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EDITORIAL

Novas Perspectivas na Sepse Neonatal

New perspectives in neonatal sepsis Nuevas perspectivas en la sepsis neonatal
Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon
Professora Livre-docente. Mdica responsvel pela Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criana (ICr-HC-FMUSP)

A sepse ainda uma das principais causas de morbidade e mortalidade no perodo neonatal; acomete principalmente os recm-nascidos (RN) pr-termo com muito baixo peso ao nascimento (< 1500g), pois estes pacientes tm suas funes imunes celulares e humorais diminudas e a barreira fsica constituda pela pele, ainda imatura, tornando as bactrias que normalmente seriam colonizadoras em potencialmente invasoras. A sepse no RN classificada em precoce e tardia. Na sepse precoce o RN apresenta sintomas nos primeiros trs dias de vida, est relacionada com fatores de risco maternos e os agentes bacterianos encontrados em culturas so os presentes no canal do parto. Na sepse tardia esses sintomas ocorrem a partir do quarto dia de vida, est mais relacionada com fatores neonatais e acomete em geral os RN que encontram-se internados nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, sendo os agentes encontrados de origem hospitalar. Apesar do avano dos conhecimentos acerca de sua fisiopatologia, ainda difcil realizar e confirmar o diagnstico desta doena no perodo neonatal uma vez que as manifestaes cinicas podem ser inespecficas principalmente quando trata-se do RN pr-termo. As pesquisas neste campo visam encontrar um ou mais marcadores que isoladamente ou associados auxiliem no diagnstico precoce e que sejam preditivos de gravidade, uma vez que o isolamento do agente etiolgico em culturas de locais previamente estreis que seria o padro ouro da presena de infeco, no freqente, o resultado parcial de-

mora ao redor de 48 horas e o final at 7 dias. A seguir descreveremos os marcadores diagnsticos mais utilizados. Desde a dcada de 70 quando Manroe et al. (1979) definiram os valores normais do hemograma para o perodo neonatal, tambm consideraram alguns parmetros que se presentes sugerem o diagnstico de infeco. Estes parmetros so: leucopenia (< 5.000 leuccitos/mm3) ou leucocitose (20.000 leuccitos/ mm3), neutropenia (nmero total de neutrfilos < a 1750 mm3), relao neutrfilos imaturos/nmero total de neutrfilos denominada de ndice neutroflico > 0,2 e plaquetopenia (nmero de plaquetas <150.000 mm3). importante levar em considerao que vrias situaes no infecciosas, como febre materna, hipertenso arterial materna, asfixia perinatal, aspirao de mecnio e hemorragia intraventricular, esto associadas com neutropenia e aumento do ndice neutroflico. Em relao a outros indicadores hematolgicos como a velocidade de hemossedimentao (VHS) e imunolgicos como nveis sricos de imunoglobulinas, frao C3d do complemento e pesquisa de antgenos bacterianos, mostraram que isoladamente nenhum deles adequado para o diagnstico, mas alguns autores utilizaram-nos associados e criaram escores bastante teis por apresentarem valores preditivos negativos elevados, embora com valores preditivos positivos baixos. O Escore Hematolgico de Rodwell, descrito por este autor em 1988 foi desenvolvido no sentido de realizar um diagnstico mais acurado de infeco. Este escore d valor de 1 ponto para

