FARMACOTERAPIE CURS 19 REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITIC

Tulburrile metabolismului hidroelectrolitic pot determina stri de dezhidratare sau de hiperhidratare, acidoz sau alcaloz, modificri ale concentraiei unor ioni, care impun corectarea lor urgent prin administrarea controlat de soluii saline i glucide, preparate alcalinizante sau acidifiante, diferite sruri minerale. Apa reprezint aproximativ 66% din masa (greutatea) corporal a adultului, cca. 46 l la un adult de 70 kg. Proporia apei este mai mic pentru obezi (50%) i mai mare pentru copii (75% din greutatea corporal la nou-nscut). Aproximativ 2/3 din apa total a corpului se gsete n compartimentul intracelular i 1/3 n compartimentul extacelular (intravascular i interstiial). Aportul normal de ap la un adult este de aproximativ 2500ml/zi: cca. 1200ml ca lichide ingerate, 100ml ap din alimente i 300ml, ap rezultat din metabolism. n cazul unui bilan hidric echilibrat, pierderea de ap este tot de 2500ml/zi: cca. 1500 ml prin urin, 900ml prin transpiraie i 100ml prin fecale. Sodiul este principalul cation al lichidului extracelular. Organismul uman conine cca.100g de sodiu. El este ionul hidrofil prin excelen. mpreun cu clorul i cu ionul bicarbonic contribuie la meninerea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare. Ingestia zilnic de clorur de sodiu (NaCl) prin alimentaia obinuit este de 512g, aceeai cantitate eliminndu-se n principal prin urin. n caz de dezechilibre hidro-electrolitice se administreaz NaCl n sol. apoase injectabile pentru: - refacerea volemiei n cazuri de pierderi mari de ap i clorur de sodiu; - meninerea presiunii osmotice; - corectarea hiponatremiei din : diaree intens, insuficien suprarenal, acidoz metabolic, arsuri. Soluiile de NaCl se administreaz sc, iv sau cel mai frecvent n perfuzie, maxim 1,5 l/zi, atunci cnd este vorba de soluie izotonic (0,9%), numit impropriu ,,ser fiziologic (deoarece nu este i izotonic cu serul sangvin). NaCl poate fi folosit i n sol. hipertonice administrate iv (3%, 5/, 10%, 20%) sau poate intra n compoziia unor sol. electrolitice complexe, cum sunt sol. Ringer i Tyrode. Utilizarea sol. saline trebuie fcut sub controlul apei i electroliilor i n funcie de starea clinic a bolnavului. Ritmul administrrii se stabilete n funcie de frecvena cardiac i TA. Excesul lichidian poate provoca edem pulmonar. Administrarea n exces de sol. saline hipertone provoac hipernatremie, care se manifest prin sete, nelinite, slbiciune, hiperpnee, com. Administrarea srurilor de sodiu impune pruden deosebit la bolnavii cardiaci, hipertensivi, cu insuficien renal, edeme periferice i n toxemia gravidic. n strile de acidoz se administrez bicarbonat de sodiu n perfuzie iv n sol. izoton (1,3%) sau hiperton (5%). Este utilizat i n intoxicaia acut cu barbiturice pentru c mrete eliminarea acestora prin urin. Alte sruri utilizate pentru corectarea

71

acidozei metabolice sunt lactatul i acetatul de sodiu, care se administreaz n amestec cu ali electrolii n sol. perfuzabile. De asemenea intr n compoziia unor sol.pentru Dializ. Clorura de amoniu i arginin clorhidric se folosesc sub form de sol. perfuzabile n stri de alcaloz sever, sau n intoxicaii acute cu Amfetamin sau Petidin, pentru grbirea eliminrii lor urinare. Potasiu. Necesarul de 3 g pe zi al organismului pentru acest ion, predominant intracelular este asigurat alimentar de vegetale i carne. Srurile de K sunt indicate n diferite tulburri metabolice cu bilan potasic, negativ diaree, acidoz diabetic, tratamente cu corticosteroizi, diuretice, intoxicaie digitalic. Clorura de potasiu se administreaz mai ales oral, 1-5 g pe zi. Intr i n compoziia produsului sare fr sodiu. Potasiul se poate administra i injectabil iv, sub form de lactat (preparat i de industrie), clorur, fosfat sau acetat de potasiu, sub controlul strict al electroliilor din snge. Calciul. Organismul uman conine 1-1,5 kg de calciu (2% din greutatea sa). Cea mai mare parte (99%) se gsete n oase i dini, ca fosfat tricalcic. O cantitate mai mic se gsete n muchi i n lichidul extracelular. n snge nivelul Ca este meninut constant, n jur de 10mg/100ml, prin intervenia unor factori vitaminici i hormonali (vit. D, hormonul paratiroidian). Calciul ndeplinete numeroase roluri n organism, fiind indispensabil pentru coagularea sngelui, excitabilitatea neuro-muscular, activitatea normal a cordului, permeabilitatea capilar. Nevoia zilnic de Ca este variabil mai mare la gravide, n perioada alptrii i la copii. Ea este n general satisfcut de o alimentaie normal, Ca gsindu-se n cantiti mari n preparatele lactate i n legume. Suplimentarea cu sruri de calciu a aportului alimentar este necesar n urmtoarele situaii: - tetanie calcipriv; - alergii diverse (urticarie, boala serului); - ca recalcifiant n rahitism, osteoporoz, sarcin alptare. Se administreaz oral sau iv, niciodat im sau sc. Produse tipizate sunt: -Calciu efervescent; -Gluconolactat de calciu, Lactat de calciu (obinuit sau dietetic-tb.) -Calciu granule -Pantotenat de calciu -Gluconat de calciu, sol. apoas 10%, injectabil; -Clorur de calciu, sol. apoas 10%, injectabil; -Clorocalcin, sol.10%pentru administrare oral. Magneziu este ionul ce se gseten toate esuturile organismului. La alctuirea unor regimuri alimentare legate de aportul exogen de Mg trebuie s se in cont de faptul c alimentele superior prelucrate conin Mg n proporie sczut (pine alb, tiei, dulciuri, semipreparate, conserve) Aciunea compuilor Mg sunt: - inhibarea SNC n convulsii, eclampsie, tetanos;

72

- tratarea extrasistolelor aprute prin supradozarea digitalicelor; - relaxarea uterului tetanizat dup ocitocice. Astfel, medicamentele ce conin ionul Mg sunt indicate n -hipomagneziemii; -spasmofilie -tulburri spastice ale muchilor striai sau netezi. Produsele farmaceutice cu Mg sunt: - sol. apoas injectabil ce conine sulfat de magneziu20%, se administreaz im sau iv lent; - Trimangant, tb ce conin formiat, lactat i nicotinat de Mg. Fosforul intr n compoziia unor substane organice oarte importante pentru organism, ca acidul adenozin-trifosforic (ATP), fosfocreatinina, lecitina, cefaline. Nevoile zilnice sunt mai mari la gravide, n timpul alptrii i la copii. Organismul uman adult conine cca. 650g P, din care 75% fixat n oase mpreun cu Ca. Se administrez ca fosfai sau ca acid fosforic, cu meniunea c n cantiti mari au efect laxativ, mai ales fosfaii alcalini; calea de administrare este n general cea oral. Absorbia i eliminarea fosfailor este controlat de vit. D i de hormonul paratiroidian. Produsele ce conin P sunt: - Fosfatul mono- sau disodic, cu efect de neutralizare a aciditii gastrice i efect colagog (n doze mici, de0,5-2g o dat), sau cu efect purgativ (n doze mari, 1020g); - Fosfatul de calciu, cu aciune antiacid, antidiareic i remineralizant (5-10g/zi); - Acidul fosforic, folosit ca tonic general sau ca acidifiant al urinei. Se administreaz ca limonad sau sol. apoase1%. n afara acestor ioni care se gsesc n cantiti mari, n organism se ntlnesc n cantiti foarte mici i alte elemente denumite oligoelemente care ndeplinesc roluri foarte importante n desfurarea normal a proceselor metabolice ale organismului, cum sunt: cobaltul, zincul, cuprul, fluorul. n administrarea sol. ce conin electrolii trebuie s se in seama de anumite incompatibiliti ce apar la asocierea cu unele medicamente, mai ales cu antibioticele. Aceste incompatibiliti sunt menionate n tabelele cuprinse n manualele de Farmacoterapeutic sau Farmacologie.

73

FARMACOTERAPIE CURS 20

ANTIHISTAMINICE
Sunt substane de sintez care inhib efectele histaminei, acionnd prin blocarea competitiv a receptorilor specifici ai celulelor efectoare. Exist 2 tipuri de receptori histaminici, denumii convenional H1 i H 2. Receptorii H1 se gsesc n majoritatea organelor i sunt blocai de antihistaminicele clasice; receptorii H2 sunt localizai la nivelul glandelor mucoase gastrice i sunt implicai n mecanismul secreiei de acid clorhidric i pepsin. Ei sunt blocai specific de antihistaminicele H2, cum sunt Cimetidina i Ranitidina utilizate terapeutic ca antiulceroase. Antihistaminicele H1 sunt utilizate ca antialergice. Ele sunt eficiente n special n manifestrile alergice cutanate i n rinite, i sunt practic lipsite de activitate n astmul bronic i ocul anafilactic. n afeciunile alergice grave sunt implicai corticoizii care au efecte antialergice superioare antihistaminicelor. Antihistaminicele sunt utilizate i n cazul probei de secreie gastric cu histamin pentru a neutraliza efectele de tip H1 i n tratamentul accidentelor terapeutice produse de medicamente histamino-eliberatoare (morfina, d-Tubocurarina). n afara aciunii de blocare a efectului histaminei, majoritatea antihistaminicelor au numeroase efecte secundare , dintre care unele utile terapeutic. Ele produc deprimarea SNC, de intensitate variabil n funcie de compus, manifestat prin sedare, somnolen, tulburri de echilibru, potenarea altor deprimante centrale, inclusiv buturile alcoolice. Unele antihistaminice au aciune anticolinergic. n practic, alegerea unui medicament antihistaminic se face n funcie de intensitatea efectului sedativ-hipnotic i de durata aciunii. Substanele cu efecte sedative marcate sunt denumite ,,antihistaminice de noapte. Ele se utilizeaz numai la bolnavi spitalizai i se administreaz seara, la culcare, n cazul n care se urmrete un efect hipnotic. Antihistaminicele de zi, cu efecte sedative reduse, se administreaz n tratamente ambulatorii. Prometazina (Romergan) are efecte deprimante centrale marcate i aciune prelungit (8-12 ore). Este indicat n diferite manifestri alergice, urticarie, angioedem, rinite alergice, nepturi de insecte, mai ales dac se urmrete i un efect sedativ; pentru efectul deprimant central se administreaz n stri de agitaie, insomnie i n preanestezie Feniramina i cloropiramina (Nilfan) sunt antihistaminice de zi. Au efecte sedative slabe, durat de aciune medie (4-6 ore) i indicaii asemntoare. Clemastina (Tavegyl) are efecte sedative medii i durat lung de aciune (8-12 ore). Indicaiile sunt asemntoare ca ale feniraminei. Se administreaz oral sau injectabil im sau iv 1 fiola la 12 ore.

74

FARMACOTERAPIE CURS 21

SUBSTANE CU ACIUNE ASUPRA SNC

ANESTEZICE GENERALE Anestezicele generale, sau narcoticele, sunt substane care produc deprimarea neselectiv, reversibil (pentru dozele terapeutice), gradat i progresiv a majoritii funciilor sistemului nervos central (SNC). Ca urmare a aciunii lor se instaleaz anestezia general, caracterizat prin pierderea contienei, abolirea sensibilitii i a reflexelor i relaxarea musculaturii striate. Aciunea deprimant central cuprinde n ordine descendent diferite segmente ale SNC: scoara emisferelor cerebrale, formaiunile subcorticale, mduva spinrii i n ultimul rnd bulbul, foramiunile cele mai nou aprute filogenetic fiind cele mai sensibile. Aceast succesiune n inhibarea diferitelor formaiuni centrale corespunde din punct de vedere clinic unei simptomatologii grupate n 3 perioade: de inducie, chirurgical sau de anestezie general propriu-zis i toxic. - Perioada de inducie se caracterizeaz prin fenomene de excitaie datorit nlturrii mecanismelor frenatoare corticale. Ea se mparte n 2 faze: de beie sau analgezie iniial, care ncepe imediat dup administrarea anestezicului i ine pn n momentul n care dispare starea de contien, i faza de excitaie sau delir, caracterizat prin agitaie motorie, hiperreflectivitate, tahicardie, HTA, respiraie neregulat, delir. n acest ultim faz se pot produce accidente grave. - Perioada anasteziei generale propriu-zise se mparte n 3 faze: a) faza de somn superficial b) faza de somn profund c) faza de alarm. Ea corespunde inhibrii progresive a formaiunilor corticale , subcorticale i a mduvei spinrii. Pentru a evita o deprimare central prea puternic, interveniile chirurgicale se efectueaz obinuit la nceputul acestei perioade, completnd anestezia cu alte metode adjuvante. - Perioada toxic corespunde inhibrii centrilor nervoi bulbari respiratori i vasomotori prin supradozarea anestezicului. Se manifest prin apnee i prbuire circulatorie. Revenirea din anestezia general se face trecnd prin aceleai faze n sens invers. Fazele anesteziei generale, durata lor, intensitatea diferitelor simptome sunt influenate de starea bolnavului, substana anestezic general folosit, calea de administrare, medicamentele asociate. n practica anesteziologic, nainte de institiurea anesteziei generale, se administreaz o serie de medicamente care au drept scop screrea excitabilitii SNC i SNV, scurtarea perioadei de inducie i scderea excitaiei iniiale, micorarea dozei de

75

anestezic general i corectarea unor efecte adverse. Aceste medicamente realizeaz o preanestezie sau prenarcoz, care asigur o eficien i o securitate mai mare anesteziei generale. n preanestezie se folosesc mai multe tipuri de medicamente: - deprimante ale SNC: sedative, hipnotice, tranchilizante, neuroleptice; - analgezice: morfin sau derivai; - parasimpatolitice: atropin, scopolamin. Pentru obinerea unei mai bune relaxri musculare, cu doze reduse de anestezic general, se asociaz curarizantele. Unele medicamente interacionez nefavorabil cu anestezicele generale, putnd expune la accidente n cursul narcozei. De aceea se recomand ntreruperea medicaiei sau nlocuirea acestor medicamente naintea unei intervenii chirurgicale. Astfel, administrarea rezerpinei trebuie ntrerupt cu cel puin 2 sptmni nainte de operaie, deoarece crete riscul hipotensiunii; anticoagulantele orale trebuie nlocuite cu heparina pentru a evita riscul hemoragiilor grave; adrenalina, noradrenalina i alte simpatomimetice pot produce fibrilaie ventricular mortal n asociere cu Halotanul sau Ciclopropanul. Anestezicele generale se mpart n funcie de calea de administrare n inhalatorii i injectabile. 1. Anestezicle generale inhalatorii sunt lichide volatile sau gaze. Dintre lichidele volatile se folosesc: eterul, halotanul, metoxifluranul, iar dintre narcoticele gazoase : protoxidul de azot, ciclopropanul. Narcoticele inhalatorii se caracterizez prin absorbie i eliminare rapid pe cale respiratorie, ceea ce permite un control uor al narcozei. 2. Anestezicele generale iv sunt derivai barbiturici cu aciune de foarte scurt durat i alte cteva substane cu structur chimic variat. Ele produc rapid o anestezie superficial util pentru inducerea narcozei, care se completeaz cu analgezice, neuroleptice, curarizante sau anestezice generale inhalatorii. Se folosesc tiopentalul (Pentotal), butalitalul (Baytinal), tiobutabarbitalul (Brevinarcon), ketamina (Ketalar) i altele.

HIPNOTICE

Substanele hipnotice induc un somn asemntor celui fiziologic i i cresc profunzimea i durata. Somnul este o stare de repaus a organismului, absolut necesar pentru meninerea sntii. Durata somnului este variabil n funcie de vrst i de individ. Insomniile pot avea diverse cauze: psihogene (emoii mari, stri anxioase), neurologice (afeciuni cerebrale traumatice sau tumorale), toxice (ingestie de substane cu aciune excitant central: cofein, efedrin, amfetamin). Insomniile pot fi prin deficit de adormire sau prin deficit de meninere a somnului.

76

Tratamentul cel mai bun al insomniilor este cel cauzal: tranchilizante n strile anxioase, analgetice, antitusive n insomniile simptomatice, adoptarea unui regim de via igienic, modificarea alimentaiei i evitarea substanelor cu aciune excitant central. Hipnoticele trebuie folosite cu discernmnt, numai n cazurile cnd insomnia nu poate fi corectat prin alte mijloace, deoarece utilizarea lor ndelungat poate produce obinuin, dependen, tulburri afective, stri confuzionale, hiporeflexie. n principiu se ncepe cu doze mici de hipnotice, care se cresc numai dac este necesar. Dup ce se obine un somn bun se ntrerupe administrarea pentru 2-3 seri. Se explic bolnavului riscul dependenei. Pentru alegerea medicamentelor hipnotice se ine seama de durata lor de aciune i de tipul de insomnie. Dup durata somnului produs, ele se clasific n: - hipnotice cu acine scurt sau medie- 2-6 ore utile la persoanele cu insomnie prin deficit de adormire; - hipnotice cu durat de aciune lung 8 ore i mai mult utile la persoanele care se trezesc repede. Hipnoticele produc o deprimare gradat , n funcie de doz, a SNC: n doze mici au aciune sedativ, dozele tarapeutice produc somn hipnotic, dozele mari produc somn narcotic, com i moarte. Hipnoticele poteneaz efectul altor deprimante centrale (sedative, tranchilizante, analgetice, anestezice generale) i sunt la rndul lor potenate de acestea. Deprimarea central poate avea aspecte nedorite. Sedarea este caracterizat prin diminuarea performaelor psihomotorii, ceea ce ngreuneaz activitile care necesit atenie, ndemnare. Alte fenomene nedorite sunt: somnolen, buimceal, ameeli, starea de oboseal, care survin la trezire, mai ales n cazul hipnoticelor cu aciune prelungit. La btrni pot produce stri confuzionale. Reaciile alergice, de obicei rare, impun oprirea imediat a tratamentului i evitarea utilizrii ulterioare a hipnoticelor din grupa chimic respectiv. Folosirea ndelungat a hipnoticelor n doze mari poate produce dependen cu manifestri asemntoare celor date de alcool. Sindromul de abstinen care survine la ntreruperea tratamentului se caracterizeaz prin anxietate, tremur, convulsii, fenomene psihotice. Aceste manifestri impun reluarea tratamentului i apoi ntreruperea lui treptat. Substanele hipnotice se clasific n funcie de structura lor chimic n: barbiturice i nabarbiturice. Hipnoticele barbiturice sunt derivai ai acidului barbituric, dintrecele mai utilizate sunt: Fenobarbital i Barbital cu durat lung de aciune, Amobarbitalul (Dormital) i Ciclobarbitalul cu durat medie i scurt. Dozele mici (30-40mg) au efecte sedative; dozele de 100-200mg au aciune hipnotic; dozele care produc intoxicaie grav sunt de 20 de ori mai mari dect cele terapeutice; dozele mortale sunt cuprinse ntre 3-5g. Barbituricele i n special Fenobarbitalul au aciune inductoare enzimatic, crescnd propria lor metabolizare i pe cea a substanelor administrate concomitent. Aceasta explic obinuina - necesitatea creterii dozei pentru obinerea efectului dorit i impune corectarea dozelor medicamentelor asociate. Barbituricele sunt indicate n cure scurte, intermitente, pentru a evita apariia obinuinei i a dependenei, precum i ca premedicaie n anesteziologie. De asemenea sunt utilizate ca sedative n stri de agitaie psihomotorie sau ca adjuvante n boli

77

psihomatice (HTA, ulcer, tireotoxicoz). Fenobarbitalul este activ ca anticonvulsivant i antiepileptic. Intoxicaia acut cu barbiturice, accidental sau n scop de sinucidere, are aspectul de com profund. Tratamentul const n susinerea funciilor vitale, grbirea eliminrii toxicului i administrarea de antibiotice pentru evitarea complicaiilor infecioase. Eliminarea toxicului este grbit prin alcalinizarea urinei, diuretice osmotice (Manitol), la nevoie dializ peritoneal sau hemodializ. Hipnoticele nebarbiturice. Aceast grup cuprinde o serie de medicamente cu structuri diferite: Nitrazepam, Glutetimid, Bromizoval i altele. Au aceleai indicaii ca i barbituricele, cu care se administreaz alternativ la pacieni cu insomnii rezistente la alte msuri terapeutice.

