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CLERIES, XAVIER La comunicacin. Una competencia esencial para los profesionales de la salud, Captulo 4. Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente Ed. Masson-Elsevier, Barcelona, 2006, pp. 65-93 Transcripcin realizada con fines didcticos por Oscar Zamudio Chvez, Octubre de 2009.

Habilidadescomunicativasenelencuentroconelpaciente
Leonorde28aosygestante23semanas,sedirigealserviciodeurgenciasporprdidahemorrgica vaginal.Cuandollegaalcentro,acompaadadesumarido,leindicanqueespereenunasala.Despusdeun cuarto de hora, el encargado de recepcin pregunta a la gente que espera en la sala: <<Quin es el siguiente?>>HallegadoelturnodeLeonor. Le piden la tarjeta sanitaria y el documento nacional de identidad. La hacen pasar, sola, a una sala pequeadereconocimiento,yledicenqueesperelallegadadelmdico;asumaridoleindicanqueregresea lasaladeespera. Despusde20minutosmsdeespera,entracomounaexhalacinunhombre,queLeonorsuponeque eselmdicoquedebeatenderla.Elsupuestomdicodescargaunacarterayunpaqueteencimadelamesillay dice: SupongoquenoleimportarquelavisitesinponermelabataBien,primerembarazo? S.Respondelajovenmujer. Algnaborto?Preguntaeldoctor. No.Respondelamujer. Tomaalgunamedicacin? No. Esalrgicaaalgo?Fuma? No. Bebe? No. Mecomentaqueustedestaquporprdidavaginal Sestamaanaheidoallavaboy Bien,squeseelpantalnylasbraguitas,interrumpeelmdico. Parareflexionar: El motivo que conduce a una persona a acudir a un servicio de urgencia suele estar rodeado de condiciones emocionales que pueden llegar a enmascarar la causa <<orgnica>> que justifique tal accin. El casodeLeonor(comosiempreuncasoreal,peroconnombresficticiosparapreservarelanonimato)conjuga los aspectos emocionales y los orgnicos, justificando plenamente la decisin de acudir a un servicio de urgencia. Sin embargo, la competencia comunicacional del profesional parece no estar a la altura de las circunstancias. En los captulos anteriores hemos tratado los gnesis de la profesin mdica los marcos comunicacionales que influyen en los modelos asistenciales y los factores humanos que intervienen en los procesosdesaludyenfermedadyenlarelacinmdicopaciente.Enestecaptulopretenderemosabordarla metodologa del encuentro profesionalenfermo o, dicho de otra manera, llevar a la prctica tcnicas y habilidadesdecomunicacinenlaconsultamdica.Enestesentido,existemucha,ymuybuena,literaturaal respecto.

Distintos autores coinciden en que en la consulta mdica se deben tener en cuenta distintas fases y habilidades.Obviamente,esprecisoentenderestasfasesdesdeunpuntodevistaorientativoysiempreser necesario adaptarlas al mbito asistencial (atencin primaria, servicio hospitalario, urgencias, atencin domiciliaria,visitasdecontrol,visitasespordicas,educacinsanitaria,etc.)yaltipodeprofesional(mdico, enfermera,psiclogo,etc.)Almismotiempoqueremossealarquelashabilidadesylastcnicas,porssolas, pueden empobrecer las relaciones interpersonales; por ello son importantes las actitudes y los modelos asistenciales,parasealarladireccinhacialacualsetienenquedirigiryaplicar. Al mdico que ha entendido a Leonor, cuyo nombre desconocemos, le recomendaramos la lectura atenta de este captulo, porque probablemente le permitira mejorar la comunicacin con sus pacientes en futurasconsultas.

Fasesdelencuentroconelpaciente
Desdeunpuntodevistadidcticoconvieneconsiderarelencuentroasistencialatendiendoaunasfases quecontemplanelprocesorelacionalentreprofesionalyconsultante.Apesardequelascaractersticasdelos sistemasdesaludpblicosnofavorecenprecisamenteeltiempodestinadoatenderalpaciente,unaprendizaje adecuadodelasfasesqueseproponencontribuiraunamayoreficienciadeltiempodisponible.Precisamente porqueeltiempodisponibleesmuylimitado,esaconsejableemplearhabilidadesdecomunicacin.

Faseinicial.
El inicio de un encuentro asistencial es especialmente importante porque genera las primeras impresiones,establecelasbasesdelarelacinypermitedeterminarlosmotivosporloscualeselpacienteha decidido acudir a la consulta. En breves instantes, un profesional avezado puede detectar las principales dificultadesy/uoportunidadesquesetendrnconelconsultante.Lashabilidadesespecficaseneliniciodela consulta van ms all de unas meras consideraciones de cortesa, en realidad desempean un papel importanteenlaeficaciaylaefectividaddelaentrevistaclnicaycontribuyenaestablecerunamejorrelacin conelpaciente. A continuacin veremos un conjunto de indicaciones, basndonos en los autores anteriormente citados,quepretendenayudaramejorarlacomunicacinconelpaciente(41). Tabla41Habilidadesquefacilitaneliniciodelaconsulta Prepararse:aparcarelltimoencuentroyprepararelsiguiente.Siesposiblerepasandola informacinqueposeamosdelpaciente.Setratadealcanzarunaconcentracinptimapara atenderlo. Recibimiento: mostrarse cordial, sonrer, presentarse y clarificar quines somos si es la primeravisita,decirelnombredelpacienteydarlamano(recomendable)manteniendoel contacto ocular, velar por la situacin de comodidad (espacio, ruido, interrupciones, etc.) Ejemplo:<<Hola,Sr.Prez,porfavor,sintese,mellamoJuliaCos,soymdicoenformacin ymesupervisaelDr.Jimnez,tienealgninconvenienteparaqueiniciemoslavisita?>> Identificarelmotivodeconsultamediante: Preguntasabiertas(<<Enqupuedoayudar?>>,<<Dgame,quletraeporaqu?>>) La escucha atenta: facilitar las respuestas con la comunicacin no verbal y la paralingstica(s,ya,hmm) La observacin: sobre todo la comunicacin no verbal del consultante, porque bsicamente nos dar informacin sobre sus emociones. Por ejemplo, si manifiesta gestosnerviosos,sibalbucea,sisesientaenelbordedelasilla,etc.

