Cancrologie

20 pages [1] :A Les facteurs de risques concernent ladnocarcinome du sein. Les autres histologies sont rares. Facteurs de risques du cancer du sein - antcdents familiaux (mre, tante, soeur) - nulliparit - premire grossesse tardive - absence dallaitement - mastopathies bnignes hypooestrognie - age suprieur 40 ans - mnarche prcoce - haut niveau socio-culturel - rgime riche en graisse. [2] :E Le radium nest plus utilis, il est remplac par le csium, (qui prsente beaucoup moins de problmes de radioprotection). Cependant, le csium comme le radium jadis, est utilis en curiethrapie,non en radiothrapie mtabolique, qui consiste injecter un corps radioactif dans le sang (32 p 131 I). [3] :C Incidence annuelle environ 80 pour 100.000 annes femme. Col : 170/0000 femmes/corps : 20 0/0000 femmes. Mlanome malin : 4 0/0000 habitants. Clon : 50 0/0000 habitants. [4] :C A - Est un poison du fuseau, alcalode de la pervenche B D - Sont des agents alkylants E - Est un agent intercalant, anthracyclique. Le mthotrexate est un antifolique. La classe des antimtaboliques comprend : les antipuriques, les antipyrimidiques, les antifoliques. [5] :C 109 est peu prs gal 230 (si on considre une cellule initiale puis les divisions de chaque cellule fille), partir de la dtectabilit clinique, il faut 10 temps de doublement pour aboutir la mort, reprsentant 1012 cellules soit 1 kg de tumeur. [6] :B La chimiothrapie adjuvante est dbute aprs chirurgie ayant enleve toute masse tumorale. [7] :D Adriamycine : cardiotoxique. Cyclophosphamide : cystites hmorragiques. La prednisone : complications des corticodes. Alkran : est un agent alkylants, moutarde aromatique, dont la toxicit est commune tous les alkylants: diminution de la spermatognse, oncognse, toxicit hmatologique et digestive. [8] :E La radiothrapie est contreindique en cas dinfection, de ncrose tumorale, et dpanchement pleural volumineux. [9] :BD Lincidence du cancer gastrique diminue dans toutes les parties du globe.! [10] :B Signe classique: hmaturie totale isole, indolore. [11] :D 1 Certains fixent 3 le nombre de ganglions envahis, audessus duquel le pronostic sassombrit. Le degr de diffrenciation (classification de Scarf et Bloom) intervient un moindre degr. Les tumeurs centrales ou des quadrants internes sont galement de plus mauvais pronostic du fait de renvahissement mdiastinal potentiel. [12] :B 40% des cas, suivis par le cancer anaplasique petites cellules : 25%, tous deux lis au tabagisme. Puis, ladnocarcinome : 20%, le cancer broncholoalvolaire: 15%. [13] :C Par dfinition. [14] :D 10% en labsence des rcepteurs. Lhormonothrapie nest jamais utilise seule en traitement curatif. [15] :C Ce risque impose: une remise en tat bucco dentaire avant le dbut du traitement, et la prescription de gel fluor pendant le traitement, appliqu au moyen de gouttires laisses en place pendant environ 1/2 heure par jour. [16] :ABCE A - Atteinte du recurrent gauche, par compression ganglionnaire B - Atteinte du nerf phrnique C - Noplasique ou

ractionnel D - Traduit une compression des bronches proximales entrainant un trouble ventilatoire E - Syndrome de Pancoast Tobias (cancer de lapex) traduisant un envahissement loco rgional [17] :AC Le rle pronostic des rcepteurs hormonaux reste discut. Nanmoins, leur prsence permet de prvoir une rponse lhormonothrapie (de 80% si prsence de rcepteurs la progestrone et aux oestrognes). [18] :CE Sans commentaire. [19] :BDE Les cancers oesophagiens sont des pidermodes sauf pour la portion sous diaphragmatique (adnocarcinome). Les cancers du col utrin sont des pidermodes. [20] :AcDE Tout polype doit tre enlev, et le cadre colique vrifi (polypes sentinelles) D - Rsulte du nombre de polypes existants chez un patient; la probabilit de dgnrescence est de 100%. [21] :ABDE Les cancers lymphophiles donnent donc souvent des mtastases ganglionnaires rgionales, justifiant une radiothrapie des aires ganglionnaires drainant le territoire atteint. [22] :A Les poisons du fuseau empchent la formation du fuseau mtaphasique par action sur la

tubuline. Ils sont tous neurotoxiques. Ce groupe comprend - alcalodes de la pervenche (Vinblastine, Vindsine,Vincristine) - alcalodes de la podophylline : VP16 - VM26. [23] :ABCDE Le traitement dun cancer du sein Ti NOMO est radical. Il ny a donc plus de tissu tumoral ; il ny a donc aucune prcautions particulires. D - Est contre-indiqu. [24] :B Facteurs de risque : bas niveau socio-conomique, vie sexuelle prcoce, nombreux part nombreuses grossesses, premire grossesse prcoce, infections gnitales rptes. [25] :C Les autres ne sont pas hrditaires Le xroderma pigmentosum est une maladie autosomique rcessive, avec dfaut de rparation des lsions de ADN dues aux U.V. Elle dgnre toujours en carcinomes cutans multiples. [26] :E 40%, suivis par le cancer anaplasique petites cellules et dadnocarcinome (25 et 20% respectivement). Le carcinome pidermode et lanaplasique petites cellules sont les 2 formes lies au tabagisme, donc susceptibles de prvention. [27] :D A - Dissmmination lymphatique. B - Dissmmination veineuse cave infrieure. C - Envahissement direct par contiguit. D - Dissmination veineuse, suivant le drainage sanguin du tube digestif, vers la veine. 2

E - Dissmination systmique artrielle. [28] :C Les colites dues aux laxatifs ne dgnrent pas. La polypose familiale dgnre dans 100% des cas. [29] :C Trois phases 1 - croissance lente 2 - croissance rapide 3 - ralentissement par augmentation des pertes cellulaires. [30] :C Evident. [31] :ABD Ce sont des facteurs de risque du cancer du sein. Facteurs de risque du cancer du col - rapports sexuels prcoces - mariage avant 20 ans, premier enfant avant 20 ans - partenaires multiples - plus de 5 enfants - bas niveau socioconomique - mauvaise hygine gnitale, avec infections frquentes. [32] :BCE Touche les sreuses, avant tout la plvre Lassociation amiante + tabac multiplie par 50 le risque de cancer bronchique. [33] :CD Rectite et cystite. La vessie et le rectum sont des facteurs limitants les doses tolrables. Maximum : 60 grays. [34] :ACE A E - Dterminent le T de la classification TNM, correl au pronostic vital. C - Dont dpendra la rponse

:B Cest une forme clinique et non un syndrome paranoplasique. [43] :B Mais nallonge pas la survie. Elle est aussi efficace que la castration chirurgicale. La dose ncessaire est de 15-20 gys. [44] :B A.E - Sont plus tardives. C.D - Traduisent des mtastases osseuses. La mylmie survient avant le stade dinsuffisance mdullaire. [45] :CE Facteurs de risque du cancer du [37] sein :C - mnarche tardive Adnocarcinome le plus - mnopause prcoce souvent diffrenci de type - ge suprieur 40 ans lieberkhnien, parfois peu diffrenci de type trabculaire - haut niveau socio-conomique ou collode muqueux, rarement - nulliparit - absence dallaitement anaplasique ou indiffrenci, exceptionnellement carcinodes, - obsit (hyperoestrognie) - mastopathies bnignes - rgime lymphomes. riche en graisse. [38] [46] :E :BC Associ galement au A - Basocellulaire. carcinome indiffrenci du nasopharynx. [39] [47] :C :E Car athrogne, thrombogne. La dissmination veineuse se fait par le systme porte vers le foie. [40] Dissmination lymphatique vers :D les ganglions msentriques et le Le neuroblastome drive des canal thoracique (ganglion sus cellules des crtes neurales lorigine des mdullosurrnales. claviculaire gauche de Troisier). [48] Elles scrtent des :E catcholamines. Lacide vanylLa dose ncessaire pour striliser mandlique est un produit de (thoriquement) un cancer dgradation des anaplasique petites cellules est catcholamines. de 55 gys. Cest un cancer [41] chimio et radiosensible. :C Les carcinomes pidermodes Le risque dcroit lentement ncessitent des doses plus aprs arrt du tabac, le risque leves, de lordre de 65 gys. La redevient proche de celui du non fumeur, environ 10-15 ans chimiothrapie est trs peu efficace. aprs arrt du tabac. Les mlanomes malins sont peu [42] une hormonothrapie. Labsence de rcepteurs est de mauvais pronostic. [35] :BC C - Par augmentation du tabagisme Lincidence du cancer gastrique diminue mondialement. [36] :C Facteurs de risques - gastrite de Mntrier - gastrectomies anciennes (cancer sur inflammation chronique) - reflux biliaire - achlorhydrie 3

sensibles. Les glioblastomes et les adnocarcinomes sont intermdiaires. [49] :B Mtastases souvent prsentes au moment du diagnostic. Le drainage osseux se faisant par le systme cave infrieur, le premier relai mtastatique est donc le poumon. Secondairement dissmination gnrale. Latteinte mdullaire est locale. [50] :B Un taux dalpha foetoprotine suprieur 5000 U.l./ml est trs en faveur du diagnostic. [51] :E Examen trs peu sensible qui ne dtecte que des lsions dj importantes. Le dpistage doit permettre de mettre en vidence des carcinomes in situ. Les frottis endo et exocervicaux en sont le principe. [52] :C La courbe des Gompertz comprend trois parties - une phase initiale de croissance exponentielle, avec peu de pertes cellulaires - une phase de croissance rapide vitesse constante, rsultat dun quilibre entre les pertes cellulaires et prolifrations cellulaires - dernire phase de ralentissement de la croissance, les pertes cellulaires devenant trs importantes (ncrose) et la multiplication cellulaires au centre de la tumeur faible du fait des mauvaises conditions de vascularisation.

Seule lanatomie pathologique permet daffirmer le diagnostic de cancer du sein. Lintrt principal de la mammographie est le dpistage des microlsions infracliniques car la spcificit des signes observs est moins bonne dans ce cas. La cytoponction na de valeur que positive, sa ngativit nexclue pas le diagnostic. [59] :B Le Distilbne est administr per os la dose de 3mg par jour et il abaisse le testostrone plasmatique, au taux de castrat en 15 20 jours. Des doses plus leves (10, 20, 50,100 mg) nabaissent pas plus le testostrone et augmentent le risque cardiovasculaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :B Mais il faut bien sr rechercher galement des mtastases hpatiques et osseuses (scintigraphie osseuse). [62] :E On considre que 109 cellules [55] correspondent une masse :ACD tumorale de 1 gramme. Sans commentaire. [63] [56] :D :ABCE Les pays haut risque sont: le Lagent pathogne modifie le Japon, le Chili, lAutriche, la gnome cellulaire ; cette Finlande. transformation aboutit aux caractres de malignit, il nagit [64] :E que comme promoteur du Elle constitue la seconde processus. mthode de traitement curatif. [57] Elle est toujours associe un :C curage ganglionnaire. Elle est Le virus dEpstein Barr est rserve aux stades A et B. retrouv dans - mononuclose infectieuse - lymphone de Burkitt africain [65] - cancer du cavum indiffrenci : C Chez renfant, la principale forme (surtout frquent en Asie du est la tumeur de Wilms. Sud-Est et Maghreb). [66] [58] :C :E [53] :ABE Bilan - clinique -NFS - VS lectrophorse des protides fibrinmie - phosphatases alcalines bilirubine - gamma GT - biopsie mdullaire - radiographie thoracique - scanner thoraco abdominal, qui rend actuellement inutile la lymphographie. Les autres examens seront fonction des rsultats prcdents, ou de signes dappels. [54] :ABE Facteurs favorisants les carcinomes cutans - lsions cicatricielles de la peau : cicatrices de brlures, radiodermites, fistules chroniques, kratoses arsenicales ou des goudrons - tats prcancreux: kratoses sniles, maladie de Bowen, xroderma pigmentosum, tumeurs fibropithliales de Pinkus. 4

On connait en effet le rle favorisant de la bilharziose dans les pays dendmie comme rEgypte. [67] :E Lantcdent dabcs du sein nest pas un facteur de risque, contrairement aux mastopathies bnignes (ou dystrophiques simples) ou dysplasiques. [68] :C Le ganglion de Troisier correspond le plus souvent la mtastase dun cancer sous diaphragmatique. Le ganglion de Troisier est annex au canal thoracique. Celui-ci se jette 9 fois sur 10 gauche dans la veine sous-clavire. [69] :ACD Pas de commentaire. [70] :ABDE Cest faux, il sagit le plus souvent dune bradypne inspiratoire. [71] :E Le tabagisme est un facteur de risque principalement pour les carcinomes pidermodes et les anaplasiques. [72] :C Classification TNM, pour les adnopathies - NO: pas dadnopathie palpable - Ni : adnopathie homolatrale mobile - Nia : non suspect .Nlb suspect denvahissement - N2b: adnopathie homolatrale fixe - N3 : adnopathie sus ou rtro-claviculaire homolatrale ou oedme du bras. [73] :D Le sminome pur na pas de marqueurs connus. Les

photons. Il est gal au rapport entre la dose absorbe deux profondeurs diffrentes. Lorsque lnergie augmente, les photons parcourent une distance plus grande dans lorganism. B - Plus lnergie augmente, plus les limites du faisceau sont prcises C - La courbe du rendement en profondeur dun faisceau a deux parties - augmentation initiale jusqu un maximum qui est dautant plus profond que lnergie est [74] leve, donc sous-dosage de :D la peau B - Au contraire, les cellules - puis dcroissance centrales sont moins bien progressive en profondeur oxygnes (moins bien D - Le risque de ncrose est vascularise. moins important quand Les pertes cellulaires sont lnergie augmente. importantes (ncrose) [83] C - Courbe de Gompertz :C E - Pas toujours : exemple des Il nest pas ncessaire de cancers hormonodpendants connatre les carcinognes, (prostate, sein, endomtre) cependant, pour certains [75] cancers, on les connait, et le :D dpistage pourra tre La chimiothrapie se conoit ici intensifi dans les groupes dans le cadre dun cancer exposs (de mme que pour assimil une maladie les facteurs de risque). gnrale demble. Exemple du [84] cancer du sein pour lequel on :D considre quil existe des Voir la classification TNM. T2 micromtastases ds le [82] : tumeur comprise entre 2 et 5 :E diagnostic, et ceci cm dans sa plus grande En effet, lefficacit biologique frquemment. La dimension N2 : adnopathie relative est le rapport entre le chimiothrapie a pour but de homolatrale fixe. Mo : pas taux de survie cellulaire aprs dtruire les micromtastases. de mtastase dcelable. irradiation par deux C - Chimiothrapie [85] rayonnements de nature noadjuvante. :B diffrente (rayonnement bta, [76] Un cancer du col utrin T3 delta, particules :D (classification FIGO) : atteinte Cest la dose partir de laquelle delta, protons...). les complications cutanes sont La rfrence habituelle (EBR = 1) du 1/3 infrieur du vagin et/ou est le rayonnement delta cest-- des paramtres jusqu la importantes et laissent des paroi. Le risque dire les photons, laquelle squelles. denvahissement local sera compare un rayonnement [77] antrieur vers la vessie (et les bta par exemple. Ainsi, les :C uretres) ou postrieur vers le photons ont tous la mme EBR, La classification TNM est rectum, justifient A.D.E. La quelle que soit leur nergie. clinique, parfois radiologique. lymphographie est A - Le rendement en profondeur [78] systmatique, en raison du augmente avec lenergie des :ABE tumeurs germinales non sminomateuses du testicule sont - le teratocarcinome, scrtant de lalphafoeto-protene - le choriocarcinome, scrtant de la B-HCG. Une tumeur testiculaire dont lhistologie est de type sminome, mais dont les marqueurs alpha. FP et/ou BHCG sont augments, doit tre considre (et traite) comme une tumeur non sminomateuse. Les cancers de la cavit buccale sont le plus souvent les carcinomes pidermodes. La dose,, ncessaire est de 65 Gys. Lhyposialie est constante, la rcupration est lente et la salive est dfinitivement de mauvaise qualit. [79] :BCD Autres facteurs Antcdents familiaux de cancer du sein. Antcdents de mastopathies bnignes. Rgime riche en graisse. Nulliparit - absence dallaitement. [80] :BCE Les mtastases osseuses ont pour origine, le plus frquemment: sein, prostate, rein, thyrode, poumon. [81] :C Ladnocarcinome recto-colique est : soit Lieberkuhnien (80%), soit trabculaire ou collode muqueux. Les cancers anaplasiques sont rares, les lymphomes et les carcinodes cellules en bague chaton sont des cancers ovariens secondaires un cancer digestif 5

les ganglions rtropritonaux. B.C. - Sont systmatiques, objectivant le syndrome tumoral. E - Moins utile depuis le scanner, sauf en pr-opratoire. [90] :A Ladministration de cyclophosphamide doit toujours saccompagner dune diurse force par hyperhydratation et mannitol. B - Toxicit digestive par ulcrations : stomatite et diarrhe sanglante. C - Toxicit neurologique (dficit sensitifs et auditifs) et rnale. D - Ulcrations muqueuses, cytolyse hpatique. E - Risque dincomptence myocardique ; dose maximale : 550 mg/m2. [91] :A Le sang provenant du foie circule dans la veine cave suprieure vers le coeur droit et les poumons, dont les capillaires constituent un barrage pour les cellules noplasiques. Les autres organes peuvent tre atteints secondairement partir du poumon. (Mais lextension est surtout lymphatique). [92] :C Stade I : 1 seul territoire ganglionnaire envahi. Stade Il : 2 territoires ganglionnaires du mme ct du diaphragme. Stade III : Envahissement ganglionnaire sus et sousdiaphragmatique. Stade IV: Envahissement viscral. La rate est considre [89] ici comme un ganglion. :D Lextension rgionale du cancer E - Correspond une atteinte viscrale contigu latteinte du rein est prcoce, vers la ganglionnair. veine rnale et les ganglions [93] hilaires. Le scanner est le meilleur examen pour visualiser : D les structures rtro pritonales A - Est systmatique, combin au toucher vaginal, au mieux sous en particulier la loge rnale. A - Ne permet pas de bien voir anesthsie gnrale. tropisme lymphatique (1er relai : iliaque externe). Par contre, les mtastases viscrales sont rares et trs tardives, cest un tumeur dvolution locorgionale. [86] :AD B - Est traite par chirurgie + chimiothrapie. c E - Sont traits par une association chirurgie + chimiothrapie + radiothrapie [87] :ABcE Lalpha foeto protene est un marqueur non spcifique des cancers: - tratocarcinomes : hpatique, testiculaire, ovarien, plus rarement gastrique, pancras, colon, mais il est augment - galement dans de nombreuses affections bnignes : toutes les pathologies hpatiques et les syndromes abdominaux, et la pathologie obsttricale. D - Le sminome testiculaire ne scrte rien. [88] :A 1 2 - A savoir 3 - Frquent 4 - La tumeur primitive peut ne pas tre retrouve, ainsi une mtastase indiffrencie rend recherche difficile. Mais il arrive quune histologie dadnocarcinome non diffrenci se solde par un chec dans la recherche du primitif. 6

Permet dapprcier: la paroi rectale, ltat des paramtres. B - Systmatique, en raison du tropisme ganglionnaire iliaque externe des pithliomas du col utrin. Pathologique sil existe une lacune ganglionnaire ou un blocage, non travers par les canaux sur les clichs du 1er jour (2 sries de clichs 24 et 48 heures). C - Pour les stades avancs (stade III) ou si lUIV au temps cystographique est anormale. E - Recherche une compression urtrale, facteur de mauvais pronostic. [94] :D Est trop tardif. Un nouveau frottis aprs traitement antiseptique, 10 jours aprs pourrait tre une rponse meilleure que D. B.C.E : Absurdes tant donn quun frottis classe III peut tre d une simple infection. [95] :D La classification de Papanicolaou comporte 5 classes: 1 - Cellules normales 2 - Prsence de cellules inflammatoires 3 - Cellules anormales suspectes 4 - Cellules tumorales 5 - Cellules noplasiques en grand nombre. Pour les frottis classe 4 et 5. Faire pratiquer demble des investigations plus pousses (biopsie). [96] :ABD Les facteurs de risque du cancer du sein * Terrain dhyperroestrognie - menarche prcoce, mnopause tardive - nulliparit, premire

grossesse tardive - strilit - clibat (li la nulliparit) - traitement oestrognique antrieur sans progestatifs associs - antcdent de mastopathies bnignes - obsit * Ages suprieur 40 ans: - antcdents familiaux (mre, tantes, soeurs) - niveau socio-conomique lev - rgime riche en graisses animales (sturs) [97] :ABCD A - Dfaut de rparation des lsions de ADN par les UV B dgnrent en pithliomas spinocellulaires, multiples. Affection hrditaire autosomale rcessive B - Glioblastome C - Adnocarcinomes rectocoliques D - Ostosarcome, dans 1% des cas. E - Est une affection bnigne sans dgnrescence. [98] :E Le geste chirurgical, dans les tumeurs de moins de 3 cm peut tre conservateur, avec une efficacit identique et moins de complications quune mastectomie . Le curage axillaire est systmatique, lenvahissement pouvant ntre quhistologique. La radiothrapie post opratoire est systmatique dlivrant 50 gys dans le sein et la paroi thoracique, sil existe un envahissement axillaire, irradiant galement les aires ganglionnaires axillaires, sus claviculaires et mammaires internes homolatrales. [99] :E Dans le risque de rechute, mais surtout dans les cancers haut

:C Le clon a un mode de dissmination hmatogne. Son drainage veineux se fait par le systme porte. Etant donn la frquence de ce cancer, 70% des mtastases hpatiques sont dorigine colique. Pour les autres, le drainage veineux se fait par le systme cave vers le poumon. Latteinte hpatique est donc plus tardive. [105] :C 30 temps de doublement correspondent 230 soit 10 exposant 9 cellules environ, et 1 gramme de tumeur. [106] :E La classification de Dukes est corrle la survie 5 ans Stade A - limit la paroi colique, 75% Stade B - effraction de la paroi, 50% Stade C - ganglions rgionaux, 35% Stade D - mtastases distance, infrieur 1%. [107] :DE Discutable actuellement pour D. E - Est actuellement observe, sans explication claire. A C - (Mnopause) semblent corrls limportance des [103] rcepteurs hormonaux. :C [108] Image en lcher de ballon, :B ralisant des opacits arrondies, priphriques. Lopacit peut tre Un frottis classe III (classification de unique, posant un problme Papanicolaou) est suspect, diagnostique avec un cancer primitif ou une affection bnigne. mais peut tre le fait dune infection. Seuls, les frottis La lymphangite carcinomateuse est galement classique au cours classe IV et V ncessitent des investigations (colposcopiede cancers pulmonaires et rnaux. Elle doit tre diffrencie biopsie) immdiates. [109] des miliaires (tuberculose. :BE pneumopathie intersticielle). Touche dans 90% des cas [104] potentiel mtastatique (sein) Une chimiothrapie pratique avant chirurgie est appele, noadjuvante. [100] :C Justifiant le curage axillaire systmatique afin de dcider du traitement complmentaire. [101] :A La chirurgie du cancer de lendomtre, outre lablation de lutrus, des annexes, dune colle vaginale, examine les ganglions pelviens (lymphadenctomie ou biopsie des ganglions suspects). Latteinte des 2/3 du myomtre augmente la probabilit datteinte ganglionnaire et le risque de rcidive pelvienne. La chimiothrapie nayant pas fait ses preuves, la radiothrapie post-opratoire est indique. Elle diminue la frquence des rcidives pelviennes. [102] :B Action palliative, efficace sur les symptmes urinaires et les mtastases Le Distilbne est au contraire source de complications, surtout thrombo-emboliques Le Nolvadex (tamoxifne) est un antioestrogne. Ce sont les antiandrognes (donc les oestrognes) quon utilise dans les cancers de la prostate. 7

lhomme alcoolo-tabagique. Il se place, en taux de mortalit, aprs poumon, clon, ORL (chez lhomme) Lendobrachyoesophage est un tat pr-cancreux dadnocarcinome (1/3 inf oesophage). [110] :C Toute infection est une contreindication transitoire une radiothrapie. Elle peut tre indique dans une compression cave suprieure aprs corticothrapie massive. Elle est le plus souvent pratique aprs chirurgie (dans les pithliomas) ou chimiothrapie (dans les anaplasiques) pour assurer le contrle locorgional de la tumeur. Lenvahissement parital relve de la radiothrapie palliative. Latlectasie de tout un poumon est due une compression de la bronche souche. La radiothrapie sera faite en deux temps, pour, mieux cerner la tumeur et rduire le champs dirradiation aprs le premier temps si la compression a t leve. [111] :BDE Affections lies au tabac: - cancer du larynx, cancer de la cavit buccale et du pharynx (en association lalcool), bronchique, cancer vsical - athrome et ses consquences cardiovasculaires - ulcres gastroduodnaux - problmes obsttricaux (avortement, prmaturit, mortalit prinatale, hypotrophie, hmatome rtroplacentaire) - bronchopneumopathie chronique obstructive - impuissance. [112] :BD

La faible diffrenciation et lenvahissement du col sont lis un envahissement ganglionnaire plus frquent. Lge est le facteur pronostic par son incidence sur les possibilits thrapeutiques. Autres facteurs de mauvais pronostics : utrus de plus de 8 cm, myomtre envahi sur plus de la moiti de son paisseur, lextension ganglionnaire. [113] :C Cest la voie habituelle. Ladriblastine est administre dans la tubulure de perfusion. Il faut viter tout extravasation, en raison du risque de ncrose des tissus. La voie intra-artrielle est aussi utilise. [114] :C Facteurs de risque du cancer du sein - antcdents familiaux de cancer du sein (mre, tante, soeur) - mastopathie bnigne - age suprieur 40 ans - mnarche prcoce mnopause tardive - nulliparit - absence dallaitement - haut niveau socio-conomique - alimentation riche en lipides. [115] :C Dans 30% des cas, des mtastases pulmonaires apparaissent dans la premire anne. [116] :D La blomycine peut entraner une raction de type allergique (ruption fbrile, choc anaphylactique). Elle provoque une fibrose pulmonaire qui limite la dose cumule 250mg/m2. [117] :E Surtout pour des doses suprieures 300mg/m2 Dose cumule ne pas dpasser: 250mg/m2. 8

[118] :BC Endmique en Afrique occidentale, le lymphome de Burkitt est aussi associ plus constamment une anomalie chromosomique : (translocation 8 - 14). c - Vrai pour les carcinomes indiffrencis. [119] :A Aigus : troubles du rythme et de la repolarisation. Chroniques : insuffisance cardiaque globale faisant limiter la dose cumule 550mg/m2. [120] :AB Les antimtabolites bloquent la synthse des acides nucliques. On distingue - les antifoliques: mthotrexate - les antipuriques : 6 mercaptopurine - thioguanine - azathioprine - les antipyrimidiques : - 5 fluoro-uracile - cytosine arabinoside [121] :ACD La vitesse de croissance dpend de 3 paramtres: - le coefficient de prolifration (pourcentage de cellules en cycles) - le coefficient de pertes cellulaires (d aux pertes par mort cellulaire et par migration) - la dure du cycle : sensiblement la mme pour un type tumoral donn. La prcision de rnonc (tumeur de lestomac) est un pige : il y a plusieurs types histologiques possibles, et mme pour un type histologique identique, deux tumeurs peuvent avoir des dures de cycle diffrent.

[122] :C Ladministration de Cisplatinum doit saccompagner dune hyperhydratation par perfusion de srum physiologique ou de mannitol, pour viter une insuffisance rnale aigu tubulaire. La toxicit est lie la dose - adriamycine : cardiotoxique - blomycine : fibrose pulmonaire - cyclophosphamide : cystite hmorragique - 5FU : lsions digestives avec diarrhes. [123] :D Prostate: phosphatases acides prostatiques si mtastases. Cancer mdullaire thyrodiens : thyrocalcitonine. Carcinome pidermode diffrenci thyrodien : thyroglobuline. Phochromocytome : catcholamines. [124] :ABE Les cancers des voies arodigestives surviennent dans 90% des cas chez lhomme alcoolo tabagique de plus de 50 ans (sauf pour le cancer du cavum). En pratique, une adnopathie cervicale dure, indolore doit faire pratiquer systmatiquement un examen ORL. [125] :CD La polypose rectocolique familiale dgnre dans 100% des cas. La rectocolite hmorragique dgnre surtout si elle est diffuse et svre. [126] :E Les antimtabolites comprennent - les antifoliques: methotrexate - les antipuriques : la

:CE La classification de Dukes prend en compte linfiltration en profondeur de la paroi colique et lextension rgionale ou [127] gnrale :ADE Le stade A est limit la paroi Carcinomes pidermodes = sans atteindre la sreuse pithlioma pidermode = Stade B : envahissement de pithlioma malpighien la sreuse et des tissus ils reproduisent plus ou moins la priocoliques structure dune pithlium Stade C : envahissement malpighien. gaglionnaire Localisation Stade D : mtastases - cavit buccale distance - pharynx, larynx, oesophage, Elle est actuellment plus anus utilise que la classification - peau TNM. - vagin, vulve [131] - col utrin :D - ronchec. Les radiations ionisantes [128] agissent en provoquant des :CD lsions de lADN. Certaines Ces deux types de cancer sont de ces lsions sont trs chimiosensibles. immdiatement ltales pour Les tumeurs testiculaires sont les cellules, dautres sont essentiellement des tumeurs rparables et la mort cellulaire germinales, qui comprennent est due une accumulation sminomes (radiosensibles) de lsions, dpassant les dysembryomes: possibilits de rparation tratocarcinome et enzymatique. La mort chororiocarcinome sont cellulaire peut tre galement chimiosensibles. due laccumulation de Les cancers testiculaires sont donc presque tous gurissables, toxiques ds aux radicaux libres fortement ractifs, par la radiothrapie pour les sminones, par la chimiothrapie produits au passage dune particule ionisante. Certaines (vinblastine, blomycine, lsions de lADN sont viables cisplatinum) pour le dysembryome videmment aprs avec dfaut de rparation enzymatique : ce phnomne orchidectomie. est responsable danomalies [129] chromosomiques ou gniques :AB Les drogues utilises nentrainent des cellules germinales et de lapparition de cancers radiopas dinsuffisance rnale. induits (surtout dans les Lalopcie entraine par la irradiations continues faible radiothrapie est partielle, dbit par dfaut de occipitale, due lirradiation de cette rgion du cuir chevelu dans radioprotection). [132] certains cas :D - La surveillance de la NFS doit Le drainage veineux de los tre hebdomadaire pendant la se fait par la veine cave radiothrapie qui prend le plus infrieure. Le premier organe souvent de grands volumes. relai pour les cellules [130] mercaptopurine, thioguanine, azathioprine - les antipyrimidiques : 5 fluorouracile, cytosine arabinoside. 9

:B Premier en frquence et en mortalit suivi par: Les cancers de lutrus (col-corps confondus) et les cancers rectocoliques. Les carcinomes cutans sont en fait les plus frquents mais de bon pronostic, donc souvent carts des statistiques. [137] :C 1-2 jours, cest--dire peu prs gal une cellule normale. [138] :BE Utile si le taux tait lev avant traitement. [139] :ABCDE A - Hpatocarcinome. [133] B - Cancer de vessie et des voies :E urinaires. Ceci grce au dpistage par frottis du col. De plus, lexamen C - Bronches, peau. clinique systmatique permet la D - Angiosarcome hpatique. E - Vagin chez les filles dont la dcouverte des cancers des mre a pris du Distilbne stades limits. Les cancers pendant la grossesse. bronchiques sont en [140] progression. Le cancer :ABCD intrapithlial est aussi plus Est un pige vis vis de la souvent diagnostiqu (fausse rponse (D) qui est vraie. augmentation de frquence, [141] due aux possibilits :ABCE diagnostiques). Facteurs de risque : diabte [134] HTA - obsit. :C Oestrognothrapie sans A - Cancer du larynx, des progestatifs associs. bronches. Nulliparit, mnopause tardive B - Mlanome malin. Surtout les tats antrieurs D - Cancer de lutrus. dinsuffisance lutale. E - Cancer du sein. C - Peut faire penser une LAL chez lenfant (donc [142] :ABC hmopathie). A et B - Sont vidents. [135] C - Ladnocarcunome est la :D forme la plus frquente, de La chimiothrapie la moins meilleur pronostic. Les autres inefficace actuellement est le DTIC (alkylant) donnant 20% de formes sont plus rares. rponses partielles de courte Lenvahissement ganglionnaire dure. Le mlanome malin est peu sensible la radiothrapie. est plus frquent dans les types Le traitement est donc curatif au indiffrencis. [143] stade localis, par chirurgie. :C [136] cancreuses est donc le poumon. 80% des ostosarcomes prsentent des mtastases pulmonaires dans la premire anne. Le cancer du col a une volution principalement 10cc rgionale. Les mtastases pulmonaires et osseuses sont rares et tardives. Les cancers du colon et de lestomac donnent en premier lieu des mtastases hpatiques (drainage par la veine porte). Le carcinome pidermode oesophagien est dvolution locorgionale (envahissement du mdiastin) tropisme ganglionnaire. 10

Le carcinome pidermode de lamygdale donne des adnopathies homolatrales ; des adnopathies bilatrales sobservent en cas datteinte de la base de la langue. D - Donne aussi le plus souvent des adnopathies homolatrales. Tous les cancers de la sphre ORL peuvent tre dcouverts devant une adnopathie cervicale, sauf les cancers de la corde vocale. Dans cette question, cest le caractre bilatral qui est discut. [144] :D Seule la prsence dembols parmi les items affirment la malignit car elle traduit la possibilit pour un cellule cancreuse de se dtacher de la tumeur primitive et de former une colonie noplasique (ici trs proche de la tumeur prumitive). [145] :A Les syndromes paranoplasiques sont nombreux, mais exceptionnellement circonstance de dcouverte. [146] :D Cest le contraire. Rappelons que la cytologie seule nest pas suffisante pour un diagnostic prcis et doit tre suivie dune tude architecturale du tissu. Aucun caractre cytologique ne peut affirmer lui seul la malignit, cest leur association qui permet de conclure. [147] :D Cancers lis au tabac : bronches, voies arodigestives suprieures, vessie. Le cancer de la vessie est li galement lexposition aux

histologique. C - Coefficient relatif aux morts cellulaires surtout (les cellules qui migrent sont beaucoup moins nombreuses). Ce coefficient varie au cours du temps : faible en dbut dvolution, il augmente avec la taille de la tumeur de part les mauvaises conditions de nutrition et doxygnation au centre de la tumeur. [152] :AB Par ordre de frquence dcroissante: bronches, VADS, clon. [153] :ABCD Rappelons quil existe des tissus constituants des barrires lextension dune tumeur: ainsi les cartilages des os pour les tumeurs osseuses La perte de ladhsivit est responsable des [150] mtastases. La perte de :ABCDE Cest une mesure de prvention linhibition de contact est responsable de la croissance secondaire car dpistant les maladies un stade prcoce (la thoriquement infinie. [154] prvention primaire du cancer :ABD consistant liminer les Alcool + tabac dans toute la facteurs de risques). Le sphre ORL. rendement est meilleur si le Lhygine bucco-dentaire favorise dpistage sapplique aux populations risque (problme les cancers de la cavit buccale par irritation chronique. de faisabilit demploi). [155] [151] :BC :ABC Sans commentaire. A - Rapport du nombre de [156] cellules en cycles au nombre :CD total de cellules. Les cellules Lalcool, le tabac, les hors antcdents familiaux ne sont cycle sont celles qui ne se pas des facteurs de risque de divisent pas cancer recto-colique - cellules en GO Facteurs de risque de cancer - cellules hautement recto-colique diffrencies Le coefficient varie au cours du rgime pauvre en fibres vgtales et riche en acides gras temps et en fonction du saturs (graisses animales) traitement. B - La dure du cycle varie peu antcdent de polype rectoentre les cellules au sein dune colique, de cancer recto-colique tumeur. Elle varie selon le type polypose recto-colique familiale recto-colite hmorragique diffus. cellulaire, donc selon le type amines aromatiques (colorants) et aux tats inflammatoires chroniques de la vessie (bilharziose). B - Rgime pauvre en fibres, riche en acides gras saturs. E - Poussire de bois. [148] :E A - Son incidence actuelle augmente et tend rejoindre celle du cancer du col. B - Le plus souvent (90%) il sagit dun adnocarcinome f. C - Lextension sanguine est rare en dehors des tumeurs msenchymateuses. D - Lhyperoestrognie est un facteur favorisant important. [149] :ACE Cest--dire les tumeurs drivant du tissu conjonctif. 11

[157] :DE Facteurs de risque du cancer du col - vie sexuelle prcoce, nombreux partenaires - mauvaise hygine gnitale - premire grossesse prcoce - nulliparit - haut niveau socioconomique - Lsions pr-cancreuses : dysplasie svre, dont la transformation maligne serait favorise par rherpes virus HSV 2 et HPV (human papilloma virus). [158] :C Il y a quatre stades dans la classification de Dukes qui est plus utilise que la classification TNM. Stade A - Limit la paroi colique sans atteinte de la sreuse. Stade B - Atteinte de la sreuse. Stade C - Ganglions rgionaux. Stade D - Mtastas. [159] :E La raret du cancer de lovaire na pas permis dtablir avec certitude des facteurs de risque. Pour certains : nulliparit, faible fcondit. [160] :C Du fait du drainage porte, du clon et de la frquence de ce cancer. [161] :DE Les antimtabolites comprennent trois groupes: 1 - Antifoliques : mthotrexate. 2 - Antipuriques : 6mercaptopurine, thioguanine, azathioprine. 3 - Antipyrimidiques: 5 FU,

acides prostatiques B - Calcitonine, ACE. C - Thyroglobuline. D-5 HIAA. [167] :ABDE Sans commentaire. [168] :ACE Le taux de rcepteurs permet de prvoir la sensibilit rhormonothrapie. Le dgr de diffrenciation est celui de Scarif et Bloom, not SBR I, Il ou III. SBRIII = trs peu diffrenci de mauvais pronostic. [169] :ABE D - Pige grossier: cest une anomalie bnigne, non une mastopathie. [170] :A Elle tmoigne de la compression du nerf rcurrent gauche, donc de lenvahissement mdiastinal, probablement par une adnopathie. [171] :C Orchidectomie par voie haute. Elle constitue un geste [165] diagnostique et thrapeutique. :BC (Mal pos, car le diagnostic de Lorchidectomie par voie scrotale est proscrire. sminome suppose que rorchidectomie a dj t faite). [172] :C Lorchidectomie est toujours Sans commentaire. faite par voie haute (inguinale) [173] afin de dgager le cordon trs :E haut. La radiothrapie est faite Sans commentaire. au niveau des aires ganglionnaires lombo aortiques, [174] :D iliaques primitives bilatrales, Drainage colique par le systme iliaques externes porte. Le grle, qui se draine homolatrales. Dose : 25 Gys. galement vers la veine porte, [166] est beaucoup plus rarement en :E cause que le clon. Le tableau classique du phochromocytome est celui des pousses hypertensives [175] :B paroxystiques, par dcharges Dose cumule limite : 250 de catcholamines. A - P.S.A. (antigne prostatique mg/m2. La blomycine est un radiomimtique. spcifique) ; phosphatases cytosine arabinoside. [162] :DE Le virus est retrouv avec une frquence trs leve au cours: - du lymphome de Burkitt africain (beaucoup moins au cours du lymphome de Burkitt des autres rgions) - du carcinome indiffrenci du cavum, trs frquent sur le pourtour mditrrannen et en Asie du Sud-Est. [163] :AB Sans commentaire : connaissance. [164] :DE Ce sont les poisons du fuseau qui empche la migration des chromosomes en mtaphase. Les poisons du fuseau comprennent 1 - Les alcalodes de la pervenche : vincristine (Oncovin), vinblastine (Velb), vindsine. 2 - Alcalodes de la podophylline : VP 16, VM 26. 12

[176] :C A - P.S.A. (antigne prostatique spcifique) non spcifique de cancer; phosphatases acides prostatiques, dont llvation est contemporaine des mtastases. B - ACE., non spcifique ; calcitonine. D-5 HIAA. E - Catcholamines. [177] :C Les histiocytofibromes malins reprsentent environ 10% des sarcomes des tissus mous. Dans tous les cas, le traitement initial est une xrse en bloc du compartiment cellulomusculaire atteint. [178] :ABC Sans commentaire. [179] :ACDE Lvolution peut tre rapide mais, typiquement, elle est lente. Jamais de mtastases. Lpithlioma baso-cellulaire pigment peut tre difficile diffrencier dun mlanome. [180] :DE La bta HCG est secrte par les choriocarcinomes, en premier lieu testicule, placenta. [181] :C Notamment: ototoxicit, lie la dose. [182] :ABC Sans commentaire. [183] :C 40% puis ladnocarcinome et lanaplasique, chacun environ 20%. [184] :B Par le systme porte.

:AC Dose [194] :BE La bta HCG est secrte par les choriocarcinomes quelle que soit leur localisation. [195] :BD [186] Les stades limites du cancer de :B En effet, la corde vocale est trs lendomtre sont classiquement traits par peu vascularise. Un cancer - curithrapie localis la corde ne donne - hysterctomie totale quexceptionnellement des - plus ou moins radiothrapie mtastases ganglionnaires. complmentaire sur les ganglions [187] pelviens. :BC [196] Le drainage lymphatique du :D systme digestif sousSans commentaire. diaphragmatique se fait par le canal thoracique auquel est associ le ganglion de Troisier. [197] :B Les cancers ORL sont souvent Connaissance. rvls par des mtastases [198] ganglionnaires mais celles-ci sont rarement sus-claviculaires : B Il sagit dun cancer laiss en isoles. place, traiter comme un stade 1 [188] du col. Donc, par curithrapi :BC utro-vaginale puis chirurgie. Sans commentaire. [199] [189] :B :D Trois drogues ont radicalement Lie la diffrence de lalcoolomodifi le pronostic des cancers tabagisme, chez lhomme et la femme. du testicule : blomycine, [200] vinblastine, cisplatinum. :ADE Actuellement, sont galement LACE est marqueur non utiliss, car trs efficaces : spcifique des cancers. La VP16, ifosfamide. positivit avant traitement et la [190] rgression aprs permettent de :AB correler le taux dACE la Lalcoolo-tabagisme est le tumeur, ainsi, B.C. sont faux facteur principal retrouv dans dans ce contexte. 90% des cas des cancers [201] buccopharyngs. :AB [191] Connaissance. :ABD [202] Sans commentaire. :BDE [192] Facteurs de risque :AE - rgime hyperlipidique, carn, Les mtastases osseuses ont pauvre en fibres pour origine principale : sein, - antcdents familiaux de cancer prostate, rein, bronches, colique pancras, thyrode. - antcdents personnels de [193] [185] :B La thymidine tritie est incorpore dans la cellule lors de la synthse de lADN donc en phase S. 13

cancer colique, polype, rectocolite hemorragique. [203] :A Connaissance. [204] :D A - Choricarcinome. B - Hpatocarcinome surtout. C - Non spcifique dun cancer ni de lsion cancreuse. E - Prostate mtastatique. [205] :E Sans commentaire. [206] :BE A C - Dorment des mtastases ganglionnaires. D - Mtastases hmatognes. E - Mtastases rgionales discutables quant au mcanisme (migration dans le LCR). [207] :CDE Sans commentaire. [208] :A B - Blomycine. C - Cyclophosphamide. D - Vincristine. E - Cispiatinum. [209] :B La biopsie ganglionnaire est contre-indique car elle peut induire une effraction capsulaire pouvant tre lorigine dune dissmination tumorale. Il faut pratiquer dans ce cas une carcinologique exploratrice avec examen extemporan. [210] :E Il sagit dune patiente ge stade IV; le traitement sera donc palliatif. On utilisera en premier lieu un traitement progestatif par actate de mdroxyprogestrone (Prodasone ou Farlutal).

Lhormonothrapie oestroprogestative est contreindique puisque le cancer de lendomtre est hormonodpendant. [211] :BC B - Il sagit dun dficit congnital en DNA rparase : des pithliomas baso et spinocellulaires ainsi que des mlanomes apparaissant ds lenfance sous leffet des radiations UV. C. Cette maladie ncessite une rectocolectomie prventive. [212] :C Sans commentaire. [213] :AB A - Est un signe radiologique de malignit. B - Est la 1re cause de calcification rnale en Europe (en pays dendmie, cest le kyste hydatique). Le kyste simple du rein est trs rarement calcifi. C D E - Sont des signes indirects du syndrome tumoral. [214] :BD La radiothrapie mdiastinale est utilise comme complment du traitement chimiothrapique mais nest presque jamais utilise seule car elle nest quexceptionnellement curative, malgr la grande radiosensibilit de cette tumeur. Lirradiation encphalique est prophylactique, vu lextrme frquence des mtastases crbrales. [215] :C Il sagit dun cancer pidermode, donc le traitement doit, si possible, tre chirurgical. Vu latteinte de lperon Iobaire, le meilleur traitement est la pneumonectomie, dautant que lexploration fonctionnelle respiratoire est normale.

[216] :A A - La mdiastinoscopie a comme but lvaluation mdiastinale, un envahissement contre- indiquant en principe la chirurgie. Elle est frquemment pratique dans le mme temps opratoire que la thoracotomie. Elle ne permet quune visualisation du mdiastin droit, la partie gauche lui chappant. Pour visualiser le mdiastin gauche, il faut pratiquer une mdiastinotomie. [217] :BD Ces deux localisations sont le sige damas lymphodes et donc, des siges frquents de lymphome malin. Les lymphomes crbraux se voient avec une frquence accrue lors du SIDA. [218] :C Il sagit dun cancer pidermode oprable, donc lintervention proposer est une lobectomie, qui laissera au patient un VEMS post-opratoire suffisant. La pneumonectomie nest pas ncessaire dans ce cas et laisserait un VEMS postopratoire limite. La radiothrapie et la chimiothrapie ne sont pas des thrapeutiques de premire intention, contrairement au cas du carcinome anaplasique petites cellules. [219] :C Cependant certaines tumeurs bnignes peuvent tre invasives localement (par exemple les fibromes dermodes de la paroi abdominale). [220] :B Le mlanome malin aux stades 1 et 2 est chirurgical. La chimiothrapie dans les stades 3 donne 10 20% de rponses compltes ou partielles. Il ny a 14

pas de chimiothrapie efficace sur le mlanome. [221] :D Evident. A,B,C,E sont audessus de toute thrapeutique chirurgicale curative. [222] :D Ou image de vertbre borgne qui signe la malignit. Classiquement le pdicule est respect dans le mylome, la diffrence des mtastases osseuses. A,B,C peuvent tmoigner dune pathologie maligne mais ne sont pas pathognomoniques. E ralise limage dun abcs des parties molles (ex. mal de Pott). [223] :ABCDE La dissmination lymphatique des cellules tumorales se draine dabord dans les relais ganglionnaires, mais peut atteindre le canal thoracique et par l, la circulation cave avec essaimage artriel. [224] Question annule. [225] :ABCD On peut galement rajouter comme argument en faveur de la malignit, lpaississement cutane en regard de la tumeur. [226] :ACD A noter que le prurit ne fait pas partie des signes daltration de ltat gnral. [227] :CDE Les circonstances de rvlation dun cancer du cavum sont - adnopathie cervicale,

surtout digastrique (ganglion de Kuttner) - signes rhinopharyngs : obstruction nasale, pistaxis - signes datteinte de loreille moyenne : hypoacousie, acouphnes, otalgies... Toute otite sreuse de ladulte doit faire rechercher un cancer du cavum - signes neurologiques : atteinte du V et du VI. [228] :B Sans commentaire. [229] :E Les rgimes riches en graisses ont t incrimin dans la gnse des cancers du sein et du clon. [230] : A B (C) D E Q C M discutable. A. Etat pr-pithliomateux (ou carcinome in situ) prcdant lapparition dun pithlioma spinocellulaire. B. Classique - Un polype adnomateux dcouvert lors dune coloscopie doit tre rsqu, la filiation polypecancer tant considre comme obligatoire par certains. C. Papillome cutan est un mauvais terme. On peut considrer: - Le papillome corn, qui correspond une kratose snile, et donc dans ce cas il faut le cocher. - Les papillomes viraux, qui correspondent des verrues vulgaires ou planes, qui ne dgnrent jamais. Donc rponse trs discutable D- Peut prcder lapparition de baso ou de spinocellulaire. E - Les tumeurs vsicales nont pas une bnignit ou une malignit tranche, cest souvent lvolution aprs traitement qui permet de le dire. [231] :ABE

mastite carcinomateuse (PeV 3). B - Correspond une tumeur inflammatoire souvent relie une adnopathie par une trane de lymphangite. PeV 1 est dfini par une croissance tumorale rapide. [239] :B B - Anisocaryose. C - Anisocytose. [240] [233] :E Le cancer mdullaire de la Question annule. thyrode est une tumeur du [234] systme APUD. Il peut tre :DE A- Classe la maladie en stade III. associ un phochromocytome, une B - Classe la maladie en stade hyperparathyrodie primaire, IV. C - Ne rentre pas dans les signes ou une maladie de Recklinghausen dans le cadre gnraux de la classification. dun syndrome. Cependant une cholestase doit faire rechercher une atteinte Il est dvelopp aux dpens des cellules C thyrodiennes hpatique du Hodgkin, ou des et scrte de la calcitonine. Il adnopathies comprimant le peut se rvler par une choldoque, ce qui modifie le diarrhe, des flushes, une stade. D E - Les signes rentrent dans la hypocalcmie (lie une hypercalcitonmie), des classification. variations tensionnelles. B - sont: Llevation de LACE a une - fivre prolonge sans foyer valeur diagnostique. La infectieux thyroglobuline slve dans les - sueurs nocturnes - amaigrissement> 10 % du poids cancers vsiculaires de la thyrode. du corps. [235] :AE [241] :D Evident. Il sagit du 1er diagnostic [236] voquer devant une :A condensation dune vertbre Les mtastases osseuses du chez un homme g. Les cancer du sein sont le plus souvent ostolytiques et sont soit autres causes frquentes de condensation vertbrale sont asymptomatiques soit rvles par des fractures pathologiques. la maladie de Paget osseuse, la maladie de Hodgkin, et [237] un degr moindre, la :C splnomgalie mylode et C - Lge, la localisation et les spondylodiscites. lhistologie sont en faveur dun [242] carcinome prostatique. :ABDE [238] A - Est directement li la :B lyse cellulaire, ainsi que E. A - Correspond la classique Les 5 cancers les plus ostophiles sont : sein, prostate, thyrode, rein, bronches. [232] :A Le fait quil sagisse dun adnocarcinome limine le mlanome et lamygdale (frquemment il sagit dun lymphome). Parmi les 3 autres, le plus frquent et le plus ostophile est le cancer du sein. 15

c - Cette lyse cellulaire peut tre responsable dune insuffisance rnale aigu, do limportance de lhyperhydratation prchimiothrapique. D - Il existe une hypocalcmie en rapport avec Ihyperphosphormie lie la lyse tumorale. [243] :CE Sans commentaire. [244] :E Evident, il faut rechercher sur ce terrain un cancer des voies aro-digestives suprieures. [245] :C A - Est un aspect trs vocateur de mylome mais pas absolument spcifique. B D - Ppeuvent se voir lors des gammapathies monoclonales bnignes. E - Ne tmoignent que de Ihyperimmunoglobulinmie (la VS est normale dans les mylomes chanes lgres, non scrtants et cryoglobuline) C - Seul ce critre permet de poser le diagnostic de mylome : plasmocytes dystrophiques nombreux (> 15 %) sur le mylogramme. [246] :B Cancer trs ostophile, et le plus frquent chez la femme. [247] Question annule. [248] :AC Sans commentaire. [249] :ABE Sans commentaire. [250] :A Sans commentaire.

[251] Question annule. [252] :BE Sans commentaire. [253] : Question annule. [254] :B Evident. Le basocellulaire a une malignit purement locale. [255] :D Il sagit dune urgence cancrologique. La thrapeutique instituer est une radiothrapie dcompressive associe un traitement anti-oedemateux par corticothrapie gnrale. [256] :ACE Evident. [257] :BC Le mylome nest pas responsable dune hyperglycmie mais dune hyperlipmie, peuttre en rapport avec une activit antilipoprotine de limmunoglobuline monoclonale. [258] :D Le chylothorax survient lors de toute pathologie compressive lymphatique notamment les processus malins. On observe galement des chylothorax par traumatisme du canal thoracique. [259] :B La dgnrescence est quasi obligatoire dans cette maladie, imposant une colectomie totale. La lentiginose de Peutz Peghers ne dgnre quexeptionnellement, tout comme la ploypose juvnile. [260] :B Le cancer du sein ralise frquemment des images mixtes. [261] 16

:B Plus exactement, la rgression est partielle quand plus de 50 % de la masse tumorale a disparu. [262] Question annule. [263] :ABCDE Tous ces cancers peuvent donner des mtastases osseuses. Les cinq cancers les plus ostophiles sont : sein, prostate, thyrode, rein, bronches. [264] :ABC A et C - Sont lis au virus Epstein Barr. A est - Frquent surtout en Chine du Sud et au Maghreb. C est - Frquent en Afrique Centrale. B - Est li aux infections cervicales par Papilloma virus (HPV) dont certains types sont oncognes. [265] Question annule. [266] :AC A - Est la consquence de nombreuses chimiothrapies, mais rAdriamycine est particulirement alopciante. On peut essayer de limiter cet effet secondaire par le port de casques rfrigrants en cours de traitement. C - li existe une toxicit cumulative de lAdriamycine apparaissant au del de la dose cumule de 550 mglm2. D - Est une complication des alcalodes de la pervenche (Vinblastine, Vinscritine). E - Complique les traitements par Busulfan, Mthotrexate et Blomycine. [267]

cm marge anale). C - Idiot : tumeur rectale, non colique. E - Non curateur. [274] :C C - Le seul examen pouvant donner une histologie, de plus le plus sensible. A B - Peut tre associ, moins sensible et pas dhistologie. D E - Aucun rapport. [275] :BCDE A - Non peut donner une atteinte rcurentielle gauche et non droite. B C D E - Evident. [276] :BCDE A - Image classiquement non maligne (macro calcifications). B - Oui, effet oedme non visible la mammographie. C - Envahissement cutan. D E - Classiques. [277] :ABCD Connaissance. E - Polypes utrins et non du col. [278] :CD Connaissance. A - Peut se discuter (taux de rponse trs faible). B E - Aucune rponse connue. [279] :BCD (Score de Durie-Salmon [271] connatre). :D D - Par action sur la thymidihate [280] :ABCDE synthtase A - Oui, cest son mode daction. Connaissances. B, C, D, E - Connaissance. [272] :C C - Connaissance. [281] :ACE [273] Connaissance. :D D - Le traitement curateur dune B - Non par dfinition. D - Jamais, cest une tumeur moins de 8 cm de la classification initiale de la marge anale ne peut tre quune intervention chirurgicale maladie. [282] avec amputation abdomino:ABD prinale. A - Ne se voit pas dans le cas A, B - Impossible (tumeur 2 :BD A - A une toxicit cardiaque (il sagit dune anthracycline). C - A une toxicit surtout muqueuse et digestive (colites ulcreuses). E - Donne principalement des ractions allergiques, une atteinte pancratique. [268] :ADE Ces complications, classiques et graves, peuvent tre limites par le traitement prradiothrapique de toute infection dentaire et le port de gouttires fluores. [269] :B A - Intervention classique. C D E - Drivations laissant la tumeur en place. B - La duodnectomie est indispensable en cas de chirurgie carcinologique. [270] :D A - Aucune spcificit. B - Cancer de lovaire. E - Cancer du sein. C - Tumeurs hpatiques et germinales. D - Le plus spcifique voquant une tumeur digestive quand il est trs lev, trs vocateur dadnocarcinome pancratique. 17

dun kyste bnin, toujours bien limit. B - Effet oedme. C - A linverse de leur prsence laurait fait voquer. D - Effet oedme ou infiltration. E - Na aucune valeur dorientation. [283] :B Peut faire la part entre thrombus thrombotique et thrombus noplasique ce que ne fait pas le scanner, lchographie ni la cavographie. D - Mauvais examen pour le diagnostic de thrombose. [284] :D Il est impratif de ne pas aborder directement le testicule en cas de suspicion de cancer. Seule lhistologie donnera le diagnostic. [285] :C Connaissance : le mlanome malin est la tumeur cutane la plus mtastasiante. D E - Donnent trs rarement des mtastases (carcinome localis aux cordes vocales) voire jamais (glioblastome). [286] :B Connaissance, peut tre associ lendoxan ou ladriamycine. [287] :E Connaissance, si mtastase non ganglionnaire mais dorgane = D2. [288] :E E - Mme au stade mtastatique la chimiothrapie dans le cancer rnal est quasiment inefficace. Sorienter plutt vers linterleukine 2. [289]

[300] :D Cest une tumeur excessivement chimio sensible. Sil persiste des masses aprs un premier traitement chimiothrapique, en faire lexrse pour vrifier labsence de tumeur viable. Sil existe encore de la tumeur active alors reprendre un traitement. [291] Sinon surveillance simple. :D Lhmaturie terminale signe une [301] :B pathologie vsicale. Connaissance (os et moelle = A B C E - Signes cliniques ou biologiques pouvant voquer un neuroblastome si tumeur solide de lenfant). cancer du rein. [292] :C [302] :AC Connaissance. B - Faux, moins frquent que [293] pour les tumeurs du quadrant :CE interne. Connaissance. E - Faux chez les femmes non [294] mnauposes. :ABCDE D - Faux ce nest pas un signe Sans commentaire. inflammatoire. [295] [303] :B :AE Connaissance. Connaissance. Les 2 tumeurs MX et non MO car il ny a pas malignes les plus hormonoeu de bilan la recherche de sensibles sont celles du sein et mtastases. de la prostate. [296] [304] :A :AD Connaissance : devant des Connaissance. mtastases osseuses rechercher une tumeur du sein, [305] :AC rein, thyrode, prostate en Sur le terrain premier, mais ce sont des Sujet jeune, donc penser un adnocarcinomes. Iymphome ou une tumeur Les tumeurs bronchiques sont thyrodienne. les premiers cancers [306] pidermodes donnant des :AD mtastases osseuses. Connaissance. [297] [307] :C :ABCD Connaissance. Lyse tumorale = libration [298] dlments intra cellulaires (K+, :E phospore) + hyperuricmie. Connaissance. Risques majeurs = anurie etldonc [299] hyper kalimie. :D [308] Connaissance. :A Car tumeur infiltrante donc nphrectomie indispensable (donc pas B-C). D E - Non car N- M-. [290] :B Cest une tumeur oprable et seule la chirurgie est un traitement curateur du cancer du rein. 18

:E Le CA 15.3 est le marqueur du cancer du sein, FACE est beaucoup moins sensible et spcifique. [309] :ABC (D et E ne saccompagnent pas de dysplasies pithhales, ne dgnrent donc pas). [310] :BDE Dfinition mme du syndrome de Pancoast-Tobias. [311] :BD Cest une homonothrapie donne rarement demble classiquement. Inhibe la synthse dhomones (andrognes ou oestrognes), par feed-back ngatif. [312] :ADE Connaissance. B - Cest linverse. C - Cest linverse. [313] :ABD C E - Pas ncessaire. D - Rythme suffisant car la patiente na pas apparemment de facteur de risque particulier donc surveillance classique. [314] :BE Si femme non mnaupose et ganglions histologiquement envahis, la chimiothrapie adjuvante augmente la survie, quel que soit le score de Scarif-Bloom. [315] :AE Connaissance. [316] :ADE (Tachycardie du fait de la dshydratation). [317] :BCDE On naffirme la malignit

D E - Ne sont pas des lsions pr-cancreuses. A - Favorise rapparition de carcinome spino cellulaire. C - Non, mais peut dgnrer. En ralit statistiquement exceptionnel. [327] :BCE A - On peut obtenir une rmission complte mais jamais de gurison (rechute invitable). D Seule rallogreffe de moelle permet actuellement de gurir la LMC. [328] :B Connaissance. [329] :CD Connaissance. [330] :ABD D - Du fait de Ihyperoestrognie associe aux dysovulations prolonges. [331] :C Pour pratiquer une exrse maximale, tablir le stade, donner Ihistologie. [332] :B Le syndrome inflammatoire est exceptionnel dans les autres cancers thyrodiens et voque fortement le diagnostic surtout si [324] le patient est g (type :AD histologique rarissime chez le Connaissance. E - Pas dtudes scientifiques le sujet jeune). [333] prouvant, bien que les :B radiations soit un carcinogne Cest la mammographie qui est la connu. plus sensible. B - Non. C - Non. [325] [334] :A :ACE Le dosage du CA 15.3 est aussi Connaissance, cest le marqueur du cancer de lovaire. trs utile pour la survie de la [335] patiente et actuellement est :C prfr lACE. Evident, le pronostic dpend [326] essentiellement du stade. :B Au sens strict du terme, seule B [336] :C est juste. quen ayant une histologie. [318] :D Connaissance. Ladnocarcinome est une tumeur du 1/3 infrieur (30 %) et de type cylindrique glandulaire, comme ceux de lestomac. [319] :D Une tumeur bnigne ne mtastase jamais. [320] :E Diagnostiquera les micromtastases grce ltude histologique. [321] :B Connaissance. [322] :C La tumeur est diagnostique lors dun examen systmatique devant une augmentation de volume de labdomen. Dans les 2 cas la laparotomie suit et fera le diagnostic. [323] :E Non le sige est essentiellement sur les zones exposes au soleil, principalement la face. 19

Une lvation < 3 fois normale peut se voir dans les ascites cirrhotiques mais jamais une telle valeur. [337] :C (PEV1) connaissance. [338] :D Connaissance : inoprable car atteinte du 1/3 infrieur du vagin ou atteinte de la paroi. [339] :C A - Non T3 si suprieur 5 cm B - Non atteinte du muscle pectoral D - Non Mo = absence de mtastase E - Non Mx = pas de condition minimale requise pour savoir si il y a des mtastases. [340] :ABCD Connaissance. [341] :ABE C - Non, plutt des adnocarcinomes D - Non [342] :AC (Tumeurs embryonnaires et tumeurs hpatiques malignes primitives ou secondaires). [343] :ACE B - Non le frottis fait le diagnostic de malignit mais pas de cancer invasif, il faut une biopsie pour faire la preuve de linvasion. D - Non stade Il. [344] :BCD Lirradiation nest indique que quand il y a une extension dpassant la paroi colique. Pas dans les stades A et B de Dukes.

Une radiothrapie doit tre associe, survie 40 % 3 ans. [353] :B Sur lge, le type histologique, la localisation ganglionnaire. [354] :B Il existe une atteinte sus et sousdiaphragmatique (splnomgalie et ganglions cervicaux et mdiastinaux) ainsi que des Pas de rponse. signes gnraux (sueurs et QCM sans rponse, litem D serait le plus acceptable mais si temprature 38,2). la fraction djection tait infrieure 50 %. Dans ce cas [355] il ne faudrait pas faire dinjection : A C E de doxorubicine. Les adnocarcinomes se [348] dveloppent partir dlments :C glandulaires. Problme mcanique simple. [356] [349] :B :A Connaissance. Lhormothrapie par [357] antioestrognes augmente la :C mdiane de survie des femmes Cest la priode ou le risque de mnauposes avec des leucmie secondaire est tumeurs mammaires, ganglions maximale. envahis et rcepteurs A - Non, aucun rapport. hormonaux positifs. Cest le B - Non, le risque diminue avec le traitement de choix. temps, il nest donc pas major [350] 5 ans. :C E - Non, la radiothrapie tait Reprsente environ 10 % des abdominale haute. tumeurs thyrodiennes, forme D - Non, pas major 5 ans. familiale frquente (50 %) Complication du MOPP. scrtion particulire de Apparat ds le dbut de la thyrocalctonine chimiothrapie. Doit faire rechercher dautres [358] tumeurs endocines :ABC (phochromocytome, D E - Ne sont pas des facteurs adnomes parathyrodiens) favorisants connus. La diarrhe motrice et les flushs B - Penser au lymphome de sont caractristiques du CMT Burkitt. (substances neuro endocrines [359] scrtes probablement en :C cause). Connaissances. [351] [360] :E :D Connaissance. Connaissances. La coelioscopie [352] a un intert pour les tumeurs :E ovariennes. Evident : tumeur de pronostic [361] redoutable fort potentiel de :C mtastase le long du nvraxe. Connaissances. [345] :A Evident, cest lexamen la plus simple et le plus fiable. [346] :C D - La mlanose de Dubreuilh nest pas hriditaire A B E - Non, vident. [347] 20

[362] :E Connaissances. [363] :E D - Los est la structure qui absorbe le plus dans lorganisme quel que soit le type de rayonnement. A B C E - Raisons pour lesquelles cette technique dirradiation a t dveloppe. [364] :D La radiographie pulmonaire est presque toujours parlante, par contre elle ne dpiste que 15 % des tumeurs pulmonaires asymptomatiques. [365] :ACE B E - Aucun rapport. A C D - Peuvent permettre de dfinir le temps de doublement tumoral. [366] :ABE C - Cancers coliques. D - Lymphome (classification de Lukes et de Collins). [367] :BD Connaissances. [368] :AB A - Dans toutes les tumeurs thyrodiennes. B - Thyrocalcitonine marqueurs spcifiques du CMV. [369] :ABCDE Connaissances. [370] :ABCDE Raisons essentielles de rexistence de la classification TNM. [371] :AD B - Non, 10%. C - Non, voque plutt une

thyrodite ou une hmorragie intra-kystique. E - Non. [372] :ABE C - Non, cest un cancer hormono-rsistant. D - Non, pic vers 40 ans. [373] :AD B - Non, cest une chirurgie curative. C - Non, car dgnre exceptionnellement (plutt en tumeur sarcomateuse). E - Ne dgnre jamais. [374] :ABC Connaissances. Devant une mtastase osseuse, penser aussi aux adnocarcinomes mammaires et rnaux mais aussi bronchiques. [375] :AB Connaissances. [376] :CD Connaissance. [377] :BC Sans commentaire. [378] :E E - Examen de premire intention pour les pathologies ovariennes, excellente sensibilit. [379] :A Connaissances. [380] :E E - Le caractre mtastatique affine la malignit. [381] :D Connaissances. [382] :D Connaissances. Cest encore actuellement le facteur pronostic majeur du cancer du sein. La prsence dun

envahissement ganglionnaire chez la femme de moins de 50 ans impose une chimiothrapie adjuvante. Chez la femme postmnaupose avec des Rh+, elle doit faire proposer une hormonothrapie. [383] :AB In situ = dans la muqueuse ne dpassant pas la membrane basale. [384] :AB Connaissances. [385] :B Connaissance. [386] :D Connaissance. [387] :B Connaissance. [388] :AE B, D - Sont des Adnocarcinomes. C - Non, les aires inguinales ne sont pas des relais ganglionnaires satellites du col utrin. [389] :C Si lon traite par radiothrapie, une curiethrapie interstitielle doit tre pratique. Mais on nest pas oblig de pratiquer en 2 sances ou associe une hyperthermie interstitielle. [390] :AD Connaissance. [391] :CD Sont aussi considrs comme facteurs favorisants les hyperplasies muqueuses, les amines aromatiques, le caf, la saccharine et les mtabolites du tryptophane. [392] :AD Connaissance. 21

[393] :B Par le systme portaI. [394] :D Une mtastase hpatique isole et oprable doit tre retire. [395] :DE D - Oprabilit, le patient doit tolrer la lobectomie voire la pneumonectomie. E - Ne pas oprer un cancer mtastatique: illogique. [396] :ABCDE A - Tous les adnocarcinomes. B - Les tumeurs embryonnaires. C - Le mylome multiple. D - Ladno-carcinome mammaire. E - Les tumeurs malignes hpatiques et les tumeurs embryonnaires. [397] Sans commentaire. [398] :A A - Car seuls les lymphocytes T ont un intrt dans lefficacit de la vaccination antigrippale mais toutes les drogues chimiothrapiques naltrent pas la fonction du lymphocyte T (les drogues doivent tre lymphotoxiques, exemple : corticodes, endoxan). [399] :D Connaissances. [400] :C A B D - Adnocarcinomes E - Adnocarcinome trs particulier. [401] :D Voir dans la question le terme lymphoedme plutt que

mobile. a : non suspect b : suspect - N2 : ganglion homolatral fix. - N3 : ganglion sus ou retro claviculaire homolatral, ou oedme du bras. [2] :BE Voir les facteurs de risques de cancer du sein. [3] :ABD Plus de trois ganglions envahis est considr comme de mauvais pronostic - La classification histopronostique de Scarif et Bloom comporte 3 grades: I: Bien diffrenci. Il: Moyennement diffrenci. III : Indiffrenci, de mauvais pronostic. Labsence de rcepteurs hormonaux rend peu probable la rponse lhormonothrapie. Autres facteurs de mauvais pronostics - T> 5 cm - sein inflammatoire - mtastase. [4] :E Lirradiation simpose aprs chirurgie car elle assure un meilleur contrle loco-rgional que la chirurgie seule (rcidives locales moins nombreuses). Les ganglions tant envahis, la radiothrapie devra concerner, [410] outre la paroi thoracique :BCD rgionale du sein, les aires Connaissances. ganglionnaires axillaires, sus[411] claviculaires et mammaires :B Connaissance, mais lextension internes homolatrales. La chimiothrapie vise traiter ne doit pas atteindre le 1/3 les mtastases infracliniques infrieur car dans ce cas cest probables dans ce contexte (N+, un T2b. (Classification TNM). SBR III). [1] [5] :A :B Classification TNM - Ti : <2cm, T2 :2 5cm, T3 :5- Sil tait lev initialement, surtout. 10cm, T4 : >10cm ou [6] envahissement cutan. - NO: pas de ganglion palpable. : C Masse battante, soufflante, - Ni : ganglion homolatral lymphadnectomie probablement? C - Car laisse la veine axillaire en place, diminution nette du risque de lymphoedme. [402] :B B - Peut se voir. D - Plus rare. E - Plutt la commissure labiale. [403] :ABE C - Carcinomes pidermodes. D - Tumeurs embryonnaires. [404] :ABDE Connaissances. [405] :ABDE La prvention secondaire consiste dceler et traiter les lsions pr-cancreuses. C - Plutt prvention primaire. [406] :ABC Connaissances. [407] :BCE Connaissances. [408] :BE A C D - Ne scrtent pas dACE, plutt rserv aux adnocarcinomes. [409] :ABD Connaissances. 22

expansive, para ombilicale = anvrisme de laorte abdominale. D - Non, car la masse est expansive. A - Pige grossier. [7] :B Examen rapide, sensible, permettant dapprcier la thrombose associe. [8] :B Na pas dintrt, car cliniquement il nexiste aucune anomalie. [9] :B Par rupture danvrisme. Lembolie artrielle est galement redoutable. La thrombose est quasi toujours associe. [10] :B Dindication formelle. La rupture menace en permanence. [11] :CDE La stase salivaire et la dysphagie voquent une obstruction pharynge, qui, sur ce terrain alcoolotabagique fait penser un cancer des voies arodigestives suprieures. Limmobilit larynge est fortement suspecte denvahissement noplasique dans ce contexte. [12] :C La dysphagie sans trouble respiratoire, avec stase salivaire, et avec une adnopathie cervicale voquent une origine basse, hypopharynge (sinus piriforme). [13] :AC Laltration de ltat gnral peut-tre une contre-

vise obtenir la strilisation tumorale. Le vagin est irradi pour diminuer le taux de rcidives son niveau. La colpohystrectomie a lieu 6 semaines plus tard. Elle sera suivie de radiothrapie externe en cas denvahissement ganglionnaire histologique. [18] :B Le cancer du col utrin est une maladie volution principalement loco-rgionale. Les mtastases sont rares et tardives (en dehors des mtastases ganglionnaires pelviennes). La rcidive survient souvent sur cicatrice vaginale de lintervention chirurgicale. [19] :E Lge, la clinique, la mammographie sont fortement vocateurs, ncessitant un bilan la recherche du cancer avant tout. [20] :B Seule lhistologie est affirmative, sur la tumeur primitive. [21] :B [16] Valable pour toute tumeur :BCE maligne. Les calcifications se Le carcinome pidermode du col na pas de marqueur connu. voient dans les tumeurs bnignes Le bilan systmatique pour tout (macrocalcifications), les adnopathies mtastatiques sont stade comprend typiquement petites, dures, - lymphographie indolores. - UIV [22] - cystoscopie. :CE LUIV recherche une Les rcepteurs ont un intrt compression urtrale et son pronostique et thrapeutique retentissement sur le haut (sensibilit lhormonothrapie). appareil La lymphographie recherche un Les frottis seraient raliss, mais titre systmatique, pour le envahissement ganglionnaire pelvien dont le premier relai est dpistage du cancer du col utrin, sans rapport avec iliaque externe (ganglion de lextension de la tumeur du sein. Levoeuf et Godart). [23] [17] :B :C Voir la classification TNM. Cest le traitement classique. T2 : tumeur entre 2 et 5 cm. La curicthrapie utrovaginale indication lanesthsie gnrale. La prparation la chirurgie ncessite la renutrition du malade. Lexistence dune mtastase oriente le traitement vers une attitude palliative. Le contrle local na ici plus dintrt. La chirurgie associe une laryngectomie totale et une hypopharyngectomie unilatrale (dans les tumeurs classes T3). Lvidement ganglionnaire est bilatral. La radiothrapie est toujours associe, ncessitant des doses de lordre de 65 gys. [14] :B La certitude ne peut-tre quhistologique (biopsie). [15] :BDE Lexamen doit tre fait sous anesthsie gnrale - pour obtenir une bonne dcontractation - pour faciliter lexamen par plusieurs mdecins. Ltat de la cloison rectovaginale est apprcie par le toucher bimanuel vaginal et rectal. 23

Ni a : car on palpe des adnopathies, mais leur aspect clinique est bnin. [24] :D La tumorectomie est gnralement pratique pour les tumeurs de moins de 3 cm. Le curage axillaire est systmatique. La radiothrapie concerne le sein et la paroi thoracique sous mammaire systmatiquement si on trouve un envahissement ganglionnaire histologique, il faut irradier galement : aires ganglionnaires axillaires, susclaviculaires, mammaire interne homolatrale. [25] :BCDE Le cancer du sein est trs ostophile. Les mtastases hpatiques et thoraciques sont galement frquentes. LACE a un intrt dans la surveillance postthrapeutique. [26] :D Les signes inflammatoires tmoignent dune volutivit importante, et impose la chimiothrapie premire, avant toute chirurgie. [27] :BE Les chimiothrapies les plus utilises dans le cancer du sein sont - cyclophosphamide, adriamycine, 5 fluoro-uracile, mthotrexate. [28] :C La chirurgie et la radiothrapie sont systmatiques. Dans ce cas, il faut oprer ds que les signes inflammatoires ont disparu. Elle associera mammectomie et curage

:C Du fait de la barrire hmatoencphalique. Les patients en rmission complte aprs la chimiothrapie peuvent bnficier dune radiothrapie prophylactique sur fencphale (30 Gys en 10 sances). [35] :D Le taux de survie 2 ans est de 10 20 % dans les formes localises, la plus faible parmi les cancers bronchiques, et ce, malgr la chimiosensibilit et la radiosensibilit. [36] :E Les formes dissmines ont une mdiane de survie de huit mois environ. [37] :Ac Les facteurs de risque entrent tous dans le cadre des hyperoestrognies relatives ou absolues B - Est faux : ce sont les mastopathies bnignes qui sont un facteur de risque. [38] :B Ti : infrieur 2 cm. T2 : 2 5 cm. T3 : plus de 5 cm. T4 : extension cutane ou de la paroi thoracique, (quelle que soit la taille). Ni : car cest un ganglion axillaire homolatral. Ni a : car il nest pas suspect denvahissement (peut-tre d une lsion, mme minime du membre suprieur droit, ou tre simplement ractionnel, sans cellules noplasiques). [39] :D [33] A - Peu sensible. :A B E - Ne font quorienter le Justifie une scintigraphie diagnostic. osseuse. Les mtastases crbrales sont c - Intrt dans la surveillance. galement frquentes, justifiant Non spcifique du cancer du sein. Doit tre dos avant le un scanner crbral lors du traitement, puis pendant et aprs bilan dextension. sil tait lev initialement. [34] axillaire homolatral. La radiothrapie suit les modalits habituelles. [29] :C Lassociation radio chirurgicale assure un bon contrle locorgional. Le cancer du sein doit tre considr comme une maladie gnrale, tant donn la frquence des micromtastases au moment du diagnostic. Dans le cas prsent, le tableau initial rend trs probable lexistence de micromtastases initiales. [30] :E Na rien voir. Il se voit dans le cancer de lapex, dans le cadre dun syndrome de Pancoast Tobias: - lyse de la 1re cte - nvralgie C8 Dl - claude Bernard Horner. Lenvahissement mdiastinal est trs frquent au cours du cancer anaplasique petites cellules. [31] :A Evident. Le syndrome cave suprieur est une indication du traitement durgence rpondant parfaitement la chimiothrapie avec corticothrapie. [32] :B Inutile, car parfaitement inexistant au niveau mdiastinal. A C D - Sont systmatiques. E - Permettra de voir limmobilit de la corde vocale (par paralysie rcurrentielle) 24

D - Est le seul examen permettant un diagnostic formel, dhistologie prcise. [40] :B Cest le traitement classique des formes limites non centrales. Le curage axillaire homolatral permet dapprcier lextension ganglionnaire, conditionnant la suite du traitement. Un curage limit entrane peu de risque de lymphoedme du bras. Lirradiation est systmatique aprs chirurgie. Elle entrane un meilleur contrle locorgional donc moins de rcidives, bien que namliorant pas la survie. (Si les ganglions sont indemnes, dans un stade limit, lirradiation comprend le sein et la paroi thoracique. En cas denvahissement ganglionnaire, on irradie en plus les aires ganglionnaires, axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes homolatrales). [41] :D D - Est admis par tous, bien que discut en fonction du nombre de ganglions atteints. A - Discutable car les avis divergent amplement. c - Prescription de tamoxifene. cependant, la chimiothrapie du cancer du sein est extrmement controverse dans ses indications. Dans les stades localiss (Ti T2), lindication de chimiothrapie dpend - du grade histopronostic de Scarif et Bloom (grade III?) - du nombre de ganglions envahis (suprieur 3 ?). [42] :E

T4 : envahissement cutan ou de la paroi thoracique (sauf le grand pectoral et son aponvrose) quelle que soit la taille de la tumeur. N3 : adnopathie sus ou rtroclaviculaire, ou oedme du bras. La dtermination est clinique (non histologique). [43] :DE A - Concerne le bilan prthrapeutique si une chimiothrapie comprenant des anthracyclines est entreprise (mesure du coefficient djection systolique). Elle est parfois remplace par une ventriculographie isotopique voire, plus rcemment par la biopsie endomyocardique. C - Une radiographie thoracique face et profil est suffisante. B - En cas de signe dappel. D E - Systmatiquement, recherche de mtastases infracliniques, une scintigraphie positive sera complte par des radiographies localises. [44] :BCE A - Surtout avec la Vincristine. B - Adriamycine - Endoxan. C - Toute chimiothrapie. D - Cisplatinum E - Adriamycine Endoxan. Ne pas oublier le risque de cystite hmorragique avec le cyclophosphamide, et la cardiotoxicit de ladriamycine. [45] :BCE B - Le cancer du sein est rput hormonosensible. Labsence de rcepteur privant de lintrt de lhormonothrapie. C - Classification histopronostique de Scarif et Bloom. Le grade III (not SBR III) correspondant un type indiffrenci de mauvais

tratomateux pouvant tre dissoci E - Remplace ou associe au scanner abdominal recherchant adnopathies rtropritonales et mtastases viscrales. Le bilan est complt par une UIV. [48] :C Systmatique et immdiate devant toute tumfaction testiculaire. Seule la voie haute, cest dire inguinale doit tre utilise permettant la section haute du cordon, et le respect du scrotum. La biopsie transcrotale est proscrire, du fait du risque de greffe tumorale scrotale de mauvais pronostic. [49] :BD Ce sont les 2 risques majeurs du cisplatinum. La surdit est de perception, fonction de la dose cumule. Le risque dinsuffisance rnale doit faire pratiquer, pendant ladministration du cisplatinum, une diurse force par perfusion de srum glucos, Lasilix et Mannitol. [50] :C [47] 10 jours correspondent :ABDE grossirement au moment o A - Systmatique dans le bilan dextension (de plus, il existe une laplasie mdullaire ventuelle est la plus importante (Nadir). dyspne !). Certains prfrent actuellement le scanner Cette aplasie ncessiterait la thoracique permettant de dceler mise en chambre strile, lantibiothrapie des petites mtastases, majeure, parfois des notamment des culs-de-sac transfusions de leucocytes. pleuraux, difficilement Bien sr, les prlvements visualisables sur une bactriologiques compltent radiographie le bilan. standard. La NFS permet de distinguer B - Scrte par les choriocarcinomes, voqus ici en 2 groupes de malades, selon laplasie ou non, distinction raison de la gyncomastie. fondamentale pour le C - Sans intrt. D - Dont laugmentation traduirait traitement. [51] lexistence dun contingent pronostic. Les critres sont cytologiques. SBR I : bien diffrenci ; SBR li: moyennement diffrenci E - Mauvais pronostic car: dbut de dissmination, avec risque accru de micromtastases au moment du diagnostic ; de plus, le curage ganglionnaire ne concerne pas les ganglions susclaviculaires. A - Est au contraire de meilleur pronostic quune tumeur centrale ou des quadrants internes qui envahissent plus rapidement le mdiastin. [46] :E La palpation dune masse testiculaire chez lhomme jeune, doit faire penser au cancer du testicule. La gyncomastie traduit une scrtion dHCG, donc une tumeur non sminomateuse (qui inclut les tumeurs ayant un contingent sminomateux et un autre contingent) ; ici il sagit dun choriocarcinome. La masse abdominale fait suspecter une atteinte ganglionnaire, qui gauche est le plus souvent lombo aortique prrnale. La dyspne deffort voque des mtastases pulmonaires. 25

:E Classification de Whitemore - stade A - cancer occulte, dcouvert sur pice dadenomectomie - stade B 1 - nodule limit lintrieur de la glande touchant 1 seul lobe et/ou taille < 1,5 cm B2 - Idem, touchant 2 lobes et/ou> 1,5 cm - stade C - envahissement locorgional : pelvis, ganglions pelviens - stade D - mtastase Laugmentation des phosphatases acides prostatiques est contemporaine des mtastases osseuses. [52] :ABCDE La rponse E est mettre entre parenthse. Le distilbne, la dose de 2-3 mg/jour est le plus utilis. Cependant, la toxicit, notamment cardiovasculaire, avec risque de thrombose est un facteur limitant. Son action est constante sur les symptmes urinaires, mais elle namliore pas la survie. Son intrt est donc palliatif. Les antiandrognes (actate de cyprotrone-flutamide) sont moins toxiques mais moins efficaces que le DES. Les analogues de la LH-RH donnent actuellement des rsultats excellents, de plus en plus utilis en premire intention avant le distilbne. Les progestatifs sont parfois utiliss en dernire intention, peu efficaces, ils ont un effet de brve dure. [53] :D Cependant, il existe terme un chappement au traitement qui ncessitera une autre hormonothrapie, dont lefficacit sera brve. [54]

:ABC Le dosage des phosphatases acides prostatiques permet de vrifier lvolutivit mtastatique. Loestrognothrapie diminue le taux de scrtion de la LH hypophysaire par rtro-controle ngatif et diminue la testostrone libre (celle qui est active). En fait la surveillance est surtout clinique, vrifiant lamendement des symptmes et la tolrance cardiovasculaire. [55] :C Le mdullogramme est un examen cytologique. La biopsie du ganglion est indispensable pour connatre larchitecture du tissu. Les autres examens sont videmment injustifis ce stade dtablissement du diagnostic. [56] :A En fait, elle tend tre remplace par le scanner abdominal. Le bilan, actuellement, comprend - examen clinique - radiographie thoracique - scanner abdominal et thoracique - NFS avec plaquettes - VS - lectrophorse des protides - fibrinmie - dosage des phosphatases alcalines - transaminases bilirubine - gamma GT. Tous ces examens sont systmatiques. Ponction biopsie osseuse en cas de signes gnraux (fivre, sueurs, amaigrissement) dans les stades III et IV. Les autres examens seront pratiqus en cas de signes dappels. [57] :B Il existe une atteinte ganglionnaire mdiastinale et sus-claviculaire : ce sont deux territoires non contigus du mme ct du diaphragme = stade Il. 26

A = absence dvolutivit clinique (ni fivre, ni sueur, ni amaigrissement) a = absence dvolutivit biologique (VS<40). [58] :ABE La rponse E est mettre entre parenthse. Par ailleurs, hypoplasie mdullaire (surveillance hebdomadaire de la NFS) risque de strilit par toxicit gonadique enfin, risque leucmigne. Lalopcie est inconstante et transitoire. [59] :B Lirradiation en mantelet est ralise par un faisceau prenant les ganglions cervicaux, susclaviculaires, axillaires, mdiastinaux, en protgeant le larynx et une partie des poumons. Pendant lirradiation (qui se fait en talement classique et < 5 x 2 grays par semaine). La surveillance de la NFS doit tre rgulire tant donn lirradiation dune grande quantit de moelle hmatopotique. Risques tardifs : asialie, fibrose des apex pulmonaires, pricardite, hypothyrodie, caries, insuffisance coronaire distance. [60] :D Les stades I et Il ont une survie 5 ans de 90 %. Facteurs de bon pronostic de stade l-II - coupl VS/signes gnraux favorables ; cest-dire A et Vs < 50 ou B et VS <30 A et VS <50 ou B et VS < 30 - stade Il avec seulement 2 aires ganglionnaires atteintes, sans atteinte massive du mdiastin - la rponse la

chimiothrapie qui doit tre complte (au mieux ds la premire cure). [61] :ABcD complications de la chimiothrapie (MOPP) - prcoces: hypoplasie mdullaire, nausesvomissements, polynvrite, alopcie - tardives : leucmies aigus, strilit, limmunodpression est lente rgresser (do le risque de zona). complications de la radiothrapie (en Mantelet) - prcoce : asialie, dysphagie, alopcie occipitale transitoire, hypoplasie mdullaire - tardives: sclrose des apex (asymptomatique), asialie, hypothyrodie, pricardite rgressive, baisse de la capacit respiratoire (rgressive en 1 an), syndrome de Lhermitte, spontanment rgressif. [62] :B Lopacit systmatise rtractile par compression proximale voque dans ce cadre, un cancer, proximal. La rponse se fait plutt par limination des autres items. [63] :C Toute hmoptysie, surtout chez une femme, doit faire pratiquer une fibroscopie bronchique, permettant des biopsies et un lavage bronchoalvolaire. [64] :D Le cancer pidermode touche presque exclusivement les grosses bronches, sous forme de bourgeonnement. Le cancer anaplasique petites cellules est mdiastinopulmonaire, avec nombreuses adnopathies mdiastinales. La radiographie montre souvent un

largissement du mdiastin. La fibroscopie trouve une infiltration de la muqueuse, avec compression extrinsque. Ladnocarcinome donne plus souvent une image ronde priphrique unique. [65] :C ABE.- Sont des problmes dont il faut tenir compte pour lanesthsie, mais ne sont pas des contre-indications, si ces lsions sont stabilises. D - Hpatomgalie nest pas synonyme de mtastase hpatique, ni de cirrhose. c - Lexistence dune adnopathie sus-claviculaire tmoigne dune extension rgionale. Le traitement chirurgical dans ces conditions serait inutile car namliorant pas le pronostic. contre-indications la chirurgie - tumeur moins de 2 cm de la carne - cancer anaplasique petites cellules - extension pleurale, costale, pricardique (qui peuvent tre des dcouvertes opratoires) - mtastases ganglionnaires ou viscrales - tat gnral mdiocre - EFR. altres (le traitement, en cas de contre-indication chirurgicale, fait appel la radiothrapie). [66] :D Une grosse bourse isole chez un homme jeune, avec palpation normale de lpididyme doit fairepenser au cancer du testicule. Le drainage lymphatique du testicule est lombo-aortique. Des adnopathies inguinales peuvent sobserver: - en cas denvahissement du scrotum - sil existe des antcdents chirurgicaux pour hernie inguinale ou pour testicule 27

ectopique. [67] :D La suspicion du diagnostic doit faire pratiquer un abord du testicule par voie haute. Jamais de biopsie transcrotale, ni dorchidectomie par voie scrotale du fait du risque de greffe noplasique scrotale. La cytologie du sperme na aucun intrt. La lymphographie ferait partie ventuellement du bilan dextension (mais remplace par le scanner). [68] :BC bta HCG : traduisent lexistence dun contingent de choriocarcinome. Alphafoetoprotine: traduit lexistence dun contingent de teratocarcinome. Les associations sont possibles. Llvation de ces marqueurs signent une tumeur non sminomateuse pure. Les prlvements pour recherche de marqueurs sont pratiqus - dans le sang, avant orchidectomie - dans le cordon, pendant lintervention puis, lors de la surveillance sils taient levs initialement. [69] :AD A - Est le premier geste, diagnostique et thrapeutique. D - Le sminome est trs radiosensible. Les doses ncessaires (25-35 Gys) sont parfaitement tolres. La lymphadnectomie lomboaortique est donc inutile, et source de complications plus frquentes. [70] :BCD

Lotalgie rflexe est caractristique de lorigine pharynge. La dysphagie des localisations oesophagienne nest pas douloureuse. Labsence de rgurgitation lors dune dysphagie est en faveur dune atteinte haut situe. [71] :E Les cancers des cordes vocales donnent des dysphonies isoles, et les adnopathies sont exceptionnelles, lors denvahissements importants du larynx. Le cancer sus-glottique est un cancer du larynx donnant des signes respiratoires avec une voie diminue damplitude. La dysphagie est le fait denvahissement postrieur oesophagien. Ici, le terrain, la dysphagie haute, doivent faire rechercher un cancer pharyng dont le plus frquent est le cancer du sinus piriforme (hypopharynx). [72] :D Le sinus piriforme est visible en laryngoscopie indirecte et peut tre biopsi pour un diagnostic histologique indispensable. La fibroscopie laryngo-trachale est trop lourde pour faire le diagnostic, elle fera partie du bilan la recherche dun 2e cancer. Les autres examens donnent une imagerie utile au bilan dextension mais ne font en aucun cas le diagnostic de certitude. [73] :C Dans la classification TNM, il sagit dun T3NOMO. La thrapeutique est lourde: - pharyngo-laryngectomie totale, avec trachotomie dfinitive, (ncessitant lapprentissage dune voie oesophagienne), videment

ganglionnaire - radiothrapie post-opratoire, des doses leves (65-70 Gys sur la tumeur primitive) en 6 7 semaines. Lirradiation concerne tous les ganglions cervicaux, les creux sus-claviculaires et la tumeur. Les problmes poss lors de lirradiation sont lpithlite et la mucite. La cavit buccale doit tre remise en tat avant la radiothrapie. (Actuellement, la chimiothrapie pr-opratoire est en cours dtude). [74] :ACD Le bilan dextension du cancer de loesophage comporte systmatiquement: - TOGD - fibroscopie oesogastrique - fibroscopie trachobronchique - examen ORL - radio pulmonaire - echographie hpatique ou scanner abdominal (meilleur car visualise dventuelles adnopathies coeliaques). [75] :A Sans commentaire : vident. [76] :AB La scintigraphie permet de visualiser les zones fixantes donc en activit mtabolique. Sa positivit est plus prcoce que les images radiologiques. Les radiographies du rachis centres sur la zone douloureuse sont systmatiques car les troubles peuvent tre indpendants du cancer. [77] :ABCE C E - Sont palliatives contre la dysphagie. B - A montr une efficacit dans le cancer de loesophage. sans gain de survie A - Traitement des malades inoprables. [78] :AC Voir facteurs de risque, qui sont 28

en fait, tout ce qui augmente lexposition aux oestrognes. [79] :A La frquence augmente avec laugmentation de la longvit et du niveau conomique. [80] :B T1N0M0. Ti : tumeur limite au corps de lutrus. Ti a: hystromtrie < 8 cm. Ti b: hystromtrie > 8 cm. [81] :C Qui sera suivie dune curithrapie vaginale si la lsion atteint listhme. La radiothrapie postopratoire nest pas admise par tous. [82] Question annule. [83] :B Cest une tumeur dvolution essentiellement loGorgionale. Le scanner pelvien se discute, mais ici, il sagit dune petite lsion, survie suprieure 80 % 5 ans. [84] :B Evident. [85] :A En effet rhypercalcmie peut provoquer des signes neurologiques (confusion, coma) et des signes cardiaques (hyperexcitabilit myocardique). [86] :E La scintigraphie hpatique et/ou crbrale en 1987 sont des propositions peu plausibles. [87] :C Le Nolvadex (Tamoxifne) est un antioestrogne

sminomateuses, et le traitement est celui des tumeurs non sminomateuses. [94] :C Le sminome est trs radiosensible. Des doses de 25 Gys sont suffisantes pour les ganglions iliaques et lomboaortiques dans les stades I. [95] :A Une hypercalcmie est vraisemblablement lorigine de lobnubilation. [96] :A Aucun examen nest ncessaire devant ce lcher de ballon, nayant pas de diagnostic diffrentiel. [97] :C Sans commentaire. [98] :ABCE Llndocid diminue la rsorption osseuse. [99] :CD Connaissance. [100] :ACD Le cancer de la prostate est hormonodpendant aux andrognes (testostrone). Le but de lhormonothrapie est de [92] faire baisser la testostronmie. :ABCE Bien que le scanner soit de plus Laction est palliative. [101] en plus mme dtudier les :B ganglions abdominaux aussi Il permet dapprcier lefficacit bien ou mieux que la de lhormonothrapie sur les lymphographie. De mme, lchographie du foie et scanner mtastases et une reprise volutive (chappement abdominal font double emploi. lhormonothrapie). [93] :ABD En effet, lexamen histologique [102] :CE ne suffit pas, les contingents Le traitement est urgent. cellulaires pouvant tre de Laminectomie en cas plusieurs natures. doprabilit, radiothrapie sinon, Ainsi, laugmentation dun marqueur alors que lhistologie ou parfois de premire intention. conclue un sminome signe la Les doses initiales sont modres, car des doses fortes prsence de cellules non agissant par intraction avec les rcepteurs doestrdiol. [88] :D On peut proposer une radiothrapie antalgique centre sur le ou les vertbres lombaires douloureuses. [89] :C Il sagit du classique FAC. [90] :ABC A B - Evident. C - Ici, lexamen histologique doit tre complt par la recherche de marqueurs btaHCG et alpha foeto-protine, dans le sang priphrique et dans le sang du cordon, prlev lors de linterventio. Laugmentation franche de lun des marqueurs signe une tumeur non sminome pur, dont le traitement diffre radicalement. [91] :E Le dosage des marqueurs doit tre fait avant toute intervention pour suspicion de cancer testiculaire, servant de rfrence pour la surveillance ultrieure. 29

risqueraient dans un premier temps, daggraver la compression. On associe des corticodes. [103] :A Rponse trs discutable mais seule possible. LADM est dlivr en injections intraveineuses lentes exclusivement intratubulaires si le systme veineux est dlabr, on prfre utiliser un cathter. [104] :AB Les examens systmatiques avant chaque cure sont ceux susceptibles davoir un rapport avec les drogues utilises, non avec le bilan dextension - NFS avant toute chimiothrapie - ECG ou chographie, pour ladriamycine. [105] :B Connaissance. [106] :ABDE A B - Sont lis la mucite. D - Alopcie constante, transitoire. E - Problme principal de radriamycine. Actuellement, dautres anthracyclines (Farmorubicine@)) sont comparables radriamycine pour refficacit, mais beaucoup moins cardiotoxiques. [107] :C Les caractristiques du toucher rectal chez cet homme de 74 ans permettent de poser quasiment le diagnostic de cancer de prostate confirmer nanmoins par Ihistologie. [108] :BC La biopsie peut tre ralise par voie transrectale,

mdullaire et non un simple mylogramme. [114] :ABE Le pronostic est meilleur chez les sujets jeunes. Le type Il histologique a le meilleur pronostic. [115] :BD Le traitement des formes de bon pronostic consiste en une chimiothrapie par MOPP ou alternance MOPP-ABVD associe une radiothrapie en mantelet, ou une radiothrapie exclusive en mantelet + lombosplnique pour striliser les foyers sous diaphragmatiques, puisquil ny a pas eu de laparotomie. [116] [111] :ABDE :AD Le diagnostic de maladie des Le meilleur traitement dans ce griffes du chat est limin sur le cas est la pulpectomie qui caractre ancien et non permet de faire chuter le taux douloureux de lAdnopathie. Les des andrognes. La castration ganglions dans cette maladie oestrognique ne semble pas sont initialement douloureux et une bonne indication puisquil existe un antcdent dembolie inflammatoires et voluent vers labcdation. pulmonaire. La radiothrapie vertbrale peut [117] tre utilise la demande titre : E antalgique. Rappelons que ces Les diagnostics A B C peuvent mesures sont palliatives et non tre limins. Jlimine le diagnostic de LLC curatives. devant lge du patient (ce nest Enfin, labstention, parfois videmment pas formel) et le justifie, ne lest pas dans ce cas du fait de latteinte osseuse. caractre asymtrique des adnopathies. [112] [118] :ACE :B Ces 3 signes permettent de Evident. classer la maladie en A [119] (absence) et B (prsence de ces signes). Cela a une QUESTION ANNULEE. importance pronostique. [120] [113] :B :AC Question de connaissances A: Permet de faire un bilan gnrales. dextension de latteinte mdiastinale. C : Indispensable car une [121] :E atteinte mdullaire classe la La survie 10 ans des stades II maladie en stade IV. A bien traits par chimiothrapie Il faut pratiquer une biopsie transparitale ou transurtrale (lorsque le syndrome obstructif ncessite une rsection transurtrale). [109] :ABDE C - Est un marqueur de tumeurs ovariennes surtout avec panchement de srum. [110] :E Classification de Whitmore A : foyers cancreux intraprostatique sans expression clinique. B : lsion nodulaire localise la prostate. C : lsion dpassant la capsule prostatique. D : Mtastase. 30

et radiothrapie est de rordre de 95 %. [122] :ABDE Sans commentaire. [123] :ABE Importance du palp pour bilan dextension. [124] :E Sans commentaire. [125] :CDE Sans commentaire. [126] :BD Terrain et AEG doivent faire suspecter demble le no pulmonaire. [127] :B Sans commentaire. [128] :B Sans commentaire. [129] :ACDE Sans commentaire. [130] :B Sans commentaire. [131] :B Sans commentaire. [132] :AC Sans commentaire. [133] :E Sans commentaire. [134] :D Sans commentaire. [135] :B Schwartz-Barther. [136] :C Sans commentaire. [137] :C Sans commentaire. [138]

:B Il sagit dun syndrome paranoplasique (syndrome de Schwartz Barther) d la scrtion par les cellules tumorales dADH. Cliniquement, il se manifeste par des troubles de conscience, des cphales, parfois des crises comitiales pouvant faire voquer des mtastases crbrales. Le traitement consiste principalement en une restriction hydrique, la prescription de Ledermycine, et le traitement du cancer luimme. [139] :D Cet examen simple permet dliminer une hyponatrmie de dpltion ou de dilution, la natriurse tant dans ce cas en rapport avec les apports. [140] :C La restriction hydrique est efficace sur les symptmes lorsquelle permet la natrmie de remonter au del de 115 mEq/l. Dans les cas o rhyponatrmie est menaante, on utilisera lassociation srum sal hypertonique + Lasilix. [141] :E En faveur de ce diagnostic, lassociation fumeur-opacit mdiastinale - syndrome de scrtion inapproprie dADH, signe quasiment le diagnostic. [142] :AC Le cancer pulmonaire anaplasique petites cellules est trs radio et chimiosensible. Cependant, la survie reste limite. On propose en gnral une polychimiothrapie comprenant le cyclophosphamide, le mthotrexate, ladriamycine, la vincristine, ou plus rcemment ltoposide et la cisplatine. Cette chimiothrapie est complte

par une irradiation mdiastinale et encphalique titre prophylactique. La chirurgie na que trs peu dintrt vu la dissmination de la maladie au moment du diagnostic. Les corticodes peuvent tre utiliss en cas de compression mdiastinale ou dhypertension intracrnienne. [143] :E En cas de dissmination demble, la survie est denviron 2% 2 ans. En cas de tumeur localise, elle est de 10 15% 2 ans. [144] :CE C : A la recherche dune deuxime localisation dans les voies arodigestives, frquente. E : Dans le bilan dextension minimum. [145] :C Egalement la mauvaise hygine bucco-dentaire. D : Favorise le cancer de rthmode. [146] :CDE La radiothrapie est pourvoyeuse de complications redoutables telles que la radioncrose, osseuse ou muqueuse, et les asialies. Do lintrt des extractions dentaires de dents suspectes et la pose de gouttires fluores. [147] :C Cest le premier diagnostic voquer sur ce terrain, les facteurs de risque tant les mmes. A: Donne des dysphagies accompagnes de rgurgitations, et des toux nocturnes par inhalation bronchique. [148] :B Les 3 facteurs favorisants du 31

cancer de la langue mobile sont: le tabac, lalcool et la mauvaise hygine dentaire. [149] :B Evident. [150] :BD A: Est souhaitable mais parfois illusoire. B : Fondamental, pour limiter le risque de ncrose radique. Lemploi de gouttires fluores est galement hautement souhaitable. D : Surtout en cas de mauvais tat dentaire. [151] :ABCDE C E : Par le biais de Ihyposcrtion salivaire. [152] :CD Les facteurs de risque du cancer du clon sont: - rge (le risque slve significativement partir de 40 ans) - rexistence de polyadnomes ou de tumeurs villeuses fortiori lexistence dune polypose familiale diffuse - les antcdents familiaux ou personnels de cancer colique (risque multipli par 3) - les colites inflammatoires (RCH surtout) - lalimentation pauvre en fibres et riche en graisse. [153] :D En principe, colonoscopie annuelle pendant les 5 annes qui suivent le traitement. LACE peut tre intressant doser lors de la surveillance condition de lavoir dos en propratoire. [154] :D Classification du Dukes A : tumeur limite la paroi

[161] :ACD A: Par voie sous-cutane. C : Laccoutumance peut arriver plus ou moins rapidement selon les individus. D : Effet secondaire trs frquent. E : Les effets peuvent survenir diffrentes doses initiales selon la susceptibilit individuelle. [162] :ADE Les facteurs de risque du cancer du sein sont - rge suprieur 40 ans - le clibat - rabsence dallaitement - rexistence dune mastopathie kystique - un niveau socio conomique lev - des antcdents personnels ou familiaux de cancers hormonodpendants - la nulliparit ou une premire grossesse tardive aprs 30 ans QUESTION ANNULEE. - des premires rgles prcoces [159] et une mnopause tardive. :B Il sagit dune tumeur risque : C : Nest pas un facteur de risque elle est volumineuse, il y a plus du cancer du sein mais est de quatre ganglions envahis, il contre-indiqu en cas de cancer dclar. ny a pas de rcepteurs [163] hormonaux et il sagit dun grade 3 de Scarf et Bloom. cela : B C D E Classique. justifie donc dune [164] chimiothrapie adjuvante qui doit tre poursuivie au moins 12 : B mois, maximum 2 ans si pas de Voir classification TNM. [165] rechute entre temps. [160] QUESTION ANNULEE. :D [166] La radiothrapie donne :ABCD dexcellents rsultats antalgiques sur les mtastases A: Le caractre infiltrant est de mauvais pronostic. osseuses douloureuses et B : Il sagit du grade permet dviter les histopronostique de compressions mdullaires lors diffrenciation tumorale. datteinte du rachis. Les mtastases hpatiques justifient C : On considre que plus de quatre ganglions envahis sont de dune polychimiothrapie. mauvais pronostic. Lhormonothrapie nest pas indique du fait de labsence de D : Evident. E: Au contraire, facteur de bon rcepteurs hormonaux. pronostic (80 % de rponses une hormono thrapie). intestinale sans la dpasser. B : tumeur dpassant la musculeuse et envahissant le tissu prirectal sans atteinte ganglionnaire. C : atteinte mtastatique ganglionnaire rgionale. Survies 5 ans A: 67 % B : 77 % C : 32 %. [155] :E Le traitement du cancer colique est essentiellement chirurgical, la radiothrapie et la chimiothrapie tant peu efficaces. [156] :A Voir questions prcdentes. [157] :E Evident. [158] 32

[167] QUESTION ANNULEE. [168] QUESTION ANNULEE. [169] QUESTION ANNULEE. [170] QUESTION ANNULEE. [171] QUESTION ANNULEE. [172] :B A - Non, la localisation nest pas classique. B - Oui, sur laspect de la lsion, ladnopathie satellite et le terrain. C - Non, sur la localisation. D - Non, sur laspect fixe de la corde vocale + ladnopathie. E - Non, sur ladnopathie et laspect fixe de la corde vocale. [173] :C A - Naffirmera pas le diagnostic de la lsion. B - Peut confirmer la mtastase mais en gnral adnectomie. C - Oui, vident, donnera le diagnostic histologique. D - Non, aucun intrt. E - Ne donne pas de diagnostic, qui est histologique. [174] :ABD A - Oui, systmatiquement bilan pr-opratoire + dextension. B - Oui, avant radiothrapie. C - Non, pas systmatiquement en fonction du bilan et de la clinique, mtastases rarement prsentes. D - Oui, la recherche dune deuxime localisation + bilan

pr-thrapeutique dextension. E - Aucun intrt. [175] :ABCDE A - Oui, risque septique. B - Oui, risque traumatique aggrave la mucite. C - Oui, protection dentaire. D - Oui, vident. E - Oui, vident. [176] :ABC A - Oui, (terrain). B - Oui, sur la duret et la localisation (1er relai envahi). C - Oui. D - Non. E - Non menuisier = ethmode. [177] :AE A - Oui, vident. B - Non. C - Non, il ny a dlment glandulaire dans cette rgion. D - Non (oreille). E - Oui, vident. [178] :CDE A - Non, pas systmatique. B - Non, pas systmatique. C - Oui, recherche 2me localisation, mtastase, propratoire. D - Oui, pr-radiothrapique. E - Oui, recherche dune 2me localisation. [179] :ABCD A - Oui, vident. B - Oui, vident. C - Oui, vident. D - Oui, vident. E - Non, vident, la surveillance sera progressivement espace. 1988 Corrigs C.C.Q.C.M. 1988 D 1990 CORRIGES U [180] :A A - Oui, confirme le diagnostic, toujours avoir une histologie. B - Non, ne donne pas lhistologie. C - Non, trop compliqu, pas de

certitude davoir lhistologie. D - Non, vident, naffirme pas le diagnostique. E - Non, pas dhistologie. [181] :D A - Non, plutt hyperphosphormie (insuffisance rnale). B - Non. C - Non, insuffisance rnale pas dobstacle. D - Oui, mtastase condensante + insuffisance rnale. E - Non. [182] :D A - Non (voir UIV) rarissime. B - Non (voir UIV). C - Non, sur lUIV et llvation parallle de lure et de la cratinine. D - Oui, vident par lnonc. E - Non, la vessie serait dilate. [183] :E A - Non, lobstacle est plus haut. B - Idiot. C - Non, lobstacle est urtral.. D - Idiot. E - Oui, luretre droit car le rein droit est fonctionnel. [184] :A A - Oui, vident. B - Non, aucun rapport. C - Non, aspcifique. D - Non, plutt traumatique ou septique. E - Non, le plus souvent indolore. [185] :AD A - Oui, AFP et HCG. B - Non. C - Non. D - Oui, recherche de mtastases. E - Non. [186] :E A - Non, mme au stade 1 une radiothrapie lombo-aortique et iliaque homolatrale sera associe. 33

B - Non, aucun rapport. C - Non. D - Non, cancer bilatral rarissime. E - Oui. [187] :A A - Oui, la gurison dfinitive est de plus de 90 %. B - Non. C - Non. D - Non. E - Non. [188] :D A - Non, le carcinome embryonnaire nest pas radio sensible. B - Idiot. C - Non, systmatique car 80 % des patients nen ont pas besoin. D - Oui, ou un curage ganglionnaire limite 20 % de mtastases infracliniques ganglionnaires. E - Non, pas au stade 1 mais au stade 2. La chirurgie nest indique que sil existe des masses tumorales rsiduelles pour en pratiquer lexrse. [189] :CD A - Rares. B - Rares. C - Oui, les mtastases osseuses sont prfrentiellement au niveau du bassin et du rachis dorso-lombaire. D - Oui, sont les plus frquents. E - Rares. [190] :ACD A - Oui, geste simple en dehors des contre-indications opratoires. B - Non, risque daggravation si hormono-sensibilit. C - Oui, strodiens ou mieux non strodiens (Eulexine, Anandron). D - Oui, associ aux antiandrognes car risque

daggravationsi ceux-ci sont utiliss seuls en monothrapie les 2 premires semaines de traitement. E - Non, illogique.

D - Non. E - Non. [195] :C A - Non. B - Non. C - Oui, mtastases dorgane [191] (os) = D2. :BD D - Non. A - Non, systmatique mais E - Non. peut tre leve. [196] B - Oui dautant plus quil y a :A des mtastases osseuses. A - Oui, maladie mtastatique = C - Non. traitement systmique = D - Oui, excellent marqueur hormonothrapie dans les sensible mais non spcifique. cancers E - Non, cancer de lovaire. prostatiques. [192] B - Non, tumeur peu chimio:CE sensible, jamais en premire A - Non, le mthotrexate est intention. une mauvaise drogue pour le C - Non. cancer prostatique. D - Non, pas dans ce cas (pas de B - Non, le cancer prostatique rtention mentionne dans est peu chimio-sensible. lnonc). C - Oui, efficace rapidement. Alternative la chirurgie, intrt E - Non, peut-tre lombaire aprs lhormonothrapie, si inefficace si compression plusieurs en fonction des douleurs, du tages. risque de compression. D - Non, trop dangeureux et [197] inefficace. :D E - Oui, cest une urgence A - Non. thrapeutique ; un geste doit B - Non. rapidement dcomprimer la C - Non. moelle. D - Oui, entre 60 80 % en [193] traitement hormonal de premire :C ligne. A - Non, lsion condensante. E - Non. B - Non, sciatique. C - Oui, sur le terrain, laspect des lsions, lapparition rcente [198] de la sciatique compatible avec : A E A - Oui, sur ses variations. les lsions osseuses. B - Non, les lsions resteront D - Non, sur laspect condensant des lsions et lge condenses mmes inactives. C - Non, en dehors de mtases du patient mais peut se voir. ganglionnaires, hpatiques. E - Moins probable : lge, D - Non. laspect condensant plus E - Oui, idem PSA. vocateur du cancer [199] prostatique. :C [194] A - Rarissime. :B B - Pas au niveau de la langue A - Non. mobile. B - Oui, seule lhistologie c - Oui, les cancers de la langue prostatique confirme le mobile sont pratiquement tous diagnostic. des cancers pidermodes C - Non. 34

plus ou moins diffrencis. D - Non, cancers cutans. E - Non, pas la langue mobile. [200] :D A - Non, mtastases osseuses rarissimes. B - Aucun intrt Ti NO langue mobile. C - Non. D - Oui, bien sr connues dans toutes les tumeurs ORL sur ce terrain. E - Non. [201] :BD A - Non. B - Oui. c - Non. D - Oui, connaissance, groupes lymphatiques de drainage. E - Non. [202] :AB A - Oui, il est ncessaire de pratiquer un curage ganglionnaire pour vrifier lventualit dun envahissement ganglionnaire pour adapter le traitement et pour dfinir le pronostic. B - Oui, possible lsion linguale peu tendue. On ne pourra pas tre aussi sr du traitement radical de la tumeur primitive (pas dtude histologique comme cest possible aprs chirurgie). c - Item, incomprhensible. D - Non, la lsion est carcinologiquement chirurgicale. E - Non, suffisant. [203] :BCE A - Oui, peut se voir en cas de K prostate comme en cas de maladie de Paget. B - Non, il ny a pas classiquement dhypertrophie osseuse dans les cas dune mtastase. c - Non, idem, probablement

aucun renseignement sur examen gynecologique. E - Non, videment Radiographie du thorax mais pas tomographies. [209] :AC A - Possible Nia = banal, lnonc nest pas clair. B - Non, car tumeur < 2 cm. C - Possible. Nlb cliniquement malin, lnonc nest pas clair. D - Non, idem B. E - Non, car il existe un ganglion donc ce nest pas NO. [205] [210] :AB A - Oui, jamais lev en cas de : C A - Non, ce nest pas une tumeur Paget. Ml. B - Oui, bien sr, signe de B - Non, pour Ti la mammectomie maladie prostatique. ne simpose pas. C - Non, aucun rapport. C - Oui, le plus logique chez cette D - Non spcifique. femme, excellent rsultat E - Non spcifique. esthtique et rsultat [206] cancrologique identique la :D mammectomie curage. Il faudrait A - Non. connatre le caractre envahi B - Non. ou non du ganglion car si il existe C - Non. D - Oui, le traitement du cancer, des mtastases ganglionnaires il faut associer une donc tiologique, doit tre entrepris. Cancer de la prostate chimiothrapie. D - Non, risque sans = radiothrapie de rcidive locale. hormonothrapie. E - Non. E - Non. [207] :AC [211] :E A - Oui. A - Non, illogique en premire B - Non. intention + Ti Ni MD probable. C - Oui, problme dhyperoestrognie (cycle long). Les traitements systmiques nont pas prouv leurs efficacits. D - Non. Si cest une tumeur Ti sans E - Non, plutt protecteur car envahissement ganglionnaire on obligatoirement au moins une aurait plutt opt de toute faon grossesse avant 35 ans. pour une chimiothrapie si [208] envahissement ganglionnaire. B - Non, infections gnitales (QCM absurde). multiples en dehors dun bilan A - Non, CA 19.9 = K digestifs plus particulirement pancras. soigneux. C - Non, pas dhormones. B - Non, en dehors de signes D - Non, pas dhormones. dappels, aucun intrt, trop E - Parat le plus raisonnable. coteux. [212] C - Non, ne fait pas partie dun :B bilan dun Ti. A - Non. D - Non, pas systmatique, Paget. D - Peut se voir avec une mtastase lytique. E - Non, hypertrophie donc Paget. [204] :C A - Non, connaissance, le Paget nest pas inflammatoire. B - Non, idem. c - Oui. D - Non, jamais. E - Non, vident. 35

B - Rponse logique vu quil sagit dune tumeur Ti de bon pronostic. C - Non. D - Rponse moins satisfaisante vu lge de la patiente (grossesse aprs 40 ans). E - Non. [213] :E Connaissance du TNM. [214] :BCDE A - Non, ce nest pas un facteur aggravant. B - Oui. C - Oui. D - Oui. E - Oui. [215] :A A - Oui, femme jeune endessous de 50 ans (ge de la mnopause dans la population gnrale) on propose une chimiothrapie en cas denvahissement ganglionnaire (dure = 6 mois). B - Non, il a t montr que 6 mois quivalent des dures plus longues. C - Non, du fait de lge. D - Non. E - Non. [216] :D A - Non, les douleurs osseuses sont rebelles aux antalgiques, il faut essayer de soulager rapidement la patiente, effet de la chimio plus alatoire et parfois plus tardif que la radiothrapie sur les douleurs. B - Non, la tumeur est RHProbabilit de rponse < 10 %, effet lent de plus sur les douleurs. C - Non, pour les mmes raisons. D - Oui, le plus logique du fait

:BCE A - Non, efficacit minime dans le cancer du sein. B - Oui, 30 % de rponse en monothrapie. C - Oui, 30 % de rponse en monothrapie. D - Non. E - Oui, probablement les antracyclines sont les drogues majeures dans le cancer mammaire association classique = FAC (5FU Adria-Endoxan). [221] :C A - Non, illogique, il faut aprs lefficacit clinique incomplte de la chimiothrapie, en cas dabsence de mtastase viscrale, pratiquer un traitement loco-rgional de rduction tumorale maximale. B - Non, na jamais fait la preuve de son efficacit. C - Oui, voir au-dessus. [218] D - Non, non carcinologique. :BCD A - Non, mtastases au niveau E - Non, non carcinologique. [222] pelvien rares. :C B - Oui, localisation osseuse A - Non. classique dans le cancer du B - Non. sein. C - Oui, les cancers du sein C - Oui, les 3 localisations inflammatoire sont hautement prfrentielles en dehors des mtastatiques. ganglions sont ros, le foie, le D - Non. poumon. E - Non. D - Oui. E - Non, pas de signes dappels [223] :E ne fait pas partie du bilan A - Non, nexplique pas la tumeur systmatique. crotale ni abdominale, ge peu [219] en faveur. :D B - Non, la tumeur est testiculaire A - Non. et lge ne concorde pas. B - Non. C - Non, tumeur testiculaire. C - Non. D - Non, la gyncomastie nest D - Oui, le caractre pas un signe de lymphome, ni de inflammatoire gomme tous les sarcome, ni de cancer autres facteurs pronostiques, anaplasique. ces tumeurs doivent tre traites comme des E - Oui, sur 1) La tumeur testiculaire. maladies mtastatiques 2) La masse rtropritonale demble. probable. E - Non. 3) La gyncomastie (scrtion [220] des douleurs osseuses et de lexistence des mtastases hpatiques qui font le pronostic vital court terme, il est logique de reprendre une chimiothrapie chez cette jeune femme. Vu le dlai dvolution (6 mois) utiliser de prfrence dautres drogues que lors du traitement adjuvant. E - Pas dhormonothrapie vu lge de la patiente et le caractre RH- de la tumeur. [217] :DE A - Non, 4 heures. B - Non, pas les douleurs neurognes, risque mme de majoration. C - Non, accoutumance trs faible la morphine. D - Oui. E - Oui, si la dose dpasse celle ncessaire pour avoir la sdation des douleurs. 36

HCG). 4) La dyspne = probables mtastases pulmonaires ou ganglionnaires mdiastinales compressives [224] :ABcD A - Oui, la dyspne est un signe fonctionnel imposant de toute faon une radiographie du thorax et recherche des mtastases. B - Oui, vident. c - Non, ce nest pas un marqueur de tumeur testiculaire. D - Oui, vident. E - Oui, exploration de la masse. [225] :C A - Non. B - Non. C - Oui, toujours faire le geste le plus simple donnant lhistologie de la tumeur primitive avec certitude. D - Non. E - Non, jamais de biopsie testiculaire en cas de tumeur testiculaire, toujours orchidectomie. [226] :BD A - Non. B - Oui, toxicit neurologique (VIII). C - Non. D - Oui, par atteinte tubulaire aigu rversible voire glomrulaire tardive alors irrversible. E - Non. [227] :C A - Non. B- Non. C - Oui, toujours penser au risque de granulopnie 1 2 semaines aprs chimiothrapie (toxicit mdullaire maximale)

risque de chocs septique gravissimes. La neutropnie impose une antibiothrapie bactricide immdiate. D - Non. E - Non. [228] :C A - Non, sur lhistologie. B - Non, la tumeur est surrnalienne. C - Oui, le plus probable (ge, tumeur surrnalienne, envahissement mdullaire et osseux et surtout les cellules groups en rosettes qui affirment le diagnostic sur ce terrain) cest un neuroblastome non scrtant. D - Non. E - Non. [229] :C A - Non, inutile, tumeur mtastatique et diagnostic ne faisant pas de doute (prsentation chimique, cellules groupes en rosette). B - Illogique maladie mtastatique. C - Oui, vident. D, E - Non. [230] :ABE A - Systmatique. B - Systmatique. C - Non. D - Oui, 15 jours aprs chimiothrapie rechercher une neutropnie une thrombopnie. E - Oui, car probablement neutropnique. [231] :C A - Non, sur lapyrexie, limage radiologique. B - Non, sur laspect radiologique. C - Oui, premier diagnostic voquer, peut tre apyrtique. Une pneumopathie interstitielle

hypoxmiante chez un enfant immunodprim en cours de traitement chimiothrapique doit faire voquer ce diagnostic en premier. D - Non, les bronchites ne sont pas hypoxmiantes. E - Non, pneumopathies nodulaires jamais interstitielles. [232] :C A - Non, une voie dabord veineuse sre suffit. B - Non, jamais du ct opr car remaniement veineux et lymphatique post opratoire et radiothrapique. Risque de lymphangite et de thrombose. C - Oui. D - Non, jamais dadriamycine car ncrose des tissus systmatique. E - Non, mme raison quen D. [233] :AB A - Oui, vrifier labsence de neutropnie et de thrombopnie. B - Oui, anthracycline contreindique en cas dinfarctus rcent, de trouble du rythme, dinsuffisance cardiaque. C - Non, pas de drogue nphrotoxique. D - Non, en dehors de signes dappels, non systmatique. E - Non. [234] :B A B C, D E - Non. B - Oui, ainsi que les plaquettes. [235] :DE A B C - Non (connaissances). D - Oui, systmatique en labsence de casque rfrigrant. E - Oui, cumulative (risque majeur au-dessus de 500 mg/m2). [236] :ABE C - Non, nexplique pas laltration de ltat gnral. D - Non, le patient est apyrtique. E A - Evoquer systmatiquement. [237] :AB 37

Connaissances. [238] :BD A - Ne se fait plus. Scanner thoracique plutt. C E - Ne se fait plus. Le scannera supplant tous ces examens. [239] :D Pour voir les rapports vasculaires de la tumeur. [240] :C La maladie est non mtastatique, le traitement doit tre agressif. La chirurgie est actuellement la seule possibilit thrapeutique pour obtenir une gurison. Elle doit donc toujours tre tente si les conditions le permettent. [241] :DE A, B, C - Lsion bnignes (adnome ou kyste). D, E - Sont deux pithliomas donc des cancers (pithlioma stroma amylode doit faire penser un cancer mdullaire de la thyrode). [242] :AB A - Non spcifique. B - Oui seule classiquement les tumeurs malignes saccompagnent dadnopathies. C - Non plutt voquant un kyste ayant saign. D, E - Aucun rapport avec une pathologie tumorale. [243] :D A - Non plutt lchographie. B - Jamais. C - Cest linverse : 10 % des nodules froids sont des cancers. E - Non, la scintigraphie dlivre une dose non thrapeutique lorsquelle est diagnostique.

[244] :B Pour bien mettre dventuels reliquats thyrodiens au repos. [245] :BD B - Marqueur des cancers papillaires de la thyrode, son lvation doit faire rechercher une volution tumorale. D - Pour adapter lhormonothrapie substitutive. C - Non (marqueur des cancers mdullaires de la thyrode). [246] :C C - Pourra seule , lors dune biopsie, donner lhistologie de la tumeur primitive, pouvant ainsi faire le diagnostic prcis. [247] :C C - La prsence dun ganglion sus-claviculaire (dautant plus axillaire) contre-indique la chirurgie (cancer au moins N3). [248] :B B - Na dintrt quen cas de chirurgie exclue dans ce cas. A, C, D, E - Systmatique (bilan dextension + bilan biologique la recherche dun syndrome de Schwartz Barter: natrmie ou dune hypercalcmie). [249] :D D - Et encore de survie, on ne peut pas parler de gurison 1 an. [250] :C C - Ce patient prsente une hypercalcmie nette (normale de la calcmie 2,2 2,5 mmolell) la confusion mentale est un signe frquemment associ ce trouble mtabolique. Aprs normalisation de la calcmie si la confusion persiste faire un scanner crbral pour liminer une mtastase crbrale.

[251] :AE A - Frquence la plus leve entre 60 et 70 ans. E - Risque multipli par 3. B - Non, le facteur dittique est le rgime pauvre en graisse. C, D - Non pas de rapport prouv. [252] :ABC A - Oui par le rgime alimentaire et par rablation des polypes. B - Oui 30 % des cancers digestifs (les cancers coliques reprsentent 25 %). C - Connaissance. E - Non, les relais ganglionnaires sont les relais honteux puis hmorrodaires puis latroaortiques et latro-caves. [253] :B B - Permet de faire de biopsies et de confirmer le diagnostic. [254] :BCE B - Recherche un envahissement urtral. A - Non, se fait chez lhomme en cas de doute sur un envahissement vsical (aprs UIV plutt). C - Recherche une deuxime localisation. E - Recherche dadnopathies rtropritonales et surtout des mtastases hpatiques. [255] :C C - La tumeur est accessible au TR et est 4 cm de la marge anale, seule lamputation abdomino-prinale est faisable et carcinologiquement satisfaisante. [256] :BDE B, D, E - Recherche dune deuxime localisation, de mtastases hpatiques, une lvation de lACE doit fortement voquer une rvolution tumorale et faire pratiquer un bilan 38

approfondi. [257] :C Rponse C? A, B, D - Faux, vident. E - Non mais rgime dittique particulier 48 heures avant. C - Parat le moins faux mais sensibilit de 50 % pour les tumeurs (50 % de faux ngatifs). [258] :A A - Cest un cancer typique du bas-fond coecal daprs lnonc, au niveau de la valvule ilocoecale laspect aurait t celui de la rponse C. [259] :ACD A - Recherche de mtastases hpatiques. C - Bilan pr-opratoire + recherche de mtastases (rarissimes). D - Refoulement voire envahissement de luretre droit. [260] :C C - Donne une symptomatologie type syndrome de Koenig. A - Non (pas de chirurgie sur le grle). [261] :B B - Stade B2 plus prcisment (atteinte de la sreuse) prsentation la plus frquente des adnocarcinomes coliques. [262] :BD Connaissance. [263] :ABCD Connaissance. [264] :ABCD - On se place en cas de rcidive ou de deuxime

tumeur. D - Oui, mais non chirurgicale, par traitement mdical (chimiothrapie par 5 FU par exemple). [265] :C C - Connaissance (territoire de drainage). A - Non totalement aspcifique. B - Non ce sont des adnocarcinomes. D - Non, 1/3 moyen. E - Non, il ny a pas de stnose dcrite par lendoscopie ni de stase alimentaire. [266] :BE Connaissance. A - Non, cest plutt un signe tardif. C - Non, linverse. D - Non, cest une dysphagie par obstacle tumorale. [267] :C Connaissance. D - Faux (vrai dans le cas des adnocarcinomes, pas dans les carcinomes pidermodes). [268] :ABD Bilan classique. C - Ne se fait plus depuis que lon a lchographie. D - Aucun intrt, ne voit pas les aires lymphatiques de drainage de loesophage. [269] :ABC C - Pour la chirurgie. B - Oui, si un TQ bas est due une cirrhose pouvant compliquer la chirurgie. A - Recherche dune deuxime localisation. [270] :E E - Seule la chirurgie carcinologique permet actuellement desprer une gurison. [271] :D

D - li y a un envahissement cutan, cest un T4. [272] :ADE Connaissance. [273] :BCE A - Non, plutt le cisplatine ou les vinca-alcalodes. D - Non, plutt le cisplatine. [274] :BCE A - Nest pas un lment pronostic, intervient quand la probabiit denvahissement de a chane mammaire interne. B, C, E - Oui, avec la taille de la tumeur et lexistence des mtastases viscrales, de signes inflammatoires ce sont les facteurs pronostics classiques.

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Cardiologie cc
18 pages [1] :A Sans commentaire. [2] :C Sans commentaire. [3] :B Sans commentaire. [4] :D Sans commentaire. [5] :C Lischmie aigu artrielle est une complication classique du rtrcissement mitral. Son mcanisme est rembolie partir dun thrombus auriculaire gauche ; thrombus favoris par la stase sanguine loccasion du passage en arythmie. Dans ce cas-ci, la conduite tenir est la dsobstruction en urgence : la sonde de Fogarty est idale sur ce terrain artres saines. Le traitement hparinique dose efficace est systmatiquement prescrit. Dans un second temps, il faudra rduire le trouble du rythme puis faire le bilan du rtrcissement mitral (estimation de la surface mitrale lcho-dopper continu). [6] :D Sans commentaire. [7] :BD Sans commentaire. [8] :D Sans commentaire. [9] :ABDE Sans commentaire. [10] :D Se voit dans linfarctus du myocarde. La prolapsus de la valve mitrale est une affection frquente (4 6 % de la population) surtout chez la femme souvent asymptomatique. Les signes fonctionnels se rsument des prcordialgies atypiques, une asthnie, une dyspne des palpitations. Lauscultation retrouve typiquement un click msotlsystolique suivi dun souffle, parfois un click isol, un souffle tlsystolique isol dont la chronologie peut tre prcise au phonogramme. LECG peut montrer des anomalies de la repolarisation (T ngatives, sous dcalage ST) variables dun ECG lautre. Lchographie fait le diagnostic avec en bidimensionnel un bombement dun ou des deux feuillets de la valve vers loreillette en systole des valves paisses daspect myxode et en TM un aspect en hamac ou en louche. Les troubles du rythme ventriculaires et auriculaires sont frquents. Le traitement est rarement ncessaire comme dans ce casci. On a dcrit cependant des extrasystolies ventriculaires graves avec morts subites. Lendocardite bactrienne est galement peu frquente ; la prophylaxie nest pas systmatique mais souhaitable en cas de souffle Les accidents ischmiques artriels transitoires ou constitus sont retrouvs dans 3 % des cas ; un mcanisme fibrilla-plaquettaire est incrimin. Les autres complications sont linsuffisance mitrale par aggravation du prolapsus ou rupture de cordage. Les complications en regard de la 1 frquence du prolapsus sont cependant rares et le prolapsus de la valve mitrale peut tre considr comme une affection bnigne dans limmense majorit des cas. [11] :D Sans commentaire. [12] :DE QRS> 0,12s; rSr en Vi; axe du QRS -600. [13] :D Sans commentaire. [14] :CE Sans commentaire. [15] :D Un interrogatoire prcis et soigneux est la premire tape du diagnostic tiologique dune syncope. Lassociation ici dun bloc bifasciculaire (BBD + HBAC) et de syncope lemportepice typique oriente vers un syndrome dAdams Stockes. Lindication dun pace maker sentinelle se pose alors, parfois prcde dune exploration endocavitaire si le doute persiste quant la smiologie de la syncope. On y recherchera : un ddoublement de H ; un HV suprieur ltat de base 70 ms ou une rponse positive lajmaline (HV>100 ms ou apparition dun BAV Il ou III). Une cardiopathie sous jacente doit tre recherche devant des anomalies de conduction, dans ce cas-ci il sagit vraisemblablement dune maladie de Lengre en raison de lge du patient. 1.2.CAS CLINIQUE N3 [16]

:E Bloc de branche droit: QRS O,i3s avec rSr en V1V2. Hmi-bloc antrieur gauche : axe de QRS -60 avec QD1 SQ3. [17] :C Sans commentaire. [18] :C Sans commentaire. [19] :ABC Sans commentaire. [20] :D Les blocs de branche bifasciculaires ne contreindiquent pas la Cordarone, la Digoxine ni le Tildiem, mais lassociation des trois doit tre vite. Le trouble tant ici bien tolr avec chappement haut situ on peut se contenter dune surveillance sous scope aprs arrt des mdicaments bradycardisants. A plus longue terme, si une association potentiellement bradycardisante est indispensable, un pace maker dfinitif pourra tre propos. [21] :CD La tuberculose est ltiologie la plus frquente. [22] Elle permet de diffrencier ce tableau dune cirrhose dcompense. [23] :A La constriction prdomine sur les cavits droites. [24] :ABCE Le tableau hmodynamique retrouve une galisation des pressions diastolique de loreillette droite lartre pulmonaire, significative si

suprieure au tiers de la systolique du VD, avec aspect de dip plateau. [25] :C En attendant la chirurgie, on mettra en route le traitement de linsuffisance cardiaque. On recherchera une tuberculose (crachats, ponction pleurale, examen anatomopathologique du pricarde) et on mettra en route un traitement aussi tuberculeux. [26] :A Sans commentaire. [27] :D Elle recherche des lsions bilatrales. Elle permet le bilan dextension de la thrombose et apprcie le risque emboligne (vacuit de la veine cave). [28] :D Sans commentaire. [29] :B En cas datteinte des gros troncs veineux (veine iliaque, veine cave) un traitement fibrinolytique peut tre entrepris en rabsence de contre-indication et si la phlbite est vue suffisamment tt. Ce traitement ne diminue pas le risque dembolie pulmonaire mais semblerait diminuer les squelles post-phlbitiques. [30] :A Dans la myocardiopathie hypertrophique le souffle est de localisation msocardiaque. [31] :ABCE B - Est le tmoin du caractre serr du rtrcissement aortique E - Claquement douverture de lappareil valvulaire. [32] :ADE C - Les calcifications aortiques sont situes au niveau du point G 2

avec un mouvement vertical D - Lsion de jet du rtrcissement aortique. [33] :ABCD A - Signes dhypertrophie ventriculaire gauche systolique B - Les troubles de conduction peuvent se voir par coule calcaire sur le septum C.D. - Lhypertrophie ventriculaire gauche peut entraner un bloc de branche gauche complet avec aspect QS en V1V2. [34] :C Le rtrcissement aortique est serr si le gradient pic pic est suprieur 70 mmHg A.B.D. - Apprcient le retentissement sur le ventricule gauche. [35] :BCD C - Les embolies sont calcaires, elles sont trs rares. [36] :C Les drivs nitrs ainsi que les diurtiques doivent tre utiliss avec prudence dans le rtrcissement aortique car ils risquent de provoquer un collapsus par diminution trop importante de la prcharge. Le tableau de ce patient est une indication formelle au remplacement valvulaire : le pronostic dun rtrcissement aortique avec insuffisance cardiaque est infrieur un an. Dans son bilan (outre le bilan infectieux et propratoire usuel) le doppler continu permettra de calculer le gradient VG-aorte, destimer la surface aortique, les explorations invasives comprendront un catthrisme gauche ainsi

quune coronarographie dautant que le patient prsente des douleurs angineuses. [37] :AD sans commentaire. [38] :C Examen non invasif, il permet de visualiser en cas dIM un aspect de prolapsus dune valve mitrale. Une preuve de contraste (injection de microcavitation par une veine brocchiale) permet le diagnostic de rupture septale (jet ngatif dans le VD). Le doppler puls peut mettre en vidence les flux anormaux. [39] :ABc A - La mise en place dun catther de Swan-Ganz permet la surveillance de la pression capillaire pulmonaire et du dbit cardiaque et ladaptation du traitement. [40] :A Elle est leve D - LHTAP est de type post capillaire sans gradient entre la pression artrielle pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire. E - Elles sont augmentes du fait de la vasoconstriction gnralise (stimulation du systme sympathique, hypoxie). Ce patient doit tre propos au chirurgien. En attendant lintervention, une contre pulsion par ballonnet intraaortique pourra tre propose. [41] :A Dure <0,1 Os. Amplitude < 2,5 mm. [42] :D Laxe de QRS est perpendiculaire la drivation isolectrique (aVL) et dans le sens de la drivation la plus positive (D2).

[43] :C Indice de Sokolow (SV1 + RV5) > 35 mm. [44] :C lschmie sous picardique car T ngative. Lsion sous picardique car ST sus dcal. [45] :C Sans commentaire. [46] :C Sans commentaire. [47] :E Cest une prescription de premire intention mais les troubles digestifs frquents (20 %) obligent souvent au changement de thrapeutique. La prescription est prcde dune dose test avec surveillance ECG quelques heures aprs la prise dun comprim dhydroquinidine simple la recherche dun allongement de respace PR, dun largissement du QRS, dun allongement de lespace QT qui contreindiqueraient la poursuite du traitement. [48] :A Sans commentaire. [49] :A Sans commentaire. [50] :E Il faut attendre lanticoagulation efficace avant denvisager une rduction. [51] :B Sans commentaire. [52] :D Lchographie montre les signes indirects de rgurgitation (fluttering diastolique de la valve mitrale et du septum). Elle 3

permet dapprcier le retentissement sur le ventricule gauche (mesure des diamtres ventriculaire gauche, calcul de la fraction de raccourcissement). Le doppler continu et puls permet le diagnostic de la rgurgitation avec une spcificit et une sensibilit suprieures 90 %. Diffrentes mthodes pour lapprciation quantitative de la rgurgitation sont proposes. [53] :D Sans commentaire. [54] :ACDE La diastole commence avec la fermeture des sigmodes et se termine avec la fermeture des valves auriculoventriculaires. La premire phase est la relaxation isovolumtrique (D) la pression ventriculaire chute trs rapidement ; quand elle est infrieure celle de loreillette, les valves auriculoventriculaires souvrent. Dbute alors le remplissage rapide (E) puis remplissage lent (C). La systole auriculaire (A) survient en tldiastole, elle contribue 20 % du remplissage ventriculaire total. La fermeture des valves auriculo-ventriculaires survient quand la pression ventriculaire est suprieure celle de loreillette. [55] :ACDE La pricardite rhumatismale nvolue pas vers la constriction. Les consquence du RAA sont par ordre de frquence : le rtrcissement mitral, linsuffisance aortique,

linsuffisance mitrale, linsuffisance tricuspidienne, le rtrcissement aortique, rtrcissement tricuspidien. Latteinte tricuspidienne est rarement isole et on retrouve toujours une atteinte mitrale ou aortique. Il ny a jamais datteinte pulmonaire. [56] :A La prophylaxie de lendorcardite bactrienne est imprative, la porte dentre principale tant stomatologique. Lradication des foyers dentaires se fera sous couverture antibiotique. C et D - Ne sont pas dconseills devant labsence dinsuffisance cardiaque. La patiente devra par la suite tre suivie rgulirement par un examen clinique et des examens paracliniques simples (ECG radiographie de thorax, chographie, doppler pulse. doppler continu). Lindication chirurgicale ne doit pas en effet tre porte au stade des signes fonctionnels qui sont tardifs. A ct de la classique augmentation de lindex cardiothoracique au del de 0,6, la mesure des diamtre du ventricule gauche lchographie et la surveillance des fractions djection langio-scintigraphie ventriculaire gauche aident poser lindication opratoire. [57] :ABD Sans commentaire. [58] :ABCDE A - Recherche drosion costale au bord infrieur des ctes provoques par la circulation colatrale. B - Elle montre un refoulement de licesophage par la dilatation de laorte sus jacente. C. D. - Elles visualisent la stnose et permettent le bilan : circulation colatrale ; tat des

complexe supraventriculaire et laspect ventriculaire. [64] :AC Lindication entre les deux se faisant selon la tolrance hmodynamique. [65] :BCD Les bta-bloquants sont galement possibles en labsence de dysfonction ventriculaire gauche. [66] :D Il sagit dun rtrcissement mitral avec retentissement sur [61] le coeur droit (axe droit ; bloc :CD La notion dextrasystole implique incomplet droit) et HTAP (clat de B2 pulmonaire, la prmaturit, elles sont larges grosses artres pulmonaire car ventriculaires. la radio). [62] [67] :B :D Il permet de quantifier les Elle permet de faire le extrasystole-ventriculaire et diagnostic du rtrcissement recherche les critres de gravit mitral : aspect en genou, de cette extra-systol ie. mesure de la surface en Plusieurs classifications ont t bidimensionnel, attraction proposes. On retient, comme paradoxale de la petite valve critres de gravit, des et diminution de lamplitude la extrasystoles nombreuses (>30 pente EF en TM ; dapprcier par heure), polymorphes, rptitives, en salve, la prsence ltat de lappareil valvulaire et de tachycardie ventriculaire (plus sous-vavulaire de 3 extrasystoles successives), (remaniements, calcifications) ; de calculer la surface mitrale le caractre li leffort. La ; dapprcier le retentissement signification du phnomne R/T (dilatation de loreillette est actuellement discute. gauche; des cavits droites, [63] HTAP). :BCD Le doppler continu permet le Ce sont les trois critres calcul du gradient et de la indispensables pour parler de surface mitrale. tachycardie ventriculaire. Lactivit auriculaire est difficile Le couplage des deux examens permet de poser reprer et on peut saider en faisant un trac ECG rapide 50 demble lindication chirurgicale. mm/s ou bien avec une sonde [68] oesophagienne. :D La capture et la fusion sont deux phnomnes pathognomomiques Sans commentaire. [69] de TV. La capture est un :E complexe dorigine supraventriculaire, la fusion a un La dilatation de loreillette gauche et la fibrillation aspect intermdiaire entre le segments en amont et en aval. E - Elle permet de visualiser la stnose au temps gauche si la stnose nest pas franchissable par voie artrielle rtrograde. [59] :ACDE A.E. - Sont les consquences de toute HTA. C - Elle prdomine au niveau des membres infrieurs. D - Elle est tardive [60] :D A la recherche dun syndrome de Turner. 4

auriculaire favorisent la stase sanguine et la formation dun thrombus auriculaire gauche. La localisation crbrale est la plus frquente. [70] :CE La mesure de la pression ventriculaire gauche et de la pression capillaire pulmonaire par catther de Swan-Ganz ou la mesure de la pression dans loreillette gauche par catthrisme trans-septal permettent de calculer le gradient de pression oreillette gauche - ventricule gauche ainsi que la surface mitrale. [71] :AC Sans commentaire. [72] :ABD Sans commentaire. [73] :E A - La trinitrine hormis son effet sur la prcharge est aussi antispastique. [74] :AB D - Le HDL-cholestrol est au contraire protecteur et nest pas athrogne. Le rapport Apo A/Apo B est inversement corrl au risque athrogne (lapoprotine A est la principale protine du HDLcholestrol, lapoprotine B du LDL-cholestrol). [75] :ABDE La consommation modre dalcool serait protectrice vis vis de la coronaropathie ; cest ainsi que lon explique la frquence relativement faible des maladies cardio vasculaires en France. [76] :A Sans commentaire. [77] :E

Le spasme peut tre associ aux lsions athromateuses. Le test au Mthergin ne sera ralis quen labsence de stnose significative. Il peut tre ralis en cours de coronaropaphie ou en milieu dunit de soins intensifs cardiologiques avec enregistrement continu de lECG. [78] :AE La libration de leffet stimulant sous bta-bloquant favorise la vasoconstriction. [79] :C Sans commentaire. [80] :C Les blocs de branche peuvent en effet donner un ddoublement des bruits du coeur. Llargissement du QRS avec grande onde R dans les prcordiales gauches donnent le diagnostic de bloc de branche gauche complet. [81] :ABCD Sans commentaire. [82] :ACE Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires sont rares. [83] :C Elle permet de surveiller les diamtres ventriculaires gauches, la fraction de raccourcissement (qui est corrle la fraction djection) et de runir les arguments en faveur dune indication opratoire. [84] :B Sans commentaire. [85] :C Sans commentaire. [86] :BC A - Ne permet pas une bonne visualisation des axes vasculaires des membres 5

infrieurs. D - Le catthrisme par la mthode de Seldinger nest pas souhaitable devant la prsence de lsion probable ce niveau. B - Ne visualise pas laorte. [87] :D Ils ne diminuent pas la survenue des accidents dischmie aigu et nagissent pas sur les lsions athromateuses et exposent aux accidents des anticoagulants. [88] :E Sans commentaire. [89] :E Cest le signe indirect de linsuffisance aortique lchographie TM. [90] :E Elle signe linsuffisance mitrale. Les autres rsultats attendus seraient une HTAP postcapillaire avec pressions capillaires leves sans gradient alvolo-capillaire avec pressions droites leves. Le dbit cardiaque serait abaiss. [91] :B Cest une augmentation de la pression auriculaire due au reflux. [92] :E Le seul traitement est chirurgical avec remplacement valvulaire. En attendant, on mettra en route un traitement mdical (intrt des inhibiteurs de lenzyme de conversion). [93] :E Dans les pricardites le sus dcalage du segment ST est

concave vers le haut. [94] :E Un panchement de 500 ml est un panchement important qui donnerait un tableau de tamponnade. [95] :C Le traitement comprend le repos au lit, les anti inflammatoires non strodiens. Les anticoagulants sont contre indiqus en raison du risque thorique dhmopricarde et de tamponnade. Les corticodes favoriseraient les rechutes. [96] :BDE Lvolution des pricardites aigus bnignes est favorable marque par des rechutes possibles. LECG montre lvolution lectrique caractristique avec aplatissement du segment ST puis ngativation de T, enfin normalisation de T au bout de plusieurs semaines. [97] :AE Sans commentaire. [98] :D Sans commentaire. [99] :E A et C - Indique lhypertrophie auriculaire gauche. B - Indique lhypertrophie auriculaire droite. C - Se voit en cas dhypertrophie ventriculaire droite. [100] :E En TM on voit: - un paississement des feuillets mitraux - des calcifications - une diminution de ramplitude CE et de la pente EF avec

disparition de londe a - une attraction de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commissurale. [101] :D Sans commentaire. [102] :B Il ny a pas dinsuffisance ventriculaire gauche : les consquences hmodynamiques se situent en amont au rtrcissement. [103] :CD Lauscultation retrouve un souffle systolique rpeux maximal au deuxime espace intercostal droit, irradiant dans les vaisseaux du cou, le long du bord gauche du sternum. Son maximum est msosystolique, il se renforce aprs diastole longue (ici aprs une extrasystole). Un clic protosystolique peut tre entendu ainsi quun souffle protodiastolique tmoignant dune insuffisance aortique associe. Labolition du B2 et un maximum tlsystolique se retrouvent dans les RAC serrs. [104] :B A - Peut se voir. C - Traduit un bloc de branche gauche. D - Traduit rhypertrophie ventriculaire gauche. E - Les troubles de conduction sont dus des coules calcaires sur le septum. [105] :BD Cest latteinte idiopathique avec calcification (maladie de Monckeberg) qui est la plus frquente. Elle survient plus frquemment sur des anomalies congnitales (bicuspidie aortique). Latteinte rhumatismale constitue 10 % des RAO et est tardive vers 50-60 ans. B et D - Sont des causes 6

dinsuffisance aortique. [106] :E Etant donn la prsence dune symptomatologie fonctionnelle, on sattend trouver un RAO serr. Le gradient VG-aorte est significatif partir de 50 mm Hg et le RAO est considr comme serr si le gradient est suprieur 70 mm Hg (lindex cardiaque tant conserv). [107] :B Les embolies dans le RAC sont rares et ce sont des embolies calcaires. C - Le pronostic de survie est alors faible (infrieur un an) et rindication chirurgicale est formelle. [108] :C Tableau typique dangor deffort quant au sige, aux irradiations, au type de la douleur. Les circonstances de dclenchement (marche en cte rapide), leur reproductivit (seuil ischmique) et larrt leffort sont galement typiques. [109] :CD C - Cest un bloc auriculoventriculaire du premier degr. D - Lindice de Sokolow est suprieur 35 mm et donc indique une hypertrophie ventriculaire gauche. E - Londe T peut tre ngative en D3 de faon physiologique. [110] :BD Sans commentaire. [111] :D On commencera le bilan par un doppler carotidien, examen non invasif; il ne

dtecte que la stnose suprieure 50 %. Langiographie prcise mieux le sige, le degr de stnose, son tendue. [112] :D Lpreuve deffort permet de faire le diagnostic dangor deffort, den apprcier la svrit (niveau deffort pour lequel apparaissent les signes, trouble du rythme ventriculaire...) Couple la scintigraphie myocardique, elle a une sensibilit et une spcificit respective de 85 % et de 90 %. Pour certains, la coronarographie serait systmatique chez cet homme jeune. [113] :BCD Sans commentaire. [114] :C Toute fivre de plus 20 jours chez un patient porteur dun souffle cardiaque doit tre considre comme une endocardite infectieuse. Dautant plus que dans ce cas le tableau clinique est tout fait vocateur dendocardite dOsier. On pratiquera, avant toute antibiothrapie, 9 12 hmocultures rparties sur 48 heures loccasion des pics fbriles ou des frissons. Elles permettent lidentification des germes et lantibiogramme. [115] :BE La porte dentre dentaire est la plus frquente, le germe est alors le plus souvent un streptocoque non groupable. Les soins dentaires doivent se faire sous couverture antibiotique chez les valvulaires. [116] :B

partiellement flottant dans le courant sanguin. [122] :BDE C - La phlbographie se fait partir dune veine du dos du pied. B - Si la thrombose nest pas adhsive, il ny a pas de gne au retour veineux et donc pas doedme. [123] :ABE [117] E - Cest le meilleur examen. :C Elle doit tre bilatrale avec Sans commentaire. cavographie: elle fait le [118] diagnostic (non opacification :B dun segment veineux, produit Il faut traiter durgence de contraste moulant le linsuffisance cardiaque, en sachant que, si elle est rebelle au caillot), permet le bilan : traitement mdical, une indication importance de lobstruction, son tendue, prsence dun chirurgicale sera pose. caillot dans la veine cave. Le Lantibiothrapie sera entreprise doppler non invasif est une fois les hmocultures faites, ralisable au lit mais les faux elle est parentrale par voie ngatifs sont frquents (25 veineuse, sur perfusion %). laiguille, associant deux [124] antibiotiques bactricides, des :ABE synergiques vise Les indications classiques antistreptococciques (pnicilline sont les thrombus flottants G et aminosides) pendant 6 des gros troncs veineux : semaines au moins. veine fmorale iliaque ou [119] cave (lindication est plus ou :BD moins systmatique selon les Tout foyer infectieux doit tre quipes), les contreradiqu. indications au traitement [120] anticoagulant, lembolie :C pulmonaire malgr un Sans commentaire. traitement anticoagulant [121] efficace. :ACD A - Cest le syndrome de Cockett, La mise en place de certains filtres peut se faire par voie compression de la veine Iliaque jugulaire. gauche par artre iliaque droite. CD - Concernent la phlmatia coerula : phlbite avec ischmie [125] :B artrielle aigu par compression. Elle voque une atteinte de Gamma : caractrise la phlbite lartre fmorale droite surale. (dissection type I ou III de De B - La thrombo-phlbite est au contraire le stade constitu avec Bakey). On distingue trois organisation du caillot et raction types 1 - (60 % des cas) Porte inflammatoire de la paroi au contraire de la phlbothrombose dentre au dessus des qui est le stade initial avec caillot sigmodes, aortiques, atteinte Labsence de vgtation nlimine pas le diagnostic. Elles apparaissent comme des chos anormaux ne limitant pas les mouvements des valves en TM. en bidimensionnel elles sont attenantes aux valves et on peut apprcier le nombre, la localisation, leur caractre pdicul. A - Le fluttering est diastolique. 7

de laorte ascendante horizontale et abdominale jusquaux artres iliaques. Les gros vaisseaux du cou et les coronaires peuvent tre touchs. 2- (10% des cas). Forme limite ratteinte entre les sigmodes et lartre sous-clavire gauche 3 - Atteinte de lartre sousclavire gauche jusquu carrefour iliaque. Certains distinguent un type IV qui va de lartre sous-clavire gauche jusquaux artres rnales. [126] :BC Le souffle diastolique nest retrouv quau cours des types I et II o il existe une dissection de lanneau entranant soit la bascule dune sigmode, soit la dilatation de lanneau par hmatome parital. [127] :ABC B - Linfarctus du myocarde par dissection coronaire se retrouve dans 10 % des cas. C - Lhypertrophie ventriculaire gauche due aux antcdents dhypertension est souvent retrouve. [128] :A Laortographie visualise typiquement une image en double manchon avec une ligne claire correspondant la zone dissque. Laorte est parfois comprime par le faux chenal. La densit entre laorte et le manchon nest parfois pas la mme; ils ne sont parfois pas opacifis dans le mme temps. On retrouve enfin des signes de rgurgitation dans le VG en cas dIA, une absence de visualisation dune colatrale. [129] :C En labsence de traitement: - 25 % de dcs dans les 24

premires heures - 66 % de dcs au cours de la premire semaine - 80 % de dcs au bout dun mois. (95 % dans les types I et lI 35 % dans les types III) [130] :ACE Lhypertension artrielle est retrouve dans 75 % des cas. C.E - Sont des maladies du tissu lastique. Les autres formes tiologiques concernent : les cardiopathies congnitales (coarctation de laorte, bicuspidie aortique, CIV) la grossesse, laortographie, les canulations artrielles pour circulation extra-corporelle. [131] :AE Les indications chirurgicales principales sont les types I et Il. La mortalit opratoire est de 25 30%. Le traitement consiste en un remplacement de laorte dissque par une prothse en dacron. On utilise parfois des colles biologiques. [132] :ABDE Sans commentaire. [133] :ABCDE A - Est souvent normal. On recherche une ascension de la coupole diapharagmatique, une atlectasie en bande, un panchement pleural, une amputation dune branche de lartre pulmonaire, une hyperclart. B - Est anormal dans la plupart des embolies massives. On peut trouver une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect S1Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les prcordiales 8

droites. Tous ces signes sont fugaces. C - Montre un effet shunt. D - Normale, elle limine lembolie pulmonaire mais les faux positifs sont nombreux. E - Elle permet le diagnostic de phlbite, dapprcier ltendue de la thrombose, recherche lexistence de thrombus cave. [134] :BD Sans commentaire. [135] :A Elle est systmatique dose iso-coagulante. [136] :D Elle permet dapprcier le degr dobstruction : obstruction <40 % ; embolie peu importante, obstruction comprise entre 40 et 59 % ; embolie svre, obstruction > 60 % ; embolie massive (index de Miller). Lhypocapnie importante et la prsence des signes ECG sont galement en faveur dune embolie pulmonaire grave. [137] :AB A - Hparinothrapie par voie veineuse dose efficace 5 mglkglj. C - Se discuterait dans les formes graves avec embolie massive si vues tt. [138] :E Cette indication se discuterait en cas de caillot flottant cave, de contre-indication au traitement anticoagulant, de rcidive dembolie pulmonaire malgr un traitement anticoagulant dose efficace. [139] :C Il faut un bilan de coagulation systmatique avant tout traitement anticoagulant, avec

La survenue leffort de ces syncopes est tout fait vocatrice. Lexistence dun obstacle ljection rend difficile laugmentation physiologique du dbit cardiaque leffort do apparition des symptmes [141] leffort. :CE [146] Lhparine se fixe sur :B rantithrombine III et acclre la Lchographie cardiaque permet neutralisation de la thrombine. de faire le diagnostic de Elle neutralise galement le rtrcissement aortique en facteur Xa. visualisant des sigmodes [142] paissies, parfois calcifies, :C Le temps de cphaline active louverture diminue. Elle apprcie la voie intrinsque de apprcie le retentissement sur le la coagulation, facteurs XII, XI, ventricule gauche (degr dhypertrophie). IX, VIII ainsi que le tronc Le doppler continu permet de commun : V, X, Il et I. Cest le calculer le gradient et la surface test le plus courant pour la aortique avec une bonne surveillance dun traitement lhparine. Le test de HowelI est corrlation ltude un test de coagulation global et hmodynamique. [147] le temps de Quick explore la :C voie intrinsque facteur VII, X, Lindication chirurgicale doit tre V, Il, I. porte devant ce rtrcissement [143] aortique serr. La survenue de :B On distingue une thrombopnie syncope est un indice de gravit. prcoce (au 3e jour), modre, Les traitements digitaliques et sans signe clinique, rgressant vasodilatateurs ne sont pas souhaitables car augmentent le spontanment en quelques jours et une thrombopnie plus gradient VG-aorte. [148] tardive (10e jour) de :D mcanisme immunologique En effet la patiente prsente des avec risque de thrombose, troubles de la conduction avec imposant le passage BAV I et bloc de branche droit. rhparine de bas poids Ces troubles sont soit ds une molculaire ou aux anti coule calcaire sur le septum, vitamines K. soit un processus dgnratif [144] (maladie de Lengre) et il existe :AC un risque de bloc auriculoA rexamen clinique, en faveur ventriculaire postopratoire. du caractre serr on retient: [149] - un B2 aboli la base ou :CD ddoubl paradoxalement Sans commentaire. - un Bi diminu la pointe - un maximum tlsystolique du souffle [150] :B - un pincement de la Sans commentaire. diffrentielle de la TA. [151] [145] :D :C numration plaquettaire de rfrence, si lhparine est utilise. [140] :D Sans commentaire. 9

Lischmie aigu du nombre infrieur est une urgence vasculaire. [152] :C Sans commentaire. [153] :ACD Sans commentaire. [154] :B Il peut constituer une contreindication ranesthsie gnrale dautant que le patient a dj fait des accidents ischmiques transitoires. [155] :C La chute tensionnelle est presque constante portant sur la systolique. [156] :E Le territoire septal profond associe latteinte antroseptale et infrieure. [157] :BC Les CPK slvent partir de la 6e heure et se normalisent partir de 48-72 heures. La fraction MB est spcifique du myocarde. Limportance de llvation est lie ltendue de la ncrose. [158] :D Les troubles du rythme sont frquents dans les trois premires heures. Les extrasystoles ventriculaires sont frquentes (70 %). Les tachycardies ventriculaires sont vues dans 10 30 % des cas. Les troubles du rythme sont responsables de 30 40 % des dcs prcoces. [159] :C Le syndrome de Leriche est d latteinte de la bifurcation aortique. Cliniquement, il existe une claudication

D - Traduit une insuffisance vraisemblablement fonctionnelle par hypovolmie efficace. [166] :BDE B - Est un signe dinsuffisance tricuspidienne. Linspiration [160] majore le retour veineux et :C En cas de surcharge paritale, augmente donc la fuite avec galisation des pressions le doppler montre une auriculaires et ventriculaires. disparition du ressaut sur la D - On retrouve une HTAP portion descendante de la (pression capillaire> 12 mm Hg) courbe. En cas de stnose, on note une de type post-capillaire (absence de gradient entre lartre disparition de londe ngative pulmonaire et le capillaire), ainsi de reflux diastolique, une quun gradient acclration de la vitesse auriculoventriculaire systolique, avec courbe plus (la pression capillaire tant le empate. La stnose est reflet de la pression dans significative si on note une dmodulation du signal en aval. loreillette gauche). E - Traduit linsuffisance [161] ventriculaire droite. :A [167] B - Est viter devant la :C prsence de souffle systolique Sans commentaire. sur les axes iliaques. [168] D - Nest pas assez :C performante pour la Les premires enzymes visualisation des artres slever sont les CPK vers la 6e priphriques. heure. Certains dosent la A - Il faudra liminer un myoglobine qui est leve ds la anvrysme de laorte 3e heure. Cest un test sensible abdominale. mais peu spcifique. [162] [169] :A :C Il sagit dune atteinte bilatrale Le malaise vagal est frquent tage et on retiendra donc le dans les infarctus infrieurs, il pontage aorto-bifmoral. Il se ragit bien lAtropine. fera au moyen dune prothse en dacron. La mortalit opratoire est de 2 % et la [170] :A permabilit 5 ans de 80 %. B - Infarctus latral. [163] C - Infarctus antro-septal. :BC D - Infarctus septal profond. Sans commentaire. E - Infarctus infro-latral. [164] [171] :ACE :E A.C. - Se voient dans Lanomalie la plus prcoce est linsuffisance tricuspidienne. une ischmie sous endocardique [165] : onde T ample, positive :BCE symtrique. Puis apparait la B.C. - Tmoignent du retentissement sur le foie avec lsion sous-picardique : sus dcalage de ST convexe vers le cytolyse et cholestase puis haut englobant londe T. insuffisance hpato-cellulaire. intermittente de fesse ou de cuisse bilatrale, une impuissance. A lexamen, on note labolition des deux pouls fmoraux. 10

Associe londe Q de ncrose qui apparait vers la 6e - 12e heuren, elle costitue londe en dme de De Pardee. Ce sus-dcalage disparat en quelques jours Londe T se ngative la 48e heure. Londe Q de ncrose est le plus souvent dfinitive, londe T volue de faon variable. [172] :C Il associe bradycardiehypotension avec baisse de la pression veineuse centrale, nauses vomissements. [173] :AB Sans commentaire. [174] :AD Le galop droit est un signe de dcompensation cardiaque droite indiquant alors une embolie pulmonaire grave. La tachypne importante traduit un effet shunt important; une Pa 02 <60 mmHg est un indice dembolie pulmonaire grave. [175] :B Lhparine est utilise en perfusion continue intraveineuse dose efficace 500 Ul/kg/j. Le relais sera pris ensuite par les antivitamines K. La dure totale du traitement anticoagulant sera de 3 6 mois selon les auteurs. [176] :ACD Langiographie permet de confirmer le diagnostic et dapprcier limportance de lamputation pulmonaire (embolie peu importante si < 40 %, embolie svre si comprise entre 40 et 59, massive si > 60 %. Elle est effectue dans le mme temps que la phlbographie qui permettra

de faire le diagnostic de phlbite et recherchera sur les images de cavographie un thrombus flottant. La scintigraphie, examen non spcifique, liminera le diagnostic si elle est normale. Dans ce cas-ci elle naide pas au diagnostic (langiographie sera faite de toute faon) mais est un examen de rfrence qui pourra tre rpt par la suite afin de juger de lvolution sous traitement. [177] :B Cest une fibrillation auriculaire car il ny a pas dactivit auriculaire organise et les QRS sont fins et irrguliers. C - Un flutter serait rgulier [178] :A Cest le diagnostic le plus probable devant le passage rcent en arythmie. Laccident voque une topographie sylvienne superficielle droite. E - Si la stnose carotidienne gauche avait t en cause, la topographie de laccident ischmique aurait t droite. [179] :E Lchocardiogramme permettra un nouveau bilan : retentissement (recherche dune dilatation de loreillette gauche, des cavits droites, recherche de signes dHTAP), mesure de la surface mitrale, apprciation de lappareil sous valvulaire, recherche de calcifications. Le doppler continu permet la mesure du gradient de pression, le calcul de la surface mitrale. Dans certains cas, lindication opratoire peut se poser au vu des rsultats de lcho-doppler sans ncessit dexamen invasif. [180] :A

On discutera galement le remplacement valvulaire, la rduction du trouble du rythme. [181] :AC Sans commentaire. [182] :B Lhparinothrapie doit tre faite en intraveineuse continue ou discontinue (toutes les deux heures), la dose de 500 Ul/kg/j, de faon tre efficace (TCK deux fois le tmoin). [183] :E Sans commentaire. [184] :C Sans commentaire. [185] :D A - Lactivit rnine plasmatique serait leve. C - Lintoxication la rglisse peut donner une HTA avec hypokalimie, mais laldostrone est normale [186] :AC Sans commentaire. [187] :C Cest le diagnostic le plus probable devant le tableau dHTA avec hypokalimi, hyporaldostronisme, ARP basse et inefficacit du test au Captopril. A - HTA avec hypokalimie et aldostrone normale. B - LARP et laldostrone sont levs. D - LARP et laldostrone sont leves. Le test au Captopril est positif. [188] :BE C - Lcho est rarement positive. E - Montre une fixation en cas dadnome, une fixation bilatrale en cas dhyperplasie. On pourra faire aussi une 11

phlbographie des surrnales avec dosage daldostrone. [189] :CD ce traitement est mis en route en attendant la chirurgie. Il comportera galement un rgime dsod et une recharge potassique. [190] :C Le renforcement prsystolique correspond la systole auriculaire, or la patiente est en arythmie par fibrillation auriculaire donc sans systole auriculaire. A - Signe dHTA. B - Signe dinsuffisance tricuspidienne. D - Signe dinsuffisance aortienne. E - Signe dinsuffisance pulmonaire. [191] :D La systole auriculaire assure 20 % du volume de remplissage du ventricule gauche. [192] :AC A - Est un tournant volutif de la maladie. C - Est une complication classique du rtrcissement mitral par embolie partir dun thrombus de loreillette gauche, favorise par la stase sanguine, elle-mme favorise par la fibrillation auriculaire et la dilatation de loreillette gauche. Leur frquence est estime 65 %. [193] :B Sans commentaire. [194] :CD La prsence dun trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale impose

dune prothse valvulaire. E - Indication une plastie ou prothse valvulaire. Actuellement, on peut proposer au rtrcissement mitral pur sur valves souples, la ralisation dune valvuloplastie avec mise en place du ballon de dilatation par catthrisme trans-septal. [203] :AE A - En faveur du caractre jectionnel : le frmissement systolique, le maximum msotlsystolique lirradiation aux vaisseaux du cou. D - Elles seraient sous la ligne dcrite. Les calcifications sont tudies en OAD et OAG. [204] :A Sans commentaire. [205] :B Les troubles de conduction sont [198] possibles au cours du :ABCDE rtrcissement aortique par Toutes ces ventualits coule calcaire sur le septum, peuvent se voir. mais les syncopes ne sont pas [199] lies leffort. :A [206] Il ncessite un catthrisme :ABCE droit et gauche. Le gradient peut tre mesur au A - Montre des sigmodes paissies, calcifies louverture doppler continu. diminue. [200] B - Apprcie le retentissement :D sur le ventricule gauche. Elle apprcie en outre le C - La fraction de retentissement (dilatation de loreillette gauche, dilatation des racourcissement calcule partir des diamtres mesurs est cavits droites, HTAP) elle corrle la permet de mesurer la surface fraction djection. mitrale. Le doppler permet la E - Le doppler continu estime le mesure du gradient VG-aorte et la surface gradient de pression et aortique. rapprciation de la surface [207] mitrale. :C [201] Sans commentaire. :AE Sans commentaire. [202] [208] :D :CDE C - Cest une contre-indication Le diagnostic est voqu devant le caractre de la douleur la commissurotomie coeur augmentant rinspiration, ferm. D - Ncessite la mise en place rassociation avec un frottement lanticoagulation. [195] :A Il recherchera les troubles de la repolarisation pendant les crises douloureuses ainsi que les troubles du rythme et de conduction associs. Il faudra au besoin le rpter. Dans un deuxime temps, il faudra proposer un test au Nthergin aprs avoir limin une stnose significative la coronarographie. [196] :B Sans commentaire. [197] :BCD LAvlocadyl est contre-indiqu du fait de son activit sympathicomimtique intrinsque. 12

pricardique et une fivre prcoce. [209] :BCD Sans commentaire. [210] :C Sans commentaire. [211] :C A - Le surpoids ne fait pas partie, stricto sensu, des facteurs de risque cardiovasculaires prouvs. Il doit tre corrig cependant. B.D. - Lapoprotine B est un des constituants des CDL et son lvation est athrogne. Le taux de LDL-cholestrol lev est au contraire protecteur. E - LHTA est par dfinition une TA> 160/95 mmHg. [212] :ACDE Sans commentaire. [213] :C Elle doit tre ralise avec un matriel de ranimation proximit. Les contreindications sont langor instable, la stnose du tronc commun, IHTA et rinsuffisance cardiaque non contrles, le thrombus du VG, la pricardite, les troubles du rythme et de conductions graves, le rtrcissement aortique et la cardiomyopathie obstructive. Elle est positive devant une douleur angineuse et/ou un sous dcalage de ST horizontal ou descendant de 1 mm au moins pendant 0,08s. D - La scintigraphie au repos ne permet pas de dtecter lischmie. Elle visualise les zones ncroses. [214] :B Sans commentaire. [215]

:CE E - En raison des antcdents dasthme. C - En raison des effets secondaires majeurs (neuropathie priphrique, amaigrissement, hypoglycmie, atteinte hpatique...). [216] :E On choisit la chirurgie en raison de lge jeune du patient et de latteinte bitronculaire. [217] :B Sans commentaire. [218] :D Ils diminuent la mortalit aprs infarctus du myocarde. [219] :B Le caractre expansif de la masse est fondamental. [220] :A Examen le plus simple, la radiographie dabdomen sans prparation de face et profil montre souvent des calcifications linaires diminuant ranvrisme. Nanmoins, lchographie est souvent demande de premire intention. [221] :B Question annule. [222] :B Il existe une relation de type exponentiel entre la taille de lanvrisme et le risque de rupture 5 ans. Le risque est majeur au del de 5 6 cm de diamtre. [223] :C Lopration consiste en une mise plat-greffe par prothse anastomose en terminoterminal. [224]

:C Sans commentaire. [225] :C Sans commentaire. [226] :BCE Sans commentaire. [227] :D Le phnomne de vol vertbral peut avoir une traduction neurologique svre. [228] :D Le risque de rupture impose lintervention chirurgicale. [229] :A Lanmie svre est une cause dangor fonctionnel, le souffle systolique au foyer aortique nest pas synonyme de rtrcissement aortique symptomatique. [230] :ABcDE Lensemble du tableau est en faveur dune anmie aigu importante et mal tolre. [231] :E La correction de lhmorragie et de lanmie est prioritaire. [232] :C Sans commentaire. [233] :BE La prsence de prodrome et la bradycardie sont en faveur de ces hypothses. [234] :E Sans commentaire. [235] :B Sans commentaire. [236] :E Lpisode douloureux throracique unique et atypique ne justifie pas la mise sous antiangineux avant toute investigation complmentaire. 13

[237] :C Lactivit auriculaire rgulire et diphasique, 300lminute, est bien vue dans les drivations infrieures. [238] :B Le flutter est une tachycardie supraventriculaire le plus souvent rgulire. [239] :A Sans commentaire. [240] :B Malgr le caractre modrment emboligne, lanticoagulation simpose en cas de flutter auriculaire. [241] :CD Ce sont les deux traitements les plus efficaces. [242] :AC Lindication de la mxiltine est ltage ventriculaire. [243] :E Les donnes auscultatoires, radiologiques et lectrocardiographiques sont en faveur du diagnostic du rtrcissement mitral. [244] :D Lchocardiogramme pourra confirmer ce diagnostic. [245] :D Le RM se complique volontiers daccs paroxystique de fibrillation auriculaire avant que celle- ci ne devienne permanente. Le fait que le rythme cardiaque au cours de laccs soit irrgulier et que cet pisode se soit accompagn dune embolie crbrale plaide galement en faveur de ce diagnostic. [246]

sinscrit dans un tableau dIVD avec turgescence jugulaire ; enfin, le microvoltage traduit surtout labondance de lpanchement. [253] :B Le traitement comportera le repos au lit jusqu disparition de la douleur et de la fivre et la prescription daspirine (2 3 g/24 h) ou danti inflammatoires non strodiens. Le traitement corticode dans cette tiologie nest pas indiqu dans un premier temps et favoriserait les rechutes. [254] :D Le bigminisme ventriculaire est dfini par lalternance dun complexe sinusal et dune ESV. [255] :B Le Holter de 24 heures permet dapprcier la svrit de lhyperexcitabilit ventriculaire (classification de Lowa). [250] [256] :BC :BC Le trac ECG prsente Exceptionnellement, une rvolution classique en quatre tachycardie ventriculaire peut stades: 1- Sus-dcalage de ST concave tre irrgulire, spontanment ou sous anti-arythmique. en haut [257] 2- Retour de ST la ligne :AC isolectrique avec T aplatie La Xylocare est surtout efficace 3- T ngative 4- Retour de londe T la ligne dans les troubles du rythme ventriculaire la phase aigu de isollectrique en quelques linfarctus. semaines ou quelques mois. [258] [251] :BCDE :D La tamponnade peut galement Le traitement antiarythmique prventif fait appel aux mailler lvolution dune mdicaments de la classe I ou pricardie aigu bnigne mais reste une complication plus rare lamiodarone. [259] (ce QCM sous-entend que :C ltiologie de la pricardite est Le souffle traduit une insuffisance virale). mitrale tlsystolique. [252] :CDE Le pouls de Kussmaul [260] correspond une diminution de : B D E La fibrillation auriculaire et les lintensit du pouls lors de extrasystoles sont les troubles du linspiration, le foie douloureux :E La rponse est lvidence (E), bien quune erreur de lnonc ou de litem existe dans la topographie droite de lembolie et non gauche (hmiparsie droite). [247] :CE Lenregistrement simultan des pressions dans le capillaire pulmonaire ou 10G et le VG permettra dtablir le gradient de pression entre les deux cavits et dvaluer la surface mitrale en fonction du dbit cardiaque (formule de Gorlin). [248] :AC Sans commentaire. [249] :C La douleur est soulage lors de la position penche en avant ou assise, et est aggrave par le dcubitus. 14

rythme les plus frquemment rencontrs dans le prolapsus mitral. Nanmoins, malgr leur caractre irrgulier, les palpitations sont compatibles avec nimporte quelle arythmie. [261] :BC La proposition (D) sobserve dans la cardiomyopathie obstructive. A et E - Sont des signes de rtrcissement mitral. [262] :AC La survenue dextrasystoles isoles sans phnomne rptitif au caractre rptitif, nimpose pas un traitement antiarythmique. Sinon, les bta-bloquants sont les plus efficaces dans cette pathologie. [263] :B La frquence est estime de 5 20 % selon les tudes. [264] :D Latteinte de la petite valve est la plus frquente. [265] :ACE Une prophylaxie de lendocardite est ncessaire comme dans toutes les valvulopathies. [266] :BDE La paralysie sensitivo-motrice ne permet pas de trancher dans le mcanisme de Iischmie et lexistence dune claudication ancienne plaiderait plutt pour une origine thrombotique aigu athromateuse. [267] :ABC Tous ces lments traduisent lexistence dune artrite antrieure. Lvolution rapide nest pas en faveur car lexistence dune circulation

sont formellement indiques en cas dantcdents veineux. [275] :C Sans commentaire. [276] :D Lhypertrophie concentrique du VG est un bon reflet de la svrit du RA. [277] :D Devant un gradient VG - AO 90 mm Hg, a fortiori si le patient est symptomatique, il y a une [270] indication de remplacement :ACE valvulaire. Le dlai suprieur 8 heures [278] dischmie complte, la :E prcarit du terrain et Dans ce tableau, seule la lexistence dun lit daval de coronarographie, pratique en mauvaise qualit sont autant mme temps que le cathtrisme darguments pour faire une gauche, permettra dliminer amputation demble. formellement une athrosclrose [271] cornarienne. :E Les tests deffort ne sont pas Il sagit dune phlbite indiqus dans le RAO. superficielle. Aucun de ces examens nest ncessaire, sauf [279] :CE en cas dextension au niveau Sans commentaire. de la crosse de la saphne [280] interne, o certains problmes :D diagnostiques peuvent tre Classe 3 : dyspne apparaissant tranchs par une pour des efforts lgers, gnant la phlbographie. vie courante. [272] :CD Le repos au lit est contre[281] :D indiqu. Une contention Lexistence dun B3 traduit une lastique peut tre indique. rgurgitation mitrale assez [273] importante. :ABC [282] Il sagit dune thrombose :D veineuse profonde. Le roulement diastolique peut Une preuve au fibrinogne accompagner une fuite mitrale marqu se fait dans quelques pure. La perte de la systole centres spcialiss avec une auriculaire due la fibrillation bonne corrlation avec les auriculaire fait quil ne pourra tre rsultats de la phlbographie. En pratique, un doppler veineux en aucun cas prsystolique. et surtout la phlbographie sont [283] :AB suffisants. Sans commentaire. [274] [284] :AD :ABCE Souvent prises de faon Bien que certains auteurs aient systmatiques, ces mesures collatrale rend le caractre de lischmie souvent incomplet. [268] :B Sans commentaire. [269] :ADE Lacidose saccompagne souvent dune hyperkalimie pouvant tre menaante. La stase vasculaire et la ncrose musculaire peuvent saccompagner dune CIVD. 15

pu rapporter des atteintes des muscles papillaires dorigine syphilitique et pouvant tre responsable dIM, cette tiologie est surtout classique dans lIA. [285] :ABDE Sans commentaire. [286] :BD Seuls ces deux examens permettent une tude maphologique prcise du mcanisme lsionnel. [287] :D Une ventuelle asymtrie des pouls constituerait un argument de plus en faveur dune dissection. [288] :D La scintigraphie myocardique na vraiment aucun intrt dans le diagnostic de la dissection aortique. [289] :D Seule laortographie rtrograde permettra de confirmer le diagnostic et dapprcier lextension exacte de la dissection. [290] :D Sans commentaire. [291] :B Etant donn les chiffres tensionnels, cette mesure thrapeutique sera prise immdiatement en attendant lintervention chirurgicale puisquil sagit ici dun type I ou Il (aorte ascendante). [292] :C Larc suprieur droit rpond au tronc veineux brachiocphalique droit. [293]

:E Le fluttering mitral est un signe dinsuffisance aortique. [294] :D Une maladie mitrale voluant depuis 20 ans, et en oedme pulmonaire, est incompatible avec des pressions droites et artrielles pulmonaires normales. [295] :B Londe V capillaire est en gnral dautant plus leve que linsuffisance mitrale est plus svre. [296] :E La prsence dinsuffisance ventriculaire gauche (OAP rcent) contre-indique lemploi des btabloquants. [297] :C Le renforcement prsystolique du roulement, gnr par la systole auriculaire, fait dfaut en cas de fibrillation auriculaire. [298] :D La contribution de la contraction auriculaire au remplissage ventriculaire est en effet importante dans le RM. [299] :ACE Les troubles du rythme ventriculaire sont rares dans la stnose mitrale. [300] :B Les digitaliques sont prescrits de premire intention. [301] :CD Une anticoagulation efficace doit tre obtenue rapidement do lemploi de lhparine. [302] :A Linsuffisance aortique importante saccompagne dun souffle systolique de dbit.

[303] : QUESTION ANNULEE [304] :C Le streptoccoque non groupable est lorigine de 35% des endocardites et est le germe le plus souvent rencontr devant une porte dentre dentaire. [305] :C Une association de deux antibiotiques bactricides est ncessaire. Les streptoccoques sont en rgle trs sensibles la pnicilline G (excepts ceux du groupe D). [306] :D La mise en vidence de vgtations valvulaires permet daffirmer le diagnostic dendocardite. [307] :ABCE La survenue dabcs septal peut tre lorigine de trouble conductif. [308] :ABE Il dbute aprs le claquement douverture mitrale, augmente leffort. Le renforcement prsystolique de ce roulement disparat en fibrillation auriculaire. [309] :ACD Dans le RM pur, il ny a pas dHVG mais il peut y avoir des signes de retentissement ventriculaire droit. A et C sont des signes dhypertrophie auriculaire gauche. B est un signe dhypertrophie auriculaire droite. [310] :E En gnral, il existe un mouvement paradoxal antrieur de la petite valve (feuillet postrieur) qui suit la grande valve. [311] :D 16

Lallongement de larc infrieur gauche traduirait une dilatation du ventncule gauche qui nexiste pas. On peut voir nanmoins un dplacement de larc infrieur gauche par une dilatation du VD avec une pointe susdiaphragmatique. [312] :B Le ventricule gauche tant normal et la stnose mitrale situe en amont, il ny a aucune raison dobserver une augmentation de la pression tldiastolique du ventricule gauche. [313] :BCE La douleur thoracique de la pricardite peut imiter dans son caractre constrictif une douleur dorigine coronarienne; nanmoins, dans ce cas, laccentuation des douleurs lors de la respiration, la position antalgique penche en avant et la fivre demble oriente vers une origine pricardique. [314] :C La ponction pricardique vise diagnostique est sans aucun doute raliser en dernier recours pour prciser ltiologie de la pricardite mais en aucun cas pour en faire le diagnostic elle est en gnral rserve aux formes sub-aigus dvolution tranante. La ponction pricardique vise dcompressive est par contre plus frquemment ralise en cas de tamponnade. [315] :B Il sagit classiquement dun sus-dcalage de ST concave vers le haut voluant en 4 stades avec retour la ligne

isolectrique puis rengativation de londe T ; ces anomalies sigent en rgle dans toutes les drivations. On peut galement rencontrer un sous-dcalage de PQ, des troubles du rythme supraventriculaire (ESA, FA), une alternance lectrique ou un microvoltage en cas dpanchement abondant. [316] :E Le risque dvolution dune pricardite aigu idiopathique vers une pricardite constrictive est trs rare. [317] :B Le traitement classique de la pricardite aigu idiopathique comprend le repos au lit, la prescription dantiinflammatoires non strodiens ou de salicyls, et ventuellement dantalgiques. Les corticodes sont viter, car ils pourraient favoriser les rechutes. [318] :BD La rponse ce QCM est discutable : la svrit de Ihypoxmie et les signes de choc avec baisse de la pression artrielle sont les 2 lments traduisant le plus la gravit de cette EP mais la tachycardie importante, les signes de coeur pulmonaire aigu lECG et les formes syncopales se voient plus souvent dans les EP graves. La rponse ABCDE pourrait donc tre galement accepte. [319] :C Il ny a pas de faux ngatifs la scintigraphie pulmonaire mais uniquement des faux positifs. [320] :ABCD Les indications des traitements fibrinolytiques concernent les embolies pulmonaires graves

sur le plan hmodynamique (tat de choc et signes dinsuffisance ventriculaire droite), prouves par une angiographie pulmonaire (montrant une amputation dau moins 40 %) ladministration peut se faire par voie veineuse centrale ou priphrique ; souvent ladministration en bolus de trs fortes doses est galement possible. Exemple de posologie streptokinase aprs 100 mg dhmisuccinate dhydrocortisone pour viter les allergies : 250 000 UI / 30 minutes (dose de charge) puis 100 000 UI I heure pendant 24 heures.

que le rseau profond est normal. [324] :ACD Une autre complication est la thrombose veineuse superficielle. Enfin les thromboses veineuses profondes peuvent se compliquer de varices mais linverse nest pas vrai. [325] :C Limportance des varices et le fait quil sagisse dune incontinence de la valvule ostiale de la saphne interne plaident pour un traitement chirurgical, dautant que le rseau profond semble [321] normal (contre-indication la :ADE Lhmorragie digestive de grande chirurgie dans le cas contraire). Les sclroses sont abondance impose larrt du plutt rserves aux varices traitement anticoagulant et tronculaires modres et aux lexistence dun thrombus varicosits. fmoro-iliaque gauche impose [326] dinterrompre chirurgicalement la :B veine cave par un clip ou de La sclrose et le traitement mettre en place un filtre de chirurgical sont contreGreenfiels, afin dviter dautres indiqus au cours de la migrations pulmonaires. grossesse dans la mesure o [322] les varices peuvent :ABD partiellement rgresser aprs Une contre indication au laccouchement. traitement anticoagulant au long [327] cours est galement une contre:DE indication mais dans litem C, on A B C - Sont des caractres nenvisage quune contreindication lhparine qui pourrait communs la crise dangor et linfarctus du myocarde. ventuellement faire utiliser les [328] antivitamines K. :C D est discutable : en gnral Laspect dischmie souslinterruption cave se fait surtout endocardique (onde T amples dans les caillots flottants de la veine cave, mais cette indication et pointues) et de lsion souspicardique est visible de peut tre tendu aux caillots V2 V5. iliaques. Il sagit donc probablement [323] dun infarctus antrieur :A tendu. Le reflux la toux au niveau du [329] Scarpa traduit une incontinence :B de la valvule ostiale de la B est le plus prcoce (3 saphne interne. Lpreuve de premires heures) et le plus Perthes (varices diminuant la transitoire. Dans les heures marche avec un garrot) montre 17

qui suivent, apparition de E puis antrieur une svrit et une tendue de lischmie de A. myocardique leffort responsable dune dysfonction [330] ventriculaire gauche. Cette chute :E tensionnelle peut galement Les CPK sont les premiers sobserver en cas de cardiopathie enzymes &lever mais en rgle pas avant la 6me heure. volue quelque soit son origine traduisant alors une inadaptation [331] de la performance ventriculaire :D La xylocane est le mdicament gauche leffort. [336] de choix dans les arythmies :A ventriculaires la phase aigu La coronarographie simpose en de rinfarctus du myocarde. La rponse E aurait galement raison de la svrit probable put se discuter mais lapparition des lsion coronaires. [337] de taux sriques efficaces :D aprs une dose de charge de cordarone est retarde et donc La survenue de douleurs spontanes chez ce patient qui laction sera moins immdiate prsentait jusque l uniquement quavec la xylocane. un angor deffort authentifi par [332] une preuve deffort trs positive :DE (importance du sous-dcalage Les fibrinolytiques administrs qui survient pour un faible palier) prcocement (avant la quatrime heure) permettent de doit tre considr comme un angor instable et justifie limiter la taille de rinfarctus en lhospitalisation en unit de soins repermabilisant lartre intensifs. coronaire thrombose (tude [338] GISSI par exemple). Latnolol :B en IV puis per os a galement fait preuve dune efficacit dans Le caractre irrgulier, le dbut brutal et la fin progressive des la prvention de la mortalit crises de tachycardie sont en prcoce et tardive, et la faveur dune fibrillation prvention des rcidive auriculaire. dinfarctus (tude ISIS). [333] [339] :B :B Compte tenu de la survenue de Critre de positivit : souscrises de tachycardie dcalage de ST > 1 mm paroxystique, lenregistrement de partir du point J, de dure > cette bradycardie sinusale doit 0,06 sec avec un segment ST faire suspecter soit un syndrome horizontal ou descendant. bradycardie - tachycardie soit [334] une maladie arythmique :C Le seuil douloureux peut tre auriculaire, avec dysfonction sinusale. nettement suprieur au seuil [340] ischmique chez certains :A sujets. Lenregistrement de Holter est [335] lexamen faire en priorit : il :CE permettra dapprcier la svrit La chute tensionnelle leffort de la bradycardie sinusale, sa doit faire arrter lpreuve et traduit en labsence dinfarctus variation au cours du 18

nycthmre, lexistence de pauses (surtout si > 2,5 sec), le nombre dpisodes ventuels de fibrillation auriculaire avec leur dure et leur frquence et enfin la succession de ces diffrentes phases les unes par rapport aux autres. [341] :CD Il faut traiter les accs paroxystiques de FA pour prvenir leur rcurrence dans la mesure o ils sont mal tolrs dune part et o ils risquent toujours doccasionner des accidents emboliques dautre part. Ce traitement anti-arythmique risquant daggraver la dysfonction sinusale, un entranement lectrosystolique endocavitaire permanent par un stimulateur est indiqu (si la question fait appel la conduite tenir immdiate, pourront se discuter A ou C, bien que cette bradycardie soit bien tolre). [342] :E Aucune de ces propositions nest exacte. En effet, lauscultation pulmonaire est peu en faveur dun OAP. Les gaz du sang ne refltent pas une dcompensation respiratoire chez un bronchitique insuffisant respiratoire. Labsence de fivre et laspect radiologique sont peu vocateurs dune tuberculose ou dune pneumonie pneumocoque. [343] :ABE Un trac normal est possible. B traduit un bloc de branche droit. On peut galement voir une dviation axiale droite. [344] :ABCDE

Tous ces aspects peuvent se voir au cours dune embolie pulmonaire. Plus rarement on peut trouver une saillie de larc moyen gauche traduisant une distension de lartre pulmonaire. [345] :ABDE Tel que le QCM a t modifi (pour tayer le diagnostic de la maladie thromboembolique) ces 4 items sont retenir. B permettra daffiner lanalyse mais sera difficile obtenir en urgence. [346] :BCE Les signes cliniques de thrombose veineuse sont moins frquents (ils seraient prsents dans environ 50 % des cas dans une srie rapporte de 174 EP). Langoisse est assez frquente (50 %) et la dyspne est le signe le plus frquent (80 % des cas environ). [347] :E Labsence de signes dinsuffisance cardiaque droite ne permet pas dliminer formellement une E.P. importante dautant quexiste une baisse de la pression artrielle. [348] QUESTION ANNULEE. [349] :A Tous les autres mdicaments sont des hypotenseurs. [350] :E Tous les autres facteurs sont susceptibles de donner ou daggraver une hypotension orthostatique. [351] :E Un BAV paroxystique survient typiquement remporte pice et nest pas dclench ou

influenc par un changement postural. Larthrose cervicale parat galement difficile retenir comme cause de malaise. [352] QUESTION ANNULEE. [353] :A Lassociation tachypne, tachycardie, signes dinsuffisance ventriculaire droite, et laspect ECG et radiologique sont trs en faveur dune embolie pulmonaire. [354] :C Lassociation hypoxie hypocapnie traduisant un effet shunt et une hyperventilation, est typiquement prsente au cours dune embolie pulmonaire. Il faut nanmoins savoir que les gaz du sang peuvent tre normaux (dans environ 10 % des cas). [355] :D La rponse ce QCM est difficile ; en pratique, le diagnostic tant presque certain, il est surtout utile de demander une angiographie prcisant la gravit de IE.P. La scintigraphie pulmonaire est surtout intressante dans les formes sans tableau de gravit, avec ventuellement renouvellement de lexamen 15 jours plus tard pour confirmer un diagnostic ventuellement hsitant. [356] :ABE Bien quil ny ait pas de paralllisme anatomoclinique net, lexistence dune tachypne importante dune cyanose, dune hypotension artrielle, dune syncope, et de signes cliniques et ECG de retentissement cardiaque droit plaide pour une E.P. grave, surtout sils sont runis. [357] :E A priori, un voyage de quelques 19

heures en position assise est tout de mme bien diffrent dun alitement prolong, et insuffisant pour favoriser la survenue dune thrombose veineuse. [358] :B Sans commentaire. [359] :BCDE On est en prsence dune embolie pulmonaire avec des signes cliniques de gravit qui doivent faire discuter une thrombolyse du caillot par fibrinolytique ou une embolectomie surtout si langiographie pulmonaire a confirm lexistence dune amputation suprieure 40 % du lit vasculaire. C et D se discuteront ventuellement plus tardivement mais pas dans ce contexte durgence, moins quon ait la preuve de lexistence dun caillot flottant qui pourrait continuer emboliser et expliquer la dgradation du malade ou moins quune embolectomie chirurgicale soit ralise car ce dernier geste est toujours associ une interruption partielle de la veine cave, en raison notamment de limpossibilit danticoaguler ces patients dans la priode postopratoire immdiate. [360] :A Par ordre de frquence, A est voquer en premier lieu. Il faudrait avoir quelques renseignements supplmentaires sur lauscultation pour tayer ce diagnostic. [361] :BCDE La diminution du 2me bruit au foyer aortique traduit un remaniement valvulaire

important, e frmissement systolique, lintensit du souffle, enfin un click proto-systolique traduisent des valves sigmodes, qui gardent encore une certaine mobilit. [362] :ACDE A et E peuvent traduire des signes dinsuffisance cardiaque gauche. D est frquente au cours du rtrcissement aortique. [363] :ACD Le PR 0,22 sec correspond un BAV du premier degr. La dure de QRS infrieure 0,12 permet dliminer un bloc de branche gauche complet, laspect asymtrique de la ngativation des onde T traduit plutt une surcharge systolique du ventricule gauche mais il est parfois bien difficile de diffrencier cet aspect dune vritable ischmie. [364] :C La mesure pratiquement simultane du gradient de pression et du dbit cardiaque lors du cathtrisme permet une valuation de la surface aortique plus prcise que le doppler continu (formule de Gorlin : surface aortique = flux aortique systolique VG-aorte) Lexamen doppler dans les mains dun exprimentateur entran permet une valuation prcise du gradient transorificiel mais labsence de mesure fiable du dbit cardiaque limite lvaluation de la surface. [365] :ABCD Les embolies artrielles sont le plus souvent dorigine calcaire, mais sont rares. Lautre complication est la dfaillance cardiaque gauche, puis globale.

