Texto original integrante da Agenda de Compromissos com a Sade da Criana e do Adolescente SMSA/BH (2004) revisado por Grupo de trabalho

o com representantes da Coordenao de Ateno Sade da Criana e Adolescente/Sade da Mulher/Sade Mental/DST-AIDS/ Representantes dos Distritos e CS/Coordenadoria Municipal da Juventude/Servio de Adolescncia Hospital das Clnicas e representante do Comit de Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria. A SMSA agradece aos profissionais que participaram desta reviso.

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Sumrio
1. INTRODUO ................................................................................................................................ 4 1.1 - Contextualizando a adolescncia ........................................................................................ 4 1.2 - Conceituando a adolescncia ............................................................................................. 5 2. ORGANIZANDO A ATENO INTEGRAL AO ADOLESCENTE NOS CENTROS DE SADE - BH ........... 6 2.1 - Estratgias para ateno integral ao adolescente............................................................... 6 2.2 - Grupos de educao em sade ........................................................................................... 8 2.3 - Planejamento e Avaliao das Aes .................................................................................. 8 3. ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE PARA ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE NA REDE BSICA ................................................................................................. 10 3.1 - Toda a Equipe de Sade .................................................................................................... 10 3.2 - Agente Comunitrio de Sade .......................................................................................... 10 3.3 - Mdico Generalista ........................................................................................................... 11 3.4 - Pediatra de apoio .............................................................................................................. 11 3.5 - Ginecologista .................................................................................................................... 12 3.6 - Auxiliar de enfermagem.................................................................................................... 12 3.7 - Enfermeiro ........................................................................................................................ 13 3.8 - Assistente Social ............................................................................................................... 13 3.9 - Equipe de Sade Mental ................................................................................................... 14 3.10 - Equipe de Sade Bucal .................................................................................................... 14 4. ABORDAGEM DA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA NA ADOLESCNCIA ..................................... 14 4.1 - Diretrizes ........................................................................................................................... 15 5. QUESTES TCNICAS, TICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE EM BH ................................................................................... 16 5.1 - Que profissional deve atender o adolescente? ................................................................ 16 5.2 - Quanto importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade. ............... 16 5.3 - Quanto ao atendimento mdico ou de enfermagem ao menor de 14 anos, desacompanhado dos pais ou de responsvel (com 18 anos ou mais) ............................ 17 5.4 - Em relao prescrio e liberao de preservativos ...................................................... 17 5.5 - Sobre a prescrio e acesso aos mtodos anticoncepcionais de rotina e de emergncia (AE) sem o conhecimento dos pais ou responsvel legal. ............................ 17 5.6 - Quanto ao temor do (a) mdico (a) em prescrever ou do (a) enfermeiro (a) em orientar anticoncepcionais e preservativos a adolescentes menores de 14 anos desacompanhados e se tornar cmplice de violncia sexual presumida ...................... 18 5.7 - Orientaes para pais de adolescentes, que procuram o CS, devido ao incio de atividade sexual de seus filhos.......................................................................................... 19 5.8 - Sobre a notificao e orientao para os profissionais de sade em caso de suspeita, relato ou confirmao de violncia sexual........................................................................ 19 5.9 - Comunicao ao Conselho Tutelar e notificao de suspeito ou confirmao de maus tratos contra crianas e adolescentes ..................................................................... 19 5.10 - Quanto solicitao de atestado de comprovao de virgindade da adolescente por parte dos pais ou responsveis. ...................................................................................... 20

6. CONSULTA DO ADOLESCENTE ..................................................................................................... 20 6.1 - Avaliao clnica ................................................................................................................ 20 6.2 - Exames fsicos ................................................................................................................... 20 6.3 - Exames laboratoriais ......................................................................................................... 21 7. ROTEIRO PARA VACINAO DO ADOLESCENTE (Portaria n 1602, de 17 de julho de 2006 MS) ........................................................................ 21 8. SUGESTES DE ATIVIDADES NAS ESCOLAS DA REA DE ABRANGNCIA ..................................... 22 9. MATERIAL DE APOIO NAS UBS .................................................................................................... 23 10. RELAO DAS INSTITUIES E PROGRAMAS QUE PRESTAM ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE EM BELO HORIZONTE ........................................................................................ 23

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1. INTRODUO
1.1 - Contextualizando a adolescncia
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) define a adolescncia como o perodo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. Neste protocolo, consideraremos adolescncia o perodo de vida dos 10 aos 19 anos, e jovens de 19 aos 24 anos, conforme orientao da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministrio da Sade. Os adolescentes e jovens (10-24 anos) representam 28,8% da populao de Belo Horizonte (IBGE, 2000), e 30,3% da populao brasileira ( IBGE,2004 ), 84% dos adolescentes e jovens brasileiros vivem em reas urbanas. A promoo da sade deste grupo populacional um importante investimento, tanto no presente quanto no futuro, e est diretamente relacionada com a participao juvenil no exerccio da cidadania, especialmente no fortalecimento dos seus vnculos familiares e comunitrios e das aes de educao em sade e preveno de agravos. No entanto, o modelo econmico adotado nas ltimas dcadas no qual se aprofunda a excluso social, pode aumentar a vulnerabilidade desse segmento populacional aos mais diversificados agravos sade que comprometem a sua integridade. Dados epidemiolgicos referentes a esta faixa etria revelam alto ndice de morbi-mortalidade por causas externas (homicdios, acidentes, suicdios), alm de elevado ndice de gravidez e aborto na adolescncia. Este ltimo dado se constitui como um problema de sade pblica, sendo mais grave na faixa etria de 10 a 14 anos e em reas de risco, devido s srias conseqncias psicossociais tais como abandono dos estudos, famlias incompletas, e comprometimento dos projetos de vida. A situao nutricional igualmente preocupante. Dados do IBGE (2006) ou apontam uma tendncia de aumento na prevalncia de sobrepeso em crianas e adolescentes no pas, entre 6 e 18 anos, de 4,0 para 14%, no perodo entre 1975 a 1997, e em 2003 uma prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 17%. Em Belo Horizonte estudo populacional aponta prevalncia de sobrepeso e obesidade de 8,5%, em 1998. Crianas e adolescentes obesos tm trs vezes mais chances de desenvolverem hipertenso arterial quando comparadas com crianas no obesas. As taxas de hipertenso essencial variam de 6% para adolescentes com percentil do IMC 5, e de 23% a 34%, para os percentis 90 e 95, respectivamente (SOROF, DANIELS, 2002). Preocupa ainda o crescimento da infeco pelo HIV/Aids entre os adolescentes e jovens. As taxas de novos casos de infeco so atualmente maiores na populao jovem, com quase metade dos novos casos ocorrendo nas idades entre 15 e 24 anos em todo mundo (USAID). Considerando que a maioria dos doentes est na faixa dos 20 anos de idade, conclui-se que a infeco aconteceu entre os 10 a 14 anos, j que a doena pode ficar por longo tempo assintomtica. Assim, no mbito da sade fundamental oferecer ateno integral sade do adolescente nos Centros de Sade (CS), para superao da assistncia pontual e fragmentada, dirigida apenas s queixas e problemas agudos, propiciando o acolhimento, a escuta, a confidencialidade, privacidade e sigilo, respeitando as escolhas sexuais e sociais e garantindo o acesso aos insumos de sade sem as limitaes freqentemente impostas. Dentro de uma perspectiva mais ampla, deve-se garantir o acesso a servios de sade especializados, quando necessrio, e a intersetorialidade em parcerias com as escolas, centros culturais, esportivos e organizaes comunitrias, com o objetivo de prevenir agravos, promover a sade e melhorar a qualidade de vida dos jovens, conforme prev o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) - Lei n 8.069/90 - Ttulo II, captulo I, e a Constituio Federal de 1988, artigo 227. A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens do Ministrio da Sade -2006, prope a consolidao no SUS do direito legalmente constitudo dos adolescentes e jovens sade e na Conferencia Livre do MS em 25 de maro de 2008 foram apontados temas estratgicos para a sade da juventude. Esta poltica fundamenta-se no reconhecimento de que adolescentes e jovens so pessoas em processo de desenvolvimento, demandando uma ateno especial ao conjunto integral de suas necessidades fsicas, psicolgicas, espirituais e sociais.

