Ginecologa Hospital Santiago Oriente Dr.

Luis Tisn Brousse | Artculos | Pl 07/12/12

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Volumen 7 N 2 Ao 2012
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Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(3): 183-187

Casos Clnicos

Placenta percreta y hemoperitoneo: Urgencia obsttrica extrema

Jorge Varas C.1, Jaime Corvaln A.1, Eduardo Fandez P.1, Alicia Espinoza P.2, Karen Garca A.a, M. Loreto Godoy V.a, Lorena Espinoza U.3
1 Servicio

Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse., 2 Unidad de Anestesia. Hospital Santiago Oriente

Dr. Luis Tisn Brousse., 3 Unidad de Anatoma Patolgica Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse..

a Internas

de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile..

RESUMEN
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La placenta percreta corresponde a una alteracin de la placentacin, de baja incidencia, pero asociada a graves complicaciones, por lo que la sospecha antenatal es de gran importancia. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que determina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obsttrica extrema. Se enfatiza la importancia del diagnstico antenatal y el manejo en equipo. Se revisa la literatura asociada al tema.

PALABRAS CLAVE: Placenta percreta, hemoperitoneo, urgencia obsttrica.

SUMMARY
Placenta Percreta is an abnormally attachment of placenta, which has a low incidence but with serious complications, so the antenatal suspicion is very important. We report a case of placenta percreta with peritoneum massive hemorrhage, which threats the patients life, becoming in an obstetric extremely emergency. The importance of antenatal diagnostic and the team work is emphasized. Literature report related is reviewed.

KEY WORDS: Placenta percreta, peritoneum hemorrhage, obstetric emergency.

INTRODUCCIN El acretismo placentario corresponde a una alteracin de la placentacin, con adherencias anormales de la placenta a la pared uterina por ausencia parcial o total de una decidua basal normal y el desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de Nitabuch. Las vellosidades coriales invaden el miometrio, pudiendo estar involucrado uno, algunos o todos los cotiledones 1,2. Existen tres variantes de esta condicin. En la forma ms comn, la placenta acreta (78%), las vellosidades coriales estn adheridas al miometrio sin penetrar en l. Menos comn es la placenta increta (15%), en la cual existe invasin miometrial profunda. Por ltimo se encuentra la placenta percreta (5%) definida como la invasin vellositaria de todo el espesor miometrial con perforacin de la serosa, pudiendo llegar a peritoneo o vejiga. Si bien es la forma menos frecuente, es la que produce la mayor morbimortalidad materna y perinatal1-3. La incidencia reportada vara ampliamente desde 1 en 540 a 1 en 70.000 nacimientos, con una incidencia promedio aproximada de 1 en 7.0002,4. Segn otros autores la incidencia flucta entre 1 en 540 y 1 en 93.000 partos 5. Entre los factores de riesgo conocidos que se asocian a esta patologa tenemos: edad materna mayor de 35 aos, multiparidad, placenta previa, cesrea anterior, ciruga uterina, legrados uterinos, abortos previos, antecedentes de endometritis, ablacin endometrial y radiacin uterina1,2. La morbimortalidad materna est significativamente aumentada en placenta percreta. La mortalidad secundaria a hemorragia y sus complicaciones puede llegar al 10% 7. Otras complicaciones que se pueden presentar son la rotura uterina, lesin de va urinaria y digestiva1. El diagnstico se debe sospechar en aquellas pacientes con los factores de riesgo mencionados, asociado a una ultrasonografa modo B y flujo Doppler que muestre signos sugerentes de placentacin anormal, constituyendo el principal examen de apoyo diagnstico4. Otros exmenes complementarios son los marcadores bioqumicos (alfa fetoprotena, creatinin-fosfoquinasa), la resonancia nuclear magntica y la cistoscopia principalmente para evaluar compromiso vesical. El diagnstico definitivo se realiza mediante estudio anatomopatolgico. Existen dos estrategias para el manejo de la placenta percreta: la histerectoma y reseccin de los rganos involucrados y el manejo conservador dejando la placenta in situ despus del parto. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que determina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obsttrica extrema.