Esta fase inicial nos habr permitido demostrar inters, escuchar observar y calibrar el estado emocional del paciente, algo totalmente diferente a cmo ha sido atendida Leonor cuando se ha dirigido al servicio de urgencias y el mdico ha entrado precipitadamente en la consulta. Continuemos con la fase siguiente.

Exploracin
Determinar el motivo real de consulta constituye el reto principal de esta fase y poderlo conseguir marcar en buena medida el xito o el fracaso del encuentro asistencial. Ya hemos contemplado en los captulos precedentes que las determinaciones de una persona para decidir consultar a un profesional dependendemuchasvariablesynosiempreloprimeroquesemanifiestacomomotivodeconsultaesloque realmentepreocupa.Enestesentido,conlafinalidaddeaveriguarqupreocupacionesafectanalpaciente,es precisoapelarasumundoemocional.Paraello,existeunaseriedehabilidadesquefacilitantaltarea(tabla4 2). Tabla42Habilidadesparaempleardurantelaexploracindelmotivodeconsulta.
Percibir la comunicacin no verbal: constatar lo que se dice con cmo se dice constituye una de las tareas principalesparaexplorarlosmotivosdeconsultadelpaciente.Enprincipio,esmsfcilmentirconlaspalabrasymucho msdifcilconlacomunicacinnoverbal(msadelantenosextenderemosalrespecto) Facilitar el vaciamiento de aquello que el paciente lleva dentro y que difcilmente verter hacia afuera si no lo facilitamosmediante: Lareactividad:dejandoeltiemposuficienteyadecuadoparaquedespusdeunaintervencinpuedaacontecer otra;muchasveceslapropiaansiedaddelprofesionalinterrumpelaposibilidaddequeelpacientedigaalgo. Losfacilitadores:asentimientosconlacabeza,paralingstica(si,ya.hmm,etc.),expresionesdeltiposiga, porfavorloestoyescuchando. Lossealamientos:porejemplo,indicandounestadodenimoquehayamospercibido(leveoocupado,parece triste)ydespusdejandotiempoparaquepuedaexpresarloquesiente. La empata: demostrar la capacidad de transmitir que se ha entendido (de verdad!) el estado emocional del paciente (debe de estar pasndolo verdaderamente mal despus de la muerte de su esposa.) Es una de las habilidadesmsimportantey,alavez,difcilesdellevaracabo.Nosvamosareferirespecficamenteaellams adelante. Elsilenciofuncional:especialmenteensituacionesenquesemanifiestanestadosaltamenteemotivos,mediante unaactituddeintersydeescuchaactiva,semantieneelsilencionecesarioquepermitirelaborarlasemociones del paciente. Si no se realza adecuadamente, cuando por ejemplo, el profesional experimenta ansiedad, puede resultarcontraproducente;enestecasosedenominasilenciodisfuncional. Las frases por repeticin: repetir las palabras del paciente sobre cmo se siente para centrar o desarrollar sus sentimientos.Porejemplo,ustedestdeprimidorepetidoinmediatamentedespusdedequeelpacientehaya dichoexactamenteestaspalabras. La clarificacin: indagar sentimientos que parezcan escondidos o se hayan manifestado de forma no verbal; clarificary/o verificar sentimientos que elpacienteha manifestado verbalmente(<<Djeme comprobar si puedo entendermejorloqueustedestsintiendo.Sientefrustracinporqueyanopuedehacerlascosasqueantessola realizarsinesfuerzo...>> Hacerunresumen:setrataderesumirlosdatosqueelpacientenoshafacilitadoyquenosotroshemosentendido (Mehaparecidoentenderqueustedestpreocupadoporestosdoloresenlaespalda,temequeseaalgoparecidoalo quesufrosupadrecuandotuvieronqueoperarle,loheentendidobien?).Estaintervencinpresentaunasventajas muy importantes para construir una buena relacin con el paciente: demuestra inters y que se ha escuchado al consultante, adems de corroborar que aquello que hemos entendido es realmente lo que pretenda manifestar el paciente.

Unabuenainversin(quenoprdida)detiempoyatencinenestafaseexploratoriadelosmotivosdel pacienteparaacudiralaconsultaincrementalaprobabilidaddequelaentrevistavayaporbuencamino.Haber llegado hasta este punto y de esta manera contribuir a construir una buena relacin con el paciente. Le

habremosescuchando,habremosmostradointersyaveriguadolabaseemocionaldesumotivodeconsultay, lo que es ms importante, estaremos bastante seguros de hacia dnde y cmo tendremos que continuar la entrevista. Sepuededarelcasodequehayadiversosmotivosdeconsulta.Convienenegociarypriorizarunorden del da antes de empezar a abordar los problemas especficos. Cuando el paciente tenga diferentes preocupacionesocuestionesparaconsultar,esrecomendabledeterminarlasprioridadesdelpaciente(usted hahabladosobrediversaspreocupaciones,culdeellasleparecelamsimportante?).Llegaraunacuerdo conelpacientesobrelostemasquetratardurantelavisita;proponerunorden(p.ej.,<<Entonces,estamosde acuerdoenquenoscentraremosensupresinarterial;adems,lapruebaqueleacabamosdepedirmuestra unelevadoniveldeazcar,ysileparece,deestapequeamanchaquetieneenlafrentenospodemosocupar ms adelante>>) es una buena medida preventiva del enojoso by the way o ms popularmente conocido en nuestrocontextoporelpoyaquealquenoshemosreferidoenelprimercaptulo 1 .