1.2 - Conceituando a adolescncia

A adolescncia uma etapa evolutiva da vida entre a infncia e a idade adulta, envolvendo um conjunto de transformaes fsicas, psicolgicas e sociais. Este processo de transformao e a elaborao deste pode fragiliz-los de diferentes maneiras e intensidade tornado-os vulnerveis a uma srie de riscos. Considerando os indivduos nesta fase da vida adolescente em risco habitual (impulsividade, pensamento mgico, imaturidade emocional, influencia do grupo,etc.), identifica-se no seu contexto de vida um nmero maior de fatores de proteo aos fatores de risco, e adolescente em situao de risco para aqueles que apresentam riscos biolgicos, emocionais , familiares e /ou sociais sem os fatores de proteo. Entende por puberdade as mudanas fsicas / corporais decorrentes da ao dos hormnios do eixo hipotlamo hipfise gonadal, com incio entre 8 e os 13 anos no sexo feminino e entre 9 e 14 anos no sexo masculino. Destacando nesta fase o estiro (acelerao) do crescimento, alteraes na quantidade e distribuio de gordura corporal, surgimento dos caracteres sexuais secundrios, assim como desenvolvimento msculo - esqueltico, respiratrio, circulatrio e das gnadas. Vrios autores estabeleceram as caractersticas psicolgicas comuns a esta faixa etria, e destacam especialmente a busca (reestruturao) de uma nova identidade. Aberastury ressalta que o adolescente ao perder a condio infantil, busca uma nova identidade que construda, consciente e inconscientemente, em um processo lento e doloroso de elaborao do luto pela perda do corpo de criana, da identidade infantil e da relao com os pais da infncia. Knobel, acrescenta uma srie de comportamentos comuns entre os adolescentes neste processo de elaborao que denominou Sndrome da Adolescncia Normal que inclui essas caractersticas: Busca de si mesmo e da identidade adulta Tendncia grupal Necessidade de intelectulizar e fantasiar Crises religiosas Deslocao temporal Evoluo sexual desde auto erotismo at a heterossexualidade Atitude social reivindicatria Contradies sucessivas em todas as manifestaes de conduta Separao progressiva dos pais Constantes flutuaes do humor

A dificuldade e polemica da definio da adolescncia antiga, vrios autores enfatizam o carter scio- histrico da conceituao de adolescncia e a diversidade de formas de lidar com esta fase, entre sociedades e culturas distintas. Pois dentro de uma mesma sociedade ocorre uma variedade de experincias e situaes de vida, apontando que a distino entre as geraes no s a faixa etria mas o contedo que elas representam em cada poca. O contexto social e familiar no qual o adolescente est inserido tem um papel fundamental nesta etapa da vida, com valores, regras e expectativas, bem como os meios concretos para viabilizar seus projetos de vida. Uma das caractersticas do adolescente seu potencial de resilincia, que a capacidade humana de triunfar diante da adversidade, de recuperar-se e transformar-se positivamente apesar da situao de estresse. A resilincia construda desde a infncia quando ampliam os fatores protetores (afetividade familiar, boas condies de sade, moradia, acesso escola, etc.) e reduzem-se os fatores de risco (fome, maus tratos, doenas crnicas, etc.) tem natureza dinmica entre esses fatores, somados capacidade de manejar recursos de resistncia individuais que podem ser gentico constitucionais, psicolgicos, sociais ou situacionais, nas fases difceis da vida, no s na adolescncia mas em qualquer momento. Podemos dizer que so muitas as adolescncias do ponto de vista fsico biolgico, psicolgico e scio - cultural.

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2. ORGANIZANDO A ATENO INTEGRAL AO ADOLESCENTE NOS CENTROS DE SADE - BH

Os profissionais das equipes de sade (ESF) devem desenvolver uma postura ativa e acolhedora em relao aos adolescentes de sua rea de abrangncia, priorizando as reas de risco e considerando os indicadores epidemiolgicos locais (gravidez na adolescncia, sobrepeso / obesidade, cobertura vacinal, internaes, programas de preveno das DST/ AIDS, etc). Para atuar de forma preventiva nos problemas que surgem nesta faixa etria necessrio promover o vnculo e desenvolver aes de sade de forma continuada, como a avaliao clnica anual, campanhas de vacinao, participao em grupos operativos, scio-cuturais e esportivos e incentivar e conhecer as aes intersetoriais. As aes destinadas sade dos adolescentes devem orientar-se pelo conceito ampliado de sade compreendido como qualidade de vida e no apenas ausencia de doena. Assim propomos o CALENDRIO ANUAL DA SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, na linha de cuidado partir dos 2 anos de idade (vide captulo Crescimento e Desenvolvimento desta Agenda). A integrao proposta pelo PSE Programa Sade na Escola (Art. 4 do Decreto 6286/ 2007 e a Portaria 1.861/ setembro 2008 - MS) entre a Educao e Sade contribuir na promoo do vnculo dos adolescentes com as UBS, incentivando o auto-cuidado, preveno e promoo da sade, incorporando aes no servio de sade e na escola aes intersetoriais no combate s desigualdades relacionadas raa / cor, identidade de gnero e orientao sexual entre outras formas de excluso e discriminao. O NASF (Ncleo de apoio Sade da Famlia), criado pela portaria 154 de 24/01/2008, formado por uma equipe multiprofissional (As. social, Psiclogo, Fisioterapeuta, Nutricionista, T.O, Fonoaudiloga) com atuao interdisciplinar para implementar aes de reabilitao na Ateno primria, possibilitando acesso da populao intervenes preventivas, reabilitadoras e promotoras de sade em todas etapas da vida. As adolescentes com sequelas neurolgicas, D.osteomusculares, sndromes, alteraes posturais, disfunes endcrinas e metablicas, sobrepeso, obesidade, distrbio de voz, fala e linguagem, vtimas de negligencia familiar e inclusive gravidez, podem ser encaminhadas para esses atendimentos pela equipe do NASF da sua regional. comum atribuirmos a dificuldade de cuidar da sade dos adolescentes ao seu no comparecimento aos Centros de Sade. No entanto, no podemos dizer que estamos organizados para favorecer a participao e interesse dos mesmos. Por esse motivo, precisamos desenvolver estratgias para incentivarmos o vnculo, envolvimento e confiana com os adolescentes, propiciando a continuidade do cuidado durante todo o ciclo de vida, a partir da infncia. O atendimento a esta faixa etria uma oportunidade para o desenvolvimento de aes de preveno e promoo de sade, com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, alimentao saudvel, sade bucal, atualizao das vacinas, promoo de atividade fsica, abordagem de sade mental e identificao oportuna dos agravos, alm da avaliao fsica completa. Destacamos que esta proposta adiciona possibilidades de atuao a tempo na sade do adolescente, momento vulnervel que demanda maior ateno dos profissionais com o objetivo de intervir na realidade adversa dos altos ndices de gravidez precoce, DST, AIDS, baixa cobertura vacinal, tabagismo e uso de outras drogas, evaso escolar, violncia, entre outros.

2.1 - Estratgias para ateno integral ao adolescente

As equipes de sade devem planejar estratgias e aes que sejam atrativas para os adolescentes propiciando o protagonismo e autonomia juvenil, de forma criativa atravs de atividades em grupo, rodas de conversa, discusso de vdeos, teatro, murais, abordando temas escolhidos por eles, relativos ao processo normal de adolescncia (Sndrome da Adolescncia Normal), como conflitos familiares, busca da identidade adulta, sexualidade, afetividade, dificuldades com as transformaes biopsicossociais, alm dos cuidados de preveno com a sade (vacina, nutrio, sono, lazer), entre outros. O fundamental acreditar no potencial criador e transformador do jovem, que deve ser visto como soluo e no como problema (Costa, 1998). A entrevista e consulta deve garantir o sigilo e privacidade e as visitas/consultas de retorno devero ser agendadas e acertadas com o adolescente e seus familiares se for o caso, mostrando assim a disponibili-

dade e interesse da equipe de sade na continuao do seu atendimento (Ribeiro PCP, 2000). Com objetivo de deix-los vontade, importante criar ou adaptar ambientes e horrios de atendimentos especficos para os adolescentes, inclusive com proposta de abordagem na sala de espera para este fim. O ambiente deve ser acolhedor, agradvel, sinalizado e adequado para as atividades participativas em grupo e para as reunies dos profissionais envolvidos no atendimento. Dentro da realidade de cada local, podero constar: vdeos, murais ou painis para informaes e notcias, cartazes, folders, etc.

