RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dr.Vega Rodriguez
RCIU 1

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RCIU

RCIU.
a)
b) c) d) e)

f)
g)

Definicin incidencia Morbimortalidad Factores etiolgicos Clasificacin Mtodos diagnsticos Pautas de manejo
RCIU

CONCEPTO DE RCIU

Aquellos productos con peso al nacer bajo el

dcimo percentil del peso correspondiente para su edad gestacional.

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007

Definicin

Todo feto en el cual su crecimiento y

desarrollo falla en alcanzar su maximo potencial genetico a partir de una

determinada edad gestacional.

Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010

Incidencia

La incidencia global es de un 4-8%*. En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.
*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010

RCIU

Potencial De Crecimiento

1.
2. 3. 4.

Se acepta ampliamente que existe un potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la Constitucin gentica Factores ambientales, Demogrficos Maternos
RCIU

Potencial De Crecimiento

Factores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconmico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno. Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Nmero de fetos (Embarazo simple o mltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergensico 5. Patologas maternas durante la gestacin 6. Defectos congnitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress

RCIU


1.

El RCIU SIGNIFICA:
SUSPENSIN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENTICO)

2.

RCIU

RCIU Vs PEG

RCIU
CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAO PEQUEO GENERALMENTE ESTADO METABLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO
RCIU

PEG
CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEO ESTADO METABLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL

10

ETIOLOGIA

Factores Fetales Factores Maternos Factores ovulares o utero Placentarios

RCIU

11

Factores fetales

Mecanismos genticos. Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos.

RCIU

12

Factores Fetales

Mecanismos genticos juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. Anomalas congnitas mayores 8% de los casos El 40% de fetos con anomalas cromosomicas tienen RCIU Las anomalas autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) Errores innatos del metabolismo
RCIU

13

Factores Fetales

Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento despus de la semana 26 de la gestacin.

RCIU

14

Factores fetales

Infecciosos
El 10% de los productos con RCIU Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.

VIRALES Rubeola CMV HSV Varicela PROTOZOARIAS Toxoplasmosis Malaria Trypanosomiasis

BACTERIANAS Listeriosis Poliomielitis Tuberculosis

RCIU

15

Factores maternos
1.

2.
3. 4. 5. 6.

7.
8. 9. 10.

Enfermedad vascular* Preeclampsia HTA crnica Trombofilias? Sndrome antifosfolipidos Nutricionales CUCI ( colitis ulcerativa cronica) Fumado Drogadiccin Embarazo multiple

HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU

16

Factores tero placentarios.

Insuficiencia tero-placentaria

Inadecuada invasin y placentacin trofoblstica durante el primer trimestre de la gestacin.

Reducido flujo sanguneo materno en el lecho placentario.

Insuficiencia feto-placentaria

Anormalidades vasculares del cordn y la placenta. Disminucin de la funcionalidad de placentaDesprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.
RCIU

17

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

FASES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL
HIPERPLASIA HIPERTROFIA

HIPERPLASIA

HIPERTROFIA

RCIU

18

Fases del crecimiento fetal

Hiperplasia celular
Ocurre en las primeras 16 semanas de gestacin

Hiperplasia e hipertrofia
De las 16 a 32 semanas

Hipertrofia celular
De la semana 32 en adelante
RCIU

19

Tasa de crecimiento fetal

Zona de baja tasa de crecimiento

primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal

Zona de crecimiento acelerado

De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana

Zona de mximo crecimiento

De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana

Zona de desaceleracin del crecimiento

De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana

RCIU

20

Fases del crecimiento fetal

HIPERPLASIA

HIPERPLASIA + HIPERTROFIA

HIPERTROFIA

SEMANAS

RCIU TIPO I

20

RCIU INTERMEDIO 28

RCIU TIPO II

40

BIOMETRIA ASIMETRICA

BIOMETRIA DISMINUIDA ARMONICA

RCIU

Relacion LF/CA >0.24 REECE 1992

21

Perodo Crtico

El concepto de perodo crtico llama la atencin al hecho de que un tejido es mas sensible al dao cuando est en su momento de mayor velocidad de crecimiento.

