0873-9781/06/37-1/32 Acta Peditrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria

CONSENSOS E RECOMENDAES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA

Deciso de no reanimar: reflexes, consensos e orientaes

Seco de Cuidados Intensivos Peditricos da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Em 1965, Jude and Elam defenderam que o fundamento da reanimao cardio-respiratria (RCR) era o doente ser recupervel; desde a as suas indicaes tm sofrido grandes modificaes: inicialmente concebida para vtimas de acidentes agudos, rapidamente resvalou para uma teraputica sistemtica e indiscriminada de todos os doentes em paragem cardio-respiratria (PCR) 1. Em Pediatria, esta problemtica adquiriu progressivamente maior relevo com o desenvolvimento e implementao das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e posteriormente das Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos, transformando-se numa das temticas ticas destas unidades.

Em 1991, a mesma comisso defendeu Quando o mdico assistente considera a reanimao de determinado doente intil, mesmo se por este previamente requerida, a RCR deve ser suspendida ou no iniciada 6. Estas consideraes levam-nos fase seguinte do debate: Porque so presentemente discutidas as DNR? Devem ou no os mdicos decidir unilateralmente no reanimar um doente? O mdico pode sentir-se frustrado pelo facto da autonomia do doente o coagir a efectuar tratamento inapropriado, condicionando-o na escolha da melhor opo para o seu doente, dificultando a relao fiduciria.

Em 1987, a Comisso de Assuntos Jurdicos e ticos da Associao Americana de Medicina (AAM) publicou um conjunto de orientaes visando a elaborao de polticas apropriadas de reanimao pelos clnicos hospitalares 5.

Em 1976, Rabkin e colaboradores levantaram reservas reanimao de doentes com patologias graves e de prognstico reservado, afirmando: H uma crescente e excessiva preocupao de utilizao no criteriosa e sistemtica, levada ao extremo, das tecnologias mdicas. O respeito pelos direitos dos doentes significa que a utilizao de medidas hericas e artificiais de sustentao de vida, devem ser justificadas pelo equilbrio entre as boas prticas clnicas e os direitos dos doentes 3,4.

Em 1970, a Comisso de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Massachussets, nos Estados Unidos, definiu o conceito de deciso de no reanimar (DNR), que culminou em 1974 com a proposta de uma poltica de DNR pela Associao Americana de Cardiologia, procurando clarificar e uniformizar a actuao clnica face a doentes em PCR 2.

Como manobra de emergncia, a ressuscitao no requer consentimento informado e executada sob a gide do princpio da beneficncia.

Em Portugal, estes dilemas ticos tm sido abordados em vrios trabalhos j publicados e, designadamente numa reviso efectuada na Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) do Hospital de Dona Estefnia, pelos motivos que se prendem com a particular viso de morte na criana, o grau de investimento teraputico na fase inicial de internamento foi praticamente total na maioria (96,7%) dos doentes 8.

As DNR so tambm clnica e eticamente aceitveis luz do princpio da no maleficncia, quando a relao custos-benefcio desequilibrada e excessivamente penosa para o doente. A deciso de reanimar ou no uma criana, apesar das consequncias presumivelmente opostas, implica idntica responsabilidade tica e moral. 9,10. Como qualquer outra teraputica, a RCR nem sempre est indicada ou mesmo inapropriada e a DNR pode ser a deciso mdica alternativa 11.

Contudo, a criana com doena terminal ou com deficincia grave e profunda levanta problemas e dilemas de difcil resposta 9.

Actualmente, todas as Organizaes de Acreditao em Sade exigem polticas hospitalares claras de DNR que incluem a definio de DNR, orientaes que presidem ao processo de tomada de deciso e normas de incluso e registo no processo clnico 12. Clinicamente, o critrio mais utilizado para a deciso de DNR tem sido a morte eminente, mas no estudo de Lewetown sete admisses consideradas em morte eminente acabaram por sobreviver, sublinhando a incerteza da avaliao clnica 3.