78

FARMACOTERAPIE CURS 22

SEDATIVE
Sedativele sunt substane care scad excitabilitatea SNC fr a modifica alte funcii ca sensibilitatea, contiena. Aciunea sedativ este urmat de obicei de instalarea somnului. n prezent sedativele sunt n cea mai mare parte nlocuite cu tranchilizante, mai eficiente i cu efecte nedorite mai reduse. Se folosesc ca sedative hipnotice n doze mici i unele substane de origine vegetal. Din aceast categorie fac parte diferite preparate din plantele Valeriana officinalis, Passiflora incarnata, Crataegus cu eficacitate redus. Extraveralul conine extract de Valerian, Crataegus i Fenobarbital 20mg. Se poate folosi seara la culcare un ceai preparat din ciuboica cucului (Primula officinalis) sub fom de infuzie; o lingur de plante la o can de ap fiart. Scopolamina, o substan parasimpatolitic nrudit cu atropina, are aciune sedativ marcat , dar i toxicitate important. Este utilizat n preanestezie. Bromurile medicamente sedative vechi sunt astzi foarte puin folosite datorit riscului de toxicitate i instalrii lente a efectului.

TRANCHILIZANTE

Tranchilizantele sau anxioliticele sunt substane deprimante ale SNC, care reduc starea de tensiune psihic i anxietatea, echilibreaz comportarea afectiv i reaciile emoionale; n doze terapeutice nu influeneaz funciile intelectuale i senzoriale. Tranchilizantele se deosebesc de sedative i hipnotice prin faptul c nu produc deprimarea evident a SNC, intensitatea efectelor lor nu crete cu doza i nu se observ gradarea efectelor deprimante sedare-somn hipnotic-somn narcotic-n funcie de doz. Toxicitatea lor i riscul de a produce dependen sunt mai mici dect ale altor deprimante centrale. Ele poteneaz efectele altor deprimante centrale: narcotice, hipnotice, sedative i mai ales ale buturilor alcoolice. Tranchilizantele sunt larg utilizate n manifestrile anxioase din nevroze, n afeciunile medicale cu component psiho-somatic sau psiho-vegetativ, HTA, boal ulceroas, ca i n pregtirea preoperatorie i n ngrijirea postoperatorie. Tranchilizantele au i efecte sedative care pot fi utile sau nedorite. Ele favorizeaz instalarea somnului n cazurile n care insomnia are o cauz psihologic i relaxeaz musculatura striat, mai ales n condiii de tensiune psihic. Unele substane au aciune anticonvulsivant, fiind indicate i n tratamentul i profilaxia strilor convulsive. Administrarea tranchilizantelor este contraindicat n stri depresive, insuficien respiratorie, la bolnavii cu miastenie gravis, n cursul sarcinii-mai ales n primele 3 luni-i impune pruden la btrni. De asemenea, este contraindicat administrarea lor la 79

conductorii auto i alte profesiuni n care este necesar o concentrare deosebit. n timpul tratamentului cu tranchilizante sunt contraindicate asocierea altor medicamente deprimante centrale i consumul buturilor alcoolice. Utilizarea abuziv a tranchilizantelor produce diminuarea capacitii intelectuale i fizice, deprimarea reflectivitii i scderea interesului pentru orice activitate. Tranchilizantele se clasific n funcie de structura lor chimic. Cea mai important clas de compui este reprezentat de benzodiazepine, din care cele mai utilizate sunt Diazepamul, Oxazepamul, Clordiazepoxidul (Napoton), Medazepamul (Rudotel). Diazepamul, n injecii iv sau im, este utilizat ca anticonvulsivant i ca tocolitic; n administrare oral are aceleai indicaii cu derivaii nrudii. Meprobamatul i Hidrixizina sunt alte tranchilizante cu indicaii i efecte secundare similare ntregii clase de compui. n practic alegerea preparatului se face n funcie de particularitile substanei, de efectele nedorite, ca i de reactivitatea pacientului.

NEUROLEPTICE

Neurolepticele sunt medicamente cu aciune deprimant central, care amelioreaz strile psihotice acute sau cronice. n afara aciunii antipsihotice, neurolepticele au i aciune sedativ, de deprimare a sistemului nervos vegetativ i, n cazul dozelor mari, aciuni de tip extrapiramidal. Neurolepticele sunt utilizate n tratamentul bolilor psihice, nlturnd simptome caracteristice delir, halucinaii, stri de excitaie, agresivitate. Folosirea neurolepticelor permite n multe cazuri reintegrarea pacientului n mediul familial i social. Tratamentul este cronic i strict individualizat, n funcie de forma clinic a bolii, de reactivitatea bolnavului, ca i de incidena i intensitatea efectelor secundare nedorite. n doze mici neurolepticele au indicaii asemntoare cu cele ale tranchilizantelor, fiind utile n tratamentul tulburrilor psihosomatice i emoionale din diferite boli, n preanestezie i n asociere cu analgezice de tip morfinic, n neuroleptanalgezie (metod de anestezie general care nltur durerea i emotivitatea legate de actul operator, pstrnd starea de contien a bolnavului. Sunt antivomitive foarte active n vrsturile de diferite etiologii. Sinergismul de potenare dintre neuroleptice i celelalte deprimante centrale poate produce efecte toxice. Din punct de vedere chimic neurolepticele aparin unor grupe diferite de compui. Cele mai utilzate sunt: Clorpromazina (Clordelazin, Plegomazin), Levomepromazin (Nozinan), Halopendolul.

80

STIMULENTELE PSIHOMOTORII

Substanele din aceast grup produc o stimulare a funciilor psihice, senzoriale i motorii. Ele nltur senzaia de oboseal, suprim somnul, cresc capacitatea de asociere i mbuntesc performanele fizice i intelectulale. Stimularea psihomotorie se datorete excitrii scoarei cerebrale, direct sau prin intermediul sistemului reticulat ascendent activator (SRAA). Creterea activitii neuronale nu este nsoit ns i de o cretere corespunztoare a aportului energetic, ceea ce face ca, n condiiile utilizrii nejudicioase a acestor substane, s se produc o epiuzare funcional a centrilor nervoi. Cofeina este un alcaloid ce se gsete mpreun cu teofilina i teobromina n boabele de cafea (Coffea arabica), frunzele de ceai (Thea sinensis), boabele de cacao (Theobroma cacao). n doze obinuite (100-200mg) atenueaz oboseala, crete capacitatea de efort fizic i intelectual. Cofeina stimuleaz cordul i crete consumul de oxigen al fibrei miocardice, produce vasodilataie arteriolar i scade rezistena vascular periferic, contract vasele din teritoriul cerebral, stimuleaz secreia gastric de acid clorhidric i pepsin, are unuor efect diuretic. Cofeina se folosete sub form de cofein natriu-benzoic sau citric, oral sau n injecii sc sau iv. Pentru aciunea excitant central este larg utilizat sub form de buturi cu un coninut variabil de cofein. O ceac de cafea conine aproximativ 100mg de cofein, o ceac de ceai conine ceva mai puin, iar o sticl de pepsi-cola cca.25mg. Abuzul de cafea provoac: nervozitate, insomnie, tremur, palpitaii i tahicardie, extrasistole, fenomene de iritaie gastric. Buturile care conin cofein sunt contraindicate bolnavilor cu: cardiopatie ischemic, tulburri de ritm, ulcer, insomnie. Efectul excitant este crescut la copii. Cofeina este indicat n intoxicaii cu substane deprimante centrale (alcool, hipnotice), n migren, eventual n asociere cu ergotamin, n preparatul Cofedol, asociat n amestecuri antinevralgice i n scop diagnostic pentru explorarea funciei secretorii gastrice. Amfetaminele sunt substane de sintez asemntoare chimic cu efedrina, cu efecte stimulante psihomotorii, anorexigene i simpatomimetice. Amfetamina este principalul reprezentant al grupului. n doz terapeutic produce o cretere a capacitii de efort fizic, intelectual i o stare de euforie caracteristic. Utilizarea amfetaminei pentru dopaj de ctre sportivi reprezint riscuri foarte mari, deoarece suprimarea senzaiei de oboseal favorizeaz prelungirea excesiv a efortului peste limitele fiziologice, urmat de prbuire neuro-endocrin. Amfetamina este indicat n unele psihoze depresive, n unele forme de epilepsie, n hipotensiune ortostatic i la copii cu enurezis nocturn. Utilizarea n tratamentul obezitii este riscant datorit efectelor secundare. Amfepramona (Silutin), substan nrudit structural cu amfetamina, prezint efecte stimulente centrale i simpatomimetice mai reduse, fiind utilizat pentru efectul anorexigen i tratamentul obezitii.

81

FARMACOTERAPIE CURS 23

MEDICAIA NEUROTROP
Substanele neurotrope, nootrope sau neurodinamice amelioreaz procesele metabolice neuronale i pot proteja creierul de diferite agresiuni: traumatisme, ageni toxici, hipoxie. Ele mbuntesc activitile asociative, procesele de nvare i memorizare i mresc performanele psihice i intelectuale. Sunt indicate n surmenaj intelectual, stri depresive nevrotice, tulburri neuropsihice posttraumatice sau aterosclerotice, la copii cu tulburri de comportament, ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie sau cu sechele dup encefalopatii. Principalele substane utilizate terapeutic sunt: Piracetamul, Piritinolul, Meclofenoxatul i Vincamina.

DEPRIMANTE MOTORII CENTRALE Ele acioneaz la nivelul centrilor corticali sau subcorticali care comand, controleaz sau integreaz funciile motorii. Din aceast grup de compui fac parte substane anticonvulsivante, antiepileptice, antiparkinsoniene i miorelaxante. 1. Anticonvulsivante Antiepileptice Sunt substane care suprim sau diminueaz manifestrile convulsive ntlnite n diferite stri patologice (epilepsie, edem cerebral, tumori cerebrale, hipertensiune intracranian). Unele sunt active n diferite tipuri de convulsii, altele numai n epilepsie sau sunt specifice anumitor forme clinice de epilepsie. Anticonvulsivantele sunt medicamente simptomatice, care nu nltur cauza convulsiilor, ci doar manifestarea lor. De aceea este necesar s se aplice - n cazurile n care este posibil un tratament etiologic: corectarea tulburrilor metabolice n cazul crizelor convulsive produse de hipoglicemie, hipocaliemie, hipertermie sau a hipertensiunii intracraniene. ntruct crizele convulsive sunt deosebit de nocive pentru organism, prin hipoxia cerebral pe care o produc, indiferent de etiologia lor, ele reprezint o urgen medical i trebuie tratate rapid i eficient.

82

Boala epileptic este o afeciune cronic caracterizat prin descrcri anormale ale neuronilor corticali, nsoite de alterarea contienei, i care mbrac diferite forme clinice: epilepsia major, epilepsia minor, epilepsia focal sau accese psihomotorii. Tratamentul antiepileptic este necesar atunci cnd crizele sunt frecvente. Schema de tratament i posologia sunt individualizate pentru a obine maximum de eficacitate cu reacii adverse ct mai reduse. Tratamentul antiepileptic se face de preferin cu o singur substan i nu se ntrerupe niciodat brusc, existnd riscul declanrii crizelor prelungite de epilepsie (status epilepticus). Medicamentele antiepileptice aparin unor grupe chimice diferite. Cele mai utilizate sunt Fenobarbitalul, activ att n tratamentul de fond ct i n crizele majore tipice. Diazepamul este util n administrarea iv , n starea de ru epileptic, Fenitoina, Acidul valproic, Trepal. Datorit administrrii cronice, reaciile adverse sunt frecvente i impun supravegherea clinic a bolnavului i efectuarea unor examene de laborator la fiecare 3 sau 6 luni. 2. Antiparkinsoniene Antiparkinsonienele sunt medicamente eficace simptomatic n boala Parkinson i alte tulburri motorii extrapiramidale. Sunt indicate Levodopa, Bromocriptina i Amantandina, pentru corectarea rigiditii i hipokineziei i anticolinergice ca Trihexifenidin (Romparkin) pentru diminuarea hipertoniei i tremorului caracteristic bolii i a tulburrilor vegetative (sialoree). 3. Miorelaxante centrale Miorelaxantele sunt medicamente care relaxeaz musculatura striat spastic. Ele sunt indicate pentru combaterea spamelor musculare produse prin iritaie, inflamaie sau traumatisme. Majoritatea miorelaxantelor au i aciune tranchilizant sau analgezic, ceea ce le mrete beneficiul terapeutic. Pe de alt parte unele tranchilizante, cum sunt Meprobamatul i Diazepamul, au n mod secundar efecte miorelaxante, putnd fi utilizate n acest scop. Miorelaxantele sunt indicate n spasmele musculare din torticolis, spondilite sau spondilartroze, lombalgii, artrita reumatoid, entorse, luxaii, fracturi. Substanele cele mai cunoscute sunt Clorzoxazona, Trecid (utilizat curent ca expectorant) i Baclofen.

83

FARMACOTERAPIE CURS 24 ANALGEZICELE Analgezicele sunt substane care diminueaz sau suprim senzaiile dureroase, acionnd prin deprimarea selectiv a anumitor formaiuni centrale. Ele se mpart n funcie de proprietile lor farmacodinamice, n 2 grupe mari: - Analgezice morfinice, euforizante sau opioide, care au o aciune analgezic intens, nsoit de euforie i dependen; - Analgezice antipiretice i antiinflamatorii, caracterizate printr-o aciune mai puin intens, absena euforiei i a dependenei i prezena efectelor antipiretice i antiinflamatorii. Analgetice morfinice Reprezentantul tipic este morfina, alcaloid care se gsete n opiu mpreun cu codeina i papaverina. Opiul este sucul uscat extras din capsulele de mac alb (Papaver somniferum album). Pulberea de opiu officinal se obine prin uscarea, puverizarea i titrarea opiului brut, astfel nct s aibe o concentraie de morfin de 10%. Se folosete sub form de pulbere, extract sau tinctur de opiu, fiind indicat mai ales pentru aciunile la nivelul tubului digestiv, n colici intestinale sau n unele cazuri de diaree epuizante, cu pierderi hidro-electrolitice i dup ileostomie sau colostomie. Morfina are aciune intens i specific, datorit suprimrii componentei psihoafective a durerii i interceptrii mecanismelor nervoase de transmitere i integrare a senzaiei dureroase. n afara aciunii analgezice, morfina are aciune deprimant important asupra centrilor respiratori i asupra centrului tusei. Deprimarea respiratorie apare la doze mici de morfin i este principala cauz de mortalitate n intoxicaia acut cu morfin. Aciunea euforizant se observ att la individul normal, ct mai ales la bolnavii la care morfina a produs nlturarea durerii. Este descris o stare de bine particular cu stimularea ideaiei, de protejare contra agresiunilor i de satisfacie instinctual. Uneori morfina produce, dimpotriv, o stare neplcut, cu nelinite nsoit de grea i vrsturi. Morfina stimuleaz musculatura neted digestiv, a vezicii urinare i ureterelor i, prin eliberare de histamin, produce manifestri cutanate (prurit, erupii, vaso-dilataie), bronhospasm, hipotensiune. Consecutiv efectelor asupra musculaturii netede, morfina produce constipaie, ngreuneaz miciunea, cu tendin la retenie de urin i contract muchii circulari ai irisului producnd mioz accentuat. Intoxicaia acut cu morfin se caracterizeaz prin inhibiie central (somnolen, com) cu depresie respiratorie marcat, care poate provoca moartea.

84

Intoxicaia acut poate s apar la toxicomani, la reluarea administrrii dup o perioad de ntrerupere, sau la nou-nscui din mame care au primit morfin n cursul travaliului. Ca tratament, n afara msurilor nespecifice de grbire a eliminrii toxicului i susinere a funciilor vitale, se folosesc antidoi specifici: N-alilnormofina (Nalorfina) i Naloxona, care injectate iv, anuleaz aciunea deprimant a morfinei asupra centrilor respiratori. Intoxicaia cronic - morfinomania apare n urma utilizrii repetate a morfinei sau a substenelor nrudite. Ea este determinat de efectele euforizante ale substanei i mbrac aspectul unei afeciuni psihice. Dependena la morfin i substane nrudite se manifest sub forma sa complet, caracterizat prin dependena psihic i fizic, obinuin i psihotoxicitate. a) Dependena psihic se manifest prin dorina imperioas de a-i administra morfin, aceasta devenind principalul scop al vieii, pentru care toxicomanul recurge la acte antisociale. b) Dependena fizic apare n cazul suprimrii administrrii substanei i constituie, aazisul sindrom de abstinen, care la morfin mbrac forme severe, mpunnd uneori reluarea administrrii morfinei. c) Obinuina este necesitatea de a crete doza, pentru a obine acelai efect. Ea este comun i altor analgezice morfinice i este ncruciat ntre diferite substane. Fenomenul de obinuin este prezent pentru efectele analgezic, euforizant i de deprimare a respiraiei i este absent pentru efectele periferice. n unele cazuri se ajunge ca indivizii s tolereze doze de 100-200 de ori mai mari dect cele obinuite. d) Psihitoxicitatea morfinei se manifest prin degradarea treptat psihic i fizic a individului, care nu se poate ncadra n societate, mbtrnete rapid, neglijeaz cele mai elementare reguli de igien, nu se hrnete, ajungnd pn la caexie. Diagnosticul morfinomaniei este greu de fcut, mai ales n stadiile iniiale, deoarece morfinomanii i ascund cu grij viciul. Pentru diagnostic sunt utile urmtoarele indicii: pupile puctiforme, numeroase semne de injecii (eventual cu infecii locale, datorit nerespectrii regulilor de igien) i declanarea sindromului de abstinen, prin administrare de antagoniti ai morfinei (Nalaxona sau Nalorfina) n doze foarte mici. Acest lucru se va face numai ntr-o unitate spitaliceasc specializat, deoarece administrarea antagonitilor morfinei poate declana la morfinomani, un sindrom de abstinen foarte grav, care poate pune chiar viaa bolnavului n primejdie. Tratamentul morfinomaniei este dificil i se face numai n condiii de spitalizare, n uniti psihiatrice specializate, prin nlocuirea treptat a morfinei cu Metadon, care produce un sindrom de abstinen mai puin intens. Potenialul de a dezvolta dependen reprezint principalul dezavantaj al analgezicelor euforizante, care le limitez foarte mult utilizarea. Pentru a evita folosirea lor n alte scopuri dect cele medicale, prescrierea i eliberarea acestor substane ncadrate n grupa stupefiantelor, se face dup reguli foarte stricte, definite de Legea stupefiantelor. Orice nclcare a acestei legi, de ctre personalul medico-sanitar care prescrie, elibereaz i administreaz aceste substane, este considerat delict i se pedepsete conform legilor n vigoare. Considerm util cunoaterea ctorva prevederi din legea stupefiantelor, valabil n ara noastr. Unitile farmaceutice, de toate categoriile vor pstra produsele i

85

substanele stupefiante n dulapuri cu ui nchise cu cheia, purtnd semnul ,,cap de mort i inscripia ,,Venena. Farmaciile pot elibera bolnavilor tratai ambulatoriu, produse i substane stupefiante prescrise de medic, pe formulare speciale numerotate i vizate cu timbru sec. n caz de deces al pacientului, medicul, odat cu eliberarea certificatului de deces, va pune n vedere persoanelor crora le nmneaz acest certificat , obligaia ce le revine de a restitui farmaciilor de unde au fost ridicate, cantitile de produse sau substane stupefiante neconsumate, de bolnavii decedai. Restituirea se va face n termen de 10 zile de la deces, pe baz de proces verbal, ncheiat n 3 exemplare. n cazul bolnavilor spitalizai, eliberarea produselor stupefiante se face pe baza nscrierii n condici destinate exclusiv acestui scop. Se va avea grij ca scrisul s fie vizibil i pe celelalte exemplare. Principalele indicaii ale morfinei i derivailor si semisintetici i sintetici sunt durerile foarte mari n care alte medicamente (antispastice, vasodilatatoare, analgezice) nu au dat rezultate i care pot declana prin intensitatea lor reflexe nociceptive grave. Astefel de dureri se ntlnesc n fazele terminale ale neoplaziilor, traumatisme grave, dureri postoperatorii, infarct acut de miocard, colici biliare sau ureterale (n care se asociaz obligatoriu cu antispastice)i n edemul pulmonar acut. Morfina este contraindicat n traumatisme cranio-cerebrale, n abdomen acut, astm bronic, boli alergice, insuficien hepatic sau respiratorie, la btrni, caectici, la copii, la gravide i la femei care alpteaz. Ea trebuie evitat n toate situaiile n care riscul dependenei este mai mare dect beneficiul terapeutic. Codeina este un alcaloid din opiu, nrudit cu morfina. Are aciune analgezic mai slab dect morfina, nu deprim respiraia i nu produce dependen. Este utilizat ca antitusiv. Petidina (Mialgin) este un derivat cu aciune antispastic, de aceea este de preferat n colici. Potenialul de a dezvolta dependen este asemntor cu al morfinei. Metadon (Sintalgon) are efecte asemntoare morfinei. Se folosete n cura de dezintoxicare a morfinomanilor, datorit faptului c sindromul de abstinen pe care l produce este mai uor. Pentazocina (Fortral) are aciune deprimant respiratorie mai redus dect morfina i risc redus de dependen. Antagonitii morfinei, Nalorfina i Nolaxona, sunt utilizai ca antidot n intoxicaia acut cu morfin i pentru diagnosticarea toxicomaniei.

