Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
l.
Date personale.
talie, greutate, tegumente gi mucoase vizibile, sistem musculo-adipos, sistem osteo-articular, sistemul ganglionar limfatic, T.A. puls, temperaturd, ,
7. Examen clinic loco-regional. 8. Diagnostic clinic prezumptiv. 9. Examiniri complementare pentru diagnostic.
I
0. Diagnostic diferenlial.
I
I I
l.
Diagnostic etiopatogenetic.
2. Diagnostic evolutiv.
3. Diagnostic anatomo-patologic.
examindri complementare
pregdtire psihic5 igienizare, asanare
tratamentmedicamentospreoperator
alte mdsuri preoperatorii
- premedicafia - pozilia pacientului - poziliapersonaluluioperator - pregdtirea cimpului operator - ' anestezia - descrierea tehnicii chirurgicale - accidenteintraoperatorii 21. Conduitd postoperatorie: - repaus - regimigieno-dietetic - tratamentmedicamentos - ingrijiri locale - complicafiipostoperatorii
20. Intervenlia chirurgicald: 22. Prognostic. 23. Recomanddri.
PREZENTARE DE CAZ
Am examinat pacientul ...., in varsta de .... ani, originar din ...., cu domiciliul in ..., profesie ....., grupa sanguina...., care s-a prezentatpentru.... de MOTIVELE PREZENTARII: simptome locale, loco-regionale (tulburari functionale ADM), generale
CVCM: Alimentatie, obiceiuri vicioase (arcool, tutun), locuinta, profesie, noxe AHC: - distrofii, afectiuni congenitale - infectii, tbc, lues, - boli maligne
AP: Fiziologice (inclusiv legate de eruptia dentara) Patologice: - congenitale - infectii, tbc, lues, boli contagioase, venerice, psihice - boala varicoasa, tromboze, -embolii - traumatisme - boli maligne Operatii, - spitalizari anterioare, concluzii Medicamente consumate (detalii, doze, ritm; anticonceptionalele cresc riscul trombozei intra- si postoperatorii)
Alergii
IBA
Semne subiective, obiective, laborator
EXAMEN GENERAL
Starea prezenta puls, TA
EXAMEN LOCOREGIONAL
DG CLINIC PREZUMTIV
Pe baza datelor anamnestice si clinice obtinute se poate pune dg. clinic prezumtiv de ..... (sugerat de ....)
- imagistice, laborator, invazive, neinvazive. Nu uitam examenul microbiologic si micotic al secretiilor si Biopsia!
FIECARE INVESTIGATIE SE ARGUMENTEAZA: ce date ne da, de ce o solicitam. ce valoare avem - dacani s-a fumizat, ce inseamna aceasta.
Investigatii necesare sondarii capacitatii de a suporta anestezia locale / generale si a interventiei chirurgicale pe care urrneaza bolnawl sa o suporte - se efecetueazaz in colaborare cu 'medicul anestezist si- colegii de specialitaii interdiciplinare (consult interclinic dupa necesitatile diverselor boli alociate)
DG. DIFERENTIAL Cu afectiuni apropiate si mai indepartate, congenitale, traumatice, inflamatorii acute, cronice, tumorale, benigne, maligne In raport cu: Aspectul clinic Sediul topografic (ex: la tumori parotida intra dg. dif. si cu afect. Muschi maseter, si ram mandibular, nerv maseterin etc) DG. ANATOMOCLINIC _ ANATOMOPATOLOGIC
Dupa:
DG. ETIOPATOGENETIC - varsta, sex, geografie, teren - discutia teoriilor patogenetice - in cazul prezent mecanismul etiopat. ar fi ....
