GAI PARA LA DETECCION TEMPARANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO

Antecedentes
El Ministerio de la Proteccin Social encargo a la Universidad Nacional de Colombia como parte del Consorcio Centro de Investigacin y Evaluacin de Tecnologas, el desarrollo de una gua clnica sobre Atencin integral para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. La disponibilidad de una gua de prctica clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio implica estandarizar para Colombia el cuidado prenatal, la atencin del parto y el puerperio, enfatizando en la prevencin, deteccin temprana y tratamiento oportuno de las alteraciones que afectan la gestacin en todos los niveles de atencin, buscando reducir la morbimortalidad materna asociada, con el propsito de mejorar la salud materna y la calidad de la atencin mdica en todos los niveles de atencin obsttrica.

Aspectos Clnicos abordados por la Gua

La gua aborda los siguientes aspectos del manejo clnico: Prevencin y deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. Abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. Infecciones del embarazo y el puerperio (Ruptura prematura de membranas y Toxoplasmosis). Deteccin temprana de las anomalas durante el trabajo de parto, atencin del parto normal y distcico. Complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo (Hemorragia postparto y complicaciones del choque hemorrgico por placenta previa, abruptio placentae y hemorragia posparto).

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

PREGUNTAS SOBRE INTERVENCIONES 1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Meta anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

1+ 12++

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

PREGUNTAS SOBRE INTERVENCIONES 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

2-

3 4

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

GRADOS DE RECOMENDACIN A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+ Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

GRADOS DE RECOMENDACIN D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y en el consenso del equipo redactor.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

PREGUNTAS SOBRE DIAGNSTICO
Estudios de nivel 1 Cumplen: Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn de oro) vlida. Espectro adecuado de pacientes. Presentan slo uno de estos sesgos: Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba). Comparacin con el patrn de referencia (patrn de oro) inadecuado (la prueba que se evaluar forma parte del patrn de oro o el resultado de la prueba influye en la realizacin del patrn de oro). Comparacin no enmascarada. Estudios casos-control. Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2.

Estudios de nivel 2

Estudios de nivel 3

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

PREGUNTAS SOBRE DIAGNSTICO Ia Ib II III IV Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2. Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. Estudios de nivel 3. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3. Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.

Adaptacin del NICE de los niveles de Evidencia del Oxford Centre for Evidence Based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

GRADOS DE RECOMENDACIN A B Ia o Ib II

C
D

III
IV

ATENCIN PRENATAL,PARTO Y PUERPERIO

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Proporcionar al personal de Salud los lineamientos bsicos y generales de atencin integral a la mujeres durante el proceso reproductivo en lo referente al embarazo, parto, puerperio y recin nacido con la finalidad de identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer y su familia, los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, a fin de lograr una gestacin adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en ptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo.

ALCANCE
Esta norma comprende las actividades de atencin integral desde la captacin de la gestante e induccin al programa de Salud Materno Perinatal en lo relacionado con el control prenatal.

ATENCIN PRENATAL
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICO GENERAL Tiene por objeto: Evaluar el estado de salud de la gestante, Identificar sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, y Establecer un plan de accin para su intervencin integral; Educar a la mujer, compaero y/o familia al respecto. Esta consulta mdica de primera vez deber tener una duracin mnima de treinta (30) minutos.

QU PROFESIONAL DEBE LLEVAR A CABO EL CONTROL PRENATAL?

Se recomienda ofrecer a las mujeres con un embarazo de curso normal modelos de control prenatal dirigidos por profesionales en Medicina general o en Enfermera capacitados o con especializacin en cuidado materno perinatal. La participacin rutinaria de Ginecoobstetras en la atencin de mujeres con un embarazo de curso normal no est recomendada para la mejora de los resultados perinatales. Se recomienda la valoracin del GO en la semana 28 - 30 y semana 34 36 para una nueva valoracin del riesgo. Se recomienda que el control prenatal sea proporcionado por un pequeo grupo de profesionales con los que la gestante se sienta cmoda. Debe haber continuidad de la atencin durante el perodo prenatal. Se recomienda contar con un sistema de referencia claro para que las mujeres embarazadas que requieran cuidados adicionales sean atendidas por Ginecoobstetras cuando se identifiquen riesgos durante el control prenatal.

CUL DEBE SER LA DURACIN DE UNA CONSULTA DE CONTROL PRENATAL?

Se recomienda realizar el primer control prenatal en el primer trimestre, idealmente antes de la semana 10 de gestacin. Se recomienda que la cita de inscripcin al control prenatal y la primera cita de control prenatal tengan una duracin de 30 minutos. Para los siguientes controles se recomienda una duracin de 20 minutos.

Cuando una gestante comience tardamente su control prenatal, sobre todo despus de la semana 26 de gestacin, se recomienda tener en su primer control todas las actividades recomendadas para los controles previos, as como aqullas que corresponden a la consulta actual. Por lo tanto, se recomienda que un primer control prenatal tardo se haga con una duracin de 40 minutos.

ATENCIN PRENATAL
ACTIVIDADES BSICAS DEL CONTROL PRENATAL: A) FACTORES DE RIESGO Elaboracin Historia Clnica Evaluacin Perfil de Riesgo Solicitud y/o evaluacin de Exmenes Paraclnicos Bsicos

Administracin Toxoide tetnico

Formulacin de micronutrientes Evaluacin y manejo de situaciones especiales: - Mujeres gestantes en regiones endmicas malaria, uncinariasis y/o fiebre amarilla. - Mujeres gestantes sintomticas respiratorias, seropositivas HIV y/o Hepatitis B, Victimas de Maltrato y Adolescentes. Remisin Consulta Odontolgica General Educacin a la madre, compaero y familia Diligenciamiento y entrega carn materno

ATENCIN PRENATAL
Elaboracin de la historia clnica
Se debe registrar la informacin de las valoraciones efectuadas en una Historia Clnica Materno Perinatal. mdicas

Se recomienda la historia clnica perinatal simplificada. SIP-CLAPOPS-OMS

Permite el registro de los motivos de consulta, de los signos vitales, la identificacin y clasificacin del riesgo y el registro de las medidas preventivas.