Fasederecogidadedatos
Segneltipoderelacinqueseestablececonelpacientey,sobretodo,eltipodecontexto(atencin primaria,atencinhospitalaria,primeravisita,visitacontrol,etc.)esnecesariorealizarunarecogidadedatos respectoalosproblemasdelpaciente.Enlatabla43serecogenlashabilidadesmsimportantesquedeben tenerseencuenta. Tabla43.Habilidadesmsimportantesparallevaracaboenlafasederecogidadedatos.
Utilizar preguntas abiertas: hacer preguntas de manera que el paciente tenga oportunidad de escoger el contenidodelarespuestayproporcionarlainformacinconsuspropiaspalabras(<<Cmodiraqueesestedolor enelpechodelquemeesthablando?>> Utilizar expresiones facilitadoras: Por ejemplo, <<Ya veo, ya>>, <<Contine, por favor>>. Tambin se puede referiraalgunafraseformuladaporelpaciente.<<Estaquemaznquelehaceardertodoelestmago>> Centrar progresivamente las preguntas: siempre que sea conveniente, utilizando un formato de preguntas abiertas, estrechando progresivamente el centro de las preguntas cuando sea necesario con el fin de explorar o clarificaraspectosrelevantesdeunproblema(<<Existealgunaraznquepuedaserlacausantedeestedolorenel pecho?>>,<<Ustedhacomentadoqueelestrsquesufreensuempresahacequeempeoreeldolorenelpecho, Podradarmeunejemploconcreto?>>) Utilizarpreguntascerradascuandoseconsiderenecesario:cuandounpacienteparezcaincapazdecontestaruna preguntaabierta,puedeproporcionarlealternativasdiferentesypedirlequeescoja(<<Bien,diraqueeldolordura segundos,minutos,horas?>>,<<Loquequeradecireraquesicuandotieneestedolorenelpechotambintiene,al mismotiempo,dolorenotrapartedelcuerpo,comoenlaspiernas,elestmago,laespalda,elcuelloolosbrazos>> Evitarpreguntasqueinduzcanalpaceinteadarrespuestasdeterminadas:(<<Ledueleelbrazoizquierdo?>>, <<Yanotienenuseas?>>,<<Duermebienporlasnoches?>>

(Contina)
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Serefiereaunaexpresinespaolaenlacualelusuarioaprovechaqueseencuentraenelcentrodesaludpararealizarotrademanda; vienedelPuesyaqueestoyaqu.Eninglssedicebytheway.

Identificarexpresionesverbalesquepuedanserimportantes.Animaralpacienteahablarmssobreuntemaen particular(<<Hacomentadoqueseencuentraasdesdelamuertedesuhijo,quierehablardeello?>>,<<Vddice quenoesextraoqueseencuentreas.Mepodraexplicaraquserefiereenconcreto?>>,<<Antesmehadicho quedospersonasdesutrabajoparecequetienenelmismoproblema.Melopuedeexplicarmsdetenidamente?>> Identificarlacomunicacinnoverbal:ellenguajecorporal,expresionesfaciales,ticsnerviosos:advertirlafalta decoherenciaentreellenguajehabladoyelcorporal.Identificarcundoelpacienteseponenervioso,setirahacia atrs,ogiralacarasiselepreguntasobreelconsumodealcohol,porejemplo. Clarificarlascaractersticassintomticasimportantes:naturalezadelossntomas,proceso,localizacin,factores asociados,cronologa,duracin,etc. Valorar el impacto de la problemtica en la calidad de vida: actividad y capacidad fsicas, estado emocional, relacionesinterpersonales,vidasexual,trabajoyactividadesrecreativasydeocio. Averiguarlaopinindelpaciente:preguntaralpacientequpiensasobresuproblema,culpuedehabersidola causa, cules son sus miedos, preocupaciones y su actitud hacia la enfermedad; preguntar sobre experiencias similares que hayan podido tener amigos, conocidos y familiares; cuando se considere apropiado, determinar el significadoylacomprensindelaenfermedaddelpacienteenelcontextodesucultura. Conocer aspectos psicosociales del paciente: condiciones de vida, situacin familiar y econmica, ocupacin laboral,actividadessocialesyrecreativas,amistades,factoresestresantes,etc. Completarelhistorialmdicoyfamiliardelpaciente. Generarinformacinrespectoaltratamientoquesigueelpaciente:porejemplo,preguntaabierta:Dgame,por favor de qu manera se est tratando la presin arterial?>>, pregunta ms centrada: <<Dgame, cuntos medicamentos est usted tomando y de qu manera? Evitar dar informacin al paciente (<<Est tomando Tenormin?>><<Dosvecesalda?>><<Hadejadodetomarsalenlascomidas?>>) Conseguirelconocimiento,lacomprensinylasopinionesdelpaciente:investigarsielpacientecomprendela naturalezaylascausasdesuenfermedad;preguntarporexperienciassimilaresdeamigos,conocidosyfamiliares; determinar la actitud del paciente respecto de la enfermedad; cuando se considere oportuno determinar el significadoylacomprensindelaenfermedaddelpacienteenelcontextodesucultura.

Endefinitiva,lafaseexploratoriaylafasederecogidadedatossetienenquecaracterizarporlaescucha,una buena escucha. En este sentido, se han realizado estudios para averiguar la ocupacin verbal durante la entrevistamdicayenEspaasehanconseguidovalidarinstrumentosparamedirla,conlosquesehapodido establecerquelasocupacionesverbalesmediasdelosbuenosentrevistadoresoscilanentreel51yel54%del tiempototaldelaentrevista.Enelcasoqueilustraeliniciodeestepresentecaptulo,podemosasegurarqueel mdicoquehaatendidoaLeonorenelserviciodeurgenciashaconsumidounporcentajemuyaltodeltiempo destinadoalaentrevista.Porotraparte,suestrategiaexploratoriayderecogidadedatosnolehapermitido sabercmoLeonorhavividosuexperienciayconquestadoemocionalvaaafrontarelrestodelembarazo.