[366] :C Lemploi des drivs nitrs (ou dautres vasodilatateurs agissant surtout sur la prcharge) doit se faire nanmoins avec prcaution car une baisse trop importante de la pression tldiastolique du ventricule gauche peut entraner une baisse du dbit cardiaque. Le traitement digitalique est dconseill chez les malades prsentant un obstacle important rjection ventriculaire gauche (rtrcissement aortique serr, cardiomyopathie obstructive). [367] :E La dyspne au moindre effort correspond la classe 4 de la NYHA (pour rappel, classe 3 = gne pour les efforts de la vie courante et classe 2 gne modre apparaissant pour des efforts inhabituels, classe 1 = pas de gne fonctionnelle). [368] :B Le B3 rsulte des vibrations de lensemble du ventricule survenant la fin de la phase de remplissage rapide protodiastolique du ventricule. [369] :B Le bref roulement diastolique correspond une stnose fonctionnelle de lorifice mitral en rapport avec limportance de la fuite mitrale et donc du flux protodiastolique de remplissage rapide du ventricule (hyperdbit). [370] :E En labsence de fivre ou de signes gnraux pouvant voquer une endocardite, lhypothse la plus probable est une rupture de cordage. Le syndrome de rupture avec douleur thoracique et oedme pulmonaire est rare. Le volume cardiaque normal la radiographie traduit le caractre trs rcent de cette fuite mitrale. 20

Les tiologies des ruptures de cordage sont par ordre de frquence les formes dystrophiques (prolapsus valvulaire mitral) et les formes dgnratives (sujet g) dans environ 50 % des cas, les endocardites infectieuses dans 25 % des cas, les atteintes rhumatismales dans 20 % des cas, puis viennent linfarctus du myocarde et les traumatismes. [371] :B Laspect chocardiographique associe la prsence dchos anormaux dans loreillette gauche en systole (TM), des vibrations systoliques de la valve mitrale et une grande vitesse douverture (TM). En bidimensionnel, on notera parfois lexistence dun prolapsus et on recherchera le passage de lextrmit distale du feuillet derrire le niveau de fermeture mitrale en systole. [372] :D Sans commentaire. [373] :ABE Sans commentaire. [374] :D Sans commentaire [375] :AB Le rythme mitral de Durozier associe lclat de Bi, le claquement douverture mitral et le roulement diastolique. Le renforcement prsystolique du roulement ne peut tre entendu chez cette patiente en fibrillation auriculaire, en raison de la perte de la systole auriculaire. [376] :D On peut videmment observer des signes de

surcharge ventriculaire droite (dviation axiale droite de QRS avec Si Q3, bloc incomplet droit, inversion du rapport RIS en Vi). Les signes dHAG ne peuvent sobserver chez cette patiente en fibrillation auriculaire. [377] :B Lchocardiogramme coupl au doppler permet une mesure assez prcise de la surface mitrale : en bidimensionnel on mesure directement la surface de lorifice mitral par planimtrie et le doppler permet galement une valuation de la surface mitrale par la mesure du profil vitesse du flux trans mitral. [378] :C Le territoire infrieur correspond aux drivations D2 - D3 - VF et le territoire latral correspond V5-V6. [379] :D Lassociation de la bradycardie, de la chute tensionnelle et des sueurs ainsi que la topographie de linfarctus voquent plus un choc vagotonique. [380] :B La positivit du test au mthergin et la normalit de la coronarographie plaident en faveur dun mcanisme spastique. Une autre tiologie dinfarctus associe des artres coronaires normales est reprsente par lembolie coronaire. Une coronarographie normale est retrouve dans environ 4 % des infarctus et dans i6 % des infarctus survenus chez des patients de moins de 35 ans. [381] :A A i heure 30 du dbut de la douleur, le bilan enzymatique sera en gnral normal. [382]

:B Les btabloquants sont viter au cours du spasme coronaire car ils sont susceptibles de pouvoir le dclencher ou laggraver. Le tabagisme peut provoquer des spasmes coronaires. [383] :D La notion de lexistence dune prothse aortique et dune fivre prolonge la suite dune extraction dentaire doit faire voquer en premier lieu une endocardite sur prothse. [384] :E Lexistence et surtout lapparition dun souffle diastolique chez ce patient suspect dendocardite traduirait une fuite aortique et donc une ventuelle dsinsertion de la prothse, et serait un argument important pour une greffe bactrienne sur la prothse. [385] :BCE Toute suspicion dendocardite impose de rechercher des signes cutans (purpura, faux panari dOsIer) et une splnomgalie, dont lexistence confortera le diagnostic. Les frissons peuvent correspondre des dcharges bactrimiques partir du foyer infectieux. [386] :B Au moins 6 hmocultures, avant toute antibiothrapie, de prfrence lors dune pousse fbrile ou de frissons, et ensemencer sur milieux aroanarobies. [387] :C Streptocoques non groupables. [388] :D Une suspicion dendocardite impose de dbuter un traitement 21

antibiotique une fois les prlvements effectus : double antibiothrapie, bactricide, par voie parentrale. [389] :CD La consommation dalcool et lobsit sont des facteurs favorisant ou aggravant le dveloppement dune HTA. La tachycardie de repos peut traduire une activation du systme sympathique, qui peut tre un facteur daugmentation du dbit cardiaque des rsistances priphriques et de la pression artrielle mais qui peut galement correspondre une adaptation pour maintenir un dbit cardiaque constant sur une cardiopathie hypertensive. Cette rponse ne parat pas devoir tre retenue. [390] :ABC Il sagit du bilan biologique de premire intention. A est demand surtout pour dpister dautres facteurs de risque cardiovasculaire associs. [391] :ABC A et B sont des examens simples pour juger du retentissement de IHTA sur le coeur et pour rechercher une HVG. [392] :BDE Le rgime dsod strict est souvent trs difficile suivre, a fortiori chez un chauffeur routier. Le rgime hypocalorique, larrt de lalcool et une activit physique rgulire peuvent permettre un meilleur contrle tensionnel, surtout si cela saccompagne dune perte de poids.

[393] :BC Les bta-bloquants sont contreindiqus en raison des antcdents dasthme. Le labtalol, qui possde la fois des proprits alpha et btabloquantes est galement contre-indiqu. [394] :CE Le souffle holosystolique augmentant rinspiration est un souffle dinsuffisance tricuspide. Comme autre signe dIVD, on peut galement citer rhpatomgalie sensible. [395] :D Les autres signes sont en rapport avec lintoxication digitalique, qui ne peut provoquer de bloc de branche dans la mesure o la digitaline dprime la conduction suprahissienne ou nodale mais jamais la conduction infrahissienne. [396] :E 90 % de la digoxine est excrte sous forme intacte par le rein. En cas dinsuffisance rnale, il convient donc dadapter et de diminuer la posologie de digoxine. Classiquement, on disait quil fallait mieux utiliser dans ce cas la digitaline ; cependant la digitaline expose la production de digoxine issue du catabolisme hpatique, dont les quantits sont difficilement prvisibles. Aussi, il faut actuellement prconiser remploi de la digoxine en cas dinsuffisance rnale, en diminuant la posologie. [397] :B Llvation de la pression artrielle pulmonaire moyenne est secondaire llvation de la pression capillaire pulmonaire (pression capillaire pulmonaire

moyenne normal = 12 mm Hg, PAP systolique 30, diastolique 15, moyenne 20). Lindex cardiaque normal est compris entre 2,5 et 3,5 l/min/m2. [398] :C Les inhibiteurs de renzyme de conversion ont fait la preuve dune efficacit dans la diminution de la mortalit au cours de linsuffisance cardiaque grave (stade 4). lI possde la fois des proprits vasodilatatrices sur le systme artriel et veineux. La rponse A pouvait galement se discuter, ainsi que la rponse B. Ce QCM est donc litigieux. [399] :B Il vaut mieux viter dassocier un diurtique pargneur de potassium au traitement par les inhibiteurs de lenzyme de conversion en raison du risque accru dhyperkalimie. dautant quexiste une insuffisance rnale. [400] :BC B en raison de lhypercholestrolmie, C en raison de linsuffisance cardiaque. La trs discrte lvation des triglycrides est contingeante Ihypercholestrolmie et ne ncessite pas de rgime pauvre en hydrates de carbone, dautant quil ne prsente pas de surcharge pondrale. [401] :E Les contre indications habituelles aux digitaliques sont le bloc auriculo-ventriculaire de haut degr non appareill, la tachycardie ventriculaire, les cardiomyopathies obstructives, le tachycardies atriales survenant dans les syndromes de Wolff, Parkinson, White. [402] :CD 22

Les bta-bloquants sont en principe contre-indiqus dans linsuffisance cardiaque svre, bien que certains auteurs aient pu les proposer dans cette indication. Lemploi de rhydralazine est dconseill chez le patient coronarien, en labsence dassociation un btabloquant, en raison de son effet tachycardisant. [403] :AD Le propanolol et le vrapamil sont contre-indiqus en raison de leur effet dpresseur sur la contractilit myocardique, chez ce patient prsentant une diminution importante de sa fraction djection. [404] :AB Les drivs nitrs vont, en diminuant la prcharge, diminuer le travail du myocarde et la consommation du myocarde en 02 et amliorer la symptomatologie du patient tant sur le plan de rangor que sur celui de linsuffisance cardiaque. [405] :ABC Les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont des vasodilatateurs mixtes agissant la fois sur le versant artriel et veineux, Ils vont en sopposant aux effets vasoconstricteurs de langiotensine Il, diminuer la post charge et la prcharge do une amlioration de la dyspne, une diminution de la PA et une augmentation de la fraction djection. [406] :D La fibrillation auriculaire tant probablement rcente et sans doute responsable de laggravation depuis 3 mois de son insuffisance cardiaque, il semble licite de

tenter une rduction mdicamenteuse par lassociation digoxine-cordarone mme si cette rduction sera difficile obtenir. Enfin, ladministration de Lopril (captopril) semble licite dans cette myocardiopathie volue, dans la mesure o les inhibiteurs de lenzyme de conversion ont fait la preuve dune efficacit dans la rduction de la mortalit chez de tels malades. [407] :BCDE La dcouverte dune HTA dapparition brutale et svre chez ladolescent doit faire voquer une HTA secondaire, avant de parler de premires manifestations dune HTA essentielle, et afin de retrouver une tiologie ventuellement curable. [408] :E Il sagit dune saillie ou dune modification du bouton aortique (arc suprieur gauche). [409] :E Souffle mso-systolique entendu au 2 et 3 espace intercostal gauche et irradiant dans le dos dans la rgion paravertbrale gauche. [410] :A Sans commentaire. [411] :E La coarctation de laorte reprsente une cause rare dHTA mais curable par un traitement chirurgical radical. [412] :C Les tests de coagulation sont normaux: plaquettes 310 gIl signifie 310.lOg/l, le temps de saignement par la mthode dlvy (brassard tension) est normalement infrieur 10

minutes (mthode de duke, TS 5 minutes). [413] QUESTION ANNULEE. [414] :A La posologie habituelle de lhparine est de 300 500 UI/kg /24 heures mais est adapter chaque patient en fonction du TCK (1,5 3 fois le tmoin) et de lhparinmie (0,2 0,4 UI/ml) [415] :B Sans commentaire. [416] :A Le relais par les antivitamines K par os peut tre entrepris ds la cdation des signes cliniques et sera prolong pendant 3 mois au moins. [417] :ABCE LECG la recherche de signe de coeur pulmonaire aigu (dviation axiale droite, bloc incomplet droit, trouble de repolarisation en prcordiales droites), les gaz du sang la recherche dune hypoxmiehypocapnie. On observe habituellement une augmentation des LDH au cours de IEP mais qui nest absolument pas spcifique ; le dosage enzymatique est surtout utile pour liminer une ncrose myocardique (CPK normales). [418] :ADE A et E sont surtout discriminatifs dans les thromboses haut situes. La phlbographie reste la mthode de choix en permettant la visualisation de la thrombose. [419] :A Sans commentaire. [420] :ABE La numration des plaquettes au 23

cours dun traitement hparinique doit tre ralise au moins une fois par semaine afin de dpister prcocement une thrombopnie. Le thrombolastogramme est un test global de la coagulation coteux et peu reproductible qui nest plus utilis en pratique. La mesure de la vitesse de sdimentation, acclre initialement permet dapprcier la rgression progressive du syndrome inflammatoire sous traitement. [421] :AC La survenue dune thrombopnie au cours dun traitement hparinique curatif impose rarrt immdiat de rhparine et la mise en route dun traitement par antivitamines K demi-vie brve (Tromexane par exemple), lorsque le risque thrombotique est important. [422] :D Lchodoppler est un examen non invasif, facilement reproductible qui prcise de faon assez fiable la topographie et limportance des lsions athromateuses, et qui peut dpister une ventuelle thrombose (interruption du flux). [423] :C Lchotomographie est lexamen le plus simple et le meilleur pour dtecter et valuer la taille dun anvrysme de raorte abdominale, mais cet examen peut tre gn par une distension gazeuse abdominale importante. Langiographie mme artrielle est moins prcise en raison de la prsence de thrombus qui peuvent

masquer lanvrysme ou minorer artificiellement sa taille. Le scanner abdominal est sans doute aussi performant que lchographie mais plus onreux. [424] :B Le doppler coupl lchographie des troncs cervicaux sera demander en premire intention avant une ventuelle angiographie cervicoencphalique, afin de dpister dventuelles lsions associes chez ce patient polyartriel (souffle cervical gauche). [425] :ABCDE Les douleurs dorsolombaires sont le matre symptme. Mais il faudra voquer le diagnostic de fissuration devant la survenue dun tat de choc, devant une constipation (ilus rflexe ou compression par un anvrysme ayant rcemment augment de volume) enfin une pousse dischmie distale pouvant tre en rapport avec une anmie svre. [426]

dterminant en faveur de ce diagnostic et lexamen clinique permet dliminer dautres tiologies mais ne peut faire partie de la rponse compte tenu de la formulation de la question.

[428] :DE Lassociation dune hypokalimie probablement induite par les diurtiques et les laxatifs, et de signes dhypokalimie sur ECG (allongement important de QT, aplatissement des ondes T, ESV polymorphes couplage tardif) doit faire suspecter fortement lventualit de torsades de pointe, surtout chez un malade qui fait des malaises. La description des malaises napporte pas dlment dterminant en faveur de ce diagnostic et lexamen clinique permet dliminer dautres tiologies mais ne peut faire partie de la rponse compte tenu de la formulation de la question. [429] :BcE En cas de torsades de pointe, tout anti-arythmique est proscrire car il ne pourrait que les aggraver. QUESTION ANNULEE. Le traitement repose sur la [427] correction de lhypokalimie, la :D stimulation cardiaque rapide 1000 l2OImin, mme en Commentaire : voir question suivante. labsence de bradycardie basale Commentaire de la question excessive. Enfin, ladministration suivante de magnsium fortes doses a Lassociation dune souvent un effet spectaculaire hypokalimie probablement mme en labsence induite par les diurtiques et les dhypomagnsmie. laxatifs, et de signes [430] dhypokalimie sur ECG :E (allongement important de QT, Tous ces mdicaments antiaplatissement des ondes T, arythmiques susceptibles ESV polymorphes couplage dallonger le QT sont proscrire tardif) doit faire suspecter formellement. fortement lventualit de [431] torsades de pointe, surtout chez : B D un malade qui fait des malaises. Lamiodarone et le sotalol, qui est La description des malaises un bta-bloquant possdant une napporte pas dlment activit anti-arythmique de la 24

classe III, ont tous deux une activit anti-angineuse. [432] : QUESTION ANNULEE. [433] : QUESTION ANNULEE. [434] : QUESTION ANNULEE. [435] QUESTION ANNULEE. [436] QUESTION ANNULEE. [437] QUESTION ANNULEE. [438] QUESTION ANNULEE. [439] :E On pourrait ventuellement observer une augmentation des produits de dgradation du fibrinogne. [440] :DE La posologie initiale avant adaptation aux tests de coagulation est de 400 600 Ul/kg par 24 heures administrer en continue la seringue lectrique ou en injections intraveineuses discontinues toutes les deux heures. [441] :AD A, la recherche dune thrombopnie induite par lhparine, D pour surveiller lefficacit biologique. Le dosage de lantithrombine III nest pas raliser demble dans la mesure o il existe une cause de phlbite (priode post-opratoire et alitement). [442] :E

Lhparine nagit quen prsence de lantithrombine III (AT III) qui est son cofacteur, et ce complexe va agir essentiellement par rinhibition de la thrombine active et du facteur Xa ; cela explique la baisse de lAT III au cours dun traitement hparinique par consommation. Une baisse de lAT III sobserve galement au cours des thromboses mais de faon moins constante. [443] :E Les taux normaux de protine C sont de 65 145 %. Les antivitamines K diminuent de faon importante les taux de protine C, mais lhparine ninterfre pas (protine vitamine K- dpendante). [444] :D Le Sintrom est un driv coumarinique dont lefficacit est obtenue au bout de 48 heures environ. A noter que ladministration dantivitamines K chez un patient prsentant un dficit en protines a pu conduire la survenue de ncrose cutane. [445] :E Sans commentaire. [446] :BCE Le TCA explore la voie intrinsque de la coagulation, son allongement peut traduire une diminution des facteurs XII, Xl, prkalliscrine, kininogne de haut poids mollculaire, VIII, IX, X, V, VII, et fibrinogne, une anomalie de la fibrinoformation ou la prsence dinhibiteurs (hparine). [447] :A La normalit du temps de reptilase (insensible lhparine) associe raugmentation du temps de

normalit. [454] :AC La rgulation de la synthse daldostrone se fait surtout par IACTH dans ladnome avec conservation dun rythme nycthmral, alors que la rgulation se fait partir du systme rnineangiotensine dans Ihyperplasie bilatrale. Donc QUESTION ANNULEE. dans ladnome : pas de [450] freinage de laldostrone par surcharge sale, diminution QUESTION ANNULEE. de laldostrone [451] lorthostatisme (fait 8 h et 12 :CD Le rgime dsod nest pas strict h, rythme nycthmral). Dans (natriurse 100 mmol/24 H) et ne Ihyperplasie, cest le contraire. peut dans ce cas expliquer [455] rhypokalimie. :ABCE La normalit de la chlormie Les effets secondaires sont permet raisonnablement en gnral rversibles, dexclure des pertes digestives cependant dans de rares cas, dorigine haute. la gyncomastie a pu En cas dalcalose mtabolique, Ihypokalimie est due une fuite persister larrt du traitement. rnale de potassium. Les spironolactones peuvent [452] donner une acidose :C hyperchlormique avec La constatation dune hyperkalimie et une hypokalimie associe une altration de la fonction rnale HTA en labsence de cause pouvant voquer un tableau vidente (diurtiques, laxatifs, rglisse) et en rgime normosod dinsuffisance rnale. doit faire voquer en premier lieu un hyperaldostronisme primaire. [456] [453] :AC :ABC A sexplique par le souffle et Dans les urines, on trouvera une le frmissement fmoral droit. alcalose urinaire contrastant avec B est exclu car le pouls lalcalose sanguine, une fmoral est bien peru. C est hyperkaliurie avec natriurse responsable de rabolition des normale (Na u/K u> 1, pouls en aval. E est faux car phnomne dchappement K u les axes tibiaux et pdieux > 20 mEq/24h) sont permables. La mesure de lactivit rnine [457] plasmatique est basse en :AC position couche et peu Explication identique. stimulable en position debout. [458] Enfin on note une lvation de :BCD laldostrone plasmatique et de la A nest pas ralise en ttrahydroaldostronurie. On pratique couvrante mais pratiquera un cycle de la permet dapprcier la cortisolmie pour sassurer de sa foncetion mtabolique thrombine plaide pour la rponse A. [448] :A La normalit du fibrinogne et du facteur V permet dliminer B et C. Le surdosage en hparine ne peut expliquer la baisse du facteur VII. [449] 25

tissulaire de lartriopathe en stade III. B vrifiera rtat de raorte abdominale. Lpreuve deffort permet damliorer la sensibilit du doppler de repos. Lartriographie des membres infrieurs est videmment indispensable chez ce patient. [459] :CDE Langiographie digitalise par voie veineuse est thoriquement faisable mais rarement suffisante pour faire un bilan complet des lsions artrielles, car elle ncessiterait alors des quantits importantes de produit de contraste. C et D sont le plus souvent ralises soit de manire conventionnelle soit par technique numrise. Enfin, la voie axillaire est rare mais possible. [460] :C C sera choisi car les lsions sont tages et bilatrales. [461] :C Les caractres et la dure de la douleur, sa rsistance la trinitrine et les modifications ECG avec image en miroir sont en faveur dun infarctus du myocarde. [462] :CD Les Bta-bloquants intraveineux la phase aigu de linfarctus du myocarde ont fait la preuve de leur efficacit dans la baisse de la mortalit (tude ISIS 1) mais la frquence cardiaque 50/min est dans ce cas une contre-indication leur emploi. Lassociation de raspirine un traitement thrombolytique permet de rduire de manire plus importante la mortalit (tude ISIS 2). Par contre, ladministration systmatique dinhibiteurs calciques ou de Xylocane intraveineuse ne semble pas procurer de bnfice significatif.

de digitaliques. Il serait vain de vouloir rduire la fibrillation auriculaire avant tout traitement. Chez cette patiente, lemploi de drivs nitrs doit tre vite en raison de lhypotension artrielle. [468] :B Au cours du RM, les thromboses de loreillette gauche sont favorises par la dilatation de 10G et la stase sanguine dans cette cavit, ainsi que par la survenue [464] dune fibrillation auriculaire. :ABCE [469] La preuve absolue dune :BC revascularisation ne peut tre A D et E ne sont pas des apporte que par lopacification critres de svrit du RM. coronaire. Nanmoins, certains [470] critres cliniques de reperfusion :ABDE existent quon appelle syndrome Ces signes traduisent de de revascularisation : il sagit manire directe ou indirecte des critres A C E. Nanmoins, ces critres sont peu sensibles et une HTAP au cours du RM. Le dbord droit correspond peu spcifiques, et on a aussi une dilatation de lOD, la dcrit des aggravations partie suprieure de la double paradoxales suivies dune bosse de larc moyen gauche amlioration (B). est forme par le tronc de [465] lartre pulmonaire dilate. D :AD Nous sommes en prsence dun traduit un aspect doedme pulmonaire, E est vident. infarctus infrieur (signes ECG [471] en D2D3VF), lexamen :C angiographique rvlera donc a Lchocardiographie doppler priori une stnose de lartre permet actuellement de coronaire droite et une quantifier de manire hypokinsie infrieure. extrmement fiable le [466] gradient de pression :B diastolique entre 10G et le En effet, la thrombolyse a lavantage davoir repermabilis VG, et la surface fonctionnelle lartre, qui tait occluse par une de lorifice mitral. Cet examen permettra le plus souvent thrombose. Cependant, elle dviter le cathtrisme chez laisse persister en gnral une stnose de lartre plus ou moins cette patiente jeune. [472] svre pouvant tre responsable :AB de nouveaux pisodes Les hmoptysies au cours du dischmie. RM peuvent survenir [467] loccasion dun infarctus :BC Il faut traiter cet OAP en urgence, pulmonaire par embolie, loccasion dun OAP ou de tout en essayant de ralentir la frquence cardiaque par lemploi surinfections bronchiques, qui [463] :ABD Un AVC de moins de 3 mois est une contre-indication absolue. Lulcre gastro-duodnal rcent ou la rtinopathie diabtique sont des contre-indications plus relatives, mais reprsentent un risque de saignement indiscutable. Enfin, on doit se trouver plus de 8 10 jours dune intervention et plus de 3 mois de limplantation dune prothse vasculaire en dacron. 26

Monckeberg est une des thologies du RA calcifi dgnratif. [478] :A Devant laggravation de la symptomatologie, le remplacement valvulaire aortique simpose. E (opration de Bentall) est le traitement chirurgical dune lA par maladie [473] annulo-ectasiante. :AD Compte-tenu du risque potentiel [479] :D dun accident embolique lors Lexistence dun dficit sensitivodune rcidive de la FA, moteur au cours dune ischmie rindication des anticoagulants aigu est un signe de gravit. est formelle. Les quinidiniques [480] sont prescrits pour prvenir les :ABD rcidives de fibrillation Un autre signe est une asymtrie auriculaire. des pouls ou de la pression [474] artrielle. :B Devant lapparition de ce souffle [481] :B diastolique la suite dun Le clivage se produit au niveau pisode fbrile, du tiers externe de la media. Ichocardiographie simpose [482] dune part pour confirmer :ABDE linsuffisance aortique, et pour Ces complications rsultent de la rechercher dventuelles progression de la dissection vgtations. respectivement vers un des [475] troncs supra-aortique (A), vers :ABD les artres rnales (B) et lartre Les ondes T ngatives et dAdamkiewicz (D). Enfin, la asymtriques en prcordiales progression rtrograde de la gauches sont en faveur dune dissection peut tre responsable hypertrophie ventriculaire dune fissuration dans le sac gauche plutt de type pricardique (E). systolique mais peuvent se rencontrer dans rIA. Par ailleurs, lnonc ne prcise pas [483] HVG diastolique, la rponse D : B C Le traitement anticoagulant est parat donc acceptable. contre-indiqu. Lindication [476] chirurgicale est formelle dans :D cette dissection de type I de De Les syncopes mictionnelles Bakey. Le traitement hypotenseur nocturnes sont en gnral permet dviter les -coups dorigine vaso-vagale. Aucun tensionnels nfastes. lment de lnonc voque A [484] B C ou E. :D [477] Le souffle dIA est mieux peru :C dans la position penche en Le contexte infectieux et avant, bras relev, en expiration lapparition brutale du souffle force. plaide en faveur dune [485] endocardite. La maladie de sont frquentes. Elle tmoigne dune hypertension veinocapillaire pulmonaire. Par contre, la greffe oslrienne est trs rare. Les troubles du rythme sont auriculaires uniquement et on ne peut parler dinsuffisance ventriculaire gauche. 27

:E Tous les autres critres sont en faveur dune fuite aortique de faible importance. Le diamtre chographique tldiastolique normal du VG est compris entre 40 et 55 mm environ chez radulte. E napporte en fait aucune information sur limportance de la fuite mais ne signifie pas que la fuite est importante. [486] :B Sans commentaire. [487] :C Cest Ithiologie la plus probable compte tenu des antcdents dangines rptition lors de radolescence. [488] :C Nous sommes en prsence dune fuite aortique paraissant minime modre chez un sujet jeune asymptomatique. Il convient donc de le surveiller rgulirement cliniquement et chographiquement. [489] :A Le fluttering diastolique de la grande valve mitrale correspond des vibrations sous leffet de la rgurgitation aortique. [490] :D Le schma actuel dune prophylaxie antibiotique au cours de soins dentaires chez un patient valvulaire comporte la prise orale de 2g damoxicilline (ou ventuellement de pnicilline type Oracilline) 1 heure avant les soins et 8 heures aprs. [491] :C Les ulcres mallolaires externes orientent plus vers une origine artrielle.

:B Lhmibloc antrieur gauche se traduit par un aspect qR en Dl et rS en D3 avec une dviation axiale gauche de laxe de QRS au-del de 3Q0 [498] :A Le bloc de branche droit peut prendre un aspect rsR ou rSRen [493] Vi avec un allongement de la :ACD dure de QRS 12/1 00 La manoeuvre de PerthesDelbet (A) permet de sassurer secondes. Lorsque londe r initiale est peu visible, laspect de la permabilit du rseau rsR peut ressembler un aspect profond. qR. D correspond un aspect de [494] bloc de branche incomplet droit. :ABCDE [499] Les phlbotoniques sont des mdicaments veinoconstricteurs : B La mise en place dun pacequi peuvent jouer un rle de contention mcanique discrte maker est imprative, devant ce BAV paroxystique syncopai. (notamment les drivs de [500] lergot de seigle). Ces :D mdicaments ont seulement LAIT chez cette femme jeune une action sur les symptmes associ une notion fonctionnels. Lindication des dessoufflement rcent et de cures rside palpitations irrgulires voquait surtout dans les troubles dj un RM. Lauscultation trophiques post-phlbitique. confirme ce diagnostic, de mme [495] que laspect lectrique et :D Le caractre lemporte-pice radiologique. [501] de la syncope, sa dure, la :D constatation dun pouls Seule dans ces examens 35/min au dcours de la lchocardiographie est utile pour syncope et lexistence de trouble de conduction sur lECG confirmer lexistence du RM. [502] basal plaide :D fortement en faveur dun BAV Le RM se complique volontiers paroxystique. de fibrillation auriculaire, en [496] raison de la dilatation de :ABDE loreillette gauche. Laspect Cf commentaire prcdent. paroxystique et irrgulier des Commentaire de la question palpitations est en faveur de ce prcdente Le caractre lemporte-pice diagnostic. de la syncope, sa dure, la constatation dun pouls [503] 35/min au dcours de la :E syncope et lexistence de Il sagit trs vraisemblablement trouble de conduction sur lECG dun embol cruorique partir basal plaide dune thrombose de loreillette fortement en faveur dun BAV gauche. paroxystique. [504] [497] :AC [492] :A Le fait que les varices ne rapparaissent pas lors de la station debout avec un garrot signifie quelles sont en rapport avec une incontinence de la crosse de la saphne interne. 28

Le traitement anticoagulant simpose ainsi que le traitement quinidinique pour prvenir les rcidives de fibrillation auriculaire. [505] :A En effet, le souffle msosystolique au bord gauche a les caractres dun souffle jectionnel daccompagnement (par hyperdbit) et le roulement msodiastolique est un roulement de Flint. [506] :C La notion dune scarlatine au cours de lenfance voque une origine rhumatismale. [507] :ABCDE Tous ces signes tmoignent de limportance de la fuite aortique ; lintensit du souffle diastolique est moins bien correle au volume de la fuite que la dure du souffle dans la diastole. Nanmoins, un souffle diastolique 4/6 tmoigne en rgle dune fuite plus importante quun souffle 1 2/6. Le souffle systolique jectionnel daccompagnement est en gnral dintensit modr mais peut devenir trs intense lorsque lIA est volumineuse. [508] :D LHVG de type surcharge diastolique est caractrise par des ondes T amples et positives dans les drivations prcordiales gauches, alors que IHVG de type surcharge systolique se caractrise par des ondes T ngatives et asymtriques. [509] :B Pour mmoire, voici les paramtres chographiques normaux: diamtre tldiastolique VG

38 56 mm ; diamtre TS du VG : 22 40 mm ; pourcentage de raccourcissement: 33 % fraction djection : 60 70 %. [510] :BE LIA est la valvulopathie la plus expose la greffe bactrienne. La dissection peut se voir dans les lA survenant au cours danvrysmes dystrophiques mais pas dans les tiologies rhumatismales. [511] :D Il faut raliser un remplacement valvulaire aortique sans tarder; ce patient aura nanmoins un pronostic post-opratoire moins bon que sil avait t opr plus tt dans la mesure o il existe dj une dilatation ventriculaire importante et une baisse de la fonction du VG, dont on nest pas certain de la rcupration post-opratoire. [512] :C II sagit dune tachycardie jonctionnelle dite tachycardie de Bouveret. [513] :E On sait aujourdhui que la classique crise polyurique souvent dcrite larrt de ce type de tachycardie est en rapport avec une libration de facteur atrial natriurtique. Nanmoins, la rponse cette question est difficile car dautres types de tachycardies peuvent entraner une polyurie et dautre part le caractre extrmement brutal du dbut et de la fin de la crise est galement assez vocateur. [514] :AE Les manoeuvres vagales peuvent parfois tre sans effet lorsque le tonus adrnergique

est trs lev. On peut obtenir un arrt de la tachycardie, parfois prcd dun ralentissement. Nanmoins la rponse B nest pas cocher. [515] :CD Linjection rapide de Striadyne (adnosine triphosphate) entrane une dpression de la conduction du noeud auriculoventriculaire en raison dun puissant effet vagomimtique. Linjection intra-veineuse lente de Vrapamil (Isoptine) est galement souvent efficace par son effet freinateur sur la conduction nodale. La Cdilanide peut tre efficace mais de manire plus retarde. [516] :E Le principal risque volutif de ces tachycardies fonctionnelles paroxystiques est leur rcidive. Elles ne donnent pas dembolies systmiques. [517] :AC Il sagit dun malaise par hypotension artrielle orthostatique, en rapport avec une posologie un peu forte dhypotenseurs. [518] :E Seul le mtoprolol est chronotrope ngatif et favorise la bronchoconstriction. Seule la nifdipine est vasodilatatrice. Aucun des 2 ne facilite la conduction nodale. [519] :CDE Lassociation bta-bloquant Vrapamil a une action inotrope ngative, chacun des deux mdicaments tant lui-mme inotrope ngatif. La nifdipine est souvent responsable de bouffes vasomotrices ou doedmes des membres infrieurs, surtout en dbut de traitement. [520] :BC 29

En bloquant la synthse dangiotensine Il, le captopril tend diminuer laldostrone. Par cet effet, il tend plutt augmenter la kalimie. Cest la raison pour laquelle il est prfrable de lassocier avec un diurtique hypokalimiant. Il faut diminuer la posologie en cas dinsuffisance rnale. Enfin, le captopril est contreindiqu en cas de stnose bilatrale des artres rnales, du fait du risque dinsuffisance rnale aigu. dans ce cas. [521] :ABC A justifie de dbuter la posologie de la prasozine trs progressivement, en donnant la premire prise au moment du coucher. La Dihydralazine est contre-indique dans rangor du fait de la tachycardie rflexe quelle induit et qui augmente le travail cardiaque. LAldomet peut entraner des anmies hmolytiques auto-immunes. Enfin, larrt brutal de la clonidine peut entraner un rebond hypertensif. [522] :E Le contexte (alitement, pltre) et la symptomatologie sont trs en faveur dune embolie pulmonaire. [523] :BDE Ce sont les examens demander immdiatement devant toute suspicion dembolie pulmonaire. [524] :AD Laspect S1Q3 traduit une rotation vers la droite de laxe de QRS. Des ondes P amples en D2 voque une hypertrophie auriculaire droite, qui na pas le temps

dapparatre de manire aussi aigu. [525] :ABCDE Sans commentaire. [526] :BCDE Seule langiographie pulmonaire permettra de confirmer le diagnostic dembolie pulmonaire. La phlbocavographie est trs importante pour dpister une ventuelle thrombose veineuse profonde et lexistence de caillots flottants. B peut ici avoir un intrt pour suivre lvolution de la maladie. [527] :AE Le traitement comporte dans limmdiat une oxygnothrapie compte-tenu de lhypoxmie et Ihparinothrapie doses efficaces. [528] :E Le rythme ventriculaire est irrgulier et il ny a pas dactivit auriculaire visible : il sagit donc dune fibrillation auriculaire. [529] :B Le souffle holodiastolique au bord gauche du sternum correspond une insuffisance aortique le souffle holosystolique apexien est un souffle dinsuffisance mitrale; le bref roulement msodiastolique lapex correspond un souffle daccompagnement dhyperdbit du linsuffisance mitrale, il ne sagit pas dune stnose mitrale autonome. [530] :A En effet, les signes auscultatoires sont en faveur dune 1M importante, non tant en raison de rintensit du souffle quen raison de

lexistence dun B3 (galop protodiastolique) et dun roulement diastolique daccompagnement. [531] :ACD Le passage en fibrillation auriculaire peut tre lorigine dune pousse dinsuffisance cardiaque en raison de la perte de la systole auriculaire dans le remplissage ventriculaire. La stase sanguine favorise la formation de thrombus dans loreillette gauche, pouvant donner des embolies systmiques. [532] :C Lchodoppler permettra de quantifier la fuite aortique et la fuite mitrale, et dapprcier le retentissement de ces fuites sur le ventricule gauche (dilatation des cavits et fonction VG) et loreillette gauche ; de plus, cet examen recherchera la prsence dun ventuel thrombus dans la cavit auriculaire gauche. [533] :AC Le traitement anticoagulant est ici systmatique sauf contreindication. Le traitement digitalique permettra de ralentir le rythme ventriculaire, voire de rduire le trouble du rythme. Un choc lectrique externe ne sera envisag quultrieurement aprs une anticoagulation de plusieurs semaines, et aprs arrt des digitaliques. [534] :AC Les antiarythmiques de classe lA (quinidiniques-Rythmodan) ou de classe IC (Flcane, Rythmol, Cipralan) sont les mdicaments les plus efficaces dans la prvention des rcidives de fibrillation auriculaire. Les btabloquants peuvent tre utiles lorsquil sagit de FA dorigine catcholergique, ce qui nest pas le cas ici. 30

[535] :B Le patient est asymptomatique bien quactif (arbitre de football) et prsente des signes dischmie lectrique au repos et leffort, dont lorigine coronarienne est atteste par la coronarographie : il sagit donc dune ischmie silencieuse. [536] :A La lsion sous-endocardique est un sous-dcalage de ST horizontal ou descendant. Un sous- dcalage oblique ascendant de ST est non spcifique dinsuffisance coronaire. [537] :ABCE Tous ces critres traduisent la svrit de lischmie : apparition prcoce au cours de leffortet pour une faible acclration de la fquence cardiaque, amplitude du sousdcalage, persistance tardive lors de la rcupration. [538] :ABCE Tous les anti-angineux A B et C peuvent tre proposs. Ladjonction danti-agrgants peut tre utile pour viter la formation dune thrombose coronaire. [539] :B Il sagit dun patient porteur de lsions coronaires proximales tritronculaires avec bon lit daval donc a priori accessibles un geste de pontage. Dans ce cas, on prfre le pontage une dilatation endoluminale, car il y a 3 troncs coronaires revasculariser. [540] :C

Sans commentaire. [541] :D La symptomatologie (surtout la triade : cphale, sueurs, palpitations; plus accessoirement la gne thoracique) associe IHTA, ainsi que laugmentation de la glycmie sont en faveur dun phochromocytome. [542] :CE La mesure de lexcrtion urinaire des mtanphrines sur 24 H a une sensibilit proche de 100 %. Le dosage des catcholamines urinaires libres reste utile. [543] :E Parmi ces antihypertenseurs, les inhibiteurs calciques sont les moins susceptibles de perturber les rsultats des tests. Parmi les autres mdicaments pouvant perturber les tests, citons : les IMAO, les rserpiniques ; la guanthidine, la phentolamine. [544] :BDE La vanille est galement contreindique. [545] :C Le traitement mdical en propratoire repose sur lassociation alpha et btabloquant (labetolol). [546] :A Il sagit dune HTA svre associe une hypokalimie importante : on doit voquer le diagnostic de syndrome de Conn, dautant que la prise de pastis sans alcool semble occasionnelle. [547] :E Dans les Hyperaldostronisme secondaires (B, C, D), on a classiquement un rapport Na/K urinaire infrieur 1 en rgime

normosod. Labsence de ce signe ne permet cependant pas dliminer formellement ces diagnostics. [548] :BCDE Au cours de C et D, lhyperkalimie est secondaire lacidose. Elle est la consquence de la lyse cellulaire dans B.

le rythme ventriculaire, mais sera inefficace pour rduire le flutter. [555] :D La stimulation lectrique de loreillette peut se faire par voie endocavitaire (la sonde tant introduite par voie veineuse) ou par voie transoesophagienne (la sonde tant introduite par voie nasale). Le rythme [549] sinusal est obtenu dans 60 :BCDE 70 % des cas, soit Les hypokalimies svres peuvent donner des constipations immdiatement, soit aprs un passage en FA transitoire. pouvant aller jusqu lilus Principe : capturer loreillette paralytique. par la stimulation de faon [550] interrompre le circuit de la :ABE tachycardie. La stimulation Les signes ECG dune doit se faire une frquence hypokalimie sont rapparition lgrement suprieure celle dune onde U, rhorizontalisation de la frquence de loreillette puis la dpression du segment en flutter. ST, raplatissement voire la Les formes rcentes et sans ngativation de londe T, enfin cardiopathies sous-jacentes des troubles du rythme suprasont les formes les plus ventriculaires (ESA, FA) et ventriculaires (ESV, TV, torsades accessibles la stimulation. [556] de pointe favorises par :BCD lallongement du segment QT). B et C sont des facteurs de [551] risque cardiovasculaire. :C [557] Le flutter auriculaire est une tachycardie rgulire 1 5OImn, :B - Non transmural : pas donde QRS fins. Lactivit auriculaire est reprsente par des ondes F Q. -Antroseptal : Vi, V2, V3. 300/mn. - Latral: Dl, VL, V5, V6, haut: [552] Dl, VL. :B - E : Vi, V2, V3, D2, D3, VF Une rgularit parfaite une antroseptal et infrieur. frquence de 1 50/mn est trs vocatrice de flutter. [553] [558] :B :A Les blocs des infarctus Dans 20 % des cas gnralement chez les sujets de infrieurs (gnralement en rapport avec une atteinte de sexe masculin, le flutter ne la coronaire droite) sont de saccompagne pas de sige nodal : en effet, le cardiopathie dcelable. noeud de Tawara est irrigu [554] par une branche de la :B coronaire droite chez 90 % En raison de risque dembolie artrielle lors de la rgularisation. des sujets. Ces lsions sont La striadyne permettra de ralentir en rapport avec lischmie ou 31

 la priode initiale avec une hypertonie vagale. Ils sont le plus souvent rgressifs sous atropine IV. [559] :D Le dlai pour la mise en route dune thrombolyse est dpass (> 6 heures). E - Est contre-indiqu en raison du BAV. [560] :ABD - 34 50 % des infarctus infropostrieurs se compliquent dinfarctus du ventricule droit. - 5 % des infarctus antrieurs se compliquent dinfarctus du VD. [561] :B Linsuffisance respiratoire chronique est suggre par rhypercapnie (PCO2 55 mmHg) le facis rythrosique et rhippocratisme digital. [562] :ABD A - Londe P a une hauteur suprieure ou gale 3 mm en D2 ou VF = hypertrophie auriculaire droite. B D - Signes de surcharge ventriculaire droite. [563] :E Sans commentaire. [564] :ABDE - Oxygnothrapie faible dbit (1 l/mn). - Restriction hydrique en raison de rhyponatrmie qui tmoigne dune hyperhydratation globale. [565] :BC A - Souffle dinsuffisance aortique. B - Lauscultation dun RM comprend classiquement - clat de Bi - B2 - claquement douverture mitrale - roulement diastolique. C - Souffle dinsuffisance

tricuspide = signe de Carvalho. [566] :ACE A C - Signes dinsuffisance tricuspide. B - Insuffisance aortique. D - Rtrcissement aortique. [567] :BCD Insuffisance cardiaque avec foie cardiaque (BC) et insuffisance rnale fonctionnelle (D). [568] :BD B - Signes dinsuffisance tricuspide. C - Signe de rtrcissement aortique. D - La pression capillaire pulmonaire donne indirectement la pression de loreillette gauche. Le barrage mitral cre un gradient ventricule gauche-oreillette gauche en tldiastole (25-10 = 15 mmHg). [569] :E Sans commentaire. [570] :DE Hparinothrapie doses efficaces (300 500 voire 600 U/kg/24 h) administre au mieux en perfusion ou par voie intraveineuse toutes les deux heures en doses fonctionnes. [571] :AD Les thrombopnies lhparine surviennent entre le 5me et 15me jour de traitement anticoagulant. Les prcoces survenant avant le 5me jour de traitement sont modres et nimposent pas larrt du traitement. Celles survenant aprs le 5me jour de traitement, svres, sont souvent associes des thromboses artrielles et/ou veineuses. [572] :E 32

Lantithrombine III diminue lors des traitements par lhparine, car cest un cofacteur de lhparine. [573] :E La protine C est un facteur vitamine K dpendant qui diminue lors des traitements par les AVK mais qui est peu affecte par lhparine. [574] :D Sans commentaire. [575] :D LINR est un indice permettant de normaliser le temps de Quick en fonction de la thromboplastine utilise. [576] :ABC D E - Ne sont pas ralises en premire intention. [577] :ACD Lasthme contre-indique lemploi des bta-bloquants (Sectral, Tnormine). [578] :ABD LEnalapril est un inhibiteur de lenzyme de conversion. La baisse de Iangiotensine II se traduit pas une baisse du rtrocontrle ngatif sur la production de rnine. D - Vrai, car le diurtique augmente IARP. C - Faux : entrane une baisse de laldostrone. [579] :E Il sagit dune contreindication lutilisation des inhibiteurs de lenzyme de conversion. [580] :D Pour affirmer le diagnostic de stnose bilatrale des artres

rnales. [581] :CDE E - A la recherche dune porte dentre qui est ici vidente. [582] :BDE [Lapparition du souffle diastolique tmoigne dune insuffisance aortique qui nexistait pas auparavant. Lexistence dun amaigrissement tmoigne de latteinte de ltat gnral de cette endocardite sub-aigu. [583] :ABE A - Tmoin de la rgurgitation aortique. E - En raison de linsuffisance mitrale ancienne. [584] :BDE A - Peut se discuter dans des dlais assez brefs si la tolrance hmodynamique reste mdiocre. D - La pniciline sera associe un aminoside. [585] :BD Les portes dentre stomatologiques ou ORL sont les plus frquentes. [586] :C Association synergique Pnicilline-aminoside par voie parentrale. [587] :A Le passage en fibrillation auriculaire au cours dun rtrcissement mitral marque un tournant volutif dans lvolution de la maladie. B C D - Sont galement des causes dclenchantes de fibrillation auriculaire. [588] :AC A - Pour viter une migration embolique. C - Dose de charge de

Cordarone permettant des taux sriques efficaces au bout de 7 10 heures. D - La Cdilanide peut tre utilise mais des posologies infrieures (1/2 ampoule 4 fois par jour). E - Anesthsique local qui ressemble la xylocane. Pas daction rtage supraventriculaire. [589] :D La rduction par choc lectrique externe a plus de chances de russir lorsque la fibrillation est rcente, condition dans ce cas prcis que loreillette gauche ne soit pas trop dilate. [590] :AD Classification de VaughamWilliams. Diminue le courant sodique rapide. D - Permet seulement deux prises par jour. [591] :ABCDE La kalimie devra tre surveille rgulirement car toute hypokalimie favorise lallongement de QT et la survenue de torsades de pointe et de syncope. [592] :AE Lemploi du Srcor impose de tester la sensibilit du malade au mdicament par la pratique dun ECG, 24 heures aprs la premire prise (raction didiosyncrasie). Signes dalerte - allongement de QRS > 25 % - allongement de QT > 0,04 sec - allongement de PR > 0,24 sec - ESV nombreuses et polymorphes. B - Signe dimprgnation. [593] :D Une masse abdominale battante dont le caractre expansif permet 33

de la rattacher un anvrisme. [594] :BC C - Les calcifications se voient dans 60 % des cas. [595] :B Confirme le diagnostic et permet de mesurer la taille de lanvrisme. [596] :A Les embolies compliquent 10 % des anvrismes de laorte abdominale. [597] :C Embolectomie par sonde de Fogarty. [598] :ABCDE Seul rlectrocardiogramme peut faire le diagnostic prcis de trouble du rythme, car tous ces diagnostics saccompagnent dune frquence cardiaque irrgulire. [599] :AB Le souffle systolique de pointe correspond une insuffisance mitrale organique ou fonctionnelle. [600] :D Insuffisance cardiaque gauche dclenche par le passage en fibrillation auriculaire. [601] :ABC A B C - Association de diurtiques (A), de vasodilatateurs (B) et de digitaliques. E - Contre-indiqu dans rinsuffisance cardiaque en raison de son effet inotrope ngatif (lsoptine). [602]

linterprtation des rsultats. Dans ladnome de Conn, IARP est trs abaisse et peu stimulable par rorthostatisme; laldostrone plasmatique est le plus souvent leve. [611] :B Si le patient a un poids stable, les sorties sodes sont gales aux apports sods soit environ 240 mmol/jour. [612] :D Sans commentaires. [613] :AB A et B en raison de rhypokalimie, car ce sont des diurtiques hypokalimiants. [614] :C La clairance de la cratinine se calcule par la formule U*V/P o U et P sont les concentrations urinaire et plasmatique de cratinine et V le dbit urinaire quil faut ici rapporter en ml/min. [615] :B Le caractre migrateur de la douleur avec irradiation dorsale et lombaire, le terrain hypertendu, et lasymtrie tensionnelle voque fortement le diagnostic de dissection aortique. [616] :ACD La radiographie thoracique recherchera un largissement du mdiastin. Lchocardiographie [609] recherchera une image de :BC dissection par voie On peut galement rencontrer transthoracique ou mieux par des troubles de rexcitabilit voie transoesophagienne. ventriculaire type Laortographie reste de lexamen dextrasystoles ventriculaires, de rfrence et permettra de une diminution de lamplitude voire une inversion des ondes T prciser le type exact de la dissection et son extension. et un allongement de QT. [617] [610] :E :AB Lapparition dune dyspne avec En effet, la plupart des mdicaments antihypertenseurs turgescence des jugulaires dans ce contexte traduit un risquent dinterfrer sur ces hmopricarde compressif ( dosages et de gner :BCD A - Contre-indiqu. B - Diminue la prcharge (retour veineux) et la pression de remplissage du ventricule gauche. [603] :B Il sagit dun masse battante et expansive, non douloureuse, mdiane ou lgrement latralise gauche. [604] :B Lchotomographie permet de mesurer le diamtre de lanvrysme et de rechercher une ventuelle thrombose. [605] :A Labolition du pouls fmoral est en faveur dune thrombose de liliaque primitive ou externe. [606] :B Le risque de rupture est important ds que lanvrysme atteint la taille de 6 cm, ce qui impose une correction chirurgicale. [607] :C Sans commentaires. [608] :BC Ce patient prsente une HTA svre et rcente avec hypokalimie importante. Il faut donc voquer B et C. 34

tamponnade) par fissuration de la dissection dans le sac pricardique [618] :CD Les principaux facteurs tiologiques reconnus de dissection sont les maladies du tissu lastique (comme le syndrome de Marfan) et lhypertension artrielle. [619] :A B est contre-indiqu au cours dune dissection. C et D napportent rien de plus. La matrise de la pression artrielle est fondamentale. [620] QUESTION ANNULEE [621] QUESTION ANNULEE [622] : QUESTION ANNULEE [623] : QUESTION ANNULEE [624] QUESTION ANNULEE [625] QUESTION ANNULEE [626] QUESTION ANNULEE [627] QUESTION ANNULEE [628] QUESTION ANNULEE [629] :BD B voque la survenue dune fibrillation auriculaire qui a pu tre lorigine dun accident embolique. D plaide en faveur dune embolie le dbut tant

:D Lapprciation de limportance des lsions sous-valvulaires QUESTION ANNULEE. est primordial dans la [637] dcision thrapeutique: si :B La spironolactone (Aldactone) est elles sont peu importantes, on peut proposer une dilatation un diurtique pargneur de [630] percutane par ballonnet ou potassium : sa structure de :ABC une comissurotomie driv strodien proche de A B C tmoignent de la prchirurgicale; dans le cas laldostrone en fait un existence dune artriopathie antagoniste de cette hormone au contraire, on prfrera le des membres infrieurs. remplacement mitral par une niveau de son rcepteur. [631] valve prothtique. [638] :D [645] :E Lexistence dune circulation :AE Londe U tmoigne de collatrale plaide en faveur A favorise la stagnation du Ihypokalimie. dune thrombose artrielle. sang au niveau de loreillette [639] [632] dilate et la formation de :B :ADE thrombus. Dans ce contexte, La ranimation post-opratoire Ce trac montre un rythme E voque un embol dorigine ventriculaire irrgulier et une dune intervention tardive pour auriculaire gauche. fibrillation auriculaire dite ischmie des membres [646] infrieurs surveillera lapparition agrosses mailles: les ondes P dune acidose-hyperkalimie et dorigine sinusale ont disparu et dune insuffisance rnale aigu sont remplaces par des ondes F QUESTION ANNULEE. [647] secondaire la rhabdomyolyse de fibrillation rapides et et la myoglobinurie. Par ailleurs, irrgulires dont lamplitude est QUESTION ANNULEE importante en raison de la roedme de revascularisation [648] dilatation auriculaire. du membre justifie la pratique daponvrotomies de dcharge. QUESTION ANNULEE [633] [640] [649] :A :ABC A parait le plus plausible en A B et C augmentent la QUESTION ANNULEE raison de la concidence de cet kaliurse. D est un diurtique [650] accident avec le passage rcent pargneur de potassium dit en fibrillation auriculaire. antialdostrone. E peut tre QUESTION ANNULEE [641] responsable de nphropathie : intersticielle chronique, qui ne QUESTION ANNULEE. saccompagne pas en rgle [651] [642] dhypokalimie. QUESTION ANNULEE :A [634] A est indispensable. C est contre- [652] :ABDE indiqu. E sera donn en relais Toutes ces tiologies peuvent QUESTION ANNULEE de A. D est parfois prescrit pour saccompagner dun ralentir une fibrillation auriculaire. [653] hyperaldostronisme primaire :D Dans ce cas, on prfrera tenter ou 1 mg = 100 UI. une rduction du trouble du secondaire, pouvant tre [654] rythme par une association responsable dune :E digitaline-cordarone. hypokalimie. Sans commentaire. [643] [635] [655] :A :A :D A traduit le barrage entre 10G et En cas dhyperaldostronisme le VG. D et E peuvent tre nots LINR permet une primaire, IARP sera basse normalisation de la valeur du mais sont des signes indirects, alors quelle est leve en cas temps de Quick quelle que non spcifiques du RM. dhyperaldostronisme soit la [644] secondaire. classiquement plus progressif en cas de thrombose aigu. C et E plaideraient plutt pour une thrombose. [636] 35

[667] :ABC C pouvait tre d laugmentation du volume djection systolique lors de chaque contraction ventriculaire en raison de la bradycardie. [668] :E Sans commentaire. [669] :C Les streptocoques responsables de la maladie dOsier nappartiennent pas au groupe A (responsable dinfections aigus de type septicmie, rarement dendocardite). C - Deux groupes selon quils appartiennent ou non au groupe D, a - groupables (groupeD) : entrocoques (streptocoque faecalis), non entrocoques (streptocoque bovis) b - Non groupables. [670] :AB A et B sont videmment les examens primordiaux effectuer. [663] E - Est un stigmate :D immunologique de lendocardite, Une onde P sur deux est bloque. Celle qui conduit le fait ventuellement utile pour tayer le avec un espace PR constant. diagnostic. [664] [671] :E :D Espace AH = temps de Les streptocoques nappartenant conduction intranodale. pas au groupe D sont les plus Le trouble de conduction se frquents. La sensibilit la situe en aval du tronc du pnicilline y est constante et faisceau de His puisque toujours excellente. Lassociation lintervalle AH est normal. un aminoside permet une [665] action bactricide synergique. :C Cause la plus frquente chez les sujets de plus de 60 ans, d [672] des lsions dgnratives du : A E Pouvoir bactricide du srum : on tissu de conduction avec tudie leffet bactricide de atteinte des branches du diffrentes dilutions du srum du faisceau de His. malade sur la souche [666] pralablement isole, et on :CDE dtermine ainsi la dilution A - Le Sectral dprime surtout la conduction nodale qui est ici maximale du srum capable dexercer une bactricidie normale. thromboplastine utilise. [656] :ACDE Sans commentaire. [657] :ABCE Le temps de Quick explore la voie tissulaire. [658] :C Sans commentaire. [659] :C Sans commentaire. [660] :ABCE Sans commentaire. [661] :BD A - Une glycmie jeun suffit ici puisque les chiffres sont nettement suprieurs ceux de la dfinition de lOMS (> 1,20 g/l). [662] :D En raison du risque de complication. 36

(destruction bactrienne). Il y a une forte corrlation entre lefficacit thrapeutique et un pouvoir bactricide du srum> ou = la dilutionl/8. Il est mesur au moment du pic srique de lantibiotique et au moment du taux rsiduel. [673] :ABC A - Principale complication, consquence des dgts valvulaires. B - Par rupture danvrisme mycotique. C - Les embolies des endocardites du coeur gauche peuvent toucher tous les viscres (embolies septiques de fragments de vgtation). [674] :A Peut confirmer le diagnostic en montrant un sus-dcalage du segment ST contemporain de la douleur compte-tenu de la frquence des crises. [675] :B B - Se voit dans les syndrmes de Wolf Parkinson White. A lacm de la crise peuvent se voir aussi une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire ou fonctionnelle, une dysfonction sinusale. [676] :ABCDE Le spasme peut survenir sur des artres coronaires normales ou sur une lsion athromateuse prexistante. [677] :BCD A - A viter car il peut aggraver le spasme. B C D - Sont des vasodilatateurs coronaires pouvant prvenir ou lever le spasme. E - Est contre-indiqu car il est utilis pour dclencher le spasme.

[678] :ABCDE A et D par trouble du rythme. [679] QUESTION ANNULEE. [680] :B La greffe bactrienne sur lendocarde se fait en rgle au cours dune bactrimie. [681] QUESTION ANNULEE. [682] :BCDE Sans commentaire. [683] :AD Sans commentaire. [684] : QUESTION ANNULEE

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Cardiologie
14 pages [1] :E La douleur thoracique migratrice est typique de la dissection aortique. LHTA est un facteur de risque frquemment retrouv (plus de 3/4 des cas). Les autres facteurs favorisants sont classiquement: la grossesse, les maladies du tissus lastique (maladie de Marfan), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique, les causes iatrogniques (aorthographie, circulation extracorporelle). [2] :B Il existe un largissement de la diffrentielle. [3] :D La douleur accompagne de palpitations est plus typique dangor de Prinzmtal. Elles traduisent des troubles du rythme. On peut voir galement des troubles de conduction dans rangor spastique. [4] :D Laugmentation primitive daldostrone entrane une baisse de la rnine par feedback ngatif. [5] :C Londe Q signe linfarctus du myocarde transmural. [6] :C Sans commentaire. [7] :C Lincidence OAG ne permet pas de voir loreillette gauche. Celleci peut se voir sur le profil (partie suprieure du bord postrieur) et sur OAD (partie suprieure du bord postrieur). [8] :D Cest un vasodilatateur artriel utilis dans IHTA grave. [9] :E Territoire associant le territoire antro-septal (Vi, V2, V3) et le territoire infrieur (D2, D3, VF). [10] :D Il traduit le caractre serr du rtrcissement aortique quand il est suprieur 6/100me de seconde. Le temps djection corrige est alors galement augment, suprieur 110% en labsence dinsuffisance ventriculaire gauche. [11] :C D et E - Donnent des 1M par rupture de cordage. A - Est rare par rupture de ranneau. B - Le mcanisme est une dilatation de ranneau. [12] :A c -Est galement possible. [13] :B Le blocage de lAtpase entrane une hypokalicystie, une augmentation du sodium intracellulaire. Les changes sodium-calcium sont alors augments et rentre du calcium dans la cellule est responsable de linotropisme. [14] :E Sans commentaire. [15] :A Les ulcres artriels sont trs douloureux. [16] :BCDE A - Permet dapprcier la continence des perforantes. 1 C - Manoeuvre de Perthes. Physiologiquement la marche, les veines superficielles dilates se collabent (aspiration du sang vers le rseau profond). Si le rseau profond est thrombos, elles restent dilates et la marche saccompagne de douleur. [17] :ABCE A B - Les troubles ioniques potentialisent laction bathmotrope de la digoxine. C - La digoxine est limine par le rein. Le surdosage est donc possible si on ne tient pas compte de la fonction rnale. D - Le clofibrate ne donne pas dinteraction avec la digoxine. E - Les quinidiniques augmentent la digoxine. [18] :ACE B - Peut tre responsable dinsuffisance cardiaque; mais le ventricule gauche nest pas atteint, le retentissement se faisant en amont du rtrcissement. D - Au stade volu, peut tre responsable dinsuffisance ventriculaire droite E - Linsuffisance cardiaque est due laugmentation de lobstruction et aux troubles de compliance. [19] :A Le souffle est typiquement holosystolique. [20] :E Le roulement tldiastolique de Flint traduit la gne louverture mitrale par le flux de rgurgitation. Le roulement protodiastolique

de Flint est d laffrontement entre la rgurgitation aortique et le remplissage rapide ventriculaire. [21] :D Sans commentaire. [22] :D Lamiodarone bloque les canaux potassiques de la phase 3 du potentiel daction. [23] :A Chez les patients hospitaliss pour bilan dune syncope, une cause prcise nest reconnue que dans la moiti.des cas lorsquune tiologie est retrouve, le diagnostic est fait grce la clinique dans 50 %, puis grce au Holter dans 30% des cas, lECG de surface dans 10% des cas...une cause cardiaque est alors retrouve dans la moiti des cas. Il sagit, alors, aussi souvent de troubles du rythme que de bradycardie. Le Holter examen non invasif pouvant tre rpt, dtecte et quantifie mieux les troubles du rythme que les blocs auriculoventriculaires. Le syndrome dAdams Stockes saccompagne le plus souvent mais pas toujours de troubles de conduction lECG de surface. Dans ce cas-ci, on pourra faire dans un second temps une exploration endocavitaire si on soriente vers un bloc auriculoventriculaire paroxystique. [24] :E A - Les radios standards ne permettent de visualiser lanvrisme que si les parois sont calcifies. B.D - Les examens avec opacification sous estiment le diamtre de lanvrisme qui est souvent le sige dune

est moins frquent que la fibrillation auriculaire au cours des cardiothyroses. Les complications thromboemboliques y sont galement moins frquentes. Linsuffisance cardiaque se voit en cas de cardiopathie sousjacente. Les digitaliques permettent le ralentissement de la frquence ventriculaire ou la dgradation en fibrillation auriculaire. [30] :AE Larc moyen gauche est form dans sa partie suprieure par lartre pulmonaire gauche, dans la partie infrieure par lauricule gauche. [31] :C Le Npressol est un vasodilateur artriel musculaire qui provoque une tachycardie rflexe. [32] :D LAdalate est plutt tachycardisant. Cest un vasodilatateur artriel donc sans action sur la prcharge. Enfin, il na aucune interaction avec les catcholamines. [33] :D Sans commentaire. [34] :C Le patient prsente un syndrome vagal tel quon peut le voir dans les infarctus infrieurs. Ce syndrome vagal ragit bien latropine. [35] :C Lembolie artrielle priphrique [28] est une complication classique, :BE la fibrillation auriculaire Lexpansion systolique signe favorisant la stase sanguine et linsuffisance tricuspidienne. la formation de thrombus [29] auriculaire gauche. :ABCDE Le flutter peut se voir dans toutes [36] les cardiopathies (surtout mitrales : C hypertensives et ischmiques). Il La gangrne est le stade tardif thrombose paritale. E - Cest le meilleur examen : il permet la surveillance de lanvrisme. [25] :C Il ny a pas doedme pulmonaire du fait de la prdominance de la compression sur les cavits droites avec obstacle au retour veineux. D et E - (diminution du pouls linspiration). Traduisent le mme phnomne : le ventricule droit comprim ne se remplit correctement qu linspiration, avec bombement du septum interventriculaire vers le ventricule gauche gnant son remplissage et donc diminution du dbit systmique. [26] :B Parmi les diffrentes perturbations lipidiques, lhypercholestrolmie est un facteur de risque prouv cardiovasculaire. Dans ce cas-ci, il sagit trs certainement dune hypercholestrolme monognique htrozygote (atteinte avant 40 ans). Lhypertriglycridmie endogne est galement athrogne : les VLDL transportent aussi du cholestrol (15%). Latteinte est tardive. [27] :A Toute manifestation fonctionnelle doit faire envisager un bilan en vue dune chirurgie. La survenue dune syncope est une indication formelle au remplacement valvulaire. 2

aprs passage en fibrillation auriculaire dans 75% des cas. [42] :B Cest un bta-bloquant non cardioslectif avec activit sympathomimtique intrinsque ce qui permet une absence de bradycardie et une diminution de leffet inotrope ngatif. [43] :D [38] Les accidents thrombo:AD E - Dans le cadre de rinfarctus emboliques surviennent avec une frquence de 2,5% 5% du myocarde rcent, on penserait une embolie partir patientlanne, plus frquemment en position mitrale quen position dun thrombus mural. aortique. La valve de Starr en [39] position mitrale a un risque de :ABCD Les drivs nitrs diminuent le thrombose in situ de 0,3%. La valve Bjork comporte un risque travail du coeur et donc la lev de thrombose in situ (1,5%) consommation doxygne en avec une mortalit de 5 % donc diminuant la prcharge. La est contre- indique en mitral. mtabolisation est hpatique par les gluthations-transfrases [44] :D en mononitrate disosortide, Sans commentaire. mtabolite actif. Llimination [45] est urinaire. :B [40] A D E - Peuvent se voir dans :ABE Lathrome est possible en cas toute artrite. [46] de dyslipidmie. :C Une anomalie dinsertion du Sans commentaire. muscle jumeau interne peut comprimer lartre poplite. Cliniquement, le patient se [47] :BE plaint dune claudication intermitente et on retrouve une Les bta-bloquants et rlsoptine sont des dpresseurs abolition du pouls la myocardiques. LAdalate in vitro dorsiflexion du pied. Une phlbite poplite peut tre est inotrope ngative (comme tous les la cause dune ischmie artrielle mais par compression. anticalciques) mais in vivo raction vasodilatatrice avec tachycardie Cest une dgnrescence kystique dont laugmentation de rflexe prdomine et donc le dbit cardiaque est conserv. volume ou la rupture peut [48] donner une oblitration artrielle. Le diagnostic peut se : C D Sans commentaire. faire lchographie. [49] [41] :A :C La clonidine est un La stimulation lectrique peut tre endo-cavitaire ou bien par antihypertenseur daction centrale pouvant donc donner voie oesophagienne. Elle une somnolence, une scheresse permet la rduction parfois dune ischmie aigu et une revascularisation ne peut malheureusement pas tre envisage. [37] :C Le risque est faible pour la communication inter-auriculaire car elle met en jeu des flux basses pressions. 3

de la bouche ; lhypertension orthostatique se voit dans la plupart des antihypertenseurs. [50] :A La clonidine est plutt bradycardisante. [51] :C 1-3 - Traduisent une lA importante. [52] :B B - Le tronc coeliaque nat au dessus des artres rnales. A - Lischmie aigu survient le plus souvent par embolie distale partir du thrombus parital. D E - La compression urtrale et lrosion vertbrale sont classiques mais rares. C - La rupture peut se faire en pritoine libre ou dans un organe de voisinage. [53] :D Sans commentaire. [54] :D Les digitaliques augmentent la conduction dans le systme His-Purkinje do trouble du rythme ventriculaire. [55] :C Les bta-bloqueurs sont inotropes ngatifs. [56] :D Dans lordre croissant : angor, syncope, insuffisance cardiaque.gauche puis globale. En cas dinsuffisance globale, le pronostic vital est en jeu dans les 6 mois. [57] :C Sans commentaire. [58] :C Le froid est galement un facteur favorisant classique de rangor.

[59] :BC D - Se verrait en cas dobstacle ljection pulmonaire. E - Se verrait en cas dinsuffisance aortique. A - Se voit sil y a insuffisance ventriculaire gauche. [60] :CD Le Sectral est cardioslectif, liposoluble avec activit sympathomintique intrinsque. La Tnormine est cardio slectif hydrosoluble sans activit sympathomimtique intrinsque. La prazosine est un alphabloquant priphrique effet vasodilateur artriel par action sur les cellules musculaires. [61] :CD Llsuprel et les amiphtamines sont tachycardisants et donc augmentent la consommation doxygne. LAdalate est aussi plutt tachycardisant mais son effet sur la post-charge est prpondrant et diminue donc le travail du coeur. [62] :ABCE A B E - Sont les effets directs de la vasodilatation. C - Se voit en cas de surdosage. Cliniquement, la mthmoglobinmie se traduit par une cyanose. Le traitement consiste en une perfusion de bleu de mthylne. [63] :AD Sans commentaire. [64] :E 1 - Cest reffet chronotrope ngatif. 2 - Cest reffet dromotrope ngatif. 3 - Laugmentation du calcium intra-cellulaire est responsable de leffet intrope positif.

4 - Les digitaliques provoquent une dilatation par leve du tonus sympathique. [65] :D La prescription de quinidine se fera aprs administration dune dose test (un comprim dhydroquinidine simple) avec surveillance de lECG la recherche dun allongement de lespace PR, du QRS, de lespace QT contre-indiquant la poursuite du traitement. [66] :B Sans commentaire. [67] :B Sans commentaire. [68] :B Laugmentation linspiration est vocatrice dune douleur pleurale ou pricardique. [69] :E Sans commentaire. [70] :E Question litigieuse: le but, bien sr est dobtenir si possible une revascularisation du membre mais la chirurgie nest pas toujours possible (stade de lischmie) et elle ne se fera pas forcment avec une sonde de Fogarty. [71] :AB A - La douleur typique dune pricardite est diffrente dune douleur dangor avec augmentation linspiration, aux changements de positions, soulage par la position assise. B - Le frottement est inconstant et fugace dans le temps et selon la position du sujet. Il disparat en apne. C - Le segment PQ est sousdcal. D - Le sus dcalage est concave vers le haut et diffus. 4

[72] :ACE A - LECG peut tre normal dans un cas sur deux. Mais sa normalit nlimine pas le diagnostic. Il peut montrer une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect classique 51Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les prcordiales droites. C - Cest un examen sensible peu spcifique. Normale, elle limine le diagnostic, mais les faux positifs sont nombreux, toute atteinte pulmonaire pouvant la positiver. E - La gazomtrie rvle une hypoxie hypocapnie. [73] :ABCE A - Cest la voie utilise pour la crise dangor. Elle shunte le premier passage hpatique ; leffet est rapide. B.C - Voies utilises pour le traitement de fond. E - Cest la voie de lurgence. [74] :BC Les digitaliques ralentiront la frquence cardiaque. Lindication aux anticoagulants est formelle devant ce trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale. [75] :A Ces trois mdicaments augmentent la dure du potentiel daction et la priode rfractaire. [76] :D Les CPK slvent le plus prcocement la 6me heure et redeviennent normales en 48 - 72 heures. Il faut faire doser la fraction MB qui est plus

spcifique du myocarde. Les ASAT slvent au bout de la 24me heure et redeviennent normales en 4 5 jours. Les LDH slvent aprs la 24me heure et persistent leves pendant une semaine. On peut doser les diffrentes fractions de la LDH = dans linfarctus du myocarde la LDH est plus leve que la LDH2. On peut enfin faire un dosage semi-quantatif de myoglobine qui slve la 3me - 4me heure, dosage sensible mais peu spcifique. [77] :D En cas de bloc de branche gauche complet, les complexes ventriculaires prennent un aspect dans les prcordiales droites.Un infarctus antroseptal peut tre souponn devant le signe de Cabrerra qui est un crochetage large (suprieur 0,04 s) de la branche ascendante du QRS. [78] :D Ces nouvelles douleurs sont vraisemblables de langine de poitrine. LECG de repos peut montrer des signes dischmie mais peut tre aussi normal (50% des cas). La scintigraphie au thallium de repos est normale sauf en cas dinfarctus pass inaperu. Le Holter est moins sensible que lpreuve deffort dans le diagnostic dinsuffisance coronaire. LECG deffort est le 1er examen ralis la recherche dune coronaropathie. Il doit tre fait dans la mesure du possible, sans traitement; lpreuve doit tre maximale, cest dire que le patient doit atteindre une frquence cardiaque de 220 ge. Elle est positive quand apparat une douleur angineuse typique, un sous dcalage horizontal ou descendant ST de

1 mm au moins pendant au moins 0,08 S. Lpreuve doit se faire en milieu spcialis avec matriel de ranimation proximit (dfibrillateur). Les contre-indications sont linsuffisance cardiaque et IHTA non contrles, langor instable, la stnose du tronc commun, le rtrcissement aortique serr et la cardiomyopathie obstructive, la pricardite,les troubles du rythme ventriculaires svres le bloc auriculo-ventriculaire de haut degr (BAV Il Mobitz 2 ; BAV III). La sensibilit de lpreuve deffort est de 70% et sa spcificit de 80%. Son couplage la scintigraphie myocardique amliore la sensibilit 85% et la spcificit 90%. [79] :C La tachycardie en elle-mme augmente la consommation doxygne. Les drivs nitrs diminuent le travail du coeur par diminution de la prcharge (effet vasodilatateur veineux) et au total diminuent la consommation doxygne du myocarde. [80] :C Le renforcement prsystolique correspond la systole auriculaire qui nexiste plus en cas de fibrillation auriculaire. [81] :D Lchographie peut aider au diagnostic dendocardite en montrant les vgtations chomobiles ne gnant pas les mouvements de la valve. Elle permet un bilan prcis des lsions valvulaires, une apprciation du retentissement hmodynamique. [82] :E Le bta-bloquants ne peuvent sutiliser seuls car ils peuvent aggraver lhypertension artrielle. Ils doivent tre associs aux 5

alpha-bloquants qui sont le traitement mdical de choix en attendant la chirurgie. Les phochromocytomes scrtant de la dopamine sont rares ; la stimulation des rcepteurs dopaminergiques ne provoque pas dhypertension. [83] :ABCE A.B.C.E Lanvrysme de laorte peut tout fait: A - Gner le retour veineux. B - Comprimer un uretre. C - Comprimer une racine nerveuse L5 [84] :BDE Les oedmes sont la traduction clinique dune hyperhydratation extra-cellulaire. Au niveau des capillaires, les liquides ont tendance rintgrer le secteur plasmatique (pression hydrostatique pression oncotique). Il y aura donc oedme si la pression hydrostatique augmente (insuffisance cardiaque, obstruction veineuse), si la pression oncotique diminue (hypoprotidmie), sil y a un trouble de permabilit du capillaire. [85] :ACE Sans commentaire. [86] :C Sans commentaire. [87] :B Les CPK et leur fraction MB (plus spcifique du myocarde) slvent ds la 6me heure pour tre maximale vers la 20me heure et se normaliser en 48 - 72 heures. La myoglobine est la premire enzyme se positiver ds la 3me heure. Cest un dosage semi-quantitatif, sensible mais peu spcifique. [88]

Lindication bactriologique est moins frquente (5% des cas). Elle est pose en cas dhmocultures restant positives aprs 8 jours de traitement ou une rechute mettant en cause le mme germe, ce qui se produit le plus souvent avec le staphylocoque et les levures, surtout lorsquelles surviennent sur prothse. La localisation tricuspidienne est classiquement difficilement accessible rantibiothrapie. [92] :E Parmi les propositions donnes, seuls les dpts cornens ne contre-indiquent pas le traitement. [93] :A Linsuffisance mitrale se constitue au fil des annes avec fusion commissurale, rtraction des cordages et calcification. Le traumatisme donne une dsinsertion annulaire. Lendocardite bactrienne, une rupture de cordage ou une dchirure valvulaire, linfarctus du myocarde une rupture de pillier ou de cordage par ischmie. La rupture spontane se voit sur valve myxode ou chez les vieillards. [94] :D La fibrillation ventriculaire survient dans les premires heures : elle est responsable de 30 40% des dcs. Le choc [91] cardiognique primaire par :CD atteinte de plus de 40% de la Un retentissement masse myocardique ou par hmodynamique important est complication mcanique survient une indication formelle la dans 15% des cas. Les ruptures chirurgie ; cest rindication la (2%) surviennent au 8me jour. plus frquente (90-95 % des Les blocs auriculo-ventriculaires cas). Linsuffisance cardiaque se voient dans 10% des cas. peut tre en rapport avec des [95] dlabrements valvulaires mais :E aussi avec dautres Il sagit dun bloc auriculomcanismes (destruction par les vgtations : communication ventriculaire avec dissociation des ondes P et des QRS avec anormale....). :C La rupture de cordage mitral est suggr par le contexte nu du souffle. Elle est due une snscence de la valve mitrale. [89] :C Le tableau est tout fait compatible avec une pricardite aigu devant le caractre de la douleur (augmentant linspiration). Lauscultation peut tre tout fait normale : le frottement pricardique est variable et fugace dans le temps selon la position du malade. Llectrocardiogramme ne montre pas de signe dinsuffisance coronarienne et le sous- dcalage de PQ est un signe de pricardite. Lembolie pulmonaire massive est limine devant labsence de signe clinique dinsuffisance ventriculaire droite. Le pneumothorax spontan ne donne pas de sous-dcalage de PQ, lauscultation et la radiographie du thorax font le diagnostic. [90] :E Ce syndrome est caractris par une agnsie des troncs veineux profonds. Le syndrome de Cockett est la compression de la veine iliaque gauche par lartre iliaque primitive droite avec phlbite gauche rptition. 6

chappement bas situ puisque les QRS sont largis. [96] :ACE A - lhomme hypertendu est le terrain classique. LHTA est retrouve dans 75% des cas. C - Le souffle diastolique signe la dissection type I ou Il avec atteinte de laorte ascendante. E - Elle signe la dissection des branches de laorte. [97] :ACD Linfarctus antroseptal est d locclusion de linterventriculaire antrieure. La rupture myocardique survient dans 5 10% des cas la fin de la 1re semaine. Le dysfonctionnement de valve survient surtout en cas dinfarctus infrieur par rupture de cordage, ischmie ou rupture du pillier. Le syndrome pricardique tardif (aprs la 3me semaine) est le classique syndrome de Dressler. [98] :ADE Les hmocultures permettent didentifier et de tester le germe. Ngatives, elles nliminent pas le diagnostic. Les complexes immunscirculant et lhmaturie sont les tmoins des phnomnes immunologiques de lendocardite ; lhmaturie est due une glomrulonphrite extramembraneuse. La radio de thorax et les ASLO ne sont daucune utilit pour le diagnostic. [99] :C LHTA, la grossesse, les maladies du tissus lastique (maladie de Marfan), les causes iatrogniques (circulation extra-corporelle aortographie), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique sont les principaux facteurs de risque de la dissection aortique.

La principale cause de dcs (80% de dcs spontans un mois) est due une tamponnade. Les infarctus du myocarde sont vus dans 10% des cas. [100] :c Les varices sont dues une altration de la paroi veineuse et donc voluent pour leur propre compte. Elles imposent la contention lastique. Le stripping est possible si les troncs veineux profonds sont repermabiliss. [101] :D La hernie hiatale est une cause classique agissant par le biais dune anmie. La polyglobulie et le cancer du pancras agissent par le biais dune hyperviscosit. La maladie de Behcet est une maladie inflammatoire touchant le systme veineux. [102] :C Le click est mso-tlsystolique et souvent suivi dun souffle tlsystolique. Les troubles du rythme sont frquents auriculaires et ventriculaires : les extrasystoles ventriculaires frquentes sont retrouves dans 30 % des cas. On leur attribue les morts subites. A lchographie, on retrouve deux aspects typiques en TM qui sont laspect en hamac et laspect en louche des valves mitrales en systole, en bidimensionel un bombement dune ou des deux valves vers loreillette gauche. [103] :E Cet examen fait le diagnostic, permet dvaluer la svrit de latteinte pulmonaire : degr dobstruction ; perfusion capillaire. La mortalit est de 0,01% 0,2%. Les contreindications sont une

hypertension artrielle pulmonaire : PAP suprieure 60 mm Hg; une pression ventriculaire droite tldiastolique suprieure 20 mm hg. Les autres examens proposs ne montrent pas danomalies spcifiques dans lembolie pulmonaire. La scintigraphie permet cependant dliminer le diagnostic si elle est normale, mais les faux positifs sont frquents. [104] :E A lchographie TM, on peut voir: - une diminution de la pente EF - un paississement des valves mitrales - une attraction paradoxale de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commisurale - une diminution de lamplitude des valves mitrales avec disparition de londe a. [105] :B Dans le syndrome dAdams Stockes, la syncope qui est due un trouble de conduction auriculo-ventriculaire survient lemporte-pice sans facteur dclenchant. A - Au cours du myxome, la syncope survient loccasion de lenclavement de la tumeur dans lorifice mitral. C - La syncope survient au passage en orthostatique. D - Elle survient la rotation de la tte. E - Elle survient aprs stimulation du sinus carotidien. [106] :D Sans commentaire. [107] :C Le territoire correspond une atteinte antroseptale (Vi ,V2 V3) et latrale haute (Dl,VL). [108] :ACDE 7

A - Par embolie, partir dun thrombus auriculaire gauche surtout en cas darythmie. C - Par embolie, partir du thrombus parital. La thrombose est rare. D - Par compression artrielle (phlegmatia coerulea). E - Par embolie septique. [109] :AC Sans commentaire. [110] :CD Lanvrisme ventriculaire apparat partir du iOme jour. On le suspecte devant une persistance du sus-dcalage du segment ST au del de la 3me semaine. Il favorise la formation dun thrombus intraventriculaire gauche et les troubles du rythme ventriculaire, linsuffisance cardiaque gauche. [111] :A Les surcharges diastoliques se caractrisent par un indice de Sokolow suprieur 35 mm, une onde T positive de grande amplitude. [112] :D Toutes les propositions sauf (D) sont des causes classiques de thromboses veineuses: la hernie hiatale par le biais de lanmie, le cancer du pancras et la polyglobulie par une hyperviscosit, le lupus par les troubles de coagulation (anticoagulant circulant). [113] :E Cest une artrite gigantocellulaire qui touche laorte et ses branches. Elle atteint les femmes jeunes : (maladie des femmes sans pouls). Latteinte histologique associe un infiltrat gigantocellulaire de la mdia. Lassociation avec la tuberculose est frquente. [114]

:C Il sagit dun tableau associant des signes droits et un tat de choc : la compression par un panchement prdomine en effet sur le coeur droit avec obstacle son remplissage. [115] :ABC A - Cest laspect le plus typique avec lsion sous-endocardique. B - Cest laspect visible en cas de spasme. C - On peut voir une ischmie sous-endocardique ou sous picardique. [116] :ABDE Sans commentaire. [117] :ADE A et E - Lanvrisme favorise souvent le dveloppement dun thrombus et de troubles du rythme ventriculaire. D - La partie anvrismale du muscle cardiaque nest plus fonctionnelle. [118] :ACD A - Les embolies systmiques sont dcrites (3% des prolapsus). Etant donn la raret de ces complications en regard de la grande frquence du prolapsus (6% de la population), la dcouverte de cette anomalie nimpose pas la mise sous anticoagulant. [119] :AC Il ny a pas dhypertrophie ventriculaire gauche (barrage mitral). [120] :AC La maladie dAdams Stockes est par dfinition une syncope due des troubles de conduction. Un bloc de branche gauche et un bloc auriculoventriculaire du 1er degr (E) ne peuvent tre responsable

dune syncope. A - Est la consquence dune bradycardie associe un QT long et une extrasystole ventriculaire prcoce. [121] :ADE A - Cest leffet bathmotrope positif. D - Est responsable de leffet intrope positif. E - Ce sont les premiers signes de surdosages avec nauses, vomissements. C.B - Par contre, sous laction des digitaliques, le QT se raccourcit et le tonus sympathique diminue. [122] :BD Sans commentaire. [123] :E Sans commentaire. [124] :C Sans commentaire. [125] :B Les anomalies de la contractilit entrane une diminution de la fraction djection et une augmentation de la pression tldiastolique ventriculaire gauche. [126] :D Une valve mcanique en position aortique peut donner rauscultation un souffle systolique. Un souffle diastolique traduit une dsinsertion. [127] :C E - Le Npressol est volontiers donn chez la femme enceinte. [128] :BC On recherche un sus-dcalage convexe vers le haut de ST, des troubles du rythme et de la conduction. [129] 8

:ACE La vasodilatation artrielle est responsable des cphales, dune tachycardie rflexe ellemme responsable dune augmentation des besoins en oxygne du myocarde et pouvant donc provoquer un angor. Le Npressol est donc contre-indiqu en cas de coronaropathie. [130] :ACD C D - Sont ds lhypokalimie. [131] :C Sans commentaire. [132] :E 3 - Cest le roulement prsystolique de Flint. 4 - Cest un souffle systolique daccompagnement. [133] :D Le Lopril donne plutt une hyperkalimie. Lassociation avec les diurtiques pargneurs de potassium nest pas conseille. [134] :C Le tableau est typique avec notion dHTA; douleur thoracique irradiant dans le dos, souffle dinsuffisance aortique et ECG normal. [135] :C On peut voir des hyper ou des hypothyrodies. Il sagit le plus souvent dune hyperthyrodie dissocie avec lvation de la T3 et T4 normale. Enfin, il faut noter que limprgnation cordaronique sans dysthyrodie donne des anomalies du bilan thyrodien (T4 leve, T3 normale ou basse, TSH ultra sensible normale). [136] :E Le souffle est parfois prcd

dun click msosystolique peu intense. Les signes stthacoustiques sont cependant variables dans le temps et avec la position du patient. [137] :A Londe T ample, positive et symtrique est le premier signe: elle tmoigne de lischmie sousendocardique; puis apparat le sus-dcalage de ST convexe vers le haut qui correspond une lsion souspicardique. Enfin ronde Q apparat la 6me heure tmoignant de la ncrose transmurale. Associe au sus dcalage de ST, elle constitue londe de Pardee. Londe T ngative symtrique est un signe tardif apparaissant aprs la 24 me heure. [138] :B Les rechutes sont classiquement favorises par la corticodes. Les pricardites aigus bnignes nvoluent jamais vers la constriction et rarement vers la tamponnade. La tamponnade se voit en cas dhmopricarde, de pricardite purulente, tuberculeuse noplasique, chez linsuffisant rnal chronique terminal, postradique, pricardite des maladies de systme. La constriction se voit essentiellement aprs tuberculose parfois aprs pricardite purulente post radique et aprs hmopricarde. [139] :ACE A - Cest un signe tardif tmoin de la gravit de lischmie. E - Est juste mais ce nest pas un signe majeur! [140] :ACD Elles constituent 50 % de toutes les pricardites et surviennent

chez les sujets jeunes. Les rechutes sont frquentes favorises par la corticothrapie. Lenqute tiologique, non faite systmatiquement, retrouve parfois une tiologie virale (coxsackie, grippe, MNI, hpatite virale) ou des germes atypiques (mycoplasme, chlamydiae) pouvant justifier dun traitement spcifique (cyclines, macrolides) en plus des antiinflammatoires. B - Le pouls paradoxal est un signe de tamponnade. [141] :ABCDE Les signes digestifs (nauses, anorexie, vomissements, diarrhe) sont les premiers signes de surdosage. Est vocatrice galement la dyschromatopsie. Les troubles de conduction varis peuvent apparatre. De mme, les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires, notamment lapparition dune tachysystolie auriculaire ou lacclration dune fibrillation auriculaire doit faire suspecter un surdosage. On recherchera galement un facteur favorisant troubles ioniques (hypokalimique), interactions mdicamenteuses, insuffisance rnale. [142] :BCE Llsuprel est un agoniste bta un et bta deux. Il a des effets chronotrope, inotrope et surtout bathmotrope positif. Il augmente donc la consommation doxygne du myocarde par augmentation du dbit et de la frquence. Il est par ailleurs bronchodilatateur et est utilis en arosol dans lasthme. Il a enfin une action tocolytique, lipolytique et hyperglycmiante. [143] :ACE Le Npressol est un vasodilatateur artriel daction directe sur la cellule musculaire rflexe pouvant tre responsable 9

de crise dangor chez le coronarien. Lassociation aux btabloquants permet dviter les crises dangor. Le lupus induit est rare et se voit surtout avec Ihydralazine. [144] :ABC La tachycardie est la premier signe dinsuffisance cardiaque. Le bruit diastolique B3 correspond au remplissage rapide du ventricule gauche, le souffle systolique de pointe a une insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de lanneau. [145] :ABCDE La digoxine est limine par le rein. Le surdosage peut tre donc favoris par linsuffisance rnale, ainsi que par les troubles ioniques (hypokalimie, hypercalcmie), les interactions mdicamenteuses (cordarone, quinidine). Elle se manifeste par des troubles digestifs, neurosensoriels, des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, des troubles de conduction. [146] :AC Lactivit rnine plasmatique est au contraire basse par rtrocontrle ngatif. La kalimie est basse par fuite de potassium dans les urines. De mme, lalcalose par fuite des ions H+ dans les urines. Lintoxication la glycyrhizine est un diagnostic diffrentiel et ralise un hyperminralocorticisme sans hyperaldostronisme. [147] :B Le mtaraminol est un bta sympathomintique rarement utilis actuellement.prescrit dans 1 choc cardiognique, il accrot considrablement les

rsistances artrielles priphriques. [148] :C Laugmentation de volume inluctable, rpond la loi de Laplace: la dilatation augmente la tension paritale. [149] :E La rduction de la fibrillation auriculaire nest pas une indication des quinidiniques. [150] :E Lextraction tissulaire myocardique en oxygne est maximale ltat basal. [151] :C Le QT est normal ou court. [152] :C Le galop prsystolique ou B4, engendr dans le ventricule par la systole auriculaire, est absent en cas de fibrillation auriculaire. [153] :D Les embolies calcaires oculaires, artrielles priphriques ou coronaires sont des complications rares du rtrcissement aortique. [154] :A Lhpatomgalie du foie cardiaque est ferme, lisse et douloureuse. [155] :E Sans commentaire. [156] :ACE Q.C.M. de pneumologie. [157] :ABDE La distance parcourue entre le dmarrage et rapparition de la douleur dfinit le primtre de marche. [158] :BD

Lhypomagnsmie est un facteur aggravant. Lhypokalimie est un facteur de gravit de lintoxication digitalique. [159] :ABCE Lespace QT est normal. [160] :ABC Le cathtrisme est rarement utile au diagnostic de rtrcissement mitral. [161] :BE Le traitement classique de lembolie pulmonaire peu importante repose sur lanticoagulation. [162] :D Il sagit dun signe tardif de pronostic pjoratif. [163] :E Une artriographie des membres infrieurs simpose pour complter le bilan. [164] :E Il sagit dun trouble rythmique bnin, survenant dans 15 20 % des infarctus, surtout infrieur et ne ncessitant pas de traitement. [165] :B Son utilisation principale est ltage auriculaire. [166] :E Il sagit de vibrations induites par le jet de rgurgitation sur la grande valve mitrale. [167] :B La force ncessaire la fermeture est plus grande pour sopposer la pOG leve et le remaniement de lappareil sousvalvulaire stoppe brutalement le jeu de la valve. [168] :A Sans commentaire. 10

[169] :C Lchotomographie abdominale est lexamen le plus simple non traumatique, permettant de confirmer avec une grande sensibilit lexistence dun anvrisme de laorte abdominale. Langiographie ne permet parfois pas dvaluer la taille avec prcision lorsquexistent des thrombus muraux non opacifis; cependant elle participe au bilan de lextension des lsions en propratoire. [170] :E Tous les autres mdicaments ont une action dpressive sur la conduction auriculoventriculaire. [171] :B Llvation des CPK est la plus prcoce par rapport aux SGOT et aux LDH mais elle ne se fait en rgle que vers la 6me heure. [172] :D Le bloc auriculo-ventriculaire est une contre-indication aux bta-bloquants. [173] :ACE Les dissections aortiques de type III intressent laorte descendante partir de la naissance de lartre sous clavire gauche. [174] :ABCDE Tous ces items doivent faire suspecter une rupture rtropritonale dun anvrisme de laorte abdominale D et E - Sont des formes particulires traduisant une fistule aorto digestive ou aortoveineuse (VCI, veine iliaque, veine rnale gauche). [175]

aboutit luctablement un syndrome de fissuration ou de rupture. [182] :B La localisation sous-rnale de lanvrisme aortique pargne donc le tronc coeliaque. [176] [183] :ABCE :D Les stnoses orificielles ne La mortalit par choc sobservent pas la phase cardiognique et dchance aigu mais uniquement des myocardique majeure est en annes aprs la crise. Par rgle plus tardive. contre, des fuites valvulaires [184] peuvent se voir la phase :ABCD aigu. Linsuffisance cardiaque La reprise de conscience est peut tre secondaire une rapide et complte. myocardite ou une atteinte [185] valvulaire. :CD [177] Ce sont les deux cardiopathies :ABCDE ayant pour caractristique un Un accident ischmique obstacle ljection du ventricule crbral peut tre en rapport gauche. avec une embolie calcaire qui [186] reste tout de mme :CD exceptionnelle. Les drivs nitrs gardent leurs [178] places dans le traitement curatif :BD et prventif des crises Les manoeuvres vagales ne sont utiles que pour la rduction dangor spastique. des tachycardies jonctionnelles ou le ralentissement des [187] :ACDE tachycardies supraLinsuffisance cardiaque ventriculaires. La digitaline et survenant dans lvolution des lisoprotrnol seront contremyocardiopathies obstructives indiqus. est marque par une baisse de [179] dbit cardiaque. :B [188] Le choc cardiognique peut:E tre primaire (en rapport avec Sans commentaire. ltendue de la nvrose [189] myocardique) ou secondaire des complications mcaniques. : D Sans commentaire. [180] [190] :B :E Le RM constituant un barrage en amont du ventricule gauche Sans commentaire. [191] nentrane donc pas dIVG. Par :D ailleurs, il se complique Le RIVA, qui a une frquence exceptionnellement comprise entre 60 et 100/minute, dendocardite bactrienne sobserve souvent lors dun lorsquil est pur. ralentissement sinusal et peut[181] tre combattu par latropine. Isol, :C il est parfaitement tolr. Il Laugmentation de volume :ADE A et D - Sont des signes dHVD. E - Est un signe dHAD. Un bloc de branche droit serait galement en faveur de ce diagnostic. 11

sobserve surtout dans les 1DM infrieurs. [192] :E Lefficacit de la trinitrine est un bon argument en faveur de lorigine coronarienne des douleurs mais manque parfois. [193] :B Linsuffisance aortique fait partie du tableau. [194] :B Dans le flutter auriculaire, la frquence auriculaire se situe autour de 300/minute, la conduction se faisant souvent en 2/1 avec une cadence ventriculaire autour de 1 50/minute. [195] :ABD On trouve galement une augmentation de la pression tldiastolique du ventricule gauche. [196] :BE La pression capillaire pulmonaire est le reflet des pressions de remplissage du ventricule gauche et nest donc pas augmente (contrairement la pression artrielle pulmonaire) en labsence de cardiopathie gauche. [197] :ABE Sans commentaire. [198] :CD La surveillance rgulire des plaquettes est imprative lors de tout traitement hparinique afin de dpister au plus vite une ventuelle thrombopnie induite par lhparine. [199] :E Sans commentaire. [200] :C La paraplgie peut tre en

rapport avec la dissection de lartre dAdam Kiewicz. [201] :C Loedme des chevilles et la lourdeur des mollets sont compatibles avec des varices non compliques. [202] :E Lesprance de vie moyenne est de 6 mois aprs apparition des signes dinsuffisance cardiaque. [203] :D La tachycardie rflexe induite par la dihydralazine est responsable dune augmentation de la Mv02. [204] :C Il sagit le plus souvent dune ncrose apicale. [205] :BE Lindication dinterruption de la veine cave infrieure est la contre-indication absolue aux anticoagulants ou lchec dun traitement anticoagulant bien conduit. La pose systmatique de filtre cave en cas dembolie suprieure 50% est une attitude discute et non reconnue par toutes les quipes. [206] :ACD Lhypertrophie ventriculaire gauche, laugmentation de la tension paritale et de la dure djection expliquent llvation de la Mv02. [207] :AC Les valvulopathies aortiques peuvent tre responsables dangor fonctionnel, en labsence dathrome coronarien. [208] QUESTION ANNULEE

[209] :C Lautre mthode dtude des veines perforantes est rpreuve de Pratt utilisant une bande lastique. [210] :C Le dveloppement de telles supplances est progressif en cas de coronaropathie athromateuse. [211] :B Le flux rgurgitant aortique induit des vibrations de la grande valve mitrale. [212] :C Llvation de la pression intraventriculaire gauche serait un facteur de chute du dbit cardiaque, par lintermdiaire de la stimulation des barorcepteurs. [213] :B Question non valide: la forme injectable de la cdilanide est le deslanoside, mais il existe une forme buvable de cdilanide Lanatoside C. [214] :ABCDE Sans commentaire. [215] :ABE La survenue de douleur du membre la marche avec garrot est en faveur dune obstruction des troncs veineux profonds. [216] :CE Sans commentaire. [217] :BD Le roulement prsystolique de Flint traduit une stnose mitrale fonctionnelle en rapport avec une rgurgitation aortique importante. [218] :ABCE Le flutter est nanmoins peu emboligne compar la fibrillation auriculaire. 12

[219] :ABE Les signes dhypertension artrielle pulmonaire avec bas dbit cardiaque apparaissent en rgle dans les embolies pulmonaires obstruant plus de 50% du lit vasculaire. [220] :BD La rupture en paroi libre et les embolies dorigine cardiaque sont des complications de rinfarctus du myocarde. [221] :A Lapparition dune fibrose pulmonaire fait suite aux oedmes pulmonaires lsionnels. [222] :E Leffet hypertenseur de la rglisse vient de la glycirrhizine. [223] :E Le souffle diastolique dinsuffisance aortique sige classiquement au foyer aortique cest-- dire au 2me espace intercostal droit, mais son foyer daudibilit maximale, notamment lorsque la fuite est modre, est plus souvent latro-sternal gauche. [224] :D Lamiodarone ralentit la frquence sinusale, augmente le temps de conduction nodale (BAV I) et le temps de repolarisation (espace QT) la conduction infra-nodale est en gnral peu modifie, si elle est normale ltat basal. Cette rponse est discutable car en cas danomalie prexistante de la conduction infra-nodale, on peut voir des largissements de QRS sous amiodarone, mais cela reste rare. [225] :D

La compression du sinus carotidien entrane une augmentation du tonus vagal, qui va provoquer un blocage au niveau nodal et un ralentissement de la frquence ventriculaire, mais cette manoeuvre ne peut rtablir le rythme sinusal. Par contre, la compression du sinus carotidien peut permettre la rduction dune tachycardie jonctionnelle (Bouveret). [226] :A Le B2 correspond la fermeture des sigmodes aortiques ou pulmonaires, et son ddoublement na rien voir avec le claquement douverture mitral. Le ddoublement de B2 est physiologique chez les sujets de moins de 50 ans linspiration mais sa persistance lexpiration est pathologique et peut se voir en cas de retard dactivation dun ventricule par rapport lautre (bloc de branche), dallongement de la dure de ljection du ventricule par surcharge diastolique ou systolique (CIA ou HTAP par exemple), ou daugmentation de limpdance ljection ventriculaire. [227] :C Lendocardite dOsier est exceptionnelle voire absente, pour certains auteurs, dans la CIA. Elle est frquente dans la ttralogie de Fallot ou la CIV, plus rare dans le canal artriel et encore plus rare dans la coarctation de laorte. [228] :D Les proprits de ladrnaline sopposent aux anomalies qui caractrisent le choc anaphylactique : les effets adrnergiques corrigent la vasodilatation extrme artriolaire et veinulaire,

droite avance avec souvent la coexistence dune ascite ce stade (tableau danasarque). [234] :A LHTAP de linsuffisance [229] respiratoire chronique est de :BD la vasoconstriction hypoxique et Dans la maladie de Takayashu, une hyperviscosit sanguine lacclration de la vitesse de secondaire la polyglobulie. sdimentation se rencontre au [235] dbut de la maladie, lors de la :D phase aigu inflammatoire. Lischmie chronique [230] msentrique se traduit au :AC contraire par des douleurs postUne oblitration de la lumire artrielle nentrane en rgle pas prandiales, dautant plus prononces que le repos est de souffle puisque le dbit est plus abondant. nul. [236] Une fistule artrio-veineuse :C haut dbit se caractrise par un Chez les malades trs fatigus, souffle continu une oblitration iliaque (systolodiastolique). Un souffle traduit lexistence dun unilatrale peut tre traite, lorsque lautre axe est bon, par coulement de type turbulent et un pontage fmoro fmoral non laminaire. crois (80 % de permabilit [231] 5 ans). Le pontage axillo:ACE fmoral peut galement se B et E donnent des tableaux discuter (mais moins de 50 % dinsuffisance cardiaque droite. de permabilit 5 ans). [232] [237] :AB :D La digoxine provoque une augmentation du dbit cardiaque Pour rappel, le stade I est de son effet inotrope positif et asymptomatique et dcouvert une diminution de la pr-charge par la palpation des artres ; le stade Il correspond la et de la post-charge, une claudication intermittente et le augmentation du tonus stade Vaux troubles trophiques parasympathique et une diminution du tonus sympathique, avec douleurs permanentes et gangrne. qui est plus marqu au niveau des vaisseaux que leffet vasoconstricteur propre des [238] :A digitaliques. Do une diminution Labsence de modification des rsistances vasculaires inspiratoire plaide contre artriolaires. La tension rinsuffisance tricuspide qui est myocardique de repos nest par galement holosystolique mais contre pas modifie. qui augmente rinspiration. Il [233] sagit donc plus probablement :ABCDE de rassociation dun A B D E sont des signes rtrcissement mitral et dune classiques dinsuffisance insuffisance mitrale. cardiaque droite. C peut galement se voir dans le [239] :C tableau dinsuffisance cardiaque restaurent la pression capillaire ; les effets bta 1 renforcent lactivit cardiaque et amliorent le dbit, les effets bta 2 assurent une bronchodilatation immdiate. 13

La rupture est la complication la plus redoutable et la plus frquente. Elle survient dans 50 % des cas danvismes de plus de 6cm de diamtre 1 an, contre 15 20% lorsquils sont dun diamtre infrieur 6 cm. [240] :C Cette rponse est discutable dans la mesure o labolition du B2 traduit limportance des calcifications des valves aortiques et non le caractre serr du rtrcissement. Il sagit nanmoins de la rponse la plus probable. [241] :D Lembolie paradoxale est la migration dun embol du versant veineux ou des cavits droites vers les cavits gauches et la circulation systmique par lintermdiaire dune communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire. Linversion du shunt de gauchedroit droit-gauche peut se faire la faveur dune HTAP, dun obstacle sur la voie pulmonaire ou dun effort de toux par exemple. [242] :C Il sagit dun malade porteur dun rtrcissement aortique serr symptomatique. Lindication opratoire est donc formelle et la coronarographie simpose (dautant quil prsente un angor spontan), afin de dpister dventuelles lsions coronaires susceptibles de justifier un geste de revascularisation par pontage en mme temps que le remplacement valvulaire aortique. [243] :B Lpreuve deffort est classiquement contre-indique en cas de stnose aortique serre, et galement en cas de

myocardiopathie obstructive. [244] :D Une insuffisance mitrale peut saccompagner dun bruit protodiastolique (B3) (remplissage rapide) et dun roulement mso-diastolique de stnose fonctionnelle par hyperdbit, lorsquelle est volumineuse. [245] :ABE La dissection aigu de laorte de type Il dans la classification de De Bakey prsente une porte dentre au niveau de la partie initiale de laorte ascendante, et une extension se limitant laorte ascendante et pargnant la crosse et les vaisseaux destine encphalique. [246] :AE La correction des facteurs de risque de lathrome et notamment la suppression dfinitive du tabac, ainsi que lexercice physique rgulier (marche, bicyclette) pour dvelopper la circulation collatrale sont les principaux lments du traitement (avec les vasodilatateurs) chez ce patient prsentant une artriopathie de classe Il peu svre et permettant la marche. [247] : QUESTION ANNULEE [248] QUESTION ANNULEE [249] : QUESTION ANNULEE [250] :ABD Une embolie pulmonaire ne peut avoir pour point de dpart la veine porte ou le tronc splnomsaraque qui est une veine dorigine de la veine porte, en raison du barrage reprsent 14

par le foie. [251] :ABCE Laltration de la fonction rnale est rgressive lorsque le traitement est assez efficace et assez prcoce. Il peut exister une hypervolmie comme une hypovolmie (dshydratation extra-cellulaire avec taux dangiotensine Il trs lev). Dans ce dernier cas, le traitement vasodilatateur est logique mais pourra dmasquer Ihypovolmie et devra alors saccompagner dun remplissage. Lanmie hmolytique est de type mcanique avec prsence de schizocytes. [252] :ACE Ce bilan minimum permet dliminer quelques grandes causes dHTA (rnales, syndrome de Conn...). Le dosage des VMA urinaires et langiographie digitalise ne sont pas faits en premire intention. [253] :BD La rponse est ici discutable ; le syndrome de Raynaud nest pas une contre-indication absolue aux bta-bloquants mais justifie de prendre des prcautions en raison de laggravation possible de la vasoconstriction des extrmits. Par ailleurs, les insuffisances rnale ou hpatique ne sont pas des contre-indications mais ncessitent des adaptations de posologie ou la prescription dun bta-bloquant mtabolisme principalement hpatique en cas dinsuffisance rnale (propranolol par exemple) et vice versa. [254] :D Les indications classiques de la dilatation endo-luminale des

artres des membres infrieurs sont les stnoses isoles et courtes, de sige iliaque primitif ou externe. Actuellement, les indications sont souvent plus larges allant jusquaux lsions fmoropoplites et aux recanalisations docclusions artrielles compltes tant aigus que chroniques. [255] :C Le stade III de lartrite est une indication une revascularisation chirurgicale. [256] QUESTION ANNULEE [257] QUESTION ANNULEE [258] :E Le stade I des artriopathies des membres infrieurs est asymptomatique et caractris par la dcouverte dune abolition ou dune diminution dun ou de plusieurs pouls lexamen clinique. [259] :E Le stade IV est caractris par lapparition de troubles trophiques. A noter que la question est discutable car laltration des phanres peut sintgrer dans les troubles trophiques. La rponse E est de toute faon plus complte et sous-entend la possibilit dulcration et de gangrne. [260] :D Lendocardite de la valve tricuspide est lapanage du toxicomane (porte dentre veineuse) mais peut galement se voir aprs chirurgie (utrine) ou infection cutane (furoncle). Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque dor.

[261] :D Une scintigraphie pulmonaire de perfusion strictement normale permet dliminer une embolie pulmonaire mais seule langiographie permettra daffirmer le diagnostic dembolie pulmonaire. [262] :A Lanvrisme circonscrit du ventricule gauche est classiquement de dcouverte plus tardive, une fois que la fibrose sest installe dans la zone infarcie. [263] :D A B C E sont toutes des tiologies dinsuffisance cardiaque dbit leve. Linsuffisance cardiaque au cours dune insuffisance mitrale se caractrise en gnral par une baisse du dbit cardiaque. [264] :C Pas de commentaire. [265] :ABD Laspect Si Q3 en drivations standards avec dviation axiale droite et bloc de branche incomplet droit sont les signes ECG classiques dembolie pulmonaire, avec les troubles de la repolarisation en prcordiales droites et la tachycardie sinusale. [266] :CE Pas de commentaire. [267] QUESTION ANNULEE [268] :ACE La syncope deffort est tout fait classique dans la cardiomyopathie obstructive et le rtrcissement aortique mais elle peut galement se voir dans HTAP primitive. Les syncopes dans le myxome sont 15

classiquement posturales cest-dire lies un changement de position. [269] :ABE La cyanose est discutable; il sagit plus en gnral dune pleur ou dune lividit des tguments. Loedme peut se voir un stade plus tardif ou lors de la revascularisation, mais il est unilatral. [270] :ABCDE Tous ces items caractrisent lendocardite aigu ; comme autres germes, on trouve aussi les bacilles Gram ngatif et le pneumocoque. [271] :ABE On peut trouver galement des opacits floues prihilaires et non une hyperclart ; le dbord auriculaire droit nest pas classique, au moins tant que IVG ne retentit pas sur les cavits droites. [272] :AD LHTAP post-capillaire est en rapport avec des cardiopathies gauches donc dans cette question uniquement RM et infarctus du myocarde antrieur tendu. [273] :ACD En raison de laugmentation de la toxicomanie, on voit de plus en plus de vgtations tricuspides lchocardiographie mais on ne peut dire que le diagnostic en est plus facile que dans les autres localisations. [274] :E Les signes priphriques dendocardite bactrienne comprennent galement les placards rythmateux palmoplantaires de Janeway, les taches de Roth et les

hmorragies rtiniennes au fond doeil. Les adnopathies cervicales ne sont pas un signe vocateur. [275] :C Compte tenu de la frquence de lvolution vers la rupture des anvrismes de laorte abdominale dont le diamtre dpasse 6 cm, lindication chirurgicale doit tre porte fortiori si il ny a pas de contreindication opratoire. [276] :C La tachycardie sinusale est de loin le signe ECG le plus frquent puisquil est not dans environ 50 % des cas (pour mmoire, raspect Si Q3 environ 10 % des cas, le bloc de branche droit complet 10 %). [277] :C La possibilit de survenue dun bloc auriculoventriculaire justifie la pratique rgulire dECG au cours de la surveillance dun patient trait pour endocardite. Il sagit en gnral dabcs annulaire de raorte stendant au septum inter-ventriculaire. Le diagnostic repose sur rchocardiographie et le traitement sera chirurgical. [278] :B Les signes radiologiques connatre concernant le rein homolatral la stnose sur UIV sont 1) taille du rein pouvant tre diminue (diffrence> 1,5 cm) 2) retard dapparition du produit de contraste sur les clichs prcoces 3) hyperconcentration unilatrale sur les clichs 10 et 15 minutes 4) retard de lavage ventuellement sensibilis par linjection de furosmide, mais

cette preuve tend tre abandonne. [279] :D La palpation des artres fmorales recherchera une diminution des 2 pouls fmoraux afin de conforter le diagnostic de coarctation de laorte. La palpation thoracique recherche une circulation collatrale avec hyperdbit, lECG, des signes dHVG et la radiographie thoracique, des rosions du bord infrieur des ctes, une cardiomgalie et une modification du bouton aortique. [280] :D La dissection aortique de laorte descendante (type III) pargne lanneau aortique ; seules les dissections de type I ou Il peuvent saccompagner dinsuffisance aortique. [281] :E Le roulement protodiastolique au cours dune insuffisance mitrale peut traduire un hyperdbit en diastole travers lorifice mitral (dbit cardiaque + dbit rgurgit dans loreillette gauche) et donc une fuite volumineuse. [282] :B LHTA dans la coarctation aortique est gnralement rapporte une ischmie rnale; IARP est le plus souvent leve. Elle peut nanmoins tre normale. La question est mal pose, mais cest la seule rponse possible. [283] :E Se rapporter la question 10 pour les autres signes de stnose de lartre rnale sur lUIV. [284] :A La prvalence dune maladie est le nombre de sujets malades un moment donn dans une population. Lincidence est le 16

nombre de nouveaux cas de maladie apparue pour une priode donne. [285] :C Les manoeuvres vagales diminuent la conduction nodale et par consquent sont susceptibles de ralentir la frquence ventriculaire sans changer la cadence auriculaire. [286] :ACDE Il faut noter que la valeur de ces signes peut tre mise en chec en cas de stnose bilatrale. [287] :ABCDE Lanvrisme artriel sige en gnral rextrieur du parenchyme crbral sur une des branches du polygone de Willis. 10 20 % des malades ont des anvrismes multiples. 90 % sigent dans le territoire carotidien. Les anvrismes artrio-veineux peuvent se calcifier et tre vu la radiographie simple et sont des malformations congnitales vraies. [288] :BCD La rponse cette question est un peu difficile car un anvrisme peut tre douloureux la palpation mais ce nest pas ce caractre douloureux qui voquera le diagnostic ; dautre part, rabolition des pouls fmoraux indique quil sagit dun patient artriel et donc que la masse abdominale pourrait tre un anvrisme ; mais E nest pas retenir. [289] :ABD La stnose mitrale est un obstacle situ en amont du ventricule gauche et par consquent ne retentit pas sur ce ventricule. [290]

:CE On ne retient pas A B D car dans ces cas, IHTA agit par lintermdiaire de lathrosclrose. [291] :C Lendactriectomie ne concerne que les stnoses athromateuses de lartre rnale. Les nphrectomies totales ou partielles pour rein atrophique sont devenues trs rares. Enfin, les dysplasies rpondent habituellement bien la dilatation percutane transluminale. [292] :A Le pronostic vital des patients porteurs dune artriopathie des membres infrieurs est bien souvent li aux autres localisations de lathrosclrose et ces patients dcdent souvent dinfarctus. Dans une grande tude amricaine, lge moyen des oprs de lsions aortoiliaques est de 57 ans, et ils ont une esprance de vie de 10,7 ans contre 18,6 ans chez des sujets normaux de mme ge. Pour les oprs de lsions poplites, les chiffres sont de lordre 62 ans dge moyen, 7,2 ans desprance de vie, contre 13,7 ans chez les sujets normaux de mme ge. Il semble donc que les localisations aorto-iliaques aient un pronostic moins bon que les lsions plus distales. [293] :E La pression tldiastolique du ventricule gauche est la pression de la fin du remplissage du VG, tmoignant donc directement de la prcharge. [294] :C La pression artrielle diastolique est surtout fonction

des rsistances priphriques. [295] :B La connaissance de la valeur du dbit cardiaque est imprative pour interprter un gradient de pression : en effet, lorsque le dbit est effondr, un faible gradient de pression pourra correspondre une stnose serre. La formule de Garlin ncessite davoir le dbit cardiaque et le gradient de pression pour calculer la surface aortique. [296] :C Lhypoxie - hypocapnie - alcalose est la consquence de leffet shunt et de lhyperventilation. [297] :C Il sagit dune symptomatologie absolument typique et mme si une preuve deffort est demande, la normalit de cette preuve ne pourra carter formellement le diagnostic dinsuffisance coronaire. [298] :E La diminution de la pente EF est un signe de stnose mitrale ou de diminution de la compliance du ventricule gauche. [299] :E On observe au contraire une augmentation de la vascularisation pulmonaire. [300] :B Pas de commentaire. [301] :D La douleur la pression des masses musculaires traduit un stade avan de lischmie du membre. La rigidit musculaire avec ou sans contracture traduit un stade encore plus avanc et la constatation de plages de ncrose en plus des signes prcdents, une ischmie 17

dpasse. [302] :ABDE La polykystose rnale ne saccompagne classiquement pas dhypokalimie, mais comporte frquemment une HTA au cours de son volution ; cette HTA est en gnral moins svre que dans les glomrulopathies, en partie du fait de la perte sode obligatoire. [303] :BD Llargissement de QRS et les ondes T amples positives et pointues sont des signes dhyperkalimie. [304] :AE Une soif anormale est souvent associe des taux leves de rnine et dangiotensine II. La glycirrhyzine mime un hyperaldostronisme primaire avec des taux daldostrone normaux. Le diagnostic est fait par interrogatoire. [305] :ABDE LHTA est permanente dans 50 % des cas avec ou sans coups et se limite des accs hypertensifs dans les autres cas. Il existe une dcharge intermittente de catcholamines qui entrane une natriurse accrue et une hypovolmie avec hmoconcentration, responsable des accs dhypotension orthostatique. Lhyperglycmie est secondaire aux dcharges, de catcholamines. [306] QUESTION ANNULEE [307] QUESTION ANNULEE [308] :C Si lon dirige le faisceau

le captopril et rnalapril (inhibiteur de lenzyme de conversion) sont des vasodilatateurs mixtes (versant veineux et artriel). [314] :D La manifestation ECG la plus frquente au cours dune douleur angineuse effort est la lsion sous-endocardique (sousdcalage du segment ST). [315] :D Les embolies cruoriques sont de trs loin les plus frquentes. [316] :D Langiographie pulmonaire est la mthode diagnostique la plus spcifique (absence de faux positifs) ; elle est nanmoins un peu moins sensible que la scintigraphie pulmonaire pour les embolies de faible tendue (moins de 15% dobstruction du lit vasculaire). La scintigraphie pulmonaire est sensible (puisquune scintigraphie normale limine le diagnostic) mais peu spcifique (nombreux faux positifs). [317] :ADE Les phlbites des membres suprieurs sont beaucoup plus rares que les phlbites des membres infrieurs et par consquent moins souvent en cause dans lembolie pulmonaire, mais elles sont tout aussi embolignes. Les deux grandes causes sont dune part iatrogne (cathter sous-clavier par exemple) et dautre part le syndrome du dfil thoracobrachial, o les phlbites peuvent tre dclenches par un effort [313] physique. :A [318] La dihydralazine agit :BDE essentiellement sur le versant Lexpansion systolique du foie artriolaire, le dinitrate disosorbide essentiellement sur cardiaque traduit la prsence dune insuffisance tricuspide. le versant veineux. [319] La prazosine (alphal bloquant) dultrasons de frquence donne sur un corps en mouvement, ce faisceau est rflchi avec une frquence diffrente de celle darrive et la diffrence entre ces 2 frquences est directement proportionnelle la vitesse du corps tudi (vlocit sanguine). [309] :C Lhypoxie hypocapnie est secondaire reffet shunt et lhyperventilation provoques par robstruction du lit vasculaire pulmonaire. [310] :C Le syndrome de Leriche correspond une thrombose de la bifurcation aortique et est caractris par une claudication haute (fesse-cuisse) et bilatrale, une impuissance et une abolition des pouls fmoraux. [311] :A Un B3 et un roulement protodiastolique sont vocateurs dune insuffisance mitrale importante, en prsence dun souffle holosystolique de pointe, irradiant dans laisselle. [312] :B Lchographie abdominale est un examen trs performant pour le diagnostic et lvaluation de la taille dun anvrisme de laorte abdominale. Cependant, elle ne dfinit pas bien la situation de la masse par rapport aux artres rnales, ce qui est un lment important pour le chirurgien. 18

:ABD Lactivit rnine plasmatique est habituellement trs leve avec hyperaldostronisme secondaire. Ladministration de captopril entrane une normalisation de la pression artrielle (caractre angiotensine dpendant de IHTA). [320] :D La claudication intermittente caractrise le stade Il. Le stade I est asymptomatique et dcouvert par des signes dexamen clinique (ABC) ou para-clinique (E ou doppler systmatique). [321] :D Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui expose le plus au risque de greffe bactrienne. Par ordre de frquence, les valvulopathies rhumatismales les plus souvent observes sont linsuffisance aortique, linsuffisance mitrale, le rtrcissement aortique et exceptionnellement le rtrcissement mitral pur. [322] :E La survenue de la fivre au cours de linfarctus est en gnral retarde et lexistence demble de fivre au cours dune douleur thoracique orienterait plutt vers une origine pricardique. [323] :E La cupule digitalique est simplement un signe dimprgnation digitalique et non un signe de surdosage (zone thrapeutique pour la digoxine : 0,8 2 mg/ml - zone thrapeutique pour la digitoxine : 15 30 mg/ml). [324] :C Lapparition dune grosse

IV: gangrne distale). [337] :C La scintigraphie la iodomthylbenzylguanidine marque, analogue des QUESTION ANNULEE catcholamines capt par le QUESTION ANNULEE tissu tumoral, permet de [326] [332] localiser un ventuel :C phochromocytome. Lacclration de la vitesse de QUESTION ANNULEE [338] sdimentation souvent au[333] :B dessus de 100 mm la :ABC premire heure devant une Lclat du B2 au foyer pulmonaire Sans commentaire. [339] baisse brutale de lacuit traduit existence dune :ABC visuelle, voque fortement le hypertension artrielle La radiographie simple ne diagnostic de maladie de pulmonaire qui nest pas Horton. constante, surtout lorsque le RM mettra en vidence que les calcifications ventuelles ; [327] est peu serr. De mme, une enfin, lapprciation prcise du :D insuffisance tricuspide associe La diphnylhydantone (E) et souvent fonctionnelle, nest diamtre de lanvrysme par (Dihydan), anti-arythmique de pas constante en cas de RM peu langiographie conventionnelle ou numrise peut tre source classe lb, est administre en serr, car elle traduit le derreur en cas de thrombus perfusion intra-veineuse lente retentissement sur les cavits calcifi pouvant rduire de 100 mg toutes les 5 minutes, cardiaques droites. artificiellement la lumire. lors des arythmies ventriculaires [334] [340] de lintoxication digitalique, :C :E jusquau contrle de larythmie Le Doppler est un examen nonCest la description prcise de ou jusqu lapparition de signes invasif prescrire en premire ce syndrome. de toxicit (par exemple intention pour apprcier la [341] nystagmus, vertiges, nauses). permabilit des artres en aval :ABCDE On peut galement utiliser la dune stnose par Une embolie pulmonaire peut lidocane. renregistrement ou non dun tre responsable dun infarctus [328] signal. pulmonaire. Une thrombose [335] veineuse peut donner QUESTION ANNULEE :C exceptionnellement des signes [329] Loedme nest pas dischmie (ex : phlegmatia :ABCE caractristique du tableau de caerulea ou phlbite bleue des Lhmiplgie peut tre la rischmie aigu des membres membres infrieurs). consquence dune dissection infrieurs, mais peut se des troncs supra-aortiques rencontrer lors de la destine encphalique ; la recanalisation ce qui justifie la [342] paraplgie peut rsulter dune :AD pratique des aponvrotomies de atteinte de lartre dAdam Les rponses B C E dcharge. Kiewicz. sappliquent la nvralgie du [336] [330] Trijumeau. :C :BE [343] Les stades de gravit de La chute avec blessure traduit :ACDE rartriopathie chronique la brutalit de la syncope, A C E peuvent tre sources oblitrante des membres lemporte pice. Un blocage infrieurs sont surtout dfinis par dembols dans la circulation paroxystique de la conduction systmique. D peut se la symptomatologie ; le stade III au niveau de lhmibranche compliquer dischmie des correspond lapparition de postrieure gauche entranera douleurs lors du dcubitus. (Pour membres infrieurs soit dans le un bloc auriculo-ventriculaire cadre dune phlegmatia mmoire, le stade I : patient complet, en raison de la caerulea, soit dans le cadre asymptomatique, stade Il: coexistence dun bloc de dune embolie paradoxale. Claudication intermittente, stade cuisse unilatrale au cours dune phlbite traduit extension de la thrombose veineuse au niveau ilio-fmoral. [325] branche droit et dun hmibloc antrieur gauche sur lECG de base. [331] 19

(foramen ovale permable). [344] :CD Les bta-bloquants agissent dans rangor essentiellement en diminuant le travail du coeur et en ralentissant sa frquence leffort. [345] :BC Seules la ttralogie de Fallot et la transposition des gros vaisseaux appartiennent au cadre classique des cardiopathies cyanognes. On peut nanmoins observer une cyanose au cours dune CIA vieillie avec vasculopathie pulmonaire entranant une inversion du shunt, voire au cours dun canal artriel persistant avec lvation des rsistances pulmonaires. [346] :ABD Larc moyen gauche double bosse est constitu dune part par le tronc de lartre pulmonaire en haut et la dilatation de lauricule gauche en bas. [347] :ACD Sans commentaire. [348] :D Cest une complication classique, mais en fait rare du rtrcissement aortique. [349] :C Il sagit plus frquemment dun angor deffort. Loedme pulmonaire est rarement inaugural et est souvent prcd par une dyspne deffort. [350] :E Lexpansion volmique permet de maintenir le remplissage du coeur. [351] :A Il sagit dun sus-dcalage de

[358] :A Le TP est un taux efficace (entre 25 et 35 % ), donc il ny a plus lieu de poursuivre lhparine et le Sintrom peut tre poursuivi la mme dose. [359] :E Linfarctus du ventricule droit sassocie gnralement un [353] infarctus infrieur et non :E A B D sont galement des signes antrieur, car il est la consquence de loblitration radiologiques rencontrs dans de la coronaire droite. rembolie pulmonaire mais E est [360] plus caractristique de :AB linterruption dun gros tronc Sans commentaire. artriel pulmonaire. [361] [354] :ABCD :B Les contre-indications formelles LECG deffort est le premier examen demander en face dun des digitaliques sont les cardiomyopathies obstructives, angor deffort stable, dune part les BAV de haut degr non pour conforter le diagnostic et appareills, les troubles de la dautre part pour apprcier le seuil dapparition de la douleur et conduction sinusale, les troubles du rythme dun ventuel sous-dcalage de ventriculaire, et enfin les ST. flutteurs ou fibrillations [355] auriculaires survenant au cours :D Une scintigraphie pulmonaire de dun syndrome de WolffParkinson-White. Le perfusion normale permet dliminer le diagnostic dembolie rtrcissement aortique serr et les cardiothyroses pulmonaire mais linverse nest videmment pas vrai. Cest donc reprsentent des contreindications plus relatives. un examen sensible mais non [362] spcifique. :ACE [356] Sans commentaire. :D Les digitaliques en diminuant la conduction nodale permettent de [363] :ABCDE ralentir la frquence Sans commentaire. cardiaque dune fibrillation [364] auriculaire. Ils sont contre:CD indiqus dans les cas A, B, C et Une embolie pulmonaire ne E. peut tre la consquence que [357] dune pathologie thrombotique :C situe sur le versant veineux ou Les BPCO peuvent se dans les cavits droites du compliquer dinsuffisance coeur. ventriculaire droite (coeur [365] pulmonaire :ABC chronique) lorsquelles voluent Lisoprnaline est un bta 1 et vers linsuffisance respiratoire bta 2 stimulant. Il provoque chronique. ST, concave vers le haut. [352] :D Lexistence dune hyperkalimie traduit une intoxication digitalique massive dans la mesure o le blocage complet de la pompe Na/K ATPase empche la rentre du potassium dans la cellule. 20

donc par son action bta 2 une vasodilatation mais la vasodilatation coronaire est galement secondaire laugmentation de la frquence cardiaque et de la contractilit (effet bta I) et on sait que radnosine joue un rle local important dans ladaptation du dbit coronaire aux besoins. [366] :CE A et B allongent le QT, peuvent tre lorigine de torsades de pointe et sont donc contreindiqus. La digoxine intraveineuse va ralentir la frquence cardiaque et se trouve donc galement contreindique. En plus de C et E, un autre traitement possible consiste acclrer la frquence cardiaque en stimulant le coeur laide dune sonde dentranement environ 100 par minute et il faut galement corriger toute hypokalimie. [367] :C La turgescence des veines superficielles peut se rencontrer au cours dune phlbite mais nest pas un signe dischmie des membres infrieurs. [368] :D Le pace-maker sentinelle prend le relais lorsque la frquence cardiaque descend en dessous de 72/min, donc lventualit dune frquence cardiaque 60/min ne peut se rencontrer. Par contre, toutes les autres hypothses sont possibles si le patient est en rythme spontan plus de 72Imin. [369] :B La constation dune raction pricardique la phase aigu dun infarctus du myocarde est une ventualit assez frquente, qui impose en rgle la diminution des doses

dhparine de faon obtenir un TCA environ 1 fois et demi le tmoin. [370] :A Les Bta-bloquants permettent dtre la fois un traitement de IHTA et de langor. Une autre ventualit aurait t les inhibiteurs calciques. [371] :E Le traitement chirurgical est le traitement le plus efficace dans ce cas et semble indiqu comptetenu de linsuffisance ostiale et de la svrit de la maladie veineuse (ulcre variqueux). [372] :B Le territoire Vi V4 est caractristique de la localisation antro-septale. Lorsque les signes sont de VI V6, on parle dinfarctus antrieur tendu. [373] :C Sans commentaire. [374] :C Les drivations V3R et V4R sont les drivations prcordiales droites symtriques de V3 et V4. [375] :BDE La rupture dun anvrysme dans la VCI entrane une grosse fistule artrio-veineuse, avec insuffisance cardiaque par augmentation brutale du dbit, thrill la palpation, souffle continu et oedmes des membres infrieurs. Cette rupture peut galement saccompagner dune hmaturie voire dembolie pulmonaire. [376] :AD On noubliera pas dadjoindre ce traitement des antalgiques puissants. [377] :ACD Sans commentaire. 21

[378] :AD Sans commentaire. [379] :AD LHTA, le tabac et le diabte sont des facteurs dathrome mais ne favorisent pas les thromboses veineuses. [380] :AB La stnose mitrale peut donner des signes dinsuffisance cardiaque gauche, mais tant en amont du ventricule gauche, elle nentrane pas dinsuffisance ventriculaire gauche. Enfin, lIT et la CIA peuvent se compliquer dinsuffisance cardiaque droite. [381] :ABCE Labus de glycirrhyzine peut donner ou aggraver une HTA qui saccompagne volontiers dune hypokalimie. D est un antihypertenseur central. [382] :BDE Il sagit dune HTA modre ; il conviendra de vrifier les chiffres tensionnels lors dune prochaine consultation. Etant donn la surcharge pondrale, un rgime amaigrissant peut tre demble propos et contribuera diminuer les chiffres tensionnels. [383] :AC Laspect en double bosse parfois ralis correspond la saillie du tronc de lartre pulmonaire en haut et de rauricule gauche en bas. Le plus souvent, larc moyen gauche est globalement convexe. [384] :ABCD Les malaises anoxiques sont rencontrs dans la ttralogie de Fallot. La coarctation est une des causes dinsuffisance

cardiaque chez le nourrisson. [385] :AD Il se diffrencie ainsi du choc cardiognique o la pression capillaire est leve. La pression capillaire et la pression veineuse sont en rgle abaisses. [386] :C La phlbocavographie sera lexamen le plus performant pour faire le diagnostic de thrombose cave infrieure et pour apprcier son extension et laspect ventuellement flottant du caillot. [387] :D Devant ces deux syncopes deffort, le diagnostic le plus probable est celui de myocardiopathie obstructive. On aurait pu discuter un rtrcissement aortique, mais le caractre du souffle et rimportance de lhypertrophie, atteste par les ondes Q de V4 V6, sont plus en faveur du premier diagnostic. [388] :D Le sous-dcalage horizontal du segment ST est le critre de positivit lectrique le plus spcifique dinsuffisance coronaire lors de lpreuve deffort. [389] :D La dihydralazine (Npressol) est un vasodilatateur artriel peu employ dans le traitement de HTA en raison notamment dune tachycardie rflexe. Cette tachycardie le rend contreindiqu chez le coronarien. [390] :B Lexistence dun B3 au cours dune insuffisance mitrale tmoigne dune fuite importante. De mme, un bref roulement msodiastolique dhyperdbit

rponses A et B sont ambigus dans la mesure o elles ne sont que des indices indirects de limportance de la fuite. [395] :ADE La tamponnade par rupture de la paroi libre du coeur au cours dun infarctus du myocarde est responsable dun tableau de dissociation lectromcanique avec absence dactivit hmodynamique et persistance de complexes lectriques normaux. Cest une complication pratiquement toujours mortelle. Le drainage pricardique associ au remplissage et une intervention chirurgicale de rparation [393] permettent dans de rares cas :D de sauver le malade. Les manoeuvres vagales [396] permettent de dprimer la :ABDE conduction nodale; ainsi, moins Le galop gauche tmoigne dinflux auriculaires seront dune dysfonction myocardique conduits aux ventricules. En cas de flutter, cela aura pour effet de et nest donc pas entendu dans ce cas. Il faut savoir que lECG diminuer la frquence peut tre normal et que la ventriculaire, ce qui permettra douleur prend souvent un danalyser plus facilement les caractre constrictif de type auriculogrammes. angineux. Lchocardiogramme [394] peut tre normal en cas de :ABDE pricardite sche. La rponse cette question est [397] difficile : en effet, dans linsuffisance aortique, il faut bien : C D La scintigraphie de perfusion diffrencier les signes qui est encore plus sensible que tmoignent de limportance du langiographie notamment pour volume de rgurgitation de ceux les embolies pulmonaires (EP) qui rendent compte du de petite taille (<15 %), et une retentissement ventriculaire scintigraphie pulmonaire gauche. La pression diastolique suffisamment prcoce normale aortique diminue et la pression permet dexclure une EP. Par systolique aortique augmente tmoignent de limportance de la contre, langiographie est plus rgurgitation, E tant secondaire spcifique puisquil ny a pas de faux-positifs. laugmentation du volume [398] djection systolique. :ACD Laugmentation de la pression Il sagit en rgle de douleurs capillaire pulmonaire et de la pression tldiastolique du VG se abdominales ou thoraciques mais pas de douleurs rencontrent un stade tardif de lombaires, enfin la polyurie lvolution, mais ces indices tmoignent du retentissement sur nest pas un signe classique. [399] le ventricule gauche. Donc, les peut galement tre entendu dans les 1M importantes. [391] :D Le refroidissement des extrmits plaide pour une phlegmatia caerulea. La phlegmatia caerulea est le tableau observ en cas de thrombose ilio-fmorale massive: cest un tableau hyperalgique brutal avec oedme important, cyanose, et signes dischmie aigu, pouvant voluer vers la gangrne. [392] :ABCDE Sans commentaire. 22

les artres de petit et moyen calibre ainsi que les veines superficielles. Elles ne sont pas spcialement ectasiantes, et ne saccompagnent pas frquemment de varices. [407] :AC A et C sont les causes de loin les plus frquentes. B, D, E sont plus rares. [408] :AD Le stade I (asymptomatique) de lartrite relve uniquement du [401] traitement mdical. Il sagit donc :B de supprimer imprativement les Les thromboses superficielles facteurs de risque et de prescrire justifient un traitement antides marches rgulires afin de inflammatoire local et gnral, dvelopper la circulation ainsi quune ventuelle collatrale. La prescription de contention lastique, mais en vasodilatateurs au stade I nest aucun cas un traitement en rgle pas ncessaire ; il en va anticoagulant ou un alitement. de mme a fortiori pour les [402] anticoagulants. E est :C videmment exclu. Lchographie permettra non [409] seulement de mettre en :DE vidence fanvrysme et mais Il sagit de lpreuve de Perthesaussi daffirmer son caractre Delbet: si lors de cette preuve thrombos. les veines superficielles [403] saffaissent, le rseau profond est :E permable et E peut tre Sans commentaire. envisag. Si les veines [404] superficielles gonflent, le rseau :D profond est obstru et on ne peut Ltat vasculaire daval est raliser dveinage. videmment impossible [410] apprcier par la :ABE tomodensitomtrie, On ne peut parler dinsuffisance contrairement A, B, C et E. ventriculaire gauche au cours du [405] rtrcissement mitral, lobstacle :ABD Avec lhyperthermie, on observe tant situ en amont du ventricule gauche. Enfin, le coeur plus volontiers une petite pulmonaire chronique postacclration de la frquence embolique est responsable cardiaque. De mme, il existe une augmentation de la chaleur dinsuffisance ventriculaire droite. cutane. [406] [411] :BDE :DE La maladie de Lo Buerger est Il sagit dune congestion passive une artrite inflammatoire rare, et la surface du foie cardiaque reste lisse. Laspect muscade est qui survient avec prdilection d la juxtaposition de zones chez lhomme jeune gros hmorragiques rougetres fumeur. Les lsions touchent :C Les anvrysmes de laorte abdominale tant le plus souvent sous-rnaux, il sagit de la msentrique infrieure. [400] :A Question un peu ambigue : il sagit en fait dune claudication haute au niveau de la fesse mais pouvant galement descendre dans la cuisse. 23

centrales et de zones priphriques jauntres. [412] :ABCE Au cours de linsuffisance rnale, il est thoriquement logique de proposer des btabloquants liposolubles, mais en pratique, il suffit de rduire la posologie des bta-bloquants hydrosolubles. La grossesse ne reprsente pas une contreindication, et leur emploi est autoris sous rserve dune surveillance particulire (risque thorique de bradycardie nonatale et daugmentation de la motricit utrine). [413] :AB Les bta-bloquants sont thoriquement viter en raison de leur pouvoir vasoconstricteur potentiel. Le Mthergin (driv de lergot de seigle), utilis pour dclencher les spasmes, est donc contreindiqu. E na aucune place ici. [414] :CDE La cordarone est efficace, mais doit tre viter en premire intention chez un sujet jeune en raison des effets secondaires potentiels. Par contre, les antiarythmiques de classe lA (quinidine) et IC (cibenzoline et propafnone) sont indiqus comme traitement prventif des rcidives. La mexiletine (classe lB) est surtout utile ltage ventriculaire. [415] :ADE Le souffle d lA dbute ds le B2. Le roulement tldiastolique de Flint correspond aux turbulences ralises par le flux rgurgitant et le flux de remplissage sur la valve mitrale. Le claquement douverture mitral fait partie de lauscultation du RM. [416] :B

La phlbite bleue ou phlegmatia caerulea correspond une thrombose ilio-fmorale massive, avec dbut brutal, douleur intense, oedme volumineux et froid de lensemble du membre, cyanose, et abolition des pouls. Son risque est lvolution vers la gangrne. Cest une urgence chirurgicale. [417] :C Les dimensions dun anvrysme de laorte abdominale sont mal apprcies par laortographie en raison de la possibilit dune thrombose son niveau, qui dforme la lumire et gne lopacification de la poche. Les examens les plus performants pour valuer sa taille sont lchographie et la tomodensitomtrie. [418] :D Le plus souvent, lembol passe par un foramen ovale restant permable. [419] :D En post-opratoire, une fausse reprise prcoce du transit avec diarrhe traduit une colite rdactionnelle, rsultant dune ischmie colique pendant lintervention, mais cette complication, dont D permet le diagnostic, volue en gnral favorablement. [420] :D En cas de thrombose veineuse superficielle, le risque de migration embolique est trs faible. A, B, C et E se rencontrent frquemment. [421] :E Lulcration dune plaque dathrosclrose peut tre source dembolie systmique. [422] :D

Les nodules dOsier sont gnralement fugaces et disparaissent sans laisser de trace. Ils nvoluent jamais vers la suppuration. [423] :D Le B3 de remplissage rapide est rarement entendu au cours des RA serrs ; on entend plus volontiers un galop prsystolique (B4). [424] :C Loedme dune phlbite surale touche uniquement la cheville. [425] :D Lapparition dun cordon veineux sus-pubien doit faire discuter une thrombose des veines du petit bassin. [426] :ABE Toutes ces pathologies sont susceptibles dtre responsables dune ischmie des membres infrieurs leffort. [427] :B Etant donn les rsultats satisfaisants de la dilatation endoluminale percutane, y compris en cas docclusion totale de la fmorale, E peut tre propos, mme si la claudication est relativement peu invalidante. B est systmatique. [428] :BDE Les claudications hautes (fesse) traduisent en gnral des lsions haut-situes (aorte, artre iliaque primitive, artre iliaque interne ou hypogastrique dont une des branches extrapelvienne donne lartre fessire). [429] :ABCE La rupture de cordage est responsable de lvolution vers linsuffisance mitrale aigu (E). Les troubles de la repolarisation sont souvent en postrieur. 24

[430] :ABE A est d labsence de circulation collatrale, B traduit limage de rembol, et E labsence dartriopathie, contrairement la thrombose artrielle aigu. [431] :AC B est faux car le rythme auriculaire est en gnral 300/min (ondes F diphasiques avec ngativit prdominante en D2D3VF). Les manoeuvres vagales dpriment la conduction nodale donc C est vrai mais F est faux. Enfin les digitaliques peuvent ralentir la frquence ventriculaire. [432] :ABC D et E ne sont pas des signes de pricardites aigus. Par contre, une pricardite peut favoriser la survenue de C. [433] :A A est un vasodilatateur prdominance veineuse, qui va diminuer la prcharge et raliser une sorte de saigne interne. B C D sont contreindiqus. [434] :B LHTA est un facteur important dathrosclrose, mais ne favorise pas directement la thrombose. [435] :C Il est prconis de dbuter un traitement par un alphabloquant de petites doses, avec une premire prise au moment du coucher pour viter une hypotension frquente en dbut de traitement. [436] :C LHTA labile du sujet jeune saccompagne souvent dune hyperractivit sympathique et rpond donc bien un

myocarde. B - Entrane un hmopricarde. E - Maladie de Marfan, dEhler Danlos, lastorrhexie... [445] :ABE Le premier diagnostic voquer est celui de dissection de laorte. [446] :ACE A - Associe dans 70 90 % des cas. B - La douleur irradie le plus souvent vers le dos. Evolution descendante. C - Traduit latteinte du plancher sigmodien. [447] :ADE Les anvrysmes post-infarctus favorisent les thrombi intraventriculaires avec risque [440] dembolies priphriques. :A A slve dans les 6 heures, D D E - Sont les autres complications classiques de dans les 10-12 heures, et B lanvrysme post-infarctus. dans les 24 heures. [448] [441] :BCD :BD Sont les causes classiques dtat B par embolie systmique. E est faux, il persiste une zone de de choc associ un tableau dinsuffisance cardiaque droite fibrose cicatricielle. Il sagit dune thrombose coronaire dans aigu. [449] la grande majorit des cas, :ACE mais pas dune embolie. A - Traduit en rgle un infarctus [442] tendu avec un risque plus grand :CD Il doit tre recherch en position dvolution vers lanvrisme. C - Est une complication demi-assise. C correspond classique des anvrismes. une insuffisance tricuspide E - Surtout si le sus-dcalage souvent associe. Cest un persiste au-del de la troisime signe dinsuffisance ventriculaire droite, donc D est semaine. vrai. [443] [450] :ACE :E La rgularit parfaite 150/mn B D - Evoquent une atteinte artrielle. est trs vocatrice de Flutter. Entre 130 et 210 il sagit le plus [451] :CE souvent dune tachysystolie. A - Stade III. [444] B - Stade I. :BDE A - Lextension de la dissection D - Stade IV. aux artres effrentes de laorte [452] :ACDE peut atteindre les coronaires A - Un tiers des pricardites avec possibilit dinfarctus du traitement bta-bloquant comme C. Il faut viter de commencer par B, D ou E. [437] :E Le sous-dcalage de ST correspond une lsion sousendocardique et les grandes ondes T positives une ischmie sous-endocardique. [438] :D C doit tre vit, B est contreindiqu, et A est le traitement des pricardites rhumatismales. [439] :D Le pouls lent avec dissociation radio-jugulaire est en faveur de D. 25

aigus. B - Le pouls petit qui diminue linspiration (pouls paradoxal de Kussmaul) se voit en cas de tamponnade. D - Rechute dans 1/3 des cas, surtout en cas de traitement corticode qui est contreindiqu. [453] :ACD A - Dure de 0,08 0,10 secondes. E - Dure de QRS : 0,08 0,10 secondes. [454] :ACDE - Type I le plus frquent dbute au niveau de laorte ascendante et stend sur larc aortique et parfois sur la totalit de laorte. D - Extension de la dissection aux artres rnales entranant une ischmie rnale. E - Extension aux artres destine mdullaire. [455] :AC La maladie dAdams-Stockes correspond des syncopes dont lorigine est le plus souvent une pause ventriculaire prolonge secondaire un bloc auriculo-ventriculaire complet. Plus rarement, il sagit dune torsade de pointe. [456] :ABCDE A - 15 % des cas, survenue sur coeur normal. B - Le dosage des hormones thyrodiennes est systmatique. D - Lors dune diastole courte, le VG na pas le temps de se remplir, et le pouls de la systole suivante peut ne pas tre ressenti. E - Holliday heart. [457] :AD A et D sont dpendants de la contraction auriculaire. [458] :C Lapparition dun dficit

sensitivo-moteur traduit en rgle une ischmie dj avance. [459] :E Sans commentaire. [460] :D Artriopathie oblitrante des membres infrieurs stade III. [461] :D Par ordre de frquence : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, plus rarement sur un rtrcissement aortique, exceptionnellement sur un rtrcissement mitral. [462] :E Dose de charge de xylocane en bolus (1 mg/kg) en une minute suivie dune perfusion continue de 1,2 2 g124 h. [463] :ABCD Sans commentaire. [464] :ABE Les dissections aortiques de type I ou Il de De Bakey, cest-dire intressant laorte ascendante sont des indications chirurgicales. Les types III (D) ne sont pas des indications formelles. [465] :ACD Les autres causes classiques sont la maladie de Paget, lanmie... [466] :ABCDE D et E sont des facteurs favorisant la survenue de thromboses veineuses profondes. [467] :ABDE A - La marche est indique pour augmenter la circulation collatrale. [468] :ACE E - Tension artrielle plus

leve aux membres suprieurs quaux membres infrieurs. [469] :ABDE Sans commentaire. [470] :ABCDE Sans commentaire. [471] :ABCDE A B C E - Par compression. E - Est observ le plus souvent aprs chirurgie aortique. [472] :AB - La scrtion drythropotine se fait en quelques heures expliquant la hausse retarde des rticulocytes vers le cinquime jour. On ne doit pas se fier dans les premires heures la mesure de rhmoglobine ni de rhmatocrite. - Lhyperleucocytose apparat au deuxime ou troisime jour. [473] :ABCDE Sans commentaire. [474] :ACDE A - Aprs la 24me heure. B - Lsion de tuberculose. D - Thrombus intra-cavitaire au contact de la zone infarcie. [475] :BCDE Sans commentaire. [476] :BCD D - Pouls paradoxal = diminution du pouls linspiration. [477] :BE Signes en rapport avec un surdosage ou une intoxication. [478] :AE A - Signes dune dissection de laorte ascendante (atteinte du plancher sigmodien). E - Toujours rechercher une asymtrie tensionnelle aux deux bras. 26

[479] :AE A - Les formes rhumatismales reprsentent encore la premire cause mais les formes dystrophiques sont de plus en plus frquentes. E - Surcharge en volume, puis en pression. [480] :B Sans commentaire. [481] :C Ce trouble de conduction rpond gnralement bien latropine. [482] :B Le tronc coeliaque est situ audessous des artres rnales. [483] :ABC B - Galop. C - 1M fonctionnelle. [484] :CDE A B - Compliquent la dissection de laorte ascendante. [485] :ABCD D - Syndrme de Dressler survenant la deuxime ou troisime semaine. E - Complique les infarctus infrieurs par atteinte ischmique du pilier postrieur. [486] :CDE A - Anomalie de la relaxation des fibres myocardiques avec lvation des pressions de remplissage du ventricule gauche. B - Au contraire, production de lactates. [487] :ABE B - Cest la pancardite (endocardite, myocardite, pricardite). C - Se sont videmment les lsions cicatricielles qui sont lorigine des valvulopathies

Le BAV paroxystique peut tre voqu sur la brutalit de la syncope, qui explique la chute et la blessure et sur la dure brve de lpisode sans amnsie postcritique. [496] :ADE La FA post-prandiale est plutt de mcanisme vagal. Elle est classiquement grosses mailles au cours du rtrcissement mitral. A D E sont vraies. [497] :ABE Les douleurs angineuses spontanes sont plutt de mcanisme spastique , ce qui doit faire viter lemploi des btabloquants; on prfre dans ce cas utiliser les inhibiteurs calciques. La myocardiopathie dilate reprsente une contreindication lemploi des btabloquants en raison de la baisse de la fonction VG. [498] [492] :BCDE :B Lintensit du souffle diastolique Les btabloquants naffectent nest pas un trs bon gravit pas la conduction intraventriculaire ; par contre, ils dinsuffisance aortique. Nanmoins, un souffle dpriment la fonction sinusale diastolique intense et persistant et la conduction nodale. E est longtemps dans la diastole traduit vrai, car le vrapamil est un inhibiteur calcique, qui dprime en gnral une fuite plus fortement la conduction nodale importante quun souffle minime. Labaissement de la PAD et et qui est inotrope ngatif. laugmentation de pression [493] diffrentielle sont des bons :A critres de gravit. Enfin, D et E Le jeune ge dune part et traduisent le retentissement sur lexistence dune insuffisance les cavits gauches. coronaire sont en faveur de [499] lutilisation des btabloquants. :ABDE Lutilisation dinhibiteurs calciques aurait pu se discuter. Une diplopie isole nest pas un signe classique daccident [494] ischmique transitoire. :D [500] Il existe au contraire une :B augmentation de la vitesse du Sans commentaires. Lartre flux transmitral en raison de la centrale de la rtine est une diminution de la surface de branche de lartre ophtalmique, lorifice fonctionnel. A B C E ellemme branche de lartre sont vraies. carotide interne. [495] [501] :E acquises. [488] :ABC D - Labsence de modifications ECG au cours dune crise dAngor doit faire remettre en cause ce diagnostic. [489] :ABC D - Est une branche de la veine porte. E - Se jette dans 10G. [490] :B Lvolution dune thrombose veineuse se fait soit vers la mobilisation (embolie) soit vers la fibrinolyse physiologique, soit vers une rorganisation avec repermabilisation secondaire. La suppuration est vraiment exceptionnelle. [491] :C Sans commentaire. 27

:A Llvation massive et prcoce des CPK la suite dune thrombolyse dans linfarctus du myocarde est un des signes de reperfusion. [502] :B Les syncopes lemporte-pice voquent une origine cardiaque. Etant donn leur frquence, un enregistrement de Holter permettra denregistrer un ventuel trouble conductif paroxystique contemporain de la syncope. En labsence dune frquence aussi leve de ces syncopes, une preuve lectrophysiologique sera plus contributive pour rvler un trouble conductif. [503] :D La rigidit musculaire est un signe de gravit au cours dune ischmie aigu des membres infrieurs, qui traduit une ischmie critique avance. [504] :D La phlbocavographie permet de dpister dventuels caillots flottants susceptibles dtre lorigine dune nouvelle migration pulmonaire. [505] :ACDE A et C par lintermdiaire dune migration dun embol dans la circulation systmique, partir de loreillette gauche ou de la poche de lanvrisme. D peut donner une ischmie aigu au cours dune phlbite bleue (phlegmatia caerulea), et E par migration dune vgtation. [506] :ACD Lhparinothrapie et le traitement vasodilatateur (papavrine) sont toujours de mise, mais D reprsente le traitement radical devant cette

:BD Le flutter auriculaire est un trouble du rythme du une macro-rentre au niveau auriculaire avec une activit auriculaire environ 300/min. La frquence ventriculaire le plus [509] souvent 1 50/min (conduction :BC La rupture et les accidents 2/1) est ralentie par les emboliques priphriques sont manoeuvres vagales qui de loin les complications les dpriment la conduction nodale. plus frquentes dun anvrysme Les digitaliques peuvent tre de laorte abdominale. indiqus car ils diminuent la [510] conduction nodale. :BCD [516] Lexistence dun souffle sur un :ABD trajet vasculaire traduit un flux La premire lettre indique la turbulent en raison dune cavit stimule, la seconde lettre stnose, qui dans ce cas peut la cavit dtecte et la troisime se situer soit sur lartre iliaque lettre le mode de fonctionnement. externe soit sur la fmorale I signifie que le pace-maker est commune qui la prolonge. inhib par complexes [511] ventriculaires. :ACD [517] Le stade III est caractris par :AB des douleurs de dcubitus des La syncope lemporte-pice membres infrieurs soulages dAdams-Stokes est une perte de par la position jambe pendante connaissance brutale sans ou par la marche autour du lit. prodromes. [518] :D [512] A - Est quasiment toujours :BCD entendu. Linfarctus pulmonaire est un D - Est pathologique sur une infarctus rouge. valve de Starr aortique car traduit [513] une fuite aortique. :ACD [519] A est trs frquente. A rECG, :E on trouve des signes de surcharge droite aigu. C traduit 1M fonctionnelle par dilatation de lanneau mitral. rexistence dune hypertension [520] artrielle pulmonaire. E se :C rencontre dans les C - Le click est msosystolique. tamponnades ou les crises D - li sagit en rgle dESV. dasthmes svres mais pas [521] dans lembolie pulmonaire. :A [514] De faon schmatique: :ADE A - Membres infrieurs. Les autres signes sont les B - Cerveau. caractres de la douleur (pouvant classiquement devenir E - Coronaires. dorsale et descendante), lexistence dune asymtrie [522] tensionnelle et dun souffle :B diastolique. B reprsente 10 % des [515] cardiopathies congnitales, ischmie dorigine embolique. [507] :E Sans commentaires. [508] 28

associe - CIV - stnose pulmonaire - dextroposition de laorte - hypertrophie du ventricule droit. Cest une cardiopathie cyanogne qui ne saccompagne pas dinsuffisance cardiaque. [523] QUESTION ANNULEE. [524] :ABCE D - Le rapport efficacit/prix est inacceptable pour le dpistage dune HTA rno-vasculaire. Faire un bilan biologique minimum avec F0, lectrocardiogramme, radiographie du thorax. [525] :D A B C E peuvent favoriser la survenue de thromboses veineuses. [526] :C Sans commentaires [527] :C La thrombose est la complication de loin la plus frquente de lathrosclrose dune artre. [528] :B Au cours dune HTA maligne (PAD> 130 mmHg), le fond doeil montre classiquement un oedme papillaire (Stade IV). [529] :E La douleur dinfarctus du myocarde rsiste la trinitrine contrairement au douleurs angineuses classiques. [530] :A La question tait sans doute: quelle est la proposition inexacte? La myocardiopathie chronique obstructive est une cause dinsuffisance mitrale

chronique; B C D et E peuvent tre responsables dune 1M aigu, E par rupture de pilier par exemple. [531] :B Il sagit dune affection congnitale hrditaire et familiale due la dgnrescence systmatise des fibres lastiques. [532] :E Cette maladie commence dans le jeune ge et se prolonge pendant toute lexistence. [533] :D Il est important de sassurer de la permabilit du rseau veineux profond avant dentreprendre toute veinage chirurgical. La sclrothrapie des crosses de saphne interne donne des rsultats moins bons et moins dfinitifs que la chirurgie et est susceptible de gner un veinage ultrieur. [534] :ABCE Lapparition de troubles sensitivo-moteurs au cours dune ischmie aigu des membres infrieurs est un signe de gravit. Lacidose hyperkalimique est rechercher et traiter immdiatement. Une thrombose veineuse massive haut situe peut donner des signes dischmie (phlegmatia caerulea). Le pronostic dpend du lit daval et sera plus grave lorsque rischmie se produit sur un rseau normal dpourvu de circulation collatrale. Au cours dune endocardite, une vgtation peut emboliser dans la circulation systmique. [535] :ABCE La thrombose aigu est rare mais peut raliser un vritable syndrome de Leriche. Les

compressions digestives de mme que les fistules digestives se font en rgle au niveau duodnal. [536] :BD Il existe plus frquemment une dfense abdominale la palpation quune vritable contracture. [537] :BD Langiographie est moins fiable car la poche est souvent le sige dune thrombose qui diminue artificiellement le calibre intraluminal. [538] :AE Un AVC de moins de 3 mois et un ulcre duodnal non cicatris reprsentent des contreindications un traitement fibrinolytique. La streptokinase peut donner des manifestations allergiques et il peut tre utile de lassocier un corticode injectable. Enfin, lutilisation de streptokinase moins de 3 mois auparavant est plus une cause dinefficacit quune relle contreindication, en raison de la prsence danti-corps. [539] :CD Les indications chirurgicales privilgies au cours dune endocardite peuvent tre soit dordre hmodynamique (insuffisance cardiaque non contrle par le traitement mdical) soit dordre infectieux (impossibilit de striliser le foyer infectieux). [540] :BE Citons galement les interventions neurochirurgicales (pntration de lair au niveau des sinus dure-mriens favorise par la position assise) et de nombreuses chirurgies (cervicofaciale, pulmonaire, gyncologique). On peut la rencontrer au cours 29

davortements clandestins mais la grossesse normale ne se complique pas dembolie gazeuse. [541] :BCD Au cours de BCD, le ventricule gauche est soumis une surcharge supplmentaire de volume au cours de chaque diastole. [542] :BDE La stnose mitrale pure est trs rarement le sige dune greffe bactrienne. Il ny a pas dendocardite sur CIA. [543] :CDE Le syndrome vagal est contemporain de la phase aigu de linfarctus du myocarde. Il saccompagne dune bradycardie, voire de troubles de conduction et dune hypotension qui sont amliors par ratropine. [544] :AC Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui est le plus souvent le sige dune endocardite. Les vgtations peuvent persister sous forme dchos denses cicatriciels aprs la gurison de lendocardite. Contrairement la bicuspidie, la CIA nest jamais le sige dune endocardite.

Dermatologie
[1] :AC A - Parmi les localisations caractristiques de la gale, les faces latrales des doigts (espaces interdigitaux) o rexamen recherche la lsion spcifique : le sillon termin par une vsicule perle. B C D - La gale est une dermatose trs prurigineuse et trs contagieuse - Le prurit gnralis respectant le visage, souvent nocturne, est un signe capital; parfois existe la notion dun prurit familial ou collectif. - La contagiosit surtout directe par contact cutan direct prolong avec une personne infeste (contamination familiale ou sexuelle). E - Les nodules scabieux, trs vocateurs du diagnostic, prsents dans la rgion axillaire ou gnitale (chancre scabieux du fourreau de la verge). [2] :ABCD Leczma volue par pousses comportant typiquement 4 stades : rythme, vsicule, suintement, desquamation. Les lsions histologiques comportent: une spongiose, une exosrose, un infiltrat lymphocytaire et polynuclaire et, un stade tardif, une parakratose. [3] :AC La rosole (1re floraison de la syphilis secondaire) survient 45 jours aprs un chancre non trait sous forme de macules rondes, rose ple (fleur de pcher), non prurigineuses, du tronc. Le THPA est positif dans un dlai de 12 jours aprs le chancre. Cette ruption doit faire rechercher - lventuelle cicatrice cuivre du chancre - son adnopathie satellite - surtout les lsions muqueuses hautement contagieuses: plaques fauches linguales, perlche et laryngite. [4] :BD Les lsions secondaires au prurit sont : excoriations, dyschromies, surinfection (imptigo, folliculite), usure unguale, lichnification. [5] :ABD Les dermocorticodes peuvent aggraver les lsions virales (Herps, Zona, Molluscum contagiosum). Ils sont formellement contreindiqus dans la rosace quils amliorent (malheureusement) par leur effet vasoconstricteur et anti-inflammatoire. En dehors des dermatoses infectieuses et parasitaires, une troisime contre-indication est lrythme fessier du nouveaun. [6] :ABD Les 3 complications majeures du psoriasis sont: I) Lrythrodermie psoriasique 2) Le psoriasis pustuleux 3) Le rhumatisme psoriasique (arthrite, spondylarthrite). [7] :E La pnicilline est inactive sur les trichomonas (protozoaires flagells) et les chlamydia. Une salpingite ne doit pas faire lobjet dun traitement minute ! ! Au traitement antibiotique de la sknite, il faut adjoindre le traitement du (ou des) partenaire(s), des conseils dhygine, la dclaration obligatoire n30 non nominative, 1 une srologie trponmique Ji, J30, J50. [8] :ABC Lecthyma est un imptigo creusant ncrotique, recouvert dune paisse crote noirtre entour dun halo rouge. Il laisse toujours une cicatrice. II sige surtout sur la jambe, chez renfant en mauvaises conditions dhygine ou chez ladulte dnutri, thylique, diabtique, artritique. [9] :ABCDE Evident. [10] :CD Un ulcre veineux est typiquement mallolaire interne, de grande taille, bords propres, fond rouge et bourgeonnant, peu douloureux, saccompagnant de jambes lourdes, dun oedme, mallolaire, de capillarite ectasiante avec tlangiectasies en chevelu, de capillarite purpurique et lichenode, dun pseudo-Kaposi veineux, dune dermite ocre, dune botte sclrodermiforme rtractile, de remaniements ostoarticulaires de voisinages, et de varices. [11] :CE Le TPHA est positif 12 jours aprs le chancre, le VDRL, 20 jours aprs; ils sont donc tous deux positifs au 45me jour, au dbut de la rosole. Les trponmes sont absents des lsions cutanes de la rosole mais, en revanche, fourmillent sur les plaques muqueuses. [12] :BC Dans le pemphigus vulgaire, il existe un dpt dIgG sur la substance intercellulaire dterminant histologiquement

:D Lpithlioma baso-cellulaire a une volution strictement locale (jamais de mtastase ganglionnaire ou viscrale). Les muqueuses ne sont jamais atteintes. Le problme majeur est rimportance des rcidives locales aprs traitement insuffisant. [18] :ABCDE Les aspects cliniques de reczma sont polymorphes. [19] :ACD Lrythme noueux est une hypodermite septale sans vascularite. Parmi ces tiologies; on trouve: streptocoque, sarcodose, yersiniose, PIT, RCH, Crohn, Behet, lpre, mdicament, chlamydia pistacci. Le cancer du pancras peut dterminer une hypodermite sans vascularite. Des infiltrats nodulaires dermohypodermiques peuvent tre rencontrs au cours de LLC. [20] :C La spongiose est la lsion histologique la plus constante, rsultant dun oedme interkratinocytaire (exosrose). [21] :D Les chlamydia sont des bactries trs fragiles intracellulaires obligatoires, se dveloppant dans les cellules pithliales. Les prlvements doivent tre riches en cellules. Chez lhomme, le prlvement est endo-urthral par couvillon ou curette, chez la femme le prlvement est endocervical. [16] La mise en vidence du germe :ABD se fait, soit par examen direct par Dans la varicelle, le prurit est coloration par MGG, ou mieux en maximal au stade de IF directe, soit par isolement sur dessication. cultures cellulaires (Mac Cay, Lintertrigo inguinal Hela 29). Trichophyton Rubrum est souvent frocement prurigineux, [22] :E sa bordure est vsiculeuse. La corticothrapie locale est [17] une acantholyse et lIF directe une fluorescence en maille. Le taux danticorps antisubstance intercellulaire circulant reflte la svrit et ltendue du pemphigus. [13] :ACE Les vaginites trichomonas reprsentent 20% des vaginites. Elles sont favorises par lhyperoestrognie et lalcalinit du milieu vaginal. La trichomonase masculine sexprime par une urthrite aigu ou plus souvent subaigu complique de cystite, hmospermie, prostatite et balanite. Le diagnostic se fait par un examen direct ltat frais entre lame et lamelle, mettant en vidence le protozoaire flagell se dplaant par saccades (celui-ci ne produit jamais de kystes). Le traitement est gnral et peut comporter FlagyI ou Naxogyn ou Fasigyne. [14] :C Latteinte du cuir chevelu est trs frquente et peut tre isole. Le psoriasis occipital est souvent prurigineux et lichnifi. Classiquement, le psoriasis respecte le cheveu et ne donne pas dalopcie. [15] :E La verrue sborrhique est une tumeur pithliale bnigne, ne dgnrant pas. 2

contre-indique dans les dermatoses infectieuses. La seule indication dans un ulcre de jambe serait une cicatrisation hypertrophique ou un eczma priulcreux. [23] :ABCE Le traitement dun imptigo comporte une antibiothrapie locale et gnrale, une antisepsie, une viction scolaire jusqu la cicatrisation des lsions et le traitement des gtes et des porteurs sains dans lentourage. [24] :ABE Des ulcrations gnitales chez un Europen nayant jamais quitt la mtropole peuvent correspondre : syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas Favre, gale, aphtes, ulcrations, des ammoniums quaternaires, gangrne de la verge, pithlioma spinocellulaire et mlanomes malins ulcrs. [25] :C La dermatite atopique peut sobserver tout ge. Typiquement, elle apparait le 3me mois (jamais avant) chez le nourrisson. Les plis de flexion sont atteints prfrentiellement. Des antcdents personnels ou familiaux datopie sont retrouvs dans 70% des cas. Llvation des IgE est dautant plus importante que la dermatite atopique sassocie des manifestations respiratoires (asthme, rhinite allergique). [26] :E Paradoxalement, le psoriasis peut siger dans les plis et prend le nom de psoriasis invers. Longle psoriasique peut tre atteint au niveau de la matrice ou au niveau du lit et de

rhyponychium dterminant une onycholyse ou une hyperkratose sous unguale avec pachyonychie. [27] :B Les coiffeurs sont principalement exposs au risque des dermites par irritation (thiaglycolates des permanentes et des shampooings) qui sont beaucoup plus frquentes que les eczmas allergiques (teinture ayant une amine en para, gants de caoutchouc, nickel). Les allergies du personnel soignant proviennent des sulfamides, des phnothiazines, des antiseptiques (mercuriels, formol, ammonium quaternaire). [28] :B La topographie aux lobules de loreille et la face antrieure du poignet gauche (montre) est absolument typique dune allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel, auquel environ 10 % des femmes occidentales sont allergiques. [29] :ABCD Les germes responsables de limptigo sont : staphylococcus aureus et streptococcus pyognes. Le risque de glomrulonphrite aigu postinfectieuse serait de 3%. Il na jamais t observ de RAA aprs un imptigo streptococcique (= antignes neutraliss par les lipides cutans ?). [30] :ACD Les signes en faveur de lorigine artrielle dun ulcre de jambe sont: sige la face externe de jambe, au tiers infrieur ou suspendu en plein mollet, douleur importante, bords abrupts, fond ple ou escarrotique, fonte musculaire,

peau fine dlabre froide, symptomatologie fonctionnelle dartrite, abolition des pouls distaux. Lassociation ulcre artriel et pouls distaux bien perus doit faire rechercher: I) Des embolies de cristaux de cholestrol qui associent en plus: des orteils pourpres, un livedo rticularis, une gangrne des extrmits et un syndrome douloureux important. 2) Un ulcre hypertensif de Martorell. [31] :ABCE Les pdiculoses pubiennes peuvent tre considres comme une M.S.T.. Les lsions de grattage occipitales dune phtiriase du cuir chevelu peuvent simptiginiser. [32] :B Lrythromycine doit tre administr raison de 2g/j pendant 15 jours. Les ttracyclines sont efficaces mais contre-indiques chez la femme enceinte. Le Bactrim, la rifampicine sont dnus dactivit trponmicide. Les aminosides nont quune faible activit inhibitrice in vitro, de trs fortes doses incompatibles avec la pratique thrapeutique. [33] :ACDE Le cytodiagnostic de TZANCK met en vidence des cellules acantholytiques caractristiques du pemphigus. La biopsie dune bulle jeune permet de situer le clivage. On peut mettre en vidence dans le sang des anticorps antimembrane basale (pemphigode bulleuse). Une immuno-lectrophorse peut tre utile au diagnostic dune amylose bulleuse associe un mylome. [34] :AC Larthrite gonococcique atteint surtout la femme (85%). lI sagit 3

la plus souvent dune oligoarthrite asymtrique touchant les genoux, les poignets, les doigts et les chevilles. Il s associe trs frquemment une tnosynovite des extenseurs des doigts et du poignet, (des lsions cutanomuqueuses, larges maculopapules centre pustuleux). [35] :D Le chancre typique est une rosion superficielle, de 5 10 mm, ronde ou ovalaire, contours trs rguliers, surface lisse vernisse, indure et indolore. [36] :E Les dermocorticodes sont contre-indiqus dans les dermatoses infectieuses et lacn. [37] :BC La dure moyenne dincubation de la syphilis est de 3 semaines (10 jours 3 mois). Le chancre est indolore. Ladnopathie est constitue de plusieurs ganglions durs indolores dont un est plus important que les autres. Des cellules ballonisantes au cytodiagnostic correspondent un herps gnital. La streptomycine est inactive sur le trponme. [38] :ACD Les lments urticariens sont fugaces. Une atteinte des paumes et des plantes peuttre constate au cours de lurticaire retarde la pression. Lurticaire hmorragique, rare, est due lextravasation de globules rouges. [39] :ACDE La septicmie gonocoques (atteignant 85% la femme) associe un syndrome fbrile, une oligo-arthrite (genoux,

apparition dun nodule, prurit, douleur, raction inflammatoire, saignement. [45] :ABD Le pemphigus est lorigine de lsions buccales et oesophagiennes pouvant gner ralimentation. [46] :BDE Le prurit de la dermatite atopique dtermine des lichnifications importantes, elles-mmes prurigineuses dterminant un cercle vicieux quil faut briser par des dermocorticodes et ventuellement des goudrons. [47] :ABD Le prurit des cholestases hpatiques survient quil y ait ou non ictre. Le prurit serait li une forme molculaire particulire dacide biliaire. Dans la maladie de Hodgkin, un prurit svre inaccessible aux thrapeutiques usuelles est un facteur de mauvais pronostic. [48] :B Lorigine mdicamenteuse des urticaires serait la plus frquente, [42] puisquelle interviendrait dans 30 :B La syphilis tertiaire peut donner 50% des cas. Les anti-Hi sont le traitement de choix. une lsion hypodermique Lassociation un anti-H2 na peu gnralement unique = une ou pas dintrt. Le traitement gomme (histologiquement = repose avant tout sur lviction du hypodermite lobulaire sans facteur dclenchant. vascularite). [49] [43] :D :C 3 dermatophytes anthropophiles La perle est le signe sont le plus souvent en cause : pathognomonique = ferme, surface lisse, parfois tr. Rubrum, e. floccossum, tr. tlangiectasique ou pigmente. interdigitale. [50] [44] :D :D Ltiologie dune angiodermite La perle est un terme ncrotique peut tre: appartenant lpithlioma I) Hypertensive = classique baso-cellulaire. Les caractres faisant redouter ulcre hypertensif de Martorell (les pouls distaux sont la transformation sont: conservs) augmentation de taille, ou polychromie, induration, poignets, doigts, chevilles), une tnosynovite des extenseurs du poignet, et du tendon dAchille, de larges maculo-papules cutanes centre pustuleux ou ncrotique au voisinages des articulations. La rponse la pnicilline est spectaculaire. [40] :B Le traitement de lherps circin repose avant tout sur les imidazols locaux. Un traitement gnral par grisofuline ou ktaconazole est indiqu si les poils ou les duvets sont atteints. Nystatine et amphotricine B sont inactives sur les dermatophyties. [41] :E Un ulcre de jambe peut se compliquer dinfection, dhmorragie, de dermopidermite (eczma variqueux), de phlbites superficielles, de dermites rysiplatodes. de ttanos, de troubles ostoarticulaires et de cancer cutan (pithlioma spino-cellulaire). 4

2) Artritique. [51] :B La dermatite atopique atteint typiquement les plis de flexion. Elle est aigu, suintante, microvsiculeuse chez le nourrisson. Chez ladulte, elle est sche, lichnifie. [52] :B Le chancre syphilitique est typiquement une rosion superficielle de 0,5 2cm, arrondie ovalaire, fond lisse verniss, indolore, indure, accompagne dune adnopathie satellite. Non trait, le chancre cicatrise en 4 8 semaines en laissant parfois une petite cicatrice, cuivre. [53] :CE Les rythmes scarlatiniformes constituent de vastes nappes rouge vif, sans espace de peau, saine, grenus la palpation, voluant vers la desquamation. Les tiologies sont: scarlatine, rash scarlatiniforme mdicamenteux (B lactamines, sulfamides, salicyls, AINS, tranquillisants), septicmies mningocoque, streptocoque ou staphylocoque, fivre typhode, varicelle, vaccine, maladie de Kawasaki, raction aigu de greffon contre hte. A noter que le classique rash morbilliforme de la MNI (avec ou sans ampicilline) peut tre scarlatiniforme. [54] :ABC Une adnopathie inflammatoire et fistulise voque soit le chancre mou (fistulisation par un seul pertuis), soit la maladie de Nicolas et Favre (fistulisation par multiples pertuis en pomme darrosoir). [55] :ABCDE

Les facteurs tiologiques des pithliomas cutans sont: les radiations solaires (UVB surtout), les radiations ionisantes, larsenic, les hydrocarbures polycycliques, les gnodermatoses (xroderma pigmentosum, pidermo-dysplasie vrucciforme), lupus tuberculeux, lupus chronique, ulcre de jambe, lichen rosif... et les lsions prpithliomateuses. [56] :C Lexanthme subit ou rosole infantile atteint les enfants de 6 18 mois. Evolue en plusieurs stades: I) Fivre brutale 39 - 40C rgressant brutalement le 3me jour. 2) Dans un dlai de 24 h aprs la dfervescence thermique = ruption fugace de macules roses ples du tronc. 3) Disparition de lruption dans un dlai de 24 48 h. [57] :ABCDE Larsenicisme chronique donne plus frquemment des pithliomas spino-cellulaires. Il convient de rechercher dautres signes cutans dintoxication larsenic = kratodermie palmoplantaire, saillies verruqueuses, dyschromies. [58] :C Lurticaire cholinergique reprsente 5 10% de tous les urticaires et 10% des urticaires. Elle est constitue de petites papules entoures dun halo rythmateux sigeant sur la moiti suprieure du tronc, la suite dune hypersudation. [59] :E Lrythme noueux est une dermo-hypodermite nodulaire aigu, sigeant sur les faces antrieures de jambe,

suprieure et laile du nez, pouvant se compliquer aprs traumatisme de staphylococcie maligne de la face et thrombophlbite du sinus caverneux. [65] :C LAtarax (antihistaminique), en raison de son action anticholinergique marque, est [60] le traitement lectif de lurticaire :ACD cholinergique. Laspirine et tous les AINS sont [66] gastrotoxiques. :E Les anticoagulants peuvent La dermatite atopique de aggraver un saignement. ladulte est responsable [61] typiquement de lsions sches :ABCD lichnifies, prurigineuses, des Lrysiple est une dermite plis de flexions. Le prurit de la oedmateuse avec participation gale est gnralis. La lymphatique, due au trichophytie atteint plutt les streptocoque B hmolytique du espaces interorteils et les plis groupe A. La pnicilline est le inguinaux. traitement de choix. Non trait, [67] chez un sujet dbilit, rvolution :ABCE pourrait se faire vers la La prostatite est une redoutable cellulite ncrosante. complication de lurthrite non [62] ou mal soigne. La grosse :BD bourse Les lments en faveur de lorigine artrielle dun ulcre sont transilluminante est un signe dhydrocle (et non pas : sige sur la face externe de dpididymite). jambe, douleur (de lulcre, de [68] claudication intermittente ou crampes de dcubitus), peau fine : C E Une fausse srologie positive dlabre froide, abolition des peut provenir de: pouls distaux. I) Erreur de technique (25% de [63] faux-positifs) :C 2) Etats pathologiques = En France, les drogues les plus collagnoses, vaccination, souvent responsables de stupfiants, hmopathie, syndrome de Lyell sont dans brucelloses, lordre dcroissant: AINS, leptospiroses, viroses, sulfamides, barbituriques, mycobactries atypiques allopurinol, carbamazpine, 3) Grossesse = les noramidopyrine. trponmatoses endmiques [64] donnent de vraies srologies :E positives. Le furoncle est une folliculite profonde et ncrosante due au staphylocoque dor. Sa [69] :ACE frquence est augmente en cas Les vergetures sigent sur les de terrain dbilit ou diabtique. Une topographie dangereuse (le cuisses et labdomen lors de la corticothrapie gnrale. Les furoncle de la mort !) est la lvre comprenant environ 3 10 lments chauds et douloureux, voluant vers la rgression complte en passant par les diffrents stades de la bilignie (donc ni ulcration, ni cicatrice). Ce tableau survient dans un contexte grippal (fivre, arthralgies, asthnie). 5

corticodes locaux ne donnent de vergetures quau niveau des grands plis en raison de locclusion. [70] :ABE La dermatite atopique dtermine chez le nourrisson une atteinte des zones convexes du visage. Latteinte des plis de flexion se voit surtout chez ladulte et le grand enfant. Parakratoses achromiantes, pleur du visage, pigmentation de la rgion orbitaire, deuxime pli palpbral infrieur (signe de DennyMorgan), dermographisme blanc etc... [71] :D Lintertrigo candidosique est ici typique. Il soppose au A- Psoriasis invers = bien limit, rythmateux, diffus. B- Intertrigo trichophytique = fond du pli normal, bordure bien limite, polycyclique, saillante vsiculeuse ou squameuse. C- Erythrasma, brun chamois, rouge corail en lumire de Wood. E. Eczma allergique = vsiculeux et suintant. [72] :A Les bijoux de fantaisie contiennent du nickel, auquel environ 10% des femmes occidentales sont allergiques [73] :D Le FTA est positif le 10me Jour; le TPHA le 12me jour; le VDRL le 20me Jour; le Nelson le 30me jour. [74] :C Les lsions syphilitiques, tous les stades, ne grattent pas. [75] :BDE Le chancre mou est lorigine dune adnopathie inguinale trs inflammatoire type de

bubon, 10 jours aprs le chancre, menaant de fistuliser par un seul pertuis. Ladnopathie syphilitique est ferme, indolore, mobile, non inflammatoire. [76] :B Laspirine peut entraner une urticaire par effet immunologique ou par histaminolibration directe. La sensibilit est croise entre les benzoates et les drivs de lindomtacine. [77] :C Lrythrasma est caus par corynbactrium minutissimum; les lsions cutanes sont des taches brunes chamois des plis inguinaux, parfois des aisselles. La fluorescence est rouge corail en lumire de Wood. Les topiques imidazols sont efficaces.

[78] :E Le mycoplasme ne donne pas dulcration gnitale. [79] :D La maladie de Weber Christian est une hypodermite lobulaire sans vascularite, qui donc soppose lrythme noueux, qui est une hypodermite septale sans vascularite. Les causes drythme noueux les plus frquentes sont = streptocoque, sarcodose, yersinioses, PIT, RCH, Crohn, Behet, mdicaments (sulfamides, salicyls, pyrazols, antibiotiques). [80] :B Chlamydia trachomatis serait responsable de 30 50% des urthrites non gonococciques. Les chlamydia trachomatis de srogroupe D et K peuvent entraner une urthrite et une conjonctivite (agent TRIC). Une [88] :C srologie syphilitique est systmatique devant toute M.S.T. La mlanose de Dubreuilh 6

[81] :E Loedme de Quincke atteint lhypoderme, nest pas prurigineux, mais donne une sensation de tension cutane. Ses localisations muqueuses peuvent tre graves avec troubles de la parole et de la dglutition, voire asphyxie si loedme sige sur la glotte. [82] :B Evident. Un pithlioma spinocellulaire na pas une volution aussi aigu. [83] :C C. Lrythme noueux est une dermo-hypodermite nodulaire. [84] :ABC Pemphigus = dpts dlgG et C3 sur la substance intercellulaire donnant un aspect en maille. Pemphigode bulleuse = dpts dlgG et C3 homogne et linaire le long de la membrane basale. Dermatite herptiforme = dpts dlgA le plus souvent au sommet des papilles dermiques. [85] :BE Les pustules du psoriasis sont des pustules non folliculaires amicrobiennes. [86] :E Sans commentaire (connaissance). [87] :B Lpithlioma baso-cellulaire a une malignit strictement locale. Il natteint jamais les muqueuses.

volue vers un mlanome malin invasif; ceux ci reprsentent 5 10% des mlanomes. [89] :D Les tests picutans utilisent dans un premier temps une batterie standard puis dans un second temps une batterie oriente. Ceux-ci se pratiquent en dehors de toute pousse, sur peau saine (sous peine de raction trs violente: Angry Back). [90] :B Le diagnostic dune grosse jambe rouge douloureuse pose souvent un problme. Les arguments en faveur de lrysiple sont ici la fivre et la plaque limite. Le traitement comprendra, de toute faon, pnicilline et traitement anticoagulant efficace. [91] :D Trichophyton schoenleini est responsable des teignes faviques, frquentes en Afrique du Nord et en Europe Centrale. La lsion caractristique est le godet favique. La lumire de Wood montre quelques cheveux fluorescents vert ple. [92] :D Erysipelothrix rhusopathiae est responsable du rouget du porc. Pseudomonas aruginosa est responsable au niveau de la peau, decthyma gangrneux. [93] :C Une marge dexrse plus importante diminue les rcidives locales, mais namliore pas la dure de survie. [94] :ACDE La Biclinocilline semploie la dose de 1 MU/J pendant 15 jours 1M. LExtencilline, 2,4 M U ou 2

injections 1M 1 semaine dintervalle semble aussi efficace pour une syphilis primaire. En cas dallergie la pnillicine, on peut employer - rythromycine 500 mg 4 fois par jour pendant 15 jours - chlorhydrate de Ttracycline 2 g par jour en 4 prises pendant 15 jours (contre-indiqu chez la femme enceinte). [95] :AB Cliniquement, le staphylocoque donne des bulles plus flasques, claires, base moins rythmateuse. Le streptocoque donne des lments plus petits, plus vite troubles, sur base rythmateuse. [96] :BC Le chancre syphilitique est typiquement une rosion superficielle, ronde ou ovalaire, contours trs rguliers, de surface vernisse, de couleur rose, indolore et indure. [97] :D La prsence des pouls distaux limine le diagnostic dulcre de jambe dorigine artritique pure. Rponse difficile: mais nexclue pas les ulcres artriolocapillaires (collagnoses, angiodermite ncrotique). La dermite ocre traduit une capillarit habituellement associe une insuffisance veineuse. [98] :D La gutre sclrodermiforme est une manifestation de stase veineuse chronique au mme titre que la dermite ocre. [99] :B Sans commentaire. [100] :C Le streptocoque reste localis 7

dans lamygdale ou le pharynx, seule la toxine rythrogne atteint la peau. [101] :ABD La syphilis connat une phase septicmique dbutant avant la sroconversion, la srologie de dpistage dans les banques du sang peut donc mconnatre une syphilis en phase prsrologique. Le traitement dune syphilis par ttracycline doit rpondre une posologie leve (2g par jour pendant au moins 15 jours). Un traitement trop court risque de laisser voluer bas bruit une syphilis qui se rvlera au stade secondaire. [102] :AC Les localisations habituelles de la dermatite atopique du nourrisson sont: le visage (joues, front), sillon sous auriculaire, cuir chevelu, face dextension des membres et sige. Latteinte du pouce suc est galement dcrite. [103] :ABE Dans le cadre de leczma, des bulles peuvent tre observes en cas de dysidrose mais sont inhabituelles dans la dermatite atopique. [104] :AC La gale pargne en rgle le cuir chevelu, visage, cou et la partie suprieure du dos. [105] :AC Il existe des urticaires vsiculobulleux mais il sagit l dun aspect exceptionnel. [106] :ABD Lpithlioma basocellulaire ne se dveloppe jamais sur les muqueuses. Sa malignit est uniquement locorgionale en particulier au visage en zone priorificielle.

