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GINECOLOGA Y OBSTTRICIA. TEMA NRO: 2 EMBARAZO NORMAL Y DE RIESGO. CAMBIOS SISTEMICOS DURANTE EL EMBARAZO: los cambios fisiolgicos, bioqumicos y anatmicos que ocurren durante la gestacin son extensos y pueden ser generales o locales. El sistema digestivo es el primero en dar manifestaciones. El genitourinario tambin ofrece numerosos cambios. El sistema respiratorio aumenta su capacidad funcional. El sistema cardiovascular puede hacer exteriorizar una lesin cardiaca preexistente. Y en el sistema hematolgico se produce un aumento de la volemia hasta en un 20% por las demandas fetales. CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO: Las trasformaciones que se producen en el aparato digestivo son debidas a los niveles altos de GONADOTROPINA CORIONICA cuya sintomatologa principal son las alteraciones del apetito, las nauseas y los vmitos. El PH de la cavidad oral decrece y pueden ocurrir caries dentales, gingivitis y gingivorragias. La motilidad intestinal disminuye. La vescula biliar se vuelve hipotnica facilitando el dficit biliar y la produccin de litiasis. Puede aparecer constipacin, pirosis y acides estomacal todo ello producido por efecto de la progesterona. CAMBIOS EN EL APARATO URINARIO: Durante la gestacin los riones aumentan de tamao y peso. Se produce un aumento del flujo plasmtico renal del centrado al nivel del glomrulo, de la diuresis y aumenta tambin el PH de la orina. El tero en su crecimiento comprime los urteres produciendo una orina residual y en ocasiones residuo vesico ureteral, trayendo consigo dilatacin pielocalisial y aumento del sedimento urinario con ligera hematuria. CAMBIOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR: Durante la gestacin en el aparato cardiovascular ocurre un aumento de la capacidad cardiaca hasta 70 u 80 mililitros. Y aparece una hipertrofia del msculo cardiaco aumenta su rendimiento y el flujo sanguneo y ocurre una horizontalizacin del mismo por elevacin del diafragma segn el tero aumenta de tamao. La presin arterial disminuye al inicio del embarazo y posteriormente hay un aumento de alrededor de 10 milmetros de mercurio de la atencin arterial media llegando a los valores pregestacionales hacia la semana 36. CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMATOLGICO: Es en el sistema hematolgico donde posiblemente ocurran los cambios de mayor magnitud debido al incremento del volumen sanguneo, la elevacin de los eritrocitos, de los leucocitos y las plaquetas muestran un aparente acrecentamiento.

La medula muestra hiperplasia es necesario conocer a profundidad estos cambios por las entidades nosolgicas que mayor mortalidad y letalidad presentan en la obstetricia las hemorragias y la enfermedad tromboemblica. POR LO QUE LES RECOMENDAMOS ESTUDIAR ESTE CONTENIDO EN LA BIBLIOGRAFIA REFERIDA EN SU CD. 6. CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO: Se produce edema e hiperemia de la nasofaringe, las cuerdas vocales y los bronquios por lo que es frecuente que aparezcan cambios en la vos, epistaxis, ronqueras y ligera dificultad respiratoria. La frecuencia respiratoria y el volumen respiratorio se elevan hay mayor utilizacin de oxigeno y mayor excrecin de CO2, a veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios fsicos y aunque puede estar en relacin con factores psicolgicos o culturales hay que valorarla con cuidado porque puede ser expresin de un sntoma importante de una enfermedad cardiovascular. 7. CAMBIOS LOCALES EN TROMPAS Y OVARIOS: Los cambios locales que tienen lugar en los ovarios durante la gestacin estn determinados por un aumento de su tamao y vascularizacin por la formacin del cuerpo amarillo mantenedor del embarazo que desaparece hacia el 6to mes. Las trompas crecen en una longitud de hasta 19 a 20 cm aumentan su vascularizacin y secrecin sern las responsables de la nutricin del ovulo fecundado durante su trayecto por las mismas. Se produce un cierre de la trompa despus de la fecundacin para proteger la cavidad uterina y as el ovulo fecundado. 8. CAMBIOS LOCALES EN EL TERO Y CUELLO: en el tero ocurren los cambios locales ms importantes: Aumenta su volumen por hipertrofia o hiperplasia de sus fibras hasta el 4to o 5to mes. Luego a partir del istmo se forma el segmento inferior zona de reserva para que pueda aumentar su capacidad hasta 10cm y formara parte del canal del parto. Ocurre una transformacin desigual de su endometrio, el cuello aumenta su volumen por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras al aumentar su vascularizacin toma un color rojo vino o violceo. Es frecuente la aparicin de una ectopia fisiolgica y los orificios cervicales permanecen cerrados y aparece el tapn mucoso. 9. CAMBIOS LOCALES EN LAS MAMAS: Las mamas durante el embarazo sufren alteraciones estructurales y funcionales que las preparan para la futura lactancia materna. Aumentan de volumen, consistencia y sensibilidad. Aumenta el tejido adiposo y aparecen las estras en forma radiadas. El pezn aumenta de tamao y aparecen los tubrculos de Montgomery. Hacia finales del embarazo puede comenzar la secrecin calostral rica en sales minerales encontrndose aptas para lactar.

10. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO: Constituye para el MIC una eventualidad diaria en su trabajo y debe ser capaz de calmar con seguridad las distintas ansiedades con que concurren las mujeres a este examen el diagnostico puede ser: De presuncin. De probabilidad. De alta probabilidad. Y de certeza. 11. DIAGNOSTICO DE PRESUNCIN: El primer sntoma referido de presuncin es la falta de menstruacin. Tambin puede acompaarse de nauseas. Vmitos. Alteraciones en la miccin. Polaquiurea. Estras en la piel. Hper pigmentacin de la areola. La lnea alba. Y la cara que recibe el nombre de CLOASMA GRAVIDICO. 12. SIGNOS DE ALTA PROBABILIDAD: Pueden ser por colpocitologa por la presencia en un frotis del 90% de clulas naviculares. Pruebas biolgicas basadas en la reaccin de las gnadas de animales como la rana, la rata y la coneja ante la orina de una embarazada por la presencia de la gonadotropina corinica. Pruebas inmunolgicas donde hemates de carnuro con anticuerpos gonadotropicos aglutinan frente a la orina de una gestante y por rayo inmuno ensayo dosificando los valores de esta hormona. 13. LOS SIGNOS DE CERTEZA: Son los movimientos fetales activos. La auscultacin del latido cardiaco fetal. La demostracin de un esqueleto fetal a los rayos X, esta ltima tcnica desplazada por el avance del ultrasonido quien es capaz de dar diagnsticos de certeza desde las 5 semanas de gestacin. 14. SEMIOLOGIA OBSTTRICA: En la exploracin obsttrica se deben precisar los conceptos que se van a utilizar para referirnos a la exploracin del feto a travs de las cubiertas abdominales de la madre entre los que se encuentran: Situacin: es la relacin existente entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor del tero, relacin entre continente y contenido. Sus variedades son: La longitudinal. La tranversa. Y la oblicua. Presentacin: es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto. Sus variedades son: ceflica, pelviana y de hombro. Posicin: es la relacin existente entre el dorso del feto y el flanco materno. Sus variedades son. Derecho e izquierdo.

15. EXPLORACIN OBSTTRICA: para realizar la exploracin obsttrica debes tener en cuenta los siguientes requisitos: Identificacin con la paciente cuidar el pudor de la misma. Local con luz adecuada y privacidad. Adecuar el consultorio. Decbito supino de la paciente con piernas extendidas o semiflexionadas. Plano duro horizontal. Manos limpias y parado a la derecha de la paciente. Realizarlo en compaa de la enfermera o familiar y respetar la ptica medica. Esta exploracin se realiza a travs de las 4 maniobras de LEOPOLD y adems incluyen las medidas de la altura uterina, de la circunferencia abdominal que se comienza a medir a partir de las 18 semanas y la auscultacin de los latidos cardiacos fetales. 16. EN LA PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD: El examinador se sita frente a la paciente y con el borde cubital de las dos manos define la pared abdominal hasta delimitar el fondo del tero, esto le sirve para realizar un clculo aproximado del tiempo de gestacin y saber si existe relacin entre la edad gestacional y la altura uterina. La medicin de la altura uterina se realiza con la ayuda de una cinta mtrica midiendo desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino y se iniciara la palpacin suprapubica del tero despus de las 14 a 16 semanas. A las 24 se palpa el fondo uterino a nivel del ombligo. A las 32 en un punto medio entre el ombligo y el proceso sigmoideo del esternn. Y cuando esta a trmino se palpa a nivel de los arcos costales y el proceso xifoideo. 17. EN LA SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD: El examinador se sita mirando en sentido opuesto a la paciente y partiendo del fondo uterino debe deslizar sus manos a ambos lados del tero, palpar suavemente determinando la parte ms convexa, regular y lisa para identificar la posicin fetal y sus variedades mas simples son derecha e izquierda. Existen adems las variedades de posiciones anterior y posterior. 18. TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD: El examinador se sita mirando en sentido opuesto a la gestante y con el dedo pulgar hacia un lado y el resto de los dedos hacia otro en forma de pinza va a determinar la presentacin, si lo que se palpa es una superficie dura, redondeada, que en ocasiones pelotea, dolorosa a la palpacin ser una presentacin ceflica. Si se palpa una superficie blanda ms grande e irregular ser una presentacin pelviana. Si se palpa una superficie irregular ms pequea ser una presentacin de hombros.

19. CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD: El explorador se sita mirando en el mismo sentido que mira la paciente y tratara de introducir sus dedos en el estrecho superior de la pelvis para buscar el grado de encajamiento, si sus dedos logran penetrar y converger en el estrecho superior de la pelvis se trata de una presentacin alta inmvil. Si con un pequeo esfuerzo logra desplazar la presentacin e introducir los dedos y que converja la presentacin estar insinuada. Y si los dedos divergen y no pueden entrar en la pelvis la presentacin estar fija o encajada. 20. AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL: Para la auscultacin del foco cardiaco fetal debe auxiliarse del estetoscopio de pinard a partir de las 28 semanas y actualmente puede localizarse mediante ecosonografa desde las primeras semanas del embarazo. El foco mximo de auscultacin se localizara en el hombro fetal anterior debido a que se propagan mejor todos los sonidos a travs de los slidos. En las presentaciones pelvianas se localiza por encima del ombligo. Y en las ceflicas por debajo. La frecuencia cardiaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto los latidos deben ser rtmicos y limpios a veces se debe tomar el pulso materno de forma simultanea mientras se ausculta el pulso fetal para evitar errores de interpretacin en la auscultacin. 21. LA ATENCION PRENATAL: Es el conjunto de acciones de salud que reciben las gestantes durante el proceso de atencin mdica y tiene la cobertura ms ancha de esa pirmide en la APS por los MIC la importancia de la misma radica en su propsito el cual es lograr una optima atencin en salud para todas las gestantes y que permita obtener un recin nacido vivo sano de buen peso y sin complicaciones maternas y en sus objetivos principales estn: Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestacin. Y disminuir la morbi mortalidad perinatal incluyendo el bajo peso al nacer y las secuelas de la hipoxia intrauterina. 22. CARACTERSTICAS DE LA ATENCION PRENATAL SON: Que sea precoz, la captacin debe realizarse antes de las 14 semanas de embarazo. Peridica que la gestante sea atendida con la periodicidad establecida. Continua el medico y su equipo la atienden a lo largo de todo su embarazo. Completa se cumple el esquema de atencin con la calidad requerida para cada una de las consultas. Dispensarizada se registran todas las gestantes y pasan a ser parte del segundo grupo de dispensarizacin. Integral: considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biolgicos, psicolgicos y sociales as como las condiciones ambientales. Regionalizada establece la anterrelacion de los distintos niveles de atencin.

En equipo interviene el equipo primario medico, enfermera y el interconsultante en ginecobsttricia y otros especialistas como genetistas, nutriologos y odontlogos. Con participacin comunitaria estar en relacin a la vinculacin entre el equipo primario de salud en la comunidad en beneficio de la salud de las gestantes. 23. CAPTACION PRECOZ: La premisa fundamental de la atencin prenatal es la captacin precoz y esta fundamentada por las ventajas que proporciona ya que facilita: Detectar afecciones crnicas asociadas con el embarazo. Y brindar atencin mdica especializada en equipo. Determinar la concordancia del tamao del tero y el tiempo de amenorrea. Conocer las cifras basales de tensin arterial. Realizar la valoracin ponderal y clasificacin del grado nutricional de cada gestante. Valorar psicosocialmente a la gestante y su familia para conocer el grado de aceptacin de este embarazo. 24. CRONOLOGIA DE LA ATENCIN PRENATAL: La atencin prenatal al embarazo normal se realiza en el consultorio del MIC y su cronologa es la siguiente: La consulta de la captacin. Interconsulta de valoracin con el especialista antes de los 15 das de la captacin. Reconsultas a las 18 y 22 semanas. Interconsulta de reevaluacin con el especialista a las 26 semanas. Consulta alrededor de las 30 semanas. Interconsulta alrededor de las 32 semanas. Consultas prenatales a las 36 y 38 semanas. Interconsulta de embarazo a trmino a las 40 y 41 semanas. Esta frecuencia se complementa con las visitas de terreno en el hogar que realizara acompaado de su enfermera, los distintos niveles de atencin prenatal, la organizacin as como la metodologa a desarrollar en cada una de las consultas e interconsultas deber asimilarlo en profundidad durante su estudio independiente, adems durante el seminario integrador tendrs la oportunidad de ejercitar lo aprendido. 25. ESPEDIENTE CLNICO OBSTTRICO: Para la confeccin del expediente clnico obsttrico en la captacin de la embarazada debes tener en cuenta los siguientes principios bsicos: Realizar una anamnesis exhaustiva teniendo en cuenta lo ya estudiado en el contenido del primer tema en relacin a la clasificacin de riesgo obsttrico. Los APP y los APF. Debes detallar los antecedentes ginecobsttricos. El examen fsico general y obsttrico. Indicar los exmenes complementarios y especiales. Realizar el diagnostico de la edad gestacional y el calculo de la fecha probable de parto. Determinar el ndice de masa corporal.