86

FARMACOTERAPIE CURS 25 Analgezice antipiretice antiinflamatorii Spre deosebire de analgezicele euforizante, substanele din aceast grup au o foarte larg utilizare terapeutic. Aciunea analgetic se datoreaz deprimrii selective a procesului de transmitere i integrare a senzaiei dureroase. Ea este mai puin intens dar, spre deosebire de aciunea analgezicelor morfinice, nu este nsoit de deprimarea respiraiei i de toxicomanie. Substanele din aceast grup sunt analgezice active mai ales n cazul durerilor produse de procese inflamatorii, migrene. Aciunea antipiretic este consecina deprimrii centrilor termoreglrii din hipotalamus. Aciunea este manifest doar n prezena febrei, antipireticul neinfluennd temperatura normal a corpului. Aciunea antiinflamatoare rezult din mpiedicarea sintezei sau eliberrii unor substane tisulare active (bradichinin, histamin, serotonin, prostaglandine). Efectul este mai redus comparativ cu cel ala corticoizilor, dar i reaciile adverse sunt mai puin imporatante, de aceea aceti compui se utilizeaz preferenial n tratamentul diferitelor forme de reumatism. Asocierea cu corticoizii poteneaz efectul antiinflamator, ceea ce permite reducerea dozelor i a majoritii reaciilor adverse. Diferii reprezentani ai acestei clase de compui, asociaz n proporii variabile cele 3 tipuri de aciuni. Ei se clasific, n funcie de structura chimic, n derivai ai acidului salicilic, derivai de pirazol i anilin. Toate medicamentele din aceast clas au efecte terapeutice i reacii adverse asemntoare, ceea ce se explic prin mecanismul lor comun de aciune. Derivaii acidului salicilic Acidul acetilsalicilic sau aspirina este principalul reprezentant al grupului i medicamentul cu cea mai larg utilizare terapeutic. Aciunea analgezic este evident mai ales n durerile somatice i inflamatorii, i este potenat prin asocierea cu alte analgetice. Aciunea antiinflamatorie se manifest la doze mai mari dect cea analgeticantipiretic, se instaleaz lent i este prelungit. Aspirina este indicat n tratamentul reumatismului articular acut, singur sau asociat corticoterapiei, n prezena complicaiilor cardiace. n poliartrita reumatic ca i n alte tipuri de reumatism, Aspirina linitete durerile i poate ntrzia apariia deformrilor. n afar de aceste aciuni Aspirina n doze antiinflamatoare are i efecte uricozurice, prin inhibarea reabsorbiei acidului uric la nivelul tubilor renali. De

87

asemenea, Aspirina are aciune antiagregant plachetar evident la doze mici, util pentru prevenirea infarctului miocardic. Ca reacii adverse Aspirina produce n special tulburri digestive, manifestate prin inapeten, grea, vrsturi, iritaie gastric, hemoragii gastrice i reactivarea ulcerului. S-a constatat c Aspirina n doze terapeutice produce microhemoragii gastrice, chiar la pacienii cu mucoas indemn. Aceste microhemoragii nu se nsoesc de manifestri clinice subiective sau obiective i se explic prin aciunea antiagregant a aspirinei i prin scderea sintezei hepatice de protrombin. Ele impun n cazul unui tratament prelungit, administrarea profilactic de vit. K (o fiol pe sptmn injectat im). Pentru limitarea iritaiei gastrice se recomand sfrmarea comprimatelor sau dizolvarea lor, utilizarea de forme medicamentoase efervescente i administrarea obligatorie dup mese. La bolnavii cu antecedente gastrice se utilizeaz preparate tamponate. Reaciile alergice sunt frecvente n special la astmatici i la cei cu teren alergic. Manifestrile cele mai comune sunt erupii cutanate (urticarii), crize de astm, angioedem. Dozele terapeutice mari sau administrarea ndelungat provoac intoxicaia cronic, cunoscut sub numele de salicism, caracterizat prin ameeli, cefalee, tulburri de vedere i auz, somnolen sau excitaie cu stare confuz. n cazul administrrii de doze foarte mari se produce intoxicaia acut, al crei tablou clinic este dominat de fenomene nervoase tulburri neuropsihice, convulsii, com cu insuficien respiratorie i circulatorie. Aceste manifestri se datoresc aciunii directe a substanei asupra SNC ct i dezechilibrului electrolitic i acido-bazic. Tratamentul este simptomatic i const n corectarea acidozei, prin perfuzie cu bicarbonat de sodiu, susinerea respiraiei i circulaiei. Aspirina este indicat ca analgezic-antipiretic n doze de 0,5g (1 comprimat) de 13 ori pe zi. Ca antiinflamator se administreaz ntre 3-6g/zi, iar ca antiagregant plachetar 0,5g (1 compr.) de 2 ori pe sptmn. Aspirina este contraindicat la ulceroi, alergici, n boli hematologice, insificiene hepatice avansate, n asociere cu anticoagulante orale. Acetilsalicilatul de lizin (Aspegic) se prezint sub form de pulbere steril pentru prepararea sol. injectabile im sau iv. Are avantajul unei aciuni mai puternice, putnd chiar nlocui unele analgezice morfinice. Are aceleai efecte adverse ca i alte preparate ale acidului acetilsalicilic, cu excepia celor digestive. Salicilatul de metil este un lichid cu miros aromatic ptrunztor, cu aciune iritant, folosit n aplicaii locale sub form de unguent, n afeciuni reumatice cronice. Este contraindicat n fenomene inflamatorii acute. Derivaii de pirazol Se caracterizeaz printr-o activitate ridicat, nsoit ns pentru unii compui (aminofenazona) de riscuri terapeutice crescute comparativ cu derivaii salicilici. Tolerana digestiv este foarte bun, cu excepia fenilbutazonei.

88

Aminofenazona (Piramidon) are, pe lng efectele principale - analgezic, antipiretic, antiinflamator i efect antispastic i slab antihistaminic. Dei foarte activ, utilizarea sa este puin recomandat datorit riscului unor reacii adverse grave. Reaciile adverse sunt de natur alergic erupii cutanate, angioedem. Pericolul principal pentru care substana a fost scoas din uzul terapeutic n unele ri (Germania, Japonia, USA) este agranulocitoza accident rar, dar de o gravitate extrem, care poate s apar chiar la doze mici, fiind de natur alergic. n ultimii ani s-a semnalat i un posibil potenial cancerigen. Se prezint sub form de comprimate de 0,1 i 0,3g i intr n componena unor preparate industriale (Antinevralgic, Lizadon). Metamizolul (Algocalmin) are cea mai intens aciune analgetic din toat grupa de substane analgezice-antipiretice i este activ i ca antispastic n colici, prin aciune direct asupra fibrelor musculare netede. Reaciile adverse sunt asemntoare cu cele ale aminofenazonei, dar i riscul apariiei agranulocitozei este mai redus i nu s-au semnalat efecte cancerigene. Este indicat n dureri de cauze diverse nevralgii, artralgii, mialgii, n colici renale sau biliare n asociaie cu substane antispastice; n dureri postoperatorii poate nlocui analgezicele morfinice. Se prezint sub form de comprimate a 0,5g, supozitoare a 0,3g i 1g substan activ i fiole de 2 ml cu 1g substan activ. Se administreaz 1-2 compr. de 2-3 ori pe zi, sau 1-3 fiole pe zi n injecii im profunde. Este recomandabil s nu se depeasc doza de 3g/zi. Preparatul Scobutil compus sub form de supozitoare i fiole asociaz butilscopolamina cu noraminofenazona. Este foarte eficient n colici renale sau biliare, injectat iv (foarte lent), sau im n alte situaii. Fenazona (antipirina) are aciune analgetic-antipiretic slab. Se folosete mai ales ca hemostatic n epistaxis sub form de soluie 25% pentru tamponamente. Este de asemenea ncorporat n diferite amestecuri antinevralgice. Fenilbutazona are predominant efect antiinflamator antireumatic, evident n diferite forme de reumatisme cronice, criza de gut, tromboflebite, hemoroizi. Provoac efecte nedorite la un numr mare de bolnavi, oblignd la oprirea tratamentului n 10-15% din cazuri. Cele mai frecvente i suprtoare reacii adverse sunt cele digestive: arsuri, dureri epigastrice, grea, vrsturi, activarea ulcerului gastro-duodenal i favorizarea complicaiilor sale hemoragii, perforaii. Alte reacii adverse sunt sangvine (leucopenie, agranulocitoz, trombopenie), nervoase (ameeli, insomnie), renale (retenie hidrosalin, hematurie). Alte efecte adverse sunt urmarea unor interaciuni de ordin farmacocinetic. Fenilbutazona se fixeaz n proporie foarte mare pe albuminele plasmatice, putnd deplasa alte medicamente, crora le crete astfel forma liber activ. Aceast interaciune poate produce accidente grave n cazul asocierii cu anticoagulante orale (frecvent n tratamentul tromboflebitelor). Fenilbutazona are proprieti inductoare enzimatice, favoriznd metabolizarea unor medicamente administrate concomitent. Datorit frecvenei i gravitii efectelor adverse, utilizarea fenilbutazonei trebuie s fie judicioasa. Fenilbutazona este contraindicat n boala ulceroas, insificiena renal sau hepatic, insuficiena cardiac decompensat, leucopenie, discrazii sangvine, epilepsie, la copii sub 7 ani.

89

Se prezint sub form de drajeuri de 0,2g, supozitoare a 0,250g i unguent 4%. Se administreaz obinuit 2 maxim 3 drajeuri pe zi, imediat dup mese (pentru a reduce iritaia gastric), timp de 7-10 zile. Oxifenbutazona i Ketofenilbutazona (Ketazon) au aceleai efecte i indicaii ca fenilbutazona, dar tolerana digestiv este mai bun. Fehinizon este un preparat compus care asociaz fenilbutazona cu hidroxid de aluminiu i cloropiramina (Nilfan). Are avantajul unei tolerane digestive superioare i unui risc mai mic de reacii alergice. Derivaii de anilin Se caracterizeaz prin aciune analgezic-antipiretic intens i aciune antiinflamatorie redus, practic nul. Acetaminofen (Paracetamol) este indicat mai ales la persoane care nu tolereaz derivaii salicilici (alergie specific, bolnavi cu gastrit, ulcer, sub tratament cortizonic). Ca reacii adverse poate produce erupii cutanate i pentru doze foarte mari manifestri hepato- i nefrotoxice. Se prezint sub form de comprimate a 0,5g i supozitoare de 0,125g i 0,250g pentru copii. Se administreaz obinuit 3-4 compr. pe zi, sau 1-3 supozitoare pe zi la copii. Fenacetina intr n componena unor antinevralgice industriale. Este strict contraindicat la copii; trebuie evitat i la aduli datorit toxicitii crescute. Principalele reaciii adverse sunt methemoglobinemia, anemia hemolitic i mai ales leziunile renale (nefrit interstiial).

90

FARMACOTERAPIE CURS 26 MEDICAIA ANTIINFLAMATOARE Se utilizeaz n tratamentul diverselor procese inflamatorii, dar mai ales ca antireumatice. Aparin unor grupe chimice diferite i se clasific n : 1. antiinflamatoare steroidiene (prezentate al capitolul glucocorticoizi); 2. antiinflamatoare nesteroidiene, care la rndul lor se submpart n: a)antiinflamatorii cu aciune analgezic-antipiretic, utilizate pentru toate cele 3 aciuni (acidul acetilsalicilic, aminofenazona) i altele utilizate numai pentru aciunea antiinflamatorie (fenilbutazona, indometacina); b)antiinflamatorii fr aciune analgezic-antipiretic: srurile de aur i antimalaricele de sintez. Din grupa antiinflamatoarelor cu aciune analgezic-antipiretic utilizate numai pentru aciunea antiinflamatoare fac parte, n afar de fenilbutazon i derivaii si care au fost deja prezentai, o serie de ali compui cu structur chimic diferit. Indometacina este un medicament activ, indicat n diferite afeciuni reumatismale articulare sau extraarticulare (artrite, entorse, bursite, tendinite). n doze terapeutice mici, administrate dup mese i respectnd contraindicaiile, reaciile adverse sunt rare i fr gravitate. Cnd dozele utilizate depesc 200mg/zi, reaciile adverse sunt frecvente i constau n tulburri nervoase (cefalee cu caracter migrenos, confuzie, ameeli, tulburri psihice), digestive (grea, vrsturi, reactivarea ulcerului gastric, hemoragii gastrice, duodenale sau rectale n cazul administrrii sub form de supozitoare), alergice (erupii cutanate, crize de astm, leucopenie, trombocitopenie), retenie hidrosalin, hematurie. Indometacina este contraindicat n cursul sarcinii, alptrii, la copii sub 14 ani, la bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, insuficien hepatic sau renal, discrazii sangvine sau alergie la substan. Se prezint sub form de capsule de 25mg; se administreaz dup mese 2-3 capsule pe zi, eventual se crete pn la maximum 8 capsule pe zi. Ibuprofen (Paduden, Brufen) are efecte similare cu ale acidului acetilsalicilic, de care se deosebete printr-o aciune antiinflamatoare mai marcat n formele cronice de reumatism i o toleran digestiv superioar. Reaciile adverse sunt mai rare fenomene de hipersensibilizare i tulburri digestive minore, mai ales la bolnavii cu antecedente ulceroase. Se administreaz oral sub form de drajeuri a 200mg dup mese. Diclofenac (Voltaren) are aciune antiinflamatoare intens (superioar indometacinei) i o bun toleran digestiv. Este indicat n diferite forme de reumatism i n dureri inflamatorii nereumatice. Reaciile adverse sunt rare i fr gravitate. Poate produce tulburri digestive (grea, vrsturi, diaree, agravarea ulcerului evolutiv), sau alergice (erupii cutanate, astm bronic). Se prezint sub form de drajeuri enterosolubile de 25-50 mg. Se administreu oral, nefragmentat, 1 dj de 25 sau 50mg de 3 ori pe zi,

91

dup mese. Se poate administra i sub form de supozitoare cu 50 sau 100mg substan activ, 1-2 supozitoare pe zi. Piroxicamul (Felden) este un antiinflamator cu poten similar indometacinei i aciune analgezic-antipiretic marcat. Este relativ bine suportat, efecte adverse n special digestive, apar dup administrarea de doze mari i tratament prelungit. Se administreaz oral n doze de 20mg pe zi, n 1 sau 2 prize. Antiinflamatoare fr aciune analgezic-antipiretic au aciune specific n diferite forme clinice de artrit reumatoid, mai ales n cazurile rezistente la alte medicaii, sau n asociere cu acestea sau cu corticoterapia. Ele sunt reprezentate de 2 grupe de compui: srurile de aur i antimalaricele de sintez. Eficacitatea lor este pur simptomatic i nu modific evoluia general a bolii. Se utilizeaz Aurotiomalatul de sodiu (Tauredon) sub form de soluie apoas, injectabil im profund o dat pe sptmn n doze strict individualizate. Antimalaricele de sintez Clorochina i Hidroxiclorochina se administreaz oral. Produc reacii adverse oculare, uneori severe, care le limiteaz utilitatea terapeutic.

92

FARMACOTERAPIE CURS 27 ANESTEZICE LOCALE Sunt substane care, acionnd local, suprim reversibil sensibilitatea receptorilor i transmiterea impulsurilor prin fibrele nervoase. Aciunea lor intereseaz nti fibrele nervoase subiri i cele puin sau deloc mielinizate i n ultimul rnd fibrele groase i puternic mielinizate. Clinic, acest lucru se exprim prin dispariia succesiv a sensibilitii dureroase, termice, tactile i n ultimul rnd a funciilor motorii. Revenirea funciilor se produce n ordinea invers suprimrii lor. Anestezicele locale sunt larg folosite n terapeutic pentru insensibilizarea unei zone supuse unei intervenii chirurgicale, sau pentru suprimarea unor reflexe nocive, mai ales vegetative. O anestezie local de scurt durat poate fi obinut i prin alte mijloace, cum sunt compresiunea esuturilor sau scderea temperaturii locale prin aplicare de ghea sau substane foarte volatile (Kelen), dar prelungirea lor determin alterri tisulare grave. O serie de substane, ca alcoolul etilic concentrat, fenolul i altele, aplicate pe fibrele nervoase, au aciune toxic i suprim ireversibil sensibilitatea. Astfel, unele substane pot fi utile n nevralgii de trigemen sau glosofaringian, dar ele nu se ncadreaz n grupa anestezicelor locale. Un bun anestezic local trebuie s aib aciune reversibil, toleran local bun i toxicitate redus. Dup structura lor chimic, anestezicele locale sunt amide sau esteri. Dup locul de administrare anestezia local poate fi: 1. anestezie de suprafa sau de contact; 2. anestezie prin infiltraie; 3. anestezie de conducere sau regional. 1. Anestezia de suprafa sau de contact se realizeaz prin aplicarea anestezicului local pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intact substanele anestezice sunt inficiente, neputnd ptrunde prin stratul cornos, dar n cazul unor leziuni cutanate sau aplicate pe mucoase, ele difuzeaz pn la terminaiile nervoase pe care le insensibilizeaz. 2. Anestezia prin infiltraie const n injectarea soluiei de anestezic n esut, strat cu strat. 3. Anestezia de conducere (regional) const n injectarea anestezicului n imediata apropiere a unei formaiuni nervoase: nerv periferic (anestezie troncular) sau plex nervos (anestezie plexal). n acest caz se realizeaz blocajul nervos cu insensibilizarea regiunii situate distal de locul administrrii. Tot anestezie de conducere este i anestezia rahidian obinut prin injectarea anestezicului n LCR sau anestezia epidural realizat prin injectarea anestezicului n spaiul epidural. n afara aciunii anestezice locale aceste substane au i alte efecte locale sau generale, care pot fi importante din punct de vedere al unor utilizri terapeutice sau al efectelor secundare nedorite.

