Obstetricia Siglo XXI

Preliminares
Obstetricia integral. Siglo XXI

Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller, Editores ISBN: 978-958-44-6067-7 2009 Todos los derechos reservados
Direccin editorial: Germn Enrique Prez R., M.D. MSc. Produccin: Janeth Albarracn Garca, Alexander Prieto Correccin de estilo: Julio Mateus Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia Hecho en Colombia, 2009 Made in Colombia, 2009
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PREFACIO
enemos el gusto y el honor de ofrecer a la comunidad el libro Obstetricia integral siglo XXI. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Se trata de una revisin, actual y profunda, de los principales tpicos en el rea de la obstetricia, realizada por un grupo interdisciplinario de autores comprometidos con el mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud de la mujer gestante. Se ha procurado un balance entre los aspectos bsicos de fisiopatologa y las guas de atencin clnica soportadas en evidencias cientficas, con el nimo de brindarle al lector un equilibrio entre las bases biopsicosociales de la salud y la enfermedad y los aspectos prcticos de la atencin clnica. As mismo, se incluyen temas novedosos. El libro consta de dos tomos; el primero, con tres secciones: la gestacin y el parto normales, las enfermedades maternas que afectan a la gestacin, y los aspectos sociales en la atencin de la mujer. En la primera seccin se pretende ofrecer una visin global de la gestacin normal, desde los pilares moleculares y anatmicos de la embriognesis hasta el parto, pasando por las adaptaciones endocrinolgicas de la gestacin, los cuidados preconcepcionales y el control prenatal. Por considerarlo un problema de salud pblica, se incluy un captulo especial sobre la gestacin en la mujer adolescente. Otras adaptaciones fisiolgicas de la gestante se tratan en los captulos sobre fisiologa del embarazo, y cuidado crtico y traumatismo en ste. La segunda seccin incluye las patologas mdicas y quirrgicas asociadas ms frecuentes que pueden incidir sobre el pronstico materno y del recin nacido. Se tratan patologas infecciosas, endocrinolgicas y de medicina crtica, as como el trauma y el abdomen agudo durante la gestacin. Esta seccin no pretende ser una recopilacin exhaustiva de todas las posibles patologas que pueden afectar a la mujer gestante, sino tratar las de mayor impacto o frecuencia significativa en nuestro medio. La tercera seccin incluye temas importantes desde un enfoque de sexos, tales como la calidad de la atencin en servicios de ginecoobstetricia, violencia contra la mujer y mortalidad materna, en la que se proyecta llamar la atencin sobre la posibilidad de establecer acciones tendientes a un mejoramiento continuo de la calidad en la prestacin de los servicios clnicos con el propsito de contribuir a disminuir la mortalidad materna y el maltrato a la mujer.
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AUTORES
Alcides C Bracho Ch. Mdico cirujano. Residente III Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Alejandro Bautista Charry. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Castro Sanguino. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina
Crtica y Cuidado Intensivo de la Universidad de La Sabana. Jefe Mdico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clnica de La Mujer.
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Alfonso Navarro Milans. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
y Ginecologa. Hospital de Engativa.
Antonio Lomanto Moran. Medico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Honorario del Dpto. Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Nacional de Colombia. Felow en Patologa del tracto Genital Inferior y Colposcopia. Universidad del Rosario. Fellow en Uroginecologa. Dpto. Urologa. Universidad Nacional de Colombia. J.M.M.Fl ( USA) Fellow en Demografia y P.F. Universidad de Chicago ( USA ). DocenteDiplomado de Ginecologa Urolgica. Universidad Nacional de Colombia.Presidente Asociacin Colombiana de Ginecologa Urolgica. Maestro de Federacin Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa.
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Ariel Ivn Ruiz Parra. Mdico cirujano. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. UN. Especialista en Biologa de la
Reproduccin INNSZ. MSc. en Educacin con nfasis en docencia universitaria UPN. MSc(c). en Epidemiologa Clnica PUJ. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Arturo Jos Parada Baos. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gerencia
Salud Pblica. Magister en Educacin UPN. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Carlos Eduardo Villacis Vallejos. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna e Infectologa. Profesor Asociado. Departamento de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
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Clara Eugenia Arteaga Daz. Mdico cirujano. Maestra en gentica. Profesora asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
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Daniel Otlvaro Corts Daz. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologia. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Ciruga
Endoscpica Ginecolgica. Fellow en Uroginecologia. Especialista en Proyectos de Desarrollo Social UN. Magster en Estudios de Gnero, Mujer y Desarrollo UN. Profesor Asociado Departamento de Ginecologia y Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Carolina Vargas Fiesco. Mdica cirujana. Residente de Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Diana Pea. Mdico cirujano. Residente de segundo ao de Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia. Diego Alejandro Becerra Cornejo. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Edith Angel Mller. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Infectologa Ginecoobsttrica
y perinatal. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico. Profesora Asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
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Hernando Gaitn Duarte. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en Epidemiologa
clnica. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de investigaciones clnicas. Universidad Nacional de Colombia.
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Jacinto Snchez Angarita. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Arenas Gamboa. Ginecoobstetra. Universidad Nacional de Colombia, Medicina materno fetal, Hospital Lorencita Villegas de Santos, Universidad
del Rosario, Coordinador de la Unidad de Medicina materno Fetal. Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Gallego Arbelez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en educacin con
nfasis en Docencia Universitaria. Fellow en ultrasonido obsttrico, Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de Colombia.
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Jairo Amaya Guo. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especializacin en Epidemiologa
Universidad del Rosario. Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia Clnica Palermo. Ginecoobstetra Hospital Engativa ESE. Epidemilogo del Comit de Investigaciones de la Facultad de Medicina Universidad San Martn. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Javier Andrs Ramrez Martnez. Gineco-obstetra Universidad Nacional de Colombia. Especialista en entrenamiento en Medicina Materno Fetal
,Fundacion Universitaria de las Ciencias de la Salud.
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Jorge Andrs Rubio Romero. Mdico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Magster en Epidemiologa Clnica. Diplomado en Colposcopia
y Patologa del Tracto Genital Inferior. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Jos Manuel Calvo Gmez. Mdico cirujano. Especialista en Psiquiatra. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra. Universidad Nacional de
Colombia.
Juan Manuel Arteaga Daz. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Universidad Nacional de Colombia. Miembro de
nmero de la sociedad de endocrinologa de Colombia. Instructor de Reaminacin Cardiopulmonar ATLS, AHA. Profesor Asociado. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional De Colombia.
Luis Martn Rodrguez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Gineclogo y Obstetra,
Hospital de la Victoria.
Luz Amparo Daz Cruz. Mdica cirujana, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en obstetricia y Ginecologa, Universidad nacional de Colombia.
Diplomado en derecho mdico con nfasis en responsabilidad, Universidad del Rosario. Colposcopista. Sociedad Argentina de patologa del tracto genital inferior y colposcopia.
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Magda Alexandry Gaitn. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Marcela Rodrguez Ramos. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Oscar Alexander Guevara Cruz. Mdico cirujano. Universidad el Bosque. Especialista en Ciruga General UN y Hepato-Bilio-Pancretica. Universidad
Paris VII. Magister en Epidemiologa Clnica. UN. Profesor Asociado Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia.
Pio Ivn Gmez Snchez. Gineclogo y Epidemilogo. Universidades del Rosario, Nacional, Laval (Canad). Director Grupo de Investigacin en Salud
Sexual y Reproductiva categora A1 Colciencias. Profesor Titular y Director de Extensin Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
XI
Rubn Ernesto Caycedo Beltrn. Mdico cirujano. Especialista en ciruga general. Profesor Asociado. Departamento de ciruga. Facultad de medicina.
Universidad Nacional de Colombia
Sandra Patricia Guevara Nez. Nutricionista Dietista. Universidad Nacional de Colombia. Ingeniera Industrial de Alimentos. Fundacin Universitaria
del rea Andina. Magister Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos. Universidad de Chile. Docente. Departamento de Nutricin. Universidad Nacional de Colombia.
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CONTENIDO
LA GESTACIN Y EL PARTO NORMALES Cap. 1. Embriognesis, la gentica y la biologa del desarrollo Cap. 2. Adaptacin biolgica al embarazo Cap. 3. Adaptaciones endocrinolgicas durante la gestacin Cap. 4. El cuidado previo a la concepcin Cap. 5. El control prenatal ENFERMEDADES MATERNAS QUE AFECTAN A LA GESTACION Cap. 9. Diabetes gestacional Cap. 10. Hipotiroidismo y embarazo Cap. 11. Hipotiroidismo congnito Cap. 12. Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto Cap. 13. Sfilis en la gestacin Cap. 14. Toxoplasmosis y embarazo Cap. 15. Infeccin por el vih en la mujer Cap. 16. Infeccin urinaria y gestacin Cap. 17. Embarazo e infecciones crvico-vaginales Cap. 18. Abdomen agudo durante el embarazo Cap. 19. Traumatismo y embarazo Cap. 20. Cuidado crtico en el embarazo ASPECTOS SOCIALES EN LA ATENCION DE LA MUJER Cap. 21. Seguridad de la paciente en ginecologa y obstetricia Cap. 22. Violencia contra la mujer Cap. 23. Mortalidad materna Cap. 6. Nomenclatura obsttrica, trabajo de parto y parto eutcico. Guas de atencin basadas en evidencias Cap. 7. Embarazo en la adolescencia Cap. 8. Aspectos nutricionales en la gestacin
OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI
captulo 1 EMBRIoGNESIS, la GENtIca Y la BIoloGa DEl DESaRRollo
Clara Eugenia Arteaga Daz
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EMBRIoGNESIS, la GENtIca Y la BIoloGa DEl DESaRRollo, Clara Eugenia Arteaga Daz
a ltima dcada del siglo XX se caracteriz por una revolucin en la comprensin de la estructura animal con el concurso de los embrilogos y genetistas trabajando en conjunto. Con el advenimiento de la moderna tecnologa molecular (genes knockout, transgnesis, etc.) en conjunto con avances simultneos en teoras biolgicas como la de la informacin posicional y la biologa celular, el entendimiento de la gentica del desarrollo y de la embriognesis empez a surgir. La respuesta a la pregunta central de cmo los genes pueden dirigir el desarrollo y la diferenciacin de todos los tejidos del embrin, si a su vez todas las clulas tienen el mismo contenido gentico, pudo elucidarse en los aos sesenta con la nocin de que slo un pequeo porcentaje de genes son expresados en cada clula de manera diferencial, y esto, finalmente, llev al conocimiento de la accin de grupos de genes especficos sobre el desarrollo embrionario (1). Los estudios de Wolpert en 1969 sobre informacin posicional, aportando la nocin de que cada clula de una estructura en desarrollo adquiere identidad con respecto a su posicin a lo largo de un eje corporal, a travs del reconocimiento de concentraciones diferentes de una sustancia (morfgeno), ayud a establecer el papel de un grupo muy importante de genes, los Hox, los cuales refinan la informacin posicional de las clulas, expresndose diferencialmente en estructuras especficas. Estos genes actan controlando la transcripcin de otros genes (factores de transcripcin) y sus protenas contienen un dominio comn de 60 aminocidos (homeodominio) con capacidad de unirse especficamente a otros genes y regular
su expresin. Este dominio es codificado por una regin del gen altamente conservada (homeobox). Los genes Hox son utilizados extensamente en la embriognesis en tejidos tan diversos como los rombmeros, vrtebras, glndula mamarias y genitales. Estn organizados en los seres humanos como Hox A-D y localizados en los cromosomas 7, 17, 12 y 2 (2). Otro concepto de la biologa celular que aport al conocimiento de la embriognesis de manera fundamental fue el de la induccin. sta es definida como las interacciones entre las clulas y los tejidos que llevan a cambios en la forma o el destino de los tejidos adyacentes y a la consiguiente formacin de otras estructuras. La induccin requiere de dos componentes: el tejido que enva la seal modificadora, el inductor, y el que la recibe y es modificado, el respondedor; saber que llev a definir el papel de los genes Pax como involucrados en la accin de los tejidos modificadores. Se ha establecido que las seales entre el inductor y el respondedor pueden darse a travs de contacto directo (seales yuxtacrinas) o mediante sustancias difusibles, denominadas factores paracrinos o de crecimiento y diferenciacin (GDF) (seales paracrinas). Los factores de crecimiento o paracrinos son agrupados en cuatro familias principales sobre la base de su estructura: factores de crecimiento fibroblstico (FGF), la familia Hedgehog, la familia Wingless (Wnt) y la superfamilia del factor de crecimiento transformante (TGF-). Los factores de crecimiento fibroblstico representan ms de dos docenas de sustancias relacionadas estructuralmente, que activan un conjunto de receptores tirosina kinasa de la membrana celular (FGFR) que al activarse
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fosforilan cientos de protenas dentro de la clula respondedora. Los FGF estn asociados con varias funciones del desarrollo, incluida la angiognesis, la formacin del mesodermo y la extensin del axn. Las protenas Hedgehog son una familia de factores paracrinos utilizados para inducir tipos celulares especficos y crear lmites entre los tejidos. En vertebrados existen por lo menos tres tipos: sonic hedgehog (shh), desert hedgehog (dhh) e indian hedgehog (ihh), siendo el shh producido por la notocorda el del mayor nmero de funciones conocidas, como el establecimiento del patrn del tubo neural y el de las somitas. La familia Wnt es un grupo de por lo menos quince glucoprotenas ricas en cistenas. Dentro de sus funciones est la de induccin de las clulas dorsales de las somitas para convertirlas en msculo, la especificacin de las clulas del cerebro medio y el desarrollo del sistema urogenital. La superfamilia TGF- est constituida por treinta factores relacionados estructuralmente como la familia de activina, las protenas morfogenticas del hueso (BMP); la familia Vg1, el factor neurotrfico derivado de la Gla, relacionado con la formacin del rin y de la neurona entrica; y el factor inhibidor de Muller, relacionado con eventos de la diferenciacin sexual. Existen adems otros factores paracrinos involucrados en la respuesta inductora. Algunos son receptores localizados en la membrana de la clula respondedora que se unen al factor paracrino, desencadenando una serie de eventos como cambios conformacionales del propio receptor o fosfori-
laciones que a su vez transmiten una serie de seales desde el receptor hasta el ncleo, activando o inhibiendo a un grupo de genes. Estas vas se denominan de transduccin de seales, y algunas de ellas son: vas del receptor de tirosina cinasa, va smad, va Jak-stat, va de Wnt y va Hedgehog. La sealizacin yuxtacrina no involucra factores difusibles, pero es mediada a travs de una va de transduccin de seales. Un ejemplo de este tipo de sealizacin es la va Notch, una protena receptora que al unirse a clulas que tienen tipos especficos de protenas cambia su propia conformacin y se une a factores de transcripcin que activan la expresin gnica generando diferenciacin neuronal, especificacin de vasos sanguneos y segmentacin de somitas (1).
DESaRRollo EMBRIoNaRIo
El desarrollo embrionario se inicia muy tempranamente con la formacin de los gametos, clulas altamente especializadas que se originan a partir de clulas somticas, madurndose a travs de divisiones meiticas en un proceso denominado gametognesis.
GaMEtoGNESIS
Los gametos son derivados de las clulas germinales primordiales (CGP) que se forman en el epiblasto durante la segunda semana de desarrollo para
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luego migrar a la pared del saco vitelino. A partir de la cuarta semana estas empiezan a migrar desde el saco vitelino hasta el futuro lugar de las gnadas, a donde llegan al final de quinta semana. Durante la migracin y en su sitio definitivo, las CGP incrementan su nmero por divisiones mitticas. Aunque las gametognesis masculina y femenina se fundamentan en la divisin meitica, entre los dos procesos existen diferencias que son cruciales para la comprensin del proceso de fertilizacin.
matocitos tetraploides y marcando el inicio de la profase meitica. En este punto los cromosomas homlogos se unen a travs de una estructura proteica llamada el complejo sinaptonmico y llevan a cabo la recombinacin gentica para luego alinearse en la placa metafsica y separar las cromtides hermanas en dos clulas hijas (diploides). Cada una de ellas volver a separar las cromtides homlogas para generar cuatro clulas haploides en la segunda divisin meitica. Despus de la meiosis, las espermtides bajo el control del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal generan una serie de cambios morfolgicos y bioqumicos denominados espermiognesis, que incluyen la eliminacin del citoplasma y la remodelacin nuclear y de la cromatina, lo que implica el reemplazo de la mayora de las histonas por otras protenas especficas llamadas protenas de transicin, las cuales despus son reemplazadas por protaminas, induciendo la compactacin del DNA, seguida por eyeccin del citoplasma y formacin del acrosoma y del flagelo (3). La maduracin de los oocitos, en cambio, se inicia antes del nacimiento, cuando las CGP han alcanzado la gnada y se diferencian en oogonias (diploides). Estas clulas experimentan una oleada de divisiones mitticas con el propsito de aumentar en cantidad, tal, que al final del quinto mes alcanzan su nmero mximo de siete millones y se organizan en grupos, rodeadas por una capa de clulas epiteliales planas, las clulas foliculares, dando lugar a los oocitos primarios. A partir de este momento se inicia el proceso de muerte celular y atresia de la mayora de las oogonias y de los oocitos
ESpERMatoGNESIS
Las diferencias especficas del sexo en el desarrollo y organizacin celular de los gametos masculino y femenino empiezan desde la meiosis, la divisin celular de reduccin que lleva a la haploida. En el varn las clulas germinales permanecen quiescentes hasta la pubertad, momento en el cual se generan todos los mecanismos por los cuales las espermatogonias (clulas diploides) se convierten en espermatozoides. Poco antes, las CGP dan origen a las clulas stem de las espermatogonias. A partir de esta poblacin surgen dos tipos celulares: las espermatogonias tipo A, que llevan a cabo un nmero de divisiones mitticas limitado, formando en el ltimo ciclo las espermatogonias tipo B, que luego se dividen y dan lugar a los espermatocitos primarios. Los espermatocitos primarios (diploides) entran en la fase S (sntesis) del ciclo celular formando esper-
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primarios. Todos los que sobreviven inician la divisin meitica, previa duplicacin del material gentico, la cual se detiene en la profase de la primera divisin, permaneciendo detenida durante aos y restaurndose slo hasta el inicio del primer ciclo ovulatorio. En el oocito primario (tetraploide) el uso metafsico es polarizado en un extremo de la clula, generando dos clulas hijas asimtricas, una de las cuales heredar la mayor parte del citoplasma y podr continuar la divisin (oocito secundario), mientras que la otra, sin citoplasma (primer cuerpo polar), se perder. Inmediatamente el oocito secundario (diploide) entra en la segunda divisin meitica, la cual vuelve a detenerse en metafase y restituir su divisin nicamente si se produce la fertilizacin; entonces se dividir tambin de manera asimtrica para asegurar que una de las dos clulas con la mayor parte del citoplasma, el vulo maduro (haploide), sea suficientemente capaz de mantener el desarrollo embrionario. El vulo, en contraste con el espermatozoide, necesita enriquecer y acrecentar el citoplasma con factores que garanticen la nutricin del embrin antes de la implantacin. En el oocito tambin se produce remodelacin de la cromatina, siendo la acetilacin el mecanismo dominante. Los diversos patrones de acetilacin de lisinas observados sobre las histonas H3 y H4 en el oocito meitico y en el embrin preimplantacin, sugieren que sta es importante en la reprogramacin epigentica y posiblemente en la dinmica de los cromosomas. Entonces, mientras los espermatozoides incorporan una multitud de histonas variantes H1, H2A, H2B y H3, generando una importante remodela-
cin de la cromatina, el oocito mantiene una estructura de cromatima ms parecida a la somtica (3).
FERtIlIZacIN
La fertilizacin es un proceso complejo, ms que un simple momento en el cual el vulo y el espermatozoide juntan sus complementos genticos en una sola clula, el huevo fertilizado o zigoto, en un proceso denominado singamia. Este proceso ocurre en la ampolla de la trompa uterina y se puede dividir en los siguientes cuatro eventos: 1. Contacto y reconocimiento entre el espermatozoide y el vulo, que en principio supone la pertenencia de las dos clulas a la misma especie, y que implica a su vez las siguientes fases: a. La quimioatraccin del espermatozoide hacia el vulo a travs de molculas secretadas por este ltimo es un mecanismo observado en varias especies. En mamferos, los espermatozoides pasan a travs del tero y las trompas de Falopio interactuando con clulas y secreciones del tracto reproductor femenino. Sin embargo, los espermatozoides recientemente eyaculados no tienen capacidad de fertilizar si no han residido durante algn tiempo en el tracto reproductor femenino. Los cambios que hacen competente el espermatozoide para fecundar se denominan capacitacin. La tecnologa de fertilizacin in vitro ha permitido es-
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tablecer que la capacitacin de los espermatozoides in vitro se puede inducir mediante su incubacin en medio de cultivo que contenga iones de calcio, bicarbonato y albmina srica, generando cambios moleculares como la eliminacin de colesterol de la membrana celular del espermatozoide; la prdida de protenas o hidratos de carbono de su superficie, posiblemente para desbloquear los sitios de reconocimiento a los receptores de la zona pelcida (ZP), y la salida de iones K que negativizan el potencial de la membrana del espermatozoide y facilitan la entrada de iones de calcio que, junto con el bicarbonato, son crticos en la produccin de cAMP, facilitando la reaccin acrosmica y fosforilacin de protenas. b. La unin del espermatozoide a la membrana del vulo. De los 200 a 300 millones de espermatozoides que son depositados en la cavidad vaginal, slo de 200 a 500 alcanzan la periferia del vulo. c. Existen en la zona pelcida tres receptores principales de glucoprotenas: ZP1, ZP2 y ZP3, siendo esta ltima la que inicia la unin e impide que otros espermatozoides se unan a otros receptores ZP. La unin con ZP3, adems, inicia la reaccin acrosmica. La unin del espermatozoide a la ZP se hace a travs de receptores como la galactosil transferasa I, la cual activa protenas G que abren canales de calcio y empiezan la reaccin de exocitosis de la vescula acrosmica.
d. Reaccin acrosmica. Tiene lugar despus de la unin a la zona pelcida cuando el acrosoma libera sustancias como la acrosina y otras similares a la tripsina. e. El paso del espermatozoide a travs de la membrana. La exocitosis de la membrana acrosmica libera proteasas que degradan la zona pelcida creando un orificio a travs del cual entra el espermatozoide al vulo. Cuando el espermatozoide ha llevado a cabo la reaccin acrosmica y entra al gameto femenino comienza la fusin de las membranas. 2. Regulacin de la entrada de los espermatozoides y bloqueo de la polispermia. La entrada de ms de un espermatozoide al vulo genera un embrin con contenido poliplode excesivo de material gentico paterno. Este embrin es inviable y se denomina mola hidatiforme parcial. Las especies han desarrollado diversos mtodos para bloquear la entrada de ms de un espermatozoide; en algunas se produce un bloqueo rpido, cambiando el potencial elctrico de la membrana del vulo, y un bloqueo lento generado por la reaccin de los grnulos corticales o reaccin cortical, que consiste en un bloqueo mecnico que se inicia 20 segundos despus de la entrada del primer espermatozoide y que genera modificacin de los receptores para la ZP sobre el espermatozoide. 3. Fusin del material gentico del espermatozoide y del vulo. El espermatozoide entra al oocito que tiene su ncleo detenido en la metafase de la segunda divisin meitica. Las oscilaciones del calcio activan una
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cinasa que lleva a la protelisis de la ciclina y a la continuacin y terminacin del ciclo celular y de la oognesis. Posteriormente se produce la sntesis de DNA, que ocurre separadamente en cada proncleo, y el centriolo que proviene del espermatozoide produce sus steres, los cuales a su vez polimerizan los microtbulos que acercan y unen a los dos proncleos. Las pocas mitocondrias que entran con el espermatozoide son degradadas en el vulo, lo que hace que el DNA mitocondrial del zigoto sea casi enteramente proveniente del vulo. 4. Activacin del metabolismo del zigoto. La liberacin de calcio determina la entrada del zigoto al ciclo celular y reactiva la sntesis de protenas, desencadenando todos los procesos celulares y moleculares iniciales relacionados con la embriognesis temprana. Bsicamente son tres los resultados de la fecundacin: Restablecimiento del nmero diploide de cromosomas. Determinacin del sexo del embrin dependiente del cromosoma sexual que porte el espermatozoide fecundante: X, embrin XX femenino o Y, embrin XY masculino. Comienzo de las divisiones mitticas que llevan a la segmentacin. De no producirse la fertilizacin, el vulo es degradado veinticuatro horas despus de la ovulacin. Tres fases son consideradas en el desarrollo embrionario: la preimplantacin, la implantacin y la postimplantacin (1, 4).
pERoDo DE pREIMplaNtacIN
El porcentaje de xito de la implantacin de los embriones humanos es muy bajo, calculndose que antes de la implantacin hasta el 70 por ciento de los huevos fertilizados se pierden y en la postimplantacin hasta el 50 por ciento, la mitad por alteraciones cromosmicas del zigoto. Poco despus de la singamia, el huevo fertilizado o concepto duplica su material gentico antes de separarse en dos clulas, llamadas hijas o blastmeras, las que permanecen laxamente unidas entre s y sostenidas por la envoltura externa del vulo, la zona pelcida. Cada una de las dos blastmeras a su vez se divide en otras dos para formar un concepto de cuatro clulas, y cada una de ellas a su vez en otras dos para formar un concepto de ocho clulas, y as sucesivamente hasta formar un embrin multicelular. Todo este proceso se lleva a cabo mientras el embrin hace el recorrido por las trompas hasta la luz de la cavidad uterina. El concepto es entonces una masa redondeada de clulas denominado mrula. En este momento cada una de las blastmeras tiene toda la potencialidad para formar un embrin completo, es decir, cada blastmera es totipotencial. Sin embargo, poco despus, las clulas externas de la mrula se aplanan y se unen estrechamente entre s formando el trofectodermo, mientras que las clulas que permanecen en el interior forman la masa celular interna (MCI), la cual es empujada a un polo celular por la entrada de fluido que va llenando la cavidad que empieza a formarse y dar lugar al blastocisto (Figura 1); este crece y eclosiona de la zona pelci-
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da; por la accin de las clulas del trofectodermo que se encuentran en contacto con el embrin y que empiezan a introducirse entre las clulas epiteliales de la mucosa uterina en el sexto da de desarrollo, se inicia la implantacin (5). La formacin del blastocisto es la primera diferenciacin celular. Las clulas pierden su totipotencialidad y a partir de entonces el trofectodermo slo tiene la posibilidad de generar los tejidos del corin o porcin embrionaria de la placenta, mientras que las clulas de la MCI podrn dar origen al embrin, a su saco vitelino, a la alantoides y a las membranas amniticas. Una vez tomada esta primera decisin, las clulas de estas dos regiones expresan genes diferentes. Casi todo lo que conocemos acerca del desarrollo del embrin humano ha sido extrapolado de la observacin y la experimentacin en otras especies. Como la mayora de los mamferos, el embrin humano en desarrollo es enteramente dependiente del ambiente uterino interno y de la suplencia sangunea externa para su desarrollo y supervivencia hasta el nacimiento. Esta dependencia es mediada por una serie de tejidos extraembrionarios derivados del zigoto, no de la madre. La separacin del zigoto en tejidos embrionarios y extraembrionarios es un hecho biolgico que slo fue reconocido en la segunda mitad del siglo XX en una variedad de mamferos.
clulaS DE la McI. clulaS STEM EMBRIoNaRIaS

Las stem embrionarias (CSE) son clulas pluripotentes derivadas de la MCI del blastocisto caracterizadas por su capacidad ilimitada de autorrenovarse en cultivo y por su amplio potencial de desarrollo, demostrado por la capacidad de formar cualquier tipo celular derivado de las tres capas germinales in vivo e in vitro. Estos dos rasgos hacen a las CSE extremadamente importantes en la investigacin bsica y aplicada, constituyndose en una herramienta poderosa para estudiar el desarrollo humano. Estas clulas se caracterizan adems por la expresin especfica de un grupo de molculas de superficie celular (antgenos embrionarios especficos), de marcadores genticos (OCT4, Nanog, Rex1) y por la actividad de enzimas tales como la telomerasa y la fosfatasa alcalina. In vitro se ha demostrado que las CSE pueden ser inducidas a diferenciarse creciendo en suspensin en cultivos, resultando en la produccin de muchos tipos celulares como nervio, piel, tejido adrenal, sangre, endotelio, rin, msculo, hueso, etc., expresando marcadores especficos de cada uno de esos tejidos y evidenciando un casi ilimitado potencial teraputico (6-8).
EMBaRaZo GEMElaR
La mayora de las gestaciones generan un nico individuo; sin embargo, en el 1 por ciento de los casos se pueden generar gestaciones con ms de
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un embrin. Desde el punto de vista del origen, los embarazos gemelares se clasifican como dizigticos cuando resultan de la fertilizacin independiente de dos vulos por dos espermatozoides, suponiendo que se libera ms de un vulo. Estos individuos son, desde el punto de vista gentico, tan similares como los hermanos no gemelos. Los gemelos monozigticos son generados por una sola fertilizacin que da como resultado un solo embrin dividido en 2 masas celulares que formarn 2 embriones idnticos desde el punto de vista gentico (Figura 2). Por cerca de 330 nacimientos espontneos se produce 1 nacimiento monozigtico. La causa de la gemelaridad monozigtica en seres humanos es desconocida; sin embargo, el dao de la MCI o la ruptura de la zona pelcida han sido sugeridas como posibles causas. Tres subtipos de gemelos monozigticos se reconocen de acuerdo al momento del desarrollo embrionario en que se produzca la separacin embrionaria: Gemelos dicorinicos diamniticos: antes del cuarto da de posfertilizacin. Gemelos monocorinicos diamniticos, entre el cuarto y el sptimo da de posfertilizacin. Gemelos monocorinicos monoamniticos, despus del octavo da de posfertilizacin. La posibilidad de generar gemelos monozigticos cesa inmediatamente despus de iniciada la implantacin (9).
IMplaNtacIN
Mientras el embrin se est moviendo a travs de las trompas uterinas, la zona pelcida evita que l se adhiera a las paredes; cuando tales adherencias se producen, se genera un embarazo ectpico. Una vez que el blastocisto ha eclosionado puede hacer contacto directo con la cavidad uterina y el epitelio uterino atrapa al blastocisto sobre la matriz extracelular que contiene colgeno, laminina, fibronectina, cido hialurnico y receptores de heparn-sulfato. Las clulas del trofoblasto contienen integrinas que se unen al colgeno uterino, a la fibronectina y a la laminina, y sintetizan el proteoglucano heparn-sulfato, justamente antes de la implantacin. Una vez en contacto con el endometrio, el trofoblatso secreta otro grupo de proteasas como colagenasa, estromelisina y activador del plasmingeno. Estas enzimas digieren las protenas de la matriz extracelular del tejido uterino, permitindole al blastocisto introducirse dentro de la pared uterina. As como el corin forma la porcin fetal de la placenta, las clulas uterinas forman la porcin materna, la decidua, que llega a ser rica en vasos sanguneos que proporcionarn oxgeno y nutrientes al embrin. Los nutrientes almacenados a lo largo de la maduracin del vulo han provisto la nutricin del embrin antes de la implantacin.
poStIMplaNtacIN
Simultneamente, la MCI contina el desarrollo, diferencindose en dos tipos celulares: el hipoblasto, tambin llamado endodermo primitivo, y el
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epiblasto; ambas capas forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas del hipoblasto se extienden para revestir la cavidad del blastocele y originar el endodermo extraembrionario que formar el saco vitelino y las clulas del epiblasto se separan para revestir la cavidad amnitica, que se empezar a llenar de fluido. Se cree que el epiblasto embrionario contiene todas las clulas que generarn el embrin verdadero. La gastrulacin, o formacin del embrin trilaminar, es el evento ms caracterstico de la tercera semana de desarrollo. Se inicia con la aparicin de la lnea o estra primitiva en la superficie del epiblasto y el ndulo y la fosita primitiva en su extremo posterior. Las clulas del epiblasto migran hacia la lnea primitiva, y se desprenden y deslizan debajo del epiblasto. La migracin y especificacin celular son controladas por el FGF8, inhibiendo la Cadherina E. Algunas clulas se desplazan hacia el hipoblasto, donde formarn el endodermo embrionario; otras, entre el epiblasto y el hipoblasto, formando el medodermo embrionario; y las clulas que quedan en el epiblasto formarn el ectodermo. Es decir, que todas las capas embrionarias se originan en el epiblasto. Una vez aparece la estra primitiva, el embrin empieza a tener polaridad. Los ejes corporales anteroposterior o craneocaudal, dorsoventral y derecha izquierda, se establecen desde antes de la gastrulacin, siendo el craneocaudal controlado por los genes Hox. Los genes que controlan las estructuras ms craneales se disponen hacia el extremo 3' del cromosoma, y los que regulan las estructuras ms caudales se ubican en el extremo 5'.
FoRMacIN DE la NotocoRDa
Las clulas prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva migran en direccin ceflica a la placa notocordal, donde proliferan y se desprenden del endodermo para formar un cordn macizo llamado notocorda, que es la base del esqueleto axial; la elongacin de la notocorda ocurre en sentido cefalocaudal. Al trmino de la tercera semana, las tres capas germinativas bsicas el ectodermo, el mesodermo y el endodermo se establecen en la regin ceflica y el proceso contina en las reas ms caudales del embrin, terminando al final de la cuarta semana. La diferenciacin de rganos y tejidos ha comenzado y tiene lugar en direccin cefalocaudal a medida que contina la gastrulacin. Simultneamente, el trofoblasto invade la pared uterina y forma las vellosidades primarias, con un ncleo mesenquimatoso en el cual se originan capilares que al contacto con los capilares del corin dan inicio al suministro de nutrientes y oxgeno al embrin (4).
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pERoDo EMBRIoNaRIo
Se extiende desde la tercera hasta la octava semana de desarrollo. En esta etapa, cada una de las capas germinativas da origen a tejidos y sistemas orgnicos. El ectodermo origina las estructuras y rganos que mantienen el contacto con el mundo externo: Sistema nervioso central Sistema nervioso perifrico
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Epitelio sensorial del odo, nariz y ojo Piel, pelo y uas Glndulas hipfisis, mamaria, sudorparas, y el esmalte de los dientes Una vez que se han formado la notocorda y el mesodermo precordial, estos inducen al ectodermo a formar la placa neural mediante la activacin del FGF e inhibicin de BMP4 y TGF- la placa se extiende a lo largo de la lnea primitiva, dando lugar a los pliegues neurales, los cuales se aproximan gradualmente hacia la lnea media, donde se fusionan desde la regin cervical avanzando caudalmente. A medida que los pliegues se aproximan, algunas clulas de los bordes se desprenden y penetran el mesodermo subyacente, son las clulas de la cresta neural que formarn los melanocitos, neuronas de ganglios sensoriales, simpticos y entricos, clulas de Shwann y de la mdula suprarrenal. Los componentes de la placa germinativa mesodrmica son el mesodermo paraaxial, intermedio y lateral. El mesodermo paraaxial da origen a las somitmeras que forman el mesnquima de la cabeza y se organizan en somitas, que originan el miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartlago y hueso) y el dermatoma (tejido subcutneo de la piel). El sonichegehog induce el esclerotoma, WNT la musculatura epiaxial y BMP4, FGF y WNT la musculatura de los miembros y la pared corporal. La neurotrofina 3 induce la epidermis. El mesodermo tambin da lugar a los sistema vascular y urogenital, al bazo y a la corteza de las glndulas suprarrenales. La placa
germinativa endodrmica genera el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal, el aparato respiratorio, la vejiga urinaria, el parnquima de la tiroides, la paratiroides, el hgado, el pncreas y el revestimiento epitelial de la cavidad del tmpano y de las trompas auditivas. Como resultado de la formacin de los rganos y del rpido crecimiento del sistema nervioso central, el embrin, que presenta hasta entonces forma de disco aplanado, se pliega cefalocaudal y transversalmente, adquiriendo la forma redondeada del final del perodo embrionario (4).
REFERENcIaS
1. Gilbert SF. Biologa del desarrollo. 7 edicin; 2006. 2. lovejoy co, Mccollum Ma, Reno pl and Rosenman Ba. Developmental biology and human evolution. Annual Review of Anthropology 2003; 32: 85-109. 3. Kimmins S and Sassone-corsi p. Chromatin remodelling and epigenetic features of germ cells [review article]. Nature Publishing Group 2005; 434(7033): 583-589. 4. langman S. Embriologa mdica con orientacin clnica. 10 edicin; 2007. 5. Downs KM. Embryological origins of the human individual DNA and cell. Biolog 2008; 27(1). 6. Dvash t, Ben-Yosef D, Eiges R. Human Embryonic Stem Cells as a Powerful Tool for Studying Human Embryogenesis (review article). International Pediatrics Research Foundation 2006; 60(2): 111-117. 7. Wu, Hao, Sun, Vi Eve. Epigenetic Regulation of Stem Cell Differentiation [review articles]. International Pediatrics Research Foundation 2006; 59(4) Supl 1: 21r-25r.
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8. terskikh aV, Bryant pJ, Schwartz pH. Mammalian Stem Cells [review articles]. International Pediatrics Research Foundation 2006; 59(4) Supl 1: 13r-20r. 9. Hall J. Twinning. Developmental Biology. The Lancet 2003: 362. Disponible en: www. thelancet.co
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Masa celular interna (embrioblasto)
Blastocele
Captulo
Masa celular externa (trofoblasto
Figura 1 El blastocisto. (Ilustracin: C. Florido) Modificada de S.G. Gilbert.
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Captulo
Figura 2 Embarazo gemelar monocigtico. MCI: masa celular interna; B: blastocele; A: amnios; SV: saco vitelino. (Ilustracin: C. Florido) Modificado de K.L. Moore.
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captulo 2 aDaptacIN BIolGIca al EMBaRaZo
Alejandro Antonio Bautista Charry
Contenido
aDaptacIN BIolGIca al EMBaRaZo, Alejandro Antonio Bautista Charry
INtRoDuccIN
urante la historia de la medicina han existido mltiples interpretaciones de los cambios fisiolgicos de la gestacin, desde un enfoque simplista de adaptacin transitoria y reversible del organismo materno, hasta modelos bioenergticos complicados para interpretar los ajustes metablicos y vasculares. Existen aforismos tan obsoletos como el feto como un parsito, o el embarazo como un fenmeno natural. Sin embargo, los estudiosos del fenmeno gestacional han encontrado mltiples modelos recursivos para explicar todas las manifestaciones, los ajustes y las paradojas del organismo materno a este estadio, propio y nico de la mujer. Las explicaciones ms curiosas y enigmticas han sido representadas por los siguientes apartes: a. La paradoja inmunolgica de la gestacin. b. El feto como un motor de orquesta de su propio destino. c. La teora evolucionista de Haig: el embarazo como un conflicto gentico materno-fetal (1). d. Interdependencia biolgica materno-fetal. e. Barnes reflexion considerando la gestacin humana como una prueba de esfuerzo de toda la economa materna: El embarazo pone a prueba
la integridad de todos los tejidos del organismo (2). (Hemos insistido en la gestacin como un estado de hiperfuncionalidad tisular, con una excepcin llamativa y significativa: el msculo liso visceral es el nico tejido hipofuncional durante la gestacin. f. El embarazo como un modelo de adaptacin especial al calor corporal. Readaptacin del termostato preptico hipotalmico. g. La gestacin humana como un momento de respuesta inflamatoria modulada y generalizada: SIRS no infeccioso (3). El embarazo como un estado proinflamatorio. La actividad inflamatoria determina mltiples momentos de la reproduccin humana: la ovulacin, la apoptosis del cuerpo lteo, la menstruacin, la implantacin y el parto. h. La gestacin humana como un momento de activacin endotelial con grados variables de coagulacin intravascular diseminada de bajo grado (4). i. Velsquez ha catalogado a la gestacin humana como un sndrome metablico transitorio que predispone a disfuncin endotelial (5). j. La consideracin de la gestacin como un estado de deplecin-replecin de volumen, amparado este concepto en la idea de la notable retencin hidrosalina que acompaa al embarazo, sin desconocer que la idea actual es que primero se aumenta la capacitancia vascular por la
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activacin endotelial y despus aparecen los sistemas encargados de repletar este compartimento (6). k. En este captulo solamente vamos a detallar una interpretacin propia de nuestra escuela, equiparando la gestacin a un momento de mxima actividad de todos los esteroides maternos. Esta hiperactividad esteroidea es producto de la funcionalidad a todo vapor de la maquinaria gestacional, que comienza con la persistencia del cuerpo lteo, contina con la placenta y su majestuosidad endocrina, siempre acompaada de la laboriosa decidua, hasta terminar con el alumbramiento de la placenta y la descamacin loquial. Todos estos rganos comparten mltiples caractersticas estructurales: son ricos en sntesis de citokinas, manejan grados variables de apoptosis, son ricos en actividad angiogentica, son transitorios y metabolizan muy bien el colesterol circulante. l. Para complementar lo anterior, vamos a mencionar un modelo muy interesante propio de la gestacin: la unidad feto-placentaria. Las modificaciones fisiolgicas durante la gestacin respetan unas reglas dignas de mencionar: Egosmo fetal: cada modificacin del organismo materno contribuye teleolgicamente a un beneficio fetal. Independencia o autonoma fetal: fisiolgicamente el feto y la madre son dos organismos totalmente independientes, competitivos, que habitualmente marchan en modelos totalmente antagnicos.
Comunicacin materno-fetal: existen mltiples mensajes qumicos, celulares y biofsicos entre el feto y la madre. Determinismo biolgico: la doctrina de Ernest Heckel se repite de manera inusitada durante la gestacin: las escalas perdidas en la evolucin filogentica de las especies son recapituladas durante el desarrollo ontogentico fetal. Teora de los conflictos genticos: el embarazo ha sido contemplado como una interaccin cooperativa entre la madre y su feto. No existe simbiosis, pues el feto actualmente ha dejado de ser considerado un parsito; tampoco es un ejemplo de mutualismo, la madre no se beneficia ni compensa con la presencia de su feto. Es un grado especial de adaptacin biolgica que se traduce en la urgente necesidad de reproducir la especie humana en un contexto propio de la viviparidad. La evolucin humana ha desembocado en el desarrollo orgnico de nuestro gran cerebro en un tiempo mayor al requerido por cualquier otra especie, por eso nacemos ms cercanos a las especies altriciales, las cuales no dan cras independientes para defenderse por s mismas, de los depredadores y su ambiente circundante. Lactamos prximos al marsupio, necesitamos la proteccin de los padres por nuestra inmadurez neurolgica durante los aos cuando no caminamos, ni siquiera controlamos funciones tan primitivas como la regulacin trmica. El Dr. David Haig, bilogo de la evolucin en la Universidad de Harvard, ha promocionado la teora de los conflictos genticos, la cual niega la probabilidad de la interaccin cooperativa durante la gestacin (1).
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Bajo la tendencia biolgica de la seleccin natural, las interrelaciones entre los seres vivos implican grados variables de competencias y egosmos, los cuales conducen a vctimas y villanos. El feto exige sin importar el costo materno para cumplir con sus necesidades. Actualmente comprendemos gran parte de las adaptaciones maternas a la gestacin como variables obligadas por la economa fetal para preservarse. En este momento predomina la idea de que el feto es el motor de su propio destino, dirige la economa materna sin contemplaciones para forjar su propio destino. A pesar de la creencia de muchos bilogos, los cuales asumen que el feto y la madre tienen intereses armnicos comunes, Haig ha transitado por un camino opuesto para entender en el imprinting gentico por qu el producto puede seleccionar ms de un padre que del otro. Los genes fetales se escogen para garantizar la transferencia de nutrientes al feto y los genes maternos tratan de contrarrestar esta transferencia excesiva. Existe competencia, la cual ha sido expresada como conflicto gentico. As, este proceso de escalonamiento evolutivo predice que las acciones fetales son opuestas a las maternas. Desde el punto de vista fisiolgico, hemos interpretado la adaptacin biolgica al embarazo con dos postulados: 1. La economa fetal alcanza grados variables e independientes de madurez durante la gestacin. 2. Existe una tendencia fisiolgica muy clara de expresar contrastes entre la madre y el feto. Cuando las funciones fetales y maternas manejan la
teora de los opuestos, existe la mejor normalidad del curso del embarazo. La teora de los espejos probablemente expresa caminos hacia la anormalidad. Durante el embarazo hay tres grupos de genes con intereses diferentes: Los genes expresados en la economa materna. Los genes derivados del padre en la economa fetal. Los genes derivados de la madre en el producto. La seleccin natural acta sobre el comportamiento de los genes para maximizar sus resultados. En los genes existe cooperacin y conflictos, como ocurre en las sociedades. Durante el embarazo probablemente existe un conflicto de intereses, ms que una cooperacin sustancial.
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EstaDIos FIsIolGIcos GEstacIoNalEs: Etapas DEl DEsaRRollo
Estadio preembrionario, ovular o cigotal

Consta de tres fases: La primera comienza con posterioridad a la fecundacin del gameto femenino, es ulterior al entrecruzamiento gentico y transcurre en la cavidad tubrica, embebido por el fluido tubrico, migrando hacia la cavidad uterina,
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movido por el latido ciliar del epitelio y el peristaltismo tubrico; pudiera denominarse el estadio flotante del cigoto humano. La segunda, muy corta, es una fase inicial de la implantacin, cuando el cigoto se torna adherente al epitelio decidual; este momento est determinado por la formacin del blastocele como el primer compartimento hdrico del desarrollo humano y ocurre alrededor del sptimo da postovulatorio. Esta fase adherente del blastocisto es continuada por la tercera fase periimplantatoria, que es la fase de la imbricacin intramural, sumergindose totalmente el cigoto en el epitelio decidual.
Estadio fetal
La palabra feto significa producto en latn. Es la fase de mximo crecimiento humano: maduran mltiples sistemas, aparece la excrecin mesonfrica, se queratiniza la piel, maduran los pulmones y los sistemas inmunolgicos dependientes del timo, y se caracteriza adems por desarrollar excelentes sensores qumicos de la saturacin de oxgeno, estos mecanismos hiperfuncionales vigilan la oxigenacin placentaria.
Estadio transicional periparto

En la metamorfosis del nacimiento, se termina la vida acutica y comienza la area, donde los pulmones comienzan a gobernar la hematosis. El neonato modifica los sistemas circulatorios, se enfrenta a la colonizacin de la piel y las mucosas de millones de bacterias, inicia los procesos intestinales de absorcin de nutrientes y debe realizar el recambio hematolgico de la hemoglobina fetal.
Estadio embrionario
Comienza al finalizar la segunda semana de vida con el disco trilaminar del embrioblasto. Dura ocho semanas y es el periodo crtico de la organognesis. Se caracteriza por las deficientes concentraciones de oxgeno para el embrin, la presencia de una paraplacenta vitelina y la ausencia de perfusin del espacio intervelloso. La ausencia de hematosis placentaria es compensada por mecanismos de difusin mltiple de oxgeno y nutrientes. Se termina cuando el embrin adquiere forma de homnculo, deja de parecerse a un renacuajo, pierde la forma de C, ocurre el desplegamiento ceflico as como la regresin final de la cola, regresa la prominencia cardaca, se desarrollan los ojos y las extremidades.
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Estadio posparto
Durante el puerperio se recuperan y normalizan la mayora de los ajustes maternos, retornando a los niveles pregestacionales. Se establece la lactancia y la glndula mamaria se vuelve hiperactiva. Sin embargo, hay una se-
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rie de adaptaciones que nunca regresan a lo inicial y quedan como secuelas gestacionales: la distribucin adiposa en el anillo plvico, la amplitud transversal del hueso coxal, la denervacin somtica uterina, la colagenolisis drmica de las estras abdominales, la conducta maternal, la evolucin psquica del alma femenina, la laxitud de los ligamentos suspensorios mamarios y las alteraciones estructurales del piso plvico, entre otras. Hormonalmente, durante este momento aparece una fase de pseudo menopausia abrupta y sbita, con la cada estrognica en las seis horas posteriores al alumbramiento. El ovario puede permanecer inactivo durante semanas para despertarse luego de una manera muy similar a la activacin puberal de la gonadarquia.
b. Un trofoblasto extravellositario, denominado columnar o de anclaje. c. Un trofoblasto intermedio invasivo, que puede originar posteriormente el trofoblasto endarterial que migra por la pared vascular. d. Interesantemente, en las vellosidades de la placenta humana de cualquier edad gestacional existe una poblacin de citotrofoblasto que permanece indiferenciado con plausibles caminos todipotenciales. Esta compleja diferenciacin del trofoblasto est determinada por mltiples estmulos que implican los ambientes endocrinos y paracrinos, las protenas de la matriz extracelular, la disponibilidad de oxgeno, y quizs factores desconocidos que armonizan este proceso tan complejo de diferenciacin y multiplicacin celular. Tal compleja diferenciacin dependiente del nmero de estmulos operativos ha sido denominada por Kliman y Feinberg como la hiptesis polifnica de diferenciacin trofoblstica, comparando el sistema celular con los acordes sonoros de la interpretacin del piano (8).
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El tRoFoBlasto, uN tEJIDo EspEcIal QuE INVaDE la EcoNoMa MatERNa
clases de trofoblasto
Son clulas nicas derivadas de la capa ms externa del blastocisto, las cuales median la implantacin y la placentacin. El citotrofoblasto indiferenciado presenta una importante versatilidad funcional y puede diferenciarse en cuatro grandes grupos especiales (7): a. El sincitiotrofoblasto vellositario, hormonalmente muy activo.
propiedades nicas del trofoblasto

Expresin preferencial del genoma paterno, imprinting paterno. El genoma materno se expresa en la longevidad celular al modular la apoptosis determinada por el genoma mitocondrial. Gran versatilidad proteonmica. Curiosamente la actividad nuclear de
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sntesis proteica puede reclutar varios pptidos al unsono. Expresin antignica variable y conveniente. Tendencia a inmortalizar su actividad genmica en la poliploidia, cuando se convierte en las clulas gigantes del lecho placentario basal. Excelente sensor de oxgeno.
solamente si las presiones sanguneas locales son demasiado bajas (11). Moll ha demostrado en placentas de primates no humanos presiones del espacio intervelloso tan bajas como 10 mm Hg (12). De esta manera, parece que el flujo sanguneo materno en las lagunas es mnimo. Con las evidencias recientes se ha llegado a reconsiderar las clsicas teoras sobre la circulacin materno-placentaria temprana. Es as como se piensa actualmente que durante el primer trimestre el espacio intervelloso no est directamente conectado a la circulacin materna y es probable que tampoco est baado directamente por la sangre de las arterias espirales. El desarrollo embrionario estara regulado por muy bajas presiones externas. Con los argumentos actuales se desvirta la posibilidad de placenta hemocorial durante el primer trimestre. Durante las primeras semanas del desarrollo humano la placentacin debe ser deciduocorial. Las secreciones endometriales, y particularmente las glicoprotenas, parecen ser determinantes de la nutricin embrionaria y trofoblstica. La globulina alfa 1- endometrial asociada al embarazo ha sido sugerida como una molcula transportadora del retinol al embrin para garantizar la necesidad importante de crecimiento y diferenciacin del embrin. La idea actual pretende que ningn producto materno est presente en el espacio intervelloso temprano. El problema de la circulacin deciduo-trofoblstica del primer trimestre est justificado por las consideraciones sobre el territorio venoso: las venas endometriales no son prominentes en el primer trimestre, mientras que los
la INtERFasE MatERNo-tRoFoBlstIca DuRaNtE El pRIMER tRIMEstRE

Rpidamente, despus de la implantacin, el trofoblasto primario ejerce sus propiedades proteolticas, distiende los lagos vasculares y rompe las barreras endoteliales para determinar qu clulas maternas ingresan dentro de las lagunas en el estado prevellositario. De acuerdo con los trabajos pioneros del Instituto Carnegie, Enders sugiere que hay, temprano, un flujo sanguneo verdadero dentro de las lagunas del disco placentario humano, como hacia el da once de la postovulacin, esto es, como cuatro das despus de la implantacin (9). Sin embargo, existen mltiples evidencias anatmicas y estructurales que describen los tapones vasculares que obstruyen el flujo sanguneo durante la vida embrionaria. Kaufmann ha propuesto que las arterias espirales estn obstruidas hasta el da 28-29 (10). Boyd y Hamilton postulan que los tapones trofoblsticos que obstruyen las arterias espirales son factibles
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canales venosos intramiometriales son fcilmente identificados. En forma parecida a las arterias espirales, las venas endometriales tambin estn obstruidas por tapones trofoblasticos. Con estas consideraciones es factible que las propiedades de transferencia de nutrientes de la placenta durante el primer trimestre no sean primordiales. La placenta temprana estara encargada de su actividad endocrina ms que de modular el crecimiento. Para ratificar esta teora es necesario explicar cmo el oxgeno llegara a las estructuras embrionarias de concentraciones mnimas que difunden de manera local las bajas concentraciones del trasudado plasmtico que llena el espacio intervelloso. Para comprender esta idea es necesario comprender varias situaciones: Los requerimientos de oxgeno para el crecimiento blastocitario son mnimos. Los embriones animales se desarrollan muy bien en muy bajas presiones de oxgeno tisular. Los embriones exhiben metabolismos anaerobios glicolticos muy importantes. Rodesch, en 1991, elegantemente, demostr que la presin de oxgeno del espacio intervelloso aument exponencialmente desde la sexta se-
manas hasta la decimacuarta, y durante las primeras semanas del desarrollo embrionario es tan baja que se torna ostensiblemente menor a la oxigenacin del endometrio circundante. Este incremento notorio de la oxigenacin del espacio intervelloso es consecuencia del establecimiento del flujo sanguneo materno en el espacio (13). La importancia de la molcula de hemoglobina del embrin debe ser enfatizada. Durante las primeras diez semanas la hemoglobina del embrin es una mezcla de diversas hemoglobinas que desaparecen totalmente despus de la decimasegunda semana de la gestacin. Esta hemoglobina tiene gran avidez por el oxgeno a presiones muy bajas y en ambientes tisulares especialmente acidticos. De esta manera, lo ms probable es que la organognesis del embrin se establece idneamente en concentraciones nfimas de oxgeno y ambientes hipxicos notorios. Esta recapitulacin de la vida acutica de los peces a concentraciones muy bajas de oxgeno es patrimonio de las leyes biolgicas de la vida. Ramsey sugiere que la circulacin tero-placentaria completa se establece despus de las primeras 12 semanas. Este debe ser un periodo crtico al final del primer trimestre, cuando los tapones trofoblsticos son abiertos, ocurre la fusin de la decidua parietal y la decidua capsular. Es tentativo especular que el crecimiento fetal se inicia una vez terminada la organognesis, en el momento en que la circulacin placentaria se establece.
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El tRoFoBlasto coMo uN sENsoR DE oXGENo

Durante la gestacin la hipoxia determina la expresin de mltiples genes implicados en las respuestas biolgicas al embarazo: a. Eritopoyesis. b. Angiogenesis. Inhibidores: endostatina, el fragmento terminal del colgeno XVIII induce apoptosis del endotelio; angiostatina, molcula activada por las elastasas de los macrfagos. c. Metabolismo energtico. d. Apoptosis. Los principales sensores de oxgeno son las hemokinasas y las flavohemoprotenas. Con la hipoxia ellas fosforilan el factor 1-alfa-inducible por la hipoxia (HIF 1-alfa). Incrementan los niveles del factor formando un factor de transcripcin heterodimrico con el traslocador nuclear de aril-hidrocarburos (ARNT). Ambos entran al ncleo y regulan los genes envueltos en la adaptacin a las condiciones hipxicas. La secuencia de estos oxigenes son conocidos como elementos de respuesta a la hipoxia: eritropoyetina, VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular, transportadores de glucosa y enzimas glucolticas. La insulina activa el HIFalfa/ARNT en parte por inhibir la va de las ubiquitinas.
El aMBIENtE utERINo GEstacIoNal
Decidualizacin endometrial
Bajo la influencia de la progesterona las clulas del estroma endometrial aumentan de tamao, adquieren una forma poligonal, con un ncleo vesicular plido y grande y un citoplasma plido que contiene abundante glicgeno y lpidos. Varios tipos de clulas han sido identificadas en la decidua: Las clulas deciduales pequeas. Las clulas deciduales metacromticas. Leucocitos: en el primer trimestre, entre el 26-36% de las clulas del estroma endometrial son leucocitos que expresan el antgeno CD45+, lo cual es caracterstico de macrfagos, linfocitos granulados y linfocitos T. Los linfocitos B, las clulas plasmticas, los polimorfonucleares y las clulas Natural Killer son raras en la decidua del embarazo temprano. La riqueza linfoidea de la decidua, su florida quimiotaxis durante la gestacin, determina la notable plasticidad inmunolgica de la decidua, la cual est matriculada en la tolerancia inmunolgica de la gestacin. Es conveniente comparar a la decidua como el ganglio linftico ms grande de la economa materna y es determinante en el fenmeno de maduracin del linfocito T al remplazar al deprimido timo materno. El embarazo se ha caracterizado por grados variables de atrofia tmica.
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Los granulocitos del estroma endometrial, tambin denominados clulas K o clulas Kornchenzellen, se caracterizan por la presencia de varios grnulos citoplasmticos oxinoflicos y un ncleo pequeo o reniforme. Estn presentes en el estroma del endometrio proliferativo, aumentan en la fase secretoria tarda del ciclo menstrual y alcanzan el nmero mximo durante la decidua del primer trimestre. Inicialmente fueron consideradas como la expresin humana de la glndula metrial de la rata, verstil en la sntesis de relaxina. Actualmente se prefiere llamar a estas clulas linfocitos granulados endometriales.
activacin del sistema inmune: un concepto novedoso

Existen dos sistemas inmunes claramente establecidos: El sistema inmune innato o inflamatorio, antes denominado inespecfico, el cual reconoce los patgenos va de receptores TOLL-like ( TLRs), representado por: monocitos-macrfagos (sistema fagoctico monocelular), neutrfilos y clulas Natural Killer. Estos elementos producen las citokinas quimiotcticas y proinflamatorias. Cuando las clulas inflamatorias son activadas producen citokinas que atraen e instruyen los linfocitos del sistema adaptativo para generar respuestas especficas de antgenos por anticuerpos o clulas citotxicas. De esta manera los dos sistemas no son excluyentes, operan al unsono de manera secuencial.
El sistema inmune adquirido, antes denominado especfico. Su actividad determina la inmunidad adaptativa, la cual es aprendida y mantenida por la memoria inmunolgica celular. Las clulas dendrticas, como elemento primordial presentador de antgenos, presenta los patgenos a las clulas T y B. En pocos das se establece inmunidad humoral y celular. La activacin de los linfocitos T expresa mltiples fenotipos. La aparicin en la membrana del CD4+ caracteriza a los linfocitos T Helper o ayudadores. Originalmente se haba simplificado en linfocitos T ayudadores y supresores: CD8+. Sin embargo, este balance simplista est determinado por el tamao del patgeno inoculado. Probablemente esta activacin no es excluyente sino escalonada. La activacin de la respuesta T ayudadora determina un equilibrio entre dos componentes antagnicos: La respuesta TH1, que juega un rol central en la inmunidad celular, la hipersensibilidad retardada, la remocin de clulas tumorales, el rechazo a los trasplantes, la defensa contra parsitos y patgenos intracitoplasmticos. Los productos clsicos de su activacin son: la interleukina 2, el factor de necrosis tumoral y el interfern gama (antes denominado factor activador de macrfagos). La respuesta TH2, que juega un rol central en la inmunidad humoral, elevando la sntesis de anticuerpos y la inmunosupresin de los linfocitos T. Los productos clsicos de su activacin son: interleukina 4, interleukina 5, interleukina 6 e interleukina 13.
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La primera respuesta es proinflamatoria y la segunda antiinflamatoria. El resultado final determina la accin predominante. Este balance est finamente regulado por nuevos actores celulares: las clulas T reguladoras, que expresan CD4+ y CD25+: T reg, las clulas TH3 implicadas en la sntesis de factor de crecimiento tumoral beta (TGF-b), y las clulas Tr1, que producen cantidades muy importantes de interleukina 10. Esta ltima citokina es un producto paninhibitorio de las respuestas inflamatorias. Con la activacin de estos nuevos elementos se modula la inmunorregulacin y la inmunotolerancia. La interleukina-10 tiene mltiples efectos inmunolgicos: Bloquea el interfern gamma, inhibiendo la actividad de los macrfagos. Disminuye la proliferacin de las clulas T, especficas de antgenos. Determina Down-regulacin de los receptores de histocompatibilidad de los macrfagos. Es antiinflamatoria. TGF-b: esta molcula hace parte de una gran familia de sustancias que incluyen las activinas, las inhibinas, la hormona antimulleriana, la folistatina y las protenas morfognicas del hueso. Sus funciones son mltiples: Es un factor que induce proliferacin del citotrofoblasto.
Quemoatrayente de fibroblastos. Induce la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Aumenta la sntesis del colgeno. Las mujeres embarazadas expresan en sus neutrfilos y monocitos circulantes marcadores de activacin, sugiriendo que el sistema inmune innato se encuentra activado durante la gestacin. Sin embargo, las clulas Natural Killer, que pertenecen a esta misma rama inmunolgica, se encuentran deprimidas por el efecto de un factor bloqueador inducido por progesterona. Esta misma circunstancia ocurre en el sistema adquirido, hay un elemento de activacin inmunolgica concatenado para expresar una respuesta antiinflamatoria predominante. De esta manera, ambas ramas del sistema se encuentran en momento de inmunoestimulacin, por lo tanto sorprende haber interpretado a la gestacin humana como un momento de inmunosupresin por tantos aos. Durante la gestacin normal predomina la respuesta TH2 sobre la respuesta TH1. Este predominio es responsable en parte de la inmunotolerancia fetal, frenando respuestas alognicas a los antgenos paternos expresados por el feto. La deficiente actividad de repuesta TH1 en la gestacin normal explica la predisposicin materna a exacerbar ciertas infecciones intracelulares: papilomavirus humano, herpes virus, clamidia, entre otras. Las interleukina 12 y 18 son producidas por las clulas dendrticas y los macrfagos activados. Este es un elemento activado del sistema innato en
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la gestacin normal que activa ostensiblemente el sistema adquirido. Cuando la balanza se inclina hacia la actividad de la IL-18 predominan las respuestas TH2, fenmeno propio del embarazo normal. La IL-10, la TFG-b y la prostaglandina E2 inhiben la actividad de la IL-12 en el embarazo normal. Estas ltimas citokinas hiperactivas en el embarazo normal son producidas por el trofoblasto y las clulas inmunes de la placenta y la decidua. El pionero del concepto del balance entre TH1/TH2 fue el Dr. Tom Wegman (14). Muchos inmunlogos consideran estos postulados como obsoletos y soportan esta idea en una condicin simplista y ambivalente. Un argumento importante para rebatir esta teora es que la IL-12 y la IL-18 son respuestas TH1, con mecanismos finales antagnicos y expresin importante de la IL-18 en el embarazo normal. Cada vez nos convencemos ms de que la gestacin humana es paradjica y en muchas situaciones expresa mecanismos caticos.
te dcadas sobre la doctrina de los trasplantes (15). Sin embargo, hay que adaptarlos al conocimiento moderno para garantizar su supervivencia: primer postulado: Privilegio inmune del tero. Separacin anatmica del feto de la madre. El tero siempre ha sido considerado como susceptible a las noxas infecciosas. Su recinto es sagrado desde el punto de vista de su esterilidad microbiana. Responde de manera enrgica a la invasin antignica, la cual expresa un fenmeno de inmunotolerancia a consecuencia de los mltiples priming de los antgenos espermticos. Sin embargo, su riqueza esteroidea lo hace supremamente especial. En el endometrio predominan los linfocitos, la decidua es un ganglio linftico colosal, el embarazo se gesta dentro del mismo espesor de una gran cortina linftica que rodea de manera especial las membranas ovulares. segundo postulado: Anergia antignica del feto. El feto es antignicamente inmaduro. El feto madura progresivamente durante la gestacin sus respuestas inmunolgicas para nacer con un grado variable de proteccin. Existe una barrera funcional y anatmica que asla al feto de las respuestas inmunes maternas. Es tan simptica la barrera placentaria que los linfocitos maternos no entran a la economa fetal, mientras que mltiples linfocitos fetales viajan por toda la economa linftica materna determinando apoptosis de linfocitos maternos. Esta barrera est determinada por el sincitiotrofoblasto,
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Inmunotolerancia fetal
La tolerancia materna del injerto semialognico fetal es un misterio inmunolgico vigente despus de ms de medio siglo de trabajos experimentales que han surgido alrededor de los clsicos postulados de Peter Medawar, en su carisma de filsofo y cientfico. Los postulados de Medawar resisten el embate de los aos y permanecen vigentes; sus estudios y sus premoniciones desarrollaron el avance duran-
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el cual expresa variables de antgenos de histocompatibilidad especiales de baja inmunogenecidad y notable inmunotolerancia, estos son los HLA-G. Tercer postulado: Inmunosupresin materna. La madre puede ser inmunolgicamente indolente. Las respuestas inmunes durante la gestacin no se encuentran paninhibidas. Existen grados variables de modulacin localizada y sistmica. Localmente se encuentra inmunosupresin de las clulas Natural Killer en reas perifricas al tero, quizs las respuestas sean mantenidas. Existe inmunomodulacin sistmica de las respuestas linfocitarias T, activacin asimtrica de la respuesta TH2 y mnima activacin de la respuesta TH1. Esta ltima probablemente sea necesaria, vigente y til en momentos muy especiales del embarazo, como en la implantacin y el parto. Estos elementos no pueden ser contemplados con ojos de inmunosupresin, pues son determinados por fenmenos de inmunoestimulacin de muchas respuestas linfocitarias especiales.
Catabolismo del triptfano a expensas de la enzima indolamina 2,3 dioxigenasa, que est expresada en la placenta, los macrfagos y las clulas presentadoras de antgenos. Esta enzima depleta el triptfano de la interface materna previniendo la activacin de las clulas T y las clulas NK. Induccin de apoptosis linfocitaria, a expensas del ligando Fas y las protenas B7 de la cascada apopttica.
HIpERactIVIDaD EstERoIDEa GEstacIoNal
actividad progestacional
La progesterona es una hormona esteroidea implicada en gran parte de la bonanza gestacional. Su nombre es muy claro y concreto, quiere decir: pro = en beneficio, gesterona = gestacin. Es una hormona de dimorfismo nico en la especie humana y solamente se produce en el sexo femenino. Sus concentraciones comienzan a elevarse desde el momento periovulatorio y alcanzan concentraciones de 30 ng/ml; muy estables durante las primeras ocho semanas de la gestacin, presentan una disminucin significativa entre la octava y la dcima semana, cuando ocurre la desviacin hacia la placenta, para mantenerse muy elevadas durante el resto del embarazo, hasta la primera semana de puerperio. Como todos los esteroides, tiene efectos ubicuos en toda la economa, es transportada por las globulinas sricas, lo
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Hallazgos modernos que explican la inmunotolerancia fetal

Investigando los mecanismos de la tolerancia fetal, se han encontrado algunos que protegen al feto del rechazo materno; estos incluyen: Expresin polimrfica especial de antgenos de histocompatibilidad especial: HLA-G.
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cual garantiza un efecto sostenido y prolongado, y probablemente sus efectos principales se presenten en el compartimento materno. Probablemente en la vida fetal sea un precursor de esteroides adrenales. Para su sntesis el cuerpo lteo y la placenta utilizan como sustrato el colesterol circulante gracias a los receptores propios para las LDL-colesterol circulante.
Efectos primordiales de la progesterona

El clsico estmulo sobre la decidualizacin endometrial. El endometrio recibe un efecto trfico por los estrgenos, los cuales ordenada y secuencialmente preparan el nmero de receptores y la respuesta a los progestgenos. Este es un ejemplo de coordinacin e interdependencia de los esteroides sexuales femeninos que se repite en toda la economa. Quizs este argumento elemental es contradictorio a la clsica consideracin del antagonismo estrgenos-progestgenos. La decidualizacin como un proceso de reclutamiento y maduracin celular con intensa actividad secretoria depende fundamentalmente de la preparacin estrognica y el posterior estmulo progestacional. El endometrio decidualizado durante la gestacin adquiere nombre propio: la decidua. Su nombre obedece a su funcin transitoria y autolimitada. La decidua se encarga de la nutricin embrionaria, determina la adecuada
placentacin regulando el grado de profundidad en la invasin trofoblstica y cumple con una funcin nica de proteger el rechazo uterino de los productos de la concepcin. Para esta ltima funcin, se convierte en el mayor ganglio linftico de la economa materna, modula la actividad de todas las clulas T, determina sus respuestas y puede ser vista como el reemplazo materno del timo, el cual entra en grados variables de atrofia por los efectos estrognicos durante la gestacin. La decidua y el hgado al final del embarazo son rganos encargados de activacin extratmica de linfocitos T. La progesterona es notable en los estmulos quimiotcticos para las clulas inmunes de la decidua y el director de orquesta para modular la respuesta final. Otras funciones deciduales son: la armona para garantizar la adherencia de las membranas ovulares, regula el ambiente osmtico de los lquidos intrauterinos, modula la actividad miometrial y es importante como glndula endocrina y paracrina; fabrica niveles importantes de relaxina, prolactina y calcitriol, factores de crecimiento y angiognicos, y todas las protenas asociadas al embarazo. Quiescencia uterina. La progesterona tiene un notable efecto uteroinhibidor. Es la responsable de la hipoactividad sistmica del msculo liso visceral. La hormona modula las concentraciones intracelulares de calcio, bloque y derrota, propiedades intrnsecas al msculo, como su plasticidad. Con el crecimiento fetal y la distensin del msculo miometrial la tendencia funcional es la de aumentar la contractilidad. Este efecto es bloqueado
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por la progesterona para garantizar la viviparidad humana. En muchas especies la cada de la progesterona srica antecede al inicio del parto. Este mecanismo, pregonado por el Dr. Csapo, no ha podido ser confirmado en la gestacin humana, pero recientemente revive el inters sobre la administracin de progesterona para prevenir el parto pretrmino. La misma actividad de la progesterona se repite en otros sistemas: en el tracto gastrointestinal determina retardo en el vaciamiento gstrico, estreimiento por menor actividad motora intestinal, menor tono del esfnter cardial. Estos mecanismos han sido mencionados como sntomas molestos para las gestantes, cuando por lo menos el estreimiento obedece a la necesidad de aumentar la absorcin de nutrientes por el epitelio intestinal y favorecer con esto las grandes necesidades de caloras, vitaminas y minerales, consumidas por el feto en su crecimiento y maduracin. En el tracto urinario altera la motilidad ureteral y aumenta la capacitancia vesical.
Efecto termomodulador. Reconociendo las curvas trmicas durante el ciclo menstrual se ha tratado de asignar un efecto termognico a la progesterona, la cual aparece y se eleva la temperatura corporal en 0,5-0,8 oC. Esto ha servido para reconocer el momento ovulatorio en las parejas infrtiles y como mtodo de planificacin familiar: mtodo sintotrmico.
Actualmente interpretamos este fenmeno de otra manera. Es reconocido que la temperatura fetal siempre est 1 oC por encima de la materna. El feto es una fbrica de calor. Esto determina un gradiente trmico que debe ser eliminado a travs de la piel materna. Por esta razn, la circulacin cutnea se multiplica durante la gestacin. El efecto de la progesterona consiste en engaar el termorregulador hipotalmico para que trabaje durante toda la gestacin a un tono ms alto, especial para eliminar el calor fetal y evitar el efecto nocivo de sobrecalentar la economa neurolgica fetal.
Efecto analptico. Esto corresponde a la virtud de la progesterona actuando sobre el piso del cuarto ventrculo para aumentar la actividad del centro respiratorio. Es una sustancia analptica porque determina hiperventilacin materna. Esto conduce a grados variables de alcalosis respiratoria que es compensada durante la gestacin con mayor eliminacin del bicarbonato renal.
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La explicacin siempre fue atribuida al efecto de la progesterona a nivel del hipotlamo, sobre el rea preptica. Probablemente a este nivel el esteroide aumenta la sntesis de interleukina-1, como el clsico pirgeno endgeno.
Este efecto biolgico no es determinante para mejorar la entrega del oxgeno a la economa fetal, al contrario, la alcalosis intervellosa disminuye la disociacin de la curva del oxgeno por la hemoglobina. Por dicha razn, aparece una explicacin similar al efecto anterior: el feto es una fbrica de CO2, el cual debe ser eliminado con versatilidad, por lo tanto, la mejor manera es mantener un gradiente qumico importante entre la circulacin fetal y la materna que garantice la rpida eliminacin del gas a travs del endotelio pulmonar materno.
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Efecto inmunomodulador. La progesterona, desde hace ms de 30 aos, ha sido considerada como un inmunosupresor natural por el grupo del Dr. Stites, en California. Sin embargo, la pionera a nivel mundial del estudio experimental sobre los efectos inmunolgicos de la progesterona es la Dra. Julia Szekeres-Bartho, trabajando en Budapest (16). Este grupo identific una protena inmunomoduladora de 34 kilodaltons a la que denominaron factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), que es producido por las clulas deciduales CD56+ y por los linfocitos positivos para receptores de progesterona, bajo el efecto de la progesterona.
de prevalencia, el 9% de las inmunoglobulinas en mujeres multparas y nulparas son asimtricas, comparadas con el 29% en las mujeres embarazadas sanas y el 3% en las mujeres con abortos a repeticin. Altera el perfil de citokinas producidas por los linfocitos activados, aumenta la IL-3, la IL-4 y la IL-10 y disminuye la IL-2. De esta manera, modula la relacin TH2/TH1. Inhibe la actividad de las clulas Natural Killer deciduales. Este efecto del PIBF es mantenido por controlar la actividad de la IL-12 y disminuir la liberacin de perforinas. Las clulas NK deciduales expresan altos niveles de perforinas y por lo tanto son potencialmente citotxicas; sin embargo, tienen baja actividad citotxica. Estudios in vitro demuestran que las clulas NK obtenidas de embarazos terminados de manera electiva sugieren que el PIBF inhibe la citotoxicidad de las NK va de bloquear la de granulacin y as contribuye a la baja actividad decidual de la NK.
Efecto sedante, analgsico y anticonvulsionante. Todos estos efectos atribuidos a la hormona y sus metabolitos obedecen a efectos nucleares sobre las neuronas y las clulas gliales. Es notorio el efecto de la progesterona aumentando las concentraciones de GABA, lo cual explicara las bondades sobe la irritabilidad neuronal de la progesterona y las modificaciones epilpticas del ciclo menstrual, la gestacin o el puerperio.
Los receptores para progesterona son inducidos en cascadas de up-regulation por los niveles de estrgenos, demostrando de esta manera un efecto coadyuvante entre estrgenos y progestgenos sobre la economa de los linfocitos. Los efectos mediados por el PIBF son: Aumenta la sntesis de inmunoglobulinas asimtricas. Estos anticuerpos asimtricos son producidos por los linfocitos B, y se comportan como bloqueadores. La estructura asimtrica es lograda por un grupo de oligosacridos ricos en manosas que se presentan en las regiones Fab de las inmunoglobulinas. Debido a su glicosilacin asimtrica no activan las funciones efectoras: fijacin del complemento, fagocitosis y citotoxicidad. Sin embargo se unen al antgeno, actuando como anticuerpos bloqueadores que enmascaran los antgenos fetales. En un estudio
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Se han descrito efectos anestsicos cuando se administra por va del lquido cefalorraqudeo. Los efectos analgsicos son atribuidos a la propiedad de aumentar el tenor endgeno de opiceos.
La implantacin rescata el cuerpo lteo de la apoptosis, resultando en el mantenimiento y la continuidad del endometrio decidualizado. El cuerpo lteo sintetiza progesterona a expensas del colesterol materno circulante y la hormona es liberada a la circulacin tero-ovrica para impregnar la decidua del efecto deseado.
Desviacin lteoplacentaria. A partir de la octava semana el gobierno endocrino del embarazo lo comienza a tomar la placenta. En este lapso transicional de la derivacin endocrina ocurre un discreto fenmeno de insuficiencia de progesterona que puede ser gnesis de abortos. La placenta comienza a sintetizar de manera exclusiva concentraciones importantes de progesterona desde la decimosegunda semana.
Fuentes de progesterona
El cuerpo lteo gestacional. La luteinizacin del folculo dominante posterior a la ovulacin determina la formacin del cuerpo lteo, reloj biolgico endocrino plvico que est destinado a sobrevivir durante doce das cuando habitualmente sobreviene un fenmeno apopttico agudo denominado luteolisis. Sin embargo, cuando ocurre fertilizacin del gameto, existe una serie de mensajes probablemente paracrinos que conducen a la supervivencia del cuerpo lteo, apareciendo el cuerpo lteo gestacional.
La persistencia del cuerpo lteo est destinada a mantener una secrecin endocrina muy importante durante las primeras doce semanas del embarazo. La progesterona ovrica sintetizada exclusivamente durante las primeras ocho semanas del embarazo garantiza la continuidad idnea del mismo. Los factores que detienen la apoptosis probablemente sean citokinas proinflamatorias, y en las ovejas es el interfern gamma. En los humanos siempre se ha atribuido esta funcin a la gonadotropina corinica, pero a las concentraciones periimplantatorias de esta glicoprotena es muy dudoso un efecto luteotrpico importante.
El destino final del cuerpo lteo, necesariamente como un rgano transitorio, es la infiltracin de lipofuscinas y la luteolisis, que termina formando un tejido cicatricial denominado cuerpo candicante. Es factible que algunas clulas intersticiales del rgano sobreviven a la apoptosis y pueden ser sitio de sntesis de concentraciones importantes de relaxina y factores antinatriurticos por el resto de la gestacin. Este punto no est confirmado, es especulativo, pero explica por qu el ovario materno mantiene una importante actividad endocrina durante el resto de la gestacin.
la progesterona placentaria. La placenta es un rgano endocrino complejo. Es eminentemente fetal, su nico componente materno es la sangre materna que llena el espacio intervelloso. Curiosamente, es un rgano multi-
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funcional transitorio y mudable. Evolutivamente representa una memoria colosal de todos los mensajes qumicos fabricados en el escalonamiento filogentico de todas las especies. Es tan verstil en su enorme capacidad incretora que puede producir absolutamente todos los pptidos, protenas y esteroides de cualquier rgano de la economa materna. Produce factores hipotalmicos, neurotransmisores, factores de crecimiento, esteroides, citokinas, entre otros. De esta manera, la placenta contiene la informacin genmica del cerebro, de los linfocitos, del endotelio y de cualquier glndula de secrecin interna. Quizs la nica excepcin es que hasta ahora se desconoce si la placenta es capaz de sintetizar hormonas tiroideas. Resumiendo, como rgano endocrino la placenta realiza las siguientes funciones: Sintetiza hormonas que son entregadas indiscriminadamente al compartimento materno y fetal. Produce hormonas utilizando precursores maternos y fetales: estriol, calcitriol. Transporta hormonas entre los compartimentos maternos y fetales: T3, T4, progesterona. Degrada hormonas que pueden alterar la funcin endocrina fetal, protegiendo al feto de las hormonas maternas: insulinasas placentarias, aromatasas para bloquear efectos andrognicos, deiodinasas, deshidrogenasas que degradan el cortisol.
Sirve como blanco de hormonas para regular mecanismos de transporte. Con respecto a la sntesis de progesterona placentaria, sta es producida por el sincitiotrofoblasto desde el colesterol materno que es transportado por las LDL. La placenta necesita del sustrato materno, ella no sintetiza colesterol. La cantidad de progesterona producida por la placenta es independiente de la viabilidad fetal. El sincitiotrofoblasto es rico en mitocondrias tubulovesiculares, con la riqueza enzimtica suficiente para producir la progesterona. Por su lipofilicidad la progesterona circula libremente entre el compartimento materno y el fetal. El efecto clsico atribuido a la progesterona sobre el feto de servir de sustrato para la sntesis de hormonas adrenocorticales por la zona fetal de la suprarrenal.
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El hiperestrogenismo materno: la expresin mxima y ltima de la unidad fetoplacentaria

Existen cuatro estrgenos: estrona (E1), estradiol (E2), estriol (E3) y estetrol (E4). El ltimo parece exclusivo de la economa fetal, al ser metabolizado el estriol por el hgado fetal. La actividad estrognica sumada de cada uno de ellos es lo que se ha llamado estrgenos conjugados. Durante la gestacin los niveles sricos de E1, E2 y E3 aumentan 10, 100 y 1.000 veces en su actividad circulante, respectivamente. Cmo desconocer que la gestacin humana es un experimento mximo de hiperactividad estrognica!
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El estriol es producido en grandes concentraciones como un modelo nico en la economa humana de comunicacin entre rganos. La placenta es incapaz de sintetizar de nuevo estriol sin precursores fetales. Sus niveles son mximos cuando es mximo el bienestar fetal. La maquinaria enzimtica de la placenta es incompleta para producir estrgenos a partir del colesterol. Por esta razn completa su maquinaria en un sistema de interaccin cooperativa que es lo denominado unidad fetoplacentaria por el Dr. Egon Discfulaszy desde la dcada de los sesenta (17).
De esta manera se comunican la hipfisis fetal, la suprarrenal fetal, el hgado fetal y la placenta. Recordemos que la zona fetal es un rgano especializado y nico del sistema incretor fetal que desaparece alrededor del tercer mes posnatal. Es un sistema endocrino especfico del feto sin equivalente en la vida adulta, transitorio para este momento de la vida humana. La zona fetal hace parte de un grupo especial de glndulas de secrecin interna de la economa fetal.
la unidad fetoplacentaria desconoce los mecanismos de retroalimentacin negativa. Es un sistema que no ostenta frenos de los productos sobre los sustratos, por lo cual se conoce como un sistema clsico multiplicador de sus respuestas en un sistema de retroalimentacin positiva permanente. Es un sistema con unidireccionalidad desde el feto hacia la madre. El estriol como producto final es liberado hacia el torrente circulatorio materno para cumplir sus efectos en la economa materna. Las concentraciones de estriol que pudieran escapar hacia el lado fetal probablemente sean queladas por la alfa-fetoprotena para evitar la feminizacin de reas cerebrales sensibles a estas hormonas. pasos biolgicos:
caractersticas de la unidad fetoplacentaria

un clsico sistema de comunicacin entre rganos. Su producto final es resultado de mensajes tpicamente hormonales que, viajando por el torrente circulatorio fetal, encuentra en el sincitiotrofoblasto las enzimas necesarias para su producto final.
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Es necesario comunicar mensajes qumicos que provienen desde el trofoblasto (gonadotropina corinica) o desde la hipfisis fetal (ACTH o alfa-MSH) como los factores trficos para la suprarrenal fetal. Bajo estos estmulos la zona fetal de la suprarrenal produce concentraciones muy importantes de un andrgeno: dehidroepiandrosterona, que liberado a la circulacin es sulfatado por el hgado fetal para luego ser entregado al sincitiotrofoblasto de la vellosidad corial para aromatizarlo y producir el producto final: el estriol.
Zona fetal de la suprarrenal Sulfatacin heptica
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Aromatizacin placentaria Efectos perifricos maternos
Efectos maternos de los estrgenos

Los estrgenos son hormonas ubicuas que tienen efectos sobre todos los rganos de la economa materna. Los receptores clsicos son intracelulares, por lo cual modulan la transcripcin gentica. Sin embargo, en algunos sistemas pueden determinar efectos sobre la membrana celular y adicionalmente regulan la capacidad antioxidativa celular de las mitocondrias. Sus efectos son clsicos sobre la glndula mamaria, el hueso, la piel, el hgado y el metabolismo materno, y son neuromoduladores de la transmisin serotoninrgica, regulando el nimo y la euforia materna. Solamente vamos a enumerar algunos efectos de los estrgenos que son cumplidos para alterar la hemostasia gestacional en beneficio fetal. Son hormonas capaces de desreprimir sistemas nucleares para alterar la expresin genmica y proteonmica de los tejidos.
activacin endotelial, bonanza de vasodilatadores. Los estrgenos actuando sobre los endotelios aumentan de manera ostensible la sntesis de vasodilatadores e hiperactiva la sintasa del xido ntrico endotelial, desreprimiendo dicho gen, por lo cual el endotelio aumenta el tenor de vasodilatadores.
Durante la gestacin hay gran sensibilidad a los vasodilatadores, aumenta el tenor de los tres vasodilatadores clsicos: xido ntrico, prostaciclina y cannabinoides endgenos (representados por la amandamida). Los tres vasodilatadores probablemente sean modulados por el ambiente hiperesteroideo durante la gestacin y responden en tercios iguales por su efecto vascular, que ha sido referido de manera clsica como un estado gestacional de resistencia a los vasoconstrictores circulantes a consecuencia del exceso de vasodilatadores.
Maduracin del sincitio miometrial. Es la base biolgica del triple gradiente descendente del miometrio durante el parto. La consecuencia atribuida a los estrgenos es la de aumentar la expresin de las connexinas intercelulares como las molculas propias de las uniones intercelulares tipo gap. Expresin del receptor para el gen de la oxitocina uterina. La funcin notable de la oxitocina liberada en grandes concentraciones despus del reflejo de Fergusson determinado por el expulsivo fetal es la hemostasia uterina posparto. Remodelacin de la circulacin uteroplacentaria. Si el efecto ms notorio de los progestgenos era sobre la economa decidual inmune, en la primera oleada de migracin trofoblstica hacia la octava semana, cuando los antgenos trofoblsticos eran presentados al sistema inmune materno, el efecto ms importante de los estrgenos es consolidar la placentacin mediante la adaptacin de las arterias espirales a la placenta hemocorial. Curiosa-
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mente, siempre hemos visto que la economa es modulada primero por los estrgenos y despus por los progestgenos. En este caso en particular es diferente probablemente porque la unidad fetoplacentaria comienza a funcionar cabalmente despus de la semana catorce, cuando debe establecerse la placentacin en toda su dimensin. Las 120 arterias espirales que llevan la sangre a la placenta padecen una adaptacin nica consistente en un proceso de pseudo vasculognesis. Esta remodelacin consiste en reemplazar todos los componentes de la pared vascular por un nuevo componente: el trofoblasto endarterial, que adopta un fenotipo endotelio-like. Este proceso debe cumplirse en aproximadamente el tercio interno del miometrio, y se caracteriza por ocurrir desde el centro de la placenta hacia la periferia, para finalizar por cierto grado variable de reemplazo del endotelio de las venas endometriales. Las arterias espirales antes de la gestacin son conocidas con el nombre de helicinias o helicoidales, por su trayecto tortuoso, por su gran vasorregulacin. Son intensamente vasoconstreidas durante la menstruacin en las pacientes dismenorreicas, dada su caracterstica funcional de ser verdaderas arterias musculares. La placentacin humana se caracteriza por alejar de manera importante el endotelio materno de las vellosidades coriales. Ellas s portan endotelio fetal. Entre ms distante est el endotelio materno del fetal la placentacin es ptima.
Las tres capas vasculares de las arterias espirales desaparecen: la ntima o endotelial, la tnica media o muscular, y la adventicia. El endotelio es reemplazado por el trofoblasto migratorio endarterial proveniente del citotrofoblasto columnar, el msculo liso desaparece y las arterias pierden su contractilidad; igual fenmeno curre con la inervacin autonmica de la adventicia. Los vasos son reemplazados por sacos flcidos con cuatro veces ms dimetro y capacidad, que los hace semejantes a dilataciones pseudo aneurismticas. El trofoblasto ingresa a la pared vascular por mecanismos de intravasacin, desde la periferia hacia el centro, previa invasin inflamatoria de la pared vascular, para que las clulas Natural Killer se encarguen de la destruccin de la pared vascular y de esta manera el trofoblasto exprese el pleomorfismo camalenico de comportarse con virtudes invasivas y endoteliales. Los estrgenos activan el sistema inmune innato y favorecen la expresin trofoblstica de renina de alto peso molecular para que el trofoblasto adopte el fenotipo endotelial.
contractilidad miocrdica. Los estrgenos a nivel miocrdico desreprimen el gen de la Miosin-Kinasa de cadena pesada. De esta manera, al final del embarazo la contractilidad miocrdica est aumentada. Esto invariablemente se refleja en mayor gasto cardaco, que redunda en mayor perfusin placentaria.
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Efectos sobre la conducta y el nimo materno

Expresin de transportadores de agua en el tbulo renal. El embarazo se caracteriza por la gran demanda de agua corporal. El desarrollo fetal y los mecanismos adaptativos vasculares necesitan una adecuada retencin hdrica. El embarazo es un estado especial de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La osmolaridad plasmtica disminuye en 10 mOsm/L, y el osmorreceptor localizado en el rgano vasculoso de la estra terminal mantiene una somnolencia discreta que le impide frenar la sntesis de ADH, la cual se sigue produciendo en las mismas concentraciones de la mujer no embarazada, con la diferencia de que el tbulo colector es preparado por los estrgenos para desarrollar una mayor sensibilidad a la hormona, pues aumenta la expresin del gen para la aquaporina-2, incrementando la densidad de los canales apicales transportadores de agua. Resumiendo, el efecto estrognico es sobre el tbulo, y el efecto sobre el osmorreceptor es atribuido a la gonadotropina corinica o a la relaxina. activacin del sistema inmunolgico innato. Este concepto nuevo ha sido atribuido a un efecto de los estrgenos a travs del VEFG o la gonadotropina corinica sobre los macrfagos residentes. Parece que la descamacin trofoblstica de fragmentos celulares vesiculosos del sincitio activa el sistema inmune monocelular.
Hiperaldosteronismo secundario
El embarazo es un momento biolgico de hiperaldosteronismo secundario. Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de angiotensingeno, las clulas yuxtaglomerulares acrecientan la sntesis de renina, se incrementan las angiotensinas, y por ende, en conjunto con el sustrato mayor de progesterona, crece la aldosterona, diez veces por encima de los valores pregestacionales. La hiperactividad de la aldosterona responde por la retencin de 900 mEq de Na al final de la gestacin. Curiosamente, en la mujer no embarazada la retencin de 400 mEq dispara un mecanismo de escape a la aldosterona, al parecer secundario a factores natriurticos auriculares, el cual frena una mayor retencin de sodio. Este rebote o resistencia al efecto de la aldosterona est ausente durante la gestacin. Tambin curiosamente, la progesterona ocupa el receptor para la aldosterona tubular, determinando un efecto antialdosterona, que explica por qu este hiperaldosteronismo no se acompaa de hipokalemia. Actualmente se ha atribuido notable efecto a la aldosterona sobre la remodelacin miocrdica. Esta hormona aumenta la fibrosis del miocardio, evitando la relajacin diastlica. Probablemente este efecto del exceso de aldosterona est bloqueado durante la gestacin por las altas concentraciones de relaxina que modulan actividades de las gelatinasas y las metaloproteinasas de la matriz vascular.
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REFERENcIas
1. Haig D. Genetic conflicts in human pregnancy. Q Rev Biol 1993; 68:495-532. 2. Barnes R. Principios y prctica de obstetricia. 1 edicin en espaol, traducida de la 8 del ingls. Lee JB y Greenhill JP (editores). Mxico: Unin Tipogrfica Hispanoamericana; 1945. 3. sargent Il, Borzychowski aM, Redman cW. NK cells and human pregnancy an inflammatory view. Trends Immunol 2006; 27(9): 399-404. 4. poston l, Williams DJ. The endothelium in human pregnancy. En: Vallance PJT and Webb DJ, editors. Vascular endothelium in human physiology and pathophysiology. Harwood Academic Publishers; 2000: 247-282. 5. Velsquez Ja. Hipertensin posparto. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa 2005; 56: 141-146. 6. Duvekot JJ et al. Early pregnancy changes in hemodynamics and volumen hemostasis are consecutive adjusments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1382-1413. 7. Kingdom Jc, Kaufmann p. Oxygen and placental vascular development. Adv Exp Med Biol 1999; 474: 259-275. 8. Kliman HJ, Feinberg RF. Differentiation of the trophoblast. In: Barnea ER, Hustin J and Jauniaux E, editors. The first twelve weeks of gestation. Berlin: Spring Verlag; 1992: 3-25. 9. Enders ac. Trophoblast differenciation during transition from trophoblastic plate tol acunar stage of implantation in the Rhesus monkey and human. Am J Anat 1989; 186: 85-98. 10. Kaufmann p, Winterharger E, Gremmer R. Cell-cell-comunication during placen-
tal development and possible implications for trophoblast proliferation and differentiation. Placenta 2000; 21 Supl A: 561-568. 11. Boyd JD, Hamilton WJ. The Human placenta. Cambridge: Heffer 1970: 61-91. 12. Moll W. Invited commentary: absence of intervillous blood flow in the first trimester of human pregnancy. Placenta 1995; 16: 333-334. 13. Rodesch [citado por Hustin J]. The maternotrophoblastic Interface: Uteroplacental blood flow. In: Barnea ER, Hustin J and Jauniaux E, editors. The first twelve weeks of gestation Berlin: Spring Verlag; 1992: 108. 14. Wegmann tG, lin H, Guilbert l, Mosmann tR. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? Immunol Today 1993; 14(7): 353-356. 15. Medawar p. Some immunological and endocrinological problems raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Society Experimental Biology; 1953. 16. laskarin G, szekeres-Bartho J et al. Progesterone induced blocking factor (PIBF) mediates progesterone induced suppression of decidual lymphocyte cytotoxicity. Am J Reprod immunol 2002; 48: 201-209. 17. Klopper a, Diczfalusy E. Foetus and placenta. Oxford: Blacwell Scientific Publications; 1969.
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lEctuRas REcoMENDaDas
Existen excelentes monografas dedicadas a profundizar todos los tpicos referentes a la fisiologa del embarazo. Para una descripcin enciclopdica sistema a sistema es clsico el libro del profesor FranK Hytten, quien no fue el editor de la ltima edicin. Con respecto a la fisiologa renal, son determinantes las contribuciones del profesor Lindheimer. Adicionalmente recomendamos
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los trabajos sobre inmunologa del profesor Manyonda y fisiologa endocrina de Kacsoh. chamberlain G, Broughton-pipkin F. Clinical Physiology in Obstetrics. [Foreword by Frank Hytten]. Blacwell Science. 3nd edition. 1998: 510. Kacsoh B. Kacsoh B. New York: McGraw-Hill; Endocrine Physiology 2000. lindheimer M, conrad K, Karumanchi sa. Renal Physiology and disease in pregnancy. In: Halpern Rj and Herbert SC, editors. Seldin and Giebisch The Kidney: Physiology and Pathophysiology. 4th ed. New York: Elsevier; 2008: 2239-2398. Manyonda I. The immunology of human reproduction. London: Taylor and Francis; 2006. Mor G. Immunology of pregnancy. Landes Bioscience; 2006.
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captulo 3 aDaptacIoNES ENDocRINolGIcaS DuRaNtE la GEStacIN
Ariel Ivn Ruiz Parra
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aDaptacIoNES ENDocRINolGIcaS DuRaNtE la GEStacIN, Ariel Ivn Ruiz Parra
INtRoDuccIN
urante la gestacin deben ocurrir adaptaciones fisiolgicas en el organismo materno que permitan un aporte apropiado de sustratos para la formacin de tejidos embrionarios y el crecimiento y la maduracin fetales, facilitar el intercambio gaseoso, mantener el balance hidroelectroltico y de cido bsico, y vigorizar la inmunomodulacin para el sostenimiento de la gestacin. La placenta acta como un rgano de intercambio y endocrino transitorio, responsable en gran parte de tales adaptaciones; sin embargo, ocurren cambios en el sistema endocrino materno indispensables para el xito de la gestacin, modificaciones que deben tenerse en cuenta cuando se interpretan resultados de laboratorio hormonales e imgenes en mujeres embarazadas. Gran parte de los conocimientos al respecto provienen de investigaciones clsicas an vlidas.
HIpFISIS Y HoRMoNaS HIpoFISIaRIaS
Hipfisis
Durante la gestacin ocurre un aumento del tamao de la hipfisis. Se ha informado un aumento del 30 por ciento en su peso y un incremento total del volumen de esta glndula hasta del 136 por ciento, desde el estado de no embarazo hasta el tercer trimestre. El aumento es progresivo a lo largo de la gestacin de acuerdo con imgenes de resonancia magntica, siendo responsable de la apariencia convexa del dorso del diafragma selar y, en
ocasiones, de compresin del quiasma ptico (1). El aumento del volumen hipofisiario comienza en el segundo mes del embarazo y alcanza un pico en la primera semana posparto; despus del parto, el volumen de la glndula disminuye rpidamente y alcanza el tamao normal dentro de los seis meses posparto (2). El aumento del tamao de la pituitaria se debe fundamentalmente a hiperplasia de los lactotropos. Antes de la gestacin un 20 por ciento de las clulas hipofisiarias son lactotropos; esta proporcin aumenta hasta el 60 por ciento en el tercer trimestre, mientras que disminuye el nmero de gonadotropos y de somatotropos y poco cambia el de tirotropos. La hiperplasia de los lactotropos no se resuelve completamente despus de la gestacin, por lo que las mujeres multparas no gestantes tienen ms lactotropos que las nuligestantes. El riesgo total de crecimiento clnicamente significativo de un microprolactinoma durante el embarazo es bajo (2,6 por ciento). El riesgo es similar para macroadenomas resecados quirrgicamente antes de la gestacin (5 por ciento) y mayor para los macroadenomas tratados solamente con agonistas dopaminrgicos antes del embarazo (31 por ciento) (2). Despus del embarazo puede haber disminucin o normalizacin de los niveles de prolactina en pacientes con prolactinomas; tambin se ha observado reduccin o regresin del tumor hasta la silla turca vaca. Este efecto paradjico es posible explicarlo por necrosis o microinfartos del adenoma inducidos por los estrgenos (2).
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Una gestacin establecida puede continuar luego de la hipofisectoma, y en las mujeres hipofisectomizadas antes de la gestacin lograrse una gestacin normal con induccin de la ovulacin y terapia de reemplazo hormonal apropiada. Por otro lado, en los casos de hiperfuncin hipofisiaria primaria el feto no se afecta (3).
prolactina
La prolactina es una hormona protenica de 23 kDa, perteneciente a una gran familia de protenas que comprende, adems de la hormona del crecimiento, lactgenos placentarios, protenas parecidas a y relacionadas con la prolactina, proliferinas y protenas relacionadas con proliferinas, con las cuales tiene diversos grados de homologa (4). Mltiples tejidos humanos expresan prolactina, incluyendo la hipfisis, el endometrio, la decidua, el miometrio, linfocitos T, leucocitos, cerebro, mama, prstata, piel y tejido adiposo (4). Existen varias isoformas de la prolactina; algunas, debido a modificaciones postraduccionales (polimerizacin, proteolisis, glicosilacin y fosforilacin). Adems, la prolactina de 23 kDa en el suero humano contiene macroprolactina (> 100 kDa), un complejo de prolactina monomrica con IgG que posee baja actividad biolgica, y prolactina grande (40-60 kDa), que es un dmero (5).
La secrecin de prolactina se halla bajo control inhibitorio por la dopamina. Los estmulos fisiolgicos ms importantes para la liberacin de prolactina son la succin, el estrs y los niveles elevados de estrgenos. Los agentes que aumentan prolactina, tales como serotonina, norepinefrina, opioides endgenos, galanina y estrgenos, disminuyen la actividad del sistema tuberoinfundibular dopaminrgico (TIDA) (reducen el suministro de dopamina) (2). Por el contrario, los neurotransmisores que aminoran la secrecin de prolactina, tales como acetilcolina, vasopresina, VIP, angiotensina II, neurotensina, neuropptido Y, calcitonina, pptido natriurtico auricular, glutamato, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la propia prolactina, incrementan la actividad del TIDA (elevan el suministro de dopamina) (2). Para producir sus efectos la prolactina se une a un receptor de membrana de cadena nica que pertenece a la superfamilia de los receptores de citoquina, La hormona tiene efectos sobre mltiples funciones metablicas y reproductivas y est involucrada tambin en la gnesis tumoral. Durante la gestacin ocurre un aumento progresivo de la concentracin plasmtica de la prolactina. Los niveles de prolactina en mujeres no embarazadas son de < 20 ng/mL y suben durante el embarazo a 60 ng/mL a las 14 semanas, a 100 ng/mL a las 24 semanas y a 140 ng/mL a las 40 semanas (6); los niveles pueden alcanzar 200-300 ng/ml al trmino de la gestacin (4). Las concentraciones sricas maternas de prolactina comienzan a elevarse a las 6-8 semanas de gestacin (4). Una gua para calcular la concen-
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tracin de prolactina de acuerdo con la edad gestacional podra derivarse del trabajo de Rigg (coeficiente de correlacin = 0,956, p < 0,000005) (6): Prolactina (ng/mL) = 9,85 + 3,6 x Edad gestacional (semanas) La mayora de la prolactina circulante durante la gestacin se origina en la hipfisis materna; otras fuentes son: la decidua y la hipfisis fetal (4). La prolactina producida por la decidua comienza a acumularse en el lquido amnitico a la semana 10 y alcanza niveles hasta de 5 g/ml a la mitad de la gestacin, antes de declinar a 500 ng/ml al trmino del embarazo. En el feto se observa una elevacin importante de la prolactina desde la semana 30 hasta el trmino (4) (Figura 1). El aumento de la secrecin de prolactina en la gestacin se debe al estmulo estrognico, el cual provoca hiperplasia de los lactotropos, eleva la transcripcin del gen de prolactina y la secrecin de la hormona, y acta en el hipotlamo y en la hipfisis posterior (4). En modelos experimentales los estrgenos suprimen la actividad de tirosinahidroxilasa (necesaria para la produccin de dopamina) en neuronas hipotalmicas e inducen liberacin rpida de dopamina por la hipfisis posterior sin afectar la que se libera por el hipotlamo basal medial (4). Adems de incrementarse la concentracin, tambin cambian las isoformas de la hormona durante el embarazo. En la gestacin ocurre un au-
mento de las formas no glicosiladas de prolactina y una disminucin de las glicosiladas. Despus del parto, la declinacin rpida de estrgenos y progesterona capacita la prolactina para iniciar la lactancia. El comportamiento de las concentraciones de prolactina en el posparto depende de si hay o no lactancia. En madres no lactantes la prolactina se reduce progresivamente y alcanza los valores pregestacionales a los tres meses, mientras que en madres lactantes las concentraciones se reducen ms lentamente y ocurren picos de prolactina asociados con la succin del pezn. Se considera que la prolactina es una hormona adaptatoria, a la cual se le han identificado ms de 300 funciones. Se han descrito acciones de la hormona a nivel del cerebro materno, donde tambin se produce prolactina (7), e incluyen activacin de neuronas dopaminrgicas hipotalmicas para controlar su propia secrecin (asa de retroalimentacin negativa), supresin de la fertilidad por reduccin de los pulsos de GnRH y de LH, estimulacin del comportamiento materno, regulacin del apetito y del peso corporal, lipognesis, regulacin del lquido amnitico, supresin de la respuesta al estrs y de la ansiedad, estimulacin de la secrecin de oxitocina y de la mielinizacin en el sistema nervioso central, y generacin de nuevas neuronas en el bulbo olfatorio (4, 8). El incremento de prolactina causado por el aumento crnico de estradiol ofrece un soporte al cuerpo lteo en la produccin de progesterona necesaria para el sostenimiento del embarazo temprano; posteriormente, la generacin de lactgeno placentario toma el
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papel de la prolactina en el soporte del cuerpo lteo (8). La prolactina es el mayor controlador del desarrollo mamario por la va de regular la produccin de progesterona por el ovario y dados sus efectos directos sobre las clulas epiteliales mamarias (9); por lo tanto, la hormona est implicada tanto en la mamognesis como en la lactognesis y la lactancia (4). Una hiptesis unificadora sugiere que la prolactina media las respuestas adaptativas del cerebro materno (8). De acuerdo con este planteamiento, muchas acciones de la prolactina se pueden considerar como una sola funcin: inducir o regular las adaptaciones neuroendocrinas para el embarazo y la lactancia. Por su parte, ocurren varias adaptaciones para mantener altos niveles de hormonas lactognicas durante el embarazo y la lactancia. Inicialmente la secrecin de lactgeno placentario sobrepasa los niveles normalmente bajos de prolactina mantenidos por la retroalimentacin negativa; posteriormente, la retroalimentacin negativa es suprimida, lo que permite el aumento de la prolactina, lo cual contribuye a establecer el comportamiento materno, y el estmulo posterior de la succin contribuye al incremento adicional de la prolactina. La produccin cerebral de prolactina tambin crece durante el embarazo y la lactancia, contribuyendo tambin a regular la funcin cerebral. As, la prolactina, junto con lactgenos placentarios relacionados, ofrece una seal aferente esencial para comunicar al cerebro materno el estado reproductivo, guiando las respuestas adaptativas. La prolactina estimula la ingestin de alimentos durante el embarazo y la lactancia, elevando el estmulo orexignico y ayudando a establecer
resistencia a la leptina, lo que promueve el almacenamiento de energa en preparacin para las demandas del crecimiento fetal y de la lactancia. Los efectos antiestresantes de la prolactina seran una respuesta adaptativa que minimiza el riesgo de programacin fetal por glucocorticoides. La regulacin especfica de las neuronas productoras de oxitocina por la prolactina podra tener consecuencias para su funcionamiento durante el parto y la eyeccin de la leche. La supresin de la fertilidad causada por la prolactina tendra importancia en la infertilidad durante la lactancia y la separacin de las gestaciones. Y, finalmente, la neurognesis durante el embarazo inducida por prolactina estara implicada en el reconocimiento materno del hijo, contribuyendo al incremento del comportamiento maternal (8).
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Gonadotropinas
La FSH y la LH maternas permanecen en concentraciones bajas a lo largo de la gestacin. Las gonadotropinas comienzan a disminuir desde las seis a siete semanas y se encuentran cerca del lmite de deteccin durante los dos ltimos trimestres. Los principales factores involucrados en la reduccin de las gonadotropinas son los altos niveles de estrgenos y progesterona de origen placentario; sin embargo, la inhibina, producida por el cuerpo lteo, puede contribuir a la retroalimentacin negativa. La respuesta a la GnRH tambin est inhibida durante el embarazo (1).
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Luego del parto las concentraciones de gonadotropinas lentamente retornan a los niveles pre-gestacionales al disminuir los esteroides y la inhibina maternos. La secrecin de gonadotropinas contina abolida durante las primeras semanas del puerperio y hay una respuesta subnormal a la estimulacin con GnRH. Posteriormente la respuesta a la GnRH retorna gradualmente a lo normal; la mayora de las mujeres alcanzan niveles de FSH y LH correspondientes a la fase folicular del ciclo en la tercera o cuarta semana posparto (3). Como se mencion, en la madre lactante el aumento de los niveles de prolactina causa inhibicin de la secrecin de GnRH y, por lo tanto, de las gonadotropinas y de la ovulacin, siendo responsable de la supresin temporal de la fertilidad durante la lactancia (8).
placentaria es codificada por su propio gen y se diferencia en trece aminocidos de la HG hipofisiaria. El estado acromegaloide del tercer trimestre de la gestacin se debe al aumento de la GH placentaria y del IGF-I, y a la disminucin de la protena ligadora de IGF (1). La respuesta de la GH a la hipoglicemia inducida por insulina y a la infusin de arginina se modifica tambin durante la gestacin. En la gestacin temprana la respuesta de estos estmulos se incrementa, pero posteriormente se deprime probablemente a consecuencia de la supresin de la insulina hipofisiaria materna (1, 3).
tirotropina
Hormona de crecimiento
La secrecin hipofisiaria materna de hormona de crecimiento (HG) est marcadamente inactiva durante la gestacin. Cerca del trmino de la gestacin slo el 3 por ciento de la actividad biolgica de hormona de crecimiento circulante corresponde a hormona de crecimiento hipofisiaria, 85 por ciento se deriva de la hormona de crecimiento placentaria, y 12 por ciento, de la somatomamotropina corinica. La disminucin de la hormona hipofisiaria se debe a retroalimentacin negativa ejercida por el aumento del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I) estimulado por la hormona de crecimiento placentaria (1). La GH
Las concentraciones de hormona estimulante del tiroides (TSH) tienden a ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo sobre el receptor de TSH, aumentando transitoriamente la tiroxina libre. Este aumento de hormona tiroidea causa retroalimentacin negativa sobre la TSH (10, 11). Los niveles ms bajos de TSH se observan entre las semanas de gestacin 8 y 17, coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (12). En la tabla 1 se transcriben los percentiles 2,5, 50,0 y 97,5 de los niveles de TSH de acuerdo con la edad gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols. (12). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, pues tienen niveles ms altos de hCG.
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actH
Durante el embarazo ocurre un aumento marcado en la concentracin de hormona adreno-corticotrpica (ACTH) en la circulacin materna. Se ha informado sobre incrementos de ACTH desde 10 pg/mL en el estado de no embarazo hasta 50 pg/mL en la gestacin a trmino. Durante el trabajo de parto hay un crecimiento adicional de la ACTH hasta de 300 pg/mL. Aunque la placenta produce ACTH, la mayora de la ACTH circulante materna es de origen hipofisiario (1). El mayor nivel de la ACTH se acompaa de aumento del cortisol circulante y, por lo tanto, hay un cambio en el punto de ajuste de la retroalimentacin negativa durante el embarazo que probablemente involucra a la hormona liberadora de ACTH (CRH) de origen placentario.
Kg. La respuesta a la carga de agua, restriccin de lquidos e infusin de solucin salina al 5 por ciento, se mantiene durante la gestacin. Los niveles basales de vasopresina plasmtica de mujeres embarazadas son similares a los del estado de no embarazo, aun en presencia de baja osmolaridad plasmtica, implicando un cambio en el punto de ajuste de los mecanismos de activacin (disminucin en el umbral osmtico para la liberacin de vasopresina) (14).
oxitocina
La oxitocina es otro nonapptido producido tambin en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo ventral-anterior y liberado por la neurohipfisis. Como la vasopresina, la oxitocina tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6, pero se diferencia de la vasopresina en 2 aminocidos (fenilalanina [en la ADH] por isoleucina en la posicin 3, y arginina [en la ADH] por leucina en la posicin 8) (13). La oxitocina juega un papel mayor en la eyeccin de la leche durante la lactancia y en la contractilidad del msculo uterino durante el trabajo de parto. Antes de ste, los niveles basales plasmticos de oxitocina en las mujeres embarazadas son similares a los de mujeres no embarazadas y a los de los varones (15). La oxitocina tambin se ha implicado en una variedad de comportamientos no sociales como aprendizaje, ansiedad, alimentacin y percepcin del dolor, y en sociales tales como memoria social, apego,
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HoRMoNaS lIbERaDaS poR la NEuRoHIpFISIS
Vasopresina
La vasopresina (arginina vasopresina u hormona antidiurtica) es un nonapptido que tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6. Es producida en el hipotlamo ventral-anterior y transportada hasta la neurohipfisis, en donde es liberada, y juega un papel central en la regulacin de la osmolaridad y en la homeostasis del volumen en conjunto con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (13). Durante el embarazo normal hay mayor volumen plasmtico y disminuye la osmolaridad de 7 a 10 mOsm/
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lazos humanos, confianza, comportamiento sexual y materno y agresin (16). Las funciones de la oxitocina, desde las interacciones sociales (afiliacin y agresin) y el comportamiento sexual hasta el parto, la lactancia y el comportamiento maternal, pueden considerarse como facilitadoras de la propagacin de las especies (16). Los niveles circulantes de oxitocina medidos por bioensayos en animales no aumentan antes o durante el primer perodo del trabajo de parto, y slo lo hacen durante el expulsivo. La hipofisectoma puede retardar pero no prevenir el parto (15). Por otro lado, hay un incremento de la expresin de los receptores de oxitocina al trmino del embarazo (17) y la sensibilidad a la oxitocina se eleva marcadamente desde las 20 hasta las 36 semanas de gestacin (15). La oxitocina producida localmente dentro de los tejidos intrauterinos tambin podra estar involucrada en el parto (17). En la lactancia ocurre liberacin de oxitocina despus de la estimulacin de las terminales nerviosas del pezn durante la succin que desencadena el reflejo de sta. Los mecanismos que inician el parto an no se comprenden completamente. A lo largo del embarazo la quiescencia uterina es mantenida por los niveles elevados de progesterona actuando sobre sus receptores. Por lo tanto, una inactivacin funcional del receptor de progesterona podra jugar un papel en el inicio del trabajo de parto (18). Hay evidencia de que el feto puede producir seales fsicas y hormonales que estimulan la migracin de macrfagos hacia el tero, con liberacin de citokinas
y activacin de factores de transcripcin inflamatorios, tales como el nuclear kappaB y la protena 1 activadora. La respuesta inflamatoria incrementada y la activacin por el factor nuclear kappaB promueven la contractilidad uterina por activacin directa de genes de la contraccin (COX-2, receptor de oxitocina y conexina 43) y deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener la quiescencia uterina (18). La quiescencia uterina durante el embarazo podra ser regulada por antagonismo de la respuesta inflamatoria causado por el receptor de progesterona (18). Antes del inicio del trabajo de parto el miometrio debe ser activado, esto es, sufrir una conversin de un estado inactivo y quiescente a otro capaz de presentar contracciones. Seales tempranas como la expresin de la protena A del surfactante por el feto y la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por la placenta, llevaran a la activacin miometrial a travs de mltiples pasos intermedios. Esta activacin hace sensible el miometrio a estmulos contrctiles como la oxitocina y las prostaglandinas (19). Para responder a estos estmulos debe ocurrir la expresin de protenas asociadas a la contraccin en el msculo liso (receptor de oxitocina, receptores de prostaglandinas, COX-2, canales inicos y protenas de uniones gap como la conexina 43) (19). La prostaciclina (PGI2) producida a nivel miometrial aumenta la respuesta contrctil del miometrio gestante humano a la oxitocina y la expresin de protenas del aparato contrctil y de la conexina 43 (19).
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Se han introducido en la prctica clnica antagonistas de la oxitocina, como el atosiban, para el manejo del trabajo de parto pretrmino con las ventajas de la selectividad uterina y menos efectos colaterales que la terapia con agonistas -adrenrgicos.
tIRoIDES Y HoRMoNaS tIRoIDEaS
Glndula tiroides
En la gestacin hay un aumento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular y crecimiento de la vascularizacin. La hiperplasia de la glndula se debe al estmulo tirotrpico que ejerce la gonadotropina corinica actuando sobre el receptor de TSH. El mayor tamao de la glndula generalmente es leve y, por lo tanto, todo aumento clnicamente significativo del tamao del tiroides debe ser estudiado.
Hormonas tiroideas
Desde la gestacin temprana se eleva la concentracin srica de globulina ligadora de hormonas tiroideas (TBG), debido a un incremento inducido por estrgenos de la sntesis heptica de la protena. Adicionalmente ocurre un crecimiento de la isoforma de TBG rica en cido silico, que se degrada ms lentamente (10). La concentracin de TBG alcanza niveles mximos en la semana 20 de gestacin y equivale a unas 2 a 3 veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG produce un auge progresi-
vo de las concentraciones sricas de tiroxina total y de triyodotironina total hasta la semana 18 de gestacin, cuando alcanzan una meseta. Las gestantes se consideran eutiroideas dado que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente. Con el incremento de la TBG hay una disminucin de T4 y T3 libres que se equilibra rpidamente por activacin del eje hipotlamo-hipfisis (retroalimentacin positiva). En condiciones normales estos cambios son indetectables y las concentraciones de T4 y T3 libres de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres no gestantes. Se han informado niveles de T4 libre de 10,4-17,8 pmol/L y T3 libre de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas 9 a 13 de gestacin. En reas con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glndula tiroides no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (20, 21). En la tabla 2 se muestran las concentraciones de TBG y de hormonas tiroideas en mujeres gestantes y poblacin adulta. Una discusin ms detallada de la fisiologa tiroidea materna y fetal se halla en el captulo sobre hipertiroidismo durante la gestacin.
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pNcREaS ENDocRINo Y HoRMoNaS paNcREtIcaS
pncreas
Durante la gestacin ocurre hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Langerhans (22). Estos cambios no se observan antes de la semana 20 de gestacin en humanos. Las hormonas esteroideas, los efectos de la resistencia
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a la insulina mediada por hormonas y las modificaciones en los sustratos propios de la gestacin son responsables de que ocurra hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreticos (22). El aumento de clulas A (o ) es menor que el de clulas B (o ).
Insulina
La insulina es una hormona protenica de 51 aminocidos secretada por las clulas del pncreas, constituida por 2 cadenas peptdicas: la cadena A, de 21 aminocidos, y la cadena B, de 30 aminocidos. El peso molecular de la insulina es de 5.808 (23). La hormona se produce como un precursor, la preproinsulina, clivado por enzimas microsomales a proinsulina. Posteriormente, el clivaje de la proinsulina en 2 sitios libera al pptido C (pptido conector) y a la insulina, cuyas 2 cadenas estn conectadas por 2 puentes disulfuro (23). Adems, existe un puente disulfuro itracatenario entre los aminocidos 6 y 11 de la cadena A. Los efectos endocrinolgicos y paracrinos de la insulina se resumen en la tabla 3 (23). Al avanzar la gestacin ocurre una disminucin de la capacidad de la insulina para estimular la captacin de glucosa y una ampliacin de la secrecin de insulina por las clulas . En el embarazo temprano los niveles basales de insulina son bajos o no se modifican. Sin embargo, al avanzar la gestacin decrece la sensibilidad a la insulina y los niveles de insulina se incrementan. La declinacin de la sensibilidad a la insulina es de un 50 a 70 por ciento
desde la concepcin hasta el parto y permite derivar la glucosa de la captacin perifrica materna hacia el feto en crecimiento (24). Los mecanismos post receptores que contribuyen a la resistencia a la insulina durante el embarazo son multifactoriales, pero involucran a la subunidad del receptor de insulina al sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1) (25). En gestaciones normales la secrecin de insulina crece 2 e incluso 3 veces (24). Varias hormonas producidas en el embarazo producen resistencia a la insulina y contribuyen al estado diabetognico, alterando la tolerancia a la glucosa. Estas hormonas incluyen el lactgeno placentario humano, la progesterona, el estradiol, la prolactina y el cortisol. Adems, la placenta genera insulinasas que degradan la insulina materna (26). Durante la primera mitad de la gestacin la hiperplasia de clulas del pncreas eleva la secrecin de insulina para crear depsitos de grasa, que son la principal fuente energtica materna en la segunda mitad de la gestacin, cuando las hormonas contrarregulatorias producen resistencia a la insulina. Como consecuencia de los cambios fisiolgicos, el embarazo normal es un estado diabetognico, caracterizado por resistencia a la insulina; incremento de la lipolisis, los cidos grasos libres, triglicridos y colesterol; cetognesis; disminucin de los aminocidos neoglucognicos circulantes e hiperinsulinemia posprandial (27-29). Se pueden observar cuerpos catdicos en la orina de las gestantes normales durante todo el embarazo. Estas adaptaciones del metabolismo energtico son benficas para el feto e inocuas para
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una gestante con dieta normal (3). Aunque del 95 al 97 por ciento de las mujeres conservan su tolerancia normal a la glucosa, un 3 a 5 por ciento de ellas sufren diabetes gestacional; en estos casos un aumento de la resistencia a la insulina y una menor reserva de las clulas del pncreas se combinan para desencadenar la intolerancia a la glucosa (25). Por otro lado, los cambios descritos confieren mayor propensin al desarrollo de cetoacidosis en gestantes diabticas que no se controlan apropiadamente (26). La mujer gestante normal tambin tiene tendencia a la hipoglucemia en ayunas y a la hiperglucemia posprandial. Los factores involucrados en la hipoglicemia en ayuno incluyen la transferencia al feto de glucosa (difusin facilitada) y de aminocidos neoglucognicos (transporte activo) y la ampliacin del volumen de distribucin de glucosa. Despus de la ingesta aumentan la glucemia y los niveles de insulina por encima de los valores pregrestacionales debido a la resistencia a la insulina (Figura 2). El objetivo adaptativo es derivar la fuente energtica materna de los carbohidratos hacia la movilizacin de lpidos para asegurar el suministro de glucosa al feto. Al utilizar la madre los lpidos como fuente energtica se produce el incremento de los cidos grasos libres. Finalmente, la transferencia de aminocidos al feto trae como consecuencia la disminucin de alanina y leucina (aminocidos neoglucognicos) tanto en condiciones basales como postingesta (28, 29). Los cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante (hipoglicemia, derivacin hacia la liplisis e hipercetonemia) y en el estado postingesta (secundarios a la resistencia a la insulina) fueron
descritos como inanicin acelerada y anabolismo facilitado en la dcada de 1970 por N. Freinkel (30). La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de comienzo o identificado por primera vez durante la gestacin, independientemente de si se usa insulina o solamente modificacin de la dieta para su tratamiento, o si la condicin persiste despus del embarazo (32). De acuerdo con los conceptos clsicos de Pedersen, en mujeres con diabetes mellitus gestacional la resistencia perifrica a la insulina es excepcionalmente alta, presentndose entonces un incremento de la glucosa sangunea materna, que luego cruza la placenta y causa aumento de la glucosa en el lquido amnitico. Este incremento de la glucosa en el lquido amnitico estimula al pncreas fetal a secretar grandes cantidades de insulina, hormona promotora del crecimiento in utero, incrementando el riesgo de macrosoma, malformaciones congnitas, hipocalcemia, eritrocitosis, ictericia, mortinatos y mortalidad neonatal (24, 33). Por otro lado, si una mujer es diabtica, los requerimientos de insulina se amplan al avanzar la gestacin como consecuencia de la resistencia a la insulina (26).
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Glucagn
El glucagn es un polipptido de cadena nica, constituido por 29 aminocidos, que tiene un peso molecular de 3.485. El glucagn pancretico es producido en las clulas y se deriva de un pptido ms grande, el
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proglucagn. Proteasas tejido-especficas (convertasas de prohormona) producen un grupo distinto de productos peptdicos a partir del proglucagn en las clulas del pncreas y en las clulas L del intestino. La convertasa de prohormona 2 de las cluas del pncreas generan glucagn, pptido relacionado con glicentina, o hexapptido central pequeo, y un fragmento grande carboxi-terminal (23). El glucagn despliega un mecanismo humoral para proporcionar energa disponible a los tejidos entre las comidas, cuando no hay alimentos disponibles para la absorcin. El glucagn estimula la glucgenolisis, mantiene la gluconeognesis y promueve la produccin de cuerpos cetnicos a partir de cidos grasos (cetognesis). Esta hormona estimula la captacin heptica de alanina y dirige los cidos grasos hacia las vas cetognicas; el resultado neto es la liberacin de los depsitos hepticos de energa en forma de glucosa y cetonas (23). La produccin pancretica de glucagn durante el embarazo permanece respondiendo a los estmulos usuales y la suprime una carga de glucosa (3). El glucagn plasmtico en ayunas se encuentra leve pero significativamente aumentado en la gestacin normal avanzada. Debido al incremento relativamente mayor de la insulina, la razn insulina/glucagn en ayunas permanece elevada. Despus de una carga oral de glucosa, la supresin de glucagn es exagerada probablemente a consecuencia de los mayores niveles de glucosa que se alcanzan durante el embarazo (22).
En individuos normales la respuesta inicial a una cada en la glucemia incluye una supresin de la secrecin de insulina y un aumento de la liberacin de glucagn y epinefrina. Una persona que recibe insulina exgena es incapaz de reducir los niveles circulantes de insulina y, por lo tanto, depende mayormente de las hormonas contrarregulatorias para responder a la hipoglicemia (34). Durante el embarazo esta respuesta contrarregulatoria a la hipoglucemia inducida por insulina est inhibida (34). En animales no embarazados, donde los mecanismos contrarregulatorios a la hipoglicemia estn intactos, la epinefrina juega un papel clave en la estimulacin de la secrecin de glucagn. Sin embargo, en la hipoglicemia moderada durante el embarazo la respuesta de epinefrina est marcadamente bloqueada, como tambin lo estn los decrementos en el pptido C (que reflejan la secrecin de insulina) (34). Por lo tanto, durante el embarazo normal hay un bloqueo generalizado de la capacidad para censar hipoglicemia (34).
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Somatostatina
La somatostatina es un polipptido cclico de 14 aminocidos que tiene un peso molecular de 1.640. Su nombre deriva de la capacidad para inhibir la hormona de crecimiento (o somatotropina hipofisiaria). Proviene de la preprosomatostatina, de cuyo extremo carboxi-terminal es clivada la somatostatina. Est presente en las clulas de la periferia de
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los islotes de Langerhans, pero tambin se ha identificado en el hipotlamo y otras reas del cerebro, y en el tracto gastrointestinal (23). La somatostatina restringe el movimiento de nutrientes del tracto gastrointestinal hacia la circulacin; prolonga el tiempo de vaciamiento gstrico; disminuye la produccin de cido gstrico y gastrina, la secrecin exocrina pancretica, el flujo sanguneo esplcnico, y retarda la absorcin de xilosa (23). Durante el embarazo normal tiende a decrecer el nmero de clulas productoras de somatostatina. Los niveles basales de somatostatina no cambian, pero hay ausencia de la elevacin de somatostatina inducida por los alimentos. Se ha sugerido que los niveles bajos de somatostatina incrementan el almacenamiento de nutrientes en la unidad fetoplacentaria, llevando a ms peso fetal. Parte de la mayor elevacin posprandial de insulina que ocurre durante el embarazo puede deberse a la falta de elevacin de somatostatina posprandial (22).
En el embarazo se han informado resultados contradictorios sobre los niveles de PP basal (sin cambios o disminuido) y una reduccin de la elevacin posprandial (22). En un modelo animal se ha encontrado que los niveles basales arteriales de PP y la liberacin neta de PP no difirieron significativamente entre los grupos de embarazo y no embarazo durante la euglicemia (34). El PP creci de dos a cuatro veces en los grupos hipoglucmicos y el cambio en la secrecin de PP desde el nivel basal fue significativamente mayor en animales no embarazados hipoglucmicos en comparacin con embarazados hipoglucmicos (34).
HoRMoNaS SupRaRRENalES
cortisol
El cortisol es una hormona esteroidea producida en las zonas fasciculada y reticular de la corteza suprarrenal (35). Este glucocorticoide tiene mltiples actividades fisiolgicas que se resumen a continuacin: aumento de la gluconeognesis; permisivo para liplisis; degradacin de protenas musculares para obtener sustratos en la neoglucognesis; mantenimiento de la glucemia durante el ayuno; disminucin de la reabsorcin renal de calcio; inhibicin de la sntesis de colgeno y del depsito de hueso; bloqueo de la absorcin gastrointestinal de calcio, magnesio y fsforo por antagonismo con el calcitriol; inhibicin central de la produccin de opioides endgenos; respuesta a la GnRH y
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polipptido pancretico
El polipptido pancretico (PP) es un pptido de 36 aminocidos, con peso molecular de 4.200, que se localiza principalmente en las clulas PP (o F) de la parte posterior de la cabeza del pncreas. El PP circulante se aumenta en respuesta a una alimentacin mixta, respuesta que es abolida por la vagotoma (23).
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a la hormona de crecimiento; inhibicin de la secrecin de insulina; disminucin de protenas transportadoras (CBG, SHBG y TBG). En el sistema inmune induce involucin del timo asociada con la edad; inhibe la proliferacin de monocitos, la presentacin de antgenos y la produccin de interleucinas; demarginacin de neutrfilos; inhibe la inflamacin; a nivel de la piel es antiproliferativo para los fibrobastos y keratinocitos; es indispensable para la maduracin pulmonar fetal y la generacin de surfactante. En el sistema cardiovascular aumenta la contractilidad cardiaca y la reactividad vascular a los vasoconstrictores (catecolaminas, angiotensina II); aumenta la tasa de filtracin glomerular; mantiene el balance emocional; aumenta el apetito; suprime el sueo REM y tiene efectos sobre la memoria (35). El embarazo normal es un estado de hipercortisolismo. A partir de la semana 11 de gestacin y hasta el parto ocurre un aumento progresivo tanto del cortisol total como del libre, alcanzando niveles 2 3 veces superiores a los encontrados en el estado de no embarazo (Tabla 4). El ritmo circadiano se conserva durante el embarazo. Tambin hay incremento de la protena ligadora de cortisol (CBG) debido a estmulo de la sntesis por los estrgenos placentarios y del cortisol libre urinario (180 por ciento en comparacin con niveles pregestacionales) (36). El cortisol libre elevado contribuye a la resistencia a la insulina que ocurre durante el embarazo y, posiblemente, a la aparicin de estras.
Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo se deben a un aumento de la funcin suprarrenal de la madre y de la unidad fetoplacentaria (37). La produccin de cortisol por la zona fasciculada est ampliada en el embarazo. Tambin se ha involucrado el efecto antiglucocorticoide perifrico, producido por los altos niveles de progesterona y una modificacin del punto de ajuste de la retroalimentacin negativa sobre la secrecin de ACTH (37), ya que, como se indic, a pesar del hipercortisolismo la ACTH aumenta progresivamente durante el embarazo. La elevacin de ACTH indica una contribucin de la CRH y la ACTH placentarias y de la ACTH hipofisiaria materna. Finalmente, el incremento de la CBG es suficiente para disminuir el catabolismo heptico del cortisol. La asociacin de sndrome de Cushing y embarazo es rara debido a que el hipercortisolismo causa alteraciones de la fertilidad. La elevacin anormal de glucocorticoides causa inhibicin de la ovulacin por inhibicin de la secrecin de gonadotropinas y cursa frecuentemente con oligomenorrea, amenorrea e infertilidad (37, 38). Una proporcin alta (70 por ciento) de las pacientes gestantes con sndrome de Cushing presentan complicaciones; las ms frecuente incluyen hipertensin arterial y diabetes mellitus; tambin se han descrito osteoporosis, fracturas, compromiso psiquitrico, falla cardiaca y mortalidad materna (37). Aunque la enzima 11--hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 placentaria parece proteger al feto del exceso de cortisol, hay mayor frecuencia de aborto, muerte perinatal, parto prematuro y restriccin del crecimiento intrauterino (37).
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Mineralocorticoides y sistema renina-angiotensinaaldosterona

La aldosterona srica est marcadamente aumentada durante la gestacin. El pico de produccin de aldosterona se alcanza a la mitad de la gestacin y se mantiene hasta el parto. El incremento de la aldosterona se debe a crecer ocho veces la produccin por la zona glomerulosa de la suprarrenal, sin aumento de la unin a protenas ni disminucin de la depuracin (3). El sustrato de renina est elevado por estmulo de su sntesis heptica causada por los estrgenos del embarazo; as mismo, la renina tambin se halla crecida. Esto conlleva a una mayor actividad de la renina y la angiotensina. Los niveles de renina, angiotensina y aldosterona estn sujetos a los controles de retroalimentacin normales, ya que responden a la posicin, sodio dietario y carga o restriccin de agua. A pesar de los cambios descritos, las gestantes muestran muy pocos signos de hiperaldosteronismo: no hay tendencia a hipokalemia o hipernatremia, y la presin arterial en el segundo trimestre tiende a ser ms baja que en el estado pregestacional, siendo ste el momento de mximo cambio en el sistema aldosterona-renina-angiotensina. La explicacin puede radicar en los efectos inhibidores competitivos que tiene la progesterona sobre los mineralocorticoides en el tbulo distal renal. Entonces, los aumentos de renina y aldosterona pueden ser una respuesta apropiada a los
altos niveles de progesterona durante el embarazo. As mismo, hay disminucin de la sensibilidad vascular materna a la angiotensina durante la gestacin normal; el aumento fisiolgico de la angiotensina II, por incremento de la actividad de renina, generalmente no produce hipertensin. Esta resistencia a la angiotensina II se observa desde el primer trimestre de la gestacin (3). La deoxicorticosterona, otro mineralocorticoide, tambin aumenta durante la gestacin. Al trmino del embarazo los niveles de deoxicorticosterona alcanzan niveles plasmticos equivalentes de seis a diez veces los pregestacionales. La placenta utiliza el precursor fetal disulfato de pregnenolona para la produccin de la deoxicorticosterona materna.
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andrgenos
En el embarazo normal se aumenta ligeramente la produccin de andrgenos. La testosterona aumenta hasta el rango masculino normal al final del primer trimestre, pero debido a su unin a la SHBG, los niveles de testosterona libre son inferiores a los del estado de no embarazo (Tabla 4). La dehidroepiandrosterona sulfato disminuye durante el embarazo, probablemente por su depuracin metablica acrecentada como consecuencia de la desulfatacin por la placenta y del uso por la unidad feto-placentaria para la sntesis de estrgenos (3).
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Hormonas ovricas
El cuerpo lteo del ovario es una glndula endocrina nica por su naturaleza transitoria. Luego de la ovulacin se forma el cuerpo lteo, que persiste durante un perodo caracterstico para cada especie, denominado fase luteal, suficiente para permitir la implantacin. El cuerpo lteo prepara al tero para la implantacin y su funcin adecuada es indispensable para el mantenimiento del embarazo temprano. Si no hay embrin, el cuerpo lteo regresa al final de la fase ltea; por el contrario, cuando hay fertilizacin la gonadotropina corinica producida por el sincitiotrofoblasto rescata al cuerpo lteo, evitando la luteolisis y asegurando su permanencia. El cuerpo lteo se mantiene estructural y funcionalmente intacto durante la gestacin (39). Hay numerosos factores luteotrpicos. La LH y la hCG inducen la luteinizacin y se asocian con la expresin de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), de angiopoyetina y proliferacin de clulas endoteliales. Otros factores luteotrpicos conocidos son la prolactina, los lactgenos placentarios derivados del trofoblasto, IGF-1, la propia progesterona y los estrgenos (39). Adems de las esteroidognicas, el cuerpo lteo tiene clulas endoteliales, pericitos, clulas de origen inmune y fibroblastos. Todas estas clulas interactan para mantener la funcin. Las clulas inmunes como macrfagos o linfocitos se han encontrado a lo largo de la fase luteal y del embarazo en humanos y otras especies y se ha sugerido que desempean un papel en el mantenimiento de la esteroidognesis (39).
El cuerpo lteo tiene la capacidad de sintetizar esteroides como estradiol, progesterona y 17-hidroxiprogesterona. Esta habilidad depende en gran parte de su capacidad para adquirir colesterol, sustrato para la esteroidognesis a partir de las HDL y las LDL circulantes, y transportarlo al sitio de sntesis de esteroides. El cuerpo lteo tambin puede incrementar la disponibilidad del sustrato por hidrlisis de los depsitos intracelulares de steres de colesterol por la enzima lipasa hormono sensible (o colesterol esterasa) que es estimulada por la LH y la prolactina (39). La placenta no produce cantidades apreciables de hidroxiprogesterona, por lo que la mayor parte de la hormona proviene del cuerpo lteo y es un marcador de su funcin. Durante todo el embarazo los estrgenos y la progesterona aumentan de forma consistente, mientras que la hidroxiprogesterona lo hace en el primer trimestre y luego declina, permaneciendo estable en los dos trimestres finales (Tabla 4). Adems de esteroides sexuales el cuerpo lteo produce, entre otros: relaxina, oxitocina, inhibina una substancia similar a la hormona liberadora de hormona de crecimiento, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, factor transformante de crecimiento , factor de crecimiento epidrmico, protena A asociada al embarazo, factores angiognicos, prostaglandinas y componentes del sistema renina-angiotensina. La relaxina es una hormona protenica de peso molecular aproximado de 6.000 daltons que guarda similitud estructural con la insulina, pero menos
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de 25 por ciento de homologa en aminocidos. Consiste de una cadena A y otra B, ligadas por dos puentes disulfuro (40). La hormona se produce fundamentalmente en el ovario, pero tambin en la decidua y en la placenta. La relaxina puede detectarse en el suero materno al tiempo que comienza a aumentar la hCG (momento del retraso menstrual) y alcanza niveles mximos en el primer trimestre, de alrededor de 1 ng/mL. Posteriormente la concentracin cae un 20 por ciento y permanece constante los dos trimestres restantes (3). No parece haber variacin diurna de las concentraciones sricas durante el embarazo ni se observan cambios significativos entre los niveles circulantes anteparto e intraparto (40). La relaxina madura el crvix, ablanda la snfisis pbica, induce laxitud en muchas articulaciones, promueve la angiognesis decidual, acta sinrgicamente con la progesterona para inhibir la actividad uterina y antagoniza las contracciones del msculo uterino inducidas por prostaglandinas y endotelina (3, 40).
mona liberadora de corticotropina, pptidos similares a la lipotropina y a las endorfinas, una protena similar a la FSH, GnRH, TSH, somatostatina, corticotropina, activita, inhibina, FGF, EGF, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), IGFs, VEGF, factor de crecimiento placentario (PIGF) y, por supuesto, hormonas esteroideas. En esta seccin se resumen las funciones de algunas de las hormonas placentarias; una revisin exhaustiva est fuera del alcance del presente captulo.
Gonadotropina corinica humana

La gonadotropina corinica humana (hCG) es una glicoprotena constituida por una subunidad y una subunidad unidas en forma no covalente. Es similar a la LH pero puede existir en las formas regular (producida por clulas vellosas sincitiotrofoblsticas fusionadas y en la hipfisis), hiperglicosilada (producida exlusivamente por clulas extravellosas trofoblsticas invasivas) y subunidad libre de la forma hiperglicosilada (generada por neoplasias no trofoblsticas). Tambin puede haber subunidades y libres (41). La hCG forma parte de una familia de hormonas que incluyen a la LH, la FSH y la TSH. La produccin de hCG no depende de la retroalimentacin negativa por las hormonas esteroides. La hCG regular predomina en todos los embarazos normales y anormales (aborto espontneo y ectpico, sndrome de Down, preclampsia y mola) y se produce tambin normalmente en la hipfisis en el momento del pico de
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Hormonas placentarias
Como se ha venido mencionando a lo largo de este captulo, la placenta juega un papel central en las adaptaciones endocrinas y metablicas del embarazo. Se han descrito innumerables sustancias producidas por la placenta; entre las que se encuentran: gonadotropina corinica humana, lactgeno placentario humano, hormona de crecimiento placentaria, hor-
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LH y en mujeres menopusicas. La forma herglicosilada predomina en el embarazo temprano, siendo la principal o la nica hCG generada en el primer trimestre del embarazo, despus de la implantacin del feto; esta forma, adems, predomina en el coriocarcinoma. Finalmente, la subunidad libre de la forma hiperglicosilada es preponderante en el tumor del sitio trofoblstico y en neoplasias no gestacionales, pero se produce igualmente al momento de la implantacin en el embarazo temprano, y en proporciones muy bajas a lo largo de la gestacin (41). La hCG regular tiene un peso molecular de 36.000; la subunidad posee 92 aminocidos y la subunidad 145. Tiene 2 oligosacridos N-ligados en la subunidad y otros 2 N-ligados en la subunidad , as como 4 oligosacridos O-ligados en la regin C-terminal de la subunidad . Las concentraciones sricas de hCG se elevan en forma logartmica y continua desde la implantacin del embarazo hasta alcanzar un pico a la semana 10. En las primeras 6 semanas del embarazo normal los niveles de hCG se duplican cada 1,7 a 2 das. La hormona logra un pico de aproximadamente 100.000 mUI/mL a la semana 10 y luego disminuye aproximadamente una 5 parte, permaneciendo en este rango hasta el trmino del embarazo (41). En el tercer trimestre las concentraciones de hCG son de alrededor de 10.000 mUI/mL (Tabla 4). Se puede detectar en el plasma una concentracin tan baja como 5 mUI/mL (1 ng/mL), sin interferencia de niveles mayores de LH, FSF y TSH.
La hCG es promotora de la produccin luteal de progesterona para el mantenimiento del embarazo, mas tambin tiene un papel crtico en la diferenciacin del trofoblasto y en la nutricin fetal a travs de la angiognesis de las arterias espirales. La hCG regular placentaria reemplaza a la LH hipofisiaria en el control de la produccin de progesterona por el cuerpo lteo, desde la implantacin hasta las 6 semanas de gestacin. Posteriormente, las clulas del sincitiotrofoblasto producen progesterona independientemente de la estimulacin por hCG desde la 6 semana hasta el trmino del embarazo (41). El comportamiento de los niveles de hCG a lo largo del embarazo no guarda concordancia con la necesidad de promover la produccin temprana de progesterona por el cuerpo lteo. Una funcin primaria ms lgica de la hCG es la de mantener el flujo sanguneo materno para soportar la placentacin hemocorial y la nutricin del feto. La hCG mantiene la angiognesis en las arterias espirales miometriales a lo largo de todo el embarazo, actuando en receptores de LH/hCG de dichas arterias. La fusin de las clulas vellosas citotrofoblsticas (para formar el sincitiotrofoblasto) tambin es controlada por la hCG regular. Estas dos funciones biolgicas son crticas para la placentacin eficiente en humanos (41). La concentracin de hCG fetal es de menos del 1 por cientocon respecto de la hallada en la madre, y hay evidencia de que es un regulador importante del desarrollo fetal y gonadal en el primer trimestre de la gestacin. La forma hiperglicosilada es un factor autocrino que acta en las clulas extravellosas trofoblsticas invasivas para iniciar y controlar la invasin
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que ocurre en la implantacin y establecimiento de la placentacin hemocorial normal, as como en la que sucede en la mola hidatidiforme invasiva y el coriocarcinoma. La hCG hiperglicosilada inhibe la apoptosis en las clulas extravellosas trofoblsticas invasivas, promoviendo la invasin, el crecimiento y la malignizacin (Figura 3) (41). La subunidad libre de la forma hiperglicosilada es producida por neoplasias no trofoblsticas y es un factor autocrino que antagoniza la apoptosis aumentando el crecimiento de clulas malignas.
bles nicamente desde la 4-5 semanas de gestacin. Las concentraciones plasmticas de hLP aumentan desde 0,3 hasta 5,4 g/mL entre el primero y el segundo trimestre de la gestacin y se excretan alrededor de 300 g/ da en la orina. La placenta contiene 10 a 20 mg/g de tejido (42). La tasa de produccin de hLP alcanzan 1-1,5 g/da. (Tabla 4). Los miembros de la familia del gen de la hormona de crecimiento que se producen en las clulas trofoblsticas de la placenta (prolactina y hLP) estn involucrados en la regulacin del crecimiento y el desarrollo del feto y de la placenta. Existe una correlacin altamente significativa entre los niveles de hLP y el peso al nacer, as como el peso placentario. Las mujeres con embarazos complicados por restriccin del crecimiento fetal tienen niveles significativamente ms bajos de hLP. El hLP estimula la produccin de insulina por el pncreas fetal humano, y se ha demostrado que tambin estimula varios aspectos del metabolismo fetal actuando sinrgicamente con la insulina, adems de que puede actuar directamente sobre sus receptores para promover el crecimiento o inducir la sntesis y secrecin de los factores de crecimiento IGF-I e IGF-II (43). Por otro lado, el hLP posee efecto estimulante en la angiognesis. El hLP es diabetgeno y lactognico. El lactgeno placentario humano es responsable, junto con otras hormonas contrarregulatorias, de la resistencia a la insulina materna, cuyos efectos metablicos fueron mencionados. El hLP contribuye a la modificacin del metabolismo de la glucosa y a la movilizacin de cidos grasos libres; causa hiperinsulinemia en respuesta
lactgeno placentario humano o somatomamotropina corinica

El lactgeno placentario humano (hPL) es un miembro de la familia de somatomamotrofinas que normalmente es producido, solamente durante el embarazo, por las clulas del sincitiotrofoblasto. El hLP es una hormona polipeptdica de cadena nica constituida por 190 aminocidos y que tiene un peso molecular de 22.000 D. Es estructuralmente similar a la hormona de crecimiento y a la prolactina y puede unirse a sus receptores. Sin embargo, tiene una va de sealizacin nica diferente de la de hormona de crecimiento y la prolactina. Se detectan niveles de hLP en el trofoblasto desde las etapas tempranas del embarazo; no obstante, los niveles circulantes maternos son detecta-
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a las cargas de insulina y eleva directamente la secrecin pancretica de insulina. A pesar de todo lo anterior, se han reportado embarazos normales sin produccin de hLP detectable. Igualmente, se ha establecido que el estradiol, la progesterona y las hormonas lactognicas (prolactina y hLP) actan de manera conjunta para estimular el comportamiento materno de la mujer embarazada (44). Sitios de accin a nivel central, incluyendo el rea preptica medial, estn involucrados en el comienzo del comportamiento materno estimulado por prolactina y el hLP (44). La hormona tambin puede estar implicada en la regulacin de la respuesta inmune innata (45).
gestacin, hasta alcanzar un pico a las 34-37 semanas, cuando disminuye levemente o alcanza un plateau. Al aumentar progresivamente la PGH, reemplaza la GH (hipofisiaria) materna. La PGH slo se hace detectable 1 hora despus del parto. Se la ha encontrado tambin en el lquido amnitico; las concentraciones de PGH en el lquido amnitico fueron ms altas en el segundo trimestre (mediana: 3.140 pg/mL) que en el embarazo a trmino (mediana 2.021 pg/mL). No hubo diferencias en la concentracin en el lquido amnitico entre quienes se hallaban en trabajo de parto y las que no (46). La PGH tiene importantes propiedades biolgicas, incluyendo la promocin del crecimiento fetal, lactognesis y actividad lipoltica. La actividad promotora del crecimiento sobrepasa sus otras funciones, que son similares a las de la GH hipofisiaria. Aunque hay grandes variaciones en las concentraciones de la hormona a diferentes edades gestacionales, el aumento individual se correlaciona positivamente con el crecimiento fetal (47). La hormona probablemente influye en el crecimiento fetal aumentando el IGF-1 (48). La actividad lactognica es menor que la de la GH, y la lipoltica la ejerce directamente sobre clulas adiposas. Es probable que la PGH juegue un papel importante en la resistencia a la insulina que se observa normalmente en el embarazo. Tambin se ha propuesto que juega un papel en la invasin del trofoblasto, la angiognesis y la adaptacin materna al embarazo.
Hormona de crecimiento placentaria humana

La hormona de crecimiento placentaria (PGH) es producida por el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto extravelloso. Se secreta en forma no pulstil, en contraste con la secrecin de GH. La hormona es un producto del gen variante de la hormona de crecimiento. Este gen pertenece a una familia de genes que tienen homologa estructural y comprenden tambin a la GH y a tres lactgenos placentarios o somatomamotropinas corinicas. La PGH pesa 22.000 D y difiere de la GH en 13 aminocidos. La PGH comienza a ser detectable temprano en el suero materno, como en la quinta semana de gestacin. Su concentracin crece al avanzar la
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Dado el efecto sobre el crecimiento fetal y la invasin del trofoblasto, se ha investigado su relacin con restriccin del crecimiento intrauterino, encontrndose consistentemente bajas concentraciones de PGH en neonatos pequeos para la edad gestacional. Adems se ha encontrado que las concentraciones sricas maternas y fetales de PGH son significativamente ms altas en pacientes con preeclampsia que tienen nios con crecimiento apropiado, en comparacin con gestantes normales. La concentracin de HPG es significativamente mayor en sangre del cordn en pacientes con preeclampsia severa. En contraste, las mujeres con preeclampsia que tienen nios pequeos para la edad gestacional poseen concentraciones ms bajas que las de madres con solo preeclampsia (48). Se ha informado una relacin entre el pico de PGH y el intervalo al parto. Entre ms temprano el pico de PGH, ms temprano comienza el trabajo de parto.
mientras que la concentracin de 17--hidroxiprogesterona crece desde < 2,5 ng/mL en la semana 16 hasta unos 60 ng/mL al trmino (49). En el embarazo temprano la hCG es responsable de estimular la produccin de progesterona por el cuerpo lteo gestacional, pero, entre la 7 y la 9 semana la produccin de progesterona est totalmente a cargo de la placenta y la hipofisectoma, la adrenalectoma o la ooforectoma tienen efecto en ese relevo. Como se ha explicado, las funciones de la progesterona incluyen la implantacin y el mantenimiento del embarazo, la quiescencia del tero y la inmunomodulacin que contribuye a la tolerancia inmunolgica por el tero del tejido trofoblstico invasivo (3). Para la produccin de estrgenos la placenta utiliza precursores tanto de origen materno como fetal. La mayora de los precursores provienen de andrgenos suprarrenales fetales, en particular la dehidroepiandrosterona sulfato, que es convertida por la sulfatasa placentaria a dehidroepiandrosterona y luego a androstendiona (que se aromatiza a estrona), y testosterona (que se aromatiza a estradiol). La corticotropina placentaria puede ser un regulador importante de la secrecin de dehidroepiandrosterona sulfato por la suprarrenal fetal. La mayor parte de la dehidroepiandrosterona sulfato fetal se metaboliza a 16-hidroxi-dehidroepiandrosterona sulfato y luego la placenta convierte este precursor en estriol, que es un estrgeno dbil. Por lo tanto, la concentracin srica o urinaria de estriol refleja la funcin fetal y placentaria. Cuando hay deficiencia de sulfata placentaria hay bajos niveles de estriol.
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Hormonas esteroides
Todos los esteroides producidos por la placenta se derivan de precursores maternos o fetales. La placenta utiliza el colesterol materno para producir progesterona. En el tercer trimestre del embarazo se generan de 250 a 350 mg de progesterona/da y el 90 por ciento entra a la circulacin materna. La concentracin srica materna de progesterona se eleva en forma lineal desde 40 ng/mL en el primer trimestre hasta > 175 ng/mL en el tercero,
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Igual sucede en casos de deficiencia de ACTH fetal (anencefalia y administracin de corticoides a la madre). La tasa total de produccin sangunea de estradiol es de aproximadamente 10-25 mg/da, y la de estriol, de 40-50 mg/da (49). Las concentraciones sricas de estrona y estradiol se incrementan unas 50 veces sobre el nivel mximo pregestacional, y la de estriol unas 1.000 veces. La accin estrognica fetal no es indispensable para el mantenimiento del embarazo, como lo revelan los casos de deficiencia de aromatasa placentaria y las mutaciones de receptores de estrgenos. En la tabla 4 se resumen los cambios endocrinolgicos del embarazo y se suministran los valores pico de acuerdo con los datos de Tylor RN (3).
4. ben-Jonathan N, lapensee cR, lapensee EW. What can we learn from rodents about prolactin in humans? Endocr Rev 2008; 29(1): 1-41. Disponible en: http://edrv. endojournals.org/cgi/reprint/29/1/1. 5. Sinha YN. Structural variants of prolactin: occurrence and physiological significance. Endocr Rev 1995; 16: 354-369. 6. Rigg la, lein a, Yen SSc. Pattern of increase in circulating prolactin levels during human gestation. Am J Obstet Ginecol 1977: 129-454. 7. Grattan DR. The actions of prolactin in the brain during pregnancy and lactation. Prog Brain Res 2001; 133: 153-171. 8. Grattan DR, Kokay Ic. Prolactin: A Pleiotropic Neuroendocrine Hormone. J Neuroendocrinol 2008; 20(6): 752-763. Disponible en: http://www3.interscience.wiley.com/ cgi-bin/fulltext/ 120750070 /PDFSTART. 9. oakes SR, Rogers Rl, Naylor MJ, ormandy cJ. Prolactin regulation of mammary gland development. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2008; 13(1): 13-28. 10. Glinoer D, De Nayer p, bourdoux p, lemone M, Robyn c, Van Steirteghem a, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 1: 276-87. 11. Glinoer D, De Nayer p, Robyn c, lejeune b, Kinthaert J, Meuris S. Serum levels of intact human chorionic gonadotropin (HCG) and its free alpha and beta subunits, in relation to maternal thyroid stimulation during normal pregnancy. J Endocrinol Invest 1993; 16: 881-888. 12. Dashe JS, casey bM, Wells cE, McIntire DD, byrd EW, leveno KJ, cunningham FG. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106: 753-757. Disponible en: http://acogjnl.highwire.org/cgi/content/full/106/4/753
58
REFERENcIaS
1. barbieri Rl. The Maternal Adenohypophysis. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 7: 119-130. 2. Mancini t, casanueva FF, Giustina a. Hyperprolactinemia and prolactinomas. Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37: 67-99. 3. taylor RN, lebovic DI. The Endocrinology of Pregnancy. En: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. 8th. ed. New York: McGraw-Hill. 2007; 17: 641-660.
Contenido

13. aron Dc, Findling JW, tyrrell Jb. Hypothalamus & Pituitary Gland. En: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. 8th. ed. New York: McGraw-Hill. 2007; 5: 101-156. 14. Seely EW, Moore tJ. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Vasopressin. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 6: 99-118. 15. leake RD. The Fetal-Maternal Neurohypophyseal System. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. Edition. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 13: 263-274. 16. lee HJ, Macbeth aH, pagani JH, Young WS. 3rd. Oxytocin: the great facilitator of life. Prog Neurobiol 2009; 88(2): 127-151. 17. Gibb W, challis JR. Mechanisms of term and preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24(11): 874-83. 18. Mendelson cR. Minireview: fetal-maternal hormonal signaling in pregnancy and labor. Mol Endocrinol 2009; 23(7): 947-954. 19. Fetalvero KM, Zhang p, Shyu M, Young bt, Hwa J, Young Rc, Martin Ka. Prostacyclin primes pregnant human myometrium for an enhanced contractile response in parturition. J Clin Invest 2008; 118(12): 3966-79. Disponible en: http://www.jci.org/articles/view/33800 20. Smallridge Rc, ladenson pW. Hypothyroidism in pregnancy: consequences to neonatal health. J Clin Endocrinol Metab 2001; 6: 2349-53. 21. Maciel lMZ, Magalhaes pKR. Thyroid and pregnancy. Arq Bras Endocrinol Metab [online] 2008; 52(7): 1084-1095. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 27302008000700004& lng=en&nrm=iso>. ISSN 0004-2730. doi: 10.1590/S0004-27302008000700004. 22. Norton M, buchanan ta, Kitzmiller Jl. Endocrine Pancreas and Maternal Metabolism. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. Edition. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 4: 47-77. 23. Masharani u, German MS. Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus. En: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. 8th. ed. New York: McGraw-Hill. 2007; 18: 661-747. 24. Wollitzer aD, Jovanovic l. 10 years later diabetes mellitus and pregnancy. The Endocrinologist 2007; 17: 30-34. 25. Yamashita H, Shao J, Friedman JE. Alteraciones fisiolgicas y moleculares en el metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo y la diabetes gestacional. Clin Obstet Ginecol 2000; 1:79-89. 26. carroll Ma, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33 supl.: 347-353. 27. acoG practice bulletin. [No. 60]. Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2005; 105: 675-685. 28. Ruiz aI. Captulo 20. Metabolismo energtico durante la gestacin. En: ez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y tecnologa. 1 ed. Bogot: Lito Camargo, 1999; 808. 29. Ruiz aI. Metabolismo en el embarazo. Entre lo clsico y lo actual. Rev Col Obstet Ginecol 1999; 50(3): 125-126. 30. Freinkel N. Of pregnancy and progeny. Banting lecture 1980. Diabetes 1980; 29: 1023. 31. phelps Rl, Metzger bE, Freinkel N. Carbohidrate metabolism in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:730. 32. american Diabetes association. Diabetes and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2005; 28 supl. 1: 37-42. 33. pedersen J. Diabetes mellitus and pregnancy: present status of the hyperglycaemia-
59
Contenido

hyperinsulinism theory and the weight of the newborn baby. Postgrad Med 1971; (supl.): 66-67. 34. canniff KM, Smith MS, lacy Db, Williams pE, Moore Mc. Glucagon secretion and autonomic signaling during hypoglycemia in late pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006; 291: R788 -R795. Disponible en http://ajpregu.physiology. org/cgi/reprint/291/3/R788 35. aron Dc, Findling JW, tyrrell Jb. Chapter 10. Glucocorticoids & Adrenal Androgens. En: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. 8th. ed. New York: McGraw-Hill. 2007; 346-395. 36. lindsay JR, Nieman lK. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pregnancy: challenges in disease detection and treatment. Endocr Rev 2005; 26: 775-779. 37. Goi MJ. Sndrome de Cushing en situaciones especiales. Endocrinol Nutri 2009; 56(5): 251-61. 38. Molitch ME. Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 99-116. 39. bowen-Shauver J, Gibori G. The Corpus Luteum of Pregnancy. En: Leung PCK, Adashi EY, editors. The Ovary. 2nd. ed. San Diego: Elsevier Academic Press. 2004; 12: 201-230. 40. Weiss G. The Maternal Ovaries. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 10: 161-170. 41. cole la. New discoveries on the biology and detection of human chorionic gonadotropin. Reprod Biol Endocrinol 2009; 7(8): 1-37. Disponible en: http://www.rbej.com/content/pdf/1477-7827-7-8.pdf 42. Falcone t, little ab. Chapter 2. Placental Polypeptides. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. Edition. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 2: 15-32. 43. Karabulut aK, layfield R, pratten MK. Growth promoting effects of human placental lactogen during early organogenesis: a link to insulin-like growth factors. J Anat. 2001; 198 (pt 6): 651-62. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid =1468255& blobtype=pdf 44. Mann pE, bridges RS. Lactogenic hormone regulation of maternal behavior. Prog Brain Res 2001; 133: 251-262. 45. cranny a, crowley p, Whelan a. Effects of human placental lactogen on the expression of CD163 and CD14 on human monocytes in culture. Clin Exp Immunol 2002 128(2): 275-278. 46. Mittal p, Hassan SS, Espinoza J, Kusanovic Jp, Edwin S, Gotsch F, Erez o et al. The effect of gestational age and labor on placental growth hormone in amniotic fluid. Growth Horm IGF Res 2008; 18(2): 174-179. 47. chellakooty M, Skibsted l, Skouby So, andersson aM, petersen JH, Main KM, Skakkebaek NE et al. Longitudinal study of serum placental GH in 455 normal pregnancies: correlation to gestational age, fetal gender, and weight. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2734-39. 48. Mittal p, Espinoza J, Hassan S, Kusanovic Jp, Edwin SS, Nien JK, Gotsch F. Placental growth hormone is increased in the maternal and fetal serum of patients with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20(9): 651-659. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17701 665. 49. Falcone t, little aN. Placental Synthesis of Steroid Hormones. En: Tulchinsky D, Little AB, editors. Maternal-Fetal Endocrinology. 2nd. ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; 1: 1-14.
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Contenido
Captulo
Figura 1 Niveles de prolactina materna, amnitica y fetal, y de lactgeno placentario, durante la gestacin en humanos (4)
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Captulo
Figura 2 Efectos de la gestacin normal sobre el comportamiento de la glucosa y la insulina
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Captulo
3
Figura 3 Funcin de las hCG
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tabla 1 Mediana y percentiles 2,5, 5,0 y 97,5 de la concentracin de tSHsegn la edad gestacional*
Edad gestacional (semanas) percentil 2,5 Mediana (percentil 50,0) percentil 97,5 Edad gestacional (semanas) percentil 2,5 Mediana (percentil 50,0) percentil 97,5 Edad gestacional (semanas) percentil 2,5 Mediana (percentil 50,0) percentil 97,5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0,23 0,14 0,09 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,02 0,04 0,02
1,36 1,21 1,01 0,84 0,74 0,76 0,79 0,78 0,85 0,92 0,92 0,98
4,94 5,09 4,93 4,04 3,12 3,65 3,32 4,05 3,33 3,40 2,74 3,32
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0,17 0,22 0,25 0,28 0,26 0,25 0,34 0,30 0,20 0,36 0,30 0,31
1,07 1,07 1,11 1,21 1,15 1,08 1,13 1,11 1,07 1,11 1,03 1,07
3,48 3,03 3,20 3,04 4,09 3,02 2,99 2,82 2,89 2,84 2,78 3,14
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
0,20 0,23 0,31 0,31 0,20 0,30 0,33 0,37 0,23 0,57 0,38
1,07 1,06 1,07 1,20 1,18 1,20 1,31 1,35 1,16 1,59 1,68
3,27 2,1 2,98 5,25 3,18 3,41 4,59 6,40 4,33 5,14 5,43
Captulo
* Datos de Dashe JS, et al., 2005 (12).
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tabla 2 concentraciones de tbG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta pruebas TBG (g/dL) Tiroxina (T4) (g/dL) Triyodotironina (T3) (ng/dL) T4 libre (ng/dL) Gestacin 20-40 7-15 100-250 0,8-2,0 adultos 7-15 5-11 70-200 0,8-2,3
Captulo
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aDaptacIoNES ENDocRINolGIcaS DuRaNtE la GEStacIN, Ariel Ivn Ruiz Parra tabla 3 Efectos endocrinos y paracrinos de la insulina (23) Efectos a nivel heptico Acciones anablicas Promueve el almacenamiento de glucgeno (induce glucokinasa y glucgeno-sintetasa, inhibe la fosforilasa). Aumenta la sntesis de triglicridos y la formacin de VLDL. Reversin de efectos Inhibe glucgenolisis.catablicos de la deficiencia de insulina Inhibe la conversin de cidos grasos y amniocidos a cetocidos. Inhibe la conversin de aminocidos a glucosa (gluconeognesis). Efectos a nivel muscular Aumento de la sntesis de protenas Aumenta el transporte de aminocidos. Aumenta la sntesis ribosomal de protenas. Aumento de la sntesis de glucgeno Aumenta el transporte de glucosa. Aumenta la glucgeno sintetasa e inhibe la fosforilasa. Efectos paracrinos Sobre las clulas A Efectos a nivel del Aumento del almacenatejido adiposo miento de triglicridos La insulina induce y activa la liproteinlipasa endotelial para hidrolizar triglicridos de las lipoprotenas. El transporte de glucosa hacia las clulas suministra -glicerol fosfato que permite la esterificacin de los cidos grasos suministrados por el transporte de lipoprotenas (sntesis de triglicridos). Inhibe la lipasa intracelular (o lipasa hormono-sensible), con lo cual se inhibe la lisis de triglicridos intracelulares. Reduce la secrecin de glucagn. La somatostatina, que es liberada por las clulas D (o ) en respuesta a la mayora de los mismos estmulos secretagogos de insulina, tambin inhibe la secrecin de glucagn.
Captulo
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aDaptacIoNES ENDocRINolGIcaS DuRaNtE la GEStacIN, Ariel Ivn Ruiz Parra tabla 4 cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas Hipfisis Hormonas Prolactina LH y FSH GH ACTH TSH comportamiento Aumento hasta el trmino Niveles bajos Disminuye Sin cambios Alcanza un nadir en el primer trimestre y luego aumenta, alcanzando plateau Aumenta durante el primer trimestre; luego, plateau Sin cambios Aumenta durante el primer trimestre; luego, plateau Sin cambios Aumenta 2-3 veces 150 ng/mL [193 pmol/L] 30 pg/mL [38,6 pmol/L] 2 ng/mL 3,1 nmol/L 4 pg/mL 5,1 pmol/L 300 ng/mL [0,83 mol/L] (trmino) 100 ng/mL [277 nmo/L] (trmino) 1.200 pg/mL (3,48 nmol/L] (trmino) concentracin mxima (tiempo) 200 ng/mL [9 nmol/L] (trmino) Sistemas Hormonas concentracin mxima (tiempo) Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10 disminuye, y plateau semanas) Aumento paralelo al peso placentario Aumento lineal Pico a las 5 semanas, luego declinacin 5-25 g/mL [0,2-1 mol/L] (trmino) 190 ng/mL [552 nmol/L] (trmino) 6 ng/mL [19 nmol/L] (5 semanas) comportamiento
Protenas hCG placentarias hLP Placenta y Progesterona cuerpo lteo 17-hidroxiprogesterona Esteroides Estriol fetoplacentarios Estradiol Estrona Testosterona DHEA
Tiroides
T4 total T4 libre T3 total T3 libre
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L] (trmino) Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L] (trmino) Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L] (trmino) Aumento hasta 10 veces Disminuye 2.000 pg/mL [6,9 nmol/L] (trmino) 5 ng/mL [17,3 nmol/L] (pregestacional) 2.6 ng/mL [9 nmol/L] (trmino)
Captulo
Suprarrenal Cortisol
Aldosterona Plateau a las 34 semanas, leve aumento cerca del trmino DOCA Aumento 10 veces
Androstendiona Pequeo aumento Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).
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Tiroides
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Tiroides
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Tiroides
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captulo 4 El cuIDaDo pREVIo a la coNcEpcIN
Jorge Andrs Rubio Romero
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El cuIDaDo pREVIo a la coNcEpcIN, Jorge Andrs Rubio Romero
INtRoDuccIN
a gran mayora de las gestaciones tienen por resultado un desenlace materno y perinatal favorable o adecuado; sin embargo, algunos embarazos pueden presentar situaciones adversas que afectan la salud de la gestante, el feto o el recin nacido. Varias de estas contingencias pueden ser detectadas y tratarse durante la gestacin, pero ante la decisin de una pareja de tener un hijo existe la oportunidad de acudir a los servicios mdicos previos al embarazo para prevenir, educar y optimizar las condiciones de salud de la mujer, disminuir los riesgos y mejorar las probabilidades de una gestacin y un resultado materno y perinatal exitosas. Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad e inician el control mdico cuando ya estn cursando la gestacin y en ocasiones ms all del primer trimestre, desaprovechando las medidas de prevencin y educacin dirigidas a la gestante y su familia y abocando al personal de salud a resolver problemas diagnsticos y teraputicos adems de complicaciones maternas y fetales con las limitaciones que imponen la presencia de una nueva persona, la legislacin, las concepciones religiosas y morales propias de la familia gestante, los recursos cientficos y tecnolgicos, y el horizonte temporal impuesto por la edad gestacional y la viabilidad fetal, entre otros factores, que adems generan una gran carga emocional y de ansiedad tanto a la familia como al personal mdico. Por ejemplo, en Estados unidos, durante el ao 2005, el 10,7 por ciento de las mujeres gestantes fumaron durante el embarazo (factor de riesgo reconocido como
causante de bajo peso al nacer) (1), y el 10,1 por ciento de las embarazadas y el 54,9 por ciento de aquellas con riesgo de quedar en embarazo consumieron alcohol, exponindose a las consecuencias conocidas como sndrome de alcohol fetal (2). Los datos del sistema de monitorizacin respecto a la evaluacin de riesgo por el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) mostr que tres meses antes del embarazo el 23,2 por ciento de las mujeres fumaron, 50,1 por ciento de ellas consumieron alcohol y slo 35,1 por ciento tomaron multivitamnicos al menos 4 veces a la semana. En el ao previo al embarazo, 18,5 por ciento experimentaron estrs significativo y 3,6 por ciento sufrieron abuso fsico (factores de riesgo para parto pretrmino) (3). Adems: 1,8 por ciento tenan diabetes, 6,9 por ciento asma, 2,25 por ciento hipertensin y 10,2 por ciento anemia (3). Anderson et al. hallaron, entre 2002 y 2004, que el 3 por ciento de las mujeres que podan quedar en embarazo consuman teratgenos de venta libre y que el 4 por ciento de ellas tenan enfermedades o condiciones de salud que podan afectar el embarazo de no recibir tratamiento adecuado previo (4). Adams, en el ao 2002, encontr que una vez embarazadas, el 11 por ciento de las mujeres continuaron el consumo de cigarrillo y el 10 por ciento el de alcohol (5). Como se observa, en un elevado nmero no se lograron modificar las condiciones de salud ni los hbitos de riesgo para la gestacin. Estas condiciones hacen que el impacto en la disminucin de la morbilidad materna y perinatal del cuidado prenatal se haya estacionado en los pases
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desarrollados. Por lo tanto, es necesario resaltar la importancia del cuidado preconcepcional bajo la premisa de que al mejorar la salud de la mujer antes de la gestacin, al ensearle junto con su esposo a evitar conductas de riesgo y exposiciones a efectos adversos durante la gestacin, se pueden mejorar los resultados tanto maternos como perinatales (6). Esta aproximacin no debe limitarse a la mujer que planea un embarazo, sino que debe extenderse a todas las mujeres, como parte de la salud sexual y reproductiva, para visualizar y corregir riesgos potenciales a la salud materna o fetal antes de l o en el periodo intergensico. El cuidado preconcepcional se define entonces, como el conjunto de acciones e intervenciones para identificar y modificar los riesgos biomdicos, comportamentales y sociales en beneficio de la salud de la mujer o el resultado de un embarazo mediante la prevencin y el tratamiento, con nfasis en los factores que se deben tratar antes de la concepcin o temprana la gestacin, para maximizar su resultado (7). La consulta de evaluacin o cuidado preconcepcional puede hacerse en cualquier momento. Ante una oportunidad de estas el mdico puede preguntar sobre planes futuros y motivar a la futura madre a formular un plan reproductivo en compaa de su pareja; ste debe involucrar el deseo de tener, o no, hijos, as como el nmero, el intervalo entre ellos y los cambios respecto a la fertilidad y los riesgos relacionados con la edad a la que ella desea embarazarse. Este plan puede variar con el tiempo, requiere de una reevaluacin consciente y, por lo tanto, de la decisin de tomar las medidas que permitan
conocer la condicin de salud y las medidas preventivas que optimicen las circunstancias en las que se desarrollar un futuro embarazo (8). La consulta debe enfocarse de tal manera que permita abordar los siguientes temas bsicos: Diagnstico de enfermedades mdicas: iniciar su tratamiento y evaluar el grado de control y seguimiento, as como la deteccin de complicaciones derivadas. Los antecedentes de vacunacin. El uso actual, o la exposicin ambiental y laboral antes de la gestacin o en sus etapas tempranas, a medicamentos o elementos con potencial teratognico. Evaluacin nutricional y uso de multivitamnicos y micronutrientes. Los antecedentes familiares y el riesgo gentico. Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias lcitas o ilcitas, as como otros comportamientos de riesgo. Factores de riesgo social. Aspectos relacionados con la salud mental. Lo anterior permitir evaluar la disposicin de la mujer a embarazarse y su salud general e identificar oportunidades de mejorarla; educarla sobre el impacto que los factores sociales, ambientales, ocupacionales, comportamentales y genticos tienen sobre su embarazo y cmo prevenir los riesgos de un resultado adverso.
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La consulta sobre cuidado preconcepcional y la historia clnica tambin deben incluir: Evaluacin de la salud materna: planificacin familiar y espaciamiento intergensico, historia o antecedentes familiares y genticos tanto del padre como de la madre; antecedentes quirrgicos, con nfasis en enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neurolgicos; uso de medicamentos formulados y de venta libre; abuso de sustancias como alcohol, cigarrillo e ilcitas; estado nutricional; violencia intrafamiliar; exposicin ambiental y ocupacional; historia de inmunidad; conducta sexual y factores de riesgo asociados a infecciones; antecedentes obsttricos y ginecolgicos; examen fsico general; contexto cultural, socioeconmico y educativo de la paciente (9). Tamizaje para VIH e infecciones de transmisin sexual en los casos o conductas de riesgo. Evaluar las posibles causas de prdida gestacional recurrente, determinando enfermedades especficas con base en su historia mdica y reproductiva, de tuberculosis en casos de infertilidad y sintomatologa respiratoria, genticas como fibrosis qustica, cromosoma x frgil, retardo mental, distrofia muscular de Duchenne, y contexto racial o tnico: talasemias, hemoglobinopatas, Tay-Sachs, Gaucher, Nieman Pick y fibrosis qustica (10). Consejera e indicaciones sobre actividad fsica, control de peso, alimentacin sana y balanceada; prevencin de ITS y VIH; registro de un calendario menstrual para identificar la concepcin e iniciar tempra-
namente el control prenatal; abstencin de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas antes y durante la gestacin, as como del consumo de cido flico; la importancia de mantener controladas las enfermedades previas a la gestacin; y el evitar el consumo de medicamentos no formulados o de venta libre (10). Vacunacin de las mujeres en riesgo o susceptibles a rubeola, varicela y hepatitis B.
pRomocIN DE la saluD
planificacin familiar y elaboracin del plan reproductivo: la promocin rutinaria de la salud de la mujer en edad reproductiva debe comenzar por evaluar el deseo de la mujer de embarazarse o no a corto o largo plazo y el posible riesgo de concebir sin haberlo planeado. Es importante motivar al paciente (hombre, mujer, o la pareja) a considerar su plan reproductivo y educarlo acerca de la implicacin que este plan tendr sobre su escogencia de planificacin y otras decisiones concernientes a su salud. As mismo, la mujer requiere de recibir consejera sobre los mtodos de planificacin, anticoncepcin y emergencia ante riesgos potenciales en el embarazo. actividad fsica: la mujer debe ser valorada tambin acerca de su capacidad de carga y su condicin cardiovascular, y ofrecrsele recomendaciones sobre la actividad fsica apropiada segn sus habilidades y grado de acondicionamiento.
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peso: a las mujeres se les ha de calcular su ndice de masa corporal al menos una vez al ao y aconsejar a quienes sobrepasen los 25 kg/m2 sobre los riesgos asociados a la obesidad con relacin a la fertilidad o un eventual embarazo. Es conveniente que estas mujeres reciban indicaciones y estrategias especficas que les permita disminuir la ingesta calrica e incrementar la actividad fsica e ingresar a programas estructurados de prdida de peso. Del mismo modo, las mujeres con ndices de masa corporal menores de 18,5 kg/m2 necesitan ser informadas respecto de los riesgos a corto y largo plazo para su salud frente a un eventual embarazo y ser calificadas para trastornos de alimentacin o de distorsin de la imagen corporal; aquellas en quienes que se encuentren trastornos como anorexia y bulimia deben ser tratadas antes de que intenten un embarazo. Nutricin: es muy importante para las mujeres en edad reproductiva el ser evaluadas acerca de su ingesta y calidad de alimentacin, y recibir recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamnicos si existen dudas sobre su capacidad de satisfacer los requerimientos mnimos nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de uno o varios nutrientes (11).
Tambin deben formularse recomendaciones relacionadas con la preparacin de las comidas, evitar el consumo de derivados de leche cruda y condimentos, lavar exhaustivamente las frutas y verduras, cocinar adecuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos trasnochados o recalentados para evitar infecciones como la toxoplasmosis o listeriosis.
coNsumo DE VItamINas
Folatos: ha de aconsejar se a las mujeres en edad reproductiva a ingerir mnimo 0,4 mgs de cido flico diariamente, a partir de alimentos enriquecidos o en multivitamnicos, as como consumir una dieta balanceada, saludable y rica en folatos, con el fin de mejorar los resultados de un embarazo y prevenir defectos congnitos (12). Vitamina a: se recomienda actualmente el consumo de 700 EAR (equivalentes activos de retinal) y hasta un mximo de 3.000 EAR o 10.000 UI diariamente. calcio: tambin se debe concientizar a la mujer sobre la importancia de una dieta rica en calcio y el consumo de suplementos de calcio si la ingesta dietaria resulta insuficiente. Hierro: en la consulta preconcepcional hay que determinar el riesgo que se corre por deficiencia de hierro, con el fin de identificar y tratar la ane-
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Conviene preguntarle a la mujer sobre el consumo de suplementos nutricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicionales, productos herbales o para perder de peso, etc., como parte del cuidado previo al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos, efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad.
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mia resultante. Esta medida puede mejorar resultados perinatales como el bajo peso al nacer y disminuye el riesgo de anemia en el posparto y la lactancia.
cidos grasos esenciales: durante el periodo preconcepcional se debe motivar el consumo de alimentos ricos en cidos grasos esenciales, incluyendo omega 3 y omega 6, mediante la ingesta de pescado al menos una vez por semana. Se requiere de toda la informacin posible sobre los riesgos o beneficios que conlleva el consumo de pescado o aceites de pescado durante este periodo.
prudente posponerse el embarazo hasta al menos tres meses despus de la vacunacin. La aplicacin del toxoide diftrico y tetnico debe mantenerse actualizado segn los esquemas, especialmente en los lugares con riesgo de ttanos neonatal, y hacerlo en las pacientes con esquema incompleto durante el II trimestre de la gestacin. Las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de recibir la vacuna antes de la gestacin, y las mujeres identificadas como portadoras crnicas deben instruirse sobre las formas de prevenir la transmisin a sus contactos cercanos y la vertical a sus hijos. Es primordial indagar a la mujer sobre el antecedente de infeccin por varicela o de la aplicacin de la vacuna contra esta enfermedad, dado que la vacunacin est contraindicada durante la gestacin. En caso de que no se pueda confirmar por la anamnesis, se indica buscar evidencia serolgica (13). A toda mujer sin confirmacin de inmunidad contra la varicela se le debe aplicar la vacuna, con nfasis en aquellas con mayor riesgo de exposicin ocupacional. La vacunacin contra el virus de la influenza se recomienda para las mujeres que van a embarazarse durante el pico estacional de influenza o que tienen enfermedades cardiovasculares o metablicas, en riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la infeccin por influenza antes de la temporada estacional.
VacuNacIN
A la mujer en edad reproductiva se le debe evaluar anualmente el estado de inmunizacin, de acuerdo con el programa ampliado de inmunizaciones. Esto incluye la vacunacin contra difteria, ttanos y tos ferina; aplicacin de toxoides diftrico y tetnico; vacuna triple viral (rubeola, sarampin y parotiditis), y estado de inmunizacin contra varicela. Los esquemas han de actualizarse segn las necesidades de la persona, y segn el riesgo de exposicin ocupacional, estilo de vida o sus condiciones de salud se le deben ofrecer otras vacunas disponibles. Igualmente, hay que evaluar la inmunidad a rubeola y ofrecerse la vacuna a la mujer en edad reproductiva que no haya sido vacunada o no haya alcanzado inmunidad, siempre y cuando no est embarazada. Es
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abuso DE sustaNcIas
En cada encuentro con el sistema de salud la mujer debe ser interrogada acerca de si consume tabaco o cigarrillo (14) y evaluar los patrones de consumo y los comportamientos de riesgo, para realizar la consejera respectiva. Como parte del cuidado primario, hay que implementar medidas que expliquen los efectos del consumo de alcohol durante la gestacin, incluyendo los efectos sobre el embrin en el I trimestre, e informacin relacionada con una dosis mnima segura. Si se identifica a una mujer con problemas de consumo debe enviarse a programas que le permitan corregir este problema y ofrecerle mtodos de planificacin hasta que se logre el objetivo de una gestacin libre de alcohol. A las mujeres que fuman se les debe proporcionar consejera que describa los beneficios de evitar el cigarrillo antes, durante y despus de la gestacin; discutir las alternativas de manejo o uso de medicamentos y referirles servicios ms intensivos si desean usarlos para cesar el consumo. Si estn embarazadas, es necesario incentivar la consejera y las intervenciones con el fin de lograr cesar o disminuir la exposicin fetal al cigarrillo. Durante la evaluacin preconcepcional ha de indagarse por el consumo de sustancias ilcitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y durante el embarazo. As mismo, ofrecer informacin sobre programas que apoyen la abstinencia y la rehabilitacin; a las mujeres que las continen consumiendo, ofrecerles mtodos de anticoncepcin hasta que se pueda lograr un embarazo libre de estas sustancias.
ENFERmEDaDEs INFEccIosas
Los prestadores de salud tienen el deber de evaluar rutinariamente las conductas de riesgo y la aparicin de infecciones de transmisin sexual, realizar la consejera y ofrecer alternativas (incluso la vacunacin) para disminuir el riesgo de adquirir una ITS, as como proveer las pruebas diagnsticas y el tratamiento a las mujeres afectadas. Las mujeres han de ser tamizadas con una citologa crvico-vaginal para la deteccin de cncer y de anormalidades asociadas a la infeccin del virus del papiloma humano. Las clasificadas en grupos de riesgo pueden ser aconsejadas sobre el uso de la vacuna con la finalidad de disminuir la incidencia de estas anormalidades y del cncer del cuello uterino. Al disminuir los procedimientos sobre el crvix, la vacuna puede contribuir a mantener la competencia de ste durante la gestacin. Tanto hombres como mujeres en edad reproductiva necesitan ser motivados a conocer su estado respecto de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes del embarazo y recibir consejera sobre prcticas sexuales de bajo riesgo (15). Las mujeres seropositivas deben ser informadas sobre los riesgos de la transmisin vertical a sus hijos y la morbilidad y mortalidad asociados, siendo imprescindible ofrecerles consejera y mtodos de planificacin. As mismo, es preciso identificar y tamizar a todos sus contactos. Si la mujer opta por el embarazo, hay que aconsejarla sobre la disponibilidad de medicamentos para prevenir la infeccin vertical
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e iniciar el tratamiento antes del embarazo. No puede olvidarse el involucrar a la pareja en la decisin sobre un futuro embarazo. A las mujeres en edad frtil se les debe realizar tamizaje para sfilis en la consulta preconcepcional, tratar inmediatamente a quienes las padecen y evaluar a sus contactos sexuales para evitar las recurrencias o fallas en el tratamiento. El tamizaje hay que repetirlo en las mujeres embarazadas con el propsito de prevenir la sfilis congnita. No existe evidencia suficiente que avale el tamizaje para hepatitis C antes de la gestacin con el propsito de mejorar los resultados perinatales. El tamizaje debe limitarse a las mujeres con riesgo de adquirir la infeccin. Las portadoras requieren de ser informadas sobre la inefectividad, la asociacin entre la carga viral y la transmisin neonatal, la importancia de evitar medicamentos o sustancias hepato-txicas y el riesgo de enfermedades hepticas crnicas. Las mujeres en tratamiento para hepatitis C deben evitar el embarazo y usar mtodos anticonceptivos. La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la concepcin puede ser informada de que no tendr riesgo de infeccin durante la gestacin, y aquellas sin evidencia de infeccin antigua, ser aconsejadas sobre las formas de prevenir la infeccin durante el embarazo. Conviene prevenir a las mujeres con hijos o que trabajan con infantes, preescolares y escolares, sobre las formas de reducir el riesgo de citomegalovirus mediante las precauciones universales como el uso de guantes
de ltex y lavado exhaustivo de manos luego de cambiar paales, lavar utensilios de baos o el contacto con secreciones respiratorias. No se recomienda la evaluacin serolgica de la mujer para establecer la infeccin por este virus. Si la mujer tiene historia de infeccin por virus herpes simplex se le plantea el riesgo de transmisin vertical al feto o al recin nacido en caso de lesiones activas, aun si son asintomticas. Tampoco se recomienda la evaluacin serolgica de rutina para herpes simplex. Finalmente, se debe tratar a las mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica previa a la gestacin y durante la misma. Adems, a pesar de evidencia contradictoria, es recomendable tamizar aquellas mujeres con factores de riesgo o antecedente de parto pretrmino, ofrecindoles tratamiento con metronidazol oral si planean una gestacin.
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coNDIcIoNEs mDIcas asocIaDas

La evaluacin de la condicin clnica a las mujeres que planean un embarazo se hace bajo la premisa de que entre ms saludable sea tiene mayor oportunidad de obtener un resultado materno y perinatal favorable (16).
Diabetes mellitus: las mujeres con diabetes han de ser informadas sobre la importancia del control metablico antes de considerar una gestacin. Los temas a abordar en la consejera incluyen el mantenimiento del peso ptimo, la monitora continua de los niveles de glucosa, la prctica regular
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de actividad o ejercicio fsico y la suspensin del consumo de alcohol o cigarrillo, lo que permitir un mejor resultado en la gestacin. En los meses previos a sta, debe tenerse como meta una hemoglobina glicosilada cercana al normal con el fin de disminuir la incidencia de malformaciones congnitas. Si no hay adecuado control de la glucemia previa al embarazo se hacen indispensables la consejera y los mtodos de planificacin. En las mujeres con sobrepeso u obesas con uno o ms factores de riesgo para diabetes, incluyendo el antecedente de diabetes gestacional, es conveniente realizar pruebas diagnsticas para identificar las pacientes con intolerancia a los carbohidratos o diabticas tipo 2 asintomticas.
Enfermedad tiroidea: las mujeres con hipotiroidismo deben ser informadas sobre los riesgos de esta enfermedad en la gestacin y la importancia de tener niveles ptimos en la suplencia hormonal antes de la concepcin. Aquellas con sntomas presuntivos de hipotiroidismo requieren ser tamizadas previamente a la gestacin y tratadas oportunamente. Del mismo modo, si se identifican mujeres en edad frtil con hipotiroidismo subclnico o con presencia de anticuerpos antitiroideos que planean una gestacin, necesitan recibir suplencia para prevenir las complicaciones maternas y fetales durante la gestacin (17). Las mujeres con hipertiroidismo deben recibir un mtodo anticonceptivo apropiado si no planean un embarazo o lograr el control de su condicin clnica previo a la concepcin. trastornos convulsivos: las mujeres en tratamiento anticonvulsionante deben ser prevenidas sobre el riesgo de aumentar la frecuencia de convulsio-
nes durante la gestacin, los efectos potenciales de stas y la medicacin anticonvulsionante, y la conveniencia de consultar con adecuada anticipacin a los servicios mdicos al planear su embarazo. Las mujeres tratadas con medicamentos inductores de la funcin heptica han de ser informadas del riesgo aumentado de falla de algunos mtodos de planificacin. Al momento de planear la gestacin, hay que valorar el caso con el neurlogo para determinar la posibilidad de modificar o suprimir el tratamiento si se considera pertinente e intentar la monoterapia anticonvulsivante a la menor dosis para prevenir las convulsiones, y dar suplemento de cido flico, 4 mgs diarios al menos un mes antes de la gestacin y durante el primer trimestre de esta para prevenir defectos del tubo neural.
Hipertensin arterial: es pertinente indicar a las mujeres en edad reproductiva sobre los riesgos asociados a la hipertensin en el embarazo tanto para ella como para el fruto de su gestacin, y la probable necesidad de modificar su tratamiento cuando planee el embarazo. Si estn controladas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, advertrseles que estos medicamentos estn contraindicados en la gestacin y los efectos sobre la salud del feto, as como ofrecrseles mtodos anticonceptivos si no desean un embarazo o hasta el momento en que planeen la gestacin, momento en el cual ha de cambiarse por otra medicacin. Hay que evaluar a las mujeres con hipertensin de larga data para descartar hipertrofia ventricular concntrica, retinopata y alteraciones de la funcin renal antes del embarazo.
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Enfermedades cardiovasculares: las mujeres en edad reproductiva con enfermedades cardiacas requieren ser informadas de los riesgos que la gestacin representa para su salud y de los inconvenientes que los medicamentos (warfarina, amiodarona, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, bloquedores beta, diurticos, etc.) que recibe para el control de la misma pueden ocasionarle. Si planean embarazarse se le debe recomendar tener controlada su condicin de base antes de l y ofrecerles un mtodo de anticoncepcin apropiado hasta controlar su condicin. Los medicamentos con potencial teratognico (warfarina, IECA, etc.) deben cambiarse por otros con menor potencial, antes de la concepcin. Cuando se tiene un defecto cardiaco congnito, ofrecer consejera gentica preconcepcional y los mtodos diagnsticos necesarios durante la gestacin para la evaluacin del feto. Enfermedades del colgeno: las pacientes con enfermedades tales como artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico necesitan conocer la historia natural de la enfermedad en la gestacin y el riesgo de reactivaciones en el posparto, junto con los riesgos para la madre y el feto asociados, la importancia de optimizar el cuidado y control antes de la gestacin, la necesidad prenatal de cambiar algunos de los medicamentos y el cuidado en unidades de alto riesgo. Hay que revisar los medicamentos que recibe para el control de la enfermedad y tener en cuenta que los antiinflamatorios no esteroides se deben suspender en el III trimestre, al igual que los teratognicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la leflunomida y la
warfarina, optando por esquemas ms seguros para el feto. Las mujeres que no planean una gestacin deben usar un mtodo de anticoncepcin adecuado.
Enfermedades renales: la mujer en edad reproductiva con enfermedades renales precisa de ser informada sobre la posibilidad de progresin de la enfermedad durante la gestacin y el riesgo incrementado de eventos y resultados adversos para la madre y el feto. Se debe recalcar la importancia de obtener y mantener un adecuado control de la presin arterial antes de la gestacin, y de modificar la medicacin antihipertensiva si recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina; las pacientes que no deseen una gestacin, seguir un mtodo de anticoncepcin apropiado. trombofilias: las trombofilias se pueden sospechar en aquellas mujeres en edad reproductiva con historia familiar o personal de eventos trombticos venosos o desenlaces obsttricos adversos recurrentes. Slo si la mujer tiene historia sugestiva hay que realizar pruebas diagnsticas para trombofilia, ya que no se recomienda el tamizaje rutinario para esta condicin. Si la mujer tiene una condicin gentica conocida debe ofrecrsele consejera con el objeto de establecer el riesgo de transmitir la condicin a su progenie, y si est en tratamiento con warfarina modificar el tratamiento a un medicamento con menor potencial teratognico como las heparinas de bajo peso molecular antes de la concepcin.
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Enfermedades psiquitricas: es de suma importancia identificar a las mujeres con trastornos de ansiedad o depresin, ya que el tratamiento de estos desrdenes en las que se hallan en edad reproductiva puede prevenir desenlaces obsttricos y familiares adversos (preeclampsia, parto pretrmino, bajo peso al nacer, depresin posparto, etc.) (18). Las mujeres con estos trastornos requieren ser prevenidas con respecto a los riesgos de la enfermedad no tratada en la gestacin. Las mujeres con enfermedad bipolar en edad reproductiva precisan de conocer el riesgo sustancial de recada especialmente al interrumpir el tratamiento con medicamentos, para estabilizar el afecto, y la importancia del cuidado prenatal. En conjunto con el psiquiatra se debe elaborar una estrategia para prevenir y manejar las recadas antes de que intenten la concepcin. Estas mujeres deben recibir un mtodo de anticoncepcin que las proteja de un embarazo aun durante los episodios de crisis bipolar. Los mismos principios han de tenerse en cuenta en mujeres con esquizofrenia, y la consulta y consejera hacerse en presencia del compaero o un miembro de la familia cuando sea posible.
enfermedades genticas conocidas, la presencia de malformaciones congnitas, trastornos del desarrollo o retardo mental, y el grupo tnico. Si se encuentra alguna alteracin en la historia clnica conviene remitir a la pareja a consejera gentica. Si uno de ellos tiene una anomala cromosmica conocida, ha de ser evaluado por el genetista y discutirse con la pareja la oportunidad de someterse a tcnicas de fertilizacin in vitro y diagnstico gentico preimplantacin.
HIstoRIa REpRoDuctIVa
parto prtermino: en la consulta preconcepcional hay que evaluar la historia reproductiva (20). Las mujeres con antecedente de parto pretrmino previo o recin nacido de bajo peso sern evaluadas para tratar las causas de dicho tipo de parto antes de la siguiente gestacin y se les informar sobre los beneficios potenciales del tratamiento con progesterona. cesrea previa: ante la presencia de una cesrea previa, es pertinente recomendar un periodo intergensico de al menos 18 meses antes de la siguiente gestacin y proporcionrsele a la mujer alternativas para que la paciente conozca las opciones y los riesgos y beneficios de cada una de ellas, en el siguiente embarazo. Idealmente esta consejera debera comenzar inmediatamente despus de la cesrea y continuar en las consultas de control postparto.
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HIstoRIa FamIlIaR y gENtIca

A todas las mujeres que asisten a consulta preconcepcional se les debe preguntar por la historia gentica y familiar (19); evaluar los riesgos con base en la edad materna, la presencia de enfermedades maternas y paternas y la historia obsttrica y familiar de la pareja. El objetivo es el de identificar
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aborto previo: a las mujeres con abortos espontneos y espordicos hay que tranquilizarlas, hacerles conocer el bajo riesgo de recurrencia y ofrecerles el cuidado preconcepcional rutinario. En caso de tres o ms prdidas gestacionales tempranas (aborto recurrente) se debe realizar el estudio pertinente en busca de la causa para iniciar el tratamiento adecuado. Cuando no se identifica la causa, el pronstico es favorable con tratamiento de soporte durante la gestacin. muerte fetal intrauterina: en el momento de identificar una muerte fetal intrauterina es perentorio realizar una investigacin exhaustiva para identificar la causa y darla a conocer a la mujer y su familia. En la consulta preconcepcional ha de informarse a la mujer del riesgo aumentado de resultados adversos durante la gestacin y remitirla a soporte y debido manejo por alto riesgo, al igual que iniciarse el estudio de las causas probables si esto no se hizo en el momento inicial o si no se exploraron todas; finalmente, intervenir sobre los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias, el hbito del cigarrillo, la obesidad, etc. anomalas uterinas: la presencia de tabiques uterinos en una mujer con historia reproductiva pobre debe ser corregida por histeroscopia antes de intentar una nueva concepcin. Otras anomalas requieren ser delineadas claramente, as como la presencia de malformaciones renales y vaginales asociadas para establecer si son susceptibles de correccin quirrgica o si por el contrario el manejo conservador y la observacin cercana durante la gestacin ofrecen un mejor pronstico y resultados obsttricos y perinatales normales.
RIEsgo psIcosocIal
Es conveniente indagar sobre las condiciones econmicas de las mujeres antes de abordar un embarazo e identificar aquellas mujeres o parejas con problemas financieros para orientarlas hacia servicios de asistencia o apoyo que les permita mejorar su situacin econmica o laboral (21). As mismo, si la mujer y su grupo familiar tienen cobertura en el sistema de seguridad social, con el propsito de que, en caso contrario, se afilien al sistema antes de iniciar la gestacin, garantizando con ello la proteccin de sus derechos en salud, laborales y constitucionales tanto de los padres como de los hijos. Esto incluye tambin a las poblaciones marginadas, vctimas de violencia y desplazamiento e inmigrantes (22). Tambin debe preguntarse, y brindar proteccin, a las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o emocional de cualquier origen (sus padres, su compaero, o por extraos), brindando los tratamientos necesarios para el maltrato fsico y mental, las infecciones de transmisin sexual y la anticoncepcin de emergencia, orientando a la mujer hacia las entidades que le brinden la asistencia necesaria para el restablecimiento de todos sus derechos, incluidas asesora legal, consejera y dems apoyo que la mujer pueda considerar necesario. Es importante que exista un conocimiento adecuado sobre las entidades y los protocolos de atencin disponibles para atender y brindar soluciones a estos casos.
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REFERENcIas
1. Center for Disease Control and Prevention. [Birth: final data for 2005]. National Vital Statistics Reports 2007; 56 (No. 6); 5. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol Consumption among women who are pregnant or who might become pregnant United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 1178. 3. Dangelo D, Williams l, morrow b, et al. Preconception and interconception health status of women who recently gave birth to a live-born infant: Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), United States, 26 reporting areas, 2004. Morbidity and Mortality Weekly Report Surveillance Summaries 2007; 56: 1-35. 4. anderson J, Ebrahim s, Floyd l, atrash H. Prevalence of risk factors for adverse pregnancy outcomes during pregnancy and the preconception period: United States, 2002-2004. Matern Child Health J 2006; 10: S101-S106. 5. adams EK, miller Vp, Ernst c, et al. Determinants of health: neonatal healtcare costs related to smoking during pregnancy. Health Econ 2002; 11: 193-206. 6. moos mK, Dunlop al, Jack bW, Nelson l, coonrod DV, long R, boggess K, et al. Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 280289. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for improving preconception health and healtcare United States: a report of the CC/ATSDR Preconception Care Workgroup and the Select Panel on Preconception. 8. atrash H, Jack bW, Johnson K. Preconception care: a 2008 update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008; 20: 581-589.
9. Jack bW, atrash H, coonrod DV, moos mK, oDonnell J, Johnson K. The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 266-279. 10. March of Dimes Birth Defects Foundation. March of Dimes updates: is early prenatal care too late? Contemp Ob/Gyn 2002; 12: 54-72. 11. gardiner pm, Nelson l, shellhaas cs, Dunlop al, long R, andrist s, Jack bW. The clinical content of preconception care: nutrition and dietary supplements. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 345-356. 12. Dunlop al, gardiner pm, shellhaas cs, menard mK, mcDiarmid ma. The clinical content of preconception care: the use of medications and supplements among women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 367-372. 13. coonrod DV, Jack bW, boggess Ka, long R, conry Ja, cox sN, cefalo R, et al. The clinical content of preconception care: immunizations as part of preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 290-295. 14. Floyd Rl, Jack bW, cefalo R, atrash H, mahoney J, Herron a, Husten c, et al. The clinical content of preconception care: alcohol, tobacco, and illicit drug exposures. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 333-339. 15. coonrod DV, Jack bW, stubblefield pg, Hollier lm, boggess Ka, cefalo R, cox sN, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (6 supl. 2): 296-309. 16. Dunlop a, Jack bW, bottalico JN, lu mc, James a, shellhaas cs, Hallstrom lH, et al. The clinical content of preconception care: women with chronic medical condition. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 310-327. 17. abalovich m, amino N, barbour la, cobin RH, De groot lJ, glinoer D, mandel sJ, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:
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Contenido

an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8 supl.): 1-47. 18. Frieder a, Dunlop al, culpepper l, bernstein ps. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 328-332. 19. solomon bD, Jack bW, Feero Wg. The clinical content of preconception care: genetics and genomics. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 340-344. 20. stubblefield pg, coonrod DV, Reddy um, sayegh R, Nicholson W, Rychlik DF, Jack bW. The clinical of preconception care: reproductive history. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 373-383. 21. Klerman lV, Jack bW, coonrod DV, lu mc, Fry-Johnson yW, Johnson K. The clinical content of preconception care: care of psychosocial stressors. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 362-366. 22. Ruhl c, moran b. The clinical content of preconception care: preconception care for special populations. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6 supl. 2): 384-388.
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Contenido
captulo 5 El coNtRol pRENatal
Mario Orlando Parra Pineda
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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda
a mortalidad materna en Colombia durante el ao 2006 fue de 75 decesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido una reduccin significativa en los ltimos aos, sigue siendo alta en comparacin con las de otros pases latinoamericanos como Argentina, Chile y Cuba y los pases desarrollados, con una razn de mortalidad de 9 por 100.00 nacidos vivos (2,3). La Organizacin Panamericana de la Salud seala que el 95 por ciento de las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atencin del parto (4).
Las acciones bsicas que incluye el control prenatal son la identificacin del riesgo, la prevencin y manejo de las enfermedades asociadas y propias de la gestacin, la educacin y la promocin en salud. Los objetivos bsicos del control prenatal, que busca la atencin integral de la gestante y la disminucin de la morbimortalidad materna y perinatal, son (6,7): Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su atencin. A este respecto la OMS recomienda: Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clnica. Los horarios de apertura de las clnicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el nmero de horas que las clnicas dedican para la atencin de las pacientes, ms elevado ser el nmero de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberan ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervencin o prueba requerida debera realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo da que la mujer tiene la consulta (8).
DEFINIcIN
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestacin y, posteriormente, una ptima atencin del parto. Esta actividad debe ser una responsabilidad de carcter institucional, a travs de un grupo pequeo y estable de profesionales de la salud, adecuadamente capacitado (5), que le preste una atencin directa a la gestante; que permita integrar la atencin brindada antes del embarazo con la actual, durante la gestacin, y luego con el parto y el posparto.
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Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las 8 semanas de gestacin; y la asistencia peridica de la gestante a este programa, hasta el momento del parto. Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atencin adecuada y oportuna. Dar una atencin integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus condiciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles de atencin en salud de los que se disponga. Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gestacin, la atencin del parto y del recin nacido, la lactancia materna y la planificacin familiar.
De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoracin ha de hacerse lo ms tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas de gestacin; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quincenalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el mdico. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las caractersticas particulares de la atencin en salud en el pas, sin desconocer otros modelos de atencin propuestos con un menor nmero de consultas, hasta de 5 controles prenatales, sin diferencias significativas con relacin al resultado materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfaccin de las gestantes respecto de la atencin prestada (10).
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HIStoRIa clNIca
El instrumento ms importante del control prenatal es la historia clnica. En general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Histora clnica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, propuesto por el Dr. Julin Herrera (12,13), por su fcil diligenciamiento y la rpida deteccin de los factores de riesgo (Tabla 1). Los elementos bsicos de la historia clnica prenatal son (6,7,14,15):
actIVIDaDES DEl coNtRol pRENatal

La atencin integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control prenatal debe ser realizada en conjunto por el mdico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deber ser remitida al obstetra para valoracin. No se ha demostrado que mejore la calidad de atencin en este grupo de pacientes si el cuidado primario es realizado directamente por el obstetra (9).
Contenido
la identificacin de la mujer gestante Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin en salud, procedencia, direccin y telfono actuales.
anamnesis antecedentes personales: mdicos, quirrgicos, traumticos y txico-alrgicos. Es importante hacer nfasis en las patologas que haya presentado la paciente durante los seis meses previos y la gestacin, sus complicaciones y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crnicas, el pronstico durante la gestacin es ms favorable cuando las pacientes han estado asintomticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningn dao en rgano o sistema.
En general, durante el embarazo es recomendable la realizacin de ejercicio de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones sexuales. Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el potencial dao al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de aborto y el sndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restriccin en el crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalas craneofaciales y defectos cardiacos y del sistema nervioso central. La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejercicio extremo o la exposicin a elementos teratognicos biolgicos, qumicos o fsicos. Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de atencin en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecuada hidratacin, el uso de medias elsticas de compresin media, la realizacin de ejercicios isomtricos de pantorrilla y la deambulacin peridica de la paciente, por lo menos cada hora. En avin, los viajes largos no estn contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una constancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del parto.
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En caso de ser necesaria la medicacin de la paciente durante la gestacin, en lo posible sta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo y preferirse la ms efectiva y menos teratognica. Durante el embarazo, la suspensin o cambio de una medicacin debe ser individualizada a las condiciones de la paciente y a la edad del embarazo.
Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general; exposicin a txicos e irradiacin y otros.
Contenido
Valoracin de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y constante durante el embarazo (tensin emocional, humor depresivo y sntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia domstica y la no aceptacin del embarazo, son factores que pueden afectar negativamente la gestacin. Una de las escalas ms utilizadas en nuestro pas para su valoracin es la del modelo biopsicosocial para la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr. Julin Herrera (13). antecedentes ginecolgicos: menarquia, caractersticas de los ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos de planificacin familiar utilizados, enfermedades de transmisin sexual, historia o tratamiento de infertilidad y cirugas ginecolgicas practicadas. antecedentes obsttricos: nmero de embarazos y caractersticas de los mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, va del parto, perodos intergensicos, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo, intervalos intergensicos y estado de salud de los recin nacidos. Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos los antecedentes adversos obsttricos tienden a presentarse en la nueva gestacin con mayor frecuencia a la de la poblacin general. antecedentes familiares: hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, enfrmedades metablicas, autoinmunes, infecciosos (tuberculosis, HIV, ETS) o congnitas, gestaciones mltiples y otros.
Gestacin actual: determinacin de la edad gestacional e identificacin de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestacin (Tabla 1). En general siempre debe hacerse nfasis al inicio de la consulta en los siguientes signos y sntomas:
Para hipertensin inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores. Para amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea. Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital. Para alteracin del bienestar fetal: disminucin marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos. Otros: tolerancia a la va oral y el patrn del sueo. otros motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen fsico
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El examen fsico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para una valoracin integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las gestantes de bajo riesgo se har mayor nfasis en el examen obsttrico.
Contenido
Evaluacin del peso: la evaluacin se hace teniendo en cuenta la talla, el peso previo a la gestacin y la ganancia de ste en el embarazo. Durante la gestacin siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento adecuado del producto de la gestacin, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso previo materno (16).
mente en el esfingomanmetro y el diastlico al 5o ruido de Korotkoff o al 4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0. En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistlica mayor o igual a 140 mmHg o una cifra diastlica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.
Evaluacin de la altura uterina: la medicin de la altura uterina del borde superior de la snfisis pbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clnicamente el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoracin se recomienda teniendo en cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).
La valoracin de la ganancia de peso durante la gestacin se recomienda hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en funcin de la edad gestacional o relacin peso-talla segn edad gestacional del CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla de Rosso-Mardones en la gestacin (18). Un peso materno previo a la gestacin anormal dado por un ndice de masa corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, as como la anormalidad en la ganancia de peso durante la gestacin, a pesar de su baja sensibilidad diagnstica, deben alertar al clnico en caso de un aumento anormal a un mayor riesgo de diabetes gestacional e hipertensin inducida en el embarazo; y en el bajo peso, a un mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino.
Evaluacin de la tensin arterial: la toma de la tensin debe realizarse en condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado al nivel del corazn, usando un brazalete adecuado al dimetro de ste. Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 mmHg por segundo. El valor sistlico corresponde al observado directa-
La medicin de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al clnico, si est por encima de los valores esperados, a descartar patologas como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restriccin del crecimiento intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal por auscultacin es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es til para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por minuto; para su cuantificacin se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.
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Contenido
Evaluacin de la situacin y presentacin fetal: en el tercer trimestre clnicamente podemos determinar la situacin y presentacin del feto con las maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realizacin a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situacin transversa u oblicua o una presentacin en pelvis, la realizacin de una ecografa obsttrica para su confirmacin.
recomienda la remisin de la gestante para valoracin odontolgica en la primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos odontolgicos durante el embarazo (6,7,20).
Valoracin ginecolgica: en la primera consulta prenatal es recomendable la realizacin del examen de los senos y los genitales femeninos, para comprobar el embarazo y descartar patologa cervical, especialmente procesos infecciosos cervicovaginales. La toma de la citologa vaginal debe realizarse durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el ltimo ao.
Las maniobras de Leopold son: Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4). Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a cada lado del tero grvido para determinar la posicin del dorso fetal (Figura 5). Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapbico se precisa el polo fetal que est ocupando la parte inferior, y al tratar de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6). Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los lados en la parte inferior del tero y se tratan de aproximar hacia abajo los dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7).
Valoracin odontolgica: algunos autores han asociado la enfermedad periodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensin inducida por el embarazo, parto pretrmino y bajo peso al nacer, por lo que se
EXMENES paRaclNIcoS BSIcoS DEl coNtRol pRENatal

