Endodontie III Curs 1 Amputatia devitala (pulpotomia devitala) = interventia chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara dupa

insensibilizarea chimica si se pastreaza pulpa radiculara mumifiata. Indicatii: Molarii persoanelor in varsta Molari de minte Dinti mobili parodontotici Dinti temporari Dinti situati distal pe arcada ale caror canale sunt foarte curbe Contraindicatii: In cazul pulpitelor acute purulente In cazul pulpitelor necrozante Substantele chimice folosite sunt foarte toxice pentru tesuturile moi si pentru tesuturile parodontiului apical o aplicare incorecta a tehnicii poate duce la accidente destul de grave si necroza tesuturilor, necroza care nu poate fi controlata intrucat nu se poate aprecia distanta pana la care difuzeaza in tesutul viu nu se poate sti cu certitudine unde se opreste necroza chimica; Timpi operatori: Sedinta I: 1. Desensibilizarea pulpei dentare prin aplicarea pansamentului necrozant Substante folosite: Anhidrida arsenica (Arsenic) Trioximetilenul Fenolul - cel mai putin folosit este trioxidul de arsen sub forma de pulbere, pasta arsenicala, fibre de arsenic, granule dozate. 2. indepartarea pe cat posibil in totalitate a dentinei alterate cu linguri Black sau freze sferice; 3. spalarea cavitatii cu apa calduta; 4. izolarea dintelui 5. uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin stergerea cu bulete de vata uscata 6. aplicarea pansamentului arsenical - daca volumul cavitatii permite se aplica deasupra o buleta de vata sterila si totul se acopera cu material de obturatie provizorie; 1

- pansamentul arsenical se mentine 48h la pluriradicular si 24h la monoradiculari; Conditii pentru aplicarea pansamentului arsenical: 1. se recomanda exereza in totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasa pentru ca proteinele denaturate din aceasta pot inactiva actiunea arsenicului; 2. pansamentul arsenical trebuie inchis ermetic pentru a nu difuza la tesuturile moi periodontale; 3. pansamentul arsenical, pe cat posibil, trebuie aplicat pe o camera pulpara deschisa; 4. in cavitate nu trebuie sa patrunda lichid bucal sau sange pentru ca acestea contine proteine care pot inactiva arsenicul; Accidente date de pansamentul arsenical: 1. necroza parodontiului marginal (cel mai frecvent) tratamentul depinde de momentul surprinderii accidentului; acesta pp: indepartarea pansamentului arsenical pt a sista sursa de diseminare a arsenicului excizia tesutului moale in care a difuzat arsenicul pana la sangerare (cand se produce inactivarea arsenicului) se foloseste o serie de substante chimice cu rol de neutralizare a actiunii arsenicului (ex: Hexiclorura de fier) cu care se fac badijonari. 2. cuprinderea ligamentelor alveolo-dentare, osul alveolar, inclusiv dintii vecini tratamentul presupune: Excizia partilor moi Chiuretaj pana in os sanatos Folosirea unui antidot: hexiclorura spalaturi, mese de canal Sedinta II: 1. se examineaza anamnestic pacientul: Inspectia - in special in cazul cariilor de colet sau aproximale percutia pt a vedea daca arsenicul a iritat zona apicala 2. se izoleaza dintele 3. se antiseptizeaza coroana 4. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie 5. se indeparteaza pansamentul arsenical 6. sub izolare se deschide camera pulpara si se indeparteaza cat mai larg tavanul acesteia 7. se aplica apoi o buleta umectata cu tricrezolformalina (pt a incepe actiunea de mumifiere) 8. se obtureaza provizoriu cavitatea care se lasa pt 3-5zile Sedinta III: 1. se realizeaza campul operator (izolare si antiseptizare) 2. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie si buleta de vata cu tricrezolformalina 3. cu o freza sferica/cilindrica se deschide complet camera pulpara 4. se excizeaza pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite 2

5. se repereaza orificiile de emergenta ale canalelor radiculare prin palpare cu sonda 6. cu o freza conica speciala se creaza in portiunea incipienta a canalelor cavitatii sub forma de palnie cu o adancime de 1-1,5mm 7. se face toaleta cavitatii cu bulete de vata imbibate in apa oxigenata si neofalina, se usuca cavitatea cu aer 8. cu ajutorul unei spatule se aplica pasta mumifianta (pasta Gysy, Prinz) in cavitatile create si pe podeaua camerei pulpare intr-un strat de 1mm 9. se umple cavitatea cu eugenat de Zn 10. deasupra se aplica un strat de ciment FOZ sau CIS - se urmareste evolutia 14-20zile; - in perioada de expectativa pot aparea complicatii la nivelul parodontiului apical (parodontita apicala acuta); Sedinta IV - daca in acest interval nu au aparut semne clinice de parodontita apicala acuta, se sculpteaza in eugenatul de Zn, lasandu-se o parte ca obturatie de baza si se face obturatia coronara de durata; - pacientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din 5 in 5 luni cand se face examen clinic si radiologic; - daca in intervalul de supraveghere se ivesc complicatii parodontale, acestea se trateaza daca este posibil sau se face extractia dintelui; - majoritatea specialistilor se opun folosirii arsenicului datorita indicatiilor limitate, tehnicii laborioase si toxicitatii materialului folosit; - in cazul in care este necesara desensibilizarea chimica sunt folosite preparate pe baza de paraformaldehida (Toxavit, Pulpex, Caustinerf) care realizeaza si mumifierea pulpei;

Endodontie III Curs 2 Extirpare devitala (pulpectomie devitala) = o metoda chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa dentara in totalitate dupa insensibilizarea ei cu mijloace chimice; - a fost introdusa in 1980 de A. Rybakov, V. Ivanov; Indicatii: 1. cazurile in care nu poate fi folosita anestezia datorita alergiei la substanta anestezica 2. boli generale care contraindica anestezia 3. imposibilitatea injectarii substantei la locul de electie al anesteziei (tumori, trismus, infectii) 4. dintii cu canale curbe care nu permit permeabilizarea pana la apex 5. dintii situati distal pe arcada la care accesul este dificil necesitand mai multe sedinte pentru tratarea canalelor Tehnica extirparii devitale Sedinta I: 1. se aplica pansamentul devitalizant: pulbere de arsenic se aplica cu o bucata de vata umectata cu Dentocalmin pasta arsenicala contine trioxid de arsen, anestezic de contact, lanolina ca vehicul fibrele de arsenic contin fibre de celuloza imbibate cu clorhidrat de cocaina, pigment si un liant granulele arsenice contin anhidrida arsenicala dozata 2. pansamentul arsenical se mentine 24h la dintii monoradiculari si 48h la dintii pluriradiculari Gradul de sensibilitate al pulpei: 1. insensibilitate totala coronara si radiculara extirparea pulpei coronare se realizeaza imediat si se continua tratamentul mecanic de canal; 2. pulpa coronara insensibila si sensibilitate marcata a pulpei radiculare se indeparteaza pulpa coronara, se aplica un pansament cu tricrezolformalina, se inchide etans cu un material de obturatie provizoriu (pentru 2-3zile); 3. pulpa coronara insensibila si sensibilitate a pulpei radiculare in regiunea apicala se procedeaza la insensibilizare imediata cu anestezie de contact prin instalatie (clorhidrat de cocaina) si insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei; - dupa terminarea tratamentul mecanic in mod obligatoriu se instituie un tratament medicamentos prin aplicarea in canalele radiculare a meselor umectate in solutia de tricrezolformalina; Sedinta II: 4

1. 2. 3. 4.

crearea campului operator (izolare, antiseptizare) se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu si pansamentul arsenical se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare

Sedinta III: 1. se creaza campul operator 2. se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu 3. se indeparteaza mesele de pe canale 4. se face toaleta canalelor radiculare 5. se obtureaza canalele radiculare Sedinta IV si V - daca radiografia arata ca obturatia de canal este corecta se face restaurarea coronara de durata; Contraindicatii: 1. extirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase 2. pulpite purulente partiale 3. pulpite cronice deschise granulomatoase 4. carii cu evolutie subgingivala 5. necesita o gama larga de instrumente scumpe

Endodontie III Curs 3 Extirparea vitala (pulpectomia vitala) = procedura endodontica chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa coronara si radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie si reprezinta un prim pas in tratamentul endodontic; Indicatii: 1. pulpite acute si cronice 2. deschiderea accidentala a camerei pulpare ce nu poate beneficia de tratamentul direct sau indirect 3. fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara 4. hiperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la tratamentul obisnuit 5. abraziunile dentare patologice 6. dupa o tentativa de extirpare devitala in care nu s-a reusit desensibilizarea pulpei dentare 7. luxatii dentare 8. pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care impiedica prepararea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pentru materialul de obturatie 9. dintii aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice si la care in timpul interventiei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare: chisturi, osteite, osteomielite, tumori benigne; 10. fracturile radiculare in prima si a doua treime a radacinii 11. dintii situati in focarele de fractura 12. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul 3 in scopul imbunatatirii circulatiei parodontale 13. in scopul realizarii unei coroane de substitutie Contraindicatii: 1. afectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat: afectiuni cardiace, epilepsia, HTA; 2. imposibilitatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei cum ar fi bolnavul psihic, pacienti cu reflexe de voma accentuata; 3. stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni si in ultimele 2 luni; 4. imposibilitatea efectuarii unui tratament corect si complet datorita unor particularitati morfo-anatomice ale canalelor sau pozitiei dintelui pe arcada; 5. existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea anestezicului in zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv (trismus, tumori);