Vale ressaltar que quanto mais os servios se tornarem eficazes e acolhedores, mais sero procurados pelos adolescentes e jovens. Posturas autoritrias e preconceituosas, longas filas de espera, dificuldade para agendar consultas, falta de flexibilidade nos horrios agendados entre outros so fatores que podem afast-los dos Centros de Sade.

Portanto, so pr-requisitos importantes para atender os adolescentes:

Boa comunicao, com linguagem simples, sem julgamentos morais ou valorativos Confidencialidade e sigilo das informaes Privacidade no atendimento (inclusive no acolhimento) Facilidade de acesso aos servios de sade Profissionais preparados para as especificidades do atendimento nfase na abordagem integral do adolescente que inclui escuta cuidadosa de suas questes biopsicossociais, alm da anamnese e exame fsico. Trabalhos em grupo que ofeream metodologias participativas que possam promover a implicao e responsabilizao do adolescente pela sua sade. Atendimento para ambos os sexos Ateno especial s faixas etrias mais precoces (10 a 14 anos) quando na unidade ou na regio se registra aumento de gestao nesta faixa etria Os adolescentes so o centro de interesse na entrevista. Os pais ou familiares s estaro presentes se ele ou ela permitir ou solicitar Disponibilidade constante de insumos (preservativos masculinos, anticoncepcional de rotina e de emergncia) levando-se em considerao a necessidade da dupla proteo, ou seja, preveno de gravidez e DST/AIDS

A ateno integral ao adolescente ser mais eficaz quanto mais forem praticados os quatro cuidados fundamentais:
Acolher o adolescente e sua demanda. Avaliar cada demanda dentro do cenrio em que ela ocorre. Oportunizar o momento da demanda com enfoque integral de sade. Registrar sistematicamente no pronturio da criana/adolescente.

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A preveno e a promoo da sade do adolescente no se limita rea de sade, mas envolvem a integrao das aes desenvolvidas por diferentes setores da sociedade e setores pblicos, sociais e comunitrios, criando uma cultura de promoo da sade entre os adolescentes e suas famlias.

2.2 - Grupos de educao em sade

Embora o atendimento individual seja importante e necessrio, para os adolescentes as atividades em grupos deveriam ser prioritrias. Assim as ESF, diante da demanda e da vulnerabilidade local, devero promover atividades de grupos de educao em sade (mensais) para promoo e preveno de agravos, atravs de dinmicas participativas, possibilitando a discusso e reflexo sobre temas como afetividade, sexualidade, contracepo, preveno de DST/AIDS, gravidez, alimentao, atividade fsica, preveno do tabagismo e uso de outras drogas, hbitos saudveis de vida, construo de projeto de vida (pessoal, afetiva, profissional), perspectivas de estudo e trabalho, autonomia e responsabilidade. Essas aes de sade, contribuem para resolutividade com impacto social importante, o que devemos considerar em nosso planejamento de ateno integral ao adolescente. Iniciativas locais que estimulem a participao juvenil, insero social, convivncia comunitria, atravs de atividades culturais e esportivas que levem a reflexo por parte dos adolescentes sobre seu projeto de vida e responsabilidade quanto as suas aes, reforando a sua auto-estima bem como a preveno da gestao precoce no planejada, DST, AIDS, uso ou abuso de drogas, devem ser valorizadas e apoiadas pelas gerncias. Na impossibilidade de disponibilizar rea adequada para as atividades de grupo, recomendvel que o gerente e/ou equipes de sade identifiquem os recursos locais e busquem articular propostas de trabalho em sua rea de abrangncia, envolvendo escolas, associaes comunitrias, grupos culturais, esportivos, ONGs, Comisso Local de Sade, Ncleos de Apoio s Famlias (NAFs), programas da Secretaria de Assistncia Social (Agente Jovem, Liberdade Assistida), Agentes Multiplicadores de Preveno em DST/AIDS, Pr- Jovem, Fica Vivo e outros. A equipe de sade pode capacitar adolescentes integrantes desses grupos, assim como estudantes (PSE) com caractersticas de liderana, como promotores de sade junto a seus pares.

Tirar o adolescente do lugar de ouvinte e mero espectador do mundo, e coloc-lo no lugar de autor, realizador e criador de aes no mundo.

2.3 - Planejamento e Avaliao das Aes

Sugerimos para anlise da situao local de sade do adolescente nas reas de responsabilidade do CS/ESF os seguintes indicadores epidemiolgicos e assistenciais, como forma de nortear o planejamento das aes e avaliao das mesmas:

Quadro 01 - Indicadores Epidemiolgicos e Assistenciais

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS E ASSISTENCIAIS

Registros do CS, cadastro dos ACS em relao populao de adolescentes da rea de abrangncia Registros do CS do nmero e freqncia, nmero de participantes, temas abordados Nmero de adolescentes grvidas de 10-14 anos e de 15-19 anos na rea de abrangncia em relao ao total de nascidos Gravidez em adolescentes vivos na rea (Sistema de Informao sobre Nascido Vivos SINASC e SISPRENATAL) Nmero de gestantes adolescentes acompanhadas em Acompanhamento pr-natal de relao ao nmero de gestantes cadastradas (SISPRENATALadolescentes SIAB/Fnix) (4 e 6 ms) em mes adolescentes Aleitamento materno exclusivo (Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB/FENIX) Morbidade ambulatorial Principais causas de atendimento de adolescentes (Fnix) Mortes de adolescentes por homicdio e outras causas seleMortalidade cionadas (Sistema de Informao sobre Mortalidade- SIM) Principais causas de internao hospitalar em adolescentes faixas etrias 10-14; 15-19; 20-24 anos (SIH - Sistema de Morbidade hospitalar Informao Hospitalar- egressos hospitalares disponvel na intranet: http://pote.pbh/indicadores/loginegressos.asp Drogadio, violncia domstica e sexual, Registro do CS - casos atendidos / acompanhados evaso escolar, trabalho precoce Gestantes adolescentes infectadas pelo Nmero de casos HIV (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Nmero de casos Gestantes adolescentes com sfilis (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Rn de gestantes adolescentes com sfilis Nmero de casos congnita (SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Percentual de adolescentes da rea de abrangncia com vaciCobertura vacinal nas em dia em relao populao de adolescentes da rea Adolescentes portadores de deficincias Adolescentes em conflito com a lei Adolescentes com ndice de dentes comprometidos Ateno: Grande parte destas informaes est disponvel na Intranet PBH, acessvel em: site PBH http:\\ www.pbh.gov.br\Portal do Servidor Sade\Servios e Informaes\Informao Ateno Cobertura de atendimentos dos adolescentes pelo CS Atividades educativas desenvolvidas com adolescentes

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3. ATRIBUIES DA EQUIPE DE SADE PARA ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE NA REDE BSICA

3.1 - Toda a Equipe de Sade
Dar continuidade ao acompanhamento de sade das crianas a partir de 2 anos de idade at a adolescncia, da rea de abrangncia do CS, programando avaliao anual (consulta mdica ou de enfermagem), priorizando as reas de risco, envolvendo os seguintes aspectos: - Avaliao integral da sade; Crescimento e desenvolvimento Imunizao Sade Bucal Alimentao e distrbios nutricionais (sobrepeso, obesidade, anemias) Atividade fsica Sexualidade, contracepo, preveno de DST/AIDS Preveno de riscos (tabagismo, lcool, drogas), educao em sade, acidente e violncia Insero familiar, social e na escola - Desenvolver uma atitude acolhedora aos adolescentes que chegam ao CS, avaliando suas queixas e demandas, prestando o atendimento necessrio com uma viso integral e abrangente de sua situao de vida - Estabelecer vnculo de confiana individual e institucional - Garantir privacidade, sigilo e respeito no atendimento - Estar alerta a situaes de risco como violncia domstica e sexual, tabagismo, uso de lcool e outras drogas, trabalho infantil, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento, em todo atendimento do adolescente na unidade e nas visitas domiciliares - Orient-los sobre seus direitos sade, informando sobre os servios e aes existentes no CS, na regional e no municpio (grupos operativos, educao afetivo-sexual, preveno de DST/AIDS, imunizao, sade bucal, avaliao anual da sade) - Assumir posturas que promovam a autonomia e responsabilizao dos mesmos pela promoo de sua sade. - Acolher o casal adolescente, incluindo o pai adolescente na ateno integral a sade - Notificar as situaes de risco, de suspeita e de violncia aos rgos competentes (Conselho Tutelar), preencher a ficha de notificao oficial (PAIR).