93

Anestezice locale amidice Lidocaina (Xilina) se folosete n concentraii de 0,5-1% n anestezia de infiltraie, 1-2% ca anestezic de conducere, 4-5% pentru rahianestezie. Durata anesteziei este de 1-2 ore. Se poate folosi n concentraie de 2-5% ca anestezic de contact, durata anesteziei fiind de 30-40 min. Dozele maxime sunt de 200mg pentru o dat (adic 20ml din soluia 1%) i 500mg pentru 24 h. Soluiile mai concentrate au o toxicitate mai mare, chiar la aceeai doz total de substan. Aciunea vasodilatatoare este dezavantajos deoarece, datorit absorbiei rapide de la locul de administrare, scurteaz durata efectului. Pentru anestezia stomatologic Xilina se asociaz cu adrenalina sau noradrenalina n concentraie de 1/100.000, care prin aciunea vasoconstrictoare prelungesc durata anesteziei. Preparatele care conin simpatomimetice sunt contraindicate la bolnavii cardiaci sub tratament digitalic, la hipertensivi, bolnavi cu aritmii, tireotoxicoz. Xilina injectat im sau iv are proprieti antiaritmice. Ca efecte nedorite poate produce hipotensiune, greuri, ameeli, manifestri alergice. n caz de supradozare sau administrare iv rapid, pot aprea convulsii, tahicardie, tahipnee, urmate de com cu bracardie, hipotensiune i deprimarea respiraiei. Este contraindicat la bolnavii cu insuficien hepatic, insificien cardiac decompensat sau cu tulburri de conducere atrioventricular, hipersensibilitate la Xilin sau alte anestezice cu structur amidic. Mepivacaina i Bupivacaina sunt asemntoare din punct de vedere structural i farmacologic cu Lidocaina, avnd o durat de aciune mai lung. Anestezice locale cu structur esteric Se caracterizeaz printr-o poten mai redus, durat de aciune scurt i frecve mare a accidentelor alergice. Procaina (Novocaina) este larg folosit att ca anestezic, ct i n alte scopuri, avnd avantajul unei toxiciti reduse. Aciunea anestezic local este ceva mai mic dect a lidocainei, durata de aciune fiind n jur de 45-60 min. Nu este eficient ca anestezic de contact. n stomatologie aciunea vasodilatatoare reprezint un dezavantaj, care poate fi corectat prin asociere cu substane vasoconstrictoare (adrenalin, noradrenalin, vasopresin). Aceast aciune vasodilatatoare este ns util n cazul injectrii iv, intraarteriale sau periarteriale a procainei n tratamentul afeciunilor vasculospastice periferice. Procaina injectat iv lent sau n perfuzie, n sol 0,1% are aciune analgezic i sedativ, putnd calma durerile postoperatorii sau cele produse de arsuri. Alte efecte sistemice sunt: aciunea antiaritmic (mai redus ns dect a procainamidei) i efecte metabolice stimulatoare prezente mai ales la preparatele

94

biotrofice romneti Gerovital i Aslavital, care o fac util n tratamentul unor manifestri distrofice ale senescenei. Ca efecte adverse, cele mai frecvente sunt reaciile alergice, care impun testarea prealabil a sensibilitii prin intradermoreacii. Alte efecte adverse sunt: deprimarea respiraiei, manifestri de excitaie central, chiar convulsii pentru dozele mai mari. Procaina se folosete ca anestezic local n infiltraii (sol. 0,5-2%), n stomatologie (sol.4% cu adaos de adrenalin 1/100,000), intrarahidian (8%). Se poate administra, pentru aciunea anestezic local, oral n ulcer gastric, gastralgii, vrsturi (10-15ml din sol. 0,5-2%) mai ales sub form de poiuni. Procaina este contraindicat n insuficiena hepatic, n caz de alergie la substan, la copii sub 3 ani. Nu se injecteaz n esuturi infestate (favorizeaz infecia i nu este compatibil cu sulfamidele antibacteriene crora le anuleaz efectul). Benzocaina (Anestezina) este o substan puin solubil, cu efect prelungit, folosit exclusiv n aplicaii locale. Este util sub form de unguente sau supozitoare n tratamentul hemoroizilor sau fisurilor anale, n creme sau pomezi pentru tratamentul unor afeciuni cutanate, sau intern sub form de poiuni sau bomboane pentru supt n gastralgii, vrsturi, n faza dureroas a ulcerului gastric. Cocaina este un alcaloid din frunzele de Erythroxylon coca, arbust originar din America de Sud. Cocaina are aciune anestezic local, simpatomimetic i excitant central. Aciunea anestezic local este intens i prelungit (1-2 ore) datorit aciunii vasoconstrictoare. Cocaina se utilizeaz sub form de sol. apoas 1-10% doar pentru anestezia de suprafa a mucoaselor nazal, faringian, laringian sau endobronic, pentru diferite intervenii ORL. Doza maxim pentru o dat la aduli este de 30mg. Cocaina nu se injecteaz deoarece produce vasoconstricie local intens i prelungit cu ischemie tisular marcat, datorit toxicitii sistemice mari. Ca aciune general, cocaina este simpatomimetic, producnd vasoconstricie, HTA, tahicardie i midriaz. Cocaina face parte din grupa substanelor stupefiante. Aciunea excitant central determin euforie, iar pentru dozele mari convulsii clonico-tonice. Euforia nsoit de senzaia de ndeprtare a oboselii i creterea capacitii de efort fizic i psihic explic posibilitatea producerii toxicomaniei. Intoxicaia acut apare la doze relativ mici i se caracterizeaz prin nelinite, confuzie mintal, delir, tahipnee, HTA, hipertermie, convulsii, urmate de deprimare central pn la colaps i stop respirator. Ca tratament se injecteaz iv Diazepam sau barbiturice i se administreaz oxigen. Intoxicaia cronic (cocainomania) se caracterizeaz prin dependen psihic marcat, toleran i dependen fizic slab manifestate. Cocaina se administreaz de obicei sub form de pulbere, prin prizare nazal i cu timpul, datorit vasoconstriciei intense, se produce o ischemie accentuat pn la gangren, cu perforaia septului nazal. Tratamentul const n ntreruperea brusc a cocainei sub supraveghere medical. Recderile sunt frecvente.

95

FARMACOTERAPIE CURS 28

MEDICAIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Medicaia aparatului cardio-vascular cuprinde urmtoarele grupe de medicamente: medicamente cu aciune predominant asupra cordului: tonicardiace, antiaritmice, antiangioase; medicamente cu aciune asupra vaselor: antihipertensive, vasoconstrictoare i vasodilatatoare periferice, flebotone, modificatoare ale permeabilitii capilare. MEDICAMENTE CU ACIUNE PREDOMINANT ASUPRA CORDULUI TONICARDIACE Tonicardiacele (sau cardiotonicele) sunt medicamente capabile s amelioreze activitatea cordului insuficient. Sunt substane de origine natural, extrase din speciile vegetale Digitalis purpurea i Digitalis lanata, de unde i denumirea generic de digitalice. O utilizare restrns au substanele extrase din Strophantus (Strofantinele K i G) ca i din alte plante: Sicilla maritima, Convallaria majalis. Aciunea tonicardiacelor se exercit direct asupra miocardului i esutului nodal, crescnd fora de contracie a miocardului insuficient (aciune inotrop pozitiv), tonicitatea (aciune tonotrop pozitiv) i excitabilitatea (aciune batmotrop pozitiv). Asupra esutului nodal exercit aciuni de tip inhibitor, deprimnd automatismul sinusal i conducerea A-V (aciuni cronotrop negativ i dromotrop negativ). Principalele preparate sunt: Digitalis pulbere din frunze de degeel rou (D. Purpurea) sub form de comprimate a 0,1g. Echivalnd cu 1 mg sol. de digitalin. Se folosete puin, fiind iritant pentru mucoasa gastric i avnd o mare variaie de activitate. Digitalina soluie hidro-glicero-alcoolic 0,1% pentru uz intern; 1ml=1mg=50 picturi. Exist riscul supradozrii sau subdozrii n cazul n care nu se administreaz numrul exact de picturi recomandat. De asemenea, soluia se poate evapora n cazul cnd dopul nu este etan, crescnd concentraia n substan activ, ceea ce poate duce la accidente prin supradozare. Digoxina preparat purificat din D. Lanata; se prezint sub form de soluie pentru uz intern i fiole pentru administrare im sau iv. Este preparatul cel mai utilizat, att pentru urgene (iv) ct i n tratamentul de ntreinere. Lanatozid C soluie pentru uz intern, drajeuri i fiole.

96

Strofantina fiole pentru injectare iv; puin utilizat datorit riscului mare de aritmii. Cardiotonicele produc, n afara efectelor cardiace specifice, i alte efecte, fie ca o consecin a mbuntirii condiiilor hemodinamice prin corectarea insuficienei cardiace, fie independent de aceasta. Dintre acestea fac parte efectul diuretic (care apare numai n edeme de cauz cardiac), creterea debitului coronar, variaii ale TA (TA se poate micora prin suprimarea vasoconstriciei compensatoare din insuficiena cardiac). n doze mari cardiotonicele au aciune direct aspra muchiului neted, efect ce poate aprea la injectarea iv rapid. Administrarea digitalicelor se face n condiii de regim desodat. Unele cardiotonice au aciune iritant important la nivelul mucoasei gastrice (n cazul administrrii orale), sau la nivelul esuturilor (n cazul administrrii parenterale). Tonicardiacele sunt medicamente foarte active, cu un interval terapeutic mic, putnd produce accidente grave prin supradozare. Alegerea preparatului se face n funcie de caracteristicile farmacocinetice i de particularitile bolnavului. Preparatul cel mai utilizat este Digoxina, pentru c poate fi administrat oral i parenteral, aciunea se instaleaz rapid i are o durat medie, iar riscul de cumulare este mai mic dect pentru celelalte tonicardiace. Ea este indicat n toate situaiile care necesit un tratament cardiotonic: insuficien cardiac congestiv de diverse cauze, miocardite toxice sau inflamatorii, tahicardii supraventriculare. Tratamentul se ncepe cu o doz mai mare - de atac care poate fi administrat oral sau parenteral, i se continu cu doze de ntreinere, orale egale cu cantitatea de medicament epurat zilnic. Administrarea parenteral se face iv , diluat i foarte lent, sau n perfuzie; administrarea rapid poate produce accidente foarte grave, chiar fibrilaie ventricular letal. Niciodat nu se administreaz im, produce necroz. Injectarea iv a preparatelor de calciu e contraindicat, putnd genera aritmii. Eficacitatea tratamentului i eventualele reacii adverse se urmresc zilnic prin msurarea pulsului, alura ventricular, diurez, curba ponderal efectuate pe ct posibil de asistentul medical. Reacii adverse. ntruct dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, bolnavul trebuie atent supravegheat pentru a surprinde manifestrile de supradozare, care pot fi cardiace sau extracardiace. Reaciile adverse cardiace sunt cele mai caracteristice i constau n tulburri de ritm (extrasistole) i /sau tulburri de conducere (bradicardie marcat, bloc A-V). Reaciile adverse extracardiace sunt tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, diaree) sau nervoase (cefalee, astenie, tulburri de vedere). Manifestrile toxice pot aprea ca urmare a unei supradozri absolute sau relative (sensibilitatea crescut la tonicardiace, epurare redus la bolnavi cu insuficien hepatic sau renal). Principalii factori care pot crete toxicitatea tonicardiacelor sunt: hipopotasemia, hipoxia acut, asocierea cu beta-adrenergice sau preparate de calciu.

97

Tratamentul intoxicaiei necesit ntreruperea administrrii sau reducerea dozelor, administrarea de KCl i antiaritmice (Fenitoin, Propanolol, Lidocain).

ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE Adrenalina are efecte stimulante miocardice i vasodilatatoare; este indicat n sincopa cardiac, injectat iv lent i cu pruden, n doz de 0,5 mg sau la nevoie intracardiac. Izoprenalina este indicat n unele forme de oc cu debit cardiac sczut ca i n sincopa cardiac i n sindromul Stokes-Adams. Se administreaz n perfuzie iv sau n cazuri mai puin grave sublingual. Ca reacii adverse poate produce aritmii i fenomene de ischemie miocardic. Dopamina este indicat n oc; produce creterea debitului cardiac i vasodilataie n teritoriile splanhici renal. Dobutamina stimuleaz electiv cordul, fiind indicat n unele cazuri de insuficien cardiac stng la coronarieni, dup infarct miocardic sau intervenii pe inim. Amrinona i Milrinona au proprieti inotrop pozitive i vasodilatatoare. Se folosesc la bolnavii cu insuficien cardiac sever, n completarea digitalicelor, vasodilatatoarelor i diureticelor, cnd acestea nu sunt eficiente.

MEDICAIA TULBURRILOR DE RITM I DE CONDUCERE n aceast categorie intr 2 grupe de substane: medicamente care mbuntesc conducerea S-A i A-V i medicamente care reduc i regularizeaz ritmul cardiac.

Corectoarele tulburrilor de conducere Medicamentele utilizate pentru corectarea tulburrilor de conducere fac parte din 2 clase de substane: Beta-adrenergice (Isoprenalina) i Anticolinergice (atropina). Ele sunt indicate n bloc A-V, stop cardiogen, unele bradicardii sinusale. Prescrierea tipului de medicament e fcut n exclusivitate de ctre medicul specialist.

98

Antiaritmice Medicamentele aritmice corecteaz tulburrile de ritm cardiac atriale sau ventriculare i reduc frecvena ventricular, acionnd fie asupra SNV (blocante betaadrenergice), fie direct asupra fibrei miocardice i esutului nodal. Blocantele beta-adrenergice mpiedic aciunile cardiostimulatoare provocate de catecolamine. Sunt indicate n aritmii diverse de origine simpato-catecolaminergic n emoii, stress, efort, hipertiroidie. Ca reacii adverse pot provoca bradicardie, tulburri de conducere i agraveaz insuficiena cardiac. Astmul bronic reprezint o contraindicaie. Se folosete Propanololul oral sau injectabil, n urgene. Exist i substane beta-blocante cardioselective cum sunt Acebutololul, Metoprololul, care pot fi utilizate cu pruden i la astmatici. Dintre aritmicele cu aciune direct asupra fibrei miocardice i esutului nodal, cele mai importante sunt: -Chinidina, izomer al chininei, se folosete n tahicardia paroxistic, flutter, fibrilaie atrial recent, extrasistolie. Poate agrava insuficiea cardiac, poate produce bloc sau stop cardiac i uneori o cretere paradoxal a excitabilitii mergnd pn la fibrilaie ventricular. La unii indivizi poate declana manifestri idiosincrazice ca febra, cefalee, purpur, tulburri digestive i cardiace deosebit de grave la doze mari, ceea ce impune testarea prealabil a sensibilitii. Se va ine seama de interaciunile posibile cu alte medicamente; fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina i diminueaz efectul. S-au descris accidente hemoragice la asocierea cu anticoagulante orale. Asocierea cu digoxina crete toxicitatea acesteia, prin scderea eliminrii sale renale. - Lidocaina (Xilina), substan utilizat ca anestezic local, are proprieti antiaritmice manifestate mai ales n aritmiile ventriculare. Este indicat pentru profilaxia i tratamentul aritmiilor la bolnavii cu infarct miocardic, n interveniile pe cord. Administrarea ei se face iv lent (50-100 mg) cu repetare la nevoie dup 30 min. Injectarea im are efect dup 15-20 min de la administrare i poate fi practicat de cadrul mediu la bolnavii cu suspiciune de infarct miocardic acut. Injectat im la bolnavii cu infarct miocardic acut, nainte de spitalizare reduce mult incidena complicaiilor prin tulburri de ritm ventriculare. Este contraindicat la bolnavii cu alergie cunoscut la Lidocain, bolnavii cu insuficien hepatic sever sau cu antecedente convulsive. - Fenitoina (antiepileptic) este util n aritmiile digitalice. O alt categorie de antiaritmice este cea a blocantelor canalelor de calciu, avnd ca reprezentant Verapamilul. Este indicat n aritmiile supraventriculare i este contraindicat la bolnavii cu insuficien cardiac, bloc, bradicardie. Nu se asociaz cu Propanololul i digitalicele. Medicamentele antiaritmice au o maniabilitate redus: administrarea lor necesit o strict supraveghere i monitorizare a bolnavilor.

99

Antiangioase Medicamentele antiangioase sunt capabile s calmeze durerea sau s evite apariia crizelor de angin pectoral. Criza angioas este expresia unei hipoxii miocardice acute, rezultate din discrepana dintre necesarul de oxigen i aport. Corectarea dezechilibrului dintre aportul sczut i consumul crescut de oxigen la nivelul miocardului se poate realiza n 2 moduri: prin vasodilataie coronarian; prin scderea consumului de oxigen al miocardului datorit deprimrii inimii (bradicardie, scderea forei de contracie) prin beta- blocantele adrenergice sau antagoniti ai calciului, sau prin ameliorarea condiiilor de lucru ale inimii prin vasodilataie arteriolar i venoas. Medicaia antiangioas poate fi clasificat dup criterii practice, clinic, n: medicaia de fond a bolii coronariene (care are drept scop prevenirea crizelor, ntrzierea evoluiei i evitarea complicaiilor bolii coronariene), i medicaia crizei. Medicaia crizei Nitroglicerina (Trinitrina) sub form de comprimate se administreaz sublingual, n timpul crizei sau pentru profilaxia imediat a crizei. Efectul caracteristic apare dup 1-2 min. i are o durat de aproximativ or. Ca reacii adverse, Nitroglicerina produce cafalee pulsatil, uneori ameeli, iar dozele mari pot fi cauz de hipotensiune brusc i tahicardie, care pot agrava ischemia. Deoarece Nitroglicerina este volatil, tabletele au un termen de valabilitate limitat (3 luni) i trebuie pstrate n flacoane nchise ermetic. Nitritul de amil este un lichid foarte volatil, care se administreaz prin inhalaie (se sparge fiola n batist). Este mai puin utilizat, datorit administrrii mai dificile i a efectului de scurt durat. Medicaia de fond Ca tratament de fond se utilizeaz Nitroglicerina n doze mari, sub form de comprimate pentru administrare oral, care au o aciune de pn la 4h pentru comprimatele obinuite i pn la 8h pentru preparatele retard. Nitroglicerina se absoarbe bine i prin piele. Ea se poate administra sub form de unguent 2%, care se aplic pe partea intern a braelor, pe piept sau pe abdomen, de 4 ori pe zi. Doza recomandat este cuprins n 2-5 cm de unguent. Absorbia se face treptat, efectul apare n 30-50 min. i dureaz aproximativ 5 ore. Plasturi retard sau discurile autoadezive se aplic pe piele elibernd lent nitroglicerina, n concentraii mici, dar constante pentru aproximativ 24 h. Nitroglicerina poate fi introdus i n perfuzii iv n cazuri selecionate de insuficien cardiac, sub monitorizarea strict a bolnavului. Ali derivai nitrici folosii n terapia de fond a bolii coronariene sunt Isosorbid dinitratul (Isoket) i Pentaeritritil tetranitratul (Pentalong, Nitropector). Se adminstreaz de obicei oral, n forme retardate.

100

Ca reacii adverse, preparatele cu aciune de lung durat dezvolt toleran, care necesit creterea dozelor. Pentru evitarea apariiei toleranei se recomand scurte perioade de ntrerupere, care refac sensibilitatea iniial la substan. Propanololul, cel mai utilizat beta-blocant, acioneaz scznd consumul de oxigen al miocardului prin scderea forei de contracie i a frecvenei. Ca efecte adverse, poate provoca bradicardie excesiv, bloc A-V, insuficien cardiac, agravarea astmului i a bolilor vasculospastice periferice. ntreruperea brusc a tratamentului prelungit cu beta-blocante poate fi cauz de exacerbare a simptomelor anginoase, chiar de declanare a infarctului acut de miocard. Antagonitii calciului Verapamilul i Nifedipina acioneaz prin deprimarea inimii i vasodilataie. Nu se asociaz cu beta-blocantele adrenergice. Alte anginoase Carbocromena, Prenilamina (Agozol) sunt puin eficace. Dipiridamolul are proprieti antiagregante plachetare care pot fi utile terapeutic. Cunoaterea principalelor aciuni ale medicamentelor din aceast categorie, permite cadrului mediu s urmreasc i s sesizeze apariia unor efecte nedorite. Monitorizarea pulsului, a TA, zilnic sau ori de cte ori este nevoie, face posibil un control riguros al modului de aciune al acestor medicamente asupra fiecrui bolnav. Asistentului medical i revine i atribuia de a asista la ingerarea medicamentelor, la respectarea orelor.

101

FARMACOTERAPIE CURS 29 MEDICAMENTE CU ACIUNE ASUPRA VASELOR MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV Tratamentul HTA urmrete reducerea presiunii arteriale ctre valori ct mai apropiate de cele fiziologice, pentru evitarea complicaiilor bolii (insuficien cardiac, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, insuficien renal) i micorarea mortalitii. Se consider c tratamentul antihipertensiv este obligatoriu cnd valorile TA minime sunt mai mari de 95 mm Hg. O serie de medicamente sunt capabile s scad presiunea arterial, acionnd la nivelul mecanismelor fiziologice, care controleaz aceste valori, i anume: debitul cardiac, rezistena vascular periferic, volumul circulant. Orice modificare din aceti parametri produce o variaie compensatorie de sens contrar a celorlali factori, variaie care tinde s anuleze efectul iniial. Astfel, n cazul utilizrii unui medicament care produce vasodilataie prin inhibarea simpaticului sau vasodilataie direct, se produce n mod compensator o retenie hidrosalin cu creterea volumului plasmatic, efect nedorit care poate fi combtut prin diuretice. Vasodilatatoarele i diureticele provoac o cretere a secreiei de renin; vasodilatatoarele directe, producnd o scdere accentuat a rezistenei vasculare periferice, declaneaz reflexe simpatice cardiostimulatorii i vasomotorii, care tind s creasc presiunea arterial. Pentru a combate aceste efecte, tratamentul HTA se face n mod obinuit asociind 2 sau mai multe medicamente cu mecanisme de aciune diferite, care acioneaz sinergic n scderea presiunii arteriale, mpiedicnd n acelai timp reaciile compensatorii dezavantajoase i permind utilizarea unor doze relativ mici, cu risc sczut de reacii adverse. HTA esenial este o boal cronic i asimptomatic nainte de apariia complicaiilor, iar tratamentul trebuie s fie ndelulgat, i datorit acestui fapt, provoac adeseori reacii adverse. Aceasta este explicaia faptului c bolnavii n general nu coopereaz, respect numai parial recomandrile medicului sau renun la tratament n mod nejustificat. De aceea este bine ca schemele de tratament s fie ct mai simple i mai puin costisitoare. Reacii adverse. Scderea marcat a TA este duntoare la bolnavii cu ateroscleroz avansat cerebral sau coronarian sau cu insificien renal, deoarece micoreaz perfuzia organelor afectate i accentueaz ischemia. Un efect advers care apare relativ frecvent este hipotensiunea ortostatic, datorit scderii ntoarcerii venoase ctre inim, cu micorarea debitului cardiac, reacie care poate fi cauz de ischemie cerebral i miocardic, lipotimie, colaps. Medicamentele inhibitoare ale funciilor simpaticului pot provaoca stri depresive, uneori cu caracter psihotic. Diureticele pot produce tulburri metabolice hipokaliemie, hiperuricemie, hiperlipidemie iar Propanololul poate provoca creterea concentraiei plasmatice a tirgliceridelor i colesterolului, tendina crescut la hipoglicemie a diabeticilor tratai cu insulin sau antidiabetice orale, agravarea astmului.

