Notas sobre la responsabilidad objetiva del Estado y su aplicacin a la prestacin de los servicios mdicos de salud pblicos Juan Carlos

Castro Lora 1. La normativa aplicable Los artculos 190 -y siguientes- de la Ley General de la Administracin Pblica N 6227 que, en lo fundamental, ordena:

Artculo 190. La Administracin responder por todos los daos que cause su funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero ..
El texto configura el deber del Estado de indemnizar o resarcir el dao producido como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos. Este principio de total indemnidad que caracteriza la responsabilidad patrimonial de la Administracin por el funcionamiento normal o anormal de los servicios pblicos -dice el Tribunal Supremo espaol-, es una consecuencia del carcter objetivo de esta responsabilidad. El deber de resarcir alcanza por ello todas las consecuencias que objetivamente se deriven del hecho

daoso No debe exigirse, en consecuencia, que los daos o perjuicios fueran previstos o previsibles, ni siquiera que fueran evitables, salvo que concurra una circunstancia de fuerza mayor. (Tribunal Constitucional. Sentencia de 4 de abril de 1977, 2662).
As, si por una falta de servicio -si al cumplirse la funcin- se causa un dao, an cuando el funcionario ejerciera su labor como tal, la administracin resulta responsable en razn del simple funcionamiento del servicio, sin necesidad de

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probar la culpa del funcionario encargado de su prestacin... como bien lo ha dicho

la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia. El artculo 190 LGAP recogi los principios ms modernos sobre la responsabilidad extracontractual de la Administracin, para establecer la responsabilidad directa del Estado sin necesidad de probar previamente que el dao se produjo por culpa del funcionario o de la Administracin. Estableci que la Administracin sera responsable por todos los daos que causara su funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero y la obligacin de reparar todo dao causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de sus servidores cometidas durante el desempeo de los deberes del cargo o con ocasin del mismo. A partir de la LGAP, Costa Rica adopta el sistema de responsabilidad objetiva de la Administracin Pblica, por ello, no es necesaria la existencia -y, por ende, su demostracin-, del dolo o la culpa o, en general, una falta subjetiva imputable a los servidores o funcionarios pblicos para que surja el deber de resarcir los daos y perjuicios causados por su funcionamiento, estableciendo adems, en forma taxativa, las causas eximentes de esa responsabilidad, correspondindole a la Administracin acreditar su existencia. Con ello se procura, esencialmente, la reparacin indemnizatoria a quien ha sufrido una lesin atribuible a la organizacin pblica como centro de autoridad. Este criterio finalista supone, a su vez, un giro en el eje central de la responsabilidad misma, pues abandona el anlisis y calificacin- de la conducta del sujeto productor del dao para concentrarse en la posicin de la vctima que, menguada en su situacin jurdica, queda eximida en la comprobacin de cualquier parmetro subjetivo del agente pblico actuante, al no tener el deber de soportar el dao. 2. La jurisprudencia de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia

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Ya en 1990, en una histrica resolucin, la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia examin cuidadosamente la evolucin e independencia del rgimen de la responsabilidad civil extracontractual de la Administracin Pblica en nuestro pas, explicando como se fue separando lentamente de las reflexiones civilistas dando lugar a la construccin de la teora de las faltas de y del servicio. Se estableci que exista falta de servicio si al cumplirse la funcin se

causaba un dao. Ello an cuando el funcionario ejerciera su labor como tal, si al hacerlo, actu con negligencia, o incurriendo en omisiones, o errores vinculados al servicio, o cuando no se cumpla la funcin debiendo realizarse, o se efectuaba en forma tarda. Qued establecida adems, la falta del funcionario o falta personal, que es aqulla en que se incurre cuando ste se extralimita en sus atribuciones. Luego se acept que ambas faltas podan coexistir, y aunque diferentes, podan concurrir a la produccin de un dao si la falta personal estaba ligada a la ejecucin de un servicio pblico. Por ltimo, se arriba a la ltima etapa de la evolucin para reconocer la responsabilidad de la Administracin por razn del simple funcionamiento del servicio, sin necesidad de probar la culpa del funcionario encargado de su prestacin ... Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia. 263 de las 15:30 hrs. del 22 de agosto de 1990. (el subrayado es de la propia sentencia.)
En todo caso, el carcter objetivo de la responsabilidad civil extracontractual de la Administracin, fue definida con claridad en la sentencia de la misma Sala, N 132 de las 15, 00 hrs. del 14 de agosto de 1991, en la que dijo: " VI. Nuestra Ley General de la Administracin Pblica N 6227 de 2 de

