Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

Division Acadmica de Ciencias de la Salud

Lic. Medico Cirujano

TRABAJO FINAL Intoxicacin Por Piretrinas y Piretroides TOXICOLOGIA Dr. Llado Verdejo Agenor Alberto

Equipo #5 Rocio Guadalupe Villegas Jimnez Luis Javier Rivera Morales

Definicin
Las Piretrinas: son ingredientes insecticidas activos del Piretro, extracto parcialmente refinado de flores de crisantemo, son compuestos inestables que se alteran con la luz y el calor. Los Piretroides: compuestos sintticos basados estructuralmente en la molcula de piretrinas. Los piretroides surgieron como un intento por parte del hombre de imitar los efectos insecticidas de las piretrinas naturales que se venan usando desde 1850.

Etiologa: Piretrinas
Dentro de las Piretrinas se conocen seis sustancias biolgicamente activas con propiedades insecticidas: Piretrina I, Cinerina I, Jasmolina I, Pirerina II, Cisnerina II y Jasmolina II. Estas molculas se clasifican en los dos grupos. Las molculas del grupo piretrinas I son steres del cido crisantmico y las del grupo piretrinas II son steres del cido pirtrico.

Grupo

Piretrinas I

Compuesto qumico

piretrina I

cinerina I

jasmolina I

Estructura qumica

Frmula qumica

C21H28O3

C20H28O3

C21H30O3

Masa molecular

328,4

316,4

330,4

Piretrinas & Piretroides TOXICOLOGA

Punto de ebullicin (C)

170

136-138

Presin de vapor (mmHg)

2,02 x 10-5

1,1 x 10-6

4,8 x 10-7

Solubilidad acuosa (mg/L)

0,35

3,62

0,60

T medio volatilizacin (das)

1,8

2,7

1,9

Grupo

Piretrinas II

Compuesto qumico

piretrina II

cinerina II

jasmolina II

Estructura qumica

Frmula qumica

C22H28O5

C21H28O5

C22H30O5

Masa molecular

372,4

360,4

374,4

Piretrinas & Piretroides TOXICOLOGA

Punto de ebullicin (C)

200

182-184

Presin de vapor (mmHg)

3,9 x10-7

4,6 x 10-7

1,9 x 10-7

Solubilidad acuosa (mg/L)

125,6

1038

214,8

T medio volatilizacin (das)

73,2

97,0

36,8

Los Piretroides son sustancias qumicas que se obtienen por sntesis y poseen una estructura muy parecida a las piretrinas. Generalmente son compuesto ms txicos para los insectos y tambin para los peces. Permanecen durante ms tiempo en el medio ambiente que las piretrinas ya que la modificacin qumica en su frmula los hace ms estables a la luz solar y el calor. Se hidrolizan por lcalis (en las formulaciones se utilizan derivados de petrleo como disolventes). Son relativamente biodegradables y no causan resistencia entre los insectos. Representan ambos lo ms antiguo y, a la vez, lo ms novedoso de los insecticidas.

Toxicocintica: Las piretrinas y los piretroides, se absorben relativamente bien por los tractos gastrointestinal y respiratorio. Su absorcin a travs de la piel intacta es relativamente baja. Ambos grupos de compuestos son biotransformados con gran rapidez por las esterasas y oxidasas microsomales hepticas mediante mecanismos de hidroxilacin y conjugacin. Son eliminados en su mayor parte por los riones. Esta rpida metabolizacin, junto con la pobre absorcin, explica la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para los humanos. Toxicodinmica: Son neurotxicos que actan sobre los ganglios basales del sistema nervioso central, por medio de la prolongacin de la permeabilidad al
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sodio (retardo en el cierre de la compuerta del sodio) durante la fase de recuperacin del potencial de accin de las neuronas, lo que produce aumento del flujo del Na, persistencia de la despolarizacin de la membrana con descargas repetidas. Algunos de ellos tambin afectan la permeabilidad de la membrana al cloruro, actuando sobre los receptores tipo A del cido gamma-aminobutrico. En ambos casos, el cuadro clnico es similar. Ni las piretrinas ni los piretroides inhiben las colinesterasas.

