EL MAMGRAFO BASES DE LA MAMOGRAFIA.

PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Miguel Alcaraz Baos
Ninguna regin anatmica requiere una tcnica radiogrfica tan altamente especializada como la mama. Sus tejidos (glandular, conjuntivo, epitelial, graso...) presentan muy pocas diferencias de absorcin fotoelctrica al haz de radiacin; y el resto de las estructuras mamarias, como vasos sanguneos o conductos galactforos, son de muy pequeo tamao. Ambas circunstancias obligan a extremar el control de calidad de todos los componentes del equipo para mamografa, especialmente del tubo de rayos X. El estudio radiolgico de la mama precisa desde el primer momento de un aparato de radiodiagnstico especialmente dedicado a su estudio y que tiene unas caractersticas diferentes a la radiologa convencional. Las diferencias ms importantes se pueden encuadrar en los siguientes apartados (Fig.6.1.): 1. Generador. 2.Miliamperaje. 3.Tubo de rayos. 4.Filtros. 5.Colimacin. 6.Compresin. 7.Parrilla antidifusora. 8.Receptor de imagen. 9.Exposimetra automtica. 10. Imagen radiolgica. 11. Elementos para otras tcnicas complementarias.

Fig. 6.1. Mamgrafo.

1. El Generador.
Al igual que en otros aparatos modernos de rayos X, el mamgrafo debe rectificar la corriente alterna de uso generalizado en corriente contnua. Existen diferentes procedimientos para ello, desde la forma ms sencilla de la autorectificacin de los aparatos dentales hasta los convertidores de alta frecuencia; con stos ltimos se consigue prcticamente una corriente contnua y constante, lo que conlleva una falta de variacin cclica de voltaje, una menor dosis de radiacin al paciente, una mxima homogeneidad de las longitudes de onda , el menor tiempo de exposicin posible y, por tanto se evita al mximo la borrosidad cintica, sobretodo los movimientos involuntarios de la mama izquierda producidos por el latido cardaco. Hoy da todos los mamgrafos deben ser equipos con convertidores de alta frecuencia.

Fig. 6.2.Caractersticas del generador del mamgrafo.

2. Miliamperaje.
Necesariamente es muy elevado. La borrosidad cintica de algunas mamografas comienza a hacerse manifiesta en la imagen cuando el tiempo de exposicin excede de 1 segundo, pero puede llegar a ser un problema cuando se alcanzan 2 segundos. Con una compresin insuficiente, puede apreciarse con exposiciones incluso de 0'2 segundos La borrosidad cintica es ms fcil apreciarla en mamas de mayor tamao, menos compresibles, ms fibroglandulares, as como cuando se emplea parrilla antidifusora. Las mamografas magnificadas son ms susceptibles de presentar borrosidad cintica porque se utiliza el foco fino. Todo lo anterior comporta un incremento de miliamperaje por segundo (I x t) (mAs), o la necesidad de un mayor tiempo de exposicin.

Fig. 6.3.Caractersticas del mA del mamgrafo.