Faseresolutiva
Una vez se ha determinado el motivo por el cual la persona acude a la consulta mdica, despus de haberpracticadolaescuchaenlafaseexploratoriaanterior,llegaelmomentodehablar,dedecir,deexpresar, de decidir, de actuar. Bsicamente, en esta fase se tiene que llevar a cabo la asertividad de la que nos referiremosespecficamentemsadelante.Ahora,veamosqueesmsimportanteenlafaseresolutiva.(Tabla 44).

Tabla43.Habilidadespararealizardurantelafaseresolutiva.
Adaptar el mensaje al paciente: ajustar los mensajes asistenciales de acuerdo con las necesidades y la predisposicindelpacientealtratamiento,corregirconceptoserrneos,rellenarlafaltadeconocimientos,ligarlos mensajesconlosmiedosolaspreocupacionesmanifestadaspreviamente,respetarlascreenciasylasexperiencias anteriores, respetar la necesidad de ms o menos informacin, averiguar la necesidad de la presencia de una persona significativa para el paciente. Formular un plan directivo de manera que entren en consideracin las preferenciasdelpacienteysupautadecomportamiento. Utilizar el dilogo con preferencia al monlogo, invitar a realizar preguntas y responder a otras. Animar al pacienteconlafinalidaddequeparticipe. Evitarlautilizacindelenguajetcnicoodeargotmdico:utilizarunlenguajecomprensibleparaunapersona conelambientecultural,edad,nivelintelectualyeducativoparaelpaciente. Serconciso:evitarexplicacionesexcesivamentelargasorepeticionesinnecesariasyvacasdecontenido.Evitar daralpacientemsinformacindelanecesariaodeseada. Serconcretoyespecfico:darexplicacionesdirectas,concretasyprecisas.Utilizarejemplosconcretos(<<Quiero quetomeestosmedicamentoscada8horas.Hablemossobrecmotienequehacerlo>>) Organizarlainformacinporordendeimportancia:portemas;porejemplo,segnelproblemamdico,porla categora del tratamiento: dieta, medicacin, ejercicio o por cualquier otra clasificacin (<<Vamos a ver cul es la causadesuproblema,porquesimportanteycmopodemostratarlo>>) Comprobarlacapacidaddecomprensindelpaciente:determinarsielpacientehaentendidoaquelloqueseha estado hablando o acordando (<<Hoy hemos tratado muchos temas. Me sera de mucha utilidad si me pudiera explicar,asumanera,quharusteddesdeahorahastaquevengaalaprximavisita>>) Dar instrucciones por escrito: no olvidemos que en la mera transmisin oral de unmensaje se puede acabar recordandotansloun10%desucontenidodespusdehabertranscurrido3das. Proveerdematerialimpreso:utilizarmaterialeducativoparaelpacientequehagamscomprensibleelobjetivo asistencial. Involucrar al paciente en el proceso asistencial: por ejemplo, ofrecer opciones para el diagnstico y/o tratamiento,invitaralpacienteapraqueaportesusideas,buscarelconsenso,etc. Adecuar, en lo posible, el tratamiento a la rutina y preferencias del paciente, considerando su ritmo de vida laboral,familiar,costumbres,hbitosalimentarios,etc. Evaluarlaaceptacindelplanteraputico:evaluarsielpacienteestdeacuerdo,ascomositieneintersyest seguro de poder cumplir el plan. (<<Qu le parece este plan de tratamiento? Est usted de acuerdo en que necesitaremosmedicamentosparacontrolarlapresinarterial?Creeustedquelopuedehacer?>>) Utilizar mtodos adicionales para motivar la paciente a cumplir el plan teraputico: se trata de ayudar al pacienteaquelleveelcontrolysehagaresponsabledesupropiacuracin,ascomodepromoverlaconfianzaens mismo.

El xito de esta fase depender, al igual que en cualquier encuentro interpersonal, de innumerables factores;portanto,estashabilidadessetienenqueconsiderarcomounaguaquepuedefacilitarelprocesode laconsulta.Losaspectosactitudinalesserndevitalimportancia.

Para concluir el proceso del encuentro profesionalpaciente, a continuacin expondremos las habilidadesylastcnicasmsadecuadasparafinalizarlaconsulta.

Fasefinal
En muchas ocasiones se resta importancia a la necesidad de una buena finalizacin del encuentro interpersonal. En el contexto sanitario que nos ocupa es an ms importante. Las habilidades que se consideranmsadecuadasparalafasefinaldeunaconsultaasistencialsereflejanenlatabla45. Particularmenterelevanteeslaconfeccindelosinformesdealtaenelprocesoasistencial,yaseapor curacindefinitivaoporderivacinaotronivelasistencial.

Elinformedealta La informacin sobre el proceso asistencial de un paciente cuando es dado de alta en un centro sanitarioseconsiderainsuficienteypocoadecuadoparalasnecesidadesdesaluddelenfermo.Paralelamente, larelacinentredistintosmbitosasistenciales,bsicamenteentreatencinprimariayatencinespecializada, y entre profesionales de diferentes disciplinas, provoca en los pacientes una sensacin de desconocimiento respectoasuprocesoclnicodebidoalafaltadeinformacin,largasesperas,dudassobreelpronstico,etc.,lo quegenerasentimientosdeimpotenciaydeprdidadecontrolsobreelproblemadesalud. Hay que tener en cuenta que la informacin facilitada por los mdicos es uno de los aspectos ms determinantesparalasatisfaccindelospacientes,paraelcumplimientoteraputicoyparalacomprensin delestadodesalud.Porelcontrariolaexistenciadedefectosenlainformacinquesedaalpacientereduce los beneficios teraputicos y puede llegar a tener efectos negativos en los resultados asistenciales. En este sentido,elinformemdicodealtatieneunpapelrelevante. Los informes clnicos en general deben recoger el estado de salud de los pacientes y, aunque frecuentementeseconsideranunaobligacinounmerotrmite,sonunavaliosaherramientaparafacilitarla comunicacin entre mdico y paciente, entre mdico y mdico, y entre mdico y otros profesionales de la salud. Enelmomentodelaltarevisteinterscomunicarmuyclaramentealpacienteyasusacompaantes(o personasmsallegadas),tantoenelinformeescritocomodepalabra,lossiguientesaspectos: Lasactuacionesylaspruebaspendientesquedebenrealizarse. Elestadodelpaciente. Elpronsticodelaenfermedad. Lospasosquesedebenrealizarenelprocesoasistencial:aquin,dndeycundosetieneque dirigir,ascomolaconvenienciadeinformaralmdicodefamilia. Recomendacionesyadvertencias,ascomoaquinacudirodirigirseencasodeduda.

En la tabla 46 se establecen una serie de recomendaciones con la finalidad de elaborar informes clnicoslomscompletosposibles. Lautilizacinadecuadadeestastcnicasyhabilidadesincrementalaprobabilidaddexitoalafrontar algunosdelosretosquenosencontramosenelmbitosanitarioyqueexpondremosenelcaptulosiguiente. Antes,proponemosprofundizarenalgunosaspectosapuntadosconanterioridad.

Lacomunicacinnoverbal
La comunicacin no verbal hace referencia a los aspectos analgicos de la persona, es decir, a los aspectosemocionales.Sehaestudiadoqueelcerebroemocionaldesdeunpuntodevistafilogenticoposee millonesdeaosdeevolucin,mientrasqueelcerebroracional,queocupalapartemsexterna(elcrtex) comoquiendicetodavaseencuentraenperiododepruebas.Noesdeextraarquelaparteracionalquede secuestradaporlaparteemocional,talcomoexponeGoleman. AlbertMehrabian,granestudiosodeltema,establecequelimpactodeunmensajecorrespondeenun 55%alassealesyalos gestos,un38%alosaspectosparalingsticosy tansoloun7% aloscomponentes verbales.Enunaconversacincaraacara,un65%delimpactocorresponderaalacomunicacinnoverbalyun 35%alacomunicacinverbal.Losresultadosdeotrosestudiosenestamismalneaseexponenenlatabla47.

Existen numerosas disciplinas que estudian la comunicacin no verbal, la artifctica (vestuario y apariencia),laquinsica(postura,emblemas,etc.),laproxmica(distancia,espaciopersonal,territorio,etc.),la oculsica(contactoocular),paralingstica(tonodevoz,etc.),entremuchasms.Nosinteresaremosenestos aspectosporquepensamosquehansidolosuficientementedifundidos,conaportacionesconsolidadasdesde hacetiempoyalgunasdesdeelpropiombitoasistencial. La aplicacin del conocimiento alrededor de la comunicacin no verbal en la relacin profesional pacienteesmltiple.Tantoporqueelprofesionallapongaenprctica(aspectopersonal,distribucindellugar fsicodelaconsulta,congruenciadeloquediceconcmoserealiza,etc.)comoportenerlacompetenciade observarla en el paciente (manera de saludar, contacto ocular, expresin facial, postura corporal, etc.). Una formadeadquirirmshabilidadparaobservarlacomunicacinnoverbalconsisteencontemplarfilmaciones deentrevistasprofesionalespacienteconelvolumendesconectado,porejemplo.

Laempata
Lautilizacindelaempataenelmbitomdicosesueleasociarauntipodeprcticaquesedenomina medicinahumansticayseconceptualizacomounahabilidadparaentenderlasexperienciasemocionalesdel paciente,comunicarlequeseleentiendeyrevertirloenbeneficiodelprocesoteraputico,otrasdefiniciones menosacadmicashablandelacapacidaddeponerseenloszapatosdeotro,caminarunpococonellosy despusdevolvrselosasudueo. Aunestandoplenamentedeacuerdoconestosplanteamientos,queremosrealizaralgunasreflexiones al respecto. Conceptualmente, cabe admitir alguna otra medicina que no sea humanstica? Tal y como veamosenelprimercaptulo,nohayincompatibilidadentrelaprcticadelamedicinacientficayunadifana opcinporlapersonafrentealosrganosdisfuncionalesdesucuerpo;otracosa,noobstante,eslatendencia acosificaryproductivizarlaasistenciamdica. Con frecuencia se piensa, desgraciadamente, que demostrar empata es una cuestin de manera de ser,innatayquenosepuedeadquirirymuchomenosaplicarenunmodelobiomdico.Sinembargo,desde que ha demostrado la influencia de la comunicacin en los resultados teraputicos se ha hecho un especial hincapi en que la empata constituye una herramienta comunicativa sumamente valiosa en la entrevista mdicayque,comotal,puedeserenseadayaprendida. Plattrecomiendaunaseriedepasosqueayudanaserempticodemaneraefectivayqueenumeramos enlatabla48.

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No es necesario alcanzarun grado de conocimiento de especialista en salud mental para practicar la empata, aunque es fundamental reconocer las oportunidades para ser emptico durante el encuentro asistencial.Enestesentido,Schumanetalproponenunaclarificadoradefinicinquesintetizamosenlatabla4 9.