Fisiopatologa
Actan sobre las clulas nerviosas excitables (con canales inicos abiertos). A grandes dosis, despolarizan completamente la membrana neuronal y bloquean la excitabilidad. A dosis menores, retrasan el cierre de los canales de sodio de la membrana del axn, sobre los que presentan alta afinidad. Esto origina una corriente residual, motivada por una lenta entrada de sodio durante los momentos finales de la despolarizacin, lo que se manifiesta como hiperexcitabilidad del sistema nervioso. La unin de las Piretrinas con los canales de sodio es altamente esteroespercifica, por lo que las mezclas racmicas poseen una toxicidad variable siendo 10 veces ms txicos los ismeros cis.

Epidemiologa
En Mxico las entidades federativas con las tasas de incidencia ms altas de intoxicacin por plaguicidas para 2001 fueron: Estado: Nayarit Jalisco Morelos Quintana Roo Sinaloa Campeche Michoacn Quertaro Baja California Sur Chiapas Tasa por 100,000 habs: 29.33 6.32 5.68 5.31 5.26 4.52 4.29 4.21 4.11 3.57 Casos: 282 424 91 47 140 33 177 63 19 150

En Mxico, se calculaba en 2002, que el subregistro de casos de intoxicacin por plaguicidas era de cinco casos no registrados por cada caso registrado. Para Amrica Latina, la Organizacin Panamericana de la Salud estim en 2002 que por cada caso registrado habra 50 casos no registrados.
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Primer diagnstico nacional de salud ambiental y ocupacional COFEPRIS, 2002 En Estados Unidos de Amrica, en 1996 los plaguicidas ms frecuentemente implicados en intoxicacin sintomtica (laboral y no laboral) fueron: Organofosforados Piretrinas y piretroides Desinfectantes de aceite de pino Desinfectantes de hipoclorito Repelentes de insectos Desinfectantes de fenol Insecticidas carbamatos Insecticidas organoclorados Herbicidas fenoxi Raticidas anticoagulantes Los diez plaguicidas utilizados con ms frecuencia en la agricultura en el noreste de Yucatn, en 1998, fueron los siguientes: Mancozeb, tiocarbamato, fungicida, 9.6 ton. Captn, dicarboximida, fungicida, 6.8 ton. Paraquat, bipiridlico, herbicida, 5.9 ton. Oxicloruro de cobre, cprico, fungicida, 4.5 ton. Metamidofs, organofosforado, insecticida, 4.2 ton. Benomilo, carbamato, insecticida, 3 ton. Paraquat-diquat, bipiridlico, herbicida, 2.9 ton. Clorotalonilo, benzonitrilo, herbicida, 2.4 ton. Dimetoato, organofosforado, insecticida, 1.4 ton. Endosulfn, clorado, insecticida, 1 ton.

Cuadro Clnico
Piretrinas La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn, inflamacin y eritema mculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones ms frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias. En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas, se ha observado un cuadro clnico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. Cuando la muerte ocurre, se debe a falla respiratoria. En caso de exposicin humana a productos comerciales que contienen mezclas de estos productos con otros, tal como se mencion anteriormente, debe tenerse en mente la toxicidad de los solventes utilizados (derivados del petrleo) y la posible presencia de sinergistas y de plaguicidas organofosforados y carbamatos que se adicionan a algunos de ellos.
1 Piretrinas & Piretroides TOXICOLOGA

Piretroides Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor, sialorrea, rinitis, vmito, diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, debilidad general,parestesias y prurito en reas descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por ms de 24 horas, hipotensin, bradicardia y neumonitis alrgica. La sensacin de quemazn es caracterstica de algunos piretroides cuyas estructuras contienen grupos ciano, tales como el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato. Algunas formulaciones de este ltimo, incluyen un solvente especfico que es corrosivo para los ojos.

Diagnstico y Diagnostico Diferencial

Historia clnica El diagnstico se hace con base en los antecedentes de exposicin a la sustancia y el cuadro clnico, sin olvidar que ste puede ser enmascarado por la presencia de otras sustancias (sinergistas, solventes, plaguicidas organofosforados y carbamatos). Pruebas de laboratorio An no se ha encontrado ninguna prueba de laboratorio especfica para la determinacin de piretrinas o piretroides en muestras biolgicas. La presencia de cido crisantmico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorcin de piretrinas, pero su ausencia no descarta la absorcin de estas ltimas. En el caso de absorcin de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradacin, tales como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este ltimo tambin se encuentra cuando hay absorcin de permetrina y cipermetrina.

Tratamiento General
Convulsiones Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepam en dosis de 10 mg en el adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsin, con un mximo de tres dosis.

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La dosis peditrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada cinco minutos hasta un mximo de tres dosis. Tambin puede utilizarse el fenobarbital. Sialorrea Se puede utilizar atropina para controlarla. Neumonitis alrgica y asma Cuando se presentan cuadros de hipersensibilidad como stos deben manejarse como tales.

Tratamiento Especfico
1. Medidas de soporte de las funciones vitales Las medidas de soporte juegan un rol muy importante para la atencin de pacientes con intoxicacin aguda por plaguicidas. Muchas veces de su adecuada aplicacin depende la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicacin aguda por plaguicidas, debe darse atencin mdica inmediata. a. Vigile las vas respiratorias Garantice permeabilidad de las vas respiratorias, retire cuerpos extraos, restos de vmitos y aspire secreciones. Si el paciente est inconsciente colquelo en posicin de decbito lateral izquierdo. Vigile la respiracin, si sta se encuentra deprimida debe administrarse oxgeno hmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilacin pulmonar asistida. En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilacin mecnica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejora clnica y la concentracin de los gases arteriales son parmetros tiles para determinar cundo retirar el ventilador. b. Vigile la funcin cardiopulmonar En los casos en los cuales se presente depresin cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitacin, monitoreo de funciones vitales (presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria).

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Canalice vena para administrar lquidos (solucin salina isotnica, suero glucosado etc.), evite el desequilibrio hidroelectroltico y administre medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones. 2. Eliminacin de la sustancia txica El objetivo del rescate de una sustancia txica est dirigido a dos aspectos fundamentales: a. Disminuir o evitar la absorcin por medio de las medidas de descontaminacin. b. Aumentar la eliminacin de la sustancia txica absorbida. a. Descontaminacin Va a depender de la va de penetracin, del tiempo transcurrido desde el momento de la exposicin, del tipo de formulacin, etc. VA INHALATORIA

Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar ventilado. Quien lo haga, debe tomar todas las precauciones para no resultar vctima del txico. Administrar oxgeno.

VA CUTNEA

Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones. En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solucin salina isotnica a baja presin durante 15 minutos o ms. Si persiste la irritacin y si sta fue producida por alguna de las formulaciones de fluvalinato, se debe remitir al paciente para valoracin por el oftalmlogo.

VA DIGESTIVA

Si el paciente est consciente administrar carbn activado de la siguiente manera: ml de agua.

Adultos 1 g/kg de peso corporal diluido en 300 Nios 0.5 g/kg de peso corporal diluido en 100 ml de agua.

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Lavado gstrico

En los casos de alteracin del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la va area mediante la entubacin endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gstrico. De la aplicacin adecuada de la tcnica depende el xito de esta maniobra. La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras cuatro horas, luego de la ingesta. Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el lquido salga claro y sin olor a txico. En los nios, la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el nio. Cuando la formulacin ingerida contenga como vehculo un hidrocarburo derivado del petrleo; como por ejemplo el kerosene, se deben extremar las medidas de proteccin de la va respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis qumica por aspiracin. Concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn activado, que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los nios a 0.25 g/kg de peso corporal. Cuando se administra carbn activado, ste debe ir asociado al uso de catrticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los ms conocidos son: Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaucin con los pacientes que presentan alteracin de la funcin renal y cardaca)

Adultos y mayores de 12 aos: 20 - 30 g Menores de 12 aos: 250 mg/kg de peso corporal.