Timpii operatori: 1. Anestezia prin infiltratie 2. Realizarea campului operator 3. Deschiderea camerei pulpare 4. Excizia si exereza pulpei coronare 5. Extirparea pulpei radiculare 6. Masurarea lungimii canalelor radiculare 7. Tratamentul mecanic al canalului radicular 8. Toaleta canalelor 9. Obturatia de canal 10. Obturatia coronara 1. Insensibilizarea pulpei dentare - se obtine prin anestezie plexala sau tronculara periferica cu solutie de xilina 2% cu sau fara adrenalina sau solutie de clorhidrat de procaina 4% cu sau fara adrenalina; 2. Izolarea dintelui sau realizarea campului operator - cand usurarea accesului se realizeaza cu turbina intai realizam accesul si apoi izolarea dintelui. - izolarea se face in functie de topografia dintelui dupa izolare atat dintele in cauza cat si dintii vecini se badijoneaza cu alcool iodat; 3. Deschiderea camerei pulpare dupa instalarea anesteziei: Cu o freza sferica prin miscari de scoatere activa se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare Se schimba freza sferica cu una cilindrica fara varf si prin miscari de-a lungul peretilor se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare 4. Excizia si exereza camerei pulpare dupa deschiderea corecta a camerei pulpare se indeparteaza resturile de pulpa coronara cu ajutorul lingurilor Black bine ascutite; 5. Reperarea orificiilor canalelor radiculare cu o sonda dentara se palpeaza podeaua camerei pulpare evindentiindu-se orificiile canalelor radiculare; 6. Extirparea pulpei radiculare se face cu acele extractoare tirre nerfs. Alegerea acului se face in functie de diametrul canalului; - acul extractor ales se introduce intotdeauna pe cat posibil in axul canalului radicular; - acul se introduce in canal pana intalnim o rezistenta; - se retrage 1mm pt a degaja varful radacinii dupa care se efectueaza 2-3rotatii de 360grade; - se retrage acul din canal sprijinindu-l pe unul din dinti; 7. Masurarea lungimii canalului radicular se realizeaza clinic tinand seama de urmatorii parametri: Lungimea medie a dintelui respectiv In zona apicala canalul prezinta o ingustare Lungimea dintelui pe radiografie 7

- se introduce in canal acul Kerr nr. 1 sau nr. 2 in functie de calibrul dintelui pana intampinam rezistenta; - se stabileste un reper pe suprafata ocluzala sau marginea incizala; - se retrage acul din canal si se compara cu lungimea medie cunoscuta si daca avem o radiografie si cu aceasta; - daca cel putin 2 parametri corespund lungimea canalului este corecta; - notam in fisa lungimea fiecarui canal iar in timpul tratamentului ulterior se va avea o grija deosebita sa nu depasim lungimea stabilita; 8. Tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr; - scopul tratamentului este de a largi canalul radicular pentru a efectua corect obturatia de canal; - tratamentul mecanic trebuie sa respecte urmatoarele reguli: Se face dintr-o data pe tot traiectul canalului Se lucreaza in conditii perfecte de asepsie Nu se trepaneaza apexul pastrandu-se un bont pulpar apical de 1-1,5mm In timpul tratamentului nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare - tratamentul mecanic incepe cu acul Kerr care se introduce in canal prin usoare miscari de propulsie si alunecare in lumenul canalului pana in apropierea apexului; - apoi cu miscari energice de du-te-vino se racleaza peretii canalului pe toata lungimea lui; - cand acul Kerr nr. 1 sau nr. 2 se misca liber de-a lungul canalului se trece la folosirea acului Kerr nr. 3; - se recomanda ca dupa folosirea a doua ace sa se introduca un ac extractor pentru indepartarea rumegusului rezultat din raclare; - se continua cu acele Kerr nr. 4, 5 si 6 departandu-se din ce in ce mai mult de 1/3 apicala si medie pana obtinem un canal radicular in forma de palnie, ingustat spre apex cu peretii netezi fara asperitati sau praguri; 9. Toaleta canalelor - dupa tratamentul mecanic se face toaleta canalelor radiculare cu ajutorul meselor montate pe ace Miller; - cu mesele se introduce intai apa oxigenata care prin efervescenta indeparteaza urmele de sange si pulberea de dentina, spuma se indeparteaza cu mese imbibate in alcool iar degresarea peretilor se face cu mese imbibate in neofalina; - uscarea canalelor se face cu mese sterile uscate (cu rol istoric); - azi uscarea se face cu conuri de hartie calibrate; - dupa tratamentul mecanic avem de ales intre 2 posibilitati de continuare a tratamentului: Obturatia de canal in aceeasi sedinta cu extirparea - se face cand canalul/canalele sunt uscate iar stadiul de inflamatie pulpara nu a depasit pe cel de pulpita seroasa totala; Efectuarea unui tratament medicamentos si amanarea obturarii canalului pentru sedinta urmatoare Se instituie un tratament medicamentos in urmatoarele situatii: Extirparea in pulpita acuta purulenta partiala sau totala 8

 Extirparea in pulpite cronice In timpul tratamentului campul operator a fost inundat de saliva Nu putem opri hemoragia pe canal (neindepartarea in totalitate a pulpei, cand exista canale accesorii, in caz de iatrogenie de tip cale falsa) - tratamentul medicamentos se face cu o solutie antiseptica (solutie Walcoff, Ca (OH)2, solutie Rocles) sau pasta de antibiotice (Ledermix); - pansamentul se realizeaza prin introducerea in canal a meselor umectate in solutii antiseptice iar inchiderea se face cu un material de obturatie provizorie ca sa asigure etanseitatea; - indiferent de cauzele care au determinat amanarea obturarii canalului este bine sa se treaca la obturarea lui la cel mult 48-72h dupa extirparea pulpei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical; - in cazul in care obturarea canalului a fost amanata in sedinta urmatoare se va proceda astfel: Realizarea campului operator prin izolarea dintelui Indepartarea materialului de obturatie provizorie Indepartarea meselor/buletei din canal Toaleta canalelor cu mese cu apa oxigenata, alcool si uscarea lor cu mese sterile uscate; azi cu conurile de hartie calibrate; Obturarea canalului cu acul lentulo Se va face controlul radiologic al obturatiei de canal In sedinta a 3-a daca radiografia ne arata ca obturatia de canal este corect efectuata se va trece la realizarea obturatiei coronare de durata Dinte integru - deschiderea camerei pulpare la un dinte integru se realizeaza prin trepanare la locul de electie; - de obicei are 2 timpi: 1. Uscarea accesului 2. Deschiderea propriu-zisa a camerei pulpare 1. Pentru usurarea accesului se foloseste o freza sferica de turbina diamantata sau extradura cu care se actioneaza la locul de electie in smalt pana se ajunge la dentina; - apoi se realizeaza largirea lacasului in limite aproximative cu camera pulpara; - trepanarea la locul de electie si orientarea frezei sferice se face in mod diferit la fiecare dinte: Pentru IC superiori pe fata P la distantei dintre foramen caecum si marginea incizala de obicei directia frezei fiind de jos in sus; Pentru IL superiori directia este aceasi; locul de electie tot pe fata P; de obicei freza merge de jos in sus dinainte inapoi si usor inclinata cu aproximativ 10 grade; Pentru C superiori la nivelul fetei P la distantei intre cingulum si varful cuspidului, directia frezei este de jos in sus si foarte usor inclinata spre P; Pt PM superiori la fetei ocluzale, directia frezei este de jos in sus si usor inclinata spre P sau V pentru a se deschide coarnele pulpare; 9

 Pt M superiori la fetei ocluzale, directia frezei este de jos in sus inclinata usor spre P sau V; Pt M inferiori la fetei ocluzale, directia frezei este de sus in jos dinainte inapoi si este inclinata spre V pentru a se putea deschide cornul pulpar distal care de obicei este cel mai voluminos; Pt PM inferiori la fetei ocluzale, de sus in jos; Pt C inferiori se realizeaza la distantei intre cingulum si varful cuspidului directia frezei de sus in jos; Pt IC si IL inf la fetei orale iar directia frezei de sus in jos si usor inclinata spre oral; - in momentul in care freza intra in camera pulpara se simte o senzatia de gol apoi cu freza in rotatie, cateva miscari de scoatere activa pt a largi orificiul de deschidere; Deschiderea camerei pulpare la dintii cu procese carioase - se incepe cu indepartarea in totalitate a dentinei alterate obligatoriu care ne permite sa apreciem dimensiunea cavitatii, gradul de distructie coronara si deschiderea sau nu a camerei pulpare; - se asigura o buna vizibilitate a campului operator, se impiedica infectarea canalelor radiculare in timpul tratamentului mecanic si se permite aplicarea unor pansamente medicamentoase etanse; 1. la dintii cu procese carioase ocluzale, dupa indepartarea dentinei alterate in totalitate se deschide camera pulpara cu o freza sferica; se largeste orificiul de deschidere cand camera pulpara este deschisa; de obicei, cu ajutorul unei freze cilindrice se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare; 2. la dintiii pluriradiculari cu procese carioase proximale se face extensia procesului carios catre mijlocul fetei ocluzale pentru a se crea accesul dupa care se desfiinteaza tavanul camerei pulpare; 3. la dintii frontali cu procese carioase proximale - se prelungeste cavitatea catre mijlocul fetei P pentru a se putea realiza deschiderea camerei pulpare; 4. in cazul proceselor carioase de la nivel cervical se indeparteaza dentina din procesul carios apoi se face o obturatie provizorie a cavitatii dupa care se trepaneaza dintele la locul de electie si se deschide camera pulpara ca la un dinte integru; 5. la dintii cu obturatii coronare se indeparteaza de obicei obturatia coronara, apoi se indeparteaza dentina alterata daca exista si apoi se deschide camera pulpara ca la dintii cu procese carioase;

