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Diagnstico y Tratamiento del Paciente Quemado en la Fase Aguda

Dr. Ramn L. Zapata Sirvent Cirujano Plstico, Centro Mdico de Caracas Presidente de la Asociacin Venezolana de Quemaduras

Introduccin. Las quemaduras constituyen el trauma ms severo al que puede se sometido el ser humano, no solo por las alteraciones sistmicas que se producen en las quemaduras moderadas y graves, su alto costo y la prolongada estada hospitalaria, sino por las alteraciones psicolgicas y las graves secuelas que quedan posterior a su tratamiento, que hacen a veces imposible la reinsercin de estos pacientes a la sociedad. En Venezuela no existen estadsticas confiables de la magnitud de este problema de salud pblica, la falta de polticas dirigidas a mejorar la atencin del paciente quemado hacen que muchos de estos pacientes fallezcan en la fase aguda. Siendo Venezuela un pas petrolero, y que posee todos los riesgos inherentes a la generacin de pacientes quemados, durante la extraccin, distribucin y comercializacin del gas natural y el petrleo, no cuenta sino con dos Unidades de Quemados como tal, una privada (Hospital de Coromoto, Maracaibo) que presta sus servicios privados a la industria petrolera (PDVSA), y otra en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, Caracas, para el tratamiento de efectivos militares. La mayora de los hospitales del pas no poseen salas de atencin adecuada para estos pacientes, ni reas especiales de terapia intensiva para los pacientes con quemaduras moderadas y graves. Cabe destacar que las quemaduras producidas por lquidos calientes en la cocina de viviendas inadecuadas (ranchos) son causa importante de quemaduras en nios, y tan slo en el Hospital JM De los Ros, Caracas, posee disponibilidad de terapia intensiva para nios quemados, y reas para su lavado diario. La prevencin juega un papel fundamental para disminuir este tipo de patologa, y de all que se haya tomado como lema Mejor es no quemarse, ya que no disponemos de sitios adecuados para su tratamiento. Es imperativo disear polticas de salud para mejorar la atencin de este olvidado problema.

Avances en el tratamiento del quemado. En la ltima mitad del siglo pasado se comenz ha producir resultados significativos en el tratamiento del paciente quemado que conllevaron a un aumento en la sobrevida de forma significativa en este tipo de pacientes. La creacin de unidades de quemados en los Estados Unidos de Norteamrica durante la dcada de los aos 50 marca la diferencia. Durante los aos 60 la reposicin hdrica deja de ser un problema, esto se logra mediante la utilizacin de modernas frmulas para hidratar al quemado y elimina el shock hipovolmico y la insuficiencia renal, causa importante de muerte durante esa poca. La aparicin de potentes agentes antimicrobianos de uso tpico como la sulfadiacina de plata y el sulfamylon diminuy la infeccin y la sepsis para finales de los aos 60. A principio de los aos 70 se implementa la escisin temprana del tejido quemado, con lo cual comienzan las investigaciones en el desarrollo de apsitos y pieles biolgicas y sintticas, las cuales permiten eliminar el tejido quemado y brindar cobertura adecuada a estos pacientes. Ms recientemente, con el desarrollo de la medicina crtica, los bancos de sangre, y de piel, la creacin de potentes dermatomos, expansores de piel, apsitos sintticos y biolgicos, la aparicin de los cultivos celulares, y una nutricin agresiva, han permitido alcanzar resultados muy satisfactorios en la disminucin de las infecciones, y en un aumento en la sobrevida del paciente quemado. Definicin: Las quemaduras son lesiones producidas por la accin de diversos agentes fsicos, qumicos o biolgicos en la estructura fsica y funcional de la piel y mucosas. Las lesiones van desde el simple enrojecimiento a la destruccin total de la piel. Clasificacin de las quemaduras Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la profundidad ocasionada por el agente etiolgico en la piel. Es importante recordar que la piel posee dos capas: la epidermis o capa ms externa formada por clulas epiteliales o queratinocitos y la dermis o capa profunda que brinda sustento a la epidermis, en esta ltima incursionan

los folculos pilosos y las glndulas sebceas las cuales poseen en las vainas que la recubren elementos epiteliales. De acuerdo al espesor en la piel lesionado pueden clasificarse en quemaduras de 1ro, 2do, y 3er grado, la cual puede combinarse con la clasificacin de acuerdo al grosor (grosor parcial o grosor total). Quemaduras de 1er grado Quemaduras superficiales. La lesin en este tipo de quemaduras se circunscribe nicamente a la epidermis. Las ms comunes son las quemaduras producidas por los rayos solares (o quemadura de playa). La caracterstica clnica es el enrojecimiento o inflamacin de la piel, en ella no hay flictenas y son muy dolorosas. Curan mediante la regeneracin del epitelio afectado en un perodo de 4 a 7 das y ameritan nicamente como tratamiento el uso de cremas humectantes. Quemaduras de 2do grado Quemaduras de grosor parcial. En este tipo de quemaduras se afecta la epidermis y parte de la dermis. Se clasifican en superficiales y profundas, de acuerdo a la profundidad afectada de la dermis. Son producidas generalmente por lquidos calientes y en ocasiones por fuego directo. La caracterstica clnica es la presencia de flictenas o ampollas. 2do grado superficial grosor parcial superficial: Se afecta la epidermis y la porcin ms superficial de la dermis. Al remover las flictenas encontramos un lecho rosado, hipermico, con sensibilidad conservada. Evolucionan satisfactoriamente y curan mediante la regeneracin del epitelio y tardan aproximadamente entre 10 a 14 das en epitelizar. 2do grado profundo grosor parcial profundo: La lesin es ms profunda en la dermis y al remover las flictenas se aprecia un lecho blanquecino, plido, donde la sensibilidad al dolor est disminuida. Este tipo de quemaduras puede epitelizar espontneamente, pero toma un perodo mayor y va de 14 a 21 das. Ellas epitelizan gracias a los elementos epiteliales existentes en las vainas que recubre los anexos. Los resultados cosmticos son pobres, el epitelio formado es frgil y se ampolla con

facilidad, de all que la mayora de estas quemaduras sean injertadas para obtener un mejor resultado cosmtico y funcional. Por lo general son producidas por lquidos muy calientes y por fuego directo. Quemaduras de 3er grado o grosor total. En este tipo de quemaduras se lesiona completamente todo el espesor de la piel. Puede haber flictenas o no, su caracterstica clnica clsica es la piel tipo cuero, acartonada, de color marrn oscuro. En ocasiones puede observarse los vasos trombosados. En este tipo no hay elementos epiteliales para la regeneracin del epitelio, y el nico epitelio disponible esta en los bordes. Su tratamiento es la escisin del tejido quemado e injerto de piel. Son producidas por fuego directo, electricidad o agentes qumicos. Quemaduras de 4to grado. En ocasiones se utiliza esta terminologa para describir a las quemaduras que adems de lesionar la piel se produce destruccin del tejido subcutneo, msculos, tendones, y huesos. Son producidas por fuego directo a altas temperaturas, electricidad y por contacto con agentes incandescentes (minerales y plsticos) y en ellas quedan expuestos los tejidos lesionados. Agentes etiolgicos Lquidos calientes: son la causa ms frecuente de quemaduras, tanto en nios como en adultos. Son las llamadas quemaduras por escaldadura. Por lo general son de segundo grado superficial y profundo, dependiendo de la temperatura del lquido y si son estos claros o espesos. Fuego directo: siguen en orden de frecuencia a las anteriores, las altas temperaturas de la llama al hacer contacto con la piel por pocos segundos ocasionan quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado generalmente. Contacto con objetos calientes: en este grupo figuran las quemaduras por plancha casera o industrial, tubos de escape de motos, hornos, hornillas. Tienden a ser

quemaduras profundas, y en ellas influye el tiempo de contacto, son por lo general de segundo grado profundo a tercer grado. Agentes qumicos: se describe en la literatura que afecta aproximadamente 4% de los quemados, mltiples son los agentes causales (cidos, lcalis, compuestos orgnicos e inorgnicos). Estos compuestos producen la desnaturalizacin y coagulacin de las protenas de la piel, tienden a ser profundas (tercer grado) y se extienden y progresan si no se toman las medidas para bloquear o disminuir la concentracin del agente. Electricidad: producidas por el paso de la corriente en el organismo causando destruccin severa de los tejidos. La extensin de la quemadura es difcil de evaluar en la fase aguda. El paso de la corriente produce trombosis en los vasos e isquemia en las reas afectadas, la cual es progresiva. Son por lo general de tercer grado y en ellas se comprometen estructuras profundas, como vasos sanguneos, nervios, tendones, msculos y huesos. Fogonazo, Flash: el producto de explosiones fugaces produce quemaduras superficiales, las cuales son difciles de evaluar al ingreso. En ocasiones al lavar las zonas afectadas y eliminar el carbn u holln se aprecia que las zonas pueden estar intactas y libres de quemaduras. Radiacin: en el caso de la radiacin solar, estar son superficiales y se produce por la exposicin prolongada en pacientes con pieles muy blancas y sensibles. Las quemaduras por radiaciones qumicas tienden a ser profundas y graves y en ellas se produce atrofia y desnaturalizacin de la piel de forma progresiva. Tiempo de exposicin y temperatura. Para producir una quemadura deben conjugarse dos variables, una es la temperatura del agente que causa la quemadura y otra es el tiempo de exposicin o contacto de este agente con la piel. ATENCIN PRE-HOSPITALARIA El personal paramdico y los grupos de rescate juegan un papel clave en el manejo inicial del paciente quemado en el lugar del accidente. Ellos tienen la importante tarea de informar al mdico correctamente en la emergencia del centro