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CASO CLNICO Paciente de 39 aos de edad, multpara de dos, ambos partos por operacin cesrea (ltimo en diciembre de 2001) recin nacidos de 4.200 y 4.100 gramos, respectivamente. Embarazo actual con fecha de ltima menstruacin 4 de marzo de 2006. Ultrasonografa obsttrica realizada el 19 de junio concluye Gestacin de 15+2 semanas, segn biometra fetal, acorde con amenorrea. Imagen compatible con hematoma subamnitico. Permanece hospitalizada del 21 al 28 de julio por metrorragia, que cede espontneamente. Se realiza ultrasonografa (24/07/06) que seala: Gestacin 20+2 semanas percentil 50-75. Placenta previa oclusiva. Acretismo placentario?. El control ecogrfico del 10 de agosto informa: Gestacin 22+5 semanas, percentil 75-90. Placenta acreta oclusiva total, hospitalizndose ese mismo da en Sala de Alto Riesgo Obsttrico. El 22 de agosto la ultrasonografa concluye: Gestacin 24+3 semanas, percentil 75-90. Placenta previa oclusiva. Acretismo placentario. Evoluciona asintomtica hasta la maana del 23 de agosto en que presenta dolor abdominal difuso y meteorismo. Se le administra supositorio antiespasmdico y metoclopramida en dos oportunidades, persistiendo con nuseas, sin vmitos, muy quejumbrosa. Evaluada por Residencia Obsttrica a las 13:30 horas, se comprueba presin arterial 131/67 mm Hg, temperatura axilar 36,8C y rectal 37,4C. Abdomen muy distendido, meteorizado, doloroso difusamente a la palpacin, con ruidos hidroareos escasos. tero en reposo, latidos cardiacos fetales 140 por minuto, regulares. Se plantean diagnsticos: Multpara de dos, embarazo 24+4 semanas, doble cesarizada, placenta previa oclusiva, acretismo placentario, abdomen agudo. Se indica ayuno, hidratacin parenteral, se solicitan exmenes y evaluacin por cirujano de turno. La ultrasonografa abdominal informa: Vescula biliar amplia, de paredes delgadas, sin visualizarse imgenes de clculos en su interior. Riones no se identifican imgenes que sugieran nefrolitiasis ni hidronefrosis. Escasa cantidad de lquido libre distribuido en forma laminar en el espacio de Morrison. Abundantes asas intestinales con peristaltismo aumentado y gran contenido areo, principalmente en flancos y fosas ilacas. No es posible identificar imagen compatible con apndice cecal inflamado o presencia de plastrn apendicular. Hematocrito 29%, hemoglobina 10,3 gr%, recuento de leucocitos 17,9. Pruebas hepticas y enzimas pancreticas normales. Evaluada por cirujano de turno, se decide exploracin quirrgica con diagnstico de apendicitis aguda. Se realiza laparotoma de Mc Burney, inicialmente bajo anestesia espinal. Al llegar a cavidad peritoneal se constata abundante cantidad de sangre, por lo que se realiza cierre por planos para exploracin por gnecoobstetra. Bajo anestesia general, se realiza laparotoma media infraumbilical: Abierto peritoneo se comprueba hemoperitoneo masivo, originado en rotura uterina a nivel de ngulo derecho del segmento inferior por el que protruye trofoblasto y sangra profusamente. Se ampla rotura uterina y se extrae sin dificultad feto vivo, sexo femenino, 650 gramos. Realizada la extraccin fetal se evidencia acretismo placentario con sangrado masivo, profuso e imposibilidad de extraer placenta. Se procede a histerectoma obsttrica, con ligadura de anexos, ligamentos redondos y arterias uterinas. Se realiza histerectoma subtotal, persistiendo el sangrado en mun cervical por lo que se contina con extirpacin del crvix, logrando controlar la hemorragia, con sutura hemosttica. Se comprueba punto de sangrado en infundbulo-plvico izquierdo, por lo que se decide realizar anexectoma. Finalmente se encuentra lesin vesical de aproximadamente 1 cm que se ampla para exploracin, comprobando mucosa vesical sana. Sutura de vejiga en dos planos, revisin de hemostasia y cierre de pared abdominal por planos. Sonda Foley vesical evidencia hematuria. Se estima prdida sangunea en aproximadamente una volemia y media. Se aporta un total de 11 litros de volumen: cristaloides, coloides y hemoderivados. La paciente permanece 2 horas 45 minutos en pabelln. Ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) intubada ventilando espontneamente con apoyo de amb, consciente, sin dolor, hemodinmicamente estable, hipotrmica. Permanece un da en UTI y un da en Unidad de Cuidado Intermedio, siendo posteriormente trasladada a Sala de Ginecologa. Se retira sonda Foley el 30 de agosto y es dada de alta el 31 de agosto de 2006.