3.2 - Agente Comunitrio de Sade

- Avaliar a situao geral de vida do adolescente e da sua famlia nas visitas domiciliares, identificando situaes de risco como: violncia domstica e sexual, abuso de lcool e outras drogas, trabalho precoce, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento e outros, informando o caso ESF - Captar e encaminhar os adolescentes da rea de abrangncia para avaliao de sade anual priorizando casos de maior risco (gravidez, DST/AIDS, drogadio, vtimas de violncia e outros) - Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos, importncia da socializao (participao de grupos, movimentos culturais, esportes, lazer) - Verificar a situao vacinal e orientar a atualizao do Carto de Vacina no CS - Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de aes educativas e de mobilizao comunitria - Orientar e encaminhar as adolescentes grvidas para iniciar o pr-natal o mais rpido possvel.

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3.3 - Mdico Generalista

- Programar junto sua equipe de PSF avaliao de sade anual dos adolescentes da rea de abrangncia, priorizando as reas de risco - Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas ou demandas - Garantir confiana, respeito e privacidade no atendimento - Utilizar o pronturio informatizado da criana e adolescente da SMSA/BH e a Caderneta de sade do adolescente/MS, avaliando a situao global de sade como: sinais e sintomas de doenas agudas ou crnicas dados vitais (PA. FR. P, TA) situao vacinal o crescimento e desenvolvimento e o estadiamento puberal atravs do grfico NCHS e da Tabela de Tanner hbitos alimentares e distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade) comportamento em relao famlia, escola, socializao (participao em grupos); esportes, lazer, afetividade, sexualidade (namoro, vida sexual, contracepo, preveno de DST/ AIDS) situaes ou comportamentos de risco e se necessrio encaminhar para ateno secundria e/ou orientao afetivo-sexual, pr-natal, sade bucal e mental, internao, urgncia, sintomas depressivos (isolamento, apatia, agressividade, baixo rendimento escolar, tentativa de suicdio), tabagismo, uso de lcool e outras drogas sinais sugestivos de violncia no ncleo familiar ou abuso sexual - Caderno de Formao do PAIR Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil evaso, repetncia ou dificuldades escolares, trabalho precoce - Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida e preveno de riscos - Instituir, de acordo com as necessidades de cada caso, propedutica, tratamento e cuidados referentes s queixas ou patologias existentes, inclusive as DST; no caso de AIDS encaminhar aos servios de referncia da rede; destaque para as situaes de risco que necessitam de acompanhamento ou encaminhamentos especficos (Linha Guia da Coordenao Nacional de AIDS - BH) - Promover e participar de grupos, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas, alimentao saudvel - Registrar o atendimento no impresso correspondente do sistema de produo (conforme protocolo da AB) - Agendar retorno e/ou visita domiciliar quando necessrio - Discutir com a equipe de PSF e Pediatra de apoio os casos de suspeita e/ou violncia, antes de encaminhar ao CT e preencher a ficha de notificao (Caderno de formao do PAIR- 2007)

3.4 - Pediatra de apoio:

Apoiar a equipe de PSF na avaliao de sade anual dos adolescentes da rea de abrangncia Atender os encaminhamentos e demandas da ESF (como apoio) Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas e demandas Garantir confiana, respeito e privacidade no atendimento Utilizar o pronturio informatizado da criana e adolescente da SMSA/BH e a Caderneta de sade do Adolescente/MS, avaliando a situao global de sade atravs: Sinais e sintomas de doenas agudas ou crnicas, dados vitais (PA,P,FR,FC,TA) situao vacinal do crescimento e desenvolvimento e o estadiamento puberal atravs do grfico NCHS e da

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Tabela de Tanner hbitos alimentares e distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade) O comportamento em relao famlia, escola, socializao (participao em grupos); esportes, lazer, afetividade, sexualidade (namoro, vida sexual, contracepo, preveno de DST/AIDS) situaes ou comportamentos de risco e se necessrio encaminhar para ateno secundria e/ou orientao afetivo-sexual, pr-natal, sade bucal e mental, internao, urgncia, sintomas depressivos (isolamento, apatia, agressividade, baixo rendimento escolar, tentativa de suicdio), tabagismo, uso de lcool e outras drogas sinais sugestivos de violncia no ncleo familiar ou abuso sexual - Caderno de Formao do PAIR (Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil) evaso, repetncia ou dificuldades escolares, trabalho precoce Orient-los e famlias sobre hbitos saudveis de vida e preveno de riscos Instituir, de acordo com as necessidades de cada caso, propedutica, tratamento e cuidados referentes s queixas ou patologias existentes, inclusive as DST; no caso de AIDS encaminhar aos servios de referncia da rede; destaque para as situaes de risco que necessitam de acompanhamento ou encaminhamentos especficos (Linha Guia da Coordenao Nacional de AIDS - BH) Apoiar e participar das atividades de grupos educativos, sala de espera, oficinas em escolas (PSE), discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas, alimentao saudvel Registrar o atendimento no impresso correspondente do sistema de produo Participar das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia com a equipe, antes de encaminhar ao CT e preencher ficha de notificao (Caderno de formao do PAIR-2007)

3.5 - Ginecologista
- Atender os casos encaminhamentos e orientar as ESF e pediatra de apoio quando necessrio, utilizando a Caderneta de sade do adolescente/MS - Apoiar e participar das atividades de educao em sade (grupos de orientao afetivo sexual) - Tratar doenas diagnosticadas que no foram solucionadas pelo generalista e/ou pediatra de apoio, como: DST, leucorrias, alteraes do ciclo menstrual de difcil controle (metrorragia, amenorrias, oligomenorrias, polimenorria, dismenorria), patologias vulvares, policistose ovariana e suas repercusses, alteraes mamrias (fibroadenomas e outros tumores da mama, politelias, polimastia, assimetria mamria) no responsivas a tratamentos anteriores - Apoiar, orientar e participar com a equipe, das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia sexual, antes de encaminhar ao CT e preencher a ficha de notificao (Caderno de formao do PAIR- 2007)

3.6 - Auxiliar de enfermagem

- Orientar e encaminhar os adolescentes da rea de abrangncia para avaliao de sade anual com a ESF - Verificar situao vacinal e orientar atualizao do carto de vacinas Caderneta de sade do Adolescente / MS - Medir sinais vitais ( peso, altura, PA, freqncia cardaca e respiratria), quando necessrio - Identificar situaes de risco (obesidade, gravidez, tabagismo, abuso de drogas, sexo desprotegido, DST, AIDS, violncia domstica, entre outros) e encaminhar para as ESF - Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos e importncia da socializao (nos grupos, sala de espera, sala de vacina) em toda oportunidade.