asistencial de forma objetiva: como, cuando, donde, que agente ocasion la quemadura, y todo lo relacionado al accidente, describiendo adems el estado general y de conciencia del paciente al ser rescatado. En el rescate lo fundamental es remover al paciente del sitio o del agente que ocasiona la quemadura y brindar la atencin primaria necesaria para practicar el traslado de una forma segura y eficaz. Un personal adecuadamente entrenado en el tratamiento de quemados evitara que el paciente se siga quemando, eliminado el contacto con el agente causal, o colocando compresas de solucin esteril para disminuir el dao trmico sobre la piel. En el caso de agentes qumicos, comenzar el lavado exhaustivo de las reas afectadas, disminuyendo la concentracin del agente causal. El objetivo primordial es tratar de estabilizar al paciente y en aquellos casos en que sea necesario asegurar la va area, y controlar cualquier hemorragia en el caso de traumas asociados. En el caso de traslados largos hacia el hospital tomar una va perifrica de buen calibre que permita la infusin de Ringer Lactato. La utilizacin de compresas hmedas sobre las quemaduras disminuye el dolor y enfra el rea afectada, disminuyendo el dao trmico sobre la piel vecina. Al remover las prendas de vestir evita que agentes qumicos, especficamente los hidrocarburos en el caso de accidentes de transito lesionen la piel y produzcan quemaduras de segundo grado por contacto. La administracin d oxgeno a 5 litros por minuto mejorar la ventilacin del paciente. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO Cuerpo de bomberos El personal de rescate debe protegerse adecuadamente para no quemarse o inhalar gran cantidad de humo en los incendios, ya sea con mascaras especiales, trajes adecuados y tanques de oxgeno. En las quemaduras elctricas es importante recordar que en aquellas de alto voltaje (Alta Tensin), la corriente debe ser interrumpida, cortada y no tratar de separar al paciente, ya que se puede producir un arco voltaico y ser lesionado. En las quemaduras de bajo voltaje el paciente debe ser removido del

sitio de contacto con materiales aislantes. El uso de guantes protectores en las quemaduras qumicas evitara que el personal de rescate sufra quemaduras. Paramdicos Aunque por lo general actan conjuntamente con el cuerpo de bombero, este debe tambin protegerse de no quemarse ni inhalar humo en los incendios, este debe eliminar las prendas de vestir del paciente y colocar compresas con solucin esteril sobre las quemaduras y envolver o tapar al paciente con una manta. Debe establecer que tipo de quemaduras son, esto a groso modo, y rpidamente hacer un estimado del porcentaje o extensin de la quemadura, utilizando la regla de los nueve para informar por radio al hospital: los signos vitales del paciente, su edad, la extensin de las quemaduras, que grado son, y el estado actual del paciente, as como el estimado tiempo para su arribo al hospital. La utilizacin de guantes estriles son necesarios, para evitar la contaminacin del paciente y para la proteccin del personal paramdico. PLAN DE EMERGENCIA EN CASOS DE CATASTROFES O DESASTRES En caso de desastres o catstrofes debe existir un plan de accin muy bien coordinado entre el personal de rescate y los mdicos que se encuentren en el sitio del accidente, o va radio con los mdicos en el hospital. Para tal efecto deben existir maniobras previas, para practicar un triaje y tener establecido con cuantas camas contamos en los diferentes hospitales. El personal paramdico en conjunto con los mdicos que se encuentran en el sitio del accidente deben establecer un punto de triaje donde se de prioridad al tratamiento de acuerdo a la severidad de la quemadura. Es importante establecer tres grupos de pacientes, los que poseen lesiones leves y caminan, los cuales posterior a una pequea cura pueden ser dados de alta, los medianamente lesionados que ameritan atencin inmediata, y aquellos que poseen quemaduras extensas. Aquellos con quemaduras moderadas pueden ser estabilizados hemodinmicamente, tomando una va perifrica, comenzando su hidratacin con Ringer Lactato, y midicndo la diuresis mediante la colocacin de una sonda de foley. En los casos con quemaduras

extensas o graves se controlar la va area en los casos que sea necesario, se tomaran vas perifricas, se comenzara su hidratacin y sern evacuados dando prioridad a nios, ancianos y mujeres. El tratamiento en el sitio debe estar dirigido a tomar el control de la va area en el caso de ser necesario, tomar una va venosa y comenzar la hidratacin del paciente, siempre con un registro adecuado de ingresos y egresos. En la herida colocar compresas hmedas, cubrir al paciente con una sbana limpia. Los pacientes al ser clasificados segn su severidad sern evacuados por aire o tierra segn sea la magnitud de las lesiones y la prioridad del caso. Medidas a tomar en el sitio del accidente a) Establecer, tipo de quemadura, extensin, y grado de severidad. b) Clasificar a los pacientes segn sea la magnitud de la quemadura. c) Cura simple a los lesionados leves y alta mdica. d) Tratar lesionados moderados y graves. e) Prioridad (Nios, ancianos y ancianos). f) Control de la va area (intubacin). g) Control de la va venosa (venipuntura). h) Comenzar hidratacin con Ringer Lactato. i) Colocacin de sonda de Foley (Medir diuresis horaria). j) Analgesia (Morfina, Meperidina va E.V.). k) Determinar signos vitales peridicamente . l) Establecer prioridad de evacuacin (aire, tierra).

EVALUACIN EN LA EMERGENCIA La evaluacin inicial del paciente quemado debe seguir los lineamientos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos para la atencin de todo paciente traumatizado (ATLS), el cual se ha denominado ABC del trauma. Al ingresar a la emergencia debe realizarse una evaluacin primaria de forma rpida y objetiva de la magnitud del trauma. Tomar las medidas necesarias para asegurar la permeabilidad de

la va area y tomar control de la va venosa para comenzar la reposicin hdrica. Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista ventilatorio y hemodinmico, proceder a realizar una evaluacin secundaria ms detallada y especfica de los diferentes rganos y sistema, a fin de descartar cualquier trauma asociado o enfermedad concomitante. Evaluacin primaria. La prioridad del tratamiento se establece en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, la estabilidad de los signos vitales y el conocimiento del agente causal. Es fundamental establecer si las vas areas son permeables, controlar cualquier hemorragia, estabilizar la columna cervical y tomar una va venosa confiable y de gran calibre que permita la infusin de grandes volmenes de lquidos. Estos paciente ameritaran la infusin de varios litros de solucin que nicamente pueden ser administrados mediante la colocacin de yelcos nmero 14 o de la colocacin de vas centrales (yugular o subclavia) con catteres nmero 14. Tan pronto llegue el paciente debemos dirigir nuestros esfuerzos a detener el proceso quemante, eliminar las prendas de vestir, para eliminar el posible contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis), y especficamente en nuestro medio hidrocarburos (gasolina). La utilizacin de compresas fras (no heladas) disminuye el dao trmico, al disminuir la temperatura el zona, evitando que el calor lesione ms la piel y las zonas perifricas. En el caso de contacto con agentes qumicos, el lavado debe ser exhaustivo, para disminuir la concentracin del agente y evitar su efecto desnaturalizacin sobre las protenas celulares, y adems evitar su absorcin y daos sistmicos. Durante esta fase adems de dirigir nuestra atencin hacia todo lo ya mencionado, debemos precisar la magnitud del dao (extensin y profundidad de las quemaduras). Historia del accidente: Este aspecto es fundamental, el personal paramdico y de rescate debe informar objetivamente como ocurrieron los hechos. Debemos saber como fue el accidente, cundo (hora exacta), donde, y el agente etiolgico que produjo la quemadura. Debe determinarse si la quemadura fue en un sitio cerrado y si hubo

exposicin prolongada al humo. Tratar de identificar que tipo de materiales hicieron combustin en el sitio del accidente. Determinar si la vctima fue rescatada inconsciente, si hubo cada de altura o se produjeron traumatismos asociados (accidente d trnsito). Toda esta informacin nos ayuda a establecer el tipo de lesin, su magnitud y si existen traumatismos asociados y posibles fracturas las cuales pueden pasar desapercibidas, especialmente las de crneo, torcicas o abdominales. Control de la va area: Aunque la laringe protege la va area subgltica de las lesiones trmicas, gracias a su capacidad termoreguladora, la va supragltica es susceptible en extremo a la obstruccin , como resultado a la exposicin al aire excesivamente caliente. Es posible que para el momento del ingreso a la emergencia los signos clnicos de obstruccin de la va area no sean evidente, pero los antecedentes o la presencia de signos clsicos pueden alertarnos y sugerirnos que el paciente desarrollara un cuadro obstructivo ya que posee lesin inhalatoria (la mal llamada quemadura de vas areas). Debemos pensar en lesin inhalatoria en aquellos pacientes que sufrieron quemaduras en un espacio cerrado, que presentan quemaduras faciales, especficamente de las vibrisas nasales, cejas, bigotes, que encontramos material carbonceo en el esputo o en las vas areas superiores, aquellos con cambios inflamatorios en la orofaringe, silbilantes, estridor larngeo e insuficiencia ventilatoria leve. En aquellos pacientes con antecedentes positivos y franca sintomatologa deben ser intubados de inmediato. En aquellos con antecedentes positivos y ninguna sintomatologa, podemos observarlos, pero debemos recordar que al comenzar la hidratacin, las vas areas se edematizaran, y en ellos puede ser dificultosa la intubacin, de manera que esta observacin debe ser muy pro-activa, y reevaluar los pacientes peridicamente, mientras le administramos oxgeno al 100%. En nuestro pas no contamos con determinaciones de carboxihemoglobina, de manera que la observacin clnica es primordial. Detener el proceso quemante: Las prendas de vestir deben ser removidas, ya sea en el sitio del accidente, si hay contacto con agentes qumicos, y tan pronto llegue

el paciente al hospital, de manera de colocar sobre su cuerpo compresas con agua fra, y en aquellos casos especficos diluir el agente qumico. Las telas sintticas se derriten y se pegan a la piel, produciendo altas temperaturas y lesiones profundas. El mejor agente para lavar o enfriar el rea es el agua o solucin salina. No debemos aplicar hielo ya que este puede producir vasocontriccin y aumentar la isquemia y la lesin. Control de la va venosa: Como hemos mencionado el establecer rpidamente el acceso venoso en estos pacientes nos permite comenzar su hidratacin. Ya desde los aos 1960, estos pacientes no sufren en la fase aguda insuficiencia renal, debido a la agresiva hidratacin de los mismos. Todo paciente con quemaduras de o ms de 20% deben recibir hidratacin endovenosa, para evitar la hipovolemia y el shock. Inicialmente pueden cateterizarse vas perifricas con yelcos nmero 14, la presencia de quemaduras ven el sitio de venipuntura no contraindica la insercin de los catteres. En quemaduras moderadas y graves deben tomarse vas centrales (subclavia o yugular), constatando su localizacin mediante una radiologa de trax. Estos pacientes pueden recibir 10 a 14 litros en 24 horas, y si no garantizamos una va adecuada ser muy difcil su hidratacin. En los nios en que sea difcil la toma de vas centrales est indicada la venodiseccin y flebotoma. Tan pronto la va este tomada debe comenzarse Ringer Lactato, es importante recalcar que los quemados no reciben solucin de coloides, ni expansores, ni sangre durante la fase aguda. Tan pronto se comience la hidratacin debe colocarse una sonda de foley para medir la diuresis, parmetro fidedigno en pacientes con una funcin renal normal, para establecer como se desarrolla la restitucin hdrica. En la actualidad se utiliza la frmula de Brooke modificada, en la cual se administran 2 cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. La mitad de los estimado se administra en las primeras 8 horas de ocurrido el accidente, y la otra mitad restante en las subsiguientes 16 horas. Durante esta fase solo se administrar Ringer Lactato, y no debe administrase coloides (Plasma, Albmina). En los nios se utiliza la frmula de Carvajal, en ella se administran 5000 cc por metro cuadrado de superficie corporal quemada ms 2000 cc por metro cuadrado de

