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HOCHMAN, Gilberto. Regulando os efeitos da interdependncia: Sobre aas relaes entre sade pblica e construo do Estado (Brasil 1910-1930). Estudos Histricos, Rio de Janeiro, v.6, n.11, p.40-61, 1993.

REGULANDO OS EFEITOS DA INTERDEPENDNCIA: Sobre as relaes entre sade pblica e construo do Estado (Brasil 1910-1930) Gilberto Hochman. I O objetivo deste trabalho analisar as relaes entre a sade pblica e o processo de formao do Estado no Brasil na Primeira repblica. As interpretaes mais gerais que orientam este texto so, primeiro, a de que a Repblica Velha no foi um interregno no processo de formao do Estado brasileiro entre o Imprio e o perodo ps-1930, e nem este Estado j estava formado no final do Imprio; segundo, a de que a dominao oligrquica que caracterizou o primeiro perodo republicano no foi nem obstrutora nem incompatvel, muito pelo contrrio, com um crescente processo de centralizao e interveno estatal (Reis, 1989 e 1991). Considera-se, assim, que o processo de state-building no um evento discreto no tempo e no tem um ponto de chegada e nem uma direo nica (idem, 1991). De fato, a capacidade reguladora da Unio sobre o campo da sade expandiu-se de maneira considervel especialmente na dcada de 1920, legando ao perodo varguista uma estrutura administrativa com um poder ampliado de interveno sobre a sade pblica que no sofreu alteraes significativas justo num momento em que a centralizao e a expanso do Estado se davam de maneira indita na histria brasileira. Uma hiptese mais especfica a de que na Primeira repblica as polticas de sade pblica tiveram um papel central na criao e no aumento da capacidade do Estado brasileiro de intervir sobre o territrio nacional e efetivamente integr-lo, independentemente de uma avaliao dos resultados dessas polticas sobre a sade da populao; em geral feita numa perspectiva de curto prazo. Assim, o fracasso das aes pblicas na promoo da sade no deve ofuscar o fato de que houve efetivamente, ao longo do perodo, constituio

Nota:. Este artigo o resultado parcial de uma pesquisa mais extensa que desenvolvo na Casa de

Oswaldo Cruz e parte da minha tese de doutorado em cincia poltica a ser apresentada ao IUPERJ. Agradeo a Elisa Pereira Reis, Maria Regina Soares de Lima e Renato Boschi por seus comentrios e sugestes. Sou, contudo, o nico responsvel por quaisquer equvocos ou omisses.

de poder pblico e aumento da capacidade de seu exerccio sobre as elites e a populao em todo o pas via polticas de assistncia sade e de saneamento, com impactos sobre o sistema poltico, sobre os grupos envolvidos com o problema e sobre a prpria capacidade do Estado de produzir polticas. As razes desse fracasso devem ser buscadas no prprio processo de constituio da autoridade pblica que, tanto nos seus fatores impulsionadores quanto nos seus constrangimentos, tornou alguns desenvolvimentos e resultados mais provveis e mais possveis que outros. Os autores que trataram das polticas estatais de sade na Primeira Repblica em geral consideram-nas como resultados de estratgias das classes dominantes e pensam que seu desenvolvimento estaria associado dinmica do capitalismo, seja do ponto de vista nacional seja internacional. Alm disso, consideram os principais atores pblicos, especialmente os sanitaristas e burocratas da sade, como intelectuais ligados aos interesses dominantes (Costa, 1985; Labra, 1985). Afastar-me-ei dessa perspectiva, considerando que as polticas de sade so partes constitutivas de um processo mais amplo e complexo, no qual o Estado e as elites estatais tm especificidades que lhes fornecem autonomia em relao aos interesses societais, e tm objetivos tambm especficos, diversos e mesmo divergentes dos das elites societais. Assim, os resultados de longo prazo de uma poltica que beneficia os grupos dominantes pode ser a incapacidade futura desses mesmos grupos para continuar, de forma autnoma, a influenciar e obter benefcios dessa poltica estatal. Os trabalhos de Castro Santos (1985 e 1987) tm o mrito de analisar as questes de sade pblica na Primeira Repblica de uma perspectiva macrohistrica, apontando para uma dinmica na qual os diversos e complexos condicionantes das polticas podem ser tratados em tempos e espaos diferentes, dentro da perspectiva que considera o movimento sanitarista da Primeira repblica como o mais importante projeto de construo da nacionalidade. Ao desmembrar o movimento sanitarista e as polticas de sade em fases ou conjunturas que exigem interpretaes mais localizadas e complexas, Castro Santos (1987) escapa do determinismo j apontado, mas acaba perdendo, ao demarcar descontinuidades, a possibilidade de analisar de forma mais integrada as suas questes para todo o perodo. Proponho, tambm, uma mudana de nfase. Ao invs de observar uma ideologia de construo da nacionalidade em suas dimenses simblicas (1985), interessa-me o resultado concreto desse processo, qual seja, a construo de aparatos pblicos e centralizados para implementar polticas de sade. Partindo das questes propostas por esses trabalhos, e utilizando-os como fontes secundrias, sugerirei um modelo terico-analtico que, sem ser determinista, mantm a capacidade de interpretar as relaes entre constituio do Estado e sade pblica de maneira integrada. Na prxima parte apresentarei e discutirei este modelo, para nas duas partes subseqentes desenvolv-lo luz do perodo em questo.

II Ao relacionar problemas de sade com criao de poder pblico e, de maneira mais instrumental, com o surgimento de agncias estatais centralizadas para tratar desses problemas, pretendo analisar a transformao da sade em um bem coletivo e/ou pblico cuja produo exige a criao de arranjos coletivos, voluntrios ou coercitivos. Portanto, importante indicar tanto o carter histrico da coletivizao do bem - no caso a sade que se torna pblica - como a sua associao ntima com a criao e penetrao do poder pblico em todo o territrio do pas, materializada atravs de estruturas administrativas e de funcionrios que prestam servios populao e extraem recursos da sociedade para tal. Nesse sentido, sugiro que a formao do estado interage fortemente, entre outras coisas, mas tambm, com a transformao da sade em um bem pblico que exige cada vez mais respostas pblicas, compulsrias e nacionais. Este um processo de transformao no tratamento das deficincias e das adversidades humanas, que inicialmente eram cuidados individuais, depois passaram a ser coletivos - porm de carter voluntrio, comunitrio e local - e, finalmente, tornaram-se cuidados estatais. Um processo que, cabe advertir, no to linear e evolutivo quanto a simples exposio dessas etapas possa insinuar. O processo de coletivizao da sade, assim como o do cuidado com os pobres, o da educao e da seguridade, isto , o carter histrico dos bens coletivos, tem sido, segundo Abraam De Swaan (1990), negligenciado pelas teorias formais. Ao analisar a "scio-gnese" dos chamados estados de bemestar, De Swaan prope um esquema analtico e uma interpretao, utilizando-se de alguns conceitos e relaes que, juntamente com a contribuio de outros autores, devem ser retidos, criticados e reelaborados. Em primeiro lugar, um elemento-chave para a compreenso da coletivizao do bem-estar a idia de configurao, emprestada de Norbert Elias (1982, 1989), que pode ser definida como um padro estruturado e mutante de interdependncias entre seres humanos (Elias, 1989; De Swaan, 1990)1. Para Elias, uma configurao um "instrumento conceitual" para se escapar do antagonismo indivduo versus sociedade, e a interdependncia de indivduos, grupos e instituies a condio prvia para a formao e identificao de uma configurao (Elias, 1989). Na passagem do mundo tradicional para o moderno, marcado pela emergncia dos Estados Nacionais e pelo desenvolvimento do capitalismo (industrializao, urbanizao e secularizao), ocorreu um alargamento e uma complexificao das cadeias de interdependncia a ponto de se tornarem opacas e incontrolveis por parte de qualquer indivduo ou grupo, tornando-se impossvel explicar uma configurao a partir das propriedades dos seus componentes (idem: 73 e 78). Um primeiro ponto crucial nesta perspectiva que o desenvolvimento e a dinmica histrica dessas cadeias de interdependncia social geraram, e geram, conseqncias sociais no planejadas ou mesmo no desejadas por qualquer indivduo ou grupo que as compe mas, ao mesmo tempo, so resultados do entrecruzamento das motivaes e aes desses mesmos indivduos e grupos (idem 1982:230 e 1989:103). Um segundo ponto importante a ser ressaltado que

