CHAPELA 2007. UAM-X QUINTO ASPECTO QU PROMOCIN DE LA SALUD HA FRACASADO? Ma.

del Consuelo Chapela1 A pesar de las apreciaciones de xito de la Promocin de la Salud (PS) expresadas desde el interior de los impulsores de la misma2, su eficiencia ha sido cuestionada a lo largo de su corta vida y este cuestionamiento se agudiza en los ltimos aos hasta el extremo en el que se pone en entredicho su importancia y existencia a travs de distintos argumentos entre los que destaca la falta de evidencia del beneficio que se pueda obtener a travs de invertir en ella3. En este captulo explorar en qu condiciones y quin puede afirmar que la promocin de la salud es un fracaso; argumentar que la promocin de la salud (PS) es una prctica con contenido poltico que se expresa en las condiciones del cuerpo fsico de las personas y su entorno material y que una PS eficiente trabaja en la construccin de ciudadanos y ciudadana como estrategia para aliviar el sufrimiento humano y elevar los niveles de salud. El captulo se ordena en dos partes. En la primera argumentar que la concepcin de salud, y por tanto de PS, es mltiple y obedece a distintas verdades para enseguida presentar una clasificacin de distintas promociones de la salud de acuerdo con distintas formas en que esas PS conciben a la persona y su forma de ejercicio del poder. En la segunda parte explorar xitos o fracasos de cada una de ellas de acuerdo con distintos parmetros de evaluacin generados al interior de cada concepcin y prctica. Finalmente har nfasis en que, para lograr un cambio efectivo en las condiciones de salud de los sujetos sociales como individuos y como poblacin a travs de promover su salud, es necesaria la construccin de ciudadanos y ciudadana a travs de una PS que conciba a la persona como sujeto tico. CONCEPCIN MLTIPLE DE LA PROMOCIN DE LA SALUD Los mayores malentendidos con respecto a la promocin de la salud (PS) surgen de la poca atencin que se ha puesto sobre la concepcin de salud que subyace en ella y que por tanto compele una forma determinada de prctica y evaluacin. La discusin conceptual sobre la salud y sobre el objeto de la PS es frecuentemente obviada habindose naturalizado entre la poblacin y las agencias institucionales sus definiciones oficiales mismas que al paso del tiempo van perdiendo el espritu y el contexto en el que fueron creadas. La definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1946) domina el discurso oficial desde hace seis dcadas aunque no modifica mayormente su prctica. Al revisar la literatura, especialmente hasta la dcada
rea Salud y Sociedad. Departamento de Atencin a la Salud. Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco. 2 Ver por ejemplo la estructura y contenido del 19 Congreso Internacional de Educacin y Promocin de la Salud (Unin Internacional de Educacin y Promocin de la Salud, 2007). 3 Ver por ejemplo: Hyland et al. (2006); Frith (2006); Darling et al. (2006); Timmermans (2005); Whitelaw y Watson (2005); Abma (2005), Rychetnik y Wise (2004); Castro (1997); y Macdonald et al, (1996). El artculo de Frith se refiere al Congreso anual del Royal Collage of Nursing del Reino Unido en donde se discuti sto como tema central.
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CHAPELA 2007. UAM-X de 1990, una de las cosas que salta a la vista es la continua vinculacin de la salud con la enfermedad vista desde las distintas medicinas ya sea por va de la prevencin, el tratamiento, la rehabilitacin o las maneras de vivir relacionadas con un mayor o menor riesgo de enfermar (ver por ejemplo Aggleton, 2003:6). Sin embargo, la preocupacin por entender la salud humana per se es escasa en la literatura cientfica hegemnica en el campo de la salud y, cuando se presenta, se asocia con la prevencin de enfermedades4. Esta vinculacin de la salud con la enfermedad se expresa en la historia moderna an antes de que la PS se haya hecho oficial en la Conferencia de Ottawa en 1986. En la Europa del siglo XIX, con el surgimiento de la clase trabajadora vinculado a la industrializacin, las relaciones existentes entre enfermedad y condicin de existencia5 se hacen ampliamente visibles, explicadas y denunciadas por un lado por los patrones a quienes interesa mantener a la clase trabajadora en condiciones fsicas favorables al desarrollo de la industria; por otro lado por pensadores y activistas sociales quienes ven en las condiciones de existencia y en las condicionantes de la enfermedad una expresin del poder hegemnico; y finalmente por cientficos que identifican condiciones materiales y biolgicas en las que se desarrollan las enfermedades6. Ya en el siglo XX, con los aportes de la filosofa, la sociologa y la economa a la medicina, entre otros aportes7, las propuestas de formas de entender la salud se multiplican8. Principalmente a partir de la dcada de 1980 surgen explicaciones que relacionan la mirada dominante en la enfermedad con un paradigma positivista pertinaz, con el poder de dominacin, y con la mercantilizacin de la curacin y del cuidado del cuerpo9. Por otro lado, los usos de la salud vinculados con esos