superficie corporal. De igual forma a la anterior, la mitad de lo calculado se administra en las primeras 8 horas y el restante en las 16 horas subsiguientes. b) Evaluacin secundaria. Una vez estabilizado el paciente hemodinmicamente y teniendo control de la va area, debemos proceder a realizar un examen clnico detallado y minucioso del estado de los diferentes rganos y sistemas. En esta fase debemos descartar la presencia de lesin inhalatoria, observar la respuesta de la funcin renal y determinar si hay reas en las que est comprometida la irrigacin sangunea (Sndrome de compartimiento). Lesin inhalatoria: Aunque hemos hablado un poco anteriormente de los antecedentes y de los signos y sntomas de lesin inhalatoria, esta se confirma mediante la realizacin de una broncoscopa, mediante la cual podemos observar las vas areas superiores e inferiores y determinar la presencia en ellas de material carbonceo e inflamacin. Mediante este mtodo se pueden realizar lavados y eliminar parte del material carbonceo. En estos pacientes debe colocarse un tubo endotraqueal nmero 8, para permitir la broncoscopa y manejar las secreciones. La lesin inhalatoria tiene importancia ya que aumenta entre un 20 y 40% la mortalidad, y las infecciones tipo bronconeumona y neumona afectan a estos pacientes durante la segunda semana de su hospitalizacin. Sndrome de compartimiento: En las quemaduras de tercer grado y que abarquen toda la circunferencia, ya sea de los miembros (brazo, antebrazo, manos y dedos) puede verse comprometida la irrigacin en las porciones ms distales, ocasionando isquemia y necrosis progresiva. En aquellas partes en donde se aprecie tensin y palidez en las porciones distales y el paciente se queje de dolor profundo, deben realizarse incisiones de relajacin, ya sean escarotomas o fasciotomas, para disminuir la tensin y lograr restablecer la circulacin hacia las porciones ms distales. Las incisiones se realizan por la porcin medial y externa de los dedos, y del brazo, utilizando un electrocauterio.

Este sndrome puede observarse tambin en quemaduras de tercer grado que abarquen toda la circunferencia del trax y el abdomen, ocasionando la disminucin de la expansibilidad torcica e impidiendo la ventilacin de estos pacientes. Las incisiones pueden realizarse siguiendo la lnea axilar anterior, medio esternal, subclavicular y abdominal. Determinacin de la extensin de la quemadura. Para establecer los requerimiento hdricos del paciente y adems la gravedad de la quemadura es primordial la determinacin del porcentaje corporal afectado por la quemadura. Para tal fin existe la regla de los nueve y se puede utilizar la Tabla de Lund y Browder. Regla de los nueve (Pulaski-Tennison): esta regla es muy fcil de recordar y usar. En ella se divide la superficie corporal en mltiplos de nueve, y vemos como la cabeza y los miembros superiores son cada uno 9% de la superficie corporal, el traxabdomen anterior, el trax-abdomen posterior, y los miembros inferiores son cada uno 18% de la superficie corporal. El rea genital es 1% de la superficie corporal. En los nios debemos recordar las diferencias de acuerdo a la edad ya que en los lactantes la cabeza corresponde al 19% de la superficie corporal, mientras que los miembros inferiores son el 15%. En la medida que crece esta relacin se asemeja ms a la relacin existente en el adulto donde los miembros inferiores son el doble de la cabeza. Tabla de Lund y Browder: Esta tabla debera existir en todas las emergencias, de manera de poder dibujar detalladamente las reas afectadas y establecer de forma fidedigna el porcentaje afectado. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras y criterios de hospitalizacin. Segn la Asociacin Venezolana de Quemaduras se establecen tres tipos de quemaduras de acuerdo a su gravedad: Quemaduras menores o leves, moderadas y graves.

Quemaduras menores o leves: la mayora de las quemaduras pertenecen a este tipo (95%) y entre ellas se incluyen a todas las quemaduras de 1ro y 2do grado menores del 10% de la superficie corporal y aquellas quemaduras de 3er grado menores del 2%. Salvo raras ocasiones no requieren hospitalizacin, y se hospitalizan pacientes que posean alteraciones mentales, edad avanzada, enfermedades de base, y en aquellos casos donde se piense abuso o maltrato en nios, tambin en aquellos casos en que son producidas por agentes qumicos, electricidad, con traumatismos asociados o problemas ventilatorios. Quemaduras moderadas: Se incluyen a las quemaduras de 1ro y 2do grado entre un 15 y 20% de superficie corporal y las de 3er grado entre 2 y 10%. Tambin se incluyen a las quemaduras de 1er grado entre 50 y 75% de la superficie corporal. Quemaduras graves: Se incluyen a las quemaduras de 1ro y 2do grado mayores del 20% de superficie corporal y las de 3er grado mayores del 10%. Tambin a las quemaduras de 1er grado que afecten ms del 75% de la superficie corporal. Se considerarn quemaduras graves a las quemaduras qumicas, elctricas, y a toda quemadura en las edades extremas de la vida (ancianos y lactantes), pacientes con trauma severo y aquellos con cualquier patologa intercurrente en la cual se vea afectado su tratamiento o evolucin. Quemaduras en reas especiales. Este trmino se utiliza para definir quemaduras existentes en diferentes reas del cuerpo en las cuales la gravedad no est determinada por la extensin o profundidad, ni por su riesgo de muerte, pero su localizacin en reas estticas, cosmticas o funcionales demanda una vigilancia y cuidado especializado. Se consideran en este grupo a las quemaduras en cara, cuello, axila, manos, genitales, perin y a las localizadas en sobre las articulaciones (codo, mueca, rodilla y tobillo). Tambin son reas especiales las quemaduras en los miembros inferiores en las mujeres.

Quemaduras Elctricas Este tipo de quemaduras se considera grave y sus lesiones pueden ser extensas y causar amplia destruccin en el sitio del impacto, su trayecto y salida de la corriente. La electricidad se conduce mejor a travs de rganos que ofrecen la menor resistencia. Es as como pasa mejor por los nervios, vasos sanguneos y encuentra mayor resistencia en los huesos donde se generan altas temperaturas. El paso de la corriente a traves de los vasos sanguneos ocasiona daos severo en la intima del vaso, con lo cual se ocasiona trombosis e isquemia en reas irrigadas por ellos. Tambin en este tipo de quemaduras es importante descartar alteraciones cardacas, ya que las arritmias son causa importante de muerte en las primeras 24 a 48 horas, de all que estos paciente deben ser hospitalizados y monitorizados. En lesiones extensas en los miembros superiores debido a la isquemia y la necrosis las amputaciones son frecuentemente necesarias. El dao muscular ocasionado por la destruccin muscular puede generar mioglobina y de no ser tomadas las medidas necesarias de aumentar la hidratacin pueden producir insuficiencia renal. Quemaduras Qumicas Son producidas por una cantidad de compuestos (lcalis y cidos), y son consideradas quemaduras graves. Por lo general producen quemaduras de 3er grado y el dao esta relacionado con la concentracin del agente y el tiempo de exposicin. El diluir la concentracin del agente mediante el lavado exhaustivo de las reas afectadas debe ser prolongado. La mayora de estas quemaduras son escindidas e injertadas vde forma temprana. Debe tenerse presente que existen agentes bloqueantes para ciertos agentes qumicos. Todos los pacientes con este tipo de quemaduras deben ser hospitalizados. Tratamiento Quirrgico de las quemaduras. Desde los aos 70 se implemento como tratamiento de las quemaduras la escisin temprana y su cobertura. Es importante recalcar que el tejido quemado es un

tejido avascular, medio excelente de cultivo para las bacterias, y que adems libera protenas desnaturalizadas que influyen de forma negativa sobre el sistema inmune. La escisin puede ser realizada de formas tangencial, mediante la utilizacin del dermatomo, hasta lograr un lecho adecuado, viable y sangrante que permita la aceptacin de injertos de piel. En los casos de quemaduras de tercer grado, la escisin puede realizarse hasta la fascia y as remover la totalidad del tejido quemado. La escisin quirrgica de las quemaduras debe practicarse con un lmite por sesin de hasta un 20% de la superficie corporal y no mayor de 2 horas de quirfano, para evitar la desestabilizacin hemodinmica del paciente. La utilizacin de torniquetes, compresas de adrenalina disminuye sustancialmente la prdida sangunea. La escisin del tejido quemado debe ser acompaada con una cobertura adecuada, ya sea con materiales o apsitos sintticos o biolgicos como la piel de cochino o la piel de cadver. Coberturas cutneas La cobertura del rea escindida busca disminuir la prdida de lquidos, electrolitos y protenas, adems de impedir la entrada de microorganismos. Una gran variedad de apsitos existen hoy en da para la cobertura del paciente quemado. Entre los materiales sintticos se encuentran los apsitos de celulosa, los hidrocoloideos, que brindan una excelente cobertura y no son tan costosos. Entre los biolgicos estn la piel de cochino, excelentes resultados y tambin la piel de cadver, la cual puede ser tomada de donantes, esta ltima es considerada el estandar de oro, y se adhiere muy bien al lecho, se integra y permite estabilizar al paciente, y en la medida que disponemos de piel para auto-injerto esta se elimina progresivamente, permitiendo a las reas donantes que epitelicen. Agentes antimicrobianos de uso tpicos. El agente tpico ms utilizado es la sulfadiacina de plata, la cual brinda una cobertura excelente contra la gran mayora de los microorganismos que infectan al paciente quemado, incluyendo hongos. Su aplicacin puede ser diaria, despus del lavado de

las reas quemadas. Tambin esta el Sulfamylon que penetra mucho ms la escara, y en oportunidades se alternan en el tratamiento del quemado. Infecciones en el paciente quemado. Debido a las alteraciones inmunes que se producen en el paciente quemado este esta predispuesto a las infecciones, de all que las infecciones sean la primera causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La sepsis de la herida quemada acarrea una alta mortalidad, y es la causa ms importante en nuestro pas. Tambin las infecciones respiratorias en los quemados moderados y graves y se aprecian ms en los pases desarrollados. Recientemente las infecciones por hongos juegan un papel fundamental, y se deben a la administracin prolongada de antibiticos. Tambin las virales (Herpes virus), las cuales acarrean problemas significativos en reas ya epitelizadas. Tratamiento con antibiticos del paciente quemado. El paciente quemado es un paciente inmunosuprimido, y la utilizacin de antibiticos debe ser previo cultivo y antibiograma, la eliminacin del tejido quemado no viable debe practicarse rutinariamente. Estos pacientes son colonizados e infectados por grmenes gram positivos durante la primera semana, estos cambia a partir de la segunda semana donde los gram negativos comienzan a jugar un papel importante. La administracin de antibiticos profilctico en el paciente quemado no esta indicada. Nutricin del paciente quemado Hasta la dcada de los 80, el paciente quemado no era alimentado de forma agresiva, hoy en da se sabe que la administracin de nutricin enteral temprana mejora sustancialmente la evolucin del paciente quemado. Existen estudios donde se ha demostrado una disminucin significativa de las infecciones, se obtiene un balance nitrogenado positivo ms rpidamente, se disminuye la prdida de peso, disminuyen las infecciones y la mortalidad.

