MANEJO DE ENFERMERA EN LAS ULCERAS DE DECUBITO

OBJETIVOS:

Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de las U.P.P. Valorar correctamente los estadios de las U.P.P. Disminuir la incidencia de las ulceras PP como indicador de calidad de los cuidados de enfermera.

DEFINICIONES:
Una lcera o llaga, del latn ulcus, es toda lesin abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Aquellas reas lesionadas, en las cuales la piel ha sido daada como resultado de una presin prolongada sobre una parte del cuerpo, con la consecuente prdida de la circulacin sangunea y destruccin del tejido. Zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa.

EPIDEMIOLOGA

Originadas en el domicilio el 74%, en hospitales el 21,1%.

50,45% localizadas en sacro, 19,26% en taln (nivel hospitalario)

Pacientes ancianos hospitalizados por fracturas femorales (incidencia

del 66%) Pacientes de cuidados intensivos (incidencia del 33%)

Estudio de pacientes cuadrapljicos prevalencia del 60%. Estudio prospectivo de 227 pacientes en unidad de AVC. Riesgo Norton :64% alto riesgo. Incidencia de upp 0,8%. Indica que el protocolo de prevencin aplicado en esta unidad es efectivo.

CMO SE PRODUCE UNA LCERA?

Presin externa prolongada

Izquemia de la membrana vascular

Izquemia local intensa

Necrosis y ulceracin

Planos ms profundos

LAS FUERZAS RESPONSABLES DE SU APARICIN SON:

1Presin

FACTORES PREDISPONENTES

Presin prolongada Humedad

Circulacin deteriorada
Ausencia de tejido subcutneo y adiposo Ausencia de sensibilidad

PACIENTES CON RIESGO

Pacientes con parlisis por lesin cerebral o espinal

Pacientes inconscientes o sedados Pacientes mal nutridos

Pacientes mayores de 85 aos

Pacientes encamados o en silla de ruedas

OTROS FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGICOS

DEL ENTORNO

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

DEL DESARROLLO

SITUASIONALES

ZONAS MS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

ZONAS MS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

DECBITO SUPINO

DECBITO LATERAL

POSICIN SENTADO Tuberosidad isquitica Coxis

Omoplatos Codos

Occipital

Oreja

Omoplato
Sacro Calcneo

Acromion
Trocnter Cndilos

Malolos

Zona Popltea

OTRAS ZONAS DE PRESIN

VALORACIN DE ENFERMERA

Al ingreso de los pacientes se realizar una valoracin inicial ,se le aplicar la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no lceras por presin.

Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicar el tratamiento y la de medidas preventivas Revisin de los factores de riesgo

VALORACIN DE LA ULCERA PP SEGN NORTON VARIABLE 1 2 Mediana Aptico Deambula con ayuda Limitacin ligera 3 Regular Confuso Silla de ruedas L. importante 4 Muy mala Estuporoso Encamado Inmovilidad
PUNTUACIN

Condicin Buena fsica Estado Alerta mental Actividad Completa Movilidad Completa

Incontinen I. urinaria, Continente I. ocasional I. urinaria cia fecal PUNTUACIN TOTAL: 5 -11 Alto Riesgo 12-14 Riesgo Medio >14 R- Bajo o No.

ESCALA DE VALORACIN DE ENIMA

NUTRICIN ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVIIDAD HUMEDAD R/C INCONTINEN CIA PUNTOS

No ingesta

Comatoso

No deambula Siempre precisa ayuda De ambulacin con ayuda Deambula

Inmovilidad

Incontinenci a urinaria y fecal Urinaria o fecal habitual

Incompleta

Letrgico o hiperactivo Desorientad o o aptico o pasivo orientado

Limitacin importante

Ocasionalm ente incompleta correcta

Ligeramente Urinaria o limitada fecal ocasional completa No

8-15 Alto Riesgo 4-7 riesgo medio 1-3 Bajo riesgo 0 Paciente sin riesgo

CLASIFICACIN DE LAS ULCERAS PP

PRIMER ESTADIO I
I - Eritema cutneo que no palidece al retirar la presin. En individuos de piel oscura tambin pueden ser indicadores la decoloracin de la piel, calor, edema, induracin o insensibilidad

SEGUNDO ESTADIO .II

II - Prdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La lcera es una lesin superficial que puede tener aspecto de abrasin, flictena o pequeo crter superficial.