mayo de 1978, vigente desde el 26 de abril de 1979, conforme lo seala la sentencia de esta Sala N 81 del ao 1984, al resolver la polmica sobre su vigencia, en el Ttulo Stimo del Libro Primero recogi los principios ms modernos, fundados en la doctrina y jurisprudencia ms autorizada, sobre la responsabilidad extracontractual de la Administracin, para establecer as la responsabilidad directa del Estado sin necesidad de probar previamente que el
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dao se produjo por culpa del funcionario o de la Administracin , exigiendo para la procedencia de la indemnizacin que el dao sufrido sea efectivo, evaluable e individualizable en relacin con una persona o grupo -artculo 196-. Estableci que la Administracin sera responsable por todos los daos que causara su funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero -artculo 190-; y la obligacin de reparar todo dao causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de sus servidores cometidas durante el desempeo de los deberes del cargo o con ocasin del mismo, utilizando las oportunidades o medios que ofrece, an cuando sea para fines o actividades o actos extraos a dicha misin -artculo 191-...". (Lo subrayado no es del original). En este mismo sentido, pueden consultarse, entre muchas otras, las sentencias de esta Sala nmeros 138 de las 15:05 hrs. del 23 de agosto; 192 de las 14:15 hrs. del 6 de noviembre, ambas de 1991; 48 de las 14:10 hrs. del 29 de mayo de 1996 y 55 de las 14:30 hrs. del 4 de julio de 1997.) A la luz de lo dispuesto en dichos precedentes, y como bien lo dispuso del A-quo, nuestro ordenamiento jurdico, a partir de la Ley General de la Administracin Pblica, adopta el sistema de responsabilidad objetiva de la Administracin Pblica. Por ello, no es necesaria la existencia -y, por ende, su demostracin-, del dolo o la culpa o, en general, una falta subjetiva imputable a los servidores o funcionarios pblicos para que surja el deber de resarcir los daos y perjuicios causados por su funcionamiento. Adems establece, en forma taxativa, como causas eximentes de esa responsabilidad, la fuerza mayor, la culpa de la vctima y el hecho de un tercero, correspondindole a la Administracin acreditar su existencia, lo cual no sucedi en el sub-jdice. (sentencia de SALA PRIMERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. 025-F-99, a las catorce horas quince minutos del veintids de enero de mil novecientos noventa y nueve). (En igual sentido puede verse las sentencias de esta misma Sala N. 589-F-99 de 14:20 horas del 1 octubre de 1999 y N 252-F01, de las 16 horas 15 minutos del 28 de marzo del 2001 )..
Ms recientemente la Sala dijo: La responsabilidad civil extracontractual de la Administracin Pblica, se
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enmarca, por tanto, dentro de un rgimen objetivo, que engloba en su fundamento tanto la teora del riesgo, cuanto la teora del equilibrio en la ecuacin patrimonial. Con ello se procura esencialmente, la reparacin indemnizatoria a quien ha sufrido una lesin atribuible a la organizacin pblica como centro de autoridad. Este criterio finalista produce a su vez, una transformacin plena en el eje central de la responsabilidad misma, pues abandona la observacin analtica del sujeto productor del dao y la calificacin de su conducta, para ubicarse en la posicin de la vctima, que menguada en su situacin jurdica, queda eximida en la comprobacin de cualquier parmetro subjetivo del agente pblico actuante (salvo en lo que a su responsabilidad personal se refiere). Esto ocasiona, sin duda, un giro en el enfoque mismo de su fundamento, ya que habr responsabilidad de la Administracin siempre que su funcionamiento normal o anormal, cause un dao que la vctima no tenga el deber de soportar, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, con independencia de su situacin jurdica subjetiva y la titularidad o condicin de poder que ostente, cumpliendo claro est, con el presupuesto imprescindible del nexo causal. A partir de all, es patente la reversin de los componentes y los efectos del instituto en pleno. Tanto los presupuestos esenciales como la carga de la prueba, adquieren por ejemplo un nuevo matiz, que libera al afectado no solo de amarras sustanciales sino tambin procesales, y coloca a la Administracin en la obligada descarga frente a los cargos y hechos que se le imputan (Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia. N
000584-F-2005 de las 10,40 hrs. del 11 de agosto del 2005. ) En esa misma sentencia la Sala se refiri al fundamento constitucional de la responsabilidad objetiva, apoyndose en la sentencia de la Sala Constitucional. N 5207-2004, de las 14,55 horas del 18 de mayo del 2004. A. La responsabilidad por funcionamiento normal y anormal de la Administracin 1. La normativa aplicable

