Recife, 23 de Novembro de 2012

Colelitase Colecistite Coledocolitase

Hospital Geral Otvio de Freitas Internato Universidade de Pernambuco Yana Edvaldo Alfredo Juliana Obara

COLELITASE
Os Clculos:
- Classificacao de Aschoff: Inflamatorios, metabolicos e mistos - Clculos de Colesterol X Calculos Pigmentares Calculo de colesterol : 75% do total; sao amarelados; medem de 1mm a 4 cm; formados por excesso de colesterol em relao a capacidade carreadora da bile (bile supersaturada ou litogenica). - Meios que favorecem a formacao do calculo: a estase da bile na vesicula, fatores que aceleram a enucleacao (Mucina, fosfolipase C, aminopeptidase-N, imunoglobulina e outros) - Fatores que solubilizanes que impedem a formacao do calculo: apolipoproteina A1 e A2, glicolipoproteina 120k Da)

COLELITASE
Calculos de Calcio e Bilirrubina (Pigmentados) Sais de calcio e bilirrubina Menos de 25% de colesterol em sua composicao Castanhos e pretos Pretos: Formados na vesicula; consistem em bilirrubinato de calcio; ate 1 cm; relaconados a hemolise cronica, portadores de cirrose. - Castanhos: bilirrubinato de calcio com colesterol; formados no coledoco; relacionados a colangite esclerosante, a doenca de Caroli e a parasitas nos ductos biliares.

FATORES DE RISCO
Predisposio gentica Dismotilidade Vesicular Fatores Ambientais Dieta Idade Obesidade Hiperlipemias e Clofibratos Resseco Ileal e Doena de Crohn Anemia Hemoltica Cirrose Infeces

 LAMA BILIAR QUADRO CLINICO:

- Dor aguda continua em HCD e;ou epigstrio, as vezes, irradiando para a escapula - No inicio: nuseas e vomito

EXAMES COMPLEMENTARES:
- Radiografia Simples: revela clculos radiopacos (15% dos clculos de colesterol e mistos e cerca de50% doa pigmentares); vescula em porcelana (parede vesicular calcificada); Pneumobilia (fistula biliodigestiva); Ar dentro da parede da vescula (infeco por anaerbios). - SEED: util para o dagnostico diferencial das vias bliares extrahepaticas (neoplasias pancreaticas ou da papila de Vater, fistulas biliodigestivas, presenca de ar nas vias biliares)

Ultrassonografia
Extremamente til para investigao de um paciente com ictercia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Preciso diagnstica de aproximadamente 96% Pode ser identificados clculos de at 3 mm Pode ser realizada no peroperatorio, auxiliando no diagnostico de coledocolitiase de forma to eficaz quanto a colangiografia peroperatoria.

Tomografia Computadorizada
Realizada quando a USG se mostra inconclusiva Ganha em acuracia, em relao a USG, na deteco de clculos no coldoco.

 Colangiorressonncia magntica: 95% de sensibilidade e 89% de especificidade no diag. da coledocolitiase, falha no diagnostico de calculo em coldoco distal.

US Endoscpica: Deteco de tumores justapapilares. Esse mtodo permite a realizao de biopsia. Cintilografia Biliar: A no visualizao da vescula biliar em 60 min aps a administrao do radioistopo indica a presena de colecistite. Tanto a sensibilidade quanto a especificidade so de 95%.

 Colangiografia Trans-heptica Percutnea: - Puno percutnea direta de um ducto biliar intra-heptico por agulha, introduzida no oitavo espao intercostal direito, vai at o centro do fgado. - Utilizada para finalidades teraputicas, e para estudo da arvore biliar.

- Colangiografia endoscpica Retrograda:Consiste na passagem de um endoscpio atravs da ampola de Vater, com injeo de contraste, permitindo a visualizao fluoroscopica e documentao radiolgica das vias biliares e ducto pancretico principal.

