URGENCIAS ONCOLOGICAS:

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR METASTASICA Y SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

DR. MIGUEL ANGEL SOUTO DEL BOSQUE R2R0

SCMM: Epidemiologa

2.5-5% de los pacientes con cncer terminal Incidencia variable

Tumor primario 0.22% en cncer de pncreas vs. 7.91% Mieloma Edad 40-50 aos - 4.39% 50-60 aos - 3.85% 60-70 aos - 2.88% 70-80 aos - 1.66% + 80 aos - 0.54%
Loblaw DA et al. A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clin Oncol 2003;15:211-17.

SCMM: Epidemiologa

Segundos episodios de SCMM

7-14%
SCMM en la infancia (4 - 5.5%) CAUSA MS COMN DE PARAPARESIA EN INDIVIDUOS DESDE 3 MESES A 17 AOS DE EDAD

Lewis DW et al. Incidence, presentation, and outcome of spinal cord disease in children with systemic cancer. Pediatrics 1986; 78: 438-43.

SCMM: Epidemiologa TUMOR PRIMARIO HOMBRES (%) MUJERES (%)

PULMON MAMA PROSTATA RION GASTROINTESTINAL GINECOLOGICO MIELOMA LINFOMA OTROS

32-53 0 8 3-12 5 ND 8 20 15-30

12-14 39-59 ND 3-6 3-5 6 6 9 15

L. W. Brady et al. Radiation Oncology for Cure an Palliation. Springer 2003 Chapter 5 pp 37-43.

SCMM: Fisiopatologa

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Localizacin

Columna torcica: 60-80%

Es el sitio ms suceptible mecnicamente debido a la cifosis

Columna lumbosacra: 15-30% Columna cervical: 10% 50% de los pacientes tienen involucro de ms de un rea de la columna vertebral

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24. Pigott KH et al. Pattern of disease in spinal cord compression on MRI scan and implications for treatment. Clin Oncol 1994; 6:7-10.

SCMM: Signos y Sntomas

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Diagnstico

Radiografa simple Centellografa Osea Mielografa

Antiguamente la piedra angular del diagnstico

TAC
Planeacin de tratamiento quirrgico o radioterpico

PET
Resolucin anatmica pobre No es de uso rutinario
Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Diagnstico

Resonancia Magntica
Mtodo de eleccin No invasivo Alta resolucin para tejidos blandos Sensibilidad 93% Especificidad 97% Certeza diagnstica 95% para SCMM
SE RECOMIENDA REALIZAR EL ESTUDIO A TODA LA COLUMNA VERTEBRAL
Li KC et al. Sensitivity and specificity of MRI in detecting malignant spinal cord compression and in distinguishing malignant from beningn compression fractures of vertebrae. Magn Reson Imaging 1988

SCMM: Factores Pronsticos

Evaluacin de la funcin motora

Escala de la Asociacin Americana de Dao Medular (ASIA) y de la Sociedad Mdica Internacional de Praplejia (IMSOP)
0 Paraplejia completa 1 Contracciones musculares visibles o palpables 2 Movimiento activo sin gravedad 3 Movimiento activo con gravedad 4 Movimiento activo en contra de resistencia leve 5 Movimiento activo en contra de resistencia moderada 6 Movimiento activo en contra de resistencia severa 7 Fuerza normal

Baskin DS. Spinal Cord Injury. In: Evans RW, editor. Neurology and trauma. Philladelphia: WB Saunders; 1996. p. 276-299.

SCMM: Factores Pronsticos

Propsito:
Factores pronsticos: Tumor primario y habilidad para la deambulacin antes del tratamiento Determinacin del valor pronstico del intervalo de tiempo en el desarrollo de dficit motor antes del tratamiento con RT en pacientes con SCMM

Materiales y Mtodos:
Subgrupo 1-7 das (n=31) Subgrupo 8-14 das (n=31) Subgrupo > 14 das (n=36) Evaluacin de funcin motora y deambulacin: Antes, durante, 6, 12 y 24 semanas posterior a RT

Anlisis multivariado de 3 factores pronsticos

Dirk Rades et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatis spinal cord compression IJROBP 2003; 53 (4) 975-79.