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Artculo 191. La administracin deber reparar todo dao causado a los derechos subjetivos ajenos por faltas de su servidores cometidas durante el desempeo de los deberes del cargo o con ocasin del mismo, utilizando las oportunidades o medios que ofrece, an cuando sea para fines o actividades o actos extraos a dicha misin. Artculo 194. 1. La Administracin ser responsable por sus actos lcitos y por su funcionamiento normal cuando los mismos causen dao a los derechos del administrado en forma especial, por la pequea cantidad de afectados o por la intensidad excepcional de la lesin
Como bien han dicho nuestros magistrados, la calificacin de normal o anormal, apunta, ante todo, a la conducta material de la Administracin, representada, entre otras, por la actividad prestacional que se atribuye al Estado en la procuracin del bienestar general. As, la anormalidad atiende a aquellas conductas administrativas que, en s mismas, se apartan de la buena administracin (conforme al concepto utilizado por la propia Ley General en el artculo 102 inciso d., que entre otras cosas incluye la eficacia y la eficiencia) o de la organizacin, de las reglas tcnicas o de la pericia y el prudente quehacer en el despliegue de sus actuaciones, con efecto lesivo para la persona. Esto permite sealar que la anormalidad puede manifestarse a travs de un mal funcionamiento, un funcionamiento tardo, o una ausencia total de funcionamiento. Inclusive, la doctrina, y nuestra jurisprudencia admite lo que llama funcionamiento anormal por resultado denominando as a aquel funcionamiento que, siendo debido o conforme con las reglas, produce un resultado daoso pues, en tal caso, lo que opera es una responsabilidad por funcionamiento normal con efecto o resultado lesivo, indemnizable, siempre que la vctima no tenga el deber de soportar la lesin. 2. La jurisprudencia de la Sala Primera de la Corte

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La Sala Primera, en la ya mencionada sentencia N 000584-F-2005, tambin incursion en los llamados parmetros de imputacin legal y en el concepto de funcionamiento normal y anormal de la Administracin.