[107] :D Cest latteinte de tous les grands plis qui voque le psoriasis. Dans le psoriasis invers, les lsions sigent quasi exclusivement dans les plis. [108] :A Le psoriasis ralise sur la muqueuse gnitale masculine une plaque rythmateuse bien limite pas ou peu squameuse, dvolution chronique sans tendance rulcration. [109] :E La dure de laffection permet dcarter une dermatose primitivement infectieuse. Les propositions C et D ne permettraient aucunement de relier rruption une toxidermie bulleuse. Litem E permettra de documenter une ventuelle bullose auto-immune. [110] :B Sans commentaire. [111] :E Sans commentaire. [112] :AC La localisation aux jambes nest pas spcifique. Lhistologie des nodules drythme noueux ne permet habituellement pas une orientation tiologique. [113] :ABCE La priode dincubation de la syphilis est classiquement de 21 jours.; elle peut tre raccourcie jusqu une semaine en cas dinoculation massive sur peau lse ; elle peut tre prolonge jusqu trois mois par une prescription dantibiotique concomitante. [114] :BD Le test de Nelson se positive un mois aprs lapparition du

chancre. La culture du trponme est impossible. [115] :A Lanthrax comme le furoncle sont uniquement staphylococciques. Limptigo peut tre mixte. [116] :E Chez la femme, la culture est indispensable en complment de lexamen direct. Le prlvement sera fait au niveau de lurtre et lendocol et non pas au niveau du vagin. [117] :E La lsion lmentaire de rimptigo est une vsiculo-bulle qui secondairement se transformera en pustule. [118] :ABCE Classiquement les ulcres veineux purs ont un sige pri ou sus-mallolaire alors que les ulcres artriels sigent sous les malloles et sur le dos du pied. Lindolence relative et le caractre superficiel de lulcre sont galement vocateurs. [119] :ABC Connaissances. [120] :AC La marge anale est un gte classique mais le terme fesses est trop vague. [121] :ABC Lurticaire cholinergique reprsente une raction rflexe tout facteur induisant une lvation de la temprature du corps. [122] :BC La rhinite allergique tmoigne du terrain atopique. Lichtyose vulgaire existe chez 10% des patients porteurs de dermatite atopique. 8

[123] :B Cette localisation reprsente 30 40% des cas chez le caucasoide. [124] :C Sans commentaire. [125] :ACD LAphtiria constitue un des traitements des pdiculoses et des phtiriases. Le Pvaryl appartenant la classe des imidazols, possde une activit anti-mycosique large spectre et une activit anti-bactrienne sur les cocci Gram (+). [126] :ABCE Il sagit dun diplocoque Gram ngatif. [127] :ABc Dans la syphilis secondaire, toutes les ractions sont fortement positives. En cas de fausse srologie positive, le VDRL est faiblement positif alors que les ractions trponmiques sont ngatives. La syphilis tertiaire saccompagne dune srologie souvent dissocie (VDRL ngatif) et volontiers fluctuante. [128] :BDE Les ractions trponmiques sont le FTA, TPHA et Nelson. Les ractions non trponmiques comprennent le VDRL, KLINE, Bordet Wassermann. [129] :CD Au cours du Sida, lherps est volontiers extensif, ulcro ncrosant. Le danger de lherps dans la dermatite atopique est le risque de Kaposi Juliusberg. Chez la femme enceinte rinnocuit de raciclovir nest pas tablie

formellement cependant certains auteurs commencent lutiliser avec succs en fin de grossesse pour la prvention de lherps nonatal. [130] :ABCDE Les toxidermies ont des expressions trs polymorphes parfois associes chez un mme malade. [131] :AD Le TPHA est constamment positif au stade de la rosole syphilitique. [132] :B Le bacille de Dderlein, commensal vaginal, soppose la colonisation par les germes pathognes tel que le gonocoque. Le diagnostic de vulvo-vaginite gonococcique est bactriologique : prlvement urthral endocervical. [133] :B Le titre du V.D.R.L. quantitatif est fidlement corrl lvolutivit de la maladie: diminution voire ngativation aprs traitement efficace, rascension en cas de recontamination. En outre, cet examen est de ralisation simple et peu coteuse. [134] :C (question difficile) Lhistiocytofibrome (bnin) est de consistance trs dure ; le naevus dysplasique est de coloration htrogne. Une pousse de folliculite peut rendre un naevus douloureux. Cependant linfiltration profonde peut sobserver dans le basocellulaire pigment simulant alors le mlanome malin. [135] :B La corticothrapie peut induire

globulaire. [142] :ABE Les propositions C et D se [136] rapportent respectivement au :BCDE pemphigus et la pemphigode C. Peut se transformer en bulleuse. mlanome. [143] [137] :B :AD Le nickel est un composant La gale pargne le cuir chevelu et la partie suprieure du dos. Un habituel des bijoux fantaisies (boucles doreille, bracelet prurit de ces rgions fera montre). rechercher une pdiculose [144] associe. :E [138] La rcurrence dun herps :D La mycostatine (Nistatine) est la labial est un fait banal et sans aucune spcificit loccasion seule substance de la liste de tout pisode infectieux. Elle propose, dpourvue dactivit est classiquement dcrite dans contre les dermatophytes. les mningites [139] mningocoques et les :B pneumonies pneumocoque. La mycologie recherchera une Cependant chez le nouveau-n, candidose ou un dermatophyte: lisolement dun herps virus causes frquentes dintertrigo partir de lsions cutanes, inguinal. La bactriologie peut souvent dissmines, est un tre utile pour le diagnostic argument de valeur pour drythrasma. En seconde intention devant un intertrigo non ltiologie herptique dune mningoencphalite. infectieux, la biopsie cutane [145] simpose. :A [140] La frquence des naevo:D carcinomes ou mlanomes Les chlamydoses, en particulier dans leurs atteintes respiratoires, malins augmente avec lge. Incidence: 0,4/10 exposant 5 peuvent saccompagner avant 20 ans puis augmentation drythme noueux mais les jusqu 16,4/10 exposant 5 au principales causes de ce symptme restent la sarcodose, del de 80 ans. la tuberculose, les streptococcies, les yersinioses et [146] :A les entrocolites inflammatoires. Sans commentaire. [141] [147] :BCE :A Lhyperalgie voque davantage Les iodides sont des bulles un ulcre d origine artrielle ou une angiodermite ncrotique bien claires prdominant dans la bouche et aux plis. Si le que lulcre veineux surinfect mdicament nest pas arrt, soit douloureux ; la topographie les lsions deviennent juxtamallolaire (surtout interne) purulentes voire vgtantes et soppose la localisation suspendue des ulcres artriels ulcres. Laspirine peut tre ou capillaritiques. La dermite ocre responsable dErythme pigment fixe centre parfois traduit la stase veineuse bulleux. chronique avec extravasation la transformation en psoriasis pustuleux ou rythodermique. 9

[148] :A Sans commentaire. [149] :BD Il existe des lgG circulantes anti-membrane basale dans 70% des pemphigodes bulleuses. Dans les pemphigus, les lgG anti-substance intercellulaire (de rpiderme) sont observes avec une frquence variable. Lintrt diagnostic de ces tests est modifi : faux positifs (pidermolyse bulleuse acquise, pemphigode cicatricielle...) et surtout: moindre sensibilit par rapport limmunofluorescence cutane directe. [150] :ABE Larthropathie sobserve plus frquemment chez les sujets HLA B27 (rhumatisme axial) ou B13, B17, B38, DR7, (Rhumatisme priphrique). La transformation pustuleuse est parfois dclenche par rutilisation de corticodes par voie gnrale,.danti-paludens de synthse ou de topiques irritants. [151] :BCD Lulcration buccale nappartient pas au tableau des candidoses. [152] :BDE Les rosoles dorigine mdicamenteuse sont plus volontiers prurigineuses que les rosoles infectieuses. [153] :ABCE Les propositions A, B et C caractrisent lurticaire vraie mais manquent volontiers dans la vascularit urticarienne. [154] :C La dermo-hypodermite aigu correspond lrythme noueux. Il ny a pas de ncrose de lpiderme dans un rysiple

(peut se voir dans les cellulites o les tissus cutans et souscutans se ncrosent). D correspond au syndrome de Lyell. [155] :D Le grattage des lsions laide dun abaisse langue (par exemple) fait se dtacher des squames en lambeau. [156] :B Evident [157] :ABC Les chlodes surviennent plus souvent sur peau noire. Au dbut, il y a accumulation de fibroblastes et de nocollagne progressivement remplacs par du collagne pais hyalin dorganisation irrgulire anormale. [158] :ABD Lrysiple de jambe rcidivant survient sur le terrain suivant : femme, obsit, diabte, oedmes chroniques avec troubles circulatoires. Lrysiple peut entraner une dcompensation du diabte. Le traitement associe une pnicillinothrapie IV (12 millions par jour en moyenne), une anticoagulation efficace, le traitement de la porte dentre par des soins locaux, une surlvation des membres pour viter la stase. Un lever prcoce, une mobilisation active rapide et le port dune contention lastique constituent la prvention des squelles : le lymphoedme chronique source de rcidive. Une antibiothrapie prophylactique est indique dans les rysiples rcidivants, par Oracilline par exemple. [159] :ABCD Lurticaire nest videmment pas 10

responsable dintertrigos. [160] :AC Fivre et arthralgies font partie du tableau de lrythme noueux. Lhistologie des nodules retrouve des infiltrats inflammatoires privasculaires dermohypodermiques non spcifiques. [161] :BE La vaseline salicyle a pour but de dcaper les squames paisses. [162] :ACD Lhistologie nest pas spcifique dune tiologie, elle confirme simplement la dermohypodermite nodulaire. Le dosage de lenzyme de conversion se fait lorsque lon suspecte une sarcodose (syndrome de Lfgren : IDR ngative, adnopathies mdiastinales, bilatrales symtriques). [163] :B Lexrse totale est en pratique ralise. Il est vrai que dans un centre spcialis, devant une lsion douteuse de grande taille, une biopsie est possible avec ventuellement examen extemporan. Les thrapeutiques tant lourdes en cas de tumeur maligne (exrse large pouvant ncessiter une greffe), il faut avoir un diagnostic avant de prendre une dcision. [164] :C Les lsions cutanes des septicmies gonocoques sont des lsions pustuleuses sur halo purpurique sigeant principalement aux extrmits (doigts, orteils, talons), aux poignets, aux genoux, prs des

articulations atteintes. Les lsions peuvent avoir un aspect ncrotique. [165] :ABCDE Cette question est trs difficile car mal formule ; il manque dans lnonc des prcisions fondamentales : degr de la brlure et brlure traite ou non. Sil sagit dune brlure non traite, on observe : une hmoconcentration avec hyperprotidmie, hypernatrmie, augmentation de lhmatocrite, lhyperglycmie est possible (scrtion dhormones hyperglycmiantes par le stress), la tendance est ralcalose augmente par rhyperventilation ractionnelle la douleur. Si la brlure a t traite tous les items peuvent se voir; lhyponatrmie signifie un remplissage excessif du patient. Lacidose ne doit pas se voir avec un traitement adapt. [166] :ABCDE Les cicatrices de brlures sont souvent rythmateuses, dysesthsiques, prurigineuses dans certains cas elles sont hypertrophiques ralisant parfois des chlodes. Des zones hypopigmentes et hyperpigmentes sont habituelles. La cancrisation se voit surtout sur les grandes cicatrices (pithlioma spino cellulaires). La palmure cutane correspond aux cicatrices rtractiles des brlures des mains que le traitement doit tenter dviter. [167] :ABCE Les krions sont des des dermatophytoses zoophiles dont: - T mentagrophytes (chevaux) - T octracum (bovids) - T verrucosum

Les lsions sigent au cuir chevelu chez les enfants, au niveau de la barbe et de la moustache chez lhomme. Les lsions dbutent par des plaques rythmato-squameuses qui se tumfient, deviennent inflammatoires ; les orifices pilaires dilats suppurent, les cheveux (ou poils) tombent. La tendance spontane est la gurison avec cicatrices plus ou moins alopciques. [168] :AD Evident. [169] :E Limptigo est constitu de bulles sans cornes, trs fragiles, dont le contenu se trouble rapidement ; elles laissent place des rosions et des crotes jauntres. Il peut y avoir des adnopathies satellites ; ce nest pas ce qui caractrise laffection. [170] :ABC Cest une dermo-hypodermite nodulaire aigu. Les pousses se succdent pendant 4 6 semaines en moyenne. La fivre en gnral modre, est habituelle. [171] :D Le baume du prou est contenu dans les rouges lvres. [172] QUESTION ANNULEE [173] :C Le Nickel est run des allergnes le plus souvent responsable des eczmas de contact (bijoux, pices, cls, poignes de porte, bouton de jean). Dans les caoutchoucs synthtiques, rallergne est reprsent par des substances ajoutes antioxydants, 11

acclrateurs. Le chrome est retrouv dans les peintures, les rsines pour le tannage, le collage du cuir, leau de javel, le ciment, le matriel dimprimerie... Les rsines poxydiques sont utilises par les cordonniers. [174] :B Le tableau est caractristique par laspect en cocarde des lsions, leur topographie symtrique, latteinte buccale. Un syndrome de Lyell peut dbuter par un rythme polymorphe avec atteinte des muqueuses oculaires, buccales, gnitales, (syndrome de Stevens Johnson); lextension de lrythme intense avec survenue de dcollements cutans en plages, atteignant plus de 1215 % de la surface corporelle, dfinit le syndrome de Lyell. [175] :B Il sagit du dveloppement autour dun naevus pigment, dun halo achromique rond ou ovalaire dextension centrifuge. La dpigmentation dbute ladolescence ou lge adulte ; elle ne dpasse pas 2 cm de diamtre en gnral. Le plus souvent le naevus central plit puis disparat. Il sagit dun phnomne bnin. [176] QUESTION ANNULEE [177] :ACE Les intertrigos candidosiques sont favoriss par lobsit, la macration, le diabte, lhypersudation. En cas dintertrigo interfessier, il faut rechercher et traiter une candidose digestive associe, souvent dans les suites dune antibiothrapie. Au niveau des mains, latteinte du 3me espace interdigital est

dune toxine rythrogne par certains streptocoques A. D peut tre streptococcique, staphylococcique ou mixte. E nest pas une dermatose bactrienne. [181] :D Il nest pas possible de dbuter un traitement en labsence de diagnostic. Le risque de surinfection tant trs important, il faut assurer des soins antiseptiques. Losine est un mauvais antiseptique. [182] :B Latteinte des ongles se voit dans 20 50 % des cas ; elle est rarement isole. Latteinte du cuir chevelu est galement trs frquente et peut tre isole. [183] :ABCDE Les pithliomas baso-cellulaires sont souvent multiples, ceci de faon concomitante ou successive dans le temps (10 30 %). [179] [184] :BE :CD Les bulles surviennent au Les chlodes sont des tumeurs centre de la cocarde. cutanes fibroblastiques soit La topographie aux membres post-lsionnelles (plaies, souvent de faon bilatrale et brlures, lsions symtrique est trs vocatrice inflammatoires...), soit genoux, coudes, paumes, plantes; les lsions peuvent tre spontanes, plus frquentes chez les noirs. Il sagit dune sclrose plus diffuses. hyaline du derme avec collagne Les atteintes muqueuses pais, hyalin, disposition frquentes sont inconstantes. irrgulire lpiderme est normal Latteinte associe de 2 muqueuses dfinit cependant le et il ny a donc pas de risques de syndrome de Stevens-Johnson. cancers pithliaux. [185] Le caractre hmorragique de :ABC la lsion est inhabituel. Lhmatome sous ungual est un [180] diagnostic frquent mais il faut :AD toujours se mfier du mlanome B est une lsion croteuse acral. chronique streptococcique La pigmentation progresse avec sigeant le plus souvent aux la repousse de longle et elle ne membres dborde pas sur le versant infrieurs. cutan. Lexanthme de la scarlatine est en rapport avec la scrtion trs vocatrice ; il existe souvent des facteurs favorisants (gants de caoutchouc, mnagres, plongeurs, ptissiers (rle du sucre)) Au niveau des pieds, les dermatophytoses sont plus frquentes. [178] :CD La prvention des rcidives se fait par dsinfection des gtes microbiens par bains antiseptiques quotidiens et antibiothrapie locale (auromycine) : narines, conduits auditifs externes, ombilic, anus, cicatrices danciens furoncles. Il faut rechercher un diabte par principe mais il nest pas habituel. Les furoncles de la face se traitent par antibiothrapie gnrale compte tenu du risque de staphylococcie maligne de la face. 12

Un naevus pigmentaire peut apparatre au cours de la vie. [186] :ACD La pemphigode bulleuse, affection du sujet g le plus souvent, se caractrise par la survenue dun prurit, de lsions urticariennes sur lesquelles se dveloppent des bulles contenu citrin. La bulle est en rapport avec un clivage au niveau de la jonction dermo-pidermique sous laction danticorps antimembrane basale ; on retrouve en immunofluorescence directe des dpts dlgG et de C3 le long de la membrane basale. Les anticorps anti-substance intercellulaire sont retrouvs dans le pemphigus. Lhyperosinophilie se voit dans environ 50 % des cas. Le traitement de cette affection repose sur la corticothrapie gnrale et les soins antiseptiques. La corticothrapie locale peut tre utilise dans certaines formes localises. [187] :AC Le prurit de la gale prdominance nocturne (fin de soire, nuit) respecte en gnral la face, le cuir chevelu et le dos. [188] :B Il nest pas question de pratiquer une exrse large en labsence de diagnostic. Si la lsion savre tre un mlanome, on reprendra avec une marge, fonction de lpaisseur de la lsion. En cas de lsion de grande taille de diagnostic clinique non vident, une biopsie est ralisable afin den confirmer la nature et de dcider de la thrapeutique adopter; ce geste nest pas contre-indiqu ; cependant

lorsque la lsion est petite, il est aussi simple de lter en totalit. [189] :A Le psoriasis donne au niveau du gland des taches rythmateuses bien limites, peu ou pas squameuses, dvolution chronique. [190] :A On peut galement faire un cytodiagnostic la recherche de cellules ballonises, multinucles avec des inclusions intranuclaires (rponse en 10 mn). Une immunofluorescence peut tre pratique ; elle dtecte lantigne viral avec des anticorps monoclonaux ; elle peut se faire sur les prlvements ou les cultures. Elle est rapide (1 2 heures), spcifique et permet de diffrencier HSV1 et HSV2. La srologie na aucune valeur dans lherps rcidivant. [191] :ABCDE Affection trs contagieuse (petites pidmies scolaires). Limptigo est streptococcique, staphylococcique ou mixte. La bulle sous-corne trs fragile se rompt vite laissant des rosions et des crotes jauntres caractristiques. Les lsions sont localises autour du nez et de la bouche. Laffection traite est bnigne. La glomrulonphrite peut compliquer les formes prolonges non traites. [192] :ABC Lhistamine est le mdiateur qui joue un rle majeur dans cette affection. Elle est apporte par lalimentation ou fabrique, stocke, puis libre par les mastocytes, les polynuclaires basophiles et bien dautres cellules. Une pousse durticaire se

signes mineurs peuvent se voir chez latopique : dermatite des mains, chilite, Pytiriasis alba, kratose pilaire, pleur faciale, pigmentation pri-orbitaire, dermographisme blanc.... [195] :D Une fluorescence rouge corail est obtenue. [193] [196] :ABCD :BD cette affection atteint le plus souvent des sujets entre 20 et 40 Il sagit dun furoncle de la base dun cil ; un oedme ans. inflammatoire de la paupire Lruption est prcde de prurit peut sy associer. ou de sensations de brlure ; [197] puis viennent des lsions :CD rythmateuses ou papuleuses Cette affection est une urticariennes surmontes de rickettsiose (R. conori) vsiculo-bulles. saisonnire (t - automne) Les lsions sont groupes en transmise par une piqre de mdaillon, en anneau et sont le tique. plus souvent symtriques. La Aprs une incubation de 4 10 topographie prfrentielle est la jours surviennent: fivre leve, face dextension des membres. cphales, arthralgies, Lhistologie montre un exanthme. dcollement au niveau dune Lescarre noirtre est situ sur papille dermique et les parties dcouvertes ou aux limmunofluorescence directe plis de flexion, sur le scrotum, retrouve des dpts granuleux au cuir chevelu, ou rtro dlgA et de C3 au sommet des auriculaire (enfant). papilles dermiques. Laffection est constamment associe une La lsion unique est indolore entropathie au gluten ; elle peut recouverte dune crote noire adhrente. tre galement associe [198] dautres maladies dysimmunes. :BDE Les sulfones reprsentent le Le purpura rhumatode touche traitement de choix. Le rgime lenfant et ladolescent. sans gluten permet la correction Il sagit dun purpura vasculaire des dsordres intestinaux et le par vascularite ; lhistologie contrle de lruption avec une cutane peut retrouver une dose moindre de sulfones. vascularite allergique avec [194] dpts dlgA. :BcE Latteinte rnale (50 % des cas La peau de lenfant atopique est trs sche (xrose voire ichtyose environ) se traduit par une hmaturie, une protinurie, vulgaire). Il ny a pas de rarement par un syndrome kratodermie palmaire mais une nphrotique par hyperlinarit palmaire. glomrulonphrite segmentaire Lexistence dun ou deux plis au et focale avec dpt dlgA. niveau de la paupire infrieure [199] (pli de Denne-Morgan) correspond laccentuation dune : D Lorsque le psoriasis se particularit anatomique par le processus inflammatoire. Dautre manifeste comme un intertrigo traite par anti-histaminiques per os ; en topiques, ils sont inefficaces et peuvent tre responsables dune sensibilisation. La corticothrapie par voie gnrale est rserve aux formes graves (oedme de Quincke). 13

peuvent tre dissmines ou plus localises et ont une prdilection pour les rgions palmo-plantaires et pri-orificielles. Deux caractres sont importants : induration et absence de prurit. [203] :BCD Les diabtiques sont un terrain favorisant la survenue des rysiples, mais tous les rysiples ne rvlent pas un diabte latent. [200] La stase lymphatique est un :ABCDE facteur de rcidive. La porte La principale complication dentre (souvent un intertrigo, un initiale des brlures graves ulcre) doit tre traite. tendues est lhypovolmie. [204] Secondairement le risque :ABCDE infectieux devient majeur do Limptigo est une dermatose limportance des soins locaux. streptococcique staphylococcique [201] ou mixte, trs contagieuse :BCDE Les complications infectieuses (petites pidmies scolaires). Lviction scolaire est conseille sont frquentes ; lulcre peut jusqu cicatrisation. tre la porte dentre dun Laffection dbute par des bulles rysiple, dune gangrne contenu clair, serties dun halo streptococcique, dune rythmateux, sans cornes septicmie, du ttanos (vaccination indispensable). Les donc fragiles. La bulle se rompt rapidement laissant des rosions hmorragies en jet ou en et des crotes jauntres nappes sont rares. La dgnrescence maligne nest mellicriques. Cest le plus souvent ce stade que lon voit pas exceptionnelle et une lenfant. biopsie simpose devant un La localisation des lsions est ulcre dont les bords pri-orificielle (autour du nez et deviennent anormalement de la bouche) mais dautres bourgeonnants. rgions peuvent tre concernes [202] par auto-inoculation (cuir :BE chevelu, pieds). Lincubation de la syphilis est Une glomrulonphrite peut en moyenne de 3 semaines. compliquer les formes Les syphilides font partie de prolonges mal traites ; par tableau de la phase Ilaire en contre il ny a jamais de RAA 2me floraison (la premire dans es suites dun imptigo. correspondant la rosole [205] survenant 6 semaines aprs le :BC chancre). Ces syphilides Lagent de lherps circin est un surviennent aprs une phase de latence, entre le 9me mois dermatophyte ; tous peuvent tre et le 12me mois de la maladie. responsables (M.canis T.Rubrum, T.mentagrophytes, Elles peuvent prendre des E.floccosum...). La lsion initiale aspects multiples et varis : est une tache rythmateuse croteuses, acniformes, sborrhiques, psoriasiformes, prurigineuse centre squameux, vgtantes, ulcreuses... Elles bordure vsiculeuse et chronique, il atteint les plis interfessiers, inguinaux, la rgion gnitale, lombilic, les plis sous-mammaires et ventuellement les espaces inter digito-plantaires. les creux poplits et axillaires sont rarement atteints. Les trichophyties natteignent pas tous les plis en mme temps. 14

dextension centrifuge. Au cours de lvolution, le centre tendance plir prenant une teinte bistre : gurison centrale. Se traite par des imidazols en applications locales. [206] :B Le rash de la scarlatine est une ruption rouge intense sans intervalles de peau saine, daspect rugueux au toucher, sigant sur le tronc, les racines et particulirement intense au niveau des plis. Une desquamation particulire y fait suite du 8me au 30me jour. [207] :D Au cours de lvolution, les lsions passent par toutes les couleurs de la bilignie locale mais nvoluent jamais vers lulcration. [208] :C Lherps circin est d un dermatophyte. [209] :D La prsence danticorps antisubstance intercellulaire est le mcanisme physiopathologique responsable des bulles du pemphigus, avec phnomne dacantholyse. [210] :D Lincubation de la syphilis primaire est de 3 semaines. Le chancre est classiquement indolore, superficiel, indur la palpation, fond propre. Les adnopathies satellites sont fermes indolores et nvoluent pas vers la fistulisation contrairement celles qui accompagnent le chancre mou ( hmophilus Ducreyi). [211] :D Les tests picutans se prsentent sous la forme de patch contenant les allergnes,

sensibilisation cet allergne. [219] :A Les trois premires causes sont le syndrome de Lfgren, la primoinfection tuberculeuse, les streptococcies. Nombreux rythmes noueux restent dtiologie non retrouve. [220] :C Cest la phase suintante et croteuse que les surinfections surviennent le plus souvent. [221] :E Les pithliomas baso-cellulaires ne donnent pas de mtastases. Certains, particulirement agressifs, ont une extension locorgionale majeure (pithliomas baso-cellulaires trbrant) pouvant entraner de svres complications voire la mort. [222] :B Par opposition au chancre syphilitique, le chancre mou du hmophilus Ducreyi, est douloureux, base non indure, fond sale, saccompagne dadnopathies inflammatoires douloureuses avec pri-adnite qui voluent vers la fistulisation. Lincubation est de quelques jours, (2 5 environ). [223] :CE La trichotillomanie (tic [217] darrachage) se voit plutt chez :B lenfant et lalopcie gurit Les plaques de proriasis larrt du tic. Les teignes rythmato-squameuses, sont trs bien limites, non infiltres tondantes sches (microsporiques et et pargnent le visage ; par contre latteinte du cuir chevelu trichophytiques) nentranent pas dalopcie dfinitive (gurison est frquente. avec le traitement ou [218] spontanment la pubert). Les :A Les pidermotests (patchtests) teignes faviques (Krion) donnent permettent de mettre la peau au des alopcies cicatricielles dfinitives. La pseudo-pelade contact des allergnes (quelle soit idiopathique, ou en suspects, dobserver les rapport avec un lupus, un lichen, ractions (rythme, une sarcodose...) est vsicules...) un allergne responsable dune alopcie donn, et daffirmer une qui sont disposs en gnral sur le tgument du dos, laisss en place et observs 48 et 96 heures pour dpister rythme, infiltration, papules, vsicules. [212] :E Les piqres de puce donnent des papules ou papulovsicules des zones couvertes, de disposition linaire. [213] :ABCD Si lacyclovir semble avoir une action sur les douleurs la phase aige du zona, en revanche il na pas daction prventive sur les algies postzostriennes. [214] :C Limptigo est une dermatose streptococcique, staphylococcique ou mixte. Limptigo, primitif chez lenfant est le plus souvent secondaire une dermatose prurigineuse chez ladulte (imptiginisation). [215] :C Les hmorragies muqueuses sobservent dans les purpuras thrombopniques. [216] :C Le rle oncogne de certains papilloma virus est certain. 15

cicatricielle donc dfinitive. Par contre lalopcie de la pelade nest pas une alopcie cicatricielle mais certaines pelades (en particulier pelades dcalvantes totales) ne gurissent pas et donc lalopcie y est dfinitive (question mal pose ; cicatricielle devrait remplacer dfinitive). [224] :BCDE Frquent, lurticaire cholinergique fait de petites papules situes surtout la partie suprieure du tronc, survient aprs toutes les causes dlvation de la temprature interne : effort, exposition la chaleur, prise de boissons chaudes, motions. [225] :ACE Lruption dbute derrire les oreilles, autour de la bouche puis stend, descend sur le reste du tgument en 2 4 jours. Elle nest pas prurigineuse, comme la majorit des ruptions virales. La desquamation importante secondaire au rash, se voit dans la scarlatine. [226] :ABCE La srologie na dintrt que pour confirmer le diagnostic de primo-infection (titre multipli par 3). Dans les rcurrences le taux danticorps ne varie pas de faon significative. [227] :BC La gale norvgienne se dveloppe chez les sujets immuno-dprims ; elle se caractrise par des lsions croteuses dissmines remplies de sarcoptes scabiei ; elle est donc trs contagieuse. Elle est peu prurigineuse. [228] :ABE

Le bourrelet est individualis surtout dans les rysiples du visage; il est rarement observ au niveau des jambes. Les hmocultures sont inconstamment positives. Les streptococcies cutanes ne se compliquent jamais de RAA. [229] :B Le candida albicans peut donner chez le petit enfant une atteinte gnito-fessire dbut pri- anal avec plages rythmateuses surmontes de vsicules, bordes dune collerette desquamative. Il ne sagit pas dun rash scarlatiniforme. [230] :C A, B : Sont les caractres principaux du prurit de la gale. Le visage, le cuir chevelu, sont respects. Le chancre scabieux est une localisation frquente chez lhomme adulte, qui peut aider au diagnostic. [231] :B Lvolution des pithliomas spino-cellulaires est lente. Les premires mtastases sont ganglionnaires ; les mtastases viscrales sont inconstantes et tardives. [232] :D Lagent de la gale est sarcoptes scabiei. La contamination se fait le plus souvent par contact intime (rapports sexuels), plus rarement par de la literie contamine (draps, vtements). [233] :CDE Le visage et le cuir chevelu sont respects. Les paumes et les plantes galement, sauf dans la gale du nourisson. [234] :ACD La gale est due sarcoptes scabiei et non un poux. Il existe 3 varits de poux chez

La congestion active et loedme initiaux, gnent plutt la cicatrisation. [241] :E Le caractre chronique de lruption bulleuse fait demander un examen histologique avec immunofluorescence la recherche dune maladie bulleuse auto-immune (type pemphigus ou pemphigode bulleuse). [242] :CE Le facteur pronostic le plus [236] important est lpaisseur; en:ABCE dessous de 0,75 mm, les Les teignes tondantes sches mtastases sont trs rares. Les (microsporiques ou autres facteurs sont: niveau trichophytiques) atteignent souvent lenfant, gurissent sous denvahissement du derme, traitement ou spontanment la une ulcration de la lsion, lactivit mitotique, le type pubert. Lalopcie non clinique (SSM, nodulaire...), la cicatricielle (par opposition lalopcie des teignes faviques et localisation (dos, bras, cou, cuir chevelu de moins bon de certaines teignes suppures) pronostic), le sexe (survie nest donc pas dfinitive. infrieure chez lhomme) et [237] bien sr le stade clinique :E (ganglions, mtastases). Le nickel est responsable dun [243] grand nombre deczmas de :DE contact; on peut citer: eczma Le mlanome malin peut tre aux bijoux fantaisies (boucles doreilles, montre), ou bouton de achromique, est rare chez lenfant, survient le plus Jean. souvent de novo, en peau [238] saine. Les localisations :B muqueuses, rares, sont Nombreux intertrigos inguinaux sont mycosiques : candidosiques, particulirement graves. li semble que les expositions dermatophytiques. Le solaires intenses et non prlvement mycologique est laccumulation dexpositions donc le premier examen faire. rptes soient incrimines [239] dans la gense du mlanome. :D [244] Lacn rosace (qui devrait :ACD dailleurs tre appele rosace) est une pathologie atteignant plus Les kratoses actiniques sont susceptibles de se transformer volontiers la femme entre 30 et en pithliomas baso ou 50 ans, associant rythrose spinocellulaires. Les cornes faciale, couperose, cutanes peuvent se papulopustules sans substrat transformer en pithlioma comdonien. spino-cellulaire. Les [240] leucoplasies voluent le plus :ABC lhomme : pdiculus capitis, pdiculus corporis et phtirius inguinalis agent de la phtiriase pubienne. On peut trouver au niveau des cils des poux de cuir chevelu, exceptionnellement phtirius inguinalis. [235] :BCDE Lascabiol doit tre utilis avec prudence chez le petit enfant en raison de sa neurotoxicit limitation du nombre dapplications et / ou rduction du temps de pose. 16

en rabsence de signes cliniques, la biopsie intestinale montre une atrophie villositaire divers degrs selon les patients. [245] [252] :BCE :B Les naevi congnitaux se compliquent plus frquemment La furonculose est staphylococcique. de mlanome que les naevi [253] acquis. :ABC [246] Sans commentaire. :C [254] Les psoriasis pustuleux :ABDE localiss sont le plus souvent - La perle constitue llment palmo-plantaines; il existe une smiologique de base des forme gnralise grave. Les rtinodes ont considrablement pithliomas baso-cellulaires. - Lextension locale peut dans amlior le traitement de ces certains cas tre trs importante, formes pustuleuses. entranant de svres [247] complications voire la mort. :B Seul rythme pigment fixe est - Les deux traitements les plus souvent utiliss sont la chirurgie obligatoirement dorigine mdicamenteuse (barbituriques, et la radiothrapie. paractamol, phnactine, AINS, sulfamides...). Il sagit [255] :ABC dune toxidermie faite de - D E. Orientent vers un purpura plaques peu nombreuses thrombopnique. (souvent unique) maculeuses, - La vascularite peut survenir rythmateuses bien limites alors que le traitement est dj qui se pigmentent surtout au arrt ; (souvent 2 3 semaines cours des rcidives qui aprs). surviennent au mme endroit. [256] [248] :ABC :D Cest dans rinsuffisance rnale Il faut devant une lsion chronique que lon retrouve un chronique de la lvre penser avant tout une leucoplasie ou prurit. On peut citer dautres un carcinome spino-cellulaire. causes : diverses hmopathies, certains cancers, lhyperthyrodie [249] (Basedow), une intolrance :D mdicamenteuse, certaines Evident. parasitoses, Ihmochromatose... [250] [257] :D :D Les ulcres dorigine artrielle La biopsie cutane pour examen sont suspendus (jambe) ou histologique et distaux (pied). La face interne du 1/3 infrieure de jambe est la immunofluorescence directe sont indispensables devant le localisation la plus classique des ulcres dorigine veineuse. caractre chronique de laffection pour orienter ou affirmer le [251] diagnostic. :E [258] Cest la dermatite herptiforme et non la pemphigode bulleuse : A - Lacantholyse est reprsente qui est associe une entropathie au gluten ; mme par un dtachement des cellules souvent vers un pithlioma spino cellulaire. 17

pidermiques par rupture du systme de cohsion. Elle se voit dans le pemphigus, bullose auto-immune due des anticorps anti-substance intercellulaire. - B C D E. Le dcollement est entre le derme et lpiderme et non intra-pidermique. - Le pemphigus sborrhique est une varit de pemphigus : dcollements trs superficiels, lsions rythmato-squamo croteuses des zones sborrhiques du visage et du tronc, respect habituel des muqueuses. [259] :AD La rosole survient 6-8 semaines aprs le chancre, se compose de macules roses sur le tronc. Elle passe souvent innaperue. TPHA, VDRL, FTA sont positifs. [260] :ABCD On ne donne jamais dantiinflammatoires non strodiens dans une infection cutane (risque dextension avec symptomatologie abatardie). Limptigo est contagieux. [261] :ABDE Latteinte du cuir chevelu ralise une alopcie en clairire, temporale. [262] :AC B. Est vocateur de rcurrences herptiques. [263] :ABE Question mal pose. La(les) adnopathie(s) qui accompagne(nt) le chancre sont soit unique, soit multiples, lune tant de volume plus important (dnomme prfet de laine). Elles nont pas de caractre inflammatoire.

[264] :A La primo-infection herptique se fait au niveau dun site (gingivostomatite ou aires gnitales). Laphtose est buccale ou bipolaire (buccale et gnitale). Le pemphigus dbute souvent par des bulles puis des rosions buccales ; les localisations gnitales, oculaires sont plus rares mais peuvent survenir au cours de lvolution de la maladie. Les atteintes muqueuses de la pemphigode bulleuse sont rarement initiales (bouche, nez, oesophage surtout). [265] :ABCD Question mal pose. Ils sont assez souvent multiples si on suit les patients dans le temps (survenue dautres lsions). Au moment du diagnostic dun basocellulaire, il est le plus souvent unique. [266] :ABCD Il faut le rechercher dans les sites prfrentiels du psoriasis des plis (dit psoriasis invers) plis inguinaux, inter-fessiers, rgion gnitale, ombilic, espaces interdigitaux plantaires, plis sous-mammaires. Latteinte des ongles peut sobserver dans tous les types de psoriasis, voire tre isole. Il existe des psoriasis palmoplantaires. [267] :ABCE Le prurit de la maladie de Vaquez est souvent un prurit leau, surtout leau chaude. Un prurit svre et rebelle aux antiprurigineux est un argument de mauvais pronostic dans une maladie de Hodkin. [268] :AC Sans commentaire. [269] :BD

:CD Sans commentaire. La kratose du fumeur sige prfrentiellement sur la lvre infrieure. [278] :CE A B D Evoquent plutt une origine artrielle. [279] :C Il faudra rechercher une hypertrichose malaire associe vocatrice du diagnostic. A B D - Nont pas de localisation lective aux mains. [280] :C Langiodermite ncrotique donne des ulcres douloureux dvolution rapide, bordure violace, suspendus. Elle correspond une vascularite et se voit sur un terrain particulier (HTA, diabte). [281] :C Par argument de frquence. [282] :AC B - Donne des sensations de [274] brlures, voire de douleurs. :BCD [283] La surinfection peut survenir sur :ABCDE des ulcres artriels ou veineux. Il sagit dune vascularite avec La dermite ocre (troubles donc un purpura vasculaire : trophiques de la maladie postpalpable, infiltr. La fivre, les phlbitique) voque plutt une arthralgies font frquemment origine veineuse. associes. Le purpura sige [275] plus volontiers aux zones :ABCDE dclives (non spcifique de Le chancre scabieux est cette affection). Les atteintes rechercher chez lhomme au extracutanes les plus niveau du gland, localisation frquentes sont digestives et classique. rnales. [276] [284] :CD :ABCDE La lvre infrieure est plus souvent atteinte (facteurs locaux : Limptigo ne se complique pas de RAA mais peut se tabac). Il sagit dans 95 % des cas de carcinomes pidermodes compliquer de GNA. Lisolement (spino-cellulaires). Lextension (viction solaire) simpose ganglionnaire inconstante nest jusqu gurison des lsions en pas spcialement tardive. [277] A C - Ne sont pas efficaces sur les dermatophytes. E - Non plus, et de toute faon nest pas absorbe. [270] :D Sans commentaire [271] :E La cause la plus frquente est le syndrome de Lbfgren (sarcodose). [272] :A Cest un intertrigo le plus souvent inguinal, d corynebacterium minutissimum. Le pityriasis versicolor (qui atteint la partie haute du tronc) donne une fluorescence verte. [273] :A La peau devient fine, parchemine, fragile, avec visualisation des axes vasculaires superficiels. Sy associe frquemment un purpura ecchymotique, des tlangiectasies. 18

raison de limportante contagiosit. [285] :ABCE Les pithliomas basacellulaires de type pagetode sigent essentiellement sur le tronc (plages roses avec surface mouchete, squames, crotelles, de contours trs nets). C Sont les pithliomas basocellulaires tatous. [286] :ABDE Les bulles de rimpetigo sont trs superficielles, elles ne laissent pas de cicatrices. Chez radulte, un imptigo (prenant plutt le terme dimptigination), doit faire rechercher une dermatose prurigineuse sousjacente (gale, eczma). [287] :C La maladie de Paget traduit un envahissement pidermique par des cellules tumorales dun epithelioma galactophorique, sous-jacent. [288] :E Une syphilis traite trs prcocement ne laisse pas de cicatrice srologique. [289] :D Il existe des formes pustuleuses de psoriasis (psoriasis pustuleux palmo-plantaire, psoriasis pustuleux gnralis) avec des pustules amicrobiennes. [290] :C Lvolution chronique, rcidivante dulcrations buccales et gnitales fait rechercher une aphtose, une maladie de Behcet. Les candidoses donnent une balanite et ne donnent pas dulcrations buccales.

[291] :C Le favus (teigne favique) trichophyton svit le plus souvent en Afrique du Nord, et donne des godets (plaques croteuses inflammatoires avec de rares cheveux gristres, friables). La teigne de cet enfant est surinfecte (pustules, adnopathies) et ncessite une antibiothrapie en plus du traitement spcifique. [292] :ADE La pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg est une primoinfection herptique svre gnralise que risquent les enfants atopiques ayant des lsions deczma profuses. [293] :CE Dermatose rythmatosquameuse chronique, le psoriasis touche lectivement les coudes, les genoux, les bords cubitaux des avant-bras, la rgion sacre, le cuir chevelu, les ongles. Latteinte du visage (sauf les oreilles) est trs rare. li existe des formes pustuleuses, localises ou gnralises. [294] :AC Lrythrasma intertrigo bactrien (le plus souvent inguinal) est d corynebacterium minutissinum, et se traite aisment par les imidazols locaux. [295] :E A et B sont allergisants et non ncessaires (la corticothrapie locale est antiprurigineuse). [296] :C Lurticaire cholinergique (petites papules multiples) survient aprs les efforts, les motions, les boissons chaudes, la chaleur (dclenchement par toutes les causes daugmentation de la 19

temprature interne). Les lsions prdominent au tronc. [297] :ABCD Lhistologie est celle dun eczma quelquen soit rorigine (constitutionnel ou acquis). [298] :C - B, E sont indiqus dans les acns inflammatoires. - C se prescrit en cas de prdominance de lsions rtentionnelles, D de lsions inflammatoires. [299] :A - D et E ne donnent pas de purpura vasculaire. - B touche lectivement renfant. - Les hmopathies en particulier avec gammapathie donnent des vascularites allergiques. [300] :AB Ces lsions se localisent plus particulirement entre les doigts, la face antrieure des poignets. [301] :ABC Un prurit entrane des lsions de grattage qui peuvent se surinfecter; les lentes ne doivent pas tre confondues avec des pellicules qui nadhrent pas aux cheveux. [302] :ABDE Cette lsion, qui devrait dailleurs sappeler mlanome (cellules mlanocytaires cantonnes lpiderme) est faite dune plage pigmente htrochrome (allant du rose au noir) contours trs encochs, augmentant lentement de taille. Sur cette plage peuvent apparatre une lsion plus infiltre, voire nodulaire signant linvasion en profondeur. [303] :D Le FTA se positive en premier,

:ABCE Sans commentaire. [312] :ABCDE Toutes ces rgions peuvent tre atteintes. [313] :B La lichnification, consquence du prurit, nest pas une lsion vsiculeuse (paississement cutan, augmentation des stries, voire pigmentation). Les lsions de la pdiculose sont des macules ou papules centres par [305] le point de piqre. Les trichophyties dont la bordure est QUESTION ANNULEE. souvent vsiculeuse, sont [306] rarement gnralises. Le zona :B est bien sr vsiculeux mais Les corticodes sont la localis et en gnral non thrapeutique lective des prurigineux. pousses. Les soins antiseptiques associs essaient [314] :C dviter les surinfections. Lge - Les syphilides ne sont en moyen dapparition des symptmes est de 8 mois dans gnral pas prurigineuses. - B est synonyme de environ 1/3 des cas, les lichnification (zone de peau symptmes apparaissent vers rouge sombre, paissie avec lge de 3 mois. surface [307] quadrille cre par le prurit; cette :AD lsion tant elle-mme B C E Sont des localisations prurigineuse). classiques. A D Peuvent tre atteints dans les gales trs profuses ou dans [315] :D les gales norvgiennes. Les mtastases ganglionnaires [308] cervicales sont un site :A mtastatique classique. D E - Orientent vers une [316] thrombopnie. Les purpuras thrombopniques ont volontiers : E Le mlanome survient le plus une localisation initiale au souvent de novo et non sur un niveau des rgions dclives. naevus pr-existant. Le SSM est Par contre, ils ne sont pas de meilleur pronostic, il est infiltrs. souvent moins pais lors de son [309] diagnostic. La jambe est la :CE localisation lective chez la A B D - Sont en gnral des femme, le tronc chez rhomme. rgions pargnes, sauf dans [317] les gales profuses ou :D norvgiennes. Les deux examens [310] bactriologiques la recherche du streptocoque sont le QUESTION ANNULEE. prlvement cutan local (porte [311] avant le TPHA. Le chancre est typiquement une exulcration (caractre superficiel). [304] :C Les pustules sont amicrobiennes. Lhistologie montrant les aspects de psoriasis permet de confirmer le diagnostic (hyperkratose, hyperacanthose, micro-abcs fait de polynuclaires dans lpiderme). 20

dentre, ou suintement, ou liquide de bulle si rysiple bulleux) et les hmocultures. Un examen direct immdiat du prlvement cutan peut retrouver des cocci gram + en chanettes et donc quasiment confirmer le diagnostic. [318] :E Il sagit de lherps circin : tche rythmateuse bordure plus ou moins vsiculeuse centre squameux, dextension centrifuge, prurigineuse, unique ou multiple. [319] :CE Question mal pose. Ce ne sont pas des lsions prcancreuses hrditaires mais des maladies hrditaires comprenant des lsions susceptibles de dgnrer (polypes pour C, tumeurs nerveuses surtout pour E). [320] :AC Sans commentaire. [1] :AE Le sige sus-mallolaire interne oriente vers une origine veineuse, de mme que les plaques de dermite ocre et les quelques dilatations variqueuses. [2] :C Labolition des pouls tibiaux postrieurs et pdieux est un signe dartrite. [3] :A Le doppler artrio-veineux est un examen simple, non invasif, permettant de mettre en vidence les freins circulatoires artriels et les incontinences ostioles. [4] :BDE En plus de la vaccination antittanique, il faut mettre en route la premire phase

thrapeutique (dtersion) qui sera suivie des deux suivantes: culture de bourgeon charnu et pidermisation. [5] :B Laspect est typiquement celui dun eczma priulcreux quil faut asscher par une pte reau, puis dans un second temps, en cas de non gurison, appliquer une corticothrapie locale, priulcreuse, la plus prudente possible sur ce mauvais terrain. [6] :E Laspect clinique est trs vocateur de teignes inflammatoires = krion du cuir chevelu. Il nexiste aucun signe gnral, aucune douleur et aucune raction ganglionnaire. [7] :DE Sans commentaire. [8] :ABC Lexamen direct des poils parasits montrerait: - soit un parasitisme de type microde = correspondant trichophyton mentagrophyte - soit un parasitisme de type mgaspore : trichophyton pchraceum. [9] :CD Lexamen en lumire de Wood est ngatif. Le rservoir animal est pour T. mentagrophytes : les quids, les souris blanches et les cobayes. Ochraceum = bovids (do contamination des leveurs et des vtrinaires). [10] :BCE La teigne est une maladie dclaration obligatoire, justiciable dviction scolaire. Mais les teignes dermatophytes zoophiles nont

pas de contagiosit interhumaine, les mesures dviction scolaire sont abusives. Il importe de traiter lanimal responsable. [11] :A Le prionyxis subaigu inflammatoire voque en premier lieu une tiologie candidosique. [12] :B Le prlvement est indispensable pour confirmer lorigine fongique. [13] :D Le traitement gnral est le Nizoral (ktoconazole). [14] :A Le port de gant de protection est impratif afin de protger lindex des dtergents et savons.

[15] :B Le premier pisode voquait une urthrite gonococcique amliore par le traitement minute. La persistante dun coulement doit voquer une infection mixte, en premier lieu gonoccoque chlamydia. [16] :C Lultramicroscopie fond noir met en vidence des trponmes. Lurthrite syphilitique est trs rare. [17] :ADE Cette formule est celle dune trponmatose ancienne (syphilitique ou endmique). Les ractions non trponmiques (cardiolipidiques) tendent se ngativer. Les tests trponmique persistent. [18] :E Les ttracyclines constituent le traitement de choix dune infection [25] :C chlamydia. Les pnicillines sont inactives sur les Evident (voir cours). [26] chlamydia. 21

[19] :C La localisation est typique dune allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel auquel sont allergiques 10% environ des femmes occidentales. [20] :B Le patch-test est un examen simple et peu coteux. [21] :BC Lviction de lallergne est impratif, quand il est possible. La dsensibilisation des eczmas de contact nexiste pas. [22] :C Leczma de contact est une hypersensibilit retarde mdiation cellulaire (type IV de GelI et Coombs). 2 tapes sont envisages I) ltape de sensibilisation, correspondant la migration des cellules sensibilises de lpiderme au relais ganglionnaire 2) ltape de rvlation avec migration des cellules ractives vis--vis de lantigne, du ganglion lymphatique lpiderme. [23] :C Il faut y ajouter la cellule de Langerhans qui prsente lantigne au lymphocyte immunocomptent et produit linterleukine 1. [24] :CE Le prurit, le polymorphisme des lsions, la solidit des bulles et labsence (ou la raret) des lsions muqueuses sont de bons lments en faveur de la pemphigode bulleuse.

:BC En IF: les dpts sur la membrane basale ont un aspect homogne et linaire. II sagit le plus souvent dlgG et de C3. Dans le pemphigus, les dpts danticorps, antisubstance intercellulaire, sont en maille dans lpiderme. Ceux-ci sont prsents dans le srum, leurs taux sont un indicateur pronostique. [27] :BC Voir question prcdente; lssinophilie est trs frquente au cours de la pemphigode bulleuse. HLA B8 est retrouv chez 77 87% des malades atteints de dermatite herptiforme. [28] :D Il est extrmement commun que les phytiriases du cuir chevelu se compliquent dimptiginisation au niveau des excoriations de grattage, sigeant surtout dans la rgion occipitale. [29] :AB Evident. [30] :D Les imptigos se compliqueraient dans 5% des cas de glomrulonphnite aigu. [31] :ACE Il faut associer un traitement antiparasitaire un traitement antibactrien (antisepsie et antibiothrapie). [32] :AC Une ruption rosoliforme est une ruption de macules rondes ou ovulaires de taille variable de teinte rose ple ne faisant aucune saillie et mnageant des intervalles de peau saine. [33] :BC

Il faut de principe devant toute ruption suspecte chez une femme enceinte, envisager une rubole et pratiquer une srologie. [34] :ACE Toute rosole doit faire systmatiquement rechercher: - une cicatrice de chancre et son adnopathie satellite - des microadnopathies, vocatrices si occipitales ou pitrochlennes - et surtout les plaques muqueuses = fourmillant de trponmes, trs contagieuses. Labsence de prurit est un argument pour lorigine syphilitique et contre lorigine mdicamenteuse. [35] :CDE Les squelles dyschromiques sont la leucomlanodermie du cou (collier de Vnus) = taches blanches arrondies, irrgulirement rparties sur un fond bistre. [36] :AB Les deux srologies simposent devant une ruption rosoliforme de la femme enceinte. [37] :BCD Le tabs et le signe dArgylI Robertson font partie de la syphilis neurologique tertiaire. Entre le 3e et le 6e mois aprs le chancre peuvent survenir deux types dalopcie 1) alopcie en clairire : aires alopciques de la rgion temporo-occipitale 2) alopcie diffuse: plus rarement rencontre Les papules inflitres correspondent aux syphilides papuleuses de la deuximes floraison de la syphilis secondaire. [38] :D 22

La pnicilline est fortement contre-indique, les aminosides inefficaces. La seule solution thrapeutique : les macrolides. [39] :BCE La plaque psoriasique est typiquement une plaque arrondie bord net, rythmateuse, rouge vif, surleve et squameuse. [40] :ADE Les localisations les plus typiques sont les genoux, les coudes et la rgion sacre. Les ongles doivent tre systmatiquement inspects dans lexamen dun psoriasis. Latteinte du pli interfessier fait partie du psoriasis invers. [41] :BD Le syndrome de KaposiJuliusberg est la surinfection par le virus de lherps ou de la vaccine dune dermatite atopique. Les 3 grandes complications du psoriasis sont le psoriasis pustuleux, lrythodermike et le rhumatisme psoriasique (central ou priphrique) [42] :C La vaseline salicyle locale suffit traiter ces quelques plaques de psoriasis. Les traitements gnraux sont inutiles. La corticothrapie gnrale est interdite ; cest son arrt que sont observes les complications graves du psoriasis : rythrodermie et psoriasis pustuleux. [43] :ABDE Les nodules drythme noueux sigent symtriquement aux membres infrieurs, Ils sont peu nombreux de 3 10. lIs sont chauds, dououreux, hypodermiques. Lvolution est caractristique vers la

:A Le caractre indur, indolore du chancre, les adnopathies non inflammatoires sont trs [44] vocateurs de syphilis. :CD [60] Voir rponse prcdente. :B [45] Labsence disolement de :AB trponmes au microscope Les entropathies fond noir na aucune inflammatoires doivent tre signification, car cest un recerches devant tout examen difficile, rpter 3 rythme noueux. jours de suite. La srologie ne [46] commence se positiver quau :AB del du 10e jour aprs le Les autres manifestations chancre. rechercher sont les [61] adnopathies cervicales sous:ACD angulomaxilaires et les Le test de Nelson est inutile, le [55] polyarthrites aigus. TPHA est positif affirmant la :ABD [47] Un stress est retrouv dans 50 % trponmatose. Il importe de :BC pratiquer un VDRL quantitatif, des cas, au cours du mois Positivit au ascension des dont on surveillera la prcdant la premire pousse anticorps 3 semaines dcroissance ou la ngativation de psoriasis. La rgression dinvervalle. (si traitement prcoce avant 6 estivale tmoigne de leffet [48] semaines). Ce test na bnfique des UVA. Des :AB nanmoins pas de valeur antcdents familiaux de Une antibiothrapie (monothrapie) de 15 jours 3 psoriasis sont retrouvs 1 fois sur absolue, il existe des ngativations spontanes du 3. semaines est indique. VDRL. [56] On utilisera : aminosides, [62] :ABCE phnicols, cyclines, :E A tmoigne dun psoriasis cotrimoxazole, quinolones... Lhomosexualit est un facteur invers. Le psoriasis respecte le [49] de risque pour toutes les MST. visage, en revanche loreille est :BD [63] un sige frquent de psoriasis Chlamydia trachomatis serait :CD responsable de 30 50 % des (replis du pavillon, conduit auditif Le chancre syphilitique est externe). Le psoriasis atteint le urthrites non gonococciques. indolore. Les adnopathies ne cuir chevelu, sans atteindre le [50] sont pas inflammatoires. cheveu (pas dalopcie). La :AE [64] kratodermie palmoplantaire est La gonococcie pharynge est :A sche et fissuraire. en gnral asymptomatique et Le diagnostic clinique de de gurison spontane en 10 [57] psoriasis est vident, rendant :E 12 semaines. Le diagnostic de psoriasis est fait inutile tout examen [51] complmentaire diagnostique. cliniquement. Une biopsie :ABD Une biopsie cutane montrerait: cutane peut tre utile dans Les complications locoUune hyperkratose certaines formes. rgionales sont la prostatite, parakratosique, une On a dcrit des associations au lpididymite (plus frquentes hyperacanthose, une couche diabte, Ihyperuricmie, toutefois avec chlamydia granuleuse absente, des trachomatis). Les septicmies lhypertriglycridmie. microabcs de Munrogonoccoque peuvent provoquer [58] Sabouraud et des pustules :B une polyarthrite, accompagne spongiformes multiloculaires de Le soleil ralise une UVAde tnosynovites et de lsions Kogoj-Lapire. thrapie naturelle. maculopapuleuses centre [59] ncrotique ou pustuleux. rgression (en passant par les diffrents stades de la bilignie) [52] :ACDE Sans commentaire. [53] :BD Linfection chez la femme peut revtir plusieurs formes : cervicite, urthrite, sknite bartholinite, salpingite. [54] :AB On peut ajouter ces deux traitements (1) procane-pnicilline 4,8 M Ui 1M + probndice 1g per os ou (2) amoxicilline 3g + probnicide 1g per os. 23

[65] :BDE Les lsions buccales du psoriasis sont la langue scrotale et la glossite exfoliatrice margine (ou langue gographique). Les aphtes nappartiennent pas au psoriasis. Les atteintes unguales sont: dpression en d coudre, onycholyse, hyperkratose sous-unguale avec pachyonychle. Le psoriasis respecte le cheveu. Latopie nest pas associe au psoriasis. [66] :B Le psoriasis est familial dans 1/3 des cas. Les HLA plus frquemment rencontrs sont HLA B13 - B17 - CW 6- DRW 7. Le soleil amliore la dermatose dans la majorit des cas (efficacit des UVA dans la PUVA). Toutefois, chez certains sujets, lexposition solaire aggrave la dermatose. Lors dune exposition trop intense, un psoriasis peut apparatre sur les zones insoles, il est alors qualifi dactinique. Lvolution est imprvisible ; trois grandes complications dominent: rrythrodermie, le psoriasis pustuleux et le rhumatisme psoriasique. [67] :C Le mthotrxate ne doit tre employ que pour les psoriasis svres, en raison de sa toxicit mdullaire, hpatique et son oncognicit chez ce sujet jeune. [68] :ADE Le caractre nodulaire infiltr et le saignement sont malheureusement des signes tardifs On peut ajouter ces critres : bords polycycliques, taille suprieure 1cm, contours encochs, surface

irrgulire. [69] :ABCD Un halo achromique prinaevique se voit au cours des halo-naevus de Jutton. Un halo achromique peut aussi entourer un mlanome malin tmoignant dune raction immunologique du patient. [70] :A Lpaisseur est lindice de Breslow. Une paisseur infrieure 0,76 mm permet desprer une survie 5 ans de 96%. [71] :D La palpation ganglionnaire est un geste fondamental dans la surveillance dun mlanome malin. La prsence dadnopathies fait tomber lesprance de survie 5 ans 25%. [72] :E Le pityriasis versicolor est d malassezia furfur. La peau moite ou des affections chroniques dbilitantes paraissent jouer un rle favorisant. Les lsions sont des macules pigmentes trs finement squameuses. Sur peau fonce, les macules semblent dpigmentes. Les lsions sont vertes en lumire de Wood. Le pityriasis ros de Gilbert commence par un mdaillon unique, suivi de multiples lments rythmato-squameux du tronc. Les macules de lpre indtermine sont hypoesthsiques. Au moindre doute avec une syphilis secondaire, une srologie est imprative. [73] :BD Les paumes et les plantes sont toujours indemmes. 24

A. Est vocateur de syphilis. C. De vitiligo. E. De lpre. [74] :ACD Les taches sont vertes en lumire de Wood. Le scotch-test montre des levures arrondies, groupes en amas, en grappes de raisin. Le signe du copeau est le dtachement la curette dune fine squame non adhrente. [75] :ACDE Laffection parat peu contagieuse (les cas conjugaux sont rares). [76] :ABDE Le traitement doit: - tre appliqu lensemble du revtement cutan - tre prcd dune dtersion cutane - utiliser des antifongiques actifs sur le pytirosporum orbiculare. [77] :A - Noter que, contrairement lnonc de la question C, lHxomdine nest pas un ammonium quaternaire. - Le Selsun doit tre laiss sur le tgument pendant vingt minutes. - Les imidazols (Daktarin, Pvaryl, Fazol) en applications biquotidiennes pendant 3 semaines sont actifs et bien tolrs. - Le Nizoral (200m g15 pendant 5 10 jours) ne doit sadresser quaux formes inaccessibles aux traitements locaux. [78] :E En particulier si sujets blonds... [79] :D A - Strictement pidermique. B - Effraction de la membrane

basale. C - Envahissement de tout le derme papillaire. D - Atteinte rticulaire. E - Mtastases distance. [80] :C Lanciennet ne joue aucun rle, en revanche le pronostic est meilleur chez les femmes et certaines localisations sont plus pjoratives : cuir chevelu, plante du pied ou rgion mdiothoracique. [81] :E Sans commentaire. [82] :CDE Ce tableau clinique associant syndrome gnral, angine, adnopathies et rash rampicilline est trs vocateur de MNI. Les manifestations cutanes de la MNI sont constitues par des exanthmes ruboliformes, morbilliformes, voire scarlatiniformes. Ils sigent sur le tronc et la racine des membres et dvolution fugace. Ce tableau clinique mme trs vocateur de MNI ne saurait liminer une toxidermie et une rougeole. [83] :AD Sans commentaire (vident). [84] :ABC Noter la frquence des manifestations cutanes survenant quand rampicilline est associe une autre pathologie = MNI, infection CMV, LLC, hyperuricmie traite par allopurinol. [85] :E Le seul diagnostic est clinique. La rintroduction serait dangereuse. [86]

rhinite allergique. [91] :ABC Les lsions muqueuses, les bulles en peau saine et le signe de Nikolsky voquent les pemphigus. Dans la pemphigode bulleuse : les lsions muqueuses sont plus rares, les bulles surviennent en peau rythmateuse, il ny a pas de signe de Nikolsky. Des antcdents digestifs (maladie coeliaque 7) orienterait vers une dermatite herptiforme. [92] :A Evident. [93] :AB Le prlvement doit porter sur une bulle rcente. La biopsie montre un clivage intrapidermique profond au dessus de lassise basale. Le dcollement se fait par acantholyse. [94] :CDE Surveillance I) de la corticothrapie gnrale 2) du taux des anticorps antisubstance intercellulaire, corrl la svrit et lextension du pemphigus. [95] :A Evident. [96] :C Il sagit dune cellulite diffuse avec phlbite extensive. [97] :ABDE Les hmocultures sont trs souvent positives. [98] :D [90] Lantibiothrapie est dont :E Lichtyose autosomale dominante prcoce adapte au staphylocoque. dite vulgaire sassocie dans 1/3 [99] des cas une dermatite atopique, un asthme ou une :ABCD La prise dampicilline augmente considrablement la frquence des rash dans la MNI, qui sobservent alors dans plus de 90% des cas. [87] :C La dermatite atopique du grand enfant touche les grands plis de flexion, les plis du coude, les creux poplits et la face latrale du cou. Thorax et fesses sont aussi des locations inhabituelles : ceci rend la question difficile. [88] :ABD Les dpressions ponctiformes sont un signe de psoriasis. Les critres mineurs de la dermatite atopique sont I) terrain atopique personnel ou familial 2) positivit immdiate des tests cutans divers allergnes 3) dermographisme blanc, blancheur cholinergique retarde 4) xrose 5) ichtyose vulgaire, kratose pilaire, accentuation des plis palmaires 6) pleur faciale, aspect sombre des rgions sous orbitaires 7) repli sous palpbral infrieur 8) cataracte antrieure sous corpsculaire 9) kratocone 10) infections cutanes rcidivantes 11) tendance aux dermatoses non spcifiques des mains 12) elvation des IgE sriques totales [89] :B Terrain atopique : rhinite, conjonctivite allergique, asthme. 25

:ABCDE Sans commentaire.

dermatite atopique. D. Est un des nombreux signes mineurs caractrisant ratopique (au mme titre que le 2e pli sous [100] palpbral, la kratose pilaire, :C Ihyperlinarit palmaire...). Les caractres suspects de la [105] tumeur imposent ici une :BCD histologie, ce qui exclut les Sans commentaire. items A et [106] D. :CD La biopsie partielle ne permet La corticothrapie expose au pas une tude satisfaisante risque de corticodpendance. (infiltration en profondeur, morphologie cellulaire variable Les topiques antihistaminiques induisent des allergies de dune zone lautre). contact. [101] [107] :C :BCE Lpaisseur tumorale est 10 % des dermatites atopiques mesure prcisment au persistent chez ladulte. micromtre oculaire (au Lassociation lasthme est lIlOOmm). Pour rpaisseur dautant plus craindre que la infrieure 0,76 mm, les dermatite atopique est svre. chances de gurison aprs [108] exrse largies sont proches :ADE de 100 %. Les propositions B et C [102] norientent pas spcifiquement :BD vers le diagnostic deczma. Leffet nfaste des radiations [109] solaires est origine du sige frquent des mlanomes sur les : C D Lanamnse est un lment zones dcouvertes, de capital du diagnostic. laugmentation de lincidence Les items A et B se rapportent au chez les sujets carnation terrain atopique qui ne constitue claire. La grossesse peut entraner une pousse volutive pas un facteur de risque deczma de contact. du mlanome. [103] :CD [110] Leczma des mains dapparition : B D Si le sige initial correspond tardive chez la mre peut toujours la zone de contact, les tmoigner dune sensibilisation lsions deczma peuvent de contact. Lge moyen du dbut de la dermatite atopique secondairement stendre est 8 9 mois mais les lsions distance. [111] caractristiques sont dj :B notes chez 30% des patients Les cellules de Langerhans avant rge de 3 mois. La porteuses des antignes HLA-DR bronchite asthmatiforme rcidivante dun nourrisson est captent rallergne puis le prsentent aux lymphocytes T. considre comme un La phase de sensibilisation dure quivalent dasthme. environ une semaine. En cas de [104] nouveau contact, les :ACD lymphocytes sensibiliss affluent A. C. Appartiennent aux dans le derme dans les 48 localisations classiques de la 26

heures, responsables dune raction dallergie retarde. [112] :C Le nickel est contenu dans les bijoux fantaisies, pices mtalliques de certains vtements, matriel de cuisine, certaines lessives, amalgames dentaires. [113] :E Il sagit de la seule mthode admise pour prouver la responsabilit dune substance dans leczma de contact. Linterprtation est cependant dlicate et les discordances avec la clinique ne sont pas rares. [114] :ACE Les pices de monnaie de 1 franc et 50 centimes contiennent du nickel et peuvent induire une sensibilisation travers la poche du pantalon [115] :BE Lviction du produit sensibilisant est indispensable la gurison. Les dermocorticodes pendant quelques jours permettront dacclrer la gurison de la pousse actuelle. Les antihistaminiques locaux sont viter car allergisants. La dsensibilisation spcifique est rarement utilise dans les eczmas de contact mais obtient parfois des rsultats satisfaisants. Cest le cas des patients traits par Caryolysine locale qui dveloppent une allergie de contact dans un tiers des cas. [116] :BDE Le prionyxis est absent dans les infections dermatophytes. [117] :ABE La candidose vaginale peut tre

le point de dpart dune localisation secondaire unguale par autoinoculation. [118] :A Les facteurs gnraux favorisant les candidoses sont: le diabte, limmunodpression (essentiellement dficit de limmunit cellulaire) et la corticothrapie. [119] :ABCE La glossite peut revtir plusieurs aspects : rythmateuse, langue noire villeuse, glossite losangique mdiane. [120] :C La localisation unguale impose rutilisation dun antifongique diffusion systmique; le mtronidazole et la grisofulvine sont inactifs sur le candida albicans. [121] :D Les transaminases sont doses au 15e et 30e jour de traitement puis mensuellement. Larrt du mdicament simpose si leur taux augmente au del de deux fois la normale. [122] :ABC Sans commentaire. [123] :E Lexamen direct au microscope fond noir, sans coloration, permet de visualiser le trponme spiral, de 10 mm de long environ, mobilit lente et majestueuse. [124] :AB Le bacille de Ducreyi est difficile visualiser au direct et lexamen au Giemsa est plus sensible que le Gram. La culture sur milieu spcial permet dobserver un coccobacille coloration

bipolaire, dispos en chane de bicyclette. [125] :CD La benzathine pnicilline est une pnicilline retard dont les injections quotidiennes sont inutiles. Les injections 1M de pnicilline tant douloureuses, lassociation procane-pnicilline G est prfrable pour un traitement de 15 jours. La spectinomycine est inactive sur le trponme. [126] :B Une pnicillinothrapie bien conduite assure une gurion certaine qui se traduira par la ngativation ou la diminution du titre du VDRL alors que le TPHA reste positif de faon prolonge. [127] :AB Au cours des rcurrences herptiques, le titre des anticorps naugmente pas ou peu et la recherche dlgM spcifiques est gnralement ngative si bien que la srologie nest ici daucun intrt. [128] :E Chez cette patiente aux antcdents dherps gnital on proposera une surveillance clinique virologique (immunolluorescence directe) toutes les deux semaines partir de la 30e semaines damnorrhe puis hebdomadaire partir de la 37e semaine. [129] :E En cas de rcurrence herptique gnitale symptomatique du prpartum. Le risque dherps nonatal est de 2 5%. Chez les patientes asymptomatique terme mais prsentant des antcdents dherps gnital, le risque nest que de 0,1 %. 27

[130] :C Lnonc ne prcise pas les rsultats de la virologie maternelle au moment de raccouchement or les rcurrences prouves virologiquement sont asymptomatiques dans un tiers des cas. [131] :CD Les pemphigus entranent un dcollement intra-pidermique : suprabasal dans le pemphigus vulgaire, sous-corn dans le pemphigus superficiel. [132] :ABCD Les rosions font suite toute dermatose vsiculo-bulleuse sans prjuger de son tiologie. [133] :D Limmunofluorescence directe cutane montre des dpts linaires le long de la jonction dermo-pidermique, en lgG et C3. La microscopie lectronique permet de localiser le clivage dans la portion suprieure de la lamina lucida, mais nest pas ncessaire au diagnostic. [134] :D Des lgG circulantes antimembrane basale sont observes dans 70% des pemphigodes bulleuses, sans incidence pronostique. [135] :C En premire intention, les corticodes constituent le traitement de choix. Les immunosuppresseurs ne sont pas utiliss en monothrapie car leur dlai daction est trop long. Ils sont en revanche associs avec intrt aux corticodes dans les formes trs svres de pemphigode bulleuse et chez les sujets prsentant une

Au stade de syphilis secondaire, toutes les ractions srologiques sont positives. [142] :E Devant une ruption vocatrice et un VDRL fortement positif, la confirmation par TPHA nest pas indispensable. Pour diagnostiquer une infection chlamydia associe, la proposition (D) risque dtre peu contributive. [143] :C La spectinomycine est prescrite en traitement minute des urthrites gonococciques. La pnicilline est lantibiotique de choix pour le traitement de la syphilis. En cas dallergie, on prfrera les cyclines aux macrolides. [144] :D Les chlamydiae sont responsables de 80% des [139] strilits tubaires et 40% des :AE strilits fminines globales. Lantibiothrapie est rserve Les chlamydiae peuvent tre aux infections septicmiques diagnostiqus rapidement par la documentes (hmocultures, mise en vidence des antignes cartographie bactrologique par immunofluorescence directe cutane) et adapte aux ou Elisa. germes isols aux diffrents prlvements. Aucun traitement Mais ces techniques sont rarement utilises. ne permet de rduire la dure [145] de la pousse drythme :CDE polymorphe. Sont galement actives les [140] fluoroquinolones. :AD [146] Le psoriasis en goutte :AD sobserve habituellement chez Un prlvement vise lenfant ou adulte jeune, souvent prcd dune infection mycologique est ici ncessaire. ORL, il ralise une ruption de Lvolution centrifuge des dermatophyties justifie de papules rythmatosquameuses lentriculaires bien prlever sur le pourtour des lsions. limites respectant le visage [147] la diffrence de la syphilis :E secondaire qui atteint Le cuir chevelu est normal dans lectivement les rgions la pelade pribuccale, sillon nasognien Les teignes trichophytiques, de paumes et plantes. transmission interhumaine, [141] ralisent de multiples plaques de :C contre-indication lemploi de fortes doses de corticodes. [136] :D Description typique drythme polymorphe. [137] :B Il sagissait dune rcurrence herptique. Lherps est la cause la plus frquente des rythmes polymorphes de ladulte jeune et les sries rcentes montrent lefficacit du Zovirax dans la prvention des rcidives drythme polymorphe post herptique. [138] :ABCE Les lsions rgressent habituellement sans squelle au niveau cutan. Latteinte oculaire constitue par contre un facteur pronostique important. 28

petite taille; les cheveux casss trs courts sont en gnral non visibles Lpidermophyton ne parasite jamais phanres [148] :BC La teigne microsporum canis ne se transmet pas dhomme homme mais lextension des lsions par auto-inoculation est toujours possible chez le patient et fera rechercher systmatiquement dautres localisations cutanes (herps circin...). [149] :E Sans commentaire. [150] :ABC La maladie de Nicolas-Favre provoque un microchancre unique inconstant et fugace. Lincubation est de lordre de 20 jours. Lassociation fuso-spirillaire peut entraner des ulcrations gnitales mais le diagnostic se fait au microscope fond noir. Il est difficile dcarter totalement le chancre syphilique : en effet, la clinique nest pas toujours typique; par ailleurs, il nest pas prcis si le patient a appliqu lantiseptique avant ou aprs les prlvements bactriologiques. Enfin, le recul de 5 jours ne suffit pas pour conclure linefficacit de la pnicillinothrapie. [151] :B La courte incubation (5 jours) et laspect des lsions voquent fortement ce diagnostic. [152] :CDE Lhmophilus ducreyi rsiste lExtencilline en raison de la production dune btalactamase. [153]

:ABDE Sans commentaire. [154] :ABCDE Les staphylocoques blancs peuvent contaminer tout prlvement cutan. La faible positivit du TPHA est probablement en rapport avec une cicatrice srologique de la syphilis contracte deux ans auparavant. Mais ne permet pas dliminer une recontamination rcente et une contrle srologique simpose. [155] :B Le bacille de ducreyi est extrmement difficile visualiser lexamen direct au Gram. Le diagnostic repose sur la culture sur milieu spcifique. [156] :B Le staphylocoque dor peut induire un imptigo bulleux compatible avec les lsions thoraciques. Il faudrait admettre alors la coexistence de deux dermatoses indpendantes: une staphylococcie cutane aigu et une ruption buccale chronique. [157] :A La photosensibilit nest pas un caractre habituel dans le pemphigus. Le prurit manque le plus souvent. Le polymorphisme est li la coexistence dlments dge diffrent. [158] :D Les principales associations pathologiques notes dans le pemphigus vulgaire sont: - le traitements mdicamenteux (D-pnicillamine surtout) - la myasthnie et le thymome. Des observations dassociation des noplasies profondes sont dcrites mais exceptionnelles

et isoles. [159] :D Le dcollement bulleux, dans le pemphigus, est d lacantholyse (perte de cohsion entre les kratinocytes), ellemme lie au dpt local dlgG anti-substance intercellulaire. [160] :B Ces anticorps sont dcels dans la peau par immunofluorescence directe et dans le srum par immunofluorescence indirecte. [161] :B Le pemphigus volutif justifie le recours de fortes doses de corticodes en traitement dattaque. Le rgime sans gluten nest indiqu que dans la dermatite herptiforme. [162] :CE La dshydratation reflte ltendue des lsions cutanes suintantes ; latteinte buccale entrave une rhydratation et un apport protido-calorique satisfaisants. [163] :C Le pemphigus est beaucoup plus rare que la pemphigode bulleuse, les bulles y sigent typiquement en peau saine, le prurit est absent. Les bulles fragiles se rompent rapidement et ron observe surtout des rosions post-bulleuses. La prsence de lsions buccales est note dans 10 40% des sries de pemphigodes bulleuses. Lge de la patiente, la grande dimension des bulles, ltendue des lsions sont des arguments contre la dermatite herptiforme. [164] :B Lhistologie typique de pemphigode bulleuse rvle une bulle sous pidermique riche en 29

osinophiles, dont le toit est constitu par un piderme non acantholytique et non ncros. Linfiltrat dermique sous jacent est compos en majorit de polynuclaires osinophiles. [165] :B Limmunofluorescence directe retrouve des dpts linaires dlgG le long de la jonction dermo-pidermique. Cet aspect nest pas spcifique mais est indispensable au diagnostic de la pemphigode bulleuse. Les propositions (A) et (D) se rapportent au pemphigus. C - Sobserve dans la dermatite herptiforme. [166] :AB Les corticodes reprsentent le traitement de rfrence de la pemphigode bulleuse. Lutilisation des immunosuppresseurs tend se rpandre car elle permet de rduire les doses de corticodes et donc den minimiser les effets secondaires. [167] :B Les titres danticorps antimembrane basale nont aucun intrt volutif [168] :D Eruption caractristique par son aspect en cocardes, sa topographie symtrique, latteinte muqueuse. [169] QUESTION ANNULEE [170] :B Lherps est une cause frquente drythme polymorphe. Certains patients font un rythme polymorphe chaque rcurrence herptique. Cest le cas de cette femme qui fait une pousse dherps labial avec le soleil des cmes,

complique drythme polymorphe. Dans 15 % des rythmes polymorphes rcidivants on retrouve une pousse dherps 3 10 jours plus tt. [171] :AC La fivre est habituelle dans cette affection parfois trs leve (40). Les atteintes oculaires svres saccompagnent de kratite soit par rosions cornennes soit par diminution de la scrtion lacrymale. Ces rosions conjonctivo-palpbrales voire cornennes peuvent laisser des squelles svres. [172] :E Aucun nest indispensable. La srologie herptique est de peu dintrt dans les rcurrences ; il est vrai quen pratique on la fait quand mme. [173] :ABCDE Les plaques dues des teignes microscopiques sont le plus souvent de grande taille (4 7 cm), peu nombreuses (1 4), surface recouverte de squames gristres hrisses de cheveux casss courts. Lalopcie nest pas cicatricielle, les cheveux repoussent aprs le traitement. Ces teignes sont lapanage de lenfant, elles gurissent spontanment la pubert. Microsporum canis (le plus vraisemblablement en cause ici) peut tre responsable dherps circin (lsion du pre). [174] :C Le psoriasis ne donne jamais dalopcie, par contre, toute lsion squameuse du cuir chevelu agace la patiente, qui touche sa lsion ; un prurit peut en rsulter.

[175] :BCE La lumire de wood met le plus souvent en vidence une fluorescence intense des lsions. Lexamen mycologique direct montre des filaments mycliens ; la culture sur milieu de Sabouraud permet didentifier le dermatophyte en 10 30 jours. La biopsie est inutile. La numration fait partie de la surveillance dun traitement par la grisfuline. [176] :BD Le traitement dune teigne est double : par voie gnrale et locale. Lamphotricine B et la Mycostatine nont pas dactivit sur les dermatophytes. La solution de Milian est un antiseptique color (vert) de toute faon non adapt pour le cuir chevelu ; les lsions ne sont pas surinfectes, cest inutile. [177] :ABC Lenqute pidmiologique est indispensable (A et B). Il est habituel de contrler la gurison par un examen mycologique. Lviction scolaire est thoriquement la rgle jusqu ngativation de lexamen direct; en pratique elle se discute cas par cas. [178] :ABCD Sans commentaire. [179] :D Sans commentaire. [180] :DE Sans commentaire. [181] QUESTION ANNULEE. [182] :ABC Sans commentaire. 30

[183] :BE Laffection respecte le cuir chevelu, la face, le dos ; elle peut atteindre le cuir chevelu chez lenfant. Le chancre scabieux correspond cette papule excorie, sigeant sur le pnis ou le scrotum. Le Parfnac peut tre responsable dune eczmatisation. [184] :CD Le dermographisme est rapanage de lurticaire. La contagion et la recrudescence nocturne du prurit sont deux caractres fondamentaux. Aprs application dAscorbiol le prurit est rapidement interrompu (24 h environ) ; il peut revenir secondairement sans pour autant signifier un chec thrapeutique ; il faut prvenir les patients afin dviter les applications itratives irritantes de scabicide. [185] :ABDE Le sarcopte femelle vit dans la couche corne; aprs fcondation, il reste en surface mais ne saccroche pas aux poils. D et E sont des lsions induites par le grattage donc non spcifiques. La vsicule perle contient la femelle qui pond ses oeufs. La gale se surinfecte frquemment chez les gens hygine mdiocre. [186] :D Le prurit cde en 24 48 heures ; il ny a pas de traitement par voie orale de la gale. [187]

:BC Traiter lentourage est indispensable de mme que la dsinfection de la literie, des vtements, des gants, des chaussures (poudre Aphtiria). La gale est une parasitose humaine, le parasite a un cycle cutan humain complet. [188] :ABCD Lruption de rrythme noueux est accompagne voire prcde de quelques jours par des arthralgies et une fivre; une rhinopharyngite, des douleurs abdominales et malaise peuvent galement se voir. La diarrhe nappartient pas au syndrome mais peut tre une tiologie. [189] :E La femme jeune est le terrain lectif sur lequel survient lrythme noueux. [190] :BCD Le staphylocoque et le trponme ne sont pas responsables drythme noueux. Cest lors de la primo-infection tuberculeuse que lon voit lrythme noueux. [191] :ABE La sarcodose dans le cadre du syndrome de Lfgren (rythme noueux, arthralgies, adnopathies hilaires bilatrales) est la premire cause. Les maladies noplasiques connues pour donner des rythmes noueux sont les hmopathies (LMC, LLC, LAM). La PAN peut donner des nodules cutans sigeant sur les trajets artriels des membres infrieurs faits dlments dges diffrents, douloureux avec tendance la ncrose et lulcration. [192]

:BCD La biopsie montre des infiltrats inflammatoires pri-vasculaires dermo-hypodermiques napportant aucun lment de prsomption histologique. La biopsie est justifie en cas de doute diagnostic. [193] :D Compte tenu des antcdents de diarrhe il est ncessaire de rechercher une infection Yersinia enterocolitica (responsable de diarrhe fbrile avec douleurs abdominales). Il faut faire une coproculture et une srologie. [194] :B Sans commentaire. [195] :E Trs souvent aucune tiologie nest retrouve; il ny a donc pas de traitement tiologique. Le traitement de rrythme noueux associe le repos et les antalgiques on peut tre amen prescrire des anti-inflammatoires non strodiens. [196] :C Le diagnostic est vident sur: - notion de contamination par le frre - localisation prinarinaire des lsions avec auto-inoculation sur les membres infrieurs - aspect bulleux puis croteux des lsions - rsistance vidente des traitements non adapts. [197] :C Il retrouve du streptocoque (environ 30 % des cas) ou du staphylocoque (environ 75 % des cas), ou une infection mixte (environ 15-20 % des cas). [198] :BC Le traitement de rimptigo associe un traitement local et 31

gnral par des antibiotiques actifs sur le streptocoque et le staphylocoque. [199] :A Certains imptigos peuvent se compliquer de glomrulonphrite aigu poststreptococcique par contre il ny a pas de rhumatisme articulaire aigu dans les suites. [200] :ABE Laffection est contagieuse; le patient peut sauto-inoculer distance des lsions faciales initiales et peut transmettre laffection dautres enfants. Nombreuses dermatoses peuvent simptiginiser ; tout imptigo de ladulte dans une localisation inhabituelle fera chercher une autre dermatose pr-xistante (gale, eczma, varicelle, herps...). [201] :C Sans commentaire. [202] :ABCD Tous sont des caractristiques des SSM. A ce stade, il est extrmement probable sil sagisse dun SSM et que les aires ganglionnaires soient libres. [203] :E - La plupart des mlanomes malins ne se dveloppent pas sur naevus pr-existant. - Lors de la phase dextension superficielle, le mlanome est une lsion plane. - Le saignement est un signe observ sur des mlanomes prsentant un nodule, plus on moins ulcr saignotant, ce qui est tardif. [204] :D La lsion est de petite taille : il est plus simple de lter en totalit.

Dautre part, une biopsie se ferait au centre de la lsion. Ce geste biopsique nest pas contre-indiqu en cas de suspicion de mlanome ; on le rserve aux lsions douteuses de grande taille. [205] :ABE Le naevus jonctionnel se caractrise par des thques mlanocytaires intrapidermiques faisant la jonction dermo-pidermique saillie dans le derme papillaire. La prsence de cellules naeviques isoles dans la moiti suprieure de lpiderme doit tre considre comme un signe de transformation. [206] :D Le tableau est caractristique de psoriasis. [207] :BD Le psoriasis peut atteindre les plis, se manifestant par un intertrigo chronique avec surtout atteinte des grands plis (inguinaux, sous mammaires, espace interfessier). La muqueuse conjonctivale nest pas atteinte, contrairement aux muqueuses buccales et gnitales qui peuvent prsenter des lsions (plaques rythmateuses du gland, langue gographique, aspect lichnode des muqueuses jugales et gingivales). D peut se voir dans les arthropathies psoriasiques, plus frquentes chez lhomme. [208] :E Lexamen qui confirmerait un diagnostic cliniquement vident est lexamen histologique dune biopsie. Il est inutile devant ce tableau. [209] :B Il sagit dun psoriasis tendu ;

la puvathrapie est tout fait adapt. [210] :ABCD Les localisations habituelles sont les crtes tibiales, les faces antro-internes et antroexternes de jambe. [211] :E Le terrain, (femme jeune), le caractre bilatral, lassociation un fbricule et des arthralgies sont des caractres habituels de tout rythme noueux quelque soit la cause. [212] :BCD Ltiologie infectieuse la plus courante est le streptocoque. Les yersinioses (yersinia enterolitica, yersinia pseudo-tuberculosis) sont une tiologie rare. Seule la primo-infection tuberculeuse peut saccompagner drythme noueux et elle concerne maintenant surtout les immigrs. [213] :ABE Le syndrome de Lfgren est ltiologie la plus frquente drythme noueux. Les entropathies chroniques (RCH, Crohn) peuvent saccompagner drythme noueux (dans 1 10 % des cas). Dans la P.A.N. on peut observer des nodules cutans sigeant sur les trajets artriels des membres infrieurs avec tendance la ncrose et lulcration ; il ne sagit pas dun rythme noueux. [214] :BD Lhistologie cutane est la plupart du temps non spcifique, montrant des infiltrats inflammatoires pri-vasculaires dermo-hypodermiques. La VS fait partie du bilan mais nest pas spcifique videmment dune tiologie particulire. [215] :D 32

Il faut demander une coproculture et un srodiagnostic des yersinioses. [216] :B La sarcodose peut saccompagner duvite, de paralysie faciale, dadnopathies priphriques mais ces manifestations nappartiennent pas au syndrome de Lfgren. [217] :E Le seul traitement de lrythme noueux (hormis un ventuel traitement tiologique) est le repos au lit et les antalgiques si ncessaire. [218] :C Le caractre de la lsion : exulcration (caractre superficiel), base ferme, indolore, accompagne dune adnopathie non inflammatoire voque avant tout un chancre syphilitique. Le gonocoque ne donne pas de chancre. [219] :B Lincubation est de 3 semaines. [220] :BDE Labsence de traitement conduit un tableau de syphilis secondaire 6 8 semaines aprs le chancre. [221] :B Cest le temps quil faut pour que les trponmes disparaissent du chancre. [222] :DE Le trponme ne rsiste pas la pnicilline correctement administre. Empcher est un bien grand mot! au moins linformer et lui donner des conseils de protection. [223] :ABCDE On peut rajouter certaines

kratoses actiniques, les histiocytofibromes pigments. [224] :C La trs forte suspicion clinique de mlanone malin autorise une xrse demble totale. [225] :C Cest le critre pronostic le plus important avec le chiffre de 0,75 mm en-dessous duquel les mtastases sont trs rares. Plus lpaisseur est importante, plus le pronostic est dfavorable. A, B, D - Sont galement des facteurs pronostic mais de moindre importance. [226] :BD Lexposition solaire intense semble tre un facteur de risque, et non laccumulation dexpositions rptes (comme cest le cas pour les pithliomas). Le type de peau est galement un facteur important. [227] :B Le furoncle est une infection staphylococcique dun folicule pilo-sbac. [228] :D Evident. [229] :D Les infections cutanes, dont les furoncles, sont plus frquentes et volontiers rcidivantes chez les sujets diabtiques. Il est important de vrifier la glycmie des patients ayant des furoncles rptition. [230] :BD Il ne faut jamais donner dantiinflammatoires non strodiens dans une infection cutane pour ne pas risquer une extension de linfection avec une symptomatologie abtardie. Une antibiothrapie gnrale nest pas indique (pas

souvent associe une gonococcie. La spectinomycine na aucune action sur les chlamydias et les mycoplasmes. Le traitement (qui tend actuellement tre raccourci) est dau moins 10-12 jours chez lhomme et 15 jours3 semaines chez la femme. On peut parfois mettre le micro[232] organisme en vidence par :C Les principaux gtes traiter sont immuno fluorescence directe, : les narines, les conduits auditifs, sur les scrtions gnitales. [238] lombilic, le prin, lanus, les :CDE cicatrices danciens furoncles. Les macrolides, les [233] ttracyclines et plus rcemment :AD les quinolones de nouvelle Les toxidermies ne donnent gnration (fluoroquinolones) habituellement pas ce type de sont les antibiotiques actifs sur lsions maculo-papuleuses les chlamydias. squameuses parses non [239] confluantes. Lrythrasma est un :BE intertrigo inguinal de couleur chamois. La varicelle donne une Le prurit de la gale respecte la tte, (cuir chevelu, visage), ruption vsiculeuse. souvent le dos. Les [234] localisations gnitales sont :C frquentes chez lhomme Il faut bien sur voquer une syphilis secondaire et la sologie adulte. Une aggravation du prurit par le parfenac peut tre est le premier examen en rapport avec un eczma de demander. contact. Lattnuation du prurit [235] aprs application dun :E Il peut tre intressant de vrifier corticode peut sexpliquer par laction anti-inflammatoire et la persistance de rurthrite nest spcifique daucune (leucocytes sur le gram et peutpathologie. tre micro-organismes comme gonocoque, trichomonas...) et de [240] :CD retrouver le germe responsable ; Le prurit de la gale (traitement non suivi), Il faut vrifier la srologie HIV (terrain). recrudescence vesprale et nocturne respecte la tte Le test de Nelson, complexe, (visage, cuir chevelu) souvent coteux, (test dimmobilisation le dos, est frquemment des trponmes) na quasiment conjuguai ou familial, Il faut plus dindications. quelques jours pour quil [236] disparaisse aprs :C traitement; (parfois plus). La trobicine (spectinomycine) donne en traitement des urthrites gonococciques ne peut [241] :ABDE dcapiter une syphilis contacte Les sillons et vsicules perles en mme temps. ont une topographie lective au [237] niveau des espaces :D interdigitaux et des faces Au contraire, elle est assez dadnopathie, pas de fivre, pas de terrain particulier et le furoncle nest pas sur la face). [231] :D Un arrt de travail est indispensable compte-tenu de la profession du patient. 33

antrieures des poignets. Un imptigo chez ladulte doit faire rechercher une dermatose purigineuse sous-jacente, en particulier la gale. Les sarcoptes sigent dans la couche corne de lpiderme. [242] :D Il ny a pas danti-parasitaire par voie orale actif sur le sarcopte. Il ne faut pas rpter les applications dascabiol, produit pouvant tre responsable de dermite irritative. [243] :BC Il faut traiter lentourage pour viter les recontaminations. Les vtements seront enferms dans un sac avec de la poudre aphtiria pour une dure de 24 heures. Les draps peuvent tre lavs 600. [244] :CDE La dermatite sborrhique atteint le trs jeune nourrisson (ds le premier mois) et sige initialement au cuir chevelu (squames grasses). Leczma du nourrisson, un peu plus tardif (2- 3 mois) se caractrise par des lsions vsiculeuses puis suintantes et croteuses qui sur le visage atteignent les convexits. Lruption est trs purigineuse. Nimporte quel rythme fessier peut tre colonis par e candida albicans. [245] :E Le diagnostic est clinique. Aucun examen nest ncessaire. [246] :ABCDE Aucune de celles-ci nest contre-indique chez latopique. [247] :C Une proportion importante deczmas du nourrisson disparat spontanment vers 2 ans. Certains critres auraient

une valeur pjorative (dbut tardif, topographie atypique en fonction de lge). [248] :ABD Localement il faut assurer des changes frquents avec toilette leau, bains de sige avec antiseptique dilu, et appliquer un imidazol antimycosique. Leczma du visage sera trait par une corticothrapie locale, prudente, trs faible (hydrocortisone, classe la plus faible) et de trs courte dure en association avec une bonne antiseptie locale. Pas dantibiothrapie en labsence de surinfection. [249] :C Evident. [250] :BCD On peut citer dautres caractres inquitants : perte de la striation cutane normale, ulcration de la lsion, saignement, nodule. [251] :E La majorit des mlanomes surviennent en peau saine et non sur naevus prexistant. [252] :D Le diagnostic de mlanone tant voqu, la lsion tant de petite taille, il est prfrable de rter en totalit demble plutt que de faire une biopsie qui de toutes faons na aucune raison de se faire en bordure Lexamen histologique est videmment indispensable. [253] :ABE Il sagit dun naevus caractris par la prsence de thques naeviques dans les couches basales de lpiderme faisant saillie dans le derme papillaire. Cette activit jonctionnelle tmoigne dune ventuelle activit de croissance du naevus 34

; (cas de la quasi totalit des naevis des enfants). [254] :D Laspect de lsions en cocardes avec bulle centrale, sigeant de faon symtrique sur les zones dextension des membres accompagnes de lsions muqueuses, voque avant tout lrythme polymorphe. [255] :AD Les tiologies infectieuses (avant tout le virus de lherps, le mycoplasme) et mdicamenteuses (pyrazols, sulfamides, Al NS, pnicillines, barbituriques, hydantones, phnothiazine), sont les principales causes. Certaines maladies gnrales (LEAD Behcet, Crohn certains cancers), ont t incrimines plus rarement. [256] :B La rcidive au moment des expositions solaires voque avant tout des rcurrences herptiques dclenches par les rayons ultra violets. [257] :AC Les rythmes polymorphes saccompagnent souvent de signes gnraux: malaise, fivre, arthralgies. Latteinte muqueuse touche les lvres, la cavit buccale, les muqueuses gnitales. Les rosions conjonctivo-palpbrales peuvent saccompagner drosions cornennes, imposant un avis ophtalmo urgent. [258] :E Le diagnostic se fait sur linterrogatoire et laspect clinique. [259] :C

La smiologie des lsions, (transitoirement bulleuses puis croteuses), la localisation prinarinaire, rauto-inoculation (jambes) et la contagiosit interhumaine (frre atteint) voquent rimptigo. [260] :C Limptigo est streptococcique et bu staphylococcique. [261] :BC Les corticodes sont videmment contre-indiqus. La possibilit dune infection streptococcique impose un traitement par voie gnrale pour viter une ventuelle glomrulonphrite poststreptococcique. [262] :A A la recherche dune atteinte rnale post-streptococcique. [263] :E Chez enfant, rimptigo est le plus souvent primitif. Chez radulte il est souvent secondaire une dermatose prurigineuse (gale, eczma...) quil faut rechercher systmatiquement. [264] :BCE A est la dfinition du purpura. Un purpura vasculaire est fait dlments papuleux, plus ou moins infiltrs. [265] :B Latteinte rnale (hmaturie, protinurie, syndrome nphrotique par glomrulonphrite segmentaire et focale dpts dlg A) conditionne le pronostic du purpura rhumatode. [266] :D Lge, le purpura vasculaire, la symptomatologie abdominale voquent avant tout le diagnostic de purpura

personne atteinte (rapports sexuels) ou encore par contacts troits et prolongs (cas du personnel soignant) ou exceptionnellement par du linge contamin (draps). [275] :E Evident. [276] :ABCDE Les teignes tondantes sches microsporiques et trichophytiques atteignent les enfants de 4 12 ans. Les [269] teignes microsporiques donnent :BC des plaques peu nombreuses Lvolution de la dermatose en fonction des priodes de travail et de grande taille (47 cm) recouvertes de squames de vacances est un trs bon gristres avec cheveux casss argument. Les tests picutans courts; (par opposition aux fait avec les allergnes teignes trichophytiques qui manipuls lors du travail sont donnent de nombreuses petites videmment dcisifs. plaques avec cheveux ras [270] englus dans des squames). La :C Les chromates contenus dans le lsion cutan du pre est un herps circin. Les lsions ciment, le cuir font partie des gurissent sous traitement ou allergnes les plus courant. spontanment la pubert [271] sans alopcie squellaire, ce :A Le mdecin traitant peut trs bien qui nest pas le cas des teignes faviques et suppures. dclarer la maladie. Il peut tre [277] impossible de tester tous les :C allergnes manipuls lors du travail une forte suspicion conduit Le psoriasis du cuir chevelu nest jamais responsable dclarer la maladie. dalopcie. [272] :A Labsence de lsions au niveau [278] de certaines zones prurigineuses : B C E Les teignes microsporiques (thorax, dos), le type de lsions donnent en lumire de wood des mains et des bras peuvent une fluorescence verte intense faire voquer la gale et non un eczma de contact des produits comme les teignes faviques ; les teignes trichophytiques et manipuls. les teignes suppures ne [273] donnent pas de fluorescence. :D Les sarcoptes se localisent dans Lexamen direct peut permettre un diagnostic rapide ; les la couche corne. Il est cultures demandent environ 3 prfrable de gratter la peau au semaines. niveau des sillons et vsicules. [279] [274] :BD :E Le traitement des teignes La gale se contracte soit par associe un traitement gnral contacts intimes avec une rhumatode. [267] :E La corticothrapie est indique dans certaines complications (rnales aprs PBR, testiculaires...) Il faut proposer un repos au lit. [268] :B Le type de profession, lge et la localisation des lsions voque une origine professionnelle. 35

par Grisofulvine ou Ktokonazole (Nizoral) et un traitement local par un imidazol. Le traitement doit tre poursuivi 6 8 semaines. [280] :ABCE Lviction solaire se poursuit thoriquement jusqu ngativation de lexamen direct et de rexamen en lumire de wood. [281] :B Le tableau clinique est typique dimptigo: lsions bulleuses phmres remplaces par des crotes jauntres de topographie pri-buccale et pri-narinaire. [282] :BD Laffection est assez souvent mixte streptococcique et staphylococcique. [283] :BDE On associe un traitement par voie gnrale (rythromycine ou pnicilline V) et un traitement antiseptique local. [284] :D Il faut vrifier 3 semaines 1 mois plus tard, labsence datteinte rnale. [285] :C Le contexte (imptigo), le caractre trs superficiel des dcollements voque un syndrome de Lyell staphylococcique. [286] :E Ce tableau nest pas celui dun imptigo qui donne des bulles phmres vite remplaces par des crotes jauntres, de topographie pri-buccale et pri-narinaire et qui touche lenfant. Les bulles de porphyrie touchent les zones photoexposes et surtout les dos des mains et avant- bras. La

topographie et lvolution ne vont absolument pas avec le diagnostic de zona. Le dbut de la maladie par des rosions buccales, suivi de bulles cutanes chez un patient de 40 ans voque un pemphigus ; certains dentre eux sont induits par des prises mdicamenteuses. [287] :AC Les bulles de pemphigus surviennent en peau saine, ne sont pas prurigineuses; lruption est monomorphe. Ceci par opposition la pemphigode bulleuse o les bulles sigent sur des placards rythmateux ou urticariens et prurigineux. [288] :D Certains mdicaments peuvent induire un pemphigus : D pnicillamine, pnicillines, lopril, thiopronine, pyritinol, rifampicine, phnylbutazone, piroxicam... Des associations de pemphigues et de noplasie ont t rapportes, elles sont trs rares et possiblement fortuites. [289] :D Le clivage est intrapidermique avec cellules acantholytiques (cellules pidermiques dtaches, libres dans la cavit de la bulle). Un examen cytologique du produit de grattage du fond dune rosion montre les cellules acantholytiques. [290] :BD La topographie des lsions prurigineuses, leur non contagiosit depuis 1 an excluent une gale. Les diagnostics de dermatite atopique et dimptigo sont vidents. [291] :AD Les streptococcies cutanes ne se compliquent jamais de RAA. [292] 36

:AB Laffection est streptococcique et I ou staphylococcique. [293] :ABCD Le traitement associe une antibiothrapie gnrale active sur le streptocoque surtout, le staphylocoque et une antiseptie locale. Le traitement de choix est lrythromycine. [294] :ABC Il existe un terrain atopique familial en faveur du diagnostic; la topographie des lsions aux plis est caractristique de mme que la fissure rtroauriculaire frquente chez les atopiques. [295] :E Le diagnostic de dermatite atopique se fait sur linterrogatoire et lexamen clinique. [296] :D Le diagnostic de psoriasis est vident: il sagit dune dermatose rythmatosquameuse voluant par pousses, rythme par les pisodes de stress ; les localisations au niveau lombaire et au niveau du cuir chevelu sont habituelles. [297] :E - Latteinte des plis (inguinaux, inter-fessiers, rgion gnitale, ombilic, plis sous-mammaires) peut tre la seule manifestation, rendant le diagnostic difficile. - 20 % des psoriasiques souffrent dune atteinte articulaire (priphrique avec mono, oligo ou polyarthrites ou centrale, avec spondylarthrite de tableau voisin de la SPA). [298] :E Le diagnostic de ce psoriasis

est ais sur lhistoire, lexamen clinique. [299] :B - Latteinte diffuse du tgument (plaques multiples) est une bonne indication la puvathrapie. - E nest pas dans cette forme un traitement de 1re intention. [300] :A - Le diagnostic de syphilis est trs probable : terrain, caractres de la lsion (fond propre, indolore, indure, adnopathies non inflammatoires, non douloureuses) la diffrencient du chancre mou. - D ne donne pas ce type de lsion. - C donne des rosions rondes groupes en bouquets, douloureuses. - Les aphtes sont trs douloureux. [301] :B Ces examens peuvent tre ngatifs surtout si le patient a appliqu des antiseptiques. [302] :C Une squelle srologique se manifeste par une positivit des ractions trponmiques (TPHA, FTA), les ractions cardiolipidiques tant ngatives (VDRL). Le TPHA se positive dans une syphilis rcente vers le 8-10me jour, le VDRL vers le 15me jour, le FTA vers le 510me jour. [303] :E Lulcration du chancre mou est douloureuse de mme que les adnopathies qui voluent souvent vers la fistulisation. [304] :CD A et B dfinissent un terrain risque pour la survenue dune

[310] :C Il faut en plus quilibrer le diabte. Le traitement per os vise striliser le foyer digestif ventuel. [311] :BD Le diagnostic dimptigo est vident sur lexistence de crotes jauntres de topographie pribuccale et pri-narinaire, avec auto-inoculation distance (lsions des mains et des doigts). Les adnopathies sont en rapport. Leczma atopique est diagnostiqu sur le terrain atopique et les plaques lichnifies des plis. [312] :AB Limptigo est streptococcique et/ou staphylococcique. [313] :ABDE Le traitement associe une antibiothrapie par voie gnrale dirige contre le streptocoque et accessoirement le staphylocoque et une [307] antiseptie locale. Le traitement :ACE gnral vise avant tout Les intertrigos candidosiques se localisent prfrentiellement dans prvenir les complications poststreptococciques (GNA). les plis interfessiers, inguinaux, [314] sous-mammaires, axillaires et :ABDE interdigitaux. Ils forment des - D et E prouvent lexistence placards rouges, bords bien dun terrain atopique familial. limits, avec collerette desquamative et pustules un peu - Latteinte des plis est latteinte lective de leczma atopique distance ; le fond des plis peut chez lenfant aprs 2-3 ans. tre recouvert dun enduit - La fissure sous et derrire le blanchtre. lobule de loreille est un [308] marqueur mineur datopie. :ABCD [315] E - Est une dermatose bulleuse :E auto-immune atteignant Le diagnostic est clinique, prfrentiellement les faces orient par le contexte familial dextension des membres. datopie. Les IgE sont [309] frquemment augmentes. :ACDE La grisfuline nest active que sur [316] :C les dermatophytes. autre M.S.T. [305] :AB Le diabte favorise les infections; lobsit favorise la macration, surtout dans les plis. [306] :CDE - Candida Albicans est un saprophyte du tube digestif. - Un intertrigo dermatophytes a une bordure active, rythmateuse, vsiculeuse, contours plus ou moins polycycliques, et avec une tendance la gurison centrale (centre prenant une couleur bistre). Il se localise surtout au niveau des plis inguinaux et des espaces inter-orteils. - Le psoriasis invers (psoriasis des plis) atteint les plis inguinaux, interfessiers, la rgion gnitale, lombilic, les plis sous mammaires; lintertrigo est fait de plaques rythmateuses lisses peu squameuses bordure bien limite ; un intertrigo psoriasique peut se surinfecter (bactries, mycoses) et avoir alors un aspect modifi. 37

ou dun sillon. Il ny a pas de srologie (parasitisme pidermique !). [323] :CE La gale norvgienne, trs croteuse, trs contagieuse (multitude de sarcoptes), souvent peu prurigineuse touche limmunodprim, le sujet g. [317] [324] :A :BE Il sagit digA et de C3. Une antibiothrapie et des soins [318] antiseptiques locaux sont :D Une entropathie au gluten est indispensables vu la surinfection. constamment associe. Mme D est aberrant! Lascabiol est irritant et ne doit pas tre en labsence de stigmates rappliqu inutilement; les gales cliniques et biologiques de norvgiennes ncessitent des malabsorption, la biopsie intestinale montre une atrophie applications rptes, et des kratolytiques. villositaire de degr variable. [325] [319] :ABCDE :AB Les sulfones (disulone) sont le Surtout dans les gales traitement de choix ; le rsultat anciennes, eczmatises, le prurit peut en effet persister rapide peut tre immdiat. plusieurs jours aprs le [320] traitement (ou diminuer puis :AB rcidiver), ce qui ne doit pas Si les contacts cutans troits conduire des rapplications et prolongs avec une itratives dascabiol. Lascabiol, personne contamine irritant, peut aggraver certaines reprsentent le mode de contamination habituel (rapports lsions prsentes (eczma en phase rythmato-vsiculeuse). sexuels), la gale peut se Les nodules scabieux peuvent contracter par de la literie souille (environ 5 % des cas). tre longs disparatre (ils reprsentent une raction [321] inflammatoire cutane aux :ABC antignes parasitaires et ne Un mpetigo chez ladulte doit contiennent pas de sarcoptes). A toujours faire rechercher une distance, certains peuvent dermatose prurigineuse sousjacente et en particulier la ncessiter une corticothrapie locale. gale. Les placards rythmateux et vsiculeux voquent une [326] :AB eczmatisation. Sarcoptes Scabiei est lagent de Le sarcopte ninduit pas dimmunodpression, par contre la gale, parasite strictement humain. Les vtements, la literie celle-ci favorise le dveloppement des sarcoptes : seront enferms 48 heures dans possibilit de gale norvgienne. un sac avec de la poudre Aphtiria ou lavs 600. [322] :CE [327] On ralise le grattage au mieux : A D au niveau dune levure perle Les piments, lalcool sont Le tableau clinique (placards urticariens, bulles groupes en bouquets, ge jeune), lhistologie (bulle sous pidermique) et lIF (dpts granuleux au sommet des papilles dermiques) font porter ce diagnostic. 38

galement des facteurs irritants. [328] :BDE Une ulcration est galement vocatrice de transformation. [329] :B Le lichen plan buccal a une prdilection pour la langue et la partie postro-infrieure des joues. [330] :CD La destruction de la lsion est imprative (cryothrapie, voire chirurgie selon les cas). A est trop agressif pour ce type de lsion. Une surveillance rgulire est indispensable (possibilit de rcidives, autres lsions). Il faut supprimer les facteurs de risque (traumatisme, tabac...). [331] :CD La leucokratose est employe pour une leucoplasie hyperkratosique ; leurs tiologies sont diverses (tabagisme, irritation) et leur transformation possible nest pas inluctable. Le lichen buccal (surtout ancien, rosif, atrophique) peut se transformer en lsion maligne. [332] :BE Le mlanome malin existe galement sur les muqueuses buccale, ORL, gnitale. [333] :B Les naevi jonctionnels (thques naeviques pidermiques faisant saillie dans le derme superficiel) peuvent voluer vers un mlanome (ventualit rare), mais ne peuvent tre considrs comme lsions prcancreuses. B est en fait dj un mlanome intra-pidermique et devrait tre appel mlanome. [334]

:AD B est lindice de Breslow. La classification de Clark tient compte de lenvahissement en profondeur. Un niveau Il signifie que la membrane basale a t franchie et que le derme papillaire est envahi de faon discontinue. [335] :D Lindice de Breslow est constitu par lpaisseur de la tumeur; en dessous de 0,75 mm, les mtastases sont trs rares. B et E sont des facteurs de mauvais pronostic. [336] :A Aucun autre examen cit ne peut faire porter le diagnostic de psoriasis. Ceci dit, lhistoire de la maladie et lexamen clinique trs vocateurs ne rendent pas indispensables la biopsie pour porter le diagnostic. [337] :BDE B D E sont des localisations classiques du psoriasis. [338] :B Les UVA amliorent les lsions (principe du traitement par la puvathrapie). Il existe une prdisposition familiale pour le psoriasis. Lvolution chronique est peu prvisible, rythme souvent par les pisodes de stress qui dclenchent des pousses. [339] :CE Il nest pas question dutiliser des agents antimitotiques chez ce patient jeune nayant pas un psoriasis svre rsistant aux traitements classiques. A, B, D sont des traitements possibles; la dcision dpendra de lextension des lsions, et des possibilits du patient (disponibilit pour la Puva,

niveau de comprhension pour le dioxyanthranol qui est irritant si mal utilis). B et D peuvent tre associs (par exemple corticothrapie locale et kratolytiques si lsions trs squameuses, puis relai par Puva).

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Endocrinologie
[1] :D Il peut galement entraner: asthnie, cphales, impuissance, alopcie, tension des seins et raction cutane allergique. [2] :C A - Leucmie : aucun rapport B - Wilms : nphroblastome, cancer du rein de lenfant, non scrtant C - Neuroblastome : sympathome, scrtant en majorit de la noradrnaline dont les catabolites urinaires sont HVA et VMA D E - Sphingolipidoses [3] :D A - Na jamais t prouv pour la dose dli 31 radioactif utilise dans le traitement de lhyperthyrodie B - Ou thyrodite radique, surtout 10 15 jours aprs ladministration dIRA, prvenir parles antithyrodiens de synthse. D - Incidence maximale pendant les deux premires journes aprs le traitement, puis incidence annuelle denviron 3 % ensuite, en moyenne 30 % 5 ans. E - Rarement patente. [4] :D A - Risque dinsuffisance rnale aigu chez le non diabtique galement en rapport avec rhyperviscosit urinaire. B C - Classiques. E - Le traitement par biguanides en est la cause principale. [5] :ABD A - Logique. B - La rcidive est frquente avec le traitement mdical. C - Les complications sont trop frquentes pour la poser systmatiquement en premire intention chez le sujet jeune. D - Logique. E - Discutable, la non adhrence un traitement long est galement prendre en compte pour poser lindication opratoire. [6] :ABC D - Lautonomie thyrodienne est dfinie par un fonctionnement thyrodien normal ou augment en labsence de TSH ou de tout autre stimulant circulant. Elle est caractristique du gotre multinodulaire toxique ou de ladnome toxique, mais pas de la maladie de Basedow. La rponse devrait donc tre (A, B, C, D, E). [7] :ABCDE En fait, toutes les propositions peuvent se voir. A B - Sont trs classiques. Daprs une tude en 1983 lHtel Dieu de Paris: symptme le plus frquemment rencontr C -49 %. D - 0,6 %. E -29 %. [8] :A 4 - Associe une hypothyrodie. [9] :A A - Avec gotre chez la femme de plus de 40 ans, par inhibition de la libration hormonale par la thyrode (inhibition de laction de lAMPc). B - Hyperthyrodie. C D E - Pas dincidence sur le mtabolisme thyrodien. [10] :C A - Essentiellement le carcinome anaplasique petites cellules. B - Les signes de catabolisme prdominent dont ramyotrophie. 1 c - Au contraire, elle est leve, trs suprieure au taux retrouv dans une maladie de Cushing. D - Lalcalose hypokalimique est marque. E - Signe dautonomie de la tumeur. [11] :B A - En pratique, on prfre mlanger les insulines dun mme laboratoire. B - Gnralement, elle se conserve + 4 porte du rfrigrateur. C - Variations interindividuelles importantes. D - Agit en 30 minutes pendant 6 8 heures, avec un pic maximal deffet vers 2 3 heures. E - Cest pourquoi elle est utilise par voie sous-cutane, avec une rsorption lente. [12] :AC A - Risque de compression aigu loccasion dune hmorragie intra-glandulaire par exemple. C - Difficult de dtecter un nodule froid, qui pourrait tre malin, sur une scintigraphie htrogne. B D E - Ne ncessitent pas une exrse prventive. [13] :E SIADH - Hyponatrmie et hypoosmoralit par rabsorption inapproprie deau libre par le tube collecteur, avec scrtion daldostrone normale. [14] :ABC A - MIT, DIT, T3 et T4. B - LT3 (25 pg par comprim). C - LT3 et LT4 (20 de LT3 et 100 pg de LT4 par comprim). D - LT4 (5 par goutte). E - LT4 (50 ou 100 pg par

la consquence du diabte mais il est vrai que lhyperinsulinmie empche lamaigrissement (traitement par sulfamides ou insuline). B - Lobsit entrane une insulino rsistance, ncessitant une scrtion accrue dinsuline et dmasquant donc les patients incapables daugmenter leur insulinmie. C - Voir rponse B. D E - Les sulfamides hypoglycmiants ne sont [16] introduits quaprs chec ou :BC A - Au contraire, intolrance aux contre-indication hydrates de carbone frquente du rgime seul puis associs aux biguanides. B - En rapport avec une [21] hypovolmie, trs frquente, :BE elle-mme due rhypertonie C - Ce sont les biguanides qui artrielle sont contre-indiqus en cas sympathique C - Consquence de B, peut se dinsuffisance rnale en raison dun risque dacidose lactique voir loccasion dune intervention chirurgicale ou dun lors dune anoxie tissulaire. D - Cest le cas des sulfamides traumatisme hypoglycmiants, et non des D - Aucun rapport. biguanides. Les biguanides E - Cette proposition devrait diminuent labsorption digestive tre retenue, puisquelle est du glucose, la noglucognse associe 5% des hpatique, et, augmente phocromocytomes. lutilisation priphrique du [17] glucose. :B C - L encore, cause du risque A - Survenant essentiellement aprs lge de 40 ans, 25% des dacidose lactique. cancers thyrodiens de ladulte. [22] :ABCE B - Constitue la moiti des D - Au contraire, la peau est fine carcinomes de la thyrode et survient dans la moiti des cas et fragile, les vaisseaux sont bien visibles, on note galement une avant cicatrisation difficile. lge de 40 ans. C - Rare chez lenfant - forme [23] familiale. :E E - Exceptionnel chez lenfant. A - Elvation de la thyroxinmie [18] totale par augmentation de la :AE TBG. Sans commentaire. B - Fixation de ramiodarone dans [19] le tissu adipeux, do perturbation :CDE pendant plusieurs A - Hyperfixation homogne. semaines de la fixation B - Nodule hyperfixant. thyrodienne diode 131. C D E - Scintigraphie blanche. C - Surcharge iode due au [20] produit de contraste, diminution :AE A - Lobsit est la cause et non de la fixation de lIode 131. comprim). [15] :AD A D A - Hyperalbuminorachie classique, mme dans un diabte non compliqu. D - Signe de dmylinisation avec, au contraire, respect de laxone. E - Au contraire, diminution de la vitesse de conduction sensitive. 2

D - Baisse de la thyoroxinmie totale par diminution de la TBG. [24] :A A - Mcanisme auto-immun. B - Celles-ci ne sont que rarement symptomatiques. C - Cause la plus frquente jusque vers 1960, plus rare maintenant chez les franais de souches. D - Plutt un tableau dinsuffisance surrnale aigue chez lenfant ou de trouble des rgles chez la femme adulte. E - Lhmorragie surrnalienne doit tre bilatrale et si elle est symptomatique, elle entrane le plus souvent une insuffisance surrnalienne aigue. [25] :BD A - Survenue tout ge, mais rarement aprs 60 ans. B - Trs vocatrice chez un hypertendu non trait, en rapport avec rhypovolmie. C - Sans rapport. D - Signe trs classique lors de crises qui associent aussi HTA, cphales, palpitations. E - Faux vertiges en rapport avec lhypotension orthostatique. [26] :ACD A - En rapport avec lhypercatabolisme azot. D - Lies lostoporose. [27] :AD A - Lexrse de ladnome est choisie de premire intention, sauf en cas de contre-indication opratoire, aprs une restauration de leuthyrodie par antithyrodiens de synthse. D - Il faut se mfier dune hypothyrodie secondaire surtout si le parenchyme thyrodien extranodulaire nest pas totalement teint.

B C E - Non, car le nodule est autonome. [28] :A 4 - Les bta-bloquants ne modifient pas la cartographie thyrodienne de la maladie de Basedow, qui montre une hyperfixation bilatrale et symtrique. [29] :A 2- En rapport avec lacidose, moins que le pH ne soit trs bas, responsable alors dune dpression respiratoire. 3 - Signe fondamental de lacidoctose, la phase de coma est prcde, plus ou moins longtemps auparavant, dun syndrome polyuro-polydipsique. 4 - Absent, au contraire du coma hypoglycmique o on le retrouve souvent. [30] :D D - Cette prdominance matinale est vocatrice de psychasthnie. [31] :A A - Risque dagranulocytose brutale, surveiller par une NFS hebdomadaire pendant 6 semaines puis tous les 15 jours pendant 2 mois, ou en cas de fivre, angine ou infection. Sa frquence est de 0,7%. [32] :B B - La prolactinmie est multiplie par 4 6 lors dun test la TRH chez un sujet normal. [33] :AE A - Par augmentation de la rabsorption tubulaire du phosphore. C - Hypercalciurie par augmentation de labsorption intestinale au calcium. E - Anomalie de la tolrance du glucose dans 50% des cas, et

diabte patent dans 10%. [34] :BC Il faut utiliser des diurtiques antialdostrone. A E - Thiazidiques. D - Diurtique de lanse. [35] :ABE E - Diminution de la tolrance au glucose dans 50% des cas. [36] :BCD A et B - Par dfinition, lhypercortisolisme, quel quen soit lorigine, saccompagne dune perte.du rythme nycthmral. C - Il est mme explosif. D - Il sagit du test de freinageminute, dont la seule indication est de distinguer un syndrome de cushing dun hypercortisolisme dentranement. E - Les tiologies des syndromes de Cushing se prsentent comme suit: - maladie de Cushing 69 % - cortico surrnalomes malins 14 % - paranoplasiques 5 %. [37] :ACE B - Evocatrice dhyperaldostronisme primaire. C - En rapport avec lhypovolmie; trs vocatrice de phochromocytome chez un hypertendu non trait. D - Evocateur dHTA rnovasculaire. E - La neurofibromatose de Recklinghausen touche 5% des sujets porteurs de phochromocytome. [38] :A 1- On peut observer une hyperthyrodie transitoire au dbut de la maladie, la prsence danticorps anti-thyrodiens confirme le diagnostic. 2 - La scintigraphie est soit 3

normale, soit htrogne avec des zones dhypofixation. 3 - Profil de Ihypothyrodie, usuel dans cette forme de thyrodite. 4 - Le gotre nest pas soufflant ici, il est vasculaire dans la maladie de Basedow. [39] :B 1 - Frquente; latteinte parasympathique prcde latteinte sympathique. 2 - Signe de neuropathie priphrique. 3 - D un relchement du sphincter vsical interne durant ljaculation. 4 - Sans rapport. [40] :B A - Non, cest le cas des hypoglycmies fonctionnelles. B - Traduit une insulinmie inadapte la glycmie, studie au mieux lors dune hypoglycmie. C - Au contraire, il est lev paralllement la scrtion dinsuline. Il serait abaiss en cas dadministration exogne dinsuline. D E - Au contraire, tolbutamide et glucagon masquent des hypoglycmies dans ce contexte. Le glucagon agit comme stimulant de Iinsulino-scrtion et est parfois utilis comme test dclenchant une hypoglycmie quand lpreuve de jeune est reste ngative. [41] :B B - Utilis comme hypoprolactinmiant et comme anti-parkinsonien. [42] :ADE A - Avec aspect de Buffalo neck. B - Au contraire, la peau est fine, atrophique et fragile.

C - Non, amyotrophie des racines des membres. D - En rapport avec lhyperminralocorticisme, peut tre svre. E - Signe trs prcoce chez la femme. [43] :BC A - Agit au bout de 15 minutes pendant 6 heures. B - Agit en 30 minutes pendant 16 18heures. C - Agit en 60 minutes pendant 18 20 heures. D - Agit en 90 minutes pendant 24 30 heures. E - Agit en 120 minutes pendant 30 heures. [44] :BD A - Non, il survient progressivement, en quelques heures ou quelques jours. Par dfinition, lhyperosmolarit est le reflet dune dshydratation intra-cellulaire. Cependant la dshydratation atteint les deux secteurs, intra et extra vasculaires. C - Non, la kalimie est artificiellement majore par lacidose. En fait, la dpltion potassique est importante et est encore aggrave par linsulinothrapie qui fait rentrer le potassium dans les cellules D - La frquence respiratoire est proportionnelle la svrit de lacidose, sauf dans les cas extrme o lacidose est majeure, responsable dune dpression respiratoire mtabolique. [45] :C 1- Cest un signe dadnome hypophysaire et non pas dhyperscrtion de GH. 3 - Sans rapport. [46] :B B - Ou noplasie endocrinienne multiple de type Il, il associe: - phochromocytome

- cancer mdullaire de la thyrode E - Peut galement sobserver. [52] - hyperparathyrodie dans 50% :AC des cas. On utilise lhydrocortisone per os, la dose de 30 40 mg par [47] jour chez ladulte. On peut :D galement recourir lactate Lassociation dun nodule de cortisone en intrathyrodien froid en scintigraphie et dune diarrhe inexplique doit musculaire, ou lhmisuccinate faire voquer le cancer dhydrocortisone en intramdullaire de la thyrode et faire veineuse, en cas durgence on doser la thyrocalcitonine et rantigne carcino-embryonnaire. adjoint galement au traitement un minralo-corticode, en [48] pratique la 9 :D Le C peptide est un tmoin de la alphafluorohydrocortisone ou Fluorocortisone, un comprim scrtion rsiduelle dinsuline 50 microgrammes par jour, ou endogne chez le diabte la dsoxycortone en intrainsulino-dpendant et sa musculaire en cas durgence. prsence serait dun meilleur Le synacthne ne peut pas tre pronostic, au niveau de employ, puisque la maladie rquilibration du diabte et de ses complications dgnratives. est surrnalienne. [53] [49] :CD :E B E - Cest au contraire son Trois diagnostics sont traitement. envisageables ici - le syndrome de Turner, avec un C - Risque dhyperkalimie. D - Risque de dcompensation caryotype 45, XO dune insuffisance surrnale - le pseudo-hermaphrodisme fminin par bloc enzymatique en aigu par le biais dune dpltion 21 hydroxylase, avec virilisation sode. et un caryotype normal A - Sans rapport. - le retard pubertaire simple. [50] [54] :A :ABDE Une coarctation de laorte est associe dans 10 20% des cas. A - Elle est le plus souvent On peut galement retrouver les permanente (60 %), avec ou sans crises paroxystiques malformations suivantes - cubitus valgus, racourcissement surajoutes. du 4me mtacarpien, anomalies B - Intolrance aux hydrates de carbone par: rnales, anomalies des ongles - diminution de la libration - hypertension artrielle, dinsuline, mdie par les tlangiectasies intestinales rcepteurs alpha-adrnergiques responsables dhmorragies - augmentation de la production digestives. hpatique de glucose, mdie [51] par les rcepteurs :ABCE btaadrnergiques. A - Impose larrt immdiat du C - Au contraire, hypovolmie traitement. souvent responsable dune B - Exceptionnellement dcrite. hypotension orthostatique. C - Dans le cadre de ractions D - Divers types de troubles du allergiques, pouvant associer rythme peuvent sobserver par galement fivre ou myalgies. 4

un effet adrnergique. E - Cest le symptme le plus frquent, prsent dans 80% des cas. [55] :A 1 - Retard de fermeture de la fontanelle postrieure responsable dune tte augmente de volume compare au corps. 2 - Sa persistance doit alarmer. 3 - La peau est typiquement sche, ple et froide. 4 - La hernie ombilicale est vocatrice, par hypotonie musculaire, mais pas la hernie inguinale. [56] :A Sans commentaire. [57] :C 1 - Non, il faut commencer par vrifier sil y a toujours une ctonurie sur une urine frache (cest--dire une urine nouvellement fabrique, et non pas une urine rcemment mise !). En effet, il peut sagir dune ctose de jene, nimposant pas de supplment dinsuline ordinaire. 2 - Il faut rechercher une modification de lalimentation qui aurait pu entraner une hypoglycmie. En effet celle-ci entrane galement une ctonurie, en rapport avec un dficit en glucose intra-cellulaire (comme dans le cas dun carence en insuline). 3 - Absolument pas. 4 - Ce nouvel examen permet, outre la vrification de la prsence de la ctonurie, galement la mesure de la glycosurie pendant cet intervalle de temps dune 1/2 heure. [58] :A 1 - Il existe une atteinte musculaire clinique, biologique

:ABE Celles-ci se trouvent gnralement sur le bord postro-interne des lobes latraux du corps thyrode, audessus du point de pntration de lartre thyrodienne infrieure, au contact du cartilage cricode. [63] :AD La scrtion de prolactine est rgule: - principalement ngativement par la dopamine et ses agonistes - mais galement positivement par la TRH, le vasoactiveintestinal-peptide (VIP) sous contrle srotoninergique et par les endorphines - les oestrognes ont galement un rle de sensibilisation de lhypophyse, en multipliant le nombre de cellules prolactine. Enfin, le rflexe de succion est un puissant stimulant de la libration de prolactine chez la femme non gestante comme chez la femme enceinte. [64] : A.B.C.D A - Directement par [61] hyperscrtion de prolactine. :D B - Soit avec D - Cette dyspne, ample et hyperprolactinmie, par profonde, est vocatrice dconnection hypothalamodacidose, et corrle au degr hypophysaire et suppression de facidose. Il sagit dun mcanisme de linhibition dopaminergique de rgulation visant liminer du de la tumeur, ou par adnome mixte GH et prolactine. Soit C02. avec galactorrhe sans E - On parle de ctose de hypoprolactinmie, en rapport jene, en rapport avec une lipolyse, elle-mme secondaire avec leffet lactogne de la GH. C - Par lvation de la TRH. une D - Neuroleptique, action par carence en glucose intraeffet antidopaminergique. cellulaire. Il faut donc toujours E - Au contraire, la vrifier lexistence dune prolactinmie est basse, dans ctonurie sur le cadre dune insuffisance des urines fraches, avant anthypophysaire. dinjecter un supplment [65] dinsuline ordinaire. :ABCE [62] et histologique. 2- Par dficit en vitamine B12, mais le plus souvent, lanmie est normocytaire. 3 - Elvation galement des triglycrides, par dfaut de dgradation et diminution du HDL. 4 - Non, le bilan hpatique est normal. [59] :D D - Lautonomie du nodule le rend insensible ladministration dhormone exogne. E - Ce test, test de Querido, permet de vrifier lexistence de parenchyme thyrodien autour du nodule et sa normalit, n carte lhypothse dune hyperthyrodie sur lobe unique. [60] :D A - La TSH ne slve pas puisque latteinte est hypophysaire. B C - Lhyperthyrodie empche toute rponse de la TSH la TRH exogne. D - Oui, la rponse est ample et prolonge, avec une TSH de base dj leve, par dfaut de rtro-contrle ngatif. 5

A - Dans 10 20% des cas. B - Il sagit dune transformation noplasique des cellules C de la thyrode, scrtrices de thyrocalcitonine. La consquence directe de cette hyperscrtion de calcitonine est la prsence dune diarrhe dans 30% des cas. C - Il sagit du syndrome de Sipple (ou noplasies endocriniennes multiples de type Il) associant cancer mdullaire de la thyrode, phochromocytome et parfois hyperparathyrodite primaire. D - Non, la prcocit du diagnostic est essentielle au pronostic, do la ncessit dun dpistage dans la famille par mesure de la calcitonine plasmatique basale et sous pentagastrine. E - ACE, calcitonine et L-dopadcarboxylase sont scrts par les cellules C normales et noplasiques. Ils constituent des marqueurs biologiques [66] :D D - Le but est de freiner la scrtion de TSH afin dviter toute stimulation tumorale par celle ci. Lhormonothrapie est donc imprative. E - La T4 est initialement remplace par la T3, de demivie plus courte, qui est ellemme, arrte douze jours avant la scintigraphie. Lhormonothrapie doit tre interrompue pour cet examen. [67] :C Il sagit dune neuropathie priphrique, sans participation pyramidale. C.A.D. = polynvrite ou multinvrite. A cette

neuropathie priphrique peut sassocier une neuropathie vgtative. [68] :E Elle est habituellement bilatrale mais frquemment asymtrique. Elle est rductible au stade dexophtalmie simple, mais ne lest plus au stade dexophtalmie oedmateuse. Elle est indolore mais saccompagne dune sensation de corps tranger intraoculaire avec larmoiement. [69] :D A - Classiquement, la maladie de Basedow saccompagne dune hyperthyrodie, mais celle-ci nest pas systmatique. B - Le test au TRH est bloqu dans une hyperthyrodie, par un rtro-contrle ngatif par les hormones thyrodiennes au niveau hypophysaire. C - Les anticorps thyrostimulants, autrefois appels Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), sont des anticorps anti-rcepteurs de la TSH. Ils ont plusieurs dnominations, qui sont fonction de leur mthode de dtection, et sont prsents dans 75 95% des cas, selon le type. Lintrt de leur dosage dans la pratique clinique est trs controvers = il serait diagnostique et pronostique. D - Non, la fixation au traceur est augmente et homogne, non influence par ladministration de thyroxine. E - Lhypercalcmie peut se voir dans lhyperthyrodie quelle que soit sa cause par hyperrsorption osseuse, effet direct des hormones thyrodiennes. [70] :C A - Evolution extrmement rapide, dcs en moins dun an dans 90 % des cas. La survie 10 ans pour les autres cancers cits est: 6

B - De 44 86% suivant la diffrenciation. C - De 90%. D - De 80 %. [71] :C A - Lheure du prlvement nest pas prcise : 5 microg/100 ml 20 h est normal. De plus, une cortisolmie isole ne permet pas de dterminer le niveau de latteinte, surrnalienne ou hypophysaire. B - Le tableau nest pas spcifique de la maladie dAddison. Le diagnostic ne peut tre affirm quavec des dosages hormonaux. C - La stimulation par le synacthne est indispensable pour affirmer le niveau surrnalien du dficit. D - Le test la mtopyrone ne permet pas de dire si latteinte est surrnalienne ou hypophysaire. E - Non, IACTH plasmatique est leve dans la maladie dAddison. Dans ce cas, le traitement est uniquement symptomatique. [72] :ACD B - Inhibe la synthse des catcholamines, en bloquant lhydroxylation de la tyrosine en Dopa, la dose de 1 4g par jour E - A ne donner quaprs administration dalpha-bloquant car il y a un risque de crise hypertensive, cela, par bloquage de la vasodilatation mdie par les rcepteurs bta Les btabloquants sont utiles contre les troubles du rythme et la tachycardie. [73] :CDE

A - Ils peuvent, plus rarement, tre postrieurs ou rtroviscraux. B - Non, car les rcurrents passent au niveau de lextrmit infrieure du lobe latral du corps thyrode, or le gotre cervical tant plus frquent, il saccompagne plus souvent dune paralysie rcurrentielle que le gotre endothoracique qui est rare. C - La compression peut tre : trachale, veineuse, nerveuse ou oesophagienne. D - Le volume du gotre et le risque compressif aigu font prfrer le traitement chirurgical au traitement mdical long et dont le succs est incertain. [74] :CE Il freinent la biosynthse des hormones thyrodiennes: C - En bloquant lorganification de liode. E - Et en inhibant le couplage des iodothyrosines. De plus, le propylthiouracile inhibe la conversion priphrique de T4 et T3. En revanche, ils nont pas daction sur leffet des hormones thyrodiennes ni sur la TSH. [75] :BD A et C - Le diabte insipide est dorigine hypophysaire par carence en ADH, son administration exogne est donc efficace. B - Le lithium entrane un diabte insipide nphrognique, dans lequel le tube collecteur rendu insensible laction de IADH, ladministration exogne de celle-ci est donc inefficace. D - Diabte insipide nphrognique, mme commentaire que B. E - Le trouble est primitivement un trouble de la soif, avec ADH

normale. Ladministration exogne dADH ne corrige donc pas le trouble, qui est surtout dorigine psychique [76] :BCD A - Il est responsable dune hypertriglycridmie mais pas dune hypercholestrolmie ; en revanche, les deux troubles sont souvent associs chez lobse, avec potentialisation du risque vasculaire. B - Une hypercholestrolmie peut se voir dans tous les syndromes de rtention biliaire si la fonction hpatocellulaire est conserve. La surcharge est constitue dune lipoprotine anormale, la lipoprotine X. C - Cette hypercholestrolmie par surcharge en lipoprotines normales, est due une exagration de la synthse hpatique de rApo B, sous la dpendance de lhypoprotidmie, et un catabolisme frein des lipoprotines VLDL et LDL. D - Les hormones thyrodiennes ont un rle sur la synthse, la mobilisation et la dgradation des lipides plasmatiques. E - Au contraire, il a t signal une diminution inconstante du cholestrol total. [77] :ABC Dans ces trois situations, le seuil rnal du glucose est abaiss A - Cest mme la dfinition que celle du diabte rnal. B - Il est donc fondamental, pour un diabtique insuffisant rnal, de surveiller sa glycmie au bout du doigt, et non pas sa glycosurie. C - En rapport avec lhyperfiltration glomrulaire. D - Sans rapport. [78] :CDE A - Non, cest la TBG (thyrod Binding Globulin) qui est 7

implique, la thyroglobuline est un constituant de la collode, et fixe toute la T4, la T3 et presque tout le MIT et DIT intrathyrodiens. B - Au contraire, sa libration de la thyrode est freine par la T4 et stimule par la TSH. C - Cest une glycoprotine iode de poids molculaire denviron 660 000, constitue de quatres chaines peptidiques. D - Cest un constituant normalement intrathyrodien, qui apparait dans le plasma lors de divers dsordres thyrodiens, dont le cancer. Elle nest donc pas spcifique, mais cest un marqueur biologique du carcinome. E - En effet, cest une molcule exclusivement thyrodienne. [79] :E Au contraire, le rgime doit tre normalement sal. cest dans le cas dune corticothrapie vise anti-inflammatoire que le rgime doit tre dsod pour viter une rtention hydrosode. [80] :C A - Une T4 libre abaisse ne permet pas de dire si rhypothyrodie est centrale ou priphrique. B - Elle ne signe pas rhypothyrodiear lhormonmie totale diminue en cas de baisse de la TBG (syndrome nphrotique, cirrhose, andrognes, traitement corticode). De plus, elle ne prcise pas le niveau de latteinte, thyrodienneu ou hypophysaire. C - Une TSH leve signe lhypothyrodie priphrique ( lexception des rarissimes

adnomes hypophysaires TSH). D E - Sont vocateurs, mais naffirment pas le diagnostic. [81] :B Il sagit dune ncrose hypophysaire loccasion dun accouchement hmorragique. Elle se traduit par une insuffisance ant-hypophysaire partielle ou complte, avec absence de monte laiteuse dans le post-partum et amnorrhe sans bouffes de chaleur (puisque les gonadotrphines sont basses). Cependant, la symptomatologie peut tre retarde. [82] :CD C - La thyrodectomie totale est systmatique car la maladie est multicentraique dans 80 100 % des cas. D E - Lexamen extemporan des ganglions cervicaux est systmatique car ceux-ci sont prconcement envahis mais le curage jugulaire interne nest pas obligatoire. [83] :B La demi-vie de la T3 est de deux jours, alors que celle de la T4 est de 6-8 jours. Le dlai daction de la T3 est galement plus court, et ltat dquilibre est atteint en 10 jours pour la T3, et 5 semaines pour la T4 (5 fois la demi-vie). [84] :BCD A - Ce coma est plutt vocateur dune acidoctose ; le coma hypoglycmique est souvent agit. C - Lalcool favorise lhypoglycmie en bloquant la noglucognse hpatique. D - Lexercice physique favorise lhypoglycmie en augmentant la consommation priphrique de glucose.

Lhypoglycmie peut survenir pendant ou aprs leffort, au moment de la reconstitution des rserves musculaire en glycogne. Il faut donc diminuer la dose dinsuline avant leffort, et absorber des hydrates de carbone en quantit suffisante. E - Les diurtiques de lanse et les thiazidiques sont hyperglycmiants. [85] :E 1 - Ils favorisent la multiplication des cellules hypohysaires prolactine, et donc font otre un adnome. 2 - Par leur effet antidopaminergique. Dautres mdicaments peuvent tre incrimins rserpine, mthyldopa, cimtidine, opiacs. 3 - Elle saccompagne dune lvation de la TRH, qui stimule elle-mme la scrtion de la prolactine. 4 - Les adnomes GH saccompagnent galement dune hyperprolactinmie dans 30 40 % des cas - par dconnection pypothalamohypophysaire - car ladnome est mixte, GH et prolactine. [86] :B 1 - Rapportes au syndrome tumoral, souvent rebelles, 2 - Au contraire, prise de pids en rapport avec la croissance osseuse et linfiltration des tissus mous. 3 - Signe dvolution de la maladie 4 - Au contraire, intolrance aux hydrates de carbone, voire diabte patent. [87] :E 1 - La mtopyrone inhibe la 11 bta hydroxylase qui transforme le compos S en cortisol et la costisolmie chute. 8

2 - Cette chute de la cortisolmie constitue une leve du rtro-contrle inhibiteur sur lhypophyse, et IACTH plasmatique augmente. 3 4 - Laugmentation de IACTH plasmatique stimule la synthse de strodes par la surrnale en fait la synthse de compos S puisque celui-ci ne peut tre transform en cortisol. La positivit de ce test est donc marque par une lvation du compos S plasmatique, et son mtabolite urinaire, les 17 OH strodes (qui sont aussi les mtabolites du cortisol). Ce test tudie donc la persistance dun rtro-contrle surrnalo-hypophysaire. [88] :D La protrusion du globe oculaire et la parsie de la convergence sont des signes dophtalmopathie basedowienne. Les deux autres signes peuvent exister dans toutes les thyrotoxicoses, quelle que soit leur tiologie. [89] :C Le dosage de linsulinmie doit toujours tre compat celui de la glycmie. [90] :C Cest une des causes classiques dinsuffisance cardiaque dbit lev (bien que ce paramtre soit rarement tuid en pratique courante) ; cela tant d leffet chronotrope positif et inotrope positif des hormones thyrodiennes. [91] :C Le traitement par btabloquants et plus spcifiquement le propanolol (ou Avlocardyl), est presque systmatiquement associ au traitement par antithyrodiens de synthse. Les btabloquants sopposent

vite que le Nomcarzole, ce compos possdant un effet priphrique L iode minral (Lugol) aura lui aussi un effet rapide . Par contre, la chirurgie en urgence et riode radioactif sont contre-indiqus, pouvant aggraver la crise aigu thyrotoxique. [98] :CD Sans commentaire. [99] :ABCE Avec la classique triade associant: cphales, palpitations, sueurs et pleur. HTA paroxystique, douleurs thoraciques constrictives, angoisse, tremblements. [100] :A Lanaplasique tant quant lui, [94] celui de moins bon pronostic. :BCDE [101] En labsence denvahissement :D ganglionnaire et de mtastase, Sous traitement hormonal le traitement est chirurgical. freinateur, la TSH nest plus Liode radioactif nest pas indiqu dans ce type de cancer stimulable sous TRH. [102] non hormonodpendant. :A [95] Sans commentaire. :AB [103] LActrapid agit aprs 15 :D minutes pendant 6 8 heures. FSH et LH, normalement leves LEndopancrine 40, aprs 20 minutes pendant 6 8 heures. chez une femme mnopause (cas probable chez cette patient [96] de 55 60 ans), sont, dans le :BC Ce sont deux insulines daction- contexte dinsuffisance anthypophysaire, normales ou intermdiaire; la Rapitard abaisses. contenant en plus une composante ordinaire. La [104] Rapitard agit aprs 20 :D minutes, pendant 14 20 Cest plutt le cancer vsiculaire heures. La Monotard aprs environ une heure pendant 18 qui provoque des mtastases osseuses. 20 heures. Ce sont cependant Un cancer peut se rvler par un des donnes thoriques, et il nodule froid mais seulement 10 peut exister des variations 15% des nodules froids sont individuelles. cancreux. [97] [105] :BDE :C On utilisera de prfrence le La thyroglobuline constitue un propylthiouracile qui agit plus lhyperactivit sympathique rencontre au cours des hyperthyrodies. LAvlocardyl possde de plus une action priphrique dinhibition de la conversion de T4 et T3 au profit de la rT3. [92] :B Lhyperglycmie est possible au cours des phochromocytomes, mais elle sassocie une insulinmie normale ou basse (inhibition de la scrtion dinsuline par les catcholamines). NB: Lhypokalimie nest pas de rgle mais est possible. [93] :C Ce nest pas une ostomalacie mais une ostoporose. 9

marqueur biologique de choix dun cancer thyrodien diffrenci opr. La prsence de quantits dtectables de Tg implique lexistence dun tissu de nature thyrodienne en activit (non fiable 100%). [106] :BD La tuberculose tait auparavant la cause la plus frquente, actuellement, cest la rtraction corticale auto-immune. [107] :ACDE Sans commentaire. [108] :BC Le papillaire, bien que lymphophile, donne souvent des mtastases locorgionales ou pulmonaires. [109] :D Un nodule extinctif est gnralement bnin (mais dans 1% des cas, on aurait trouv un cancer). [110] :ADE Les calcifications corticosurrnaliennes sont un des signes les plus vocateurs de lorigine tuberculeuse dune insuffisance surrnale. [111] :AD Sans commentaire. [112] :C Tout nodule non fixant doit tre considr jusqu preuve du contraire, comme possiblement malin. [113] :E Il existe une diffrence de 0,2 gIl (1,1 mm/l) entre le plasma veineux et le sang total. (Le dosage sur plasma veineux tant suprieur). [114] :C

Au contraire, les sujets atteints de panhypopituitarisme ont tendance faire des hypoglycmies. [115] :E La ractivit de la scrtion daldostrone sapprcie lors de la mise en orthostatisme. [116] :E Les donnes histologiques nont pas de valeur formelle. [117] :CD Do rextrme prudence ncessaire lors dune intervention de lobectomie ou de thyrodectomie. [118] :ABC (Mauvaise question car la surveillance aprs plusieurs annes ne se fait pas au mme rythme!). La thyroglobuline doit rester indtectable. La frquence des scintigraphies dpend des quipes; souvent ron effectuera une scintigraphie aprs la chirurgie puis 6 mois et le rythme ultrieur sera guid par lvolution et les coles, le plus souvent une fois par an pendant deux ans, puis gnralement tous les cinq ans (sauf anomalie lors du dosage de thyroglobuline). [119] :ABCD Liode radioactif constitue le traitement des mtastases. [120] :ABCE Il faut savoir quune hypotension orthostatique peut rvler un phochromocytome et que rhypertension artrielle paroxystique, quoique classique et vocatrice, ne constitue quun des troubles tensionnels possible. [121] :AE En cas dinsuffisance rnale, le

seuil rnal du glucose est lev, faisant de la glycosurie un mauvais moyen de surveillance chez un diabtique insuffisant rnal. [122] :ACE Sans commentaire. [123] :AB Une rgle majeure: toujours corriger le dficit corticotrope avant le dficit thyrotrope (risque vital dans le cas contraire) [124] :E La dure totale du traitement doit tre suprieure 12 mois. Une dose leve sera prescrite pendant les premiers mois avec dcroissance progressive en fonction de lvolution clinique. [125] :B Jamais de K+ au dbut du traitement dune insuffisance surrnalienne aigu. Les antibiotiques peuvent tre utiles dans le cas dune ventuelle infection, responsable de la dcompensation. [126] :E Sans commentaire. [127] :C Lamiodarone est contre-indique chez les sujets porteurs de dysthyrodie (que ce soit une hyper ou hypothyrodie). [128] :CE Forme rare de certains goitres basedowiens. La chirurgie est prconise pour tre sre quil nexiste pas de cancer thyrodien sur Basedow. [129] :AE Mais la migration dans le mdiastin postrieur est trs rare; celle-ci se fait gnralement dans le mdiastin antrieur. La voie 10

dabord chirurgicale est double: cervicale et thoracique. [130] :BCE La thyrodite subaigu de De Quervain est une des causes classiques de scintigraphie blanche (de mme que lhyperthyrodie par surcharge iode, par prise dhormones thyrodiennes, lathyrose, lectopie thyrodienne). [131] :ABCDE Dans le cadre du NEM : type lia (syndrome de Sipple) associant hyperparathyrodie, cancer mdullaire de la thyrode, phochromocytome ; NEM type llb associant cancer mdullaire de la thyrode, nvromes muqueux, anomalies de squelette au phochromocytome (syndrome dysmorphique). Il existe une forme associe la maladie de Von-Lippel-Lindau. [132] :C La thyrocalcitonine constitue un marqueur de cancer mdullaire stroma amylode, dvelopp partir des cellules C scrtrices de calcitonine. [133] :AC Il est ncessaire deffectuer, entre autre, un bilan thyrodien avant la mise sous Lithium. [134] :E Les anticorps antithyrodiens (antithyroglobuline et antimicrosomes) doivent tre prsents un taux significatif. [135] :B Le pige serait dassocier dans ce cas un rgime hyposod un traitement par hydrocortisone. [136] :B

Ces deux pathologies saccompagnent dune hyperscrtion dACTH, lorigine de la mlanodermie. [137] :D Le cancer papillaire est trs lymphophile, au contraire du cancer mdullaire qui mtastase par voie sanguine. [138] :ABE Gotre ectopique correspondant au trajet embryologique de lbauche thyrodienne. [139] :ABCD Les dysfonctionnements sexuels chez lhomme sont : diminution de la libido, jaculation rtrograde, impuissance dont ltiopathognie est vasculaire (30 %), neurologique (30 %), psychologique (30 %). Chez la femme, il sagit essentiellement dune diminution de la libido. [140] :ACDE Lhyponatrmie est secondaire une squestration liquidienne qui entrane une hyperhydratation intracellulaire par hypoosmolarit sanguine. Lhypercapnie est secondaire lhypoventilation ; lhypoglycmie est rare, surtout prsente si lorigine de lhypothyrodie est hypophysaire. [141] :A Il sagit de lhyperlipidmie de type I selon la classification de Frederickson. Il sagit dune affection familiale autosomique sur mode rcessif. Le risque principal en est la pancratite aigu. [142] :ABD A - Le chylomicron est form de TG, phospholipides, cholestrol formant des particules.

E - Le test de dcantation seffectue sur du srum conserv 4 pendant 24 h minimum. Les CM remontent la surface en une couche crmeuse superficielle. [143] :B Une exophtalmie pulsatile est vocatrice de fistule artrioveineuse. [144] :C Il sagit dun cancer scrtant de nombreuses substances (calcitonine, prostaglandines, kinines) lorigine de diarrhe motrice rebelle, de troubles vasomoteurs type de flush, de variations tensionnelles brutales dhypocalcmie. [145] :E Lhypoglycmie saccompagne de signes neurologiques et de signes catcholaminergiques (notamment tachycardie). [146] :DE Sans commentaire. [147] :BC Sans commentaire. [148] :CDE Sans commentaire. [149] :D Lhypothyrodie mdicamenteuse secondaire une prise de produits contenant de liode (cordarone, produits de contraste...) sassocie une iodmie totale leve, des taux de T3 et T4 effondrs, une fixation nulle la scintigraphie. [150] :C Le tonus dopaminergique provoque la synthse et la libration de PIF. La dopamine a une action inhibitrice sur la scrtion de prolactine.; la 11

compression de la tige pituitaire entrane une dconnection hypothalamo-hypophysaire bloquant laction dopaminergique. [151] :D Au cours du coma hyperosmolaire, lhyperglycmie dpasse toujours 33 mmols/l. [152] :E Sans commentaire. [153] :BDE Chez lhomme, la symptomatologie est moins bruyante (troubles de la libido, impuissance rare, gyncomastie avec ou sans galactorrhe), le diagnostic est souvent fait au stade de microadnome. [154] QUESTION ANNULEE [155] :ABCD Sans commentaire. [156] :ADE Ces examens permettent dtablir rorigine surrnalienne ou hypophysaire [157] :CE Sans commentaire. [158] :E Labsence de surcharge liquidienne et doedme est un signe ngatif trs important dans le diagnostic dun syndrome de Conn. [159] :E Sans commentaire. [160] :C Sans commentaire. [161] :B Il sagit dune hypokalimie avec

alcalose mtabolique. [162] :D La surveillance de la NFS doit tre rgulire surtout en dbut de traitement. [163] :C LHTA avec hypokalimie et alcolose mtabolique doit faire voquer un hyperaldostronisme primaire. Le phochromocytome peut tre associ des phacomatoses, au cancer mdullaire de la thyrode (syndrome de Sipple). [164] :B Les oestrognes levant la scrtion antihypophysaire, par action antidopaminergique. [165] :BCD Sans commentaire. [166] :C Sans commentaire. [167] :C Ce sont les sulfamides qui augmentent la scrtion pancratique dinsuline. [168] :B Sans commentaire. [169] :C Lhyperthyrodie est lorigine dune gyncomastie par augmentation de la production hpatique doestrogne, par conversion accrue des strodes circulants. [170] :D Sans commentaire. [171] :ABCE Sans commentaire. [172] :BCE Il existe une hypodypsie et un apptit exagr pour le sel.

[173] :D Lexrse chirurgicale nest souvent pas ralisable du fait de lextension locale. La cobaltothrapie cervicomdiastinale nest intressante quen cas dextension locale limite, en labsence de mtastases distance. Les rsultats du traitement demeurent mauvais. [174] :C Sans commentaire. [175] :C Sans commentaire. [176] : A ou B La scrtion de cortisol est de lordre de 10 30 mg par jour. [177] :D Sans commentaire. [178] :C Les biguanides nont aucune action au niveau pancratique. [179] :AC Sans commentaire. [180] :ABDE Lexopthalmie oedmateuse maligne se caractrise par une saillie des globes oculaires, non rductible, associe des signes inflammatoires locaux majeurs (paupires, conjonctives) et des atteintes neuromusculaires (III, IV paires crniennes). Elle est plus frquente chez rhomme, spontane ou provoque par un traitement trop brutal de la thyrotoxicose. [181] :ABCD Sans commentaire. [182] :A Le taux de C-peptide sanguin est bas en cas de diabte, par carence insulinique. 12

[183] :D Sans commentaire. [184] :ABE Le test de restriction hydrique est la principale preuve diagnostic du diabte insipide: on constate une absence de scrtion ractionnelle dADH : la clairance de leau libre reste positive tout au long de lpreuve. Le risque en est la dshydratation globale majeure. [185] :AB Sans commentaire. [186] :BDE Sans commentaire. [187] :BCD Ces trois mdicaments peuvent entraner une surcharge en iode. [188] :ACDE Les premiers signes sont labsence de lactation, labsence de repousse des poils pubiens, rabsence de retour de couches (avec amnorrhe sans bouffe de chaleur ni sueur). [189] :B Les anticorps antimicrosomiaux sont quasiconstants, les anticorps antithyroglobuline peuvent tre ngatifs dans 10 20 % des cas histologiquement prouvs. La thyrodite de Hashimoto prdispose au lymphome malin thyrodien (risque relatif = 67) et ncessite une surveillance prolonge. [190] :C Le goitre de la thyrodite autoimmune apparat en gnral progressivement, sans douleur, sans signe de compression ; il est htrogne voire

multinodulaire dans 20 % des cas, de consistance ferme voire mme franchement dure. Lhypothyrodie de cette forme de thyrodite est invitable et progressive succdant une phase dhyperthyrodie fugace et transitoire puis une phase deuthyrodie plus ou moins prolonge. [191] :D Les antialdostrones sont les mdicaments les plus adapts pour traiter la scrtion excessive daldostrone par un adnome de la corticosurrnale (syndrome de Conn) en rgle ils sont donns avant rintervention chirurgicale, permettant de corriger rhypokalmie et de prvoir la russite du traitement chirurgical suivant la normalisation de la kalimie. [192] :E Lhyperuricmie peut tre due un excs de production dacide urique par augmentation de la purinosynthse de novo (C, goutte primitive), par augmentation du catabolisme des acides nucliques endognes (B), par augmentation du catabolisme des acides nucliques alimentaires lie la prise excessive daliments purinofores cest--dire particulirement riches en nucloprotines (A). Elle peut aussi tre due une dfaut dlimination rnale (D) mais il ny a pas de preuve que le dfaut dlimination intestinale soit un mcanisme de production de lhyperuricmie. [193] :ACDE Les hmatomes sous-duraux se voient surtout mais pas exclusivement chez lenfant. [194] :AD B C. Il existe une hyponatrmie

avec volumes extracellulaires augments. E. Il existe une acidose mtabolique avec trou anionique lev. D. La dshydratation peut tre hyponatrmique en particulier dans les circonstances o seules les pertes hydriques sont compenses. [195] :ACDE A D. Acidoses mtaboliques par perte de bicarbonates, avec hyperchlormie et trou anionique normal. C E. Acidoses avec trou anionique lev.

plus grande partie du cholestrol li au LDL). [199] QUESTION ANNULEE. [200] :ACD Lors de Ihypertriglycridmie de type IV alcoolo-dpendante, le cholestrol HDL et lapo Al ne sont pas diminus (de mme en cas destrognothrapie) au contraire des autres formes de types IV. Les marqueurs de lathrosclrose sont laugmentation du cholestrol LDL, la baisse du cholestrol HDL ; llvation de lapo B et la baisse de lapo Al semblent tre les marqueurs les plus fidles. Llvation primitive du cholestrol HDL est associ des taux de morbidit coronarienne faibles (syndrome de longvit). [201] :BD F.S.H. est constamment leve en raison de laltration de la spermatognse. La testostronmie est le plus souvent abaisse, parfois normale, correspondant aux cas de Klinefelter normoandres, la LH est donc le plus souvent leve, un degr moindre que la F.S.H.. [202] :E La clairance de leau libre est positive et le reste, lors de lpreuve de restriction hydrique, mais losmolalit urinaire slve aprs linjection en fin dpreuve de vasopressine ou de DDAVP.

[196] :BDE Sans commentaire [197] :BD Lalcool peut tre responsable dune majoration de la rponse insulinique induite par rabsorption de sucre (signes de glucopnie aprs vodka-orange) mais ninduit pas directement de scrtion insulinique. Lhypoglycmie postalcoolique proprement dite est plus rare sobservant surtout chez lenfant, chez le sujet dnutri en jene prolong. Lalcool bloque en effet la noglucognse hpatique et la glycognolyse est galement inefficace, les rserves glycogniques du foie tant puises ou trs faibles (enfant). [198] :B La carence en hormones thyrodiennes entrane une diminution de la synthse du cholestrol par baisse de lactivit de HMG C0A rductase mais une diminution encore plus importante de son catabolisme (les hormones thyrodiennes [203] stimulent lexpression des :A rcepteurs au LD2 en particulier Lors de rhyperparathyrodie au niveau du foie qui est secondaire linsuffisance responsable de lpuration de la 13

rnale, la phosphormie est normale ou haute par trouble de lexcrtion des phosphates. Dans le cadre des hypercalcmies des cancers on peut distinguer deux types : le premier o lhypercalcmie est lie la prsence de mtastases osseuses, la phosphormie est normale, rAMPc urinaire est bas; le second appel hypercalcmie humorale maligne o les mtastases osseuses sont absentes ou peu tendues, lhypercalcmie saccompagne dhypophosphormie, dun AMPc urinaire lev mais il existe une alcalose hypochlormique hypokalimique et non lacidose hyperchlormique de lhyperparathyrodie primaire, elle est lie au PTHrp : parathormone related peptide (ou parathormone like peptide). Le granulome sarcodien est capable dhydroxyler la vitamine D, lhypercalcmie de la sarcodose est lie cette hypervitaminose D et se rvle souvent loccasion dune exposition solaire. [204] :ABCDE Lhyperthyrodie fait partie des causes dhypertension artrielle surtout systolique. Au cours des hypoglycmies on peut voir des pousses tensionnelles lies llvation des catcholamines. Lhypertension du syndrome de Cushing est en partie attribue leffet minralocorticode propre li lexcs du cortisol et un effet favorisant la scrtion dangiotensinogne. [205] :CDE La natrmie est le plus souvent leve, elle peut parfois tre normale voire lgrement abaisse (mais ralisant alors une hyponatrmie mesure

avec osmolarit plasmatique augmente et donc dshydratation intra-cellulaire). Une acidose mtabolique modre avec trou anionique, expliqu par la rtention de phosphates sulfats due linsuffisance rnale, par la production accrue de lactates, se rencontre dans 50 % des cas ; la rserve alcaline nest pas effondre comme dans lacidoctose. Les taux dinsuline sont insuffisants pour contrler lhyperglycmie mais capable dempcher lipolyse et ctognse : ainsi les taux dacides gras libres sont infrieurs ceux constats lors de lacido-ctose. E. en liaison avec lhmoconcentration. [206] :BCD Il sagit dune polyurie hypotonique lie une carence vraie ou fonctionnelle en ADH ou une insensibilit du tubule distal IADH, comme on peut le voir, entre autres, dans lhypercalcmie et lhypokalimie. [207] :ABCDE A. Le diabte est li surtout une insulinorsistance et IHTA lhypervolmie circulante. C. Les catcholamines induisent IHTA et un diabte a) par augmentation du dbit glucos hpatique par stimulation de la glycognolyse hpatique (abta2), du glucose par les muscles (bta2) c) pas stimulation de la glycognolyse musculaire (bta2) et de la lipolyse (btal) d) par inhibition de la scrtion dinsuline et stimulation de la scrtion de glucagon. E. Le cortisol stimule la production hpatique de glucose et induit une insulinorsistance priphrique ; son action minralocorticode et favorisant la 14

scrtion dangiotensinogne pourrait expliquer IHTA. D. Le syndrome de Turner fait partie des nombreux syndromes gntiques causes de diabtes secondaires ; lhypertension artrielle est frquente avec ou sans coarctation. B. Lintolrance aux hydrates de carbone est plus frquente que le diabte vrai dont lincidence est de 2 ou 3 % lors de la thyrotoxicose. Lhyperthyrodie aggrave le diabte pr-existant, en raison de llvation de labsorption glucose et du raccourcissement de la demivie plasmatique de linsuline. Lhyperthyrodie entrane une HTA systolique. [208] :CD Se souvenir que les diurtiques entranent une hyperuricmie par hypo-uricurie. Luricmie est leve lors de la crise de goutte, rarement elle peut tre transitoirement normale lors de crises pluri-articulaires trs inflammatoires. Dans 50 % des cas la localisation initiale de laccs aigu typique est la mtatarsophalangienne du gros orteil. [209] :ABCE Sans commentaire. [210] :ACD Lhypercholestrolmie essentielle, type Il A et quelle que soit sa varit polygnique, familiale avec ses trois degrs, forme mineure xanthomatose tendineuse hypercholestrolmique familiale, forme homozygote de xanthomatose cutanotendineuse, possde la mme formule biologique: - srum clair aprs 12 heures

[219] :C Le coma hyperosmolaire possde un dbut insidieux progressif sur plusieurs jours et survient dans 95 % des cas chez des diabtiques non insulinodpendants. D. cf commentaire[205]. [220] :ABC La moindre arrive de sodium au niveau de la macula densa [215] entrane, probablement par la :E mdiation de prostaglandines, Le terme de tophus goutteux laugmentation de la scrtion dsigne un dpt durate de de rnine puis dangiotensine Il sodium volumineux qui peut se et daldostrone. faire dans le rein en particulier Une restriction sode svre rinterstitium au mme titre quau induit une inapptence. vrai sige dlection quest le Une telle restriction sode pavillon de roreille. Question mal pose, cependant il (environ 1,25 g de chlorure de sodium) nest pas prescrite faut savoir que ratteinte rnale dans lhypertension artrielle histologique est quasi constante habituellement o lon se rautopsie des goutteux. contente dune restriction [216] modre. :ABCE [221] Le dficit oculomoteur touche le :ABCDE plus souvent le droit infrieur, Le vrai type V est trs rare, entranant un dfaut dlvation beaucoup daspect souvent unilatral ou lectrophortiques de type V asymtrique. (hyperchylomicronmie et Une mydriase est possible en hyperprbta-lipoprotinmie) particulier dans lexophtalmie sont en fait des types IV maligne avec compression du engorgs o nerf optique. Ihyperchylomicronmie est lie [217] un dfaut transitoire du :ABCDE catabolisme des chylomicrons Il existe des signes lis la en comptition avec le taux trs contre-rgulation (ACDE) qui lev de VLDL. peuvent prendre raspect de Le vrai type V possde une bouffes vasomotrices souvent alternes avec une pleur et des double dpendance aux graisses alimentaires et aux signes directs sucres. Aprs dcantation il neuropsychiques(B). existe 2 phases : un anneau [218] crmeux li aux chylomicrons, :ABC un aspect lactescent li au QUESTION ANNULEE. La tuberculose surrnale nest VLDL. [214] pas lapanage des calcifications Les triglycrides (VLDL) sont :C surrnaliennes bilatrales. trs augments et entranent du Il ny a pas durgence une Latteinte mdullosurrnale se fait de leur contenu en ventuelle insulinothrapie car il manifeste par labsence de ny a pas de ctonurie. rponse hyperadrnalurique lors cholestrol une petite augmentation du cholestrol La premire mesure de lpreuve au 2. (en pratique quand le rapport thrapeutique est dsoxyglucose. de jene - augmentation du cholestrol total du cholestrol LDL et de lapo B - triglycrides normaux - cholestrol HDL et sa principale apo protine Al normaux ou diminus - augmentation des bta-lipo protines (LDL) en lectrophorse. [211] :B Le signe le plus prcoce de glomrulopathie diabtique est lapparition dune microalbuminurie couple une augmentation de la filtration glomrulaire et du volume rnal. La microalbuminurie est dtecte par une mthode radio-immunologique ; elle nest pas dtecte par les bandelettes urinaires dont le seuil est de 300 mg protines par litre. [212] :C La thyroglobuline est le marqueur des pithliomas diffrencis thyrodiens aprs le traitement, indtectable aprs destruction totale du tissu thyrodien. En labsence de reliquat thyrodien le dosage de thyroglobuline pendant le traitement par T4 permet de suspecter une rechute, la sensibilit diagnostique est accrue par une stimulation par TSH pralable au dosage. En prsence de reliquats thyrodiens, les rsultats sont moins satisfaisants. [213] lamaigrissement, donc rgime hypolipidique car le plus hypocalorique. Question mal pose car un rgime purement hypolipidique serait hyperglucidique et risquerait de faire rentrer le sujet dans une zone risque de pancratite aigu (triglycrides>15 g/l). Ici le rgime doit tre svre et hypo-tout. 15

lpreuve, le rgime doit apporter au moins 300 g de glucides - lactivit physique doit tre normale pendant la priode prcdant lpreuve - aucune affection aigu ne doit tre survenue dans les 15 jours [222] prcdant lexamen :ABCDE Lors de lhypoglycmie il existe - pas de prise de mdicament modifiant la tolrance glucidique des signes dhyperadrnergie en particulier au niveau de roeil, - jeun depuis 12 heures au des signes de neuroglucopnie moins et 18 heures au plus - pendant lpreuve le malade avec possibilits dirritation peut boire de leau mais pas de pyramidale. th ou caf et il ne doit pas [223] fumer. :C - examen ralis au repos dans Loedme maculaire pose de une ambiance calme. dlicats problmes [228] thrapeutiques, des tudes :D rcentes sont en faveur du Il faut se rappeler que le 99 mTc traitement laser prcoce dans nest pas organifi par la thyrode ce cas, quil y ait ou non une contrairement liode radioactif baisse dacuit visuelle. 131 ou 123. [224] [229] :C QUESTION ANNULEE Lhypothyrodie primaire peut [225] saccompagner de troubles :C menstruels en particulier par le Les hypoparathyrodies et pseudohypoparathyrodies sont biais dune hyperprolactinmie associe. dautres causes endocriniennes. La cataracte au La plupart des femmes cours du diabte est volontiers hyperthyrodiennes ont des cycles normaux. sous capsulaire postrieur. [230] [226] :E :A Cf commentaire [207] Larrhnoblastome ou androblastome est la forme la [231] plus frquente des tumeurs virilisantes de lovaire lorigine : D On nobserve pas habituellement dun hirsutisme. danticorps anti-microsomiaux C. Donne un syndrome dhyperoestrognie, cependant marquant ainsi une diffrence avec la thyrodite auto-immune. il existe quelques cas de Cependant dans 50 %, on tumeurs virilisantes cellules observe transitoirement la de la granulosa. prsence danticorps [227] antithyroglobuline des taux peu :B significatifs. Un certain nombre de [232] conditions doit tre respect :C pour la validit de lHGPO: - absorption de 75 g de glucose Les bandelettes Keto-diastix et dilu dans 200 300 ml deau, Keto-diabur dtectent le glucose conditions que les en moins de 5 minutes corps ctoniques, actone et - les 3 jours prcdents triglycrides sur cholestrol (en g/l) est voisin de 5, on peut penser que laugmentation du cholestrol est lie celle des triglycrides). 16

actoactate, ne soient pas trs positifs ; elles ne dtectent pas le bta hydroxybutarate pourtant produit prfrentiellement lors de lacido-ctose. [233] :C Evident. [234] :ACD Lhyperlipoprotinmie de type III est caractrise par: - un srum opalescent jeun - une augmentation importante et trs quilibre du cholestrol total et des triglycrides (de rordre de 4 5 g/l le plus souvent) - une broad-bta lipoprotine lors de llectrophorse des lipides - une VLDL anormalement riche en cholestrol en ultra centrifugation - une grande frquence du phnotype homozygote E2/E2 de rapo E. Le type III peut se voir dans rhypothyrodie qui donne principalement des types Il a. [235] :DE Les acides gras essentiels sont: acides linolnique, linolique et arachidonique. [236] :D Lorsque la glycmie est leve lors du dbut de lexercice fortiori sil existe une ctose, rexercice aggrave les perturbations mtaboliques: le dbit glucos hpatique sexagre considrablement, la captation du glucose est faible, la lipolyse et la ctognse semballent. Il faut savoir que la priode risque pour rhypoglycmie se situe lors de la phase de rcupration, phase qui peut durer jusqu 10 heures lors defforts intenses et prolongs et qui est celle o le muscle reconstitue ses

Le risque dhyperthyrodie des sujets porteurs dun goitre simple est accru. [240] :A La carence en minralocorticodes et en glucocorticodes explique la fuite urinaire de sodium, de chlore et dune quantit deau proportionnellement moins importante dans linsuffisance surrnale primaire dcompense. Il en rsulte une hyponatrmie, une dshydratation extracellulaire et un transfert deau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire, expliquant les troubles de conscience et les crampes. [241] :D La potomanie suscite aprs un certain temps dvolution un diabte insipide induit par mise au repos de lappareil neurohypophysaire sous leffet dune hypotonie plasmatique. Le principe de lpreuve de dconditionnement est lemploi initial dextraits posthypophysaires et la substitution progressive de placbo : si la polyurie disparat, le diagnostic de potomanie est pos ; si la polyurie ne se modifie pas du tout, il sagit dun diabte insipide organique vrai si la polyurie samliore incompltement, il peut sagir dun diabte insipide vrai partiel ou avec composante de potomanie. [242] [239] :D :E Le goitre simple caractris par Une partie des acides amins lexistence dun goitre associ provenant du catabolisme est utilise telle quelle pour la une euthyrodie clinique et resynthse de protines, une biologique doit tre diffrenci autre partie est transamine pour du goitre endmique qui apparait chez des sujets le plus former dautres acides amins utilisables pour la synthse. souvent en carence iode. Lopothrapie thyrodienne peut [243] faire rgresser le volume du goitre et doit tre poursuivie au QUESTION ANNULEE. [244] moins un an. rserves de glycogne partir du glucose : la prise de supplments de sucres complexes, la fin de lexercice et rpte quelques heures plus tard, est indispensable. [237] :B La macroangiopathie est la cause principale de dcs chez le diabtique : en particulier par sa localisation coronarienne. Sil nexiste pas de diffrence histologique entre athrosclrose du sujet non diabtique et macroangiopathie diabtique, cette dernire se caractrise par sa topographie distale artriolaire. Dans lartrite des membres infrieurs, on note une atteinte quasi-constante des axes des jambes, le tronc tibiopronien en tant la zone dlection. La fmorale profonde est touche plus tt et plus intensment que dans lathrome banal. [238] :B En cas dhyperhydratation globale, le dbit urinaire est faible, car cette situation est en gnral consquence chez un malade oedmateux dune surcharge hydrique entranant soit un bas dbit cardiaque (insuffisance cardiaque) soit une hypovolmie circulante (cirrhose dcompense, syndrome nphrotique). 17

:E Le diagnostic de S.I.A.D.H. repose sur lassociation des critres biologiques suivants: hyponatrmie avec hypoosmolalit plasmatique ; natriurie importante en phase de constitution de lhyponatrmie puis en rgime stable, natriurse adapte aux apports ; urines plus concentres que le plasma (elles devraient tre dilution maximale) ; fonction rnale normale, fonctions surrnale thyrodienne hypophysaire normales ; et absence de signes cliniques dhypovolmie ou dinflation hydrosode. Luricmie est le plus souvent abaisse tandis quen rgle la kalmie et le ph sont normaux. [245] :ADE Linsuffisance rnale fonctionnelle cest--dire conscutive une rduction de la pression de perfusion rnale et, en consquence, de la filtration glomrulaire peut sobserver en cas dhypovolmie vraie (A) ou en cas dhypovolmie efficace (D E). Les urines sont concentres, riches en cratinine et en ure avec en particulier un rapport U/P de lure> 8 ; la concentration en sodium des urines est basse (sauf en cas de perte rnale de sodium o sa concentration reste > 20 meq/l) et infrieur celle du potassium du fait de lhyperaldostronisme ractionnel la baisse de perfusion rnale. [246] :BCDE Lhyperkalimie peut tre secondaire un dfaut dexcrtion rnale (D), un transfert du potassium cellulaire vers le secteur extracellulaire

lors des acidoses (E), ou des lyses cellulaires (BC). Lors de lacido-ctose diabtique, la kalimie peut tre haute, normale ou basse, mais il y a toujours un dficit potassique qui va se rvler pendant les premires heures du traitement et que lon peut apprcier environ 5 mEqlkg. [247] :BD Une hyperphosphormie existe dans 20 % des cas, lanomalie la plus frquente du mtabolisme phosphocalcique est lhypercalcmie (50 % des cas). Le plus souvent il nexiste quune formation partielle de la G.H. lors de IH.G.P.O., parfois on retrouve une ascension paradoxale. Lhyperprolactinmie peut sexpliquer par un adnome mixte ou par la compression de la tige pituitaire qui lve linhibition hypothalamique des cellules prolactiniques. Le bec acromgalique dsigne la saillie du tubercule de la selle turcique. [248] :ABCD Chez lhomme, lapport de vitamine K est assur par lalimentation et surtout par la synthse de la flore intestinale. La vitamine K ncessite pour son absorption intestinale une scrtion biliaire normale. En cas dinsuffisance hpatique svre la synthse des facteurs de la coagulation vitamine K dpendants, entre autres, nest plus assure. [249] :BD Il sagit dun traitement substitutif vie et non dune corticothrapie au long cours Le traitement doit prescrire tout diurtique, laxatif et apport de potassium. [250]

:BDE Linsulinopnie, au moins relative, est le point de dpart dune squence logique qui mne lacidoctose. B. Cf commentaire [236]. D E. Erreur habituelle de raisonnement des diabtiques qui savent que sils injectent leur dose habituelle dinsuline tout en mangeant moins, ils feront une hypoglycmie : survient alors une infection ou des troubles digestifs, le malade na pas faim et mange moins ; en consquence il diminue sa dose dinsuline, alors mme que linfection entrane une augmentation importante des besoins en insuline ; apparat alors une hyperglycmie et une ctose, responsable de nauses qui pousse le malade moins manger et donc encore diminuer son insuline... jusqu larrive lhpital en acidoctose. Les vomissements font aussi partie du tableau clinique de lacidoctose. [251] :B A C D E sont des polyuries osmotiques entranant une dshydratation intra et extracellulaire. Le diabte insipide entrane une polyurie hypotonique avec perte prdominante de leau intracellulaire. [252] :E Cf commentaire [237] [253] :E On parle de diabte si par la technique la glucose oxydase sur plasma veineux on obtient deux glycmies jeun > 7,7 mmoles/l ou si lors de rHGPO, la glycmie jeun est < 7 mmole/l mais> 11 mmoles/l la deuxime heure. Lintolrance aux hydrates de 18

carbone est dfinie par une glycmie entre 7,7 et 11 mmoles/l la deuxime heure de rHGPO. [254] :C C. Cela entrane une alimentation hyperlipidique favorisant lathrosclrose. Lalimentation du diabtique (qui est en fait recommander tous) comporte 50 60 % dhydrates de carbone. [255] :D Lhypercalcmie de la maladie de Basedow peut tre parfois trs svre et constituer un risque vital, en rgle elle reste modre (< 110 mg/I) et est observe dans 25 % des cas environ. [256] :D Lhypercalcmie de Ihyperparathyrodie primaire explique ce diabte insipide nphrognique secondaire. [257] :B Les protines contiennent 16 % dazote. [258] :D La cratininurie reflte rimportance de la masse musculaire ; souvent lindice utilis la rapporte la taille et exprime en mg/cm/jour. La 3-mthylhistidinurie rapporte la cratininurie reflte le pourcentage de masse musculaire catabolise. [259] :B hyperoxie = hyperoxmie = hypoventilation alvolaire = PaCO2 augmente = ph diminu. [260] :DE Les maux perforants plantaires comme lostoarthropathie diabtique sont insensibles. La survenue de la

microangiopathie diabtique est bien corrle lquilibre glycmique. Ljaculation rtrograde est lie une atteinte sympathique du sphincter interne. La ncrose papillaire est la squestration ischmique en rgle de papille rnale en aval de la jonction cortico-mdullaire ; elle est associe dans la moiti des cas une glomrulosclrose, et est favorise par linfection, lischmie rnale et lobstruction. [261] :BC Le sige dlection est le pavillon de loreille : hlix ou anthlix ; un tophus est indolore recouvert dune peau saine qui permet de voir par transparence la taille blanchtre du dpt uratique. [262] QUESTION ANNULEE. [263] :ABCDE Lthylisme aigu peut induire aussi des hyperuricmies transitoires importantes. E. Par le biais dune hyperlactacidmie qui baisse rlimination rnale dans la cirrhose en particulier alcoolique. [264] :ACDE Les douleurs abdominales peuvent faire suspecter un tableau chirurgical mais le ventre reste souple. [265] :ACDE Sans commentaire. [266] :ABCD Latteinte des nerfs crniens touche surtout le VII et les oculomoteurs VI et III; pargnant en rgie le III intrinsque. Les douleurs se voient ainsi

[276] :BCDE La maladie dAddison induit une opsiurie. Il existe des cas QUESTION ANNULEE dhypoaldostronisme isol, par [268] exemple par anomalie :D enzymatique de la voie de Il sagit dun hypogonadisme synthse de laldostrone, qui hypogonadotrope isol avec se traduisent chez lenfant par anosmie. une dshydratation. [269] [277] :B :ABCDE C D. analysent ctonurie et Il faut noter que la pression glycosurie. artrielle est le plus souvent A analyse la glycosurie. E permet lanalyse de la glycmie abaisse. [278] avec un lecteur de glycmie. :DE [270] Pour retenir le diagnostic :B dhypoglycmie fonctionnelle, Dans cette circonstance, il est contre-indiqu davoir recours au lors de IHGPO, il faut une glycmie infrieure 2,2 mmol/l test dhypoglycmie (O,4g1I) concomitante dun insulinique pour faire la preuve de la carence en ACTH, cortisol malaise. et GN. Une glycmie infrieur 2,2 [271] mmol/l concomitante dune :C insulinmie suprieure 8 En particulier on note une plus pU/ml est vocatrice de grande consommation de sucres linsulinome. rapides. Une glycmie infrieur 1,65 mmol/l (O,3g11) affirme une [272] :B hypoglycmie organique. B est une insuline rapide, 2 Lors des glycognoses, il existe injections ne couvrent pas la un stockage excessif du priode du nycthmre. glycogne non mobilisable, d des dficits des enzymes de la glycognolyse. [273] [279] :A :D A: par le biais dune A - Hyperthyrodie avec goitre. hyperlactacidmie (lie B, E - Euthyrodie. laugmentation du NAD rduit C - Hyperthyrodie. dans la cellule hpatique, du fait [280] du mtabolisme de lthanol) qui :A induit une baisse dexcrtion A - Consquence du volume rnale de lacide urique. tumoral et non de laction de [274] lhormone de croissance. B, C, :C Il existe au niveau du tubule rnal D, E - Signes radiologiques un antagonisme cortisol-ADH qui classiques de lacromgalie, lis lexcs dhormone de ne fonctionne plus lors dune croissance. insuffisance corticotrope. [281] [275] :D :CD A, E - Font partie des Lalcool induit des types IV manifestations vasomotrices parfois V. bien dans les mono-multinvrites que dans la polynvrite. [267] 19

:ABDE B - Acidose tubulaire distale. C - Au contraire hypercalciurie (lithiase). E - Bien visible sur la 2me phalange des mains. Rfrence - Nphrologie par M. LEGRAIN (Abrgs, Masson). [288] :AC B - Hypothyrodie [282] E - Peut tre une complication :A A - Lobsit est prsente dans des hypertriglycridmies. [289] 60 80% des diabtes non :D insulino-dpendants. Par liaison au rcepteur des C - Reprsente 15% des andrognes (Flutamide et diabtiques en France. Nilutamide). [283] [290] :AE :B A, E - Signes classiques de A - Augmentation des thyrodite de De Quervain. chylomicoses. B - Thyrodite aigu. B - Bande bta llectrophorse. C - Classiquement C - Augmentation des VLDL hyperthyrodie transitoire, Ihypothyrodie est rare (10%) et (bande pr-bta). D - Augmentation des VLDL et survient une LDL. phase tardive. E - Augmentation des LDL ou D - Scintigraphie blanche. remnants (bande broad-bta). [284] :AD E - Item litigieux, raugmentation [291] :C de la frquence des Augmentation de la masse hypoglycmies lors des grasse et non de leau totale. traitements par insuline [292] humaine a t voque mais :B aucune tude na pu confirmer cette hypothse. Rfrence - E. B - En milieu hospitalier en GALE, LANCET, 25 nov. 1989, rabsence dinsuffisance surrnale, avec dosage glycmie, page 1264. peptide [285] C et insulinmie. :BC B - Leucopnie, agranulocytose D - Sur 5 heures, pour les hypoglycmies fonctionnelles. ou aplasie mdullaire (0,7%). C - Surdosage avec passage en [293] :C hypothyrodie. Evident, mains moites et [286] chaudes. :BD [294] C - Amaigrissement par :E hypermtabolisme avec Inhibiteur de la xanthine-oxydase. polyphagie. [295] D - Classique mais inconstant :B (50%). En labsence dhypercatabolisme E - Goitre diffus, lastique et chez un sujet absorbant une battant. ration protidique suffisante - 1g [287] (60%). B - Manifestation psychologique de la mnopause o les symptmes dpressifs sont frquents (40%). C - Consquence de lhypoestrognie. D - Se voit dans le syndrome prmenstruel. 20

de protines ingres entrane rlimination urinaire denviron 016g dazote. [296] :B A - Alcalose mtabolique. C, D - Hypokalimie avec acidose sans trou anionique. E - Hypokalimie avec les diurtiques de lanse et thiazidiques mais acidose avec hyperkalimie avec les diurtiques inhibiteurs du tube contourn distal (spironolactone). Question litigieuse. [297] :ABDE Les effets de ladministration continue sont diffrents de ladministration pulsatile stimulation initiale des hormones gonadotropes (FSH, LH) puis en 2 4 semaines inhibition aboutissant un hypogonadisme. [298] :BCE A, B - La masse grasse reprsente 10 15% de la masse corporelle chez un adulte jeune de sexe masculin et 20 25% chez une jeune femme. [299] :ACE A - Action intermdiaire (12 heures). B - Complication des biguanides. C - Les biguanides ne jouent pas sur linsulinoscrtion. D - Association parfois proscrite si chec dune monothrapie. E - Tratognes chez lanimal. [300] :ACD A - Stimulent rinsulinoscrtion de la cellule bta. B - Les biguanides ne sont pas hypoglycmiants et diminuent la noglucognse hpatique, rabsorption digestive du glucose et augmentent

lutilisation priphrique du glucose. D - Arrt des biguanides deux jours avant un examen avec injection de produit de contraste. E - Au contraire, association mdicamenteuse risque avec miconazole, anti-inflammatoires non strodiens, antivitamines k... [301] :DE B - Rgime normo-sal. C, E - 2 3 prises quotidiennes (20 6omgljour). D - 25 1 00mg/jour. [302] :ABCDE Toute agression (infection, stress...) ou dperdition sode (sudation, perte digestive...) doit faire doubler la dose dhydrocortisone et de 9 alphafluorocortisone. [303] :ABE A - Localiss aux tendons dachille (90%), tendons extenseurs des mains et des quadriceps. B - De valeur avant 40 ans. C, D - Hypertriglycridmie. E - Dpt langle interne des paupires. [304] :ABE B - Surcharge iode possible, la thyrode est fonctionnelle 12 semaines de vie foetale. C - Lamiodarone a une forte affinit tissulaire et son limination peut demander plusieurs mois. (Rfrence - Guide pratique des mdicaments Ph. DOROZ, diteur Maloine). [305] :D A, B, C - Pathologie autoimmune avec prvalence accru du HLA DR5, lhistologie infiltration lymphocytaire diffuse,

destruction des follicules et fibrose, lvation franche des anticorps antimicrosomes et antithyroglobuline dans le srum des patients. D - Biopsie parfois ncessaire pour le diagnostic diffrentiel. E - Hypothyrodie frquente la phase tardive. [306] :D A - La cellule bta produit la proinsuline qui est clive dans le granule scrtoire en une molcule dinsuline et une molcule de peptide C. B, C - Moyen classique dvaluer linsulinoscrtion endogne chez un patient insulino-trait ou non. D - Le peptide C semble inactif et ne pas se lier un rcepteur. E - Insulinoscrtion rsiduelle effondre. [307] :D A - Plus de 80% des cas surviennent chez la femme. C - A la phase initiale. D - Sont au contraire fortement levs. Antithyroglobuline - 55% des cas. Antimicrosomes 93% des cas. [308] :C B, C - Hypoglycmie ractive avec hyperscrtion dinsuline en rponse aux repas. D - Survenue de symptmes vocateurs lors dune baisse de la glycmie. E - Suppression des sucres rapides, de lalcool et du caf, fractionnement des repas. [309] :ABC A, B, C - Par crainte de la redoutable acidose lactique (mortalit de 50%). Autres contre- indications - insuffisance cardiaque, respiratoires, grossesse, dshydratation, opacification intravasculaire, 21

chirurgie... [310] :ABCDE A - Par compression chiasmatique. B - Par compression du chiasma, du nerf optique ou du tractus optique. C - Par compression du chiasma et/ou du nerf optique, par exemple lors dune ncrose hmorragique (rare). E - Syndrome tumoral. [311] :BE A - Malaise distance des repas. B - Tumeur bnigne le plus souvent (91%), croissance lente. C - Prise de poids (20%) par hyperinsulinisme. D - Au contraire, aggravation avec exercice, jene, alcool, sulfamides... E - A distance dun repas. [312] :BCE A - Dficit sod avec hyponatrmie, hypernatriurse. B, C - Par dficit en gluco et minralo-corticodes. D, E - Dshydratation avec hyperprotidmie et hmoconcentration. [313] :ABE B, D - La glycosylation de lhmoglobine A est un phnomne non enzymatique et donc essentiellement irrversible. Elle se produit dans lrythrocyte en proportion directe de la glycmie. E - Traduit la glycmie moyenne des 8 semaines prcdentes de prlvement. [314] :D La T3 libre est augmente dans la maladie de Basedow. Le dosage des hormones T3 et T4 libres est fiable car ninterfre pas avec les protines porteuses comme le dosage

microadnome (diamtre infrieur lOmm). B, D - Lrosion de la selle turcique est rare dans les microadnomes. C - Examen de choix. [320] :D A - Pas trs frquent lors des interventions par voie transphnodale et alors gnralement transitoire. B - Reprsente 25 50% des diabtes insipides acquis. C - Crniopharyngiome. D - Le diabte insipide nphrognique congnital est par contre plus frquent (par insensibilit [317] du tubule rnal IADH). :C E - Le diabte insipide est A - Entrane une acidose par exceptionnel dans les adnomes perte de bicarbonate. non oprs. B - Varit dhyperplasie [321] surrnale congnitale avec :C insuffisance surrnale B - Fonction de la FSH. entranant une C - Lovulation survient 24 36 perte de sel majeure la heures aprs le pic de LH et naissance ou dans les dpend autant de ramplitude du premires semaine et une pic que de la frquence de hyperkalimie. libration de la LH qui est C - Perte dions H+ par pulsatile. vomissement. E - Lestradiol slve en fin de E - Entrane une acidose avec au maximum le tableau dacido- phase folliculaire 8 jours environ avant le pic de LH. ctose. [322] [318] :C :B La natriurse dpend directement A - Infiltration lymhocytaire de lapport sod. diffuse rhistologie. B - Evolution frquente vers une [323] :B hypothyrodie la phase A - Analogue retard permettant tardive. de baisser voir normaliser les C - Thyrodite inflammatoire. D - Evolution possible vers des taux plasmatiques de LH et dans certains cas de rduire le volume troubles de compression tumoral. imposant lintervention. B - Traitement de Ihyperplasie E - Pas danomalie biologique congnitale des surrnales. notable dans la thyrodite de C - Moins souvent efficace que Riedel. les analogues de la [319] somatostatine. :C [324] A - Pas danomalie visuelle :C habituellement avec un des hormones T3 et T4 totales. [315] :B A, B, E - Ce sont les 3 voies du mtabolisme hpatique de lthanol, elles aboutissent la production dactaldhyde. [316] :B B - Dans le syndrome de Conn la natriurse est avant tout fonction des apports en sel. La natrmie est le plus souvent normale ou parfois discrtement leve. A, C - Lhypokalimie avec alcalose mtabolique est classique avec lvation de la kaliurse. 22

B - On prescrit parfois des hormones thyrodiennes pour freiner la TSH. C - La fiabilit de la scintigraphie li 123 est meilleure pour les nodules froids. D - Goitre homogne et diffus. E - La TSH est basse, voire indorable. [325] :C En labsence de trouble dhydratation extracellulaire Ihypernatrmie est secondaire une perte deau pure. [326] :BCD B - Evaluation de la maturit osseuse (ossification du ssamode du pouce). C - Recherche dune dysgnsie gonadique XC (Turner). D - Avec un bilan hormonal la recherche dune pathologie hypothalamohypohysaire (crniopharyngiome, adnome...). [327] :D B - Utilis dans la crise aigu thyrotoxique. C, E - Hormonothrapie inadapte (qualit) et une dose beaucoup trop leve pour un traitement initial. D - Faible dose trs progressivement augmente pour viter une dcompensation de rangor. [328] :C A - Hypercalcmie avec hypercalciurie. B - Calcium et phosphore sanguins et urinaires normaux. C - Lhypocalciurie (< lOOmg/24 heures) est trs vocatrice. D - Calcmie habituellement normale. E - Dans les cancers osseux avec ostolyse on note une

hypercalcmie. [329] :B B - Alcalose mtabolique avec augmentation des bicarbonates. C, D - Dans les hypokalimies majeures. [330] :B A - Complication de Ihypercholestrolmie. B - La dyslipidmie de type IV est une hypertriglycridmie pure (endogne) avec augmentation des VLDL. Risque de pancratite aigu surtout si triglycridmie > 20g/l. [331] :E E - Fait partie du bilan ophtalmologique de tout patient diabtique, la recherche ici dune rtinopathie diabtique non prolifrative. [332] :AC A,C - Calcmie et phosphormie sont normales ou basses. B - Elvation modre des phosphatases alcalines par Ihyperostoblastose. D - Tendance lacidose mtabolique parfois observe. E - Au contraire, hyperaminoacidurie. [333] :BDE A - Parfois hyperphosphormie par augmentation de rabsorption tubulaire du phosphore. B - La GH stimule linsulinoscrtion et diminue reffet de rinsuline sur le tissu musculaire et adipeux. C - Contrairement au sujet normal chez qui HGPO baisse le taux plasmatique de GH, chez racromgale, la GH reste leve lors du test.

D - Par compression des cellules gonadotropes par radnome GH. E - Tumeur mixte (GH et prolactine) ou leve du tonus inhibiteur dopaminergique par compression de la tige pituitaire. [334] :ABDE A - Parfois jusqu 12 cp/jour. B, D - Traitement symptomatique important avant normalisation des hormones thyrodiennes. E - Risque dhypothyrodie nonatale. [335] :BDE A - Lhyponatrmie de dilution est la plus frquente. C - Au contraire, nause, dgot de leau. [336] :D A, B - Le diabte insipide nphrognique peut sobserver dans les hypercalcmies et es hypokalimies importantes par nphropathies secondaires. C - Non, la diffrence de certaines nphropathies interstitielles chroniques. D - Central par localisation hypothalamo-hypophysaire ou nphrognique par hypercalcmie. [337] :AC A, C - Do lintrt du dosage des hormones libres dans ces situations. La TBG est augmente par les estrognes, le clofibrate, le 5-fluorouracile, le mylome, les carcinomes hpatobiliaire... D - La TBG est diminue par les andrognes, les strodes, le syndrome nphrotique, la cirrhose hpatique, la malnutrition protique... [338] :D A, C - Utile dans le cancer stroma amylode ou cancer mdullaire de la thyrode. D - Doit tre indtectable en 23

labsence de reliquat thyrodien. [339] :ABCD A, B - Contenu liquide lchographie. C, D - Tumeur solide lchographie que seule lhistologie peut diffrencier avec certitude. E - Scintigraphie blanche ou fixation htrogne diffuse sur lensemble de la glande. [340] :CDE A - Natrmie normale ou discrtement leve. B - Elle est basse. C, D, E - Sous laction tubulaire distale de laldostrone change accru dions potassium excrts (hyperkalimie-hypokalimie) contre des ions sodium rabsorbs. Lchange des ions sodium se fait de faon comptitive contre des ions K+ et H+, do lalcalose mtabolique. [341] :C A, B, E - Se rencontre dans rhypothyrodie. Erreur probable dans lnonc de ce QCM complments multiples, le terme hypothyrodie devrait sans doute remplacer celui dhyperthyrodie. [342] :ACE A - Thyrodectomie totale extracapsulaire, premire tape du traitement. B - Moins efficace que C dans un cancer diffrenci qui capte bien liode. E - Pour freiner totalement le TSH, toujours indiqu. [343] :E A - Amnorrhe primaire. B - Pas danomalie du caryotype, le mcanisme est une insensibilit priphrique

aux andognes. c - Pas dorganes gnitaux internes (reliquats Wolffiens uniquement). D - Les seins sont prsents. [344] :E A, B, c - chez le diabtique lartriosclrose est prcoce et multifocale. Elle ralise la macroangiopathie. D - LHTA atteint 60% des diabtiques de plus de 40 ans et linfarctus du myocarde reprsente 50% des causes de mort vasculaire chez le diabtique. [345] :AD Tableau dacidose respiratoire aigu (hypoxie, hypercapnie non encore corrige par une lvation des bicarbonates) avec hyperventilation alvolaire (PCO2 + P02> 120). [346] :ABD A, D - Do le dpistage systmatique. E - Les tiologies sont agnsie de la glande thyrode (3/4), trouble congnital de lhormonognse (1/5), origine iatrogne. [347] :BE A - Fonction minralocorticode normale. c - Traduit une lvation de IACTH. D - LACTH ne rpond pas lors du test. [348] :BE 95 % des sujets diabtiques de type I sont HLA DR3 ou DR4. Lassociation HLA B8 est lie lassociation DR3 et HLA B8. [349] :ACD B, C, D - Lsions pouvant directement entraner la ccit.