SCMM: Factores Pronsticos

Resultados:
Mejora
Subgrupo 1-7 das 10% Subgrupo 8-14 das 29% (p < 0.001) Subgrupo > 14 das 86%

Tasa de deambulacin posterior a RT

Subgrupo 1-7 das 35% Subgrupo 8-14 das 55% (p 0.026) Subgrupo > 14 das 86%

Anlisis multivariado
Intervalo de tiempo en el desarrollo de dficit motor antes del tratamiento con RT en pacientes con SCMM es el factor pronstico ms importante
Dirk Rades et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatis spinal cord compression IJROBP 2003; 53 (4) 975-79.

SCMM: Tratamiento Mdico - Corticoesteroides

Reduccin de edema Inhibicin de respuestas inflamatorias Estabilizacin de membranas vasculares Retrasa la aparicin del dficit neurolgico No hay consenso en la dosis y posologa
Dexametasona 16-100 mg/da 8 mg Dexametasona = 50 mg Prednisona PRECAUCION CON ALTERACIONES METABOLICAS

Sorensen S et al. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a raandomized trail. Eur J Cancer 1994; 30A:22-27.

SCMM: Radioterapia

RT es el tratamiento definitivo para la mayora de los pacientes con SCMM Energa: 6MV,12MV o 15MV
Columna cervical: Campos laterales opuestos Columna torcica: Campo PA Columna lumbar: PA o AP/PA Cubrir 2 vrtebras por arriba y debajo de la lesin
25% desarrollan SCMM recurrente 64% en las 2 vrtebras adyacentes a la lesin

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24. Kaminski HJ et al. Second ocurrente of spinal epidural metastases. Neurology 1991; 41: 744-46.

SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento

Esquemas diversos
8 Gy / 1 20 Gy / 5 30 Gy / 10 40Gy / 20 No hay diferencia en cuanto a mejora del dolor entre fraccionamiento nico y fraccionamiento mltiple Fraccionamiento nico Requiere reirradiacin ms comnmente Pacientes con baja expectativa de vida por mayor riesgo de dao medular inducido por RT
Sze WM et al. Palliation for metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy- a systematic review of randomized trials. Clin Oncol 2003; 68:175-80.

SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento

Los tres fraccionamientos son comparables en cuanto a desenlace funcional (p = 0.223) Considerar esquema ms corto en pacientes con expectativa de vida reducida
Dirk Rades et al. Role of radiotherapy in the treatment of motor dysfunction due to metastatic spinal cord compression: Comparison of three different fractionation schedules. IJROBP 2002. 54 (4) pp. 1160-64.

SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento

Pacientes y mtodos
300 pacientes aleatorizados Expectativa de vida < 6 meses Grupo I 16Gy: 8Gyx2 (das 1 y 7) Grupo II 30 Gy: 5Gyx3 - 3Gyx5 (das 1-3; 7-10) Mediana de seguimiento 33 meses (4-61)

Resultados
Sin diferencias significativas en respuesta, duracin de la respuesta, sobrevida o toxicidad SV mediana 4 meses
Maranzano E et al. Short-Course versus Split Course Radiotherapy in Metastatic Spinal Cord Compression: Results of a Phase III, Randomized, Multicenter Trial JCO 2005 (23); 15 3358-65.

SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento

Conclusiones
Ambos esquemas de hipofraccionamiento son efectivos y presentan toxicidad aceptable Considerando las ventajas del rgimen corto Conveniencia para el paciente Turnos de tratamiento Es el de eleccin en la prctica clnica

Maranzano E et al. Short-Course versus Split Course Radiotherapy in Metastatic Spinal Cord Compression: Results of a Phase III, Randomized, Multicenter Trial JCO 2005 (23); 15 3358-65.