De esta manera, el numeral 190 de nuestra Ley General de la Administracin Pblica refiere a funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, de donde la legitimidad o su anttesis, hace referencia bsicamente a las conductas jurdicas de la Administracin, mientras que lo normal o anormal, apunta, ante todo (pero no en exclusiva), a la conducta material de la Administracin, representada entre otras, por la actividad prestacional que se atribuye al Estado como parte de la categora social que tambin se le asigna en procura del bienestar general del colectivo. Ntese como el artculo 194 de la indicada ley, hace referencia a los actos lcitos, bajo la concepcin de actividad jurdica, distinguindolos en la misma norma, de lo que califica como funcionamiento normal, entendido como actividad material. De esta manera, la anormalidad atiende a aquellas conductas administrativas, que en s mismas, se apartan de la buena administracin (conforme al concepto utilizado por la propia Ley General en el artculo 102 inciso d., que entre otras cosas incluye la eficacia y la eficiencia) o de la organizacin, de las reglas tcnicas o de la pericia y el prudente quehacer en el despliegue de sus actuaciones, con efecto lesivo para la persona. Esto permite sealar que la anormalidad puede manifestarse a travs de un mal funcionamiento; un funcionamiento tardo, o una ausencia total de funcionamiento. Anormalidad e ilicitud, no deben por tanto adoptarse como conceptos equivalentes, ni siquiera en lo que corresponde a la hiptesis de aquel funcionamiento que siendo debido o conforme con las reglas antedichas, produce un resultado daoso (denominado por algn sector doctrinal como funcionamiento anormal por resultado), pues en tal caso, lo que opera es una responsabilidad por funcionamiento normal con efecto o resultado lesivo, indemnizable, claro est, siempre que se cubran los requisitos preestablecidos expresamente por el propio Ordenamiento Jurdico (vase el mismo artculo 194 de la Ley General de la Administracin Pblica). Tampoco debe confundirse esta anormalidad del funcionamiento y la ilegitimidad de ste, con la antijuricidad
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genrica y de base, imprescindible en toda reparacin civil. En efecto, la responsabilidad civil nace de la antijuricidad, que a su vez se constituye en su fundamento (derivado algunas veces de una norma positiva, mientras que en otras, del principio bsico traducido en el deber de no daar a otro), y que para esta materia particular se concreta en la inexistencia de ese deber para soportar el dao. Siempre que la vctima no tenga ese deber de soportar la lesin, se convierte en antijurdica, por menoscabo a un tercero a contrapelo del ordenamiento. De no existir sta, no cabe reparacin. Resulta de esta forma incluso en la responsabilidad por conducta lcita, en la que pese a la juricidad plena de la conducta adoptada, se produce una lesin que por no ser de obligado soporte, es antijurdica en su base, conforme a lo que va dicho. As las cosas, si no existe el deber de sobrellevar la lesin (entendida como la consecuencia final ablativa de la conducta pblica), es porque la Administracin deba evitarla, o, en caso contrario y bajo ciertas circunstancias (requisitos del artculo 194 de la Ley General de la Administracin Pblica) asumir las consecuencias reparadoras de aquella que no pudo impedir. Se produce entonces, el incumpliendo al deber de indemnidad patrimonial de la persona, y en ese tanto, habr que reputar la lesin a la esfera jurdica de la vctima como antijurdica, y por ende, de obligada reparacin. De esta manera, puede afirmarse que slo es indemnizable la lesin que confrontada con la globalidad del Ordenamiento, pueda reputarse como antijurdica en su base, pues lo contrario sera afirmar la compensacin por accin daosa frente a un menoscabo que el Ordenamiento no reprocha y que, por el contrario, tolera y conciente como normal y justificado. Debe reiterarse entonces, que para la existencia en Derecho de una reparacin debida, ha de existir antijuricidad antecedente y de base, lo que en modo alguno apunta a la naturaleza (legtima o ilegtima) de la conducta desplegada por el agente productor del dao, ni por el resultado que produce dicha accin u omisin. En efecto, an en los supuestos de funcionamiento legtimo y normal, en los que no existe ilicitud en el comportamiento, se produce una consecuencia daosa, que con determinadas caractersticas (intensidad excepcional o pequea proporcin de afectados), se reputa como de obligada reparacin, lo cual dice de su antijuricidad, tanto as, que con la lesin misma surge la obligacin civil y su consecuente derecho de accionar.
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Se puede sostener entonces, que la antijuricidad de base, a la que se hace referencia como sustrato y presupuesto global e imprescindible para la responsabilidad, es cosa distinta e independiente del parmetro de imputacin utilizada por el Sistema Jurdico, pues an en el evento de un rgimen objetivo (que excluya los elementos subjetivos de la culpa y dolo, para dar paso a una simple transferencia econmica dirigida a restaurar el desequilibrio producido en la igualdad de las cargas pblicas), hay antijuricidad, en la medida en que la norma declara la obligacin existente bajo el presupuesto implcito de una lesin contraria a Derecho, que no debe ser soportada por la vctima. Esa reiterada antijuricidad estar siempre presente en el dao indemnizable, bien sea por funcionamiento normal o anormal, legtimo o ilegtimo
Ms adelante se refiere, especficamente a las conductas omisivas, entendiendo que ellas se producen cuando, existiendo para el ente pblico una obligacin impuesta por el ordenamiento jurdico, ste no despliega la debida actividad fctica o jurdica que lleve a buen trmino la funcin otorgada, con detrimento de los derechos o intereses de los sujetos pasivos.

Se trata de esa culpa in ommittendo en la que se incumple por inaccin el deber funcional de actuar. De ms est decir, que la indolencia administrativa puede producir (y de hecho produce) ms graves lesiones que la propia actuacin limitativa del rgano o ente pblico. De ah que, ha de afirmarse de manera contundente (con fundamento y de acuerdo con lo dicho en considerandos anteriores) que la Administracin Pblica tambin es responsable por los daos y perjuicios ocasionados con su inactividad administrativa. Esa pasividad frente al cumplimiento de obligaciones preexistentes se enmarca, para efectos de la responsabilidad civil extracontractual, como funcionamiento anormal de la Administracin (en tanto se corresponda con una actividad material debida) y con una conducta ilegtima, que para este caso puede ser concurrente, en la medida en que el incumplimiento de lo debido no slo atenta contra las reglas de buena administracin, sino que infringe la juricidad en tanto incumple las
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potestades administrativas funcionales que dimanan del propio Ordenamiento Jurdico