a caracterizao e a anlise de configuraes complexas s podem ser feitas atravs dos elos de interdependncia que as constituem (idem, 1989:143). A anlise da emergncia das polticas sociais , para De Swaan, seguindo Elias, uma anlise do processo histrico de generalizao da interdependncia humana e das respostas aos problemas por ela gerados, resultantes do surgimento dos Estados Nacionais e do desenvolvimento do capitalismo. O processo de coletivizao do bem-estar, e de formao do Estado, um processo mais especfico de mudana e rearranjo nos elos da interdependncia humana e de seus impactos, e est contido num processo mais geral e de longa durao, o processo civilizatrio. Os elos de interdependncia que fundariam a necessidade da "coletivizao" do cuidado com os pobres, destitudos, desnutridos, doentes, iletrados ou quaisquer outros indivduos que sofram adversidades temporrias ou permanentes, so os efeitos externos ou externalidades. Isto , as conseqncias indiretas das deficincias e adversidades de uns indivduos sobre outros que so imediatamente atingidos, apesar de no sofrerem desses problemas. Por exemplo, a ameaa da doena, do crime, da improdutividade e da rebelio causada pela pobreza e pela destituio sobre os demais membros da sociedade (de Swaan, 1990).2 O crescimento da interdependncia humana trouxe a extenso e a intensificao dos efeitos externos da ao, ou da prpria existncia, de uns, pobres, sobre outros, ricos. A transio para uma sociedade urbana e industrial, que evidencia os problemas da dependncia mtua, significou o abandono gradual tanto, devido sua impossibilidade, de solues individuais como fugir do contato com os destitudos e/ou deix-los ao sabor da morte ou do mercado, quanto, devido sua ineficcia frente ao tamanho do problema, de solues voluntrias como as organizaes filantrpicas, de caridade e auxlio-mtuo. As polticas de bem-estar contemporneas, como o prprio Estado que as produz, seriam resultados histricos no antecipados dos esforos das elites, e dos conflitos intraelites, para explorar, administrar, controlar e remediar os crescentes efeitos externos da destituio, diante do crescente insucesso das solues individuais e da precariedade das solues voluntrias.3 Neste processo temos a gnese da chamada conscincia social, fundamental na formao de uma identidade coletiva e nacional, definida como "conscincia do crescimento intensivo e extensivo dos laos de interdependncia, junto com a disposio de contribuir com os remdios para as adversidades e deficincias que afetam os outros" (De Swaan, idem:10).4 Esse senso de responsabilidade, que no eliminou a ao filantrpica, requer cada vez mais cuidados estatais e recursos que sero extrados compulsoriamente da sociedade e beneficiaro a todos, contribuintes ou no. O Estado se constituiu como organizao legtima, devido formao dessa conscincia social, e capaz, devido s suas caractersticas especficas, de regular os efeitos negativos das interdependncias sociais, que, ao longo do tempo, tendem a ser reduzidas a solues legais e administrativas sob a responsabilidade de uma burocracia.5

Esse processo de coletivizao e estatizao dos remdios para a destituio, deficincia e adversidade se daria em trs dimenses: a) na ampliao de seu alcance ou escala (da incluso de alguns indivduos para a incluso de categorias de cidados ou de todos os cidados de um pas); b) no aumento do seu carter coletivo (acesso aos benefcios mais independente da contribuio, e mais dependente da condio dos indivduos); e c) no aumento de seu carter estatal ou pblico (aumento do consentimento ao exerccio da autoridade, da compulsoriedade e da burocratizao) (De Swaan, 1990:7). Esse processo dependeria, e esse um ponto importante, de certas condies para o seu desenvolvimento. Duas delas, o aumento dos graus de incerteza sobre o momento e a magnitude da adversidade e da incerteza sobre a eficcia das solues existentes, promovem a coletivizao porm no necessariamente a estatizao. A terceira condio, a tendncia ao aumento do alcance e extenso dos efeitos externos da adversidade, promoveria a estatizao porque implica problemas de uma tal magnitude, envolvendo um nmero to grande de pessoas, que no h soluo possvel via mercado, e dificilmente haver atravs de arranjos cooperativos devido aos sucessivos dilemas de ao coletiva que eles enfrentam (De Swaan, 1990). Especificamente em relao sade pblica, os fluxos migratrios para a cidade e o processo de urbanizao e industrializao criaram adversidades e deficincias at ento desconhecidas que atingiram tanto os imigrantes como os antigos moradores. A densidade urbana e as crescentes conexes econmicas entre ricos "saudveis" e pobres "doentes" intensificaram e ampliaram os efeitos externos da adversidade individual a ponto de ser quase impossvel o simples isolamento das ameaas vida urbana atravs, por exemplo, da segregao espacial, ou da excluso de alguns dos benefcios dos servios que outros pagavam para si, como coleta de lixo e abastecimento de gua (De Swaan, 1990: cap. 4). A epidemia de massa, especialmente a do clera, seria o "paradigma da interdependncia", isto , o paradigma dos efeitos externos das adversidades individuais que alcanam toda a sociedade e da incerteza quanto eficcia de qualquer soluo individual e localizada (idem: 124-131). Sugiro, ento, que a epidemia de massa seja tratada como um "mal pblico", pois atinge a todos os membros de vrias coletividades, independentemente de terem contribudo ou no para o seu surgimento e disseminao.6 A experincia das epidemias de clera do sculo XIX na Europa e nos Estados Unidos, que atingiram a todos, ricos e pobres, em quase todos os lugares - cidades, regies, pases -, explicitou para as elites os problemas da interdependncia social e a necessidade da criao de organizaes e polticas permanentes, amplas, coletivas, compulsrias e supralocais para prevenir e combater os riscos da infeco e do contgio em massa. Foi dessa forma que o tema da reforma urbana e sanitria, que mobilizou as elites polticas e intelectuais, entrou na agenda pblica e gerou resultados concretos (Briggs, 1961; Fraser, 1986: cap. 3; Duffy, 1990: cap. 6). A constituio de um sistema sanitrio e de uma poltica de cuidados com a sade, primeiro em base privada e voluntria, e depois, compulsria e pblica, representaria "um