10

Endodontie III Curs 4 Consideratii clinice si practice privind mineral trioxid aggregate (MTA) = un material nou care a fost recent investigat ca un potential material restaurativ; - este biocompatibil cu numeroase aplicatii clinice si semnificativ imbunatatit in comparatie cu celelalte materiale pentru proceduri endodontice care implica reparatia radiculara si vindecarea osoasa; - descoperit in 1993 de M. Torabinejas a fost utilizat sub forma experimentala atat in aplicatii chirurgicale cat si conservative; - aprobarea folosirii clinice a materialului de catre FDA in 1998 a condus la o utilizare a sa pe scara larga; Modul de prezentare: pliculete sterile de 1g fiecare continand pulberea de material alaturi de flacoane de 1ml de apa distilata sterila (ProRoot, MTA, Dentsply, Tulsa, USA); Compozitie o pulbere de culoare gri care contine: 1) Particule fine hidrofile de silicat tricalcic si silicat dicalcic 2) Aluminat tricalcic, sulfat de calciu, oxid tricalcic, oxid silicat, oxid de bismut 3) mici cantitati de alti oxizi minerali care modifica proprietatile chimice si fizice - Pulberea face priza in prezenta umiditatii, hidratarea prafului formand un gel coloidal care se solidifica in aproximativ 3h (timp de priza); - Praful de oxid de bismut a fost adaugat pentru a face agregatul radioopac; - Microanaliza electronica a pulberii de MTA a aratat ca fosforul si calciul sunt principalii ioni prezenti; - MTA in stare de gel coloidal este foarte alcalin (pH=12,5) putand fi comparat cu hidroxidul de Calciu in ceea ce priveste proprietatile biologice si histologice, proprietate care poate asigura MTA proprietatea antimicrobiana; - are o solubilitate mica si o radioopacitate usor mai mare decat dentina; Tehnica de preparare: trebuie preparat imediat inaintea folosirii pulberea se amesteca cu apa distilata sterila in raport de 3:1 pe placuta de sticla sau hartie cerata cu o spatula de plastic sau metalica - unii clinicieni au amestecat cu succes pulberea MTA cu anestezic sau alte lichide sterile dar efectul lor asupra proprietatilor fizice, chimice si biologice nu sunt cunoscute; odata ce materialul ajunge la o consistenta granulara (asemanatoare nisipului) poate fi aplicat usor la locul dorit cu un mic fuloar sau portamalgam sau un instrument numit Messing Gun; daca exista umezeala in preparat, MTA devine apos si dificil de condensat; umezeala poate fi scoasa din amestec dupa aplicare cu un con de hartie uscat;

11

 materialul are nevoie de umiditate pentru a face priza, mediul foarte uscat nu este necesar ci chiar contraindicat; in prepararea locului care va primi materialul clinicianul trebuie sa urmeze cateva etape: toate irigatiile trebuie facute inainte ca MTA sa fie aplicat orice irigatie dupa aplicare va cauza eroziunea materialului preparatia sau defectul rezorbtic nu trebuie sa fie perfect uscate dar marea majoritate a lichidului trebuie indepartat Proprietati fizico-chimice a MTA: 1) experimente in vivo si in vitro au comparat capacitatea de sigilare si biocompatibilitate a MTA cu amalgamul; capacitatea de sigilare a fost demonstrata prin studii colorimetrice care au evidentiat faptul ca aceasta este superioara amalgamului 2) citotoxicitatea a fost investigata pe mediul de agar sau prin metoda eliberarii de crom radioactiv si s-a observat ca aceasta este inferioara in cazul MTA 3) MTA a fost implantat in tibii si os mandibular la porc analizand tesutul de reactie, neobservandu-se existenta infiltratului inflamator; in cazul tibiei materialul a fost legat de apozitia osoasa directa; 4) Folosirea MTA ca material de obturatie retrograda pe caini si maimute arata rezultate superioare amalgamului avand un efect de formare a cementoblastelor; 5) Investigand biocompatibilitatea rezultatelor au indicat faptul ca sanatatea pulpei nu depinde de materialul de coafaj dar este in legatura cu capacitatea acestor materiale de a preveni infiltratia bacteriana; 6) Materialul este nonmutagenic si putin toxic; 7) MTA material de coafaj direct la maimute; rezultatele au aratat ca stimuleaza formarea puntilor de dentina adiacenta pulpei; dentinogeneza generata de material se realizeaza datorita: Capacitatii de sigilare Biocompatibilitatii Alcalinitatii Utilizari: 1) Apexificarea radiculara a dintilor permanenti tineri 2) Material pentru coafaj pulpar 3) Pulpotomie 4) Obturatii radiculare retrograde 5) Resorbtii radiculare interne 6) Perforatii iatrogene ale camerei pulpare Indicatiile MTA si procedeele clinice asociate: 1. Coafaj direct si pulpotomii - indicate numai la dintii permanenti tineri cand pulpa este expusa iar vitalitatea sa nu este afectata; - are contraindicatii in cazul dintilor cu simptomatologia unor pulpite ireversibile; - dupa anestezie si izolarea campului operator in cazul pulpotomiilor se inlatura pulpa coronara, se face toaleta cavitatii cu hipoclorit de Na; - MTA se introduce in cavitate cu ajutorul unui obturator si se condenseaza; 12

- peste material se aplica o buleta umeda de vata si restul cavitatii se umple cu material de obturatie provizorie; - pt ca MTA are o forta de compresiune redusa nu poate fi folosit ca material de obturatie definitiva; - dupa o saptamana se inlatura 3-4mm din portiunea coronara si se completeaza cu material de durata; - testarea vitalitatii si controlul radiologic sunt necesare la fiecare 3-6luni; daca este cazul se poate efectua tratamentul canalului radicular dupa terapia pulpei vii; - expunerile traumatice ale pulpei dentare pot fi tratate cu succes cu prepararea pe baza de hidroxid de calciu care genereaza punti calcificate peste suprafata plagii; - cercetarile au demonstrat ca pulpa dentara expusa are capacitatea de vindecare atunci cand sunt prevenite microinfiltrarea si contaminarea bacteriana; - testele efectuate cu MTA au demonstrat a fi biocompatibil si capabil sa sigileze caile de comunicare intre sistemul canalului radicular si suprafata externa a dintilor; - studiile infiltrarii bacteriene au aratat capacitatea de sigilare si biocompatibilitate a MTA ca fiind superioara celei a amalgamului sau ZOE; 2. Obturatii retrograde - rolul materialului de obturatie retrograda este sa impiedice trecerea factorilor iritativi din canalul radicular in tesutul periapical; - numeroase substante sunt folosite ca material de obturatie retrograda, principalul dezavantaj include incapacitatea de prevenire a trecerii iritantilor din canalele radiculare infectate in tesutul periapical precum si absenta biocompatibilitatii cu tesuturile periapicale si incapacitatea favorizarii regenerarii acestora; - in doua studii separate pe caini si maimute, eficacitatea MTA a fost comparata cu cea a amalgamului; - rezultatele acestor investigatii au aratat diferente semnificative intre cele 2 materiale; - folosirea MTA ca material de obturatie retrograda a fost asociata cu: Prezenta tesutului inflamator redus Formarea de cement peste MTA Regenerare tesutului periapical 3. Apexifierea la dintii cu pulpa necrozata si apex deschis - dupa anestezie, izolare si crearea unei cavitati de acces corespunzatoare, sistemul canalicular radicular este tratat mecanic si spalat cu hipoclorit; - dezinfectia canalului radicular se realizeaza cu o pasta de hidroxid de calciu aplicata pentru o saptamana; - dupa spalarea cu hipoclorit de sodiu se face uscarea lor cu conuri de hartie si se introduce MTA in canal; - condensarea pana la nivel apical se face cu pluggerele; - se creaza o obturare a apexului pe o distanta de 3-4mm cu MTA si se verifica radiologic; - in restul canalului se introduce un filament umezit si se inchide cavitatea de acces cu material de obturatie provizorie pentru cel putin 3-4h; - obturarea restului canalului se face cu gutaperca sau rasina compozita cand peretii sunt subtiri iar cavitatea de acces se obtureaza cu material de obturatie definitiva; 13

- vindecarea periapicala este urmarita clinic si radiologic; 4. Reparatia radacinilor perforate - perforatia radiculara poate aparea in timpul tratamentului de canal sau ca rezultat al extinderii resorbtiei interne in tesutul periapical; - reparatia perforatiei poate fi realizata prin: cavitatea de acces (reparatie intracanaliculara) procedeu chirurgical (reparatie extracoronara) 5. Reparatia perforatiilor aparute ca o consecinta a resorbtiei interne: Dupa anestezie si prepararea cavitatii de acces, canalul radicular poate fi complet tratat mecanic; Datorita prezentei tesutului de granulatie si comunicarii dintre canalul radicular si parodontiu apare frecvent hemoragia; Folosirea hipocloritului in timpul tratamentului mecanic si aplicarea unei paste de hidroxid de calciu intre sedinte scade sangerarea; Dupa indepartarea hidroxidului de calciu cu hipoclorit de Na la urmatoarea sedinta se obtureaza portiunea picala a canalului cu gutaperca si material de obturatie radiculara; MTA se introduce si se condenseaza cu pluggere si bulete de vata Peste acesta se aplica o buleta umeda iar cavitatea de acces se inchide cu material provizoriu ce se indeparteaza dupa 3-4h cand se si aplica obturatia definitiva a cavitatii de acces; 6. Reparatia chirurgicala a perforatiilor - daca perforatiile nu sunt accesibile prin cavitatea de acces sau abordul lor intracanalicular a fost un esec se indica interventia chirurgicala; - MTA apare ca fiind avantajos pentru reparatia perforatiilor si leziunilor rezorbtive; - apozitia de cement si organizarea ligamentelor periodontale este preferabila formarii tesutului fibros care apare la utilizarea altor materiale; - cementul poate forma o bariera biologica similara unei suprafete radiculare normale; Avantaje: 1) Domenii de aplicare multiple si variate 2) Mineralizare corespunzatoare zonei periapicale 3) Adaptare marginala foarte buna 4) Radioopacitate 5) Biocompatibilitate, netoxicitate, nerezorbabil 6) Prin adaptarea sa marginala foarte buna 7) Etanseitate superioara 8) Limiteaza inflamatia pulpara si permite obtinerea unei punti dentinare de cea mai buna calitate Dezavantaje: 1) Timp de priza indelungat 2) Dificultate de manipulare in lipsa dispozitivului de aplicare 14