[350] :AC A, C - Lhypocalcmie avec hypocalciurie est constante dans lhypoparathyrodie. Le but du traitement est une normocalcmie. B, D - On retrouve une hyperphosphormie avec hypophosphaturie, mais sa surveillance ne fait pas partie du suivi thrapeutique. [351] :BE B, E - Les ostoblastes produisent la phosphatase alcaline et lostocalcine. C - Reflte lactivit ostoclastique. [352] :ACE A - Permanente, vive, irradiant vers les mchoires. C - Hyperthyrodie modre et transitoire. D - Thyrodite aigu. E - Goitre diffus, ferme, douloureux avec adnopathies satellites. [353] :BD A - Apparat pour des taux dhmoglobine rduite suprieurs 5g/dl. Traduit donc rhypoxie. B, D - Baisse de la vigilance, flapping, sueurs, HTA sont les signes dhypercapnie. C - Signes dinsuffisance cardiaque droite. [354] :ABCDE Lensemble des lsions cites sont acquises, ont une traduction radiologique et contribuent donner au visage du patient le classique aspect chevalin du visage linspection. [355] :BD A - Lhyperpigmentation des plis palmaires est caractristique. B - La pigmentation des cicatrices postrieures au dbut de la maladie est beaucoup plus nette. 24

C - Le vitiligo peut tre prsent et traduit une destruction immunitaire des mlanocytes. E - Ongles et dents stris de noir. [356] :BDE A - Les affections digestives sont avant tout responsables dhypokalimie par fuite digestive. B, D - Augmentation de lamplitude des ondes T, allongement de PR, largissements de QRS, bloc auriculo-ventriculaire partiel ou complet voire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire. C - A une acidose mtabolique. E - Peut tre utilis pour corriger une hyperkalimie svre constituant une urgence (risque darrt cardiaque si kalimie > 7mM/l). [357] :E Sans commentaire. [358] :D Tous les mdicaments proposs peuvent tre utiliss pour traiter une hypercalcmie sauf les digitaliques. La digitaline est au contraire contre-indique dans les hypercalcmies comme dans les hypokalimies. [359] :E Les rsines type cholestyramine abaissent la cholestrolmie de 15 25 % par inhibition du cycle entrohpatique des acides biliaires. Elles sont les mdicaments de premire intention aprs chec du rgime dans les dyslipidmies type lia. [360] :D A la recherche dun

prolactinome qui pourrait avoir t favoris par les oestroprogestatifs. Lautre contrle indispensable est celui des btaHCG. [361] :AD La diminution du pooi glucidique intracellulaire entrane une lipolyse avec production dacides gras libres qui nourrit le cycle de Krebs. Il se produit alors une augmentation de la ctogense hpatique secondaire la btaoxydation des acides gras libres. [362] :ACE A - Lorsque la dnervation cardiaque (para et orthosympathique) est trs volue, il existe une tachycardie de repos avec possibilit darythmie paroxystique et mort subite. B - Dans la neuropathie priphrique. C - Par lsion du systme orthosympathique. E - Classique, avec diarrhe nocturne. [363] :ABCE A - Les hypoglycmies fonctionnelles entranent des accidents mineurs. B - Par rhyperinsulinisme chronique. C - Orientent vers une tumeur pancratique. [364] :AD B E - Physiopathologie pour linstant mal comprise. [365] :E C - Peut correspondre une localisation multiple dune phochromocytome bnin. D - Peut correspondre une localisation ectopique (paragangliome). E - Le seul critre est la prsence de mtastase dans un

tissu o il ny a pas de tissu sympathique. Rfrence : Abrg dEndocrinologie par J. Hazard chez Masson. [366] :ABD Signes dhyperthyrodie. [367] :C La glycmie jeun doit tre retrouve deux reprises > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabte. Dans le cas prsent, seul lHGPO permettra daffirmer le diagnostic. [368] :E Sans commentaire. [369] :D Les antidiabtiques oraux sont contre-indiqus durant la grossesse. E - Item mal formul car un rgime seul peut tre prconis si le diabte est modr; mais il faut exiger un quilibre glycmique strict sinon linsulinothrapie simpose. [370] :B Pour cette raison, les biguanides doivent tre interrompus deux jours avant et aprs opacification intravasculaire. [371] :E B - Malgr les mtastases, la thyrodectomie permet une rduction tumorale et conduit une hypothyrodie favorisant la captation diode radioactif par les mtastases et donc un traitement par iode 131. [372] :ACD Sans commentaire. [373] :AC D - Apparat plus tard car ncessite une imprgnation andrognique qui est secondaire 25

raugmentation de volume gonadique. E - 13 ans. [374] :ABDE B - Les signes de thyrotoxicose pure sont habituels. E - Zone hypofixante avec extinction du parenchyme adjacent. Rfrence : Abrg dendocrinologie par Hajard et Masson. [375] :AC B - Prognathisme... C - Par adnome mixte ou compression de la tige pituitaire. D - Lhypercalciurie est classique et peut entraner des lithiases. E - Lhyperglycmie provoque peut tre utile en montrant si lacromgalie persiste une absence de freination de la GH. [376] :ACD B - Une glycosurie aussi massive voque plutt un coma hyperosmolaire. E - PaCO2 basse car hyperventilation. [377] :B Sans commentaire. [378] :C ABE - Signes de neuropathie autonome. [379] :A Reprsente environ 50 % des hypothyrodies congnitale suivi par rathyrose (30 %) et les troubles de Ihormonogense (15 %). [380] :E Sans commentaire. [381] :D Sans commentaire. [382]

:D Au contraire on observe une polyphagie contrastant avec lamaigrissement. [383] :BE B - Surtout observe dans linsuffisance surrnale aigu avec troubles ioniques. D - Des troubles gnitaux avec amnorrhe peuvent tre observs. E - Typiquement, il sagit dune asthnie physique mais on peut observer des pisodes dpressifs alternant avec une irritabilit [384] :ABCD Sans commentaire. [385] :ACD A D - Traitement symptomatique utile avant obtention de reuthyrode. C - Risque dhypothyrodie nonatale faisant prescrire une contraception avec le Nomercazole. E - Item litigieux, la posologie initiale tant de 8 12 cp, mais la prise se faisant habituellement en 3 4 fois par jour et non en deux prises matin et soir. [386] :ADE Sans commentaire. [387] :E Le signe du tabouret traduit une faiblesse musculaire. Lamyotrophie portant sur les racines peut parfois tre trs importante. [388] :B A - Etiologie rare (3 %). B - Reprsente de loin la lsion la plus frquente (82,5 %). C - Dans le cadre dune NEM type I. D - Seconde tiologie en frquence (14,5 %). Rfrences: endocrinology,

volume 2 par De Groot dit chez : B E C - Le goitre est en rgle W.B.SAUNDERS. absent. [395] [389] :CD :ABCE A, B - Entrane une Sans commentaire. hypokalimie avec HTA mais la [390] rnine est basse. :ABC [396] A - Systolo-diastolique en rgle :ABCD modre. B - La neuropathie diabtique B - Avec une sborrhe. atteint surtout les 11Ime, D - Le test de freinage est indispensable pour le diagnostic. Vlme et VIlme paires De plus la cortisolmie 8 heure crniennes. D - Signe peu spcifique. peut parfois tre normale et la perte du rythme circadien a alors Rfrences : Abrg de Neurologie par J. Cambier chez une grande valeur. Masson. E - LACTH peut tre normal [397] dans une vritable maladie de :ADE Cushing. Un taux dACTH non effondr alors que la cortisolmie A - Syndrome polyuropolydipsique frquent mais en est leve indique un gnral modr. dysfonctionnement B, D - Anorexie, nauses, hypothalamohypophysaire. constipation et vomissements Rfrences : Abrg sont frquents. dEndocrinologie par J.Hazard [398] dit chez Masson. :CE [391] C, E - Saccompagnent dune :AE hypercalcmie avec D - La scintigraphie blanche et hypercalciurie par rhyperthyrode clinique et hyperabsorption biologique sont classiques dans intestinale du calcium. la thyrote subaigu mais il nest pas [399] alors observ darrt de la :DE synthse des hormones B - Au contraire thyrodienne. hmoconcentration avec E - Thyrotoxicose factive de deshydratation intracellulaire diagnostic parfois dlicat. par perte du pouvoir de [392] concentration des urines. :BC D - A la diffrence du diabte Lhyperplasie bilatrale est secondaire une hyperscrtion insipide nphrognique. [400] dACTH dorigine hypophysaire :B (70 % des syndromes de La colchicine doit Cushing) ou ectopique. systmatiquement tre [393] prescrite jusqu la disparition :BCE des tophis (1 6 mois). A, D - En rapport avec le [401] syndrome tumoral et non :C Ihyperscrtion de G.H. C - Aucune raison de suspecter C - Par augmentation de la une hypoparathyrodie avant rabsorption tubulaire du lintervention. Il faudra par phosphore. contre surveiller la calcmie en [394] 26

post-opratoire. [402] :E Rfrence : Abrg de Nphrologie par M. Legrain dit chez Masson. [403] :C D, E - Complication des hypertriglycridmies. [404] :D Sans commentaire. [405] :C Les taux de gonadotrophines sont trs levs (FSH > 20 mUI/ml et LH > 10 mUl/ml) et correspondent des taux de post-mnopause. [406] :BC Sans commentaire. [407] :ACDE B - Les thiazidiques sont anticalciuriques par augmentation de la rabsorption tubulaire du calcium. [408] :CD A - Le potassium extra cellulaire reprsente 2 % du capital potassique total de lorganisme. B - Une lvation du PH artriel de 0,1 u entrane une baisse de 1 mM de la kalimie. [409] :ABCD C - Par la constitution dun troisime secteur. D - Entranant une polyurie omotique. E - Perte deau hypotonique entranant une dshydratation intracellulaire avec hypernatrmie. [410] :BCD Sans commentaire. [411] :BD Le tableau associe soif avec

scheresse de la langue, parfois des troubles neurologiques (somnolence, agitation, crampes voir coma) et une hyperthermie. Lhyperomolarit extracellulaire est un lment fondamental et est en gnral reflte par rhypernatrmie. [412] :ABCD Le diagnostic du diabte noninsulino dpendant est souvent tardif par rapport au dbut de rhyperglycmie chronique. Ceci explique la prsence possible de complications du diabte lors de sa dcouverte. [413] :ABDE A - Surtout dans le diabte de type I. B - Insulinorsistance. D, E - Anomalies clairement dmontres dans le diabte de type Il. [414] :ABC D - Une faim imprieuse et non une soif peut tre observe. [415] :ADE A - Li laccs de catcholamines, hormones hyperglycmiantes. B - Lhyperparathyrodie nest pas associ au diabte. Cependant un hyperinsulinisme secondaire lhypercalcmie peut sobserver chez ces patients. D - Saccompagne dans 60 70 % des cas dun trouble de la tolrance glucidique et dans 6 25 % des cas dun diabte. Rfrences : Diabetes Mellitus par H. Rifkin chez Elsevier. [416] :ABCE Ces accidents surviennent surtout chez les diabtiques gs prenant des sulfamides longue demi-vie et sont favoriss par linsuffisance rnale ou hpatique svre et certains mdicaments : Salicyls, AINS, IMAC non 27

slectifs, Perhexilline... [417] :E A - Amnorrhe primaire. B - Le gnotype est masculin (46, XY) et le morphotype extrieur fminin. C - La scrtion de facteurs anti-mulhrien est responsable de labsence dutrus et de trompe. D - Dans la forme complte la morphologie est fminine avec un dveloppement mammaire. Rfrences : Abrg dEncrinologie par J. Hazard chez Masson. [418] :ACD Le rgime doit tre pauvre en cholestrol (<300 mglj), en graisses satures dorigine animale et riche en graisses polyinsatures longue chaine. E - La suppression des sucres simples est surtout prconise dans le traitement des hypertriglycridmies de type IV. [419] :ABE Sans commentaire. [420] :ABD Cest inutile en labsence dautres signes associs [421] :ABCE Sans commentaire. [422] :E Sans commentaire. [423] :E Sans commentaire. [424] :ABD Les signes dhyperthyrodie pure sont gnralement importants dans ladnome toxique. [425] :BC B - Recherche dune

leucopnie, voire dune agranulocytose. C - Si surdosage, risque dhypothyrodie avec lvation de la TSH et augmentation du gotre. [426] :BCE A - Au contraire, hypokalimie. B - Souvent importante avec hypochiormie. C - Secondaire la dshydratation. D - Acidose tubulaire par dfaut de rgnration des bicarbonates. [427] :ACDE Sans commentaire. [428] :ABDE B - 1 cas pour 15000 naissances. C - Au contraire le dficit enzymatique dans la forme classique porte sur la phnylalanine hydroxylase qui catalyse la transformation de la phnylalanine en thyrosine. La phnylalanine saccumule (do la rponse D) et la thyroxine est la limite infrieure de la normale. E - Les acides phnylctoniques saccumulent dans les urines. [429] :AE A - Lhyponatrmie est observe en cas de dshydratation intracellulaire mais est parfois faussement abaisse par rhyperglycmie ou une hypertriglycridmie. B - La kalimie est souvent leve (acidose) malgr une baisse du stock potassique global. D - Au contraire, acidose mtabolique. [430] :CDE

La thyroglobuline est leve dans les cancers diffrencis de la thyrode, la maladie de Basedow active, la thyrodite subaigu, ladnome, le gotre endmique et durant la grossesse. La thyroglobuline est normale dans le cancer mdullaire. Rfrences : Diagnostic Endocrinologique par Moore et Eastman chez B.L. Decker. [431] :E C - Ces anticorps sont en faveur dune rtraction corticale des surrnales et sont en principe ngatifs dans une tuberculose. D - Latteinte est globale. E - Des antcdents de tuberculose ou une autre localisation de la tuberculose et la prsence de calcification surrnaliennes IASP seraient en faveur de cette tiologie. [432] :E Chez ce patient la part des glucides doit reprsenter 50 % de la ration nergtique globale dun rgime normocalorique. [433] :D Sans commentaire. [434] :D Sans commentaire. [435] :ABCD A - Avec natriurse leve et hypochlormie. B - Li la dshydration souvent majeure de ces patients. [436] :ACDE B - Nest pas un facteur de risque cardio-vasculaire bien que souvent prsent chez le DNID en surpoids. [437] :A B, C, D - Sont incrimins dans le diabte insulino-dpendant. 28

[438] :C A - Au contraire, chute de la pilosit et des cheveux. B - Infiltration bilatral et symtrique du tissu sous cutan prtibial observe dans la maladie de Basedow. C - Bien visible lchographie qui distingue dans llargissement de la silhouette cardiaque visible sur la radiographie thoracique lpanchement pricardique de lpaississement du myocarde et llargissement des cavits. [439] :BC C : est le plus frquent B : Limipramine [440] :ABD A, B, D - Signes dhyperthyrodie. C, E - Sobservent dans la maladie de Bosedow. [441] :B A, B - Hyperinsulinisme que reflte llvation du peptide C. C, D - On peut observer chez le sujet obse une lvation de la cortisolmie sans perte du rythme circadien. E - Les taux de T3 dpendent plus des apports nutritifs que du poids de lindividu. Chez les sujets suraliments la T3 srique slve et baisse lors du jene. [1] :C Llment vocateur dune origine iatrogne est la prise de Cordarone (permet dvoquer le diagnostic mais non de le confirmer). [2] :ABCD La cholestrolmie est leve en cas dhypothyrodie. LECG sert de rfrence; avant le

[8] :AC La question est mal pose. On ne sait de quel type de coma il sagit. Vu le cas clinique, on considrera quil sagit dun coma acidoctosique. [9] :BE Ce sont deux causes de fausse hyponatrmie. La natrmie peut sembler basse si le plasma contient une grande quantit de substances qui prennent la place de leau (car les concentrations en Na+ sont exprimes en mmol/litre de plasma). [10] :C Sans commentaire [11] :ABD Sans commentaire. [12] :BDE Sans commentaire. [13] :AC A - En cas dhyperprolactinmie de dconnexion hypothalamohypophysaire (voir plus loin). C - Aspect au maximum en polichinelle, il faut, bien entendu, prciser le caractre acquis.de [6] ces troubles. :BD Le diagnostic probable est celui [14] :BC dune acido-ctose diabtique La radiographie de la selle survenue aprs une turcique mettra en vidence: pylonphrite. - des lments en faveur de la [7] tumeur de la selle turcique :BDE - des lments en faveur de B - Hmocultures recherchant lacromgalie. une septicmie. D - LECBU sera pratiqu avant [15] :ACE le dbut de lantibiothrapie. E - La kalimie permet dajuster Lhyperprolactinmie peut avoir deux origines la rquilibration hydrolectrolytique, en sachant - par dconnexion hypothalamohypophysaire (en quil peut cas dadnome comprimant la exister une fausse tige pituitaire hyperkalimie chez un patient et empchant le passage du en acidose. LECG est donc PIF), levant donc le tonus important pour inhibiteur normalement exerc apprcier la kalimie. traitement il met souvent en vidence une bradycardie sinusale, et apprcie le retentissement cardiaque. [3] :AE Lchographie recherche une ventuelle pricardite. CPK: peuvent tre levs en cas datteinte musculaire associe Ihypothyrodie. Chez cette patiente coronarienne, il peut tre intressant de demander les CPK-MM (musculaires) et les CPK-MB (myocardiques) en cas de doute. [4] :D Le traitement sera dbut, faible posologie, en milieu hospitalier chez cette patiente coronarienne, en augmentant trs progressivement les doses avec surveillance clinique et ECG. 1 comprim Levothyrox = 50 g dose de dpart = 1/4 de comprim. [5] :ACDE Sans commentaire. 29

par le PIF sur les cellules prolactine - par adnome mixte (scrtion de GH et de prolactine). [16] :E Sans commentaire. [17] :C Le rgime dsod est formellement contre-indiqu chez les insuffisants surrnaliens. Les minralocorticodes sont ncessaires en cas dinsuffisance surrnalienne dorigine basse, mais non en cas dinsuffisance corticotrope. [18] :BC Sans commentaire. [19] :E Limpubrisme est exclu, car quil sagit dune amnorrhe secondaire. [20] :D Une seule rponse est demande : test de grossesse. Mais les deux diagnostics voquer en premier dans ce contexte sont la grossesse et rhyperprolactinmie. [21] :A Sans commentaire. [22] :B C D E Il existe des cas dinsuffisance anthypohysaire associ une hyperprolactinmie (ex: macroadnome non scrtant), mais, dans ce cas, lexamen clinique ne serait pas normal. [23] :ABDE De nombreux mdicaments sont responsables dune hyperprolactinmie, do la ncessit de toujours pratiquer un interrogatoire prcis pour senqurir des mdicaments absorbs. Le Parlodel est par

glycmie capillaire. [40] :ABCDE Lhyperglycmie peut donner un tableau trs polymorphe et notamment se prsenter sous un tableau neurologique ou psychiatrique. [41] :BD Ces crises typiques sont prsentes dans 30 50 % des cas. Le jeune ge du malade est vocateur, mais peut-on dire que cest un lment particulirement vocateur [42] :BDE [27] Il est responsable dune :D hyperleucocytose Ce trouble visuel est le plus polynuclaires. classique, li une [43] compression du chiasma :D optique par tumeur, mais de Sans commentaire. nombreux autres troubles [44] visuels peuvent se rencontrer. :C [28] Sans commentaire :ADE [45] Lacromgalie est souvent :BD associe un macroadnome, Ces tumeurs drivent toutes du expliquant ainsi laugmentation systme APUD. frquente de volume de la selle [46] [37] turcique. :ACD :C [29] Lintervention sur un Tout coma chez un diabtique :C phochromocytome, trs doit tre considr comme un Sans commentaire. dlicate, doit tre effectue coma hypoglycmique jusqu [30] dans un service spcialis preuve du contraire et doit donc :A (prparation propratoire ncessiter une injection de Sans commentaire. prcautions anesthsiques glucose hypertonique en IV. [31] ranimation postopratoire). [38] :AD [47] :C Il peut, dans certains cas de Les biguanides sont formellement : E coma hyperosmolaire, exister une petite ctonurie (se limitant contre-indiqus en raison de rge Valeur de lOMS = 8 mmol/litre et de linsuffisance rnale (risque jeun. dacidose lactique). Cependant. traces ou +). [48] les sulfamides hypoglycmiants De mme, possibilit dune :ABD ne sont pas particulirement petite acidose, mais mineure. Thoriquement, IHGPO de la recommands en cas La glycmie est gnralement femme enceinte seffectue avec dinsuffisance rnale. suprieure 20 mmol/litre. 100 g de glucose (mais pour [39] [32] dautres auteurs 75 g sont :B :DE suffisants). Donc: La cause la plus probable est [49] - la glycosurie est un mauvais cependant lacidoctose :D diabtique en elle-mme (mais paramtre de surveillance complment multiple, mettre les - apprendre rautosurveillance par Valeur de lOMS est suprieure contre le traitement mdical de premier choix dune hyperprolactinmie. [24] :C Tableau en faveur dune acromgalie. [25] :E Labsence de freinage de la GH sous HGPO est actuellement le test le plus fiable. [26] :C Mais la phosphormie est aussi un bon lment. deux rponses). [33] :B La polydipsie est un trs bon signe dacidose dans ce contexte. [34] :CD (car ncessit de deux rponses). Lindication de srum bicarbonat isotonique tant limite dans cette indication ; en effet, en cas dacidose diabtique ; celui-ci est gnralement prconis pour une acidose svre avec pH< 7,10 et bicarbonates effondrs. [35] :BC Certains prconisent des injections 1M toutes les heures de petites doses dinsuline, mais cette mthode me semble moins intressante. [36] :C Faire une glycmie capillaire et prlever glycmie Labo (mais ne pas attendre les rsultats de la glycmie Labo pour dbuter le resucrage). 30

ou gale 11 mmol/l. [50] :C Cet hypercorticisme dentranement est li lobsit. [51] :BCE Sans commentaire. [52] :D La thyroxine et les drivs amphtaminiques sont fort nettement contre-indiqus dans ce type de pathologie. [53] :BCE Lantcdent dirradiation cervicale dans lenfance est un facteur de risque de cancer thyrodien. [54] :BD Sans commentaire. [55] :D Tout nodule thyrodien froid doit tre explor chirurgicalement (certaines quipes cependant pratiquent actuellement une cytoponction aiguille) par des gens entrans, mais seul un rsultat positif (malignit) est significatif. Cependant, lexistence dans ce contexte dadnopathies cervicales justifie sans aucun doute la chirurgie. [56] :CE Si lon administre de liode 131, il faut attendre laugmentation de la TSH (mais ce traitement nest pas systmatique, notamment dpend des coles). [57] :BCD Bien que cela puisse sembler surprenant, lenvahissement ganglionnaire nest pas un lment pronostic du cancer papillaire. [58] :ABCD Lindication et la frquence de

la scintigraphie dpendent des quipes. Dans litem, le rythme de surveillance nest pas prcis, il semble cependant justifi de le cocher dans la surveillance. [59] :C Sans commentaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :BD Le propranolol possde, en plus de son effet bta bloquant, un effet dinhibition de la conversion priphrique de T4 en T3 au profit de la RT3 (reverse T3). Lamlioration ressentie les premiers jours chez les hyperthyrodiens traits, est due au bta- et non aux antithyrodiens de synthse dont le dlai daction est plus long. [62] :E Une origine immunologie est voque dans la pathognie de la maladie de Basedow. [63] :ABC Sans commentaire. [64] :BC La NFS doit tre pratique - de faon urgente en cas de fivre (prvenir le patient) - toutes les une deux semaines pendant les trois premiers mois puis tous les mois, en raison du risque grave dagranulocytose aigu - avant traitement, pour ne pas imputer tort aux ATS une ventuelle granulopnie antrieure. [65] :C Il semble que la malade soit passe en hypothyrodie : certains diminuent le traitement. Par la suite, certains adjoignent des hormones thyrodiennes, le Nomercazole ayant peut-tre 31

une action immunosuppressive. [66] :ABCD Lvolution la plus classique est lvolution sur le plan oculaire, lexophtalmie pouvant dailleurs voluer de faon totalement indpendante de lhyperthyrodie. Toutes les autres volutions sont cependant possibles bien que linsuffisance thyrodienne et Ihypoparathyrodie doivent tre rares en cas de thyrodectomie subtotale. [67] :C Cynomel = LT3 = hormone pure. [68] :A Euthyrol = LT3 et LT4. Sous Euthyrol, FT3 et FT4 sont en rapport avec ltat fonctionnel. [69] :C Sans commentaire. [70] :AC Le Cynomel = LT3. Le Lvothyrox = LT4. Thyroxine = D-LT4. [71] :BD Une pathologie digestive ne peut tre limine, bien que peu vocatrice dans ce contexte. On peut bien entendu voquer un processus inflammatoire, bien que ce ne soit pas spcifiquement lanorexie et lamaigrissement qui lvoque mais le reste de rexamen. [72] :BDE Il peut exister une pousse dhyperthyrodie dans la maladie de Hashimoto : cependant celleci, long terme, volue gnralement vers Ihypothyrodie. [73]

chirurgie, on peut aussi ajouter de lhmisuccinate IV). [80] :C Linsuffisance surrnalienne aigu doit tre voque de premire intention chez tout insuffisant surrnalien allant mal. Les signes digestifs, frquents, peuvent faire errer le diagnostic vers une pathologie chirurgicale (une telle pathologie peut dailleurs exister et dcompenser secondairement une insuffisance surrnalienne). [81] :D Le gotre nest pas un lment en faveur dune thyrotoxicose, mais de son tiologie. Le gotre dans ce contexte est vocateur dune hyperthyrodie lie une maladie de Basedow, mais il nest pas d lhyperscrtion isole dhormones thyrodiennes. [82] :E Laspect scintigraphique dcrit est celui dune maladie de Basedow. Pour certains, il existe des cas typiques de maladie de Basedow o lon peut ventuellement se passer de la scintigraphie. [83] :A A - La tachycardie est un trs bon lment de diagnostic, de surveillance. Elle est permanente, persiste au repos, augmente leffort, est gnralement sinusale lECG. [84] :D [79] D - Les antithyrodiens de :BCD La prparation pr, per et post- synthse seront associs aux bta bloquants, aux sdatifs et au opratoire est indispensable, notamment en raison du risque repos. [85] dinsuffisance surrnalienne aigu. Ce protocole cit est peu : E Sans commentaire. satisfaisant. La veille [86] notamment, on utilise plutt de :C lactate de cortisone 1M, de En cas dhypoglycmie, il existe mme que le jour de des signes lis: lintervention (lors de la :BCD Pour le diagnostic dhyperthyrodie en 85, on utilisait essentiellement T3 et T4 libres, mais actuellement, la TSH ultrasensible est trs intressante (tant diminue avant laugmentation de T3 et T4). [74] :C Sans commentaire. [75] :AD Les rechutes sont gnralement lies un arrt prmatur de traitement (ce qui est frquent! [76] :ABCE Sans commentaire. [77] :CE La perte du cycle nycthmral du cortisol est un signe biologique majeur en faveur dun hypercortisolisme. [78] :DE Un examen surrnalien et hypophysaire permettent dorienter vers une pathologie surrnalienne primitive ou hypophysaire. NB : Cest une mauvaise question car lexploration dun hypercortisolisme se fait en plusieurs tapes: I) Confirmer lhypercortisolisme. 2) Et aprs, prciser son origine, cest au niveau de cette deuxime tape que se situent ces deux examens. 32

- la carence cellulaire en glucose, pouvant donner des signes neurologiques ou psychiatriques ; les crises convulsives sont plus volontiers gnralises, mais une crise localise nexclue absolument pas le diagnostic - la raction de systme sympathique --> A.D. et bien dautres signes. [87] :AD Le Daonil est un sulfamide hypoglycmiant puissant de courte dure daction, qui naurait pas du tre prescrit chez cette patiente obse et insuffisante rnale. [88] :C En cas dhypog!ycmie, il existe une raction adrnergique compensatrice, masque ici par la prise de bta- (Avlocardyl). [89] :AB Linsuffisance rnale contreindique gnralement la prise de Daonil; ventuellement, on peut diminuer la dose de ce mdicament demi-vie courte et limination rnale. [90] :D Il faut toujours prescrire en premier un rgime hypocalorique assez strict, avant lutilisation dantidiabtiques oraux, dautant que cette patiente est obse et que le Daonil nest pas une bonne indication. [91] :ABDE Sans commentaire [92] :CD Llargissement de la silhouette cardiaque peut exister en dehors de toute insuffisance cardiaque et tre lie au coeur myxoedmateux. [93]

:D Le test au TRH a actuellement de moins en moins dintrt depuis lutilisation de la TSH ultrasensible. [94] :AE Lhypothyrodie peut en effet entraner un lger retentissement surrnalien, biologique mais avec cortisol normal. Cependant, il peut exister une vritable maladie dAddison associe une hypothyrodie dans le cadre dune pathologie endocrinienne autoimmune,.mais dans ce cas ce nest pas une association frquente et le mot, souvent, de litem limine cette possibilit. [95] :BC Une frquence cardiaque 70 par minute au repos est une frquence cardiaque normale. [96] :B Sans commentaire. [97] :D Les critres OMS permettant de porter le diagnostic de diabte sucr sont: - glycmie jeun suprieure ou gale 7,7 mmol/l (1,4 g/l) ou post prandiale suprieure ou gale 11,1 mol/I (2 g/l) sur plasma veineux. [98] :E Sans commentaire. [99] :C Connaissance. [100] :E Connaissance. [101] :C Connaissance. [102] :E Connaissance. [103]

:ABCDE Le syndrome de Cushing constitue lune des tiologies de retard pubertaire chez renfant. [104] :E Le cycle du cortisol, le C.L.U. des 24 heures avec dosage de la cratininurie, labsence de freinage au test de Nugent, sont des lments pour le diagnostic dhypercortisolisme, mais non des lments orientant vers une tiologie. ACTH bas oriente vers une origine basse. [105] :E Sans commentaire. [106] :C Les deux causes possibles sont ladnome surrnalien bnin et le corticosurrnalome. Bien quil ny ait pas dlment clinique permettant dinfirmer le corticosurrnalome, celui-ci semble peu probable dans ce contexte. De toute faon, la chirurgie sera ncessaire dans les deux cas (sauf cas particulier). [107] :D En cas de nodule autonome extinctif, celui-ci serait hyperfixant avec extension au parenchyme adjacent. [108] :ABE La ponction dune thyrode nodulaire est ngative (ou blanche). [109] :BC Le refoulement trachal est uniquement d la taille de la tumeur. [110] :D Sans commentaire. [111] :BCD Sans commentaire. 33

[112] :D Le tableau voque une hypothyrodie. La TSH est le paramtre le plus prcocement touch (slve en cas dhypothyrodie dorigine basse). [113] :D Sans commentaire. [114] :C Mauvaise question, il ne faut jamais prescrire un antidiabtique oral avant davoir prescrit un rgime hypocalorique pondral(car surcharge) adapt. [115] :E On ninstitue jamais un traitement antihypertenseur sur un seul chiffre tensionnel non menaant. [116] :E Soit: - Lvothyrox LT4 (un comprim = 50 ou 100 .ig). - Thyroxine DLT4. [117] :ADE Sans commentaire. [118] :B Le malade fait des malaises hypoglycmiques car il est surdos en insuline, mais au lieu de diminuer sa dose dinsuline, il prend du sucre, ce qui de plus le fait grossir. [119] :CD Ce sont deux insulines semilentes, la Rapitard contenant en plus une composante ordinaire. [120] :D Connaissance. [121] :A Lhmoglobine glycosyle A1C

reflte lquilibre glycmique des deux trois mois prcdents. Il est souhaitable den pratiquer le dosage dans le mme laboratoire. [122] :ABCDE Sans commentaire. [123] :ABCE Sans commentaire. [124] :ACE La rponse de la GH sous TRH constitue une rponse paradoxale de la GH. [125] :ABDE D E - Est litigieux car ces deux signes ne sont pas prsents dans rnonc, mais il semble prudent de les mettre. [126] :AB Le Parlodel marche mal. La somatostatine en cours dtude donne des rsultats encourageants, mais ne constitue pas un traitement de fond. [127] :BC Au cours de I ISA., une perte de connaissance peut tre due une hypoTA saggravant en orthostatique, une hypoglycmie, une hyponatrmie. La tachycardie est un mcanisme de compensation de ltat de choc. [128] :ABCD Dans IISA, peuvent se voir soit une fivre soit une hypothermie, soit une temprature normale. Le bronzage important, en rapport avec une mlanodermie, est un signe dhyperscrtion. [129] :B A - Une IS dorigine hypophysaire saccompagne dun taux dACTH bas.

A E - Existent vraisemblablement chez ce patient plthorique. [135] :BC Le rgime et lexercice physique sont les bases du traitement du DNID. [136] :BC Il faut aussi conseiller au [130] patient de surveiller ses :CE Il faut apporter du srum glucos glycmies capillaires. [137] isotonique, associ 12 :ABCD grammes de sel par litre, sans La question est mal pose, car potassium (hyperkalimie). Des transfusions cest llvation des hormones qui entrane les manifestations de GR ou de macromolcules cliniques. Lexophtalmie nest sont ncessaires en cas de pas une consquence de collapsus. llvation des H thyrodiennes, [131] mais est en rapport avec les :BD dsordres auto-immuns. Le traitement subtitutif doit [138] compenser le dficit en :AB glucocorticodes et en Dans ce contexte minralcorticodes. dhyperthyrodie, la TSH basse [132] oriente vers deux tiologies de :ABCD lhyperthyrodie primitive. Le Catapressan, ainsi que les [139] autres antihypertenseurs :ABD centraux, ne modifie pas Le vitiligo, comme dautres lquilibre glycmique, au maladies auto-immunes peut contraire des diurtiques (Lasilix-thiazidiques). Les bta- tre associ la maladie de Basedow, mais nest pas un bloquants ne dsquilibrent pas signe clinique de la maladie. un diabte mais doivent tre employs avec prudence (bta[140] bloquants cardioslectifs) car ils :BDE masquent les signes Le Lugol fort est actuellement dhypoglycmie. peu utilis. Il peut tre utile pour [133] la prparation un traitement :ABC chirurgical. B C - Sont effectus dans le [141] cadre de la surveillance des :BCD complications du diabte. Les complications oculaires A - Dosage apportant peu de (exophtalmie oedmateuse) renseignements, car il ne sont susceptibles dtre prsente pas de signes de aggraves par les traitements carence en radicaux, notamment une insuline = rponse litigieuse. thyrodectomie subtotale. [134] [142] :ADE :D D - Lhypertriglycridmie est en Sans commentaire. rapport avec lhyperglycmie [143] prolonge. E - La principale origine iatrogne est le sevrage, brutal, total ou relatif, au cours ou au dcours dune corticothrapie dautant quelle a t plus intense et plus prolonge. Chez elle, on limine dans le texte une prise mdicamenteuse, un acte chirurgical. 34

potentialisation de linhibition de la noglycognse hpatique. [152] :B Il faut choisir un sulfamide, de mtabolisme rnal, de demi-vie courte ou intermdiaire, en dbutant le traitement par une posologie modre, afin dviter les hypoglycmies des sulfamides hypoglycmiants. [153] :BCD Sans commentaire. [154] :BDE Ladnome toxique saccompagne en sus dhyperthyrodie. Lors de la thyrodite de De Quervain, la thyrode est typiquement douloureuse, augmente de volume de faon diffuse, avec diminution de la mobilit par rapport la trache. Parfois il existe une hypertrophie isole dun lobe, douloureuse ou un nodule mal limit, douloureux. [155] :CE Sans commentaire. [156] :E Sans commentaire. [157] :D Sans commentaire. [158] :C Sans commentaire. [159] :D Sans commentaire. [160] [151] :C :ABDE Sans commentaire. Les hypoglycmies ne se rencontrent en principe pas car [161] :E les biguanides ne sont pas insulinoscrtants, nanmoins il Sans commentaire. y a potentialisation de reffet [162] lorsque cette mdication est :ABC associe aux sulfamides et Sans commentaire. surtout lorsquils sont pris [163] jeun, associs de lalcool. Il y :E a en effet dans ce cas l une :ABCD Sans commentaire. [144] :AB Sans commentaire. [145] :B Sans commentaire. [146] :BE Sans commentaire. [147] :E Sans commentaire. [148] :B Le Clomid (clomifne) a une action dinhibition comptitive du rtro-contrle des oestrognes au niveau hypothalamique, ce qui entra;ne une lvation de FSH responsable de la maturation folliculaire, qui elle-mme favorise Ihyperscrtion doestradiol, et ainsi la survenue dun pic de LH, dclenchant lovulation. [149] :CD Sans commentaire. [150] :ABD Le rgime doit apporter une quantit suffisante de glucides dabsorption lente (55 % de la ration calorique globale). Le son permet de diminuer le pic hyperglycmique post-prandial. Le rgime doit apporter des lipides, tels que lhuile de tournesol, polyinsaturs. 35

La mlanodermie est tmoin dune hyperscrtion dACTH, tmoin elle-mme dune IS primitive. [164] :ABE Les principales tiologies de lS primitive sont la tuberculose surrnale et la rtraction corticale dorigine auto-immune. [165] :ABD Le rgime doit tre normosod. En cas de rgime hyposod, il y a risque dIS, aigu. [166] :ABC La surveillance a pour but de vrifier leffet strictement substitutif du traitement. [167] :BD Sans commentaire. [168] :ABE Les trois signes spcifiques dune maladie de Basedow sont exophtalmie, gotre diffus vasculaire, et myxoedme prtibial (rare). Le vitiligo est en faveur dune pathologie autoimmune, comme le Basedow. [169] :BCDE Sans commentaire. [170] :BCE La surveillance du traitement doit comporter un dosage de T4 libre pour valuer leffet du traitement, une NFS car il existe un risque dagranulocytose aigu sous .Nomercazole, et un ECG (dysthyrodie, prise de btabloquant). [171] :BD Sans commentaire. [172] :B Devant un nodule froid, surtout avec antcdents dirradiation cervicale, prsence dadnopathies, lattitude est

lexploration chirurgicale avec extemporan. [173] :BD Devant un nodule froid en scintigraphie, ranatomopathologie retrouve 90 % dadnomes bnins et 10 % de cancers. [174] :D Une biopsie thyrodienne laiguille ngative nlimine pas le diagnostic. [175] :ADE Lorsquil y a association papillovsiculaire, le pronostic est celui du cancer papillaire. Le cancer papillaire dissmine par voie lymphatique. [176] :ACD Sans commentaire. [177] :E Sans commentaire. [178] :ABCD Les antihypertenseurs (rserpine et mthyldopa). Les antidpresseurs tricycliques agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthse des catcholamines. Les neuroleptiques agissent en bloquant les rcepteurs dopaminergiques. [179] :ABC Le test pratiquer devant une hyperprolactinmie est le test au TRH : en cas dhyperscrtion tumorale, la prolactine slve peu ou pas. [180] :C Sans commentaire. [181] :BE Pendant la grossesse, il y a risque de pousse congestive avec ncrose hmorragique de ladnome, ainsi quune

possibilit de croissance progressive de ladnome (rle des oestrognes). [182] :AD LECG et le taux des transaminases permettent dliminer un 1DM. Lors dune hypothyrodie, le myocarde est infiltr et il existe souvent un panchement pricardique riche en albumine et en cholestrol. [183] :D Cet examen permet de diagnostiquer lorigine haute ou basse de lhypothyrodie. [184] :D Le traitement de rhypothyrodie doit tre trs progressif, avec surveillance journalire de rECG, dautant plus que le sujet est g et quil existe une symptomatologie cardiaque (la prise de bta-bloquants est conseille en cas dangor). Une insuffisance surrnalienne fonctionnelle peut se dmasquer brutalement en dbut de traitement, dautant plus que rhypothyrodie est ancienne. [185] :ABE Sans commentaire. [186] :CE Larythmie complte peut survenir en cas de surdosage. [187] :ABCD La pilule peut, par stimulation de la synthse de CBG, augmenter la cortisolmie. [188] :AD Les vergetures de lhypercortisolisme sont ciassiquement larges, pourpres, horizontales, occupant la racine des membres, labdomen. Par ailleurs, il existe une amyotrophie des racines des membres. 36

[189] :D Lhypercortisolisme secondaire lobsit rpond aux freinages rapides et faibles. Le cycle nycthmral est le plus souvent non aboli. [190] :ABE La mtopirone, par inhibition de la 11 bta hydroxylase, bloque la synthse de cortisol. La chute de la cortisolmie entrane une stimulation de la scrtion dACTH et une lvation des hydroxystrodes urinaires et des dsoxycorticostrodes sanguins. [191] :AD Aprs surrnalectomie locale unilatrale, un traitement suppltif est ncessaire en raison dune insuffisance voir edune atrophie de la surrnale contralatrale. Lapparition dun adnome hypophysaire corticotrope aprs surrnalectomie bilatrale pour maladie de Cushing ralise le syndrome de Nelson (ACTH leve, non freinable, hyperstimulable par le LVP). [192] :A Sans commentaire. [193] :BD Sans commentaire. [194] :D Sans commentaire. [195] :D Sans commentaire. [196] :BCE Jusqu 50% des exophtalmies bilatrales seraient dorigine basedowienne. Elle est frquemment asynergie, parfois unilatrale en particulier au

bromocriptine freine lhyperscrtion de GH chez nombre dacromgales en test aigu. Elle peut constituer un traitement chez les sujets rpondeurs, trs rarement en premire intention. Elle serait plus active dans les cas dadnome mixte GH prolactine. [207] :ABD Sans commentaire. [208] :A La chirurgie de premire intention, par voie transphnodale est le plus souvent le traitement de racromgalie. QUESTION ANNULEE. Les analogues retard de la [199] somatostatine constitue un :CD traitement prometteur. Ils Il sagit dune exophtalmie sadministrent par vois sousmodre sans complication cutane. Ils sont parfois visuelle qui ne ncessite quun [203] emplyoys en courtes cures traitement local par collyre pour : B C prchirurgicales. viter le risque cornen et une II existe une hypovolmie, une [209] surveillance ophtalmologique dshydratation globale qui :C rgulire. La thyrotoxicose doit ncessite une expansion tre traite, le traitement volmique. Lapport de potassium Sans commentaire. [210] mdical chez cette femme est dembl est contre-indiqu adapt. Les antithyrodiens de compte tenu de lhyperkalimie, il : C Il est de bon usage de mesurer synthse ne semblent pas faudra dans la suite compenser modifier le cours de le dficit du stock potassique qui la glycmie capillaire, de prlever un tube pour dosage lophtalmopathie. existe toujours dans de glycmie au laboratoire puis [200] lacidoctose. de resucrer. :ABE [204] [211] A. Vise diagnostic, acidose :C :BCE dont tmoigne la baisse des Dans un tiers des cas Lhypoglycmie peut favoriser A bicarbonates, la ctonurie. Il dacromgalie, il existe une et D. faut aussi rechercher une cause hyperscrtion de prolactine : [212] prcipitante, en particulier adnome mixte ou compression infection dautant que de la tige pituitaire entranant une : A D E La recherche dune insuffisance lacidoctose, en soit, peut libration du frein rnale hpatique, dinteractions entraner une hyperleucocytose. hypothalamique. mdicamenteuses ou Lhypothermie tant frquente [205] derreurs de rgime est dans lacidoctose, toute fivre :BD fondamentale. incite la recherche dune La GH nest pas freine lors de infection IHGPQ chez racromgale. On BE. Sont les examens dont il [213] note une diminution aurait fallu imprativement les :C paradoxale de la GH sous Lrsultats avant lintervention. Il faut ensuite prendre le relai, dOPA chez lacromgale. [201] en hospitalisant, par une [206] :AE perfusion de G 10% et ds que :B A. Par dshydratation. La 2 bromo alpha-ergocriptine ou possible par un apport oral de dbut. Lasymtrie oculopalpbrale se recherche dans le regard vers le bas. La rtraction de la paupire suprieure peut sintgrer dans leffet sympatomimtique li la thyrotoxicose. [197] :AB Lexophtalmie est classe en trois grades selon la mesure de lindex oculo-orbitaire. Les muscles oculomoteurs sont paissis du fait de la raction inflammatoire et de loedme la phase initiale, dont ils sont le sige. [198] D. Provoque par lacidose lors de cette dcompensation diabtique. [202] :DE Il existe au cours de lacidoctose une fuite urinaire de sodium que lon peut apprcier 10 meq/kg lie en particulier llimination des corps ctoniques sous forme de sel de sodium, la diurse amniotique. La carence en insuline entrane un dysfonctionnement de la lipoprotine lipase avec dfaut du catabolisme des VLDL et des chylomicrons avec possibilit de type I ou V, srum lactescent, ceci rajoute une composante de fausse hyponatrmie cette hyponatrmie avec osmolarit leve et donc dshydratation intracellulaire. 37

glucides. Il faut arrter les hypoglycmiants oraux et apporter 400 g de glucose per os 400 g de glucose IV par 24 heures. [214] :C On est en prsence dune hypothyrodie primaire avec des anticorps antimicrosomes positifs, thyrodite autoimmune la phase involutive. Les anticorps antithyroglobuline sont ngatifs dans 10 20% des thyrodites de Hashimoto prouv histologiquement. [215] :B LECG est aussi un examen pratiquer rgulirement dans la surveillance de lopothrapie substitutive. [216] :A Dans les formes importantes dhypothyrodie chez le sujet g, il ne faut pas hsiter commencer par une posologie de 12,5 mg de T4 (Lvothyrox 50 : 1/4 cp) et faire des paliers longs (4 8 semaines). [217] :CDE Les extraits thyrodiens ne doivent plus tre employs. La T3 est rserve des indications particulires tenant compte de sa 1/2 vie courte de 24 heures. [218] :D Sans commentaire. [219] :D Le traitement substitutif doit tre poursuivi vie. [220] :ACDE La thyrodite lymphocytaire peut survenir tout ge, elle est plus frquente dans les 4me et 5me dcades. Elle affecte surtout le sexe fminin (9/10). La thyrodite peut tre dcouverte au stade

courbe de taille, lge osseux et lge des premires rgles de la mre sont en faveur de ce diagnostic. B - Absence de dveloppement des testicules et grande taille. c, D - Pas de signe dhypogonadisme. [226] :A A - Age osseux en rapport avec la taille des testicules (2 3,2 [222] cm 12 ans). :D [227] Il existe un nombre considrable :E de mdicaments contenant de Sassurer de la progression de liode. Lenqute anamnestique la pubert et de la croissance. oriente, mais ne permet pas [228] dcarter une pathologie induite :A par liode. La captation iode est augmente, normale ou abaisse c - Propos dans les cryptorchidies (1000 1500 dans le Hashimoto. Dans lhyperthyrodie induite par liode, units par semaine pendant 3 semaines). D - Entrane une la captation reste paradoxalement satisfaisante, du maturation osseuse et limite la taille finale. fait dun dfaut dorganification [229] (fixation de liodure sur la thyroglobuline de liodure prsent : A C - Dans la pubert retarde en excs dans la thyrode) et simple la taille finale est dune augmentation de la TSH. normale. En effet le taux dorganification D - Syndrome de Klinefelter est un des rgulateurs de la (XXY). captation de liodure. [230] [223] :BDE :AB A - Sobserve dans la gigantoOn peut voir apparatre dautres acromgalie en cas dadnome endocrinopathies auto-immunes somatotrope chez lenfant. et dautres malades autoB - Caractre bilatral trs immunes non endocriniennes vocateur. Lhypothyrodie est en soi D - Diabte prsent dans 1/3 semblable aux autres formes des cas. dhypothyrodie, mais son E - Syndrome tumoral. association au goitre ferme la rend caractristique. On ne voit pas dvolution vers la [231] :AC cancrisation, le Hashimoto A - Adnome mixte (GH + prdispose au lymphome malin prolactine) ou compression de thyrodien. la tige pituitaire. [224] B - Hmianopsie bitemporale dans les tumeurs QUESTION ANNULEE. hypophysaires. [225] C - Spondylose dErdheim. :A D - Signe dhypercorticisme. A - Le bon tat gnral, le E - La voix bitonale se voit dans volume testiculaire, linflchissement progressif de la les compressions du nerf dhyperthyrodie de rserve (T4 T3 normales, TSH augmente). [221] :D Il existe un syndrome inflammatoire dans la thyrodite de De Quervain. Les anticorps antimicrosomiaux sont les plus spcifiques du Hashimoto. 38

rcurrent [232] :BC B, C - Signes radiologiques classiques dacromgalie. La selle turcique pouvant prsenter un paississement et une condensation de la paroi sellaire (bec acromgale) sous leffet de la GH et/ou un agrandissement voire une destruction du plancher sous leffet du volume tumoral. [233] :BCE A - Item discutable : adnome mixte et compression de la tige pituitaire pouvant causer une hyperprolactinmie mais il ne sagit plus dune acromgalie au sens restrictif. B - Augmentation rabsorption tubulaire du phosphore. C - Elvation paradoxale alors que le test est ngatif chez le sujet normal. E - Trs vocateur. [234] :AE A, E - Classique avec les dpt durate dans la goutte, damylose dans le mome. [235] :C A - Rgime normosal. B - Inadapt. C - Est parfois donn systmatiquement aprs lintervention titre prventif. D - Dans les insuffisances corticotrope (central) il ny a pas de dficit minralocorticode. [236] :BCE B - Classique. C - Signe la persistance de tissus adnomateux chappant aux mcanismes de rgulations normaux (voir QCM 9). D - La bromocriptine baisse la GH et est parfois utilise dans le traitement de lacromgalie. E - Un traitement efficace normalise IGF 1 (trs bon tmoin).

[237] :BCD A - Polyphagie. B. C, D - Classique. E - Diarrhe. [238] :ABE A - Le goitre se voit dans 90 99% des cas. B, E - Goitre diffus, homogne, lastique ou ferme et vasculaire. [239] :ABCD B - Rare, mais possible. D - Par atteinte oculomotrice. [240] :ABcD c - Justifiant un traitement anticoagulant. D, E - Rpond trs bien aux Bta-bloquants (traitement de choix) et mal aux digitaliques. [241] :CD A - Patiente trop jeune. B - Geste insuffisant. E - Traitement symptomatique dappoint. [242] :ABCE A - Signe une hypothyrodie par surdosage. B - Allergie mdicamenteuse. C - Hpatite cytolitique, cholestase et statose sont rares mais ont t dcrites (Rf. : J. Frexinos, Hpato-gastroentrologie clinique, Simep). E - Trouble hmatologique dans 0,7% des cas. [243] :ABDE A - Surveillance des troubles hmatologiques. B - Surveillance hpatite cytolytique (rare). D, E - Surveillance efficacit et surdosage (hypothyrodie avec lvation de la TSH et augmentation du goitre). [244] :B B - Contrairement la maladie de Basedow (stress, pisode de la 39

vie gnitale...). C - Sapplique parfois la maladie de Basedow sur goitre pr-existant. D - Cest linverse : adnome hypophysaire TSH en rponse une hypothyrodie priphrique (rare). E - Syndrome de Gorlin (Il B) : phochomcytome, cancer mdullaire de la thyrode et nvromes muqueux. [245] :ADE A - Car apportant le caractre hypofixant du nodule avec extinction du reste du parenchyme. C - Le parenchyme sain est ractiv par la TSH et devient visible la scintigraphie (test de Querido). E - Le terme toujours prte discussion mais lchographie apporte des renseignements (taille, nature) sur le nodule. [246] :ABC A, B, C - Hyperthyrodie priphrique avec rtrocontrle ngatif de la TSH. D - Maladie de Basedow. E - Maladie de Basedow, thyrodite chronique de Hashimoto. [247] :BE A - Dans les nodules compenss o la production dhormones thyrodiennes est insuffisante pour entraner une hyperthyrodie. B - Traitement de choix. Possibilit de traitement complmentaire par Iode 131 aprs administration dhormone thyrodienne pour prserver le tissu sain. E - Frquents troubles du rythme. [248] :D

A - La cytoponction laiguille fine na pas sa place dans diagnostic. B - Difficile diffrencier dune autre tumeur solide. D - La scintigraphie est lexamen de choix. E - Pathologie bnigne. [249] :AC C - Avec alcalose mtabolique dans le tableau complet. D - Hyperkalimie avec acidose hyperchlormique. E - Hyperkalimie. [250] :A A - Effondre dans les hyperaldostronismes primaires. B - Anomalie de la tolrance aux sucres frquente dans ladnome de Conn. C - Eleve dans les deux cas, mais Na/K urinaire> 1 dans Ihyperaldostronisme primaire uniquement. D, E - Elev dans les deux cas. [251] :BCE A - Effondre dans les deux cas. B - Gradiant daldostrone latralis du ct de ladnome. C - Freination en cas dhyperplasie uniquement. D - Hyperfixation latralise du ct de ladnome. [252] :AE A, E - Bonne rsolution. B - Phlbographie des veines surrnales. C, D - Rsolution insuffisante. [253] :E E - 3 5mg/kg/jour, constitue le traitement de premire intention, la surrnalectmie bilatrale subtotale ne normalisant le plus souvent pas la pression artrielle. [254] :E A, B, C, D - Signes cliniques

A, B - La patiente ntant pas en surcharge pondrale, doit suivre un rgime normocalorique (1600 2000 cal/jour). La ration glucidique est donc insuffisante au profit des graisses (viande, oeuf). C - Non, glycmie jeun : 2g11 et HbA1 = 13%. D, E - Mauvais quilibre glycmique justifiant une insulinothrapie reposant sur 2 voire 3 injections par jour dune insuline semi-lente et/ou rapide. [261] :E A, B - Pas darguments dans lobservation. C - Le fond doeil montre quelques anomalies pouvant au plus correspondre une rtinopathie non-prolifrante. D - Glomrulopathie forme [257] nodulaire sobservant un :ACDE stade de lsions diffuses A - Linsuffisance surrnale avances. survient habituellement 10 15 jours aprs latteinte tuberculeuse E - HTA traiter imprativement chez une initiale. diabtique prsentant un dbut C, D - Signes classiques. de rtinopathie et [258] nphropathie. :BDE [262] A - Dangereux, au contraire :ADE rgime normosal. A - Voir question [246]. B, D - Dficit gluco et B - Inefficace dans le diabte minralocorticode corriger. de type I o linsulinotscrtion C - Inadapt. endogne est nulle. E - Traitement tiologique. C - Inefficace voire dangereux [259] (hypoglycmie). :C D - Indispensable pour une A - Le diabte gestationnel bonne prise en charge. survient chez la mre durant la E - Un quilibre glycmique grossesse. optimum doit tre obtenu avant B - Le diabte M.O.D.Y. le dbut de la grossesse. survient plus tard et nest pas [263] insulino-dpendant demble. :AE C - Tableau typique. A - Aggravation des D - Ne donne pas un diabte complications chroniques du demble insulino-dpendant. diabte par dsquilibre E - Habituellement non insulinoglycmique, dpendant et tableau diffrent. hypertension artrielle... [260] :A classiques dinsuffisance surrnale basse. [255] :B A - Hyponatrmie par fuite urinaire de sodium. C, D - Dficit glucocorticode et minralocorticode. E - Elvation de IACTH pour leve du rtrocontrle ngatif par les glucocorticodes. [256] :A A - A raliser en milieu hospitalier sous surveillance troite. Confirme lorigine basse du dficit (absence de rponse). B - Surtout utilis dans les hypercorticismes. D - Dans la maladie dAddison on ralise au contraire une preuve de diurse provoque (test de Robinson). 40

Mdecine, Flammarion. [269] :D A - Inutile, compte-tenu de [264] lanciennet des troubles et de la :D bonne tolrance de A - Paralysie flasque touchant Ihypokalimie. D - Bananes, initialement les jambes. B - Pouvant entraner une mort abricots secs, lentilles, levure, pommes... subite. [270] C - Attente de la musculature :C lisse, ilus paralytique. A - Signes apparus trop D - Dans rapidement (6 mois). Ihyperminralocorticisme B - Dficit thyrotrope rarement intolrance aux hydrates de aussi complet et isol, sans carbone voire diabte dans atteinte des autres fonctions plus de la moiti des cas. antihypophysaires. E - Exceptionnel. C - La rapidit dinstallation des [265] troubles et la prise de cordarone :B sont en faveur dune A - Au contraire, hypothse iatrognique chez hyperprotidmie par cette patiente sans goitre. dshydratation. D - Age trop tardif. B - Avec les diurtiques de E - Absence de goitre. lanse et les thiazidiques. c, E - Avec les antialdostrones [271] :ABCD qui sont hyperkalmiants. D - Au contraire, hyponatrmie. A - Hypercholestrolmie. B - Signes dhypothyrodie [266] (bradycardie sinusale, bloc :C auriculo-ventriculaire, bloc de C - Par perte extrarnale de branche, bicarbonate. troubles de la repolarisation diffus A - Item litigieux car une hypoprotidmie pourrait se voir avec microvoltage) et signes dinsuffisance coronarienne. en cas de malabsorption C - Effondre. secondaire D - Eleve par leve du un abus prolong de laxatif. rtrocontrle ngatif par les [267] hormones thyrodiennes. :A E - Montrerait une scintigraphie A - Kaliurse leve si perte blanche ou une diminution rnae (diurtique) et basse si globule de la fixation de liode, perte extra-rnale (digestive). mais B - Item litigieux car les examen non indispensable. diurtiques thiazidiques et de lanse inhibent la rabsorption [272] du chlore :A et augmentent la chlorurie. Dans ce contexte, et compte-tenu [268] des antcdents dangor, on :ABCD recherchera une insuffisance A, B - Protinurie modre cardiaque avec des zones possible. hypokintiques (ischmie) et un D - Prsente prcocement avec, un stade avanc, perte panchement pricardique (hypothyrodie). Un bilan du pouvoir de dilution des cardiaque soigneux est urines. indispensable avant toute Rf. : P. Godeau, Trait de B, C, E - Evident. D - Insuffisante. 41

opothrapie substitutive. [273] :D A DEFINIR PUISQUE NON PRECISE A, B - Inadapt et posologie trop leve. C - Absurde. D - On peut dbuter le traitement par LT4 dose plus leve compte-tenu des antcdents dangor et de rge de la patiente. On augmentera ensuite par palier de 10 jours minimum sous stricte surveillance cardiologique. [274] :ACDE A, D - Surveillance de la tolrance cardiaque, la survenue de signes dangor devant ventuellement faire interrompre le traitement substitutif. E - Abaissement puis normalisation de la TSH, du cholestrol et des CPK (musculaires). [275] :AE A, E - Clairance de eau libre positive. B - Diabte sucr. C - Nphropathie calcique. D - Natriurse fonction des apports. [276] :ADE A- Densit 1005 C - Utile pour les pathologies parathyrodiennes (PTH). D - Osmolarit urinaire < 300mom/l ; osmolarit plasmatique le plus souvent normale. E - Fortement positive (perte du pouvoir de concentration des urines). [277] :BD A - Perte de poids plus importante (polyurie). B - Absence de concentration

doser avant de raliser la radio de crne. E - Etudie lovulation et la qualit du corps jaune. [282] :ABCDE A - En rgle modre et rpondant amplement au TRH. Reprsente la majorit des hyperprolactinmies. C - Rare. D - Prolactinmie environ lOOmg/ml dans les microadnomes et> 200mg/ml dans les macroadnomes. Rponse nulle ou diminue au TRH. [283] :CDE A - Pas dindication devant une hyperprolactinmie chez ladulte. B - Pas de premire intention pour linstant. C, D - Recherche dun processus tumoral. E - La rponse normale est une stimulation de la prolactine. Cette rponse est ample dans les tiologie iatrognes et rhyperprolactinmie fonctionnelle, elle est diminue dans les adnomes. [280] [284] :BCDE :C A - Pas de galactorrhe (pas A - Pas danomalie radiologique. dhyperprolactinmie). B - Item litigieux, car une image B - Premier diagnostic similaire pourrait tre observe voquer. avec un macroadnome C - Les oestrognes contenus dans la pilule contraceptive sont (diamtre> lOmm) peu important. D, E - Atteinte de lensemble de alors incrimins. D - Saccompagnant dans 25% la selle turcique. [285] des cas dune :B hyperprolactinmie mais A - Non, car risque de croissance rarement dune tumorale et dsir de grossesse. galactorrhe. E - Neuroleptiques, tricycliques, B - Sera alors poursuivi ou arrt alpha-mtyl-dopa, cimtidine... (selon les coles) lors de la grossesse. donnent une D, E - La radiothrapie, avec le hypoprolactinmie en rgle risque majeur dinsuffisance modr (<200mg/ml). anthypohysaire quelle [281] comporte, :ABCD risque de compromettre une A - Ovaire polykystique. B - Grossesse, indispensable grossesse ultrieure. des urines. D - Dshydratation par polyurie do hyperthermie. Surveillance hospitalire indispensable. [278] :E A - Ne permet pas de diffrencier un diabte insipide central et nphrognique. B - Stimule IADH (test de Cortes et Ganod) et rduit la diurse (diagnostic diffrentiel avec la potomanie). C - Inhibe IADH : utilis dans le syndrome de scrtion inappropri dADH. D - Augmente losmolarit plasmatique et donc losmolarit urinaire chez le sujet normal. E - Ngativation de la clairance de leau libre dans le diabte insipide central, pas deffet dans le diabte insipide nphrognique. [279] :BCE B, C, E - Connaissances. D - Hypogonadisme hypognadotrope avec anosmie par agnsie du diencphale. 42

[286] :B Une kalimie > 7mM/l reprsente un risque majeur de trouble du rythme ou de la conduction cardiaque pouvant entraner tout moment une mort subite. [287] :C Secondaire la compression du membre infrieur droit avec lyse musculaire. [288] :DE D, E - Libres par la lyse musculaire. [289] :E A - Traitement durgence des hyperkalimies menaantes, moins efficace que rhmodialyse cependant. C - Traitement de rhyperkalimie, mais insuffisant ici. E - Moyen le plus efficace et le plus rapide de corriger lensemble des troubles associs linsuffisance rnale aigu. [290] :A Par dshydratation secondaire la polyurie survenant lors de la reprise de la diurse et pouvant tre aggrave par une compensation excessive des pertes urinaires. [291] :C C - On peut aussi observer des troubles digestifs (dgot de leau, anorexie, nause, vomissement), des troubles nerveux (cphales, crampes, convulsion voire coma), une asthnie et parfois une hypothermie. [292] :ADE A - Oedmes gnraliss, blancs, mous, indolores,

dclives, prenant le godet. [293] :C B, D - Peuvent tre observes dans les hmodilutions importantes (hyperhydratation extracellulaire). C - La natrmie reflte lhydratation intracellulaire. [294] :ABE Signes cliniques dhyperhydratation intracellulaire. [295] :C 40% du calcium est li aux protines plasmatiques (albumine) et linterprtation de la calcmie doit toujours tenir compte de la protidmie. B, E - Rptition. [296] :B A - Acidose mtabolique. B - Par perte dion H+. E - Les hypercalcmies peuvent saccompagner dune alcalose mtabolique (cancer, vitamine D, Sarcodose) Rf. : P. Godeau, Trait de Mdecine, Flammarion. [297] :BC A - Hyperkalimie. B - Sobserve dans les aspirations prolonges mal compenses. C - Cest le mcanisme principal par transfert intracellulaire du K+. [298] :E A - Aggravation de lhyperhydratation globale. B, C - Aggravation de lhyperhydratation extracellulaire. D - Inadapt. E - Corrigera rapidement lensemble des troubles hydrolectriques associs. [299] :D

Les critres de diabtes retenus sur une HGPO (75g de glucose, dosage glycmie sur plasma veineux) ont: - deux glycmies jeun > 7,7mM/l. - et/ou glycmie 120 minutes 11,1 mM/l deux fois ou avec une valeur intermdiaire 11,lmM/l (OMS, 1979). [300] :D Dans un premier temps, on conseille un rgime apportant les 2/3 des apports antrieurs. La moiti de cette ration doit tre compose de glucides. [301] :CD B - Au contraire, cest lindication de choix. C - Contre-indication relative en labsence dinsuffisance hpatique mais association lalcool dconseille. D - Contre-indication absolue car risque dacidose classique. [302] :D A, B, C, E - Sulfamides hypoglycmiants. D - Biguanides. [303] :BE A - Non, cependant ils peuvent aggraver lhyperinsulinisme et on prfre les biguanides chez le diabtique avec surpoids. B - Contrairement aux biguanides o linsuffisance rnale mme modre est une contreindication absolue, avec les sulfamides, seule linsuffisance rnale svre est une contreindication. D - A priori non, tant que le patient est en surpoids majeur, mais il serait utile dvaluer linsulinothrapie. E - Comme pour la rtinopathie. [304] :BC B - Hypertriglycridmie endogne souvent associe au 43

diabte (glucido-dpendante). C - Oui, car deux glycmies jeun > 7,7mM/l (critre OMS, 1979). [305] :ABCD A, B, C, D - Font partie du bilan du diabte. E - Inutile, le diagnostic de diabte tant dj port. Aucun intrt dans la surveillance dun diabte. [306] :D D - Traitement de premire intention du diabte de type Il et de la dyslipidmie de ce patient. Si chec, on introduira des hypoglycmiants oraux (biguanides) dans un deuxime temps. [307] :ABCE A - Une perte de poids est indispensable. B - Reflet de la glycmie de 6 8 semaines prcdentes. C - Doit se normaliser sous rgime bien suivi. D - Aucun intrt ici (hyperinsulinisme). E - Doivent tre infrieurs 7,7mM/l. [308] :E Tableau clinique trs vocateur dun hypercorticisme. A - Ne pourrait expliquer que HTA et donne un intolrance aux hydrates de carbone plus quun diabte franc. [309] :CE A - Au contraire, peau mince et fragile rsistant mal aux traumatismes. B - Se voit dans certaines insuffisances surrnales lentes. D - Hyperthyrodie. [310] :D Frquente intolrance aux hydrates de carbone voire diabte franc. Ces troubles sont

lis une stimulation de la noglucogense et une insulinorsistance priphrique avec hyperinsulinisme induit par les glucocorticodes. [311] :A En rgle gnrale, les 17 OHstrodes urinaires sont levs (> 8mg/24 heures) mais ne sont pas fiables. On prfre le dosage du Cortisol libre urinaire qui est le critre le plus fiable et est retrouv lev sur les urines de 24 heures (> lOOmg/24 heures). [312] :A A - Freinage faible qui doit abaisser les 17 OH-strodes urinaires et le cortisol libre urinaire chez le sujet normal (test positif) et pas dans les vritables hypercorticismes (test ngatif). B - Test de freination utilis dans le phochromocytome. C - Diagnostic des hyperaldortronismes. D - Freinage fort permettant de diffrencier une maladie de Cushng (freinage positif) dune scrtion ectopique (freinage ngatif). [313] :A A - Associ lhydrocortisone (2Omgljour) pour prvenir une insuffisance surrnale. [314] :DE D, E - Traduisent une atteinte des fibres mylinises de gros diamtre, tmoin classique de la polynvrite diabtique. [315] :ABD A, B - Le terme indispensable de lnoncer peut prter discussion, si lexamen clinique est complet il peut suffire pour le diagnostic de neuropathie diabtique.

D - Lassociation dune macroangiopathie avec artrite des membres infrieurs et dune neuropathie priphrique et vgtative est classique dans le mal perforant plantaire. [316] :BCDE B - La polynphrite est avant tout sensitive mais une atteinte motrice est possible, notamment dans la forme cachectique avec amyotrophie proximale (cuisses). C - Les douleurs disparaissent souvent aprs un certain temps dvolution de la neuropathie. D - On ne dispose que de traitements symptomatiques mais non curatifs. E - Permettant de la stabiliser ou de ralentir la dgradation des paramtres cliniques et lectrophysiologiques. [317] :BCD B - Dorigine souvent mixte (vasculaire et nerveuse) chez le diabtique. C - Tmoin de latteinte de lensemble du systme cardiovasculaire. D - Mise en vidence par un test au carmin. On observe aussi : gastroparsie, anhydrose, troubles de la motricit pupillaire... [318] :BC D, E - Port de chaussures larges ne comprimant pas les pieds et nentranant pas de macration. [319] :C A - Aucun lment clinique ni paraclinique. B - La glycmie normale, labsence dhypertriglycridmie associe sont contre ce diagnostic. C - Diagnostic le plus probable, compte-tenu des antcdents familiaux et du chiffre trs lev de la cholestrolmie chez un sujet jeune. 44

D - Pas de signe clinique, donne des hypercholestrolmies moins importantes. E - Cholestrolmie trop leve. [320] :E A - Hypertriglycridmie (L IV) : surcharge en VLDL ou chylomicron. B - Dyslipidmie mixte avec surcharge en VLDL (llb, III). C - Chylomicron. E - Surcharge pure en LDL (lia). [321] :B A - Lapo A est la fraction soluble des HDL et des chylomicrons. B - Lapo B est la fraction soluble des VLDL et LDL, elle est leve (> O,9g/l) dans les hypercholestrolmies de type lia et llb. [322] :AE A - Atteinte prcoce faisant la gravit du pronostic. Lartrite des membres infrieurs est plus tardive. D - Dans les hypertriglycridmie importantes (> 20g/l). E - Sige le plus souvent aux tendons dAchille (90%). [323] :AE A - La ration lipidique doit reprsenter 1/3 de la ration calorique. B, E - Rgime pauvre en cholestrol (oeuf, abats...) et riche en graisses polyinsatures (poisson, huile vgtale...). C - Rgime normocalorique. D - Apport de 50% de la ration calorique sous forme de glucide dont 60 80% de sucres dabsorption lente. [324] :A A - Traitement de premire

intention des hypercholestrolmies. Abaisse la cholestrolmie de 20 25% par inhibition du cycle entrohpatique des acides biliaires. Rduction de 19% des accidents coronariens chez les sujets traits. B, C, E - Traitement de rhypertriglycridmie. Abaissent de 25 50% la triglycridmie. D - Entrane une rduction indsirable de 20 30% du HDL Cholestrol. Rf. : Ph. Doroz, Guide Pratique des Mdicaments, Maloine. [325] :AC C - Il faut deux glycmies jeun > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabte. Chez ce patient dont la glycmie jeun nest pas normale, HGPO est ncessaire pour pouvoir affirmer le diagnostic. [326] :ABE Dyslipidmie lie la consommation dalcool, de sucre et la ration calorique. [327] :AD A - Triade mtabolique: hypertriglycridmie, diabte, hyperuricmie. E - En rabsence danomalie clinique vocatrice dacromgalie autre que IHTA et une intolrance aux hydrates de carbone, il nest pas recommand de doser le GH. [328] :B A - Pas dans un DNID. D - La lithiase unique est possible sur ce terrain. [329] :DE A - Le rgime de lintolrance aux hydrates de carbone ou dun diabte et de Ihypertriglycridmie doit carter les glucides simples

mais les glucides complexes doivent reprsenter 50 % de la ration calorique. C - Inefficace dans ce type de dyslipidmie qui dpendent du sucre et de lalcool. [330] :E Pas de mdicament hypolipmiants ni antidiabtiques oraux en premire intention. [331] :C B - Type IIB C - Type IV D - Type III (Broad bta) [332] :E Hypertriglycridmie pure. [333] :B Sans commentaire. [334] :B A C - Agissent sur le cholestrol. E - Rien voir, il sagit dun psychostimulant. [335] :ACE Sans commentaire. [336] :ABCDE C - Cardiopathie ischmique lie la macroangiopathie. D - Myocardiopathie. [337] :BD B - On dispose de deux glycmies jeun > ou = 7,7 mmom/l, ce qui suffit au diagnostic de diabte sucr. D - Elvation du cholestrol et des triglycrides avec CT/GT < 2,5. [338] :ABC Sans commentaire. [339] :DE B - 200 g de glucide sont conseills en cartant les sucres simples. 45

[340] :E Un hypolipmiant ou un antidiabtique ne sera prconis quaprs chec du rgime bien suivi. [341] :B Les biguanides sont contreindiqus en cas dinsuffisance cardiaque, respiratoire, hpatique ou rnale. [342] :D FSH et LH faible rpondent au LHRH. [343] :B A la recherche dun retard de lge osseux. [344] :C Tableau vocateur avec antcdent familial probable de retard pubertaire simple, tableau clinique dimpubrisme, FSH et LH basse avec rponse prfrentielle de la FSH au LHRH. Rfrence : Mdecin de la reproduction par MauraisJavis chez Flammarion. [345] :A Sans commentaire. [346] :C D E - Seraient nuisibles en bloquant la croissance. [347] :ABCE La mlanodermie touche aussi les zones dcouvertes, points de frottement (coudes, genoux), les plis de flexion palmaires. C - Orthostatique initialement qui aussi observe en dcubitus par la suite. E - Observe chez 1/5 des patients. [348] :BC Sans commentaire. [349] :D

C, D, E - Les examens seront raliser dans un deuxime temps. [354] :AD Laugmentation du LDL cholestrol (dont la fraction soluble est lapo B) est athrogne. Les VLDL sont peu athrognes. [355] :ABC Sans commentaire. [356] :ABCE C, E - Trouble de la tolrance glucidique et hyperuricmie sont souvent prsent sur ce terrain. [357] :ACE B - Ne peut pas tre prconis en labsence dune enqute alimentaire prcisant la part des lipides dans la ration calorique globale et le niveau de cette dernire. [358] :ADE B - Surtout pas. D - Le tabac est un facteur de risque majeur de lathrome. Se [352] mfier cependant dune prise :ADE de poids larrt du tabac. Les lments de surveillance [359] sont le poids, la pression :D artrielle et les inogrammes Un litre de vin rouge 100 sanguins et urinaires. La contient 80 grammes dalcool. persistance dun [360] amaigrissement, de :D lhypotension artrielle et de Dyslipidmie avec lvation lasthnie sobserve en cas de franche des triglycrides et sous dosage. Le surdosage entrane une prise de poids trop moindre du cholestrol. TG/CT suprieur 2,5 mais infrieur rapide, une lvation de la 10 (sinon on aurait pu envisager tension artrielle et une un type V). Le contexte thylique hypokalimie. est habituellement retrouv dans Rfrences : Abrg dEndocrinologie par J. Hazard ce type de dyslipidmie. [361] chez Masson. :D [353] Fausse hyponatrmie due la :A prsence en grande quantit de Le dosage du cholestrol total et des triglycrides associ un triglycrides. Ceci sobserve aussi dans les grandes aspect du srum permet en hyperglycmies, les perfusions gnral de classer la plupart de mannitol, le mylome forte des dyslipoprotinmie. A - Une lvation franche de la kalimie serait cependant en faveur dun dficit primitif car le dficit minralocorticode est absent ou modr dans les insuffisances secondaires. D - La mlanodermie est lie laugmentation de synthse de ACTH et ne sobserve pas dans les dficits surrnaliens secondaires. [350] :ABE A - Calcifications surrnaliennes bilatrales dans la tuberculose. E - En faveur dune rtraction corticale des surrnales si taux levs. [351] :AD B - La posologie habituelle est de 25 100 microgrammes par jour et la dose prconise ici est donc beaucoup trop leve. C - Corticothrapie inadapte. D - Rle fondamental de lducation. E - Rgime imprativement normosal. 46

concentration de protides plasmatiques. [362] :AE A - Mesure essentielle chez ce patient. B - Ce sont les glucides simples quil faut supprimer dans la dyslipidmie type IV. E - Les drivs du clofibrate. C, D - La rduction des apports lipidiques est peu efficace dans ce type de dyslipidmie. Lapport lipidique doit cependant tre quilibr. [363] :ABDE Sans commentaire. [364] :ABCDE A - Explique rallongement du temps de dconcentration sur le rflexogramme achillen. E Thyrodite de Hashimoto ou traitement par iode ou chirurgie dune maladie de Basedow. [365] :D Peut sobserver dans de nombreuses pathologies (syndrome de base T3) en labsence dhypothyrode vritable. De plus un taux abaiss de T3 peut se voir dans les hypothyrodes centrales comme priphriques. C - Llvation de la TSH est trs prcoce mais peut manquer en cas de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire associ. D - Effet stimulant du TRH sur la scrtion de prolactine. [366] :ABCD Sans commentaire. [367] :B Compte-tenu de lge de la patiente et du risque cardiaque que reprsente le traitement substitutif on dbutera une faible posologie augmenter

:A C - Aldostrone et rnine ne sont pas modifies. D - Au contraire, il est retrouv une hyperosmolarit urinaire avec clearance de leau libre ngative. Rfrence : Trait de Mdecine par P. Godeau chez Flammarion. [377] :BD Sans commentaire. [378] :C E - Peut tre parfois propos pour son action inhibitrice de IADH sur le tube contourn distal. [379] :C Sans commentaire. [380] :ABC A - La kaliurie devrait tre nulle. [372] [381] :C :D C - Calcul partir de la Acidose mtabolique sans trou formule V = 0,6 x poids x (f(Na;140) - 1), urinaire en faveur dune fuite de le dficit hydrique (V) est ici de bicarbonate tubulaire. Dans lacidose tubulaire proximale, le 5,4 I. Il se situe donc entre 3 et 7 litre mais la rponse la plus pH urinaire devient infrieur 5,8 ds que les bicarbonates proche est 7 litres. plasmatiques sont infrieurs au [373] seuil de rabsorption tubulaire. :ACD Ce patient garde un pH urinaire B - Signe dhyperhydratation lev malgr des bicarbonates cellulaire. D - Surtout chez le nourrisson. plasmatiques effondrs 14 mmom/l, ce qui est en faveur [374] dun acidose tubulaire distale. :ACE A - Fausse hyponatrmie lie [382] la prsence en excs dune :BC substance occupant un grand Lapport de chlorure de potassium volume plasmatique. C - Fausse hyponatrmie lie est urgent. La dose de 2 g en 8 h (rponse B) est la prsence en excs dune insuffisante et la rponse C exclu substance osmotiquement le potassium. Il est possible de active. E - Hyponatrmie de dpltion. perfuser jusqu 20 mmol/h (1,5 g) de chlorure de potassium [375] la concentration de 75 mmol/l :A (5,7 g). Tableau trs vocateur avec hypo-osmolarit plasmatique et Rfrence : Guide pratique des mdicaments par Pb. Doroz chez osmolarit urinaire leve. Maloine. Pathologie pulmonaire. [383] [376] progressivement par palier de 10 15 jours. [368] :A B - La persistance dune TSH leve signe un sous-dosage. [369] :A B - La persistance dune TSH leve signe un sous-dosage. [370] :B Tableau clinique et biologique de coma hyperosmolaire ou dshydratation globale. [371] :D Le traitement repose sur la rhydratation qui doit tre faite initialement avec des soluts hypotoniques (glucos 25 g/l puis glucos 50 gIl). 47

:ABC B - Si topographie vocatrice rechercher un symtme de canal carpien bilatral. [384] :ABD Sans commentaire. [385] :A C - Le test au TRH est interressant dans les dficits thyrotropes. [386] :AB A - Lanmie est habituellement micro ou macrocytaire. Son caractre macrocytaire doit faire rechercher une maladie de Biermer associe. B - Lhypercalcmie sobserve dans lhyperthyrodie mais pas lhypothyrodie. D - Taux correspondant la mnopause. E - Le TRH est lev dans Ihypothyrodie basse et son action stimulante de la scrtion de prolactine peut entraner une hyperprolactinmie modre (normale chez la femme < ou = 20 nglml). [387] :A Sans commentaire. [388] :E Basedow et thyrodite de Hashimoto sont deux pathologies auto-immunes parfois difficiles diffrencier.

Gastro-entrologie
[1] :B Toutes les autres propositions sont exactes. Il faut se souvenir que dans 2/3 des cas, le sige initial de la douleur est pigastrique et non au niveau de rhypochondre droit. [2] :E Proposition vidente. [3] :D Habituellement en France, lhpatite alcoolique aigu (HAA) survient sur des lsions de cirrhose ; cependant IHAA peut survenir tous les stades de foie alcoolique. Dans les pays anglo-saxons, HAA sur foie sain (statome) est frquente. [4] :C Le traitement immdiat habituel de la crise de colique hpatique repose sur la prescription dun antispasmodique ; les morphiniques, qui augmentent la tension des voies biliaires, sont viter. [5] :B Affection frquente autosomique dominante, la maladie de Gilbert est responsable dictre bilirubine non conjugue. En dehors dune anomalie possible de la clearance de la BSP, le reste du bilan hpatique est strictement normal. [6] :ABCD Evident non comment. [7] :AB Lhmicolectomie gauche, thoriquement plus satisfaisante sur le plan carcinologique, donne en fait exactement les mmes taux de survie et de rcidive que la colectomie segmentaire. Celle-ci lavantage dviter un dcrochement de langle gauche. [8] :AD Evident. [9] :BC Lhpatite A peut exceptionnellement tre responsable dhpatite fulminante mais jamais dhpatites chroniques.Les anomalies biologiques hpatiques observes au cours des infections CMV et EBV sont en rgles modres et toujours transitoires. [10] :B La persistance de lantigne HBe dans le srum au del de 10 semaines fait craindre une volution vers la chronicit. [11] :C Organe fragile, particulirement expos. [12] :B Langiocholite se dfinit comme une infection bactrienne de la voie biliaire principale. Sa cause majeure est la lithiase de la voie biliaire principale. [13] Rponse? Le Questran, chlateur des sels biliaires, aggraverait la statorrhe en diminuant encore les possibilits rduites du cycle entrohpatique. [14] :C Lantigne de surface du virus HB, ou enveloppe, est une partie non infectante du virus. [15] :BD A - Labsence de paralllisme anatomo-clinique est classique 1 en matire dappendicite aigu. [16] :ABDE C - Cest le cas de la hernie crurale. [17] :BDE A - Lapparition rcente des troubles mme fonctionnels invite pousser les investigations surtout pass lge de 40 ans. [18] :ABE Sans commentaire. [19] :AD C - Le cholestrol synthtis par le foie est diminu en cas dinsuffisance hpatocellulaire. [20] :BE C - La survenue dune fivre au cours de lamibiase doit faire rechercher une atteinte hpatique (abcs amibien du foie). [21] :ABCE C - En cas de surdosage. E - Epithlium renouvellement rapide (48 h pour la muqueuse intestinale). [22] :D Au cours de langiocholite lorigine, de lictre peut tre mixte 1 - n est essentiellement li robstacle responsable dune cholestase. Le facteur V, tmoin de rinsuffisance hpatique, est normal mme si le TP est abaiss. Linjection lente (perfusion) de vitamines K (20 mg) normalise en rgle le TP. 2 - Le sepsis peut tre directement responsable dictre (septicmie gram -). [23]

:C E - La douleur post prandiale immdiate voque soit une gastrite soit une colopathie fonctionnelle (litem E est donc inexact et la correction discutable). [24] :B A - Elle est toujours surestime. [25] :A La recherche dun astrixis ncessite un tat de conscience incompatible avec la dfinition du coma stade III. [26] :ABE Ce sont les causes les plus frquentes de pancratite aigu sous nos climats B D - Peuvent donner des pancratites aigus. Pour lascaris, en cas de localisation, dans le Wirsung et non dans la VBP. [27] :BC Par argument de frquence devant le tableau, la diverticulite doit tre voque en premier lieu mais la crainte du cancer impose des explorations complmentaires en commenant, compte tenu du contexte infectieux, par un lavement aux hydrosolubles. [28] :AD A - Il sagit dun signe tardif, le transit baryt nest plus gure utilis dans le cadre du bilan dune pancratite chronique. B - Li L2 et non L4 E - Na aucune signification pathologique. [29] :AC Vise crer un gradient de pression entre la cavit pritonale et le milieu intrieur, afin que lascite se draine. Cest le type danastomose quil faut utiliser si lon ralise une anastomose portocave pour

jamais observe (pas datteinte du grle) dans la RCH. [37] :B D - Cela se voit en rgle dans les occlusions incompltes ralises habituellement par les obstructions terminales. [38] :D Il sagit dun complication rare des fistules cholcystoduodnales ; cliniquement elle ralise une occlusion voluant par accs [31] avec migration des douleurs. :ABE Radiologiquement, le signe Le diagnostic de hernie pathognomonique de la fistule diaphragmatique postest la prsence dair dans les traumatique est voies biliaires (arobilie). vraisemblable.Elle peut livrer passage lestomac (A) la rate [39] :ABD (E) ou au colon (B), au grle et Lintervention simpose (A); au grand piploon. lamputation abdominoprinale [32] est indispensable (B) compte :ADE tenu de la proximit du ple A - Lchographie est en rgle infrieur de la tumeur par suffisante. D - Elle est ralise dans le cadre rapport la marge anale. [40] du bilan pr-opratoire pour :ACD rechercher des lsions B E - Sont des consquences associes (rein gauche). possibles. [33] A - Impose la recherche par :BD NFS et toucher Rectal au E - Langiome stellaire au cours minimum. dune maladie hpatique est un C - La dcompensation ictrosigne dinsuffisance ascitique dune cirrhose bien hpatocellulaire et non compense jusqualors peut hypertension portale. rvler un carcinome [34] hpatocellulaire (le terme :D dadno cancer est imprcis) La gamma glutamyl transfrase est un test sensible de dpistage dune anomalie hpatique. [41] Cependant elle na aucune valeur : C D E E - Les ascites infectes du tiologique. cirrhotique sont en rgle plus [35] pauvres en protides que les :A Latrophie villositaire nest jamais ascites non infectes . Une modre au cours dune maladie ascite riche en protides (>20 g/P) doit faire rechercher une coeliaque. pathologie maligne ou une [36] tuberculose. :D [42] Lhyperoxalmie responsable :CDE dune lithiase ncessite une D - Cette indication est atteinte ilale. Celle-ci nest ascite rfractaire. Les anastomoses termino-latrales saccompagnent au contraire dune ascite. B D E - Sont des traitements prventifs des rcidives hmorragiques lies lhypertension portale. [30] :ACE C - Elle se traduit, sur la radiologie de face, par un pneumopritoine. 2

actuellement en plein essor. La sphinctrotomie endoscopique permet alors souvent, en permettant un bon drainage des voies biliaires, de refroidir le malade en vue dune chirurgie secondaire ventuelle. [43] :BD A - Latrophie villositaire totale est en rgle prdominante au niveau duodnojjunale. Latteinte ilale traduit rextension de la maladie. C - Il tmoigne alors dune atteinte idale. D - Consquence de la malabsorption de la vitamine D E - La rintroduction du gluten entrane en rgle une rechute clinique et histologique. La dure du traite-ment est controverse. [44] :BE Douleur, fivre, ictre. [45] :A Rponse vidente. C, D, E - Sont des traitements envisags pour les ascites rfractaires au traitement. Actuellement les larges ponctions suivies de perfusion dalbumine ont un regain dintrt, leur tolrance est bonne et elles diminuent la dure dhospitalisation. [46] :C Quelle que soit leur taille, les varices oesophagiennes nentrainent jamais de dysphagie. [47] :A Rponse vidente (connaissance pure) [48] :D Au cours dune hpatite fulminante, mortelle dans 80

90 % des cas, le TP est toujours infrieur 20 %, traduisant une grande insuffisance hpatocellulaire. [49] :E (Connaissance pure). [50] :BCE En cas doubli, refaites un rapide schma et la rponse devient vidente. [51] :ABE D - La hernie de cloquet est li la prsence dintestin dans la gaine de muscle prin. [52] :AD Sans commentaire. [53] :CD Ces signes traduisent une fistule colovsicale dont il faut retrouver la cause. E - Fissure anale [54] :ABCE D - Il sagit dune cause danmie hmolytique chronique qui peut se compliquer de lithiase pigmentaire. On peut donc rarement observer un ictre biliaire bilirubine mixte. [55] :BCD Evident. [56] :A La fivre doit faire rechercher une localisation hpatique ou une surinfection bactrienne. [57] :D Il ny a pas dulcre duodnal sans acide. [58] :C En ralit devant un tableau typique D et E sont totalement illogiques. Q C M mal pos. [59] :B Il existe au cours de la maladie 3

de Gilbert un dfaut partiel en en glutamyl transfrase qui diminue la conjugaison de la Bilirubine. [60] :E Evident. [61] :A Le duodnum et le jjunum sont atteints prfrentiellement. Lilon peut tre touch, le colon jamais. [62] :B Sans commentaire. [63] :BD A C - Sont en faveur dune obstruction. D - Lexistence dinterventions antrieures favorise la formation de brides sur lesquelles les anses grles se volvulent. [64] :ACD B, E - Au niveau de listhme du pancras, il ny a pas de voies biliaires au contact. [65] :ABCE Voir corrections antrieures. [66] :D Sans commentaire. [67] :B 4 - Le test au D-xylose tmoigne dune atteinte duodno-jjunale. [68] :D En cas de mtastase unique, la rsection du colon gauche est ncessaire, associe une rsection pulmonaire. A - La chimiothrapie donne un taux de rponse de 20 % environ et son efficacit nest pas dmontre en dehors des mtastases hpatiques. [69] :E

Seul IlgM anti-HA permet daffirmer le diagnostic dhpatite virale A rcente. D - 70% des patients de plus de 40 ans ont en France des anti HA lgG tmoignant dune infection ancienne. [70] :D Lorsque le processus tumoral (en rgle pancratique) ne peut tre enlev, il est indispensable de raliser une chirurgie gastrique qui enlve lorgane cible dont une gastrectomie totale. Actuellement lefficacit des nouveaux antiscrtoires (Omprazole) a rduit considrablement la ncessit dune gastrectomie totale. [71] :BCD Ces lsions exposent un risque de dgnrescence, peut tre lie la survenue de dysplasie pithliale svre. [72] :ABCD D - La grosse vsicule au cours dun ictre tmoigne dun obstacle complet situ en amont de runion du cystique et du choldoque. Il sagit donc en rgle dun cancer de la tte du pancras. [73] :DE La grosse vsicule au cours de la pancratite chronique est exceptionnelle. B - Le hile est en aval de lembranchement du cystique et la vsicule est donc normale. C - La vsicule est en rgle atrophique donc non palpable. [74] :ABC En labsence de ces causes, 10 15% des vagotomies supraslectives peuvent saccompagner de rcidives ulcreuses aprs 1 10 ans. [75] :BCD

E - La vagotomie supraslective respecte les branches motrices destines la rgion antrale et ne ncessitent aucune intervention de vidange. [76] :ABE Non vident. [77] :C 1 - Il faut nanmoins savoir que la pancratite chronique saccompagne, dans 15 20 % des cas, de lithiase vsiculaire [78] :A 3 - Trypanosomiase SudAmricaine, la maladie de Chagas entrane une destruction du systme nerveux intrinsque de loesophage aboutissant une achalasie, source de stase puis de dilatation. [79] :C Par ordre de frquence ; le trouble du transit 44%, rectorragie 10%, douleurs abdominales 14%, AEG 13%, syndrome occlusif 16% [80] :E Maladie autosomale dominante touchant environ 4% de la population, lie un dficit en glutamyl-transfrase do ralentissement de la conjugaison. Les inducteurs enzymatiques diminuent limportance de lictre, le bilan hpatique est normal. [81] :B La PH mtrie oesophagienne est positive chez 85 95% des patients ayant un RGO. Il quantifie le nombre, la dure des reflux, les reflux alcalins. Son intrt rside dans la mise en vidence dun RGO dans les pathologies intriques (asthme, douleur thoracique) et dans lvaluation de mdicaments sur le nombre et lintensit des reflux.

[82] :ABC Afin de retrouver un tonus correct du SIC. [83] :BDE Le traitement supprime le rservoir de lithiase (vsicule), sassure de la libert du choldoque, la radiomonomtrie per-opratoire vise sassurer de la libert de la voie biliaire principale en fin dintervention afin de ne pas mconnatre un calcul rsiduel. Actuellement, lexploration se fait surtout par choldoscopie. [84] :BD Cliniquement sont aussi une valeur pronostic. Age 55 ans. Biologiquement, ont une valeur pronostique pjorative : leucocytose> 16000/, glycmie> 12/mmol/l ladmission, LDH <35, ASAT < 25. Dans les 48 premires heures, diminution de rhmatocrite de plus de 10 %, ure sanguine >8 mmol/l, Pa 02 <60 mm Hg. Bicarbonate diminu de 4mmol, volume de squestration liquidienne suprieure 6 I. Le scanner permet galement de classer la gravit de la pancratite en apprciant la ncrose. [85] :ACE Le virus A est un virus ARN transfusion orofcale, incubation 30 60 jours, virmie courte 2 3 semaines, virus dans les selles 1 semaine avant et quelques jours aprs lhpatite clinique. [86] :ACD Le retentissement sur le tube digestif sous forme de compression, ou de stnose duodnale est apprcie par un T.O.G.D. ou une fibroscopie. [87]

E - Plus longues que hautes dans les occlusions du grle. [95] :BD Connaissance pure. [96] :ABD B - Par inhibition enzymatique hpatique. C - Non, on peut mme observer une bradycardie, voire un BAV. [97] :AC B - Au contraire, entrane une lutte avec augmentation des bruits hydroariques. E - Au contraire, dshydratation et choc sont prcoces par cration dun troisime secteur. [98] :ABCDE A - Lie la malabsorption en vitamine D. B - Tmoignant de lostomalacie. C - Par maldigestion lipidique ou perturbation du cycle entrohpatique. D - Par carence en vitamine K (vitamines liposolubles A D E K). E - Par carence en folate, en rgle rserves hpatiques de folates (3 mois). [91] [99] :D :B Au niveau du 1/3 infrieur de 1 et 3 Peuvent donner des loesophage, on peut avoir un hpatites chroniques actives. adnocarcinome. 2 Responsable dhpatite [92] cholestatique. :ABDE [100] A - Il sagit dune complication des diverticules du colon droit et : A C du coecum. Si lhmorragie est A - Par bloc intra hpatique (dans le monde, cest la bilharziose qui importante ou se reproduit, arrive largement en tte). indication chirurgicale. D - Non, mortalit 50% 40 E -Il faut ici surtout traiter le ans. cancer. E - Permet de diminuer la [93] prvalence de certaines :ACE complications. A - Msentrium commune responsable de volvulus total du nouveau-n et du nourrisson. [101] Le maximum des lsions sige : B D ce niveau o se situe le sillon Sans commentaire. [102] dtranglement. :A [94] La mode de contamination :ABE :ABD Association dun cancer ORL dans 15% des cas environ. B - En raison du croisement de laorte et de loesophage C - Cest le gauche et non le droit D - Plus d1/3 des patients ont une contre indication opratoire. [88] :ABCDE D - Li un pseudokyste E - Hypertension portale segmentaire par compression, stnose ou thrombose de laxe veineux. [89] :D Le traitement mdical de lachalasie utilise les drivs nitrs retard ou ladalate, diminue la contractilit musculaire lisse et en particulier la pression du SlO. [90] :C La contracture signerait une perforation dune anse sphacle et tmoignerait dun retard considrable au diagnostic. 5

majeure actuelle pour lhpatite virale B est la transmission pour voie sexuelle. [103] :C Celle-ci peut tre lie un cancer pylorique ou un ulcre. [104] :A En revanche, le cancer rectosigmodien peut bnficier dun traitement radiochirurgical (surtout pour le rectum). [105] :BCD A - Lhpatite A ne donne jamais dhpatite chronique. E - 10 % des hpatites B voluent vers la chronicit, 30 40 % des hpatites non A non B voluent vers la chronicit. [106] :CDE Maladie autosomique dominante voluant toujours vers la cancrisation. Une colectomie totale simpose ds le diagnostic pos. C - Il existe souvent des malabsorptions. [107] :B La vagotomie de lantre ne ncessite pas de pyloroplastie. [108] :ABCDE A - la molcule narrivera pas in situ. B - Lursolvan est inefficace sur les lithiases pigmentaires. C - Risque dhpatotoxicit foetale. D E - Echec et taux de rcidive important dans ces indications. [109] :A La douleur est typiquement une crampe avec sensation de faim douloureuse. [110] :C La pHmtrie des 24 h serait encore plus sensible.

[111] :D Question danatomie, viennent ensuite B et E. [112] :ABCD Sont aussi voquer: infection du liquide dascite, pneumopathie, abcs dentaire, infection urinaire. [113] :BD Sont des antiacides A - Action anticholinergique. C - Inhibiteur spcifique des rcepteurs H2, empche la rtrodiffusion des ions H+. [114] :ABCD D - Lendobrachyoesophage est une lsion acquise secondaire la cicatrisation dune oesophagite ulcre avec remplacement de la muqueuse oesophagienne dtruite par la muqueuse gastrique Le risque de dgnrescence est de 10% type dadnocarcinome. [115] :ACD E Cest le contraire, les niveaux sont plus larges que haut. [116] :ABCD Litem B est discutable car la douleur au toucher rectal est en faveur dune pritonite et non de son tiologie... [117] :D La plupart des cancers se dveloppent partir dun polype, la coexistence dun cancer et de polypes encore bnins nest donc pas exceptionnelle. [118] :E Annule car pas de question pose. [119] :A Connaissance. [120]

:D Elle supprime la scrtion acidogastrique nerveuse (vague) et humorale (gastrine antrale); viennent ensuite ACB E - Nest pas un traitement de lulcre duodnal. [121] :C Car la vsicule ne peut concentrer le mdicament. [122] :AB Le signe de VON WAHL est le mtorisme abdominal immobile, rnitent, tympanique par distension de lanse sus-jacente la strangulation. [123] :AD Connaissance. [124] :ABCDE Connaissance. [125] :BC B - Traduit rocclusion du grle. C - Affirme lexistence dune communication biliodigestive. [126] :ACD A - Dchirure longitudinale de la muqueuse de la jonction oesogastrique lors defforts de vomissements. D - Par bloc intrahpatique et hypertension portale. [127] :BC D - Il sagit de protection passive par immunoglobulines. [128] :D 1 et 3 Traitement dinsuffisance pancratique exocrine. [129] :B Il peut saccompagner dun ilus rflexe et dun tat de choc hypovolmique. [130] :B A - Poly A Billroth 2. B - Finsterer Billroth 2. 6

D - Pan Billroth 1. [131] :D En dedans des vaisseaux fmoraux au-dessus de la ligne de Malgaigne (pine iliaque antrosuprieure pine du pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de Malgaigne. [132] :A B C - Cest ce quon observe dans les occlusions coliques. [133] :DE Voir commentaires antrieurs [134] :AB Non commente, connaissance. [135] :BCE B - En rapport avec lpanchement intrapritonal. C - Signe rhmopritoine. E - Est en faveur dune rupture de rate. [136] :ACD B - Evoque la leptospirose. E - Signerait une pritonite par perforation. [137] :BCE D - Rien voir, non commente. A - Terrain plus g, sige de la douleur, touchers en rgle normaux. [138] :ABC D - Evoque plutt une prcardite. [139] :ABCDE E - En rgle paranoplasique. [140] :ABC Sans commentaire. [141] :BCDE D - Tumeur endocrine scrtant de la gastrine entranant une

hyperscrtion gastrique acide. E - Quand le dbit acide basal > ou gal 15 mol/h et lorsque la concentration acide basal est suprieure 100 mgIl, le diagnostic est trs probable. [142] :D Connaissance non commente. [143] :B Le dbut est progressif, le mtorisme est diffus immobile et silencieux. Il existe une distension du grle et du colon. [144] :C Il existe un envahissement ganglionnaire et/ou une atteinte lymphatique ou vasculaire. La radiothrapie pelvienne diminue dans ce groupe de patients, la frquence des rcidives. [145] :D Voir question n : 143. [146] :D Certains auteurs prfrent la vagotomie avec antrectomie dbordant lulcre. [147] :A En labsence de contre indications opratoires, la chirurgie simpose jusqu 7 cm de la marge lamputation abdominoprinale est la rgle au-del de 11 cm (jusqu 14 cm); on ralise une rsection antrieure avec rtablissement de la continuit entre 7 et 11 cm. Tout est affaire dcole. [148] :E Les indications du traitement chirurgical au cours de la pancratite chronique sont: - douleurs rsistantes au sevrage et un traitement mdical prolong - ictre rtentionnel avec dilatation des voies biliaires - stnoses digestives

- Hypertension portale segmentaire - faux kystes - complications aigus ncessitant un traitement durgence. [149] :ABCDE Sans commentaire. [150] :BCE B - La contracture permanente est pathognomonique. C - Lulcration a une forme de raquette grosse extrmit externe. E - La douleur est dclenche par la selle et prolonge. [151] :BD Sans commentaire. [152] :C Le polype juvnile peut tre class dans le groupe des hamarthomes ; il a une tendance lauto limination dans les selles. La dgnrescence du Peutz-Jegher est rare [153] :ACE Seuls les obstacles situs sur le trajet de bile, entre la vsicule et le duodnum, peuvent tre responsables dune grosse vsicule. [154] :D Cette vaccination est bien tolre. Elle est conseille mais non obligatoire pour le personnel hospitalier. [155] :AC Lhyperamylasnie a une valeur diagnostique mais non pronostique. [156] :ABD Le cancer muco-rosif est un cancer superficiel dont le diagnostic, difficile, repose sur rendoscopie avec biopsies (parfois simple dpoli de la 7

muqueuse). Il est rare en France mais frquent au Japon. [157] :ACD Il existe typiquement un intervalle libre entre le repos et la douleur. Toutefois la douleur ulcreuse peut tre atypique, voire absente. [158] :CDE Le cancer de roesophage touche surtout rhomme alcoolotabagique. [159] :B Un cancer peut avoir un aspect endoscopiquement bnin. Les biopsies sont donc indispensables. [160] :AB Question un peu intriguante car le polype hyperplasique est classiquement considr comme non noplasique. Toutefois, un dveloppement dadnocarcinome partir de polypes hyperplasiques a t signal et le polype hyperplasique peut tre associ des polyadnomes. [161] :C Le D-xylose explore labsorption jjunale. Le Schilling explore labsorption ilale Les rsultats de IHGPO sont trop dpendants de la fonction pancratique endocrine. [162] :A Comme dans tout coma mtabolique, il nexiste pas de signes de localisation. [163] :ABCE Lhyperamylasmie a une valeur diagnostique. Lhypoglycmie et Ihypocalcmie ont une valeur pronostique (signe de gravit). Lhypertriglycridmie est une tiologie possible.

[164] :ACD La question est mal pose car les rponses mlangent une lsion susceptible de se cancriser (loesophagite), des facteurs carcinognes (alcoolotabagisme) et une association pathologique frquente (cancer du pharynx). [165] :BDE Le Shilling explore labsorption de lilon et le D xylose explore labsorption du jjunum. [166] :ABCDE Sans commentaire. [167] :CE Les ventuelles rctorragies accompagnant les thromboses hmorrodaires ne sont pas absorbantes [168] :B En fait la rponse complte serait la ligature de la gastroduodnale + vagotomie pour traiter rhmorragie et lulcre. [169] :D Le monomre de chlorure de vinyle comme le thorostrat expose au risque dangiosarcome alors que la cirrhose alcoolique et rhmochromatose exposent au risque de carcinome hpatocellulaire. [170] :D Cette complication limite les indications de la drivation porto-cave qui est pourtant trs efficace dans le prvention des rcidives dhmorragie digestive. [171] :D La VSS ou vagotomie fundique ne sectionne que les fibres scrtoires fundiques et

respecte les matrices destines lantre, ce qui rend inutile un geste de drainage. [172] :D La dfinition de la gastrite est histologique. Il faut refuser les diagnostics radiologiques de gastrite gros plis. [173] :ABDE Idalement, le traitement chirurgical rtablit les processus antireflux physiologiques. [174] :ABD La vitamine B12 (Schilling) est absorbe au niveau de lilon. [175] :D La migration se fait la faveur dune fistule cholcystoduodnale ou cholcysto gastrique. Le blocage du calcul survient plus souvent dans lilon que dans le jjunum. [176] :D Lendoscopie, en priode hmorragique, montre un coulement de sang par la papille (hmobilie ou wirsungorragie) mais ne permet pas den prciser lorigine. [177] :A Lilus biliaire est la complication la plus rare. [178] :A Les brlures de loesophage sont essentiellement dues labsorption dalcalins. [179] :B Lexulcration respecte la musculaire muqueuse . Lulcre intresse la musculeuse. [180] :C La dysphagie sidropnique ou syndrome de Plummer-Vinson est rare en France. Un haut risque de survenue de cancers 8

du tractus digestif suprieur y est associ. [181] :CDE En cas de liquide ros, la ponction lavage est refaire. [182] :CE La gastrine est scrte par lantre. Seules les interventions comportant lablation de lantre peuvent faire baisser la gastrinmie. La vagotomie isole fait augmenter la gastrinmie. [183] :A Limpulsivit la toux suppose une communication avec labdomen (hernie). [184] :DE Dans le syndrome de ZollingerEllison, cette tude doit tre complte par un test la scrtine. Dans la maladie de Biermer il existe classiquement une achlorhydrie rsistante la stimulation. [185] :AE Le caractre transfixiant dorsale est trs vocateur. [186] :CD Les pullulations agissent sur le contenu intra luminal (sels biliaires, lipides, protides, glucides, Vit B12). Laction sur la muqueuse est beaucoup plus inconstante. [187] :BE La question est intriguante car toutes les rponses proposes peuvent voluer vers une occlusion fbrile. Mais ce sont essentiellement B et E qui sont rvle par une occlusion fbrile. [188] :B Il sagit dun carcinome pidermode. La question est

ambigu car la sensibilit la radiothrapie nest pas nulle. Toutefois, la radiothrapie seule nest pas habituelle. [189] :A La thrombopnie est habituellement due lhyperplnisme( pancytopnie moelle riche) [190] :C Quelque soit le niveau de loesophage, la tumeur la plus frquente est lpithlioma malpighien. [191] :A LIgA est au contraire augmente. [192] :D Lrythrose palmaire est un signe dinsuffisance hpatocellulaire. [193] :E Aucun de ces items nest utile puisque le sujet a dj lhpatite. Par contre des gamma globulines non spcifiques pourraient tre indiques pour lentourage. [194] :AE La question est ambigu car larrt du tabac est conseill ou du moins une diminution de la consommation vesprale. [195] :CD Une oesophagectomie partielle avec gastrectomie polaire suprieure peut galement tre propose. [196] :AD Une rectosigmodectomie est ralise en cas de cancer de la charnire rectosigmodienne. [197] :C Lhypocalcmie est un critre de gravit.

[198] :C La douleur du cot droit au TR est llment cl du diagnostic. [199] :C Lictre de la cirrhose est habituellement d linsuffisance hpato cellulaire. [200] :E On distingue les hmatomes sous-capsulaires avec parfois ruptures en 2 temps et les ruptures constitues demble, trs hmorragiques. [201] :C La polypose familiale adnomateuse a le risque le plus lev (proche de 100%) et une colectomie prventive est indique. [202] :C La ralisation dune anastomose bilio-digestive suppose une voie biliaire large. [203] :ABCDE La question est difficile. Lentropathie exsudative des cirrhoses est habituellement modre et intervient peu dans Ihypoprotidmie. [204] :ABCE Typiquement, lalimentation calme la douleur. [205] :BDE Les diverticules peuvent se rompre, sinfecter ou saigner. [206] :C Schmatiquement, la scrtion acide est normale ou leve dans lulcre duodnal et faible ou moyenne dans lulcre gastrique. [207] :ACD Lhypertension portale segmentaire et la cholestase sont dues la compression des axes 9

vasculobiliaires. [208] :ABCDE Une cholcystite aigu ncessite un traitement prcoce. [209] :D La question est mal rdige car la rponse la plus juste serait: il peut exister des intervalles de muqueuse saine. En effet il existe des Crohn coliques sans intervalles de muqueuse saine. [210] :B Plus rarement, il peut sagir dune fistule cholcystogastrique. [211] :D Le drain de Kehr ralise un drainage biliaire externe. Il est mis en place aprs choldocotomie. [212] :B La hernie hiatale par roulement peut strangler. [213] :D La fivre et Ihyperleucocytose suggrent un processus infectieux. Lapparition de glaires rectales et les signes urinaires voquent une infection. [214] :E Lhpatocyte synthtise tous les facteurs de la coagulation (sauf le facteur de Willebrand). [215] :CD L hmicolectomie gauche comporte la ligature de lartre msentrique infrieure au ras de laorte. [216] :BE Le vaccin est prpar partir de lAg de surface (Ag HBs). Les particules virales compltes sont limines.

la paroi vsiculaire, par des germes dorigine digestive. [223] :B Un ictre douloureux et fbrile doit faire voquer en premier chef une angiocholite. Lexamen complmentaire le plus simple et le plus rentable pour tablir le diagnostic est lchographie, la recherche dune dilatation des voies biliaires tmoignant dun obstacle incomplet sur les voies biliaires. Lchographie permet aussi au mieux dobjectiver la prsence dune lithiase vsiculaire volontiers associe. [224] :E Sans commentaire. [225] :BD Les bactrimies sont probablement dues au passage de germes dorigine digestive de [221] la bile vers le sang. Ces germes :C sont donc souvent des bacilles Labstention thrapeutique ou arobies gram ngatif: un traitement mdical sont Escherischia ccli, Klebsiella, contre-indiqus en raison des Enterobacter; mais aussi des risques dangiocholite. Streptocoques faecalis ou plus Chez un sujet en bon tat rarement des anarobies : gnral, la chirurgie est Bactrodes fragilis ou indique ; elle permet Clostridium perfringens. rextraction des calculs de la En labsence dun traitement VBP par choldocotomie, et la urgent, une septicmie peut cholcystectomie. survenir, complique elle-mme La sphinctrotomie de collapsus et/ou dinsuffisance endoscopique est indique chez les patients prsentant un rnale. risque anesthsique et dans les [226] :BCE cas de lithiase rsiduelle. Lappendicite mso-coeliaque se [222] rvle habituellement par une :C Lobstruction du canal cystique occlusion fbrile avec douleur provoque proche de lombilic. par un calcul est lorigine dune distension de la vsicule. Lappendicite pelvienne peut tre rvle par des signes urinaires Laugmentation de pression et et/ou simuler une salpingite aigu leffet toxique du contenu notamment. vsiculaire (acides biliaires, phospholipides) entranent une Le toucher rectal nest pas douloureux prs dune fois sur inflammation et un oedme de deux, mais il est indispensable la paroi vsiculaire. lexamen clinique. Secondairement, il se produit [227] une infection du contenu et de [217] :ABCD La maladie de Dubin Jonhson est due un trouble de la scrtion biliaire de la bilirubine conjugue. Ltude de la clearance de la BSP montre 2 pentes. [218] :AC La cphalopancratectomie gauche na ici aucun intrt puisquil sagit dune compression duodnale. [219] :C La question est ambigu car si lhmorragie est abondante, il sagit souvent dun polype dj transform. [220] :CE En fait la douleur peut tre trs atypique, voire absente. 10

:BD Diverses catgories de laxatifs peuvent tre responsables de la maladie des laxatifs: les drivs du diphnylmthane (phnolphtaline, bisacodyl), les anthraquinoniques vgtaux (comme le sn) ou de synthse, les agents surfactants (dioctylsulfosuccinate, acides biliaires), les laxatifs salins. Par contre, les mucilages, les huiles minrales, les laxatifs sucrs (lactulose, sorbitol) ne sont pas en cause. [228] :D Les lsions doesophagite par reflux sont facilement traites par les inhibiteurs des rcepteurs H2 ou romprazole ; les stnoses peptiques par dilatation endoscopique. Les indications opratoires du reflux gastro-oesophagien sont donc surtout : la persistance dune symptomatologie gnante pour le malade sans traitement mdical et surtout les rcidives symptomatiques et endoscopiques chaque essai darrt du traitement par les inhibiteurs des rcepteurs H2. [229] :AB Lassociation dune douleur provoque de la rgion vsiculaire et dune inhibition respiratoire constitue le signe de Murphy; ce signe, trs vocateur, nest cependant pas spcifique dune douleur vsiculaire. [230] :BD Les mcanismes de la toxicit gastrique de laspirine et des AINS sont multiples. Ils inhibent la synthse locale de prostaglandines, do hyperscrtion acide et hypoxie relative sensibilisant la barrire gastrique cette agression.

[231] :AB Les hernies hiatales par roulement reprsentent 5 10% des hernies hiatales. Le cardia et loesophage restent en place et la hernie est paraoesophagienne, contenue dans un sac pritonal. Elles ne saccompagnent gnralement pas de reflux gastro-oesophagien. [232] :CD Il faut prciser que seulement 30 50% des ulcreux duodnaux sont hyperscrteurs, les autres tant normoscrteurs. A noter par ailleurs quun dbit acide basal suprieur 30 mEq/h (en fait, 26 mEq/h) est quasiment spcifique du syndrome de Zollinger-Ellison. [233] :E Une rupture de tous les plans de la paroi abdominale est une viscration. [234] :BE Le sphincter infrieur de loesophage joue vraisemblablement le rle le plus important dans les mcanismes anti-reflux ; il est caractris par lexistence dune zone de haute pression basale par rapport la pression de lestomac et du reste de loesophage. [235] :BCDE Locclusion sur bride est une complication tardive. [236] :ABC En cas de forte suspicion clinique de cancer du pancras, lexamen complmentaire le plus rentable est le scanner abdominal. Lchographie abdominale a plus dintrt comme examen de dbrouillage diagnostique

dun ictre. Il est rare que lon ait besoin de faire appel la cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique (en cas de normalit de lchographie et du scanner). [237] :B La stnose du pylore sur ulcre bulbaire reste une des rares indications chirurgicales au cours de la maladie ulcreuse duodnale. [238] :D Le traitement du mgaoesophage idiopathique ou achalasie oesophagienne est au mieux ralis par roesocardiomyotomie de Heller qui concerne les 2 couches musculaires de roesophage et respecte la sous muqueuse et la muqueuse. Une autre possibilit thrapeutique est ralise par les dilatations endoscopiques. [239] :ABCD Une compression du choldoque peut donner lieu un ictre rtentionnel, une compresssion du duodnum entrane des vomissements rpts postprandiaux, une compression de raxe splno-portal peut tre lorigine dune hypertension portale segmentaire. Une ascite peut tre chyleuse, consquence dune compression lymphatique ; plus souvent elle est lie la pancratite chronique et est riche en amylase (de mme que lpanchement pleural). [240] QUESTION ANNULEE. [241] :BCDE Lilus biliaire est la consquence, rare, dune fistule cholcystoduodnale avec migration dans la lumire intestinale dun volumineux calcul qui se bloque 11

dans lilon, provoquant ainsi une occlusion intestinale. A noter par ailleurs le problme de diagnostic diffrentiel pos au cours dune pousse de sigmodite entre une occlusion inflammatoire et une occlusion mcanique sur sigmodite pseudo-tumorale. [242] :BCDE La diminution ou larrt de la scrtion biliaire, en cas de cholestase prolonge, entrane une malabsorption des vitamines liposolubles, dont la vitamine K. Il en rsulte une baisse du TP avec maintien du facteur V (vitamine K indpendant). Par ailleurs, sous linfluence de la cholestase, lhpatocyte fabrique en excs : phosphatases alcalines, gamma GT, 5nuclotidase. [243] :ABCD Une activit gamma GT existe dans plusieurs organes : foie, reins, pancras, intestin grle, cerveau. Une lvation de la gamma GT srique peut sobserver au cours des maladies hpatobiliaires, de lalcoolisme, de certaines prises mdicamenteuses (notamment inducteurs enzymatiques), et dautres maladies, dont les nphropathies (lvation modre et non constante), lhyperthyrodie, le diabte, etc... [244] :D Une lithiase vsiculaire symptomatique chez une femme jeune, un bon tat gnral, est une indication la cholcystectomie. Labstention thrapeutique ne se discute quen cas de lithiase vsiculaire strictement asymptomatique, de dcouverte fortuite.

[245] :C Lrosion de lartre gastroduodnale par lulcre est en effet le risque important des ulcres de la face postrieure du premier duodnum, mais il sagit l dune ventualit rare. [246] :C Ll.l.A. sobserve essentiellement chez le nourrisson. Elle ralise une occlusion grave, par strangulation. Les invaginations point de dpart dans la rgion ilocaecale sont les plus frquentes. Il est exceptionnel que le boudin dinvagination descende jusque dans le clon gauche (dfaut daccolement des segments en cause). Chez le grand enfant ou ladulte, il existe en gnral un obstacle organique (Meckel, polype chez lenfant ; tumeur chez ladulte). [247] :B Toute altration de ltat gnral doit inviter, chez le colopathe, une rvision du diagnostic ou la recherche dune maladie associe. [248] :D On dispose de deux mthodes de traitement du mgaoesophage idiopathique : la myotomie de Heller et les dilatations pneumatiques ou hydrostatiques du cardia. Les rsultats long terme de la myotomie de Heller sont bons dans la trs grande majorit des cas. Linconvnient majeur de cette technique est roesophagite post-opratoire ; cest pourquoi une intervention anti-reflux est volontiers associe ce geste. [249] :ABCD Les complications de la diverticulose colique sont les

cholestase, la malabsorption de la vitamine K naffecte pas la synthse du facteur V, qui est donc conserv. [254] :AE La constipation rsulte dun retard lvacuation des matires associ une surdigestion : le poids sec des selles est alors suprieur 22 % du poids total de celle-ci. Chimiquement, il est possible de considrer comme constip un sujet ayant moins de 3 selles par semaine ou moins de 35 g de selles par jour. [255] :D Rponse discutable. Sil sagit dune anmie par saignement (ce qui nest pas prcis), on peut penser un ampullome vatrien malgr la relative raret de cette QUESTION ANNULEE. pathologie. [252] [256] :BDE :C La gamma GT srique est un Toute pritonite aigu index de dpistage trs sensible gnralise (saccompagnant dalcoolisme chronique etJou de habituellement chez le sujet pathologie hpato-biliaire. jeune, sans antcdents Son taux lev permet de particuliers, dune contracture rattacher une augmentation des abdominale) est une indication phosphatases alcalines une opratoire formelle et urgente. cholestase. [257] Lintrt de son dosage est :ABCE tempr par son absence de La cholcystectomie est spcificit : lvation de la gamma GT par des mdicaments efficace sur les complications directement relies la lithiase inducteurs enzymatiques vsiculaire ; troubles notamment, le diabte, la larva dyspeptiques et migraines sont migrans viscrale, la parfois associs la lithiase distomatose, les vsiculaire mais nen sont pas hyperthyrodies... des complications reconnues. La cholcystectomie a une [253] mortalit globale de 0,25 1%, :D et, aprs 60 ans, denviron 3%. Le foie est responsable de la synthse des facteurs I, Il, V, VII, [258] :BCE et X de la coagulation. En cas Toute fissure daspect dinsuffisance hpato-cellulaire, inhabituel ou dautres on observe un allongement du localisations que 6 et 12 heures TP avec abaissement de ces doit faire facteurs de coagulation. craindre une affection En revanche, en cas de hmorragies et les complications inflammatoires. Les complications inflammatoires comportent : les crises de sigmodites aigus, les abcs pri-sigmodiens, les fistules, les pritonites, les occlusions intestinales, et les sigmodites chroniques pseudo-tumorales qui posent parfois un problme difficile de diagnostic diffrentiel avec un cancer... [250] :BCDE Les gastrites chroniques saccompagnent volontiers datrophie muqueuse, de polypes adnomateux, de mtaplasies intestinales , de dysplasies muqueuses, toutes ces anomalies prdisposant au cancer. [251] 12

vnrienne ou noplasique, ou une localisation de la maladie de Crohn. [259] :AB La douleur typique de lulcre duodnal est post-prandiale tardive ; calme par lalimentation, elle reprend 2 3 heures aprs. [260] :ABCE Le caractre essentiel de la douleur ulcreuse est dtre rythme par les repas, postprandiale tardive. [261] :ABCDE Les formes mineures dhpatites alcooliques sont les plus frquentes; les symptmes associs la forme majeur y sont rduits voire absents. [262] :C Lexistence dun pneumopritoine, tmoignant dune perforation digestive dans la cavit pritonale, est une contre-indication la fibroscopie gastrique en raison des risques daggravation de la perforation lis linsufflation dair par le fibroscope. [263] :D Cest une affection congnitale qui peut tre reconnue tardivement, chez le grand enfant ou radulte, caractrise par une absence de cellules ganglionnaires dans les plexus de Messner et Auerbach dans le rectum (et la partie basse du sigmode chez ladulte) avec mgaclon prdominant sur le clon gauche. [264] :ACD Le traitement de la cholcystite aigu est la cholcystectomie, effectue aprs une ranimation de quelques heures sil existe des signes de

gravit, ou, dans les autres cas, au mieux dans les 24 48 heures. [265] :ABE Il est important de faire le diagnostic de tumeur villeuse (diagnostic histologique) en raison des risques de cancrisation de cette lsion, qui doit tre enleve en totalit par voie endoscopique ou par intervention chirurgicale. [266] :ABCD Il faut parfois galement suspecter un reflux gastrooesophagien devant des manifestations atypiques : ORL, dysphoniques, pharyngiennes, douloureuses thoraciques, respiratoires (asthme et toux) et le confirmer par la P-mtrie. [267] :AE Les principales causes des diarrhes motrices sont: - des troubles fonctionnels (horaire matinal et post-prandial des selles) - les causes hormonales: hyperthyrodie, tumeurs carcinodes neuropathies : diabte, vagotomie - certaines allergies ou intolrances alimentaires. [268] :BCDE Les anticholinergiques sont contre-indiqus car ils diminuent la pression de repos du sphincter infrieur de loesophage. A noter quil y a discussion sur lintrt de la position ventrale ou dorsale du dcubitus en inclinaison, chez le nourrisson. [269] :ABCE Dans les cas o il existe un facteur dclenchant de lencphalopathie hpatique, le traitement de ce facteur dclenchant entrane la disparition de lencphalopathie : 13

dsordres hydrolectrolytiques, hmorragie digestive, infections notamment du liquide dascite. Le lactulose semble le traitement associ le plus utile... [270] :ABCD Lassociation dune maladie ulcreuse bulbaire une pancratite chronique, invite rechercher lventualit dune hyperparathyrodie primitive. [271] :ABCD Il faut redouter cette complication grave lorsque, au cours dun syndrome occlusif bas, la largeur du caecum mesure sur IASP est suprieure 12 cm. [272] :B La cardiomyotomie est le traitement donnant les meilleurs rsultats long terme. [273] :C Les ulcreux gastriques sont volontiers hypo ou normoscrteurs acides. [274] :B Lchographie peut mconnatre une lithiase de la VBP qui nest formellement limine que par opacification directe des voies biliaires. [275] :CE Les autres causes datrophie villositaire totale sont: les carences globales en immunoglobulines, dexceptionnelles lambliases, la sprue tropicale. Les duodno-jejuno-ilites ulcreuses chroniques non spcifiques, le syndrome de ZollingerEllison les pullulations bactriennes de lintestin grle peuvent galement saccompagner dune atrophie villositaire qui est cependant

chez renfant. Les hernies inguinales sont des hernies de rhomme ; les hernies crurales, des hernies de la femme. [283] :ABC La suture immdiate ne peut tre pratique quexceptionnellement en cas de plaie colique par arme blanche. [284] :ABCDE Sans commentaire. [285] :ACE B - La fistule colique est une complication, en fait indirecte, qui ne se voit plus, consquence dune ncrose colique dans la hernie avec phlegmon pyostucoral et pistulisation la peau. [286] :ABCDE La forme la plus frquente nest pas mentionne ; cest la forme latro-caecale gauche. [287] :A Lanmie et le cancer oesophagien sont en fait la consquence de loesophagite par reflux, et non du reflux QUESTION ANNULEE. gastro-oesophagien lui-mme. [279] [288] :C :ABE Lictre tmoigne dune A - La douleur survient en fait obstruction de la voie biliaire typiquement 5 15 minutes principale. aprs une selle plus ou moins [280] pnible. :D E - Les excellents rsultats Il sagit bien sr dune thrapeutiques de la pneumopathie dinhalation. sphinctrotomie latrale tmoignent du rle [281] important de lhypertonie du :ABE Sphincter anal interne. Dans de rares cas, un hmangiome hpatique peut se [289] :D calcifier partiellement. La tomodensitomtrie est un Cependant, il ne se rvle presque jamais par une douleur examen cl du pronostic dune pancratite aigu grave ; cet abdominale. examen, rpt au besoin, [282] apporte des critres pronostiques :ABDE morphologiques prcis. Cest toujours une hernie acquise ; hernie de faiblesse ce [290] :C qui explique son inexistence toujours trs htrogne, en plages. [276] :BE Le caecum est normalement non accol. En cas de dfaut daccolement du clon ascendant, il peut se produire un volvulus du caecoascendant, donnant lieu une occlusion intestinale aigu de dbut brutal, trs douloureuse, avec un niveau hydro-arique sigeant en regard de lhypochondre gauche. [277] :AC Les spironolactones sont contre-indiques en cas dinsuffisance rnale ou dhyponatrmie chez le cirrhotique en raison des risques daggravation de lhyponatrmie, dhypovolmie efficace et surtout de syndrome hpato-rnal. Ces risques sont majors par limportance de linsuffisance hpato-cellulaire. [278] 14

Le campylobacter pylori est maintenant appell hlicobacter pylori. La prsence de cette bactrie dans lautre est quasiment constante en cas dulcre duodnal (95 % des cas). [291] :A D, C - Sont des signes de pritonite. E - Est un signe de pneumopritoine. [292] :ABD C - La prsence dune adnopathie satellite doit faire voquer un cancer anal ou un chancre syphilitique. [293] :C C - Typiquement, il sagit dune augmentation du nombre de selles, essentiellement postprandiales. [294] :BD Il ny a aucune indication lutilisation de corticodes au cours dhpatites virales aigus. [295] Sans commentaire [296] :C Le syndrome hpato-rnal peut tre provoqu par une infection bactrienne, mais il nest pas cause de fivre. Cest une insuffisance rnale fonctionnelle grave, tmoignant toujours dune insuffisance hpato-cellulaire svre. [297] :C La prvalence des ulcres gastro-duodnaux est augmente en cas de cirrhose. Une anmie macrocytaire ou hormocytaire nexclut pas un saignement digestif. [298] :CD

:ABCD E - Une rsection ilale peut favoriser la survenue dune lithiase vsiculaire. [306] :D D - La radiothrapie comporterait des risques daggravation dune fistule oeso-bronchique. [307] :BCDE D, E - Ladministration prolonge de strodes androgniques ou anabolisants, ou de contraceptifs oraux peuvent donner lieu la formation dadnomes ; mais le dveloppement de vritables carcinomes hpatocellulaires est controverse. [308] :ABDE C - Une caractristique biologique de lhpatite alcoolique est justement une lvation des ASAT suprieure celle des ALAT. E - Cest une ventualit trs rare [302] ; beaucoup plus frquente en cas :ABCD de survenue sur foie En cas dictre, rchographie montre une dilatation des voies cirrhotique. biliaires intrahpatiques et de la [309] voie biliaire principale dans 80 : A B C Lenzyme de cholestase la plus 90 % des cas : la constatation sensible est la Gamma-GT, la de voies biliaires de calibre plus spcifique la 5 normal ne permet donc pas Nuclotidase. dcarter le diagnostic. [310] [303] :BCDE :ABDE B - Imprvisible, en cas A - Par hypoalbuminmie. dhpatite immuno-allergique. B - Par hypocalcmie. C - Pour certains mdicaments, il E - Par dficit en vitamine K. peut mme y avoir une volution [304] cirrhogne. :B La pathognie des diverticules D - Par dfinition dune hpatite cytolytique. coliques fait intervenir une E - Cest assez vocateur lvation de pression intraluminale engendre par les dhpatite mdicamenteuse. [311] contractions pristaltiques. La :ABD prise de fibres alimentaires C - Peut tmoigner dune rgularise le transit intestinal, hpatopathie chronique, non diminue le temps de transit, et obligatoirement cholestatique. diminue la pression E - Est un signe dhmolyse intraluminale. intratissulaire. [305] Aucun traitement mdical nest efficace en cas dadnocarcinome gastrique. Cependant un traitement par inhibiteur scrtoire gastrique instaur devant une ulcration gastrique peut en masquer les symptmes initialement; do limportance des biopsies en cas de lsion ulcre gastrique. [299] :BE En fait, la tomodensitomtrie est lexamen le plus utile et le plus performant. [300] :ABDE Une hernie trangle est par dfinition, irrductible. [301] :ABCD E - Lilus biliaire est une occlusion intestinale par blocage dun volumineux calcul dans lilon, consquence dune fistule cholcysto-duodnale. 15

[312] :E Les mtastases osseuses des adnocarcinomes rectaux sont exceptionnelles. [313] :B Q.C.M. discutable ; une bonne rponse serait: la coloscopie. La recherche du sang dans les selles nest en fait quun moyen de dpistage de masse, bien imparfait. [314] :ACDE Cette hernie comporte en fait un risque relativement faible dtranglement. [315] :ACD Une septicmie Gram - peut tre un mode rvlateur dune appendicite aigu chez un sujet dbilit ou sous corticothrapie. [316] :D Lhyperamylasmie est un critre diagnostique de pancratite aigu, qui peut dailleurs manquer dans certains cas. [317] :ACD A - Lpreuve la BSP nest pas ncessaire au diagnostic. C - li sagit dun dficit partiel en glucuromyl transfrase. E - Ladministration de phnobarbital entrane une diminution de la bilirubine srique. [318] :ACE B - Est le fait des foies secondaires. D - Est le fait des foies cardiaques. [319] :ABCE Lefficacit des traitements antiulcreux est telle que lon rpugne faire oprer un patient pour une premire manifestation ulcreuse. [320]

[328] :ABCDE A - Ltiologie de la pancratite chronique est alcoolique dans 85 90 % des cas en France. C - Un amaigrissement rapide doit cependant faire rechercher un diabte associ. E - Il sagit dun diabte sans particularit propre, volutive ou thrapeutique. [329] :ABCD B - Sans traitement, la mortalit du delirium tremens est de 20 %. E - Une rhydratation est indispensable. [330] :CE C, E - Ces causes, videntes ds linspection, ne doivent pas faire [323] mconnatre une lsion rectale :BE notamment. En fait, il faut voquer ce [331] diagnostic de principe devant tout abdomen aigu et demander : A C D Le nombre dlments/mm3 est un clich en position debout un paramtre capital : en cas centr sur les coupoles la dinfection du liquide dascite, le recherche dun pourcentage des polynuclaires pneumopritoine. est gnralement suprieur 50 [324] %. Plus de 250 :ACDE polynuclaires/mm3 doivent faire Q.C.M. difficile, et en fait sans considrer que lascite est intrt clinique car les formes infecte. topographiques de hernies [332] peuvent tre nombreuses. :BCD [325] B - Cause la plus frquente chez :ABCDE B est la circonstance de loin la lenfant. plus frquente ; la rupture intra- C - D un topique, certains tissus synthtiques... abdominale dune suppuration, plus rare, dfinit la pritonite en D - Par lintermdiaire dune mycose prinale, ou dune deux temps. allergie locale. [326] :BDE Ce sont des ventualits [333] :ACE exceptionnelles. A et C - Contre-indication de la [327] spironolactone (risque :AE daggravation de linsuffisance D - Tmoigne dun dficit en rnale vitamine K. La diminution du taux de facteur ou de lhyperkalimie). E - Contre-indication des V (dont la synthse est indpendante de la vitamine K) diurtiques en gnral. reflte assez bien la svrit de [334] :ABCDE linsuffisance hpato-cellulaire. :C A, B, E - Ne donneraient pas dictre. D - Donnerait une pritonite par cholpritoine. Lhmorragie digestive en cas de traumatisme du foie est due une hmobilie. [321] :B A - Lalcool est le plus souvent responsable de pancratite chronique. C et D : Nest pas une cause de pancratite. [322] :ABDE C - Caractrise une hernie inguinale 16

En fait, les douleurs reprsentent la symptomatologie la plus frquente. [335] :CE A - Labsorption des sels biliaires nest pas dpendante de labsorption lipidique, mais linverse est vrai. C - Vitamine liposoluble, ainsi que les vitamines A, E, K. E - Diarrhe osmotique. [336] :DE D - Pouvant tmoigner dune chute du taux de prothrombine. E - Tmoignant dune encphalopathie hpatique. [337] :ABCDE A - Cest la mthode la plus efficace si les conditions techniques la permettent. B - Affirmation en fait discutable: larlocardyl permet la prophylaxie primaire de la rupture de VO. ; la prophylaxie secondaire nest en fait effective que dans une certaine mesure, pour les Child A, et en tous cas a des rsultats infrieurs ceux obtenus par les sclroses de VO. C - Mais le pourcentage de rcidives est important distance... [338] :ABCD La vagotomie tronculaire diminuerait la vidange gastrique. [339] :D Exceptionnellement ralise... [340] :C C - Dans la hernie par roulement, le cardia est intrabdominal. [341] :D La fibroscopie est

indispensable pour affirmer une oesophagite par reflux; mais le diagnostic de reflux gastrooesophagien, surtout sil nexiste pas doesophagite associe, ne peut tre tabli que par une pH mtrie. [342] :ABCDE A - Une microlithiase symptomatique est habituellement une indication la cholcystectomie. Le traitement mdical nest propos quen cas de contreindication chirurgicale, condition que les calculs vsiculaires soient non calcifis, de petite taille (L 15 mm) et que la vsicule soit fonctionnelle. [343] :ABE A et B - Indications possibles limites. E - Habituellement, en cas de contre indication ou de refus de la chirurgie, condition que la vsicule soit fonctionnelle et quil y ait au plus 3 calculs. [344] :ABCDE B, C, D, E - Complications exceptionnelles. [345] :ABCE Le pronostic global trs dfavorable, mme aprs chirurgie dexrse, est li la difficult de dtection des tumeurs de petites tailles. [346] :ABDE C - La cage thoracique est bien protge par la ceinture de scurit. A, B, D, E - Sont exceptionnels et ne doivent pas occulter rintrt majeur du port de la ceinture de scurit. [347] :DE A - Volontiers associ la cirrhose thylique. B - Tmoigne dune insuffisance

hpato cellulaire plus ou moins marque associe ou non une anastomose porto-cave. C - Tmoigne habituellement dune insuffisance hpatocellulaire. [348] :ABE A - Possible, mais peu frquent. D - Le T.R est souvent douloureux droite. [349] :CD C et D sont en comptition ; les dilatations pneumatiques ont volontiers la prfrence de la plupart des quipes dans le traitement, au moins initial, du mgaoesophage idiopathique. [350] :ABCD E - La R.C.H peut saccompagner de lsions hpatiques ; essentiellement statose, cholangite sclrosante, pricholangite, hpatites chroniques, voire cirrhoses. Mais on ne pourrait pas affirmer que la RCH soit lorigine dune ascite. [351] :ABD Les dumping syndromes sont traits et/ou prvenus par des mesures dittiques reprsentes par la limitation de la quantit de liquides et de solides contenant des sucres simples, la suppression des liquides au moment du repas, et la multiplication des petits repas. [352] :A B, C - Une diarrhe sanglante ou glaireuse tmoigne dulcrations de la muqueuse digestive. D, E Un poids des selles 150 g/jour et une quantit de graisses fcales 2 g/jour sont des valeurs normales. On ne parle de statorrhe que lorsque la quantit de graisses fcales est suprieure 6 g/jour. [353] :AD 17

A et D - Ce sont des aliments riches en fibres alimentaires. Les fibres, et notamment le sont, peuvent cependant tre utiles dans le traitement de troubles fonctionnels intestinaux avec constipation ; le son doit alors tre introduit trs progressivement. [354] :ABC A - Il peut sagir de douleurs atypiques, et il existe des formes indolores. B - Anmie par saignement, prsente plus de 2 fois sur 3. C - Tmoignant dune extension mtastatique, de trs mauvais pronostic. [355] :ACE B - Chez les sujets en mauvais tat gnral, gs, ou sous corticothrapie, la smiologie des pritonites aigus peut tre trompeuse. D - Le pneumopritoine nexiste quen cas de pritonite aigu par perforation en pritoine libre dun organe creux. [356] :ABCE Les manifestations ORL du reflux gastro-oesophagien sont frquentes (34 % pour une srie) et atypiques. Elles peuvent comporter: une paresthsie pharynge (plus quune pharyngite chronique), des fausses angines, des manifestations larynges (dysphonie), et des rhnopharyngites (mais pas de rhinites chroniques isoles). [357] :ABCD Une intervention urgente nest pas indispensable; les patients porteurs dun plastron appendiculaires sont volontiers oprs aprs traitement mdical antibiotique intensif. [358] :B

due une lithiase biliaire. Les causes principales sont les traumatismes, les interventions chirurgicales, certaines maladies infectieuses, notamment la fivre thypode, ou le CMV ou les cryptosporidies au cours du SIDA, la priartrite noueuse. [363] :AD B - Le contraire est bien dmontr. C - Les AINS prsentent le risque de rcidive ulcreuse et de complications hmorragiques ils ne seront donc prescrits quen cas de ncessit absolue, aprs fibroscopie de contrle et sous traitement anti-ulcreux. D - Aprs cicatrisation, lulcre duodnal rcidive avec une frquence de 60 90 % au cours de la premire anne. Sous traitement dentretien, les rechutes cliniques sont prvenues tant que dure le traitement. Toutefois, la frquence relle des rcurrences est sous-estime du fait du caractre asymptomatique de la majorit des rechutes sous anti[360] H2. Le taux rel des rcidives :ABE endoscopiques sous traitement A - Les consquences dentretien est de lordre de 20 anatomiques les plus 35 %, toutefois sans frquentes dune brlure complication. caustique de [364] roesophage peuvent :ABDE tre : la stnose brve C - Peut sobserver dans 2,5 12 chance, la cancrisation % des cas. longue chance. [365] C - Il est dangereux de :ABCDE pratiquer un lavage A - Diarrhe grasse ou diarrhe oesophagien et gastrique, de aqueuse, qui peut en fait faire vomir les manquer dans 3 10 % des cas. malades, de leur faire avaler B - 75 % des cas. des produites neutralisant le C - 70 % des cas. caustique. D - Latrophie villositaire peut [361] galement tre subtotale, mais :BC elle fait partie de la dfinition de Voir commentaires de la la maladie coeliaque. question n 48. E - Critre de dfinition de la [362] maladie. :ADE D - Dans environ 10 % des cas, [366] :ABD la cholcystite aigu nest pas La dilatation des voies biliaires intra-hpatiques limine une cholestase intra-hpatique (A, C). Labsence de dilatation du choldoque ne fait pas voquer le diagnostic dictre par cancer du pancras ou par pancratite chronique (D, E). [359] :ABD La dysphagie est presque toujours observe. Elle est slective pour les solides dans 2/3 des cas, elle est mixte dans les autres cas. Variable initialement, elle tend saccentuer. Certaines particularits peuvent exister: lintolrance aux liquides chauds ou glacs, le soulagement par lingestion dun volume important de liquide ; la progression des aliments est parfois favorise par la position debout, bras levs, ou par une manoeuvre de Valsalva. Enfin parfois, la dysphagie est une dglutition douloureuse (odynophagie). 18

C - Lirradiation scapulaire est le fait dune irritation phrnique, ce qui ne peut pas tre le cas au cours dune ulcration bulbaire. E - Un ulcre bulbaire, et non une ulcration superficielle, peut se compliquer dune stnose pylorique, qui ne donne en fait pas un tableau de syndrome occlusif. [367] :ACE A - Ce sont des images daddition (exoluminales). C - Rectorragies abondantes, par rosion vasculaire, ou plus souvent minimes, au cours dune pousse inflammatoire. E - Un polype pdicul peut en effet se coucher et se cacher ainsi dans un diverticule. [368] :ABCD E - Les selles dcolores tmoignent dun ictre, li une lithiase choledocienne et non la cholcystite. [369] :AC Il est inutile de demander les srologies dEBV ou dhpatite A au cours du bilan tiologique dune hpatite chronique. [370] :B Chez un patient splnectomis, toute fivre doit faire redouter une pneumococcie aigu, frquente et grave sur ce terrain. [371] :E A - Un polype hyperplasique nest pas une lsion prcancreuse ; cependant on a montr que la prsence de polypes hyperplasiques dans un colon rendait plus probable lexistence de polypes adnomateux coexistants. [372] :C

C - La pHmtrie de 24 heures tant elle-mme plus sensible que la pHmtrie de 3 heures. D - Ne peut objectiver quune oesophagite peptique, ventuellement associe au reflux GO. B - Peut objectiver une hypotonie du sphincter infrieur de loesophage associe au R.G.O., mais non le R.G.O. lui-mme. [373] :AD Le terme de dendobrachyoesophage ( ou oesophage de Barett) est employ pour dsigner un tat dans lequel la muqueuse tapissant la partie infrieure de loesophage est cylindrique de type cardial, consquence dune mtaplasie lie un reflux gastro-oesophagien. [374] :AC A - Cest une mthode de dpistage de masse, prsentant de nombreux faux positifs et faux ngatifs, elle est sans valeur lchelle dun indinvidu donn. C - Cest la seule mthode de dpistage compltement fiable [375] :ABCDE Toutes ces tiologies sont possibles, cest tout lintrt de la fibroscopie oesogastroduodnale au cours des hmatmses. Ltiologie cependant la plus frquente est la rupture de varices oesophagiennes ; en sachant que la prvalence des ulcres duodnaux est augmente chez les cirrhotiques. [376] :CE A B - Sont des signes de reflux gastro-oesophagien. [377] :BDE Pour que les calculs biliaires

puissent tre dissous par traitement mdical, il faut: - que les calculs soient radiotransparents, - que la vsicule biliaire soit fonctionnelle, et donc opacifie par cholcystographie orale. Enfin, il est recommand de ne pas traiter les calculs de plus de 15 mm de diamtre. E - Est une indication opratoire formelle. [378] :BD B - Cest une intervention lourde et mutilatrice, surtout ralise en cas doute avec un cancer de la tte du pancras. [379] :BCD Manquent dans la grille de rponse comme thrapeutiques possibles - le laser, pour vaporiser la tumeur (palliatif), - la chimiothrapie, utilisant le cisplatine (+ 5FU ou vindsine blomycine) qui, associe la radiothrapie externe, augmente le taux de rscabilit de la tumeur. [380] :AB Le caractre le plus typique de la douleur ulcreuse est son horaire post-prandial, douleur rythme par les repas. [381] :BE Les agents infectieux pouvant causer une diarrhe sanglante sont: - Shigelloses +++ - Salmonelloses (rarement) - Campylobacter fetus - Amibiase - Clostridium difficile - Escherichia Ccli entroimasif Virus: CMV, herps. [382] :DE La gamma GT peut parfaitement tre normale chez un thylique chronique. Son lvation isole peut par ailleurs tre due de 19

nombreuses causes en dehors de lalcoolisme et de toute lsion hpatique : prise mdicamenteuse prolonge, diabte, obsit, hyperthyrodie, larva migrans... [383] :BC A - Peut occasionner (rarement) une occlusion par stnose ilale. D - Occlusion par obstruction de lilon par un calcul biliaire. [384] :ACDE E - Ce dosage nest pas ralis en pratique. La concentration srique des acides biliaires est leve galement en cas dinsuffisance hpato-cellulaire. [385] :D Le meilleur test biologique diagnostiqu de maladie coeliaque est le test au D. Xylose, anormal dans 90 95 % des cas de maladie coeliaque de radulte. Cest un test trs sensible, mais bien sr peu spcifique. [386] :AD A et D sont les seules causes importantes dictre bilirubine non conjugue chez ladulte. Une autre cause dlvation de la bilirubine libre chez ladulte est la rsorbtion de volumineux hmatomes. Les maladies de Criggler-Najjar de type Il et de Dubin-Johnson sont exceptionnelles. [387] :CD A - Au dbut dune hmorragie, les pertes de globules rouges et de plasma tant parallles, rhmatocrite se modifie peu. B - Son apprciation est souvent trs subjective. C - Cest le reflet le plus prcis de la volmie. [388] :ABD

A et D sont les caractristiques typiques de la douleur ulcreuse. Il faut souligner cependant la frquence des atypies et surtout des ulcres asymptomatiques. [389] :E A - Est typique dune fissure anale : douleur intense survenant 5 15 minutes aprs une selle plus ou moins pnible, rapidement croissante et durant 2 3 heures. E - La douleur dune thrombose hmorrodaire externe est en fait volontiers trs modre. [390] :CDE A B - Peuvent accompagner une hpatite aigu banale. C D E - Tmoignent de linsuffisance hpatocellulaire. [391] :ABC A - Classique dcompensation oedmato-ascitique. B - Une ascite de 300 ml nest objective gnralement qu laide de lchographie. D - Le signe du glaon ncessite pour tre obtenu une ascite abondante en pritoine libre et une hpatomgalie. E - Risque de perforation du ccum. [392] :ADE E - Par hypoalbuminmie. [393] :BE A - Son sige le plus frquent est pigastrique. Elle peut galement siger lhypocondre droit, voire plus rarement en arrire, dans lpaule droite, ou dans lhypocondre gauche. B - Elle atteint son intensit maximale demble ou trs rapidement. C - Elle dure de 15 minutes quelques heures.

plus frquente, rechercher systmatiquement. D nest dclenchant quen cas de grande insuffisance hpatocellulaire ou danastomose porto[394] cave. :D [400] Cest le tableau clinique typique du cancer de la tte du pancras, : A B C D en fait trs inconstant. La douleur Le R.G.O. peut galement tre responsable dautres est prsente un moment manifestations, moins typiques; quelconque de lvolution dans douleurs thoraciques dorigine 75 90 % des cas. Une grosse oesophagienne ou vsicule nest palpe que dans manifestations oto-rhino15 40 % des cas. laryngologiques. [395] [401] :D :ABD Lencphalopathie hpatique La pathognie de saccompagne dun dsquilibre lendobrachyoesophage nest plasmatique des acides amins en fait pas unique, mais le rle avec une baisse du rapport du R.G.O. semble acquis, bien molaire plasmatique : acides que lon ne sache pas pourquoi amins ramifis/acides amins seulement 10 % des patients aromatiques, lorigine dune atteints de R.G.O. ont un accumulation intra-crbrale de endobrachyoesophage. faux neurotransmetteurs. [402] Cependant, 7 tudes contrles :ABC prospectives nont pu montrer un D - Teste surtout la rponse intrt clinique formel la insulinique, E est un examen perfusion dacides amins bactriologique ( ne pas aromatiques. confondre [396] avec un examen coprologique :D fonctionnel). En fait, souvent chez lenfant A - Teste labsorption jjunale aucune cause nest retrouve. essentiellement. [397] B - Teste labsorption de la :C vitamine B12, donc reflte A - Tmoigne de lalcoolisme chronique, mais non de lhpatite. labsorption ilale. D - Tmoigne dune hpatopathie alcoolique chronique (cirrhose). [403] :AE E - Nest pas assez spcifique B - Est plutt constipant. pour tre vocateur dhpatite alcoolique aigu. C - Nest pas efficace long [398] terme. :BCD D - Est un laxatif irritant. Une fivre chez un cirrhotique [404] doit faire rechercher ces causes :B de parti pris ; cependant il faut Une dilatation des voies savoir que B, C et mme D biliaires intrahpatiques peuvent survenir sans aucune tmoigne dun obstacle sur la fivre chez le cirrhotique. voie biliaire principale, A et C [399] sont donc exclus. :ABCDE [405] A est la cause dclenchante la :DE D - Cest plus volontiers une crampe douloureuse. E - A lorigine du signe de Murphy. 20

Le reste de lexamen clinique doit tre normal. D - Est le signe dun sigmode spasm. [406] :ACDE A - Au cours dune pousse de sigmodite aigu. C - li sagit alors en gnral dune hmorragie artrielle au contact dun diverticule. Lartriographie en urgence est lexamen de choix. D - Sigmodite aigu, abcs pri-sigmodien. E - Par fistule colo-vsicale. B - Les troubles du transit sont plus type de constipation ou dalternance diarrheconstipation. [407] :A B - Ceci est faux si lon se rfre lchographie, exact si lon se rfre la cholangiographie rtrograde. Enonce telle quelle, B est une assertion fausse. D - Le foie de cholestase est ferme bord infrieur mousse. E - Ceci nest vrai quen cas dictre cholestatique, ce qui nest pas prcis dans lnonc. [408] :C A B E - Indiscutables. D - Les risques de cancer rectocolique sont majors en cas de pancolite et/ou dge jeune au moment du diagnostic, Ils sont ngligeables en cas de forme localise au rectum. [409] :DE La vagotomie hyperslective donne par ailleurs peu deffets indsirables, contrairement aux autres vagotomies (dumpingsyndromes, diarrhe...). [410] :ABDE A - Survie globale 5 ans de lordre de 5 %. C - La fibroscopie

oesophagienne est lexamen de dtection le plus sensible. D - Lexrse vise curative nest ralisable que dans 10% des cas...Ce taux pourrait tre augment par une radiochimiothrapie pr-opratoire. E - 95 % : pidermode, 5 % : adnocarcinome. [411] :ABDE La lithiase vsiculaire asymptomatique a en fait gnralement un volution bnigne. La probabilit de survenue dune douleur biliaire sur une priode de 10 20 ans est denviron 20 % et la probabilit dune complication denviron 5 %. Il nest pas justifi de proposer systmatiquement une cholcystectomie aux patients asymptomatiques porteurs dune lithiase vsiculaire. [412] :ABC Des manifestations ORL peuvent galement sobserver. [413] :ABDE A - Les rectorragies sont souvent minimes et accompagnent une pousse inflammatoire, mais elles peuvent tre abondantes par hmorragie artrielle au contact dun diverticule. [414] :AD A - Pousses de pancratites aigus. D - Signe quasi constant. [415] :ABCD A - Epanchement pleural transsudatif, volontiers droit, communiquant avec lascite. B - Il est de rgle de doser lamylopleurie devant tout panchement pleural qui ne fait pas sa preuve. C - Epanchement pleural ractionnel. 21

D - Classique syndrome de Demons-Meigs, avec ascite et panchement pleural intarissables disparaissant spectaculairement lablation dune tumeur bnigne de lovaire (fibrome, thcome, tumeur de Brenner). [416] :E Si lon prend en compte les rcidives asymptomatiques, 90 % environ des ulcreux duodnaux rechutent dans lanne suivant leur cicatrisation. [417] :C Cest le critre essentiel, utilis pour poser lindication opratoire. [418] :A Aucun commentaire, rponse indiscutable. [419] :B Le clostridium difficile agit en fait par lintermdiaire de deux toxines, une entrotoxine (toxine A) et une cytotoxine (toxine B). Clostridium difficile est galement responsable du quart des diarrhes simples postantibiotiques, et il est prsent chez 1 % de la population en moyenne. [420] :D Il est inutile de demander une srologie dhpatite A dans le bilan tiologique dune hpatite chronique. [421] :ABCDE Les causes principales sont lalcoolisme et la lithiase de la voie biliaire principale. Dautres causes sont possibles : postopratoire, post cholangiographie rtrograde, infections virales notamment

oreillons et CMV, mdicaments (corticodes, azathioprine, diurtiques, L asparaginase), angite ncrosante, sans oublier lulcre perfor bouch dans le pancras... E - Il sagit dune hypertriglycridmie de type I. [422] :CD C D - Stnoses de la voie biliaire principale et duodnum, accessibles une chirurgie. Les autres indications sont essentiellement les faux kystes pancratiques. [423] :BDE Il est important dinsister sur le fait quune voie biliaire principale normale en chographie nlimine pas une lithiase du choldoque (A). [424] :AE Le taux de rcidive ulcreuse est plus lev aprs vagotomie hyperslective (VHS), quaprs vagotomie tronculaire (VT); (au long cours, 28 % versus 39 % pour une tude danoise), cependant les squelles fonctionnelles (diarrhes, dyspepsie, dumping syndrome) sont beaucoup moins marqus pour la VHS. [425] :D La coloscopie est le seul examen utile au diagnostic de cancer du clon droit chez un sujet haut risque. [426] :AB C D - Signes dinsuffisance hpato-cellulaire. E - Nest pas assez spcifique pour permettre dvoquer une hypertension portale. [427] :B La dysphagie du cancer de loesophage est habituellement marque pour les solides, dvolution progressive,

A - Est un signe frquent au cours de lencphalopathie hpatique. B et D - Spcifique et peut se rencontrer dans les encphalopathies mtaboliques et rnales. [8] :C Seule la prsence dun germe affirme linfection, cependant un taux de polynuclaires suprieur ou gal 250 mm3 chez un patient prsentant une suspicion dinfection du liquide dascite suffit faire dbuter le [2] traitement antibiotique. :E [9] E - Retrouv exclusivement :A (quasi) dans les hpatites B - La patiente ne prend pas de alcooliques aigus, savoir mdicament qui peut par cependant que les lsions de lAmiodarone ailleurs entraner des hpatites peuvent saccompagner de corps cytolitiques dvolution cirrhogne. de Mallory. B D - Ces signes sont vocateurs C - Seul loxyphnactine et la phnolphtaline sont des laxatifs dune atteinte mdicamenteuse. responsables dhpatites [3] chroniques. :B D - La sensibilit hpatique A - Il y a un risque dans ce type fminine lalcool est plus dhpatite fulminante mortelle. faible que celle de lhomme D - De rares mdicaments mais la peuvent tre responsables dose 20 g124 h est trs faible. dhpatite chronique cirrhogne E - Lhmocromatose peut tre citons limine sur la normalit de la Aldomet, Oxyphnictine, ferritine. lsoniazide, Amiodarone, [10] Dupran. :BD [4] Lantigne HB5 est :A ncessairement ngatif en cas D - Est au contraire un de gurison. inhibiteur. D - LAC HBc de type lgG peut [5] tre le seul marqueur dune :E infection ancienne car lAC Hbs Le retrait du mdicament en cause amnerait la normalisation peut disparatre. des troubles dans la majorit des cas. [11] D - La prescription dinducteurs :CE est interdite car dangereuse. Rponse fausse (C D E) [6] A.B.D - Sont des Inducteurs :CE enzymatiques et doivent tre A.B.D - Signes dhypertension vits chez cette patiente portale. E - Nest pas hpatotoxique. [7] C - Lrythrocine est :ABD hpatotoxique ( cholestase et dapparition rcente. En fait, tout signe dappel oesophagien peut rvler un cancer. [1] :C C E - Sont les seuls mdicaments que le patienta pu prendre logiquement pour ces lombalgies. Les salicyls donnent trs rarement des hpatites cytolytiques. B - Donnent surtout des cholestases D - Inducteur enzymatique pur. 22

peut tre utilis si ncessaire sous surveillance). [12] :BD Aprs restriction hydrosale. D - Linsuffisance rnale majore Ihyponatrmie. [13] :ABDE A B D - Par malabsorption du fer, de la vitamine K et de la vitamine D. E - Test dexploration dune malabsorption duodnojjunale [14] :BE Sans commentaire. [15] :D Par fuite digestive dalbumine. [16] :E E - Li latrophie villositaire totale duodnojjunale, parfois tendue lensemble du grle. [17] :A B - Cf Question prcdente. C - Le transit peut montrer des signes vocateurs : fractionnement de la baryte, dilatation jjunale, raret des plis muqueux, voire absence de ces plis. [18] :ACD A - Prcise lextension en hauteur du processus terminal. C et D - Recherche une atteinte mtastatique et pour C un deuxime cancer. Nb: Des radios de rachis lombaire une scintigraphie osseuse sont ncessaires dans ce contexte. [19] :C La normalit des gamma GT permet de rattacher llvation des phosphatases alcalines une ou des mtastases osseuses.

[20] :AB Sans commentaire. [21] :CE Au niveau du 1/3 infrieur on peut avoir un adnocarcinome non radiosensible ou une tumeur pidermode qui, elle, est radiosensible. B D - Chimiothrapie en rgle inefficace dans les cancers de loesophage. [22] :BC En fait seul la PHmtrie peut quantifier un reflux oesophagien acide. La scintigraphie ne permet pas de diffrencier reflux acide et alcalin. A et D - Peuvent visualiser des consquences du reflux acide (oesophagite). E - Permet de visualiser des circonstances favorisantes : hypotonie du sphincter infrieur de roesophage. [23] :ABD Dans de trs rares cas (estomacs oprs), on observe des reflux alcalins trs toxiques pour la muqueuse oesophagienne. [24] :ADE Sans commentaire. [25] :A Evident, non commente. [26] :AE Sans commentaire. [27] :DE Une surveillance endoscopique simpose avec biopsies. [28] :AB A - Transforme lacidit du contenu gastrique. B - Tarit la scrtion gastrique acide. 23

D - Nest indiqu quen cas doesophagite peptique. [29] :B A - Traitement du mgaoesophage idiopathique. B - Fundoplicature et gastropexie. C E - Traitement de lulcre gastro-duodnal. D - Traitement dun cancer du bas oesophage ou du cardia. [30] :BD Connaissance. [31] :D Hors programme, il y a aussi les drivs nitrs. [32] :AE Voir cas clinique prcdent [33] :C A - La recherche dun cancer de roesophage, complication du mgaoesophage. [34] :D A - Lvolution chronique est peu en faveur de ce diagnostic. B - Labsence de fivre limine langiocholite. D - Les calcifications pancratiques et le terrain font que ce diagnostic est le premier voquer. [35] :B B - En rapport avec loedme de la tte du pancras et/ou la sclrose qui comprime la voie biliaire intra-pancratique. D - On ne nous donne aucune donne sur les transaminases, une hpatite chronique aigu ne peut tre limine. Labsence de fivre et llvation des phosphatases alcalines 4 fois la valeur normale sont peu en faveur de ce diagnostic. [36]

[44] :A B - Diagnostic rendu trs probable par la ngativit de lantigne Hbs. Nanmoins, seul la ngativit de llgM HBc liminera dfinitivement ce diagnostic. C D - Ne donnent jamais une telle cytolyse. [45] :B Sans commentaire. [46] :E Seuls les lgM-HAV sont levs un stade prcoce de la maladie. [47] :BD En fait, on ne fait jamais de PBH au cours dune hpatite virale A banale (ce qui est la rgle). [48] :A Mode de contamination fcoorale. [49] :AE Labsence dantigne HB5, lexistence danti HBe 50 est en [41] faveur dune gurison proche, on :D attend la monte des anticorps C - La cholangiographie est antiHbs. inutile au cas dictre. [50] Lchographie permet de :B visualiser le parenchyme La mre nest plus antigne HB5 hpatique (recherche de mtastase), la vsicule biliaire, et est anticorps anti-E, le foetus ne court aucun risque. En cas de la voie biliaire extrahpatique (dilatation), la tte du pancras. contamination par le virus B, le risque au 3e trimestre est celui [42] daccouchement prmatur, de :BC mort in utero et surtout de C Est plus vraisemblable par transmission au nouveau n de argument de frquence lantigne HB5 surtout si la mre A D E - Ne donnent jamais de est antigne HBe (+). grosse vsicule. [43] :E [51] :ACDE Le malade tant inoprable et Evident. en labsence de stnose [52] digestive, la pose dune prothse transtumrale par voie : A C E endoscopique (ou radiologique A - Le virus B nest pas transparitale) peut amener un directement cytopathogne. B - Les lsions hpatiques aigus certain confort ce type de sont moins svres chez les malade. :D La drivation de la voie biliaire est rendue par la distension des voies biliaires qui exposent au risque de cirrhose biliaire secondaire. B - Cest le traitement de certaines lithiases choldociennes. [37] :C Compression de la veine splnique par le parenchyme pancratique calcifi. [38] :C Le Questran (cholestyramine) permet de chlater les acides biliaires et de les liminer. [39] :C (sociologie lmentaire). [40] :A Cette triade nest prsente que dans 40 50 % des lithiases choldociennes symptomatiques. 24

immunodprims. [53] :ABC Evident. [54] :AE A - Une porte dentre serait en faveur dune adnopathie inflammatoire (E), en cas de doute, rexploration chirurgicale simpose. [55] :C Mise en vidence de niveaux hydroariques. [56] :B Risque de sphacle intestinale rechercher lors de rexploration chirurgicale et imposant une rsection partielle. [57] :BC A E - Sont des occlusions par obstacle. D - Est une occlusion fonctionnelle par ischmie. [58] :C Toute occlusion fbrile impose la recherche dune appendicite mso-coeliaque [59] :ABE Evident. [60] :D Confirm par une chographie, indispensable pour localiser le sige de cette suppuration profonde. [61] : AB Evident. [62] :ABDE Voir corrections autres interrgions mme sujet [63] :BE Sans commentaire [64] :D

Lhypoalbuminmie entrane une baisse de pression oncotique vasculaire, une fuite du liquide vers le milieu extracellulaire et oedme. [65] :BCE Voir corrections autres interrgions sur le mme sujet. [66] :BD B - Prdominant point de Mac Burney. [67] :B A - Les conditions dexamen de ASP ne permettent pas dliminer un pneumopritoine. [68] :C (Connaissance non commente) [69] :DE D - La flore arobie est domine par E.coli. E - Bacteroide fragilis est un anarobie non sporul responsable dtat septicmique et de suppuration. [70] :BE Le Flagyl diminuerait la frquence des abcs de paroi. [71] :E B - Na rien voir avec la question. A C D - Ne donne de rectorragie quen cas dhmorragie importante avec acclration du transit. [72] :C Recherche dune cause locale par TR, examen protologique avec anuscopie, rectoscopie. [73] :AB Sont les causes prdominantes dhpatopathie chez lhomme. [74]

:D A B E - Ne peuvent tre limin que par un examen anuscopie + restocospie. [75] :AD A - Le traitement rduit la frquence des rcidives tant quil est administr, cependant le taux de rcidive larrt du traitement dentretien est identique celui des patients nayant eu quun traitement dattaque. D - Complication frquente de la cimtidine exceptionnelle avec la ranitidine. [76] :BCE Le tableau abdominal voque un syndrome abdominal aigu avec irritation pritonale. Ceci est compatible avec latteinte de ces 3 organes. [77] :ABE B - Lchographie simple rapide a une grande valeur dorientation. A - La ponction lavage pourrait tre ralise, en fait la laparotomie en urgence simpose devant ce tableau. En pratique on fera - chographie immdiate - ponction dialyse - la paratomie exploratrice. [78] :B Dj commente. [79] :ADE (Idem 59). [80] :AE Sans commentaire. [81] :DE Lendobrachyoesophage est une lsion acquise secondaire la cicatrisation dune oesophagite ulcre. Cette cicatrisation se fait par extension de la muqueuse gastrique qui remplace la muqueuse oesophagienne dtruite. Le diagnostic est endoscopique avec biopsie, le 25

risque de dgnescence type dadnocarcinome du bas oesophage est de 10 %. [82] :ABC Le but du traitement est double ; amliorer les mcanismes antireflux - rgle Hyginodittiques - mtoclopranide - viction des mdicaments diminuant le tonus du SIC. Rduire raggressivit pour roesophage du liquide de reflux en utilisant des alginates isoles ou associe aux anti-acides et aux anti-scrtoires lorsquil existe (pour ces derniers) une oesophagite. [83] :AB B - Les colopathes prsentent souvent une intolrance importante la distension colique. [84] :ABCD Seule la coloscopie sera effectue afin dliminer une pathologie associe surtout sil existe des modifications de la syptomatologie. [85] :C Cette patiente tant obse et asymptomatique , il nest pas draisonnable de proposer une abstention thrapeutique. [86] :CD On conseille galement des boissons abondantes, un rgime riche en fibre, lexclusion des excs de graisses, de viande et alcool et si possible des dfcations rgulires. [87] :ACE Connaisssance [88] :B La lipase est une enzyme dont

contraceptifs oraux et le caractre trs cytolytique de lhpatite permettent dliminer cette hypothse.Les ostroprogestatifs donnent des hpatites cholestatiques. B - Lhpatite pidmique lge de 12 ans doit certainement tre une hpatite A. Celle-ci ne donne jamais de forme chronique. C - En faveur, la profession et le changement rcent daffectation. [94] :B Connaissance. [95] :D Lapparition de troubles de la conscience, des manifestations hmorragiques, la diminution de la taille du foie font craindre une volution dfavorable traduite sur le plan biologique par une chute des facteurs de coagulation. [96] :B La transmission du virus B se fait par voie parentrale ou par les scrtions humaines. Les sujets haut risque sont les personnels du centre dhmodialyse, des centres de transfusions sanguines, les dentistes, les homosexuels, les toxicomanes, les cirrhotiques alcooliques, les conjoints et les enfants de [91] porteurs chroniques de lantigne :B Hbs. Lensemble des personnels Les risques de compression sont un risque de compression mdicaux et paramdicaux en gastroduodnale, biliaire (ictre contact potentiel avec le sang des malades. avec dilatation des voies [97] biliaires), colique (lavement :AE baryt de la veine splnique, A - Tmoignant du HTP segmentaire). Cest la dveloppement dune persistance dune hyperamylasmie qui voque le hypertension portale en rapport avec une hpatite diagnostic. chronique active. [92] E - Tmoignant dune rplication :D virale persistante. La DNA Sans commentaire polymrase et lHBV-DNA [93] srique :C sont des marqueurs de A - La prise au long cours des lorigine est (quasi) exlusivement pancratique en cas de maladie volue du pancras, il existe une diminution de la scrtion du suc pancratique avec une maldigestion lipidique (statorrhe > ou gal 6g/24 h 3 jours de suite) et protidique (cratorhe). [89] :C B - Explore une malabsorption proximale (duodnojjunale). E - Eleve en cas de pousse na aucune valeur. D - Laugmentation du taux de lactoferrine est en faveur dune pancratite chronique. C - Aprs stimulation par scrtine et pancrozymine retrouvant une augmentation de la concentration du suc pancratique en protine et une baisse du pH par diminution de la scrtion deau et de bicarbonate et diminution de la concentration denzyme. [90] :C Survenant dans les semaines suivant une pousse aigu, les faux kystes sont visualiss au mieux par lchographie. 26

rplication plus sensible que lantigne HBe. [98] :ABD A - Tmoigne dune occlusion dorigine basse. B - Le mtorisme est plus important en cas docclusion colique, il est volontiers oblique. D - Est en faveur dune occlusion mcanique (volvulus du clon pubien). [99] :AD Connaissance. [100] :AD B C - En rapport avec des occlusions coliques par obstruction, par stnose sur sigmodite diverticulaire. [101] :C La coloscopie dans un premier temps permet souvent de passer le pied de lAnse et de dvolvuler le colon. En cas dchec ou de suspicion de sphacle, la chirurgie simpose. [102] :D Cf Autres interrgions. [103] :E La maladie de Gilbert donne un ictre bilirubine libre par anomalie de la conjugaison. Les malades en dehors de rictre sont asymptomatiques. [104] :E Seul le taux de bilirubine libre est augment. [105] :C La PBH nest jamais indique dans la maladie de Gilbert. [106] :C Lassociation, chez un alcoolique ictrique, dune fivre avec foie sensible augment de volume avec lvation des ASAT suprieurs

 llvation des ALAT est en faveur du diagnostic dhpatite alcoolique aigu. [107] :C Celles-ci montrent: 1 - Une ncrose hpatocytaire, des corps de Malory vocateurs 2 - Un infiltrat inflammatoire portaI 3 - Une fibrose Les lsions prdominent dans la rgion centroglobulaire. [108] :D Sans commentaire. [109] :A A En labsence de toute anomalie nutritionnelle. Rle direct de lalcool. [110] :A Le contexte pidmiologique et le tableau sont trs en faveur dune hpatite aigu dbutante. [111] :BCD Ces trois virus ont un mode de contamination parentrale prdominant et sexuel pour les virus B et le LAV. Le virus delta est un virus ARN qui ncessite la prsence dantigne HB5 (qui lui sert de manteau) pour se dvelopper. [112] :E A - Tmoin dune surinfection pour le virus Delta. B - Signe de gurison C - Tmoin dune rplication virale intense toujours associe lantigne HBs. D - Tmoin dune rplication virale arbotive. [113] :C 10 % des hpatites virales B voluent vers la chronicit (0 % des HVA et 30 40 % des hpatites non A non B). [114] :A

Connaissance. [115] :BDE Sans commentaire. [116] :A Sans commentaire. [117] :A Le vaccin est prpar partir seulement de lantigne HB5. [118] :BE Tmoignant dune mauvaise tolrance de lascite. La hernie risque dentraner une rupture ombilicale avec risque majeur de porte dentre infectieuse pritonale. [119] :CDE Sans commentaire. [120] :B D E - Ont un intrt pour traiter lencphalopathie hpatique qui peut survenir aprs infection du liquide dascite. [121] :A - Restriction des apports sods. - Restriction modre des apports hydriques. - Diurtique si la natrmie le permet en labsence dinsuffisance rnale. [122] :AB B - La normalit de ralfa foetoprotine nlimine pas formellement le diagnostic. [123] :ACD B - Est un signe dhypertension portale. [124] :AE E - Nest pas contre indiqu car il sagit dun pargneur potassique. [125] :ABC Sans commentaire. [126] :D 27

Sans commentaire. [127] :ACE La question est mal pose car la colique hpatique, qui est une douleur biliaire, a plusieurs tiologies dont la cholcystite aigu. [128] :ACE La cholcystographie nest pas demande dans ce contexte durgence. [129] :C Lchographie peut montrer, outre la lithiase, une vsicule distendue, douloureuse au passage de la sonde, paroi paisse. [130] :B Le traitement de la cholcystite aigu lithiasique est chirurgical. Lintervention est souvent effectue vers la 48me heure, aprs antibiothrapie. [131] :ABCE Le cancer de la vsicule est associ une lithiase dans 80 90 % des cas. [132] :C Lilus biliaire est une complication rare de la lithiase biliaire. Il est observ aprs fistule bilio digestive. [133] :ABC LASP peut montrer le calcul, des signes docclusion et/ou une arobilie. Les renseignements supplmentaires apports par un ASP en position couch sont discuts et une rponse BC ne serait pas criminelle Enfin, il sagit dune chographie hpatobiliaire et pas seulement hpatique. [134] :AD Ces 2 lments sont la base du

traitement mdical de toute occlusion. [135] :B Le geste essentiel est la leve de locclusion, donc lablation du calcul aprs sphinctrotomie. [136] :B Il sagit dune occlusion. Le risque est donc celui dune perforation intestinale. [137] :C Le degr alcoolique dune boisson exprime le volume dalcool pur quelle contient. 11 g dalcool pur, dont la densit est de 0,8, contient: 11 x 0,8 = 88 g dalcool pur. [138] :ABCE Les arthralgies sobservent au cours des hpatites virales. [139] :ABCDE Une hpatomgalie douloureuse avec fivre et hyperleucocytose nest pas toujours une angiocholite! [140] :BCD La cholestase intrahpatique (responsable dune dilatation des voies biliaires intrahpatiques) est une contre indication car elle accrot le risque de cholpritoine. [141] :E Les corps de Mallory (hpatocyte transform en un corps hyalin acidophile) sobservent en cours des hpatites virales aigus. [142] :D La pousse modre de sigmodite ralise classiquement un tableau dappendicite gauche. [143] :CE En cas de volvulus du clon

pelvien, il existe IASP une volumineuse image hydroarique. [144] :C Le lavement baryt est formellement contre-indiqu car la perforation est craindre en permanence. La question est un peu ambigu car une chographie peut aider au diagnostic dabcs. [145] :ABCD La question est mal pose car la malade semble dj en occlusion (vomissements ; arrt des gaz). [146] :ABCE Il peut sagir dune colostomie terminale mais transitoire, (rtablissement secondaire de la continuit). Prvenir le malade est indispensable. [147] :BE Le repos est conseill mais il parait inutile quil soit strict et prolong. [148] :CE La recommandation essentielle est E car la transmission, du VHB est surtout parentrale. [149] :C Il sagit en fait dune rponse incomplte car la meilleure proposition serait dassocier la vaccination et une srothrapie par immoglobulines spcifiques anti-hpatite B. [150] :E Une lvation importante des transaminases na pas de valeur pronostique. [151] :CE La question est ambigu car le diagnostic dinsuffisance hpato cellulaire ne peut pas tre port devant des oedmes isols des membres infrieurs. Cependant, 28

linsuffisance hpatocellulaire peut tre responsable dune rtention hydrosode se traduisant par des oedmes. La rponse pourrait donc tre CDE. [152] :ABD La question est encore mal pose car il faudrait prciser Babinski bilatral. La rponse pourrait donc tre AB. [153] :C Le taux de protides peut tre trs variable au cours dune infection dascite, mais ce sont les ascites avec faible taux de protides qui sont particulirement sujettes au risque dinfection. [154] :ABD La question est difficile car la prise dAldomet est relativement courte. La consommation dalcool est faible mais, chez la femme, ds 20 glj, le risque dhpatopathie nest pas nulle. De plus, rexistence dun bloc bta des IgA est en faveur de ltiologie alcoolique traduisant une lvation. [155] :ABCDE Aucun mdicament nest formellement contre-indiqu mais il vaudrait mieux viter le diazpam qui peut ventuellement entraner des troubles de la conscience sur ce terrain ainsi que rrythromycine et la glafnine qui peuvent causer des hpatites allergiques. [156] :BD Lhyperkalimie et non Ihypokalimie est une contreindication. [157] :BD Une dysphagie chez un alcoo-

lotabagique doit faire systmatiquement voquer un cancer de roesophage et donc faire pratiquer une endoscopie. Toutefois ici, les caractres de la dysphagie, la notion de reflux et laspect endoscopique sont trs vocateurs dune stnose peptique. [158] :B La diverticule de Zencker, ou diverticule pharyngo oesophagien sobserve surtout chez rhomme aprs 60 ans. [159] :C Lthylo-tabagisme est en France le principal facteur tiopathognique. [160] :C Le rcurrent droit ne descend pas en-dessous de la sous clavire. Par contre, une paralysie rcurrentielle gauche peut sobserver dans le cancer de loesophage thoracique car le rcurrent G a un trajet thoracique (il passe sous la crosse de laorte). [161] :C La triade douleur-fivre-ictre est vocatrice de lithiase de la voie biliaire principale. [162] :B Lchographie est le premier examen radiologique demander en cas de suspicion de pathologie biliaire. [163] :ABCDE Lictre peut tre hmolytique, en particulier lors dune infection clostridium perfringens. [164] :C Les morphiniques sont contre-

indiqus car ils entranent un spasme du sphincter dOddi. [165] :AC Les tubages gastriques aprs stimulation (y compris la pentagastrine) du Zollinges Ellison(ZE). Le test linsuline emploie la stimulation vagale. [166] :C La composante hydrolectrolytique de la diarrhe du ZE est toutefois prdominante. [167] :AC La fibroscopie gastroduodnale (et pas seulement gastrique) est ralise de toute faon dans le bilan (recherche) dulcres mais seule une ventuelle tumeur pancratique dveloppe dans la paroi duodnale serait ainsi visualise. En propratoire, la tumeur nest localise que dans 30 50 %. [168] :BDE Le but du traitement est de faire diminuer la scrtion acide soit par diminution de la libration de gastrine (somatostatine) soit par action sur la cellule paritale (anti-H2). [169] :BCE Lassociation entre cancer de loesophage et cancer ORL est statistiquement significative. [170] :ACD La dysphagie paradoxale voque plutt un trouble moteur de loesophage. [171] :AC Les diverticules piphrniques sont habituellement asymptomatiques. [172] :D Lendoscopie oesophagienne est indispensable devant toute dysphagie. 29

[173] :C Typiquement, la stnose peptique est centre, rgulire, courte et bas situe. [174] :C La question est mal pose car B est aussi une rponse possible. [175] :D La fibroscopie avec biopsies est rlment cl de la dmarche diagnostique. [176] :A Le bilan dextension comprend la recherche de mtastases hpatiques. [177] :C La dgastrogastrectomie peut tre un geste techniquement difficile. [178] :B Cette forme reprsente environ 80 % des cancers du rectum. [179] :ABC La coloscopie totale recherche un autre cancer et/ou un polype. [180] :B Il sagit dune tumeur du 1/3 suprieur du rectum, lamputation abdominoprinale serait donc inutilement mutilante. [181] :ACE Le dosage de lalpha foetoprotine est demand dans la surveillance des carcinomes hpatocellualires et des cancers du testicule. [182] :BCE Le risque de cancrisation est maximal avec la polypose familiale diffuse. [183]

adnocarcinomes. [192] :ABC La question pourrait tre indique dans un reflux alcalin (rle des sels biliaires). [193] :B Lintervention de Nissen ralise une fundoplicature (la grosse tubrosit est entoure autour de loesophage). [194] :BC Ces 2 examens simposent [186] puisquil existe un syndrome :ABC infectieux et un syndrome Lexistence dun bon tat subocclusif. gnral (malade jeune) peut [195] tre retenue en faveur du :ACD Taylor. Ici cependant, lchec Le Dolosal est contre-indiqu du traitement antiulcreux initialement car il risque de antrieur est un trs fort majorer le syndrome occlusif argument en faveur de (favorise la constipation). rintervention. [196] [187] :ABC :B La question est mauvaise car le Cette question aurait du tre place en dernier car le caractre acide ne peut tre traitement est bien sr adapt au dmontr que par la pHmtrie diagnostic retenu. mais TOGD et scintigraphie permettent la mise en vidence des reflux sans prjuger de son [197] :B pH. Lendoscopie ne met pas Le lavement baryt est contreen vidence le reflux. indiqu en raison du risque de [188] perforation. :ABDE [198] Les anticholinergiques en :C particulier diminuent sa Un cancer du sigmode pression. compliqu est galement un [189] diagnostic possible. :AD [199] Lendoscopie est le meilleur examen et doit tre demande : B C D Lrythrose palmaire et les demble. angiomes stellaires sont des [190] signes dinsuffisance hpato:AE Ulcre et stnose sont souvent cellulaire. [200] associs. Lulcre peut se :C perforer mais il ne sagit pas vritablement dune rupture de Le rapport ASAT/ALAT lev est en faveur de ltiologie alcoolique loesophage. de rhpatopathie. [191] [201] :DE :ABC Les cancers dvelopps sur endobrachyoesophage sont des Lascite est habituellement un :ACD Les vomissements sont trs peu spcifiques. [184] :C LASP peut visualiser le pneumopritoine qui signe la perforation dun organe creux. [185] :AC Les irrigations gastriques antiacides sont indiques en cas dhmorragie. 30

signe dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire. [202] :B La prsence de 3000 polynuclaires/mm3 dans le liquide dascite doit faire porter le diagnostic dinfection dascite mme en labsence de germes au dbut. [203] :D La maladie coeliaque est dfinie par: 1) un syndrome de malabsorption 2) une lsion histologique caractristique, mais non spcifique de lintestin grle proximale: latrophie villositaire totale ou subtotale 3) une amlioration clinique et histologique sous rgime sans gluten. [204] :AD Lensemble de ces rsultats est vocateur dune malabsorption ; nanmoins, pour mettre directement en vidence celleci, il conviendrait de raliser un test au D-xylose (grle proximal) et un test de Schilling avec facteur intrinsque (absorption de la vitamine B12 dans lilon). [205] :D La carence en vitamine D et calcium explique les douleurs osseuses. Le tableau biologique le plus habituel est celui de lostomalacie : hypocalcmie, hypophosphormie, hypocalciurie, augmentation des phosphatases alcalines. [206] :C Un rgime sans gluten strict amne habituellement une amlioration clinique spectaculaire en quelques semaines.

Le traitement diurtique dentretien peut trs bien comporter un diurtique antialdostrone (Aldactone) doses rduites. [212] :D [207] Il ne faut pas confondre ascite :BCE rcidivante du fait dune erreur En cas de rsistance (rare) au thrapeutique (arrt du rgime rgime sans gluten, il faut sans sel ou des diurtiques) et rechercher avant tout des ascite rfractaire, rebelle au erreurs dittiques. traitement mdical bien conduit, Un lymphome ou des qui pourrait ncessiter dautres ulcrations intestinales thrapeutiques (ponctions constituent des causes itratives, ponctionclassiques de rsistance clinique au rgime sans gluten concentrationrinjection, valve de Le Veen) au cours de la maladie [213] coeliaque. Enfin, il existe de rares patients : B Chez ce patient thylique intolrants non seulement au gluten mais dautres protines, chronique, une cirrhose est probable: hpatomgalie ferme, des oeufs ou du poisson. circulation veineuse collatrale. [208] La cause principale :BE Le rpose au lit et le rgime sans dhmatmse chez le cirrhotique est la rupture de varices sel sont le traitement de base oesophagiennes. Il nen demeure dune pousse ascitique. Il est pas moins quune hmorragie parfois suffisant, notamment dun ulcre gastroduodnal est lors dune premire possible seule une endoscopie dcompensation ascitique. haute permettra dtablir avec [209] certitude lorigine de :ABCE lhmorragie. Lefficacit de ce traitement [214] sera jug sur lobtention dune :D bonne natriurse, prcdant la La mise en place dune bonne diminution du poirds et du voie dabord veineux est le geste primtre ombilical. le plus urgent chez un patient [210] prsentant une hmorragie :AC digestive. La transfusion Ce traitement diurtique doit simpose demble chez ce tre arrt si la natrmie est patient rcidivant une infrieure 130 mEq/l ou sil hmorragie, avec une apparat une insuffisance hmoglobine 7 g. rnale. Le ionogramme sanguin doit tre surveill de faon [215] :C rapproche au dbut du La fibroscopie traitement diurtique chez un patient cirrhotique dcompens. oesogastroduodnale doit tre ralise pour tablir lorigine de [211] Ihmatmse; il faut la pratiquer :BD au mieux sur un estomac Le rgime sans sel doit tre prpar, lav leau glace bien expliqu au patient: il est laide dune sonde gastrique. trs important. La normalisation du test au Dxylose demande plusieurs mois. La rparation histologique est en rgle gnrale, confirme au bout dun an. 31

[216] :BE Le traitement par sclrose des varices oesophagiennes est en gnral entrepris de prime abord. Il a une efficacit rapide pour une faible morbidit. [217] :AC Lencphalopathie hpatique doit tre prvenue dans la mesure du possible par du lactulose ou de la nomycine, introduits de faon systmatique. [218] :BD Une cirrhose peut tre ralise chez la femme avec des prises alcooliques de lordre de 20 g/jour durant plusieurs annes. Le syndrome dalcoolisme foetal est dautant plus marqu que la consommation alcoolique est importante est quelle a lieu durant le 1er trimestre de la grossesse. [219] :BCDE La gamma G.T. a une sensibilit de 75% dans le dpistage de lalcoolisme chronique. Elle peut slever aprs 2 3 semaines dintoxication thylique et diminuer 10 jours environ larrt de cette intoxication. [220] :AC Les manifestations de sevrage tmoignent de la dpendance lalcool ; elles peuvent raliser un delirium tremens prvenir par une bonne hydratation associe des tranquillisants et une vitaminothrapie parentrale Bi. [221] :ABCDE Le disulfirame est une inhibiteur de lactaldhyde dshydrognase; lingestion dalcool durant un traitement par disulfirame donne lieu des

manifestations lies la toxicit de lactaldhyde, produit de loxydation de lthanol. Ces manifestations comportent: nauses, vomissements, flush vasomoteur, hypotension artrielle ; do sa contreindication chez le patient de plus de 60 ans, chez linsuffisant cardiaque. Il est galement contre-indiqu en cas de troubles neurologiques. [222] :C Il sagit dun prurit li la cholestase. [223] :C Les douleurs de Ihypochondre droit irradiant en hmiceinture droite sont le plus souvent biliaires ou pancratiques. [224] :C La cholestase clinique et biologique existant chez ce patient incitent explorer avant tout les voies biliaires, le foie et le pancras, et donc demander une chographie abdominale. [225] :C Le prurit prcdant lictre - la grosse vsicule palpable - le foie de surface irrgulire (mtastases?) voquent au premier chef le diagnostic de cancer de la tte du pancras. [226] :A Cest la cause la plus frquente des rectorragies ; qui ne doit pas faire mconnatre une cause sus-jacente, en particulier tumorale. [227] :C La coloscopie est imprative, la recherche de polypes ou de tumeurs coliques. [228] :AB

Lanciennet de la constipation et des douleurs abdominales sont en faveur dun trouble fonctionnel, mais ne permettent pas dliminer une tumeur associe, responsable des rectorragies. [229] :CD Une rgularisation du transit par des fibres alimentaires ou des mucilages est utile, et pourrait permettre larrt des laxatifs dont on connat les risques long terme. Des antispasmodiques sont utiles pour combattre les phnomnes douloureux. [230] :E Seule une coloscopie totale normale (ou un lavement baryt en double contraste de bonne qualit) permet dliminer le diagnostic de cancer colique. [231] :B Un taux de polynuclaires suprieur 2501mm3 dans lascite doit faire considrer cette ascite comme tant infecte. Un seuil de sensibilit plus grand est obtenu dans le diagnostic dinfection du liquide dascite si lon utilise 75/mm3 comme valeur limite suprieure du nombre de polynuclaires. [232] :B Des hmocultures sont justifies mme en labsence de fivre, ce qui est frquent. Une coproculture est galement justifie. [233] :A Le traitement diurtique nest pas impratif; il peut tre inutile notamment en cas de 1re pousse ascitique. [234] :A Lastrixis nest pas spcifique de rencphalopathie hpatique ; il peut tre observ au cours des 32

encphalopathies hypoxiques, toxiques, et linsuffisance rnale notamment. [235] :ABD Linsuffisance hpatocellulaire se traduit par une diminution des synthses protiques hpatiques et notamment des facteurs de la coagulation et de lalbumine. [236] :ABCD En fait, les manifestations dun carcinome hpatocellulaire greff sur cirrhose peuvent tre trs rduites ou absentes : dans de tels cas, le diagnostic repose sur 2 examens effectus systmatiquement chez tout patient porteur dune cirrhose : lchographie et le dosage de lalphafoetoprotine. [237] QUESTION ANNULEE. [238] QUESTION ANNULEE. [239] :BDE Les autres causes dclenchantes (en dehors de lhmorragie digestive) sont: les infections, les dosrdres hydrolectrolytiques provoqus par les diurtiques. Lorsquaucun facteur dclenchant na pu tre mis en vidence, le pronostic est sombre. [240] :AC Lartriographie est en fait rarement utile, essentiellement demande si une intervention chirurgicale est envisageable ; lchographie et le dosage de lalphafoetoprotine suffisent gnralement, avec une ponction biopsie guide sous chographie si lhmostase le permet et si une histologie est ncessaire. [241]

:B La rcidive fait partie de lhistoire naturelle de la maladie ulcreuse. [242] :CD Les mdicaments antiscrtoires gastriques sont: les inhibiteurs des rcepteurs H2 de lhistamine, les anticholinergiques, lomprazole (inhibiteur de la pompe proton). [243] :CE Le mcanisme de cette gastrotoxicit fait appel essentiellement une inhibition de la synthse des prostaglandines. [244] :ACE Larrt du tabac est essentielle pour diminuer lincidence des rcidives de la maladie ulcreuse. [245] :BC Un dbit acide basal suprieur 26 mEq/h et une gastrinmie basale suprieur 221 pg/ml sont quasi spcifiques dun syndrome de Zollinger-Ellison. Un dbit acide basal infrieur 11 mEq/h et une gastrinmie basale infrieure 93 pg/ml permettent dexclure raisonnablement un ZollingerEllison. En cas de suspicion clinique, des valeurs intermdiaires sont une indication du test la scrtine. [246] :A Cette squence caractrise les formes typiques. Un autre lment smiologique important est lexistence de frissons. [247] :B Llvation de la gamma G.T.

permet, en pratique courante, de rattacher une lvation des phosphatases alcalines une cholestase. [248] :B Lchographie abdominale montre typiquement une dilatation de la voie biliaire principale, une vsicule lithiasique. [249] :E Une lithiase choldocienne ralise un obstacle intermittent lcoulement biliaire ; il en rsulte une stase biliaire et une contamination par les germes intestinaux; do linfection de la voie biliaire principale ou angiocholite. [250] :ABDE Ces anomalies sont le reflet du syndrome de malabsorption. Le test au D-xylose (sucre absorption duodno-jjunale) est anormal dans 90 95% des maladies coeliaques de ladulte. [251] :BE Le rgime sans gluten permet habituellement une amlioration rapide: rduction de la diarrhe et reprise pondrale en quelques semaines. [252] :D Lhypoalbuminmie reflte la fois la rduction des ingesta, la malabsorption protique et lentropathie exsudative ; elle est prsente dans prs de 40% des cas chez ladulte. [253] :B Une malabsorption peut entraner une insuffisance pancratique exocrine fonctionnelle, par atteinte de la phase intestinale de la scrtion pancratique. [254] :B Seules des biopsies duodnales 33

ou jjunales permettent daffirmer une atrophie villositaire totale ou subtotale du grle proximal, condition ncessaire (mais non suffisante) au diagnostic de maladie coeliaque. [255] QUESTION ANNULEE. [256] QUESTION ANNULEE. [257] QUESTION ANNULEE. [258] QUESTION ANNULEE. [259] QUESTION ANNULEE. [260] QUESTION ANNULEE. [261] :B La pH-mtrie oesophagienne est le seul examen posant avec certitude le diagnostic dun reflux gastro-oesophagien acide. [262] :AB En cas de reflux gastrooesophagien (RGO) acide, le rle majeur toxique pour la muqueuse oesophagienne est tenu par la pepsine (en milieu acide). En cas de reflux alcalin (reflux duodno-gastrique) ce rle est tenu par les sels biliaires dconjugus et en particulier les acides biliaires secondaires tels le dsoxycholate. [263] :ADE Le SlO est une entit physiologique, identifiable par la manomtrie qui dcouvre sur 2 4 cm une zone de haute pression gnralement comprise entre +20 et +40 cm deau par rapport la pression

gastrique. Le Sl0 possde 2 proprits essentielles 1)11 est le sige dun tonus permanent. 2)11 se relaxe lors de la dglutition et de la distension oesophagienne, pendant toute la dure du parcours de londe pristaltique. [264] :A La fibroscopie oesogastrique est le seul examen qui permette la mise en vidence dune oesophagite peptique, lapprciation de son stade de gravit, et la pratique de biopsies. [265] :AE Les oesophagites peptiques superficielles sont de loin les plus frquentes, dvolution habituellement bnigne. Ce nest que dans environ 3 % des cas que roesophagite rosive se complique, complications qui surviennent dailleurs plutt demble quau cours du suivi des patients. [266] :DE Lendobrachyoesophage (EBO) ou oesophage de Barrett est caractris par le remplacement de la muqueuse malpighienne normale du bas oesophage par une muqueuse glandulaire. Cette mtaplasie est gnralement acquise et rsulte dagressions rptes de la muqueuse malpighienne par un RGO pathologique. La prvalence de radnocarcinome li lEBO est de rordre de 10 15%, par contre son incidence est beaucoup plus faible, de lordre de 2 20 pour 1000 patients/anne. [267] :ABD Ces moyens sont relativement efficaces sur la symptomatologie du RGO ;

mais en ce qui concerne les lsions doesophagite peptique, seuls les anti H2 et lomprazole ont dmontr leur efficacit. [268] :B Une autre intervention est possible ; il sagit de la diversion duodnale totale qui comporte a) une vagotomie tronculair b) une antrectomie c) une anastomose gastrojjunale termino-latrale sur une anse en Y de 70 cm. Cette intervention supprime la possibilit de RGO acide ou alcalin. [269] :C Les formes subaigus de carcinose pritonale peuvent simuler une urgence chirurgicale. Lanciennet des troubles, lamaigrissement, les donnes de lexamen clinique (zones mates et zones sonores, palpation de masses tumorales piploques) permettent dvoquer le diagnostic. [270] :C LASP peut permettre de rvler, outre des aspects non spcifiques de niveaux hydroariques, des signes en rapport avec la carcinose pritonale, infiltrant ou comprimant les anses intestinales (aspect fig et irrgulier, segmentaire et plurifocal). [271] :BC Dans ce contexte, il faut viter doprer demble et sans diagnostic. Laspiration gastrique et la rhydratation permettent le plus souvent de passer un cap critique, avec retour un transit intestinal quasi normal. En fonction du cancer primitif en cause, un traitement chimiothrapique pourra tre instaur. 34

[272] :C Ces zones de matit pourraient galement correspondre des masses tumorales piploques. [273] :D Lintoxication thylique chronique, mais surtout la prsence sur laire pancratique de calcifications IASP sont fortement vocatrices de pancratite chronique. [274] :B Laugmentation de volume de la tte du pancras est vraissemblablement lorigine dune compression du bas choldoque. Une lithiase de la voie biliaire principale ne peut cependant tre formellement exclue que par une cholangiographie rtrograde. [275] QUESTION ANNULEE. [276] :C Ce patient a plusieurs raisons pour prsenter une hypertension portale responsable dune splnomgalie: - une compression du tronc porte par le pancras augment de volume (hypertension portale segmentaire) - une possible cirrhose alcoolique associe - une possible thrombose portale ou de la veine splnique. [277] :ADE Labsence de contracture abdominale et la baisse de la TA peuvent parfaitement accompagner un infarctus msentrique ou un infarctus du myocarde qui sont des diagnostics diffrentiels importants.

lhpatite alcoolique comporte typiquement: - des altrations hpatocytaires - des corps de Mallory - une infiltration polynuclaires neutrophiles - une fibrose pricellulaire. Ces lsions tendant tre maximales dans la rgion centrolobulaire. [287] :ABDE Les formes majeures dhpatites alcooliques peuvent entraner la mort par insuffisance hpatocellulaire. En cas dvolution favorable, le foie peut redevenir normal ou prsenter une fibrose ou une cirrhose distance de lpisode dhpatite. Les formes mineures, plus frquentes, ont un potentiel QUESTION ANNULEE. volutif immdiat beaucoup moins grave. [282] [288] :ABC QUESTION ANNULEE. La cholcystographie per os ne [283] garde pour seule indication que la vrification du caractre QUESTION ANNULEE. fonctionnel de la vsicule biliaire. [284] [289] :ACDE :C La valeur nergtique de lalcool est de 7,1 kcallg ; 1 litre Lpaississement de la paroi vsiculaire peut galement de vin 100 apporte 80 g sobserver en cas dalcool, soit 560 kcal. dhypoalbuminmie importante, En faite, cette valeur nest que par oedme de la paroi thorique, lutilisation (diagnostic diffrentiel entre nergtique de lalcool tant cholcystite aigu et hpatite bien moindre. alcoolique aigu avec [285] hypoalbuminmie). :ACE La carence en folates constate [290] :B chez de nombreux alcooliques La cholcystectomie est est lie au dfaut dapport imprative, elle peut se raliser secondaire au rgime, et aprs quelques heures de laction directe de lalcool qui traitement antibiotique et inhibe labsorption intestinale antispasmodique. des folates. Cette carence en folates nest cependant pas toujours en cause dans la [291] :C macrocytose observe. La pritonite biliaire est due [286] une perforation de la vsicule :ADE dans la cavit pritonale. Elle se Les lsions histologiques de [278] :AC Sur le plan morphologique, le scanner abdominal est galement un examen utile, qui permet la classification des lsions observes en stades de gravit. [279] :BCD Sur le plan biologique, ne pas omettre la surveillance de lamylasmie, de lamylasurie, ventuellement de la lipasmie. [280] :BCD Il sagit de traiter et de surveiller au mieux ce patient en tat de choc, en milieu de ranimation chirurgicale. [281] 35

traduit par une contracture abdominale et des signes gnraux svres. [292] :C La malabsoption porte sur les trois principaux macronutriments: - protides: cratorrhe 3 g124 heures (N < 1,8 g) - lipides: statorrhe 15 g/24 heures (N <3 g) - glucides : existence de glucides dans les selles, en dehors des fibres alimentaires. NB : Le patient ne suit vraisemblablement pas son rgime sans gluten, mais on ne peut raffirmer avec certitude sur les donnes de lobservation. [293] :D Calories glucidiques : 250x4 Kcal = 1000. Calories lipidiques : 81 x 9 Kcal = 729. Calories protidiques: 60 x 4 Kcal = 240. Total calorique : 1969 Kcal/jour. [294] :B La dperdition nergtique fcale est de 3X4 + 15X9 + 40X4 = 12 + 135 + 160 = 307 KcaI et 1969 (entres) -307 (sorties) = 1662 Kcal [295] :C B et E - Il ny a pas de relation de cause effet. D - La dperdiiton nergtique fcale est de 307 Kcal, et suggre fortement (mais ne prouve pas) que le malade ne suit pas son rgime. [296] :AE A - Exact, si lon considre les poids et tailles des parents. B - NB : Si ron utilise les quations de Harris et Benedict (dpense de repos pour un

homme = 66,47 + 13,75 x P + 5 X T6,67 A; P = Poids en kg, T = taille en cm, A = ge en annes) en multipliant par 1,6 pour une activit modre, on a 961 Kc/jour. C - NB : Il est exceptionnel pour un sujet ayant une activit modre davoir une dpense globale de 3 400 Kc/jour. D - Une ingestion de 1900 Kcal/jour est normale, voire un peu basse. [297] :BE A - La protidmie est trop dpendante de ltat dhydratation. B - Exact, avec les restrictions suivantes - lalbuminmie dpend de lhydratation, de lexistence dun 3e secteur - il peu exister une fuite protidique notamment par entropathie exsudative en cas de maladie coeliague, rendant ce marqueur inoprant. C - RBP : courte demi-vie. [298] :B Linfection bactrienne de la voie bilaire principale est une angiocholite et se traduit principalement par la fivre et les frissons (qui ne sont pas mentionns dans lobservation). Une angiocholite peut se commliquer comme cest le cas dans lobservation, dinsuffisance rnale. Il peut y avoir une lvation de lamylasmie, voire une pancratite aigu clinique, lorsque le calcul dtermine une obstruction du canal de Wirshung. [299] :ADE Phosphatases alcalines et gamma GT sont augmentes

en cas de cholestase. En cas dictre cholestatique, il y a une lvation de la bilirubine directe ou conjugue. [300] :E Le diagnostic, apport ici par les lments cliniques, biologiques, et chographiques est formel ; il ny a pas de diagnostic diffrentiel. [301] :CD C et D - Tmoignent dune insuffisance rnale aigu, de mauvais pronostic dans ce contexte. [302] :ABE La septicmie peut galement se compliquer de choc septique. [303] :C A - Il ny a pas dindication de dialyse rnale 250 p mol/i de cratininmie. D - La sphinctrotomie endoscopique, pourrait permettre un drainage biliaire et une intervention ultrieure (s elle est possible) en cas de terrain risque opratoire important (mais ce nest pas le cas ici). [304] :ADE Aprs choldocotomie et extraction des calculs de la voie biliaire principale, le choldoque est habituellement referm et un drainage biliaire externe (drain de Kehr) est ralis. Une anastomose biliodigestive, en gnral choldocoduodnale, nest justifie que sil existe de trs nombreux calculs dans une voie biliaire large, chez un malade g. [305] :C Le tableau clinique prsent par cette patiente est une occlusion intestinale aigu. Ltranglement herniaire en est la cause (tumfaction douloureuse irrductible situe sous la ligne 36

de Malgaigne). [306] :ACE Sans commentaire. [307] :BC C - En arrire. B - En dehors ; veine, puis artre. - en dedans : le ligament de Gimbernat au bord tranchant - en avant: larcade crurale. [308] :C C - Ce fait explique que lindication opratoire dune hernie crurale soit formelle. [309] :B Cest une urgence chirurgicale, explique par le risque de ncrose du grle trangl. [310] :D Il sagit dune hernie crurale trangle habituelle, justifiant dun traitement classique. [311] :D Le caractre smiologique le plus typique de douleurs pancratiques est lirradiation transfixiante dans le dos. [312] :E Lchographie hpatobiliaire permet de distinguer les ictres avec voie biliaire principale dilate (obstacle biliaire extrahpatique) et les ictres avec voie biliaire principale non dilate (en gnral, ictre dont lorigine est une maladie hpatique). [313] :E Lictre cholestatique explique la diminution du stercobilinogne fcal en raison de labsence de bilirubine dans la lumire ntestinale. [314] :E Le mcanisme en est une

malabsorption de vitamine K en raison de la carence dacides biliaires dans la lumire digestive. [315] :BC Les tumeurs carcinodes se caractrisent par des taux de 5 HIAA urinaires (mtabolite terminal de la srotonine) suprieurs 10 mg124 heures (52 p mo1124 heures), de srotonine sanguine suprieurs 0,25 mg/l (1,42 p molli). Le dosage de la srotonine sanguine est dun meilleur apport diagnostique ; il existe en effet des tumeurs carcinodes, souvent dbutantes, o seule la srotonine sanguine est leve. [316] :C Les carcinodes appendiculaires sont les plus frquents et sont dcouverts au cours de 0,6 p100 des appendicectomies, mais ils ne sassocient quexceptionnellement un syndrome carcinode. Lintestin grle reprsente la localisation principale de la tumeur associe au syndrome carcinode. [317] :D Lchographie et la tomodensitomtrie sont les mthodes de choix pour la recherche de mtastases. Le premier examen raliser, du fait de sa simplicit, est lchographie. [318] :CD Llvation du taux de Gamma GT et des phosphatases alcalines sont, dans lordre, les anomalies biologiques les plus sensibles vocatrices de mtastases hpatiques. [319] :BCE Les principaux caractres des

diarrhes motrices sont: le nombre lev dmissions contrastant avec un volume fcal quotidien modr ; lhoraire matinal et post prandial prcoce des selles ; leur caractre souvent imprieux prcd par des coliques ; la prsence dans les selles de dbris vgtaux ; refficacit des ralentisseurs du transit; labsence habituelle de retentissement sur ltat gnral. [320] :ABDE La principale tiologie des diarrhes dorigine endocrinienne est lhyperthyrodie. Plus rarement en cause sont les tumeurs carcinodes (scrtion de srotonine) et le syndrome de Zollinger-Ellison (hyperscrtion de gastrine). Le syndrome de Verner-Morrisson (scrtion de VIP) et le cancer mdullaire de la thyrode (thyrocalcitonine) sont exceptionnels. [321] :CE Lattitude thrapeutique la phase initiale, dpend du degr de gravit, la constatation - dune absorption dun verre (150 ml) ou davantage dacide fort ou de Destop - de troubles psychiques confusionnels - de troubles de lhmostase avec CIVD - dune dyspne lie une acidose (voir la radio-pulmonaire) - dune perforation de loesophage (pneumomdiastin) ou de lestomac (pneumopritoine). amnent rapidement le patient en salle dopration. [322] :ABCDE Tous gestes susceptibles daggraver les lsions ou de gner lexploration endoscopique. [323] :ABDE A - Tmoin dun pneumomdiastin par perforation 37

oesophagienne. B - Tmoin dune perforation gastrique. D - Tmoins dune pneumopathie dinhalation associe, ou dune fistule tracho-bronchique. E - Le simple oedme laryng rpondra aux corticodes ; une destruction du carrefour obligera une trachotomie difficile. [324] :AE Lendoscopie haute est indispensable et doit tre ralise en urgence. Elle permet lvaluation des lsions : de lrythme et des ptchies, la ncrose, en passant par les ulcrations (et peut servir vacuer le produit caustique restant le cas chant dans lestomac). [325] :E E - Est de toute faon indispensable, quune indication opratoire soit pose ou non, mais elle pourra tre remplace par une nutrition entrale par jjunostomie. [326] :ABC Une corticothrapie parentale administre demble semble utile pour prvenir les stnoses sauf dans les brlures graves ; o elle majore les risques de perforation et dinfection. [327] :AB Au dbut dune hmorragie, les pertes de globules rouges et de plasma tant parallles, rhmatocrite se modifie peu ; et le taux de lhmoglobine ou de lhmatocrite sous-estime donc lanmie. Ultrieurement, rhmodilution compensatrice se produisant, il y a chute progressive de ces chiffres. Cela explique que la gravit dune hmorragie se dtermine

initialement, essentiellement sur des critres cliniques. [328] :CD En vue dune transfusion. [329] :C A partir du moment o la volmie est assure, il faut compenser le dficit en globules rouges. [330] :E Une incompatibilit ABO se manifesterait plutt par une hypotension accompagne dun saignement anormal du champ opratoire (CIVD). [331] :BC Tout incident au cours dune transfusion impose, de toutes faons, larrt immdiat de celle-ci et le contrle de la compatibilit transfusionnelle. [332] :ACE B - La CTF est leve en cas de saignement chronqiue D - La rticulocytose, initialement leve au dbut dun saignement sabaisse avec lpuisement des rserves en fer. [333] :ABC A,B,C - Diminuent la pression du sphincter de loesophage, de mme que les repas gras, lalcool, le tabac, la thophylline, la nifdipine, les alpha-bloquants, les bta sitmulants, les prostaglandines, la progestrone... D - Augmente, au contraire la pression du SlO. [334] :ABE - Ulcre oesophagien ( la jonction muqueuse malpighienne - muqueuse cylindrique) et stnose peptique sont les consquences rares mais graves du reflux gastrooesophagien

en fait de peu dintrt pour le diagnostic de greffe dun hpatocarcinome sur cirrhose, sauf lorsquelle rvle un liquide hmorragique. [340] :C Lanmie tant bien tolre, transfuser cette jeune femme serait une faute professionnelle. [341] :AcD Ces conseils, notamment la suppression de laspirine et larrt du tabac, sont essentiels pour viter les rcidives ulcreuses aprs traitement. [342] :ADE Lomprazole est galement un [336] traitement dont lefficacit est :A remarquable ; aux doses de 40 Il ne faut pas confondre mg/jour ou 20 mg/jour, en dcompensation (ictrocomparaison avec 150 mg x ascitique) dune cirrhose et 2/jour de ranitidine ; on a les encphalopathie hpatique. La pourcentages respectifs de cause la plus probable de dcompensation est une pousse cicatrisation suivants dhpatite alcoolique aigu ; une - 4 semaines: 80 %, 69 %, 59 autre cause possible pourrait tre % - 8 semaines: 96 %, 89 %, 85 un carcinome hpato-cellulaire %. ou une thrombose portale. [343] C et D - Ne peuvent tre :C responsable que dune Une fibroscopie de contrle est aggravation clinique aigu ; et indispensable aprs traitement notamment dune dun ulcre gastrique, pour ne encphalopathie hpatique. pas mconnatre un cancer [337] forme ulcreuse. :D [344] Lencphalopathie hpatique :ABC ayant pour cause dclenchante B et C - Lindication opratoire une hmorragie digestive est vidente. (mlna) et vraisemblablement une infection (378) (infection du A - Lindication est pose en liquide dascite au premier chef). raison de lchec du traitement mdical, et pour ne pas laisser [338] voluer une ventuelle lsion :C dysplasique. Le mlna tmoigne dune hmorragie digestive ; la fibroscopie oeso-gastro[345] :CD duodnale doit en dterminer lorigine (la rupture de VO. est la Plusieurs tudes ont montr la prvalence familiale des plus probable). cancers du colon et du rectum. [339] Une tude amricaine a montr :D notamment que le risque de Lanalyse du liquide dascite est (RGO). - Le RGO joue un rle pathognique dans la survenue dun endobrachy-oesophage, mais on ne sait pas pourquoi seulement 10 % des patients atteints de RGO ont un endobrachyoesophage et si le RGO est initiateur ou seulement rvlateur dune anomalie prexistante. [335] :E A, B, C - La vagotomie ne rgle en aucun cas le problme du reflux gastro-oesophagien, et elle risque daltrer la vidange gastrique. 38

polype tait de 21 % dans la fratrie des cancers coliques (tude faite sur trois gnrations) contre 9 % dans le groupe tmoin. [346] :D Aprs dtection et exrse de polypes coliques, une coloscopie doit tre prvue tous les ans, et ceci tant que des polypes sont retrouvs. Aprs la premire coloscopie de contrle normale, les coloscopies suivantes sont faites tous les 3, puis tous les 5 ans, condition de ne pas retrouver de nouveaux polypes. [347] :D A - Dukes A. B - Dukes B ; Bi dAstler Coller. C - Dukes B; B2 dAstler Coller. [348] :C Une tude publie rcemment, portant sur 1296 patients oprs dun cancer du colon au stade B2 ou C, a montr quun traitement chimiothrapique associant 5 EU et Lvamisole pendant i an diminuait la mortalit de 33 % et le taux de rcidives de 41 % avec une mdiane de survie de 3 ans, pour les stades C. [349] :A Ce traitement augmente en effet la mdiane de survie, de faon significative. [350] :AB Cest surtout lanciennet de ces troubles qui fait voquer ce diagnostic. [351] :ABC Le polype rectal, quant lui, est trop petit (5 mm), pour se compliquer de rectorragies. Les causes les plus probables sont A ou LB ; les diverticules sigmodiens sont trs rarement lorigine de rectorragies qui

sont alors trs abondantes. [352] :C La coloscopie est indispensable pour rechercher une cause aux rectorragies (cancer colique ?) et pour dpister et enlever dautres polypes. [353] :CD Cette rgularisation du transit, trs importante obtenir dans les colopathies fonctionnelles avec constipation, doit exclure lutilisation par la patiente de laxatifs agressifs pour la muqueuse colique. [354] :ABE Sans commentaire. [355] :E Chez cette patiente, il faut considrer quil existe un cancer colique jusqu preuve du contraire [356] :A Sans commentaire. [357] :D Sans commentaire. [358] :B Sans commentaire. [359] :C Sans commentaire. [360] :A Sans commentaire. [361] :ABC Le syndrome occlusif avec vomissements, arrt des matires et des gaz, complte le tableau clinique. [362] :AC Il sagit ici dune forme habituelle o la hernie est engage dans lanneau crural, entre larcade crurale en avant, le ligament de Gimbernat en dedans, le 39

ligament de Cooper en arrire et les vaisseaux fmoraux en dehors. Le sac herniaire est alors situ en-dessous de larcade crurale. [363] :A Une hernie trangle est une urgence chirurgicale. [364] :ABD A - Si le grle contenu dans la hernie est indemne. B - Si le grle est ncrotique ou reste douteux. C - A ne jamais pratiquer... D - En cas de fragment piploque contenu dans la hernie. E - Inutile, car le diagnostic est certain. [365] :ABE C et D - Ne sont pas des arguments car ils manquent trop de spcificit. [366] :BC E - Une vitaminothrapie K na pas dindication en labsence de dficit en vitamine K; cependant elle peut tre ralise de principe, en attendant les rsultats de lhmostase complte. [367] :ABC La sclrose de varices oesophagismes en urgence est la mthode la plus efficace. Si elle ne peut tre ralise en urgence dans de bonnes conditions, on a le choix entre sonde de Blakemore, ou selon les quipes, somatostatine ou vasopressine. [368] :C En fait, le traitement prophylactique des secondes rcidives dhmorragies digestives par rupture de varices oesophagisme est au mieux reprsent par les

sclroses endoscopiques des varices oesophagiennes. Le propranolol a montr une efficacit suprieure au traitement par sclroses endoscopiques seulement en prophylaxie primaire. [369] :BCD La svrit et le pronostic dune cirrhose est grossirement value laide de la classification de Child-Pugh prenant en compte la bilirubine, lalbumine, la prsence dune ascite, dune encphalopathie et le T.P. [370] :AB La rsection ilale entrane une rupture du cycle entrohpatique des sels biliaires. Les sels biliaires non rabsorbs par lilon rsqu exercent une action irritante au niveau du colon. Par ailleurs, la suppression de la valvule ilocaecale perturbe les conditions normales dvacuation du grle. On observe une acclration du transit global (et non uniquement colique, rponse D) ; de plus, la colonisation bactrienne rtrograde du grle a des consquences propres sur les sels biliaires. [371] :A La cholestyramine, administre avant les repas, peut absorber les sels biliaires, ds leur arrive en excs dans la dernire colique ; elle reprsente ainsi un moyen thrapeutique parfaitement adapt. [372] :AB C - Le toucher rectal permet parfois de palper des nodules de carcinose pritonale, mais ce nest en aucun cas un moyen de la rechercher. D - Le toucher rectal nest

A - Une cirrhose nest lorigine dun ictre que si elle est complique (hpatite alcoolique ou virale, greffe carcinomateuse, infection...). B - La prise de Pexid a t brve, et elle est ancienne. C - Les mtastases hpatiques donnent le plus souvent une cholestase anictrique, mais ce tableau est possible. D - Une hpatite B donnerait plus volontiers un ictre cytolytique que cholestatique. E - Une grosse vsicule nest pas indispensable au diagnostic de cancer du pancras, qui resterait le diagnostic le plus [374] probable. :CD [379] C - Coloscopie la recherche :ABDE dune rcidive tumorale ou dun A B D - Sont des signes nouveau cancer. biologiques habituels de D - Le dosage de lACE ne lhpatite alcoolique. simpose quen raison de C - Signerait une hpatite lantcdent de cancer colique. alcoolique majeure, voluant en [375] gnral vers la mort. :B E - Peut se voir en raison dune Un ictre apparaissant frquente baisse de progressivement et sans rmission, sans douleur ni fivre, lalbuminmie. [380] avec une altration de rtat :BD gnral, une anorexie marque, A - Parmi les anticoagulants un prurit et une vsicule augmente de volume voque au oraux, cest la phnindione premier chef un cancer de la tte (pindione) qui est le plus souvent du pancras. responsable dhpatite. [376] B - Hpatites cholestatiques, :A avec manifestations Lchographie abdominale doit allergiques. tre rexamen demand de C - Peut en fait donner une premire intention devant un cytolyse discrte cholestase. ictre cholestatique, afin de D - Hpatites cytolytiques dterminer si les voies biliaires svres en cas dintoxications sont dilates. aigus. [377] [381] :B :CE La cholestase, du fait de Les classes de laxatifs labsence dacides biliaires dans exposant la maladie des la lumire intestinale, entrane laxatifs sont: les une malabsorption des graisses anthraquinones bourdaine, et des vitamines liposolubles, sn, alos, rhubarbe..., les dont la vitamine K. laxatifs issus du diphnyl[378] mthane : base de :E daucune utilit pour le diagnostic dhmorodes. [373] :D Le test au carmin value grossirement la dure du transit intestinal. Aprs ingestion de deux comprims de carmin 0,50 g, une coloration rouge des selles apparat normalement au bout de 20-24 heures et disparat au bout de 48 heures. Ce test est utile pour confirmer une acclration du transit, en cas de diarrhe motrice, o la coloration rouge des selles apparat en moins de 18 heures. 40

phnophtaline ou de bisacodyl. [382] :C A - Lhypokalimie constitue un signe ventuel de la maladie des laxatifs. B - Sont plus en rapport avec rge de la patiente et son statut hormonal. C - En raison de rhypokalimie. D - Trop peu spcifique pour tre vocatrice. [383] :ABD Au cours des constipations terminales, les patients prouvent le besoin daller la selle, mais ne peuvent vacuer ou vacuent avec difficult. A loppos, au cours des constipations par inertie colique, les patients nprouvent pas le besoin daller la selle pendant plusieurs jours. [384] :ABCD E - Les pansements gastriques base de gel de magnsium, tendent plutt donner une diarrhe, fortes doses. [385] :ACDE Le syndrome du prine descendant est un trouble de la statique rectale caractris par la descente de langle anorectal plus de 2 cm audessous de la ligne pubococcygienne. Il est responsable essentiellement dune incontinence anale (C). Frquemment, il est associ dautres troubles de la statique rectale: prolapsus rectal (E), procidence interne du rectum ou rectocle lorigine de constipation terminale (D) ou dulcre solitaire du rectum responsable de rectorragies (A). [386] :ABD La mlanose recto-colique ralise un aspect cuivr de la

muqueuse, en plages plus ou moins confluentes et tmoigne de la prise rgulire danthraquinone. Sur le plan histologique, le chorion comporte des histiocytes contenant des pigments mlaniques et lipofuschinique. Cet aspect peut rgresser larrt de lintoxication. [387] :DE Examen de la marge anale et toucher rectal sont les gestes indispensables de lexamen clinique la recherche dune lsion locale ayant saign. [388] :ABD Lchographie endorectale est lexamen le plus performant pour objectiver une atteinte des diffrentes couches de la paroi rectale, un envahissement de la graisse prirectale ainsi que des ganglions ou des organes de voisinage. Cest un temps essentiel du bilan des cancers du rectum. Le toucher rectal nen donne pas moins limportants renseignements : degr de mobilit de la tumeur, existence dune infiltration de la graisse avec induration prirectale... [389] :B Question un peu discutable Lorsque le ple infrieur de la tumeur est situ plus de 8 cm de la marge anale, une rsection antrieure avec rtablissement de la continuit peut tre ralise. Lorsque le ple infrieur de la tumeur est situ moins de 6 cm, lamputation abdominoprinale simpose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une rsection rectale suivie danastomose trs basse la pince ou suivie danastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop volumineuse (mais la radiothrapie pr-opratoire peut permettre de la rduire). 41

[390] :A A - Le cancer ne dpasse pas la musculeuse. Il ny a pas denvahissement ganglionnaire. B - Le cancer stend au-del de la musculeuse, sans envahir les ganglions. C - Envahissement ganglionnaire. [391] :ACD A - A voquer de principe. C - Affection rare, autosomale rcessive, lie un trouble de lexcrtion biliaire de bilirubine conjugue. La proportion de bilirubine conjugue varie entre 40 et 80 %. D - Type I : maladie des premiers jours de la vie (dficit total en glucuronyl transfrase). Type Il: affection rare, autosomale dominante due un dficit profond en glucuronyl transfrase (en quelque sorte, forme trs svre de maladie de Gilbert). E - Rare, ictre bilirubine conjugue (dfaut de captation et de stockage de la bilirubine dans rhpatocyte). [392] :B Le jene entrane une lvation de la bilirubine srique (preuve de provocation). Ladministration dun inducteur enzymatique comme le phnobarbital (mais aussi un moindre degr le mprobamate) entrane une diminution de la bilirubine srique en augmentant lactivit de la glucuronyl transfrase existante. [393] :AD A - Maladie hmolytique (sphrocytose). B C E - Elvation de la bilirubine conjugue. [394]

:AE A - Les ictres bilirubine non conjugue nentranent jamais de bilirubinurie. Lurobilirubinurie est augmente en cas dhmolyse pouvant donner des urines oranges ; elle est normale en cas danomalie de la glucuronyl transfrase. B - La bilirubine peut passer la barrire mninge, et du fait de sa liposolubilit, pntrer dans les cellules crbrales du nouveau-n exclusivement, et tre ainsi lorigine de lictre nuclaire. E - La bilirubine srique est normalement de 5 17 mmol/l, presque entirement sous forme non conjugue. [395] :DE A - Le retentissement de la maladie de Gilbert est trop minime pour justifier ce traitement. D - Le diagnostic est clinique et biologique : lvation isole de la bilirubine libre sans stigmates dhmolyse. E - Transmission autosomale dominante. [396] :ACD B - Signe une cytolyse hpatique. E - Signe habituellement une insuffisance hpato-cellulaire. [397] :C Lchographie hpatique et des voies biliaires est lexamen le plus simple et le plus utile, il rpondra dabord une question simple : les voies biliaires sont-elles dilates? [398] :BC A - Non, car il sagit dun ictre cholestatique. D - Non, car le foie est de consistance normale et car un tel ictre est rare dans ces cas. E - Non, car la patiente a t

cholecystectomise il y a plusieurs annes. [399] :C C est le seul moyen de confirmer un ventuel ampulome vatrien, en le visualisant et en effectuant des biopsies. [400] :AE En fait cette patiente prsente dj trs vraisemblablement une angiocholite (infection des voies biliaires). Il est craindre une septicmie colibacille et un choc septique. [401] :AD A - Signe dune polynvrite thylique. B E - Non spcifique. C - La dyschromatopsie dune nvrite optique rtro-bulbaire, est en fait plus lie au tabac qu ralcool. [402] :D Il sagit dune hyperlipidmie de type IV (triglycrides VLDL) lie lalcoolisme. Lalcool inhibe loxygnation des acides gras, qui sont donc forms en excs et estrifis pour former des triglycrides. Larrt de lintoxication thylique doit permettre de normaliser le bilan lipidique; il ny a pas dautre mesure prendre. [403] :D La constatation dune tension artrielle leve une prise tensionnelle nest pas suffisante pour dbuter un traitement antihypertenseur. Il faudra contrler la tension artrielle plusieurs reprises. [404] :A Cette grille comporte 12 cases disposes sur 2 lignes. La premire regroupe 6 signes objectifs : aspect du visage, conjonctive, langue, signes du tremblement (bouche, langue, 42

extrmits). La deuxime ligne estime les troubles subjectifs intressant lappareil nerveux (insomnie, cauchemar...), les troubles digestifs (soif, brlures gastriques...), lappareil moteur (crampes...). Les trois autres cases permettent de noter ltat du foie, de la T.A., du poids. Lvolution dans le temps permet de fixer un certain nombre de stades de dpendance. [405] :D Il sagit dune anmie de Biermer typique : anmie macrocytaire argnrative (VGM en p3 = Uf(Ht;GR en millions) x 10 = 122 j3) avec baisse des autres lignes sanguines. La vitamine B12 est basse. De plus, on a une clinique vocatrice avec une vraisemblable glossite de Hunter et des signes neurologiques sensitifs. [406] :BDE D - Les mgaloblastes peuvent disparatre en moins de 48 heures. Les mylocytes et mtamylocytes gants persistent. E - Le test de Schilling est fauss en raison du cycle entro-hpatique de la vitamine B12 injecte, qui est excrte par la bile et qui se trouve ensuite en comptition avec la vitamine B12 marque dans rilon. [407] :E Il sagit dun traitement vie ; on pourrait rdiger lordonnance ainsi Vitamine B12, 1000 gamma 1M tous les jours pendant 10 jours puis une injection tous les mois de 1000 gamma 1M (en fait 100 gamma suffiraient). [408]

:BC A E - Ne sont pas modifis par le traitement. D - Les signes neurologiques rgressent trs lentement. [409] :B Une fibroscopie gastrique devra tre faite rgulirement tous les 6 mois 1 an pour dpister un cancer gastrique favoris par la gastrite atrophique fundique.

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Hmatologie
[1] :C Sans commentaire. [2] :E Transformation presque invitable, avec survie brve. [3] :D Il sagit de la voie exogne de la coagulation. [4] :ACE B - Purpura secondaire la thrombopnie D - Purpura trs rare, secondaire aux troubles de lhmostase. [5] :BDE B - Signe dhyperviscosit. D - Par hyperviscosit. E - Par thrombopathie. [6] :C 2 - Il sagit dun trouble de lagrgation plaquettaire (nombre de plaquette normal). 4 - Il sagit dun purpura vasculaire hmostase primaire normale. [7] :D Il sagit dune polyglobulie avec signes fonctionnels indiquant un traitement durgence par saigne, dautant que le chiffre des plaquettes est < 800 000 (thrombocytose post saigne, facteur de thrombose). [8] :A Les localisations les plus frquentes sont ORL et digestives (fonction de la richesse en lments lymphodes). [9] :C A - Les leucmies aigus lymphodes et non myloblastiques sont plus frquentes. B - Cest une caractristique des leucmies aigus lymphoblastiques. C - Complication de pronostic trs sombre, trs peu sensible aux traitements. D - Faux; caractristiques des LAM1, LAM2, LAM3. [10] :B A - Surveillance du traitement par AVK (peu utilis). B - Doit tre compris entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin. C - Surveillance du traitement par AVK. D - Concerne les traitements antiagrgants. Non utilis couramment. E - Etudie la formation des caillots. [11] :CE C - Argument diagnostique majeur mais inconstant. D - Oriente vers une cause secondaire de purpura (et non vers un purpura thrombopnique idiopathique). E - Signe classique des anmies hmolytiques. [12] :ABE A - Classique. B - Idem. C - Donne une anmie et non une aplasie. D - Ne donne pas daplasie, mais une insuffisance mdullaire par envahissement. E - Complication gravissime des hpatites virales B ou non A non B. [13] :A 1 - Allonge le TT, le TP et le TCA (touche la phase finale, commune). 2 - Dficit en facteur VIII et IX touchant la voie endogne. 3 - Oui, mais ne sert pas de surveillance. 1 4 - Concerne lhmostase primaire. [14] :B A - Diminue laction des AVK par hypercatabolisme B - Par perturbation de lhmostase primaire et dplacement des AVK lis aux protines plasmatiques. [15] :B Sans commentaire. [16] :B Oriente vers une cause secondaire. [17] :BDE A - Non, anmie normo ou macrocytaire (par rgnration). B - Permet le diagnostic diffrentiel avec les anmies immuno allergiques. C - Anmies par carence martiale et inflammatoire. D - Caractrise la rgnration prsente dans IAHAI. E - Consquence de lhmolyse extra-vasculaire. [18] :ACE B - Au contraire, persiste la vitropression. D - Sans relation. [19] :ADE Le VII et le X peuvent tre abaisss dans la CIVD, mais ne permettent pas de la diffrencier de la fibrinolyse. [20] :C 1 - Entrane une hyperleucocytose. 2 - Classique. 3 - Classique. [21] :D Etiologie des carences en

vitamine B12 - Malabsorption prolonge: * Biermer, * Gastrite atrophique, * Gastrectomie totale, * Rsection ilale, * Pullulation microbienne intestinale, * Consommation par Bothriocphales, - Carence dapport: *rgime vgtarien strict pendant des armes (rare). [22] :D A - TS augment, TCA augment. B - TCA augment. C - TCA augment. D - TCA augment, TP augment (facteurs communs aux deux voies). [23] :C Limmunisation rhsus rsulte du contact dhmaties foetales rhsus positif avec le sang dune mre rhsus ngatif. [24] :D VGM = Ht/GR = 120 p3. CCMH = Hb/Ht = 0,33. [25] :AD Sans commentaire. [26] :BD A - Pas danomalie de lhmostase. B - TS allong par dficit en facteur Willebrand. C - Pas datteinte de lhmostase primaire. D - Rgressive aprs dialyse. E - Hypovitaminose K. Pas datteinte de lhmostase primaire. [27] :BCDE A - Plus frquente chez le sujet g. B - Tmoin dune insuffisance mdullaire. C - Contrairement aux L.A. lymphocytaires.

D - Evocateur de promylocytes (association avec CIVD). E - PAS (LAL = PAS +, peroxydase -). [28] :B Sans commentaire. [29] :D Sans commentaire. [30] :C Le TCA doit tre maintenu entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin pour obtenir une hypocoagulabilit satisfaisante. [31] :E Se normalise en 3 mois environ, sinon impose la poursuite pendant un mois du traitement martial. [32] :BD Facteurs vitamino K dpendants = Il, VII, IX, X. [33] :CE A - Nest pas un argument dorientation. B - Idem (signe fonctionnel de PG). C - Argument clinique majeur mais non constant. D - Nest pas un argument dorientation. E - Elment du syndrome myloprolifratif, peut saccompagner dune hyperleucocytose, avec mylmie discrte, basophilie modre possible. [34] :ABCE D - Affecte lhmostase primaire et non la voie intrinsque de coagulation. [35] :D 1-Sans rapport. 2 - Peut donner des dficits en facteurs de la coagulation mais ne concerne pas lhmostase primaire. 2

3 - Sans rapport. 4 - Laspirine est antiagrgant plaquettaire. [36] :A 4 - Dfinit lhmophilie mineure (5 - 25 %), hmophilie majeure: taux de facteur < 1%. [37] :E Ils sont prsents essentiellement dans les types Ml, M2 et M3 en fagots (leucmies aigus promylocytaires). Ils sont absents des myloblastes normaux. [38] :ABC Ainsi quau cours des infections bactriennes, des inflammations, lors de toutes rgnrations mdullaires, des mtastases mdullaires de cancer, des syndromes myloprolifratifs avec de la mylofibrose. D - Stade III : Pas datteinte mdullaire. [39] :AE A - Coagulopathie de consommation, entre autres des plaquettes. B - Pathologie de lagrgation plaquettaire. C - Pas datteinte de lhmostase primaire, thrombose en rapport avec un dficit gntique. D - Hmostase primaire normale. E - Thrombopnie avec plaquettes gantes, consquence du dfaut de synthse dADN.. [40] :BD A - Traitement des leucmies myloblastiques et non lymphoblastiques. B - Est obligatoire pour obtenir une rmission complte. C - Le jeune age est un facteur

de bon pronostic et permet dobtenir jusqu 80 % de rmission. D - Ncessite un recul de 5 ans. [41] :ACD La thrombocytose lors de rhmorragie aigu tmoigne de rhyperactivit mdullaire. [42] :ABDE C - Est observ habituellement dans les splnomgalies mylodes. [43] :A 4 - Fait partie de la voie extrinsque, explore par le temps de Quick, les autres font partie de la voie intrinsque de la coagulation. [44] :D Il sagit dun dficit constitutionnel qualitatif ou quantitatif en facteur Willebrand, qui permet ladhsion des plaquettes au sous-endothlium. La ristoctine mime le sous endothlium et permet de mesurer lactivit biologique du facteur Willebrand. [45] :A La LLC touche de faon prdominante les hommes de plus de 50 ans, avec une altration de ltat gnral modre, des polyadnopathies diffuses, une moelle riche avec infiltration lymphocytaire, et comporte des complications infectieuses lies au dficit immunitaire cellulaire et humoral. [46] :C Variable de 1 10 ans, en moyenne 4 ans. [47] :D Rversible en gnral en 10 jours, mais parfois mortelle.

Mcanisme immunoallergique: Avafortan, Baralgine, Algobuscopan, Viscralgine forte. [48] :BC A - Sans rapport. B - Lieu cUabsorption de la vitamine B 12 et du facteur intrinsque. C - Par dfaut de scrtion du facteur intrinsque. D - Sans rapport. E - Non, mais rinfestation par le Bothriocphale est une cause. [49] :CE A.B. - Se voient dans la maladie de Willebrand C - Le dficit en facteur VIII naffecte pas la voie exogne D - Explore la fibrinoformation E - Dficit en facteur VIII retentit sur la voie endogne et allonge le TCA. [50] :E A - Pas datteinte prfrentielle des sexes. B - Il sagit dun purpura dclive, touchant les membres infrieurs, ptchial, symtrique, favoris par lorthostatisme avec lments dges diffrents, parfois associ de loedme. C - Non, favoris. D - Non, il sagit dun purpura vasculaire. E - Oui, et se compliquer dhmorragies digestives. [51] :AB A - Ou purpura thrombotique thrombocytopnique chez ladulte (SHU chez lenfant. n sagit dune microangiopathie thrombotique. B - Le purpura vasculaire est un des symptmes les plus frquents. C - Pas de modification de lhmostase primaire. D - Saccompagne de tlangiectasies et non de purpura. E - Pas de modifications de 3

lhmostase primaire. [52] :D Cest aussi un co-facteur de lhparine. [53] :C Par perte des fonctions de stockage essentiellement plaquettaires. [54] :C Polyglobulie primitive appartenant aux syndromes myloprolifratifs. Les complications propres la maladie sont les thromboses par hyperviscosit sanguine 1) Artrielles (crbrales, coronaires, rtiniennes, membres infrieurs). 2) Veineuses (msentriques, rnales, membres infrieurs, Budd-Chiari) - hmorragies muqueuses ou viscrales - complication de lhyperuricmie - HTA - lulcre gastroduodnal est plutt une association quune complication. Les deux grands risques volutifs sont I) Lacutisation (favorise par le Phosphore 32). 2) La mylofibrose avec mtaplasie hpato-splnique. [55] :D Ponction iliaque chez lenfant, sternale chez ladulte, montre un frottis trs riche avec infiltration majeure par prolifration homogne de blastes. Le reste des lignes est en faible pourcentage. La L.A est affirme pour une valeur de 30% de blastes. Si le frottis est pauvre, la BM est parfois ncessaire. Elle permet en outre un caryotype, et de prciser le type

cytologique en cause. [56] :C Dfinition des stades topographiques de gravit croissante ayant un intrt pronostique thrapeutique. - Un territoire ganglionnaire atteint Il - Deux territoires ou plus, dun mme cot du diaphragme; 11(2) : deux territoires. 11(3+): trois ou plus. III - Atteinte sus et sous diaphragmatique limite au tissu lymphode (amygdale et rate en font partie). IV - Atteinte viscrale (extralymphode) poumon, foie, moelle, os. [57] :C A - Atteinte osseuse ncessitant une laminectomie en urgence. B - Dpression de limmunit cellulaire, limmunit humorale est conserve, mais il existe complications auto-immunes. C - Fait partie du tableau des L.A. promylocytes. D - Complications infectieuses ou atteinte tumorale. E - Participe aux critres dvolutivit de la maladie. [58] :C Rpartition dans lorganisme I) Fer hminique - hmoglobine (75% du fer total), 1 litre de sang = 0,5 gr de fer - myoglobine 5% - enzyme = 0,5%. 2) Fer non hminique, Fer de rserve: - hmosidrine (lentement disponible) - ferritine (rapidement disponible en fonction des rserves) contenue dans le foie, la rate, la moelle) - fer plasmatique: 0,1% li la transferrine. [59]

:C Agranulocytose par mcanisme immunoallergique. [60] :E Les anticorps prsents dans le plasma dun sujet sont ceux qui correspondent aux antignes que ne possdent pas lhmatie. Par ailleurs, il nexiste pas danticorps anti-O. La substance H est rgule par un systme gntique indpendant (prcurseur intermdiaire). [61] :ABC Acutisation progressive ou brutale, voque devant une fivre, une altration de ltat gnral, un prurit, une augmentation de volume de la rate ou du foie, des signes vocateurs de localisation blastique (douleurs osseuses, adnopathies, nodules cutans). Laffirmation du diagnostic est biologique, dfinie par la prsence de plus de 30% de blastes dans le sang ou dans la moelle.

B - Fait partie du syndrome tumoral. D - Dpend de linsuffisance mdullaire lie lenvahissement blastique. E - Complication mtabolique lie toute hypercellularit. [64] :E A - Argument clinique majeur en faveur du Vaquez devant une polyglobulie. B - Permet le diagnostic de polyglobulie vraie si suprieur 32m1/cg chez la femme, 36m1 chez lhomme. C - Frquente dans ce syndrome myloprolifratif. D - Par impossibilit de formation de rouleaux rythrocytaires responsables de la sdimentation. E - Evocateur dune polyglobulie secondaire. [65] :E A - Envahissement blastique. B - Anomalie de synthse et de maturation des prcurseurs (moelle riche). C - Envahissement [62] mtastatique. :C 1) Temps dlvy allong, par dficit D - Anomalie de synthse et de qualitatif ou quantitatif en facteur maturation avec moelle riche, possibilit dvolution vers Willebrand, jouant un rle lenvahissement blastique. dans ladhsion des plaquettes E - Anmie hmolytique au sous-endothlium. constitutionnelle corpusculaire, 2) TCA peut tre normal en cas autres lignes non touches. de dficit qualitatif. [66] 3) Agrgation anormale la :AC ristoctine (qui mime le sous A - Syndrome tumoral endothlium). Quantit blastique. quantifiable B - Reflte lhypercellularit, en pourcentage. Lagrgabilit non spcifique de lacutisation. est normale avec les autres C - Signe vocateur de agents (ADL, collagne). transformation. 4)11 est normal sil sagit dun D - Lacutisation est dfinie par dficit qualitatif. laugmentation des blastes (et [63] non des mylocytes). :C E - Complication volutive de la La L.A. est dfinie par une prolifration blastique mdullaire L.M.C. en phase chronique. [67] suprieure 30 %. :E A - Nest pas constant. 4

Le temps de saignement explore lhmostase primaire, il est influenc par la quantit (I) et, qualit (2) des plaquettes, leur agrgabilit(3) (modifie par les traitements par aspirine), ltat du sousendothlium, deux protines plasmatiques, le facteur Willebrand et le fibrinogne (4). [68] :E A - Non, hmatocrite normal. B - Non, hmatocrite normal. C - Non, taux dhmoglobine normal. E - Le calcul du VGM HE/GR permet de mettre en vidence une pseudopolyglobulie microcytaire. vocatrice de thalassmie htrozygote ou mineure.

A - Donne des thrombocytoses Principales tiologies des mylmies - polynucloses neutrophiles ractionnelles (infection, inflammation), - rgnration mdullaire, - mtastase mdullaire de cancer, - syndrome myloprolifratif, - mylofibrose. [74] :ABC Les adnopathies nexistent que lors de lacutisation. Les autres complications sont la rupture de la rate, les thromboses artrielles ou veineuses, les hmorragies, linsuffisance mdullaire, la mylofibrose, et enfin, lacutisation et les complications lies au traitement. [75] :ABC [69] Ainsi que les infections :A bactriennes, le tabac, les Besoins quotidiens: 2 4 corticodes, le lithium, microg/jour, couverts par ladrnaline, la splnectomie, les rgime quilibr. Lieu de rgnrations mdullaires, les rserve: le foie. cancers profonds, Hodgkin et [70] LNH, les maladies mtaboliques :E et inflammations, les ncroses A C - Macrocytose associe tissulaires, les syndromes une anmie. myloprolifratifs et chez le B - Anmie microcytaire. nouveau-n. D - Non ncessaire dans ce [76] contexte clinique vocateur. :BD [71] A - Uniquement si thrombopnie :D Diagnostic le plus vraisemblable profonde et/ou symptomatique. B - Permet dapprcier le risque en raison de lge, de la de saignement mning Doit diffusion des lsions, de labsence cUaltration de ltat sassocier la recherche de bulles intra buccales gnral. hmorragiques pour apprcier la [72] gravit. :E A - Evocateur danmie quelque C - Uniquement en fonction de ltiologie. soit la cause. D - Premier geste vise B - Sans rapport. C - Anmie macrocytaire et non diagnostique (permet de diffrencier les atteintes centrales microcytaire comme au cours et des carences martiales.. priphriques). D - Taux normal. E - Valeur normale = 30 40%. E - Uniquement si origine priphrique (aprs avoir fait D). [73] :BCD 5

[77] :D 1- Lieu de synthse inconnu, parfois augment dans les grandes insuffisances hpatiques. 2 - Vitamine K dpendant. 3 - Vitamine K dpendant I synthtiss dans le foie. 4 - Non Vitamine K dpendant [78] :C A - Fait partie du tableau initial. B - Argument du diagnostic initia.l C - Spcifique de la maladie, lapparition de nouvelles anomalies fait craindre racutisation. E - Non vocateur. [79] :E A - Insuffisance mdullaire avec anmie. B - Ainsi que les lymphomes ou la maladie de Waldenstrm. C - Anmie peu frquente dans le tableau initia.l D - Atteinte de Irythropose. E - A rechercher systmatiquement devant D AHAI. [80] :CE A - Pas de rgnration, micro ou normocytose. B - Pas de rgnration, normocytose, normochromie. D - Anmies normocytaires ou macrocytaires argnratives (hypophyse, thyrode). [81] :BD A - Anmie modre, hyperleucocytose, plaquettes normales ou augmentes (en phase chronique). C - Anmie microcytaire, GB normaux, thrombocytose. E - Anmie discrte, hyperleucocytose modre, thrombocytose modre possible. [82]

:BCD Ainsi que les infections, maladies inflammatoires, le lithium, ladrnaline, la splnectomie, les rgnrations mdullaires, les cancers, les lymphomes, les maladies mtaboliques, les ncroses tissulaires, les syndromes myloprolifratifs, chez les nouveaux-ns ; au cours de la grossesse et des rgles. [89] :ABE A - Il sagit de 2 gnes diffrents (synthse du facteur vm et IX). B - Les femmes ayant un enfant atteint (male) peuvent tre htrozygotes (XXh) ou malades (XhXh). C - Si, si la femme est conductrice ou malade. D - Pas dexplication actuellement lapparition dhmophiles dans des familles sans antcdents hmorragiques. E - Lexpressivit de laffection est trs variable, et parfois indtectable. [90] :ABDE A - Signe presque constant. B - A voquer devant une splnomgalie, une pancytopnie [86] et des adnopathies au mme :E Par dfinition. Pour la femme, la titre quune hmopathie. maligne chez les sujets issus de zones valeur est de 32 mI/kg. gographiques concernes.. [87] C - Au contraire, oriente vers une :B A - Insuffisant en cas daccident cause secondaire de purpura. D - Qui peut elle-mme tre la grave. cause danmie, de leucopnie et B - Apporte tous les facteurs vitamino K dpendants. Dose = de thrombopnie par hypersplnisme. 0,15 1 ml/kg. Correction E - Peut exceptionnellement presque immdiate du TP. On donner lieu des ruptures de peut utiliser du plasma frais congel en deuxime intention rate atraumatique. [91] (absence du premier). :BCDE C - Voie incontre-indique. B - Purpura ptchial souvent en Patient sous anticoagulant. relief. Existence dlments D - Non, administration IV. Ne dges diffrents, drythme, corrige le TP que de faon durticaire, doedme retarde. inflammatoire. Pas dhmorragies E - Antidote de lhparine. muqueuses associes.. [88] :BCD A - Permet dviter le dsamorage de la pompe cardiaque dans les grands hypovolmies B - Soluts macromolculaires puis sang group. C - En raison de la perte parallle globules/plasma. D - En raison du stress. E - Non, environ 500 mg soit 0,5 g. [83] :ABC Ainsi que la carence martiale, les cancers, les rgnrations mdullaires, le stress, lexercice les maladies inflammatoires ou infectieuses. [84] :C A - Pas de purpura. B - Purpura extrmement rare. [85] :D Il sagit dune anmie (Hb = 7,7 gr/DL) normochrome car CCMH = Hb/HT = 0,33, macrocytaire car VGM = HtIGR>100 ; argnrative car les rticulocytes sont < 150 000/mm3. 6

C - Dfinition du purpura. D - Proche des grosses articulations des membres infrieurs, bilatral, grossirement symtrique, voluant par pousses favorises par lorthostatisme. E - Gonflement et arthralgies des grosses articulations des membres infrieurs, mobiles et fugaces. [92] :BCD A - Tableau de polyadnopathies dans un contexte infectieux avec asthnie et douleurs diffuses. B - A voquer chez tout sujet transplant. C - Mode de dcouverte frquent. D - Moins frquent que le Hodgkin. E - Polyadnopathies, fivre et asthnie. [93] :BD En premier lieu : tube digestif puis sphre ORL, puis viennent la peau, les testicules, la thyrode, le cerveau, les glandes salivaires. [94] :A La polyglobulie est secondaire rhypoxie tissulaire corrigeable par oxygnothrapie. Les saignes ne sont quexceptionnellement utilises (en cas dhyperviscosit menaante). [95] :A Par dfinition, ragranulocytose mdicamenteuse est une atteinte de la ligne granuleuse par toxicit et expose le sujet toutes les atteintes bactriennes en raison du type de cellule concerne. [96] :D

Devant un TCA allong avec TP normal, voque un dficit en facteur VIII (hmophilie A) puis, si le VIII est normal, en facteur IX (hmophilie B). [97] :B A - Avec immunit humorale conserve, cellulaire dprime. B - La plus frquente, parfois associe une thrombopnie immunologique. CDE - Ne fait pas partie des complications de ces affections. [98] :ABD A - Apparat aprs baisse de la ferritinmie. B - Aprs baisse du fer srique. C - Anmies inflammatoires. D - Premire anomalie dans la constitution de lanmie. E - Pas de rapport. [99] :AD A - Purpura ptchial, parfois maculopapuleux,dclive, parfois associ des rythmes, plaques urticariennes, oedmes inflammatoires. B - Peut saccompagner darthralgies ou doedmes articulaires et non dhmarthrose. C - Pas danomalie de lhmostase. D - Fait voquer une invagination intestinale aigu, une stnose duodnale, une perforation intestinale. [100] :D La macrocytose isole ne ncessite aucune exploration complmentaire et se traite par sevrage alcoolique en quelques mois. [101] :E Lachlorhydrie gastrique est la cause et non la consquence de la carence en vitamine B12 observe au cours du Biermer, ceci par le biais du dfaut de

scrtion de facteur intrinsque conscutif la gastrite. Lanomalie de lhmogramme qui disparait le plus tardivement est la polysegmentation des leucocytes. [102] :C Lanmie inflammatoire est initialement normochrome, normocytaire, argnrative. Elle devient ensuite microcytaire (le diagnostic diffrentiel avec lanmie par carence martiale se fait alors laide du coefficient de saturation de la sidrophilline et le dosage de la frritinmie). [103] :C Rgnration si rticulocytes > ou gal 120 150 000/mm3 [104] :ABE A - Touche les paumes, les muqueuses, le visage. B - Classiquement dclench par leau. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Evoque un polyglobulie secondaire. E - Elment clinique majeur du diagnostic, mais inconstante. [105] :D Sans commentaire. Dfinition. [106] : BE A - Normo ou microcytaire. B - Dysmylopose par dfaut de synthse de lADN. Diminution des mitoses et macrocytoses. C - La baisse de lrythopotine entrane une anmie normocytaire normochrome argnratrice. D - Polyglobulie normocytaire. E - Macrocytose associe une augmentation des Gamma GT. [107] :CD A - Microcytaire. B - Normo ou microcytaire. C - Dfaut de synthse de lADN. 7

D - Associe une augmentation des Gamma GT. E - Normocytose. [108] :BE Les cinq antignes principaux du systme rhsus sont D C, c, E, e. Il ny a pas danticorps anti d (d signifie = absence de D). Le sujet simmunise contre les antignes quil ne possde pas. [109] :C I) Thrombopnie immunoallergique. 2) Granulopnie. 3) Antiagrgant plaquettaire. 4) Granulopnie.. [110] :E Lhyperleucocytose modre avec inversion de la formule sanguine et hyperlymphocytose compose de lymphocytes normaux, de grands mononuclaires bleuts (hyperbasophiles), avec hmoglobine et plaquettes normales font voquer le diagnostic de mononuclose infectieuse (sans complication auto-immune). La MNI peut parfois simuler une leucmie aigu (angine, adnopathies, hyperleucocytose avec cellules dallure blastique ; prennent alors toute leur valeur, la qualit du cytologiste et le respect des autres lignes. En cas de doute persistant, un mylogramme est ncessaire. [111] :E cest un symptme frquent, le plus souvent bien tolr car dinstallation progressive, li plusieurs mcanismes: - diminution de synthse de lrythropotine - hmolyse extra-corpusculaire par accumulation de produits toxiques normalement purs par le rein - peuvent aussi intervenir:

carence en folates, carence en fer. [112] :B La grossesse peut entraner deux types principaux danmie: 1) Hypochrome et hyposidrmique par carence en fer. 2) Mgaloblastique, par carence en acide folique. Elle ne donne pas de carence en vitamine B12. [113] :E Il sagit dune pseudopolyglobulie microcytaire hypochrome voquant une thalassmie mineure (ou trait thalassmique) dont le diagnostic se fait sur llectrophorse de lhmoglobine. A - La dfinition est donne par la mesure de la masse globulaire totale: > 36m1/kg chez lhomme, >32m1/kg chez la femme. B - Donne une augmentation de lhmoglobine, du nombre de globules rouges, sans variation du VGM. c - Sans rapport. D - Donne une anmie normochrome, normocytaire, (VGM normal) rgnrative. [114] :C En dehors des tiologies ne ncessitant pas de ponction sternale (alcoolisme chronique, insuffisance thyrodienne ou anthypophysaire), la dcouverte dune anmie macrocytaire non rgnrative impose la pratique dun mylogramme la recherche dune tiologie carentielle (folates ou B12) ou non (anmies rfractaires, chimiothrapies, congnitales). [115] :ABCDE

:C Il est donc ncessaire deffectuer une injection toutes les 8 heures, lors des traitements curatifs. [118] :D VGM = HtINb GR = 120 i CCMH = Hb/Hte= 0,33. Il sagit donc dune anmie normochrome (CCMH entre 30 et 36%) et macrocytaire (VGM > 100 p3). [119] :C C Les sources alimentaires sont les lgumes verts, les fruits, le foie. Le stock hpatique est puisable en quelques mois. Les apports alimentaires couvrent largement les besoins [116] quotidiens (50 100 pgr) mais :A la croissance, la grossesse, la 1 - Cest une maladie de la retraite touchant ladulte de plus lactation les majorent. [120] de 50 ans le plus souvent, :ABD nexistant pas chez lenfant. A - A partir du 2me trimestre, 2 - Cest un syndrome lymphoprolifratif par prolifration le volume plasmatique et le volume globulaire augmentent, monoclonale des lymphocytes mais le premier plus vite que le matures de type le plus souvent second, entranant une B. anmie fausse, physiologique. 3 - Ce sont des lments de B - Etiologie classique avec mauvais pronostic. augmentation du volume 4 - Les complications possibles plasmatique et une baisse du sont: - avant tout, les infections (cause taux premire de la mortalit), lies au dhmoglobine sans anmie vraie, lis Ihyperprotidmie dficit immunitaire de la importante (immunoglobuline maladie et linsuffisance monoclonale). mdullaire C - Au contraire, risque - les infiltrations tumorales dhmoconcentration par - les complications de dshydratation extracellulaire. linsuffisance mdullaire D - Par augmentation parfois - rhypersplnisme - les complications auto-immunes considrable du volume plasmatique. - lapparition dune autre pathologie maligne: syndrome de E - Ne comporte gnralement pas dhmodilution en raison du Richter (survenue dun faible taux de chanes lgres lymphome), dans le sang (pas cancers, la transformation en dhyperprotidmie, leucmie aigu est hypogammaglobulinmie exceptionnelle. franche). [117] Elle saccompagne dune positivit du test de Coombs direct de type complment (llgM est souvent difficile dtecter la surface des hmaties, car elle ne se fixe qu 4C), les lgM diriges contre les antignes du groupe li. Elle peut sobserver chez ladulte, au cours de la maladie des agglutinines froides (idiopathique, lgM souvent monoclonale de titre lev) ou des hmopathies malignes (LLc, Waldenstrm, lymphome), ou chez lenfant, au dcours dinfections (virales: MNI, grippe, oreillons, hpatite, rougeole, CMV, etc...; des pneumonies atypiques mycoplasme, des rhinopharyngite)s. 8

E - Non, pour les mmes raisons que D, saccompagnerait par ailleurs, plutt dune macrocytose. [124] :CE A - Evocateur de polyglobulie quelle quelle soit. B - Signe dhyperviscosit non spcifique. c - Argument fondamental du diagnostic, mais inconstant. D - La seule dfinition de la polyglobulie vraie repose sur la mesure de la masse globulaire, et nest, de toute faon, pas un lment dorientation. E - Augmentation des autres lignes avec parfois mylmie [122] discrte due au syndrome. :BE [125] A - Il existe une spinomgalie inconstante, mais orientant vers : B 1 - Concerne les facteurs le diagnostic. vitamino K dpendants (Il, VII, IX; B - Parfois mode de X), qui entrent dans la voie dcouverte, classiquement extrinsque de la coagulation unilatrales ou bilatrales, explore par le TQ. asymtriques mais 2 - Non, comporte le plus souvent hautes (latrotrachales avec un allongement du TS nombre mdiastin en chemine). normal de plaquettes, C - Ne font pas partie du allongement du TCK TQ tableau. D - Il existe une splnomgalie normal. 3 - Retentissement sur les voies sans adnopathies intrinsques et extrinsques de la E - Le fort syndrome tumoral, coagulation. en particulier mdiastinal, est 4 - Ne concerne que la voie une particularit de cette intrinsque de la coagulation. affection. [126] [123] :A :C B - Posologie insuffisante (100 A - Non, hmatocrite normal. 250 mg/jour). B - Non, il ny a pas danmie. c - Oui, ou pseudopolyglobulie C - Indication exceptionnelle (grande malabsorption). microcytaire avec environ, 6 D - Contrle exact des apports millions de GR et taux dHb impossible. normal, fer srique normal, E - Lacide folique est indiqu caractristique de la dans les anmies par hmolyse thalassmie mineure (ou trait chronique. thalassmique). [127] D - Non, la dfinition de la :B polyglobulie repose sur la mesure de la masse globulaire Le volume sanguin total est abaiss (N = 60 80 ml/kg),avec totale. un volume rythrocytaire normal Dautre part, il existerait une (25-35 ml/kg) et un volume normocytose. [121] :ACD A - Mylmie des grandes polynucloses ractionnelles. B - Pas de splnomgalie, mylmie uniquement lors de la rgnration.. C - Mylmie parfois importante, constitue des prcurseurs granuleux tous les stades de la maturation. D - Idem, item C (syndrome myloprolifratif). E - Pas de splnomgalie, leuconeutropnie avec polynuclaires grands et hypersegments. 9

plasmatique diminu (N = 4050 ml/kg). Il sagit donc dune hmoconcentration conscutive au traitement diurtique sans polyglobulie vraie. [128] :BC A - Non, les plaquettes sont normales. B - Oui, avec thrombopnie, baisse du fibrinogne, allongement du TT, TCK, TP, augmentation des PDF et prsence de complexes solubles (test rthanol), test de Von Kaulla normal ou peu raccourci. C - Oui, la thrombopnie est explique par lhypersplnisme D - Non, nentrane ni thrombopnie, ni baisse du fibrinogne ou du facteur V. E - Non, la thrombopnie pourrait tre auto-immune, mais pas dexplication pour rhypofibrinognmie. [129] :BD Les facteurs vitamino K dpendants sont les facteurs Il, VII, IX et X. [130] :BC A - Donne un allongement isol du TQ. B - Touche la voie intrinsque et extrinsque de la coagulation. C - Idem, item B. Le diagnostic diffrentiel se fait sur la correction (hypovitaminose K) ou non des anomalies aprs injection de vitamine K (test de Kohler).. D - Nallongent pas le TQ (voie intrinsque uniquement concerne). E - Idem item D. [131] :BC Les tiologies de thrombocytoses sont: 1- Secondaires: splnectomie, cancers

(paranoplasiques) - carence martiale, rgnration mdullaire - maladie infectieuse ou inflammatoire - stress, exercice, grossesse. 2 - Primitives: syndromes myloprolifratifs (LMC, Vaquez, splnomgalie mylode primitive, thrombocytmie essentielle). [132] :C A - Non, laplasie comporte par dfinition une atteinte des trois lignes B - Non, comporte une hyperlymphocytose avec polynuclaires normaux en chiffres absolus C - Etiologie la plus probable, respect des deux autres lignes. D - Moins probable en raison du respect des deux autres lignes. [133] :D Le saignement chronique est la cause de 90% environ des anmies ferriprives en France. Linflammation nest pas responsable dune anmie ferriprive. [134] :E La correction des anomalies se fait dans le sens inverse de leur constitution: hypochromie, microcytose, fer srique, sidrophilline, ferritine. [135] :B A - Diagnostic clinique et srologique. B - Geste indispensable pour affiner le diagnostic, permet la mise en vidence des cellules de Steinberg et la classification histologique. C - Diagnostic sur la NFS et la ponction sternale. D - Diagnostic clinique et

srologique E - Diagnostic clinique, sur la NFS et le mylogramme. [136] :AB A - Donne une thrombopnie priphrique par excs de consommation. B - Purpura par vascularite ncrosante. C - Donne un syndrome hmorragique sans purpura. D - Il existe des ecchymoses, mais classiquement pas de purpura ptchial. E - Ne donne pas de purpura. [137] :BDE A - Non, la voie endogne B - Touche la voie endogne par dficit en facteur IX. C - Concerne la voie exogne, explore par le TQ. D - Par dfaut de synthse des facteurs V, X, Il, du fibrinogne. E - Ne retentit que sur lhmostase primaire, explore par le temps de saignement. [138] :B Les facteurs vitamino K dpendants sont les facteurs Il, VII, IX, X. La vitamine K est souvent en quantit insuffisante chez le nouveau-n en raison de limmaturit hpatique et du retard du dveloppement de la flore intestinale. Le traitement curatif se fait par voie veineuse sauf en cas (rare) de carence dapport. [139] :C Cest une maladie de la retraite qui touche le sujet de la soixantaine, et ne touche jamais renfant. [140] :C Les anomalies sinstallent dans rordre suivant: baisse de la ferritine, augmentation de la transferrine, baisse du fer srique, microcytose, hypochromie. 10

[141] :B A - Donne des thrombopnies immuno-allergiques. B - Etiologie classique et la plus courante (Avafortan, salgydal, optalidon, baralgine...). C - Donne des anmies hmolytiques Coombs positif, des leucopnies, des thrombopnies. D - Donne des anmies mgaloblastiques par carence en acide folique, thrombopnies, granulopnies, agranulocytoses, pancytopnies. E - Donne exceptionnellement un purpura thrombopnique une anmie hmolytique. [142] :A Besoins quotidiens = 2 4 pgr, couverts par un rgime quilibr (sources alimentaires: viandes, poissons, foie, fruits de mer); rserves hpatiques importantes (3 5 mg), suffisantes pour 3 4 ans au moins. [143] :BCD B - Les hmaties sdimentent plus vite car elles sont moins freines par le plasma (augmentation de la VS). C - Mcanisme inverse (baisse de la VS). D - Augmentation de la VS par formation de rouleaux rythocytaires. [144] :C A - Anmie normochrome normocytaire argnrative avec hmaties en rouleaux (lie en partie lhmodilution). B - Non, plutt tumeurs ovariennes. C - Complications classiques, anmie hmolytique Coombs positif type lgG, traitement:

corticothrapie. D - Association non classique. E - Association non classique. [145] :ADE A - A voquer devant tout purpura fbrile, ainsi que lOsier, les syndromes malins des maladies infectieuses ruptives. B - Non, purpura thrombopnique. C - Ne donne pas de purpura. D - Par vascularite ncrosante. E - Vascularite par immuns complexes IgA [146] :AD B - Non, anomalie acquise, spcifique, prsente ds le dbut de la maladie. Lors de racutisation, de nouvelles anomalies chromosomiques peuvent sassocier. C - La mylmie est une caractristique du tableau biologique chronique lorsque les lments granuleux sont prsents en mme pourcentage que dans la moelle, tous les stades de maturation. D - Le pourcentage de blastes est normalement infrieur 10% dans le mylogramme. Lacutisation est affirme plus de 30 % de blastes dans la moelle. E - Fait partie du tableau biologique chronique typique. [147] :ABD A - Fait partie du trisyndrome des anmies par hyperhmolyse donnant anmie, ictre, splnomgalie B - Prsente la priode dtat au deuxime septennaire. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Splnomgalie de surcharge par dyslipidose. E - La splnomgalie est exceptionnelle.

[148] :B A - Non, donne un allongement du TT, du TQ, du TCA. B - Oui, TCA allong, TQ normal, TT normal, TS normal. C - Non, TCA allong, TQ normal, TT normal, TS allong. D - Non, allonge le TCA, le TT, TQ, TS normal. E - Non, allonge le TCA, le TQ, TT normal, TS normal. [149] :A Il sagit dune lyse intratissulaire prdominant dans la rate, le second organe concern est le foie.

- cancers - rgnration mdullaire - maladies infectieuses et inflammatoires - stress, exercice, grossesse - syndromes myloprolifratifs. [153]

supprime. [154] :ABc A - Oui, il existe au sein des deux classes, des produits de dlai et de dure daction diffrents. B - Laction tant indirecte, empchant la finition hpatique des facteurs Il, VII, IX, X. c - Au contraire de lhparine. [150] Extrmes de dlai daction: 1 :B A - Il sagit dun purpura ptchial 3 jours, de dure :1 6 jours. D - Au contraire, donc contrevasculaire sans hmorragie indiqus lors de la grossesse. muqueuse. E - Le sulfate de protamine est B - Purpura ptchial, cutanolantidote de lhparine. En cas muqueux parfois ecchymotique, de surdosage par AVK, on avec bulles hmorragiques et utilise le PP5B ou la vitamine K hmorragies muqueuses en intra-veineuse. associs. c - syndrome hmorragique sans [155] :B purpura. D - syndrome hmorragique sans Les tiologies sont: - infections bactriennes purpura. - tabac E - Purpura exceptionnel. - corticodes, lithium, adrnaline [151] - splnectomie :E - rgnration mdullaire La maladie de Biermer est une - cancer maladie auto-immune - hodgkin et LNH caractrise par une - maladies inflammatoires malabsorption de B12 par - ncroses tissulaires tarissement de la scrtion en facteur intrinsque. Le traitement - syndromes myloprolifratifs - nouveau-n, stress, se fait donc par voie parentrale grossesse, effort. (attaque: 1000 kg/jour pendant La typhode est une maladie 10 jours pour reconstituer les infectieuse leucopniante et rserves, puis entretien par une neutropniante. injection de 1000 kg/mois), et vie. [152] [156] :A :ABcE Les tiologies des syndromes D - II existe au contraire une thrombopnie par consommation. mononuclosiques sont: - la mononuclose infectieuse Les tiologies sont: (virus EBV) - splnectomie - les infections CMV - carence martiale 11

- la toxoplasmose - infections virales: rubole, hpatite virale, varicelle, herps - infections bactriennes: typhode brucellose, rickettsiose, syphilis - allergies mdicamenteuses: hydantones, phnylbutazone, pnicilline. La coqueluche donne une hyperlymphocytose. [157] :B Le traitement est: - causal si possible (arrt dun mdicament, intervention si kyste de lovaire) - corticothrapie la dose de 1 2 mglkg pendant quelques semaines avec baisse progressive la normalisation de lhmoglobine, puis entretien faible dose - en cas de corticorsistance: splnectomie (si destruction splnique pure ou prdominante lpreuve isotopique) - sinon: discussion dimmunosuppresseurs = chloraminophne, endoxan. [158] :D Lors du traitement par vitaminothrapie B12, la mgaloblastose disparait en quelques heures, et la crise rticulocytaire dure du 6me jour au deuxime mois. [159] :B A - Il sagit dune anmie argnrative par carence martiale. B - La plus frquente des anmies hrditaires (corpusculaire) avec hyperhmolyse rgnrative. C - Non, bien sur, insuffisance mdullaire sans possibilit de rgnration par envahissement blastique. D - Il sagit dune anmie

normochrome macrocytaire argnrative (avec rythropose inefficace). E - Il sagit dune anmie normochrome normocytaire argnrative, due principalement la baisse de synthse de lrythropotine et une hmolyse extracorpusculaire par accumulation. [160] :ABCDE A - Thrombopnie avec plaquettes gantes par dfaut de synthse dADN et asynchronisme nuclocytoplasmique. B - Par consommation plaquettaire priphrique. C - Par hmodilution. D - Par insuffisance mdullaire ou dysimmunit. E - Par consommation priphrique. [161] :BCDE A - Non, au contraire de lanmie. B - Linfection est la cause premire daugmentation de la VS. C - Oui, avec hmaties en rouleaux sur le frottis. D - Oui, au 2me trimestre, puis se normalise quelques semaines aprs laccouchement (lie lanmie par hmodilution). E - Oui, les deux peuvent tre associs (inflammation). La question est mal pose, il nexiste pas dhyperfibrinognmies autonomes. [162] :ABD A - Les LNH stendent par voie sanguine au contraire des Hodgkin qui se propagent de proche en proche, par voie lymphatique B - Cette localisation est vocatrice de lymphome lymphoblastique T de haute malignit. 12

C - Atteinte frquente au cours des Hodgkin et des LNH. D - Atteinte pleurale rare dans le Hodgkin, plus frquente dans les LNH. E - Mode de dcouverte frquent de lune et lautre affection. [163] :ACDE A - Le traitement est bien sr, larrt du mdicament. B - Il sagit danmie hmolytique lgM froides fixant le complment. C - Est dvolution chronique, de bon pronostic (corticosensibilit, amlioration par splnectomie). D - Type LLC. E - Ainsi quau cours de la PR. [164] :D Sans commentaire. [165] :B Evident. [166] :ACDE Evident. [167] :CDE La mdiane de survie dune LMC est de rordre de 3 -4 ans ; tous les traitements, en rabsence dallogreffe de moelle ne modifient pas cette volution naturelle. Lallogreffe osseuse partir dun donneur familial HLA compatible doit tre ralise de prfrence en phase chronique. Cest la seule approche thrapeutique susceptible de gurir le patient. La greffe peut tre ralise actuellement jusqu un ge limite de 50 ans. La survie 4 ans pour les patients greffs, en phase chronique est de 60 % alors quelle nest que de 15- 30 % dans les greffes ralises plus tardivement. [168] :C

cependant, il est possible davoir une thrombocytose modre symptomatique en cas de carence martiale dans moins de 20 % des cas. E. La carence martiale entrane parfois une leuconeutropnie. [171] :AcD A. Lanmie hmolytique est frquente dans la LLC, 6 % au moment du diagnostic et plus de 7 % en cours de maladie. Dans les 2/3 des cas, le Coombs est positif ly GG+C ou complment seul. B. Il nintgre pas le cancer de lestomac comme une des causes rechercher devant une AHAI, cependant il existe dans la littrature quelques observations de cancers pithliaux ou dautres types associs une AH coombs positif. c. Le LED est une cause classique dAHAI, sintgrant parfois en cas de thrombopnie associe dans un tableau de syndrome dEvans (thrombopnie [170] immunologique . Le test de :B coombs est gnralement de A. Lanmie par carence type complment ou 1gO martiale est argnrative. +complment et B. Lanmie ferriprive est exceptionnellement lgG--lgM-microcytaire (la concentration complment. en hmoglobine des D. LAldomet donne des tests rythroblastes augmente trop de coombs positifs dans 20 % lentement) et un degr de des cas mais seuls 3 % plus devient hypochrome. Elle dveloppent une vritable est la plupart du temps anmie hmolytique. Le argnrative car due un mdicament induit un anticorps dfaut de synthse de qui se pose sur le OR. Il sagit lhmoglobine et donc un dune vritable AHAI et non dune dfaut de production des OR anmie immunoallergique. dans la moelle. c. Les sidroblastes mdullaires Lanticorps responsable dans les cas hmolysants est une 1g M sont des rythroblastes mdullaires contenant du fer et chaude non agglutinante fixant le complment. leur nombre est bien sur E. Il y a dans la littrature diminu en cas de carence quelques observations dAHAI au martiale par baisse des cours de LMc. Il faut le savoir rserves. mais il sagit dune situation D. La question tant pose: exceptionnelle. Une carence en fer engendre [172] habituellement, je rpond non :A litem D. Question de connaissance gnrale. [169] :AC A. Il est indispensable devant toute thrombopnie <ou gale 100 000/mm3. Il permet dorienter rapidement le diagnostic du mcanisme selon la prsence ou labsence de mgacaryocytes (en fait leur diminution) en cause priphrique ou centrale. B. Aucun intrt en premire intention pour orienter le diagnostic. C. Intrt moyen, indispensable devant toute thrombopnie isole: recherche dune coagulopathie de consommation pour tude : TP, TCK, temps de thrombine, fibrine, complexes solubles, D dimres, facteur V. D. Aucun intrt. E. Aucune indication avant le mylogramme. 13

Les dficits acquis ou constitutionnels en facteurs de la coagulation ne donnent pas une symptomatologie clinique de purpura ptchial et ecchymotique. ce type depurpura est vocateur de thrombopnie. [173] :D Evident, connaissances de base. [174] :C La diminution du VOM ou microcytose traduit constamment une diminution de lhmoglobino synthse.. Les anomalies de la synthse de lhmoglobine peuvent tre dues une hyposidrmie, une anomalie rare de la synthse de lhme ou un dfaut de synthse de la globine (surtout thalassmies). Dans tous les cas, la concentration corpusculaire en hmoglobine normale nest pas atteinte au terme du nombre normal de mitoses avec donc augmentation du nombre de mitoses pour permettre aux rythroblastes datteindre une concentration corpusculaire en hmoglobine normale, aboutissant une microcytose sans toujours empcher lhypochromie. Ainsi, la microcytose est toujours le premier symptme de ce type danomalie. [175] :C QCM de connaissance gnrale. [176] :CE QCM vident. [177] :BD La spinomgalie est un des critres majeurs qui devant une polyglobulie vraie permet dvoquer le diagnostic de

polyglobulie primitive. La thrombocytose > 400 000/mm3 est galement un des lments retenus. Cest Ihyperleucocytose> 12 000 mm3 (en rabsence dinformation) qui est vocatrice de polyglobulie primitive (item trs discutable). Lrythrose faciale importante nest que la consquence de la polyglobulie et noriente pas le diagnostic. [178] :B Sans commentaire. [179] :A Rserves en B12. [180] :C Sans commentaire. [181] :E Sans commentaire. [182] :B Sans commentaire. [183] :A Par vascularite. [184] :D Elle est alors infrieure la normale. [185] :CD Le PPSB est contre indiqu en cas de CIVD par apports de facteurs de la coagulation activs. Le traitement de la maladie de Willebrand est substitutif par apport de sang ou de PFC mais surtout par les concentrs ou les fractions antihmophiliques A lyophilises utilises pour obtenir un taux de facteurs VIII entre 30 et 40 %. Les surdosages en AVK, lhmophilie B, peuvent tre traits par PPSB. [186] :BE

Ladministration de vitamine K corrige lallongement du TP lorsque celui-ci est li une carence en vitamine K agissant sur les facteurs Il, VII + IX et X. Les causes de carence en vitamine K sont schmatiquement : les carences dapport en vitamine K, les dfauts dabsorption de la vitamine K et lutilisation des Antagonistes de la vitamine K. [187] :C Il ny a pas de purpura ptchial au cours des dficits acquis ou congnitaux en facteurs de la coagulation. Le purpura ptchial doit faire rechercher une pathologie de la ligne plaquettaire et en premier lieu une thrombopnie. [188] :ACDE A. Dans la maladie de Vaquez, les taux de plaquettes sont augments, suprieurs 400.000/mm3 chez 60 % des malades. Les taux plus levs (>1 .000.000/mm3) sobservent surtout chez les patients traits par saignes (du fait de la carence martiale induite). C. Des thrombocytoses chroniques (augmentation modre du taux de plaquettes) peuvent sobserver en cas de sidropnie. Elles se corrigent sous traitement de la carence martiale. D. La thrombocytose est frquente dans tous les cancers, essentiellement ceux affectant les bronches, reins, les seins. E. Aprs une Splnectomie, les plaquettes augmentent dans 40 % des cas entre 400.000 1 000.000/mm3 (exceptionnellement plus), ceci dans les jours qui suivent pour revenir la normale en quelques semaines. La menace de thrombose, quoique faible, existe et peut conduire la mise sous antiagrgants plaquettaires. Exceptionnellement. des 14

thrombocytoses modres peuvent persister des annes. [189] :AB A. Voir commentaire de la question prcdente. B. Idem. C. La carence en acide folique donne essentiellement des signes hmatologiques, de pancytopnie avec thrombopnie modre entre 50.000 100.000/ml. Le mcanisme essentiel est celui de squestration plaquettaire splnique. E. La LLC saccompagne parfois de thrombopnie dont le mcanisme nest pas univoque : li au traitement, par insuffisance mdullaire, hypersplnisme, exceptionnellement mcanisme auto-immun. [190] :ABE A. La thrombopnie est frquente, en gnral modre aux alentours de 1 00.000/mm3. B Lanmie est macrocytaire. Cette macrocytose (augmentation du VGM) est en gnral franche suprieure 120 mm3. Elle explique que les sujets ayant dj un taux abaiss de GR tolrent encore bien leur anmie. C. Il existe une leucopnie modre. D. Le taux de rticulocytes est normal ou mme lgrement augment en pourcentage. En valeur absolue, il est normal, infrieur 1 00.000/mm3. E. Les granulocytes sont de grande taille et leurs noyaux sont hypersegments. Cette anomalie est prcoce et cest la dernire disparatre sous traitement. [191] :ABE A. Lhmoglobinmie est

instantane et traduit la libration dhmoglobine dans la circulation. Elle signe lhmolyse intravasculaire. B. Lhmoglobinurie est la consquence de lhmoglobinmie et signe une hmolyse intravasculaire grave car elle nest dtecte que si lhmoglobinmie est suprieure 150 mg/ml. Elle apparat trs rapidement aprs laccident. c. Laugmentation des rticulocytes est un phnomne secondaire, maximum 6 8 jours aprs laccident hmolytique aigu. D. Laugmentation de la bilirubine libre survient dans un second temps et reste souvent trs modre. une bilirubinmie normale nlimine pas le diagnostic danmie hmolytique. E. Lhmoglobine libre dans la circulation est immdiatement capte par lhaptoglobine qui la transforme en cellules macrophagiques. La baisse de rhaptoglobine est donc un phnomne prcoce et constant. Elle est trs vite consomme et lhmoglobine passe alors dans le plasma puis essentiellement dans les urines. [192] :B Lankylostomiase entrane une anmie par carence martiale, lie la consommation intraluminale de fer. Cest le bothriocphale qui est responsable de carence en vitamine B12 et danmie macrocytaire par consommation par le taenia. La gastrectomie donne une carence en vitamine B12 obligatoire en 2 9 ans et est donc cause danmie mgaloblastique. La maladie coeliaque entrane une carence en folates isole par malabsorption digestive.

Les anses borgnes jjunales entranent une carence en folates. Les mylodysplasies type anmie rfractaire donnent souvent une macrocytose. [193] :B La leucmie aigu promylocyte (M3) est associe une CIVD, dans plus de 95 % des cas. Celle-ci doit tre obligatoirement recherche avant mise en route du traitement dinduction qui risque de laggraver. Elle est mme le plus souvent prvenue avant le dbut de la chimiothrapie par un traitement de CIVD permettant le maintien des plaquettes un chiffre constamment> 50 000/mm3 (par transfusions plaquettaires multiples) et hparinothrapie (1 mg/kg 4 mglkg de faon obtenir un temps de thrombine> 1 minute) et apport de fibrinogne sous forme de PFC ou de concentrs de fibrinogne pour le maintien distance des taux> 1,5 g/l. [194] :A Evident. [195] :C Evident. [196] :D Une hmaturie microscopique nest jamais retenir comme cause de carence martiale car les pertes de fer sont alors trs infrieures aux apports et incapables de provoquer une hypersidrmie. [197] :E Evident. Lhmarthrose est une des manifestations cliniques que lon retrouve associes aux dficits en facteurs de la coagulation et plus particulirement au cours des hmophilies. 15

[198] :BD Une thrombopnie < 80 000/mm3 entrane une augmentation du TS. Les dficits en facteur VIII et IX nentranent pas daugmentation du TS puisquil ny a pas datteinte de lhmostase primaire. Toute thrombopathie se caractrise entre autre anomalie par un allongement du TS. La protine C active a pour rle essentiel linhibition de lactivit procoagulante des facteurs Va et Villa. Il ny a pas datteinte de lhmatose primaire. [199] :ABCD Le test de Schilling consiste faire absorber une dose de vitamine B12 minime radiomarque et injecter en 1M de la vitamine B12 non radioactive de faon saturer lorganisme en vitamine B12 et entraner une limination de la vitamine B12 urinaire importante, normalement> 10 15% de la vitamine B12 radioactive injecte. Dans la maladie de Biermer, ce taux est < 5 %. Le test est constamment perturb. Le test de shilling est corrig par ladjonction de FI. Le FI est absent dans le liquide gastrique ce qui est lorigine du dfaut de labsorption de la vitamine B12. [200] :BE Les facteurs de la coagulation vitamine K dpendants sont Il, VII et X, IX. [201] :A La frquence des leucmies dans la population est denviron 9/100.000/an. Lincidence annuelle rapporte lge de la leucmie dans la population

dge suprieur 60 ans est denviron 69/1 00.000. Lincidence et la prvalence de la leucmie continuent augmenter aprs 60 ans. Lincidence est gale chez lhomme et la femme en fonction de lge. La leucmie la plus frquente cet ge est la leucmie aigu myloblastique dont lincidence est denviron 7 fois suprieure celle de la leucmie aigu lymphoblastique. [202] :C Il sagit dun syndrome de coagulation intravasculaire dissmine (connaissance de base, dfinition ). [203] :C Linsuffisance rnale chronique saccompagne de complications hmorragiques. Les troubles de lhmostase primaires y sont dterminants et intressent les diffrentes fonctions plaquettaires, le facteur Vlll/Willebrand et le vaisseau. Lallongement du temps de saignement est le signe le plus frquent. On peut galement, beaucoup plus rarement, observer une thrombopnie modre. Un certain nombre danomalies sont dcrites : hypoagrgabilit plaquettaire IADP et la thrombine, diminution de la disponibilit du facteur III, lvation du facteur Vlllcoagulant mais diminution du facteur Willebrand, augmentation de la synthse par la cellule endothliale de la prostaglandine ou PG 12 (puissant antiagrgant plaquettaire). [204] :C Les microangiopathies thrombolytiques dsignent des affections caractrises par une hmolyse par fragmentation lie des lsions anatomiques des

petits vaisseaux, sy associe souvent une thrombopnie. Ces microangiopathies thrombotiques sobservent dans : le purpura thrombotique thrombocytopnique, le syndrome hmolytique et urmique, IHTA maligne, la grossesse, les microangiopathies des cancers. Elles associent classiquement : une anmie hmolytique mcanique avec schisocytose, une thrombopnie, parfois des signes de CIVD. [205] :C Les anmies hmolytiques lies des anticorps reconnaissants les antignes du systme ABO sont lis aux accidents transfusionnels. Les anticorps (ac anti A, ac anti B ) sont des ac naturels, rguliers et agglutinants. Cette dernire proprit est lie leur appartenance la classe des lgM. Ils sont responsables danmies hmolytiques intravasculaires. Dans les AHAI autoanticorps chauds, lAC est de type lgG appartenant dans 80 % des cas la sous classe des IgGi et fixe gnralement le complment. Lhmolyse est intratissulaire. Le test de Coombs direct est positif traduisant la prsence de lAC sur les globules rouges. Les antignes reconnus par les autoanticorps chauds font gnralement partie du systme Rhsus. Le traitement initial est la corticothrapie doses initiales de 1 1,5 mg/kg/j voire 2 mg/kg/j avec une efficacit juge aprs 3 semaines 1 mois de traitement. [206] :B Les leucmies aigus les plus frquentes dans la population gnrale sont les leucmies myloblastiques. Les LAL sont moins frquentes que les LAM 16

sauf chez lenfant de moins de 15 ans. [207] :BDE A. Il sagit dun tableau de carence martiale qui donnera au maximum : une anmie normochrome normocytaire argnrative ou hypochrome microcytaire argnrative, une thrombocytose modre, une leuconeutropnie modre. B.E. Le tableau hmatologique est celui dune pancytopnie avec anmie macrocytaire argnrative avec taux de rticulocytes bas. Les carences en vitamine B12 et en folates peuvent donner un tableau hmatologique de pancytopnie. Ces deux diagnostics sont voquer dans ce cas. Cependant, en gnral il faut noter que le VGM est plus augment quici, suprieur l2Op3 et que le taux de rticulocytes en valeur absolue est en gnral normal aux alentour de 80 1 00.000/mm3, exceptionnellement abaiss. D. Le tableau est compatible avec une AREB. Le tableau hmatologique priphrique associe - Lanmie est modre ou franche normocytaire ou macrocytaire avec une rticulocytose en gnrale normale ou basse mais parfois augmente. Sur lames, existence de macrocytes, schizocytes, microcytes, hmaties hypochromes. - La thrombopnie est frquente et saggrave avec lvolution. Il existe souvent des anomalies cytologiques des plaquettes (micromgacaryocytes ou plaquettes gantes) avec trouble des fonctions plaquettaires. - Il existe dans 2/3 des cas une leuconeutropnie avec souvent

vitro montrent des anomalies identiques celles de lhmophilie svre. Cette anomalie est dcouverte par la constatation dun allongement important du temps de coagulation. Elle ne ncessite pas de traitement mme en situation chirurgicale. [211] :BCD A - Il sagit dune fausse plyglobulie donc avec un hmatocrite normal. B - Le taux dhmoglobine est normal grce la polyglobulie compensant la microcytose. C - li y a une microcytose par dfinition. D - Le nombre de globules rouges est lev dou le terme de polyglobulie. E - Il sagit dune fausse polyglobulie avec un volume normal, cest--dire infrieur 36 ml/kg chez lhomme, 32 ml/kg chez la femme. [212] :BC [209] Il sagit danticorps dont laction :D D - La capacit de saturation de inhibitrice sexerce sur les facteurs plasmatiques de la la sidrophiline se normalise coagulation. On le retrouve lorsque les rserves en fer se surtout dans le lupus et quelques sont reconstitues. A - Habituellement le traitement observations ont t faites dans est de un mois pleine dose et les PR. Cest le plus souvent une lgG, dirige contre la partie de 2 3 mois demi-dose. B, C - Le taux dhmoglobine se phospholipidique du complexe normalise plus rapidement que prothrombinase. Il nest pratiquement jamais responsable la CTS, ainsi que le taux de de manifestations fer srique. hmorragiques. Il ne ncessite E - Les troubles digestifs pas de traitement particulier. On sobservent lors du traitement a remarqu une plus grande initial mais ne constituent pas frquence des thromboses un artrielles ou veineuses lorsque critre darrt du traitement. cet anti-coagulant est prsent. [210] Par ailleurs on retrouve cet :E anticorps dans le syndrome des Le dficit en facteur XII ainsi avortements rpts, associs ou quen prkallicrine et en non des thromboses, sans que kininogne de haut poids le mcanisme des troubles de la molculaire nentrane aucune grossesse li cet tendance hmorragique anormale alors que les tests in antiphospholipide soit connu. une Monocytose modre. Il existe plus souvent des formes hyperleucocytaires avec mylmie et quelques blastes circulants. [208] :ABC Le diagnostic biologique de CIVD repose sur lassociation - thrombopnie vraie - allongement du TCK - allongement du TP - facteurs V et VIII constamment diminus - facteurs Il, VII, X faiblement diminus - baisse du Fibrinogne - baisse du Plasminogne - baisse de lAntithrombine 3 - augmentation des PDF (D Dimres) - prsence de complexes Solubles - temps de lyse des Euglobulines normal au diminu - temps de thrombine modrment augment par Hypofibrinmie. 17

[213] :ACE B - Laplasie mdullaire correspond par dfinition une moelle pauvre en cellules. D - Le stade III de lostomylofibrose primitive correspond une quasi disparition du tissu hmatopotique hormis quelques mgacacyorytes dystrophiques lostosclrose prdomine. A - Il sagit dune cytopnie centrale moelle riche (troubles qualitatifs des cellules mylodes avec des avortements intramdullaire). C - La moelle est riche avec des signes de dysrythropose (mgaloblastes). E - La moelle est envahie par une prolifration blastique. [214] :D D - Il sagit dune splnomgalie accompagne dune anmie trs rgnrative. La macrocytose est probablement en rapport avec la rticulocytose abondante, le volume des rticulocytes tant plus important que les globules rouges matures. On voque en premier lieu une hmolyse. A - Lanmie inflammatoire nest pas rgnrative (Rticulocytes < 150 000 / mm3). B - On ne trouve pas non plus danmie rgnrative dans lhypertension portale. C - Litem est discutable en raison dune possible anmie hmolytique auto-immune pouvant compliquer un syndrome lymphoprolyfratif. Mais ce nest pas ce que lon voquera en premier.

D - Lanmie de Biermer nest pas rgnrative. [215] :BD A - Faux. Sa frquence saccroit avec lge (3 % aprs 70 ans ; 6 % aprs 80 ans). B - Labsence de lyse osseuse est un des critres de bnignit. C - Faux. Le taux dlgG doit tre infrieur 20 g/l (et 10 g/l pour une IgA). D - Il sagit dune complication classique. La substance amylode est de type AL. E - La normalit de la calcmie ne fait pas partie de la dfinition de la bnignit. Une gammapathie monoclonales peut sobserver chez des sujets ayant un adnome prothyrodien responsable dune hypercalcmie. Lassociation hypercalcmie et immunoglobuline monoclonale ne signifie donc pas toujours mylome multiple ou lymphome. [216] :AD A - Le TCK doit tre compris entre 2 et 3 fois le temps du tmoin, Il explore tous les facteurs inhibs par le complexe hparine AT III. B - Sert pour la surveillance des traitements par anti-vitamine K. C - Sans objet. D - A ne pas oublier. La surveillance doit tre hebdomadaire voire bihebdomadaire afin de dpister lapparition dune thrombopnie lhparine. E - Ce dosage na pas dutilit en routine, Il peut tre indiqu lors dune inefficacit de lhparine pour rechercher un dficit congnital en antithrombine III. [217] :ABCDE

Il faut rechercher toute cause de saignement chronique. Item C - Il faut rechercher une hmosidrinurie chronique dans le cadre dhmolyse intravasculaire (prothses cardiaques, microangiopathie, maladie de Marchia Faver Micheli). [218] :BDE Smiologie classique. A - Linsuffisance respiratoire chronique peut entraner une polyglobulie secondaire. [219] :CD A et B - Anmie normochrome normocytaire le plus souvent, parfois hypochrome et/ou microcytaire. D - li sagit dune anmie argnrative. E - La capacit totale de saturation est abaisse avec un fer srique abaiss. Le coefficient de saturation est normal. [220] :ABCDE Tous ces facteurs subissent une activation avant de dvelopper leur action sur les diffrentes tapes de la coagulation. [221] :ACE Cette triade correspond la dfinition du syndrome de Felty. On peut observer en outre, des adnopathies, une anmie, une thrombopnie, des ulcrations cutanes des jambes, une pigmentation brune des parties dcouvertes. [222] :C C - La prsence dune anmie (Hb < 10 g/dl) traduit un envahissement mdullaire important. Il sagit alors dun stade C de la maladie. (Hb < 10 g/dl et/ou plaquettes < 100 000/mm3). Cest un lment de trs mauvais pronostic. 18

[223] :C A - Une lvation de la basophilie peut accompagner la transformation aigu. B - Elment de mauvais pronostic. D - Dans la forme chronique, ils sont infrieurs 5 %. Leur lvation traduit une transformation aigu ou subaigu. E - Traduit un envahissement mdullaire important, lors dune TA. C - li sagit dune anomalie constitutive de la maladie qui persiste tout au long de son volution. Il faut noter que lon a observ quelques cas de disparition du chromosome Ph sous traitement par Interfron. Cette notion rend la QCM discutable. [224] :D La transfrase est le reflet des rserves en fer. Cest le dernier paramtre se normaliser avec la ferritine. [225] :CD A, B et E - Stade Il. La dfinition du stade III correspond une atteinte de territoires ganglionnaires de part et dautre du diaphragme, ventuellement associ une atteinte splnique (III S). [226] :CE A - Explore la fibinoformation. La synthse du fibrinogne nest pas vitamine K dpendante. B - Il ny a pas de thrombopnie induite par les AVK comme pour lhparine. C - Le TCA explore le X, IX et le li, vitamine K dpendant. D - Le V nest pas vitamine K dpendant. E - Le TQ explore en plus le VII (voie extrinsque). [227]

:ACDE A - A partir du 2me trimestre, le volume globulaire et le volume plasmatique augmentent mais le volume plasmatique augmente plus vite que le volume globulaire do anmie par hmodilution. B - Il sagit dune vritable anmie. C et D - Certaines immunoglobulines monoclonales en particulier les lgM de la maladie de Waldenstrm peuvent entraner une augmentation du volume plasmatique et une baisse de taux dhmoglobine sans anmie vraie. C - Le volume plasmatique augmente de faon parfois considrable sans doute par augmentation de la scrtion daldostrone. [228] :ABC A - Possible mais tout fait exceptionnel, les localisations extraganglionnaires tant essentiellement mdullaire, pulmonaire, pleuropricardique, hpatique et osseuse. B - Des adnopathies rtropritonales peuvent comprimer les artres et entraner une stase en amont. On a pu aussi constater des dilatations calicielles lies lexistence dune fibrose rtropritonale parfois apparemment primitive. C - Ce phnomne rare a t observ, prcdent ou accompagnent les pousses de MDH et cdant avec le traitement de la maladie mme si le seul traitement utilis est une radiothrapie sur les aires ganglionnaires (rle possible des complexes communs circulants).

D et E - Non dcrits. [229] :E Dans les grandes sries publies dAHAI, lassociation un LED est retrouve dans 1,6 24,4 % des cas. La prsence de lhmolyse chronique dans le lupus (8 %) est infrieure celle du Coombs positif (43 %). [230] Rponse impossible. Face une anmie trs rgnrative voquent une hmolyse chez un enfant de 2 ans, plusieurs diagnostics peuvent tre retenus. A - Le diagnostic se fait habituellement entre 3 et 18 mois. B - Rvlation de laffection entre 3 mois et 3 ans (en rgle entre 6 et 18 mois). C - Non, car pas de rgnration du fait de lenvahissement mdullaire. D - Maladie surtout du nourrisson (82 % des cas avant 2 ans et demi, 55 % entre 3 et 9 mois) chez le grand enfant le dbut peut tre insidieux rvl par lanmie. E - Maladie nonatale. [231] :A La ferritine est le reflet direct des rserves en fer. cest le premier facteur diminuer lors dune carence martiale. [232] :ACDE A - Il sagit de la premire cause de mortalit. B - Nexiste pas. C - Anmie hmolytique sont des complications classiques. D - Signe de gravit de la maladie (Stade C). E - Il sagit du syndrome de Richter suspecter devant une aggravation brutale (altration de ltat gnral, ganglion 19

grossissant et comprimant). [233] :ACD A et C - Sont des facteurs intervenant au niveau du tronc commun de la coagulation. D - Le facteur XII intervient dans la voie intrinsque qui est explore par le TCK (voir N : 2). B - Mme si un facteur plaquettaire est ncessaire la coagulation, dans le TCK il est remplac par la cphaline. E - Le VII nintervient que dans la voie extrinsque qui nest pas explore par le TCK. [234] :BCE A - La thrombopnie est habituellement par envahissement mdullaire. B - Mme sil y a une anomalie de lhmostase primaire, le nombre de plaquettes est normal dans la forme typique. Il existe en effet une forme particulire de maladie de Willehand qui peut comporter une thrombopnie (pseudo maladie de Willebrand ou Willebrand de type plaquettaire). C - II sagit dune thrombopathie mais le chiffre des plaquettes est normal. Il se caractrise par labsence dagrgation des plaquettes. D - Une thrombopnie est retrouve dans 95 % des cas du fait dune coagulation intravasculaire. E - Il sagit dune purpura vasculaire. [235] :ABD Question de smiologie simple. Pas dautres commentaires. [236] :BCE A - Pas dinfluence sur le fer srique de faon directe. B - Entrane une lvation du fer srique (cellules hpatiques

:BCDE A - Non. Par exemple anmie hmolytique dclenche par certains mdicaments dans les dficits en G6PD. B - Oui, lhmolyse tant provoque par un anticorps dirig contre un antigne mdicamenteux fix sur lhmatie ou par un complexe antigne mdicamenteux - anticorps se fixant sur lhmatie et activant le complment. C et D - Le traitement par ALDOMET peut induire des lgG antirhsus (dans 10 % des cas aprs 6 mois de traitement 1 glj). [237] E - Hmolyse Coombs de type :E anti lgG. Anticorps dirig contre Les phasmaphrses ou changes pharmatiques visent un antigne mdicamenteux fix sur lhmatie, lie la dose, faire diminuer rapidement le progressive et extra-vasculaire. taux du pic monoclonal. Leur efficacit est passagre et sont [241] :ABCE proposes dans lattente de lefficacit de la chimiothrapie. (Ou A C E). A - Polyglobulie secondaire par [238] hyperscrtion approprie :C drythropotine par hypoxie A - Expose un risque de tissulaire : dsaturation en 02 du rechute rapide. sang artriel. La silicose par B - Le sujet est trop g pour troubles de la diffusion une allogreffe qui nest plus (pneumopathie interstitielle indiqu aprs lge de 50 ans diffuse). du fait B - Peut tre propos comme un taux de complications cause danomalie du transport de extrmement lev. loxygne en tant que cause D - Contre-indiqu. E - Pas dans le traitement dune dinsuffisance cardiaque chronique acquise. (Voir Abrg leucmie aigu, traitement dHmatologie MASSON classique de la LMC. dHmote J.BERNARD, LEVY, [239] VARET). :E (Item discutable). E - Lassociation dune C et E - Causes classiques splnomgalie qui est le plus dhyperscrtion inapproprie souvent majeure une drythropotine par le tissu rythromylmie tumoral. (rythroblastose + mylmie) fait voquer en premier lieu une D - Le cancer ne fait pas partie des causes tumorales classiques mylofibrose. A, C et E - Pas de mylmie ni que sont les tumeurs du foie (hpatome, adnocarcinome, rythroblastose. harmartomes), du rein, des B - Pas de splnomgalie. carcinomes gastriques, [240] riches en fer). C - Hypersidrmie par libration du fer des globules rouges dans la circulation dans les hmolyses aigus ou lors dune insuffisance mdullaire associe une hmolyse chronique. D - Au contraire, on constate une hyposidrmie par stockage anormal du fer dans les macrophages. E - Apport exogne de fer, qui peut aboutir lhmochromatose si frquentes et rptes. 20

bronchiques, prostatiques et ovariens, les leiomyocarcinomes de lutrus, les myxomes de loreillette, les phochromocytomes. [242] :BE Il sagit des deux sanctuaires leucmiques classiques de la LAL. Les localisations testiculaires sont traites par la chimiothrapie gnrale. Les localisations mninges ncessitent des traitements par voie intrathcale. [243] :BD A et c - Le fibrinogne et le facteur V font partie du tronc commun de la coagulation. Leur dficit affecte les deux voies de la coagulation. E - Affecte les deux tests car la diminution du VII vitmino-K dpendant, allonge le temps de Quick. B et D - Le VIII c et le XII font partie uniquement de la voie intrinsque explore spcifiquement par le TCK. [244] :CE A - Non. Il &agit le plus souvent dun sujet g (50 70 ans). B - Non. les lsions osseuses sont rares (2 % des observations). Il sagit de lsions ostolytiques de fractures spontanes pathologiques, ou de dminralisation diffuse. D - Non. Complication trs rare. C - Plusieurs mcanismes peuvent expliquer lanmie : saignements, dilution due au taux lev digM monoclonale sriques, hmolyse, hypersplnisme, insuffisance mdullaire. E - Les anomalies de lhmostase sont lies pour la plupart au pic dlgM

(thrombopathie, inhibiteur de la coagulation...). [245] :B B - Mesure le taux de prothrombine rsiduel du srum aprs coagulation, na donc pas dintrt chez un sujet sous hparine. A - Le temps dHoweIl est utile mais nest plus utilis car peu fiable. C - TCK test essentiel dans la surveillance du traitement par hparine. D - Ncessaire pour dpister la survenue dune thrombopnie lhparine E - Trs utile pour quilibrer un traitement par hparine. [246] :D A et B - Les transfusions dans le traitement des anmies ferriprives ne sont ralises quen cas danmie trs svre et surtout mal supportes cliniquement (angor) ce que lon ne craint pas chez une femme jeune avec une anmie qui nest pas majeure. C - Thrapeutique agressive, qui peut laisser des tatouages aux points dinjections. La voie orale lui est bien prfrable. E - Le traitement dune carence martiale est prolong (suprieur ou gale 3 mois). [247] :B Cest lexamen indispensable pour affirmer laplasie montrant une moelle hypocellulaire, voire dsertique, avec de rares zones cellulaires entre les adipocytes et parfois des anomalies de la trame de soutien. A - Un mylogramme pauvre isol nest pas suffisant pour affirmer laplasie. [248] :C Les prsentations

isoniazide. Coombs de type complment. C - Anmie hmolytique autoimmune induite par ALDOMET (lgG antirhsus). D - Exemple : hmolyse par antipaludens dans les dficits en G6PD. E - Non. Nintervient que dans les immunisations transfusionnelles. [254] :DE A et B - TCK et temps de Quick sont allongs dans les deux. C - Le fibrinogne est abaiss dans les deux. D - Les plaquettes sont normales dans la fibrinolyse primitive et abaisses par [250] consommation :D dans la CIVD. A et E - Exposent un risque E - Les complexes solubles thrombotique. sont prsents dans la CIVD et B et C - Exposent un risque absents dans la fibrinolyse hmorragique par surdosage en aigu. AVK. [255] [251] :C :ABC Une thalassmie entrane une A - Mylmie ractionnelle par anmie microcytaire avec un fer rgnration mdullaire. Sortie srique augment ou normal. daplasie. A, D, E - Anmies B - Par mylofibrose secondaire un envahissement de la moelle normocytaires normochromes. B - Anmie macrocytaire. (rythromylmie). [256] C - Mylmie ractionnelle dans :B une anmie rgnrative. Une grossesse extra-utrine D et E - Absence de mylmie entrane une anmie aigu par ractionnelle, ou associe un hmorragie importante et syndrome myloprolifratif ou rapidement volutive. On une mylofibrose. nentre pas dans le cadre des [252] saignements chroniques qui :B dpltent progressivement le Cest le seul diagnostic voquer. Une hyperlymphocytose capital martial. majeure associ une polyadnopathie fait rechercher [257] :ABCD en premire intention une LLC. A - Hyperhmoglobinmie. [253] Libration dhmoglobine dans :ABCD le plasma par lyse aigu des A - Hmolyse de type pnicilline globules rouges. (antigne mdicamenteux fix B - La bilirubine libre (ou sur lhmatie, Coombs de type indirecte) est augmente dans lgG). B - Hmolyse de type rifampicine, lhmolyse dans les heures qui quinine, sulfacides, phnactine, suivent. extraganglionnaires des LNH sont surtout des tumeurs digestives, en particulier lestomac ou des tumeurs de la sphre ORL. [249] :CD C - Peut entraner une anmie hmolytique ant-immune vraie (lgG anti Rhsus). D - Anmie hmolytique antimmune frquente au cours de la LLC. A, B et E - Sont des causes danmies hmolytiques congnitales corpusculaires. Test de Coombs ngatif. 21

C - Les rticulocytes augmentent fortement dans les heures qui suivent. D - Lhaptoglobine est effondre dans lhmolyse intravasculaire car elle capte lhmoglobine libre. A et D - Sont des signes trs prcoces dhmolyse aigu. B et C - Apparaissent dans les heures qui suivent (ici aprs 6 heures). E - Les hmolyses par incompatibilits transfusionnelles ABC chez un sujet non immunis sont mdies par les hmolysines rgulires, prxistantes limmunisation de type lgM. [258] :ACDE A - La carence martiale quelle quen soit la cause peut tre accompagne de thrombocytose. C - Thrombocytose possible. D - Apparait dans les premires 48 heures avec un maximum en 7 15 jours. E - Dans le cadre dun syndrome myloprolifratif. B - Des thrombopnies sont possibles, avec plaquettes gantes. [259] :AC A - Signe caractristiques, rares hiatus. B - Au contraire, elles sont nulles ou trs diminues. C - Accompagne une myloprolifration. donc une augmentation du mtabolisme des acides nucliques. D - li ny a pas de syndrome inflammatoire associ. E - Une anmie normochrome normocytaire argnrative est trs inconstante. [260] :AE Il ny a aucune modification de lhmostase primaire.

B et C - Augmentation importante du VIII (facteur Willebrand) ainsi que le VII, X et V. D - Lactivit fibrinolytique est fortement diminue surtout au 3me trimestre. [261] :BD A - Est en faveur de la malignit. C - Il sagit dimmunoglobulines de type lgG ou IgA. E - Nintervient pas dans les caractres bnins ou malins. [262] :ABDE 4 apects peuvent tre pris par les lsions osseuses dans la maladie de Kahler: - Aucune lsion. - Diminution diffuse de la densit osseuse (A). - Une tumeur osseuse lytique (D). - Des lsions ostolytiques multiples lemporte-pice sans liser de limitation ni ostocondensation. [263] :ACDE B - Ce sont plutt les chirurgies thoraciques avec CEC, pelvienne (utrine), hpatobiliaire (anastomoses portocave) qui se compliquent de CIVD. Les autres causes sont classiques. D - La CIVD est constante dans la LAM3. [264] :D Devant une thrombopnie isole modre sans signe clinique hmorragique, il conviendra dliminer les fausses thrombopnies EDTA lies une hyperagrgabilit des plaquettes (probablement par un mcanisme immunologique) en prsence dEDTA. [265] :C Sans commentaire. [266] :ACD Sans commentaire. [267] 22

:BCD Ce QCM est mal pos car nous navons aucune notion de lanciennet du trouble hmorragique, ce qui serait trs important pour voquer le diagnostic de thrombopathie congnitale o les signes cliniques hmorragiques sont en gnral trs prcoces. [268] :ABD La transferrine est la protine qui fixe le fer au ple sanguin de la cellule intestinale. En cas de carence martiale, cest le pourcentage de saturation de la transferrine et le coefficient de saturation qui sont modifis et pas le taux de transferrine srique. [269] :BE Sans commentaire. [270] :ABDE Sans commentaire. [271] :E Pour retenir le diagnostic des maladies de Vaquez, il faut les critres suivants : Al + A2 + A3 ou Al + A2 + 2 critres du groupe B. Groupe A: Ai = volume globulaire total >ou = 36 ml/kg chez Ihomme et> ou = 32 ml/kg chez la femme. A2 = saturation artrielle en oxygne > 92 %. A3 = splnomgalie. Groupe B: Bi = plaquettes > 4000001mm3. B2 = GB> 120001mm3. B3 = score des PAL> 100. B4 = vitamine Bi2 srique > ou = 900 pg/ml. [272] :D La VGM est ici plus de 120 p3. On rappelle que le VGM se calcule selon la formule Uf(Ht;nbre de GR)

[273] :C Sans commentaire. [274] :B On rappelle que dans rinfection par le virus EBV, la cible cellulaire du virus est reprsente par les lymphocytes B du sujet qui contiennent intgr dans leur gnome le virus. Le virus EBV pntre dans la cellule B par lintermdiaire dun rcepteur spcifique et peut entraner une immortalisation des lymphocytes B. Ce que lon appelle raction mononuclosique caractrise par la prsence dans le sang priphrique des malades de grands lymphocytes bleuts hyperbasophiles est en fait, la raction des lymphocytes T circulants du patient, le plus souvent CD8+, cytotoxiques, reconnaissant la membrane du ly B infecte par EBV, des dterminants antigniques du virus prsents dans le contexte des molcules HLA de lhte. [275] :AC Le risque dinfection par le virus HIV des hmophiles loccasion des traitements substitutifs a disparu totalement depuis 1985 avec la mise au point de nouvelles techniques de prparation du F VIII. [276] :BE On rappelle que lAldomet est responsable danmies hmolytiques auto-immunes test de coombs positif lgG antirhsus. [277] :BE Lanmie inflammatoire est normochrome normocytaire argnrative ou modrment hypochrome microcytaire argnrative. Le taux de

saturation de la sidrophiline est normal ou modrment diminu. Le fer srique est bas mais les rserves en fer sont normales. [278] :D Sans commentaire. [279] :D Sans commentaire. [280] :D Le risque dvolution de la maladie de Vaquez vers une leucmie aigu est de 10 % aprs traitement par phosphore 32 radioactif. Ce risque de leucmie aigu est trs faible en cas de traitement par les seules saignes. [281] :C Sans commentaire. [282] :D Sans commentaire. [283] :A Sans commentaire. [284] :A Sans commentaire. [285] :D Le temps de Quick explore VII X V accessoirement fibrinogne. [286] :AD Sans commentaire. [287] :AB Sans commentaire. [288] :ABD Sans commentaire. [289] :CDE Sans commentaire. [290] :C Sans commentaire. 23

[291] :B Sans commentaire. [292] :D Sans commentaire. [293] :AC On rappelle les causes de polynucloses neutrophiles psysiologiques: - nouveau-n, - exercice violent, - menstruations, - grossesse. Il y a donc ici deux rponses exactes un Q.C.M. complment simple. Q.C.M. annuler dans la forme prsente! [294] :C Les complications de la Maladie de Vaquez sont: - Complications thromboemboliques veineuses et artrielles cause du dcs dans 10 40% des cas. - Hmorragies cause du dcs de 6 30% des patients. - Maladie ulcreuse gastroduodnale. - Evolution secondaire vers une mylofibrose mdullaire avec mtaplasie mdullaire chez 3 10% des sujets. - Leucmies aigus dont rincidence est de 1% si le traitement a t constitu de saignes, et de 10 13% en cas de traitement du Vaquez par chlorambucil au phosphore radioactif (P32). Il sagit en gnral de LA myloblastiques. - Autres maladies malignes : les traitements par chlorambucil au P32 exposent au risque accru de tumeurs du tractus gastro-intestinal et de la peau. [295] :A

La rponse est A. Il existe frquemment une baisse des taux des immunoglobulines polyclonales de mcanisme non lucid, en partie responsable des complications infectieuses plus frquentes rencontres dans le mylome avec un risque accru dinfections bactriennes germes encapsuls et notamment pneumocoque. N.B. : Les lsions habituelles radiologiques osseuses du mylome sont: aspect oestoporotique, lsions lytiques remporte pice, fractures. Il existe cependant des mylomes lsions osseuses ostocondensantes. Ces mylomes sont rares, parfois associs dautres signes cliniques trs inhabituels : neuropathies priphriques, troubles endocriniens, organomgalie. [296] :ACDE Les signes et symptmes des anmies hmolytiques immunologiques par incompatibilit ABO incluents : fivre, frissons, douleur thoracique, hypotension, nauses, dyspnes, douleur au site dinfusion et dans la rgion lombaire, hmoglobinurie et choc. Chez le sujet anesthsi, les seuls signes peuvent consister en agitation, hypotension artrielle, saignement gnralis ou au point de ponction li une CIVD. Loligurie sinstalle plus tardivement. [297] :ACDE Ce Q.C.M. a peu dintrt. Devant des ganglions de ce type chez un patient de 50 ans, on voquera en premier lieu : D, C puis E et A en dernier. On rappelle que les adnopathies des leucmies aigus sont frquentes dans les formes

lymphoblastiques, rares dans les formes myloblastiques. [298] :E Sans commentaire. [299] :ABCDE On prcisera que: - Labsorption de lacide folique se fait tout au long de lintestin grle mais principalement au niveau du jejunum sous forme de monoglutamates par un mcanisme actif. - Parmi les causes mdicamenteuses, on rappellera : toutes les classes danticonvulsivants probablement par un mcanisme de malabsorption des folates alimentaires, les inhibiteurs de la DHFR: Mthotrexate, trimethoprim (Bactrim), triamtrne (Triam), Pentamidine et Pyrimthamine. [300] :AB On notera que - La consommation chronique de cigarettes est responsable de polyglobulie secondaire par lintermdiaire dune maladie pulmonaire secondaire avec hypoxmie artrielle lie lhypoventilation artrielle. - La polynuclose neutrophile est frquente, modre, rversible. [301] :AD On notera que: - Lafibrognmie congnitale comme lhypofibrinognmie et les dysfibrinmies se caractrisent par un allongement du temps de thrombine. - Lintoxication aux AVK entraine une baisse des facteurs de coagulation Il, VII, IX, X et des anticoagulants physiologiques : protine C et protine S. - On retiendra que le facteur V est soit normal soit modrment diminu dans les fibrinolyses aigus primitives isoles. 24

[302] :ABE - La thrombopnie est modre de lodre de 50 100.000/mm3 proportionnelle au volume de la rate avec une dure de vie des plaquettes normale en gnral. - Lhypervolmie plasmatique est lie lhmodilution par drivation vers la rate dune fraction leve du dbit cardiaque et pouvant saccompagner dune augmentation du dbit cardiaque 4-8 l/min/m2 avec risque de retentissement cardiaque. - Les anmies de lhypersplnisme sont lies : lhmodilution, la squestration splnique avec destruction des globules rouges dans les cordons de la pulpe rouge avec signes dhmolyse biologiques, de rares crises danmie aigu dans certaines tiologies (crises drpanocytaires, accs aig de paludisme) - La neutropnie est modre lie une margination augmente des polynuclaires dans la rate. [303] :BCD Les causes de polynucloses neutrophiles sont: - Les infections, les syndromes inflammatoires, les hmopathies : causes frquentes. - Des anomalies mtaboliques: insuffisance rnale, Maladie de Cushing, acidose diabtique. - Des produits chimiques et mdicaments: histamine, hparine, benzne, plomb, mercure. - Les corticodes, ladrnaline, le tabac. - Des augmentations phmres lies : motion,

thalassmies htrozygotes associe: - Une psuedopolyglobulie ou une anmie discrte (110g 10g Hb les femmes, 130 10g hommes) - Une microcytose (65 5 FI) - Une hypochromie avec taux de mticuloytes normal ou peu augment - Un taux dHbA2 suprieur 3,5%, parfois un taux dHbF suprieur 1% et infrieur 3% - Le bilan du fer srique est normal. En cas de sidropnie associe, il peut y avoir normalisation du taux dHbA2. [307] :ABDE Il ny a jamais de splnomgalie dans le PTL [308] :BD La conduite tenir est: - Examen clinique complet la [305] recherche dun foyer infectieux :BCE ou dune porte dentre Les signes cliniques associs - Bilan infectieux complet avec: sont hmocultures multiples, - Pleur cutane et muqueuse prlvement gorge, prlvement - Polypne deffort cutan sil y a lieu, coproculture... - Tachycardie deffort, - Bilan bio standard, radio de tachycardie de repos ou au thorax, isolement en chambre moindre effort seule essentiellement en milieu - Crampes nocturnes, claudication intermittente selon strile - Mise en route du ABiothrpie le terrain large spectre immdiate : - Crise dangor pouvant disparatre avec la correction de habituellement association cphalosporine + aminoside et lanmie mais tmoignant le ventuellement traitement antiplus staphylococcique souvent dune insuffisance - Eventuellement AB per os pour circulatoire cardiaque - Souffles systoliques laxe ou dcontamination du tube digestif - Surveillance clinique toutes les lorigine pulmonaire avec heures: pouls, antibiothrapie, orthopne, oedmes des tension artrielle, frquence membres respiratoire, diurse, infrieurs, cardiomgalie, bruit temprature. de galop [309] - Fatigue, cphales, :ABCDE bourdonnements doreilles, Sans commentaire. vertiges, rarement oedme [310] papillaire au F0. :C [306] Sans commentaire. :ABE [311] Le tableau des bta douleur, traumatismes, interventions chirurgicales, convulsions choc lectrique, exercice physique intense. [304] :BCD - Les infections bactriennes aigus svres saccompagnent dhyperleucocytose polynuclaires neutrophiles avec parfois mylmie. - Dans les mtastases mdullaires de cancer, il sagit le plus souvent dune rythromylmie avec prsence drythroblastes circulants. Le tableau hmatologique se complte dans les formes typiques danmie hmolytique mcanique avec schizocytose, de thrombopnie et parfois de signes de CIVD. 25

:C Sans commentaire. [312] :D La rate est considre comme un organe lymphode. [313] :ABE Sans commentaire. [314] :BCD Sans commentaire. [315] :BE Lanmie de rinsuffisance rnale chronique est typiquement normochrome normocytaire et argnrative. [316] :BC La maladie de Mosckowitz est une microangiopathie thrombotique de lenfant avec atteinte rnale prdominante. Il existe la fois des signes hmorragiques et thrombotiques. Il ny a pas de troubles hmorragiques classiquement dans le scorbut mais une anmie normochrome qui se corrige sous vitamine C. [317] QUESTION ANNULEE. [318] :ACD Sans commentaire. [319] :BDE Sans commentaire. [320] :B Sans commentaire. [321] :A Sans commentaire. [322] :D Sans commentaire. [323] :C Sans commentaire.

[324] :CE On rappelle que: Catgorie A: absence de signes systmiques Catgorie B : un signe parmi les suivants - fivre inexplique plus de 38C depuis plus de 8 jours - Prsence de sueurs nocturnes - Perte de poids suprieures 10% du poids du corps dans les 6 mois prcdents. [325] :ABC Sans commentaire. [326] :AE Sans commentaire. [327] :CE Sans commentaire. [1] :B VGM = Ht/Gr = 77 micron3. CCMH = Hb/Ht = 0,33. Rticulocytes = 42 000 < 120 000 donc absence de rgnration. [2] :AC A - Microcytose par ralentissement de production de Hb et CCMH atteint une mitose plus tard (permet la libration de rhmatie). B - Macrocytose. C - Microcytose idem A. DE - Ecarts devant labsence de rticulocytose. [3] :B La carence en fer entrane un dfaut de synthse de lhmoglobine. [4] :C A - Anmie normo ou macrocytaire. B - Anmie macrocytaire. D - Anmie normo ou macrocytaire (rgnration). E - VS leve normo puis macrocytaire.

[5] :E Il ny a pas de signe de mauvaise tolrance de lanmie, le traitement martial per os nest pas urgent et sera dmarr aprs enqute tiologique complte. [6] :B - VGM = Ht/Gr = 108 i - CCMH = Hb/Ht = 0,33.. - PN = 1000 donc neutropnie. [7] :B La macrocytose est la consquence dun asynchronisme de synthse hmoglobine/ADN. [8] :A Permet dapprcier la richesse mdullaire et la qualit des constituants. [9] :BE A - Anmie normo ou macrocytaire. C - Anmie microcytaire. D - Anmie normo ou macrocytaire sans neutropnie. [10] :B A - Peu vocateur en raison de lge, de limportance de laltration de ltat gnral, de labsence de lymphocytose. C - Probable, dcouverte le plus souvent devant des adnopathies profondes thoraciques ou abdominales, ou une localisation ORL. D - Pas dadnopathies priphriques (sauf si acutisation), hmogramme peu vocateur. [11] :A A - Permet de stadifier la maladie sur le plan topographique et de suivre I volution de faon simple (clich de contrle). B - Inutile si radiographie de thorax normale. C - Permet dapprcier 26

lenvahissement mdullaire et le mode dextension topographique. D - Uniquement si hpatomgalie ou anomalies du bilan hpatique. E - Sans intrt. [12] :B Lenvahissement mdullaire impose une chimiothrapie. [13] :D Atteinte ganglionnaire de part et dautre du diaphragme et prsence de signes dvolutivit clinique (amaigrissement de 10 % du poids en 6 mois). [14] :BC A - Dfinition du purpura. D.E - En faveur dune autre cause (par exemple : thrombopnie). [15] :D A - Doit tre normal en ce qui concerne lhmostase primaire. B - Normal dans les purpuras vasculaires. D - Permet la caractrisation histologique des lsions des petits vaisseaux. [16] :C Facteur pronostique de la plupart des vascularites. Le degr datteinte est apprci lhistologie (PBR). [17] :BC Les autres causes ne sont pas des vascularites. [18] :BD Sans commentaire, vident. [19] :D Lge du patient, lexistence dune altration modre de ltat gnral, dune splnomgalie et de polyadnopathies orientent vers ce diagnostic.

[20] :B A - Pas au stade de dbut. C - Mylome. D - Leucmie mylocytaire. E - Mtastases mdullaires, leucmies aigus. [21] :BD A - Sans rapport. B - Recherche dune gammapathie monoclonale ou hypogammoglobulinmie. C - Sans rapport. D - Lanmie hmolytique autoimmune est une complication classique. E - Sans intrt. [22] :CE Caractrisent toutes deux la dysimmunit cellulaire et humorale. [23] :B A - Cellules de Steinberg rares (type I). B - Lymphocytes et cellules de Steinberg en quantit importante, ainsi que des polynuclaires neutrophiles et osinophiles et des histiocytes et plasmocytes (Type III). C - Type Il = nodules + traves de collagne. D - Type IV, de type fibreux ou rticulaire. [24] :B Fait partie du bilan dextension. Sa positivit implique un stade IV (topographique). Les autres examens prcisent lvolutivit biologique. [25] :D Le traitement repose sur ralternance chimio et radiothrapie. [26] :ABD C - Anthracyclines (Adriamycine).

E - Methrotrexate, Purinthol. [27] :D Diagnostic voqu sur lge, le caractre des polyadnopathies, la spinomgalie, la conservation de ltat gnral, les donnes de lhmogramme. [28] :C Qui montre un envahissement lymphocytaire de la moelle. La biopsie du ganglion est non spcifique. [29] :B A - Consquence du renouvellement cellulaire rapide. B - Fait passer la classification au stade C. Mdiane de survie 20 mois (stade le plus volu dans classification de Binet). C.D.E - Montrent une volutivit, moins proccupante que B. [30] :C Les attitudes possibles sont Abstention (stade A) et surveillance ; monochimiothrapie (chloraminophne) stade B. protocole thrapeutique plus lourd (stade C). [31] :C VGM = Ht/Gr = 58 p3. CCMH = Hb/Ht est normale. [32] :BE Taux de fer srique = 50 150 pour 100 ml. CTS = 150 450. CTS leve si anmie ferriprive, basse en cas dinflammation (catabolisme). [33] :B La carence martiale est une tiologie classique des thrombocytoses. [34] :A A - Dans le cadre dune anmie sidroblastique congnitale microcytaire, transmission 27

rcessive lie au sexe. B - Macrocytose. C - Normocytose. D - Donne une insuffisance mdullaire avec normocytose et atteinte des autres lignes. E - Anmie normochrome normocytaire ou macrocytaire (hmolyse chronique ou en pousse). [35] :BE A - Pratiquement jamais en cause. B - Cause frquente (100 ml = 50 mg de perte de fer). C - Peut aggraver mais non expliquer. D - Serait rgnrative avec restauration du chiffre dHb. E - Cause classique rechercher systmatiquement chez la femme. [36] :ABE A - Mieux tolrs mais moins bien absorbs. B - Non, sauf malabsorption ou troubles digestifs majeurs. C - Ce dont il faut prvenir le patient. D - 100 mg 250 mg par jour dont 20% seulement sont absorbs. E - Non, au minimum 3 mois sont ncessaires. [37] :BC B - Fait partie du syndrome dhyperviscosit sanguine. C - Consquence de la polyglobulie. [38] :E Seul cet examen permet daffirmer la polyglobulie vraie, dfinie par : VG > 36 ml/kg chez rhomme, VG > 32 ml/kg chez la femme. [39] :BC Permettent dliminer les polyglobulies secondaires: B - A une dsaturation du sang

transmission rcessive lie au sexe (prouve par rX). [45] :ABDE C - Trouble de lhmostase primaire non concerne par lhmophilie A. [46] :ACE B - Au contraire, en raison des risque transfusionnels. D - Sans risque hmorragique. [47] :CDE A - Lge est davantage un argument dorientation. B - Non spcifique. C - Argument clinique majeur, mais inconstant. DE - En relation avec le syndrome myloprolifratif. [48] :E Permet seule le diagnostic de syndrome myloprolifratif et au contraire du mylogramme permet dapprcier larchitecture de la moelle. [49] :ABC Le traitement dpend de lge du patient, du taux de plaquettes et du degr durgence (hyperviscosit imposant les saignes). [50] :C Les saignes rptes ncessitent une surveillance rgulire de lhmatocrite et des plaquettes. [51] [43] :AC :C Permettent dliminer les Le cryoprcipit apporte le polyglobulies secondaires une facteur VIII manquant et du hypoxie tissulaire (A) ou une fibrinogne. Doses : 20 40 hyperscrtion drythropotine U/kg toutes les 8 heures. (B = cancer du rein, kyste rnal, La ponction vacuatrice est stnose de lartre rnale). ncessaire ainsi que [52] limmobilisation et la :E rducation pour prvenir les complications rhumatologiques. ABC - Signes de polyglobulie non spcifiques. [44] D - Plutt en dfaveur. :C Maladie hrditaire avec artriel en oxygne (causes respiratoires ou cardiaques). C - A une cause tumorale rnale (cancer ou kyste du rein). Il faut en outre rechercher une hmoglobinopathie, un hmangioblastome du cervelet, un hpatome, un fibrome utrin et un cancer ovarien (chez la femme), un syndrome de Cushing. [40] :C En raison de lexistence dune splnomgalie, et de signes datteinte des trois lignes sanguines (hyperleucocytose, thrombocytose). [41] :E A - Entrane un allongement du temps de saignement. B - Idem. C - Nest rvle que lors dinterventions chirurgicales. D - Seulement avec un temps de Quick allong, un temps de thrombine normal et un taux de facteur Il, V, VII, X normal. [42] :A Lhmophilie B (dficit en facteur IX) est six fois moins frquente. Les dficits en facteurs Xl et XII sont rares et le plus souvent sans traduction clinique. 28

E - Argument majeur mais inconstant. [53] :B Seul test diagnostic permettant daffirmer la polyglobulie vraie et dliminer hmoconcentration et pseudo-polyglobulie. [54] :CD La saigne entrane une hyperpiaquettose, source ellemme de thrombose. Elle nest dont pratique que si les plaquettes sont infrieures 800 000 par mm3. Pas de prescription de chimiothrapie sans diagnostic de certitude. [55] :A VGM = HtIGR = 90 p3 = normocytaire. CCMH = Hb/Ht = 0,33 = normochrome. Rticulocytes < 120000 par mm3 = argnrative. [56] :A Il sagit dune leucmie aigu lymphoblastique. Luricmie augmente en raison de rhypercatabolisme des nucloprotines cellulaires secondaires la maladie et au traitement. [57] :AB Permettent de prvenir les lithiases uriques. C - Pas dindication, pas de voie 1M (thrombopnie). D.E - Pas dindication (cf: hmogramme). [58] :BCD A - Concerne le Cisplatyl. B - Risque de syndrome pseudo-occlusif parfois prvenu par ladjonction de Prostigmine. C - Complication classique D - Transitoire E - Concerne les anthracyclines (Adriamycine).

dlments du dossier en faveur dune majoration des besoins en fer. [64] :B La correction se fait par voie orale, sauf dans des circonstances exceptionnelles (voie per os impossible, intolrance absolue). La dose quotidienne ncessaire est de 50 mg. 20 % seulement sont absorbes. Il faut donc 250 mg par jour en 2 ou 3 prises, mieux tolrs au moment des repas. [65] :E Dure de correction des paramtres: B - 2 mois. c - Quelques semaines. D - Quelques semaines. E - Plusieurs mois (dernier lment se normaliser). [66] :AcDE Par dfinition. [67] :ABCDE Ainsi quau cours des rgnrations mdullaires aprs hmorragie ou hmolyse, des stress, de lexercice ou de la grossesse. [68] :BE Lassociation dune [62] splnomgalie avec mylose, :AB thrombocytose et anmie oriente Orientation sur les donnes cliniques. Les autres tiologies vers un syndrome myloprolifratif dont la nature sont gyncologiques, lies labsorption (gastrectomie, pica, exacte sera prcise par la biopsie osseuse. maladie coeliaque), ou une [69] majoration des besoins :BCE (nourrisson, croissance, Dans la LMC, les PAL sont grossesse). effondres (sauf en cas [63] dacutisation), le chromosome :A Philadelphie est prsent, la En labsence de pertes de fer digestives ou gyncologiques, il moelle est hyperplasique (ligne granuleuse surtout) et quilibre. faut rechercher un trouble de La fibrose ne survient quen fin labsorption, voqu ici sur dvolution. Dans la lassociation des lipothymies avec sueurs pouvant tre lies splnomgalie mylode, les PAL une hypoglycmie. Il ny a pas ne sont pas effondres, il nexiste [59] :C Sans commentaire. [60] :BC La carence martiale entrane une microcytose, dfinie par un VGM <85 p3 et est frquemment associe une thrombocytose. Les leucocytes sont en nombre normal. [61] :A A - Dosage indirect de fer srique (li la transferrine ou sidrophilline) lors de la constitution la dpltion se fait aux dpens de la ferritine puis on observe une augmentation ractionnelle du taux de sidrophilline. B - Utilis dans le diagnostic des anmies hmolytiques (alors effondre). C - Protine porteuse du cuivre, non concerne. D - Prsente dans les hmolyses intravasculaires. E - La coloration de Perls met en vidence la prsence dhmosidrine (sidroblastes), fer de rserve insoluble lentement disponible. Cet examen est inutile au diagnostic. 29

pas de chromosome Philadelphie et larchitecture de la moelle est modifie (fibrose classe en 3 stades). [70] :AB En cas danmie dinstallation rapide, on note un pouls rapide et une hypotension qui peut aller jusquau choc (TA < 80 mm Hg). Lhmogramme est un mauvais reflet dans les premires heures, lanmie tant initialement sous estime (perte de globules et de plasma) puis surestime (hmodilution par afflux de liquide extracellulaire). Lanmie nest rgnrative quautour de 48 heures. [71] :CD D - Nest pratiquer quen cas de stimulations antigniques nombreuses (grossesses, transfusions multiples) et se fait en dehors de lurgence. [72] :B A - Le groupe O renferme les donneurs universels dangeureux, comportant des sujets avec hmolysines immunes, anti A. Ils sont donc rservs aux sujets O sauf extrme ncessit. B - Rponse la plus adapte C - Non, patiente rhsus +. D - La patiente possde des anticorps anti-B. E - La patiente possde des anticorps anti-B. [73] :C Survenue dun syndrome frisson-hyperthermie (sans choc) vocateur dimmunisation antiHLA. [74] :AB A.B - Sont systmatiques devant tout accident transfusionnel, ainsi que la

pratique dun test de Coombs direct, la recherche dune contamination bactrienne (culot, hmoculture), de signes de CIVD. [75] :E A - Fibrinogne normal (abaiss dans CIVD). B - TP abaiss (normal dans le Willebrand). C - Pas de modification aussi importante du TP et du TCA. D - Fibrinogne normal (abaiss dans linsuffisance hpatique majeure avec TP 5 %) et TT normal. E - Allonge le TP et le TCA. [76] :B A - Non, facteur V serait effondr. B - Les facteurs Il, VII, IX et X sont vitaminoK-dpendants. C - Donne des dficits en facteur X. D - Donne des thromboses. E - Non, le facteur V serait trs bas. [77] :C A - Contient du facteur VIII. B - Uniquement en labsence de PPSB. C - Apporte tous les facteurs vitamino K dpendant. D - Hmostatique dindication rare, agit sur tous les temps de lhmostase. E - Pas de chute du taux dhmoglobine. [78] :C A - Troubles de lhmostase primaire, allongement du temps de saignement. B - Allongerait le temps de thrombine ici normal. C - Tableau loquent. D - Pas de troubles de lhmostase. E - Pas de troubles de lhmostase.

[79] :B VGM = Ht/nbGr = 52,5 p3 (N = 85-100). CCMH = Hb/Ht = 0,35 (N = 3036%). Fer srique normal (N = 12-24 pmol/litre). [80] :E Parmi les origines des pertes sanguines, il faut rechercher une cause digestive en priorit chez rhomme, gyncologique en priorit chez la femme. Ces deux tiologies sont les plus frquentes. On pensera ensuite aux troubles de rabsorption puis aux augmentations des besoins. [81] :B Dmarche diagnostique = fibroscopie, puis coloscopie, puis transit du grle (si les examens prcdents napportent pas la rponse). [82] :BCDE A - Consquence de lanmie. B - Troubles des phanres lis la carence martiale. C - Retentit sur tous les mtabolismes de rorganisme. D - Atrophie des muqueuse digestives lies la carence martiale. E - Une des plus frquentes cause de thrombocytose. [83] :C Soit 200 mg de fer par jour pendant deux mois puis deux mois, demi-dose pour reconstituer les rserves. [84] :C Donne un tableau multicarentiel associant entre autres, carence martiale et en folates. [85] :E VGM = Ht/Gr, CCMH = Hb/Ht. VGM = 117 p3 = macrocytose, CCMH = 0,33 normale. Rticulocytes < 150 000/mm3 30

donc argnrative. [86] :B Cette anomalie entrane, en labsence danomalie de synthse de lHb associe, un asynchronisme entre la maturation nuclocytoplasmique et une macrocytose. Il existe une insuffisance mdullaire qualitative, car une grande partie des cellules souches mgaloblastiques narrive pas terme (hmolyse intramdullaire). Toutes les cellules renouvellement rapide sont touches par les dfauts de maturation. [87] :BD Les deux tiologies les plus frquentes sont les carences en vitamine B12 et en folates. Les dosages doivent tre effectus avant tout traitement, ainsi que le mylogramme, la mgaloblastose mdullaire disparaissant en 24 48 heures aprs apport de vitamine B12. [88] :CD Le rgime pratiqu par le patient est riche en B12 (viande, poisson) mais pauvre en folates (absence de lgumes verts, de fruits). La normalit du test de Schilling limine un trouble dabsorption de la vitamine B12. Les troubles dutilisation des folates sont extrmement rares. [89] :D Les doses exactes sont de 3 x 5 mg (3 comprims de Foldine) par jour jusqu disparition totale des troubles hmatologiques et tant que la cause persiste. Il ny a pas deffets secondaires. La voie parentrale est rserve aux traitements par mdicaments

antifoliques et aux grandes malabsorptions. [90] :D Dure = environ 2 mois. [91] :C La dfinition de la polyglobulie est donne par le volume globulaire> 36 mlIg chez les hommes et> 32 ml/kg chez les femmes. Permet dliminer Ihmoconcentration. [92] :ABC A - Hb> 13 g/100 ml, absence de microcytose, VGM = Ht/Gr = 87 B - Il sagit dune polyglobulie vraie (VG > 36 ml/kg). C - Non, car Sa02 est normale. D - LUIV est lexamen indispensable pour diagnostiquer une polyglobulie secondaire (+ cho, scanner) par scrtion inapproprie drythropotine. Les gaz du sang sont de mme pratiqus de faon systmatique. E - Diagnostic le plus probable. [93] :D Il sagit dun syndrome myloprolifratif avec atteinte de toutes les lignes (hyperleucocytose, thrombocytose). La valeur du volume globulaire total dfinit la polyglobulie vraie mais ne donne aucune orientation tiologique. La VS est basse, mais ce nest pas un signe spcifique. [94] :E A - Uniquement chez les sujet gs avec facteurs de risque vasculaire. Risque leucmigne. B - Associe aux saignes chez le sujet jeune. C - Sujet g, facteurs de risque vasculaire. D - Chlateur du fer

:ADE A - Toxicit mdullaire rversible en 10 20 jours. B - Concerne la vincristine. C - Concerne les anthracyclines (Adriamycine). D - Complication de la corticothrapie. E - Complication des alkylants (mlphalan). [100] :ACDE B - Il existerait plutt une hyperleucocytose avec mylmie (sans hiatus entre les formes jeunes) avec un [96] pourcentage modr de blastes :AD et une thrombocytose. Chez un sujet g bien portant, les arguments en faveur dune 1g [101] :BD monoclonale bnigne sont une B - Permet de dfinir si ranmie VS peu acclre, un pic < 20 est rgnrative si g/litre, labsence de lsions rticulocytes> 150 000 par osseuses, une plasmocytose mdullaire < 5 %, la conservation mm3 (Ccomme dans des autres 1g, labsence rhyperhmolyse). danmie et dhypercalcmie, D - Le troisime dosage utilis labsence de P.B.J et surtout est celui de lhaptoglobine lvolution (surveillance+++). effondre dans [97] lhyperhmolyse. :ABCD Ne font pas partie des arguments [102] :C de diagnostic diffrentiel La fibroscopie permet de mettre (appartiennent tous les en vidence les varices tableaux de dysglobulinmie oesophagiennes ou monoclonale). cardiotubrositaires, signant E - Il sagit dune immunoglobuline monoclonale de lhypertension portale. [103] type lgM. :BDE [98] A - Voir question [100]. :AE B - Syndrome lymphoprolifratif Les critres diagnostiques sont constitu de cellules les suivants cytoplasme chevelu. - radiologiques (prsence de C - Argument en faveur dune godes) thrombopnie secondaire. - protidiques (1g monoclonale, D - Type amylose, Nieman baisse des autres 1g, PBJ) - mdullaire (plasmocytes> 15%). Pick, Gaucher. B - Non spcifique. C - Non, hypercalcmie (nest [104] pas un critre diagnostique, mais : C D A.B - Si suspicion de pronostique). destruction ou de D - La PBJ est forme de squestration. chanes lgres C - Diagnostic de syndrome llectrophorse. Iymphoprolifratif. [99] (thalassmie). E - Est un des signes dhyperviscosit. [95] :CE Le dosage de la ferritinmie et du coefficient de saturation de la sidrophilline permettent de diffrencier anmies inflammatoires et ferriprives, o le fer srique est chaque fois bas. Le fibrinogne est normal et non augment comme lors de syndromes inflammatoires. 31

D - Diagnostic de maladie de surcharge. E - Recherche du chromosome Philadelphia (LMC). [105] :ABE A - Apparait au dcours (48 heures), maximum 10 jours puis rgression (environ 600 000/mm3). B - Tmoins dune asthnie fonctionnelle. C - Sans rapport. D - Sans rapport. E - Dans les suites immdiates. [106] :D Premier geste permettant de diffrencier atteintes centrales et priphriques, mais ne permet pas de faire la diffrence entre les diverses tiologies datteinte priphrique. Cest lexamen le plus utile, mais il est insuffisant. [107] :ACD A - Thrombopnie auto immune secondaire (syndrome dEvans). B - Pas deffet secondaire de ce type dcrit. C - Thrombopnie virale classique. D - Thrombopnie virale classique. E - Saccompagne parfois dune thrombopnie modre. [108] :A A - A la dose dl mg/kg/jour. B - Efficacit transitoire. C - Si chec de A. D - Si risque hmorragique aigu. E - Pas dutilisation classique. [109] :ABC PTI corticosensible ou dpendant. Les rechutes distance sont rares mais possibles. [110] :B A - Pas de pancytopnie;

nexpliquerait pas le tableau. B - Correspond au tableau, contexte vocateur de noprostatique. C - Dans linsuffisance hpatique, le test lthanol est ngatif, la thrombopnie est modre, les facteurs VII et X sont diminus de faon prdominante par rapport aux facteurs Il et V. D - Pas de thrombopnie, pas de complexes solubles ni de PDF. E - Pas de thrombopnie, fibrine normale, pas de PDF ni de complexes solubles. [111] :E Activation de la voie exogne de la coagulation par les thromboplastines tissulaires libres par destruction des cellules par la tumeur. [112] :A Le PFC apporte tous les facteurs de la coagulation sauf les plaquettes. Le PPSB est formellement contre-indiqu (apportant des facteurs activs entretenant la CIVD). Doit tre complt par apport de plaquettes (> 50 000Imm3). [113] :E Traitement palliatif dun cancer de la prostate probablement dissmin (LIND). [114] :E Les quatre premires donnes sont normales ou subnormales. [115] :BC Ce dficit peut tre congnital ou acquis (hparine, oestroprogestatif, syndrome nphrotique lasparaginase, CIVD, insuffisance hpatique). [116] :ABC Transmission autosomique dominante. Correction du dficit par injection de PFC ou dAT III concentr. 32

[117] :C Etiologie des maladie thromboemboliques familiales: - dficit en protine C - dficit en protine S - dficit en antithrombine III. [118] :D Permet de mettre en vidence soit une absence totale de granulocytes, soit un dbut de rgnration mdullaire. [119] :C A - La prise remonte 3 semaines (trop ancienne). B - Anmie immunoallergique. C - Interrogatoire policier ncessaire. E.D. - Ne provoquent pas dagranulocytose. [120] :B Antibiothrapie par voie parentrale large spectre aprs prlvement (hmoculture). [121] :B Permettant disoler ventuellement le germe en cause, mais ne doivent pas retarder le traitement (ne pas attendre le rsultat). [122] :C Le risque majeur est linfection pendant la priode dagranulocytose. [123] :E La rintroduction est bien sr formellement contre-indique. [124] :ADE A - Signe datrophie des muqueuses digestives (glossite, dysphagie, brlures oesophagiennes ou pigastriques). B - Sans rapport. C - Lhyposidrmie peut donner les troubles digestifs

cits litem A, mais est sans relation avec la constipation. D - Les ongles sont mous, cassants, concaves (konolychie). E - Frquemment associe. [125] :E Les tiologies des anmies ferriprives sont: - perte de fer: dorigine digestive ou gyncologique (90 % des cas) essentiellement - plus rarement: prlvements de sang rpts, saignements provoqus, le contexte implique des examens mettant en vidence une perte de fer en particulier examen gyncologique - troubles de labsorption: rsection digestive, maladie coeliaque, pica - majorations des besoins: nourrisson, croissance, rgles abondantes, grossesses rptes et rapproches. [126] :ACD En priode dactivit gnitale, environ 40% des femmes ont un bilan de fer ngatif et8 10% une anmie ferriprive. Les grossesses surtout rptes, accentuent le risque de carence. Les hmorragies lies au strilet et les dons de sang participent la gense de lanmie. D.E - Sans rapport. [127] :D Un adulte de 70 kg a environ 4 gr de fer dans lorganisme, rpartis en - fer hminique : hmoglobine (75 % du total), myoglobine (5 %), enzyme (0,5) - fer non hminique : de rserve (25 %) foie, rate, moelle, hmosidrine, ferritine - fer plasmatique (0,1 %). [128]

un srum tudier. La recherche danticorps anti-H LA et danticorps anti-plaquettes se fait en cas de ncessit de transfusions de leucocytes ou de plaquettes. [133] :C Il sagit de culots rythrocytaires phnotyps compatibles avec le sang de la patiente permettant dviter les accidents dhmolyse mineurs. [134] :E A - Elimin en raison de la dure dincubation. B - Non, absence de fivre ou de signes infectieux. [130] C - Napportant pas dlments :A dorientation thrapeutique. Il faut prvenir le patient des D - Elle est indispensable, le effets secondaires: taux des anticorps tant parfois - coloration des selles en noir, trop faible pour une dtection constipation, diarrhe, nauses, prcoce. brlures abdominales E - Il sagit dune intervention - cphales, vertiges La pigmentation cutane au point risque hmorragique chez une de piqre peut survenir en cas de patiente anmique. Il est donc indispensable de dterminer la traitement parentral, cause de lhmolyse afin de dindication exceptionnelle (inefficacit du fer per os dans les transfuser des culots compatibles phnotyps (risque grandes malabsorptions). daccidents plus graves dans le [131] cas contraire). Lintervention :D doit donc Il sagit trs probablement dun tre, repousse. accident transfusionnel minime, Un dlai de 34 jours est soit dans le systme rhsus suffisant pour la positivation (anticorps acquis lors de des tests immunologiques. transfusion antrieures ou de Commentaires: grossesses), soit dans dautres Question litigieuse, E et D sont systmes (Keli, P, Duffy...). indispensables, mais par ordre Lhmolyse est intratissulaire, pratique, E plus que D. plus rarement intravasculaire. [135] [132] :B :BCD Il faut recharger en fer la Ces dterminations permettent patiente, per os, bien sr. dviter les accidents [136] transfusionnels ultrieurs en :BC slectionnant les sangs B - En relation avec compatibles. Le test de Coombs direct permet lhyperviscosit. de rechercher les anticorps fixs C - Signe de polyglobulie. sur les globules rouges du sujet. D - Sans rapport. Le test indirect permet de mettre E - Sans rapport. [137] en vidence des anticorps dans :E Soit 100 250 mg par jour pendant deux mois, puis deux mois demi dose pour reconstituer les rserves. [129] :E 100 mg par jour sont ncessaires pour corriger le dficit, certains prconisent mme des doses plus fortes pour la raison suivante : 50 mg est la dose ncessaire pour obtenir une rponse mdullaire optimale, mais comme 20 % du fer per os au plus est absorb, 250 mg/jour est la dose prescrire par jour. 33

:E La mesure de la masse globulaire totale par isotopes (CRS I) fait seule le diagnostic de polyglobulie vraie.

splnomgalie avec prolifration sanguine de tricholeucocytes. [141] :D A - Montre une moelle riche constitue 80-90 % de cellules de la ligne granuleuse tous [138] les stades de la maturation. :BC Permet ltude cytogntique. A - Nest pas un examen suffisant pour faire le diagnostic B - Sans intrt diagnostic. D - Met en vidence le de polyglobulie secondaire chromosome Philadelphie, une anomalie acquise, spcifique, cause respiratoire. prsente ds B - Examen indispensable le dbut de la maladie devant toute polyglobulie (translocation rciproque (diagnostic des causes chromosomes 22/9) et tous les respiratoires). stades, dans C - Idem B. Causes 90 % des cas, permet un urologiques. diagnostic prcoce. D - Lhyperuricmie fait partie E - Sans intrt diagnostic. du tableau de maladie de [142] Vaquez. E - Lhypertrophie splnique Mdiane de survie: 3 ans (peut constate dans la maladie de aller jusqu 10 ans). Vaquez est un argument [143] important :ABCE mais non constant. A - Par hyperuricmie. [139] B - Par thrombose veineuse. :C C - Parfois annonciateur A - Nexplique pas la dacutisation. splnomgalie. D - Ne fait pas partie des B - Idem item A. complications. C - En raison de la E - Par thrombose artrielle. Les splnomgalie, de autres complications sont les lhyperleucocytose, de la hmorragies, de rares thrombocytose. infections, linsuffisance D - Nexplique pas la mdullaire celles du traitement, la splnomgalie. mylofibrose. Les deux E - Idem item D. principales [140] causes de dcs sont les :B thromboses ou les hmorragies, A - Non, ce nest ni le terrain en dehors de lacutisation. (plutt homme de la [144] soixantaine), ni la prsentation :ABD clinique A.B. - Acutisation suspecte (polyadnopathie +). devant une altration de ltat B - Tableau caractristique : gnral une fivre isole, des altration de ltat gnral, sueurs, un prurit, une splnomgalie, augmentation rapide de la rate et hyperleucocytose avec du foie, lapparition de foyers mylmie, thrombocytose. blastiques; confirme par la C - Non, pourcentage de prsence de plus de 30 % de blastes < 30 %. blastes dans le sang ou la D - Non, idem item C. moelle. E - Non. il sagit dune 34

Le type est prcis par ltude cytologique et cytochimique. C - Sans rapport. D - Complication classique. E - Sans rapport. [145] :BC Les sujets exposs sont ceux qui sont confronts au benzne et aux radiations. A - Risque de silicose et danthracose. B - Exposition aux radiations. C - Exposition au plomb, mais utilisation parfois de diluants benzniques. D - Exposition aux colorants aromatiques. E - Exposition au plomb. [146] :B A - Antiagrgant plaquettaire. B - Etiologie classique (Avafortan, Baralgine, Salgydall, Optalidon...). C - Nphrotoxicit. D - Hpatotoxicit forte dose. E - Hpato et nphrotoxicit. [147] :D A - Nentrane pas dagranulocytose. B - Donnerait plutt une hyperleucocytose modre avec inversion de la formule, neutropnie absolue modre et lymphocytes normaux cotoyant de grands mononuclaires bleuts. C - Ne donne pas dangine. D - Diagnostic confirmer ou carter par mylogramme (si oui, prsence de plus de 30 % de blastes). E - Ne touche pas la ligne granuleuse. [148] :E En cas dagranulocytose toxique, aprs arrt du mdicament responsable, la gurison est obtenue en 5 15

jours sous traitement symptomatique, parfois trois semaines. Le mylogramme initial peut montrer soit une absence totale de prcurseur granuleux, soit un aspect de pseudo blocage de maturation. La gurison est marque, au niveau mdullaire, par lenrichissement en petits lymphocytes. La plasmocytose mdullaire est frquente. [149] :E Les deux mcanismes en cause sont la toxicit (cytotoxicit directe sur la ligne granuleuse) et limmuno-allergie (fixation du complexe antigne-mdicament sur la surface des cellules de la ligne granuleuse et destruction). [150] :D Le traitement symptomatique est indispensable avec isolement et prcautions dasepsie majeure, antibiothrapie large spectre en cas de fivre, aprs les prlvements dusage. Les dcs sont le plus souvent lis des complications infectieuses. Lorsque celles-ci sont soigneusement prvenues, la gurison sobtient en 6 15 jours, parfois 3 semaines. [151] :B C Le tableau associant une anmie hmolytique (subictre conjonctival, splnomgalie, anmie rgnrative, bilirubine non conjugue augmente) avec notion dhrdit (atteinte familiale), test de Coombs ngatif, rsistance osmotique diminue et prsence de microsphrocytes oriente vers la plus frquente des anmies hmolytiques constitutionnelles, la sphrocytose hrditaire. [152] :C

A - Concerne lhmoglobinurie paroxystique nocturne (maladie de Marchiafava-Micheli). B - Tableau clinique et biologique non vocateur dhmoglobinopathie. Doit toutefois tre faite en complment. C - Elle est augmente 37 avec correction par le glucose, nest pas spcifique (existe dans les anmies hmolytiques autoimmunes). D - Nest pas un argument diagnostique dorientation. E - A faire pour liminer une anomalie enzymatique. [153] :E Les complications sont: - aigus : crises de dglobulisation priphrique ou centrale, complication de la lithiase (calcul du choldoque) - chroniques: retard de croissance saturo pondrale dans les formes svres dbut prcoce, ulcre de jambes (exceptionnels). Carence en folates par hyperrythropose. [154] :B Cest la seule thrapeutique efficace, faisable aprs 5 ans dge, avec vaccination antipneumococcique, vrification manomtrique des voies biliaires per opratoire et surveillance des plaquettes au dcours de lintervention. [155] :D Il sagit de calculs pigmentaires qui ne sont pas dissous par lacide ursodsoxycholique (efficace sur les lithiases cholestroliques). [156] :B Cest une maladie transmission autosomique dominante (avec cas sporadiques frquents). [157] :BE 35

A - CCMH = Hb/Ht = 0,33 (N = 0,30 0,36) soit normochromie. B - PN = 1080/mm3 (N = 1800 7000). C - PE = 160/mm3 (N = 50 500). D - Lymphocytes = 2160 (N = 1000 4000). E - Normale = 150 400 000Imm3. [158] :BC A - Non, donne une anmie normochrome normo ou microcytaire avec thrombocytose. B - A voquer devant les signes dinsuffisance mdullaire, donnerait plutt une anmie normocytaire ; diagnostic: mylogramme. C - Anmie normo ou macrocytaire, argnrative avec parfois leucopnie, thrombopnie. D - Donne des anmies macrocytaires ou normocytaires normochromes isoles. E - Il sagit dun dficit quantitatif isol en rythroblastes. [159] :ABC Ainsi que les barbituriques, les hydantones, les contraceptifs oraux. [160] :A Permet ltude de labsorption de la vitamine B12 marque. Ladjonction de facteur intrinsque, normalisant labsorption dans la maladie de Biermer confirme lexistence du dficit de cette substance. Ce test est faire aprs prelvement pour dosage vitaminique. [161] :B Lindication dune transfusion en urgence est pose devant lexistence de douleurs angineuses chez une patiente

aux antcdents dinfarctus du myocarde. [162] :B La gastrite biermrienne est un terrain haut risque carcinologique et ncessite une surveillance fibroscopique annuelle. [163] :ABE Le purpura thrombopnique est diffus, cutanomuqueux, ptchial et/ou ecchymotique. A - Oui, il sagit dun syndrome hmorragique diffus. B - La surveillance du fond doeil permet dvaluer le risque hmorragique crbromning. C - Hmorragie muqueuse (atteinte de larbre urinaire). D - Emaille lvolution de lhmophilie. E - Survenue frquente ainsi que les gingivorragies. [164] :AB A - Systmatique devant tout syndrome hmorragique. B - Indispensable, les hmorragies rtiniennes peuvent tre annonciatrices dhmorragies crbrales ou mninges. C - Pas en urgence, surtout si thrombopnie profonde mais suspecter lhmorragie mninge, si signes hmorragiques au F0, en raison des cphales et des signes de gravit (profondeur de la thrombopnie, prsence de bulles hmorragiques), la PL est contre-indique en raison de la thrombopnie. D - Sans intrt diagnostique ou pronostique en urgence. E - Sans intrt. Le diagnostic de purpura thrombopnique idiopathique est un diagnostic dlimination. Il ncessite les lments suivants - Absence de prise mdicamenteuse, de transfusion rcente

mningococciques foudroyantes pouvant se dclarer chez le sujet splnectomis (idem sensibilit des splnectomiss au pneumocoque). E - Non, une splnomgalie peut entraner en revanche une lymphopnie par hmodilution. [169] :C Seule la mesure isotopique du volume globulaire total peut affirmer la polyglobulie, dfinie pour VGT> 32 ml/kg chez la femme, > 36 ml/kg chez lhomme. [170] :BCE Les causes tumorales susceptibles de donner une polyglobulie secondaire sont les cancers ou kyste du rein, les hmangio-blastomes du [167] cervelet, les hpatomes, :A fibromes utrins, cancers A - Ncessaire, pour prvenir la sensibilit des spinectomiss au ovariens, syndrome de cushing. [171] pneumocoque. :C B - Non, mais discuter en pr Ltiologie la plus probable est opratoire immdiat, efficacit une carence martiale en extrmement transitoire (pour relation avec une perte de sang assurer une hmostase trs chronique occulte. temporaire). [172] C - Effectus en troisime :ACD intention, aprs chec de la A - Elment fondamental du splnectomie et de la diagnostic, mais inconstant. corticothrapie. B - Ne permet ni daffirmer la D - Sans intrt. polyglobulie, ni dorienter vers E - Seul le marquage isotopique une cause primitive ou permet la localisation du lieu de secondaire. squestration. C - Il sagit dun syndrome [168] myloprolifratif. :ACD D - Idem item C. A - Ordinairement dtruits par la E - Signe clinique de rate, leur prsence tmoigne polyglobulie sans valeur dune atrophie splnique ou dorientation. dune asthnie. [173] B - Sans rapport ; tiologies: :B syndromes myloprolifratifs, Lhmogramme estime mal le grands hypercipmies, degr de spoliation sanguine hypothyrodie. dans les premires heures, par C - Entrane une augmentation perte parallle dhmaties et de immdiate des plaquettes qui plasma (sous-estimation de rgresse en quelques mois. lanmie), puis par hmodilution D - Les infections - Biologie ngative: FAN, MNI test, srologie HbS, HIV, CMV, rubole.... - Coagulation normale (pas de CIVD) - Coombs globulaire ngatif. [165] :BD B - Est obligatoire. D - Recherchera des anticorps anti-ADN. [166] :C A - Napporte pas de plaquettes. B - 1M formellement contre indiques. C - Traitement symptomatique permettant de passer un cap (peu efficace) hmorragique inutile en dehors de lurgence. E - Pas en premire intention, efficacit transitoire. 36

hypersplnisme, modifications corpusculaires acquises). B - Item discutable. Lanmie mgaloblastique de lthylique est due une carence en folates avec dfaut dapport et troubles dutilisation. Lthylisme nest pas une tiologie des carences en vitamines B12 (carence dapport exceptionnelle), mais certains citent la possibilit de troubles de labsorption entranant des carences multi-vitaminiques, dont en B12. [179] :BD B - Donne des anmies macrocytaires par carence en [175] acide folique. :D Il sagit dun syndrome frissons- D - Association 1) trimthoprime: donnes des hyperthermie conscutif une leucopnies, thrombopnies, auto-immunisation par incompatibilit leucoplaquettaire anmies-mgaloblastiques. 2) sulfamide: agranulocytose. (HLA) des cellules rsiduelles pancytopnie toxique, du culot avec celles du leucopnie, anmie hmolytique. receveur, Il se combat par antihistaminiques et corticodes [180] IV, et se prvient par lutilisation : B C D E Les modifications de lhmostase de culots dleucocytschez les insuffisants hpatiques dplaquetts. sont dues au dfaut de [176] production des facteurs :CD synthtiss dans le foie: Il, VII, Une fois le cap de lurgence IX, X, Ifibrinogne, protine C, pass (ici prsence de signes antithrombine III, antiplasmines. cliniques de gravit), lapport martial est ncessaire et il ny a BCDE.- Influencent le TQ. [181] plus dindication la :C transfusion. Lviction de A - Sans rapport, diminue la laspirine va de soi. permabilit vasculaire. [177] B - Sans influence sur le TQ. :BCD C - Apporte tous les facteurs de A-VGM = Ht/nbGR= lllp3. la coagulation, prsents un taux B - Rticulocytes < 150 suprieur 70. 000/mm3. C - PN = 1280/mm3 (N = 1800- D - Inefficace (diagnostic diffrentiel avec les carences en 7000/mm3). vitamine K). D - Plaquettes :120 000/mm3 E - Ninfluence pas le TP. (N = 150 400 000/mm3). [182] E - PE = 256/mm3 (N = 50 :ABE 500/mm3). Sans commentaire. [178] :BDE A - Il existe des hmolyses au [183] cours de lalcoolisme, mais non : C Sans commentaire. auto-immunes (par (afflux de liquide extracellulaire avec surestimation de lanmie). [174] :E Les accidents transfusionnels majeurs sont la consquence de la destruction des globules rouges du donneur par les anticorps du receveur. Le sang phnotyp doit respecter la compatibilit des systmes les plus immunognes (D, KelI, E, C, Kidd, Duffy, S) responsables des auto-immunisations tranfusionnelles. 37

[184] :ABCD Pas de transfusion de culots globulaires avant dtermination du groupe sanguin. On utilise, en attendant pour le remplissage, des soluts macromolculaires. [185] :BDE A - La mesure de la NFS apprcie trs mal la perte sanguine en raison de la perte initiale parallle de sang et de plasma. B - Reflet direct de rhmodynamique. C - Idem item A. D - Le choc hypovolmique se traduit par un pouls petit et rapide, une tension basse et imprenable. E - Idem Item D. [186] :E Le traitement tiologique est bien sr le seul capable dinterrompre rhmorragie. [187] Supprime. [188] :ABCD Laugmentation des LDL et une bilirubine libre modrment augmente font partie du tableau dhmolyse intramdullaire toujours prsent. Lhypersegmentation des polynuclaires neutrophiles en attachant de limportance au fait que Ion retrouve plus de 3 % des polynuclaires avec 5 lobes ou plus est classique. Cest un lment trs vocateur dans les maladies de Biermer expression hmatologique attnue. Lanmie est classiquement normochrome macrocytaire avec des rticulocytes normaux ou mme lgrement augments en pourcentage mais infrieurs 100 000/mm3 en valeur

absolue. [189] :BCD Il sagit dun tableau de sclrose combine de la moelle avec atteinte de fibres longues avec douleurs, paresthsies, troubles de la marche et signe de Romberg, perte du sens de positionnement des orteils et anomalie au test du Diapason et dautre part un syndrome pyramidal pouvant se limiter un signe de Babinski mais avec potentiellement une diminution de la force musculaire. [190] :CD Le diagnostic de maladie de Biermer repose sur: - abaissement du taux srique de vit B12 - maladie de lestomac avec achlorhydrie histaminorsistante au tubage gastrique - absence de facteur intrinsque par dosage direct du FI dans le liquide gastrique ou preuve indirecte par ralisation dun test de Shilling avec et sans FI - prsence dac anti FI semblant spcifiques de la maladie mais absents dans au moins 30 % des cas.

[193] :B On a un diagnostic danmie macrocytaire rgnrative. Dans les examens proposs, le premier raliser est un dosage de bilirubine totale et libre qui peut orienter vers un mcanisme dhmolyse. [194] :CE On rappellera quand mme: - que lanmie de Biermer est classiquement macrocytaire et argnratire - que le syndrome de Mosckowitz entre dans le cadre des microangiopathies thrombotiques et donne un tableau danmie hmolytique de type microangiopathique avec schizocytose et coombs ngatif direct. [195] :C Il sagit dune anmie hmolytique auto immuneprobable qui doit tre traite par corticothrapie. [196] :B Une fois le diagnostic port dAHAI auto ac chauds, une corticothrapie doit tre dbute. En cas dchec ou dintolrance [191] aux corticodes, la splnectomie :ABE doit tre ralise. Le recours aux La mgaloblastose, la glossite immunosuppresseurs nest de Hunter, la thrombopnie classiquement retenu quaprs frquente et souvent aux alentours de 100 0001m3 sont chec ou rechute aprs toutes des consquences de la splnectomie. [197] carence en B12 et seront trs :A rapidement corriges en Une thrombocytose > 400 quelques jours. La malabsorption de la vitamine 000/mm3 est vocatrice du B12 va persister car elle est lie diagnostic de maladie de Vaquez. Lhyperleucocytose> un dficit en FI qui nest pas 120 000/mm3 (en labsence corrige de mme que dinfection) est galement un des fachlorhydrie histaminocritres retenus par le groupe rsistante. dtude des polyglobulies [192] primitives. :C QCM vident de connaissances Quelque soit ltiologie dune polyglobulie vraie, la VS est gnrales. 38

diminue. Ni limportance de lhypovolmie ni laugmentation importante de lhmatocrite ne sont des lments orientant vers le diagnostic de la maladie de Vaquez. On retiendra cependant que la moyenne du VGT dans la maladie de Vaquez est de 49 ml/kg. [198] :ACDE A) Evident (clinique, scintigraphique ou chographique), - la saturation artrielle en 02 doit tre strictement> 92 % pour affiner le diagnostic de maladie de Vaquez. - La mylofibrose rticulinique la BM est compatible, en gnral absente aux stades prcoces de la maladie. - La baisse du taux dEP plasmatique par dosage radioimmunologique nest pas de pratique courante mais pourrait tre trs sensible pour diffrencier polyglobulies primitives et secondaires. - Le caryotype mdullaire peut tre normal. Il existe cependant des anomalies frquentes non spcifiques rcemment dcrites. [199] Attention : il est impossible de rpondre ce QCM avec les donnes en notre possession car si on retient les donnes du QCM n20 et notamment une saturation 72 % (il y a un gribouillage), il faut alors chez ce patient avoir comme critres pour retenir le diagnostic de polyglobulie primitive un VGMO> 30m1/g (critre prsent ici), une splnomgalie (critre prsent ici) et 2 critres parmi - thrombocytose > 400 000mm3 (prsent ici)

- score des PAL> 100 - vitamine B12 srique > 900pg/ml ou capacit de liaison de la vitamine B12 > 2 200 pq/ml. Aucun de ces deux critres nest prpondrant sur lautre et on ne peut donc rpondre par un QCM simple. [200] :B Les saignes sont le traitement durgence chez ce patient de 50 ans avec augmentation trs importante du VGT et des risques hmorragiques, thrombotiques et cardiovasculaires non ngligeables. Lhydra est le traitement de choix (agent non radiomimtique non mutagne) et sera prfr cet ge au P 32. lI doit tre associ demble, du fait du risque de thrombocytose, potentialise par la carence martiale induite par les saignes seules. [201] :B La rponse est vidente. Laugmentation des LDL permet de retenir comme trs probable une hmolyse prdominance intra vasculaire. Les LDL rythrocytaires sont augmentes car libres dans le plasma lors de lclatement intravasculaire du GR. [202] :A Les hmolyses immunologiques ont en commun la fixation dun anticorps sur le globule rouge entranant sa destruction et se rpartissant en catgories qui en labsence danamnse supplmentaire ne peuvent tre diffrencies : hmolyse iso immune, auto-immune, immunoallergique. [203] :D Les hmolyses lAldomet sont lies une lgM chaude non agglutinante fixant le

complment. Un test de Coombs positif de type lgG antirhsus peut tre observ dchez 10 % des consommateurs dAldomet mais en labsence dhmolyse. Certaines observations de cancers pithliaux profonds ont t rapportes en association avec des AHAI mais sont rarissimes. Les AHAI lies une infection aigu sont le plus souvent de type lgM. Le mylome peut rarement tre associ une AHAI lgM. Le diagnostic le plus probable est celui de LEAD. [204] :B Sans commentaire. [205] :B La corticothrapie est le traitement dattaque instituer en cas dAHAI Ac chauds. [206] : QUESTION ANNULEE. [207] :BE Le mylogramme est indispensable pour prciser le mcanisme priphrique ou central de la thrombopnie ici trs profonde. Ltude de la coagulation est galement raliser en urgence avec recherche de signes de CIVD en demandant TP, TCK, temps de thrombine, fibrinogne, facteur V, complexes solubles, temps de lyse des euglobulines, PDF. [208] :D La sropositivit HIV est une cause reconnue de purpura thrombopnique immunologique. Aucune des autres infections cites nest responsable de thrombopnie. [209] :B Il faut raliser un bilan 39

immunologique minimum et notamment rechercher une connectivite (LEAD etc...). Les autres examens non aucun intrt. [210] :C Le premier traitement est la corticothrapie per os dose minimale initiale de 1 mg/kg/jour pour une dure de 3 semaines 1 mois pour juger de lefficacit. Chez cette patiente, tant donn les risques hmorragiques graves, le seul traitement durgence qui aurait pu tre propos, permettant une augmentation rapide du taux de plaquette est un traitement par a globulines : 40 mg/kg/jour ou 1 g/kg/jour x 2 jours avec une efficacit en 48 72 heures. [211] :E Il faut attendre 3 semaines 1 mois de corticothrapie 1-2 mg/kg/jour pour juger de lefficacit de traitement. [212] :C Une surveillance simple espace est indispensable pour dtecter les rechutes qui sont frquentes. La gurison sous corticodes, sans rechute, est estime 2030 % des cas traits. [213] :E Evident. [214] :D Le VGM et la CCMH sont dfinis par les supports suivants : VGM = Ht mb de GR = 70m3 CCMH = Hb/Ht = 0,30. Les rticulocytes sont 30 000/mm3. Il sagit donc dune anmie hypochrome microcytaire argnrative.

[215] :C La microcytose signe une anomalie de la synthse de lhmoglobine. [216] :B Cest la cause de carence martiale la plus frquente chez lhomme adulte. [217] :D Seul le traitement par fer est ncessaire. Le taux dHb tant> 8g % et le patient prsentant une dyspne modre bien tolre, il ny a aucune indication transfusionnelle. [218] :ACD Sans commentaire. [219] :C Le traitement repose bien sur la prescription de fer par voie orale sous forme de sels divers dont les avantages respectifs sont peu vidents. Limportant est de prescrire une dose suffisante de 100 200 mg/jour de fer mtal. [220] :E Le seul lment simple du bilan biologique qui permet daffirmer que la compensation en fer de la carence est suffisante est la dtermination de la capacit totale de fixation de fer. Toutes les autres propositions ici sont inutiles. Au bout de trois mois, si la capacit totale de saturation reste leve, il faut poursuivre le traitement un mois de plus. [221] :BCD Le traitement par fer oral entrane une coloration noire non malodorante des selles et des troubles digestifs varis (nauses, constipation, douleurs pigastriques, diarrhes) qui peuvent tre

diminus en cas de prise des comprims au moment des repas. [222] :BD - Pancytonnie dhypersplnisme sur cirrhose alcoolique probable avec carence en folates expliquant la macrocytose. - Le mylogramme, non systmatique, montrerait un tableau de mgaloblastose mdullaire (en pratique ne se fait jamais). [223] :B Aggravant lanmie dhypersplnisme et lui donnant son caractre macrocytaire. [224] :BE B - La carence en folates freine galement la production granuleuse et plaquettaire au niveau de la moelle osseuse. E - Squestration splnique des trois lignes sanguines. [225] :C Frquente chez le cirrhotique avec bloc Bta et Gamma. [226] :B Sans commentaire. [227] :C Il sagit dune anmie rgnrative avec hyperbilirubinmie libre stigmates dune hyperhmolyse: probable microsphrocytose hrditaire ou maladie de MinkowskyChauffard. [228] :D Tmoignant dune hmolyse chronique. [229] :E Reflet de Ihypercatabolisme de lhmoglobine. [230] :E 40

- Diminution de la rsistance lhypotonie in vitro traduisant la microsphrocytose. - Le meilleur test diagnostic de la maladie de MinkowskyChauffard est ltude de lautohmolyse in vitro qui est augmente, corrige par le glucose mais non par IATP. [231] :E (Une seule rponse est correcte dans cette question complments multiples). E - Migration dune lithiase pigmentaire. [232] :AD A - Systmatique dans ces tats dhyper-ractivt mdullaire peuvent entraner une carence. D - Indique partir de 5 ans donc traitement de choix chez ce garon. [233] :C Permettra daffirmer le diagnostic de maladie de Hodgkin et den prciser le type. [234] :AD A - Systmatique la recherche dune atteinte abdominale. D - Non systmatique. Seulement en cas de stade> Il ou de signes ethniques ou biologiques dvolutivit. [235] :B Deux sites ganglionnaires atteints dun mme ct du diaphragme sans signes cliniques ou biologiques dvolutivit. [236] :ABE A - Lie lOncovin. [237] :B 40 Gy est la dose tumoricide ncessaire et suffisante, 2 Gy

par sance raison de 5 sances par semaine. [238] :E Sans commentaire. [239] :ABCD A - Secondaire la radiothrapie en mantelet. B - Secondaire la radiothrapie en mantelet. C - Secondaire rimmunosuppression rsiduelle diminuant avec le temps. D - Effets leucmognes des agents alkylants (Mthochlormtine et Procarbozine) associs la radiothrapie. [240] :E Sans commentaire. [241] :BC Stratgie systmatique devant une neutropnie fbrile. [242] :B Sans commentaire. [243] :ACE - Lhyperleucocytose et le syndrome tumoral sont des facteurs de mauvais pronostic. - Lexistence dune tumfaction mdiastinale est lie au type T de la prolifration et ne retentit sur le pronostic que par ce caractre immunologique et non par sa prsence en elle-mme. [244] :BCD Sans commentaire. [245] :AD A - Lie la Vincristine. D - Lie aux anthracyclines. [246] :ACDE E - Tmoin dun certain degr dhmolyse et de ravortement mdullaire rythoblastique. [247] :DE

D - Apporte la preuve dune malabsoption de vitamines B12 par dficit en facteur intrinsque. E - Recherche dune achlorhydrie. [248] :CD C - Lllon distal est le sige de rabsorption de la vitamine B12. D - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique lorigine du dfaut de scrtion de FI. [249] :BE B - 5 % des cas imposant une surveillance stricte endoscopique. E - Association frquente du Biermer dautres maladies auto-immunes. [250] :D Latrophie gastrique persiste. [251] :AB Sans commentaire. [252] :A Sans commentaire. [253] :C Lallongement concomitant du TS tmoin dune anomalie de lhmostase primaire, et du TCA est trs vocateur dune maladie de Willebrand. [254] :AD D - Mesure lactivit du facteur Willebrand. [255] :C Sans commentaire. [256] :B B - A la recherche de lacunes osseuses ou de fractures pathologiques (tassements vertbraux). [257] :C Anmie non rgnrative centrale avec hmodilution par la globuline monoclonale abaissant 41

artificiellement le chiffre dHb. [258] :CDE Sans commentaire [259] :A A - Reflet le plus fidle de la masse tumorale. [260] :ABC Sans commentaire. [261] :B Sans commentaire. [262] :ABC Sans commentaire. [263] :D D - En trois jours la vitamine K a le temps dagir par la synthse des facteurs vitamines K dpendants. [264] :C Sans commentaire. [265] :AE A - Lhparine interfre avec AT III et diminue son taux circulant. D - Non, car le TQ sest normalis (la protine C se corrige le plus prcocement). La protine C malgr un traitement par vitamine K et la leve de lictre reste basse. Ceci confront aux antcdents familiaux et personnels est trs en faveur dun dficit constitutionnel. [266] :D Sans commentaire. [267] :E Les AVK sont le traitement de choix des anticoagulations au long cours titre prventif. [268] :BC B - A la recherche dhmorragies rtiniennes. C - Dans le but de prciser la nature centrale ou priphrique

de la thrombopnie. [269] :ABC La coagulation nest pas perturbe. Seule lhmostase primaire sera altre. [270] :B Cest le traitement de premire intervention de choix. [271] :ACD A - Les PTI sont parfois rvlateurs de maladies autoimmunes et notamment LEAD. C - Dans le cadre dune MNI. D - La premire cause actuelle des PTI est devenue linfection VIH. [272] :BD Sans commentaire. [273] :E E - Aprs stre ventuellement garantie dune squestration splnique prdominante par plaquettes marques au C51. [274] :BC Sans commentaire. [275] :A Sans commentaire. [276] :AB Il ny a pas de point dappel gyncologique, la premire cause rechercher est un saignement dorigine digestive. [277] :A Sans commentaire. [278] :B Sans commentaire. [279] :E E - Meilleur reflet de ltat des rserves qui est en fait mieux apprci par la Ferritine. [280] :C Sans commentaire.

[281] :CE Sans commentaire. [282] :BE On attend ni les rsultats ni le dlai de 48 heures pour dbuter lantibiothrapie. [283] :AD Sans commentaire. [284] :E Les mcanismes des agranulocytoses ne sont pas univoques - Toxicit directe - Mcanisme immuno-allergique. [285] :BCE Sans commentaire. [286] :C Sans commentaire. [287] :C Sans commentaire. [288] :ACD Sans commentaire. [289] :B Sans commentaire. [290] :ADE Sans commentaire. [291] :ABE Sans commentaire. [292] :ACD Sans commentaire. [293] :ACD Sans commentaire. [294] :ACDE Sans commentaire. [295] : CD B - Toxicit hmatologique de la chimiothrapie au long cours. C - Lie la Vincristine. D - Lie lendoxan. 42

[296] :A Tous les signes du diagnostic biologique dune avitaminose K sont runis: - temps de Quick allong - TCK allong - facteur li, VII, X et IX diminus - facteur V normal - fibrinogne normal. On aurait aussi : plaquettes normales. [297] :CE Lallongement du TCA est li lavitaminose K par le biais du dficit en F IX qui est un facteur vitamine K dpendant synthtis au niveau du foie. [298] :A Sans commentaire. [299] :BC La vitamine K sera injecte idalement en perfusion intraveineuse courte de 100 150 mg rpter 24 heures aprs. Linjection intraveineuse sous forme de Bolus est prescrire car elle peut sassocier des ractions de type choc anaphylactique. [300] :A B C D Lhyperuricmie est explique par les signes dhmolyse intramdullaire. On pourrait aussi observer une augmentation des LDH et du fer srique. Il sagit dune anmie macrocytaire argnrative. Les granulocytes sont de grande taille avec des noyaux hypersegments et cette anomalie est la fois la plus prcoce et la dernire disparatre. [301] :ABCD Sans commentaire. [302] :CD

Sans commentaire. [303] :ABE Sans commentaire. [304] :DE A, C et D sont des complications observes classiquement loccasion des pathologies constitutionnelles de la coagulation. [305] :AB Sans commentaire. [306] :BCD Sans commentaire. [307] :C Il sagit dune forme grave. Il serait logique dassocier la corticothrapie demble un traitement pur gammaglobulines polyvalentes intraveineuse la dose de 400 mg/kg/jour, 4 jours de suite. [308] :AC La splnectomie saccompagne dhyperlymphocytose. [309] :E Il sagit probablement dune maladie de Willebrand tant donn le tableau dhmostase avec baisse modre du F VIII coagulant, allongement du TCK avec un temps de Quick normal, allongement du TS en ivy. La transmission autosomique dominante probable va aussi en faveur de ce diagnostic. On rappelle quil existe cependant des formes autosomiques rcessives de la maladie. [310] :BD Sans commentaire. [311] :C Il sagit de cryoprcipit lyophilis qui apporte le facteur Willehand raison denviron 900 UI de VIII : AG. Laction sur

le temps de saignement tant brve, il faudra renouveler les injections toutes les huit heures. Elle est obtenue avec 30 U/kg au moins. [312] :BE II sagit des causes tiologiques dhyperleucocytose avec mylmie. La LMC nest pas retenir ici car le tableau typique na aucune raison de comporter une anmie rgnrative. [313] : QUESTION ANNULEE. [314] :C Sans commentaire. [315] :BC On peut observer lors des carences martiales une tendance la leuconeutropnie modre. Il peut y avoir galement soit thrombopnie, soit plus souvent thrombocytose. [316] :A Sans commentaire. [317] :AB A cet ge, la premire cause de carence martiale est gyncologique. Cependant, en labsence dun interrogatoire prcis orientant vers une cause gyncologique et en prsence dun examen gyncologique normal, il faut envisager ensuite les causes digestives qui seront au mieux initialement explores par la fibroscopie gastrique et la coloscopie. Les causes rares seront recherches ensuite seulement. [318] :A Sans commentaire. [319] :B Sans commentaire. [320] :E 43

Sans commentaire. [321] :B Sans commentaire. [322] :D Sans commentaire. [323] :D Sans commentaire. [324] :ABE Sans commentaire. [325] :ABD La mylofibrose se voit dans les formes volues souvent en association la transformation aigue. La transformation se fait essentiellement sur le mode myloblastique 2 3 ans aprs le diagnostic de LMC. Ces formes sont chimiorsistantes et de trs mauvais pronostic. [326] QUESTION ANNULEE. [327] :CE Sans commentaire. [328] QUESTION ANNULEE. [329] :E La maladie de Waldenstrm est une affection caractrise par la prsence dune immunoglobuline M monoclonale un taux suprieur 5 gIl et dune infiltration lymphode mdullaire le plus souvent polymorphe lymphoplasmocytaire. [330] :AE Sans commentaire. [331] :ADE Les complications du Melphalan sont: - hmatologiques touchant toutes les lignes

- gastro-intestinales type de nauses, vomissements, mucites, diarrhes - alopcie - rnales rares type daugmentation de lure - pulmonaires avec des cas de fibrose pulmonaire extensive - des ractions dhypersensibilit au Melphalan IV sont dcrites - risque de leucmies aigues secondaires. [332] :D Il existe une trs importante hyperleucocytose 86000/mm3 faite de lymphocytes. La thrombopnie et lanmie modre entrant bien dans le tableau de LLC. Il sagirait dun stade C de la classification de Binet. [333] :CD - Le mylogramme va mettre en vidence une infiltration par des petits lymphocytes. La biopsie mdullaire sera cependant ralise, confirmant le diagnostic mais aussi apportant un lment pronostic en montrant le caractre local ou diffus de linfiltration lymphocytaire. Ce dernier caractre tant associ un pronostic plus dfavorable. - Llectrophorse des protines sriques est indispensable devant un tableau de LCC pour apprcier le dficit immunitaire humoral souvent associ type le plus souvent dhypogammaglobulinmie. On pourra parfois observer cependant un petit pic monoclonal. [334] :ACD - Syndrome hmorragique en cas de stade C trs volutif avec thrombopnie profonde ou thrombopnie dautre cause (Cf commentaire de la question

suivante). - Anmies hmolytiques test de Coombs positif le plus souvent lgG + complment. [335] :ABD On pourrait rajouter dans les causes de thrombopnies au cours de la LLC les thrombopnies iatrognes lies aux traitements chimiothrapiques. [336] :B Sans commentaire. [337] :C Sans commentaire. [338] :B Il sagit dune anmie macrocytaire rgnrative (taux de mticulocytes 300.000Imm3). Le premier diagnostic voquer est une origine hmolytique. [339] :CE Sans commentaire. [340] :C Sans commentaire. [341] :B Comme autre possibilit thrapeutique dune anmie hmolytique auto-immune aurait pu figurer un essai de traitement par gammaglobulines polyvalentes intraveineuses forte dose. [342] [343] [344] [345] : [346] : [347] :E Sans commentaire. 44

[348] :BCE - Lantibiothrapie en cas de neutrognie fbrile, quelque soit son tiologie, sera immdiate ( dbuter dans les 3 heures au maximum), large spectre et adapte si besoin (systmatiquement une cphalosporine de 3me gnration associ un aminocide avec, suivant le terrain ou la gravit initiale, un traitement anti-staphylococique par vancomycine), intraveineuse. - Il ny a pas dindication vidente demble aux transfusions de plasma frais en labsence de signes de choc ou de CIVD associ avec baisse du fibrinogne. - Les transfusions de concentrs plaquettaires doivent tre immdiats, sagissant idalement de CUP (Concentrs Unitaires de Plaquettes) en situation de malade hmatologique mais le plus souvent de plaquettes de Pool. [349] :B Toutes les autres propositions caractrisent ici les leucmies aigus myloblastiques. A et C sobservent essentiellement dans les formes M4 et M5 des LAM, dans la classification cytologique FAb (FrancoAmricano-britanique). [350] :ACDE Rappelons les facteurs de mauvais pronostic des LAL de lenfant au diagnostic - lge infrieur 1 an et suprieur 10 ans, - la race noire, - le sexe masculin, - rhyperleuccocytose suprieure l0.0001m3 et trs dfavorable au dessus de 100.000/m3, - le syndrome tumoral avec

grosse rate, hpatomgalie, adnopathies volumineuses, masse mdiastinale, - un taux dhmoglobine suprieur lOg/100 est de mauvais pronostic, - une atteinte du SNC initiale, - la cytologie apprcie par la classification FAb avec surtout le type L3 ou leucmie de type burkitt de mauvais pronostic, - limmunologie avec un pronostic bon pour le formes pr-pr B (calla positives, CD1O positives), des formes T et pr B de moins bon pronostic, - la cytogntique avec dans lordre allant dans le sens dun pronostic, de plus en plus dfavorable : les hyperdiploidies suprieures 56 de trs bon pronostic, hyperdiploidies entre 47 et 50, caryotypes normal, les dletions et translocations de trs mauvaix pronostic notamment les t (9, 22) t (8, 14) t (8, 22). [351] :CD Sans commentaire. [352] :AD - La vincristine est un alcalode de la pervenche qui bloque les mitoses avec arrt en mtaphase. Les complications en sont: hmatologiques avec leucopnie et thrombognie neurologiques avec dysesthsies et paresthsies, perte des rflexes, fatigue musculaire, cphales, ptosis, diplopie ; digestives avec constipation svre pouvant aller jusqu lilus rflexe ; galement nauses, alopcie, fivre, fatigue, polyurie, douleurs diffuses, thrombophlbite au point dinjection, ncrose cutane grave en cas dextravasation. - La daunorubicine est une

anthracycline. La toxicit principale est cardiaque allant des troubles ECG transitoires la cardiomyopathie grave en passant par les myocardites aigus avec pricardite. Les anomalies apparaissent ds la dose cumulative de 180 mg/m2 obtenus mais le risque est majeur 600 mg/m2. Les autres effets secondaires sont : alopcie, troubles digestifs, mucite et mylosuppression. [353] :ABc Sans commentaire. [354] :E Sans commentaire. [355] :ABCD A, B, C et D saccompagnent dun allongement du temps de Quick. [356] :E Les dficits en facteur XII comme les dficits en prkallicrnine et en kininogne de haut poids molculaire sont des dcouvertes fortuites par la constatation dun allongement important du temps de coagulation, lors dun examen systmatique. Le diagnostic prcis repose sur le dosage spcifique du facteur. Il ny a aucun signe hmorragique et ces dficits ne ncessitent pas de traitement, mme en situation chirurgicale. [357] :ABDE - Le temps de saignement dans la Maladie de Willebrand est augment en raison de la diminution du taux du facteur Willebrand ou des anomalies qualitatives de ce facteur. - II existe des formes de maladie de Willebrand avec thrombopnie notamment dans les formes Il B de la maladie, caractrises par une augmentation de laggrgation plaquettaire 45

induite la ristoctine. - Le taux du F VIII est diminu dans la maladie de Willebrand mais en gnral en 10 et 40%. - Le taux du Facteur Willebrand est normal dans lhmophilie A. Cependant, il peut tre galement normal dans les formes Il A, Il B et Il C de la maladie de Willebrand ou lanomalie est qualitative. [358] :ABCE Sans commentaire. [359] :BE Sans commentaire. [360] :BC - Lanmie du myxoedme est normochrome normocytaire ou macrocytaire avec une rticulocytose normale ou abaisse et les globules blancs et les plaquettes sont en nombre normal. - Lrythroblastopnie ne touche par dfinition que la ligne rouge. - Linflammation entranerait essentiellement une thrombocytose et une hyperleucocytose. [361] :ABC A, B et C sont des mdicaments action antifolique qui pourraient tre responsables dun tableau de pancytopnie avec anmie mgaloblastique. [362] :AE C et D ne font pas partie des examens permettant de confirmer le diagnostic de Maladie de Biermer. Ils entrent dans les examens pratiquer devant une anmie mgaloblastique par carence en vitamine B12 la recherche dune cause autre que le

Biermer. [363] :B Sans commentaire. [364] :D Sans commentaire.