Se hace una descripcin de los exmenes paraclnicos bsicos recomendados para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al criterio mdico, podrn solicitarse exmenes adicionales si las condiciones de salud de la paciente o el feto lo ameritan:
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Hemoglobina hematocrito
Es necesario garantizar una concentracin de hemoglobina mayor o igual a 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxgeno al feto, y al final de la gestacin, para una mejor tolerancia de la madre al sangrado durante el parto.
Contenido
Por ello se recomienda su evaluacin en el primer control prenatal y en la semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de presentar anemia la gestante.
Por ser una enfermedad de fcil diagnstico y eficaz tratamiento se recomienda la realizacin a toda mujer embarazada de una prueba no treponmica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.
Hemoclasificacin
La hemoclasificacin se debe solicitar en el primer control prenatal, para la identificacin de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la poblacin). A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh positivo o no conocerse su serotipo, deber solicitarse nuevamente la prueba en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se recomienda en estos dos momentos la colocacin a la mujer de 300 mg de la inmunoglobulina anti-D, va intramuscular. En caso de que el resultado de la prueba sea positivo, habr que ser manejada como una paciente isoinmunizada.
Deteccin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

Debe ofrecrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto, de un 15-45 al 1-2 por ciento.
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Deteccin de la infeccin por hepatitis B

Ha de brindrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que la inmunizacin temprana del recin nacido disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto; por ejemplo, el riesgo de transmisin vertical de la infeccin en madres con una antgeno e positivo desciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.
Deteccin de sfilis
La sfilis congnita en el pas contina siendo un problema de salud pblica, observndose un aumento progresivo de los casos desde el ao 2000. Durante 2007 el nmero de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos.
Contenido
Deteccin de la infeccin por rubola

Desde el punto de vista de salud pblica, la prueba es til para identificar a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausentes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunadamente, no es una prueba til para la deteccin de la rubola congnita en el embarazo actual.
Deteccin de la bacteriuria asintomtica

La bacteriuria asintomtica se presenta en un 3 a 5 por ciento de las mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye significativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diagnstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestacin. El examen se considera positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000 cfu/ml. Existen otras pruebas para el diagnstico de bacteriuria sintomtica que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar, como la tincin de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100 por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento; VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especificidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por ciento), el uroanlisis microscpico (sensibilidad 25-80,6 por ciento; especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,198,2 por ciento) (22-24).
Deteccin de la diabetes gestacional

La prueba de tamizaje de eleccin es el test de OSullivan (la glicemia a la hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda paciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizrsele una prueba diagnstica para confirmar o descarta la enfermedad. La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de gestacin, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un ndice de masa corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un beb con un peso mayor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar con parientes en primer grado de diabetes.
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Contenido
Ecografa obsttrica
En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento para realizar una ecografa obsttrica es entre las 20 a 24 semanas, por permitir confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos, descartar anomalas congnitas y determinar la ubicacin de la placenta (25). En el primer y tercer trimestre del embarazo estara indicada en cualquier momento la ecografa cuando se sospeche alguna alteracin en el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se conoce la fecha de la ltima regla; a las 32 semanas, para confirmar el diagnstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el diagnstico de una presentacin en pelvis o una situacin transversa por maniobras de Leopold.
MIcRoNutRIENtES, INMuNIZacIN Y pREVENcIN DE MalaRIa Y uNcINaRIaSIS
Micronutrientes
La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia adicional de micronutrientes, excepto de cido flico. El cido flico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administracin durante los 3 meses previos a la concepcin y las primeras 12 semanas de gestacin. La dosis recomendada es de 4 mg/da en mujeres con antecedentes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes, antifngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/da en las mujeres sin estos antecedentes. Es importante tener en cuenta que la administracin adicional de la vitamina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/da), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a travs de suplementos nutricionales o alta ingesta de hgado o sus derivados, aumenta el riesgo de teratognesis (27,28).
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citologa cervical
En mujeres que no tengan una citologa reciente debe tomrseles este examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de su realizacin peridica (esquema 1 1 3) (26).
Contenido
Inmunizacin
Durante el embarazo no se contraindica la inmunizacin pasiva de la madre y sta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares (6,7,29).
ttano y difteria: con el propsito de prevenir el ttano neonatal, las gestantes que no hayan sido vacunadas en los diez ltimo aos deben recibir en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses despus de la ltima dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en los 5 aos anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo. Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el embarazo y se indica en perodos de epidemia. Hepatitis B: la vacunacin no est contraindicada en el embarazo y s indicada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infeccin. Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se recomienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta prevalencia de fiebre amarilla su vacunacin despus de la semana 26, previa informacin. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el primer trimestre. Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas est indicada, no se han descrito efectos adversos en el feto.
prevencin de malaria y uncianariasis

En reas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su prevencin por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto (6,7,30,31).
Malaria: en zonas endmicas se recomienda el tratamiento presuntivo intermitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas) con una dosis nica de 3 tabletas de piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1.500 mg. uncinariasis: en zonas endmicas se recomienda la profilaxis con pamoato de pirantel (10 mg/kg/d, dosis mxima 1 gr/d, durante tres das) en zonas de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 semanas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y 3er trimestre (28-34 semanas).
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EDucacIN
En el primer trimestre de la gestacin es necesario capacitar a la gestante y a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tpicos (6,7) El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencia de los controles. La documentacin necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atencin para las consulta de control y de urgencias.
Contenido
Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias: hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores; sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliuria, disuria, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, entre otros. La promocin de hbitos saludables con relacin a nutricin, actividad fsica, sexualidad, sueo, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros. En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer nfasis en los siguientes aspectos: El curso de preparacin para el parto. La lactancia, su importancia y tcnica de amamantamiento. El cuidado del recin nacido, la importancia del control al crecimiento y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunacin. La planificacin familiar, su importancia, mtodos disponibles y momento ideal de inicio en el posparto.
ValoRacIN DEl RIESGo MatERNo-FEtal

De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de la salud deber estar alerta en la identificacin de factores de riesgo y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y adecuado manejo, con el propsito de garantizar las mejores condiciones de salud a la madre y al feto. Las actividades bsicas del control prenatal antes expuestas son suficientes para garantizar una adecuada atencin a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias de la gestacin, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general, adicionalmente deben ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y ginecologa para su valoracin y manejo individualizado (6,7).
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REFERENcIaS
1. DANE. Direccin Censos y Demografa. Estadsticas Vitales 2006. 2. OMS. Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank, 2007.
Contenido

3. anderson F. Maternal Mortality: An Enduring Epidemic. Clinical Obstetrics and Gynecology 2009:52(2):214-223. 4. UNICEF. Situacin de la infancia. Buen comienzo en la vida. 2005. www.unicef.org. co/05-mort.htm. 5. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 6. Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Norma tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Resolucin No. 00412 de febrero 25 de 2000. 7. Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007: 119-154. 8. OMS, Nuevo modelo de control prenatal de la OMS, 2003. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de la Salud; 2003: 6. 9. Villar J, Khan-Neelofur D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 10. Villar J, carroli G, Khan-Neelofur D, piaggio G, Glmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. 11. lilford RJ, et al. Effect of using protocols on medical care: randomised trial of three methods of taking an antenatal history. British Medical Journal 1992;305:11814. 12. Schwarcz R, et al. Atencin Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 1234, 1991. 13. Herrera Ja. Aplicacin de un modelo biopsicosocial para la reduccin de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal en Colombia. 2 ed. Bogot: Ministerio de SaludUniversidad del Valle, 2001. 14. National Collaborating Centre for Womens and Chindrens Health. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, 2008. 15. Fescina R, et al. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1563 Montevieo - URUGUAY - Noviembre 2007. www.clap. ops-oms.org. 16. National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Subcommittee on Dietary Intake and Nutrient Supplements During Pregnancy, Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy. Nutrition during pregnancy. Washington DC: National Academy Press; 1990. 17. Schwarcz R, et al. Atencin Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 123. 1991:43-47. 18. Mardones S. F, Rosso p. Desarrollo de una curva patrn de incrementos ponderales para la embarazada. Rev Med Chile 1997; 125: 1437-1448. 19. Schwarcz R, et al. Atencin Prenatal y del Parto de bajo Riesgo. CLAP No. 1234: 74-77, 1991. 20. Srinivas SK, Sammel MD, Stamilio DM, et al. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: is there an association? Am J Obstet Gynecol 2009;200:497.e1-497.e8. 21. Smaill F, Vsquez J. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnanc. Cochrane Databases Syst Rev. 2001:CD000490. 22. abyad a. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: urinalysis vs. urine culture. Journal of Family Practice 1991;33:4714. 23. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, timmerman MG. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA 1993;270:19714.
87
Contenido

24. McNair RD, MacDonald SR, Dooley Sl, peterson lR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:10769. 25. Seffah J, adanu R. Obstetric Ultrasonography in Low-income Countries. Clinical Obstetrics and Gynecology 52(2): 250-255, 2009. 26. Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Norma tcnica para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino y gua de atencin de lesiones preneoplsicas del cuello uterino. Resolucin No. 00412 de febrero 25 de 2000. 27. lumley J, Watson l, Watson M, Bower c. Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevencin de los defectos del tubo neural (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005 28. NIHCE. Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, 2008. 29. CDC. Guidelines for VaccinatingPregnant Women, 2006. 30. Repblica de Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Schwarcz R et al. El Cuidado Prenatal. Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001. 31. Zulfiqar a et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics February 2005;115: 551, 552.
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Contenido
Incremento de peso materno
Captulo
Semanas de amenorrea
Figura 1 Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.
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Captulo
Figura 2 Medicin de la altura uterina.
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Captulo
Figura 3 Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.
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Captulo
Figura 4 Primera maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 5 Segunda maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 6 Tercera maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 7 Cuarta maniobra de Leopold
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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda tabla 1 Factores de riesgo en la gestacin
1- caractersticas individuales: - Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. - Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. - Desocupacin personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. - Violencia domstica. - Mltiples compaeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2Historia reproductiva anterior: Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos). Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos. Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o molar. - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Ciruga ginecolgica previa. 3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infeccin urinaria recurrente. - Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. 4- Enfermedades clnicas: - Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos.
Captulo
Schwarcz R, Diaz, a G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.
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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda tabla 2 laboratorios bsicos del control prenatal laboratorio Hemoglobina y hematocrito Hemoclasificacin VDRL o RPR Prueba de tamizaje HIV Ag. HBs Ac. Rubola Prueba con 50 gr de glucosa primer control prenatal X X X X X X Pacientes de alto riesgo para diabetes gestacional X X Si no tiene un examen reciente X 12-16 semanas 20-24 semanas 28-32 semanas X parto
Captulo
5
X
Urocultivo Ecografa obsttrica Citologa vaginal
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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda tabla 1 Factores de riesgo en la gestacin
1- caractersticas individuales: - Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. - Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. - Desocupacin personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. - Violencia domstica. - Mltiples compaeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2Historia reproductiva anterior: Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos). Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos. Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o molar. - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Ciruga ginecolgica previa. 3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infeccin urinaria recurrente. - Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. 4- Enfermedades clnicas: - Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos.
Captulo
Schwarcz R, Diaz, a G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.
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captulo 6 NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco

GuaS DE atENcIN BaSaDaS EN EVIDENcIaS
Contenido
NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutSIco, Ariel Ivn Ruiz Parra
INtRoDuccIN
actitud fetal
Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamente, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso fetal.
ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato.
NoMENclatuRa oBSttRIca
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500 gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor, versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura obsttrica es la siguiente:
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Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales
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tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u operacin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recursos disponibles para la atencin materna.
Modalidad de la presentacin
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presentacin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presentacin de pelvis es el sacro (S).
presentacin fetal
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentaciones: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tambin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios y bajo monitora.
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posicin fetal
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la localizacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las maniobras de Leopold o con ultrasonido.
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Variedad de posicin
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los extremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de vrtice las variedades de posicin posibles son: 1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro anteroposterior de la pelvis. 2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. 3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna. 4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el extremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. 5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis. 6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el extremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. 7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y
8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis. La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
Estacin
Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano, la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano
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Contenido
I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). Preferimos la clasificacin de De Lee.
Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge). El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia particularmente vlida en las primparas.
el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir instrumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).
caRactERStIcaS DE la pRESENtacIN cEFlIca Y DE la pRESENtacIN DE pElVIS

Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vrtice, bregma, frente y cara (Figura 4). Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las siguientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):
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Sinclitismo y asinclitismo
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms
Modalidad de vrtice
Cabeza fetal completamente flejada. Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O). Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
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Modalidad de bregma
Cabeza parcialmente deflejada. Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor). Generalmente transitoria. Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y se debe practicar operacin cesrea.
presentacin de pelvis
Punto de reparo: el sacro (S). Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm). Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa): Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto. Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades: Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen plvico obsttrico. Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen plvico se palpan slo los dos pies. Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las nalgas (cccix-sacro) y un pie.
Modalidad de frente
Mayor deflexin de la cabeza. Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]). Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
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Modalidad de cara
Cabeza completamente deflejada (extendida). Punto de reparo: mentn (M). Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
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tRaBaJo DE paRto
Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino (dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modificaciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos de la oxitocina, para comenzarlo. El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm. Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin (al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de
una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas teraputicas especficas para cada paciente (14). El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatacin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las membranas ovulares. La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de
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duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm, lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas, en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms lenta. El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para
la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13). Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran en la figura 8. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de prolongacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del parto de 2 a 3 horas (17).
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Factores que determinan el trabajo de parto

Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son: El canal plvico. La dinmica uterina. El feto. La prensa abdominal.
deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa muscular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18). Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las caractersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del promontorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis; este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).
El canal plvico
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos. La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos: los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras, originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18). La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se
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Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiografa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales (19). A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20):
el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal como se ilustra en la figura 10. Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11). Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms saliente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5 cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11). Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica (Figura 12). Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso localizado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso (Figura 12). Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la lnea ileopectnea donde terminen (20).
Estrecho superior de la pelvis

lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica, lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del promontorio sacros (Figura 9). Dimetros Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia entre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita
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Estrecho medio de la pelvis

lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel de la tercera-cuarta vrtebras. Dimetros Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina contralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras (longitud aproximada: 11,5 cm). El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms importante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.
Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tuberosidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13). amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto (90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se realiza la medicin clnica del ngulo subpbico. Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando se encuentren algunas de las siguientes caractersticas: Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm. Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes. Dimetro biisquitico < 8 cm. Paredes laterales de la pelvis convergentes. Inclinacin del sacro hacia adelante. ngulo subpbico < 90.
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Estrecho inferior de la pelvis

Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis). Dimetros Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).
Dinmica uterina
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por
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el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de monitores electrnicos. Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (disminucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos), taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones), hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona (tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmica uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agotamiento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos), analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros.
miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8). acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis (Figura 15). Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros oblicuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto disminuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16). Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna, conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica (localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge (Figura 17).
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El feto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja-
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Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA), de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requieren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el examen plvico obsttrico. Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la cabeza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se recomienda. La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.
Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones (Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised), ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la maniobra de Ritgen (16). Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original (Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca. La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido
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apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin externa asistida para una variedad previa OIA. Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha seguido el bisacromial. Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado, e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace traccin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede ejercer presin suprabbica suave (Figura 25).
Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el parto

Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Adems, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo
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(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra, la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico (23). Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22). La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).
En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E).
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la prensa abdominal
Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza
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el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato aunque se haya practicado otro recientemente. Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsin precipitada del feto.
el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3) (24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn. La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22; IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59; IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se compar el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros (28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).
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pinzamiento del cordn umbilical

El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo
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Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29): En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer: Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardo. Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica. Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin cerebral y flujo de glbulos rojos. En recin nacidos a trmino: Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento. En las madres: A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con menos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de retencin de placenta. Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29):
En nios pretrmino/bajo peso al nacer: Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad. En nios a trmino: Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad. Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe considerarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangunea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independientemente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4. Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colocado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatolgicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-
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natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y opiniones (24-26).
perodo del alumbramiento

Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membranas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento). En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95 por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-
cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios, incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). El alumbramiento activo consiste en: 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y las prostaglandinas. 2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.
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Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de la hemorragia puerperal. 3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del manejo activo (33). 4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn. 5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino hasta que est bien contrado. La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la
dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33). Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores. Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado, las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesidad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia
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en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5 por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotiledones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o en pacientes con corioamnionitis. Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una infusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas
vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos. Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal. No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).
REcoMENDacIoNES paRa la atENcIN DEl paRto BaSaDaS EN la EVIDENcIa

El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-
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naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics (MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizaciones ms recientes. Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, siguiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente.
dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto (19). Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de
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admisin
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atencin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las intervenciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de un incremento en la mortalidad perinatal (19). Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del carn materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta-
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cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mdico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia (35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal, dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para realizar una cesrea de urgencia (35). Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regresar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendacin C). Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrnico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de evidencia 2++, grado de recomendacin C).
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postrmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62 por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61) (5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).
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atencin del periodo de dilatacin y borramiento

Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23 por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemtica mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma ante no uso en ningn experimento (19).
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y estado de hidratacin. No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
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No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR: 1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto. Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19). Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C). Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC: 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron
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diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A). Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A).
No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con clorhexidina (19).
atencin del periodo expulsivo

Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un parto intervenido. No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH < 7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras que la de largo plazo, peligrosa (16).
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No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son: parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41). Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
114 atencin del alumbramiento

En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-
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rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A). No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).
arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogot: Lito Camargo; 1999: 808. 8. Ruiz aI. Atencin del parto normal. Taller de simulacin clnica. Bogot: Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; 2008: 34. 9. Friedman aE. Cuadros de trabajo de parto con ndices de riesgo. Clin Obstet Ginecol 1973; (1): 172-183. 10. Friedman Ea, acker DB, Sachs BJ. Obstetrical decision making. 2nd. ed. BC Decker Inc; 1987. 11. Daz aG, Schwarcz R, Daz Rossell Jl, et al. Sistema informtico perinatal. CLAP No. 1203, Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1990. 12. Schwarcz R, Daz aG, Fescina R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, OPS/OMS; 1991. 13. Schwarcz R, Daz aG, Fescina R, et al. Atencin prenatal y de parto de bajo riesgo. CLAP No. 1207. Montevideo: CLAP-OPS/OMS; 1992. 14. OMS, FNUAP, Unicef, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: gua para obstetrices y mdicos; 2002. Traducido del original en Ingls por la OPS. 15. ez H, Ruiz aI, arango l, Bautista a. [Captulo 4]. Partograma. En: ez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogot: Lito Camargo; 1999: 808. 16. Berghella V. [Chapter 7]. Second stage of labor. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare; 2007: 58-61.
REFERENcIaS
1. Russell Kp. Curso y manejo del trabajo de parto y partos normales. En: Benson RC, editor. Diagnstico y tratamiento ginecobsttricos. 2 ed. Mxico: Manual Moderno; 1982: 633-661. 2. Bowes Wa. Aspectos clnicos del trabajo de parto normal y anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina materno-fetal. Buenos Aires: Panamericana; 1987:469-501. 3. creasy RK, Resnik R. Maternal-Fetal Medicine. 3th. ed. WB Saunders & Company; 1994. 4. cunningham G, leveno KJ, Bloom Sl, Hauth Jc, Gilstrap lc, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd. ed. McGraw-Hill Professional; 2005. 5. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library 2001, Issue 3. 6. Benson R. Diagnstico y tratamiento ginecobsttrico. Mxico: El Manual Moderno; 1979. 7. ez H, Ruiz aI, Bautista a, ngel E. Parto normal. [Captulo 5]. En: ez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del
115
Contenido
17. Murphy DJ. Failure to progress in the second stage of labour. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 557-561. 18. Moore Kl, Dalley aF. Anatoma con orientacin clnica. 4 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana - Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 339-438. 19. Berghella V. Before labor and first stage of labor. [Chapter 6]. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare; 2007: 51-57. 20. testut l, latarjet a. Tratado de anatoma humana. [Tomo I]. 2 ed. Barcelona: Salvat Editores; 1978. 21. ez H, Ruiz aI, ngel E, Bautista a, Sabogal Jc. Distocias. [Captulo 6]. En: ez H, Ruiz AI y cols. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil. Bogot: Lito Camargo; 1999: 808. 22. Dietz Hp. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 528537. 23. Brincat c, lewicky-Gaupp c, patel D, Sampselle c, Miller J, Delancey Jo, Fenner DE. Fecal incontinence in pregnancy and post partum. Int J Gynaecol Obstet 2009; May 28. [Epub ahead of print]. 24. Repblica de Colombia Ministerio de Salud, Direccin General de Salud Pblica - Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Normas Tcnicas y Guas de Atencin. [Tomo I]. Norma tcnica para la atencin del parto. Colombia; 2000. 25. Repblica de Colombia Ministerio de Salud, Direccin General de Salud Pblica - Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Normas Tcnicas y Guas de Atencin. [Tomo I]. Norma tcnica para la atencin del recin nacido. Colombia; 2000. 26. currea GS. La adaptacin neonatal inmediata. La reanimacin neonatal. Bogot: Universidad Nacional de Colombia, Coleccin Textos, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatra, Divisin de Perinatologa y Neonatologa, Instituto Materno-Infantil; 2005: 99. 27. McDonald SJ, Middleton p. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858. CD004074.pub2]. 28. Rabe H, Reynolds G, Daz-Rossell J. Clampeo precoz versus clampeo tardo del cordn umbilical en prematuros. In: The Cochrane Library, 2006: 4. 29. Organizacin Panamericana de la Salud. Ms all de la supervivencia: prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios. Washington: OPS; 2007. 30. Van Rheenen pF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006; 333: 954-958. 31. Hutchon D. Delayed cord clamping may be beneficial in rich settings. BMJ 2006; 333: 1073. 32. prendiville WJ, Elbourne D, Mc Donald S. Active versus expectant management of the third stage of labour. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. 33. crawford Jt, tolosa JE. Third stage of labor. [Chapter 8]. En: Berghella V, editor. Obstetric Evidence Based Guidelines. London: Informa Healthcare; 2007: 61-66. 34. Institute for clinical Systems Improvement (IcSI). Prevention, diagnosis and treatment of failure to progress in obstetrical labor. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2004; 35. 35. ACOG. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin [No. 54] 2004; 104(1): 203-212. 36. crowley p. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2001 Issue 3. 37. Hodnett ED. Support from caregivers during childbirth. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Software].
116
Contenido
38. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala c. Continuous support for women during childbirth. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 39. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic fetal heart monitoring during labor. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Updated Software]. 40. Fraser WD, turcot l, Krauss I, Brisson-carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 41. Smith H. Effective Health Care Alliance Programme, Liverpool School of Tropical Medicine, UK Liverpool UK. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, N 5, Geneva, WHO/RHR/02.1S, 2002. 42. Hughes D, Simmons SW, Brown J, cyna aM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 43. cuervo lG, Rodrguez MN, Delgado MB. Enema vs no enema during labor. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 44. Garforth S, Garca J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press 1989: 820-826. 45. carroli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births. [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, 1998 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 46. carroli G, Belizan J. Episiotoma en el parto vaginal. [Revisin Cochrane traducida]. En: The Cochrane Library, 2002 Issue 4. [Oxford: Update Software]. 47. anderson Gc, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. [Cochrane Review]). In: The Cochrane Library, 2005 Issue 2. [Oxford: Update Software]. 48. Kettle c, Johanson RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture Material for Perineal Repair. [Cochrane Review]. En: The Cochrane Library, 2998 Issue 2. [Oxford: Software]. 49. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 1998; 17: 3-7. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN17.pdf 50. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2000; 18: 3-6. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN19.pdf 51. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2001; 19: 3-9. Acceso libre en: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/BOLETIN18.pdf http://www.bartleby.com/images/A4imagen/A4pelvis.jpg
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aNExo 1
A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perjudiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia proveniente de estudios clnicos aleatorizados.
Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo recin nacido no es Rh(-). Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con el fin de prevenir la transmisin al feto. Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B. Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal. parto Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el parto. Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto. Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general. Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal. Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto. Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento. Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
Formas de cuidado beneficiosas

cuidados generales Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). tamizaje y diagnstico Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. problemas durante el embarazo Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.
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problemas durante el parto Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal. tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto. Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de amniotoma sola u ocitocina sola. Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea. cuidados luego del parto Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo. Apoyo para las madres durante la lactancia. Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. Lactancia sin restricciones.
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto. Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

tamizaje y diagnstico Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar los resultados perinatales. Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados perinatales. parto Enema de rutina en el trabajo de parto. Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto. Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.
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Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios. Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto. Episiotoma rutinaria. Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del parto. problemas durante el parto Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino. Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto. Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto. cuidados luego del nacimiento Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.
Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia. Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia. Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan. Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia. Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar. Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar. Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal. Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal. Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia. Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
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Contenido
NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco, Ariel Ivn Ruiz Parra
aNExo 2
otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un asiento al lado de la mujer. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, animarla a aplicar las tcnicas aprendidas. Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin correspondiente y explicar los hallazgos. Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto. Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.).
La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiracin. Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, sugerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
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Contenido
Captulo
Figura 1 Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior. OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior
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Captulo
Figura 2 Planos de Hodge para describir la estacin
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Captulo
Figura 3 Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Captulo
6
9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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(9,5 cm , Cara)
Su
bo
cc
p i
to -b
re gm
egmt ico
ico
(9
Occpito-frontal (12
Subme nto-br
V cm, Bregma) rtice

3, o (1
,5 c
m,
Occ
nt -me pito
an oni
m 5c
e) e nt , Fr
Captulo
Figura 5 Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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Captulo
Figura 6 Borramiento y dilatacin del cuello uterino
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Parto 11
Dilatacin cervical (cm)
Vertical - Multparas - Rotas Vertical - Todas - ntegras Horizontal - Multparas - ntegras Horizontal - Multparas - Rotas Horizontal - Nulparas - ntegras
10 9 8 7 6 5 4 1
Captulo
6
2 3 4
Figura 7
Horas
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.
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Captulo
Figura 8. Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)
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Captulo
Figura 9. Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
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Captulo
Figura 10 Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del estrecho superior de la pelvis
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2 1 3
1. Promonto-suprapbico (Conjugado anatmico) 2. Promonto-retropbico (Conjugado verdadero obsttrico) 3. Promonto-subpbico (Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A D E C B
A : Anteroposterior ... 11cm B: Oblicuo izquierdo .12 cm C: Oblicuo derecho .12 cm D: Transverso mximo ... 13,5 cm E: Transverso til . 12,5 a 13 cm
Captulo
Figura 12 Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
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3 5 6 4
1 2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Promonto-suprapbico Promonto-retropbico Promonto-subpbico AP de la mxima excavacin plvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
Figura 14. Medicin clnica del ngulo subpbico
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Captulo
Figura 15 Acomodacin
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Captulo
Figura 16 Flexin
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Captulo
Figura 17 Descenso y encajamiento
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Captulo
Figura 18 Variedad de posicin despus de la rotacin interna
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Captulo
Figura 19 Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza
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Captulo
Figura 20 Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de la cabeza en variedad de posicin OIA.
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Captulo
Figura 21 Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin
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Captulo
Figura 22 Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa
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Captulo
Figura 23 Rotacin externa asistida
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Captulo
6
Figura 24 Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
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Captulo
Figura 25 Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
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Captulo
Figura 26 Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.
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M. pubococcgeo
Captulo
6
Cuerpo perineal
M. Transverso superficial del perin
Figura 27 Piso de la pelvis
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Captulo
Figura 28 Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en referencia 14).
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tabla 1 Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el clap (11-13)
posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm
Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10
Horizontal Multparas Nulparas ntegras Rotas ntegras Rotas
Captulo
0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30
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NoMENclatuRa oBSttRIca, tRaBaJo DE paRto Y paRto EutcIco, Ariel Ivn Ruiz Parra tabla 2 caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)
GINECOIDE Dimetro transverso ms amplio del estrecho superior Dimetro anteroposterior del estrecho superior Paredes laterales Pelvis anterior Escotadura sacrocitica Inclinacin del sacro Espinas citicas Arco subpbico Dimetro transverso del estrecho inferior Estructura sea 12 cm
ANDROIDE 12 cm
ANTROPOIDE < 12 cm
PLATIPELOIDE 13 cm
11 cm
11 cm
> 12 cm
10 cm
Rectas Amplia Media Media No prominentes Amplio 10 cm
Convergentes Estrecha Estrecha Adelante Prominentes Estrecho < 10 cm
Estrechas Divergente Hacia atrs Amplia No prominentes Medio 10 cm
Amplias Recta Hacia adelante Estrecha No prominentes Amplio 10 cm
Captulo
Media
Slida
Media
Media
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tabla 3 tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical
Habitual las condiciones clnicas que indican el pinzamiento habitual del cordn son: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical Satisfactoria perfusin de la piel Realizar entre 1 y 2 minutosdespus del nacimiento
Inmediato las condiciones clnicas que indican el pinzamiento inmediato del cordn son: Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la prdida de sangre del recin nacido Ruptura uterina Paro o choque maternos Realizar inmediatamente
precoz las condiciones clnicas que indican el pinzamiento precoz del cordn son: Recin nacidos hijos de madres toxmicas o diabticas, para reducir el riesgo de poliglobulia Isoinmunizacin materno-fetal Miastenia gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos Madre HIV positiva Realizar entre 30 segundos y 1 minuto despus del nacimiento
Diferido las condiciones clnicas que indican el pinzamiento diferido del cordn son: Prolapso y procidencia del cordn Parto en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas Nudo del cordn Realizar con posterioridad a los tres minutos despus del nacimiento
Captulo
Nota: los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
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Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Captulo
6
9,5 cm 12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpitobregmtico
Occpitofrontal
Figura 4
Occpitomentoniano
Submentobregmtico
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Vrtice
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Frente
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(9,5 cm , Cara)
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Captulo
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2 1 3
1. Promonto-suprapbico (Conjugado anatmico) 2. Promonto-retropbico (Conjugado verdadero obsttrico) 3. Promonto-subpbico (Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11 Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A D E C B
Captulo
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A D E C B
Captulo
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3 5 6 4
1 2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Promonto-suprapbico Promonto-retropbico Promonto-subpbico AP de la mxima excavacin plvica AP del estrecho medio AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13 Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
6
Figura 28 Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel. (Basado en referencia 14).
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tabla 1 Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el clap (11-13)
posicin paridad Membranas Dilatacin 10 cm al parto 9 a 10 cm 8 a 9 cm 7 a 8 cm 6 a 7 cm 4-5 a 6 cm
Vertical todas ntegras 0:15 0:25 0:35 1:00 1:15 2:10
Horizontal Multparas Nulparas ntegras Rotas ntegras Rotas 0:15 0:25 0:40 0:55 1:25 2:30 0:05 0:10 0:25 0:35 1:00 2:30 0:30 0:35 0:40 1:00 1:30 3:15 0:20 0:35 0:50 1:05 1:25 2:30
Captulo
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captulo 7 EMBaRaZo EN la aDolEScENcIa
Arturo Jos Parada Baos Diego Alejandro Becerra Cornejo Carlos Eduardo Villacis Vallejos
Contenido
EmBArAzo En lA ADolEsCEnCiA, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis
INtRoDuccIN
l embarazo en la adolescencia es reconocido a nivel mundial como un problema de origen multifactorial, con mayor riesgo de complicaciones durante la gestacin, el parto y el puerperio, que incrementan las tasas de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal (1-3). los aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que influyen para que se presente un embarazo en la adolescente, tambin repercuten en su resultado perinatal, siendo los que ms perpetan esta situacin en el pas, con sus correspondientes consecuencias para la salud pblica y de costos tanto para la madre como para la familia y la sociedad. El embarazo en la adolescencia se ha asociado con una serie de caractersticas sociales, culturales y econmicas que incrementan las desigualdades, incluyendo madre-solterismo, persistencia de bajo nivel educativo y pobre potencial de progreso financiero, lo cual repercute en mayores gastos para la sociedad (4, 5) y aumenta la vulnerabilidad de los hijos a la violencia sexual, el maltrato infantil y la explotacin sexual. la madre adolescente que tiene a su hijo/a en condiciones de pobreza, es difcil que salga de este medio, debido a que su situacin generalmente la lleva a desertar del colegio, coartndole la oportunidad de un futuro digno; lo anterior, acompaado de un compaero la mayora de las veces inestable y carente de una paternidad responsable, la obliga a trabajos mal remunerados y un gran nmero termina en la explotacin sexual. Este crculo de
embarazo, desercin escolar, pobreza, maltrato, violencia y abuso sexual, se perpeta en muchas madres adolescentes y contina con sus hijas. Pero adems, una edad materna muy joven constituye un riesgo obsttrico biopsicosocial. si bien la mayora de mujeres que conciben antes de los 19 aos de edad estn en mejor condicin fsica aparente y sufren de menos enfermedades crnicas que embarazadas adultas con similar estado socioeconmico, las adolescentes menores de 16 aos enfrentan un crecimiento y desarrollo biolgico y psicolgico con un grado de maduracin hormonal y ginecolgica que an no ha terminado, presentando mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo y aportando fundamentalmente nacimientos pretrmino y de bajo peso al nacer, reflejado en un incremento de resultados neonatales adversos (6).
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EpIDEMIoloGa
En los pases en desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los nacimientos corresponden a madres adolescentes (5). En Colombia, segn la Encuesta nacional de Demografa y salud (EnDs) del ao 2005, la fecundidad en adolescentes de 15 a 19 aos aument en la dcada de 1986 a 1995, de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil (7) (Figura 1). la fecundidad se encuentra relacionada directamente con las reas urbana o rural de la vivienda y con el nivel de educacin (Tabla 1).
Contenido
segn la misma encuesta, la proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas pas de 19 a 21 por ciento en los ltimos 5 aos (Figura 2). De cada 5 mujeres de 15 a 19 aos, 1 ha estado alguna vez embarazada: 16 por ciento ya son madres y el 4 por ciento estn esperando su primer hijo (7). los embarazos en adolescentes estn relacionados con el nivel de educacin, la zona de vivienda urbana o rural y la edad de las adolescentes (Tabla 2). En Colombia, segn los datos del Departamento Administrativo nacional de Estadstica (DAnE), para el ao 2007, el 23 por ciento del total de nacidos vivos registrados corresponden a madres menores de 19 aos. segn la poblacin de adolescentes mujeres reportadas por el censo del ao 2005 y la de los nacidos vivos de adolescentes entre los 10 y los 19 aos, Colombia tendra 38 nacidos bajo este parmetro por cada 1.000 adolescentes. El 14,7 por ciento de las muertes maternas reportadas por el DAnE en el 2007 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 aos de edad (8). En Estados Unidos se presenta una tasa de 41,2 nacidos por cada 1.000 adolescentes (2004), con cifras que duplican a Gran Bretaa, Canad y son casi cuatro veces mayores que Francia y suecia. Dos tercios de los embarazos de adolescentes son de mujeres de 18-19 aos, quienes tcnicamente han alcanzado la mayora de edad (9).
En Estados Unidos se ha observado una disminucin continua de las gestaciones en jvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y grupos tnicos, con el descenso ms dramtico en afroamericanas de 15 a 17 aos. El nmero de abortos espontneos e inducidos tambin ha decrecido, indicando que el aminoramiento de gestaciones en adolescentes no es consecuencia del incremento en la terminacin voluntaria de embarazos (4). En general cerca de un 80 por ciento de estas gestaciones son no planeadas (9), y se presenta cerca de un 50 por ciento de interrupciones voluntarias (10).
EtIoloGa Y FactoRES DE RIESGo

mltiples factores favorecen la ocurrencia de embarazo en adolescentes (Tabla 3); estos se relacionan con aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que, unidos a las vulnerabilidades propias de la adolescencia y a condiciones de riesgo inherentes a diversas situaciones, predisponen a relaciones sexuales que conllevan a embarazos no planeados ni deseados en un gran nmero de casos, como lo apreciamos en las tablas 1 y 2, donde se observa una clara relacin con la edad, el nivel educativo y la zona de residencia. la edad de inicio de las relaciones sexuales se encuentra directamente relacionada con el incremento de la probabilidad de un mayor nmero de hijos al final de la vida reproductiva de una mujer. Dicha edad es cada vez ms temprana entre los adolescentes; en Colombia el inicio de las relacio-
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Contenido
nes sexuales en menores de 15 aos pas de 5,6 por ciento en el ao 2000 a 13,6 por ciento en el 2005 (7). En el 2005, alrededor del 40 por ciento de las adolescentes de 15 a 19 aos ya haba tenido actividad sexual (11). El inicio temprano de las relaciones sexuales tambin se halla asociado con factores biolgicos como la presentacin de la menarquia a edades cada vez ms tempranas, con factores psicolgicos como la demora de los adolescentes en admitir que son sexualmente activos o el bajo riesgo percibido sobre la posibilidad de un embarazo no planeado. la invulnerabilidad percibida, propia de su edad, no les permite concebir el riesgo real de un embarazo cuando se tienen relaciones sexuales sin proteccin; no son conscientes del riesgo conductual que conlleva, por ejemplo, la monogamia repetitiva o seriada, frente al riesgo real de que a mayor nmero de relaciones sexuales sin proteccin con diferentes compaeros sexuales se incrementa la probabilidad de un embarazo o de una infeccin de transmisin sexual. Existe factores predictores de riesgo, como la actividad sexual, la edad, el nmero de parejas, el uso adecuado o no de anticonceptivos, el grado de invulnerabilidad percibida, el consumo de alcohol y el uso de sustancias ilcitas, que pueden relacionarse con los embarazos en adolescentes (9). El bajo estatus socioeconmico y menor nivel educativo son factores de riesgo en todos los grupos tnicos. Adicionalmente, mujeres con antecedente de ser hijas de madres adolescentes son ms propensas a embarazo temprano (4).
los patrones de actividad sexual, unin y maternidad, son altamente diferenciales por estrato socioeconmico. las adolescentes de estratos bajos inician relaciones sexuales, se unen y son madres mucho ms temprano y ms rpido que las de estratos altos. se sugiere que este comportamiento diferencial se concatena con las percepciones sobre la maternidad. las adolescentes de estrato alto consideran que los hijos deben tenerse cuando se ha alcanzado estabilidad econmica, emocional y de pareja; mientras que es ms comn que las de estrato bajo estimen que el embarazo en la adolescencia es una forma de reconocimiento y aceptacin social, y una opcin de conformar una verdadera familia (11). se estima que entre un 30-35 por ciento de las primeras relaciones coitales se realizan sin proteccin anticonceptiva. la mayora de los adolescentes que no usaron este mtodo en su primera relacin sexual afirman que no lo hicieron porque fue algo inesperado (11, 12). segn la Encuesta de Demografa y salud en Colombia en el ao 2005, el no uso de mtodos de planificacin familiar entre los hombres adolescentes se asocia con: la percepcin de invulnerabilidad El escepticismo frente a la efectividad de los mtodos las creencias infundadas acerca de sus efectos secundarios la creencia de que utilizar el condn con la persona que se ama y a la que se le tiene confianza es un irrespeto
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Contenido
las expectativas que se tienen sobre las relaciones romnticas y sexuales El deseo de complacer a la pareja A continuacin se plantean algunos factores asociados a embarazo en la adolescencia (13) (Tabla 3).
MoRBIlIDaD Y EVENtoS aDVERSoS EN la GEStaNtE aDolEScENtE
parto pretrmino y bajo peso del nacido vivo

la asociacin entre adolescencia y parto pretrmino ha sido para muchos controversial; en algunos estudios ella desaparece luego de controlar los factores socioeconmicos y reproductivos, sugiriendo que las desventajas sociales tienen que ver ms que los factores biolgicos en la explicacin de este evento adverso (15). otros estudios han encontrado un riesgo comparable entre adolescentes y mujeres adultas cuando se realiza un adecuado control prenatal (16). Actualmente varias investigaciones concluyen que la edad materna joven (menor a 19 aos) en comparacin con embarazadas mayores es un factor de riesgo independiente para parto pretrmino y bajo peso al nacer (14, 15, 17-19). Un estudio de cohorte retrospectivo hecho en Utah (n = 134.088) analiz mujeres blancas de 13 a 24 aos que tuvieron su primer hijo entre 1970-1990. se evidenci que las madres de 13 a 17 aos tuvieron un riesgo significativamente ms alto que las de 20-24 aos para bajo peso al nacer rr = 1,7 (iC: 95 por ciento = 1,5-2,0), parto prematuro rr = 1,9 (iC: 95 por ciento = 1,7- 2,1), o pequeo para la edad gestacional rr = 1,3 (iC: 95 por
RIESGo oBSttRIco
En los ltimas dcadas ha existido controversia acerca de si los resultados obsttricos adversos de las gestantes adolescentes son particularmente atribuibles al hecho biolgico de la edad materna o si son ms que todo consecuencia de factores demogrficos deletreos generalmente ms prevalentes en este grupo de mujeres (14). se ha sealado a la edad materna muy joven como un factor de riesgo para el desarrollo de diversas complicaciones y eventos adversos en la gestacin tanto fetales como maternos. De los sealados, muchos son cuestin de debate; sin embargo, de todas las complicaciones la que ms se ha aceptado es la ocurrencia de parto pretrmino, la cual est ampliamente demostrada en diversos estudios, siendo la ms fuertemente asociada a la adolescencia.
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Contenido
ciento = 1,2-1,4). Adolescentes mayores (18 a 19 aos) tambin tuvieron un incremento, aunque menos marcado en esos riesgos. En este estudio se destaca el riesgo significativamente elevado en el grupo joven aun despus de ajustar variables sociodemogrficas de confusin (nivel educativo, estatus marital y control prenatal adecuado) (14). Un estudio retrospectivo basado en la encuesta de nacimientos de Cardiff (reino Unido) que analiz 66.271 gestaciones ocurridas entre 1990-1999, comparando a mujeres menores de 19 aos (n = 4.126) y mujeres entre 20 y 35 aos (n = 17.615) demostr que los riesgos obsttricos de las gestantes adolescentes es menor, excepto por el parto pretrmino y el bajo peso al nacer en las menores de 17 aos. las madres adolescentes tienen menores tasas de morbilidad y de intervenciones obsttricas (tablas 2 y 3), y suelen cursar con ms frecuencia con un inicio tardo del control prenatal ( 20 semanas) or 8,6 (Ci 6,9 10,6 p < 0.001) (20). otro estudio en latinoamrica, desarrollado en Brasil, donde la prevalencia del embarazo en adolescentes es elevada, correspondiente a un 29 por ciento, evalu el evento de parto pretrmino en mujeres menores de 18 aos. En l (n = 2.541), luego de controlar variables de confusin mediante un modelo de regresin logstica, se encontr que en comparacin con el grupo de referencia, de 25 a 29 aos, las madres jvenes primparas mostraron un aumento significativo en el riesgo (or = 1,70, iC: 95 por ciento = 1,11-2,60); estos hallazgos plantean un papel independiente de factores biolgicos en la predisposicin del parto pretrmino (15).
En Colombia, de acuerdo con datos de una investigacin llevada a cabo en la ciudad de Cali que compar madres adolescentes con madres adultas jvenes (20-29 aos), se presenta mayor riesgo relativo en las gestantes adolecentes para parto prematuro (rr = 4,7) (12). De la misma forma, en Bogot se adelant un estudio a travs de la base de datos de la red Perinatal de la secretara de salud de la ciudad, sobre mujeres nulparas, de 10 y 29 aos, atendidas entre el 1 de septiembre de 1998 al 31 de diciembre de 1999 (n = 8.045), hallndose que los recin nacidos de adolescentes menores de 15 aos tienen riesgos significativamente mayores de presentar prematurez (rr 1,88; iC: 95 por ciento = 1,14-3,11), bajo peso (rr 1,61; iC: 95 por ciento = 1,12-2,32) y de ser pequeos para la edad gestacional (rr 2,09; iC: 95 por ciento = 1,24-3,52) en comparacin con los neonatos de madres de 15 a 29 aos (21).
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INFEccIN DE VaS uRINaRIaS

En un estudio prospectivo adelantado en mxico con gestantes adolescentes de edad igual o menor a 16 aos (n = 296) se encontr como morbilidad ms frecuente la infeccin de va urinaria (confirmada con urocultivo), la cual fue documentada en el 20,4 por ciento de las pacientes (22). As mismo, una mayor frecuencia significativa de pielonefritis en gestantes adolescentes (< 19 aos) respecto de mujeres adultas (20-35 aos), con 1,3 por ciento y 0,9 por ciento, respectivamente (19); no obstante, an existen controversias entre estas asociaciones; algunos resultados son contradictorios, entre
Contenido
los que podemos destacar los aportados por el estudio latinoamericano de Conde y cols., quienes no encuentran diferencias significativas en infecciones del tracto urinario entre gestantes adolescentes y adultas. En cuanto a la bacteriuria asintomtica gestacional, que se ha estimado ocurre entre el 2-10 por ciento de las gestaciones, existen reportes que indican un riesgo de aproximadamente un 30 por ciento de progresin a pielonefritis en caso de no ser tratada, por lo cual siempre se recomienda su manejo. Un metaanlisis de 17 estudios de cohorte mostr que la bacteriuria asintomtica durante el embarazo incrementa significativamente las tasas de bajo peso al nacer y parto pretrmino; no obstante, la limitada posibilidad de variables de confusin no otorgan consistencia suficiente a estas conclusiones (23). Una revisin de Cochrane sobre estudios randomizados de tratamiento antibitico para bacteriuria asintomtica en embarazo evidenci que la antibioticoterapia fue efectiva en reducir la incidencia de pielonefritis rr 0,23 (iC: 95 por ciento = 0,13-0,41) y asoci el manejo con una reduccin en bajo peso al nacer (rr 0,66; iC: 95 por ciento = 0,49-0,89), pero no hall reduccin del parto pretrmino (rr 0,37; iC: 95 por ciento = 0,10-1,36); sin embargo esta revisin incluye estudios con heterogeneidad importante y calidad limitada que no permite descartar por completo la asociacin entre parto pretrmino y bacteriuria asintomtica; la evidencia aportada, no obstante, indica su manejo respectivo (24). El cumplimiento de la solicitud de urocultivo que se ha sugerido ordenar en el control prenatal rutinario (25) en el primer trimestre o entre la sema-
na 12 a 16, en donde se ha descrito ms til (24), debera ser ms estricto en la gestante adolescente.
VaGINoSIS Y VaGINItIS
En un estudio practicado por el instituto nacional de Perinatologa de mxico que reuni 156 gestantes adolescentes menores de 16 aos, se hall en un 55 por ciento vaginosis o vaginitis en el grupo de las adolescentes y un 25 por ciento en el de adultas (rr 2,5 Ci 1,7-3,8 p < 0,0001 (26). Un evento infeccioso frecuente en las gestantes es la vaginosis bacteriana, la cual ha sido asociada con un nmero significativo de complicaciones obsttricas y ginecolgicas como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas, aborto espontneo, corioamnionitis, endometritis posparto, infecciones de sitio quirrgico poscesrea y enfermedad plvica inflamatoria subclnica (27); si bien la evidencia que sustente esas asociaciones exhibe ciertas inconsistencias, una revisin reciente de ensayos randomizados sugiere un posible beneficio en la reduccin de parto pretrmino cuando se trata la vaginosis bacteriana asintomtica antes de las 20 semanas de gestacin (28). la integracin de un programa de tamizaje de infecciones rutinario en la poblacin gestante general ha mostrado beneficios, con reportes de disminuciones significativas en tasas de parto pretrmino y aborto tardo (29).
128
Contenido
ENFERMEDaDES DE tRaNSMISIN SEXual

En Estados Unidos, en una investigacin de cohortes multicntrica que reuni a 203 gestantes adolescentes y 209 no gestantes, entre los 14 y 19 aos, se aprecia que la frecuencia de infeccin por Chlamydia y Gonorrhea entre las gestantes es de (19%). Gran proporcin de ellas prosigue su actividad sexual durante el tercer trimestre de embarazo y la mayora de estos encuentros se realizan sin proteccin para enfermedades de transmisin sexual, que son hasta 4 veces ms frecuentes en comparacin con las no embarazadas (or 4,6 iC: 95 por ciento = 2,2 -9,6 p < 0,001). la frecuencia de infeccin por clamidia fue un 7,2 por ciento ms elevada en comparacin con las no gestantes (30) (5,2 por ciento).
tRaStoRNoS HIpERtENSIVoS
la hipertensin inducida por el embarazo (HiE) constituye uno de los ms importantes problemas de la salud pblica, tanto en el contexto nacional como mundial. En la literatura se referencia una menor frecuencia de este trastorno entre las gestantes adolescentes; en Colombia, Amaya y cols. establecieron un or 0,6; iC: 95 por ciento = 0,4-0,9; p 0,014 para preeclampsia. En el reino Unido, Gupta y cols. reportan or de 0,8 (0,6-0,8) para hipertensin inducida por la gestacin (19, 21). sin embargo, en el estudio de Conde y cols. no hay significancia estadstica en esta relacin (5) (Tabla 4).
Va DEl paRto
Un estudio analtico sobre el embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a 29 aos en Bogot encontr que las adolescentes de 10 a 19 aos tienen menor probabilidad de requerir cesrea rr 0,85 (iC: 95 por ciento = 0,780,93) que las mujeres de 20 a 29 aos (21). Algunos autores consideran inadecuado generalizar a las pacientes adolescentes como el grupo menor a 19 aos, pues se argumenta la existencia de una diferencia importante de desarrollo biopsicolgico en pacientes con edades menores o iguales a 16 aos (adolescencia temprana y media) (6, 22).
129
aNEMIa
la adolescente embarazada corre un riesgo relativamente mayor de presentar anemia durante la gestacin. En latinoamrica, Conde y cols. constataron entre las menores de 15 aos un or de 1,4 (iC: 95 por ciento = 1,3-1,5) (5). lira y cols. reportan un rr de 19.4 (iC: 95 por ciento = 3.4-114,5) (26).
Contenido
En un anlisis prospectivo sobre gestantes adolescentes con edad 16 aos (n = 296), Pereira y cols. hallaron una frecuencia alta de terminacin del embarazo por cesrea, 44,1 por ciento, y parto instrumentado en 20,3 por ciento, con parto vaginal en 35,6 por ciento. En una investigacin comparativa-retrospectiva con anlisis de regresin logstica, que abarc a varios pases de Amrica latina, se evaluaron adolescentes comparadas con un grupo control de 20 a 24 aos, en el que se registr una tasa de cesrea en gestantes de 15 aos (n = 33.498) de 15,3 por ciento, significativamente menor en comparacin con 17,6 por ciento en mujeres adultas (n = 509.751) or 0,87 (iC: 95 por ciento = 0,83-0,92). Al establecer una comparacin entre la totalidad del grupo de edad 19 aos (n = 344.626), igualmente se mantiene una proporcin menor de cesrea (14,1 por ciento, or 0,83 (iC 95 por ciento = 0,81-0,85) (5).
ENDoMEtRItIS poSpaRto
Varios estudios indican que la endometritis posparto es cerca de dos veces ms frecuente en adolescentes con respecto a mujeres adultas (or 2,00, iC: 95 por ciento = 1,95-2,05); en el subgrupo de adolescentes jvenes ( 15 aos) se ha visto este evento con ms regularidad, siendo hasta 4 veces mayor con respecto a pacientes adultas (or = 3,81, iC: 95 por ciento = 3,64-4,00) (5).
MoRBIlIDaD NEoNatal
la frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestra un aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa mxima de bajo peso al nacer entre las menores de 15 aos (or 1,62, iC: 1,54-1,71), y entre los 18 y 19 aos (or 1,20, iC: 1,17-1,24). De igual forma, la muerte neonatal reporta un or de 1,50 (iC: 1,33-1,70) (5). los datos de la secretara de salud de Bogot soportan la misma relacin (21). El bajo peso al nacer tiene importantes consecuencias en el periodo perinatal y durante la infancia y la adultez. los recin nacidos a trmino con pesos entre 1.500 y 2.500 g tienen tasas de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores que aquellos con pesos entre los percentiles 10 a 50. muchos de los factores socioeconmicos que caracterizan a la gestante adolescente son determinantes para esta asociacin; entre ellos: madres
130
paRto INStRuMENtaDo
se ha planteado que en las madres adolescentes la pelvis sea y en general el canal del parto, se encuentran en el proceso fisiolgico de maduracin, aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado. Datos del ClAP muestran un riesgo mayor de parto instrumentado (or 1,24 iC: 1,20-1,28) (5). no obstante, algunos autores han establecido evidencia contradictoria (19).
Contenido
solteras, pobre control prenatal, bajos niveles educativo y socioeconmico. De otro lado, la mayor frecuencia de anemia puede estar relacionada con este fenmeno (31). la mortalidad infantil en madres adolescentes, en Colombia es una de las ms altas de la regin, con 25 defunciones por cada 1.000 nacimientos (7).
la historia clnica exige ser completa, incluyendo factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, que conocemos, influyen en el embarazo. En la capacitacin para el parto psicoprofilctico durante el embarazo, es conveniente estructurar un grupo aparte con las adolescentes sin pareja, a quienes debe invitarse a que asistan en compaa de la persona que ellas elijan (19). Existen muchas hiptesis para intentar explicar por qu las gestantes adolescentes muestran mayores tasas de diversos eventos adversos, entre los que se destacan el parto pretrmino y la procreacin de recin nacidos de bajo peso. Es necesario, para disminuir los riesgos de estas patologas, un adecuado apoyo psicosocial a travs de su familia y personas cercanas, as como de redes sociales de apoyo, al igual que el manejo oportuno de las patologas infecciosas y un adecuado soporte nutricional. Es por lo anterior vlido argumentar que la adolescente embarazada requiere un trato especial en su control y manejo. Existe evidencia sobre los mejores resultados obsttricos logrados en clnicas especializadas con gestantes adolescentes; se destaca en este tipo de centros el tamizaje ms agresivo de patologas infecciosas y el mayor nfasis en los soportes psicolgico y nutricional, con un servicio multidisciplinario en donde psiclogos, personal de enfermera, psiquiatras, nutricionistas, trabajadores sociales, mdicos y obstetras, entre otros, contribuyen en equipo al manejo integral de la gestante adolescente. En Australia un estudio comparativo no
INtERVENcIoNES EN El coNtRol DE la GEStaNtE aDolEScENtE

las gestantes adolescentes constituyen la poblacin con mayor riesgo de complicaciones con respecto a gestantes adultas, siendo un grupo ms susceptible a presentar eventos perinatales adversos, presentando as un problema de salud pblica. la adolescente embarazada debe recibir una atencin integral en el embarazo desde su inicio, dado por un equipo interdisciplinario conformado por profesionales de las reas de obstetricia, pediatra, enfermera, nutricin, psicologa, odontologa y trabajo social, con el fin de garantizar una atencin oportuna a cada uno de los factores relacionados con las complicaciones propias del embarazo, el parto y el puerperio, as como garantizar un adecuado estado de su bienestar fsico y mental tanto durante la gestacin y el puerperio como en su proyecto de vida.
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randomizado encontr una reduccin significativa en la tasa de parto pretrmino en una clnica especializada de atencin prenatal de adolescentes (n = 448) al comparar datos con un centro de control convencional (n = 203) y pacientes demogrficamente similares (or 0,40; iC: 95 por ciento = 0,25-0,62) (32). se ha constatado una mayor frecuencia en las gestantes adolescentes a un bajo peso pregestacional y a una baja ganancia de peso en el embarazo con respecto a su contraparte adulta; esto constituye un factor de riesgo para bajo peso fetal, entre otros desenlaces obsttricos adversos. Es por ello que la gestante adolescente, particularmente la que se encuentre en un bajo nivel socioeconmico, tiende a beneficiarse ms de la administracin de micronutrientes junto con una valoracin e intervencin nutricional integral (33). En conclusin, las gestantes adolescentes, especialmente las ms jvenes ( 16 aos) ameritan un cuidado especial, requiriendo de evaluaciones y cuidados ms detallados en el control prenatal, implementando intervenciones multidisciplinarias que incluyan programas de tamizaje infeccioso y de soporte psicosocial y nutricional.
2. Gordon S, Jill p. Teenage pregnancy and risk of adverse perinatal outcomes associated with first and second births: population based retrospective cohort study. BMJ 2001; 323-476. 3. pelez J. Adolescente embarazada: caractersticas y riesgos. rev Cubana Obstet Ginecol 1997; 23(1): 13-17. 4. ayoola a, Brewer J. Nettleman M. Epidemiology and Prevention of Unintended Pregnancy in Adolescents. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33: 391-403. 5. conde-agudelo a, Belizn J, lammers c. maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in latin America: Cross-sectional study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192: 342-349. 6. Stevens-Simon c, Beach RK, McGregor Ja. Does incomplete Growth and Development Predispose Teenagers to Preterm Delivery? A Template for research. Journal of Perinatology 2002; 22: 315.323. [Doi: 10.1038/sj/jp/7210694]. 7. Encuesta nacional de Demografa y salud. Bogot: ministerio de la Proteccin social, Profamilia, iCBF, UsAiD, UnFPA; 2005. 8. Departamento Administrativo nacional de Estadsticas (DAnE). Estadsticas Vitales; 2009. 9. Kliegman N. Textbook of Pediatrics. 18th ed. [Chapter 117]; 2007. 10. cabrero R, cabrero R. la gestante adolescente, en: obstetricia y medicina maternofetal. Editorial mdica Panamericana; 2007. 11. Flrez, Vargas, Henao, Gonzlez, Soto, Kassem. Fecundidad adolescente en Colombia: incidencia, tendencias y determinantes. Un enfoque de historia de vida. Bogot: CEDE-Universidad de los Andes; 2004. 12. tovar y col. Estudio comparativo de embarazadas adolescentes versus embarazadas adultas jvenes. Rev Col de Obstetricia y Ginecologa 1987; XXXViii(6): 436-445.
132
REFERENcIaS
1. olausso o, cnattingiu S, Haglund B. teenage Pregnancies and risk of late Fetal Death and infant mortality. Obstetrical & Gynecological Survey 1999; 54 (8): 484-485.
Contenido

13. Elfenbein DS, Felice ME. Adolescent pregnancy. Pediatr Clin N Am 2003; 50: 781800. 14. alison M, Fraser aM, John E. Brockert RH. Ward. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes. N Engl J Med 1995; 332: 1113-7. 15. antnio a. M. da Silva, Vanda M. F. Simes, Marco a. Barbieri, Heloisa Bettiol, Fernando lamy-Filho, liberata c. coimbra, Maria t. S. S. B. alves. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2003; 17: 332-339. 16. ahmed a.R. Mahfouz, Mourad M. El-Said, Reda a.G. al-Erian, abdel Mageed Hamid. Teenage pregnancy: are teenagers a high risk group? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1995; 59: 17-20. 17. Kai Haldre, Kaja Rahu, Helle Karro, Mati Rahu. is a poor pregnancy outcome related to young maternal age? A study of teenagers in Estonia during the period of major socio-economic changes (from 1992 to 2002). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007; 131: 4551. 18. pembe Keskinoglu, Nurcan Bilgic, Metin picakciefe, Hatice Giray, Nuriye Karakus, turkan Gunay. Perinatal outcomes and risk Factors of Turkish Adolescent mothers. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20: 19-24. 19. Nandini Gupta, usha Kiran, Kiron Bhal. Teenage pregnancies: obstetric characteristics and outcome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008; 137: 165171. 20. tapia, prez, Gutirrez, Villaseor. Embarazo en la adolescencia. Aspectos obsttricos, perinatales, psicolgicos y socioculturales, en: la salud del nio y del adolescente. 5 ed. mxico: manual moderno; 2005. 21. amaya, Borrero, ucrs. Estudio analtico del resultado del embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a 29 aos en Bogot. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa 2005; 56(3): 216-224. 22. pereira S. et al. morbilidad materna en la adolescente embarazada. Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2002; 70: 270. 23. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. European Journal of Clinical Investigation 2008; 38 (s2): 50-57. 24. Smaill FM, Vzquez Jc. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. [Cochrane Database of systematic reviews 2007, issue 2. Art. no.: CD000490. Doi: 10.1002/14651858.CD000490.pub2]. 25. ministerio de la Proteccin social. Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica; Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Bogot, mayo 2007. 26. lira. oviedo. Zambrana. Ibargengoitia. Ahued. implicaciones perinatales del embarazo en la mujer adolescente. Ginecol Obstet Mex 2005; 73: 407-414. 27. Yudin MH. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol 2005; 32: 617-627. 28. McDonald HM, Brocklehurst p, Gordon a. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. [Cochrane Database of systematic reviews 2007, issue 1. Art. no.: CD000262. Doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub3]. 29. Kiss H, petricevic l, Husslein p. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ, doi:10.1136/ bmj.3869.519653.EB (published 4 August 2004). 30. Niccolai, Either, Kershaw, et al. Pregnant adolescents at risk: sexual behaviors and sexually transmitted disease prevalence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:263. 31. Valero, Soriano, albaladejo, Juarranz, calle, Martnez, Domnguez-Rojas. risk factors for low birth weight: a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2004; 116: 3-15.
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Contenido

32. Quinlivan Ja, Evans SF. Teenage antenatal clinics may reduce the rate of preterm birth: a prospective study. International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004; 111: 571-578. 33. Nielsen JN, Gittelsohn J, anliker J, oBrien K. interventions to improve Diet and Weight Gain among Pregnant Adolescents and recommendations for Future research. Journal of the American Dietetic Association 2006; 106: 1825-1840.
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Tasa Fecundidad por mil
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
89 70
90
Tasa de fecundidad
Captulo
1990 1995 Aos 2005
Figura 1 Tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 aos. Colombia 1990-2005 Fuente: Encuesta nacional de Demografa y salud 1990-2005.
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25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1990 1995

Figura 2 Proporcin de adolescentes de 15 a 19 aos alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005 Fuente: Encuesta nacional de Demografa y salud 1990 a 2005.
Captulo
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2000 2005
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tabla 1 tasa global de fecundidad segn zona de vivienda y nivel de educacin de las mujeres, colombia 2005 Caracterstica zona de la vivienda rural Urbana nivel de educacin sin educacin Primaria secundaria Universitaria total Fuente: Encuesta nacional de Demografa y salud 1990-2005. 4,5 3,4 2,4 1,4 2,4 2,1 3,4 Tasa global de fecundidad
Captulo
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EmBArAzo En lA ADolEsCEnCiA, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis tabla 2 Embarazo en adolescentes. porcentaje de mujeres de 15 a 19 aos que han estado embarazadas, segn edad, zona de vivienda y nivel de educacin. colombia 2005 Caracterstica Ya son madres Embarazadas con primer hijo 1990 2005 Total alguna vez el embarazadas 1990 2005 3,1 8,1 12,1 18,4 25,1 11,8 16,2 62,4 20,3 7,7 2,2 12,8 6,5 11 19 29,6 39,1 18,5 26,9 52,3 42,3 17,3 9 20,5
1990 2005 Edad 15 2,2 2,7 0,9 3,8 16 5,9 7 2,2 4 17 8,4 13,6 3,7 5,4 18 12,5 25,9 5,9 3,7 19 21,2 34,4 3,9 4,6 Zona Urbana 8,8 14,5 3 4 rural 12,3 21,6 3,9 5,3 Educacin sin educacin 62,4 36,6 0 15,8 Primaria 15,6 35,8 4,7 6,5 secundaria 5,1 13,2 2,5 4 Universitaria 2,2 7,4 0 1,6 total 9,6 16,2 3,2 4,3 Fuente: Encuesta nacional de Demografa y salud 1990 a 2005.
Captulo
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tabla 3 Factores asociados al embarazo en la adolescencia Factores de riesgo Bajo nivel educativo Desercin escolar Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin Inicio de relaciones sexuales a temprana edad Monogamia repetitiva o seriada Autoconcepto y autoestima disminuidos Pobreza o bajo nivel socioeconmico Familia nuclear incompleta Historia familiar de embarazo en adolescencia Valor cultural positivo hacia el embarazo Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso de alcohol) Factores protectores Alto nivel educativo Buen rendimiento escolar Alto nivel socioeconmico Familia nuclear completa Asistencia a servicios religiosos Uso adecuado del tiempo libre Educacin sexual integral
Captulo
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tabla 4 Morbilidad materna en la gestante adolescente Morbilidad latinoamricaa Reino unidob < 19 aos < 20 aos Parto pretrmino 37 semanas 1.22 (1,19-1,25) 1,2 (1,0-1,3) Bajo peso al nacer 1,25 (1,22-1,28) 1,4(1,1-1,8) Hipertensin gestacional 1,01 (0,97-1,06) 0,8 (0,6-0,8) ruptura prematura de membranas 24 horas 0,99 (0,97-1,01) 0,7 (0,6-0,7) Anemia 1,04 (1,00-1,09) 1,8 (1,6-2,0) Placenta previa ----------0,4 (0,2-0,9) Hemorragia tercer trimestre 0,66 (0,62-0,71) ----------Pielonefritis 1,01 (0,98-1,04) 1,5 (1,1-2) Cesrea 0,83 (0,81-0,85) 0,4 (0,4-0,5) Parto instrumentado 1,24 (1,20-1,28) 0,5 (0,4-0,5) Hemorragia posparto 1,23 (1,19-1,27) ----------Valores representan or con sus respectivos intervalos de confianza ( 95 por ciento). a Conde y cols. (5). b Gupta y cols (19).
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tabla 3 Factores asociados al embarazo en la adolescencia Factores de riesgo Bajo nivel educativo Desercin escolar Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin Inicio de relaciones sexuales a temprana edad Monogamia repetitiva o seriada Autoconcepto y autoestima disminuidos Pobreza o bajo nivel socioeconmico Familia nuclear incompleta Historia familiar de embarazo en adolescencia Valor cultural positivo hacia el embarazo Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso de alcohol) Factores protectores Alto nivel educativo Buen rendimiento escolar Alto nivel socioeconmico Familia nuclear completa Asistencia a servicios religiosos Uso adecuado del tiempo libre Educacin sexual integral
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captulo 8 aSpEctoS NutRIcIoNalES EN la GEStacIN
Sandra Patricia Guevara Nez
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ASPectoS NutricioNAleS eN lA GeStAciN, Sandra Patricia Guevara
INtRoDuccIN
l cuerpo femenino se ha diseado a partir de una matriz perceptiva, compartida colectivamente, en la cual resaltan dos aristas: la maternidad y la belleza. este modelo del cuerpo femenino permite inferir que se ha construido para cumplir funciones ms sociales que subjetivas. la deuda histrica que carga la mujer es la de construirse en funcin del otro; de esos otros que son quienes le dan validez a su existencia (1). la gestacin es un proceso fisiolgico de enorme trascendencia biolgica, pues va a permitir la sobrevivencia de la especie y a su vez presenta una trascendencia nutricional, porque para la formacin del nuevo ser es preciso un aporte de nutrientes que deben ser adecuados en cantidad, calidad y administracin segn un modelo temporal, de tal modo que los procesos de embriognesis y desarrollo fetal pueden expresarse con toda la potencialidad gentica existente (2). Se definen en trminos cualitativos y cuantitativos todos los cambios percibidos a partir del proceso de la fecundacin con la implantacin del blastocito, el cese de la menstruacin, la formacin de la placenta y la adaptacin permanente a todos los procesos hormonales y fisiolgicos. este perodo de la vida, considerado vulnerable, se caracteriza por transformaciones fisiolgicas y nutricionales muy relevantes, las cuales responden a seales hormonales y a un sinnmero de cambios metablicos en la mujer durante toda la gestacin, lo que justifica la gran demanda de energa
y de nutrientes por el feto con el fin de garantizar su crecimiento y actividad metablica. el feto depende de la madre para su nutricin. eso lo logra a travs de la circulacin materna, la cual dispone todos los nutrientes en equilibrio. este mismo equilibrio debe mantenerse en la dieta de la madre, que permite, en el tiempo, reservas nutricionales. De ah la importancia del perodo que hay entre una gestacin y otra. existe una importante actividad que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relacin al perodo preconcepcional. la desnutricin materna pregestacional o durante la gestacin se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor importante de riesgo, al incrementarse algunas patologas del embarazo, la proporcin de nios macrosmicos y, por ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto (3). Ya la gestacin no se da slo en las mujeres adultas; en el mundo actual las cifras de gestantes adolescentes va en creciente aumento, siendo un grupo de riesgo por los requerimientos de nutrientes, los cuales se modifican respecto de la mujer adulta, en razn a las necesidades para continuar el crecimiento, en la etapa final de la expresin de talla y para satisfacer las demandas fetales. la incidencia del embarazo entre adolescentes se ha elevado en los ltimos aos, de modo que en la actualidad, en estados unidos, 1 de cada 10 muje-
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res entre los 15 y los 19 aos queda embarazada. en un 78 por ciento de los casos estos embarazos no son deseados, lo cual acrecienta el problema, ya que a menudo son ocultados y desprovistos del control obsttrico adecuado. los embarazos durante la adolescencia implican un gran riesgo para el producto de la gestacin, llegando a un 12 por ciento el nmero de neonatos que precisan de cuidados intensivos neonatales. Algunos datos de inters sobre los recin nacidos de madres adolescentes seran: mayor incidencia de bajo peso al nacimiento (10,5-13,5 por ciento) y de partos pretrmino (11 por ciento), as como una mortalidad perinatal ms elevada. Desde el punto de vista de la gestante, la morbilidad materna est significativamente incrementada; basta destacar algunas cifras tales como: infecciones del tracto genitourinario (42 por ciento), anemia persistente (16 por ciento), preeclampsia (14 por ciento), parto por cesrea (11 por ciento), cetonuria (8 por ciento), edema sin preeclampsia (3 por ciento), hipertensin sin preeclampsia (7 por ciento) y diabetes gestacional y eclampsia menos del 2 por ciento. Sin embargo, la mortalidad materna en este grupo de edad es inferior al de mujeres mayores, aunque el grupo de adolescentes de menor edad, es decir, menores de 16 aos, conlleva una morbimortalidad incluso comparada con edades muy posteriores conocidas habitualmente por ser de alto riesgo, como las que superan los 40 aos (4). el nmero de adolescentes embarazadas parece seguir creciendo pero limitadamente, pues la velocidad en la que lo hacen es menor, por lo tanto los nios que nacen de madres que siguen creciendo pesan significativamente
menos al nacimiento que los de aquellas que han completado su crecimiento antes de embarazarse. esto por competicin de nutrimentos y de energa o un aporte limitado de aquellos por parte de la madre adolescente al feto debido a que la madre inmadura tiene una capacidad reducida de liberarlos hacia el fruto (5). en la gestacin el cuerpo adquiere un nuevo significado; es el centro de preocupacin, no slo de la gestante, sino del grupo que la rodea, tanto de los actores del entorno inmediato como de los profesionales que velan por el buen desarrollo de este proceso (1). Se requiere de alta sensibilidad para entender todas las etapas a las que se enfrenta la mujer en su dimensin fsica y psicolgica en el amplio espectro de la fecundidad que inicia por primera vez para unas, al finalizar la primera dcada de la vida; en otras, al iniciar la cuarta dcada, y para los casos en que se da curso a una gestacin mltiple. todo esto redimensiona la gestacin hacia el riesgo del binomio madre-hijo. es fundamental concientizar para que la gestacin se valore como un perodo de mxima vulnerabilidad y las entidades de salud y sus profesionales desarrollen extremas medidas de cuidado con el fin de orientar a la madre y hacer el seguimiento a partir del inicio de la gestacin o cuando la mujer asiste al primer control prenatal. es en el primer trimestre que, aunque la ganancia de peso y los riesgos de complicaciones mdicas son incipientes, se cursan con la embriognesis y pueden presentarse malformaciones. A manera de ejemplo, es en esta fase de desarrollo embrionario en la que por
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deficiencia de cido flico puede presentarse espina bfida o defecto de cierre del tubo neural, y en casos ms severos, se produzca anencefalia.
cambios fisiolgicos en la gestacin

Para entender el papel que juega la nutricin por el aumento de las necesidades de caloras y nutrientes a partir del momento en que se inician los cambios y estos son perceptibles, es necesario mencionar de forma resumida las principales modificaciones anatmicas y fisiolgicas en los diversos sistemas: Aumento de tamao de los rganos, como en el caso del corazn, tiroides, riones, tero, mamas y tejido adiposo. incremento del gasto energtico basal y de la temperatura corporal. crecimiento de la secrecin hormonal de estrgenos y progesterona. cambios a nivel del tracto digestivo, como mayor produccin de cido clorhdrico, con consecuente reflujo gastroesofgico, nuseas, vmito y disminucin de la motilidad, favoreciendo el estreimiento. Aumento del apetito, de la ingesta y del peso. Modificaciones hemodinmicas por incremento del volumen sanguneo, de la masa de eritrocitos y leucocitos, de la masa placentaria y del gasto y la frecuencia cardaca, y modificacin en la tensin arterial.
cambios metablicos mediados por las hormonas que se secretan, comprometiendo los macronutrientes: protenas, lpidos y carbohidratos, en forma importante, en los tres trimestres. el metabolismo determina la disponibilidad de sustratos y los procesos de adaptacin acorde a las demandas fetales. Mayor peso promedio, de 10 a 12 kg, en una gestacin normal, con mayor ganancia en la segunda mitad de la gestacin, de 8 kg respecto a 4 kg en la primera mitad. Si se analiza de manera racional todo lo que implica la gestacin para la mujer que la inicia y adems sin prepararse en el perodo pregestacional, entonces las repercusiones de una mala nutricin van desde bajas reservas de nutrientes, alteraciones en la diferenciacin celular y en los procesos metablicos, restriccin de crecimiento intrauterino, inadecuada ganancia de peso, hasta malformaciones, y en algunos casos por mltiples complicaciones sistmicas se produce la muerte.
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cambios metablicos en la gestacin

en la gestacin se pueden describir dos perodos, cada uno de veinte semanas, en los que se identifican cambios importantes marcados por la secrecin de hormonas que juegan un papel preponderante en el metabolismo de carbohidratos y lpidos.
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la primera fase de veinte semanas se caracteriza por la secrecin de estrgenos, progesterona e insulina que favorecen la lipognesis o sntesis de depsitos grasos. con el metabolismo de los carbohidratos, los estrgenos y la progesterona promueven la hiperplasia de la clula beta del pncreas, encargada de la secrecin de insulina. esta fase corresponde al anabolismo. la segunda fase, de las veinte semanas finales, se particulariza por la secrecin de hormona lactgeno placentario (HlP), la cual aumenta en forma significativa en el tercer trimestre. esta hormona promueve la liplisis o movilizacin de las reservas de grasa logradas en la etapa inicial, disminuye la sensacin de hambre y deriva el metabolismo de los carbohidratos al de grasas en el ltimo trimestre por disminucin en el aporte de nutrientes y hormonas. las hormonas que participan en el metabolismo de los carbohidratos para esta fase son HPl, prolactina y cortisol, que disminuyen la tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia a la insulina. este perodo, conocido como de efectos diabetgenos, es muy probable para un inicio de diabetes gestacional. Debido al gran nmero de cambios fisiolgicos y metablicos descritos en el perodo de la gestacin, es posible dimensionar la importancia que ellos tienen para la madre y para el nuevo ser. entonces, es la nutricin, uno de los principales indicadores de los mecanismos de regulacin de esos procesos.
Situacin nutricional de la mujer gestante en colombia

Segn datos de la encuesta Nacional de Salud (eNDS), en el ao 2005 la mayor proporcin de mujeres embarazadas se encontr en la zona rural y entre aquellas con menores niveles de educacin. Se estima que un 20 por ciento de la poblacin total corresponde a adolescentes, y se ha observado un aumento progresivo en el nmero de gestaciones. los datos por quinquenios muestran aumentos significativos: entre 1990 y 1995, del 13 al 17 por ciento; y de los aos 2000 a 2005, del 17 al 21 por ciento. De lo anterior se deduce que las gestantes en el rea rural y su relacin con bajo nivel educativo tienen un mayor nmero de hijos con perodos intergensicos cortos, adems de poca capacidad adquisitiva para comprar alimentos que permitan satisfacer las demandas de nutrientes; y el aumento de embarazos en las gestantes adolescentes, seguramente por poco conocimiento, no cumple con las recomendaciones nutricionales exigidas. Profamilia, entidad encargada de realizar la eNDS, ofrece cifras cada cada cinco aos, por lo que en la figura 1 se muestra la tendencia de los embarazos en las adolescentes, desde 1999 hasta el ao 2005. en 2000 se registr que el 19 por ciento de las adolescentes entre los 15 y 19 aos de edad ya eran madres, estaban embarazadas, o lo haban estado alguna vez, y esta cifra aument 2 puntos para el ao 2005. la cifra alarm al pas y el tema del embarazo a temprana edad tom relevancia, no slo por las consecuencias fsicas para la mujer sino por los efectos sociales, econmicos y de salud que conlleva.
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Segn datos de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, acorde a polticas de prevencin se hall una disminucin en el nmero de embarazos, con tendencia marcada del ao 1999 (n = 22.965) al ao 2005 (n = 18.992), en las adolescentes de 15 a 19 aos. en el grupo de adolescentes ms jvenes, de 10-14 aos, las cifras pasaron de (n = 626) en 1999 a (n = 445) en el ao 2002. la cifra se mantiene en un promedio de 484 embarazos durante los 3 aos siguientes (Figura 2). los datos del Boletn de Estadsticas, de la Secretara de Salud de Bogot, registran, entre septiembre 1 de 2004 y diciembre 31 de 2007, la distribucin de gestantes por grupos de edad, (tabla 1). es importante ver los porcentajes correspondientes al nmero de gestantes en los rangos de 10-14 y 15-18 aos, que suman el 12 por ciento del total de mujeres atendidas en ese perodo. De los datos anteriores se identific el nmero de gestantes que asistieron al control prenatal en cada grupo, lo que es relevante por el porcentaje inasistente, lo cual se relaciona con complicaciones en la madre que no se identifiquen, o riesgo para el feto, y frecuencia de parto pretrmino. en la tabla 2 se presentan los datos de las gestantes que fueron al control prenatal, respecto del nmero de gestantes en cada rango de edad y el porcentaje de cobertura en el control prenatal. es importante resaltar que en los grupos de 10-14 aos, y de 45 aos y ms, es decir, los de ms riesgo, el control prenatal no supera el 30 por ciento; en los dems, el control no sobrepasa el 63 por ciento.
Segn datos por prevalencia, la morbilidad es ms alta para gestantes con hipertensin inducida, diabetes gestacional, anemia e infeccin de vas urinarias. la hipertensin inducida o preeclampsia, y la diabetes gestacional, pueden aparecer por primera vez en el inicio de una gestacin y son la causa principal de riesgo de complicaciones para la madre y el feto que, en el caso de la hipertensin, pueden llevar hasta la muerte. en todos los casos, la nutricin juega un papel importante en el tratamiento. estos datos no se apartan de las cifras a nivel mundial, y para los pases subdesarrollados, en los que las estadsticas reflejan que la gestacin se complica en medios socioculturales deprimidos, donde hay baja o nula disponibilidad de los alimentos proteicos que se constituyen en fuentes de hierro, o carnes rojas, la anemia representa un factor de riesgo por las demandas permanentes del feto, agotndose las reservas corporales de la madre; la deficiencia de hierro limita el crecimiento fetal, se relaciona ms con hipertensin e infecciones, y puede ocasionar complicaciones intraparto o ser de alto riesgo de mortalidad materna. en el caso de Bogot, la encuesta Nacional de Situacin Nutricional (eNSiN), en el ao 2005, report que el 36,6 por ciento de las mujeres gestantes en edad reproductiva (13 a 49 aos) padecen de anemia (6). en la gestacin, aunque la anemia generalmente es de tipo fisiolgico por el aumento de volumen sanguneo (40-60 por ciento) y la no compensacin del incremento en la masa eritrocitaria, las bajas reservas de hierro pueden estar asociadas a parasitosis, condiciones higinicas desfavorables,
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bajos recursos econmicos y pobreza, lo que limita la disponibilidad de alimentos de alto valor biolgico, entre los que se encuentran los productos crnicos, por ser fuente de hierro hem, el de mejor absorcin y de ms alta biodisponibilidad. la prevalencia de ferropenia en las mujeres en edad frtil es elevada (41 por ciento); este valor corresponde a 15,9 por ciento con deficiencia y 25,1 por ciento con riesgo de deficiencia. la concentracin de ferritina en el mismo grupo de mujeres fue de 38,15 ug/l. el 32,8 por ciento de las mujeres de 13 a 49 aos, y el 44,7 por ciento de las gestantes, presenta anemia. estos datos tambin corresponden a las mediciones reportadas en la eNSiN 2005. Al analizar el estado nutricional, la misma encuesta revela que de las mujeres gestantes ms del 50 por ciento tienen algn grado de alteracin. Segn el iMc gestacional, el bajo peso se encuentra en una 5.a parte de las mujeres en embarazo (20,7 por ciento). en las gestantes de 13 a 18 aos el bajo peso se hall en el 33,2 por ciento. en cuanto a la clasificacin nutricional, el bajo peso se manifest en el 19 por ciento de las embarazadas y el exceso de l en el 30 por ciento de ellas: 23 por ciento corresponde a sobrepeso y 7 por ciento a obesidad. el exceso de peso es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer (18,6 por ciento en las de 13 a 18 aos, frente a 53,5 por ciento en las de 37 a 49 aos), y al paso que avanzan los trimestres de embarazo: 25 por ciento en el 1 y 39,1 por ciento en el 3 (7).
estadsticas de la Secretara de Salud del Distrito capital refieren que el bajo peso y el sobrepeso tienen cifras similares, 32 y 30 por ciento, respectivamente. el bajo peso en el total de nacidos vivos llega a un 10,6 por ciento, y los porcentajes de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) para colombia, segn las encuestas nacionales de demografa y salud en los aos 1995, 2000 y 2005, son de 4,5, 5,1 y 6,2, respectivamente. en el estudio cooperativo de la organizacin Mundial de la Salud (oMS) sobre antropometra materna y desenlaces gestacionales, publicado en 2004, el peso pregestacional y el alcanzado a las 36 semanas de gestacin fueron los factores pronsticos ms significativos en los recin nacidos con bajo peso al nacer. Preocupan los datos reportados en los que se indica que la gestante padece de comorbilidades; las cifras de mujeres adolescentes gestantes estn en aumento, as como la relacin entre las alteraciones de peso en la madre y sus complicaciones con el bajo peso al nacer. As entonces, es ms fcil entender por qu se justifica la participacin del nutricionista en los equipos de programas interdisciplinarios sobre control prenatal.
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Evaluacin del estado nutricional

el profesional no debe olvidar que los alimentos en el ser humano cumplen varias funciones, que ramos y Galvan agrupan en tres dimensiones (8): Dimensin fisiolgica: medida en trminos de adecuacin de kilocaloras y de nutrientes; su objetivo es garantizar al individuo el suministro de las
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sustancias qumicas necesarias para su crecimiento, mantenimiento y regulacin metablica. Dimensin dietolgica y psicofsica: el alimento se toma como vehculo de estmulos sensoriales a travs de sus propiedades organolpticas. Dimensin de interrelacin humana: comprende el uso de los alimentos como formas simblicas de comunicacin, primero entre la madre y el nio, y posteriormente, entre el individuo y la sociedad. estas dimensiones adquieren especial importancia durante el proceso de gestacin, porque adems de las adaptaciones fisiolgicas mencionadas, en la madre se pueden presentar cambios psicolgicos y sociales que llegan a incidir sobre la determinacin de ingerir o no un alimento, lo cual a su vez tiene implicaciones en el consumo de nutrientes y en el estado nutricional de ella y del feto (1). el estado nutricional de una gestante no se refleja nicamente en la valoracin del peso en la edad gestacional; implica el anlisis de la edad, los antecedentes de patologas crnicas, factores socioeconmicos y culturales; y los de ingesta, que comprenden la disponibilidad, los hbitos alimentarios y el patrn de consumo. es indispensable identificar las modificaciones en los hbitos, y por ende en la ingesta, que se han producido a partir del inicio en la gestacin, las cuales pueden estar relacionadas con los cambios fisiolgicos manifiestos en la madre.
el xito de la gestacin no depende slo de una buena nutricin, de tal modo que otros aspectos igualmente deben ser tenidos en cuenta. en este sentido, los ms significativos son (2): Madurez biolgica de la madre, que se logra cinco aos despus de la menarquia. Proteccin frente a enfermedades prevenibles, como el sarampin, o posibles defectos del tubo neural por deficiencia alimentaria del cido flico. Control de enfermedades maternas de carcter crnico o desrdenes metablicos, como ocurre con madres diabticas o fenilcetonricas. Eliminacin de estilos de vida nocivos para el feto, como alcohol, tabaco, drogas, etctera. Cuidado prenatal temprano y frecuente. Mantenimiento de un peso saludable. Dieta adecuada tanto prenatal como en el transcurso del perodo gestacional. la gestacin requiere de un cuidado obsttrico general en la primera visita, siendo fundamental la valoracin del estado nutricional materno (2).
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la influencia del estado nutricional de la gestante sobre el producto del embarazo ha sido objeto tradicional de investigacin. Siempre se consider que con el estudio de uno o dos parmetros tales como la ganancia ponderal materna o el equilibrio del hierro se poda tener una visin acertada para predecir el adecuado estado nutricional del nio en gestacin. Sin embargo, en los ltimos aos se ha producido un cambio radical en la orientacin de la investigacin sobre cmo las exposiciones a diversos nutrientes pueden afectar el crecimiento fetal y el desarrollo y la salud a largo plazo de los individuos. Se comienza a asumir que: a) no existe una relacin lineal entre las exposiciones a variados nutrientes y los resultados alcanzados con posterioridad; b) el peso al momento del nacimiento puede ser una medida relativamente insensible de los efectos nutricionales; c) la naturaleza y la extensin de los programas relacionados con la salud dependen del momento y de la gravedad de los problemas nutricionales de la madre, y d) deficiencias moderadas, as como niveles excesivos de nutrientes, pueden dificultar el crecimiento y desarrollo fetal y, tal vez, la salud de por vida (9, 10). cuando se detectan factores de riesgo nutricional o anormalidades en el peso corporal, la gestante debe ser evaluada por un equipo de nutricin clnico especializado. los siguientes factores se consideran como de riesgo nutricional durante el embarazo (11): Pobre historia reproductiva. Tres o ms embarazos en un perodo de dos aos.
Intervalo corto entre lactancia y embarazo. Embarazo en adolescente menor de 16 aos. Embarazo dentro de los seis meses siguientes a la suspensin de los anovulatorios orales. Dietas teraputicas para enfermedades crnicas. Hbitos alimentarios inadecuados socioculturalmente. Hbitos como el del tabaquismo o las drogas ilcitas, consumo exagerado de alcohol. Ganancia de peso inferior a nueve libras en la primera mitad del embarazo. Ganancia de peso inferior a dos libras mensuales durante el segundo y el tercer trimestre de gestacin. Ganancia de peso superior a dos libras por semana. Anemia. teniendo presentes los factores de riesgo por implicaciones nutricionales dados determinados antecedentes, y aquellos que puedan identificarse en la gestacin, los objetivos del proceso de asistencia nutricional de la mujer gestante son: Evaluar la presencia de cambios fisiolgicos y metablicos durante la gestacin.
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calificar el estado nutricional y prescribir la dieta acorde al diagnstico. Verificar el cumplimiento del programa de suplementacin y la adherencia de la gestante a l. Fomentar estilos de vida saludables para el perodo de gestacin. Realizar planes adecuados de alimentacin ante presencia de complicaciones mdicas que requieran intervencin nutricional. Implementar educacin nutricional y fomento de la lactancia materna en el control prenatal. la valoracin del estado nutricional debe comprender (2): Determinacin de la dieta nutricional, mediante frecuencia de consumo de alimento de acuerdo a registro de la ingesta durante tres, cinco o siete das. Valoracin antropomtrica de peso, altura y, cuando sean aconsejables, pliegues cutneos. Evaluacin bioqumica, prestando atencin a aquellos nutrientes de posible diferencia o especial riesgo nutricional. con la evaluacin bioqumica se ha de tener en cuenta que las referencias estndar cambian en funcin de las alteraciones fisiolgicas que conlleva el embarazo. Evaluacin clnica: evidentemente, en todas las mujeres embarazadas sta requiere de un estudio detallado, pero en todo caso hay que realizar
un mnimo estudio nutricional y, de acuerdo con l, ampliar o no la valoracin. Por ejemplo, ingestas inferiores a las 2/3 partes de las recomendadas pueden aconsejar evaluacin bioqumica.
peso
la valoracin del estado nutricional comprende el anlisis de diferentes indicadores con el fin de dar un diagnstico completo sobre la situacin de la mujer embarazada. lo ideal es que se d tempranamente para identificar factores de riesgo, como el inicio de una gestacin en bajo peso, perodo intergensico corto, lo que condiciona las reservas de nutrientes, o complicaciones tempranas en respuesta a la secrecin hormonal como hipermesis gravdica y hasta prdida de peso en el primer trimestre. la contribucin del feto y de la placenta al aumento total del peso materno es de casi el 40 por ciento y representa aproximadamente el 9 por ciento de su incremento antes de las 10 semanas; el 23 por ciento, de la semana 10 a la 20; el 41 por ciento, de la semana 20 a la 30; y el 54 por ciento, de la semana 30 a la 40. existe asociacin positiva entre el aumento total de peso y el crecimiento fetal o la duracin de la gestacin; sin embargo, como el mayor peso total materno refleja tanto el del feto como el del tejido materno (mamas, agua, tero y sangre, grasa, lquido amnitico, lquido extracelular y placenta), el peso fetal se incluye tanto
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en el peso al final del embarazo justo antes del parto como en el peso previo o el de comienzos del embarazo antes de la semana 14 (12, 13). el peso es el indicador principal porque refleja cambios permanentes, y se han establecido categoras para evaluar el estado nutricional calculando el ndice de masa corporal (iMc) como la expresin del peso/talla2. Para el bajo peso, valorado por un iMc menor a 19,8 se recomienda un aumento entre 12 a 18 kg, para la normalidad en un rango iMc entre 19,8 y 26 el aumento de peso debe estar entre 11 a 16 kg. A medida que aumenta el iMc, en la clasificacin por sobrepeso en un ndice entre 26 y 29 el aumento esperado est entre 7 a 11 kg, y para una gestante que inicia en obesidad con un ndice de masa corporal mayor a 29, la ganancia de peso esperada estara en el lmite inferior del rango para el sobrepeso. De acuerdo a los rangos esperados respecto del aumento de peso, las guas de alimentacin para la mujer elaboradas por la universidad de chile en 2001 recomendaron cmo debe ser el incremento de peso en el segundo y tercer trimestre segn el ndice de masa corporal valorado en el estado pregestacional o durante el primer trimestre. A continuacin se muestran los valores de ganancia de peso esperados para el ndice de masa corporal evaluado: IMC pregestacional o en el 1.er trimestre < 20: ganancia final entre 12,518,0 kg (500 g/semana) en el 2 y 3.er trimestre. IMC pregestacional entre 20,0 y 24,9: ganancia final entre 11,5-16,0 kg (400 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre.
IMC pregestacional entre 25,0 y 29,9: ganancia final entre 7,0-11,5 kg (300 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre. IMC pregestacional > 30: ganancia final entre 6,0-7,0 kg (200 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre. tanto el bajo peso pregestacional como su ganancia inadecuada durante el embarazo se han asociado con restriccin de crecimiento fetal in tero (eastman y Jackson, 1968) y fetos pequeos para la edad gestacional (Kramer, 1987). en mujeres con peso pregestacional bajo el riesgo de mortalidad perinatal se reduce al mnimo cuando la ganancia de peso al final del embarazo es mayor de 16,8 kg; las tasas de muerte fetal (nmero de muertes a la semana 29 o ms por 1.000 nacimientos) en mujeres con bajo peso pregestacional se minimizan si hay una ganancia de ste durante el embarazo de 11,8 a 15,9 kg (Kleinman, 1990). Para las mujeres con peso normal pregestacional, el riesgo ms bajo est asociado con ganancias de peso entre 13,6 y 16,8 kg (National Center of Health Statistics, 1986). De otra parte, en mujeres obesas la ganancia de peso mayor de 6,8 kg se ha vinculado con incremento de la mortalidad perinatal, al igual que respecto de las mujeres con ganancia superior a 11,4 kg (11). Northwestern Memoriza Hospital indica que se puede estimar una ganancia final de peso de 14,3 kg, considerada normal, en donde su distribucin por componentes anatmicos representa mayor porcentaje para la reserva de grasa, que est por encima del 30 por ciento, el feto con un peso de 3.5 kg es casi el 25 por ciento, el aumento en la sangre y lquidos corresponde al
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10 por ciento cada uno, y la ganancia en lquido amnitico, tero y mamas, por cada componente, es del 7 por ciento. en la tabla 3 se relaciona la distribucin del aumento por componentes, y es importante ver cmo se modifica el porcentaje de la ganancia en dos momentos: en la mitad y al final de la gestacin. la mortalidad perinatal se correlaciona ms con el peso al nacer que con el tiempo de gestacin; por ello, se considera que si se lograra mejorar el peso al nacer se reducira la mortalidad de los recin nacidos. el peso al nacer depende, en primer lugar, del peso pregestacional, y finalmente, del aumento de peso durante la gestacin (afectado por la ingesta calrica) (14). la combinacin de bajo peso pregestacional y una inadecuada ganancia de peso durante la gestacin es la que, en mayor proporcin, eleva el riesgo de nios con bajo peso al nacer (13-15). la circunferencia de pantorrilla es otra variable que se asocia con bajo peso al nacer (16). los ndices a los que se incrementa el peso en el embarazo son tan importantes para los resultados en el recin nacido como el incremento del peso total. las mujeres de 14 a 17 aos no presentan diferencias en las ganancias de peso, pero las de 12 a 13 aos ganan en promedio 800 gramos menos que las de mayor edad. Slo las adolescentes muy jvenes (edad ginecolgica menor a 2 aos) tienen el riesgo de dar a luz productos con retraso de crecimiento intrauterino (rciu). en particular las ganancias menores a 500
gramos por mes en las adolescentes obesas y de menos de 1.000 gramos en las que tienen pesos adecuados, requieren de especial atencin (5). la nutricin materna es uno de los principales determinantes del bajo peso al nacer y del RCIU, peso al nacer para la edad gestacional < al percentil 10 o < 2,5 kg en neonatos a trmino. En pases en desarrollo la desnutricin materna podra explicar hasta un 50 por ciento de la incidencia del rciu (17). la evaluacin antropomtrica de la gestante, de acuerdo con la propuesta del centro latinoamericano de Perinatologa (clAP) se puede realizar por medio del incremento del peso corporal materno, del peso alcanzado para la estatura segn la edad gestacional, y del aumento de la altura uterina, acorde a los grficos diseados (14). en la gestacin mltiple, al igual que en la de un solo producto, el aumento del peso en el embarazo se relaciona de manera lineal con el peso al nacer. un mayor peso relacionado con el del recin nacido vara con base en el estado previo a la gestacin (18). en una mujer que inicia en bajo peso la gestacin, el peso final esperado de sta es hasta de 20 kg; en una gestante con peso pregestacional normal su ganancia de peso puede ir hasta los 19 kg; en la que inicia con sobrepeso hasta de 17 kg y en la mujer obesa, el aumento esperado al final de la gestacin debe ir hasta los 13 kg. un ndice positivo de aumento de peso en la primera mitad del embarazo gemelar se relaciona de manera importante con mayor peso al nacer (19,
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20). Por otro lado, la prdida de peso despus de las 28 semanas de gestacin eleva al triple el riesgo de parto pretrmino (21). los ndices recomendados de aumento de peso para mujeres en embarazo gemelar son (22): 0,2 kg por semana en el 1.er trimestre 0,7 kg por semana en el 2. y 3.er trimestre en varios estudios se ha examinado la relacin entre aumento de peso y el peso al nacer en mujeres con trillizos. el resultado general seala que los aumentos de 22,7 kg corresponden a trillizos de tamao saludable. los ndices relacionados con un incremento de peso total de 22,7 kg en mujeres que tienen de 33 a 34 semanas de embarazo son de 0,7 kg por semana o ms, comenzando pronto en el embarazo (18).
Al tomar la estatura como uno de los indicadores antropomtricos durante la gestacin se deben considerar los cambios biolgicos que se producen en esta etapa y que pueden afectar la interpretacin de la estatura materna en comparacin con esta medida antes de la gestacin, como en el caso de la lordosis, la cual podra generar una diferencia en la estatura materna a medida que progresa la gestacin (23). una mujer de baja estatura puede presentar complicaciones obsttricas como la de que su pelvis sea relativamente pequea y constituya un obstculo para el parto vaginal de un nio con crecimiento normal (23). la ventaja de usar la estatura como indicador del estado nutricional materno radica en el hecho de requerir slo de una medida en cualquier momento de la gestacin (24). Adems se ha comprobado asociacin directa entre la baja estatura materna y el mayor riesgo de parto quirrgico entre las mujeres primigestantes (25). Se considera que el punto de corte para la determinacin de los grupos de riesgo flucta entre los 140 y los 150 cm (26). en algunos estudios se consideran los 150 cm de talla o un peso menor a los 40 kg (27) como puntos de quiebre para clasificar riesgo nutricional de tener hijos con bajo peso nutricional (< 2.500 g) (28).
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talla
otro factor que es condicionante del peso del recin nacido es la talla materna. Se han hecho estudios en donde se demuestra que mujeres de talla baja tienen hijos de peso ms bajo que los de madres con talla normal. la explicacin de esta relacin se da porque la mujer de menor talla tiene menor masa magra y por ende menos sustrato para transferir aminocidos por va placentaria, lo que afecta el crecimiento fetal.
otros
la evaluacin de otros parmetros antropomtricos es esencial, como la de la circunferencia de carpo, indicador de la estructura en mujeres adultas,
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que en conjunto a la talla materna puede ser utilizada para calcular el peso ideal de una mujer adulta cuando no hay edemas. A este valor se le suma el incremento de peso materno esperado en funcin de la edad gestacional (percentil 50) propuesto por el clAP, para determinar el peso ideal de la mujer a lo largo de la gestacin. De esta forma ms precisa se puede determinar el porcentaje de peso ideal que tiene la gestante. un rango de seguridad deseado podra estar en porcentajes de 95 a 105 por ciento, para evitar datos limtrofes. la circunferencia braquial o del brazo es un buen indicador para la evaluacin nutricional de las mujeres no gestantes y un instrumento adecuado para tamizar en la gestacin madres con riesgo de bajo peso al nacer y de mortalidad infantil tarda (29). esta medida es sencilla de tomar y de bajo costo. en la medicin del brazo se incluyen varios componentes cuya variabilidad est determinada por la cantidad de msculo y de grasa. esta es independiente de la edad gestacional y tiene un comportamiento relativamente estable de acuerdo con evaluaciones hechas en Brasil, chile y Guatemala. en algunos casos, aunque se mida en una etapa relativamente avanzada de la gestacin, puede reflejar las condiciones anteriores a sta mejor que el peso (29). De forma indirecta, a travs de la medicin de la circunferencia del brazo se puede determinar la circunferencia muscular del brazo como un indicador de la reserva de protena somtica, lo que sumado a otros indicadores
de ingesta y parmetros bioqumicos es til en el diagnstico de una desnutricin de tipo protico. Se ha considerado que una circunferencia muscular del brazo menor de 23,5 cm, tomada en cualquier momento de la gestacin, tiene una sensibilidad de 73 por ciento y una especificidad de 41 por ciento para predecir riesgo de mortalidad fetal o infantil tarda (29). la altura uterina se evala localizando la espina del pubis, hasta el fondo uterino. la medida se ubica en la figura de Fescina y se espera que quien est dentro de la normalidad se ubique entre los percentiles 10 y 90. Al iniciar la gestacin, en las primeras 4 semanas el crecimiento uterino no es palpable, pero al finalizar el valor puede estar entre 32 y 34 cm; valores por debajo de lo esperado pueden ser indicativos de restriccin de crecimiento o de otras complicaciones como oligoamnios, y valores por encima pueden relacionarse con obesidad de la madre o complicaciones como polihidramnios. el desarrollo fetal adecuado no es el nico factor que afecta la altura uterina, sta tambin puede variar por la constitucin fsica de la madre, su estatura, la cantidad de grasa abdominal y la flacidez de la pared (1). Si el nutricionista encuentra en el anlisis de la ingesta valores bajos de adecuacin de caloras y macronutrientes en el caso de protenas, grasas y carbohidratos, y la ganancia de peso es menor de la esperada, muy seguramente estaremos frente a un caso de restriccin de crecimiento intrauteri-
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no confirmado por la ecografa y relacionado con valores bajos de altura uterina. cuando la gestante requiere una hospitalizacin por patologa de riesgo el nutricionista puede, adems de la valoracin antropomtrica, valerse de otros datos de pruebas bioqumicas con el fin de establecer un diagnstico ms preciso para descartar el tipo de desnutricin, si es calrica o proteica, o de forma combinada. Podra encontrarse una mujer con valores porcentuales bajos para sus indicadores antropomtricos, y si los datos de albmina y recuento de linfocitos son bajos, el diagnstico ser de desnutricin calrico-proteica, como ocurrira cuando hay compromiso del estado nutricional y, por ejemplo, infeccin de vas urinarias. el valor de recuento de linfocitos bajos se relaciona con baja respuesta inmune, en muchos casos asociado a desnutricin. en otro caso, aunque la mujer tenga un compromiso en la ganancia de peso o encontrarse en obesidad, tambin puede haber compromiso en las pruebas bioqumicas que permiten valorar la reserva proteica visceral, que corresponden a las que mencionamos anteriormente. S es importante descartar por diagnstico si las pruebas bioqumicas van a ser indicadores del estado nutricional. A manera de ejemplo, cuando hay diagnstico de hipertensin inducida con compromiso renal, proteinuria, edema e hipoalbuminemia, no es necesario tomar la albmina como indicador bioqumico del estado nutricional.
cuando se presentan diagnsticos quirrgicos como colecistitis, apendicitis, pancreatitis, reseccin intestinal, trauma o quemaduras, entre otros, seguramente se requiere evaluar la necesidad de soporte enteral para alimentar a la paciente siempre que el tracto gastrointestinal est funcionando y permita cubrir los requerimientos.
patrones de referencia
es necesario comparar el peso en el momento que se inicia la valoracin en la gestacin y el progreso en la ganancia de peso, con el fin de intervenir oportunamente. el patrn de referencia usado es la figura de rosso-Mardones, la cual fue adoptada por chile para monitorear el estado nutricional de la mujer embarazada, identificar aquellas en riesgo y seleccionar las que deban ser intervenidas. los datos provienen de un grupo de 1.745 madres y sus recin nacidos, evaluados entre 1983-1984. Segn este criterio, una madre con peso/talla entre 95-110 por ciento del peso ideal a las 10 semanas de gestacin, debe llegar a un 120-130 por ciento del ideal a las 40 semanas. la curva tiene canales de crecimiento que orientan la ganancia de peso, y stos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100 por ciento de la relacin peso/talla debiera terminarlo con 122 por ciento, como recomendacin. es decir, a una mujer de 160 cm que pesa 57 kg se le aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg (3).
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el cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin ha mostrado que ms del 50 por ciento de las mujeres en edad frtil presentan sobrepeso u obesidad y ha mejorado en forma importante la distribucin del peso al nacer. La proporcin de recin nacidos de bajo peso (< 2.500 g) es inferior al 5 por ciento, debido a partos pretrmino. tambin se ha reducido la proporcin de nios con peso insuficiente (2.500 a 3.000 g), de los que solo en un bajo porcentaje corresponderan a problemas nutricionales maternos. inversamente, ha aumentado la cifra de macrosoma fetal, hipertensin y diabetes gestacional (3). los resultados anteriores llevaron al Departamento de Nutricin de la Facultad de Medicina de la universidad de chile y al Ministerio de Salud, a disear y probar un nuevo estndar de evaluacin nutricional de la mujer embarazada que tomara en consideracin los riesgos asociados al estado nutricional materno. el estndar se basa en el ndice de masa corporal (peso/talla2), que es el que actualmente se usa en la poblacin adulta. un estudio prospectivo realizado entre septiembre de 1996 y mayo de 1997, en 883 madres y sus recin nacidos, mostr su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por dficit y por exceso (3). la validacin de la curva mostr asociacin entre el estado nutricional materno y los diversos eventos del embarazo, parto y puerperio que fueron estudiados: bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino, macro-
soma fetal, cesrea, hipertensin y diabetes gestacional. en todos los eventos analizados se observ mayor interrelacin con el peso preconcepcional que con el incremento de peso durante el embarazo. la propuesta del Ministerio de Salud de chile (Minsal) tiene mayor tolerancia en el rango normal, un lmite ms alto para definir obesidad, y sus puntos de corte son coincidentes con la clasificacin ms reciente de la oMS para sobrepeso y obesidad (3). las autoridades tcnicas del Minsal, despus de consultar a un comit ad hoc de expertos, decidi adoptar la nueva figura, preparada conjuntamente por la universidad de chile y el Minsal, porque se ajusta mejor a la realidad del pas (3). Diversos estudios de iMc en mujeres gestantes sealan que el peso pregestacional puede ser un determinante del peso en el nacimiento. un iMc bajo, como indicador de dficit crnico de energa, es particularmente importante en mujeres en edad reproductiva, mucho ms si son adolescentes, pues an no han terminado su perodo de crecimiento y desarrollo y requieren por lo tanto de mayores demandas energticas (30). en la investigacin realizada por Atalah y colaboradores se tomaron los siguientes criterios de clasificacin para ndice de masa corporal, recomendados por la OMS y la FAO: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,0- 29,9; obesidad 30 (31).
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Valoracin de la ingesta
iniciando el primer trimestre es indispensable evaluar la ingesta en razn a los cambios que empiezan a presentarse para la mayora de ellas, como naseas, vmito, que las puede llevar a prdida de peso o, a una inadecuada ganancia de ste, con riesgo para el crecimiento fetal. No solamente es importante encontrar los cambios mencionados, porque la mujer gestante tiene aumentadas las necesidades de nutrientes. en el primer trimestre es fundamental cubrir las recomendaciones de cido flico, nutriente indispensable para la formacin y cierre del tubo neural, aunque la mujer debera conocer la importancia de comenzar una gestacin y prepararse para ella mejorando las deficiencias de su alimentacin. es importante indagar sobre hbitos en gestaciones anteriores, los cuales pueden estar marcados por creencias, o para identificar si hay signos de hiperemesis gravidarum. esta condicin exclusiva del embarazo, con una incidencia de 0,5 a 10,0 por cada 10.000 mujeres gestantes, constituye una de las causas ms frecuentes de alteracin de su estado nutricional; se caracteriza por nuseas y vmito que pueden llevar a la deshidratacin y, en casos severos, a la desnutricin (11). el peso al nacimiento de los recin nacidos de mujeres con hiperemesis grave (definida como una prdida mayor del 5 por ciento del peso corporal materno) es significativamente ms bajo que el de aquellos neonatos de madres con hiperemesis leve. la hiperemesis gravidarum se asocia con frecuencia a patologas y a embarazos mltiples (11).
la pica es un desorden en el apetito que se manifiesta por la ingesta compulsiva y persistente de sustancias generalmente no alimentarias o con muy poco valor nutritivo como tierra, arcilla, tiza, jabn y hielo. la pica, tanto en las mujeres jvenes como en embarazadas mayores, ha sido reseada en Francia desde 1582 (32). con respecto a las consecuencias que este trastorno ocasiona en la mujer durante la gestacin, stas dependen de la naturaleza de la sustancia consumida y pueden incluir constipacin, obstruccin intestinal, dao en las piezas dentarias, hiperkalemia, toxicidad con plomo u otras toxinas ambientales, y toxoplasmosis u otras parasitosis (33-36). los posibles efectos adversos en los recin nacidos de madres con pica incluyen prematuridad, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, irritabilidad, disminucin del permetro ceflico y exposicin a contaminantes qumicos como plomo, pesticidas y herbicidas (37-39). la consecuencia ms habitual en las embarazadas con pica es la presencia de anemia o deficiencia de hierro y zinc, de ah que es importante el papel de ambos nutrientes durante la gestacin y los indicadores que se utilizan para evaluar el estado nutricional de stos y las consecuencias de su carencia para el binomio madre-hijo (32). Se debe efectuar una valoracin nutricional completa que permita identificar las alteraciones en el consumo como consecuencia de los cambios fisiolgicos o la predileccin por algunos alimentos, como en el caso de los
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antojos o de sustancias como en la pica, as como indicadores de disponibilidad y consumo, los cuales estn enmarcados en patrones alimentarios culturales y familiares. es importante conocer la frecuencia en el consumo de alimentos por grupos y correlacionar esto con un recordatorio de la ingesta habitual por medio de la valoracin. A travs de la relacin de porciones se puede establecer aproximadamente la ingesta de macronutrientes como protenas, grasas, carbohidratos, y de micronutrientes como calcio, hierro, vitamina A, zinc y cido flico. la ingesta de los nutrientes mencionados debe encontrarse en valores por encima del 90 por ciento para hallarse con el criterio valorativo de adecuada. Si los valores estn por debajo del 90 por ciento, y hasta un 75 por ciento, se consideran bajos; y por debajo del 75 por ciento, muy bajos. cuando la deprivacin materna de nutrientes es sostenida pero no severa, los efectos adversos sobre el crecimiento son menos notorios, posiblemente debido a la respuesta adaptativa materna de disminucin de la tasa de su metabolismo basal, lo que minimiza los requerimientos energticos de la gestacin. el aumento de las necesidades calricas asociado al embarazo sucede sobre todo en la gestacin tarda, por lo que la hiponutricin materna moderada durante las primeras 30 semanas de gestacin es menos gravosa para el crecimiento fetal (40, 41).
lo anterior permite identificar las deficiencias en el consumo de caloras y nutrientes y planear una dieta hipercalrica, hiperproteica, fraccionada en seis sesiones de comida, con el fin de garantizar el control de la glucemia. la colacin posterior a la cena debe ofrecerse aproximadamente a las diez u once de la noche para evitar la hipoglucemia en el ayuno, dadas las demandas permanentes de glucosa por el feto. los alimentos indicados para esa hora son principalmente de tipo proteico y almidones complejos; no se permiten alimentos con carbohidratos de absorcin rpida ni frutas, porque se absorben en menor tiempo. es la nutricionista quien debe valorar la ingesta de forma individual, ya que se requiere evaluar antecedentes, componentes socioeconmicos, hbitos alimentarios y factores condicionantes. cuando se valora la ingesta se integra a la evaluacin antropomtrica y se establece el diagnstico y su etiologa. en caso de dficit, estados de desnutricin, o exceso, se planean los ajustes a la alimentacin y se imparte educacin nutricional. Hay que citar a control con el objeto de evaluar los cambios y garantizar la ganancia esperada para el final de la gestacin. es ms relevante la dieta para recuperacin cuando se encuentra restriccin de crecimiento intrauterino.
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pautas para la alimentacin