Entre los elementos esenciales para el paciente quemado se encuentran la glutamina, alanina, la administracin de nucletidos, cidos grasos omega-3, y la fibra. Una gran cantidad de dietas comerciales poseen combinaciones de estos elementos esenciales para la nutricin del paciente quemado. Rehabilitacin del paciente quemado. La meta fundamental al tratar el paciente quemado es salvar su vida dejando la menor cantidad de secuelas para poder reinsertarlo nuevamente a la sociedad. La rehabilitacin agresiva de estos pacientes ha permitido obtener buenos resultados funcionales. La utilizacin de frulas para evitar la retracciones, la utilizacin de trajes de presin que evitan la cicatrizacin hipertrfica y queloides han mejorado mucho la apariencia fsica del quemado. Complicaciones en el paciente quemado. Neurolgicas: Entre las alteraciones figuran el delirio, convulsiones y problemas de orden psiquitrico. Por lo general mas del 30% desarrollan algn tipo de altaricn. Los cambios del estado mental son el resultado de alteraciones metablicas o hemodinmicas. Los problemas de conducta o psiquitricos pueden ser exacerbados durante las hospitalizacin. Tambin pueden observarse altaricones neurolgicas perifricas, por efecto de la lesin trmica, por compresin en miembros, por daos ocasionados por el paso de la corriente. Renales: La insuficiencia renal aguda ha diminuido de forma importante desde los aos 60. En las quemaduras elctricas la deposicin de compuestos de la destruccin muscular puede desencadenar el cuadro. La insuficiencia renal tarda puede deberse a falla de mltiples rganos y sepsis. Falla adrenal: Se observa en quemaduras graves, la presencia de fiebre, hiponatremia y altos niveles de cortisol debe procederse a la administracin de esteroides parenterales. Alteraciones hidroelelectrolticas: Los mas afectados son el sodio, el potasio, fsforo, magnesio y zinc. La concentracin de sodio debe ser monitorizada diariamente

y la hiponatremia corregida mediante la restriccin de lquidos. En los casos severos (niveles por debajo de 120 mEq por litro) pueden producir convulsiones y coma. En los casos de hipernatremia puede experimentar letargia, hipotensin y marcada deshidratacin celular. El tratamiento debe estar dirigido a disminuir la administracin de soluciones electrolticas y aumentar la ingesta o infusin de soluciones hipotnicas. Las alteraciones en los niveles de potasio son frecuentes, observndose altos niveles en la fase aguda por destruccin tisular, as como hipokalemia al comenzar la movilizacin de lquidos despus del tercer da. Complicaciones cardiovasculares: Entre ellas esta el infarto agudo, las alteraciones del ritmo cardaco, la endocarditis bacteriana, la tromboflebitis supurativa y la trombosis venosa y pulmonar. Complicaciones pulmonares: Se relacionan a la lesin inhalatoria, donde se produce insuficiencia ventilatoria aguda y posteriormente infecciones tipo neumona y bronconeumona. Tambin en la falla de mltiples rganos se aprecia el distress respiratorio del agudo por sepsis. Complicaciones hematolgicas: Entre ellas est la anemia, la neutropenia, trombocitopenia, la coagulacin intravascular diseminada. Alteraciones inmunes: Los defectos inmunes son importantes y marcados en el paciente quemado. Todo el sistema inmune esta afectado, desde la supresin de los linfocitos T, inmunoglobulinas, y la formacin de citoquinas. Tambin existen alteraciones celulares importante en los macrfagos y el reconocimiento a los antgenos.

Pautas de Tratamiento del Paciente Quemado

Dr. Ramn L. Zapata Sirvent Cirujano Plstico, Centro Mdico de Caracas Presidente de la Asociacin Venezolana de Quemaduras

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE LAS QUEMADURAS 1.- Tratamiento inmediato de emergencia.


Remueva las prendas de vestir y anillos. Detenga el proceso que induce la quemadura. Coloque solucin fra, no helada en las heridas. Cubra con mantas o sbanas limpias. Utilice el protocolo de atencin al paciente traumatizado (ABC del Trauma).

2.- Tratamiento en la sala de emergencia.


a.- Manejo de la va area: Administre oxgeno al 100% (Mscara humidificada). Succione la va area, si es necesario. Sospeche quemaduras de la va area en caso de: Quemaduras en espacio cerrado, Quemadura facial, Quemaduras en bigotes, cejas, vibrisas nasales, Esputo carbonceo, estridor larngeo, e Insuficiencia ventilatoria. Coloque al paciente en posicin semisentada. Coloque un tubo endotraqueal No. 8 mnimo. b.- Establezca control de la va venosa: Coloque por lo menos 2 cetteres venosos. Utilice zonas no quemadas si es posible. Catteres No. 14 preferiblemente. Vas perifricas o centrales (yugular o subclavia). c.- Coloque una sonda de Foley para determinar la diuresis.

3.- Estimacin de la profundidad de la quemadura.

Quemadura de Primer Grado: afectan nicamente la epidermis, piel enrojecida, dolorosas, no hay flictenas. Por lo general son ocasionadas por los rayos solares. Curan mediante reepitelizacin en 4 a 6 das. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor parcial): Comprometen la epidermis y parte de la dermis. Presencia de flictenas o ampollas, son dolorosas y sensibles al tacto, poseen un color rosado al remover las flictenas. Son ocasionadas por agua caliente y fuego directo. Curan mediante reepitelizacin entre 7 y 21 das. Pueden ser superficiales y profundas. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor total): Puede o no haber flictenas, son blanquecinas al remover las flioctenas, esta abolida la sensibilidad, no son dolorosas al tacto. Piel con caractersticas parecidas al cuero. No reepitelizan y necesitan injertos de piel.

4.- Estimacin del rea corporal quemada.


Utilice la regla de los nueve: la cabeza, y los miembros superiores corresponden a 9% de la superficie corporal (S.C.) cada una, el trax anterior, posterior y las extremidades inferiores son 18% cada una. Los genitales son el 1% S.C. . Puede utilizar tablas ms especficas como la de Lund y browder. Ambas varan de acuerdo a la edad. En quemaduras aisladas utilice la palma de la mano, ella representa aproximadamente el 1% de la S.C.

5.- Clculo de la hidratacin del quemado.


Los lquidos requeridos estn determinados por la superficie corporal quemada (S.C.Q.) y el peso el kilogramos (Kg). Frmula de Brooke modificada: ADULTO: Frmula de Carvajal: NIOS: 5.000 cc x m2 SCQ ms 2.000 cc x m2 S.C. Total. 2 cc x % S.C.Q. x Peso en Kg.

Utilice solucin de Ringer Lactato nicamente en adultos. Utilice Ringer Lactato ms Dextrosa 5% en nios. Administre el 50% del volumen en las primeras 8 horas d ocurrida la quemadura. Administre el 50% restante en las siguientes 16 horas. Mida la diuresis horaria: volumen adecuado 0.5 a 1 cc x kgt de peso, por hora. En quemaduras elctricas: 75 a 100 cc por hora. Los nios requieren glucosa para evitar la hipoglicemia (poseen bajas reservas de glucgeno heptico). Utilice el nomograma de superficie corporal en nios para calcular la superficie.

6.- Tratamiento del dolor.


Utilice slo la va endovenosa: ADULTOS: Morfina: 2 a 4 mg cada 2 a 4 horaqs. Meperidina: 50 a 100 mg cada 2 a 4 horas. NIOS: Morfina: 0.1 mg x kg, dosis (diluida en 10 cc) cada 2 a 4 horas. Meperidina: 1 mg x kg, dosis (diluida en 10cc ) cada 4 horas. Hidrato d cloral: 30 a 50 mg x kg, dosis.

7.- Clasificacin de gravedad de las quemaduras.


Menores Adultos 1ro y 2do grado 3er grado Nios 1ro y 2do grado 3er grado Menores de 10% Menores de 2% 10 a 20% 2 a 10% Mayores de 20% mayores de 10% Menores de 15% Menores de 2% 15 a 20% 2 a 10% Mayores de 20% mayores de 10% Moderadas Graves

8.- Medidas generales y tratamiento de la herida


Eleve los miembros edematizados para evitar el Sndrome de compartimiento. Posicin semisentada para disminuir edema facial. Administre toxoide tetnico. Use antimicrobianos tpicos (Sulfadiacina de Plata). Cubra las heridas con gasa y rollos de quemado. NO administre antibiticos profilcticos. NO administre esteroides en quemaduras de vas areas. Realice incisiones de relajacin (Escarotomas o Fasciotomas).

9.- Manejo y tratamiento de las quemaduras elctricas.


Recuerde que son quemaduras graves. Establezca: punto de entrada, salida y la direccin del arco. Descarte si existen traumas asociados (Cada de altura). Interroge si hubo paro cardaco o prdida de conocimiento. Establezca la extensin de la lesin. Hospitalice al paciente (Arritmias pueden ocasionar la muerte). Monitorice al paciente (24 48 horas) EKG de ingreso. Busque orinas pigmentadas (mioglobinuria y hemoglobinuria). Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc por hora. Alcalinice la orina (bicarbonato de sodio 45 50 mEq x litro d Ringer Lactato), para facilitar la excrecin de pigmentos.