Granda (2006 a y 2006 b), Chapela y Jarillo (2006) y Antonovsky (1996, 1979) entre otros autores, han propuesto que lo que se ha desarrollado en el mundo moderno, lejos de ser el estudio de la salud, es una suerte de enfermologa (Granda); que los servicios de salud podran mejor designar su razn como servicios de enfermedad (Chapela y Jarillo); y que pensar en salutologa podra mejorar las condiciones de la poblacin (Antonovsky). 5 En 1845 en Liepzig Frederick Engels (1969) describe lo que l llama asesinato social y describe con detalle las condiciones en las que viven las clases populares, su sufrimiento, enfermedad y muerte. 6 Al mismo tiempo que las necesidades de la industria y los industriales daban visibilidad a la explotacin del hombre por el hombre, los aportes de conocimiento y tecnologa del siglo XIX (Koch, Pasteur, Jenner, Snow, Darwin, Freud, Nietzsche, etc.,) conducen al reconocimiento de la relacin entre los problemas de enfermedad, vida y muerte y las condiciones de vida y conformacin social. 7 Ver por ejemplo Wolder y Browner 2005 y Armelagos et al, 2005. 8 Ejemplo de esto son los trabajos de Hans-Georg Gadamer (2001); Aarn Antonovsky (1996, 1979); Fernando Savater (1994); Vicente Navarro (1984, 1978); Thomas McKeown (1982); Cristina Laurell (1981); Ren Dubos (1975); Ivan Illich (1976); Michel Foucault (1973 a); Irving Goffman (1968); Georges Canguilhem (1971); y los de la corriente Latinoamericana de Salud Colectiva y Medicina Social (ver por ejemplo Resende- Carvalho 2005; de Almeida-Filho 2000; Guinsberg et al 2006). 9 Ver por ejemplo: Granda, 2006 a y 2006 b; Breilh, 2003; Buchanan, 2000; Beuchamp, 1996; Laurell, 1994; Mdena, 1990; Baur, 1988; Ignatieff, 1988; Menndez, 1985, 1982).