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cada parmetro e quando mais de 3 pontos esto presentes possibilidade de infeco deve ser considerada. Os parmetros analisados por Rodweel so: a) nmero de leuccitos (leucocitose: > 20.000/ mm3 ou leucopenia: < a 5000/mm3), b) nmero de neutrfilos (neutrofilia ou neutropenia) c) aumento do nmero de neutrfilos imaturos (mielcitos, metamielcitos e bastonetes) d) ndice neutroflico >0,2 e) alteraes degenerativas dos neutrfilos: granulaes txicas, (vacuolizao e corpos de incluso de Dohle) f) plaquetopenia (< 150.000 mm3) Vrios estudos tm enfatizado o valor da protena C reativa (PCR) como marcador de infeco. Esta protena uma betaglobulina e foi descrita por Tillet e Francis em 1930 como fator aglutinador do pneumococo, ela sintetizada no fgado cerca de 8 horas aps do incio de um estmulo inflamatrio. No primeiro e segundo dia de vida, seus valores sricos normais so inferiores a 10 mg/l e inferiores a 5 mg/l aps essa idade. A partir do estudo de Shouten et al., em 1992 vem sendo utilizada a PCR como teste discriminativo de infeco bacteriana no recm-nascido. Esta protena o indicador mais sensvel de processos inflamatrios, pois atualmente sabe-se que o principal estimulador da PCR a interleucina-6. Este exame mais fidedigno que a VHS, pois se eleva mais rapidamente e, uma vez controlada a doena, retorna a nveis normais. Trabalhos realizados por Ceccon (1995) e Vaz et al. (1998) em RN com fatores de risco para sepse precoce comprovaram o valor desta protena no diagnstico das infeces bacterianas. O valor da PCR indicativo de infeco encontrado pelos autores acima citados foi superior a 10 mg/l. sugerido que esta protena seja dosada no dia da suspeita diagnstica e aps, de maneira seriada (com 48 a 72 horas de evoluo) para verificar a evoluo do quadro sptico. Se neste segundo controle houver diminuio da PCR significa melhora do quadro e adequao dos antimicrobianos, a partir da recomendvel dosar novamente no final do tratamento. Quando o agente etiolgico suspeito for o estreptococo do grupo B recomendado repetir a dosagem desta protena 24 horas aps a suspeita diagnstica, pois esta bactria induz uma

elevao mais lenta da PCR. Os estafilococos coagulase-negativos aumentam pouco os nveis da PCR, contrastando com os altos valores observados quando a sepse causada por estafilococos aureus e por bactrias Gram negativas. Nos pacientes portadores de pioartrite e/ou osteomielite causada por estafilococos aureus recomendado que a medida da PCR seja feita semanalmente at o fim do tratamento. Nos ltimos anos vrios autores tm utilizado as interleucinas para diagnstico de sepse tanto precoce como tardia, com resultados promissores. As interleucinas desempenham um papel importante na resposta do hospedeiro frente a processos infecciosos bacterianos. A resposta deflagrada quando o microrganismo e seus componentes- endotoxina (Gram negativo) ou cido teicico (Gram positivo) invadem o hospedeiro. Nas bactrias Gram negativas a regio polissacardica e a camada de lipdeo A so as principais responsveis pela ativao da cascata inflamatria, induzindo a produo de citocinas pelos macrfagos. A resposta inflamatria controlada por citocinas pr-inflamatrias e antiinflamatrias. Fazem parte das citocinas pr-inflamatrias o Fator de Necrose Tumoral (TNF), interleucina 1 (IL1), iterleucina 6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8) e a protena 1-monocitria (PMC-1), que funcionam como mediadores endgenos do sistema imune. A interleucina 4 (IL-4), a interleucina 10 (IL-10), o antagonista do receptor da IL-1 (IL-1Ra) e o fator transformador de crescimento (TGF-b) so conhecidos como citocinas antiinflamatrias. A IL-4 e a IL-10 bloqueiam a sntese e a liberao das citocinas pr-inflamatrias. O TNF foi a primeira citocina implicada na patognese da sepse. O TNF alfa e beta so muito semelhantes na estrutura e atividade biolgica. O primeiro produzindo por moncitos e macrfagos e o segundo por clulas T; o TNF alfa o que predomina nos casos de sepse. A IL-1 denominada de fator ativador de linfcitos e de pirognio endgeno. Existem tambm duas formas de IL-1, alfa e beta, ambas com o mesmo peso molecular, sendo a forma beta a mais implicada na sepse. Esta IL tem um papel semelhante ao do TNF e so estimuladas pela presena de endotoxinas bacterianas, vrus, complemento C5a, fungos e antgenos parasitrios. A IL-6 produzida por moncitos e macrfagos, clulas endoteliais, astrcitos e fibroblastos, e