3) Spalat foarte usor de fluxul sangvin din cavitate 4) Pret de cost ridicat Endodontie III Curs 5 Tratamentul necrozei si ggr pulpare - tratamentele sunt identice deoarece singurul examen clinic care ne permite diferentierea ar fi examenul bacteriologic care este destul de greu de realizat in practica curenta; - parcurge 3 etape distincte: 1) Tratament mecanic 2) Tratament medicamentos 3) Obturatia de canal 1) Tratamentul mecanic cea mai importanta etapa; - indeparteaza resturile de dentina si resturile pulpare infectate eliminandu-se principala sursa de infectie; - raman zone infectate in interiorul canaliculelor dentinare zone inaccesibile instrumentarului de canal ceea ce face obligatorie instituirea celui de al doilea timp 2) Tratamentul medicamentos are ca obiectiv sterilizarea canalelor radiculare si a canaliculelor dentinare cu: Antiseptice Antibiotice Asocieri ale antisepticelor cu agenti fizici 3) Obturatia de canal are ca obiectiv inchiderea etansa a canalului pe toata lungimea si latimea lui cu scopul de: a preveni infectarea parodontiului apical cu germeni microbieni din cavitatea bucala a bloca canaliculele dentinare deschise in canalul radicular creand astfel conditii nefavorabile dezvoltarii germenilor microbieni care sunt cantonati la acest nivel si care nu sunt distrusi prin tratamentul mecanic Dintele cu gangrena care beneficiaza de un tratament conservator depinde de: 1) Factori generali: a) starea generala a organismului: boala de focar, miocardite, glomerulonefrite, endocardite, poliartrita cronica evolutiva; b) persoane varstnice si cele care prezinta un handicap c) imposibilitatea pacientului de a se prezenta la sedinte repetate de tratament 2) Factori locali: a) Valoarea masticatorie si protetica a dintelui: tratament conservator in cazul unui pacient cu dentatie integra sau cu edentatie subtotala mandibulara; tratament prin extractie pacient cu edentatie subtotala maxilara, dinti situati distal, M3, dinti ectopici; 15

b) Gradul de distructie coronara rest radicular implantarea dintelui in alveola, raportul cu rebordul gingival, grad de distructie a peretilor canalului radicular; c) Starea parodontiului marginal tratam dintii care au o implantare parodontala buna; d) Datele care se obtin cu ajutorul radiografiei existenta de corpi straini in canale (ace rupte, pivoturi, obturatii de canal incomplete) numarul si forma radacinilor lungimea radacinilor forma camerei pulpare, depuneri de dentina de reactie sau existenta unor cai false radiculare starea parodontiului marginal rapoartele radacinilor cu formatiunile anatomice invecinate: sinus maxilar, canal mandibular, gaura mentoniera Prepararea canalelor radiculare Obiective Obiective biologice: 1) protejarea regiunii apicale prin respectarea lungimii de lucru 2) evitarea impingerii continutului canalar dincolo de apex prin folosirea unui instrument combinat cu spalaturi abundente 3) anihilarea florei bacteriene restante in canale, tubuli si canaliculi dentinari printro medicatie corespunzatoare 4) evidarea completa a canalului radicular de continutul sau, potential factor iritant in situatia in carea eliminarea este incompleta 5) crearea in final a unei cavitati endodontice cu peretii divergenti spre partea coronara Obiective mecanice: 1. respectarea principiului de rezistenta prin prepararea portiunii apicale a canalului cu ,,stop apical care are rolul de a preveni depasirea apexului cu material de obturatie; 2. respectarea principiului retentivitatii asigurand o obturatie etansa tridimensionala; 3. crearea unei cavitati conice tridimensionale pentru a permite: introducerea si refluarea solutiilor irigate introducerea cu usurinta a substantelor medicamentoase aplicarea tehnicilor de condensare a gutapercii utilizarea pastelor de obturatie radiculara 4. curatirea si conformarea sistemului canalar cu respectarea integritatii spatiale a foramenului apical in special a radacinilor al caror apex este situat excentric; Timpi operatori: 1. crearea accesului presupune: trepanarea dintelui la locul de electie si deschiderea camerei pulpare evidentierea orificiilor canalelor radiculare 2. permeabilizarea si evidarea canalului radicular de continutul gangrenos 16

3. razuirea dentinei alterate de pe peretii canalelor radiculare sau preparatia radiculara 4. stabilirea lungimii canalelor radiculare 1. crearea accesului: a) trepanarea dintelui la locul de electie si deschiderea camerei pulpare: dinte cu coroana integra unde putem vorbi despre o necroza care ar avea ca si cauza un traumatism dinti care prezinta un proces carios ocluzal sau proximal si la nivel cervical dinti care prezinta obturatie coronara dinti cu lucrari protetice: coroane, dinti cu DCR, dinti stalpi b) evidentierea canalelor radiculare se face prin palpare cu varful unei sonde dentare la nivelul podelei camerei pulpare; - cand portiunea initiala a canalului este obstruata se folosesc solutii de permeabilizare (acizi/baze): acid sulfuric 20-30% sarea disodica a acidului etilendiaminotetraacetic (EDTA) cu un pH=6,8 si in concentratie de 10% solutii de hidrat de Na sau K 2. Permeabilizarea canalului si indepartarea continutului gangrenos ne permite sa apreciem: a) diametrul canalelor radiculare b) continutul canalelor (uscat/semilichid) c) existenta unor obstacole pe canal cum ar fi materiale de obturatie, ace rupte, denticuli; d) prezenta curburilor la nivelul canalelor radiculare - se face cu acul Miller sau acul Kerr (8-10-15) prin introducerea progresiva in canal fara a exercita o presiune exagerata; - trebuie evitata patrunderea pana la constrictia apicala deoarece se poate impinge continutul gangrenos dincolo de foramenul apical si transformarea unei gangrene simple intr-o gangrena complicata cu o parodontita apicala acuta sau putem reacutiza o PAC; - dupa ce s-a apreciat starea canalului evidarea din canal a tesutului gangrenos cu ace extractoare de nerv; Tehnici de lucru in canalul radicular (2): 1. Step-Back (un pas inapoi) presupune largirea canalului de la orificiul apical pana la orificiul de intrare folosind instrumente cu diametru crescut; 2. Step-Down (un pas inainte) prelucrarea canalului de la orificiul de intrare spre apex folosind instrumente de la un diametru mai mare spre unul mai mic; - aceste 2 metode pot fi combinate; - atunci cand se foloseste metoda apico-coronara se determina lungimea de lucru a canalului radicular si se prepara canalul pe toata lungimea lui cu forma conica; 17

Metoda apico-coronara initial se prepara orificiul de intrare in canal, apoi se determina lungimea de lucru, forma conica in directia apexului radicular; Avantaje ale utilizarii celor 2 metode: 1. Elimina timpuriu bacteriile de la orificiul de intrare in canalul radicular reducand astfel raspandirea acestora spre apex si tesuturile periapicale 2. Patrunderea mai buna a solutiei de irigare in canalul radicular Instrumentarul endodontic se clasifica dupa cateva criterii: 1. Menirea instrumentarului 2. Materialul din care este confectionat 3. Flexibilitatea instrumentarului 4. Lungimea instrumentului 5. Forma partii active si a varfului instrumentarului 6. Conicitatea instrumentului 7. Metoda de a le actiona (manual sau mecanic) Instrumente menite sa permeabilizeze prin rotire canalul radicular Reamere Instrumente indicate pentru largirea canalului radicular prin miscari de raclare (Razuire) de ,,du-te, vino File-uri Clasificarea instrumentelor endodontice conform aplicabilitatii: 1. Instrumente care asigura accesul in canalul radicular: freze, escavatoare, sonde endodontice, manuale de diferite forme; 2. Instrumente si aparate pentru examinarea sau diagnosticul canalului radicular: ace radiculare, reamere, file-uri, aparate Roentgen, viziografe, apex locatoare; 3. Instrumente pentru largirea orificiului de intrare in canalul radicular: freze de tip Gates-Glidden, reamere tip Peso, reamere de tip Beutelrok; 4. Instrumente pentru prepararea mecanica a canalului radicular: Kerr reamere, K file-uri, Hedstrom file-uri; 5. Piese folosite pentru prelucrarea canalului radicular: piese endodontice speciale care functioneaza in regimuri diferite (cu viteza mica, cu miscari de du-te vino, in sus in jos, in sensul acelor de ceasornic si impotriva lor) si pentru prelucrarea vibratorie (sonica si ultrasonica) a canalului radicular; 6. Instrumente folosite pentru obturarea canalelor radiculare: ace de canal, ace Lentullo, spreader, plugger, guta-compactor, termoplugger (pentru condensarea la cald a gutapercii), seringi, fuloare; 7. Alte instrumente si accesorii: conuri standard de hartie, lantisoare cu inel pentru fixarea instrumentelor pe degetul medicului, limitatoare (stoppere) pentru instrumentele endodontice, rigle pentru masurarea si stabilirea lungimii de lucru a instrumentarului, instrumente pentru irigarea si aspirarea canalului radicular;