DG. FIZIOPATOLOGIC - modificari produse - modul actual de functionare a organului lezat DG. EVOLUTIV stadiul in care se_afla bolla in momentul examinarii pacientului
EVOLUTIA SPONTANA A AFECTII.INII' Daca boala (leziunea) nu ar fi tratata, afectiunea ar evolua spre:
vindecare spontana ? stabilizare (crronicizare / acuttzare ? consecinte ?) agravare (insufucuenta de organ, casexie, denutritie ......alte variante specifice fiecarei afectiuni
COMPLICATII
Locale - mecanice - toxico-metabolice - inflamatorii - degenerative
Generale
Toxice
MODALITATI DE REZOLVARE TRATAMENT Medicamentos (conservativ) / Chirurgical (nesangerand / sangerand) / Mixt Pt. a suprimacauza / leziunea I areface functiile prejudiciate
STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR Din studiul clinic si datele de laborator rezulta ca pacientul - poate beneficia de interventie - este inoperabil (contraindicatii: varsta, boli asociate, inflamatie locala, riscul difuzarii) - riscuri perioperatorii (se calculeaza in colaborare cu medicul anestezist)
MOMENTUL OPERATOR
este o urgenta
se poate temporiza pacientul este sau nu pregatit
PREGATIzu PREOPERATORII
examinaricomplementare igienizarea si asanarea cavitatii orale, amprentarea; modele de studiu, gutiere chirurgicale .... pregatirea psihica (explicarea evolutiei spontane a afectiunii, a necesitatii interventiei, a riscurilor sale, a riscurilor neefectuaril ei, obtinerea acordului - consimtamantului scris al pacientului / apartinatori) pregatirea medicamentoasa (antibiotice, anticoagulante, tonice, medicam. boli asociate, premedicatie) pregatirea frzica (barbierirea zonei, anitiseptizarea, pansament sterir) alimentatie (ratie calorica adaptata dupa afectiune, echilibru hidroelectrolitic, calea de administrare)
INTERVENTIA CHIRURGICALA
, premedicatie, preanestezie pozitia bolnavului, a medicilor, intrumentarei anestezia (tip, durata, regiune, in fctie de starea generara a pacientului) pregatirea ccampului operator aseptizare,acoperire instrumentar (comun si propriu) descrierea tehnicii chirurgicale
COMPLICATII
STOPERATORII
Postinterventie: Locale - Supuratia in plaga - Hematoame - Necroze tegumentare - Pierderea drenului - Hemoragiepostoperatorie Generale: - afectiunicard-vasc: congestie, trombembolie - respiratorii: atelectazie, bronhopneumonie
CONDUITA POSTOPERATORIE combaterea durerii repaus, pozitiabolnavului mobilizarea precoce - profilaxie a trombozei (pana lamobilizare cu anticoagulante) regimigieno-dietetic : .' tratam. medicamentos - antibiodic etc. prevenirea complicatiilor: trombembolii, soc postoperator, infectii, escare, atelectazii, insuficiente de organ - ingrijiri locale: pansament, drenaj, igienizafi,lavaje, suprimare fire - cand? etc.
extemare
PROGNOSTIC - bun, rezervat, infaust Postoperator - vital, functional, fiziologic (quo ad vitam, quo ad restitutionem)
Al afectiunii
, RECOMANDARI
It{onitorizare in timp, controale periodice, reintegrare sociala (concedii, pensionare etc.).
PREZENTARE DE CAZ
Aurel
Sex:
M
stg.
Virstl:
65
Antecedente
- hipertensiun e ; Mama - nesemnificativ ; 3 frali - hipertensiune ; sord - diabet. personale patologice:1980-ulcer duodenal ;in urmd cu 2
pneumologic.
sdpt. un episod
Condi{ii de viafi gi muncd: a lucrat 40 de ani in mediul toxic al industriei chimice de sodd causticd,
actualmente agricultor
consumd
Istoricul bolii actuale: Boala actuald debuteazd insidios in urmd cu un interval de timp pe
care
bolnavul nu il poate preciza. in urmd cu aproximativ 2 luni pacientul constat5 ?ntimpldtor prezenta unei dureri la presiune_ in fosa'canind stg. Durerea are
intensitate moderatd, caracterul unei tensiuni, cedeazd la intreruperea presiunii
gi nu iradiazd. in urmd cu afroximativ o siptdmind bolnavul acuzi din nou prezen[a aceleiagi dureri gi in plus aparigia unei tumefactii moderate in
regiunea geniand stg. Se prezintd in serviciul stomatologic teritorial unde este
consultat gi indrumat ?n serviciul de Chirurgie oro-Maxilo-Faciald clLrjNapoca pentru confirmarea diagnosticului gi tratament de specialitate. Examen general: Talie: 1.76
Gretttate; 91
kg
Respirayie:
16/min
T.A.: l$0/ll0
mmHg
pttls: 8}lmin
Tegumente gi mucoase vizibile: de aspect gi coloralie normald. Prezenfa mai multor nevi melanici
in reg toracicd qi lombara. Sistemul musculo-adipos: bine reprezentat, depozite adipoase la nivelul abdomenului.
