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Nombre:.Fecha del Examen: Fecha de nacimiento:Edad Cronolgica: Aos:..Meses: Lugar de Examen:Examinado por:.
Categora Visual Visin Normal Visin Parcial Ninguna Visin (ciegos) Dficits Adicionales
SUBESCALA Adaptacin Social Comprensin Sensomotriz Exploracin del Ambiente Respuesta al Sonido y Comprensin Verbal Vocalizacin y Lenguaje Expresivo (estructura) Lenguaje Expresivo (Vocabulario y Contenido) Comunicacin) PUNTUACIN DIRECTA EDAD EQUIVALENTE
Adaptacin Social
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Descripcin del Item Sonrisa Alegra Respuesta positiva al ser cogido por una persona familiar Reconocimiento de voces familiares Peticin de atencin personal Conocimiento de extraos Cooperacin al vestirse Beber de una taza o vaso que se le sujeta Agarrar la taza cuando bebe Beber cogiendo la taza por s mismo Intentos de comer con cuchara por s mismo Tirar de los calcetines o de los zapatos en un intento de desnudarse Beber de una taza y volver a colocarla en la mesa Quitarse la chaqueta u otra prenda simple Intentar quitarse los pantalones Comer con cuchara Puntuacin
17 18
Pedir ir al bao Ponerse la chaqueta de forma correcta PUNTUACIN TOTAL (MAX. 18 PUNTOS)
OBSERVACIONES:
Desarrollo Sensomotriz
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Descripcin del Item Agarrar activamente un objeto que se ha puesto dentro de su mano Orientacin de la mano para agarrar, por ejemplo, girarla Exploracin bimanual de los objetos Exploracin bucomanual de los objetos Manipulacin explorativa de la forma Manipulacin explorativa de la textura Bsqueda momentnea de algo perdido Bsqueda intensa de objetos perdidos Relacionar dos objetos. Estadio (I) Poner objetos fuera del contenedor. Relacionar dos objetos. Estadio (II) Poner cosas dentro del contenedor o cualquier otra relacin (por ejemplo, colocar un objeto sobre otro) Exploracin de las partes mviles de los objetos, por ejemplo, colocar un objeto sobre otro) Sacar objetos pequeos de una caja redonda simple con tapa. Volver a colocar el juguete y la tapa. Sacar un dulce de una botella con tapn de rosca. Reponer el tapn de rosca. Cajas redondas grandes y pequeas. Poner las tapas correctamente a las dos. Lo mismo con tres cajas. Clasificar objetos grandes y pequeos. Clasificar objetos redondos y cuadrados. Distinguir el diferente de un grupo de cuatro: a) Tamao b) Forma PUNTUACIN (MAX 20) Puntuacin
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
10 11 12
OBSERVACIONES:
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36
Descripcin del Item Escuchar sonidos Orientacin hacia la fuente del sonido Respuesta Selectiva al sonido Bsqueda de la fuente del sonido en cualquier direccin Bsqueda de la fuente del sonido en la direccin correcta Reconocimiento de sonidos familiares, por ejemplo, juguetes sonoros, voces de los padres Reconocimiento de palabras o frases familiares Respuesta apropiada a una palabra o frase familiar Respuesta apropiada a una de las frases siguientes: a) Dmelo b) Dselo a mam (o a otro adulto familiar) c) Dnde est tu nariz? (o cualquier otra parte del cuerpo) Seleccin de cualquier objeto familiar en respuesta a su nombre Seleccin de entre tres tipos de objetos, de uno nombrado: taza, cuchara, cepillo Peine, esponja, zapato Pelota, coche, cubo Cepillo de dientes, tenedor, plato Tetera, telfono, oso de peluche Seccin II Materiales necesarios: cuchara, tenedor, taza, plato, cepillo, caja. Tarea: Relacionar 2 y 3 objetos. Poner la cuchara en la taza Poner el cepillo en la caja Poner el tenedor en el plato Poner la taza y la cuchara en el plato Poner el cepillo y la taza en la caja Seccin III Materiales: cuchara, taza, tenedor, plato, cepillo, caja Tarea: Seleccionar los objetos para el uso Con qu bebemos? Con qu movemos el caf? En que ponemos la cena? Con qu nos peinamos? En qu empaquetamos las cosas? Encuntrame dos cosas que utilices para la cena Encuntrame algo que no se utilice para beber ni para comer Seccin IV Materiales: Lpiz corto y lpiz largo, taza grande y taza pequea, caja Encuentra a) dos tazas b) dos lapiceros Mustrame a) el lpiz ms largo b) la taza ms pequea Mustrame a) el lpiz ms corto b) la taza ms grande Pon la taza pequea en la caja Pon la taza fuera de la caja Pon los dos lapiceros en la caja Pon el lpiz corto en la taza grande Encuentra el lpiz que no est en la taza Encuentra la taza que tiene el lpiz dentro Pon la otra taza en la caja PUNTUACIN (MAX. 36)
Puntuacin
OBSERVACIONES:
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Descripcin del Item Vocalizacin que no sea un grito Sonido de slaba simple Dos sonidos diferentes Cuatro sonidos diferentes, incluyendo consonantes Sonido de slaba doble Balbuceo repetitivo de slaba doble Una palabra definida Jerga expresiva 2-3 palabras significativas 4- 6 palabras 6- 12 palabras Combinaciones de palabras 20 o ms palabras Uso apropiado de palabras que no sean nombres o verbos Frases de tres o ms palabras Uso apropiado de las preposiciones Uso apropiado de los pronombres Cualquier uso apropiado del tiempo pasado Formas maduras del tiempo pasado (al menos 3 ejemplos y con ningn uso incorrecto) Uso apropiado del tiempo futuro Casi todas las frases correctas y completas (No ms de dos errores en total) Uso de frases complejas PUNTUACIN TOTAL (MAX 22)
Puntuacin
OBSERVACIONES:
2 3 4 5 6
7 8 9 10 11
12
13
14 15 16 17 18
Dnde lo he puesto? Seccin IV Descripciones de acciones Qu he hecho? Hacer cosquillas en la mano Poner un dulce en su mano Hacer sonar una campana Dar palmadas Qu ha ocurrido? Poner sus manos sobre el coche y empujarlas a lo largo del mismo Aydame a hacer una torre de tres cubos. Empjala
OBSERVACIONES:
Comunicacin
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Descripcin del Item Responder positivamente al afecto Responder selectivamente al afecto Atender a la comunicacin con orientacin apropiada Reconocer algunos modelos de comunicacin familiar Respuesta apropiada a algn modelo de comunicacin familiar Respuesta apropiada a tres o ms modelos de comunicacin, por ejemplo, a) ven b) dame c) alto d) otros Respuesta a signos y gestos Respuesta a tres o ms signos o gestos Coger objetos especficos en respuesta a signos o gestos Comprender modelos de lenguaje simblico PUNTUACIN (MAX 10) Puntuacin
OBSERVACIONES:
Comunicacin Expresiva
Item N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Descripcin del Item Buscar contacto personal Buscar selectivamente contactos personales Iniciar cualquier comunicacin Demostrar qu quiere a travs de cualquier comunicacin deliberada Querer algo especfico, por ejemplo, sealando o poniendo fuera de su mano un juguete o comida Cualquier signo o gesto usados apropiadamente Tres o ms signos o gestos Cualquier tipo de etiqueta objetal Tres o ms etiquetas objetales, por ejemplo, signos Intentar utilizar cualquier lenguaje no verbal PUNTUACIN (MAX 10) PUNTUACIN TOTAL EN COMUNICACIN (MAX 20) Puntuacin
OBSERVACIONES: