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  • Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat

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    von 1

    DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG BARAT

    PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAGAR DEWA


    JL. UTAM NO 1 PAGAR DEWA
    KECAMATAN PAGAR DEWA KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

    SURAT RUJUKAN
    No : .. / . / PKM / PD-TBB / .. / 2012
    Pagar Dewa, tgl .
    Yth. Dokter Ahli

    RS ..

    Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebh lanjut kepada Penderita :


    Nama

    : ..

    Pekerjaan

    : ..

    Alamat

    : ..
    ..

    Diagnosa Sementara

    : ..

    Keterangan

    : ..

    Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

    a/n Dokter Puskesmas,

    __________________

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