18

Endodontie III Curs 6 Clasificarea lui Ingle 1985 a grupat instrumentele in conformitate cu standardele ISO-A: Grup I - instrumente manuale: file-uri (K, H), reamere (ac de avans, burghiu), ace, spreadere sau pluggere, ace lentulo. Grup II instrumente mecanice care se fixeaza la piesa de mana inclusiv ace lentulo; Grup III instrumente mecanice utilizate in endodontie: freze si reamere GatesGlidden, piezo-reamere, conuri pentru canalul radicular (de gutaperca, argint, hartie); Curson a clasificat instrumentele endodontice in functie de utilizarea lor clinica: 1. Pentru diagnostic 2. Pentru inlaturarea tesuturilor moi 3. Pentru permeabilizarea si largirea canalului 4. Pentru obturarea canalului radicular Clasificarea instrumentelor endodontice: I. Dupa indicatii: 1. Instrumente pentru examinare si diagnostic: ace de canal, ace Miller, masurator de lungime, K-fille-uri cu stopper 2. Instrumente pentru inlaturarea tesuturilor moi ale dintelui: pulpextractorul, profile, K-reamere 3. Instrumente pentru permeabilizarea si largirea canalului radicular: a) Pentru largirea orificiului de intrare in canal: freza Gates-Glidden, reamer-ul Peso si Beutelrock, profile-uri, K-reamer b) Pentru permeabilizarea canalului radicular: K-reamer, K-flexoreamer, profile-uri c) Pentru largirea canalului radicular: K-file, K-flexofile, file Hedstrom, profile 4. Instrumente pentru obturarea canalului radicular: ac lentullo, Kreamer, spreader-plugger, compactor, guta-compactor; II. Dupa modul de actiune: Manuale Mecanice III. Dupa metoda de confectionare: Prin rasucire Prin filetare IV. Dupa materialul din care este confectionat: aliaj Cr-Ni otel aliaj Ti-Ni V. Dupa nivelul de agresivitate: 19

 Cu varf agresiv Cu varg neagresiv VI. Dupa lungimea partii active I. 3. Instrumente pentru largirea orificiului de intrare in canal: 1. Instrumentele Gates-Glidden - au partea activa sub forma de lance, cu varf neagresiv amplasat pe o tija fina lunga; - L partii active este de 15-19mm; - este indicat pentru largirea orificiului de intrare si a 1/3 superioare a canalului radicular; - se utilizeaza la piesa de mana cu turatii mici (451-800 turatii/min); - au 6 marimi 0,5-0,7 - ... 1,7; 2. Peeso Reamer - are partea activa alungita si varful neagresiv - indicat pt permeabilizarea canalelor radiculare drepte ale dintilor monoradiculari, canalul P al M superior si canalul D al M inferior; - se recomanda turatii mici 700-1200 rotatii/min; - au 6 marimi 0,7-0,9 - ... 1,7; 3. Beutelrock Reamer B2 - instrumente pentru largirea canalului radicular; - are partea activa sub forma unui cilindru; - confectionat din aliaj crom-nichel, inox., prin rasucirea unei lame plate care are 2 suprafete taietoare; - un instrumente ascutit si agresiv; - se foloseste la prelucrarea canalelor drepte in portiunea coronara si medie; - se foloseste la turati mici 450-800rotatii/min; - nu se utilizeaza la canalele curbe, existand riscul de fractura; 4. Beutelrock Reamer B1 - largeste orificiul de intrare in canalul radicular; - partea activa este in forma de flacara, cu 4 margini taietoare care se ingusteaza spre varful instrumentului; - se foloseste in portiunea dreapta a canalului radicular si nu este deloc flexibil; - se utilizeaza la turatii 800-1200rotatii/min; - este mai putin agresiv decat B2; 5. Ker reamer

20

Tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare - se face in functie de: forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata) prezenta sau absenta complicatiilor parodontale varsta pacientului tipul de reactivitate al pacientului Grupe de medicamente: 1) Substante antiseptice 2) Chimioterapice si antibiotice 3) Antiinflamatoare nespecifice 4) Enzime 5) Mijloace fizice asociate cu substante antiseptice 1) Substante antiseptice - cel mai vechi grup de medicamente folosit in medicina dentara; - in raport cu starea fizica in momentul introducerii pe canale ele pot fi sub forma de: Solutii: Walkhoff, Chlumski, Rokle`s, tricrezolformalina, Cresophen; Paste: pasta iodoformata Walkhoff, pasta Gysy, pasta cu mercasept; Gazoasa: ozon; Solida: conurile de Ag, pulberile de Aluminiu; - dupa modul de actiune se clasifica in: Coagulante: formol, crezol, fenol; Oxidante: ozon, clorul din cloramina, oxigenul din apa oxigenata, iodul; Precipitante: nitrat de Ag Astringente: acid tricloracetic Antiseptice pe baza de fenol - fenolul este un puternic antiseptic cu proprietati de coagulare a proteinelor, actionand neselectiv atat asupra proteinelor din germenii microbieni cat si asupra tesuturilor vii fiind foarte caustic; - la ora actuala se folosesc numai derivatii fenolici sau asocieri ale acestora cu alte substante pentru a mentine capacitatea bactericida si a-i micsora efectul caustic; Ex: Solutia Walkhof monoclorfenol, camfor, mentol; Indicatii: Inflamatia pulpei dentare ca un pansament ocluziv dupa: Extirparea vitala din pulpitele purulente partiale sau totale, pulpite cronice Inundarea accidentala a salivei in campul operator Gangrena pulpara ca: Pansament semiocluziv sau ocluziv pentru sterilizarea canalului radicular; Dupa aplicarea unor paste cu antibiotic care nu contin antifungic 21

 Spalaturi dinte-fistula in parodontitele apicale cronice fistulizate Solutia Chlumski contine fenol, camfor, alcool; lipsa mentolului si prezenta fenolului ii confera un grad mai mare de causticitate decat solutia Walkhoff si de aceea are indicatii mai restranse; Indicatii: Antiseptic de schimb in parodontite apicale cronice sau secretie persistenta pe canal Pericoronarite congestive Abcesul parodontal marginal aplicat pe filament si introdus in punga parodontala pentru detartraj Antiseptice pe baza de formol - formolul este un antiseptic cu proprietati de coagulare a proteinelor; - cel mai des se utilizeaza in anatomie la conservarea pieselor anatomice si in medicina legala; Proprietatile acestuia care il fac util in stomatologie: Fixeaza si coaguleaza proteinele Are un grad mare de difuzibilitate in canalul radicular si in canaliculele dentinare Disociaza grasimile Solutie de tricrezol-formalina 1/1 sau cu actiune puternic antiseptica Indicatii: Antiseptic de schimb in ggr pulpara Se poate completa sterilizarea canalelor dupa aplicarea pastelor cu antibiotic Se poate realiza combaterea secretiei persistente pe canal in cazul parodontitelor apicale cronice Solutia Rockle`s 4 (Septodont) contine formaldehida, fenol, gaiacol, dexametazona; Indicatii: Sterilizarea canalelor in ggr simpla si parodontita apicala cronica Mumifierea pulpei in extirparea devitala si amputatia devitala Solutia Rockle`s 8 - contine formaldehida, fenol, gaiacol, dexametazona; Indicatii: Sterilizarea canalelor dupa extirpari vitale facute in pulpitele acute purulente si cronice Solutia Rockle`s essential aceleasi indicatii ca si Rockle`s 4 contine formaldehida, fenol, gaiacol, dexametazona, excipienti; Triopasta Gysy se foloseste in amputatiile devitale - contine: formaldehida, fenol, sulfat de bariu, oxizi metalici, caolin, glicerina, vaselina;

22

Firma Spaad a propus un preparat care contine un flacon cu rezorcina si un flacon cu formol, din amestecul celor 2 solutii rezultand o bachelita care obstrueaza complet canalele radiculare pe langa proprietatile antiseptice; Antiseptice pe baza de Iod: - Iodoformul se gaseste sub forma de pulbere cristalina care are culoare galbuie si are un miros caracteristic fiind un puternic antioxidant; - in medicina dentara se foloseste ca si pulbere sau pasta si ca solutie iodo-iodurata (ionoforeza); Iodoformul sub forma de pulbere se foloseste dupa urmatoarea tehnica: Cu ajutorul conurilor de hartie sau acului Miller se trece prin pulberea de iodoform dupa ce in prealabil conul a fost introdus in apa distilata sau ser fiziologic pentru a usura prinderea pulberii pe acestea; acul se introduce in canal de 2-3ori pentru a ramane o cantitate suficienta de pulbere; Iodoformul sub forma de pasta (pasta iodoformata tip Walkhoff) - se poate prepara: extemporaneu in cabinet - se poate obtine prin amestecul unei cantitati de solutie Walkhof cu oxidul de zinc la care se adauga aproximativ 10% iodoform; sub forma unui produs comercializat - au formula mai complexa fiind alcatuite in principal din clorfenol, iodoform, timol, oxid de zinc, stearat de zinc, glicerina; Indicatii: combate secretia persistenta in canal obturarea canalelor radiculare la dintii temporari in trecut era utilizata pentru crearea unui abces medicamentos prin introducerea ei dincolo de apex intr-o cantitate mai mare Avantaje: Este bine tolerat de organism si de tesuturile periapicale mai ales in caz de depasiri avand o putere apreciabila antiseptica; Cand se foloseste pentru secretii persistente pe canal pasta se mentine in canal timp de 15-20 zile dupa care canalul se dezobtureaza partial mentinandu-se un dop de pasta in 1/3 apicala a canalului; apoi canalul se obtureaza cu paste care se intaresc in canal pe toata lungimea lui; In cazul in care aceasta pasta este folosita la dintii temporari, pasta ramane in canal pana la expulzia dintelui; Cand dorim sa cream acest abces medicamentos, obturatia de canal se creaza voluntar cu depasire in scopul unei fistulizari care permite trecerea antisepticelor folosite pe traiectul dinte-fistula, realizandu-se o sterilizare a regiunii apicale; Antiseptice pe baza de CLOR cloramina T , hipoclorit de Na; Utilizarea metronidazol este un derivat nitroimidazolic care are actiune bactericida in special pe anaerobi. Se utilizeaza in asociatie cu antibioticele sau sub forma de pasta de metronidazol in excipient hidrosolubil. Este indicat in tratamentul medicamentos al gangrenei simple si in parodontitele apicale cronice; 23

