CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR y FISIOPATOLOG A

CONCEPTO DE DOLOR
A pesar de que resulta bastante sencillo describir el fenmeno doloroso, inmediatamente se presentan numerosos problemas y excepciones que han llevado a afirmar a la IASP (Internacional Asociacin para el Estudio del Dolor) que "hasta el momento no existe una teora unificada del dolor". Sin embargo, hemos de tomar una definicin comn para que sepamos a qu nos estamos refiriendo cuando hablamos de dolor. De las numerosas definiciones con las que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IA SP , que en 1979 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma. Esta definicin pone de manifiesto la superacin de una concepcin lineal del dolor, que ahora es entendido como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biolgicas a los estmulos nociceptivos como por el significado de esos estmulos para cada sujeto. En definitiva, se trata de aceptar los aspectos subjetivos del dolor, entendindolos como una experiencia codificada y memorizada por el individuo que

va ms all de una mera transmisin de impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia subjetiva de gran complejidad en la que actan interrelacionalmente numerosos factores (biolgicos, psicolgicos y sociales), que hacen del dolor uno de los fenmenos mdicos ms complicados de estudiar. Adems, la concepcin del dolor vara sustancialmente dependiendo de si lo entendemos como un sntoma asociado a alguna patologa determinada (dolor agudo), o si lo entendemos como una entidad clnica diferenciada con caractersticas y tratamiento particulares (dolor crnico). A profundizar sobre esta distincin, dedicamos nuestro siguiente punto.

TIPOS DE DOLOR
No nos vamos a referir aqu a las distintas formas clnicas del dolor ni a su taxonoma, sino a los grandes cuadros nosolgicos dentro de los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clnicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista prctico son observados con ms frecuencia en la clnica diaria. En este sentido podemos distinguir cinco grupos generales:

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1. Dolor agudo vs dolor crnico. 2. Dolor perifrico vs dolor central. 3. Dolor de proyeccin y dolor referido. 4. Dolor fsico vs dolor psicgeno. 5. Dolor nociceptivo vs dolor neuroptico.

DOLOR AGUDO vs DOLOR CRNICO

Desde el punto de vista clnico es necesario diferenciar el dolor agudo del crnico. Para la IASP, el DOLOR AGUDO, se caracteriza porque remite a medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duracin (menos de seis meses). Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activacin del sistema nociceptivo. Su finalidad principal es alertar al individuo de que algo va mal en su organismo. Por eso se conoce tambin con los nombres de dolor seal o dolor sntoma. Esta funcin de alerta es importantsima y su carencia o malfuncionamiento puede provocar graves trastornos al sujeto. El dolor agudo es bien conocido por la medicina moderna y responde muy bien a los tratamientos convencionales. Sin embargo, el dolor puede perder su sentido protector y convertirse en un problema en s mismo, es decir, en una enfermedad. En el caso del DOLOR CRNICO (aquel que dura

ms de seis meses, segn la IASP) el sntoma se convierte en la propia enfermedad, y aunque las causas que lo produjeron desaparezcan, ste se mantiene. El dolor que se cronifica pierde su sentido protector y se convierte l mismo en enfermedad o en parte importante de ella. La persona que sufre de dolor crnico organiza su vida en torno al dolor. Estos pacientes van sufriendo un progresivo deterioro fsico, acompaado de trastornos

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del sueo y del apetito, disminucin de la actividad fsica, excesiva medicacin, disfunciones psicolgicas, depresin, ... Tal y como indica Bonica (1) hace que muchos de estos enfermos desconfen de la prctica mdica habitual, cayendo en manos de los curanderos u otras prcticas similares, o en el peor de los casos en el suicidio. Dentro del dolor crnico se distinguen, habitualmente, tres grandes grupos: 1. Dolor agudo recurrente: perodos de dolor agudo que se repiten peridicamente durante toda la vida del sujeto o durante un perodo prolongado, como por ejemplo las cefaleas migraosas. 2. Dolor crnico agudo: dolor continuo de duracin limitada. Puede durar meses o aos, acabando generalmente en curacin o con la muerte del paciente. Es el caso del dolor neoplsico producido por cncer. Tambin se llama dolor maligno. 3. Dolor crnico no maligno: se debe a causas que no amenazan la vida del paciente (p.ej., artritis reumatoide, dolor del miembro fantasma, ...) pero que provocan en l un grave deterioro fsico y psquico. No responde a los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor. En la tabla 1 recogemos las diferencias ms sustanciales entre el dolor agudo y el crnico.

generalmente de carcter no patolgico, de localizacin precisa, que se expresa de muy diversos modos: punzadas, corrientes, golpes, ... Si la estimulacin nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por contra la estimulacin es corta, el dolor suele percibirse como punzante. Puede estar provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos o qumicos. A veces se acompaa de otros sntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia, analgesia, ... El DOLOR CENTRAL (o profundo) se produce por estimulacin nociceptiva de msculos, tendones y otros tejidos de carcter profundo. Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origina en rganos profundos extendindose hacia la superficie. A mayor intensidad y duracin de la estimulacin, ms difuso es el dolor. Un tipo de dolor central muy caracterstico es el dolor visceral, dolor profundo, mal definido, mal localizado, que se irradia, acompaado de reflejos autnomos tales como la variacin de la frecuencia cardiaca, nuseas, sudoracin, ...