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
El primer tamizaje se realiza a travs de la identificacin de riesgos obsttricos (antes de las 14 semanas de gestacin) y de la identificacin de riesgos obsttricos y la aplicacin de la escala del modelo biosicosocial a partir de las 14 semanas. El segundo tamizaje se realiza a travs de la evaluacin de los resultados de las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnosticas, incluidas en la historia clnica como obligatorias durante el control prenatal .

El tercer tamizaje a travs de la evolucin de las curvas de seguimiento de la altura uterina, incremento de peso materno y presin arterial diastlica durante la gestacin.
El cuarto tamizaje esta relacionado con la identificacin de factores de riesgo para complicaciones durante la atencin del parto..

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
La historia clnica cuenta con un sistema de casillas amarillas, las cuales son detectadas durante su diligenciamiento, en la medida que se registren eventos de riesgo, y permiten orientar al usuario en la toma de decisiones, bien sea mediante alguna accin especifica o la remisin oportuna al especialista.

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
Gestantes sin factores de riesgo, son aquellas gestantes que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumenten su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Su cuidado prenatal deber ser planeado de acuerdo a la presente Norma.

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo a la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Estas gestantes debern ser remitidas al especialista en Obstetricia para valoracin, quien les definir un plan de atencin integral de acuerdo a su condicin de salud. Gestantes de alto riesgo obsttrico: Se clasifica como gestante de Alto riesgo Obsttrico toda aquella que cumpla con los siguientes criterios y debe ser remitida para valoracin y control por especialista.

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
Criterios Maternos:

Paciente con Hipertensin arterial crnica Paciente con Diabetes mellitus Otros antecedentes personales (endocrinopatas, epilepsia, asma) Antecedente de dos o ms abortos espontneos consecutivos, aborto frustro, mortinato y / o muerte neonatal precoz Antecedente de parto pre termino Enfermedad renal crnica Diabetes gestacional Anemia severa (menos 10) Hemoglobinopatas Hipertensin inducida por el embarazo Enfermedad cardiaca Enfermedad auto inmune

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
Criterios Maternos:

Hemorragia vaginal en el primer, segundo o tercer trimestre de la gestacin.

Enfermedad mental con diagnostico por Psiquiatra. Edades extremas reproductivas ( < 16 aos > 38 aos). Calificacin como de alto riesgo biosicosocial. ndice de masa corporal >30 o < 19 asociado a alteracin en las curvas de seguimiento (incremento de peso materno, altura uterina y presin arterial). Identificacin de una o mas de las enfermedades trazadoras acompaado de anormalidades de cualquiera de las tres curvas de seguimiento (incremento de peso materno, altura uterina y presin arterial).

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos Criterios Ovulares: Gestacin mltiple Polihidramnios Oligohidramnios Criterios Fetales Restriccin en el crecimiento intrauterino Amenaza o trabajo de parto pretermino Infecciones perinatales Isoinmunizacin Hidrops fetal Malformaciones congnitas

ATENCIN PRENATAL
Identificacin de riesgos
El mdico seleccionara previamente las gestantes con factores de riesgo para ser valoradas en forma conjunta con el especialista, para validar la conducta y efectuar la respectiva remisin al programa de alto riesgo obsttrico en caso necesario. La gestante que cumple con los criterios de alto riesgo, sern trasladadas de forma definitiva para la atencin especializada por gineco-obstetra (Programa de alto riesgo obsttrico), hasta la atencin del parto y la consulta de posparto y de primera vez del recin nacido.

CUL ES EL MANEJO RECOMENDADO DE LAS MUJERES CON ANTECEDENTE DE UNA

CESREA DURANTE EL CONTROL PRENATAL?

B Se recomienda que las mujeres con antecedente de una Cesrea discutan con el equipo de salud a cargo de su control prenatal, los riesgos y beneficios que conlleva para ella y el recin nacido el parto vaginal comparado con la cesrea electiva. Se recomienda informar a las mujeres que opten por una prueba de trabajo de parto despus de una Cesrea previa que la probabilidad de parto vaginal es de 74%. Se recomienda que el control prenatal de una mujer embarazada con antecedente de una cesrea sin otros factores de riesgo se realice en una institucin de baja complejidad; en la semana 32 debe ser remitida para valoracin por Ginecoobstetricia para definir la va del parto, la cual debe ser concertada con la gestante antes de la semana 36 y debe quedar documentada en la historia clnica.

ATENCIN PRENATAL
Exmenes paraclnicos
Solicitud de exmenes paraclnicos, (previa autorizacin de la mujer gestante, para los exmenes que requieren consejera) luego de informrsele la naturaleza de los mismos:

Exmenes obligatorios del control prenatal primera visita

Examen Hemoglobina y hematocrito Hemoclasificacin Serologia Prueba de ELISA HIV

Nivel de evidencia
B2 B A1 A1

Valor normal
> 11 g/dl Negativa Negativa

Prueba HBs Ag

A1
A1

Negativa

Urocultivo

CULES SON LAS PRUEBAS RECOMENDADAS PARA LA IDENTIFICACIN DE GESTANTES CON RIESGO DE DESARROLLAR PATOLOGAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO?
B Se recomienda que todas las gestantes con embarazo de curso normal sean tamizadas para anemia con Hemoglobina y Hematocrito, obtenidos como parte de un hemograma completo, en el momento de la inscripcin al control prenatal, as como en la semana 28 de gestacin con el fin de disponer de tiempo suficiente para el tratamiento de la anemia. Se recomienda que los niveles de hemoglobina con niveles inferiores a 10 g/L (o su equivalente ajustado a la altura sobre el nivel del mar) sean objeto de investigacin y tratamiento con suplencia de hierro.

QU INFECCIONES SE RECOMIENDA TAMIZAR DURANTE EL CONTROL PRENATAL EN GESTANTES CON EMBARAZO DE CURSO NORMAL?
B Se recomienda ofrecer el Tamizaje para Sfilis a todas las gestantes desde la inscripcin al control prenatal, ya que su tratamiento es beneficioso tanto para la madre como para el feto. Se recomienda el tamizaje de rutina para la Sfilis con pruebas serolgicas en cada trimestre del embarazo. En caso de un resultado reactivo menor a 8 dils se debe realizar prueba confirmatoria mediante una prueba treponmica especfica En caso de un resultado reactivo mayor o igual a 8 dils se recomienda el tratamiento con Penicilina G Benzatnica para las mujeres embarazadas Se recomienda el reporte y seguimiento de las mujeres embarazadas a quienes se les diagnostique sfilis de acuerdo a las directrices del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica.

