Ectopico

C O R D E R O L P E Z Y U R I D I A V I AN E Y G O D N E Z L P E Z K AR E N G U AD AL U P E M AR T N E Z D E L A C R U Z AN A G AB R I E L A R O B L E S R E S E N D I Z P ATR I C I A S TE P H AN I E Y E Z L P E Z Z U S S E T D AL L AM N
DR. ADRIAN MOYA ESCALERA
Implantacin de un embarazo fuera del tero.
Excluye embarazos: Intersticiales Cervicales Del cuerno uterino

Dupuls O. Camagna O. Benifla JL. Batallan A. Dhalnaut Renolleau C. et al. Embarazo Extrauterino.Encyclepe die Medico-Chirurgicale. Elsevier Masson. 2012:1-19
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Tratar de evitar una recidiva
Eliminacin de factores de riesgo
Diagnstico precoz de EE en poblaciones de riesgo Iniciar a pacientes a consultar un gineclogo a partir del diagnstico del embarazo para precisar localizacin
Prevencin de infecciones genitales con la uso de preservativos

Tratamiento rpido y eficaz de infecciones por Chlamydia
Campaas de antitabaco
IMPACTO MAYOR
DIU Esterilizacin tubaria Antecedente de EE Antecedente ciruga tubaria

Despus de ligadura de trompas Exposicin a Dietilestilbestrol se produce obturacin tubaria incompleta, que deforma la Antecedente de lesin tubaria estructura tubaria, una repermeabilizacin tubaria o la formacin de una fstula uteroperitoneal
IMPACTO MODERADO Antecedente de gonorrea Antecedente Chlamydia IgG >1/16 Antecedente Chlamydia IgG >1/32 Antecedente Chlamydia IgG >1/64 Infeccin plvica (pelviperitonitis)
Antecedente de infertilidad Tabaquismo

Nmero de compaeros sexuales >1
IMPACTO LEVE Contracepcin hormonal Antecedente DIU Antecedente ciruga abdominoplvica Edad de la primera relacin sexual
Dupuls O. Camagna O. Benifla JL. Batallan A. Dhalnaut Renolleau C. et al. Embarazo Extrauterino.Encyclepe die Medico-Chirurgicale. Elsevier Masson. 2012:1-19n
Intersticial 2%
Istmo 8-25%
Ampolla 60-92%
Abdominales
Tubarico 96-99%
Infundibular Ovrico 1%
Cervical
Invasin trofoblstica
Superficial intraluminal 56%

Trofoblasto: Implanta en mucosa tubaria . Aporte vascular bajo. Puede desprenderse el huevo y haber resolucin espontnea
Profunda extraluminal 7%
Trofoblasto Se desarrolla fuera de la luz tubaria
Mixta 37%
Lesiones de la mucosa y de la tnica muscular tubaria Incluso puede atravesar y continuar su desarrollo en peritoneo
Anomalas de la captacin del ovocito
Trompa no cumple funcin de captacin de ovocito.
Fecundacin en fondo de saco de Douglas.

Retraso de migracin
Trompa no realiza transporte embrionario
4 a 5 das posteriores a la ovulacin el huevo an se encuentra en trompa
C A U S A S
Dupuls O. Camagna O. Benifla JL. Batallan A. Dhalnaut Renolleau C. et al. Embarazo
Reflujo tubarico:
Blastocisto llega de manera normal a la cavidad uterina
bajo efectos hormonales es reexpedido a la trompa 6 a 7 das despus de la ovulacin
Interrogatorio: buscando factores de riesgo Signos clinicos:
Dolores abdominales: Dolor lateralizado Amenorrea Metrorragias: color pardo, sepia, poco abundantes y recurrentes
Otros sintomas Sincope, lipotimia o malestar sugieren un EE , sugieren hemoperitoneo
TA, FC: suelen ser normales Palpacin abdominal: sensibilidad suprapbica, dolor en fosa iliaca, buscar signos d dolor peritoneal
Examen con espculo:

confirma origen endouterino del sangrado, muestra canal cervical cerrado que excluye diagnstico de aborto
Tacto vaginal:
tero mas pequeo, masa anexial sensible, dolor en fondo de saco.
Estado de choque hemorrgico:

Hiperalgesia del abdomen defensa peritoneal hipersensibilidad del Douglas Taquicardia palidez
Formas pseudoabortivas
Hematocele enquistado, EE crnico
EE despus de histerectomia
EE bilateral
EE despus de interrupcion coluntaria de embarazo
Determinacin cuantitativa Una nica determinacin de hCG no permite diagnosticar la localizacin de un embarazo Niveles en EE: 10 a mas de 100000 UI/l
Determinacin cualitativa Si es (-) es el nico examen que excluye el diagnostico de EE agudo
Es el valor de hCG ms bajo por encima del cual un saco endouterino puede observarse por ecografa endovaginal
2000 UI/l en ausencia de derrame y masa laterouterina 1500 UI/l en presencia de derrame o masa laterouterina
Prerrenina aumenta a partir de la fase ltea, alcanza su valor mximo a las 5 semanas de amenorrea
Renina: activa a partir de la mitad de la fase ltea. Estable durante las primeras 9 semanas de amenorrea.
Permanece estable hasta el segundo trimestre del embarazo.
Valor de renina superior a 33pg/ml excluye el riesgo de EE.
Nivel bajo de hCG ( inf a 15UI/L)
Nivel bajo de renina activa (inf a 30pg/ml)
Valor predictivo de 75% de EE
20 pg/ml de VEGF: valor predictiva positivo de 86%.
Implantacin tubrica : organismo reacciona con un aumento reflejo de VEGF

ESTUDIOS PARACLNICOS MS IMPORTANTES
Ecografia Plvica
Determinacin de - hCG
Signo directo de EE: masa anexial
Localizacin EE localizado del lado del cuerpo amarillo (85%). Masa anexial anormal Prxima al ovario. A menos de 1 cm del ovario.
SACO GESTACIONAL
Descripcin
Contiene a un embrin con una actividad cardiaca del 6-16%
O una vescula vitelina Embrin sin actividad cardiaca
Saco vaco rodeado de una pared gruesa (4-6 mm). Anillo tubario
El saco es una imagen anecgena oviforme o redondeada de 3 a 40 mm de dimetro, rodeado por un anillo hiperecgeno.
***El dx de EE por visualizacin de saco ectpico, se obtiene entre el 40-68% de los casos de EE.
HEMATOSALPINX
Imagen ecgena y heterognea cuando es reciente. En algunos das se vuelve ms ecgena y homognea. Esta en el eje de la trompa. La masa es mayoritariamente avascular.
HEMATOSAL PINX
HEMATOCELE
Imagen ecgena, heterognea, compleja.
Situada en el fondo de saco de Douglas.
Acumulo de cogulos, asociado a un saco gestacional y sus adherencias.
***Puede considerarse errneamente como una enfermedad inflamatoria plvica o una endometriosis.
Signos indirectos de EE VACUIDAD UTERINA