DOLOR DE PROYECCIN vs DOLOR REFERIDO

El DOLOR DE PROYECCIN se origina generalmente por la irritacin de las estructuras ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestndose con amplia hipoestesia y parestesias varias. En l el dolor se manifiesta lejos del punto de lesin, de ah el nombre de proyectado. Los ejemplos ms tpicos de este tipo de dolor son la neuralgia radicular, la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por hernia discal. Se explica en base a una ley de la medicina, la ley de Ruch, que dice que el estmulo que acta sobre una va sensorial,

DOLOR PERIFRICO vs DOLOR CENTRAL

El DOLOR PERIFRICO (o dolor superficial o cutneo) es una experiencia cotidiana,

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DOLOR AGUDO

DOLOR CRNICO

Incidencia Duracin Causa Finalidad biolgica Mecanismo generador Estado emocional Conducta Modelo Objetivo teraputico Tratamiento Resultados Sedacin Duracin de la analgesia Va de administracin Dosis general Dependencia y tolerancia Componente psicolgico

Comn Menos de 6 meses Conocida y tratable til, protector Unifactorial Ansiedad Reactiva Mdico clsico Curacin Lgico y efectivo Buenos A veces deseable Hasta que pase el episodio Parenteral Promedio Raras No importante

Raro Ms de 6 meses Incierta y difcil de tratar Intil, destructivo Plurifactorial Depresin Aprehensin Pluridimensional Readaptacin Emprico y variable Muy variables Debe evitarse Todo el tiempo posible Oral y rectal Individualizada Frecuentes Puede ser el determinante

Tabla 1.

en cualquier punto situado centralmente respecto al rgano receptor, origina una sensacin proyectada hacia la periferia que no se percibe en el lugar de la estimulacin. Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parietal verdadero) es un dolor de tipo visceral que se percibe en una parte externa en correspondencia con el rgano interno estimulado. Se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutnea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la palpacin superficial. Es el caso del dolor pro-

ducido por los clicos biliares, la angina de pecho o las colecistitis.

DOLOR FSICO vs DOLOR PSICGENO

Con el nombre de DOLOR FSICO nos referimos a todos aquellos tipos de dolor (bien sean centrales, perifricos, referidos o de proyeccin) que tienen su etiologa en lesiones fsicas de determinados tipos. En

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cambio, con DOLOR PSICGENO, hacemos referencia a aquellos tipos de dolor de naturaleza psicosomtica o psquica. Son dolores reales localizados, generalmente, en el abdomen, cabeza o genitales. El paciente no finge su dolor, como podra pensarse, sino que realmente lo vivencia como si estuviese provocado por algn tipo de lesin fsica. A veces se da en presencia de un pequeo dao hstico que el paciente exagera. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado anmico del paciente. Szaz otorga a este tipo de dolor una triple funcin: seal intensa de alerta, seal comunicativa (peticin de ayuda) y seal de angustia. Es bastante frecuente en cuadros psicopatolgicos como la neurosis obsesiva o la depresin endgena.

aparecen mucho tiempo despus de provocada la lesin, lo cual viene a complicar an ms su diagnstico y tratamiento.

DOLOR NOCICEPTIVO vs DOLOR NEUROPTICO

Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. Recogemos en este epgrafe un grupo de sndromes dolorosos donde existen manifestaciones aberrantes o anormales del dolor, este tipo de DOLOR denominado NEUROPTICO es debido a lesiones traumticas, metablicas o txicas que aparecen tras una lesin del sistema nervioso central y/o del sistema nervioso perifrico. Se produce por lesiones o alteraciones en los nervios o en los fascculos nerviosos que van desde la periferia a la mdula espinal. Es un tipo de dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales que a veces

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BASES ANATOMOFISIOLGICAS DEL DOLOR

ESTRUCTURAS ANATMICAS IMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DE DOLOR
La experiencia dolorosa no puede ser simplemente considerada como una sensacin. Una gran parte de la misma est elaborada por el propio individuo, implicando una serie de reacciones afectivas, cognitivas y comportamentales que la hacen superior a cualquier sensacin. Es por ello por lo que hablamos de percepcin dolorosa y no de sensacin dolorosa. Evidentemente esto supone una mayor complejidad en la anatoma y fisiologa del dolor; a las estructuras anatmicas implicadas en la nocicepcin hemos de aadir las propias de la percepcin dolorosa, entre las que no podemos obviar el tlamo, el sistema lmbico, el hipotlamo o la corteza cerebral.

Pero, cules son las estructuras anatmicas implicadas en el dolor? Si por un momento nos convirtisemos en un estmulo doloroso que fuese desde la periferia hacia el centro del sistema nervioso habramos de atravesar las siguientes estructuras (Figura 1): 1. Receptores del dolor. 2. Fibras nerviosas centrpetas (vas de transmisin de los receptores a la mdula). 3. Mdula espinal. 4. Fibras de conduccin ascendente (vas de transmisin de la mdula al crtex). 5. Centros superiores del dolor: ncleos talmicos, hipotlamo, sistema lmbico y crtex. Analicemos detalladamente cada una de ellas.