QU INFECCIONES SE RECOMIENDA TAMIZAR DURANTE EL CONTROL

PRENATAL EN GESTANTES CON EMBARAZO DE CURSO NORMAL?

A Se recomienda que el diagnstico presuntivo de VIH se realice con prueba rpida o ELISA convencional de tercera generacin en la cita de inscripcin al control prenatal y en el tercer trimestre, ya que una intervencin oportuna y adecuada puede reducir la transmisin de madre a hijo. . En mujeres con dos resultados reactivos de las pruebas presuntivas, se recomienda confirmar el diagnostico de VIH con Western Blot Se recomienda que cada centro de atencin disponga de un sistema de referencia adecuado que garantice que las mujeres diagnosticadas con la infeccin por VIH sean atendidas por un equipo de especialistas adecuado. Se recomienda que las mujeres que se nieguen al tamizaje de VIH sigan recibiendo una atencin prenatal ptima y sus argumentos deben quedar documentados en la historia clnica, promoviendo en los dems controles prenatales a que se la realice.

QU INFECCIONES SE RECOMIENDA TAMIZAR DURANTE EL CONTROL

PRENATAL EN GESTANTES CON EMBARAZO DE CURSO NORMAL?

A

Se recomienda ofrecer a las gestantes tamizaje de Bacteriuria Asintomtica por medio de Urocultivo y antibiograma, idealmente antes de la semana 16 de gestacin o cuando la paciente ingrese al control prenatal. Se recomienda el tratamiento de la Bacteriuria Asintomtica con un esquema de siete das de acuerdo al perfil de resistencia y sensibilidad reportadas. Se recomienda realizar seguimiento con Urocultivo a las pacientes que reciben tratamiento para Bacteriuria Asintomtica No se recomienda continuar el tamizaje de Bacteriuria Asintomtica en las gestantes con un primer Urocultivo negativo. En caso de recidiva o resistencia de la infeccin por Bacteriuria Asintomtica, se recomienda que la paciente sea referida a continuar su control por Obstetricia.

ATENCIN PRENATAL
Otros exmenes paraclnicos
Mujeres Rh negativas se les debe solicitar adicionalmente la Prueba de Coombs indirecto a partir de la semana 16. Si el resultado es negativo, se repetir la prueba cada cuatro semanas hasta la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no esta sensibilizada se deber administrarle 300 mg. de Inmunoglobulina anti-D.

Adicionalmente, debern solicitarse los siguientes exmenes paraclnicos en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:
Curva de tolerancia a la glucosa oral, con una carga de 100 g de glucosa, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional.(16 sem) Glicemia en ayunas a las gestantes sin riesgo de diabetes gestacional, la cual, si es normal, deber complementarse con la prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr. de glucosa a la semana 22 de gestacin.

CULES SON LAS PRUEBAS RECOMENDADAS PARA LA IDENTIFICACIN DE

GESTANTES CON RIESGO DE DESARROLLAR PATOLOGAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO?

B Se recomienda que a todas las gestantes se les realice una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 Gr de Glucosa entre la semana 24 y 28 de gestacin, teniendo en cuenta que los valores normales son: Basal: < 92 mg/dL, 1Hora: < 180 mg/dL 2Horas: <153 mg/dL. No se recomienda el tamizaje de Diabetes gestacional usando glicemia basal ni uroanlisis para la deteccin de glucosa. Con el fin de facilitar que la gestante tome decisiones acerca de la prueba para descartar diabetes gestacional, se recomienda que sta sea advertida que: En muchas mujeres, la diabetes gestacional responde a cambios en la dieta y el ejercicio. Algunas mujeres (entre 10% y 20%) necesitarn Hipoglicemiantes orales o Insulina si la dieta y el ejercicio no son efectivos en el control de la diabetes gestacional. Si la diabetes gestacional no es detectada y controlada hay un pequeo riesgo de complicaciones durante el parto como la distocia de hombros. Un diagnstico de Diabetes gestacional obliga a incrementar la monitorizacin e intervenciones durante el embarazo y el parto.

ATENCIN PRENATAL
Situaciones especiales
Deber realizarse tamizaje para Toxoplasma Gondii (IgG) idealmente en la preconcepcion o en el primer trimestre y con especial nfasis en las siguientes situaciones:

Ingestin o manipulacin de carne cruda o mal cocida (en especial cerdo y cordero.
Ingerir o manipular agua, vegetales, frutas o tambin otros elementos (tierra o arena) que pudiesen estar contaminados con ooquistes los cuales se excretan en las heces de felinos con la infeccin. Vivir en zona endmica.

Gestantes IgG negativas en la valoracin preconcepcional

CULES SON LAS RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN PRIMARIA DE LA INFECCIN POR TOXOPLASMA DURANTE EL EMBARAZO?

Dentro del control prenatal se recomienda realizar recomendaciones a las pacientes respecto a: Consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higinico de los alimentos, lavado de manos posterior a actividades de jardinera, manipulacin de animales (gatos), para prevenir la infeccin por toxoplasma.

CULES SON LAS PRUEBAS DE DETECCIN DE ANTICUERPOS CONTRA TOXOPLASMA QUE SE DEBEN SOLICITAR EN PRIMER LUGAR?

En los casos en que no se conozca el estatus de infeccin, se recomienda realizar pruebas de IgG e IgM a la mujer embarazada en su primer control prenatal para determinar la presencia de la infeccin por toxoplasma. Se recomienda que las mujeres con IgG y IgM positiva se realicen prueba de avidez para confirmar la antigedad de la infeccin si el embarazo es menor a 16 semanas, e IgA si mayor a 16 semanas

Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM negativas sean seguidas mensualmente en los trminos establecidos por sta gua.
Se recomienda que una mujer que considere embarazarse se realice una prueba de IgG contra toxoplasma para identificar su estatus de infeccin previa con el parasito.

CUL ES EL SEGUIMIENTO RECOMENDADO DE UNA MUJER EMBARAZADA SERONEGATIVA? CMO DEBE MONITORIZARSE ?

Se recomienda tamizar a mujeres seronegativas con una periodicidad mensual con una prueba de IgM para toxoplasma.

