EXPEDIENTE TRADICIONAL DEL PTE. El expediente suele incluir: *Hoja de historia clnica. *Notas de las enfermeras. *Otros informes.

*Hoja de ingreso. *Hoja frontal. *Hoja de rdenes mdicas. HOJA DE INGRESO.

Se anotan los datos biogrficos bsicos y algunos sociales del paciente.

LA HOJA DE INGRESO DEBE INCLUIR. *Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. *Domicilio. *Fecha y hora de ingreso. *Fecha de nacimiento. *Nombre del mdico. HOJA FRONTAL. Se encuentra al frente. Suelen colocarse alergias. Registrar la alta del PTE que la completa el medico. * Sexo y estado civil. * Familiares ms cercanos. * Ocupacin y empleo. * Diagnostico. * Ingreso o visitas anteriores.

HOJA DE RDENES MDICAS. Es el registro escrito de las instrucciones del mdico para el tratamiento del PTE. Son revisadas con regularidad por el personal de enfermera para buscar nuevas instrucciones. Incluye el nombre del mdico, hora en que lo indic y firma. HOJA DE HISTORIA. Es un registro de antecedentes personales y mdicos del PTE. Esta hoja es llenada por el mdico. Proporciona informacin sobre el estado mdico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y teraputicas mdica actual. NOTAS DE LA ENFERMERA. Sirven para proporcionar la siguiente informacin:

Medidas teraputicas que han llevado acabo diversos miembros del grupo de salud. Medidas ordenadas por el medico y que a realizado el personal de enfermera. Medidas de enfermera no ordenadas por el mdico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especificas de un PTE. Observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud general. Respuestas especificas del PTE a la teraputica y los cuidados.

EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO A PROBLEMAS. (EMOP) Es un mtodo sencillo para documentar el enfoque orientado a problemas en los cuidados del paciente. COMPONENTES DEL EMOP. Se compone de cuatro partes: 1.- Datos bsicos. 2.- Lista de problemas. BASE DE DATOS Incluye la informacin necesaria para el desarrollo de un plan completo de cuidados para el enfermo. Suelen ser instrucciones especficas sobre la informacin que debe reunirse; como los cuestionarios. Los datos bsicos suelen incluir: *Informacin sobre la molestia principal del pte *Descripcin del estado de salud actual y revisin fsica. *Antecedentes mdicos y familiares del pte. *Perfil del enfermo. LISTA DE PROBLEMAS: Se define como problema cualquier cosa para la que el paciente requiera ayuda . Los problemas se identifican por los datos bsicos reunidos sobre el paciente y se anotan en orden de prioridad; cada uno lleva la fecha y se le asigna un nmero y los que se resuelven se identifican con la fecha en que se resolvieron. El problema puede ser un DX, sntoma o hallazgo, se incluyen problemas fsicos, psicosociales, econmicos y demogrficos (tabaquismo o alimentacin excesiva) LOS PROBLEMAS SE CLASIFICAN EN: ACTIVOS. Que son los que el pte. presenta en el momento. INACTIVOS. Son los que ha tenido con anterioridad. PLANES U ORDENES INICIALES Los planes inciales para los cuidados del pte. se establecen en relacin con cada problema de la lista activa, se enumeran para corresponder con los problemas. El plan para cada problema contiene tres partes: -Medidas diagnsticas. -Medidas teraputicas. -Plan para la educacin del pte. *Datos el examen fsico inicial. *Datos bsicos de laboratorio. *Historia de enfermera. 3.- Planes o indicaciones inciales. 4.- Notas sobre el progreso.

Este sistema permite que la enfermera comprenda con mayor facilidad las razones que apoyan al DX mdico y regmenes teraputicos para el pte. y sus rdenes para medicamentos y tratamientos. NOTAS DE PROGRESO. Forma parte del expediente, proporcionan un registro del pte. hacia la resolucin de sus problemas. En consecuencia todas las anotaciones hechas por el mdico, la enfermera, laboratorio, radilogos, el registro de la intervencin quirrgica y otras medidas diagnsticas y teraputicas forman parte de las notas del progreso.

El registro total de progreso esta formado por tres partes:

*Notas narrativas: son las anotaciones hechas por el mdico, la enfermera y otros miembros del grupo de salud relacionadas con los problemas del pte., tiene anotacin subjetiva (signos-sntomas), anotacin objetiva(ver, escuchar, sentir) y valoracin (interpretaciones y conclusiones). *Hoja de flujo: el propsito de sta es mostrar grficamente las intervenciones u observaciones respecto a un problema particular, pueden incluir una semana o 24 hrs., son tiles para asegurar la continuidad de los cuidados porque cada enfermera que atiende al pte. conoce con exactitud lo que se ha hecho y lo que debe de hacerse *Resumen del alta: el mdico a cargo del paciente suele escribir el resumen del alta cuando ste deja la Institucin. GUIA PARA EL REGISTRO. Precisin La enfermera debe anotar todos los hechos con precisin y veracidad, se anotan inmediatamente despus de haber sido administrado o haber llevado acabo algn tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especficas y precisas. Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y aade la palabra error y quien lo escribi anota sus inciales. Y se aade la palabra correcta. En los encabezados de las hojas suelen imprimirlos y ponerlos, en ellos llevan nombre del paciente, fecha de ingreso, unidad de enfermera, numero de la unidad de la institucin, y nombre del medico a cargo del enfermo. Brevedad Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como paciente por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre l. Letra clara La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita, a condicin de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lpiz no proporciona un registro permanente. Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme despus de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo. Adems de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada). Formato Suele haber un formato estndar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicacin. En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos: Matutino Vespertino Nocturno azul o negro verde rojo.

Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.