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Infectiologie
[1] :C A, B - Sont des caractristiques de la coqueluche. Dans les coqueluches de gravit moyenne, le nombre de quintes est de 20 30 par jour E - Peut survenir lors defforts de toux. La coqueluche du nourrisson de moins de 6 mois expose aux apnes et aux quintes asphyxiantes [2] :C B - Le vaccin tu nest plus utilis. c - La vaccination nest efficace quaprs lge de 1 an (persistance des Anticorps maternels) D - Limmunisation passive par gammaphobilines est une prvention efficace jusqu 5 jours aprs le contage c - Est plus efficace que D dans les 3 jours suivant le contage. [3] :E Lrysiple est d au streptocoque B hmolytique du groupe A. [4] :B Lampicilline est lantibiotique de choix. La dose propose en A est insuffisante. On associe gnralement B + E malgr la mauvaise diffusion mninge de laminoside [5] :C On mesure aussi habituellement lactivit bactricide du srum au taux rsiduel des antibiotiques. [6] :ABDE cest un polypeptide actif sur les bacilles gram ngatif. Il y a actuellement globalement plus de 30 % de staphylocoques pathognes rsistants ces diffrents antibiotiques. [7] :AcE La diphtrie est due au corynebacterium diphtrie ; elle ralise une angine pseudomembraneuse et un syndrome toxique gnral li la diffusion dune toxine protique scrte par les germes au niveau du pharynx. Le germe pousse en 18 h sur milieu de Lbffler. La srothrapie est urgente afin de neutraliser la toxine avant sa fixation. [8] :A B - Le premier prlvement doit tre ralis le plus tt possible c - Il faut une variation du taux danticorps dau moins un quatre D - Il ny a pas toujours dascension du taux dAc dans les herps rcurrents E - Le diagnostic dinfection rotavirus se fait au mieux par la dtection du virus dans les selles par mthodes dl.F directe, microscopique lectronique, E.L.I.SA [9] :A La gravit et la frquence des complications avant lge de 6 mois justifient cette vaccination, malgr une efficacit imparfaite. Ds lage de 3 mois, elle est associe aux vaccins diphtrie + polio + ttanos : 3 injections + rappels 1 an et 5 ans aprs. Contre-indications : antcdents dencphalopathie ou de convulsions, et autres problmes neurologiques. [10] :C A - La fivre est modre dans les oreillons. Cest le signe le plus vocateur du diagnostic 1 avant rapparition de la parotidite [11] :A Aprs pntration cutane (excoriation) ou muqueuse (digestive), les germes gagnent le relais ganglionnaire o ils se multiplient avant de diffuser par voie lymphatique puis hmatogne. [12] :C D - Aucun signe nest constant mme rangine qui est souvent prcoce. B - La splnomgalie existe dans 50 % des cas. A - Une anmie hmolytique auto-immune peut se voir. C - La M.N.I. touche le plus souvent radulte jeune. E - Le virus persiste sous forme de gnome dans quelques lymphocytes B du sang, des ganglions ou de la moelle. [13] :ABD A - La splnomgalie est presque toujours prsente lors du 2e septnaire de la fivre typhode C - Les pisodes de falciformations rptitifs dans la drpanocytose crent des infarctus splniques et donc une atrophie de la rate. D - La maladie de GAUCHER est une sphingolipidose, maladie de surcharge. [14] :BCE C - On observe rarement une raction post vaccinale (rash, fbricule). A - Chez ladolescente, elle nest ralise que sous couvert dune contraception efficace 1 mois avant, 2 mois aprs. [15] :A Le dosage srique de

laminoside est indispensable pour contrler lefficacit du traitement et diminuer sa nphro et oto-toxicit. On pense que les phnomnes de toxicit des aminosides sont le plus souvent lis un surdosage. 1 - En cas de traitement prolong, on pratique une mesure des potentiels voqus auditifs, plus sensible que laudiogramme. [16] :D Leuconeutropnie plutt. [17] :D Cest lantibiotique de la liste le plus actif contre le staphylocoque, germe le plus souvent responsable de lanthrax chez le diabtique. [18] :BC Clostridium perfringens, bacille gram +, anarobie strict, possde une hmolysine, toxine enzymatique responsable du syndrome clinique. On peut discuter A car une C.I.V.D. est frquente aprs quelques heures dvolution. [19] :AD Les rponses B,C et E correspondent des ractions immunitaires cutanes, et non des localisations cutanes dinfections pyognes. [20] :BCE A - La diarrhe est inconstante. B - En rabsence de complication, on observe une leuconeutropnie. E - Malgr la bonne rsorption digestive de ramoxicilline, une posologie de 50 100 mg/jour est recommande. Certains prconisent un traitement intraveineux les 48 premires heures. [21] :DE

La lymphorticulose bnigne dinoculation (ou maladies des griffes du chat ) est due une chlamydiae. La srologie chlamydiae ( cf ornithose ) pourra donc tre positive. [22] :A Dfinition du syndrome mononuclosique: plus de 50 % des leucocytes sont des cellules mononucles, et surtout on note sur le frottis sanguin la prsence de lymphocytes hyperstimuls (grands, bleuts ou hyperbasophiles). On le trouve galement dans la M.N.I, la rubole, les infections adnovirus [23] :A Laspect de ce bacille gram positif est trs vocateur mais insuffisant pour sa diffrenciation avec dautres corynebactries. Il se multiplie localement au niveau amygdalien et seul sa toxine diffuse par voie gnrale. [24] :B Classiquement irrductible. Retenir les diagnostics diffrentiels du trismus. Les autres signes sont plus tardifs ou moins spcifiques. [25] :ABCD E - Est une complication. [26] :ABCE Ce sont les caractres dune infection digestive germes invasifs, cest--dire quil y a effraction de la muqueuse digestive. [27] :BCE D - Le vaccin (souche SCHWARTZ) entrane aprs une injection sous-cutane une sroconversion de 25 % des sujets avec une protection dfinitive probablement grce aux rappels ultrieurs du virus 2

sauvage. E - Avant 1 an, la prsence danticorps maternels empche une bonne immunisation. C - Association courante = R.O.R. = rubole + oreillons + rougeole. [28] :A Dfinition de la septicmie. Ne pas confondre avec clostridium botulinum, ni avec les clostridi commensaux du tube digestif. [29] :BC Sans commentaire. [30] :BCD C - Il existe des souches rsistantes par acquisition de plasmides (1967). Le thiamphnicol a moins deffets secondaires que le chloramphnicol (utilisation nanmoins historique). [31] :ABD Sans commentaire. [32] :BD Le chloramphnicol a la meilleure diffusion mninge de tous les antibiotiques (30 50 % des concentrations sriques). C - Lamikacine, du fait de sa trs faible diffusion, sera plutt utilise par voie intraventriculaire. [33] :CE La colistine nest plus utilise par voie gnrale du fait de sa toxicit rnale et nerveuse. Elle est utilise seulement par voie orale pour traitement dune infection digestive, ou parfois pour lavages vsicaux [34] :A Le staphylocoque (aureus et autres) est responsable dans 40 60 % des cas selon les

septal ou myocardique (au niveau du faisceau de H.I.S.S) obligent parfois un traitement chirurgical en urgence. [50] :ACD Il faut rester prudent sur linterprtation des rsultats de lexamen du L.C.R. avant Le qualificatif de la fivre est mal dliminer sa nature bactrienne, quand il y a eu choisi ; on ne remploie que pour administration dun antibiotique le paludisme. Il ny a aucune au pralable. bonne rponse. [51] [44] :B :D Tous les signes sont secondaires Sans commentaire. [52] une dshydratation majeure. :CE Ne pas confondre avec les Sans commentaire. signes du choc endotoxinique [53] des salmonelles, lanamnse, :CE lexamen des selles et le peu de Ce sont les deux plus utiliss. signes physiques font la La toxicit de la gentamicine diffrence diagnostique. est suprieur lamikacine. la [45] gentimicine a une meilleure :BDE activit sur les streptocoques. A - Lampicilline nest active que Lamikicine a une meilleure sur les staphylocoques ne activit sur les bacilles gram produisant pas de B lactamase ngatif. (10%). [54] C - La colistine nest active que sur certains bacilles gram ngatif. : C Sans commentaire. [46] [55] :BD B - Un vaccin contre le paludisme : D [38] Pour cette raison, le traitement est en cours dexprimentation. :BCD Le syndrome dysentrique, par D - La prophylaxie de lhpatite A antibiotique est classiquement donn doses progressives, se fait par injection de dfinition provoqu par surtout en France. Cette gammaglobulines polyvalentes. Schigelle dysenteriae, prcaution est actuellement correspond une invasion de la Un discute cause de nouveaux vaccin est ltude. muqueuse digestive par des schmas thrapeutiques [47] micro-organismes. efficaces :B [39] ex : ceftriaxone 4g x 5 jours, Sans commentaire. :D pfloxacine 800 mg x 10 jours La pnicilline G na pas dactivit [48] [56] :A sur les bacilles gram ngatif. :D Ce sont des germes [40] A E - Sont rsistantes la commensaux de la cavit :AE pnicillinase mais elles ne sont Elles sont souvent associes buccale. utilisables que par voie la vaccination contre la diphtrie parentrale. galement obligatoire. B - La [49] [57] :ABE vaccination contre la rougeole :C Tableau de septicmie avec est fortement recommande De lassociation dun embois septiques. aprs 12 mois. fusobactrium et dun Les dlabrements valvulaires [41] spirochte. ainsi que la constitution dabcs :E tudes. Dans les endocardites tardives sur prothse valvulaire, la distribution bactriologique rejoint celle des endocardites sur valves natives [35] :B Connaissances. [36] :E Il correspond une rsurgence locale du virus herps hominis indpendante dune autre manifestation herptique. Lencphalite est galement due une rsurgence du H.S.V.I. [37] :ACE A - Les mningites Escherichia coli, trs frquentes chez le prmatur, semblent tre plus tardives. Classiquement dcouvertes au 8e jour de vie, elles existent nanmoins la premire semaine. Elles rsulteraient de la colonisation du nouveau-n par E. Coli (surtout porteur de lantigne KI) en labsence danticorps maternels opsonisants. Les germes anarobies oropharyngs sont tous trs sensibles la pnicilline G. [42] :A Caractristique de la fivre typhode. [43] 3

[58] :ABDE Une srie dhmocultures (3) est souvent utile pour sassurer de lefficacit du traitement. [59] :ABE B - Cest un critre didentification du groupe proteus au laboratoire. D- 10 20% des souches sont productrices de B lactamase donc R lampicilline. E - Seulement 0,5 % des souches ont une sensibilit diminue la pnicilline G. Il sagit le plus souvent de tolrance. [60] :BDE C - Le M.N.I test dorme trs rapidement et facilement le diagnostic D - Ladministration dampicilline est vivement dconseille B - Il y a lvation des transaminases dans 100 % des cas mais existence dun subictre dans seulement 5% des cas. [61] :D Le vaccin inactiv (type S.A.L.K.) donne une bonne immunit gnrale. Le vaccin vivant attnu (type S.A.B.I.N) donne une immunit locale prdominante. Il semble que la meilleure immunisation soit obtenue par primovaccination avec vaccins inactivs et rappels avec le vaccin vivant. [62] :B Lendocardite oslrienne est due aux streptocoques viridans. Le traitement antibiotique est au minimum dune dure de 4 semaines (en France plutt 6 semaines). [63] :ACDE

Ne pas oublier que la scarlatine est due la diffusion dune toxine rythrogne scrte par le streptocoque A. [64] :BD A - Le V.D.R.L est une raction faite avec un anticorps cardiolipidique non trponmique. E - La dclaration obligatoire est anonyme. C- Nest pas obligatoire. [65] :ADE Tous les aminosides sont inactifs. Les pnicillines sont toutes inactives par une pnicillinase sauf les uridopnicillines (surtout pipracilline) et la carbnicilline. [66] :BD Leur bactricidie est remarquable. La fixation des B lactamines (par analogie de structure) sur les P.L.P (protines de liaison des pnicillines) les enzymes (transpeptidase et carboxylase) responsable de la synthse du peptidoglycane, les inactivent. [67] :AC A - Comme toute vaccination. C - Le virus est cultiv et conserv sur oeuf de poule embryonn. [68] :AE La recherche de la porte dentre est primordiale. Lexistence dun foyer cutan nest souvent retrouv que par linterrogatoire. Des microcoupures et surinfections des extrmits (main, pied) sont parfois suffisantes. [69] :AE Sans commentaire [70] :E Infection des tissus lymphodes 4

par le virus Epstein-BARR. Le diagnostic positif repose sur la vision sur le frottis sanguin de ymphocytes hyperactivs grands et hyperbasophiles, ainsi que le M.N.I test, rapide et sensible. [71] :D Mmes contre-indications que tout vaccin vivant attnu. [72] :ABCD A - Shunt artrioveineux provoquant une diminution de loxygnation. Il survient le plus souvent lors de septicmie gram ngatif par libration dendotoxines contenue dans la paroi (L.P.S) des gram ngatif Choc toxinique de certains staphylocoques, hmolysine scrte par les clostridii. [73] :DE Il ne faut jamais suturer. Il faut nettoyer la plaie leau et au savon de Marseille. La dcision vaccinale est prise par le centre antirabique. [74] :BCDE Correspond une infection par germes invasifs de la muqueuse digestive [75] :BE Le srum antittanique est toujours prpar partir de srum de chevaux hyperimmuns [76] :C Les anticorps napparaissent quau 12me jour. Les hmocultures sont souvent positives les dix premiers jours. La pousse est lente, il faut donc conserver les flacons plus longtemps ( 30 jours). Donc prvenir le laboratoire de la suspicion de brucellose. [77]

Ne pas oublier les formes graves du zona ophtalmique ou cochlovestibulaire surtout du sujet age. [78] [85] :ABC :D Le traitement anticoagulant est Enanthme buccal discut du fait de lexistence danvrismes surtout crbraux. pathognomonique de la phase dinvasion, prcde lexanthme. La chirurgie, si elle est ncessaire, peut tre faite aprs [86] :A 3 semaines de traitement. La bactrimie rsulte du [79] passage lors de la ponction :ABCD veineuse du staphylocoque Sans commentaire. commensal de la peau ou [80] saprophyte prsent sur laiguille. :B [87] Les cphalosporines de 1re :B gnration ont une meilleure Les rickettsies sont des germes activit antistaphylococcique que celles de la 3e gnration. intracellulaires obligatoires. Lantibiotique choisi doit avoir La cfalotine peut tre active une bonne pntration sur certains staphylocoques intracellulaire type cycline. pidermidis mthi-R. La diffusion mninge est sans doute moindre par rapport aux [88] :E autres bta lactamines. Le diagnostic est fait sur la [81] positivit des hmocultures :CDE Salmonella typhi ou paratyphi. Laspect de langine mme sil [89] est vocateur ne prdit pas la :B responsabilit virale ou La coproculture est souvent utile bactrienne. pour tayer le diagnostic. 75% des angines sont virales. [90] [82] :D :C Dans 65% des cas des Classiquement fivre en endocardites globalement, aigus plateau. ou lentes. [83] Le traitement de 1re intention :D est donc pnicilline G + Les aminopnicillines gentamicine. provoquent une raction cutane dhypersensibilit chez [91] 50 % des sujets prsentant une : C M.N.I. Paradoxalement cest un Par dfinition plus de 50% des antibiotique souvent prescrit en leucocytes sont des cellules mononucles. Mais on entend 1re intention devant une par syndrome mononuclosique angine. La prsence la prsence de plus de 10% de dadnopathies cervicales lymphocytes hyperactivs do postrieures, dune ventuelle hyperbasophiles ou grands et splnomgalie peut orienter le bleuts. Le diagnostic est donn diagnostic. par la lecture dun frottis sanguin. [84] [92] :DE D - Toute immunodpression en : B C La rsurgence de linfection se gnral. :BD Sans commentaire. 5

fait sur le trajet du nerf o le virus tait en phase latente au niveau de son ganglion (relais ganglionnaire). [93] :D Sans commentaire. [94] :C Le plus souvent nphropathie glomrulaire ou infarctus secondaire embo septique. [95] :ACE transmission fcale-orale directe et indirecte par leau. Le pouvoir pathogne dpend de la taille de linoculum Le risque est donc accru par la consommation de coquillages o il y a concentration de bactries. [96] :AE Sans commentaire. [97] :DE D - Toutes les aminosides. E - Toutes les pnicillines sauf les uripnicillines et la carbnicilline (prsence dune pnicilase). [98] :AD Smiologie des ruptions. [99] :CD La transmission est arienne. La vaccination entre 12 et 15 mois est recommande dans toutes les collectivits denfants. [100] :C C - Non spcifique du virus EPSTEIN-BARR. Les anticorps htrophiles sont des lgM. Il existe une raction croise avec les A.C. antiFORSSMAN donnant une fausse positivit de ragglutination. La raction de rfrence de PAULBUNUEL-DAVIDSON ralise donc une adsorption pralable sur extrait tissulaire riche en

antignes de FORSSMAN (rein de cobaye). B - Spcifique de E.B ; par technique dlmmunofluorescence, on recherche les anticorps V.C.A., E.B.N.A., E.A.. [101] :C Macules rouges avec centre blanchtre la face interne des joues en regard des prmolaires. Pathognomonique de la phase dinvasion de la rougeole. [102] :B B - Nest pas diffrent selon les streptocoques C - Streptocoque du groupe A principalement Exceptionnellement groupe C ou G, D. LHmolyse est de 3 types: - gamma ou pas dhmolyse - alpha ou hmolyse incomplte (halo verdtre autour de la colonie) - bta ou hmolyse complte (transparence autour de la colonie). E - Dterminent les streptocoques groupables : A,B,C,D,F,G et ingroupables ou viridans (ex mitis, sanguis, salivarius). Le groupe D comprend les entrocoques et le streptocoque D Bovis. [103] :E Le pouvoir pathogne est d une entro-toxine produite par le staphylocoque dor dans laliment ingr. Labsorption du germe en mme temps que sa toxine est inconstante. Surtout aliments de type crmes, laitages, ptisseries, charcuterie. [104] :B Peut exister exceptionnellement. [105]

:C Prpondrance des staphylocoques: 40 60%. Les streptocoques sont prsents dans 65% des E.l. mais seulement 20% des E.l. aigus. [106] :E Smiologie des ruptions. [107] :D 1, 3 - Rarement. 4-Dans 100% des cas. [108] :C Toutes les aminopnicillines augmentent la probabilit dapparition dun rash maculopapulaire = 50% des malades sur 10% des malades ne recevant pas dampicilline. [109] :A 4 - Faux, dbutent par les massters donnant le premier signe clinique = trismus. [110] :A 4 - La fivre existe (syndrome invasif) mais reste modre. [111] :C C - Vidarabine ou (Vira-A), agit par inhibition de la DNA. polymrase virale, comme racyclovir, mais en plus sincorpore dans le gnome viral et cellulaire. [112] :BD A - Antiviral. B - A fortes doses 100 mg/kg/j dont 20 mg de trimtoprime et 80 mg de sulfamthoxazole. C - A.T.B. non actif. D - Par voie intraveineuse ou mieux par arosol (Lomidine). On utilise actuellement B en premire intention. G - Est utilis en traitement dentretien, ou en 2e intention si B est insuffisant ou mal tolr. [113] :ABCD 6

D - Peu observ, moins de 10% des cas, et seulement si volution trs prolonge. E - Plutt anvrismes mycotiques priphriques que des gros troncs artriels. [114] :ABD B - Aspect vocateur en microscopie optique. D -17 facteurs toxiniques diffrents dont des hmolysines importantes. [115] :ABCE A - Fait aux U.S.A. pour les enfants des deux sexes et tend tre pratiqu en France associ la rougeole entre 12 et 15 mois (R.O.R.). B - Fillette de 11 13 ans. C - Attitude adopte classiquement en France, sous contraception 1 mois avant et 2 mois aprs. D - Contre-indication formelle mais la tratognicit na pas t dmontre. E - Eventuellement dans les mmes conditions quen C, sous contraception. [116] :CE A, B - sont des anatoxines. C - Type SABIN. D - Virus inactiv. [117] :ABD A - Poliovirus 1,2 et 3 inactivs. B - Anatoxine. D - Borderella pertussis tu en phase 1. E - Bacille de Calmette et Gurin. [118] :C A - 50% des cas maximum. B - Variable ; dans 40% des cas. C - Fivre dans plus de 95% des cas et souffle > 85% des cas, dfinition clinique de

rendocardite infectieuse. D - 10% des cas. [119] :B Lrysiple est par dfinition streptococcique. Nanmoins, il y a souvent surinfection par le staphylocoque et association des deux. [120] :BCD - 200 000 U.l/KG/j minimum. [121] :ABC A - Entrotoxine responsable de toxi-infection alimentaire, toxine T.S.S 1 labore dans le TOXIC-SHOCK-Syndrome. D - Sensibilit de quelques % des souches la pnicilline G., sensibilit de 70% des souches aux pnicillines M. E - Peut tre commensal provisoire ; son habitat est alors: peau, fosses nasales, gorge ,tube digestif. [122] :AC A - Ttanospasmine et ttanolysine. B - Non, la vaccination est imprative aprs un ttanos. D - Non, rvolution peut toujours se compliquer soit par la maladie elle-mme,soit secondairement la ranimation. [123] :AD B, C - Font partie des signes dinvasion de la muqueuse. D - Est la principale complication. Ceci explique la forte mortalit infantile. [124] :A 40 60% des cas sont ds aux staphylocoques coagulase + et - confondus. Elles rsultent dune contamination peropratoire ou postopratoire prcoce en ranimation. [125] :D

B - Non, disparaissent en 3 mois; C - Les anticorps apparaissent ds les premiers signes cliniques. D - Rponse humorale non spcifique danticorps de type lgM hmagglutinants. E - Le taux nest pas un critre pronostique. [126] [132] :D :BDE Cest une prparation de Sans commentaire. fractions antigniques. La seule [133] raction dfavorable observe a :ACE lieu si le sujet est atteint de A - Vaccin vivant attnu = voie brucellose. intra dermique ou nasal. [127] C - Vaccin vivant attnu. :ABCE E - Fraction antignique A - Activit in vitro bien que capsulaire de srotypes moins importante que sur les pneumococciques diffrents. autres herps virus, pas B, D - Sont en cours defficacit dexprimentation. clinique. B - Indirectement par inhibition de [134] :B la DNA polymrase. Linfection partir dun cathter C - Utilisation clinique courante. veineux est le plus souvent due D - Non. pas de prvention des un staphylocoque coagulase rcidives. + ou, do aspect de cocci gram [128] + en amas dans les :DB hmocultures aro et Est un signe de gravit , pas de anarobies. choc. [129] :ABCD [135] :D Affirmation B mal formule = la phase contagieuse (prsence de Chlorurorachie normale ou plutt augmente. Elle peut tre virus dans la gorge et transmission arienne) est de 5 diminue en cas de mningite 8 jours avant, 5 8 jours aprs tuberculeuse. rruption. Lruption pouvant tre [136] :B fugace ou mme inexistante, B On constate que 45% de peut tre considr comme vrai. malades atteints de P.A.N. sont [130] porteurs de rAg HBs. :CD [137] Activit in vitro seulement sur :E herps virus. In vivo, rsultats D - La srothrapie nest cliniques seulement pour H. institue que si le rappela t Virus Hominis et Varicelle-Zona. fait il y a plus de 10 ans. B, E - Pas daction sur les virus [138] A.R.N.. :D [131] Smiologie ruptive. :D A - 90% des cas peut tre ngatif [139] :ABC chez les enfants de moins de 5 D - Evident parasite = ans. La concurrence entre les deux vaccins seffectue au dtriement de la fivre jaune dont limmunit normalement est quasiment obtenue 100% et peut tre diminue 30% des cas. Il est prfrable dattendre 1 mois entre les deux. 7

toxoplasma gondii. E - Bactrie = streptocoque A. [140] :AE B - Rsistance naturelle des streptocoques. C et D - Pourcentage croissant de souches rsistantes. A - La Pnicilline V est plus utilise en pratique, mais la pharmacologie de lOracilline est insatisfaisante. [141] :ABCDE A - 4 g X 5 jours. B -100 mg/kg/j X 2 semaines. C - Plutt thiamphnicol 2 glj X 2 semaines, il existe quelques % de souches R. D -2 glj X 2 semaines. E-800 mg/j X 10 jours. [142] :BCE A - Diarrhe non fbrile. B - Invasion de la muqueuse digestive. C - Fivre souvent peu leve. E - Fivre avec vomissements. [143] :AE B - Virus inactiv. C - Anatoxine. D - Bactrie tue; [144] :A Sans commentaire. [145] Sans commentaire [146] :C Chez radolescent, pneumocoque (diplocoque gram +) et mningocoque (diplocoque gram -) se partagent la responsabilit des mningites purulentes aigus spontanes. B - Nourrisson et petit enfant petit bacille gram-. D - Nosocomial. E - Nouveau-n et terrain dbilit.

[147] :A Complication dendocardites du coeur droit, tricuspidiennes plutt. [148] :BCE A - Entrotoxine agissant sur systme sympathique. D - Entrotoxine activant radnylcyclase membranaire do augmentation de IAMP cyclique et transfert massif dlectrolytes et deau dans la lumire digestive. [149] :ACDE Plasmide le plus frquent T.E.M 1, gouverne la production dune pnicillinase inactivant les pnicillines. [150] :ABCE A - 3 5 % des cas, Haemophilus pneumocoques responsables. B - Laryngite striduleuse prcoce et virale. Les laryngites bactriennes sont plus tardives, plus rares, mais asphyxiantes. C - Virale prcoce. D - Il peut exister des hmorragies buccales, nasales ou intestinales secondaires une thrombopnie E -1/1 000 des cas survenant 4 jours aprs rruption grave dans 50% des cas. [151] :B La vsicule biliaire est un gite microbien habituel de Salmonella typhi, do la ncessit dutiliser dans le traitement, des antibiotiques assurant une bonne concentration dans la bile. [152] :D Question litigieuse (un peu) Le traitement par Fandisar est contre-indiqu durant la grossesse (et surtout en fin de grossesse) . La spiramycine peut en revanche tre prescrite sans inconvnient chez la femme 8

enceinte. Mais la rponse D nest quincompltement exacte car la Rovamycine est prsente en comprims doss 1,5 million dunits internationnales et non plus en gramme. La posologie chez ladulte est de 4 6 comprims par jour soit 6 8 millions/j. Pour mmoire, la contamination placentaire du foetus est favorise par des lsions placentaires, par le travail et surtout au moment du dcollement du placenta. [153] :C La spinomgalie est due la destruction intraspinique par phagocytose des dbris librs par rclatement des rosaces (qui librent dans la circulation des substances pyognes et des mrozotes capables de parasiter de nouvelles hmaties). [154] :E Lhomme est rhte dfinitif. Le boeuf nest quun hte intermdiaire. [155] :E Le brossage trop prononc nest pas souhaitable car il cre de petites lsions cutanes qui peuvent tre des gtes microbiens particulirement peupls. [156] :ACE La transmission manuporte est directe. Leau et les objets souills (linge, literie) assurent une transmission indirecte. [157] :BDE Lexanthme subit frappe les nourrissons entre 6 mois et 2 ans. La fivre est habituellement bien tolre, mais des convulsions hyperpyrtiques

sont possibles. La leuconeutropnie est constante. [158] :D Lhydrosadnite est une infection staphylococcique des glandes sudoripares dont laccs tubreux de laisselle est la forme la plus frquente. [159] :D La leucoencphalite priveineuse est la complication neurologique la plus redoutable de la varicelle, et se caractrise par une ataxie crbelleuse dont lvolution est en rgle favorable. [160] :C Les entrocoques sont souvent lorigine dinfections urinaires. [161] :D Lendocardite aige se dveloppe sur endocarde sain. [162] :C LAmazonie hberge des Plasmodium falciparum chloroquinorsistants, apparus initialement aux confins du Brsil, de la Colombie et du Vnzuela et qui se sont tendus vers toute lAmazonie. Actuellement, lextension vers le nord sarrte au canal de Panama. A noter, les foyers de rsistance africains stendent vers louest et des cas, encore peu frquents, ont t nots au Mali et tout autour du Golfe de Guine. Quelques cas sont vraissemblables au Sngal. Rappel : la nivaquino-rsistance et la polychimiorsistance ne concernent que le seul plasmodium falciparum. [163] :D Lchocardiographie est un examen indispensable ds lors

quil existe suffisamment darguments cliniques pour redouter une endocardite. La prsence de vgtations signe, en contexte compatible, lendocardite infectueuse. Mais leur absence ne llimine pas. On peut donc tre amen recontrler rapidement rchocardiographie. [164] :B Il existe une anmie, leucocytose, granulocytose et oninophilie modre transitoire (3 5 %) dans la scarlatine. [165] :A La fivre typhode est humaine, le rservoir de germe est lhomme malade ou le porteur sain. Les srotypes de salmonelles rencontrs chez les animaux nappartiennent pas aux srotypes responsables de la typhode. [166] :ABC La varicelle se caractrise par des lments ruptifs, dge diffrent, apparus en 2 ou 3 pousses. La fivre boutonneuse mditerrannne donne des pousses successives drythme papulonodulaire du tronc, de la face, des membres avec atteinte des paumes et des plantes. [167] :ABCDE La prpondrance masculine est lie la plus grande frquence de lurtrite gonococcique chez lhomme. Les signes articulaires sont extrmement frquents. [168] :ABD Il ny a pas datteinte du testicule dans les urtrites chlamydia. [169] :ACE La prostatite, prostatovsiculite, pididymite compliquent 9

rapidement lurthrite gonococcique. [170] :AB La porte dentre dentaire voque la responsabilit dun streptocoque, germe frquemment en cause ce niveau, et connu pour son affinit pour les valves cardiaques autant que pour la grande frquence des glomrulonphrites des infections non traites. [171] :ABC Le ttanos nest pas une maladie fbrile (la fivre nexiste que lorsque les crises paroxystiques sont trs nombreuses et incontrles, o elle est lie la dshydradation). Il ny a pas de signe de Babinski. Lefficacit de la vaccination est absolue : aucun cas de ttanos na t observ chez des sujets correctement vaccins. Les ROT. sont vifs, et lhypertonie globale. [172] :AD Les aminosides passent trs peu la barrire hmomninge. Lrythromycine et les macrolides, sils donnent des concentrations tissulaires le plus souvent trs suprieures aux concentrations sriques, ne donnent que des concentrations extrmement faibles dans le LCR. Pfloxacine (Quinolone) et chloramphnicol passent bien dans le LCR. Le cotrimoxazole ne passe quasiment pas dans le LCR. [173] :ABCD - Les anguilluloses flambent sous corticodes. - Pneumocystis, crystosporidies, toxoplasme

surinfectent volontiers les patients infects par le V. I .H. [174] :ABCDE Limptigo est contagieux, dorigine streptococcique ou staphylococcique. Une glomrulonphrite est possible aprs un imptigo streptococcique do la ncessit de contrler la protinurie la gurison de tout imptigo. En revanche, limptigo streptococcique ne se complique jamais de maladie de Bouillaud. [175] :ACD Lincubation est de 14 j pour la rubole et de 7 8 semaines pour la M.N.I. [176] :ABCE Les premires rsistances aux amino-4-quinolines sont apparues dans le sud-est asiatique et en amrique du sud ds les annes 64. On a vu depuis, une expansion gographique de la rsistance du falciparum partir de foyers africains de lest et du centre du continent (rgion de plateaux et des lacs : Knya, Ouganda, Zare, Ruanda, Burundi) qui sest tendue vers le sud et rouest. Actuellement, les cas de Nivaquino-rsistance sont nombreux au Cameroun, Gabon et en augmentation dans tous les pays riverains du golfe de Guine et jusquau Mali. La Guyanne franaise est touche depuis peu par la nivaquino-rsistance dans les zones non urbanises. [177] :ACE Les conjonctivites sont volontiers bilatrales, congestives ou folliculaires. Lassociation une pharyngite

donne la classique fivre pharmaco-conjonctivale. La kratite est presque toujours une infection de srotype 8. Les pneumopathies peuvent avoir une volution mortelle. [178] :E Le paludisme ne donne pas dhyperosinophilie, mais donne volontiers une anmie avec ou sans thrombocytopnie et granulopnie. Une osinophilie normale nvoque pas priori un paludisme Retenir cependant que la paludisme ne donne pas dhyperosinophilie. [179] :D La coqueluche donne une hyperleucocytose avec hyperlymphocytose. [180] :B Les morsures de chien et les griffures de chat sont frquemment lorigine dune pasteurellose les signes inflammatoires apparaissant trs prcocment. [181] :A La simple association coma+hyperthermie doit faire voquer le paludisme (et surtout laccs pernicieux) fortiori sil sy ajoutent les convulsions. En cas dhmolyse massive, on peut observer une hmoglobinurie et non une hmaturie. Laccs pernicieux palustre est une encphalite aige et peut saccompagner de nombreux signes neurologiques. [182] :E Il sagit dun entrocoque qui ne donne pas drysiple de la face. [183] :ABDE Cest de plus une maladie dclaration obligatoire. La mise au repos ne se justifie 10

que durant les premiers mois de traitement. [184] :D Le trichomomas ne senkyste pas. [185] :ABCD Lvolution est brve, la fivre tombant en 2 4 jours, ralisant le V grippal (avant rascension passagre) mais lvolution peut cependant tre plus prolonge. [186] :AD La paralysie faciale priphrique sige du ct de la plaie faciale. Le pronostic du ttanos de Rose (de mme que celui du ttanos ophtalmoplgique de Worms) est identique celui dun ttanos gnralis dans la mesure o la contracture touche habituellement le tronc. N.B. Dclaration obligatoire du ttanos. [187] :BCD Il sagit dune toxine protique faite de plusieurs fractions : ttanolysine (hmolytique, cardiotoxique et ncrosante), ttanospasmine (responsable de la contracture) et fraction NSP (responsable des effets priphriques). Le neurotropisme sexprime cliniquement par le dficit moteur li la fixation de la toxine au niveau des centres moteurs de la moelle pinire. La toxine ttanique respecte larc rflexe monosynaptique mais pas les rflexes polysynaptiques. La toxine nest pas antignique : le ttanos nimmunise pas. [188] :B Lamibiase est rare en France. Cette fivre dsarticule sans point dappel clinique doit tre considre comme une

endocardite jusqu preuve du contraire. [189] :D Au del de 8 semaines, il nexiste plus de risque daccs pernicieux car le Plasmodium falciparum ne persiste pas (au niveau hpatique) dans lorganisme au-del de cette dure. Les autres plasmodiums, eux, persistent et peuvent donner des accs tardifs imprvisibles mais qui ne seront jamais des accs pernicieux, car la chimioprophylaxie nempche pas dtre impalud. [190] :C La splnectomie impose donc la vaccination antipneumococcique peu de temps aprs le geste chirurgical. [191] :ACD La pnicilline G est toujours active sur le clostridium. Loxygnothrapie hyperbare peut permettre de diminuer ltendue des incisions souscutanes. [192] :ABCDE Lincubation courte est rare (plus lincubation est courte, plus la maladie est grave). En moyenne, lincubation est denviron 10 jours. Le diagnostic du ttanos doit tre systmatiquement voqu devant tout trismus, ce qui ne dispense pas de rechercher une cause ORL ou stomato, dont labsence est un argument diagnostique de valeur. La revaccination tous les 10 ans est rarement respecte ce qui explique la persistance de cas de ttanos alors que la vaccination est obligatoire et dune efficacit absolue. [193] :ABD

Actuellement, la recherche systmatique du virus B sur les chantillons de sang donn a considrablement rduit les risques dhpatite B. En revanche, on ne dispose pas encore de dpistage systmatique efficace contre lhpatite non A non B. De ce fait, tous les produits prpars partir de nombreux donneurs et concentrs ensuite laissent un risque important de contamination non A non B. Les facteurs anti-hmophiliques en sont lillustration. [194] :AD Lisolement du virus est possible partir de tout matriel (frottis, biopsie....). La srologie est fiable et prcoce. [195] :AB Lorigine streptococcique ou staphylococcique rend compte de la haute contagiosit de limptigo. [196] :ABCD Lantiobiothrapie repose sur les macrolides ou les ttracyclines. [197] :ABC La chirurgie digestive et pelvienne reste une circonstance tiologique non exceptionnelle (une gangrne/5000 interventions). [198] :B Sans commentaire. [199] :E Listeria pomona est responsable de la maladie des porchers. [200] :BCDE Le casum ne se rsorbe pas sous leffet des antituberculeux. [201] :CE La grippe et mycoplasme donnent des pneumopathies non 11

supppures. Linfection pneumocystis ne survient pas chez un adulte antrieurement sain. [202] :AB Il existe habituellement une thrombopnie dans laccs pernicieux. La splnomgalie tmoigne dune importante activit de phagocytose locale. [203] :BD Le bacille pyocyanique est souvent considr comme responsable de mningite dinnoculation. La mningite pneumocope reste frquente. [204] :D La raction lymphocytaire dans le LCR se voit la phase prictrique. Dans le sang priphrique, il existe une hyperleucytose polynuclaires neutrophiles. [205] :D Le ttanos nest pas une maladie fbrile. N.B. Dclaration obligatoire. [206] :C Il ny a pas dhmaturie dans laccs palustre quil sorte de primo-invasion ou de reviviscence. Les autres lments font en revanche partie du diagnostic de laccs palustre (quelle que soit lespce plasmodiale). Le paludisme (autochtone ou dimportation) est une maladie dclaration obligatoire. [207] PAS DE REPONSES POSSIBLES [208] :DE Listeria pomona est gnralement isole chez le

porc. Lornithose est transmise par les oiseaux. Une griffure ne peut donner de toxi-infection salmonellienne. En revanche, la transmission du ttanos ou dune pasteurellose est une ventualit non rare. [209] :ABE Le caractre pnicillinase (+) du staphylocoque le rend rsistant la pnicilline V et rampicilline. Les bta-lactamines semisynthtiques sont en revanche insensibles laction de la pnicillinase staphylococcique et donc actives sur le staphylocoque. La Pyostacine est galement active sur ces germes (antiobiotique appartenant aux synergistines, apparentes aux macrolides). [210] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. Les rcidives viennent de lpidmiologie mme de la maladie, survenant par pidmies dans les collectivits denfants. Lorsquil est dorigine streptococcique, limptigo peut se compliquer de glomrulonphrite. Le traitement, local et gnral, diminue le partage et donc la dissmination du streptocoque. (La contagion disparat 48 heures aprs le dbut de lantiobiothrapie). [211] :ABE La contamination transplacentaire se fait lors de la phase de diffusion ou lors du travail. Les viandes crues ou mal cuites peuvent contenir des formes kystiques contaminantes. La transmission par les mains aprs contact avec un chat est possible, le chat tant un

rservoir principal du parasite. [212] :BC Lhmoculture est rarement positive dans les toxi-infections alimentaires Salmonella. La coproculture sur milieux slectifs et enrichis permet disoler la souche, dtablir son srotype et son antiobiogramme. [213] :ABC Les oeufs de lankylostome duodnale sont limins dans les selles ds le quatrime jour de linfection. Les oeufs dascaris sont nombreux dans les selles ds que le ver est adulte. Lhypodermose est une myase cutane. Trichuris trichura vit dans la muqueuse caecale et pond des oeufs limins en grand nombre dans les selles. La base est une filariose sans limination digestive. [214] :AC La toxicomanie lhrone (par voie intraveineuse) expose aux infections staphylococciques point de dpart cutan. Les candidoses sont frquentes chez lhronomane. [215] :BE La baryte est contre-indique car lexistence possible dune perforation digestive fait courir un risque de passage intrapritonal du produit de contraste qui menacerait trs court terme le pronostic vital. Lopacification aux produits hydrosolubles ne fait pas courir ce risque. La clinique est souvent pauvre, le dbut insidieux. [216] :AC NFS et radiographie du thorax sont bien sr indispensables car orientent rapidement, facilement, 12

et moindre frais le diagnostic. Lchographie abdominale, facile et peu coteuse, trouve sa place immdiatement aprs si la clinique est compatible avec une origine biliaire. [217] :ADE La fivre entrane vite une hyperventilation et une dshydratation par augmentation de pertes insensibles. La tachycardie est quasi constante, mais le plus souvent bien tolre. [218] :BD La fivre typhode est une septicmie point de dpart lymphatique double dune toxiinfection. La brucellose est aussi point de dpart lymphatique : Brucella se multiplie dans les relais ganglionnaires avant la phase de dissmination septicmique qui constitue la primo-invasion brucellienne. [219] :A Les macrolides sont bien tolrs (index thrapeutique lev) et possdent un spectre incluant une grande partie de germes habituellement responsables de surinfections bronchopulmonaires. Le caractre systmatique de lantibiothrapie dans le cas cit nest pas admis par tous les auteurs. [220] :D Il y a pas druption dans les oreillons. [221] :ADE Le diagnostic durgence repose sur le frottis dont on peut avoir le rsultat en quelques minutes. Lintrt de la srologie est rtrospectif ou pidmiologique. Le paludisme transfusionnel, possible, est exceptionnel.

De plus, le sang peut tre contamin alors que la srologie est encore ngative chez le donneur. Maladie dclaration obligatoire. [222] :BD Les adnopathies sont prdominance cervicale postrieure. La plasmocytose ne saccompagne pas de leucopnie. Tout au plus observe-t-on un catarrhe pharyng mais pas oculo-nasal. Les douleurs articulaires sont frquentes chez ladulte jeune. [223] :ABCDE La srologie palustre est prcocment positive et le reste longtemps, des taux progressivement dcroissants. Les formes bilieuses regroupent les manifestations ictriques marques. Mais la fivre bilieuse hmoglobinurique nest pas un accs pernicieux. Chez la femme enceinte, laccs palustre se complique souvent dune fausse couche, do la ncessit dun traitement prcoce (Fansidar contre-indiqu). Le polyparasitisme est relativement frquent. [224] :BC Les ttracyclines sont, avec les macrolides, rgulirement actives sur Mycoplasma pneumoniae. [225] :ADE La fivre en plateau se voit la priode dtat. Des taches roses lenticulaires ne sont jamais vsiculaires. La splnomgalie est quasi constante. Larthro-typhus ralise un

tableau de rhumatisme infectieux, parfois inaugural, type de mono- arthrites suppures touchant prfrentiellement les grosses articulations. [226] :C La chimioprophylaxie nempche pas limpaludation. elle ne constitue quun traitement prventif des accs cliniques,pas toujours efficace, mme en labsence de chimiorsistance. [227] :C Le patient est contagieux des quelques jours qui prcdent rruption, jusqu la disparition des vsicules et des crotes. [228] :E On peut observer au cours du premier septennaire (priode dinvasion) : cphales, insomnie, vertiges, pitaxies, troubles digestifs (CIVET) sassociant une fivre dlvation progressive sans acclration du pouls et une prostration annonciatrice du tuphos de la priode dtat. [229] :B A - Fivre tierce bnigne. C - Fivre tierce bnigne. D - Fivre quarte. E - Pas pathogne pour rhomme. [230] :D Les anneaux sont le plus souvent retrouvs dans les sousvtements. [231] :AD Le traitement par lacyclovir est uniquement suspensif. [232] :ABCE La lyse des germes libre une endotoxine qui agit sur les centres vgtatifs diencphaliques et abdominaux, expliquant le tuphos, le collapsus cardio-vasculaire, le drglement thermique et les complications 13

digestives. La splnomgalie tmoigne de la septicmie. [233] :ABDE B - 50 60 % des patients prsentent une pneumopathie P. Carinii. C - seul le stade SIDA doit tre dclar (maladie du 1er groupe). E - le sarcome de Kaposi affecte particulirement les homosexuels masculins. [234] :A A - Exceptionnellement, de mme que les arthrites; ces manifestations ragissent aux antiinflammatoires. C - Les dficits en C6, C7 et C8 favorisent les infections mningocoques set en augmentent la gravit. D - Favorise surtout les mningites pneumocoque. [235] :ABC E - Lintrt de rexamen microbiologique des selles est prpondrant. [236] :C La varicelle est extrmement contagieuse. Le virus trs fragile ne peut se transmettre par les objets. Il existe des formes congnitales de la maladie; les embryopathies sont exceptionnelles. [237] :B Lhomme sinfeste en consommant de la viande de bovid crue ou mal cuite. [238] :B Ltiologie envisager en priorit est celle dune pneumopathie pneumocystis carinii. [239] :E

Chez le grand enfant et ladulte la primo-infection herptique se traduit plus frquemment par une mningite lymphocytaire ou surtout une mningoencphalite aigu (HVH1). HVH2 est responsable de mningo-encphalites nonatales. [240] :E Aucun autre antibiotique ne se justifie bactriologiquement. [241] :E A - HPV 6. B - HPV 6 et HPV 11. C - HPV 6 et HPV 11. D - HPV 11. E - Infection bactrienne. [242] :A Le chlamydiae trachomatis est responsable de: - le trachome - la lymphogranulomatose vnrienne avec ses deux varits cliniques principales: poradmie inguinale et lymphogranulomatose rectale - Infections uro-gnitales et leurs complications : urthrite subaige, prostatite, pididymite, balanite, cervicite, salpingite, strilit, pritonite, prihpatite, syndrome de FiessingerLeroyReiter, rectites, endocardites, conjonctivites nonatales. [243] :D Ce germe est galement sensible au trimthoprime. [244] :C Les oeufs pondus sont emboliss dans les capillaires, migrent dans les tissus et se constitue un granulome bilharzien ou une fibrose. [245] :D

Les anneaux sont retrouvs dans le slip. [246] :D Ce sont des entrovirus. [247] :D Sans commentaire. [248] :A Il sagit de la toxine ttanique, dtoxifie, mais qui conserve ses proprits antigniques. [249] :B Les principaux antibiotiques antipyocyamiques sont : azlocilline, piperacilline, ceftazidine, cefsulodine, aztronam, imipenem, ciprofloxacine en association. [250] :A Lincubation est le plus souvent courte (2 5 jours) mais peut tre prolonge (15 20 jours). [251] :B La tachycardie avec pouls filout, rapide, incomptable est un signe majeur du choc septique. [252] : B C D (E) A - Syndrome cholriferme. B - Le syndrome dysentrique peut sassocier au syndrome toxique. C - Dysenterie bacillaire. D - Dysenterie amilienne. E - Lentrite staphylococcique post-antibiothrapie peut se traduire par un syndrome dysentrique. [253] :AB Mieux tolr et plus efficace, le Zovirax est le produit le plus employ. [254] :CD A - Diagnostic au microscope. B - La certitude diagnostique est apport par la dcouverte des larves dans la biopsie 14

musculaire. C - La srologie, trs sensible et trs spcifique, est un lment diagnostique de certitude. D - Le diagnostic parastologique direct est exceptionnellment ralis. E - Emmission danneaux dans le slip. [255] :CDE A - Contamination interhumaine directe (mains sales) ou indirecte (eaux de boisson, aliments crus, mouches). B - Contamination par ingestion doeufs avec les aliments ou les eaux de boisson. C D E - Pntration transcutane active. [256] :CD B - Les virus B et C sont responsables de cas sporadiques ou de petites pidmies locales. C - Virus A2 depuis 1957. E - La variation antignique entre sous-type correspond une cassure (modification de rhmagglutinine ou de la neuraminidose de surface). Dans chaque sous-type, des variations antigniques modres sont dues des mutations ou des recombinaisons (glissement). [257] :AD Voir question [242] A - La strilit tubaire par obstruction peut rgresser sous antibiothrapie. [258] :AC B - Le vaccin coquelucheux nest pas obligatoire. Les vaccinations obligatoires sont : ttanos, poliomylite, diphtrie et BCG. [259] :BDE A - Limpatigo peut tre

streptococcique ou staphylococcique. D, E - sont des pathologies streptococciques non suppuratives. [260] :AD B - Anatoxine C - Vaccin vivant E - Anatoxine [261] :ACD La pnicillinase du staphylocoque hydrolyse la pnicilline 4, la pnicilline V, la pnicilline A, les carbnicillines et les uridopnicillines, et leurs drivs. [262] :ABC C - Les virus B et C sont responsables de cas sporadiques ou de petites pidmies. D - Les mutations ponctuelles de lARN correspondent des glissements au sein dun mme sous-type. E - Le virus A2 svit depuis 1957. [263] :ABCD A - Certaines souches virales dficientes en thymidine kinase sont insensibles racyclovir. B, E - Lacyclovir triphosphate inhibe slectivement ADN polynrase virale. C - Cet effet est uniquement suspensif (nouvelles rcurrences larrt du traitement). [264] : Voir: Question [262] [265] :D D - 18 21 jours. [266] :D Le diagnostic de cholra doit tre retenu devant lassociation de : incubation brve, absence de prodrome, diarrhe

cholriforme afcale, vomissements, hypothermie ++, collapsus avec oligo/anurie, sjour en pays dendmie. [267] :B Lrysiple est une dermopidermte aigu localise dont e caractre inflammatoire et la frquence des rcidives voquent une hypersensibilit locale aux antignes streptococciques. [268] :C Les angines virales sassocient souvent une atteinte plus diffuse de lappareil respiratoire avec coryza, laryngite, touximitative, raction conjonctivale. [269] :AD B - Vecteur de trypanosomia gambienne. C - Vecteurs du paludisme. E - Vecteur de leishmanies. [270] :AE On pourrait galement citer linfection VIH. [271] :AB Linvasion par les trypanosomes dtermine une hyperplasie du tissu lymphode avec une infiltration lymphoplasmocytaire de la trame nsenchymateuse du diencphale. Aprs une longue latence apparaissent des phnomnes auto-immuns irrversibles, avec une leucoencphalite dmylinisante. [272] :E Le mtronidazole est lantibiotique de choix dans le traitement des infections bactrodes. La pnicilline 4 est galement active sur les bactrodes, sauf le B. fragilis. [273] :A Plus prcisment, la priphrie des fausses membranes. 15

B - La diphtrie est une toxiinfection. C - Cest un bacille gram positif. D - Le bacille pousse en 16 18H sur du srum de boeuf coagul, puis est identifi par ses caractres norphologiques et culturaux. [274] :D On observe dan les sinusites aigus par ordre de frquence : pneumocoque, haemophilus, streptocoques, staphylocoques, anarobies. [275] :C Le tolnaftate nest actif que sur les dermatophytes. [276] :D Les lymphocytes T4 sont une cible lective du VIH. [277] :ABCDE A C - Le VIH prsente un tropisme net pour les lymphocytes CD4. B - De type purpura thrombopnique auto-immun. D E - Laugmentation de la b2 microglobuline srique et des 1g4 traduit une activation polyclonale des lymphocytes B secondaire ou dficit en lymphocytes T4. [278] :D La classification est la suivante Groupe I : primo-infection Groupe Il: infection asymptomatique Groupe III : lymphadmopathie gnralise persistante Sous-groupe A et B pour les groupes Il et III A - Sans anomalie biologique. B - Avec anomalie biologique. Groupe IVA : signes gnraux Groupe IVB : maladie neurologique Groupe IVC : infection opportuniste Groupe IVD : canar secondaire

:E Lhomme limine des anneaux contenant des embryophores. [288] :B La rage humaine dclare est toujours mortelle. QLS difficile: C se discute en fonction de limportance de lenzootie rabique. [289] :D Llvation de la PVC peut sobserver au cours de la phase secondaire du choc infectieux (phase hypokintique). [290] [281] :D :BC A - Contamination par ingestion Sans commentaire. [291] doeufs embryonns avec les :C aliments ou leau de boisson. Les complications rnales B - Viande de boeuf (T. saginata) ou de porc (T. solium) possibles des endocardites sont: infarctus rnal, insuffisance mal cuite. rnale par glomrulopathie, C - Viande de porc ou de pylonphrite, insuffisance rnale sanglier mal cuite. D - Ingestion de poisson cru ou secondaire linsuffisance cardiaque, nphropathie mal cuit. interstitielle mdicamenteuse. E - Pntration transcutane active. [282] [292] :E :BCDE A - Contamination par ingestion La prise damoxicilline seffectue de mtacercaires libres sur les 1 H avant et 8 H aprs les soins. [293] vgtaux aquatiques ou :A enkysts dans de la viande de Lencphalite herptique est plus poisson mal cuite. frquente au cours de la primo[283] infection chez le grand enfant et :ABCE chez ladulte. A B C - Le syndrome [294] mononuclosique peut sobserver au cours de la primo- : B C D A - Les formes inapparentes sont infection ces agents trs frquentes. pathognes. B - Le virus est prsent dans le [284] pharynx pendant la semaine qui :ABCDE prcde lruption et celle qui [285] la suit. :ABCE [295] [286] :AB :A B - lintensit du frottement est Certaines formes majeures de extrmement variable pneumopathie varicelleuse C - exceptionnelle peuvent ncessiter une D - raspirine peut suffire assistance ventilatoire. [296] [287] Groupe IVE : autres [279] :BD A - 30 50 % des nouveaux ns de mre sropositive sont contamins. D - Elle peut tre due la transmission danticorps maternels. [280] :BD La toxicit de la lomidine par voie gnrale fait prfrer dans certains cas son utilisation en arosols. 16

:ABE C - Lherpangine est due des virus coxsackie A. D - Le rservoir est exclusivement humain. [297] :CDE A - Les frissons peuvent accompagner une dcharge bactrienne. C - La chute des la diurse est souvent plus franche, infrieure 20 ml/heure. [298] :CD A - Le test PBD est ngatif dans 20 % des MNI. Il faut alors pratiquer une recherche dlgM anti-VCA. B - Le test PBD reste positif 3 semaines (parfois 3 mois au maximum). C - Le test se positive au cours de la premire semaine. D - Le test met en vidence des lgM agglutinant des hmaties de mouton. [299] :A Lincubation est brve (12 72 H) au cours dpidmie mais peut atteindre 3 7 jours en priode dendmie. [300] :BCE A - Lagent est un arbovirus. B - Le vecteur contaminant lhomme est Aedes aegypti. C - La fivre jaune est naturellement une zoonose du singe. [301] :ABCE Lanatoxine protge des manifestations dues la toxine. Elle ne peut viter la contamination pharynge de manire absolue ; cette ventualit est nanmoins exceptionnelle. [302] :AD A - Les cas chez ladulte sont nanmoins exceptionnels.

Il sagit du phlbotome. [315] :E Au cours de la rubole congnitale volutive, lenfant est habituellement contagieux pendant environ 6 mois, mais la priode de contagiosit peut atteindre 15 mois. [316] :B Sans commentaire. [317] :ABCDE D - Les pandmies sont dues des cassures du virus A, se traduisant par des modifications importantes de la Sans commentaire [311] neuraminidose ou de [304] :C :ADE Lutilisation dune cphalosporine Ihmogglutinine. E - Les mutations affectent les B - Les squelles sont de 3me gnration permet de virus A B et C et se traduisent frquentes. couvrir les haemophilus par de faibles modifications E - HSV 2 est responsable plus rsistants rampicilline. antigniques appeles souvent dencphalite noLassociation dun aminoside glissement. natale. augmente la vitesse de [318] [305] bactricidie. A nest pas faux. :CD [312] A - Transmis par les anophles. On ne peut rpondre A B C et D : D B - Transmis par le chrysops sont vrais (mauvaise A - Les staphylocoques sont (taon). formulation de E ?). rarement incrimins dans les C - Le typhus exanthmatique [306] angines. du Rickettsia prowasekii est :B B - Les mningites transmis par les djections des Il nexiste pas de vaccin antistaphylocoques sont poux du corps (pediculus mningocoque B. habituellement des mningites hum=anus corporis). [307] purulentes postneurochirurgie. D - Trypanosoma cruzi est :E [313] transmis par les djections des A - Tches de Roth. :B B - Les anomalies rnales sont A - Les oocytes sont limins par rduves. inconstantes. les chats, et sont contaminant par E - Transmis par Glossina palpalis ou Glossina norsitans. C - 30 % des malades ingestion pour lhomme. [319] prsentent un purpura ptchial B - Les tachyzotes (ou :AB voluant par pousses sur les trophozotes) sont les formes C D E sont des infections conjonctives, les muqueuses vgtatives endocelluaires, non bactriennes. buccales set les membres enkystes. infrieurs. Au cours dune primo-infection, D - Cest un minimum. les trophozotes traversent le [320] E - Lhpatomgalie est rare :CD placenta chez une femme mais la splnomgalie Sans commentaire. enceinte. sobserve dans 40 % des cas. [321] C - Formes vgtatives [308] :AB contenues dans les kystes, qui :C B - Wuchereria bancrofti peut contaminent lhomme lors de la On doit galement, si possible, consommation de viande mal tre transmis par les mettre en culture laliment anophles. cuite. suspect. [322] [314] [309] :ABE :C B - La coqueluche est une toxiinfection. Le bacille peut tre isol partir des scrtions nasopharynges. C - Labsence de transfert passif dimmunit de la mre au foetus explique la grande sensibilit des nourrissons nonvaccins. D - Limmunit acquise peut samoindrir avec le temps. E - Au contraire, on note une hyperlymphocytose majeure (parfois > 40.000/mm3), vocatrice. [303] :B La pnicilline G est lantibiotique de choix des infections streptocoques. Lhparine dose efficace traite la phlbite souvent associe (dans certains cas lhparine dose prventive se justifie). [310] :C A - La mningite brucellienne est une mningite liquide clair, survenant au cours de la phase tardive de la maladie. B D E - sont des mningites purulentes. 17

A - Tout syndrome pseudogrippal chez une femme enceinte doit conduire un traitement par ampicilline, aprs prlvements bactriologiques. B - On observe moins de 20 % de naissances terme au cours des listrioses survenant chez les femmes enceintes. E - Et rsistant aux cphalosporines de 3me gnration. [323] :ABD E - Les ttracyclines sont un bon traitement des infections chlamydiae. [324] :A Au cours du ttanos, la fivre est souvent la consquence de complications infectieuses. [325] :C A - Loque Gram positif. B D - Bacille Gram ngatif. E - Coccobacille Gram positif. [326] :D Sans commentaire. [327] :ABCDE D - Le muguet buccal dbute par un rythme diffus. [328] :ACE Et tous les orifices. [329] :BCE Elles prcdent lruption de 3 ou 4 jours et peuvent persister longtemps de faon intense. [330] :ABC A B C - Ont une bonne diffusion prostatique. D - Se discute en association A pendant quelques jours. E - Ncessite une administration parentrale. [331] :ABDE Cest un vaccin vivant attnu.

[332] :A Pour poser le diagnostic de SIDA, la tuberculose doit avoir une localisation extrapulmonaire. [333] :BC A - 72 heures. [334] :AC B D E - Ncessitent 2 ou 3 injections un mois dintervalle. [335] :ABCDE Sans commentaire. [336] :E Le test de Nelson ne se positive au plus tt qu la fin de la priode primaire (6 semaines aprs lapparition du chancre). [337] :C Le F.T.A. se positive quelques jours aprs lapparition du chancre. [338] :D Au cours de la tularmie, ladnopathie est satellite de lescarre dinoculation. [339] :ADE A - Exanthme et nanthme. B - Une seule pousse continue dbutant la tte et descendant progressivement. [340] :BCDE A: 15 20%. [341] :AE B - Evoque une pie-mrite basillaire (tuberculose, listriose). C - Germes des otites moyennes (Pneumocoque, Haemophilus...). D - En faveur dun pneumocoque. [342] :BCDE Cf Question 329 II peut exister une hypo ou une anesthsie, et avant lruption, une hyperesthsie. [343] 18

:CD A - Vaccin vivant attnu. B - Vaccin tu. E - Vaccin vivant attnu (oral) ou vaccin tu (injectable). [344] :ABCD Sans commentaire. [345] : QUESTION ANNULEE. [346] : QUESTION ANNULEE. [347] :ABCE A - Peut persister 20 ans. B - Rpartition trs limite, en foyers. C - Fivre quarte. [348] :B La pnicillinase des staphylocoques inactivent la pnicilline G et es pnicillines A. [349] :A Sans commentaire. [350] :B La certitude dune vaccination antrieure complte conduit pratiquer un rappel danatoxine auquel on ajoute une sroprvention en cas de plantes importantes. [351] QUESTION ANNULEE. [352] :A Les anticorps dtects par inhibition de Ihmagglutination apparaissent au moment de lruption, soit 15 jours aprs le contage. Leur prsence, trois jours aprs le contage, tmoigne dune rubole antrieure. [353] :CDE Sans commentaire. [354]

:D Les dermatophytes ninfectent pas les muqueuses. [355] :BD C - Les aminosides sont inactifs sur les streptocoques en monothrapie. E - Les anarobies stricts et aro-tolrants sont rsistants aux aminosides. [356] :ACD B et E ne diffusent pas dans le LCR. [357] :E A - Lincubation de la rougeole est de 10 11 jours. B - Il est quasiment constant. C - Cest un semis de granulation blanc-bleutre, sur fond rythmateux la face interne des joues. D - Les convulsions de la priode dinvasion sont rares, parfois lies lhyperthermie. E - Elle dbute le 4me ou 5me jour aprs lruption, parfois plus tard. [358] :AC A - Les rsistances des streptocoques la pnicilline sont exceptionnelles. B - 90 % des staphylocoques scrtent une pnicillinase. C - Cest un streptocoque. D - Germe sans paroi. E - Scrte une btalactamase. [359] :ABCDE C - Syndrome de Leffier. [360] :AB Sans commentaire. [361] :ACE Les protozooses ne provoquent pas dhyperosinophilie. Seuls les parasites dont le cycle comporte une phase tissulaire dfinitive ou transitoire

viande. E - Cysticerque dans la viande de bovids. [369] :AB A - La toxoplasmose ganglionnaire est la plus frquente des formes [363] apparentes de linfection :D toxoplasmique. - Lantibiotique de choix est lrythromycine par voie veineuse B - La phase lymphaticosanguine fait suite au chancre (3 gr/j). - Lgionella pneumophila est une dinoculation. [370] bactie multiplication :BCD intracellulaire facultative A - Les btas-lactamines sont scrtrice inactives sur les mycoplasmes. de bta lactamase. B - Pneumonie atypique, de [364] type viral. :D Les anophles piquent partir de C - Anmie hmolytique 18 h en Afrique et partir de 22 h agglutinines froides. D - La toux est particulirement en Asie. tenace. [365] E - Exceptionnel (surinfection). :E [371] Les animaux domestiques et dlevage constituent le rservoir : C E B - Leuconeutropnie. du germe. La transmission C - 30 % des cas. seffectue le plus souvent par E - Les agglutinines TO rintermdiaire des aliments. La apparaissent vers le 8me jour contamination est per-annuelle. (TH vers le 12me jour) et nont [366] de :E valeur qu un taux suprieur La ngativit des srologies ou gal 1/100me. spcifiques tmoigne de labsence de contact antrieur avec un trponme. [372] :BCE [367] A - Le zona est mtamrique :ABCDE mais rcidive A - 90 % des primo-infections exceptionnellement. HSV1 et 60 % des primo[373] infections HSV2 sont asymptomatiques. Pas de rponse possible (D?). B - HSV1. A - Frquemment lorigine de C - HSV2. syndromes grippaux chez D - HSV1 surtout. radulte jeune. E - Mningo-encphalite noB - Ralise un tableau voisin de natale HSV2 ou de ladulte la grippe. HSV1. C - Tableau de pneumopathie [368] atypique. :ADE D - Les diarrhes Rotavirus A - Viande de porc. peuvent saccompagner dune B - Au contact dun chien infection des voies parasit. C - Ingestion de poisson mal cuit. respiratoires. E - Grippe dt, grippe des D - Formes kystiques dans la provoquent une hyperosinophilie importante. [362] :C Le zona est une ganglioradiculite postrieure aigu. 19

champs. [374] :B Souvent dorigine staphylococcique, IOMA de ladolescent gagne par voie hmatogne la mtaphyse dun os long. Linfection est arrt par le cartilage de conjugaison. [375] QUESTION ANNULEE. [376] :E Seule une srologie antrieure positive permettrait de dispenser de pratiquer une srologie de la rubole. [377] :C A, C, E - La seule contreindication ce vaccin est lallergie vraie aux protines de loeuf. B - Cest un vaccin virus tu. D - Limmunit dure 6 12 mois. [378] :C Lhomme constitue le rservoir unique de mningocoques dans la nature. La transmission se fait par les gouttelettes de mucus naso-pharyng. [379] :ABCE A - A viter, se justifierait dans un contexte pidmique. D - Les dficits immunitaires congnitaux ou acquis sont une contre-indication aux vaccins par virus vivants attnus. E - Les antcdents de convulsion non lis une encphalopathie volutive ou une vaccination ne sont pas une contre-indication aux vaccinations. On peut associer un traitement anticonvulsivant de quelques jours. [380] :AD La srologie herptique nest

utile que pour confirmer une primo-infection. Elle nest daucune aide au cours de lherps rcurrent. [381] :A A - Les antignes viraux peuvent tre dtects par mthode immuno-enzymatique dans un prlvement vsiculaire. B - La suspicion du diagnostic dencphalite herptique impose de dbuter le traitement. C - La synthse locale dinterfron tmoigne dun processus infectieux viral non spcifique. E - Le taux dlgM peut augmenter au cours des rcurrences. [382]

nourrissons nest pas bonne. Il faut vacciner aprs 12 mois dge. D - La prvention aprs un contage repose sur les gammaglobulines standard. [390] :ACD B - Doit tre traite par Pnicilline G. E - Le plus souvent traite par Pnicilline V.

[391] :ABC B - Lruption est prcde par la priode dinvasion qui dure 3 4 jours. D - Le catarrhe oculo-nasal traduit la priode dinvasion qui prcde lruption. E - Il existe des intervalles de peau saine. QUESTION ANNULEE. [392] [383] : :ABDE QUESTION ANNULEE. Sans commentaire. [393] [384] :ACE :C A - Pneumonie aux yeux dor C - Est vocateur drysiple de frquente chez les patients la face. africains. [385] C - Hpatite granulomateuse. :D [394] A B - Inactives par la :C pnicillinase staphylococcique. A - Une parasitmie suprieure C - Pas en monothrapie. E - Non absorbe per os. Inactive 2 % serait un critre de gravit. sur les Gram +. C - Surtout chez lenfant. [386] D - Peut survenir jusqu 6 8 :E semaines aprs le retour(voire Legionella pneumophila scrte 12 mois, exceptionnellement). une cphalosporinase. E - Les souches [387] chloroquinorsistantes sont de :D plus en plus frquentes. Sans commentaire. [395] [388] :B :C Le BCG provient dune souche A - Nexiste pas. Langine de Vincent est due une association de M. Bovis obtenu aprs 230 passages en 12 ans sur fuso-spirilliare (Fusobacterium pomme de terre bilie + spirochte). glycrine. La virulence sest C - Chancre syphilitique de probablement attnue par lamygdale. slection dun mutant avirulent. [389] [396] :AE :B C - La rponse srologique des 20

Cest la toxine dtoxifie mais ayant conserv son pouvoir antignique. [397] :BDE A - Les streptocoques sont plus souvent en cause. B - Injection intraveineuse souille, manoeuvre instrumentale, plaies... C - La temprature atteint frquemment 39. D - Surtout les endocardites levures. [398] :ACDE B - Affecte surtout lenfant jusqu 4 ans. D-3 8jours. [399] :E Sans commentaire. [400] :ACD B et E justifient un traitement local.

QUESTION ANNULEE. [412] :ACD A - Lincubation peut durer plus de 6 semaines. B - Cest une ulcration base indure. E - Le VDRL se positive 20 jours aprs lapparition du chancre. [1] :ABD En France, 80% de transmissions par ovins et caprins, 15% par bovins, quelques % par porcins, exceptionnellement par cheval, chien, livre, chat, pigeon. [2] :BC Brucella est un petit bacille gram ngatif. Le srodiagnostic de WRIGHT [401] met en vidence la prsence QUESTION ANNULEE. :BD danticorps de type lgm. li nest A, C et E peuvent sobserver au [407] positif entre le 10e et le 15e :ABC cours dune septicmie sans complication hmodynamique. C - Glose enrichie avec du sang jour. En pratique, la raction dagglutination au rose bengale cuit. B - Est un excellent signe D - Certaines souches produisent permet un dpistage prcoce et clinique de dfaillance une pnicillinase plasmidique qui trs rapide, avec une trs hmodynamique dont D est la bonne sensibilit. inactive la pni G et traduction dune consquence [3] lampicilline. rnale. E - La variation antignique de N. : B C E [402] Sans commentaire. gonorrhoeae est un obstacle : [4] llaboration dun vaccin. QUESTION ANNULEE. :DE [408] [403] Brucella est un germe :CE :BD intracellulaire obligatoire. Les A - Le vecteur est le chrysops A - Les anarobies stricts sont antibiotiques utiliss doivent (taon). naturellement rsistants aux avoir une B - Le vecteur est la simulie aminosides. trs bonne pntration (mouche hmatophage). B, E - Les bactrodes du intracellulaire soit C - Anophle ou Culex. groupe fragilis possdent une - cycline D - Contamination par ingestion bta lactamase active sur les de viande de porc ou de sanglier. - rifampicine cphalosporines de 1re - fluroquinolons, type E - Mansonia. gnration, la pni G et les pefloxacine. [409] aminopnicillines ; laction de [5] cette pnicillinase est inhibe :A QUESTION ANNULEE. par lacide clavulanique. Sans commentaire. C - La colistine nest active que [6] sur les bacilles Gram ngatif 21

arobies, sauf les proteus et les serratia. D - Le mtronidazole est lantibiotique de choix du traitement dune infection bactrodes fragilis. [404] :ACD A, C - Ou macrolides. D - Macrolides avant 8 ans. [405] :ABDE A - Lantigne est, pour mmoire, obtenu partir de coeur de boeuf (cardio-Iipide). B - Le test de Nelson est au plus tt positif la fin de la priode primaire (6 semaines aprs lapparition du chancre). D - Le TPHA se positive 10 12 jours aprs lapparition du chancre ; le FTA, 5 8 jours aprs lapparition du chancre. E - Le VORL se positive une vingtaine de jours aprs lapparition du chancre. [406]

[410] :CDE A, B - Origine streptococcique. [411]

[15] :D Comme la majorit des infections virales, une srologie systmatique est donc ncessaire chez toute femme enceinte pour connatre son immunit face la maladie. [16] :C Limmunisation passive est efficace jusqu 5 jours aprs le contage. Le dlai dapparition des anticorps est denviron 16 jours aprs le contage, mais trs [8] vanable :C Ces deux antibiotiques sont les dun sujet lautre. plus actifs sur le streptocoque, Le titre maximal peut tre prsent 3 jours 3 semaines aprs cette bactricides et synergiques. date. [9] [17] :D :B Seul examen pouvant affirmer Cest une maladie bnigne. le diagnostic dendocardite, Les complications type rchographie uni et dencphalite ou purpura bidimensionnelle visualise des vgtations suprieur ou gal thrombopnique sont rares. [18] 3 mm dans 60% des cas. :C [10] Vibramycine 100 mg x 21j. :ABCDE Les abcs septaux atteignant le Rifampicine 450 mg x 2/j. faisceau de Hiss sont exceptionnels dans les [19] endocardites streptocoque :B viridans. Cest plutt le cas des En pratique, bithrapie pendant 4 endocardites semaines et 2 semaines de staphylococciques. Les cycline seule. anvrismes sont plus frquents. [20] [11] :B :A Brucella est une bactrie La chirurgie est vite au intracellulaire obligatoire comme maximum en phase infectieuse. les rickettsies. Elle peut tre ralise aprs 3 [21] semaines de traitement si :E ncessaire. Il y a rarement strilisation [12] complte des foyers et les :E rechutes sont frquentes. Il Description smologique dune nexiste aucun argument objectif rubole. formel de la gurison dune [13] brucella. :D [22] Incubation de 3 5 jours. :ABCE [14] Les mesures sanitaires prises par :D rapport au btail contamin sont Souvent microadnopathies. primordiales. :ABE Lexistence dune insuffisance cardiaque est le principal signe de gravit. [7] :C 50% des cas dendocardites sur valves natives. Le streptocoque alpha (ou viridans plutt) est un germe commensal de la cavit buccale et la dissmination est souvent secondaire des soins dentaires. 22

La vaccination humaine est efficace pendant 2 ans aprs 1 injection de fraction antignique. [23] :B La toux sche et non productive fait liminer le diagnostic de bronchopneumonie. [24] :B Le plus souvent responsable dun tableau de pneumopathie atypique. Une lvation significative des agglutinations froides est retrouve dans 50% des cas. [25] :B Mycoplasma pneumoniae peut tre retrouv lexamen bactriologique du LBA ou de rexpectoration. Sa culture est lente sur milieux spciaux. [26] :B La maladie volue favorablement mme sans traitement. Le traitement antibiotique vise intracellulaire de prfrence (germe intracellulaire facultatif) hte la gurison. Cyclines ou macrolides sont trs actifs. [27] :A Localisation la plus frquente aprs les glandes sahvaires. La strilit et latrophie testiculaire sont absolument exceptionnelles. [28] :CE Lovarite et la mammite sont plus rares. [29] :ABE Localisation trs rares ainsi quoculaires, endocardiques, hpatiques ou rnales. [30] :A Exceptionnellement pratiqu; Le diagnostic est gnralement

clinique; [31] :CD Lacyclovir est inactif sur les virus ARN. [32] :ADE Il existe 3 types de vaccins : 2 vivants attnus et 1 vaccin inactiv. Trs employ aux EtatsUnis, la vaccination reste discute en France. Elle peut tre administre chez renfant en association avec la rougeole et la rubole (R.O.R) aprs 1 an. [33] :E Cest un nanthme buccal. Classiquement tches ardoises en regard des prmolaires. [34] :D Sans commentaire. [35] :BD D - Dans les pays en voie de dveloppement les complications de la rougeole sont une des principales causes de mortalit des enfants de 1 4 ans. La mortalit est 100 fois plus leve que dans les pays dvelopps = 10% des cas. Les kratites de surinfections sont redoutables galement. C - Lencphalite postruptive apparait 1 15 jours aprs lexanthme. [36] :CD Germes responsables de la majorit des infections des voies ariennes chez le nourrisson et lenfant. [37] :B Rponse discute car actuellement il existe 10 20% des souches dhmophiles produisant une bta lactamase donc ampicilline - R -. On pourrait proposer lassociation

Ampicilline + acide clavulanique (Augmentin) ou alfatil (Cefaclor). [38] :C Linjection de 30 50 mg/kg de gammaglobulines standards ralise une sroprvention si elle est faite avant le 6e jour. Le 6e ou 7e jour, elle ninduira quune sroattnuation. [39] :B Principal diagnostic diffrentiel de la diphtrie, plus frquent. La fausse membrane correspond un exsudat inflammatoire important. [40] :BE Ncessaires et suffisants, le MNI test ou recherche danticorps htrophiles par agglutination est rapide,facile. Il y a quelques faux positifs; Pour le prlvement de gorge, prciser la recherche de corynebactriae diphtriae pour ensemencement sur milieux spciaux, et IF directe sur lame. [41] :CD A.B.E - Sont en faveur de la MNI (A - 50% des cas). La diphtrie correspond une multiplication locale pharyncolarynge et une dissmination toxinique secondaire. [42] :BE La srothrapie par antitoxine nest efficace quadministre prcocement avant les premiers signes de diffusion toxinique : 40 100 000 UI dans les cas graves. La vaccination est obligatoire et les rappels doivent tre faits tous les 5 ans. [43] :BC Elle nimmunise pas compltement mais diminue les formes graves. 23

Elle permet une diminution de la prvalence de linfection. [44] :C Sans commentaire. [45] :C Bacille gram ngatif capsul, pathogne strict de lhomme, retrouv dans les voies respiratoires suprieures. [46] :AD A - Leucocytose pouvant aller jusqu 50 gIl. D - Aprs talement du prlvement sur lame, des anticorps marqus la fluorescine rvle la prsence de bordetella pertussis. Technique rapide mais de nombreux faux +. Le prlvement est mis en culture galement sur milieu de Bordet-Gengou. [47] :ABC La pneumonie peut tre une surinfection bactrienne ou une pneumocoqueluche alvolaire moins grave. [48] :D Le but du traitement antibiotique est la prvention des surinfections respiratoires frquentes les germes habituellement responsables sont les streptocoques et haemophilus. [49] :BCD B - Gamma - globulines humaines spcifiques : 200 mg en 1M. Son efficacit est discute C - Lviction scolaire est de 20 jours aprs le dbut des quintes pour les frres et soeurs D - La vaccination le plus frquemment associe diphtrie ttanos polio, recommande ds lge de 3 mois, 3 injections

+ rappels 1 an et 5 ans aprs. [50] :ABDE Sans commentaire. [51] :B Larrt de la prophylaxie antipaludenne au retour de France permet dvoquer le diagnostic. On aurait pu discuter une amibiase hpatique mais elle nest pas contemporaine damibiase digestive et donc de diarrhe. [52] :B Raliss aux pics fbriles, ils recherchent la prsence de plasmodium au sein des hmaties la lecture du frottis aprs coloration au M.G.G est immdiate, rapide et dcle une parasitmie de lordre de 250 parasites/microl. La goutte paisse contient 12 244 parasites/microl. Cest une technique denrichissement: elle dtecte une parasitmie plus faible de 50/microl. [53] :ABCD Le vede CAYOR est rpandu en Afrique. Il vit sur le sol des cases ou dans le linge. Il pntre activement la peau pour former une tumfaction furonculode. [54] :ABCDE A - Evite les bilharsioses. B - Prvention de lankylostomose. C - Prvention de lamibiase, la filariose de Medine. D - Prvention de lamibiase. E - Prvention des myases. [55] :AD La principale complication est une surinfection des lsions par grattage. La gamma-thrapie prventive est indique pour les femmes enceintes, les immunodprimes et les

[63] :CE C - Evident lors dune infection cutane. E - Inutile, antifungique. A - Lhparinate de calcium a galement un effet antiinflammatoire. [64] :CE Effraction de la barrire cutane, quelle que soit sa taille, sa profondeur, ou son origine. [65] :D C - Lantibiothrapie continue prventive na pas dindication. Les rcidives sont frquentes (40 50%). Le traitement de la premire pousse par la pnicilline G intraveineuse, 10 millions UI, diminuerait les rcidives 20% des cas. [66] [58] :AD :ABCD B E- Sont anti candidosiques et A - Complication la plus anti-trychophytiques. frquente en dehors de la forme C - Est seulement antide rimmunodprim. C - Purpura trombopnique bnin trichophytique. [67] le plus souvent. :C [59] Les staphylocoques non :BE aureus, DNase et coagulase ne B - Le zona correspond une peuvent tre pathognes que rsurgence du virus varicelle lors dinfections nocosomiales. zona (VZV) Seuls les staphylocoques C D - Ralisent des bulles. saprophyticus seraient [60] responsables dinfections :AB urinaires de la femme jeune. Il faut toujours penser la responsabilit du streptocoque devant ce tableau clinique, [68] :BCD gnralement du groupe A. II y a souvent cphales et [61] vomissements. :A On pourrait discuter remploi dune [69] :B pnicilline M ou dune Exotoxine dcouverte en 1981 synergistine en raison de rassociation frquente, peut tre appele TSST. Sa production serait transmise par un secondaire, du staphylocoque. bactriophage et varie selon les [62] souches. :B [70] Les macrolides ont la meilleure activit sur le streptocoque aprs : E B - Actuellement environ 40% les Blactamines. nouveaux-ns. [56] :DE D - Forme maligne de limmunodprim : varicelle bulleuse ou hmorragique avec dissmination tous les organes et mortalit de 8 15% des cas. E - Jusquau 6e mois de grossesse, risque dembryopathie foetopathie ; forme grave du nouveau- n si varicelle perpartum. [57] :B 90% des femmes sont immunises lge de procrer Les immunoglobulines sont des lgG de convalescent de zona (ZIG) et doivent tre injectes moins de 72 heures aprs le contage. Protection pendant 4 semaines. 24

des souches sont rsistantes la mticilline. Le traitement de 1re intention comprend toujours la vancomycine, antibiotique actif sur 100% des staphylocoques dors. Dans ces cas-l, il sera associ parfois un autre antistaphylococcique majeur: fosfomycine, rifampicine ou pefloxacine. [71] :D Frottis goutte-paisse. [72] :ACD Sans commentaire. [73] :E Du fait du tableau clinique. [74] :ACE Sans commentaire. [75] :ABCE Pige ; rsistance alachimioprophylaxie par nivaquine. [76] :ABD A - Rponse en 24 48 h. B - En thorie possible par IF avec anticorps monoclonaux, en pratique uniquement pour diagnostic urgent. On observe des faux ngatifs. C - Peu sensible, ne fait pas la distinction entre HSV 1/HSV 2 ni lgM/lgG. D - Comme toute virose. E - En cas de ractivation, ils peuvent manquer. Il sagit en principe dlgG dont le titre varie. On peut parfois dtecter des lgM persistants (ELISA ou IFI). [77] :C La contamination se fait en perpartum. Laciclovir diminue seulement lexcrtion virale, ne prvient pas les rcidives, Il y a dautre part un risque de foetotoxicit et de mutagnse. D - Si pratique juste avant laccouchement, sa ngativit

staphylocoques ne produisant pas de pnicillinase = exceptionnels en milieu hospitalier. [78] B - Le Mtronidazole na pas :E dactivit anti-staphylococcique. Egal 1/1 000 C - Activit mdiocre sur - Une primo infection staphylocoque phase +. laccouchement donne 75% de risques. Une rcurrence gnitale D - 50% des souches hospitalires de seulement 5%. staphylocoques sont [79] rsistantes la mticilline, 40% :E sont rsistantes aux Pas dlectrode sur le scalp. Btadine dans le vagin et soins aminosides. En 1987, en premire intention, on utilise du nouveau-n. toujours la Recherche disolement viral au Vancomycine en IV. Dans ce niveau des voies gnitales maternelles pendant le travail. Si cas prcis (insuffisance rnale modre) 500 mg X 2/j examen positif, discussion du traitement de lenfant par aciclovir adapter selon les dosages sriques au pic et en rsiduel. (600 mg/m2/jour en 4 prises [84] pendant 10 jours). :D A - Valeur discute. Seule utilisable dans le cas c - Infection exceptionnelle clinique. partir de gingivostomatite plutt Surveillance de la fonction que dherps labial. rnale et du dosage srique de [80] lamikacine = risque de :C nphrotoxicit et A - Surtout si intubation + daccumulation secondaire ventilation. linsuffisance rnale modre B - Possible. du patient. D - Possible mais labsence de [85] suppuration est prcise dans le :A texte. B D - Anarobies stricts. E - Possible mais pas de E - Arobie strict. surinfection cutane note. c A - Sont des entrobactries [81] aro-anarobies mais on ne :BC retrouve C que dans un Par rupture dun abcs dans la contexte plvre. dinfection ou de portage E - Rarement ce stade. digestif. [82] :BCDE A - On observe plutt des abcs [86] :ABD crbraux; une mningite C - II existe souvent un secondaire la rupture dun bronchogramme arique. abcs [87] ventuellement pourrait tre :ABCD envisageable. A - 30% dhmocultures D - Secondaire lexistence positives, argument dabcs intrarnaux. pronostique. [83] B - Positif dans 75% des cas. :D C - La C ractive protine est Bien que Q.C.M. ractualiser. A, E - Nont dactivit que sur les par dfinition une protine pourrait permettre un accouchement par voie basse. 25

prcipitant avec le polysaccharide C de paroi du pneumocoque et dont laugmentation a t rapporte dans les cas de pneumococcies. D - syndrome inflammatoire. [88] :BE A - Non, 20% des souches rsistantes. B - Posologie discute 4 12 millions dUI/j (70 200 000 Ul/kg/j) mais reste le meilleur traitement de la pneumococcie. C - Non, plus de 40% des souches R. D - Naturellement rsistant. [89] :C La gurison radiologique est toujours diffre. [90] :B A - Principalement infection nosocomiale. C - Surtout chez lthylique ou sur terrain dbilit. D - Donne un tableau de pneumonie atypique. [91] :E Sans commentaire. [92] :E En faveur = association pharyngo-conjonctivite et bronchite aigu. A - Pneumopathie atypique. B - Pas dadnopathie, dhyperthmie conjonctivale. C D - Idem C comprend les cocksackies, les chovirus, les poliovirus et les entrovirus 6871, surtout infections infantiles avec peu de conjonctivite. [93] :C Smiologie radiologique. [94] :E Par raction de fixation du complment couramment. Les anticorps augmentent partir

du 6e jour, maximum en 15 20 jours, et restent levs 2 mois. Les titres rsiduels sont faibles do un titre suprieur 1/64e est en faveur dune infection rcente. Positivit disolement du virus sur prlvement de gorge, conjonctival et diagnostic rapide par ME. IF. ELISA fait uniquement dans les cas graves ou douteux. [95] :C On ne peut tre sur que rangine ne soit de aussi une participation de streptocoque bta, quil faut traiter pour prvenir le risque de RAA. [96] :D Sans commentaire. [97] :BE Sans commentaire. [98] :C A - Agent de la fivre Q. D - Agent de la fivre vsiculeuse ou varicelliforme. E - Infection secondaire la morsure de rat associant fivre + ruption morbilliforme + arthrites des grosses articulations + pharyngo-laryngite. [99] :AD A - Comme Brucella D - Provoquent une vascularite oblitrante au niveau de petits vaisseaux: peau, SNC, myocarde surtout. [100] :C Rhipicphalus sanguineux (tique du chien), rservoir autonome de rickettsie. Contamination par la salive de la tique au cours de la piqre ou par lintermdiaire des doigts souills mis en contact avec la conjonctive oculaire. [101] :ABC Macules, papules, nodules ross parfois pupuriques. 26

Dbute aux membres infrieurs et aux avant-bras. Latteinte des paumes et plantes est vocatrice. [102] :B Tache noire ulcre avec zone inflammatoire, situe aux membres infrieurs avec adnopathie satellite = tmoin de la piqre de la tique. [103] :E A - Ne pousse pas en milieu dhmoculture, ncessite des cultures spciales sur oeuf embryonn E - Plus banalement par raction de fixation du complment, moins spcifique. LIF. indirecte est spcifique de R.Conori. [104] :A Sans commentaire. [105] :C 25 50 mg/10 g/j de doxycycline. Il faut un ATB vise intracellulaire do cyclines ou phnicols. Remarque : maladie dclaration obligatoire. [106] :A Sans commentaire. [107] :E A B - Peuvent sobserver aussi bien dans les pneumococcies que dans les mningoccies. C Le purpura est un signe de mnigococcmie fulminante. [108] :ABCD C - Parfois pneumopathie primitive ou non. A - Phase septicmique frquente. [109] :B La Pnicilline G fortes doses est suffisante car grande

sensibilit du pneumocoque C.M.i. = 0,03 micro gIml). Seuls 0,5% des souches seraient tolrantes ou rsistantes, cest-dire que leur CMI. serait plus leve. Dans ce cas on utiliserait du cfotaxime. [110] :B Les parasitoses existant dans les Antilles et donnant une hyperosinophilie sont - anguilullose - ankylostomose - bilharziose digestive - ascaridiose [111] :E A - La recherche dune fracture de ltage antrieur de la base de crne La communication entre le L.C.R. et les fosses sinusiennes explique la survenue de mningites rcidivantes pneumocoque. [112] :D Devant une rponse fbrile, il faut ne penser quen premier au cloisonnement mning. La pnicilline peut donner de nombreuses manifestations dallergie cest--dire anaphylaxie, oedme de Quincke, ruption cutane, fivre, hyperleucocytose neutrophile. [113] :A Les diarrhes des toxiinfections alimentaires salmonelles sont fbriles et ont une incubation de 12 48 heures. La charcuterie pourrait tre responsable. Les toxi-infections clostridium ont une incubation de 8 12 heures ; le tableau comprend diarrhe et douleurs abdominales ; les vomissements et la fivre sont rares (plats en sauce, plats cuisins lavance).

La polyadnopathie, lalopcie, les lsions linguales (lsions rosives appeles plaques fauches) appartiennent au tableau de syphilis secondaire. Les orchipididymites syphilitiques sont [114] exceptionnelles. :C [120] sans commentaire. :B [115] Les trponmes disparaissent :BCDE des lsions en 24 48 heures. Enqute alimentaire et [121] dclaration sont obligatoires La :D visite des locaux parait Il ny a pas de rsistance du importante pour vrifier les trponme la pnicilline si le conditions de conservation de traitement est bien conduit. stockage des aliments. Les [122] salmonelles doivent tre :A recherches dans les aliments, Ces manifestations font partie chez le personnel du restaurant et chez les malades.Le personnel du tableau de syphilis secondaire. de cuisine ne pourra reprendre [123] son travail quaprs deux :BC coprocultures ngatives une Les traitements par semaine dintervalle. rythromycine et ttracyclines [116] doivent tre poursuivis pendant :A 15 jours. La demie-vie de la Le traitement antiobiotique pnicilline G est trop courte ; il (amoxicilline) est rserv aux formes graves, ou chez les sujets faudrait ladministrer toutes les 6 heures pour obtenir des taux dbilits. sriques trponmicides. [117] On choisit des pnicillines :C retard (Extencilline) au semiLrosion est indolore base retard (Biclinocilline, ferme accompagne dune Bipnicilline). Le traitement adnopathie non inflammatoire. prconis actuellement pour les Le chancre mou saccompagne syphilis primaire et secondaire dadnopathies inflammatoires est lExtencilline, la dose de douloureuses ayant tendance se fertiliser; il nest pas indur la 2,4 millions dunits. base. Ce diagnostic doit tre de toutes [124] :B faons confirm par des prlvements bactriologiques et En cas dallergie la pnicilline, le choix se porte sur une srologie. La recherche de rrythromycine ou sur les chancre mou doit tre ttracyclines. systmatique (direct + mise en [125] culture). :D [118] Il est normal que les ractions :B utilisant des antignes Lincubation de la syphilis trponmiques restent positives primaire est de 3 semaines plus longtemps surtout lorsque environ. le traitement a t tardif. [119] Il peut dailleurs persister une :BDE Lincubation des toxi-infections staphylocoques est de 2 4 heures; laffection nest pas fbrile. Le tableau associ diarrhe et vomissements 27

assurent le plus souvent la protection des jeunes et des sujets dge moyen. [142] :AB Le rinage de la plaie est trs [134] important visant liminer le :AE Le ttanos nest pas une affection virus (rinage abondant) ; on fbrile. Les contractures intenses applique ensuite un antiseptique. Il ne faut pas douloureuses permanentes sont suturer la plaie. Les plaies exagres au moment des importantes peuvent tre paroxysmes spontans ou infiltres avec du srum dclenchs par la moindre antirabique. excitation. [143] [135] :ABE :BCE Les vtements non dchirs Dans les incidents des dents de constituent une barrire. sagesse, les phlegmons de Le dbut de linfection est lamygdale, le trismus est dautant plus rapide que la unilatral, le patient est fbrile. porte dentre est proche du Larthrite temporo-mandibulaire SNC (face) post-srique survient 9 jours ou situe sur une zone aprs linjection de srum et est associe aux autres signes de la richement innerve (extrmits). maladie srique. Le risque varie suivant les Question annule. [136] rgions (nord-est de la France). [129] :E :AB Sans commentaire. Le chien ne pouvant tre [137] [144] surveill, la vaccination :ACE :AD prventive simpose. Lincubation de la rage chez Evident. D - Ne se fait pas; la lhomme est en moyenne de 40 [138] pasteurellose est une maladie jours (de une deux semaines :D trs rare. un an). Sans commentaire. [130] Le principal rservoir en France [139] :B est le renard, qui contamine :BC Les antiobiotiques lectifs des lhomme par rintermdiaire du La tularmie se contracte dans chlamydiae sont les 95 % des cas en France lors dun chien et du chat (plus rarement ttracyclines et les macrolides. contact direct avec le livre. directement). [131] Lanimal est infectant dans les Toute plaie peut se surinfecter :C jours prcdant lapparition de avec un staphylocoque. Lavantage de la Rovamycine la maladie; il peut donc paratre [140] est sa bonne pntration dans normal. Il doit tre surveill :C les amygdales et les glandes pendant 14 jours (certificats Le sujet a t vaccin moins de salivaires. vtrinaires ji, j7 et j14). 10 ans auparavant. [132] [145] [141] :AD :C :C Bacilles Gram positifs longs et Le rash de la scarlatine survient Le vaccin antittanique est une fins anarobies. 48 heures aprs langine; il anatoxine. Le ttanos est Les spores sont rondes dbute la base du thorax, de actuellement une maladie terminales (renflements rabdomen, la racine des touchant des sujets gs qui terminaux). cuisses, pas la face. Il se nont jamais t vaccins ; il est [133] gnralise en 48 heures donc trs important de le faire. :B atteignant en dernier lieu la Les visites mdicales (service Lexotine circule endocyte dans militaire, mdecine du travail) face. Il sagit dun exanthme cicatrice srologique si le traitement na pas t prcoce. [126] :ABCE Les ractions utilisant les antignes cardiolipidiques (Kiine, VDRL) se ngativent plus prcocement que les autres le VDRL peut rester faiblement positif (une croix) pendant trs longtemps. [127] :AD Cette raction suit de quelques heures la premire dose thrapeutique ; elle est en rapport avec une substance pyrogne libre lors de la lyse des trponmes. Elle rgresse en 48 heures. Elle peut survenir lors du traitement des syphilis secondaires (o elle est bnigne) et tertiaires. [128] les cellules axonales de faon centripte jusqu la moelle. Il peut y avoir une toxinmie mais pas de septicmie. 28

diffus, sans intervalles de peau saine, rouge carlate, avec sur fond rythmateux diffus un semis de petites granulations (sensation de granit) il prdomine aux plis de flexion, il nest pas prurigineux. [146] :E Sans commentaire. [147] :A Il faut arrter la pnicilline. Les macrolides sont une bonne alternative thrapeutique sur les angines streptococciques. [148] :E Sans commentaire. [149] :A Il nexiste pas dhpatite virale aigu sans cytolyse. La mise en vidence dune lvation marque (plus de 10 fois la normale) des transaminases sriques est indispensable au diagnostic. [150] :BCD Lors de lhpatite virale A, la virmie est trs brve ; le risque de transmission par voie sanguine peut tre estim nul. [151] :E Sassurer de labsence de facteur rhumatode qui peut tre lorigine de faux positif. La non mise en vidence de lantigne HbS sexplique de diffrentes manires - titre trs faible de celui-ci - lantigne peut ne pas tre reconnu par les immusrums ou les anticorps monoclonaux utiliss dans sa dtection - lanticorps Hbs peut tre sous forme complexe avec lanticorps anti-Hbs (situation exceptionnelle lors de lhpatite aigu). [152] :B

Le chiffre est plus proche de la ralit, si on exclut le portage chronique simple du virus B. [153] :A Il faut exclure la proposition B, du fait de la possibilit dassociation de lantigne Hbe lantigne Hbs, (mme si ce dernier ne dfinit pas le portage chronique). [154] :A Certains vaccins de la premire gnration sont riches en antigne Hbe. [155] :E Il nexiste pas de traitement de lhpatite aigu virale non complique. Il faut simplement conseiller: le repos, labstention de toute consommation dalcool et lviction de tout mdicament potentiellement hpatotoxique. [156] :ACE La complication prcoce la plus redoutable (mais rare: 1/1 000) de lhpatite aigu virale est lvolution vers une forme fulminante annonce par une chute du taux de prothrombine. Elle se caractrise cliniquement par lapparition dun astrixis, dun foetor hpaticus, de signes neurologiques extra-pyramidaux, dune dsorientation temporospatiale, de troubles du comportement, puis par lvolution vers un coma et la mort dans 80 % des cas. La temprature habituellement redevenue normale lors de lapparition de lictre est en revanche leve voire parfois diminue dans les formes fulminantes. Un syndrome hmorragique diffus est habituel. [157] :C En labsence de facteur rhumatode, lorigine de faux positifs, seule la prsence danticorps anti Hbc permet le 29

diagnostic dhpatite B aigu. [158] :ABCDE Lvolution de lhpatite B aigu est favorable dans 90 % des cas. Cependant chez certains malades la possibilit dvolution plus ou moins long terme vers une hpatite chronique active, une cirrhose ou carcinome hpatocellulaire, en fait toute la gravit. [159] :A A - Certains vaccins de premire gnration contiennent lantigne Hbe. [160] :D Il sagit dune immunoprophylaxie passive active. Les gammaglobulines anti Hbs assurent la protection passive du sujet-contact en attendant la constitution dune immunit active dveloppe par le patient mme. [161] :ABC Le diagnostic dhpatite virale aigu est voqu devant une cytolyse marque (lvation des ASAT/ALAT plus de 10 fois la normale; llvation des ALAT tant suprieure celle des ASAT). Si le TP est < 30 % et lalbuminmie < 30g11, il sagit dj dune hpatite grave et non bnigne. [162] :D sans commentaire. [163] :CDE A Un ictre marqu peut, en effet, annoncer une forme fulminante; mais trs souvent il sagit de forme cholstatique marque dune hpatite aigu bnigne. Idem pour (C): la diarrhe nest pas un signe de lhpatite

fulminante. [164] :E Sans commentaire. [165] :C Pour parler dhpatite chronique, il faut une persistance des anomalies biologiques (cytolyse notamment) au-del du sixime mois. La cirrhose fait habituellement suite une hpatite chronique active. Elle ne peut donc se constituer quune plusieurs annes aprs lpisode aigu. [166] :D Opacit de la base avec une courbe de Damoiseau (limite suprieure concave remontant vers la priphrie sur le clich de face) ; elle se prolonge parfois par une ligne bordante. Lopacit se confond avec le diaphragme dont elle efface la limite suprieure. [167] :BC Sans commentaire. [168] :AE Lvolution prolonge du tableau depuis 6 mois va contre C et D. Aucun argument pidmiologique pour une msothliome. La transplantation, laltration de ltat gnral depuis 6 mois, la notion dune IDR positive malgr labsence de vaccination sont en faveur dune tuberculose. Mais un lupus est une autre hypothse diagnostique, que lon ne peut rejeter sur les lments donns. [169] :CD A et B sont des lments en faveur dune tuberculose mais nen sont pas une preuve. Lexamen des tubages au direct est souvent ngatif, la culture

(amoxicilline + inhibiteur des btalactamases); les quinolones de deuxime gnration (Noroxine par exemple) sont une bonne alternative. [176] :E La Guyane est une zone de rsistance du paludisme aux amino-4-quinolines. [177] :C Son plasmodium est visiblement rsistant aux [172] amino-4-quinolines :B (Nivaquine, Flavoquine) Sans commentaire. compte tenu de lchec de la [173] prophylaxie correctement suivie :ACE 50 mg par jour est une dose Il faut viter le sondage ; on y trop faible pour traiter un accs recourt uniquement lorsque le recueil des urines est impossible palustre simple (on donne 500 mg par jour pendant 5 jours). (incontinence). Il faut traiter son paludisme par Le premier jet ne doit pas tre recueilli afin dviter au maximum la Mfloquine (4-quinoline mthanol) efficace contre les lisolement de germes souches rsistantes, par la prsents sur les muqueuses quinine, ou encore par gnitales. lassociation dun sulfamide et [174] de pyrimthamine (Fansidar). :E Il existe donc une leucocyturie et La Mfloquine est le traitement le plus simple (1,5 g une bactriurie 10 exposant 5 en 3 prises quotidiennes) le germes/ml. Le diagnostic ne fait traitement parentral nest pas aucun doute. ncessaire. [175] [178] :ABC :ACD Question mal pose. Sans commentaire. Les antibiotiques A B C sont [179] efficaces sur les bactries Gram :E ngatif, donc thoriquement utilisables. Il nest pas question de Lincubation tant habituellement de 7 12 jours, traiter une cystite par colistine il peut sagir dun accs de parentrale ou gentamicine primo-invasion tardif en raison parentrale (la colistine per os du rle partiellement protecteur nest pas absorbe). possible de la Nivaquine. Le Bactrim est une possibilit Cest dailleurs le tableau thrapeutique, mais il peut clinique. induire des effets indsirables svres. Les pnicillines A (ampicilline, [180] :B amoxicilline...) sont efficaces sur Question trs pointue les E. ccli non scrteurs de C - Correspond la rsistance bta-lactamase. Ri. Dans le cas contraire, on peut D - Correspond la rsistance prescrire de lAugmentin des BK demande 4 8 semaines ; le meilleur examen pour affirmer la nature tuberculeuse dune pleursie est la biopsie pleurale. [170] :BCE Lvacuation du liquide pleural et la kinsithrapie prcoce visent viter les squelles (enkystement, fibrose). [171] :C sans commentaire. 30

R3. [181] :C Les symptmes cliniques sont caractristiques dune pneumonie franche lobaire aigu: le pneumocoque est le germe le plus souvent isol dans ce type de tableau. [182] :AB Limage radiologique est effectivement une opacit dense, homogne, limite par les scissures, de type alvolaire avec un bronchogramme arien. Lopacit nest pas rtractile (par opposition aux images en rapport avec une atlectasie). [183] :BCE Sans commentaire. [184] :A Lexamen cytobactriologique des crachats peut apporter un argument lorsquun germe prdomine de faon trs importante. Les hmocultures sont positives dans environ 30 % des cas. [185] :A Le traitement de premire intention est la pnicilline G. En cas dallergie on prescrit de rrythromycine (20 % des pneumocoques lui sont rsistants). [186] :A Lapyrexie doit tre rapide, premier critre defficacit du traitement. les images radiologiques peuvent mettre un mois disparatre ; il peut persister une squelle radiologique stable. La toux ne persiste pas aprs 2 semaines de traitement efficace. [187] :ABCDE Tous ces signes se voient dans

[192] :B Le traitement comprend ladiazine (sulfadiazine) et le Question annule. Malocid (pyrimthamine) : [189] traitement dattaque pendant 3 :AC semaines puis, traitement La prsence de deux bandes dentretien souvent mal tolr danticorps dirigs contre deux sur le plan hmatologique. antignes denveloppe suffit [193] dfinir la positivit du Western :AB Blot. Gp li O et Gp 41 sont des glycoprotines denveloppe. P25 La diarrhe du cholra est massive eau de riz sans est la protine de structure syndrome infectieux avec majeure du crps. dshydratation rapide. Le stade IV dfinit le stade E - Tmoigne de lhypokalimie symptomatique ; il est divis en en rapport avec une diarrhe sous classes A, B, C, D, E. A importante. correspond la prsence de [194] signes gnraux : fivre depuis :AB plus dun mois, amaigrissement Lamibiase colique se traduit de plus de i O %, diarrhe de par un syndrome dysentrique plus dun mois. avec selles glairo-sanglantes. Il ny a pas de fivre. [190] [195] :ABCE :ABCDE Les cryptosporidies et lisosporose sont deux affections Ce tableau rare associe diarrhe glairo-sanglante, fivre frquentes et redoutables par leve, collapsus, possibilit de rabsence de traitement, la colectasie avec perforations dnutrition quelles peuvent digestives et pritonites. entraner. [196] Mycobacterium avium peut :ABCDE donner au cours du SIDA, des formes dissmines avec atteinte Les shigelloses ralisent un syndrome dysentrique avec digestive et prsence de diarrhe importante, selles mycobactries dans les selles. fcales glairo-sanglantes Les candida souvent retrouvs purulentes, responsables dune dans les selles ne sont pas altration importante de ltat responsables de diarrhe. gnral avec dshydratation ; la [191] temprature est souvent trs :C leve. La cryptococcose est plutt [197] responsable de mningites, le :A CMV dencphalites. D - Nest pas rencontr au cours du SIDA. Sans commentaire. [198] La rponse est C par argument :BCD de frquence et par laspect Lincubation des toxi-infections scanographique : images hypodenses prenant le contraste salmonelles est de 12 24 en couronne aprs injection. Mais heures. Le tableau comporte une fivre, des vomissements, les lymphomes crbraux des douleurs abdominales, une peuvent prendre cet aspect et diarrhe liquide ftide. cest lvolution sous traitement antitoxoplasmique qui confirmera le diagnostic. linfection par le VIH. [188] 31

[199] :D Sans commentaire. [200] :A La notion dune obnubilation, de dsordres biologiques vocateurs dune CIVD et dune hyperleucocytose sont en faveur dun accs pernicieux donc Plasmodium falciparum. [201] :B On redoute un accs pernicieux. [202] :C Laccs pernicieux palustre est une cause de CIVD ; la thrombopnie, la fibripnie, la chute du TP sont trs vocateurs. [203] :C En Thalande, il existe des souches de Plasmodium rsistantes aux amino-4quinolines. La Nivaquine nest pas une prophylaxie adapte. [204] :D A et B sont des amino-4quinolines. La Primaquine est une amino8-quinoline possdant une action sur les gamtocytes intervenant dans la transmission lanophle ; elle est trs toxique (hmolyse, mthmoglobinmie). Le traitement de laccs pernicieux repose sur la quinine IV. Les rares souches de plasmodium rsistantes isoles en Thalande et au Cambodge sont plutt des diminutions de sensibilit que des rsistances vraies. Cest peut tre la raison pour laquelle elle nest pas propose ici. La Mfloquine est une 4quinoline mthanol ; elle est

active sur Plasmodium falciparum rsistant aux amino-4-quinolines. [205] :E On est surpris du dlai de 8 semaines, mais un dlai aussi long peut sobserver avec certaines souches rsistantes la chloroquine. [206] :CE B - lamodiaquine nest plus quexceptionnellement utilise en raison de ses effets indsirables. [207] :ABCDE Sans commentaire. [208] :E A - Cest une forme maligne avec des signes neurologiques. B - Il existe une importante altration de ltat gnral. C - On na pas la notion daccs antrieurs. D - Saccompagne dtat de choc et survient au dcours dune prise de quinine. [209] :B Ri - Disparition des parasites du sang priphrique mais rapparition Ji4 du traitement. R2 - Diminution de la parasitmie moins de 25 % du taux avant traitement, sans disparition complte. R3 - Faible ou absence de diminution de la parasitmie. [210] :B A - Agent de la psittacose. D - Agent de la fivre pourpre des montagnes rocheuses. E - Agent de la maladie de lyme. [211] :CDE Le rservoir de virus est constitu par les tiques qui le transmettent leur descendance, et par les rongeurs sauvages. [212] :CD 32

Lruption dbute sur le tronc ou sur les membres. [213] :E La priode dtat est caractrise par la triade suivante : fivre, ruption, escarre au point dinoculation. [214] :C Cest le seul examen vise diagnostique ralis en pratique. [215] :A On peut utiliser pour le traitement : les phnicols ; les cyclines ; les macrolides ; la rifampicine ; les fluoroquinolones, qui ont une bonne diffusion intracellulaire. [216] :C Sans commentaire. [217] :D Le frottis peut tre lu en quelques minutes. La goutte paisse ncessite 24 heures. [218] :ABD Les signes de gravit dun accs palustre sont - troubles neurologiques, fivre > 40C - hpatomgalie - hmoglobine < 7 gIdl - bilirubine totale > 50 micromol/l - cratininmie > 260 micromol/l - hyperleucocytose> 12.000 - parasitmie > 2 %. [219] :ABDE A - Cette technique permet de mettre en vidence une faible parasitmie. B - Technique classique pour suivre la parasitmie. D - Laccs palustre et un traitement par la quinine peuvent tre lorigine dhypoglycmie.

E - Pour suivre le taux dhmoglobine. [220] :CD A E - Nont jamais dindication au cours dun traitement antipaluden. B - Se discute en extrme urgence au cours des formes graves avec hmolyse intense. [221] :BDE Sans commentaire. [222] :ABE La macration et les traumatismes rpts favorisent linfection Candida. [223] :A Les autres facteurs favorisant une candidose sont: - antibiothrapie, corticothrapie, immunosuppression, contraception oestroprogestative - diabte - grossesse - humidit, macration, acidit. [224] :ABCE Les teignes sont dues des dermatophytes. [225] :C A - La mycostatine nest pas absorbe. B - Lamphotricine B possde trop deffets indsirables pour tre prescrite dans cette indication. D - Le mtronidazole na pas deffet sur les champignons. E - La grisofulvine nest active que sur les dermatophytes. [226] :D Le ktoconazole peut provoquer: des troubles digestifs, une hpatite, une ruption, une diminution de la libido, une gyncomastie.

[227] :ABC Sans commentaire. [228] :A Lexistence de signes neurologiques (obnubilation) et la survenue de laccs au cours dun traitement prophylactique par Nivaquine, plaident en faveur de P. falciparum. [229] :B Lobnubilation est un signe neurologique et tmoigne donc de la gravit de raccs palustre. [230] :C La CIVD doit tre voque devant la chute du TP et du fibrinogne. [231] :C Sans commentaire. [232] :D Compte-tenu de rexistence dune obnubilation, il serait plus prudent dutiliser la quinine par voie veineuse dont laction est beaucoup plus rapide que celle du Lariam. [233] :C A et B - Ce sont des pneumopathies lobaires. C - Latteinte pharynge et conjonctivale sont vocatrices de ltiologie virale. D - Au cours dune MNI les signes extrapulmonaires sont plus riches. E - Le dbut est progressif. [234] :B Les myxovirus et le virus respiratoire syncitial sont responsables dpidmies dans les collectivits. A - Le dbut est progressif. [235] :C Cest limage radiologique des pneumopathies virales et atypiques. 33

[236] :E La confirmation srologique nest pas indispensable devant un tel tableau si lvolution est favorable. [237] :E Les antibiotiques nont pas dindications en dehors dune surinfection bactrienne. Le Zovirax est efficace sur les pneumopathies varicelleuses. [238] :B Cette ventualit doit tre dpiste par un examen clinique rpt qui dclerait: rascension thermique, crachats purulents, signes de condensation. [239] :B Leucopnie avec hyperlymphocytose relative. [240] :BCE B E - Tmoignent de rhypertension intracrnienne. C - Traduit rirritation des mninges. [241] :E Hte normal de roropharynx, le pneumocoque pntre dans le systme nerveux central par les brches osto-mninges. [242] :A Sans commentaire. [243] :AB E - Se discute en association A ou B, pendant quelques jours, pour augmenter la vitesse de bactricidie. En cas dallergie on prescrira une cphalosporine de 3me gnration ou un phnicol. [244] :D Seules les mningites mningocoques doivent tre dclares.

[245] :D Labsence dlvation de la protinorachie et lapparition du prurit dix jours aprs le dbut du traitement concordent pour retenir le diagnostic dallergie aux antibiotiques. [246] :C A - Tableau plus brutal, avec crachats et symptomatologie pulmonaire plus iiche. B - Les cryptosporidies sont lorigine de diarrhes chroniques. D - La pneumopathie est exceptionnellement isole. E - Moins frquente que la pneumopathie P. carinii, elle peut sy associer. Le tableau est plus souvent celui dune infection dissmine CMV, associant : encphalite, colite, pneumopathie, insuffisance surrnale, rtinite. Le diagnostic est histologique. [247] :C Les pneumocystis sont mis en vidence par la coloration de Grocott ou de Gram-Weigert. [248] :B La pentamidine (lomidine) est galement efficace par voie veineuse ou en arosol. [249] :C Sans commentaire. [250] :C Des rechutes sont frquentes en labsence de traitement dentretien (pentamidine en arosol). [251] :C Un accs palustre survenant plus dun an aprs le sjour en zone dendmie ne peut tre du P. falciparum, ce qui limine A B D E. La longvit de P. falciparum est en moyenne de 2

mois et atteint exceptionnellement un an ; celle de P. vivax et P. ovale est de 4 5 ans et celle de P. malariae atteint 20 ans. [252] :C Sans commentaire. [253] :D La prophylaxie nempche pas limpaludation. Elle est inactive sur les formes intrahpatocytaires lorigine des accs de revinscence. [254] : (B) E A: pas de faon dfinitive B : se discute compte-tenu du risque materno-foetal encouru D : la mfloquine nest pas active sur les formes intra-hpatiques [255] :A Sil sagit de P. ovale. [256] :E Voir question [251]. [257] :D Lamibiase hpatique survient souvent sans manifestation digestive et peut se dclarer plusieurs annes aprs le sjour en zones dendmie. Lhpatomgalie est isole (sans splnomgalie, sans ictre). [258] :ABC A - Surlvation de rhmicoupole diaphragmatique droite avec comblement du cul de sac pieu ra I. B - Mise en vidence dune collection liquidienne (la phase prsuppurative est exceptionnelle). C - Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. [259] :B Le Flagyl est le traitement de choix (1,5 2 g/24 H pendant 10 jours per os). La voie IV est 34

recommande dans les formes avec nauses et vomissements. La dihydromtine semploie en cas dchec du Flagyl, per os, par voie 1M. ou S.C. [260] :A La technique dimmunofluorescence indirecte et celle dhmagglutination passive sont trs sensibles et trs spcifiques. Elles sont parfois ngatives au dbut de la maladie. [261] :AD INH : 5 mg/kg Rifampicine : 10 mglkg Ethambutol : 20 mg/kg Pyrazinamide : 30 mg/kg [262] :ABCDE A et D - Ils sont la recherche darguments pour une encphalopathie hpatique. B - Une mningite associe est toujours possible. C - Pour argumenter une dcompensation ventilatoire. E - Penser lhmatome sousdurai chez ce patient thylique. [263] :AE Un test dactylation de lisoniazide aurait pu dceler un actyleur lent pour lequel 3 mg/kg dINH sont suffisants. [264] :C Les effets secondaires du pyrazinamide sont: intoirance digestive ; toxicit hpatique hyperuricmie ; lthambutol peut galement tre lorigine dune hyperuricmie; rhyperuricmie due ces mdicaments est le plus souvent asymptomatique. [265] :D Cest le premier diagnostic voquer de principe comptetenu du tableau. La P.l.T. nest symptomatique que dans 5

aigu associe: - repos au lit pendant un mois, en cas de cardite rhumatismale le repos doit se prolonger 4 6 mois - prednisone 2mg/kg/jour jusqu normalisation de la VS puis diminution progressive - pnicillinothrapie dattaque (2 millions dunits/jour pendant 10 jours) puis dentretien (extencilline). [273] :ABD Lextencilline 1M est habituellement utilise (1 200 000 [267] units/2 semaines ; 600 000 :ABCE D - Tmoigne dune tuberculose units avant 6 ans). En cas dallergie, on peut utiliser un pulmonaire commune macrolide per os en prise (tuberculose pulmonaire de quotidienne. ractivation). [274] [268] :ADE :E La forme typique de Le traitement de la P.I.T. patente est identique celui de mononuclose infectieuse associe : asthnie profonde, la tuberculose pulmonaire fivre, adnopathies, angine. On commune. peut galement noter: une [269] splnongalie (50 %), un :ABE exanthme fugace. A B - polyarthrite aigu fbrile [275] des grosses articulations. :AC E - lrythme margin et les nodosits de Meynet sont rares. A - Syndrome mononuclosique C - Met en vidence des lgM [270] sriques capables dagglutiner :ACD Le syndrome inflammatoire est des hmaties htrologues E - Dans les pays occidentaux 20 majeur et constant % des adultes sont excrteurs de (augmentation de : vitesse de virus EBV. sdimentation, alpha 2 et gamma globulines, fibrine, haptoglobine, (ractive [276] :BC protine). Les ASLO slvent Les fausses membranes de de faon importante au cours langine diphtrique peuvent tre des dosages rpts. Le blanches ou gristres ; elles sont streptocoque A nest trs envahissantes et fortement habituellement pas retrouv. adhrentes. Les fausses [271] membranes de langine de la :ABE M.N.I. respectent la luette. A - Traduit un panchement [277] important. :D D - Traduit une myocardite Un traitement par ampicilline au superficielle. cours dune M.N.I. provoque un [272] rash dans 90 % des cas. :C [278] Le traitement de la pousse 10 % des cas. [266] :CE C - A la recherche dadnopathies mdiastinales, du chancre dinoculation, de troubles de la ventilation, dun panchement pieural. E - Si ils sont ngatifs, les tests tubercuiiniques doivent tre rpts. Lallergie napparat quun trois mois aprs le contage. 35

:AE La prpondrance du pneumocoque fait prescrire souvent la pnicilline G en premire intention. Les macrolides ont lavantage dtre actif sur les lgionelles et les mycoplasmes mais dans certaines rgions 20 % des pneumocoques sont rsistants aux macrolides. Le tableau est ici trs vocateur de pneumopathie pneumocoque : hyperthermie brutale, douleur thoracique, frisson solennel, crachats rouills. [279] :B Pendant 10 l5jours. [280] :BDE Sans commentaire. [281] :BDE A - une insuffisance rnale majeure doit conduire rduire la posologie des cphalosporines de 3me gnration. [282] :A La doxycycline doit tre ingre au cours dun repas sans laitage et distance des pansements gastriques. [283] :ACE Sans commentaire. [284] :ABCDE Sans commentaire. [285] :C A B D - Ne permettent pas de diffrencier mycobactrium tuberculosis dune mycobactrie atypique. [286] :ADE A - Pour surveiller la toxicit hpatique de lisoniazide et du pyrazinamide. D - Lthambutol est rarement responsable dune insuffisance

rnale. E - Hyperuricmie possible due au pyrazinamide ou rthambutol. [287] :C Le pyrazinamide et rthambutol sont arrts la fin du 2me mois. Lisoniazide et la rifampicine sont poursuivis jusqu la fin du 6me mois. [288] :D Il sagit vraisemblablement de BK tus par le traitement (intrt de la culture). [289] :AD M. tuberculosis est maintenant souvent considr comme un germe opportuniste. [290] :A Sans commentaire. [291] :B On peut y associer pendant quelques jours un aminoside pour augmenter la vitesse de bactricidie. [292] :A B - Bacille gram positif C - Coque gram positif D - Bacille gram ngatif E : Bacille gram ngatif, responsable de mningites nonatales. [293] :B Arrt du 3 mai 1989 Pour la mningite mningocoque : viction scolaire du patient; pas dviction des sujets contacts ; prophylaxie mdicamenteuse de lentourage ; vaccination des sujets contact en cas de mningite du groupe A ou C. [294] :AE C - Non, mais certainement les camarades de classe, les camarades de jeux, les voisins de

dortoir, ventuellement toute la classe. D - Cet antibiotique a t choisi en raison de sa mauvaise diffusion dans le LCR (pour ne pas masquer une mningite en volution) et de sa bonne concentration salivaire (pour radiquer les germes du pharynx des porteurs asymptomatiques). [295] :C Cest une entrobactrie opportuniste. [296] :AC A - 2 % des infections urinaires nosocomiales. C-11%. D - Souvent isols dans les urines des patients sonds mais rarement responsables de vritables infections. [297] :D Son mtabolite, le dsactylcfotaxime est galement actif. [298] :B Sans commentaire. [299] :BD C - La CMB est la plus faible concentration dantibiotique dtruisant aprs 18 h de contact 37C, 99,99% dune population bactrienne. D - li existe une relation entre le diamtre dinhibition de la croissance bactrienne et la valeur de la CMI. [300] :AC E - Lefficacit antibiotique dpend galement du site de rinfection et de la distribution de rantibiotique. [301] :A C D E 36

B - Cest un BGN. D - Lantigne O correspond au lipopolysaccharide. [302] :BE On peut galement prescrire : cotrimoxazole, ampicilline, fluoroquinolones. C - Les macrolides sont inefficaces sur les entrobactries. [303] :E Le principe de ce srodiagnostic est bas sur la capacit des anticorps sriques du patient dagglutiner des bactries tues appartenant aux diffrents srotypes responsables des fivres typhodes. [304] :ACD D - Ils correspondent au lipopolysaccharide (endotoxine). [305] :ABCD A B - Le rservoir de germes est strictement humain. La contamination peut tre directe, ou plus souvent indirecte par ingestion deau ou daliments souills. C D - Aprs passage de la muqueuse intestinale, les germes gagnent les ganglions lymphatiques msentriques o ils se multiplient. E - Ils en sont les principaux vecteurs. [306] :A Les infections urinaires nasocomiales sont dues - E. Cou 32 % - Enterococcus sp. 13 % - Pseudomonas aeruginosa 10 % - Kiebsiella sp. 10 % - Proteus-Providencia 9 %. [307] :C

Sans commentaire. [308] :D Sans commentaire. [309] :B A - Frquent chez les patients sonds, mme en labsence dinfection. D E - Ne sont pas spcifiques dune infection. [310] :A Cf. commentaire question 308 C - Risque de slection dune bactrie rsistante. [311] :D Lindication thrapeutique est fonction de la symptomatologie et de ratteinte du haut appareil urinaire. E - La sonde doit alors tre retire si possible. [312] :C Lhmoculture est un lment diagnostic de certitude, positive au cours du premier septennaire de la maladie, avant lantibiothrapie. La coproculture nest positive que dans 30 % des cas. E - Positif en O au 8me jour. [313] :ADE Sans commentaire. [314] :D Les tches roses lenticulaires sont un signe quasipathognomonique de la typhode. [315] :ABDE C - Les entrobactries sont naturellement rsistantes aux macrolides. [316] :E La voie 1M est galement utilisable pour cet antibiotique. [317]

:D A - Ne sapplique quaux patients immunodprims prsentant une varicelle. E - Uniquement aux immunodprims de lentourage. [318] :DE A - La majorit des varicelles. E - Les varicelles de la femme enceinte sont plus frquemment responsables dune pneumopathie grave. Elles exposent galement au risque de varicelle congnitale. [319] :BC Sans commentaire. [320] :ABC A - Ataxie aigu crebelleuse (2 3 pour mille). [321] :BD A - Le rash cutan de la primoinfection au VIH est morbilliforme ou urticarien. [322]

mfloquine ou de Ihalofantrine vise curative. D - A dbuter le jour du dpart.

[327] :BCE Sans commentaire. [328] :BCD A - Seulement 30 % des typhodes saccompagnent dune coproculture positive. B - Leuconeutropnie habituellement au cours de la typhode. C - Prsente dans 70 % des typhodes. D - Dissociation du pouls au cours de la typhode. [329] :ACD A - Au cours de la brucellose, les hmocultures poussent en 5 8 jours. B - Maladie connue dans le monde entier. C - Leuconeutropnie au cours de la brucellose. D - Les frissons ne sont pas QUESTION ANNULEE. classiques au cours dune [323] brucellose. :ABCE [330] Sans commentaire. :B [324] Sans commentaire. :B [331] A - Contrler dabord sa srologie : A B C prnuptiale ou de sa premire C - En association. grossesse. D - Inactif sur les B - Sur ses examens prnuptiaux entrobactries et mauvaise ou de sa premire grossesse. concentration urinaire. E - Surtout pas. La grossesse est [332] une indication majeure la :C prophylaxie antipalustre. Rifampicine 900 mg le matin. [325] Vibramycine 200 mg le soir. :BCDE [333] A - Validit de 10 ans. :D C - Mais compter du 10me La prolongation du traitement jour qui suit une primoau-del de 6 semaines ne vaccination. rduit pas le risque de rechute [326] qui est de 5 %. :CE [334] A B C - Dans un pays du groupe :B Il, la prophylaxie doit tre ralise Sans commentaire. par la chloroquine, en [335] ayant sa disposition de la :E 37

D - Cet antigne capsulaire serait responsable de la rsistance laction bactricide des macrophages et est lorigine des vaccins actuels. [343] :ABCD A, B - Le rservoir de germes est [337] strictement humain. La :ACE A - Lrythme dissmin signe contamination peut tre directe, ou plus souvent indirecte par lrythrodermie. B - On observerait un rythme ingestion deau ou daliments souills. scarlatiniforme associ C, D - Aprs passage de la lnanthme. muqueuse intestinale, les germes C - Toxidermie gagnent les ganglions rythrodermique. lymphatiques msentriques o [338] ils se multiplient. :AD E - Au contraire, les porteurs Pour argumenter une MNI. sains sont des vecteurs - A. Syndrome importants de la maladie. mononuclosique. [344] [339] :ABE :ABC C - Le pneumocoque na pas de E - Plus souvent lorigine durticaire exceptionnellement tropisme digestif. D - Mis en vidence par des lorigine de toxidermies. techniques immunologiques ou A, B et C - Le sont virologiques. frquemment. [345] [340] :ABCDE :E A - 5 % des cas. Aucun examen napporte B - 3 % des cas. dlments diagnostiques C - Origine endotoxinique. formels. D - Tuphos grave, comateux [341] parfois. :ABCD E - Exceptionnelles. B - Lruption est alors plus fugace, moins intense, sur le tronc et la racine des membres, [346] :BCDE non B - Lofloxacine permet une prurigineuse. C - La frquence du rash de la meilleure bactricidie intracellulaire et une meilleure MNI atteint 90 % en cas de radication des germes chez les prise dampicilline. porteurs sains. E - Au cours de la MNI la [347] corticothrapie est indique dans les formes avec : oedme : A B C D Le vaccin tend tre supplant pharyng, complications hmatologiques, neurologiques par un vaccin injectable polysaccharidique, labor ou cardiaques. partir de rantigne Vi de [342] Salmonella typhi. :CDE [348] A, B, E - Entrobactrie, donc :E bacille Gram ngatif, Secondairement, le diagnostic de pathogne spcifique, pneumonie pneumocoques strictement humaine. Lexprience clinique collective fixe la dure de traitement 6 semaines. [336] :ABCE Sans commentaire. 38

peut tre rcus compte tenu de rantibiothrapie prescrite. [349] :ABCD QUESTION ANNULEE. [350] :BC A - Il est primordial didentifier un germe responsable dun tat septique. B - Un pourcentage de leucocytes contenant des bactries suprieurs 5 % est un excellent critre dinfection pulmonaire. C - Colorations de GramWeigert, de Grocott ou technique dimmunofluorescence. [351] :A Les infections bactriennes sont les plus frquentes chez les patients neutropniques. Le dbut brutal, lexistence dun foyer clinique sont dautres arguments pour une tiologie bactrienne. [352] :BDE A, C - Sont toujours sensibles aux cphalosporines de 3me gnration. [353] :ABCD E - Noccasionne pas de diarrhes. En fait, limportance de Ihyperosinophilie et lintervalle de 3 mois orientent fortement vers une anguillulose. [354] :DE A, B, C - Les srologies des nmatodoses sont dinterprtation difficile en raison de nombreuses ractions croises. [355] :BE B - Pour un examen parasitologique et une coproculture. E - Pour la srologie de bilharziose.

[356] :B B - Lefficacit du Solaskil est excellente dans lascaridiose. Sont galement efficaces Combantrin et Fluvermal. [357] :C 25 mg/kg mcher le soir 3 4 jours de suite, une 2me cure doit tre entreprise 3 semaines plus tard. [358] :A Le Fluvermal est galement efficace. [359] :E Le Biltricide est efficace sur tous les schistosomes. [360] :E Le Biltricide est actif sur les 4 espces. [361] :ACDE B - Cest un BGN. D - Lantigne O correspond au lipopolysaccharide. [362] :BE On peut galement utiliser le cotrimoxazole, lampicilline, les fluoroquinolones. [363] :E Le principe du sro-diagnostic est bas sur la capacit des anticorps sriques du patient dagglutiner des bactries tues appartenant aux diffrents srotypes responsables des fivres typhodes. [364] :ACD A - Les anti-O apparaissent vers le 8me jour et les anti-H vers le 10me-12me jour. C - Ce sont les antignes flagellaires. D - Ils correspondent au lipopolysaccharide (endotoxine). [365]

Cette modification peut se traduire par une diarrhe et lapparition dune candidose. [376] [366] :ADE :AB B - Il faut une glose enrichie A - Traduit la raction selon un avec du sang cuit. mode inflammatoire particulier C - Ils sont pathognes un foyer infectieux exclusivement pour lhomme Streptocoque. qui constitue le seul rservoir B - Traduit la dissmination naturel de lymphatique de linfection. C, E - Lrysiple peut prendre un germes. D - Les pili jouent un rle aspect bulleux. capital dans lattachement des D - Les signes locaux et bactries aux cellules htes. gnraux sont trop importants. [367] [377] :A :C La pnicilline G est lantibiotique Le Prototapen comprend 3,5 de choix pour le traitement des gr dampicilline et 1 gr de rysiples. probncide qui retarde [368] llimination urinaire de :B lampicilline. A, B, D - Les aminosides sont [378] inactifs en monothrapie sur les :ABCE streptocoques. A-2 4 gr 1M. [369] B - 1 gr 1M. :CE C -2,5 gr P0. Lrysiple est une raction D - La bta-lactamase. inflammatoire un foyer plasmidique inactive la pni G streptococcique de voisinage. et lampicilline. [370] E - 300 mg P0. :D [379] QUESTION ANNULEE. :AB [371] A - Srogroupes D K. :ACD B - Uraplasma uralyticum. QUESTION ANNULEE. E - Agent du Rouget du Porc. [372] [380] :CD :CDE QUESTION ANNULEE. A - Elle doit tre obtenue [373] chaque fois que cest possible. :ADE B - Inutile, les prlvements Les fluoroquinolones ont une meilleure bactricidie et sont plus doivent tre examins le plus vite possible. efficaces pour radiquer les D - TPHA et VDRL vers le germes et viter le passage au 10me jour du chancre et stade de porteur chronique. rpter au 21me jour. [374] E - Anticorps fluorescents ou :BD coloration largent. La fivre typhode est une septicmie dorigine lymphatique. [381] La bile est un gte frquemment : B D lorigine du portage chronique de A - Gram ngatif. C - Elle est possible in vivo salmonelles. (orchite de lapins). [375] D - Les mammifres peuvent :C :ABCD Sans commentaire. 39

Par ordre de frquence, les tiologies des rythmes noueux sont en France - Sarcodose. - Origine indtermine. - Streptococcique. - Yersiniose. [398] :B A - Adnopathies non symtriques. B - Adnopathies interbronchiques bilatrales symmtriques. [399] :DE La pnicillinothrapie de tout rythme noueux nayant pas fait la preuve de son origine est de rgle. Dans rhypothse dune sarcodose, rvolution des lsions est spontanment favorable. [400] :C Cest une entrobactrie opportuniste. [401] :ACD Le germe le plus souvent responsable des infections urinaires nosocomiales est E. Coli. QUESTION ANNULEE. [402] [393] :D :ACD Son mtabolite, le A - Test immunoenzymatique. dsactylcfotascime. D - Tmoigne dun processus [386] [403] infectieux viral non spcifique. :D :B E - Effet cytopathogne en 2 3 B - Intressant pour porter le Sans commentaire. jours. diagnostic de brucellose [404] [394] chronique. :BDE :C C - Traitement de la brucellose C - La CMB est la plus faible Par voie veineuse : 10 mg/kg chronique. concentration dantibiotique toutes les 8 heures. [387] dtruisant aprs 18 h de D - Anti-C MV. :BD contact [395] A - Inefficaces en pratique 37C, :A clinique malgr une bonne B - Les lsions histologiques sont 99,99 % dune population activit in vitro. bactrienne. hypodermiques. En pratique : association D - Une relation est tablie doxycycline-rifampicine. entre le diamtre dinhibition de [388] [396] croissance et la valeur de la :ABC :ACD CMI. QUESTION ANNULEE. B - Linfection des ovins, E - Si la CMB est proche de la coprins, porcins et bovids est [397] CMI, lantibiotique est :ABCDE rorigine des infections tre injfects exprimentalement. [382] :C Kline et VDRL sont des ractions non spcifiques. [383] :ACE A C D - FTA positif au 8me jour. TPHA vers le 12me jour. VDRL et Kline vers le 20me jour. Nelson la fin de la 6me semaine aprs lapparition du chancre. E - LEAD, MNI... [384] :ABC B - La prudence fait pratiquer linjection une semaine dintervalle. C - Et toutes les srologies peuvent se ngativer. D - Les cyclines sont un traitement efficace de la syphillis. E - On utilisera les cyclines, sauf chez la femme enceinte (rythromycine). [385] :AB Les srologies positives des taux leves voquent une brucellose aigu. Les hmocultures poussent en 5 8 jours au cours dune brucellose. humaines. E - Les examens biologiques contribuent amplement porter le diagnostic. [389] :ABDE B - Glose au foie de boeuf. C - En 5 8jours. D - A lorigine de ractions srologiques croises. E - Testes par IDR la mlitine. [390] :C Tout syndrome mning fbrile impose une ponction lombaire en urgence. [391] :BD A - Responsable de mningite purulente. B - Herps simplex, herps zoster, CMV, VIH, adnovirus, entrovirus, myxovirus, rage, arbovirus. C - Tableau de pie-mrite basillaire. E - Mningite purulente nonatale. QCM difficile car toute mningite peut saccompagner du tableau clinique prsent. [392] 40

bactricide pour la souche tudie. [405] :AC Sans commentaire.

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Mdecine lgale
[1] :E Evident. [2] :E A - Seulement la demande du patient et dans son intrt. B - Seulement avec laccord du patient. C - Seulement la demande du patient et dans son intrt. D - En aucun cas. [3] :BCD B - Responsabilit civile. C - Responsabilit disciplinaire. D - Responsabilit pnale. A - La responsabilit administrative nintervient que pour les mdecins exerant en milieu hospitalier. E - Le Tribunal des conflits est charg dattribuer la comptence administrative ou judiciaire dune affaire. [4] :CE Lexpertise mdico-lgale dune intoxication oxycarbone mortelle est caractristique - aspect rose ou rouge de la peau - aspect carmin de tous les viscres - aspect rouge groseille du sang - poumons oedmateux. Presque toutes les lsions viscrales se rsument une congestion intense avec parfois manifestations purpuriques. [5] :ABCDE Le secret professionnel institu dans lintrt des malades simpose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession, cest--dire non seulement ce qui lui a t confi, mais tout ce quil a vu, entendu ou compris. [6] :C Le remplaant est considr comme travailleur indpendant exerant sa profession librale de ce fait il engage sa responsabilit professionnelle. Il est indispensable quune assurance, conclue par le remplac ou le remplaant, couvre la responsabilit de ce dernier pendant la dure de ses fonctions. [7] :A Le chef de service peut refuser le transport si la mort pose un problme mdico-lgal, ou si elle est due une maladie contagieuse. Sil y a eu des soins de conservation du corps, le dlai est de 36 heures. [8] :B Lassurance peut prendre en charge le rglement du dommage. [9] :A Lorsque le certificat est effectu sur demande de la prsume victime, il doit lui tre remis en main propre et jamais un tiers. Sil sagit dune mineure, il doit tre remis la personne qui a autorit. [10] :D B - La rponse est discutable, il sagit de la thorie du secret partag. [11] :BC Sans commentaires. [12] :A Labsence de diarrhe est un lment important de diagnostic diffrentiel avec une intoxication alimentaire, en cas dintoxication 1 collective. [13] :B Le rsultat de ces examens ne doit pas bien sr tre communiqu au conjoint. [14] :C Les rfugies politiques sont dispenses des conditions de rsidence. [15] :CD La mort du nourrisson est soit explicable: infection pulmonaire aigu ou toute autre pathologie, soit inexplicable: aucune lsion nest retrouve lautopsie et Ion invoque un dysfonctionnement du contrle cardiorespiratoire pendant le sommeil. B est discutable rexistence de rgurgitation de lait dans les voies ariennes est banale, agonique, nexpliquant le dcs que dans de rares cas. Les inhalations ne font souvent quaccompagner le dcs. Le thymus est toujours volumineux chez lenfant. [16] :CDE Sans commentaire. [17] :ABC A - Le secret professionnel est inclus implicitement dans le serment dHippocrate. B - Loi Cadre A 378 du Code Pnal (21/2/1 944). C - Article 11 du Code de Dontologie : le secret professionnel (mdical) institu dans lintrt des malades simpose tout mdecin dans les conditions prvues par la loi. [18] :B 1 - LOrdre est investi dun pouvoir disciplinaire prvu par le Code de la Sant Publique, auquel chaque mdecin doit se

Les mdecins inspecteurs rgionaux de la sant doivent vrifier: - le nombre de bulletins statistiques de dclaration dIVG - la rgularit des envois de bulletins - la qualit de remplissage des bulletins (Circulaire de la DGS du 22/4/1 980). [19] [26] :B :E 2 - Le refus de prise en charge par le mdecin doit tre exprim Le mdecin tmoin, qui doit toujours se rendre aux ds le premier entretien. convocations de magistrats, peut 4 - Le consentement parental refuser de rpondre certaines ou celui du reprsentant lgal questions en invoquant le secret pour les mineures est professionnel. obligatoire [27] avant une I.V.G. :C [20] Cest lofficier dtat civil qui :C Le permis dinhumer est dlivr dlivre le permis dinhumer au vu par rofficier dtat civil au vu du du certificat de dcs. [28] certificat de dcs tabli par le :C mdecin On conseille habituellement [21] lemploi de pansements :D Au plan disciplinaire, le mdecin gastriques. dpend du Conseil de rOrdre des Mdecins. [29] :C Le Conseil Dpartemental de Le CO se fixe sur lhmoglobine rOrdre des Mdecins instruit pour former une combinaison laffaire et le Conseil Rgional stable, rversible, la en premire instance tranche carboxyhmoglobine. Laffinit de celle-ci. lhmoglobine pour le CO est 230 [22] fois suprieure celle pour :ABE loxygne do une hypoxmie A - Drogation au secret par blocage rversible des sites professionnel. de fixation de loxygne. B - Lhospitalisation permet de [30] confirmer la suspicion clinique :C et dcarter lenfant du milieu La glafnine donne une oligofamilial. anurie diurse conserve par E - Drogation au secret ncrose tubulaire, lors dun professionnel. surdosage (toxicit tubulaire [23] directe). :ABC [31] D - Abolition des rflexes :C osteotendineux. Au contraire, on retrouve une [24] insomnie, une agitation. :B [32] A connatre. Loi du :B 17Janvier1975. Le syndrome de sevrage [25] alcoolique comporte une :D soumettre. 3 - Article 405 : cet article rprime lescroquerie pouvant se rencontrer dans le domaine de fausses cotations volontaires dactes vis--vis dorganismes sociaux (scurit sociale, etc...). 2

confusion mentale (A,c) avec dlire onirique (D) et une dshydratation secondaire (E). [33] :CDE A - Linfanticide est juge en cour dassises. B - Linfanticide nest pas un dlit mais un crime. c - La dfinition : cest le meurtre ou lassassinat dun enfant nouveau-n. D - La mort doit avoir t cause volontairement, activement. Dans la jurisprudence, est qualifi de nouveau-n, lenfant venant de natre et non inscrit sur les registres de ltat civil. Aprs cette inscription, il sagit dun homicide volontaire. E - Le nouveau-n doit avoir vcu pour parler dinfanticide. Ceci est confirm par lautopsie. [34] :B En ce qui concerne les mineures, le consentement de la patiente doit tre accompagn du consentement de lun des parents ou du reprsentant lgal mais son consentement personnel doit tre signifi en labsence dune tierce personne. [35] :D Cette rgle est valable soit pour augmenter les doses de la substance stupfiante dj prescrite soit pour prescrire une autre substance stupfiante. Elle vaut galement lorsque la premire prescription a t dlivre par un autre mdecin, le deuxime mdecin devant toujours sassurer de cette ventualit. [36] :E Le sujet est au contraire insomniaque, agit. Le delirium tremens est une confusion

mentale avec dlire onirique saccompagnant dune dshydratation secondaire. [37] :D Les examens prnataux obligatoires ont lieu - avant la fin du 3e mois - au cours du 6e mois - au cours des 15 premiers jours du 8e mois. [38] :E A - Elle concerne les deux poux. B C D - Concernent la femme (groupe ABC, rhsus, recherche dagglutinines irrgulires). [39] :BC Le transport de corps sans mise en bire est possible en rabsence de soins de conservation dans le dlai maximum de 18 heures aprs le dcs et dans un rayon de 200 km, partir dun hpital et aprs accord du chef de service et du directeur de lhpital ; un certificat doit auparavant attester de la non-contagiosit du corps et de sa nonputrfaction. [40] :ACE Evident. [41] :CDE En cas de danger pour les enfants, le mdecin est dli du secret professionnel. [42] :A Sans commentaire. [43] :A On doit effectuer la prise de sang en prsence de lautorit requrante. [44] :B Une perfusion de lactate de sodium molaire ( 112 pour

1000) est systmatique si le QRS une dure suprieure ou gale 0,12 seconde dans les intoxications par les tricycliques. [45] :D Les certificats de non contagion et de bonne sant apparente ne sont pas prvus par la loi. [46] :ACDE Les arguments retenus comme ayant une valeur sont : le relchement musculaire, la dilatation des sphincters pupillaires et anal, la chute de la mchoire, labolition de toute sensibilit, labsence de respiration et de circulation. La rigidit cadavrique survient entre 2 et 8 heures aprs la mort. La lividit survient 3 6 heures aprs la mort. La dshydratation se traduit par lapparition de plaques parchemines. [47] :ABC AB - Article 319 : concerne lhomicide involontaire provoqu par maladresse, imprudence, inattention, ngligence. C - Article 317 du Code Pnal : avortement provoqu en dehors des textes lgaux en vigueur sur linterruption de grossesse (le dlai maximum lgal est de 10 semaines de grossesse). D - LIVG ncessite laccord de la femme seulement. E - Le mdecin a une obligation de moyens mais pas de rsultats, dans lexercice de son mtier. [48] :C Le secret mdical est absolu, sauf drogation lgale, et il simpose tout mdecin. Le secret mdical nest pas opposable au malade. Le secret mdical couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession, cest--dire non 3

seulement ce qui lui a t confie mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris. [49] :E A - Une pice justificative de rsidence en France depuis plus de 3 mois est obligatoire pour les trangres. B - Les mineures doivent avoir, outre leur consentement, celui dun des parents ou du reprsentant lgal. c D - Aucun rapport. E - Lavortement doit avoir lieu avant la fin de la 10me semaine de grossesse. [50] :A Avant une IVG, la femme doit fournir obligatoirement: - le certificat mdical de consultation initiale - lattestation dentretien social - la demande crite de la femme (faite en dehors de la prsence dune tierce personne en cas de mineure) - le consentement de lun des parents si la femme est mineure - une pice justificative de rsidence en France depuis plus de 3 mois pour les trangres. [51] :C La loi du 8/4/1 983 a fix 0,80 g par litre de sang le taux dalcoolmie sanctionnable pour conducteur au titre des dlits. [52] :C Les dtartrants sont des acides forts. Le mlange intempestif deau de javel et dacide libre des gaz chlores source doedme pulmonaire lsionnel, de bronchospasme, de conjonctivite, de bronchite et de pneumopathie aigu. [53]

:A Sans commentaire. [54] :D Lvacuation gastrique est contre-indique, comme pour tous les produits irritants ou caustiques, car le second passage oesophagien aggrave les lsions caustiques dont le pronostic est plus pjoratif sur loesophage que sur lestomac. Dautre part, leau de javel dilue est neutralise par lhyposulfite de sodium que lon trouve chez le pharmacien ou dfaut chez les photographes en tant que fixateur photographique. En cas dingestion deau de javel concentre, tout geste est interdit, lhospitalisation pour endoscopie doit tre immdiate. [55] :C Les neuroleptiques ne sont responsables daucune toxicomanie. La toxicomanie ou pharmacodpendance suppose la consommation rpte dune drogue qui entrane, dans des dlais plus ou moins rapides, le dsir contraignant de consommer le produit et de sen procurer par tous les moyens, la tendance spontane augmenter les doses du fait de ladaptation de lorganisme aux effets de la drogue (tolrance), lapparition dun asservissement physique et psychologique (phnomne dassutude), enfin lapparition dun syndrome somatopsychique dabstinence lorsque cesse la consommation. [56] :ABD A - Responsabilit pnale, juge par la Chambre Correctionnelle du Tribunal de Grande Instance B - Responsabilit civile : il y a contrat entre le mdecin et le malade : obligation de donner

des soins consciencieux, attentifs et conformes aux donnes acquises de la science. Il y a obligation de moyens mais non pas de rsultats. La consquence du procs est une indemnisation financire. C - Responsabilit disciplinaire devant le Conseil de rOrdre: le Conseil dpartemental instruit raffaire, le Conseil rgional en premire instance tranche celleci. D - Responsabilit administrative : la responsabilit administrative est engage du fait de raction des agents publics : le procs se droule devant un tribunal administratif entre un particulier et un hpital. Il existe cependant des fautes dtachables du service, si remploy commet un acte contraire toutes les rgles professionnelles, aux impratifs les plus lmentaires de la conscience. E - Entre le mdecin et la Scurit Sociale, existe une convention (facultative) par laquelle le mdecin &engage suivre les dispositions prvues dans la nomenclature gnrale des actes professionnels et en utiliser les cotations. [57] :E A B - Intoxication oxycarbone seulement. C D - Intoxication alimentaire staphylococcique seulement. E - Les vomissements associs aux cphales et aux troubles de lquilibre constituent la triade clinique prcoce de lintoxication au CO. [58] :E Tout certificat doit comporter: - la signature lisible et lidentification complte du mdecin - ridentification du demandeur - tre rdig en langue franaise - tre remis en mains propres, la date mentionne sur 4

lordonnance, lintress ou ventuellement au tiers responsable, tuteur ou parent dun mineur ou incapable majeur - il est rdig sur papier libre. [59] :D La morphine est un vasodilatateur: le surdosage entrane un collapsus vasculaire et une bradycardie. [60] :A A - A partir dune alcoolmie gale a 0,80 gfl, il y a dlit pour le conducteur. B C D E - Le taux dalcool dans lair expir est, au mme moment et dans les mmes units 2000 fois plus faible que le taux sanguin. [61] :DE Lintoxication mthylique aigu associe un coma, une acidose mtabolique avec trou anionique, des signes oculaires: papilles oedmateuses voluant vers latrophie et la ccit. D - Caractristiques des toxiques caustiques. E - Evocateur dintoxication par lthylne glycol. [62] :ABDE Le certificat bleu comporte deux parties dtachables: - la premire permet au mdecin dattester que la mort est relle et constante : elle sert tablir le permis dinhumer. Elle mentionne le nom, le prnom, rage, le domicile, lheure du dcs - la seconde partie est confidentielle et prcise la cause de la mort et est adresse la DDASS puis au service de statistiques des causes de maladie rINSERM. Cette partie est anonyme.

C - Un enfant est dit viable sil a plus de 6 mois de gestation. En cas denfant viable mort-n, raccoucheur rdige un certificat permettant lofficier dtat-civil de dresser un acte denfant sans vie. [63] :AE A - Article 28 de la loi du 31.12.70. Les tablissements dhospitalisation publics sont tenus de communiquer le dossier des malades hospitaliss ou reus en consultation externe au mdecin traitant dsign par le malade ou sa famille. D - Les informations caractre mdical ne peuvent tre communiques lintress que par lintermdiaire dun mdecin designe cet effet. E - Le juge dinstruction peut saisir un dossier mdical mais il est soumis au secret professionnel galement. [64] :ABCDE En cas de coups et blessures involontaires ou accident de la voie publique, si ITT est infrieur 3 mois il y a contravention (Tribunal de Police) ; si lITT est suprieur 3 mois, il y a dlit (Tribunal de Grande Instance ; Chambre Correctionnelle). Pour les coups et blessures volontaires, la limite est de 8 jours (ITT> 8 jours : dlit). [65] :C Le mdecin nest tenu la dclaration de naissance: - que si le pre est absent, dcd ou inconnu - que sil a assist laccouchement ou la dlivrance. Quand lobligation de dclaration le met en conflit avec celle du secret professionnel, le mdecin ne

femme ou quil existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune affection dune particulire gravit, reconnue comme incurable au moment du diagnostic - lun des deux mdecins doit exercer son activit dans un tablissement dhospitalisation public ou priv satisfaisant aux conditions de larticle L 176, lautre doit tre inscrit sur la liste dexperts prs de la cour de cassation ou prs dune cour dappel - lIVG doit tre accepte par la mre (D) - si la femme est mineure, le mdecin doit obtenir en plus le consentement du mari ou de la personne ayant la puissance paternelle. [70] :B Tout docteur en mdecine peut ainsi tre requis en cas de flagrant dlit, violence (examen du bless), mort suspecte, accident avec suspicion dintoxication alcoolique. La rquisition peut tre orale ou crite. Le mdecin requis ou commis agit alors en qualit dexpert-auxiliaire de la justice. Le refus de rpondre une rquisition est sanctionne (responsabilit pnale). [71] :ABE A B E - Sont les signes prcoces caractristiques de lintoxication au CO, de mme que lapparition de troubles de lquilibre. C - Les tguments prennent [69] une teinte rouge cochenille :ABE caractristiques, il ny a pas de Linterruption thrapeutique de grossesse ne peut tre pratique cyanose. que dans les conditions suivantes D - Absence de diarrhe. [72] - IVG peut tre pratique toute :CE poque si deux mdecins, aprs Le trichlorthylne est un examen et discussion, attestent que la poursuite de la grossesse solvant chlor. A - Coma calme. met en pril grave la sant de la doit indiquer ni le nom de la mre, ni le lieu de laccouchement. La dclaration des morts-ns et des enfants morts avant linscription sur les registres dtat civil est galement obligatoire (mais sur le registre des dcs). Un certificat est toujours remis en mains propres lintress. [66] :B Il faut toujours tenir compte dune tentative de suicide car elle traduit une souffrance de lindividu. [67] :C Linfanticide doit runir 3 conditions - il sagit dun nouveau-n (non encore inscrit sur les registres dtat civil) - ce nouveau-n doit avoir vcu - la mort doit avoir t cause volontairement, activement (meurtre ou assassinat) excluant les morts secondaires des dfauts de soins, par ignorance, par omission qui sont alors qualifis dhomicides involontaires. [68] :C Lthanol est absorb dans lestomac, le duodnum et surtout dans le jjunum. Labsorption simultane dalcool et de sucres diminue labsorption intestinale de lalcool, de mme en cas dabsorption deau ou de repas simultan. Labsorption dalcool est augmente si le sujet est jeun. 5

papier libre, aprs examen du malade, ils sont signs et dats et remis en mains propres au patient, comme pour tout certificat mdical. [78] :A La juridiction administrative est requise en cas de faute concernant un mdecin travaillant dans le secteur public. [79] :B Le transport ne peut avoir lieu quaprs dclaration du dcs et limination dun problme mdico-lgal et dune mort par maladie contagieuse E - Le transport avant mise en bire doit seffectuer dans un rayon de 200 km et dans un dlai maximum de 18 heures aprs le dcs en labsence de soins de conservation (et de 36 heures en cas de soins de conservation). [80] :B Voir Q.C.M prcdent. [81] :C Sans commentaire. [82] :E Il sagit dun antagoniste pur et spcifique des [76] morphinomimtiques sans effet :AB agoniste. Lintoxication par rthylne [83] glycol comporte :ABCDE - des troubles neurologiques: La muqueuse oesophagienne est coma hypertonique, beaucoup plus fragile que la convulsions, oedme crbral - des troubles cardiovasculaires muqueuse gastrique vis--vis : collapsus, troubles du rythme, des caustiques do linterdiction de faire vomir en cas dingestion myocardite de caustiques. - une atteinte rnale : tubulopathie aigu anurique ou AB - Apparaissent a la priode aigu. diurse conserve C - Est la complication majeure - une acidose mtabolique tardive. (acide lactique). DE - Sont des lsions aigus [77] pouvant se compliquer au :C maximum de perforation. Les certificats descriptifs sont [84] faits la demande du malade. :AC Ils ne doivent jamais porter de A - Lhypoxie aigu est diagnostic. Ils sont rdigs sur B - Sans rapport. D C - Le risque de troubles du rythme cardiaque est majeur et contre-indique formellement le amines pressives qui aggravent les troubles cardiaques. E - Ces troubles cardiaques sont au contraire traits par des bta-bloquants. [73] :B Voir rponses prcdentes [74] :C Leau de javel dilu est un irritant mineur qui ne provoque pas de complications. Ici la notion dingestion est incertaine. Aussi le rinage de la bouche leau et linterdiction de faire vomir lenfant sont les deux conseils immdiats donner, avant de voir lenfant lui-mme en consultation. [75] :BCDE A - Une femme trangre bnficie de la possibilit dIVG condition de fournir une pice justificative de rsidence en France depuis plus de 3 mois (sauf sil sagit dune rfugie politique). 6

secondaire laffinit du CC pour lhmoglobine (200 fois suprieur). C - La triade prcoce associe cphales, vomissements et troubles de lquilibre ainsi quune asthnie. Elle volue vers un coma profond, calme, une hypertonie, des signes pyramidaux. [85] :BDE A - Le deuxime volet du certificat de dcs qui prcise les causes de la mort est confidentiel, et anonyme, il est adress rINSERM. Le premier volet qui atteste que la mort est relle et constante, ne comporte que le nom, le prnom, lge, le domicile ainsi que 1heure du dcs. Il est destin lofficier dtat civil pour le permis dinhumer. B D E - Sont des certificats descriptifs dont la dlivrance est obligatoire car prescrits par les lois et rglements. C - Ce certificat doit tre remis en mains propres la victime : sil tait remis un tiers, il y aurait violation du secret professionnel. En principe, une fois le certificat de dcs sign, le mdecin ne peut plus dlivrer de certificats mdicaux aprs le dcs du malade : le secret nest pas lev par la mort du malade. [86] :ABCE La dclaration obligatoire nominale concerne les sujets atteints de syphilis et refusant de se traiter ou risquant de faire courir un tiers un risque grave de maladie vnrienne. Loi du 3 1.12.42. [87] :E Gaz incolore, inodore et sans saveur, roxyde de carbone est produit par toute combustion

incomplte du carbone. [88] :E LIVG est obligatoirement pratique par un mdecin dans un tablissement hospitalier public ou priv satisfaisant aux dispositions de rarticle L 176 du Code de la Sant agr pour recevoir des femmes enceintes. Elle comporte obligatoirement: - une consultation initiale : fixe lge de la grossesse. Si celle-ci date de moins de 10 semaines de gestation, le mdecin prvient des risques encourus ventuellement par rIVG, il remet un dossier-guide, adresse la femme dans un tablissement dinformation, lui remet un certificat initial, il doit prciser la femme sil ne dsire pas pratiquer lIVG luimme des ce moment. - une consultation dans un tablissement dinformation qui est obligatoire. Ce centre remet la femme une attestation nominative, lissue de la consultation. Les documents obligatoires avant rIVG, remis ltablissement hospitalier sont: * le certificat mdical de consultation initiale * lattestation dentretien social * la demande crite de la femme * le consentement dun parent en cas de mineure * une pice justificative de rsidence en France depuis plus de 3 mois, pour les trangres. [89] :E 1 - Le collapsus cardiovasculaire est secondaire lanoxie respiratoire (baisse de la pression en 02, OAP lsionnel, encombrement bronchique). 2 - Il sagit dun CAP lsionnel. 3 - Les troubles neurologiques comportent rapidement une

caustique dilu. D - Sans commentaire. E - Lestomac rsiste mieux aux caustiques que loesophage mais il peut tre le sige de lsions rosives et congestives, au maximum dune perforation. [94] :ABD A - Le consentement du malade aux soins proposs est une exigence dontologique fondamentale. Celle-ci respecte le principe selon lequel toute personne est fonde sopposer ce que lon porte [91] atteinte, contre son gr, son :A intgrit physique, mentale Lintoxication au trichlorthylne mme si son intrt semble le est caractris par des troubles justifier. cardiaques, en particulier la B - La responsabilit fibrillation ventriculaire mais contractuelle du mdecin libral galement extrasystoles, flutter est un engagement donner auriculaire. Ces troubles du des soins consciencieux, rythme contre-indiquent attentifs, en rapport avec les formellement les amines progrs les plus rcents de la vasopressives qui risquent daggraver ceux- ci. On utilise les science. Il y a obligation de moyens et non de rsultats. btabloquants par voie CD - Le dlai de prescription en intraveineuse. matire de responsabilit civile [92] est de trente ans. :D La ralisation de chaque IVG doit [95] :A donner lieu une dclaration Le permis dinhumer est sign tablie par le mdecin qui la par lofficier dtat civil au vu du pratique. Cette dclaration certificat de dcs, tabli par le anonyme est envoye dans un mdecin, excluant tout dlai dun mois au mdecin problme mdico-lgal. inspecteur rgional de la sant Linhumation ou la crmation ne par ltablissement hospitalier peuvent avoir lieu que 24 h au public ou priv. moins et 6 jours au plus aprs [93] le dcs. :ABE [96] A - La stnose oesophagienne :ABD caustique est grave du fait des Lautopsie judiciaire est faite troubles fonctionnels, du risque la demande de lautorit de dgnrescence. judiciaire : Procureur de la B - Un bilan endoscopique en urgence est indispensable en cas Rpublique, Juge dinstruction, Juge dInstance et dans ce cas, dabsorption de caustique il ny a pas dopposition concentr ou pur pour faire un possible. Elle peut galement bilan lsionnel et aspirer le tre demande par la Scurit liquide gastrique caustique. Sociale en cas de contestation C - La neutralisation par lhyposulfite de soude est utilise en matire daccident de travail. Il peut y avoir opposition de la parfois en cas dingestion de paralysie musculaire et un coma faisant choir lintoxiqu et dterminant une compression des muscles. 4 - lschmie myocardique secondaire lanoxie tissulaire diffuse. [90] :C Un exemplaire est remis la femme et un exemplaire est gard par chacun des deux mdecins ayant tabli le certificat. 7

part de la famille. [97] :ACD B - Un certificat mdical ne peut tre rdig quaprs examen du malade: il engage la responsabilit mdicale. E - Code de dontologie (article 47) : Lexercice de la mdecine comporte normalement ltablissement par le mdecin, conformment aux constatations mdicales quil est en mesure de faire des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes lgislatifs et rglementaires. [98] :ABcDE Lexistence de convulsions chez un intoxiqu peut tre lie soit une toxicit directe du produit ingr (BCDE) soit tre secondaire une hypoxie crbrale ou une hypoglycmie. Certaines convulsions sont dorigine mdullaire priphrique comme lintoxication au chloralose (A). [99] :CE La polynvrite alcoolique rsulte dun mcanisme physiopathologique diffrent de celui de la cirrhose : il sagit essentiellement dune neuropathie carentielle. La polynvrite alcoolique est un dficit sensitivo-moteur de type priphrique, distal, bilatral, symtrique, prdominant aux membres infrieurs. [100] :B Article L 162-12 du code de la Sant publique. Linterruption volontaire thrapeutique dune grossesse peut tre pratique toute poque si deux mdecins attestent, aprs examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme ou quil

existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune affection dune particulire gravit, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. [101] :D Lassurance professionnelle couvre la responsabilit civile du mdecin (rparation du dommage caus). Lamende est une sanction pnale. La suspension du droit dexercer est une sanction disciplinaire. [102] :A La violation du secret professionnel est une cause de poursuite en matire pnale. Elle est punie dun - emprisonnement de six mois 1 an. - une amende de 500 3000 francs. Elle est rprime par le Tribunal Correctionnel, tribunal de procdure traitant des dlits. [103] :ACD Tout citoyen peut tmoigner publiquement en justice. Dans le cas du mdecin, celui-ci doit respecter le secret professionnel, lgal et absolu, en dehors des drogations lgales facultatives (A,C) ou obligatoires (dclarations des naissances, dcs, maladies contagieuses, maladies professionnelles, alcooliques dangereux, toxicomanes, internement selon la loi du 30.8.38, dlivrances de certificats daccident du travail, de maladies professionnelles, de pension militaire, dincapable civile majeur, dIVG, de vaccinations, de carnet de sant des enfants, de maladie sans mention de diagnostic). [104] :CDE Lavortement thrapeutique est volontaire et le mdecin doit 8

sincliner devant le refus de la femme prvenue de la gravit de son tat, quelles que soient les raisons invoques. Article 1162-12 du code de sant publique. Linterruption volontaire de grossesse peut tre pratique toute poque si deux mdecins attestent, aprs examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme ou quil existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune affection dune particulire gravit, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Lun des deux mdecins doit exercer son activit dans un tablissement dhospitalisation public ou dans un tablissement priv satisfaisant aux conditions de larticle L 176 et lautre doit tre inscrit sur la liste dexperts prs de la Cour de Cassation ou prs dune Cour dAppel. [105] :ABC La responsabilit civile repose sur la dmonstration du dommage par le patient plaignant. Les preuves rsultent de la production dactes authentiques selon la loi, dactes sous-signs privs, dattestations compltes par des tmoignages. Les expertises rsultent de mesure dinstruction demandes par le magistrat. [106] :E Les certificats de complaisance ou mensongers sont des crits attestants des faits mdicaux faux ou incomplets dans le but de faire obtenir son patient des avantages quelconques auxquels il na pas droit. Ces certificats sont une cause de poursuite en matire pnale. [107] :B

Le permis dinhumer est dlivr par lofficier dtat civil au vu du certificat mdical de dcs dlivr par le mdecin en labsence de problme mdicolgal. [108] :E Lexpertise technique contentieuse est mise en oeuvre en cas de litige dordre mdical et la Caisse. Elle peut tre demande avec la Caisse, ou par lassur le plus souvent. Dans les trois jours de la date de rception de la demande, le mdecin conseil doit entrer en contact avec le mdecin traitant pour se mettre daccord sur le choix dun mdecin expert. [109] :B Le renouvellement de lordonnance nest possible que sur indication formelle du prescripteur lorsque la dure de prescription est coule. Le renouvellement ne seffectue quune seule fois dans ce cas. [110] :D Cette rgle est valable soit pour augmenter les doses de la substance stupfiante dj prescrite soit pour prescrire une autre substance stupfiante. Elle vaut galement lorsque la premire prescription a t dlivre par un autre mdecin, le deuxime mdecin devant toujours sassurer de cette ventualit. [111] :C Un certificat mdical est signe et date du jour de sa rdaction : il ne peut tre rdig quaprs examen du malade! [112] :ABCDE Le secret mdical couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession, cest--dire non seulement ce

public et il ny a pas dindividualisation de la faute sur un mdecin prcis. Quelle que soit la responsabilit de lhpital, le mdecin hospitalier est bien sur toujours soumis sa responsabilit pnale [113] ventuelle qui est personnelle. :ACD [116] E - Est une drogation lgale du :ABE secret professionnel. D - LIVG ne peut tre pratique B - un certificat mdical ne doit tre remis en mains propres quau que jusqu la fin de la lOeme semaine de gestation. malade: ce dernier peut en faire C - Le dlai de rflexion entre la ce quil juge bon.Ce certificat mdical doit tre demand par le ralisation de lIVG et la patient lui-mme et en aucun cas consultation initiale est habituellement de 7 jours mais par un tiers (auquel cas, le mdecin doit refuser de rdiger le peut tre rduit 2 jours seulement si le terme lgal certificat). Cet item est litigieux risquait car il ne prcise pas si le patient a demand lui-mme le certificat dtre dpass. [117] pour faire valoir dans un second :D temps ses droits pour une Lintoxication aigu par la assurance. morphine donne un tableau de A - La communication dun dpression respiratoire et dossier mdical ou de lune de cardiovasculaire intense avec ses pices un tiers est collapsus, bradypne. On inconcevable : ce serait une retrouve galement un myosis violation flagrante du secret serr, une hypothermie. professionnel. [118] [114] :C :ABCD Le certificat dexamen mdical La partie confidentielle et prnuptial est obligatoire. Le anonyme destine la DDASS mdecin le rdige sur papier comporte les renseignements libre ou sur un formulaire suivants rglementaire dlivr par la 1 - Les causes du dcs: mairie, aprs avoir eu - cause immdiate de la mort connaissance des rsultats des - cause initiale. examens biologiques prvus 2 - Renseignements par la loi et en avoir inform le complmentaires: patient. Aucune prcision - tat morbide ayant contribu mdicale ne doit tre fournie lvolution fatale sur le certificat et le mdecin - autopsie pratique ou non. est strictement li par le secret [115] professionnel vis--vis de :E lautre futur conjoint et de sa Lorsque la faute mdicale est survenue dans un service public, famille. Mais il est de son devoir dindiquer au malade les tel lhpital public, cest ltat qui consquences ventuelles de est responsable du dommage, son affection en cas de cest donc lui qui va verser mariage. Si le mdecin rindemnit et le procs se dcouvre une syphilis volutive, droule devant un tribunal administratif: ce tribunal cherche il peut utiliser la loi du 31.12.42 (dclaration nominale dun apprcier la faute du service qui lui a t confi, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris. Une observation mdicale ne peut tre publie que dans le respect absolu de lanonymat. 9

Les stupfiants appartiennent au tableau B. La prescription de stupfiants doit tre faite sur une feuille extraite du carnet souche spcial pour prescription de stupfiants. Aprs examen du malade, le mdecin doit inscrire le nom et ladresse du malade bnficiaire, remplir lensemble de la feuille du carnet souche et [119] de la souche. Lordonnance doit :C tre rdige en toutes lettres, y Loedme du poumon survient compris les doses unitaires et la classiquement la phase terminale de lintoxication aigu, posologie. Il est interdit de associ un tat de choc avec prescrire les stupfiants un malade pour une priode de coma, une mydriase due traitement suprieur 7 jours. La rhypoxie, des convulsions, un prescription nest jamais collapsus cardiovasculaire. renouvelable. [120] [124] :D :ABE Lintoxication chronique au CO Le contrat de soins engage la se manifeste essentiellement par des troubles neurologiques responsabilit contractuelle du mdecin (responsabilit civile). - cphales rebelles aux ce contrat de soins comporte antalgiques - un accord tacite entre les deux - asthnie importante parties - plus rarement vertiges, - un consentement aux soins de syncopes - troubles du sommeil, altration la part du patient - la capacit de contracter pour de la mmoire, diminution de celui-ci des soins mdicaux, lefficacit intellectuelle, consciencieux, attentifs et irritabilit. conformes aux donnes actuelles [121] de la science : le mdecin une :D obligation de moyens et Le benzne dtermine des non de rsultat troubles hmatologiques lors - une cause licite de dintoxication chronique: lengagement dans un but ni anmie, agranulocytose, illicite ni immoral purpura thrombopnique, plus - le secret mdical simpose rarement des leucmies. tout mdecin durant lexercice de [122] sa profession : il relve de la :BDE responsabilit pnale. Les examens prnuptiaux [125] obligatoires sont: :BE - srologie syphilitique - si la femme moins de 50 ans Les stupfiants appartiennent au tableau B. La prescription de : groupe ABO, rhsus et stupfiants doit tre faite sur une recherche dagglutinines feuille extraite du carnet souche irrgulires, srologie de spcial pour prescription de toxoplasmose, srologie de rubole. La srologie HIV nest stupfiants. Aprs examen du malade, le mdecin doit inscrire pas le nom et ladresse du malade encore obligatoire. bnficiaire, remplir lensemble [123] de la feuille du carnet souche et :BE malade atteint de syphilis qui refuse de se faire traiter ou risque de faire courir un tiers un risque grave de maladie vnrienne) pour faire pression sur le malade et lobliger se traiter. La dclaration nest pas nominale si le patient se soigne. 10

de la souche. Lordonnance doit tre rdige en toutes lettres, y compris les doses unitaires et la posologie, Il est interdit de prescrire les stupfiants un malade pour une priode de traitement suprieur 7 jours. La prescription nest jamais renouvelable. [126] :AB Les principales causes de poursuite en matire pnale sont: - omission porter secours - avortement illgal - violation du secret mdical - certificat mensonger - atteintes lintgrit corporelle involontaires ou volontaires - exercice illgal de la mdecine - infraction sur les rglements des stupfiants - refus de rpondre une rquisition. [127] :E Dans le cadre des coups et blessures involontaires - une incapacit totale de travail suprieure 3 mois entranera son auteur devant le tribunal correctionnel - une incapacit totale de travail infrieure 3 mois entranera son auteur devant le tribunal de police. [128] :C Les carnets souche des stupfiants doivent tre conservs pendant 3 ans. [129] :A Sans commentaire. [130] :BDE C - Le mdecin est oblig de dclarer les maladies vnriennes en priode contagieuse (dclaration simple si le patient va se traiter, dclaration

nominale sil refuse de se traiter). Ici, les patients tant sous traitement, ne sont plus contagieux. B D E - Constituent des drogations lgales non obligatoires. A - Constitue une drogation lgale obligatoire : le mdecin est oblig de dclarer les alcooliques dangereux (et non pas pourrait). [131] :ABCDE Tout docteur en mdecine peut rdiger un certificat dinternement, sauf les mdecins attachs ltablissement o le patient sera admis, les mdecins allis ou parents au second degr de la personne qui demande le placement, ou le directeur de ltablissement. [132] :ABCE Seul lacide mthylique nest pas un produit caustique. Mais il provoque la formation de drivs toxiques tropisme neurologique et ophtamologique. Lintoxication lacide mthylique provoque un coma prcd de signes divresse thylique, ou des signes dencphalopathie grave en cas dabsorption rpte. Et surtout elle provoque une nvrite optique rtrobulbaire pouvant voluer vers la ccit. Les produits caustiques contre indiquent les vomissements provoqus et le lavage destomac, la prise deau et de boissons pour dilution. Ils imposent une hospitalisation immdiate pour endoscopie et bilan des lsions. [133] :AC B - En cas de refus de prise en charge par le mdecin, celui-ci doit en avenir la patiente ds le

premier entretien et le noter sur le certificat initial remis la femme. D - Dans le cas dune mineure, il faut outre le consentement de celle-ci obtenue en rabsence dune tierce personne, celui de run des parents ou du reprsentant lgal. E - LIVG peut tre ralise dans un tablissement hospitalier public ou priv satisfaisant aux dispositions de larticle L 176 du code de la sant publique. [134] :BCE C B E - Sont des signes fondamentaux, de mme que la perte totale de la conscience et de toute activit spontane et labolition de toute ractivit au niveau des nerfs crniens. Les autres signes cliniques sont contingents : hypotonie musculaire, abolition des rflexes ostotendineux, perte du tonus sphinctrien. Les signes fondamentaux doivent tre permanents pendant un dlai suffisant. [135] :A Les intoxications oxycarbones sont frquentes car les sources dintoxication sont extrmement nombreuses. Dans lintoxication aigu, les symptmes prcoces sont cphales, vomissements, troubles de lquilibre, asthnie physique, troubles de lhumeur et du comportement. Ces troubles voluent vers un coma. Les squelettes sont nombreux. Dans lintoxication chronique, les symptmes sont des troubles du sommeil et des fonctions suprieures, des cphales rebelles aux antalgiques, une asthnie. Ces signes neurologiques ne sont donc pas spcifiques et il est primordial de considrer le contexte dans lequel surviennent ces troubles. [136] :B 11

Le permis dinhumer est dlivr par lofficier dtat civil au vu du certificat de dcs tabli par le mdecin en labsence de problme lgal. [137] :A Le CO est un gaz incolore, inodore et sans saveur, rsultant dune combustion incomplte du carbone. Sa densit est plus faible que lair mais il diffuse trs rapidement dans latmosphre. [138] :B Le deuxime examen prnatal obligatoire a lieu durant le sixime mois. [139] :A Lorsque le certificat est effectu sur la demande de la prsume victime ou de la personne qui a autorit sil sagit dune mineure, le certificat doit tre remis en main propre ces mmes personnes et jamais un tiers. Lorsque lexamen seffectue sur rquisition de police, le certificat est remis la police. Le certificat doit tre descriptif. Ce nest pas au mdecin de conclure quil y a eu viol : cest du ressort de la justice. [140] :DE Les sanctions disciplinaires du Conseil de lOrdre sont: - lavertissement - le blme - linterdiction temporaire ou permanente dexercer - la radiation du tableau. [141] :BD A - Le placement doffice ncessite un certificat mdical ordonn par lautorit administrative. B - Le consentement crit de la femme est indispensable avant une IVG.

C - Ce type de geste ne ncessite pas de consentement crit. D - En cas de prlvement dorgane post mortem chez un mineur ou un incapable majeur, il faut lautorisation de son reprsentant lgal. E - Evident. [142] :BD Le permis dinhumer est tabli par lofficier dtat civil au vu dun certificat de dcs rdig par un mdecin qui sest assur que la mort est relle et constante. Si le dcs lui parat suspect et la mort non naturelle, le mdecin refuse de signer le certificat, ce qui a pour effet de dclencher lenqute mdicolgale. Un mdecin ne peut se soustraire aux rquisitions de lautorit publique mais il nest pas oblig de signer un certificat de dcs. [143] :BC La voie principale de dgradation de lalcool thylique est celle de lalcooldshydrognase. La voie du MEOS reprsente normalement 20% de la dgradation de lthanol (chez lthylique chronique elle peut reprsenter jusqu 80% de cette dgradation car le MEOS est un systme inductible par lthanol). La dernire voie accessoire est celle de la catalase qui intervient dans une faible proportion. [144] :A B - Le nombre dunits thrapeutiques est crit en toutes lettres. C - Le carnet souche sapplique aux substances du tableau B. B D - Le renouvellement est

interdit moins dindication crite du prescripteur font exception cette rgle les mdicaments usage externe entre autres. C - En aucun cas. [145] :BCE Daprs larticle 44 le mdecin doit tre le dfenseur de lenfant malade, lorsquil estime que lintrt de la sant de celui-ci est mal compris ou mal servi par lentourage Face un refus parental de soins pour leur enfant, le mdecin doit se prsenter comme le dfenseur de lenfant malade, appuy dans ce sens par larticle 375 du code civil, quand il lui apparait que lintrt de la sant de lenfant est desservi par son entourage ou son tuteur lgal. Le mdecin peut alors prvenir le Procureur de la Rpublique ds quil estime que lintgrit corporelle ou la sant de lenfant risque dtre compromise. Dans lordre on effectue donc C, E puis B. [146] :A Le coma oxycarbon est un coma profond, calme, sans signe de localisation ; il saccompagne dune hypertonie fixant le malade en extension avec mouvement denroulement des bras, signes dirritation pyramidale diffuse, signe de babinski bilatral. [147] :B A - Renouvellement interdit sauf indication crite formelle et lorsque la dure de prescription est coule. C - La posologie doit tre crite en toutes lettres. D - Les analgsiques morphiniques appartiennent au tableau. B E - Les ordonnances se font sur papier libre. [148] :CE A D - Le LSD et la mescaline 12

entranent une faible dpendance psychique et aucune dpendance physique. B - Les drivs du chanvre indien entranent une certaine dpendance psychique et une faible dpendance physique. C - Lhrone et les opiacs dterminent la plus grande dpendance psychique et physique parmi les drogues. E - La cocane entrane une dpendance psychique trs importante mais presque aucune dpendance physique. [149] :A La dnonciation dun viol avec accord de la victime est une drogation lgale non obligatoire au secret mdical. Le mdecin peut en faire part directement auprs du Procureur de la Rpublique (article 331 du code de dontologie). [150] :A Lavage gastrique et administration de charbon activ. C - Diurse osmotique neutre. D - Lavage gastrique abondant. E - Diurse osmotique neutre. [151] :A Lorsquune faute mdicale est survenue dans un service public, cest ltat qui est responsable du dommage, cest lui qui verse lindemnit et le procs se droule devant le tribunal administratif: il ny a pas dindividualisation de la faute sur un mdecin prcis, le tribunal cherche apprcier la faute du service public. Nanmoins, les mdecins de lhpital sont pnalement responsables des fautes personnelles quils commettent.

relve du Conseil Rgional de lOrdre des Mdecins. [156] :ADE Article 63 : cest labstention volontaire de porter une personne en pril lassistance que, sans risque pour lui ni pour les tiers, il pouvait lui prter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours. Le pril doit tre imminent : tout appel venant dun particulier est une prsomption de pril, il appartient au mdecin auquel lappel est adress, dapprcier sous le seul contrle de sa conscience et des rgles de sa profession, lutilit et lurgence de son intervention : lobligation de sinformer est donc llment fondamental de la conduite du mdecin. D - Item litigieux : mme si le mdecin a provoqu un secours en appelant le SAMU, il doit se rendre prs du malade pour les premiers gestes durgence. [157] :ABD Les drogations lgales obligatoires sont les suivantes I) Le mdecin est oblig de dclarer: - naissances - dcs - maladies contagieuses dclares au mdecin de la DDASS y compris les maladies vnriennes - maladies professionnelles - alcooliques dangereux - toxicomanes - internement selon la loi du 30 [155] Juillet 1938. :ABCE 2) Le mdecin doit satisfaire la La responsabilit pnale est mise en cause par la victime qui dlivrance de certificats: se porte partie civile auprs du - de maladie sans diagnostic mentionn doyen des juges dinstruction. - daccident de travail Elle relve des tribunaux de police, correctionnel, de la Cour - de maladies professionnelles - de pension militaire dAssises. La responsabilit - dincapable civil majeur civile relve du Tribunal - dIVG et dIVG thrapeutique dinstance et de Grande - des vaccinations sur le carnet Instance, des tribunaux civils. de sant des enfants. La responsabilit disciplinaire [152] :ADE La prescription de substances du tableau B ncessite le nom et ladresse du mdecin et ceux du malade, il est rdig sur un carnet souche dlivr par le Conseil de lOrdre, conserv 3 ans. La dure de prescription est de 7 jours maximum non renouvelable. [153] :AD Le secret mdical nest pas lev par la mort du malade. Les certificats bnficiant dune drogation au secret professionnel sont les certificats de dcs sans prcision sur la cause de celui-ci. Lorsquil sagit dun dcs qui peut tre imput une infirmit donnant droit une pension militaire, un certificat comportant la cause et les circonstances de la mort est exig. [154] :ABDE Les autres causes principales de poursuite pnale sont: - la pratique davortement illgal (et non la dclaration dun avortement illgal qui est une drogation lgale non obligatoire) - atteintes lintgrit corporelle, involontaires ou volontaires - exercice illgal de la mdecine - refus de rpondre une rquisition. 13

[158] :CD A - Ladresse du malade est indispensable seulement en cas de prescription de substance du tableau B. B - Nest jamais port sur une ordonnance : cest une violation du secret professionnel. E - Nest jamais port sur une ordonnance. Lordonnance doit obligatoirement comporter le nom et ladresse du mdecin. [159] :A Voir ci-dessus. [160] :D Aprs un accident du travail, cest le mdecin traitant qui tablit le certificat mdical initial, qui comporte outre la description des lsions, lestimation de lincapacit temporaire totale (ITT). Aprs consolidation, le mdecin conseil fixe le taux de lincapacit permanente partielle (IPP). En cas de litige, un mdecin expert est dsign aprs accord du mdecin traitant et du mdecin conseil. Si le dsaccord persiste, cest la commission qui tranche. [161] :E Les organosphosphors ont une activit anticholinestrasique, leur antidote est donc ratropine. Lthanol est un agent qui entre en comptition avec le mthanol et lhypocalcmie svre induite par lacide oxalique. Lacide ascorbique peut par son potentiel rducteur, corriger la mthmoglobinmie induite par le nitro benzne. [162] :E Le secret mdical se prolonge aprs le dcs du patient.

[163] :A LI.V.G. ne peut tre pratique que si la femme sestime en tat de dtresse. Une mineure marie est mancipe et na pas requrir rautorisation dun parent ou du reprsentant lgal. [164] :A Litem D est ambigu. Le papier doit comporter ridentit du prescripteur, que ce soit par un tampon ou par une impression pralable. [165] :BCD Sans commentaire. [166] :C Le transport sans mise en bire peut seffectuer: a) en labsence de soins de conservation dans un rayon de 200 Km, dans les 18 heures suivant le dcs. b) avec soins de conservation dans les 36 heures suivant le dcs. Toutefois cela suppose 1) que le mort ne soulve pas de problme mdico-lgal 2) que la pathologie responsable du dcs ne soit pas contagieuse. [167] :ABC Deux mdecins doivent attester du caractre thrapeutique de linterruption de grossesse: un mdecin hospitalier travaillant dans le secteur public ou dans le secteur priv agr par larticle L.176 et un mdecin inscrit sur une liste dexperts auprs de la Cour dAppel ou de Cassation. [168] :CE Le nom du malade doit tre mentionn de faon obligatoire pour ces produits inscrits au tableau B et pour les produits des autres tableaux sil sagit dun enfant.

en pril ou lenfant natre atteint dune affection particulirement grave et incurable. [176] :E Sans commentaire. [177] :ABE Ce QCM est trs mal formul. En effet la non assistance personne en danger peut tre invoque dans toute plainte [170] dpose par un plaignant. Elle :BCD sera ou non retenue au cas par Sans commentaire. cas en fonction des [171] circonstances, de la :C jurisprudence, du juge etc... Loxyde de carbone a beaucoup plus daffinit pour lhmoglobine Les cas A.B.E. reprsentent toutefois des cas proches de la que loxygne. Il dplace caricature, en effet, la roxygne qui ne parvient alors jurisprudence oblige plus aux tissus. pratiquement le mdecin [172] constater par lui-mme :D Une sanction disciplinaire ne peut limportance de la situation et ne pas se contenter dun tre dcide que par le conseil diagnostic tlphon par un de rordre. Cest le conseil non mdecin. Litem D est plus rgional qui est charg de discutable. prononcer les sanctions. [178] Les diffrents avec la Scurit :ADE Sociale sont du ressort du Tribunal Administratif. Le Tribunal B. Correspond une de Grande Instance soccupe des intoxication par les amphtamines. sanctions civiles (chambres [179] civiles) ou pnales (chambres :AD correctionnelles). Sans commentaire. [173] :BD Le certificat mdical descriptif ne [180] :A doit pas comporter de diagnostic A. Art. L.355.18 de la loi mais se contenter dune n70.1320 du 31/07/70. description des symptmes. La loi du 31 dcembre 1970 a [174] pour principale innovation :BCDE dassocier laction mdicoIl existe une imprcision dans sociale la rpression dans la lnonc, le mdecin nest pas lutte contre la toxicomanie. tenu mais peut se porter Elle rpond au double souci de [175] considrer les intoxiqus :C comme des malades et de Deux mdecins doivent attester renforcer les peines contre les du caractre thrapeutique de trafiquants de drogues. cette interruption thrapeutique Les mesures sanitaires de grossesse (1 hospitalier et 1 prvoient, dune part, que ceux expert auprs la Cour dAppel). qui sont dfrs la justice ou La vie de la mre doit tre mise [169] :D Tous les solvants sont susceptibles dinduire par leurs effets (hypoxie, hypercapnie, troubles hydrolectrolytiques), des troubles du rythme. Cependant les troubles de lexcitabilit caractrisent essentiellement le trichlorthylne. 14

qui sont dcels par les mdecins et les services mdico-sociaux comme ayant fait un usage illicite de stupfiants de faon soit pisodique soit continue, pourront viter, sils acceptent de se faire soigner, des poursuites judiciaires et des condamnations susceptibles de traumatiser des sujets jeunes de faon dfinitive, et, dautre part, que les personnes faisant un usage illicite de stupfiants jusque-l mconnus et donc non signals, peuvent se faire soigner volontairement et anonymement. Le dcret n71.690 du 19 aot 1971 modifi par le dcret n 77.827 du 20juillet1977 fixe les conditions dans lesquelles les personnes inculpes dinfraction larticle L.628 du Code de la Sant Publique peuvent tre astreintes subir une cure de dsintoxication. [181] :D B. En cas de coups et blessures volontaires. [182] :C Sans commentaire. [183] :D Environ 5 10 % de lalcool est limin (urines, sueur, air expir). 90 % sont mtaboliss, essentiellement par le biais de lalcool dshydrognase qui oxyde lalcool en actate. [184] : A B (E) QCM mal formul. Litem E est quivoque : quelle est la signification du mot approximative? Litem C est ambigu. Il convient de faire rdiger un accord crit avant toute chirurgie difficile ou non, sauf urgence. [185] :ABCD En cas de suicide, le mdecin

sur papier libre mais doit comporter lidentification du praticien (tampon ou ordonnance primprime). Litem C nest obligatoire que pour le tableau B ou pour les enfants. [193] :ABCDE La quantit de CO est exprim soit en pourcentage de carboxy-hmoglobine, soit en ml pour 100 ml de sang. 1 ml de CO pour 100 ml de sang quivaut 5 % dHb CO. Loxygnothrapie hyperbare est indique soit lorsquexistent des troubles cliniques, soit pour un taux de CO suprieur 2 ou 3 ml % soit 10 15 % dHb CO. [194] [188] :ABCDE :BDE Comme tout acte thrapeutique, f Dans ces conditions, le transport est autoris avec IVG thrapeutique requiert autorisation du mdecin chef de laccord de la patiente. service et du directeur de Deux mdecins doivent attester ltablissement. de lutilit de linterruption de grossesse : un mdecin expert et [195] :AC un mdecin autre agr (public Il faut galement pratiquer: ou priv). 1) un examen clinique, [189] 2) une srologie de la rubole, :B 3) une dtermination des Pour faire la dmonstration que groupes ABO et Rhsus. lenfant a vcu, on met en [196] vidence le caractre ar des :AC poumons, par lexamen macro et microscopique, et en vrifiant leur Sans commentaire. flottabilit (Docinaste Hydrostatique). [197] :AC [190] Litem D soccupe des contentieux de droit commun Aucune rponse. en scurit sociale et Cest laugmentation la pression sintresse aux problmes partielle en 02 qui est litigieux entre rindividu et la responsable de livresse des Scurit Sociale. profondeurs. Le mdecin peut tre concern [191] mais en tant quassur social, :D employeur et non en tant que Sans commentaire. mdecin dispensateur de soins. [192] [198] :ABDE :C Litem est ambigu. Dans les grandes villes Lordonnance peut tre rdige peut tout au plus indiquer le caractre non naturel ou pose un problme mdico-lgal au dcs. [186] :BC Le dlai lgal est de 12 semaines damnorrhes ou de 10 semaines de gestation. [187] :ABD Le mtabolisme de lalcool entrane: 1) un arrt de la noglucognse (hypoglycmie) 2) une augmentation de la synthse des triglycrides et des lipoprotines 3) une augmentation du rapport NADH/NAD do une hyperlactacidmie. 15

uniquement existe un mdecin dEtat Civil. Ailleurs, le permis dinhumer est dlivr par un Officier dEtat Civil. [199] :C Sans commentaire. [200] :E Tout mdecin peut pratiquer une I.V.G. Ce qui importe cest que cet acte soit pratiqu dans un endroit agr (article L.176). [201] :ABDE Le certificat de dcs comporte effectivement une partie confidentielle devant tre close par le mdecin, destine non pas linstitut Mdico Lgale mais au mdecin de la Sant Publique de la Direction Dpartementale de lAction Sanitaire et Sociale (DDASS) qui transmet les donnes lINSEE. [202] :E Lorsque lautopsie est demande par ce Parquet, aucun motif ne peut sy opposer. [203] :E Sans commentaire. [204] :BE QCM mal formul. Le coma dpass na pas de dfinition. Il convient de parler de coma stade IV ou de mort crbrale. [205] :C Il sagit de dplacer le CC fix sur lHb par une concentration trs importante d02. Pour ce faire, linhalation d02 et loxygnothrapie hyperbare sont les ressources thrapeutiques. [206] :C La mthmoglobine rsulte de loxydation du Fe 2+ de lHb en

Fe 3+. Cela peut se produire avec des produits oxydants tels le nitrate damyle ou laniline. [207] :B Dans les grandes villes uniquement, o existe un mdecin dEtat Civil. Ailleurs, il sagit dun Officier dEtat Civil. [208] :B Le point de Bclard, ossification piphysaire infrieure du tibia, apparat la 36me semaine. [209] :AC La diurse osmotique est indique pour tous les toxiques dlimination rnale. La diurse alcaline est indique pour les toxiques acides faibles. Les drivs des benzodiazpines et les barbituriques daction rapide sont trs lipo-solubles et nont pratiquement pas dlimination urinaire. [210] :ABE Les prlvements sont rgis par la loi n76.1181 du 22.12.76 et par le dcret prcisant en particulier quels sont les tablissements autoriss pratiquer ces prlvements. [211] :AB Sans commentaire. [212] :CD Quatres critres fondamentaux sont ncessaires au diagnostic de coma dpass: 1) perte totale de la conscience et de toute activit spontane 2) abolition de la respiration spontane 3) abolition de toute ractivit dans le domaine des nerfs crniens 4) trac EEG nul, aractif. Ces critres fondamentaux doivent tre permanents pendant un dlai suffisant, variable en fonction des causes. 16

[213] :C Linterruption thrapeutique de grossesse est un acte thrapeutique et nest pas astreint aux conditions de lIVG habituelle. [214] :C Seul les mdecins peuvent pratiquer une I.V.G. Un dlai de deux jours minimum doit scouler entre lentretien social et lIVG. [215] :AE Lautorisation de transfert est dlivr par le maire de la commune o est situ ltablissement dhospitalisation et Paris par le Prfet de Police. Si le transfert sort du territoire de la commune, laccord du Prfet est requit et le maire de la commune darrive doit en tre avis. Le transfert nest possible que si le dcs nest pas en rapport avec une pathologie contagieuse. [216] :ABCDE Sans commentaire. [217] :ACDE A noter lambigut de la question. Lintoxication opiace aigu entrane un myosis; mais en cas danoxie majeure une mydriase peut apparatre. En cas dintoxication chronique, une mydriase caractrise un tat de manque. [218] :ABCE Les barbituriques peuvent entraner une chute de la pression artrielle, dorigine multifactorielle. 1) les barbituriques diminuent le tonus sympathique, 2) ils augmentent la capacitance veineuse,

autorisation donne par un comit compos de trois experts au moins... Si lavis du mineur peut tre recueilli, son refus daccepter le prlvement sera toujours respect. [231] :E Alcoolmie : concentration alvolaire alcoolique x 2000. [232] :ACDE Sans commentaire. [233] :ABCE Sans commentaire. [234] ANNULEE :BCD [222] Non assistance personne en :ABC danger, article 63 Code Pnal et Un mdecin est rquisitionn par ladministration ou la justice. article 4 Code de dontologie. [235] [223] :ABC Dcret du 31 mars 1978- J.O du QUESTION ANNULEE 4avril1978. [224] A - Chapitre IV article 20. :BD B - Chapitre II article 4. Sans commentaires. C - Chapitre Il article 10. [225] [236] :ABC QUESTION ANNULEE Sans commentaire. [226] [237] :D :ACDE Sans commentaires. Ce sont les lments cliniques du D.T. [227] :BCE Sans commentaires. [238] :ABCDE [228] A - Clause de conscience Article :D L 162.8 loi du 17janvier 1975. Sans commentaires. C - Loi du 31.12.82 n82.1172. [229] [239] :AC :D Sans commentaires. Sans commentaire. [230] [240] :E :D Loi du 22dcembre 1976. Sans commentaire. A - Un prlvement peut tre [241] effectu sur une personne vivante majeure et jouissant de : B Apparat aprs la 24me heure. son intgrit mentale, y ayant [242] librement et expressment :A consenti. Article 20 chapitre IV dcret du D - Article 1er Al 2 loi du 22 dcembre 1976 : consentement 31 mars 1978 pris pour application de la loi du 22 de son reprsentant lgal et rduisant ainsi la prcharge et induisant une hypovolmie, 3) ils diminuent la contractilit myocardique. Les troubles du rythme apparaissent parfois, favoriss par rhypercapnie. [219] :ABCD Sans commentaires. [220] :ABDE Sans commentaires. [221] 17

dcembre 1976 relative aux prlvements dorganes. [243] :ABD Sans commentaire. [244] :E Lensemble des constatations cliniques sera soigneusement dcrit dans le certificat remis la victime, Guide dExercice Professionnel Ordre National des Mdecins, chapitre 8 Tome Il. [245] :A A - Sans soins de conservation dure limite 18 heures et trajet 200 kilomtres. C - Autorisation dlivre par la mairie o est situ ltablissement mdical. [246] :D Et de la date du jour de la rdaction, en toute lettre. [247] :ACE B D - Tableau B. [248] :ABCD A B C - Le mdecin traitant peut donner au mdecin conseil dun organisme, dassurance maladie ou dassistance, les renseignements indispensables ce dernier pour le contrle mdical. B - Secret partag. D - Le secret nest pas aboli. [249] :ABCDE Guide dExercice Professionnel ONM Masson 1986. [250] :B Article R 361.13 Chapitre 1 sous section Il du code des communes, Tome Il Titre IV. [251] :E Aprs identification vrifie ou allgue : personne dclarant se nommer... et tre n....

[252] :D Loxygnothapie prcoce au masque, fort dbit, est la base du traitement, puis on utilise roxygnothapie hyperbare. [253] :BD Sans commentaire. [254] :AD Dcret du 7 aot 1975. D - Ayant fait une demande auprs du prfet. [255] :AC A-Art. 11, 12, 13. C - Art. 378. [256] :CDE Article 5 loi du 17 janvier 1975 art. L 162.12 Code Sant Publique. E - Toutes les conditions de la loi sur lIVG doivent tre requises + CD. [257] :ABDE A - Art. 378 Code Pnal. B - Art. 63 Code Pnal. D - Art. 626 630 Code de Sant Publique. Linfraction la rglementation est un dlit. [258] :BCE Sans commentaire. [259] :E D - Tableau A.