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Controlada en forma ambulatoria los das 7 y 20 de septiembre, la paciente se encuentra en buen estado general, asintomtica, en tratamiento con sulfato ferroso. La herida operatoria se encuentra cicatrizada, cpula vaginal sana, orina clara. El recin nacido permanece hospitalizado en UTI Neonatal, con peso de 1.405 gramos el 15 de octubre de 2006. El informe antomopatolgico seala (examen macroscpico): tero, placenta y cuello en conjunto de 663 gramos. El cuello est separado de la placenta. Cuerpo uterino de 13 cm de longitud por 9 cm de dimetro transverso y 10 cm de dimetro anteroposterior. En la regin stmica se aprecia tejido placentario exuberante y cordn umbilical. Abierto el tero, el miometrio mide 2,5 a 5 cm de espesor con cavidad endometrial de 3 x 4 cm con endometrio hemorrgico de 0,2 cm de espesor. La placenta es de insercin baja, se aprecia desgarrada e impresiona incompleta, en la regin cervical stmica infiltra profundamente la pared llegando en zonas hasta la superficie serosa. El disco es de 10 x 8 cm de ejes mayores y el espesor es hasta 3 cm, membranas opacas y cordn umbilical de insercin marginal de 18 cm de longitud por un cm de dimetro. Cuello uterino separado del cuerpo es de 9 cm de longitud por 5 cm de dimetro con exocrvix blanquecino, tiene una incisin suturada alta de 5 cm de longitud y el canal es muy irregular. Anexo izquierdo con trompa de 7 cm de longitud por 0,7 cm de dimetro con extremo fimbriado, serosa lisa y pared de 0,1 cm de espesor. Ovario de 3 x 2 x 1 cm. Al corte, heterogneo. Concluyendo: tero grvido, placenta de insercin stmico-cervical. En este punto la pared cervical se encuentra adelgazada, con vellosidades coriales en su espesor. Tejido vellositario de tercer trimestre con vascularizacin adecuada, cordn umbilical de insercin marginal y membranas ovulares dentro de lmites histolgicos normales, endometritis aguda focal, cervicitis crnica. Parnquima ovrico con cuerpo lteo y folculo qustico. Trompa uterina normal. DISCUSIN La placenta percreta es un cuadro infrecuente, sin embargo no existe ningn estudio en nuestro medio que muestre su real incidencia. Pese a su baja frecuencia, es necesario un alto ndice de sospecha para el diagnstico precoz y manejo adecuado de las graves complicaciones que puede originar. La sospecha clnica se basa en la presencia de los factores de riesgo previamente mencionados, con nfasis en los antecedentes de placenta previa, cesrea anterior y cualquier procedimiento o patologa que conduzca a cicatriz uterina; dado que el cuadro es asintomtico la mayora de los casos. Cuando se hace clnicamente evidente, la principal manifestacin es la hemorragia, que puede presentarse antes, durante o posterior al parto, correspondiendo a su vez a una complicacin que puede poner en peligro la vida de la paciente. La prdida sangunea intraoperatoria significativa puede necesitar transfusin sangunea masiva, con las complicaciones que ello implica, como coagulacin intravascular diseminada, reacciones postransfusionales, aloinmunizacin, sobrecarga de volumen y menos comnmente infecciones 7. De las otras complicaciones, la lesin vesical se puede sospechar frente a un cuadro de hematuria macroscpica (20% de los casos) o ms frecuentemente de microhematuria, asociado a retencin placentaria u otras complicaciones como shock o coagulopata por consumo1. El antecedente de cesrea anterior se considera de gran relevancia, puesto que la incidencia de acretismo placentario ha aumentado principalmente asociado al mayor nmero de partos por cesrea. Las cesreas previas se relacionan con un riesgo aumentado de placenta previa y sta a su vez se asocia a un aumento de acretismo placentario (75% de las placentas percretas se asocian con placenta previa). Aproximadamente el 25% de las pacientes con placenta previa y una cesrea anterior presentan placenta acreta/percreta y casi 50% de las pacientes con placenta previa y dos cesreas anteriores presentan placenta acreta/percreta2,6,7. La ultrasonografa modo B y flujo Doppler tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 79% para el diagnstico de esta patologa, segn algunos autores 7,8. Entre los criterios ecogrficos tenemos: 1. La ausencia o adelgazamiento (<1 mm) de la zona hipoecognica miometrial normal en el segmento inferior (probablemente el criterio de mayor sensibilidad para el screening de placenta percreta); 2. La presencia de espacios lacunares vasculares en el parnquima placentario (apariencia de queso suizo, asociado a placenta acreta en 87,5%); 3.