ATENCIN PRENATAL
Exmenes paraclnicos
Ecografa obsttrica: de primer trimestre para confirmar la edad gestacional si la fecha de la ltima regla no es confiable, si se presenta alguna complicacin en el primer trimestre embarazo o si presenta riesgo de aneuploidia. Citologa cervical: se deber tomar si la gestante no tiene una reciente, de acuerdo a la Norma de Deteccin Temprana del Cncer del Cuello Uterino.

Los exmenes paraclnicos debern ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo a los factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestacin a lo largo de su embarazo y a los requeridos segn criterio medico. A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre debern solicitarse adicionalmente los exmenes previos establecidos para su edad gestacional.

EST RECOMENDADA LA ECOGRAFA DURANTE EL EMBARAZO PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES FETO-PLACENTARIAS?
A

Se recomienda realizar una ecografa entre las 10 semanas +6 das y 13 semanas+ 6 das con el fin de: (1)Mejorar la evaluacin de la edad gestacional utilizando la longitud cfalo-caudal fetal. (2)Detectar precozmente los embarazos mltiples. (3) Detectar algunas malformaciones fetales mediante la translucencia nucal, la cual debe ser medida por profesionales con entrenamiento y certificacin. Se recomienda que las gestantes con antecedentes de embarazo ectpico, recanalizacin de trompas de Falopio, dispositivo intrauterino (DIU) in situ o enfermedad Plvica Inflamatoria se les realice una ecografa transvaginal tempranamente para confirmar la localizacin del embarazo y ayudar a clasificar el riesgo. Se recomienda realizar rutinariamente una Ecografa de detalle, por profesionales con entrenamiento y certificacin, entre la semana 18 y semana 23+6 para la deteccin de anomalas estructurales. Se recomienda que las mujeres sean informadas de las limitaciones de la ecografa de rutina, con nfasis en las variaciones en las tasas de deteccin segn el tipo de anomala fetal, el ndice de masa corporal de la mujer y la posicin del feto en el momento de la exploracin. No se recomienda la ecografa rutinaria despus de la semana 24 de gestacin en gestantes de embarazos de curso normal, pues no hay evidencia que la ecografa de rutina en el tercer trimestre de la gestacin mejore los resultados perinatales y puede por el contrario aumentar el nmero de cesrea no indicadas.

EST RECOMENDADO EL USO DEL DOPPLER EN LA PREDICCIN DE PREECLAMPSIA EN PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN ?

No se recomienda el uso rutinario del doppler de arteria uterina durante la gestacin como predictor de preeclampsia

CULES SON LAS PRUEBAS RECOMENDADAS PARA LA IDENTIFICACIN DE GESTANTES CON RIESGO DE DESARROLLAR PATOLOGAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO?

En gestantes con embarazos de curso normal no se recomienda el tamizaje rutinario para parto pretrmino. Pruebas como la Gonadotrofina corinica en suero materno, la protena C reactiva srica, los niveles cervicovaginales de fibronectina fetal y la cervicometria por ecografa transvaginal no han demostrado ser efectivas en predecir el riesgo de parto pretrmino en este tipo de gestantes. No se recomienda la evaluacin cervical digital repetida en ausencia de indicacin clnica, para reducir la prevalencia del parto pretrmino.

ATENCIN PRENATAL
Administracin de Toxoide tetnico Se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunacin (Ver Norma PAI).

ATENCIN PRENATAL
Formulacin de micronutrientes
cido Flico: administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las 4 semanas previas a la gestacin, y en las primeras 12 semanas 4 mg. diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia y 0,4 mg. diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) (A1). Calcio: debe suministrarse calcio a partir de la semana 16 de la gestacin, hasta completar una ingesta materna mnima de 1.200-1.500 mg. Diarios (C4). Sulfato ferroso: deber suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnstico de anemia.

CULES SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ESTN RECOMENDADOS EN EL EMBARAZO?

A Se recomienda la suplencia con 400 microgramos / da de acido flico desde la consulta preconcepcional y hasta la semana 12 de embarazo para reducir el riesgo de tener un recin nacido con defectos del tubo neural (anenceflia o espina bfida). A pesar de la evidencia actual, se recomienda el suplemento de hierro + acido flico de forma rutinaria a todas las gestantes con niveles de Hb por debajo de 11 g/L (a nivel del mar). Se recomienda la suplencia con carbonato de calcio 1200 mg/da a partir de la semana 14 para disminuir el riesgo de preeclampsia.

No se recomienda el reemplazo del Hierro + Acido flico por Multivitaminas en gestantes con embarazo de curso normal para reducir la anemia materna
No se recomienda la suplencia con Vitamina D en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo. No se recomienda la suplencia con Vitamina A en el control prenatal de gestantes de bajo riesgo. Se recomienda que la ingesta de hierro y calcio se realice en horarios diferentes con una diferencia de por lo menos 1 hora entre ellos, dos horas antes o despus de las comidas principales y no consumirse con leche.

B B

CUNDO EST RECOMENDADA LA CONSEJERA NUTRICIONAL DURANTE LA GESTACIN?

A

Se recomienda que la gestante sea referida para valoracin por Nutricin al momento de la inscripcin al control prenatal con el fin de establecer su diagnstico nutricional de la gestante y definir un plan de manejo. Durante el control prenatal se recomienda el desarrollo rutinario de intervenciones basadas en actividad fsica y asesora nutricional, combinada con la supervisin adicional de la ganancia de peso para evitar la ganancia excesiva de peso en el embarazo. No se recomienda la prescripcin rutinaria de complementos nutricionales hiperproticos o una dieta isocalrica con base en slo protenas, ya que no se ha encontrado ningn efecto benfico en la materna y puede causar dao fetal. No se recomiendan dietas hipocalricas en las gestantes que cursan con exceso de peso o que presentan una ganancia excesiva durante el embarazo, ya que no se ha encontrado ningn efecto benfico en la materna y puede causar dao fetal.

ATENCIN PRENATAL
Situaciones especiales Regiones endmicas de malaria, suministrar a la mujer gestante tratamiento presuntivo intermitente, con Pirimetamina 75 mg. Sulfadoxina 1.500 mg (3 tab.), dosis nica, en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas).No se recomienda su uso en el primer trimestre (A3). Regiones endmicas de uncinariasis (Necator americanus, Ancylostoma duodenal) se debe suministrar antihelmntico en el segundo trimestre (18-24 semanas); y en reas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28-34 semanas). El tratamiento de eleccin es el Pamoato de Pirantel 10 mg/Kg/da (Max. 1 gr), por tres das (D4).