[260] :AE Article 63 Code Civil, dfini par larticle L 155 du Code de la Sant. [261] :C Sans commentaire. [262] [271] :C :B C - II sagit dune poursuite en A C D E - Sont des produits responsabilit. caustiques provoquant des lsions des muqueuses, contre- [272] :D indiquant le lavage. Substances du tableau B bis [263] 18

:A Loxydation hpatique de lalcool peut emprunter deux autres voies : MECS et Catalase. [264] :ABC A - Loi sur les incapables majeurs. D - Rgime de protection limite, le malade conserve lexercice de ses droits civils et politiques. E - Elle peut tre renouvele au bout de 2 mois pour une priode de 6 mois et prend fin aprs ces deux priodes. [265] :ABCD Le mdecin communique ses constatations la personne examine. Art. 63 Code Civil. Art. L 155 Code de la Sant. [266] :CDE Articles 378 Code Pnal. Art. 11, 12, 13 Code de Dontologie. [267] :C Sans commentaire. [268] :ABE Art. 5 de la loi du 17janvier 1975 prcisant les modalits de lavortement thrapeutique et complt de larticle L 162.12 du Code de Sant Publique. [269] :AC Loi du 11juillet1966 modifi par la loi du 22 dcembre 1976. C - Soit par toute personne ge de plus de trente ans. (article 343, 343.1 et 361 du Code Civil). [270] :B Sans commentaire.

fixes par arrt ministriel. [273] :B Sans commentaire. [274] :C Sans commentaire. [275] :B Il sagit dun dlit. [276] :D A - Cest par son effet anoxique en dplaant la courbe de dissociation de loxyhmoglobine. D - A une action tratogne et athrogne mais naltre pas la biosynthse de lhme. [277] :ABCD Cest la partie infrieure du certificat de dcs, anonyme, et cachete qui est communique la DDASS, comportant les renseignements mdicaux. [278] :ABC Loi du 17janvier 1975. Loi du 31 dcembre 1979. [279] :ABCD La clause de conscience permet un mdecin de ne pas pratiquer lIVG mais il doit se conformer aux obligations lgales. [280] :ABD A - Ou de son substitut. Elle est ordonne sur ordonnance ou rquisition des magistrats. [281] :AE A - Par athrosclrose du fait de E. [282] :ABC Loi du 15janvier 1975. [283] :ACD B - Titre V Titre III Art. L 626 630 Code Sant Publique et R

5149 R 5299. Tableau C - Nom et adresse du mdecin , date de prescription du jour de remise au patient, indiquer le mode dadministration du mdicament et la posologie, apposition de la signature. [284] :CDE Art. 378 Code Pnal, loi du 15 juin 1971. Art. 45 Code de Dantologie. Art. 63 Code Pnal. Le mdecin est dli du secret professionnel, la dclaration peut tre faite au juge des enfants ou aux autorits mdicales ou administratives. [285] :ABD Art. 47 Code Dontologie, art. 59 dcret du 14janvier 1974. [286] :E Le secret mdical est absolu. Le secret mdical sapplique au dossier mdical (loi du 21janvier 1941, dcret 43-891 du 17 janvier 1943). B - Responsabilit du chef de service ou du directeur dtablissement et du prsident de la CMC ou dun mdecin dsign par elle si il est archiv. Rglement Arch. Hosp. art. 3. D - Sur demande expresse du mdecin traitant (Circ. 1349 au 25 avril 75. Circ. 394 du 11 aot 1978). [287] :A Sans commentaire. [288] :E Si suprieure 3 mois : tribunal de grande instance, art. 40 et 320 Code Pnal. [289] :D Sans commentaire. [290] :D Liste des drogations page 56 Tome I Guide dexercice

professionnel Ordre National des Mdecins. D - Les indications sont limits ce qui est indispensable au mdecin conseil pour son contrle condition que le malade ne sy oppose pas. [291] :D Sur rquisition des autorits judiciaires. [292] :AB Sans commentaire. [293] :BE Sans commentaire. [294] :E Sans commentaire. [295] :B Sans commentaire. [296] :C Rgles de prescription du tableau A: doses en toutes lettres ainsi que le nombre dunits thrapeutiques. C : + rdaction sur feuille carnet souche. Rgle des 7 jours. Nom et adresse du bnficiaire. [297] :D Par dfinition. [298] :C A - Dficit immunitaire ou traitement immunosuppresseur, grossesse, maladie infectieuse volutive. B - Encphalopathie volutive, hyperthermie, maladie infectieuse volutive, grossesse. D - Nphropathie, diabte, asthme, allergies svres, hyperthermie, affection aigu ou chronique volutive, grossesse, enfant < 2 ans (gammaglobulines AB) ou <6 ans (D gamma, gamma AB). E - Hyperthermie, grossesse, maladie infectieuse volutive. [299] 19

:BCD Loi du 31 Dcembre 1970. Dcret n71-690 du 19Aot1971. Loi n86-76 du 17 janvier 1986. C - Respect de lanonymat. D - Echappe alors aux dispositions lgales. [300] :AE D - 3 mois dans la limite dun an. E - Aprs enqute sur les ressources du postulant. Art. 10, loi du 4dcembre 1974. [301] :AB A - Risque des troubles pulmonaires graves si fausse route. B - Risque de fausse route. E - Tofranil. [302] :ABC Loi 17janvier 1975. Loi 31 dcembre 1979. [303] :AC A - Etablissement dhospitalisation remplissant les dispositions lgales. B - Seul un mdecin peut pratiquer lIVG. D E - IVG ne peut tre pratique que dans un tablissement dhospitalisation. [304] :ABC E - Simple, intelligible et loyale. [305] :D D - Responsabilit contractuelle. [306] :A Article 5 loi du 17 janvier 1975. [307] :C C - Narcan. [308] QUESTION ANNULEE. [309] :B

A - Reprsentant lgal. [310] :C Article 378 Code Pnal. Articles 11, 12, 13 Code de Dontologie. [311] :ABC D - Tolrance et dpendance psychique. [312] :ACDE A - Article 355-2 Code de la Sant. E - Article 378 Code Pnal. [313] :CE D - Caustique : troubles de rexcitabilit myocardique et hypocalcmie. [314] :ABDE Cf. question [310] [315] :C Cest la dfinition. [316] :D Cf. Question [310] [317] :A Article 332 Code Pnal. [318] :ABCD Cf. question [302] [319] :ADE Livre V Titre III articles L-626 L-630 Code de la Sant Publique et R-5149 et R-5299. [320] :CDE Article L 162-12 Loi 17 janvier 1975. Obligatoirement les deux C + D. [321] :ABC Risque de fausse route. B - Risque de mousser et favoriser linhalation. C - Bilan lsionnel endoscopique avant tout traitement. [322]

:DE Article 5 Loi 17janvier 1975. B - Non. C - Directeur de ltablissement qui doit le conserver pendant 3 ans (art 3 du dcret n80-632 du 5Aot1980). [323] :B B - Article 3 arrt du 27Aot1971, relatif aux examens mdicaux pr et post nataux. D - 3me examen. [324] :B Rponse A ou B. A - Euphorie puis somnolence. B - Au stade de coma au dbut myosis C - Classique intoxication chronique. [325] QUESTION ANNULEE. [326] :D Sans commentaire. [327] :A A - La violation du S.P. est un dlit qui peut tre attaqu en Pnal. B - Sous la responsabilit de ltablissement attaquable en administratif. C - Cest un dlit. [328] :C Article L 162-1 Code de la Sant Publique Loi du 17 janvier 1975. IVG ne peut tre pratique quavant la fin de la dixime semaine de grossesse. [329] :AC E - Psycholeptiques sdatif. [330] :CE Sans commentaire. [331] :ABE Sans commentaire. [332] :AB 20

Article 5 Loi du 17janvier 1975. [333] :D D par dfinition. A - 8 jours en cas de coups et blessures volontaires. < 3 mois en cas de coups et blessures involontaires. C - 3 mois en cas de coups et blessures involontaires. [334] :C Cf question prcdente. articles 40-311 et 320 du Code Pnal. [335] :D A - Mdicaments tableau B. [336] :A Sans commentaire. [337] :A Annule. A - Livre V, titre III, art. L626 630 Code de la Sant Publique et R5149 et R5299. [338] :CDE E - Vertiges, cphales, atteinte crbelleuse. [339] :B Art. Lii et 12 Code de la Sant Publique. Neuvime maladie de la liste Dcret 10.06.1986. [340] :ABCD E - Non obligatoire, le mdecin doit sassurer de la ralit de la grossesse, de labsence de maladie et confirmer rge rel de la grossesse. [341] :D Dose ltale : 5 10 ml. Les troubles cardiaques sont les plus graves, hyperexcitabilit, ESV, TV favoriss par rhypoxie. [342] :D Autre rponse : Mdecin Inspecteur Dpartemental

:B La dclaration de grossesse doit seffectuer avant la fin du 3me mois, soit 13 semaines de grossesse ou 15 semaines damnorhe. Cest la date de dbut prsum de la grossesse qui est mentionne sur cette dclaration. [4] :ABC Les facteurs de risque gnraux daccouchement prmatur sont: - tabac - transport long - certaines professions avec travail physique pnible ou station debout prolonge - ge < 19 ans. [345] [5] :ABCD :BC QUESTION ANNULEE. Lassurance maternit [346] [355] comporte: :ABCD :ABDE 1 - des prestations en nature E - Dpendance psychologique. A - A condition de mentionner - examens de surveillance [356] lisiblement le nom et ladresse obligatoires :D du prescripteur. Augmente les signes cliniques du - un forfait lors de C - Tableau B. laccouchement sevrage opiaci. EA C E - Thrapeutiques utilises - examen mdical postnatal [347] dans les 8 semaines suivant la au cours du sevrage. :C naissance de lenfant B - Neuroleptique sdatif. A B C - Tableau B. 2 - des prestations en espces [357] E - Non. aprs dclaration de la :BD [348] grossesse A E - Non. Loi du 4dcembre :C - indemnits journalires au 1974. Art. L162-12. cours du cong pr et postnatal [1] B - IVG. - allocations prnatales. :D [349] Lintitul du cas clinique est :E litigieux puisque le terme nest Cf question [333]. [6] :E En fait, chambre correctionnelle pas prcis : 11 semaines de LIVG lgale ne peut-tre gestation ou 11 semaines du Tribunal de Grande pratique que jusqu la 10me damnorrhe. LIVG nest Instance. semaine de grossesse.(ici item possible quavant la fin de la Si < 3 mois : tribunal de litigieux car il nest pas prcis 10me semaine de gestation, Police. sil sagit de semaines de article [350] grossesse ou de semaines L 162-l du code de la Sant :A damnorrhe ; dans ce dernier Publique. B - Remplit le certificat de cas, IVG serait encore [2] dcs. possible). :D [351] Les femmes trangres La dclaration de grossesse est :B adresse la caisse dallocation bnficient galement de lIVG Cf question [333] et [349]. lgale si elles rsident depuis familiale. [352] plus de 3 mois en France (sauf [3] :C charg de linspection mdicale et sanitaire.... [343] :E Cf rponse [337] A - Mentionner lisiblement son nom et son adresse (cette mention peut tre imprime sur lordonnance). B - Obligatoire pour le tableau B. [344] :B A - Mesure administrative prise par le Prfet. c - Nest pas obligatoire. D - Demand en cas de donneur mineur vivant. E - Caractre obligatoire. Sans commentaire. Evident par dfinition. [353] :C Par dfinition cf Rf [5].4.2.QUESTION N : 31. [354] :AB B - Il appartient au Mdecin dapprcier ce quil doit dire ou crire selon les circonstances de lespce. Conseil National de lOrdre des Mdecins. C - Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de ses fonctions . Art. 11 Code de Dontologie. D - Le malade ne peut relever le mdecin du secret. E - La mort du malade ne relve pas le mdecin du secret. 21

pour les rfugies politiques pour lesquelles aucun dlai nest prvu). Les mineures doivent avoir le consentement de lun des parents, outre leur consentement donn en absence dune tierce personne. [7] :E Sans commentaire. [8] :B B - Les 4 examens de surveillance sont obligatoires pour faire valoir les droits aux allocations prnatales. C - Le cong prnatal est un droit et non une obligation. [9] :A Sans commentaire. [10] :C Le degr alcoolique est le pourcentage dalcool en volume contenu dans un liquide: 1 litre 100 contient 100 ml dalcool pur. La densit de lalcool est de 0,8 gIml. Donc :2 litres 12 contiennent 240 ml dalcool pur, 1,5 litre 6 contiennent 90 ml dalcool pur. Il y a donc 330 ml x 0,8 g/ml = 264 g. [11] :D 1 g dalcool pur reprsente 7 calories. [12] :D D - La dpendance physique est lapparition dun syndrome physique dabstinence lorsque cesse la consommation. A - Limportance de la consommation nest pas corrle la dpendance physique. B - Dpendance psychique. C - Signes dimprgnation. E - Signes vocateurs de

magistrat. Etant tmoin, il na pas se dfendre. Le secret de linstruction soppose aux items D.E. [20] :C La saisie de documents mdicaux exige une dcision du procureur de la Rpublique ou du juge dinstruction. Elle doit tre effectue en prsence [14] dun membre du conseil :ABCD dpartemental de lOrdre des La consommation excessive dalcool est un facteur favorisant Mdecins. Donner un dossier mdical en dehors dune des cancers des voies procdure lgale de saisie est arodigestives suprieures. Lintoxication tabagique augmente une violation condamnable du secret professionnel. le risque de cancer du poumon, [21] de bronchopneumopathie chronique, de cancer du larynx et : A Le secret professionnel est, de cancer de vessie. Dans ce sauf drogation, lgal et absolu. dernier cas, le dpistage Les drogations du secret systmatique nest pas pratiqu comportent les dclarations de car le risque reste malgr tout faits tombant sous le coup de faible. larticle 63 du code pnal : sera [15] puni dun emprisonnement ou :ABCDE dune amende celui qui, ayant Ce sont des signes connaissance dun crime dj dimprgnation alcoolique. tent ou consomm, naura pas [16] averti les autorits :ABD administratives ou judiciaires. Des rsultats positifs sont variables allant de 25 55% des Dans le cas clinique, on ne rentre pas dans ce cadre. cas. [22] [17] :E :A De mme pour cette question, La responsabilit de le secret professionnel est ladministration dun hpital est engage du fait de laction de ses absolu. agents publics. Mais quelque soit la responsabilit de lhpital, le [23] :DE mdecin hospitalier est toujours Tout docteur en mdecine est soumis sa responsabilit tenu de dfrer aux rquisitions pnale ventuelle qui est de lautorit publique ; le personnelle. mdecin requis agit alors en [18] qualit dexpert-auxiliaire de la :E justice. Il est tenu de dfrer Le secret mdical est absolu vis sous peine damende, aux vis de lassurance. rquisitions et commissions. [19] Seuls les mdecins ayant :A donn des soins aux malades, Le mdecin tmoin doit toujours peuvent refuser la rquisition. se rendre aux convocations des [24] magistrats, il nest pas dli du :B secret professionnel vis vis du polynvrite alcoolique. [13] :ABD Toute pathologie hpatique est susceptible de provoquer une lvation des gamma GT; il sagit donc dun paramtre biologique peu spcifique. LEquanil nest pas hpatotoxique. 22

Article 28 de la loi du 31.12.70: les tablissements dhospitalisation publics sont tenus de communiquer le dossier des malades hospitaliss, ou reus en consultation externe, au mdecin appel donner des soins ces malades. Le mdecin traitant est dli du secret professionnel vis vis des autres mdecins traitants du malade. [25] :AB Le tableau clinique dcrit dune part un syndrome de sevrage aux opacis asthnie, irritabilit, nervement, myalgies, insomnie, mydriase, tremblement, ainsi quun tableau vocateur dhpatite virale traces de points dinjection, amaigrissement, asthnie, subictre conjonctival, hypochondre droit douloureux, myalgies. [26] :C Il sagit dun tableau de psychopathe qui se caractrise par une instabilit, une impulsivit et une inadaptation gnant linsertion socioprofessionnelle. [27] :BcE Le traitement dun syndrome de sevrage aux opacis comporte - anxiolytiques ou sdatifs - antalgiques type dantispasmodiques - catapressan. [28] :B Le traitement du sevrage ncessite une hospitalisation en milieu mdical (voire ventuellement en milieu psychiatrique condition de traiter galement les problmes somatiques), de mme pour le bilan de lhpatite virale, on nutilise jamais de sevrage

dgressif, ni de surveillance en ambulatoire. La simple psychothrapie est insuffisante. Litem E nest pas adapt ce problme. [29] :ADE A - Toute personne ayant fait usage de stupfiants est place sous surveillance de lautorit sanitaire. B.C.D - Lutilisation de drogue et le trafic de drogue sont des dlits entranant des poursuites judiciaires. En ce qui concerne les usags, les poursuites seront suspendues par le procureur de la Rpublique, si ces personnes se sont conformes au traitement mdical prescrit et lauront poursuivi jusqu son terme. En cas de rcidive, les personnes sont galement passibles de peines mais l encore le procureur de la Rpublique pourra apprcier sil convient ou non dexercer cette action. E - Si le patient se prsente spontanment au service sanitaire, aucun contrle ne lui est impos, aucune poursuite nest ordonne et lanonymat lui est assur. [30] :BE B - La suppression de la drogue est toujours complte et brutale. On nutilise jamais de sevrage dgressif. C.D.E - Voir question [27]. [31] :D Lemployeur doit dclarer AT dans les 48 heures la CPAM. [32] :ADE Ce certificat doit comporter: - ridentification du mdecin de la victime - la date de laccident - la description soigneuse des blessures - rapprciation des suites 23

ventuelles ainsi que la dure probable de lincapacit permanente - la prescription ventuelle dun arrt de travail. [33] :D Le jour de raccident du travail est d par remployeur. Les indemnits sont accordes ds le premier jour qui suit rarrt du travail sans distinction de jours ouvrables. [34] :C Il sagit dune prestation en nature. Toutes ces prestations sont gratuites. [35] :D Cette visite de reprise doit avoir lieu le jour mme de la reprise. Lavis daptitude doit tre formul par crit lemployeur ou son prpos (le chef du personnel). [36] :C D - Lors de la contestation dune dcision administrative, la victime peut rclamer lavis de la commission gracieuse pralable qui est un bureau de conciliation form dadministrateurs. La commission de premire instance est prside par un magistrat, assist dun reprsentant ouvrier et dun reprsentant patronal. [37] :BE Le syndrome de sevrage aux opiacs dbute quelques heures aprs la dernire prise, ainsi que le syndrome de sevrage aux barbituritiques rapides. Le tableau clinique est vocateur. (Le tableau clinique nvoque pas un pr-dlirium trmens qui comporte une confusion mentale avec onirisme). On doit systmatiquement suspecter

particulirement ressenti par le sujet aprs larrt de lintoxication. Il associe un ralentissement idatoire, un flou de la pense, une asthnie, un apragmatisme ainsi quun syndrome dpressif. [42] :A Dans les intoxications aigus aux amphtamines, on traite les diffrentes complications de faon symptomatique - les troubles psychiatriques sont traits par des neuroleptiques par voie parentrale - en cas de convulsions, on utilise du diazpam - en cas de troubles [39] cardiovasculaires, on utilise de la :C phentolamine, de La loi du 31 dcembre 1970 lalphamthyldopa, tente de faire une diffrence des anti-arythmiques. entre trafiquants et utilisateurs [43] de drogues, alourdissant les :C peines des premiers et Le syndrome dficitaire du prvoyant une alternative de sevrage doit tre trait par des type thrapeutique pour les antidpresseurs ou des seconds. En particulier, si neuroleptiques dsinhibiteurs lintoxiqu se prsente type Dogmatil ou Prazinil. car spontanment pour son il est cause de rechutes. traitement, lanonymat lui est assur. La prise en charge de la [44] :C cure et de la postcure est Le degr dalcoolisation dun gratuite. liquide est le pourcentage [40] dalcool pur quil contient: :BDE 1 litre 100 contient 10 cl ou Le traitement du sevrage des lOOmI dalcool pur. opiacs comporte la La densit de lalcool est de 0,8 prescription danxiolytiques, gIml. dantalgiques, [45] antispasmodiques, du :E Catapressan. On pourrait galement discuter Le sevrage est complet et une hyperlipidmie de type IV brutal. mais lexognose nous oriente En cas dintoxication aux vers le type V. barbituriques, le sevrage est [46] progressif en utilisant le phnobarbital en association au : D Il sagit dune Valium. pseudohyponatrmie. Le volume [41] de plasma occup par les lipides :ABC Le syndrome dficitaire est une est anormalement lev et la part deau plasmatique est rduite. Le consquence commune de sodium nest prsent que dans la toutes les intoxications phase aqueuse. La concentration marques et qui est une endocardite infectieuse chez un sujet prsentant un souffle cardiaque et un train fbrile, ce dautant quil est toxicomane. [38] :ACDE Le LSD ne dtermine pas de dpendance physique. Le haschich et les amphtamines sont susceptibles dentrainer une dpendance physique modre. Les barbituriques et surtout les opiacs entrainent une dpendance physique majeure. 24

en sodium par litre deau plasmatique reste inchange et losmolalit nest pas modifie, par contre la natrmie est diminue. Le diagnostic est voqu sur laspect lactescent du srum et les anomalies biologiques associes (taux de lipides suprieurs 30 g/l). On le confirme par mesure directe de losmolalit plasmatique par cryoscopie. [47] :A E - Ne dispense pas du rgime qui reste llment primordial du traitement. [48] :ABDE Lalcool et le tabac nont pas un rle pathognique formellement tabli. E - Il sagit de cardiomyopathies non obstructives. [49] :D Le degr dune boisson est le pourcentage (en volume) dalcool pur contenu dans celleci : 1 litre 100 contient 10% dalcool pur soit 100 ml dalcool pur. La densit de lalcool est de 0,8 g/ml. [50] :CDE La grille de Le Go comporte les signes cliniques suivants - aspect : visage, conjonctives, langue - troubles subjectifs: nerveux, digestifs, moteurs - tremblements : bouche, extrmits - autres donnes : foie, poids, tension artrielle. [51] :B Les stigmates biologiques vocateurs dalcoolisme chronique sont une macrocytose, llvation des gamma-glutamyl transfrases, une

hyperlipidmie de type IV. [52] :ABD Llvation des gamma.GT est retrouve dans 70 90% des cas dalcoolisme chronique. Ce taux se normalise aprs 2 4 semaines de sevrage. Cependant cette lvation nest pas spcifique - toute atteinte hpatique peut saccompagner dune telle lvation - prise mdicamenteuse tels que barbituriques, hydantones, etc... [53] :C Ce tableau clinique fait suspecter des svices enfant. Seul le juge des enfants peut retirer provisoirement ou dfinitivement lenfant de son milieu familial. [54] :ABC Le mdecin est dli du secret professionnel lorsquil est confront une suspicion de svices enfant (loi du 15.6.71), il signale lenfant lautorit sanitaire (A,C). Dautre part, les mdecins traitants du mme patient sont dlis du secret mdical entre eux (B). [55] :AB Toute personne convoque comme tmoin est tenue de se rendre la convocation du magistrat. Le mdecin bnficie dune drogation facultative au secret mdical en cas de svices enfants. [56] :E Le mdecin est seul juge de sa conduite vis vis du secret professionnel quil dtient, en effet la drogation est facultative en cas de svices enfant.

[57] :B Les quatres signes fondamentaux du coma dpass sont: - la perte totale de la conscience et de toute activit spontane - abolition de toute ractivit dans le domaine des nerfs crniens - abolition de la respiration spontane - trac EEG nul. Les autres signes cliniques sont contingents - hypotonie musculaire, abolition des rflexes ostotendineux, perte du tonus sphinctrien, absence de raction toute stimulation nociceptive - rythme cardiaque sinusal frquence lente, non modifi par les manoeuvres vagales et ratropine - temprature centrale abaisse entre 32 et 34 C. Par ailleurs, les signes fondamentaux doivent tre permanents pendant un dlai suffisant. [58] :A Le constat du dcs dun sujet soumis une ranimation prolonge sera tabli aprs consultation de deux mdecins dont run sera obligatoirement un chef de service hospitalier, seconds chaque fois quil est dsirable par un spcialiste dlectro-encphalographie. [59] :CE Les prlvements dorgane sont rglements par la loi du 22-1276: ils peuvent tre effectus sur le cadavre dun sujet sil na pas fait connatre de son vivant son refus dun tel prlvement ou si sa famille na pas indiqu sur un registre que le dfunt tait oppos une telle opration. En cas de dcs de cause suspecte, laccord pralable du procureur de la Rpublique est indispensable. 25

Le suicide est une mort violente posant un problme mdicolgal. [60] :D Les soins de conservation ncessitent un certificat dun mdecin dlgu ltat-civil attestant que la mort ne pose pas de problme mdico-lgal. Dans ce cas, ils sont pratiqus en cas de demande crite de la personne qui soccupe des funrailles. En cas de mort posant un problme mdico-lgal, ces soins peuvent tre effectus uniquement avec laccord du procureur de la Rpublique. [61] :A Une incinration dun cadavre ne peut tre effectue que si un certificat mdical prcise labsence de problme mdicolgal. Dans le cas contraire, elle nest possible quavec laccord du procureur de la Rpublique. Elle nest ralise que 24 h aprs et 6 jours au plus aprs le dcs. [62] :BC A - Mort apparente : disparition momentane des critres grossiers de la vie (respiration, pouls, battements cardiaques, tension artrielle) chez un sujet encore vivant mais qui prend lapparence de la mort. D - Mort naturelle : mort spontane ne posent pas de problme mdico-lgal. E - Mort subite : dcs brutal, inattendu et de cause naturelle. [63] :ABC Tout docteur en mdecine peut tre requis, par exemple en cas de violence (examen dun bless), mort suspecte (constatations immdiates en cas de dcouvertes dun cadavre, ou autopsie), accident

avec suspicion dintoxication alcoolique (prise de sang, examen clinique). [64] :ABCD A B - Sont des signes de lvolution cadavrique, de mme que la rigidit cadavrique et le refroidissement du corps. C D - Sont des signes tardifs de mort avec putrfaction. [65] :E Lautopsie est faite la demande de lautorit judiciaire (procureur de la Rpublique ou juge dinstruction). Il ny a pas, dans ce cas, dopposition possible. [66] :B Article L 162-12 du code de la Sant publique -lIVG peut tre pratique toute poque si deux mdecins attestent, aprs examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme ou quil existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune affection dune particulire gravit, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. [67] :B Article L 162-12 du code de la Sant publique -lIVG peut tre pratique toute poque si deux mdecins attestent, aprs examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme ou quil existe une forte probabilit que lenfant natre soit atteint dune affection dune particulire gravit, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. [68] :CD Article 162-12 du code de la

Sant publique: Lun des deux mdecins doit exercer son activit dans un tablissement public ou dans un tablissement priv satisfaisant aux conditions de larticle L 176 et lautre doit tre inscrit sur la liste dexpert prs de la cour de Cassation ou prs dune cour dAppel. [69] :C Article 162-13 du code de la Sant publique: LIVG thrapeutique ne peut tre pratique que par un mdecin. Elle ne peut tre avoir lieu que dans un tablissement dhospitalisation public ou dans un tablissement dhospitalisation priv satisfaisant aux dispositions de larticle L 176 (et non L 172 comme cest indiqu dans la proposition). [70] :C Le bulletin de dclaration de lIVG thrapeutique indiquant la dcision prise avec explication et discussion est adress au prsident du conseil dpartemental de lOrdre, sous pli recommand, sans indication du nom de la patiente. [71] :E - Titre en degr = volume dalcool pour cent ml. - Densit de lalcool = 0,8. - Consommation = Somme (titre x volume (ml) x densit de lalcool /100) = 12X3000X0,8 /100 + 6X2000X0,8/100 = 384 gr. [72] :D Un gramme dalcool apporte 7 Kcal et 2688 = 384 x 7. [73] :BD La dpendance nest pas fonction de la dose mais de lapparition des symptmes ors du sevrage. [74] :ABDE Lassociation alcool-tabac est un 26

des facteurs de cancrogense les plus rpandus. [75] :ABCDE Sans commentaire. [76] :ABD Sans commentaire. [77] QUESTION ANNULEE Litem C ne peut tre retenu car parfois subsistes des rflexes mdullaires. [78] :B Article 2 : Loi 76-1181 du 22.12.1976. Article 11: Loi 78-501 du 31 .03.1978. [79] QUESTION ANNULEE [80] :ACDE Cest le ministre qui autorise un tablissement pratiquer tel ou tel type de prlvements (article 14-15 de la loi 78-501). Les items D et E sont explicits dans larticle 20 de la loi 78501. [81] :C Rponse C, mais en pratique B. Dcret du 14janvier1974. Rponse discutable car il joue aussi rarticle 63.2 du Code Pnal et art. 4 Code de Dantologie cas de non, assistance personne en danger. A - Consentement des parents simpose de faon formelle ds que la maladie est mineur. [82] :D Voir question [1]. [83] :B Il ny a pas eu violation du secret professionnel. Art. 375 Code Civil. [84]

non la clause de conscience cest oblig de : sassurer de la ralit de la grossesse. E - Le mdecin doit communiquer la liste et les adresses des tablissements ou sont effectus les IVG. [92] :ACD B - Ordre reprsentant lgal si clibataire moins de 18 ans. C - Valable sans exclusion. Pour les mineurs clibataires, la demande dIVG doit tre donne en labsence des parents ou du reprsentant lgal. D - Art. 1 dcret 75.334 du 13 mai 1975. E - Pas ncessaire si elle procure un document justifiant quelle rside rgulirement en France depuis 3 mois. [93] :ABCD A - Avec un certificat du 1er mdecin justifiant quil sest conform aux dispositions de larticle L 126.3 du Code de la Sant. D - Art. 6 loi 6 dcembre 1979. E - IVG thrapeutique peut tre pratique tout moment de la grossesse si deux mdecins attestent aprs examen et discussion que la poursuite de la grossesse met en pril grave la sant de la femme , ce qui nest pas le cas ici. [94] :AB A - Comme tout mdecin. B - La clause de conscience art. L 162.8 est personnelle. C - Au quart des actes de ltablissement. D - Dclaration obligatoire ne fait aucune mention de lidentit de la femme art. 162.10. [91] [95] :ABCD :AB A - Article L 162.8 : doit informer au plus tard lors de la A - Loi n 82.1172 du 31.12.1982 (sauf pour les trangres ne visite de lintresse de son rsidant pas dans des refus situations rgulires). cest la clause de conscience. B C - Si le mdecin fait jouer ou D - Dlai de 1 an, dcret du 12 :D Sans commentaire. [85] :BD A - Le dlai de prescription est de 30 ans en cas de responsabilit civile, elle est de 4 ans si ractivit est exerce au sein dun tablissement public et la plainte est pose auprs des juridictions administratives. En cas de responsabilit pnale le dlai est de 3 ans. C - Non il sagit dun hpital priv. E - Elle se fera devant les juridictions civiles. [86] :AB A - Tremblements, myalgies, mydriase. B - Trypochonche droit douloureux, subictre. [87] :CE Lautalgique le plus efficace est raspirine, aprs vrification crase sanguine. [88] :ACD Livre V, Titre III, articles L.626 L.630 au Code de la Sant Publique (premire partie) et R. 5149 et 5299 (deuxime partie). [89] :B Tableau B : 60 jours. [90] :ADE A - Dclaration non obligatoire. E - Sur sa demande expresse art. L 355-21. Loi n70.1320 du 31.12.1970 modifie par la loi 86.76 du 17 janvier 1986. 27

mai 1985. Le Directeur de ltablissement doit conserver: - Le certificat de la premire visite mdicale. - Lattestation de lentretien psychosocial. - La demande crite de la femme. - Le consentement des parents si mineure non marie. [96] :ABC D E - Vous ntes pas sur des produits ingns. Les ingestions de solvants ou caustiques contredisent les vomissements. [97] :B Sans commentaire. [98] :BC Le lavage gastrique est actif immdiatement, peut tre ralis chez des sujets inconscients aprs intubation, est contre indiqu en cas dingestion de corrosifs puissants et dhydrocarbures (toxicit pulmonaires en cas de fausse route). [99] :BE Ces vomissements ne doivent pas tre induits en cas de troubles de la conscience ou de convulsion et en cas dingestion dhydrocarbures ou de corrosifs. B - Action retarde. E - Action immdiate. [100] :C Sans commentaire. [101] :AB Sans commentaire. [102] :E Alcoolmie (pour mille) = (Quantit dalcool absorb) I (poids du corps en Kg x ,7 mle) [103]

:C Concentration alvolaire alcoolique = Alcoolmie/2 000 [104] :ABE Article 18.1 Code de la route ajout parla loi du 17janvier 1976. [105] :ACDE Sans commentaire. [106] :C 1 litre 100 = 80 g dalcool. [107] :ABD Sans commentaire. [108] :B Sans commentaire. [109] :ABD Sans commentaire. [110] :BD Loi du 17janvier 1975. B - Ou du reprsentant lgal. D - Donne en dehors de la prsence des parents ou du reprsentant lgal. E - Dlai de 10 semaines. [111] :C Ainsi qu la caisse de Scurit Sociale. [112] :D - Jeune ge. - Manutentionnaire dans lusine. - Dure de trajet long. [113] :BE Sans commentaire.

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Mdecine lgale
[1] :E Les calcifications pleurales sont souvent bilatrales. Elles sigent sur les deux plvres diaphragmatiques, sur la plvre latrothoracique et la plvre pricardique. [2] :E Lorsque ltat du sujet est considr comme consolid ou guri, et les soins termins, le praticien rdige le certificat final en double exemplaire. [3] :A On dconseille aux diabtiques les travaux horaires irrguliers (principalement le travail post horaires alternants). [4] :D Connaissances. [5] :ABCDE Il sagit de prestations en natures. [6] :B Cest la caisse de scurit sociale qui fixe le taux dl.P.P. [7] :C 1 - Est faux, cest la notion de prsomption dorigine. 3 - Est faux, laffection doit survenir dans un certain dlai aprs lexposition au risque (dlai de prise en charge). Il varie selon les affections de quelques jours quelques annes. [8] :E ABCD sont des ruptures du secret mdical. [9] :D En cas dexposition la silice, les radiographies pulmonaires doivent tre annuelles. Les signes cliniques (dyspne) sont plus tardifs. [10] :C Les plaques pleurales prdominent aux rgions de plus grand frottement mcanique. Elles sont le plus souvent bilatrales (E), frquentes au niveau du diaphragme (B). Elles peuvent galement atteindre les plvres costales et mdiastinales. [11] :D Langiosarcome hpatique des dcrouteurs dautoclave est d au chlorure de vinyle monomre (rsidu de la polymrisation aprs fabrication du chlorure de polyvinyle) - tableau 52. [12] :AB A - Est li la rupture de bulles demphysme paracicatriciel. CDE - Sont des complications de la silicose. Les complications de la silicose sont: - les hmoptysies - la tuberculose - les suppurations bronchopulmonaires - laspergillose - le coeur pulmonaire chronique. [13] :E 1 et 3 sont des hydrocarbures polycycliques aromatiques. [14] :E Les travaux susceptibles de provoquer les maladies professionnelles sont inscrits dans la colonne de droite des tableaux, soit titre indicatif, soit titre limitatif. [15] :C Cette lgislation particulire ne concerne que certaines pneumoconioses conscutives rinhalation de poussires minrales (silicose, asbestose et sidrose). 1 [16] :D Ce dlai est variable : quelques jours quelques annes. B - Dfinit la dure dexposition au risque. [17] :E Le bless peut dans tous les cas dclarer directement laccident la Scurit Sociale dans un dlai maximum de 2 ans (si remployeur refuse deffectuer une dclaration dAT.). [18] :BDE B - La loi laisse libre le mdecin de tmoigner ou non pour dnoncer un avortement port sa connaissance. D - Le mdecin nest li aucun secret professionnel en particulier vis--vis des parents. Il doit avertir les autorits administratives ou judiciaires sous peine de condamnation. E - La dnonciation est possible directement auprs du Procureur de la Rpublique avec accord de la victime en cas de - viol ou attentat la pudeur - svices prisonnier. [19] :ABE Il est impossible de rpondre ce Q.C.M. La conduite des vhicules lourds est thoriquement interdite aux pileptiques. Les rponses donnes concernent la conduite des vhicules lgers. [20] :E 4 - Les lsions samliorent pendant les vacances et rapparaissent aprs la reprise du travail.

[21] :A Il persiste une squelle quaucune thrapeutique nest plus susceptible damliorer, sauf pour viter une aggravation. 4 - Est dcid par le mdecin conseil de la Scurit Sociale. [22] :C Si les accidents du travail ne semblent pas plus frquents, en revanche la dure de lITT. et le taux dl.P.P. sont habituellement majors. [23] :C La production de chlorure de vinyie est responsable de lapparition de cette tumeur (tableau 52). [24] :C La plupart des crises de type moteur (surtout grand mal) surviennent au repos et souvent au domicile. Elles surviennent en effet frquemment la nuit ou dans le quart dheure suivant le rveil. [25] :C Pas de commentaire. [26] :ABE Il faut viter le travail post horaires alternants. [27] :ACE B - Les chantiers navals sont une source majeure dexposition lamiante. E - Est discutable. Il existe en effet classiquement un aspect en verre pil respectant les sommets (au moins initialement). [28] :AB Le chrome, lamiante, le nickel, larsenic, le chloromthyl-ther, les hydrocarbures aromatiques , les radiations ionisantes sont

troubles de la conscience, une hypertonie, des signes dirritation pyramidale. [37] :B Les premiers tissus touchs sont le systme nerveux central et le myocarde. Le CC se fixe sur la myoglobine, affectant roxygnation des cellules musculaires en particulier myocardiques. [38] :A Le mdecin est oblig de dclarer les maladies professionnelles : articles 257 262 du Code de Sant Publique. [39] :C Les indemnits journalires sont accordes ds le premier [31] jour qui suit larrt de travail, :C sans distinction de jours de Le bless doit prvenir travail, et jusqu la date de lemployeur de laccident le jour gurison ou de consolidation. mme. Lemployeur dclare cet ABD sont des prestations en accident au centre de Scurit nature. Sociale dans les 48 heures. [40] [32] :E :D Le mdecin expert ne peut tre Cest faux, par exemple pour le chlorure de vinyle, le dlai est de: ni le mdecin traitant, ni le mdecin du travail de - 2 mois pour les troubles rtablissement o est employ angioneurotiques des doigts lassur. - 3 ans pour lostolyse des phalanges unguales des mains [41] - 30 ans pour rangiosarcome. :E [33] Ce dlai est indiqu pour :ABCDE chaque pathologie sur le Le CO est explosif quand il est tableau de maladie mlang dans certaines professionnelle. proportions avec de rair. [42] [34] :B :A Discutable: le contentieux Le msothliome est une gnral de la Scurit Sociale complication de rasbestose. peut contester la matrialit de [35] IA.T. :C [43] Les autres complications sont la :E B.P.C.O., le coeur pulmonaire Arsenic: poumon, peau. chronique, le pneumothorax. Chrome : poumon. [36] Chlorure de vinyle : :E angiosarcome du foie. On observe classiquement des des facteurs connus. Les cancers bronchiques sont galement plus frquents chez les mineurs de fer, nanmoins certains auteurs mettent laccent sur le rle des radiations ionisantes et des hydrocarbures polyaromatiques plutt que du fer chez ces patients. [29] :AC Lamiante est principalement utilise dans lindustrie du btiment (isolation, couvreurs), dans la construction navale, la construction automobile. [30] :E Ce type de cancer concerne galement les ouvriers de lindustrie du caoutchouc. 2

Poussires de bois : ethmode (adnocarcinome). [44] :C Il sagit dun aspect rticulonodulaire des 2 bases. [45] :ABC Le dlai dexposition au risque peut tre exig pour certains tableaux. [46] :AE Le V.G.M. est suprieur 100 chez 85 % des alcooliques chroniques et 50 75 % des buveurs excessifs. Les gamma G.T. sont augments chez 85 % des alcooliques chroniques. [47] :D LexposiUon aux poussires de bois est une cause classique de cancer de Ithmode professionnel. [48] :ABD D - Le risque de cancer du poumon est particulirement augment, principalement chez le fumeur. [49] :BD D - Provoque un cancer de lthmode. Les autres substances reconnues comme provoquant un cancer professionnel des voies respiratoires sont: - les rayonnements ionisants - le chrome - poussires ou vapeurs darsenic - poussires ou vapeurs doxyde de fer - poussires ou vapeurs damiante. [50] :ADE La lsion lmentaire est la plaque pleurale hyaline qui est un paississement de la plvre

paritale. Les pleursies bnignes asbestosiques sont rares, de dbut insidieux, souvent bilatrales, volontiers rcidivantes. [51] :BCD Dj commente. [52] :E Les signes E.C.G. sont trs frquents. Il sagit le plus souvent de troubles de la repolarisation type dischmie (prdominant la paroi antrieure et latrale du V.G), parfois il sagit dun authentique infarctus du myocarde. [53] :C Lgalement, il ny a aucun recours hirarchique contre une dcision dinaptitude prise par le mdecin du travail. Mais le salari qui sestime ls peut faire appel linspecteur du travail qui intervient auprs du mdecin du travail par lintermdiaire du mdecin inspecteur du travail. Le mdecin du travail peut maintenir sa dcision et le mdecin inspecteur ne dispose daucun pouvoir pour le rformer. [54] :D Le mdecin du travail dcidera de laptitude, de la restriction daptitude ou de linaptitude (transitoire ou dfinitive) du diabtique pour tel poste de travail. [55] :C Evident. [56] :E Leczma volue en plusieurs stades : rythmateux, vsiculeux, suintant, et rparation kratosique. [57] :ACD Le plus souvent il sagit 3

dopacits nodulaires, bilatrales, persistantes, tendant la confluence respectant au dbut les sommets et bases (E faux). La taille des nodules est variable. Dautres images sont frquentes - calcifications en coquille doeuf la priphrie des ganglions mdiastinaux - images demphysme. [58] :ACD Dj commente. [59] :D 1 est faux: notion de prsomption dorigine. [60] :B Cette surdit bilatrale et symtrique est lie aux traumatismes sonores. [61] :B C - Cest le malade lui-mme qui doit dclarer la maladie professionnelle pour laquelle il demande rparation dans les 15 jours suivant la cessation de travail. D - Le certificat mdical peut tre rempli par le mdecin traitant ou par le mdecin du travail. E - Les indemnits journalires sont de 50 % du salaire journalier pendant les 28 premiers jours, puis 66% partir du 29me jour. [62] :C Evident. ABCDE sont des tches pouvant tre intgres dans le 1/3 du temps que le mdecin du travail doit passer en milieu de travail. [63] :A Lemployeur dclare laccident au centre de Scurit Sociale

en masses pseudotumorales parfois symtriques en ailes de papillon. [73] :ABCE ACE sont vidents (silicose, asbestose, sidrose). La brylliose est reconnue comme maladie professionnelle. Le bryllium est utilis dans rindustrie sidrurgique, rindustrie du tube non et des composants lectroniques. La brylliose est caractrise par la prsence dans rinterstitium pulmonaire dune granulomatose. Ces lsions peuvent voluer ultrieurement vers la fibrose. [74] :BCE Q.C.M. dj commente plusieurs reprises. [75] :A Les squelles possibles sont: - des troubles psychiques varis - une dtrioration intellectuelle - fes troubles de la mmoire - une hypertonie extrapyramidale (syndrome akinto-hypertonique, syndrome parkinsonien) - paralysies priphriques - ccit corticale. [76] :A 3 - Effectivement dans certains tablissements importants ayant pass un accord avec la Scurit Sociale, il existe un registre [70] spcial sur lequel sont :C enregistrs les accidents du Durant les 28 premiers jours travail bnins sous la darrt, les indemnits journalires sont gales 50% responsabilit de linfirmire. du salaire journalier calcul sur Cette procdure rserve tous les droits de la victime en cas le salaire, plafond servant au daggravation ventuelle. calcul des cotisations de Scurit Sociale et 66% de ce [77] mme salaire partir du 29me : B Lassur bnficie de la jour. prsomption dorigine sans avoir [71] faire la preuve dune relation de :ACE cause effet. B et D sont faux lvidence. [78] [72] :C :DE Par contre la prise en compte des Les nodules peuvent confluer dans les 48 heures. [64] :ABCD Les rayonnements ionisants provoquent les cancers professionnels suivants: - leucmie - cancer broncho-pulmonaire - sarcome osseux. [65] :A Les autres lments importants du diagnostic sont: - lexposition un allergne pendant le travail - lamlioration des lsions pendant les vacances et la rapparition la reprise du travail - la topographie des lsions cutanes. [66] :D Les substances reconnues sont - larsenic - le brai de houille - le goudron de houille - les huiles anthracniques. [67] :D Evident. [68] :C Voir cours. [69] :C Evident. 4

cancers broncho-pulmonaires primitifs indpendamment dune asbestose pralable est possible depuis peu, si la relation avec lamiante est mdicalement caractrise. Pour ce, on utilise le nombre de corps asbestosiques par gramme de tissu pulmonaire sec lors dun prlvement anatomo-pathologique, ou le nombre de corps asbestosiques par ml de liquide de lavage alvolaire. En effet les teneurs sont trs diffrentes sil sagit dune simple exposition lenvironnement ou dune exposition professionnelle. [79] :C La dclaration doit avoir lieu dans les 15 jours qui suivent la cessation du travail. [80] :A Les autres agents responsables dans ce type dindustrie sont la 2-naphtylamine, le 4aminodiphnyl. [81] :ABC Cest un mdecin et non le patient qui doit effectuer la dclaration. [82] :CE D - Laluminium peut provoquer une fibrose pulmonaire et un paississement pleural. A - La baryte est parfois fibrosante quand elle contient des impurets de silice. [83] :D Les boissons alcoolises daprs le Code du Travail (Article 66), les boissons alcoolises autres que le vin, la bire et le cidre sont interdites sur les heures du travail. Les personnes en tat divresse sont nterdites sur le lieu de travail. [84]

:A Les hydrocarbures polycycliques aromatiques sont responsables le plus souvent de cancers spinocellulaires. Larsenic provoque le plus souvent une maladie de Bowen qui peut se transformer ultrieurement en cancer spinocellulaire. [85] :B Les professions exposes sont: - mines, travaux en galeries - professions du btiment et des travaux publics (ponceurs, ravaleurs de faades,...) - fonderie (sablage des pices) - cramique - soudure larc - prothsistes dentaires. [86] :A Q.C.M. vident. Article 8 : Les chefs dtablissements doivent mettre la disposition de leur personnel de leau potable et frache pour la boisson. [87] :BCD D - En effet dans ce cas le diabte fait encourir des risques au patient lui-mme, mais galement aux autres membres du personnel. [88] :C 2 - Le fait doit tre accidentel. 3 - Si lemployeur refuse deffectuer la dclaration daccident de travail, le bless peut dans tous les cas dclarer directement laccident la Scurit Sociale dans un dlai de 2 ans. [89] :C Dj commente. [90] :E Ce Tableau a rcemment chang en juin 85. Labsence de modification des

E.F.R. nest plus un obstacle la reconnaissance de la maladie. 4 - Les cancers bronchopulmonaires sont maintenant pris en compte indpendamment dune asbestose pralable, si la relation avec rasbestose est mdicalement caractrise. (voir commentaire de la question [78]). [91] :C Le tableau 42 concerne les surdits professionnelles. La dure dexposition doit tre de 2 ans au minimum. Le dlai de prise en charge est de 3 mois et il ne doit pas y avoir daggravation aprs le retrait de ractivit. Le dficit doit tre bilatral. [92] :B La dcision daptitude est une des missions essentielles du mdecin du travail. [93] :E B - Les signes radiographiques sont les plus prcoces do lintrt des radiographies rgulires. E - Le sidrose saccompagne dun risque accru de cancer du poumon chez le mineur de fer et ce cancer est reconnu comme maladie professionnelle chez ceux-ci. [94] :D Elles sont verses ds le lendemain de larrt de travail. Le jour de larrt tant d par lemployeur. [95] :ACD B - Infrieur 5 j. E - Il sagit de la silicose. [96] :ACE Evident. [97] :A Non, le taux dabsentisme semble mme infrieur. [98] 5

:DE Pas de commentaire. [99] :AE Pour BCD cest la commission rgionale dincapacit permanente qui juge. [100] :BDE A - Il sagit plutt dune insuffisance cardiaque droite. C - Le cancer bronchique est une complication de la sidrose et de rabsbestose. [101] :B Il y a consolidation lorsquil persiste une squelle quaucune thrapeutique nest plus susceptible damliorer. Lassur sera examin par le mdecin conseil de la Scurit Sociale qui apprciera sil y a lieu denvisager lexistence dune I.P.P. [102] :B Le chlorure de vinyle polymris et larsenic sont reconnus comme pouvant tre lorigine dangiosarcome du foie (tableaux 52 et 20). [103] :C 1 - Est considr comme accident du travail, quelle quen soit la cause, laccident survenu par le fait ou loccasion du travail. 3 - Cest lemployeur qui fait la dclaration. 4 - En cas daccident mortel, les ayants droit peuvent bnficier dune rente dite de rversion. [104] :C 1 - Il sagit plutt de lamiante. Larsenic peut provoquer des cancers du poumon (tableau 2Obis). 3 - Le benzne peut provoquer des leucmies. [105] :B

[112] :ABCE Une fois la dclaration effectue, la caisse de Scurit Sociale transmet le dossier linspecteur du travail qui procde lenqute sur les conditions dexposition au risque et saisit un mdecin agr, qualifi en matire de pneumoconiose. [113] :AD A - Les sujets atteints de lsions hpatiques sont plus exposs aux effets de certains toxiques (perte du pouvoir de dtoxification du foie). On recommande dliminer ces sujets lembauche pour la prvention du saturnisme et de certains autres toxiques (ttrachlorure de carbone, trichlorthylne). D - Portes de scurit. On limine les alcooliques ds lembauche des postes de scurit (lvateurs, gardiennages). [114] :D Larsenic et les composs [109] minraux arsenicaux peuvent :D galement tre en cause. A - Nexiste que pour les A - Cancer du poumon. pneumoconioses. B - Les soins sont gratuits avec C - Leucmies. [115] systme du 1/3 payant. C - Lemployeur doit remettre : A D E A - Les pleursies bnignes la victime lattestation des asbestosiques sont rares (mais salaires devant servir de base classiques! ! ! ), de dbut au calcul de lindemnit journalire. insidieux, souvent bilatrales, et Celle-ci est calcule partir du volontiers rcidivantes. Elles sont toujours associes des plaques dernier salaire de la victime pleurales calcifies ou non. On jusqu un certain plafond (1/2 doit avant tout liminer un salaire du 1er au 28me jour, 2/3 du salaire partir du 29me msothliome. B - Classiquement il ny a pas jour). dadnopathies hilaires. [110] DE - La plaque pleurale hyaline :D Lemployeur doit thoriquement est un paississement de la faire la dclaration dans les 48 plvre paritale. Les calcifications pleurales sy dveloppent. Cellesheures. ci sont frquemment bilatrales. [111] Elles sigent sur les deux plvres :D diaphragmatiques, sur la plvre Connaissances. 1 - Il existe galement des asthmes professionnels. 3 - Cancer primitif de lthmode et des sinus de la face (il sagit dun adnocarcinome) [106] :E A - Benzne, rayonnements ionisants. B - Goudrons de houille, brais de houille, huiles anthracniques, arsenic. C - Arsenic, chrome de vinyle polymris. D - Chrome, arsenic, amiante, oxyde de fer. [107] :D Linhalation de poussires damiante peut provoquer un msothliome de la plvre, du pritoine, du pricarde, des cancers bronchopulmonaires. [108] :D Les poussires de bois peuvent provoquer un cancer de lthmode et des sinus de la face. 6

latro-thoracique et la plvre pricardique. [116] :BD E - Il est membre de droit de la commission dhygine et de scurit. [117] :AC Les amines aromatiques sont connues pour tre carcinogntiques par contact chez lanimal, mais aucun cas de cancer cutan na t dcrit chez lhomme. [118] :C 1- Evoque une silicose. 3 - Il ny a jamais dimages macronodulaires comme dans la silicose. [119] :B Ces plaques pleurales calcifies sont minces, en coup dongles et soulignent le diaphragme. Elles sont souvent plus nettes sur le clich de profil. [120] :BDE Cette lgislation concerne certaines pneumoconioses: - lies rinhalation de silice (silicose...) - provoques par les poussires damiante (asbestose) - ou rinhalation de poussires doxyde de fer (sidrose). Le collge des 3 mdecins intervient lorsque le dlai de prise en charge, ou le dlai dexposition nest pas respect. [121] :BCE AD - Complications de lasbestose. On peut nanmoins observer des paississements pieu raux. E - Rsultent de la conglomration de plusieurs nodules. Elles sont habituellement localises aux

rgls par la Commission Rgionale dincapacit Permanente. Cette Commission est prside par le directeur rgional de la Scurit Sociale - Trois mdecins (un mdecin expert, un mdecin dsign par le rqurant un mdecin de la Caisse dont la dcision est conteste) un reprsentant du directeur rgional du Travail un reprsentant des employeurs et des salaris. [126] :E Lemployeur doit dclarer tout accident dont il a eu connaissance par lettre recommande avec accus de rception, dans les 48 heures non compris les dimanches et jours fris, la Caisse dAssurance Maladie dont relve la victime. [127] :A Dj commente. [128] :D A - On observe une hyperthermie dans les formes graves. B - Classique teinte cochenille de la peau. E - Dcs dans 15 20 % des cas. Les complications possibles sont nombreuses syndrome post-intervallaire... [129] :CDE B - Evoque plutt une dermatite atopique de lenfant. C - Dans leczma professionnel, le visage est souvent atteint par [125] le transport son niveau de :C lallergne par les mains (yeux A - Le mdecin traitant fixe la que lon frotte, le front...). date de consolidation dans ce [130] cas, et non de gurison. B - Cest le mdecin conseil qui : E fixe le taux dl.P.P. compte-tenu 1 - Il sagit de produits dcolorants utiliss par les de squelles. coiffeurs. C - Les litiges relatifs ltat 2 - Contenu dans les ciments. dincapacit permanente et 3 - Principalement les bois notamment son taux, sont lobes suprieurs et sont bilatrales. [122] :D 1- Les signes de dbut sont des signes radiologiques. 2 - Les lsions sont irrversibles et ont tendance voluer, stendre mme aprs cessation de lexposition au risque. 3 - Ne confondez pas avec lasbestose. [123] :D 1 - La victime dun A.T. doit dans la journe o laccident sest produit ou, au plus tard, dans les 24 heures, informer ou faire informer lemployeur. 2 - Cest lemployeur qui doit dclarer laccident dans les 48 heures (non compris les dimanches et jours fris). 3 - Le bless peut faire la dclaration directement la C.P.A M. o il est affili dans un dlai de 2 ans. [124] :B Les prestations en espces sont verses partir du 1er jour qui suit IA.T.. encore faut-il que la Caisse de Scurit Sociale est reu le certificat mdical avec prescription dun arrt de travail. Ce certificat doit tre adress dans les 48 heures la Caisse de Scurit Sociale par le mdecin. 7

exotiques. 4 - En particulier leurs vapeurs (colles, peintures, vernis). [131] :E 1 - On recherche lexposition un allergne durant le travail. 2 - Les lsions sigent principalement la face et au dos des mains. 3 - Sont positifs dans 50 % des cas. 4 - Les lsions samliorent pendant les vacances et rapparaissent la reprise du travail. [132] :B Connaissances. [133] :B Auparavant rincapacit est temporaire. La rente est verse aprs consolidation, elle dpend du salaire de base antrieur rAT. et du taux dl.P.P. valu en fonction du handicap rsiduel. [134] :D Cest le collge des trois mdecins qui intervient si le dlai de prise en charge, ou le dlai dexposition nest pas respect. Ici le dlai dexposition est infrieur 5 ans. [135] :BD Il sagit le plus souvent de leucmies myloblastiques pour le benzne. [136] :AB La victime (ou ses ayants droit) tablit la dclaration de maladie professionnelle en 3 exemplaires (et mentionne les produits incrimins). Elle dpose la Caisse Primaire dAssurance Maladie dans les 15 jours qui suivent la constatation de la maladie: - les 3 exemplaires de la dclaration

- les 2 exemplaires mdical initial. [137] :C 2 - Lexcs de cancer du poumon (X 34) est bien connu dans lindustrie chimique lors de lutilisation dacide chromique, chromates et bichromates alcalins, chromate de zinc. Le chrome hexovalent serait responsable. [138] :A 1 2 3 - Est considr comme accident du travail, quelle quen soit la cause, laccident survenu par le fait ou loccasion du travail toute personne salarie ou travaillant quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs dentreprise. 4 - Le fait doit tre accidentel : laccident est caractris par laction soudaine et violente dune cause extrieure provoquant une lsion de lorganisme humain. [139] :C Les images sont bilatrales et symtriques. Elles prdominent aux rgions prihilaires et basales pour stendre tardivement aux rgions suprieures. [140] :E Dj commente! ! [141] :E ABCD sont des ruptures du secret professionnel.

du travail. Sur ce certificat doit tre indiqu le nom, ladresse et la nature de lexploitation. [143] :D Les diabtiques insulinodpendants sont souvent carts: - des postes de scurit : travail en hauteur, conducteurs de poids lourds.... - des contrles de tableau, de marche, aiguillages (S.N.C.F., tour de contrle) 2 - Est donc discutable. - des horaires irrguliers et du travail post horaires alternants. [144] :E Les fibres damiante sont observes dans lexpectoration et le liquide de lavage alvolaire sous forme de fibres nues ou engaines (corps ferrugineux = fibre damiante entoure dune gaine protinoferrique). Les fibres damiante sont brillantes, rfrigentes, incolores et tmoignent de lexposition. [145]

:BD Les autres substances en cause sont: - les poussires damiante - les poussires ou fumes doxyde de fer. [150] :CE La quantit doxygne transporte est rduite. Il existe un tat dhypoxie tissulaire. Les organes, gros consommateurs d02 comme le systme nerveux et le myocarde sont particulirement vulnrables. [151] :AE Il sagit le plus souvent dadnocarcinome. Le temps de latence est particulirement long (parfois 40 ans). Les ouvriers de lindustrie du cuir exposs aux poussires de cuir sont galement exposs. [152] :B La victime dun A.T. doit dans la journe o laccident sest produit ou au plus tard dans les 24 heures, sauf cas de force majeure, dimpossibilit absolue ou de motifs lgitimes, en informer ou faire informer lemployeur ou lun de ses prposs. [153] :BD Les plaques pleurales sont un signe dasbestose pleurale bnigne, mais dj volue par exposition lamiante. Lamiante tait utilise dans lisolation thermique. Ces plaques pleurales sont en gnral bilatrales de topographie paritale ou parfois diaphragmatique. Les radios de thorax de profil et de 3/4 sont souvent utiles au diagnostic. [154] :DE D : Extraction et traitement des minerais radio-actifs, tableau n

La rponse ce Q.C.M. est impossible. Thoriquement, il y a incompatibilit pour la conduite des vhicules lourds. Pour les vhicules lgers, il y a contreindication de principe mais possibilit de compatibilit temporaire aprs avis du spcialiste. [146] :A La victime dpose la C.P.A.M - les 3 exemplaires de la dclaration - les 2 exemplaires du certificat mdical initial. [142] [147] :ABCD Ce certificat est tabli en double : D exemplaire, indiquant rtat de la A savoir, dj commente. [148] victime, les consquences de :D raccident ou les suites Sans commentaire. ventuelles, en particulier la [149] dure probable de lincapacit 8

6 des maladies professionnelles. E : Affections causes par lacide chromique et les chromates tableau n 10 ter. Le cancer broncho-pulmonaire est galement indemnisable : lors des travaux effectus au fond des mines de fer tableau n 44, lors de certains travaux avec manipulation damiante tableau n 30 - lors de linhalation de poussires et vapeurs arsenicales, tableau n 20 bis. [155] :ABCE La gale du ment est une dermite dirritation lie la nature physico-chimique du ciment. Elle nest pas lOorigine dpithlioma. [156] :BCE Le tableau n 30 des maladies professionnelles permet la rparation du msothliome de ces 3 sances. Dlai de prise en charge : 15 ans. [157] :AC Larsenic par le tableau de maladies professionnelles n 20. Le tableau n 6 permet la rparation des radiodermites chroniques lies aux corps radioactifs (le cancer cutan en fait partie). [158] :C La benzidine peut tre responsable de cancers de la vessie, rpars par le tableau n 15 des maladies professionnelles. [159] :ACE Le bruit agit par lsion cochlaire bilatrale et irrversible, touchant en premier lieu les frquences

aigus. La surdit professionnelle est rpare dans certaines conditions, par le tableau des maladies professionnelles n 42. [160] :C Et exclusivement. [161] :A Uniquement avec raccord du salari (respect du secret mdical) et condition que ces renseignements passent par rintermdiaire du salari. On lui remet un compte-rendu mdical que le salari est libre ou non de transmettre son mdecin du travail. B C D E sont, bien entendu, interdits. [162] :D Langiosarcome hpatique par chlorure de vinyle est rpar par le tableau n 52 des maladies professionnelles. Dlai dexposition : 6 mois. Dlai de prise en charge : 30 ans. [163] :CE Par dfinition dun eczma professionnel. A est discutable car leczma professionnel est prfrentiellement localis la face et sur le dos des mains. Mais ce nest pas une caractristique exclusive de leczma de nature professionnelle. [164] :BCE Sont reconnus comme maladies professionnelles indemnisables, les cancers bronchopulmonaires lis linhalation - de fumes doxyde de fer : tableau 44 - de poussires radioactives : tableau 6 - de poussires damiante : tableau 30 - de poussires et vapeurs arsenicales tableau 20 bis 9

la fabrication du chromate de zinc tableau 10 ter. [165] :CE C. Tableau 16. E. Tableau 20. A D. Peuvent tre responsables deczma professionnel ; B De polynvrite professionnelle. [166] :AD A. Tableau 16. D. Tableau 20. B C. Peuvent tre lorigine deczma professionnel. [167] :ACD Il sagit de maladies caractre professionnel non indemnisables rgies par larticle L50 du code de scurit sociale. Obligation est faite tout docteur en mdecine de les dclarer. Dclaration adresser linspection du travail. [168] :ACE Lincapacit permanente de travail est une notion mdicolgale correspondant une invalidit et qui peut donner lieu rparation. [169] : QUESTION ANNULEE Question annule et contestable. D serait la meilleure rponse, mais il faudrait en premier lieu que lintress fasse une dclaration de maladie professionnelle avec certificat mdical fait par le mdecin traitant. Aprs celui-ci peut agir selon D. B. Non peut mais ne doit pas. C. Faux E. Faux il ny a pas de dlai dexposition. [170] :D De leau potable et frache ;

dcret du 10/07/1913. [171] :E Lintress doit informer ou faire informer lemployeur dans les 24 heures. Lemployeur dclare laccident la scurit sociale dans les 48 heures. [172] :ABCDE C. Le mdecin du travail nexerce habituellement quun rle prventif. Il ne doit pas suturer, mais il peut suturer en cas durgence. D. A condition que le service mdical dentreprise ai reu lagrment lgal pour vacciner. [173] :AE Sans commentaire. [174] :E Question discutable. La meilleure rponse serait E non pas cause de la monothrapie, mais parce que les crises sont jugules, ce qui favorise linsertion. D. Il peut y avoir une bonne observance du traitement et une persistance des crises. B. Ce serait vrai si les crises taient exclusivement nocturnes. [175] :AC A. Rpar au tableau des maladies professionnelles n 72. C. Le CO expose lors de lintoxication aigu un risque dinsuffisance coronaire. [176] : QUESTION ANNULEE. Sil y a licenciement et litige, le juge dcidera. Pour le reclassement professionnel cela dpend de rentreprise, des postes offerts et des

conventions collectives propres lentreprise. [177] :ABC Linterrogatoire permet de retrouver la chronologie des lsions, rythme par le travail. [178] :C Cest le traitement durgence du malaise hypoglycmique accessible au mdecin du travail. [179] :A Cancer de lthmode li lutilisation du bois. [180] :E Le respect du secret mdical, ici comme partout, simpose. [181] :AE Ces deux indicateurs associs permettent un dpistage satisfaisant associ au bilan clinique. Les autres ne sont pas ncessaires pour le seul dpistage. [182] :D Correspond des adnopathies mdiastinales calcifies. [183] :A A - Les avis daptitude (inaptitude) sont mis aprs confrontation des donnes issues de rtude du poste et de rexamen du salari afin de dterminer la meilleure adquation individu-poste de travail. Cest le moins que lon puisse exiger de tout mdecin B - En aucun cas : secret professionnel C, D, E - Aucune obligation. Indpendance professionnelle et mdicale. Le mdecin du travail peut prendre un avis qui ne simpose pas lui. [184] :DE A - Non : prvenir nest pas slectionner lembauche, quelque soit la pathologie. De 10

plus, pas de valeur prdictive des tests. B - Surtout pas : rle allergisant des solvants. C - Non : cf. rponse A D - Pour quil comporte le moins de risque possible pour tous. E - A associer aux mesures de prvention collective (amnagement du poste). [185] :BE A - Faux Dlai de prise en charge = dlai maximum entre la date laquelle le travailleur a cess dtre expos au risque et lapparition de laffection. Pass ce dlai, limputabilit de la maladie au risque initial nest plus admise. Ce dlai est variable suivant chaque maladie et parfois pour une mme cause selon les syndromes cliniques observs. B - Vrai Tableau sur 3 colonnes de gauche droite indiquant dsignation de la maladie dlai de prise en charge liste indicative ou limitative selon les cas de travaux susceptibles de provoquer ces maladies. C - Faux. 54 tableaux au Rgime Agricole (au 01/01/90). D - Faux Obligatoire que dans certains cas pneumoconioses si contestation E - Vrai Dclaration la Caisse Primaire dAssurance Maladie (RG) ou la Caisse de Mutualit Sociale Agricole (RA). [186] :BDE N25 R6 et 22 RA A - Non : cest linsuffisance

ventriculaire droite qui est indemnisable. B - Complication classique, ainsi que toute autre mycobactriose surajoute et caractrise (intitul du tableau). [187] :AC A - Vrai Le nombre de tableaux est limit, ils sont crs et modifis par dcret Dans la colonne de gauche, numration limitative des pathologies ou symptmes que doit prsenter le malade. B - Faux : par forcment Dans la colonne de droite figure la liste des travaux susceptibles dentraner laffection en cause Cette liste est mentionne limitative ou indicative : tout travail o le risque existe peut tre pris en considration mme sil ne figure pas sur la liste. C - Vrai Mais on ne doit pas pour autant apporter la preuve de limputabilit : dfinit la prsomption dorigine (on peut ainsi retrouver dans le pass de la victime dautres causes, mme non professionnelle, pouvant tre lorigine de sa maladie). D - Faux Un temps minimum dexposition est parfois exig. E - Faux La victime fait la dclaration de Maladie Professionnelle la Caisse Primaire dAssurance Maladie. [188] :BD A - Faux Depuis la loi du 09/04/1 898 qui substitue la notion de faute correspondant au Droit Commun celle de risque professionnel engageant la responsabilit de lemployeur dans tous les cas de

Aprs accord de la Scurit Sociale, tenue dun registre dinfirmerie pour consigner les accidents bnins et prserver les droits des salaris en cas dventuelles aggravations. D - Vrai : cf. rponse B E - Faux Cest une ncessit dans le cas dune maladie professionnelle o la victime fait la dclaration (doit y joindre son attestation de salaire) Dans le cas dun accident de travail cest lemployeur qui fait la dclaration la Scurit Sociale. Il y joint lattestation de salaire du salari (pour calcul des indemnits journalires). [191] :BC B - n20 R6 - 10 RA C - nl6bis R6 - 35 RA [192] :ACDE Tableau n30 R6 - 47 RA [189] A - Diagnostic sur signes radio :AC spcifiques. Dfinition de consolidation : la D - Intitul exact du tableau lsion se fixe et prend un E - Plus ou moins calcifies, caractre permanent sinon dfinitif, tel quun traitement nest bilatrales = intitul exact du tableau. plus ncessaire si ce nest pour [193] viter laggravation et quil est :B possible dapprcier un certain Appartient aux carbures degr dincapacit permanente dcoulant de laccident. B - Faux mtalliques fritts (n70 R6). [194] : cf. dfinition :CDE D - Faux N25 R6 Soins possibles pour viter B - Non : voque une laggravation. complication tuberculeuse E - Faux E - Par confluence des petites La consolidation est une notion indpendante des possibilits de opacits [195] reprise du travail. :BCE [190] A - Non :ABCD Sont pri-hilaires et respectent A - Vrai au dbut sommets et bases. B - Vrai Lemployeur fait la dclaration en C - Associes aux opacits silicotiques. 4 exemplaires D - Non un pour lui Sont souvent bilatrales et un pour la C.P.A.M. symtriques. un pour C.R.A.M. un pour linspection du travail C - Vrai lsion traumatique lie au travail. Cette loi tablit le principe dune rparation forfaitaire. B - Vrai C - Faux Le salari doit aviser son employeur de laccident (au plus tard dans les 24 heures) Lemployeur doit le dclarer dans les 48 heures la Scurit Sociale Cependant si carence de lemployeur (na pas satisfait lobligation de dclaration), le salari peut le dclarer directement la Scurit Sociale dans un dlai maximum de 2 ans. D - Vrai : Rente de reversion E - Faux Cf. rponse A La rparation est forfaitaire, contrairement la rparation intgrale en droit commun. 11

[196] :ABCD D - Oui : mais non indemnise. E - Non : cest un signe de silicose. [197] :ABC A, B, C - Voir commentaires question n [8] D - Non : pas fix par le mdecin traitant mais par la Scurit Sociale. E - Non : indpendance de ces deux notions. [198] :BD B - Terme de soudainet non retenu par la loi. La jurisprudence le retient mais admet quand mme par exemple, rinsolation qui ncessite une exposition prolonge. C - Non, cest remployeur. D - Cest la dfinition de lAccident du Travail (loi de 1946) reprise dans le code de la Scurit Sociale. E - Pas forcment. Laccident de trajet est un accident du travail. [199] :E N64 R6 - 40 RA, o figurent fatigue, maux de tte et nauses. [200] :D Surdit professionnelle : atteinte cochlaire avec trouble auditif 4000Hz au dbut localise puis extension aux autres frquences. [201] :E Question faisant rfrence au dcret du 9janvier 1959. Le mdecin-conseil et le mdecin traitant se mettent daccord ou, dfaut daccord, le Mdecin Inspecteur Dpartemental de la Sant dsigne un mdecin expert.

[202] :C Sans commentaire. [203] :D Sans commentaire. [204] :E Cf. tableau n25 R6, ny figure pas. [205] :ABCD La proposition D fait rfrence farrt du 11/08/1961 et 08/11/1962. A - Article 66 du Code du Travail. B, C, D - Le mdecin du travail peut prescrire tous les examens complmentaires utiles la dtermination de laptitude mdicale au poste de travail et notamment au dpistage daffections comportant une contre-indication ce poste. Savoir quil existe dautres causes que lalcoolisme chronique une augmentation des gamma GT. E - Non, pas dans tous les cas. [206] :BDE B - Il sagit dune aptitude un poste prcis et non dune aptitude au travail. C - En aucun cas : secret mdical. D, E - Un exemplaire chacun. [207] :ABC N25 R6 C - Mentionn insuffisance ventriculaire droite dans le tableau. D - Non, cest par asbestose. E - Non, cest par asbestose. [208] :B Sans commentaire. [209] :ABD Cf. commentaire de la question n [4] A - Liste limitative colonne de 12

gauche. B - Liste limitative ou indicative colonne de droite. C - Non, exceptionnellement exige. D - Colonne du milieu : dlai de prise en charge. E - Peuvent apparatre, non obligatoirement. [210] :ABCD Question pige : on ne demande pas que les pathologies indemnisables. A - Classique durillon damiante. [211] :ABCDE A - n6 R6 -20 RA B - 44 R6 C-52 R6 D - 30 R6 -47 RA E - 15 R6 [212] :D A - Non cest un angiosarcome. C - Non : cancer vsical. D-20 R6 -10 RA [213] :ABCE A - 16 bis R6 B - 35 RA (pas au R6) C - Exemple des radiations solaires. E-20 R6 -10 RA [214] :E Quant le taux est infrieur 10%, la rente est remplace par un capital. [215] :B Le jour de raccident du travail est la charge de lemployeur. [216] :CE C - 52 R6, lors des oprations de polymrisation. E-20 R6 -10 RA [217] :AB Sans commentaire. [218] :DE

La silicose est rpare selon des modalits spciales : ncessit de faire vrifier le diagnostic par un mdecin agr en matire de pneumoconioses (parfois par un collge de 3 mdecins). D - Seule exige par les textes pour les examens auxquels procdent les mdecins agrs examen de reconnaissance obligatoire. E - Figure sur le tableau : examen obligatoire pour indemnisation. [219] :A A - En double exemplaire. B, C - Non. Cest un pige. Le mdecin traitant ne fait pas de dclaration (cest lemployeur). Le mdecin traitant envoie un exemplaire du certificat mdical initial la C.P.A.M. D - Non. Soins gratuits, pour la victime. Le mdecin sera pay directement par la Scurit Sociale, prestations en nature. E - Non (secret professionnel, indpendance professionnelle). [220] :ABCDE B - Contrairement la fibrose nodulaire de la silicose. D - Insuffisance ventriculaire droite indemnisable. [221] :D Sans commentaire. [222] :C Sans commentaire. [223] :D Sans commentaire. [224] :D Coups et blessures volontaires = dlit. [225] :C A - Non. Indpendance professionnelle, aucune

hirarchisation entre ces deux mdecins. B - Non. Nest pas une drogation au secret mdical. C - Non. Le mdecin du travail a un rle prventif (curatif si urgence). D - Non. Secret mdical. E - Non seulement en tenir compte, mais prconiser: mettre des recommandations lemployeur pour une affectation un poste de travail compatible avec ltat de sant du salari (sans donner dinformations mdicales). [226] :D Sans commentaire. [227] :ACD D - Mme si elles apparaissent comme ngligeables au premier examen, car elle peuvent saggraver ultrieurement. E - Description : non - Date de laccident de travail : oui. [228] :ABCE A - Vrai. B - Vrai A linitiative du salari, du mdecin traitant ou du mdecin conseil de la Scurit Sociale lorsquune modification de laptitude au poste anciennement occup est prvisible, un examen peut tre sollicit pralablement la reprise du travail en vue de faciliter la recherche de solutions adaptes (adaptation du poste, changement de poste...). C - Vrai Visite de reprise obligatoire pour absence aprs arrt de travail, maladie professionnelle, aprs un cong maternit, aprs une absence de plus de 21 jours pour cause de maladie ou daccident non professionnel. Cet examen doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans un dlai de 8 jours. D - Non 13

Cest le rle dun mdecin de contrle. E - Vrai Si pas de possibilit interne dadaptation du poste ou de changement de poste. [229] :AC A - Cest une obligation de dclaration pour tout Docteur en Mdecine. Linspection du Travail transmettra au Ministre. C - Cest une possibilit (que si le malade donne son accord) mais pas une obligation. [230] :C Les indemnits journalires verses par la Scurit Sociale la victime dun arrt de travail le sont partir du premier jour qui suit larrt de travail (hospitalisation ou non). [231] :D Sans commentaire. [232] :D Sans commentaire. [233] :ABE Vrai. Lherps circin, correspondant une mycose de la peau glabre, la folliculite suppure du cuir chevelu, mycose du cuir chevelu, ainsi que les mycoses des orteils sont reconnus comme maladies professionnelles indemnisables par les tableaux n : 46 du RG et 15 du RA qui prcisent que la nature mycosique de latteinte doit tre confirme par examen direct et culture. [234] :ABE A - Reconnu comme maladie professionnelle indemnisable par les tableaux n : 30 du RG et 47 du RA. B - Admis par le tableau n : 44 du RG, lorsquil est une

complication de la sidrose. E - Admis par les tableaux de maladie professionnelle n : 20 du RG et 10 du RA. [235] :A A - En double exemplaire. B - Faux : cest lemployeur qui fait la dclaration la Scurit Sociale. C - Faux : cest le rle de la caisse de Scurit Sociale. D - Faux : les soins aprs arrt du travail sont gratuits pour la victime. Les honoraires du mdecin seront payes par la Scurit Sociale (80 % du tarif conventionnel). [236] :AE Lexpertise mdicale (prvue par le dcret du 7janvier 1959) intervient lors de litige dordre mdical entre un assur et sa CPAM. La contestation est alors soumise un mdecin expert dsign par le mdecin conseil et le mdecin traitant ou, dfaut daccord, par le mdecin inspecteur dpartemental de la Sant. D - Lavis dinaptitude un poste de travail (comme celui daptitude), ne relve que du seul mdecin du travail. [237] :D D - Et 50 % du salaire journalier rectifi pendant les 28 premiers jours. [238] :C La loi prvoit que si une reprise de travail temps partiel est juge lment de thrapeutique favorisant la gurison ou la consolidation, les indemnits journalires pourront tre maintenues en tout ou en partie. Elles ne sont donc pas automatiquement verses en totalit. [239] :C Sans commentaire.

[240] :C Sans commentaire. [241] :B Cette profession expose surtout aux affections buccales, dentaires et maxillaires. [242] :ABE A - Lemphysme est effectivement la lsion la plus frquemment associe la silicose. B - Une expectoration noire et fluide (= mlanoptysie) est classique mais non constante dans rvolution dune silicose. C - Faux : ce sont les formes cristallises qui sont les plus pathognes. D - Faux : la bryliose ou la sidrose, par exemple, sont des pneumoconioses. E - La silicose est une fibrose, dont la lsion caractristique est le nodule silicotique dont le centre est hyalin et la priphrie forme de cellules collagnes do son nom de nodule fibrohyalin. [243] :ABCDE A B - Par tableaux n : 20 du RG et 10 du RA. C - Tableau n : 37 du RG. D - Tableau n 10 du RG. E - Tableaux n : 30 du RG et 47 du RA. [244] - Aucune des rponses proposes nest satisfaisante. - Rglementairement, est reconnue comme maladie professionnelle par la Scurit Sociale toute affection figurant sur la liste de tableaux annexe au Dcret du 31 dcembre 46. Chaque tableau comporte les conditions mdicales, professionnelles et administratives ncessaires et suffisantes ( savoir symptmes 14

ou lsions pathologiques que doit prsenter le malade, dlai de prise en charge, liste de travaux susceptibles de provoquer laffection) auxquelles doit rpondre laffection pour tre reconnue comme professionnelle. [245] :D Les indemnits journalires sont fonction du salaire journalier rectifi. Le taux dIPP tient compte du salaire peru au cours de lanne prcdent la maladie professionnelle. [246] QUESTION ANNULEE. [247] :D Sans commentaire. [248] :C Le diabte entrane une inaptitude lengagement dans la carrire militaire. Pour le militaire devenu diabtique, le maintien en activit est possible en labsence de complications majeures, si ltat du sujet est compatible avec le poste occup et sous certaines conditions. [249] :B La date de consolidation est le moment o la lsion se fixe et prend un caractre permanent sinon dfinitif, tel quun traitement nest plus ncessaire si ce nest pour viter une aggravation et quil est possible dapprcier un certain degr dincapacit permanente, sous rserve des rechutes et rvisions possibles. [250] QUESTION ANNULEE. [251] :A A - La notion daccident de travail est fonde sur la ralit

dun fait matriel, localisable en temps et en lieu dans le travail, mme dentraner un prjudice physique. B C - Faux. Cest lemployeur qui fait la dclaration daccident de travail la Scurit Sociale. E - Faux : laccident de trajet est considr comme un accident du travail, sous certaines conditions du parcours (habituel, le plus direct, entre domicile et lieu de travail, entre lieu de travail et lieu habituel de restauration...). [252] :CE A - Faux: cest la combustion incomplte qui est gnratrice de CO. C - Cest la raison pour laquelle le dosage sanguin du CO doit tre interprt en fonction de la tabagie (dosage de la nicotine ou dosage des thiocyanates urinaires peuvent permettre de dpister le tabagisme et de faire la part de lorigine professionnelle). E - Lintoxication par le CO est reconnue comme maladie professionnelle indemnisable par les tableaux n : 64 du RG et 40 du RA qui prcisent quau taux doxycarbonmie suprieur 1,5 ml/100 ml de sang est ncessaire. [253] :D Le msothliome pritonal, qui peut tre isol, primitif, est lune des tumeurs malignes que peut entraner lexposition lamiante. Il est dailleurs pris en charge par les tableaux de maladie professionnelle n : 30 du RG et 47 du RA quand la relation avec lamiante est mdicalement caractrise. [254] :A Les tests picutans ont pour

sont priodiquement remanis ou modifis en tenant compte des acquisitions scientifiques nouvelles). Chaque tableau de maladie professionnelle comporte obligatoirement les symptmes ou lsions pathologiques qui doit prsenter le malade (numration limitative), le dlai de prise en charge, la liste de travaux susceptibles de provoquer laffection (numration limitative ou indicative selon les cas). En vertu de ce principe, toute affection rpondant aux conditions mdicales, professionnelles et administratives mentionnes dans les tableaux est considre comme professionnelle et indemnisable comme tel, cest--dire systmatiquement prsume dorigine professionnelle, sans quil soit ncessaire den tablir la preuve. [258] :C Les leucoses peuvent apparatre longtemps aprs la fin de lexposition au benzne. Elles sont considres comme MP indemnisables par les tableaux N : 4 du RG et 19 du RA hmopathies provoques parle benzne qui admettent [256] un dlai de prise en charge de :E Quand le taux dIPP est infrieur 15 ans. [259] 10 %, la rente est remplace :B par un capital donn une fois Il sagit le plus souvent pour toute. On parle de rachat dpithliomes spino-cellulaires, de la rente. survenant aprs une longue [257] dure de latence. Prise en :C Vrai. La prsomption dorigine est compte par les tableaux de MP N : 20 du RG et 10 du RA. la notion qui sapplique toute [260] maladie professionnelle :DE indemnisable, quelle soit A - Non, lamiante est surtout dorigine infectieuse ou non, ds une substance irritante. lors que laffection en cause C - Non, provoque des lsions figure sur la date de tableaux cutanes dorigine orthoannexe au dcret du 31 ergique. dcembre 1946 (tableaux qui but de prciser ltiologie dun eczma en recherchant la responsabilit dun allergne. Ils visent reproduire un eczma exprimental lendroit o est appliqu le produit suspect (par dpt sur la peau, sous occlusion). Le moment de la lecture des rsultats correspond au temps ncessaire pour que la raction deczma soit lisible, soit la 48me heure (il est cependant utile de faire une autre lecture la 72me heure, compte-tenu de la survenue parfois tardive de raction). [255] :B B - Faux. Le mdecin du travail peut, sil lestime ncessaire, effectuer un alcootest, comme tout examen complmentaire quil jugerait utile la dtermination de laptitude dun salari. Cependant, quil sagisse dalcootest ou de tout autre examen, il ne doit en aucun cas en communiquer le rsultat lemployeur. Par ailleurs, lexamen clinique suffit en principe pour porter le diagnostic dalcoolisme aig. A C D E - Attitudes pour lesquelles peut opter le mdecin du travail, en fonction de ltat du patient. 15

sinon dfinitif, tel quun traitement nest plus ncessaire si ce nest pour viter une aggravation et quil est possible dapprcier un certain degr dincapacit permanente, sous rserve des rechutes et rvisions possibles. Il est donc possible de maintenir une surveillance mdicale et soins aprs consolidation. [267] :ABD A - Ces pleursies bnignes peuvent voluer indpendamment de la fibrose pulmonaire. Elles sont parfois la seule manifestation dune exposition un risque modr. B - Peut tre isol, primitif, pleural, pricardique ou pritonal. [264] C - Faux. Cest une image de :ACD silicose. A C D - Les images D - Cest une complication de radiologiques de la silicose lasbestose. A ce titre, il nest ralisent une fibrose nodulaire admis par le tableau de MP N reprsente par des opacits 30 du RG et 47 du RA que sil est classes selon leur diamtre. secondaire la fibrose. Les petites opacits sont E - Faux. Provoque une diffuses, bilatrales et insuffisance respiratoire aigu. symtriques. Les grandes [268] opacits rsultent de la :ABDE confluence des lments A - Cf rponse prcdente. prcdents et forment les C - Faux: il ny a plus en France masses pseudo-tumorales de mine dextraction exploite. volontiers symtriques et plus D - Plusieurs dcrets et arrts frquentes dans la moiti interdisent notamment lemploi suprieure des poumons. damiante pour le revtement E - Non, cest labsestose. de locaux dhabitation [265] (interdiction du blocage base :AD damiante) et restrictions pour les A - Par mise en oeuvre de moyens de prvention adapts btiments. (individuels et surtout collectifs). E - Il existe effectivement, pour lamiante, un problme de D - Le mdecin du travail est pollution atmosphrique et donc membre de droit du CHS-CT. Les enqutes effectues aprs de risque non professionnel. un AT ont pour but de dgager des [269] moyens de prvention adapts. : D B - Lassociation de la silicose [266] la sclrodermie constitue le :AC Vrai. La consolidation dfinit le syndrome dErasmus. [270] moment o la lsion se fixe et prend un caractre permanent D - Trs allergisant, le nickel est souvent lorigine deczma de contact professionnel. Reconnu comme MP indemnisable par le tableau N : 37 du RG. [261] :E Lpithlioma primitif de la peau par exposition aux huiles anthracriques correspond au tableau de MP N : 35 du RA et 16 bis du RG. [262] :B Le jour de laccident tant la charge de lemployeur. [263] :B Idem question prcdente. 16

QUESTION ANNULEE. [271] :B Pour le calcul de la rente, le taux dIPP fix par la Caisse est diminu de moiti pour la partie qui natteint pas 50 % (et augment de moiti pour la partie qui excde 50 %). [272] - Aucune rponse satisfaisante. - La question est formule partir dune affirmation qui prte caution. - Il est vrai que le travail post perturbe les rythmes biologiques dont celui de la glycmie (= vracit de laffirmation D) pouvant faire craindre un risque accru daccidents hypoglycmiques chez un diabtique insulino-dpendant. Il importe donc dadapter le traitement cette contrainte, Il est cependant excessif daffirmer pour autant que le diabte insulino-dpendant rend inapte au travail post. - Par ailleurs, propositions A B C et E fausses. [273] :BCDE Sans commentaire. [274] :ADE Sans commentaire. [275] :A A - En double exemplaire. B - Faux : il nappartient pas au mdecin traitant de contester lorigine professionnelle dun accident. C - Faux: les soins aprs AT sont gratuits pour la victime (= prestations en nature). Le mdecin sera pay ensuite par la Scurit Sociale (80 % des honoraires conventionnels). D - Faux : lexistence de squelles caractrise la

consolidation et la gurison. E - Faux : le taux dIPP est fix par la caisse de Scurit Sociale. [276] :B B - Les leucmies sont dailleurs admises par les tableaux de MP N : 4 du RG et 19 du RA. [277] :ACDE Le code pnal fait rfrence lincapacit totale personnelle, notion indpendante de la notion de travail (donc possible chez un retrait. Sans relation avec la dure dun arrt de travail). La juridiction saisie (tribunal correctionnel ou Assises) dpend de la dure de lincapacit dans les deux cas de coups et blessures volontaires ou involontaires (8 jours si volontaire, 3 mois si involontaires). [278] :ABCD A B D - Lemployeur fait la dclaration en quatre exemplaires: - un pour lui - un pour le CPAM - un pour le CRAM - un pour linspection du travail. C - Ce registre, aprs entente avec la Scurit Sociale, permet de consigner les accidents bnins (= ceux-ci nentranent ni arrt ni soins autres que ceux dispenss sur place) et ainsi de prserver les droits des salaris en cas dventuelles aggravations. E - Faux : lattestation de salaire (utile au calcul des indemnits journalires) est transmises par lemployeur la Scurit Sociale lorsquil fait la dclaration daccident du travail. Cest lors dune maladie professionnelle, o la dclaration incombe la victime, que lemployeur

[2] :C Ils surviennent surtout chez les sujets de race blanche, les [279] blonds peau claire, porteurs :ABCE de taches de rousseur A - Vrai. La tularmie est une maladie polymorphe qui ralise le (notamment dans les pays forte insolation : Australie...). plus souvent la forme Les ultraviolets constituent le cutanoganglionnaire brachiale principal facteur de risque (par (adnite inflammatoire satellite exemple chez les patients dune lsion dinoculation travaillant en plein air). cutane). Ce syndrome est [3] reconnu comme maladie professionnelle indemnisable par : C D - 10 % des cancers les tableaux n : 68 du RG et 7 spinocellulaires environ ont une du RA qui prcisent que dans extension lymphatique. tous les cas cliniques, le diagnostic sro-authentifi par un [4] examen srologique spcifique et : A qui donnent la liste limitative des Connaissance. [5] travaux susceptibles de :D provoquer la maladie. B - Vrai. La dermite du rouget de Lexrse la plus prcoce et la plus complte de la tumeur doit porc correspond aux formes tre ralise sous anesthsie cutanes simples (placard gnrale ou locale. rysiplode), formes cutanes Une exrse large est associes ou formes cutanes ncessaire. chroniques, ou rechute. Ces [6] formes sont reconnues comme :D maladie professionnelle Evident. indemnisable par les tableaux n [7] : 88 du RG et 51 du RA. :ACD C - Vrai. La pustule maligne ou Tout mdecin peut et doit faire loedme malin, formes cette dclaration. Cette classiques du charbon, sont dclaration est effectue reconnus comme maladie professionnelle indemnisable par lorsque les conditions dfinies par les tableaux de maladies les tableaux n : 18 du RG et 4 du RA. D - Faux. Lherps digital professionnelles sont remplies. [8] nest pas une localisation cutane de maladies infectieuses : E Le salari doit effectuer la reconnues comme maladies dclaration dans les 15 jours professionnelles indemnisables. qui suivent la cessation du E - Vrai. Les staphylococcies cutanes (dont le psoriasis) sont travail. reconnues comme maladies [9] professionnelles indemnisables :BC par le tableau n : 76 du RG Evident et dj comment. intitul maladies infectieuses [10] contractes en milieu :ABCE dhospitalisation. Contrairement aux dermatoses [1] allergiques, les dermatoses :BCE orthoergiques sont susceptibles A - Il sagit dune adnopathie de survenir chez tous les sujets satellite des lsions de loreille. transmet celle-ci une attestation de salaire. 17

exposs. [11] :CE AB - Ne sont pas du ressort du mdecin du travail. D - Est une violation vidente du secret professionnel. [12] :ABC Sans commentaire. [13] :ACE B - Le patient na pas faire lavance du ticket modrateur. E - Aprs consolidation. [14] :D Cest la seule rponse logique, si le rapport entre raccident et linfarctus du myocarde est retenu. [15] :B Le salari subira une visite mdicale aprs chaque arrt de travail - pour accident de travail ou maladie professionnelle, quelle que soit sa dure - pour maladie ayant ncessit plus de 3 semaines darrt ou en cas dabsences rptes pour raison de sant - au retour dun cong de maternit Si le mdecin du travail estime quil ny a pas de problme daptitude, le salari reprend son activit antrieure. Cet examen doit avoir lieu le jour de la reprise. [16] :B Le mdecin du travail nest pas li par lavis du mdecin traitant et/ou du mdecin conseil de la Scurit Sociale quant lopportunit de la reprise. Lavis daptitude doit tre formul par crit lemployeur. [17] :B Le poste ne doit pas prsenter de danger pour la scurit du salari ou de ses collgues de

demploi sil existe uniquement des troubles radiologiques sans troubles fonctionnels respiratoires - une rente dl.P.P. sil existe des troubles fonctionnels respiratoires. [24] :BCE Les complications sont: - insuffisance ventriculaire droite - tuberculose ou autre mycobactriose [19] - ncrose cavitaire aseptique :B - aspergillose intracavitaire Cest ltape capitale du - pneumothorax spontan diagnostic. - suppuration La rparation de laffection bronchopulmonaire repose sur lassociation : - insuffisance respiratoire aigu. exposition professionnelle, [25] images radiographiques :BC compatibles. AB - Le mdecin, qui a constat [20] laffection, remet un certificat au :AB Les complications habituelles de malade qui fait lui-mme la dclaration la Caisse de la silicose sont Scurit Sociale. - hmoptysies C- Un mdecin agr en - pneumothorax par rupture de pneumoconiose est dsign, il bulle demphysme - suppuration bronchopulmonaire vrifie le diagnostic. D - Si les conditions habituelles - aspergillome (dlai dexposition au risque de - coeur pulmonaire chronique. 5 ans, dlai de prise en charge [21] de 15 ans) ne sont pas :E Le dlai de prise en charge de 15 ralises, on a recours au collge des 3 mdecins. ans est dpass (arrt du travail [26] en 65, consultation en 85), mais :C lavis du collge des 3 mdecins Pas de commentaire. peut tre demand. Le dlai dexposition de 5 ans est [27] respect. :AD [22] Certaines mesures bases sur :BCD Un paississement pleural est un rhumidification permettent de diminuer Iempoussirage. bon argument diagnostic. [28] Les opacits pseudotumorales :BDE sont habituellement localises Evident. aux lobes suprieurs et [29] bilatrales. :ABC [23] Le T.D.M. permet dliminer :A La reconnaissance de la silicose une pathologie tumorale intracrnienne. comme maladie professionnelle [30] permet: :BCD - une indemnit de changement travail. On peut considrer que linsuffisance coronaire implique un risque de mort subite qui contre-indique ce poste. [18] :E Le diagnostic de silicose repose sur lexistence de signes radiologiques vocateurs chez un sujet ayant t expos linhalation de poussires de silice. 18

Loxycarbonmie est fonction du nombre de cigarettes fumes quotidiennement. On lestime pour 20 cigarettes 0,6 ml de CD pour 100 ml de sang et pour 40 cigarettes 1,2 ml de CO pour 100 ml de sang. Linsuffisance respiratoire, lhmolyse peuvent entraner un taux doxycarbonmie jusqu 2 ml de CD pour 100 mlde sang. - pour 40 cigarettes 1,2 ml de CO pour 100 ml de sang Lexposition professionnelle au chlorure de mthylne peut entraner une augmentation de la carboxyhmoglobinmie de 9%. Linsuffisance respiratoire, lhmolyse peuvent entraner un taux doxycarbonmie jusqu 2 ml de CD pour 100 mlde sang. [31] :CDE Lviction de latmosphre toxique et le contrle de la source dintoxication sont indispensables. [32] :CD B - Cest au salari de faire la dclaration. [33] :A Sans commentaire [34] :ADE Les principales sources doxyde de carbone sont: - les appareils de chauffage dfectueux - les fissures dans les conduits de fume - la combustion dun chauffeeau en atmosphre confine ou sature de vapeur deau - gaz dchappement de moteurs essence - fumes dgages par les incendies [35] :AC A - Eviter linhalation bronchique chez cette patiente dans le coma.

Caisses. Tous les soins sont gratuits pour la victime. [41] :CE A - Sera effectu par le mdecin du travail. [36] C - Lorsque les soins sont :B termins et ltat du sujet Les indications de loxygne considr comme guri ou hyperbare sont: - les patients ayant un trouble de consolid par le praticien. conscience ladmission - les patients ayant une anomalie [42] :D objective lexamen Evident. neurologique [43] - les patients ayant perdus :AC connaissance La teneur leve de lacide - les femmes enceintes. hyaluronique contrastant avec [37] un taux normal dantigne :E carcinoembryonnaire est un On parle dintoxication aigu rcente au CO pour un taux de 3 argument important en faveur ml de COI100 ml de sang (soit 15 du diagnostic (il est % dHb-CO). Un taux infrieur est constamment lev dans certaines sries). insuffisant chez cette fumeuse. La pleuroscopie permet de [38] diffrencier le msothliome :A dune tumeur mtastatique. Elle Est considr comme accident montre un groupement de du travail, quelle quen soit la nodules ou des coules cause, laccident survenu par le tumorales diffuses au niveau de fait ou loccasion du travail.... la plvre paritale. Mais thoriquement lemployeur On peut voir galement des naurait pas d accepter la plaques hyalines ou des prsence sur le chantier de ce calcifications sur la plvre patient en tat divresse. paritale antrieure dues [39] lamiante. Elle permet en :D dernier lieu deffectuer des connaissance. prlvements histologiques [40] (positifs dans 90 95 % des :CD cas). Le praticien rdigera sur un imprim spcial prvu cet effet [44] le certificat mdical initial. Lun :D des exemplaires de ce certificat doit tre envoy directement la Un interrogatoire soigneux permet de retrouver une Scurit Sociale dans les 48 exposition lamiante dans 75 heures, lautre est remis la % des cas avec un dlai moyen victime. Le mdecin remplit les volets 1 et depuis le dbut de rexposition de 35 ans. 2 remis par lemployeur laccident. Le volet 1 est remis [45] :D la victime. Les sujets travaillant dans les Le volet 2 est conserv par le exploitations duranium sont praticien pour se faire rgler les exposs au radon (risque de honoraires directement par les 19

C - Lapport massif doxygne permet la formation doxyhmoglobine. E - Nest utile quen cas de collapsus cardiovasculaire.

cancer du poumon). [46] :ABCD Classique. [47] :AC D - La liste des travaux est propose titre indicatif et non limitatif dans ce tableau. Pour ce tableau un critre biologique est maintenant exig : nombre de corps asbestosiques par gramme de tissus pulmonaires lors dun prlvement anatomopathologique ou nombre de corps asbestosiques par ml de liquide au lavage alvolaire. [48] :D Evident. [49] :AC Selon larticle L 500 du code de la Scurit Sociale, tout mdecin quel quil soit, doit dclarer rinspecteur du Travail, toute maladie ayant un caractre professionnel dont il peut connatre rexistence. [50] :E La victime tablit une dclaration en triple exemplaire. Cette dclaration doit mentionner les produits nocifs incrimins. Cette dclaration doit tre dpose la Caisse Primaire dAssurance Maladie et intervenir dans les 15 jours suivant la premire constatation mdicale. [51] :BC La dure dexposition dpend de chaque tableau, Laffection en cause doit tre inscrite sur une liste officielle. Chaque tableau est tabli par dcret en Conseil dtat sur rapport ministriel et aprs avis de la Commission dhygine industrielle. [52] :BCDE

Pas de commentaire. [53] :C Pas de commentaire. [54] :ACD Lincidence du cancer bronchopulmonaire est 3 5 fois celle de la population gnrale mais pour certains la responsabilit du fer est incertaine. [55] :CD Il existe un trouble obstructif: - avec diminution du V.E M.S. et du Tiffeneau et un trouble restrictif - avec diminution de la C.P.T., de la C.V.. La diminution de la PaCO2 voque une hyperventilation. [56] :ABE C - Le stannose (et non stanniose) est due ltain. Il sagit dune pneumoconiose de surcharge non scirogne. D - La brylliose est due une exposition au silicate daluminium et de glucinium, et provoque des pneumopathies aigus toxiques oedmateuses. [57] :ABD C - Une fois la dclaration de pneumoconiose effectue, la Caisse de Scurit Sociale transmet le dossier linspecteur du Travail qui procde une enqute sur les conditions dexposition au risque et saisit un mdecin agr, en matire de pneumoconiose. Celui-ci informe ou confirme le diagnostic de pneumoconiose. [58] :A Cette dclaration doit tre effectue dans les 48 heures. [59] :C Selon le principe du tiers payant, la caisse rgle directement les 20

honoraires, factures et frais rexception de ceux lis aux dplacements dont le bless doit sacquitter et se faire rembourser ultrieurement. [60] :A Evident. [61] :B La journe au cours de laquelle laccident sest produit est la charge de lemployeur. [62] :B Cest au mdecin traitant quappartient linitiative de rdiger le certificat final descriptif [63] :E Le diagnostic repose sur la radiographie pulmonaire et la notion dexposition au risque. Les signes fonctionnels et physiques respiratoires sont trs souvent tardifs, et non spcifiques (en dehors de lexpectoration noirtre). [64] :B Cest ltape capitale du diagnostic. [65] :AB La silicose favorise la greffe de bacilles tuberculeux et de mycobactries atypiques. Devant ce tableau, on aurait pu galement voquer une surinfection bronchopulmonaire. [66] :E Le dlai dexposition est de 5 ans en une ou plusieurs expositions spares. Il est bien respect dans cette observation. Le dlai de prise en charge (15 ans) est dpass. Dans ce cas, le collge des 3 mdecins doit prendre en charge le dossier (disposition

particulire concernant les pneumoconioses). [67] :AD Les gaz du sang doivent tre effectus au repos et leffort. Lexercice entrane parfois une hypoxmie en cas de pneumopathie interstitielle. [68] :BCE Q.C.M. extrmement classique (et de bon got). [69] :ABC A - Cest le patient lui-mme qui fait la dclaration. B - Ce certificat indique la nature de la maladie, les manifestations observes (en particulier celles mentionnes sur les tableaux) et les suites probables. C - Linspecteur du travail saisit un mdecin agr en matire de pneumoconiose qui infirme ou confirme le diagnostic. [70] :C DE - Ne sont pas du ressort du mdecin traitant. AB - Rupture du secret professionnel. [71] :ACD La lutte contre les poussires comprend en particulier: - aspiration et ventilation - port de masque - humidification. [72] :ABC Dans la mtallurgie de nombreux travailleurs sont exposs (par exemple lors de la fabrication des moules de fonderie). Les hmoptysies sont trs rares et doivent faire rechercher une tuberculose ++ et bien sr un cancer bronchopulmonaire chez ce tabagique.

[73] :AC BDE - Evoquent une asbestose. [74] :BCD Connaissance. [75] :ABE C - Elle est adresse la C.P.A.M.. Celle-ci transmet un exemplaire de la dclaration et un exemplaire du certificat mdical initial rinspecteur du Travail. [76] :D Le diagnostic positif repose sur la reconnaissance de la lsion rythmato-vsiculeuse. [77] :ABCDE A - Peut orienter vers une dermatose orthoergique. [78] :BD Commentaires: Les professions mdicales, en particulier les infirmires sont touches par les eczmas professionnels : allergie au formol, au glutaraldhyde, aux gants de caoutchouc, aux antibiotiques (pnicillines, streptomycine, nomycine, kanamycine...), aux antiseptiques (ammoniums quaternaires...), aux phnothiazines. [79] :BC E - Est discutable, le patient doit tre expos au toxique, une dclaration est possible mme si le patient ne manipule quoccasionnellement le produit responsable. [80] :C Lviction de lallergne est llment primordial du traitement prventif. [81] :ACD Des pustules plantaires peuvent sobserver dans le psoriasis en association avec des lsions de 21

psoriasis vulgaires. [82] :ABCD Le psoriasis du cuir chevelu nest pas alopciant. Le psoriasis invers se manifeste par des intertrigos des grands plis o les lsions perdent souvent leur caractre squameux en raison de la macration. [83] :B Lhistologie nest pas indispensable devant un psoriasis cliniquement vident. Elle montrerait typiquement: - une parakratose feuillete - une hyperacanthose - une papillomatose - des microabcs de Munro Saboureau - une augmentation de lindex mitotique pidermique. [84] :AE Devant une atteinte si localise (BD) est envisageable. La corticothrapie gnrale doit tre vite dans le psoriasis cutan en raison du risque de corticodpendance et de la transformation en psoriasis pustuleux. [85] :ABE Des antcdents familiaux sont nots chez 30 % des malades. La proposition E se rapporte aux arthropathies, aux rythrodermies et aux psoriasis pustuleux. [86] :C Par argument de frquence chez un tabagique de 60 ans, mineur de fer. [87] QUESTION ANNULEE car plusieurs rponses auraient t possibles : D puis B C. [88]

ou le maintien du permis de conduire par groupes de vhicules: - poids lourd : incompatibilit - vhicule lger: compatibilit temporaire ventuelle fonction de la clinique, de la surveillance, du traitement et des rsultats du traitement. [97] :DE A - Faux: surtout pas Il faut confronter les donnes du QUESTION ANNULEE. poste et ltat de sant du salari. Ce nest pas au mdecin deffectuer la dclaration dune Certains postes dits de scurit ou travail en hauteur sont maladie professionnelle viter. indemnisable mais au patient. Le mdecin du travail doit tudier Le mdecin effectue un chaque situation au cas par cas, certificat mdical. et faire des propositions [91] pour :D une ventuelle adaptation de Sans commentaire. poste. [92] Dans le cas clinique prsent, :B sont des lments favorables Sans commentaire. - raret des crises - crises le plus souvent nocturnes [93] - traitement suivi :D Ladnocarcinome de rethmode - poste occup : secrtariat rgularit des horaires est typique des travailleurs du bois. Il existe une rparation en absence de traumatismes sensoriels importants (bruit, maladie professionnelle. luminosit intermittente...) dure [94] de lactivit (et du sommeil). : De faon gnrale un pileptique QUESTION ANNULEE. a dautant moins de risques de [95] prsenter une crise que son :BE A - En aucun cas. Cf. rponse B attention est plus veille et quil est mieux protg par le travail C - Non : le mdecin du travail que par le repos. na pas de rle curatif sauf B - Faux urgence. Le mdecin du travail peut D - Non : le mdecin du travail prendre avis, sans aucune tablit un certificat obligation. Pas de hirarchisation daptitude/inaptitude. Le professionnelle entre les deux. mdecin traitant peut faire un arrt de travail (ce C - Faux Pour les mmes raisons que la que ne fait pas un mdecin du rponse B : indpendance travail). professionnelle du mdecin du E - En premier lieu. travail. [96] D - Vrai :DE D, E: Larrt du 24 mars 1981 Le mdecin du travail peut communiquer ses conclusions fixant la liste des affections mdicales aprs accord du incompatibles avec la salari. dlivrance :ACD Puisque 42 annule en faveur du diagnostic de cancer bronchique distal : tabagisme, profession, hmoptysies. [89] :BE Lgale cest dire reconnue par un tableau de Maladie Professionnelle. [90] 22

E - Vrai/Faux - Mais pige de lintitul sur lobligation et la dfinition dune surveillance mdicale particulire. - Ce terme en mdecine du travail est codifi (code du travail) et sapplique aux salaris affects certains travaux (liste fixe par arrt du 11/07/1 977) et/ou certaines catgories de salaris (femmes enceintes, handicaps...) dans lesquelles ne figure pas lpilepsie. - Cependant, sa diligence, le mdecin du travail peut dcider dun suivi mdical particulier de salaris prsentant une pathologie. [98] :BD A - Faux Lavis dinaptitude doit tre notifi par crit et transmis lemployeur sans aucune indication mdicale. Par ailleurs, cet avis concernant linaptitude un poste prcis devra indiquer les postes de travail compatibles avec ltat de sant du salari (quon ne prcise pas) afin quune solution interne ltablissement, toujours prfrable, soit adopte. B - Vrai C - Faux (cf. rponse A) Linaptitude un poste prcis ne signifie pas inaptitude tous les autres postes de lentreprise. Il convient de rechercher une solution interne et de prconiser laffectation un poste ayant des caractristiques compatibles avec ltat de sant du salari. D - Vrai Laptitude mdicale dun salari un poste (et linaptitude) nat de la confrontation des donnes fournies par ltude du

poste concern et lexamen du salari. Dterminer laptitude cest rechercher la meilleure adquation individu - poste de travail donc ncessit de connatre ces deux composantes. [99] :C Rparation tableau n64 R6 40 RA - Les signes cliniques sont vocateurs doxycarbonisme chronique. - Le diagnostic doxycarbonisme chronique professionnel donnant droit rparation repose sur (cf. tableau des maladies professionnelles) dosage du CO sanguin> 1,5 ml/1 00 ml de sang teneur en co du local hauteur des voies respiratoires > 50 cm3/m3. [100] :CE B - Non : Co dgag si combustion incomplte. c - Si pole mazout dfectueux. [101] :D Sans commentaire. [102] :AC A - A faire dans les 6 8 heures aprs sevrage du tabac. Cf. rponses la question [5] C - Ces deux examens figurent dans le tableau des maladies professionnelles. [103] :E A - Non : cest le traitement de lintoxication aigu. D - Supprimera une des causes. C - Peut tre vrai pour traiter spcifiquement le salari en ne lexposant plus. Mais pour traiter lintoxication, il faut supprimer la cause cest--dire lmanation de CO dans le local associs

Le patch-test (dpt sur la peau du ractogne suppos pour raliser un eczma en miniature) doit se pratiquer en dehors dune pousse aigu de la maladie. B - Faux Linterprtation dun patch-test ncessite une grande exprience de la part du testeur. Il est souvent pratiqu par les dermatologues et pas ncessairement en milieu hospitalier. C - Vrai La dure dapplication dun patch-test est de 48 heures. D - Faux [105] Un patch-test positif se :ACDE caractrise par un petit placard N47 R6 - 36 RA prurigineux fait dun rythme [106] oedmateux se couvrant de :AC fines vsicules ou par une Sans commentaire. raction rythmato[107] oedmateuse sans vsicules, :BD avec prurit. B - Dyspne en fin de journe. Une raction purement C - Fait la preuve de lasthme rythmateuse sans prurit mais pas de lorigine signale un test douteux. E professionnelle. Les meilleurs Faux tests pour Une intra-dermo peut tre affirmer lorigine professionnelle dangereuse avec certains sont les preuves fonctionnelles ractognes. de provocation (en milieu [111] hospitalier) avec lallergne :BE suspect. D - Lasthme professionnel ne se A - Non : frquence des lsions distance appeles lsions distingue pas de lasthme secondes. ordinaire du point de vue B - Cest ce qui diffrencie les smiologique. Cest la chronologie des accs qui en fait dermatoses allergiques (dont leczma) des dermatoses sa spcificit. Il disparat si arrt orthoergiques. de C - Non : cest le contraire. travail (week-end, vacances) D - Non (origine vgtale, fruits, pour rapparatre la reprise. E - Non : il faut une chute de 20% arbres...). E - Cest lune des du VEMS. caractristiques de lorigine [108] professionnelle. :B [112] Sans commentaire. :ABC [109] Sans commentaire. :BD Sans commentaire. [113] [110] :D :AC Cest toujours la victime qui fait A - Vrai aux moyens de prvention individuelle (masque). Si cest considr comme vrai, le risque persiste avec la possibilit dune nouvelle intoxication la reprise. [104] :CDE C, D - La rhinite invoque par le salari apparat dans le tableau 47 R6 : affections professionnelles provoques par les bois. E - Utilisation de vernis polyurthanes responsables de la rhinite rcidivante (n62 R6 -43 RA). 23

la dclaration dune maladie professionnelle. [114] :AE Sans commentaire. [115] :ABCE A, B, C - Comme pour toute maladie professionnelle reconnue. E - Loi du 07/01/1981 : quand linaptitude fait suite une maladie professionnelle ou un accident de travail (trajet exclu), le reclassement est une obligation pour remployeur. Si impossibilit, le salari licenci bnficie dune protection lgale plus renforce (indemnits supplmentaires). [116] :BCE A - Non : cest la victime qui fait la dclaration de maladie professionnelle la C.P.A.M. B - Code de la Scurit Sociale: obligation pour les employeurs de dclarer la C.P.A.M. et rlnspection du Travail les procds de travail susceptibles dentraner une maladie professionnelle. E - Une visite de reprise est obligatoire aprs une maladie professionnelle quelle que soit la dure de larrt de travail (ainsi quaprs un accident de travail). Si larrt de travail nest pas li un accident du travail ou une maladie professionnelle, une visite de reprise sera obligatoire aprs un arrt de travail de plus de 21 jours. [117] :AC A - Poste occup par le salari B - En aucun cas : rle du mdecin de contrle D - En aucun cas : secret professionnel E - Libell pige rpertorier les arrts de travail nest pas un but en soi, mais analyser les causes de maladie ou

daccident afin de mettre en oeuvre des moyens de prvention fait partie des missions dun mdecin du travail. [118] :C Cest la dfinition du dlai de prise en charge qui apparat dans la colonne du milieu de tous les tableaux de maladie professionnelle : dlai maximum entre la fin de lexposition au risque et lapparition de laffection. Pass ce dlai, limputabilit de la maladie au risque nest plus admise. [119] :ACD A - Tmoin non spcifique de lalcoolisme qui entrane souvent une polynvrite des membres infrieurs C - Cf. rponse A D - Rercherche de diabte lorigine dune polynvrite des membres infrieurs. [120] :C La rente est calcule par application au salaire de rfrecne du taux dincapacit permanente partielle, corrig administrativement. Cette correction consiste diminuer de moiti la fraction du taux situe au dessous de 50 % (et augmenter dautant celle situe au dessus). [121] :C Sans commentaire. [122] :D Obligation pour tout employeur de dclarer un accident du travail la C.P.A.M. dans les 48 heures. [123] :ABDE B - Au sens large : raison sociale de ltablissement [124] 24

:D Cest toujours lemployeur qui prend en charge le jour de laccident du travail. [125] :C Les soins de rducation aprs accident du travail font partie des prestations en nature prises en charge par la C.P.A.M. [126] :D Avis daptitude mis lors de la visite de reprise obligatoire aprs un accident du travail quelle que soit la dure de larrt.

Neurologie
[1] :C A - Fasciculations ondulatoires sur toute la longueur dun muscle. B - Contractions brusques brves et involontaires dun muscle. C - Diminution de volume dun muscle. D - Sans commentaire. [2] :AB C - Morphinique. D - Neuroleptique. E - Neuroleptique. [3] :BCE A - Exceptionnel. B - Moins marqu au rveil, saccentue en fin de journe. C - Raction de Mary-Walker: contractions rptes des muscles de la main aprs pose dun garrot aux bras entramant un ptosis par exemple. D - Incompatible avec C. E - Assez frquents. [4] :ABD A - Le dficit moteur prdomine aux membres infrieurs. B - Par atteinte des paires crniennes. D - Par atteinte priphrique il ny a pas damyotrophie car cest un phnomne aigu. E - Faux, au dbut, peut exister au cours de lvolution. [5] :ABE A - Dfinition dun tremblement. B - Cest un tremblement dattitude. C D - Pas de signes neurologiques. E - Lorsquil est observ chez un sujet jeune, il peut avoir un caractre familial. [6] :B Lhmiplgie capsulaire est paire. [14] :C Les hmorragies hmisphriques reprsentent 80 % de H C dues rHTA: le plus frquemment dans la rgion des noyaux.gris capsulolenticulaires le plus souvent (45 % des HC sont dues rHTA), thalamiques plus rarement. [15] :C Se repporter aux voies visuelles. A - Atteinte prchiasmatique. B - Atteinte chiasmatique. C - Atteinte cortex occipital droit. [16] [9] :A :B Une anomalie lexamen La narcolepsie est un accs clinique est un argument contre pathologique paroxystique de le caractre essentiel dune sommeil. nvralgie. A D E - Font partie de la Toutes les autres propositions description de la confusion font partie du tableau de mentale. nvralgie essentielle. C - Lorsque la variabilit des [17] autres signes permet au patient :C de percevoir son tat. Description de la crise [10] glaucomateuse. :AcD [18] Sans commentaire. :D [11] A - Il existe un certain degr de :ABC dtrioration intellectuelle Il peut exister une faiblesse (grace au progrs sphinctrienne dans la myasthnie mais classiquement il thrapeutique qui ny a pas de trouble sphinctriens a prolong la dure dvolution de la maladie). dans cette maladie. La marche peut tre conserve [12] au dbut (le tremblement est le :B motif de consultation le plus Ne sont pas des examens frquent) mais est vite altre urgents mais font partie du bilan par lakinsie. de recherche du foyer primitif. [13] :C [19] 1 - Cest au contraire une difficult : C A B - Evoque un accident docclure les paupires (4). hmorragique. 2 - Le VII est moteur pour le E - HTA facteur de risque, de reflexe cornen. 3 - Sensibilit cornenne : 5me rathnosclrose. HTA totale et proportionnelle. A - Dpend de la localisation. C - Syndrome de Brown Sequart. D E - Donne un syndrome alterne. [7] :B La paralysie de la verticalit du regard situe la lsion au niveau de la rgion des tubercules quadrijumeaux postrieurs. Les autres signes sont compatibles avec une atteinte pdonculaire. [8] :E Romberg : atteinte cordonale postrieure. Pseudo-Romberg : atteinte vestibulaire. 1

principale cause daccident hmorragique. [20] :C A - Myopathie. B - Pige grossier. C - Neurogne priphrique (SPE). E - Frontaux. [21] :A Stnose serre occlusive. [22] :BE B - Hypertonie spastique. E - Hypertonie plastique. [23] :ABDE C - Voies de la sensibilit superficielle et thermique. [24] :D Tableau de rupture dun anvrysme de la carotide interne au niveau du sinus caverneux, o elle est proche du III. A B C E - Pas de manifestations aussi brutales. [25] :E Syndrome de Wallenberg. [26] :C Dcrit bien la topographie de la racine C6. [27] :CD A B E - Caractristiques danvrysme artriel. [28] :ACDE B - Raction polynuclaires neutrophiles. [29] :BDE A - Image hyperdense. E - Clinique et topographie diffrente (coma, syndrome crbelleux, atteinte nerfs craniens (syndromes moteurs et sensitifs).

[30] :ABCD Sans commentaires. [31] :B A - Anmie. C E - Pas de diplgie faciale. D - Ne donne pas de PF. [32] :ACDE Agit sur les rcepteurs muscariniques: non contreindiqu dans la myastnie. [33] :E Toutes ces pathologies peuvent saccompagner de paralysie faciale priphrique. E - Diagnostic dexclusion et volutif. [34] :D Sans commentaire. [35] :B Syncope de type vagal : circonstances dclenchantes, signes prmonitoires, pleur, dure. [36] :C La tumeur thymique est prsente 1 fois sur 6. [37] :E Antipileptique utilis dans tous les types dpilepsie sauf dans le petit mal. Antiarythmique : Tachycardies paroxystiques, maladie de Bouveret, intoxication digitalique. Utilis dans les nvralgies faciales. [38] :ACD Linhibiteur de la dcarboxylase priphrique permet une plus grande quantit de L Dopa de passer la barrire hmatoencphalique. En rduisant la transformation priphrique de L-Dopa en Dopamine, il entrane une diminution des effets priphriques dus celle-ci. 2

[39] :ADE A - Protinorrachie lgrement augmente une dizaine de lymphocytes. Augmentation des gammaglobulines avec profil oligoclonal. D - P E V pathologiques. E - Signes ou squelles de NORB. [40] :AB V 3 : seule branche sensitivomotrice du V innervant les muscles masticateurs, en particulier levations et adductions du maxillaire infrieure. [41] :D Les atteintes de pdoncule crbelleux suprieur entranent un important tremblement intentionnel. [42] :D Latrophie de rminence thnar signe la svrit du syndrome du canal carpien et se voit dans dautres atteintes par exemple dans le syndrome du dfil des scalnes. 3 - Se voit dans les atteintes du nerf cubital. [43] :C La demi-vie du phnobarbital est longue (57 j), une deux prises quotidiennes suffisent, le plateau dquilibre est atteint en 16 et 21 jours. [44] :E Classiquement au cours des mningites pneumocoque on trouve une porte dentre ou un sujet risque. [45] :ABC Sans commentaire. [46] :C Sans commentaire.

[47] :A Lexament clinique et classiquement normal dans une nvralgie faciale essentielle. Les autres propositions sont classiques. [48] :C Les mononeuropathies sont une complication frquente du diabte sucr en particulier celle-ci. [49] :D Cest une crise adversive : la dcharge nat de laire motrice supplmentaire contro-latral. [50] :B Mode dinstallation et caractre symtrique des symptmes.

atteinte des interosseux responsables de la flexion de Pi et extension de P2 et P3. [58] :D Se reporter aux voies de la sensibilit thermoalgique. [59] :C Sans commentaire. [60] :BD A - Antidpresseur tricyclique. B - Anticholinergique action centrale, diminue le tremblement et la rigidit. C - Antiparkinsonien action sur akinsie et hypertonie. D - Neuroleptique.

[61] :ABD A - Opposant et adducteur du 5me doigt: cubital. [51] B - Interosseux : cubital. :A C - Mdian. Sans commentaire. D - Interosseux dorsaux et [52] palmaires : mdian. :BC E - Mdian. A - Se voit dans tout vertige [62] important. :BDE D E - Doivent faire rechercher A - Se voit dans les tumeurs une autre cause. volumineuses et trs volues. [53] B - Par atteinte du V. :CE C - Latteinte du VIII donne des Sans commentaire. surdits rtro et non [54] endocochlaires. :BD D - Par atteinte du VII. D - Complication tardive, disparaissant avec la dimunition E - Syndrome vestibulaire harmonieux habituellement. de posologie. [63] [55] :ABDE :D A B E - Classiques car Sans commentaire. neuroleptiques. [56] D - Traitement de fond des :B vertiges pouvant entraner une 1 - Est caractristique. hyperkinsie prcoce. 2 - Sobserve dans toute PC [64] prolonge. :CDE 3 - La rcupration dune A - La protinorachie est en rgle syncope est rapide. infrieure 1 g/l. 4 - Typique dans les stocks B - Latteinte est habituellement Adams. asymtrique. [57] C - La nvralgie du V est rare :B La griffe cubitale est due une mais caractristique. 3

D - Leuphorie est en gnral observe tardivement. E - Le plus souvent atteinte du VI, parfois du III de faon dissocie, trs rarement le IV. [65] :ABCD A - La maladie est dautant plus rare que ron se rapproche de lquateur. C - Discrte lymphocytose 2 fois sur 3, discrte protinorachie 1 fois sur 3. D - Survient habituellement entre 20 et 40 ans. E - Les troubles de loculo motricit sont frquents. [66] :AC Le syndrome de BrownSequard comporte: - du ct de la lsion un syndrome pyramidal, une abolition de la sensibilit profonde - du ct oppos abolition de la sensibilit tactile protopathique et de la sensibilit thermoalgique. [67] :BC Purpura et arthalgies voquent plus particulirement lorigine mningococcique. Lhyperesthsie cutane et la constipation ne sont pas spcifiques. [68] :ABC - La crise dure une dizaine de secondes. - Elle se rpte plusieurs fois dans une journe. - E E G : dcharge de pointes ondes gnralises bilatrales, synchrones et symtriques au rythme de 3 cycles par seconde. - Le traitement repose sur la Dpakine ou le Zarontin, le Dihydan est efficace sur tous les types de crises sauf le petit mal.

[69] :A - Le sige est pri orbitaire unilatral. - Le Tgrtol est le traitement des nvralgies du V. - Le fond douloureux continu appartient au tableau des nvralgies secondaires. - Classiquement la dure est de 1 3 heures. [70] :AE - La douleur en clair est unilatrale, intresse au dbut le territoire dune seule branche du trijumeau : nerf maxillaire suprieur (V2) ou infrieur (V3) jamais lophtalmique (Vi). - Facteurs dclenchants : parole, mastication, zone gchette (un simple souffle dair parfois). [71] :BD Une contusion crbrale mme svre ne peut elle seule tre responsable dun collapsus, du mme pour lhmatome extradural. Une hypercapnie se traduit classiquement par une augmentation de la TA, des sueurs, une tachycardie, une confusion mentale et mme un coma. [72] :ABE - Lencphalite postmorbileuse est de type allergique. - Dans la grande majorit des mningo-encphalites herps, il est pratiquement impossible disoler le virus sauf chez le nouveau-n. - Lisolement du virus na dintrt que sil saccompagne dune lvation du taux des anticorps. [73] :C - Lhypoxie avec hypercapnie tmoignent de Ihypoventilation alvolaire chez un malade

prsentant un Guillain Barr et sont des signes tardifs qui tmoignent dune diminution importante de la force musculaire. - Lindication de lintubation avec ventilation assiste repose sur des critres cliniques et spiromtriques. [74] :BCD A- Mdian. E - Deux chefs : superficiel innerv par le mdian, et profond innerv par le cubital. [75] :C Sans commentaire. [76] :C Lsion trop antrieure pour provoquer des crises temporales. A - Est quasi pathognomonique. E - Est un signe important accompagnant habituellement les cphales. B D - Peuvent appartenir la smologie. [77] :B Sans commentaire.

[83] :BCD A - Motilit de la langue. E - Cochlovestibulaire. [84] :ABDE Sans commentaire. [85] :A Cest une hmianopsie latrale homonyme droite. Latteinte peut se situer donc sur le trajet des voies optiques rtrochiasmatiques gauches ou sur le cortex occipital ou temporo parital. [86] :B Sans commentaire. [87] :D Tableau typique de migraine opthalmique. [88] :C Sans commentaire.

[89] :D Le mouvement chorique peut pertuber lexcution du mouvement volontaire. [90] [78] :C :D Sans commentaire. Sans commentaire. [91] [79] :BC :ABE B - Flexion dorsale du pied : A E - Sont les terrains de choix. B - Evident car hypocoagulabilit. jambier antrieur (L4) + extension des orteils (L5) D - Nentrane pas daugmentation de frquence des C - Territoire sensitif L5 : face externe de jambe et dos du HSD. pied jusquaux 3 orteils moyens. [80] [92] :BC :A A - La dure est de 2 3 mn. B C - Peuvent poser un problme Sans commentaire. [93] diagnostic avec pilepsie. :AE D E - Sont caractristiques de B - Fait rechercher une cause: lpilepsie. nvralgie secondaire. [81] D - Laffection touche le plus :BD souvent la femme ge. Sans commentaire. [94] [82] :AD :BC B C E - Atteinte du nerf cubital. Sans commentaire. 4

[95] :AE A - Par atteinte du gnioglosse homolatral. B C - Xe et Xle. D - VII bis ou IX. E - Atteinte du noyau du nerf ou du nerf. [96] :A 1 - Pseudo Romberg vestibulaire. 2 - Romberg ngatif. 3 - Vrai Rom berg proprioceptif. [97] :C Sans commentaire. [98] :AB Syndrome de Wallenberg : dbut brutal, grands vertiges, cphale postrieure, vomissements, parfois hoquet. Du ct de la lsion : anesthsie faciale dissocie respectant la sensibilit tactile, CBH, paralysie de Ihmivoile de Ihmipharynx et de la corde vocale, syndrome vestibulaire, hmisyndrome cribelleux prdominance statique. Du ct oppos : hmianesthsie des membres de type dissoci spinothalamique. Le pronostic des ramollissements limits est relativement favorable.

:BD Sans commentaire. [104] :AB E - Tremblement intentionnel. [105] :A Cest un syndrome de lhmimoelle. Manque le syndrome cordonal postrieur droit. [106] :C La notion dotorrhe chronique permet de choisir cette rponse. [107] :B Hyperpression brusque dans lendolabyrinthe. [108] :BCD A - Aire frontale ascendante. D - Syndrome de West hypsarythmie. E - Partie antrieure du lobe frontal. [109] :AC A - Seule indication du Zarontin. B - Toutes les formes depilepsie sauf le petit mal (absence). D - Non actif sur le petit mal (absence). E - Actif sur toutes les formes depilepsie sauf le petit mal, pourrait mme laggraver.

:D Evoqu en premire intention car tiologie curable de dmence et tableau compatible. [114] :D Dbut typique. Terrain. Episode grippal. [115] :C Aucun trouble moteur. [116] :AD B - C 7. C - Compression du sympathique. E - C3 C4. [117] :AE C - Artre crbrale antrieure. D - Hmisphre mineur (droit chez un droitier). [118] :AE B.- Evoque une mningite tuberculeuse ou listrienne. C D - Plutt pneumocoque (mais aussi streptocoque, hmophilus, staphylocoque). [119] :BE Cures dl 2 mois puis diminution progressive. Diminue la svrit et la dure de la pousse. [120] :ACD A - Diminution du ballottement passif dl membre lorsque le patient effectue un mouvement du membre controlatral. B - Syndrome pyramidal E - ROT normaux, augmentation des rflexes de posture. [121] :BE Sans commentaire. [122] :E Latteinte des voies longues et surtout des nerfs crniens est prcoce. LHIC est tardive.

[110] :ABC D - Syndrome pyramidal. [99] E - Signe sensitif. :ABDE [111] A B E - Neuropathie vgtative :B D - Polynvrite. Les neuroleptiques ont une [100] action antidopaminergique. :ACD A - Pourraient diminuer le A - Cest un tremblement de tremblement. repos C - Antagoniste dopaminergique. E - Syndrome crbelleux. D - Diminue les effets [101] priphriques, augmente la :DE concentration centrale. Sans commentaire. E - Diminuent le tremblement. [102] [112] :DE A B C - Sont des traitements de : B Sans commentaire. la crise. [113] [103] 5

[123] :B NORB : baisse rapide de lacuit visuelle, douleurs orbitaires accentues par la mobilisation du globe. Le F0 est normal au dbut, lexamen du CV constate un scotome central. Les dyschromatopsies se rencontrent dans les NORB alcooliques et aprs traitement rthambutol. [124] :B Cest le diagnostic voquer en 1re intention mme si le mode dinstallation nest pas typique. [125] :C Ce diagnostic peut tre limin car il existe des signes topographiques situes audessus du niveau lsionnel. [126] :D Les mningites listeria survenant sur un terrain particulier: nouveau-n, immuno-dprim, femme enceinte et sujet ag, donnent souvent des formes mningoencphalitiques avec atteinte basilaire. [127] :C Tableau typique. La prsence de signes oculaires limine A, B et D. [128] :ACE Syndrome de Wallenberg : dbut brutal, grands vertiges cphales postrieures, vomissements, parfois hoquet. Du ct de la lsion : anesthsie faciale dissocie respectant la sensibilit tactile, CBH, paralysie de Ihmivoile, de lhmipharynx et de la corde vocale, syndrome vestibulaire, hmisyndrome crbelleux prdominance statique. Du ct oppos : hmianesthsie des membres

de type dissoci spinothalamique. [129] :ABD Troubles uniquement moteurs, syndrome neurogne priphrique. [130] :ABE Sans commentaire. [131] :C Dissociation albuminocytologique. [132] :D Il sagit dune crise partielle symptomatologie lmentaire, versive, secondairement gnralise. [133] :C Lassociation dune hmiplgie et dune paralysie faciale priphrique controlatrale constitue une hmiplgie alterne. La lsion sige du mme cot que le nerf priphrique atteint. Le sige dune telle lsion est au niveau protubrantiel infrieur (Syndrome de Millard-Gubler). [134] :ACE B D - Accidents dans le territoire vertbro basilaire. [135] :E Sans commentaire. [136] :ACD B - Multinvrite. E - Syndrome de la queue de cheval. [137] :CD Cest une sensation de dcharge lectrique provoque par la flexion de la nuque et parcourant de haut en bas le rachis et les membres. Observ aussi bien dans les lsions intrinsques des cordons postrieurs (SEP) que dans les compressions point de dpart 6

extra mdullaire. [138] :BCDE Le dficit musculaire est constant habituellement proximal. D - Manifestations cutanes 2 fois sur trois typiquement ruption rythmatheuse de la face en aile de papillon. Lrythme peut intresser la face dextension des phalanges, des coudes, des genoux. E - Association une affection maligne dans 15 % des cas. [139] :B Les vomissements en fuse font partie du tableau dHIC ainsi que des troubles vgtatifs tel que la bradycardie. LHTA et la polypne se voient dans les tableaux compliqus dHIC. [140] :E A - Possible mais non spcifique. B D - Typique mais non spcifique (clinique). [141] :A Lartre ophtalmique nat de la carotide interne avant sa division. [142] :C B - C5 ou C6. D - C6. E - C6. [143] :AE Typiquement: atteinte du plexus brachial C8 Dl syndrome de Claude Bernard Horner, masse dense de tout lapex avec ostololyse des arcs postrieures des premires et ventuel!ement deuxime cts (Pancoast Tobias : cancer de rapex pulmonaire). [144]

:CDE Par atteinte de la musculature extrinsque. [145] :AC Associe syndrome neurogne priphrique par atteinte de la corne antrieure et syndrome pyramidal sans troubles sensitifs. A la priode dtat, il existe typiquement une amyotrophie bilatrale distale, des fasciculations et un syndrome pyramidal avec rflexes vifs (Babinski prsent dans 50 % des cas). [146] :BCD A - Dans latteinte totale du VII impossibilit docclusion de la paupire est signe de Charles BelI. B - Car en amont de la naissance du nerf de ltrier. C - Car en amont de la naissance de la corde du tympan. D - Car lsion en amont du nerf grand ptreux superficiel. E - Abolition du rflexe cornen sans anesthsie cornenne. [147] :A B - Nvralgies faciales ventuelles. C - Nvralgies V2 et autres atteintes du V. D - Cest une douleur qui survient par accs priodiques. E - Elle est strictement unilatrale. [148] :ABDE A B - Evidents ainsi que D. C E - Sont diffrencis par le scanner. [149] :D Dissociation albuminocytologique inconstante. [150] :E Sans commentaire.

[151] :ABC Sans commentaire. [152] :ADE Sans commentaire. [153] :A B - Possible mais accentue les contractures et les douleurs. [154] :BCD A - Rare. B - Caractristique. C - Risque majeur. D - La PL est normale, la refaire 8 10 jours aprs; DAC souvent retarde de 1 2 semaines. E - Ralentissement des VC aprs deux semaines dvolution. [155] :B Atteinte du nerf optique. Permettre de dtecter une atteinte infraclinique. Peuvent tre symtrique, lasymtrie est vocatrice. [156] :ACDE Sans commentaire. [157] :ABCD A - Dans la crise commune. B C D - Migraine accompagne. E - Sans commentaires. [158] :B Le tartrate dergotamine nest pas un traitement de fond de la migraine mais un traitement de la crise migraineuse. Donc prescrire 1 cp en cas de crise sans dpasser 4 mg par jour et 10 mg par semaine. [159] :B Le syndrome confusionnel par sevrage thylique (Delirium Tremens) est un syndrome confuso-onirique (baisse de la vigilance, dsorientation temporo-spaciale, phnomne illusionnel et hallucinatoire notamment dans le domaine 7

visuel. Le smiologie neurologique associe dysarthrie, trouble de lquilibre et de la coordination. Sur le plan gnral : fivre, tachycardie, sueurs profuses, et signes cliniques et biologiques de dshydratation. [160] :B Sans commentaire. [161] :CD A - Au fur et mesure que le testing se droule. B - Frquente par atteinte des muscles extrinsques. E - Lexistence dun bloc neuro musculaire sensible au tensilon. [162] :BC B - Branche de la carotide interne, jonction entre les branches de la carotide interne et les branches de la carotide externe. C - Polygone de Willis. [163] :ACE Sans commentaire. [164] :C Sans commentaire. [165] :A Sans commentaire. [166] :E Sans commentaire. [167] :D Sans commentaire. [168] :AC B - Atteinte neurogne priphrique. C - Danse des tendons. D E - Atteinte sensibilit profonde. [169] :ABD C - Atteinte centrale. E - Corne antrieure +

syndrome pyramidal. [170] :ACD B - Syndrome pyramidal. E - Syndrome crbelleux. [171] :BDE A - Syndrome crbelleux. [172] :ABC Sans commentaire. [173] :CD A - Homme jeune. B - Unilatrale. E - Nvralgie essentielle du V. [174] :CDE A B - Excluent le caractre essentiel dune nvralgie du V. [175] :B La diplgie faciale est caractristique du Guillain Barr. [176] :C Sans commentaire. [177] :ABE - Le controle de IHTA en est le principal traitement. - Entrent dans le cadre des dmences artriopathiques. [178] :ABDE Sans commentaire. [179] :A Sans commentaire. [180] :BC 15 20% des pilepsies dge scolaire, partielle dans 70 % des cas (face 21 %) (face + MS 26 %, face + MS + Ml 21 %). Evolution bnigne : disparition avant 14 ans. [181] :AD A - Typiquement < 1 0/mm3. B - Typiquement 0,7 0,8 g/l. D - Hyper gammaglobulinorachie avec

rpartition oligoclonale. [182] :ACD B - Sans commentaire. A D - sont utiliss pour faire apparaitre des anomalies irritatives lEEG. C - Le sommeil de faon gnrale tend synchroniser les neurones corticaux, il est cependant activateur efficace des foyers pileptiques temporaux. [183] :BCD A - Hypodensit. B C - Favoris par les ges extrmes de la vie, lalcoolisme, les anticoagulants. Les signes de localisation sont tardifs. A - Tendance augmenter le volume. [184] :BD A - Peut tre familiale (transmission autosomique dominante). D - La dmence snile est la cause la plus frquente (DSTA). E - Certaines maladies dAlzheimer prsentent une atrophie localise pouvant mme faire discuter une tumeur. Mais un signe focal doit faire rejeter le diagnostic. [185] :D Dissociation albuminocytologique 1 2 semaines aprs linstallation des troubles. [186] :B Utilis de premire intention actuellement car le Zarontin ne protge pas des crises convulsives gnralises et doit tre associ un autre antipileptique efficace dans ce cas. [187] :BDE Sans commentaire. [188] :ACE B - Commence par le V2 ou le V3, jamais (classiquement) par le 8

Vi. D - Nest plus essentielle. [189] :CDE A - Rcessive lie au sexe. B - Dbut aux alentours de la 2me anne. c - Latteinte cardiaque est pratiquement constante. D - Par raction du tissu interstitiel. E - Taux des CPK trs lev. [190] :ACD Lalgie vasculaire est caractrise par des accs douloureux pri-orbitaires strictement unilatraux, survenant toujours du mme ct, durant de 30 180 mn, accompagns de signes neurovgtatifs homolatraux (le larmoiement tant le plus frquent), survenant pendant des priodes de plusieurs semaines, de faon cyclique, un moment fixe de la journe, Il peut exister une hyperesthsie faciale. [191] :ABCE La nvralgie essentielle (ou tic douloureux de la face) intresse une ou plusieurs branches du V, est dclenche par la stimulation de certaines zones cutans (zones gchettes) ou certains mouvements (mastication, locution, rasage...). Fait important : il nexiste aucun signe dficitaire dans le territoire du V. [192] :CDE La migraine hmiplgique est exceptionnelle et reprsente une entit part. Les phnomnes daccompagnement prcdent gnralement la cphale. LEEG peut tre perturb de faon trs importante, mais

(inconstant), ATCD familiaux relativement frquents, surtout aucun signe clinique ou EEG en rapport avec une lsion crbrale. [198] :CE Les neuroleptiques, en se fixant sur les rcepteurs dopaminergiques synaptiques, diminuent la transmission dopaminergique au niveau nigrostri. Les anticholinergiques sont efficaces, contrairement la Ldopa. [199] :C Sans commentaire. [200] :C Le grand oblique dplace le globe oculaire en bas et en dedans. [201] :E Le III innerve le releveur de la paupire, tous les muscles oculomoteurs extrinsques rexception du droit externe (VI) et du grand oblique (IV), le sphincter de liris (myosis) et le muscle ciliaire (accomodation). Le grand oblique (IV) porte le regard en bas et en dedans, ladduction est assure par le droit interne (III). [202] :C Lalgie vasculaire de la face sobserve surtout chez lhomme jeune, saccompagne de phnomnes vasomoteurs homolatraux, nest jamais provoque par une zone gchette (contrairement la nvralgie essentielle du V, qui touche [197] essentiellement la femme ge). :ACDE Lpilepsie gnralise primaire Elle est toujours unilatrale. repose sur diffrents caractres [203] :AC : crise convulsives gnralise (grand mal) ou non convulsives Latteinte du VI ralise une (absences typiques), anomalies paralysie isole de rabduction de loeil ; le patient corrige la bilatrales et symtriques diplopie en tournant la tte du intercritiques EEG sans valeur diagnostique ni pronostique. [193] :CD Sans commentaire. [194] :DE Le valproate de sodium est actif sur toutes les pilepsies. Les barbituriques, la carbamazpine, la diphnylhydantone sont actifs sur toutes les pilepsies lexception du petit mal. Le Zarontin (thosuximide) est le traitement spcifique du petit mal. [195] :ABDE Le syndrome du canal carpien ralise une compression du nerf mdian au poignet expliquant lhypoesthsie des 3 premiers doigts et latrophie de lminence thnar. Les troubles vasomoteurs sont frquents. La douleur peut tre reproduite par percussion ou pression du poignet ou flexion palmaire (signe de tinel). [196] :D La dcussation du faisceau gnicul (qui se spare ainsi du reste du faisceau pyramidal) se situe au niveau de la protubrance. Une lsion protubrantielle droite ralise donc un syndrome alterne moteur = paralysie facial priphrique homolatrale, syndrome pyramidal controlatral (syndrome de Millard-Gubler). 9

ct ipsilsionnel. [204] :ABE La mylopathie cervicarthrosique ralise une compression mdullaire cervicale lente : il ny a pas de syndrome suslsionnel (nystagmus), le syndrome lsionnel peut raliser une amyotrophie des membres suprieurs de type radiculaire, le syndrome sous lsionnel peut se manifester par un syndrome pyramidal des membres infrieurs avec ROT vifs, des troubles urinaires, des troubles sensitifs expliquant le Romberg. NB. Labolition dun ou plusieurs rflexes aux membres infrieurs peut se voir, car un canal lombaire troit est souvent associ, mais nest en aucun cas d la mylopathie cervicarthrosiq ue. [205] :AcE Une rupture de lartre mninge moyenne provoque une hmorragie haute pression dans lespace extradural. Une plaie dun sinus veineux produit un hmatome sousdurai. Une rupture de la carotide interne intracrnienne produit une hmorragie mninge. [206] :ACDE La thrombose de la carotide peut, si les supplances (polygone de WWhs) sont fonctionnelles, ne donner lieu aucun symptme ; elle peut produire une amaurose homolatrale, une hmiplgie controlatrale. De faon exceptionnelle une lsion ischmique corticale peut se manifester par une crise comitiale en gnral partielle, plus rarement gnralise avec

perte de connaissance. Lorsquil existe une importante paralysie facio-glossopharynge (syndrome operculaire) la protraction de la langue se fait de faon dvie du ct de la paralysie, alors quelle nest pas dvie au repos. [207] :BC LHLH est tout fait exceptionnelle dans la SEP. Les corticodes ne sont donns que de faon discontinue, lors des pousses, dont ils ne visent qu rduire la dure. Linflammation est limite au SNC. [208] :ABD Les crises orofaciales reprsentent 75% des E.P.R. Les E.P.R surviennent presque toujours pendant le sommeil, exclusivement pendant la seconde enfance et gurissent la pubert sans volution vers tout autre type dpilepsie. [209] :B Mningiome et neurinome sont responsables de prs de la moiti des compressions mdullaires lentes. Aprs 50 ans, le mningiome (volontiers dorsal) est plus frquent. [210] :E Une HLH renvoie obligatoirement une atteinte des voies optiques rtrochiasmatiques. A partir des corps genouills externes les radiations optiques se divisent en deux faisceaux - un faisceau ventral, temporal, qui gagne la lvre infrieure de la scissure calcarine et correspond la partie suprieure de lhmichamps visuel - un faisceau dorsal, parital, qui gagne la lvre suprieure de la scissure calcarine et

correspond au quadrant infrieur. Une HLH en quadrant infrieur droit peut donc se voir en cas datteinte paritale gauche ou occipitale suprieur gauche. [211] :A Lexistence dune douleur continue (comme du dficit sensitif facial) exclue le diagnostic de nvralgie essentielle et doit faire rechercher une tiologie. [212] :D Sans commentaire. [213] :C Le scanner avec injection dair permet de visualiser au mieux les petits neurinomes intracanalaires. Toutefois rtude des potentiels voqus auditifs montrant lallongement de lcart l-V est plus sensible. [214] :A Cette circonstance de survenue est trs vocatrice de rupture danvrysme artriel (qui est la principale cause dhmorragie mninge). [215] :E Sans commentaire. [216] :AC Lpreuve de Romberg vise mettre en vidence une majoration de linstabilit les yeux ferms : celle-ci caractrise le syndrome vestibulaire et le syndrome sensitif profond. Cependant le signe de Romberg (non latralis) est synonyme de trouble de la sensibilit profonde ; en revanche un syndrome vestibulaire donnera lieu un Romberg latralis, ou pseudoRomberg, ou Romberg vestibulaire. Autrement dit, ne pas confondre preuve de Romberg et signe de Romberg. [217] 10

:BCE Le kyste arachnodien est une tumeur liquidienne, lastrocytome kystique est hypodense comme tous les astrocytomes de bas grade. Le sang et le calcium sont hyperdenses. [218] :A Le canal lombaire troit ralise une atteinte pluriradiculaire avec claudication douloureuse ( la diffrence des claudications mdullaires) la marche ; en revanche les troubles sphinctriens sont beaucoup moins frquents (10%). Il sagit presque toujours dun canal lombaire troit congnital aggrav par une spondylarthrose ce qui explique que les signes cliniques napparaissent quaprs un certain ge (>40 ans) ; cependant 60% des cas sobservent entre 40 et 60 ans, il est donc inexacte de dire quil est plus frquent chez le sujet g. Lintervention consiste en une rsection de larc postrieur. [219] :AD Le troisime signe est le ptosis. [220] :B Dans la fente sphnodale passent le III, le IV, le Vi et le VI; en revanche le nerf optique passe dans le trou optique. Dans le syndrome de la fente sphnodale, il y a donc abolition du rflexe photomoteur du ct de la lsion quel que soit loeil stimul, en revanche le consensuel est prserv (voie affrente = nerf optique indemne ; voie effrente = fibres intrinsque papillaires du III lses).

[221] :ABCE Une hypertonie de dcrbration peut se voir au dbut de faon trs transitoire, mais le coma dpass devient trs vite hypotonique et arflexique. LEEG est plat. Labsence dinjection rangiographie carotidienne est un argument formel de mort crbrale, mais elle nest pas constante (il peut exister une repermation aprs un phnomne de blocage sur un cerveau compltement dtruit). [222] :CDE Le mningiome est deux fois plus frquent chez la femme. Bien quil sagisse dune tumeur bnigne certains ont un potentiel volutif plus important et rcidivent aprs traitement chirurgical (un quart des cas). Lostolyse en regard de la tumeur est frquente. [223]

syndrome frontal, et non un syndrome amnsique (ou de Korsakoif). Les 4 autres maladies ralisent un syndrome amnsique par atteinte bilatrale du circuit de Papez au niveau du diencphale (alcoolisme, tumeur du 3me ventricule), ou au niveau de Ihippocampe (encphalite herptique, anoxie crbrale). [228] :B Le rflexe achillen, le bord externe du pied, la plante du pied correspondent Si. [229] :CE Le N.M.O.C. commande le releveur de la paupire, le droit suprieur, le droit infrieur, le droit interne, le petit oblique, le constricteur de liris, le muscle ciliaire.

[230] :ABDE Le rflexe photomoteur, en cas datteinte du III est aboli par QUESTION ANNULEE. destruction de la voie effrente [224] motrice. :C La mydriase est donc aractive Ladnome de lhypophyse aussi bien par stimulation homo donne une hmianopsie que controlatrale. bilatrale. En revanche, la voir affrente Un ramollissement bioccipital (nerf optique) est indemne et le donne des troubles des deux consensuel est prsent. champs visuels droit et gauche [231] (complet ou en quadrant). :ABCE [225] sans commentaire. :D [232] Un tel tableau est synonyme de : C D E syndrome syringomylique = Proniers latraux et face dorsale destruction des fibres du gros orteil correspondent la spinothalamiques au niveau de racine L5. leur dcussation dans la [233] substance grise en arrire de :BC rpendyme. La sensibilit du quatrime et [226] cinquime doigt de la main et :C tous les muscles interosseux Sans commentaire. dpendent du cubital. [227] Lextension des doigts dpend du :B nerf radial. La maladie de Pick se Les douleurs du canal carpien caractrise par un grand sont volontiers nocturnes. 11

[234] :AD Les lacunes surviennent lectivement chez lhypertendu ; la prcession par des AIT. peut se voir mais nest pas un argument en faveur dune lacune. Comme il sagit de lsions trs limites le dficit est moteur pur ou, plus caractristique encore, sensitif pur: il ny a pas daphasie et EEG est normal. [235] :ADE Lhmatome sous-durai chronique survient le plus souvent sur un cerveau atrophi (vieillard, alcoolique). Dans ce cas la dchirure des veines qui traversent lespace sous-durai peut survenir roccasion dun traumatisme minime, ralisant une hmorragie faible pression, dautant mieux tolre que le cerveau est atrophique. Habituellement, lHSD tend augmenter de volume, expliquant lintervalle libre (parfois prolong). Il est bilatral dans 15 20 % des cas parce que survenant aussi bien au point dimpact que par contre-coup. [236] QUESTION ANNULEE. [237] :ACD Un traumatisme crnien, surtout dans le cas dun HSD chronique, peut se traduire par un syndrome confusionnel stuporeux. Les antidpresseurs tricycliques haute dose et le sevrage alcoolique peuvent donner des tats confusionnels dlirants et oniriques. Classiquement, ltat dpressif (surtout la mlancolie dlirante) et laccs dangoisse font partie du diagnostic diffrentiel et sont distincts de la confusion mentale bien quil puissent

:CD La latence permet dcarter un hmatome extradural et intracrbral ; une dissection carotidienne se serait manifeste par des accidents ischmiques. [245] :CDE Il faut rechercher une [238] malformation (anvrisme ou : (A) C D malformation artrio-veineuse) Une thrombose de lartre chez le sujet jeune quand spinale antrieure pargne la lhmatome est cortical : valle sensibilit profonde (cordons sylvienne (anvrisme sylvien ou postrieurs), le mningiome carotidien), interhmisphrique ralise une compression (anvrisme de la communicante mdullaire lente sur plusieurs mois. Il faut voquer en premier antrieure). On sera plus rticent dans le cas une compression mdullaire dhmatome de la capsule aigu : hmatome pidural, interne en gnral ds pidurite staphylococcique. lhypertension, ou survenant par Une SEP peut provoquer de anticoagulation massive. tels troubles mais ne doit tre voque quaprs avoir limin [246] :A une compression mdullaire En raison de la diffrence de aigu. longvit, il y a plus de femmes [239] touches par la maladie :CD Le but tant de diffrencier une dAlzheimer que dhommes, mais la frquence est la mme. ischmie dune hmorragie, le [247] TDM inject est inutile voire :ABCE nocif. Font partie des pilepsie [240] gnralises primaires. :E Touche lenfant entre 3 et 12 ans Sans commentaire. ; lEEG on retrouve des pointe[241] ondes 3 cycles/seconde. :C Il sagit dune sensation de dcharge lectrique partant de [248] :D la nuque irradiant dans les Sans commentaire. membres, provoque par la [249] flexion de la nuque. :E [242] Sans commentaire. :E [250] Le syndrome de Brown:A Squard associe lorsquil est 51 innerve le triceps sural. complet : dficit moteur et [251] sensitif profond homolatral et :ABC dficit thermoalgique La myopathie de Duchenne est controlatral (mais une forme lie au sexe ; on peut dtecter incomplte peut donner le par biopsie du trophoblaste la tableau dcrit en D). 10me semaine avec une quasi [243] certitude la prsence du gne :C chez le foetus (tude des Par paralysie du droit interne. marqueurs de polymorphisme [244] saccompagner dune certaine destructuration de la conscience et ce titre, raliser un vritable syndrome confusionnel. Cette question parat donc tout fait discutable. 12

chez le foetus et chez la mre). Le taux de cratine-kinase dans le liquide amniotique et le cordon ombilical nont pas dintrt ; 80% des femmes transmettrices ont des taux levs de CK, mais 20% ont des taux normaux. [252] :AD Le syndrome de BrownSquard correspond une lsion dune hmimoelle elle exclue par dfinition les maladies qui ne touchent par la moelle (multinvrite, polyradiculonvrite) et les dgnrescences spinocrbelleuses toujours symtriques. La SEP donne parfois un Brown-Squard souvent bauch, rarement complet. Surtout un tel tableau voque une compression mdullaire latrale. [253] :ABCD Les anticholinergiques peuvent tre utiliss avec prcaution en cas dinsuffisance coronarienne. [254] :ABDE Phnytone, carbamazpine et phnobarbital sont efficaces dans toutes les pilepsies lexception du petit mal. Lacide valproque est efficace dans toutes les pilepsies, y compris le petit mal. Le Zarontin (thosuximide) nest efficace que dans le petit mal. [255] :ABCD Sans commentaire. [256] :ACD Cest la triade caractristique; les cphales traduiraient une HIC, donc une hydrocphalie pression leve. [257]

des infarctus de la crbrale antrieure ; elle saccompagne souvent dun rflexe de prhension homolatral. [258] Lhmiplgie droite :ABD Les troubles visuels (amaurose) prdominance brachio-faciale traduit en gnral un accident sont ipsilatraux la lsion sylvien superficiel. (artre ophtalmique) [264] contrairement aux signes :D hmisphriques. En effet le lobule paracentral est Des troubles de la mmoire le sige de la reprsentation ncessitent une souffrance somatotopique motrice du bilatrale du circuit de Papez. Ils peuvent tre en rapport avec membre infrieur. [265] des ischmies du territoire :A vertbrobasilaire, jamais Sans commentaire. carotidien. [266] [259] :C :B Sans commentaire. Sans commentaire. [267] [260] :CD :ABCD Les anticholinergiques peuvent La myasthnie ne touche pas la tre utiliss avec prcaution en motricit oculaire intrinsque. cas dinsuffisance coronarienne. [268] :ABE [261] Sans commentaire. :CD La fatigabilitit, avec diminution [269] :AC de la force au fur et mesure que lon rpte les contractions Les items B D E sont en faveur dune pilepsie gnralise est un signe essentiel. La primaire. diplopie est, avec le ptosis, le Lexistence dun foyer EEG et un signe le plus frquent. dbut tardif (40 ans) sont en [262] faveur dune pilepsie :B Laxonotmsis correspond une lsionnelle. interruption des axones et de la [270] :BCE gaine de myline avec Comme dans tout syndrome conservation du prinvre. myogne datteinte cardiaque. La neurapraxie est une Contrairement dautres sidration fonctionnelle des syndromes myognes, il ny a pas axones, temporaire. damyotrophie. La neurolyse dsigne la [271] destruction dun nerf au moyen :A dinjections dalcool, ou la Sans commentaire. libration dun nerf comprim. [272] Lpineurectomie dsigne :A lablation de lenveloppe dun Sans commentaire. nerf. [273] [263] :ABCDE :D LItem E est un peu ambigu : on Lhmiplgie prdominance peut ne pas traiter ou traiter crurale (atteinte du lobule paracentral) est caractristique jusqu la pubert. Le Tgrtol :CDE Sans commentaire. 13

et le Depakine sont dans ce cas les deux mdicaments de choix. [274] :ABC Par dfinition, rexamn neurologique est noraml et il ny a pas de fond douloureux entre des crises dans la nvralgie essentielle. Sinon, il sagit probablement dune nbralgie symptomatique dune affection focale (tumeur, malformation, SEP...). [275] :BD Les items A, C et E se rapportent une paralysie du cubital. [276] :ABE Les items C et D se rapportent une atteinte C5. [277] :ABDE C - La malformation artrioveineuse fait partie du diagnostic diffrentiel de la crise de migraine. A - Laphasie est rare. E - On peut voir des vertiges, une diplopie, une obnubilation, une instabilit la marche voquant une atteinte du tronc basilaire = migraine basilaire. En fait, laura classique voque une souffrance du territoire crbral postrieur (troubles visuels hmianopsiques, paresthsies) donc du territoire vertbrobasilaire : en ce sens, la migraine accompagne habituelle est aussi basilaire. [278] :ABCE Le tartrate dergotamine est un traitement de la crise. [279] :AE B C D se rapportent une atteinte du cubital et non du mdian.

[280] :ABCD E est peut-tre discutable : un abcs crbral de type empyme sous-durai peut favoriser une thrombophlbite crbrale (et donc un infarctus veineux), mais les 4 autres causes sont beaucoup plus importantes. [281] :BE Sans commentaire. [282] :D Cest le plus probable compte tenu de : rabsence de troubles endocriniens et de laspect de la selle turcique (peu en faveur dun adnome mme chromophobe) ; absence de calcification (crniopharyngiome). [283] :BCD Les troubles sphinctriens sont exceptionnels dans le GuillainBarr. Il existe une destruction des gaines de myline et donc une diminution des vitesses de conduction nerveuse. [284] :ABCDE La relative prservation de la motricit ocuaire contraste avec lakinsie de la face. [285] :AE Devant ce signe, en dehors de la fracture (qui est vidente), il faut rechercher une tumeur. [286] :BE C - Le tremblement parkinsonien est un tremblement de repos. [287] :ABCD Sans commentaire. [288] :ACDE B - Les lsions touchent essentiellement le cortex frontal dans la maladie de Pick. C - Exemple : la dmence

artriopathique. D - Exemple : la chore de Huntington. E - Exemple : la maladie de Creutzfeld-Jakob. [289] :BE II faut exiger les items B et E pour parler de petit mal typique. Lhypsarythmie se rapporte au syndrome de West (spasmes en flexion). [290] :ACD Le parkinsonien ne tremble pas de la tte (contrairement au tremblement essentiel). E - se rapporte au syndrome crbelleux. [291] :AD La myasthnie ne touche pas la motricit oculaire intrinsgue. [292] :A La conque de loreille correspond au territoire sensitif du nerf intermdiaire de Wrisberg. [293] :ABDE Sans commentaire. [294] :D Sans commentaire. [295] :E En fait, il peut exister une zone gchette dans des nvralgies symptomatiques (en particulier dune S.E.P.). [296] :B Le spinal a 2 contingents - Bulbaire - cordes vocales. - Mdullaire - trapze et sternoclido-mastodien. [297] :A Sans commentaire. [298] :D 3 tumeurs du SNC ont une grande tendance essaimer le long du LCR: 14

- mdulloblastome. - tumeurs de la pinale (pinalocytomes et blastomes germinomes) - pendymomes do la ncessit dirradier tout le nvraxe dans ces cas. [299] :C Elle pourrait aussi voquer un anvrysme de la terminaison du tronc basilaire, plus rare. [300] :E Cest ladducteur du pouce (cubital) qui permet de serrer une feuille de papier entre le pouce et lindex. En cas de paralysie, cest la flexion du pouce (Pi sur P2) qui compense le dficit (signe de Froment). [301] :D Sans commentaire. [302] :A Mais un signe de Babinski est frquent en cas de syndrome mning. [303] :ABDE A - Par hydrocphalie. C - Une aphasie implique une lsion sustentorielle hmisphrique (le plus souvent gauche). [304] :ABD - Le botulisme est d un trouble de la jonction neuromusculaire. - Lalcoolisme chronique est rorigine de polynvrites. [305] :ABE Lhmi-asomato-anosognosie fait partie du syndrome de lhmisphre mineur. [306] :ABDE C - Larrt est rgulier, arrondi en cupule caractristique dun processus intradural

extramdullaire. E - Le plus souvent, le neurinome survient dans un contexte sporadique mais il faut rechercher des localisations (souvent) multiples dans le cadre dune neurofibromatose. [307] :ACDE B - Lengagement temporal est provoqu par une tumeur sustentorielle (en gnral temporale). C - Le torticolis est un signe classique de tumeur de la fosse postrieure chez lenfant. [308] :B Le glioblastome survient tout ge mais surtout entre 45 et 55 ans; la mdiane de survie sans traitement est infrieure 6 mois, elle est de 18 mois avec chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie. Une minorit de cas dpassent 2 ans. Les mtastases systmiques sont exceptionnelles, mais quelques cas ont t publis. La chirurgie, pour des raisons de dlabrement, nest pas toujours possible. [309] :AD Une lsion dun hmisphre crbelleux donne des troubles homolatraux. [310] :A Le PM est une pilepsie gnralise primaire. [311] :ACDE Le nerf crural passe en dehors de rartre fmorale (elle-mme en dehors de la veine). [312] :AD B, C et E voquent une atteinte L5. [313] :BCD La dopamine ne passe pas la barrire hemato-encphalique.

[322] :AD La dopamine ne passe pas la barrire hmato-encphalique. [323] :CD - Gardnal, Tgrtol et Dihydan sont efficaces dans toutes les pilepsies, sauf le petit mal. - Le Zarontin est actif uniquement dans le petit mal. - Le Dpakine est actif dans toutes les pilepsies. [324] :BCD - Akathisie : impossibilit de rester assis sans bouger. [325] :ABDE - Un hmatome de la gaine du psoas provoque une cruralgie. - Toutes les autres atteintes (A, B, D, E) tant situes sur le trajet du sciatique peuvent provoquer une sciatalgie. [326] :AC Ambigu : les deux risques majeurs sont le resaignement et linfartus crbral par spasme. Lpilepsie est frquente mais ne constitue pas un risque majeur. Linondation ventriculaire na pas le pronortic trs dfavorable qui lui tait antrieurement attribue et traduit soit un rflex du sang par le V4, soit la rupture intraventriculaire dune hmorragie intraparenchymateuse. [327] :AC Un syndrome de BrownSequard est constitu par les signes noncs en A et C, et des troubles thermo-algsiques contralatraux la lsion : en [321] effet les voies spinothalamiques :ADE croisent lentre dans la Le nerf saphne interne est une moelle, les voies pyramidales et des branches du crural. Le jambier postrieur est innerv par du tact proprioceptif croisent au niveau du Bulbe. si. [314] :AE - Alors que le scanner est souvent normal, IRM montre le plus souvent des hypersignaux de la substance blanche. - Lamptitude des potentiels voqus est diminue. - La chaleur majore parfois les troubles (do le test diagnostic du bain chaud). [315] :BE Les myoclonies du rveil prcdent souvent de quelques annes les crises tonicocloniques (pilepsie myoclonique juvnile bnigne). [316] :CD Litem D est discutable: les mouvements anormaux peuvent saccompagner dune hypotonie mais parfois dune hypertonie (quand ils sont type de dystonie, de choroathtose). [317] :AC La protinorachie est exceptionnellement suprieure 1 gramme/l dans la SEP ; elle est souvent normale. La lymphocytose est infrieure 50/mm3. [318] :E Sans commentaire. [319] :ABCD Linnervation sensitive de lindex est plutt C6 que C7, mais il y a une variabilit individuelle et des recouvrement entre les 2 territoires. [320] :ABDE Sans commentaire. 15

dans les accidents constitus: - Les anticoagulants sont gnralement considrs comme inutiles dans les thromboses de la carotide avec infarctus nvoluant pas (= constitus). - Les corticodes ont un effet modeste ou nul sur loedme ischmique et risquent daccrotre rischmie en induisant une hyperglycmie. - Les vasodilatateurs peuvent (thoriquement) tre nocifs en diminuant la pression de perfusion et donc les anastomoses intra-crniennes. - En revanche la prvention des complications (escarre, phlbite, algodystrophie) et le maintien des constantes [331] biologiques (glycmie) est :ABCE capital. II faut comprendre : latteinte [335] du systme nerveux vgtarif au cours dune neuropathie peu : C entraner : en effet, les douleurs - B, D, E caractrisent le tremblement parkinsonien. des membres infrieurs, - Le tremblement dattitude est frquentes dans les rapide (environ 8-10 c/seconde). neuropathies vgtatives, ne [336] sont pas dues latteinte du :ABCD S.N. vgtatif, mais des fibres LH.S.D chronique est due une sensitives. rupture dune veine durale, [332] dautant plus vulnrable que :ABE lespace entre le cortex et la table La protinorachie est exceptionnellement suprieure osseuse est important, donc quil 1 gramme et la lymphocytose existe une atrophie crbrale (sujet g, thylique). est modre (ou normale). [337] [333] :ABC :CD Sans commentaire. - Un ptosis traduit une atteinte [338] du releveur de la paupire (III). :C - Une anesthsie cornenne Sans commentaire. traduit une atteinte du V. - Un strabisme interne traduit une atteinte du VI. [339] - En revanche lorbiculaire de la : A D E - Les plasmaphrses, en paupire est innerv par le VII acclrant la rcupration, sont do linocclusion pulptrale, et indiques dans les formes graves rabolition de la rponse du (troubles ventilatoires, rflexe cornen. dysautonaumie). [334] - Un Guillain Barr peut rechuter :DE soit long terme (= rcidivant) Les traitement A, B et C nont pas fait preuve de leur efficacit soit court terme et de faon [328] :ADE Les migraines durent de quelques heures quelques jours, sont classiquement bascule, saccompagnent souvent de modification de lhumeur (irritabilit). [329] :AD Les items B C E se rapportent une sciatique Si. [330] :A Depakine et Rivotril sont actifs sur toutes les pilepsies, y compris le petit mal. Gardenal et Tegretol sont inefficaces dans le petit mal. 16

rpte et rentre alors dans le cadre des polyradiculonvrites chroniques ou rechutes. - Les atteintes oculomotrices sont rare dans le Guillain Barr typique, et sont en revanche caractristiques du syndrome de Miller-Fisher. [340] :AC Un dficit moteur proximal caractrise en gnral une atteinte myogne. La maladie de Steinert (dystrophie myotonique) fait exception et prsente un dficit prdominance distal de type neurogne. [341] :ADE Latteinte est toujours de type priphriques dans un syndrome de la queue de cheval : un signe de Babinski et des mictions imprieuses traduiraient une atteinte mdullaire. [342] :BD - Le locus figer est touch dans la maladie de Parkinson, la maladie de Steele-Richardson, la dgnrescence striato nigrique. - Les noyaux gris centraux sont touchs dans la chore de Huntington (striatum) la maladie de Wilson (noyau lenticulaire) la maladie de Steele Richardson (striatum). [343] :DE - Rflexe rotulien = L4. - Rflexe achilen = Si. - Lhypoesthsie en chaussettes caractrise une polynvrite. [344] :ACDE - Lathrome, sans HTA, nest pas un facteur de risque dhmorragie intracrbrale. - Des hmatomes rptition

(contrairement la rigidit plastique du parkinsonien). [352] :CDE A - Actif, surtout sur les formes tremblantes. B - Aggravent la maladie de Parkinson en induisant une dltion en Dopamine. D E - Sx : la L-Dopa. La Bromocriptine est un agoniste indirect (post-synaptique). [353] :BC B - Moria. C - Diminution de linitiative, apragmatisme. [354] :ABCD Les caractres A et C et la prsence dune zone gachette permettent de diffrencier la nvralgie essentielle de la nvralgie secondaire (SEP, tumeur). [355] [348] :ABC :E E - En gnral en rapport avec A B C - Rvlent une aphasie, un syndrome frontal, rare dans des troubles mnsiques, une apraxie constructive la dmence dAlzheimer respectivement. prsnile, mais relativement D - Traduit un syndrome frquent dans la forme snile. parkinsonien. [349] E - Une paralysie de la verticalit :ABCDE du regard est vocatrice dune A - Dans 7 70 % des cas. paralysie supranuclaire B - Exceptionnellement progressive (maladie de Steelesymptomatique. C - Tremblement dattitude do Richardson) quand elle est associe une dmence de type dpendance. frontal. D - Toujours transitoire. [356] E - Trs rares, exceptionnellement mortelle (40 : D Toute myasthnie doit faire cas publis). pratiquer un TDM thoracique la [350] recherche dune tumeur :ABD thymique (15 35 % des cas). Tgrtol et Gardnal sont des anti-pileptiques. Le Tgrtol est en outre efficace [357] :B dans les nvralgies du QUESTION ANNULEE. trijumeau et la psychose [358] maniaco-dpressive. :B [351] La maladie de Pick est une :ABCD dmence prsnile (dbut < 65 E - La spasticit dfinit ans) caractris par un grand lhypertonie pyramidale chez le sujet g doivent faire rechercher une angiopathie amylode. - Une tumeur crbrale (en particulier gliome malin) peut tre rvle par un saignement. [345] :DE Sans commentaire. [346] :BD Sans commentaire. [347] :CD - Les items A et B voquent des absences atypiques (petit mal variant) de pronostic dfavorable (volution frquente vers une encphalopathie pileptique grave). - Le Gardnal est actif sur toutes les pilepsies, sauf le petit mal 17

syndrome frontal, avec dsinhibition des instincts... [359] :ABCDE A - Lintoxication thylique est la cause la plus frquente. B - Prsent dans 90 % des cas. D E - Lvolution vers un syndrome de Korsakoff irrversible est la rgle si le traitement par Bi parentral nest pas entrepris prcocment. [360] :AD B C - C4-C5. E - C6. [361] :ACDE A D - Correspondent latteinte du territoire postrieur (temporo-pli courbe). C E - Correspondent latteinte du territoire antrieur de lartre sylvienne (artres ascendantes). [362] :ADE B - La racine S2 passe dans le 4me trou sacr. C - Correspond L4. [363] :CD A B - Le petit mal ne se rencontre que chez lenfant et ladolescent. Le Tgrtol est inefficace sur le petit mal. E - Dj vu et dj vcu renvoient lpilepsie partielle complexe temporale. [364] :ACE Le petit mal et les spasmes en flexion (syndrome de West) font partie des pilepsies gnralises (primaires pour le petit mal et le grand mal, secondaire pour le syndrome de West, de Lennox-Gastant). [365] :ACDE Le syndrome crbelleux alcoolique nest pas en rapport avec le sevrage ; sa physiopathologie nest pas

nystagmus purement rotatoire (gnralement bulbaire). [381] :AE Un cornen diminu traduit un dficit du trijumeau, et donc une nvralgie secondaire (tumeur, SEP...) o gnralement on ne retrouve pas de zone gchette. Le signe de Charles BelI traduit lorigine priphrique dune paralysie faciale (= non occlusion de roeil, globe oculaire dirig en haut et en [367] dehors). :ABC [382] A - Les prodromes sont plutt :BC en faveur dun malaise vagal Sans commentaire. mais peuvent se voir dans les [383] crises camitiales. :C B - Dans les crises comitiales A D - Les interosseux sont ou les syncopes convulsantes. innervs par le cubital ; C - La perte durine est ladducteur du pouce nest frquente dans les deux autre que le (syncope mictionnelle). premier interosseux. D - Confusion mentale E - Le mdian innerve en effet traduisant un tat post-critique le flchisseur commun = pileptique. superficiel des deuxime, E - Les vomissements se voient troisime, dans les syncopes vagales. [377] quatrime et cinquime doigt et :A [368] le flchisseur commun profond Le Tgrtol est utilis dans :AD du deuxime et troisime rpilepsie, les nvralgies du B - Par dfinition, les signes doigt, mais en amont du canal trijumeau, la psychose sont bilatraux dans une carpien. maniacodpressive. polynvrite (- multinvrite). [384] [378] C - Il existe en gnral une :C :C hyperpathie. Sans commentaire. E - Non, vitamine Bi (mais leffet La voie pyramidale, mdiane au [385] niveau du bulbe, est pargne est minime). dans linfarctus latro-bulbaire qui : B C E [369] Les indications du Tgrtol comprend un Claude-Bernard:AB sont Horner, un IX et un X, un Sans commentaire. - lpilepsie (surtout partielle), syndrome crbelleux et [370] - la nvralgie du trijumeau, vestibulaire, une atteinte du V, :BCD - la psychose maniacoA et E peuvent bien sr se voir homolatraux et une dpressive. hmianesthsie respectant la et traduisent une lsion [386] face, controlatrale. centromdullaire importante :AD [379] avec retentissement sur les Ce sont les neuroleptiques. voies longues, mais ne font pas : C Le tremblement crbelleux est partie de la dfinition dune un tremblement daction. lsion syringomylique. [387] :ACE [380] [371] - La nvralgie essentielle du :ACE :BCD Le nystagmus vertical traduit une trijumeau survient plutt chez la A E - Se rapportent une P.F. femme ge, et ne atteinte centrale (gnralement priphrique. saccompagne pas de signes msencphalique), ainsi que le [372] claire (carentielle 7). [366] :D Dans les hmatomes sousduraux et extra-duraux, on peut esprer une rcupration complte (pas de destruction du parenchyme). Les hmatomes sous-duraux aigs ont cependant un pronostic moins favorable que les hmatomes extra-duraux. :AC - SPE = releveurs du pied. - L5 = releveur du pied sauf jambier antrieur. - L4 = quadriceps + jambier antrieur. [373] :BD Sans commentaire. [374] :AD Sans commentaire. [375] :AB Sans commentaire. [376] :ABCDE A - Dmence alcoolique (avec atrophie crbrale). B - Syndrome de Kersokoif alcoolique. C E - En gnral signes de sevrage. D - Alcoolisme chronique induit des modifications hormonales (baisse testostrone, hausse oestrognes). 18

dficitaires. - La nvralgie peut ainsi tre secondaire une SEP ou une tumeur: il peut rester dans ce cas une hypoesthsie cornenne. [388] :AD - Le rflexe tricipital correspond C7. - Le rotulien correspond L4. - Les releveurs du pied sont innervs par L5, sauf le jambier antrieur (L4). - La sensibilit du dos du pied correspond L5, la plante Si. [389] :BD La maladie dAlzheimer se traduit gnralement par des troubles amnsiques, et un syndrome aphaso-apraxoagnosique. [390] :ACE Le tremblement snile est un tremblement essentiel et donc dattitude. Le tremblement crbelleux est un tremblement daction. [391] :ACDE Le delirium tremens est un dlire agit, et non somnolent. [392] :AC E - Le R.P.M. direct est aboli. Le R.P.M. consensuel est conserv. [393] :AB C D E ne font pas partie du tableau mais peuvent tre associes, surtout la polynvrite. La paralysie oculomotrice traduit gnralement une encphalopathie de GayetWernicke (par carence en Bi): cest le stade aigu du Korsakoif. Lonirisme est gnralement en rapport avec un D.T. [394] :D

C - Il sagirait plutt dun syndrome crbelleux cintique [395] :C C - Paralysie de la verticalit du regard par atteinte du tegmentum msencphalique [396] :C Sans commentaire. [397] :B Sans commentaire. [398] :C Les ROT. sont abolis dans le Guillain et Barr. [399] :D Un neurinome du VIII (outre une symptomatologie auditive et vestibulaire) peut comprimer les structures de voisinage (angle ponto-crbelleux), cest--dire -le nerf facial - plus rarement le trijumeau - mais pas le III (pdonculaire) [400] :A - Le LCR peut montrer une raction cellulaire modre (< 50 lments lymphocytaires), une protinorachie normale ou peu augmente (< 1 glI), surtout une augmentation oligocionale des immunoglobuline. - Le champ visuel peut montrer un scotome central (squelle de NORB). [401] :BD B - La rtropulsion se voit dans les trouvles de la marche dorigine frontale (H.P.N.). D - La majoration des troubles la fermeture des yeux traduit un trouble proprioceptif (non latralis), ou vestibulaire (latralis). [402] :ABCD La maladie de Charcot-Marie est une neuropathie familiale ne mettant pas en jeu le pronostic 19

vital : ne pas confondre avec la maladie de Charcot qui correspond une sclros latrale amyotrophique (o gnralement les troubles respiratoires sont prsents en phase terminale). [403] :CE Etats dpressifs et dmentiels du sujet g sont parfois difficiles diffrencier: les tests psychomtriques peuvent fournir des indications, mais ne permettent pas toujours de les diffrencier. [404] :ABCDE Sans commentaire. [405] :C A - Atteinte rtrochiasmatique B - Atteint prchiasmatique DE - Atteinte bi-occipitale. [406] :D Sans commentaire. [407] :B Sans commentaire. [408] :AC B D E correspondent une atteinte L5. [409] :ACE B D se voient dans les syndromes pseudobulbaires (atteinte bilatrale de la voie pyramidale cortico-nuclraire). [410] : QUESTION ANNULEE [411] :ABDE Sans commentaire. [412] : QUESTION ANNULEE [413] :ABE La triade est constitue de - trouble de la marche ( petit pas, rtropulsion),

- troubles sphinctriens, - dmence de type frontale sans troubles aphasique ni apraxique. [414] : QUESTION ANNULEE [415] :ACD B et E seraient lorigine de polynvrites. [416] QUESTION ANNULEE [1] :A B - Donne un myosis. C - Paralysie internuclaire. D - Donne un VI gauche. [2] :C Sans commentaire. [3] :B Une artriographie des 4 axes doit tre pratique la recherche dune malformation susceptible de saigner ou de resaigner. [4] :A Sans commentaire. [5] :BCDE B - Est compatible avec une crise dpilepsie mais noriente pas ncessairement vers ce diagnostic. [6] :BCD Sans commentaire. [7] :ABD Sans commentaire. [8] :CE Le choix porte sur la Dpakine devant lassociation des crises type petit mal. D Le Zarontin nest pas efficace sur les crises type grand mal. [9] :B

Il existe une atteinte centrale mdullaire devant le syndrome pyramidal des 2 membres infrieurs. [10] :C Abolition du tricipital gauche. [11] :CD A - Ne donne pas le diagnostic tiologique. B - Confirme latteinte priphrique. E - Pourrait montrer une dissociation albumino cytologique sans valeur tiologique. [12] :D Fortement voqu devant lassociation dun syndrome pyramidal et dun syndrome neurogne, sans troubles sensitifs. [13] :B Sans commentaire. [14] :D Sans commentaire. [15] :ABCDE Sans commentaire. [16] :A Peuvent tre augments sans signification prcise. [17] :AC A - Peut ractiver un dlire. C - Lnonc permet de choisir aussi cette rponse, il faut prendre des prcautions en prsence dune insuffisance cardiaque : la contrler [18] :DE Deux des contre-indications classiques des anticholinergiques. [19] :C Sans commentaire. [20] :B 20

A - C5 C6 C - C7 C8 Dl D - C8 Dl [21] :AB C.C8 D.C7 [22] :B Sans commentaire. [23] :C La semologie oriente vers un syndrome commun dont ltiologie est plutt C. [24] :D On peut supposer que la manipulation du rachis cervical a entran le dpart dun embol par une plaque athromateuse dune artre vertbrale. [25] :B Le nystagmus fait partie du syndrome vestibulaire qui appartient au syndrome. [26] :E Sans commentaires. [27] :E Syndrome de Wallenberg : ramollissement de la rgion latrale rtro-olivaire du bulbe. [28] :B Devant les troubles de la dglutition il parat souhaitable de choisir cette rponse. [29] :E Lvolution la plus habituelle est la rgression des troubles avec persistance du syndrome de CBH et du syndrome sensitif alterne. [30] :BC Cest un accident sylvien gauche superficiel donc hmiplgie brachiofaciale avec aphasie transistoire car sigeant gauche chez un

[40] :C Lassociation dune surdit et dune nvralgie secondaire homolatrale du V voque un syndrome de langle pontocrbelleux et donc une atteinte du VIII. [41] :CD Le syndrome de langle ponto crbelleux associe de faon variable une atteinte du VIII du VII (paralysie faciale de type priphrique) et du V. Il peut sy ajouter une atteinte du IV du V et du VI. [42] :AC Sans commentaire. [43] :BD B - Localise latteinte sur le VII cochlaire. D - Dcrit latteinte du VIII vestibulaire. [35] [44] :ABE :C C - II sagit de petits Trs probablement neurinome du traumatismes rpts. D - Sil existe une HIC elle est le VIII. [45] plus souvent modre se :C limitant des cphales. Le syndrome aphaso-apraxique [36] dcrit, correspond une maladie :AC dAlzheimer. Les autres B - Examen clinique non diagnostics prsentent dautres compatible = A. tableaux. E - Signes de localisation plus nets, volution plus aigu. [37] [46] :BCE :BC La maladie dAlzheimer constitue B - Image de refoulement des typiquement un syndrome vaisseaux corticaux. aphaso apraxo agnosique avec C - Zone dhyperfixation au au scanner une dilatation niveau de lhmatome. ventriculaire et une atrophie D - Ne permet pas de corticale prdominance diagnostic tiologique. postrieure. [38] [47] :AB :D B - Exclut C et D Atrophie crbrale, D - Evoque un HED dgnrescence neurofibrillaire [39] et vacuolaire. Plaques sniles, :D gliose fibrillaire. Sans commentaire. droitier. [31] :C Sans commentaire. [32] :BE Amaurose ou CMT vocateurs dune embolie dorigine carotidienne do nat la sylvienne. [33] :CE Le dficit tant transitoire lexamen peut tre normal. Lorigine probable est carotidienne donc stnose pouvant se traduire cliniquement par un souffle. [34] :BC En fonction de ces deux examens une ventuelle intervention peut tre dcide; une artriographie est alors propose ou discute. 21

[48] :ABC Sans commentaire. [49] :CE A - Non indiqu ici B - Non indiqu : mesure prise par le prfet envers une personne prsentant un danger pour la socit ou pour elle-mme. C - Rgime de protection. Le sujet est reprsent civilement par un interne. D - Mesure trop lgre pour cette patiente [50] :E Sans commentaires [51] :BC Priphriques car les rflexes sont abolis Diffuss aux quatres membres [52] :D Classique dissociation albuminocytologique observe une semaine aprs le dbut mais inconstante. [53] :BD La diplgie faciale est vocatrice. La surveillance clinique permet de poser lindication de lintubation et ventilation assiste (examen clinique + spiromtrie). [54] :ACE A - Evident (recrutement temporel) C E - Car cest maladie dmylinisante du systme nerveux priphrique. [55] :AC 2 fois sur 3 on retrouve lune ou lautre. [56] :B Une.arflexie sequellaire est

frquente. [57] :BD Il sagit de prvenir les deux complications de lalitement : thromboemboliques et de dcubitus, donc anticoagulants nursing et kinsithrapie. [58] :B La tumeur la plus probable est un mningiome (tumeur bnigne). Montrerait une zone dhyperfixation. [59] :AC Les signes les plus frquents sont de type psychiatriques (A) et type de deshinibition, incontinence urinaire (c). [60] :B Evidents : tous les critres de localisation daspect de la prise de contraste au cancer. [61] :C Exrse totale y compris linsertion au niveau de la dure mre (rcidives). [62] :BDE B - 25% des cas depilepsie de ladulte ont pour tiologie lalcoolisme D - Toute crise focale peut secondairement se gnraliser E- - Evident dans ce contexte [63] :D Le caractre des crises et lexistence dune quadranopsie latrale homonyme suprieure gauche oriente vers cette localisation. [64] :C A B E - Auraient t vus la scintigraphie 6 ans avant D - Nexplique pas la HLH C - Est choisi sur lvolution, la ngativit de la scintigraphie au dbut, le fait que les astrocytomes soient trs pileptognes et la compatibilit

de la localisation avec les signes cliniques. [65] :B Sans commentaire. [66] :C B - Tableau trop brutal. Pas de signes mnings D - Donne rarement des signes dficitaires E - Pas de signes mnings [67] :AC Sans commentaire. [68] :B Diplopie et ptosis : atteinte extrinsque Mydriase : atteinte intrinsque. [69] :E Lattitude pratique est de contacter le neurochirurgienet de prescrire une artriographie, une intervention peut tre alors propose. [70] :AC Sans commentaire. [71] :A Pli cutan, protides augments, natrmie normale. [72] :A Sans commentaire. [73] :B Sans commentaire. [74] :B Sans commentaire. [75] :D Le syndrome pyramidal avec altration de la sensibilit profonde gauche, et de la sensibilit thermoalgique droite : hemisection de la moelle. [76] :E Tous les types de nystagmus peuvent tre dorigine centrale. 22

Le nystagmus vertical nest jamais dorigine priphrique. [77] :BCD A - Les atteintes centrales donnent habituellement des vertiges peu intenses. B - Serait plutt en faveur dune atteinte priphrique. [78] :D Sans commentaire. [79] :E A - Le L.C.R. peut tre normal B - Permet un diagnostic infraclinique C - Aspect dune plaque au scanner D - Compatible. [80] :C Signe de Jean Lhermitte trs vocateur de SEP. [81] :C Lpisode correspond une NORB dans le cadre dune SEP [82] :C Sans commentaire. [83] :C Ophtalmoplgie inter nuclaire due ratteinte de la bandelette longitudinale postrieure trs vocatrice de SEP. [84] :DE D E - Evocateurs La rpartition oligoclonale rlectrophorse peut se voir dans la syphilis, la trypanosomiase, la Loase. [85] :C Ce sont des emboles provenant dune plaque dathrome de la carotide interne. [86] :C Sans commentaire. [87] :E Lexamen demander est une

diagnostic. [96] :ABD C Ne montre quun syndrome inflammatoire D Le germe peut tre retrouv dans les prlvements [88] [97] :E :ABCE Le mot urgence gne un peu. B C - Par crainte du purpura Cest vrai quil est urgent de faire un bilan angiographique et fulminans E - Risque dhyponatrmie par de proposer une endartriectomie pour viter la scrtion inapproprie dADH. constitution dune ccit [98] monoculaire ou un autre :B accident vasculaire. A - Quantit trop importante dans [89] ce cas. Aucune prcision sur la :AE nature du liquide Deux facteurs de risque significatifs beaucoup plus pour C D - Non indiqus dans ce cas ventuellement en cas, de IHTA que pour le tabac. purpura fulminans [90] E - Enfant trop g pour une :A prvention systmatique des Sans commentaire. crises convulsives. [91] [99] :BCD :D A E - Nont pas dintrt Une monothrapie suffit sur la B - Prcise latteinte notion dge et la forte suspiscion responsable de la surdit du mningocoque. En cas C D - Font le diagnostic et dallergie, le chloramphnicol prcisent le volume peut tre utilis mais la dose de [92] 50 75 mg/kg/24 h :C [100] Le V est classiquement le premier nerf atteint avec le VIII. : A C A - ROT vifs polycintiques [93] diffuss, - rflexes abdominaux :C abolis C - Par atteinte du VII C - Amyotrophie, fasciculations, E - Par atteinte de V aspect de la langue [94] (amyotrophie), dficit musculaire. :ABCE [101] Dans les phacomatoses et :AC notamment la maladie de Sans commentaire. Recklinghausen les [102] mninglomes, tumeurs gliales, :AE altrations osseuses, voire Troubles sensitifs et vitesses de tumeurs endocriniennes conduction ralenties font remettre (phochromocytome) en cause le diagnostic surviennent assez [103] frquemment. :D [95] D est utile au diagnostic : atteinte :C neurogne priphrique avec Le terrain, les taches vitesses de conduction normales. purpuriques, les rsultats du Les autres examens sont LCR permettent dvoquer ce artriographie qui prcisera ltat des artres destine cphalique et permettra de poser lindication dune intervention chirurgicale. 23

pratiqus au moindre doute pour remettre en cause le diagnostic et retrouver une tiologie curable. [104] :C Envisag demble devant lassociation dun syndrome pyramidal et dun syndrome neuro priphrique sans troubles sensitifs. [105] :ABCE La fracture peut intresser: - ltage antrieur du crne, paroi postrieure du sinus frontal ou lame crible de lthmode - le rocher - les parois du sinus sphnodal. [106] :C Sans commentaire. [107] :ADE Autre signes radiologiques: - fractures frontales irradiant vers la base - fracture de la vote vers la rgion temporale - opacit sinus frontal. [108] :E Outre, le scanner et le transit isotopique du LCR une image arique spontane au niveau de respace sous arachnodien dessinant les citernes de la base et parfois les cavits ventriculaires, affirme le diagnostic. [109] :ABC La rhinorrhe unilatrale est faite de LCR et survient lors de certaines positions de la tte. [110] :D Sans commentaire. [111] :ACD D - Seul traitement permettant dviter les rcidives.

[112] :A En sa faveur, le terrain, le type de cphale, sa dure, lamlioration pendant la grossesse. [113] :A Sans commentaire. [114] :E Dans les migraines typiques o lexamen clinique est normal (par dfinition) il est inutile de pratiquer des examens complmentaires. En cas datypies lexamen le plus indicatif est le scanner. [115] :C A prdominance fminine. [116] :B Cest le traitement le plus efficace de la cphale migraineuse. On peut utiliser galement laspirine et les AINS. [117] :BCE Dans les formes peu svres : dihydroergotamine, pizotifne oxetrone Dans les formes plus graves : propanolol Lorsquil existe un syndrome anxiodpressif: amitryptiline Aprs de nombreux essais sans rsultat : mthysergide [118] :C Cest une cure partielle symptomatologie lmentaire de type bravais jackonsienne. [119] :C LEEG trouve ici sa meilleure indication. Il a une grande valeur, sil montre des pointes ondes dans la rgion corticale correspondant au territoire intress. [120]

:CE Les tumeurs reprsentent 10% des tiologies des pilepsies et 30% des tiologies des cures partielles. Un angiome se manifeste 1 fois sur 3 par une crise pileptique. A D - Examen clinique normal B - Terrain, absence dautres signes. [121] :BD Sans commentaire. [122] :BE Contre-indications - Grossesse et allaitement - Enfant de moins de 10 ans - Artrites, syndrome de Raynaud - Insuffisance coronarienne, HTA - Etats infecteux svres - Hyperthyodie - Atteintes rnales ou hpatiques - Associations avec macrolides et alcool. [123] :C Sans commentaires [124] :B Agranulocytoses immunoallergiques. [125] :D Sans commentaire. [126] :E Parfois fibroses pleuropulmonaires et cardiaques pouvant rgresser larrt du traitement. Fentres thrapeutiques dun mois tous les semestres ou trimestres (en fonction des coles) UIV annuelle. [127] :D La musculature intrinsque est respecte, il peut exister une faiblesse sphinctrienne mais de traduction clinique exceptionnelle.

[128] :DE Variabilit avec augmentation leffort et en fin de journe et amlioration par le repos. [129] :ABC Plus la thymectomie et aprs chec de toutes ces mesures, dans les formes graves les plasmaphrses. [130] :D Le traitement mdical fait appel ici aux anticholinestrasiques. Le risque de surdosage impose une surveillance pour prvenir les complications respiratoires (ainsi que la prise de mdicaments contre-indiqus). [131] :B Lassociation amaurose oeil gauche et paresthsies brachiofaciales droites trouble du langage, signe le diagnostic topographique. [132] :E QCM difficile car complment simple. LACFA est voqu en premier car peut bnficier immdiatement et de faon incontestable des anticoagulants. Mais E est la cause la plus frquente des troubles simultans de ce genre. [133] :AC A - Recherche une arythmie C - Recherche un souffle vasculaire [134] :AC A - Recherche une arythmie B - Sera trs probablement normal (AIT) C - Recherche dun ralentissement du flux carotidien [135] :B 48 h aprs un AIT ayant dur

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20 minutes, le scanner est normal. [136] :D Car syndrome pyramidal. [137] :A A - Trs vocateur B - Exceptionnel dans une SEP C - Atteinte de la queue de cheval D - 3 5 % dpilepsie dans une SEP E - Mcanisme non central. [138] :BC A - Ne montre pas de signe en rapport avec une SEP. B - Peut montrer une atteinte infraclinique trs vocatrice C En montrant une plaque de dmylisnisation dans la substance blanche = hypodensit rehausse par le produit de contraste si rcente. D - Inutile si suspiscion de SEP E - Electrophorse des protines du LCR. [139] :ABC Nombre de cellules normal : 1/3 Elvation modre de 2 1O/ml des lymphocites : 2/3 Protinorachie normale : 2/5 modremment augmente 0,6 0,8 gIl : 3/5 Gammaglobulines du LCR normal : 1/4 augmentes (20 30%) : 3/4 avec pic oligoclonal [140] :ACE Sans commentaire. [141] :A Sans commentaire. [142] :B Sans commentaire. [143] :ABC Sans commentaire. [144]

:BCE Il sagit dune compression medullaire lente. Il faut rechercher des signes pyramidaux et sensitifs profonds et superficiels. [145] :E Dans le cadre dune compression mdullaire, la TDM est normale. [146] :D La mylographie aprs radiographies du rachis est prescrire de faon rapide. [147] :C Les douleurs existent au repos et saccentuent la marche. Latteinte mdullaire existe. Une tiologie tumorale et plausible. [148] :D Sans commentaires [149] :D Sans commentaires [150] :D La mylographie est urgente la recherche dune cause curable cest--dire pouvant dfaut de faire disparatre les troubles, arrter leur aggravation. [151] :BDE Lhmorragie peut tre secondaire sa chute ou il peut sagir de la rupture dun anvrysme avec chute secondaire. [152] :AB A - Est actuellement systmatique et de premire intention. B - Lartriographie est pratique en commenant classiquement du ct de la cphale, avec avis neurochirurgical. [153] :D Sans commentaire. [154] 25

:CD Classiquement le resaignement est le risque majeur ce qui impose une intervention rapide aprs bilan artriographique. Le risque de lintervention nest pas ngligeable dans les premiers jours du fait du spasme artriel. Lintervention est idalement pratique au 6e, 7e jour (risque li au spasme plus faible risque de resaignement de plus en plus important). [155] :AE La normalit du scanner affirme le diagnostic daccident ischmique. La lacune de lhypertendue est doublement carte - sur le terrain : ge jeune - sur la prsence dune aphasie. [156] :D Laccident sylvien profond ou total donne une hmiplgie proportionnelle ; laccident crbral antrieur donne une hmiplgie prdominance crural. Il ny a pas dhmiplgie dans les crbrales postrieures. [157] :BCD La normalit du TDM dans ce cas autorise la mise sous anticoagulant (dintrt discut dans cet accident constitu). Lhypothse dune tumeur crbrale est carte par le bon sens, dans ce cas, et non par le scanner; exceptionnellement des astrocytomes de bas grades, de petite taille, isodenses peuvent chapper au TDM. [158] :D En effet HTA est, avec rge, le facteur de risque le plus important, et de loin, daccident vasculaire.