captulo especial na scio-gnese do estado de Bem-estar" (de Swaan, idem: 131). Enfim, a complexidade crescente das configuraes sociais - mais indivduos, mais interdependncia e mais externalidades - no s requer a formao de uma autoridade pblica capaz de extrair compulsoriamente recursos da sociedade e produzir polticas de largo alcance para solucionar ou remediar os efeitos da interdependncia social, como tambm forma uma "conscincia" sobre essa interdependncia e sobre a necessidade de contribuir para remediar os seus efeitos negativos. Para De Swaan, o estado contemporneo em grande parte produto da necessidade de regulao dos efeitos externos e de produo de bens pblicos, isto , da coletivizao dos cuidados com a sade, da educao e da manuteno de renda (idem:11). Um primeiro problema dessa perspectiva que ela acaba tomando o desenvolvimento das polticas sociais como um processo cumulativo, evolutivo e crescentemente indiferenciado.7 Com isso perde-se a percepo de que cada uma das etapas de coletivizao e seus respectivos arranjos conviveu com outros arranjos durante um longo perodo, sendo que nem os arranjos individuais nem os voluntrios foram eliminados, e nem a estatizao foi sempre a soluo ltima ou a etapa derradeira desse processo.8 Essa perspectiva, e esse o segundo problema, tende a conceber o Estado como resultado de processos societais de longo prazo que conseguem explicar a emergncia de agncias estatais e polticas pblicas, mas que poucos tm a dizer sobre a sua continuidade e desenvolvimento. A formao do Estado vista como resposta a problemas que se tornaram insolveis no nvel da sociedade. Um terceiro problema, derivado do anterior, que no se reconhece no Estado atributos especficos e diferenciados dos existentes em outras organizaes da sociedade. Para fins da minha anlise procurarei reelaborar as sugestes de De Swaan e superar algumas dessas restries. Proponho a considerao do Estado como um locus de poder autnomo, diferenciado e no-redutvel a um simples resultado e/ou instrumento das condies, preferncias e demandas sociais, ou a uma neutralidade social (Mann, 1991). Um segundo ponto a considerao do impacto das polticas estatais sobre a prpria capacidade do Estado de continuar a implement-las, sobre o sistema poltico previamente existente e sobre os grupos envolvidos na questo, crucial para a explicao do desenvolvimento de polticas de proteo social depois de sua instaurao (Skocpol, 1985 e 1992). Para argir a natureza especfica do poder autnomo do Estado em relao sociedade, Michael Mann prope separ-lo em duas dimenses analiticamente distintas. Uma primeira dimenso ou significado, o poder desptico, seria "a extenso das aes que a elite [estatal] capacitada a empreender sem a negociao de rotina, institucionalizada, com os grupos da sociedade civil" (Mann, 1991:168). A segunda, o poder (ou coordenao) infra-estrutural, define-se como "a capacidade do estado de realmente penetrar e de implementar logisticamente as decises polticas por todo seu domnio" (idem:169). O problema seria como variaram e se combinaram essas duas dimenses na constituio e no desenvolvimento do Estado.

Essa sugesto analtica segue uma tradio que considera o Estado como um conjunto de instituies diferenciadas que reivindica a centralidade, a soberania e o controle coercitivo sobre um territrio e sua populao, procurando defend-los e estend-los na competio com outras instituies sociais e outros Estados (Mann, 1991:167-168; Hall e Inkenberry, 1990:12-14; Tilly, 1975:70-71; Weber, 1944:1047-1059; Hintze, 1975). Para Mann, os mecanismos de poder utilizados pelo estado no se diferenciam dos utilizados pela sociedade. O elemento-chave, nesta definio, seria a centralidade territorial, o atributo distintivo do qual deriva o poder autnomo do Estado. O Estado seria "tanto um lugar central, quanto um alcance territorial definido" (Mann, idem:183), enfim, uma "organizao scio-espacial" distinta de qualquer outra instituio social. Assim, a centralizao territorial seria "uma base potencialmente independente de mobilizao de poder" exclusiva do Estado (idem: 186). Essa peculiaridade do Estado permite que sua capacidade infra-estrutural, ao mesmo tempo derivada da utilidade social da centralidade territorial e incrementadora da "territorialidade da vida social", seja convertida em poder desptico pela incapacidade das foras sociais em control-la (idem:187). Assim, o processo de formao do Estado "envolve uma tenso constitutiva entre poder pblico e privado" (Reis, 1991:48) e uma continuada tentativa de converso da capacidade infra-estrutural do estado em poder desptico. Partilhando da definio geral do estado formulada mais acima e das crticas s vises instrumentais, deterministas e evolucionistas do estado e da poltica, Skocpol prope uma abordagem denominada "structured polity" na anlise da instituio e, principalmente, do desenvolvimento da proviso social. A poltica vista como o locus primrio da ao, e as atividades de burocratas, polticos e grupos sociais como condicionadas pelas configuraes institucionais dos governos e do sistema poltico (Skocpol, 1992:41).9 Essa abordagem implica a considerao de alguns tipos de processos. A meu ver, o mais importante a perspectiva de que "as politics creates policies, policies also remake politics" (idem:58). Os esforos de implementao de novas polticas estatais podem transformar e expandir as capacidades do Estado e do sistema poltico, alterando e afetando o desenvolvimento posterior dessas polticas e as possibilidades de novas polticas. Esse mesmo processo tambm afeta as "identidades sociais, metas e capacidades dos grupos que estaro em conflito ou aliana no processo poltico subseqente" (idem). Para Skocpol, uma poltica (policy) bem-sucedida quando aumenta a capacidade do Estado, e do sistema poltico, de promover o seu desenvolvimento futuro, estimulando indivduos, grupos e alianas polticas na defesa de sua continuao e expanso, inclusive criando e politizando interesses e identidades sociais. Com isso, sugere que a avaliao de uma poltica seja feita em termos do processo poltico em andamento, "feedback process" e no apenas pela avaliao de sua eficincia baseada em critrios econmicos externos ou valores morais retirados de algum padro normativo (Skocpol, 1992:58-59). Para a anlise subseqente gostaria de ressaltar e reter os seguintes pontos: em primeiro lugar, com Elias, temos o processo de generalizao da

interdependncia humana, um processo histrico de longa durao que transcende as motivaes dos indivduos nele envolvidos e que s pode ser analisado atravs dos elos de interdependncia que constituem uma configurao social. A formao do Estado seria parte constitutiva desse processo. Em segundo lugar, De Swaan, ao analisar a formao do Estado e das polticas de bem-estar, identifica como o principal elo de interdependncia, numa sociedade que se torna urbana e industrial, os efeitos negativos das aes de uns - que sofrem da adversidade e da destituio - sobre outros, que delas no sofrem. Essas externalidades exigem crescentemente, devido ao seu alcance e intensificao e incerteza em relao eficcia das solues existentes, a coletivizao e/ou estatizao dos cuidados com a destituio e a adversidade humana. Com isso, o Estado se constitui como a soluo para a incapacidade da sociedade em superar os dilemas da ao coletiva. A distino entre bem pblico e mal pblico, proposta por Santos, qualifica a perspectiva proposta por De Swaan. Em terceiro lugar, Mann ressalta o atributo distintivo e exclusivo do qual deriva o poder autnomo do Estado, a centralidade territorial, cujo fortalecimento possibilita a converso da capacidade infra-estrutural em poder desptico, alterando as relaes entre poder pblico e privado. Por ltimo, com Skocpol, temos a considerao das polticas estatais como resultados de um Estado e um sistema poltico previamente constitudos, mas tambm, e principalmente, dos seus impactos sobre o prprio estado, sobre o sistema poltico e sobre os grupos sociais envolvidos, definindo, dessa forma, as possibilidades de continuidade e expanso dessas mesmas polticas. III Durante grande parte da Repblica Velha, os limites legais da atuao da Unio no campo da sade estavam dados pela Constituio de 1891, que garantia a autonomia estadual e municipal e explicitava as condies que permitiriam a violao do princpio federativo, sempre por solicitao dos estados, nunca por iniciativa da Unio.10 Assim, um aumento da capacidade de penetrao e interveno do estado sobre o territrio brasileiro seria, sempre, um questionamento do pacto federativo e dos poderes das oligarquias estaduais. O recurso a esses princpios constitucionais foi a principal arma utilizada para tentar conter qualquer projeto ou deciso que significasse um aumento da competncia da Unio. Alm disso, os problemas de sade pblica, pelo menos at a dcada de 1910, no eram priorizados na agenda poltica do pas, a no ser nos foros especializados, como a Academia Nacional de Medicina (ANM) e o Instituto Oswaldo Cruz, e numa florescente imprensa mdica.11 de um modo geral, apenas em situaes de crise sanitria, como na ocorrncia de epidemias urbanas, o tema da sade ganhava espao na tribuna da Cmara Federal ou numa Mensagem Presidencial. Todo esse ordenamento constitucional e poltico se encontrava diante de um quadro sanitrio catastrfico. As chamadas endemias rurais, como a