considero que las siguientes pautas que fueron elaboradas para el docu-
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mento lineamientos para la alimentacin y nutricin para la poblacin colombiana gestante (7) deben tenerse siempre en el control prenatal: En la gestante con sobrepeso y obesidad no se recomiendan dietas bajas en caloras. Se realizan modificaciones en los hbitos alimentarios y se recomienda el aumento en la frecuencia de actividad fsica. Evaluar hbitos alimentarios; identificar aversiones alimentarias, prdida de peso, hiperemesis y otros cambios fisiolgicos. Determinar caloras y nutrientes y su distribucin porcentual en el valor calrico total: carbohidratos, 55 por ciento; protenas, 15-20 por ciento; grasas, 25-30 por ciento. El consumo diario total de carbohidratos nunca ser menor de 160 gramos, para prevenir cetosis de ayuno. Distribuir el consumo de alimentos en seis sesiones diarias: desayuno, nueves, almuerzo, onces, comida y trasnocho. Indicar alimentos proteicos en el trasnocho tipo lcteos o derivados y cereales complejos como pan o galletas. A esta hora no se indican frutas ni alimentos dulces, como postres. la anterior indicacin ayudar a controlar la baja de glicemia que la madre presenta en la madrugada. Educar a la madre sobre modificaciones en el plan de alimentacin respecto de los hbitos alimentarios evaluados. Vigilar el suministro y consumo de los suplementos de micronutrientes.
Interpretar pruebas de tamizaje de glicemia en el primer trimestre como predictor de riesgo para diabetes gestacional. Solicitar pruebas de glicemia entre las semanas 24 a 28 de gestacin para evaluar la respuesta a los efectos diabetgenos producidos por las hormonas. La gestante tiene aumentos de colesterol y triglicridos por aumento en la secrecin de estrgenos. esta hiperlipidemia fisiolgica no se maneja con restriccin de colesterol y carbohidratos en la dieta. recomendar el aumento de actividad fsica a tres veces por semana. realizar ejercicio moderado como caminata, natacin y bicicleta esttica. Control de peso y aumento de caloras y protenas en el segundo y tercer trimestre, acorde a las recomendaciones: Aumento de peso: 500 g/semana en segundo y tercer trimestre. caloras: 150 kcal/da: primer trimestre; 350 kcal/da: segundo y tercer trimestre Protenas: 15 g/da: primer trimestre; 20 g/da: segundo trimestre; 25 g/ da: tercer trimestre. El aumento de caloras y protenas en las gestantes adolescentes se toma acorde a las recomendaciones para su edad. Para evitar el estreimiento se hace necesario aumentar el aporte de fibra en la dieta, recomendando alimentos como cereales ntegros, legu-
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minosas, frutas y verduras; e incrementar el consumo de agua. En los casos de hipermesis, principal causa de la insuficiente ganancia de peso, o en casos severos hasta prdida de l, se deben sugerir las siguientes pautas (3): ingestas frecuentes y de poco volumen cada dos o tres horas; no saltarse comidas; evitar el hambre. ingestas pequeas previas al reposo nocturno, o durante la noche. ingerir alimentos atractivos, segn consistencia, sabor y olor. Salir lentamente de la cama, evitando movimientos violentos. Al levantarse, consumir galletas de sal o un trozo de pan. evitar comidas grasas o frituras. usar alimentos lcteos de bajo contenido graso. consumir carbohidratos derivados de frutas, jugos, y del tipo complejos. evitar el consumo de lquidos con los alimentos slidos. evitar cocinar alimentos de olores fuertes y altamente sazonados. evitar lavarse los dientes inmediatamente despus de comer, disminuyendo al mximo estimular la lengua con el cepillo o la pasta dental.
evitar inhalar humo de cigarrillo. tener perodos de descanso y evitar la fatiga. Realizar educacin grupal en la consulta de control prenatal para resaltar la importancia de la alimentacin adecuada y del aumento de nutrientes como calcio, hierro, zinc y los alimentos fuente. estos nutrientes son relevantes para garantizar las necesidades fetales, evitar disminucin en las reservas de la madre, prevenir la anemia y sus complicaciones, y garantizar el crecimiento fetal (7). en caso de presentarse complicaciones mdicas relacionadas con patologas en las que se requiere intervencin nutricional, es necesario tener en cuenta las siguientes modificaciones (7): Disminuir la distribucin del valor calrico total para carbohidratos y aumentar el valor calrico de protenas en la diabetes gestacional. Restringir el aporte de carbohidratos simples si la glicemia basal y posprandial est por encima de los valores normales; privilegiar el consumo de carbohidratos complejos y regular la cantidad en cada comida. Controlar el aumento de peso excesivo en la diabetes gestacional para evitar complicaciones fetales y en el parto. Reducir la distribucin del valor calrico total en protenas alrededor del 15 por ciento en la hipertensin inducida. Se controla el aporte de protenas en la dieta de la gestante con compromiso renal por proteinuria secundaria a preeclampsia.
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No restringir el aporte de sodio ni de lquidos en la dieta de la gestante con hipertensin inducida, aun en presencia de edema por retencin de lquidos. El aporte de sodio normal en la dieta garantiza el crecimiento fetal. Se han demostrado los beneficios de la suplementacin con calcio en gestantes con hipertensin inducida o preeclampsia, diagnosticadas en etapas tempranas o con antecedentes de esta patologa en gestaciones anteriores.
la energa suplementaria est calculada en funcin de dos factores (2): Formacin y mantenimiento de tejidos maternos y crecimiento del feto y la placenta. Formacin y mantenimiento del tejido adiposo, el cual, segn los estudios epidemiolgicos, es conveniente para asegurar que el tamao del recin nacido sea el ideal para una ptima condicin fsica. el requerimiento energtico durante la gestacin fue calculado dividiendo el gasto energtico total durante este perodo (80.000 kcal) por la duracin (270 das), lo que da como resultado un promedio de 300 kcal/da (42, 43). el comit de expertos FAo/oMS/oNu recomienda adicionar 150 kcal diarias durante el primer trimestre y 350 kcal diarias durante el segundo y el tercer trimestre (43). otros investigadores calcularon que el costo energtico total de la gestacin es de 69.000 a 70.000 kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a 150 kcal es compatible con una ganancia normal de peso (43). la iDr de energa para el embarazo es de + 340 kcal/da para el segundo trimestre y de + 452 kcal/da para el tercer trimestre. las recomendaciones de ingesta calrica representan un estimado aproximado que de ninguna manera se aplica a todas las mujeres (22). en diversos estudios se ha encontrado que los requerimientos adicionales de energa varan de 210 a 570 caloras/da (44). la necesidad de caloras
Recomendacin de caloras y nutrientes

las necesidades de energa aumentan durante el embarazo, sobre todo debido al incremento de la masa corporal materna y al crecimiento fetal. es posible que los requerimientos adicionales se destinen a diversos tejidos maternos y fetales al determinar la cantidad de oxgeno utilizado (o consumido) por los tejidos. Alrededor de una tercera parte del mayor requerimiento de energa durante el embarazo se relaciona con ms trabajo del corazn y otra tercera parte con el aumento de las necesidades energticas para respiracin y acumulacin de tejido mamario, msculos uterinos y placenta. el feto representa casi una tercera parte del incremento en las necesidades energticas del embarazo (22).
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adicionales durante el embarazo tal vez sea mucho menor en mujeres que practican poco ejercicio, y mayor en quienes son ms activas. los bajos niveles de gasto energtico por actividad fsica son frecuentes en el primer trimestre del embarazo, y los ahorros de energa quiz produzcan equilibrio calrico positivo aunque la ingesta calrica de la mujer no cambie demasiado (22). Al contrario de lo que se pensaba, las necesidades energticas de las mujeres embarazadas al parecer no se ven afectadas por las eficiencias metablicas del embarazo que disminuyen la necesidad calrica (45). Debido a la falta de resultados en investigaciones, las recomendaciones nutricionales para mujeres con embarazo mltiple se basan en gran medida en suposiciones y teoras lgicas. Se cree que es posible extrapolar las necesidades calricas de embarazos gemelares a partir del aumento de peso. en teora, para alcanzar un aumento de peso de 18,2 kg, o 4,5 kg ms que en un embarazo de producto nico, las mujeres con gemelos necesitaran consumir alrededor de 35.000 caloras adicionales durante el perodo de gestacin. este aumento representara cerca de 150 caloras diarias por encima de la cifra necesaria en un embarazo de producto nico, o un promedio de 450 caloras ms por da que antes de l (18). Se estima que las gestantes adolescentes muy jvenes requieren de un aporte extra de 200 a 300 kcal durante el embarazo (5).
Pretince y Goldberg refieren varios estudios donde se comprueba que las mujeres con dficit nutricional severo disminuyen la tMB y los depsitos de grasa materna con el fin de facilitar la supervivencia del feto, mientras que en las mujeres bien nutridas se produce un aumento en los depsitos de grasa y un crecimiento normal del feto, con un costo promedio de 80.000 kilocaloras totales, coincidiendo con los clculos establecidos. estos investigadores denominaban plasticidad metablica a las adaptaciones fisiolgicas que se producen cuando las kilocaloras consumidas son inferiores a las requeridas, y las consideran un poderoso mecanismo para garantizar la vida del feto, lo cual resulta beneficioso slo durante un corto perodo de tiempo, pero si no se hacen correcciones oportunas en el consumo de energa, pueden presentarse alteraciones permanentes de las estructuras celulares y del metabolismo que no siempre se manifiestan en los parmetros antropomtricos evaluados con mayor frecuencia al nacimiento como el peso y la estatura pero predisponen al desarrollo de enfermedades crnicas en la edad adulta, por ejemplo las cardacas y la diabetes, condicin que los cientficos denominan fenotipo econmico porque no depende de la herencia sino que se produce por la carencia de energa (1). el desarrollo de los tejidos maternos y fetales exige un suplemento proteico en la dieta de la gestante, el cual es difcil de precisar dado que los distintos mtodos usados ofrecen resultados diferentes. las ingestas recomendadas de protenas obligan a tener en cuenta de modo fundamental tres tipos de hechos (2):
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la cantidad de protena depositada en el desarrollo fetal, la formacin de la estructura placentaria, el aumento tisular de la propia gestante como tero, pecho, sangre e incluso tejido adiposo, principalmente. Variabilidad individual que ofrece la mujer gestante, no slo en cuanto requerimientos personales sino al propio tamao corporal de las madres gestantes. eficacia metablica del organismo de la mujer gestante, necesaria para convertir la protena de la dieta en protena corporal. teniendo en cuenta estos hechos, se recomienda un aumento de 25 g de protena al da, sobre la cantidad recomendada en situacin no gestante, segn las Dri estadounidenses. las ingestas de protena que representan un 20 por ciento de caloras totales han sido asociadas con riesgo de prematuridad y mortalidad neonatal, por lo cual hay que cuidar el exceso proteico (2). la pertinencia de ingesta de caloras durante el embarazo se basa en el ndice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de acuerdo con la ingesta diettica de referencia segn cada pas o la que se haya adoptado. el aumento en las necesidades de caloras y nutrientes ha sido determinado evaluando la transmisin de nutrientes por la placenta, las demandas fetales para lograr la sntesis de tejido y su crecimiento, y garantizar en la madre el transporte placentario, adems de satisfacer sus necesidades y niveles ptimos en las reservas de sus nutrientes (8).
el aumento porcentual de nutrientes en la gestante es representativo con respecto a las necesidades de una mujer no gestante, y el rango de variacin es amplo de acuerdo al papel que cumplen los nutrientes en la velocidad de crecimiento del feto, por lo que se observa modificacin en las necesidades de un trimestre a otro. los valores ms altos, por encima de 140 por ciento, son para el calcio, hierro y folato; de 40 por ciento, para zinc y vitamina B12; y porcentajes menores, en forma descendente, para los siguientes: yodo (33 por ciento), selenio (26 por ciento), tiamina (12 por ciento), niacina (10 por ciento) y riboflavina (7 por ciento) (8). Hipotticamente, las necesidades de nutrientes por parte de las adolescentes embarazadas estn determinadas por el estado de su desarrollo fsico en el que se encuentren al momento de la concepcin. Aquellas que han tenido la menarquia ms recientemente cuentan con menor tiempo para alcanzar la maduracin total de su organismo, como menos acumulaciones de nutrientes, y puede que an estn creciendo. Quienes ya llevan menstruando dos aos o menos tienen menores probabilidades de quedar embarazadas, ya que muchos de sus ciclos son anovolutarios, pero son las que contraen mayor riesgo personal y para el feto en caso de embarazo. las que han alcanzado un desarrollo total, generalmente completo al pasar cuatro aos de la menarquia, se pueden considerar como adultas en sus necesidades nutricionales (4). en colombia, entidades gubernamentales con apoyo del Fondo de Naciones unidas para la infancia (unicef) y la organizacin Panamericana de
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la Salud (oPS), en el ao 2004 presentaron las guas de alimentacin para gestantes y madres en lactancia. el documento de bases tcnicas incluy: Cambios fisiolgicos en la gestacin y la lactancia Recomendaciones nutricionales Estilos de vida saludable Guas alimentarias Educacin nutricional Pasos para la elaboracin de las guas alimentarias estas guas ofrecen las recomendaciones de consumo diario de caloras y nutrientes para la poblacin colombiana y los ajustes requeridos de caloras, protenas y micronutrientes en cada trimestre (tabla 4). Actualmente colombia revisa y define las recomendaciones de caloras y nutrientes para su poblacin en todos los grupos etreos, por lo que las sugeridas a las gestantes se modificarn a corto plazo y stas seguramente pasarn a ser un referente de comparacin.
y ganancia adecuada de peso no se recomienda el uso rutinario de suplementos vitamnicos (11). excepto por el hierro, en mujeres sanas no se necesitan otros suplementos minerales. Debido a la prdida de este elemento durante el sangrado menstrual, la mayora de las mujeres inician el embarazo con sus depsitos de hierro depletados. el requerimiento neto de hierro durante todo el embarazo es de 1 g, lo cual es suficiente para cumplir con las necesidades para la eritropoyesis materna y fetal, las prdidas diarias por va gastrointestinal y la transferencia obligatoria al feto. Debido a que las necesidades diarias de este mineral durante el embarazo rara vez se suplen con las dietas promedio, se recomienda suplementar 30 mg diarios de hierro elemental durante el segundo y el tercer trimestre de gestacin para evitar el desarrollo de anemia ferropnica en la madre. Puesto que las sales ferrosas son fcilmente queladas por el calcio, el magnesio, el zinc y el cido tnico, su absorcin es mxima cuando se toma entre las comidas o en el momento de acostarse en la noche, con suficiente agua. los efectos adversos gastrointestinales producidos por el hierro se minimizan cuando su suplencia se indica a partir del segundo trimestre de embarazo (11). el tratamiento de la anemia ferropnica consiste en la administracin de 60-120 mg de hierro elemental diarios. Se necesitan tambin cobre adicional (2 mg) y zinc (15 mg) cuando se prescriben ms de 60 mg diarios de hierro elemental, ya que ste puede producir disminucin de la absorcin de esos iones (11).
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Suplementacin
es claro que una dieta balanceada que se traduzca en una ganancia adecuada de peso provee todos los nutrientes y vitaminas requeridas durante el embarazo; por consiguiente, en la mujer gestante con dieta balanceada
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el manejo de suplementos en la gestacin, en caso de ser necesario, se ha recomendado para las vitaminas en las siguientes cantidades: vitamina B6 (2 mg), folato (400 mcg), vitamina c (50 mg), vitamina D (5 mcg). en el caso de los minerales los suplementos pueden administrarse as: hierro (30 mg), zinc (15 mg), cobre (2 mg) y calcio (250 mg) (11). en las gestantes adolescentes se recomienda suplementacin con base a sus necesidades especiales de vitamina B6 (2 mg) Vitamina C (50 mg), cido flico (300 mg) y calcio (600 mg), siempre que al valorar la dieta sta sea inadecuada; de hierro, 30 mg durante el segundo y el tercer trimestre. estos datos fueron reportados en el ao 1997 por lederman (4). la nutricin en la gestacin no se limita a la valoracin del peso en los trimestres o en los momentos en que la madre asiste al control prenatal, es la dimensin de la importancia que juegan los nutrientes en los cambios fisiolgicos, metablicos, as como en las reservas de la mujer y en la garanta del crecimiento fetal. esto permite identificar los procesos refinados y de equilibrio que se producen en el binomio madre e hijo.
de chile: instituto de Nutricin y tecnologa de los Alimentos (iNtA) - universidad de chile; 2001. 4. tojo R. tratado de nutricin peditrica. Santiago de compostela: Hospital clnico universitario de Santiago - universidad de Santiago de compostela; 2001 5. Ramos cl. embarazo y lactancia durante la adolescencia. Rev. Hosp Gral Dr M Gea Gonzlez 2002; 5(3-4): 55-58. 6. Instituto colombiano de Bienestar Familiar. Bogot: encuesta Nacional de Situacin Nutricional; 2005. 7. Guevara Sp. lineamientos de alimentacin y nutricin para la poblacin colombiana gestante. Bogot: instituto colombiano de Bienestar Familiar; 2007. 8. Gravioto J, arrieta R. Nutricin, desarrollo mental, conducta y aprendizaje. Del Valle; 1982. 9. Neggers YH, Goldenberg Rl, tamura t, cilver Sp, Hoffman Hj. The relationship between maternal dietary intake and infant birthweight. Acta Obstet Gynecol Scand 1997: 76(Supl. 165): 71-75. 10. Brown JE, Kahn ESB. Maternal Nutrition and the outcome of pregnancy. A renaissance in research. Clin Perinatol 1997; 24: 433-449. 11. patio JF. Nutricin durante el embarazo, metabolismo y nutricin y shock, Bogot: editorial Mdica Panamericana; 2006. 12. organizacin Mundial de la Salud. el estado fsico: uso e interpretacin de la antropometra. Serie de Informes Tcnicos. Ginebra: oMS 1995; 854. 13. Krasovec K, anderson Ma [editoras]. Nutricin materna y resultados del embarazo. evaluacin antropomtrica. Publicacin Cientfica. Washington: oPS 1990; 529. 14. correa I, Benjumea MV. cmo evaluar el estado nutricional? [editorial]. Manizales: universidad de caldas; 2005. 15. Rice pR, Serrano cV. caractersticas del peso al nacer. Publicacin Cientfica. Was-
159
REFERENcIaS
1. Restrepo Sl, Manjarrs lM, arboleda R. el pan de las nueve lunas: alimentacin y estado nutricional de la mujer gestante. Medelln: universidad de Antioquia; 2002. 2. Mataix J. Nutricin y alimentacin. Barcelona: oceano / ergon; 2008. 3. Burrows R, castillo c, atalah E, uauy R. Gua de alimentacin para la mujer. Santiago
Contenido

hington: oPS 1988; 504. 16. Gonzlez-cosso t. effect of food supplementation to undernourished Guatemalan women on lactational performance: A ramdomized double blind trial [disertacin doctoral]. ithaca: cornell university; 1994. 17. Gonzlez-cosso t, Delgado H. Functional consequences of maternal malnutrition. en: Simapoulos AP, editor. Selected vitamins, minerals and functional consequences of maternal malnutrition. World Rev Nutr Diet 1991; 64: 139-173. 18. Brown JE, carlson M. Nutrition and multifetal pregnancy. J Am Diet Assoc 2000; 100: 343-348. 19. luke B et al. critical periods of maternal weight: effect on twin birth weight. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1055-62. 20. Brown JE et al. early pregnancy weight change and newborn size [abstract]. orlando: FASeB; 2000. 21. Konwinski t et al. Maternal pregestational weigth and multiple pregnancy duration. Acta Genet Med Gemellol 1973; 22: 44-47. 22. Brown JE. Nutricin en las diferentes etapas de la vida. 2 ed. Mxico: Mc Graw-Hill; 2006. 23. oMS. Mujeres embarazadas y mujeres lactantes. en: El estado fsico, uso e interpretacin de la antropometra. Ginebra: oMS; 1995. p. 45-139. 24. Krasove K, anderson Ma. Nutricin materna y resultados de la gestacin. Publicacin Cientfica. Washington: oPS 1990; 529: 17-62. 25. Marchant KM, Villa J. effect of maternal supplementation on risk perinatal distress and intrapartum cesaream delivery. The FASEB Journal 1993; (7): A282. 26. Rosso p. Mardones. New chart to monitor gain during pregnancy. en: Martnez l. Ganancia de peso gestacional. Medelln: escuela de Nutricin y Diettica, universidad de Antioquia, centro de Atencin Nutricional; 1998. 27. Krasovec K, anderson aM. Maternal nutrition and pregnancy outcomes, antropometric assessment. Scientific Publication. Washington: Panamerican Health organization 1991; 529. 28. Gonzlez t, Sann lH, Hernndez M, Rivera J, Hu H. longitud y peso al nacer: el papel de la nutricin materna. Salud Pblica de Mxico 1998; 40(2). 29. Kasun S. evolucin del uso de la circunferencia braquial en la evaluacin del estado nutricional materno. Publicacin Cientfica. Washington: oPS 1990; 529: 147-168. 30. Shetty pS, James Wpt. Health and BMi. en: Body mass index, a measure of chronic energy deficiency in adults. roma: FAo; 1994. p. 11-16. 31. atalah E et al. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Revista Mdica de Chile 1997; (125): 1429-36. 32. lpez lB, ortega cR, pita Ml. la pica durante el embarazo: un trastorno frecuentemente subestimado. Archivos Latinoamericanos de Nutricin 2004; 54(1). 33. Smulian Ja, Motiwala S, Sigman R. Pica in rural obstetric population. South Med J 1995; 88: 1236-40. 34. Sule S, Madugu HN. Pica in pregnant women in Zaria, Nigeria. Higer J Med 2001; 10(1): 25-27. 35. Horner R, lackey c, Kolasa K, Warren K. Pica practices of pregnant women. J Am Diet Assoc 1991; 91: 34-38. 36. Walker a, Walker B, Jones J, Verardi M, Walker c. Nausea and vomiting and dietary cravings and adversions during pregnancy in South African women. Br J Obstet Gynecol 1985; 92(5): 484-489. 37. Morales l, Hayes B. Pica may be harmful to the fetus and mother. West J Med 2000; 173(1): 25. 38. Hamilton S, Rothemberg SJ, Khan Fa, Manalo M, Norris K. Neonatal lead poisoning from maternal pica behavior during pregnancy. J Natl Med Assoc 2001; 93(9): 317-319. 39. Silvany-Neto aM, carvalho FM, tavares tM, peres MF, lpez RS, Rocha cM. lead
160
Contenido

poisoning among children of Santo Amaro, Bahia, Brasil, in 1980, 1985 and 1992. Bull Pan Am Health Organ 1996: 30(1): 51-62. 40. treasure Jl, Rusell GFM. intrauterine growth and neonatal weigth in babies of women with anorexia nervosa. Br Med J 1988: 296: 19-38. 41. Durning JVGa. energy requeriments of pregnancy: and integration of the longitudinal data from the five country study. Lancet 1987; 2: 1131-1133. 42. Hytten FE, leitch I. The physiology of human pregnancy. oxford: Blackwell Scientific Publications; 1971. 43. Ministerio de la proteccin Social, Instituto colombiano de Bienestar Familiar (IcBF), Fundacin colombiana para la Nutricin infantil (Nutrir), Fondo de Naciones unidas para la Infancia (unicef), organizacin panamericana de la Salud (opS). Guas alimentarias para gestantes y madres en lactancia. Bases tcnicas. Bogot; 2004. 44. King Jc. Phisiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1218S-25S. 45. Brown JE, Kahn ESB. Maternal nutrition and the outcome of pregnancy: a renaissance in research. Clin Perinatol 1997; 24: 433-449.
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Contenido
Captulo
Figura 1 evolucin del embarazo en adolescentes. Perodo 1990 a 2005. colombia.
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Captulo
Figura 2 Distribucin segn nmero de gestantes adolescentes de 10 a 19 aos. Bogot. 1999 a 2005
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tabla 1 Distribucin de Gestantes, por grupos de edad. Bogot, D.c. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007
10-14 aos 15-18 aos 19-26 aos 27-44 aos 45 aos y ms No. % No. % No. % No. % No. % 159 1 1773 11 7536 48 5923 38 324 2 Fuente: Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de estadsticas. Ao 2009
Captulo
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tabla 2 Distribucin de gestantes que asistieron a control prenatal, por grupos de edad. Bogot, D.c. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007 10-14 aos 15-18 aos 19-26 aos 27-44 aos 45 aos y ms control % control % control % control % control % Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal 36 22,7 890 50,2 4682 62,13 3582 60,5 93 28,7 Fuente : Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de estadsticas. Ao 2009
Captulo
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tabla 3 Distribucin porcentual de peso por componentes en la mitad y final de la gestacin en mujeres sanas de peso normal que tienen un recin nacido de 3500 g a trmino. auMENto DE pESo EN GRaMoS componente Semana 20 porcentaje Semana 40 porcentaje Feto 300 7 3550 24 Placenta 170 4 670 5 tero 320 7 1120 8 lquido amnitico 350 8 896 6 Mamas 180 4 448 3 Aporte sanguneo 600 14 1344 9 lquido extracelular 265 6 3200 22 Depsitos maternos de grasa 2135 50 3500 24 Aumento total de peso al trmino es de 14.7 kg Fuente: Modificado de Brown J., Nutricin en las diferentes etapas de la vida. Mc Graw Hill. 2006.
Captulo
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tabla 4 Recomendaciones de consumo Diario de caloras y Nutrientes para la poblacin colombiana. Mujeres (10 49 aos ) y ajustes para la gestacin 10-12 energa , Kcal 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Protena, g 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Vitamina A, ER Vitamina C, mg Vitamina D, g Vitamina E, mg tiamina, mg riboflavina, mg 2200 2200 2200 46 46 46 670 45 2,5 8 1,0 1,2 13-15 2200 2200 2200 50 50 50 730 55 2,5 8 1,1 1,3 16-17 2250 2250 2250 56 56 56 750 60 2,5 8 1,1 1,4 18-24 2250 2250 2250 55 55 55 750 60 2,5 8 1,1 1,4 25-49 2250 2250 2250 55 55 55 750 60 2,5 8 1,1 1,4 Gestacin + 150 + 350 + 350 + 15 + 20 + 25 + 200 + 20 + 2,5 + 2,0 + 0,5 + 0,5 10-12 13-15 16-17 18-24 25-49 Gestacin Niacina, mg 14 15,4 15,8 15,8 15,8 + 5,0 Vitamina B6, mg 1,8 1,8 2,0 2,0 2,0 + 0,6 Folato, g 140 150 160 160 160 + 300 Vitamina B12, g 1,3 1,5 1,5 1,5 1,5 + 0,5 calcio, mg 1000 800 800 800 800 + 500 Yodo, g 100 110 110 110 110 + 25 Hierro, mg 20 22 19 19 14 + 40 Magnesio, mg 150 165 170 170 170 + 25 Fsforo, mg 1000 800 800 800 800 + 500 Zinc, mg 6 7 7 7 7 + 2 Fuente: Guas Alimentarias para Gestantes y Madres en lactancia. Bases tcnicas. Bogot, 2004. icBF. recomendaciones de consumo diario de caloras y nutrientes para la poblacin colombiana, 1992
Captulo
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captulo 9 DIaBEtES GEStacIoNal
Juan Manuel Arteaga Daz
Contenido
DiAbetes gestAcionAl, Juan Manuel Arteaga Daz
INtroDuccIN
Epidemiologa
a diabetes mellitus es una enfermedad que viene presentando un vertiginoso incremento en su incidencia en el mundo. se estima que del 7 al 10 por ciento de la poblacin, dependiendo del rea estudiada (8 por ciento de la poblacin adulta en estados Unidos) presenta la enfermedad. en Amrica latina, en el ao 2001 se calculaba que haba 11 millones de diabticos en edades comprendidas entre los 20 y los 79 aos. los estimativos actuales indican que esa cifra aumentar en un 50 por ciento para el ao 2010 (1). en colombia se ha reportado una prevalencia cercana al 7,5 por ciento (del 5,1 al 9,7 por ciento) en la poblacin adulta que vive en grandes centros urbanos. en otras ciudades de Amrica latina, como la capital de Mxico, la prevalencia de la enfermedad alcanza el 12,7 por ciento, mientras que algunos reportes aislados sealan una prevalencia mucho menor (1,4 a 1,5 por ciento) para poblaciones de reas rurales, como Mapuches en chile o choach en colombia (2). la diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidmicas y afecta a ms de 170 millones de individuos en el planeta. los cDc (centers for Disease control) estiman que la prevalencia cruda de DM se ha incrementado un 104 por ciento entre 1980 y 2004.
el estudio nacional de salud y nutricin de los estados Unidos, nHAnes (national Health and nutrition examination survey) concluye que 9,3 por ciento de los mayores de 20 aos de edad en ee. UU. (20 millones de personas) tienen diabetes (diagnosticada o no) (3). en ese pas se estima, as mismo, que un 26 por ciento de la poblacin mayor de 20 aos presenta glicemia alterada en ayunas (mayor de 100 mg/dl y menor de 125 mg/dl), siendo los grupos ms expuestos a riesgo los negros y los hispanos (4). Algunos autores prevn un incremento mundial de ms de 200 por ciento en los casos de diabetes entre los aos 2000 y 2030; para el caso de Amrica latina, se pronostica que pasaremos de 13 millones a ms de 33 millones de eventos diabticos. la epidemia de obesidad en las mujeres jvenes y en edad frtil hace pensar que habr un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, la cual se calcula en un 7 por ciento de los embarazos (5). en colombia, corts, ocampo y Villegas reportaron una prevalencia de entre 1,4 y 2 por ciento en gestantes atendidas en la ciudad de Medelln entre 1999 y 2000 (6). en un estudio epidemiolgico desarrollado por la gobernacin y la secretara de salud del Valle del cauca, la prevalencia reportada de diabetes gestacional en tres municipios de ese departamento fue del 1,2 por ciento (7).
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Contenido
Fisiopatologa
la pandemia de diabetes mellitus puede tener explicacin en los cambios culturales recientes ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedentarismo, urbanizacin creciente y aumento del consumo de carbohidratos en la dieta. De otra parte, tambin se han sealado el envejecimiento global de la poblacin y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso. en 1988 el investigador y endocrinlogo gerald Reaven postul una asociacin de la obesidad y sus alteraciones metablicas derivadas con una alteracin fisiopatolgica comn: la elevacin de los niveles de insulina o hiperinsulinemia (8). Reaven formul entonces la existencia de una alteracin metablica extensa caracterizada por la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga de enfermedad en la especie humana. A esta alteracin general la denomin sndrome X. Poco despus, en 1989, Kaplan rebautiz el sndrome descrito por Reaven con el nombre de sndrome metablico, y lo caracteriz como el cuarteto de la muerte, compuesto por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial (9). Recientemente, en medicina se ha adoptado una categora diagnstica nueva conocida como sndrome metablico, que abarca no solamente el incremento de peso y de grasa corporal sino que adems incluye alteraciones co-
nexas con esta condicin, como son la hipertensin arterial, la perturbacin de los lpidos o grasas sanguneas, y el trastorno en los niveles de la glucosa plasmtica. A partir de la hiptesis de Reaven comenz a hacerse evidente que una gran cantidad de patologas, aparentemente inconexas, tenan como terreno fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina y su rasgo distintivo, la hiperinsulinemia. As, adems de la evidencia acumulada en torno a la obesidad y la diabetes mellitus, otras enfermedades como la hipertensin arterial, el sndrome de ovarios poliqusticos u ovario andrognico, la hiperuricemia, el hgado graso no alcohlico (nAFlD), la acantosis nigricans y algunos trastornos de hipercoagulabilidad comenzaron a mostrar su asociacin con la resistencia a la insulina como alteracin metablica subyacente (Figura 1). Al parecer, adems de unos pocos sndromes de origen gentico en los que existe una clara alteracin de la insulina o de su receptor en la membrana celular, el origen de la resistencia a la insulina se relaciona con una respuesta natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos en la dieta. As, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de secrecin de insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia crnica e induce una suerte de regulacin hacia abajo del receptor de insulina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles a la accin de la hormona (msculo, hgado) ms resistentes a ella.
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Contenido
el rasgo clnico ms tpico y notable de la hiperinsulinemia es el exceso de depsito graso, es decir: obesidad.
la transfosforilacin de los residuos de tirosina en las subunidades beta del receptor para insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del mismo receptor, y de otras molculas intracitoplasmticas. el ms importante complejo molecular intracistoplasmtico es el denominado sustrato del receptor insulnico tipo 1 o primer sustrato del receptor de insulina o iRs 1 (por la sigla inglesa de Insulin Receptor Substrate 1). el efecto fundamental de la activacin del iRs 1 es inducir la translocacin en la membrana plasmtica de los transportadores de glucosa, que permiten el ingreso de la molcula al citoplasma celular para su empleo como sustrato energtico o su depsito como reserva en forma de glucgeno. si la fosforilacin tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del receptor insulnico, ocurre una disminucin de la accin insulnica como un mecanismo normal de retroalimentacin negativa.
El rEcEptor DE INSulINa
la accin insulnica involucra mltiples pasos secuenciales posteriores a la unin de la hormona con su receptor. Una vez liberada al torrente sanguneo, la insulina debe unirse al receptor de membrana especfico para ejercer sus efectos. la unidad bsica del receptor de insulina est constituida por un homodmero, es decir, por dos cadenas idnticas de aminocidos, cada una con una cadena alfa y una beta. en el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una secuencia con actividad de tirosina cinasa, esto es, con la capacidad para fosforilar con un fosfato de alta energa, un residuo de tirosina de la cadena aminoacdica. esta actividad tiene lugar cuando la porcin extracelular del receptor se une a la insulina, induciendo una serie de cambios conformacionales en toda la molcula del receptor y activando la fosforilacin en tirosina. Habitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se fosforilan una a la otra.
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MEcaNISMoS DE accIN DE la INSulINa

la insulina es la encargada de mantener estable la concentracin de glucosa en el plasma, accin que se realiza a travs de cuatro efectos fundamentales, que comprenden: 1. estimulacin de la captacin de glucosa por el msculo y el tejido adiposo.
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2. inhibicin de la liplisis en las clulas del tejido graso. 3. inhibicin de la produccin heptica de glucosa (bloqueo de la glicogenlisis y de la neoglucognesis). 4. inhibicin de la cetognesis. en ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa de liplisis y, con ello, la disponibilidad de cidos grasos libres. los cidos grasos son sustratos de reacciones de oxidacin que dan lugar a la formacin de cuerpos cetnicos. la base fisiopatolgica de la diabetes gestacional es muy similar a la de la diabetes tipo 2, en la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos perifricos, especialmente hgado y msculo, y en la que a largo plazo se presenta insuficiencia de las clulas del pncreas. no obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que hacen un poco ms compleja la explicacin fisiopatolgica de la diabetes gestacional. en primer lugar, el aumento en la concentracin de las hormonas del embarazo, incluyendo estrgenos y progesterona, conduce inicialmente a que la gestante presente concentraciones ms bajas de glucosa, y a depsito de grasa, retardo en el vaciamiento gstrico y aumento del apetito. sin embargo, a medida que la gestacin avanza las concentraciones posprandiales de glucosa aumentan de manera consistente y la sensibilidad a la insulina se deteriora.
Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las clulas pancreticas de la madre tienen que aumentar la secrecin de insulina de manera suficiente para contrarrestar la cada correspondiente de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por alguna razn las embarazadas que terminan desarrollando diabetes gestacional son incapaces de aumentar la produccin de insulina para compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conducira a niveles de glicemia persistentemente elevados. se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la cascada de sealizacin de la insulina, con marcada disminucin de la captacin muscular de glucosa mediada por la hormona. tambin, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequilibrios metablicos que llevan a un estado diabtico en algunas mujeres que estn genticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad.
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EFEctoS FEtalES
la glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razn, en la diabetes gestacional el feto est expuesto a concentraciones ms altas de glucosa que las normales, lo que induce un aumento de su propia secrecin de insulina.
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el exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia del medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de la actividad como factor de crecimiento de la hormona. es precisamente la capacidad de unirse a los receptores ubicuos de igF-1 lo que incita macrosoma fetal. la glicemia materna promedio, junto con la concentracin de insulina en sangre fetal y en lquido amnitico, guardan correlacin directa con la frecuencia de macrosoma. el grado de resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo presenta, por otra parte, una mayor correlacin con el peso del fruto y el de la placenta, y la masa libre de grasa. cuando los bebs exceden la edad gestacional es preferible proceder con cesrea, debido a los riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el parto vaginal. los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de glucosa presentan ms riesgo de presentar otras complicaciones despus del parto, como sndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia, cardiomiopata, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia. en un estudio mexicano se demostr que los hijos de madres diabticas, especialmente de aquellas con pobre control durante la gestacin, tienden
a presentar un menor nivel de inteligencia, mayor nmero de signos neurolgicos blandos y de respuestas perseverativas, y un desempeo menor en tareas relacionadas con las habilidades grficas. estos resultados sugieren que los cambios metablicos en el ambiente fetal generados por la presencia de diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y maduracin neuronal, ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a nivel del funcionamiento del snc, sin manifestarse un efecto especfico en algn dominio cognitivo en particular (10). Finalmente, en los nios nacidos de madres diabticas hay mayor predisposicin a desarrollar obesidad, sndrome metablico y diabetes tipo 2, inclusive desde la adolescencia.
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EFEctoS MatErNoS
la mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado de manifestar diabetes tipo 2, as como obesidad y sndrome metablico. los factores ms estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mujeres son: haber tenido diabetes gestacional, hipertensin, parto a la edad de 33 aos o ms, historia familiar de diabetes, concentracin de glicemia durante el embarazo de 99 mg/dl o ms, y severidad de la hiperglicemia durante el embarazo (11).
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DEtErMINacIN DE la rESIStENcIa a la INSulINa

la resistencia a la insulina, en sntesis, consiste en una disminucin de la accin de la hormona en los tejidos perifricos, y podra definirse simplemente, en trminos operativos, como la presencia de normoglicemia o hiperglicemia en presencia de concentraciones plasmticas elevadas de insulina. esta situacin denota un dficit en la accin de la hormona. Desde la dcada de los ochenta del siglo XX se han empleado diversos mtodos para valorar el grado de resistencia a la insulina de un individuo dado; entre los ms empleados se cuentan el clamp euglicmico hiperinsulinmico de De Fronzo, en 1982, y el modelo matemtico mnimo de bergman, en 1986. Recientemente, en 2002, se ha adoptado el HoMA (Homeostasis Model Assessment) o modelo de evaluacin homeosttica, que si bien no es tan preciso como los dos mtodos anteriores, ofrece la enorme ventaja de ser mucho ms realizable de forma prctica merced a un clculo muy sencillo: insulina basal (U/ml) x glucosa basal (mmol/l) HoMA-iR* = 22,5 en caso de que el valor de la glucosa se exprese en mg/dl el valor de 22,5 debe reemplazarse por 450, de acuerdo con la descripcin inicial del mtodo que hizo Mathews en 1985 (12).
el valor normal del HoMA vara en las diversas poblaciones. en colombia se ha empleado un valor de 2,5 como el lmite superior, en tanto que en chile, en la determinacin de la resistencia a la insulina, como parte de la evaluacin de pacientes con sndrome de ovario poliqustico se ha empleado un rango de normalidad que oscila entre 0,5 y 3 (13).
DEFINIcIN Y claSIFIcacIN DE la DIaBEtES MEllItuS

la oMs ha definido la diabetes mellitus como un desorden metablico complejo, de mltiples etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia crnica debida a defectos en la secrecin o la accin de la insulina y que se acompaa de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las protenas (14). la diabetes mellitus se clasifica as: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes gestacional otros tipos de diabetes
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la diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por la destruccin de las clulas beta del pncreas. es de naturaleza autoinmune y tiene predominio en la infancia. en ella hay dficit absoluto de insulina, lo que conlleva imposibilidad de efectuar depsito energtico. los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 exhiben tendencia a la cetosis. en la diabetes mellitus tipo 2 el rasgo fisiopatolgico central es la resistencia a la insulina. este fenmeno, por virtud de la hiperinsulinemia crnica y sostenida, puede conducir a una reduccin gradual de la masa funcional de clulas beta. la DM tipo 2 se presenta predominantemente en la edad adulta. la resistencia a la insulina y la falta de una accin adecuada de la hormona lleva a lo que se ha denominado dficit relativo de insulina. esta condicin est generalmente asociada a obesidad y tiene tendencia a la hiperosmolaridad. bajo la categora otras formas de diabetes mellitus se incluyen adems enfermedades o condiciones congnitas o adquiridas que suscitan destruccin de la clula pancretica o incrementan la resistencia a la insulina hasta el punto de ocasionar hiperglicemia crnica y complicaciones a largo plazo. entre ellas se incluyen condiciones congnitas como el leprechaunismo; enfermedades del pncreas endocrino, neoplasias pancreticas; endocrinopatas como acromegalia o sndrome de cushing; o, bien, diabetes inducida por drogas como glucocorticoides, diazxido o interfern alfa, entre otras.
Finalmente, la diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o, se reconoce por primera vez durante el embarazo.
FactorES DE rIESGo
si bien se han identificado mltiples factores de riesgo, los ms importantes siguen siendo la obesidad y la edad materna avanzada. los factores de riesgo de diabetes gestacional mencionados habitualmente en la literatura (15) se resumen en la tabla 1.
169 obesidad y diabetes gestacional

Desde hace varios aos se reconoce la asociacin entre obesidad materna y riesgo de diabetes gestacional. la obesidad y el sobrepeso se estn constituyendo en una de las peores epidemias de la edad moderna, mostrando una frecuencia creciente en muchos pases, ya sean desarrollados o en desarrollo, y en etnias diferentes. en estados Unidos, en el perodo 2003-2004 una tercera parte de las mujeres entre 20 y 39 aos eran obesas, incluyendo ms de la mitad de las mujeres de raza negra y 40% de las mxico-estadounidenses.
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las mujeres con ndice de masa corporal de 35 o ms tienen una probabilidad 5 a 6 veces mayor de desarrollar diabetes gestacional, asociada al cortejo de complicaciones adicionales que incluyen aborto espontneo, muerte fetal, aumento de la frecuencia de malformaciones congnitas, macrosoma fetal, hipertensin inducida por el embarazo y cesrea. Por otra parte, las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo muy alto de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 una vez finalizado el embarazo.
crItErIoS DIaGNStIcoS DE DIaBEtES MEllItuS

el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2 se ha simplificado para facilitar la deteccin precoz de la enfermedad. As, la presencia de sntomas de diabetes, ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l), una glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl (7 mmol/l), o bien, una glicemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa, diagnostican diabetes mellitus. en el caso de la diabetes gestacional, debido a sus caractersticas fisiopatolgicas existen algunas peculiaridades para su diagnstico.
Edad avanzada y diabetes gestacional

el envejecimiento se ve asociado con la resistencia a la insulina. A medida que aumenta la senescencia celular, el nmero de receptores de insulina decae, ya sea como un fenmeno directamente relacionado con el paso del tiempo, o como un evento ligado a una menor actividad fsica y menos requerimiento de energa. As, la edad avanzada de la gestante incrementa el riesgo de diabetes durante el embarazo. Durante el embarazo puede darse el caso de diabetes franca o declarada (diabetes gestacional) o de respuesta glicmica anormal que puede no llegar a cumplir con los criterios diagnsticos de diabetes gestacional.
170 Diagnstico de diabetes gestacional

Algunas organizaciones, como la oMs, recomiendan efectuar tamizacin en todas las mujeres embarazadas. otras sugieren la realizacin de pruebas diagnsticas slo si lo indica el perfil de riesgo. De todos modos, no existe consenso definitivo sobre los criterios diagnsticos respecto de la diabetes gestacional. la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propende por seguir los criterios de osullivan y Mahan que incluyen una prueba de tamizacin y otra confirmatoria (prueba de tolerancia oral a la glucosa Ptog). la recomendacin de la ADA se basa en el riesgo de diabetes materna posparto.
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la oMs, por su parte, aboga por la aplicacin de criterios iguales a los de la poblacin general y fundamenta su consejo en la necesidad de reducir la morbilidad perinatal. la realizacin de tamizacin universal encuentra apoyo en estudios que han demostrado reduccin de las complicaciones con el tratamiento de la diabetes gestacional (de 4 a 1 por ciento). la prueba para diabetes gestacional debe llevarse a cabo entre las semana 24 y 28 de gestacin. los criterios diagnsticos de osullivan y de la oMs se resumen en la tabla 2.
cuando la prueba de tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba oral de 3 horas con 100 gramos de glucosa. la recomendacin de la oMs y de la AlAD es la de hacer una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Ptog), con 75 gramos. A diferencia de la diabetes mellitus tipo2, la glicemia en ayunas y la glicemia al azar no han demostrado reproducibilidad, ni sensibilidad, ni especificidad diagnstica. el empleo de hemoglobina glicosilada y otras pruebas (glucosalina, fructosamina) producen sensibilidad diagnstica muy baja.
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tamizacin para diabetes gestacional

la tamizacin comienza por la evaluacin de los factores de riesgo. la prueba de tamizacin se suele llevar a cabo entre las semanas 24 y 28 del embarazo, pero puede efectuarse antes si el riesgo de desarrollar diabetes gestacional es alto (obesidad, historia familiar, diabetes gestacional previa). la prueba consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa, seguida de una determinacin de glucosa plasmtica una hora despus. el resultado normal es una glicemia menor de 140 mg/dl.
trataMIENto DE la DIaBEtES GEStacIoNal

cuando se trata de una mujer diabtica que queda embarazada durante el curso de su enfermedad, se deben suspender los medicamentos orales e iniciar la administracin de insulina. en estos casos, es siempre conveniente que la paciente y el equipo de salud estn informados y acuerden previamente el mejor momento, desde el punto de vista mdico, para que la paciente inicie su gestacin y ejerza su derecho a la maternidad, o en caso contrario, para que se tomen las medidas de anticoncepcin necesarias.
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en la mujer no diabtica que desarrolla hiperglicemia patolgica durante su embarazo la alternativa inicial de tratamiento es la combinacin de dieta y ejercicio moderado. en caso de que no se obtengan las metas de control con estas medidas, ser necesario iniciar tratamiento con medicamentos.
tratamiento farmacolgico
A pesar de que se ha considerado a la insulina humana como la nica opcin de tratamiento de la diabetes gestacional, han surgido los anlogos de insulina, especficamente insulina lispro e insulina aspart, como alternativas tiles en estas pacientes. si bien existen muchos otros anlogos, solamente lispro y aspart han demostrado ser eficaces y no inducen teratognesis.
Nutricin y ejercicio
la primera opcin de manejo de las gestantes con diabetes est basada en las medidas no farmacolgicas: dieta y ejercicio al menos durante 30 minutos al da. si con dichas medidas no se alcanzan las metas de tratamiento (tabla 3) en un plazo de cuatro semanas, la paciente debe iniciar medicamentos antidiabticos o insulina (5). en cuanto al manejo nutricional, la American Diabetes Association recomienda que las pacientes con diabetes gestacional reciban una dieta que llene las necesidades nutricionales del embarazo pero con restriccin de los carbohidratos a un 35 por ciento de las caloras diarias. en mujeres obesas la restriccin debe ser del 30 por ciento. el ejercicio durante la etapa prenatal puede prevenir el desarrollo de diabetes gestacional. la mayora de los estudios demuestran que las mujeres sedentarias tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y de dar a luz hijos macrosmicos.
Insulinas
en estados Unidos se comercializan ms de 20 clases de insulina. las diferencias entre ellas tienen que ver con su proceso de fabricacin, las modificaciones introducidas en sus secuencias de aminocidos (anlogos), su farmacocintica y su costo. en trminos generales, existen tres tipos de formas farmacolgicas de insulina recombinante humana, que son: insulina de accin rpida (cristalina o regular); insulina de accin intermedia (nPH) e insulina de accin lenta (ultralente). en los tres casos, la molcula de insulina es idntica, pero la presentacin farmacutica puede estar conformada por cristales de insulina, contener sustancias adicionales como protamina o zinc, o bien incluir formas dimricas, tetramricas o hexamricas de insulina humana, que le otorgan propiedades farmacocinticas especiales a cada una.
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Por otra parte, existen dos grandes grupos de insulinas cuya molcula ha sido modificada en su estructura primaria (anlogos de insulina). estos dos grandes grupos son: anlogos de accin ultrarrpida (lispro; glulisina y aspart); y anlogos de accin prolongada (glargina y detemir). las caractersticas de los diversos tipos y anlogos de insulina se ilustran en la tabla 4. las nicas insulinas que se emplean en el manejo de la diabetes gestacional son nPH, lispro y aspart. las dems formas y anlogos no han logrado demostrar su eficacia y seguridad durante la gestacin. el clculo de la dosis de insulina est basado en el cumplimiento de las metas de tratamiento; sin embargo, existe la frmula conocida como la gran insulina, que se basa en el peso de la paciente y un factor k que vara de acuerdo con la edad gestacional, as: edad gestacional k 0-12 o,7 13-28 29-34 35-40 0,8 0,9 1,0
siempre que se administre insulina, la paciente debe recibir instruccin sobre el automonitoreo de glicemia mediante el uso de glucmetro. son necesarias al menos tres glucometras diarias tomadas al azar antes de las comidas y dos horas despus de ellas. si el seguimiento de las glucometras justifica la administracin de insulinas de corta accin antes de las comidas, stas deben ser incluidas dentro del clculo de la dosis total de insulina.
antidiabticos orales
entre los antihiperglicemiantes se han ensayado glibenclamida, metformina y acarbosa, y aunque la evidencia es escasa, glibenclamida y metformina parecen seguros y pueden emplearse en pacientes con diabetes gestacional. en un reciente estudio (16) se compar metformina con insulina como tratamiento mdico inicial, en gestantes en las cuales no se alcanzaron metas de tratamiento solo con dieta y ejercicio. el estudio incluy 751 gestantes y revel que los hijos de las madres que recibieron metformina (sola o en combinacin con insulina) no presentaron mayor nmero de complicaciones perinatales en comparacin con insulina. igualmente, las madres reportaron una mayor satisfaccin con metformina.
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clculo de la dosis diaria (big i) = k x Peso en kg. la insulina de accin intermedia (nPH) debe administrarse un 30 por ciento de la dosis total en la noche, al momento de acostarse, con el nimo de alcanzar control de la glicemia en ayunas. el 70 por ciento restante se administrar en la maana, antes del desayuno.
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se requerirn en el futuro estudios ms grandes y de mayor seguimiento para poder dar una recomendacin de manejo ms extendida.
coNcluSIoNES
la diabetes gestacional junto con la diabetes mellitus es un problema mundial de salud pblica que afecta a ciertos grupos predispuestos y acarrea graves complicaciones para la madre y su fruto en el perodo perinatal y a ms largo plazo. el mayor riesgo en la madre es el de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, sndrome metablico y obesidad. Para el feto, los riesgos van desde muerte fetal hasta sndrome de dificultad respiratoria, pasando por macrosoma, mayor incidencia de malformaciones y un gran nmero de complicaciones en el perodo inmediato de adaptacin neonatal. no parece haber duda sobre la importancia de la tamizacin, en la medida en que reduce la tasa de complicaciones. sin embargo, no existe consenso definitivo sobre los criterios diagnsticos. este autor recomienda acoger los criterios del grupo de trabajo de Diabetes y embarazo (gtDe) de la AlAD.
en el tratamiento no se discute la importancia del ejercicio y, si bien la dieta juega un papel importante, tampoco hay consenso sobre cul es la ms apropiada en cada caso. se debe propender por una reduccin al 40 por ciento del total de caloras provenientes de carbohidratos y al 30 por ciento en los casos en que exista sobrepeso. las opciones de tratamiento farmacolgico incluyen insulina humana, algunos anlogos de insulina (lispro y aspart), as como metformina y glibenclamida.
rEFErENcIaS
1. Fowler M. Diabetes: Magnitude and mechanisms. Clinical Diabetes 2007; 25(1): 2528. 2. organizacin Panamericana de la salud. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de diabetes mellitus tipo 2. Washington: oPs; 2008. 3. cDc. national Health and nutrition examination survey 1999-2000. [Data files available at http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nHAnes99_00.htm]. 4. cowie cc, rust KF, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.s. population. Diabetes Care 2006; 29: 1263-1268. 5. adrienne D, Wollitzer Ba, Jovanovic l. 10 Years later Diabetes Mellitus and Pregnancy. The Endocrinologist 2007; 17: 30-34. 6. corts H, ocampo I, Villegas a. Prevalence of gestational diabetes mellitus in Medellins population from 1999 to 2000: the positive predictive value of the screening test and comparison of criteria in the nDDg and ADA. Rev Colomb Obstet Ginecol 2002;
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53(1): 81-85. 7. gobernacin del Valle del cauca, secretara Departamental de salud, Universidad del Valle. Diez estudios de prevalencia de factores de riesgo en enfermedades crnicas no transmisibles; 2003 (5). Disponible en: http://www2.valledelcauca.gov.co/siisVc/documentos/ligarcia%20453960/archivos%20a%20bajar/cd%20cedetes/obligAcion%201/cRonic-FActoRes%20 Riesgo/cronic-capitulo5.pdf 8. reaven GM. The banting lecture 1988: The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595- 607. 9. Kaplan NM. The deadly quartet. Upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch Intern Med 1989; 149: 1514. 10. Bolaos M, ramrez M, Matute E. caractersticas neuropsicolgicas en nios escolares nacidos de madres con diabetes gestacional. Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias 2007; 7(1-2), 107-123. 11. Bellamy l, casas Jp, Hingorani a, Williams D. type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet; 373(9677): 17731779. 12. Matthews Dr, Hosker Jp, rudenski aS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28(7): 412-9. 13. Blmel B, Flores M, Gonzlez J, arraztoa J. es el HoMA un instrumento adecuado para el diagnstico de insulinorresistencia en pacientes con sndrome de ovario poliqustico? Rev chil obstet ginecol 2005; 70(5). 14. World Health organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHo consultation. [Part 1]. geneva: World Health organization; 1999. 15. Bentley-lewis r. gestational diabetes mellitus: an opportunity of a lifetime. The Lancet; 373(9677): 1738-1740. 16. rowan Ja, Hague W, Gao W, et al. The Mig trial investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-15.
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Contenido
Captulo
Figura 1 la resistencia a la insulina es el trastorno fisiopatolgico subyacente en una gran variedad de perturbaciones metablicas aparentemente inconexas. A las mencionadas en la figura podran aadirse acantosis nigricans, hiperuricemia y colelitiasis, entre otros.
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tabla 1 Factores asociados a riesgo de diabetes gestacional Historia de diabetes gestacional Historia de macrosoma en partos previos Prueba de tolerancia a glucosa sospechosa en un embarazo previo glucosuria Historia familiar de diabetes tipo 2 Historia de muerte fetal no explicada edad avanzada* obesidad o sobrepeso** * las embarazadas mayores de 24 aos corren un riesgo 7 a 10 mayor, de diabetes gestacional. ** (ndice de masa corporal de 25 kg/m2 o ms). la diabetes gestacional ocurre en el 24,5% de las obesas y en el 2,2% de las mujeres con peso normal.
Captulo
Volver
tabla 2 compendia los criterios diagnsticos empleados por la aDa (oSullivan y Mahan), la oMS y la alaD. los criterios de oSullivan y Mahan incluyen la realizacin de una prueba de tamizacin con 50 gramos de glucosa antes de llevar a cabo una ptoG. oSullivan y Mahan tamizaje * carga de glucosa glicemia en ayunas 1 hora 2 horas 3 horas * 140 50 g ptoG 100 g 95 180 155 140 140 140 oMS ptoG 75 g 126 alaD** ptoG 75 g 105
Captulo
el tamizaje consiste en la administracin de 50 g de glucosa y en medir la glicemia una hora despus; si est por encima de 140 mg/dl se recomienda efectuar una Ptog. ** la Asociacin latinoamericana de Diabetes (AlAD), a travs de su grupo de trabajo en diabetes y embarazo (gtDe), propuso los criterios que se sealan en la tabla. no se ha establecido an el valor pronstico que tiene la glicemia alterada en ayuno (gAA), es decir, a 100 mg/dl pero inferior a 126 mg/dl. Por lo tanto, la AlAD propone efectuar Ptog a toda embarazada con glicemia alterada en ayuno.
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tabla 3 Metas de tratamiento de acuerdo con las organizaciones de Salud. los criterios del 4 comit (4th Internacional Workshop conference) constituyen una revisin de los criterios de la aDa. Segn Wollitzer y Jovanovic (16), una meta de < de 120 mg/dl a la hora parece relacionarse con una reduccin significativa de las complicaciones materno-fetales, incluyendo macrosoma fetal y nmero de cesreas. Entidad ADA 4 comit internacional colegio Americano de obstetras y gineclogos ayuno < 105 < 95 < 95 1 hora < 155 < 140 < 130 - 140 2 horas < 130 < 120 < 120 no reduce el nmero de cesreas ni la macrosoma fetal observaciones no evala el resultado fetal
Captulo
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tabla 4 Diferencias entre los diferentes tipos y anlogos de insulina, de acuerdo con el inicio de accin, la presentacin del pico de accin y la duracin de sta. Formas de insulina recombinante humana y de anlogos de insulina tipo de insulina Anlogos de accin ultrarpida (aspart, glulisina, lispro) insulina humana de accin corta (regular o cristalina) insulina humana de accin intermedia (nPH) insulina ultralenta Anlogos de insulina de accin prolongada (glargina, detemir) Inicio de accin pico mximo de accin Duracin de la accin 3 a 5 horas 6 a 8 horas 12 a 18 horas 16 a 20 24 a 30 horas
5 a 15 minutos 30 a 60 minutos 2 a 4 horas 4a8 2 horas
45 a 75 minutos 2 a 4 horas 6 a 10 horas 10 a 12 Plano
Captulo
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captulo 10 HIpotIRoIDISMo Y EMBaRaZo
Roberto Franco Vega
Contenido
HipotiRoidismo y embaRazo, Roberto Franco Vega
IntRoDuccIn
l hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la funcin tiroidea; lo podemos definir como una disminucin en la sntesis o secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides, lo que conduce a concentraciones insuficientes de ellas a nivel celular: se conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo, por lo tanto, su dficit o supervit producen efectos sistmicos, afectando mltiples rganos.
Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o procedimientos que daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica, ciruga, radioterapia, dficit crnico de yodo; en este grupo se encuentran ms del 90% de las causas de hipotiroidismo. Hipotiroidismo central: daos del tirotrofo hipofisario o de ncleos hipotalmicos, generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y ciruga.
MoDIFIcacIonES FISIolGIcaS En El EMBaRaZo
Epidemiologa y factores causales

La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5 por ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroidismo subclnico. se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y el 15 por ciento de las mujeres en edad frtil, y en la actualidad se considera que la tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiologa en Latinoamrica son desconocidas; en pases del frica Central la primera causa es el dficit de yodo. el hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al sitio del eje hipotlamo- hipfisis-tiroides afectado:
durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de la mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos del desarrollo fetal. dichos cambios obligan a tener especiales consideraciones respecto al diagnstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea embarazada. brevemente mencionamos los ms importantes: incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (tbG), estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a partir del inicio de la gestacin, lo que produce un aumento significativo en el pool de tiroxina total (t4 total), ligado a tbG, lo cual puede reducir la cantidad de t4 biodisponible (4, 5). durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicio-
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Contenido
nalmente, crece el volumen de distribucin de las hormonas tiroideas (hgado, unidad fetoplacentaria). La gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (tsH) comparten una estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que durante el primer trimestre la hCG produce un estmulo sobre los receptores tsH de la glndula tiroides, llevando a una elevacin de la sntesis y secrecin de t4 y a una reduccin en los niveles de tsH, fenmeno ms evidente entre la semanas nueve y doce de gestacin (5). en algunas pacientes esta secrecin aumentada puede simular un cuadro de hipertiroidismo. al parecer, con este mecanismo la hCG compensa los incrementos de tbG y de receptores de hormona tiroidea, vidos de sta. en resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de hormonas tiroideas que, en condiciones fisiolgicas, se compensa adecuadamente; sin embargo, ante la presencia de una alteracin preexistente o adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada, producir necesariamente un dficit de ellas (6). Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen en el proceso de maduracin del sistema nervioso central (mielognesis, sinaptognesis); para ello requiere que haya un paso trasplacentario adecuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de maduracin del eje tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestacin (7, 8).
cuaDRo clnIco
en general el cuadro clnico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no difiere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de sntomas y signos que compromete toda la economa corporal; sin embargo, su presencia y magnitud dependen del grado de dficit hormonal. el hipotiroidismo se clasifica de acuerdo al grado de dficit hormonal, as:
Hipotiroidismo subclnico: pacientes con niveles normales de hormonas perifricas (t4 libre y t3) y niveles incrementados de tsH; generalmente consultan por escasos sntomas, muy inespecficos (intolerancia al fro, somnolencia, adinamia, onicorexis). Hipotiroidismo franco o clnico: pacientes con niveles bajos de hormonas tiroideas perifricas y aumento de la tsH; suelen presentar molestias clnicas de intensidad variable que comprometen varios sistemas y rganos de la economa (tabla 1); el hipotiroidismo franco es una causa importante de infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta condicin en el embarazo que en la poblacin general (9). en la tabla 1 se resumen los hallazgos clnicos ms importantes del hipotiroidismo.
178
Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen del dficit de hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la evolucin de la enfermedad. en general los pacientes que desarrollan ms rpidamente esta condicin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.
Contenido
debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de infertilidad, probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo correspondan al grupo diagnstico de hipotiroidismo subclnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de sospecha ante sntomas escasos y poco especficos; adems, la anamnesis respecto de los antecedentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.
Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo clnico como el subclnico se han asociado con incremento de anemia gestacional, aborto, hipertensin, parto pretrmino, hemorragia posparto y abruptio placenta (10-12). Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de esperarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado, o subtratado, en el nio, es a nivel del sistema nervioso central, que se manifiesta por coeficiente de inteligencia ms bajo, dificultades en el aprendizaje escolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fina, alteraciones que sern ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco. adicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional, partos pretrmino y sndrome de distrs respiratorio neonatal (13, 14).
billewicz (15) propuso un mtodo estadstico basado en los signos y sntomas de hipotiroidismo (tabla 2) y (tabla 3); como podemos observar, no obstante que el paciente se presente con hipotiroidismo severo el cuadro clnico es poco sensible y especfico, por tal motivo la confirmacin del diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioqumico. Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de hipotiroidismo durante el embarazo son los niveles sricos de t4 libre y tsH: una elevacin del tsH sugiere hipotiroidismo subclnico cuando est acompaado de niveles de t4 libres normales. Niveles deprimidos de t4 libre nos indican hipotiroidismo franco. No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la mujer embarazada presenta cambios fisiolgicos en los niveles de tsH y t4 libre diferentes de la poblacin general; an ms: los niveles de estas hormonas se modifican de acuerdo al trimestre de gestacin; recientemente dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evidenciando dichos cambios en los niveles de tsH al ritmo de cada semana de gestacin (Figura 1). en la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes embarazadas manejan niveles de tsH menores de 4 mUi/L, que en promedio son menores que los de la poblacin general; adicionalmente se evidencian niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno similar podemos
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Diagnstico
el diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cuadro clnico y la confirmacin bioqumica.
Contenido
prever con los niveles de t4 libre, donde se espera que durante el primer trimestre los niveles estn en el rango superior. por tal motivo se ha propuesto que se hagan estudios poblacionales estableciendo los rangos normales, uno para cada trimestre y para cada poblacin. estas particularidades deben alertar al clnico para adoptar un diagnstico de hipotiroidismo con criterios estrictos y as poder establecer las metas teraputicas.
diagnstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles sricos muy deprimidos de t4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis calculada por kilo de peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de tsH y t4 libre. La titulacin de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el tsH elevado se la debe ajustar rpidamente: se recomienda que si el tsH de control se encuentra entre 5-10 mUi/L la dosis de levotiroxina se incremente de 25 a 50 mcg/da; si est entre 10-20 mUi/L, se aumente de 50 a 75 mcg/da; y si es mayor de 20 mUi/L, se eleve a 100 mcg/da (17, 18).
tRataMIEnto
el objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los niveles sricos de hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones maternas y fetales ligadas a este trastorno de la funcin tiroidea. existen dos situaciones definidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer gestante tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hormonal; estas pacientes, en su mayora (80 por ciento) slo requieren un incremento que oscila entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina que reciban previo el embarazo. La dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas hasta lograr niveles de tsH menores de 2,5 mUi/L y niveles normales de t4 libre. La segunda situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez: hay que iniciar con dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/ da, o si se prefiere administrar la dosis ajustada al peso de la paciente, suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al da. si en el momento del
Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo

Recientemente la sociedad americana de endocrinologa public el consenso para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia sobre ste, y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, se pregunt a los expertos si era de costo efectivo hacer bsqueda universal de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron hacer debido a que no hay suficiente evidencia de presentarse en todos los embarazos. en el momento se est llevando a cabo un estudio a gran escala (Controlled antenatal Thyroid study ,Cats) que pretende responder a esta pregunta (17-19). sin embargo, recomendaron estudiar la funcin tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los siguientes criterios:
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Contenido
mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea. mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides. mujeres con bocio. mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce). mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterol, e hiponatremia. mujeres con diabetes tipo i. mujeres con otros trastornos autoinmunes. Las mujeres infrtiles deben tener una determinacin de tsH como parte de su estudio de infertilidad. Historia de irradiacin en cabeza y cuello. mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro. La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes del embarazo o en la primera visita prenatal.
3. caturegli p, newschaffer c, olivi a, pomper MG, Burger pc, Rose nR. autoimmune hypophysitis. Endocr Rev 2005; 26: 599-614. 4. Burrow Gn, Fisher Da, larsen pR. maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994; 331:1072-8. 5. Glinoer D, De nayer p, Bourdoux p, lemone M, Robyn c, Van Steirteghem a, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 276-87. 6. toft a. Increased levothyroxine requirements in pregnancy- why, when and how much? N Engl J Med 2004; 351: 292-4. 7. calvo RM, Jauniaux E, Gulbis B, asuncin M, Gervy c, contempre B, Morreale GM. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1768-7. 8. contempre B, Jauniaux E, calvo R, Jurkovic D, campbell S, Morreale GM. detection of thyroid hormones in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1719-1. 9. Stauu JJ, althaus Bu, Engler H, et al. spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin and metabolic impact on peripheral tissues. Am J Med 1992; 92: 621-34. 10. Wasserstrum n, anania ca. perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early pregnancy and inadequate replacement. Clin Endocrinol 1995: 42: 353-358. 11. casey BM, Dashe JS, Wells cE, McIntire DD, Byrd W, leveno KJ, cunningham FG. subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105:239245. 12. Stagnaro-Green a, chen X, Bogden JD, Davies tF, Scholl to. The thyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005; 15: 351-357.
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REFEREncIaS
1. abalovich M, Gutirrez S, alcaraz G, Maccallini G, Garca a, levalle o. overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68. 2. allan Wc, Haddow JE, palomaki GE, Williams JR, Mitchell Ml, Hermos RJ, Faix JD, et al. maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000; 7: 127-130.
Contenido

13. Mitchell Ml, Klein RZ. The sequelae of untreated maternal hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2004; 151(supl. 3): U45-U48. 14. Haddow JE, palomaki GE, allan Wc, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, oHeir cE, et al. maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549-555. 15. Billewicz WZ, et al. stadistical methods applied to diagnosis of hypothyroidism. QJ Med 1969; 38: 266-280. 16. Dashe JS, casey BM, Wells cE, McIntire DD, Byrd EW, leveno KJ, cunningham FG. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106: 753-757. 17. abalovich M, amino n, Barbour la, cobin RH, De Groot lJ, Glinoer D, Mandel SJ, et al. management of Thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society Clinical practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: s1-s47, 2007. 18. Kaplan MM. monitoring thyroxine treatment during pregnancy. Thyroid 1992; 2: 147-152. 19. lazarus JH, premawardhana lD. screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 2005; 58: 449-452.
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Contenido
Captulo
10
edad gestacional, en semanas Figura 1 Hormona estimulante de tiroides (tsH) especfica para edad gestacional, nomograma derivado de 13.599 aislados y 132 embarazos gemelares. dashe Js et al. (obstet Gynecol 2005; 106: 753-7).
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tabla 1 Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo Sntomas Fatiga Letargia somnolencia depresin intolerancia al fro Ronquera piel seca disminucin de la sudoracin aumento de peso estreimiento artralgias antralgias parestesias Signos movimiento lentos bradilalia Ronquera bradicardia piel seca edema duro Hiporreflexia Relajacin retardada del reflejo aquiliano onicorexis
Captulo
10
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tabla 2 ndice de Billewicz para hipotiroidismo Hallazgo Sntoma disminucin del sudor piel seca intolerancia al fro incremento de peso estreimiento Ronquera parestesia Signos movimientos lentos piel seca piel fra pulso <75/min Reflejo aquiliano lento presente +6 +3 +4 +1 +2 +5 +5 +11 +7 +3 +4 +15 ausente -2 -6 -5 -1 -1 -6 -4 -3 -7 -2 -4 -6
Captulo
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tabla 3 ndice de Billewicz Sensibilidad % 3-4 35-39 57-61 Especificidad % 28-68 99-99 lR positivo 0,1 Ns 18,6
menos de 15 puntos 15 a 29 puntos +30 puntos
Captulo
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tabla 1 Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo Sntomas Fatiga Letargia somnolencia depresin intolerancia al fro Ronquera piel seca disminucin de la sudoracin aumento de peso estreimiento artralgias antralgias parestesias Signos movimiento lentos bradilalia Ronquera bradicardia piel seca edema duro Hiporreflexia Relajacin retardada del reflejo aquiliano onicorexis
Captulo
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captulo 12 HIpERtIRoIDISMo DuRaNtE la GEStacIN Y tIRoIDItIS poSpaRto
Contenido
HIPeRtIRoIdIsmo duRAnte lA gestAcIn y tIRoIdItIs PosPARto, Ariel Ivn Ruiz Parra
urante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos en la glndula tiroides, junto con modificaciones en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (tBg), en la hormona estimulante del tiroides (tsH) y las hormonas tiroideas, en los requerimientos de yodo y en la actividad de las desyodinasas. Por otro lado, algunos sntomas y signos propios de la gestacin, as como el aumento del metabolismo basal, pueden simular o enmascarar estados de disfuncin tiroidea. Por lo tanto, deben conocerse las adaptaciones fisiolgicas y aplicarse criterios especficos cuando se interpreten pruebas de laboratorio en mujeres gestantes con sospecha de disfuncin tiroidea. en este captulo se resumen las adaptaciones fisiolgicas ms importantes y se proporcionan valores de laboratorio para referencia. Aunque menos frecuente que el hipotiroidismo, siempre se deben tener presentes las recomendaciones para diagnstico y tratamiento del hipertidoidismo por sus potenciales consecuencias sobre la salud materno-perinatal.
Globulina transportadora de tiroxina y hormonas tiroideas

desde los comienzos de la gestacin ocurre tambin un aumento de la concentracin srica de tBg, por incremento de la sntesis heptica inducido por los niveles elevados de estrgenos. Adicionalmente, en el embarazo se produce aumento de la isoforma de tBg rica en cido silico, la cual se degrada ms lentamente (1). la concentracin de tBg alcanza niveles mximos en la vigsima semana de gestacin y equivale a unas dos a tres veces la que se encuentra fuera del embarazo. el incremento de la tBg produce una elevacin progresiva de las concentraciones sricas de tiroxina total (t4) y de triyodotironina total (t3) hasta la decimoctava semana de gestacin, cuando alcanzan una meseta. simultneamente, hay una tendencia a la disminucin de t4 y t3 libres (t4l y t3l, respectivamente) que se equilibra rpidamente por activacin del eje hipotlamo-hipfisis. en condiciones normales estos cambios son indetectables y, dado que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente, la mujer gestante se considera como eutiroidea. de hecho, las concentraciones de t4l y t3l de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres no gestantes. un estudio australiano inform niveles de t4l de 10,4-17,8 pmol/l y t3l de 3,3-5,7 pmol/l para las semanas novena a decimatercera de gestacin. no obstante, en reas con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glndula tiroides no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (2, 3). en la tabla 1 se comparan las concentraciones de tBg y de hormonas tiroideas entre mujeres gestantes y poblacin adulta.
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FISIoloGa tIRoIDEa DuRaNtE la GEStacIN
Glndula tiroides
en la gestacin hay incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular causada por estmulo tirotrpico de la gonadotropina corinica (hcg) y por aumento de la vascularizacin (Figura 1). no obstante, todo aumento clnicamente significativo del tamao del tiroides debe ser investigado.
Contenido
tSH
normalmente las concentraciones de tsH tienden a ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hcg y la tsH, los niveles elevados de hcg ejercen estmulo cruzado sobre el receptor de tsH, aumentando transitoriamente la t4l (1, 4). este aumento de la t4l es el que conlleva a la disminucin de las concentraciones sricas maternas de tsH. en la tabla 2 se transcriben los percentiles 2.5, 50 y 97.5 de los niveles de tsH de acuerdo con la edad gestacional en semanas, segn los datos publicados por dashe y cols. con base en el anlisis de 13.599 embarazos nicos con una mayora de poblacin hispana (5). como puede observarse en la tabla, los niveles ms bajos de tsH se observan entre la 8 y la 17 semana de gestacin, coincidiendo parcialmente con el pico de la hcg (5). en algunas edades gestacionales la tsH puede encontrarse en concentraciones tan bajas como 0.01 uI/ml que, fuera del embarazo, son consideradas anormalmente bajas (tabla 2) (5). la tsH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, quienes tienen niveles ms altos de hcg, en concordancia con la relacin inversa entre los niveles de hormona estimulante del tiroides y de gonadotropina corinica.
de hormonas tiroideas. esto produce un estado de deficiencia relativa, incrementando los requerimientos (6) y la captacin de yodo por la glndula tirodes materna. la oms ha recomendado una ingesta de 250 g/da de yodo en mujeres gestantes (7, 8).
Desyodinasas
en cuanto a la actividad de las desyodinasas, aquella de la tipo 1 no se modifica durante la gestacin, mientras que las tipo 2 y 3 se expresan en la placenta. la desyodinasa tipo 2 permite aumentar los niveles locales de t3 cuando disminuyen las concentaciones maternas de t4, lo cual representara un mecanismo de proteccin para el feto. Por otro lado, la desyodinasa tipo 3 convierte la t4 en t3 reversa (rt3) y la t3 en diyodotironina (t2), lo que explica las concentraciones fetales relativamente altas de rt3 (3).
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Funcin tiroidea fetal

las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta desde temprano y a lo largo de toda la gestacin. tambin atraviesan la placenta los yoduros y la hormona liberadora de tirotropina (tRH), mientras que la tsH no pasa la barrera placentaria (6, 9, 10). se considera que la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides fetal es independiente del eje materno. los niveles fetales de tRH son relativamente altos en los dos primeros trimestres de la gestacin, pero la hormona es producida fundamentalmente en la placenta, el pncreas y otros sitios del tracto gastrointestinal fetales;
Yodo
durante el embarazo se produce un aumento en la depuracin renal de yodo y hay paso transplacentario de yodo necesario para la sntesis fetal
Contenido
las bajas concentraciones de tRH maternas no son una fuente importante para el feto. el sistema portahipofisiario se desarrolla alrededor de la semana 11 de gestacin; la tRH y la tsH pituitaria tambin aparecen en el feto humano alrededor de dicha semana. As mismo, la glndula tiroides fetal comienza a concentrar yodo alrededor de la semana 11 (11). la secrecin de hormonas tiroideas probablemente comienza hacia las 18-20 semanas de gestacin; a partir de entonces se aprecia un aumento progresivo de la t4, alcanzando niveles pico a las 35-40 semanas. la t4 es convertida en rt3 por la 5-desyodinasa tipo 3 durante el desarrollo fetal. las concentraciones sricas fetales de t3 permanecen relativamente bajas y comienzan a aumentar hacia la semana 30. la tsH fetal alcanza concentraciones pico a las 24-28 semanas. debido al alto contenido placentario de 5-desyodinasa tipo 3, la mayora de las t4 y t3 maternas son inactivadas y muy poca hormona libre materna alcanza la circulacin fetal; no obstante, esta pequea cantidad de hormona libre de origen materno es importante para el desarrollo temprano del cerebro fetal (11). Por lo tanto, al comienzo de la gestacin las hormonas tiroideas fetales son exclusivamente de origen materno. la transferencia de t4 materna en el primer trimestre puede proteger el cerebro durante el desarrollo temprano (12). la carencia de yodo en la dieta, que causa deficiencia tiroidea severa en la madre y el feto, ocasiona alteraciones neurolgicas profundas en los nios (13-15). tambin se ha encontrado que las gestantes con hipotiroidismo leve tienen mayor riesgo de tener hijos con retardo en el desarrollo psicomotor en la infancia (16, 17).
HIpERtIRoIDISMo DuRaNtE la GEStacIN
Epidemiologa
se define tirotoxicosis como el sndrome clnico que resulta del exceso de exposicin a hormonas tiroideas. estas hormonas generalmente provienen de la glndula tiroides (hipertiroidismo), pero pueden provenir de uso exgeno (hipertiroidismo ficticio) o de produccin ectpica (como ocurre en el estruma ovrico). el hipertiroidismo afecta a cerca del 0,1 a 0,4 por ciento de las gestaciones. sin embargo, la frecuencia informada de tirotoxicosis durante la gestacin va de 0,05 a 2,9 por ciento, dependiendo de la prevalencia de sus causas, de los mtodos que se usan para el tamizaje, o de si se hace bsqueda activa (18, 19).
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Etiologa
la enfermedad de graves representa del 90 al 95 por ciento de los casos de hipertiroidismo en la gestacin (20). Adems hay causas propias del embarazo asociadas con los niveles de hcg, tales como la enfermedad trofoblstica gestacional, la tirotoxicosis gestacional transitoria (2,4%), la hiperemesis gravdica y el hipertiroidismo gestacional recurrente (3, 11, 21). los niveles de hcg deben encontrarse por encima de 50.000 a 75.000 muI/ml y mantenerse durante un periodo prolongado para que se observen signos clnicos y tirotoxicosis gestacional asociada con esta hormona (22). otras
Contenido
causas de tirotoxicosis durante la gestacin incluyen el bocio txico multinodular, el adenoma txico, el tumor productor de tsH y el estruma ovrico (un tipo de quiste dermoide que contiene tejido tiroideo funcionante). en la tabla 3 se presentan las causas de hipertiroidismo (3, 11, 23, 24). la enfermedad de graves se caracteriza por la presencia de bocio difuso con o sin oftalmopata y la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de tsH. estos anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria y actuar sobre la glndula tiroides fetal. la tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre en un 2,4 por ciento de los embarazos y se presenta entre la 8 y la 14 semana de gestacin, coincidiendo con el pico de hcg. Al contrario de lo que ocurre en la enfermedad de graves, no se presenta aumento de la glndula tiroides, ni oftalmopata, y los anticuerpos antirreceptores de la tsH son negativos en la tirotoxicosis gestacional transitoria (3). en un caso de hipertiroidismo gestacional recurrente se encontr una mutacin del gen del receptor de tsH que increment su sensibilidad a la hcg.
aumento del peristaltismo intestinal (23, 24). dependiendo de la etiologa de la tirotoxicosis, los sntomas pueden ser leves y transitorios, o severos y duraderos. la enfermedad se debe sospechar en gestantes que pierdan o no ganen peso a pesar de una ingesta adecuada, que presenten nuseas o vmitos severos, hiperemesis gravdica, taquicardia > 100 latidos/minuto, o ante cuadro clnico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de bocio con o sin exoftalmos. el desarrollo de hipertensin tempranamente durante la gestacin o de difcil control tambin sugiere hipertiroidismo. otros hallazgos sospechosos al examen clnico incluyen piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino, onicolisis, dermopata, fibrilacin auricular, soplos de regurgitacin mitral o tricuspdea, temblor fino, debilidad muscular proximal e hiperreflexia. la taquicardia puerperal persistente, en ausencia de anemia y de un foco infeccioso, tambin obliga a descartar el hipertiroidismo (Figura 2). la enfermedad de graves se manifiesta por bocio difuso con o sin soplo y oftalmopata, la cual puede estar ausente. los signos oculares incluyen exoftalmos, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis (23, 24). en la enfermedad de graves los sntomas pueden exacerbarse en el primer trimestre por el efecto de la hcg sobre la glndula tiroides y posteriormente mostrar mejora progresiva, a lo largo de la gestacin, debido a una mayor tolerancia inmunolgica, y agravarse durante el puerperio (3, 25, 26) (Figura 3a) y (Figura 3b).
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Sntomas y signos
Algunos sntomas del hipertiroidismo, tales como sudoracin, cansancio, intolerancia al calor y taquicardia, son comunes durante la gestacin normal, lo cual puede dificultar el diagnstico. otros sntomas de hipertiroidismo son nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad y
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la tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre entra la 8 y la 14 semana de gestacin y se caracteriza por sntomas leves, nuseas, vmito, ausencia de bocio y de exoftalmos, y anticuerpos negativos. Rara vez se requiere tratamiento.
transitorio en hijos de madres con enfermedad de graves no controlada, al parecer relacionado con supresin causada por exceso de hormonas tiroideas maternas (3). se ha demostrado que las gestantes con hipertiroidismo subclnico diagnosticado con base en una concentracin de tsH por debajo del percentil 2.5 no tienen mayor riesgo de desenlaces adversos del embarazo (32).
Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo

las gestantes con hipertiroidismo no controlado tienen mayor incidencia de eclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo, arritmias, crisis tirotxica y tasa de cesreas de urgencia (8, 18, 27-29). en cuanto a la morbilidad perinatal, hay mayor frecuencia de aborto espontneo en el primer trimestre, restriccin del crecimiento intrauterino, mortinato, prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones y bocio fetal, en comparacin con gestantes sanas (8, 18, 27-29). las complicaciones maternas periparto, mortalidad fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, oligoamnios y menor edad gestacional al momento del parto, son ms frecuentes en pacientes con enfermedad descompensada o mal controlada y estn influenciadas por altos niveles de tiroxina libre (8, 30). el paso transplacentario de anticuerpos maternos estimulantes del tiroides puede causar hipertiroidismo neonatal cuando los ttulos son altos, lo cual ocurre en menos del 1% de los recin nacidos hijos de madres hipertiroideas (31). tambin se ha descrito hipotiroidismo neonatal central
Diagnstico
el diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de tsH y elevadas de t3 o t3l. se recomienda interpretar las concentraciones de tsH con valores de referencia para la gestacin, ya que, como se explic, el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la hcg causa supresin fisiolgica de la tsH desde la sexta semana de gestacin (tabla 2) (5). la aplicacin de valores de referencia convencionales para tsH puede llevar a diagnosticar errneamente hipertiroidismo subclnico o leve en un 16 por ciento de las gestantes sanas, lo cual conduce a investigacin o tratamiento inapropiados y causa ansiedad a la madre (33). existen adems diferencias tnicas en las pruebas de funcin tiriodea (34) y puede haber diferencias segn los mtodos de anlisis empleados. durante la gestacin valores de t4 total por encima de 15 g/dl y valores de t3 superiores a 250 ng/dl se consideran elevados.
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se ha recomendado la determinacin de anticuerpos antirreceptores de tsH entre las semanas 26 a 28 de gestacin, incluso en pacientes tratadas previamente con yodo radioactivo o ciruga por enfermedad de graves, y ultrasonido fetal para evaluar bocio, signos de hipertiroidismo, RcuI y falla cardiaca (8). durante la gestacin estn contraindicadas las pruebas de captacin de yodo radioactivo o tecnecio 99 metaestable.
nistrada a la madre tiene solo un efecto limitado en el feto (29). las pruebas de laboratorio de mayor valor para el monitoreo temprano en el curso de la terapia del hipertiroidismo son la t4l y la t3; los niveles de tsH frecuentemente permanecen suprimidos por varias semanas o aun meses y, por lo tanto, no son un ndice de la funcin tiroidea tempranamente en el curso del tratamiento (11). el medicamento de eleccin para el tratamiento de la enfermedad de graves durante la gestacin es el propiltiouracilo (Ptu), que tiene un menor paso transplacentario debido a que una proporcin mayor se une a protenas. Por ello el Ptu se asocia con una menor frecuencia de anomalas congnitas y de bloqueo de la funcin tiroidea fetal-neonatal, en comparacin con el metimazol (8). el mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de novo de hormonas tiroideas y de la conversin perifrica de t4 a t3. la dosis promedio de Ptu es de 100 a 150 mg cada 8 horas, pero pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad del cuadro. cuando la paciente est eutiroidea se pueden disminuir las dosis, ajustndolas de acuerdo con los niveles de t4l. el metimazol es otra tionamida comnmente usada para el tratamiento del hipertiroidismo fuera del embarazo. el medicamento puede usarse con seguridad en el segundo trimestre si la paciente no tolera el Ptu. la dosis promedio de tapazol es de 10 a 40 mg/da en una o dos tomas; pero, como en el caso del Ptu, pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad de la enfermedad.
tratamiento
tratamiento mdico el diagnstico temprano y el tratamiento adecuado orientado a la causa disminuyen las complicaciones materno-perinatales (28). el tratamiento mdico es el de eleccin; la yodo-radioterapia est contraindicada durante la gestacin y el tratamiento quirrgico tiene indicaciones limitadas. se recomienda utilizar la menor dosis posible de antitiroideos para mantener eutiroidismo clnico y niveles de tiroxina libre en el lmite superior de lo normal para mujeres no gestantes (8, 18, 27, 28, 35-37). los mayores riesgos para que ocurra alteracin de la funcin tiroidea fetal son el tratamiento antitiroideo inadecuado o muy agresivo de la madre con enfermedad de graves (29). los antitiroideos tienden a bloquear ms efectivamente la funcin tiroidea fetal que la materna, mientras que la levotiroxina admi-
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los efectos colaterales de los antitiroideos incluyen rash cutneo (5 por ciento de los pacientes), leucopenia, agranulocistosis (0,5 por ciento de los pacientes), hepatitis, vasculitis, prurito, fiebre y sndrome lupus-like (3). el rash se puede manejar sintomticamente y, a menos que sea severo, no es una indicacin para suspender el tratamiento. la agranulocitosis requiere suspender inmediatamente el antitiroideo, instituir terapia antibitica apropiada y considerar otro tratamiento para el hipertiroidismo. dado que la agranulocitosis es anunciada por dolor severo de garganta y fiebre, se debe instruir a los pacientes que reciben antitiroideos para que suspendan el medicamento ante estos sntomas y consulten inmediatamente para practicarles un recuento de leucocitos con examen diferencial. si el recuento de leucocitos es normal, se puede reiniciar el medicamento antitiroideo (11). otros efectos colaterales poco frecuentes pero que requieren suspender la terapia son: ictericia colesttica por metimazol, toxicidad hepatocelular y vasculitis por Ptu, y artritis aguda por cualquiera de los dos medicamentos (11). las anomalas congnitas asociadas con el uso de tapazol incluyen aplasia cutis, anomalas faciales, fstula traqueoesofgica y atresia anal (38). un tratamiento materno excesivo puede asociarse con bocio y bradicardia fetales, y con hipotiroidismo neonatal (3). los betabloqueadores ayudan a controlar los sntomas adrenrgicos ms rpidamente, dado que los antitiroideos actan fundamentalmente sobre la sntesis de novo. las dosis recomendadas son 20 a 40 mg de propranolol cada 12 a 8 horas o 25 a 50 mg de atenolol al da. los betabloqueadores se
utilizan por unos das a semanas; el uso de propranolol por tiempo prolongado y al final de la gestacin se ha asociado con restriccin del crecimiento intrauterino, hipoglicemia transitoria, bradicardia y apnea neonatales (8). el empleo de betabloqueadores tambin se ha asociado con disminucin del tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino, APgAR bajo y depresin respiratoria neonatal (23, 24). el yoduro de potasio se utiliza a dosis de cinco a siete gotas, dos a tres veces al da por corto tiempo (menos de catorce das), en la crisis tirotxica. el yodo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo fetales, y asfixia perinatal. la terapia con 131I est contraindicada durante la gestacin. en casos severos se pueden utilizar tambin corticoides que disminuyen la conversin perifrica de t4 a t3. durante le gestacin se administran de 50 a 100 mg de hidrocortisona VIV cada 6 a 8 horas durante unos das. Para el manejo del hipertiroidismo asociado con bocio uni o multinodular durante la gestacin se recomiendan los antitiroideos, dejando el tratamiento definitivo con yodo radioactivo o ciruga para el perodo posparto (3). la lactancia no est contraindicada cuando se usan antitiroideos; se sugiere utilizar las dosis ms bajas posibles y vigilar la funcin tiroidea de los neonatos. la tirotoxicosis gestacional transitoria generalmente no requiere tratamiento especfico por sus caractersticas clnicas leves y su corta duracin. en la mayora de los casos de hiperemesis gravdica se ha encontrado hi-
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pertiroidismo bioqumico; esta entidad generalmente se maneja con medidas de soporte, nutricionales y antiemticos; sin embargo, puede utilizarse Ptu si no hay control del cuadro clnico con las medidas habituales. tratamiento quirrgico se ha indicado que la tiroidectoma de la mujer gestante con enfermedad de graves se practique solamente en casos de hipertiroidismo incontrolable que amenace la salud de la mujer o cuando no se toleran o hay alergia a los medicamentos antitiroideos (11, 29). la tiroidectoma de las pacientes con enfermedad de graves no controla de inmediato la alteracin autoinmune, y la combinacin de tiroidectoma con supresin de antitiroideos y reemplazo con levotiroxina a la madre conlleva un alto riesgo de hipertiroidismo fetal (29). Por lo tanto, se aconseja evaluar el estado tiroideo fetal y, si hay hipertiroidismo fetal aislado despus de ablacin en la madre, se debe tratar administrando antitiroideos a la madre en combinacin con la levotiroxina (29). como se explic, la tiroidectoma subtotal se usa excepcionalmente en casos de reacciones serias o falta de respuesta a los antitiroideos; en estos casos conviene practicarla en el segundo trimestre de la gestacin, idealmente antes de las 22 a 24 semanas (3,8). en los casos de enfermedad trofoblstica gestacional el tratamiento se fundamenta en la evacuacin o tratamiento quirrgico y el uso de quimioterapia cuando est indicada en los casos de alto riesgo. sin embargo,
se pueden usar tionamidas y betabloqueadores antes del tratamiento quirrgico, si se considera necesario. el tratamiento del estruma ovrico es la reseccin quirrgica.
tIRoIDItIS poStpaRto
la denominada tiroiditis indolora posparto (tPP o PPPt, por sus siglas en ingls) es una alteracin autoinmune caracterizada por signos de hipertiroidismo, que se presentan generalmente entre la 6 y 8 semana posparto, pero puede aparecer en el primer ao despus de un parto o aborto en mujeres sin antecedente de enfermedad tiroidea (39). la tPP es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el posparto, con una incidencia que vara entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo del rea geogrfica (40). las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos (antitiroperoxidasa) positivos en el primer trimestre tienen del 33 al 50 por ciento de riesgo de desarrollar tiroiditis posparto (40). Hay una alta tasa de recurrencia en embarazos sucesivos. en la fase inicial de la enfermedad, que ocurre en los primeros meses posparto, hay signos de hipertiroidismo con baja captacin en la gamagrafa; esta fase puede persistir durante tres meses y seguirse o no de una fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. tambin puede aparecer hipotiroidismo aislado, entre los 3 y 6 meses despus del parto (39). Aunque la mayora de las pacientes son asintomticas, las secuelas clnicas importantes de la tPP incluyen sntomas de hipertiroidismo, hi-
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potiroidismo y depresin posparto. la primera fase pocas veces requiere tratamiento; cuando lo necesita se hace con base en betabloqueadores. si en la segunda fase ocurre hipotiroidismo sintomtico, las concentraciones de tsH son mayores de 10 uI/ml, o se planea una gestacin, se debe administrar levotiroxina sdica durante 6 a 12 meses. la mayora de las pacientes con tPP son eutiroideas al final del primer ao postparto, por lo que se debe suspender el tratamiento y reevaluar la funcin tiroidea. se recomienda seguimiento a largo plazo dado que entre el 20 y el 64 por ciento de las pacientes con tPP desarrollan hipotiroidismo definitivo a mediano o largo plazo (8, 41). es controversial si se debe o no tamizar para tiroiditis posparto. Algunos autores sugieren hacer tamizaje con tsH a los seis meses posparto debido a la frecuencia de la tPP, su curso asintomtico y la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo definitivo con repercusiones negativas sobre un nuevo embarazo (39).
REFERENcIaS
1. Glinoer D, De Nayer p, Bourdoux p, lemone M, Robyn c, Van Steirteghem a, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 1: 276-87. 2. Smallridge Rc, ladenson pW. Hypothyroidism in pregnancy: consequences to neonatal health. J Clin Endocrinol Metab 2001; 6: 2349-53. 3. Maciel lMZ, Magalhaes pKR. Thyroid and pregnancy. Arq Bras Endocrinol Metab
[online]. 2008, vol.52, n.7 [cited 2009-04-23], pp. 1084-1095. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0004-27302008000700004&lng=en&nrm=iso>. doI: 10.1590/s0004-27302008000700004. 4. Glinoer D, De Nayer p, Robyn c, lejeune B, Kinthaert J, Meuris S. serum levels of intact human chorionic gonadotropin (Hcg) and its free alpha and beta subunits, in relation to maternal thyroid stimulation during normal pregnancy. J Endocrinol Invest 1993; 16: 881-8. 5. Dashe JS, casey BM, Wells cE, McIntire DD, Byrd EW, leveno KJ, cunningham FG. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106: 753-757. disponible en: http://acogjnl.highwire.org/cgi/content/full/106/4/753 6. Sally RJ. Placental transport of thyroid hormones. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2007; 21(2): 253264. 7. World Heath organization. [technical consultation of experts in geneva in January 2005]. The prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children under two years: recommendations of a WHo technical consultation. Public Health Nutr. In press. 8. abalovich M, amino N, Barbour la, cobin RH, De Groot lJ, Glinoer D, et al. management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical Practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8 supl.): s1-47. 9. Roti E, Gnudi a, Braverman lE. The placental transport, synthesis and metabolism of hormones and drugs which affect thyroid function. Endocr Rev 1983; 4: 131-49. 10. contempre B, Jauniaux E, calvo R, Jurkovic D, campbell S, de Escobar GM. detection of thyroid hormones in human embryonic cavities during the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1719-22. 11. cooper DS, Greenspan FS, ladenson pW. The Thyroid gland [chapter 8]. en: gardner dg, shoback d, editors. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. 8th ed.
198
Contenido