102

Principalele medicamente antihipertensive pot fi clasificate, n funcie de locul i mecanismul de aciune, n urmtoareale grupe: 1. Diuretice:Hidroclorotiazida (Nefrix), Furosemid, Spironolacton; 2. Vasodilatatoare: Hidralazin (Hipopresol), Nifedipin, Verapamil, Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu; 3. Inhibitoare ale simpaticului: Rezerpin (Hiposerpil), Clonidin, Metildopa,Guanetidin, Prazosin, Propanolol; 4. Inhibitoare ale enzimei de conversie: Captopril, Enalapril. n funcie de valoarea terapeutic a diferitelor antihipertensive, putem s le clasificm n urmtoarele grupe: a)Medicaie curent, de larg ntrebuinare datorit reaciilor adverse puin importante: Medicaie de prim alegere: diuretice + Propanolol; diuretice + Nifedipin; Ca alternative, la bolnavii la care medicamentele de mai sus sunt contraindicate, se pot utiliza: Captopril, Rezerpin, Clonidin, Metildopa, Prazosin, Hidralazin. b)Medicaie de rezerv, n cazuri rezistente la medicaia curent:Guanetidina. O problem deosebit de grav o reprezint urgenele hipertensive, n care msurile terapeutice trebuie s fie prompte i eficiente. Sunt indicate Nifedipin compr. a 10 mg administrate perlingual, cu efect intens i rapid i posibilitate de repetare dup 30 minute; Furosemid fiole injectabile iv cu efect ce apare n 5-10 min.i se datorete diurezei crescute cu scderea volumului circulator. n unitile specializate, se pot administra n urgenele hipertensive Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu, n perfuzie iv. Tratamentul se continu apoi cu medicaia obinuit. Cadrul mediu sanitar e direct implicat n supravegherea tratamentului antihipertensiv, att prin administrarea la orele i n condiiile stabilite de medic pentru hipotensoare, ct i prin msurarea zilnic a valorilor TA, a sesizrii ct mai aproape de momentul apariiei, a unor posibile reacii nedorite, indicnd ca prim msur sistarea provizorie a prizelor.

VASODILATATORE ANTIISCHEMICE Sunt medicamente cu aciune vasodilatatoare limitat la anumite teritorii i nensoit de hipotensiune, indicate n tulburri de circulaie cerebral sau periferic. Ele acioneaz, fie prin modificarea controlului vegetativ asupra vaselor, fie prin aciune direct asupra musculaturii netede vasculare. Din prima grup fac parte blocantele alfa-adrenergice, ca Tolazolina i Fentolamina, indicate n bolile vasculo-spastice periferice. Fentolamina este indicat i n diagnosticul i tratamentul feocromocitomului. Dihidroergotoxina (Hydregin, Secatoxin, Ergotoxin) este utilizat n tratamentul geriatric pentru mbuntirea circulaiei cerebrale. Stimulentele beta-adrenergice Isoxsuprin, Bametan sunt utilizate cu rezultate modeste n tratamentul tulburrilor circulatorii periferice.

103

Vasodilatatoarele directe sau musculotrope Papaverina, Vincamina, Xantinol nicotinatul (Complamin), Pentoxifilina pot fi utile n combaterea tulburrilor circulatorii cerebrale, retiniene, cohleo-vestibulare, ca i n claudicaia intermitent din arteriopatiile obliterante cronice. MEDICAIA VASOCONSTRICTOARE Medicamentele vasoconstrictoare pot avea aciune generalizat sau limitat la anumite teritorii vasculare. Vasoconstrictoare cu aciune generalizat Aciunea lor intererseaz mare parte din teritoriul vascular, producnd creterea rezistenei vasculare periferice i a TA. Ele sunt indicate n insificiena circulatorie acut periferic i n unele stri de hipotensiune cronic. Noradrenalina acioneaz prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul arteriolelor i venulelor i prin stimularea receptorilor beta-adrenergici din cord. Produce creterea TA, fiind indicat n toate cazurile n care presiunea sistolic scade sub 50mm Hg. Se administrez n perfuzie iv cu soluie coninnd 4 mg de noradrenalin la 100ml glucoz 5%, cu un ritm de 2-4 micrograme sau 10-20pic/min., sub controlul TA. Dozele excesive pot fi cauz de accidente cardiace sau vasculare, oprirea perfuziei prelungite poate fi urmat de hipotensiune accentuat. Local, noradrenalina care se infiltreaz n esuturi, prin orificiul fcut de ac, poate produce fenomene ischemice grave, chiar gangren. Pentru evitarea acestor accidente perfuzia trebuie fcut n vene mari, iar dac apar fenomene ischemice se fac infiltraii locale cu Tolazolin sau Fentolamin. Noradrenalina este contraindicat la bolnavii cu aritmii, n timpul anesteziei cu Halotan sau Ciclopropan, la femeile nsrcinate, n asociere ci digitalicele sau chinidina. Adrenalina nu se folosete n colaps sau alte stri hipotensive, din cauza riscului mare de aritmii. Ea este ns medicamentul de elecie indispensabil n ocul anafilactic, cnd se injecteaz iv lent 0,1-0,5 mg diluat n 10ml soluie salin, repetnd eventual dup 5-15 min. Este util n ocul anafilactic prin stimulara inimii, relaxarea musculaturii bronice, nlturarea edemului mucoasei laringo-traheo-bronice. *E un medicament nelipsit din trusa de urgen a oricrui cabinet medical. Efedrina se administreaz oral n strile de hipotensiune cronic i pentru combaterea hipotensiunii ortostatice. Angiotensina acioneaz direct asupra musculaturii netede a vaselor i miocardului. Se administreaz n perfuzie iv n strile de colaps care nu rspund la simpatomimetice.

104

Vasoconstrictoare cu aciune localizat Nafazolina (Rinofug, Proculin) este util n instilaii locale pentru decongestionarea mucoasei nazale sau conjunctivale. Ergotamina se asociaz cu cafeina (preparatul Cafedol), fiind indicat n combaterea crizelor migrenoase, deoarece produce vasoconstricie n teritoriul carotidian.

FLEBOTONE Medicaia fleboton cuprinde substane ntrebuinate n scopul de a corecta tulburrile circulatorii i trofice ale venelor (varice, hemoroizi, flebite). Preparatul Troxerutin (Venoruton) are aciune antiinflamatoare, antitrombotic i de cretere a tonusului venos, producnd o ameliorare a circulaiei la bolnavii cu varice incipiente. n formele avansate ale bolii varicoase se folosesc medicamente cu aciune sclerozant, injectate strict iv n zona dilatat, ca Moruatul de sodiu sol. 5% sau Salicilatul de sodiu sol. 20% sau 40% - injecii practicate de medicul specialist.

MODIFICATOARELE PERMEABILITII CAPILARE Sunt recomandate n cazuri de fragilitate capilar i permeabilitate capilar crescut. Au o capacitate terapeutic modest. Se folosesc flavonoizii (vit. P), singuri sau asociai cu acid ascorbic (Tarosin), dobesilat de calciu (Doxium), n unele stri de fragilitate capilar, manifestri alergice, retinopatie diabetic.

105

FARMACOTERAPIE CURS 30

MEDICAIA SNGELUI
Medicaia antianemic Anemiile pot fi produse prin deficit de fier, de acid folic sau de ciancobalamin (vit. B12). Medicaia anemiilor feriprive Anemiile feriprive apar mai ales n cazul unui necesar crescut de fier (sarcin, alptare, sugar, perioada de cretere) sau n condiiile unor pierderi exagerate (hemoragii cronice sau , mai rar, prin malabsorbie). Diagnosticul de anemie feripriv, ca i controlul eficacitii tratamentului se stabilesc prin dozarea hemoglobinei, a hematocritului i hemoleucogramei. Tratamentul se face obinuit pe cale oral i este de lung durat (4-6 luni), timp necesar pentru corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier din organism. Preparatele injectabile sunt indicate n situaii excepionale, cnd nu este posibil administrarea oral (intoleran, malabsorbie, necooperare). Reaciile adverse sunt frecvente; tipul i frecvena lor depind de preparat, de posologie, ca i de calea de administrare. Fenomenele de iritaie local, pentru preparatele orale, se manifest prin grea, vom sau diaree. Administrarea n forme enterosolubile reduce iritaia digestiv. Preparatele de fier produc constipaie prin fixarea hidrogenului sulfurat din intestinul gros i coloreaz scaunele n negru, putnd crea falsa impresie a unei hemoragii digestive. Sfrmarea drajeurilor n gur produce nnegrirea dinilor. Preparatele injectabile produc iritaii locale ca durerea sau chiar necroza tisular. n cazul administrrii im pentru a evita scurgerea soluiei prin traiectul fcut de ac, cu pigmentarea ireversibil a tegumentului, nainte de introducerea acului, tegumentul trebuie deplasat lateral, astfel nct, la scoaterea acului, revenirea tegumentului n poziia iniial s nchid traseul. Preparatele injectabile pot produce reacii anafilactice i, pentru doze mari, manifestri toxice deosebit de grave. Antecedentele alergice reprezint o contraindicaie absolut. Cele mai utilizate preparete de fier sunt: - Glubifer - glutamat feros sub form de drajeuri enterosolubile. - Ferronat fumarat feros sub form de suspensie aromatizat, pentru uz intern. - Fier polimaltozat fiole pentru injectare strict im profund. Medicaia anemiilor prin deficit de acid folic Acidul folic poate fi deficitar n cazul unor nevoi crescute (sarcin), n tulburri de absorbie, sau n cazul tratamentelor cu antileucemice antifolice. Este de obicei asociat cu deficitul de ciancobalamin. Se administreaz Acid folic, oral, 5 mg/zi. Preparatul nu se asociaz cu sulfamide, deoarece le anihileaz efectul.

106

Medicaia anemiilor prin deficit de ciancobalamin Ciancobalamina (vit. B 12) poate fi deficitar la bolnavii cu anemie Biermer sau la cei gastrectomizai. Vit. B12 se injectez im sau sc 100 micrograme pe zi timp de 2 sptmni, apoi cte 100 micrograme pe lun, toat viaa, la bolnavii cu anemie pernicioas, n asociere cu acid folic i preparate de fier. Este contraindicat la bolnavii cu neoplazii sau suspiciune de neoplazii.

MEDICAIA HEMOSTATIC

Medicamentele hemostatice pot opri sngerarea, fie acionnd la nivelul vaselor sangvine prin vasoconstricie i creterea rezistenei capilare, fie favoriznd procesul de coagulare. Unele hemostatice se folosesc local, altele se administreaz injectabil pentru efectele lor sistemice. Preparatele active local Adrenalina aplicat local, n sol. 1-5%0, este util prin efect vasoconstrictor n hemoragii capilare din sfera ORL i stomatologie. Clorura feric, sol. 5-20% are aciune astringent i poate opri epistaxisul sau hemoragiile dentare. Trombina sub form de pulbere dizolvat n sol steril sau mbibat n burei de fibrin, este indicat n epistaxis, dup amigdalectomii sau hemoragii gastro-duodenale. Nu se administreaz injectabil! Fibrina, sub form de burei sau pudr, se aplic pe plgi chirurgicale sau traumatice sngernde. Gelatina, sub form de benzi mbibate n soluie de trombin, are aceleai indicaii ca fibrina. Hemostatice cu aciune general Vitaminele K acioneaz la nivelul ficatului, stimulnd sinteza unor factori ai coagulrii, care formeaz complexul protrombinic. Vitamina K1 este de origine vegetal, vitamina K2 este sintetizat de flora bacterian intestinal, vitamina K3 este obinut prin sintez chimic. Ele nu sunt active in vitro i nu influeneaz coagularea normal. Sunt indicate n caz de deficit de Vit. K, produs prin supradozarea anticoagulantelor cumarice, prin tratament ndelungat cu derivai salicilici, n insuficiena hepatic, deficit de absorbie (absena bilei din intestin) sau distrugerea florei intestinale, prin antibiotice cu spectru larg. Sunt indicate de asemenea pentru profilaxia hemoragiilor la nou-nscui (flora intestinal insuficient) sau nainte de inervenii chirurgicale.

107

Principalele preparate sunt: Fitomenadiona (vit. K1) i vit K3 , fiole a 10mg pentru injectare im prepartul putnd fi administrat i per os. Venostat este un extract din veninul unor erpi cu proprieti hemostatice. Se prezint sub form de fiole i se injecteaz im sau iv.

MEDICAIA ANTITROMBOTIC n aceast categorie intr medicamente cu aciune antiagregant plachetar, medicamente anticoagulante i fibrinolitice. ANTIAGREGANTE PLACHETARE. Antiagregantele plachetare sunt indicate n profilaxia trombozelor arteriale i a trombozei pe materiale proteice, caracterizate prin formarea trombusului plachetar (cheagul alb) la nivelul endoteliului. Sunt utile n profilaxia infarctului miocardic, a accidentelor cerebro-vasculare i a complicaiilor tromboembolice la purttorii de valvule cardiace artificiale. Antiagregantele prelungesc timpul de sngerare, mpiedic adeziunea i agregarea plachetelor i prelungesc durata de via a acestora. Substanele cele mai folosite sunt acidul acetilsalicilic n doze mici (0,5g o dat la 3 zile), Dipiridamolul (Persantin) n doze mari (400mg/zi), care pot fi reduse ns prin asocierea cu acid acetilsalicilic, i Dextranul 70, care este indicat pentru profilaxia trombozelor dup intervenii chirurgicale, ginecologice i ortopedice. Se injecteaz iv n sol. 6% 250-500ml la nceputul i la sfritul interveniei chirurgicale, apoi de 2 ori pe sptmn tot timpul, ct bolnavul este n repaus la pat.

ANTICOAGULANTE Aticoagulantele sunt medicamente care mpiedic coagularea sngelui, acionnd asupra factorilor plasmatici responsabili de coagulare. Ele sunt utile mai ales n trombozele venoase, unde staza sangvin este factorul determinant pentru formarea trombusului de fibrin (cheagul rou). Ele sunt indicate pentru mpiedicarea formrii trombusului i a accidentelor tromboembolice. Tratamentul anticoagulant se face sub controlul clinic i de laborator, pentru evitarea accidentelor hemoragice. n snge se gsesc n mod normal substane procoagulante i anticoagulante, ntrun echilibru dinamic, care asigur fluiditatea sngelui. Heparina este principala substan anticoagulant, care se gsete n mastocite i n numeroase esuturi plmni, ficat, n mucoasa intestinal sub form

108

macromolecular. Aciunea anticoagulant a heparinei este imediat, de durat scurt (aproximativ 4 ore) i se evideniaz att in vivo ct i in vitro. Ca mecanism de aciune, heparina se cupleaz cu globulin plasmatic (antitrombina III), inactivnd trombina i ali factori ai coagulrii. Heparina folosit ca medicament se prepar din plmnul de bovine sau mucoas intestinal de porcine i se dozeaz biologic. Ea nu este activ pe cale oral, fiind digerat de sucurile digestive i, datorit moleculei mari, nu trece prin membrane. Se injecteaz iv sau n perfuzie cte 5000 UI la fiecare 4 ore, n tratamentul trombozelor profunde ale venelor i n embolia pulmonar, sub controlul timpului de coagulare, a crui valoare trebuie s fie de 2-3 ori mai mare dect cea normal. Nu se injecteaz im datorit riscului mare de formare de hematoame. Pentru profilaxie se injecteaz sc doze mici de heparin calcic (Calciparine). Ulcerul evolutiv, accidentele vasculare cerebrale, interveniile chirurgicale, traumatismele reprezint contraindicaii. Complicaia cea mai important este reprezentat de hemoragii, care apar la supradozri sau la bolnavii cu insificien hepatic sau renal. Hemoragiile produse prin supradozarea heparinei sunt relativ uor de controlat, datorit aciunii de scurt durat. Exist i un antidot specific sulfatul de protamin. Alte reacii adverse sunt alergia, febra, frisoanele, erupiile cutanate, chiar ocul anafilactic. Anticoagulantele cumarinice (orale)

Spre deosebire de heparin, acestea nu sunt active dect in vivo. Aciunea anticoagulant se datorete unui efect de tip antivitamin K, mpiedicnd sinteza hepatic a protrombinei i a celorlali factori ai coagulrii dependeni de vit. K. Anticoagulantele cumarice se absorb bine din intestin i se leag n proporie foarte mare de proteinele plasmatice (90-99%). Trec prin bariera placentar, putnd produce accidente hemoragice la ft. Datorit mecanismului de aciune, efectul se instaleaz dup un timp de laten de cteva zile i, datorit fixrii intense pe proteinele plasmatice, este prelungit. Tratamentul ncepe cu heparin i se continu cu preparate cumarinice. Nu pot fi utilizate n urgene. Sunt medicamente cu maniabilitate redus, utilizate limitat. Ele sunt indicate n tratamentul trombozelor profunde ale venelor, pentru prevenirea accidentelor embolice dup intervenii chirurgicale sau n infarctul miocardic, n asociere cu antiagregantele. Pentru urmrirea eficacitii i aprecierea securitii tratamentului, se urmrete timpul de protrombin sau timpul Quick, care trebuie s fie de dou ori mai mare dect valoarea normal. Accidentele cele mai de temut sunt hemoragiile, care pot fi grave datorit aciunii de lung durat. Tratamentul lor se face cu Vit. K, eventual transfuzii de snge care au un aport de factori ai coagulrii.

109

Interaciunile medicamentoase pot avea consecine nedorite. Asociaiile cu antiinflamatoare ca Fenilbutazona sau acidul acetilsalicilic pot crete aciunea anticoagulant, cu riscul apariiei hemoragiilor, datorit deplasrii prin competiie a moleculelor de anticoagulant de pe proteinele plasmatice sau scderii sintezei hepatice de protrombin indus de salicilai. Invers, asocierea cu Fenobarbitalul sau alte barbiturice, poate micora efectele anticoagulante datorit induciei enzimelor care metabolizeaz moleculele de anticoagulant. Acenocumarolul (Trombostop), comprimate, se folosete n tratamentul ambulator n continuarea tratamentului cu heparin i sub controlul sptmnal al timpului Quick. O serie de substane sunt utilizate in vitro pentru meninerea sngelui incoagulabil sau n vederea efecturii unor examene de laborator. Se pot folosi, n afara heparinei, citratul de sodiu, fluorura i oxalatul de odiu, EDTA-sodic, care acioneaz prin fixarea ionului Ca2+ din snge sub form nedisociabil. Ele nu pot fi folosite in vivo deoarece, scznd calcemia, produc fenomene toxice grave, incompatibile cu viaa.

MEDICAIA FIBRINOLITIC I ANTIFIBRINOLITIC

Fibrinoliticele sunt indicate pentru liza trombuilor vasculari de formaie recent. Se folosesc Streptokinaza, enzim produs de streptococul hemolitic, i Urokinaza, injectate iv. Streptokinaza poate produce accidente alergice. Ca antifibrinolitic, Acidul aminocaproic este util n hemoragiile prin hiperfibrinoliz; se administreaz oral sau n perfuzie iv, eventual asociat cu perfuzie de snge i fibrinogen. SUBSTITUEI COLOIDALI DE PLASM Sunt soluii macromoleculare indicate n hipovolemiile prin oc toxic hemoragic, deshidratri masive, pentru nlocuirea masei circulante. Trebuie evitat ns ncrcarea circulatorie prin supradozare. Se folosesc dextranii (polizaharide sintetizate de microorganism) cu greutate molecular de 70.000 (Dextran 70, Macrodex) i respectiv 40.000 (Dextran 40, Rheomacrodex), n perfuzie iv. Dextranul 70 are proprieti antiagregante plachetare, fiind indicat profilactic naintea interveniilor chirurgicale. Au efecte alergizante, de aceea este necesar testarea prealabil a sensibilitii bolnavului. Gelatina modificat (Marisang) rmne n organism mai puin timp comparativ cu preparatele de dextrani, dar nu produce reacii alergice. Unele preparate i pot mrii vscozitatea la frig pn la gelificare, dar prin nclzire treptat revin la starea anterioar.