ancilostomose, a malria e a doena de Chagas, grassavam pelo interior do pas e mesmo na periferia dos centros urbanos, ao mesmo tempo em que se registrava a presena avassaladora das doenas infecto-contagiosas como a varola, a tuberculose e as doenas venreas. A presena da peste e da febre amarela s agravava esse quadro. No arranjo federativo caberia aos poderes locais, portanto, o cuidado com a sade da populao. Ao governo federal competiam, basicamente, as aes de sade no Distrito federal (DF) , a vigilncia sanitria dos portos e a assistncia aos estados em casos previstos e regulados constitucionalmente. O rgo federal responsvel era o Departamento Geral de Sade Pblica (DGSP). Criado em 1897 e vinculado ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores, o DGSP tinha como atribuies principais e especficas a direo dos servios sanitrios dos portos martimos e fluviais; a fiscalizao do exerccio da medicina e farmcia; os estudos sobre doenas infecto-contagiosas; a organizao de estatsticas demgrafo-sanitrias, e o auxlio aos estados mediante solicitao dos respectivos governos. Em 1902 e 1904, sob a direo de Oswaldo Cruz e sob o impacto da epidemia de febre amarela, o DGSP expandiu-se, juntamente com uma legislao sanitria, incorporando os servios de higiene defensiva, a polcia sanitria, a profilaxia geral e a higiene domiciliria do Distrito Federal. Criou-se tambm o Servio de Profilaxia da Febre Amarela e o regulamento Processual da Justia Sanitria (Costa, 1985; Castro Santos, 1987; Benchimol, 1990a e 1990b). Com isso, o governo federal ampliou a sua atuao no mbito do Distrito Federal e aumentou sua capacidade de normalizao e regulao sobre a sade e a higiene da populao. Foi um perodo de intensa agitao poltica, especialmente na capital federal, com a sade ocupando um espao central na agenda pblica (Sevcenko, 1984; Carvalho, 1987). O intervalo de 15 anos entre as reformas realizadas por Oswaldo Cruz e as mudanas significativas na organizao dos servios federais de sade ocorridas a partir de 1919-20 com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), revelaria, para alguns, as dificuldades na ampliao da capacidade do poder pblico federal para lidar com um grave quadro sanitrio. Penso que, ao contrrio, se estas modificaes forem analisadas numa perspectiva de longo prazo, possvel trat-las como episdios especficos, porm significativos, no processo de expanso do Estado no Brasil. Em termos mais especficos, alguns fatos e a atuao de alguns atores geraram um contexto favorvel a uma inflexo no papel do estado no campo da sade, que resultou na criao e na atuao do DNSP. Em primeiro lugar, o perodo correspondente Primeira Guerra Mundial e ao imediato ps-guerra foi, no exterior e no Brasil, marcado por uma intensa atuao de movimentos de carter nacionalista, que pretendiam descobrir, afirmar e reclamar os princpios da nacionalidade e realiz-los atravs do Estado Nacional (Hobsbawn, 1991: cap. IV). No caso brasileiro, esses movimentos vislumbravam vrios caminhos para a recuperao e/ou fundao da nacionalidade: educao, sade, valores nacionais etc. (Oliveira, 1990). Um desses movimentos, a Liga Pr-Saneamento do Brasil,

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fundada em 1918, pretendia alertar as elites polticas, intelectuais e econmicas para a precariedade das condies sanitrias e obter apoio para uma ao de saneamento do interior do pas ou, como ficou consagrado, para o "saneamento dos sertes", visto como caminho para recuperar e civilizar o pas. Desde 1916, com a publicao do relatrio da expedio mdico-cientfica realizada por Belisrio Penna e Arthur Neiva em 1912 (Penna e Neiva, 1916: 74-224; Casa de Oswaldo Cruz, 1991)12 e diante da enorme repercusso da frase "O Brasil um imenso hospital!", de Miguel Pereira, a sade e o saneamento se tornaram temas nacionais.13 Esse movimento congregou um grande nmero de intelectuais, mdicos, polticos, jornalistas e cientistas, e as inmeras adeses recebidas entre 1918 e 1919 refletem um certo consenso das elites intelectuais, e de parte das elites polticas, quanto necessidade de uma ao mais vigorosa no combate s endemias rurais, especialmente a doena de Chagas, e ancilostomose e a malria (Castro Santos, 1985 e 1987; Costa, 1985 e Labra, 1985: cap. 2). Para unificar um enorme e heterogneo grupo como o dos membros da Liga Pr-Saneamento, era preciso um objetivo muito geral e agregador como o do "saneamento dos sertes" e, o mais difcil, uma proposta concreta que tornasse vivel esse objetivo. O consenso estava na unificao, uniformizao e centralizao dos servios sanitrios em uma agncia federal (Castro Santos, idem; Labra, idem).14 Essa proposta est claramente descrita no Programa da Liga PrSaneamento do Brasil, da qual retiro apenas uma parte: "Estamos convencidos de poder a Unio intervir livremente nos estados em questes de higiene, indissoluvelmente ligadas a todos os problemas de ordem econmica, poltica e social. No compreendemos autonomias estaduais e municipais em matria de sade pblica (...) Nesse assunto no pode, nem deve haver simples interesse regional ou local, porque ele nacional, devendo haver uma s orientao e uma s ao, embora auxiliada essa pelos estados e municpios, que participarem dos benefcios" (Penna, 1918:295-296).

Diante de um "mal" que se torna pblico e nacional, propem a produo de um bem, a sade pblica, atravs do poder pblico federal. Independentemente das divergncias internas existentes entre os dirigentes do movimento, perceptveis atravs da leitura da publicao oficial da Liga, a revista Sade,15 essas diferenas diminuram bastante quando a proposta era reformar os servios de sade a partir do princpio da centralizao administrativa. preciso reconhecer, portanto, o papel propagandstico e poltico da Liga na introduo da sade pblica no centro do debate poltico brasileiro, na presso por mudanas no papel do governo federal e na assessoria aos projetos de lei que

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visavam reformar as instituies do setor. E seriam membros e dirigentes da Liga, como Belisrio Penna e Carlos Chagas, que dirigiriam as agncias federais que foram criadas no final da dcada de 1910. No s propunham a reforma do Estado como se ofereciam para ocup-la enquanto tcnicos e especialistas. Outro elemento crucial para esse debate, que antecede e acompanha as atividades da Liga Pr-Saneamento do Brasil, a manifestao das instituies representativas dos mdicos, especialmente aquela que veiculava as opinies das elites mdicas: a Academia Nacional de Medicina (ANM). Ainda em 1917, uma comisso de notveis, nomeada pela ANM, apresentou um relatrio com sugestes para a promoo do "saneamento dos sertes".16 A principal concluso da comisso foi que, para sanear o interior do pas, e considerando o carter tcnico do empreendimento, a complexidade do pas, a disseminao e a infestao da populao, seria necessrio conceder autonomia aos servios de sade pblica. O mecanismo aconselhado era a criao do Ministrio da sade Pblica, "constitudo pela fuso dos vrios servios de higiene e assistncia pblicas, dotado de um regulamento que o fortalea na sua misso e entregue a um profissional de indiscutvel competncia".17 O ministrio era apresentado como soluo, mas sabendo das dificuldades, a comisso sugeriu como recurso provisrio a criao de um Conselho Superior de Higiene, com atribuies de coordenar as aes de sade e saneamento. O que interessa salientar que para a elite mdica e para a sua instituio mais poderosa, com estreitos vnculos com a elite poltica brasileira, ou melhor, parte dela, a soluo seria uma agncia centralizadora, com autonomia poltica, tcnica, financeira e administrativa.18 Foram incorporadas pelo governo Wenceslau Braz duas sugestes da comisso que tempos depois transformaram-se em decretos: a criao do Servio de Quinina Oficial (Decreto no 13.000, de maio de 1918), para a produo de medicamentos pelo governo, e a criao de um servio de profilaxia rural, autnomo em relao ao DGSP, a partir da experincia dos postos sanitrios na periferia do Distrito Federal. Esses servios foram a base para as primeiras mudanas significativas no papel da Unio que ocorreriam a partir de 1919. As propostas dessa comisso seriam retomadas no intenso debate legislativo que resultou na aprovao do DNSP. Cabe ressaltar que o debate que ocorria no Brasil era absolutamente contemporneo aos debates que estavam ocorrendo em vrios pases como Inglaterra, Frana e EUA, onde reformas dos servios de sade, com projetos de criao de Ministrio da Sade, tramitavam nos respectivos legislativos. Alm disso, o final da guerra na Europa gerou problemas de imigrao, higiene, controle sanitrio das importaes e exportaes etc. Vrias conferncias internacionais foram organizadas para discutir e criar regras e estratgias de controle sanitrio (Carvais, 1986) que tinham srias implicaes para um pas exportador de alimentos e receptor de imigrantes como o Brasil. Assim, impossvel desconsiderar as influncias e presses internacionais sobre o Brasil.19 Num mundo cada vez mais interligado, a sade pblica torna-se