Receptores del dolor

Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor, en parte, lo es) necesita de la presencia de un conjunto de receptores que capten los cambios ocurridos en un lugar determinado del organismo. Estos receptores sensoriales tienen como misin identificar los estmulos y/o las alteraciones producidos en el lugar donde se encuentran ubicados. Guyton (2) clasifica los diferentes receptores atendiendo a la funcin que realizan (Tabla 2). Casi todos los receptores sensoriales presentan, morfolgicamente, una configuracin anatmica bien definida y, funcionalmente, una sensibilidad especfica a determinados tipos de

Figura 1.
Gnesis del mensaje nociceptivo.

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CLASIFICACIN DE LOS RECEPTORES SEGN SU FUNCIN

Tipo

Responde a

Sentidos Relacionados

Mecanorreceptores

Deformacin mecnica del receptor o de clulas vecinas

Tacto Presin Audicin Equilibrio

Termorreceptores

Cambios en la temperatura

Fro Calor

Receptores electromagnticos

Luz que llega a la retina

Visin

Quimiorreceptores

Nivel de O 2 en sangre Concentracin de CO2 Osmolaridad lquidos corporales

Gusto Olfato

Nociceptores

Lesin tisular fsica o qumica

Dolor

Tabla 2.

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estmulos. En el caso de los nociceptores (receptores del dolor) se sabe que no existen estructuras histolgicas definidas. Ms bien se relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras mielnicas finas A-delta y fibras C-amielnicas. Estas terminaciones corresponden a los extremos de las ramificaciones dendrticas de las neuronas alojadas en los ganglios raqudeos o en sus equivalentes craneales. Los NOCICEPTORES CUTNEOS son los ms estudiados y los que ms han contribuido al conocimiento de la nocicepcin en general. Burgess y Perl hablan de dos tipos de nociceptores cutneos en los mamferos: Los mecanorreceptores de alto umbral de activacin (HTM; High Threshold Mechanoreceptors units): son, generalmente, fibras A-delta. Slo responden ante estmulos mecnicos de gran intensidad y sus campos de recepcin se encuentran en mltiples puntos de la piel. Su velocidad de conduccin es amplia y su capacidad de adaptacin lenta, aunque a medida que aumenta la intensidad del estmulo, aumenta el nivel de respuesta. Los nociceptores polimodales (PMN; Polymodal Nociceptors units) estn relacionados con las fibras C-amielnicas. Se caracterizan por activarse ante estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, tener campos de recepcin pequeos, adaptarse lentamente y responder con ms intensidad a estmulos de larga duracin. Posteriormente a los estudios de Burgess y Perl se han encontrado en el ser humano otros subtipos de nociceptores (3): Termorreceptores: se activan ante cambios de temperatura menores o iguales a un

grado centgrado en un rango de entre 30 y 40C. Habitualmente informan de los cambios trmicos normales. Sin embargo, algunos de ellos producen informacin nociceptiva ante estmulos trmicos de gran intensidad (47-51C); a este ltimo grupo se les denomina termonociceptores. Mecanotermonociceptores: son fibras Adelta y C que responden ante estmulos mecnicos y/o trmicos de gran intensidad. Mecanonociceptores de alto dintel de activacin de tipo C. Nociceptores polimodales A-delta. A NIVEL MUSCULAR las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inervacin sensorial del msculo esqueltico, una vez excluidos los receptores de traccin y estiramiento (4). Los nociceptores asociados a las fibras A-delta actan tanto como HTM como nociceptores polimodales, mientras que los asociados a las fibras C lo hacen como polimodales. Ambos responden a la isquemia, a estmulos mecnicos de gran intensidad y a agentes qumicos como la bradiquinina, la serotonina y el cloruro potsico. A NIVEL SEO las terminaciones nocicep toras inervan tanto el periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C. A NIVEL VISCERAL existe gran controversia sobre la existencia de nociceptores similares a los cutneos y musculares. Ms bien parece que el dolor visceral est mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpticos, de las cuales slo un 19% llega a la mdula. Dichos receptores responderan ante

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estmulos mecnicos (distensin y traccin) y qumicos (inflamacin). Respecto a los mecanismos de activacin de los nociceptores y de la transmisin de la informacin hablaremos cuando describamos los procesos neurofisiolgicos y bioqumicos del dolor.