ATENCIN PRENATAL
Situaciones especiales
Regiones endmicas de fiebre amarilla: mujeres no inmunizadas en zonas de alto riesgo deberan ser inmunizadas despus de la 26 semana de gestacin, previa informacin. No se recomienda su uso en el primer trimestre (D4). Mujeres gestantes sintomticas respiratorias: deben tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo a la Gua de Manejo de infeccin por AH1N1 y la Gua Atencin de la Tuberculosis pulmonar y extra pulmonar del Ministerio de la Proteccion Social. Mujeres gestantes seropositivas para HIV o Hepatitis B, Victimas de Maltrato o Adolescentes: por ser un grupo de alto riesgo deben tener prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo a las Normas y Guas respectivas.

ATENCIN PRENATAL
Educacin individual a la madre, compaero y familia
Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:

Fomentar la integracin a la consulta del padre y/o familia (no solo el acompaamiento a la consulta, si no durante el momento del parto y del puerperio). Fomento de factores protectores para la salud de la gestante. Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores.

ATENCIN PRENATAL
Educacin individual a la madre, compaero y familia
Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatologa urinaria. Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. Recomendacin de sitios para su atencin durante las 24 horas del da o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia.

ATENCIN PRENATAL
Remisin a consulta odontolgica general

La infeccin periodontal ha sido asociada a un incremento en el riesgo de parto pretermino, y pre eclampsia eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatogntico.

ATENCIN PRENATAL
Diligenciar y entregar el carn materno y educar sobre la importancia de su uso
El carn materno es de obligatorio diligenciamiento y en l se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de peso materno y altura uterina, y las fechas de las citas de control. Se debe educar a la gestante acerca de la importancia de llevarlo consigo en todo momento para facilitar su atencin en caso de urgencia en otra institucin de salud. En lo posible deber recomendarse a la gestante el uso de una carpeta materna, en la cual pueda incluir adems del carn, los resultados de laboratorio, de ecografa y todos aquellos documentos relacionados con la gestacin actual.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de treinta (30) minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das hasta la semana 40 (D4). El control prenatal de la semana 36 deber hacerse siempre por especialista, el cual evaluar los riesgos para el parto y orientar a la gestante para la atencin del parto en una institucin que cumpla con los estndares de calidad para la adecuada intervencin y manejo de dichos riesgos.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:

Anamnesis:
Identificar la aparicin de nuevos sntomas, signos y otros eventos asociados a la gestacin, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral y patrn de sueo alterado. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realizacin y reclamacin de los exmenes paraclnicos solicitados, y aplicacin de los tratamientos prescritos. Evaluar cambios en el patrn de los movimientos fetales.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Examen fsico:

Debe hacerse especial nfasis en la evaluacin de:

La tensin arterial (A1).

Las curvas de ganancia de peso (C3) y crecimiento uterino (B4).

El registro de la frecuencia cardiaca fetal (D3). La valoracin de la situacin y presentacin fetal a partir de la 36 semana. La identificacin de una situacin o presentacin anormal deber confirmarse mediante una ecografa obsttrica (C3).

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Solicitud de exmenes paraclnicos (previa autorizacin de la gestante para aquellos que as lo requieran), luego de informrsele la naturaleza de los mismos:
Exmenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento

Examen
Hemoglobina y hematocrito Serologa Urocultivo Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa con 75 Gr de Glucosa

Nivel de Valor evidencia normal

B2 B A1 A1 > 11 g/dl Negativo Negativo

12-16 sem
X X X

20-24 24-28 28-34 sem sem sem

X X

X X X

Ecografa obsttrica

A1

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Frotis de flujo vaginal: en gestantes sintomticas.

Si es necesario de acuerdo al perfil de riesgo de la mujer debern solicitarse en el tercer trimestre la Prueba de ELISA HIV y HBs Ag.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Educacin individual a la madre, compaero y familia:

Fomentar la integracin a la consulta del padre y/o familia. no solo el acompaamiento a la consulta, si no durante el momento del parto y del puerperio). Fomento de factores protectores para la salud de la gestante, tales como: medidas higinicas, gua nutricional, fomento de la actividad fsica, sexualidad, prevencin de infecciones vaginales, sueo, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin institucional del parto. Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente. Remisin a curso de preparacin para el parto.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Educacin individual a la madre, compaero y familia:
Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentacin complementaria hasta los dos (2) aos. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Diligenciar y entregar el carn con los resultados transcritos de los exmenes paraclnicos y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones y criterio mdico. Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. Informar acerca de los sitios para su atencin durante las 24 horas del da o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia.

Se debe entregar material impreso con informacin bsica a la gestante y su familia sobre los conceptos antes sealados.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Valoracin del riesgo materno:
En cada consulta de seguimiento y control se deber reclasificar a la gestante de acuerdo a los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, y se establecer el manejo ms adecuado. En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad, en la nota de remisin, se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin.
Se les debe recomendar a las gestantes de bajo riesgo que no hayan tenido su parto al cumplir la semana 41, asistir en esa fecha directamente a la Institucin de Salud previamente definida para su atencin del parto.

SUPERVISIN
La Enfermera responsable del programa deber:
Realizar el seguimiento a las gestantes del proceso educativo y de la vigilancia de la intervencin de los riesgos y de intervenciones a las gestantes inasistentes y con dificultades de la adherencia al programa. Realizar seguimiento a la inasistencia de la gestante al programa a travs de llamada telefnica cuando es la primera inasistencia; a la segunda inasistencia se realiza la visita domiciliaria por la auxiliar de demanda inducida y/o Sicloga y/o Enfermera, estableciendo las causas y las estrategias para mejorar y mantener la adherencia. Cuando sea imposible contactar a la gestante por va telefnica, se deber realizar visita domiciliaria desde la primera inasistencia.

SUPERVISIN
La Enfermera responsable del programa deber:
Diligenciar el formato de seguimiento a inasistentes con el registro de la causa de inasistencia y la reprogramacin de la cita o cierre de caso Realizar seguimiento a las gestantes hospitalizadas y remitir Especialista para su estricto seguimiento. Realizar seguimiento a los riesgos de las gestantes y asegurar su adecuado manejo y control.