10.- Manejo y tratamiento de las quemaduras qumicas.


Determine el agente etiolgico (Acido, Alcali, compuestos orgnicos). La severidad de la quemadura qumica se relaciona con: 1.- Agente etiolgico. 2.- Concentracin del agente. 3.- Volumen. 4.- Duracin del contacto. Recuerde que son quemaduras graves.

La lesin progresa si contina el contacto con el agente causal. Remueva las prendas de vestir y anillos. No existe ningn agente bloqueante superior al agua. Irrigue masivamente las heridas por tiempo prolongado. En ojos irrigue exhaustivamente. Recuerde que la absorcin produce toxicidad sistmica. Hospitalice al paciente para garantizar un manejo adecuado.

Alteraciones Hidroelectrolticas en el Paciente Quemado

Dra. Jeannette Padrn Dra. Alida T. Acosta Dr. Jos Besso Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado Centro Mdico de Caracas San Bernardino, Caracas

La lesin trmica contina siendo un inmenso desafo, an para el intensivista ms experimentado. La quemadura severa puede representar la situacin de estrs mximo en el espectro de los traumas. Con los avances en el manejo de pacientes, se ha logrado disminuir la mortalidad debida a quemaduras graves; no obstante, permanece tan alta que llega al 50%. El descenso en la mortalidad puede atribuirse, en primer lugar, a la excisin temprana y al cierre de la escara. Pero adems, a avances tales como una mejor resucitacin, el control de la infeccin, y el soporte de la respuesta hipermetablica. A pesar de la menor mortalidad reportada, la atencin mdica al paciente quemado no pierde su importancia, pues las lesiones trmicas son causa de morbilidad persistente. Es as, como el mejor entendimiento de las bases biolgicas de las lesiones por quemaduras, garantiza un tratamiento y profilaxis efectiva. Los cambios hemodinmicos en las quemaduras son significativos y deben ser manejados cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la perfusin de rganos, y maximizar el transporte de oxgeno a los tejidos. El paso masivo de lquido intercompartamental despus de las quemaduras severas, resulta en secuestro de lquido en tejidos quemados y sanos. La liberacin de mediadores inflamatorios lleva a permeabilidad vascular aumentada y edema generalizado. La fuga de lquido a travs de la quemadura hacia el ambiente y al espacio intersticial, repleta el volumen efectivo circulante. (1) Crum y colaboradores realizaron un estudio para la evaluacin de las respuestas cardiovascular y endocrina en pacientes quemados, estableciendo que la elevacin de los niveles de vasopresina plasmtica contribuyen a las complicaciones vasculares posteriores a quemaduras, caracterizadas por aumento de la resistencia vascular sistmica y disminucin de la contractilidad y gasto cardaco. (2) El agua corporal total representa del 55 al 72% de la masa corporal. Vara con el sexo, la edad, y el contenido de grasa, y est distribuda entre los espacios intracelular y extracelular. El lquido extracelular (LEC), que comprende casi un tercio del agua corporal total, incluye el lquido plasmtico intravascular y el lquido intersticial

extravascular. Los compartimientos intra y extracelular estn separados por membranas celulares que permiten el libre paso del agua entre los mismos, pero controlan el paso de la mayora de los solutos. Aunque hay difusin simple de algunos solutos a travs de las membranas celulares, la mayor parte de su movimiento ocurre por distintos canales inicos o transportadores, que estn sujetos a fuerzas y seales de control. En consecuencia, la composicin qumica de cada compartimiento es distinta y es controlada estrictamente. Los iones plasmticos incluyen principalmente sodio, cloro y bicarbonato, que estn excludos del ambiente intracelular, y menos cantidades de potasio, magnesio, calcio, fosfatos, sulfatos, cidos orgnicos, y protenas. El lquido intersticial, que rodea las clulas, tiene la misma composicin del plasma, pero con menos protenas. Los principales componentes del lquido intracelular (LIC) son potasio, protenas, magnesio, sulfatos y fosfatos (Tabla 1). El control estricto del sodio, potasio, y el pH en cada compartimiento es crticamente importante para las funciones celular y tisular apropiadas. (3) En el lquido extracelular, el sodio y el cloro constituyen el 90% o ms de los solutos efectivos. El sodio es el catin dominante en este compartimiento, mientras que el potasio es el catin dominante en el lquido intracelular. La concentracin de sodio srico define la cantidad relativa de sodio y agua en el plasma; el mantenimiento de una concentracin de sodio normal, de esta manera, contribuye a la regulacin del volumen del lquido plasmtico. (3) El tamao de los compartimientos de lquido extracelular e intracelular depende de la cantidad de agua dentro de cada uno; la distribucin del agua depende de su osmolalidad. La osmolalidad srica normal (270 a 290 mOsm/L) es mantenida por la funcin renal, que diluye o concentra la orina. Esto se cumple por una variedad de mecanismos que incluyen la filtracin glomerular, la presin arterial, el flujo sanguneo, factores fsicos en los riones, el sistema nervioso simptico, y hormonas tales como la aldosterona, el factor natriurtico atrial, la vasopresina, y la dopamina. Estos sistemas convergen para controlar el balance de agua y electrolitos a travs de la ultrafiltracin glomerular del plasma, seguido por cambios en el contenido de electrolitos de este ultrafiltrado por la reabsorcin y la secrecin tubular. (4)

Tabla 1 Composicin de solutos de los compartimientos de agua corporal (1) Soluto Cationes Na K Ca (ionizado) Mg (ionizado) Aniones Cl HCO3 Fosfato Protenas 104 24 2 14 117 27 2,3 4,0 12,0 40,0 50,0 142,0 4,3 2,5 1,1 145 4,4 2,4 1,1 12,0 140 4,0 34,0 Plasma, mEq/L Lquido intersticial, mEq/L Clula muscular, mEq/L

Fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico

Se sabe que la permeabilidad vascular aumentada inducida por quemaduras tiene dos fases. La primera fase, que es dependiente de histamina, ocurre casi inmediatamente despus de la lesin, est limitada al tejido quemado y es transitoria. La segunda fase ocurre despus de un breve perodo y est asociada con la presencia de numerosos mediadores vasoactivos tales como bradikinina, serotonina, prostaglandinas, y leucotrienos, as como tambin oxidantes. Esta permeabilidad aumentada, resulta en una rpida acumulacin de lquido intersticial dentro de la quemadura. El secuestro de lquido en la quemadura es ms acentuado por el hecho de que las clulas lesionadas en el sitio de la quemadura acumulan lquido. (1) Si las quemaduras representan 15 a 20% del rea corporal, puede desarrollarse shock hipovolmico a menos que se inicie una rpida y efectiva intervencin. La formacin del

edema es ms rpida en las primeras 6 a 8 horas despus de la lesin, pero contina por 18 a 24 horas. (5) Las reas no quemadas tambin se edematizan, pero la formacin del edema en esas zonas es, en gran parte, debida al estado de hipoproteinemia marcada asociado con la lesin trmica, ms que a la permeabilidad aumentada. (1) Histolgicamente, aparecen espacios en el endotelio venular y capilar. El flujo sanguneo regional aumenta y est acompaado por un aumento precoz en la presin capilar. Las alteraciones fisicoqumicas en la matriz extracelular, tales como degradacin y ruptura de la estructura helicoidal del colgeno debido a la prdida de sus enlaces, puede aumentar el edema de la lesin, formando gradientes osmticos e hidrostticos. (5) Cuando el endotelio vascular progresivamente recupera su integridad durante las segundas 24 horas, el rpido paso de lquidos y protenas desde el espacio intravascular al intersticial disminuye. Entonces el volumen intravascular efectivo puede mantenerse mejor con coloides dado que la permeabilidad vascular aumentada a las protenas, pero no al sodio, ha retornado en gran parte a lo normal. Para el tercer da posterior a la quemadura, la permeabilidad vascular ha retornado casi en su totalidad a lo normal, y el sodio y el agua administrado previamente, que fueron secuestrados en la herida quemada, comienzan a ser movilizados en forma creciente. Luego de este perodo de 72 horas, aunque contina la movilizacin de lquido del tercer espacio y la diuresis, las oscilaciones masivas y rpidas de lquidos y electrolitos generalmente terminan en este momento. (6) Sin embargo, dadas las grandes prdidas por evaporacin de agua, estos pacientes estn en riesgo aumentado de desarrollar hipernatremia. La prdida de agua a travs de la quemadura no cicatrizada puede promediar aproximadamente 1ml/kg por porcentaje de quemadura. (7) La hipomagnesemia y la hipofosfatemia son frecuentes despus de las quemaduras severas; sin embargo, la excrecin urinaria aumentada no explica suficientemente la magnitud de la deplecin mineral. Berger y colaboradores (8) midieron el contenido mineral de los exudados cutneos durante la primera semana luego del trauma trmico. Estudiaron 16 pacientes dividindolos en 3 grupos de acuerdo a la extensin de la quemadura y a la presencia de suplementos minerales. Las concentraciones sricas de

magnesio disminuyeron por debajo de los rangos de referencia entre los das 1 al 4 y se normalizaron posteriormente. El fosfato, normal al inicio, permaneci bajo durante 1 semana. Las concentraciones de albmina permanecieron bajas durante toda la semana, an cuando eran normales al inicio. Las prdidas exudativas de magnesio se correlacionaron con la severidad de la quemadura. As mismo, fueron 4 veces mayores a las prdidas urinarias, mientras que las prdidas de fosfato por la va cutnea fueron menores que las urinarias. Las prdidas diarias, tanto de magnesio como de fosfato, fueron mayores que los requerimientos dietticos recomendados. Las prdidas exudativas, combinadas con las prdidas urinarias, explican en gran parte los requerimientos minerales aumentados despus de las quemaduras. (8) Las alteraciones en la regulacin celular del calcio pueden ser causadas por estmulos fisiopatolgicos que disrumpen la integridad estructural y funcional de la membrana, modificando as los movimientos transmembrana del calcio. Esta alteracin en la regulacin puede afectar negativamente la concentracin del calcio citoslico en las clulas en reposo, as como el rol de mensajero intracelular que cumple el calcio en las respuestas celulares contrctil, secretoria, metablica, proliferativa, iniciando o exacerbando la disfuncin tisular u orgnica. (9) Nios y adultos quienes estn severamente quemados desarrollan deplecin de magnesio, hipocalcemia, hipoparatiroidismo y resistencia renal a la administracin de hormona paratiroidea exgena (PTH). Este mismo espectro de hallazgos es visto con la deplecin de magnesio y la hipermagnesemia. En un grupo de 10 nios quemados al menos en un 30% de superficie corporal, 70-80% de los niveles sricos de calcio ionizado y magnesio eran bajos. Cuando el magnesio srico retorn a lo normal, la retencin de la infusin estndar de magnesio fue anormalmente alta en dos de ellos, sugiriendo persistencia de la deplecin de magnesio a pesar de los niveles sricos normales de magnesio. Se postula que las prdidas de magnesio ocurran a travs de las quemaduras, y de secreciones intestinales anormales. La tasa metablica aumentada, propia de los pacientes quemados, se caracteriza por el aumento en la captacin intracelular de magnesio para cubrir los requerimientos energticos de las clulas. El magnesio es un cofactor importante en la generacin de AMP ciclco, por lo que su dficit puede bloquear la generacin de AMP ciclco en las clulas paratiroideas