SCMM: IMRT

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: IMRT

Materiales y mtodos
93 pacientes tratados con IMRT 2003-2006 Dosis nica 18-24 Gy Mdula espinal dosis < 14 Gy

Resultados
Tasa actuarial de control local 90%
7 pacientes presentaron falla local

Mediana de seguimiento 15 meses (2-45) Dosis de RT predictor significativo de CL (p=0.03) No hubieron casos de radiculopata o mielopata
Yamada Y et al. HIGH-DOSE, SINGLE FRACTION IMAGE-GUIDED INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY FOR METASTATIC SPINAL LESIONS IJROBP 2008 pp 1-7.

SCMM: RT Partculas

Haz de partculas (Protones - Neutrones)

Depositan energa a una profundidad controlable Se detienen en el blanco Fotones atraviesan el blanco y depositan ms energa en rganos de riesgo

Issacson y cols.
Haces de protones vs RT 3D Conformacional
68 Gy vs. 57 Gy al PTV Dosis similar a mdula espinal: 40Gy Tecnologa poco accesible til en tumores radioresistentes (Melanoma y Sarcoma)

Isacsoon U et al. Potential advantages of protons over conventional radiation beams for paraspinal tumours. Radiother Oncol 1997; 45: 63-70.

SCMM: RT Partculas

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Braquiterapia

Uso limitado a pacientes con excelente estado funcional y SV larga Rogers y cols.
Ciruga + BT con Implantes permanentes de 125 I en sutura absorbible
Envoltura de mdula con papel de oro

CL actuarial 2 aos 87.4% CL actuarial 3 aos 72.9% No hubieron mielopatas x RT

Rogers CL et al. Surgery and permanent 125I seed paraspinal brachytherapy for malignant tumors with spinal cord compression. IJROBP 2002; 54: 505-13.

SCMM: Tratamiento Quirrgico

El nico mtodo que descomprime y permite estabilizacin mecnica inmediata Indicaciones:

Cualquier paciente con SCMM que pueda ser llevado a descompresin y fijacin Fragmentos oseos intraespinales Columna vertebral inestable Disfuncin autonmica rpidamente progresiva Pobre respuesta a RT Pacientes previamente irradiados
Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Ciruga - Laminectoma

Remocin del componente posterior del arco vertebral Solo se ha demostrado su utilidad si la compresin es posterior
nica indicacin

En compresin anterior ocasiona mayor deterioro neurolgico

Findlay GF. The role of vertebral body collapse in the management of malignant spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychyatry 1987; 50: 151-54.

SCMM: Ciruga Descompresin Anterior

Permite la remocin total del cuerpo vertebral y de la masa tumoral

Toracotoma anterior Diseccin retroperitoneal

Reemplazo de vrtebra enferma por cemento (metil2-metacrilato) y posterior colocacin de aparatos de fijacin No es aconsejable el uso de injertos oseos por el uso ulterior de RT Postoperatoria
Perrin RG et al. Spinal fixation after anterior decompression for symptomatic spinal metastasis. Neurosurgery 1988; 22: 324-27.

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Ciruga + RT versus RT

Antecedentes:
El tratamiento estndar del SCMM es con esteroides y RT El papel de la ciruga no ha sido bien establecido

Mtodos
Estudio aleatorizado, multicntrico, no ciego Ciruga + RT 30/10 (n=50) vs. RT 30/10 (n=51) Punto final primario:
Deambulacin

Puntos finales secundarios:

Continencia urinaria, fuerza muscular, estado funcional, sobrevida, necesidad de corticoesteroides y analgsicos opiodes
Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial Lancet 2005: 366:643-648