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CHAPELA 2007. UAM-X paradigmas (positivista y de mercado) cada vez son ms cuestionados10. Los trabajos sobre formas de entender la salud alternativas a la mdica o los centrados en la enfermedad, se extienden recientemente a buscar entendimiento en la experiencia de agentes sociales especficos11. La salud es un algo que ha dado motivo de reflexin a lo largo de la historia12 en donde los intentos por definirla tienen que ver probablemente con la necesidad de atraparla. Al igual que sucede con otras cualidades humanas, las definiciones de salud que se generan en momentos histricos especficos estn ligadas a su circunstancia social y econmica en donde ganar en la prctica los espacios de aplicacin de esa definicin significa una manera de ganar poder para dominar en esa circunstancia particular13, por lo que esas definiciones no pueden ser ms que histricamente perecederas. No obstante su situacin pasajera, la manera de mirar la salud por parte de quien detenta poder sobre grupos ms o menos extensos de poblacin define su manera de actuar en relacin con la salud y los fines y formas de utilizar sus recursos14. Martnez (2006) afirma que la concepcin dominante de salud cada vez ms pierde sus vnculos con la medicina15 y sugiere que esta desvinculacin se hace hacia rumbos que no favorecen el mejoramiento de las condiciones saludables de la poblacin. Mis reflexiones me llevan a sostener que la salud, antes que ser un concepto, es una vivencia consustancial al ser humano y que, si bien la medicina lo ha cobijado a lo largo de la historia moderna, el concepto de salud no se origina ni es exclusivo de la medicina. Sin embargo, el dominio de la medicina sobre el concepto y las formas dominantes de medicina actuales hacen que coincida con Martnez en la perversin que se ha hecho del trmino y con ste, de las prcticas sustentadas en estas definiciones, entre las que se encuentra la PS. Esto no obsta para continuar con la proposicin de que es necesario identificar otras maneras de entender la salud especialmente para la sobrevivencia y desarrollo de la PS y la prevencin de lo que Buchanan (2000) ha llamado iatrognesis de la promocin de la salud.
Ver por ejemplo: Pender, 2006; ODea, 2005; Ceci, 2004; Henriksen y Hansen, 2004; Mello y Hemenway, 2004; Jones, 2004; Martin, 2004; Dean, 2004; Salmon y Hall, 2003; Tinetty y Fried, 2003; Tousijin, 2002; Whity, 1999; y Mitchell, 1999. 11 Ver por ejemplo los trabajos de Marshall (2005), McMullin (2005), Izquierdo (2005), y Benisovich y King (2005). 12 El mundo occidental se vio marcado por el entendimiento hipocrtico de la salud pblica en donde el blanco principal era el ambiente fsico: Aire, agua y lugar (Lilienfeld, 1976). 13 De acuerdo con el socilogo Pierre Bourdieu, ganar las clasificaciones en campos especficos es una manera privilegiada de acumular capital simblico y de dominar las reglas de juego en el campo. 14 Ejemplos de esto se pueden encontrar en prcticas de brujos, sacerdotes, alquimistas, publicistas, empresarios, mdicos, acadmicos, etc., y otras innumerables sustentadas en recuentos mticos presentes an en nuestro tiempo: desde Higea y Esculapio hasta los rituales curativos ligados a las instituciones, religiones y leyendas actuales. 15 A diferencia de Wooton (2006) que considera mala medicina a la hecha desde Hipcrates y hasta la aparicin del concepto de prctica sustentada en la evidencia, yo distingo entre lo que aqu llamo la buena medicina y la mala medicina. La buena medicina sera aquella prctica sustentada en un conjunto de conocimientos y prcticas especializadas que, teniendo en el centro al ser humano, tiene como finalidad el alivio, que no la desaparicin, del sufrimiento humano. La mala medicina sera aquella que tiene en el centro algo distinto al ser humano y que es utilizada con fines distintos al alivio de su sufrimiento. Me parece que Carolina Martnez, al referirse a la medicina se est refiriendo a la buena medicina.
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Una vez hecho el reconocimiento de que la concepcin de salud no es una ni verdadera y de que es importante definirla e identificar cmo la definen los otros, paso a revisar lo que a partir de la Conferencia de Ottawa en 1986 ha sido llamado y practicado como promocin de la salud16. No exenta de las investiduras hegemnicas, la PS, prctica ancestral de la humanidad, se presenta actualmente como discurso y prctica de las agencias oficiales desde su institucionalizacin en 1986 durante la Conferencia de Ottawa en Promocin de la Salud con el antecedente directo de la definicin oficial de salud en 1946 y del reconocimiento de la PS como una prctica fundamental de la atencin primaria en Alma Ata (WHO, 1977). La Carta de Ottawa (Internacional Conference on Health Promotion and Education, 1986:4) define a la PS de la manera siguiente: La promocin de la salud consiste en proporcionar17 a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana Aunque la adhesin de los gobiernos a la Carta de Ottawa se mantiene en subsecuentes conferencias internacionales18 tanto en el discurso como en la prctica de la PS se encuentra un espectro de interpretaciones que revelan la diversidad de conceptos y compromisos relativos a la salud presentes detrs de las prcticas internacionales, nacionales y locales en esta materia. De la propuesta de Ottawa puedo interpretar que la salud se concibe como un recurso, una capacidad que no aparece en la definicin esttica de la OMS. A pesar de las mltiples interpretaciones que ha tenido, la Carta de Ottawa anuncia posibles vas alternas de mirar la salud19. La capacidad a la que se refiere se ve como el poder individual y colectivo de controlar la vida presente en donde la responsabilidad de los gobiernos y otras instituciones reside en asegurar las condiciones bsicas que hacen posible el desarrollo de la capacidad saludable de la poblacin (Nutbeam, 1999)20. Esta definicin intenta
La PS ha sido vista por algunos autores y agencias como la nueva salud pblica (ver por ejemplo Green, 2004 a; Vega-Franco (2000); Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud, 1999; Terris, 1992), incluso, es frecuente encontrar en la literatura que se vincula directamente a la PS como un paso adelante de la salud pblica. Sin embargo, se pueden encontrar diferencias profundas entre la salud pblica y la PS (ver por ejemplo Lefevre y Cavalcanti 2004) que no sern abordadas aqu. 17 La redaccin original en ingls utiliza la palabra enable que significa permitir, hacer posible algo y, segn mi entendimiento, est ms referida al poder que la persona puede tener que a las cosas que se les pueda proporcionar. Castro (2006) la traduce como facultar. 18 Entre las que se encuentran las de Adelaide 1988, Sunsvall 1991, Jakarta 1997, Mxico 2000, Melbourne 2004, Bangkok 2005 y la recientemente convocada para 2007 en Vancouver. 19 Poco tiempo despus de iniciado el movimiento en PS incluso propone que dejar abierto el concepto de promocin de la salud permitir mejores resultados de las acciones en PS. 20 Uno de los compromisos que los gobiernos signan en las conferencias de promocin de la salud es el de desarrollar polticas pblicas saludables. Ver en Lefevre y Cavalcanti (2004:6974) una crtica a este concepto.