SEGUNDO ESTADIO .II

TERCER ESTADIO.III
III - Prdida total del grosor de la piel, con lesin o necrosis del tejido subcutneo pudindose extender ms hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesin presenta el aspecto de un crter que puede socavar o no al tejido subyacente

CUARTO ESTADIO.IV
IV - Plena lesin de todo el grosor de la piel con destruccin masiva, necrosis tisular o dao en el msculo, hueso o elementos de sostn. Las lesiones de estado IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

ESTADIOS O ETAPAS DE LAS ULCERAS PP

FASES DE LA ULCERA
CICATRIZACION 1a Fase: Inflamacin. (Hasta 6 - 7 da). Periodo destructivo. 2a Fase: Reconstruccin. Maduracin y remodelacin de la cicatriz. 3a Fase: Contraccin y reparacin epidrmica. EPITELIZACION Nuevo epitelio que tapiza y recubre la herida.

LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN LAS U.P.P.

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con una excesiva presin manifestada por la alteracin y destruccin de la epidermis, dermis o ambas Deterioro de la integridad tisular relacionado con una excesiva presin manifestado por la aparicin de lesiones

Alteracin de la integridad cutnea relacionada con la malnutricin

Alteracin de la imagen corporal relacionada con la presencia de lesiones visibles Dolor relacionado con la aparicin de heridas abiertas, destruccin y crecimiento del tejido de granulacin e infeccin de la lcera Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin acerca de factores agravantes

COMO DIAGNSTICOS POSIBLES O POTENCIALES

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
Riesgo de infeccin: riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA Y/O TISULAR . Actividades de Enfermera / Criterios de proceso - Utilizar medidas que reduzcan la etiologa de la herida: colchn de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva.
1

- Realizar cambios posturales lo ms frecuentes posibles, valorando los puntos de presin cada vez que se realicen. Registro.

- Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apsitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias seas. Anotar fecha de aplicacin, fecha de retirada y motivo de cambio. - Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. - Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA Y/O TISULAR -Estimular la deambulacin y la sedestacin el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos. - Ensear al paciente y / o cuidador las medidas generales y especficas encaminadas a prevenir las lesiones por presin: nutricin, estado de la piel, cambios posturales, movilizacin, ejercicios activos y pasivos, proteccin cutnea en caso de incontinencias urinarias y / o fecal,as como identificar los primeros signos de lesin de la piel

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UPP

Cuidados Generales - Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas, etc.). - Identificar y corregir los posibles dficits nutricionales. - Garantizar una hidratacin adecuada. Cuidados Especficos - Piel - Movilizacin Medios Complementarios de Prevencin - Dispositivos Estticos - Dispositivos Dinmicos Educacin -Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevencin. -Al equipo de Enfermera, mediante la formacin continuada sobre los cuidados generales y especficos citados en los puntos anteriores

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERIA .

VALORACIN DEL RIESGO HIGIENE CUTNEA,CUIDADOS DE LA PIEL Y TRATAMIENTO TPICO MANEJO DE LA HUMEDAD MANEJO DE LA PRESIN Y REPOSICIONAMIENTO USO DE SUPERFICIES DE APOYO ESTADO NUTRITIVO Y OXIGENACIN ADECUADA

USO DE ESPECIALESACCESORIOS DE APOYO

1.

Paciente de riesgos bajo: Superficies estticas (colchonetas o cojines alternantes de aire, siliconadas o de espuma)
Pacientes de riesgo medio: Superficies dinmicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de posicionamiento lateral, camas baritricas).