Cmo se puede aprovechar una oportunidad emptica? Veamos algunas tcnicas que facilitan la expresindeempata: Preguntas:<<Mepuedeexplicaralgomsrespectoaestetema?>>,<<Quhasignificadoestopara usted?>>. Clarificaciones:<<Quisieraestarsegurodequeentiendoloquemeestdiciendo>>,<<Djemeversi loheentendidobien>> Respuestas:Meimaginoqueestotienequesermuyduroparausted>><<Puedoentenderqueesto lehacesentirespecialmentemal>>. Delamismamaneraquerealizarunresumen,comohemosvistoanteriormente,servapararatificarlo quesehabaentendido,despusdeunamanifestacinempticaelpacientemuestrasuacuerdooconfirmalo que hemos dicho. En caso de que no hayamos comprendido correctamente las emociones del paciente, al menos,damoslaoportunidadparaquestepuedarectificarnuestrapercepcinequivocada. Apesardelosmagnficosbeneficiosdelasmanifestacionesempticas,existeelgranpeligrodeutilizar laempatadeunamanerasuperficialoconunaactitudnosuficientementecentradaenelpaciente.Algunos

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cursillos,inclusoalgunaspublicacionessobrecomunicacin,presentanlaempatacomounasimplecuestinde estilo de comportamiento, como decir <<buenos das>> cordialmente y con una sonrisa ms mecnica que sincera. Para manifestar una empata adecuada es preciso entender honestamente las emociones del otro. Frecuentemente,algunosprofesionalessequejandequehanintentadoserempticosyquehanobtenidouna respuestaagresivaporpartedelpaciente.Analizandoestassituacionesymirndolasdenuevoatravsdela tcnicadelroleplayingcomprobamosqueenelmomentodemanifestarempatasesueleempleardemanera mecnicalafrasedelibroyaleentiendo.Teniendoencuentaquenormalmenteexisteunagrancongruencia entreloquesepiensa(nivelcognitivo),loquesesiente(nivelafectivo)yloqueserealiza(nivelconductual),es extremadamente peligroso recurrir a tcnicas (y solo a tcnicas) para expresar empata cuando nuestros pensamientosocreenciasseencuentranenunpoloopuesto,esdecir,enunaactituddeincomprensindelas emocionesdelotro.Asporejemplosipronunciamoslafraseyaleentiendo,peroenrealidadpensamosque elpacienteestexagerando(opinincognitiva)yencimanoscaemal(componenteafectivo),elresultadode estafraseserlocontrariodeloqueenunprincipiohubiramosdeseado. Parafinalizaresteapartadodedicadoalaempataseranecesarioadvertirdelafacilidaddeconfundir sentimientosopercepcioneseneltranscursodelencentroasistencial,comosealamientoenlatabla410.

Alolargodeestelibrohemosvistoquelaprcticaasistencial,demaneraineludible,estrelacionada con las emociones, tanto las del paciente como las del profesional. En ocasiones, con el nimo de ser empticos, los profesionales actan simptica o compasivamente hacia los problemas de los pacientes. Realizarlodemaneraconstantey,sobretodo,demanerainconsciente,puederesultarplenamenteperjudicial paralasaludmental(yfsica)delprofesional,ypuedellegaradesembocar,comoapuntbamosanteriormente, enelfamosoytemidoburnout.Elprofesional,apesardelasbuenasintencionesempticas,sediluyeenlas emocionesysentimientosdelospacientesyterminasiendoantipticonotansloporlacuestindecarcter sinotambinenelsentidoetimolgicodelapalabra,esdecir,oponindosealosestadosafectivos.

Laasertividad
Nos hemos referido al termino asertividad como un comportamiento adecuado para el profesional mdico. Creemos oportuno profundizar ms en el concepto de este trmino. Entendemos por asertividad aquella habilidad personal que permite expresar sentimientos, opiniones y pensamientos en el momento oportuno, de manera adecuada y respetando los derechos de los dems. Se puede considerar la asertividad comouncontinuumdecomportamientojuntoconlapasividadylaagresividad,talycomoapareceenlafigura 41yenlatabla411.

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Algunas veces la asertividad adquiere una connotacin que sobrepasa a una habilidad personal y se contempla como una filosofa de vida. As, por ejemplo, se reconocen una serie de derechos de la persona asertivaquesedescribenenlatabla412.

Porotrolado,hayunosenunciadosoaseveracionesquevanencontradelestilodevidaasertivoyque sereflejanenlatabla413.

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Aprender este tipo de habilidades no es fcil. Si se parte de un estilo agresivo o pasivo de comportamientos es factible cometer el error de interpretar la realidad social y/o mantener actitudes excesivamente exigentes con uno mismo o con los dems. Cualquier aprendizaje requiere prcticas que permitanalcanzarelgradodecompetenciadeseado.Frecuentemente,elpasodeuncomportamientopasivoa uncomportamientoasertivoserealizamedianteintentosqueresultanagresivos.Silapersonaseprecipitaen lasprcticasdelavidareal,fcilmenteseobtendrunresultadoindeseableypuedeafectarasumotivacin. En estos casos es preferible seguir un aprendizaje supervisado por un experto en comunicacin y comportamientohumano. Un estilo asertivo por s solo no garantiza los propsitos que se consideran justos, a pesar de que incrementalaprobabilidaddeacuerdoconlosdemsy,sobretodo,lasensacindehaberrealizadounbuen trabajo y haberse respetado uno mismo. Imaginemos la posibilidad de poder decir no, asertivamente, a las demandasilegtimasdeunpacienteque,porejemplo,solicitalabajalaboralparaocuparsedeunosasuntos personales (lo siento, pero no puedo darle la baja laboral). Toda una garanta para los profesionales de la saludanteeltemidoburnout.