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3.7 - Enfermeiro
- Captar, atender e realizar consulta ou encaminh-los para avaliao de sade anual priorizando casos de maior risco (gravidez, DST/AIDS, drogadio, vtimas de violncia) - Desenvolver atitude acolhedora e flexvel, com escuta atenta s suas queixas e demandas - Identificar situaes de risco como: violncia domstica e sexual, abuso de lcool e drogas, trabalho precoce, evaso escolar, gravidez na adolescncia, distrbios de comportamento e informar o caso ESF - Acolher o casal grvido, incentivando a participao do pai adolescente e encaminhando para o pr-natal o mais breve possvel - Realizar consulta de pr-natal conforme Protocolo da Sade Mulher da SMSA /BH - Fazer aconselhamento e orientao sobre uso de preservativos e contraceptivos, no momento da liberao - Prescrever nos casos indicados o AE - Anticoncepcional de Emergncia - (conforme as Diretrizes de sade sexual e reprodutiva deste protocolo e do Protocolo de Sade da Mulher - SMSA / BH) com aconselhamento, orientao e agendamentos devidos - Verificar situao vacinal e orientar atualizao do Carto de Vacina Caderneta de Sade do Adolescente / MS - Orient-los e suas famlias sobre hbitos saudveis de vida, preveno de riscos, importncia da socializao (participao de grupos, movimentos culturais, esportes, lazer) durante atendimentos individuais e em grupo - Promover e apoiar atividades educativas atravs de grupos de jovens, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, alimentao saudvel, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas - Participar da articulao da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais), de aes educativas e de mobilizao comunitria - participar com a equipe, das discusses dos casos de suspeita e/ou violncia sexual, antes de encaminhar ao CT e preencher a ficha de notificao (Caderno de formao do PAIR- 2007)

3.8 - Assistente Social

- Atender os encaminhamentos das ESF - Avaliar situaes ou comportamentos de risco (evaso escolar, trabalho, violncia domstica e sexual, tabagismo, uso de drogas, sintomas depressivos) e encaminhar s instituies ou rgos pertinente ao problema - Promover e apoiar as atividades educativas atravs de grupos, sala de espera, oficinas em escolas, discusso de vdeos, produo de murais, reunio com pais, etc. Temas sugeridos: sexualidade, preveno das DST/AIDS, promoo de hbitos saudveis de vida como atividade fsica, alimentao saudvel, preveno do tabagismo, do alcoolismo e do uso de outras drogas - Avaliar e buscar integrao com os recursos sociais, comunitrios e familiares para apoio ao adolescente e sua famlia (NAFs, escolas, oficinas de esportes, cultura e artes, programa Agente Jovem, centros comunitrios e profissionalizantes, etc.) - Fazer os encaminhamentos necessrios para os rgos competentes (de sade, sociais, jurdicos, psicolgicos e de auto-ajuda) - Enviar relatrio (contra - referncia) para profissional solicitante e informar as condutas tomadas, registrando no pronturio - Agendar retorno e/ou visita domiciliar quando necessrio

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3.9 - Equipe de Sade Mental

- Atender os adolescentes encaminhados pela ESF, priorizando aqueles em situao de risco (sinais de depresso, idias suicidas, abuso de drogas, autismo, psicoses e neuroses graves) conforme fluxo; nos Centros de Sade com as Equipes Bsicas de Sade Mental (psiquiatra e dois tcnicos de nvel superior) nas Equipes Complementares de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente ( psiquiatra da infncia e adolescncia, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e assistente social ) no CERSAMI (Centro de Referncia de Sade Mental da Infncia e Adolescncia, antigo CAPSI - em implantao no Distrito Noroeste ) - Apoiar as equipes de ESF, discutindo e orientando casos de menor risco - Apoiar e participar das aes educativas (grupos educativos, oficinas nas escolas- PSE) abordando temas referentes preveno ao abuso de drogas, depresso, anorexia, bulimia, etc. - Participar do Frum Regional da criana e do adolescente (Frum intersetorial), levando questes que devem ser tratadas no mbito intersetorial.

3.10 - Equipe de Sade Bucal

Atender a demanda espontnea e/ou os encaminhamentos da ESF e pediatra de apoio Orient-los e encaminh-los para avaliao de sade anual pela ESF Inclu-los nas aes individuais e coletivas de sade bucal Apoiar e promover aes de preveno e promoo de sade bucal em atendimentos individuais ou em grupos operativos

4. ABORDAGEM DA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA NA ADOLESCNCIA

O profissional de sade deve estar atento aos comportamentos dos adolescentes que podem afetar sua sade sexual e reprodutiva. As transformaes na vida scio-cultural nas ltimas dcadas influenciaram cada vez mais cedo o incio da vida sexual dos jovens, com mdia entre os homens de 14 a 16 anos e entre mulheres de 15 a 20 anos, e o aumento de gravidez precoce, aborto, DST, AIDS, abuso e explorao sexual. Tanto a famlia quanto o sistema educacional e de sade geralmente no esto preparados para oferecer informaes e orientaes suficientes e adequadas aos adolescentes. Esta abordagem passa pelas questes de gnero, pela orientao sexual, pelos adolescentes com necessidades especiais e os privados de liberdade (Portaria n 426, de 14 de julho de 2004 do MS). O Programa Sade na Escola (PSE ) contribuir para que a abordagem sade sexual e reprodutiva, tenha um espao de discusso com troca de informaes e capacitao para professores, profissionais da sade, alunos e famlias. Oportunidade para que os jovens tenham no apenas informaes, mas adquiram critrios para suas condutas frente as questes afetivo-sexuais, preveno das DST e AIDS, gravidez precoce, etc. Segundo a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura, (UNESCO) 2003; A sexualidade humana uma construo histrica, cultural e social e se transforma conforme mudam as relaes sociais. No entanto, em nossa sociedade, foi histrica e culturalmente limitada em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos, interdies e relaes de poder. Para adolescentes e jovens esta dimenso se traduz em um campo de descobertas, experimentaes e vivncia da liberdade, como tambm da construo de capacidade para a tomada de decises, de escolha, de responsabilidades e de afir-

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mao de identidades, tanto pessoais como polticas. A sexualidade se destaca como campo em que a busca por autonomia de projetos e prticas exercida de forma singular e com urgncia prprias da juventude. De um modo geral, a freqncia de adolescentes e jovens nos servios de sade no Brasil ainda muito baixa. Segundo pesquisa da UNESCO (CASTRO, 2004), os servios de sade no aparecem como um lugar importante e prioritrio para se encontrar informaes confiveis sobre sexualidade. Encarar a sexualidade e reproduo de maneira positiva e como dimenso de sade potencializa a auto-estima e fortalece adolescentes e jovens como sujeitos sociais (Marco Terico - Referencial da Sade Sexual e Reprodutiva MS, novembro/ 2004 - 2007). Para muitos adultos, incluindo os profissionais de sade, ainda difcil aceitar que adolescentes tm vida sexual ativa e que precisam tambm de acesso aos mtodos anticoncepcionais, no s de informaes sobre. A Conferncia Internacional do Cairo (OMS-1994) orienta os governos propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados relativos sade sexual e reprodutiva. No Brasil, a Lei n 9263, de 12/01/ 1996 - Capitulo 1, Art. 4, que regulamenta o planejamento familiar diz: O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia do acesso igualitrio aos mtodos e tcnicas disponveis para regulao da fertilidade. O termo planejamento familiar nem sempre atende s expectativas dos adolescentes, o que limita a procura dos mtodos de preveno e anticoncepcionais por esses. Sugerimos usar o termo educao e promoo afetivo-sexual nas aes de preveno e anticoncepo para os adolescentes nos Centros de Sade, Centros Comunitrios e Escolas (Programa Sade na Escola - PSE).

4.1 - Diretrizes
O Ministrio da Sade recomenda que as aes de promoo de sade reprodutiva sejam divulgadas atravs de discusses com grupos de adolescentes nas escolas, centros de sade e comunitrios, por meio de informao e educao afetivo-sexual (sexualidade, conhecimento do corpo e suas transformaes na adolescncia, questes de gnero, DST, AIDS, violncia, etc.), de forma criativa, participativa, envolvente e eficaz para esta faixa etria, estimulando o pensamento crtico, e represente um instrumento de crescimento pessoal. A prescrio de anticoncepcionais e preservativos para adolescentes tem gerado muita polmica quanto aos aspectos ticos e legais, criando barreiras no acesso desta populao preveno e assistncia. Para orientar profissionais responsveis por este procedimento recomendamos o documento editado pelo Ministrio da Sade Marco Legal: Sade, um direito do adolescente- 2005, revisado 2007, disponvel nos CS, que rene a legislao relacionada ao tema. Assim, consensos tm sido formulados para subsidiar os profissionais nas suas condutas dentro dos princpios da tica e da lei. Considerando que em grande parte dos CS no existem aes voltadas para os adolescentes, particularmente relacionadas com a sade sexual e reprodutiva, fundamental melhorar e qualificar esta assistncia, propiciando acesso aos servios que lhes ofeream atendimento integral antes do incio de sua vida sexual e garantam, conforme determina o ECA: Privacidade: o adolescente pode ser atendido sozinho e em espao privado e apropriado, independente da idade, se assim desejar. Esta postura fortalece sua autonomia e individualidade estimulando a responsabilizao e implicao com sua prpria sade. Confidencialidade e sigilo: acordo entre o profissional de sade e o adolescente de no repassar informaes obtidas durante a consulta para seus pais e/ou responsveis sem a permisso do adolescente, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (Art.103 Cdigo de tica Mdica, Art. 154- Cdigo Penal Brasileiro). Esta postura favorece a formao do vnculo e de medidas preventivas. Nas situaes em que se caracteriza a necessidade da quebra do sigilo o adolescente deve ser informado, esclarecendo-se os motivos para tal.