Permite identificar un saco gestacional intrauterino, aprox 8 das antes que por la va abdominal.
1500 UI/l si existe un derrame plvico o una masa anexial, y 2000 UI/l en ausencia de anomala ecogrfica.
El saco gestacional es visible a partir de 5 semanas de amenorrea.
Embarazo normalmente evolutivo, el umbral de visibilidad de saco gestacional es de 1000 UI/l, y de visibilidad del embrin es de 3000UI/l.
La visibilidad del saco no debe basarse en el clculo del trmino , sino en el nivel de hCG
***La presencia de saco gestacional permite excluir la presencia de EE.
Evitarse dos trampas:
Embarazo Heterotpico
Debe sospecharse en caso de embrazo derivado de FIV (1%).
Pseudosaco gestacional
Imagen Anecgena, de algunos milmetros de dimetro, hipotnica, sus lmites no presentan nitidez de los contornos de la corona trofoblstica.
DERRAME PERITONEAL
Imagen anecgena de tamao variable Suele estar limitado al fondo de saco de Douglas.
Derrame extrapelviano
A veces alcanza el espacio interhepatorrenal y lo canales prietoclicos. Indicacin operatoria es categrica.
En caso de embarazo, la existencia de un derrame peritoneal no es sinnimo de EE. Puede tratarse de un derrame de origen ovrico (rotura de un quiste ovrico, asociado a un EI.
Derrame peritoneal
Derrame limitado a la pelvis
***En caso de EE confirmado, la existencia de un derrame no es suficiente para diagnosticar una rotura tubaria. Dupuls O. Camagna O. Benifla JL. Batallan A. Dhalnaut Renolleau C. et al. Embarazo Extrauterino.Encyclepe die Medico-Chirurgicale. Elsevier Masson. 2012:1-19
ESPESOR Y ASPECTO DEL ENDOMETRIO
El espesor del endometrio no permite ni excluir ni afirmar un EE.
Cualquiera que sea el valor del nivel de -hCG
2-22 mm e el EI
2-20 mm en el EE
Espesor endometrial
2-18 mm en el AE
El mejor criterio ecogrfico es la presencia de una masa anexial
Utilidad de la ecografa es evidente, si los niveles de -hCG son superiores al umbral de discriminacin.
FLUJO TUBARIO
Flujo trofblstico
Caracteriza por velocidades elevadas y una baja resistencia. Similar en el EI Y EE
Dx de EE
Un aumento significativo del flujo de la trompa Ligado a ala invasin trofoblstica
ENDOMETRIO
ENDOMETRIO
Flujo arterial
Flujo venoso endometrial o ausencia de flujo
Permite disminuir la probabilidad de EE. Falsos positivos
No tiene valor diagnstico.
Realiza bajo ecografa
Riesgo de lesin de asas digestivas y puncin vascular.
CULDOCENTESIS
Permite verificar un derrame del Douglas
Permite calcular el nivel de hCG del liquido peritoneal y el nivel srico de -hCG
Histerosalpingografia Examen de Rayos X de las Trompas de Falopio y del tero. Fluoroscopia
Resonancia Magntica Permite verificar el hematosalpinx .
histeroscopia Permite verificar la vacuidad uterina. Diferenciar entre un EI y un EE.
Raspado Diagnstico. Microlaparoscopia
Laparoscopia Diagnostica
-hCG Progesteronemia
-hCG 2000 UI/l -hCG 2000 UI/l -hCG a las 48 hrs. Ecografa Endovaginal Aumento 50% Raspado Diagnstico Saco uterino: EI Sin saco uterino: EE Progesterona plasmtica 25 o -hCG 50000 UI/l
EI
Duda: 2 ecografia a las 24 hrs.
Presencia de vellosidad coreal
Ausencia de vellosidad coreal
AE
-hCG a las 24 hrs
Disminucin de la -hCG de ms de 15% en 24 hrs.
Aumento de -hCG . Estancamiento o disminucin del 15% en 24 hrs.
AE
EE
ABSTENCIN
TRATAMIENTO CON MTX
MICROLAPAROSC OPIA
LAPAROTOMA
LAPAROSCOPIA CON SALPINGECTOMA
LAPAROSCOPIA CON SALPINGOTOMA
Por Laparoscopia
Por Laparotoma
Tx Qx Radical
Salpigectomia al ras de la trompa.
Tx Qx Conservador
La tcnica depende la localizacin del embarazo ectpico.
Limitar al mximo el riesgo de devascularizacin del ovario.
Salpingotomia 3 tipos: depende de que el EE sea Istmico, ampular o en la fimbria.
FERTILIDAD ULTERIOR: Todos los estudios muestran que las tasas de embrazo subsecuentes son equivalentes tras tx radical o conservador.
53% tx conservador 49% tx radical
EI
FERTILIDAD: Antecedentes de infertilidad, no relacin con tipo de Cx Riesgo de recidiva de EE