Pero adems de la posibilidad de borrosidad cintica, los tiempos largos de exposicin pueden disminuir relativamente el ennegrecimiento de la pelcula o pueden hacer preciso el empleo de mayores dosis de radiacin; ya que en el empleo de unidades hoja de refuerzo/pelcula no se cumple la ley de reciprocidad. Es decir, la pelcula expuesta a la luz que emite la hoja de refuerzo no se ennegrece proporcionalmente a la cantidad de luz que recibe, sino siempre algo menos. El mismo nmero de fotones liberados en tiempos cortos produce un mayor ennegrecimiento que ese mismo nmero de fotones liberados en tiempos largos. Dicho de otra forma, la pelcula pierde velocidad a medida que se aumenta el tiempo de exposicin. Por lo tanto, el generador ha de tener potencia suficiente para poder disminuir el tiempo de exposicin al mnimo posible, para as reducir el movimiento y la borrosidad cintica a la que da lugar y acortar el tiempo durante el cul la paciente debe soportar la compresin. En definitiva, debe ser capaz de producir un elevado miliamperaje. Para una unidad con dos o ms tamao de foco, el mximo mA es menor para el foco fino. El mA depende del tiempo de exposicin y puede decrecer durante la msma, as como puede disminuir en exposiciones repetidas. Dos aparatos con un mA idntico pueden precisar dos tiempos de exposicin diferentes, mayor para la unidad que mayor distancia foco/placa posea. Un mamgrafo con mayor distancia foco/placa precisa mayor mA para obtener el mismo ennegrecimiento. Sin embargo, no se puede obviamente emplear un generador con mayor potencia de la que se puede aplicar en el tubo de rayos X. Un potencial constante se consigue con los generadores de mediana o alta potencia que suelen incorporar en la actualidad todos los mamgrafos, con potencia en corriente contnua a partir de 100 mA. En estos momentos tambin existen aparatos con generadores trifsicos y seis pulsos con potencias de hasta 800 mA.

3. Tubo de rayos X.
El tubo de rayos X es, sin duda, el factor limitante ms importante en todos los mamgrafos. Disear y producir tubos de las especificaciones deseadas es un procedimiento altamente complejo. Es importante que el tubo de rayos X tenga buenas caractersticas de disipacin de calor (la corriente electrnica se transforma en un 99% en calor y slo un 1% en rayos X), para permitir una intensidad de corriente elevada y por tanto un tiempo corto de exposicin. Si el mamgrafo se emplea para la deteccin precoz ("screening"), la dispersin trmica debe ser suficiente para radiografiar, al menos, DIEZ pacientes por hora. Lo que para una sesin de 3 horas supone al menos 120 exposiciones. El aspecto ms importante en el diseo de un tubo de mamgrafo es el nodo. El material habitualmente empleado es el Molibdeno por su radiacin caracterstica de pico a 27 kV (en el rango til mamogrfico), como contrapartida al amplio espectro de emisin del wolframio (empleado en la xeromamografa).

Fig. 6.4.Espectro de radiacin caracterstica en Mamografa.

El foco requerido depende entre la seleccin de mamografa normal y la magnificada. Se recomienda para la primera 0'3-0'5 mm, pero en el caso de la magnificacin el tamao del foco debe oscilar entre 0'1 y 0'15 mm. Para eliminar o reducir al mximo la radiacin extrafocal, se ha discutido mucho respecto de cul debe ser el ngulo ptimo del nodo. Esto puede adems ser determinante en la calidad de imagen

Fig. 6.5. Tamao del foco en Mamografa.

La carga del tubo es tambin importante. El foco de 0'1 debe ser capaz de operar a 25 mA (1kW), y el 0'3 a 100 mA (5.5 kW) para minimizar el tiempo de exposicin. Como material de ventana se utiliza el Berilio por su baja absorcin en el rango de energa. La orientacin del tubo debe aprovechar el efecto andico o taln (heel efect), segn el cual, la dosis de radiacin o la cantidad de radiacin va disminuyendo a medida que aumenta la distancia a la pared torcica si el ctodo est junto a sta y el nodo enfrentado al pezn. Desde hace algunos aos se estn comercializando tubos de rayos X para mamografa con nodo de Rodio/Paladio que mejoran ligeramente la imagen mamografa obtenida disminuyendo la irradiacin de la paciente explorada.

4. Filtracin.
Se emplean filtros de Molibdeno (0,03 mm) o de Aluminio (0,5 mm). Recientemente se han incorporado filtros de tierras raras con una "K edge" en el rango apropiado, que reducen al 50% la dosis administrada a la paciente por eliminacin de la porcin espectral del haz no vlida para la mamografa. La utilizacin de estos filtros produce sin embargo una ligera disminucin del contraste pero en un grado tal que resulta aceptable cuando se emplean combinaciones pantalla/pelculas contrastadas. Generalmente en los tubos de rayos X de Rodio/Paladio cabe tambin la posibilidad de seleccionar la filtracin tambin de Rodio/Paladio

Fig. 6.6. Seleccin de la filtracin en Mamografa.