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uma questo que afeta tanto relaes intra-regionais como internacionais. As endemias e epidemias deixam de ser problemas localizados para se tornarem cada vez mais, devido aos riscos permanentes de seu alastramento de uma regio e pas para outras regies e pases, objetos da ateno e ao de organizaes que, alm de poderem, pela sua especificidade, penetrar em todo o territrio de um pas e implementar polticas, detm o monoplio do relacionamento com outras organizaes do mesmo tipo: o Estado.20 Por ltimo, um fato pontual e trgico que, a meu ver, foi mais decisivo do que as demandas do movimento pelo saneamento do Brasil. Desde o final de 1918, o pas, especialmente as grandes cidades, era atacado pela ltima pandemia deste sculo: a gripe espanhola. A capital do pas, entre outubro e dezembro, desorganizou-se completamente. Alm de causar um grande nmero de mortes, a epidemia paralisou a vida da cidade, que sofria com a falta de alimentos e remdios, a carestia, e a completa incapacidade das autoridades pblicas em responder adequadamente a uma doena pouco conhecida que atingiu a Europa e os EUA no mesmo perodo com igual ou maior intensidade. As descries dos jornais, que foram submetidos a censura, so aterrorizantes. Faltavam coveiros e caixes para tantos mortos. Essa experincia de terror e medo causada por uma epidemia que atingiu as cidades sem muita distino de classe social, ocupao ou regio, com a autoridade pblica revelando-se impotente e despreparada, significou uma inflexo nas respostas at ento dadas pelo Estado. No Distrito Federal calcula-se que metade da populao tenha contrado a gripe, contando-se aproximadamente 15 mil mortos entre outubro e dezembro de 1918. Por isso, para alguns jornais, a gripe espanhola teria sido uma gripe democrtica. importante perceber a epidemia como uma experincia coletiva singular que, por isso, teve impactos significativos sobre a poltica de sade.21 O ano de 1919 mal comeara, e a gripe espanhola vitimava, em 16 de janeiro, o presidente eleito Rodrigues Alves. A morte do presidente demonstrava, de forma trgica, que representantes de ambos os lados do debate teriam razes suficientes para desconfiar e considerar falida a atuao federal na rea de sade. Para os defensores da centralizao, as estruturas pblicas existentes no seriam mais capazes de resolver problemas elementares de sade pblica, e portanto seria necessrio uma reviso completa da competncia da Unio nessa rea. A morte de Rodrigues Alves revelava uma das faces do estado sanitrio do pas. Ao atingir tambm o presidente da Repblica, a epidemia gerou um consenso sobre a necessidade urgente de mudanas na rea de sade pblica. Afinal, todos eram iguais perante algumas epidemias, o que certamente aumentou a sensibilidade de muitos parlamentares para as propostas de mudana na organizao dos servios de sade. No foram as endemias rurais (ancilostomose, doena de Chagas e malria) objeto central da ateno do movimento pelo saneamento do Brasil -, mas uma epidemia urbana que, ao explicitar, de forma paradigmtica, os efeitos negativos da crescente interdependncia social, promoveu uma conscincia sobre a necessidade de solues amplas e de largo alcance. A Cmara dos deputados, que em 1918, atravs da sua Comisso de Sade Pblica, vetara o projeto de criao do Ministrio da sade do deputado Azevedo Sodr, um ano depois

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aprovava um substitutivo a uma mensagem de Epitcio Pessoa criando o DNSP com atribuies e mecanismos de financiamento mais amplos do que aqueles propostos por Sodr.22 Durante a dcada de 1920 possvel observar indicaes efetivas da expanso do papel do estado na rea de sade pblica, refletindo a atuao da nova agncia federal. Ao iniciar o seu ltimo ano de mandato, Pessoa faz um cuidadoso balano das realizaes do DNSP.23 Alguns dados so importantes. Em 1922, 16 dos 21 estados da federao, mais o Distrito Federal, tinham feito acordos com a Unio para servios de profilaxia e combate s endemias rurais.24 Ao lado das sedes dos servios nas capitais desses estados (16), funcionavam 88 postos sanitrios rurais, alm dos postos da Rockefeller Foundation instalados no Maranho, , Pernambuco, Alagoas, Esprito Santo e Rio de Janeiro. A metade dos postos estava estabelecida no Distrito Federal (17), em Minas Gerais (18) e no Paran (8). Foram construdos 6 hospitais regionais para complementar os servios de saneamento e profilaxia rural, alm de hospitais de isolamento, de assistncia geral, asilos e 27 dispensrios. Dados dos anos posteriores revelam um aumento constante do poder pblico federal na rea de sade. Por exemplo, em 1926, pelo mesmo mecanismo de acordo, o governo federal j tinha criado em 18 estados cerca de 130 dispensrios e no Distrito Federal, 18 (Fraga, 1926: 521535).25 O prprio decreto de criao do DNSP, e suas regulamentaes subseqentes, j indicavam uma ampliao considervel das atribuies legais do estado no campo da sade pblica em comparao ao DGSP.26 A estrutura estatal e regulatria formada ao longo dos anos 1920 foi em grande parte herdada pelo Departamento Nacional de Sade (DNS) do Ministrio da Educao e sade Pblica, criado em 1930 (Fonseca, 1991). At aqui procurei isolar atores e fatos que explicam o contexto mais especfico de uma deciso poltica que possibilitou mudanas no papel do Estado. Indiquei, tambm, que existem informaes suficientes para se apontar um processo de penetrao e expanso deste Estado pelos territrios da federao. Porm, tanto os fatos, como os discursos dos atores, os debates e as decises legislativas de um perodo relevante, mas muito exguo, revelam diagnsticos e so resultados, e no explicaes, de um processo mais amplo e mais longo. Nesse sentido, na prxima e ltima parte procurarei responder a duas perguntas: por que, apesar das limitaes constitucionais, da ausncia de demandas da populao, do discurso contrrio e da oposio poltica de parcelas significativas das elites polticas e oligrquicas, houve, ao longo do primeiro perodo republicano, com a aquiescncia dessas mesmas elites, criao e expanso da capacidade do Estado de implementar polticas de alcance nacional, aparentemente agredindo o princpio federativo e o pacto oligrquico sobre os quais se organizava a Repblica? Quais as conseqncias desse processo? IV

