Traumatismo encefalocraneano

Felipe Otayza M.1 INTRODUCCIN El traumatismo encefalocraneano (TEC) es posiblemente una de la condiciones clnicas ms frecuentes que debe enfrentar el mdico. Dentro de la poblacin peditrica es muy comn y en su gran mayora son TEC menores que no requieren atencin mdica. Las causas ms frecuentes segn grupo etario se sealan en la tabla 1. El TEC afecta a un gran nmero de nios y es, lejos, la primera causa de muerte e invalidez en la infancia y la adolescencia. En consecuencia, el TEC es un problema de primera lnea para mdicos generales, mdicos de urgencia, pediatras, intensivistas, neurlogos y neurocirujanos. Tabla 1 Causas de TEC segn edad Edad Mecanismo frecuente Mayor severidad Accidente de trnsito Accidente de trnsito Accidente de trnsito Accidente de trnsito Asaltos Comentario Trauma severo es raro Accidente de trnsito como pasajero libre Paciente peatn Paciente peatn Paciente es conductor, peatn o copiloto

< de 2 aos Cadas

2 a 15 aos 6 a 12 aos

Cadas Cadas

Adolescentes Accidente de trnsito Asaltos Trauma deportivo

EPIDEMIOLOGA Las cifras reales son difciles de obtener, ya que existe un nmero importante de casos de TEC menores o leves que no solicitan atencin mdica. Sin embargo, en Estados Unidos es la primera causa de muerte de la infancia con aproximadamente 7 000 fallecidos (10/100 000) y alrededor de 28 000 pacientes con secuelas neurolgicas definitivas por ao. En ese mismo pas se hospitalizan alrededor de 150 000 nios al ao, con una incidencia de 200/100 000 al ao. El nmero de casos en nios varones es el doble que en las nias y habitualmente sus lesiones son de mayor severidad. De manera similar a la poblacin adulta, el 86% de los TEC en nios son leves, 8% moderado y 6% severo. El TEC severo se presenta con una distribucin por edad bimodal, un primer peak en la primera infancia relacionado con accidentes del hogar y un segundo peak en la adolescencia que se relaciona con accidentes vehiculares. El TEC severo peditrico, tambin en EE.UU., con indicacin quirrgica, corresponde a 24%, comparado

con el 48% de los adultos. La mortalidad de este grupo es de 29% y el pronstico es mejor que en la poblacin adulta. FISIOLOGA INTRACRANEANA El contenido intracraneano se compone de tres elementos que son: el parnquima cerebral, la sangre y el LCR. Estos componentes se encuentran dentro de una cavidad con un volumen constante, excepto en el periodo de recin nacido y lactante, donde las suturas abiertas y la existencia de fontanelas permiten el aumento de volumen intracraneano. La presin intracraneana (PIC) es la relacin entre los tres elementos ya descritos y se expresa por la ecuacin de la hiptesis modificada de Monroe-Kelly: KPIC = VLCR + VS + VE, en que la constante K de la PIC es el resultado de la sumatoria del volumen de lquido cefalorraqudeo (VLCR), el volumen de sangre (VS) y el volumen enceflico (VE). Esto implica que el aumento de volumen de cualquiera de los elementos generar una disminucin de los volmenes de los otros dos, y a continuacin un aumento de la PIC. Estos elementos adems se relacionan en otra ecuacin que se desprende de la hiptesis de Monroe-Kelly: PPC "H PAM PIC, en que la presin de perfusin cerebral (PPC) es el resultado de la resta de la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC). De esta ecuacin se deduce que aumentos de la PIC o disminuciones de la PAM generan un descenso de la PPC con el consiguiente dao por isquemia del tejido cerebral. Se consideran valores adecuados de PPC en adultos de 70 mm de Hg; en la poblacin peditrica este valor es variable y se aceptan como valores aceptables 40-50 mm de Hg en lactantes y preescolares y 50-60 mm de Hg en escolares. La comprensin de estos conceptos permite dimensionar en forma adecuada la gran importancia que tendr en el manejo del TEC el monitoreo y la mantencin adecuada de la presin arterial, la presin intracraneana y la presin venosa central. TRAUMA ENCEFALOCRANEANO Se entiende por TEC a la lesin del encfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga de energa directa o secundaria a la inercia. La lesin se puede manifestar de forma clnica y/o por imgenes. En 1978 Miller propuso una clasificacin de TEC que divida la lesin en primaria y secundaria. La lesin primaria representa el dao producido en forma inmediata e irreversible por efecto de la disipacin de la energa en el cerebro. La lesin secundaria se inicia inmediatamente a continuacin de la anterior y corresponde a una compleja cascada de eventos que aumentan la lesin primaria y en algunos casos generan nuevas lesiones. Si bien es cierto esta clasificacin ha perdido importancia en el tiempo, sigue siendo til desde el punto de vista terico para entender el concepto de TEC.

