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TRAUMA CRANIOENCEFLICO / TCE

22 de outubro de 2006 Projeto de Assistncia Pr-Hospitalar PAPH Rafael Cabral Teixeira

TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO TCE


DEFINIO:
Define-se como TCE toda e qualquer leso que envolva anatomicamente

desde o couro cabeludo at o parnquima enceflico.

22 de outubro de 2006

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO TCE


EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente 1,6 milho atendimentos por TCE ocorrem por ano; Desses cerca de 500.000 so de Leses Cerebrais Traumticas; Dos 500.000 atendimentos, 80% so de leses leves e 20% de leses

moderadas a graves; A taxa de mortalidade das leses moderadas e graves so de 10% e 30% respectivamente; Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de leso neurolgica permanente;

O TCE responsvel por 50 % das mortes por trauma. Silva (2002).

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EPIDEMIOLOGIA:
O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade de apresentar outro

traumatismo associado que possa contribuir com o resultado final; As colises automobilsticas consistem na principal causa de TCE no indivduo com idade inferior a 65 anos; Nos idosos, as quedas constituem a principal causa de TCE; Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por ferimento por arma de fogo; A maneira como o caso conduzido desde os primeiros momentos aps o acidente influi grandemente no resultado final;

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ANATOMOFISOPATOLOGIA:
Mecanismo do TCE: As foras de impacto e inercial, quando aplicadas ao crnio, podem gerar deformaes (compresso, tenso e/ou cisalhamento). As foras de impacto so responsveis por efeitos locais na superfcie. Ex.: lacerao do couro cabeludo, fratura do crnio, hematoma epidural, etc. As foras inercial determina efeitos difusos. Ex.: contuses, hematoma subdural e leso axonal difusa.

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ANATOMOFISIOPATOLOGIA:
LESO CEREBRAL PRIMRIA: ocorre no momento do trauma (trauma

direto no encfalo associado com leses vasculares).


Ex.: contuses, laceraes e leso axonal difusa (LAD). LESO CEREBRAL SECUNDRIA: determinada por processos

complicadores, que se iniciam no momento do trauma, mas que s se evidenciam clinicamente aps algum tempo depois.

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CLASSIFICAO DAS LESES:
Leses focais: leses do escalpo, fraturas de crnio, contuses

cerebrais, hematomas intracranianos, etc. Leses difusas: LAD, leso cerebral hipxica, inchao cerebral difuso e hemorragias petequiais mltiplas cerebrais.

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CLASSIFICAO DO TCE:
Aberto: h exposio (rompimento) da Dura Mter ou

parnquima. Fechado: outras entidades. Grave: escore de Coma de Glasgow (ECG) for igual ou menor que 8. Moderado: ECG acima de 9. Leve: quando no altera a ECG.

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PRINCIPAIS LESES:
Leso do couro cabeludo: Escoriaes Contuso Equimose Lacerao

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PRINCIPAIS LESES:
Fraturas de crnio: Fratura linear Fratura de convexidade ou de base posterior Fratura de base mdia Fratura de base anterior Fratura em afundamento Fechado Aberto

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PRINCIPAIS LESES:
Contuso Cerebral Hemorragias: Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma subaracnide Hematoma intracerebral

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PRINCIPAIS LESES:
Concusso Cerebral Leso Axonal Difusa (LAD) Leso Cerebral Hipxica (LCH) Edema Cerebral TCE por agentes penetrantes

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OBS:
O encfalo auto-regula o fluxo sanguneo que recebe em situaes de

estresse fisiolgico; O fluxo praticamente constante, s comea a diminuir quando a presso arterial mdia (PAM) cai para abaixo de 60mmhg.
PAM = PA diastlica + 1/3 presso de pulso PP = PA sistlica PA diastlica O fluxo sanguneo para o crebro medido pela perfuso cerebral (PPC): PPC = PAM PIC, onde PIC significa Presso Intracraniana.

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FATORES SISTMICOS QUE PODEM LEVAR LESO SECUNDRIA:
Hipxia Hipercapnia e hipocapnia Anemia Hipotenso Hipoglicemia e hiperglicemia Convulses Edemas Hematomas

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HIPERTENSO INTRACRANIANA:
Doutrina Monro-Kellie: crnio como caixa rgida que contm o encfalo,o

LCF e o sangue. Se um aumenta, os outros dois devem diminuir para compensar, uma vez que o volume fixo. Aumento da PIC prejudica bastante a perfuso cerebral. Fenmeno de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia que podem ocorrer com aumento importante da PIC.

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OBS: postura motoras anormais acompanham aumentos da PIC. Decorticao: flexo das extremidades superiores e extenso com rigidez das inferiores. Ocorre a nvel de diencfalo. Decerebrao: extenso de todas as extremidades com pronao dos membros superiores. Ocorre a nvel de mesencfalo.