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Se tomarmos a organizao federativa como uma configurao, com um padro estruturado e mutante de interdependncia entre as suas unidades e entre estas e o poder central, os problemas sanitrios podem ser tratados como importantes elos de interdependncia entre os estados e municpios, produtores de externalidades. As doenas, as endemias e epidemias tendem a transpor as fronteiras da unidade na qual teriam tido condies de surgir, atingindo, por exemplo atravs da gua ou de vrios tipos de relaes sociais e econmicas, outras unidades territorialmente mais prximas, toda uma regio ou mesmo quase todo o pas. Portanto, os problemas sanitrios de uma localidade podem produzir efeitos externos negativos sobre outras. A doena, ou sua ameaa, um mal pblico, num pas pouco integrado territorialmente, acaba sendo um importante elemento constituidor da interdependncia entre unidades dispersas.27 Duas solues possveis, mas pouco provveis dependendo da magnitude do problema, seriam uma ao cooperativa entre municpios e estados para solucionar ou remediar os efeitos dessa relao, ou uma ao individual de uma unidade para a soluo de seus problemas sanitrios e para a defesa contra os efeitos externos causados pelas demais. No primeiro caso, teramos tanto dilemas de ao coletiva quanto problemas de coordenao. Essa soluo nunca foi aventada no Brasil, inclusive por um obstculo crucial para a produo de qualquer poltica a incapacidade de financiamento, e mesmo tcnica, da maioria dos estados e municpios, que dificultava tambm a segunda soluo.28 Esta, a internalizao dos custos da defesa frente a um mal pblico e da produo de um bem para a populao por um estado diante do imobilismo dos demais e da lentido do governo federal, , em outras palavras, uma soluo individual para alguns dilemas de ao coletiva (Santos, 1993).29 Esta sada foi tentada por So Paulo na reforma dos seus servios de sade pblica em 1917, que buscava, tambm, a preservao da autonomia das elites estaduais frente ingerncia do poder central. Dados os limites dessas solues para remediar os efeitos negativos da interdependncia, e diante da existncia de um mal potencialmente pblico que atinge um amplo territrio e um grande contingente de sua populao, a sada foi a criao e o aumento da capacidade de ao da instituio que tem como atributo distintivo a centralidade territorial: o Estado. Os problemas de sade, ao se tornarem pblicos pela clusula da no-excluso, e pelos seus efeitos externos, apontaram para o Estado como a organizao com poder de implementar de forma coordenada polticas de sade e saneamento em todo territrio nacional. Estou sugerindo que os problemas gerados pelas condies sanitrias do pas, ao evidenciarem os efeitos da interdependncia entre as unidades federativas e as limitaes das solues localizadas, modificaram ao longo do tempo a configurao estabelecida pela Constituio de 1891. Essas mudanas tenderam a fortalecer o Estado em detrimento dos poderes das oligarquias estaduais, aumentando a capacidade de coordenao infra-estrutural do Estado, constituindo o poder pblico e tornando o Estado presente em todo o territrio nacional, pondo-o em contato com toda a populao. No seria exagerado afirmar que as modificaes constitucionais ocorridas em 1926 seriam, entre muitas

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outras coisas, um reconhecimento formal de processos polticos e societais que estavam transformando a configurao poltica estabelecida na Constituio. Portanto, ao se tornar pblica, a promoo da sade exigiu respostas pblicas e nacionais. Esse processo de coletivizao interagiu fortemente com o prprio processo de formao do Estado, no qual se deu o rearranjo nas relaes entre poder central e poderes locais, cada vez mais incapazes de controlar as formas de centralizao territorial. Assim, o aumento da capacidade infraestrutural do Estado foi se convertendo em poder desptico. A atuao do Departamento Nacional de Sade Pblica, criado em fins de 1919, por mais que no tenha solucionado os problemas de sade da populao, significou um aumento da presena do poder pblico em quase todas as unidades da federao, um incremento na sua capacidade de legislar sobre assuntos direta ou indiretamente vinculados sade pblica e, com isso, regular uma ampla gama de atividades sociais e econmicas.30 A sade pblica a ilustrao do processo de penetrao estatal na vida social. Isso significou, de modo inverso, a perda da capacidade de legislao, controle e interveno das elites polticas vis--vis s elites estatais, principalmente do seu principal frum decisrio, o Legislativo federal. Comeou a se formar no pas uma teia de regulamentaes e organizaes estatais, principalmente com a instalao de postos sanitrios em reas nourbanas e nas periferias das principais cidades, muitas vezes significando o primeiro contato efetivo da populao dessas reas com o poder pblico. O saneamento dos sertes, que como vimos comeava na periferia dos centros urbanos, no era apenas uma figura de retrica de um movimento que buscava a construo de uma identidade nacional, mas um projeto e um processo de construo do poder pblico, e atravs deste, de integrao territorial. Com isso podemos falar, usando as dimenses temporais sugeridas por Bokkan (1975), tanto de state-building, com a criao, penetrao e expanso do poder pblico, via centralizao territorial, como de um processo efetivo de nation-building, a partir da ao normalizadora, educativa e regulatria, e portanto homogeneizadora, dos agentes do Estado sobre a populao.31 Assim, apesar do apelo Constituio, dos discursos nas principais tribunas pblicas e dos obstculos criados nos principais espaos de deciso poltica s medidas que significassem aumento da presena da Unio, o fato que, como vimos, o poder das elites polticas no podia concorrer com o do estado na resoluo dos males gerados pela precariedade das condies de sade da populao. Ressalte-se que as medidas cruciais que deram incio a um perodo de acelerao da expanso do poder pblico, a dcada de 1920, foram aprovadas pelos representantes dos poderes que estariam sendo lesados por essas mesmas medidas. Com isso, pretendo corroborar a interpretao de que no se deve tomar a relao entre poder pblico e poder privado como um simples jogo de soma zero, mas compreender que incrementos no poder pblico podem ser gerados pela expectativa de benefcios para aqueles que tero seus poderes expropriados, com resultados finais diferentes, ou mesmo opostos, ao que fora pretendido inicialmente (Reis, 1991).

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Essa dinmica pode ser exemplificada atravs dos mecanismos de financiamento que so discutidos e aprovados no Legislativo federal e comeam a ser utilizados em 1919, com a criao do Servio de Profilaxia Rural, depois incorporado ao DNSP quando de sua criao.32 Com o DNSP, introduz-se como mecanismo de financiamento, alm dos recursos oramentrios, um Fundo Sanitrio Especial, especfico para os servios de profilaxia rural e obras no interior. Esse fundo seria composto, com algumas diferenas, da taxao sobre bebidas alcolicas, percentual sobre o produto dos jogos de azar, receita da venda do selo sanitrio, renda dos laboratrios e institutos oficiais de pesquisa mdica e saldos oramentrios do Ministrio ou Departamento. Esse fundo transferiria recursos da sociedade para a Unio operar servios sanitrios no interior desses mesmos estados. Para a implantao de servios sanitrios rurais, ainda mantida a necessidade legal de um convnio, algumas mudanas feitas em relao ao decreto de 1919 tm impactos significativos. Passa a ser dada preferncia aos estados que pudessem arcar com a metade das despesas dos servios, e os que no pudessem indenizariam mais tarde a Unio. Se no decreto de 1919 o convnio implicava necessariamente que parte dos recursos fosse financiada pelos estados, agora essa condio era apenas retrica, j que na prtica todos os estados poderiam, pelo decreto de 1920, contar com as obras de saneamento com recursos federais, estabelecendo uma taxa de valorizao dos terrenos saneados, ou adicional no imposto territorial, para indenizar a Unio no futuro. Mesmo assim, essa indenizao, se um dia fosse paga, deveria cobrir apenas metade do total dos gastos federais.33 Assim, ao longo do tempo, a Unio passou a arcar com as despesas de profilaxia e saneamento rural. Isso significava, efetivamente, que o custeio de obras de saneamento e de profilaxia e a implementao de polticas de sade e saneamento nos estados realizavam-se cada vez mais, ainda que com a prvia autorizao destes, de forma centralizada por uma agncia federal. A quase totalidade dos estados, impossibilitados tcnica e financeiramente de dar respostas aos imensos problemas de sade pblica, negociou sua autonomia pelo ingresso de recursos financeiros e humanos sob controle e administrao direta do governo federal. Um dos resultados no planejados dessa negociao foi o deslocamento da capacidade de legislar sobre assuntos de sade pblica do Legislativo para agncias do Estado e seus burocratas. Depois de um intenso debate parlamentar que percorreu os anos de 1918 e 1920 e que resultou na aprovao do DNSP pela Cmara dos deputados e pelo Senado Federal, sem votos contrrios, em dezembro de 1919 (Hochman, 1991), observa-se um lento porm contnuo processo de autonomizao dessa agncia estatal em relao ao sistema poltico que a criara, que se inicia com a elaborao de sua prpria regulamentao, quase um Cdigo Sanitrio Nacional. E o mais importante: a especificidade tcnica de suas atividades e a sua prpria rotinizao, a sua complexidade e o seu alcance territorial foram aumentando o escopo de suas atribuies e sua autonomia de formulao, deciso e implementao de polticas frente ao sistema

