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RECIBO DO SACADO

Data do Processamento Nosso Nmero Nmero do Contrato Valor Documento Vencimento

22/01/2013
Produto

175-07327083-2

59476471
ANS n

167,33 41126-4

22/01/2013
SINPAS/SCPA Tipo Documento

579020-SAUDE QC - 12 S/ OBST - PF
Beneficirio ILANA FLAVIA DA SILVA DE MELO FLAVIO CLAUDIO DE MELO FILHO Vigncia 30/04/2011 30/04/2011 Valor Plano 81,73 81,73 Aditivos Val. Aditivos 0,00 0,00

2 Via
Desconto 0,00 0,00 Bnus 0,00 0,00 Total 81,73 81,73 0,00 0,00

Co-Part. 0,00 0,00

Desc. Co-Part.

Seq.

Aditivo

Valor

Autenticao Mecnica

341-7
Local de Pagamento Cedente

34191.75074 32708.322931 81407.000009 7 55860000016733


Vencimento

PAGVEL EM QUALQUER AGNCIA BANCRIA AT O VENCIMENTO


Agncia / Cdigo Cedente

22/01/2013
2938 - 14070-0
Data Processamento Nosso Nmero

ASL ASSISTENCIA A SAUDE LTDA


Data Documento Nmero do Documento Espcie Docto. Aceite

22/01/2013
Uso do Banco Carteira Espcie

59476471 R$
Valor Desconto At

RECIBO
Quantidade

N
Valor

22/01/2013

175-07327083-2
(=) Valor Documento

001-001
CO. CIP

163,46
Com. Permanncia P/Dia (-) Desconto / Abatimento

Instrues

(-) Outras Dedues

(Texto de Responsabilidade do Cedente) No receber aps 22/01/2013. Vencimento original 10/01/2013, boleto atualizado com juros. Esta data no exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos superiores a 60 dias, consecutivos ou no, nos ltimos doze meses. O contrato estar extinto aps 60 dias de atraso. O valor ser cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crdito.
Sacado:

(+) Mora/Multa

3,87
(+) Outros Acrscimos

(=) Valor Cobrado

167,33 ILANA FLAVIA DA SILVA DE MELO


Sacador/Avalista: Autenticao Mecnica FICHA DE COMPENSAO

2 Via