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CHAPELA 2007. UAM-X acercarse al fundamental reconocimiento de la integridad objetiva y subjetiva de las personas y sus entornos, a la necesidad de considerar esta integridad a la hora de pensar y actuar para promover la salud y al reconocimiento de derechos humanos fundamentales. Green (2004b) identifica ocho valores centrales en la concepcin de PS en Ottawa: una manera holstica de mirar a la salud; compromiso con la salud como derecho humano fundamental; equidad; consideracin de lo social, lo ambiental y lo personal como influencias de la salud; empoderamiento; participacin; responsabilidad social; y trabajo en asociacin con individuos, comunidades y organizaciones21. Quizs esta manera de definir la PS apunta a la ancestral preocupacin por la salud que se puede identificar en la antigua Grecia en donde Higea, la diosa guardiana de la salud de Atenas simbolizaba la creencia de que los hombres podran estar bien si vivan de acuerdo con la razn22. Las posibilidades de desarrollo terico y conceptual a partir de la definicin de PS en Ottawa han sido frecuentemente dejadas de lado a expensas del desarrollo de programas y propuestas prcticas que frecuentemente no superan la visin tradicional de la educacin para la salud, la medicina preventiva o la salud pblica. Esto es explicable por el control que se hace de la PS desde distintos intereses y puntos de vista lo que muestra su naturaleza y capacidad poltica (Green y Raeburn, 1988) por lo que tiene un papel importante para la confrontacin del modelo mdico tradicional. Esta naturaleza poltica implcita en la definicin de PS (vg. controlar, facultar) hace indispensable para su entendimiento el anlisis de las dimensiones de poder vinculadas a las concepciones de persona que aparecen en sus distintos discursos y prcticas. Al analizar distintas prcticas de PS desde dos perspectivas: la del poder y la de concepcin de persona, encuentro un espectro de modalidades o interpretaciones de PS. Estas distintas promociones de salud se ilustran en el diagrama siguiente. INSERTAR DIAGRAMA AQU En el eje vertical de este diagrama se identifica un espectro de concepciones de persona expresadas en distintas prcticas23 de PS como pudieran ser por un lado la persona como algo manipulable, utilizable en calidad de insumo o cosa o por otro lado la concepcin de persona como sujeto tico cognoscente y constructor de valor y significado con capacidad de pensar, formular alternativas, decidir y actuar en consecuencia (Chapela 2006 a); en el eje horizontal se encuentra un espectro de posibilidades de ejercicio del poder que va desde el poder acumulado por la enajenacin del poder de las personas y que se usa para controlar y disponer de los cuerpos y la prctica de stas
Ver tambin Catford, 2004; Kickbush, 1997 y 1986. Dubos (1975) explica el relativamente corto reinado de Higea ante la aparicin de Esculapio, el dios de la curacin, como un abandono de la compleja tarea de vivir de acuerdo con la razn para optar por la facilidad de enfermar y ser curado. 23 Por prctica se entiende aqu tanto la prctica discursiva como el resto de acciones infundidas de significado que llevan a cabo distintos agentes y agencias sociales y que de acuerdo con sus propias concepciones doxticas, ortodoxticas o heterodoxticas son relativas a la salud.
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CHAPELA 2007. UAM-X ltimas, hasta el poder que retienen y ejercitan las personas en la sociedad para lograr los proyectos que formulan en conjunto en ejercicio de sus prcticas reflexivas de libertad. De acuerdo con este diagrama, hay una relacin entre la tendencia de la prctica de la PS a cosificar a las personas (cliente, poblacin) y la tendencia a enajenar su poder; por otro lado est la relacin entre la tendencia a considerar a la persona como sujeto y la detentacin y ejercicio de su poder. Esta relacin entre consideracin de la persona y ejercicio del poder permite identificar distintas prcticas de PS: mercantil organizada por el mercado (PSM), oficial (PSO), popular (PSP), empoderante24 (PSEp), emancipatoria (PSE) y ciudadana (PSC). PROMOCIN DE LA SALUD DEL MERCADO Y PROMOCIN DE LA SALUD OFICIAL. En el extremo inferior del diagrama se encuentra la promocin de la salud del mercado (PSM). Esta forma de PS, dominante en la prctica de PS, sigue los mismos principios de cualquier prctica burstil, empresarial o mercantil en donde el concepto de salud es creado de acuerdo con la imposicin que se desea hacer de su significado en la construccin de necesidades y clientes. Necesidades que se crean a travs de la inculcacin de contenidos doxticos25; de normalizacin de esos contenidos en deseos, valores y prcticas; y de mecanismos simblicos de sancin y exclusin, formulados para personas y grupos sociales particulares destinados a consumir mercanca empaquetada como salud y por tanto a fabricar clientes de la industria saludable26. Desde la perspectiva de la PSM puedo interpretar que importan dos tipos de personas: los consumidores y los obstaculizadores, ambos en tanto cosas. Los consumidores como objetos pasivos sin ingerencia en la seleccin, diseo, produccin, circulacin o ganancia de los productos; los obstculos como objetos a remover para lograr la fabricacin de clientes para la circulacin y consumo de mercancas de salud. La inculcacin de una idea mercantil de salud circula en distintas redes que se potencian entre s y entre las cuales destacar aqu a los medios masivos de comunicacin y a la industria mdica. Los medios masivos de comunicacin -televisin, cine, radio, revistas, Internet principalmente y los videojuegos, aparecen como la agencia principal del mercado de la salud promulgando el culto a un cuerpo- de- m (vs. cuerpo-yo), ajeno a m, nunca suficientemente potente, bello, importante, resistente; un cuerpo superpuesto a la naturaleza, condenado al ataque continuo de los agentes de la naturaleza; un cuerpo siempre inferior a los cuerpos que se publicitan como modelo, capaz de ocasionarme los ms grandes desastres en
La Conferencia de Jakarta, y despus de ella Keith Tones (1997 b), Juan Manuel Castro (1997), Nina Wallernstein (1992), y Chapela (2001) son algunos autores que vinculan la PS con el poder y la necesidad de empoderamiento. 25 Bourdieu (1977) se refiere a doxa como el conocimiento invisible, no cuestionable, impensado que es inculcado en la persona sistemtica, sostenida, y simultneamente, por tiempo prolongado y como arbitrariedad desde distintas agencias del poder con la finalidad de cumplir con sus intereses. El concimiento doxtico regula los sistemas de percepcin, pensamiento, apreciacin y accin de los agentes sociales. 26 Bourdieu (2000) en Las estructuras sociales de la economa analiza en este sentido a la industria de la vivienda.
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CHAPELA 2007. UAM-X mis relaciones sociales; un cuerpo expuesto a la humillacin y agresin fsica; un cuerpo insuficiente si no pose un arsenal de cosas; un cuerpo que depende de los productos y consejos propuestos por la publicidad, incapaz de construir conocimiento y tomar decisiones por s mismo; un cuerpo que siempre hay que convertir en otro cuerpo27. Las necesidades de este culto y los medios para conjurar el miedo y odio al cuerpo propio encuentran respuesta en los productos que se publicitan de acuerdo con el poder adquisitivo de la persona: desde un yogurt o cepillo dental hasta tratamientos rehabilitatorios en hoteles de lujo. El mercado mdico farmacutico por otro lado, se ha encargado de significar distintos procesos biolgicos humanos, inherentes a su condicin de especie, en miedo, angustia, culpa y necesidad; ha ganado la significacin de las reflexiones y decisiones propios de la persona humana y los de los servicios mdicos pblicos como peligrosos e ineficientes; se encarga de publicitar esos significados como PS; y de producir y vender sus mltiples conjuros a millones de clientes cautivos ex profeso por los medios masivos de comunicacin y otras instituciones. Esta forma de PS no se encuentra sujeta a las exigencias de demostracin de su efectividad ante las instancias de salud, mdicas u oficiales, ya que su xito depende de los significados ganados, de la mercanca vendida, de las necesidades creadas y de los clientes generados mas no de los efectos que los significados y el consumo de mercanca logran para el alivio del sufrimiento o la construccin de las personas. Puedo afirmar que, evaluada desde s misma y por tanto tomando en cuenta los factores mencionados, la PSM se aleja cada vez ms del fracaso, aunque no creo que a ningn agente del mercado de la salud le interese una opinin que lamenta que, en algunos sitios de la sociedad, las personas solo existan cuando son clientes. Enseguida en el espectro presentado en el diagrama anterior aparece la promocin de la salud oficial (PSO). La PSO, la dominante en el discurso, contina ejercindose como una prctica accesoria en programas y discursos oficiales cuyo objetivo es abatir o prevenir enfermedades clasificadas y seleccionadas por expertos mdicos28; o resarcir las relaciones Estadopoblacin cuando se han deteriorado. De esta suerte la PSO se ha constituido principalmente en un discurso con significados probablemente ms relevantes para las instituciones gubernamentales que para la poblacin y sta ltima en la cifra o la cosa-entre-las-cosas, desapareciendo incluso la persona como agente social. Esto es observable en mltiples prcticas oficiales de entre las que destaco aqu las visitas, plticas, orientaciones, folletines, rotafolios, peridicos murales, etc., que son expresiones clsicas de la PSO en donde el pblico es el objeto pasivo para alcanzar metas institucionales a las que se les asigna magro presupuesto e inters.