5. Colimacin
La colimacin es esencial para reducir la dosis de la paciente y del operador as como para reducir la radiacin dispersa que empeora la imagen radiolgica. El uso tradicional de la colimacin consiste en limitar el haz de rayos al rea estudiada. Sin embargo, en mamografa se mejora la percepcin si la zona de la pelcula que rodea a la mama esta ennegrecida. Esto supone que en mamografa la colimacin permita el ennegrecimiento de la porcin de pelcula no cubierta por la mama, salvo en la mamografa localizada. Por tanto, la colimacin es fija y adecuada al tamao de la pelcula.

Fig. 6.7. Detalle de la colimacin en Mamografa.

6. Compresin.
La compresin del volumen orgnico irradiado es siempre importante en cualquier exploracin ya que mejora de forma importante la imagen radiolgica obtenida. En mamografa es imprescindible. La compresin de las mamas de ms de 4-5 cm de espesor es un escaln fundamental en la obtencin de una buena mamografa. Existen compresores de diferentes formas y tamaos, incluyendo los utilizados en las mamografas localizadas. Estos compresores deben ser rgidos y con esquinas y cantos redondeados y con lados suficientemente altos como para evitar la superposicin de estructuras, como pueden ser la grasa supramamaria en la proyeccin crneo-caudal y la mama contralateral en la proyeccin lateral u oblicua.

Fig. 6.8. Detalle de la compresin en Mamografa.

La compresin se aplica ms adecuadamente empleando un sistema neumtico o electromecnico controlado a travs de un pedal. De esta forma el operador tiene las manos libres para la adecuada colocacin de la mama. Sin embargo, la compresin con pedal es grosera, debindose realizar la compresin fina con la mano, lo que, por otra parte, permite conocer la tolerancia de la mama y evita la aprensin de la paciente ante un compresor que contina su descenso de forma irresistible. Desde el punto de vista radiolgico, las ventajas de la compresin son: a) reduccin de la radiacin dispersa (mejora el contraste) b) reduccin de la superposicin de imgenes c) reduccin de la borrosidad geomtrica d) reduccin de la borrosidad cintica e) reduccin de la dosis de radiacin f) homogeneiza la densidad radiolgica de la imagen El compresor debe comprimir toda la mama por igual. El resultado de una mala compresin es radiogrficamente evidente en la imagen obtenida.

7. Parrilla antidifusora
No es una exageracin afirmar que la introduccin de la parrilla antidifusora ha supuesto una revolucin en la tcnica mamogrfica. El incremento de la dosis que se requiera por el empleo de una parrilla por el uso de los filtros "k edge" (paladio y rodio) junto con las combinaciones rpidas pantallapelcula reducen la dosis a valores aceptables. La eliminacin de la radiacin dispersa con el uso de parrillas ha hecho posible la identificacin de lesiones de pequeo tamao y ha facilitado enormemente la deteccin de signos diagnsticos de cncer precoz. Se ha descrito que comparado con los screnning previos, ha habido un aumento en la tasa de deteccin de cncer de un tercio desde la introduccin de la parrilla antidifusora. Este aumento ha sido fundamentalmente para los cnceres de 6-10 mm; estos pequeos cnceres se diagnosticaron sobre la base de pequeas masas estrelladas o alteraciones de la estructura del tejido mamario.

Fig. 6.9. Caractersticas de la rejilla antidifusora en Mamografa.

Las parrillas mviles, con relacin 5:1, se instalan actualmente como parte integral de los mamgrafos actuales. Se pueden emplear parrillas fijas, con 80 lneas/cm y 3,5:1 de relacin, colocndolas en un tnel o, alternativamente, como son muy finas (alrededor de 1 cm de espesor), pueden montarse en el chasis. Sin embargo, estas ltimas parrillas, adems de problemas de colocacin, averas y precio, requieren mayor dosis de radiacin (aproximadamente el doble) que las parrillas mviles.