 Colangiografia Peroperatoria: Consiste na administrao peroperatoria de contraste hidrossolvel. Utilizado para o diagnostico de coledocolitiase residual. Colecistograma Oral COMPLICAES: - Colecistite Aguda - Coledocolitiase - Pancreatite Aguda - Colangite Aguda - Vescula em porcelana (correlao com CA de VV BB) - leo Biliar - Sindrome de Bouveret

Tratamento: Uso de AINES para alivio da colica biliar Anticolinergicos e antiespasmodico nico tratamento definitivo: colecistectomia Indicacoes de cirurgia: Paciente que tenha apresentado dor biliar Historia de complicacao previa da doenca calculosa independente do estado sintomatico atual. Conduta nos pacientes sintmaticos, sem alculo, mas com lama biliar: -Recomenda-se a colecistectomia profilatica em todos os pacientes com episodios recorrentes de dor, em que, ao menoa 2 vezes, se tenha conseguido documentar a presenca de lama biliar na ocasiao de um episodio algico.

 Recomenda-SE considerar a abordagem cirurgica em pacientes assintomticos que tenham - Clculos >3 cm - Plipos de vescula biliar - Vescula de porcelana - Anomalia congnita da vescula biliar - Microesferocitose hereditria com litase comprovada CIRURGIA: - Tcnica Aberta: 1. Incisao na parede abdominal anerior, seja a subcostal (Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita 2. Disseco do triangulo hepato cstico (trigono de Calot) com isolamento e ligadura da artria cstica e ducto cstico 3. Descolamento da vescula do seu leito heptico atravs da seco de suas fixaes peritoneais

 Tcnica Videolaparoscopica: 1. Realizada inciso umbilical at a cavidade peritoneal por meio da agulha de Verres, atravs da qual feita a insuflao de CO2. 2.So colocados trs trocartes na parede abdominal que permitem o acesso dos instrumentos cirrgicos 3. Realizada a disseco do triangulo hepatocistico e ligadura do pedculo da vescula com clipes metlicos 4. retirada a vescula atravs do trocarte umbilical

Contraindicao a tcnica videolaparoscopica: Coagulopatia no controlada Situaes em que a cirurgia aberta preferida: Reserva cardiopulmonar ruim Cncer de vescula suspeito ou confirmado Cirrose cm hipertenso portal Gravidez no terceiro trimestre Situaes me que h maior chance de converso para a tcnica aberta: Idade > 60a Cirurgia no contexto de colecistite aguda Sexo masculino Estado geral ruim Obesidade Vescula biliar com paredes espessadas Complicaes: IAM, leses de vias biliares extra-hepaticas, coleperitonio.

COLECISTITE

Colecistite Crnica Calculosa

Patologia: Vescula reduzida de tamanho, paredes espessadas, podendo ou no haver calcificao Presena de clculos e lama biliar Mucosa ulcerada, com cicatrizes e aderncias Achados anatomopatolgicos no se correlacionam bem com a clnica do paciente

Colecistite Crnica Calculosa

Manifestaes Clnicas: Oligossintomas Vagos e inespecficos Dor epigstrica e em hipocndrio direito: dor biliar Sintomas de doena dispptica (plenitude, empachamento, disteno, nuseas, eructaes) Ausncia de massa palpvel, febre e leucocitose

Colecistite Crnica Calculosa

Diagnstico: USG: 97% sensibilidade, visualizao de estruturas adjacentes, baixo custo, fcil acesso e execuo

Sabiston 18th edition

Colecistite Crnica Calculosa

Tratamento: Anticolinrgicos e antiespasmdicos Colecistectomia: padro para casos crnicos, sintomticos Elimina os sintomas Cura a litase Mortalidade de 0,5% No afeta a funo gastrointestinal Poucas complicaes Solvente de clculos

Colecistite Aguda
Processo de inflamao da vescula; 95% dos casos associados a colelitase; Prevalncia de 25% dos casos de colelitase Mulheres jovens 3:1 em relao aos homens, diminuindo com o avanar da idade

Colecistite Aguda Calculosa

Fisiopatologia
Obstruo cstico (edema e ulcerao)

Lecitinas
liberao fosfolipase A

Lisolecitinas

Inflamao...

Colecistite Aguda
Fisiopatologia: Obstruo sustentada do ducto cstico (infundbulo ou luminal) Aumento da presso intraluminal da vescula Obstruo venosa e linftica Isquemia e edema Ulcerao de parede Infeco bacteriana secundria Perfurao, fstula, abscesso

Colecistite Aguda
Infeco secundria: Presente em at 50% dos pacientes com colecistite aguda E.Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis, Proteus e Clostridium Vescula enfisematosa Complicaes graves: empiema, abscesso, perfurao e fstulas

Colecistite Aguda Calculosa

Quadro Clnico
Dor sbita e severa no HD irradiada para regio escapular D, durando mais de 6h. Geralmente com quadros prvios de clica biliar Nauseas e vmitos Febre(37,5 38,5C) Pode haver ictercia e associao com coledocolitase, colangite, pancreatite 25% casos tem massa palpvel do QSD

Sinal de Murphy

Colecistite Aguda Calculosa

Diagnstico Diferencial

lcera perfurada Pancreatite Aguda Apendicite retrocecal/subheptica Abscesso Heptico Cncer Vescula Outros...