Benno de Keijzer identific una etnografa de Horace Miner (1956) sobre los Nacirema, en quienes identifica estos rasgos caractersticos que develan algunos aspectos de la concepcin del cuerpo occidental. 28 Un ejemplo, entre otros muchos, es que an cuando desde hace ya dos dcadas los gobiernos se comprometieron en Ottawa a lograr que la profesin mdica cediera el paso en materia de PS a otras profesiones, esto dista mucho de ser realidad en la mayora de los pases.

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CHAPELA 2007. UAM-X En la PSO en las ltimas tres dcadas, se pueden advertir dos races principales: la mdica y la gubernamental/institucional vinculada al mercado. Estas races definen las caractersticas dominantes de la evaluacin en PS y como consecuencia su conocimiento y prctica (Chapela et al. 2003). Desde su raz mdica29, la PSO rara vez es concebida ms all de instrumento para cambiar el comportamiento de la poblacin en el sentido que el pensamiento mdico y los profesionales de la medicina definen (Tannahill, 1985); con contenidos bsicamente prescriptivos; orientada a la prevencin de enfermedades o al logro del buen comportamiento del paciente, con la promesa de que tal comportamiento conducir al bienestar; y enfocndose en la persona individual antes que en el grupo social (Wallernstein y Freudenberg, 1998). Como heredera de la ciencia mdica positiva, se le pide a la evaluacin en PSO credibilidad, validez y posibilidad de generalizacin siendo mejor aceptados como investigacin estudios experimentales controlados que estudios no azarosos y sin controles30 como si los sujetos sociales y sus vidas fueran objetos maleables bajo observacin (Tones, 1997 a). Desde su raz gubernamental/institucional encuentro que la disminucin progresiva del gasto efectivo en salud adoptada como estrategia gubernamental y de las agencias internacionales, demanda a la investigacin en PSO que proceda como evaluacin de la eficiencia de los programas con vistas a la toma de decisiones pragmticas (Saan, 1997; Wallernstein y Freudenberg, 1998)31 para presentar evidencia slida relativa a la capacidad de la PS para disminuir las enfermedades (Speller, et al., 1997; Clark y Mc Leroy, 1995). El financiamiento de las acciones de PS, entre ellas la investigacin, requiere de la justificacin costo-efectividad por lo que abundan las propuestas de investigacin en PS con la lgica de evaluaciones basadas en evidencia slida, solo posible a travs de medir cualidades objetivas u objetivando cualidades subjetivas (Ziglio, 1996). Las presiones para medir y demostrar cambios en las condiciones de salud producto de la PS (Ziglio, 1991) representan restricciones a la demostracin de la capacidad que sta tiene para intervenir en la modificacin de las condiciones en que existe la salud y que no son mesurables32. La hegemona de la PSO hace extensivos los requerimientos mdicos y gubernamentales/institucionales de evidencia y evaluacin a otras formas de PS. Las limitaciones que impone el modelo mdico-gubernamental han conducido a que la mayor parte de la investigacin en PS que circula en los
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En The body multiple: ontology in medical practice Mol (2002) presenta un estudio etnogrfico en el que se muestran formas de apropiacin y clasificacin de los cuerpos y las personas que asisten con problemas de aterosclerosis a las estructuras hospitalarias y las prescripciones que derivan de esta apropiacin y clasificacin. 30 Esto se discute, entre otros, en los trabajos de Chalmers, 1997; Catford, 1993). 31 En estas estrategias frecuentemente se cuantifica a las personas como capital social, concepto principalmente introducido en las ciencias sociales por Bourdieu (1983), Coleman (1988) y Putnam (2000). En la interpretacin de Bourdieu el capital social es uno de los mltiples elementos a estudiar en los campos y est ligado al estudio del poder y la dominacin en tanto que en Coleman y Putnam el capital social es analizado como otro insumo a considerar para lograr eficiencia en distintas empresas (Chapela y Jarillo, 2004). Para una revisin en capital social y PS ver Hawe, 2000. 32 Ver argumentos en este sentido en: Blinkhorn 2000; Pavis, 1998; Tones, 1998