new york: mcgraw-Hill; 2007. p. 209-280. 12. Rose SR, Brown RS, et al. update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117: 2290-303. 13. utiger RD. maternal hypothyroidism and fetal development. N Engl J Med 1999; 341: 601-2. 14. Smit BJ, Kok JH, Vulsma t, Briet JM, Boer K, Wiersinga WM. neurologic development of the newborn and young child in relation to maternal thyroid function. Acta Paediatr 2000; 89: 291-5. 15. lavado-autric R, auso E, Garca-Velasco JV, et al. early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny. J Clin Invest 2003; 111: 10731082. 16. pop VJ, Kuljpens Jl, Van Baar al, Verkerk G, Van Son MM, De Vijlder JJ, et al. low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol 1999; 50: 14955. 17. Haddow JE, palomaki GE, allan Wc, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 54955. 18. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18(2): 267-88. 19. aoki Y, Belin RM, clickner R, Jeffries R, phillips l, Mahaffey KR. serum tsH and total t4 in the united states population and their association with participant characteristics: national Health and nutrition examination survey (nHAnes 19992002). Thyroid 2007; 17(12): 1211-23. 20. prummel MF, Strieder t, Wiersinga WM. The environment and autoimmune thyroid diseases. Eur J Endocrinol 2004; 150(5): 605-18. 21. Rodien p, Bremont c, Sanson Ml, parma J, Van Sande J, costagliola S, et al. Familial gestational hyperthyroidism caused by a mutant thyrotropin receptor hypersensitive to human chorionic gonadotropin. N Engl J Med 1998; 339: 1823-6. 22. Grun Jp, Meuris S, De Nayer p, Glinoer D. The thyrotrophic role of human chorionic gonadotrophin (hcg) in the early stages of twin (versus single) pregnancies. Clin Endocrinol 1997; 46: 719-25. 23. Ruiz aI. trastornos tiroideos durante la gestacin [captulo 16]. en: gmez PI, Ruiz AI, editores. Temas de inters en ginecologa y obstetricia. Bogot: universidad nacional de colombia, Instituto materno Infantil; 1998. p. 195-208. 24. Ruiz aI. trastornos tiroideos durante la gestacin [captulo 44]. en: anez H, Ruiz AI, editores. Texto de obstetricia y perinatologa. una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y tecnologa. Bogot: lito camargo; 1999. p. 649-663. 25. Roti E, Minelli R, Salvi M. clinical review 80: management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81(5): 1679-82. 26. amino N, Izumi Y, Hidaka Y, takeoka K, Nakata Y, tatsumi KI, et al. no increase of blocking type anti-thyrotropin receptor antibodies during pregnancy in patients with graves disease. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12): 5871-4. 27. Idris I, Srinivasan R, Simm a, page Rc. effects of maternal hyperthyroidism during early gestation on neonatal and obstetric outcome. Clin Endocrinol 2006; 65(1): 133-5. 28. chan GW, Mandel SJ. Therapy insight: management of graves disease during pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3(6): 470-8. 29. laurberg p, Bournaud c, Karmisholt J, orgiazzi J. management of graves hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur J Endocrinol 2009; 160: 18. 30. pinheiro a, arajo R, abbade J, Magalhes c, Ferreira da Silva G. Hyperthyroi-
199
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dism during pregnancy: maternal-fetal outcomes. Rev Bras Ginecol Obstet [online]. 2008, v. 30, n. 9 [cited 2009-01-31], pp. 452-458. Available from: http : / / w w w. s c i el o. br / s c i el o. php ? s c r ipt = s c i _ ar tte x t & pi d = s 0 1 0 0 7 2 0 3 2 0 0 8000900005&lng=en&nrm=iso>. Issn 0100-7203. doi: 10.1590/s0100-72 03 2 008000900005. 31. peleg D, cada S, peleg a, Ben-ami M. The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis. Obstet Gynecol 2002; 99: 1040-3. 32. casey BM, Dashe JS, Wells cE, McIntire DD, leveno KJ, cunningham FG. subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006; 107: 337341. 33. Gilbert RM, Hadlow Nc, Walsh Jp, Fletcher SJ, Brown SJ, Stuckey BG, lim EM. Assessment of thyroid function during pregnancy: first-trimester (weeks 913) reference intervals derived from Western Australian women. MJA 2008; 189 (5): 250-253. 34. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer ca, Braverman lE. serum tsH, t4, and thyroid antibodies in the united states population (1988 to 1994): national Health and nutrition examination survey (nHAnes III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499. 35. Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. graves disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 159-65. 36. atkins p, cohen SB, phillips BJ. drug therapy for hyperthyroidism in pregnancy: safety issues for mother and fetus. Drug Saf 2000; 23(3): 229-44. 37. Mandel SJ, cooper DS. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(6): 2354-9. 38. Di Gianantonio E, Schaefer c, Mastroiacovo pp, cournot Mp, Benedicenti F, Reuvers M, et al. Adverse effects of prenatal methimazole exposure. Teratology 2001; 64: 262-6. 39. lucas aM. tiroiditis posparto: debemos realizar el cribado sistemtico? Med Clin 2009; 132: 585-6. disponible en: http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=190.12.136.182&articuloid=13 136521 40. Stagnaro-Green a. Recognizing, understanding, and treating postpartum thyroiditis. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29(2): 417-30. 41. Stagnaro-Green a. Postpartum thyroiditis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18: 303-316.
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Figura 1 gestante con bocio fisiolgico la fotografa corresponde a una gestante que fue atendida en nuestra consulta por presentar bocio evidente durante el primer trimestre del embarazo. las concentraciones de tsH y hormonas tiroideas fueron normales. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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Figura 2 Paciente con hipertiroidismo detectado en el puerperio Paciente de nuestro servicio de toxemias con taquicardia persistente al quinto da del puerperio. se descart foco infeccioso y se confirm hipertiroidismo por enfermedad de graves. los hallazgos del examen clnico son sutiles. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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Figura 3a Paciente con enfermedad de graves Paciente con antecedente de enfermedad de graves quien present preeclampsia durante la gestacin. la fotografa, tomada en el puerperio mediato, muestra exoftalmos, aumento leve de la glndula tiroides, vitiligo concomitante y delgadez. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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Figura 3b. Paciente con enfermedad de graves Paciente en tercer da de puerperio, con orbitopata por enfermedad de graves. Recin nacido pretrmino y con restriccin del crecimiento intrauterino. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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tabla 1 concentraciones de tBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta pruebas tBg (g/dl) tiroxina (t4) (g/dl) triyodotironina (t3) (ng/dl) t4 libre (ng/dl) Gestacin 20-40 7-15 100-250 0,8-2,0 adultos 7-15 5-11 70-200 0,8-2,3
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HIPeRtIRoIdIsmo duRAnte lA gestAcIn y tIRoIdItIs PosPARto, Ariel Ivn Ruiz Parra tabla 2 Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de tSH segn la edad gestacional*
Edad gestacional (semanas) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
percentil 2,5 0,23 0,14 0,09 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,02 0,04 0,02 0,17 0,22 0,25 0,28 0,26 0,25
Mediana (percentil 50) 1,36 1,21 1,01 0,84 0,74 0,76 0,79 0,78 0,85 0,92 0,92 0,98 1,07 1,07 1,11 1,21 1,15 1,08
percentil 97,5 4,94 5,09 4,93 4,04 3,12 3,65 3,32 4,05 3,33 3,40 2,74 3,32 3,48 3,03 3,20 3,04 4,09 3,02
Edad percentil Mediana gestacional 2,5 (percentil (semanas) 50) 24 0,34 1,13 25 0,30 1,11 26 0,20 1,07 27 0,36 1,11 28 0,30 1,03 29 0,31 1,07 30 0,20 1,07 31 0,23 1,06 32 0,31 1,07 33 0,31 1,20 34 0,20 1,18 35 0,30 1,20 36 0,33 1,31 37 0,37 1,35 38 0,23 1,16 39 0,57 1,59 40 0,38 1,68 * Datos de Dashe JS et al., referencia 5
percentil 97,5 2,99 2,82 2,89 2,84 2,78 3,14 3.27 2,10 2,98 5,25 3,18 3,41 4,59 6,40 4,33 5,14 5,43
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tabla 3 causas del hipertiroidismo Asociadas con bocio Asociadas con tiroiditis Asociadas a tumores Bocio txico difuso (enfermedad de graves) Bocio txico multinodular tiroiditis subaguda. tiroiditis posparto Adenoma txico (benigno) carcinoma folicular metasttico tumor hipofisiario secretor de tsH estruma ovrico (Struma ovarii) enfermedad trofoblstica gestacional tirotoxicosis gestacional transitoria Hiperemesis gravdica Hipertiroidismo gestacional recurrente Hipertiroidismo ficticio
Captulo
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Asociadas con hcg
exgeno
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percentil 2,5 0,23 0,14 0,09 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,02 0,04 0,02 0,17 0,22 0,25 0,28 0,26 0,25
percentil 97,5 4,94 5,09 4,93 4,04 3,12 3,65 3,32 4,05 3,33 3,40 2,74 3,32 3,48 3,03 3,20 3,04 4,09 3,02
percentil 97,5 2,99 2,82 2,89 2,84 2,78 3,14 3.27 2,10 2,98 5,25 3,18 3,41 4,59 6,40 4,33 5,14 5,43
Captulo
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percentil 2,5 0,23 0,14 0,09 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,02 0,04 0,02 0,17 0,22 0,25 0,28 0,26 0,25
percentil 97,5 4,94 5,09 4,93 4,04 3,12 3,65 3,32 4,05 3,33 3,40 2,74 3,32 3,48 3,03 3,20 3,04 4,09 3,02
percentil 97,5 2,99 2,82 2,89 2,84 2,78 3,14 3.27 2,10 2,98 5,25 3,18 3,41 4,59 6,40 4,33 5,14 5,43
Captulo
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captulo 13 SFIlIS EN la GEStacIN
Edith ngel Mller Jorge Andrs Rubio Romero
Contenido
SFIlIS EN la GEStacIN, Edith ngel, Jorge A. Rubio
INtroduccIN
a sfilis es una infeccin producida por la bacteria denominada Treponema pallidum. Su transmisin es principalmente sexual, a travs de la sangre, y es vertical de la madre al hijo. La infeccin por sfilis se reconoci desde el siglo XV en Europa, pero solo hasta 1838 Philippe Ricord demostr que era una enfermedad diferente de la gonorrea. En esa poca esta enfermedad no tena tratamiento efectivo y muchos pacientes presentaban complicaciones tardas y finalmente la muerte.
EpIdEmIoloGa
En los pases desarrollados como Estados Unidos la incidencia de sfilis primaria y secundaria en 1947, antes de la era de la penicilina, se report en 66,4 casos por cada 100.000 personas. Las tasas disminuyeron a 3,9 casos por 100.000 personas en 1956 debido a la disponibilidad de la penicilina, cambios en el comportamiento sexual y medidas de salud pblica. En el ao 1995 se estim una incidencia en el mundo de 12 millones de casos (1). Es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, siendo endmica en algunos lugares de frica, donde se han establecido tasas de 360 por cada 100.000 habitantes. Present una reaparicin a nivel mundial en los ltimos aos debido a factores sociales como la liberacin sexual
y el aumento de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. En el ao 2000 la tasa de sfilis primaria y secundaria en Estados Unidos era de 2,1 casos por 100.000 habitantes, y de 2001 a 2004 aument a 2,7, principalmente como resultado del mayor nmero de casos en el grupo de hombres que tuvieron sexo con hombres (2). Los pases de la antigua Unin sovitica y de Europa Oriental tambin han reportado un resurgimiento de la enfermedad (3). La Organizacin Mundial de la Salud estima que anualmente 1 milln de gestaciones estn afectadas por sfilis. De stas, 460.000 terminarn en aborto o muerte perinatal, 270.000 nacimientos pretrmino o con bajo peso, y 270.000 nios nacern con estigmas de sfilis congnita (4). Se calcula que hay cerca de 1,5 casos de enfermedad congnita por cada 100 de enfermedad primaria y secundaria en mujeres en edad reproductiva (5). En el ao 1999 la incidencia de sfilis congnita en Estados Unidos fue de 14,3 casos por cada 100.000 nacidos vivos (CDC 2000) frente a los 6,2 casos registrados en el Reino Unido durante los aos 1994 a 1996 (Grupo Clnico Cooperativo Britnico, citado en CDSC, 1998) (6). En Amrica del Sur y el Caribe la prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas, para el ao 2002, fue en promedio de 3,1%. En Colombia la tasa de sfilis congnita, en el ao 2004, fue de 1,5 por cada mil nacidos vivos (7). En el ao 2008 el nmero reportado de mujeres con sfilis gestacional fue de 2.711 y el de casos de sfilis congnita de 1.252 (8).
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Contenido
EtIoloGa
El Treponema pallidum, subespecie pallidum, pertenece a una familia de bacterias en forma de espiral, la Spirochaetaceae (espiroquetas). Es un parsito obligado de los humanos y no se ha encontrado en otros lugares; bacteria microaeroflica extremadamente fastidiosa, muere al contacto con los niveles atmosfricos de oxgeno y es sensible a altas temperaturas. Es uno de los pocos patgenos humanos que no se ha logrado cultivar in vitro, aunque se ha obtenido multiplicacin limitada en cultivos de tejidos (9). El microorganismo mide de 6 a 15 m de longitud y 0,2 m de dimetro; tiene replicacin lenta y se duplica cada 30 a 33 horas, debido a su baja produccin energtica, ya que la sntesis de ATP depende solamente de la gliclisis y se ha confirmado que son incapaces de sintetizar lipopolisacridos. No se tie con los colorantes habituales, de ah su denominacin de pallidum y razn por la cual se usa la microscopia de campo oscuro para la visualizacin de este microorganismo (Figura 1). Su cuerpo, en forma de espiral, est rodeado de una membrana citoplasmtica que se parece a los gram-negativos, ya que tiene una membrana externa y una delgada capa de peptidoglicanos de estabilidad estructural. Sus flagelos se encuentran en el espacio periplsmico y le permiten su caracterstica movilidad en sacacorcho (10). La membrana externa posee principalmente lpidos y pocas protenas, con lo que minimiza el nmero de antgenos de superficie que pueden ser reconocidos por las clulas inmunes o por los anticuerpos, dificultando el desarrollo de pruebas diagnsticas y de vacunas (11). Se
logrado descifrar la secuencia completa de su genoma, que consiste de un cromosoma circular nico con 1.138.006 pares de bases (12).
FISIopatoloGa
La fisiopatologa de la infeccin por T. Pallidum no se conoce bien. Tampoco se han identificado factores de virulencia, con excepcin de las protenas flagelares involucradas en la motilidad y por lo tanto en la diseminacin de la infeccin. Las cepas virulentas tienen hialuronidasa que les permiten penetrar el glucoclix que rodea las clulas husped. Posteriormente, al ingresar la bacteria, esta se recubre a s misma con fibronectina para enlazarse fuertemente a las clulas endoteliales y generar respuestas inflamatorias de tipo celular. Las abundantes lipoprotenas de la bacteria activan los leucocitos mononucleares, produciendo una fuerte respuesta inflamatoria en los tejidos (13). La sfilis es adquirida por contacto directo, principalmente sexual, de pacientes con sfilis primaria o secundaria. La posibilidad de infeccin 30 das despus de relaciones sexuales con una persona infectada, es del 16 al 30 por ciento. La infeccin tambin se manifiesta en la mujer embarazada cuando la espiroqueta cruza la placenta e infecta al feto. El sexo oral, las transfusiones sanguneas y la exposicin accidental, son formas de transmisin menos frecuentes. El T. pallidum se inocula a travs de membranas mucosas y abrasiones de la piel, ingresa a la dermis y se localiza en los
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Contenido
ganglios linfticos, para posteriormente diseminarse por va hematgena. Adems, invade las reas linfticas de los rganos simulando una respuesta inflamatoria de tipo celular, por activacin de clulas T citotxicas y posterior produccin de anticuerpos, con formacin de granulomas en la vasa vasorum, produciendo vasculitis, necrosis y dao tisular.
han formado los anticuerpos; sta se vuelve positiva alrededor de la octava semana de ocurrida la infeccin.
Sfilis secundaria
Se presenta entre la 6 semana y los 6 meses. En este periodo hay diversas manifestaciones principalmente dermatolgicas. Las lesiones pueden ser de forma folicular, lenticular, liquenoide, anular o papular, y las ms comunes, las papulares (siflides papulares), que son formas rojizas infiltradas de 0,5 cm de dimetro, con mayor frecuencia en las superficies de flexin y en palmas y plantas. Cuando estas ppulas estn en el rea genital se denominan condilomas planos. Tambin se hallan lesiones papulo-escamosas y foliculares en mucosas de recto, boca y narinas (Figura 3). Son lesiones secas y no pruriginosas, adems de altamente infectantes, pues presentan un nmero elevado de treponemas. Tambin se encuentran zonas de alopecia. Estas lesiones sin tratamiento cicatrizan en 4 a 12 semanas.
clNIca
La infeccin se ha dividido clnicamente en varias etapas o periodos, segn sus manifestaciones. stas son:
Sfilis primaria
Se presenta entre 10 y 90 das despus del contacto con la bacteria. Se caracteriza por la aparicin en el sitio de inoculacin del treponema, de una ppula indurada que luego forma una lcera. Esta lcera generalmente es indolora, de fondo limpio y borde levantado, nica o mltiple. Los sitios en los cuales se encuentra con mayor frecuencia son: genitales, recto, boca y labios, pero se puede encontrar en cualquier otro (Figura 2). Con frecuencia se acompaa de ganglios linfticos aumentados de tamao. Esta lesin es autolimitada y sin tratamiento tiene una duracin de 3 a 12 semanas. Tales lesiones son ricas en treponemas, por lo que el diagnstico se puede realizar con una microscopia en campo oscuro de un frotis del fondo de la lcera. La serologa en la etapa inicial es negativa, ya que todava no se
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Sfilis latente
Es el periodo de la enfermedad en la cual no se encuentran ni sntomas ni signos. Se diagnostica nicamente con una prueba de serologa reactiva. Se la considera temprana cuando tiene menos de un ao de evolucin y tarda cuando sta pasa del ao. Puede existir un periodo de latencia entre la sfilis
Contenido
primaria y la secundaria, y cuando no se conoce el inicio de la infeccin se denomina latente de duracin indeterminada; durante la etapa latente tarda los ttulos de serologa son menores y hay menor riesgo de transmisin de la infeccin (14).
Sfilis terciaria
Esta forma de infeccin se desarrolla en pacientes que no han recibido tratamiento en las etapas previas y por lo tanto es poco frecuente. En la sfilis terciaria se aprecian diversas manifestaciones, siendo las principales: Gomas: localizadas en la piel y en otros rganos como el sistema nervioso central y el miocardio. Son reas de inflamacin granulomatosa que varan de tamao, desde microscpicas hasta 10 cm, con poca actividad por lo que las espiroquetas son escasas o ausentes. placas psoriasiformes: en la piel. tabes dorsal: es una neuropata caracterizada por degeneracin de las races nerviosas de la columna posterior, ganglios espinales, craneanos y nervios perifricos. Tiene tres fases: preatxica, atxica y paraltica. Hay prdida de la sensibilidad al dolor y al cambio de temperatura, neuropatas oculares, prdida de reflejos, hipoacusia y alteraciones del control vesical. En la fase atxica hay incoordinacin e hipotona muscular, compromiso visceral severo, aumento de presin arterial, vasoespasmo de la circulacin mesentrica y espasmos larngeos que pueden llevar a
la muerte. Luego sigue la tercera fase, paraltica, en la que el paciente se encuentra postrado en cama, paralizado, con predisposicin a mltiples infecciones (15). lesiones cardiovasculares: se encuentra una endarteritis que generalmente afecta la aorta. La aortitis sifiltica se inicia cuando la espiroqueta invade la pared arterial, localizndose en la vasa vasorum, produciendo una endarteritis en la primera porcin del arco artico, trayendo como consecuencia dilataciones difusas de la aorta que terminarn en aneurismas saculares. Estas dilataciones en las zonas adyacentes a las vlvulas conllevan a insuficiencia artica. El proceso inflamatorio puede extenderse hasta los ostium coronarios, produciendo isquemia miocrdica e infartos (16). El aneurisma puede generar compromiso de estructuras mediastinales por compresin, entre ellas el esfago, la trquea, los bronquios y nervios. Puede evidenciarse una masa pulstil, que no diseca, pero s puede romperse. compromiso renal: se encuentran lesiones sifilticas que producen proteinuria y alteraciones del parnquima renal a nivel de la membrana basal glomerular por depsitos de inmunocomplejos anticuerpo - antgeno treponmico. La nefritis hemorrgica es indistinguible de la originada por una glomerulonefritis postestreptoccica que puede progresar a hiperazoemia y muerte. Las alteraciones de la vejiga son raras, aunque pueden aparecer gomas o vejiga neurognica por efecto secundario de la neurosfilis.
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Contenido
compromiso ocular: una caracterstica de la sfilis terciaria es la pupila de Argyll-Roberton, que consiste en la acomodacin de la pupila a la convergencia, pero que no responde a la luz. Otros hallazgos oculares son la uvetis, la retinitis y la vasculitis retiniana. En adultos con historia de sfilis congnita se pueden hallar queratopatas intersticiales. compromiso osteoarticular: el compromiso articular puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad y confundir con una fiebre reumtica generalmente simtrica. Se manifiestan diversas alteraciones, como: artritis supurativa, hidrartrosis, sinovitis simtrica (Clutton), sinovitis gomatosa o condroartritis ulcerativa (Von Gie). El compromiso seo puede verse en pacientes jvenes con procesos inflamatorios de la epfisis con cavitaciones en el interior del hueso (17). compromiso muscular: miositis de los gastrocnemios y el msculo esternocleidomastoideo, con vasculitis asociada.
Para el diagnstico de neurosfilis se deben tener en cuenta los siguientes parmetros: presencia de FTA-ABS positivo; documentacin de compromiso ocular o neurolgico, FTA-ABS reactivo en lquido cefalorraqudeo con VDRL reactiva y ms de 5 linfocitos por campo en LCR. La sfilis neurovascular se manifiesta en los primeros cuatro aos posteriores a la infeccin. Se presenta como una meningitis asptica, con cefalea, irritabilidad y fatiga mental; con compromiso ocular, irregularidad pupilar, ptosis, neuritis ptica, alteracin de la conducta, convulsiones y compromiso del estado de conciencia. En casos graves tambin hay compromiso de la circulacin cerebral por oclusin vascular (15,19).
Sfilis congnita
Es la infeccin del feto como resultado de la transmisin transplacentaria del treponema, o excepcionalmente perinatal por contaminacin del feto en el paso por el canal del parto. La mujer gestante con sfilis en cualquier etapa de la enfermedad puede transmitir la infeccin al feto. Segn la observacin de Kassowitz en 1846, la probabilidad de infeccin congnita es mayor en etapas tempranas de la sfilis, cuando la espiroquetemia es ms frecuente e intensa, y disminuye cuando aumenta el tiempo de infeccin (20). Pueden transmitir la infeccin al feto del 70 al 100 por ciento de todas las mujeres con sfilis primaria no tratada, el 90 por ciento de las que padecen sfilis secundaria y aproximadamente el 30 por ciento de aquellas con
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Neurosfilis
La neurosfilis puede cursar oculta por muchos aos y luego presentarse con sndromes clnicos de tipo oftalmolgico, cambios de personalidad, confusiones, vrtigo y convulsiones de tipo focal o generalizado (18). Los hallazgos son diversos e incluyen: cambios en los reflejos, alteraciones en las pupilas, anormalidades en la sensibilidad, coriorretinitis, retinitis pigmentosa, ptosis palpebral, atrofia ptica y signo de Babinski.
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sfilis latente (5). Inicialmente se consideraba que las clulas de Langhans eran efectivas para la proteccin fetal antes de la semana 20. Sin embargo, se ha observado presencia de espiroquetas en embarazos menores de 20 semanas en productos de abortos o por amniocentesis. Por lo tanto, el feto puede ser infectado por va transplacentaria en cualquier momento de la gestacin, pero es ms probable despus de la semana 16. Las lesiones sifilticas fetales se caracterizan histopatolgicamente por la presencia de infiltracin perivascular de linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos, con endarteritis de la vasa vasorum y fibrosis extensa: estas lesiones reflejan una respuesta inflamatoria. El compromiso multiorgnico en la sfilis congnita es producido por una respuesta inflamatoria marcada y refleja la madurez inmunolgica del feto para defenderse del proceso infeccioso. Los fetos inmaduros pueden no presentar un compromiso importante debido a que tienen bajos niveles de citoquinas, interleuquinas, interferones y factor de necrosis tumoral. La sfilis no tratada durante el embarazo puede afectar severamente la gestacin, ocasionando desenlaces perinatales adversos como abortos espontneos, mortinatos, hidrops fetal no inmune, restriccin del crecimiento intrauterino, parto pretrmino, muerte perinatal, infeccin neonatal y secuelas en los recin nacidos infectados. Un 6 por ciento de los fetos con sfilis estn expuestos a presentar hidrops in utero. El hidrops es el resultado de la anemia y de la disfuncin heptica, que causan hipoproteinemia e hipertensin portal (21). En pases con alta prevalencia de sfilis, esta
infeccin causa hasta el 50 por ciento de los mortinatos. En un estudio con poblacin latinoamericana el riesgo relativo de muerte fetal por sfilis fue de 2,41 (IC: 95 por ciento = 2,10-2,79) (22). En otro, de seguimiento a gestantes con sfilis activa y ttulos serolgicos altos (mayores de 1:8) se encontr que una cuarta parte tenan mortinatos; otra cuarta parte, recin nacidos con bajo peso al nacer; y solamente la mitad, un resultado del embarazo normal. En comparacin con las gestantes sin sfilis, en las mujeres con ttulos serolgicos altos se incrementa el riesgo de mortinatos 18 veces; 3, el de bajo peso al nacer; 6, el de parto pretrmino; y 2, el de restriccin de crecimiento intrauterino (23). En el feto se evidencia compromiso patolgico de diversos rganos (24): placenta: engrosamiento placentario secundario a villitis con proliferacin endovascular y perivascular. Hgado: inflamacin del estroma y la red perivascular. pulmones: neumona alba, con engrosamiento y firmeza del pulmn, dado por aumento del tejido conectivo. tracto gastrointestinal: inflamacin de mucosas con infiltracin mononuclear. pncreas: infiltrados perivasculares de tipo inflamatorio. riones: dao de la membrana glomerular por depsito de inmunocomplejos, al igual que infiltrados inflamatorios perivasculares con compromiso intersticial.
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Sistema nervioso central: compromiso menngeo, engrosamiento de las meninges por endarteritis, dao neuronal por alteraciones de los vasos sanguneos. Sistema esqueltico: osteocondritis, periostitis y osteomielitis. Falla de conversin de cartlago a hueso. En el neonato la sfilis congnita se puede clasificar segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas, en temprana y tarda.
Los labios se engruesan y se hacen speros. Se forman grietas radiales que atraviesan desde el bermelln al margen mucocutneo, las cuales persisten como cicatrices radiales en forma de rgades. El 80 a 90 por ciento de los lactantes con sfilis congnita sintomtica presentan anormalidades seas, principalmente periostitis diafisiaria y osteocondritis. Otras imgenes caractersticas son las difisis con aspecto de sacabocados. En los casos de compromiso severo pueden ocurrir fracturas subepifisiarias y luxaciones epifisiarias que pueden generar seudoparlisis de extremidades hacia los tres meses de vida. Un hallazgo muy sugestivo de sfilis congnita son las adenopatas epitrocleares. A nivel visceral se observa hepatomegalia no dolorosa, esplenomegalia y adenopatas generalizadas. Hacia la segunda a tercera semana de vida se aprecia ictericia. La afeccin pulmonar produce la neumona alba, cuando la infeccin es temprana (Figura 5). Tambin es posible hallar lesiones gastrointestinales y pancreatitis, que se manifiestan como distensin y retraso en la expulsin del meconio. La anemia se considera secundaria a la infeccin de la medula sea con supresin de la hematopoyesis. En el sistema nervioso central los signos clnicos son de presentacin infrecuente, aunque se pueden ver alteraciones del lquido cefalorraqudeo en el 30 al 50 por ciento de los casos. Estas alteraciones consisten en pleocitosis mononuclear, aumento de protenas y un resultado de prueba no treponmica positivo. Otros hallazgos incluyen iridociclitis, corioretinitis, miocarditis y sndrome nefrtico.
Sfilis congnita temprana

Es la que presenta sntomas o signos en los primeros dos aos de vida. El treponema entra directamente a la circulacin fetal, afecta en primera instancia al hgado, y de ste se disemina a los dems rganos. Se manifiesta inicialmente en el recin nacido como rinitis, con secrecin al inicio clara y despus purulenta o serosanguinolenta (coriza). Las lesiones cutneas aparecen a partir de la segunda semana y se localizan en las reas perioral, perianal y en la regin del paal. Tienen un tinte cobrizo y son redondeadas u ovales, circinadas o descamativas (Figura 4). En el rea palmo- plantar hay lesiones vesicopapulares con enrojecimiento difuso y engrosamiento. En los casos ms severos la erupcin puede generalizarse. Adicionalmente surgen lesiones blancas, planas, hmedas y elevadas, conocidas como condilomas o parches blancos.
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Sfilis congnita tarda

Se presenta en nios mayores de dos aos, usualmente en edades cercanas a la pubertad. Pueden ocurrir varios defectos del desarrollo seo, tales como paladar arqueado, mandbula protuberante, relieve del hueso frontal y nariz en silla de montar que otorga la facies caracterstica. Tambin se pueden encontrar las articulaciones de Clutton (hidroartrosis bilateral de las rodillas), tibias en sable por la osteoperiostitis, perforacin del paladar y del septum nasal y engrosamiento esternoclavicular. Tambin suele aparecer la denominada trada de Hutchinson: queratitis intersticial, sordera neurosensorial y anormalidades como los dientes de Hutchinson (dentadura mellada y en forma de clavija y molares en forma de mora). Se estima que hasta un tercio de los nios con sfilis congnita no tratada desarrollan neurosfilis asintomtica. El compromiso del octavo par craneano se manifiesta como sordera sbita hacia los ocho a diez aos de edad. Otras caractersticas incluyen hidrocefalia, retardo mental y alteraciones del desarrollo cognitivo e inflamacin granulomatosa crnica.
que nos ayuden a descartar o a confirmar el diagnstico de la infeccin por treponema. Estas pruebas son:
microscopa de campo oscuro: es un mtodo directo y rpido pero requiere de experiencia y equipos adecuados. Se toma un frotis de la lesin o se punciona una adenopata y el material es observado en busca de treponemas, organismos en forma de sacacorchos, espiralados, que se mueven hacia adelante y hacia atrs, con rotacin sobre el eje longitudinal. prueba de anticuerpos fluorescentes: esta tcnica tiene la ventaja de permitir la identificacin del organismo cuando el frotis no puede ser examinado de inmediato (3). Es especfica para antgenos de T. pallidum por lo que se evita el problema de identificacin de otras espiroquetas. Utiliza un anticuerpo antitreponmico policlonal conjugado, marcado con fluorescena. Para esta prueba es necesario usar un microscopio de fluorescencia y disponer de un tcnico capacitado, con experiencia; adems, no se tiene fcil acceso a ella (25). pruebas no treponmicas: conocidas como de deteccin de anticuerpos de reagina, que detectan anticuerpos contra el antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina. Miden los anticuerpos IgG e IgM y se utilizan como prueba de tamizaje para sfilis debido a que tienen alta sensibilidad. Las pruebas positivas se reportan como un ttulo de anticuerpos, y pueden emplearse para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Son de bajo costo y fciles de realizar. Se las conoce como venereal disease research laboratory (VDRL) y
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dIaGNStIco
Despus de elaborar una buena historia clnica y obtener los sntomas y signos de la infeccin sifiltica, es necesario realizar pruebas de laboratorio
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la prueba de reagina rpida en plasma (RPR), y su determinacin positiva se confirma entre los 10 y 20 das luego de la aparicin del chancro; los ttulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. En nuestro medio, pruebas VDRL o RPR con ttulos de dilucin de 1:8 o mayor son diagnsticas de la enfermedad. Los ttulos menores pueden ser falsos positivos producidos por: enfermedades infecciosas como pinta, lepra, leptospirosis, leishmaniasis, malaria, brucelosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, mononucleosis, infeccin por virus de inmunodeficiencia humano y otras virosis, enfermedades autoinmunes, cnceres, estados posvacunales, o por el embarazo. En general los falsos positivos los generan infecciones con microorganismos que producen cardiolipinas o destruccin celular con liberacin de cardiolipinas de las mitocondrias. Se pueden encontrar tambin falsos negativos, cuya primera causa corresponde a la falta de anticuerpos diagnsticos en estadios tempranos de la infeccin: un 20 a 30 por ciento de los pacientes que se presentan con un chancro an no han desarrollado una prueba de serologa reactiva para sfilis (26). La segunda es la reaccin prozone, que ocurre en menos del 2 por ciento de las muestras, casi siempre en la sfilis secundaria, cuando los ttulos de anticuerpos son los ms altos: se cree que debido a una gran concentracin de antgenos, se altera la formacin de complejos antgeno-anticuerpo. Los tcnicos de laboratorio pueden sospechar su presencia en el momento en que una aparente prueba no reactiva exhibe una apariencia spera o granu-
lar (27). Cuando este tipo de muestra se diluye, se convierte en una prueba positiva a ttulos altos.
pruebas treponmicas: son ms complejas y se suelen utilizar como pruebas confirmatorias cuando la prueba no treponmica es reactiva. Los ensayos utilizan antgenos de T. pallidum de la cepa Nichols y se basan en la deteccin de anticuerpos dirigidos contra los componentes celulares treponmicos. Estas pruebas son cualitativas, reportndose como reactivas o no reactivas. Las pruebas treponmicas utilizadas son: la de absorcin de anticuerpos fluorescentes treponmicos (FTA-abs), la de microhemaglutinacin de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP) y el ensayo de aglutinacin de partculas del T. pallidum (TPPA) (1).1 No son tiles para el seguimiento debido a que permanecen positivas en la mayora de pacientes.
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Nuevas pruebas diagnsticas

Inmunoensayo enzimtico (EIa): es un mtodo de captura de anticuerpos usando antgeno treponmico recombinante. Est disponible comercialmente y tiene una sensibilidad de 100 por ciento y una especificidad de 99 por ciento en mujeres embarazadas. Inmunoblotting: detecta anticuerpos IgG especficos de treponema. reaccin en cadena de la polimerasa (pcr): detecta DNA del T. pallidum. No se encuentra estandarizada y por lo tanto se utiliza solamente en algunos laboratorios de investigacin (28).
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prueba rpida inmunocromatogrfica: tiene una sensibilidad de 100 por ciento para sfilis con ttulos serolgicos altos y de 31 a 85 por ciento para sfilis con ttulos serolgicos bajos, con una especificidad del 90 al 94 por ciento (29). Es til en zonas con poco acceso a las pruebas convencionales de laboratorio, y demuestra su eficacia en el diagnstico y tratamiento de las pacientes.
Un RPR con ttulo mayor o igual a 1:32 aumenta la probabilidad de tener neurosfilis ms de 10 veces en los pacientes sin infeccin por el VIH y 6 veces en las personas con VIH (31). Un RPR en suero de 1:32 en pacientes con VIH tiene una sensibilidad para detectar neurosfilis de 100 por ciento y una especificidad de 40 por ciento (32). El VDRL en LCR es una prueba especfica, e incluso la contaminacin de sangre no va a crear una falsa VDRL-LCR reactiva a menos que el grado de contaminacin sea suficiente para teir visiblemente el LCR recolectado (33). Sin embargo, para el diagnstico son ms sensibles las pruebas treponmicas, ya que hasta el 25 por ciento de los pacientes con neurosfilis tarda tienen pruebas no treponmicas no reactivas. Se piensa que esto es debido a una prdida de la respuesta de anticuerpos al T. pallidum en el tiempo comparado con las pruebas treponmicas, que por lo general siguen siendo reactivas.
Examen de lquido cefalorraqudeo: La puncin lumbar con examen de LCR es esencial si hay alguna evidencia clnica que sugiera neurosfilis. El anlisis de LCR en pacientes sospechosos de neurosfilis debe incluir un recuento celular, concentracin de protenas, y la confirmacin de ttulos de VDRL en LCR. Las anomalas en el lquido cefalorraqudeo son de presentacin variable e incluyen pleocitosis mononuclear moderada (generalmente en el rango de 10 a 400 clulas /L) y una elevada concentracin de protenas (por lo general en el rango de 45 a 200 mg/dL). Los criterios diagnsticos del LCR para neurosfilis son: ms de 20 leucocitos /L o un VDRL positivo en LCR. El CDC sugiere que el examen de LCR debe realizarse en personas con sfilis latente y cualquiera de las siguientes indicaciones (30): Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos. Evidencia de sfilis terciaria activa Fracaso del tratamiento. Infeccin por el VIH.
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pruebas diagnsticas en el recin nacido

microscopa directa: presencia de T. pallidum por microscopa de campo oscuro, o deteccin de anticuerpos fluorescentes en especmenes de las lesiones en placenta, cordn umbilical, o material de autopsia. Vdrl: para el diagnstico se debe correlacionar con la serologa materna; para considerar ttulos diagnsticos, deben ser mayores a los ttulos presentes en la madre. Si los anticuerpos provienen de la madre stos des-
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aparecen en 4 a 12 semanas; si, por el contrario, los ttulos aumentan, se considera infeccin congnita.
Fta-abs Igm: dado que la IgM materna no atraviesa la placenta, los anticuerpos IgM son propios del nio. Esta ltima es muy especfica pero de baja sensibilidad y su negatividad no excluye la infeccin (34).
demostrar un descenso del ttulo de al menos 4 veces respecto del inicial. Los controles se efectan cada 3 meses. Usualmente se obtiene un resultado no reactivo al ao de tratamiento en sfilis primaria y secundaria si el ttulo inicial es bajo (<1:8) y a los 2 aos si fue alto.
diagnstico de la sfilis congnita diagnstico en el embarazo

La prevencin efectiva de la sfilis congnita depende de la identificacin de la infeccin activa en la gestante. Se debe realizar tamizaje rutinario con pruebas no treponmicas cuantitativas tomadas desde el primer control prenatal. En poblaciones con alta prevalencia de sfilis hay evidencia que apoya la solicitud de otra prueba al tercer trimestre con el fin de excluir la adquisicin de la infeccin al final del embarazo. El diagnstico se determina con una prueba no treponmica positiva en una dilucin de 1:8, o con una prueba no treponmica positiva a cualquier dilucin y una prueba treponmica positiva. Hay que clasificar la infeccin en las diferentes etapas, basndonos en la historia clnica y en los sntomas y signos clnicos encontrados, con el objeto de tratar de conocer el momento de la infeccin. En las mujeres tratadas durante la gestacin es necesario hacer seguimiento con pruebas no treponmicas para vigilar la eficacia del tratamiento al El diagnstico de sfilis congnita no es fcil, y por lo tanto, los casos se pueden clasificar como probables o confirmados.
Se define como caso de sfilis congnita: el del recin nacido, mortinato o aborto de madre con sfilis gestacional tratada inadecuadamente o sin l.
Se considera tratamiento inadecuado cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina o cualquier tratamiento administrado a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin.
caso confirmado: RN o lactante en que se identifica T. pallidum en la placenta, cordn umbilical o autopsia. caso probable o presuntivo:
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Condicin que afecta a un nio cuya madre tuvo sfilis no tratada o tratada de manera inadecuada al momento del parto, independientemente de los signos clnicos que presente el nio. Un nio que tenga una prueba treponmica reactiva y uno de los siguientes criterios:
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Cualquier evidencia de sfilis congnita al examen fsico. Cualquier evidencia de sfilis congnita en radiografas de huesos largos. Una prueba VDRL (venereal disease research laboratory) reactiva en lquido cefalorraqudeo. Aumento del conteo de clulas o de protenas en lquido cefalorraqudeo sin otra causa. Un FTA-abs 19S-IgM (fluorescent treponemal antibody absorbed 19S-IgM antibody) o ELISA IgM positivo (enzyme-linked immunosorbent assay). Recin nacido con ttulo de VDRL o RPR cuatro veces el ttulo de la madre. La sfilis congnita es difcil de distinguir de la adquirida cuando un nio es seropositivo despus de los dos aos. Los signos clnicos de la enfermedad pueden no ser evidentes y los estigmas tardar en desarrollarse. Los hallazgos radiogrficos en huesos largos pueden ayudar a distinguir si es congnita o adquirida dado que los cambios radiogrficos en las metfisis y epfisis se consideran signos clsicos de infeccin congnita.
tratamIENto EN El EmBaraZo
A pesar de un tamizaje efectivo, muchas mujeres gestantes con sfilis son tratadas en forma inadecuada, resultando en una mortalidad perinatal evitable. Se presentan demoras en comenzar y terminar los tratamientos, o stos son incompletos. Un estudio en Surfrica comprob que la proteccin de la muerte perinatal se increment con el nmero de dosis de penicilina benzatnica; as, 1 dosis redujo el riesgo en 41 por ciento; dos, en 65 por ciento; y 3, en 79 por ciento, comparando con ninguna dosis (35). Mas a pesar de la administracin del rgimen de penicilina recomendado a la mujer embarazada, hasta un 14% tendrn muerte fetal o un recin nacido con evidencia clnica de sfilis congnita (36). Los factores de riesgo para la falla del tratamiento en la mujer gestante incluyen ttulos serolgicos maternos altos, parto pretrmino y parto pronto despus de la terapia anteparto (37). La penicilina G parenteral se ha usado eficazmente desde hace ms de 50 aos para alcanzar la resolucin clnica (cicatrizacin de las lesiones y prevencin de la transmisin sexual) y para prevenir las secuelas tardas. La penicilina parenteral es el nico tratamiento con eficacia documentada contra la sfilis durante el embarazo, en cerca del 98 por ciento (38). No se ha documentado toxicidad fetal. El tratamiento de la sfilis requiere uso prolongado de antibiticos ya que el de T. pallidum se divide lentamen-
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te con promedio de una duplicacin in vivo por da. Un nivel persistente > 0,03 mcg/ml de penicilina en la sangre es necesaria para garantizar la muerte de T. pallidum; el aumento de la dosis no lo elimina ms rpido. El nivel debe mantenerse durante 7 a 10 das en la sfilis temprana y por un periodo mayor en la tarda. Las preparaciones de penicilina de depsito de accin prolongada han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de las etapas temprana y tarda de la sfilis. La penicilina G benzatnica ofrece niveles sricos bajos pero persistentes de penicilina y es la terapia estndar para la sfilis temprana y tarda. La penicilina benzatnica no alcanza los niveles treponmicos en el sistema nervioso central y no se recomienda para el tratamiento de la neurosfilis. Se considera que el tratamiento de la mujer gestante en los 30 das anteriores al parto no es efectivo para evitar la sfilis congnita. Por esta razn, el Ministerio de Proteccin Social de Colombia propone que el esquema a elegir depende de la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das en cualquier etapa de la infeccin. Si la gestacin es menor de 34 semanas, el tratamiento depende del momento de la infeccin (39). Los contactos sexuales de la paciente en los ltimos tres meses deben ser evaluados y tratados en forma presuntiva, aun si son seronegativos. La revisin de la literatura realizada por la biblioteca Cochrane respecto al tratamiento de la sfilis en el embarazo encontr 26 artculos adecuados.
Sin embargo, ninguno haca comparaciones aleatorias. Se concluy que si bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en el tratamiento de la sfilis durante el embarazo y la prevencin de la sfilis congnita, an no se sabe con certeza cules son los regmenes teraputicos ptimos. Se recomiendan estudios adicionales para evaluar los casos de fracaso del tratamiento con los regmenes recomendados actualmente (40).
Sfilis temprana (primaria, secundaria y latente precoz)

El tratamiento recomendado es la penicilina benzatnica, 2.400.000 UI, en dosis nica. Algunos autores recomiendan dos dosis, con intervalo de 1 semana, para el tratamiento de la mujer gestante (41,42). Los antibiticos alternativos no se deben suministrar en el embarazo puesto que las tetraciclinas estn contraindicadas; la eritromicina no garantiza la curacin del feto debido a que no pasa en forma adecuada la placenta, y con las otras opciones como ceftriaxona y azitromicina no hay suficiente evidencia de que garanticen un buen resultado materno perinatal (43). Cuando una paciente es alrgica a la penicilina se debe realizar un esquema de desensibilizacin (Tabla 1) y posteriormente completar la dosis necesaria de penicilina. Este es un procedimiento relativamente seguro que puede ser realizado por va oral o intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas, la desensibilizacin oral se piensa que es ms segura, simple y fcil. Los pacientes han de ser desensibilizados en un entorno hos-
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pitalario a causa de las serias reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque es poco probable que ocurran. La desensibilizacin oral puede completarse en cerca de cuatro horas despus de haber administrado la primera dosis de penicilina. La tolerancia a sta despus de la desensibilizacin persiste solo mientras el paciente contina recibiendo la droga. Una vez que se detiene la terapia con antibiticos es necesario repetir la desensibilizacin si se requieren nuevos tratamientos con penicilina.
Neurosfilis
Para el tratamiento de esta entidad se recomienda penicilina cristalina intravenosa, 24 a 30 millones de unidades por da, divididos en dosis cada 4 horas, durante 10 a 14 das. Se sugieren de una a tres dosis adicionales de penicilina benzatnica ante la posibilidad de coexistencia de la infeccin latente.
Sfilis tarda
Cuando se considera sfilis latente tarda, latente de duracin desconocida o sfilis terciaria, el tratamiento es con penicilina benzatnica 2.400.000 UI cada semana, durante tres sesiones (total: 7.200.000 UI). Se ha demostrado que la proteccin perinatal se incrementa con el nmero de dosis de penicilina; una dosis reduce el riesgo en 41 por ciento; dos dosis, en 65 por ciento; tres dosis, en 79 por ciento, comparado con la ausencia de tratamiento (44). El estudio que evalu estos esquemas del CDC/WHO en 340 pacientes con sfilis report la efectividad del tratamiento: en sfilis primaria, 100 por ciento; en sfilis secundaria, 95 por ciento; en latente temprana, 98 por ciento, y en latente tarda 100 por ciento (45).
reaccin de Jarisch-Herxheimer
Esta es una reaccin adversa al tratamiento que se puede presentar entre 2 y 8 horas despus de la administracin del antibitico. Se produce por la liberacin de lipoprotenas y se caracteriza por fiebre, malestar, cefalea, mialgias y aumento de la inflamacin de las lesiones (46). En la mujer gestante se pueden presentar contracciones uterinas, dando lugar a parto pretrmino o a sufrimiento fetal. Se estima que la frecuencia de esta reaccin en el embarazo es del 40 por ciento (47).
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Infeccin por sfilis en la lactancia

Puede ocurrir una infeccin del recin nacido cuando entra en contacto con lesiones o secreciones de la madre infectada o de otro adulto. Si las
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lesiones sifilticas se encuentran en los senos o pezones, la lactancia debe ser suspendida hasta que se complete el tratamiento y las lesiones curen totalmente (48).
Sfilis y VIH
Hay una relacin importante entre estas dos infecciones de transmisin sexual. La sfilis puede incrementar la tasa de transmisin del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la epidemia de VIH influye en la diseminacin de otras infecciones de transmisin sexual, incluyendo la sfilis. En Estados Unidos se hall en pacientes con infeccin por VIH una seroprevalencia de sfilis de 15,7% en promedio (27,5% en hombres y 12,4% en mujeres). Esto equivale a que los pacientes hombres con VIH tienen 8,8 veces el riesgo de presentar sfilis, y las mujeres 3,3 veces (49). Adems, se presentan tasas ms altas de infeccin cuando se detectan otros factores de riesgo como uso de drogas intravenosas y relaciones sexuales entre hombres. El diagnstico serolgico de sfilis puede ser ms difcil en pacientes con compromiso inmunolgico secundario a la infeccin por el VIH (50). En las pacientes coinfectadas con el VIH, se han descrito manifestaciones clnicas, evolucin, respuesta serolgica y respuestas al tratamiento, atpicas. Sin embargo, en general el comportamiento clnico es similar excepto por el riesgo de una ms rpida evolucin a la neurosfilis y las formas
terciarias de la infeccin. En un estudio se determin que la infeccin por sfilis en los pacientes VIH positivos se asoci con una disminucin en los niveles de las clulas CD4 y un incremento en la carga viral en un tercio de los pacientes (51). Estos cambios revierten despus del tratamiento antibitico. La penicilina es el tratamiento de eleccin y los esquemas son los mismos, pero el seguimiento debe ser ms estricto (52), ya que las fallas del tratamiento y las recadas ocurren ms frecuentemente en las personas infectadas con el VIH. . En mujeres embarazadas VIH positivas la sfilis materna se asocia con aumento de la transmisin madre-hijo del VIH. En un estudio en Malawi se encontr que esta asociacin tena un riesgo relativo de 2,77 (IC 95 por ciento: 1,40-5,46), despus de ajustar por otros factores de riesgo de transmisin como carga materna viral y bajo peso al nacer (53). El mecanismo por el cual la sfilis materna incrementa el riesgo de transmisin madre-hijo no est claro. Sin embargo, es posible que el T. pallidum o la respuesta inmunolgica del husped al organismo pueda comprometer la integridad estructural o funcional de la barrera materno-fetal, facilitando as la transmisin.
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SEGuImIENto
El seguimiento de las pacientes se realiza con pruebas no treponmicas (VDRL o RPR) cada 3 meses durante el 1er ao y cada 6 meses durante el 2, o hasta que los ttulos sean negativos. Se espera una disminucin en los ttulos de estas de al menos 4 diluciones en 6 a 12 meses de seguimiento.
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Varios factores pueden influir en el ritmo de disminucin de los ttulos, incluyendo episodios anteriores de sfilis, duracin de la infeccin antes de la terapia y el ttulo de anticuerpos pretratamiento. Algunos pacientes no responden al tratamiento inicial y no hay disminucin en los ttulos de la serologa. Esto puede estar relacionado con recada o reinfeccin, y es difcil de distinguir clnicamente el uno del otro. Dado que la resistencia a la penicilina no ha sido descrita, en la mayora de los casos se considera que representan reinfeccin, pero tambin debe descartarse la presencia de neurosfilis. Algunos casos probablemente representan una lenta cada de los ttulos de VDRL en lugar de una infeccin en curso. Las pruebas no treponmicas pueden permanecer positivas a ttulos bajos (1:1 1:2 diluciones) como memoria inmunolgica sin que signifique persistencia de la infeccin. Esta respuesta se ha denominado serofast. En el paciente con neurosfilis, si las alteraciones en LCR no han disminuido despus de 6 meses o si no se han normalizado despus de 2 aos, el retratamiento debe ser considerado. El retratamiento de la neurosfilis requiere de 14 das de penicilina intravenosa G.
2. MMWR, Primary and Secondary Syphilis United States, 20032004. weekly report. CDC. March 17, 2006; 10 (55): 69-273. Disponible en : http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5510a1.htm 3. Gomberg ma, akovbian Va. Resurgence of sexually transmitted diseases in Russia and eastern Europe. Dermatol Clin 1998; 16: 659-662. 4. chakraborty r, luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change . . . Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 247-252. 5. plazola NG, Figueroa r. Sfilis. En: Casanova G, Ortiz FJ, Reyna J. Infecciones de transmisin sexual. Mxico: Ed. Alfil; 2004. 6. Walker GJa. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el embarazo. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 7. Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud de Colombia. Protocolo de vigilancia de la sfilis congnita [versin actualizada en 2005 - cdigo ins - 740). Disponible en: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/sifilis/ins.pdf. 8. Sistema de Vigilancia en Salud Pblica, Sivigila. Instituto Nacional de Salud, Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica. [Reporte de casos acumulados del ao 2008]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=5951. 9. cox dl. Culture of Treponema pallidum. Methods Enzymol 1994; 236: 390-405. 10. laFond rE, lukehart Sa. Biological Basis for Syphilis. Clinical Microbiology Reviews 2006; 19: 29-49. 11. radolf Jd. Role of outer membrane architecture in immune evasion by Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi. Trends Microbiol 1994; 2: 307-311. 12. Fraser cm, Norris SJ, Weinstock Gm, White o, Sutton GG, dodson r, et al. Complete genome sequence of Treponema pallidum, the syphilis spirochete. Science 1998;
217
rEFErENcIaS
1. World Health organization. WHo/64. Sexually transmitted diseases: three hundred and thirty-three million new curable cases in 1995. Geneva: World Health Organization; 1995.
Contenido

281: 375-388. 13. radolf Jd, arndt ll, akins dr, curetty ll, levi mE, Shen Y, et al. Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi lipoproteins and synthetic lipopeptides activate monocytes/macrophages. J Immunol 1995; 154: 2866-2877. 14. peterman t, Khan r, ciesielski c. Misclassification of the Stages of Syphilis: implications for Surveillance. Sexually Transmitted Diseases 2005; 32: 144-149. 15. contreras E. Sfilis, la gran simuladora. Rev Asociacin Col Infect 2008; 12: 2. 16. Burke a. Takayasu arteritis and Giant cell arteritis. Pathology Case Reviews 2007; 12(5):187-192 17. Fitzgerald F. The great imitador, Syphilis. Medical Staff conference. West J Med 1981; 134(5): 424-32 18. chang Yp, lin rt, liu cK, chao Hl, chao ac. Neurosyphilis Presenting with status epilepticus. The neurologist 2006; 12(6): 314-7. 19. Simon rp. Neurosyphilis, An Update. West J Med 1981; 134(1): 87-91. 20. Berman Sm. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82: 433-438. 21. Forouzan I. Hydrops fetalis: recent advances. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 130138. 22. conde-agudelo a, Belizan Jm, daz-rossell J. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 371-378. 23. Watson-Jones d, changalucha J, Gumodoka B, Weiss H, rusizoka m. Syphilis in Pregnancy in Tanzania. The Journal of Infectious Diseases 2002; 186: 940-7. 24. Berman Sm. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82: 433-438. 25. chen cY, chi KH, George rW, et al. Diagnosis of gastric syphilis by direct immunofluorescence staining and real-time PCR testing. J Clin Microbiol 2006; 44: 34-52. 26. Hart G. Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision making. Ann Intern Med 1986; 104: 368. 27. musher dm. Biology of Treponema pallidum. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF et al, editors. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1990. p. 205. 28. Gen m, ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Inf 2000; 76: 73-79. 29. Bronzan rN, mwesigwa-Kayongo dc, Narkunas d, Schmid Gp, Neilsen Ga, et al. Onsite Rapid Antenatal Syphilis Screening With an Immunochromatographic Strip Improves Case Detection and Treatment in Rural South African Clinics. Sexually Transmitted Diseases 2007; 34(7): S55-S60. 30. Workowski Ka, Berman Sm. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1. 31. marra cm, maxwell cl, Smith Sl, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004; 189: 369-76. 32. libois a, de Wit S, poll B, Garca F, Florence E, et al. HIV and Syphilis: When to Perform a Lumbar Puncture. Sexually Transmitted Diseases 2007; 34(3); 141-144. 33. Izzat NN, Bartruff JK, Glicksman Jm, et al. Validity of the VDRL test on cerebrospinal fluid contaminated by blood. Br J Vener Dis 1971; 47: 162. 34. meyer mp, roditi d, louw S. IgM rheumatoid factor removal and performance of the FTA-ABS (IgM) test in congenital syphilis. Genitourin Med 1992; 68: 249-253. 35. rotchford K, lombard c, Zuma K, Wilkinson d. Impact on perinatal mortality of missed opportunities to treat maternal syphilis in rural South Africa: baseline results from a clinic randomized controlled trial. Tropical Medicine and International Health 2000; 5(11): 800-804. 36. mcFarlin B, Bottoms S, dock B, et al. Epidemic syphilis: maternal factors associa-
218
Contenido

ted with congenital infection. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 535-40. 37. Sheffield JS, Snchez pJ, morris G, et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 569-73. 38. Sheffield S, et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 569-73. 39. Ministerio de Salud, Repblica de Colombia. Gua de atencin de la sfilis congnita. En: Normas tcnicas y guas de atencin, Resolucin 412 de 2000. 40. Walker GJa. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el embarazo. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 41. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMMR 2002; 51(RR-6): 1-78. 42. alexander Jm, Sheffield JS, Snchez pJ, et al. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93: 5-8. 43. Wendel Gd, Sheffield JS, Hollier lm, et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35(Supl. 2): S200-9. 44. rotchford K, lombard c, Zuma K, Wilkinson d. Impact on perinatal mortality of missed opportunities to treat maternal syphilis in rural South Africa: baseline results from a clinic randomized controlled trial. Trop Med Int Health. 2000; 5(11): 800-4. 45. alexander Jm, Sheffield JS, Snchez pJ, mayfield J, Wendel Gd. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999; 93: 5-8. 46. Bryceson ad. Clinical pathology of the Jarisch-Herxheimer reaction. J Infect Dis 1976; 133(6): 696-704. 47. myles td, Elam G, park-Hwang E, Nguye t. The Jarisch-Herxheimer Reaction and Fetal Monitoring Changes in Pregnant Women Treated for Syphilis. Obstet Gynecol 1998; 92: 859-64. 48. lawrence rm, lawrence ra. Breast milk and infection. Clin Perinatol 2004; 31: 501-528. 49. Blocker mE, levine Wc, St louis mE. HIV prevalence in patients with syphilis, United States. Sex Transm Dis 2000; 27: 53-59. 50. Weintrob ac, crum-cianflone N, michael Nl. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus Coinfection: More Than the Sum of Its Parts Infect. Dis Clin Pract 2006; 14: 197-203. 51. palacios r, Jimnez F, aguilar m, Galindo mJ, rivas p. Impact of Syphilis Infection on HIV Viral Load and CD4 Cell Counts in HIV-Infected Patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44:356-359. 52. rolfs rt, Joesoef mr, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 307. 53 mwapasa V, rogerson SJ, Kwiek JJ, Wilson pE, milner d, et al. Maternal syphilis infection is associated with increased risk of mother-to-child transmission of HIV in Malawi. AIDS 2006, 20: 1869-1877. 54. Ministerio de Salud, Repblica de Colombia. Gua de atencin de la sfilis congnita. En: Normas tcnicas y guas de atencin, Resolucin 412 de 2000.
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Captulo
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Figura 1 Treponema pallidum.
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Captulo
13
Figura 2 Lesiones de sfilis primaria.
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Captulo
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Figura 3 Lesiones de sfilis secundaria.
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descamacin palmar
descamacin plantar
Captulo
13
Figura 4 Lesiones dermatolgicas en la sfilis congnita.
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Captulo
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Figura 5 Recin Nacido con neumona alba y hepatomegalia.
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tabla 1 protocolo de desensibilizacin oral para pacientes con pruebas cutneas positivas
La penicilina V potsica viene en suspensin oral 250 mg por 5 ml (400.000 U), es decir, 80.000 UI/ml. Se deben preparar 3 soluciones, as: Solucin No. 1: 1 ml (= 80.000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentracin de 1.000 U/ml. Solucin No. 2: 2 ml (= 160.000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentracin de 10.000 U/ml. Solucin No. 3: sin diluir: 80.000 U/ml.
No. de dosis suspensin penicilina V* Solucin preparada No. ml 1 1 0,1 2 1 0,2 3 1 0,4 4 1 0,8 5 1 1,6 6 1 3,2 7 1 6,4 8 2 1,2 9 2 2,4 10 2 4,8 11 3 1,0 12 3 2,0 13 3 4,0 14 3 8,0 *Intervalo entre dosis: 15 minutos; tiempo a emplear: 3 horas, 45 minutos
unidades administradas 100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000
dosis acumulada (unidades) 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.000
Captulo
13
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captulo 14 toXoplaSMoSIS Y EMBaRaZo
Antonio Lomanto Morn Jacinto Snchez Angarita
Contenido
toXoplaSMoSIS Y EMBaRaZo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
a toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo; ataca a casi todos los mamferos y a algunas aves.
aGENtE EtIolGIco
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el rin de un roedor del norte de frica, es conocido como gondii, pertenece a la familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase Sporozoa. El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies: TG-1 (altamente virulenta) TG-2 (moderadamente virulenta) TG-3 (levemente virulenta) No existen estudios sobre el comportamiento de cada subespecie en humanos, pero estos patrones son previsibles mediante tcnicas de laboratorio El parsito adopta diversos estados segn la fase de su desarrollo Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 micras, rodeado por una membrana muy resistente, y es el resultado de la fusin de un elemento macho (microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir, una reproduccin sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino del gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces de este animal y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin logra la esporulacin, para posteriormente conducir a la forma infestante, denominada esporozoito.
Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas inespecficos que causa en el adulto humano, adquirida por la madre durante el embarazo puede convertirse en una enfermedad catastrfica para el feto. Por lo tanto, el mdico debe conocer muy bien esta parasitosis, en especial sus particularidades durante la gestacin, con el fin de formular un tratamiento efectivo. Las repercusiones de la toxoplasmosis son tan amplias y diversas, que son varias las ramas de la medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en general que se enfrentan a cuadros clnicos considerados un problema no solo biolgico sino social. Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas. La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito (1, 2). Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.
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Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 micras, desprovisto de rganos locomotores, pero que presenta un extremo en punta inmvil; constituyen la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se destruyen las membranas de las formas de resistencia, alcanzando de manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose por divisin celular y ubicndose en diferentes rganos, donde se enquistan. Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran nmero de toxoplasmas adheridos unos a otros. Tiene forma de esfera y mide de 15 a 100 micras; sin contacto con las clulas del husped, quedan como formas latentes, salvo en el caso en los que hay ruptura del quiste, lo que da lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio muy controvertido por los autores. Las formas qusticas son de gran longevidad y se forman en cualquier tejido, con gran predileccin por el sistema nervioso central y la corioretina; segn Frenkel, se debe a las variadas concentraciones de anticuerpos en los rganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida en el husped (1-3).
Fase proliferativa en los huspedes intermediarios, constituida por mltiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser humano. Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros felinos, considerados huspedes definitivos. El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes, o a partir de quistes maduros que se encuentran en el suelo o en las plantas. En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por ms tiempo. Un gato puede excretar millones de quistes en un solo da. Los ooquistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente para completar la esporulacin y tornarse infectantes, y el ooquiste puede permanecer viable en el suelo durante un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas. Los ooquistes, al ser ingeridos por un husped intermediario, se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los ndulos linfticos, y llegan a la circulacin. Los taquizoitos, luego de invadir determinadas clulas del husped, se multiplican dentro de ellas hasta destruirlas, pasando a invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad. Los parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular se
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cIclo EVolutIVo DEl t. GoNDII

El ciclo de vida del toxoplasma comprende dos fases:
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vuelve ms lenta. Por ltimo, los parsitos quedan confinados dentro de quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse los bradizoitos, se puede presentar la reagudizacin de la infeccin (4, 5).
En trminos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no se repite en embarazos consecutivos. Sin embargo, pueden verse casos exticos de una reactivacin durante dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH (4, 5). La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y se ha reportado en menores de 10 aos un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3 por ciento.
EpIDEMIoloGa
La toxoplasmosis es la zoonosis ms difundida en el planeta. La tasa de incidencia oscila entre el 30 y el 50 por ciento, con extremos en Australia y Finlandia, donde es menor del 8 por ciento, mientras que en Francia y El Salvador es de aproximadamente un 90 por ciento. En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serolgica el ms importante en 1980, mediante una prueba probabilstica representativa de la poblacin en sus 5 regiones, hallando una tasa de seropositividad para IgG del 46,3 por ciento en mujeres de todas las edades, siendo mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos y en las zonas de menor altura sobre el nivel del mar. Otra investigacin, adelantada por la Caja de Previsin de Bogot en 1.000 usuarias, no encontr seroconversin. En Armenia, en 1.617 pacientes de los centros de salud se comprob una seroconversin del 1,3 por ciento. La exposicin al T. gondii durante el embarazo es un evento relativamente comn que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos.
patoGENIa
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica; los signos clnicos, cuando los hay, son generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el diagnstico serolgico tiene un valor fundamental. En el estudio de esta patologa se denomina: Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre despus del nacimiento. Toxoplasmosis congnita, cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto. En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas de contaminacin: A partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin.
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A partir de ooquistes que se encuentran en el suelo o en los alimentos. A partir de trofozoitos que se hallan en la sangre, en la leche o la saliva, fuentes, entre otras, muy excepcionales. Se han descrito tres mecanismos de contaminacin: Fase primaria: el toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las clulas del husped, teniendo como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario; el nivel de anticuerpos protectores aumenta, reduciendo rpidamente la parasitemia. Fase secundaria: el husped, al reforzar su pared humoral, hace que las formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente y slo rganos pobres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del parsito. Fase terciaria: es la llamada toxoplasmosis crnica, y corresponde a la diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso, que se toleran bien en el husped; slo cuando se rompe la membrana origina fenmenos inflamatorios locales con reaccin inmunolgica.
te. A partir de este momento, lo que constituye un estmulo antignico, se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM e IgA. Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual y los IgG se estabilizan de seis a ocho semanas despus de iniciada la infeccin a niveles altos, y permanecen as durante algn tiempo para luego descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida. Los anticuerpos tipo IgM comienzan en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses, hasta descender en definitiva. Excepcionalmente han sido detectados hasta los ocho meses e incluso durante aos. Para que los anticuerpos sean sintetizados es indispensable la presencia de un sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en desarrollo y el husped comprometido en su sistema inmunitario son los ms vulnerables a la agresin patolgica de la infeccin masiva que ocasiona enquistamiento en los ojos y el cerebro. En la interpretacin de resultados de IgG e IgM puede ocurrir un efecto prozona, consistente en que grandes cantidades de IgG hacen que un sistema electrnico reporte negativa la IgM en una infeccin aguda (haciendo suponer que es antigua). En estas circunstancias es necesario repetir la medicin de IgG e IgM en 15 das o realizar tcnicas de deteccin aguda. El efecto prozona representa el 20 por ciento de todas las infecciones agudas.
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coMpoRtaMIENto INMuNolGIco
Cuando el parsito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamen-
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En los anticuerpos IgA su pico mximo y su vida media se parecen a los de la IgM, y su aparicin en respuesta a la infeccin es muy similar a la de los IgG. El tiempo de aparicin de la IgE es igual a la de la IgA, pero la vida media es ms corta y su positividad slo aparece hasta las cuatro semanas posteriores a la infeccin, razn por la cual puede ser til cuando la infeccin est activa. Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con otras inmunoglobulinas. El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobado y es de aplicacin clnica, pero la IgE contina en investigacin. Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides, donde quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, la informacin inmune es deficiente y habr una respuesta inmunolgica celular. Es muy poca la informacin que hay sobre la produccin de anticuerpos IgG por el feto; su posible deteccin es difcil porque son mimetizados por los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta. Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta y por transporte activo selectivo puede encontrarse una mayor concentracin de estas inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuan-
do el feto se enfrenta a un estmulo antignico potente, los anticuerpos que se forman son del tipo IgM, pero stos no son suficientes para protegerlo en cifras altas de antgenos. Actualmente se acepta que cantidades considerables de anticuerpos tipo IgG o IgM en la sangre del cordn umbilical sugieren infeccin toxoplsmica reciente (6).
cuaDRo clNIco DE la GEStaNtE

La transmisin congnita de la toxoplasmosis constituye el aspecto ms importante de la infeccin en el ser humano. Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo al considerar la entidad como congnita cuando la mujer adquiere la infeccin durante el embarazo. Y no tiene aceptacin en aquellos casos en que la adquiere antes de la gestacin. La gestacin de una madre con toxoplasmosis puede terminar en aborto, y el beb nacer infectado o no. Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que generalmente no es reconocida por la clnica y en el 90 por ciento de los casos es asintomtica. Las manifestaciones ms comunes son: linfadenopata, en ocasiones con febrculas, cefalea, malestar general; los ganglios ms afectados son los su-
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praclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales; puede haber compromiso del hgado y el bazo. La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje relativamente bajo puede presentarse parto pretrmino. El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa (7).
Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre puede ocasionar el 24 por ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales y coroidorretinitis. Se ha descrito tambin retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos propios del recin nacido. Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones pueden ser encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas, enturbiamiento del cuerpo vtreo y coroidorretinitis. Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo se pueden presentar cuadros septicmicos graves, evidencias de hepatitis, Iictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar el 65 por ciento. Las publicaciones ms recientes informan que la gravedad y frecuencia de la toxoplasmosis son dos caractersticas que evolucionan en sentido inverso, en funcin de la edad gestacional (Tabla 1) (7, 8).
coMpRoMISo FEtal Y NEoNatal

La gran mayora de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento. La trada clsica de calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y coroidorretinitis se observa en menos del 5 por ciento en el periodo neonatal y conlleva un mal pronstico, como severo retardo mental, parlisis cerebral y ceguera. En la actualidad existen publicaciones sobre los riesgos de padecer o no la enfermedad con relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones pueden alcanzar el 17 por ciento.
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GRaVEDaD DE la toXoplaSMoSIS coNGNIta

Otra presentacin en el neonato es la enfermedad sistmica tipo sepsis, con mala perfusin; compromisos heptico, hematolgico, pulmonar y cardaco; que es clnicamente parecida a otras formas infecciosas congnitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistmico. Lo ideal es llegar al diagnstico etiolgico lo ms pronto posible, pues existe
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una relacin clara entre la mortalidad inicial y la instauracin de un tratamiento adecuado. En el lactante los sntomas pueden ser fundamentalmente neurolgicos, al igual que luego del perodo neonatal inmediato; puede presentar trastornos convulsivos o compromiso motor intenso, pero inespecficos, con o sin afeccin ocular, que es la tercera forma de manifestacin. La valoracin del fondo del ojo buscando coroidorretinitis es una forma precoz y precisa de confirmar el diagnstico; sin embargo, su ausencia no descarta la enfermedad activa, la cual puede aparecer ms tarde, ocasionando un severo dao visual. El estrabismo, el no seguimiento al estmulo visual o reaccin al luminoso, deben llevar a la necesidad de un examen oftalmolgico practicado por un especialista en esa patologa. La afeccin ocular ms frecuente es la coroidorretinitis, pero existen tambin lesiones retinianas, microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias posteriores y severa opacidad del cuerpo vtreo. Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los padres fcilmente pero no son diagnosticados adecuadamente sino mucho tiempo despus. Por lo tanto, se debe practicar de rutina una valoracin del reflejo rojo retiniano. Estos mismos sntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o tarda, y en esos momentos el diagnstico causal es an ms difcil.
La toxoplasmosis congnita subclnica suele aparecer en cualquier momento de la vida, por eso ms del 90 por ciento de las coroidorretinitis toxoplsmicas, independientemente de la edad, son el resultado de una infeccin in tero (7-9).
RESultaDoS SERolGIcoS Y cRItERIoS DE MaNEJo

Resultados con IgG e IgM negativos Manejo: prevencin y seguimiento cada tres meses con IgG hasta terminar el embarazo. Resultados con IgG positivo e IgM negativo Manejo: la elevada sensibilidad y especificidad de las tcnicas sexolgicas indican que es una infeccin antigua, pero debe descartarse: Efecto prozona (20 por ciento de los casos positivos, cifras de IgG muy altas e IgG negativa). Infeccin aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta de la IgM algunas veces indetectable (falsos negativos). En estos casos se recomienda repetir la IgG e IGM en quince das. Si contina ausente la IgM, no tratar de no hacer seguimiento, pues se trata de una infeccin antigua, pero si hay patrones serolgicos de infeccin aguda o diagnstico dudoso debe iniciarse tratamiento y evaluar la posibilidad de realizar algunas de las pruebas de infeccin aguda.
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Resultados con IgG negativo e IgM positivo Manejo: iniciar con espiramicina y repetir inmediatamente IgG e IgM en quince das para confirmar el diagnstico; si contina positiva la IgM en ausencia de la IgG tambin se confirma la infeccin aguda. Puede ayudarse con alguna de las pruebas de infeccin materna aguda si el diagnstico es confuso. Realizar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal. En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina debe iniciarse debido al alto riesgo de infeccin fetal. Resultados con IgG e IgM positivos Manejo: iniciar espiramicina y repetir IgG e IgM en 15 das. Si no hay patrones diagnsticos de infeccin aguda con IgG e IgM, se recomienda en estas pacientes realizar pruebas ms certeras. La nica justificacin para suspender la espiramicina es cuando se demuestra que no hay infeccin aguda mediante pruebas de infeccin aguda materna, de lo contrario debe continuarse con espiramicina hasta el final del embarazo. Efectuar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal. En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina debe iniciarse inmediatamente, debido al alto riesgo de infeccin fetal (10, 11).
DIaGNStIco
El diagnstico de la infeccin por Toxoplasma gondii se puede establecer mediante mtodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentran el aislamiento del parsito, ya sea de sangre o lquidos corporales, por medio de inoculacin a ratones o en cultivo de tejido. Las pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal se han considerado como las ms especficas y sensibles de las utilizadas actualmente, solo que son dispendiosas y muy demoradas, por lo cual no es frecuente su uso en la prctica clnica. Tambin se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del feto o recin nacidos y la evidencia del microorganismo, en secciones de tejido y lquidos corporales. Las tcnicas moleculares (PCR) son consideradas igualmente mtodos directos, ya que detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada. Una de las principales dificultades que presenta el diagnstico radica en que se hace por medicin de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada individuo. Hay dificultad en la estandarizacin de las pruebas y confiabilidad, dado el tipo de respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se debe a la inadecuada interpretacin de resultados.
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Las ms usadas actualmente se basan en la demostracin de anticuerpos en suero y lquidos corporales, y las que mayor seguridad han demostrado en el diagnstico son: Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se basa en una reaccin especfica entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, que pueden ser detectados debido a un antisuero fluorescente preparado contra gamaglobulinas humanas. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG. Ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzima (Elisa). Bajo el mismo principio antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Ensayo de aglutinacin por inmunoabsorcin (Isaga). Combina la importancia de la prueba de aglutinacin directa y el Elisa, en cuanto a especificidad y sensibilidad. Detecta IgG, IgM e IgA. Dentro de las novedades en el diagnstico de la toxoplasmosis se destaca la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar secuencias de cidos nucleicos (DNA) del parsito, de una manera rpida y confiable. Las pruebas con PCR por cordocentesis y en lquido amnitico dan una alta sensibilidad a partir de la semana 18, cuya especificidad alcanza el 98 por ciento. La presencia de una PCR positiva es prueba confiable de la enfermedad (12, 13).
Diagnstico materno
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin sexolgica preconcepcional, ya que de esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos previamente. Es posible que se presenten los siguientes casos: 1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI/ml. Por Elisa o hasta 1024 en IFI, corresponden en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Si este resultado se obtiene antes de la 6 semana de embarazo, prcticamente excluye la posibilidad de una toxoplasmosis congnita y no justifica la repeticin de pruebas. 2. Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml. Por Elisa o mayores a 1024 en IFI, se pueden relacionar con una infeccin aguda. En este caso se debe cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetir la IgG a las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin activa. Con este esquema positivo se considera que la infeccin ocurri dentro de las dos semanas anteriores; no obstante, esto se confirmar solamente ante la evidencia de tornarse negativa la IgM, que deber ocurrir en la infeccin activa dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la presencia de este ttulo, o el descenso franco de la IgG y de la IgM, o la presencia de la IgA e IgE.
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Si los ttulos de IgG se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe pensar en la posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante el embarazo en pacientes que antes de su gestacin tenan inmunidad pasiva para el parsito, o en el efecto de prozona; en este caso se debe solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin activa. Si la IgM es positiva, conviene iniciar el tratamiento con espiramicina y, si es posible, diagnstico molecular por PCR para confirmar infeccin fetal. De resultar negativo, se mantiene el esquema de espiramicina nicamente durante toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), hay que instaurar el tratamiento completo. 3. Ausencia de niveles de IgG: se considera que la paciente no ha tenido contacto con el parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste. a. Si la gestacin se encuentra en menos de veinte semanas, se repite el examen de IgG cada dos meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia tratamiento con espiramicina, practicando simultneamente el diagnstico molecular en lquido amnitico y repitiendo los esquemas de tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos. b. Si la gestacin es mayor de veintiocho semanas, la posibilidad de infeccin fetal es mayor pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el diagnstico en el neonato.
4. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan en pacientes inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgin). El diagnstico en estas pacientes es muy complicado y la nica manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de infeccin antes del embarazo; en este caso, ttulos ascendentes de IgG e IgM acompaados generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin, y el examen oftalmolgico revelar una coroidorrenitis cicatricial por toxoplasma.
Diagnstico fetal
Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, practicadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos a causa de que slo de un 25 a un 35 por ciento de los fetos infectados son capaces de producir IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. La situacin es peor an debido a que alrededor de la semana 20 la sensibilidad de la deteccin de la IgM en sangre fetal es tan slo del 10 por ciento. A pesar de que la transmisin al feto es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que se adquiere la infeccin, la manifestacin de alteraciones estructurales y funcionales es mayor cuando la infeccin se presenta entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto, puesto que la respuesta inmunolgica del feto al parsito impide que los mtodos serolgicos resuelvan el diagnstico en estos periodos crticos, se hizo necesaria la implementacin de nuevos mtodos, principalmente aquellos en los que se
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pretende la deteccin directa del parsito, lo cual se obtiene con procedimientos de menos riesgo (omniocentesis) que los obtenidos por sangre fetal (cordocentesis). Teniendo en cuenta la predileccin del parsito por el tejido nervioso, han de realizarse ecografas especializadas cada dos semanas, poniendo atencin en el tamao de los ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneales. Otros hallazgos son la presencia de microcefalia debido a lisis de las clulas cerebrales por hidrocefalia y RCIU de tipo simtrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular (11, 12).
Espiramicina. Se puede administrar sin riesgos en cualquier poca del embarazo, y su empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60 por ciento pero no disminuye la severidad. Clindamicina. Existen mltiples publicaciones con diversidad de resultados; algunos autores la aconsejan, otros no. Se ha sugerido en pacientes a los que se les ha diagnosticado una afeccin ocular. La azitromicina y la roxitromicina han demostrado una actividad antitoxoplasmtica muy alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos en el humano. Dos inhibidores de la sntesis del cido flico son: piritrexin y trimetrexate, en investigacin (13-15).
FaRMacotERapIa. EStaDo actual

Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la toxoplasmosis en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa. Produce anemia y leucopenia en casi el 40 por ciento de los pacientes. Despus de 2 meses de tratamiento diario se puede continuar su administracin 3 veces por semana, con resultados de similar efectividad. Sulfadiazina. Acta como antagonista competitivo del PABA para el parsito. Tiene accin sinrgica con la primetamina, por lo tanto se debe usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida por la sulfadoxina.
tratamiento materno
Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia de compromiso del feto se deben sopesar los riesgos y los beneficios de una eventual terapia. Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como la pirimetamina y la sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen niveles importantes de toxicidad materna. La infeccin materna persistente sin tratamiento crea el riesgo potencial de que nuevas formas activas del parsito se liberen a partir de formas qusticas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta.
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Dado que la resistencia de la placenta al paso del parsito disminuye con la edad gestacional, estas formas qusticas podran generar una infeccin fetal en las etapas tardas del embarazo que, si no es tan severa como en el primer trimestre, s puede ser significativa. El recurso teraputico para este caso es el uso de espiramicina, 3 millones de UI cada 8 horas, va oral, hasta finalizar el embarazo, desde cualquier semana de edad gestacional. La espiramicina es muy efectiva contra el T. gondii y los niveles sricos en sangre del cordn slo alcanzan el 50 por ciento de los niveles en sangre materna. Se concentra de manera importante en la placenta, alcanzando niveles hasta 4 veces mayores que los de la madre. A la espiramicina no se le han comprobado efectos teratgenos y su toxicidad es mnima; el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo.
Sulfadoxina: 500 mg ms pirimetamina 25 mg va oral, 3 veces al da, y 10 mg de levadura diaria va oral (levadura o cerveza), desde la semana 20 hasta el final del embarazo, con controles semanales de cuadro hemtico. pirimetamina: 2 tabletas va oral cada 12 horas en los 2 primeros das, continuando con 1 tableta cada 12 horas ms sulfadiazina 50-100 mg/kg/ da, va oral, dividida en dos dosis, ms 10-20 mg de cido polnico / da por va oral. El anterior esquema se administra hasta el final del embarazo y con controles quincenales de cuadro hemtico.
profilaxis
Manejo adecuado de los excrementos de gato. Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes, o tengan contacto con animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La manipulacin debe hacerse con guantes desechables. Evitar que los gatos ingieran carne cruda. stos deben ser alimentados con enlatados y alimentos cocidos, para disminuir la infeccin. Evitar el contacto con animales. No ingerir carnes crudas o mal cocidas.
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tratamiento materno-fetal
Espiramicina: 3 millones UI cada 8 horas, va oral, por tres semanas. Luego suspender y administrar 2 dosis, 1 vez cada semana, sulfadoxina (500 mg) ms pirimetamina (25 mg) va oral, 3 veces al da, y 10 g de levadura de pan o cerveza (como cido folnico) va oral el mismo da. Al finalizar este ciclo debe realizarse un cuadro hemtico (por el riesgo de anemia megaloblstica atribuible a la pirimetamina) y despus reiniciarlo con espiramicina y posteriormente el de pirimetamina-sulfadoxina-levadura hasta el final del embarazo, siempre desde la vigsima semana.
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Uso de una vacuna de la cepa mutante TS-4 (en investigacin). Monensina: ionofeno carboxlico que inhibe los estados esenciales para la formacin de oquistes. Se administra en la comida de gatos.
7. agudelo a, Montoya J. Toxoplasmosis gestacional. Infecciones propias de la mujer. Cali: Feriva; 2001. 8. Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis, infeccious diseases of the fetus arid newborn infant. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 140-267. 9. Dunn D, WalIn Ni. Mother to child transmission of toxoplasmosis. Risk estimates for clinical counselling. The Lancet 1999; 353: 1829-1833. 10. Boothroyd J, Grigg M. Population biology of Toxoplasma gondii and its relevance to human infection: do different strains cause different disease? Stanford University School of Medicine. California: Pub Med; 2002. 11. lomanto a. et al. Texto integrado de obstetricia y ginecologa. Marathon: 1999; 165195. 12. Muoz c, Izquierdo c. Recommendation for prenatal screening for congenital toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 324-325. 13. peyron F. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy [Cochrane Review]. En: The Cochrane Library, 2000 Issue 3. Oxford: Update Software. 14. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. En: Desmonts C, Couver S. Toxoplasmosis and the pregnancy. 3 ed. Medelln: JAMA 1995; 273: 35-40. 15. Su c, Howe DK, Dubey Jp, ajioka JW, Sibley l. Identification of quantitative trait loci controlling acute virulence in Toxoplasma gondii. University School of Medicine, St. Louis, MO 63110; Washington: Pub Med; 2002.
REFERENcIaS
1. Gibbs IR, Sweet R. Clinical disorders: Toxoplasmosis in creasy and resnick maternal -fetal medicine. Principles and practice. Philadelphia: 1994; 690-691. 2. Guerina N, Hsu FI. Neonatal serologic screening aria early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection. N Eng J Med 1994; 330(1): 555-1853. 3. lappalainen N. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1995; 27(3): 265-272. 4. lappalainen N. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1995; 27(3): 265-272. 5. Barrera aM, castiblanco p, Gmez J, lpez M, Ruiz a, Moncada l., Reyes p et al. Toxoplasmosis adquirida durante el embarazo en el IMI en Bogot. Revista de Salud Pblica 2002; 4(3): 286-293. 6. Gmez J, Montoya M. A maternal screening program for congenital toxoplasmosis in Quindio-Colombia and application of mathematical models to stimate incidences using age-stratified data. Am 3 Trop Med Hyg Colombia 1997; 5: 180-186.
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Contenido
tabla 1 lesiones fetales de acuerdo con la edad gestacional
Subclnica Media Severa Muerte
1er trimestre (%) 18 6 41 35
2 trimestre (%) 67 18 8 7
3er trimestre (%) 89 11 0 0
Captulo
14
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captulo 15 INFEccIN poR El VIH EN la MuJER
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
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InfeCCIn por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo
n la actualidad las mujeres constituyen el grupo de mayor crecimiento en el nmero de casos de infeccin por VIH y sida; alrededor de la mitad de los eventos de sida en el mundo se observan en mujeres (1). en estados unidos ellas constituan el 7 por ciento de los casos de sida en 1985, cifra que aument a 22 por ciento en 1997. en puerto rico la proporcin aument de 11,3 por ciento en 1986 a 24 por ciento en 1998. para el ao 2007 se determin que el 36 por ciento de las personas que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana en latinoamrica y el Caribe son mujeres (1) (Tabla 1). la mortalidad por SIDa en los estados unidos se redujo en 1996 en un 13 por ciento, pero sigui aumentando durante el mismo periodo en el grupo de mujeres. en Colombia se ha encontrado que entre las mujeres profesionales del sexo la prevalencia puede ser alta, un 5 por ciento (2). Se estima que 170.000 personas convivieron con el VIH en Colombia en el ao 2007, una prevalencia de 0,6 por ciento y 6.800 muertes, la tasa de mortalidad por SIDa entre mujeres de 20 a 34 aos es de 22,8 por 100.000 habitantes, y desde 1992 es la mayor causa de muerte entre este grupo (3). el VIH/SIDa ha puesto en evidencia muchas de las desigualdades sociales y econmicas que viven las mujeres. Tambin ha resaltado su vulnerabilidad, tanto por sus caractersticas biolgicas como por sus roles sociales y las responsabilidades relativas al cuidado de la familia, lo cual dificulta que reciban los servicios de calidad que requieren.
la vulnerabilidad biolgica de la mujer hace que ella est ms expuesta al riesgo de contraer el VIH durante una relacin sexual no protegida (sin uso de preservativo) con un hombre y ello se debe principalmente a la anatoma del tracto reproductivo de la mujer y a la fisiologa del intercambio de secreciones durante la actividad sexual. el semen permanece dentro de la vagina, y se ha descrito que la transmisin del VIH es 8 veces ms frecuente de hombre a mujer, que de mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15 casos por cada 10.000 relaciones sexuales (3). existen adems razones de ndole psicosocial que provocan una mayor vulnerabilidad de la mujer hacia el contagio con VIH. estas razones estn asociadas a que frecuentemente las mujeres se encuentran en situacin de vulnerabilidad y desigualdad en la toma de decisiones y en el control de la relacin con su pareja, en el rechazo social al uso de condones por el hombre y frecuentemente por ella misma, sumado a las falsas ideas sobre la expresin del amor (4). esta situacin, asociada al desconocimiento por parte de la pareja sobre los riesgos de transmisin del virus entre ellos y hacia el producto de la gestacin, hace necesario fortalecer las medidas de promocin y prevencin entre los grupos obsttricos para evitar la transmisin vertical y la infeccin por VIH en el recin nacido.
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EpIdEMIologa
el anlisis epidemiolgico de la infeccin por VIH/sida muestra que se est produciendo un incremento porcentualmente ms pronunciado del SIDa
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en las mujeres que en los hombres; la transmisin del VIH en el mundo se debe en un 80 por ciento a las relaciones heterosexuales. un incremento similar se observa en la transmisin vertical del VIH, estimndose que a escala mundial existen 2,7 millones de nios infectados por este virus y ms del 90 por ciento de ellos lo habra adquirido por esa va (1). en los pases industrializados la transmisin vertical del VIH oscila entre 15 y 20 por ciento; en cambio, en los pases en desarrollo este porcentaje va de 25 a 50 por ciento (3). en Brasil se ha logrado la disminucin de la transmisin del 16 al 4 por ciento mediante la implementacin de programas de prevencin y educacin a nivel nacional (2). Con lo anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el epicentro de la epidemia del sida, al representar un 47 por ciento de todos los casos de infeccin en el mundo (3). aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la poblacin portadora del VIH corresponde a mujeres en edad frtil. en un estudio centinela realizado en la ciudad de Bogot se encontr que de 1 a 4 mujeres por cada 1.000 que consultaban para la atencin del parto, podran ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana; estudios posteriores revelaron que la proporcin podra ser menor, sin llegar a niveles despreciables, de 0,5 por cada 1.000 embarazos (5). Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisin de madre a hijo depende de mltiples factores; sin embargo, es claro que el uso
de antirretrovirales pudo disminuir esta transmisin de cerca de 22,6 por ciento con el uso de placebo a 7,6 por ciento con el empleo de zidovudina en condiciones propias de comunidades con bajo acceso a los recursos de salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones ptimas las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de gestacin pudieron disminuir la tasa de transmisin a sus nios hasta niveles de 1,6% (6).
tRaNsMIsIN dEl VIH a la MuJER

la mayor ruta de transmisin de la infeccin VIH se relaciona con la actividad sexual, seguida en los pases en desarrollo por la transmisin vertical, y ocasionalmente pueden hallarse casos asociados con uso endovenoso de drogas ilcitas o historias de transfusiones de derivados sanguneos; actualmente entre el 38 y el 42 por ciento de las mujeres adquieren el virus despus de contactos sexuales (3). el riesgo de transmisin de VIH de un hombre positivo a una mujer negativa puede ser de del 0,03 al 0,001 por ciento, a travs del acto sexual (6). la terapia antirretroviral del compaero positivo con supresin de la carga viral de forma efectiva decrece la transmisin (6); en algunos casos especiales puede considerarse la inseminacin artificial con espermatozoides de la pareja lavados previamente, e incluso proponer la inseminacin artificial con espermatozoides de donantes sanos (7). a la fecha la presencia de la infeccin VIH dentro de la pareja no se constituye en una contraindicacin para satisfacer el deseo de paridad (8).
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Contenido
pREVENcIN dE la tRaNsMIsIN dEl VIH a las MuJEREs

De lejos la principal causa de transmisin del VIH en la mujer se debe al contacto sexual, y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiolgico en la transmisin del virus. la mejor forma de evitar esta transmisin consiste en el uso apropiado del condn de ltex masculino; otros mtodos de barrera no han demostrado la misma efectividad. adicionalmente, se debe reforzar la prevencin de otras enfermedades de transmisin sexual como medida claramente efectiva (3). es recomendable el control de la infeccin VIH en el compaero positivo como mtodo fundamental de prevencin asociado al uso de preservativo de forma constante, el deseo de paridad debe ser analizado de forma juiciosa y el proceso que conlleve al embarazo estar involucrado dentro del programa de atencin bsica a la pareja (8).
feccin VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas estn ms predispuestas al desarrollo del sndrome de desgaste, candidiasis esofgica, infeccin severa por herpes simples y enfermedades del tracto genital, especialmente el cncer de cerviz (4). el abordaje diagnstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su primera consulta suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a la importancia de la bsqueda activa de otras enfermedades transmitidas sexualmente, de ah la recomendacin para citologa vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones sobre los procesos de planificacin familiar (4).
INFEccIN VIH y EMbaRazo
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deteccin de la infeccin VIH en la mujer gestante

Debe ofrecerse de manera universal asesora y prueba de tamizacin para la infeccin VIH (elISa o prueba rpida) en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal, a todas las mujeres; se requiere el consentimiento informado, por escrito, en todos los casos. en Colombia, a pesar de que es una obligacin de todos los programas de atencin prenatal, el ofrecimiento de la prueba VIH cubre slo el 39,7 por ciento (8). Toda mujer gestante tiene la opcin de aceptar o rehusar la prueba de VIH; aquellas que acepten practicarse la prueba, han de firmar el consentimiento
dIFERENcIas dE gNERo
aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre las mujeres infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la progresin de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las mismas posibilidades de acceso a la educacin y a los sistemas de salud. las mujeres desarrollan igual espectro de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones primarias de la in-
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informado, y las que la rehsen, firmar el documento de no aceptacin. a quienes rechacen la prueba se les debe ofrecer en cada visita prenatal (8). Se recomienda repetir la prueba de tamizaje en el tercer trimestre del embarazo, especialmente si hay antecedentes de factores de riesgo, como enfermedades de transmisin sexual, sospecha de infeccin aguda por VIH, uso de sustancias psicoactivas durante la gestacin, mltiples compaeros sexuales, ser trabajadora sexual o tener compaero sexual infectado por el VIH (8). las pruebas rpidas requieren ser realizadas en el momento del parto de mujeres gestantes que no tienen historia de prueba de tamizacin durante el embarazo (9). las pruebas rpidas utilizadas para el diagnstico deben tener una sensibilidad superior al 99 por ciento y una especificidad superior o cercana al 98 por ciento, idealmente corroborada por estudios con iniciativa externa a las compaas fabricantes (8).
seguimiento estrecho del recuento de linfocitos CD4+ en mujeres gestantes que potencialmente puedan presentar cada del recuento a niveles que hagan recomendable la iniciacin de profilaxis para agentes oportunistas. Hay algunos estudios en la literatura que informan una alteracin de la mitosis de los linfocitos CD4+ durante la gestacin, y al parecer puede presentarse una aceleracin del curso clnico de la infeccin VIH. no obstante, estudios prospectivos no han podido confirmar estas observaciones iniciales y el resultado final de la enfermedad parece ser similar dos aos despus de seguimiento en mujeres VIH positivos con embarazos previos o no; los resultados de carga viral no se han visto incrementados por la gestacin.
EFEcto dE la INFEccIN VIH EN la gEstacIN

De la misma manera que existen datos controversiales sobre los efectos del embarazo en la infeccin VIH, los efectos contrarios no son bien claros. Diversas investigaciones han constatado ausencia de diferencias respecto de complicaciones durante la gestacin, bajo peso al nacer, corioamnionitis, nivel de apgar o prdidas de la gestacin. Se ha visto correlacin entre la existencia de enfermedades de transmisin sexual y las complicaciones inherentes a estas entre las mujeres VIH positivas. De particular inters, un estudio realizado en las fuerzas armadas de estados unidos encontr 34,6 por ciento de mayor frecuencia de amenaza de parto prematuro entre las mujeres portadoras del VIH (4).
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EFEctos dEl EMbaRazo EN la INFEccIN VIH

Durante el embarazo se considera que se presenta un proceso de inmunomodulacin; este fenmeno se asocia con disminucin del recuento de linfocitos CD4+ con un nadir mayor hacia la semana 32 de gestacin que equivale al 70 por ciento del nivel de base. justo despus del parto, el recuento de CD4 se recupera casi que de forma inmediata. es recomendable que el mdico haga un
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tRaNsMIsIN VERtIcal
la transmisin vertical de madre a hijo, en el mundo, es la causa de la mayora de casos de sida en nios. la posibilidad de transmisin vertical se reporta de 15 a 40 por ciento sin tratamiento antirretroviral, y es variable de acuerdo a las condiciones sociales, nutricionales y de salud de la poblacin evaluada. en condiciones naturales la posibilidad de transmisin vertical antes del parto puede presentarse en menos del 5 por ciento de los casos; se ha podido documentar Dna viral en fetos abortados a diferentes estadios de la gestacin, mas an no es claro cmo se presenta la transmisin del VIH por esta va (10). la transmisin durante el parto es la va ms comn, siendo probable que se deba a contaminacin del feto con sangre materna durante el trabajo del parto o a exposicin a las secreciones vaginales durante el descenso por el canal del parto. Cuenta hasta con el 80 por ciento de las transmisiones verticales. Tal vez la medida adicional ms importante despus del uso apropiado de los antirretrovirales en la mujer gestante, para evitar la transmisin vertical, es evitar el desarrollo del trabajo de parto; se calcula que una vez el cuello llegue a una dilatacin superior a 4 cm la va del parto no va a disminuir de manera importante el riesgo de transmisin (11, 12). la transmisin postparto est asociada de manera directa con la lactancia materna, cuenta aproximadamente hasta con el 29 por ciento de los casos de transmisin vertical; por esta circunstancia se recomienda que en
lo posible se evite la lactancia materna en las madres VIH positivas; sin embargo, en condiciones de muy pocas posibilidades socioeconmicas el resultado de los nios es mejor cuando se alimentan con leche materna, debido a los efectos catastrficos de la desnutricin a esta edad (13). los factores asociados con incremento de la transmisin vertical incluyen la carga viral elevada, el bajo recuento de CD4+ materno, la ausencia de anticuerpos neutralizantes contra el VIH en mujeres con infeccin primaria, la ruptura prematura de membranas ovulares (cuatro horas), el uso de drogas endovenosas y los mltiples contactos sexuales durante la gestacin. Hasta el momento no es claro si la cesrea despus de iniciado el trabajo de parto puede disminuir el riesgo de transmisin del VIH y no es recomendada rutinariamente. a pesar del reconocimiento de estos factores de riesgo, la transmisin se puede presentar aun con niveles indetectables de carga viral (13).
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ExposIcIN a aNtIRREtRoVIRalEs duRaNtE la gEstacIN
Efectos sobre la mujer gestante

anlogos nuclesidos. en general son bien tolerados; los efectos descritos con zidovudina y lamivudina en la cohorte francesa fueron relacionados con complicaciones propias del embarazo y el parto. los anlogos nucle-
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sidos pueden afectar la afinidad de la Dna gamma polimerasa y generar alteracin en la replicacin de las mitocondrias. los antirretrovirales con mayor riesgo de producir esta alteracin, en orden descendente, son: zalcitavina, didanosina, estavudina, lamivuidna, zidovudina, abacavir, tenofovir y emtircitabina (14). Se han descrito casos de mortalidad por acidosis lctica en mujeres gestantes tratadas con esquemas de estavudina ms didanosina (15). Inhibidores de proteasa. Se han descrito casos de hiperglicemia, nueva aparicin de diabetes y cetoacidosis diabtica; el riesgo de desarrollar diabetes mellitus durante la gestacin puede ser hasta del 3,5 por ciento en presencia de inhibidores de proteasa, contra 1,35 por ciento en mujeres no expuestas a ihibidores de proteasa durante la gestacin (p = 0,025) (16). Tambin se ha reportado elevacin de transaminasas e hiperbilirrubinemia asociadas a saquinavir y atazanavir potenciados con ritonavir (17). Inhibidores no anlogos. la nevirapina ha sido asociada a un riego elevado de hepatotoxicidad con un mayor recuento de CD4; la incidencia de reacciones adversas de tipo heptico y cutneo est referenciada de 3,5 a 8,4 por ciento, y cerca del 90 por ciento de las mujeres gestantes que desarrollan alteraciones hepticas o exantema deben suspender la medicacin por efectos adversos (18). Se han dado casos de mortalidad materna por hepatitis con el uso de nevirapina, iniciada recientemente en mujeres con recuento de CD4 mayores de 470 clulas (19). el uso de efavirenz est absolutamente contraindicado en el embarazo.
Efectos en la gestacin
algunas publicaciones han encontrado asociacin entre la terapia antirretroviral altamente efectiva y la tasa de parto pretrmino; una cohorte inglesa hall un nmero 1,5 veces mayor de partos pretrmino en mujeres expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva cuando se compar con monoterapia con zidovudina (20). en este estudio la gravedad del parto pretrmino no fue alta y todos los casos se presentaron posteriores a las 34 semanas. aunque inicialmente propuesta por algunos autores (21), no se ha podido demostrar acrecentamiento en el riesgo de preeclampsia/ eclampsia en las mujeres gestantes expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva (22).
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Efectos sobre el producto de la gestacin