Y la actualizacin del esquema de vacunacin. 26. EXAMEN FSICO DEL EXPEDIENTE OBSTTRICO: El examen fsico debe iniciarse con el examen general por sistemas y aparatos el que tienes incorporado en tu prctica docente. Adems el examen ginecolgico que incluye la espculoscopia, el tacto vaginal, la exploracin obsttrica y el examen de las mamas. Las caractersticas del cuello uterino deben ser descritas en detalles en cada paciente en particular mencionando su longitud, posicin, consistencia y grado de permeabilidad as como la presencia o no de lesiones inflamatorias y secrecin patolgica. El tacto vaginal en su valor es til cuando se realiza en el primer trimestre para determinar la correspondencia entre el tamao del tero y la edad gestacional calculada por la fecha de la ltima menstruacin referida. 27. EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LA CAPTACION Y EL SEGUIMIENTO OBSTTRICO: Durante la captacin se deben orientar la realizacin de los siguientes exmenes: Hemograma completo que se repetir en cada trimestre. Grupo sanguneo y factor RH. Glucemia en ayunas y se repetir entre las 28 y 30 semanas de edad gestacional. Serolgia y VIH a la gestante y al esposo que se repetir en el tercer trimestre. Parcial de orina mensualmente. Exudado vaginal y repetir en el tercer trimestre. Heces fecales. En mujeres mayores de 35 aos se realizara electrocardiograma, cido rico y lipidograma. Citologa orgnica de acuerdo a la edad. Complementarios especiales o de tecnologa avanzada. Electroforesis de hemoglobina a la captacin. Alfafetoproteina entre las 15 a 19 semanas. Ecosonograma de marcadores genticos entre las 11,6 y las 13,6 semanas. Y Ecosonograma de diagnostico de enfermedades congnitas entre las 18 y 24 semanas. Ecosonograma para determinar el crecimiento y bienestar fetal a las 40 semanas. Antigeno de superficie B y C en el segundo trimestre. ESTE CONTENIDO LO PUEDES PROFUNDIZAR EN LA BIBLIOGRAFIA ORIENTADA PARA SU ESTUDIO EN EL CD. 28. HIGIENE DURANTE EL EMBARAZO: Para una buena higiene durante el embarazo la gestante deber cuidar su aseo personal. Dormir al menos 8 horas diarias. Usar ropas holgadas. Eliminar fajas. Usar zapatos cmodos evitando tacones altos.

No usar duchas vaginales. Y evitar las infecciones crvico vaginales. Deber acudir al odontlogo para erradicar posibles focos de infeccin y en ausencia de contraindicaciones como: amenaza de aborto, amenaza de parto pretermino, ruptura prematura de membrana, infecciones crvico vaginales. Y o infeccin genital del varn. Las relacin es sexuales moderadas pueden permitirse antes de las ultimas 4 semanas de embarazo. 29. DIETA DE LA GESTANTE: En la primera consulta se debe realizar una charla educativa individualizada acerca de la importancia de la dieta de la gestante de acuerdo con su valoracin nutricional calculada segn el ndice de masa corporal. Se debe insistir en incrementar la ingestin de frutas, vegetales, protenas y de un litro de leche al da. La educacin sobre la nutricin e higiene del embarazo debe reforzarse en el terreno mediante una intervencin educativa familiar.