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CHAPELA 2007. UAM-X medios acadmicos y oficiales se haya restringido en la mayora de los casos a evaluaciones de programas y acciones y pudiera ser una explicacin de la escasa produccin de conocimiento en este campo. La frecuente falta de rigor en las evaluaciones de la PS reportada por Kemm (2001) tambin pudiera atribuirse, cuando menos en parte, a las limitaciones que impone este modelo. INEFICIENCIA DE LA PSO El argumento que dice que la PS es un fracaso deriva de visiones eficientistas en las que se espera de los programas de PS resultados cuantificables con las estrategias e instrumentos con los que se mide una empresa, problemas clnicos o problemas epidemiolgicos vinculados con enfermedades. Estas visiones son derivaciones lgicas de una concepcin de salud que no distingue por un lado salud de enfermedad y por otro entre poblacin y clientela. Esta visin enfocada a la eficiencia guiada por los valores y contenidos del mercado, zanja el camino para la difusin irreflexiva de las enfermedades es decir, para promover la enfermedad, la posible enfermedad, o los productos para su conjuro entre una poblacin rehn del mercado en la que se ha generado una cultura del riesgo, la culpabilidad amn del cuidado irreflexivo del cuerpo solo favorable al consumo de mercanca discursiva o material disfrazada de PS, omnipresente en la vida cotidiana. Analizando estas crticas encuentro que la desvalorizacin de la PS est vinculada con los fracasos de la PSO, en gran parte originados por su vinculacin con el mercado, con la floreciente PSM, con los paradigmas de la medicina hegemnica, y por el olvido de la dimensin socio-histrica. Efectivamente, las acciones llevadas a cabo en nombre de la PS, encaminadas a detener o disminuir enfermedades especficas seleccionadas desde los mbitos del poder han probado y seguirn probando ser ineficientes. Cmo disminuir o impedir la muerte de mujeres con cncer crvico-uterino a base de avisarles que se pueden morir?; El aviso vendr acompaado efectivamente de diagnstico y tratamiento adecuados y accesibles; de soluciones para el resto de los problemas de esas mujeres de manera tal que puedan hacer de la atencin o prevencin del cncer una prioridad?; Es la prevencin del cncer una prioridad real de las mujeres?; Cuntos psteres, plticas, trpticos o espots se necesitan para desplazar los problemas prioritarios de mujeres especficas? Menciono aqu tres problemas de esta forma de ineficiencia de la PS33. Primero, la finalidad y manera en la que se han construido e impuesto en las prcticas pblicas o privadas desde los centros del poder acadmico, cientfico y econmico las clasificaciones que guan las acciones en salud, mismas que excluyen el sentir, la voz de la poblacin. Segundo, la vinculacin de la PS al mercado: la prctica mdica vinculada a la venta de insumos para su ejercicio es altamente redituable. Esta situacin junto con la emergencia de infinidad de alternativas de curacin, prevencin y atencin al cuerpo se han convertido ms que en respuesta a problemas de sufrimiento humano, en otra ms de las caricaturas de servicio a la humanidad. Tercero, la PS es

Buchanan (2000) identifica tres formas en las que se llevan a cabo las acciones en PS: Social learning theory, social marketing y empowerment. Este autor argumenta que estas tres formas han provocado una suerte de PS iatrognica.

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CHAPELA 2007. UAM-X frecuentemente utilizada por los gobiernos con fines de mediatizacin o como reemplazo de acciones de atencin a las enfermedades. Partiendo de parmetros diferentes a los oficiales y a los del mercado, parmetros que consideren al ser humano como el centro de la prctica de PS puedo concluir que: 1. La medicalizacin de la vida humana, de la que la PSO es parte, distancia al cuerpo y lo enajena: pasa de yo-cuerpo (salud-encarnada-en-el-cuerpo) a demi-cuerpo y en-mi-cuerpo. 2. La PSO y la PSM promueven la culpabilizacin, la cultura del riesgo, la enfermedad y la compra de curacin, ofreciendo lo que no pueden proporcionar. 3. La PSO y la PSM despojan de responsabilidad al sujeto entrenndolo para la dependencia y la obediencia. 4. La PSO y la PSM homogeneizan a los sujetos, les ponen una cara logrando incorporarlos a su proyecto. 5. La PSM construye imaginarios y contenidos doxticos en agentes sociales individuales y colectivos, que desplazan sus intereses, objetivos y proyectos y los alejan de sus prcticas saludables tradicionales. Construye imaginarios que desplazan los contenidos simblicos de las prcticas de la poblacin. 6. Los contenidos de la PSM interfieren con los contenidos discursivos de la PSO. 7. La diferencia de intereses entre las instituciones oficiales, las agencias del mercado y los agentes sociales individuales y colectivos, limitan el efecto positivo de las acciones de PS. 8. Esto se inscribe en los cuerpos de los sujetos y en su entorno material de formas distintas a las propuestas discursivamente por la PSO. La consecuente inscripcin en los cuerpos es testimonio del fracaso de la PSO y la PSM. An cuando la PSO no ha pasado de ser un discurso debajo del cual se cobijan acciones del Estado, mediatizadoras de la responsabilidad de atencin y cuidado de la salud34, el hecho de que los conceptos y valores de Ottawa, ms cercanos a valores crticos y emancipatorios que los de los discursos tradicionales, permanezcan en esos discursos, facilita a los distintos agentes
Esta situacin es a nivel internacional ms una regla que una excepcin. Es interesante observar cmo en Inglaterra, pas otrora lder en PS, esta estrategia ha quedado prcticamente relegada a la voluntad de integrantes particulares de trustees (consorcios) que han reemplazado la estructura de primer nivel de atencin mdica y a campaas enfocadas a la prevencin de enfermedades especficas organizadas a nivel nacional apoyadas en cambios legales etiquetados. En pases como Canad, Australia y algunos pases europeos, la PS an es impulsada con el espritu de Ottawa. En pases africanos y asiticos la PS se mantiene ms en la lnea de la educacin para la salud (complemento de la medicina preventiva). Los movimientos populares de la dcada de 1970 y 1980 especialmente en la India, hicieron aportes importantes a las ideas de PS de Alma Ata en 1978 (Internacional Conference on Primary Health Care, 1978). En Latinoamrica la PS nace muy vinculada con los movimientos populares y las enseanzas cubanas desde antes de las declaraciones de Ottawa. La PS oficial se latinoamericaniza en la Declaracin de Santa F (OPS, 1992), se afianza en el movimiento de Municipios Saludables (OPS, 1993) y actualmente recibe aportes de la Salud Colectiva. En Mxico la PS tiene muy corto alcance reducindose a campaas, programas (Cardacci 2000, da cuenta de ellos en la poca zedillista), declaraciones y la conversin de las obligaciones de los gobiernos municipales previstas en las leyes estatales en acciones de PS.
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CHAPELA 2007. UAM-X sociales las acciones encaminadas a una promocin efectiva de la salud. En Mxico se hace urgente la resignificacin de la salud y la PS en la medida en la que el enfoque hegemnico de atencin a la salud disminuye notablemente la responsabilidad reconocida por el Estado, se enraza en los paradigmas del mercado, y tiende a manipular el discurso y prctica de PS como estrategia barata en la mediatizacin de la opinin y respuesta sociales 35. Una PS eficiente requiere cuestionar su viabilidad en contextos de comercializacin de la salud, de promocin de la enfermedad, de generacin de una cultura del riesgo y la culpabilizacin36; y de injusticia e inequidad37. PROMOCIONES DE LA SALUD EMANCIPATORIA Y CIUDADANA. POPULAR, EMPODERANTE,