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ativada por linfcitos T e B. A sua sntese estimulada pelo TNF IL1, fator de crescimento derivado , de plaquetas e bactrias. Esta citocina leva-se aps a IL-1 e seus nveis so ascendentes mesmo 8 horas aps da estimulao, quando os nveis de IL-1 j diminuiro significativamente. Alguns estudos observaram correlao entre os nveis de IL-6 com a mortalidade de pacientes com sepse. A IL-8 conhecida tambm como fator quimiottico. Aps estimulao com LPS produzida por moncitos e seu papel principal induzir a quimiotaxia e o aumento da liberao de enzimas lisossmicas. estimulada pelo TNF IL-1, , fator estimulador de granulcitos e macrfagos (GM-CSF), alm de complexos imunes. As interleucinas so dosadas na maior parte dos laboratrios atravs da tcnica de ELISA que de fcil execuo e o resultado obtido ao redor de 2 a 3 horas. Os testes necessitam de poucos reagentes e a preciso da ordem de picogramas por ml. O limite para a deteco da IL-6 no soro de 0,7 pg/ml enquanto que o da IL-8 de 10 pg/ml. Pesquisas de Silveira e Procianoy (1999) e de Kallman et al. (1999) analisaram RN com sepse precoce e mostraram para a IL-6 uma sensibilidade de 90 e 97%, respectivamente com correspondentes valores preditivos negativos de 79 e 98%. Como a especificidade dos primeiros autores foi baixa, eles associaram a dosagem de TNF ao critrio diagnstico, o que aumentou a sensibilidade porm no a especificidade. Miller et al. (1990) mediram prospectivamente os nveis de TNF IL-1 e IL-6 em amostras de , clulas de cordo de RN aps partos complicados. Neste estudo a IL-1 beta esteve significativamente mais elevada na presena de comprometimento perinatal grave, enquanto o TNF e a IL-6 no refletiram o tipo do parto ou a gravidade da evoluo. No entanto nas infeces confirmadas a IL-6 estava em nveis elevados no sangue de cordo umbilical. Ceccon em 2002, analisando a IL-6, a IL-8 e a PCR como marcadores para o diagnstico de sepse tardia em RN observou que, isoladamente a IL-6 foi o melhor marcador para o diagnstico. Porm, a associao da IL-6 e da PCR mostrou ndices mais elevados de sensibilidade e valor preditivo negativo, tanto no dia da suspeita diagnstica como at 48 horas aps, sendo que a IL-8 foi o mediador que obteve menores ndices de sensibilidade e especificidade.

Laborada et. al. em 2003, realizaram estudo semelhante ao de Ceccon, utilizando tambm as IL-6 e 8 e a PCR no diagnstico de sepse e chegaram s mesmas concluses, de que a combinao entre a IL-6 e a PCR possibilita fazer o diagnstico mais preciso de infeco no dia da suspeita diagnstica e at 48 horas aps. Cianciarullo et. al. em 2008, avaliaram a utilidade das citocinas pr-inflamatrias: TNFalfa, IL-1 beta e IL-6, e antinflamatrias: IL10 e IL-1Ra, no diagnostico da sepse neonatal precoce e tardia em 31 recm nascidos classificados em dois grupos de acordo com o tipo de evoluo: sepse sem complicaes, com boa evoluo e sepse grave definida pela presena de choque, falncia mltipla de rgos e/ou bito, e verificaram que as concentraes de citocinas dosadas no dia 0 (dia da suspeita diagnostica), 3 e 7 de evoluo, foram efetivas para o diagnostico de sepse e preditivas da gravidade da doena, principalmente os valores da IL-6 e IL-1Ra. A sepse grave caracterizou-se por uma persistncia do predomnio dos mediadores prinflamatorios no terceiro dia aps o diagnstico, enquanto a sepse com boa evoluo apresentou predomnio deste tipo de citocinas apenas no dia do diagnstico. A Procalcitonina (PCT) um marcador da fase aguda da inflamao e acredita-se que tenha uma ao imunomoduladora na sndrome da resposta inflamatria sistmica. A elevao srica de PCT inicia-se 4 horas aps a exposio endotoxina bacteriana, com pico entre 6 a 8 horas e permanece elevada por pelo menos 24 horas. A meia vida estimada de 25 a 30 horas e a concentrao parece no ser afetada pela idade gestacional. A influncia tissular da inflamao sistmica ou local e a adeso monocitria so pr-requisitos para a produo de procalcitonina. Isto explica a sua induo tanto na inflamao por infeco bacteriana como no trauma. Em relao ao valor de corte para PCT parece no haver ainda consenso, pois os valores circulantes so geralmente muito baixos. Em doadores voluntrios de sangue sadios, a procalcitonina encontrava-se em valores de 0,01 ng/ml e em infeces virais ou doenas inflamatrias o aumento foi discreto, raramente excedendo 1 ng/ml. No entanto, durante infeces bacterianas graves, o nvel srico pode se estender de 20 a 200 ng/ml. Diante deste fato, a utilidade deste marcador tem sido referida nos casos de in-