Fibras Nerviosas Centrpetas

Constituyen la va de transmisin del impulso elctrico originado en los nociceptores hacia el asta posterior de la mdula. Estos nervios perifricos estn formados por fibras de distinto dimetro y velocidad de conduccin. Los somas de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raz raqudea posterior de cada segmento medular. Como el resto de las neuronas, cada clula nerviosa est formada por un cuerpo celular, las dendritas y el axn. El cuerpo celular, o soma, suele tener forma esfrica o piramidal y contiene el ncleo y la estructura bioqumica necesaria para la sntesis de diferentes molculas. Las dendritas son expansiones del soma en forma de ramificaciones tubulares a travs de las cuales la neurona recibe seales aferentes. El axn parte del cuerpo celular poniendo en intercomunicacin a diferentes neuronas. Es ms largo y delgado que las dendritas y presenta una ramificacin distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda su estructura, sino generalmente en su terminacin. Acaba en unas minsculas bolsas denominadas botones presinpticos que contienen diversos neurotransmisores que son liberados al espacio intersinptico al producirse una estimulacin adecuada. Las fibras nerviosas, excepto en su origen y

terminacin, se encuentran envueltas en una doble capa: el neurilema y la vaina de mielina. El neurilema es una vaina constituida por las clulas de Schwann, en el caso de los nervios perifricos, y por oligodendrocitos, en el caso del sistema nervioso central. Su cuerpo celular forma un surco en el que se aloja el axn. Por su parte, la vaina de mielina es una tnica mucho ms gruesa, de naturaleza lipoproteica, que se forma a partir de las clulas neurilemales enrolladas repetidamente alrededor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrumpida por nudosidades profundas situadas a intervalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos de Ranvier. Mientras que el neurilema est presente en toda clula nerviosa la vaina de mielina no lo est. As, en un nervio perifrico, alrededor del 75-80% de la poblacin axonal est formada por fibras amielnicas, mientras que el 25-20% restante son fibras mielnicas. Existe una relacin sistemtica entre el dimetro del axn, el espesor de la vaina mielnica, la distancia entre nodos de Ranvier y la velocidad de conduccin del nervio. A ms dimetro de axn mayor grosor en la vaina de mielina que lo circunda, ms distancia entre nodos y, en consecuencia, ms rapidez en la velocidad de conduccin. Por tanto las fibras mielnicas sern fibras de conduccin ms rpidas que las amielnicas. Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas rodeadas por fibrillas conjuntivales de trayecto longitudinal, que junto con la membrana basal forma la vaina endoneural o endoneuro. El endoneuro se encuentra rodeado por fibras circulares que forman el perineuro. A su vez, todos los fascculos estn contenidos en el epineuro, tejido conjuntivo laxo formado por tejido grueso, vasos sanguneos y linfticos.

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En funcin del dimetro y la velocidad de conduccin se han clasificado las distintas fibras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C. El tipo A est formado por fibras mielnicas gruesas y rpidas, vehiculizadoras de sensaciones somticas. Se divide en los subtipos Aalfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibras de tipo B tambin son mielnicas aunque poseen menor dimetro que las tipo A. Vehiculizan la informacin vegetativa, y a diferencia de las anteriores, no presentan un potencial ulterior negativo despus de la estimulacin. Las fibras tipo C son amielnicas y constituyen ms de las dos terceras partes de todas la fibras nerviosas perifricas. Pueden transmitir gran cantidad de informacin aunque de manera muy lenta (Tabla 3). La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada a travs de las fibras finas A-delta y C y quizs tambin por las de tipo B. La estimulacin de las fibras A-delta provocara un dolor rpido, bien localizado y de duracin corta. La estimulacin de las fibras C-amielnicas producira, en cambio, un dolor, difuso, poco localizado y ms persistente. Es lo que Bowsher llama primer y segundo dolor respectivamente (5), y cuyas caractersticas principales aparecen en la tabla 4. Al igual que otras fibras nerviosas las fibras nociceptoras A-delta y C-amielnicas llegan a la mdula espinal a travs de las races raqudeas posteriores. Sin embargo, el 30% de las fibras amielnicas que acceden a la mdula por el asta anterior son tambin fibras nociceptivas, un 70% de ellas somticas y el 30% restante viscerales. Independientemente del lugar de entrada a la mdula, la sensibilidad nociceptiva termina en el asta posterior de la mdula, donde se establecen una serie de conexiones neurona-

les antes de ascender hacia centros superiores. Es lo que vamos a ver a continuacin.

Mdula espinal
Las fibras dolorosas entran en la mdula espinal a travs del fascculo de Lissauer donde se dividen en una rama ascendente y otra descendente y tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para penetrar en el asta posterior. Una metmera est formada por la zona medular correspondiente y las races nerviosas que dan lugar al par raqudeo de ese nivel. Cada metmera tiene alrededor de 370.000 clulas, unas 120.000 fibras sensitivas y unas 6.000 motoras. El Asta anterior: es el asta motora o eferente. Por ella sale la informacin y se realizan fenmenos de integracin medular. De su zona medial salen las aferencias hacia la musculatura espinal y del tronco y de su zona lateral hacia las extremidades. El Asta posterior: desde lo ms externo a lo ms medial podemos dividirlo en tres zonas: cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la informacin aferente exteroceptiva trmico-dolorosa y tacto-presin a nivel cutneo. Al cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a la base la sensibilidad interoceptiva. Todo el asta posterior es una zona muy rica en fenmenos sinpticos y de integracin medular. En 1952 Rexed (6) dividi la sustancia gris de la mdula espinal del gato en 10 capas o lminas, modelo citoarquitectnico aceptado y adoptado por la mayora de los neurofisilogos modernos (Figura 2). En los ltimos aos, estas lminas y su distribucin han sido revisadas a raz de investi-