110

FARMACOTERAPIE CURS 31

MEDICAIA APARATULUI RESPIRATOR

ANTITUSIVE Antitusivele sunt medicamente simptomatice, indicate n tusea uscat iritativ i n toate situaiile n care tusea poate agrava starea bolnavului (insuficien cardiac, hemoptizie, fracturi de coaste). Ele pot aciona deprimnd centrul tusei sau formaiunile receptoare din mucoasa traheo-bronic. Codeina, alcaloid din opiu nrudit cu morfina, este antitusivul cel mai folosit. Se administreaz oral sau sub form de comprimate sau soluie pentru uz intern i intr n compoziia multor preparate industriale. Ca efecte adverse, usuc secreiile traheobronice i favorizeaz bronhospasmul, poate produce constipaie i la doze mari stimuleaz SN cu mioclonii i convulsii. Noscapina (Tusan), tot un alcaloid din opiu, are aciune antitusiv marcat i slab bronhodilatatoare. Se administreaz sub form de comprimate. Este contraindicat la pacienii cu constipaie cronic i n abdomenul acut. Clofedanol (Calmotusin) este un compus de sintez cu aciune asemntoare codeinei. Tusea uoar din infeciile cilor aeriene superioare poate fi calmat prin administrarea de ceaiuri din plante care conin substane mucilaginoase cu aciune asupra mucoasei faringiene iritate (ceaiuri de specii pectorale). MODIFICATOARE ALE SECREIEI BRONICE EXPECTORANTE Medicamentele expectorante cresc cantitativ secreiile traheobronice i le fluidific. Aciunea lor se datorete, fie stimulrii activitii secretorii a glandelor mucoasei traheobronice (secretostimulente), fie scderii vscozitii secreiilor (secretolitice). Expectorante secretostimulente Au o eficacitate sczut. Ele se administreaz de obicei asociate n poiuni sau siropuri. Substanele cele mai folosite sunt iodurile de sodiu i potasiu, clorura i acetatul de amoniu, benzoatul de sodiu i unele substane extrase din plante ca Primula officinalis, Polygala senega, Saponaria. Trecidul, sub form de comprimate sau sirop, are aciune expectorant slab. n doze mari are aciune miorelaxant. Este contraindicat la copiii sub 5 ani.

111

Cu efecte expectorante i antiinflamatorii putem folosi ceaiul de podbal (tussilago farfara), singur sau n asociere cu flori de lumnric, frunze de ptlagin (plantago lanceolata,) cuscrior (mierea ursului) n pri egale. Se opresc 2 lingurie la o can de ap fiart, consumndu-se 3 ceti de ceai ndulcit cu miere, pe zi. Ceaiul de tei ndulcit cu miere are efecte de calmare a tusei. Expectorante secretolitice Acioneaz asupra secreiilor bronice, producnd liza macromoleculelor de mucus, creterea fluiditii i favorizarea eliminrii secreiilor prin transport ciliar i prin tuse. Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) se administreaz oral sau n aerosoli, n traheobronite acute sau cronice, broniectazii i este bine tolerat. Acetilcisteina (Mucosolvin) se administreaz n aerosoli sau n instilaii traheale, n afeciuni respiratorii cu hiposecreie de mucus i obstrucie bronic: bronhopneumopatii cronice obstructive, atelectazie prin acumulare de secreii, mucoviscidoz. Este contraindicat la asmatici, pentru c favorizeaz bronhospasmul. Enzimele proteolitice (Tripsina, Chimiotripsina)se administreaz n aerosoli sau instilaii, pentru fluidificarea secreiilor purulente din infeciile bronho-pulmonare. Au dezavantajul aciunii iritante asupra mucoasei traheobronice i a riscului accidentelor alergice, care le limiteaz utilizarea. Creterea hidratrii mucusului prin inhalarea vaporilor de ap sau administrarea aerosolilor cu soluie de clorur de sodiu izoton cald, ca i prin ingerarea unor cantiti crescute de ap, reprezint modaliti simple, dar eficiente de fluidificare a secreiilor i de uurare a eliminrii lor. ANTIASTMATICE n tratamentul astmului se folosesc 3 tipuri de medicamente: bronhodilatatoare, inhibitoare ale degranulrii mastocitare, antiinflamatorii. Aceste 3 categorii de medicamente au mecanisme de aciune diferite, ceea ce explic eficacitatea lor variabil n diferite forme clinice ale bolii. n astm pot fi utile de asemenea expectorantele mucolitice, care fluidific i uureaz eliminarea secreiilor traheobronice vscoase, ce contribuie la obstrucia bronic. n cazul infeciilor supraadugate sunt indicate antibioticele. Hipoxemia din criza de astm necesit administrarea de oxigen, iar acidoza metabolic din starea de ru astmatic se combate prin perfuzie cu sol. de bicarbonat de sodiu.

112

BRONHODILATATOARELE Medicamentele bronhodilatatoare pot aciona prin mecanisme vegetative (ca simpatomimeticele i parasimpatoliticele) sau direct pe musculatura neted a bronhiilor (ca Aminofilina). Bronhodilatatoare adrenergice Reprezint grupa de substane cu cea mai mare eficacitate. Salbutamolul (Ventolin) i Fenoterolul (Berotec) sunt cele mai folosite bronhodilatatoare, datorit eficacitii crescute, duratei prelungite a efectului (4-8 ore) i aciunii selective pe bronhii, practic lipsit de efecte nedorite cardio-vasculare. Se administreaz obinuit sub form de aerosoli presurizai, dozai, dar sunt active i n administrare oral. Izoprenalina (Bronhodilatin) se administreaz sub form de aerosoli sau comprimate sublinguale. Efectul se instaleaz n 3-5 min. i dureaz aproximativ 30min. n doze mari produce tremor al extremitilor, tahicardie, aritmii. Este contraindicat la bolnavii cu cardiopatie ischemic, tulburri de ritm, HTA, hipertiroidism i la btrni. Adrenalina, injectat sc n doze de 0,5 mg, poate liniti criza de astm, dar reaciile adverse cardiace limiteaz mult utilizarea ei. Are aceleai contraindicaii cu Izoprenalina. Efedrina se poate folosi limitat ca tratament de fond al astmului bronic. Poate produce efecte nedorite cardiace i nervoase. Substane parasimpatolitice (de tip Atropin) acioneaz blocnd influenele vagale bronhoconstrictoare. Atropina are eficacitate slab n astm i are dezavantajul c usuc secreiile i ngreuneaz eliminarea lor. Un derivat sintetic de atropin, Ipratropiul, se poate folosi la bolnavii la care simpatomimeticele sunt contraindicate. Bronhodilatatoare musculotrope Acioneaz direct pe mucoasa bronic pe care o relaxeaz i n condiiile n care simpatomimeticele sunt ineficiente. Teofilina este un alcaloid din frunzele de ceai (Thea sinensis) nrudit chimic cu cofeina. Aminofilina este derivatul mai solubil al teofilinei. Aminofilina (Miofilin) se administreaz oral n tratamentul de fond al astmului, n doze de 300 mg la 8 ore, dup mese. Administrat pe cale rectal (n supozitoare), se absoarbe inegal i incomplet. Reaciile adverse sunt de obicei minore pentru dozele uzuale: iritaie cu anorexie i grea, palpitaii, insomnie, nervozitate, convulsii prin excitaie central la doze excesive. Se recomand asocierea cu sedative sau tranchilizante pentru a atenua efectele stimulente centrale ale aminofilinei. n criza de astm bronic care nu cedeaz la simpatomimetice i n starea de ru astmatic se recomand injectarea amonifilinei iv foarte lent (10-15 min.) sau, preferabil, n perfuzie iv timp de 30 min.

113

Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, de aceea posologia trebuie individualizat n funcie de starea bolnavului i de tolerana clinic. n principiu, nu se va ncepe tratamentul dac bolnavul a primit n ultimele 8 ore un preparat farmaceutic coninnd teofilin sau un derivat al acesteia. Supradozarea sau injectarea iv rapid poate produce accidente grave: hipotensiune marcat, colaps, aritmii severe, chiar moarte subit. Aminofilina n injecii iv este contraindicat la bolnavii cu infarct acut de miocard, la epileptici i la cei cu alergie la teofilin. Se folosete cu pruden la hipertiroidieni, hepatici, bolnavi cu tulburri de ritm, btrni. Asocierea cu simpatomimetice crete riscul reaciilor adverse. Pe lng aciunea bronhodilatatoare, aminofilina are i alte efecte utile terapeutic: stimuleaz centrii respiratori bulbari, produce coronaro-dilataie i stimularea inimii, are efect diuretic slab. INHIBITOARE ALE DEGRANULRII MASTOCITARE Substanele din aceast grup inhib degranularea mastocitelor, mpiedicnd eliberarea din mastocite a histaminei i a altor substane tisulare active, care produc bronhospasm. Sunt indicate ca tratament de fond n astmul alergic, pentru prevenirea crizelor. Cromoglicatul disodic (DCI) sau Intal nu are efecte bronhodilatatoare sau antiinflamatoare i nu este activ dup ce criza de astm s-a declanat. Aciunea sa se instaleaz de obicei dup cteva sptmni de tratament. Efectul favorabil este atribuit n principal inhibrii eliberrii de histamin i alte substane tisulare proinflamatorii din granulele mastocitelor bronhoalveolare. Se administreaz n aerosoli sub form de pulbere, cte o inhalaie de 4 ori pe zi. Eficacitatea sa este evident la bolnavii cu astm alergic, la care se micoreaz frecvena i intensitatea crizelor. Ca reacii adverse poate produce uneori fenomene de iritaie faringian i traheobronic, chiar bronhospasm. Pentru a preveni aceste manifestri se asociaz simpatomimetice. Ketotifen (Zaditen) are proprieti i indicaii asemntoare cromoglicatului, fa de care are avantajul c se administreaz oral.

MEDICAIA ANTIINFLAMATOARE n formele grave, rezistente la tratamente obinuite, glucocorticoizii, reprezint un mijloc terapeutic de rezerv, de o eficacitate deosebit, datorit aciunii lor antiinflamatorii. n starea de ru astmatic sau n crizele severe se injecteaz lent Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg la fiecare 2-8 ore timp de 1-2 zile.

114

n astmul cronic care nu rspunde la medicaia bronhodilatatoare se administreaz Prednison oral, iniial n 2 prize mai mari, apoi se reduce la1-2 compr. pe zi, ntr-o singur priz, dimineaa dup micul dejun. Reaciile adverse i contraindicaiile sunt cele obinuite ale cortizonilor. Problema cea mai important este riscul instalrii corticodependenei, de aceea trebuie s se recurg la aceste preparate numai n cazuri n care alte medicamente s-au dovedit insificiente. Utilizarea preparatelor cortizonice locale, sub form de aerosoli de felul Beclometazonei dipropionat (Becotide), este avantajoas pentru c aciunea lor se limiteaz la bronhii, fr efecte sistemice nedorite i fr riscul inhibiiei corticosuprarenale. Ca reacii adverse, aceste preparate pot favoriza dezvoltarea candidozei buco-faringiene. Bolnavilor cu astm le putem recomanda i un ceai cu un amestec n pri egale de foi de ptlagin (Plantago Major) i cimbru (Thimus Serpillum) preparat infuzie i but cald, treptat.

115

FARMACOTERAPIE CURS 32

MEDICAIA APARATULUI DIGESTIV

STIMULENTE I SUBSTITUENI AI SECREIILOR DIGESTIVE Stimulentele secreiei gastrice sunt indicate la persoanele cu tulburri de digestie i inapeten datorate hiposecreiei gastrice. Substanele amare cresc reflex secreia gastric, datorit gustului amar. Se folosesc diferite preparate din plante cum sunt tinctura de china, de cola, de genian, asociate ntre ele, cte 20-30 picturi n puin ap, cu 15-20 min. naintea meselor principale. Cu rezultate bune, mai ales la copii, se recomand cte o ceac de ceai de urzic (Urtica dioica) zilnic (o linguri de plant care se oprete cu o can de ap, lsndu-se 1-2 min acoperit. Alcoolul etilic diluat i histamina sunt folosite n scop diagnostic pentru testarea funciei secretorii a stomacului. Ca medicaie de substituie se folosete preparatul Acidopeps compr., care conine pepsin i acid clorhidric, sau acid clorhidric diluat cte 2,5-5 ml ntr-un pahar cu ap, administrate n timpul meselor. n enterocolitele datorate unei insuficiene secretorii pancreatice sau intestinale se administreaz enzime pancreatice i intestinale de origine animal sau vegetal, condiionate n drajeuri enterosolubile, care se nghit fr a fi fragmentate sfrmate n gur, n timpul meselor. Cele mai cunoscute preparate sunt Triferment, Panzcebil, Festal, Digestal, Cotazym. Substanele coleretice cresc cantitatea de bil format n ficat. Acizii biliari naturali sau de semisintez provoac o secreie abundent de bil apoas aciune hidrocoleretic. Preparatul Fiobilin este folosit pentru drenarea bilei i splarea cilor biliare pentru ndeprtarea calculilor mici i a nisipului. Srurile biliare i preparatele de bil sunt utile pentru corectarea tulburrilor de digestie n caz de deficit de bil. Tijele proaspete de ppdie (Taraxum officinalis), consumate ca atare, sau n ceai, au efecte coleretice. Colecistokineticele (colagogele) produc contracia vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi cu eliminarea bilei n duoden. Proprieti colecistokinetice intense au unele alimente: glbenuul de ou, smntna, uleiul de msline sau floarea soarelui. Sulfatul de magneziu n sol. 33% administrat oral sau prin sond duodenal produce evacuarea bilei i este indicat n litiaze vezicale sau colecistite cronice.

116

MEDICAMENTE ANTIULCEROASE Boala ulceroas este rezultatul unui dezechilibru ntre factorii agresivi (HCl, pepsin, acizi biliari) i factorii protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus, bicarbonat, capacitatea mare de reparare a epiteliului). Tratamentul bolii ulceroase implic n primul rnd suprimarea agenilor exogeni agresivi pentru mucoas, ca alocoolul, tutunul, cafeaua i alte buturi care conin cofein, abuzul de medicamente iritante, ca antiinflamatoarele nesteroidiene i corticoizii. Medicamentele antiulceroase urmresc suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. Tratamentul de durat este necesar pentru prevenirea recidivelor i evitarea complicaiilor. Trebuie subliniat faptul c, indiferent de felul i numrul medicamentelor administrate, eficiena tratamentului este dependent de respectarea unui regim igienicodietetic corect. n funcie de mecanismul prin care acioneaz, medicmentele antiulceroase pot fi clasificate n urmtoarele grupe: -antiacide; -antisecretoare; -protectoare ale mucoasei. Medicamente antiacide Medicamentele antiacide la rndul lor se mpart n alcalinizante i neutralizante. Bicarbonatul de sodiu este un alcalinizant foarte activ. Este solubil n ap, neutralizeaz rapid i cnd este administrat n exces, alcalinizeaz sucul gastric, determinnd o hipersecreie reflex compensatoare de HCl. De asemenea, n cure prelungite i doze mari poate produce alcalinizarea urinei cu favorizarea infeciilor i a formrii de calculi. Se administreaz oral 0,5-1 g o dat, timp de cteva zile, apoi tratamentul se continu cu alte antiacide. Intr n compoziia diferitelor preparate comerciale sau magistrale, asigurnd efectul imediat. Antiacidele neutralizante sunt sruri insolubile de Mg, Ca sau Al, care cresc pH-ul gastric pn la valori de 4,5-5, suficient pentru a inactiva pepsina. Sunt utilizate preferenial, neavnd efectele secundare dezavantajoase ale bicarbonatului de sodiu. Compuii de Mg (oxidul-magnezie usta-, carbinatul, trisilicatul) au i aciune laxativ, de aceea se asociaz obinuit cu antiacide constipante, cum sunt carbonatul de calciu (creta preparat) sau hidroxidul de aluminiu. Compuii de Al pot reduce absorbia intestinal, a mai multor medicamente: Izoniazida, Tetraciclina, Unele sulfamide, Digoxina, Propanololul i scad absorbia fosfailor. Se folosesc ca gel uscat sau gel n suspensie apoas; au i aciune de protecie a mucoasei. Antiacidele se folosesc asociate ntre ele sub form de comprimate (orale sau pentru supt), suspensii sau pulberi. Ele sunt active doar att timp ct rmn n stomac, de aceea multe formulri asociaz i preparate de beladon sau alte substane cu aciune anticolinergic, ce prin efectul antispastic ntrzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacidelor.

117

Administrarea antiacidelor se face innd seama de prezena i influena alimentelor asupra secreiei i motilitii gastrice. n general se recomand o prim doz la 1 or dup mas, cnd aciunea de tamponare a alimentelor scade i o a doua doz dup alte 2 ore, urmnd ca dup o or s se reia ciclul alimente-antiacide. De asemenea, este indicat o doz seara la culcare. Antiacidele sunt larg folosite n tratamentul ulcerului. Ele se administreaz obinuit asociate cu medicamente antisecretoare, deoarece, ca medicaie unic, dozele mari necesare pentru a produce efect terapeutic, sunt greu de tolerat. Tratamentul de lung durat poate produce efecte nedorite. Principalele preparate comerciale sunt: Dicarbocalm i Trisilicalm-comprimate pentru supt, Nicolen granule, Ulcerotrat comprimate, Gastrobent suspensie.

Inhibitoarele secreiei gastrice

Secreia gastric este controlat fiziologic n principal prin intermediul SNV (parasimpatic), histaminei i gastrinei. Substanele parasimpatolitice, blocnd influenele stimulatoare vagale, inhib secreia bazal de HCl, scad tonusul i peristaltismul gastric, ntrzie golirea stomacului i prelungesc timpul de contact al coninutului gastric cu alimentele i antiacidele. Ele produc ameliorarea simptomatic i grbesc vindecarea ulcerului gastric i duodenal. Ca efecte adverse produc uscciunea gurii, constipaie, tulburri de vedere, dificultatea de a urina. Parasimpatoliticele sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom, adenom de prostat, tahicardie. Se folosete atropina, ca atare sau sub forma preparatelor de beladon (pulbere, extract, tinctur), singur sau n asociere cu alte substane. Unii derivai sintetici, ca butilscopolamina (Scobutil) i oxifenciclimina sunt superioare atropinei, avnd efecte adverse mai reduse. Antihistaminicele blocante ale receptorilor H2, de felul Cimetidinei (Tagamet) mpiedic efectul excitosecretor gastric al histaminei. Se administreaz oral pentru perioade de cteva luni, cu rezultate bune i reacii adverse , n general minore. Omeprazolul inhib H+, K+, ATPaza, enzim care funcionez ca pomp de protoni necesari sintezei de HCl. Se administreaz oral, o singur dat pe zi. Este un produs foarte activ care este recomandabil s se administrez n cure scurte (nu mai mult de 8 sptmni). Proglumida are proprieti antisecretorii, acionnd ca antagonist al gastrinei; se administreaz oral sau injectabil. Acetazolamida administrat n doze relativ mari nltur durerea i grbete vindecarea ulcerului prin inhibarea carboanhidrazei, enzim care intervine n mecanismul de secreie al HCl.

118

Protectoarele mucoasei gastro-duodenale Sunt substane insolubile care formeaz o pelicul protectoare la suprafaa mucoasei (pansament gastric) sau stimuleaz secreia de mucus, care este principalul factor fiziologic de protecie al mucoaselor . Srurile de bismut administrate oral au fost folosite n trecut pentru tratamentul diferitelor afeciuni digestive: gastrite, ulcere, colopatii funcionale. Ele s-au dovedit ns lipsite de eficacitate i cu un risc toxic crescut. Subcitratul de bismut coloidai (De-nol) este un complex coloidal coninnd cantiti mici de bismut; administrat oral precipit n prezena HCl din stomac, formnd un depozit cristalin aderent pe suprafaa leziunii ulceroase, pe care o protejeaz de agresiune. n plus s-a evideniat creterea funciei protectoare a mucusului i o aciune antiseptic fa de Campylobacter pylori-bacterie gram-negativ, prezent n mucoasa gastric la bolnavii cu ulcer sau gastrit. Sucralfatul administrat oral protejeaz mucoasa gastroduodenal, scade inflamaia i favorizeaz vindecarea leziunilor. Medicamentul este foarte bine suportat; poate scdea biodisponibilitatea altor medicamente administrate simultan ca tetraciclina, norfloxacina, aminofilina, digoxina. Carbenoxolona are aciune favorabil prin stimularea secreiei de mucus. Dezavantajul principal const n retenia hidrosalin, ceea ce mpiedic administrarea pe perioade lungi de timp. VOMITIVE I ANTIVOMITIVE

Vomitivele sau emeticele au utilzare restrns. Ele sunt indicate n intoxicaiile acute, n scopul avacurii toxicului, dar spltura gastric este mai eficient. Producerea vomei este contraindicat n cazul ingestiei de substane caustice, pentru c se pot produce perforaii ale esofagului, i n intoxicaiile cu produi de distilare a petrolului, datorit riscului pneumoniei prin aspiraie. Multe medicamente pot avea ca efect secundar aciune vomitiv, fie prin iritaia mucoasei gastrice, fie prin mecanism central. Principalele substane vomitive sunt apomorfina, derivat de morfin, i Ypeca, un produs vegetal care conine emetin. Se folosete siropul de Ypeca n doze de 15-30ml o dat. Efectul apare de obicei dup aproximativ 20 min. Antivomitivele sau antiemeticele sunt frecvent utilizate ca tratament simptomatic n voma de diferite cauze. Ele pot aciona la nivelul centrului vomei din bulb sau la nivelul mucoasei gastrice n cazul cnd voma este datorat unei iritaii gastrice. Principalele substane cu aciune central sunt: Clorpromazina (Clordelazin), proclorperazina (Emetiral), tietilperazina (Torecan), care se administresz sub forrm de comprimate, supozitoare sau fiole n caz de vrsturi incoercibile. Metoclorpramida normalizeaz tonusul tubului digestiv, are i aciune antispastic. Atropina i scopolamina acioneaz ca parasimpatolitice; scopolamina este activ n rul de micare.