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poltico. Portanto, ao buscarem se beneficiar ou se apropriar da capacidade infraestrutural do Estado, as elites polticas contriburam para o aumento da dimenso desptica do poder desse Estado. A implementao de uma poltica reordenou as relaes entre Estado, sistema poltico e grupos sociais. Um impacto significativo desse processo de deslocamento foi a formao de quadros profissionais para gerenciarem essas mesmas agncias e de uma identidade profissional. Deu-se um lento porm evidente processo de diferenciao entre os mdicos clnicos e os higienistas/sanitaristas. Se a reivindicao inicialmente era de que os cargos fossem monoplio de mdicos, em 1929 a demanda no era para quaisquer mdicos, mas mdicos formados e especializados em sade pblica. Esse movimento de constituio de diferentes identidades profissionais que comea no final do sculo passado sofre o impacto do crescimento do Estado na rea de sade.34 Essa formao se daria via cursos de higiene e sade pblica ministrados pelo Instituto Oswaldo Cruz e pela Faculdade Nacional de Medicina, pela ida de mdicos brasileiros para a John Hopkins School e pelo treinamento nos prprios servios, e seria amplificada pela atuao da Sociedade Brasileira de Higiene, criada em 1923 (Benchimol, 1990; Labra, 1985). A diferenciao no foi apenas intra-elite mdica, mas tambm, ainda que de forma mais lenta, entre elites polticas e elites mdicas. Foi esse processo de formao de um grupo de profissionais mdicos, empregados do estado e especializados em sade pblica, que deu incio a essa separao entre elites estatais profissionais e elites polticas. Enfim, conformou-se uma comunidade profissional produzida e associada ao estado, que passou a ser interlocutora dos grupos que tinham interesses vinculados s atividades estatais nas reas da sade e do saneamento. O ponto privilegiado de acesso s decises, para presso e veto, deixou de ser as Comisses de Sade Pblica, e o prprio Legislativo, e deslocou-se para a burocracia pblica.35 Enfim, as elites polticas, representantes dos interesses estaduais, ao vislumbrarem a obteno de um benefcio, a proteo em relao s externalidades causadas pelo precrio estado sanitrio do pas que poderiam ameaar as configuraes polticas existentes, agiram no sentido de um aumento da capacidade infra-estrutural do estado, que se converteria em poder desptico, reconfigurando ao longo do tempo as relaes entre Estado e poderes locais num sentido por elas no antecipado: a ampliao do intervencionismo estatal. Concluindo: o processo de nacionalizao e coletivizao dos cuidados com a sade, acompanhada nos anos 1920 da criao de mecanismos pblicos de seguridade social e de proteo trabalhista (Gomes, 1979; Malloy, 1986), certamente no solucionou o problema das endemias rurais, dos surtos epidmicos, de falta de saneamento, mas quase todas as avaliaes do perodo indicavam melhorias em relao situao anterior. Esse perodo foi marcado pela criao e expanso do Estado pelo territrio nacional, alcanando com suas aes parcelas maiores da populao.

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O perodo varguista herdava uma estrutura estatal e uma burocracia com razovel capacidade de atuao autnoma sobre o territrio nacional. O que ocorreu foi um deslocamento das atenes para a regulao dos efeitos da interdependncia entre trabalhadores urbanos, empresrios e Estado atravs da expanso das polticas de previdncia social, e com elas a assistncia mdica, produzindo bens coletivos para grupos especficos. Este deslocamento promoveu a separao institucional, territorial, burocrtica e poltica entre sade pblica e assistncia mdica, entre a produo de um bem pblico e de um bem categrico, resultando, assim, no arrefecimento dos incrementos capacidade infra-estrutural do Estado no campo da sade pblica. De uma perspectiva de longo prazo, creio que o fracasso das polticas estatais de sade estaria vinculado menos a um acanhamento estrutural do poder pblico durante o primeiro perodo republicano, e mais ao deslocamento do processo de coletivizao e estatizao do bem-estar no sentido das crescentes externalidades causadas pela dimenso urbana e industrial da sociedade brasileira. Os resultados desse direcionamento do intervencionismo estatal perduram at hoje. O clera no me deixa mentir.

Notas
1. Para fins de citao utilizo a edio portuguesa do livro de Elias, publicado em ingls em 1978. 2. O que o autor prope a combinao de uma literatura econmica, que procura identificar e analisar as razes e condies para a interveno e a regulao estatal em situaes de interao e interdependncia humana (a existncia de bens pblicos, das externalidades negativas e os problemas da ao coletiva), com a sociologia histrica que analisa como os efeitos da interdependncia operam no desenvolvimento da sociedade. Assim, se introduziria a idia de processo e mudana na anlise das interaes e escolhas individuais, aproximando a concepo de resultados agregados esperados da viso de blind process (De Swaan, 1990:2 e 4). 3. De Swaan, utilizando Olson (1966), chama a ateno para o fato de que, em sociedade cada vez mais complexas, as organizaes voluntrias vo se tornando instveis devido tanto s dificuldades de coordenao quanto aos dilemas da ao coletiva pela dificuldade de se controlar os caronas (free-riders) que se beneficiam desses arranjos sem contribuir para produzi-los ou mant-los. O problema enfrentado seria como produzir um bem coletivo e como distribuir os custos de sua produo quando, pela sua prpria natureza, nenhum membro da coletividade puder ser excludo do seu consumo ou usufruto. A soluo encontrada ser a compulsoriedade da contribuio e a produo de proteo social via Estado. 4. As tradues das citaes ao longo do texto so minhas. 5. A possibilidade dessa leitura retiro de uma passagem, secundria para o seu ponto principal, onde Elias critica a concepo weberiana da burocracia como organizao racional (Elias, 1989:33).

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6. Utilizo a distino entre bem coletivo e mal coletivo proposta por Santos: ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser; e (...) ningum poder abster-se de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade(Santos, 1993:52). Os bens e males categricos so os que atingem uma coletividade relevante cujos limites so claros (idem: 50). 7. De Swaan refere-se a uma hyperbole of expansion das polticas de bem-estar que fez com que houvesse uma certa convergncia dos vrios pases (idem: 223-230), o que dificultaria uma abordagem sobre as variaes nos graus de estatismo (stateness) existentes (Nettl, 1968). 8. E mais, recentemente o ataque conservador ao Estado de Bem-Estar pode, se bemsucedido, promover uma involuo neste processo. 9. A autora diz ter abandonado o nome state-centered approach utilizado em textos anteriores (Skocpol, 1985) para escapar de qualquer determinismo burocrtico. 10. Pelo artigo 5o, a Unio (...) prestar socorros ao Estado que, em caso de calamidade pblica, os solicitar. Pelo inciso 3o do artigo 6o , a Unio no poder intervir em negcios peculiares aos estados, salvo: (...) Para restabelecer a ordem e a tranqilidade nos estados, requisio dos respectivos governos. Com a emenda constitucional de 3/9/1926 houve uma sensvel ampliao da capacidade de interveno do governo federal. 11. Os principais peridicos eram Brasil-Mdico, Anais da Academia Nacional de Medicina, revista da sociedade de Medicina e Cirurgia. 12. A publicao desse relatrio teve um grande impacto por revelar a misria e as condies de vida no campo e no interior. Os diagnsticos e as propostas que aparecem entre 1916-1930 so fortemente influenciados por esse relatrio. 13. Sobre o contexto e as repercusses dessa frase de Miguel Pereira, ver Britto (1992). 14. Devo ressaltar que a concepo de sertes muito ampla. Para o mdico e escritor Afrnio Peixoto, membro e fundador da Liga, a situao das endemias era to grave e to prxima que considerava que os sertes do Brasil comeavam quando terminava a Avenida Central. Citado nos Anais da Cmara dos Deputados em 1918. 15. Uma anlise detalhada sobre essa publicao e sobre as idias nacionalistas da Liga Pr-Saneamento do Brasil est em Britto e Lima (1991). 16. A comisso era composta pelo que seria a nata da elite mdica: Miguel Couto, Miguel Pereira, Carlos Seidl, Afrnio Peixoto, Carlos Chagas e Aloysio de Castro. Todos mdicos, professores e diretores de rgos pblicos. 17. O relatrio da comisso est publicado nos Anais da Cmara dos Deputados na sesso de 10/9/1917. As citaes abaixo referem-se a essa publicao. 18. As sugestes da comisso concediam ao Conselho Superior de Higiene, a ser composto por cinco mdicos, poderes e autonomia nas reas de recursos humanos, de fiscalizao, de oramento e de autorizao de despesas, alm de franquias postais, aduaneiras e de transporte para produtos, publicaes e pessoal, e sugeria a distribuio pelo Estado da quinina (adquirindo a matria-prima no exterior e manipulando-a nos laboratrios oficiais) para o combate malria. Enquanto no ocorresse o ideal de centralizao, o ministrio, o conselho coordenaria os servios das reas endmicas e negociaria com estados e municpios um plano geral de saneamento.