Actitudesymotivacin
Convieneprofundizarenlosaspectosmotivacionalesyactitudinalesdelapersonaenprocesodesalud enfermedad. La motivacin se entiende como la combinacin de procesos intelectuales, fisiolgicos y psicolgicosquepermitenqueunindividuoacteysecomportedeunadeterminadamanera. La motivacin humana va muy ligada a las necesidades de la persona, y entre estas necesidades se pueden establecer grados de complejidad. As por ejemplo, existen unas necesidades primarias (comer, respirar,beber,etc.,)yotrasmscomplejasrelacionadasconpersonalidadesmaduras(perteneceraungrupo profesionalosocial,serapreciadoyestimado,sentirseautorrealizado,etc.).Sinembargo,nosiempresomos conscientes de la base motivacional de nuestra conducta. Los motivos humanos pueden ser o no evidentes, comprensiblesoinexplicables,conscientesoinconscientes.Estosnosexplicanquelosmotivosdelaconducta humananosiempresonaparentes.

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Respectoalasaludyalaenfermedad,lasnecesidadesprimariassernlasprimerasquesetendrnque satisfacer.Porejemplo,lasatisfaccindefumaruncigarrilloesmsgratificanteacortoplazoquemantenerun cuerpoenestadosaludable(mascostosyalargoplazo).Endefinitivayengeneral,losestilosdevidainsanos suelensermsgratificantesqueloshbitossaludables;porestaraznexistelatendenciaamotivarsems fcilmentehaciaaquellosquesatisfacennecesidadesprimarias. Cmosepuedemotivaraalguienparaqueadopteunaconductamssaludable?Ademsdeloque acabamosdeexponer,puedeserdeutilidadtenerencuentalaformulasiguiente: Motivacin=[factorespersonalesycontextualespro Xfactorespersonalesycontextualescontra]xNiveldeconciencia Imaginemosporejemplo,queelSr.Juanseestplanteandodejardefumar.Piensaqueseencontrar mejor,quedisminuirlatosmolestaquetieneporlamaanaallevantarse,quesumujerestarmuycontenta yqueesunbuenmomentoporqueeneltrabajohanaplicadolaleyquenopermitefumareneledificio;todos estos aspectos constituyen factores personales y contextuales pro, es decir, favorables a la idea de dejar de fumar.Encambio,paraelSr.Juan,cuandoacudealbarconsusamigosalfinalizarlajornadalaboral,esmuy difcil renunciar a los pitillos que de manera constante sus amigos le ofrecen una y otra vez, por uno que fumes no te va a pasar nada. Esta circunstancia se enmarcara claramente en los factores personales y contextualescontra,esdecir,aspectosqueimpediranllevaracabounaconductanofumadora.Lacapacidad quetengaelSr.Juanparadarsecuentadetodoslosfactores,tantofavorablescomodesfavorables,referidosa la idea de dejar de fumar, ser el nivel de consciencia que contribuira a salir victorioso o no respecto a la motivacinparadejardefumar. Segnestafrmula,elpapeldelprofesionaldelasaludtienequeconsistirenayudaralSr.Juanatomar consciencia de los factores, tanto contrarios como favorables a la conducta deseada, en este caso dejar de fumar,conlafinalidaddeminimizarlosfactorescontrarios(contra)yreforzarlosfavorables(pro).Enestetipo deprocesosesimportanteconsiderarquelaevolucinnoeslineal,setratadeavancesyderetrocesos. Enloqueserefierealasactitudes,esnecesarioconocerquesetratadedisposicionesencaminadasa responderdeunadeterminadaforma(msomenosfavorable)haciaalgo.Concretamente,enelaspectoque nosocupa,setratadeconductasohbitosdevidasaludables.Desdeunpuntodevistaconceptual,laactitud. Esunapredisposicin Organizaloscomportamientosenrelacinconunobjeto,personaosituacin. Seformaypuedesermodificada. Esunarealidadpsicosocial. Laactitudestformadapor: Componentescognitivos:creenciasyopiniones. Componentesafectivos:sensaciones,sentimientosyemociones. Componentesconductuales:intenciones,tendencias,actos,comportamientos. Lasactitudesnosoninnatassinoqueseformandurantetodalavidaysetienequeinferirapartirde las conductas del individuo. Un cambio de actitud determinado, por ejemplo la actitud del Sr. Juan hacia el consumodetabaco,debeabordarseatravsdecualquieradeloscomponentesqueconformanlaactitud,es decir, dese las cogniciones, los afectos o las conductas, aunque tambin se ver condicionado por las caractersticas individuales de cada persona. As, por ejemplo, en personas maduras que saben (y son conscientesde)loquequieren,sermsfciluncambiodeactitudesatravsdelcomponenteconductual(el hbitohacealmonje)odelcomponenteafectivo. Otra frmula que podr ayudar a recordar la capacidad de realizar una conducta determinada es la siguiente: Hacer=saberxpoderxquerer

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Es decir, para realizar una conducta (hacer) determinada, es preciso poseer conocimientos e informacin (saber), es preciso poseer la capacidad (poder) y, sobre todo, es necesario tener la voluntad (querer).Comotodaforma,multiplicativa,sicualquieradelosfactoresesnulo,elresultadofinaltambinser nulo.Lasactitudessepuedencontemplartantodesdeelpuntodevistaprofesional(actitudesdelmdicohacia el paciente) como desde el punto de vista del paciente (actitudes hacia la enfermedad, los estilos de vida saludables,elsistemasanitarioohacialospropiosmdicos.

Sistemasmotivacionales
Lamotivacinhumanatambinpuedesercontempladadesdeunaperspectivaevolucionistamediante lossistemasdecontrolosistemasmotivacionalesqueguanlaconductahumanahacialaconsecucindeun objetivodeterminado(alimentacin,cuidadodelaprole,defensadelterritorio,etc.)enfuncindelarelacin conelmedioambiente. Existen patrones de conducta que estn determinados por emociones intensas generadas en la relacinprofesionalpaciente.Conocerestospatronescomportamentalesyaprenderagestionarloscontribuye a mejorar la calidad de la relacin asistencial. Es aconsejable, pues, describir los diferentes sistemas motivacionalesexistentes(tabla414).