Sorbitol

Adultos y mayores de 12 aos : 1 g/kg de peso corporal Nios 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol

En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal.

Cuando no se disponga de carbn activado ni se cuente con los medios adecuados para realizar lavado gstrico y si el paciente est consciente, se puede
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recurrir a la induccin del vmito por medio de maniobras mecnicas o administrando Jarabe de Ipecacuana.

Dosis del Jarabe de Ipecacuana:

EDAD 6 a 12 meses 13 meses a 5 aos 6 a 12 aos Adultos 5 ml 7.5 ml 15 ml 30 ml DOSIS FLUIDO 10 ml / kg 15 ml / kg 120 - 240 ml 200 - 300 ml

Si a los 20 - 30 minutos no se ha producido el vmito se puede repetir la dosis; si an no se presenta, realizar lavado gstrico. AUMENTAR LA EXCRECIN DEL TXICO Para favorecer la eliminacin del txico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora.

Prevencin
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto la siguiente clasificacin de los casos de intoxicacin por plaguicidas basada en las circunstancias en que ocurre la exposicin: Intencional: resultante de una intencin de causar dao. Incluye el intento suicida. Accidental: no intencional, no esperado o no previsto, excluyendo la circunstancia de una prctica laboral. Incluye el uso teraputico excesivo o inadecuado en humanos y la contaminacin accidental. Ocupacional: la que ocurre durante el trabajo, donde el plaguicida se estaba utilizando en el contexto del proceso de trabajo, incluyendo la aplicacin, la transportacin, el almacenamiento y la disposicin final. Para reducir las intoxicaciones por plaguicidas, la Organizacin de Alimentacin y Agricultura FAO FAO, Food and Agriculture Organization, el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente para el Medio Ambiente PNUMA PNUMA y la Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Mundial de la Salud OMS OMS instan a: Reducir y eliminar las posibles vas de contacto para los nios en el hogar y el trabajo,
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 Mantener los plaguicidas fuera del alcance de los nios y almacenar las sustancias txicas en recipientes seguros con etiquetas y con tapas que no puedan abrir los nios, Reducir la aplicacin de plaguicidas agrcolas a travs del manejo integrado de plagas; Capacitar al personal de salud para reconocer y tratar la intoxicacin por plaguicidas, Capacitar a las personas para que utilicen con cuidado los plaguicidas y sepan evitar el contacto con los mismos, Hacer campaas de informacin y educacin por radio y televisin, Reducir los riesgos asociados con el uso de plaguicidas, a travs de un enfoque amplio del ciclo de estas sustancias, es decir, tratar todos los aspectos relacionados con la manipulacin de los plaguicidas, desde su fabricacin, hasta su aplicacin o eliminacin, siguiendo el Cdigo internacional de conducta para la distribucin y utilizacin de plaguicidas, de la FAO.