Se han visto algunas sintomatologas en los recin nacidos que sugieren alteracin en la funcin mitocondrial, sin que ellas estn claramente relacionadas con el uso de antirretrovirales. los medicamentos ms frecuentemente asociados a este proceso de disfuncin son: zalcitavina, didanosina, estavudina, lamivudina y zidovudina, en orden descendente de frecuencia. los estudios muestran resultados alentadores respecto al uso de zidovudina como monoterapia o combinada con lamivudina, sin que se haya presentado un mayor nmero de complicaciones. Hasta la fecha el antirretroviral con mayor frecuencia de malformaciones congnitas es didanosina, pero
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no hay suficiente cantidad de exposiciones para establecer un patrn de malformaciones. el nico antirretroviral que ha sido evaluado preclnicamente para malformaciones congnitas, en este estudio realizado en hembras de Cynomolgus macaques, se presentaron 3 malformaciones del sistema nervioso central en 20 de ellas; en el seguimiento clnico de exposicin no intencional de madres gestantes a efavirenz durante el primer trimestre del embarazo se hallaron 7 defectos en 281 maternas (23); la alteracin ms comn fue espina bfida en 2 casos, y el sndrome de Dandy-Walker en 4. a la fecha no existe evidencia de que la interrupcin del efavirenz pueda ser benfica en las madres que descubren su gestacin mientras estn con terapia altamente efectiva con este medicamento, ya que las concentraciones de efavirenz pueden permanecer 3 semanas despus de su interrupcin.
EstudIos INtERNacIoNalEs dE pRoFIlaxIs coN zIdoVudINa

el estudio ms significativo que se ha hecho respecto a la posibilidad de reducir la transmisin vertical fue el protocolo 076 del Grupo para estudios Clnicos del sida, del Instituto nacional de Salud, el cual demostr que la administracin de zidovudina en madres con ms de 200 CD4+ administrada de manera continua a partir de la semana 14 a 34 de gestacin y seguida por la administracin continua de zidovudina durante 6 semanas al recin nacido, podra disminuir la transmisin, de 25 por ciento en los grupos no tratados, a 8 por ciento en los tratados, lo que equivale a una reduccin cercana al 70% de la transmisin vertical (26). Sin embargo, estudios posteriores han establecido que la monoterapia con nevirapina y el parto por cesrea programada pueden ser tan efectivas como la zidovudina y aun permitir planes de terapia acortada en el producto de la gestacin a esquemas hasta de tres das (27). el mecanismo mediante el cual la zidovudina disminuye la transmisin vertical no est aclarado, sin embargo algunos datos obtenidos de madres en tratamiento con este medicamento no han determinado correlacin con la disminucin de la carga viral. es probable que el efecto protector se lleve a cabo desde la activacin de la zidovudina a su radical trifosfato (ltimo que es el metabolito activo) a nivel de la placenta y la exposicin del feto durante la gestacin y el trabajo
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pREVENcIN dE la tRaNsMIsIN VERtIcal

antes de iniciar la terapia antirretroviral en una mujer gestante se debe tener claridad sobre la posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos empleados para prevenir la transmisin vertical y es necesario realizar pruebas de resistencia antes de iniciar la terapia y al final de la gestacin con el fin de reconocer el pronstico teraputico a largo plazo (23). Hasta la fecha las medias ms efectivas para prevenir la transmisin vertical materno-fetal son la monoterapia con zidovudina, la monoterapia con nevirapina y la cesrea electiva (24, 25).
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del parto ejerce una verdadera accin profilctica durante el proceso de gestacin y nacimiento. en el protocolo 076 se resea igual nmero de alteraciones congnitas entre nios expuestos y no expuestos. De otra parte, despus de un seguimiento de aproximadamente 4,2 aos, los nios expuestos a la profilaxis no tienen diferencias en el crecimiento, desarrollo intelectual o estado inmunolgico cuando se compara con la poblacin control (28). el efecto del uso de la zidovudina como monoterapia en el desarrollo de resistencia entre las madres sometidas a largos periodos de tratamiento no ha podido ser aclarado; despus de un seguimiento de 4,2 aos el recuento de CD4+, la progresin de la enfermedad y la mortalidad no crecieron. en Tailandia, un estudio que evalu la transmisin vertical en madres que recibieron zidovudina 300 mg de V.o. cada 12 hasta el momento del trabajo de parto y 300 mg cada 3 horas durante la labor, demostr una reduccin de la transmisin de 19 por ciento en el grupo placebo a 9 por ciento en el grupo con tratamiento (29). el estudio peTra, llevado a cabo en frica, encontr que la administracin de zidovudina ms lamivudina a partir de la semana 36 hasta 1 semana posparto, reduca la transmisin en 50 por ciento (de 17 por ciento en grupo placebo a 9 por ciento en el de tratamiento). Si la combinacin se emplea justo antes del inicio de la labor y se contina en el recin nacido durante 1 semana, se obtiene una reduccin en la transmisin del 38 por ciento (disminucin a 11 por ciento en el grupo de tratamiento) (30).
Diversos anlisis han podido repetir los resultados iniciales en la prevencin de la transmisin, incluso en mujeres con sida avanzado, bajo recuento de CD4+ y exposicin previa a zidovudina. los niveles de transmisin obtenidos han sido del orden del 3 al 4 por ciento. el 5 de octubre de 2000, en el new england journal of medicine, lallemant y colaboradores publicaron un estudio en el que se hizo seguimiento a 1.437 mujeres portadoras del VIH para establecer la duracin apropiada del tratamiento con zidovudina en la mujer embarazada y el producto de la gestacin; en l se observ que los mejores resultados se obtuvieron si la madre reciba zidovudina desde la semana 28 de gestacin, con una transmisin de 4,1 a 4,7 por ciento, comparados con la transmisin de 8,9 por ciento en las madres que recibieron profilaxis a partir de la semana 35 de gestacin. Tambin pudieron demostrar que la transmisin en ausencia de lactancia materna no se incrementaba en el grupo de nios tratados durante 3 das despus del parto con zidovudina, con respecto al esquema tradicional de 6 semanas posparto. esto no es cierto para los nios cuyas madres recibieron esquema corto (a partir de la semana 35) de zidovudina (31).
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NEVIRapINa
un estudio en uganda, en el que se utiliz una dosis nica de 200 mg de nevirapine por va oral al inicio de la labor y continuando en el recin nacido con una dosis nica de 2 mg/kg entre las 48 a 72 horas de edad, disminuy la transmisin a un 12 por ciento para el grupo de nevirapine, contra 21
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por ciento en el de zidovudina, a pesar de continuar la lactancia materna; sin embargo, el riesgo de que el virus desarrolle resistencia puede ser alto, hasta de un 40 por ciento (32).
en mujeres con carga viral menor a 10.000 copias puede dejarse monoterapia con zidovudina, 300 mg va oral cada 12 horas, ms cesrea segmentaria transversa antes del trabajo de parto, a la semana 38, con una infusin de zidovudina comenzada 4 horas antes de la ciruga, administrada as: Zidovudina, 2 mg/kg, endovenosa o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea. el recin nacido debe recibir aZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido, durante 6 semanas. no dar lactancia materna. la madre ha de seguir control una vez dada de alta de la institucin. en mujeres con cargas virales altas pero con recuento de CD4 elevados sin indicacin para iniciar terapia antirretroviral se puede considerar dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, idealmente con inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, hay que tener mucho cuidado al momento de la suspensin de la terapia luego del parto y asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das despus de la suspensin de la terapia con nevirapina, para evitar el desarrollo de resistencia a nevirapina dada la vida media prolongada de este medicamento. en dicho caso no se ha demostrado la necesidad de
coMbINacIN dE aNtIRREtRoVIRalEs
la combinacin de zidovudina ms lamivudina puede ser ms efectiva que la administracin de zidovudina sola en la prevencin 2,6 contra 6,5 por ciento de transmisin materno fetal; no obstante, hay un riesgo muy elevado de resistencia a lamivudina en terapia biconjugada, la cual puede llegar al 8,3 por ciento, y no es ms efectiva que la monoterapia con zidovudina ms dosis nica de nevirapina (33), sin embargo se ha podido encontrar mutacin K103n en madres expuestas a regmenes cortos de nevirapina dentro de esquemas combinados con anlogos nuclesidos (34).
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REcoMENdacIoNEs actualEs paRa EN uso dE aNtIRREtRoVIRalEs duRaNtE la gEstacIN
Mujeres gestantes recientemente diagnosticadas que an no requieren terapia antirretroviral

estas mujeres deben ser asintomticas y tener recuentos de CD4 mayores a 350 clulas. Idealmente la terapia debera ser iniciada despus de las 12 semanas de gestacin.
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acompaar con infusin de zidovudina al momento del parto, y es posible considerar el parto vaginal si la carga viral es indetectable; el producto de la gestacin requiere recibir aZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Se puede considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso a las 48 horas del nacimiento. es importante segurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das y no dar lactancia materna.
Madres que quedan en embarazo bajo terapia antirretroviral altamente efectiva

en este caso se debe aconsejar a la madre continuar la terapia antirretroviral altamente efectiva que est consumiendo, aun si este tiene efavirenz, debido a que no hay beneficio en interrumpir la terapia hacia la 6 semana de gestacin. Si a la semana 39 de gestacin la carga viral es indetectable se puede dar parto vaginal, de acuerdo con las condiciones obsttricas de la paciente.
Madres que necesitan iniciar terapia antirretroviral

en estas madres se debe dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, basada en la condicin materna es posible considerar posponer el inicio de la terapia durante el primer trimestre, la cual se debe iniciar idealmente con inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, tener en cuenta la carga viral al inicio de la terapia y las posibilidades de lograr una carga viral indetectable. en este caso puede considerarse el parto vaginal y no se requiere infusin de zidovudina; el producto de la gestacin debe recibir aZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Tambin se puede considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso, a las 48 horas del nacimiento. asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. no dar lactancia materna.
Madres con carga viral detectable a la semana 36 de gestacin

Si la mujer queda embarazada con evidencia de falla virolgica, por evidencia de carga viral detectable despus de seis meses de terapia se deben recomendar pruebas de resistencia y modificar la terapia en busca de obtener la mejor, ajustada por la genotipificacin. Si la genotipificacin no muestra resistencia a zidovudina es necesario dejar infusin continua de zidovudina, 2 mg/kg endovenosos o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea. Se debe considerar administracin de dosis nica de nevirapina para proteger al beb. asegu-
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rar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. el recin nacido debe recibir profilaxis de acuerdo a la genotipificacin durante un mnimo de 6 semanas.
dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor. asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede iniciar una terapia de zidovudina oral, con un bolo de 600 mg al inicio de la labor, y continuar con 300 mg cada 3 horas hasta el final del parto, acompaado de lamivudina 150 mg V.o. cada 12 horas desde el inicio de la labor; y una dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor si no vena recibiendo nevirapine dentro de su esquema de tratamiento. el recin nacido deber recibir 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de 72 horas de nacido. asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das.
Madres que se presentan despus de la semana 32

en este caso es poco probable obtener una carga viral indetectable. a pesar de ello, se debe iniciar terapia antirretroviral altamente efectiva en busca de niveles indetectables a la semana 36, y una vez se llegue a esta semana, definir la va del parto segn la carga viral. es recomendable dejar dosis nica de nevirapina antes del parto. el recin nacido requiere recibir aZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas, ms dosis nica de nevirapina 2 mg/kg de peso a las 48 horas del nacimiento. asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. no dar lactancia materna.
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Recin nacido cuya madre no recibi profilaxis durante la gestacin

el recin nacido deber 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de las 72 horas de nacido. algunos especialistas recomiendan iniciar un esquema triconjugado completo desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida. respecto a la va del parto, se recomienda que la madre sea atendida de acuerdo con la experiencia del grupo de ginecoobstetricia de la institucin
Mujeres en trabajo de parto sin terapia previa

Se recomienda actualmente que la madre reciba el mximo beneficio posible; los estudios con mayor evidencia clnica hacen recomendable la administracin de zidovudina, 2 mg/kg endovenosos, o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en infusin continua hasta el parto, acompandose de una
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que lo atiende; antes de las 36 semanas de gestacin es recomendable considerar, junto con la madre, la posibilidad de una cesrea electiva, la cual parece brindar menores posibilidades de transmisin que el parto vaginal. Si la madre asiste a la atencin del parto con actividad uterina regular y ms de 4 cm de dilatacin del cuello uterino, es poco probable que la va del parto tenga significancia en el riesgo de transmisin y se recomienda permitir el parto vaginal, a menos que haya factores obsttricos adicionales que lo contraindiquen.
177: 320-330. 8. ministerio de la proteccin Social, repblica de Colombia. Gua para el manejo de VIH/sida basada en la evidencia. Bogot: ministerio de la proteccin Social; 2005. 9. Jamieson d, cohen M, Maupin R, Nesheim s, danner s, et al. rapid human immunodeficiency virus-1 testing on labor and delivery in 17 uS hospitals: the mIrIaD experience. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(Supl. 3): S72-82. 10. landesman sH, Kalish la, burns dN, et al. obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1from mother to child. New Engl J Med 1996; 334: 1617-1623. 11. The european Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10: 1675-1681. 12. Van dyke Rb, Korber bt, popek E, et al. The ariel project: a prospective cohort study of maternal-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999; 179: 319-328. 13. The european mode of Delivery Collaboration. elective caesarian-section vs. vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035-1039. 14. brinkman K, smeitink Ja, Romijn Ja, Reiss p. mitochondrial toxicity induced by nucleoside-analogue reverse transcriptase inhibitors is a key factor in the pathogenesis of antiretroviral therapy related lipodystrophy. Lancet 1999; 354: 11121115. 15. u.S. food and Drug administration. Important drug warning Zerit and Videx. [retyped letter from Bristol-myers Squibb Company, dated 5 january 2001]. www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.htm 2001. 16. Justman JE, benning l, danoff a, et al. protease inhibitor use and the incidence of diabetes mellitus in a large cohort of HIV-infected women. AIDS 2003; 32: 298-302. 17. Hanlon M, odea s, clarke s, Mulcahy F. maternal hepatotoxicity with boosted saquinavir as part of combination arT in pregnancy. 14th Conference on retroviruses and
REFERENcIas
1. http://www.unicef.org/mexico/spanish/fastfacts.laC.Spanish.pdf 2. Infecciones por VIH - prevencin y control. 2. Infecciones por VIH - epidemiologa. 3.Sndrome de inmunodeficiencia adquirida - epidemiologa. 4. Brotes de enfermedades. 5. amrica latina. I.onuSIDa. 3. http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm 4. gilling-smith c, Nicopoullos JdM, semprini aE, Frodsham lcg. HIV and reproductive care - a review of current practice. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 869-878. 5. garca R, prieto F, arenas c, et al. reduccin de la transmisin madre-hijo del VIH en Colombia: dos aos de experiencia nacional, 2003-2005. Biomdica 2005; 25: 547-64. 6. castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich M, garca s, Rodrguez c. effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Sydnr 2005; 40: 96-101. 7. coombs R, speck cE, Hughes Jp, et al. association between culturable human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) in semen and HIV-1 rna levels in semen and blood: evidence for compartmentalization of HIV-1 between semen and blood. J Infect Dis 1998;
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Contenido

opportunistic Infections, los angeles, Ca, february 2007 [abstract 753]. 18. Natarajan u, pym a, Mcdonald c, et al. The safety of nevirapine in pregnancy. HIV Med 2007; 8: 64-69. 19. lyons F, Hopkins s, Kelleher b, et al. maternal hepatotoxicity with nevirapine as part of combination antiretroviral therapy in pregnancy. HIV Med 2006; 7: 255-260. 20. townsend cl, cortina-borja M, peckham cs, tookey pa. antiretroviral therapy and premature delivery in diagnosed HIV-infected women in the united Kingdom and Ireland. AIDS 2007; 21: 1019-1026. 21. stratton p, tuomala RE, abboud R, et al. obstetric and newborn outcomes in a cohort of HIV-infected pregnant women: a report of the women and infants transmission study. J Acquir Immune Defic Sydnr Hum Retrovirol 1999; 20:179-186. 22. Mattar R, amed aM, lindsey pc, sass N, daher s. preeclampsia and HIV infection. Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol 2004; 117: 240-241. 23. de Ruiter a, Mercey d, anderson J, chakraborty R, clayden p, Foster g, gillingsmith c, et al. British HIV association and Childrens HIV association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Medicine 2008; 9: 452-502. 24. Gua de prctica clnica de VIH/sida. recomendaciones basadas en la evidencia, Colombia. Infectio 2006; 10: 294-326. 25. brocklehurst p. Interventions for reducing the risk of motherto-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Revs 2001 (art. no. CD000102) DoI: 10.1002/14651858. CD000102. 26. World Health organisation. Integrated management of pregnancy and childbirth. managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva: WHo, 2000. (WHo/rH/00.7). 27. Volmink J, siegfried N, Van der Merwe l, brocklehurst p. antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst revs. 2007 (art. no. CD003510) DoI: 10.1002/14651858.CD003510. 28. connor EM, sperling Rs, gelber R, et al. reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. New Engl J Med 1994; 331: 1173-1180. 29. simonds RJ, Mei JV, asavapiriyanont s, sangtaweesin V, Vanprapar N, Moore KH, young Nl, et al. oral zidovudine during labor to prevent perinatal HIV transmission, Bangkok: tolerance and zidovudine concentration in cord blood. Bangkok Collaborative perinatal HIV Transmission Study Group. aIDS 2000; 14(5): 509-16. 30. petra study team. efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South africa, and uganda (petra study): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South africa, and uganda (petra study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359(9313): 1178-86. 31. lallemant M, Jourdain g, le coeur s, et al. a trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type I. New Engl J Med 2000; 343: 982-991. 32. Mandelbrot l, landreau-Mascaro a, Rekacewicz c, et al. lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083-2093. 33. guay la, Musoke p, Fleming t, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, uganda: HIVneT 012 randomised Trial. Lancet 1999; 354: 795-802. 34. cunningham cK, chaix Ml, Rekacewicz c, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1transmission: a substudy of pediatric aIDS Clinical Trials Group protocol 316. J Infect Dis 2002; 186: 181-188.
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tabla 1 Estadsticas mundiales de infeccin por VIH clculo estimativo (millones) 33,0 30,8 15,5 2,0 2,7 0,37 2,0 0,27 Rango (millones) 30,3-36,1 28,2-34,0 14,2-16,9 1,9-2,3 2,2-3,2 0,33-0,41 1,8-2,3 0,25-0,29
personas viviendo con VIH/sida en 2007 adultos viviendo con VIH/sida en 2007 mujeres viviendo con VIH/sida en 2007 nios viviendo con VIH/sida en 2007 personas recientemente infectadas con VIH en 2007 nios recientemente infectados con VIH en 2007 muertes por sida en 2007 muertes de nios por sida en 2007 fuente: http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm
Captulo
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captulo 16 INFEccIN uRINaRIa Y GEStacIN
Antonio Lomanto Morn Jacinto Snchez Angarita
Contenido
InfeccIn urInArIA y geStAcIn, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
GENERalIDaDES
a infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no embarazadas, pero representa un significante factor de riesgo para el desarrollo de infeccin urinaria alta en las que s lo estn. Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12). La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra estar relacionada con los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al embarazo. La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes, entre los que se citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioeconmico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas y funcionales del tracto urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y mltiples compaeros sexuales, entre otros (5,6). La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad para la madre y el feto, de ah que uno de los objetivos primarios del control prenatal es la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica, as como un diagnstico oportuno y prevencin de las complicaciones asocia-
das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomtica en la evaluacin inicial desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica.
EpIDEMIoloGa
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria significativa asintomtica vara segn la edad y el sexo. en la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a favor de la mujer. entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.
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caMBIoS DEl tRacto uRINaRIo DuRaNtE El EMBaRaZo

Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de
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presentar pielonefritis. estos cambios involucran todas sus partes, desde la entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga (1-6, 8, 11).
urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.
Rin
crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, lo cual es importante al considerar la dosificacin de los medicamentos debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la duracin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.
la vejiga
es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. el trauma de uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad de cateterizacin. entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.
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la pelvis renal y los urteres

Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evidente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los
EtIoloGa
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por tanto, similar a la poblacin general.
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enterobacterias (90%). - Escherichia Coli - 80-90 por ciento IVu inicial - 70-80 por ciento IVu recurrente - Klebsiella pneumoniae - Proteus mirabilis Pseudomonas Aeruginosa gram positivos - Stafilococo saphrophyticus - Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae) Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo. en todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infecciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que permiten la adherencia al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin del parnquima renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal
y causando infecciones urinarias altas. recientemente la clase Dr de adhesinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2). Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa frecuente de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante colonizacin vaginal. entre el 1-5 por ciento de las infecciones del tracto urinario son resultado de la colonizacin por estreptococo del grupo B. Su importancia clnica est dada por la relacin de bacteriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas, parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de la mortalidad neonatal temprana. el conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados para bacteriuria asintomtica (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidenciado que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo del grupo B aislados en orina produce una reduccin en ruptura de membranas pretrmino y parto pretrmino con tratamiento. Las guas para la prevencin de infeccin perinatal por estreptococo del grupo B recomiendan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban profilaxis antibitica intraparto (6,17). el estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).
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Las pacientes que mantiene un catter vesical tambin son susceptibles a infecciones por hongos. finalmente, las bacterias aerbicas y los mycoplasmas podran jugar un papel en infecciones urinarias previamente reportadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos, incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe evidencia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su significancia clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado mejora luego de su tratamiento (1,4,13).
ausencia de reflujo vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales y la produccin local de protenas para atrapar bacterias e interferir con su habilidad para fijacin. La fijacin e internalizacin bacterianas son esenciales para establecer la infeccin. Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin que facilitan su fijacin al uroepitelio. existen 2 tipos principales (I y P); los pili tipo I se encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora no son patognicos; son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (protena de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el tracto genitourinario en presencia de uropatgenos ms virulentos. Los pili tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatgenas poseen este tipo de pili, que son ms virulentos. Otros factores de virulencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas, las cuales se unen a las clulas husped con receptores cD14 y disparan una cascada inflamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos (19). una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos principales que involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada con sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores inflamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco infeccioso y finalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria in-
patoGNESIS
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el husped y el microorganismo. generalmente se origina por el movimiento ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que colonizan el rea periuretral y la uretra distal provenientes de la flora entrica. La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias gram negativas que ascienden a travs de la uretra al interior de la vejiga, estableciendo la colonizacin. La inflamacin vesical provoca edema y deformacin local de la unin uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano hasta el parnquima renal, provocando la pielonefritis (4). Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin bacteriana incluye elementos fsicos tales como un flujo unidireccional en
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vasora. el dao renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria ms que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19). La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en individuos sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacteremias por Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia por cndida. este tipo de infeccin es facilitada cuando el rin es obstruido. La infeccin por va linftica puede ocurrir en circunstancias inusuales a partir de rganos adyacentes, tales como infeccin intestinal severa o absceso retroperitoneal. existe poca evidencia acerca de este mecanismo de infeccin.
REaccIoN INMuNolGIca
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y por otro, sistmico.
Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conocida como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos biolgicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de la actividad de los macrfagos y actividad bacterioltica. Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importante de las secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmunoglobulinas secretoras.
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MEcaNISMoS DE DEFENSa
el aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes patgenos. el pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo de defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el pH es ms alto que en mujeres sin infeccin. tambin podra jugar un papel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos dirigidos especficamente contra las bacterias colonizadoras (2).
Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunolgica sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las secreciones locales.
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cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque solamente la lg A est constantemente presente. estas inmunoglobulinas en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de antgenos, incluyendo los no bacterianos. el significado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro: aumentar las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protector y lo ejercen mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando a la fagocitosis. La responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se produce por la activacin del complemento y la ulterior combinacin de las inmunoglobulinas sricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado mecanismo de opsonizacin; en esta misin es particularmente eficiente la lg g.
claSIFIcacIN
La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin bacteriana, de la siguiente manera: Bacteriuria asintomtica cistitis Pielonefritis
Infeccin urinaria baja Infeccin urinaria alta
Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia, al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. recuentos de colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para uso de este criterio en la confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2). La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clnica est
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ENtIDaDES QuE coMpRoMENtEN loS MEcaNISMoS DE DEFENSa
Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizarse en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstrucciones provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el megaurter, as como otras obstrucciones secundarias a procesos inflamatorios y tumorales.
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dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40 por ciento de las embarazadas. el tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro. entre otros significados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. no obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).
miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.
pielonefritis
Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro, nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para hospitalizacin anteparto (2,19). Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida as: 1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67 por ciento; posparto, 27 por ciento. Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal aguda transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.
cistitis aguda
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2). en la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer segui-
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Contenido
DIaGNStIco
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con bacteriuria asintomtica. considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal. el criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo (Kass). La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriuria asintomtica en el embarazo. el uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. en presencia de piuria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em-
bargo, la especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento, respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la especificidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos estudios son muy variables. La utilidad de anlisis de orina rpidos para infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin con urocultivos, aun con alta probabilidad pretest. el gram de orina sin centrifugar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensibilidad 91,7 por ciento, especificidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento. en otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja especificidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por ciento, considerndolo como una prueba inaceptable para la valoracin (15, 27). Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, Bun, creatinina, hemocultivos, ecografa renal o pielografia intravenosa. el diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, herpes zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales, infecciones de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, parto pretrmino, trauma local (6,11).
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trAtAMIentO De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que, para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones: efecto mnimo en la flora fecal y vaginal espectro antimicrobiano adecuado Alta concentracin urinaria Baja concentracin en sangre Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana Bajos costos en la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria estar determinada por las guas y patrones de resistencia local. en el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el feto. La mayora de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto
son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. As mismo, se debe tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribucin de droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular).
penicilinas
usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal. La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia g es efectiva y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad 100 por ciento).
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cefalosporinas
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis, especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram positivos. es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera generacin.
Macrlidos
La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina. no es necesario incrementar la dosis en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada. Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (tMPSMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de tMP-SMX pueden ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documentados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia contraindica el uso de otros antibiticos (1,15). el tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pielonefritis (rr 0,23, 95 por ciento cI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer (rr 0,66, 95 por ciento cI 0,49 a 0,89). no se ha encontrado significancia en disminuir el parto pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima asociacin debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de los artculos analizados. en cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta que el uso de dosis nica alcanza tasas de curacin entre el 50 a 60 por ciento de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 das tiene una eficacia del 70 al 80 por ciento28. en la revisin de cochrane por Villar acerca de
Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el tratamiento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina o aquellos con organismos resistentes. tiene limitada actividad contra la mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. entre las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia de g6PD, siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embarazo. no ha sido asociada con malformaciones fetales.
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la duracin del tratamiento para bacteriuria sintomtica se concluy que existe insuficiente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present una significancia estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de efectos adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe una revisin sistmica sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su tratamiento, ni un rgimen de manejo especfico. el tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causales son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobiana entre uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los microorganismos no se ha alterado. en el tratamiento de infeccin urinaria baja se incluiran las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas de duracin por 7 das (tabla 1). en pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestarse sntomas de respuesta inflamatoria sistmica acompaados o no de un compromiso y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o sntomas de amenaza de parto pretrmino. La mayora de pacientes estn deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratacin y monitorizacin estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarn medios fsicos y administracin de antipirticos. el manejo actual incluye
hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo regmenes con ampicilina ms gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son igual de eficaces. La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin, penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y cefalosporinas de segunda y tercera generacin (tabla 2) con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al tratamiento, el cual debe ser modificado de acuerdo con los resultados de sensibilidad. Si la respuesta es subptima, se recomienda el estudio ecogrfico para descartar urolitiasis, anomala estructural o absceso renal. una vez la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuar manejo ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibitico profilctico continuo hasta el parto y puerperio (31). Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores de 24 semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, temperatura menor de 38 c, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretrmino. Para las pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observacin inicial por
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24 horas es requerido para confirmar el bienestar materno y fetal. Durante este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin y estudios de laboratorios, son iniciados. el manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos sepsis, dificultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva evaluacin a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta clnica. y como en el paciente hospitalizado, se har un nuevo urocultivo despus de 2 semanas para confirmar el tratamiento adecuado (1,2,5). Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y su riesgo para colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B (AcOg 2002). Dada la significancia clnica de esta bacteria en las pacientes embarazadas, el centro para el control de enfermedades (cDc) desarroll guas (2002) para su prevencin, en donde se sugiere que las mujeres embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirn profilaxis antibitica intraparto (6,9,32) (tabla 3).
trmino, coriamnionitis subclnica o clnica, fiebre posparto en la madre e infeccin neonatal, anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por ciento), shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto SDrA (1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identificadas oportunamente dado que su presencia y manejo tardo incrementan la morbilidad y mortalidad materna. en el neonato se ha intentado establecer la relacin entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia del diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embarazada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo mental, determinar la causa es difcil y no existe un firme consenso acerca de esta aparente relacin.
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SEGuIMIENto
La AcOg recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por una infeccin urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de completar el tratamiento antibitico. esta visita debe incluir el uroanlisis de seguimiento y examen clnico para evaluar el xito del tratamiento de la infeccin. La paciente ser valorada nuevamente si no hay mejora en 48 horas. no hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocul-
complicaciones
entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urinaria, estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre-
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tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser detectados con un nico cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asintomticas recurren. Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la infeccin. en pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielonefritis es menor del 1 por ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin al inicio del 3er trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielonefritis (15,25,26,29). en bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un segundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo y la sensibilidad reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes una terapia profilctica supresora a largo plazo en la que se podra incluir bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su tratamiento antibitico. As mismo, se deben considerar estudios radiolgicos para evaluar anomalas del tracto urinario o urolitiasis que podran ser considerados en paciente con infeccin urinaria recurrente (tabla 4). Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto, la terapia de profilaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta en el embarazo. La profilaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios,
reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asintomtica, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria recurrente el urocultivo ser obtenido mensualmente durante el resto del embarazo (2). entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el consumo alto de lquidos, mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar despus de las relaciones sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo e higiene genital correctas.
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coNcluSIoNES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del embarazo, en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento tienen impacto significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y fetal. La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o baja segn su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empricos han sido modificados dado los cambios en resistencia de los microorganis-
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mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modificada, siendo predecible la implementacin de un esquema antibitico efectivo. La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido documentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y el manejo integral de estas pacientes.
REFERENcIaS
1. amanda M. Macejko & anthony J. Schaeffer. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic urinary tract Infections During Pregnancy. Urol Clin N Am 2007;34: 354 2. pooja Mittal & Deborah a. Wing. urinary tract Infections in Pregnancy. Clin Perinatol 32 (2005) 749 764 3. Diane l. Gorgas. Infections related to Pregnancy. Emerg Med Clin N Am. 26 (2008) 345366 4. Jeanne S. Sheffield and F. gary cunningham. clinical expert Series: urinary tract Infection in Women. www.greenjournal.org. 5. peter l. Dwyera and Mary oReilly. recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol 14:537543. # 2002. 6. Kristen l. Morgan. Management of utIs During Pregnancy. American Journal of Maternal Child Nursing 2004 29(4):254-258 7. gonzalo Javier Ochoa-Brust y cols. Daily Intake of 100 mg Ascorbic Acid as urinary tract Infection Prophylactic Agent During Pregnancy. Acta Obstetricia Gynecologica
2007;86:7837878. 8. Bencaiova G, Krafft a, Breymann ch. SHOrt tAKeS: Sickle cell trait and urinary tract Infection in Pregnancy. Journal of Gynaecology and Obstetrics 2006 feb; 92(2):1289 9. Bnhidy F, acs N, puh EH, czeizel aE. Maternal urinary tract Infection and related Drug treatments during Pregnancy and risk of congenital Abnormalities in the Offspring. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006 Dec; 113(12):146571 10. lomanto a. Snchez J. Bacteriuria Asintomatica en el embarazo Rev Colombiana de Obstetricia y Ginecologia.-1990 XL, 1 11. Dean V. coonrod, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. S296 American Journal of Obstetrics & gynecology Supplement to December 2008www.AJOg.org 12.Gilstrap lc 3rd, Ramin SM. urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28(3):58191. 13. Fiona Smaill. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, no. 3, pp. 439450, 2007 15. Jonathan N. rubenstein and Anthony J. Schaeffer. Managing complicated urinary tract infections. The urologic view Infect Dis Clin N Am 17 (2003) 333351 14. Dimitri M. Drekonja and James r. Johnson. urinary tract Infections. Prim Care Clin Office Pract. 35 (2008) 345367 15. Thomsen ac, Morup l & Hansen KB. Antibiotic elimination of group B streptococci in urine in prevention of preterm labour. Lancet 1987; 8533: 591593. 16. centers for Disease control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from cDc. MMWr recomm rep 2002; 51: 122. 17. Robert H. Mak and Huey-Ju Kuo. Pathogenesis of urinary tract infection: an update Curr Opin Pediatr 18:148152. # 2006
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Contenido

18. Sean p. McLaughlin and culley c. carson. urinary tract infections in women. Med Clin N Am 88 (2004) 417429 19. Infeccin urinaria y embarazo. informacion terapeutica del Sistema nacional de Salud. Vol 29n 2-2005. http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesional_farmacia.htm 20. Villar J, Widmer M, lydon-Rochelle Mt, et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: cD000491. 21. Vazquez Jc & Villar J. treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: cD002256. 22. Smaill F, Vazquez Jc. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. cochrane Database of Systematic reviews 2007; 2: cD000490. 23. tugrul S, oral o, Kumru p, et al. evaluation and importance of asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32: 237240. 24. Eigbefoh Jo. The diagnostic accuracy of the rapid dipstick test to predict asymptomatic urinary tract infection of pregnancy. 008; 28(5): 490-5. 25. Kremery, S., Hromec, J., & Demesova, D. treatment of lower urinary tract infections in pregnancy. International Journal of Antimicrobial. Agents 2001;17(4), 279-282. 26. Nicolle lE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am 2003 Jun;17(2):367-94. 27. Kirkwood a, Harris c, timar N, Koren G. Is gentamicin ototoxic to the fetus?. J Obstet Gynaecol Can. 2007 feb;29(2):140-5. 28. Norris Dl and, Young JD. urinary tract infections: diagnosis and management in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2008 May;26(2):413-30, ix. review 29. Hung N. Winn. Group B Streptococcus Infection in Pregnancy. Clin Perinatol 2007;34: 387392
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tabla 1 tratamiento de la bacteriuria asintomtica antibitico nitrofurantona Ampicilina Amoxacilina cefalexina Dosis 100 mg c/6 h 1 gr c/6 h 500 mg c/12 h 500 mg c/6 h tipo de medicamento B B B B
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tabla 2 tratamiento de pielonefritis aguda antibitico Ampicilina + gentamicina gentamicina Ampicilina Sulbactam ceftriaxona cefuroxima cefazolina Mezlocilina Piperacilina Dosis 2 gr IVcada 6 h 2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h 3 gr IV cada 6 h 1 gr IV/IM cada 24 h 0,75 1,5 gr IV cada 8 h 1-2 gr IV cada 6 h-8 h 3 gr IV cada 6 h 4 gr IV cada 8 h tipo de medicamento B c B B B B B B
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tabla 3 profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B antibitico Dosis Penicilina g (Pnc g) 1-5 millones unidades IV cada 4 h Ampicilina 2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h cefazolina* 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr clindamicina* 900 mg cada 8 h eritromicina * 500 mg cada 6 h Vancomicina ** 1 gr cada 12 h Sensibilidad 100 por ciento a Pcn g, ampicilina y vancomicina. Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina. La profilaxis se administra hasta el parto. * Si la paciente es alrgica a penicilina. ** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.
Captulo
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tabla 4 Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional
Captulo
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captulo 17 EMBaRaZo E INFEccIoNES cRVIco-VaGINalES
Edith ngel Mller Ariel Ivn Ruiz Parra
Contenido
EMbARAzo E InfEccIonEs cRvIco-vAgInAlEs, Edith ngel, Ariel Ruiz
as infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en todos los grupos de edad, pero afectan principalmente a pacientes en edad reproductiva. Estas infecciones pueden ser de transmisin sexual o genitales endgenas. la presentacin clnica vara de infecciones asintomticas hasta un compromiso local y sistmico importante. En el embarazo estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complicaciones como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infeccin puerperal.
nico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual, junto con la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce a la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas, iniciando el trabajo de parto, pretrmino o a trmino. los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno tipo III de las membranas ovulares. se ha demostrado que este colgeno es deficiente en el sitio de la ruptura de las membranas. los microorganismos tambin producen perxido, el cual aumenta la hidrlisis de las protenas de membrana (figura 1) (1). Una respuesta inflamatoria aumentada tambin puede promover la contractilidad uterina por activacin directa de genes tales como coX-2, el receptor de oxitocina y la conexina 43, y producir deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener el tero en reposo (2). Estudios recientes han logrado medir las citoquinas de las secreciones cervicales de mujeres embarazadas y encontraron que las citoquinas Il-8, Il-10, Il-12, y el interfern-gamma, estn presentes en la mayora de las gestantes; sin embargo, las concentraciones de Il-8 se hallan significativamente ms altas en mujeres con hallazgos patolgicos en el frotis en fresco del flujo, con un conteo elevado de polimorfonucleares. Por lo tanto, el frotis en fresco es un examen til para identificar pacientes con inflamacin cervical, la cual es considerada un factor de riesgo para parto pretrmino espontneo (3).
INFlaMacIN y paRto pREtRMINo

Estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales indican que las infecciones del tracto genito-urinario juegan un papel importante en la patognesis del parto pretrmino. las infecciones intrauterinas aumentan significativamente la mortalidad y la morbilidad perinatal, produciendo alteraciones como la parlisis cerebral y la enfermedad pulmonar crnica. las infecciones del crvix y la vagina por microorganismos patgenos producen una secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa alteracin de los lisosomas de las membranas del corioamnin adyacente; estos lisosomas contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del cido araquid-
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En el tercer trimestre del embarazo se aprecia una mayor frecuencia de infeccin vaginal bacteriana en mujeres con parto pretrmino (66,7 por ciento), comparada con mujeres con parto a trmino (29,9 por ciento). Un mayor porcentaje de mujeres con parto pretrmino tienen incremento de polimorfonucleares en el frotis de flujo vaginal (75 por ciento), comparadas con un grupo control (43,3 por ciento) (4). Algunos estudios han demostrado que con el tamizaje y el tratamiento de infecciones vaginales, como vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candidiasis, se logra disminuir la incidencia de parto pretrmino (RR 0,55 Ic 95 por ciento 0,41-0,75), de parto de nios con bajo peso al nacer (< 2.500 g) y de parto de nios de muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) (RR 0,48 Ic 95 por ciento 0,34-0,66) (5). las infecciones vaginales como la vaginosis bacteriana y la colonizacin con bacterias aerobias como S. aureus, se asocian con la inflamacin histolgica de la placenta, mientras que la colonizacin con bacterias aerobias como el Enterococcus faecalis se asocia con funisitis (6).
INFEccIoNES dEl tRacto GENItal INFERIoR y Su REpERcuSIN pERINatal
vaginal y mal olor. la vaginosis bacteriana (vb) es una alteracin de la flora vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios y grmenes como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se disminuyen los lactobacilos. no se conoce adecuadamente por qu se produce, pero no se ha demostrado que sea una infeccin de transmisin sexual. El diagnstico se basa en los siguientes criterios clnicos, descritos por Amsel: presencia de secrecin vaginal homognea y adherente a las paredes, pH mayor a 4,5, prueba de liberacin de aminas (con KoH) positiva y presencia de clulas guas o claves en el examen al microscopio en fresco o con tincin de gram. El diagnstico se establece con la presencia de tres de estos cuatro criterios (7). Tambin se puede usar el puntaje de nugent, que consiste en la cuantificacin de los morfotipos bacterianos, en un frotis vaginal, teido con gram (8). Una prueba de tamizaje rpido para el diagnstico de la vb podra ser la medicin del pH vaginal. Un pH < 4,5 tiene un valor predictivo negativo de 95 por ciento. En las gestantes con pH < de 4,5 se podra descartar la vb, y cuando el pH es > 4,5 se debe realizar el frotis de gram y el puntaje de nugent para el diagnstico de esta patologa (9). la prevalencia de vaginosis bacteriana vara de 4 a 46 por ciento, dependiendo de la poblacin estudiada. En mujeres asintomticas la prevalencia es de 12 a 14 por ciento, y es similar en mujeres gestantes. En colombia se encontr en mujeres embarazadas asintomticas una prevalencia de vaginosis bacteriana del 9 por ciento (10).
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Vaginosis bacteriana
la vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior ms comn en mujeres en edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo
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INFEccIN duRaNtE la GEStacIN

la vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos, ginecolgicos y obsttricos, tales como infecciones del tracto genital superior, enfermedad plvica inflamatoria, endometritis, parto pretrmino y recin nacido de bajo peso. no obstante, hay muchas dudas con respecto a la patognesis de la vb en estos resultados. la activacin del sistema inmune de las mucosas puede estar asociada a las consecuencias adversas de la vb. las diferencias en el riesgo para la infeccin o la recurrencia de la vb podran estar relacionadas con diferencias de la respuesta inmune de las mucosas en el husped o con la capacidad de los microorganismos invasores de inactivar la respuesta inmune local. se ha observado que el compromiso de la inmunidad durante la gestacin puede ser especfico segn el sitio anatmico. En las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citocinas proinflamatorias en el crvix, en comparacin con las no embarazadas (11). Tambin se ha encontrado un aumento de las defensinas o pptidos de los neutrfilos humanos 1, 2, y 3 en la secrecin cervical en mujeres con vb, y este aumento se ha asociado con el parto pretrmino en mujeres de raza afro-americanas, pero no en mujeres blancas (12). la vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretrmino (13), y el riesgo es mayor cuando la vb se manifiesta antes de la semana 16 de gestacin (oR: 7,55). Esto puede indicar un periodo crtico durante la gestacin temprana, cuando los organismos relacionados con la infeccin
pueden alcanzar el tracto genital superior y producir un trabajo de parto pretrmino espontneo, en una etapa posterior de la gestacin (14). la asociacin de vaginosis bacterina y parto pretrmino tambin se evidenci cuando se estudiaron pacientes con parto pretrmino, en las cuales hubo una frecuencia de vb del 25 por ciento, mientras que en el grupo de mujeres con parto a trmino la frecuencia de vb fue de 11,3 por ciento (15). Actualmente se investiga cules bacterias de las que se encuentran en la vaginosis bacteriana son las responsables del parto pretrmino. se estableci que niveles altos de Gardnerella vaginalis y niveles bajos de Lactobacillus crispatus fueron significativamente predictivos de parto pretrmino espontneo. niveles elevados de especies como megaesfera tambin hicieron presencia en pacientes con parto pretrmino (16). la presencia de vb antes de la semana 20 de gestacin tambin es un factor de riesgo independiente para parto de nios con bajo peso al nacer, parto pretrmino de nios con muy bajo peso al nacer, parto pretrmino indicado mdicamente y corioamnionitis clnica (17). la vb aumenta el riesgo de corioamnionitis de 2,6 a 6,8 veces (18). la inflamacin histolgica de la placenta se correlaciona con vb y con la colonizacin del tracto genital por G. vaginalis (19). Para la ruptura prematura pretrmino de membranas tambin se ha encontrado una asociacin significativa con la vaginosis bacteriana y con un pH vaginal > 5,0 (oR: 2,34 Ic 95 por ciento 1,07-4,99) (20).
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Un metaanlisis de 32 estudios hall igualmente que la vb aumenta el riesgo de abortos tardos (oR: 6,32) y de infeccin materna (oR: 6,32), aun en pacientes asintomticas (21). las mujeres con vb a quienes se les realiza cesrea corren un riesgo 5,8 veces mayor de presentar endometritis posparto que las pacientes con flora vaginal normal (22). El riesgo de presentar infecciones de vas urinarias tambin se incrementa (oR: 3,5) en las mujeres gestantes con vb (23).
g, lo cual ha demostrado una reduccin de costos asociada con la prematuridad (25). Para el estudio y manejo de esta patologa en el embarazo se hacen las siguientes recomendaciones (26): En mujeres gestantes sintomticas se recomienda el estudio y tratamiento de la vaginosis para la resolucin de los sntomas. En mujeres asintomticas sin riesgo de parto pretrmino no se deben realizar estudios o tratamientos de rutina. Mujeres con riesgo de parto pretrmino pueden beneficiarse con el estudio y tratamiento de la vaginosis bacteriana (27). si se formula tratamiento para la prevencin de resultados desfavorables del embarazo, ste debe ser con: metronidazol 500 mg va oral, 2 veces diarias durante 7 das, o clindamicina 300 mg va oral, 2 veces diarias durante 7 das. la terapia local no est recomendada para esta indicacin. El tratamiento con antibiticos orales o vaginales (metronidazol vulos o clindamicina crema vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo de resultados obsttricos adversos. los exmenes deben ser repetidos un mes despus de finalizado el tratamiento para confirmar su resolucin.
SEGuIMIENto y MaNEjo dE la VaGINoSIS EN El EMBaRaZo

Un metaanlisis que incluy 15 estudios de buena calidad encontr que el tratamiento antibitico fue efectivo en erradicar la vaginosis bacteriana durante el embarazo (oR Peto: 0,17 Ic 95 por ciento 0,15-0,20). El tratamiento no reduce el parto pretrmino antes de la semana 37, ni la ruptura prematura pretrmino de membranas. sin embargo, el tratamiento antes de la semana 20 de gestacin puede disminuir el parto pretrmino. En mujeres con antecedente de parto pretrmino el tratamiento de la vb puede disminuir el riesgo de ruptura prematura pretrmino de membranas y el riesgo de bajo peso (24). Un programa de prevencin de parto pretrmino con tamizaje de infeccin vaginal y tratamiento antimicrobiano ha demostrado una reduccin del 50 por ciento en el nmero de nios pretrmino con un peso menor a 1.900
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la clindamicina en crema intravaginal no se recomienda en la segunda mitad del embarazo, debido a que con su uso se han observado eventos adversos (como infecciones neonatales y nios de bajo peso) (28).
rpidas inmuno-cromatogrficas para mejorar el diagnstico rpido, en el sitio de atencin. Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asintomtica tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defensinas, lo cual demuestra la activacin de los neutrfilos (29). Tambin se ha constatado un aumento de la respuesta inmune sistmica en algunas mujeres en las que se encuentra aumento del factor estimulante de las colonias granulocito-macrfago y de la protena c reactiva (30). la infeccin por Trichomonas vaginalis se asocia con riesgo aumentado de resultados adversos del embarazo, como parto pretrmino y disminucin del peso promedio al nacimiento. se ha encontrado asociacin con RPM en embarazo a trmino (RR: 1,4) y con RPM en embarazo pretrmino (RR: 1,4) (31). sin embargo, en un estudio aleatorizado el tratamiento de la colonizacin asintomtica por Tv mostr un riesgo aumentado de parto pretrmino (32,33). Al parecer la fuerte induccin de citocinas proinflamatorias por la T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretrmino observado en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y tratadas con metronidazol (34). la transmisin perinatal de la T. vaginalis ocurre en un 5 por ciento de pacientes, pero es importante tenerla en cuenta cuando se manifiesta infeccin vaginal en nias recin nacidas. la infeccin en estas nias tiende
TRichoMoMAS vAGinALiS
El Trichomonas vaginalis (Tv) es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. la infeccin por este microorganismo es la infeccin de transmisin sexual curable ms frecuente del mundo. la prevalencia vara de 2 a 30 por ciento, siendo ms comn en pases en vas de desarrollo. la presentacin clnica de esta infeccin oscila desde asintomtica hasta producir una vaginitis muy severa; el cuadro clsico se caracteriza por flujo vaginal abundante de color gris a verdoso, ftido, acompaado de prurito, eritema y edema de vulva y vagina. A la especuloscopia se observan lesiones en vagina y crvix, en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o un aspecto denominado crvix en fresa, por la presencia de microabscesos sobre un fondo inflamatorio. El diagnstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en el cual se observa el protozoario flagelado, mvil. Este examen tiene una sensibilidad del 60 por ciento. El pH vaginal es mayor de 4,5 y la prueba de aminas es positiva. Para mejorar el diagnstico se usa el cultivo en medio de Diamond o en el sistema InPouch. Tambin se estn usando pruebas
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a desaparecer hacia los tres meses debido a la atrofia vaginal por la disminucin de estrgenos (35). El tratamiento de eleccin para la Tv es el metronidazol por va oral. se recomiendan esquemas de 2 g, en dosis nica, o 500 mg dos veces diarias durante 5 das, que producen concentraciones adecuadas no slo en la vagina sino tambin en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo una alternativa puede ser el clotrimazol; no obstante, las infecciones pueden recurrir y la cura microbiolgica es rara. se recomienda tratamiento al compaero sexual.
los estrgenos aumentan la propiedad de la candida de adherirse a los tejidos, favoreciendo la infeccin, por lo cual el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de estrgenos la estimulan. la prevalencia de candida albicans en mujeres gestantes vara de 2 a 40 por ciento; en mujeres asintomticas puede ser hasta de 12 por ciento, y en sintomticas hasta del 40 por ciento; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 aos (36) y en mujeres multigestantes y diabticas (37). la candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40 por ciento de mujeres gestantes sanas. Aunque la candida no est asociada usualmente a parto pretrmino, hay evidencia sugiriendo que el tamizaje y la erradicacin de la candida durante la gestacin pueden reducir el riesgo de parto pretrmino (38). la candida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas fetales intactas, pero a pesar de la alta incidencia de este hongo la infeccin intraamnitica por candida es poco frecuente. Tambin se presenta la infeccin congnita neonatal por candida, que puede estar asociada con candidiasis vaginal sintomtica, ruptura prolongada de membranas y cuerpos extraos como cerclaje y dispositivo intrauterino. la infeccin congnita invasiva por candida en el feto puede resultar en prematuridad y muerte; la gravedad de la infeccin depende principalmente de la edad gestacional (39). la asociacin de vaginitis candidisica materna y candidiasis congnita se ha comprobado con estudio de aislados del hongo en sangre y cavidad oral neonatal y en vagina materna, que demuestran un genotipo comn (40).
cAndidA
la vulvovaginitis por candida es una infeccin que produce un flujo blanco-amarillento grumoso, acompaado de prurito y eritema de vagina y vulva. no es de transmisin sexual. El principal agente etiolgico es el hongo denominado candida albicans, pero se pueden encontrar otras candidas como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. su diagnstico se realiza con un frotis en fresco o con tincin de gram, donde se observan las levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas es negativo. El cultivo se efecta cuando la clnica es muy compatible con la enfermedad y el frotis es negativo, o en casos de fracasos teraputicos o recidivas, donde es importante identificar la especie de candida, para conocer la sensibilidad a los antimicticos. El cultivo se hace en medio de sabouraud o en agar sangre.
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Describimos el caso de un feto de 12 semanas, fruto de un aborto espontneo, en cuyo estudio anatomopatolgico se encontr un compromiso sistmico generalizado por candida (41). El manejo de la candidiasis en la gestacin es igual al de la paciente no gestante. los medicamentos de eleccin son los nitroimidazoles. El ms usado es el clotrimazol, por va vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 das. Tambin se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. los triazoles orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda lnea de tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/da) se han reportado casos de malformaciones fetales (42).
en cadena de la polimerasa o de la ligasa. Tambin se dispone de pruebas rpidas, basadas en reacciones inmuno-cromatogrficas, para ser usadas en el consultorio. Actualmente esta es una de las infecciones bacterianas de transmisin sexual, ms frecuentes. la prevalencia vara entre 2 y 20 por ciento. En bogot, en mujeres jvenes con leucorrea se encontr una prevalencia de c. trachomatis del 7,78 por ciento y del 2,86 por ciento en mujeres sin leucorrea (43). su prevalencia en el embarazo vara de 2 a 40 por ciento, segn la poblacin estudiada. As mismo, en el Instituto Materno Infantil, se hall una frecuencia de infeccin por c. trachomatis de 4 por ciento (Ic: 95 por ciento 0,5-13,7) en mujeres con parto pretrmino y del 4,5 por ciento (Ic: 95 por ciento 0,6- 15,5) en pacientes con RPM (44). la infeccin por chlamydia trachomatis (cT) durante el embarazo se asocia con aumento del riesgo de parto pretrmino y de ruptura prematura pretrmino de membranas. la cT tambin puede ser responsable de la presencia de restriccin del crecimiento intrauterino, de corioamnionitis y de endometritis posparto tarda. Adems del mecanismo de lesin a las membranas ovulares causado por el efecto de la reaccin inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un efecto citoptico y citotxico directo en las clulas del corioamnin porque su ciclo de vida implica una replicacin intracelular, que se ha observado en las clulas amniticas humanas. En
chLAMydiA TRAchoMATiS
la c. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que produce una infeccin de transmisin sexual. En la mujer, los serotipos de c. trachomatis D, E, f, g, H, I, J y K invaden el epitelio columnar del endocrvix, causando un flujo que vara de transparente a purulento, y una cervicitis erosiva sangrante. Posteriormente puede producir endometritis, con posibilidad de extenderse a las trompas de falopio y provocar salpingitis, peritonitis y perihepatitis. Estos grmenes tambin pueden ocasionar bartholinitis, uretritis, proctitis y linfogranuloma venreo. El diagnstico se determina con exmenes que detectan la bacteria mediante ensayos inmunoenzimticos o con deteccin de cidos nucleicos, como la reaccin
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las clulas amniticas se produce muerte celular cuando el organismo es liberado para diseminarse a otras clulas; esto debilita las membranas y produce su ruptura. se encontr que pacientes con ruptura prematura pretrmino de membranas tuvieron un porcentaje de cultivos positivos para c. trachomatis mayor que pacientes gestantes normales (44,2 frente a 15,5 por ciento). En otros estudios se evidenci relacin de la RPM en embarazo pretrmino solamente en mujeres que adems de cultivos positivos para c. trachomatis tenan anticuerpos IgM anticlamidia positivos. Esto puede reflejar una infeccin primaria reciente, mayor carga antignica o una enfermedad ms invasiva (45,46). En un grupo de adolescentes se encontr que las que presentaban una infeccin crvico-vaginal por clamidia y tricomonas presentaron una prevalencia cuatro veces mayor de nios con bajo peso al nacer, comparadas con las no infectadas (47). la transmisin al neonato es vertical, a partir de la colonizacin cervical, durante el paso por el canal del parto. El riesgo de colonizacin del Rn es del 20 al 50 por ciento; de estos nios, la mitad presentan conjuntivitis y un 20 por ciento neumona. El tratamiento de la infeccin por c. trachomatis en el embarazo disminuye la frecuencia de RPM, parto pretrmino y bajo peso al nacer (48,49).
El tratamiento recomendado en la gestacin es eritromicina 500 mg va oral, cada 6 horas durante 7 das, o azitromicina 1 g va oral, dosis nica. Hay estudios que demuestran la eficacia de la amoxacilina 500 mg va oral, tres veces diarias durante 7 das.
nEiSSERiA GonoRRhoEAE
la neisseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo, aerobio, extracelular, que produce una enfermedad de transmisin sexual. Afecta las mucosas, incluyendo la uretra, el endocrvix, la conjuntiva, la faringe y el recto. En la mujer la infeccin generalmente se presenta como una cervicitis mucopurulenta, con secrecin amarilla a verdosa, de mal olor. Puede producir tambin uretritis, proctitis y ascender al tracto genital superior para producir enfermedad plvica inflamatoria. El diagnstico se realiza con un frotis de endocrvix, con tincin de gram, en el cual se observan los diplococos intra y extracelulares y aumento de los polimorfonucleares. Para confirmarlo es necesario realizar cultivo, en medio de Thayer-Martin o Agar chocolate, o mediante pruebas de deteccin de ADn, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PcR). la prevalencia de esta infeccin vara de 0,25 a 22 por ciento, segn los grupos poblacionales (50). las tasas ms altas de infeccin se presentan en pacientes que asisten a las clnicas de infecciones de transmisin sexual.
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cuando la infeccin por n. gonorrhoeae ocurre antes de la semana 12 de gestacin, momento en el cual la cavidad corioamnitica no ha sellado la cavidad uterina, esta bacteria puede ascender y producir endometritis, salpingitis y aborto. la infeccin despus de la semana 16 produce corioamnionitis, causa importante de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas (51). la infeccin gonocccica tambin se asocia con infeccin posparto. El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infeccin al pasar por el canal del parto infectado es del 30 al 50 por ciento. En el Rn ocurre principalmente oftalmia neonatorum, pero cualquier superficie que se infecte puede constituirse en un foco de diseminacin hematgena, cuya manifestacin fundamental es la artritis sptica.
MIcoplaSMaS GENItalES
los micoplasmas son bacterias que carecen de pared celular rgida. la presencia de micoplasmas en la vagina y el crvix es un hallazgo frecuente. Pueden ser asintomticos, o presentarse con cuadros clnicos de cervicitis, uretritis y en abscesos de bartholin. En mujeres no gestantes se ha encontrado una prevalencia de 35 por ciento para M. hominis y de 20 por ciento para Ureaplasma spp., mientras que en mujeres gestantes, se han hallado prevalencias de 10 por ciento para M. hominis y de 26 por ciento para Ureaplasma spp. (53). El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se obtiene mediante cultivo de muestras del endocrvix, de la uretra o de otros exudados. se requieren medios de cultivo especiales (54). se han registrado casos de infeccin por ureaplasmas y M. hominis relacionados con aborto espontneo habitual. los grmenes han sido aislados como patgenos nicos en el corin, el amnios y la decidua, y en los rganos internos de los fetos abortados espontneamente. Tambin se ha evidenciado que cuando se administra tratamiento para micoplasmas a pacientes con aborto habitual y colonizacin con micoplasmas se presenta una disminucin en la frecuencia de abortos (55).
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tratamiento
El tratamiento recomendado para la infeccin genital no complicada en el embarazo es ceftriaxona, 125 mg IM en dosis nica, o cefixime 400 mg va oral, en dosis nica. Un esquema alternativo es espectinomicina 2 g IM dosis nica. En casos de infeccin gonocccica diseminada se recomienda ceftriaxona 1 g Iv cada 24 horas hasta curar la infeccin (52).
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los micoplasmas tienen un riesgo potencial de producir corioamnionitis y deciduitis, lo cual se relaciona con parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin nacidos de bajo peso. se ven con mayor frecuencia cultivos positivos para M. hominis en mujeres con infeccin intraamnitica. Tambin se ha observado que en pacientes con cultivo positivo para M. hominis hay mayor asociacin con infeccin intraamnitica cuando adems se encuentran anticuerpos-anti-micoplasma positivos (56). la lipoprotena de los micoplasmas puede tener un papel importante en la patognesis del parto pretrmino debido a que induce la produccin de citocinas proinflamatorias potentes (como la Il-8) y la muerte celular programada (apoptosis) (57). Hay asociacin entre la presencia de M. hominis y el hallazgo de recin nacidos con peso menor a 2.500 g (RR 1,4), y la presencia de U. urealyticum con recin nacidos pequeos para la edad gestacional (RR 1,4). Tambin se constat que ambos microorganismos estn asociados con endometritis (RR 1,8 a 2,2) (58). la colonizacin del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto infectado, o in tero, por la contaminacin del lquido amnitico. Uno de cada cuatro neonatos es colonizado. Estos microorganismos causan neumona neonatal.
tratamiento
El tratamiento recomendado durante la gestacin es la eritromicina, 500 mg va oral, cada 6 horas durante 14 das. Tambin se recomienda azitromicina, 1 g va oral, dosis nica.
VIRuS dEl hERpES SIMplE

los virus del herpes simple (vHs) pertenecen a la familia herpetoviridae. Estos virus contienen cido desoxirribonucleico (DnA) de doble cadena. Existen varios serotipos, y los que afectan el rea genital son el vHs 1 y el vHs 2. se transmiten a travs de mucosas o por lesiones en la piel, y migran por el tejido nervioso a los ganglios, donde permanecen en etapa latente. El tipo 1 produce principalmente lesiones orofaciales, permaneciendo en el ganglio trigmico, y el tipo 2 ocasiona predominantemente lesiones genitales, localizndose en los ganglios lumbares. Ambos tipos tienen capacidad de originar lesiones en cualquier localizacin. El diagnstico puede ser difcil debido a que slo un 20 por ciento de las personas infectadas presentan las lesiones tpicas, otro 60 por ciento tiene lesiones atpicas y un 20 por ciento son completamente asintomticos (59). la transmisin sexual ocurre durante los episodios de diseminacin viral, que se pueden presentar en pacientes con lesiones o asintomticos.
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Contenido
El diagnstico puede hacerse con un frotis del fondo de la vescula, en donde se observan clulas gigantes multinucleadas (frotis de Tzank). las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico son el cultivo viral, la deteccin del DnA por PcR y la deteccin de anticuerpos en suero. El cultivo es positivo en un 90 por ciento cuando se toma lquido de las vesculas intactas, pero su positividad disminuye en etapa de lcera. la PcR es ms sensible y puede detectar la infeccin en pacientes asintomticos. si los anticuerpos que se miden son de Igg, no nos ayudan a definir si una infeccin es reciente o si se trata de memoria inmunolgica. En Estados Unidos es la infeccin viral de transmisin sexual ms frecuente, encontrndose el herpes simple 2 (Hsv-2) en un quinto de la poblacin y el herpes 1 en la mitad de ella (60). las mujeres no infectadas antes de la gestacin y con relaciones serodiscordantes son las de mayor riesgo de transmisin materno-fetal. la mayora de las infecciones neonatales por herpes son el resultado de una infeccin nueva no diagnosticada en la madre. En la primoinfeccin se produce con mayor frecuencia viremia materna, la cual en el embarazo temprano puede ocasionar malformaciones congnitas como hidranencefalia y corioretinitis, y hasta la muerte fetal. cuando la infeccin ocurre al final del embarazo, no hay tiempo para la formacin de anticuerpos ni para la supresin de la replicacin viral antes del parto, por lo tanto, la primoinfeccin en el embarazo tardo tiene un riesgo de 30 a
50 por ciento de infeccin neonatal (61). la transmisin vertical del vHs es rara durante el embarazo; el 85 por ciento ocurre durante el parto. las infecciones recurrentes sintomticas que producen descamacin viral se asocian con un riesgo del 3 por ciento de infeccin neonatal, pero la descamacin viral asintomtica en episodios recurrentes no se ha asociado con infeccin neonatal (62). la infeccin neonatal se puede manifestar con signos locales (piel, cavidad oral, ojos) o con encefalitis o infeccin diseminada; en el ltimo caso, la mortalidad es mayor del 50 por ciento. los sobrevivientes estn expuestos a tener secuelas como dficits neurolgicos, ceguera, convulsiones y alteraciones del aprendizaje. En pacientes HIv positivos la infeccin por vHs 2 es frecuente y esta se asocia con un aumento de la transmisin madre-hijo del HIv; ms del 25 por ciento de dicha transmisin puede ser atribuible a la coinfeccin materna con vHs 2 (63) .
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tratamiento
Durante el embarazo se recomienda dar tratamiento a los casos de infeccin primaria. El medicamento de eleccin es el aciclovir oral, 400 mg tres veces diarias durante 7 das. En caso de infecciones severas, el tratamiento puede ser intravenoso.
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Para el manejo de la infeccin en pacientes con recurrencias se recomienda terapia supresiva con antivirales desde la semana 36, aciclovir 400 mg dos veces al da o valaciclovir de 500 mg a 1 g por da. cuando la paciente presenta prdromos, sntomas o signos de infeccin al inicio del parto, se debe realizar cesrea. En caso de infeccin, pero con ruptura de membranas de ms de 4 horas, se indica parto vaginal (64).
sensibilidad cuando hay colonizacin alta, pero la sensibilidad disminuye cuando la colonizacin es baja. Algunos estudios han asociado colonizacin por sgb y desenlaces perinatales como ruptura prematura de membranas y parto pretrmino (66,67). Tambin se seala un aumento en el riesgo de recin nacidos con peso menor de 2.500 g (RR: 1,5). Durante la gestacin, del 1 al 5 por ciento de las infecciones de vas urinarias son debidas al estreptococo del grupo b (68). Este germen tambin se ha asociado con la presencia de endometritis posparto (69). la transmisin del sgb al neonato puede ocurrir en forma ascendente transvaginal, por va hematgena transplacentaria, o durante el paso por el canal del parto. se infectan del 1 al 3 por ciento de los hijos de madres colonizadas, lo que resulta en una incidencia de infeccin neonatal por sgb de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. En el neonato este microorganismo produce una infeccin sistmica, la cual se ha clasificado en dos sndromes, de acuerdo con el momento de inicio de las manifestaciones clnicas: infeccin temprana, en los primeros siete das de vida, caracterizada por una sepsis severa; e infeccin tarda, que aparece despus de la primera semana hasta los seis meses de vida y generalmente se presenta como sepsis, neumona o meningitis (70). los factores de riesgo maternos que predisponen a la infeccin neonatal temprana incluyen parto pretrmino, ruptura prolongada de membranas
EStREptococo dEl GRupo B

El estreptococo del grupo b (sgb), o Streptococcus agalactie, es un coco gram positivo que se caracteriza por ser hemoltico. Este microorganismo coloniza la vagina y el crvix sin producir enfermedad en la mujer, pero es un patgeno importante para el neonato. En Estados Unidos se informa un porcentaje de colonizacin en la mujer de 10 a 30 por ciento (65); en colombia algunos estudios han encontrado porcentajes de colonizacin de alrededor del 5 por ciento.
diagnstico: el sgb puede ser detectado por cultivo o por pruebas diagnsticas rpidas. Para el cultivo se debe tomar muestra de vagina y de la zona anorectal, y se siembra en medio de Todd-Hewitt. las pruebas diagnsticas rpidas detectan un antgeno polisacrido especfico; estn basadas en la aglutinacin de partculas de ltex o en inmunoensayos y tienen buena
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(> 18 h), temperatura intraparto mayor a 38 c y el antecedente de un hijo con infeccin por sgb. la infeccin neonatal tarda puede ser el resultado de la transmisin materna, de infeccin nosocomial o adquirida en la comunidad (71).
REFERENcIaS
tratamiento
El sgb es muy sensible a la penicilina. se ha demostrado que los conteos de colonias vaginales caen rpidamente despus de la administracin de penicilina g (72). El colegio Americano de obstetras y gineclogos recomienda que las mujeres gestantes deben realizar un tamizaje para estreptococo del grupo b, entre las semanas 35 a 37 de gestacin. las pacientes con cultivos positivos requieren tratamiento antibitico intraparto. El antibitico de eleccin es la penicilina cristalina, con una dosis inicial de 5 millones Iv y continuando con 2,5 millones cada 4 horas durante el trabajo de parto. Una alternativa es la ampicilina, 2 g inicialmente y luego 1 g cada 4 horas. Mujeres con historia de alergia a la penicilina, pero con riesgo bajo de anafilaxis, pueden recibir cefazolina, dosis inicial de 2 g y despus 1 g cada 8 horas; en casos de alergia a la penicilina con riesgo de anafilaxis, usar clindamicina, eritromicina o vancomicina (73).
1. ngel-Mller E, Ruiz-parra aI. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales. En: aez H, Ruiz AI, editores. Texto de obstetricia y perinatologa. bogot; Universidad nacional de colombia, Instituto Materno Infantil; 1999. p. 415-429. 2. Mendelson cR. Minireview: fetal-maternal hormonal signaling in pregnancy and labor. Mol endocrinol 2009; 23(7): 947-54. 3. Nenadi dB, pavlovi Md. cervical fluid cytokines in pregnant women: Relation to vaginal wet mount findings and polymorphonuclear leukocyte counts. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140(2): 165-70. 4. Mijovi G, luki G, jokmanovi N, crnogorac S, Kulji-Kapulica N, et al. Impact of vaginal and cervical colonisation/infection on preterm delivery. vojnosanit Pregl 2008; 65(4): 273-80. 5. Swadpanich u, lumbiganon p, prasertcharoensook W, laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. The cochrane database of Systematic Reviews 2008; (2): cD006178. 6. Rezeberga d, lazdane G, Kroica j, Sokolova l, donders GG. Placental histological inflammation and reproductive tract infections in a low risk pregnant population in latvia. Acta obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 360-5. 7. amsel R, tottem pa, Spiegel ca. non-specific vaginitis: diagnostic criteria and microbiologic and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22. 8. Nugent Rp, Krohn Ma, hillier Sl. The reliability of diagnosing vaginosis is improved by standardized method of gram stain interpretation. J clin Microbiol 1991; 29: 297301. 9. Rouse aG, Gil KM, davis K. Diagnosis of bacterial vaginosis in the pregnant patient in an acute care setting. Arch Gynecol obstet 2009; 279(4): 545-9.
277
Contenido

10. tolosa jE, chaithongwongwatthana S, daly S, Maw WW, Gaitan h, et al. The International Infections in Pregnancy (IIP) study: variations in the prevalence of bacterial vaginosis and distribution of morphotypes in vaginal smears among pregnant women. Am J obstet Gynecol 2006; 195: 198-204. 11. Beigi Rh, yudin Mh, cosentino l, Meyn la, hillier Sl. cytokines, pregnancy, and bacterial vaginosis: comparison of levels of cervical cytokines in pregnant and nonpregnant women with bacterial vaginosis. J infect dis 2007; 196(9): 1355-60. 12. Xu j, holzman cB, arvidson cG, chung h, Goepfert aR. Midpregnancy vaginal fluid defensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery. obstet Gynecol 2008; 112(3): 524-31. 13. leitich h, Kiss h. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 375-90. 14. Nelson dB, Bellamy S, Nachamkin I, Ness RB, Macones Ga, allen-taylor l. first trimester bacterial vaginosis, individual microorganism levels, and risk of second trimester pregnancy loss among urban women. Fertil Steril 2007; 88(5): 1396-403. 15. Nejad VM, Shafaie S. The association of bacterial vaginosis and preterm labor. J Pak Med Assoc 2008; 58(3): 104-6. 16. Nelson dB, hanlon a, hassan S, Britto j, Geifman-holtzman o, et al. Preterm labor and bacterial vaginosis-associated bacteria among urban women. J Perinat Med 2009; 37(2): 130-4. 17. Svare ja, Schmidt h, hansen BB, lose G. bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections. BJoG 2006; 113(12): 1419-25. 18. Eschenbach da. bacterial vaginosis and anaerobes in obstetrics-gynecologic infections. clin infect dis 1993; 16: s282-7. 19. Rezeberga d, lazdane G, Kroica j, Sokolova l, donders GG. Placental histological inflammation and reproductive tract infections in a low risk pregnant population in latvia. Acta obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 360-5. 20. azargoon a, darvishzadeh S. Association of bacterial vaginosis, trichomonas vaginalis, and vaginal acidity with outcome of pregnancy. Arch iran Med 2006; 9(3): 213-7. 21. leitich h, Kiss h. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 375-90. 22. Watts dW, Krohn M, hillier Sl, et al. bacterial vaginosis as a risk factor for postpartum endometritis. obstet Gynecol 1990; 75: 52-58. 23. Sharami Sh, afrakhteh M, Shakiba M. Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis. J obstet Gynecol 2007; 27(3): 252-4. 24. Mcdonald hM, Brocklehurst p, Gordon a. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The cochrane database of Systematic Reviews 2007; (1): cD000262. 25. Kiss h, pichler E, petricevic l, husslein p. cost effectiveness of a screen-and-treat program for asymptomatic vaginal infections in pregnancy: towards a significant reduction in the costs of prematurity. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127(2): 198-203. 26. Mark h yudin, Md, deborah M. Money.Md.j. screening and Management of bacterial vaginosis in Pregnancy. obstet Gynecol can 2008; 30(8): 702-708. 27. u. S. preventive Services task Force. screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.s. Preventive services Task force recommendation statement. Ann intern Med 2008; 148(3): 214-9. 28. centers for disease control and prevention. sexually transmitted disease. Treatment guidelines; 2006. Disponible en: www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf [consultado en julio de 2009]. 29. Simhan hN, anderson Bl, Krohn Ma, heine Rp, Martnez de tejada B, et al. Host immune consequences of asymptomatic Trichomonas vaginalis infection in preg-
278
Contenido

nancy. Am J obstet Gynecol 2007; 196(1): 59. 30. anderson Bl, cosentino la, Simhan hN, hillier Sl. systemic immune response to Trichomonas vaginalis infection during pregnancy. Sex Transm dis 2007; 34(6): 392-6. 31. charles d. obstetrics and perinatal infections. Mosby-year book; 1993. 32. okun N, Gronau Ka, hannah ME. Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. obstet Gynecol 2005; 105(4): 857-68. 33. hay p, czeizel aE. Asymptomatic trichomonas and candida colonization and pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3):403-9. 34. cauci S, culhane jF. Modulation of vaginal immune response among pregnant women with bacterial vaginosis by Trichomonas vaginalis, chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, and yeast. Am J obstet Gynecol 2007; 196(2): 133. 35. Schwandt a, Williams c, Beigi Rh. Perinatal transmission of Trichomonas vaginalis: a case report. J Reprod Med 2008; 53(1): 59-61. 36. akinbiyi aa, Watson R, Feyi-Waboso p. Prevalence of candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in south Yorkshire, United Kingdom. outcome of a prospective study. Arch Gynecol obstet 2008; 278(5): 463-6. 37. parveen N, Munir aa, din I, Majeed R. frequency of vaginal candidiasis in pregnant women attending routine antenatal clinic. J coll Physicians Surg Pak 2008; 18(3): 154-7. 38. hay p, czeizel aE. Asymptomatic trichomonas and candida colonization and pregnancy outcome. Best Pract Res clin obstet Gynaecol 2007; 21(3): 403-9. 39. Meizoso t, Rivera t, Fernndez-aceero Mj, Mestre Mj, Garrido M, Garaulet c. Intrauterine candidiasis: report of four cases. Arch Gynecol obstet 2008; 278(2): 173-6. 40. chen cj, Weng yh, Su lh, huang yc. Molecular evidence of congenital candidiasis associated with maternal candidal vaginitis. Pediatr infect dis J 2006; 25(7): 655-6. 41. ngel E, Snchez l. candidiasis sistmica en un feto de 12 semanas. Rev Fac Med U nal de col 1999; 46 (3): 173-176. 42. pursley tj, Blomquist IK, abraham j, andersen hF, Bartley ja. fluconazole-induced congenital anomalies in three infants. clin infect dis 1996; 22(2): 336-40. 43. Snchez RM, Ruiz a, ostos o. Prevalencia de chlamydia trachomatis detectada por reaccin en cadena de la polimerasa en un grupo de mujeres jvenes sintomticas y asintomticas en bogot, colombia. Rev col obstet Ginecol 2006; 57: 171-181. 44. Ruiz aI, Snchez R, ostos o, ngel E, Bonilla h, cifuentes c, correa c. Estudio piloto de prevalencia de infeccin por chlamydia trachomatis detectada por PcR en mujeres con parto prematuro en el Instituto Materno Infantil de bogot. Rev col obstet Ginecol 2005; 56 (3): 225-230. 45. harrison hR, alexander ER, Weistein l, et al. cervical chlamydia trachomatis and mycoplasmal infections in pregnancy: Epidemiology and outcome. JAMA 1984; 250: 1721-7. 46. Sweet Rl, landers dV, Walker c, et al. chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J obstet Gynecol 1987; 156: 824-33. 47. hardy ph, hardy jB, Nell EE et al. Prevalence of six sexually transmitted diseases agent among pregnant inner-city adolescents and pregnancy. Am J obstet Gynecol 1971; 111: 441. 48. cohen I, Veille jc, calkins VM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of clhamydeal infection. JAMA 1990; 263: 3160-3. 49. Ryan GM, abdella tN, NcNelly SG, et al. clhamydia trachomatis infections in pregnancy and effect of treatment on outcome. Am J obstet Gynecol 1990; 162: 34-9. 50. datta Sd, Sternberg M, johnson R, et al. Prevalence of chlamydia and gonorrhea in the United states among persons aged 14-39 years, 1999-2000. Program and abstracts of the 15th Annual Meeting of the International society of sexually Transmitted Disease
279
Contenido

Research; July 27-30, 2003; ottawa, ontario, canada. Abstract 349. 51. alger lS, lovchik jc, heber jR. The association of clhamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, and group b streptococci with preterm rupture of the membranes and pregnancy outcome. Am J obstet Gynecol 1988; 159: 397-404. 52. centers for Disease control and Prevention. sexually transmitted disease. Treatment guidelines; 2006. Disponible en: www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf [consultado en julio de 2009]. 53. castellano M, Ginestre M, perozo a, alaa F, Fernndez M, Rincn G. vaginal colonization by genital mycoplasmas in pregnant and non-pregnant women. invest clin 2007; 48(4): 419-29. 54. Echniz G, Snchez RM, calderon E. Infeccin genital por micoplasmas urogenitales. En: caldern E, Arredondo Jl, Karchmer s, editors. infectologa perinatal. Mxico: Trillas; 1991. 55. Nassens a, Foulon W, cammu h. Epidemiology and pathogenesis of U. urealyticum in spontaneous abortion and early preterm labor. Acta obstet Gynecol Scand 1987; 66: 513-16. 56. Gibbs RS, cassel Gh, darvis jK, et al. further studies on mycoplasmas in intraamniotic infection: blood cultures and serologic response. Am J obstet Gynecol 1986; 154: 717-26. 57. harada K, tanaka h, Komori S, tsuji y, Nagata K, et al. vaginal infection with Ureaplasma urealyticum accounts for preterm delivery via induction of inflammatory responses. Microbiol immunol 2008; 52(6): 297-304. 58. Sweet Rl, landers dV, Walker c, et al. chlamydia trachomatis infection and pregnancy outcome. Am J obstet Gynecol 1987; 156: 824-33. 59. ashley Rl, Wald a. genital herpes: Review of the epidemic and potential use of type-specific serology. clin Micro Rev 1999; 12: 1-8. 60. Kriebs jM. Understanding herpes simplex virus: transmission, diagnosis, and considerations in pregnancy. J Midwifery Womens health 2008; 53(3): 202-8. 61. centers for Disease control and Prevention. sexually transmitted disease. Treatment guidelines; 2006. Disponible en: www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf [consultado en julio de 2009]. 62. Brown Za, Voniver la, Benedetti j, critchlow cW, hickok dE, Sells cj, et al. genital herpes in pregnancy: Risk factors associated with recurrences and asymptomatic shedding. Am J obstet Gynecol 1985; 153: 24-30. 63. cowan FM, humphrey jh, Ntozini R, Mutasa K, Morrow R, Iliff p. Maternal Herpes simplex virus type 2 infection, syphilis and risk of intra-partum transmission of HIv-1: results of a case control study. AidS 2008; 22(2): 193-201. 64. centers for Disease control and Prevention. sexually transmitted disease. Treatment guidelines 2006. Disponible en: www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf [consultado en julio de 2009]. 65. hung N, Winn Md. group b streptococcus Infection in Pregnancy. clin Perinatol 2007; 34: 387-392. 66. alger lS, lovchik jc, heber jR. The association of clhamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, and group b streptococci with preterm rupture of the membranes and pregnancy outcome. Am J obstet Gynecol 1988; 159: 397-404. 67. Regan ja, Klebanoff Ma, Nugent Rp, et al. The epidemiology of group b streptococcal colonization in pregnancy. obstet Gynecol 1991; 77: 604-10. 68. Schwartz B, Schuchat a, oxtoby Mj, et al. Invasive group b streptococcal disease in adults: a population-based study in metropolitan Atlanta. JAMA 1991; 266: 1112-4. 69. Greespoon jS, Wilcox jG, Kirshbaum th. group b streptococcus: the effectiveness of screening and chemoprophylaxis. obstet gynecol Surv 1991; 46: 499-508. 70. hung N, Winn Md. group b streptococcus Infection in Pregnancy. clin Perinatol
280
Contenido

2007; 34: 387-392. 71. yow Md, leeds lj, Mason Eo, et al. The natural history of group b streptococcal colonization in the pregnant woman and her offspring. I. colonization studies. Am J obstet Gynecol 1980; 137: 34-8. 72. McNanley aR, Glantz jc, hardy dj, Vicino d. The effect of intrapartum penicillin on vaginal group b streptococcus colony counts. Am J obstet Gynecol, 2007; 197(6): 583. 73. American college of obstetricians and gynecologists. Prevention of early-onset group b streptococcal disease in newborns. AcoG comm opin 2002; 279: 1405-12.
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Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz
Captulo
17
Figura 1 Mecanismo de RPM y parto pretrmino por infeccin.
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captulo 18 aBDoMEN aGuDo DuRaNtE El EMBaRaZo
scar A. Guevara Cruz
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Abdomen AGudo durAnte el embArAzo, scar A. Guevara Cruz
INtRoDuccIN
n el presente captulo se tratarn las condiciones quirrgicas generales que complican el embarazo, excluyendo las emergencias uterinas y plvicas anexiales.
los cambios anatmicos del embarazo incluyen especialmente la posicin del apndice cecal, que se va desplazando en sentido ceflico y lateral, llegando en el final a una posicin cercana a la vescula biliar. Al final del embarazo el epipln mayor es desplazado por el tero, interfiriendo con su funcin de contencin de la peritonitis (2). los cambios fisiolgicos que pueden alterar la interpretacin de los exmenes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro hemtico a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar hasta 40.000/ml en el parto. el hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento debido a la mayor expansin del plasma que de la masa de glbulos rojos (2). la evaluacin del dolor abdominal en el embarazo empieza por una adecuada anamnesis y examen fsico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo de aparicin, sbita o gradual; su tiempo de evolucin y tipo; su localizacin, propagacin y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian. Adems se evalan otros sntomas como anorexia, fiebre, nuseas, vmito, ictericia, estreimiento o diarrea. luego se exploran los antecedentes y ser realiza el examen fsico completo, haciendo nfasis en la exploracin abdominal (5). en un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnstico de abdomen agudo durante el embarazo, los sntomas ms frecuentes fueron: dolor abdominal (82 por ciento), nusea y vmito (63 por ciento), y constipacin (32 por ciento). los signos ms frecuentes fueron: taquicardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por
abdomen agudo
el trmino abdomen agudo se utiliza para designar los signos y sntomas de enfermedad abdominal que llevan una corta evolucin (menor de una semana) y pueden requerir un procedimiento quirrgico para ser tratados (1). el manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicacin y colaboracin del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, ciruga, anestesiologa y radiologa, ya que su diagnstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones (2). la incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 embarazos (1), y la de intervenciones quirrgicas no obsttricas se ha reportado entre el 0,15 y el 2,2 por ciento de las embarazadas (2,3). Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnstico del abdomen agudo en un reto especial: el tamao creciente del tero, que desplaza algunos rganos y dificulta el examen fsico del abdomen; la alta prevalencia de nuseas, vmito y dolor abdominal durante el embarazo; la resistencia a operar innecesariamente a una mujer gestante, y la consideracin por la salud de al menos dos pacientes a la vez (1,3,4).
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ciento), distensin abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10 por ciento) (4). Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exmenes de imgenes, de acuerdo a la orientacin del diagnstico. el uso de imgenes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiacin al feto (2). de ah la pregunta que debe plantearse el clnico: cul es el mejor mtodo diagnstico por imgenes que, al mismo tiempo, conlleve al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es necesario conocer el efecto de la radiacin ionizante en el embrin y en el feto, segn la edad gestacional y la exposicin con cada mtodo radiolgico. la exposicin fetal a la radiacin durante la mayora de estudios radiolgicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mnima. el riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gy. la dosis absorbida por un feto en una radiografa de trax de las extremidades o una tomografa axial computarizada (tAC) de la cabeza es menor a 0,1 mGy, mientras que en una tAC abdomino-plvica es de 30 mGy. Aunque el riesgo terico es bajo, se recomienda considerar mtodos sin radiacin como la ultrasonografa (uS) y la resonancia magntica nuclear (rmn) cuando sea posible (6). Con respecto a la rmn no hay evidencia de efectos nocivos en el feto, durante ms de 20 aos de su utilizacin; sin embargo, se recomienda obtener un consentimiento informado escrito para documentar que la paciente entiende la relacin
riesgo-beneficio y los mtodos diagnsticos alternativos disponibles, si los hay (7). en cuanto al efecto de una hospitalizacin por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontr que el 17 por ciento de las pacientes manejadas quirrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto pretrmino o aborto (4). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a ciruga a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no tratar a tiempo una patologa inflamatoria intraabdominal (4).
causas de dolor abdominal no patolgicas

el crecimiento del tero provoca el estiramiento del ligamento redondo desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al 30 por ciento de las mujeres embarazadas. este dolor puede sentirse como clico o punzante. Se efecta un manejo sintomtico con analgsicos, reposo y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el diagnstico (2). Igualmente, las contracciones de braxton-Hicks pueden causar dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnstico diferencial es con el desencadenamiento del parto pretrmino (2).
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causas de abdomen agudo apendicitis

el apndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, est localizado en el extremo del ciego, donde se renen las tres taeniae coli, y su inflamacin es denominada apendicitis. Epidemiologa la apendicitis aguda es la urgencia no obsttrica ms comn que requiere ciruga durante el embarazo (2). basada en datos poblacionales de los egresos hospitalarios en estados unidos, entre los aos 1979-1984 la incidencia cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000 habitantes/ao, con un pico de incidencia en las mujeres entre 15 y 19 aos. la edad mediana de presentacin fue a los 21 aos, y el riesgo calculado de tener apendicitis las mujeres durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). la mortalidad en el primer mes postapendicectoma fue de 2,44 por 1.000 apendicectomas, basada en datos poblacionales de Suecia (9). no obstante, los datos de su presentacin durante el embarazo han reportado una incidencia entre 1,5 y 21 casos por 10.000 embarazos (10,11). es controversial si el embarazo es un factor de riesgo para apendicitis. un estudio de casos y controles adelantado en Suecia, con base poblacional de 53.058 apendicectomas practicadas a mujeres entre 15 y 39 aos, entre 1964 y 1993, hall menor proporcin de emba-
razadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el embarazo podra ser un factor protector de apendicitis, especialmente en el tercer trimestre (10). las apendicectomas por sospecha diagnstica, en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la poblacin general. en un estudio realizado sobre una base de datos que inclua ms de 66.000 partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apendicectoma la patologa no confirm el diagnstico de apendicitis (11). la falla diagnstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun despus de la introduccin y mayor disponibilidad de la ultrasonografa, la tAC y la laparoscopia, de acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del estado de Washington, en estados unidos, en ms de 60.000 apendicectomas, durante 10 aos (1987-1998). en mujeres entre 15 y 44 aos la falla diagnstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. esos datos no cambiaron, aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron tAC o uS en los ltimos aos (12,13). Diagnstico la mayor parte de la informacin y la evidencia proviene de estudios en la poblacin general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embarazadas. Inicialmente se revisar el diagnstico de la apendicitis en la poblacin adulta, y luego, algunos aspectos especficos en embarazadas.
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el cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente comienza como dolor tipo clico en la regin periumbilical seguido por vmito y migracin del dolor a la fosa ilaca derecha en las primeras 24 horas. este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente, pues resulta del estmulo de la inflamacin sobre la inervacin visceral del intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. luego es mejor localizado en la fosa ilaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al progresar el proceso inflamatorio. otros sntomas frecuentes son la prdida del apetito, nusea y estreimiento (14-16). el rendimiento diagnstico de los sntomas y signos individualmente, basados en 10 estudios que sumaron ms de 4.000 pacientes, se presenta en la tabla 1. un metaanlisis de los signos y sntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar un hallazgo conclusivo, pero la migracin del dolor fue el sntoma ms importante (16,17). Al examen fsico puede encontrarse marcha antlgica: usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensin del tronco. la lengua se seca y puede haber fiebre y taquicardia. el examen abdominal refiere dolor con defensa muscular en la fosa ilaca derecha. el dolor de rebote se desencadena al liberar sbitamente la presin ejercida en la fosa ilaca derecha. Cuando el dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente o al saltar en la pierna derecha. el dolor con la percusin y de rebote son los hallazgos que ms orientan al diagnstico de apendicitis aguda (14-18). en la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar el cuadrante inferior derecho con la paciente en decbito lateral izquierdo
para que el tero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras viscerales a la palpacin del examinador (19). respecto a la localizacin del apndice cecal durante el embarazo, en 1932 baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres embarazadas para localizar el ciego y el apndice mostrando el desplazamiento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional. Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el ciego y el apndice no son desplazados por el crecimiento del tero. en un estudio donde compararon el cambio en la apndice cecal con respecto al punto de mcburney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las pacientes sometidas a cesrea entre las semanas 37 y 40 tenan cambio en la posicin del apndice (20). otros estudios, basados en mtodos radiolgicos, comparando con las estructuras seas, han confirmado los hallazgos iniciales de baer (21). en la figura 1 se seala el cambio de la localizacin del apndice con la edad gestacional. es posible que la contradiccin se deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios el punto de reparo est en la pared abdominal, que tambin puede cambiar con el crecimiento del tero, mientras que en otros se compara con estructuras seas que son fijas. en cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemtico se puede observar leucocitosis, con aumento de la proporcin de polimorfonucleares, y se pueden encontrar elevados marcadores de inflamacin como la protena C reactiva (PCr). la tabla 2 presenta el rendimiento diagnstico de estos
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laboratorios en un metaaanlisis de 24 estudios (17), donde se destaca el valor de los marcadores de inflamacin. en la tabla 3 se aprecian los resultados de algunos estudios que determinan el valor de la combinacin de laboratorios y signos clnicos. Se nota cmo es muy poco probable que una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes: defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml (17). el examen de orina tambin se debe solicitar desde los primeros laboratorios en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40 por ciento de los pacientes (18). debido al pobre desempeo diagnstico de los signos y sntomas de forma aislada, se han evaluado tablas de decisiones que incluyen la combinacin de signos, sntomas y laboratorios, con el fin de aproximarse de manera ms certera al diagnstico de apendicitis. uno de los ms evaluados es el puntaje de Alvarado (tabla 4), el cual tiene una sensibilidad del 81 por ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un lr (+) de 3,1 y un lr (-) de 0,26. Adems es fcil de realizar y no requiere de clculos matemticos especiales (22). en cuanto a los mtodos por imgenes, la radiografa convencional del abdomen tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda, as como el colon por enema (18).
la uS cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento (18). Adems, la uS permite diagnosticar otras patologas, como las relacionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de las pacientes con sospecha de apendicitis. la tAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99 por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin embargo, debido a la radiacin recibida directamente en el abdomen, en embarazadas se prefiere no utilizar este examen. la rmn surge como una alternativa para obtener diagnstico por imgenes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiacin ionizante. otras ventajas incluyen una buena resolucin de contraste y caracterizacin del tejido patolgico, su capacidad para realizar imgenes multiplanares directas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis, y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de seguridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia: un mayor costo que la tAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de realizacin son ms prolongados, y el uso del gadolinio est contraindicado en el primer trimestre del embarazo. de todas maneras, es prudente utilizar la rmn en embarazadas nicamente cuando los hallazgos de la uS no son suficientes para establecer el diagnstico (23). en algunos protocolos para estudio de dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan medio de contraste endovenoso (24). normalmente el apndice se observa
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como una estructura tubular con dimetro menor a 7 mm y espesor de la pared menor a 2 mm (23). Se estima que es visible en rmn en el 85 por ciento de las pacientes embarazadas (24). Cuando el apndice est inflamado aumenta su dimetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las imgenes en t1 e hiperintensa en t2. la inflamacin de la grasa periapendicular tiene seal hiperintensa en t2. la sensibilidad para el diagnstico de apendicitis de la rmn es de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 a 94 por ciento (23). estudios en mujeres embarazadas sometidas a rmn han mostrado un gradual desplazamiento del apndice y del ciego con el progreso del embarazo. en el primer trimestre su localizacin fue por debajo de la cresta ilaca, en el segundo trimestre progres superiormente, llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta ilaca, en promedio (21). una revisin sistemtica publicada en 2009 compar los estudios publicados hasta 2008 sobre el papel de la tAC y la rmn en la apendicitis durante el embarazo, luego de una uS normal o no conclusiva. Identific 3 estudios de tAC y 4 de rmn, todos retrospectivos. los valores estimados agrupados para tAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento, lr (+) 10,1 y lr (-) 0,21. Para la rmn: sensibilidad 80 por ciento, especificidad 99 por ciento, lr (+) 22,7 y lr (-) 0,29. Con estos resultados, ambos mtodos tienen un buen desempeo, y debido a que no utiliza radiacin ionizante se recomienda la rmn, cuando est disponible, en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis y ecografa no conclusiva (25).
Manejo una vez determinado el diagnstico de apendicitis aguda, se dispone el manejo mdico prequirrgico para ser llevada a ciruga. este manejo incluye el uso de antibiticos para prevenir la infeccin de la herida y los abscesos intraabdominales. un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados en 45 estudios y 9.576 pacientes, mostr que el uso de antibiticos es superior al placebo para prevenir infeccin de la herida y abscesos intraabdominales, independientemente del estado patolgico del apndice. la primera dosis debe ser administrada preoperatoriamente. los antibiticos que se prefieren son aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y anaerobios (26). en general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectoma. en la paciente embarazada, previamente hay que hacer la valoracin del bienestar fetal. Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electrolitos, y si hay comorbilidades estas deben manejarse adecuadamente. es necesario explicar a la paciente la relacin riesgo-beneficio y las opciones. luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectoma. la eleccin de la incisin vara con la sospecha clnica de perforacin y la edad gestacional. Se pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u oblicuas como la descrita por mcburney, que permite su extensin, segn los hallazgos intraoperatorios. la incisin se centra en el punto de mcburney, ubicado en la unin de los dos tercios mediales con el tercio lateral de una lnea trazada del ombligo hasta la espina ilaca antero-superior. en ca-
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sos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnstica se puede utilizar la incisin en la lnea media, aunque en el ltimo trimestre el tero puede dificultar la exploracin abdominal. una vez se localiza el apndice, se liga el mesoapndice, incluyendo la arteria apendicular, y posteriormente se liga el apndice en su base y se secciona a este nivel (27). el mun apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginndolo con una sutura en bolsa de tabaco o con un punto en z, o simplemente se deja con la ligadura. un ensayo clnico aleatorizado en 735 apendicectomas compar la ligadura del mun apendicular con su ligadura e invaginacin, no encontrando diferencias en infeccin de la herida, fiebre postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay distincin entre las dos conductas (28). en 1983 un gineclogo alemn report la primera apendicectoma utilizando laparoscopia. Sin embargo, solamente en la dcada de los noventa se populariz este abordaje. A pesar de los mltiples ensayos clnicos aleatorizados comparando las dos tcnicas, todava es controversial, aunque se incrementa la tendencia a utilizar la va laparoscpica en la poblacin no gestante. en general, la apendicectoma por laparoscopia se asocia con mayor tiempo operatorio, pero la hospitalizacin es igual o favorece ligeramente el abordaje laparoscpico, as como el tiempo de retorno a las actividades normales y la mayora de estudios muestran reduccin de la incidencia de infecciones en la herida con laparoscopia. Algunos estudios mostraron aumento en los abscesos intraabdominales con la tcnica laparoscpica (29).
no obstante, la laparoscopia en el embarazo tambin ha sido controvertida debido a su potencial efecto nocivo en el feto o a la induccin de parto pretrmino. en 2008 se public una revisin sistemtica de los casos reportados de apendicectoma laparoscpica en embarazadas, entre 1990 y 2007, incluyendo 637 casos. la proporcin de prdidas fetales con apendicectoma laparoscpica fue del 6% y significativamente mayor que con apendicectoma abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada. la incidencia de parto pretrmino parece menor con el abordaje laparoscpico, y la tasa de complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los trimestres. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son basados en reportes de casos y para tener conclusiones vlidas ha de tenerse un mejor nivel de evidencia (30).
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colecistitis aguda
la enfermedad litisica biliar es ms comn en mujeres y con frecuencia se manifiesta en la edad frtil, lo cual hace que en muchas pacientes coincida con el embarazo. Adems se ha planteado que los cambios hormonales normales durante la gestacin favorecen la formacin de clculos en la vescula biliar. Se define colecistitis como la inflamacin de la vescula biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamacin en un cuadro clnico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con marcadores de inflamacin o colestasis (31, 32).
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Epidemiologa la incidencia de enfermedad litisica biliar en el embarazo se ha reportado en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. estudios europeos han mostrado formacin nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres embarazadas y clculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se relaciona con el aumento en los niveles de estrgenos y porgesterona, que llevan a un aumento en la secrecin biliar de colesterol y a estasis biliar, lo que favorece la formacin de clculos (33). un estudio de cohorte prospectiva en estados unidos evalo la historia natural en 3.254 mujeres durante el embarazo y el posparto, hallando que un 8 por ciento de ellas tenan barro biliar o clculos en el tercer trimestre del embarazo, pero la regresin fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tuvieron barro biliar o clculos en la ecografa posparto. el 0,8 por ciento requirieron colecistectoma en el ao siguiente al parto. los factores de riesgo fueron la obesidad previa al embarazo y los altos niveles de leptina (34). otros factores de riesgo identificados en la poblacin general para tener clculos de colesterol, son: dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, antecedente de vagotoma, diabetes mellitus, nutricin parenteral, ayuno y dietas para perder peso. los clculos pigmentados se han asociado con enfermedades hemolticas, cirrosis e infecciones biliares (31).
Diagnstico la presentacin ms frecuente de la enfermedad litisica biliar es el dolor. ste puede iniciarse sbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y propagarse hacia el dorso, en la regin interescapular. este dolor puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontneamente o con el uso de analgsicos. otros sntomas que acompaan esos episodios son nuseas y vmito. Si el dolor persiste por ms de 24 horas o se presenta fiebre podra tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se requiere hospitalizacin; usualmente est asociada a obstruccin del conducto cstico por un clculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa. Al examen fsico se encuentra dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y defensa muscular. en ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del reborde heptico, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o piocolecisto (19). en una revisin de 17 estudios que evaluaban el papel de los sntomas, signos y laboratorios bsicos en el paciente con posible colecistitis aguda (no gestante), se evidenci que ningn hallazgo en forma aislada tiene suficiente capacidad diagnstica. la mayor sensibilidad la tiene el dolor en hipocondrio derecho y defensa, as como la presencia de nusea y vmito (70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo de murphy es del 87 por ciento y de la palpacin de masa en hipocondrio derecho es del
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80 por ciento. el lr (+) del signo de murphy es de 2,8, y para el resto de signos y sntomas evaluados es menor a 2. la ausencia de dolor a la palpacin del hipocondrio derecho es el signo que ms sirve para descartar la enfermedad, con un lr de 0,4 (an lejos de ser ptimo) (32). en cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento moderado de las transaminasas, pero su rendimiento diagnstico es pobre (32). es decir, el diagnstico debe ser realizado por todo el cuadro clnico en conjunto y corroborado con un mtodo por imgenes. la uS es un examen ampliamente disponible, no invasivo, relativamente econmico, y que tiene sensibilidad y especificidad del 95 por ciento para diagnosticar clculos en la vescula biliar. el diagnstico de colecistitis aguda es sugerido por el aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vescula biliar (31). Manejo las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalariamente. Se inicia con la suspensin de la va oral, la reposicin de lquidos y electrolitos segn los requerimientos, y la administracin de analgsicos. la controversia sobre el manejo conservador, sin ciruga durante el embarazo, contra el manejo quirrgico, ha persistido durante dcadas. tradi-
cionalmente la recomendacin es empezar el manejo mdico en todas las pacientes y si es posible, diferir la colecistectoma hasta despus del puerperio. no obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan con los sntomas en el mismo embarazo. Se ha recomendado diferir al mximo la ciruga, especialmente durante el primer y el tercer trimestre, por los mayores riesgos. en cambio, se considera que la ciruga est recomendada si la paciente persiste con sntomas y est en el segundo trimestre del embarazo (31, 35). el manejo en los ltimos 20 aos ha ido cambiando, con el mayor uso de la colecistectoma laparoscpica y el mejor cuidado perinatal. una revisin de la literatura refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el manejo conservador con el quirrgico. la incidencia de readmisiones fue del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor durante el embarazo. el 27 por ciento de las pacientes fueron operadas, por falla en el manejo mdico. no hubo diferencia en los dos grupos respecto de los partos pretrmino ni la mortalidad fetal. es de anotar que en estos estudios observacionales la mayora de las cirugas fueron practicadas en el segundo trimestre (35). el uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. las revisiones de pequeas series de casos en los aos noventa concluyeron que la colecistectoma laparoscpica era segura y efectiva en pacientes embarazadas. una revisin de 20 reportes, con 197 pacientes, mostr que el 1 por ciento requiri terminacin del embarazo en el momento de la ciruga
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y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la ciruga), sin mortalidad materna atribuible a la colecistectoma laparoscpica (35). debe tenerse en cuenta que son reportes de casos y puede haber un sesgo (se publican ms los casos exitosos) con un posible subreporte de los casos negativos. Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la colecistectoma abierta con la va laparoscpica, sin encontrar diferencias significativas en partos pretrmino ni en mortalidad fetal (35). un estudio de base poblacional revis los resultados de la colecistectoma durante el embarazo. Segn la base de datos de hospitalizaciones en estados unidos en 10 aos, se operaron de colecistectoma 9.714 pacientes embarazadas, de las cuales el 89 por ciento fue por laparoscopia. las pacientes operadas por va abierta, comparadas con las operadas por va laparoscpica, tuvieron mayores complicaciones quirrgicas (19 por ciento frente al 10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11 por ciento frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional constata que la colecistectoma durante el embarazo tiene una morbilidad importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria (36). en conclusin, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con colecistitis durante el embarazo no responden al manejo mdico, requiriendo ciruga. en lo posible, sta debe realizarse en el segundo trimestre. la colecistectoma laparoscpica parece segura durante el embarazo, pero la evidencia an no es suficiente.
pancreatitis aguda
la pancreatitis aguda es una patologa inflamatoria del pncreas que conlleva a mltiples cambios fisiolgicos, segn su severidad. el 85 por ciento de los casos son leves o moderados, con un curso autolimitado, mas el 15 por ciento pueden ser severos, con una mortalidad globalmente mayor al 25 por ciento. Su principal causa es la patologa litisica biliar, seguida por ingesta de alcohol, y luego otras causas menos frecuentes son las traumticas, farmacolgicas o posterior a intervenciones mdicas. Se caracteriza clnicamente por dolor de inicio en mesogastrio o epigastrio, que se propaga en banda hacia el dorso y se acompaa de naseas y vmito. ocasionalmente hay fiebre. el dolor puede ser progresivo y en algunos casos de alta intensidad. en los laboratorios se observa una elevacin de la amilasa srica, aunque la lipasa elevada es ms especfica. la pancreatitis aguda en el embarazo es poco frecuente, con incidencia estimada de 1 en 4.500 embarazos. en un hospital de referencia en estados unidos, el 57 por ciento de las pancreatitis se asociaron a clculos biliares o barro biliar. en 21 casos no se present mortalidad materna y hubo un caso de muerte fetal (37). el manejo inicial es mdico, con reposicin de lquidos y electrolitos segn los requerimientos de cada paciente, el uso de analgsicos y la suspensin de la va oral. Si se presenta vmito, se coloca una sonda nasogstrica a drenaje. las pacientes se evalan, para determinar su severidad, con los crite-
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rios de Apache II o con los criterios de ranson. las pacientes con puntaje de Apache II mayor a 8 o con 3 o ms criterios de ranson, deben ser monitorizados estrictamente y hospitalizados en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo, segn el grado de compromiso sistmico.
otras patologas
la obstruccin intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y consiste en la interrupcin mecnica de la progresin del contenido intestinal distalmente. la causa ms frecuente es la presencia de adherencias debidas a cirugas previas, seguida por hernias de la pared abdominal y tumores. Se caracteriza clnicamente por dolor abdominal tipo clico, vmito y ausencia de deposicin y flatos. en el examen fsico se puede encontrar dolor abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la distensin de las asas intestinales, aunque la valoracin puede ser difcil por la presencia del tero grvido. deben explorarse cuidadosamente los sitios potenciales de hernias como el ombligo y las regiones inguinal y crural, pues el aumento de la presin abdominal por el tero grvido puede aumentar el riesgo de estas. en la radiografa abdominal supina se pueden observar niveles hidroareos con distensin de las asas intestinales y ausencia de gas distal. el manejo se inicia con reposicin de lquidos y electrolitos y la colocacin de una sonda nasogstrica. la ciruga est indicada cuando no hay respuesta al manejo mdico en 12 a 24 horas, o cuando hay
sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay una causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirrgicamente. Se ha reportado una morbimortalidad importante cuando una embarazada debe ser llevada a laparotoma por obstruccin intestinal. en algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25 por ciento y la mortalidad materna al 6 por ciento (38). otras patologas que pueden presentarse como dolor abdominal durante el embarazo, son: pielonefritis, abscesos hepticos, torsin de anexos, abscesos perirrenales y del psoas, torsin de leiomiomas pediculados, hematoma del msculo recto abdominal, entre otras. en general estas patologas deben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el riesgo materno y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).
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REFERENcIaS
1. augustin G, Majerovic M. non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 131: 4-12. 2. Nair u. Acute abdomen and abdominal pain in pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology 2003; 13: 14-20. 3. Saunders p, Milton pJ. laparotomy during pregnancy: an assessment of diagnostic accuracy and fetal wastage. Br Med J 1973; 3: 165-7. 4. El-amin ali M, Yahia al-Shehri M, Zaki ZM, et al. Acute abdomen in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 31-6.
Contenido