Indicatiile antisepticelor - in gangrena pulpara simpla si parodontitele apicale cronice antisepticele se folosesc in urmatoarele scopuri: 1. Spalaturi ale canalelor radiculare 2. Protectie inainte de trepanarea apexului 3. Pansament ocluziv pentru sterilizarea canalelor radiculare 4. Spalaturi dinte fistula in parodontitele apicale cronice fistulizate 5. Completarea tratamentului medicamentos dupa utilizarea pastelor cu antibiotic care nu contine in compozitia lui un antifungic 6. Asociere cu agenti fizici (diatemia si ionoforeza) 7. In cazul dintilor care au canale curbe sau obstacole pe canale se utilizeaza antisepticele pe baza de formol 8. Cand s-au folosit mijloace de permeabilizare a canalului radicular Schema de tratament cu antiseptice in gangrena pulpara Sedinta 1 Se creaza accesul si se face deschiderea camerei pulpare Se fac spalaturi in camera pulpara Se repereaza orificiile de deschidere a canalelor radiculare Se controleaza permeabilitatea canalului si evidarea continutului gangrenos Se fac spalaturi urmate de tratamentul mecanic in prima jumatate a radacinii Se lasa dintele deschis Sedinta a 2-a Se fac spalaturi Continua tratamentul mecanic pana in 1/3 apicala Masuri de protejare a parodontiului apical inainte de trepanarea apexului. Se face apoi trepanarea apexului si concomitent masurarea lungimii canaluui. Tratamentul mecanic in 1/3 picala se realizeaza cu grija Se face izolarea si uscarea canalului Aplicarea unui tratament medicamentos cu susbtante antiseptice sub pansament ocluziv sau semiocluziv In sedinta a 3-a Se izoleaza dintele Indepartarea materialului de obturatie si buleta de vata sau mesa de pe canal Analizam aspectul acestor mese. Se considera un canal sterilizat atunci cand: Mesele sunt uscate Necolorate Nemirositoare Integre In aceasta situatie se trece la toaleta canalului si la etapa de obturare a canalului. Daca mesele sunt umede, colorate se poate repeta pansamentul cu acelasi antiseptic sau antiseptic de schimb urmand ca obturatia de canal sa se realizeze in sedinta urmatoare. Daca dupa 3, 4 sedinte de tratament cu antiseptice nu se obtine uscarea

24

canalelor inseamna ca indicatia de tratament conservativ endodontic a fost gresita sau tehnica tratamentului nu a fost efectuata corect.

Endodontie III Curs 7+8 Hidroxidul de Ca in tratamentul medicamentos al ggr pulpare 1. 2. 3. 4. Induce formarea unui tesut calcificat Are actiune antimicrobiana Elimina secretia apicala persistenta Descompune materialul necrotic

1. Induce formarea unui tesut calcificat = proprietate unica de a induce mineralizarea chiar in tesuturile pentru care in mod normal nu se descrie acest proces; Formarea unei bariere calcificate se poate induce in urmatoarele situatii: In coafajul direct In plasarea Ca(OH)2 in canalul radicular in contact cu bontul apical in cursul realizarii extirparii vitale In contact cu parodontiul apical mai ales in gangrena pulpara - Ionii de calciu care formeaza aceasta bariera sunt derivati in totalitate din circulatia sangvina si nu din materialul aplicat; - grupul hidroxil este cel mai important component deoarece favorizeaza mediul alcalin care este indispensabi calcificarii; - Ph alcalin actioneaza in urmatoarele directii: Neutralizeaza acidul lactic provenit din activitatea osteoclastelor Activeaza fosfatazele alcaline care la randul lor elibereaza din sange grupari fosfat anorganice care precipita sub forma de fosfat de calciu In coafajul direct si la nivelul bontului pulpar apical tesutul calcificat care apare este produsul actiunii concomitente a odontoblastelor, a celulelor tesutului conjunctiv fiind reprezentat de osteodentina; 2. Actiune antimicrobiana - are un efect antibacterian nespecific, legat de pH inalt, alcalinitatea avand un caracter distructiv asupra membranei bacteriene si a structurilor proteice. Conditia initiala este contactul direct al Ca(OH)2 cu bacteriile; 3. Eliminarea secretiilor apicale - mecanismul este necunoscut, poate fi explicat din prisma proprietatilor antibacteriene si prin eliberarea ionilor de hidroxil; 4. Descompunerea materialului necrotic 25

- actiunea este similara cu cea a hipocloritului de sodiu (prin lizarea substantelor proteice degradate); Indicatii ale Ca(OH)2: 1. coafaj direct 2. coafaj indirect 3. amputatia vitala 4. in tratamentul medicamentos al canalelor radiculare de scurta si lunga durata 5. in apexificare la dintii permanenti tineri pentru continuarea formarii radacinii 6. in rezorbtia radiculara interna si externa 7. in fracturi orizontale radiculare 8. in perforatiile radiculare 9. in obturatiile definitive de canal Plasarea unui medicament in canalul radicular are 2 roluri: obturarea fizica a canalului plasarea componentelor active ale medicamentului in contact direct cu peretii radiculari - permite difuzarea medicamentului respectiv prin tubulii dentinari in peretele canalicular si pana la apex ducand in final la distrugerea microorganismelor in zone in care normal acestea sunt inaccesibile tratamentului mecanic; In tratamentul medicamentos de scurta durata: gangrena simpla extirparea vitala - Ca(OH)2 se aplica pt 48-72h; se izoleaza dintele toaleta canalului radicular se usuca se introduce pasta in canal dupa tehnica obturatiei de canal si se pune o buleta de vata sterila se inchide cavitatea etans cu obturatie provizorie in sedinta urmatoare se va face obturatie definitiva In tratamentul medicamentos de durata lunga: parodontite apicale cronice cu leziuni mari apicale (granulom conjunctiv si chistic) in cazul secretiilor persistente pe canal si in cazul in care pacientii se afla in imposibilitatea urmaririi tratamentului pe etape - se mentine pt 2-3 saptamani avand efectul antimicrobian indelungat, pansamentul se poate repeta de 2-3ori dupa care se face obturatia definitiva pe canal; - pacientii ulterior sunt dispensarizati din 6 in 6 luni pt a urmari evolutia; Antibioticele - folosite datorita actiunii bactericide si bacteriostatice tinand cont de cateva principii:

26

 Momentul interventiei pt ca aceste antibiotice sa aiba eficienta maxima, trebuie utilizate in perioada de multiplicare a germenilor microbieni sau in perioada urmatoare unei acutizari; Conditiile locale de difuzibilitate pt a avea o actiune eficienta, antibioticul trebuie sa vina in contact direct cu germenul microbian; in canalele impermeabile cu obstacole pe canal, antibioticul nu este eficient; Calitatea sistemului imunologic la persoanele care au hipersensibilitate in special la unele antibiotice; Alegerea antibioticului trebuie facuta in raport cu rezistenta si sensibilitatea germenilor la antibiotic s-au folosit asocieri de antibiotice cu spectru larg; Preparate cu antibiotic: Solutii pentru spalaturi Paste pentru sterilizarea canalelor Pulberi pt tratamentul plagii buco-dentare Antibiotic pt protejarea alveolei Pastele cu antibiotic = metoda de electie pentru sterilizarea canalului radicular; Conditii care trebuie indeplinite: 1. Sa contina o asociere de antibiotice care sa acopere un spectru antibacterian cat mai larg 2. Antibioticele trebuie sa fie in concentratie mare pt a asigura acest efect antimicrobian 3. Sa contina in compozitia lor un fungicid 4. Sa aiba in compozitie substante antiinflamatorii nespecifice pentru a preveni eventualele reactii dureroase in cazul depasirii apexului: diclofenac, ibuprofen; 5. Se adauga in compozitie enzime care sa asigure un contact optim al antibioticului cu germenii microbieni; 6. Sa aiba un excipient care sa asigure o difuzibilitate a antibioticului 7. Sa fie folosit in termenul de valabilitate Pentru a respecta aceste conditii antibioticele contin: 1. Asocierea de antibiotice bactericide sau bacteriostatice cu actiune sinergica penicilina, cloramfenicol, neomicina, vibramicina, zinacef; 2. Contin mari cantitati de antibiotic pt a avea o actiune eficienta; aceasta concentratie suficienta este necesara pentru: A preveni neutralizarea antibioticului in contact cu eventualele substante din canal Este necesar o concentratie suficienta pentru a difuza in canalul principal si canaliculele dentinare O concentratie suficienta pentru a nu produce rezistenta microbiana 3. Antibioticele obisnuite nu contin un antifungic (pasta ideala) antifungic se poate utiliza nistatinul, micostatin, derivatele lor; - daca o pasta cu antibiotic nu contine un antifungic se recomanda ca dupa indepartarea ei din canal sa se aplice in continuare un pansament ocluziv cu solutie Walkhoff sau Rockle`s pentru 48ore pt a asigura o sterilizare completa a canalului radicular; 27