Colecistite Aguda
Diagnstico Laboratorial: Leucocitose Bilirrubina FA e TGO Amilases Sricas Diagnstico por Imagem: Cintilografia das Vias Biliares Ultrassonografia

Tratamento
Internao Hidratao venosa Analgesia Dieta zero Antibioticoterapia parenteral cobrindo agentes provveis

Cefalosporina de 3 gerao Ampicilina + Aminoglicosdeo Ampicilina-sulbactam

Tratamento
Colecistectomia preferencialmente Laparoscpicaque se apresentam com mais de Pacientes
3-4 semanas de evoluo normalmente tm inmeras aderncias nas vias biliares, que as tornam de difcil disseco. Nesses casos, esfria-se inicialmente o processo com antibioticoterapia parenteral, e, 6-10 semanas aps, procede-se colecistectomia semi-eletiva.

Complicaes
Perfuraes e Fstulas
Perfurao livre para a cavidade abdominal peritonite. Perfurao localizada (contida por aderncias) abscesso pericolecstico Perfurao para dentro de uma vscera oca fstula

Complicaes
leo biliar
Obstruo do delgado por um clculo biliar volumoso (2,5cm) que foi parar no intestino atravs de uma fstula. Dx: radiografia de abdome estigmas de obstruo intestinal, ar nas vias biliares ou clculo na luz intestinal. Tratamento: enterotomia proximal, com retirada do clculo. Colecistectomia recomendada no mesmo procedimento.
O leo biliar mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstruo intestinal em pacientes com mais de 65 anos.

leo biliar

leo biliar

leo biliar

leo biliar

Outros Tipos de Colecistite

Colecistite Enfisematosa Aguda Colecistite Tifide Sndrome de Mirizzi: CPRE.

COLEDOCOLITASE

CLASSIFICAO
Clculos primrios Clculos secundrios

Clculos residuais Clculos recorrentes

MANIFESTAO CLNICA
Assintomtico Clica biliar Ictercia flutuante Colria Acolia fecal Febre e calafrio

EXAMES LABORATORIAIS
Hiperbilirrubinemia (>3 mg/dL) FA (> 150 U /L) Aminotransferases *Pouco sensveis e pouco especficos

EXAMES DE IMAGEM
Quando devemos pesquisar coledocolitase? Sndrome colesttica, especialmente de carter flutuante Paciente que ser submetido colecistectomia por colelitase que apresente: a) Alteraes do hepatograma (AST, ALT, FA, GGT, bilirrubina) b) Dilatao do coldoco (>5mm) c) pancreatite biliar

USG TRANSABDOMINAL
Exame de 1 escolha Achados: Colelitase Clculos nas vias biliares Dilatao do coldoco (>5mm)

USG ENDOSCPICO
Alta acurcia Invasivo Custo elevado Operador dependente Menos sensvel que CPRE Boa estratgia na gestante

TC HELICOIDAL
No invasiva
Capaz de definir o nvel da obstruo e fornecer informao sobre estruturas adjacentes (pncreas).

CPRE Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica

Padro-ouro Diagnstico e teraputico

COLANGIORRESSONNCIA
No invasivo Sensibilidade: 95% Especificidade: 90%

TRATAMENTO
Quando tratar? SEMPRE Mesmo que o paciente esteja assintomtico

TRATAMENTO CPRE

TRATAMENTO Explorao Laparoscpica

Colangiografia transoperatria

Coledocotomia

Colocao de dreno de Kehr

TRATAMENTO Explorao Convencional

I Coledocotomia + Retirada de clculo + Colocao de dreno de Kehr II Esfincteroplastia cirrgica transduodenal (para coldoco sem dilatao) III Derivao biliodigestiva
Coledocoduodenostomia Coledocojejunostomia em Y-de-Roux

Referncias Bibliogrficas
Sabiston 18th edition Mastery of Surgery 5th edition Blackbook Cirurgia