Los mecanismos de lesin primaria corresponden a las lesiones de cuero cabelludo, fracturas de crneo, heridas perforantes o penetrantes encefalocraneales, lesiones cerebrales focales y lesiones cerebrales difusas. Los mecanismos de lesin secundaria se dividen en sistmicos e intracraneanos; son sistmicos la hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia, anemia, hiponatremia, hipertermia, hiper e hipoglicemia, acidosis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Los mecanismos secundarios intracraneanos son la hipertensin intracraneal, vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma cerebral tardo, diseccin carotdea y la alteracin de la autorregulacin cerebral. CLASIFICACIN DEL TEC Actualmente el TEC se clasifica de distintas formas, siendo ms usada la clasificacin segn mecanismo, que los divide en TEC cerrado de alta o baja energa y TEC abierto, sea este por una herida por bala u otras heridas abiertas. Tambin se clasifican segn la severidad del compromiso neurolgico con la Escala de Coma de Glasgow (ECG): leve = ECG 13-15, moderado = ECG 9-12 y severo = ECG 8 o menos. CLNICA DEL TEC En la evaluacin del paciente con antecedente de TEC la historia es fundamental, un anlisis detallado de las exactas circunstancias del accidente servir de gua en el manejo inicial del nio con TEC. Es necesario conocer la altura de la cada, tipo de superficie, posicin del paciente, estado de conciencia inicial y posterior; estos antecedentes permitirn al mdico sospechar potenciales lesiones graves. En casos de accidentes vehiculares es necesario conocer la velocidad del mvil, posicin del nio, uso de cinturn de seguridad o silla para nio; adems interesa la condicin de los acompaantes. Es necesario averiguar antecedentes mrbidos que puedan ser relevantes en el trauma (por ejemplo la hemofilia). Por ltimo se debe interrogar a los acompaantes y al equipo de traslado sobre el antecedente de crisis convulsivas, cambios en el nivel de conciencia durante el traslado, uso de sedacin, vmitos, cefalea e irritabilidad. La evaluacin inicial del examen fsico debe ser lo ms fiel posible, ya que constituye el punto de referencia para las futuras evaluaciones en una patologa que puede ser rpidamente evolutiva en el tiempo. Siguiendo la pauta de evaluacin del ATLS (Advanced Trauma Lfe Support), la prioridad siempre la tiene el manejo de la va area, la inmovilizacin de la columna espinal, la ventilacin, la circulacin y un examen fsico general completo con especial atencin en lesiones abiertas de crneo, fracturas, signos de fractura de base crneo (otorragia, equimosis periorbitaria y/o retroauricular). Una vez evaluados y estabilizados estos parmetros, debe estimarse el estado de conciencia del paciente; el mtodo ms usado y universal es el de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Publicado por Teasdale y Jennett en 1974, este procedimiento clasifica el nivel de conciencia en una escala de 3 a 15 puntos segn la capacidad de vigilia, respuesta verbal y repuesta motora. A continuacin se debe realizar un examen