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Adelgazamiento, irregularidad y disrupcin focal de la interfase hiperecognica entre las paredes uterina y vesical, signo muy sospechoso de invasin de esta ltima; 4. Extensin del tejido placentario ms all de la serosa uterina, hallazgo poco frecuente pero casi patognomnico de placenta percreta4,7,10. La evaluacin con Doppler color de una placenta acreta/percreta no ha mostrado tener mayor sensibilidad que la evaluacin mediante ultrasonografa modo B. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el power Doppler puede aumentar el nivel de certeza en la identificacin de la zona miometrial, en la determinacin del grado de invasin7. Como estudio complementario, la resonancia nuclear magntica puede ser til especialmente en el compromiso vesical y en la visualizacin de la pared uterina lateral y posterior cuando existe implantacin posterior de la placenta. La cistoscopia inmediatamente antes de la ciruga puede ayudar en el diagnstico de compromiso vesical y permite una preparacin del equipo quirrgico para una probable ciruga extensa ya sea por necesidad de cistectoma parcial, dificultad en la diseccin vesical o identificacin de urteres y lesin ureteral7. Los niveles sricos de alfa-fetoprotena aumentados por paso de sangre fetal a la circulacin materna, pueden orientar el diagnstico de acretismo placentario. El aumento de la concentracin de creatininfosfoquinasa tambin se asocia a placenta acreta/percreta debido a la invasin trofoblstica del miometrio con lisis de la fibra muscular secundaria1,5. Con respecto al enfrentamiento teraputico, es de gran importancia la sospecha diagnstica prenatal ya que permite la planificacin oportuna con parto controlado, minimizando los riesgos maternos y fetales. En este sentido se recomiendan controles peridicos con ultrasonografa, considerar la hospitalizacin frente a cualquier complicacin y disponer de personal entrenado e implementacin adecuada (entre ellos los hemoderivados). De las dos estrategias para el manejo de la placenta percreta; el manejo conservador, si bien permite que el embarazo siga su curso, tiene el riesgo de presentar una complicacin anteparto como una hemorragia profusa, compromiso digestivo con irritacin peritoneal, disfuncin del tracto urinario o hematuria. En estos casos se debe considerar la interrupcin del embarazo. Algunos autores recomiendan la interrupcin del embarazo a las 34-35 semanas, previa maduracin pulmonar, ya que se ha visto que la incidencia de hemorragia anteparto aumenta marcadamente desde las 36 semanas 5. Una estrategia es la programacin de cesrea, dejando la placenta in situ, con el uso posterior de quimioterapia adyuvante con metotrexato para contrarrestar la funcin placentaria y aumentar la tasa de resorcin. La mayora de los casos se resuelven mediante histerectoma obsttrica, siendo el objetivo de los ltimos estudios la optimizacin de la reseccin quirrgica de la placenta y de los rganos involucrados (tero, vejiga, colon), realizada por personal experimentado, dado la gravedad del cuadro5. Se recomienda histerectoma fndica o corporal alta, no insistiendo en la remocin placentaria por el riesgo de sangrado incontrolable. Existen signos intraoperatorios que nos orientan al diagnstico de acretismo placentario entre ellos; una distorsin, solevantamiento o hipervascularizacin acentuada del segmento inferior, tejido placentario invadiendo la serosa uterina u otros rganos 1. Con respecto al caso clnico expuesto, se destaca gravedad extrema del cuadro con riesgo vital de la paciente. Llama la atencin que si bien el diagnstico de placentacin anormal fue sospechado prenatalmente con un curso asintomtico hasta las 24+3 semanas, presenta cuadro de abdomen agudo de causa no precisada, constatndose hemoperitoneo masivo en la laparotoma. Sin una sospecha clnica previa y hospitalizacin oportuna, el manejo multidisciplinario adecuado de la paciente no hubiese sido posible. Por lo anterior, se recomienda control prenatal estricto, hospitalizacin preventiva y ultrasonografa obsttrica precoz y seriada. Se destaca la actuacin del equipo de Residencia Gineco-Obsttrica, de Anestesiologa, Ciruga y de UTI en la resolucin del caso, con resultados ptimos.

