HIRSCHSPRUNG'S DISEASE

Neuromuscular Disorder of Large Intestine

Imam Susilo Dep / SMF Patologi Anatomik FK UNAIR-RSU.Dr.Soetomo Surabaya

Hirschsprungs disease
Kelainan heterogen Sel ganglion parasimpatik plexus myenterik dan submukosa Obstruksi (kontraksi segmen) usus. Harald Hirschsprung pada tahun 1887. 75 % - 80 % : short-segment disease 10 % : long-segment disease 5% : total bowel aganglionosis

Hirschsprungs disease
1 diantara 5000 kelahiran hidup Laki-laki : perempuan 3 - 4,5 : 1 Long-segment disease dan total bowel aganglionosis : familial short-segment disease atau classic Hirschsprungs disease : sporadis

Embriogenesis
Migrasi sel ganglion ke usus dari neural crest Kelainan neural crest = neurocristopathies Premature arrest migrasi craniocaudal sel ganglion minggu 5 12 usia kehamilan Down syndrome, cardiovascular malformations, neurofibromatosis, Waardenburgs syndrome, Laurence-Moon-Bardet-Biedl sundrome, Ondine's curse, multiple endocrine neoplasia &neuroblastoma

Embriogenesis
neural crest-derived ganglion cell precursors
kegagalan migrasi kegagalan kolonisasi pada kolon

RET signaling pathway

Reseptor RET tersusun
114 asam amino transmembrane cadherin-like extracellular domain intracellular tyrosine kinase domain

Embriogenesis
Ekspresi RET terjadi pada perkembangan sistem saraf pusat dan perifer Mutasi RET proto-oncogen paling banyak ditemukan Reseptor RET inaktif : kegagalan transport protein Kehilangan reseptor RET : terjadi aganglionosis 20 % - 25 % short-segment disease 40 % - 70 % long-segment disease Mutasi gen lain jarang ditemukan, teridentifikasi kurang dari 10% kasus

Embriogenesis
Long dan short-segment disease : autosomal dominan Varian dengan malformasi kongenital lain : autosomal resesif Kasus sporadik terjadi dengan berbagai macam variasi.

Anatomi - Histologi
Sistem neuromuskuler usus menyerupai sistem pada traktus gastrointestinal Otot polos : muscularis mucosae dan muscularis propria Muscularis mucosae : inner circular dan outer longitudinal (esofagus : outer longitudinal) Muscularis propria : inner circular dan outer longitudinal layers (lambung : + inner oblique)

A, Normal small-bowel histology, showing mucosal villi and crypts, lined by columnar cells. B, Normal colon histology, showing flat mucosal surface and abundant vertically oriented crypts.
Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 24 March 2005 09:08 AM) 2005 Elsevier

A, Normal small-bowel histology, showing mucosal villi and crypts, lined by columnar cells. B, Normal colon histology, showing flat mucosal surface and abundant vertically oriented crypts.
Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 24 March 2005 09:08 AM) 2005 Elsevier

Anatomi - Histologi
Auter longitudinal layers membentuk lapisan tebal : taenia coli Muscularis mucosae berlanjut sampai pada kanalis anus Inner circular layer rektum berlanjut ke distal menebal membentuk internal anal sphincter External anal sphincter : otot bergaris dan menyambung dengan otot dasar pelvis External anal sphincter terbentuk dari otot bergaris dan menyambung dengan otot dasar pelvis. Auter longitudinal layers rektum berlanjut sampai di antara dua anal sphincter dan berakhir di jaringan subcutaneous (muscularis submucosa ani) external anal sphincter selanjutnya melekat ke kulit

Anatomi - Histologi
Neural network pada usus : kompleks Extrinsic nerve sympathetic dan parasympathetic nerve fibers : intrinsic neural plexuses Intrinsic neural system : submucosa plexus (Meissner's plexus), deep submucosa plexus (Henle's plexus) dan myenteric plexus (Auerbach's plexus) Auerbach's plexus : dalam ruang di antara inner circular dan outer longitudinal muscle layers.

Anatomi - Histologi
Ganglion cells - nerve bundles : hematoxylin-eosin, silver stains dan immunohistochemical methods Normal motilitas usus : otot polos, ICCs, intrinsic dan extrinsic nerve supply, dan berbagai peptida neuroendokrin Kelainan dari bebera : dismotilitas usus, tergantung luas dan lokalisasi (seperti idiopathic hypertrophic pyloric stenosis, Hirschsprungs disease, achalasia), dan kelainan lain

Image 1 Normal pediatric ganglionic segment of bowel demonstrating ganglion cells in the myenteric (Auerbach) plexi by routine H&E morphologic examination (A, 50) and by ret immunohistochemical analysis (B, 100).

Image 2 Normal neonatal ganglionic segment of bowel demonstrating ganglion cells in the submucosal (Meissner) plexi by routine H&E morphologic examination (A, 50) and by ret immunohistochemical analysis (B, 100).

Image 3 Ganglion cells are immunoreactive for ret oncoprotein. However, peripheral nerve elements are nonimmunoreactive, as are endothelial cells and fibroblasts, leading to readily identifiable ganglion cells (50).

Gambaran Patologis
Hirschsprung : kolon distal aperistaltic tonic segment (aganglionik) dan bagian proksimal mengalami dilatasi (obstruksi) Normal : satu - lima kelompok sel ganglion setiap satu mm mukosa rektal normal Sel ganglion : ukurannya besar, anak inti prominen dan sitoplasma amfofilik - basofilik dengan granula Nissl's Kasus sulit : pulasan imunologis neuron-specific enolase ( NSE ), cathepsin D, PGD 9.5 atau petanda neuronal lain (S-100)

Gambaran Patologis
Multiple serial sections dan dipulas acetylcholinesterase : diagnosis difinitif Dua cm di atas pectinate line rektum : sedikit ganglion cells, nerve fibers prominen : sering dikacaukan Hirschsprungs disease. Spesimen biopsi : tipe sel trasitional : indikasi pectinate line : dilaporkan secara khusus

Gambaran Patologis
Full-thickness transmural biopsy dan rectal suction mucosal biopsy Hirschsprungs disease : ganglion cells negatif : submukosa biopsi adekuat rektum 2 cm di atas pectinate line Adekuat biopsi mukosal : serial sections dan pulasan histokimia acetylcholinesterase acetylcholinesterase-positif nerve fibers : muscularis mucosae dan lamina propria

Akhirnyasampai sekarang
Diagnosis : spesimen biopsi tebal, studi ultrastruktur dan berbagai pulasan khusus Biopsi mukosa sering : hasil tidak spesifik Patogenesis :masih sedikit diketahui dan diagnosis tidak dapat ditegakkan secara spesifik dengan histomorfologis Diagnosis kelainan motilitas usus masih menjadi tantangan clinicians dan pathologists.

WASSALAM

SEMOGA BERMANFAAT & TERIMA KASIH

Surabaya, 1 Desember 2007