B. Especficamente, sobre la responsabilidad de la Administracin por los servicios mdicos pblicos 1. La normativa aplicable Como hemos adelantado, en un sistema de responsabilidad objetiva, como la del artculo 190 LGAP, la Administracin es responsable frente a un particular que haya sufrido una lesin que no tiene el deber de soportar y que haya sido provocada por un funcionamiento pblico. Para este criterio de imputacin no se requiere el anlisis de la culpabilidad de quien causa la lesin. Ese tipo de consideraciones se tornan intrascendentes, por cuanto entran en juego otros aspectos. Lo indispensable es que exista un nexo causal entre la conducta o situacin que motiva el dao y el que sufre la vctima, ligamen que se rompe en caso de mediar alguna eximente a saber: fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero. No hay razn por la cual el sistema de responsabilidad por dao causado en la prestacin de servicios sanitarios pblicos puede escapar a estas normas. Es frecuente, en casos de daos sufridos en la prestacin de servicios mdicos pblicos, que la Administracin pretenda eximirse de su responsabilidad, acudiendo al argumento de que, en situaciones como estas, opera una eximente de
responsabilidad por fuerza mayor, al darse una situacin, imprevisible e inevitable, llamada iatrogenia. En realidad como bien lo ha dicho la Sala- la iatrogenia consiste en toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico o por los servicios mdicos; en dicho concepto se incluyen tanto los efectos positivos como los negativos. La accin iatrognica puede acarrear la responsabilidad del mdico y/o de la institucin que presta el servicio que ha generado, con su intervencin con intencin teraputica, una nueva situacin patolgica.
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La Sala Primera, nos ha explicado claramente, la distincin entre iatrogenia positiva y negativa y, dentro de ella la iatrogenia negativa innecesaria- que no debe confundirse con la mala praxis. En nuestro caso, sostengo que el dao que he sufrido se debe a distintas conductas de funcionarios del servicio pblico de salud que podran calificarse de una u otra manera actividad profesional por debajo de los estndares de la buena prctica exigida, omisiones del mdico, daos ocasionado no previstos pero previsibles, diagnsticos incorrectos, actividad teraputica inidonea, irrespeto de la Lex Artis, violacin del deber de informacin, transgresin de normas deontolgicas, etc... -. Todo esto, que podra eventualmente discutirse y probarse, no tiene aqu ninguna importancia ya que lo que aqu se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y no la responsabilidad de determinadas personas. Siendo as, existe una relacin de causalidad adecuada entre el servicio mdico que se prest y el dao reclamado, que se enmarca dentro de lo establecido en los artculos 190 y 194 de la Ley General de la Administracin Pblica, pues se trata de lesiones a derechos subjetivos derivadas de un funcionamiento anormal o normal de la Administracin que reviste un carcter excepcional por su intensidad. Ante ello, cualquier argumento sobre la inexistencia de nexo causal, especficamente por concurrir la eximente de fuerza mayor, al darse una situacin imprevisible, irresistible e inevitable, resulta inadmisible.

2. La jurisprudencia de la Sala Primera En una reciente sentencia N 000875-2007 de las 8,00 hrs. del 14 de diciembre del 2007- la Sala expres:

IV. Dentro de la dinmica del sistema de responsabilidad preeminentemente objetiva de la Administracin, el Estado es responsable frente a un particular que haya sufrido una lesin antijurdica que no tiene el deber de soportar y que haya sido provocada por un funcionamiento pblico. El mbito de cobertura de los postulados que lo integran, incluye, adems de las lesiones de naturaleza material, las de carcter extrapatrimonial. Este tipo de responsabilidad se sustenta en el dao propiamente, y no en otros elementos, como el dolo o la culpa. Lo anterior encuentra sustento en el artculo 41 de la Constitucin Poltica, que en lo que interesa, seala: Ocurriendo a las Leyes, todos han de encontrar reparacin para las injurias o daos que hayan recibido en su persona, propiedad o intereses morales.. As como en el canon 197 de la Ley General de
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la Administracin Pblica, segn el cual: Cabr responsabilidad por el dao de bienes puramente morales, lo mismo que por el padecimiento moral y el dolor fsico causados por la muerte o por la lesin proferida, respectivamente. Para este criterio de imputacin no se requiere que el anlisis de la conducta verse en si fue con dolo o culpa de quien causa la lesin. Ese tipo de consideraciones se tornan intrascendentes, por cuanto entran en juego otros aspectos. Es indispensable que exista un nexo causal entre la conducta o situacin que motiva el dao y el que sufre la vctima, ligamen que se rompe en caso de mediar alguna eximente a saber: fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero. Este principio surge independientemente de la responsabilidad frente al administrado, que puedan asumir sus funcionarios o agentes. El numeral 190 de la Ley General de Administracin Pblica, establece: 1) La Administracin responder por todos los daos que cause su funcionamiento legtimo o ilegtimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la vctima o hecho de un tercero. 2) La Administracin ser responsable de conformidad con este artculo, an cuando no pueda serlo en virtud de las secciones siguientes de este Captulo, pero la responsabilidad por acto lcito o funcionamiento normal, se dar nicamente segn los trminos de la Seccin Tercera siguiente. Los parmetros de imputacin son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lcito o ilcito) y la acreditacin del nexo de causal, slo puede extinguirse por las eximentes expresadas en la norma, sin que ello ria con la posibilidad de que, a lo interno, la propia Administracin determine la responsabilidad de sus agentes, en donde las reglas se rigen por el grado de participacin y los conceptos de dolo o culpa grave. Por lo anterior, habr responsabilidad de la Administracin siempre que su funcionamiento normal o anormal, cause un dao que la vctima no tenga el deber de soportar, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, con independencia de su situacin jurdica subjetiva y la titularidad o condicin de poder que ostente. V. En primer trmino, alega la recurrente, quiebra del nexo causal entre el dao y la conducta administrativa, al operar una eximente de responsabilidad por fuerza mayor, llamada iatrogenia, el cual era imprevisible e inevitable. .. En todo caso, lo que aqu se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno. Siendo as, existe una relacin de causalidad adecuada entre el servicio mdico que se prest y el dao reclamado, que se enmarca dentro de lo establecido en los artculos 190 y 194 de la Ley General de la Administracin Pblica, pues una lesin derivada de un funcionamiento normal de la Administracin, que reviste un carcter excepcional por su intensidad. Ante ello, decae el argumento de la

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recurrente de que no existe nexo causal, especficamente por concurrir la eximente de fuerza mayor, al darse una situacin imprevisible, irresistible e inevitable, que denomina, iatrogenia. VI. Este ltimo concepto, proviene del griego iatros: mdico, y genia: originado o causado por. Desde el punto de vista de la normativa legal vigente, no existe una definicin precisa, por lo que la remisin debe hacerse de forma genrica. As en resolucin de esta Sala no. 23 de las 14 horas 40 minutos del 21 de abril de 1993, se intent un primer acercamiento sobre su definicin y caractersticas, sin embargo, convienen hacer un replanteamiento sobre el tema. La iatrogenia consiste en toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico. Patologa producida por su intervencin, por lo que, ninguno estara libre de producirla. En ella se incluyen tanto los efectos positivos como los negativos. La accin iatrognica puede acarrear su responsabilidad y/o de la institucin que presta el servicio, sea pblica o privada. Es cuando el mdico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e intrascendente, sino que ha creado, con una intervencin con pretensin teraputica, una nueva situacin patolgica. Tambin puede ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psiclogos o psiquiatras, farmacuticos, enfermeras, dentistas, aunque tambin ser provocada por las medicinas alternativas. La propia predisposicin, constitucin o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla. An en las condiciones ideales en que pueda efectuarse cualquier acto mdico puede existir iatrogenia, desde el momento que la medicina no es una ciencia exacta. Sus formas son variadas en su eventualidad y circunstancias, por lo que, como se dijo, se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En el primer caso, las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas. En el otro, el estado del paciente sufre algn dao por la accin mdica, que puede ser necesaria o innecesaria. En aquella, el mdico tiene pleno conocimiento del riesgo de dao, es un riesgo esperado, previsto, que no produce sorpresa y el especialista lo reconoce como un riesgo propio a favor del paciente. En su decisin se ha ponderado el cociente beneficio/dao, es decir, el riesgo de producir una lesin para alcanzar un resultado conveniente para el paciente. Se evala la conveniencia de usar recursos que, por una parte, tendrn efectos benficos pero por otra causarn efectos indeseables aunque inevitables para evitar un mal mayor. En ningn momento ha existido descuido, equvoco o ignorancia. La potencialidad de generar un menoscabo es inherente a la prctica de la medicina. Por ejemplo, la extirpacin radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su vez producir mutilacin o discapacidad. Esta duplicidad de efectos se regula bajo el principio