SUPERVISIN
La Enfermera responsable del programa deber:
Realizar seguimiento a las embarazadas, que de acuerdo al registro de inscripcin tienen fecha probable de parto en el mes corriente, para asignar cita de valoracin posparto y recin nacido, realizar seguimiento a los partos y verificar disponibilidad y practicas de vacunacin, promocin y apoyo a la lactancia materna y el tamizaje y seguimiento al hipotiroidismo congnito. Realizar seguimiento a las gestantes, garantizar la consulta de planificacin familiar y verificar que gestantes con ms de tres hijos, mujeres mayores de 35 aos y las gestantes con embarazos o partos de alto riesgo se les oferten mtodos de planificacin familiar definitivos. Efectuar cierre de caso a toda gestante que se retire del programa por remisin a Gerenciamiento de la enfermedad, traslado IPS, Traslado de EPS, aborto, parto o muerte

EDUCACIN GRUPAL
En esta actividad deben participar todos las gestantes en Control Prenatal para:
Ofrecer informacin, comunicacin y educacin a la gestante para la adquisicin de factores protectores, herramientas para identificar factores de riesgo con el propsito de generar corresponsabilidad en el proceso de gestacin. Realizar seguimiento a la asistencia de la gestante al curso de educacin maternal a travs de llamada telefnica y en caso necesario visita domiciliaria. Elaborar indicadores de asistencia, ndice de concentracin y grado de satisfaccin del usuario.

Identificacin de mujer con sospecha de embarazo

FLUJOGRAMA DE ATENCIN PRENATAL

Embarazo evidente

Prueba de embarazo

Inscripcin Control Prenatal

Embarazo

Consulta mdica de primera vez

Evaluacin del perfil de riesgo de la gestante Gestante sin factores de riesgo Control prenatal de acuerdo a esta norma Gestante con factores de riesgo Valoracin por especialista en Gineco-obstetricia

Control prenatal definido por especialista

ATENCIN DEL PARTO Y PUERPERIO

JUSTIFICACION
La atencin institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario protocolizar los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica y con la oportunidad requerida, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto, y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos.
Debe responder a condiciones normales, ser espontneo y el resultado debe ser un nio y una madre en ptimas condiciones. Solo en casos en que el parto normal no pueda realizarse o est contraindicado, se recurrir a la operacin cesrea o la intervencin del mismo.

EN QU CONSISTE EL PARTO HUMANIZADO?

Se recomienda la adopcin de los principios del parto humanizado para el manejo de la paciente obsttrica en todas sus dimensiones. Este concepto se ve reflejado en la elaboracin de todas las recomendaciones consignadas en la presente gua de atencin integral.

CUL ES EL IMPACTO DE LA COMPAA DEL FAMILIAR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompaada de manera individual y de forma continua por la persona que ella elija. Se recomienda que las mujeres en fase activa de parto cuenten con atencin por personal de la salud en forma permanente excepto por cortos perodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.

ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

Elaboracion de HC Identificacin Motivo de consulta y anamnesis Antecedentes Revisin completa por sistemas Examen fsico
Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas (tres tamizajes) FACTORES DE RIESGO EXAMEN FISICO REVISION DE PARACLINICOS.

CUL ES LA DEFINICIN DE TRABAJO DE PARTO Y LA DURACIN DEL PRIMER PERODO DEL TRABAJO DE PARTO? Se recomienda adoptar la definicin de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio clnico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatacin. Se recomienda adoptar la definicin de la fase activa como el periodo del parto que transcurre desde una dilatacin mayor a 4 y hasta los 10 cm. y se acompaa de dinmica regular. Se sugiere adoptar las siguientes definiciones: La duracin de la fase activa del parto normal es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. En las primparas: El promedio de duracin es de 8 horas. Es improbable que dure ms de 18 horas. En las multparas: El promedio de duracin es de 5 horas. Es improbable que dure ms de 12 horas La decisin de intervenir o remitir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del parto debe ser tomada en funcin del progreso de la dilatacin y de otros factores (geogrficos, obsttricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duracin.

ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

Criterios para la admisin Sin factores de riesgo: en fase activa Verificar acceso al hospital Prueba de bienestar fetal (MEF) Signos de alarma por escrito Citar para revaloracin Factores de riesgo en fase latente. Cesrea anterior o miomectomia

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

Explicar Apoyo continuo (A1) SV y paraclinicos Cristaloides. Posicion vertical Permitir ingesta Partograma Evaluar actividad uterina clinicamente Monitoreo intermitente de FCF(C3) MEF no rutinario en bajo riesgo(A1) MEF si anomala en la FCF (FCF normal, 110-160 x min) Amniotomia no rutinaria para acortar el 1er perodo (A1) Manejo activo solo por distocia de contraccin Analgesia segn necesidad (A1) No enema no rasurado (A1) Consignar en historia clnica las intervenciones

CUL ES LA POSICIN RECOMENDADA PARA LA GESTANTE DURANTE EL PERODO DILATANTE Y EL PARTO?

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de dilatacin y a movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y propioceptivo. Se recomienda que durante el expulsivo, las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda.

CUL ES LA FRECUENCIA INDICADA PARA EL EXAMEN PLVICO OBSTTRICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?
D D Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas. Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las mujeres con alteraciones del progreso del parto o segn criterio mdico, ante la sospecha o la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensacin de pujos. El examen plvico tambin puede realizarse a solicitud de la gestante en circunstancias en las que se considere conveniente. Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda: Confirmar que es realmente necesario y que la informacin que proporcione ser relevante en la toma de decisiones. Ser consciente que el examen vaginal es una exploracin molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infeccin. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer. Explicar la razn por la que se practica y los hallazgos encontrados, con delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

SE REQUIERE CANALIZAR RUTINARIAMENTE UNA VENA PERIFRICA A TODA GESTANTE EN EL PERODO DE DILATACIN, BORRAMIENTO Y ATENCIN DEL PARTO?

Se sugiere mantener un acceso venoso permeable con un catter venoso o heparinizado de al menos calibre 18G, durante todo el trabajo de parto y el expulsivo. La canalizacin de un acceso venoso no implica la restriccin de la ingesta de lquidos claros ni de la libre movilizacin de la mujer durante el trabajo de parto. Se recomienda el uso de soluciones cristaloides isoosmolares (Lactato de Ringer, Solucin de Ringer y Solucin Salina Normal) al suministrar lquidos endovenosos durante el trabajo de parto.