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TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

Fibras Sensoriales motoras

Fibras Sensoriales

Dimetro (MICRAS)

Velocidad Conduccin (m/s)

Funcin

A-alfa

Ia y Ib

13-22

70-120

Motora propioceptores musculares Tacto. Cinestesia Tacto. Motora Dolor. Temperatura Dolor Visceral Dolor. Temperatura

A-beta Fibras mielinizadas A-gamma A-delta B Fibras amielnicas C (Erlanger Gasser)

II

8-13

40-70

4-8 III 1-4 1-3 IV (Lloyd) 0,2-1

15-40 5-15 3-14 0,2-2

Tabla 3.
gaciones posteriores. As Wall (7) propone el siguiente modelo citoarquitectnico: Lmina I: capa ms superficial del asta posterior. Tambin llamada zona marginal est formada por tres grandes grupos de neuronas: 1. Neuronas activadas por fibras A-delta y C que responden a estmulos mecnicos de gran intensidad. 2. Neuronas activadas por fibras A-delta que responden a estmulos trmicos inocuos. 3. Neuronas activadas por fibras tipo C asociadas a nociceptores polimodales. La lmina I es una zona especializada en la recepcin de aferentes nociceptivos, y constituye uno de los puntos de origen del fascculo espinotalmico.

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Figura 2.
ocesos neurofisiolos de la nocipcin: transduccin, nsmisin, modulan y percepcin.

NC Encefalina PP Polipptido aviario pancretico CCK Colecistokina Sustancia P OM Somatostatina RH Factor liberador tirotrofina HT Serotonina Angiotensina Neurotensina IV Polipptido intestinal vasoactivo LG Factor liberador de gastrina ON xido ntrico Dinorfina MET Metaencefalina O Receptores de opioides

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CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGN BOWSHER

Primer dolor

Segundo dolor

Aparicin Estmulo adecuado Receptores

Rpido Pellizco-calor Mecanonociceptores A-delta Mecanotermonociceptores A-delta Superficie corporal Boca y ano incluidos Contraccin muscular fsica Huida-retirada Ligero o nulo

Lento Lesin tisular

Nociceptores polimodales

Distribucin

Tejidos superficiales y profundos

Reaccin refleja Efecto de la morfina

Contraccin muscular tnica Rigidez-inmovilidad Supresin del dolor

Tabla 4.
Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford.

Zona gelatinosa de Rolando (Lminas II y III de Rexed): subdividida en dos zonas: interna (IIi) y externa (IIe). La regin interna responde a aferencias no nociceptivas; la externa se activa con informacin proveniente de las fibras A-delta y C nociceptoras. Ramn y Cajal (8) encontr dos grupos de neuronas diferenciados en la sustancia gelatinosa: 1. Clulas en tallo: su cuerpo se encuentra entre las lminas I y II, aunque sus arborizaciones dendrticas se extienden a lo largo de toda la lmina II llegando incluso hasta la II y la IV. Al ser excitadas por el es-

tmulo nociceptivo envan impulsos excitadores adicionales a las zonas de proyeccin situadas en la zona marginal. 2. Clulas en isleta: sus cuerpos neuronales se encuentran en la lmina II, poseyendo ramificaciones longitudinales que se limitan a la misma regin. Es muy probable que sean interneuronas inhibidoras que controlen la transmisin nociceptiva a nivel del relevo de 2 orden en el asta posterior. Lmina IV: formada por una amplia capa de neuronas de gran tamao cuyas dendritas

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se extienden transversal y dorsalmente llegando hasta la lmina II. Responden a estmulos mecnicos no nociceptivos de conduccin rpida y bajo nivel de activacin. Es una zona no nociceptiva. Lmina V: junto a la lmina IV constituye el llamado ncleo propio. Est formada por neuronas de gran tamao con arborizacin transversal. Se las conoce como neuronas de amplio margen de respuesta (Wide Dynamic Range), ya que al aumentar la intensidad del estmulo aumenta su frecuencia de descarga. Responden a estmulos de alto y bajo umbral, nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel y de tejidos profundos, as como a estmulos de origen visceral transmitidos por fibras A-beta, A-delta y C. Junto a las neuronas de la lmina I constituyen el grupo celular ms importante en la transmisin nociceptiva hacia el cerebro. Lmina VI: sus celulas forman la columna de Clarke, frontera ventral del asta posterior de la mdula. Responden a estmulos inocuos de bajo umbral provenientes de los msculos, a estmulos cutneos de bajo y alto umbral y a estmulos de origen visceral. Esta lmina es un importante lugar de recepcin y transmisin de la informacin nociceptiva ascendente, realizada a travs de las neuronas especficas llamada neuronas de clase III o nociceptivas puras. Lmina VII: forma parte del asta anterior de la mdula. Parece participar, en cierta medida, en la recepcin nociceptiva, a travs de la excitacin ante gran variedad de estmulos, por mecanismos indirectos a partir de otras neuronas. Lminas VIII, IX y X: parecen estar poco relacionadas con el dolor, aunque es necesaria una mayor investigacin al respecto.