Latransicindeunsistemamotivacionaldeterminadoaunsistemamotivacionaldecolaboracintiene queconstituirenlafinalidaddelencuentroasistencial,paraconseguirelobjetivoteraputicoacordado.Para esto,elprofesionaldebeconstatarelmomentoemocionalenqueseencuentraelpacientey,porsupuesto,su propio sistema motivacional. Observar las emociones, como ya hemos tratado en captulos anteriores, enriquecerlaprecepcinyamplialacapacidadderespuestadelfacultativo.Enelsiguienteyltimopuntodel

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presente captulo nos referimos a las tcnicas y habilidades para motivar al paciente hacia los objetivos asistencialesdeseables.

Laentrevistamotivacional
Una de las tareas ms importantes de los profesionales de la salud consiste en promover conductas deseables en los consultantes, tanto para mejorar su estado de salud como para prevenir enfermedades. Tradicionalmente, se ha pensado que facilitar una buena informacin sera suficiente para que una persona desarrollaraestilosdevidamssaludables.Sinembargo,larealidaddemuestraquenoessuficientedaruna informacin correcta para que se produzcan cambios en las personas; prueba de esto son los innumerables problemasenelmbitodelasadiccionescomo,porejemplo,eltabaquismodelSr.Juan. Comohemosobservadoencaptulosanteriores,lavisindelprofesionalcontrastaconlaperspectiva del paciente y frecuentemente es objeto de generacin de frustraciones tanto en uno como en el otro. Hay muchosfactoresqueintervieneenlamodificacindelcomportamientohumano,apesardequeunaseriede habilidadespuedenfacilitarlamotivacindelospacientesparaefectuaralgunamodificacindelasconductas nodeseadas. Noobstante,antesdeadentrarnosenlastcnicasparamodificarconductaspocosaludableshayque entenderyrespetarelpuntodevistadelpaciente,sobretodoenloconcernienteasusactitudes.Esimposible motivaraalguienquenoposealavoluntaddeiniciarunprocesodecambio. Enestesentido,Prochaskaetalobservaronquelaspersonasqueconsiguenunamejoraensusestilos de vida pasan por diferentes fases, con actitudes y motivaciones caractersticas en cada una de ellas. Estos autoreselaboraronelmodelodefasesdecambio,tambinllamadomodelodelaruedadelcambio(fig42); estasfasessesitancircularmenteynovansoloenunnicosentido.Encualquierprocesoantesdeconseguir unamodificacinqueperdure.

Enlaprcticaclnicaseconstatanavancesyretrocesosenlaposicinquevaocupandoelpacienteenla rueda del cambio respecto a los comportamientos no deseados o que se deben modificar. Veamos las diferentesfasesylasactitudespredominantesenlatabla415.

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Elprofesionalpuedetenerunpapelmuytilayudandoalpacienteenelavancedelasdiferentesfases medianteloquesedenominalaentrevistamotivacional,untipodeentrevistaclnicacentradaenelpaciente en la que se facilita que ste se posicione ante el deseo de cambiar, reconociendo y ocupndose de su problema. Laentrevistamotivacionalsecaracterizaporunaseriedeprincipios: Expresar empata: bsicamente se trata de entender y hacer entender los aspectos emocionales del pacienterespectoalproblemaquesepretendeabordar. Provocardiscrepanciaentreaquelloquesepretendeconseguirylarealidadcomportamental.Setienen que contemplar los aspectos emocionales que surgen en este proceso y tomar conciencia de las contradiccionesyambivalentesdelpaciente. Evitardiscutirconelpacientelaconvenienciadeuncambioporquepuededesencadenarresistenciaa aquello que se quiere conseguir o incluso crear reactancia, es decir, una actitud contraria o ms cerrada sobreelcambioesperado.Convienepreguntaralpacientesiquiereserinformadoyprocurarnosuministrar demasiadainformacindeunavez. Abordarlasresistenciasdelpaciente,evitandoactitudespaternalistasporpartedelprofesional. Promoverlaautorresponsabilidadyautoeficaciadelpaciente,reforzandoloslogrosquehaalcanzado (esdifcildejardefumarytloestasconsiguiendo);esimportantenoforzarniapresuraralpacienteensu procesodecambio.

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Lasestrategiasmotivacionalessonmsimportantesenlasprimerasfases,apesardequesetienenque consideraralgunashabilidadescaractersticasencadaunadeellas,talycomoseapreciaenlatabla416.

Estratgicamente, es recomendable en un primer momento acercarse al paciente con la finalidad de queseposicioneantelaconductaquesedeseamodificar.Posteriormente,convienepromoverunatomade conciencia por parte del paciente hacia la conducta no saludable, aumentando la discrepancia del paciente entresuscreenciasysusactos,provocandounconflicto.Finalmente,seletienequeayudarallevaracabola conductaesperada. Apesardelaaparentesencillezdeloquehemosexpuestohastaahora,esnecesariotenerencuenta loscomponentesdelaactitudydelamotivacinhumanaconelobjetodeacercarnosalacomplejidaddela personaenelmomentoquedebetomardeterminacionesqueconciernenasusalud. El mdico del caso con el que inicibamos este captulo pareca desconocer, o quiz no quera considerar, las estrategias adecuadas para comprender las causas que han motivado a Leonor a acudir al serviciodeurgencias.Esmuynormalqueunamujerjovengestanteyconprdidashemorrgicasvaginalesse sienta asustada y tenga miedo de abortar. La retahla de preguntas cerradas con que el mdico ha bombardeado a Leonor no ha contribuido a llevar a cabo una exploracin competente a travs de la que se habraaccedidoaunbuendiagnstico,aunplanteraputicocorrectoyalasatisfaccindelajovenalsentirse bienatendidayentendida.

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