CUL ES LA MEJOR VA PARA GARANTIZAR EL APORTE CALRICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO? Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto en pequeas cantidades para la prevencin de la Cetosis. Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta de alimentos para presentar bronco-aspiracin en caso de complicaciones

Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotnicas (hidratantes) son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua.

EN QU CASOS EST INDICADA LA ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO?

Toda mujer tiene derecho a recibir mtodos eficaces y seguros para el alivio del dolor durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicacin suficiente para proveerle mtodos adecuados para el alivio del dolor. Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto: Rechazo de la madre. Coagulopata. Infeccin local o sistmica. Hipovolemia no corregida.

CUL ES LA DEFINICIN DE TRABAJO DE PARTO Y LA DURACIN DEl SEGUNDO PERODO DEL TRABAJO DE PARTO?
Se sugiere adoptar las siguientes definiciones: La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produce la expulsin fetal. A su vez se subdivide en dos fases: Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo. Periodo expulsivo activo cuando, el feto es visible existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacin completa pujos maternos espontneos en presencia de dilatacin completa.

La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulparas es de hasta 2 horas tanto si tienen como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de 2 horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. La duracin normal de la fase activa del expulsivo en nulparas es de hasta 1 hora si no tienen analgesia neuroaxial y de hasta 2 horas si la tienen. Es importante verificar siempre el bienestar fetal. La duracin normal de la fase activa del expulsivo en multparas es de hasta 1 hora tanto si tienen como no analgesia neuroaxial. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.

ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO

Descenso y encajamiento tardios Diferente primiparas, multiparas Infraestructura Contacto visual FCF Tiempos estandarizados Pujo voluntario

Episiotoma restrictiva (A1) Evitar Kristeller Pinzamiento del cordn habitual Atencin del neonato por la norma Contacto madre- RN (B2) Mortinato. Estudio con placenta y/o necropsia Registrar en historia clnica..

ALUMBRAMIENTO

Manejo activo (A1) Revision de placenta Evaluar magnitud del sangrado Revisar y corregir canal del parto DIU si lo elige No revision uterina rutinaria Consignar en historia clinica

EN GESTANTES EN QUIENES NO EXISTA INDICACIN PARA PINZAMIENTO INMEDIATO, CUL ES EL MOMENTO ADECUADO PARA EL PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL?

A B

Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical. Se sugiere el pinzamiento del cordn a partir del segundo minuto o tras el cese del latido de cordn umbilical. Se recomienda adoptar los siguientes criterios clnicos para pinzamiento del cordn: Interrupcin del latido del cordn umbilical. Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical. Satisfactoria perfusin de la piel. Realizar entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento. Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para pinzamiento inmediato: Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina Desgarro del cordn. Paro cardiaco materno. Los dems criterios recomendados en la Gua de Atencin Integral de Recin Nacidos.

CULES SON LOS BENEFICIOS DEL CONTACTO PIEL A PIEL DE LA MADRE Y EL RECIN NACIDO?

Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel a piel con sus bebs inmediatamente despus del nacimiento. Para mantener caliente al beb, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o toalla previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel a piel con la madre. Se recomienda evitar la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora de vida y hasta que este haya finalizado su primera lactada. Durante este periodo se recomienda una vigilancia con observacin peridica que interfiera lo menos posible con la relacin entre la madre y el recin nacido con registro de signos vitales de los recin nacidos (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la frecuencia cardiaca) y la vigilancia del tono uterino y registro de signos vitales maternos alertando al mdico sobre cualquier cambio.

CULES SON LOS CRITERIOS PARA REMISIN A UNA INSTITUCIN DE MEDIANA O ALTA COMPLEJIDAD?

Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para la remisin de gestantes a instituciones de nivel II o superior durante el trabajo de parto : Indicaciones para la monitorizacin electrnica fetal (MEF), incluyendo la identificacin de anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a la auscultacin intermitente. Prolongacin del primer o segundo periodos del parto. Lquido amnitico teido con meconio. Solicitud de la madre para el alivio del dolor con analgesia neuroaxial. Emergencia obsttrica: hemorragia previa al parto, presentacin o prolapso del cordn, hemorragia posparto, colapso materno o la necesidad de reanimacin neonatal avanzada.

CULES SON LOS CRITERIOS PARA REMISIN A UNA INSTITUCIN DE MEDIANA O ALTA COMPLEJIDAD?
Retencin de la placenta.

Fiebre materna en el trabajo de parto (38,0 C una vez o 37.5 C en dos ocasiones con 2 horas de diferencia).
Distocias de presentacin o presentacin de pelvis diagnosticada en el trabajo de parto teniendo en cuenta la inminencia del nacimiento.
D

Presin arterial elevada o diastlica (mayor de 90 mmHg) o aumento de la presin arterial sistlica (Mayor de 140 mmHg) en dos lecturas consecutivas tomadas con 30 minutos de diferencia. Incertidumbre sobre la presencia de latidos del corazn fetal o la vitalidad fetal. Desgarro perineal de tercero o cuarto grado u otro trauma perineal complicado que requiere sutura. Sospecha clnica o ecogrfica de macrosoma fetal o desproporcin cfalo plvica.

PUERPERIO INMEDIATO
4 HORAS rea de recuperacin supervisada Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Traslado conjunto Si hay hemorragia: Oxitocina. Derivados del Ergot PG. (remisin).

PUERPERIO MEDIATO
4 a 48 HORAS Involucin uterina, loquios, SV, fiebre. Deambulacin temprana Ingesta calrica Lactancia (A1) Ig anti D si estuviera indicado Historia clnica, modulo de puerperio

ALTA
24 horas por lo menos Medidas higinicas Signos de alarma Lactancia Puericultura Anticoncepcin CyD Vnculos afectivos Registro NV MMR a mujeres Hemoclasificacion y TSH neonatal Control postparto, 7 das Registros en la historia clnica

HISTORIA CLNICA Y EXMEN MDICO

SI

RIESGO

NO

SI

TRABAJO PARTO

NO

PREPARTO

SI

NO HOSPITALIZAR INDICACIONES NUEVA VALORACIN

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

NORMAL NO

SI

ATENCIN DEL EXPULSIVO

NO REMITIR

NORMAL SI

NO

NORMAL SI ATENCIN DEL PUERPERIO

ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

NO

NORMAL

SI

CONTROL DEL PUERPERIO

INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

JUSTIFICACIN
La induccin del trabajo de parto es un procedimiento que tiene indicaciones claramente establecidas, a pesar de lo cual, su prctica inadecuada y el uso de esquemas no contemplados en las mejores prcticas generan una elevada morbilidad materna-perinatal.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Disminuir: la morbilidad materno-fetal derivada de este procedimiento, y hacer de la induccin del trabajo de parto un procedimiento eficaz y seguro.

