LA ANAMNESIS

Psic. Paloma Sotomayor

Definicin
Se refiere a la informacin proporcionada por el propio paciente al mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica. La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Es un historial mdico que puede proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

En Psicologa: Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde el punto de vista del paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechos olvidados. Se estructura en dos fases: una es la objetiva que se realiza con los familiares y allegados del paciente. La otra es la subjetiva que se realiza directamente con el paciente y que se llama as pues los datos del paciente estn o pueden estar cargados de datos subjetivos. Es importante revisar el estado premorbido del paciente para conocer su tipo de vida antes del problema psicolgico o mdico que padece.

Principios tcnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto

Pedro Luis Rodrguez Garca y Luis Rodrguez Pupo

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clnica adecuada se requiere de una gua organizada y objetiva. Solamente as se puede evitar la elaboracin de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.

Secuencia y Extensin de la Anamnesis

Tradicionalmente la informacin subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categoras:
Informante Datos de identificacin Historia de la enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Historia psicosocial

4 etapas bsicas en una entrevista

Preparacin:
ambiente, lugar y vestimenta adecuada; revisin breve en el registro mdico de los datos sobre la identificacin, el diagnstico y el tratamiento; revelar el inters, la cortesa y el deseo de ser til.

Recepcin:
iniciar con el saludo cordial y personalizado, uso apropiado de los nombres del paciente, presentarse y explicar el papel que desempear en caso de existir alguna ambigedad; vigilar el confort del paciente, cmo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.

Desarrollo:
delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de consulta) y obtener una explicacin de stas.

Resolutiva:
Resumen y las conclusiones (diagnsticas, pronsticas y teraputicas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva entrevista.

Desarrollo de la anamnesis
Prestar atencin y dar respuesta a 3 aspectos: 1. La causa de la visita, 2. Cules son sus preocupaciones? y 3. Las causas de sus preocupaciones.1 Distinguir entre las percepciones del paciente y las que las dems personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal mdico) consideran relevantes. Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema ms relevante. Despus de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso mltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema que se presente. Al inicio, aunque el paciente participa espontneamente, la funcin del entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre sntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas.

La escucha

Es mas fcil saber hablar bien que escuchar bien Escuchar de forma adecuada ayuda a comprender de forma mas correcta Se oye con el odo pero se escucha con la mente Forma parte del proceso perceptivo por lo que esta sujeto a distorsiones Los fallos influyen en el resultado de la entrevista Acto consciente, positivo y que requiere esfuerzo y voluntad

Distorsiones en el proceso de escucha

Tendencia a emitir juicios de lo que dice el entrevistado. Tendencia a prestar atencin a cosas externas a la entrevista. La formulacin de excesivas preguntas. Ponerse a s mismo como ejemplo para hallar la solucin de problemas. Por la preocupacin excesiva por atender.

Tcnica que contribuyen a la escucha activa (Cormier 1991)

Clasificacin: preguntas que se hacen tras un mensaje ambiguo, que sirven para elaborar mejor la informacin o aclarar ideas vagas.
esta usted diciendo que? a que se refiere con?

Parafraseo: incluye parte del mensaje del entrevistado, ayudar a que se centre en sus verbalizaciones.
Aunque usted esta cansado, usted sigue..

Reflexivas: se centra en aspectos relacionados con los sentimientos del entrevistado.

Usted siente que su capacidad paraen este momento.

Resumen: pequeo resumen con la finalidad de unir varias ideas, ordenarlas, revisar progresos.
Usted transmite que.. es el problema, .

Declogo de la escucha (Davis 1991)

Dejar de hablar: no podemos escuchar si estamos hablando. Hacer sentir tranquila a la persona que habla: crea un ambiente de confianza y libertad, ayuda a la persona a sentirse libre para hablar. Demostrar que quieres escuchar: acta interesado/a. No leas libros ni hagas otras cosas mientras otra persona te habla. Evitar distracciones: no hagas dibujos o muevas papeles. Si hay distracciones busca un lugar tranquilo. Entender: trata de ponerte en los zapatos de la persona que te est hablando. Entender no siempre quiere decir que debes estar de acuerdo con quien te habla. Ser paciente: no interrumpas y debes tener suficiente tiempo para escuchar. Controlarse: una persona enojada no entiende lo que otra quiere decir. No alegar ni criticar: si haces esto la persona no va a sentir confianza y s va a defenderse. Preguntar: eso anima a la otra persona y le demuestra que realmente la ests escuchando. Dejar de hablar: este es el punto de partida y el punto de llegada, es imposible escuchar sin el silencio para la escucha.

Las preguntas debern permitir aclarar cuestiones especficas y mantener la conversacin centrada, las que requerirn una respuesta de s o no slo se debern utilizar al considerar opciones diagnsticas bien definidas. Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan diferentes tcnicas: facilitacin, reflexin, clarificacin, confrontacin, respuestas empticas, interpretacin, validacin consensual, preguntas directas, etc. Las preguntas directas sobre temas especficos constituyen la principal tcnica comunicativa que se deber utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique. En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se realizan preguntas ms directas cuando se requiere la especificacin de ciertos aspectos . En este punto se crea un ambiente ms favorable si se progresa de los datos menos personales a los ms personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal).1,2 Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se orienta para proceder al examen fsico de cada rea y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas por la historia.8 Luego de esta fase, cada vez que se crea til, se ha de continuar interrogando sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo.

Formato de historia en el paciente adulto

Informante
Es la principal fuente de informacin sobre el caso Puede no ser el paciente en determinadas situaciones:
Un nio Una persona desorientada o confundida Inconsciente Con trastornos del lenguaje Con trastornos mentales severos

Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que proveer y la validez de stos.

Datos de identificacin
Nombre y los apellidos Edad Sexo Direccin y telfono del paciente Lugar y fecha de nacimiento Estado conyugal Escolaridad Ocupacin Nombre del informante

Motivo de consulta: Queja, molestia, dolencia o razn principal que hace acudir al paciente a solicitar atencin mdica. Considerar las propias palabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe aclarar la jerga y las ambigedades. En su defecto se acepta el propsito especfico o las razones mdicas que determinan la admisin en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnsticos previos elaborados por otro mdico o por el paciente. Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.

Historia de la enfermedad actual Exposicin o relato que narra de forma clara, completa y cronolgica el comienzo y evolucin de los problemas por los cuales el paciente demanda atencin.
1.

Antecedentes o estado general de salud o enfermedad antes del surgimiento de la enfermedad actual. Fecha de comienzo de los primeros (horas, das, etc.) Sntomas desde el comienzo de la enfermedad actual hasta el momento en que transcurre la entrevista.
Ms de 1: detallar completamente los fundamentales (sntomas especficos o guas )y evitar relatos prolijos de los meramente acompaantes. Se detallan segn el esquema: aparicin (fecha y forma), cualidad o carcter (sensacin peculiar del sntoma), intensidad (ligera, moderada, severa), factores que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y horario), duracin (en el tiempo), evolucin y sntomas acompaantes o asociados (sntomas que poseen ntima o simultnea presencia).

2. 3.

4.

5.

Posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente: investigaciones, autotratamientos, tratamientos mdicos (medicamentos, dosis, cul cumpli o no) y la evolucin, los progresos u otros efectos del tratamiento. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes, el ambiente en que se desarrolla la afeccin, la significacin o repercusin de sta en sus actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad. En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con resultados negativos) y la ausencia de ciertos sntomas o caracteres de sntomas se deben recoger , por servir de ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades sospechadas. Seguimiento del paciente: En esta situacin se requiere determinar cmo el paciente cree que ha evolucionado, cmo sus sntomas han cambiado, qu entiende de su condicin y tratamiento y cmo ha cumplido el plan indicado.

Antecedentes personales:
Enfermedades peditricas, de la adultez y mentales (antecedentes patolgicos personales) Crisis u Hospitalizaciones previas Teraputicas habituales (automedicaciones, prtesis, etc.) Pruebas mdicas anteriores Hbitos: txicos, dietticos, de sueo y de ejercicio.1,2

En caso de entrevistar a padres consultando por su hijo:

Historia de gestacin y nacimiento Primera infancia, hitos de desarrollo Enfermedades y complicaciones mdicas Desarrollo psicosocial y educativo Interaccin familiar

A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cundo el paciente sufre determinado sntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento. Antecedentes familiares. Comprende la obtencin de la edad, sexo, enfermedades y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo, padre, madre, hermanos, cnyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por ejemplo, abuelos, tos, primos).

Historia psicosocial: cmo afecta la situacin actual el desarrollo psicosocial del paciente. Adaptacin a su medio psicosocial.
Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias importantes durante la infancia y adolescencia) Educacin y ocupacin (escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro) Ambiente (estado de la vivienda; creencias religiosas relacionadas con la percepcin de la salud, la enfermedad y el tratamiento; situacin familiar, econmica y mdica, naturaleza de sus relaciones personales) Hbitos (patrones dietticos, de sueo, de trabajo, de ejercicio, de recreacin) Autoconcepto (visin en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio) Adaptacin (tensin emocional, humor predominante, reacciones usuales al estrs, actitud ante cada actividad, expectativas)

La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en que parezca ms relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los antecedentes personales o la historia psicosocial.

Instrumentos diagnsticos Anamnesis hospitalarias

Escalas estructuradas