neurolgico breve evaluando respuesta pupilar, dficit motor y/o sensitivo focal, reflejo plantar, tono de esfnteres en caso de sospecha de lesin medular. Todos estos parmetros deben ser evaluados en forma repetida con el fin de pesquisar en forma oportuna cualquier signo de deterioro neurolgico. La evaluacin del estado de conciencia puede ser una dura tarea en el nio; debe tenerse en cuenta que poseen conductas limitadas, un lenguaje en desarrollo y un natural temor a las personas extraas. Esto es una realidad para la gran mayora de pacientes con TEC que permanecen alertas; sin embargo, una valiosa informacin puede ser obtenida con la sola observacin del nio junto a sus acompaantes mientras se realiza la anamnesis. Debe diferirse toda maniobra dolorosa en un nio despierto. En lactantes con fontanela abierta, la palpacin de esta entrega informacin sobre la presin intracraneal. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Los lactantes y nios pequeos pueden desarrollar una anemia aguda en forma rpida con pequeas prdidas de sangre. Las alteraciones hidroelectrolticas son poco frecuentes, pero debe obtenerse un nivel basal; es necesario realizar estudios de coagulacin, pues suelen alterarse en el TEC grave y pueden ser necesarios en los candidatos a ciruga. En pacientes politraumatizados es recomendable medir niveles de enzimas cardiacas y hepticas. Un estudio toxicolgico es recomendable para descartar otras causas de compromiso de conciencia. La imagenologa es fundamental en la evaluacin del nio con TEC. La sedacin es requerida con frecuencia para obtener un estudio de imgenes satisfactorio. En la mayora de los casos se puede realizar con hidrato de cloral, 50 mg/kg administrados 30 minutos previos al procedimiento, dosis que puede ser repetida a los 30 minutos en caso necesario. En nios mayores de 18 meses se puede utilizar pentobarbital endovenoso, 2 a 6 mg/kg con una dosis mxima de 120 mg. Tambin se puede utilizar el midazolam, 0,1- 0,2 mg/kg. El nio debe ser monitorizado con oximetra de pulso antes, durante y despus del procedimiento. Las tcnicas de imgenes cada vez son ms rpidas y requieren menor sedacin, es muy til la presencia de un familiar durante el examen como elemento sedante. La radiologa convencional de crneo hoy en da tiene cada vez menos importancia; mucho se ha discutido sobre la relacin costo/efectividad de realizar la radiografa. Varios estudios han demostrado que la radiografa convencional no tiene utilidad en el servicio de urgencia y cada vez ms ha sido reemplazada por la tomografa axial computadorizada (TAC), que sera el examen de eleccin. Sin embargo, la mayora de los trabajos que apoyan esto se han realizado en adultos y la utilidad de la radiologa convencional en nios an se encuentra en discusin. La principal indicacin de radiografa es en el paciente neurolgicamente indemne, pero con el antecedente de un traumatismo directo sobre el crneo y en el cual se sospecha una fractura de crneo.

La tomografa axial computadorizada de cerebro es el principal elemento diagnstico en el TEC por su capacidad de detectar lesiones del parnquima enceflico y del crneo. La anatoma sea se puede distinguir en forma detallada en las tomas con ventana sea; en nios pequeos deben diferenciarse las suturas, los surcos vasculares de los posibles rasgos de fractura. Sin embargo, las fracturas lineales pueden ser omitidas por los cortes axiales de la TAC y a menudo se observan mejor en una radiografa convencional. Debido al mayor contenido de agua y a una mielinizacin incompleta, el parnquima cerebral de los lactantes es normalmente de menor densidad que en nios mayores o adultos. Esto no debe confundirse con una hipoxia difusa o isquemia; para esto es necesario poner atencin a la presencia de surcos corticales, la interfase sustancia grisblanca y a la presencia de cisternas libres. Esta menor densidad del cerebro adems provoca un mayor contraste con la hoz del cerebro, el tentorio y los senos venosos, lo cual hace pensar en una hemorragia subaracnodea o trombosis venosa. La resonancia magntica de imgenes de cerebro es un examen que tiene poca indicacin en la fase aguda del TEC, aunque permite una mejor resolucin en lesiones pequeas, como las que se ven en el dao axonal difuso, particularmente en el tronco enceflico. Tambin es mejor que la TAC para identificar pequeas hemorragias extraaxiales y contusiones hemorrgicas que pueden pasar inadvertidas en la TAC. Sin embargo, considerando su baja disponibilidad en nuestra realidad, no ser analizado con profundidad en este artculo. MANEJO DEL TEC EN PEDIATRA Monitoreo de presin intracraneana en el TEC peditrico El monitoreo de PIC en el TEC es una tcnica de gran utilidad, ya que entrega informacin exacta de la PIC minuto a minuto; conociendo la presin arterial se puede inferir la presin de perfusin cerebral y as asegurar las mejores condiciones posibles del encfalo. En nios con fontanela cerrada y en adolescentes la PIC puede ser medida con alguno de los distintos sistemas de monitoreo disponibles en el mercado. Estos sistemas son bsicamente de tres tipos: el drenaje ventricular, la fibra ptica y el captor subdural. Los pacientes con indicacin de instalacin de un sistema de medicin de PIC sern todos los que tengan un valor de Escala de Coma de Glasgow menor de 8 y los pacientes con ECG sobre 8 con TAC de cerebro que muestre lesin evidente y segn criterio del equipo tratante. Los valores entregados por el monitoreo de PIC son fundamentales en la gua de la terapia del TEC severo y su manejo adecuado permite un mejor pronstico. LESIONES ESPECFICAS ENCEFALOCRANEALES Y MANEJO Fracturas