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SINAIS DE ALERTA DE PISSVEL AUMENTO DA PIC E DE HERNIAO:
Perda de 02 pontos na Escala de Coma de Glasgow. Pupilas no reativas ou lentas. Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia. Fenmeno de Cushing.

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QUADRO CLNICO:
Concusso Cerebral: h alteraes na funo neurolgica, a mais comum

a perda de conscincia, sem leso intracraniana ao realizar TC. Pode haver tambm dficit de memria: amnsia antergrada e retrgrada. Fraturas: rinorria, otoliquorria, equimose periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na regio retroauricular sob o mastide ( sinal de Batlle).

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QUADRO CLNICO:
Hematomas: Epidural: curto perodo de perda de conscincia, recobra a conscincia e, em seguida, rpido rebaixamento do nvel de conscincia. Subdural: cefalia, distrbios visuais, alterao da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia. Intracerebral: convulses e aumentos importantes da PIC.

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BIOMECNICA:
Consideraes acerca do mecanismo da leso. Observao da cena ou

relato de testemunhas. Relatar para o hospital de referncia.

ABORDAGEM INICIAL:
A (airway): Manuteno das vias areas com controle da coluna cervical B (breathing): Respirao e ventilao C (circulation): Circulao com controle da hemorragia D (disability): Incapacidade ou estado neurolgico

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AVALIAO NEUROLGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): Abertura Ocular:
Espontnea _________4 voz _________ ____3 dor _________ ____2 Sem abertura ocular __1

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AVALIAO NEUROLGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): Melhor Resposta Verbal:
Apropriada/ orientado_____5 Confusa________________4 Inapropriada_____________3 Ininteligveis____________2 Sem resposta verbal_______1

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ECG:
Melhor Resposta Motora: Obedece a comando__________6 Localiza estmulo doloroso____5 Retira dor_________________4 Decorticao________________3 Decerebrao________________2 Sem resposta motora__________1

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AVDN:
A = alerta V = responde estmulos verbais D = responde estmulos dolorosos N = nenhuma resposta

EXPOSIO/AMBIENTE:
Pacientes com LCT freqentemente apresentam outras leses, portanto

todo o corpo da vtima deve ser examinado em busca de leses graves com risco para a vida.

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TRATAMENTO:
O tratamento adequado comea com intervenes que obedeam uma

seqncia priorizando as leses que comprometem a vida identificadas no exame primrio.

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A VIAS AREAS:
Pacientes com TCE grave (ECG < 8) so candidatos intubao traqueal.

Dificuldades: trismo, vmitos, sangramento, edema traqueal, coluna cervical alinhada. Em pacientes agressivos, pode-se administrar agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar o procedimento. Uso de lidocana. Ventilao com mscara de Venturi

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Manobra de Jaw Trust

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Manobra de Chin lift

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B RESPIRAO:
Todos os doentes com suspeita de LCT devem receber oxignio

suplementar. A saturao de O2 (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Se a hipxia persistir o socorrista deve identificar e tratar todas as provveis etiologias (ex.: aspirao e pneumotrax). Utilizar a capnografia se disponvel. (valor normal: entre 35 e 45 mmhg). Ventilao assistida: 10 irpm para adultos, 20 irpm para crianas e 25 irpm para RN.

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C CIRCULAO:
Tratar a anemia e a hipotenso, visto que so importantes causas de LCT

secundria. O controle da hemorragia essencial. Presso direta e/ou curativos compressivos devem ser aplicados em hemorragia externa com exceo de fraturas abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a LCT e aumento da PIC. Na ausncia de sangramento externo significante, a presena de pulso rpido e fraco, em vtima de trauma fechado, sugere hemorragia com risco de morte Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistlica entre 90 e 100 mmhg. Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.
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ESTADO NEUROLGICO:
Reverter e prevenir fatores que causem LCT secundria. Grandes convulses (grande mal) podem ser tratadas com

benzodiazepnicos IV (diazepam). Cuidado: hipotenso e depresso respiratria. Colar cervical: para no prejudicar o retorno venoso, deve-se colocados com 02 dedos tocando o pescoo de folga.

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OBS:
As manobras do RCP so vlidas, visto que mantm a vida. O importante estabilizar a coluna cervical. Adultos fazem hiperexteno, enquanto que as crianas fletem o pescoo. Tcnicas usadas para pr a vtima na prancha: Rolamernto em bloco Cavaleira Kad prancha + cavaleira

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Rolamento em bloco

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EXAME SECUNDRIO:
Palpao procura de ferimentos, depresses ou crepitaes. Otoliquorria (halo amarelado na gaze). O tamanho e a resposta pupilar devem se avaliados. Exame do pescoo para identificar dor e deformidades sseas. Em paciente cooperativo, avaliar a funo motora.