4. aceste paste moderne contin antiinflamator nespecific din grupa glucocorticoizilor acestia inhiba formarea de tesut de granulatie: corticoizii cei mai utilizati: acetat de hidrocortizon, acetatul de prednison, triamcinolon, prednisolon, dexametazona (corticoid de 20 de ori mai puternic decat hidrocortizonul); 5. Introducerea enzimelor in pastele cu antibiotic s-a facut pentru a usura contactul intre germeni si antibiotice prin indepartarea suportului de proteine degradate in care s-au aflat acestia; - S-au folosit enzime proteolitice, tripsina, alfachemotripsina solubilizeaza proteinele degradate din magma pulpara asigurand o difuzibilitate buna a antibioticului si indirect potenteaza actiunea acestora; 7. Excipientul in care se inglobeaza componentele unei paste cu antibiotice are o deosebita importanta deoare asigura difuzibilitatea antibioticului si exista posibilitatea de a indeparta cat mai usor pasta de antibiotic din canal: Excipienti liposolubili (lanolina, ulei vegetal neutru) Excipienti hidrosolubili (utilizati in toate tipurile de pasta); 8. Pt a avea eficienta maxima pastele trebuie folosite numai in termenul de valabilitate si trebuie pastrate la temperatura de 4 grade; - Pastele preparate in farmacii se pot utiliza 14-16zile pastrate la 4grade; Formule de paste: Rp/Eritromicina, cloramfenicol baza, acetat de hidrocortizon, excipient hidrosolubil; Rp/Neomicina, acetat de hidrocortizon, stamicin, sulfatiazol, tripsina si oleum linii; Rp/Zinacef, metronidazol, acetat de hidrocortizon, excipient hidrosolubil; Indicatii ale antibioticelor: Inflamatia pulpei dentare: Coafaj indirect sau direct in dublu timp (hiperemie preinflamatorie, pulpita acuta seroasa totala) Dupa extirparea vitala se poate folosi in pulpita purulenta, cronica, inundarea campului operator In gangrena pulpara simpla sub forma de spalaturi ca si pansament ocluziv pentru sterilizare si pentru protectie inainte de trepanarea apexului; In parodontite apicale cronice la scurt timp dupa cronicizare; In parodontite apicale acute hiperemice sub pansament ocluziv dupa efectuarea tratamentului mecanic; In parodontite apicale acute exudative pe cale generala, sub forma de infiltratii in mucoasa in dreptul dintelui afectat; Contraindicatii: 1. Parodontite apicale acute seroasa si purulente cand se realizeaza drenajul endodontic si numai dupa cronicizare se pot folosi antibiotice; 2. Granulomul chistic, in abcesul apical cronic 3. Parodontita apicala cronica difuza progresiva 4. Parodontita apicala cronica cu secretie persistenta pe canal 5. La dintii cu radacini curbe si canale impermeabile 6. Dupa folosirea solutiilor antiseptice sau folosirea agentilor fizici asociati cu antiseptice 28

7.

La pacienti cu hipersensibilitate la antibiotice

Endodontie III Curs 9 Avantajele antibioticelor: 1. Asigura o buna sterilizare 2. Sunt bine tolerate de tesuturile parodontale apicale 3. Reduc timpul global de tratament prin reducerea numarului de sedinte Dezavantajele antibioticelor: 1. Slaba difuziune in canalicule dentinare 2. Pot crea o rezistenta microbiana in cazul in care nu sunt corect utilizate 3. Nu pot fi utilizate in aplicatiile endodontice din inflamatiile acute parodontale apicale Tehnica de aplicare: Sedinta I: 1. Izolarea si uscarea dintelui 2. Toaleta canalelor si introducerea cu ajutorul acului Lentulo pasta in canal pana in apropierea apexului; 3. Operatia se repeta de 2-3ori pt a se umple canalul cu pasta; 4. Se aplica o buleta cu vata sterila in camera pulpara iar restul cavitatii se umple cu material provizoriu asigurandu-se o etanseitate a pansamentului se mentine 48h (timpul optim de actiune a unui antibiotic); Sedinta II: 1. Izolarea si indepartarea materialului provizoriu de obturatie si a buletei de vata; 2. Cu ajutorul unui ac se indeparteaza urmele de pasta de antibiotic din canal; 3. Se usuca canalul si in functie de situatia clinica adoptam 3 atitudini terapeutice: Se poate obtura definitiv canalul in caz de extirpare vitala, necroza sau ggr pulpara simpla; Se face o completare a sterilizarii canalelor prin aplicarea unui pansament cu substanta antiseptice (de tip Rockle`s) sub obturatia provizorie; Se repeta din nou aplicarea cu pasta de antibiotic pt inca 48h mai ales in parodontita apicala acuta hiperemica atunci cand durerea nu cedeaza complet; Obturarea canalelor radiculare = etapa finala in oricare tratament endodontic; 29

Obiective: Inchiderea canalelor radiculare pe toata inaltimea si latimea lor pana la apex pt a evita infectarea parodontiului apical; Se urmareste blocarea germenilor microbieni care se afla in canaliculele dentinare si crearea unor conditii favorabile pt dezvoltarea lor; Se urmareste asigurarea actiunii de vindecare a bontului apical, de cicatrizare cementoida sau prin neodentinogeneza la nivelul apexului si in general de cicatrizare a osteitelor apicale in cazul in care infectia a depasit; Materialul trebuie sa indeplineasca o serie de calitati: 1. Sa se prepare mai usor si sa poata fi manipulat usor; 2. Sa se poata dezobtura cand este necesar acest lucru; 3. Sa inchida canalul radicular trebuie sa fie fluid astfel incat sa patrunda in toate anfractuozitatile canalului fara a suferi modificari dimensionale in timp, sa nu se dizolve secretiile, sa fie neresorbabil pe canal si impermeabil pt microorganisme; 4. Sa fie radioopac pt a se putea face evaluarea corectitudinii obturatiei de canal; 5. Sa aibe culoare diferita de a dentinei pt a putea fi observat vizual cand se face dezobturarea; 6. Sa nu coloreze dintele; 7. Sa fie histofil pt tesuturile periapicale 8. Sa aibe proprietati bacteriostatice 9. Sa aiba proprietatea de a se mentine steril si sa se poata steriliza 10. Timp de priza convenabil 11. Pret de cost relativ acceptabil 12. Sa nu provoace raspunsuri imunologice 13. Sa nu aibe caracteristici mutagene 14. Sa nu fie carcinogen Niciun material utilizat azi in practica nu indeplineste toate aceste calitati trebuie ales cu atentie in functie de situatia clinica; Clasificarea materialelor de obturatie de canal - dupa starea fizica in momentul introducerii in canal si starea lor fizica in care se mentin se clasifica in: A. Materiale semisolide sau paste: 1. Paste care se intaresc pe canal: Eugenat de zinc Ciment fosfat de zinc Materiale derivate de la gutaperca Bachelite Rasini epoxidice Hidroxid de calciu 2. Paste care raman moi in canal in functie de modul de actiune: Pasta Rockle`s Pasta iodoformata B. Materiale solide: 30

1. conuri de gutaperca 2. conuri de argint 3. conuri din rasini sintetice Materiale din grupa eugenatului de Zinc rezulta din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adauga diverse substante pt ameliorarea unor defecte sau pt potentarea unor calitati ale acestora; Calitatile materialelor pe baza de eugenat de zinc: Pret de cost scazut Preparare si manipulare usoara Timp de priza convenabil Dezobturare usoara Prin adaugarea altor substante se pot ameliora unele defecte si au o buna etanseitate prin aderenta acestor substante la dentina Comparativ cu cimentul fosfat de zinc etanseitatea este inferioara Actiune antiseptica, persistenta datorita eugenolului Pt marirea actiunii antiseptice s-a adaugat iodoformul, trioximetilen si timol biiodat; Defecte: Putin radioopace, in compozitia lor s-au adaugat substante pt a mari radioopacitatea: iodoform, sulfat de bariu, pulbere de argint, tetraoxid de Pb; Sunt iritante pt tesuturile periapicale mai ales cand sunt introduse dincolo de apex datorita gruparilor fenolice libere din eugenol sau produce iritatie mecanica prin realizarea depasirii; Preparate: Eugenat de zinc la care se adauga 10% iodoform - se obtine extemporaneu din amestecul de sticla a oxidului de zinc (pulbere) si eugenol la care se adauga un varf de spatula de iodoform; Formula Robin pulberea alcatuita din oxid de zinc, paraformaldehida, tetraoxid de plumb care se amesteca cu lichidul eugenol; Formula Grossman Formula N2 obturator Endomethasone (Septodont) o pulbere alcatuita din oxid de zinc, sulfat de bariu, tetraoxid de plumb, paraformaldehida, acetat de hidrocortizon, dexametazona si stearat de magneziu; lichid: eugenol; Cimentul fosfat de zinc = un material care se obtine din amestecul pulberii cu lichidul si se poate adauga 10% iodoform pt a se obtine o consistenta smantanoasa a pastei; Calitati: Asigura o inchidere perfecta a canalului radicular datorita aderentei la peretii dentinari cat si datorita contractiei mici de priza; Este bine tolerat de tesuturile periapicale; 31

Defecte: Timp de priza redus trebuie manipulat foarte repede; Nu este indicat a se utiliza la dintii pluriradiculari; Nu are calitati antiseptice se adauga iodoform, timol, pulbere de argint, nu este radioopac, se poate adauga iodoform; Este foarte greu de dezobturat datorita duritatii si lipsei unui solvent specific se asociaza conul de gutaperca; Indicatii: Obturatia dintilor monoradiculari cu con Cand se face obturatia canalelor in timpul rezectiei apicale Materiale pe baza de gutaperca = substante rezultate din solubilizarea gutapercii in solventi organici; - exista 2 tipuri: Cloroperca se prepara extemporaneu prin dizolvare in cloroform a gutapercii o pasta care se introduce in canal cu acul Lentulo; Eucaperca rezultata din solubilizarea gutapercii in ulei de eucalipt; Materiale din grupa bachelitelor: Foredent, SPAD care rezulta din condensarea formaldehidei cu fenolii in mediu acid; - exista 2 flacoane de lichid (formaldehida si rezorcina) si un flacon de pulbere (care contine oxid de zinc si sulfat de bariu) o pasta smantanoasa; Defecte: Coloreaza dintele in roz Este iritant pt tesuturile periapicale mai ales in cazul depasirii apexului Contractie mare de priza in timp Calitati: Actiune bactericida datorita formolului si rezorcinei Proprietatea de a patrunde in canaliculele dentinare pe care le sterilizeaza si obtureaza Materiale pe baza de rasini epoxidice - au aparut ca urmare a progreselor din chimie (chimia polimerilor macromoleculari) comercializate sub diferite denumiri: AH 26, Diaket, Epon, Pinox, Araldit; Paste cu actiune antiseptica indelungata sunt puternic antiseptice cu proprietatea de a se resorbi in canal; se introduc in canal cu acul Lentulo si se lasa 2-3 saptamani in functie de scop; Pasta iodoformata Walkhoff Pasta Rockle`s Triopasta Gysi Paste cu actiune biologica