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tica: as diversas categorias profissionais no mbito da sade possuem normas nos seus Cdigos de tica Profissional que garantem a confidencialidade e sigilo. O art. 103, entre outros, do Cdigo de tica Mdica garante esses princpios. Iseno de Juzo de valor: respeitar os valores morais, socioculturais e religiosos do adolescente.

5. QUESTES TCNICAS, TICAS E LEGAIS REFERENTES AO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE EM BH

Apresentamos a seguir aspectos sobre a abordagem legal do atendimento ao adolescente baseados nos princpios fundamentais como: direitos, tica, privacidade, confidencialidade e sigilo, segundo o Protocolo de Ateno Sade do Adolescente de Curitiba (2002), recomendaes do Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade Paulista de Pediatria (SPP) e O Consenso da rea da Sade do Adolescente do Ministrio da Sade (2007) e o ECA, entre outros: - A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas. - Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como, por exemplo, as questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. - A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento do adolescente que procure o CS, seja em consulta inicial ou nos retornos. - Em todas as situaes em que se caracteriza a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, explicando os motivos para essa atitude.

5.1 - Que profissional deve atender o adolescente?

O Ministrio da Sade preconiza que todas as categorias profissionais podem se qualificar para o atendimento de adolescentes. Para a promoo da sade e preveno de agravos, as aes podem ser realizadas por membros habilitados das ESF. A ESF responsvel pelo acompanhamento e assistncia do adolescente, e quando necessrio realiza encaminhamento ao pediatra de apoio de referncia. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) na Portaria n 980, de 21 de dezembro de 1989, define que o pediatra responsvel pelo atendimento das crianas e adolescentes, ou seja, de 0 a 19 anos. Como no Programa Criana que Chia da SMSA / BH no seu Protocolo de dispensao de medicamentos inalatrios para tratamento da asma, orienta que atribuio dos pediatras das UPAS e Centros de Sade, o atendimento de crianas e adolescentes at 15 anos incompletos.

5.2 - Quanto importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade.

O processo de educao permanente de responsabilidade das instituies, da equipe e da prpria pessoa, pois deve visar, alm do domnio de conhecimento e habilidades tcnicas, a transformao da prtica profissional e da qualidade do servio. Ressalta-se a importncia da capacitao continuada dos profissionais de sade para o atendimento preventivo e assistencial, situando-os em relao aos direitos do adolescente previsto na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, no Estatuto da Criana e do Adolescente /1990- (ECA), nas Polticas

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Nacionais de Sade e nos protocolos institucionais. Apesar de cada membro da ESF atuar dentro da sua formao profissional especfica, todos devem conhecer e respeitar os princpios da tica, privacidade e confidencialidade , assim como as caractersticas e mudanas que ocorrem no corpo, no emocional, no ambiente familiar e social dos adolescentes, a conhecida Sndrome da Adolescncia Normal (Maurcio Knobel). Sempre que possvel a ateno integral ao adolescente, deve abranger o contexto biopsicossocial por meio de equipe multiprofissional e interdisciplinar, em continuidade a assistncia integral criana do nascimento adolescncia.

5.3 - Quanto ao atendimento mdico ou de enfermagem ao menor de 14 anos, desacompanhado dos pais ou de responsvel (com 18 anos ou mais).
O captulo IV, artigo 47 do Cdigo de tica mdica (CEM) diz: O no atendimento de menores de 18 anos desacompanhados pode caracterizar discriminao. Conforme as diretrizes do acolhimento nos CS, todo adolescente (de 10 a 19 anos) mesmo desacompanhado deve ser acolhido na sua demanda, prevalecendo o princpio da confidencialidade, privacidade e sigilo, citado anteriormente. Durante o atendimento do adolescente menor de 14 anos desacompanhado deve-se avaliar a sua capacidade de discernir e assumir o auto - cuidado. Se houver prejuzo desta capacidade, a presena de um responsvel necessria e deve ser informada ao adolescente. A realizao do exame fsico dever ocorrer, de preferncia, na presena de outro profissional de sade (vide exame fsico). Em caso de abuso sexual esta presena obrigatria. Quando houver indicao de um procedimento invasivo recomendvel a presena de um dos pais ou responsvel, excluindo-se as situaes de urgncia, quando h risco de vida iminente. indispensvel comunicar, esclarecer e acordar com o adolescente quando e o que vai ser realizado com ele.

5.4 - Em relao prescrio e liberao de preservativos

O preservativo masculino deve ser disponibilizado a todo adolescente que procure o insumo no CS, de forma gil e respeitando sua privacidade. A entrega do preservativo no deve ser vinculada ao cadastro obrigatrio do adolescente na UBS, necessidade de receita mdica, nem participao obrigatria em grupos operativos de qualquer natureza. A dispensao deve ocorrer mesmo ao adolescente que j utilize algum outro mtodo contraceptivo (dupla proteo), tendo em vista que o preservativo a nica maneira eficaz de prevenir a transmisso de doenas durante o ato sexual (DST/ AIDS). Preferencialmente, o preservativo deve ser disponibilizado em conjunto com aes educativas que oriente o seu uso correto e discutam as dificuldades em utiliz-lo e maneiras de super-las. No momento da entrega do preservativo convid-lo a integrar grupos/reunies de educao afetivo-sexual realizadas no CS ou por parceiros na rea de abrangncia (ex: escolas, associaes comunitrias, igrejas, entre outros). Aquele que no quiser participar desses grupos deve receber as mesmas orientaes para uso adequado assim como outros cuidados preventivos, e outras estratgias devem ser criadas para estimular a participao e envolvimento desses adolescentes para o auto - cuidado. Com base na legislao disponvel (Lei n 9263/1996 Planejamento familiar, Conselho Federal de Medicina, ECA, SUS) no deve ser negada a sua solicitao e sempre realizada a dispensao.

5.5 - Sobre a prescrio e acesso aos mtodos anticoncepcionais de rotina e de emergncia (AE) sem o conhecimento dos pais ou responsvel legal.
O adolescente tem direito orientao sobre anticoncepo, acesso a preservativos e prescrio de outros mtodos anticoncepcionais (anticoncepcionais hormonais orais e injetveis, anticoncepo de emergncia, diafragma e DIU), de acordo com elegibilidade mdica com nfase na dupla proteo (anticoncepo/ gravidez e preveno DST-AIDS).

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Todos os profissionais de sade devem estar preparados a prestar orientaes quanto aos mtodos anticoncepcionais disponveis no CS. Os profissionais para prescrio de anticoncepcionais devem respeitar tanto a solicitao dos adolescentes, independente de sua idade, quanto aos critrios de elegibilidade mdica da Organizao Mundial da Sade (OMS, 1996) aos Manuais tcnicos do MS e o Protocolo de Sade da Mulher da SMSA/BH. Quando j existir relacionamento sexual, a idade ginecolgica (tempo ps-menarca) no deve ser fator limitante para a prescrio do anticoncepcional. A Anticoncepo de Emergncia (AE) pode ser prescrita com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez nas seguintes situaes: no estar usando qualquer mtodo anticoncepcional falha do mtodo anticoncepcional em uso violncia sexual (estupro) Apresentamos o esquema orientado pelo Manual tcnico da Assistncia em Planejamento Familiar do MS / 2002- 2006 e pela Coordenao Municipal de Ateno a Sade da Mulher- SMSA/BH: Levonorgestrel - 0,75 mg (Postinor-2, Norlevo, Pozato e Pilem): 1 plula a cada 12 horas. Atualmente temos disponvel nos CS o Postinor Uno (em dose nica) Levonorgestrel 0,15 mg + Etilnilestradiol 0,03 mg (Microvlar, Nordette): 4 plulas a cada 12 horas por 24 horas Levonorgestrel 025mg + 0,05 de etinilestradiol (Evanor, Neovlar): 2 plulas a cada 12 horas por 24horas

ATENO: Indicar o Anticoncepcional de Emergncia (AE) de preferncia at 72 horas aps a relao no protegida. Quanto mais precocemente for administrado maior proteo.
A anticoncepo de emergncia (AE) no um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientficas. Deixar de oferec-la nas situaes indicadas pode ser considerada uma violao do direito da adolescente. Porm, deve-se sempre aconselh-la para no usar o AE como mtodo anticoncepcional regular, j que ele um mtodo menos eficaz do que os outros e com mais efeitos colaterais. O seu uso ocasional no provoca riscos importantes sade. Deve-se ainda ressaltar que a AE no protege das DST/ AIDS. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do MS que incluem a anticoncepo de emergncia, que deve estar disponvel em todas as unidades de sade. A conscincia deste direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulandoo a assumir a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia o incentiva a adquirir uma postura ativa diante da vida e, conseqentemente, de cuidado com sua sade.