Alejandro Miranda (9) recoge en su captulo sobre las bases anatmicas del dolor un cuadro-resumen del papel de las diferentes lminas en la nocicepcin que, por su inters, reproducimos en la tabla 5.

Fibras ascendentes
Las fibras ascendentes transmiten la informacin nociceptiva medular hacia los centros superiores del sistema nervioso central. Los diferentes axones medulares se agrupan en forma de haces o fascculos que, a partir de diversas localizaciones en la sustancia blanca medular, se dirigen en sentido ascendente hacia los centros supraespinales y el cerebro. De los fascculos ascendentes que surgen de la mdula, hoy se aceptan como involucrados en el dolor los siguientes: - Fascculo espinotalmico. - Fascculo espinorreticulotalmico (o espinorreticular). - Fascculo espinocervicotalmico. - Fibras postsinpticas de los cordones posteriores. - Vas propioespinales multisinpticas. Estos fascculos se agrupan en dos sistemas diferentes segn su constitucin: 1. Sistema multisinptico: formado por mltiples neuronas articuladas entre s. Es el caso de las fibras espinorreticulares y propioespinales multisinpticas. 2. Sistema oligosinptico: formado por una o dos neuronas. Constituido por las vas espinotalmicas, espinocervicotalmicas y postsinpticas de los cordones posteriores.

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TERMINACIN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR

Las fibras C-amielnicas parecen terminar en las lminas I, IIe, V y VI. Las fibras A-delta parecen terminar en las lminas I, IIe, V y probablemente, en la VI. Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las lminas III, IV y V. Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las lminas IV y VI.

CARCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LMINAS

Las lminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas. Las lminas III y IV son no nociceptivas. La lmina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna. Las lminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenmeno que parece hacerse extensivo a la lmina VI.

TIPO NEURAL PREDOMINANTE

A nivel del asta posterior medular, la informacin sensorial es procesada por diferentes clases de neuronas que pueden clasificarse en: a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se encuentran fundamentalmente a nivel de las lminas III, IV y V. b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad de estmulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo. Se encuentran en las lminas I, V y VI. Parecen llevar informacin sobre la intensidad y localizacin espaciotemporal del estmulo en cuestin. c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas slo por estmulos nociceptivos que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las lminas I, IIe y VI.

Tabla 5.
Tomado de Miranda, A. (1992)

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Fascculo espinotalmico
En realidad la va espinotalmica no est formada por un solo fascculo, sino por dos: el fascculo espinotalmico lateral (que vehiculiza la sensibilidad trmica y dolorosa) y el fascculo espinotalmico anterior o ventral (relacionado con la sensibilidad tctil protoptica). Ambas ramas del mismo fascculo se originan, fundamentalmente, en las lminas I, IV, V y VI del asta posterior de la mdula, en las zonas marginal y del ncleo propio. Funcionalmente, el haz espinotalmico est compuesto por cuatro tipos de neuronas: 1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las lminas IV y V y slo responden a estmulos tctiles inocuos. 2. Neuronas profundas de las lminas IV y V. Responden a estmulos propioceptivos. 3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lmina V y responden a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos de origen cutneo, muscular y visceral. 4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lmina I, slo responden a estmulos nociceptivos de alta intensidad. Los axones de estas neuronas cruzan la lnea media de la mdula por la comisura anterior para llegar al cordn anterolateral del lado opuesto, donde se hacen ascendentes y van siendo desplazadas superficialmente a medida que se incorporan los segmentos ms craneales. Ambos fascculos (lateral y anterior) discurren unidos hasta el bulbo raqudeo donde el fascculo anterior se une a

las fibras del sistema lemniscal, que conduce la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva consciente. A medida que las fibras de este haz ascienden hacia el tlamo se produce una notable reduccin en su nmero, especialmente en el tronco del encfalo. Por su parte, el fascculo lateral (nociceptivo) atraviesa sin interrupcin el bulbo, la protuberancia y el pednculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascculo anterior para terminar ambos en el ncleo posteroventral del tlamo. A nivel mesenceflico en el fascculo espinotalmico lateral se presentan dos componentes diferenciados: el neoespinotalmico y el paleo espinotalmico. El primero es filogenticamente ms avanzado que el segundo (de ah su nombre) y parece estar formado por fibras de gran longitud que contactan directamente con los ncleos ventroposterolaterales y posteriores del tlamo. Es una va de conduccin rpida relacionada con el dolor agudo o primer dolor. Por su parte, el componente paleoespinotalmico est formado por fibras amielnicas de trayecto corto con mltiples sinapsis y por tanto con una velocidad de conduccin mucho ms lenta. Se cree que este sistema participa en la transmisin del dolor difuso o segundo dolor.

Fascculo espinorreticulotalmico
Si la va espinotalmica resultaba fundamental en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la va espinorreticular lo es en el componente afectivo-emocional del dolor. Esta va se origina en las lminas VII y VIII del asta anterior de la mdula, aunque algunos autores indican que las lminas IV, V y

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VI tambin podran estar involucradas. Asciende conjuntamente con la va espinotalmica hasta el tronco del encfalo donde se separa para hacer sinapsis en las neuronas de la formacin reticular.

de forma proporcional a la intensidad de la estimulacin. Sus puntos de proyeccin son los centros bulbares especficos, donde se encuentra una segunda neurona que finaliza en el tlamo y en la corteza.