La presencia de una fractura de crneo implica que ha existido una considerable descarga de energa sobre la cabeza. Sin embargo, existen pacientes con fractura de crneo sin compromiso del sistema nervioso central y tambin los hay con compromiso severo neurolgico sin fractura de crneo. En consecuencia, una fractura de crneo constituye un signo de la intensidad del trauma y debe poner en alerta al mdico sobre una potencial lesin severa encefalocraneal. Las fracturas de la bveda craneal lineales son las ms frecuentes y habitualmente de curso benigno; en casos de fracturas extensas o de rasgo transversal a surcos vasculares debe sospecharse la posibilidad de hematomas extradurales. La presencia de una fractura lineal, por lo tanto, es una indicacin de hospitalizacin para observacin y de realizar un estudio de TAC complementario. Si el curso clnico es favorable y se descarta la presencia de una coleccin intracraneal, el alta se puede realizar dentro de las 48 horas posTEC. En el control tardo posTEC hay que tener presente una complicacin que es la fractura crecedora o quiste leptomenngeo. Esta complicacin se observa en casos de fracturas lineales con una rotura dural subyacente; habitualmente los bordes de la fractura se encuentran en diastasis y existe una contusin cerebral subyacente con el consiguiente edema. Por esto, existe una asociacin frecuente de fractura crecedora, convulsiones y dficit neurolgico focal. Al examen fsico se encuentra un aumento de volumen del cuero cabelludo pulstil y un aumento progresivo del defecto seo. El tratamiento es de resorte neuroquirrgico. Las fracturas con hundimiento y las de tipo ping-pong son consecuencia de la concentracin focal del impacto. Las fracturas en ping-pong son pequeas depresiones de la calota con una discontinuidad sea mnima y puede asemejarse a las fracturas en tallo verde de los huesos largos, slo se observan en lactantes y en general son de tratamiento neuroquirrgico. Las fracturas con hundimiento verdaderas son una amplia gama de lesiones que va desde el hundimiento en forma de V cerrado con lesin de la tabla externa solamente, hasta fracturas expuestas, conminutas con fragmentos intraparenquimatosos con lesin dural y cerebral asociada. El manejo de estas fracturas puede ser mdico o quirrgica, segn las condiciones. Deben ser resueltas de forma quirrgica en las siguientes condiciones: fracturas con hundimiento mayor al grosor de la calota, abiertas, asociadas a neumoencfalo y conminutas con fragmentos intraparenquimatosos. Las fracturas de la base de crneo son ms frecuentes en nios mayores y resultan de impactos de mayor energa, como cadas de altura, accidentes vehiculares y choques. Deben sospecharse clnicamente cuando hay presencia de equimosis periorbitaria (signo del mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), otorragia o rinorragia. En el TAC de cerebro se puede ver directamente la fractura con tcnica sea o indirectamente sospecharse ante la presencia de aire intracraneal o la opacificacin de las cavidades neumatizadas del crneo. Las fstulas de LCR pueden resolverse espontneamente con