BIBLIOGRAFA
1. VERA E, LATTUS J, BERMDEZ H, ESPINOZA L, IBEZ C, HERRERA A, ALMUNA R. Placenta percreta con invasin vesical: reporte de dos casos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(6): 404-10.

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2. MILLER D, CHOLLET J, GOODWIN T. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Ginecol 1997; 177 (1): 210-4. 3. PERUCCA E, DOMNGUEZ C, YAHNG CH, GARCA R. Placenta previa percreta con invasin vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(3): 206-10. 4. BUSTOS P, DELGADO J, GREIBE D. Ruptura uterina espontnea por placenta percreta. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 519-22. 5. OBRIEN J, BARTON J, DONALDSON E. The management of placenta percreta: conservative and operative estrategias. Am J Obstet Ginecol 1996; 175 (6): 1632-38. 6. HUNG T, SHAU W, HSIEH C, CHIU T, HSU J, HSIEH T. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 93(4): 545-50. 7. HUDON L, BELFORT M, BROOME D. Diagnosis and management of placenta percreta: A Review. Obstet Gynecol Surv 1998; 53 (8): 509-17. 8. LEVINE D, HULKA C, LUDMIR J, LI W, EDELMAN R. Placenta accreta: Evaluation with color doppler US, power doppler US and MR imaging. Radiology 1997; 205: 773-6. 9. PERUCCA E, HENRY C, BARRA A, OCHOA N, VILLAGRN G, EZPINOZA R, ESTAY R, BUSTAMANTE R, SIEBERT A. Placenta previa percreta con invasin vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(5): 364-7. 10. COMSTOCK C, LOVE J, BRONSTEEN R, LEE W, VETTRAINO I, HUANG R, LORENZ R. Sonographic detection of placenta acreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Ginecol 2004; 190: 1135-40.

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Jorge Varas C. Email: drjorgevaras@gmail.com

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