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del doble efecto. Segn este principio es lcito realizar una accin en la que el efecto positivo tiene que ser proporcionado, es decir, el resultado final debe superar el mal accidental inevitable. En la iatrogenia negativa innecesaria, (comnmente llamada solo iatrogenia), se da un dao, pese a que el mdico adopt todas las previsiones del caso: aplic el deber general de prudencia y diligencia. Emple, de manera correcta, conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar, su ciencia, arte, oficio y experiencia; pero la particular situacin del enfermo -ya sea su sistema inmunolgico, su forma de reaccionar, las particularidades anatmicas o fisiolgicas diferentes a lo usual, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente-, causa una patologa lesiva o daina, imprevista e imprevisible. No deben confundirse los anteriores conceptos, con la mala prctica (mal praxis), que es el detrimento producido por una conducta negligente, imprudente o con impericia. Es la actividad profesional que se realiza por debajo de los estndares de la buena prctica exigida. Es la omisin del mdico, de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin profesional con el paciente, y que causa un perjuicio. La mal praxis, es el dao ocasionado que el mdico no previ, no anticip y que, sin embargo, era previsible. Por ltimo, es importante entender que, el acto mdico, comprende toda accin o disposicin que realiza en el ejercicio de su profesin, entendindose como tal, los de diagnstico, teraputica, entre otros, en la atencin integral del paciente, as como los que se deriven directamente de stos. Es un acto complejo que implica conocimiento cientfico, para saber el fin que se quiere lograr y las posibles consecuencias. La actuacin de los mdicos se contrae a una obligacin de medios y no por resultados, que se sabe, pueden ser negativos, an poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicacin o diligencia. Debe regirse por la Lex Artis, que consiste en una actividad encuadrada en las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento tcnico - cientfico actual, integrando tambin normas de la deontologa. Su invocacin supone una referencia no slo a normas de carcter profesional, sino tambin a criterios ticos. La obligacin mdica es poner todos los conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligacin de medios) y cuando son insuficientes, deben realizarse interconsultas, trabajando interdisciplinariamente a efectos de buscar lo adecuado para su beneficio, pero no puede asegurrsele, la cura total (obligacin de resultados). En este sentido, rige el principio de que el paciente ingresa al centro hospitalario para curarse, no para enfermarse ms.

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VII. De conformidad con lo expuesto, y partiendo del anterior esquema, si bien la lesin producida en la pierna izquierda del seor era imprevisible e inevitable, lo que descarta en tesis de principio una mal praxis, no puede ignorarse que se produjo como consecuencia directa de la prestacin del servicio mdico (Caja Costarricense de Seguro Social). As, a pesar de que lo sucedido se ubique dentro de la denominada iatrogenia negativa innecesaria, no se debi a un hecho extrao o exterior -fuerza mayor-. Lo que no se puede anticipar, por ser desconocido o inconocible (sic), no se puede evitar. De tal forma que, del cuadro fctico no se infiere que se constituya una causal eximente de responsabilidad, segn lo dispuesto por el numeral 190, prrafo primero, de la Ley General de la Administracin Pblica. En ese orden de ideas, el Tribunal apreci de forma correcta las pruebas allegadas al expediente y aplic adecuadamente la normativa citada, descartndose la causa de exencin alegada.

VIII. .. En consecuencia, la censura referida a ese punto, deber tambin rechazarse. A mayor abundamiento, en el considerando VI de la resolucin recurrida, qued claro que, En todo caso, lo que aqu se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno. Precisin que se ajusta a la controversia bajo examen, tal y como se ha expuesto en este fallo. No teniendo ninguna utilidad intentar achacarle conductas reprochables de manera personal al mdico tratante, cuando la responsabilidad solicitada en la pretensin, es de tipo objetivo, atribuible a la Administracin Pblica..

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