Sistemul osos: integru gi mobil. Dureri la nivelul articulaliei genunchiului bilateral scurt timp dupd
inigierea migcirilor.
Aparatul digestiv: abdomen destis elastic, participd la migcdrile respiratorii, puncte abdominale
nedureroase, ficat la rebord, tranzit intestinal normal.
se
Vancea Aurel
Aparatul circulator:
in sp. V ic stg. , aria matitdlii cardiace in limite normale, zgomote cardiace slab percepute, ritmice, de frecvenfd 80/min, supraaddugat nu se
goc apexian
percep sufluri.
Aparatul uro-genital: loji renale libere, manevra Giordano negativd, micf iuni
nedureroase.
spontane
Examenul clinic loco-regional. Exooral: facies rotund simetric, etaje faciale propor{ionale, profil dept. Tegumente de aspect
gi
colora{ie normald. Prezenfa unui nev melanic in regiunea geniand stg. Nevul prezintd o formd in cupold (dom) cu suprafala netedd, cu baza de implantare mai micd decit formaliunea tumorald, neinfiltrativd, avind consisten{a tegumentelor din jur, culoarea este maro-neagrd, are dimensiuni in
suprafa{d de 0.5/0.5 cm. $anfurile faciale corespunzdtoare v?rstei, fantele palpebrate
simetrice.
qi labiala
de intensitate moderatd, cu caracterul unei tensiuni, localizatd, cedeazd la incetarea piesiunii. Lanful ganglionar cervico-facial nu se palpeazd cu excepfia unui ganglion Submandibular bilateral de formd
ovalard de dimensiuni. l/0.5 cm, consistenfd elastic5, nedureros, mobil pe planurile supra
subjacente.
gi
La palparea ATM migcdrile mandibulare sint simetrice, nedeviate, , nu se percep cracmente, crepitalii, frecdturi sau salturi articulare.
in limite
vestibular superior gi inferior de aspect gi colora!ie normald. Mucoasa gingivald ugor cianotica,
edema[iatd, tumefiatd, prezintd retraclii gingivale generalizate. Prezenfa unei tumefieri ovalare de
dimensiuni 6/3 cm de la nivelul lui 2.3 pind la tuberozitatea maxilard in fundut de ganf vestibular
superior stg. , ocupd 2/3 dinversantul vestibular al crestei alveolare maxilare stg.
, de consistentd
elastic-fermd, nedureroasd, fixatd pe planul osos, mucoasa suprajacentd aderentd de formafiunea tumorald. Papilele Stenon de aspect gi dimensiune normald, salivd cantitativ gi calitativ normald. Edentalie termino-terminald maxilard gi mandibulard clasa
in formd de "V"
de
ldlime gi indlfime corespunzdtoare, boltd palatind de adincime medie fbrd torus palatin. Absen{a
torusului mandibular. Retrac[ii gingivale multiple. Masive depozite tartrice.
Mucoasd linguala acoperitd de depozite albicioase, filiforme, aderente, localizate preponderent
Vancea Aurel
peretelui faringian posterior de aspect gi colora[ie normala. Papilele warton de aspect gi dimensiune normald, saliva calitativ 9i cantitativ normald. Plangeu suplu elastic, limbd simetricd morfologic gi funcfional. Igiend bucald defi citard.