Tomlinson and Brody argumentam que o primado da autonomia no se esgota nos desejos do doente e, ao instituir uma teraputica intil, o mdico est a providenciar falsas expectativas ao doente e famlia, tornando-os delas dependentes, corroendo a verdadeira autonomia do doente e quebrando a relao de confiana mdico-doente 7.
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Por definio, a DNR uma orientao escrita no processo clnico do doente, pelo mdico assistente, que recomenda a no utilizao de manobras de reanimao invasiva, em caso de PCR em doentes com doena aguda ou crnica grave, presumivelmente irreversvel; implica a avaliao, ponderao e discusso da inutilidade de tais manobras por toda a equipa clnica com interveno e responsabilidade tico-profissional no caso 11,13.

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Estas ordens no implicam ou colidem com outros tipos de interveno mdica e/ou cirrgica que visem o conforto ou paliao do doente (como por exemplo a gastrostomia ou traqueostomia) 11. A avaliao clnica do mdico assistente considera que a ressuscitao no beneficia a criana. Em Pediatria, considera-se a DNR quando se verificam as seguintes situaes 11:

Cada criana um caso com diferentes problemticas e ponderaes consoante o estdio em que o analisamos, mas, se pugnamos pelo direito vida da criana, temos de aceitar que ela tem direito sua morte. A utilizao de manobras de reanimao em doentes com escassas hipteses de sobrevivncia, para alm de curto espao de tempo, que no chegam a sair do hospital ou da unidade de cuidados intensivos, suscitam espanto e dilemas pelo humanismo questionvel de um profissional que, segundo Pellegrini exerce a mais humana das cincias e a mais cientfica das humanidades 15,16. Engelhardt defende que o dever de beneficincia depende da probabilidade de xito, qualidade de vida e durao da mesma 17 .

biolgica, ainda que penosa ou sem vida de relao, secundarizando a qualidade de vida, face simples existncia 15,16,17.

A deciso tomada e fundamentada na previsvel morte de uma criana com doena terminal ou questionvel qualidade de vida, que culmina numa paragem cardio-respiratria. Por outro lado, o processo de reflexo conducente a uma DNR, devidamente expressa e registada no processo clnico, deve obedecer a uma anlise criteriosa e transparente:

Os pais ou tutores expressam esse desejo ou do o seu assentimento ao mdico assistente, de acordo com o superior interesse da criana.

Discusso entre o corpo clnico (mdico assistente, especialista e subespecialista) visando o consenso.

Abordagem da famlia em tempo til necessrio passagem de informao, esclarecimento de dvidas, incertezas e desassossegos, visando o estreitamento fiducirio famliamdico assistente, facilitadores do assentimento da famlia.

A literatura tem abordado frequentemente a inutilidade ou futilidade de determinadas teraputicas, referindo-se elevada probabilidade de morte, envolvendo juzos de qualidade de vida, subjectivos e diferentemente compreendidos por clnicos e pais e que naturalmente se repercute nas prticas, aprofundando dvidas, dilemas e angstias nos profissionais e famlias, bem como preocupaes de ordem jurdica 19,20. Devem ser utilizados todos os meios de ressuscitao em crianas que sofram uma paragem crdio-respiratria, excepto em situaes clnicas em que essas manobras sejam consideradas inteis e no constituam um benefcio para a criana. Na sequncia das consideraes anteriores, a Seco de Cuidados Intensivos Peditricos recomenda 21,22:

Discusso conjunta entre a equipa mdica e os pais e respectivo registo no processo clnico das diligncias, reunies e troca de informao entre os diferentes intervenientes: poder passar pela existncia de impresso com declarao escrita pela equipa clnica e pais em consenso, devidamente datada e assinada, resumindo ou sintetizando o processo, consoante a poltica de qualidade da unidade hospitalar 12,14.