Fascculo espinocervicotalmico
Se origina en las lminas III y IV del asta posterior de la mdula, ascendiendo por el cordn lateral del mismo lado hasta el ncleo cervical lateral a la altura de C1 y C2. Aqu cruza la lnea media integrndose en el cordn anterior y lemnisco medio (a nivel bulbar) para acabar proyectndose en el ncleo ventroposterolateral del tlamo. Aunque la participacin de esta va ascendente en el dolor est bien demostrada en los animales, en el caso de los hombres parece tener escasa consideracin. Su papel parece reducirse a conducir estmulos nociceptivos de poca importancia y a integrar las respuestas motoras provenientes de la corteza.

Vas propioespinales multisinpticas

Junto con las fibras espinorreticulares constituyen el sistema multisinptico de transmisin ascendente del dolor. Est formado por neuronas de axn corto, originadas en las lminas ms profundas del asta posterior medular, que tras numerosas sinapsis con otras neuronas se proyectan hacia la formacin reticular del tallo y de all a los ncleos talmicos intralaminares. De las distintas vas propioespinales multisinpticas parecen estar relacionadas con la transmisin nociceptiva las siguientes: - Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que naciendo en la sustancia gelatinosa se extienden desde la periferia del asta posterior hasta la superficie medular. Desde aqu ascienden a lo largo de 5 o 6 segmentos medulares. - Tracto dorsal intracornual: pequeas fibras mielinizadas que discurren longitudinalmente a travs de la parte interna o medial de las lminas IV y V, procedentes de neuronas intrnsecas a la mdula espinal. - Fibras mdulo-hipotalmicas: ponen en conexin directa la mdula y el hipotlamo, implicando a la estructura dienceflica en la modulacin nociceptiva.

Fibras postsinpticas de los cordones posteriores

Estn formadas por los haces de Goll y de Burdach. Tradicionalmente se asocian con la transmisin de la sensibilidad propioceptiva consciente, sin tener nada que ver con el dolor. Sin embargo, estudios recientes (10) parecen relacionar con la transmisin nociceptiva determinadas fibras postsinpticas que discurren en el cordn posterior. Un grupo de estas fibras, originadas en las lminas IV, V y VI del asta posterior de la mdula responden a estmulos trmicos de carcter nociceptivo

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Centros superiores del dolor

Al principio de este captulo nos referamos a la experiencia dolorosa como una experiencia compleja que va ms all de la nocicepcin. En efecto, el dolor, no es slo sensacin; podemos decir que aparte de sensacin es percepcin, es emocin, es cognicin y es comportamiento. Al hablar del dolor como percepcin entendemos que el paciente puede localizar el lugar de la estimulacin y discriminar caractersticas cualitativas de su dolor. En definitiva, el sujeto es capaz de elaborar la sensacin que le llega: percibe. El componente afectivo permite al individuo identificar su dolor como una experiencia desagradable. Las consecuencias del tinte emocional que un sujeto da a su dolor son, a veces, tan importantes como el propio proceso nociceptivo. No tenerlas en cuenta significara reducir el dolor a su componente ms sensorial. El decir que el dolor es cognicin supone el aceptar una elaboracin mental de la experiencia dolorosa. El sujeto piensa de forma positiva o negativa sobre su dolor y los resultados de su pensamiento influyen sobre el proceso morboso. Adems, relaciona su dolor actual con sucesos similares ocurridos en el pasado; los integra mnsicamente. Por ltimo, hay comportamientos asociados con el dolor (en especial con el crnico) que son harto conocidos y definitorios de este tipo de pacientes. Las quejas, los cambios en la conducta, el absentismo laboral y otros muchos comportamientos vienen inevitablemente unidos al dolor y como tal, hay que considerarlos. Ahora bien, hablar de un componente perceptivo, afectivo, cognitivo y comportamental del dolor nos ha de llevar a interrogarnos so-

bre las estructuras anatmicas y los procesos psicofisiolgicos subyacentes a los mismos. De otro modo caeramos en un mentalismo cuasifilosfico, poco fructfero para nuestros intereses. As se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, sobre la actividad cortical de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema lmbico y de las reas de asociacin frontales; el componente mnsico-cognitivo est sustentado en la porcin infero-interna del lbulo temporal; el aspecto comportamental implica la actividad del tlamo, el hipotlamo y el crtex. Veamos cada una de ellas.

El tlamo
El tlamo es un conjunto de ncleos dienceflicos donde confluyen todas las vas sensitivas aferentes (a excepcin de la olfatoria). En el caso del dolor acta como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas, filtrando la informacin que ha de llegar a la corteza. Los ncleos talmicos implicados en el dolor son los siguientes: - Ncleo ventroposterolateral: se encuentra en la zona ventral del bloque lateral. A l llegan las aferencias de la va neoespinotalmica. Est relacionado con el anlisis perceptivo de la informacin nociceptiva vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en las reas corticales somatosensoriales S1 y S2. Tambin recibe aferencias del fascculo espinocervicotalmico.