bloqueando su secrecin, con las consecuencias previstas en el metabolismo del calcio. (7) Para determinar las causas y extensin de la hipocalcemia observada en nios luego de quemaduras severas, Klein y colaboradores (8), estudiaron 10 nios con quemaduras de ms de 40% de superficie corporal total, en un perodo de 6 meses. Todos los pacientes recibieron suplemento de calcio, magnesio y fosfato en la dieta, segn los requerimientos mnimos recomendados. La poblacin se dividi en 4 grupos, al primero de los cuales se le determin calcio ionizado, magnesio y hormona paratiroidea. Al segundo grupo de pacientes, se le practic determinaciones seriadas cada dos horas de los mismos parmetros en un solo da. Al tercer grupo se le realiz la prueba de Ellsworth-Howard modificado, infundiendo durante 10 minutos hormona paratiroidea sinttica y se determin cambios en la excrecin de AMP ciclco por orina y cambios en el umbral renal de fosfato. El grupo D (nios normomagnesmicos) recibieron una infusin estndar de magnesio para determinar la retencin del electrolito . Todos los pacientes mostraron hipocalcemia e hipomagnesemia sostenidas; la respuesta a la hormona paratiroidea intacta fue inapropiadamente baja y la respuesta a la hormona sinttica fue embotada. Los niveles ms bajos de calcio ionizado se asociaron con hipomagnesemia. Los investigadores concluyeron que el hipoparatiroidismo y la respuesta renal embotada a la hormona paratiroidea sinttica sugieren que la deplecin de magnesio puede contribuir a su patognesis y recomiendan la replecin de magnesio de rutina. El estrs intensifica la liberacin de catecolaminas y corticosteroides que aumentan la supervivencia en situaciones amenazantes para la vida. Cuando existe deficiencia de magnesio, el estrs paradjicamente aumenta el riesgo de dao cardiovascular incluyendo hipertensin, constriccin y oclusin cerebrovascular y coronaria, arritmias y muerte sbita cardaca. En las sociedades avanzadas, la deficiencia diettica severa de magnesio es infrecuente, pero los desequilibrios dietticos tales como altas ingestas de grasas y/o calcio pueden intensificar el efecto de un nivel inadecuado del magnesio, especialmente bajo condiciones de estrs.(10) La estimulacin adrenrgica de la liplisis pueden intensificar la deficiencia de magnesio formando complejos de este elemento con los cidos grasos liberados. Una

baja relacin Mg/Ca aumenta la liberacin de catecolaminas, que disminuyen los niveles titulares de magnesio (sto es, en el miocardio). (7, 10). La estimulacin adrenrgica tambin favorece la liberacin en exceso o la formacin de factores (derivados del metabolismo de los cidos grasos y el endotelio), que son vasoconstrictores y agregantes plaquetarios; una alta relacin Ca/Mg tambin favorece directamente la coagulacin sangunea que es favorecida, a su vez, por el exceso de grasa y su movilizacin durante la liplisis adrenrgica. El magnesio suministrado con nutrientes antioxidantes en la dieta, tiene probablemente un efecto protector sobre el miocardio y otros tejidos, que estn amenazados por la produccin de radicales libres durante la antioxidacin de las beta catecolaminas. El estrs de cualquier tipo y especficamente, inducido por el trauma trmico aumenta la necesidad de magnesio. Se ha planteado incluso que existen diferencias genticas en la forma de utilizacin del magnesio que explicaran la vulnerabilidad al estrs de cada individuo. (10) Se ha documentado reduccin de la formacin sea en nios y adultos luego de quemaduras iguales o mayores al 40% de la superficie corporal total. (11) En nios, la formacin reducida de huesos y la hipercalciuria pueden ser las causas subyacentes de la reduccin aguda y sostenida en la densidad mineral sea. Se postula como causas subyacentes de este fenmeno la produccin endgena de glucocorticoides, la inmovilizacin, la supresin de la mdula sea, y la deplecin de magnesio. Resucitacin Hdrica Las soluciones salinas (cristaloides) representan el componente esencial de la sustitucin de volumen, siendo la solucin de Ringer Lactato la de mayor uso. Los volmenes requeridos varan de un mnimo de cerca de 2 ml por kilogramo de peso multiplicado por el porcentaje de rea corporal quemada durante las primeras 24 horas a una cantidad que puede exceder 6 ml por kilogramo multiplicado por el porcentaje de rea corporal quemada. Los requerimientos de lquidos son mayores si la resucitacin se inicia tardamente, en nios con grandes quemaduras, y en pacientes con lesiones por inhalacin. Se requieren grandes volmenes ya que slo 20 a 30% de los cristaloides administrados permanecen en el espacio vascular. Cerca de la mitad del

volumen de lquidos, debe administrarse durante las primeras 8 horas, por ser ste el perodo de rpida formacin del edema. En la mayora de los pacientes la diuresis horaria, es la principal gua empleada para modificar la administracin de lquidos. En adultos una diuresis horaria de 0,5 ml por kilogramo es adecuada; en nios menores de 25 kg, una diuresis de 1 ml por kilogramo es suficiente. Cuando las prdidas urinarias exceden a estos valores, aumenta el edema de las lesiones y puede necesitar escarotomas.(5) El requerimiento de cristaloides durante el segundo da de tratamiento es alrededor de la mitad a lo requerido el primer da. En las 48 a 72 horas despus de producidas las lesiones, el hematocrito desciende debido a factores como reabsorcin intravascular del edema, ruptura de clulas daadas por calor, y se presenta anemia. La administracin de cristaloides debe descontinuarse lo antes posible. (5) La resucitacin con lquidos de alto contenido de solutos con propiedades oncticas similares al plasma cumple un papel intuitivo. La terapia adyuvante con coloides en shock por quemadura ha disminudo, principalmente debido a ensayos controlados que no han mostrado ventajas en su uso. Algunos centros difieren la administracin de coloides por 12 a 24 horas despus del trauma, tiempo en el cual la permeabilidad capilar ha regresado parcialmente al valor normal pero el volumen plasmtico puede ser subnormal. Esta prctica no ha demostrado beneficio clnico. La administracin de albmina a pacientes en condiciones estables despus de 24 horas de terapia con cristaloides clnicamente satisfactoria resulta en la disminucin en la tasa de filtracin glomerular por debajo del rango normal a pesar de un aumento en el volumen plasmtico. (12) La administracin de cristaloides con una concentracin de sodio de 250 mmol/litro puede disminuir los requerimientos de volumen, posiblemente al movilizar agua de las clulas que estn sobrehidratadas como consecuencia de las quemaduras. Este tratamiento es til en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada y tiene un margen teraputico ms estrecho que el esperado con el uso de soluciones isotnicas. (5) El monitoreo hemodinmico puede proporcionar informacin adicional en el manejo de un paciente quemado, si la terapia de sustitucin de volumen no resulta como se planifica. Se incluye dentro de este grupo de pacientes, aquellos con ms del 30% del

rea de superficie corporal quemada, pacientes con lesiones por inhalacin, y aquellos con enfermedades cardiopulmonares preexistentes. (13) Aunque la administracin de lquidos contina siendo una de los primeros elementos a considerar en el manejo precoz de los pacientes quemados, basado en el conocimiento de la serie de eventos que ocurren posterior a la lesin trmica, han surgido nuevas modalidades teraputicas, adyuvantes a la primera. Los radicales libres generados como resultado de la lesin trmica, tienen un rol importante en el dao tisular. Se demostr que la histamina liberada de los mastocitos despus de las quemaduras aumenta la actividad de la xantina oxidasa, produciendo radicales libres. Se ha reportado que el tratamiento antioxidante con administracin continua de cido ascrbico (vitamina C) reduce la peroxidacin de lpidos posterior al trauma, aumenta la permeabilidad vascular y el edema tisular, disminuyendo los requerimientos de volumen de lquidos. (14)

Trastornos de electroltos Las alteraciones electrolticas caractersticas del paciente quemado comprenden: (17) - Hipernatremia La hipernatremia est asociada con hipertonicidad. En el trauma trmico, la hipernatremia es de tipo agudo, asociada a prdidas aumentadas, deprivacin relativa de agua y administracin de una gran carga de solutos. Los sntomas de hipernatremia son inespecificos, y dependen de la severidad de la hipertonicidad y de la rapidez con que se desarrolla. Predominan los signos del sistema nervioso central, tales como estado mental alterado, nuseas, convulsiones, nistagmus, e hiperventilacin central. Si ocurre rpidamente la deshidratacin neuronal, el cerebro puede separarse de las meninges, lo cual se manifiesta como hemorragia intracraneana. Los dems hallazgos incluyen mioclonas, acidosis metablica e hiperglicemia por resistencia perifrica a la insulina. (3)