Caso Clinico
Lactante de cinco meses y medio, con reflujo gastroesofgico sin tratamiento, como nico antecedente de inters. Embarazo normal. Cesrea por presentacin podlica. Desarrollo pondo estatural y psicomotor normales. Acude al Ser- vicio de Urgencias porque, al despertar, ha sufrido un episodio de prdida de conciencia, mirada perdida, trismo, hipertona generalizada y movimientos tnico-clnicos de las extremidades superiores, durante tres o cuatro minutos y, poco despus, ha padecido otra crisis de similares caractersticas y menor duracin. El da anterior haba tenido un pico febril aislado de 38,5 oC, sin foco aparente, que cedi con antitrmicos. Cuando llega al Servicio de Urgencias la exploracin fsica es normal, salvo ligera hipotona axial e insuficiente sostn ceflico, encontrndose afebril. La glucemia y la gasometra capilares realizadas en ese momento son normales, ingresando en el Hospital para estudio. Durante las horas siguientes tiene tres crisis convulsivas afebriles, con movimientos tnico-clnicos y mirada fija, por lo que se instaura tratamiento con fenitona intravenosa. El hemograma y la bioqumica de orina y sangre-glucemia, urea, creatinina, lactato, amonio, iones y protena C reactiva- son normales, al igual que la ecografa cerebral. El vdeo- EEG detecta una actividad cerebral de fondo asociada a ritmos beta medicamentosos. Durante el registro, el nio padece una crisis de elevacin del brazo izquierdo seguida de movimientos tnico-clnicos de las cuatro extremidades, sin que en el EEG aparezca actividad paroxstica alguna. La convulsin cede en dos minutos, tras la administracin de diazepam rectal. En las siguientes veinticuatro horas no vuelve a tener crisis y, no sospechndose en principio una enfermedad metablica como causa del cuadro clnico, se decide suspender la fenitona e instaurar tratamiento oral con valproato. En las horas siguientes reaparece la febrcula, sin encontrarse en la exploracin signos que orienten a un probable origen de la misma. Se completa el estudio etiolgico mediante examen de lquido cfalorraqudeo bioqumica, citologa,
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tincin Gram y virologa, serologas vricas en sangre, Mantoux, radiografa de trax y cultivos de orina, heces, aspirado nasofarngeo, sangre y lquido cefalorraqudeo, con resultados normales de todos ellos. Al ampliar la anamnesis, los padres informan de que en el local de hostelera de su propiedad, en el que el nio permanece casi todo el da, tienen instalado desde hace dos meses un dispensador automtico de insecticida junto al sistema de aire acondicionado, estando compuesto el producto por una mezcla de piretrinas (1,67%), butxido de piperonilo (11,2%) y disolventes. Sospechando una intoxicacin, se contacta con el Servicio de Toxicologa, en donde informan de la toxicidad neurolgica potencial de dicho producto y recomiendan el tratamiento con una dieta libre de grasas e hidratacin abundante. Estas medidas se mantienen durante cuarenta y ocho horas, en las que el nio no tiene ms crisis. Al octavo da el vdeo-EEG en vigilia y sueo fisiolgico es normal. Dos das despus, habiendo reiniciado sin problemas una dieta normal para su edad, es dado de alta, indicando a la familia la retirada progresiva del tratamiento con valproato en los tres das siguientes y la prevencin de una nueva exposicin al insecticida. Una semana despus del alta acude a la consulta externa del Servicio de Neuropediatra, constatndose una evo- lucin clnica favorable, sin crisis desde el alta y con normalidad de las conductas motora, social, del lenguaje y de la coordinacin.

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Referencias Bibliogrficas:
1. Divisin de Toxicologa ToxFAQsTMPIRETRINAS PIRETROIDES(PYRETHRINS AND PYRETHROIDS) y

http://www.atsdr.cdc.gov/es http://www.atsdr.cdc.gov/es/ 2. Ensley S. Pyretrhins and pyrethroids. En: Veterinary Toxicology: Basic and Clinical Principles (Gupta RC, ed.) Academic Press, New York, 2007 3. Sheets LP. A consideration of age-dependent differences in susceptibility toorganophosphorus and pyrethroid insecticides. Neurotoxicology 2009; 21: 57-63. 4. CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA DE VERACRUZ SESVER http://web.ssaver.gob.mx/citver/files/2012/07/Ficha-t%C3%A9cnica-1.1Insecticidas-Piretrina.pdf 5. http://www.cricyt.edu.ar/enciclopedia/terminos/Piretroides.htm 6. Curso de autoinstruccion en diagnostico, tratamiento y prevencin de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. http://www.bvsde.paho.org/tutorial2/e/bienvenida.html 7. Gua de Practica Clnica GPC. Prevencin primaria, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las intoxicaciones agudas por Agroqumicos en el Primer nivel de atencin. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 8. Gua de Intoxicaciones CITUC http://escuela.med.puc.cl/publ/guiaintoxicaciones/piretrinas.html 9. Biomonitorizacin de plaguicidas: Una necesidad del pas?. Juan Carlos Ros B., sandra solari g. Rev. md. Chile v.138 n.4 Santiago abr. 2010. 10. Sertox. Servicio de Toxicologa del sanatorio de nios. http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid= 277

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