5.6 - Quanto ao temor do (a) mdico (a) em prescrever ou do (a) enfermeiro (a) em orientar anticoncepcionais e preservativos a adolescentes menores de 14 anos desacompanhados e se tornar cmplice de violncia sexual presumida.
Como mencionado anteriormente, todos os adolescentes, independente da faixa etria tm assegurado o direito anticoncepo de rotina e de emergncia. Menores de 14 anos com atividades sexual devem ser cautelosamente avaliados pela equipe multiprofissional (risco de abuso/explorao sexual). A equipe de sade deve observar continuamente as situa-

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es que indiquem esta possibilidade. Se certo que a equipe de sade deve apurar corretamente os fatos e buscar o consentimento e a participao do adolescente para desencadear as providencias legais, reconhecemos que no tarefa fcil (Marco Legal, sade, um direito de adolescente - Ministrio da Sade/ 2007). Considerando a legislao (Constituio Federal Brasileira (CFB) o ECA, Conselhos Regionais de Medicina e do Cdigo de tica Mdica), propomos; 1. Menor de 14 anos: orientar a necessidade de procurar dilogo com os pais, para que os mesmos tomem conhecimento da conduta do filho (a) e participem das aes de preveno. Ponderar o risco desta prtica de contrair DST/AIDS e estar exposta a uma gravidez precoce no planejada, principalmente sem a dupla proteo (preservativo + AC). Alm da possibilidade de ser considerado abuso sexual pela lei (CFB). Enfim orientar a participao e/ou encaminhar para grupos de educao afetivos - sexual do CS, da escola ou outras entidades existentes na rea de abrangncia. 2. Maior de 14 anos: ponderar com a adolescente a sua responsabilidade por esta conduta e estimular o auto- cuidado, registrando no pronturio: - Que a paciente deseja manter segredo sobre sua atividade sexual (autonomia) - Que corre o risco de engravidar e contrair DST, estando indicada a orientao e prescrio do contraceptivo e preservativos - Registrar que a anamnese e exame fsico foram realizados e que foram explicados os riscos e benefcios dos mtodos contraceptivos e que os mesmos foram compreendidos. (Arquivos do CRM-PR 14 (54): 76 1997). Observao: Em todas as situaes particularmente nos casos de violncia - o registro no pronturio do paciente deve ser o mais completo possvel. Condutas dessa natureza levam a uma melhor assistncia, reduzindo a resistncia e o medo dos profissionais de se envolverem em questes judiciais. (Marco Legal MS/2007).

5.7 - Orientaes para pais de adolescentes, que procuram o CS, devido ao incio de atividade sexual de seus filhos.
A ESF deve realizar os procedimentos clnicos previstos neste protocolo, visando sempre assistncia integral sade do adolescente. Quanto aos familiares, o profissional deve esclarecer as principais dvidas, orientar sobre sexualidade e sade reprodutiva, lembrando do sigilo e confidencialidade, e convid-los e/ou encaminh-los aos grupos de educao em sade, caso existam.

5.8 - Sobre a notificao e orientao para os profissionais de sade em caso de suspeita, relato ou confirmao de violncia sexual
A FEBRASGO (Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia) e o PAIR (Programa Preveno de Abuso sexual e Violncia) recomendam discutir os casos de situaes de risco, suspeita de, ou violncia e abuso sexual com equipe multidisciplinar para avaliar a melhor conduta e o momento mais adequado para notificar aos rgos competentes, somente aps esta conduta e consenso dos profissionais, preencher a ficha de notificao oficial (PAIR) e encaminh-la ao CT ou Promotoria da Infncia e Juventude. Procedimentos e encaminhamentos desnecessrios so traumticos para o adolescente e sua famlia.

5.9 - Comunicao ao Conselho Tutelar e notificao de suspeito ou confirmao de maustratos contra crianas e adolescentes.
De acordo com ART.13 - do ECA Os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos contra criana ou adolescente devem ser comunicado aos pais e ao Conselho Tutelar. Todavia, se essa comunicao puder acarretar qualquer dano fsico ou psquico para a criana ou adolescente, a comunicao ao Conselho Tutelar no

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deve acontecer num primeiro momento, assim como a comunicao aos pais, j que tal conduta visa a proteo da criana e do adolescente. Se a manuteno do segredo for imprescindvel para a segurana do mesmo, a no comunicao ao CT e aos pais, uma situao excepcional, por deciso dos profissionais envolvidos no atendimento ao adolescente. Essa deciso deve ser registrada no pronturio com a devida fundamentao e com os pareceres exarados por psiclogo, assistente social e mdico. Outras condutas frente ao adolescente vtima de violncia devem ser conhecidas pelo profissional que atende o mesmo. (vide captulo de Violncia desta Agenda, Normas do PAIR/ 2007 - 2008).

5.10 - Quanto solicitao de atestado de comprovao de virgindade da adolescente por parte dos pais ou responsveis.
No cabe ao profissional (generalista, pediatra ou ginecologista) do Centro de Sade fornecer este laudo pericial, esta responsabilidade do Instituto Mdico Legal. Cabe equipe avaliar o motivo e o contexto da solicitao e fazer as orientaes pertinentes aos pais e adolescente. Deve-se oportunizar o retorno da adolescente e da sua famlia ao CS, tanto para atividades educativas quanto para avaliaes especficas de sade.

6. CONSULTA DO ADOLESCENTE
O desenvolvimento de um vnculo de confiana entre o adolescente e o profissional a base para qualquer trabalho preventivo.

6.1 - Avaliao clnica

O profissional deve manter uma postura de compreenso e empatia, observando e estimulando o adolescente a expor suas queixas e angstias, sempre atento possibilidade de queixas no verbalizadas. Estabelecer uma boa relao com o adolescente, assegurando privacidade e confidencialidade, atravs da garantia do sigilo profissional, exceto em situaes de risco de vida, prprio ou de terceiros, conforme os princpios da tica profissional. necessrio conquistar a confiana do paciente e estabelecer vnculo. A participao dos pais na consulta mdica tem por objetivo o fornecimento de informaes sobre a histria pregressa do adolescente, dados sobre o relacionamento familiar e orientao quanto ao tratamento. Devem ser estabelecidos momentos para o atendimento do adolescente em separado dos pais. Este poder ser atendido quando estiver sozinho e demonstrar maturidade para se responsabilizar pelas orientaes recebidas, j comentado anteriormente, inclusive tratamentos propostos (alguns medicamentos para serem dispensados necessitam presena de responsvel). A consulta de rotina do adolescente deve incluir orientaes sobre preveno de doenas e promoo de sade.

6.2 - Exames fsicos

Importante: Aconselha-se a presena de um (a) auxiliar de enfermagem/ ou responsvel, no momento do exame de mamas e genitlia, principalmente quando o profissional for do sexo oposto ao do adolescente Para avaliao do crescimento utilizar os grficos (plastificados) sugeridos neste Protocolo e na Caderneta do Adolescente (MS), com acompanhamento seriado durante o estiro pubertrio.