RCIU

22

FISIOPATOGENIA DEL RCIUPERIODO CRITICO

PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL
Noxa de Irrupcin Precoz y Duracin Prolongada Noxa de Irrupcin Tarda Acta sobre:
Neuronas H. Largos Adipocitos Si Si Si P.C. Talla Peso(PA)

Resulta
P.E. G Simtrico

Velocidad de Crecimiento

Neuronas H. Largos Adipocitos

No No Si

P.C. NL Talla NL Peso(PA)

P.E.G. Asimtrico

Neuronas

Huesos Largos

Adipocitos

15

20

25

30

35

40

SEMANAS DE GESTACIN

RCIU

23

Mecanismos de defensa fetal

Redistribucin de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazn Suprarrenales Quedan con menor irrigacin Rin Hgado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetra en el crecimiento clasificarlos en Simtricos o Asimetricos

RCIU

24

Mecanismos de defensa fetal

MECANISMOS DE DEFENSA FETAL
Fac tor es Mater nos Fac tor es Plac entar ios Fac tor es Funic ular es

Apor te de O2 y nutr ientes

Ar ginina vasopr esina

REDISTRIBUCIN DE LA CIRCULACIN FETAL

Cerebro Corazn Suprarrenales

Hgado Rin T. C.S. Timo

R C I U

RCIU

25

Clasificacin

RCIU Simtrico o tipo I

La noxa acta tempranamente en el producto

RCIU Asimtrico o tipo II

La noxa acta tardiamente
Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular

RCIU

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Clasificacin Segn la severidad

Leve, Moderado, Severo,

p5-p10 p2-p5 >-p2

RCIU

27

Clasificacin
Dependiendo del momento de instalacin.

Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tarda, despus de las 28 semanas

RCIU

28

Factores asociados RCIU

SIMTRICO TIPO I Anomalas cromosomicas Sndromes o constitucin genticos Infeccin intrauterina Desnutricin severa Hbitos maternos Enfermedad hipoxica materna

ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dbm colagenopatias Emb mltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre

RCIU

29

RCIU Caracteristicas
RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armnicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metablica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente

RCIU

RCIU Asimetrico

Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metablica constante Asociado a patologa materna Desarrollo posnatal satisfactorio 30

Clasificacin
Simtrico
La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeos. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano.

Asimtrico
El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardo.

En los nios normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el RCIU asimtrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces ms que el higado
RCIU

31

Clasificacin de fetos pequeos para edad gestacional

PEG
SCAN DETALLADO FETAL CARIOTIPO SCEENING VIRAL

NORMAL

ANORMAL

Doppler Arteria Umbilical

RCIU Anormal

Normal

Anormal

PEG NORMAL

Rciu placentario

RCIU

32

Clasificacin
Simtrico

Asimtrico

RCIU

33

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Constituye la segunda causa de mortalidad perinatal. Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.
RCIU

34

Respuesta fetal a la deprivacin crnica

Respuesta fetal a la depravacin crnica, de la compensacin a la descompensacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Disminucin de crecimiento fetal Policitemia fetal Redistribucin de flujo a rganos vitales Disminucin del liquido amnitico Ausencia de flujo de fin de distole en arteria umbilical. Perdida de movimientos fetales. Perdida de variabilidad de FCF. Flujo reverso de fin de distole en AU. Onda A reversa en Ductus Venoso Colapso circulatorio fetal y muerte.
C o m p e n s a c i n a d e s c o m p e n s a c i n

Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, 869-878, 2010

Morbimortalidad

Anteparto

Neonatal

Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios

Emaciacin de partes blandas Circulacin fetal persistente Aspiracin meconial Encefalopata hipoxicoisquemica Alteraciones metablicas 1. Hipoglicemia 2. Hipocalcemia 3. Hiperviscocidad ( policitemia) 4. Hipotermia Relacionada con la causa especifica

RCIU

36

DIAGNOSTICO

La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar: a. Mtodos de diagnstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atencin.

b. Mtodos diagnsticos de confirmacin que requieren un nivel de complejidad tecnolgica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados.
RCIU

37

Diagnstico

Clnico Ultrasonografico Bioqumico Etiolgico

RCIU

38

Diagnostico clnico

Historia medica obsttrica Ganancia de peso Altura uterina Clnico. Medicin de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88%
RCIU

39

Diagnostico Ecogrfico

Circunferaencia abdominal Dimetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Dimetro transverso cerebeloso Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE Liquido amniotico
RCIU

40

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
1. 2.

Disminuye tanto en el RCIU asimtrico como simtrico. Refleja el tamao del hgado y guarda correlacin con el grado de desnutricin fetal y con el volumen de grasa subcutnea.

3. 4. 5.

Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF. La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 das

6.

Su patrn de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas

RCIU

41

NDICES MORFOMETRICAS

Se utilizan como elementos ultrasonogrficos para predecir RCIU: fetal.

Circunferencia Ceflica / Circunferencia Abdominal

Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad

Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad

gestacional a partir de la semana 21

El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimtrico y puede ser til para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrn de RCIU.

*ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la
edad gestacional.

RCIU

42

El ndice ponderal

PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. Fetos con ndice ponderal menor del dcimo percentil sugiere RCIU.

RCIU

43

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO

El oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. Relacin oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado ste parmetro para mejorar los criterios de diagnstico y predecir deterioro fetal.

RCIU

44

CORDOCENTESIS

Puede realizarse a partir del segundo trimestre de gestacin y el procedimiento aporta informacin valiosa sobre:
- Cariotipo fetal (anomalas cromosmicas) - Valoracin de la infeccin congnita - Anlisis de gases sanguneos fetales - Estado de nutricin - Metabolismo fetal - Otros datos de inters hematolgico Terapeutica fetal

RCIU

45

Estudio Doppler

El principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda.

RCIU

46

Doppler para el diagnostico de RCIU

ARTERIAS UTERINAS. ARTEIAS UMBILICALES ARTERIAS CEREBRALES CIRCULACION PERIFERICA FLUJOS VENOSOS.

RCIU

47

Doppler en RCIU

Complementa el estado metablico fetal. El ndice de relacin de flujo sstole distole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia RCIU hay disminucin de flujo Hay correlacin con parmetros biofisicos y bioqumicos

RCIU

48

VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU

Hay 3 ndices numricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:

-Relacin S/D: Pico del flujo sistlico/ Flujo de fin de distole -Indice de Resistencia: S - D / S -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio Todos los ndices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular.

RCIU

49

Velocimetra doppler

Reglas bsicas

Menor Flujo Mayor Flujo

Mayor resistencia Menor resistencia

Arteria umbilical vs mayor flujo menor resistencia

Arteria cerebral menor flujo mayor resistencia

Relacin IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1 IR Aumb 0.5

RCIU

IR ACM 0.7 50

Resistencias Cerebral y Umbilical

1 0.9 0.8 0.6

Cerebral Umbilical

R c/u >1

0.4
0.2

26 28 30 32 34 36 38 40 sem
51

RCIU

Significado de la Alteracin de la relacin Cerebro/umbilical

RCIU

52

Ecografa y Bienestar Fetal

Test biofsicos Doppler de arterias uterinas Uso para la prediccin de la RCIU muerte perinatal preeclampsia DPPNI parto prematuro. Un doppler anormal sugiere una causa placentaria.

RCIU

53

Arteria uterina

RCIU

54

Doppler Arteria Uterina Patolgico

percentilo 95 o 2DS en una arteria

Valores por encima del I.R. > 0.65

ndice S/D >2.7

despues de la semana 24

Persistencia del notch

RCIU

55

Arteria umbilical

El crecimiento del rbol vascular y la placenta se asocia con una disminucin de la resistencia. Un ndice de resistencia alterado infiere un RCIU de origen placentario
Las formas de onda de velocidad de flujo umbilical preceden a los signos cardiotocograficos e hipoxemia en 90% de los casos con un intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de diastole y la aparicion de desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en 12 dias (rango de 0-90dias)

RCIU

56

Arteria Umbilical

Normal

RCIU

57

Interpretacin de la OVF
VELOCIDAD

DIF PRESION
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE

TIEMPO

SISTOLE

DIASTOLE

RCIU

58

Interpretacin de la OVF

VELOCIDAD

DIF PRESION
RESISTENCIA
SISTOLE
DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE DIASTOLE DIASTOLE

TIEMPO

RCIU

59

Valoracin por doppler de la placenta

RCIU

60

Esquema de vascularizacin normal del cordn / placenta

RCIU

61

Esquema de vascularizacin anormal del cordn / placenta

RCIU

62

Arterias cerebrales

El efecto preservador del flujo cerebral es un mecanismo protector de inicio temprano que precede en mucho tiempo a la aparicin de desaceleraciones tardas en el monitoreo fetal

RCIU

63

Redistribucin circulatoria

RCIU

64

Cambios en circulacin perifrica (arteria aorta)

Hay un aumento en la resistencia que puede llegar hasta la ausencia de flujo en distole o flujo inverso en la misma.