En la zona central del diagrama presentado aparecen la PS popular (PSP) y la PS empoderante (PSEp). Ambas formas de PS consideran a la persona como algo ms que una cosa-entre-las-cosas y no es su meta acumular el poder enajenado. Por PSP entiendo aqu la prctica cotidiana de las personas en sus redes sociales primarias como la familia y el barrio, tendiente al sostenimiento de la vida biolgica y social, el alivio del sufrimiento, y la formulacin y alcance de sus proyectos, por lo que esta prctica de PS se remonta al origen mismo del ser humano en tanto ser tico, con conciencia y responsabilidad, como individuo y como colectividad. La PSP mira al individuo como parte de un colectivo, sus prcticas tienen un grado mayor o menor de especializacin, puede incorporar parcialmente los discursos y prcticas de las medicinas dominantes y presentarse ms o menos organizada. El grado de especializacin de las prcticas de PSP en un conjunto social determinado puede mover a la PSP dentro del espectro presentado. Por ejemplo, an cuando la percepcin de persona pudiera ser la de usuario de los servicios de la PS, la presencia de profesionales como parteras, sacerdotes, maestros, mdicos tradicionales, cultores de belleza, entrenadores deportivos, lderes de Alcohlicos Annimos, etc., puede imponer significados y acumular poder al interior de una red en tanto la existencia de comercio especializado puede tender a ser excluyente y considerar a las personas como clientes. La evidencia y parmetros de la eficiencia de la PSP son construidos localmente en tanto devuelven identidad y resuelven los problemas de las personas de acuerdo con los valores y significados locales. Los promotores de la salud en este tipo de PS pueden ser cada una de las personas o profesionales validados por la red social en donde realizan su prctica. Esta forma de PS ha mostrado

Leal (2004, 2003); Lpez-Arellano y Blanco (2001). Estas condiciones se profundizan o cambian en gran medida dependiendo de quin detenta el poder legal en el pas y los procesos sociales que puedan seguir a la aplicacin de sus polticas. 36 Ver por ejemplo el reportaje de Casino (2006a) titulado La promocin de la enfermedad. Adems de publicitar sus medicamentos, los laboratorios promocionan los trastornos para los que estn indicados (ver tambin Casino 2006b; Buchanan 2000:71-84 Iatrogenesis in Health Promotion; Lefebvre 1997; Nettleton, 1997). 37 Ver por ejemplo: Restrepo (2004); Green (2004c); Mittelmark (2002); Castro (1997); Collins (1997); Maynard (1991) y los distintos reportes de las conferencias internacionales y mundiales de PS.

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CHAPELA 2007. UAM-X gran eficiencia puesto que es la que ha sostenido a la humanidad desde sus inicios y actualmente ofrece contrapeso a la PSO y a la PSM. La promocin de la salud empoderante (PSEp) se propone como parte de la aplicacin del sentido de la Carta de Ottawa, el empoderamiento (empowerment) comienza a difundirse como estrategia de PS principalmente a partir de la Conferencia de Jakarta (1998) (ver por ejemplo Wallernstein 1992, Castro 1997). En la prctica toma aspectos de la pedagoga de Paulo Freire (Freire, 1972), aparece principalmente como prctica de organizaciones civiles crticas y usualmente se encuentra vinculada a concepciones de salud hegemnicas enfocadas a la enfermedad, dentro de discursos crticos38. La PSEp est organizada por expertos con clasificaciones y agendas especficas en tanto a su concepcin de salud se refiere y, al igual que la PSP considera a la persona como gente con la que trabaja quizs dentro del rango del usuario en el espectro que analizo. La evidencia y parmetros de evaluacin de la PSEp varan de acuerdo con las clasificaciones de los expertos: desde indicadores de modificacin de enfermedades hasta apropiacin y control de los contenidos de los programas por parte de los usuarios. Esta PS tiende a ser altamente eficiente en el corto y ocasionalmente mediano plazo, sin embargo no se sostiene a largo plazo. Aunque la experiencia emprica de mltiples promotores de la salud que han probado el modelo PSEp es testimonio de lo anterior, son pocos los casos encontrados en la literatura acadmica que muestren el efecto de la PSEp a largo plazo quizs porque el tiempo de estancia y observacin de este tipo de trabajos est frecuentemente ligado a la situacin socio-econmica y poltica de los promotores de salud39. El trabajo en PSEp condujo a la reflexin sobre esta prctica a la luz de la misma propuesta de Ottawa revalorando especialmente los trminos control, enable, advocacy y empower. Esta reflexin dio lugar a la emergencia de propuestas, adems de polticas, politizantes, que puedo ubicar en el extremo superior derecho del diagrama presentado: la promocin de la salud emancipatoria (PSE) y la promocin de la salud ciudadana (PSC) (Chapela 2006 b). Ambas formas de PS consideran a la persona como sujeto tico, buscan que en el ejercicio de su poder el sujeto individual y el colectivo sean quienes signifiquen, den contenido, formulen, decidan y logren sus futuros; buscan que esta manera de ejercer su poder se exprese como corporeizaciones, como inscripciones en sus cuerpos fsicos y en el medio ambiente mostrando cambios favorables al desarrollo de su salud. La evaluacin de estas formas de PS es incompatible con las exigencias de la PSO y la PSM. Sin embargo, de acuerdo con sus propios significados, valores y clasificaciones, generan parmetros de evaluacin que permiten observarlas desde los mismos sujetos que las practican. La evaluacin de esta PS mira al proyecto viable de las personas, su posibilidad de imaginarlo en el contexto ecolgico, socio-histrico, econmico y poltico; formularlo, gestionarlo, desarrollarlo y modificarlo, en pleno ejercicio de sus posibilidades humanas, Estas formas de PS consideran que una PS eficiente es aqulla que construye
Entre las excepciones son por ejemplo los trabajos de Benno de Keijzer en masculinidad y gnero. (ver por ejemplo de Keijzer, 2003). 39 Particularmente importantes son los casos paradigmticos de Ajoya, Sinaloa, Sureste mexicano y Susan Rifkin***.
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CHAPELA 2007. UAM-X ciudadanos y ciudadana expresada objetivamente en las condiciones del cuerpo fsico, del entorno material, y en la modificacin del sufrimiento humano (Chapela 2006 a y b).