reposo o requerir de ciruga. No existe acuerdo acerca del uso de antibiticos en forma profilctica. A pesar de no observarse una fstula en forma clnica, debe sospecharse su presencia frente a la aparicin de meningitis en forma tarda y/o recurrente. Lesiones intracraneales Las lesiones intracraneales pueden dividirse en las de tipo focal y las difusas; dentro de las focales encontramos las hemorragias o hematomas de origen menngeo y las hemorragias o hematomas intracerebrales. Habitualmente constituyen el objetivo de nuestra evaluacin en el periodo inmediato posTEC, ya que eventualmente pueden ser de resolucin quirrgica de urgencia. Las lesiones difusas corresponden a una variedad de sndromes clnicos con compromiso variable del grado de conciencia. Se producen de manera secundaria a movimientos de aceleracin-desaceleracin, provocando una interrupcin extensa, en una secuencia centrpeta, de la estructura y la funcin cerebral. La secuencia siempre se origina en la superficie del cerebro en los casos leves y se extiende hacia el diencfalo y el mesencfalo en los casos ms severos. Dentro de las lesiones focales, los hematomas epi o extradurales (HED) son significativamente menos frecuentes en nios que en adultos. Choux present una incidencia del 1,5 a 3,5% en nios con historia de TEC, y de estos la mayora corresponda a nios mayores. Presenta una mortalidad de 7 a 15% segn la localizacin, siendo el origen habitual el desgarro de la arteria menngea meda secundario a una fractura frontotemporal; sin embargo, en nios se pueden observar HED secundarios a sangramientos venosos de los senos durales o del diploe. Adems se pueden encontrar HED en la fosa posterior con mayor frecuencia que en adultos. El cuadro clnico inicial habitualmente no presenta compromiso de conciencia, s puede aparecer al ir creciendo la lesin; en nios mayores se puede observar cefalea intensa, letargia progresiva posintervalo lcido, y finalmente una dilatacin pupilar con hemiparesia contralateral seguida por posturas de decorticacin y descerebracin. El examen de eleccin es la TAC de cerebro sin contraste, que muestra una imagen caracterstica lenticular biconvexa y el tratamiento es neuroquirrgico de extrema urgencia. Los hematomas subdurales (HSD) se originan en las venas puente entre la duramadre y la aracnoides. Se pueden clasificar en: agudos, subagudos y crnicos. Esta clasificacin depende del nmero de das de evolucin del HSD: menos de 3 das para los agudos, entre 3 y 10 das para los subagudos y mayor de 10 das para los crnicos. Los HSD tienen una mayor frecuencia que los HED, llegando a 30% de los TEC severos y con una mortalidad asociada de 50 a 80% de los casos. Esta alta mortalidad se explica por las lesiones cerebrales asociadas que habitualmente acompaan al HSD en su fase aguda. El HSD es la consecuencia de fuerzas mecnicas importantes y es una de las lesiones cerebrales ms serias y de peor pronstico. Son nios que se presentan con un Glasgow bajo desde el ingreso y con un edema cerebral asociado de difcil manejo. El manejo de los HSD agudos en nios es el habitual de un TEC severo; una vez lograda la

estabilizacin sistmica, se realiza el estudio de imgenes y segn los hallazgos del TAC ser candidato a ciruga de urgencia o no. El paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos con todo el apoyo invasivo necesario y monitoreo de PIC, con una reevaluacin constante por parte del equipo peditrico intensivo y neuroquirrgico para decidir una eventual intervencin. Los HSD subagudos se manifiestan clnicamente entre las 24 y 64 horas posTEC, se desarrollan ms lentamente y en general se asocian a una menor lesin cerebral subyacente; el pronstico es mejor que en los HSD agudos y el manejo es similar. Los HSD crnicos en nios pueden aparecer como hallazgo aislado en lactantes o como complicacin de otras patologas en nios mayores. Clnicamente son ms sutiles en su forma de presentacin, pueden manifestarse con macrocefalia, cefalea, convulsiones o algn signo de dficit focal; no siempre esta claro el antecedente de trauma e incluso puede ser desconocido. El diagnstico se puede realizar con TAC de cerebro o con resonancia nuclear magntica en caso de una lesin poco definida a la TAC. El tratamiento es quirrgico. La hemorragia subaracnoidea (HSA) en el TEC peditrico es frecuente y habitualmente se localiza subyacente al sitio del impacto. Se puede ver asociada a contusiones corticales o a fracturas deprimidas; en general una HSA de pequea cuanta tiene poca significancia clnica, sin embargo es un buen indicador de la energa de impacto. Clnicamente se presenta como un sndrome menngeo y es de manejo mdico. Los hematomas intracerebrales (HIC) ocurren en menos del 10% de los TEC en nios menores de 3 aos y 25% de los casos en nios mayores. Se producen por la convergencia de sangre en un rea de contusin cerebral. Habitualmente se localizan en los lbulos frontales y temporales como resultado de la contusin de las superficies corticales contra la superficie rugosa de la base craneal por efecto de golpe y contragolpe. El cuadro clnico es variable segn la localizacin y tamao del HIC. El TAC de cerebro sin contraste es el examen de eleccin. El manejo es quirrgico cuando el HIC tiene un volumen considerable con efecto de masa y con riesgo vital para el nio, de lo contrario la gran mayora de los HIC son de manejo mdico. Las hemorragias intraventriculares (HIV) se tratan de manera similar a los HIC, habitualmente en forma mdica, pero pueden requerir de ciruga en casos de hidrocefalia aguda secundaria a obstruccin del paso de LCR por cogulos. Otras lesiones locales intraparenquimatosas son las producidas por armas de fuego o elementos punzantes. En general se manejan como TEC abierto y severo, se asocian a mltiples lesiones locales y pueden requerir de ciruga segn los hallazgos particulares de cada caso. Entre las lesiones difusas, la concusin cerebral se define como una alteracin cerebral de la suficiente magnitud que produce una prdida de conciencia y/o una amnesia del hecho. Es una de las causas ms frecuentes de consulta en el TEC peditrico. Desde el punto de vista