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19. Tampouco possvel tratar este debate como muito especfico, j que, por exemplo, as relaes entre Unio e estados no mbito de polticas de sade eram um tema igualmente sensvel e problemtico nos EUA no mesmo perodo (Duffy, 1990). 20. Ressalte-se o aumento da influncia das organizaes supra-nacionais, que tambm passam a ter um importante papel normalizador e regulador das relaes sanitrias entre Estados. 21. Para detalhes sobre a epidemia no Distrito Federal ver Britto (1991) e em So Paulo ver Bertolli Filho (1989). 22. O debate poltico e parlamentar sobre a reforma dos servios federais de sade est detalhadamente descrito em Hochman (1991). Ver tambm Castro Santos (1987). 23. As Mensagens Presidenciais enviadas a cada incio de ano ao Congresso so um bom indicador do lugar ocupado pela sade nas prioridades do Executivo. Entre 1915 e 1920, os presidentes no dedicam mais do que duas pginas ao tema. Em 1921-22, Pessoa discorre por cinco e sete pginas sobre os resultados da nova organizao dos servios de sade. Ver BRASIL, Presidente, 1915-1918 (Wenceslau Brz). Mensagens Presidenciais, Braslia, Cmara dos Deputados, 1978 (Documentos Parlamentares, 68) e BRASIL. Mensagens Presidenciais (Delfim Moreira, 1919 e Epitcio Pessoa, 1920-1922), Braslia, Cmara dos Deputados, 1978 (Documentos parlamentares, 71). As informaes das mensagens de Pessoa foram comparadas com Fontenelle (1922). 24. Distrito Federal, Minas Gerais, Paran e Maranho j tinham feito convnios em 1919; seguiram-nos Rio de Janeiro, Pernambuco, Paraba, Rio Grande do Norte, Esprito santo, Alagoas, Bahia, Cear, Par, Amazonas, Santa Catarina e Mato Grosso. Em 1922 no tinham firmado convnios para o saneamento rural os estados de Gois, Sergipe e Piau; dois estados importantes com forte tradio autonomista estavam fora desses convnios: So Paulo e Rio Grande do Sul. No caso de So Paulo, o estado tinha realizado uma reforma nos seus servios de sade pblica ainda em 1917, e dispensou a ajuda federal at o final da Primeira Repblica; os demais estados aderiram aos convnios ao longo do tempo. Para a reforma sanitria paulista ver Castro Santos (1987: cap.4) e Merhy (1992). 25. difcil obter dados para todos os anos. As fontes consultadas foram as Mensagens Presidenciais, os relatrios do Ministrio da Justia e Negcios Interiores, os raros relatrios do DNSP, e discursos e textos comemorativos, de propaganda e de avaliao, publicados por tcnicos e dirigentes do setor como Carlos Chagas, Clementino Fraga e J. P. Fontenelle. foram consultados tambm os arquivos privados de Belisrio Penna e Clementino Fraga no Departamento de Arquivo e Documentao da Casa de Oswaldo Cruz. 26. O Decreto no 3.987 de 02/01/1920 criava o departamento Nacional de Sade Pblica subordinado ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores com as seguintes atribuies e servios: servios de higiene do Distrito Federal; servios sanitrios martimos e fluviais; profilaxia rural no Distrito Federal, estados e territrio do Acre; estudos e pesquisas cientficas de interesse da sade; produo, fornecimento e fiscalizao de soros, vacinas e produtos congneres; fornecimento de medicamentos oficiais pelo IOC; exame qumico dos alimentos nacionais e importados; inspeo mdica dos imigrantes e outros passageiros que se destinem aos portos brasileiros; assistncia a doentes que necessitem de isolamento no Distrito Federal; organizao e divulgao de estatsticas demgrafo-sanitrias; fiscalizao de esgotos e da construo de novas redes no Distrito Federal; fiscalizao dos produtos

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farmacuticos postos venda; organizao do Cdigo sanitrio, a ser aprovado pelo Congresso Nacional; prescrio de multas e penas para falsificadores de alimentos e de medicamentos (nenhuma obra ser iniciada sem prvio acordo com os estados). 27. Ao me referir aos estados como atores nessa configurao, refiro-me elite que detm quase sempre monopolisticamente o poder estadual e aos seus representantes, conforme o modelo Campos Sales vigente na Primeira repblica (Lessa, 1987). 28. Sobre os problemas econmicos do perodo ver Fritsch (1989). 29. Ser racional para um ator participar dos custos da produo de um bem pblico quando os da sua no-produo so maiores do que os de sua produo, independentemente de esse bem poder ser consumido por aqueles que no participaram dos seus custos, os caronas (Santos, 1993: 51-59). 30. O decreto que regulamentou o DNSP pode ser considerado como um cdigo sanitrio nacional, publicado com mais de 1.195 artigos (Decreto no 14354 de 15/9/1920). Ver tambm referncias em Fontenelle (1922) e Chagas Filho (1993). 31. Para uma anlise da articulao entre Estado e nao, ver Reis (1989). 32. Este primeiro decreto (no 13538, 9/4/1919) prope como alternativas possveis a implantao pela Unio desses servios nos estados, sob a forma de convnio, a participao do governo federal com 1/3 dos recursos anuais ou mais, dependendo se fosse ela ou o estado o executor dos servios. Caso o convnio fosse entre o estado e a Fundao Rockefeller, a Unio arcaria com das despesas anuais se o estado arcasse com 2/4. A importncia desse decreto que ele impunha, pela primeira vez, alguma forma mais efetiva de regulao e controle sobre os servios sanitrios dos estados, mesmo que sob forma de convnio, j que a Unio participava, de qualquer maneira, do custeio e da fiscalizao desses servios, da normalizao geral e da nomeao dos principais quadros. 33. interessante que o decreto que criou o DNSP utilizasse termos bastante vagos como preferncia e indenizar mais tarde, sem precisar como e quando se indenizaria. 34. Nos projetos da ANM, da Liga Pr-Saneamento e de vrios mdicos, reivindicava-se simplesmente os principais cargos para os mdicos. s vsperas da Revoluo de 30, a Sociedade Brasileira de Higiene realizou seu V Congresso, onde Barros Barreto, que seria interventor na Bahia, defendeu em discurso a criao do ministrio associada ao monoplio dos cargos de ministro e de diretorias a sanitaristas de profisso e adoo da dedicao exclusiva em regime de tempo integral pelos sanitaristas deste ministrio. Alm disso, props que o ministrio tivesse uma Escola de Sade Pblica para a formao de quadros. Em A.L.C.A. de Barros Barreto, Como organizar o Ministrio da Sade e assistncia Pblica no Brasil, Anais do Quinto Congresso Brasileiro de Higiene, Recife, 1929, p.63-85. 35. Para uma discusso detalhada sobre pontos institucionais de veto, ver Immergut (1990).

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Gilberto Hochman pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz Fundao Oswaldo Cruz.