SCMM: Ciruga + RT versus RT

Resultados
Despus de un anlisis interino se par el estudio Deambulacin
Ciruga + RT (84%) vs. RT (57%) OR 6.2 [IC 95% 20198] p=0001 Duracin de la deambulacin > Ciruga+RT con una mediana 122 das vs. 13das p=0003 32 pacientes no deambulaban al entrar al estudio y presentaron recuperacin (10/16 vs. 3/16 p=001)

Necesidad de corticoesteroides y opiodes redujo significativamente con Ciruga + RT

Conclusin
Ciruga descompresiva + RT es superior a RT sola en pacientes con SCMM
Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial Lancet 2005: 366:643-648

SVCS: Introduccin

Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS)

Ocurre en 15000 personas cada ao en EE. UU.

Obstruccin del flujo sanguneo a travs de la VCS

Compresin externa Trombosis

Higdon ML Treatment of oncologic emergencies AFP 2006 74 (11) pp 1873-80.

SVCS: Anatoma

SVCS: Fisiopatologa

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Causas Benignas

Representan 10 - 40% de la totalidad Aneurisma sifiltico de la aorta torcica Mediastinitis fibrosa (Micosis Profundas)
50% de las causas benignas

Trombosis asociada a catteres Trombosis asociada a marcapasos permanentes

Schechter, MM. The superior vena cava syndrome. Am J Med Sci 1954; 227:46. Rice TW et al. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore). 2006 Jan;85(1):37-42.

SVCS: Causas Malignas

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Diagnstico Clnico

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Diagnstico Imagenolgico

Radiografa simple TAC de trax contrastada Venografa IRM PET-CT

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Radiografa de trax Anormal 84%

Hallazgos ms comunes
Ensanchamiento mediastinal 64% Derrame pleural 26%

Parish JM et al. Etiologic considerations in superior vena cava sndrome. Mayo Clin Proc 1981;56:407.

SVCS: TAC contrastada Estudio de imgen preferido S: 90% E: 90% Define el nivel y extensin de la obstruccin Demuestra el drenaje venoso colateral Permite identificar la causa de la obstruccin

Engel IA et al. CT diagnosis of mediastinal and thoracic inlet venous obstruction. Ajr Am J Roentgenol 1983;141:521.

SVCS: Venografa Venografa bilateral de extremidades superiores Venografa con 99 Tecnecio Superior a TAC para definir el sitio y la extensin de la obstruccin Visualizar vas colaterales No identifica la causa de la obstruccin
Conte FA et al. Superior vena cava sndrome and bilateral subclavian vein trombosis. CT and radionuclide venography correlation. Clin Nucl Med 1986;11:698.

SVCS: IRM

Alternativa
S: 90% E: 95% Alergia al contraste IV Incapacidad para obtener acceso venoso adecuado

Hansen ME et al. Assessing the patency of mediastinal and thoracic inlet veins: Value of MRI imaging. Ajr Am J Roentgenol 1990;155:1177.

SVCS: PET-CT

Utilidad
Planeacin de tratamiento con radioterapia

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Diagnstico Histolgico

Esencial para determinar la teraputica adecuada del SVCS asociado a malignidad

Tcnicas mnimamente invasivas tiles en pacientes sin diagnstico de malignidad Proporcionan el diagnstico en un 60% de los casos
Citologa de esputo Biopsia de adenopatas

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169. Mineo TC et al. Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: Anlisis of 80 consecutive patients. Ann Torca Surg 1999;68:223.

SVCS: Diagnstico Histolgico Tcnicas invasivas

Broncoscopia Mediastinoscopia Toracoscopia Videoasistida Toracotoma Perfil bajo de compliaciones

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169. Mineo TC et al. Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: Anlisis of 80 consecutive patients. Ann Torca Surg 1999;68:223.

SVCS: Modalidades Teraputicas

Manejo mdico de soporte Quimioterapia Radioterapia Intervencionismo endovascular Tratamiento quirrgico

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Manejo Mdico de Soporte

Elevacin de la cabecera Dexametasona 4 MG I.V. cada 6 horas Oxgeno Diurticos

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Quimioterapia

Excelentes tasas de control

Linfoma no Hodgkin 80% CPCP 80% CPCNP 40% Tumores Germinales

Revisin de 44 estudios observacionales por Rowell NP y cols.

