Concejala de Educacin

Conservatorio Profesional de Msica

Solicitud de Certificado de estudios en el Conservatorio

1 DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
2 APELLIDO: NOMBRE: D.N.I.:

1ER APELLIDO:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

SEXO:

HOMBRE MUJER

TELFONO:

DOMICILIO:

CD. POSTAL:

LOCALIDAD: PROVINCIA: CORREO ELECTRNICO:

2 EXPONE

Que est matriculado/a en el presente curso, o ha estado matriculado/a en el curso / , en el Conservatorio Profesional de Msica Maestro Gmez Villa.
2 SOLICITA

Que le sea expedido certificado de estudios.

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

(Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos) Por la presente autorizo al Ayuntamiento de Cieza el acceso a los datos y antecedentes que puedan constar en otras Administraciones pblicas, y sean precisos para la tramitacin y resolucin de la presente solicitud, quedando informado/a de que todos estos datos sern sometidos a un tratamiento automatizado, de carcter confidencial, en los ficheros creados por el Ayuntamiento de Cieza, con el fin de poder tramitar esta solicitud o recibir informacin oficial o de inters ciudadano, en el ejercicio de las funciones propias del Ayuntamiento y de su mbito competencial o de cualquier otro supuesto previsto en la normativa vigente. Asimismo quedo informado/a del derecho que me asiste de acceso, rectificacin y oposicin, as como el de revocacin al consentimiento otorgado.

Cieza, a
EL INTERESADO, O SU REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIN DEL CONSERVATORIO PROFESIONAL DE MSICA

121177006.doc

Ayuntamiento de Cieza | C/ Cadenas, 6 (Casa de las Artes) Email: conservatorio.msica@cieza.es | Tlf. 968762977 | Fax: 868960038

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