La PS incursiona en los espacios pblico, privado, individual y colectivo. En la Conferencia de Ottawa se hace un llamado para que los gobiernos generen las condiciones (lo pblico) para que los individuos puedan ejercer su capacidad saludable de acuerdo con sus proyectos particulares (lo privado en relacin con lo pblico). Aunque la propuesta puede interpretarse como una visin en donde los gobiernos estn para entender y atender las necesidades de la poblacin, esta situacin ideal si acaso en contadas ocasiones se ha hecho realidad. Una posible explicacin a esta distancia entre la idea de PS y su realidad pragmtica es el filtro que representan las estructuras de los gobiernos reforzados por los organismos financieros internacionales. Esto hace que el apoyo al logro de las aspiraciones particulares de la poblacin se trastoque cuando se hace de ella un mero instrumento homogneo de los proyectos gubernamentales que tendr que abrir sus puertas, obedecer indicaciones, y consumir sus recursos de acuerdo a la conveniencia, ampliamente justificada en el discurso, de las instancias pblicas. La consideracin de lo pblico y lo privado lleva a la reflexin sobre la desaparicin de lo individual y lo colectivo cuando la poblacin es un mero instrumento de los gobiernos y sus instituciones. Desaparicin de lo individual puesto que en la homogenizacin de la poblacin se dejan de considerar las individualidades; la desaparicin de lo colectivo puesto que lo colectivo es mucho ms que un conglomerado de personas o una construccin terica de poblacin a la que hay que atender de acuerdo con clasificaciones preestablecidas. Desde una concepcin de salud en la que el ser humano aparece en el centro, la PS excede los objetivos explcitos de la PSO y la PSM las intervenciones de promocin de esta salud no pretenden informar a los individuos, sino, como sostiene Krumeich (2001), devolver poder a las culturas. Ya que la PS incide en el mundo simblico, no puede ser polticamente neutral (Leichter, 1991) por lo que se propone aqu que la prctica de la PSO y la PSM es bsicamente lo que en 1970 Bourdieu y Passeron (1990) llamaron trabajo pedaggico llevado a cabo por autoridades pedaggicas que inculcan contenidos seleccionados de acuerdo con sus intereses. De esta manera, la evaluacin de la PS, al tener un valor doble para el poder dominante en tanto que se refiere al cuerpo material y a la subjetividad de las personas y los grupos sociales, est formando parte de la disputa por el dominio de los significados y con ello una PS crtica que no se auto-evala como fracaso, puede llegar a significar una amenaza para el poder hegemnico por lo que incluso puede ser combatida40.

Cowley (|1986), en un momento inicial dentro del movimiento de Ottawa, identifica que cuando los proyectos de PS son eficientes, existe una reaccin en contra desde las agencias concentradoras de poder. Esto fue advertido tambin durante las Conferencias Internacionales de Promocin de la Salud de Puerto Rico (1998) y Pars (2001) en donde la presentacin del caso del hostigamiento a los promotores de salud indgenas chiapanecos por parte del Estado, devel que este hostigamiento existe en otras partes del mundo.

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CHAPELA 2007. UAM-X Concluyendo, s, la PS es un fracaso cuando se concibe, practica y evala como lo que aqu he definido y caracterizado como PSO. La PSM es un xito cuando alcanza los objetivos de su agenda mercantil y poltica. Otras promociones de la salud requieren de espacios y atencin para mostrar sus xitos o fracasos, evaluados en sus propios contextos y de acuerdo con sus propios conceptos, definiciones, objetos y prcticas; espacios y atencin que difcilmente podrn generarse en el contexto oficial en tanto las polticas pblicas se mantengan no solamente ajenas a las necesidades de la poblacin, sino incluso utilizando a la poblacin para el logro de sus fines de acumulacin de poder. Para lograr un cambio efectivo en las condiciones de salud de los sujetos sociales como individuos y como poblacin, es necesaria la construccin de ciudadanos y ciudadana a travs de una PS que conciba a la persona como sujeto tico. El trabajo por el entendimiento de una PSE y por impulsar desde distintos frentes sus significados y prcticas, aunque difcil, pudiera ayudar al cambio de esas polticas, a favor de la salud de la poblacin. Entretanto, dado que la capacidad saludable es consustancial al ser humano, puedo afirmar que mientras exista humanidad existir promocin de la salud.

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CHAPELA 2007. UAM-X

DISTINTAS PROMOCIONES DE SALUD DE ACUERDO CON DISTINTAS CONCEPCIONES DE PERSONA Y FORMAS DE EJERCICIO DEL PODER

PS CIUDADANA

SUJETO
PS EMANCIPATORIA

DERECHOHABIENTE
PS EMPODERANTE

USUARIO

PS POPULAR

PS OFICIAL

POBLACIN

PS MERCADO

CLIENTE PODER HEGEMNICO PODER CIUDADANO

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