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feces graves, para seguimento de tratamento. Foram relatados casos falsos negativos em pacientes com insuficincia respiratria, falncia hemodinmica e traumas graves, sem processo infeccioso. Os trabalhos com PCT mostram uma sensibilidade que varia de 55 a 95% e uma especificidade de 80 a 100%. Pesquisa realizada por Chielsa et al. em 2003, com 19 recm-nascidos com sepse neonatal precoce analisou os nveis de PCT ao nascimento, com 24 horas e 48 horas de vida e observaram uma sensibilidade que variou de 82 a 100% e uma especificidade, de 95 a 100% . Vazzalwar et. al. em 2005, utilizaram a PCT como teste de screening para sepse neonatal tardia em 67 recm-nascidos com muito baixo peso e com idade superior a 7 dias de vida. Os valores preditivos mostraram para o valor de corte de 0,5 ng/ml sensibilidade elevada, especificidade baixa e valor preditivo negativo aceitvel. Quando se opta pelo valor e corte de 1,0 ng/ml a sensibilidade e o valor preditivo negativo diminuem enquanto a especificidade se eleva. A reao em cadeia de polimerase uma tcnica simples e assemelha-se ao processo in vivo de replicao do DNA ou seja aps a extrao do cido nuclico da bactria realizadas a ampliao e anlise de sua seqncia. O volume de sangue requerido baixo (200 l) e o resultado obtido em 1 a 4 horas, no entanto este teste diagnstico no existe de rotina nos hospitais. Os receptores Toll-like se expressam em moncitos e granulcitos com o objetivo de identificar os PAMP (modelo molecular associado ao patgeno), que so as estruturas da membrana da parede celular de agentes bacterianos, tais como lipopolissacrides, e cido lipoteicico. O toll-like identifica a molcula de ligao do agente bacteriano e por ser estrutura distinta das molculas do hospedeiro, quando reconhecidos desencadeiam a resposta imune. O volume requerido para sua dosagem de 100 l e um dos mtodos citados para sua dosagem por fluxo citomtrico. Ainda so poucos os estudos em RN, no entanto alguns mostraram a presena da expresso de toll-like 2 no incio dos sintomas de recm-nascidos com sepse precoce. Finalizamos este editorial citando que possvel que at o momento no exista um marcador ideal isolado para o diagnstico de sepse no recm-nascido, porm a evoluo dos conhecimentos acerca da resposta inflamatria do RN doente, fez com que seja possvel realizar um diagnstico

mais preciso com os marcadores citados anteriormente em associao e levando sempre em considerao a clnica e evoluo do paciente. referncias
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Endereo para correspondncia: Prof . Dra. Maria Esther Jurfest Rivero Ceccon Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 Cerqueira Csar So Paulo SP Cep 05403-900 maria.ceccon@icr.usp.br