119

Anestezicele locale (procaina, anestezina) sunt utile n voma produs prin iritaia mucoasei gastrice. De asemenea pot avea aciune favorabil dioxidul de carbon (sifon) i infuziile din plante ca Mentha piperita, Melissa officinalis.

MEDICAMENTE HEPATOPROTECTOARE Sunt un grup de substane foarte diferite ca mecanism de aciune, care pot preveni acumularea grsimilor n ficat i degenerescena celulei hepatice i pot corecta hiperamoniemia din insuficiena hepatic. Se folosesc vitaminele din grupul B, aminoacizi i baze azotate (arginin, metionin, cistein, colin, acid glutanic, acid aspartic), acizi nucleici i precursori (xantin, hipoxantin), fosfolipide, eventual asociate n diferite preparate comerciale. Sunt indicate n hepatite acute sau cronice, insuficien hepatic cu hiperamoniemie, ciroze, com hepatic. LAXATIVE, PURGATIVE I ANTIDIAREICE Laxativele i purgativele sunt medicamente care favorizeaz eliminarea scaunului. Dup administrearea laxativelor, scaunul este moale i format, pe cnd dup purgative scaunele sunt multiple, lichide sau semilichide. Laxativele i purgativele acioneaz prin simularea direct a peristaltismului, prin mrirea volumului intestinal sau prin lubrefierea scaunului. Ele sunt indicate limitat n constipaia funcional n completarea msurilor igienico-dietetice, care reprezint principala modalitate terapeutic. Sunt, de asemenea, indicate pentru evitarea efortului de defecaie post operator, la bolnavii cu insuficien cardiac, infarct miocardic acut, hernie, hemoroizi, fisuri anale, naintea interveniilor chirurgicale pe colon i pentru pregtirea examenului radiologic. Pot fi utile n intoxicaii alimentare sau medicamentoase i dup tratamentul cu unele antihelmintice. Purgativele sunt contraindicate n obstrucii intestinale, apendicit, abdomen acut, sarcin (declaneaz contracii uterine) sau n cursul alptrii (unele purgative se elimin prin lapte i produc fenomene dispeptice la sugar). Purgativele se utilizaez mult i abuziv, datorit opiniei greite c scaunul zilnic este obligatoriu. Autoadministrarea repetat accentueaz constipaia, datorit faptului c golirea colonului suprim efectul stimulator al coninutului colic asupra peristaltismului, ceea ce determin n continuare abuzul de purgative, nchiznd un adevrat cerc vicios. La btrni, n special se poate produce o dependen de purgative. Folosirea ndelungat poate duce la pierderi de ap i electrolii, carene vitaminice i fenomene de colit, cunoscute sub denumirea de boala laxativelor. Fenolftaleina (Ciocolax): se administreaz sau 1 compr. seara la culcare. Poate produce uneori reacii alergice i coloreaz urina i scaunul n rou. Oxifenisatina (Fenisan) administrat cronic poate produce ictere grave.

120

O serie de fibre vegetale nedigerabile i coloizi hidrofili acioneaz ca purgative de volum: metilceluloza, agarul, seminele de in. Ele sunt bine tolerate i indicate la bolnavii sedentari i cu regim alimentar lipsit de reziduuri vegetale. Purgativele saline, sulfat de sodiu i sulfat de magneziu, n doze de 15 g dizolvate ntr-un pahar cu ap, produc evacuarea de scaune lichide la 1-3 ore de la administrare. Sunt indicate n constipaii acute, n intoxicaii sau dup antihelmintice. Au dezavantajul gustului neplcut. O alternativ n combaterea constipaiei e i folosirea ceaiului de frunze de nuc (Juglans Regia) sau de cruin (Rhamnus frangula) sau ceai laxativ antihemoroidal. Uleiul de ricin, n doz de 15-30 ml, are aceleai indicaii ca i purgativele saline. Are gust neplcut, iar la femeile gravide aproape de termen poate declana travaliul. Uleiul de parafin acioneaz prin lubrefierea scaunului. Se administreaz 15-30 ml seara la culcare, la bolnavii cu hemoroizi sau fisuri anale, n general n situaiile n care evacuarea scaunului trebuie s se fac fr efort. Are dezavantajul gustului neplcut i n utilizare cronic poate reduce absorbia unor vit. liposolubile. Antidiareicele sunt indicate uneori ca medicaie simpatomimetic n completarea tratamentului dietetic i etiologic (antibiotice, chimioterapice) pentru combaterea dezhidratrii excesive i a pierderii de electrolii. Antidiareicele reduc numrul i frecvena scaunelor, acionnd fie asupra mucoasei i coninutului intestinal, fie asupra motilitii. n unele situaii antidiareicele pot produce efecte nocive prin reinerea n intestin i favorizarea absorbiei toxinelor microbiene. Se folosesc substane cu aciune absorbant i protectoare a mucoasei, cum sunt crbunele medicinal, carbonatul de calciu, caolinul, pectinele (care se gsesc n cantitate mare n gutui, mere, morcovi, mucilag de amidon). Opiul i substanele derivate au proprieti constipante, prin creterea tonusului musculaturii netede i diminuarea peristaltismului. Se folosesc tinctura de opiu (n tinctura Davilla) n doze de 10-15 pic de 3-4 ori pe zi i Codeina compr. sau diferite prescrieri magistrale. Parasimpatoliticele atropina, butilscopolamina (Scobutil) acioneaz prin scderea peristaltismului intestinal. n cazuri grave este necesar de asemenea reechilibrarea hidroelectrolitic a bolnavilor pe cale oral sau parenteral. Adjuvantele n diareile simple cu rol de corectare a deficitului hidric precum i de influenare a tranzitului intestinal sunt diversele ceaiuri: mueel (Matricaria Chamomilla), menta (Mentha Piperita). ANTISPASTICE I ANTIFLATULENTE Antispasticele sunt un grup de substane cu utilizare terapeutic larg, indicate pentru nlturarea spasmelor muchilor netezi ai aparatului digestiv i tractului genitourinar, care apar n litiaz, inflamaii, tumori. n colici biliare, urinare, intestinale i n general n formele clinice grave, se administreaz injectabil; n forme medii i uoare sau n afeciuni cronice se administreaz oral sau rectal, sub form de supozitoare.

121

Antispasticele se mpart n 2 grupe, n funcie de mecanismul lor de aciune: a) neurotrope, anticolinergice de tip atropinic ce mpiedic nfluenele excitomotorii parasimpatice; b) muscolotrope sau papaverinice care acioneaz direct asupra fibrei musculare netede. Atropina este principalul antispastic, utilizat ca atare sau sub forma preparatelor de beladon, singur sau n asociere cu papaverina n diferite preparate comerciale sau magistrale. Este contraindicat la bolnavi cu glaucom, adenom de prostat (favorizeaz retenia de urin), obstrucii mecanice ale tractului gastro-intestinal, tahicardie. Ca reacii adverse produce uscciunea gurii, tulburri de vedere, dificultate de urinare, constipaie. Butilscopolamina (Scobutil) se absoarbe puin n intestin, de aceea eficacitatea este sczut n administrarea oral. n colici se recomand injectarea im sau iv. Preparatul Scobutil compus sub form de fiole sau supozitoare asociaz butilscopolamina cu noraminofenazona. Se injecteaz iv lent n colici i im n alte situaii. Este contraindicat n glaucom, abdomen acut, constipaie aton. Papaverina are o eficacitate mai slab. Se administreaz oral sau injectabil sc sau iv n perfuzie. Injectarea iv direct este periculoas deoarece poate provoca accidente cardiace grave: tulburri de ritm, bloc, chiar moarte subit. Este contraindicat la bolnavii cu bloc A-V, hipertensiune intracranian, i se recomand pruden n glaucom sau adenom de prostat. Preparatul Lizadon sub form de compr.i supozitoare asociaz atropina cu papaverina i fenobarbitalul. Are indicaiile i contraindicaiile substanelor componente. Amtiflatulentele sunt o grup de substane naturale i de sintez care prin diferite mecanisme reduc cantitatea de gaze aflate n exces n intestin. Sunt indicate n tratamentul meteorismului de orice cauz. Mai folositoare sunt substanele absorbante (crbunele medicinal) i carminativele vegetale anason, ment, fenicul, coriandru sub form de infuzie. Infuzia de coada oricelului (Achillea Millefolium) are efecte benefice n cazuri de balonri postprandiale, crampe abdominale. Cu rezultate bune n boli gastrointestinale nsoite de colici, poate fi folosit i ceaiul de Calendula Officinalis (filmica, glbenele).

122

FARMACOTERAPIE CURS 33

DIURETICELE

Diureticele sunt substane care cresc producerea de urin. Urina se formeaz prin urmtoareale mecanisme: filtrare glomerular, reabsorbie i secreie tubular. Diureticele care cresc filtrarea glomerular (diuretice apoase sau osmotice) au eficacitate mai redus. Apa i ceaiurile de plante (ienupr, mesteacn, cozi de ciree, mtase de porumb) acioneaz att prin principiile active coninute n plante, ct mai ales prin cantitatea mare de ap ingerat, care inhib secreia de hormon antidiuretic, provocnd eliminarea unui volum crescut de urin diluat. Aceast diurez apoas este util pentru prevenirea litiazei renale i a infeciilor urinare. De asemeni, este indicat la bolnavii tratai cu sulfamide, pentru a evita precipitarea acestora n tubii renali. Unele substane se filtreaz la nivelul glomerulilor i se reabsorb parial sau deloc la nivel tubular, rmnnd n urina primar i atrgnd echivalentul osmotic de ap. Aceste substane sunt denumite diuretice osmotice. Cele mai utilizate sunt manitolul i glucoza n sol. perfuzabil 10-20%. Ele sunt indicate pentru prevenirea sau corectarea oligo/anuriei de diferite cauze, sau pentru a grbi eliminarea toxicului n intoxicaii acute. Manitolul crete osmolaritatea plasmei i mobilizeaz apa din esuturi, putnd fi util n edemul cerebral i n criza de glaucom acut congestiv, ca i naintea unei intervenii chirurgicale pe creier sau ochi. Administrat n exces provoac suprancrcare circulatorie cu creterea TA i ngreunarea muncii inimii, pn la decompensare i apariia edemului pulmonar acut. Diureticele ce scad reabsorbia tubular a clorurii de sodiu, determinnd eliminarea unei urine concentrate, bogat n sare, sunt denumite saluretice. Diureticele saluretice acioneaz inhibnd reabsorbia Na i /sau Cl i n mod secundar a apei, la diferite niveluri ale tubilor renali. Ele au aciune diuretic intens i o larg utilizare terapeutic. Furosemidul (Furanthryl, Lasix) i acidul etacrinic (Edecrin) sunt cele mai active diuretice. Au aciunea prompt, intens i de scurt durat. Furosemidul administrat oral provoac dup 20-60 min. o diurez marcat, care este maxim la 2-3 ore i se menine 4-6 ore de la administrare. n cazul injectrii iv efectul apare dup 3-10 min., este maxim la 15-30 min. i se menine 2-4 ore. n prezena edemelor, o singur doz poate crete diureza la 10 l sau mai mult. Creterea diurezei se produce i n cazul unei filtrri glomerulare foarte reduse. Furosemidul este indicat n toate tipurile de edeme: n insuficiena cardiac, la cirotici, la renali. Este de ales n edemele grave i n cazurile rezistente la alte diuretice. Este medicaia de urgen n edemul pulmonar acut, n edemul cerebral ca i n intoxicaiile acute medicamentoase pentru a crete eliminarea toxicului. Acidul etacrinic are aceleai indicaii ca i Furosemidul.

123

Ca reacii adverse poate produce dezechilibre hidroelectrolitice ca hipopotasemie i hipomagneziemie, care prezint riscuri mari, mai ales la bolnavii cardiaci sub tratament digitalic. n cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, poate aprea dezhidratare cu hiperazotemie. De asemenea, se pot produce, la bolnavii predispui, hiperuricemie i agravarea diabetului. O complicaie foarte rar, dar grav este surditatea, care poate fi ireversibil; acest efect advers este favorizat de dozele mari i de asocierea cu alte substane ototoxice, cum sunt antibioticele aminoglicozidice. Furosemidul nu se amestec cu alte medicamente i cu soluii acide n aceeai sering deoarece poate precipita. Diureticele tiazidice Nefrix, Ufrix au aciune de intensitate medie. Hidroclorotiazida (Nefrix) este diureticul tiazidic cel mai larg folosit. Se administreaz oral, n doze de 1-2 cp. de 1-2 ori pe zi, la nceput zilnic, apoi intermitent cte 3 zile pe sptmn pentru a permite corectarea tulburrilor electrolitice. Doza zilnic se administreaz ntr-o singur priz dimineaa sau n 2 prize dimineaa i la prnz pentru a evita diureza crescut n timpul nopii. Efectul se instaleaz dup 1 or de la administrarea oral, este maxim la 2-4 ore i dureaz 8-12 ore. Este indicat n edeme medii de diferite cauze, cu excepia celor secundare unei insuficiene renale. Tiazidele ca i Furosemidul reprezint medicaia obligatorie n HTA, unde se administreaz fie singure, fie asociate altor medicamente antihipertensive, n toate stadiile HTA. Efectele adverse sunt determinate de aciunea diuretic i constau n hipopotasemie, hipomagneziemie cu crampe musculare i creterea excitabilitii miocardice. Hipopotasemia poate fi corectat prin aport suplimentar de clorur de K oral cte 2-3 g pe zi la mese, sau alimente bogate n K. Un alt grup de diuretice este reprezentat de Spironolacton i Triamteren care au aciune antagonist fa de aldosteron, principalul hormon mineralocorticoid secretat de CSR. Spironolactona, prin antagonism copetitiv cu aldosteronul, crete reabsorbia de K, favorizeaz eliminarea Cl, Na i apei. Este indicat n hiperaldosteroismul primar i secundar din cursul insuficienei cardiace, cirozei hepatice sau edeme, care nu mai rspund la tratament cu alte diuretice. Ca reacie advers poate produce hiperpotasemie. Spironolactona i Triamterenul sunt contraindicate la bolnavii cu insuficien renal. Creterea diurezei se poate face i cu alte medicamente, care prin diferite mecanisme produc mobilizarea excesului de lichid tisular, de exemplu cardiotonicele n insuficiena cardiac, hormonii tiroidieni la bolnavii cu mixedem, soluiile de albumine la bolnavii cu hipoalbuminemie.

124

MEDICAIA CONTRACIEI UTERINE

Medicametele care acioneaz asupra uterului pot produce efecte stimulatoare sau inhibitoare. Ele au importan deosebit n conducerea travaliului, corectnd tulburrile de contracie prin hiper- sau hipotonie uterin, ca i n controlul hemoragiilor, n combaterea avortului sau naterii premature. Stimulatoarele contraciei uterine Medicamentele stimulatoare ale contraciei uterine sunt denumite ocitocice, dup hormonul eliberat de hipofiza posterioar ocitocina care n mod fiziologic controleaz activitatea uterului i a glandei mamare. Ocitocina se gsete n hipofiza posterioar alturi de vasopresin i este eliberat n circulaie, concentraia ei crescnd progresiv n timpul sarcinii. Efectul este mai mare pe uterul gravid i cu ct vrsta sarcinii este mai avansat, fiind maximum n travaliu i imediat dup natere. Estrogenii favorizeaz rspunsul contractil al miometrului, iar progesteronul l micoreaz. n practic se folosete Oxitocina S obinut prin sintez care se administreaz n timpul naterii n perfuzie iv lent, folosind dispozitive care s permit controlul strict al dozrii (pompe cu debit reglabil). Indicaiile principale sunt declanarea travaliului, corectarea contraciilor hipotone, controlul hemoragiilor uterine post-partum i post-abortum, stimularea secreiei lactate i testarea sensibilitii miometrului, n vederea aprecierii datei declanrii travaliului. SUBSTANE ANTITUMORALE I IMUNOSUPRESIVE Chimioterapicele anticanceroase sunt substane capabile s amelioreze evoluia clinic a bolii canceroase, mpiedicnd sau ntrziind apariia metastazelor, s prelungeasc durata de supravieiure i n unele cazuri s produc vindecarea bolnavului. Ele sunt uitle i n completarea interveniei chirurgicale i a radioterapiei. Substanele anticanceroase au efecte citotoxice asupra celulelor n proliferare intens. Datorit acestui fapt ele inhib i celulele normale care se multiplic activ, exercitnd efecte toxice asupra organelor hematopoietice, esutului limfatic, epiteliului mucoasei tubului digestiv, foliculilor piloi, epiteliului germinativ. Toxicitatea acestor substane este foarte mare; factorul limitativ n utilizarea terapeutic este, pentru majoritatea lor, deprimarea mduvei hematopoietice. Tratamentul trebuie s fie strict individualizat i controlat periodic sub aspect hematologic. Se utilizaez de obicei asociaii de chimioterapice anticanceroase care sunt mai avantajoase dect medicaia unic, deoarece permit potenarea aciunii citotoxice, micoreaz probabilitatea apariiei rezistenei celulelor canceroase fa de agenii oncostatici i reduc frecvena i intensitatea reaciilor adverse.

125

Anticancerosele se administreaz obinuit pe cale sistemic, oral sau parenteral. n anumite situaii, cnd localizarea tumorii o permite, se pot injecta intraarterial sau intratumoral, n seroase (pleur, pericard, peritoneu) sau intrarahidian. Tratamentul se poate face continuu sau intermitent. Administrarea intermitent n doze mari este mai avantajoas pentru c efectul citotoxic este mai intens i riscul reaciilor toxice este redus. Intervalul liber dintre cure permite refacerea celulelor normale care au fost afectate de aciunea toxic a agenilor ancostatici. Citostaticele favorizeaz dezvoltarea infeciilor, prin deprimarea mecanismelor de aprare ale organismului. Ele deprim reaciile imune acionnd asupra limfocitelor, care prolifereaz ca rspuns la stimulul antigenic. Sensibilitatea mare a celulelor imunocompetente la citotoxice permite utilizarea lor n scop imunodepresiv n doze mai mici dect cele necesare n tratamentul bolii canceroase, prezentnd un risc toxic redus fa de organism. Pentru efectul imunodepresiv este util administrarea continu de doze mici care realizeaz o blocare de lung durat a proliferrii celulelor imunitare. Ciclofosfamida i Azatioprina sunt substanele cele mai folosite ca imunosupresoare. Ele sunt indicate pentru meninerea grefelor i n tratamentul bolilor autoimune: diferite colagenoze, anemie hemolitic, purpura trombocitopenic. Substanele utilizate n tratamentul bolii canceroase se ncadreaz din punct de vedere al structurii i mecanismului de aciune n urmtoarele grupe: ageni alchilani, antimetabolii i toxice ale fusului. Pe lng aceste substane sunt utili, n anumite localizri tumorale, hormoni sexuali i glucocorticoizii. Prednisonul n doze mari i cure repetate de cte 3-6 sptmni este larg utilizat n oncologie. Este indicat mai ales n tratamentul leucemiilor i limfocamelor maligne, n asociere cu alte chimioterapice. Ca medicaie adjuvant este util i n alte forme de cancer unde acioneaz nespecific i provoac adeseori o ameliorare simptomatic. Testosteronul i derivaii si sunt folosii la femei n cancerul mamar metastazat. Estrogenii pot fi eficieni n cancerul de prostat, iar progestativele n cancerul endometrial.