La parrilla no se emplea en la magnificacin (Fig.8.6); el volumen de aire interpuesto al alejar la mama de la pelcula radiogrfica es suficiente para eliminar la mayor parte de la radiacin dispersa (efecto "gap" o "vaco").

Fig. 6.10. Adaptador para mamografa magnificada.

9. Receptor de imagen.
Aunque cada vez es ms frecuente la mamografa digital, en nuestro entorno corresponde prcticamente en su totalidad a la unidad pelcula-hoja de refuerzo. Se trata de pelculas especiales para mamografa, generalmente de una sola capa de emulsin, si bien en el mercado hay pelculas de doble capa de emulsin que reducen la dosis de radiacin prcticamente a la mitad, pero provocan una ligera distorsin de la imagen y poseen menor resolucin, sobretodo en las microcalcificaciones mamarias. A pesar de todo seran , en principio, las pelculas ideales para conseguir con la menor dosis posible la imagen de mayor calidad. Los chasis para mamografa deben ser slidos pero material de escasa absorcin y la fibra de carbono parece cumplir igualmente estos requisitos. Adems, los espesores de los chasis deben ser uniformes no slo entre s, sino tambin unos con otros, para evitar que la exposimetra automtica d lugar a diferencias de exposicin para mamas de similar composicin y espesor, originando entonces mamografas sobre o subexpuestas.

Fig. 6.11. La pelcula mamogrfica de una sla capa de emulsin fotogrfica.

Con todo, aunque la pelcula radiogrfica contnua manteniendo una mejor calidad de imagen, cada vez son ms frecuentes y mejores los mamgrafos digitales.

9. Exposimetra automtica.
La exposimetra automtica se utiliza en mamografa para ajustar automticamente el tiempo de exposicin a un ennegrecimiento determinado, prescindiendo del espesor de la mama. Consiste en un detector sensible a la radiacin que, incorporado a un circuito, corta el disparo cuando se ha alcanzado la saturacin previamente seleccionada. La exposimetra automtica se obtiene mediante una cmara de ionizacin. Es imprescindible, hoy da, disponer del control automtico pues es imposible estimar por palpacin la exposicin requerida para obtener una imagen satisfactoria de la mama. Algunas mamas densas no se aprecian muy firmes o granulares, mientras que mamas percibidas a la palpacin como tensas son relativamente radiotransparentes. El exposmetro automtico debe ser preciso para mantener las constantes de ennegrecimiento que le corresponden, dentro de un rango, para que se puedan obtener radiografas comparables de una msma mama en dos momentos diferentes de la vida de una mujer. Hay dos puntos de importancia prctica en la exposimetra automtica: la posicin que ocupa la cmara de ionizacin durante la exploracin, y las caractersticas de absorcin de la radiacin de las estructuras ubicadas entre la pelcula radiogrfica y la cmara de exposimetra.

Fig. 6.12. Detalle de la ubicacin de la cmara de exposimetra automtica.

Si el exposmetro no est suficientemente cubierto por el tejido mamario, alcanzar antes su saturacin y cortar el disparo antes de que la pelcula haya alcanzado el ennegrecimiento deseado. Por eso la cmara suele tener la posibilidad de ocupar tres diferentes posiciones. La cmara debe posicionarse debajo de la porcin ms densa de la mama. La compresin de la mama consigue disminuir el espesor de sta, pero es falso que la porcin ms densa se encuentre en la porcin ms proximal de la pared torcica, pues esta zona suele estar compuesta fundamentalmente por grasa. Se obtiene mejor resultado cuando la cmara de exposimetra automtica se coloca entre 3 y 5 cm por detrs del pezn. Esta es la zona que probablemente presenta la mayor densidad, sin importar demasiado el grado de involucin del tejido mamario. La posicin de la cmara debe ser fcilmente apreciada por el operador. En aquellas mujeres cuya posicin del pezn sea muy anterior y la cmara no pueda alcanzarla, es posible hacer una mamografa de prueba o realizar un control manual de la exposicin. En la proyeccin oblicua, puede exponerse la cmara ms cercana a la pared torcica, con la esperanza de que quede debajo del pectoral mayor, maniobra que no sirve si se pretende estudiar la porcin inferior de la mama. Un exposmetro que posea una densidad lineal debiera permitir la obtencin de idnticas