5. caycedo R. Abdomen Agudo. In: eslava J H, Guevara o, Gmez P, ed. Semiologa Quirrgica. universidad nacional de Colombia editorial, 1ra. edicin. bogot. 2006. pp 105-20. 6. patel SJ, Reede Dl, Katz DS, et al. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007; 27: 1705-22. 7. Kanal E, Barkovich aJ, Bell c, et al. ACr guidance document for safe mr practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1447-74. 8. addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the united States. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. 9. Blomqvist pG, andersson RE, Granath F, et al. mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001; 233: 455-60. 10. andersson RE, lambe M. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. 11. Mourad J, Elliott Jp, Erickson l, et al. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1027-9. 12. Flum DR, Morris a, Koepsell t, et al. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA 2001; 286: 1748-53. 13. Flum DR, Mcclure tD, Morris a, et al. misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg 2005; 201: 933-9. 14. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333: 530-4. 15. Caycedo r. Ciruga General. Interamericana ed., 1ra. edicin, bogot. 2002. pp. 480 16. Wagner JM, McKinney Wp, carpenter Jl. does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276: 1589-94. 17. andersson RE. meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004; 91: 28-37. 18. paulson EK, Kalady MF, pappas tN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003; 348: 236-42. 19. 1999. leger l, boutelier P. Smiologie Chirurgicale. masson ed., 6ta. edicin. Paris.
20. Hodjati H, Kazerooni t. location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept. Int J Gynaecol Obstet 2003; 81: 245-7. 21. oto a, Srinivasan pN, Ernst RD, et al. revisiting mrI for appendix location during pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 883-7. 22. Simel dl, rennie d, Keitz SA. The rational clinical examination : evidence-based clinical diagnosis. mcGraw-Hill ed, 2da. edicin. new York. 2008. pp. 744. 23. Singh a, Danrad R, Hahn pF, et al. mr imaging of the acute abdomen and pelvis: acute appendicitis and beyond. Radiographics 2007; 27: 1419-31. discussion 43-53. 24. pedrosa I, Zeikus Ea, levine D, et al. mr imaging of acute right lower quadrant pain in pregnant and nonpregnant patients. Radiographics 2007; 27: 721-43. 25. Basaran a, Basaran M. diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2009; 64: 481-8.; quiz 99. 26. andersen BR, Kallehave Fl, andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. [Cochrane database Syst rev 2005:Cd001439]. 27. prystowsky JB, pugh cM, Nagle ap. Current problems in surgery. Appendicitis. Curr Probl Surg 2005; 42: 688-742. 28. Engstrom l, Fenyo G. Appendicectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trial. Br J Surg 1985; 72: 971-2. 29. Sauerland S, lefering R, Neugebauer Ea. laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. [Cochrane database Syst rev 2004:Cd001546]. 30. Walsh ca, tang t, Walsh SR. laparoscopic versus open appendicectomy in preg-
294
Contenido

nancy: a systematic review. Int J Surg 2008; 6: 339-44. 31. Johnson cD. AbC of the upper gastrointestinal tract. upper abdominal pain: Gall bladder. BMJ 2001; 323: 1170-3. 32. trowbridge Rl, Rutkowski NK, Shojania KG. does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003; 289: 80-6. 33. anita c, Kumar p, Malathi S, et al. Gallstones in pregnancy -a prevalence study from India. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 1065-6. 34. Ko cW, Beresford Sa, Schulte SJ, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005; 41: 359-65. 35. Date RS, Kaushal M, Ramesh a. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg 2008; 196: 599-608. 36. Kuy S, Roman Sa, Desai R, et al. outcomes following cholecystectomy in pregnant and nonpregnant women. Surgery 2009; 146: 358-66. 37. Hernndez a, petrov MS, Brooks Dc, et al. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-year single center experience. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1623-7. 38. challoner K, Incerpi M. nontraumatic abdominal surgical emergencies in the pregnant patient. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 971-85.
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7o mes 5o mes
8o mes 6o mes 4o mes 3er mes
OMBLIGO
Captulo
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Figura 1 Cambio de posicin del apndice cecal con la edad gestacional
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tabla 1 caractersticas operativas de la evaluacin clnica en el diagnstico de apendicitis aguda Hallazgo Sensibilidad Especificidad (%) (%) Sntomas dolor cuadrante inferior derecho 81 53 nusea o vmito 58 37 Anorexia 68 36 migracin del dolor 64 82 Signos Fiebre 67 79 defensa 73 52 dolor de rebote 63 69 dolor indirecto (signo de rovsing) 68 58 Signo del Psoas 16 95 lr (+) = razn de probabilidades positiva. lr (-) = razn de probabilidades negativa. modificada de la referencia 16. lR (+) 7,3-8,4 0,7-1,2 1,3 3,2 1,9 1,6-1,8 1,1-6,3 1,6 2,4 lR (-) 0,0-0,3 0,7-0,8 0,6 0,5 0,6 0,0-0,5 0,0-0,9 0,6 0,9
Captulo
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tabla 2 caractersticas operativas de laboratorios en el diagnstico de apendicitis aguda Variables lR (+) lR (-) leucocitos (x 103/ml) 10 2,47 0,26 15 3,47 0,81 Granulocitos (x 103/ml) 9 2,66 0,45 11 4,36 0,60 Proporcin Pmn (%) > 75 2,44 0,24 > 85 3,82 0,58 PCr (mg/dl) > 10 1,97 0,32 > 20 2,39 0,47 lr (+) = razn de probabilidades positiva. lr (-) = razn de probabilidades negativa. Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Protena C reactiva. modificada de la referencia 17.
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tabla 3 Rendimiento operativo de algunas combinaciones de variables VaRIaBlES lR (+) lR (-) defensa o rebote y leucocitos 10 x 103/ml 11,34 0,14 leucocitos 10 x 103/ml y PCr > 12 mg/l 8,22 0,005 leucocitos 10 x 103/ml, Pmn > 75% y PCr > 12 mg/l 20,85 0,03 lr(+) = razn de probabilidades positiva. lr(-) = razn de probabilidades negativa. Pmn: Polimorfonucleares. PCr: Protena C reactiva modificada de la referencia 17.
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tabla 4 puntaje de alvarado (Mnemotecnia: Mandrels)
VaRIaBlE migracin Anorexia nusea-vmito defensa cuadrante inferior derecho rebote, dolor elevacin de la temperatura leucocitosis desviacin a la izquierda Puntaje mximo total Positivo modificada de la referencia 22.
puNtaJE 1 1 1 2 1 1 2 1 10 7
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captulo 19 tRauMatISMo Y EMBaRaZo
Rubn E. Caycedo B
Contenido
TRaumaTismo y EmBaRazo, Rubn E. Caycedo B.
INtRoDuccIN Y EpIDEMIoloGa
DEFINIcIN Y claSIFIcacIN
se considera traumatismo cualquier evento en el cual se produce un intercambio de energa con el cuerpo humano que produce lesin, considerando tres etapas que condicionan factores generadores de mayor o menor efecto traumtico, como son: precolisin (prevencin), colisin (impacto inicial) y poscolisin (atencin mdica) (7). Considerando la definicin, se trata de una mujer embarazada con traumatismo en la que se debe resaltar una estratificacin, de acuerdo a la edad gestacional, en cuatro grupos, de los que dependen su evaluacin, diagnstico y manejo. El primer grupo comprende a las mujeres que no saben que estn embarazadas (razn por la cual se solicita el test de embarazo a quienes se hallan en edad reproductiva, con traumatismos); el segundo lo conforman las mujeres con menos de 26 semanas de gestacin (en este grupo la resucitacin debe dirigirse principalmente a la madre, dado que el feto no es viable independientemente); el tercer grupo representa a las mujeres con ms de 26 semanas de gestacin, que demandan un mayor reto de atencin por la presencia de dos pacientes; y finalmente, en el cuarto grupo estn las pacientes en estado perimortem, las cuales ameritan una cesrea urgente, que facilitar la atencin materna y posiblemente preserve la vida del feto (1).
oda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el 5 a 7 por ciento de todos los embarazos (1). Los traumatismos graves representan el 8 por ciento y ocasionan aproximadamente un 20 por ciento de la mortalidad materna, siendo la principal causa de muerte materna no obsttrica (2, 3). La mayora de las lesiones son menores y no conllevan un aumento de la mortalidad materna, sin embargo del 5 al 25 por ciento de las gestaciones con lesiones menores tendrn un pronstico adverso para el feto. La mortalidad global materna oscila entre el 3 y el 10 por ciento, y la fetal es del 5 al 34 por ciento (4). La principal causa son los accidentes automovilsticos, con un 55 a 60 por ciento, seguida por las cadas (22 por ciento), y el resto, abuso fsico (violencia domstica), aproximadamente un 17 por ciento, quemaduras y otras causas menores (5, 6). El conocimiento de la evaluacin y manejo de la mujer embarazada debe tener en cuenta las caractersticas anatmicas y fisiolgicas especiales de la madre y el feto; aun en traumatismos maternos menores se pueden presentar efectos adversos sobre el feto, lo que implica un nivel alto de prevencin, sospecha en el diagnstico y tratamiento oportuno.
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FactoRES DE RIESGo
Varios estudios han estudiado los factores de riesgo para muerte fetal o desprendimiento placentario en embarazadas con lesiones traumticas. Entre los principales se encuentran: iss > 9 shock materno (frecuencia cardiaca > 110) acidosis Desprendimiento placentario Bicarbonato srico bajo Hemorragia feto-materna Traumatismo craneoenceflico grave Necesidad de ciruga o anestesia Traumatismo directo fetal (FC > 160 o < 120) mecanismo del trauma (motos, atropellos, propulsin, arma de fuego), con muerte fetal generalmente No uso del cinturn de seguridad (el cual tiene un efecto protector, disminuye el iss de la madre y por lo tanto el riesgo de muerte fetal) (8, 9) La monitora es la herramienta ms sensible y til de investigacin del sufrimiento fetal (4,10-12).
DIaGNStIco
La mujer embarazada y traumatizada implica la evaluacin de las lesiones maternas y el estado del feto, y el diagnstico debe estar enfocado teniendo en cuenta lo enunciado en la definicin de los cuatro grupos segn la edad gestacional. Desde el punto de vista etiolgico, el traumatismo puede ser ocasionado por mecanismo cerrado o abierto (proyectil de arma de fuego o herida por arma cortopunzante) (5, 13).
lesiones maternas
En el diagnstico hay que tener presentes los principales cambios anatmicos y fisiolgicos, pues pueden influir en la evaluacin de la paciente embarazada con traumatismo, alterando los signos y sntomas de ste, la reanimacin y los hallazgos de los paraclnicos. Los principales se enuncian a continuacin.
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cambios anatmicos
Durante las primeras 12 semanas de gestacin el tero permanece como un rgano intraplvico, luego sale de la pelvis y alrededor de la semana 20 se encuentra a nivel del ombligo, el margen costal es alcanzado entre las
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semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las ltimas dos semanas, el fondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sentido ceflico, protegindolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en tanto que el feto y la placenta son ms vulnerables. En el trauma penetrante en la regin superior se producen lesiones intestinales muy complejas por este desplazamiento. La fractura plvica en la parte final de la gestacin puede producir lesiones intracraneanas severas al feto (Figura 1) (13).
tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; disminucin de los valores de albmina entre 2,2 a 2,8 g/dL; la osmolaridad plasmtica permanece alrededor de 280 mosm/L durante el embarazo. Por accin de la progesterona hay reduccin de las resistencias vasculares perifricas y pulmonares. La tensin arterial baja en un 15-20 por ciento. Disminucin de la presin venosa central a valores entre 4-9 mmHg. Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por minuto. Aumento de la frecuencia cardiaca en 10-15 latidos por minuto. Cambios electrocardiogrficos: desviacin del eje hacia la izquierda, 15 grados; ondas T planas o invertidas en las derivaciones iii, aVF y precordiales; latidos ectpicos aumentados. pulmonares Aumento del volumen corriente. Incremento de la frecuencia respiratoria. Disminucin de la capacidad residual funcional (CRF). Hipocapnia 30 m Hg (el rin elimina en forma compensatoria el bicarbonato).
cambios fisiolgicos
cardiovasculares Aumento del volumen plasmtico en un 40-50 por ciento, alrededor de la semana 34 de gestacin. Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por ciento. Otros cambios de la composicin sangunea incluyen: leucocitosis, variando entre 15.000 / mm cbico durante el embarazo hasta niveles tan altos como 25.000 / mm cbico durante el trabajo del parto; elevacin del fibringeno srico y otros factores de coagulacin; acortamiento del
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En los Rx de trax se observa elevacin del diafragma y aumento de la trama vascular. Crece el consumo de oxgeno. Gastrointestinales Vaciamiento gstrico retardado (es importante colocar una sonda nasogstrica para evitar la broncoaspiracin). El intestino es desplazado ceflicamente en el ltimo trimestre del embarazo y est protegido por el tero. Sistema urinario La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba. Aumento del flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, causa de que los niveles de creatinina y nitrgeno ureico sanguneo disminuyan a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria. Hay dilatacin de los clices renales, pelvis y urteres, principalmente el derecho, por la dextrorrotacin del tero. Sistema endocrino Incremento del peso y tamao de la hipfisis entre un 30-50 por ciento, lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock especficamente de la adenohipfisis, produciendo insuficiencia aguda.
Sistema neurolgico Eclampsia, una complicacin en la parte final del embarazo que puede confundirse con traumatismo craneoenceflico (el cuadro clnico se caracteriza por convulsiones, hipertensin, hiperreflexia, proteinuria y edema perifrico). Sistema msculo-esqueltico Ampliacin de la snfisis del pubis entre 4-8 mm. Aumento del espacio articular de las sacro-ilacas alrededor del sptimo mes (importante para interpretar los Rx de pelvis) (1, 14, 15).
300 trauma cerrado

La pared abdominal, el miometrio y el lquido amnitico actan como amortiguadores para el feto en el trauma cerrado. No obstante, las lesiones fetales pueden ocurrir cuando la pared abdominal es golpeada por un objeto; el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o estiramientos que producen un desprendimiento placentario; en los vehculos, las pacientes que no llevan puesto el cinturn de seguridad corren alto riesgo de parto prematuro y muerte fetal; la activacin airbag no aumenta los riesgos sobre la madre ni el feto (Figura 2) (16, 17).
Contenido
El enfoque diagnstico se debe enfocar en: rotura uterina, desprendimiento placentario (abruptio placenta), hemorragia feto-materna, coagulacin intravascular diseminada y las lesiones maternas (13).
Rotura uterina
Es ms frecuente en pacientes con cesrea previa, especialmente en el 2 o 3er trimestre de embarazo; la clnica es parecida a la del desprendimiento placentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritacin peritoneal, rebote positivo, ausencia de palpacin del fondo uterino, se palpan partes fetales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesin vesical; puede existir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las series reportan una mortalidad fetal del 100 por ciento y de un 10 por ciento materna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 por ciento de los traumatismos cerrados (18).
cuadro clnico se caracteriza por sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina; hasta en un 30% de los casos no se presenta sangrado, ocurriendo ste en las primeras 6-8 horas, o en forma tarda entre las 24-48 horas. La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retencin de Co2 y acidosis (18-20).
Hemorragia feto-materna
Una hemorragia feto-materna tan pequea como 0,0001 ml de sangre fetal puede causar sensibilizacin materna, y 0,01 ml sensibilizan al 70 por ciento de las madres Rh (-); es de 4 a 5 veces ms frecuente en la paciente embarazada que sufre un trauma, no tiene relacin con la severidad de ste y se presenta ms frecuentemente en las placentas anteriores. El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad; sin embargo, una prueba KB (-) no la excluye; las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal por exanguinacin (21-23).
301
Rotura placentaria
ocurre entre el 20-25 por ciento de las lesiones mayores y hasta en un 5 por ciento de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatolgico el tero es elstico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones menores que involucren una distensin uterina podran ocasionar desprendimientos pequeos que progresan hasta generar resultados catastrficos. El
coagulacin intravascular diseminada

Puede ocurrir en desprendimientos placentarios extensos y embolismos de lquido amnitico. Esencialmente se manifiesta por una disminucin
Contenido
del fibringeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reduccin de los factores de coagulacin. Las lesiones esplnicas, retroperitoneales y hematomas son ms frecuentes durante el embarazo debido al aumento de vascularizacin. aproximadamente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado grave tienen lesiones hepticas o esplnicas con inestabilidad hemodinmica (3, 18, 24). En la evaluacin primaria y resucitacin para obtener una evolucin ptima de la madre y el feto es recomendable hacerlo primero con la madre y luego con el feto, antes de empezar la evaluacin secundaria de la madre; para tal efecto se debe asegurar una va permeable, adecuada ventilacin, oxigenacin y volumen circulatorio efectivo. El tero comprime la cava y disminuye el retorno venoso al corazn, con decrecimiento del gasto cardiaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el tero debe ser desplazado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresin sobre la vena cava, como lo discutiremos en la seccin de tratamiento (5).
domen al comienzo del embarazo, la musculatura densa del tero puede absorber gran cantidad de la energa de los proyectiles de arma de fuego, lo mismo que el lquido amnitico, lo que se traduce en una buena evolucin materna, mientras que al feto generalmente no le va tan bien. La muerte materna producida por proyectiles es menor en la mujer embarazada (3,9 por ciento) que en la no gestante (12,5 por ciento), lo mismo que en las lesiones por arma cortopunzante. La muerte fetal ocurre en el 71 por ciento de los casos de heridas por proyectiles de arma de fuego y de 42 por ciento en los de arma cortopunzante (5, 18).
Violencia domstica
La violencia domstica es una causa importante de lesin en la mujer embarazada, por lo tanto, es necesario reconocerla; los indicadores que sugieren la presencia de violencia domstica (1, 25) incluyen: Lesiones no correlacionadas con la historia clnica Depresin, intentos de suicidio, baja autoestima Consultas frecuentes al mdico Sntomas sugestivos de abuso de sustancias Autoculpabilidad en las lesiones La pareja insiste en estar presente en el interrogatorio y examen, y monopoliza la entrevista (26, 27).
302
trauma penetrante
A medida que el embarazo avanza el tero aumenta de tamao, protegiendo a las vsceras de una lesin penetrante. aunque el intestino delgado se hace ms vulnerable a las lesiones que afectan la parte superior del ab-
Contenido
Existe un test bsico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posibilidad de violencia domstica con aproximadamente un 65-70 por ciento de positividad, que son: 1. Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o lesin el ao pasado? Si es as, quin fue el causante? 2. Se siente segura en su relacin de pareja? 3. Hay alguna persona con quien tuvo relacin de pareja que la est haciendo sentir insegura ahora? El objetivo es el de identificar esta causa de lesin para comunicarla a las autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios.
paRaclNIcoS
Los paraclnicos solicitados en la evaluacin secundaria han de seguir las mismas indicaciones que para pacientes no embarazadas. Por su parte, los estudios de laboratorio e imagenologa se realizan teniendo presentes las recomendaciones que a continuacin se refieren: laboratorios son los indicados para cualquier paciente traumatizada, teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretacin; la prueba o el test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atencin de urgencia, como se enunci en la seccin de hemorragia fetomaterna (21-23). Radiografas Las placas de cuello cervical, trax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada, pero hay que valorar el riesgo-beneficio de cada una de ellas y su interpretacin adecuarse a los cambios que ocurren durante el embarazo. El riesgo ms importante ocurre entre la 2 y la 7 semana, etapa en la cual el embarazo podra no conocerse; la cantidad de radiacin depende del tipo de tcnica y la proximidad al tero (28).
303
Quemaduras
Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no afecta el manejo de stas. La evolucin fetal est directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones. un manejo agresivo de ellas, y la administracin de lquidos, es el mejor tratamiento para el feto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con lquidos, antibiticos, desbridamientos y dems cuidados necesarios (14).
Contenido
La dosis mxima recomendada durante el embarazo es de 0,5 cGy, reducindose el riesgo de teratogenicidad por encima de la semana 20 de gestacin aun con valores de 10 cGy (una radiografa plvica puede representar una radiacin del feto de hasta 1 cGy). un hallazgo anormal sugestivo de ruptura uterina es la posicin fetal anormal (oblicua o en forma transversal), otro signo de ruptura incluye extremidades fetales extendidas y aire libre intraperitoneal (13, 28). Ecografa Tiene la ventaja de valorar el feto sin riesgo para l, y las lesiones abdominales maternas; permite ver la edad gestacional, frecuencia cardiaca, reactividad fetal, volumen del lquido amnitico, movimientos fetales y actividad respiratoria. En el abruptio de placenta la sensibilidad es menor del 50 por ciento (29, 30). tomografa axial computarizada su indicacin es igual a la de la mujer no embarazada con estabilidad hemodinmica. Las TaC craneal y torcica representan un menor riesgo para el feto si el tero est protegido. La radiacin fetal en la TaC abdominal oscila entre los 5-10 cGy, por lo que no debe efectuarse en las primeras semanas de embarazo (31).
lavado peritoneal se hace con un acceso supraumbilical, tcnica abierta; la tendencia es a ser sustituida sta por la ecografa a pesar de tener alta sensibilidad para perforacin y hemorragia. Estara indicada en el primer trimestre para evitar radiacin fetal y en las ltimas semanas para diferenciar sangrado teroplacentario de lesiones viscerales maternas (13, 32, 33).
tRataMIENto
Como se enunci, la evaluacin primaria y la estabilizacin de la madre deben ser los primeros pasos, seguidos de las del feto, antes de empezar la evaluacin secundaria de la madre.
304
Evaluacin primaria materna a, B, c, D, E

Es importante asegurar va area, adecuada ventilacin y oxigenacin, con volumen circulatorio efectivo. si el soporte ventilatorio es requerido, la intubacin es el paso adecuado para la mujer embarazada, realizando la maniobra de presin cricoidea con la finalidad de evitar el riesgo de broncoaspiracin. Por encima de la semana 24 la compresin uterina de la cava puede reducir el retorno venoso al corazn, con descenso del gasto cardiaco y empeoramiento del shock, por lo que el tero debe ser desplazado ma-
Contenido
nualmente a la izquierda para disminuir esta presin; si el paciente necesita inmovilizacin en posicin supina se debe elevar la cadera derecha de 8 a 12 cm (Figura 3). De vital importancia es la administracin adecuada de cristaloides y sangre compatible, ya que pueden existir prdidas de hasta un 35 por ciento del volumen intravascular sin manifestarse signos de shock (34). Durante la canalizacin de las venas se han de tomar muestras sanguneas para clasificacin, estudios toxicolgicos y niveles de fibringeno. Es necesaria la monitorizacin de la respuesta de PVC a la administracin de lquidos para mantener una hipervolemia relativa necesaria en el embarazo. La monitora debe incluir pulsooxmetra y determinacin de gases arteriales (recordando que el bicarbonato se encuentra normalmente bajo durante el embarazo) (6, 7, 13, 14, 33) (Figura 4).
la inestabilidad fetal puede ocurrir por el desprendimiento placentario, hemorragia feto-materna, parto pretrmino o trauma directo fetal; el 100 por ciento de pacientes que presentan 8 o ms contracciones uterinas por hora desarrollan desprendimiento placentario (35). La monitora fetal continua durante 24 horas debe realizarse en las pacientes con gestaciones entre 20 a 24 semanas, con factores de riesgo (ver seccin), que requieran anestesia general por traumatismo craneoenceflico grave y a pacientes con riesgo de parto pretrmino, con sangrado vaginal o contracciones y con edad gestacional mayor de 35 semanas. Las pacientes sin factores de riesgo pueden ser monitoreadas durante 6 horas, dando salida y control si ocurren cambios clnicos (36). El rango normal de la FC fetal es de 120 a 160 latidos por minuto; la presencia de una frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad en los latidos, as como actividad uterina aumentada, pueden ser signos de descompensacin fetal por hipoxia o acidosis que requieren ser atendidos de forma urgente por un obstetra.
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Evaluacin del feto

La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del abdomen: para la identificacin de lesiones maternas severas. La monitora fetal sigue siendo el examen ms sensible de sufrimiento fetal y ha de realizarse lo ms temprano posible despus del trauma. En ausencia de lesiones traumticas visibles o de compromiso hemodinmico en la madre,
Evaluacin secundaria materna

se han de seguir los mismos parmetros que para una paciente no embarazada, incluyendo un examen fsico de cabeza a pies y las exploraciones radiolgicas pertinentes (TAC, FAST-eco, LPD), evitando riesgos innece-
Contenido
sarios y prestando atencin a las contracciones uterinas en el parto prematuro o abruptio de placenta. Es necesario estimar la edad fetal y hacer un examen plvico y perineal completo, idealmente por un obstetra, buscando sangrado vaginal, contracciones, dolor abdominal, sensibilidad uterina y presencia de lquido amnitico en la vagina, demostrado por un pH de 7,0 a 7,5 que sugiere ruptura de membranas. Finalmente, el borramiento cervical, la dilatacin y presentacin fetal, deben investigarse (13, 14, 33) (Figura 5).
terna (a menos que el traumatismo no est cerca del tero). aunque una prueba positiva de Klihauer-Betke indica hemorragia feto-materna, un test negativo no excluye un grado menor de hemorragia que sensibiliza a la madre Rh (-) (21, 37). En las fracturas plvicas los vasos ingurgitados alrededor del tero grvido pueden provocar un sangrado retroperitoneal masivo (24, 38), por lo tanto, la reanimacin debe ser muy vigorosa para estabilizar a la madre y una monitoria continua fetal ha de ser realizada despus de esta reanimacin para evaluar el feto. Finalmente, es importante recalcar que la paciente embarazada requiere ser manejada por un cirujano y obstetra coordinadamente (5, 13, 39). En relacin con la cesrea perimortem, no existen registros que apoyen la efectividad de este procedimiento en el paro cardiaco hipovolmico, ya que el feto ha estado sometido a hipoxia durante periodos largos. En otras causas de paro cardiaco materno esta ciruga ocasionalmente puede tener buenos resultados si se practica dentro de los primeros 4-5 minutos despus del paro cardiaco (13, 40, 41). En caso de paro cardiaco en una gestante por encima de la semana 24, la reanimacin cardiopulmonar requiere hacerse con la paciente en decbito lateral izquierdo, con un ngulo de 30-45 grados entre la espalda y el suelo la eficacia de las compresiones es menor, debiendo efectuarse en una zona del esternn ms alta; el resto de protocolo se practica de igual forma, y algunos autores han promulgado la toracotoma y el masaje cardiaco abierto despus de 15 minutos de reanimacin no efectiva (5, 40).
cuidado definitivo
ante la sospecha o presencia de lesin y alteracin obsttrica, la consulta obsttrica es obligatoria. El abruptio de placenta o embolizacin de lquido amnitico pueden ocasionar, como se vio, una CiD (coagulacin intravascular diseminada), en estos casos una evacuacin uterina debe ser realizada en forma urgente, transfundiendo plaquetas, fibringeno y otros factores de coagulacin si es necesario (13, 19, 33, 34). Las consecuencias de la hemorragia feto-materna incluyen, adems de la anemia y muerte fetal, la isoinmunizacin de la madre si es Rh (-), por lo que toda madre Rh (-) con hemorragia feto-materna necesita recibir tratamiento con inmunoglobulina anti-D(Rho) a dosis de 300 microgramos durante las primeras 72 horas, con el fin de impedir la sensibilizacin ma-
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Contenido
paRa REcoRDaR
Uso obligatorio del cinturn de seguridad La prioridad inicial es la reanimacin y estabilizacin de la madre El manejo inicial no difiere del de cualquier politraumatizado El desplazamiento lateral del tero es importante en gestantes mayores a 24 semanas El obstetra debe manejar a la madre conjuntamente con el cirujano La monitoria fetal ha de hacerse en las gestantes con ms de 24 semanas La ecografa precoz es una herramienta til en el diagnstico Se deben evitar exposiciones innecesarias a la radiacin. Por encima de la semana 20 hay mayor seguridad para el feto El test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atencin de urgencias La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las madres Rh (-)
Journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 190: 1661-1668. 3. Fildes J, Reed l, Jones N, et al. Trauma: the leading cause of maternal death. J Trauma 1992; 32: 643-645. 4. Rogers F, Rozycki G, osler t, et al. a multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg 1999; 134: 1247-7. 5. cusick S, tibbles c. Trauma in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America 2007; 25: 861-872. 6. Mattox Kl, Goetzl l. Trauma in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: s385-s389. 7. caycedo R. Ciruga general en el nuevo milenio. 2 ed. Bogot; 2008. p. 607-630. 8. Hyde lK, cook lJ, olsonn lM, Weiss HB, Dean JM. Effect of motor vehicle crashes on adverse fetal outcomes. Obstetric Gynecol 2003; 102: 279-286. 9. McGwin G. Jr, Russell SR, Rux Rl ,et al. Knowledge, beliefs, and practices concerning seat belt use during pregnancy. J Trauma 2004; 56: 670-675. 10. Ikossi D, lazar a, Morabito D, Fildes J, Knudson M. Profile of mothers at risk: An analysis of injury and pregnancy loss in 1,195 trauma patients. Journal of the American College of Surgeons 2005; 200: 49-56. 11. Drost tF, Rosemurgy aS, Sherman HF, Scott lM, Williams JK. mayor trauma in pregnant women: maternal/fetal outcome. J Trauma 1990; 30: 574-578. 12. connolly a, Katz V, Bash K, et al. Trauma in pregnancy. Am J Perinatol; 1997. p. 331-335. 13. american College of surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual. 8a ed. Chicago; 2008. p. 321. 14. Shah a, Kilcline B. Trauma in pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America 2003; 21: 615-629.
307
REFERENcIaS
1. tsuei B. assessment of the pregnant trauma patient. Injury 2006; 37: 367-373. 2. El Kady D, Gilbert W, anderson J, Danielsen B, towner D, Smith l. Trauma during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population. American
Contenido

15. Van Hook JW. Trauma in pregnancy. Clin Obstetric and Ginecol 2002; 45: 414-424. 16. Metz tD, abbott Jt. uterine trauma in pregnancy after motor vehicle crashes with airbag deployment: a 30-case series. J Trauma 2006; 61: 658-661. 17. Fusco a, Kelly K, Winslow J. uterine rupture in a motor vehicle crash with airbag deployment. J Trauma 2001; 51: 1192-4. 18. The Eastern Association for the Surgery of Trauma. EAST Practice Management Guidelines Work Group. Diagnosis and management of injury in the pregnant patient. available at: http://www.east.org/tpg/pregnancy.pdf. accessed march 16, 2007 19. Schiff Ma, Holt Vl. The injury severity score in pregnant trauma patients: predicting placental abruption and fetal death. J Trauma 2002; 53: 946-949. 20. Essposito t. Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am; 1994. p. 167197. 21. Boyle J, Kim J, Walerius H, et al. The clinical use of the Kleihauer-Betke test in Rhpositivre patients. Am J Obstet Gynaecol 1996; 174: 343. 22. Muench MV, Baschat aa, Reddy uM, et al. Kleihauer-Betke testing is important in all cases of maternal trauma. J Trauma 2004; 57: 1094-8. 23. Dhanraj D, lambers D. The incidences of positive Kleihauer-Betke test in low-risk pregnancies and maternal trauma patients. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1461-3. 24. El Kady D, Gilbert WM, Xing G, et al. association of maternal fractures with adverse perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 711-716. 25. aCoG. Technical Bulletin american College of obstetrics and Gynecology. Domestic violence. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51: 161-170. 26. Feldhaus KM, Koziol-Mclain J, amsbury Hl, et al. accuracy of 3 brief screening questions for detecting partner violence in the emergency department. JAMA 1997; 277: 1357-61. 27. Kyriacou DN, anglin D, taliaferro E, et al. Risk factor for injury to women from domestic violence. N Engl J Med 1999; 341: 1892-8. 28. osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol 1999; 72: 773-780. 29. Bochicchio GB, Haan J, Scalea tM. surgeon-performed focused assessment with sonography for trauma as an early screening tool for pregnancy after trauma. J Trauma 2002; 52: 1125-28. 30. Richards JR, ormsby El, Romo MV, Gillen Ma, Mcgahan Jp. Blunt abdominal injury in the pregnant patient: detection with us. Radiology 2004; 233: 463-470. 31. Kuhlmann RD, cruikshank Dp. maternal trauma during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994; 37: 274-293. 32. american College of surgeons Committee on Trauma. ACS Surgery Principles and practices. 6a ed. Chicago; 2007. p. 1211-30. 33. surgical Clinical of North america. Trauma and Surgical Emergency in the obstretic patient 2008; 88: 421-440. 34. Moise KJ, Belfort Ma. Damage control for the obstetric patient. Surg Clin North Am 1995; 22: 69-90. 35. Weiss HB, Songer tJ, Fabio a. Fetal deaths to maternal injury. JAMA 2001; 286: 1863-8. 36. curet MJ, Schermer cR, Damarest GB, Bieneik EJ, curet lB. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identification of patients who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000; 49: 18-25. 37. lee D, contreras M, Robson Sc, et al. Recommendations for the use of anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. British Blood Transfusion society and Royal College
308
Contenido

of obstetricians and Gynaecologists. Transfus Med 1999; 9: 93-97. 38. leggon RE, Wood Gc, Indeck Mc. Pelvic fractures in pregnancy: factors influencing maternal and fetal outcomes. J Trauma 2002; 53: 796-804. 39. Grisso Ja, Schwarz DF, Hirschinger N, et al. Violent injuries among women in an urban area. N Engl J Med 1999; 341: 1899-1905. 40. Guidelines 2000 for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Cardiac arrest associated with pregnancy. Circulation; 2000. p. 247-249. 41. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1916-20.
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Contenido
Captulo
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Figura 1 Cambios anatmicos.
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Captulo
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Figura 2 Trauma en mujer embarazada, accidente automovilstico.
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Captulo
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Figura 3 sndrome de compresin de la vena cava y manejo.
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Evaluacin primaria Tamao uterino < 24 semanas manejo primario sin cambios > 24 semanas Desplazamiento lateral del tero
Captulo
Confirmacin de actividad cardiaca fetal monitorizacin fetal y evaluacin despus de completar la estabilizacin materna Figura 4 algoritmo de manejo inicial del trauma en la mujer embarazada
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TRaumaTismo y EmBaRazo, Rubn E. Caycedo B. Trauma abdominal cerrado en el embarazo Evaluacin secundaria y ecografa Negativo para lquido intraperitoneal observacin mF si > 20-24 semanas Positivo para lquido
inestabilidad signos irritabilidad Laparotoma
Estabilidad sin irritabilidad TaC abdominal Lesin quirrgica Laparotoma
Captulo
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Lesin no quirrgica observacin mF si > 20-24 semanas mF: monitora fetal
Figura 5 algoritmo de manejo, trauma abdominal cerrado en la embarazada.
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captulo 20 cuidado crtico en el embarazo
Alejandro Castro Sanguino
Contenido
CuidAdo CrtiCo en el embArAzo, Alejandro Castro Sanguino
introduccin
reSpueSta a patoloGaS GraVeS SeGn el SeXo

no todas las diferencias fenotpicas entre hombres y mujeres son evidentes. en efecto, cada vez aparecen ms pruebas sobre las grandes diferencias entre ambos sexos, a la hora de responder frente a distintas noxas. la presencia o ausencia de estrgenos y testosterona ha demostrado ser determinante en el tipo de respuesta y en el desenlace frente a eventos devastadores como la sepsis, la hemorragia mayor y las quemaduras. en trminos generales, la presencia de estrgenos implica una mayor sobrevida en casos de shock sptico y hemorrgico, e incluso cuando uno complica al otro en una coexistencia que conocemos como altamente fatal. estudios animales muestran cmo la permeabilidad pulmonar se altera despus de un shock hemorrgico en presencia de 5-dihidrotestosterona, lo cual no sucede en machos castrados (2). Knferl y colaboradores (3,4) recientemente demostraron adems efectos benficos del 17 -estradiol, en la respuesta inmune mediada por clulas en trauma-hemorragia. este hallazgo se encontr en hembras y en machos normales a los que se les administr el estradiol luego de ser sometidos a trauma-hemorragia. la edad, al parecer por la disfuncin fisiolgica de los ovarios, somete a machos y hembras a responder de manera idntica frente a estas noxas (5,6). estos hallazgos de modelos animales se han correlacionado con observaciones hechas en humanos. Wichmann y cols. (7) estudiaron prospectivamen-
l ingreso de mujeres a cuidados intensivos, con patologas asociadas al embarazo, bien sea porque stas lo ponen en riesgo, o porque se derivan directamente del mismo, es un fenmeno de creciente presentacin. es as como, cada vez con mayor frecuencia, vemos llegar a la unidad de cuidados intensivos pacientes con patologas de base como valvulopatas, lupus, diabetes, enfermedades renales, hiperestimulacin ovrica, cncer, etc., en quienes el embarazo precipita un deterioro general de su estado (1). las mujeres de hoy inician su vida reproductiva a una edad cada vez menor. lo anterior probablemente aumente la probabilidad de comorbilidades asociadas a la gestacin. el presente captulo no pretende ser un tratado que cubra todas las patologas que pueden afectar a una gestante hasta el punto de indicar su ingreso a una uCi. intentaremos hacer una revisin til de las patologas que con mayor frecuencia vemos asociadas al embarazo en unidades de medicina crtica. A manera de introduccin, y como requisito indispensable para entender a nuestra paciente, revisaremos algunos aspectos de la fisiologa bsica de la gestacin y el puerperio, las particularidades del sexo femenino en su respuesta a diversas noxas y, finalmente, las patologas especficas de este grupo de pacientes.
311
Contenido
te a 4.218 pacientes de uCi (2.709 hombres y 1.509 mujeres), observando una incidencia de sepsis de 7,6 por ciento en mujeres y 10,4 por ciento en hombres. Por su parte, Schroder y cols. (8) apreciaron una mortalidad del 70 por ciento en hombres spticos, frente al 26 por ciento en las mujeres, de un total de 52 pacientes. en otras palabras, la sepsis, la hemorragia, o las dos juntas, matan ms fcilmente a un hombre que a una mujer. todo lo contrario, sin embargo, sucede frente a quemaduras graves; stas determinan un peor pronstico para ellas. todas estas diferencias estn presentes en ausencia de estado de gravidez. lo anterior nos conduce a dos reflexiones. en primer lugar, esas diferencias pueden estarnos indicando un potencial arsenal teraputico hasta ahora al menos subestimado, el de la modulacin hormonal; en segundo lugar, tal vez valga la pena individualizar el enfoque general de manejo del paciente crtico con base en su sexo. Ahora bien, que los hombres y las mujeres son diferentes s que es cierto y se hace mucho ms evidente durante la gestacin.
como aquel que procura la aproximacin ms cercana posible a las funciones fisiolgicas normales, resulta de vital importancia mencionar algunas situaciones puntuales. Adems de las diferencias determinadas por el gnero, en la gestante aparecen otras diferencias que hacen que este tipo de pacientes sea an ms especial y requiera en consecuencia un enfoque especfico. en trminos generales, el embarazo es una prueba de esfuerzo. durante la gestacin, el tero grvido, y el fruto de la concepcin, ponen a su disposicin y para su propio beneficio toda la capacidad metablica de la madre. ellas, sumisamente, aumentan su ingesta, la captacin de oxgeno del medio, el gasto cardaco y el urinario, la volemia, la produccin de AtP, la produccin de Co2, etc. de lo anterior vale la pena concluir que como consecuencia de los cambios descritos asociados al embarazo los rganos vitales ven disminuida su reserva funcional, acercndose de alguna manera a la disfuncin y por lo tanto en este momento de la vida de una mujer suelen debutar patologas que hasta el momento haban pasado inadvertidas.
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FiSioloGa de la GeStacin
no es tema central de este captulo estudiar las variaciones fisiolgicas que acompaan a la gestacin. Sin embargo, entendiendo el cuidado crtico
el aparato cardiovascular
es bien sabido que durante la gestacin aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardaco y el volumen intravascular, asociado esto a una disminu-
Contenido
cin del hematocrito por hemodilucin, de las presiones de llenado y de las resistencias vasculares sistmicas. la mayora de estos cambios aparecen entre la 5 y la 8 semana de gestacin. la presin arterial muestra una disminucin tpica durante el segundo trimestre que puede llegar a confundir al clnico. en este perodo es frecuente encontrar en pacientes sanas presiones de 80/50, en ausencia total de signos de bajo gasto. esta caracterstica se produce en respuesta del mximo crecimiento de la placenta, un sistema de baja presin. el 3er trimestre y el puerperio se caracterizan por presiones similares a las pregestacionales. estos cambios generales del funcionamiento cardiovascular alcanzan su mxima exigencia hacia las treinta semanas de gestacin, y luego, con un mayor impacto en el puerperio inmediato. Por eso, estos dos momentos son crticos para la paciente cardipata, pues en ellos se presentan la mayora de las descompensaciones y, por supuesto, las ms severas. la cada de las resistencias perifricas, por ejemplo, en una paciente con cortocircuito de izquierda a derecha, puede invertir la direccin del flujo y complicar dramticamente su comportamiento cardiovascular. el puerperio merece una consideracin especial. es el momento de la redistribucin de todo el lquido acumulado durante la gestacin a manera de preparacin para el parto. el gasto cardaco y el volumen intravascular se disparan, mientras que las resistencias y las presiones de llenado bajan, pero sin un aumento en las necesidades tisulares de oxgeno. esto
se traduce en una hiperdinamia no ajustada a las necesidades metablicas, que en las evaluaciones gasimtricas producen una disminucin en la tasa de extraccin. Para el clnico desprevenido, unas presiones de llenado y una extraccin normales durante el puerperio dan la falsa impresin de adecuado acople metablico, pero a la luz de la fisiologa, la interpretacin de estos datos en la gestante y en la purpera debe ser ms cautelosa. A pesar de la mencionada hiperdinamia, en un estudio reciente hemos observado que durante el puerperio se produce una marcada disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (9), lo que significa una gran eficiencia cardaca y explicara al menos en parte la buena evolucin que suelen tener las pacientes en el puerperio frente a la mayora de complicaciones cardiovasculares. desde el punto de vista semiolgico es importante saber que hasta un 90 por ciento de las gestantes normales a partir del 2 trimestre presentan un soplo sistlico y un tercer ruido claramente inidentificables, mientras que un 25 por ciento muestran soplo diastlico. recordemos que un tercer ruido es usualmente sinnimo de disfuncin ventricular. Seguimientos ecocardiogrficos han confirmado, igualmente, la presencia de regurgitacin valvular, que aumenta con el desarrollo de la gestacin, siendo a trmino muy frecuente en las vlvulas pulmonar y tricspide, de aproximadamente el 25 por ciento en la mitral, pero siempre ausente en la vlvula artica.
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el aparato respiratorio
el aparato respiratorio de la madre debe cumplir dos metas durante la gestacin: satisfacer el aumento de la demanda de oxgeno y eliminar el Co2 propio y el fetal. el Co2 producido por el feto pasa a la circulacin materna en la placenta por difusin simple, lo que requiere la presencia de un gradiente favorable. Por esta razn, la gestante disminuye los niveles de Co2 durante la gestacin. esto genera en la gasimetra sangunea lo que usualmente se conoce como alcalosis respiratoria, que en la gestante es usual. las mencionadas metas deben ser alcanzadas en contra del efecto mecnico que el crecimiento uterino ejerce contra el diafragma a medida que la gestacin avanza. dicho crecimiento produce una disminucin de los dos componentes de la capacidad funcional residual. la gestante, entonces, aumenta el volumen minuto a expensas del volumen corriente. la resultante de esta adaptacin es una disminucin de la PCo2 de hasta 5 mm de Hg (10), y una tpica sensacin de disnea que aumenta con la edad gestacional. en consecuencia, la semiologa pulmonar de la gestante se caracteriza por hipoventilacin bibasal, disnea y presencia de escasos estertores finos en idntica localizacin, principalmente en los ltimos das de la gestacin y el puerperio temprano.
el aparato renal
de la misma manera que aumenta el gasto cardaco, lo hace la filtracin glomerular y el gasto urinario. el rin tambin disminuye su reserva funcional, y por eso la mayora de las pacientes con enfermedades crnicas que afectan la funcin renal ven acelerado este deterioro durante la gestacin. en el periodo de gestacin se aprecia un aumento del 50 por ciento en la depuracin de creatinina; aparece proteinuria, que se considera normal hasta 300 mg en 24 horas, y la glucosuria es usual, en ausencia de hiperglicemia. Por lo anterior, el valor normal de creatinina en sangre disminuye, considerndose anormal cualquier valor por encima de 0,7 mg/dl, al tiempo que la depuracin de creatinina aumenta, siendo normal entre 120 y 160 ml/min.
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complicacioneS mdicaS durante la GeStacin

la mortalidad materna es uno de los indicadores ms fieles de la calidad del sistema de salud de un pas. en Colombia actualmente la cifra ronda las 90 defunciones por 100.000 nacidos vivos, lo que no habla muy bien de nuestra situacin actual si tenemos en cuenta que varios pases europeos manejan un dgito para esta variable. muchas de las muertes maternas son consideradas como eventos prevenibles, y en este orden de ideas, podra-
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mos decir que la mayora de las pacientes que llegan a una uCi no deberan haberlo hecho. Pese a lo anterior, lo cierto es que las pacientes gestantes siguen y se seguirn complicando y que las unidades de cuidado intensivo deben estar preparadas para su manejo.
Sepsis durante la gestacin

Junto con la preeclampsia y el shock hemorrgico, la sepsis representa la principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. el orden vara en los diferentes pases (11). Aunque la sepsis en la poblacin general ha aumentado su incidencia debido a incrementos en la resistencia bacteriana, mayor frecuencia de inmunosupresin, mayor cantidad de procedimientos invasivos, etc., al parecer ha disminuido en la poblacin obsttrica. Por lo menos eso fue lo que encontraron martn y cols. (12), quienes reportan una incidencia e 0,6 por ciento en 1979 y de 0,3 por ciento en el 2000. lo interesante es que la incidencia de bacteremia en la poblacin obsttrica general es hasta del 10 por ciento (13,14), pero menos de una dcima parte de estos casos desarrollan sepsis. Si comparamos con la poblacin general, los casos fatales tampoco son frecuentes, como lo muestra un estudio de Graves y cols. (15), en el que la
mortalidad entre 24 pacientes ingresadas con shock sptico a la uCi fue de 12,5 por ciento. datos no publicados de nuestra experiencia en la uCi del instituto materno infantil en bogot coinciden con estas estadsticas. entre 148 gestantes ingresadas a la unidad con criterios de sepsis solo 15 por ciento desarrollaron shock sptico y la mortalidad en ese grupo fue del 10 por ciento. esta baja mortalidad, sin embargo, puede elevarse hasta el 60 por ciento en los casos en los que se asocia SdrA (16,17). en la sepsis obsttrica no se puede olvidar al feto como paciente. Aunque su seguimiento y evaluacin escapan a los objetivos de este captulo, vale la pena mencionar un par de puntos importantes. en primer lugar, parece que la respuesta inflamatoria que se genera en la madre no aparece tan marcada en el feto. la respuesta de ste a la presencia de endotoxinas es muy leve probablemente por la inmadurez de su sistema inmunolgico (18). esto hace que el feto est protegido, al menos en parte, de los efectos de la sepsis. en segundo lugar, siempre se debe pensar que cualquier esfuerzo por mejorar la perfusin materna y su condicin general (antibiticos, inotrpicos, antitrombticos, etc.) redunda en mejor perfusin placentaria y, por lo tanto, en bienestar fetal. dicho sea de paso, rara vez la infeccin materna severa indica la finalizacin de la gestacin, a menos que el foco infeccioso se encuentre dentro del tero (19). el diagnstico de sepsis y su clasificacin durante la gestacin se basa en el consenso ACCP/SCCm de 1991 (20).
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tratamiento de la sepsis durante la gestacin

reanimacin los principios fisiolgicos y teraputicos bsicos de la sepsis durante y despus de la gestacin son idnticos a los de cualquier otro paciente. el manejo, por lo tanto, persigue los mismos objetivos y en general se rige por las mismas estrategias de tratamiento. reanimacin temprana orientada hacia una buena perfusin tisular, inicio precoz de antibiticos y la erradicacin del foco, conforman la estrategia bsica del tratamiento en estos casos. Aunque poco hay escrito sobre el tema, en general se acepta que los postulados de rivers y cols. (21) deben ser atendidos en este grupo de pacientes. As lo demostraron el doctor monsalve y su grupo en medelln (22). de acuerdo con lo anterior, la reanimacin temprana y agresiva con cristaloides, inotrpicos y hemoderivados, segn el caso, es obligatoria en el manejo de la sepsis obsttrica. existen, claro est, algunas consideraciones especiales durante la gestacin: en primer lugar, los valores absolutos de presin arterial, frecuencia cardiaca, presiones de llenado, etc., no son del todo confiables. es conveniente valorar de manera integral la perfusin tisular para no caer en errores. el seguimiento del lactato srico y de la extraccin tisular de oxgeno, as como el estado cido-base, por ejemplo, son de gran utilidad siempre y cuando se enmarquen dentro de las caractersticas propias de la gestacin.
todos los datos disponibles han de ser valorados en el contexto de la paciente y su edad gestacional, y se debe procurar dar ms importancia a la tendencia de los valores que a los datos aislados. esta estrategia nos ayuda a superar el hecho de que en la paciente gestante algunos valores no se encuentran claramente estandarizados. Sabemos, por ejemplo, que el gasto cardiaco est aumentado hasta en un 50 por ciento, pero este cambio no se presenta de un momento a otro, implica una serie de ajustes fisiolgicos que se llevan a cabo durante casi toda la gestacin, luego es imposible saber cul es el valor normal en el momento en el que la paciente est bajo nuestro cuidado. este concepto de incertidumbre en los valores normales en muy frecuente durante la gestacin y por eso no conviene basarse en un solo dato para tomar decisiones teraputicas. Por lo anterior, en cuanto a la reanimacin, como fue propuesta por el doctor rivers, es probable que en la gestante el valor de alguna meta sea diferente. Verbigracia, debido a sus caractersticas hemodinmicas la gestante mantiene presiones de llenado bajas, y una PVC en 12 como la que propone el doctor rivers, se antoja muy alta. Por esta razn, en nuestro servicio tenemos, como meta arbitraria de presin venosa central, 8 mm de Hg. de la misma manera, y como se explic antes, puede ser que tengamos una paciente persistentemente hipotensa, que no necesita reanimacin alguna, pues su presin arterial corresponde a la esperada para su edad gestacional. As mismo, una extraccin de oxgeno aparentemente normal, sera marcador de hipoperfusin en el puerperio mediato.
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los antibiticos la eleccin de un antibitico en obstetricia se rige por los mismos principios generales que todos conocemos. buscamos un medicamento cuyo espectro cubra los grmenes ms probables, que penetre adecuadamente al sitio donde se encuentra la infeccin, que sea lo menos txico posible, con la mayor ventaja teraputica que podamos encontrar, no muy costoso, y que tenga baja capacidad de generar resistencia. Adems, durante la gestacin y la lactancia buscamos antibiticos que no sean sospechosos de alterar la formacin o el crecimiento del feto y el neonato. Si su paso a leche materna es limitado, mejor. obviamente, en la vida real ningn antibitico cumple con todos estos requisitos, pero siempre debemos escoger el que ms se acerque. en general durante el embarazo y la lactancia, penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, carbapenems y clindamicina son muy bien tolerados. no se recomiendan las tetraciclinas, el cloramfenicol ni las quinolonas. los aminoglucsidos tampoco se deben utilizar durante los primeros tres meses de la gestacin, y en general los usamos como medicaciones de segunda lnea cuando un antibiograma no nos deja otra alternativa. la dosificacin debe tener en cuenta la farmacocintica y la farmacodinamia propia del medicamento, as como los cambios hemodinmicos, renales, hepticos, etc., de la gestante. en trminos generales, en el embarazo se presume una eliminacin ms rpida de los medicamentos, lo que supone la necesidad de una dosis mayor a la usual. este concepto, sin embargo, no
se encuentra claramente definido en la literatura y por lo tanto no hay una frmula precisa para la dosificacin. recomendamos entonces hacer una formulacin basada en las caractersticas propias de cada medicamento, procurando intervalos de administracin no mayores a cuatro vidas medias, con lo que se logran concentraciones del antibitico por encima de la Cim (concentracin inhibitoria mnima) durante mayor tiempo. este concepto no aplica para los medicamentos con efecto postantibitico, donde es ms importante la magnitud del pico de concentracin que el tiempo que sta est sobre la miC del microorganismo. los fundamentos bsicos de una adecuada formulacin aparecen en el libro sobre infecciones en la uCi de Gmez y cols. (23).
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los inotrpicos Aunque en la literatura se encuentran artculos que alertan sobre los efectos adversos potenciales de los vasopresores en el embarazo (24), no hay evidencia que demuestre estos efectos. de hecho, cada vez aparecen ms artculos en los que se muestra el beneficio de una inotropa bien indicada en este grupo de pacientes, incluso con medicamentos como el levosimendan (25). nuestra experiencia clnica al frente de una unidad de cuidado crtico obsttrico nos ha mostrado la seguridad de la dopamina (categora C) en dosis tituladas segn respuesta clnica en el manejo del shock sptico durante la gestacin. la fisiologa avala nuestros hallazgos. la placenta carece de vasos arteriales con capa muscular, luego la vasoconstriccin es
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imposible a este nivel, excepcin hecha de la preeclampsia, donde una deficiente placentacin podra eventualmente cambiar esta condicin. el shock sostenido, por otro lado, ha demostrado aumentar la mortalidad materna y fetal (26). As las cosas, consideramos que el shock sptico es una entidad cuyos potenciales efectos deletreos superan ampliamente cualquier consideracin que pudiera hacerse para no usar inotrpicos y por lo tanto el empleo de estos est plenamente justificado. la pregunta en este caso sera ms bien: cul inotrpico utilizar? la respuesta: primero el que mejor maneje, despus, el que necesite. no hay consenso en la literatura sobre cul es el mejor inotrpico para el manejo del shock sptico en la poblacin general. en obstetricia tampoco se cuenta con evidencia que responda contundentemente esta pregunta. Por eso sugerimos al lector que se valga del medicamento que mejor sepa manejar y le reiteramos que nuestra experiencia con dopamina hasta ahora ha sido buena. desde el punto de vista terico, teniendo en cuenta la vasodilatacin normal que acompaa al embarazo, no pareciera ser la noradrenalina una buena opcin y por eso no la empleamos. otras terapias la literatura se encuentra inundada de artculos que evalan la utilidad de nuevos medicamentos y estrategias para disminuir la mortalidad de la sepsis en la poblacin general. tambin se estudian medicamentos amplia-
mente conocidos en busca del mismo objetivo. Sin embargo, todos estos estudios tienen en comn que en su lista de criterios de exclusin est el embarazo. la literatura obsttrica, por lo tanto, se limita a descripcin de casos o a simples extrapolaciones desde la poblacin general.
la sepsis durante el puerperio

durante el puerperio se puede presentar cualquier tipo de infeccin y su tratamiento no se diferencia del que se utiliza en otro momento de la vida. no obstante, las infecciones del tero y los anexos durante el puerperio merecen una mencin especial. la infeccin puerperal es tema de otro captulo, pero, cuando una paciente con esta patologa llega a la uCi plantea una serie de consideraciones que vale la pena mencionar. un punto crtico a la hora de tocar el tema de la infeccin puerperal es la clasificacin topogrfica utilizada y su real pertinencia. Hablando de las infecciones en el tero, ha de decirse que no hay herramientas clnicas ni paraclnicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar en el ejercicio diario, entre una miometritis y una endometritis. establecer entonces una conducta definida para cada uno de estos diagnsticos, como por ejemplo definir que las miometritis se manejan con histerectoma, resulta al menos impreciso.
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de manera que lo ms conveniente puede ser el considerar la infeccin puerperal como una enfermedad de evolucin y comportamiento incierto, que debe ser cuidadosamente vigilada por el mdico y cuyo tratamiento vara ampliamente de acuerdo con la evolucin y el grado de compromiso de la paciente. Aparte de los criterios diagnsticos descritos en el captulo correpondiente, en la uCi consideramos que existen otros signos y sntomas muy inespecficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente no anda bien, y es nuestra obligacin descartar las posibles causas. un edema pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SdrA, una insuficiencia renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimacin, una hipertensin persistente o una trombocitopenia que no cede, son signos que frecuentemente acompaan a la endomiometritis. un adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cuidados intensivos hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no tenga un cuadro florido, y solo un clnico muy juicioso es capaz de encontrar la infeccin escondida en aquella que no engrana, es decir, que no evoluciona como se espera. tratamiento Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obsttrica infectada comienza por una adecuada reanimacin que disminuya al
mximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daos ocasionados por la isquemia/reperfusin y la consecuente apoptosis celular que se desencadena en estos casos. una buena reanimacin y manejo antibitico son usualmente suficientes para algo ms del 90 por ciento de las pacientes. Vale la pena indicar que la seleccin del antibitico en la uCi obsesivamente cuida los probables efectos adversos, y en ese orden de ideas preferimos terapias con bajo potencial nefrotxico, pues el rin es uno de los rganos ms frecuentemente comprometidos en los pacientes crticos. Procuramos, por lo anterior, evitar el uso de aminoglucsidos y actualmente preferimos la combinacin ampicilina-sulbactam, que ha demostrado efectividad y baja toxicidad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia ib) (27-30). Aunque no hay estudios que avalen la combinacin ceftriaxona y clindamicina, la hemos utilizado con base en su cubrimiento y seguridad, obteniendo buenos resultados. la siguiente opcin es quirrgica. el compromiso infeccioso del miometrio supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada penetracin del antibitico y genera la aparicin de mltiples microabscesos con la consecuente falla teraputica. esta entidad la conocemos como miometritis y frente a esta condicin se indica la extirpacin quirrgica del tero (31).
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consideraciones especiales
ojo con la preeclampsia! la respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento antibitico suele ser muy buena, pero no siempre. es el caso de las pacientes con preeclampsia. Como se discutir posteriormente, esta es una enfermedad cuya etiologa se desconoce, pero que complica algunos embarazos de manera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad materna en los pases en vas de desarrollo. lo que para la clnica est claro es que no es lo mismo manejar una sepsis puerperal sin preeclampsia que una purpera infectada y con preeclampsia. las pacientes con preeclampsia severa o S. HellP tienen una evolucin mucho ms mrbida cuando se infectan (32) que aquellas infectadas sin esta enfermedad de base. la asociacin de ambas patologas es evidente. una revisin no publicada hecha en el instituto materno infantil encontr que la sepsis puerperal es ms frecuente en las pacientes con preeclampsia severa. Pero ser que la preeclampsia severa favorece la infeccin? Ser que la infeccin empeora la preeclampsia? o ser que la preeclampsia es una enfermedad infecciosa? no lo sabemos. este desconocimiento ha llevado a la postulacin de hiptesis, como la que defiende Viniker (33). este autor ha apostado por la presencia de un
agente al que ha bautizado bacteria endometrialis, como el origen de la preeclampsia, proponiendo que esta enfermedad de etiologa desconocida se desencadenara por una infeccin en el tero, teora que ha sido despreciada por muchos pero que no es para nada descabellada. recordemos cmo enfermedades como la gastritis han resultado ser de origen infeccioso, cambindose totalmente su concepcin en los ltimos aos. no es raro encontrar pacientes con preeclampsia severa que no mejoran 48 horas despus de terminada la gestacin, requiriendo frecuentemente de varios agentes antihipertensivos para ser controladas. en estos casos, nuestra experiencia nos ha enseado a sospechar fuertemente una infeccin obsttrica y en consecuencia iniciar tratamiento teraputico incluso con mnimos signos locales. no es fcil para el clnico reconocer cuando una paciente preeclmptica se infecta. Actualmente no hay estudios paraclnicos que nos permitan aproximar el diagnstico de una manera certera. los hemocultivos, por ejemplo, son positivos entre el 10 y el 30 por ciento de las veces nicamente. Y si logramos con base en la clnica hacer un diagnstico razonablemente seguro de infeccin puerperal en una paciente con preeclampsia severa, la evolucin puede llevarnos a una situacin muy incierta. estas pacientes suelen presentarse en la uCi con criterios de SirS persistente y aparece en ellas la disfuncin orgnica mltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes: Sigue sptica? el SirS es secundario a la preeclampsia que sigue activa por la presencia de restos placentarios dentro del tero? o simplemente el
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compromiso de la preeclampsia gener disfuncin hasta un punto del cual la paciente va a tardar en recuperarse? lamentablemente, la mayora de las pacientes obsttricas que llegan a la uCi son preeclmpticas, de tal modo que estos interrogantes son muy frecuentes. en un artculo publicado hace ya algunos aos se compara la fisiopatologa de la sepsis con la de la preeclampsia. el doctor von dadelzen (34) sostiene que en ambas situaciones se presenta una activacin endotelial sistmica que provoca la actividad de las cascadas inflamatoria, antiinflamatoria y de la coagulacin, presentndose posteriormente la aparicin de disfuncin orgnica mltiple. en otras palabras, la presentacin clnica de la sepsis y la preeclampsia son muy similares. preeclampsia en trminos concretos, la preeclampsia es una enfermedad inflamatoria exclusiva de la mujer gestante, originada en la placenta, y cuya etiopatogenia desconocemos. Junto con otros trastornos hipertensivos del embarazo, ocupa un captulo especial en este libro. uno de los problemas ms frecuentes que nos plantea la preeclampsia es su diagnstico. recibimos pacientes en la uCi con diagnstico de preeclampsia en quienes la evolucin y el estudio clnico y paraclnico terminan poniendo en duda el diagnstico. un sndrome nefrtico de cualquier origen
puede simular una preeclampsia. una hipertensa crnica siempre nos pone a dudar, como lo hace cualquier paciente que convulsiona, o que altera su funcin heptica. Hemos podido ver preeclmpticas a las que finalmente se les diagnostica hepatitis, malaria, sepsis urinaria, neumonas, etc. el diagnstico debe ser preciso, pues el tratamiento vara radicalmente. preeclampsia lejana al trmino en uci la preeclampsia lejana al trmino con feto viable implica un serio problema para los mdicos de la paciente, por cuanto el resultado en trminos de morbimortalidad es muy diferente para la madre y el feto. el principal problema de la preeclampsia lejana al trmino entonces, est en definir un manejo expectante frente al intervencionista, dado que el pronstico de los dos pacientes (madre e hijo) responde de diferente manera a estas opciones. la madre se beneficia de un manejo intervencionista temprano, a la vez que el feto agradece el manejo expectante siempre y cuando se asegure una buena perfusin placentaria. As pues, entre ms lejano al trmino, ms complicada la decisin. la discusin est planteada en la literatura mundial. lamentablemente, los trminos generales del debate no se han aclarado. Para todos es claro que el manejo intervencionista consiste en terminar la gestacin, pero no hay claridad sobre lo que significa el manejo expectante. en realidad, este mal
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llamado manejo expectante cada vez lo es menos y se abre paso como la primera opcin teraputica, siendo seguro para la madre y mejorando el pronstico fetal (35). inicialmente consista en hospitalizacin, hidratacin y reposo. tambin implicaba la administracin de corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal. Actualmente, teniendo en cuenta la fisiopatologa propuesta, el manejo expectante implica una reanimacin agresiva de la madre y el feto, control estricto de las cifras tensionales y de la perfusin de rganos, control de la desregulacin inflamatoria, as como de las alteraciones de la coagulacin y maduracin pulmonar fetal (36). A esta opcin la llamaremos, manejo mdico de la preeclampsia lejana al trmino. manejo de la hipertensin Hay una tendencia importante a extrapolar los conceptos de las guas de manejo de las crisis hipertensivas en la poblacin general a la gestante, situacin que no compartimos. en efecto, algunos opinan que los antihipertensivos se deben iniciar con cifras tensionales sobre 140/90, mientras otros piensan que nicamente vale la pena iniciarlos con cifras mayores a 160/110 (37). Para aclarar este tema es necesario recordar que la paciente preeclmptica pura usualmente es una mujer joven, previamente sana y que experimenta una crisis hipertensiva aguda. Por lo tanto, no ha generado los mecanis-
mos compensatorios que se presentan en la hipertensin crnica, y eso la hace muy susceptible a pequeos aumentos de la presin arterial. Adems, el embarazo es un estado de vasodilatacin en el que frecuentemente se observan presiones arteriales bajas sin ningn tipo de repercusin hemodinmica. estos hechos explican por qu no es infrecuente observar durante la gestacin una paciente con presin arterial en 130/85 que convulsiona o presenta un sangrado intracerebral o un abrupcio de placenta. Para esta paciente, cuya presin arterial normal estara cercana a 90/60, 140/90 es demasiado. ni qu decir de 160/110! Para hablarlo claro, hay de tenerse presente que la preeclmptica no es una hipertensa crnica, no se comporta como tal, no evoluciona igual, tiene una fisiopatologa distinta, y por lo tanto no se debe tratar de la misma manera. la paciente preeclmptica exige un control rpido y efectivo de la hipertensin. este manejo debe cuidar celosamente no llegar a lmites de hipotensin.
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Qu antihipertensivo utilizar?
en el captulo correspondiente se hace una revisin de los medicamentos disponibles para el manejo de la hipertensin durante el embarazo. en uCi procuramos manejar las crisis de manera titulada y esto generalmente im-
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plica medicamentos en infusin endovenosa. nuestra experiencia con labetalol est creciendo constantemente. una vez estabilizadas las crisis, prescribimos los antihipertensivos orales para mantener una presin estable. Vale la pena decir, eso s, que cada vez con menos frecuencia usamos la nifedipina. esta medicacin, a pesar de ser un excelente antihipertensivo, tiene como desventajas la generacin de cefalea, de taquicardia, y un efecto inotrpico negativo que puede precipitar disfuncin ventricular en estas pacientes.
agentes tocolticos
mucho se ha escrito sobre la relacin entre el uso de tocolticos y la aparicin de edema pulmonar (39,40). Sin embargo, no hay datos contundentes que soporten dicha relacin causal en forma clara. la principal razn para este hallazgo es el que en los estudios coexisten con la uteroinhibicin otros factores que actan como confusores al ser por s solos causantes de edema pulmonar. Hablamos de sepsis, preeclampsia, gemelaridad, entre otros (41). As pues, algunos autores dudan de la veracidad de esta relacin. los betamimticos, utilizados ampliamente (terbutalina y ritodrina, especialmente), han sido implicados (42,43). Sin embargo, quienes sostienen esta relacin la apoyan en una serie de mecanismos por medio de los cuales estas drogas pueden llevar a sobrecarga de lquidos (vasodilatacin perifrica que lleva a la produccin de hormona antidiurtica y renina, retencin de sodio y agua en el tbulo proximal y disminucin del flujo renal), lo cual no es condicin suficiente para que se presente edema pulmonar en presencia de una adecuada funcin cardiaca. Algunos autores mencionan el trmino cardiotoxicidad inducida por adrenrgicos, sin que esta se haya logrado comprobar. recientemente se ha advertido en la literatura sobre la posibilidad de aparicin de edema pulmonar con el uso de calcioantagonistas para tocolisis (44). Sin embargo, no hay una clara asociacin y de nuevo aparecen comorbilidades que pueden explicar por s solas el cuadro.
inSuFiciencia reSpiratoria
las causas por las que una paciente gestante desarrolla insuficiencia respiratoria son muy variadas, por eso no es infrecuente su presencia en la uCi. estudiando un grupo de 93 pacientes obsttricas en uCi, el-Solh et al. (38) encontraron que el 31 por ciento ingresaron por patologas respiratorias, 38 por ciento requirieron ventilacin mecnica y 11 por ciento del total fallecieron en la unidad. Para no alargar la discusin, digamos que las causas respiratorias por las que una gestante llega a la uCi son, adems de las mismas que vemos en cualquier otro adulto, un par de condiciones propias del embarazo, entre las que sobresalen la preeclampsia, el embolismo de lquido amnitico, el edema pulmonar secundario al uso de tocolticos y la broncoaspiracin, entre otras. A continuacin describiremos brevemente algunas de estas patologas exclusivas de la gestacin y posteriormente hablaremos sobre el soporte ventilatorio.
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en nuestro medio el tocoltico ms usado es el sulfato de magnesio, que tambin se ha visto sindicado de producir edema pulmonar, aunque algunos autores ponen en duda que se deba a un efecto directo del magnesio (45). la falta de evidencia de una relacin causal tampoco puede considerarse como prueba concluyente de que esta relacin no exista. Actualmente entonces, independientemente del mecanismo, consideramos que toda paciente que est recibiendo tocoltico tiene mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar y por lo tanto debemos estar atentos a signos clnicos que nos avisen de su presencia. en caso de presentarse el cuadro, la recomendacin general (sin evidencia que la respalde) sugiere suspender la medicacin y soportar a la paciente de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar que tenga. nuestra recomendacin es la de buscar otra causa de edema pulmonar y tratarla. Generalmente estas pacientes cursan con sepsis o preeclampsia, con la respectiva endoteliopata, cardiomiopata, etc. Segn la causa encontrada, se adicionar al manejo sintomtico del edema pulmonar, el manejo especfico de la enfermedad subyacente.
edad avanzada, ruptura uterina, polisistolia, gran paridad, cesrea, amnioinfusin y lquido amnitico meconiado (47). Se considera que puede coexistir con el abrupcio de placenta y que su incidencia precisa es imposible de calcular debido a la gran cantidad de eventos subclnicos o simplemente no diagnosticados que deben suceder. los casos diagnosticados tienen una mortalidad reportada entre el 61 y el 83 por ciento. Su patognesis an no ha sido aclarada. llama la atencin la similitud de su cuadro con el del choque anafilctico, por lo que se han propuesto a los leucotrienos y otros derivados eicosanoides producidos por la placenta como los responsables de la respuesta inicial (48,49). Algunos autores prefieren llamar esta patologa como sndrome anafilactoide asociado al embarazo (50). la creencia de que el cuadro corresponda al efecto mecnico obstructivo de los componentes del lquido en la circulacin pulmonar ha sido revaluada, al demostrarse la presencia de clulas escamosas fetales, lanugo y mucina, entre otros, en la circulacin materna, durante el periparto normal. durante los ltimos aos se ha acumulado evidencia que seala al factor activador plaquetario como un posible causante del sndrome. Sus altos niveles en el lquido amnitico principalmente en gestaciones a trmino, sus efectos broncoconstrictor, de aumento de la permeabilidad vascular, de reclutamiento de neutrfilos, agregante plaquetario y liberador de leucotrienos C4, d4 y tromboxano A2, apoyan su candidatura. Su adminis-
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embolismo de lquido amnitico

Hipotensin, hipoxia y coagulopata es la triada clsica con la que se describi este sndrome, cuya ocurrencia oscila entre 1 por cada 8.000 hasta 1 por cada 83.000 nacidos vivos (46). los factores de riesgo asociados son:
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tracin intravenosa ha logrado reproducir un cuadro similar en modelos animales. Finalmente, aceptamos que se trata de un diagnstico por descarte que requiere de alta sospecha clnica por parte del mdico. el tratamiento consiste bsicamente en medidas de soporte general, segn el estado clnico de la paciente. Sin embargo, algunos autores han propuesto algunas medidas especiales como la hemofiltracin veno-venosa continua y la circulacin extracorprea con membrana de oxigenacin, entre otras, sin lograr aceptacin general por bajo nivel de evidencia (51-53).
la obstruccin mecnica de la va area, la respuesta inflamatoria por el efecto qumico del contenido gstrico o la sobreinfeccin ulterior, son las formas de presentacin. Su tratamiento consiste bsicamente en medidas de soporte de acuerdo con la presentacin inicial y la subsiguiente evolucin.
embolismo pulmonar
durante la gestacin los fenmenos trombticos aumentan hasta en 5 veces con relacin a la paciente no embarazada. el embarazo en s mismo implica un estado de hipercoagulabilidad, en respuesta al aumento de la mayora de los factores de la coagulacin (56) y disminucin de la protena S (57), probablemente por el afn de la madre en prevenir sangrados catastrficos principalmente en el momento del alumbramiento. tambin se presenta mayor estasis venosa debido a la dilatacin generalizada de estos vasos provocada por la progesterona. de la misma manera, el riesgo de tromboembolismo pulmonar (teP) est aumentado durante la gestacin y de manera especial durante el puerperio (58). en pases desarrollados principalmente, la enfermedad tromboemblica ha venido consolidndose como la primera causa de mortalidad durante la gestacin, superando a la hemorragia, la preeclampsia y la infeccin (59). el teP durante el embarazo tiene una mortalidad del 15 por ciento, presentndose el desenlace durante la primera media hora en el 66 por ciento de los casos (60).
broncoaspiracin
Conocida como el sndrome de mendelson, y descrita en 1946 (54), es la complicacin anestsica ms frecuente en obstetricia. Se presenta en el 0,15 por ciento de los nacimientos, siendo ms frecuente en la cesrea que durante el parto vaginal. la disminucin en la velocidad del vaciamiento gstrico, la relajacin del esfnter esfago-gstrico, el aumento de la presin intraabdominal durante el trabajo de parto y en especial el expulsivo, son factores que favorecen su presentacin (55). la administracin de anestesia general para procedimientos cortos como una instrumentacin o una revisin uterina, apoyo ventilatorio con mscara sin intubacin oro-traqueal (iot), deben ser evitados completamente por el riesgo de favorecer esta complicacin.
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el diagnstico depende en principio de alta sospecha clnica, toda vez que varios de los sntomas de teP, como taquipnea, taquicardia, palpitaciones, disnea, etc., son usuales durante la gestacin. en efecto un estudio retrospectivo de refuerzo y cols. (61) mostr que no haba diferencia en los signos y sntomas entre mujeres con embarazos normales y en las que se comprob teP. de otro lado, los algoritmos para el diagnstico de teP no han incluido gestantes, por lo que las extrapolaciones pueden resultar complicadas. los estudios necesarios para confirmar el diagnstico son en general seguros durante el embarazo. la angiografa pulmonar, por ejemplo, resulta ser un examen muy til y eventualmente definitivo. Frente a la tAC podra implicar menor radiacin ionizante para el feto (62,63), excepto durante el primer trimestre. la gamagrafa de ventilacin-perfusin tiene las mismas limitaciones que en la no gestante. Cuando es reportada como de baja o intermedia probabilidad para teP no nos aporta mucho (64). durante la gestacin, con mnimos riesgos se pueden practicar el ultrasonido venoso, la angiografa pulmonar, la gamagrafa de ventilacin-perfusin y la tomografa axial computarizada. un tema aparte es la utilidad del dmero d en estos casos. muchos artculos han argumentado que la sola gestacin viene acompaada de elevacin de este marcador (65), y con base en este hecho lo descartan como herramienta til en el esquema diagnstico de las enfermedades tromboemblicas en
estas pacientes. Sin embargo, Higgins y cols. (66) demostraron que dichos cambios son mnimos, incluso en presencia de preeclampsia, al igual que durante el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos en la gestacin, segn Stone y cols. (67). en nuestra experiencia, la medicin del dmero d sigue siendo muy til durante la gestacin para descartar fenmenos tromboemblicos. entendemos, sin embargo, que valores cercanos a lo normal, no son de gran ayuda. el tratamiento inicial se hace con heparina, siendo segura en su forma no fraccionada o en la de bajo peso molecular (68). las dosis de heparina pueden ser mayores durante la gestacin, debido al aumento de la filtracin glomerular y la fijacin a protenas. la dosis necesaria de heparina no fracionada puede incluso duplicarse (69). Para el caso de las heparinas de bajo peso molecular la dosis requerida puede superar en 10 a 20 por ciento la dosis usual, segn un estudio de Jacobsen y Cols. (70). la warfarina est contraindicada en el 1er trimestre del embarazo (71) y se prefiere no utilizarla en los siguientes 2 debido al riesgo de sangrado, sobre todo cuando se requiere terminar con la gestacin de manera urgente, o si el trabajo de parto se presenta inesperadamente. otras terapias no se han estudiado adecuadamente en este tipo de pacientes. Algunos reportes sugieren la seguridad de la trombolisis (72,73) y su utilizacin se propone para casos severos en los que el compromiso hemodinmico de la materna pone en peligro su vida. una revisin de Ahearn y cols (74) reporta una mortalidad materna del 1 por ciento y fetal de 6 por ciento en casos de teP tratados
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con trombolisis. en caso de emplearse esta terapia se recomienda el uso de estreptokinasa o del activador tisular de plasmingeno recombinante en virtud a su seguridad (75), por cuanto no atraviesan de manera significativa la barrera placentaria, situacin que s sucede con la urokinasa. Se han utilizado los filtros de vena cava con las mismas indicaciones que en la no gestante y con resultados y seguridad similares. no hay datos claros sobre la utilidad de la embolectoma en este tipo de pacientes.
estrategias para el soporte ventilatorio durante la gestacin

el soporte ventilatorio debe implementarse en el contexto de los cambios fisiolgicos durante la gestacin. la disminucin de la CFr, la hiperventilacin, el aumento de la presin intraabdominal, los efectos hemodinmicos del tero grvido, el aumento general del consumo de oxgeno y de la produccin de Co2, etc., deben ser considerados durante el tratamiento de la paciente gestante. existen muchas modalidades de soporte ventilatorio; a continuacin, las ms empleadas en obstetricia y con las que tenemos una mayor experiencia.
sotraqueal, disminuyen algunas de las complicaciones secundarias a la ventilacin (76). no hay gran experiencia con este tipo de ventilacin en obstetricia, pero al parecer, utilizada en pacientes bien seleccionadas ofrece ventajas frente a la ventilacin invasiva, como menor compromiso hemodinmico, especialmente en pacientes con patologas asociadas como la preeclampsia (77). Su utilizacin requiere una paciente sin compromiso del estado de conciencia, estable hemodinmicamente y dispuesta a colaborar, puesto que la mscara y la presin positiva aplicada pueden llegar a ser bastante incmodas. el principal problema que impide su amplia utilizacin es la intolerancia de las pacientes por la incomodidad de la mscara y el principal riesgo, la broncoaspiracin. en nuestra experiencia, es un mtodo muy seguro y til que como ventaja adicional ofrece la posibilidad del soporte ventilatorio intermitente.
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presin positiva invasiva

la presin positiva al final de la espiracin (PeeP) y la presin de soporte, aplicadas a travs de un tubo orotraqueal, permiten la mayora de las veces una adecuada oxigenacin y decarboxilacin de la sangre. no existen estudios con adecuado nivel de evidencia que permitan definir la mejor tcnica ventilatoria en obstetricia.
presin positiva no invasiva

Consiste en la aplicacin de presin positiva en la va area, a travs de una mscara facial o nasal. Al evitar el uso de un tubo orotraqueal o na-
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modalidades especiales
la descripcin clara de los principios e implementacin de nuevas tcnicas de soporte ventilatorio van ms all de los objetivos de este captulo, por lo que solamente las mencionaremos. la modalidad APrV (Airway Pressure Release Ventilation), descrita en 1987. no tenemos experiencia utilizndola en pacientes embarazadas. en otro tipo de pacientes hemos observado una respuesta variable, por lo que contina siendo una estrategia alternativa para el manejo del SdrA. la ventilacin de alta frecuencia (HFoV, por High Frecuency Oscillatory Ventilation), se ha propuesto como una opcin interesante, toda vez que al manejar volmenes y presiones muy bajas en la va area disminuyen, en teora, los riesgos de injuria pulmonar asociada a la ventilacin mecnica (78); nunca la hemos utilizado en gestantes; su implementacin requiere de ventiladores especiales. la ventilacin en prono es defendida por algunos autores, que aseguran encontrar disminucin en la mortalidad por SdrA con esta estrategia (79). otros aseguran que no hay tal efecto benfico en el desenlace final de estas pacientes. las pacientes obsttricas no parecen ser buenas candidatas para esta estrategia, ya que siempre se benefician del decbito lateral, y esta es la mejor posicin para ser reanimadas y ventiladas.
funcional, predisponen a la gestante para que entre en falla cardiaca con ms facilidad que durante su estado no gestante. A continuacin mencionaremos algunas de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca durante la gestacin. las de origen no cardiaco, como la sepsis, la preeclampsia, etc., son tratadas en otra seccin de este captulo.
cardiomiopata periparto
Se define como una cardiomiopata que aparece durante el ltimo mes de la gestacin y los 5 meses siguientes al parto, sin causa clara y en ausencia de enfermedad cardiaca previa. Su incidencia vara ampliamente. Por ejemplo, en Hait se calcula 1 caso por cada 350 nacidos vivos (80), mientras que algunos reportes en estados unidos hablan sobre una incidencia de 1 en 15.000 nacidos vivos (81). Aunque no hay consenso en cuanto a la etiologa de esta entidad, algunos estudios sugieren que puede ser una miocarditis autoinmune (82). Su presentacin clnica no es diferente a la de otras cardiomiopatas dilatadas (83), pero puede confundir al clnico pues cuando se presenta muy cercana al parto los primeros sntomas, como disnea, ortopnea y fatiga, se interpretan como propios de la gestacin (84). no est claro el pronstico, pero al parecer la mortalidad ha venido disminuyendo gracias a diagnsticos ms precoces y tratamientos mejor dirigidos. en efecto, un estudio publicado por Sliwa y cols. (85) en el ao 2000 report
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inSuFiciencia cardaca
Como se mencion iniciando este captulo, la gestacin implica grandes cambios en la fisiologa cardiaca. estos cambios, al disminuir la reserva
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una mortalidad cercana al 32 por ciento, mientras que en el 2005 elkayam y cols. (86) la estiman en un 9 por ciento. el tratamiento consiste en medidas de soporte, dependiendo del grado de compromiso de la paciente. en los casos leves, reposo, oxgeno y la promocin de balance negativo sin castigo de la perfusin tisular suelen ser suficientes. en casos ms complicados se recomienda la monitoria invasiva con catter en la arteria pulmonar para titular el balance hdrico y la inotropa. As como se coment en la discusin sobre sepsis, nuestra mayor experiencia es con dopamina y dobutamina. la adrenalina generalmente es una opcin de segunda lnea, y nunca conviene noradrenalina, por el efecto vasoconstrictor predominante. los casos ms severos, pueden requerir terapia con baln de contrapulsacin artica e incluso el transplante cardiaco. debido al probable origen autoinmune de la enfermedad, se han hecho estudios evaluando la utilidad de la inmunoglobulina en estas pacientes. Aunque algunos resultados iniciales sugirieron beneficio, investigaciones controladas no han mostrado diferencias significativas al comparar esta terapia con el placebo (87).
estas pacientes se conoce por extrapolacin de otro tipo de pacientes y por algunos reportes de casos de gestantes con este tipo de problemas (88). la evolucin y el pronstico tanto de la madre como del fruto de la gestacin varan segn el tipo de valvulopata y el compromiso general de la paciente, as como de posibles patologas asociadas (89). el riesgo se clasifica en la tabla 1. idealmente, todas las mujeres en edad frtil con valvulopata deben evaluarse ampliamente, con el fin de definir un pronstico y hacer la consejera preconcepcional adecuada. en la vida real de nuestro medio, sin embargo, la paciente con valvulopata consulta una vez se ha embarazado, y en este caso, se debe hacer un estudio en el que se incluya ecocardiograma y una evaluacin de la tolerancia al ejercicio. Cada valvulopata tiene su propio comportamiento e implicaciones durante el embarazo. las ms frecuentemente observadas en uCi son las estenosis de las vlvulas de las cavidades izquierdas.
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estenosis mitral
la estenosis mitral de origen reumtico es la valvulopata ms comn durante la gestacin. el aumento de la volemia y del gasto cardiaco propio de la gestacin provoca un incremento en la presin de las cavidades izquierdas, con elevacin de la presin pulmonar, disnea, y disminucin de
Valvulopatas y embarazo
en trminos generales, una mujer en edad frtil con cualquier tipo de valvulopata es susceptible de iniciar una gestacin. el pronstico y manejo de
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la tolerancia al ejercicio. el aumento de la frecuencia cardiaca a travs de la gestacin magnifica este efecto. la mortalidad es muy baja en ausencia de sntomas (90), y crece con la severidad de los mismos y con el mayor compromiso anatmico, por ejemplo, un rea valvular menor de 1,5 cm2 (91). durante la gestacin se procura, entonces, limitar las elevaciones sintomticas de la volemia y de la frecuencia cardiaca. los diurticos como el digital y los betabloqueadores son generalmente utilizados. Corresponde al clnico tratante buscar esa delgada lnea que separa el beneficio del riesgo de esta estrategia teraputica en la paciente embarazada (92). en estas pacientes el manejo de las taquiarritmias, como la fibrilacin auricular, debe ser agresivo. Para las pacientes que presentan sintomatologa severa durante la gestacin, la valvuloplastia percutnea con baln es una excelente opcin (93). en estos casos se pueden evitar los niveles altos de irradiacin, guiando el procedimiento con ecocardiografa transesofgica. Para los casos ms severos se cuenta con la ciruga abierta, con resultados maternos similares al de las no gestantes, aunque con 10 a 30 por ciento de incidencia de prdida fetal (94). la va recomendada del parto en estas pacientes es la vaginal, acortando el expulsivo, disminuyendo el pujo, y en los casos ms severos, haciendo seguimiento de la hemodinamia en lo posible con un catter en la arteria pulmonar (95).
estenosis artica
la estenosis artica severa es mal tolerada durante la gestacin, por lo que la correccin preconcepcional es mandatoria. los casos que se presentan durante la gestacin y que no mejoran con el manejo mdico usual deben ser manejados agresivamente con valvuloplastia o con ciruga abierta, a pesar del alto riesgo materno y fetal (96). los casos leves a moderados son bien tolerados. la hipervolemia del embarazo se encarga de mantener un gasto cardiaco adecuado en estos casos, siempre y cuando la paciente se abstenga de hacer ejercicio. el momento del parto, por el sangrado agudo y los efectos anestsicos, es crtico. una cada abrupta del retorno venoso puede conducir a muerte sbita. la mortalidad general de la estenosis artica durante el embarazo es del 17 por ciento, disminuyendo en ausencia de enfermedad coronaria y con una adecuado manejo del periparto, en el que evitar la hipovolemia es la clave (97). una adecuada monitorizacin de las presiones de llenado es fundamental en estos casos.
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Sndrome de eisenmenger
este sndrome se presenta cuando en las pacientes con defectos congnitos que implican un cortocircuito de izquierda a derecha se presenta hipertensin pulmonar progresiva, aumentando presiones derechas y generando cortocircuito de derecha a izquierda o de doble va. las patologas de base ms frecuentemente vistas en estos casos son la comunicacin interventri-
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cular (CiV) y el ductus arterioso persistente (dAP). A medida que progresa la gestacin, la cada normal de las resistencias sistmicas disminuyen las presiones izquierdas y llevan a la disminucin del flujo de izquierda a derecha a travs del defecto. este fenmeno lleva a hipoperfusin pulmonar e hipoxemia. la hipotensin del segundo trimestre del embarazo disminuye el llenado ventricular derecho, reduciendo an ms el riego pulmonar, cuyas resistencias se encuentran ya elevadas. Si dicha hipotensin se presenta de manera aguda, la hipoxemia resultante puede ser muy profunda y llevar a la paciente a muerte sbita (98). es el caso del sangrado agudo o de la hipotensin asociada a la anestesia en el momento del nacimiento. As pues, evitar la hipotensin en estas pacientes principalmente durante el parto y el posparto inmediato, es muy importante. la mortalidad general por el sndrome de eisenmenger durante el embarazo es del 30 al 50 por ciento (99). de esta mortalidad, hasta un 40 por ciento est asociada a complicaciones tromboemblicas. tambin se pueden presentar las muertes en el puerperio tardo, causadas por una hipertensin pulmonar de rebote luego de cesar el efecto vasodilatador hormonal predominante durante la gestacin. Cuando asoma la descompensacin cardiopulmonar en estas pacientes la monitorizacin de la presin pulmonar y de las presiones de llenado, as como del gasto cardaco con un catter de Swan-Ganz, se hace obligante. igual monitora se recomienda durante el proceso del parto, sin importar la va escogida por el obstetra. teniendo en cuenta las prdidas de volumen
sensibles e insensibles que acompaan el proceso, un generoso aporte de lquidos es el manejo inicial y en ocasiones nico y suficiente para estas pacientes.
inSuFiciencia renal aGuda

Como se describi previamente, el rin no escapa a la exigencia metablica impuesta por el embarazo. Por tal razn, las pacientes que inician una gestacin con alteracin de la funcin renal tienden a empeorarla. en trminos generales, las causas de insuficiencia renal en la paciente no gestante pueden causar insuficiencia renal durante el embarazo. Adems, algunas condiciones propias del estado de gravidez tambin pueden comprometer el desempeo renal. la pielonefritis, ms frecuente durante la gestacin (100), puede disminuir significativamente la filtracin glomerular, cosa que no vemos en la paciente no gestante. esta funcin, sin embargo, tiende a volver a la normalidad siempre y cuando la infeccin sea controlada y no progrese a una sepsis severa y a disfuncin de rganos. el manejo, por tanto, de las pielonefritis durante el embarazo, debe incluir una reanimacin agresiva, con seguimiento especial de la perfusin renal. la preeclampsia es una enfermedad que siendo exclusiva de las mujeres gestantes, tpicamente compromete la funcin renal y es la principal causa
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de insuficiencia renal durante el embarazo (101). la lesin renal de estas pacientes consiste en una glomeruloedoteliosis y es patognomnica de preeclampsia. el hgado graso agudo del embarazo es una causa poco comn de insuficiencia renal aguda, con una incidencia de 1 en 13.000 nacimientos (102). Finalmente, existe una entidad denominada falla renal posparto, que es idioptica y se presenta luego de un embarazo y parto completamente normales. tambin conocida como sndrome hemoltico urmico del posparto, su aparicin puede darse incluso varios meses despus de l y se caracteriza por hipertensin, anemia hemoltica microangioptica y falla renal oligrica que puede venir acompaada de falla cardiaca y manifestaciones neurolgicas. Su mortalidad se estima mayor de 55 por ciento (103). Aunque no hay una gua de tratamiento definida, la plasmafresis aparece como una alternativa til (104). el tratamiento de la insuficiencia renal aguda durante la gestacin es muy similar al establecido para pacientes no gestantes. la reanimacin con metas claras en trminos de perfusin de rganos es la medida de ataque en el control de la enfermedad desencadenante si es posible, y las medidas generales de soporte como la administracin de calcio, la restriccin de potasio y de fosfato en la dieta, son tenidas en cuenta. Para aquellos casos en los que la enfermedad progresa, se utiliza la hemodilisis, la dilisis peritoneal o la hemofiltracin veno-venosa continua, segn el caso, con el objetivo
de evitar un ambiente urmico para el feto, manteniendo niveles de bun abajo de 70 mg/dl y creatinina menor a 5 mg/dl (105).
reFerenciaS
1. campbell l, Klocke r. implications for the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5): 1051-1054. 2. adams caJ, magnotti lJ, Xu dz, lu Q, deitch ea. Acute lung injury after hemorrhagic shock is dependent on gut injury and sex. Am surg 2000; 66: 905-912. 3. Knferl mW, Jarrar d, angele mK, et al. 17-estradiol normalizes immune responses in ovariectomized females after trauma-hemorrhage. Am J Physiol 2001; 281: C1131C1138. 4. Knferl mW, diodato md, angele mK, et al. do female sex steroids adversely or beneficially affect the depressed immune responses in males after trauma-hemorrhage? Arch Surg 2000; 135: 425-433. 5. Kahlke V, angele mK, ayala a, et al. Gender dimorphism in trauma-hemorrhage induced thymocyte apoptosis. Shock 1999; 12: 316-322. 6. Kahlke V, angele mK, Schawacha mG, et al. reversal of sexual dimorphism in splenic t-lymphocyte responses following trauma-hemorrhage with aging. Am J Physiol 2000; 278: C509-C519. 7. Wichmann mW, inthorm d, andress HJ, Schildberg FW. incidence and mortality of severe sepsis in surgical intensive care patients: the influence of patient gender on disease process and outcome. Intensive Care Med 2000; 26: 167-172. 8. Schroder J, Kahlke V, Staubach KH, zabel p, Stuber F. Gender differences in human sepsis. Arch Surg 1998; 133: 1200-1205.
332
Contenido

9. castro a, barriga a, perdomo o. medicin del consumo de oxgeno del miocardio en el puerperio normal: ejemplo de eficiencia fisiolgica. Rev Col de Obstet y Ginecol 2005; 56: 288-293. 10. morris FH Jr., boyd rdH. The Physiology of Reproduction, Vol ii. new York: raven; 1994. p. 813. 11. acosta J. Gmez lH. mortalidad materna en Colombia, primer semestre de 1998. IQUEN 1999; iV(14). 12. martin GS, mannino dm, eaton S. The epidemiology of sepsis in the united States from 1979 thorough 2000. N Eng J Med 2003; 348: 1546-1554. 13. blanco Jd, Gibbs rS, castaeda YS. bacteremia in obstetrics: clinical course. Obstet Gynecol 1981; 58: 621-625. 14. ledger WJ, norman m, Gee c, et al. bacteremia on an obstetric-gynecologic service. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 205-212. 15. Graves c, audrey K, Harley-Yu e. Predictors of maternal and fetal outcome in pregnancies complicated by sepsis. Am J Obstet Gynecol 2004 [S92:SFm, abstract 308]. 16. catanzarite Va, Willms d. Adult respiratory distress syndrome in pregnancy: report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 381-392. 17. pereira a, Krieger bp. Pulmonary complicationsof pregnancy. Clin Chest Med 2004; 25: 299-310. 18. acoG technical bulletin. Septic Shock. Int J Gynecol Obstet 1995; 50: 71-79. 19. Fernndez-prez e, Salman S, pendem S, Farmer c. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33(Supl.): S286-S293. 20. bone rc, balk ra, cerra Fb, et al. American Collage of Chest Physicians/Society of Critical Care medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874. 21. rivers e, nguyen b, Havstad S, et al. early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: 1368-1377. 22. monsalve G, arango G, osorio a, arango J, mojica l, Vasco m. early Goal directed Therapy (eGdt) for severe sepsis and septic shock in the pregnant patient. Anesth and Analgesia 2008; 105A-1-A-221. 23. Gmez a, lvarez c, len a. Enfermedades infecciosas en UCI: una aproximacin basada en las evidencias. ed. distribuna; 2004. p. 131-147. 24. lapinsky Se, Kruczynski K, Slutsky aS. State of the art: Critical care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 427-455. 25. benlolo S, lefoll c, Katchatouryan V, et al. Succesful use of levosimendan in a patient with peripartum cardiomyopathy. Anesth Analg 2004: 98: 822-824. 26. naylor d, olson m. Critical Care obstetrics and Gynecology. Crit Care Clin 2003; 19: 127-149.2 27. cunha ba. Aminoglycosides, Current perspectives. Pharmacotherapy 1998; 8: 334338. 28. mcGregor Ja, crombleholme Wr, newton e, Sweet rl, tuomala r, Gibbs rS. randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxycicline or clindamycin and gentamicina in the treatment of pelvic inflammatory disease or endometritis. Obstet Gynecol 1994; 83: 998-1004. 29. martens mG, Faro S, Hamill Ha, maccato m, riddle G, Smith d. Ampicillin-sulbactam versus clindamycin in the treantment of postpartum endomyometritis. Southern Medical Journal 1989; 82: 39-40. 30. mcGregor Ja, christensen Fb. A comparison of ampicillin plus sulbactam versus clindamycin and gentamicina for treatment of postpartum infection. Int J Obstet Gynecol 1989; (Supl. 2): 35-39.
333
Contenido