32

- paste pe baza de Ca(OH)2 din categoria celor folosite in coafajul indirect si in deschiderile accidentale ale camerei pulpare; - se folosesc pt obturatii provizorii in scopul sterilizarii acestora; - trebuie sa aiba un pH foarte scazut 10-12, se introduc in canal cu acul Lentulo si se mentin sub pansament ocluziv 10zile dupa care se indeparteaza si se face obturatie definitiva; Materiale solide pentru obturarea canalului radicular 1. Gutaperca 2. Conuri de argint 3. Conuri de rasini sintetice 1. Conuri de gutaperca compozitie gutaperca 25%, oxid de zinc 60%, sulfat de bariu 5%, oxizi metalici 3%, ceara 12%; Avantaje: Asocierea conurilor de gutaperca cu pastele de obturatie pt canal urmaresc sa faca obturatia nerezorbabila, impermeabila pt saliva (secretii si germeni microbieni) duce la radioopacitati si in cazul dezobturarii sunt usor de dezobturat; Indicatii: Obturatii mixte utilizam o pasta si un con de gutaperca Condensare laterala cu conul de gutaperca 2. Conuri de argint contin argint in proportie de 99,8%, cupru si crom 0,2%; Dezavantaje: Greu de dezobturat Daca depasesc apexul sunt o sursa permanenta de iritatie a parodontiului Calitati flexibilitate mare si efect antiseptic 3. Conuri din rasini sintetice confectionate din rasini epoxidice; - nu au intrat in practica datorita dezavantajelor: Nu sunt radioopace Se solubilizeaza in contact cu unele componente ale materialelor de obturatie Favorizeaza patrunderea salivei si a germenilor microbieni

33

Endodontie III Curs 10

Accidente si esecuri ale tratamentului mecanic de canal

Accidentele sau esecurile ce apar in urma tratamentului mecanic se datoreaza: - necunoasterii in amanunt a morfologiei dintilor si mai ales a variatiilor anatomice pt fiecare dinte in parte - corelate cu topografia zonelor ce incojoara dintele - folosirii unor instrumente necorespunzatoare - folosirii unei tehnici inadecvate Prin esecurile tratamentului mecanic avem in vedere: tratamentul efectuat in cursul extirparii vitale sau extirparii devitale necroza sau gangrena de la deschiderea camerei pulpare reperarea orificiilor canalelor tratamentul mecanic Accidentele si esecurile pot fi grupate in 4 categorii: 1. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul coroanei si a parodontiului marginal in timpul crearii accesului si al reperarii orificiilor canalelor radiculare 2. Accidente si esecuri la nivelul radacinii 3. Accidente si esecuri in parodontiul apical 4. Accidente si esecuri generale
1. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul coaroanei si parodontiului marginal: - In urma trepanarii dintelui in scopul deschiderii camerei pulpare se poate intampla sa nu se indeparteze in totalitate tavanul camerei pulpare realizandu-se din intamplare numai perforarea acestuia in dreptul coarnelor pulpare; - Prin aceste orificii e posibil sa se poate patrunde cu acele in canale, dar pastrarea tavanului camerei pulpare pe loc duce la imposibilitatea indepartarii in totalitate a pulpei coronare cu consecinte negative asupra prognosticului dintelui tratat; - Deschiderea prea mare a camerei pulpare poate duce la fracturarea peretilor coronari sau la perforarea acestora cu freza si leziunile partilor moi din parodontiul marginal;

34

- Directia gresita data frezei in timpul crearii accesului poate duce la perforarea

coroanei cu lezarea parodontiului de invelis; - Astfel - la dintii frontali unde coroana are o angulatie mai mare de 15 fata de radacina, daca nu se da o usoara inclinare dinainte-inapoi frezei, ci este tinuta strict pe ax de jos in sus, se poate crea o cale falsa coroanara spre vestibul;
2. Accidente si esecuri ce pot aparea la nivelul canalelor radiculare:

a. crearea de praguri la diferite nivele ale canalului radicular Cauze favorizante: - Prezenta dentinei alterate in cantitate mare in interiorul canalului radicular; - Incercarea de a depasi curburile canalului cu ace mai groase de nr. 15 si 20; - Pragurile mai pot aparea ca si consecinta a fortarii zonelor stramte ale canalului cu ace Kerr groase, folosirea incorecta a acelor Kerr in incercarea de permeabilizare prin rotatii complete; Semne clinice - in incercarea de a cateteriza canalul, acul se opreste in prag la o lungime mai mica decat lungimea de lucru stabilita initial; Tratament - reluarea tratamentului mecanic cu ace mai subtiri sau ace precurbate care pot patrunde pe traseul initial al canalului ocolind pragul si prin miscari de razuire pot desfiinta pragul; b. Cai false radiculare Cauze: - Fortarea cu acele Kerr in scopul desfiintariii pragurilor; - Insuficienta deschidere a camerei pulpare, varful acului luand o alta directie decat cea endocanalara; - Insistarea cu ace Kerr groase, neflexibile in canalele curbe; - Folosirea instrumentelor rotative de canal; Semne clinice: pacientul simte o intepatura la o adancime mai mica decat a lungimii de lucru; apare o sangerare abundenta si foarte greu de stapanit; Tratament: - Pt caile false situate in portiunea incipienta a canalului se incearca obturarea cu ionomeri de sticla, MTA sau amalgam cu ajutorul acelor Lentullo; - Pt caile false din 1/3 apicala se recomanda rezectia apicala la dintii la care conditiile anatomice o permite;
Literatura de specialitate aminteste 2 etape distincte in timpul tratamentului mecanic: a. Cleaning indepartarea pulpei radiculare, a resturilor organice, a dentinei alterate; b. Shaping realizarea unei forme a canalului a.i. sa se poate realiza o obturatie etansa tridimensionala; - In timpul realizarii cleaning & shaping pot sa apara unele probleme: 1. Zipping realizarea unei forme eliptice la nivelul apexului cu deplasarea acestuia

35

2.

Stripping- perforarea laterala

c. Ruperea acelor pe canal Cauze: - Calitatea necorespunzatoare a materialului din care sunt confectionate acele - Erori de tehnica - Deformarea canalelor - Miscarile bruste ale pacientului - Torsiunile repetate imprima o fragilitate progresiva care duce in final la ruperea acelor - Sterilizarea repetata si excesiva a acelor Kerr si Lentullo le altereaza progresiv calitatea si le diminueaza elasticitatea - Folosirea acelor Kerr sau Lentullo de calibru neadecvat lumenului canalului radicular - In timpul obturarii canalelor prin actionarea motorului in sens invers, pasta nu mai este aruncata in canal si acul se insurubeaza in canal si se va fractura Semne clinice: - Medicul percepe un zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic subtire avand senzatia de angajare a acului pe canal - Daca acul a depasit apexul, pacientul acuza o durere provocata asemnatoare cu aceea a inteparii mucoasei gingivale - Cand acul e scos din canal se observa lipsa unui fragment, iar Rx confirma acest lucru si se va preciza sediul fragmentului restant Tratament: Daca fragmentul proemina in camera pulpara se incearca prinderea lui cu o pensa subtire; Daca fragmentul se gaseste in portiunea proximala a canalului, dar fara sa proemine in camera pulpara se poate largi canalul in jurul sau cu o freza sferica mica, din aproape in aproape pana cand fragmentul se poate prinde cu o pensa; Daca fragmentul nu e bine fixat se poate incerca scoaterea lui cu ajutorul unui Tirre-Nerf foarte fin; Daca fragmentul e situat in 1/3 coronara si nu poate fi indepartat acesta se poate lasa pe canal cu conditia sa se lucreze steril si ulterior sa se poata continua tratamentul mecanic si obturarea canalului pana la apex - pacientul va fi prevenit si dispensarizat, facandu-se controale periodice radiografice; Daca fragmentul este situat in 1/3 mijlocie se poate incerca utilizarea unor mijloace chimice care sa dizolve fragmentul (fie il fac friabil, fie largesc canalul prin decalcifiere); Daca fragmentul este situat apical se poate incerca rezectia apicala, radiculectomia, extractia cu replantare sau extractia propriu-zisa; 3. Accidente si esecuri la nivelul parodontiului apical a. Hemoragia persistenta pe canal Cauze - 2 categorii:

36

apex largit excesiv in timpul tratamentului mecanic cu ace Kerr nr. 3 sau 4, traumatizarea parodontiului cu ace de canal, insuficienta indepartare a pulpei radiculare in extirparea vitala; Generale: Hemofilia insuficienta hepatica cu tulburari de coagulare perioada ciclului menstrual Tratament: - Se incearca hemostaza cu perhidrol sau acid tricloracetic - Daca nu se reuseste se poate lasa o mesa cu un antiseptic usor pt 24-48 h b. Traumatizarea mecanica a parodontiului cu instalarea unei parodontite apicale acute hiperemice Cauze: - Traumatizarea cu acele Kerr dincolo de apex cand nu se cunoaste lungimea de lucru sau lungimea medie a radacinii - Se cunoaste lungimea radacinii dar nu se tine cont de ea - Lipsa radiografiei - Apex larg deschis la tineri - Largirea apexului cu ace Kerr groase Tratament - daca parodontita apicala acuta e in faza incipienta si canalul nu este infectat se recomanda punerea in repaus a parodontiului apical prin aplicarea unei mese sterile la distanta de apex pt 24-48 h; 4. Leziuni ale formatiunilor anatomice invecinate a. Lezarea sinusala daca exista relatii stranse de vecinatate cu sinusul maxilar exista riscul ca in timpul tratamentului mecanic sa se depaseasca apexul si membrana sinusala si sa se patrunda in sinus dand nastere la sinuzite; Cauze: - Tratament intempestiv cu traumatizarea mecanica a apexului si patrunderea pana in sinus - Apex larg deschis la tineri sau largit excesiv - Evolutia unei parodontite cronice apicale care duce la crearea ueni continuitati intre apex si sinus - Efectuarea unor spalaturi sub presiune fara loc de refluare a lichidului

Locale: perforatia interradiculara, calea falsa radiculara, apex larg deschis la tineri,

37