densidades radiolgicas con mamas de idnticos componentes pero de diferente espesor; pero carecen de linealidad, de forma que el ennegrecimiento disminuye a medida que se incrementa el espesor de la mama. Tambin vara la sensibilidad del exposmetro con la variacin del voltaje. No obstante, los mamgrafos suelen llevar mecanismos accesorios para variar en ms o en menos, ligeramente , los grados de exposicin, y los grados de ennegrecimiento. Las cmaras de ionizacin suelen ser tan sensibles que, para una misma mama, puede variar la exposicin variando tan slo la pelcula, ya que las diversas pelculas del mercado poseen diferentes absorciones. Tambin es capaz de variar la exposicin con una misma mama al cambiar la marca del chasis, por lo que la cmara debe siempre fijarse para una pelcula y chasis determinados. La exposimetra automtica puede reducir el tiempo que dure una exploracin, porque se obtendrn as la mayor parte de las mamografas sin necesidad de repetir la exploracin. Pero resulta imprescindible para las mamografas de screening, en algunas de cuyas campaas no se procesan las mamografas hasta horas despus de haberse marchado la mujer de la Sala de mamografa.

10. La imagen radiolgica.

En la radiografa convencional el contraste del sujeto es grande, debido a las grandes diferencias en densidad y nmero atmico efectivo entre huesos, msculos, grasa y tejido pulmonar. En la radiografa de tejidos blandos slo intervienen msculos y grasa que tienen nmeros atmicos muy similares y densidades parecidas. En estas radiografas las tcnicas se orientan a incrementar la absorcin diferencial entre las estructuras que son tan parecidas desde el punto de vista radiolgico. La mama normal est compuesta por tres tipos de tejidos fundamentalmente: fibroso, glandular y adiposo. Dado que la densidad y el nmero atmico efectivo de los tejidos blandos que forman la mama son muy similares, las tcnicas radiogrficas normales son completamente intiles.

Fig. 6.13. Bases de la formacin de la imagen mamogrfica.

Para el rango comprendido entre los 70 kV y 100 kV el efecto Compton predomina en el tejido blando, ya que la absorcin diferencial entre los tejidos de composicin similar es mnima. Se requieren tcnicas de baja tensin de pico para maximizar el efecto fotoelctriico y mejorar as la absorcin diferencial.

La absorcin de rayos X por los tejidos se realiza por efecto Compton y fotoelctrico. La absorcin interesante en el radiodiagnstico es el efecto fotoelctrico que depende de la densidad y de la tercera potencia del nmero atmico de esas estructuras. An ms, para radiaciones de baja energa, la absorcin fotoelctrica aumenta con ms rapidez que la difusin Compton. Por ello se

utilizan kilovoltajes bajos en mamografa, dentro del rango comprendido entre los 25-20 kV.

Fig. 6.14. Resumen de las caractersticas de la imagen mamogrfica.

Por consiguiente, en mamografa se deben utilizar tcnicas de baja tensin de pico. Si embargo, al reducir la tensin de pico se reduce tambin la capacidad de penetracin del haz, lo que requiere un incremento de la corriente instantnea. En definitiva, la imagen mamogrfica es una imagen de alto contraste y alta resolucin: alto contraste por utilizar un mA elevado con un kV bajo, aunque ello conlleve una dosis relativamente ms elevada de radiacin si se compara con la radiologa convencional; alta resolucin por utilizar un foco pequeo en un equipo y materiales concebidos para conseguir la mayor resolucin de la imagen. Un resumen de todos las diferencias que presenta la mamografa respecto a la radiologa convencional se muestra en la Fig.8.7.

DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS -Tamao de foco pequeo -Distancia foco-pelcula constante -nodo de Molibdeno/Rodio -Filtros de Molibdeno(Rodio -Procedimiento de mayor ennegrecimiento -Exposimetra automtica -Proximidad de la paciente al tubo de rayos X -Chasis de fibra de carbono -Pelcula de una sola emulsin -Compresin -Negatoscopios con lumninosidad elevada
Fig. 6.15. Diferencias entre mamografa y Radiologa Convencional.

MAMOGRAFA

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11. Elementos para otras tcnicas.

La mamografa se asocia en el plano prctico de trabajo con la ecografa mamaria en numerosas ocasiones. En mujeres jvenes con mamas densas en donde el estudio mamogrfico es difcil, en diferenciar el contenido lquido de un ndulo evidenciado en la mamografa, en la localizacin de lesiones no palpables o en la puncin ecodirigida, hace que con frecuencia ambos equipos se encuentren prximos o incluso en la misma sala. Pero adems, la realizacin de estudios con contraste (galactografas), puncionesaspiraciones, citologas y localizaciones de lesiones subclnicas (esterotxia mamaria) as como obtencin de imgenes sobre piezas quirrgicas mamarias o zonas de biopsia, imponen todo un conjunto de elementos y materiales clnicos que se pueden encontrar en la Sala de mamografa.

12. Control de Calidad en mamografa: antecedentes.

En estos momentos es ya un requisito legal ineludible. Hasta hace slo unos aos era una necesidad slo alcanzable por unas pocas unidades de mama. Con independencia de las diferentes tcnicas y tests de un Programa de Garanta de Calidad en Radiodiagnstico, que debera ser realizado por un personal especialmente formado y/o dedicado al control y desarrollo de dicho programa, resulta evidente que todo el personal de un Servicio de Radiodiagnstico debera estar familiarizado con la deteccin de artefactos, errores y/o defectos en las imgenes radiolgicas. Todo ello para encontrarse en disposicin de realizar la bsqueda de las causas de esos errores y su correccin inmediata, para mantener un nivel constante de calidad de la imagen. En buena medida, todo lo anterior supone una disminucin significativa de la tasa de rechazo y/o repeticin de parte de las imgenes obtenidas y la disminucin de la repeticin de exploraciones .En trminos generales se considera que la Tasa de Rechazo de una Sala de Radiodiagnstico sin programa estable de Garanta de Calidad oscila entre el 15 - 18% de todas las imgenes obtenidas. Esta Tasa de rechazo disminuye hasta aproximadamente la mitad (7-10 %), cuando se instaura un programa de control de calidad. Dado que en estos momentos se acepta que el gasto de cada imagen no vlida es de 10 veces el valor de coste de la pelcula utilizada, esta disminucin supone, de entrada, un ahorro econmico considerable, que slo por s msmo justificara la instauracin de dicho programa.

En una fase inicial de un Programa de Garanta de Calidad, la deteccin precoz de errores o defectos tcnicos, y su rpida modificacin supone un importante ahorro econmico, as como la disminucin de la exposicin a radiaciones ionizantes de los pacientes . En esta fase del programa estara involucrados todo el personal laboral del servicio de radiodiagnstico, especialmente el personal tcnico y clnico que ejecutan las exploraciones o realizan la lectura diagnstica de las imgenes.

Aunque el inters del Control de Calidad o de un Programa de Garanta de Calidad supone importantes ventajas desde el punto de vista de la reduccin de dosis del paciente y del personal profesionalmente expuesto , optimiza los costes y la utilizacin de los recursos , permite cumplir determinados aspectos profesionales y requisitos legales, parece que desde el punto de vista exclusivamente mdico lo ms destacable podra ser el mantenimiento de un nivel de calidad de la imagen radiolgica a travs del tiempo que posibilitara un nivel diagnstico suficiente.