La evaluacin diagnstica incluye medicin de los niveles de electrolitos y de la osmolalidad plasmticos y urinarios, tambin en forma contnua durante la terapia. El tratamiento consiste en detener las prdidas de agua y corregir la deplecin de volumen con solucin salina normal o derivados sanguneos si estn indicados. Esto se combina con el reemplazo del dficit de agua establecido. Ciertos autores consideran que dada la resistencia perifrica a la insulina presente en casos de hipertonicidad, el uso de solucin glucosada al 5% estara relativamente contraindicado, ya que podra empeorar la hipertonicidad al proveer un osmol efectivo adicional que solo ser metabolizado gradualmente a dixido de carbono y luego eliminado. El lquido de eleccin deber ser agua libre por va oral o por sonda nasogstrica. Si no es posible la va enteral, pueden administrarse soluciones de NaCl al 0,45% sin riesgo de hemlisis. Si no ocurre correccin con esta solucin, pueden emplearse soluciones con dextrosa. (3,6) En la hipernatremia aguda puede ser factible la correccin aguda. El tratamiento deber detenerse cuando el paciente est asintomtico, el nivel srico de sodio haya cado en 20 a 25 mEq/L, o el nivel srico de sodio haya descendido a 148 mEq/L. La correccin rpida excesiva puede ser peligrosa, particularmente en pacientes con hipernatremia de ms de 24 horas de evolucin, ya que puede llevar a letargia y convulsiones secundarias a edema cerebral. La captacin neuronal de solutos (aminocidos y osmoles idiognicos) es el proceso adaptativo que evita la deshidratacin cerebral durante la hipernatremia crnica. Estas sustancias pueden ser responsables del edema cerebral y las convulsiones que algunas veces complican el tratamiento de la hipernatremia crnica, pero no de la aguda. (1,3) Cuando sea posible, se deber permitir al paciente que corrija su estado hipertnico por la ingestin de agua a libre demanda. Cuando la ingestin oral no es posible, es necesario la administracin por sonda nasogstrica o parenteral. La meta es una concentracin de sodio de 148 mEq/L o disminuir la concentracin de sodio inicial (Nai) de 20 a 25 mEq/L. El clculo del dficit de agua se calcula segn la siguiente frmula: (4) Agua (L)= 0,6 x peso (Kg) x (Nai/Naf 1)

Este volumen puede administrarse a una tasa que disminuya el sodio plasmtico en 1 a 1,5 mEq/L por hora. La tasa real de correccin cae detrs de la predicha, por las prdidas de agua y la administracin simultnea de sal para la correccin de la deplecin de volumen coexistente. (3) - Hipokalemia La hipokalemia denota una concentracin plasmtica de potasio menor de 3,5 mEq/L. En el quemado se desarrolla a partir del paso de potasio del lquido extracelular al intracelular, prdidas renales y aporte inadecuado. En la alkalemia, el flujo de iones libres de H+ de las clulas para amortiguar el aumento del pH en el LEC, conlleva un intercambio con cationes que deben entrar a las clulas para preservar la electroneutralidad. Tanto el sodio como el potasio entran, pero la estimulacin de la NaK-AT Pasa por la alcalosis, resulta en hipokalemia. (1, 4) La hipokalemia da como resultado una serie de problemas importantes. Los ms prominentes son las consecuencias musculares y cardacas. La debilidad muscular resulta de la hiperpolarizacin del potencial de membrana en reposo. La debilidad ocurre primero en las extremidades inferiores. Puede surgir insuficiencia respiratoria cuando se afectan los msculos del diafragma e intercostales. Paradjicamente la hiperpolarizacin aumenta la excitabilidad neuromuscular por activacin de los canales de sodio. (3) La hipokalemia tiene efectos similares sobre el corazn. Los efectos clnicos predominantes son automaticidad incrementada y repolarizacin retardada, que predispone a reentrada. Los trastornos del ritmo incluyen bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, contracciones auriculares y ventriculares prematuras, y taquicardias auriculares y ventriculares paroxsticas. El electrocardiograma mostrar amplitud disminuda de la onda T, un QT prolongado, aumento de onda U, y ensanchamiento del QRS. (1,3) Se ha descrito con la hipokalemia severa rabdomiolisis, que se cree debida a vasoconstriccin local y deterioro del metabolismo muscular. En el rin, la hipokalemia deteriora la capacidad de concentracin renal. Adems, estimula la produccin de

amonio renal, y si es prolongada, induce cambios estructurales en las clulas tubulares. Esto puede resultar en prdida adicional de sodio, potasio y magnesio. (1) El diagnstico y tratamiento de la hipokalemia comprende lo siguiente: En primer lugar, independientemente de la etiologa, debe evaluarse el efecto sobre la funcin cardaca y muscular. Se recomienda el monitoreo electrocardiogrfico contnuo.

Tabla 2 TERAPIA DE HIPOKALEMIA (1) Evaluar la severidad de la hipokalemia determinando la concentracin plasmtica de potasio, evaluando el ECG, y mediante monitoreo cardaco continuo. Corregir potasio va oral o endovenosa. Correccin oral es ms rpida y segura. Establecer la etiologa de la hipokalemia Interrumpir y revertir el o los procesos etiolgicos

El medio de reemplazo ms eficiente es la va oral. Se puede prescribir hasta 40 mEq/h, por esta va. La absorcin es muy eficiente a menos que exista leo, y la entrada de potasio a travs de la circulacin esplcnica es ms segura. Si la va venosa es la nica disponible, se administra habitualmente cloruro de potasio (hasta 20 a 40 mEq/L) en infusin contnua o en bolo. Se requiere cloro cuando la hipokalemia est asociada a alcalosis metablica y contraccin de volumen del espacio extracelular. La terapia endovenosa se prefiere cuando la hipokalemia es severa o es imposible la va enteral. Si el potasio srico es mayor de 2,5 mEq/L y no hay alteraciones electrocardiogrficas, puede administrarse potasio a 10 mEq/hora y en concentraciones de 30 mEq/L. Se prefiere una solucin sin dextrosa porque esta ltima puede inducir disminucin del nivel plasmtico de potasio al estimular la secrecin de insulina. Si el potasio srico es menor de 2,5 mEq/L y se acompaa de cambios ECG o complicaciones neuromusculares, se requiere un tratamiento de emergencia ms

agresivo. Puede administrarse potasio a tasas de 40 mEq/hora y en bolos de 60 mEq/l. En situaciones amenazantes para la vida se ha usado tasas de administracin de 100 mEq/h y concentraciones de 200 mEq/l. Debe evitarse la infusin a travs de una lnea venosa central diferente a la femoral por riesgo de alcanzar concentraciones locales altas de potasio prximas al corazn. Es necesario practicar determinaciones seriadas de potasio srico cada 4 horas y monitoreo electrocardiogrfico contnuo. (4) - Hipomagnesemia Las manifestaciones de la hipomagnesemia pueden incluir debilidad, temblor, fasciculaciones musculares, hiperreflexia, signo de Trousseau, tetania, letargia, mioclonas, convulsiones, nistagmus, parestesias, ataxia, y arritmias cardacas. El reemplazo de magnesio puede cumplirse usando suplementos enterales (tabletas de xido de magnesio, o anticidos que contengan magnesio), o por va parenteral en preparaciones de sulfato de magnesio, va intramuscular o endovenosa. Un gramo de sulfato de magnesio contiene 4,06 mmol, 8,1 mEq, 98 mg de magnesio elemental. (18) El tratamiento de emergencia de la hipomagnesemia severa puede iniciarse con 2 a 3 g de sulfato de magnesio va endovenosa en 1 a 5 minutos, seguido de una infusin de 10 g de sulfato de magnesio en 5400 mL de solucin 0,9% en un lapso de 5 horas. Puede ocurrir hipotensin o rubor, por vasodilatacin, si el sulfato de magnesio se infunde rpidamente: La infusin deber mantenerse por 3 a 7 das, en casos de hipomagnesemia severa, para repletar los depsitos intracelulares. Debe practicarse determinaciones de magnesio cada 24 horas, y la tasa de infusin se ajustar para mantener el nivel srico de magnesio menor de 2,5 mEq/L. La hiporreflexia osteotendinosa puede indicar hipermagnesemia. (19) - Hipofosfatemia Los alimentos ricos en fosfato pueden servir como suplementos enterales, pero tomando en cuenta la mencin de que las prdidas en el paciente quemado severamente, pueden exceder esta suplementacin. La administracin endovenosa (ej. 15 mmol de fosfato de sodio o potasio en 1 a 6 horas) generalmente es segura

cuando se da a pacientes hipofosfatmicos no hipercalcmicos. Las complicaciones del uso endovenoso incluyen hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperkalemia (al usar fosfato de potasio), calcificacin de tejidos blandos, e insuficiencia renal. Debe tenerse precaucin al administrar fosfato en pacientes con insuficiencia renal. Un milimol de fosfato contiene 31 miligramos de fsforo elemental. La prescripcin endovenosa a veces es confusa porque no se tiene comprensin de las unidades a utilizar. La concentracin no puede expresarse en mEq por litro, porque la valencia del anin se modifica con el pH de la solucin. (14,19) - Hipocalcemia Si el calcio srico libre (ionizado) es normal, entonces no existe desorden del metabolismo del calcio. Si no puede medirse el calcio ionizado, el calcio srico total se corrige agregando 0,8 ng/dl por cada g/dl de disminucin de albmina srico por debajo de 4 g/dl. Contribuyentes y causantes de la hipocalcemia son el hipoparatiroidismo y la hipoalbuminemia. Tambin el desarrollo de pancreatitis aguda y el shock circulatorio. Los sntomas pueden incluir parestesias, debilidad, y espasmos musculares. Los hallazgos fsicos caractersticos son espasmo carpopedal, signo de Chvostek, signo de Trousseau, debilidad, estado mental alterado, hipotensin, y convulsiones. En el eletrocardiograma, la manifestacin es la prolongacin del intervalo QT. (14,19) Es incierto si existe un papel para el tratamiento agudo de la hipocalcemia asintomtica. El manejo puede entonces reservarse a pacientes con manifestaciones atribuibles al dficit de calcio. El tratamiento de emergencia consiste en cloruro de calcio (ej.10 mL de solucin al 10% (360 mg de calcio elemental) o gluconato de calcio (ej. 20 mL de solucin al 10% (190 mg de calcio elemental) ) administrado por va endovenosa, 2 ampollas en 10 minutos, a travs de un catter central, seguido de 60 mL. De gluconato de calcio en 500 mL de solucin dextrosa al 5% (1 mg/ml) a 0,5 2,0 mg/kg/hora. El calcio srico debe ser medido cada 4 6 horas. La tasa de infusin debe ser ajustada para mantener el calcio srico entre 8 y 9 mg/dl. La hipomagnesemia, si est presente, debe ser tratada para corregir la hipocalcemia. El

reemplazo menos urgente puede cumplirse con infusiones endovenosas de gran volumen junto con los lquidos de mantenimiento. (14)

Conclusiones

El trauma trmico determina una serie de alteraciones del medio interno, traducidas en desbalances hidroelectrolticos diferentes que se suceden durante los primeros das. No existe un patrn establecido, pero est claro que su aparicin se puede evitar mediante un adecuado conocimiento de la distribucin y comportamiento del agua y los diferentes iones en el organismo, as como de la fisiopatologa de la respuesta sistmica a la quemadura, cuyo manejo determinar a su vez, el manejo de tales alteraciones. Las principales alteraciones electrolticas que pueden aparecer en el paciente quemado son, en importancia, la hipernatremia y la hipokalemia. Estas son debidas tanto a las modificaciones hemodinmicas y endoteliales, como a las medidas teraputicas aplicadas en el manejo, y a las potenciales alteraciones de rganos blanco. Por lo tanto, una buena proporcin de los desrdenes electrolticos son producto de la intervencin mdica, lo cual obliga a una vigilancia estricta de las acciones teraputicas y sus resultados. No existe una frmula capaz de predecir los requerimientos de volumen de pacientes quemados. Esa limitacin establece la necesidad de reevaluacin contnua para el ajuste de infusiones basado en las metas teraputicas, sin olvidar las diferencias individuales entre pacientes. La respuesta a cualquier trauma, incluyendo las quemaduras, conocida como respuesta hipermetablica, abarca diferentes rganos, siendo proporcional a la severidad de la lesin y a las condiciones propias de cada paciente. De ah la naturaleza dinmica del manejo de un paciente quemado.