2.

3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinmicas

.

OBJETOS DE APOYO PARA POSICIONES

CAMBIOS POSTURALES PARA PREVENCION DE UPP

DECBITO SUPINO
se acolchar con almohadas debajo de la cabeza, de los gemelos, de la planta del pie y de los brazos. Se evitar producir presin sobre talones, cccix, sacro, escpulas y codos manteniendo la cabeza con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo, apoyando las rodillas en posicin ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados, manos en ligera flexin y las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabe cera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30o, evitar la rotacin del trocnter y evitar la flexin plantar del pie.

DECBITO LATERAL
se acolchar con almohadas debajo de la cabeza, apoyando la espalda, debajo del brazo, separando las rodillas y separando el malelo externo de la pierna inferior. No se debe producir presin sobre orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y malolos. Como precauciones para esta posicin estn que la espalda quede apoyada en la almohada formando un ngulo de 45 60o, las piernas en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra, los pies formando ngulo recto con la pierna.

POSICIN SENTADA
se acolchar con almohadas detrs de la cabeza, debajo de cada brazo, debajo de los pies evitando presin sobre omoplatos, sacro y tuberosidades isquiticas. Las precauciones para esta posicin exigen que la espalda quede cmodamente apoyada contra una superficie firme, no permitir la situacin inestable del trax en pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, animar a que realice movimientos activos y poner soportes que faciliten su movilizacin. Es importante que estn sentados correctamente, conservando una posicin funcional.

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS PP

1.- Valoracin 2.- Alivio de la presin en los tejidos 3.- Cuidados generales 4.- Cuidados de la lcera 5.- Colonizacin e infeccin bacteriana en las lceras por presin 6.- Reparacin quirrgica de las lceras por presin 7.- Educacin y mejora de la calidad de vida 8.- Cuidados paliativos y lceras par presin 9.- Evaluacin indicadores y parmetros

TRATAMIENTO UPP

- Valoracin Inicial - Manejo del Dolor - Soporte y Manejo Nutricional - Manejo de la Carga Tisular - Cuidado de la lcera - Limpieza - Desbridamiento - Colonizacin e Infeccin Bacteriana - Cultivo - Apsitos

UN PLAN BSICO DE CUIDADOS LOCALES DE LA

LCERA DEBE DE CONTEMPLAR:

1 Desbridamiento del tejido necrtico 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal.

LIMPIEZA DE LA ULCERA PP

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada curacin Utilizar como norma suero salino fisiolgico. Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Usar una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores No limpiar la herida con antispticos

LOS SNTOMAS CLSICOS DE INFECCIN LOCAL DE LA LCERA CUTNEA SON

Inflamacin (eritema, edema, calor) Dolor Olor Exudado purulento

MEDIDAS PREVENTIVAS DE UPP EN NIOS

PLAN DE PREVENCION DE ULCERAS P P

1.

PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES

. 2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA PRESION

3. MASAJE
4.ACTIVIDAD

5. NUTRICION
6. CUIDADOS HIGIENICOS 7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES INCONTINENTES

CONCLUSIONES:

Como dice un viejo aforismo: La mejor forma de tratar una enfermedad es evitando se produzca. La U.P.P. es uno de los principales problemas de los pacientes inmovilizados. Algo que podra evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevencin. La evolucin y pronstico de las lceras por presin dependen, no solo de la localizacin, sino tambin de la edad, estado general, nutricin, situacin cardiocirculatoria, etc. En la prevencin de las recidivas juega un papel muy importante, no solo la educacin sanitaria del paciente, sino del personal que lo cuida y/o familia.

La regin sacra, tuberosidad isquitica y talones son las zonas donde aparecen con mayor frecuencia dichas lceras.

GRACIAS POR SU ATENCIN

NUESTRA FELICIDAD NO SE ENCUENTRA EN LOS DEMS, LA POSEEMOS NOSOTROS MISMOS , Y PODEMOS COMPARTIRLA.