10% Tx radical 15% tx conservador
Se recomienda en; Sangrado incontrolable (fracaso de salpingotoma, rotura tubaria) Residiva homolateral de EE Mujeres que no desean mas embarazos En los casos poco frecetnes donde la trompa portadora del EE esta visiblemente daada y la contralateral esta sana y permeable. Se recomienda salpingotomia en mujeres con una sola trompa En ausencia de lesiones tubarias, el pronstico de ambas tcnicas es el mismo,
Rotura tubaria o sospecha de ella clinicamente (sincope, Blomerg, escapulalgia), x laboratorio (anemia) o ecografia derrameperitoneal abundandte). EE con niveles de -hGC >10 000 UI/L EE con actividad cardiaca EE heterotpicos No compliancia de la px (seguimeto con -hGC imposible) Caso de residiva de EE Si Dx requiere laparoscopa
Si se realiza tx conservador debe llevarse seguimiento con -hGC para poder detectar una persistencia del trofoblasto --- tx complementario con MTX. En tx radical l control con -hGC suele ser inutil.
Tx puede ser radical pero implican un + riesgo: hemorrgico y funcional. Puede ser qx x laparotomia o laparoscopa Y farmacolgico por inyeccin in situ de MTX
Antagonista del ac flico, inhibe la hidrofolato reductasa, impidiendo la sntesis de bases puricas e impide la sntesis de ADN multiplicacin celular. No Acta sobre el sincitiotrofoblasto, si no sobre el citotrofoblasto que esta en base de sntesis X lo tanto posterior a su uso no disminuyen los niveles de -hGC (hasta4 da)
Inyecciones repetidas
4iny. IM 1 mg/kg D0,d2,d4,d6 In. IM ac. Folnico D1, d3,d5,d7. D7-d14 no se preescribe ningn fx. Determinacin de -hGC d14. -hGC >40% del nivel inicial - fracaso
Inyeccin nica
Iny. IM 50MG/M2 Determinacin de hGC d4 y d7 Fracaso si el nivel d7 no disminuyo 15% respecto al d4. Fracaso 2 inyeccin Si nivel de -hGC <15% la determinacin se repite c/sem. Hasta nivel <15Ul/l. Max 3 iny. MTX SI NO DISMINUYE TX QX
Inyeccion in situ
Con control USG o laparoscopia. 100mg MTX Ventaja, disminuir efectos 2 Practica no aporta ningun beneficio a la iny. IM
MTX
Mifepristona
Antiprogestgeno utilizado en interrupciones de embarazo del 1 trimestre. En EE no se utiliza solo. 600mg + MTX 50 mg/m2
Utilizan en series cortas Prostaglandinas de tipo F2 inyeccin in situ Prostaglandinas E2 va sistmica (Efectos 2 CV) Cloruro de potasio (eficacia 60%)/Glucosa hiperosmolar 50% (ef 80%), (10-20 ml) no presentan E 2 graves, estn indicados en estancamiento de -hGC posterior a tx con MTX para evitar dosis repetitivas de este. Inyeccin in situ
Anomalias en PFH, AST/ALT > 2 veces valores normales PFR, creatinina > 133 Trombocitopenia <100 000 mm3 Leucopenia <2 000 mm3 Anemia
Nivel inicial de -hGC; parmetro ligado al ndice de fracaso fx,
1 ELECCION
EE poco evolutivos Ausencia de contraindicaciones absolutas EE trompa nica, o intersticial
2 ELECCION
Persistencia de trofoblasto observado posterior a tx conservador.
30-60% de mujeres con tx aparece intensificacin de los dolores plvicos posterior al tx. (1-27 das. prom 8 das). Duracin de < 48 hrs. Problema = diferenciacin entre este y la rotura tubaria. Dolor agudo= hospitalizacion Derrame no indicacion Qx.
Persiste durante toda la duracin del tx farmacolgico. Puede aparecer con niveles de entre 10 y 189 720 Ul/l Puede producirse de algunas hras 3 meses post. a tx No existen valores predictivos. Solo la falta de antecedente de EE
MOL, modelo de factores predictivos de rotura tubaria. Dolor abdominal Derrame ecogrfico de Douglas Edad gestacional >10SDG Vineles de >8500 UI/L PROBABILIDAD DE ROTURA DEL 10%

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DR. ADRIAN MOYA ESCALERA

Implantacin de un embarazo fuera del tero.