RCIU

65

FLUJOS VENOSOS

La presencia de anomalas en estos flujos implica una situacin mas severa, permitiendo inferir que se trata de un feto hipoxico y con acidosis, que esta perdiendo su capacidad compensatoria y ha comenzado a comprometer su funcin cardiaca. La transmisin de la pulsatilidad a la vena umbilical es el signo mas tardo y ominoso.

RCIU

66

Circulacin fetal

RCIU

67

Descompensacin hemodinmica Disminucin de PO2

Vasoconstriccin perifrica Aumento poscarga del ventrculo derecho

Vasodiltacin cerebral

Hipoxia miocrdica Falla cardiaca Aumento de la presin auricular derecha

RCIU

68

Doppler en RCIU

RCIU

69

Cambios progresivos en la OVF

Arteria uterina

Arteria umbilical

Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004 Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): 931-946. Dic. 2003

RCIU

70

Cambios progresivos en la OVF

Arteria cerebral media

Vena cava inferior

RCIU

Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004

71

Resultado relacionado con ausencia o flujo reverso en diastole umbilical

Alta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(trisomia 13,18,21) anomalias congenitas, 17% obitos, 28% mortalidad neonatal, resultados neurologicos adversos a largo plazo. Si se presenta indica interrupcion inmediata si es 28 sem.

Ausencia de diastole en en doppler arteria umbilcal

Manejo

Pregestacional ( preventivo) Gestacional ( anteparto e intraparto)

RCIU

74

Pregestacional.

Meramente preventivo Eliminar factores de riesgo modificables

RCIU

75

Interrumpir la gestacin
Tratamiento

RIESGO DE:
RIESGO DE: PREMATURIDAD DIFICULTADES PARA LA VIDA EXTRA UTERINA RCIU

MEDIO AMBIENTE HOSTIL INTRA UTERINO

RCIU

76

TRATAMIENTO DEL RCIU GESTACIONAL

A. Medidas especficas para el tratamiento de los factores etiolgicos , si son corregibles o tratables
B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU Disminucin de la actividad fsica de la madre Reposo en cama, en posicin de decbito lateral izquierdo ha probado mejorar el flujo sanguneo uteroplacentario y con ello mejorar el crecimiento del producto. Uso de sustancias que incrementan el flujo sanguneo uterino AAS. La hiperalimentacin fetal. Se han propuestos dos vas: a travs de la madre o directamente al feto.
RCIU

77

Evaluacin de la madurez pulmonar fetal

Es primordial valorar el grado de maduracin pulmonar, porque una vez que se confirma debe interrumpirse el embarazo ya que el medio hostil a que est sometido el feto supera todos los beneficios que se le puedan ofrecer in utero

RCIU

78

RCIU

79

Manejo
A L G O R I T M O D E M A N E J O
PACIENTES EN RIESGO

IDENTIFICACIN DE ANT., FUR, AU

IDENTIFICACION DE

FETOS PEQUEOS
DBP, CC, CA, PFE

R C I U

FETOS MALNUTRIDOS CC/CA,

IDENTIFICACION DE LF/CA, IPF, DOPPLER

PEQUEOS Y SANOS
ARMF

RCIU
NST ILA

PARTO A TERMINO
RCIU

TERMINAR EMBARAZO
si FFG(+)

NST ANORMAL

80

ASISTENCIA DURANTE EL PARTO

RCIU
MANEJ O DE LABOR Y PARTO
MONITOREO FETAL DIRECTO AMNIOINFUSIN SI OLIGOAMNIOS p H DE CUERO CABELLUDO SI S.F. FORCEPS PROFILACTICOS ANESTESIA EPIDURAL CONTROLADA NEONATOLOGO EN SALA ANATOMOPATOLOGIA DE PLACENTA

RCIU

81

El Parto Quirrgico

Se considera seriamente si los estudios prenatales denotan deterioro importante del estado fetal y no existen condiciones cervicales para inducir el trabajo de parto.
Es importante recordar que estos fetos estn sometidos a hipoxia crnica y tienen un estado metablico deficiente con disminucin de su reserva respiratoria, de ah que se puede producir la muerte intratero o quedar una secuela cerebral permanente. 82

RCIU

bibliografia
Normas del servicio de obstetricia hospital mexica julio 2000 Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal 1ra edicin 2007 John t. Queenan High-Risk Pregnancy the american college of obstetrics and gynecologists 2007 vincenzo Berghella Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008

RCIU

83