OBJETIVOS ESPECFICOS Definir el marco tcnico-cientfico para la induccin del trabajo de parto con base en la medicina basada en la evidencia. Definir las indicaciones y contraindicaciones para la induccin del trabajo de parto. Reducir y controlar las complicaciones maternas y perinatales derivadas de la induccin del trabajo de parto.

DEFINICIONES
Se define como induccin del trabajo de parto todos los procedimientos utilizados en medicina para provocar contracciones uterinas y el parto en una embarazada con ms de 22 semanas de edad gestacional, el cual debe llevarse a cabo siempre y cuando los beneficios del nacimiento para la madre y el feto superan el riesgo potencial de continuar el embarazo

INDICACIONES
Dentro de las indicaciones para la induccin del trabajo de parto se encuentran: Trastornos hipertensivos RPM Coriamnionitis RCIU Isoinmunizacion Complicaciones mdicas maternas Muerte fetal intrauterina Embarazo prolongado Factores logsticos

CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Placenta previa Vasa previa Situacin transversa Prolapso cordn umbilical 2 Cesreas previas Herpes genital activo Sufrimiento fetal agudo Oligohidramnios CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Embarazo mltiple Poli hidramnios Cardiopata materna Gran multpara Presentacin podlica 1 Cesrea previa

 La tasa de xito de la induccin del trabajo de parto depende especialmente del estado del crvix al momento de iniciar la induccin, de la paridad de la paciente, de la actividad uterina basal y de la sensibilidad a agentes oxitcicos, la cual depende de la edad gestacional. Para realizar la evaluacin del estado del crvix se utilizar la escala de Bishop
Dilatacin (cm) Cerrado 1-2 3-4 5 Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 >80 Estacin ( 3) -3 -2 -1 +1,+2 Consistencia cervical Dura Intermedia Blanda

Puntaje 0 1 2 3

Posicin Posterior Media Anterior

 Se considera crvix favorable aquel que tiene puntaje de Bishop 6 Para llevar a cabo la maduracin cervical existen mtodos mecnicos y farmacolgicos, se usarn solo los mtodos farmacolgicos dentro de los cuales contamos con los anlogos de prostaglandina E1 (Misoprostol), que se usarn en casos de crvix con Bishop desfavorable, y Oxitocina la cual se usar en casos de crvix favorable.

MANEJO
CRVIX DESFAVORABLE Si se esta frente a un crvix desfavorable el frmaco de eleccin ser el Misoprostol en dosis de 25-50g administrados cada 4-6 horas por va intravaginal, siendo la va oral una alternativa con dosis de 100 g cada 6 horas (A1). Se debe realizar monitoria fetal una vez se inicie la actividad uterina despus de la administracin del Misoprostol. Se debe continuar con valoracin peridica de actividad uterina y FCF, con el fin de detectar Actividad uterina anormal o alteraciones de la FCF. Antes de administrar nueva dosis de Misoprostol se debe revalorar el estado del crvix, FCF y Actividad uterina. Si se encuentra crvix con Bishop favorable y actividad uterina inadecuada se continuara conduccin del trabajo de parto con Oxitocina a dosis usuales. Si se encuentra franca Actividad uterina de trabajo de parto, se continuara manejo con actividad espontnea (A1)

CRVIX FAVORABLE Si en la valoracin inicial se encuentra crvix favorable, se iniciar conduccin con Oxitocina a una dosis inicial de 1-2 mu/minuto, administrados por goteo o por bomba de infusin, con evaluacin cada 30 minutos de FCF y Actividad uterina, si no se ha logrado Actividad uterina de trabajo de parto, se aumentar la dosis de Oxitocina de forma aritmtica hasta que se alcance actividad uterina adecuada o hasta una dosis mxima de 32 mu/minuto. A 1 Se recomienda realizar monitoria fetal intraparto. Una vez alcanzada la Actividad uterina de trabajo de parto, se continuar con control clnico de trabajo de parto y valoracin peridica de FCF, Actividad uterina y progreso de cambios cervicales (A1) En caso de embarazos lejos de trmino se podr usar esquemas de Oxitocina de altas dosis iniciando desde 4 mu/minuto hasta una dosis mxima de 64 mu/minuto (B2).

CASOS ESPECIALES
Antecedente de Cesrea previa:

En pacientes con una cicatriz uterina previa, esta contraindicado el uso de Misoprostol, el cual no se administrar en ningn caso por alto riesgo de ruptura uterina (A1). La administracin de Oxitocina se realizar a dosis bajas y con control estricto de trabajo de parto, vigilando signos de inminencia de ruptura uterina solo en pacientes con hipodinamia secundaria (estimulacin) durante el trabajo de parto (B2).

Las pacientes con ms de 2 incisiones uterinas previas, no sern candidatas para Induccin de trabajo de parto y su evacuacin ser por Cesrea (A1).

INDUCCIN FALLIDA
En definitiva se tiene:

Todos los esquemas de induccin tienen un tiempo mximo de espera de dos das, despus de los cuales, si no se logran cambios significativos, se considera Induccin fallida, y la va del parto ser la Cesrea.
El tiempo mximo de alcanzar un ndice de Bishop > de 6 en cuello no maduro, a dosis fisiolgicas no debe ser mayor de 24 horas. El resultado de la induccin con oxitocina despus de alcanzada la Fase latente y el nacimiento no debe ser mayor de 24 horas.

FLUJOGRAMA

Aumento aritmtico De oxitocina c/30 min

Este procedimiento debe ser ordenado y realizado por el Gineclogo

Se debe hacer una Monitoria fetal antes de iniciar la induccin.