Es conocido el silogismo que expresa aquello de que en la imagen radiolgica uno encuentra lo que ve, pero ve lo que busca, y slo busca aquellas cosas que sabe. Sin embargo, para que todo este proceso intelectual del diagnstico se realice, la pelcula radiogrfica debe mostrar algn nivel de

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densidad ptica que se correlacione proporcionalmente con la estructura o la patologa buscada. Si en la imagen radiolgica no aparece, nadie puede verla y pasar completamente desapercibida. Dado que la imagen radiolgica es una tcnica relativamente sencilla, es posible hacer aparecer o desaparecer estructuras con ligeras modificaciones tcnicas de una forma intencionada. Pero pequeos problemas tcnicos que pueden pasar desapercibidos, consiguen el mismo efecto de desaparicin de estructuras o patologas mamarias de una forma totalmente espontnea y ser interpretados como otro tipo de estructuras anatmicas diferentes (generalmente grasas en la mama por ser radiotransparentes) para pasar desapercibidos. Estos fenmenos sobradamente conocidos en el radiodiagnstico convencional pero considerados de escasa relevancia, suponen el mayor y ms frecuente problema tcnico en mamografa, ya que ante estructuras de densidad y nmero atmico efectivo similares, con absorciones parecidas, pretendemos llegar a un diagnstico de microcalcificaciones intragalactofricas aisladas en el lmite de la visibilidad para conseguir un diagnstico precoz del cncer de mama, y con ello quizs realizar un tratamiento conservador, pero siempre para aumentar significativamente la supervivencia de la paciente.

Evidentemente los requerimiento tcnicos disminuyen progresivamente conforme aumenta el tamao o desarrollo del cncer. Si continuamos anclados en la semiologa radiolgica del cncer caracterizada por un ndulo de 3-5 cm de bordes irregulares o estrellados con tractos fibrosos hacia la piel que provoca el engrosamiento radiolgico de la misma, posiblemente podra observarse en una imagen radiolgica en cualquier tipo de pelcula mamogrfica, an ligeramente velada tras su manipulacin, revelada en la procesadora de uso general del servicio, sin un control de las hojas de refuerzo, o sin un negatoscopio adecuado para su estudio. Puede incluso haberse detectado algunas o todas sus caractersticas a travs de la exploracin manual de la paciente, o exploracin clnica del mdico. Es en estos casos en donde se encuentra la discusin, ya sobrepasada, de que la manografa podra superar en sensibilidad a la mamografa.

En el momento actual, la mamografa parece justificarse por la deteccin precoz del cncer de mama, en estadios no palpables, o en pacientes asintomticas (screning), para los que es, en estos momentos la tcnica ms eficaz. Aunque subsidiaria de un intensivo control tcnico que permita poner de manifiesto en la imagen esas pequeas diferencias de densidad que posibilitaran el diagnstico mdico posterior. Para ello, la C.E.E. ya propone la instauracin de programas de Garanta de Calidad o de Control de Calidad. Tradicionalmente se han mantenido y descritos los siguientes pasos: 1.- La incorporacin del Control de Calidad o el establecimiento de un Programa de Garanta de Calidad en una instalacin en funcionamiento debe ser necesariamente lento y progresivo, ya que existe el riesgo de, en un principio, no slo no mejorar nuestra forma de trabajo, sino de empeorarla significativamente. El inicio mediante el anlisis de imgenes rechazadas y las causas que la producen puede ser el primer paso, y ocupa entre 8 y doce semanas de recuento de imgenes defectuosas y el estudio de sus causas.

2.- Un paso posterior podra ser la utilizacin de un test de imagen, tambin denominado maniqu o fantoma para chequear el resultado de la imagen que obtenemos y permite su comparacin con las obtenidas en das o semanas precedentes. Ello ya consigue la posibilidad de expresin de numerosos problemas an cuando sea difcil la discriminacin o resolucin de los msmos. Prcticamente todas las grandes casas comerciales disponen de sus respectivos test de imagen para mamografa.