126

FARMACOTERAPIE CURS 34

MEDICAIA OFTALMOLOGIC
Medicamentele folosite n oftalmologie se administreaz sistemic sau local. Pentru administrarea local se folosesc sol. oftalmologice sau colire, care trebuie s fie sterile i izotone cu secreia lacrimal pentru a nu produce iritaii la nivelul conjunctivei i corneei. Sterilitatea sol. este asigurat prin adaos de conservani cu valabilitate limitat o lun de la deschiderea flaconului. Unguentele oftalmice au un efect local prelungit, protejeaz ochiul i sunt mai puin diluate de lacrimi dect sol. Unguentele sunt contraindicate n prezena leziunilor corneene, deoarece pot avea efecte toxice la nivelul corneei. Alte modaliti mai puin utilizate sunt inseria n fundul de sac conjunctival inferior de mici tampoane de vat mbibate n sol. oftalmice, aplicarea de lentile de contact hidrofile coninnd substan activ sau introducerea n sacul conjunctival de membrane din polimeri, fine, moi, care servesc drept depozit pentru medicamente. Aceste forme medicamentoase moderne nu sunt ns totdeauna bine suportate. Injectarea subconjunctival sau n capsula Tenon realizeaz concentraii locale mari la nivelul segmentului anterior al ochiului cu evitarea unor efecte sistemice. Injectarea retrobulbar asigur concentraii active mari i durabile la nivelul segmentului posterior al ochiului. Administrarea pe cale general presupune traversarea membranei hemato-oculare. Inflamaia favorizeaz ptrunderea n ochi a medicamentelor. Unele antibiotice i antiglaucomatoase inhibitoare ale anhidrazei carbonice se administreaz sistemic MIDRIATICE CICLOPLEGICE Substanele parasimpatolitice provoac midriaz, cicloplegie (paralizia acomodrii) i cresc presiunea intraocular. Aceste efecte sunt evidente n cazul aplicrii locale, i relativ slabe pentru dozele uzuale administrate sistemic. Pilocarpina i anticolinesterazicele antagonizeaz specific ambele efecte. Midriaza este indicat pentru examenul fundului de ochi i pentru prevenirea sau desfacerea aderenelor dintre iris i cristalin, care pot surveni n cursul iritelor acute sau iridociclitelor. Midriaza poate produce cefalee i fotofobie datorit mpiedicrii adaptrii la lumin. Cicloplegia este util n iridociclite i coroidite; prin aplatizarea cristalinului permite msurarea precis a viciilor de refracie n cadrul diagnosticului oftalmologic, mai ales la copii. Ca efecte nedorite, cicloplegia mpiedic vederea de aproape. Parasimpatoliticele aplicate local sau administrate sistemic cresc presiunea intraocular la bolnavii cu glaucom. n glaucomul cu unghi nchis acest lucru este deosebit de periculos, putnd cauza orbirea . La aceti bolnavi parasimpatoliticele sunt strict contraindicate.

127

Absorbia substanelor parasimpatolitice din sacul conjunctival este de obicei lipsit de importan, dar administrarea unor sol. foarte concentrate poate produce fenomene sistemice nedorite. Sol. 1% de sulfat de atropin, cte o pictur instilat n sacul conjunctival, produce midriaz i cicloplegie care se menin 7-14 zile. n tratamentul iritei, iridociclitei i keratitei, efectul durabil este avantajos. Atropina instilat timp ndelungat poate produce iritaie conjunctival i edem al pleoapelor, care pot fi combtute prin antihistaminice. Scopolamina are aceleai efecte ca atropina, dar de durat mai scurt (5-7 zile). Homatropina, un substituent al atropinei, are efecte oculare de scut durat (max. 24 ore). Este indicat pentru examenul fundului de ochi i diagnosticerea viciilor de refracie. MEDICAIA ANTIGLAUCOMATOAS Glaucomul este caracterizat prin creterea presiunii umorii apoase, care poate produce leziuni retiniene i ale nervului optic. Substanele antiglaucomatose dunt capabile s scad presiunea intraocular prin diferite mecanisme. Ele inhib formarea umorii apoase (secretat de corpii ciliari), favorizeaz drenarea acesteia prin canalul Schlem sau extrag osmotic apa din umoarea apoas.

Parasimpatomimeticele i anticolinesterazicele Provoac la nivelul ochiului mioz, spasm de acomodaie cu fixarea vederii pentru aproape i scad presiunea intraocular. Pilocarpina instilat n sacul conjunctival, sub form de colir cu concentraie 0,54%, este indicat ca tratament de durat n diferite forme clinice de glaucom. Dintre anticolinesterazice se folosesc: Fizostigmina salicilic n sol.de 0,25-1% cte 4-8 instilaii pe zi, Ecotiopatul - un anticolinesterazic ireversibil din grupa compuilor organofosforici. Efectul de scdere a presiunii intraoculare este intens i durabil: se instaleaz n 15-30 min. i dureaz 1-2 spt. Se folosete n sol. 0,03-0,25% n aplicaii locale de 1-2 ori /zi n glaucomul cronic simplu, rezistent la pilocarpin. Absorbia Ecotiopatului poate determina efecte sistemice nedorite: colici abdominale, bronhospasm, tahicardie.

128

Simpatomimeticele folosite ca antiglaucomatoase Adrenalina instilat n sacul conjunctival scade presiunea intraocular prin scderea producerii umoarei apoase, secundar vasoconstriciei. Este indicat n glaucomul cu unghi deschis, n asociere cu pilocarpina. n doze mari poate produce reacii adverse sistemice: paloare, HTA, aritmii, tremor. Este contraindicat n glaucomul cu unghi ngust i al bolnavii cardiovasculari. Fenilefina n sol. 10% este folosit ca o alternativ a adrenalinei. Blocantele beta-adrenergice Administrate local sau sistemic scad presiunea intraocular, efect care se menine cteva ore i are valori asemntoare celor produse de pilocarpin. Se presupun c acioneaz prin scderea producerii unmorii apoase. Propanololul 1-2 picturi din sol.1% administrat de 1-2 ori pe zi este indicat n glaucomul cronic simplu i n glaucomul secundar. Se poate asocia cu pilocarpina , anticolinesterazice sau acetozolamida. Timololul n sol. 0,25-0,5% are aceleai indicaii ca i Propanololul. De obicei nu produce reacii adverse locale. Acetazolamida i alte inhibitoare ale carboanhidrazei Acetazolamida este o sulfamid cu aciune diuretic slab i utilizare restrns. La glaucomatoi, acetozolamida administrat oral provoac scderea presiunii intraoculare pentru o durat de 4-8 ore. Efectul se datoreaz scderii secreiei umorii apoase prin inhibarea carboanhidrazei (enzim care este implicat n mecanismul de secreie al umorii apoase). n tratamentul glaucomului simplu acut congestiv se poate injecta iv lent, 0,5-1g n 10 ml ap distilat. Este contraindicat la bolnavii cu insuficien hepatic, insuficien renal, cai la cei cu alergie la sulfamide. Agenii hiperosmotici Aceste medicamente administrate n doze mari, pe cale general cresc concentraia osmotic a plasmei i mobilizeaz apa din esuturi, avnd efect diuretic. Sunt utili, de asemenea n criza de glaucom acut congestiv ca i pre- i postoperator n interveniile oftalmologice, pentru c extrag apa din umoarea apoas i scad tensiunea intraocular. Pot fi utili i n operaiile pe creier, pentru c scad volumul i presiunea LCR. Manitolul se utilizeaz n sol. 10-20% n perfuzie iv; ca reacii adverse poate provoca grea, vom, sete, cefalee, febr, frisoane, dureri precordiale. Administrat n exces provoac creterea volemiei i suprancrcare circulatorie. Este contraindicat n prezena congestiei pulmonare, a insuficienei cardiace i HTA.

129

Glicerolul sau glicerina se administreaz oral n sol. de 50% n suc de fructe n doze de 0,7-1,5 ml/kg. Poate provoca cefalee, sete, grea.

MEDICAIA CORTIZONIC FOLOSIT N OFTALMOLOGIE

Glucocorticoizii se folosesc n oftalmologie pentru efectele atiinflamator i antialergic. Sunt indicai n conjunctivite i blefarite alergice, tulburri trofice ale corneei, irite i iridociclite, corioretinite. Administrarea se face topic sau n injecii subconjunctivale sau n capsula Tenon. Preparatele topice oftalmologice sunt reprezentate de soluii, suspensii sau unguente coninnd hidrocortizon acetat 1%, prednisolon acetat 0,1-1%, triamcinolon acetonid 0,1%, dexametazon 0,1%. Pe cale general se administreaz Prednison. Ca reacii adverse glucocorticoizii administrai topic pot masca evoluia unor infecii i pot provoca, la o treime din cazuri, creterea presiunii intraoculare. Dup o perioad mai mare de 3 sptmni de tratament local se poate dezvolta un glaucom cortizonic, care este de regul reversibil la oprirea tratamentului. n condiiile administrrii sistemice, glaucomul poate aprea dup luni sau ani de tratament. Creterea presiunii intraoculare este mai frecvent la persoanele cu miopie mare i la diabetici. Administrarea sistemic de corticoizi timp de un an sau mai mult provoac uneori cataract subcapsular posterioar, de obicei ireversibil. Keratita herpetic este o contraindicaie absolut pentru tratamentul local cu corticoizi.

ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE

n infeciile conjunctivei i corneei, antibioticele se administreaz de obicei local; n cazul n care sunt necesare concentraii mari, se pot injecta subconjunctival. Pentru tratamentul infeciilor intraoculare este necesar administrarea pe cale general de doze mari, deoarece ptrunderea antibioticelor prin bariera hematoocular este limitat. Administrarea topic a antibioticelor favorizeaz sensibilizarea (fenomen important mai ales n cazul penicilinelor) i dezvoltarea rezistenei microbiene i, de aceea, antibioticele majore, eseniale pentru tratamentul infeciilor generale, nu trebuie aplicate local. Se folosesc pentru uz topic antibiotice care nu sunt n mod normal administrate sistemic, datorit toxicitii lor prea mari: Neomicina, Kanamicina. Polimixina B sulfat, Bacitracina. n cazul administrrii sistemice este necesar cunoaterea particularitilor farmacocinetice ale antibioticelor. Se vor utiliza acele antibiotice care realizeaz nivele active endooculare cum sunt: Ampicilina,

130

cefalosporinele, Cloramfenicolul, Penicilina G, Eritromicina. Tetraciclina nu realizeaz concentraii active la nivelul ochiului. Idoxuridina (Dendrid) i Vidarabina sunt chimioterapice active n keratoconjunctivita herpetic acut. Se administreaz topic sub form de sol. sau unguent; Ca efecte nedorite produc iritaie, prurit, durere, edem al pleoapelor i conjunctivei, fotofobie.

ANTISEPTICELE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE Se utilizeaz topic pentru profilaxia i tratamentul unor infecii ale suprafeei anterioare a ochiului. Azotatul de argint n sol. 1% este util pentru profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscut. Boratul fenilmercuric, acidul boric i boraxul (borat de sodiu) se folosesc n scop conservant i ca tampon n sol. oftalmice. DIVERSE Difebiomul este un extract din afine, coninnd antocianozide, care cresc rezistena i scad permeabilitatea capilarelor. Se recomand cte 3-4 compr. pe zi, n serii de 20 zile pe lun, n angiopatia diabetic, miopie mare, ateroscleroz. Heligal drajeuri, conine substane din clasa carotenoizilor, care cresc viteza de adaptare a ochilui la ntuneric. Este indicat n doze de 2 drajeuri pe zi n cure de cte 10 zile pe lun, pentru tratamentul hemeralopiei.

131

FARMACOTERAPIE CURS 35

MEDICAIA DERMATOLOGIC

Bolile de piele, de cele mai multe ori, sunt manifestri locale ale unor disfuncii generale ale organismului; alteori ele se datoresc unor agresiuni mecanice, fizice sau chimice. Bolile dermatologice pot fi tratate prin medicamente administrate pe cale general sau aplicate local. Principalele forme farmaceutice dermatologice sunt unguentele, pastele, cremele, spray-urile, pudrele, loiunile. Pielea are funcia de a izola organismul de mediul exterior. Stratul cornos reprezint o barier n calea ptrunderii medicamentelor, totui el nu este total impermeabil, putnd fi traversat de multe substane hidro- sau liposolubile. Medicamentele aplicate pe piele pot rmne la nivelul epidermului, pot ptrunde percutan pn la nivelul dermului, sau pot s se absoarb transcutan prin vasele dermice i s exercite efecte sistemice, care pot fi uneori dorite, alteori nedorite. O serie de factori pot influena ptrunderea percutan i transcutan a medicamentelor. Pielea copilului mic ca i anumite regiuni ale pielii, cum sunt zonele de flexiune, unde stratul cornos este mai subire, sunt mai permeabile. Creterea circulaiei locale prin frecie, cldur, ocluzia suprafeei pielii, uureaz absorbia transcutan. MEDICAIA ANTIINFLAMATOARE Glucocorticoizii sunt utilizai n bolile dermatologice mai ales pentru aciunile antiinflamatoare i antialergice. Folosirea sistemic e rezervat dermatozelor severe: lupus eritematos, pemfigus, psoriazis grav. Rspunsul terapeutic este spectaculos, dar de scurt durat. n cazul tratamentelor prelungite este necesar creterea dozelor, ceea ce determin reacii adverse sistemice i eventuale exacerbri ale simptomatologiei la oprirea tratamentului. n administrarea topic, cortizonii sunt frecvent utilizai n diferite dermatoze inflamatorii i pruriginoase uscate sau zemuinde. Eficacitatea terapeutic este evident, ns are caracter simptomatic i paliativ. Corticoizii aplicai local sunt n general bine tolerai i nu produc efecte sistemice. Dac durata tratamentului depete 4 sptmni, pot aprea modificri cu caracter degenerativ n toate componentele pielii, care pot fi cauz de atrofie dermo-epidermic cu subierea i creterea fragilitii pielii, echimoze, purpur, striuri. Aceste fenomene sunt lent reversibile la oprirea tratamentului. Alte efecte nedorite locale sunt hipertricoza, mai evident la nivelul feei la femei. Cicatrizarea plgilor este ntrziat. Glucocorticoizii administrai n prezena infeciilor microbiene, fungice sau virale mascheaz evoluia procesului infecios sau i favorizeaz rspndirea. 132

Leziunile infecioase primitive, bacteriene, fungice i virale, tuberculoza cutanat, herpesul, zona zoster, varicele, vaccina-constituie contraindicaii. n leziunile suprainfectate bacterian sau fungic se asociaz obligatoriu medicaia antimicrobian sau antifungic adecvat. Compuii cortizonici, utilizai local pot fi de tipul hidrocortizonului, prednisolonului sau triamcinolonei, activi att sistemic ct i local, sau compui cu aciune exclusiv local cum sunt fluocinolon acetonid, flumetazona, flucortolona sub form de unguente, liiuni sau geluri. Intensitatea aciunii depinde de substana folosit, de concentraia sa i de suprafaa pe care se aplic, de grosimea stratului, cai de utilizarea pansamentelor ocluzive. n condiiile aplicrii pe suprafee ntinse, timp ndelungat sausub pansament ocluziv, pot aprea efecte sistemice nedorite. Alte substane cu aciune antiinflamatoare utile n leziuni cutanate neexudative sau n traumatisme ale esuturilor moi sunt acetatul bazic de plumb (apa de plumb) i comprimatele Burovin dizolvate n ap i aplicate local n comprese. ANTIPRURIGINOASE ANTIALERGICE n urticarie i n alte dermatoze alergice de tip anafilactic sunt indicate antihistaminicele Romergan, Feniramin, Tavegyl Hidroxizina n administrare sistemic (oral sau parenteral) care calmeaz pruritul i fac sdispar erupia. Efectul sedativ poate contribui la beneficiul terapeutic. Ca pruriginoase locale se utilizeaz mentolul 2%, camforul i fenolul 0,5-2% i anestezina sau lidocaina 2,5-5% ncorporate n pudre, creme sau loiuni. Deosebit de eficieni n dermatozele inflamatorii pruriginoase sunt corticoizii aplicai topic. ANTIMICROBIENE: ANTISEPTICE, ANTIBIOTICE, CHIMIOTERAPICE Antisepticele folosite n infeciile cutanate trebuie s fie ct mai puin agresive fa de piele. Ele se folosesc sub form de sol.-loiuniantoseptice. Iodul are aciune germicid rapid i intens. Se folosete sub form de Povidon iod, un complex de iod i polivinilpiramidon, care elibereaz lent iodul i i favorizeaz ptrunderea n piele. Cristalvioletul sau violet de genian este activ fa de bacteriile gram-pozitiv i unele ciuperci, dar are dezavantajul de a colora pielea. Etacridina sol.1% (Rivanol) este un antiseptic cu aciune asemntoare violetului de genian. Hexaclorofenul sub form de spun sau emulsii detergente este activ n special asupra germenilor gram-pozitiv. Utilizarea zilnic scade incidena i gravitatea infeciilor pielii cu piogeni. Saprosan pulbere, unguent sau sol.3% - este util pentru combaterea infeciilor cutanate. Ca reacii adverse poate produce iritaie local.

133

Antibioticele i chimioterapicele se folosesc n dermatologie mai ales pe cale general. Administrarea topic a antibioticelor este indicat limitat, din cauza riscului crescut de sensibilizare alergic i dezvoltare a rezistenei microbiene. Sunt indicate local substane cu toxicitate sistemic foarte mare, bine tolerate de esuturi, cu potenial alergic sczut, cum sunt Neomicina, Bacitracina, eventual asociate n preparatul Nebacetin sau Polimixina B sulfat. Dei riscul reaciilor toxice este redus, administrarea pe suprafee mari de piele, mai ales la bolnavii cu insuficien renal, poate provoca manifestri neuro- i nefotoxice. Penicilinele, streptomicina i sulfamidele nu se administreaz local deoarece determin frecvent sensibilizare alergic. ANTIFUNGICELE Micozele cutanate pot beneficia de tratament sistemic sau local. Griseofulvian este un antibiotic care se administreaz oral 500mg -1 g/zi timp de 6-8 spt. n micozele pielii capului, ungiilor, prului: epidermofiie, tricofiie, microsporie. Medicamentul se depoziteaz n piele i fanere. Tratamentul este de lung durat, mai ales n oniomicoze. Reaciile adverse sunt rare. Este contraindicat la gravide. Miconazolul, Clotrimazolul i Econazolul sunt fungicide nrudite structural, cu spectru larg, active n aplicarea local sub form de crem, sol., pudr sau gel. ECTOPARAZITICIDE n aceast grup sunt cuprinse substane active n tratamentul scbiei i al pediculozei. Lindanul se folosete n scabie sub form de loiune sau crem 1%, aplicat pe toat suprafaa corpului, cu excepia feei, seara la culcare, lsnd pn dimineaa cnd se nltur prin splare. Se repet seara urmtoare. Lindanul are toxicitate mare i poate produce accidente neurologic grave dac este ingerat sau dac se utilizeaz abuziv. n pediculoz se folosete pudra sau amponul 1% aplicat o singur dat pe regiunile parazitate. La nevoie se poate repeta dup 24 de ore. REVULSIVE Sunt substane care aplicate local produc vasodilataie cutanat, cretera temperaturii locale i ameliorarea proceselor metabolicecu efecte favorabile n mialgii, artralgii, nevralgii. Nu se aplic pe pielea iritat, la plici sau pe plgi. Se folosesc produsele Carmol, Revulsin, Saliform, coninnd uleiuri eterice, salicilat de metil i altele, sub form de loiuni sau unguente.

134

PROTECTOARE, CICATRIZANTE Diferite substane inerte din punct de vedere farmacodinamic, ca talcul, amidonul, oxidul de zinc, carbonatul de calciu se folosesc ca protectoare ale pielii sub form de pudre, paste, suspensii. Untura de pete din preparatele Jecolan i Jecozinc stimuleaz epitelizarea, fiind utile n trtamentul plgilor cu tendin redus la cicatrizare. KERATOLITICELE Sunt substane care reduc stratul cornos hiperplatizat, ndeprteaz scuamele i crustele din psoriazis, eczeme, ichtioze. Se folosesc rezorcina, acidul salicilic, sulful precipitat, acidul acetic, n diferite concentraii.

MELANIZANTE I DEMELANIZANTE n vitiligo i pelad se folosesc substane melanizante care favorizeaz repigmenterea pielii. Preparatul Metoxalen (Meladinina) se administreaz oral 15-20mg/zi. Dup 2 ore de la administrare zonele depigmentete se badijoneaz cu sol. de Metoxalen i se expun la soare sau la ultraviolete, progresiv, ncepnd cu 15 sec.pn la 2 min. Tratamentul dureaz mai multe luni. Ca reacii adverse se citeaz fenomene dispeptice, hiperexcitabilitate sau depresie, tulburri hepatice. Zonele hiperpigmentate ale pielii pot fi decolorate cu demalanizante. Sunt utilizate perhidrolul 10-25% n unguente, precipitatul alb de mercur unguent 10% i altele. ALTE MEDICAMENTE DERMATOLOGICE Etretinatul (Tigason) este un medicament utilizat n psoriazis. Se recomand n administrarea oral pe durat de 2-3 luni n formele grave, generalizate de psoriazis. Reaciile adverse pe care le produc sunt frecvente i uneori severe.S-au citat cazuri de insuficien hepatic i creteri importante ale trigliceridelor plasmatice. Datorit riscului de maolformaii este strict contraindicat la femei n perioada fertil i la gravide. Preparatul Debrisan sub form de granule are capacitate hidrofil mare, 1g putnd absorbi 4 ml lichid. Se aplic de 2-4 ori /zi pe plgi traumatice sau chirurgicale infectate, ulcere varicoase sau de decubit, arsuri infectate, dup prealabila toalet a plgii, avnd aciune favorabil prin absorbia exudatelor, prevenirea formrii crustelor i reducerea edemului.

135