Diagnostic clinic prezumptiv: tumo16 benignd a maxilarului superior. Examiniri complementare pentru cliagnostic:
lla semiaxiai:la de craniu relevd prezenta unei voaldri u$or neomogene a sinusului maxilar stg.
zone radiotransparente alternind cu zone radioopace la nivelul crestei alveolare ,up.riour" .,g. Contururile perelilor sinusali s?nt pdstrate.
la
starea
dentoparodontald a din{ilor vecini gi asupra eventualelor chiste rezidpale in st*rctura osoasd. CT, RJUIN ar releva extensia formafiunii tumorale gi implicarea structurilor funcfie de care se poate stabiliconduita terapeuticd. Pzmclie exploratorie care
osoase invecinate in
in
aspira{ie se obline un lichid galben sero-citrin. Acest con{inut este propriu chistelor odontogene.
"uruj
evidentiaza
confinutul
in
cristale de colesterinS.
cel
eventulalei flore microbiene avind in vedere cd forma{iunea a devenit sensibild dupi o perioada
lungd de evolutie. Dd posibilitatea efectudrii antibiogramei. Examenul citologic este necesar pentru excluderea unui proces tumorar malign in fazdde ramorire. Diagnostic diferen{ial
:
Tuntori chistice odontogene si nonoclontogene datoritd evolutiei lente, fhrd acuze subiective gi obiective pind in ultimele 2 luni. Deasemeni pebazamodificarilor din vestibulul superior lipsite de semne celsiene 9i a consistenfei elastice. Tumorile odontogene au la origine o cauz6
dentara
creasta edentatd. El poate sd evolueze spre sinus unde igi gdsegte.punct de minimd rezistenfd. Puncfia exploratorie in chistele odontogene relevd prezenta lichidului sero,citrin cu cristale de colesterind, ceea ce corespunde cazului nostru. in celelalte tumori chistice cum ar fi ameloblastomul
sau
(infectie sau incluziune). in cazul nostm pacientul este edentat dar existd posibilitatea ca un chist rezidual (dupd indepdrtarea dintelui) sd evolueze pe cont propriu gi in
localizare sinusald unilaterald sensibilitate in punctul infraorbitar sensibilitate la palpare in vestibulul superior
Vancea Aurel
pururlentd
Cancerti de mezostructtrrd care gi el prezintd fenomene sinusale dar secretia purulentd este sangvinolentd gi fetiditatea mult mai accentuatA. Este posibild prezen[a semnului Vincent pe nervul palatin sau infraorbitar iar radiotransparenia pe Rx semiaxiald este neomogend
tumefac{ia este infi ltrativd.
gi
Diagnostic etiopatogenetic: este unul incert dar s-ar putea presupune evolufia unui chist rezidual dezvoltat be baza lesutului de granulalie neindepdrtat ?n urma
extrac[iei dentare deoarece topografic tumora corespunde zonei dentate
maxilarului
puncfiei
exp loratori
c.
Diagnostic evolutiv: chist odontogen in faza de exteriorizare gi complicafii. Diagnostic anatomo-patologic: nu pout. fi precizat tncd.
- nev melanic genian sting. b) Odonto-parodontal: - carii multiple superficiale netratate - parodontit6 marginald cronicd superficiald. c) Edental: - edentatie termino-terminald maxilard, clasa I Kennedy neprotezat5, de etiologie carioasd, afecfind func{iile masticatorie gi de
autointrelinere
Kennedy
autointreIinere.
Evolu(ia spontanfl
a afec{iunii:
un chist
sinusald Caldvel-Luc.
este o urgen[d
Rx pulmonar datoriti unui episod pneumologic recent EKG $i examen cardiolosic in vederea actului chirurgical
Vancea Aurel
5
b)
T.S./T.C.
Probe de disproteinemie hepatice
Pregdtire psihicd; se explicd pacientului necesitatea interventiei chirurgicale ca unicd soluf ie terapeuticd. Este necesar oblinerea
cavitdtii bucale
parodontal.
c,
gi
instituie
in principal tronculard bazald la gaura rotundd sau tronculard perifericd la tuberozitate completatd cu anestezia
nervului infraorbitar gi la gaura palatind mare. Se poate realiza o anestezie generald prin intuba{ie nazo sau orotraheald.
al gesutului tumoral
fi confirmat
Recomandrri: menajarea zonei operate, tratament protetic dupd vindecare avind ca solu{ii posibile implante endoosoase in zonele edentate sau proteze scheletate. Control
peste 6 Iuni.s
postoperator