3.- Un tercer paso podra ser la instauracin diaria de la sensitometra previa al comienzo del trabajo diario habitual, lo cual con la densitometra ptica correspondiente permitira la realizacin de la

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curva caracterstica de la pelcula radiogrfica y del cuarto oscuro y sistema de revelado. Se permite igualmente la comparacin de las diferentes pelculas del mercado, de las variaciones diarias o semanales del sistema de imagen, de la regeneracin de los lquidos de revelado, a la vez que conducira a la necesidad de una procesadora especfica para mamografa.

A partir de este momento podran existir otros aspectos muy interesantes desde un punto de vista prctica a realizar "in situ" por nosotros msmos sin recurrir a personal externo: la determinacin de la compresin mamaria neumtica imprescindible para una mamografa de calidad; la verificacin del estado de las hojas de refuerzo de los chasis de mamografa que van deteriorndose con el tiempo; el test del lavado radiogrfico, que por defecto destruye la imagen radiolgica en unos meses; los diferentes test de control del cuarto oscuro...etc. Puede no ser necesario, desde un punto de vista eminentemente prctico, que el personal tcnico de radiodiagnstico se encargue de otras facetas mucho ms especficas y casi todas correspondientes al mamgrafo propiamente dicho: verificacin de kV y mA, tamao de la mancha focal, determinacin del tiempo real de disparo, rendimiento del tubo, linealidad y repetitividad de los disparos o repetitividad y proporcionalidad de la cmara de ionizacin. Tales tests exigen un equipamiento ms complicado y podra necesitar un personal cualificado para la resolucin de las causas que los provocan. Sin embargo, en la mayora de los casos, tales deficiencias podran ponerse de manifiesto con la utilizacin de un test de imagen o de la curva caracterstica con cua de aluminio, y exponer la necesidad de ayuda especializada para su resolucin. A pesar de todo, y tambin desde el punto de vista prctico, el negatoscopio precisa una especial consideracin. En mamografa se necesita una intensidad luminosa mayor que en radiodiagnstico convencional. Su razn es que la densidad mxima de la pelcula mamogrfica, ennegrecimiento mximo que se obtiene de la pelcula, es sensiblemente mayor que en la radiologa convencional. Por ello se considera, en trminos generales, que la mamografa es una tcnica de alto contraste y alta resolucin. Por ello, se ha propuesto en 5.000 lux la intensidad recomendable segn la C.E.E para los negatoscopios de uso convencional, aunque como en su inmensa mayora han estado fabricados con 3000 lux se aceptan unos aos de perodo de adaptacin. Sin embargo, para mamografa se exigen al menos 6.000 lux, que debera alcanzar en algunos casos los 10.000 lux, e incluso algo mayores en casos excepcionales.

Fig. 6.16. El negatoscopio para mamografa.

Ante el "elevado" coste de los negatoscopios para mamografa, es el aparato que generalmente se omite al disponer en los diferentes servicios de mltiples y diferentes negatoscopios homologados. La utilizacin de negatoscopios inadecuados para el estudio mamogrfico hacen que las mamografas de alta resolucin y alto contraste sean demasiado expuestas para permitir por transparencia el estudio de las imgenes que contienen, su solucin inmediata pasa por obtener imgenes menos oscurecidas, ms blandas, que permitan el estudio de las msmas con los negatoscopios convencionales. En estos casos es posible por transparencia estudiar las imgenes obtenidas con el mamgrafo con ese tipo de negatoscopio, pero, sin embargo, la imagen obtenida ni es de alto contraste ni de alta resolucin y difcilmente podran superar los parmetros objetivos de las

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mamografas. As pues, el resultado final es que por causa de un negatoscopio inadecuado, toda una instalacin o unidad mamogrfica obtiene imgenes de calidad significativamente deficiente. Hoy da todo el personal de una Unidad de mamografa debe conocer y manejar todos estos aspectos de un Programa de garanta de Calidad.

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