fisiopatolgico, la concusin cerebral se puede explicar como una lesin secundaria a fuerzas de aceleracin rotacionales en el parnquima cerebral, lo que produce un dao en la interfase entre los axones de la sustancia blanca y las neuronas de la sustancia gris por su diferente comportamiento cintico. Clnicamente, el paciente se puede presentar con cefalea, mareos o naseas, con un examen neurolgico normal. La TAC de cerebro es normal y el manejo es de tipo mdico. La lesin axonal difusa es un trmino que se aplica en forma progresiva en las ltimas dcadas frente a hallazgos clnicos, radiolgicos y patolgicos discretos. El lmite con la concusin severa es poco claro y muy probablemente se trate de lo mismo. Es frecuente, se describe en 44% de los pacientes con TEC en estado de coma, su principal causa son los accidentes vehiculares y es de una mortalidad elevada que alcanza el 33%. Desde el punto de vista patolgico, es una lesin cerebral secundaria a una gran energa angular de aceleracin y desaceleracin que afecta principalmente los axones, produciendo edema y estiramiento de estos, lo que lleva a una prdida del transporte axonal y degeneracin de los mismos con dficit de la funcin cerebral en forma definitiva. Se localiza habitualmente a nivel de los haces de la sustancia blanca, en la unin corticomedular, en la porcin posterior del cuerpo calloso y en la cara anterior del tronco cerebral. Clnicamente, los nios se presentan, al igual que los adultos, con un compromiso de conciencia inmediato postrauma, se asocia a posturas de decorticacin o descerebracin en forma espontnea o frente a estmulos, se describe adems hipertensin, sudoracin y prdida de la regulacin de la temperatura corporal por disfuncin autonmica. El estudio de imgenes incluye la TAC cerebral y la resonancia magntica de imgenes, que es de mayor sensibilidad. El manejo es similar al de todo TEC severo, incluye una estabilizacin sistmica rpida, hospitalizacin en UTI con manejo agresivo, monitoreo de PIC y TAC. La evolucin es prolongada y trpida, el proceso de recuperacin tiene un esquema predefinido que puede ocurrir en semanas a meses postrauma, segn la severidad de la lesin inicial; siempre evolucionan con secuelas importantes. PREVENCIN DEL TEC EN NIOS El costo humano y financiero del TEC en la poblacin infantil es enorme y en su gran mayora los accidentes en que estn involucrados nios son prevenibles. En general son accidentes que ocurren en la cercana del hogar, jugando sin supervisin. En los nios mayores los accidentes vehiculares son la primera causa de TEC grave y la prevencin debe enfocarse a fomentar el uso de cinturones de seguridad, sillas para nios dentro del vehculo y el uso de casco en los ciclistas. Se calcula, por ejemplo, que el solo uso de casco reduce la morbilidad y la mortalidad en 85% de los casos. Finalmente la educacin a nivel del hogar y el colegio deben ser majaderas en fomentar actitudes de cuidado y prevencin de riesgos para lograr disminuir las actuales cifras de accidentes con resultados fatales o con secuelas graves. Para finalizar este captulo, es importante volver a recalcar algunos conceptos mencionados al principio: el TEC en la poblacin infantil es

una de las condiciones clnicas ms frecuente y, sin duda, es la patologa neuroquirrgica de urgencia ms importante. Los nios presentan una amplia gama de posibilidades diagnsticas; sin embargo, la gran mayora corresponde a TEC del tipo leve que no presentan mayores complicaciones ni secuelas. A pesar de esto, nuestro esfuerzo debe estar dirigido a identificar a tiempo ese pequeo grupo de pacientes que se presenta inicialmente como un traumatismo menor y que con el transcurso de las horas se agrava. Los casos de TEC severo siempre son evidentes y nuestro esfuerzo debe enfocarse a minimizar los mecanismos de dao secundario cerebral. Por esto, el trabajo en conjunto de los equipos multidisciplinarios permitirn sacar adelante a nuestros pacientes de la mejor manera posible. 1. Unidad Neurociruga, Hospital Roberto del Ro.