Pourrions nous mieux faire dans la prise en charge de la TVI ? Quelles sont les recommandations internationales actuelles ?

JIFA 2013. Sance 6 Prsident Michel PERRIN

Risque de survenue dun syndrome postthrombotique (SPT) svre. Faible efficacit thrombolytique du traitement anticoagulant Repermation des veines obstrues progressive et souvent incomplte. Do lintrt du traitement opratoire afin de restaurer le plus rapidement possible la permabilit veineuse de laxe veineux iliofmorale commune par:
thrombectomie, thrombolyse in situ par cathter ou ablation du thrombus pharmaco mcanique( TPM)

Rsultats:

1/Traitement anticoagulant versus thrombectomie. Dans le groupe thrombectomie: la permabilit tait meilleure (P<0,05) la pression veineuse ambulatoire moins leve (P<0,05) ldme (P<0,05) et la symptomatologie (P<0,05) taient moindres.

Rsultats:

2/Traitement anticoagulant versus thrombolyse in situ par cathter

Deux essais ne rapportent que des rsultats court terme qui sont en faveur de la thrombolyse:
absence de syndrome posthrombotique P<0,001, permabilit de laxe ilio-fmoral P<0,001 et rcidive thromboembolique P= 0,003.

Ltude CAVENT: A deux ans, 41% des patients du groupe thrombolyse prsentaient un SPT versus 56% dans le groupe anticoagulation (P=0,047)= rduction absolue de risque de 14,4% ** Pas dtudes contrles randomises pour TPM..

RECOMMANDATIONS RECENTES :

- Relvent du traitement par thrombolyse les patients actifs qui prsentent une TVIFC voluant depuis moins de 2 semaines et sans risque hmorragique. Il est difficile ce jour de dterminer les champs respectifs de la thrombolyse par cathter et des TPM. - La thrombectomie chirurgicale doit tre rserve aux mmes patients qui prsentent une TVIFC et qui ne peuvent bnficier de la thrombolyse en raison essentiellement de la prsence dun risque hmorragique. - Lge nest pas pris en compte dans les diffrentes mise au point sur le sujet, mais il parat raisonnable de sen tenir au traitement anticoagulant au del de 60 ans. - Les phlbites bleues qui menacent la vitalit du membre relvent de la thrombectomie chirurgicale.

DEFINITION DES SOC iLIAQUES NON PT Syndromes primitifs

syndrome de Cockett ou syndrome de May-Thurner et ses variantes

Syndromes secondaires:
pathologies bnignes (fibrose rtro-pritonale) ou malignes et les lsions iatrognes post chirurgicales.

EXPLORATIONS VASCULAIRES DIAGNOSTIQUES

Echo-doppler et phlboscanner ou chodoppler et IRM La phlbographie gold standard est un examen de deuxime intention prthrapeutique

Traitement = endovasculaire . La permabilit primaire est suprieure 90% 5ans pour tous les auteurs . Plusieurs auteurs ont dmontr lamlioration ou la disparition des signes cliniques malgr la prsence dun reflux iliaque en station debout li au stent. Larrt de tout traitement anticoagulant et anti agrgant plaquettaire 6 mois est la rgle en labsence de thrombopathie.