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Criterios de Ingreso del Paciente Quemado a la Unidad de Cuidados Intensivos (Actualizacin)

Dr. Carsy Garcia Chandler Dr. Jess Medina Berrios Dr. Jos Gregorio Flores Dr. Jos Besso Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado Centro Mdico Caracas San Bernardino, Caracas

El paciente severamente quemado reta cada aspecto del manejo de la medicina critica. La naturaleza devastante de esta lesin es de tal magnitud que trasciende varias reas como son: manejo de lquidos y electrolitos, cuidados respiratorios, metabolismo y nutricin, infeccin e inmunologia,ciacatrizacin y cierre de heridas, soporte fisiolgico y rehabilitacin .E s importante recordar que el cuidado optimo de estos pacientes se basa en en el trabajo de un equipo multidisciplinarioque entienda y maneje cada uno de los aspectos del paciente crticamente enfermo y en el que cada integrante contribuya con una prioridad y secuencia adecuada para obtener no slo una rpida recuperacin, sino tambin un alto porcentaje de sobrevida con una adecuada calidad de vida. Una quemadura severa es una lesin aguda cuya evolucin puede ser torpida y crnica. A pesar que el manejo de la lesin aguda ha mejorado, se ha logrado poco progreso en lo concerniente a minimizar la persistencia y significacin a largo plazo de las consecuencias fisiolgicas (de tipo local, como obstruccin de la va area por quemadura de la va area superior ; o de tipo sistmico, como la prdida masiva de lquidos y electrolitos). Adems es importante recordar que la lesin trmica severa evoca una reaccin inflamatoria sistmica prcticamente indistinguible de la sepsis, caracterizada por un estado hiperdinmico e hipercatabolico que puede progresar a disfuncin de mltiples rganos y muerte. Existe poca controversia terica con respecto a que la lesin de la piel quemada debe ser manejada como cualquier herida quirrgica: las heridas limpias deben ser escindidas y autoinjertadas precozmente (2436 horas) para reducir la perdida de liquido y de calor. Como el tamao de las quemadura puede aumentar, se hacen necesarias diferentes estrategias para hacer cirugas completas de excisin y cierre de heridas, sin descuidar asepsia, antibioticoterapia tpica y sistmica cuando sea necesario y analgesia.

Manejo Inicial del paciente quemado


El manejo inicial del paciente quemado es similar al del paciente traumatizado y debe comprender la evaluacin primaria y secundaria. En la evaluacin primaria se debe hacer nfasis en : A: Va area , B: Respiracin, C: Circulacin, adems de inmovilizacin de columna cervical.Posteriormente una evaluacin secundaria completa en sentido cefalo-caudal buscando lesiones asociadas. El triaje del paciente quemado se hace en base a criterios de: Extensin de la quemadura. Area de superficie corporal comprometida. Tipo de quemadura. Lesiones asociadas. Problemas mdicos asociados. Problemas sociales.

Criterios de Hospitalizacin
Deben hospitalizarse los pacientes quemados con: * Extensin de quemaduras: - Mayor del 10% de SC quemada en nios y adultos mayores de 40 aos - Mayor del 15% de SC quemada en adultos. * Area de superficie corporal afectada: - Cara (ojos , odos) - Cuello - Ambas manos o pies - Perin * Tipo de quemadura: - Elctrica - Qumica

* Lesiones asociadas: - Trauma de tejidos blandos - Fracturas - Quemaduras de las vas areas - Trauma craneoenceflico * Problemas mdicos asociados - Diabetes Mellitus - Enfermedad cardiaca - Enfermedad pulmonar - Historia de ulcera gastroduodenal * Problemas sociales: - Sospecha de abuso - Sospecha de suicidio - Problemas psicolgicos

Clasificacin de la severidad de las quemaduras

Las heridas pueden ser clasificadas en base al tamao, profundidad, edad y complicaciones, entre otros factores. La Asociacin Americana de Quemaduras (ABA) ha establecido la siguiente clasificacin: * Quemaduras criticas

Quemaduras mayores del 25% de SC (quemaduras de espesor parcial o total) Quemaduras mayores del 20% de SC en nios menores de 10 aos y adultos mayores de 40 aos Quemaduras de espesor total mayores del 10% de SC Quemaduras elctricas de alto voltaje Quemaduras de vas areas o fracturas en arreas criticas como el rostro, las manos, pies o perine Trauma mayor

* *

Quemaduras menores en pacientes con una enfermedad preexistente importante Quemaduras menores del 25% de SC ( espesor parcial o total) en adultos Quemaduras menores del 20% de SC en nios y adultos mayores de 40 aos Quemaduras de espesor total menores del 10% de SC Quemaduras 2do grado que comprometen 15-30% de SC sin incluir cara, manos, piernas o perin. Quemaduras 3er grado que comprometen 2-7 % SC sin incluir cara manos,piernas o perin

Quemaduras Moderadas

Quemaduras Menores Quemaduras 2do grado menores del 15 % Quemaduras 3e grado menores 2% SC

Las quemaduras menores son tratadas de forma ambulatoria. Los pacientes severamente quemados requieren cuidados extraordinarios en forma continua y estos son mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos especializados.

Criterios de ingreso a UCI


Debido a la utilizacin de recursos costosos, la UCI debe reservarse para aquellos pacientes con condiciones medicas reversibles que tienen la probabilidad sustancial de recuperacin. Con los cambios recientes en el ambiente de cuidados de salud, el uso eficiente de las unidades de cuidado intensivo se ha convertido en una prioridad y pocos estudios han examinado las indicaciones para el ingreso y el egreso de las mismas. Los criterios de admisin a UCI deben seleccionar a pacientes que probablemente se beneficien del cuidado de estas unidades. Griner ha identificado dos condiciones en las que los cuidados en la UCI no han sido de mayor beneficio que los cuidados convencionales ; situaciones que incluyen pacientes que estuvieron en los dos extremos del riesgo de muerte ( relativamente bajo riesgo y excesivo alto riesgo de muerte).S e puede hacer referencia a estos grupos como demasiado bien para el beneficio y demasiado enfermo para el beneficio de los cuidados crticos. Se ha demostrado que las UCI mejoran la evolucin en pacientes severamente enfermos y poblaciones de pacientes inestables. Se ha

determinado que el claro entendimiento de la forma de medicin de la severidad de la enfermedad y la evolucin natural del paciente crticamente enfermo, en conjunto con un adecuado juicio clnico, representan las mejores herramientas disponibles para determinar el pronostico. Se ha establecido inclusive, en sistema de jerarquizacin que define aquellos pacientes que mas se beneficiaran de los cuidados de la UCI (Prioridad 1) y aquellos que no se beneficiaran de la admisin a la unidad (Prioridad 4). La Asociacin Americana de Quemaduras (ABA) ha identificado que los siguientes pacientes quemados deben ser manejados en Unidades de Cuidados Intensivos: Quemaduras de 2do grado y 3er grado mayores del 10% de SC en menores de 10 aos o mayores de 50 aos. Quemaduras de 2do grado y 3er grado mayores del 20% de SC en pacientes de 10 a 50 aos. Quemaduras de 2do grado y 3er con consecuencias funcionales o cosmticas serias que comprometan cara, manos o pies, genitales, perin o articulaciones mayores. Quemaduras 3e grado mayores del 5% de SC Quemaduras elctricas o qumicas Quemaduras de las vas areas Quemaduras circunferenciales de extremidades o trax Enfermedades medicas preexistentes que complican el manejo, prolongan la recuperacin o afectan la mortalidad. Trauma concomitante en el cual la lesin trmica aumenta la mortalidad.

Las unidades de Cuidados Intensivos para quemados deben ser diseadas y equipadas para facilitar en forma segura y efectiva el cuidado del paciente quemado, con mnimo de 6 camas y mantener un nivel mnimo de 60 ingresos por ao; esto permite justificar el uso de recursos fsicos y humanos. Estas unidades necesitan el soporte de otros departamentos como: central de suministros , nutricin, emergencia, economato, laboratorio, farmacia, medicina fsica ,terapia respiratoria, radiologa, microbiologa, servicio social y psicolgico; adems de facilidades de interconsultas mdicas.

Unidades de quemados son aquellas especialmente diseadas para pacientes quemados, con un programa y equipo especial dedicado solo a quemaduras. Unidades con programas para quemados son las que atienden quemaduras sin ser especializadas nicamente en quemados. El egreso de la UCI debe practicarse cuando ya no exista algn problema que pueda poner en peligro la vida del paciente.

Errores comunes en el tratamiento del quemado

1. Falla en reconocer lesiones por inhalacin u obstruccin insidiosa de la va area secundaria a edema facial o de cuello
2. Falla en detectar trauma oculto 3. Falla en apreciar quemaduras circunferenciales de trax o extremidades 4. Fallas en mantener tcnicas estrictas de asepsia 5. Falla en el calculo del porcentaje y la profundidad de las quemaduras 6. Falla en la resucitacin inicial por mal calculo de lquidos 7. No realizar profilaxis para ttano y no haber ingresado a UCI al paciente El cuidado de las quemaduras severas es una tarea de extrema minuciosidad que va desde la evaluacin inicial e ingreso hasta el egreso del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos. El pronostico depender del cuidado de cada detalle, lo cual se logra con una Unidad con equipo especializado con comunicacin efectiva, con protocolos de tratamiento general con capacidad de individualizar en forma adecuada y comprensiva el cuidado de estos pacientes.

Referencias sugeridas
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