Excluye embarazos: Intersticiales Cervicales Del cuerno uterino

Tratar de evitar una recidiva

Eliminacin de factores de riesgo

Prevencin de infecciones genitales con la uso de preservativos

DIU Esterilizacin tubaria Antecedente de EE Antecedente ciruga tubaria

Antecedente de infertilidad Tabaquismo

Superficial intraluminal 56%

Anomalas de la captacin del ovocito

Trompa no cumple funcin de captacin de ovocito.

Fecundacin en fondo de saco de Douglas.

Trompa no realiza transporte embrionario

4 a 5 das posteriores a la ovulacin el huevo an se encuentra en trompa

Dupuls O. Camagna O. Benifla JL. Batallan A. Dhalnaut Renolleau C. et al. Embarazo

Interrogatorio: buscando factores de riesgo Signos clinicos:

Examen con espculo:

Estado de choque hemorrgico:

Hematocele enquistado, EE crnico

EE despus de interrupcion coluntaria de embarazo

Determinacin cualitativa Si es (-) es el nico examen que excluye el diagnostico de EE agudo

Permanece estable hasta el segundo trimestre del embarazo.

Valor de renina superior a 33pg/ml excluye el riesgo de EE.

Nivel bajo de hCG ( inf a 15UI/L)

Nivel bajo de renina activa (inf a 30pg/ml)

Valor predictivo de 75% de EE

20 pg/ml de VEGF: valor predictiva positivo de 86%.

Implantacin tubrica : organismo reacciona con un aumento reflejo de VEGF

ESTUDIOS PARACLNICOS MS IMPORTANTES

Signo directo de EE: masa anexial

Imagen ecgena, heterognea, compleja.

Situada en el fondo de saco de Douglas.

Acumulo de cogulos, asociado a un saco gestacional y sus adherencias.

Signos indirectos de EE VACUIDAD UTERINA

El saco gestacional es visible a partir de 5 semanas de amenorrea.

***La presencia de saco gestacional permite excluir la presencia de EE.

Evitarse dos trampas:

Debe sospecharse en caso de embrazo derivado de FIV (1%).

Derrame limitado a la pelvis

ESPESOR Y ASPECTO DEL ENDOMETRIO

El espesor del endometrio no permite ni excluir ni afirmar un EE.

Cualquiera que sea el valor del nivel de -hCG

El mejor criterio ecogrfico es la presencia de una masa anexial

Caracteriza por velocidades elevadas y una baja resistencia. Similar en el EI Y EE

Un aumento significativo del flujo de la trompa Ligado a ala invasin trofoblstica

Flujo venoso endometrial o ausencia de flujo

Permite disminuir la probabilidad de EE. Falsos positivos

No tiene valor diagnstico.

Realiza bajo ecografa

Riesgo de lesin de asas digestivas y puncin vascular.

Permite verificar un derrame del Douglas

Histerosalpingografia Examen de Rayos X de las Trompas de Falopio y del tero. Fluoroscopia

Resonancia Magntica Permite verificar el hematosalpinx .

histeroscopia Permite verificar la vacuidad uterina. Diferenciar entre un EI y un EE.

Raspado Diagnstico. Microlaparoscopia

Presencia de vellosidad coreal

Ausencia de vellosidad coreal

-hCG a las 24 hrs

Disminucin de la -hCG de ms de 15% en 24 hrs.

Aumento de -hCG . Estancamiento o disminucin del 15% en 24 hrs.

TRATAMIENTO CON MTX

LAPAROSCOPIA CON SALPINGECTOMA