No hay diferencia significativa en la tasa de control con QT, RT, QT/RT, QT-RT o RT-QT

Rowell NP et al. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002:14:338-51.

SVCS: Radioterapia

SVCS se consideraba que requera de la RT como la manera ms rpida para aliviar la obstruccin Actualmente la RT urgente no es considerado necesaria en la mayora de los pacientes por las siguientes razones:
Evolucin gradual permite en la mayora de los casos realizar abordaje diagnstico adecuado RT antes de la biopsia ocasiona imposibilidad de obtenerse diagnstico histolgico hasta en un 42% de los casos

Obstruccin de la va area o edema larngeo

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169. Loeffler JS et al. Emergency prebiopsy radiation for mediastinal masses: impact on subsequent pathologic diagnosis and outcome. J Clin Oncol 1986;4:716.

SVCS: Radioterapia

Slawson y cols.
Anlisis de 64 pacientes con SVCS con CPCNP 20 Gy en 5 fracciones de 4 Gy (1 semana) 30 Gy en 10 fracciones de 3 Gy (2 semanas) 24 Gy en 3 fracciones de 8 Gy (3 semanas) Resolucin (92%) Completa 86% Parcial 6% 76% en los primeros 3 das Sin diferencia significativa en fraccionamientos
Slawson RG et al. Radiation therapy for superior vena caval syndrome due to lung cancer. Md State Med J 1981;30(11):68-70

SVCS: Radioterapia

Anlisis retrospectivo de 125 pacientes con SVCS secundario a malignidad

Cncer pulmonar 79% Linfoma 18% Otros tumores 6%

Resolucin de sintomatologa 80%

Dosis altas al inicio de RT 4 Gy x da en 3 fracciones (70%) Dosis convencionales 2 Gy x da (56%) (p= 0.09)

Efectos adversos mnimos

Disfagia 26%
Armstrong BA and Perez CA Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987 Apr;13(4):531-9.

SVCS: Intervencionismo Endovascular

Colocacin de prtesis endovasculares

Se puede realizar antes del diagnstico histolgico Procedimiento rpido Utilidad en trombosis asociadas a artefactos I.V. Tumores resistentes a QT y RT: Mesotelioma Tasa de control 75-100% Resolucin de la sintomatologa en horas Oportunidad de reintervencionismo

Greillier L et al. Vascular stenting for palliation of superior vena obstruction in non-small-cell lung cancer patientes: a future "standar" procedure? Respiration 2004;71:178-83.

SVCS: Intervencionismo Endovascular

Complicaciones
Tempranas (3-7%) Infeccin, TEP, migracin, hematoma sangrado y perforacin Tardas Sangrado 1-14% Muerte 1-2%

Greillier L et al. Vascular stenting for palliation of superior vena obstruction in non-small-cell lung cancer patientes: a future "standar" procedure? Respiration 2004;71:178-83.

SVCS: Tratamiento Quirrgico

No es frecuente el manejo quirrgico del SVCS por causas malignas Esternotoma con reseccin extensa y reconstruccin de la VCS
Mortalidad 5% Tasa de patencia 80-90%

Indicada en tumores resistentes a QT y RT

Timoma
Abordaje curativo incluye: QT-Ciruga-RT PO

Bacha EA et al. Surgery for invasive mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66:234-9.

SVCS: Duracin de la Respuesta

Relativamente similar con la diferentes modalidades de tratamiento

CPCP y CPCP despus de QT, RT o QT/RT 20% Recurrencia posterior a PEV 9-20% 78% se manejan exitosamente repitiendo el procedimiento Recurrencia posterior a ciruga 10%

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Sndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

GRACIAS