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- Ncleos intralaminares y paralaminares: constituyen el final de la va paleoespinotalmica relacionada con el segundo dolor, el dolor difuso. Aunque su papel se inscribe fundamentalmente en el control motor subcortical, parece estar relacionado con ciertas reas asociativas frontales, con el hipotlamo y el sistema lmbico a travs del sistema medial. Tambin acaba en esta zona la va espinorreticulotalmica en su componente espinomesenceflico. Adems, estos ncleos sirven como estacin de relevo a las vas propioespinales multisinpticas que conectan la mdula con el hipotlamo. - Zonas ventropostero posteriores y medias del ncleo ventral-posterior: tambin sirven como zona de finalizacin del haz espinotalmico, aunque su importancia radique ms en las aferencias sensoriales no nociceptivas de dicho haz que en las nociceptivas. La importancia del tlamo no slo radica en la recepcin de las aferencias nociceptivas. Tras una primera elaboracin de las mismas, el tlamo pone en interconexin a la corteza con estructuras inferiores como el hipotlamo o el sistema lmbico, para actuar de modo eficaz de acuerdo con la respuesta elaborada a nivel cortical. Esto se realiza a travs de dos grandes grupos de fibras tlamo-corticales: - Fibras originadas en el NVP, que a lo largo del brazo occipital de la cpsula interna llegan a la corteza del lbulo parietal, a las reas 1, 2 y 3 de Brodmann (reas somestsicas I y II).

- Fibras originadas en los ncleos intralaminares que se proyectan de forma difusa a zonas tanto sensoriales como motoras. Este ltimo grupo de fibras parece tener una conexin descendente a niveles tlamo-hipotalmico y tlamo-subcortical. Esto pondra de manifiesto la importancia de las manifestaciones neurovegetativas y comportamentales que acompaan al dolor y que, en ocasiones, son ms importantes que el estmulo desencadenante. En cualquiera de los dos tipos de fibras la conexin tlamo-cortical es siempre homolateral, como parece demostrado en una serie experimental en la que, extirpando el crtex, de un lado se observa la atrofia de los ncleos talmicos del mismo lado. La analgesia contraletaral resultado de la extirpacin, se explica por la decusacin producida a niveles subtalmicos.

El sistema lmbico
El sistema lmbico est constituido por complicados circuitos neuronales localizados debajo de los hemisferios cerebrales. Estos son centros que coordinan la respuesta emotiva, centros de placer, de la conducta sexual y de la conducta agresiva. Tambin hay una serie de circuitos que intervienen en la formacin de la memoria. En cualquier caso su actividad est modulada por otra serie de circuitos establecidos con las reas conscientes de la corteza. Funcionalmente controla la conducta y los impulsos emocionales. En la reaccin emocional frente al dolor se encuentra involucrado, principalmente, el

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sistema lmbico, constituido por la porcin telenceflica ms primitiva (hipocampo, septum y amgdala) y por formaciones ms recientes (circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y rea inferoexterna del lbulo temporal). La conexin entre los sistemas afectivos y las vas de transmisin del dolor pueden tener lugar por dos mecanismos: 1. Por debajo del sistema lmbico, mediante control neuro-hormonal de sustancias endgenas que puedan tener significa+ cin alggena: bradiquininas, iones K y serotonina, principalmente. 2. Por encima del sistema lmbico, a partir del neocrtex, mediante los sistemas corticales moduladores de la actividad talmica, troncoenceflica y medular, principalmente sobre la formacin reticular que influencia directamente las vas del dolor.

La corteza cerebral
Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable de las respuestas frente al dolor. La corteza cerebral va a intervenir en cuatro componentes principales del dolor: perceptivo, afectivo, mnsico y vscero-hormonal: - Perceptivo: relacionado con la actividad de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e inferior vehiculizado a travs del sistema lemniscal. - Afectivo: en l estn involucradas neuronas de las regiones asociativas de los lbulos frontales, as como las regiones cingular y orbitofrontal. - Mnsico: su sustrato anatmico cortical es la porcin inferointerna del lbulo temporal relacionado, a su vez, con sectores corticales parietales y frontales a travs de fibras de asociacin intracortical. - Vscero-hormonal: regulada por fibras crtico-talmicas y tlamo-hipotalmicas. Aunque an falta mucho por descubrir sobre el papel de la corteza cerebral, tanto en la activacin como en la inhibicin del dolor, no podemos dejar de olvidar su importancia. Quizs slo el paso de los aos y de las investigaciones nos vayan acercando a ese enigma llamado cerebro.

El hipotlamo
El papel del hipotlamo en el dolor parece estar relacionado con la produccin de estmulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulacin elctrica de ciertas regiones hipotalmicas provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por la accin de los ncleos de la sustancia gris. No en vano la relacin entre ambos ncleos se realiza de forma periventricular. Sin embargo, an necesitamos ms investigacin respecto a la funcin del hipotlamo en la modulacin del dolor.

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