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A maturao sexual ser avaliada e acompanhada pelas tabelas de Tanner. ( plastificadas ) Medio da PA em cada consulta, permitindo um diagnstico precoce da hipertenso arterial. O exame ginecolgico em meninas rotina somente para aquelas que sejam sexualmente ativas. Exame da mama (deteco de massas e ensino de auto-exame) Exame do testculo (pesquisa de tumores e ensino de auto-exame) Avaliao da coluna vertebral (escoliose e outros)

6.3 - Exames laboratoriais

Critrios Hemograma (dficit do crescimento e desenvolvimento, transtornos alimentares, hipermenorria, palidez significativa, uso e abuso de drogas, histria de hemoglobinopatias, febre prolongada, suspeita de Dengue, etc.) Glicemia, colesterol, triglicrides (sobrepeso e obesidade, emagrecimento recente e significativo, histria familiar significativa e /ou sintomatologia de diabetes, entre outros) VDRL e anti-HIV (avaliao anual para adolescentes sexualmente ativos, histria de vrios parceiros, aborto) Sorologia para Hepatite B (no h indicao de rotina para checar viragem vacinal) e Hepatite C (uso de piercings, tatuagens, uso de drogas injetveis, vida sexual ativa, contatos intra - domiciliares) Exame ginecolgico preventivo (para toda adolescente sexualmente ativa) Outros exames devero ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso.

7. ROTEIRO PARA VACINAO DO ADOLESCENTE (Portaria n 1602, de 17 de julho de 2006 MS)

A caderneta de vacinao do adolescente precisa ser verificada na primeira consulta no servio e na avaliao de sade anual. O esquema deve ser completado quando necessrio. A vacina BCG est indicada ao nascer, no sendo mais indicada a revacinao na adolescncia (Portaria n 1602 MS / julho 2006). Somente nos contatos intra-domiciliares de hansenase aplicar 2 doses com intervalo mnimo de 6 meses, considerada a cicatriz prvia como primeira dose, independentemente do tempo da aplicao. Em adultos, sempre que houver indicao de vacinao BCG, recomenda-se o aconselhamento para a realizao do teste anti-HIV (Tuberculose, guia de vigilncia epidemiolgica / Funasa, 2002). Para os adolescentes sem comprovao anterior de vacinao seguir o esquema do quadro 2 na pgina seguinte.

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Ateno Integral Sade do Adolescente Quadro 02 - Calendrio de Vacinao do Adolescente1

CALENDRIO DE VACINAO DO ADOLESCENTE

IDADE e INTERVALO ENTRE AS DOSES De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade) 1 ms aps a 1 dose contra Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano A cada 10 anos por toda vida
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VACINA Contra Hepatite B dT (Dupla tipo adulto)2 Contra Febre Amarela3 SCR (Trplice Viral)4 Contra Hepatite B Contra Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) Anti- tetnica5 Contra Febre Amarela

DOSE 1 dose 1 dose Reforo Dose nica 2 dose 3 dose 2 dose 3 dose Reforo Reforo

DOENAS EVITADAS Hepatite B Difteria e Ttano Febre Amarela Sarampo, Caxumba e Rubola Hepatite B Hepatite B Difteria e Ttano Difteria e Ttano Ttano Febre Amarela

Adolescente que no tiver comprovao de vacinao anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado.
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Adolescente que j recebeu anteriormente 3 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves ou gravidez, antecipar a dose de reforo para 5 (cinco) anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 (trinta) dias.

Adolescente que resida ou que ir viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados PI, BA, MG, SP, PR, SC E RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo, a dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

8. SUGESTES DE ATIVIDADES NAS ESCOLAS DA REA DE ABRANGNCIA

A promoo de sade dos adolescentes e o enfrentamento dos riscos e vulnerabilidades, devem ser desenvolvidos atravs de aes intersetoriais, sendo a parceria com as escolas de importncia fundamental (PSE). A seguir, algumas aes que j vem sendo realizadas em parceria entre CS/escola que precisam ser incentivadas e implementadas sempre: Campanhas de vacinao nas escolas, com discusso prvia dos seus benefcios, efeitos colaterais,

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indicaes e intervalos dos reforos. Participao / orientao em: projetos educativos (afetivo- sexual, DST e AIDS, uso de lcool e outras drogas), aes de promoo e preveno em sade, com a preparao de jovens para atuarem como agentes multiplicadores. Divulgao de Campanhas de preveno de epidemias da SMSA (ex: dengue, leishmaniose, leptospirose etc) Participao em projetos de profissionalizao. Parceria em atividades extra-classe, p.ex: teatros, oficinas teraputicas (sade mental), feiras de cincias, etc. Pretende-se aproveitar momentos especiais para estreitar laos com os CS, melhorando o vnculo com o adolescente e envolvimento das ESF. Divulgao dos servios: de orientao afetivo-sexual, pr-natal, vacinao, avaliao anual de sade existente na Rede Participao em projetos de preveno ou diagnstico precoce de distrbios nutricionais, hipertenso arterial, diabetes, uso de drogas. Programa Sade na Escola (PSE) do MS / SMSA e SMED em fase de implantao.

9. MATERIAL DE APOIO NAS UBS

Pronturio informatizao da criana e do adolescente (em fase de implantao em toda rede) Caderneta do Adolescente MS (em fase de implantao pelo MS) Tabelas de Tanner Grfico NCHS (crescimento e desenvolvimento) plastificados Relao das Instituies e Programas (Secretarias Municipais) que prestam atendimento a adolescentes na rea de abrangncia do Distrito Sanitrio Pasta Sade do adolescente distribudas durante Capacitao para atendimento do adolescente, com: Livros; Sexo para adolescente Marta Suplicy, e Aprendendo a Ser e Conviver com orientaes para trabalho com grupos/ dinmicas, Kit do Programa Sade na Escola da SES-MG, Fitas DVD Sexualidade prazer em conhecer - Fundao Roberto Marinho e Grficos e Tabela de Tanner plastificados.

10. RELAO DAS INSTITUIES E PROGRAMAS QUE PRESTAM ATENDIMENTO AO ADOLESCENTE EM BELO HORIZONTE
Conselhos Tutelares / Regional Associao Municipal de Assistncia Social (AMAS) Conselho Municipal de Direitos da Criana e Adolescente (CMDCA) Secretaria Municipal de Direitos de Cidadania (SMDC) - Centro de Apoio s Vtimas de Violncia (CAVIV) Secretaria Municipal de Governo (SMGO) - Conselho Municipal da Juventude - Coordenadoria Municipal da Juventude (CJUV-BH) Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) - Programa Sentinela (Abuso Sexual)

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Ateno Integral Sade do Adolescente

- Ncleos de Apoio s Famlias (NAFs)- BH Cidadania - Servios de Orientao Scio-Familiar (SOSF) - Programa Agente Jovem - Programa Liberdade Assistida - Programa de Abrigos - Programa Miguilim - Programa Muriki (portadores de deficincia) Secretaria Municipal de Educao (SMED) - Rede pela Paz - Escola Aberta - Escola Integrada Secretaria Municipal de Cultura (SMC) - Arena da Cultura - Centros de Apoio Criana (CACs) - Guernica Secretaria Municipal de Esportes (SMES) - Ncleos de Esportes - Esporte Esperana - Programa Recrear - Programa Superar

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Referncias 1- Protocolo de Ateno Sade do Adolescente Secretaria Municipal da Sade de Curitiba/ 20022- Linha Guia de Ateno a Sade do Adolescente SES /MG 2006 3- Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei n 8.069 Ministrio da Educao Braslia 2005 4- Conveno sobre os Direitos da Criana Assemblia Geral das Naes Unidas -1989 5- Cadernos Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade rea de Sade do Adolescente e do Jovem Juventude Sade e Desenvolvimento Volume I Braslia 1999 6- Agenda de Compromisso com a Assistncia Integral Sade da Criana e Adolescente SMSA/ BH Coordenao Municipal de Ateno Criana e Adolescente 2004 7- Marco Legal Sade, um Direito de Adolescentes Ministrio da Sade Braslia 2005 8- Planejamento Familiar Manual para o Gestor Ministrio da Sade 2002 9- Assistncia em Planejamento Familiar Manual Tcnico Ministrio da Sade 2002 10- Caderno Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Direitos sexuais, direitos reprodutivos e mtodos anticoncepcionais MS, 2006 11- Caderno de Formao do PAIR Programa de Aes Integradas e Referenciais de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto Juvenil; 2007 12- USAID United States Agency for International Development 13- SOROF, Jonathan; DANIELS, Stephen. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension, Dallas, v. 40, p. 441-447, 2002. 14- Adolescncia Preveno e Risco Maria Ignez Saito e col. 2 edio -2007 - 2008

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