Perante a morte eminente, as famlias angustiadas com a perspectiva de perda, no devem ser sobrecarregadas com a responsabilidade de uma tomada solitria de decises para a qual no esto, nesse particular momento, emocionalmente preparadas.

Discusso e envolvimento da criana com idade e discernimento para tal, prtica frequente nos pases anglo-saxnicos, mas de difcil implementao em pases latinos como Portugal 8,9,10,11.

Quando o mdico assistente julga, de acordo com a leges artis e experincia, que o prolongamento artificial de vida pode ser potencialmente intil, incapaz de prolongar a vida de forma fisiolgica, autnoma e com qualidade, no deve iniciar RCR. Em Pediatria o consentimento informado pelos pais e tutores sobre a DNR deve ser substitudo pelo assentimento As discusses que ocorrem em situaes de no emergncia patenteiam o respeito pela criana e familiares e incentivam a partilha de dor e ansiedade, que atenuam a angstia e constituem uma paliao para os pais, estreitando a relao clnica, que se pretende transparente e fiduciria; sempre que a situao o permita os mdicos, em tempo til e momento oportuno, devem informar os pais dos cenrios previsveis, designadamente da possibilidade de ocorrncia de uma paragem crdio-respiratria (PCR) e das hipteses de actuao: reanimar ou DNR.

Para alm da natureza biolgica da vida e da morte, a representao social e espiritual destes fenmenos devem ser reflectidas no contexto de variveis sociais, culturais e religiosas que condicionam e moldam o problema da aceitao da morte. Os mdicos chamados a prestar cuidados criana devem respeitar os desejos manifestados pela famlia (princpio da beneficncia) e evitar o sofrimento (princpio da no maleficncia), sempre que estes correspondam aos interesses da criana.

Alguns pediatras sentem que a DNR colide com o princpio da beneficncia e o dever profissional de impedir a morte da criana por todos os meios disponveis, priorizando a vida

Considerando que a famlia no tem capacidade emocional para tomar uma posio (siderao do sistema psquico), a equipa mdica dever adoptar uma atitude de solicitude, empatia e comunicao, explicando e justificando a deciso, que reserva para si, procurando o consenso atravs do assentimento parental.

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(CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1974;227:864-6.

Deve ainda ser dado espao a discusses subsequentes, numa base peridica ou sempre que a situao clnica se altere significativamente, e que resulte na reiterao ou suspenso (ainda que temporria) da DNR. Sempre que os pais no possam ser includos no processo de tomada de deciso (por exemplo no caso de falecimento ou maus-tratos), sero informados os tutores ou representantes e a DNR justificada com base no princpio da no maleficncia e superior interesse da criana.

4. Fried C. Terminating life support: out of the closet! (Editorial). N Engl J Med 1976;295:390-1.

3. Rabkin MT, Gillerman JD, Rice NR. Orders not to resuscitate. N Engl J Med 1976;295:390-1.

5. American Medical Association (1990-1991). Guidelines for the Apropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders. JAMA 1991;265:18681871.

O mdico dever respeitar os desejos dos pais de reanimar o filho, desde que essa deciso no colida com o seu dever de actuar no melhor interesse da criana, tentando que os seus valores no prevaleam sobre os dos pais, mantendo-se acessvel, permevel partilha de preocupaes e discusso de alternativas (eventualmente de uma segunda opinio clnica).

A DNR deve ser expressa no processo clnico, em local visvel e comunicada equipa de enfermagem, que apenas providenciar medidas de conforto e expressar a sua compaixo e solicitude famlia, atravs de adequado apoio emocional.