31. perry KG, larmon Je, cadle JF, isler cm, martin rW. A randomized, double-blind comparison of ampicillin/sulbactam at 1.5 g and 3.0 g doses for the treatment of postpartum endometritis. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(1 Pt 2): S76. 32. isler cm. maternal mortality associated with HellP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 924-28. 33. Viniker da. Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium (bacteria endometrialis) in gynaecological and obstetric enigmas. Hum Reprod Update 1999; 5(4): 373-385. 34. Von dadelzen p, magee la, lee SK, Stewart Sd, Simone c, Koren G, Walley K, et al. Activated protein C in normal human pregnancy and pregnancies complicated by severe preeclampsia: A therapeutic opportunity? Cri Care Med 2002; 30: 1883-1892. 35. Visser W, Wallenburg Hc. temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HellP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102(2): 111-117. 36. Fras a, belfort m. Post magpie: how should we be managing severe preeclampsia? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2003, 15: 489-495. 37. ebm reviews - ACP Journal Club review. evidence is sparse and inconclusive for treating and monitoring chronic mild-to-moderate hypertension in pregnancy [Therapeutics] ACP Journal Club 2001; 135(1): 11. 38. el-Solh aa, Grant bJb. A comparison of severity of illness scoring systems for critically ill obstetric patients. CHEST 1996; 110(5): 1299-1304. 39. pisani rJ, rosenow ec. Pulmonary edema associated with tocolytic therapy. Ann Intern Med 1989; 110: 714-718. 40. Hankins Gd. Complications of tocolytic therapy. in: Clark Sl, editor. Critical Care Obstetrics. 2a ed. boston: blackwell Scientific Publications; 1991. p. 223-250. 41. Hatjis cG, Swain m. Systemic tocolysis for premature labor is associated with pulmonary edema in the presence of maternal infection. Am J Obstet Gynecol 1998; 159: 723-728. 42. cole, de, taylor tl, mccullough, dm, Shoff ct, derdak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy. Critical Care Medicine. Critical Illness of Pregnancy 2005; 33(Supl. 10): S269-S278. 43. macones Ga. mSCe tocolytic Agents. Postgraduate Obstetrics & Gynecology 2005; 25(11): 1-5. 44. bal l, Thierry S, brocas e, adam m, Van de louw, a, tenaillon a. Pulmonary edema induced by Calcium-Channel blockade for tocolysis. Anesthesia & Analgesia 2004; 99(3): 910-911. 45. Samol Jm, lambers dS. magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema: The drug or the vehicle? American Journal of Obstetrics & Gynecology 2005; 192(5): 14301432. 46. tuffnell dJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 119-122. 47. moore J, baldisseri m. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med 2005; 33[Supl.]: S279-S285. 48. benson md. Anaphylactoid syndrome of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 749. 49. Gilmore da, Wakim J, Secrest J, et al. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003; 71: 120-126. 50. clark Sl, Hankins G, dudley da, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-1167. 51. Hsieh YY, chang cc, li pc, et al. Successful application of extracorporeal membrane oxygenation and intraaortic balloon counterpulsation as lifesaving therapy for a patient with amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 496-497. 52. Kaneko Y, ogihara t, tajima H, et al. Continuous hemodiafiltration for disseminated intravascular coagulation and shock due to amniotic fluid embolism: report of a dramatic response. Intern Med 2001; 40: 945-947.
334
Contenido

53. Goldszmidt e, davies S. two cases of hemorrhage secondary to amniotic fluid embolism managed with uterine artery embolisation. Can J Anaesth 2004; 50: 917-921. 54. mendelson cl. Aspiration of stomach contents into lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52: 191-205. 55. Soubra SH, Guntupalli K. Critical illness in pregnancy: An overview. Crit Care Med 2005; 33[Supl.]: S248-S255. 56. toglia mr, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996; 335: 108-114. 57. clark p, brennand J, conkie Ja, et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost 1998; 79: 1166-1170. 58. andersen bS, Steffensen FH, Sorensen Ht et al. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperiumAn 11 year danish population based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 170-173. 59. callaghan Wm, berg cJ. Pregnancy-related mortality among women aged 35 years and older, united States, 19911997. Obstet Gynecol 2003; 102: 1015-1021. 60. Gherman rb, Goodwin tm, leung b, et al. incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734. 61. refuerzo JS, Hechtman Jl, redman me, et al. Venous thromboembolism during pregnancy. Clinical suspicion warrants evaluation. J Reprod Med 2003; 48: 767-770. 62. Winer-muram Ht, boone Jm, brown Hl, et al. Pulmonary embolism in pregnant patients: Fetal radiation dose with helical Ct. Radiology 2002; 224: 487-492. 63. chan WS, Ginsberg JS. diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy. Thromb Res 2002; 107: 85-91. 64. The PioPed investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis. JAMA 1990; 263: 2753-2759. 65. nolan te, Smith rp, devoe ld. maternal plasma d-dimer levels in normal and complicated pregnancies. Obstet Gynecol 1993; 81: 235-238. 66. Higgins J, Walshe J, darling m, norris l, bonnar J. Hemostasis in the uteroplacental and peripheral circulations in normotensive and pre-eclamptic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 520-526. 67. Stone S, Hunt b, Seed p, parmar K, Khamashta m, poston l. longitudinal evaluation of markers of endothelial cell dysfunction and hemostasis in treated antiphospholipid syndrome and in healthy pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 454-460. 68. Ginsberg JS, Hirsh J, turner dc, et al. risks to the fetus of anticoagulant therapy during pregnancy. Thromb Haemost 1989; 61: 197-203. 69. barbour la, Smith Jm, marlar ra. Heparin levels to guide thromboembolism prophylaxis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1869-1873. 70. Jacobsen aF, Qvigstad e, Sandset pm. low molecular weight heparin (dalteparin) for the treatment of venous thromboembolism in pregnancy. BJOG 2003; 110: 139-144. 71. Greer ia, Thomson aJ. management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 583-603. 72. Huang WH, Kirz dS, Gallee rc, et al. First trimester use of recombinant tissue plasminogen activator in pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2000; 96: 838. 73. Saviotti m, bongarzoni a, casazza F. massive pulmonary embolism during the third trimester of pregnancy: effectiveness of thrombolytic treatment with alteplase. G Ital Cardiol 1997; 27: 72-75. 74. ahearn GS, Hadjiliadis d, Govert Ja, et al. massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator: A case report and review of treatment options. Arch Intern Med 2002; 162: 1221-1227. 75. Stone S, morris t. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Supl.]: S294-S300.
335
Contenido

76. abou-Shala n, meduri u. noninvasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 1996; 24: 705-715. 77. blyton dm, Sullivan ce, edwards n. reduced nocturnal cardiac output associated with preeclampsia is minimized with the use of nocturnal nasal CPAP. Sleep 2004; 27: 79-84. 78. derdak S. High-frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome: A decade of progress. Crit Care Med 2005; 33(3 Supl.): S113-S245. 79. Gattinoni l, tognoni G, pesenti a, et al. effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 354: 568-573. 80. Fett Jd, carraway rd, dowell dl, et al. peripartum cardiomyopathy in the Hospital Albert Schweitzer of Haiti. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1005-1010. 81. Whitehead SJ. Pregnancy-related mortality due to cardiomyopathy: united States,1991-1997. Obstet Gynecol 2003; 102: 1326-1331. 82. midei mG, dement SH, Feldman am, et al. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Circulation 1990; 81: 922-928. 83. phillips Sd, Warnes ca. Peripartum cardiomyopathy: Current therapeutic perspectives. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004; 6: 481-488. 84. murali S, baldisseri m. Peripartum cardiomyopathy. Crit Care Med 2005; 33[Supl.]: S340-S346. 85. Sliwa K, Skudicky d, bergemann a, et al. Peripartum cardiomyopathy: Analysis of clinical outcome, left ventricular function, plasma levels of cytokines and Fas/APo-1. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 701-705. 86. elkayam u, akhter mW, Singh H, et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy: A clinical comparison between early and late presentation. Circulation 2005; 111: 20502055. 87. mcnamara dm, Holubkov r, Starling rc, et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy. Circulation 2001; 103: 22542259. 88. reimold S, rutherford J. Valvular Heart disease in Pregnancy. N Engl J Med 2003; 349: 52-59. 89. Siu Sc, colman Jm, Sorensen S, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation 2002; 105: 21792184. 90. clark S. Cardiac disease in pregnancy. Crit Care Clin 1991; 7: 777-797. 91. barbosa p, lopes a, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000; 75: 220-224. 92. al Kasab Sm, Sabag t, al zaibag m, et al. b-Adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 37-40. 93. Fawzy me, Kinsara aJ, Stefadouros m, et al. long-term outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. J Heart Valve Dis 2001; 10: 153-157. 94. bernal Jm, miralles pJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 1-6. 95. clark Sl, phelan Jp, Greenspoon J, aldahl d, Horenstein J. labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 984-988. 96. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 59-75. 97. lao tt, Sermer m, maGee l, et al. Congenital aortic stenosis and pregnancy -a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 540. 98. Sinnenberg rJ. Pulmonary hypertension in pregnancy. South Med J 1980; 73: 1529. 99. Jackson Gm, dildy Ga, Varner mW, et al. Severe pulmonary hypertension in preg-
336
Contenido

nancy following successful repair of ventricular septal defect in childhood. Obstet Gynecol 1993; 82(Supl.): 680. 100. Gilstrap lc, cunningham FG, Whalley pJ. Acute pyelonephritis during pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409-413. 101. Grunfeld Jp, pertuiset n. Acute renal failure in pregnancy. Am Kidney Dis 1987; 9: 359-362. 102. Kaplan mm. Acute fatty liver of pregnancy. N Eng J Med 1985; 313: 367-370. 103. Weiner cp. Thrombotic microangiopathy in pregnancy and the postpartum period. Semin Hematol 1987; 24: 119-129. 104. bell Wr, braine HG, ness pm, Kickler tS. improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. N Eng J Med 1991; 325: 398403. 105. Hou S. Acute and chronic renal failure in pregnancy. in: Clark Sl, Cotton db, Hankins GdV, Phelan JP, editors. Critical care obstetrics. boston: black-well Scientific; 1991. p. 429-463.
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tabla 1 clasificacin de las lesiones valvulares de acuerdo con el riesgo materno, fetal y neonatal riesgo materno-fetal bajo estenosis artica asintomtica con bajo gradiente transvalvular (<50 mm de Hg) en presencia de funcin sistlica ventricular izquierda normal. regurgitacin artica clase funcional i o ii (nYHA) con funcin sistlica ventricular izquierda normal. regurgitacin mitral clase funcional i o ii (nYHA) con funcin sistlica ventricular izquierda normal. riesgo materno-fetal alto estenosis artica severa con o sin sntomas regurgitacin artica clase funcional iii o iV (nYHA) riesgo materno alto reduccin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. (Fraccin de eyeccin < 40 por ciento) riesgo neonatal alto edad materna < 20 aos o > 35 aos terapia de anticoagulacin durante el embarazo tabaquismo durante el embarazo. riesgo materno-fetal bajo Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin, o con regurgitacin mitral leve a moderada y con funcin sistlica ventricular izquierda normal. estenosis mitral leve a moderada (rea valvular > 1,5 cm2, gradiente < 5 mm de Hg) sin hipertensin pulmonar severa. estenosis pulmonar leve a moderada riesgo materno-fetal alto enfermedad valvular artica, mitral, o ambas, generando hipertensin pulmonar (presin pulmonar >75 por ciento de presin sistmica) enfermedad valvular artica, mitral, o ambas, con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 40 %) Cianosis materna estado funcional comprometido (clase funcional iii o iV de la nYHA) riesgo materno alto riesgo neonatal alto
Captulo
estenosis mitral con Falla cardiaca clase funcional ii, iii o previa iV (nYHA)
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regurgitacin mitral clase funcional iii o iV (nYHA)
Previa apopleja o Gestacin mltiple ataque isqumico transitorio.
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captulo 21 SEGuRIDaD DE la pacIENtE EN GINEcoloGa Y oBStEtRIcIa
Daniel Corts Daz
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SeguriDaD De la paCiente en gineCologa y obStetriCia, Daniel Corts Daz
INtRoDuccIN
oy en da el tema de la seguridad del paciente es una cuestin de gran importancia, no solo para los mdicos y personal de salud e instituciones, sino que tambin refleja gran preocupacin en economistas, polticos, acadmicos y, en general, en la sociedad y el estado. Desde hace un tiempo la preocupacin se centra en la cuantificacin de los eventos adversos y en hallar caminos de soluciones integrales en el sistema de salud. la seguridad de los pacientes es un aspecto que ha venido cobrando suma importancia en los ltimos tiempos para los sistemas de salud en el mundo. la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria, as como la prestacin de algunos otros servicios de salud, se estn tornando inseguros y agregando riesgos innecesarios para quienes la requieren. ante este panorama, en octubre de 2004 la organizacin Mundial de la Salud (oMS), conjuntamente con lderes mundiales en el campo de la medicina, presentaron una estrategia para reducir el nmero de enfermedades, lesiones y muertes derivadas de errores en la atencin de la salud. un estudio hecho por la universidad de Harvard report que el 70 por ciento de los efectos adversos producto de equivocaciones mdicas deriva en discapacidades temporales y 14% en la muerte del paciente, teniendo un impacto econmico importante. pero tambin puede sufrir otro tipo de afectaciones, como las de carcter social, familiar y emocional (1).
otros estudios mencionan como consecuencia la prolongacin de la estancia hospitalaria, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, situaciones de discapacidad, y el incremento de gastos mdicos, que pueden representar miles de millones de dlares anuales (2). la atencin mdica y de enfermera en los espacios ambulatorios, hospitalarios, y de algunos otros servicios sanitarios, se han tornado inseguros e innecesarios para los pacientes. las consecuencias de una prctica insegura incluyen desde las ms leves, que pasan inadvertidas para el personal de salud y aun para los propios pacientes, hasta las ms graves, que terminan en lesiones, discapacidad o trmino de la vida.
El moDElo aplIcaDo EN la avIacIN

Desde el siglo pasado, a consecuencia de varios accidentes de aviacin se implement un grupo que investigara los esquemas aeronuticos con el fin de mitigar las fallas, organizndose un sistema que administrara informacin (customer relationship management, CrM), a manera de gestin de recursos aplicados en cabina para las tripulaciones. el estudio evidenci la inherente falibilidad de los seres humanos y las mquinas, y la necesidad de combinar la vigilancia de todos los miembros de la tripulacin con la capacidad tcnica de los dispositivos utilizados para garantizar que la informacin oportuna y exacta fuera puesta a disposicin de forma tal que se pudieran tomar las decisiones correctas (3, 4).
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precisamente, en 1978 el accidente de un DC-8 de la united airlines, al intentar aterrizar en portland, oregon, reliev la necesidad de aplicar un sistema que redujera la probabilidad de error humano. en este desastre el error del piloto, que volaba bajo condiciones de estrs, consisti en su imposibilidad de mantener la conciencia sobre los aspectos crticos de la aeronave. la complejidad de la aviacin, como la de la medicina moderna, obliga a estar conciente de la imposibilidad de que una sola persona sea el eje central, pretenda tener todo el conocimiento y pueda actuar en forma aislada, con toda la informacin pertinente, y tomar todas las decisiones importantes. ahora los pilotos, con asistencia de CrM, interactan con otros miembros de la tripulacin y con el equipo de gestin de vuelo. y si bien la automatizacin de la aviacin no ha demostrado ser la inexpugnable red de seguridad contra el error que los ingenieros tenan previsto, s ha reducido los errores y permitido que la tripulacin tenga mucho ms acceso a la informacin. este volumen de informacin a su vez ha incrementado la necesidad de ser cada vez ms ordenada, racionalizada, y de regular o canalizar la comunicacin, por lo que se necesita ms trabajo en equipo. la cultura de una organizacin es importante para determinar el xito o el fracaso de CrM, porque puede promover o inhibir la incorporacin de conceptos en los procedimientos y prcticas del quehacer diario. la cultura profesional de los mdicos es similar a la de los pilotos. Debido a su cultura organizacional, muchos mdicos, como los pilotos, tienen un gran sentido
del individualismo; adems, el orgullo profesional niega la susceptibilidad al estrs y a la vulnerabilidad, caractersticas que hicieron difcil la aplicacin de CrM en la aviacin y dio lugar a por lo menos cinco generaciones de estrategias de aplicacin (durante unos 20 aos) antes de instaurarse eficazmente, de forma integrada, como cultura profesional y empresarial (4). estas investigaciones obligaron a que en el ao 2000 un informe de la organizacin internacional para las Migraciones (oiM) sealara que los sistemas de medicina deben estar diseados de tal manera que sea ms difcil para las personas hacer algo malo y ms fcil hacerlo bien.
EN la SaluD EN GENERal
para tratar el tema de los errores mdicos existen dos abordajes: el humano y el del sistema. en el primero se sostiene que el error tiene su origen en acciones inseguras y en violaciones a los procedimientos que el personal de salud comete como consecuencia de problemas de motivacin, sobrecarga de trabajo, cansancio, estrs, falta de atencin y negligencia. Desde esta perspectiva, la literatura seala como estrategias aquellas que se generan para disminuir el riesgo a travs de campaas de difusin, carteles y mensajes. en el abordaje del sistema, la premisa bsica es la de que los seres humanos somos susceptibles de cometer errores aun cuando trabajemos en la mejor
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organizacin, de manera que el sistema debe crear barreras de defensa que los evite. bajo este contexto, cuando un evento adverso tiene lugar lo importante de la estrategia no es buscar al culpable sino el cmo y por qu las barreras fallaron. De acuerdo al modelo del queso suizo utilizado por reason (Figura 1), en la organizacin deben establecerse defensas, barreras y puestos de seguridad que prevengan la ocurrencia de errores. la existencia de estos controles defensivos en el sistema de salud incluyen: los tecnolgicos (alarmas, barreras fsicas, apagadores automticos, etc.); controles por parte de los proveedores (cirujanos, anestesilogos, enfermeras, etc.) y los administrativos (5). en un mundo ideal estas barreras defensivas deben permanecer intactas, pero en la realidad cada una de ellas son como rebanadas de queso suizo, tienen orificios, pero a diferencia del queso, estos orificios se encuentran en continuo movimiento, cerrndose y abrindose, y aunque su presencia no es a menudo la causa de los errores, cuando una serie de orificios momentneamente se alinean en una misma trayectoria es posible que ocurra un evento adverso. los orificios en las barreras aparecen por dos razones: fallas activas y condiciones latentes. las fallas activas son actos inseguros cometidos por la gente que est en contacto directo con el paciente, los cuales toman una variedad de formas: deslices, torpezas, equivocaciones y violaciones de los
procesos, y por lo general tienen corta vida en la integridad de las barreras de defensa. las condiciones latentes se caracterizan por la inevitable presencia del husped patgeno dentro del sistema; se originan en las decisiones tomadas por diseadores, constructores, procedimientos y directivos de la organizacin. Cada decisin puede convertirse en una equivocacin, y todas las decisiones tienen la capacidad de introducir patgenos en el sistema. las condiciones latentes crean efectos adversos: pueden traducirse en errores provocados por las condiciones del lugar de trabajo (por ejemplo: presin de tiempo, falta de personal, equipo inadecuado, que producen orificios o debilidades duraderas en las barreras de defensa, indicadores y alarmas no confiables, procedimientos inoperantes, diseo y construcciones deficientes, etctera). las condiciones latentes, como su nombre lo indica, pueden permanecer dentro del sistema durante aos hasta que su alineacin con las fallas activas creen las condiciones para que se desencadene un accidente. la seguridad de los pacientes, que se ha definido como la reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro de los servicios de salud, est en la agenda de los principales organismos internacionales que promueven la salud de la poblacin. aun cuando no se trata de un fenmeno nuevo, las evidencias cientficas documentadas en los ltimos aos han obligado a los tomadores de decisiones a establecer polticas relacionadas con la prevencin, medi-
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cin y evaluacin de lo que comnmente se ha conocido como errores de la prctica mdica (5).
EN oBStEtRIcIa Y GINEcoloGa
Dentro de la prctica de la ginecologa y la obstetricia se tiene una larga tradicin de liderazgo en la evaluacin de la calidad que acompaa la seguridad de la paciente. la permanente bsqueda de seguridad se ha convertido en un objetivo cada vez ms importante, un proceso en el que se suman esfuerzos para pasar de un enfoque punitivo a uno educativo en bsqueda de mejor calidad de vida para los pacientes y los trabajadores de salud. en este captulo se busca explorar todos los factores y actores para lograr aumentar nuestra comprensin del problema y proponer soluciones reales y concretas; y se ofrecen sugerencias prcticas para reducir los errores en la consulta, en el servicio de admisiones y urgencias, durante la ciruga, y en las salas de trabajo de parto y posparto, de forma progresiva, constante, en todos los departamentos de ginecologa y obstetricia.
te se ha dado en el piso de los requisitos en las condiciones de calidad, sino que tambin en las mejores condiciones de seguridad al paciente (3). el sistema, obligatorio desde dicho ao, formul una poltica de prestacin de servicios en salud que contiene tres ejes fundamentales: acceso: posibilidad de que un paciente, as est en situaciones difciles, llegue a tener efectivamente acceso a la salud con oportunidad, y a que alguien responda por su seguridad. Eficiencia: tiene que ver con todos los mecanismos de gestin: cmo ser eficientes y eficaces; cmo conjugar los recursos para atender debidamente a los pacientes y al tiempo sobrevivir en el sector; cmo lograr un sector ms equilibrado, respecto de prestadores de salud, asegurados y el estado. calidad: se relaciona directamente con el paciente; es el requisito y la condicin de su atencin mdica, clnica, de diagnstico, de tratamiento, o de intervencin de ser necesario. De manera que la calidad es uno de los componentes bsicos de los tres ejes fundamentales de la poltica de prestacin de servicios. por eso el nfasis en ella, con el fin de avanzar hacia mecanismos ms seguros para el paciente, hacia cmo evitar eventos adversos, hacia cmo efectivamente mejorar las condiciones de salud (3). existe una poltica de estado para asegurar la atencin con calidad. los objetivos de la poltica son: primero, direccionar a los prestadores y a los
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cuNDo comENz a SER ImpoRtaNtE EN colomBIa

el Sistema de garanta de Calidad se ha desarrollado en muchas etapas, fundamentalmente desde el ao 2002, pero el avance mundial no solamen-
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aseguradores en la atencin segura a los pacientes; segundo, identificar, gestionar y evitar los eventos adversos; tercero, la articulacin funcional, eficaz, entre la academia y los aseguradores y prestadores de servicios de salud; cuarto, involucrar a los pacientes y a sus familias en tomar conciencia sobre el cuidado en los hogares y el llevar estilos de vida saludables; quinto, promover herramientas prcticas dentro de los hospitales para garantizar la seguridad del paciente.
Riesgo asistencial: factor que puede o no estar asociado a la atencin en salud y que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no deseable. prctica segura: intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. Seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basados en evidencias cientficamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Evento centinela: es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente, o la muerte, y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su recurrencia (3).
DEfINIcIoNES
para la comprensin y estandarizacin adecuada de una poltica y una estrategia de trabajo, se proponen las siguientes definiciones: Evento adverso: dao no intencional causado al paciente, como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial; puede o no estar asociado a error. complicacin: resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a las condiciones propias del paciente o de su enfermedad. Incidente: falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicacin. Error asistencial: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y lleva a la ocurrencia de un evento adverso; puede generarse desde la planeacin de la atencin, bien sea por accin o por omisin.
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factoRES DE RIESGo
aunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de riesgo de diversa naturaleza y con diferente potencialidad para la ocurrencia de un evento adverso, presentamos uno muy prctico para un servicio de urgencias:
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El servicio de sala de partos como un servicio de urgencias

caractersticas de las urgencias hospitalarias los servicios de urgencias constituyen uno de los pilares bsicos de la asistencia de cualquier sistema de salud. Soportan fuertes presiones tanto por una demanda asistencial progresivamente creciente como por estar en permanente debate su organizacin, su dotacin de recursos humanos y materiales, y su reconocimiento profesional y acadmico (6, 7). la primera actuacin al abordar la organizacin de un servicio de urgencias consiste en saber distinguir los elementos que lo caracterizan, acorde con la posibilidad de actuacin sobre ellos. entre los elementos de difcil modificacin tenemos los siguientes:
El aumento y el carcter imprevisible de la demanda
Factores demogrficos: la inversin de la pirmide poblacional se asocia a cambios de los patrones de morbimortalidad, elevando, por tanto, la prevalencia de ciertas enfermedades en determinados periodos de tiempo.
la perentoria toma de decisiones y el corto tiempo
el factor tiempo est ligado inexorablemente al concepto de urgencia; as, la mayora de los servicios solicitados exigirn con premura ser solucionados de acuerdo al carcter de cada paciente y de cada situacin (6).
El desarrollo de la actividad bajo presin
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los servicios de urgencias presentan rasgos diferenciales respecto de las dems atenciones hospitalarias. por lo general, con respecto a los pacientes: es frecuente que asistan a ellos al comienzo de la enfermedad y lo continen haciendo para controles. Suelen acudir con un gran componente de estrs debido a pensamientos de gravedad o muerte cercana. Se presenta alteracin brusca de las actividades cotidianas del da y desconocimiento sobre el tiempo que van a emplear en el servicio de urgencias.
Simplificando un tema tan complejo, los factores ambientales, sociales y econmicos que parecen explicar este aumento de la demanda son los siguientes: Factores ambientales y sociales: incidencia de patologa laboral y horario que incrementan la consulta; el continuo aumento de la poblacin cubierta por la seguridad social.
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aunque frecuentemente asisten solos, en ocasiones lo hacen con muchos familiares, congestionando la circulacin y la informacin sobre el servicio. pueden tener sentimientos de culpabilidad por la instauracin de la enfermedad. incertidumbre sobre el pronstico de la enfermedad y falta de informacin sobre la misma. (7). Repercusin de los servicios de urgencias en la dinmica asistencial de los hospitales a continuacin se exponen los elementos potencialmente modificables de un servicio de urgencias hospitalario.
El triage como estrategia de priorizacin en la atencin
la estructura fsica
los servicios de urgencias del pas siempre van estar en dficit por la demanda, a pesar de reformas fsicas en los ltimos aos con la intencin de mejorar sus infraestructuras y adecuarlas en base a la comodidad y los flujos de pacientes, as como para facilitar el trabajo de los profesionales.
la cooRDINacIN ENtRE uRGENcIaS hoSpItalaRIaS Y ExtRahoSpItalaRIaS

los objetivos de la coordinacin entre las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias son: la integracin, la colaboracin y la coordinacin asistencial efectiva con los servicios de urgencias y emergencias, para obtener como resultado continuidad en la asistencia urgente extrahospitalaria y hospitalaria de forma coordinada y con efectiva capacidad de reaccin ante situaciones de emergencias o catstrofe (8).
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Como se ha expuesto, el excesivo aumento de la demanda asistencial en ciertas franjas de horario no permite atender a todos los usuarios de forma inmediata a su llegada al servicio de urgencias, en la mayora de los hospitales se establecen reas de priorizacin asistencial (triage) donde se establece con el paciente un contacto inmediato al ingreso y se valora su situacin clnica, establecindose su clasificacin de acuerdo con criterios de gravedad (6).
laS uNIDaDES DE oBSERvacIN

los servicios de urgencias han venido desarrollando en los ltimos aos modernas alternativas al ingreso hospitalario tradicional. el aumento progresivo de los costos, junto al de las demandas legales contra los mdicos que desarrollan su labor en ellos ha llevado a la creacin, en muchos hospi-
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tales, de reas de observacin. estas reas actan prolongando la asistencia en urgencias ms all de las tradicionales tres o cuatro horas, as se pueden dejar ms tiempo en observacin a los pacientes hasta precisar los diagnsticos (4).
El DEREcho DEl pacIENtE a la INtImIDaD Y a la coNfIDENcIalIDaD

los servicios de urgencias, por su premura y gravedad, puede en ocasiones descuidar el respeto a la intimidad y a la confidencialidad.
la optImIzacIN DE loS tIEmpoS DE ESpERa

el problema se debe, por un lado, a los denominados determinantes externos: afluencia de pacientes en determinado intervalo de tiempo, edad y tipo de patologa; y por otro, a los determinantes internos: la capacidad propia del servicio de urgencias. la categora del mdico. la demora por exploraciones complementarias. la espera de cama para el ingreso en planta. la espera de transporte sanitario para el traslado de pacientes a centros hospitalarios de otro nivel de complejidad o al domicilio. los problemas sociales, de importancia relevante, tal como se seala en algunos estudios del mbito de la salud (5).
la cultuRa oRGaNIzacIoNal DE loS SERvIcIoS DE uRGENcIaS

los diversos modelos de organizacin de los servicios de urgencias se han constituido, en cada hospital, en funcin de las necesidades y caractersticas del centro, sin un diseo estandarizado previo. pueden ser considerados de unidad funcional, servicio jerarquizado, seccin de otros servicio, etc.; el personal facultativo est involucrado en una cultura organizacional distinta en cada entidad (9).
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la pRESENcIa DE mDIcoS EN foRmacIN

en la mayora de los hospitales docentes los servicios de urgencias cuentan con mdicos internos y residentes en la estructura de los equipos asistenciales, cuyo protagonismo es mayor cuanto ms alto es el nivel del hospital, y se trata mayoritariamente de residentes de primer y segundo ao. esta situacin exige una continua supervisin por parte de mdicos titulados y
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experimentados, la cual se hace difcil cuando el nmero de stos es escaso, y an ms, cuando las unidades estn saturadas.
El DESGaStE pRofESIoNal DE loS mDIcoS DE uRGENcIaS

actualmente es un hecho relevante que la medicina es una profesin catalogada por diversos autores como de alto riesgo de desgaste profesional. este riesgo se agrava si adems los facultativos ejercen su tarea profesional en un servicio de urgencias. por las caractersticas de los servicios de urgencias tales como la sobrecarga de trabajo, en trminos cualitativos y cuantitativos, los efectos se producen en varios niveles. Efectos subjetivos: ansiedad, agresin, apata, aburrimiento, depresin, fatiga, frustracin, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoestima, tensin, nerviosismo, soledad. Efectos cognitivos: incapacidad de tomar decisiones y de concentrarse, olvidos, resistencia a la crtica, bloqueos mentales. Efectos conductuales: predisposicin a accidentes, consumo de drogas, explosiones emocionales, trastornos en el apetito, excitabilidad, incapacidad para descansar, temblores.
Efectos fisiolgicos: aumento de niveles de catecolaminas, de corticosteroides, del ritmo cardaco y de la tensin arterial, sequedad de boca, sudoracin intensa. Efectos sobre la salud: asma, amenorrea, dolores musculares, trastornos coronarios, diarrea, mareos, trastornos gstricos, cefaleas, trastornos del sueo, prdida de la libido, debilidad. Efectos en las organizaciones: ausentismo laboral, relaciones laborales pobres, escasa productividad, accidentes, altas tasas de cambio de trabajo, mal clima en la organizacin, antagonismo con el trabajo, insatisfaccin con el desempeo de tareas. todos estos efectos favorecen situaciones de riesgo para la consumacin de errores en las decisiones (9).
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El alto RIESGo DE comEtER ERRoRES

Como consecuencia de lo expuesto, factores todos modificables o no, los servicios de urgencias hospitalarias constituyen una de las reas asistenciales con mayor riesgo de cometer errores que pueden comprometer la salud de los pacientes. en 1999 un informe elaborado por el instituto de Medicina (rgano asesor del Congreso de estados unidos) calcul que el nmero de muertes debidas a errores mdicos oscilaba entre 44.000 y 98.000 anuales. el nombre de ese informe ha pasado a formar parte de la iconografa de los programas de calidad y seguridad de los pacientes: To Err is Human:
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Building a Safer Health System. Thomas et al., en su estudio de admisiones a los hospitales en Colorado y uta, observaron que el 30 por ciento de los eventos adversos eran atribuibles a error. el departamento hospitalario con la proporcin ms alta de efectos adversos por error fue el de urgencias, con el 52,6 por ciento (7).
concepto de calidad y su acontecer histrico

la nocin de calidad tiene su origen en los procesos industriales. la american Society for Quality explica la calidad como la totalidad de funciones y caractersticas de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario. en los manuales de normas iSo (iSo 29004-2) se define la calidad como el conjunto de especificaciones y caractersticas de determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen. en el mbito de la salud la calidad es probablemente la caracterstica ms preciada del proceso asistencial, tanto por parte del profesional, como del usuario. Sin embargo, no es fcil establecer el concepto de calidad, qu componente, acto o particularidad es la que marca un procedimiento como de calidad o falta de ella. existe una definicin clsica (institute of Medicine, 1972): asistencia mdica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ella (10). para la organizacin Mundial de la Salud (1985) la calidad de la asistencia sanitaria consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos, ms factores y conocimientos del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente durante el proceso.
loS ERRoRES EN la pRctIca clNIca

la combinacin compleja de procesos, tecnologas e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestacin de atencin de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, tambin conlleva riesgo de que ocurran errores. el anlisis permanente de sus causas, sobre optimizar la gestin y evitar en la medida de lo posible su aparicin, es un debate tan vigente como oportuno, especialmente cuando en nuestro medio existen resistencias en cuanto a su pleno reconocimiento.
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la calIDaD aSIStENcIal EN loS SERvIcIoS DE uRGENcIaS

De lo comentado se deduce que los servicios de urgencias son reas asistenciales muy especiales en las que se producen situaciones de complejidad no comparable a ningn otro contexto asistencial. este escenario hace que los servicios de urgencias sean sitios propicios para la implantacin de programas de mejora continua de la calidad asistencial (7).
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la concepcin de calidad presenta un aspecto subjetivo que es explicado en base a tres afirmaciones: la calidad es un concepto que se vive de forma personal, condicionada por una cultura, unas preferencias y unos elementos de juicio previamente establecidos. Si existe una calidad que definimos y aceptamos como buena, es porque tambin aceptamos que existe otra que identificamos como mala o menos buena. este concepto, adems, tiene que ser entendido y aceptado por los dems, despus de haber convenido cules son los hechos, peculiaridades, caractersticas o manifestaciones que se excluyen de ese calificativo de calidad. por otra parte, calidad asistencial, segn la Joint Commission, es la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento profesional. los mtodos que la impulsan deben ser tan rutinarios para los mdicos como hacer una historia clnica, explorar a un enfermo, interpretar una prueba complementaria, preparar una sesin bibliogrfica, etc. Con esta perspectiva el control de calidad no es ms que una herramienta para ayudar a hacer bien las cosas correctas (11).
para otros autores, lo que expresa el concepto calidad es una prctica profesional caracterizada por los siguientes rasgos: Conocimientos cientficos y tecnolgicos disponibles ajustados al estado del arte. Mnimos riesgos para el paciente, de lesin o enfermedad, asociados al ejercicio clnico. uso racional de los recursos, es decir, que no sean ni aminorados ni exagerados, sino eficientes, eficaces y efectivos. Satisfaccin de los usuarios (pacientes y allegados) con los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atencin en salud. estos componentes son los que de alguna manera deben quedar incluidos y medirse, total o parcialmente, en cualquier plan de mejora continua de la calidad asistencial. por consiguiente, cuando se habla de calidad asistencial se hace referencia al objetivo de conseguir hacer bien lo que se debe hacer en cada caso, en cada proceso atendido, hacerlo con el menor costo posible y de forma que queden satisfechos quienes reciben esa asistencia. Dicho con otras palabras, conseguir una alta calidad (12).
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calidad asistencial y servicios de urgencias hospitalarios

el creciente protagonismo cobrado por la medicina de urgencias tiene que ver, sin duda, con los cambios en los estilos de vida que se vienen produciendo en nuestra sociedad y con la preocupacin cada vez mayor de los individuos por la salud. el desarrollo de los sistemas de salud y la exigencia cada da mayor de los ciudadanos respecto de los servicios pblicos en general, y los sanitarios en particular, han convertido a los servicios de urgencias, cualitativa y cuantitativamente, en uno de los puntos centrales de cualquier sistema de salud. puesta en marcha de un programa de calidad en el servicio de urgencias Desde la perspectiva de la mejora continua de la calidad asistencial, se considera que los problemas sobre este particular se generan en casi todos los casos por deficiencias en la propia organizacin del trabajo. as, slo una pequea parte es atribuible a factores individuales, e incluso en estos casos en los que hay personas en la raz de los hechos, casi siempre lo que subyace es un defecto de formacin, falta de claridad en los objetivos, o un problema de direccin. Con este mtodo se trata de buscar problemticas reales o potenciales para resolverlas mediante cambios en la organizacin y de esta manera crear oportunidades para mejorar la calidad asistencial. en este sentido, las recomendaciones propuestas por t. Meyer se resumen en los siguientes puntos:
evaluacin bsica los aspectos ms relevantes del proceso asistencial. las actividades de calidad deben concretarse en el tiempo y en la forma en que se van a desarrollar dentro de la jornada laboral. el programa de calidad del servicio de urgencias debe reflejarse por escrito. todos los miembros del equipo de urgencias (mdicos, enfermeras, personal auxiliar, celadores, administrativos) deben estar informados de forma comprensible. una condicin previa imprescindible para la puesta en marcha de un proceso de evaluacin y monitorizacin de la calidad asistencial implica el examen continuo de la actividad realizada, la identificacin de deficiencias observables en esta, emprender acciones para corregirlas y medir los efectos de las medidas implementadas. en 1988 la Joint Commission on accreditation of Healthcare organizations public sus recomendaciones para monitorizar y evaluar la calidad asistencial en una organizacin o servicio: asignar responsabilidades Delimitar el mbito de la asistencia efectuada en el servicio identificar aspectos importantes de la asistencia Diseo y desarrollo de indicadores de calidad
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establecer umbrales de evaluacin; comparacin con el estndar reunir datos y organizar la informacin evaluar los cuidados iniciar acciones para resolver los problemas detectados evaluar las acciones y documentar las mejoras Comunicar la informacin relevante a la Comisin Central de garanta de Calidad (13).
Indicadores de la demanda: son aquellos que miden la cantidad de solicitudes de asistencia que se presentan en el servicio de urgencias. estos indicadores tienen un valor informativo para poder comparar la actividad del centro con la de otros servicios de urgencias similares. Indicadores de estructura: miden la existencia (o ausencia) de medios fsicos necesarios para realizar una actividad. Indicadores del proceso: evalan el funcionamiento de una actividad o aspecto interno del proceso asistencial que es crtico para el resultado final. Indicadores de resultado: son aquellos que miden los resultados finales de las actividades asistenciales. informan, por lo tanto, la calidad y capacidad tcnica y resolutiva del servicio de urgencias (14).
Indicadores bsicos de calidad en los servicios de urgencias

un indicador (aplicado el trmino a los servicios de salud) es una medida cuantitativa que sirve, entre otras cosas, para facilitar el control, seguimiento y evaluacin de la calidad de las actividades de un servicio sanitario. permite la medicin directa e indirecta de una funcin, actividad o parmetro, con carcter sistemtico, normalizado, continuo y homogneo. Facilita la comparacin y contraste entre distintos servicios, o entre perodos de tiempo diferentes dentro del mismo servicio. por lo anterior, permite obtener conclusiones acerca de la calidad de los servicios sanitarios prestados o elementos de una determinada actividad. as, podemos determinar los siguientes tipos de indicadores:
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mEDIcIN DE RESultaDoS EN GINEcooBStEtRIcIa

bajo este epgrafe se incluyen dos indicadores que miden la actividad con relacin a la poblacin cubierta: la frecuentacin tanto anual como diaria, para un perodo de tiempo dado. en ginecoobstetricia, en un rea de sala de partos podemos medir los eventos adversos con una tabla como la siguiente (tabla 1) (4). en la tabla se muestran eventos clnicos que pueden asimilarse a eventos adversos, complicaciones y errores asistenciales, con los que se podra medir hasta cierto punto la calidad de una institucin (4).
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para validar el trabajo en equipo, como parte de un ensayo clnico en obstetricia, un nuevo conjunto de medidas de resultado fueron desarrolladas para identificar los eventos adversos. el proceso utilizado busc ser clnicamente significativo y gil en la obtencin de datos. los instrumentos son: el ndice de resultado adverso (aoi), la puntuacin ponderada de resultado adverso (WaoS) y el ndice de severidad (iS). la aoi se define como el porcentaje de mujeres que experimentan uno o ms de los eventos enumerados en la tabla 2 (american College of obstetricians and gynecologists, Mejoramiento de la calidad y Comit de Seguridad del paciente, a travs de un consenso de expertos). el WaoS es la suma de los resultados adversos de todos los eventos dividido por el nmero total de partos. esto proporciona el nmero medio de eventos adversos mediante un sistema de puntuacin, parmetro que refleja la agudeza de la unidad de trabajo de parto (tabla 2). el Si es el nmero promedio de puntos por cada mujer que presenta un evento adverso; este parmetro refleja el potencial de intervencin y prevencin de empeoramiento de los resultados de un paciente con resultado adverso (14).
del cual entendamos los eventos adversos. adems, tener lista una respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de ellos. Debemos estar preparados como equipo para un abordaje conceptual sobre la seguridad del paciente, e involucrar a l y a su familia. otro elemento es el de promover una cultura de seguridad en la institucin acompaada del despliegue de herramientas prcticas para definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados, a corto y mediano plazo, en cuanto a la mejora de los indicadores de seguridad. una de las formas de evaluar es mediante el protocolo de londres, versin revisada y actualizada de un documento previo conocido como protocolo para investigacin y anlisis de incidentes clnicos. Constituye una gua prctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. la nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevencin. Su propsito es el de facilitar la investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual implica ir mucho ms all de simplemente identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa (15). por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado, tiene mucha ms probabilidad de xito que aquellos mtodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rpidas de expertos. no reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la importancia
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coNcluSIoNES
existen mltiples formas de hacer las cosas, e independientemente de cul escojamos, lo importante es que funcione. una estrategia que podemos implantar es: por medio de la investigacin, implementar un modelo a travs
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de las reflexiones individuales de los clnicos; por el contrario, las utiliza al mximo, en su debido momento y de forma adecuada. el abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: aunque muchas veces es fcil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un anlisis ms cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. la identificacin de una desviacin obvia, con respecto a una buena prctica, es apenas el primer paso de una investigacin profunda. enfoque estructurado y sistemtico significa que el campo y alcance de una investigacin es planeado y, hasta cierto punto, predecible. Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemtica, el personal entrevistado se siente menos amenazado. los mtodos utilizados fueron diseados pensando en promover un ambiente de apertura, contrastan con los tradicionales basados en sealamientos personales y asignacin de culpa (16). los esfuerzos y cambios para mejorar la calidad y la seguridad son ms efectivos y eficaces si resultan de consensos emanados de los departamentos involucrados. estos cambios en las culturas organizacionales de los hospitales y clnicas incluyen la colaboracin en equipo, la mejora de la comunicacin y el aumento de la utilizacin de los sistemas de tecnologa de
la informacin. Como se aconseja generalmente, existen ejemplos de mejora de procesos o formas de reducir los errores, que incluyen: 1) utilizar los registros mdicos electrnicos y formulacin electrnica, 2) trabajar en equipos multidisciplinarios, 3) simulaciones de alta fidelidad para el aprendizaje y para evaluar la competencia y las certificaciones del personal. tambin es importante dar cuenta de los posibles eventos adversos, revelarlos y contarlos para aprender de ellos y disminuir la posibilidad de repetirlos. la mayora de los eventos adversos mdicos deben manejarse en un entorno no punitivo, lo que contribuye a mejorar la informacin y obtener una comprensin sobre la amplitud y complejidad de los problemas en los sistemas de salud. para mejorar la seguridad de los pacientes, los mdicos deben revelar los eventos adversos y alentar a sus colegas a hacer lo mismo. este espritu de apertura y promocin de enumerarlos e identificarlos, en aumento hoy en da, busca dar cuenta de posibles problemas ocultos y motivar a todos los actores del sistema, incluyendo a las instituciones, a encontrar y resolver problemas en el sistema de salud (17). la participacin de los pacientes en las decisiones sobre su propia atencin mdica es buena para su salud y para el sistema en general, no slo porque es una proteccin contra tratamientos que los mismos pacientes podran considerar perjudiciales, sino porque contribuye positivamente a su bienestar y calidad de vida. los pacientes deben ser alentados a hacer preguntas acerca de los procedimientos mdicos, los medicamentos que est tomando y cualquier otro aspecto de su cuidado. la educacin del paciente ha de
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ser un objetivo importante de los sistemas de salud y las comunidades en pro del desarrollo y beneficio comn. todo departamento de ginecologa y obstetricia requiere conocer los pasos necesarios para desarrollar un programa de supervisin de la calidad en la atencin de pacientes ambulatorios y hospitalarios para lograr altos estndares e indicadores sobre el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad que atienden y por la que son responsables. Haciendo hincapi en la atencin humana, la comunicacin y la atencin centrada en el paciente, se ayudar a crear una cultura organizacional de excelencia (11).
7. Nez Sc. identificacin de errores determinantes del retorno de pacientes dados de alta en urgencias [tesis doctoral]; 2005. 8. Keohane ca, Bates DW. Medication Safety. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 3752. 9. Gambone Jc, Reiter Rc. elements of a Successful Quality improvement and patient Safety program in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 129145. 10. leape ll, lawthers aG, Brennan ta, et al. preventing medical injury. QRB Qual Rev Bull 1993; 19: 144-149. 11. leape ll, Brennan ta, laird Nm, et al. The nature of adverse events in hospitalizad patients: results from the Harvard Medical practice Study ii. N Engl J Med 1991; 324: 377-84. 12. Kohn Kt, corrigan Jm, Donaldson mS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: national academy press; 1999. 13. IhI. protecting five million lives from harm 2005. available at: http://www.ihi.org/iHi/ programs/Campaign/, accessed March 31, 2005 14. cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect adverse drug events. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21(10): 541-548. 15. Institute of medicine. to err is human. building a safer health system. in: Kohn l, Corrigan J et al, editors. Committee on Quality of Health Care in America. Washington: national academy press; 1999. 16. hayward Ra, hofer tp. estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286(4): 415-420. 17. health Grades Inc. patient safety in american hospitals. golden, Co: Health grades inc.; 2004.
REfERENcIaS
1. holden D, Quin m, holden, Dp. Clinical risk management in obstetrics. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16: 137-142. 2. telles-tamez mE. evento centinela en la atencin obsttrica: prevencin de cadas. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(1): 27-30. 3. repblica de Colombia, Ministerio de la proteccin Social, Direccin general de Calidad de Servicios. Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de Colombia, 2 ed.; 2008. 4. Nielsen m, mann S. team Function in obstetrics to reduce errors and improve outcomes. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 81-95. 5. Stumpf pG. practical Solutions to improve Safety in the obstetrics/gynecology office Setting and in the operating room. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 19-35. 6. Giraldes mD. eficincia e da qualidade em hospitais administrao Central do Sistema de Sade. lisboa: Ministrio da Sade. Acta Med Port 2007; 20: 471-490.
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agujeros debidos a fallas activas
Factores situacionales
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error / Dao agujeros debidos a condiciones latentes
figura 1 Modelo del queso suizo, utilizado por reason.
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SeguriDaD De la paCiente en gineCologa y obStetriCia, Daniel Corts Daz tabla 1 Eventos adversos disparadores para reportar en perinatologa maternos prdida de sangre de ms de 1.500 Hemoglobina menor de 8 accidente de cordn expulsivo prolongado + 1 hora en multigestantes o + 3 horas en primparas eclampsia ingreso a uCi Muerte materna Desgarro grado iii Fracaso en la instrumentacin de parto vaginal marcadores de falla del sistema anormalidades fetales no detectadas Demora despus de llamar a pedir ayuda Demora de ms de 30 minutos para una cesrea Falla de equipo Conflictos interpersonales potencial denuncia de un usuario error de frmaco Violacin de protocolo local fetales apgar menor de 7 trauma de parto pH de cordn menor a 7,2 Muerte neonatal Convulsiones neonatales Mortinato de ms de 500 gramos ingreso a uCi de ms de 34 semanas Distocia de hombro
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tabla 2 los eventos adversos y los puntos utilizados para aoI y WaoS medida de resultado Mortalidad materna Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g) ruptura uterina Materna admisin a la unidad de cuidados intensivos traumatismo Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h apar < 7 a 5 minutos transfusin de sangre 3er o 4 desgarro perineal adaptado de Mann S, Marcus r, Sachs b. ob / gyn 2006; 51: 34-45. puntuacin 750 400 100 65 60 40 35 25 20 5
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tabla 2 los eventos adversos y los puntos utilizados para aoI y WaoS medida de resultado Mortalidad materna Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g) ruptura uterina Materna admisin a la unidad de cuidados intensivos traumatismo Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h apar < 7 a 5 minutos transfusin de sangre 3er o 4 desgarro perineal adaptado de Mann S, Marcus r, Sachs b. ob / gyn 2006; 51: 34-45. puntuacin 750 400 100 65 60 40 35 25 20 5
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captulo 22 VIolENcIa coNtRa la MuJER
Po Ivn Gmez Snchez
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VIolencIa contra la mujer, Po Ivn Gmez Snchez
INtRoDuccIN
a violencia intrafamiliar, y dentro de sta la violencia contra la mujer, ha estado presente en toda la historia de la humanidad, pero solamente se consider como un problema colectivo desde hace cerca de tres dcadas (1). el papel sexual se puede considerar como una categorizacin social de las conductas en nuestra sociedad, donde lo que puede ser deseable para un individuo, no lo es para otro; o sea que una conducta, segn el sexo de quien la lleva a cabo, refleja lo esperado o lo inesperado. en las culturas latinoamericanas, desde que nace un ser humano lo influencia el entorno familiar y social segn el sexo, recibe regalos azules o rosados, se le viste diferente, y se le empiezan a determinar hasta las posibilidades de expresin. Si llora, y no es mujer, se intenta callarlo con la expresin: los hombres no lloran, si es nia se asume que debe protegerse, pues es dbil, delicada, y finalmente la mujer viene al mundo a sufrir; si ella tropieza y cae, se la alzar de forma protectora y colmar de cuidados; si es un varn se le incita a levantarse y no quejarse (2). es entonces, en el entorno familiar especialmente, donde el rol sexual se establece mediante la imitacin e imposicin, reforzando las necesidades creadas en el nio o la nia de desempear un papel sexual y por ende incorporarlo a su personalidad, lo cual se ver reflejado en un comportamiento, masculino o femenino, que depender de estereotipos segn el estrato sociocultural. lo anterior se ve reforzado en los planteles educativos, en la vida cotidiana, y
se va estableciendo arbitrariamente un abanico de posibilidades de uno y otro sexo teniendo como base una supuesta debilidad fsica en la mujer y una mayor fortaleza en el hombre (3). la violencia contra la mujer es una de las manifestaciones ms crudas del desbalance en las relaciones de poder entre los sexos y de la posicin subordinada de la mujer en la sociedad, la misma en donde se ha ignorado, tolerado, y hasta estimulado, tal comportamiento. aunque no es posible determinar la prevalencia real de la violencia contra la mujer dentro y fuera del hogar dado el subregistro de denuncias, un buen nmero de estudios permite aproximar la estimacin de la magnitud (3). en el planeta, cada ao, 4 millones de mujeres son obligadas a ejercer la prostitucin o vendidas para ese fin, y las ganancias por esclavitud sexual oscilan entre 7.000 y 12.000 millones de dlares. las mujeres entre 15 y 44 aos tienen ms probabilidades de sufrir mutilaciones o morir debido a la violencia masculina, que por causas como cncer, malaria, accidentes trnsito o guerra combinadas. Y ms de 2 millones de nias sufren mutilacin genital, lo que equivale a 1 cada 15 segundos. en muchos conflictos la violacin sistemtica es utilizada como arma de terror: se estima que en rwanda fueron violadas entre 250 mil y 500 mil mujeres durante el genocidio de 1994. la prevalencia mundial de maltrato a la mujer oscila entre el 16 y el 30 por ciento. en canad el 29 por ciento de las mujeres de 18 a 40 aos afirman
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haber sido agredidas fsicamente por su compaero actual o anterior desde los 16 aos de edad (4). en colombia, segn la encuesta nacional de Demografa y Salud, el 39 por ciento de las mujeres algunas vez unidas han sido agredidas por parte de su compaero, y el 85 por ciento de las que han sido sufrido violencia se quejan de secuelas fsicas y psicolgicas (5). la prevalencia de violencia fsica, psicolgica y sexual en el ao 2005, en el Instituto materno Infantil de Bogot, fue de 22, 33 y 3 por ciento, respectivamente (6). en Bogot las denuncias de casos de violencia sexual han venido aumentando, como lo reporta el Sistema de Vigilancia epidemiolgica de la Violencia Intrafamiliar, de la Secretara de Salud: ao 2004 1.619 casos ao 2005 1.894 casos ao 2006 2.822 casos ao 2007 3.991 casos las localidades con mayor nmero de denuncias por violencia sexual son: Bosa, engativ, Suba, rafael uribe uribe, San cristbal y usme. la violencia sexual es una causa significativa de morbimortalidad femenina. estimaciones del Banco mundial sobre la carga global de enfermedad indican que en las economas de mercado establecidas, la victimizacin de
gnero es responsable por uno de cada cinco das de vida saludable perdidos por las mujeres en edad reproductiva (2). Se ha considerado la violencia sexual como un factor de riesgo para: infecciones de transmisin sexual (ItS), lesiones personales, enfermedad plvica inflamatoria, embarazo no deseado, aborto , dolor plvico crnico, cefalea, abuso de frmacos o alcohol, sndrome de intestino irritable, conductas nocivas para la salud (tabaquismo, sexo sin proteccin), discapacidad permanente o parcial, as como desorden de estrs postraumtico, depresin, ansiedad, disfunciones sexuales, desrdenes alimenticios, desorden de personalidad mltiple, desorden obsesivo-compulsivo, suicidio y homicidio (3). en el estudio de prevalencia hecho por el Instituto materno Infantil de Bogot se encontr el consumo de alcohol como el factor ms relacionado con la aparicin de manifestaciones de violencia. Por el contrario, mujeres que no haban experimentado este tipo de episodios tenan un porcentaje ms bajo de amenaza de parto pretrmino que el promedio general (6). el Instituto nacional de medicina legal y ciencias Forenses realiz 72.849 valoraciones por violencia intrafamiliar durante el ao 2006; de stas, 43.319 correspondan a valoraciones periciales por violencia entre pareja; 13.540 por maltrato a menores de edad y 15.990 por violencia entre familiares; y en el 2007 recibi 15.981 casos de violencia sexual, de los cuales el 83 por ciento correspondan a mujeres (7).
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los dictmenes elaborados en medicina legal muestran que son las mujeres de los sectores populares las que ms denuncian por violencia fsica. la afectacin psicolgica no se reconoce por parte de ellas como dao sino como defecto, y se imponen los mitos: que es sumisa, masoquista, le gusta que le peguen, y que es la responsable de la estabilidad en la familia y de mantener la conquista sobre su pareja (3). el maltrato se evidencia en las valoraciones psiquitricas y psicolgicas que se efectan en el Instituto, pero no es denunciado como tal. las mujeres de los sectores medios y altos con frecuencia limitan sus denuncias a la agresin psicolgica y verbal; sin embargo, este tipo de violencia en esos sectores es detectada, la mayora de las veces, en dictmenes dentro de procesos de familia, tales como separacin de cuerpos, custodia de los hijos, etctera (3). el 6 por ciento de las mujeres colombianas entre 13-49 aos han sido violadas, casi la mitad (47 por ciento) antes de los 15 aos, en un 70 por ciento el agresor es un conocido y el 12 por ciento de quienes alguna vez han vivido en pareja lo fueron por su compaero (8). De las mujeres maltratadas el 76 por ciento no denuncian la situacin, algunas porque no saben dnde hacerlo (7 por ciento), la mayora porque creen que pueden resolver solas el problema (24 por ciento), por considerar que la agresin no fue seria (24 por ciento), por temor a una mayor agresin (16 por ciento), o no desear hacerle dao al agresor (13 por ciento).es preocupante que el 9 por ciento crean que eso es parte de la vida normal, o que no va a volver a suceder (8).
al enfrentar el abuso, la mujer se confronta con su identidad, con los pensamientos y sentimientos ms ntimos femeninos, el ser esposa y madre, en un entorno en el cual tradicional, histricamente, ha sido discriminada y considerada propiedad del compaero. Por lo tanto, no slo tiene que confrontarse con su identidad cuando es maltratada, sino tambin cuestionar el conjunto de normas que rigen a la sociedad, al sistema judicial, al de salud, al mundo laboral, etc., que imponen cmo l y ella deben pensar y actuar. al confrontar el maltrato se enfrenta a problemas econmicos, a prdida del amor, de amistades, de los hijos, de su autoestima y hasta de su propia vida. esto nos lleva a no subestimar, simplificar o trivializar la situacin de la mujer maltratada con conceptos reduccionistas: es masoquista, le gusta que la maltraten, no tiene capacidad para tomar decisiones eso le pasa por no comprender a los hombres (3). escuchar a las mujeres no es una prctica fcil cuando se vive en un mundo patriarcal, un mundo de desequifona. el mejor ejemplo es el de una joven que va a denunciar una violacin. Quienes escuchan su relato lo hacen en un contexto patriarcal, que bien podemos resumir de la siguiente manera: detrs del relato de quien acaba de ser vctima en carne propia de uno de los crmenes ms horrendos de cuantos existen, siempre estar presente en la mente de la persona que escucha se trate de un hombre o incluso de una mujer, consciente o inconscientemente, la pregunta: qu habr hecho esta mujer para que la violen?
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en esto consiste exactamente la des-equifona: se oye pero no se escucha. Y por no escuchar, un caso como el de esta joven se interpreta en un contexto absolutamente patriarcal y por consiguiente ajeno a ella. as, de vctima pasa a ser culpable (9).
Sexual: comentarios y gestos sexuales no deseados, exigencias sexuales bajo presin o amenazas, burlas acerca del cuerpo de la pareja, agresiones sexuales con armas u objetos. Psicolgica: amenazas, insultos, burlas, gritos, sobrenombres descalificadores, humillaciones, interrogaciones, sustraccin de dinero, amenazas de herir o atacar a seres queridos, destruccin de objetos importantes, autoritarismo, o cualquier otro comportamiento que mantenga a la pareja en tensin.
DEFINIcIoNES
Violencia de gnero: la ejercida contra una persona, basada en las construcciones sociales y culturales que legitiman una relacin de dominacin. Violencia contra las mujeres: cualquier accin o conducta que pueda causar a la mujer tanto daos fsicos, sexuales o psicolgicos, en el mbito pblico o en el privado, como la muerte. Violencia domstica: cualquier situacin, dentro de una relacin de pareja, en la cual intencionalmente se trate de causar dao o controlar la conducta de una persona. no significa slo agresin fsica sino tambin verbal, maltrato psicolgico, contacto sexual no deseado, violacin, destruccin de la propiedad, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas o intimidacin a otros miembros de la familia, etctera.
NoRMatIVIDaD
existe importante normatividad nacional e internacional para la proteccin y atencin de la mujer, que debe ser conocida y aplicada por el sector salud. colombia suscribi la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia contra la mujer, emanada de la sesin 85 de naciones unidas el 20 de diciembre de 1993; adems, la convencin interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer, efectuada en Belem do Par, Brasil, el 9 de junio de 1994. cuenta tambin con las leyes 294 de 1996 y 575 de 2000, sobre violencia intrafamiliar, y 360 de 1997, la cual en su artculo 15 establece los derechos de las vctimas de violencia sexual, entre los que se mencionan: informacin sobre ellos y sobre los
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clases de conducta violenta

Fsica: empujones, cachetadas, ataque con objetos o armas, tirones de pelo, rasguos, golpes.
Contenido
procedimientos jurdicos a que haya lugar dado el delito, recoleccin de evidencia mdico-legal, realizacin de diagnstico y tratamiento de las ItS y de las eventualidades en salud fsica y mental que se deriven del hecho. Por su parte, el ministerio de la Proteccin Social ha regulado la atencin en salud de la mujer maltratada mediante la Gua para la atencin de la mujer maltratada, resolucin 412 de 2000, y el Instituto nacional de medicina legal y ciencias Forenses ha adoptado los siguientes reglamentos tcnicos que pueden ser consultados en su pgina web, www.medicinalegal.gov.co: reglamento tcnico para el abordaje forense integral de la vctima en la investigacin del delito sexual, reglamento tcnico para el abordaje forense integral de la violencia intrafamiliar de pareja, Gua de consulta abreviada para el examen sexolgico forense, informe pericial y manejo del kit para la toma de muestras en los sectores salud y forense. en diciembre de 2008 la Secretara Distrital de Salud, en convenio con el Fondo de Poblacin de las naciones unidas, public el protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual desde el sector salud, el cual puede consultarse en la pgina web: www.saludcapital.gov.co.
atENcIN INtEGRal EN SaluD a la MuJER VctIMa DE VIolENcIa (3)
La atencin: creencias y actitudes

al gnero podemos conceptualizarlo como un conjunto de disposiciones por el que una sociedad transforma la sexualidad biolgica en productos de la actividad humana y en el que satisfacen esas necesidades humanas transformadas, es decir, las conductas de comportamiento no son consecuencia directa de la condicin de ser hombre o mujer sino que son moldeadas por la cultura, lo que se expresa en las funciones y responsabilidades que se asumen, llamadas roles genricos. al ser el gnero un constructo cultural, el ser mujer u hombre vara de cultura en cultura, y as, vemos que en nuestro pas es diferente este concepto en la nacin mestiza, mulata, que en las etnias indgenas, y segn la edad. en la sociedad occidental actual el concepto de mujer comprende la unidad de diferentes estructuras, entre las cuales pueden priorizarse la produccin, la reproduccin y socializacin de los hijos. el sistema funciona a travs de la expropiacin del cuerpo femenino, que se vuelve valor cultural y hace que la mujer, en su subjetividad, sienta la necesidad inconsciente de ser
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Contenido
para los otros, y el sentido de su vida se da cuando haya vnculos con otros y ella trabaje, sienta y piense para los otros, hacia ellos dirige sus energas. la masculinidad se construye por oposicin, por un proceso de diferenciacin de lo femenino; ya que el vnculo primario del varn es con una mujer su madre, el proceso psicolgico deber girar alrededor del eje separacin-diferenciacin. Para ser varn deber realizar un largo trabajo de represin de las identificaciones femeninas iniciales y demostrar al mundo andrognico y homofbico que l no se parece a una mujer ni a un homosexual. el proceso psicolgico, al relacionarse culturalmente, crea los imaginarios sociales macho, machista, autoridad, racionalidad, donde la sexualidad es la forma expedita para probar su masculinidad y poder, dejndole a la mujer las funciones de sumisin, emocionalidad, ternura, entrega a los otros, concentrada en la crianza y cuidado de los hijos, la administracin del hogar, y como responsable de que la relacin de pareja sea fiel y perenne. tradicionalmente las mujeres, debido a su funcin de reproductoras de valores y comportamientos, participan de la institucionalizacin de los modelos de gnero que las discriminan. esta aparente contradiccin se comprende al tener en cuenta que ellas internalizan y comparten el paradigma cultural imperante y se adscriben a l con la aceptacin que es natural que as sea, estableciendo a la vez mecanismos compensatorios y estrategias de adaptacin y resistencia que se suman al ejercicio de un poder subterrneo. la lgica de gnero es, entonces, una de poder, de dominacin.
esta lgica la expresa, segn Bourdieu, la forma paradigmtica de violencia simblica, definida por l como aquella que se ejerce sobre un agente social con su complicidad o consentimiento. esta violencia no es aceptada hoy, lo que cuenta con adalides, especialmente grupos de mujeres, y dadas necesidades sociales y polticas de poblacin que llevan al estado a promulgar leyes sobre violencia intrafamiliar como mecanismo de poder para iniciar procesos de modificacin de los constructos culturales y de los procesos psicolgicos en el desarrollo y formacin de los hombres y mujeres, cambios sobre qu es lo femenino y qu lo masculino. Por lo tanto, todos tenemos que entrar a hacer una construccin social de la realidad actual; puesto que la objetiva est sealada por el aprendizaje, la socializacin y la institucionalizacin, estos aprendizajes nos entregan informacin para comprender el universo simblico. Ha de tenerse presente que la objetividad del mundo institucional, por masiva que pueda parecernos, es una objetividad de produccin y construccin humana. estos planteamientos nos colocan en situacin de ser expresin subjetiva de los constructos y de lo que se tiene como realidad objetiva, pero a la vez somos responsables y estamos comprometidos como seres de esta sociedad para entrar a construir nuevas realidades sobre lo que es ser hombre, ser mujer, ser pareja, ser familia, y dicha creacin o transformacin cultural tenemos el deber de iniciarla en nuestra prctica profesional, y su concrecin ser en la atencin hacia las personas que llegan para ser atendidas por ser vctimas o victimarios de delitos sexuales, de violencia intrafamiliar. Para
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Contenido
la atencin hay tcnicas que permiten una buena comunicacin y colocar a buen recaudo nuestras concepciones y ver al otro en su dimensin de ser ntegro diferente y trabajar a la vez por la transformacin de lo social y cultural.
etc. Se aadiran todas esas cosas que nos molestan que nos hagan cuando estamos contando algo; cada uno sabe perfectamente cules son.
2. Empata: de esta habilidad hemos odo y hablado mucho; la colocamos en el centro del sndrome del Burn out y en el centro de requisitos para una buena atencin; frases como: ponerse en los zapatos del otro es querer ver lo que el otro ve pero, qu es la empata? Puede decirse que es entender las motivaciones del otro, es decir, comprender por qu el otro dice lo que dice y hace lo que hace. Para ello es imprescindible saber que las motivaciones que tiene cada uno son distintas a las del resto, y por lo tanto, diferentes a las mas. es ms, puede que dos personas reaccionen igual ante una situacin, pero lo ms probable es que las razones sean completamente distintas; si ambas creen que son muy parecidas y que se entienden muy bien, estn equivocadas. Hay que tener en cuenta que hablamos de entender las motivaciones del otro, no de saber las motivaciones del otro. Desde esta definicin de empata se puede ser emptico con todo el mundo, pero no por eso tener que compartir sus razonamientos, aunque se los entienda. es ms, para poder disentir con alguien tengo que poder entenderle, de lo contrario no s de qu disiento.
Habilidades de una buena comunicacin

las habilidades se pueden diferenciar en dos tipos: de recepcin y de emisin. Habilidades de recepcin
1. Escucha activa: capacidad de escuchar lo que el otro est diciendo, esforzarse por entenderle. es activa por el esfuerzo que se hace, y porque el otro se da cuenta de que est siendo escuchado, es decir, la escucha activa no slo es escucha, tambin comunica: te estoy escuchando. cmo damos esa retroalimentacin? mediante un lenguaje no verbal que indica inters: mirar a los ojos, asentir, postura corporal incorporada, etc. Y tambin, con las preguntas. Para verdaderamente entender lo que el otro me est diciendo tendr que preguntar aquello que no capto, lgicamente, con actitud de inters y cordialidad, de manera que no se sienta intimidado. Qu no debe hacer la escucha activa?: interrumpir, contar nuestra propia historia, sndrome del experto, juzgar, terminar la frase, dar consejos prematuros,
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ejemplo de empata: puedo entender que alguien se case por dinero, aunque yo jams lo hara. a quin no le gusta el dinero?, quin no hara muchas cosas por l? otra cosa es que yo comparta esas motivaciones; y para entenderlas, no necesito compartirlas. Qu se necesita para llegar a la verdadera empata? no juzgar a las personas por sus motivaciones y ser conscientes
Contenido
de que uno mismo, si se hubiese vivido en otra situacin, posiblemente hubiese llegado a tener esas motivaciones que repulsan. mead y Piaget definen la empata como la habilidad cognitiva, propia del individuo, de tomar la perspectiva del otro o de entender algunas de sus estructuras de mundo, sin adoptar necesariamente esa misma perspectiva. Principios para la atencin a la mujer maltratada
Siempre:
Recomendar terapia familiar: lo primero es separarla del agresor y tratarla individualmente. Insistir en que la paciente ponga fin a su relacin con el agresor Subestimar el riesgo que corre la paciente (gran porcentaje de asesinatos ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor) Preguntar por qu no lo deja ella.
Preguntar sobre los malos tratos en el hogar Decirle que no ha hecho nada para merecer el maltrato (no es su culpa) Valorar su seguridad y revisar los factores de alto riesgo segn ciclo de violencia Evaluar recursos (centros sobre violencia intrafamiliar, plan de emergencia (medida de proteccin) y organismos que pueden ayudarla Registro de la historia con lenguaje neutro, preciso y descriptivo (anamnesis, descripcin de lesiones con esquema y, si es posible, fotografa)
Nunca:
Factores indicativos de peligro inmediato

Aumento de la frecuencia de los actos violentos Lesiones graves Presencia de armas Abuso de sustancias Amenazas y relaciones sexuales forzadas Amenazas de suicidio u homicidio Vigilancia Malos tratos a menores, otros familiares, a animales, destruccin de objetos apreciados Aislamiento creciente
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Suponer que los malos tratos conyugales no existen Racionalizar, disminuir o excusar la violencia del agresor
Contenido
Celos intensos y acusacin de infidelidad Fracaso de mltiples sistemas de apoyo Ausencia de culpa expresada por el agresor Conocimiento por parte del agresor de planes de la vctima para abandonar la relacin
Objetivos de la atencin en salud Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica Recolectar y preservar la evidencia mdico-legal Apoyar al sector justicia Coordinar las acciones necesarias desde los diversos sectores
Hallazgos clnicos frecuentes

Lesiones fsicas y de gravedad creciente. Problemas psicosociales como depresin, consumo de alcohol, abuso de sustancias e intentos de suicidio. Contusiones, laceraciones, abrasiones, dolor en ausencia de lesin obvia. Lesiones en diferentes estadios y signos de violacin Aumento de intervenciones quirrgicas, dolor plvico Trastornos gastrointestinales de tipo funcional Cefaleas crnicas y dolor crnico general. el mayor indicador es la depresin
Aspectos crticos en la atencin de las vctimas de violencia sexual

Evitar juzgar Proporcionar seguridad y confianza Brindar atencin psicolgica (darle seguridad y restituirle la confianza en s misma) Brindar atencin mdica de las lesiones Prevenir un mayor dao mental y fsico Prevenir ITS Prevenir embarazo
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Contenido
Recolectar evidencia mdico-legal Valorar los aspectos psquicos y neurolgicos, detectar la necesidad de la intervencin psicolgica
tuyen una afrenta a su dignidad humana, con frecuentes consecuencias en su salud mental; por lo anterior, se requiere en estos casos el trabajo interdisciplinario y la valoracin y tratamiento psicolgico de las vctimas. Registro de la informacin, recoleccin y preservacin de evidencias la informacin obtenida se debe registrar en la historia clnica, que servir, adems, de documento probatorio en caso de adelantarse un proceso judicial o de proteccin. este registro puede incluir diagramas de las lesiones o fotografas, previo consentimiento de la paciente o de su representante legal. la toma de muestras tiene como objetivos: identificar al agresor mediante la bsqueda de clulas en semen, pelos o vellos, manchas, saliva, y en caso de que haya habido lucha, bajo los lechos ungueales de la vctima; investigar ItS; prevenir o diagnosticar embarazo; realizar estudios toxicolgicos.
Prevencin de ITS (10)
Aspectos a considerar en el examen fsico

el examen fsico, en estos casos, debe considerar los siguientes aspectos: Inspeccin de ropa y del cuerpo en busca de evidencias Examen general en busca de lesiones como huellas de mordeduras, equimosis, etctera. Examen genital y anal en busca de eritema, edema, fisuras, laceraciones, desgarros, flujo vaginal o signos de ItS. la ausencia de hallazgos de evidencia mdica no significa que no haya ocurrido el abuso. los procedimientos para el abordaje mdico y forense enunciados estn contenidos en la Gua para la atencin a la mujer maltratada, resolucin 412 de ministerio de Salud, y en el reglamento tcnico para el abordaje integral forense de la vctima en la investigacin del delito sexual.
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Valoracin y tratamiento psicolgico

la violencia sexual y las dems formas de violencia contra la mujer consti-
la terapia de profilaxis para ItS sugerida en adultos es: penicilina benzatnica 2,4 millones Im dosis nica, ceftriaxona 125 mg Im nica dosis; metronidazol 2 g Vo nica dosis; azitromicina 1 g Vo nica dosis. Vacunacin contra hepatitis B postexposicin con tres dosis (en el momento, al mes, y a los 6 meses). Para nios o nias: penicilina benzatnica Im 50.000 uI/kg de peso, dosis nica; ceftriaxona 125 mg Im nica dosis; metronida-
Contenido
zol 5 mg/kg de peso Vo, 3 veces diarias durante 7 das; eritromicina 12,5 mg/kg de peso Vo, 4 veces diarias durante 14 das. en todo caso de violencia sexual se inicia profilaxis para VIH en la vctima y se valora la continuidad del tratamiento con base en el reporte de VIH del agresor si es posible obtenerlo, de lo contrario se contina la profilaxis por 28 das. Para este fin, en adultos se puede utilizar zidovudina (aZt) 300 mg, 1 comprimido 2 veces al da; lamivudina (3tc) 150 mg, 1 comprimido 2 veces al da; lopinavir/ritonavir (cada cpsula contiene 133,3 mg y 33 mg, respectivamente), 3 cpsulas cada 12 horas. Para menores de 13 aos y peso menor a 45 kg, zidovudina 90-180 mg/m2, lamiduvina 4 mg/ kg, lopinavir/ritonavir 230/5,5 mg/m2 cada 12 horas.
Prevencin de embarazo
toma va oral de 500 g de levonorgestrel y 100 g de etinilestradiol, lo ms pronto posible, seguida de una dosis igual 12 horas despus. la efectividad disminuye con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta las 72 horas.
Rgimen de slo progestinas. requiere la ingesta de 1500 g de levonorgestrel (una sola dosis) lo ms pronto posible, ya que la efectividad disminuye con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta el quinto da. Dispositivo intrauterino (DIU). Se puede insertar un DIu tipo tcu380a dentro de los primeros 5 das del coito sin proteccin; sin embargo, en caso de violacin se deja reservado para aquellos casos en los que no hay otra opcin disponible pues la mujer est en riesgo de ItS y constituye un trauma psicolgico adicional la manipulacin genital para su aplicacin. en caso de colocarlo, se retira con la siguiente menstruacin. Efectividad de la anticoncepcin de emergencia. aproximadamente el 8 por ciento de las mujeres se embarazan despus de un acto sexual sin proteccin. Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales (combinado y de slo progestinas) la omS public en 1998 el resultado de un ensayo clnico aleatorizado, con doble enmascaramiento, que compar
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Se debe utilizar anticoncepcin de emergencia cuando haya penetracin, derramamiento de semen en vulva, contacto con genitales, se desconozca qu pas, o por solicitud de la vctima. no hay contraindicacin para los esquemas hormonales, lo pueden utilizar incluso mujeres en las que los preparados hormonales no se pueden usar como mtodo anticonceptivo rutinario.
Esquemas de anticoncepcin de emergencia Rgimen combinado. tambin conocido como de Yuzpe, consiste en la
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el rgimen combinado con el de slo progestina en las primeras 72 horas del coito sin proteccin. Se reclutaron 1.998 mujeres en 21 centros de 14 pases, siendo asignadas aleatoriamente al grupo de rgimen combinado 979 y al de slo progestina 976 (43 se excluyeron por diversas razones). Hubo 31 gestaciones en el primer grupo (3,2 por ciento) contra apenas 11 (1,1 por ciento) en el segundo. Se calcul que el uso de levonorgestrel evit el 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin ae, mientras que el rgimen de Yuzpe nicamente evit el 57 por ciento (tabla 1). el estudio de la omS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado como para el de progestinas la mayor eficacia de la ae se da especialmente cuando sta se utiliza en las primeras 24 horas (Figura 1). Por lo tanto, la recomendacin es usarla inmediatamente despus del coito sin proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que no se debe denominar a la ae como pldora del da siguiente, pues le da la falsa seguridad a la mujer de que debe esperarse hasta el otro da para consumirla. la insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo a consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin, en ms de un 99 por ciento. adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 12 aos. no obstante, no es la mejor opcin en casos de violacin, como ya se mencion.
Mecanismo de accin
Dependiendo del periodo del ciclo menstrual en el que la mujer utilice ae hormonal, se puede inhibir o retrasar la ovulacin, modificar el endometrio o prevenir la fertilizacin, alterando la movilidad del espermatozoide en las trompas de Falopio. el mecanismo principal del DIu es prevenir la fecundacin evitando el ascenso de espermatozoides al tracto genital superior por diversos mtodos como: producir alteraciones histobioqumicas en el endometrio por inflamacin crnica asptica, invasin de los polimorfonucleares y linfocitos, observndose edema, fibrosis del estroma y aumento de la vascularidad en los tejidos inmediatamente adyacentes al DIu. Se postula adems que la liberacin de los iones de cobre produce reacciones biolgicas, quiz hay antagonismo catinico con el zinc de la anhidrasa carbnica del tracto reproductivo. otras evidencias sugieren que los iones de cobre bloquean el Dna celular del endometrio, impidiendo el metabolismo celular del glucgeno y a la vez alterando la toma de estrgenos por la mucosa uterina. Quiz la sumatoria de lo anterior altera la capacitacin espermtica, impidiendo que los espermatozoides puedan ascender a las trompas. la anticoncepcin de emergencia no es abortiva; de hecho este tipo de anticoncepcin evita el embarazo. Se ha definido el inicio de la gestacin como la implantacin del huevo fecundado en el endometrio. la implantacin ocurre cinco a siete das despus de la fecundacin. los anticonceptivos de emergencia funcionan antes de la implantacin y no cuando el proceso se ha iniciado.
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Contenido
Efectos secundarios
Consejera y seguimiento
el rgimen combinado causa nuseas en aproximadamente el 46 por ciento de las usuarias y vmito en aproximadamente el 22 por ciento de ellas, mientras que el rgimen de slo progestinas causa menos efectos adversos, con nuseas en el 16 por ciento y vmito en el 3 por ciento (Figura 2). otros efectos adversos asociados a ambos regmenes incluyen mareos, fatiga, retencin de lquidos, hipersensibilidad mamaria y cefalea. estos efectos generalmente no duran ms de 24 horas. no hay diferencias entre ambos regmenes en cuanto al efecto sobre el momento del prximo periodo menstrual, en ambos grupos hubo demora de ms de 7 das en el 13 por ciento, de tres a siete das en el 15 por ciento, sangrado temprano en el 15 por ciento, y en el 57 por ciento la menstruacin sucedi cuando se esperaba. algunos recomiendan que si una paciente vomita dentro de las dos horas siguientes a la ingesta de los ae, deber tomar una dosis adicional. otros aseguran que la dosis extra no es necesaria debido a que las nuseas y el vmito son indicaciones de que el medicamento se ha absorbido. Para reducir las nuseas y el vmito algunos plantean usar antiemticos profilcticos, pero se ha reportado que a pesar de la administracin de stos, con el rgimen combinado el 24 por ciento de las pacientes reportaron nuseas y el 8,8 por ciento vmito.
como con cualquier mtodo anticonceptivo, la ae se debe proveer de manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y consejera. en general, dando la adecuada informacin y consejera se ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente en un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. las pacientes que soliciten ae debern recibir informacin sobre cmo utilizar el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y las necesidades de seguimiento. cuando sea posible, las pacientes que utilicen ae recibirn instrucciones simples, por escrito, para llevar a casa. Debido a la naturaleza urgente de la ae se deben tener en cuenta ciertas consideraciones durante la consejera. Debido a que la consulta en bsqueda de ae no est planeada, muchas pacientes no permiten que se extiendan en prolongadas consejeras o sesiones informativas sobre la anticoncepcin en el futuro. este tipo de consejera no ha de ser prerrequisito para recibir ae, pero s estar disponible para las pacientes que lo requieran en una consulta posterior. existe un gran nmero de conceptos errados que requieren ser resueltos durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
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anticoncepcin de emergencia la menstruacin se les iniciar inmediatamente; la mayora de las mujeres inician su menstruacin en su tiempo o varios das despus de la fecha esperada. tambin existe la creencia de que la ae provee proteccin anticonceptiva durante el lapso restante del ciclo; sta no tiene esa funcin y se debe utilizar otro mtodo anticonceptivo (excepto que se haya escogido el DIu). algunas pacientes creen que la ae se puede usar como un mtodo regular. es necesario explicar que su uso regular podr incrementar el riesgo de un embarazo en comparacin con el empleo sistemtico de otro mtodo anticonceptivo y dar consejera completa para que la mujer o su compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin, as como recordarles que la ae no protege de ItS/VIH/sida, por ende, una vez escogido el mtodo hay que proveerse de doble proteccin. no se necesita de un seguimiento a menos que la paciente se presente con retraso menstrual (el cual puede indicar un embarazo), desee iniciar algn mtodo de anticoncepcin, o tenga otra razn de preocupacin.
Notificacin de la violencia
Denuncia de la violencia
todas las personas que laboren en una institucin de salud y que tengan conocimientos o sospecha de violencia contra un menor tienen la obligacin de denunciar el hecho ante la comisara de Familia, la Polica judicial (ctI, Dijin,Sijin), o informar al Instituto colombiano de Bienestar Familiar (IcBF). Para facilitar el cumplimento de este deber las instituciones deben crear mecanismos que permitan denunciar con oportunidad. cuando la vctima sea una mujer mayor de edad, se la debe orientar adecuadamente y animarla a denunciar.
Proteccin
Hay que evaluar la necesidad de proteccin de la vctima, para informar a las entidades que tienen esta funcin. en caso de menores de edad, reportarla al IcBF.
Seguimiento
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los casos de violencia contra la mujer, deben ser notificados al sistema de informacin en salud para permitir el diagnstico del problema y la toma de decisiones en salud pblica.
el seguimiento del caso permite evaluar el impacto de la intervencin y prevenir la progresin de la violencia. los eventos de maltrato contra la mujer precisan de ser valorados por equipos interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para su manejo, y que puedan dar respuesta a las demandas mdicas, psicolgicas, del ambiente social y familiar, en todas las fases del proceso, desde la deteccin.
Contenido
REFERENcIaS
1. Romero MN, Daz MC. la maternidad como conflicto, una expresin de inequidad social y de gnero. Colombia Mdica 2001; 32: 25-31. 2. Gmez, PI. Autonoma de los cuerpos, anticoncepcin: una herramienta, Bogot: Publimpacto; 2007. p. 1704-6. 3. Gmez, PI; Constantn, AE; Villegas, VE. Violencia contra la mujer. en: universidad nacional de colombia. Texto de ginecologa. Bogot; 2007. p. 521-530. 4. asamblea General de Naciones unidas. Declaracin sobre la eliminacin de la violencia en contra de la mujer. Procedimientos de la 85 reunin Plenaria; 1993. 5. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Profamilia; 2005. 6. Lpez S, Gmez PI, Arvalo I. Violencia contra la mujer. anlisis en el Instituto materno Infantil de Bogot, colombia, 2005. estudio de corte transversal. Rev Col Obs Ginecol 2008; 59(1): 10-19. 7. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Informacin suministrada por la Divisin de referencia de Informacin Pericial, DrIP, Bogot. 8 . Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Violencia sexual en Colombia, Bogot: Printex; 2005. 9. Thomas F. Prlogo. en: alba luca libre, por el derecho al derecho; 2003. 10. WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract inflections 2005; 10-27.
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Contenido
tabla 1 Comparacin de eficacia Tipos de pldoras combinadas Progestinas Uso tpico 57% 85% Uso correcto 76% 89%
Captulo
omS lancet 1998; 352:428-83.
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TABLA # 2 MOMENTO MAS OPORTUNO DE TOMA PORCENTAJE DE GESTACIONES EVITADAS

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Captulo
< 24 25-48 HORAS 49-72
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COMBINADA PROGESTINA
HORAS
OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
Figura 1 momento ms oportuno de toma
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TABLA # 3 EFECTOS COLATERALES %

60 50 40 30 20 10 0 NAUSEAS VOMITO FATIGA
Captulo
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OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
PROGESTINA COMBINADA
Figura 2 efectos colaterales
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captulo 23 MoRtalIDaD MatERNa
Arturo Jos Parada Baos
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MortAlidAd MAternA, Arturo Jos Parada Baos
ada muerte materna refleja el grado de desarrollo de un pas, las deficiencias en el sistema de salud y de proteccin social, las falencias en la conformacin de redes sociales de apoyo, y en ocasiones, las fallas en el vnculo familiar para brindar apoyo oportuno a uno de sus miembros. Adems, nos muestra las desigualdades econmicas y sociales que afronta la mujer embarazada en nuestra sociedad. Si profundizamos, en muchas de estas muertes vamos a encontrar injusticia social, privaciones a la dignidad humana, inequidades extremas por gnero, clases sociales, educacin, calidad de los servicios en salud, oportunidad y accesibilidad a la atencin, y muchos otros factores que, individuales o unidos, representan una seria violacin a los derechos humanos. los derechos a la vida, a la salud y a la informacin cientfica de calidad, as como a la igualdad, son algunos de ellos que todos los das vemos violentados, de ah el gran nmero de muertes maternas evitables que se presentan en el mundo. la muerte materna no puede ser vista como un evento puntual, sino como el desenlace final de una cadena de situaciones biolgicas, sociales y culturales que influyen en la vida de la mujer. las situaciones biolgicas generan necesidades en salud y deben ser atendidas por profesionales de la ciencia mdica en las instituciones hospitalarias de manera oportuna, con calidad y calidez. las situaciones socioculturales demandan redes de apoyo psicosocial y familiar; mejores condiciones educativas, nutricionales y laborales; informacin suficiente; confianza y respeto de parte de la entidad y los profesionales que ofrecen los servicios en salud.
las muertes maternas continan ocurriendo, en ms de un 85%, por las mismas causas conocidas por la ciencia mdica y cuyos tratamientos no han variado sustancialmente en ms de 20 aos, la enorme diferencia radica en las condiciones polticas y socioeconmicas de los pases y entre las ciudades de una misma nacin, as como entre poblaciones urbanas y rurales. la organizacin Mundial de la Salud (oMS), el Fondo de las naciones Unidas para la infancia (Unicef) y el Fondo de Poblacin de las naciones Unidas (UnFPA) lo ratifican en el estudio publicado en el 2007 sobre mortalidad materna en el mundo, donde se calcula que en el ao 2005 hubo 536.000 defunciones maternas en el mundo (1.500 diarias, 1 cada minuto). la mayora correspondi a los pases en desarrollo y la mayor parte de ellas podan haberse evitado. Su incidencia tiene una distribucin internacional desigual, reflejada por las diferencias entre ricos y pobres: el riesgo de es de 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las desarrolladas (1, 2).
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DEFINIcIoNES opERatIVaS
Segn la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas de salud conexos de 1992 (Cie-10), la oMS define (3): Defuncin materna: la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de la gestacin, indepen-
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dientemente de la duracin y el sitio, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Defuncin materna tarda: la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das, pero antes de un ao, de la terminacin del embarazo. Defuncin relacionada con el embarazo: la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin. las muertes maternas pueden subdividirse en dos grupos: Defunciones obsttricas directas: son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Defunciones obsttricas indirectas: son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante ste, no debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Razn de mortalidad materna: nmero de defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado por cada 100 mil nacidos vivos en el mismo periodo.
Razn de mortalidad materna (RMM)

Nmero de defunciones maternas ------------------------------------------------ x K nacidos vivos
K: es una constante que puede ser 1.000, 10.000 100.000, como se prefiera o se indique en el pas. tasa de mortalidad materna: nmero de defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado, por cada 100 mil mujeres en edad fecunda en el mismo periodo. Riesgo de defuncin materna a lo largo de la vida adulta: probabilidad de una mujer de morir por causa materna durante su vida reproductiva. Nacimiento vivo: es la expulsin o extraccin completa del cuerpo del feto por parte de la madre, independientemente de la duracin del embarazo; de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical como si est o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena estas condiciones se considera como un nacido vivo.
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Edad gestacional
la duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo periodo menstrual normal. la edad gestacional se expresa en das o semanas completas.
el anlisis de la oMS en el ao 2005 nos muestra que la incidencia de muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual reflejada por las diferencias entre ricos y pobres (Figura 1). el riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las desarrolladas; en el nger es de 1/7, mientras que en irlanda es de 1/48.000 (1). el 99 por ciento de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a los pases en desarrollo. la rMM es de 450 por 100.000 nacidos vivos en las regiones en desarrollo, y de 9 por 100.000 en las desarrolladas (4, 5). Adems de las diferencias entre pases, tambin hay grandes disparidades dentro de un mismo pas. en Colombia, por ejemplo, la rMM en Bogot durante el ao 2005 fue de 59,6, y en el departamento del Choc, en el mismo ao, de 250,9 por 100.000 nacidos vivos (6, 7).
control prenatal
el control prenatal est constituido por una serie de visitas mdicas encaminadas al cuidado del embarazo (madre y feto) antes del parto, con el fin de disminuir la morbimortalidad materna y neonatal.
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EStaDo DE la MoRtalIDaD MatERNa a NIVEl MuNDIal

la reduccin de la mortalidad materna hace parte de los 8 objetivos de desarrollo del Milenio (odM) adoptados en la Cumbre del Milenio, donde la comunidad mundial se comprometi a reducir entre los aos 1990 y 2015 la razn de mortalidad materna (rMM) en un 75 por ciento. las estimaciones mostradas por los pases comprometidos al ao 2005 no dan cumplimiento del objetivo, ya que la rMM slo ha disminuido en un 5 por ciento (tabla 1) (1).
cauSaS DE MoRtalIDaD MatERNa

las causas de muerte materna son mltiples; el 80 por ciento son debidas a causas directas, y de stas, las 5 causas principales a nivel mundial no han variado en el transcurso de los aos, que son: hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo, infecciones, parto obstruido y aborto complicado. entre las causas indirectas, que representan aproximadamente el 20 por
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ciento de las muertes, se encuentran el paludismo, la anemia, las enfermedades cardiovasculares, y cada vez con mayor nmero, el ViH/sida (1, 2). la oMS, en su informe del ao 2005, resea las causas de mortalidad materna en el mundo (Figura 2) (1, 4): las muertes maternas se presentan con frecuencia de forma sbita e imprevisible. entre el 11 y el 17 por ciento ocurren durante el parto, y entre el 50 y el 71 por ciento en el puerperio; aproximadamente el 45 por ciento de las puerperales suceden durante las primeras 24 horas, y ms del 75 por ciento en la primera semana (6, 8, 9). Con respecto al aborto, segn lo publicado en la pgina de la oMS en diciembre de 2006, se observa que 19 millones de mujeres experimentan un aborto no seguro cada ao en el mundo; 18,5 millones de ellos ocurren en pases en vas de desarrollo: frica: 4,2 millones, Asia 10,5 millones, latinoamrica y el Caribe 3,8 millones. Adems, 68 mil mujeres mueren por complicaciones de abortos no seguros cada ao en pases en va de desarrollo: frica (30.000), Asia (34.000) y Amrica latina y el Caribe (4.000) (10).
guardia en el reconocimiento de los derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, y una gran valoracin a la equidad de gnero, encontramos grandes desigualdades en la prestacin de los servicios en salud, en la conformacin de redes de apoyo psicosocial y familiar, grandes inequidades en educacin, y una influencia muy marcada de factores polticos, econmicos y socioculturales que afectan por regiones y municipios el desarrollo de la vida de la mujer y por ende el embarazo (6, 11, 12).
Mortalidad materna, periodo 2000-2007

Colombia ha disminuido su rMM de manera sostenida en la ltima dcada; sin embargo, este descenso se ha detenido en los ltimos aos (tabla 2).
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causas de la mortalidad materna en colombia

Semejante a lo encontrado a nivel mundial, las principales causas de muerte materna en Colombia, en su orden, son: los trastornos hipertensivos que cursan con el embarazo, las hemorragias, los procesos infecciosos, el aborto no seguro y complicado, y las complicaciones del trabajo de parto y el parto (parto obstruido) (tabla 3). en el anlisis realizado del ao 2000 al ao 2005, se aprecia cmo las principales causas no han tenido una variacin significativa, exceptuando las complicaciones del trabajo de parto y del parto, cuya reduccin fue notoria (6).
MoRtalIDaD MatERNa EN coloMBIa

Colombia enfrenta una situacin semejante a la de los pases en vas de desarrollo. A pesar de contar con una infraestructura de atencin en salud que cada da es ms completa, de legislacin en calidad de los servicios, y de van-
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Distribucin de la mortalidad materna en colombia, por edad de la madre
es preocupante ver cmo un gran porcentaje de las defunciones maternas se encuentran en menores de 19 y mayores de 35 aos de edad, donde es conocido, aumentan los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal. la mortalidad materna en Colombia se distribuye, segn los grupos de edad (tabla 4).
1. demora en tomar la decisin de buscar ayuda 2. demora en llegar al servicio de salud; y 3. demora en recibir el tratamiento adecuado existen otros factores relacionados con la mortalidad materna, como son (8, 14): Alta fecundidad Baja prevalencia de anticoncepcin edades extremas de la vida nivel bajo de escolaridad lugar de residencia: urbana o rural Baja cobertura y de calidad del servicio de salud la situacin de la mortalidad materna, y en general de la salud sexual y reproductiva, debe ser evaluada siempre desde la salud pblica, la equidad social y los derechos humanos.
Determinantes de la mortalidad materna

la mortalidad materna, como lo hemos visto, est determinada por un conjunto de factores que interactan entre s y generan situaciones especficas que pueden aumentar las vulnerabilidades y los factores de riesgo que inciden en ella. existen determinantes de la mortalidad materna relacionados con situaciones sociales, culturales y de la atencin mdica, que pueden presentarse de manera independiente o conjunta. el esquema propuesto por deborah Maine y col. combina los diversos factores que intervienen en la mortalidad materna (13). estos factores se agrupan utilizando un modelo llamado las tres demoras (Figura 3):
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REFERENcIaS
1. WHo, unicef, uNFpa, The World Bank. Maternal mortality in 2005. Estimates developed. Ginebra: organizacin Mundial de la Salud; 2007.
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2. WHo, unicef, uNFpa. Maternal Mortality in 2000, estimates of developed for 2004. 3. organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas de salud conexos (CIE-10), dcima revisin. Ginebra; 1992. 4. organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo, 2005 - Cada madre y cada nio contarn! Ginebra; 2005. 5. Ransom E, Yinger N. Por una maternidad sin riesgos: cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Population Reference Bureau; 2001. 6. parada a. Mortalidad materna en Bogot. En qu momento intervenir? Bogot: Universidad nacional de Colombia; 2005. 7. Departamento Nacional de Estadsticas, DaNE colombia. Estadsticas vitales; 2009. disponible en: www.dane.gov.co 8. Fino DE, cuevas El, Garca S. Mortalidad relacionada con el embarazo en Colombia, 1985-2005: Orinoquia, Amazonia y Choc. Medelln: Universidad de Antioquia; 2007.

9. Ministerio de la proteccin Social de colombia. Plan de Choque contra la mortalidad materna; 2004. 10. organizacin Mundial de la Salud. Aborto: la magnitud de este problema a nivel mundial. disponible en: http:www.who.int/reprooductive-health/unsafe_abortion/index.html 11. prada E. Mortalidad materna en Colombia: evolucin y estado actual; 2001. 12. Ministerio de la proteccin Social de colombia. Situacin de salud en Colombia: indicadores bsicos. instituto nacional de Salud oPS; 2003. 13. Maine D, akalin MZ, Ward VM, Kamara a. The Design and Evaluation of Maternal Mortality Programs. new York: Center for Population and Family Health, Columbia University; 1997. 14. Ministerio de la proteccin Social, profamilia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS); 2005.
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Figura 1 Mortalidad materna por pases, 2005.
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Figura 2 Causas de mortalidad materna en el mundo, 2005
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Figura 3 las tres demoras.
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tabla 1
Estimaciones de la RMM, nmero de defunciones maternas y riesgo a lo largo de la vida adulta, ao 2005 (Naciones unidas) Regin RMM (defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos Nmero de defunciones maternas El riesgo de defuncin materna a lo largo de la vida adulta, es de 1 en: 92 7.300
total mundial 400 536.000 regiones desarrolladas 9 960 Pases de la Comunidad de estados independientes (Cei) 51 1.800 1.200 regiones en desarrollo 450 533.000 75 frica 820 276.000 26 norte de frica 160 5.700 210 frica Subsahariana 900 270.000 22 Asia 330 241.000 120 Asia oriental 50 9.200 1.200 Asia Meridional 490 188.000 61 Sudeste asitico 300 35.000 130 Asia occidental 160 8.300 170 Amrica latina y Caribe 130 15.000 290 oceana 430 890 62 Fuente: Maternal mortality in 2005. estimates developed by WHo, UniCeF, UnFPA and The World Bank. Ginebra, organizacin Mundial de la Salud, 2007.
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tabla 2 Mortalidad materna en colombia, aos 2000 a 2007 ao Muertes maternas Nacidos vivos 752.834 724.319 700.455 710.702 723.099 719.968 714.450 709.253 Razn de la mortalidad materna x 100.000 n. v. 104,94 98,58 84,37 77,81 78,69 73,06 75,02 75,57
2000 790 2001 714 2002 591 2003 553 2004 569 2005 526 2006 536 2007 536 Fuente: dAne, 2009.
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tabla 3 causas de mortalidad materna en colombia, aos 2000 a 2005 causas 2000 No. % 235 29,7 134 16,9 66 44 59 21 231 790 8,35 5,56 7,46 2,65 29,2 100 2001 No. % 191 26,7 122 17,0 85 42 33 20 221 714 11,9 5,88 4,62 2,80 30,9 100 2002 No. % 167 28,2 101 17,0 63 38 35 17 170 591 10,6 6,42 5,92 2,87 28,7 100 ao 2003 No. % 143 25,8 101 18,2 59 31 36 17 166 553 10,6 5,60 6,50 3,07 30,0 100 2004 No. 167 106 62 36 26 18 154 569 % 29% 19% 11% 6% 5% 3% 27% 100% 2005 No. % 145 30,3 91 19,0 52 25 9 23 133 478 10,8 5,23 1,88 4,81 27,8 100
trastornos hipertensivos en el embarazo Hemorragias en el embarazo, parto o puerperio infeccin en el embarazo o puerperio Aborto Complicaciones del trabajo de parto y parto Muertes por causa no especificada otras total
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tabla 4 Mortalidad materna en colombia segn grupos de edad, aos 2000 a 2007 Edad, aos 2000 10 a 14 7 15 a 19 120 20 a 24 156 25 a 29 147 30 a 34 154 35 a 39 117 40 a 44 61 45 a 49 17 50 a 54 6 desconocida 5 total 790 Fuente: dAne, 2009. % 0,88 15,14 19,74 18,60 19,49 14,81 7,72 2,15 0,75 0,63 100 2001 8 116 131 154 129 114 41 13 2 6 714 % 1,12 16,24 18,34 21,56 18,06 15,96 5,74 1,82 0,28 0,84 100 2002 6 81 138 121 86 100 45 7 0 7 591 % 1,01 13,70 23,35 20,47 14,55 16,92 7,61 1,18 0 1,18 100 2003 3 82 126 119 90 85 36 5 3 4 553 % 0,54 14,82 22,78 21,51 16,27 15,37 6,50 0,90 0,54 0,72 100 2004 7 97 129 101 94 80 44 10 2 5 569 % 1,23 17,04 22,67 17,75 16,52 14,05 7,73 1,75 0,35 0,87 100 2005 5 92 106 97 92 88 38 6 2 526 % 0.95 17.49 20.15 18.44 17.49 16.73 7.22 1.14 0.00 0.38 100 2006 6 91 114 116 88 76 37 7 1 0 536 % 1.12 16.98 21.27 21.64 16.42 14.18 6.90 1.31 0.19 0.00 100 2007 7 72 114 94 112 86 36 10 3 2 536 % 1.31 13.43 21.27 17.54 20.90 16.04 6.72 1.87 0.56 0.37 100
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Clara Eugenia Arteaga Daz

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clulaS DE la McI. clulaS STEM EMBRIoNaRIaS

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Masa celular interna (embrioblasto)

Figura 1 El blastocisto. (Ilustracin: C. Florido) Modificada de S.G. Gilbert.

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captulo 2 aDaptacIN BIolGIca al EMBaRaZo

Alejandro Antonio Bautista Charry

aDaptacIN BIolGIca al EMBaRaZo, Alejandro Antonio Bautista Charry

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EstaDIos FIsIolGIcos GEstacIoNalEs: Etapas DEl DEsaRRollo

Estadio preembrionario, ovular o cigotal

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Estadio transicional periparto

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El tRoFoBlasto, uN tEJIDo EspEcIal QuE INVaDE la EcoNoMa MatERNa

propiedades nicas del trofoblasto

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la INtERFasE MatERNo-tRoFoBlstIca DuRaNtE El pRIMER tRIMEstRE

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El tRoFoBlasto coMo uN sENsoR DE oXGENo

El aMBIENtE utERINo GEstacIoNal

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activacin del sistema inmune: un concepto novedoso

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HIpERactIVIDaD EstERoIDEa GEstacIoNal

Hallazgos modernos que explican la inmunotolerancia fetal

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Efectos primordiales de la progesterona

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El hiperestrogenismo materno: la expresin mxima y ltima de la unidad fetoplacentaria

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caractersticas de la unidad fetoplacentaria

Zona fetal de la suprarrenal Sulfatacin heptica

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Aromatizacin placentaria Efectos perifricos maternos

Efectos maternos de los estrgenos

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Efectos sobre la conducta y el nimo materno

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