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AVALAIAO PUPILAR:
Contribui para o diagnstico diferencial entre os quadros metablicos e os

originados por leses estruturais do sistema nervoso. As vias neurais de controle pupilar so altamente resistentes a alteraes metablicas. Pupila dilatada e lentamente reativa = compresso do nervo ptico (III par craniano). Pode ser por edema, hematoma, etc. Pupila dilatada no reativa = herniao uncal (poro do lobo temporal) Pupilas irregulares e no reativas = leso mesenceflica. Um dos critrios para morte enceflica pupilas no reativas

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TRANSPORTE:
Freqncia cardaca, presso arterial, saturao de CO2 e Escala de Coma

de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos. Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte. Em geral, so transportados em posio supina pela presena de outras leses. Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posio de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, a PPC tambm pode diminuir, principalmente se a elevao for mais de 30. A comunicao por rdio deve incluir informaes sobre: mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras leses de gravidade e resposta ao tratamento.
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HISTRICO:
O socorrista deve obter informaes do doente, dos familiares, ou de

testemunhas. Diabetes melittus, distrbios convulsivos e intoxicaes que possam imitar uma LCT.

EXAMES SERIADOS:
A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com freqncia.

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Fraturas graves (acidente automobilstico) causando lacerao da dura-mter e extruso de tecido cerebral (seta). Houve disjuno da sutura fronto-parietal ( direita) e fratura linear da convexidade do osso frontal

Mesmo caso da fig. E., aps retirada do encfalo. Fraturas cominutivas (em que o osso se quebra em vrios fragmentos) da base do crnio (frontal e temporal direitos).

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TC de fratura em base anterior TC de fratura em base mdia TC de fratura em convexidade Projeto de Assistncia Pr-Hospitalar PAPH Rafael Cabral Teixeira

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Hematoma epidural (ou extradural) em sua localizao mais freqente, a nvel do lobo temporal, entre o osso e a dura-mter. Deve-se ruptura da artria menngea mdia (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. D. A artria corre na face externa da dura, alojada num sulca da tbua interna do osso. A fratura pode pinar ou cortar a artria, originando o hematoma. Hematoma subdural, situado entre a dura-mter e o crebro, e visvel por transparncia atravs da dura (cor levemente azulada. O hematoma est escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos so moles e de cor negra, constituidos por sangue recm-coagulado. Devem-se ruptura das veias da convexidade tributrias do seio sagital superior (bridging veins). No caso, a origem foi traumatismo por arma de fogo (ver pgina anterior). Hematoma subdural em crebro de criana, mostrando a localizao sobre a convexidade cerebral. O hematoma subdural em corte tem forma de lente, que pode ser cncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em hematomas maiores. Comprimem o crebro para baixo, causando hrnia de uncus (ver quadro).

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Hematoma subdural, situado entre a dura-mter e o crebro, e visvel por transparncia atravs da dura (cor levemente azulada. O hematoma est escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos so moles e de cor negra, constituidos por sangue recm-coagulado. Devem-se ruptura das veias da convexidade tributrias do seio sagital superior (bridging veins). No caso, a origem foi traumatismo por arma de fogo (ver pgina anterior).

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Hematoma intracerebral traumtico origina-se de ruptura de vasos intraparenquimatosos e geralmente associado a contuses graves, como no presente exemplo. A contuso notada pela infiltrao hemorrgica do crtex nas vizinhanas do hematoma e est na localizao habitual (face inferior do lobo frontal). Projeto de Assistncia Pr-Hospitalar PAPH Rafael Cabral Teixeira

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TC de hematoma epidural TC de hematoma subdural TC de hematoma subaracnoide 22 de outubro de 2006 Projeto de Assistncia Pr-Hospitalar PAPH Rafael Cabral Teixeira

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TC de hematoma intracerebral
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TC de contuses cerebrais bilaterais

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Contuses cerebrais em sua localizao clssica na face inferior dos lobos frontais. As fotos em cima so de uma contuso excepcionalmente grave (correspondem ao mesmo caso do topo da pgina, com fraturas cominutivas dos ossos da base). Houve destruio completa dos giros na rea da contuso. A leso na convexidade frontal junto linha mdia (seta) corresponde tambm a uma contuso, mas associada fratura linear do osso frontal, por onde houve extravasamento de tecido cerebral necrtico.

A foto E. mostra uma contuso menos grave, caracterstica pelo seu aspecto hemorrgico afetando predominantemente a poro mais superficial dos giros (setas) e poupando a profundidade dos sulcos.

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