7. Tomlinson T, Brody H. Futility and the ethics of resuscitation. JAMA 1990;264:1276-80 8. Vale MC, Macedo A, Marques A, Barata D, Fernandes I, Estrada J, Ramos J, Ventura L, Santos M, Valente R, Vasconcelos C. Reanimao Cardio respiratria numa Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos. Acta Pediatr Port1995;26:249-53. 9. Vale MC. O Problema da Morte in A tica em Pediatria: reflexes sobre Autonomia. Tese de Mestrado. Faculdade de Medicina de Lisboa. 2001:117-28. 10. Vale MC. tica e Mortalidade. Acta Pediatr Port 2000; 31:97-9. 11. Fallat ME, Deshpande JK, American Academy of Pediatrics. DoNot-Ressuscitate Orders for Pediatric Patients Who Require Anesthesia and Surgery. Pediatrics 2004;114:1686-91.

6. David B, Truog W, Truog RD. The Cardiopulmonary resuscitationNot-Indicated Order. Ann Inter Med1995;122:304-8.

A DNR aplica-se exclusivamente paragem crdio-respiratria e no impede outras manobras teraputicas mdicas ou cirrgicas consideradas indicadas, que permitam maior conforto ao doente ou facilitem os cuidados em ambiente no hospitalar. O corpo clnico deve rever periodicamente a sua experincia de DNR, visando a implementao da poltica mais adequada vivncia clnica hospitalar, aperfeioando a conduta tica, deontolgica e moral como exemplos a perpetuar aos mdicos em formao, autonomizando-os no seu desempenho no processo de tomada de deciso. Seco de Cuidados Intensivos Peditricos da Sociedade Portuguesa de Pediatria (Trinio de 2004-2006) Aprovado por unanimidade a 11/11/2005 Presidente: Maria do Carmo Vale Hospital de Dona Estefnia Lisboa

14. Impresso de Registo de Deciso de No reanimao. UCIP Hospital de So Joo.

13. Braddock CH. Do-Not_Ressuscitate Orders:Join our Discussion Forum. 1998. University of Washington. www. bioeth@u.washington.edu. (26/9/2005).

12. Vasconcelos C. Normas de Conduta e Procedimentos a Adoptar na Obteno de Consentimento Informado para Actos mdicos e nas Decises de Limitao Teraputica ou de Deciso de No Reanimao. Manual da Qualidade. UCIP Hospital de Dona Estefnia.

15. Vale MC, Estrada J, Santos M, Marques A, Ventura L, Ramos J, Vasconcelos C. Mortalidade numa Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos. Anlise e Algumas Consideraes ticas. Acta Pediatr Port 2000; 32:77-82. 17. Engelhardt HT. Advance directives, proxy consent and stopping treatment on the incompetent in The Foundations of Bioethics. 2nd ed. New York. Oxford University Press 1996: 347-9. 16. Vale MC. As Difceis Escolhas do Intensivista. Acta Pediatr Port 2005; 36: 81-9.

Secretrio: Emdio Carreiro Hospital de So Joo Porto Tesoureiro: Paulo Oom Hospital de Santa Maria Vogais: Maria Jos Oliveira Hospital de Santo Antnio Porto Maria Jos Castro Hospital Distrital de Faro Referncias

18. Almeida F. Problemticas Especficas da tica Peditrica in tica em Pediatria: Uma Nova Dinmica num relacionamento vital? Tese de Doutoramento. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. 2004:53-93. 19. Helft PR, Siegler M, Lantos Jonh. The Rise and fall of the futility Movement. N Engl J Med 2000; 343:293-6. 20. Lfmark R, Nilstun T. Conditions and consequences of medical futility from a literature review to a clinical model. J Med Ethics 2002;28:115-9. 21. Naughton M. Discussing Do-Not-Ressuscitate Orders: Furthering the Discourse. www.jco.org (26/9/2005). 22. Tonnelli HAF, Mota JAC, Oliveira JS. A profile of the medical conduct preceding child death at a terciary hospital. J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 118-25.

1. Jude JR, Elam JO. Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation. Philadelphia:F.A. Davis Company; 1965:4.

2. National Conference on Cardiopulmonary Ressuscitation and Emergency Cardiac Care. Standards for cardiopulmonary resuscitation

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