[159] :D Mais la dviation latrale droite la manoeuvre de Romberg renvoie une lsion plus haut situe au niveau du tronc. [160] :D Se voit aussi bien dans une compression mdullaire quune sclrose en plaques. [161] :B Malgr lge un peu tardif (49 ans), le diagnostic de SEP est trs hautement probable : sur la notion de signes cliniques vocateurs voluant par pousses (2 dans le cas prsent), ne pouvant tre expliqus par une topographie unique (ici 3 topographies diffrentes le nerf optique, le tronc crbral et la moelle). Donc dissmination dans le temps et dans lespace. [162] :E La prsence dune augmentation des gammaglobulines avec un profil oligoclonal permet dans ce cas de confirmer le diagnostic. Moins spcifique est la raction cellulaire absente ou trs modre (5 10 lments/mm3) La protinorachie est normale ou discrtement augmente (<lg/l). [163] :B Un syndrome pseudobulbaire (dans le cadre dun tat lacunaire de lhypertendu) pourrait simuler un Parkinson akinto-hypertonique mais il existe alors un syndrome pyramidal : or dans ce cas, les rflexes sont nots normaux. [164] :B Lhypertonie spastique (pyramidale) au contraire se

renforce avec lamplitude du mouvement. Lhypertonie oppositionnelle (frontale) se renforce avec la vitesse du mouvement et disparat au repos. [165] :ABCE Le tremblement parkinsonien est le type mme du tremblement de repos; il est augment par lmotion, la concentration (calcul mental), disparat pendant le sommeil. La maladie de Parkinson est presque toujours asymtrique, rarement unilatrale. [166] :A Il sont augments en cas de syndrome pyramidal, diminus ou abolis en cas datteinte priphrique, pendulaires dans lhypotonie du syndrome crbelleux. [167] :AcD Les contre-indications principales de la L-dopa sont dordre mental (dlire hallucinatoire, dtrioration intellectuelle) et cardiaque (en cas dinsuffisance cardiaque ou coronaire en volution). Pour ces deux raisons, la L-dopa doit tre manie avec prudence chez le sujet g. [168] :ADE Le glaucome aigu et hypertrophie prostatique sont les contreindications classiques; il faut ajouter la dtrioration intellectuelle et les antcdents de dlire chez le parkinsonien. La dnervation cholinergique a t montre corrle avec la dmence : la prescription danticholinergique sur le terrain ne fait quaggraver le dpt pharmacologique, on explique ainsi la folie atropinique du parkinsonien dtrior. [169] :E 26

Des douleurs dans le territoire du V, fulgurantes, avec triggerzone, survenant par crises voquent une hvralgie du V. Malgr absence de signes neurologiques intercritiques et la notion dune trigger-zone (plus frquente dans la nvralgie essentielle), deux lments doivent faire retenir le diagnostic de nvralgie symptomatique : le jeune ge, et surtout lantcdent de nvrite optique font rapporter lensemble une S.E.P. [170] :A Sans commentaire. [171] :CD lexamen du LCR est indispensable. Ltude des PEV devrait tre complte par PEA, PES. Elle peut tre utile pour confirmer le diagnostic de NORB (retard de lordre PIOU) et rechercher des signes infracliniques sur lautre oeil. Plus intressant serait un examen IRM. [172] :C La SEP est rvle dans 30 % des cas par une NORB et dans 1 % des cas par une nvralgie du V. [173] QUESTION ANNULEE. [174] :D Il y a deux pousses et deux localisations au minimum diffrentes (nerf optique et tronc crbral ou tronc central + crbral). [175] :E Le PEV gauche sera trs certainement altr (retard de lordre P 100). [176] :ABCD

La protinorachie est normale ou discrtement augmente (exceptionnellement suprieur lg/l). Le LCR peut tre normal (A-C compatible, B-D trs vocateur). [177] :A Devant une pousse, les corticodes sont toujours indiqus. Linefficacit totale de 102 hyperbare est dmontre ; quant aux immunosuppresseurs leur effet est discut, ils ne sont jamais indiqus pour traiter une pousse, mais pour tenter de prvenir laggravation des pousses volutives. [178] :E Il sagit dune crise adversive caractristique dune dcharge au niveau de laire motrice supplmentaire (rgion prmotrice dans le lobe frontal). [179] :D Le caractre droite ou gauche de la crise adversive ne permet pas de prdire le ct de la lsion. Seul le syndrome pyramidal gauche permet donc daffirmer que la lsion est droite. [180] :BD La lenteur de lvolution (4 ans) limine priori un processus expansif croissance rapide (mtastase, lymphome, abcs...) [181] :C Indiqus aprs toute intervention neurochirurgicale touchant le cortex, et dautant plus que le patient a prsent 2 crises comitiales. [182] :A Il y a un dcalage de 2 entre niveau vertbral et niveau mtamrique dans la rgion

plus caractristique est le double neurinome du VIII, on rencontre aussi frquemment des neurinomes rachidiens, mningiomes multiples, gliome du nerf optique. [190] :E Un tel tableau est pathognomonique dinfarctus bulbaire rtro-olivaire (ou de la fossette latrale du bulbe, ou syndrome de Wallenberg). Il est parfois associ un ramollissement de la PICA. [191] :D Sans commentaire. [192] :B [185] Sans commentaire. :A [193] Question litigieuse LIRM est lexamen de choix dans : D Le caractre ischmique tant une telle situation, ncessaire et suffisant pour le neurologue et le pratiquement assur devant un tel tableau, le TDM na pas neurochirurgien dautre intrt que de la mylographie dorsale rechercher un ramollissement ventuellement couple au du cervelet associ. scanner dorsal simpose si lon Le doppler aveccho la ne peut obtenir dIRM. recherche de lsions [186] vertbrales (dysplasie :A Un syndrome cochlovestibulaire dissection) simpose chez ce patient jeune, sans facteurs de droit avec atteinte du V droit risque vasculaire. revient langle [194] pontocrbelleux. Au niveau du cAl, latteinte du VIII : B D Sans commentaire. aurait t isole. [187] :C [195] :BDE Sans commentaire. Cphale, vomissements, et [188] troubles visuels (diplopie et :CE oedme papillaire) sont les La paralysie faciale droite (la signes principaux dHIC. kratite nest quune Les troubles de la conscience consquence linocclusion palbbrale) est une complication sont un signe de gravit. [196] frquente de la chirurgie du neurinome du VIII dans langle (le : C D E La diplopie est en gnral due VII et le VIII sont trs proches une atteinte du VI plus cet endroit). rarement du III, une arflexie [189] traduit :ABc dans ce contexte une atteinte Il sagit dune neurofibromatose du III. (de type central) : le tableau le dorsale. En outre la limite suprieure des troubles sensitifs ne rejoint pas toujours le niveau lsionnel la lsion pourrait donc tre au-dessus de D8, elle ne peut pas tre en dessous de D8. [183] :B Il sagit dun syndrome de BrowSequard : syndrome pyramidal et cordonnai postrieur homolatral et syndrome spinothalamique latral postrieur la lsion. [184] :C Cest la cause la plus frquente de compression mdullaire dorsale cet ge. 27

La tachycardie est un signe tardif et inconstant dHIC. Ppour mmoire : le signe de Murphy se rapporte la colique hpatique.... [197] :BCD Laspect blanchtre est un signe plus tardif en gnral et saccentue au fur et mesure de lvolution. Il ne parat pas donc devoir figurer dans les signes prcoces. [198] :BC Corticodes fortes doses et solut hyperosmolaires type Mannitol sont les principaux traitements durgence de IHIC. [199] :BCDE Dysmtrie des membres suprieurs et ataxie axiale traduisent un syndrome crbelleux. Le nystagmus horizontal traduit en gnral une lsion protubrantielle, et le nystagmus vertical une lsion pdonculaire. [200] :BCD Question un peu ambigu = la PF priphrique touche galement le facial suprieur et le facial infrieur contrairement la PF centrale qui prdomine sur le facial infrieur. Dans ce dernier cas leffacement des rides du front est trs discret, loeil se ferme en gnral avec un signe des cils de Souque. En fait, le signe rellement pathognomonique dune atteinte priphrique est le signe de Charles BelI : inocclusion palpbrale + dviation de la pupille en haut et en dehors. [201] :AB Le VII bis ou nerf intermdiaire de Wrisberg accompagne le VII et met plusieurs branches dans le rocher: la corde du tympan est la plus importante et vhicule les sensations

gustatives des 2/3 antrieurs de la langue ; un contingent somesthsique innerve la zone de Ramsay Hunt (tympan, CAE, conque), un contingent viscromoteur assure linnervation lacrymale et salivaire lexception de la parotide (IX) : la sensibilit de la face est assure par le V. LEMG a un intrt volutif et pronostic. [202] :E Sans commentaire. [203] QUESTION ANNULEE. [204] : QUESTION ANNULEE. [205] :BC Il sagit dun syndrome corticopyramidal : association dune ischmie de lartre ophtalmique et lartre sylvienne, toutes deux branches de la carotide interne. Lexistence dun dficit proportionnel renvoie une ischmie de la capsule interne dans le territoire sylvien profond. [206] :D Cest dire rgressif compltement en moins de 24 heures. [207] :C Lartre ophtalmique nat en amont du siphon carotidien : un syndrome opticopyramidal ne peut donc pas tre expliqu par une stnose du sylvien. Un embole dorigine cardiaque est trs improbable devant 2 AIT aussi strotyps. [208] :AC Sans commentaire. [209] :ABC A discuter...en fonction du degr de stnose essentiellement. 28

[210] :D Caractrise par un jargon fluent, et des troubles de la comprhension (contrairement au Broca qui est une aphasie dexpression non Ifuente, avec peu ou pas de trouble de la comprhension). [211] :D Accident ischmique du territoire postrieur de lartre sylvienne gauche, paritotemporale, intressant la zone de Wernicke et les radiations optiques do IHLH droite. [212] :CE Devant ces accidents ischmiques transitoires on recherche en premier lieu un point de dpart cardiaque ou carotidien. [213] :AB Les anticoagulants se discutent sous forme dhparine aprs contrle de la tension artrielle. [214] :AD La PL nest plus systmatique, le scanner crbral tant lexamen pratiquer en premire intention. En revanche si le scanner est normal (20 % des cas), la PL est indique. La PL est toujours hmorragique prcocement puis survient une raction lympho-monocytaire avant normalisation du liquide. [215] :AcD Le scanner est normal dans 20 % des cas. Il impose dans ce cas de pratiquer une PL, et non de refaire un scanner. Lartriographie est le meilleur examen pour mettre en vidence lanvrysme, la prsence de sang est rechercher au niveau des citernes de la base, la rgion du

polygone, les valles sylviennes, lchancrure interhmisphrique. [216] :D Le III innerve le droit suprieur, le droit infrieur, le droit interne, le petit oblique, le releveur de la paupire suprieure, liris, et le muscle ciliaire. [217] :D Latteinte du III voque une rupture danvrysme carotidien supraclinodien dveloppement postrieur. [218] :DE Il faut explorer tous les axes la recherche danvrysmes multiples. En dessous de 60 ans, lhmorragie mninge constitue une urgence neurochirurgicale langiographie est lexamen propratoire indispensable ; la date de lintervention est discute. [219] :Bc Le risque de resaignement est maximum au 9 jour, le risque de spasme est maximum dans les 10 premiers jours, lhydrocphalie basse pression constitue une complication plus tardive. En priode aigu peut survenir une hydrocphalie aigu haute pression. [220] :A Sans commentaire. [221] :C Sans commentaire. [222] :B Le diagnostic dhmorragie mninge, probable cliniquement, est confirm par le scanner. Lassociation un III droit voque en premier lieu un anvrysme carotidien

supraclinodien droit, ou de la terminaison du tronc basilaire, do la ncessit dtudier la fois le systme carotidien et le systme vertbrobasilaire ; dautre part, une exploration des 4 axes la recherche danvrysmes multiples est en gnral indique. [223] :A Sans commentaire. [224] :BD Les signes neurovgtatifs homolatraux sont trs frquents dans ralgie vasculaire (larmoiements 80 % ; coulement nasal 30 %). Scotomes scintillants et vomissements orienteraient vers une migraine. La prsence dune zone gchette se voit dans la nvralgie du V. [225] QUESTION ANNULEE. [226] :E Sans commentaire. [227] :BD Sans commentaire. [228] :ACE Le seul traitement de la crise est le tartrate dergotamine, mais celui-ci nest gnralement actif quen parentral. Les traitement de fond sont les mmes que dans la migraine ; le plus actif tant lAvlocardyl et le Dsernyl. Plus rcemment, les corticodes et le lithium ont t essays. [229] :D On entend par crise partielle complexe une crise partielle saccompagnant dune trouble de la conscience. [230] :E Sans commentaire. 29

[231] :D Sans commentaire. [232] :C La rptition de crises comitiales surtout partielles, avec signes neurologiques (asymtrie faciale) dficitaires lexamen, renvoyant vers une mme localisation (tempororolandique) voque un processus expansif. [233] :BC Le diagnostic le plus probable tant lAIT sylvien gauche (superficiel a priori puisque le dficit du MIG na pas marqu la malade), on recherche une PF centrale et une aphasie associe chez cette droitire. [234] :C Cf supra. [235] :BE Le syndrome opticopyramidal (ischmie de lartre ophtalmique et de lartre sylvienne) est trs vocateur dembole carotidien. Lexistence de nombreux dpisodes antrieurs a un intrt diagnostic sur la lsion en cause (les AIT taient-ils tous du mme ct : plutt en faveur dun embol carotidien, ou dans des territoires diffrents : plutt en faveur dun embol cardiaque, et pronostic sur le risque de rcidive. [236] :ACE Question embarrassante. Lexamen pourrait montrer des signes tmoignant daccidents vasculaires antrieurs (on ne vous dit rien des ATCD) ; en particulier un signe de Babinski uni ou bilatral. [237] QUESTION ANNULEE.

[238] :ABCD Toute lsion au contact du noyau du V (intra-axiale) comme dans la SEP, ou au contact de ses branches (neurinome du nerf facial, cancer du cavum, cancer du sinus maxillaire venant au contact du nerf sous-orbitaire) peut dclencher une nvralgie du V symptomatique. La parotide nest pas au contact dune branche du V. [239] :E Un peu discutable : la nvralgie faciale peut saccompagner dune congestion de loeil ou de la muqueuse nasale, mais classiquement labsence de ces signes loppose lalgie vasculaire de la face. Il ny a pas de trismus mais une contraction de lhmiface qui a fait surnommer cette affection tic douloureux de la face. Par dfinition lexamen neurologique est normal dans la nvralgie essentielle. [240] :D Lefficacit Tgrtol (carbamazpine) apparat trs spcifique de la nvralgie du V surtout essentielle ou dans le cadre dune SEP. [241] :E La thermocoagulation percutane bloque la conduction des fibres nociceptives et pargne relativement les fibres de gros calibres, Il sagit de lintroduction travers la joue dune lectrode jusque dans le trous ovale. Cest actuellement le traitement chirurgical le plus utilis. [242] :E - Lakinsie de fin de dose apparat de plus en plus

prcocement au fur et mesure de rvolution de la maladie. - Leffet On-Off correspond lapparation brusque et inatendue de rakinsie (apparat aprs quelques annes dvolution) en rapport avec un taux de L. DOPA trop bas. - Lakinsie paradoxale survient en milieu de dose, alors que le taux de L. DOPA est lev. - Lakinsie paroxystique survient indpendamment des prises de L. DOPA comme rakinsie circadienne qui survient toujours au mme moment de la journe. [243] :B La fragmentation des doses devrait permettre de maintenir un taux de L. DOPA plus constant, et dviter le sous-dosage en fin de dose. [244] :ACE Le Deprenyl est un inhibiteur de mono amine oxydose (IMAO), agoniste dopaminergique. [245] :C Sans commentaire. [246] :B Le F0. est normal (initialement au moins) car le nerf optique est touch dans sa partie retrobulbaire. [247] :B Une papillite traduit latteinte de la partie la plus antrieure du nerf optique (intraorbitaire) : les signes subjectifs sont les mmes : seul le F0. montre un aspect doedme de la pupille. En fait 20 % des nvrites optiques de la S.E.P. sont en fait des papillites (nvrites optiques antrieures) il sagit en fait de la mme maladie : linflammation du nerf optique, quelque soit le segment atteint. [248] :E Les PEV vont montrer: 30

- une diminution damplitude. - surtout un retard de londe P100. [249] :D Ce sont les fibres maculaires qui sont touches en premier. [250] :CE Sans commentaire. [251] :D Question discutable: le diagnostique de SEP est quasi certain devant ce tableau. - Le syndrome de Devic (neuromylite aigu) est une double nvrite optique avec atteinte mdullaire svre : ltiologie la plus frquente en est la sclrose en plaque, et, de plus, le tableau prsent par la patiente est peu vocateur de ce diagnostic. - La maladie de Leber est une neuropathie optique familiale dorigine mitochondriale se manifestant par une baisse de lacuit visuelle. Elle est est bilatrale et progressive en quelques mois. [252] :D cest le traitement des pousses. Les immunosuppresseurs sont donnes comme traitement de fond dans les formes svres. Leur bnfice est discut. [253] :CE Sans commentaire. [254] :AcD - Crise comitiale + signe de localisation + syndrome mning : voque, parmi les diagnostics proposs, en premier une malformation vasculaire (ce dautant quil existe un antcdent comitial). - Le reste est plus litigieux: une mningite peut prsenter des signes de localisation

(tuberculeuse en particulier, par le biais dune artrite). Une tumeur doit aussi tre voque de principe, mais nexplique pas la raideur de la nuque... [255] :C Sans commentaire. [256] :D Sans commentaire. [257] :A En effet, les troubles prdominent nettement sur la statique (les troubles de la coordination de lhmicorps droit sont discrets). [258] :E Sans commentaire. [259] :B Les mtastases sont les tumeurs intracrniennes les plus frquentes de ladulte aussi bien sustentorielle que de la fosse postrieure. [260] :E Dans le Guillain-Barr, on peut classiquement observer une ataxie en rapport avec des troubles de la sensibilit profonde, mais pas de syndrome crbelleux (cependant dans une forme particulire de Guillain Barr, le syndrome de Miller Ficher, existe une ataxie propioceptive et crbelleuse et des troubles oculomoteurs). [261] :B - Il sagit dun alcoolique chronique (VGM ; Gamma GT) agit, trmulant, confus. - Il ny a pas de signes (en particulier oculomoteurs) orientant vers un GayetWernicke. - Labsence de douleurs abdominales, une glycmie

normale (lamylase et la calcmie ne sont pas donnes) rendent le diagnostic de pancratite peu probable. [262] :DE A, B, C caractrisent les hypercholestrolmies importantes ; ici le risque est li raugmentation des triglycrides (qui constituent 3/4 des VLDL) et donc celui dune pancratite aigu. [263] :BE - Il sagit trs probablement dune hyperlipoprotinmie de type IV (endogne) secondaire lthylisme. E? - Le diagnostic dhpatite alcoolique est fortement suggr chez cet alcoolique probablement cirrhotique (hpatomgalie ferme) avec augmentation des SGDT> SGPT mais il faut souligner que des augmentations des transaminases suprieures 10 fois la normale sont exceptionnelles dans les hpatites alcooliques. [264] :AB Cest la prvention du D.T. (il faudrait aussi prvenir la pancratite par une dite). [265] :ABCE Le sinus maxillaire nest pas proximit des mninges. [266] :E Sans commentaire. [267] :DE Un pneumatocle (passage dair dans la bote crnienne) signe la brche osseuse et duremrienne. [268] :ABC Leffort physique augmente la pression du LCR. [269] :D Sans commentaire. 31

[270] :D Sans commentaire. [271] :ACE La maladie de Parkinson dbute presque toujours de faon unilatrale et demeure asymtrique. En revanche, un dbut par des troubles de lquilibre (non mentionns ici) doit faire rcuser ce diagnostic, les chutes peuvent cependant apparatre tard dans lvolution. [272] :C Le tremblement parkinsonnien est un tremblement de repos, 47 cycles/seconde type dmiettement de la main. [273] :B Cest la manoeuvre de Froment. [274] :D Lakinsie apparat comme le symptme majeur dans cette forme (micrographie); la L.DOPA est sans conteste donner en premire ntention. Lartane et le Trivastal sont intressant dans les formes tremblantes pures. [275] :B La seule vritable contreindication de la L.DOPA est dordre psychiatrique. La notion dpisodes confusionnels nocturnes justifie une surveillance accrue. A noter: le risque est encore plus important avec les anticholinergiques. [276] :ABC Ltat de mal migraineux est presque toujours conscutif un abus dergotamine. Il faut cesser ce traitement dangereux (risque dergotisme = ischmies artrielles : crbrale, cardiaque des membres infrieurs), hospitaliser,

aggrave. - C et D voquent un syndrome de Raynaud. - E voque un syndrome du dfil costo claviculaire (ou dfil des scalnes). [285] :BE Au maximum il existe un bloc de conduction, mais non un bloc neuro-musculaire [286] :BD Les autres causes du syndrome canal carpien sont: ramylose, la goutte, lacromgalie, les traumatismes (fractures), microtraumatismes (flexion extension du poignet). Le plus souvent aucune cause nest [280] retrouv. :C [287] Lvolution torpide (depuis 10 :D jours, avec fivre modre, rabsence de syndrome mning Il nexiste pas de critres formels (cliniques ou lectriques) pour franc) limine une mningite dcider de la conduite tenir: mningocoque, dinstallation - Troubles purement sensitifs : beaucoup plus bruyante. soit mesures symptomatiques [281] (arrt de lactivit manuelle :A incrimine, immobilisation du La mningite Listeria est un poignet, antalgiques, diagnostics diffrentiel de la antiinflammatoire), soit plutt mningite tuberculeuse. - Survient plus souvent chez les infiltrations locales de corticodes (= D plutt que E). immuno-dprims. - En cas de dficit moteur, de - Volontiers subaigu. - Paralysie frquente des nerfs dnervation importante IEMG, de symptmes rsistants aux crniens. traitements prcdents, la - Petit bacille gram+. chirurgie sera indique. [282] [288] :C :BE Sans commentaire. A, C, D sont innervs par le [283] cubital. :CE Une hypoglycorachie (infrieure [289] :C glycmie/2) se voit dans les Sans commentaire. mningites bactriennes, mycotiques, carcinomateuses. La glycorachie est normale [290] :D dans les mningites virales. Sans commentaire. [284] [291] :B :D - Llvation du bras calme les Afin de mettre en vidence douleurs, la compression du leffort une diminution du volume mdian au canal carpien vocale, un trouble de la (flexion/extension poignet) les soulager par antalgiques, anxiolytiques. Un traitement de fond ne sera entrepris que secondairement. [277] :C Sans commentaire. [278] :ABDE Sans commentaire. [279] :BCDE Le tartrate dergotamine est un traitement de la crise (la dihydroergotamine est un des traitements de fond quon peut proposer: ne pas les confondre). 32

phonation (nasonne), ventuellement une dypne. [292] :D E - Cest la recherche dun bloc myasthnique : diminution damplitude des potentiels moteurs lors de la stimulation rpte. [293] :B A la recherche dun thymome (frquent chez des myasthniques), ou dune hyperplasie thymique, dont lexerse constitue un volet du traitement de la myasthnie. [294] :A Car myorelaxant. [295] :E Linterprtation se fait en termes de muscles et non de nerfs. [296] :D Sans commentaire. [297] :E - La prsence de troubles de la dglutition fait ici toute la gravit de la maladie. - La rponse D.E peut tre discute dans la mesure o les troubles de la phonation, 2 mois aprs le dbut de la maladie, tmoignent dj dune volutivit qui doit faire craindre laggravation. [298] :E Sans commentaire. [299] :AC Sans commentaire. [300] :AD Il sagit de dyskinsie de milieu de dose probablement en rapport avec un surdosage. [301] :A Sans commentaire.

[302] :CE Les lombricaux (C8-D1) sont responsables de la flexion de la mtacarpo-phalangienne et rextension des deux dernires phalanges. [303] :C Sans commentaire. [304] :BC Il faut rechercher des signes datteinte sous-lsionnelle. [305] :C Sans commentaire. [306] :E Sans commentaire. [307] :B HIC (cphales + oedme papillaire) dapparition progressive rcente et crises camitiales doivent faire rechercher un processus sparsif. [308] :C C - Car dbut par des paresthsies: probablement au niveau de raire somesthrique primaire. [309] :B Sans commentaire. [310] :BC Sans commentaire. [311] :D D - Astrocystome grade IV (glioblastome) par dgnrescence dun astrocytome de bas grade (l-Il) pr-existant (expliquant les crises camitiales depuis 25 mois). En effet, la dure entre les premiers signes et la consultation est incompatible avec un glioblastome apparu de Novo.

[312] :BC Sans commentaire. [313] :D Sans commentaire. [314] :C Sans commentaire. [315] :D Cest--dire anvrysme de lartre carotide interne lorigine de la communicante postrieure, comprimant le III dans le sinus caverneux. Lautre localisation danvrysme pouvant comprimer le III est la terminaison du tronc basilaire (moins frquente). [316] :ACDE Les anomalies lectrocardiolytiques peuvent stimuler une ischmie myocardique. Mais les vritables complications sont A, C et D. [317] :B A C D E - Sont en rapport avec le syndrome sous-lsionnel. [318] :ABDE La douleur en hmiceinture est une douleur radiculaire de niveau lsionnel. [319] :C Augmentation isole de la protinorachie, en rapport avec un blocage du LCR. On devrait trouver dans ce cas labsence daugmentation de pression du LCR lors de la compression jugulaire (preuve de Queckenstedt-Stookey). [320] :AB C - La mtastase pidurale est en fait extra-durale. D E - Ependymome et astrocytome sont intramdullaires. [321] :E Mningiomes et neurinomes sont 33

des tumeurs bnignes : le traitement repose sur la chirurgie seule. [322] :ABE E - Une fracture de la lame crible de lethmode peut dtruire les filets nerveux de lolfaction. [323] :AB - Le scanner avec fentres osseuses pour mettre au mieux en vidence la fracture (suprieur lIRM). - La cisternographie permet de mettre en vidence le passage de LCR (qui contient un radio isotope). [324] :ABE Sans commentaire. [325] :ABC - Mningite purulente : le plus souvent pneumocoque. - Pneumatocle intracrnien = passage dair des cavits nasales dans lespace mning. [326] :CD Sans commentaire. [327] :AD A - Recherche dun bloc myasthnique. [328] :B A la recherche dune hyperplasie thymique ou dun thymome. [329] :C Sans commentaire. [330] :A A - Car il existe une hmiplgie proportionnelle (donc atteinte du territoire profond) et une aphasie totale (donc probablement atteinte corticale tendue).

[331] :C C - Car homme jeune, sans FdR vasculaire, surtout douleur violente prcdent les troubles. Le doppler montre un ralentissement, sans occlusion. Remarque : lexamen clinique aurait d rechercher un ClaudeBernard-Horner gauche, trs vocateur de dissection. [332] :D Langiographie va rechercher un amincissement en queue de radis de la carotide interne gauche. [333] :A La dissection de la carotide est trs emboligne et constitue une indication aux anticoagulants. [334] :C Il existe en effet un syndrome lsionnel radiculaire (douleur thoracique en ceinture) prcdant le syndrome souslsionnel (dficit des Ml). [335] :D Lhistoire clinique sur 2 ans voque un processus lent, et rend peu probable une compression pidurale mtastatique du cancer du sein (mais celle-ci doit tre recherche). Le diagnostic le plus probable est celui de mningiome dorsal (comptetenu de lge de la malade, et que rassociation cancer du sein-mningiome est plus frquente que ne le veut le hasard). Un neurinome est galement possible. Le traitement sera bien videmment chirurgical. En revanche, une pidurite mtastatique confirme relve plus de la radiothrapie en urgence). [336]

:BDE Sans commentaire. [337] :E Sans commentaire. [338] :B Sans commentaire. [339] :AB Sans commentaire. [340] :C La prsence de troubles sphinctriens indique une souffrance des racines sacres (ce qui ne serait pas le cas dans une hernie foraminale). [341] :E Il sagit dun syndrome de compression de la queue de cheval (car troubles sphinctriens) relevant de la chirurgie en urgence. Remarque : Le caractre paralysant de la sciatique, classiquement indication la chirurgie en urgence, est actuellement une indication plus discutable, daprs des tudes rcentes. [342] :CD E - Le XII est mdian par rapport au IX et au X: il nest donc pas touch dans un infarctus latral du bulbe (Wallenberg). B - Le Bobbing oculaire est constitu par des saccades vers le bas, irrgulires, et traduit gnralement des lsions protubrantielles tendues. [343] :E Sans commentaire. [344] :C C - La dissection artrielle ici post-traumatique est aussi plus frquente chez les femmes qui prennent la pilule. [345] :D 34

A type dhyperpathie. [346] :AD Sans commentaire. [347] :BD B - Le LCR peut montrer une protinorachie normale ou discrtement augmente (< 1 gIl), une discrte raction cellulaire (< 50 lments), une augmentation oligoclonale des gammaglobulines. D - LIRM montre gnralement des hypersignaux de la substance blanche en T2. [348] :ACE Sans commentaire. [349] :E Sans commentaire. [350] :E Sans commentaire. [351] :A B - La ncrose dun adnome hypophysaire donne une atteinte chiasmatique (hmianopsie bitemporale) avec cphales. [352] :E Atteinte du nerf optique. [353] :A Sans commentaire. [354] :A Sans commentaire. [355] :BCD B - Oui, mais en gnral un oeil aprs lautre. [356] :ABCD C - Rare mais possible : en revanche les BAV progressifs dans la SEP sont souvent irrversibles. [357] :B

Le trajet L5 est : fesse, face postrieure de la cuisse, face extrieure de la jambe, dos du pied, gros orteil. Mais la douleur inguinale est elle aussi atypique...Question litigieuse. [358] :C Sans commentaire. [359] :E Sans commentaire. [360] :A La chimionuclolyse (par chymopropane) peut provoquer des accidents allergiques (donc viter sur terrains atopiques) ; de toute faon, ses rsultats sont infrieurs ceux de la chirurgie. [361] :B A - Mise en vidence uniquement sur les radiographies B - Spondylolyse = dfaut osseux dans la partie interarticulaire de la vertbre. Peut tre mis en vidence par incidences radiologiques obliques, mais probablement mieux vue par le TDM. [362] :BE C - Cest le cas du syndrome de Lambert-Eaton. [363] :ACE Sans commentaire. [364] :BC A la recherche dune tumeur thymique, frquente, qui impose son exrse. [365] :C A B D E - Font tous partie du traitement de fond de la maladie. [366] :BCD Effet muscarinique =

hyperactivit parasympathique. [367] :D Sans commentaire. [368] :E Mais on peut retrouver dautres signes tmoignant de latteinte dautres racines que C6 : en particulier, il semble exister un dficit moteur de type C8 et/ou Dl, et on pourrait retrouver une amyotrophie hypothnarienne. Cest donc littigieux. [369] :AB Sans commentaire. [370] :E Trs littigieux : canal troit avec des lsions discales tayes (en particulier nvralgie cervicobrachiale C6). Si on avait rpondu B, on aurait t gn pour expliquer la topographie des troubles moteurs (prhension) de type C8-D1). Le canal cervical vertbral est troit, souvent associ en outre un canal lombaire troit (probablement lorigine des lombalgies). [371] :ADE Sans commentaire. [372] :ABCE D - Abduction = moteur oculaire externe = VI. [373] :C Anvrysme supraclinodien de la carotide interne. Lautre localisation possible (plus rare) tant la terminaison du tronc basilaire, lmergence du III. [374] :ABD Sans commentaire. [375] :ABCD Sans commentaire.

35

La ration calorique globale ne sest pas beaucoup modifie mais les dpenses nergtiques [1] ont diminu. Par contre la :E Le rgime pauvre en lipides est rpartition des divers nutriments a chang la mesure prendre dans les HLP de type I, afin dempcher - diminution de la part des glucides, particulirement des la survenue de complications glucides complexes et (douleurs abdominales, augmentation pancratite aigu). On peut galement utiliser des des sucres simples - augmentation des protines triglycdirdes chane dorigine animale et diminution de moyenne. la part des protines vgtales [2] - augmentation des lipides et :C notamment des lipides invisibles Valeurs caloriques pour 100 g et saturs - pain : 250 calories - diminution de la quantit des - biscottes : 360 calories - semoules, ptes: 375 calories fibres alimentaires. - flocons davoine : 370 calories [7] :D - biscuits : 420 calories 1 - 250 calories. [3] 2- 120 250 calories. :D Ces besoins sont recommands 3 - 560 calories. 4 - 650 700 calories. chez lhomme adulte, et [8] tiennent compte de la faible absorption digestive du fer (10 : B On assigne la valeur 100 au 20%). Les besoins sont saccharose, sucre de rfrence. augments chez la femme en priode dactivit gnitale, chez Le pouvoir sucrant des autres la femme enceinte ou allaitante sucres est de 74 pour le glucose, 173 pour le fructose et 16 ainsi que chez les enfants. pour le lactose. [4] Pour les dextrines, pouvoir :ABC sucrant trs faible. Lalcool doses modres semble jouer un rle protecteur [9] par un mcanisme mal connu :B (peut tre par une Teneur en calcium pour 100 g augmentation des HDL). Cest la rduction de labsorption des - pain : 20 mg glucides dabsorption rapide qui - gruyre :900 1000 mg - beurre : 20 mg est bnfique. - camemberg : 155 mg [5] - lait: 120 mg :BCE (Les besoins recommands sont Les tudes pidmiologiques de 600 800 mg par jour). montrent bien laccroissement du risque cardiovasculaire avec [10] :DE laugmentation de la Lhuile darachide est pauvre en cholestrolmie et de la acide gras polyinsaturs la consommation de graisses diffrence de lhuile de mas qui satures. Le rle des glucides est conseille. Le chocolat et (surtout le saccharose) a surtout le jaune doeuf sont riches galement t incrimin. en cholestrol. [6] La confiture nest pas :BD 1

Nutrition

dconseille, sauf si on recherche galement une restriction calorique. [11] :Bc Acide olique : une double liaison. Acide linolnique : deux doubles liaisons Acide linolnique : trois doubles liaisons. [12] :AB Le pain et le cabillaud (poisson maigre) contiennent moins de 2% de lipides, loeuf 12% et le gruyre 30%. Le boeuf contient 15 20% de lipides cachs, riches en acides gras saturs. [13] :A Il nexiste pas actuellement de paramtre idal dvaluation de ltat nutritionnel. La RBP et la pralbumine qui ont des demivies courtes sont intressantes. La transferrine dpend galement du stock martial. Le fibrinogne est un des marqueurs de linflammation. [14] :B Lhuile dolive contient 81% dacide olique, acide gras monoinsatur. Elle ne contient que 7% dacide linolique. A.C.D.E. contiennent plus de 50% dacides gras essentiels (acide linolique et linolnique). [15] :D Les besoins en potassium sont valus 50 mg par jour, et sont largement couverts par une alimentation normale qui en apporte 2 4 g par 24 heures. La teneur en potassium du miel est infrieure 5 mg/100 g. [16] :C Un homme de 70 kilos est constitu denviron 12 kilos de protines soit environ 18%. Le reste est constitu de 60%

deau, 15% de lipides, 1% de glucides etde 6% de minraux, corps intermdiaires et acides nucliques. [17] :B On essaye dobtenir un rapport alimentaire dacide gras insaturs/saturs proche de un. La suppression des glucides dabsorption rapide ne sera ncessaire quen cas de rgime hypocalorique associ ou lorsquil existe un trouble du mtabolisme glucidique. Le poisson devra tre consomm au moins deux fois par semaine en remplacement de la viande.

- beurre : 80 - crme : 30 - fromage frais: 8 - fromage sec : 40 -boeuf: 15 - poisson rivire : 3 - huiles: 100. [22] :C Le pain contient 55% dhydrates de carbone, soit ici 110 g, les pommes de terre 17% de glucides soit ici 25 g. Un morceau de sucre pse 5g, soit ici 20 g. Au total on trouve 155 g de glucides. [23] :E Teneur en calcium exprime en mg/100 g [18] - lait: 125 :ABE - yaourt: 140 Les LDL sont riches en - gruyre : 800 cholestrol. La lipoprotine -camembert: 155 lipase hydrolyse les - beurre : 20. chylomicrons et les VLDL. Les Chez lenfant et la femme LDL sont internalises par la enceinte les besoins sont voie du rcepteur BIE spcifique, au niveau hpatique augments, autour de 1000 mg par jour. et priphrique. [24] [19] :D :BD Les fibres alimentaires sont peu Le pourcentage des diffrents absorbes donc peu nutriments doit rester normale nergtiques. Elles modifient la avec une rpartition des tolrance aux hydrates de hydrates de carbone en trois carbones et diminuent les repas principaux et au moins besoins en insuline chez le deux collations. La prise de diabtique. fibres alimentaires amliore la [25] tolrance aux hydrates de :D carbone chez le diabtique. Un litre de vin 12 correspond [20] 120 ml dalcool pur; la densit de :B lalcool tant de 0,8 on obtient 0,8 Lutilisation, en association au x 120 = 96 grammes dalcool par repas, de fibres alimentaires comme la gomme de guar ou la litre. pectine diminue lhyperglycmie [26] post prandiale du diabtique. Contrairement aux prcdentes : C Laugmentation de la la cellulose et le son de bl nont pas deffets sur la rponse thermognse, au contraire, favoriserait lamaigrissement post prandiale. [21] puisquelle augmente les dpenses nergtiques. :D Composition en lipides (gIlOO [27] :ABCDE g): 2

Des apports hydriques abondants favorisent une certaine satit volumique. Dans tous les rgimes hypocaloriques, la ration protidique normale doit tre maintenue, le pourcentage des nutriments protidiques augmente donc forcment aux dpens des glucides et lipides qui sont diminus. [28] :BD Teneur en glucides exprims en gIlOO g de: - pomme de terre : 20 % - pain : 55 % - biscottes : 75 % - yaourt: 5 % - riz cuit : 20 % - lgumes secs : 55 % [29] :A Laugmentation du rapport dans lalimentation dacides gras polyinsaturs/saturs diminue la cholestrolmie. Ce rapport doit se rapprocher de 1. Le mcanisme daction des acides gras polyinsaturs passe par une augmentation du catabolisme des LDL. [30] :E La xanthomatose ruptive se voit dans les grandes pousses hypertriglycridmiques (suprieures 15 g/l). Une couche crmeuse surnageante au dessus dun srum restant opalescent aprs dcantation est caractristique du type V. [31] :D Le beurre nest pas constitu que de lipides, mais il contient galement 16% deau. Il ne faut donc pas rpondre E, qui est ici le pige (1 g de lipides= 9 cal). [32] :C Le jaune doeuf contient 1500 mg de cholestrol pour 100 g et le blanc doeuf nen contient pas (un oeuf de 50 g contient

rductrices aboutit un blocage de la lysine : ntant plus libre par les enzymes digestives, celleci devient partiellement indisponible pour lorganisme. [41] :E 6,25 g de protides correspondent 2 g dure qui correspondent 1 g dazote. Donc 50 g dapport protique par jour correspondent 8 g dazote. Daprs lnonc il sagit dune situation dhypercatabolisme, les sorties azotes doivent donc tre [35] suprieures aux apports. :A [42] Lamidon est un mlange de :C deux polyosides: Iamylose et 100 g de beurre = 80 85% de ramylopectine constitus de chanes de glucose. Il se trouve lipides. [43] dans les vgtaux. :C [36] 100 g de pain = 50 55% de :D glucides. La CCK, la srotonine et les [44] endorphines jouent un rle :B dans la satit, comme Les pertes quotidiennes en fer neurotransmetteurs. chez lhomme adulte sont de Amphtamine vident. lordre de 1 mg (desquamation [37] cellulaire, phanres, sueur, :ABCDE Ces consquences drivent du pertes fcales). Les besoins sont augments chez la femme en mtabolisme de lthanol par priode dactivit gnitale, la lalcool dshydrognase qui consomme du NAD et aboutit femme enceinte et chez lenfant. un blocage du cycle de Krebs [45] (car la roxydation du NAD est :B sature). Ces consommations [38] nergtiques moyennes sont :BD moduler selon lindividu et 45 % dalcool pur, soit 450 ml. lactivit physique effectue. La densit de lalcool tant de [46] 0,8 ceci fait 360 g dalcool pur. :ACE [39] Le dosage des lipides totaux na :A Ceci afin de les rapprocher des plus gure dintrt. Les dosages du cholestrol total et des constituants du lait de femme. triglycrides ainsi que ltude du Ladjonction de vitamine D srum aprs une nuit de interdite dans les aliments dcantation suffisent en gnral dittiques, son usage tant classifier une hyperlipidmie. rserv en France la [47] pharmacie. :A [40] Lhyperlipoprotinmie de type I :B se caractrise aprs dcantation La raction de Maillard entre par une couche crmeuse protines et substances 250 mg de cholestrol). [33] :C 6,25 g de protides donnent 2 g dure ou 1 g dazote. [34] :D Laugmentation des lipoprotines porte sur les LDL. Le srum est clair. La xanthomatose ruptive se voit dans les types I et V avec hypertriglycridmie massive. 3

surmontant un srum clair. Elle est due une dficience en lipoprotine lipase et est trs sensible un rgime hypolipidique. Le diabte est plus souvent responsable dune hypertriglycridmie de type IV. [48] :B Les lipides de constitution sont essentiellement apports par la viande, les laitages et la charcuterie, riches en acides gras saturs. La consommation de pain est en baisse rgulire. Lapport sod atteint couramment 10g par jour alors que les besoins sont de lordre de 2 g par jour. [49] :C La lysine est lacide amin le plus souvent limitant dans les crales, rduisant ainsi leur efficacit nutritionnelle. Notons que le tryptophane est un acide amin limitant du mas. [50] :E La lignine est un polymre dalcools aromatiques li la cellulose, aux pectines et surtout aux hmicelluloses. [51] :AD Lobsit androde (rpartition tronculaire) saccompagne souvent dHTA et de troubles mtaboliques. Lobsit gynode (bassin, hanche, fesse) est moins expose aux complications mtaboliques et cardiovasculaires, mais saccompagne souvent de troubles veineux des membres infrieurs, et est plus expose aux complications mcaniques. [52] :ABC Acide olique et rucique sont des acides gras monoinsaturs. [53] :BCD Lacide olique est monoinsatur. Lacide starique

:ABC Pancratite aigu et hpatomgalie peuvent sobserver dans les hypertriglycridmies. Des dpts lipidiques extravasculaires (grontoxon, xanthomes tendineux, xanthlasma) sont frquents dans les hyperlipoprotinmies de type Il. [61] :ABD [55] Le son de bl ne modifie pas la :B La rpartition la plus quilibre cholestrolmie comme peut le faire le son davoine qui contient des apports nergtiques plus de fibres solubles (difficile). devrait tre de 12 15% pour les protides, 50 58 % pour les Les hmicelluloses ont un effet bnfique sur la glycmie post glucides et 35 % pour les prandiale (diminution de pic lipides. glycmique et du pic [56] dinsulinmie). :C [62] Le saccharose (glucose + :C fructose) est prsent dans de Les trois acides gras essentiels trs nombreux vgtaux et est prpar industriellement partir sont lacide linolique (C18:2w6) avec deux doubles liaisons racide de la canne sucre et de la linolique (C18 : 3w3) avec trois betterave. Le fructose est doubles liaisons et lacide prsent dans le miel et de trs arachidonique (C20 : 4w6) avec nombreux fruits. quatres doubles liaisons. Ces [57] acides gras ne peuvent tre :E synthtiss par lorganisme, ils Le pain contient 50 55g de sont donc principalement (mais glucides pour 100 g. On y trouve aussi 8g de protides, 500 non exclusivement) apports par les graisses vgtales. mg de sodium, 20 mg de [63] calcium. 100 g de pain :B correspond 250 calories. Les apports conseills sont de 12 [58] 15% pour les protines, 30 :E 35% pour les lipides et de Lacide arachidonique donne des prostaglandines par la voie 50 58% pour les glucides. La place effective actuelle des de la cyclooxygnase et des diffrents nutriments en Europe leucotrines par la voie de la est de 38 42% pour les lipooxygnase. A est un acide lipides, de 43 50% pour les monoinsatur. glucides et de 12 15 % pour les B.C.D. Sont des acides gras protides. saturs. [59] [64] :ABCD :D Il ny a pas 3 mais 8 acides 100 g de pain blanc contient 55g amins essentiels (isoleucine, de glucides et 7g de protides. leucine, lysine, mthionine, Soit un apport calorique de (55 + phnylalanine, thronine, 4) + (7 x 4) = 248 calories. tryptophane, valine). [65] [60] est satur. [54] :E 1, 2 et 3 la base de leur utilisation en thrapeutique. Laugmentation de la fermentation colique favorise le mtorisme abdominal, leur introduction doit donc tre progressive. 4

:C Le mouton et le porc font partie des viandes grasses contenant 20 30% de lipides. Le cheval est une viande maigre avec environ 3% de lipides. Le boeuf est intermdiaire avec de rordre de 15% de lipides. Loeuf contient en moyenne 12% de lipides. [66] :ABDE La RBG et la pr-albumine (ou TBPA) sont les plus intressantes en raison de leur demi-vie brve. La transferrine est galement modifie avec le stock martial. Lalbumine est moins intressante en raison de sa faible sensibilit et spcificit. Les dosages de la cratininurie et de la 3 mthylhistidinurie des 24 heures refltent le catabolisme musculaire. [67] :ABC Le lait crm apporte pour 100 g, 120 mg de calcium, 3,5 g de protides (essentiellement casine et lactalbumine). La riboflavine (vitamine B2) se trouve la concentration de 100 200 mcg/1 00 ml dans le lait de vache. Elle est rsistante la cuisson mais sensible la lumire. Les apports en vitamine A et D du lait sont trs faibles. [68] :E La palatabilit des aliments, ainsi que les habitudes alimentaires jouent un rle important dans la prise alimentaire. En cas de dpltion des rserves nergtiques ou si le repas prcdent tait peu important, les centres du comportement alimentaire vont dclencher la sensation de faim. De nombreux stimuli interviennent sur ces structures hypothalamiques pour

dclencher la faim ou la satit. [69] :E Le rtinol ou vitamine. A se trouve dans le foie, les laitages et le beurre, certains poissons. De nombreux fruits et lgumes frais (dont la carotte) contiennent des carotnoides ou provitamine A. [70] :B Lhyperlipoprotinmie de type IV est dpendante du niveau pondral et sensible lalcool et aux glucides. Le rgime hypocalorique avec un retour un poids normal doit corriger Ihypertriglycridmie. [71] :C Lexercice physique rgulier augmente sensiblement le HDL cholestrol. Lhypertriglycridmie diminue le cholestrol li aux HDL, mais le taux des LDL ninflue pas sur les HDL. Ces dernires sont sensibles aux facteurs hormonaux et gntiques. [72] :ABD Une consommation modre dalcool protgerait de lathrosclrose (si le taux des HDL augmente, il nest pas certain que leffet protecteur seffectue par ce mcanisme). Lhyperuricmie isole nest pas en elle-mme un facteur de risque. [73] :B Lobsit saccompagne dun hyperinsulinisme et dune scrtion de cortisol urinaire et de 17 hydroxycorticostrodes augmente, mais diminuant aprs le retour la normale du poids. Le bilan thyrodien est normal. [74] :ABc

La boulimie est une conduite alimentaire compulsive, prcde dune sensation dangoisse et non pas dapptit. Les crises boulimiques sont spares par des priodes de normophagie et/ou danorexie. Le traitement est psychothrapique, aucun rgime ne doit tre prescrit car il augmenterait le sentiment de culpabilit du boulimique. [75] :ABE Lobsit massive est trs souvent familiale : 69% des obses ont un parent obse, et 18% les deux. Les parts respectives de lhrdit vraie et de lenvironnement sont parfois difficiles distinguer. Les facteurs hrditaires paraissent cependant rels chez lhomme. [76] :ABDE Lhyperlipoprotinmie de type IV est glucido-alcoolo-plthoro dpendante, un traitement mdicamenteux ne doit pas tre entrepris demble. Les oestrognes peuvent entraner une hypertriglycridmie alors que les progestatifs ( activit andrognique) peuvent dmasquer ou aggraver une hypercholestrolmie. [77] :C Lacide linolique (C18 : 2w6) est un acide gras avec deux doubles liaisons, qui ne peut pas tre synthtis par lorganisme. Ses besoins minimum sont de lordre de 1 2% des apports nergtiques soit environ 3g par jour. [78] :D Dans le syndrome de Cushing on peut galement noter une obsit facio-tronculaire, un facis color et une HTA. Mais les vergetures sont pourpres et il existe une amyotrophie proximale. [79] :C 5

On peut retenir les quivalents protiques suivants 100 g de viande = 100 g de poisson = 1/2 Ide lait = 2 gros oeufs = 70g de fromage = 80g de lgumes secs = 20 g de protides. [80] :CD Les fromages pte contiennent de 25 30 % de lipides, la viande de boeuf de lordre de 20 %. Lhuile de paraffine est une mlange dhydrocarbures dorigine minrale contenant des lipides. [81] :AcD Le but du rgime est dtre pauvre en cholestrol (abats, laitages, oeufs, charcuteries) et daugmenter le pourcentage dacides gras polyinsaturs (graisses vgtales) au dtriment des graisses animales. Le rgime doit tre normocalorique sauf sil existe un surpoids associ. [82] :C Les acides gras polyinsaturs et notamment linoliques et linolniques doivent tre apports par ralimentation et notamment par les graisses vgtales. Lacide arachidonique peut driver de racide linolique aprs action dune longase puis dune dsaturase. [83] :A Il y a huit acides amins essentiels : isoleucine, leucine, mthionine, phnylalanine, thronine, tryptophane, valine. Chez lenfant on rajoute galement rhistidine. Labsence dun de ces acides amins est un facteur limitant pour lutilisation des autres. [84] :B Les fibres alimentaires riches

en phytates rduisent labsorption intestinale du calcium et dans une moindre mesure celle du fer. [85] :A La viande de porc contient 28% de lipides dont 10% dacides gras saturs. Le cheval, le poisson et le blanc de volaille contiennent moins de 10% de lipides en moyenne Le poisson est riche en acides gras polyinsaturs. Lhuile de tournesol contient 65% dacides gras insaturs. [86] :AD Lhypothyrode entrane une hypercholestrolmie rversible sous traitement substitutif. Lhyperlipoprotinmie de type lia peut tre monognique (autosomique dominant) ou polygnique. B et E sapplique rhypertriglycridmie endogne de type IV. [87] :C La RBG et la pralbumine, demi-vie courte, sont intressantes pour apprcier ltat nutritionnel. On peut galement utiliser la transferrine (qui dpend aussi du stock martial) ou lalbumine mais elles sont moins sensibles et moins spcifiques. [88] :A Ces besoins sont de 0,57 glcg par jour de protines. Ces apports protiques recommands par le comit FAO/OMS en 1973 correspondent une norme de scurit telle que lensemble de la population soit en bonne sant. Ils sont diffrents des besoins minimums. [89] :A La ration de pain doit tre mesure et on utilisera du pain ou des biscottes sans sel. On

fortes hypertriglycridmies. [96] :D Les trois acides gras essentiels sont les acides linolique, linolnique et arachidonique. Le beurre contient moins de 10% dacides gras polyinsaturs de mme que lhuile dolive et de palme. Les oeufs contiennent surtout du cholestrol. Lhuile de mas en contient 58 % dont 55% dacide linolique. [97] :D Lhuile du tournesol est constitu de 100 % de lipides. [92] Les lipides apportent 9 calories :BC La ration calorique moyenne sest (kcal) par gramme. [98] peu modifie mais les dpenses :CDE nergtiques ont diminu. La Labsorption du calcium se fait consommation de pain et de au niveau duodnojjunal. Les fibres alimentaires a diminu phytates (son) diminuent alors que la consommation de labsorption de calcium. Les viandes (protines de haute corticostrodes sont utiliss valeur biologique) et dacides dans le traitement des gras saturs a augment. hypercalcmies. [93] [99] :BE :AE Les huiles de noix, tournesol, Les indications du rgime soja, mas, ppin de raisin sont dsod sont essentiellement riches en acides gras linsuffisance cardiaque, la polyinsaturs (50 60%). Les cirrhose oedmato-ascitique, huiles darachide et dolive lHTA et certaines contiennent peu dacides gras valvulopathies. Le rgime polyinsaturs (6 20%). dsod est formellement [94] contre-indiqu chez :CD laddisonien en raison de la La carence en un acide amin fuite sode urinaire. On essentiel (lysine dans le bl, tryptophane dans le mas) rduit augmente au contraire leurs apports sods lors dinfection, lefficacit nutritionnelle de de chaleur importante ou de laliment en cause, dont lingestion doit tre complte par traumatisme. [100] celle dautres aliments :A fournissant lacide amin Lapoprotine B est la principale dficitaire ou facteur limitant. des LDL et lapoprotine Alla [95] principale apoprotine des :D HDL. Les LDL sont Les xanthomes tendineux athrognes alors que caractristiques des hyperlipoprotinmies de type lia llvation des HDL est antiathrogne. ne doivent pas tre confondus avec les xanthomes ruptifs que lon peut observer dans les trs utilisera du lait dsod en cas de rgime sans sel strict. Les boissons suivantes riches en sodium sont supprimer: eau de Vichy, Badoit, limonades, CocaCola, sodas. [90] :B Lhyperlipidmie de type lia se caractrise par une augmentation des LDL. Le srum est clair. [91] :D A et B correspondent la mesure de la masse grasse. 6

[101] :E La pectine se trouve principalement dans les fruits et les baies. Cest un polysaccharide trs hydrophile. Elle ralentit rabsorption des sels biliaires, du cholestrol et du glucose. Elle ne modifie pas la vidange gastrique aux doses habituellement utilises. [102] :C La proportion dacides gras insaturs est de 22 % pour lhuile darachide, 7 % pour lhuile dolive, 56 % pour lhuile de mais et 60 % pour lhuile de tournesol. Lhuile darachide, dolive, de palme et de colza contiennent moins de 50 % dacides gras polyinsaturs. [103] :E Composition en lipides exprime en gIlOO g - lait: 3,5 - cte dagneau : 30 - brie : 25 - thon frais: 13 - chocolat: 35. [104] :B Lhypoalbuminmie sobserve couramment lors des syndromes nphrotiques, cirrhoses oedemato-ascitiques, diarrhes exsudatives. De plus en raison de sa demi-vie longue lalbumine est un mauvais marqueur de ltat nutritionnel. [105] :D Ces aliments ont une teneur leve en protines de trs bonne valeur biologique (contenant tous les acides amins essentiels). Leur valeur nergtique est essentiellement fonction de leur richesse en graisse (graisses satures). [106] :D Le soja contient 40 g de

protines pour 100 g. Il est riche en lysine mais pauvre en acides amins soufrs. Il est indispensable dassocier plusieurs types daliments vgtaux et si possible dy ajouter du lait pour complter les apports en acides amins essentiels. [107] :C 6,25 g de protines correspondent 2g dure qui correspond 1 g dazote (1/6,25 = 0,16). [108] :AD Le beurre contient 15% deau et 82% de lipides. Ceci explique que 100 g de beurre apportent environ 740 calories et non pas (100 x 9) 900 calories. Il est riche en vitamine A. [109] :D Lespace de diffusion de lantipyrine permet de dterminer la composition en eau totale de lorganisme. La mesure du potassium changeable est un moyen de mesure de la masse cellulaire ( 1 mg de potassium changeable correspondent 3g de protines sches ou 12 g de protines hydrates). [110] :CD Epidmiologiquement une alimentation riche en viandes et en graisses satures est associe une prvalence accrue de cancers du clon. On pense que ceci pourrait tre d en partie aux substances oncognes formes par le grillage des graisses haute temprature. La distribution gographique du cancer du sein est identique celle de clon. Une consommation leve de graisses alimentaires semble modifier les concentrations hormonales. [111] 7

:ABC Un rgime hyposod na pas dindication dans lobsit. Dans le syndrome de SchwartzBartter (scrtion inapproprie dADH) il y a une rtention hydrique, une hyponatrmie associe un bilan sod ngatif. [112] :ACD Les prises alimentaires du boulimique sont prcdes dune sensation dangoisse. Le comportement alimentaire entre les accs peut tre normophagique, hypophagique ou hyperphagique et lobsit nest pas obligatoire. Le traitement est psychothrapique, un rgime aggravant au contraire la symptomatologie. [113] :BDE La glycmie post prandiale dun aliment varie selon sa nature, sa technologie industrielle de prparation, son mode de cuisson et galement de consommation. Lindex glycmique correspond au rapport de la surface sous la courbe du glucose sanguin (dont les variations sont dues lingestion de laliment) celle qui est obtenue aprs lingestion par la mme personne dune quantit quivalente de glucose. Par exemple : une pure de pomme de terre est absorbe aussi vite que du glucose dissous dans leau. [114] :E La rsorption de lalcool est plus rapide jeun que lorsquil est absorb au cours dun repas. Le maximum de la courbe de Widmark est atteint plus rapidement, pour une mme quantit dalcool, si lalcool est plus fort. A dose gale et pour le mme poids.

Les fibres alimentaires peuvent tre responsable dune sensation dinconfort digestif avec mtorisme abdominal. Cet effet peut tre minimis par une augmentation progressive des posologies. Lexcs de fibres peut entraner une diarrhe et les fibres (riches en phytates) rduisent labsorption du calcium. [120] :BCE Lacide linolnique comporte trois double liaisons (C18 : 3n-3), lacide linolique deux (C18: 2n-6) et lacide arachidonique quatre (C20 : 4n-6). [121] :BC Les acides gras essentiels sont: - lacide linolique : C18 : 2n-6 - lacide linolnique : C18 : 3n-3 - lacide arachidonique : C20 : 4n6. [122] :ACE Teneur en sodium exprime en mgIlOD g: - fromage :500 1000 - charcuterie : 1000 - huile : O - pain : 500 - fruits : 1 20. [123] :ABE La RBP et la pralbumine de demi-vie courte sont dassez bon marqueurs de ltat nutritionnel. [118] Lalbumine a une demi-vie longue :E et sa diminution est observe Laction dynamique spcifique dans de nombreuses autres (ADS ou extra-chaleur posttiologies. Le fibrinogne est un prandiale ou thermogense marqueur de linflammation induite par ralimentation) est (souvent associe). raugmentation de la dpense [124] nergtique provoque par :ABD lingestion dun repas. La consommation nergtique a Contrairement ce que lon diminu mais moins que la pensait lADS nest pas rduction importante des spcifique des protines, elle sobserve un degr plus faible dpenses nergtiques lie lurbanisation et la avec les autres nutriments mcanisation. La consommation (glucides, lipides). de viande (riche en acide gras [119] saturs) augmente :A lalcoolmie est plus leve chez les femmes. [115] :B Teneur en glucides exprime en gIlOO g - lait: 5 - pain : 50 55 - pommes de terre: 17 - limonade: 12 (la limonade est constitue de 88 % deau et 12 % de glucides). [116] :C Depuis le dbut du 19me sicle la consommation de pain, de fibres alimentaires, et de lgumes secs a fortement diminue. La consommation de viande (riche en lipides de constitution) augmente rgulirement. La consommation moyenne de sel (10 12g par jour) est trs suprieure aux besoins qui sont de lordre de 2 g par jour. Attention au pige dans la formulation du Q.C.M : erreur la moins souvent rencontre. [117] :E Notons que la flche hyperglycmique est plus particulirement rduite par lutilisation dautres fibres alimentaires telles que la pectine et la gomme de Guar. 8

rgulirement. La consommation de pain, de fibres alimentaires, de lgumes secs a fortement diminu. [125] :D Le pouvoir sucrant 1 tant attribu au saccharose, celui des autres sucres est - glucose : 0,5 - sorbitol : 0,5 - lactose: 0,3 - fructose : 1,7. [126] :D Lalcool a un effet freinateur sur la scrtion dADH. Le mtabolisme lipidique est perturb avec une augmentation de la synthse des VLDL hpatiques, une diminution de lactivit de la lipoprotine lipase et une surcharge hpatique en triglycrides (statose). [127] :C Les graisses caches ou graisses de constitution sont dorigine animale, riches en acides gras saturs. La composition en lipides des aliments exprime en g/100 g est: - blanc de volaille : 7-10 % - poisson gras : 10-20% - filet de boeuf: 20 % - oeuf (entier) : 12 % - escalope de dinde : 15 %. [128] :A Les pertes urinaires aotes sont essentiellement reprsentes par lure. Les pertes lies aux autres constituants sont ngligeables. On rappellera que 6,25 g de protides correspondent 2 g dure qui correspondent 1 g dazote. [129] :BD Une alimentation riche en graisses satures est associe

 une prvalence accrue de cancers du colon. Ceci pourrait tre d en partie aux substances oncognes formes par le grillage des graisses haute temprature. La distribution gographique du cancer du sein se superpose celle du cancer du colon. Une consommation leve de graisses alimentaires pourrait modifier les concentrations hormonales. [130] :ABCE Lhyperuricmie isole nest pas en elle-mme un facteur de risque dathrosclrose. [131] :ABD Les principales sources alimentaires de vitamine D sont les poissons (thon, sardine, foie de morue), les oeufs, le beurre, le foie, les fromages, la crme et le lait. Notons quen dehors de lhuile de foie de fltan ou de morue, rares sont les aliments dorigine animale qui ont des quantits de vitamines D importantes. [132] :A Les rserves nergtiques chez lhomme sont essentiellement reprsentes par le tissu adipeux, apprcies par la mesure des plis cutans. Lpuisement de ces rserves entrane un hypercatabolisme protique dont une partie sera utilise des fins nergtiques. Cest essentiellement limmunit mdiation cellulaire qui est touche lors des dnutritions. [133] :B Le modle exprimental du rat caftria consiste proposer au rat une alimentation trs varie et de grande palatabilit. On peut ainsi obtenir une obsit importante se rapprochant des obsits humaines et notamment de

double liaisons. [140] :B La raction de Maillard entre [134] protines et substances :B rductrices (sucres rducteurs La cervelle est un aliment trs riche en cholestrol. Contenu en notamment) peut aboutir un blocage de la lysine. cholestrol exprim en mg/1 00 Ntant plus libre par les g daliment: enzymes digestives, celle-ci - beurre : 250 devient alors partiellement - cervelle : 2000 indisponible pour lorganisme. - foie : 300 450 [141] - jaune doeuf: 1500. :C [135] La teneur lipidique des :E margarines est de lordre de 85 Au contraire la carence en insuline telle quelle est observe %. Les margarines vgtales (de mas ou de tournesol) dans les diabtes de type I est responsable dun amaigrissement contiennent plus de 30 % dacides gras polyinsaturs. important. La ralisation, par injection dinsuline lanimal, dun [142] :AE hyperinsulinisme est un des La mesure du primtre modles exprimentaux de musculaire apprcie les fontes lobsit. musculaires importantes. La [136] masse musculaire peut tre :B estime par la mesure de la La diminution de labsorption cratininurie des 24 heures digestive des glucides est rapporte la taille. La mesure essentiellement ralise avec la pectine et le gomme de Guar. Or de la 3 mthylhistidine urinaire serait plus fidle. Les pertes le son est riche en cellulose et azotes urinaires permettent hmicellulose mais pauvre en deffectuer un bilan azot si lon lignine et pectine. connait les apports protiques. [137] :ABCDE [143] Lure urinaire (excrtion azote :BD urinaire) permet dapprcier le Le beurre est moins riche en catabolisme protique. La perte de poids (ou le rapport P/T2) peut calories que rhuile car il contient 15 % deau. Le lard manquer au dbut dun grand apporte 670 calories pour 100 g catabolisme protique, ou peut contre environ 300 calories tre masque par des oedmes pour la crme frache. Lhuile secondaires rhypoprotidmie. de tournesol contient environ [138] 60 % dacide linolique contre :B seulement 25 % dans lhuile Sans commentaire. darachide lorsquon analyse [139] leur composition en acides :ADE Les acides lauriques, palmitiques gras. [144] et stariques sont constitus :ACDE respectivement de 12, 16 et 18 Lhyperlactatmie sexplique carbones sans double liaisons. Lacide olique est un acide gras par le fait que le mtabolisme de lalcool consomme de monoinsatur et lacide arachidonique comportent quatre grandes quantits de NAD qui celles induites par une hyperphagie. 9

sont rgnrs par le mtabolisme du pyruvate en lactate. De mme, la diminution du rapport NAD/NADH diminue la gluconogense, expliquant lhypoglycmie, dautant que les rserves glycogniques des alcooliques chroniques sont souvent faibles ou nulles (expliquant leur non rponse au glucagon qui ne doit pas tre utilis). [145] :C Litem 3 ne doit pas tre retenu sil sagit dune cirrhose alcoolique. Une hypercholestrolmie, par surcharge dune lipoprotine anormale (LPx) sobserve dans les cholestases. Elle existe donc dans tous les ictres par rtention, mais aussi dans la cirrhose biliaire primitive et nexiste pas dans lhpatite aigu. [146] :B Lhypertriglycridmie endogne est une hyperlipoprotinmie alcoologlucido-plthorodpendante. Les mesures dittiques prendre en premier lieu consistent donc corriger les erreurs alimentaires et corriger une surcharge pondrale. La diminution des graisses animales est plus particulirement adapte aux hypercholestrolmies. [147] :C Un obse est un sujet ayant une masse grasse suprieure 20 % chez lhomme et 25 % chez la femme. La mesure de la masse grasse est indirecte et les principales mthodes sont: la dissection isotopique, la mesure de la densit du corps et la mesure des plis cutans (la plus aise). [148] :B

Lalliesthsie olfacto-gustative est un mcanisme de rgulation de la prise alimentaire, intervenant dans la satit. Par exemple, on note aprs une ingestion de glucose une diminution de lapptence pour une boisson sucre. Le mcanisme pourrait passer par la scrtion de CCK, hormone digestive qui est galement un neuromdiateur important. [149] :B Apport de calcium exprim en mg/100 g daliments - pain : 20 - gruyre : 925 - crme frache: 100 - camembert: 155 - lait entier: 120. On admet que les besoins de ladulte sont de lordre de 600 800 mg par jour mais ils sont augments chez lenfant et la femme enceinte. [150] :D Lapport de fibres alimentaires constitue au contraire le traitement prventif de choix des constipations non lies une atteinte organique du tube digestif. Linsuffisance habituelle en fibres alimentaires serait dailleurs en partie lorigine du syndrome du clon irritable. Lexistence dune maladie de Crohn ou dune rectocolite hmorragique ncessite une rgime sans rsidus, surtout lors des pousses inflammatoires. [151] :ABC La rduction des apports en acides gras saturs permettant dobtenir un rapport P/S de lordre de 1 diminue la cholestrolmie. Lalcool dose modre, a un effet semble-t-il bnfique sur le dveloppement de lathrosclrose par un mcanisme mal connu. Cest la consommation de glucides 10

simples qui doit tre rduite. [152] :B Lors du catabolisme des protines musculaires, la 3 mthylhistidinurie (3MH) est libre en mme temps que les autres acides amins de la protine mais elle nest pas rutilise et est excrte exclusivement dans les urines. En pratique on rapporte lexcrtion de 3MH la cratininurie, reprsentant la masse musculaire. [153] :BDE Le chocolat, le beurre, le lard sont riches en cholestrol. Le beurre sera remplac par de la margarine vgtale, riche en acides gras polyinsaturs. Si un rgime hypocalorique nest pas ncessaire, les sucres rapides peuvent tre poursuivis en quantit modre. [154] :E Loeuf et la casine ont tout dabord t reconnus comme les protines o les acides amins essentiels se trouvaient runis dans les proportions les plus favorables. Actuellement la protine de rfrence est une protine thorique tablie par les experts de lOMS. Le soja qui contient 40 g de protines pour 100 g est riche en lysine mais pauvre en mthionine. Lassociation de deux vgtaux ayant des facteurs limitants diffrents permet un apport plus quilibr en acides amins essentiels. [155] :B Les acides gras de la srie N-6 sont essentiellement apports par la consommation de certaines huiles vgtales : tournesol, mas, soja, colza. Les poissons des mers froides sont riches en acides gras polyinsaturs de la srie N-3.

[161] :D Les apports calciques sont reprsents avant tout par le lait et ses drivs, dans une moindre proportion par les lgumes frais. Pour 100 g daliments, la teneur en calcium en mg est Gruyre : 1000 mg Fromage blanc: 160 mg Camembert: 150 mg Lait entier: 130 mg [162] :ABDE Les crales comportent en moyenne - 10 14 % deau - 65 70 % de glucides sous forme damidon -6 12 % de protines (dont la valeur biologique varie selon le contenu en lysine et en acides amins soufrs). Les crales sont riches en phytates. La cyanocobalamine (vit B12) se trouve principalement dans les aliments dorigine animale. [158] [163] :ABCD :BC Les huiles dorigine vgtale Teneur en protines contiennent environ 10 15% - viandes 20 g/1 00g dacides gras saturs, 10 25 % dacides gras monoinsaturs - lait de vache 3,5 g/lOOg (35g/litre) et 55 70% dacides gras - lgumineuses soja 40 g/lOOg polyinsaturs. - lgumes secs 25 g/lOOg Le beurre est surtout riche en acides gras saturs. Les oeufs - pain 7 g/lOOg. Remarques : le soja est riche en sont riches en cholestrol. protines et en lysine mais [159] pauvre en acides amins soufrs :E (Mthionine). Les crales Les aliments forte teneur en potassium sont : levure sche, apportent en moyenne 10 g/lOOg de protides mais leur facteur lentilles, pois casss, abricots limitant est la carence en lysine secs, figues sches. Les aliments teneur moyenne (le tryptophane pour le mas). [164] mais couramment consomms en quantit importante viandes, : A C E jambons, poissons, pommes de Les fibres - augmentent le volume et terre, chocolats, bananes, abricots frais, groseilles, cassis. lhydratation des selles et rgularisent le transit colique Enfin certains vins sont riches - entranent une squestration en K+. des sels biliaires et du cholestrol [160] et diminue leur absorption ou :C leur rabsorption (1x4) + (4x9) + (7x4) = 68 kcal Le lait de vache, le beurre, la viande de boeuf sont riches en acides gras saturs. [156] :ACD Les huiles contiennent 100% de lipides. Le beurre et les margarines environ 85 %. Les fromages pte dure contiennent 30 35 % de lipides, les fromages pte molle 25 30%. Lhuile de paraffine, contrairement son appellation, nen contient pas. [157] :CDE La suppression du sel et la diminution des apports hydriques nont aucune indication chez lobse. On conseille au contraire une augmentation des apports hydriques. 11

- ralentissent labsorption des glucides - rduisent labsorption des sels minraux et des vitamines (cet effet adverse est major par lacide phytique) [165] :CD Le pain contient environ 35 % deau, 50 55 % de glucides, 8 % de protides et 1 % de lipides. Le pain complet est une bonne source de thiamine (vit Bi) et aussi de calcium (50 mg/i 00g) mais la prsence dacide phytique nuit son absorption. [166] : QUESTION ANNULEE. [167] : QUESTION ANNULEE. [168] :ABC Teneur en lipides pour 100 g daliments: Pain : 1 g Lait entier: 3,5 g (35g11) Poissons plats (maigres) : infrieur 5 g Oeuf entier : li g Gruyre : 32 g Remarque : chez les poissons le taux de lipides varie considrablement selon lespce (de 1 22 %). [169] :ADE La lysine est le facteur limitant des crales avec en plus le tryptophane pour le mas. La mthionine est le facteur limitant du soja. Remarque : la carence en un acide amin essentiel (ou facteur limitant) rduit lefficacit nutritionnelle de laliment en cause dont lingestion doit tre complte par celle dautres aliments protidiques fournissant lacide amin dficitaire. [170]

moindre proportion par des lgumes frais. [174] :ABC sans commentaire [175] :C Le catabolisme de 100 g de protines donne 16 g dazote (6,25 g de protides sont cataboliss en 2 g dure ou 1 g dazote). [176] :A 100 g de pain apportent environ 250 calories. [177] :A Les pommes de terre crues contiennent 80 % deau, 2 % de protines, 16 % de glucides et 0,1 % de lipides. [178] :D Le lait de vache entier contient 35g par litre de protines, 35g11 de lipides et 43g11 de glucides. [179] :BCE Sans commentaire. [180] :ABCDE Sans commentaire. [181] :B A partir dun an, la rpartition thorique des besoins nergtiques sont quasi identiques ceux de ladulte : protides 10 15%, lipides 30 35%, glucides 50 60%. Durant les 3 premiers mois de la vie cest le lait qui est laliment [173] exclusif. :D Teneur en calcium des aliments A partir du 4me mois la diversification commence et proposs (en mg/lOOg): permet lintroduction progressive - pain : 20 de la - yaourt: 140 plupart des aliments. - beurre : 20 - camembert: 155 - lait: 120. [182] Les apports calciques sont :BC reprsents avant tout par le lait Leur richesse relative en acides et ses drivs et dans une gras insaturs et leur pauvre :A Lacide palmitique est un acide gras satur 16 carbones. Lacide olique est un acide gras monoinsatur. Lacide linolique, linolnique et ecosapentanoque sont trois acides gras polyinsaturs ayant plutt un effet hypolipidmiant. [171] :B Le pain blanc et le pain complet contiennent du gluten, dont le facteur limitant primaire est la lysine. Le pain sans gluten est ralis partir dune farine sans gluten, de beurre, de sel et deau. Il peut tre alors utilis en cas de maladie coeliaque. [172] :D Les besoins pour la croissance correspondent aux besoins protiques (aucune dpense azote nest ncessaire pour lactivit). Lapport souhaitable en protines par rapport la ration calorique totale se situe autour de 10 12%. Rappelons que les besoins nergtiques sont maximum au cours des premires semaines de la vie au moment o la croissance est la plus rapide. Ils diminuent progressivement au cours de la premire anne, proportionnellement au ralentissement de la vitesse de croissance. 12

pourcentage dacides gras saturs font quelles sont recommandes dans le traitement des hypercholestrolmies. Lhuile dolive est riche en acides gras monoinsaturs. Les huiles riches en acides gras polyinsaturs sont lhuile de mas, de tournesol, de ppins de raisin, de noix, de soja. [183] :C 100 g de poulet contient environ 20 g de protides, 4 g de lipides, pas de glucides. QCM discutable, le poulet cuit contenant lui 30g de protides pour 100 g. [184] QUESTION ANNULEE [185] :A Poids dalcool pur en g = degr alcoolique de la boisson x vol. consomm (en ml) x 0,8. Dans le cas prsent:4,5 x 250 x 0,8/ 100 = 9g Une boisson un degr correspond 8g dalcool pur par litre. [186] :ABDE Lingestion daliments en mme temps que la prise dalcool rduit lalcoolmie de 20 40%. Plus de 90% de lalcool est oxyd au niveau hpatique. La vitesse de mtabolisation hpatique varie dun individu lautre (environ 100 ng par kg par heure). Selon la courbe de Widmark, lalcoolmie baisse denviron 0,15 g par heure. [187] :ABD La cellulose est un polymre du glucose de structure diffrente de lamidon. Les hmicelluloses constituent un groupe htrogne de polysaccharides. La pectine est un polymre

dacide galacturonique associ divers polysaccharides. La lignine est une substance non glucidique (phnylpropane). [188] :ADE Un litre de vin 100 apporte 80 g dalcool pur ce qui correspond 560 kcal (80 x 7). Le vin ne contient pas de sucre lexception des vins doux. Les bires, contrairement aux vins, contiennent de 35 50 g/l de glucides. La consommation rgulire dalcool stimule le systme microsomial doxydation de lthanol (MEOS). [189] :D - 6,25 grammes de protides sont mtaboliss en 2 grammes dure, soit 1 gramme dazote. Une limination de 20 g dazote correspond 125 g de protides (20 x 6,25). - 125 g de protides sont apports par un bifteck de 625 g (les protines reprsentent en moyenne 20 % de la masse des viandes). [190] :A Lacide linolique (C 18 : 2n-6) est, avec lacide linolnique (C 18 : 3n-3), un acide gras indispensable (ou essentiel) car non synthtisable par lhomme.

[193] :D Les fromages ptes presses cuites sont beaucoup plus riches en calcium que les fromages ptes molles. Contenu en mg/100 g en calcium - Du gruyre : 900 mgIlOO g. - Du camembert: 150 mg/100 g. [194] :ACD Lure urinaire reflte le catabolisme protidique et la cratinmie la masse musculaire. Ils ne sont pas des marqueurs de ltat nutritionnel. [195] :B Les viandes contiennent en moyenne 20 % de protides. Leur teneur en lipides varie de 2 % (cheval) 20 % (boeuf). Elles ne contiennent pas de glucides et sont surtout une source de vitamines B et PP. [196] :E Le poids peut tre normal voire augment en cas doedme. La baisse de ralbuminmie est un marqueur tardif. Le pli tricipital mesure la masse grasse, qui peut tre un temps conserve dans le Kwashiorkor. Le dosage de lazote urinaire est un bon test de surveillance des ingesta protidiques ( ltat dquilibre). [197] :ACDE La dnutrition protidique isole saccompagne essentiellement [191] dune diminution des masses :A La C ractive protine ( ne pas maigres, ainsi lpaisseur du pli cutan est initialement conserv confondre avec la protine C) dans le Kwaskiorkor. On observe est un marqueur de essentiellement une baisse de rinflammation. limmunit cellulaire. [192] [198] :B :ACD Une excrtion urinaire azote Les aliments riches en acide de 20 g/jour correspond des oxalique sont: loseille, les apports protiques de 125 pinards, la ttragone, la g/jour rhubarbe et la betterave, Il (20 x 6,25). convient dajouter cette liste le 125 g de protides seront donc apports par 145 g de glatine. th, le cacao et le caf. 13

[199] :D Aprs plus de 12 18heures de jene les rserves glycogniques, immdiatement mobilisables sont puises, le glucose provient alors de la noglucognse. Les rserves glycogniques hpatiques, sont de lordre de 100 150 g correspondant au besoin minimum journalier en glucides. [200] :A Le beurre contient environ 80 % de lipides (et 15 % deau) alors que lhuile correspond 100 % de lipides. Pour le mme poids apport, lhuile est donc plus calorique. Lhuile de tournesol est riche en acides gras polyinsaturs et le beurre riche en acides gras saturs. [201] :B Les fumeurs ont des taux dacide ascorbique plasmatiques diminus, par augmentation du mtabolisme de la vitamine C. Des apports de lordre de 120 mg/jour doivent tre envisags chez ces sujets, alors que les apports conseills habituellement sont chez ladulte de 60 100 mg/jour. [202] :BDE Lhypercholestrolmie polygnique est en rgle moins svre que lhypercholestrolmie familiale. La cholestrolmie est plus basse, les xanthomes tendineux en principe absents. La dpendance nutritionnelle plus grande a pour corollaire la plus frquente rponse aux mesures dittiques. [203] :A Lhypertriglycridmie endogne est due une augmentation plasmatique des

VLDL. La prsence de chylomicrons jeun et la diminution de lactivit de la lipoprotine lipase sobservent dans le type I. Une broad bta lipoprotine sobserve dans les hyperlipidmies de type III. [204] :ACE Contenu en lipides (exprim en g/100 g) des aliments suivants - Lait entier : 3,5 - Crme frache : 20 30 - Foie gnisse : 3,8 - Oeufs (entiers) : 11,6 - Viande de cheval : 2 [205] :ABC Les acides amirs essentiels ne peuvent pas tre synthtiss par lorganisme, leur apport alimentaire est donc indispensable. La protine de loeuf apporte lensemble des acides amins indispensables, elle est dite de haute valeur biologique. [206] :ABDE Dans les malnutritions on observe une baisse prcoce de la transferrine. de la pralbumine et de la rtinol binding protein. La baisse de lalbuminmie est un signe relativement tardif, responsable pour une part du syndrome oedmateux. [207] :ABCD La vitamine E est surtout prsente dans les lgumes verts, les huiles vgtales, le foie et le jaune doeuf. Les crales apportent en moyenne - 10 14 % deau - 65 70 % de glucides sous forme damidon -6 12 % de protines de valeur biologique moyenne ou mdiocre, selon la pauvret de la crale en lysine et en acides amins soufrs.

[208] :A Le mtabolisme du srum glucos ncessite de grandes quantits de vitamine Bi. Les rserves en Vitamine Bi tant faibles, en cas de perfusions prolonges et dans tous les cas chez ralcoolique, la carence doit tre prvenue par ladministration systmatique de Bi. [209] :A Teneur en protine (exprim en gIlOO g) des aliments suivants: - Poisson : 15 25 - Lait entier : 3,5 - Saindoux: O - Haricots verts: i ,5 - Lait crm : 3,5 [210] :C Le fibrinogne est un des marqueurs de rinflammation. Lalbumine est un mauvais marqueur de rtat nutritionnel. [211] :D Le lait entier contient pour 100 g - 3,5 g de protides - 3,5 g de lipides - 5 g de glucides - 1i8 mg de calcium [212] :E Le sucre de table ou saccharose est constitu de runion de 2 oses contenant chacun 6 atomes de carbone: - Le fructose - Le glucose Le glucose (dont le pouvoir sucrant nest que de 70 % de celui du saccharose) est utilis surtout en ptisserie, confiserie et pharmacie. [213] :ABCE Le pli cutan abdominal est un reflet de la masse grasse. Lalbumnie nest modifie que tardivement dans les dnutritions protiques. [214] 14

Sans commentaire. [215] :AE Le lait de vache ne contient pas doligosaccharides la diffrence du lait de femme qui en contient un peu. La btalactoglobuline, absente du lait de femme, est allergisante. Le lait de vache contient 3,5 g pour 100 g de protides contre seulement 1 ,i 1,8 dans le lait de femme. Les principaux acides gras du lait de vache sont des acides gras saturs (75 %). [216] :B Lapport en Vitamine D recommand chez lenfant est de 0,03 0,04 mg/jour ou dfaut de 5 mg tous les 6 mois, jusqu lge de 3 ans (1 mg = 40 000 units internationales). [217] :C Le lait apporte par litre - 35 g de protides - 35 g de lipides - 50 g de glucides constitus de lactose. [218] :D Les eaux minrales, bicarbonates sodiques, sont essentiellement Vichy, Vals et la Badoit. Elles doivent tre supprimes lors dun rgime hyposod. [219] :D En raison des pertes hmorragiques mensuelles les besoins en fer sont suprieurs chez la femme en priode dactivit gnitale (2 mg/jour). Les rgles font perdre environ 25 30 mg de fer. [220] :C Lindex de masse corporelle ou indice de Quetelet est: poids (kg)/taille2 (mtre). 69/(1,6)2 = 27, sa valeur

normale est infrieure 25. [221] :C - 6,25 g de protides correspondent 2 g dure ou 1 g dazote - 100 6,25 = 16g dazote [222] :C Les apports quotidiens conseills en fer pour un nourrisson de O 12 mois sont de 10 15 mg/jour. Les besoins quotidiens sont de lordre de 1 mg/jour, mais il faut tenir comte dune biodisponibilit globale de 5 10 %. [223] :D Un litre de bire 3 correspond : 3 x 10 x 0,80 = 24 g dalcool pur (densit de lalcool = 0,8). Deux litres correspondent donc 48 g dalcool pur. [224] :DE Les acides linolique et linolnique sont les deux acides gras polyinsaturs essentiels, car ils ne sont pas synthtisables par lhomme. Lacide olique est un acide gras monoinsatur. Les acides stariques et palmitiques sont des acides gras saturs. [225] :D La cholestyramine, rsine chlatrice des acides biliaires, est le mdicament de premire intention des hypercholestrolmies familiales car dnue deffets secondaires systmiques, et trs efficace dans ce type de dyslipoprotinmie. [226] :D La viande contient environ 15 20 g de protides pour 100 g. Un litre de lait contient 35g de protides.

[227] :E Le facteur limitant des crales est habituellement la lysine et pour le mas le tryptophane. En ce qui concerne les lgumineuses tel que le soja, les lgumes secs et les lentilles, ils sont pauvre en acides amins soufrs (mthionine). [228] :B Le gruyre est le plus calorique de ces aliments car pauvre en eau et riche en lipides et protides. Lhuile de paraffine napporte pas de calories. [229] :B Idalement le pourcentage des diffrents nutriments apports par lalimentation devrait tre de - 12 15 % pour les protides - 30 35 % pour les lipides - 50 55 % pour les glucides [230] :ABD Labsorption aigu dalcool diminue la glycolyse arobie et la noglycognse do le risque dhypoglycmie. Lhypertriglycridmie est secondaire une augmentation de la synthse des VLDL et une diminution de lactivit de la lipoprotine lipase. Laugmentation de la formation de lactates est due la dpression du cycle de Krebs par la baisse du rapport NAD/NADH par la voie mtabolique de lalcool dshydrognase (ADH). [231] :B Le bl, comme les protines dorigine vgtales est carenc en acide amin essentiel (en loccurence, la lysine pour le bl). Cette carence en un acide amin essentiel constitue un facteur limitant leur utilisation pour les synthses mtaboliques. [232] :B La teneur en matires grasses 15

des fromages est exprime par rapport leur extrait sec. Ainsi un camembert 40 % de matire grasse est plus riche en graisse que du fromage blanc 40 %. [233] :D La sole, comme la plupart des poissons est riche en graisses insatures. Le lait entier contient seulement 3,5 g pour 100 g de graisses. Le filet de boeuf est plus riche en graisses que le blanc de volaille ou la viande de cheval. [234] :AC Ces modifications alimentaires augmentent les apports en acides gras polyinsaturs et diminuent les apports dacides gras saturs. Ceci a pour consquence une baisse de la cholestrolmie alors que les apports caloriques sont identiques. [235] :BC La carence en Vitamine PP est responsable de la pellagre qui associe diarrhe, dmence et dermite (les trois D). Lacide Nicotinique est utilis forte dose comme hypocholestrolmiant. La vitamine PP (ou Vitamine B3) est hydrosoluble. On la trouve principalement dans les crales, la viande, les volailles et le poisson. [236] :D Tous ces procds techniques utilisent la chaleur. Lappertisation ralise une strilisation en enceinte close (bocaux, conserves), et est plus employe que le blanchissement (rserv aux fruits et lgumes) la tyndallisation (qui empche la sporulation) et la pasteurisation

(aujourdhui moins utilise). [237] :C Les acides gras essentiels (linolique et linolnique) ont 18 atomes de carbone, 2 ou 3 doubles liaisons ; on trouve de lacide linolnique dans la chair de poisson. La vitamine A est une vitamine liposoluble distincte des acides gras. Enfin, seuls les triglycrides chane moyenne gagnent le foie par la veine porte. [238] :D Toute huile pure apporte 9 calories par gramme (ne pas confondre la graine et lhuile qui en est tire). [239] :D 100 g de pommes de terre contiennent 20g de glucides. Il y a 50g de glucides dans 100g de pain, donc 20 g dans 40 g de pain. [240] :ABC Le lait est une source importante de calcium et accessoirement de protines (30 glI). La vitamine B2 (riboflavine) est la principale vitamine dans le lait. Par contre, lcrmage enlve les vitamines liposolubles donc la A et la D. [241] :ACD La viande et les oeufs napportent presque pas de glucides et de vitamine C Le fer est prsent dans Ihme. Enfin, la viande contient des lipides de constitution. [242] :E Lacide arachidonique est le prvenseur immdiat des prostaglandines. [243] :B Cest une hypertriglycridmie endogne dpendante de lobsit qui doit dabord tre

manifestation de livresse banale. [250] :BCDE B, C et D diminuent la scrtion hpatique des VLDL, ce qui diminue le taux plasmatique de TGL. Lacide nicotinique diminue la synthse hpatique des triglycrides. Leffet de Questran est au contraire daugmenter les tryglicrides. [251] :B Les fibres peuvent adsorber les sels de calcium et donc au [246] contraire pnaliser son :B absorption. Amphtamines et diurtiques [252] sont contre-indiqus. Fer et :C magnsium sont apports en La viande de cheval est la quantit suffisante par le rgime viande la plus maigre (2 %) et hypocalorique. le saumon un poisson [247] relativement gras (14 %). :ABCD [253] Par leur effet absorbant, les fibres se chargent deau, peuvent : A B C Sa formes majeure est la squestrer les acides biliaires xanthomatose tendineuse (do un effet hypercholestrolmique hypocholestrolmiant en fait familiale qui donne des modeste) et adsorber des complications vasculaires minraux (calcium, fer, cuivre, zinc...). En ralentissant la vidange (surtout coronariennes). Elle na aucun effet sur le foie ni le gastrique, elles diminuent llvation de la glycmie suivant pancras. [254] le repas. :BDE [248] Arachide 22 %, olive 7 %, les :AE huiles de mas (56 %), tourneso La maladie dAddison entrane une perte de sel contre-indiquant (60 %) et soja (58 %) contiennent plus de 50 % de le rgime dsod. Lobsit et polyinsaturs. Ihypercholestrolmie sont indpendantes de tout dsordre [255] hydrosod. Lhypertension :ABC essentielle est amliore par le Les crises boulimiques sont rgime sans sel. Linsuffisance prcdes dune sensation cardiaque oedmateuse est une dangoisse et sont spares par indication absolue. des intervalles de normophagie [249] ou danorexie. Elles ne justifie :ACDE donc pas de rgime et Le tremblement est la nentranent habituellement pas manifestation la plus commune dobsit. de sevrage. Dlire onirique, [256] confusion mentale et fivre sont :BD des lments du dlirium Tremens. La somnolence est une Le fibrinogne, la CRP et traite par le rgime. [244] :C La viande de boeuf contient 10 30 %, en moyenne 20 % de lipides (lipides de constitution). [245] :B Les LDL contiennent 11 % de triglycrides. Comme la maladie est en rapport avec une diminution des rcepteurs LDL, il en rsulte une petite augmentation des triglycrides. 16

lalpha-2-macroglobuline sont des protines de linflammation. Pralbumine et RBP sont de bons marqueurs nutritionnels intressants par leur 1/2 vie courte. [257] :CE Chez un enfant en croissance, il ne faut pas diminuer les apports dnergie et dazote. Le blanc doeuf ne contient pas de cholestrol (cest le jaune). Il faut diminuer les acides gras saturs ( vise antiathrogne). [258] :B Les VLDL contiennent environ 20 % de cholestrol, elles sont augmentes dans rhypertriglycridmie de type IV et doivent donc tre responsables dune petite augmentation de la cholestrolmie. [259] :D A, B et C sont des marqueurs de la masse grasse. La circonfrence musculaire brachiale est dduite de la mesure de la circonfrence brachiale (C B) et du pli cutan tricipital (P C) par la formule CMB = CB - (PC x 3,14). Elle reflte la masse musculaire. [260] :BE Les huiles darachide (22 %) et dolive (7 %) sont pauvres en acides gras insaturs. Lhuile de paraffine est inabsorbable et sature. Les huiles de mas (50 %) et de tourneso (60 %) sont prcisment conseilles pour leur richesse en acides gras polyinsaturs. [261] :ABCE Lornithine est forme dans le cycle de lure. Les quatres autres sont indispensables. [262]

:AD La physiopathologie de lhypoglycmie induite par lalcool est linhibition temporaire de la glucomrogense, indpendante des variations de linsuline et du glucagon plasmatiques. Linsuffisance hpatique ne modifie pas le risque dhypoglycmie, au contraire. [263] :ABC Lvolution de la consommation sest faite vers une alimentation moins riche en pain et en fibres, et plus riche en viande et produits laitiers (augmentation des acides gras saturs et de la valeur biologique des protines). La ration calorique a en moyenne augment.

probablement pas toutes utilises. [268] :D Lhuile de tournesol ne contient pas de vitamines A (ou rtinol). Les principales sources de vitamine A sont animales : foie, chair de poisson, produits laitiers, jaune doeufs. [269] :B 20 g de glucides dans 100 g de pommes de terre. [270] :C Acide linolique et linolnique sont prsents dans certains vgtaux (par exemple, tournesol) ont 18 atomes de carbone, 2 ou 3 doubles liaisons, ne contiennent pas de vitamines et sont vhicules [264] par la lymphe (seuls les TCM :ABE passent par la veine-porte). La ferritine est la forme de [271] stockage du fer et nest pas :ABDE influence par ltat nutritionnel. Le diabte, lobsit et lalcool Les trois autres protines sont sont les trois grandes causes dexcellents marqueurs de la dhypertriglycridmie masse protique viscrale. La endogne. Les oestrognes kalimie ne reflte pas le stock peuvent aussi augmenter les potassique total. triglycrides (effet jonction de la [265] dose). Le traitement :E Les dpenses nergtiques de la mdicamenteux nest justifi quaprs larrt du traitement croissance associent lnergie dittique. stocke dans les tissus (3,5 [272] kcal/g) + le cot de ce stockage :AD (1,5 kcal/g) : au total 5 kcallg. Cest lhypercholestrolmie Cette dpense devient essentielle, habituellement ngligeable entre 1 et 3 ans, familiale, qui est athrogne. environ 2,5 kcal/kg/jour, soit Lhypotyrodie peut lentraner environ 2 % du besoin nergtique, ou 1 % des apports. (augmentation des LDL). Elle ne justifie pas de rduction de [266] lapport glucidique sauf en cas :ABCDE Cf recommandations alimentaires de surpoids associ. [273] visuelles. :ABDE [267] Seule la lignine nest pas de :B nature glucidique. Les autres Cest la proportion retrouve sont tous des polysaccarides. dans les populations normales. 20 % serait une alimentation [274] hyperprotidique dont les :A protines ne seraient 17

Cest le seul mcanisme physiopathologique actuellement connu. [275] :A Le saindoux contient 50 % dacides gras saturs et 50 % de polyinsaturs, mais cest seulement de la graisse. Les aliments BCD contiennent environ 10 % de lipides. Lhuile de tournesol contient surtout des polyinsaturs. [276] :D Seule lhuile de mas contient 55 % dacides linoliques. [277] :ABCE La protine de loeuf est parfois prise en rfrence. Le cheval est la viande la plus maigre (2 gIlOO g), le lait apporte 3,5% de protines, les lgumes verts ne contiennent presque pas de protines (1 2 %) la diffrence des lgumes secs (20 %). [278] :CD Les crales sont carences en lysine, parfois en tryptophane, les autres acides amins essentiels tant bien reprsents (sauf la thronine). Les lgumineuses sont carences en mthionine. [1] :C Le poids dalcool pur = % dalcool x volume (ml) x 0,8. Donc : (0,13 x 1500 x 0,8) x (0,45 x 100 x 0,8) = 192 g. [2] :D 1 g dalcool pur = 7 cal. Donc 192 g dalcool = 192x7 = 1344 cal. [3] :B On conseille classiquement de ne pas dpasser 0,6 g/kg/j dalcool chez lhomme et 0,5 g/kg/j chez la femme. Labstinence serait ici irraliste

:C Pas de ncessit de rgime hypocalorique car le poids est normal pour la taille. Cette hypertriglycridmie tant une complication de racidoctose le rgime isocalorique quilibr et rinsulinothrapie doivent la corriger. [10] :CDE Les sucres lents sont ncessaires au bon quilibre du diabtique et doivent tre rpartis en trois repas et deux collations. La part totale des glucides dans les apports nergtiques reste normale, de lordre de 55 %. [11] :B Lhyperlipidmie de type lia est due une augmentation des [6] LDL. :A [12] Il sagit vraisemblablement dune :AC hyperchylomicronmie (qui sont Lhypercholestrolmie de type trs riches en triglycrides) lia familiale est une maladie venant compliquer une autosomique dominante. Il acidoctose diabtique. sagit dun dficit partiel en [7] rcepteur des LDL dans la :AD forme htrozygote ou La lipoprotine lipase est xanthomatose tendineuse lenzyme lie lendothlium vasculaire qui est responsable de hypercholestrolmique familiale (XTHF), ou dun dficit lhydrolyse des lipoprotines total dans la forme homozygote riches en triglycrides ou xanthomatose cutano(chylomicrons et VLDL) en glycrol et acides gras. Lors des tendineuse. [13] acidoctoses diabtiques on :AD observe parfois des grandes Teneur en cholestrol (en hypertriglycridmies avec mg/100 g) : cervelle = 1800 mg, xanthomes ruptifs trs camembert = 100 mg Beurre = caractristiques. En effet la synthse et/ou la scrtion de la 250 mg, rognons = 400 mg, jambon = 100 mg. lipoprotine lipase sont sous la [14] dpendance de linsuline. :ABE [8] Elles contiennent plus de 55% :ABD dacides gras polyinsaturs. Le risque principal et majeur est [15] la survenue dune pancratite :AD aigu ds que la triglycridmie Les troubles digestifs sont dpasse 20 g/l. frquents avec le Questran, Lhyperlipoprotinmie de type I essentiellement type de nest pas athrogne. constipation et de douleur [9] et non suivie. Lors de larrt brutal de toute intoxication alcoolique on se mfiera de la survenue dun dlirium. [4] :E Lalcool en lui-mme peut tre responsable dhypertension artrielle. Dautre part la diminution des apports caloriques lis lalcool devrait faire galement perdre un peu du surpoids de ce patient et ainsi contribuer normaliser sa tension artrielle. [5] :CD Ce sont les glucides rapides qui doivent tre limits. Les mdicaments anorexignes sont proscrire. 18

abdominale. Ces effets peuvent commercialis en France et il y est peu utilis. tre minimiss par une [24] augmentation trs progressive :B des doses. Lhyperlipidmie de type V correspond laccumulation de [16] chylomicrons (qui forment une :C Dans les formes htrozygotes anneau crmeux) et de VLDL on sattend avec ce traitement responsables de lopalescence sous jacente du srum aprs 12 une baisse de lordre de 20% heures de dcantation. de la cholestrolmie totale. [25] [17] :AC :C On observe frquemment avec Laccumulation trs importante le Questran une augmentation des chylomicrons et des VLDL est particulire au type V qui de la triglycridmie qui est correspond lassociation dune surtout importante dans les hypertriglycridmie exogne hyperlipidmies de type llb. (type I) et endogne (type IV). [18] :A [26] Il sagit dune hyperlipidmie :C mixte de type llb avec hypercholestrolmie associe Les xanthomes cutans ruptifs une hypertriglycridmie. Il ne sont des petits nodules jauntres entours dun petit halo peut pas sagir dune hypertriglycridmie de type IV inflammatoire sigeant sur le tronc, les paules, les racines car le rapport triglycrides/cholestrol (en gil) des bras et les fesses. Ils sont contemporaines des grandes est infrieur 2,5. pousses [19] hypertriglycridmiques. :AC [27] Lexcs de consommation :E dalcool et de glucides rapides Une crise de pancratite aigu de sont responsables survenue imprvisible est la dhypertriglycridmies. complication la plus grave ds [20] que la triglycridmie dpasse 20 :AC g par litre. Cf commentaire et QCM [28] prcdent. :C [21] QCM discutable. :D Laugmentation des chylomicrons Un gramme dalcool = 7 dpend des graisses calories. alimentaires. 110x7 = 770 calories. Laugmentation des VLDL dpend [22] de lalcool et des glucides :CD dabsorption rapide. Le rgime hypocalorique [29] propos est trop strict. Lalcool doit tre arrt. Le pourcentage : C Les fibrates sont trs efficaces dacide gras polyinsaturs doit sur les hypertriglycridmies. Ils tre augment et les graisses diminuent la synthse dorigine animale diminues. hpatique des VLDL et activent la [23] lipoprotine lipase. :ABDE [30] Lacide nicotinique nest pas 19

:ABCD La pralbumine et la RBP, de demi-vie courte sont de bons moyens dapprciation de ltat nutritionnel. La circonfrence musculaire brachiale apprcie la masse maigre. Lure urinaire est un paramtre des pertes azotes. [31] :A La mesure des plis cutans seuls (B et E) sont un reflet des masses grasses. Les pertes azots urinaires sont utiles pour faire le bilan des entres et des sorties, plus que pour voir ltat des masses musculaires. [32] :B La 3 mthylhistidine est contenue presque exclusivement dans les protines myofibrillaires. Lors du catabolisme des protines musculaires, la 3 mthylhistidine est libre avec les autres acides amins. Ntant pas rutilise pour la synthse protique elle est excrte exclusivement dans les urines. [33] :B Lapport de protines tant de 25 g par jour cela correspond environ 4 g dazote (6,25 g de protines correspondent 2 g dure ou 1 g dazote). Les pertes azots tant de 6 g par 24 h, le bilan est dficitaire de 2 g. [34] :A 2 grammes dure correspondent un gramme dazote. Les autres pertes azotes calcules partir de la cratinine, de lammonium, des nitrates, sont faibles. [35] :C Les apports protiques idaux sont de 1 g par kilo de poids

par jour, soit 60 g par jour. Les apports conseills par lOMS (0,57 glkglj) correspondent au minimum protique compatible avec un tat nutritionnel satisfaisant condition que la ration nergtique soit leve (rle dpargne azote des calories) et que les protines soient de bonne qualit. [36] :C Il sagit dune hypertriglycridmie endogne de type IV avec augmentation des VLDL ou pr btalipoprotines. [37] :E Cf questions prcdentes. [38] :DE Lhypertriglycridmie de type IV est alcoolo-glucido-plthorodpendante. Lhyperinsulinisme stimulant le lipolyse priphrique et entranant un afflux dacide gras libre vers le foie entrane une synthse accrue de VLDL. [39] :BC Les glucides dabsorption rapide doivent tre limits. [40] :BE Les fibrates diminuent la synthse hpatique des VLDL et stimulent la lipoprotine lipase. La cholestyramine et le probucol (Lurselle) sont hypocholestrolmiants. [41] :ACE Les oestroprogestatifs ne feraient quaggraver rhyperlipoprotinmie. On sattachera corriger tous les autres facteurs de risque et notamment le tabagisme. La transmission de rhypertriglycridmie de type IV est probablement polygnique. [42] :A

Un rgime hypocalorique ainsi que la perte du surpoids pourra suffire normaliser son bilan biologique ainsi que la symtomatologie dont elle se plaint. Dans tous les cas cest la premire mesure prendre. [43] :BD Ces deux troubles peuvent entraner des consquences nfastes sur le bialn fonctionnel et doivent donc conduire la correction du surpoids qui en est directement responsable. [44] :A Un rgime hypocalorique ainsi que la perte du surpoids pourra suffire normaliser son bilan biologique ainsi que la symptomatologie dont elle se plaint. Dans tous les cas cest la premire mesure prendre. [45] :D Le cheval contient environ 2 g de lipides pour 100 g de viande. La viande la plus grasse propose ici est le mouton. [46] :E Il sagit vraisemblablement dune hyperchylomicronmie (hyperlipoprotinmie de type I) secondaire une acidoctose diabtique. [47] :BDE La lipoprotine-lipase hydrolyse les lipoprotines riches en triglycrides (VLDL et chylomicrons), en acides gras et glycrol. Son activit et sa scrtion sont dpendantes de linsuline. Lapoprotine CII est le cofacteur de la lipoprotine lipase. [48] :AD Une trs forte hypertriglycridmie est responsable dune fausse hyponatrmie. Le risque principal 20

des hypertriglycridmies (suprieures 15 glI) est la survenue dune pancratite aigu. Lhyperchylomicronmie nest pas athrogne. [49] :C Le traitement du diabte doit corriger les dsordres biologiques et lhypertriglycridmie. Un rgime hypocalorique nest pas ncessaire chez ce patient de poids normal. [50] :BDE Le pourcentage des diffrents nutriments doit tre normal avec environ 55 % des apports caloriques sous forme de glucides. Les glucides rapides doivent tre proscrits et les apports rpartis en trois repas principaux et deux collations. [51] :A La consommation dalcool (en g/l) consomm par jour par ce malade est de : (0,13 x 1500 x 0,8) + (0,45 + 100 + 0,8) = 192 g/l. Un gramme dalcool correspondant un apport calorique de 7 calories, lapport calorique quotidien est donc de (192 + 7) = 1344 kcal par jour. [52] :B QCM discutable car nous navons pas dans lnonc le poids du malade. Labstinence est videmment prner mais parat irraliste chez ce grand type de buveur. Une consommation dalcool nexcdant pas 0,6 gIkgI24 h chez lhomme (0,5 g/kg chez la femme) est inoffensive. [53] :E Une consommation excessive dalcool (en dehors du surpoids) peut tre la cause dune HTA. La diminution ou larrt de la consommation doit pouvoir normaliser cette

hypertension, dautant que la diminution des calories lies lalcool sera bnfique sur la diminution du surpoids. [54] :D Larrt ou la diminution de lintoxication alcoolique entranera une diminution majeure des apports caloriques; la limitation des glucides dabsorption rapide est conseille bien que le texte ne prcise pas sil existe une intolrance aux glucides. La cholestrolmie 2,25 g/litre ne ncessite pas de traitement autre quune diminution du surpoids. [55] :AB Il sagit dune hyperlipoprotinmie de type llb avec augmentation des LDL et des VLDL. Laugmentation des VLDL est responsable de laspect lgrement lactescent du srum. [56] :ABC Lanomalie des rcepteurs des LDL est responsable de raugmentation des LDL. Laugmentation des VLDL sexplique par une consommation excessive de sucres rapides, dalcool et est retrouve frquemment chez le sujet obse (glucido-alcooloplthoro dpendante). [57] :ADE Lapport en cholestrol ne devra pas dpasser 250 mg par jour. Composition en cholestrol exprime en mg/100 g - beurre : 250 - lait crm : O - margarine: O - rognon (boeuf) : 400 - cervelle: 1500-2000 - oeuf: 500. [58] :ACE

Les huiles riches en acides gras polyinsaturs sont: lhuile de mais, de ppins de raisin, de soja et de tournesol. [59] :BD Les troubles digestifs (constipation, douleurs) sont les effets secondaires les plus frquents de la cholestyramine. De plus elle interfre avec labsorption dautres thrapeutiques et ncessite dtre prise distance. [60] :ABD Les effets secondaires de la cholestyramine sont: constipation, nauses, gastralgies, statorrhe, hypovitaminose (A,D) et interfrence avec la prise dautres thrapeutiques. La prise dune rsine chlatant les sels biliaires va activer la synthse endogne du cholestrol (HMG Co A rductase) et galement la 7 alpha-hydroxylase afin de compenser la rupture du cycle entro-hpatique. Le nombre de rcepteurs des LDL hpatiques augmente galement expliquant son effet hypocholestrolmiant. [61] :AD La survenue de xanthlasma, xanthomes tendineux et dun arc cornen sobservent typiquement dans les hypercholestrolmie de type Il. Les xanthomes ruptifs sobservent dans les grandes hypertriglycridmies et notamment dans les hyperlipoprotinmie de type I. [62] :CD Dans le but de recherche une hyperlipidmie secondaire une cholestase ou hypothyrodie, on noubliera pas les autres causes: insuffisance rnale, hormonothrapie (oestrognes), diabte, alcoolisme. Le dosage des lipides totaux na plus 21

dintrt. [63] :A Il sagit dune hypercholestrolmie pure, sans augmentation des triglycrides, due une augmentation des LDL. Cette augmentation des LDL est secondaire une dficience en rcepteurs spcifiques des LDL ou rcepteurs B, E. [64] :ABC Lhypercholestrolmie est un facteur de risque majeur dathrosclrose. Latteinte artrielle, prfrentielle dune hypercholestrolmie isole est coronarienne. [65] :ABDE La consommation dacides gras saturs augmente la cholestrolmie. Leur quantit ne doit dpasser 10 % des apports caloriques totaux. Les apports journaliers en cholestrol doivent tre limits 250 - 300 mg/j. [66] :A La cholestyramine, malgr ses effets digestifs secondaires frquents, doit tre essaye en premire intention, aprs chec dun traitement hypocholestrolmiant bien conduit (qui devra tre poursuivi avec le traitement mdicamenteux). Le clofibrate nest plus gure utilis, on a recours prfrentiellement aux fibrates de seconde gnration. [67] QUESTION ANNULEE. [68] QUESTION ANNULEE. [69] QUESTION ANNULEE. [70]

B. Irraliste Labsorption de corps gras diminue la vidange gastrique. On recommande prfrentiellement la margarine car riche en acides gras polysaturs. [75] :BE Evident. A noter que chez lenfant, il convient dviter de corriger les hypoglycmies avec des bonbons sucrs car les bnfices secondaires de ces vnements lui apparaissent trop vidents. [76] :B Il sagit dune hypercholestrolmie pure avec [72] un taux de triglycrides normal. Il :CD sagit donc dune hyperlipidmie Le camembert, le gruyre de type lia de la classification de appartiennent aux fromages Frederickson. Compte tenu des extra-gras avec le cantal, valeurs trs leves en reblochon etc Les ptes cholestrol on peut mme moisissures internes (bleus ) supposer quil sagit dune sont un peu moins grasses. Le fromage blanc contient 40 % hypercholestrolmie familiale htrozygote. de lipides par rapport au poids [77] sec, il est donc moins gras que :C le gruyre pour le mme poids Les hypercholestrolmies pures total consomm (pige sont dues une augmentation classique). des lipoprotines de basse [73] densit (LDL), qui sont :ADE Les apports protidiques doivent athrognes. [78] tre rduits en cas :BD dinsuffisance rnale. La complication majeure des Lalbuminurie est ici le tmoin hypercholestrolmies est la dune atteinte rnale survenue dune athrosclrose probablement secondaire au coronarienne prcoce. Dans diabte. lhypercholestrolmie familiale La 3 mthyl-histidine provient on peut observer la survenue de principalement de la dpts extra-vasculaires de dgradation des protines cholestrol type de xanthomes musculaires et ne sera donc tendineux ou cutans, de pas un bon reflet des apports xanthlamas et darcs cornens. protidiques dautant que le [79] renouvellement des protines :BE musculaires est lent. - Il faut diminuer les apports [74] journaliers en cholestrol (< 300 :DE mglj) et augmenter les apports 50g de biscottes correspond respectifs en acides gras 75g de pain (100 g de pain = 50g de biscuits) et na donc pas polyinsaturs et monoinsaturs aux dpens des acides gras dintrt ici. QUESTION ANNULEE. [71] :BDE Lapport calorique total doit tre maintenu (poids idal). Le pourcentage de glucides devra se rapprocher de 55 % et celui des lipides de 30 %. La consommation de jus de fruit (sucres rapides) doit tre bien entendu diminue chez le diabtique. Remarque : QCM mal pose ; le maintient de lapport calorique total ne doit pas en toute rigueur tre considr comme un changement. 22

saturs. - Le pourcentage total des lipides apports doit rester proche des apports recommands, soit de 30 35 % de la nation calorique. - Le rgime hypocalorique nest pas prconiser dans le cas prsent (absence de surcharge pondrale). [80] :ADE - On peut maintenant rajouter ces mdicaments les inhibiteurs de IHMG (Hydroxy - Mthyl Glutaryl) coenzyme A rductase. [81] :ACD Devant la dcouverte dune hypercholestrolmie on liminera systmatiquement une cause secondaire dhyperlipidmie - Un syndrome nphrotique - Une hypothyrodie - Une cholestase - Un diabte [82] :ABCD Sans commentaire. [83] :ABCD Lobsit favorise la survenue dune hypertension artrielle, darthrose des membres infrieures et de varices. Lamaigrissement ne normalise pas toujours la tension artrielle. Les complications respiratoires sont dues une diminution de la capacit vitale et une hypoventilation alvolaire. [84] :BE - li est important dliminer un diabte non insulino dpendant compte tenu de la surcharge pondrale importante de M.D. - Une hypothyrodie peut tre responsable dune surcharge pondrale et dune

[91] :A La principale complication est lischmie coronaire. Les autres complications vasculaires sont inhabituelles. [92] :B Cest lindication dun rgime normocalorique normolipidien avec augmentation des graiss insatures (donc diminution des satures) et diminution du cholestrol alimentaire (prsent dans le jaune doeuf, pas le blanc) [93] :A Le Questran est le mdicament le plus efficace dans cette forme (ii ny a pas dhypertriglycridmie associe) et le mieux tolr mme long terme. [94] :ACE Le patient veut maigrir: il faut diminuer son risque vasculaire en normalisant son bilan lipidique. Le bilan glucidique est normal. Enfin, le chiffre des triglycrides est trop peu lev pour lexposer au risque de pancratite. [95] :C A - Ne modifierait pas les triglycrides. B D E - Sont cot du problme, reste C. [96] :C Lapport protique est de 3600(400x4 + 130x9 + 57x7) = 431 kcal, soit 431/4 = 107,7 g. [89] [97] :C :C La maladie touche les rcepteurs des LDL. Le HDL est Le patient a une cholestrolmie + une hypertriglycridmie. Il a normal ou diminu donc une hyperlipoprotinmie [90] de type IIB ou III. :B Le srum clair limine un type III Les apolipoprotines sont les qui donne un bloc bta-pr bta parties protiques des et un srum opalescent. Il sagit lipoprotines. Les LDL sont riches essentiellement en apo B dun type IIB qui correspond une augmentation des bta et 100. hypercholestrolmie. - Un lipidogramme, sauf cas particulier, a peu dintrt en pratique. [85] :AE Dans le cas prsent la dyslipidmie est secondaire lobsit qui est au premier plan et aux apports dalcool excessifs. Le rgime devra donc tre hypocalorique avec un apport des diffrents nutriments proche des apports recommands (protides 15 %, lipides 35 %, glucides 50 %). [86] :E Rponse vidente. [87] :B Le but thrapeutique du rgime tant atteint il est ncessaire de stabiliser le rsultat obtenu. La prescription dun rgime hypocholestrolniant ou dun traitement est inutile. [88] :B Il sagit dune forme familiale, il existe des xanthomes tendineux, la cholestrolmie est > 4 g/l. Ces trois lments permettent le diagnostic dhypercholestrolmie familiale dans sa forme majeure. Cest une forme htrozygote car il ny a pas de lsions cutanes, et lge de survenue est relativement tardif. La cholestrolmie est < 6 g. 23

des pr-bta. [98] :C Dans lordre dcroissant: saucisson (40 g), anguille (10g), cervelle (8g dont 2 g de cholestrol), foie (4 g) et lait (3,5 g). [99] :C 100 g de chocolat apportent 500 kcal, 100 g de pain 250 kcal et 100 ml de vin environ 60 kcal. [100] :D Cest une hypertriglycridmie pure (cholestrol normai). Ce nest pas une hypertriglycridmie exogne (le srum dcante), cest donc une hypertriglycridmie endogne (dautant quil existe des antcdents familiaux de diabte. [101] :CDE Les hypertriglycridmies endognes peuvent dpendre de lobsit, des apports sucrs et de ralcool (quoique la consommation dalcool soit ici modre). Elles sont indpendantes de lapport lipidique. Noter que la part relative de calories glucidiques (43 %) nest pas anormalement leve. [102] :B Les antcdents maternels de la patiente lexposent un risque certain (> 10 %) de diabte. Le dpistage repose sur la ralisations rptes de glycmies post-prandiales (2 h aprs repas de glucose). Lhyperglycmie provoque est abandonne. [103] :ACE La contraception oestroprogestative est contreindique du fait de leffet

hypertriglycridmiant des oestrognes, effet qui peut tre aggrav par le Questran. Il existe une nette surcharge pondrale justifiant un rgime. Le dosage de linsulinoscrtion na pas de consquences dcisionnelles pour le traitement et la surveillance. Il est enfin toujours utile de dpister dautres cas dhyperlipoprotinmie dans la famille. [104] :AC ii faut rduire la consommation de sucres dabsorption rapide. [105] :B Cest le critre dfinissant le type ii dans la classification de Frederickson. [106] :C Lhypothyrodie entrane une hyperchoiestrolmie LDL donc superposable celle de lhyperlipidmie lia. [107] :BD Lhypercholestrolmie lia a une transmission autosomique dominante. [108] :AD La cervelle est laliment le plus riche en cholestrol (1810 mg %). Le jaune doeuf est trs riche et loeuf entier contient 270 mg %. Noter que le beurre est riche (260 mg %). [109] :ABE Le pourcentage de polyinsaturs est respectivement de 60 % dans rhuile de tournesol, 63 % dans lhuile de noix, 56 % dans lhuile de mas, 22 % dans lhuile darachide et 7 % dans lhuile dolive. [110] :ABD Le Questran chlate les

acides biliaires dans la lumire digestive, ce qui est facteur de constipation et perturbe labsorption des vitamines liposolubles A, D et K. [111] :D La cratininurie est un reflet trs fidle de la masse musculaire. Les pertes azotes dpendent des apports. La 3-mthylhistidine est un marqueur du catabolisme variable en fonction de la situation pathologique. [112] :ABC Lure urinaire varie en fonction des apports protiques et nest donc pas un marqueur de ltat nutritionnel. Pralbumine et RBP sont des marqueurs de la masse protique viscrale. [113] :B Les apports azots sont de 25 g de protines soit 4 g dazote, les pertes de 6 g, donc le bilan est de 4-6 = -2 g. [114] :D Lure urinaire est la principale forme dlimination de lazote. [115] :C Les apports conseills sont de 1 g par kg, soit 60 g chez cette femme de 60 kg.

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Ophtalmologie
[1] :A Latteinte prchiasmatique est une atteinte du nerf.optique, origine dun dficit fasciculaire. Le rtrcissement concentrique du champ visuel doit faire rechercher une rtinite pigmentaire, un glaucome chronique volu ; lhystrie est un diagnostic dlimination. [2] :B Les micro anvrysmes ne se compliquent jamais dhmorragies intravitrennes. Lhmorragie intravitrenne provient des novaisseaux qui prolifrent en avant de la rtine et en avant de la pupille, au cours des rtinopathies ischmiques tendues. [3] :E La dxamthosone est utilise localement, sous forme de collyre. Lactazolamide, le mannitol sont utiliss par voie intraveineuse ; le glycrol est utilis per os ; lure tait utilise par voie intraveineuse ; ces quatre thrapeutiques diminuent la pression intra oculaire. [4] :B Lhmorragie du vitr, locclusion de lartre ou de la veine centrale de la rtine, le dcollement de rtine idiopathique nentranent ni douleur ni rougeur oculaire. [5] :B Par dfinition, lorgelet est un furoncle dun cil (infection staphylocoque du bulbe pilleux). [6] :B Seule la fracture de lorbite peut entraner une nophtalmie avec diplopie; les autres propositions nentranent quune nophtalmie, ou une fausse nophtalmie. [7] :ABC Ni lhyperparathyrodie ni la maladie de Horton nentranent ces caractres pathologiques. Le diabte, la myotonie de Steinert et lhypoparathyrodie entranent, aprs plusieurs annes dvolution une cataracte surtout sous-capsulaire postrieure. [8] :D La cataracte, quelle que soit sa cause, saccompagne dune lueur pupillaire grise, mais il ny a pas de phosphne ni de cercle prikratique. [9] :B Aprs instillation dun collyre la fluorescine, et avec un clairage bleu la lampe fente, la fluorescine saccumule dans les zones dspithlialises de la corne (kratite, quelle que soit sa cause). [10] :B Chez le sujet myope laxe antro postrieur de loeil est au contraire plus grand que chez le sujet emmtrope. [11] :C Les phosphnes traduisent les tractions exerces par le vitr sur la rtine; la perception dun voile en secteur correspond la rtine dcolle, non fonctionnelle ; le brouillard visuel peut tre li au dcollement de la macula, ou une hmorragie dans le vitr (si un vaisseau rtinien passe sur la dchirure rtinienne lorigine du dcollement). [12] :C Seule la radiographie de lorbite (radios standards de face et de 1 profil ; et clichs de reprage selon la mthode de Comberg) permet daffirmer la prsence dun corps tranger radio opaque intra oculaire. La tonomtrie peut montrer une hypotonie lie la plaie du globe. Les trois autres propositions nont aucun intrt pour le diagnostic. [13] :B Par dfinition le chalazion est une inflammation dune glande de Meibomius. Le furoncle est linflammation de lappareil pilocbac dun oeil (infection staphylocoque); la blpharite est linflammation tendue du bord libre des paupires; la dacryocystite est linflammation du sac lacrymal. [14] :C En effet, la rtine ischmique provoque lapparition de novaisseaux prrtiniens et prpupillaires, se compliquant dhmorragies intra vitriennes, de dcollement de rtine, et un stade ultime de glaucome novasculaire. [15] :C La maladie de Basedow entrane une exophtalmie parfois unilatrale, mais le plus souvent axile et rductible; la cellulite orbitaire entrane une exophtalmie axile et rductible, dans un contexte de fivre et de sinusite ; le kyste dermode et le fibrosarcome surviennent essentiellement chez lenfant. [16] :D Lhmianopsie latrale homonyme correspond une atteinte rtrochiasmatique ; la localisation en quadrant gauche oriente vers une lsion trs postrieure, droite sur les voies optiques, au niveau des

radiations optiques; le faisceau temporal reoit les informations du quadrant suprieur, le faisceau parital recevant celles du quadrant infrieur. [17] :B Ltude du champ visuel permet dtudier tous les dficits visuels systmatiss. Latteinte de la sclre (qui constitue la coque du globe) ne saccompagne daucune dficit visuel systmatis. [18] :D La conjonctivite est une affection qui gurit sans squelle. La myopie forte, liridocyclite, le dcollement de rtine (aprs chec du traitement chirurgical) et bien sur, la luxation traumatique du cristallin, peuvent entraner une cataracte unilatrale. [19] :A Devant une occlusion de lartre centrale de la rtine, il faut pratiquer en urgence une vitesse de sdimentation ; si elle est augmente, ou suspecte alors une maladie de Horton et une corticothrapie en urgence peut viter une atteinte controlatrale. La maladie de Vaquez et la drpanocytose peuvent se compliquer docclusion de lartre centrale de la rtine, mais la vitesse de sdimentation nest pas augmente. [20] :D Latteinte du nerf optique se traduit par une atteinte fasciculaire unilatrale. Latteinte du chiasma entrane une hmianopsie bitemporale ou binasale. Latteinte dune bandelette optique ou dun corps genouill externe entrane une hmianopsie latrale homonyme.

[21] :B Ladnovirus est lagent responsable des pidmies de conjonctivites qui atteignent les communauts (crche, militaire, milieu hopitalier). Les deux semaines correspondent la dure habituelle dincubation avant lapparition des symptmes de la conjonctivite. [22] :D La presbytie est la perte du pouvoir daccommodation de loeil (laccommodation met en jeu le muscle ciliaire et le cristallin) qui atteint tous les sujets entre 40 et 50 ans. Le systme optique de loeil reste bloqu en vision de loin, en permanence et il faut, pour obtenir une image nette en vision de prs, ajouter un verre sphrique convexe (loupe) entre loeil et lobjet regarder. [23] :AC Les collyres mydriatiques peuvent dclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de langle. Les collyres corticodes peuvent entraner un glaucome chronique angle ouvert. [24] :BDE Le glaucome angle ferm saccompagne de rougeurs et douleurs. La luxation du cristallin survient au dcours dun traumatisme. Lhmorragie du vitr et le dcollement de rtine compliquent lvolution des novaisseaux prrtiniens prolifrant grce une rtinopathie ischmique. La nvrite optique aigu est dorigine ischmique. [25] :AC Lacuit visuelle mesure le fonctionnement de la macula, au centre de laquelle se trouve la fova, qui ne contient que des cnes. 2

[26] :B LAtropine (parasympatholytique) et lAnafranyl (antidpresseur anticholinergique) provoquent une mydriase pouvant dclencher un glaucome aigu angle ferm. [27] :D Lhypermtrope possde un oeil court, une chambre antrieure peu profonde et donc un angle iridocornen troit, ce qui prdispose la survenue dun glaucome aigu par fermeture de langle. [28] :D Les phosphnes, le plus souvent localises dans le mme secteur du champ visuel traduisent lexistence de tractions localises du vitr sur la rtine, ces tractions, lorsquelles sexercent sur une zone de rtine fragile ou sur une dchirure, peuvent entraner un dcollement de la rtine. [29] :A La pilocarpine est un collyre parasympathomimtique, antagoniste physiologique de latropine, entranant un myosis actif. [30] :CE Le dcollement de rtine ne saccompagne ni de douleur ni de photophobie. La perception de halo color traduit lexistence dun oedme cornen, comme on le voit au cours dune crise dhypertonie oculaire. Les phosphnes, qui traduisent les tractions vitrortiniennes, et les mouches volantes, qui traduisent un dcollement postrieur du vitr ou une hmorragie intravitrenne, doivent faire

rechercher un dcollement de la rtine. [31] :ABCE Latropine provoque une mydriase par son action parasympatholytique. Lartane provoque une mydriase par son action anticholinergique. Le mcanisme et la ralit de la contre indication des IMAC et des drivs nitrs semblent plus discutable. [32] :CD Locclusion rcente de la veine centrale de la rtine saccompagne dune dilatation du rseau veineux, et peut se compliquer en quelques semaines dune novascularisation rtinienne. Plus tardivement peuvent apparatre un dcollement de rtine, ou un glaucome novasculaire, avec rougeur, douleur et perte totale de la vision. [33] :BE Latteinte chiasmatique se traduit par une hmianopsie bitemporale ou binasale. Une hmianopsie latrale homonyme peut rvler une atteinte unilatrale des voies optiques. Le glione du lobe frontal et le neurinome de laccoustique sont trop loigns des voies optiques pour entraner un dficit systmatis du champ visuel. [34] :ACD Le trachome est au dbut une viro conjonctivite endmique chlamidia trachomatis; latteinte de la conjonctive entrane une cicatrice rtractile, avec frottement des cils sur la corne (cest le trichiasis) lorigine du panus trachomateux. Le traitement local par ttracycline peut limiter lvolution, et donc lapparition de cicatrices

rtractiles et dendotrichiasis. [35] :BC La paralysie faciale priphrique entrane un ectropion par relchement du muscle orbiculaire. La brlure de la pommette entrane un ectropion par cicatrice cutane rtractile. Le trachome entrane au contraire un ectropion par cicatrice conjonctivale rtractile. [36] :CD Les antipaludens de synthse peuvent saccompagner dopacifications cornennes rversibles, et de rtinopathies parfois irrversibles. Une surveillance ophtalmologique par champ visuel et ERG doit donc avoir lieu avant traitement puis rgulirement pendant le traitement. [37] :E Lopration de la cataracte consiste enlever le cristallin, qui est une lentille convexe ; oeil devient donc fortement hypermtrope (limage se forme nettement en arrire de la rtine), et doit tre corrig par une lentille convexe (verre de lunette, lentille de contact ou cristallin artificiel). [38] :C Les dpts cornens sont constants aprs plusieurs mois de traitement. Ils peuvent tre asymptomatiques ou entraner un blouissement la lumire ou la perception de halos colors. Ils sont rversibles dans lanne qui suit rarrt du traitement. [39] :B Le diabte, maladie gnrale, entrane la formation dun cataracte bilatrale, sous capsulaire postrieure, ou nuclaire (prsnile). [40] 3

:C Lectropion palpbral snile est d une distension tissulaire, cutane et musculaire (orbiculaire). La brivet cutane, la rtraction cicatricielle nentrent pas dans le cadre de la snilit. [41] :E Le glaucome chronique angle ouvert de ladulte ne modifie pas la taille du globe, linverse du glaucome congnital de lenfant qui entrane une buphtalmie avec fausse exophtalmie. [42] :BC La tension oculaire normale est comprise entre 10 et 20 mmg Hg ; elle est mesure avec un tonomtre aplanation. Il faut lassociation dune hypertonie et dune atteinte du champs visuel pour parler de glaucome chronique. [43] :B La pilocarpine est un myotique parasympathomimtique indiqu dans la crise de glaucome aigu. Latropine (parasympatholytique) et la nosynphrine (sympathomimtique) sont formellement contre indiques. Les antibiotiques et le pansement occlusif nont aucun intrt. [44] :ABC Sans commentaire. [45] :BE Ltroitesse de la chambre antrieure (comme on peut la voir chez lhypermtrope) et la mydriase (provoque par exemple par instillation dun collyre mydriatique: nosynphrine) sont deux facteurs favorisants la survenue dune crise de glaucome aigu par fermeture de langle.

[46] :C Les mydriatiques en collyre ou par voie gnrale (atropine) sont formellement contre indiqus au cours dune crise de glaucome aigu par fermeture de langle. Les diurtiques (Diamox) et le Mannitol sont au contraire indiqus. [47] :A Loedme pupillaire saccompagne dhmorragies rtiniennes et dexsudats dans la rtinopathie hypertensive volue. Par contre les microanvrysmes surviennent au cours de lvolution de la rtinopathie diabtique. [48] :B La paralysie du nerf moteur oculaire externe entrane une paralysie du muscle droit externe il ny a donc pas de baisse de lacuit visuelle, loeil atteint est dvi en dedans (par hyperaction du muscle droit interne) ; enfin il existe une diplopie que le patient essaye de diminuer en tournant la tte du ct paralys. [49] :E Lquilibre correct du diabte permet de prvenir lapparition de la rtinopathie diabtique prolifrante, ou, si elle est dj installe, peut permettre sa stabilisation ; mais le meilleur quilibre de la glycmie ne permet pas la gurison de la rtinopathie diabtique prolifrante. [50] :B Seule une lsion artrielle, ou artrio-veineuse peut entraner une exophtalmie pulsatile ; cest ce que ralise la fistule carotido-caverneuse. [51] :A Lhmianopsie latrale

[57] :C La conjonctivite saccompagne dune sensation de flou visuel par modification du film lacrymal, mais il ny a pas de relle baisse de lacuit visuelle. [58] :AB Locclusion de la veine centrale de la rtine, la neuropathie rtro bulbaire aigu et la crise de glaucome aigu par fermeture de langle peuvent provoquer une basse dacuit visuelle rapide importante, mais pas une ccit totale immdiate. [59] :ABCD Le dcollement de rtine ne saccompagne ni de douleur, ni de rougeur oculaire. [60] :ABDE Au cours dune iridocyclite, la pupille est spontanment en myosis ; une dilatation par instillations rptes de collyres mydriatiques simpose pour [54] prvenir la survenue de :D synchies irido-cristalliniennes. Le rtrcissement mitral se [61] complique dembolies artrielles, :ACE par exemple dans lartre Comme pour la question 1, le centrale de la rtine, lors des dcollement de rtine ne pisodes darythmies par saccompagne ni de rougeur ni fibrillation auriculaire. de douleur oculaire. [55] [62] :B :ABC Seule lembryopathie rubolique Lexophtalmie oedmateuse associe une cataracte congnitale et des malformations maligne de la maladie de cardiaques (canal artriel en cas Basedow entrane une neuropathie par compression de souffle continu, communication inter-ventriculaire du nerf optique, une hypertonie par compression du globe, et en cas de souffle systolique). un ulcre de corne par [56] absence de recouvrement :A palpbral de la corne. En cas de rtinopathie [63] prolifrante, la panphotocoagulation au laser permet : A de dtruire es territoires de rtine La pilocarpine est un parasympathomimtique qui ischmique, facteur dentretien indispensable des novaisseaux produit un myosis actif. La cocane, la scopolamine et prrtiniens. homonyme traduit une lsion des voies rtochiasmatiques (corps genouills); la quadranopsie latrale homonyme traduit une atteinte plus postrieure (radiations optiques). Latteinte du nerf optique entrane un dficit fasciculaire ou une ccit complte. [52] :C Lmianopsie bitemporale tmoigne dune atteinte des voies optiques localises dans le chiasma. Il sagit le plus souvent dune adnome hypoplysaire. [53] :B La cataracte congnitale est la manifestation ophtalmologique la plus frquente de la rubole congnitale; elle sassocie souvent une microphtalmie et une rtinopathie rubolique, toutes ces manifestations sont bilatrales. Les quatres autres infections nentranent pas de cataracte congnitale. 4

:ACDE latropine sont des Lhyperhmie conjonctivale parasympatholytiques et nintervient pas du tout dans ladrnaline est un sympathmimtique, ces quatre lacuit visuelle mesure. [69] collyres sont mydriatiques. :ABC Loedme papillaire et les [64] hmorragies se rencontrent plutt :C au cours dune occlusion de la Lpinphrine (ou adnoline) veine centrale. est un sympathomimtique, [70] donc mydriatique. :AC [65] Pour obtenir une :A novascularisation rtinienne, il Le traitement durgence dune faut une ischmie rtinienne brlure par la soude comporte tendue, qui produit les facteurs uniquement un lavage vasoprolipratifs ; cette ischmie abondant de la cavit existe au cours de la rtinopathie conjonctivale. Il ne faut pas chercher neutraliser la soude diabtique (forme ischmique) et de locclusion de la veine centrale (risque de brlure surajoute de la rtine (forme ischmique, par un acide). Dans les 24 par opposition la forme heures qui suivent la brlure, oedmateuse). une aggravation peut imposer [71] une ponction de la chambre :AB antrieure pour liminer la Lamiodarone et les antisoude qui a diffus dans la paludens de synthse chambre antrieure. administrs par voie gnrale [66] provoquent habituellement des :C Il ny a pas au niveau de bulbe dpts cornens qui sont lentement rversibles larrt du de noyau des nerfs traitement. Par ailleurs, les autres oculomoteurs (III, IV, VI). Par contre, une diplopie peut rvler anti-paludens de synthse peuvent entraner une ou apparatre au cours de rtinopathie irrversible, rvolution dun diabte, dune lEthambutol (antibacillaire) peut sclrose en plaque, dune myasthnie ou dune mningite entraner une neuropathie optique ; et les antidpresseurs tuberculeuse. et anti-parkinsoniens peuvent [67] entraner un glaucome aigu par :A Au cours de la phase aigu de fermeture de langle par leur effet mydriatique. locclusion de lartre centrale [72] de la rtine, lexamen retrouve :BD des artres grles, un oedme Il ny a pas de cellules visuelles rtinien ischmique et une macule rouge cerise (la macule (scotome physiologique : tche aveugle au champ visuel de est nourrie par le rseau vasculaire chorodien situ sous Goldman) ni de cellules ganglionnaires au niveau de la la rtine). Mais il ny a ni papille; par contre, la papille est soulvement rtinien, ni oedme papillaire, ni dchirure vascularise, ce qui lexpose au risque dischmie (neuropathie rtinienne priphrique lis optique ischmique antrieure locclusion de lartre centrale aigu, par exemple au cours de de la rtine. la maladie de Horton). [68] 5

[73] :AE Les phosphnes et la perception dun scotome scintillant sont vocateurs de tractions rtinovitrennes, lorigine dun dcollement de la rtine. Loeil rouge avec scrtion voque une conjonctivite ou une kratite (selon labsence ou non de douleurs oculaires). [74] :B La tumeur intrasellaire peut, en comprimant le chiasma, retentir sur le champ visuel en entranant une quadranopsie ou une hmianopsie bitemporale. Le glaucome chronique provoque des lsions des fibres optiques, et donc au champ visuel un dficit fasciculaire et informe. Le champ visuel napporte aucun lment dans le diagnostic ou la surveillance dune uvite ou dune rtinopathie diabtique. [75] :D Les clairs (ou phosphnes) traduisent les tractions exerces par le vitr sur la rtine. Le voile noir localis dans le champ visuel correspond au dcollement de rtine. Lacuit visuelle est diminue si la macula est dcolle. Il ny a pas de douleurs ni de cphales lors dun dcollement de la rtine. [76] :A Le VI innerve un seul muscle: le muscle droit externe. Une paralysie du VI entranera donc une paralysie du muscle droit externe et un dficit de labduction. [77] :E La paralysie du VII entrane une atonie du muscle orbiculaire, avec bascule de la paupire infrieure en bas et en dehors :

cest lectropion paralytique. [78] :C En arrire du chiasma, toute lsion situe sur les voies optiques entrane un dficit homonyme du champ visuel (hmianopsie ou quadranopsie). [79] :D Lhypermtropie saccompagne dun raccourcissement de laxe antropostrieur du globe; la chambre antrieure est peu profonde, langle iridocornen troit et un glaucome aigu par fermeture de langle peut survenir lors dune mydriase. [80] :C Lamthygine se dfinit comme une baisse de lacuit visuelle, quelle soit organique (par lsion anatomique) ou fonctionnelle. [81] :ABC La neuropathie optique axiale est caractrise par une baisse dacuit visuelle et un scotome central (par atteinte des fibres maculaires) et une dyschromatopsie rouge vert (par opposition aux dyschromatopsie daxe bleu jaune que lon observe au cours des affections rtiniennes). [82] :ACD Une baisse dacuit visuelle avec rougeur oculaire doit faire rechercher un glaucome aigu, une uvite antrieure (ou iridocyclite), une kratite. La nvrite optique rtrobulbaire et le dcollement de rtine ne saccompagnent pas de rougeur. [83] :ACD Le syndrome de ClaudeBernard-Horner, qui traduit une lsion du sympathique, associe

un myosis, un ptosis et une nophtalmie. [84] :ADE Latropine est un parasympatholytique entranant une mydriase par paralysie du sphincter de riris. La nosynphrine et ladrnaline sont des sympathomimtiques entranant une mydriase active par stimulation du dilatateur de riris. [85] :C Le dcollement de rtine ne saccompagne ni de douleurs ni de rougeur oculaire. Les phosphnes traduisent les tractions exerces par le vitr sur la rtine. Le voile sombre correspond au dcollement de rtine (rtine non fonctionnelle). [86] :C LEthambutol ne dclenche jamais de crise de glaucome aigu chez un sujet prdispos ; il peut par contre entraner une neuropathie optique. [87] :C Lobstruction du canal excrteur de la glande de meibomius entrane une accumulation du produit normalement excrt, et une raction inflammatoire corps tranger autour de la glande. [88] :D Les collyres corticodes sont formellement contre indiqus en cas dulcre herptique de la corne car ils en aggravent rapidement rvolution, pouvant aboutir la perforation de la corne. [89] :C La paralysie du VI entrane une paralysie du muscle droit externe, entranant une diplopie uniquement horizontale, ce qui nest pas le cas des paralysies du 6

III et du IV. [90] :A Lhypermtropie simple cest dire sans astigmatisme, doit tre corrige par un verre sphrique convexe ; cest la myopie simple qui doit tre corrige par un verre sphrique concave. [91] :A Par dduction, seule lartrosclrose ne constitue absolument pas une cause favorisante de dcollement de rtine. [92] :D La presbytie, qui survient entre 40 et 50 ans, est une perte du pouvoir daccomodation de loeil. En vision, de prs, la presbytie est corrige par des verres sphriques convexes. [93] :A La pression mesure dans lartre ophtalmique reflte directement la pression qui rgne dans lartre carotide interne; crbrale antrieure et Sylvienne sont situes en aval de la naissance de lartre ophtalmique. [94] :D La rsection de liris ne reprsente aucun intrt au cours dune intervention pour le dcollement de la rtine. [95] :D Les autres lsions saccompagnent dun dficit systmatis du champ visuel (Hmianopsie ou quadranopsie). [96] :A Par dfinition le ponctum maximum est le point le plus prs de laxe optique que loeil voit nettement en

accommodant au maximum. [97] :E Au cours dune conjonctivite sans kratite, le patient se plaint de sensation de cuisson, de picotements, mais il ny a pas de douleur oculaire. [98] :D Le glaucome chronique angle large associe une hypertonie une atteinte du champ visuel, sans rougeur ni douleur oculaire. [99] :D Les corticodes en collyre ne doivent pas tre employs sans examen pralable de la corne. Les mydriatiques ne doivent pas tre employs sans contrle pralable de la tension oculaire et de la profondeur de la chambre antrieure. [100] :E Dans la crise de glaucome aigu par fermeture de langle, la pupille est en 1/2 mydriase aractive. Par contre, au cours dune uvite (qui peut saccompagner dune hypertonie), la pupille est en myosis. [101] :E Le dcollement de rtine ne saccompagne ni de douleurs ni de rougeurs oculaires. [102] :BCD Les hmopathies malignes se compliquent doblitrations vasculaires (polyglobulie, mylome), dhmorragies rtiniennes et dexsudats (leucmies aigus et thrombopnies). [103] :ABC Laspect rouge cerise de la macula est plutt vocateur dune occlusion de lartre

centrale de la rtine. Les novaisseaux prpupillaires et prrtiniens se voient plus tardivement au cours des formes ischmiques de rocclusion de la veine centrale de la rtine. [104] :BCD La conjonctivite saccompagne dun oeil rouge avec scrtions, mais sans douleur ni baisse dacuit visuelle. Lhmorragie sans-conjonctivite se traduit par un rouge, mais sans scrtion, sans douleur ni baisse dacuit visuelle. [105] :ABD Lorsque la mydriase ragit la lumire par stimulation controlatrale (rflexe consensuel) cela permet daffirmer lintgrit du III intrinsque. Lobstruction est accomplie par le muscle droit externe, qui est innerv par le VI. [106] :E La forme oedmateuse de locclusion de la veine centrale de la rtine saccompagne dun oedme maculaire qui peut voluer vers loedme maculaire cystode. La forme ischmique de locclusion de la veine centrale de la rtine peut saccompagner de novaisseaux prrtiniens, prpupillaires, de novaisseaux dans langle iridocornen responsable dune hypertonie (glaucome novasculaire) ; tous ces novaisseaux peuvent saigner, entranant une hmorragie intra vitrenne ou un hyphma. [107] :A Au contraire, les collyres base de sulfamides, et les collyres base de ttracyclines sont le traitement des infections chlamydia (en particulier chlamydia trachomatis). [108] :B 7

Au contraire les mydriatiques sont formellement contre indiqus, mais les myotiques sont indiqus, et constituent le traitement local du glaucome aigu. [109] :D Bien entendu, la pupille est en mydriase au cours dune crise de glaucome aigu par fermeture de langle. [110] :C Les facteurs anatomiques prdisposant la fermeture de langle iridocornen sont loeil hypermtrope (oeil court), la petite corne (associe lhypermtrie), la chambre antrieure peu profonde et langle iridocornen troit. [111] :C La kratite herptique superficielle est une contreindication formelle la corticothrapie locale en raison du risque daggravation. Dune faon gnrale, les corticodes doivent tre vits devant toute kratite. [112] :C Le champ visuel est altr chez un patient ayant une oblitration de rartre centrale de la rtine; mais cet examen est sans intrt dans la recherche dune tiologie. [113] :C Le nerf moteur oculaire externe innerve uniquement le muscle droit externe, dont la paralysie est responsable dune diplopie uniquement horizontale. [114] :BC Lhyphma est un panchement de sang dans la chambre antrieure qui est un signe de traumatisme oculaire (contusion ou perforation avec ou sans

corps tranger intraoculaire). [115] :D Les anti-paludens de synthse peuvent entraner au niveau oculaire des dpts cornens (sans consquence visuelle et rversible larrt du traitement) ainsi quune rtinopathie non rversible ; ltat rtinien doit donc tre surveill par lacuit visuelle, la vision des couleurs, le champ visuel et llectrortinogramme. [116] :CD Une hmianopsie latrale homonyme correspond une lsion situe en arrire du chiasma. Ce nest pas le cortex parital, mais le cortex occipital qui contient les centres visuels. [117] :E Loeil tant plus grand que chez le sujet emmtrope, la myopie doit tre corrige par un verre biconcave. [118] :C Par dfinition, lectropion est une version de la paupire, dont lorigine peut tre cicatricielle congnitale, snile ou paralytique. [119] :A Lanalyseur de Friedman sert explorer le champ visuel central. Il est trs utilis lors des neuropathies optiques ou lors des glaucomes. [120] :B Lassociation dune cataracte congnitale et dune microphtalmie est trs vocatrice dune rubole congnitale. La toxoplasmose entrane surtout des malformations neurologiques et une choriortinite ; il peut exister un microphtalmie en cas de contamination prcoce, mais il n y a pas de cataracte.

[121] :C Lexophtalmie modre avec diplopie, quelle soit unie ou bilatrale, doit faire voquer une maladie de Basedow. Lhypertrophie du muscle droit interne limine le diagnostic de mningisme et de maladie de Hodgkin. [122] :C La myopie forte apparat prcocement dans renfance ; la myopie simple apparat plus tard, en cours de ladolescence. Dans les deux cas, lvolution peut se poursuivre jusqu lge de 2425 ans. [123] :C Par dfinition lexophtalmie correspond une protrusion du globe oculaire. La rtraction de la paupire suprieure et laugmentation de laxe antropostrieur du globe (myopie) sont des fausses exophtalmies. La protusion du cadre orbitaire est un exorbitisme. [124] :E La rtinopathie diabtique napparat quau bout de plusieurs annes dvolution de la maladie diabtique ; mais elle est parfois rvlatrice dun diabte mconnu. Elle est dpendante de la rgulation de lquilibre glycmique, ne saccompagne pas toujours de lapparition dune cataracte ; enfin la diminution de la vision de prs traduit la prsence dun oedme maculaire. [125] :B Le syndrome optico-pyramidal associe un syndrome hmisphrique sylvien par thrombose de la carotide interne, une ccit du ct de la thrombose carotidienne, par arrt de perfusion de lartre ophtalmique (en labsence de 8

revascularisation contre courant par le polygone de Willis). [126] :BCDE Le zona ne confre aucune immunit, la maladie pouvant tre rcidivante. [127] :CDE Le traitement local de la rtinopathie diabtique (photocoagulation au Laser) dans la forme ischmique consiste dtruire les zones dhypoxie rtinienne, ce qui permet la rgression, ou empche lapparition de novaisseaux prrtiniens, prpupillaires, iriens et de langle iridocornen (glaucome novasculaire). [128] :E Par dfinition, le chalazion est un granulome form autour dune glande de Mibomius. La folliculite staphylococcique dun bulbe pileux palpbral est un orgelet. La tumfaction secondaire linflammation du sac lacrymal est une dacryocystite (la dacryocystite est linflammation de la glande lacrymale). Lversion de la paupire infrieure est un ectropion. [129] :BCE Lnophtalmie se voit au dcours dun traumatisme de la face avec fracture de lorbite (par incarcration de graisse orbitaire et ventuellement du muscle oculomoteur, entranant une diplopie), au cours dune section du sympathique cervical (syndrome de ClaudeBernardHorner), ou lors dune dshydratation aigu (avec hypotonie des globes). [130] :BD Le syndrome dArgyll-

Robertson associe un myosis, une abolition du rflexe photomoteur et une conservation des ractions laccommodation convergence. La pupille peut tre irrgulire, et non plus franchement ronde. La syphilis tertiaire est la principale cause du signe dArgyll-Robertson, mais il peut aussi se rencontrer dans de nombreuses affections neurologiques. [131] :A La pupille nest pas en myosis, mais en 1/2 mydriase arflexique au cours du glaucome aigu par fermeture de langle. [132] :B Toutes les maladies indiques saccompagnent de cataracte avec une frquence variable. Mais le diabte reste la maladie la plus frquente parmi la population, lorigine dune cataracte pathologique. [133] :C Loeil rouge limine les diagnostics de migraine ophtalmique, de paralysie du nerf moteur oculaire commun et de nvralgie du trijumeau. Lassociation oeil rouge et mydriase limine le diagnostic de zona ophtalmique. [134] :C La cataracte snile saccompagne frquemment dune modification de la forme du cristallin entranant une modification de la rfraction (myopie) avec amlioration de la vision de prs sans lunette. [135] :A Le traitement dun dcollement de rtine tendu est chirurgical (laser, traitement et surveillance mdicale sont insuffisants), il associe une rtinoplastie (crer une adhrence chorio-

centrale de la rtine peut saccompagner dune ischmie rtinienne tendue lorigine, dans les trois mois qui suivent, de novaisseaux prrtiniens, prpapillaires, iriens et dans langle iridocornen (glaucome novasculaire). [142] :E La rtraction de la paupire suprieure accompagne souvent lexophtalmie de la maladie de Basedow, ou bien, peut-tre isole (fausse exophtalmie). [143] :BCD Le chmosis (qui est une infiltration oedmateuse de la conjonctive) et la non occlusion palpbrale nocturne font craindre une complication : la kratite dexposition. [144] :D La prise dAmiodarone saccompagne de dpts cornens habituellement asymtomatiques, et rversibles larrt du traitement. [145] [139] :ACD :B La classification de Kirkendall Un corps tranger en cuivre non permet de distinguer lartrioextrait se complique sclrose rtinienne : (stade I habituellement de chalcose signe du croisement ; stade Il : oculaire (iris verdtre, cataracte signes du croisement et et dpt de cuivre dans la corne), un corps tranger en fer rtrcissement artriollaire localis stade III: en plus des non extrait se complique signes du stade Il, prsence habituellement de sidrose (iris docclusions de branche de couleur rouille, cataracte et veineuse et dengainements hypertonie oculaire). vasculaires) et la rtinopathie [140] hypertensive (stade I : :B rtrcissement artriel diffus ; Les douleurs oculaires, la stade Il: rtrcissement artriel mydriase et lhypertonie li des hmorragies caractrisent le glaucome aigu rtiniennes et des nodules par fermeture de langle. La cotonneux ; stade III : en plus macule rouge cerise et la mydriase caractrisent locclusion des signes du stade Il, prsence dun oedme de lartre centrale de la rtine. papillaire), en tenant compte de [141] laspect angiographique. :C [146] La thrombose de la veine rtinienne) et lobturation de la dhiscence rtinienne (par une indentation). [136] :C Le test de Lancaster est demand en cas de diplopie: il permet de dpister et danalyser avec prcision une paralysie oculomotrice. [137] :C La douleur et lhypertonie caratrisent le glaucome aigu par fermeture de langle. Les hmorragies rtiniennes apparaissent lors dune occlusion de la veine centrale de la rtine. Latrophie optique apparat secondairement, aprs locclusion de lartre centrale de la rtine, et pas en phase aigu. [138] :A Le dficit latral homonyme du champ visuel traduit une lsion rtrochiasmatique. Lhmianopsie altitudinale se rencontre lors de lsions de la scissure calcarine. 9

:DE Au cours dune conjonctivite aigu, il ny a ni douleur, ni baisse de lacuit visuelle, ni hypertonie. [147] :DE Dans sa forme prolifrante (avec novaisseaux prrtiniens) les deux complications sont le dcollement de la rtine et lhmorragie du vitr, auxquelles peut sassocier un glaucome novasculaire. Les trois premires propositions ne sont pas des complications redoutables.

[148] :A Devant une conjonctivite aigu, rtiologie virale (adnovirus) est voque devant association dune notion de contage (8 10 jours avant le dbut des symptmes), rassociation une rhinopharyngite et la prsente dune adnopathie satellite prtragienne. [149] :A Lhmorragie rtinienne voque plutt le diagnostic docclusion de la veine centrale de la rtine. [150] :B Un corps tranger intraoculaire mtallique oxydable mconnu entrane une htrochromie irienne de couleur rouille pour un corps tranger en fer (sidrose), ou de couleur verdtre pour un corps tranger en cuivre (chalcose). [151] :A Chez le myope, en raison de lallongement de raxe antro postrieur du globe, les rayons parallles convergent en avant de la rtine. [157] [152] :AC :D Les dpts cornens, sans La pleur papillaire ne traduit 10

pas une maladie oculaire rcente, mais cest plutt un rsultat secondaire et tardif. [153] :C Seule langiographie rtinienne la fluorescine (ou fluorescinique) permet dobjectiver les territoires dischmie rtinienne, et donc de guider le traitement par photocoagulation au Laser pour prvenir lapparition de novaisseaux prrtiniens. [154] :AB La section traumatique du nerf optique droit provoque une ccit, avec mydriase droite, arflexie pupillaire droite la lumire, mais conservation du rflexe pupillaire consensuel droit lorsquon claire la pupille gauche. [155] :AB La pilocarpine (cholinergique) et les anticholinestrasiques (Mintacol, Phospholine) sont des myotiques qui permettent dagrandir les mailles du trabeculum, et donc de faciliter lcoulement de lhumeur aqueuse hors de loeil. Le timolol est un bta-bloquant qui est indiqu dans le traitement dune hypertonie car il diminue la scrtion dhumeur aqueuse par les procs ciliaires ; latropine et la nosynphrine sont mydriatiques, et peuvent dclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de langle. [156] :BC Dans les deux, loeil rouge et douloureux avec une mydriase en cas de glaucome aigu par fermeture de langle avec un myosis en cas diridocyclite.

consquence pour racuit visuelle, sont rversibles rarrt du traitement. Latteinte rtinienne et en particulier maculaire est irrversible elle doit donc tre recherche systmatiquement par la mesure de lacuit visuelle, de la vision des couleurs et par rlectrortinogramme. [158] :ABC Latopie (hypersensibilit cutane), le diabte sucr et la ttanie (par hypoparathyrode) entranent lapparition dune cataracte. [159] :B Une lsion du nerf optique entrane une ccit monoculaire, les lsions rtrochiasmatiques entranent des dficits campimtriques latraux homonymes. [160] :CE La cataracte empchant lexamen du fond doeil, il faut pratiquer une chographie et des radios de loeil et de lorbite la recherche dun corps tranger intraoculaire. [161] :B Le mningocle (trs rare) contre-indique formellement la ponction biopsie. [162] :C La lsion de la rtine temporale droite entrane une hmianopsie nasale droite unilatrale. Une lsion des voies optiques rtrochiasmatiques droite entrane une hmianopsie latrale homonyne gauche. Une lsions du nerf optique droit entrane une ccit droite. Une lsion de la rtine nasale gauche entrane une hmianopsie temporale gauche unilatrale. [163]

quelques instillations), un glaucome et une cataracte (aprs plusieurs mois de traitement). [170] :ABDE La thsaurismose cornenne est dtecte la lampe fente. La toxicit rtinienne (qui concerne principalement lpithlium pigmentaire) doit tre dtecte prcocement par ltude de la vision des couleurs, par llectrortinogramme et par rlectrooculogramme ; un stade plus volu apparaissent une baisse dacuit visuelle prcde de modification du fond doeil en ophtalmologie et en angiographie. [171] :ABCDE Le symblpharon est une cicatrice conjonctivale par fusion de la conjonctive bulbaire et de la conjonctive palpbrale, entranant toutes les complications proposes. [172] :ACD La presbytie est la perte du pouvoir daccomodation de loeil [167] en vision de prs ; elle survient :B partir de 45 ans et ncessite le Avant la prescription dun port dune correction par verres collyre mydriatique, il faut convexes. vrifier la profondeur de la [173] chambre antrieure et langle :B camrulaire (ou angle iridocornen) la recherche de La tache aveugle de Mariotte correspond limage de la papille prdispositions anatomiques ; cest un scotome absolu ngatif, pour un glaucome aigu cest dire non peru. (chambre antrieure peu [174] profonde et angle iridocornen :A troit). Lors dune crise de glaucome [168] aigu par fermeture de langle, la :C Les phosphnes traduisent une chambre antrieure est peu profonde ou plate, et la pupille traction du vitr sur la rtine, est en mydriase arflexique. par exemple au niveau dune [175] dchirure rtinienne. :C [169] Les corticodes locaux (collyre ou :ABC Les collyres corticodes peuvent pommade ophtalmique) sont formellement contre indiqus provoquer une flambe dans le traitement de la kratite volutive dune infection virale herptique dendritique (forme la (kratite herptique aprs :B Le support anatomique dune vision de 10/10 est la fova (ou fovole), situe au centre de la macula. [164] :A Linstillation prolonge pendant plusieurs mois dun collyre corticode peut saccompagner dune hypertonie oculaire (glaucome cortisonique). [165] :A Le test de Lancaster est un examen utile dans le bilan dune diplopie par paralysie oculomotrice. [166] :B Loedme papillaire est un signe trs inconstant du syndrome dhypertension intracrnienne (par exemple par une tumeur de la fosse postrieure). Lacuit visuelle est longtemps concerve au cours dun oedme papillaire de stase. Il ny a pas de diplopie. 11

plus frquente de kratite herptique superficielle). [176] :B La chambre antrieure peu profonde et rangle irido cornen troit rencontrs chez rhypermtrope ralisent une prdisposition anatomique la survenue dune crise de glaucome aigu par fermeture de rangle. [177] :B Les myotiques sont contre indiqus dans les iridocyclites car ils favorisent la survenue de synchies irido-cristalliniennes. Les mydriatiques sont de ce fait indiqus: importance++ du diagnostic diffrentiel avec le glaucome aigu par fermeture de langle. [178] :C Le test de Lancaster permet dtudier loculomotricit extrinsque, et de rechercher une paralysie oculo-motrice rvle par une diplopie. [179] :D Le chalazion est une inflammation granulomateuse autour dune glande de Meibomius (localise dans le tarse palpbral). [180] :A Le glaucome aigu par fermeture de langle associe un oeil rouge, douloureux en semi mydriase arflexique et une hypertonie oculaire. [181] :B La tache aveugle de Mariotte au champ visuel correspond la papille, qui est dpourvue de photo rcepteurs. [182] :BDE Le choix de la rponse la

(ou uvite antrieure aigu). Les dpts blancs rtrocornens sont des prcipits sur rendothlium cornen, tmoin de linflammation dans la chambre antrieure. [188] :D Le glaucome aigu par fermeture de langle survient sur des yeux conformation anatomique prdisposante: oeil hypermtrope, avec chambre antrieure peu profonde et angle iridocornen troit. [189] :B La kratite herptique dendritique est une forme de Kratite herptique superficielle, ce qui contre-indique formellement linstillation de collyres corticodes (risque daggravation pouvant aboutir la perforation). [190] :B Loedme blanc ischmique de la [185] rtine du ple postrieur et :ACDE laspect de la macula en tche La paralysie complte du III rouge cerise est typique dune (intrinsque et extrinsque) entrane un ptosis par paralysie occlusion de lartre centrale de la rtine. du muscle releveur de la [191] paupire suprieure, un :B strabisme divergent (le droit externe est innerv par le VI, et Seule locclusion de lartre centrale de la rtine entrane une le droit interne, innerv par le ccit complte avec oeil blanc et III, est paralys), un dficit de indolore ; lors dune occlusion de llvation (par paralysie du la veine centrale, dun droit suprieur), une mydriase arflexique et une paralysie de dcollement de la rtine ou dune hmorragie dans le vitr, il existe raccommodation (III, une baisse dacuit visuelle plus intrinsque). ou moins importante mais il ne [186] sagit pas dune ccit. :D [192] Les collyres parasympatholytiques induisent : D E La buphtalmie (gros oeil) fait une mydriase, et ils sont donc voquer le diagnostic de formellement contre-indiqus, glaucome congnital. Le reflet pour traiter un glaucome aigu noir de la pupille est un aspect par fermeture de langle. normal lors dune cataracte, la [187] pupille est au contraire blanche :C (on parle alors de leucocorie). Lassociation dune rougeur, Loeil nest pas rouge avec une dune douleur, dune baisse dacuit visuelle et dun myosis cataracte congnitale ; mais il est vocatrice dune iridocyclite peut exister un strabisme (par proposition C est difficile, le ct du rflexe et le ct de lclairage ntant pas prciss! [183] :AC Les douleurs voquent un glaucome aigu, une iridocyclite ou une kratite. Les hmorragies rtiniennes voquent une occlusion de la veine centrale de la rtine. Les dchirures rtiniennes doivent faire rechercher un dcollement de la rtine. [184] :BC Les corticodes, seuls ou en association, sont contre indiqus devant un ulcre de corne, cet ulcre dorigine herptique possible pouvant tre aggrav rapidement (risque de perforation) par les corticodes. 12

amblyopie secondaire la cataracte) ainsi quune mydriase (la lumire ne traversant plus du tout le cristalhn. [193] :CE Les cphales et la perception de halos colors voquent plutt une hypertonie oculaire la photophobie peut rvler une kratite ou une uvite antrieure aigu. [194] :B La paralysie du VI doit entraner une diplopie homonyme; le patient tourne la tte vers la droite pour soulager sa diplopie, mais il ny a pas de baisse visuelle ni de douleur. Le muscle droit externe droit paralys est relch. [195] :ADE La conjonctivite saccompagne dune rougeur diffuse, mais il ny a pas de cercle prikratique lhmorragie sous conjonctivale se traduit par une rougeur localise, sans douleur ni baisse dacuit visuelle. [196] :ACDE Les Bta-bloquants diminuent la scrtion dhumeur aqueuse, de mme que lactazolamide (Diamox). Les sympathomimtiques (pinphrine) diminuent la scrtion dhumeur aqueuse par le corps ciliaire. Les cholinergiques (Diflupyl, Mintacol) entranent un myosis et une baisse de la pression intraoculaire. [197] :ABC La conjonctivite printanire est une conjonctivite de lenfant, avec oedme palpbral, la conjonctive palptrale suprieure est parseme de papilles plus ou moins

volumineuses, ralisant un aspect de pavage. Elle peut ventuellement se compliquer de kratite, mais la conjonctivite seule ne saccompagne ni de rougeur prikratique, ni diridocyclite. [198] :A La paralysie du nerf moteur oculaire externe entrane une paralysie de rabduction par paralysie du muscle droit externe, mais la pupille est normale, rabduction est normale, la diplopie est horizontale et il ny a pas de baisse de lacuit visuelle. [199] :BC Le dcollement de la rtine ncessite un traitement chirurgical. La rtinopathie dysorique est un mauvais terme : les nodules dysoriques peuvent apparatre au cours dune rtinopathie diabtique, dune occlusion de la veine centrale de la rtine ou dune rtinopathie hypertensive ; leur traitement est le traitement de leur cause. Le traitement par photocoagulation au laser Argon permet de crer une cicatrice rtinicienne solide autour dune dchirure, pour prvenir un dcollement de la rtine ; il permet aussi de dtruire les territoires de rtine ischmique au cours de la rtinopathie diabtique ischmique (ou dune occlusion de la veine centrale de la rtine dans sa forme ischmique) pour prvenir lapparition de novaisseaux rtiniens et prpapillaires. [200] :BDE Lhypermtropie se corrige par des verres convergents, la myopie se corrige avec des verres divergents, et il a un punctum remotum situ une distance finie (cest le point le

Sans commentaire. [207] :AD Cest le blocage pupillaire, provoqu par laccolement de la base de liris la face antrieure du cristallin lorsque la pupille est en demi-mydriase, qui est lorigine dune crise de glaucome aigu par fermeture de langle. [202] [208] :C :BCE Linflammation orbitaire de Toute diminution de volume de ladulte se prsente avec une la graisse orbitaire (paralysie du exophtalmie douloureuse ; elle sympathique cervical, doit faire rechercher un foyer inflammatoire contigu (sinusite ou dshydratation, amaigrissement important, fracture du plancher infection dentaire). de lorbite) peut entraner une [203] nophtalmie. :D [209] Le champ visuel peut avoir une :ACE valeur de localisation au cours dun accident vasculaire crbral. La rtinopathie diabtique peut pendant longtemps ne pas Cest un examen capital pour entraner de baisse de lacuit tudier le retentissement sur la papille et le nerf optique au cours visuelle. Les protecteurs vasculaires nont aucun intrt dun accident vasculaire papillaire, dun glaucome et dune pour prvenir sa survenue. [210] nvrite optique. Par contre, il ne :B prsente aucun intrt lors de la La prise dAmiodarone rtinopathie diabtique, dont la saccompagne toujours de surveillance repose sur dpts cornens pithliaux, langiographie la fluofescine. qui disparaissent en quelques [204] mois larrt du traitement. On :ABCE peut rarement observer une Les phosphnes voquent des cataracte sous capsulaire tractions vitro-rtiniennes et antrieure. doivent faire rechercher une dchirure ou un dcollement de [211] la rtine. :ABCD [205] Laccommodation met en jeu la :BE contraction du muscle ciliaire. Lhypermtropie, la chambre Elle disparat progressivement antrieure troite avec un entre 40 et 50 ans : cest la volumineux cristallin sont les presbytie. prdispositions anatomiques qui [212] favorisent la survenue dun :ABCDE glaucome aigu par fermeture de langle au cours dune mydriase. La rtinopathie avec novascularisation est toujours Linstillation prolonge plusieurs accompagne dune baisse mois dun collyre corticode peut importante de la vision par entraner lapparition dun ischmie de la macula. Elle est glaucome chronique. le tmoin dune hypoxie [206] rtinienne tendue (diabte :ADE plus loign, o un objet est vu nettement). [201] :B Le botulisme peut saccompagner de signes oculaires: paralysie de laccommodation, diplopie, strabisme, ophtalmoplgie complte. 13

insulino-dpendant ou non insulino-dpendant, occlusion de la veine centrale de la rtine). La photocoagulation au laser permet de faire rgresser la novascularisation pour prvenir le risque dhmorragie dans le vitr. [213] :ABCE Les corticodes constituent la principale cause de cataracte iatrogne mdicamenteuse. [214] :BD Il ny a ni douleur, ni rougeur, ni photophobie lors dune occlusion rcente de la veine centrale de la rtine ; secondairement, ces signes peuvent apparatre, lis un glaucome novasculaire. [215] :AD Les mtamorphopsies voquent un syndrome maculaire (avec la micropsie, et la dyschromatopsie). Les halos colors voquent des pousses dhypertonie (crises minima de glaucome aigu par fermeture de langle). Les myodsopsies doivent faire rechercher un dcollement postrieur du vitr ou une hmorragie intravitrenne. [216] :C Par dduction, seule la paralysie du muscle grand oblique peut, parmi les diffrentes propositions, entraner une diplopie verticale. [217] :C La myopie forte qui saccompagne dun gros oeil, peut donner une fausse impression dexophtalmie, mais il ny a pas daugmentation vraie du volume du contenu orbitaire. Lhypermtropie peut donner une fausse impression dnophtalmie.

laccommodation est sollicite uniquement en vision de prs. Elle apparat progressivement au cours des premires semaines de vie. [226] :CD La douleur avec baisse dacuit visuelle et cercle prikratique voque le diagnostic de kratite. [227] :C Les collyres mydriatiques sont contre-indiqus dans le glaucome par fermeture de langle, entre les crises et surtout lors dune crise de glaucome aigu. [228] :C Les phosphnes traduisent [221] lexistence de tractions du vitr :AD sur la rtine, et doivent faire La diplopie monoculaire, rechercher une bride vitrorinstallation dune myopie (par rtinienne, une dchirure ou un gonflement du cristallin) et dcollement de la rtine. rblouissement la lumire [229] peuvent constituer les premiers :C signes dune cataracte snile. Lhmianopsie latrale [222] homonyme est rvlatrice dune :ABE affection situe en arrire du Lhypertonie maculaire et la dgnrescence maculaire snile chiasma, au niveau dune bandelette optique. Latteinte ne jouent aucun rle dans la survenue dun dcollement de la des radiations optiques entrane plutt une rtine. quadranopsie homonyme. [223] [230] :BCD La rtinopathie diabtique, quelle : A soit ischmique ou oedmateuse, Lexophtalmie bnigne de la maladie de Basedow est peut survenir en cas de diabte gnralement bilatrale et plus insulino ou non insulino ou moins symtrique ; elle est dpendant. de type oedmateuse (et non [224] pas inflammatoire) indolore, :ACE axile et rductible. Elle est trs Le glaucome aigu, la kratite et souvent (et non parfois) riridocyclite comportent une rougeur oculaire, avec baisse de accompagne dune asynergie oculopalpbrale. racuit visuelle et douleur. La conjonctivite et lpisclrite ne saccompagnent pas dune baisse [231] :C de lacuit visuelle. Lors dune conjonctivite, il peut [225] tre observ une sensation de :BCD flou visuel, mais il ny a pas de Chez un sujet emmtrope, [218] :C La nomycine a un spectre daction large, ce qui en fait un antibiotique trs utilis sous forme de collyre. [219] :C Les conjonctivites nonatales ne sont pas lies ladnovirus mais plutt au gonocoque, ce qui explique leur traitement prventif systmatique. [220] :D Une atteinte unilatrale mais globale des radiations optiques ralise une hmianopsie latrale homonyme, avec conservation du rflexe photomoteur. 14

baisse de lacuit visuelle. [232] :A Le dcollement de rtine entrane une baisse dacuit visuelle avec sensation de voile noir, parfois prcd de phosphnes ou de myodsopsies, mais il ny a ni rougeur, ni douleur. [233] :ABCDE Lophtalmie des neiges (exposition la rverbration des rayons du soleil, sans protection par lunettes) est lorigine dune kratite ponctue superficielle. Lobservation dune clipse solaire loeil nu sans protection entrane une lsion maculaire irrversible (phototraumatisme). Les brlures par laser continuent voluer dans les premiers jours, et le pronostic est impossible demble. Les brlures conjonctivales, entranent la formation de synchies entre la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpbrale (symblpharon). Les brlures lectriques peuvent se compliquer de cataracte. [234] :BDE Le glaucome aigu par fermeture de langle entrane une rougeur et une douleur. La luxation du cristallin survient dans un contexte de traumatisme. [235] :AD Lquilibre du diabte, et la photocoagulation au laser des territoires ischmiques, constituent le seul traitement pour viter une aggravation de la rtinopathie pouvant aboutir la ccit. [236] :ABDE Cest le chalazion qui est conscutif une rtention glandulaire tarsale (glande de Mibomius).

fait rechercher une conjonctivite ou une kratite; la mgalocorne est une malformation congnitale (grande corne, mais tonus oculaire normal, et pas daggravation dans le temps, la diffrence du glaucome congnital). [243] :D Lhypermtrope, avec globe court, chambre antrieure peu profonde et angle iridocornen troit, regroupe les prdispositions anatomiques favorisant la survenue dun glaucome aigu par fermeture de langle. [244] :BD La migraine peut dbuter par la perception de phosphnes pendant 10 15 minutes, puis disparaissent lorsquapparat lhmicranie pulsatile. La dchirure de la rtine peut tre rvle par des phosphnes localises, plus ou moins frquents mais non suivis de cphales. [245] :B Au cours dune iridocyclite, la pupille est en myosis ; le traitement local par mydriatiques permet de prvenir la survenue de synchies irido-cristalliniennes. [246] [240] :C :B Lamblyopie fonctionnelle se Dfinition. dfinit comme une faible acuit [241] visuelle sans cause organique :BDE dcelable, par opposition Latteinte chiasmatique entrane lamblyopie organique (par une hmianopsie bitemporale. Latteinte du nerf optique entrane cataracte, dcollement de rtine...). une ccit unilatrale. [247] [242] :C :B Latteinte dune aire strie La leucocorie, ou pupille blanche, fait suspecter chez un enfant une situe en arrire du corps genouill externe, entrane une cataracte congnitale. La hmianopsie latrale buphtalmie fait suspecter un glaucome congnital ; loeil rouge homonyme. [237] :ABDE Le glaucome aigu par fermeture de langle sobserve surtout aprs 50 ans, chez la femme comme chez lhomme ; il est dclench, chez un sujet prdispos (hypermtrope fort) par un choc motionnel ou par la prise de mydriatiques (sympathomimtiques ou parasympatholytiques). [238] :ABE Locclusion de lartre centrale de la rtine est une cause classique de ccit brutale, sans rougeur ni douleur ; mme si lartre se repermabilise dans les jours qui suivent, la ccit est irrversible ; le diagnostic est fait au fond doeil et langiographie la fluorescine. [239] :BC La mydriase peut tre lie une atteinte du III (paralysie du sphincter irien) ou une atteinte du nerf optique. Le nerf moteur oculaire externe nintervient pas dans le rflexe photo-moteur; latteinte des radiations optiques entrane une himianopsie latrale homonyme, sans mydriase. Le rflexe photomoteur est aboli lors dune stimulation visuelle controlatrale en cas datteinte du III. 15

[254] :ABD Les mydriatiques cycloplgiques sont des parasympatholytiques (Mydriaticum, Atropine) abolissant le rflexe pupillaire photomoteur direct ou consensuel. Ils sont sans action sur lvacuation de lhumeur aqueuse par le trabculum. [255] [249] :ACDE :C Lassociation rougeur, douleur, Les conjonctivites inclusions (infection chlamydia) baisse dacuit visuelle peut constituent lophtalmie du voquer une kratite, une nouveau-n la plus frquente, par uvite antrieure ou un contamination lors du passage glaucome aigu. Lassociation rougeur, douleur, dans la filire gnitale la hypertonie voque un glaucome naissance. [256] aigu. Lassociation rougeur, :ABC douleur et hypopion voque le La cellulite orbitaire entrane au diagnostic duvite antrieure contraire une exophtalmie ; la aigu. buphtalmie qui survient au cours [250] du glaucome congnital entrane :ABCDE Le traitement du glaucome aigu une fausse exophtalmie. [257] passe obligatoirement par la :CE ralisation dune iridectomie chirurgicale ou dune iridotomie La sidrose oculaire au bout dun an dvolution saccompagne au laser ; faut-il considrer la dune htrochromie irienne et proposition E comme fausse dune atrophie optique. pour autant? [258] [251] :D :AB La pupille est en mydriase Labsence de blocage au test rflexique, ce qui permet le de duction force limine une diagnostic avec luvite incarcration musculaire lhmatome intra-orbitaire et la hypertensive. compression du nerf optique [259] nexpliquent pas eux seuls :B une diplopie post-traumatique. Lintoxication lalcool mthylique [252] peut entraner une nvrite :D Le glaucome chronique angle optique rtrobulbaire aigu bilatrale. large est habituellement [260] indolore. La luxation antrieure dun cristallin cataract entrane : A B C D Le collyre Glauposine est un une uvite antrieure avec rougeur, douleur et hypertonie. sympathomimtique contreindiqu chez un sujet atteint dun [253] glaucome aigu par fermeture de :ABDE langle en raison de son action La dchirure de la rtine se mydriatique. traite par photocoagulation au [261] laser uniquement si la rtine :CDE nest pas dcolle. [248] :D Le glaucome chronique angle large est habituellement indolore, ce qui explique une volution longtemps mconnue, et lintrt du dpistage systmatique par le contrle du tonus oculaire aprs 50 ans. 16

Les enfants prsentent plutt une pathologie de glaucome congnital, le cristallin nayant pas encore atteint sa taille et sa forme normale, ce qui empche tout blocage pupillaire. [262] :BCD La pilocarpine est contreindique car le myosis favorise la survenue de synchies iridocristalliniennes ; le prlvement conjonctival nest intressant quen cas dinfection du segment antrieur de loeil. [263] :C La contre-indication est supprime lorsque liridectomie priphrique a t pratique. [264] :ABCDE La rtinopathie diabtique ischmique se complique de novaisseaux prrtiniens, prpapillaires, iriens (rubole irienne) et de langle iridocornen (glaucome novasculaire). [265] :ABCE Il est bien difficile de choisir 2 risques oculaires parmi les 4 complications proposes !! [266] :DE Les sympathomimtiques (nosynphrine) et les parasympatholytiques (Atropine) peuvent, en entranant une mydriase, dclencher un glaucome aigu par fermeture de langle. [267] :AB Lischmie aigu de la tte du nerf optique entrane un dficit altitudinal ou un dficit arciforme. La papillite inflammatoire entrane une augmentation de taille de la tache aveugle de Mariotte. Loedme papillaire de lhypertension intra-crnienne

et la baisse dacuit visuelle. [273] :B La transmission des conjonctivites aigus de ladulte dues aux adnovirus ne sont pas particulirement transmission sexuelle. [274] :C La cataracte snile entrane une baisse progressive, pendant plusieurs mois ou plusieurs annes, de lacuit visuelle. [275] [269] :ACE :A Les inhibiteurs de lanhidrase La responsabilit des carbonique constituent le ultraviolets dans la survenue traitement de choix du glaucome dune cataracte est incertaine, aigu par fermeture de langle: les ultraviolets tant absorbs en quasi totalit dans la corne. Diamox, Neptazane. [276] Mais les brlures lectriques :ABCD (foudre, lectricit industrielle) Loblitration de la veine centrale peuvent entraner lapparition de la rtine, dans sa forme dune cataracte en quelques ischmique, entrane une semaines, de mme que les prolifration novasculaire avec infrarouges (aprs plusieurs hmorragie intra-vitrenne annes dexposition). Les dcollement de rtine et rayons X sont directement cataractognes si la dose reue glaucome novasculaire; mais la corne nest pas atteinte par le atteint ou dpasse 400 800 processus novasculaire. rad.; le cristallin est dautant [277] plus sensible aux rayons X :E quand le sujet est jeune. Le trachome est lune des [270] premires causes de ccit dans :B le monde avec lonchocercose ; il Loedme maculaire peut se manifeste par une devenir cystode, avec conjonctivite chronique, favorise formation de logettes dans par les mauvaises conditions lpaisseur de la rtine, dhygine, aboutissant une entranant une baisse de scheresse oculaire et un lacuit visuelle. panus trachomateux qui recouvre [271] progressivement la corne. :B La pilocarpine est un [278] parasympathomimtique, :C antagoniste physiologique de La conjonctivite gonococcique est latropine, qui entrane un la conjonctivite purulente du myosis actif. nourisson, survenant dans le [272] contexte pidmiologique dune :D infection sexuellement Les mtamorphopsies (vision dforme des objets) font partie transmissible. du syndrome maculaire avec la [279] :C micropsie, la dyschromatopsie entrane une augmentation de la taille de la tache aveugle, puis un rtrcissement concentrique du champ visuel priphrique. [268] :C La radiographie de lorbite reste le premier examen demander la recherche dun corps tranger intra-oculaire radioopaque, avant lchographie et le scanner. 17

Diplopie par dficit du muscle droit externe incarcr dans le foyer de fracture. [280] :A Lhypermtropie saccompagne dune chambre antrieure peu profonde, facteur anatomique favorisant la survenue dun glaucome aigu par fermeture de rangle. [281] :D Cest une question complment simple. La permabilit des voies lacrymales doit toujours tre vrifie avant dintervenir sur une cataracte ; la stase des larmes en cas de stnose peut en effet favoriser la survenue dune infection. [282] :E Le globe tant plus long que la normale, les rayons parallles convergent en avant de la rtine. [283] :A Le test de Lancaster tudie loculomotricit extrinsque. [284] :AD Le dcollement de la rtine ne saccompagne ni de douleurs ni de dformation pupUlaire. Les corps flottants voquent plutt un dcollement postrieur du vitr. [285] :ABE Lhypoparathyrodie et le diabte favorisent la survenue dune cataracte bilatrale. [286] :CDE Luvite phakoantignique est lie une permabilit accrue de la capsule crstalhnienne aux protines (raction antignique immunitaire). Lhypertonie oculaire est provoque par un blocage pupillaire secondaire lintumescence cristallinienne.

linverse de lactivit visuelle). [295] :BCD Les phosphnes voquent des tractions du vitr sur la rtine (avec ou sans dchirure) ; les mouches volantes voquent un dcollement postrieur du vitr. [296] :AC Lherps oculaire peut tre grave chez des sujets non immunodprims. Il est habituellement unilatral, et il ny [288] a malheureusement actuellement :BD aucun vaccin. La cordarone entrane rapparition constante de dpts [297] :E cornens. Lthambutol peut Liridocyclite aigu saccompagne entraner rapparition dune dune rougeur (cercle neuropathie optique. Le prikratique) et dune douleur Lomudal ne saccompagne oculaire. daucun effet secondaire [298] oculaire. :C [289] Voir question [283]. :CD Lhyperscrtion dhumeur [299] aqueuse nexiste pas. :D [290] La kratite pithliale est une :ABCDE contre-indication lemploi de En fait les novaisseaux sont collyres corticodes car ils prrtiniens et prpapillaires. peuvent ralentir la cicatrisation ou [291] aggraver lvolution (kratite :BE herptique). La cataracte et La cause la plus frquente est linflammation de la glande la sclrose en plaque. lacrymale sont plutt des non[292] indications que des contre:ABCD indications. Lintoxication lthambutol [300] provoque une neuropathie :D optique. Les collyres corticodes peuvent [293] entraner un glaucome chronique. :E Le rtinoblastome survient chez [301] :ABCE lenfant; il est rvl par une baisse dacuit visuelle (si lge La tumeur de lorbite entrane le permet), une leucocorrie (par une vritable exophtalmie. La myopie forte et le glaucome de dcollement de rtine et/ou lenfant entranent une fausse cataracte). exophtalmie par augmentation [294] isole du volume du globe. :B La skiascopie est une mthode Lhypermtropie unilatrale et le syndrome de Claude-Bernardde mesure globale de ltat de Horner peuvent faussement la rfraction ; elle est objective car elle ne fait pas intervenir la voquer une exophtalmie controlatrale. coopration du patient ( [287] :ABD Les cphales sont vocatrices dune hypertonie par blocage pupillaire ou par uvite phakoantignique. La myopie dindice est secondaire la modification de la forme du cristallin. Lastigmatisme apparat en post-opratoire, de mme que les phosphnes et le dcollement de la rtine. 18

[302] QUESTION ANNULEE. [303] :ABC Les malades sont adultes mais pas prfrentiellement ges. Le traitement nest pas seulement chirurgical : linjection de toxine botulique dans lorbiculaire est aussi utilise. [304] :BC La tache aveugle se projette dans lhmichamp visuel temporal. [305] :B Lexamen objectif ne comprend pas lacuit visuelle. [306] :ABD Le bilan orthoptique est impossible car la cataracte est totale. Le diabte se complique dune cataracte bilatrale. [307] :ABDE Les bta-bloquants nentranent ni mydriase ni paralysie de laccomodation. [308] :A Locclusion capillaire nest pas visible en ophtalmoscopie. [309] :CD La paralysie oculomotrice entrane une diplopie binoculaire qui disparat en vision monoculaire. [310] :ABCDE Par dfinition. [311] :BD En cas diridocyclite, la mydriase prvient la survenue de synchies iridocristalliniennes. En cas de kratite, la mydriase peut diminuer les douleurs par la mise en repos du corps ciliaire.

[312] :ABCE Les microanvrysmes sont retrouvs autour des territoires ischmiques (rtinopathie diabtique, occlusion de la veine centrale de la rtine). [313] :D Le dcollement de rtine est indolore. [314] :B La diffrence de dimension entre les deux pupilles est ranisocorie; la diffrence de rfraction optique des deux yeux est ranisomtropie. [315] :D De rares anomalies cornennes et rtiniennes ont t rapportes aprs la prise prolonge dindomtacine. [316] :D Le risque damblyopie impose rintervention chirurgicale ; elle seule permet de diminuer ce risque. [317] :BC Le dcollement de la rtine entrane ni douleur ni rougeur. Les phosphnes traduisent une traction du vitr sur la rtine, pouvant tre rorigine dune dchirure rtinienne ou dun dcollement de la rtine. [318] :ACE La kratite superficielle (traumatique ou herptique) et luvite antrieure (ou iridocyclite) saccompagnent de douleurs et rougeurs oculaires. [319] :ABD Le releveur de la paupire suprieure est innerv par une branche du III. La paralysie du releveur de la paupire suprieure entrane un ptosis. Une atteinte dissocie du III peut ventuellement entraner

une paralysie du droit suprieur et du releveur de la paupire suprieure. [320] :ACDE Les nodules dysoriques se localisent au niveau des territoires ischmiques rtiniens. [321] :BCD La perception de halos colors traduit rexistence dun oedme cornen. [322]

Linflammation du sac lacrymal est une dacryocystite. [330] :B La diplopie est lie au passage dune deuxime image travers liridodialyse

[331] :D La thrombose de rartre centrale de la rtine entrane une ccit immdiate et complte. [332] :A Lexamen la lampe fente est QUESTION ANNULEE. le seul examen objectif de la [323] transparence du cristallin. :E La novascularisation cornenne [333] :E est secondaire un processus A: hypermtropie ; B : inflammatoire ou cicatriciel astigmatisme, C : presbytie; D : purement cornen. normal. [324] [334] :C :ABCE La tache aveugle est La luxation antrieure du physiologique lemplacement cristallin est rvle par des de la papille. douleurs, une hypertonie et un [325] oedme de corne. :C [335] Au cours de laccomodation, la contraction du muscle ciliaire met : C D E Lexophtalmie vasculaire en tension la zonule, ce qui (artrielle ou veineuse) est en modifie la forme du cristallin ; gnral rductible, de mme dans le mme temps, la pupille se met en myosis. Mais la corne que la maladie de Basedow au stade initial. nintervient pas dans ce [336] processus. :BCDE [326] La pupille est en mydriase :D arflexique. La correction de Ihypermtropie [337] se fait par des verres sphriques :ACE convexes. Les verres Sans commentaire. cylindriques corrigent [338] lastigmatisme. :ABCE [327] Sans commentaire. :D [339] Par dfinition. :ACDE [328] Sans commentaire. :E [340] Lastigmatisme est le plus :D souvent dorigine cornenne. Locclusion de lartre centrale [329] de la rtine est caractristique, :CD Le furoncle dun cil est un orgelet. de mme que la neuropathie 19

myope. - La myopie forte peut se compliquer de lsions maculaires (novaisseaux sous rtiniens et hmorragie : tche de FUCHS). - La myopie est corrige par des verres ou des lentilles concaves. - Un patient myope peut lire de prs sans correction. [346] :C [342] Cest laspect typique de lulcre :ABCDE Locclusion de la veine centrale de corne au cours dune pousse dherps. de la rtine peut se prsenter [347] sous 2 formes :D - Oedmateuse, qui concerne Il ny a pas de baisse dacuit surtout la macula (oedme visuelle, car pas datteinte de maculaire cystode). - lschmique, qui se complique, corne au cours dune conjonctivite aigu non comme la rtinopathie complique. diabtique, de novaisseaux [348] prrtiniens (rtinopathie :C prolifrative) qui peuvent Les corticodes locaux, en saigner (hmorragie diminuant la raction immunitaire intravitrenne), de au cours dune kratite novaisseaux dans langle herptique, peuvent entraner iridocornen (glaucome une aggravation brutale des novasculaire) ou sur liris lsions: ils sont formellement (rubose de liris). contre-indiqus en cas de [343] kratite superficielle. :BE [349] Locclusion de lartre centrale de la rtine entrane un oedme : C rtinien ischmique. La macula La pupille est en myosis au cours dune iridocylite aigu. apparat rouge cerise, car la [350] rtine ce niveau est trs :E mince : elle nest donc pas elle nest pas douloureuse car oedmateuse, et on peut voir elle nest pas inflammatoire. par transparence la chorode qui est normalement [351] vascularise. :C [344] Ce test explore le fonctionnement :DE des muscles oculo-moteurs Seules lhmorragie maculaire externes; il est donc indiqu en et la neuropathie optique au cas de diplopie pour savoir quel cours de la SEP entranent un muscle est responsable de la scotome purement central. vision double. [345] [352] :ABCDE - Limage se forme en avant de : B Cette question est ambigu. la rtine, car le globe est plus Sagit-il de la cause la plus long que la normale. frquente (dans ce cas, il sagit - Il survient plus frquemment du diabte)? Ou bien sagit-il de un dcollement de rtine chez la maladie qui entrane le plus le myope que chez le non optique ischmique antrieure aigu. [341] :B La macula est le centre de la rtine, sige de la vision centrale qui permet de voire 10/10 de loin, et de lire Parinaud 2 de prs. 20

frquemment une cataracte (toutes les propositions sont alors discutables) ? [353] :C La situation anatomique du grand oblique (trs loign du plancher de lorbite) explique quil nest pas concern par une fraction isole du plancher de lorbite. [354] :D La macula est responsable de la vision centrale. Une lsion du faisceau maculaire entrane donc un scotome central. [355] :B Le glaucome par fermeture de langle survient plutt lorsque la chambre antrieure est peu profonde : cest le cas dans les globes courts (hypermtrope), mais ce nest pas du tout le cas dans les globes longs (myopes). [356] :A En cas dexophtalmie maligne, la protusion du globe oculaire est telle que les paupires ne peuvent plus recouvrir la corne. Ceci entrane un ulcre de la corne par scheresse. [357] :ABCD Il ny a pas ou peu damblyopie, lattitude vicieuse de la tte permettant au patient de dvelopper une vision binoculaire. [358] :D La lueur pupillaire est grise en raison de lopacit cristallinienne. Il ny a pas de phosphnes (signe de traction sur la rtine) ni de rougeur. Elle est en gnral bilatrale, plus ou moins symtrique. [359] :ABCE Une neuropathie optique toxique entrane une baisse

dacuit visuelle progressive. [360] :D Question discutable. Le champ visuel nest en effet pas du tout indispensable au diagnostic de tumeur intra-sellaire. Il est simplement normal ce stade de lsion hypophysaire, il est altr en cas dextension suprasellaire, avec compression du chiasma. [361] :B Au niveau de la pupille (zone dmergence des fibres optiques qui forment le nerf optique), il ny a pas de photorcepteurs. Il existe donc une scotome physiologique, bilatral et symtrique, et non peru. [362] :D Le syndrome de Parinaud associe une paralysie oculomotrice de la verticalit et de la convergence. Il traduit une atteinte des voies centrales de loculomotricit. [363] :ACD Lorsque la conjonctivite ne se complique pas de kratite, ii ny a ni douleur ni cercle prikratique. [364] :CE Il faut suspecter et rechercher un corps tranger intra-oculaire qui peut tre radio-opaque (visible en radio) ou radiotransparent (tel que le verre, visible en chographie). [365] :BD La leucocorie (=pupille blanche) peut tre dcouverte par les parents, de mme que le strabisme , consquence de lamblyopie provoque par la cataracte. [366]

:CD - La paralysie de la latralit est une paralysie de fonction, conjugue des deux yeux. - Chez lenfant, loeil convergent est neutralis par le cerveau, et il ny a donc pas de diplopie. - LHIC peut entraner une paralysie du VI. - Un traumatisme orbitaire de langle supro-interne peut entraner une fracture du toit ou de la paroi interne, avec incarcration musculaire et diplopie. - Une paralysie intrinsque atteint la pupille, pas loculo-motricit extrinsque. [367] :A Le test de Lancaster explore le fonctionnement des muscles oculomoteurs. [368] :ABCE La pupille est en demi-mydriase arflexique au cours du glaucome aigu par fermeture de langle. [369] :C Il existe un oedme rtinien ischmique, avec une macula rouge cerise (il y a moins doedme au niveau de la macula, et on peut voir la rougeur chorodienne normale par transparence). [370] :BCD La dgnrescence pavimenteuse et Ihyperplasie de lpithlium pigmentaire ne sont jamais responsables dun dcollement de rtine. [371] :BDE Au cours dune cataracte la baisse dacuit visuelle est progressive. Il ny a ni rougeur ni douleur oculaire. [372] :ACD Cest lhypermtropie qui peut 21

provoquer un strabisme convergent (rflexe accommodation convergence). La presbytie ncessite le port de verres correcteurs uniquement pour la vision de prs. [373] :C Cest la dfinition de lamblyopie. [374] :ABCDE Le symblpharon est la cicatrisation excessive de la conjontive aprs une brlure, avec synchies des conjonctives bulbaires et palptrales. Ces synchies limitent les mouvements du globe, entranent une novascularisation cicatricielle cornenne (trichiasis) par scheresse et par frottement des cils sur la corne, ou par version de la paupire. [375] :CDE Les artres grles et les signes du croisement dont des signes de rtinopathie athromateuse et hypertensive. [376] :BCD - La rtinopathie peut compliquer un diabte non insulinodpendant, et mme tre dcouverte en mme temps que le diabte. - Les troubles visuels sont tardifs, ce qui explique lvolution prolonge de la maladie avant de retentir sur la fonction maculaire. [377] :ABC Le tonus oculaire est normal, et il ny a pas de baisse dacuit visuelle dans une conjonctivite non complique de kratite. [378] Sans commentaire [379]

Le lupus, lhypovolmie et le diabte sont rarement directement en cause dans lischmie aigu du nerf optique. [388] :C La cataracte snile nuclaire saccompagne dune myopisation (par gonflement du noyau du cristallin) : le patient peut lire sans lunettes ventuellement. [389] :C Lexophtalmie au cours de la [381] maladie de Basedow :CDE saccompagne dune Dans la myopie axile, loeil est hypertrophie trop long, et la vision de prs musculaire au scanner. est bonne sans correction. [390] [382] :C :D Il ny a pas de photorcepteurs La pupille est en mydriase au au niveau de la papille : il existe cours du glaucome aigu, et en myosis au cours de luvite donc un scotome bilatral et antrieure aigu. symtrique dans le champ [391] visuel normal. :D [383] La kratite herptique peut :E entraner une baisse de lacuit Le signe du croisement visuelle en cas datteinte artrioveineux traduit une centrale, mais pas une ccit rigidit vasculaire. Elle est observe en cas dathrome et monoculaire. dhypertension artrielle [392] prolonge. [384] QUESTION ANNULEE. :E [393] Cest laspect clinique typique :ABCDE de locclusion de lartre La sidrose secondaire un centrale de la rtine. corps tranger intra-oculaire [385] mtallique comporte toutes les :D propositions. Question mal formule. La [394] presbytie est par dfinition la :ACD perte du pouvoir Lischmie rtinienne secondaire daccommodation. locclusion veineuse peut [386] entraner la prolifration de :ABC Le glaucome chronique angle novaisseaux rtiniens ou dans langle irido-cornen, qui peuvent ouvert associe : atteinte du champ visuel, excavation de la saigner dans le vitr. [395] papille, hypertonie oculaire. :CDE Il nentrane ni douleur, ni La prolifration no-vasculaire rougeur. La baisse dacuit peut entraner dans le vitr une visuelle est progressive. hmorragie ou un dcollement de [387] rtine, ou bien un hyphma dans :AC :ABCE Il ny a pas dhmorragie rinienne, la diffrence des occlusions de la veine centrale de la rtine. [380] :BCDE Le myope non corrig ne peut voir de loin quen pinant les paupires, de faon faire une fente stnopique qui amliore un peu sa vision de loin. 22

la chambre antrieure. [396] :AE Le collyre corticode peut entraner une hypertonie oculaire, et une fragilisation de lpithlium cornen. [397] :BC La chorodite aigu est une inflammation de la chorode, qui est situe entre lpithlium pigmentaire et la sclre. Elle est en gnral indolore. [398] :C Lischmie secondaire locclusion de la veine centrale peut aboutir la constitution dun glaucome no-vasculaire par prolifration no-vasculaire dans langle irido-cornen. [399] :A Le dcollement de rtine correspond un clivage entre lpithlium pigmentaire et toutes les couches de la rtine. [400] :ABCDE Luvite est une inflammation intra-oculaire qui peut aussi saccompagner dune rougeur oculaire. [401] :C Lamiodarone saccompagne dun dpt cornen constant et en gnral asymptomatique, rversible larrt du traitement. [402] :AD Les phosphnes traduisent lexistence de tractions du vitr sur la rtine. Lamputation du champ visuel traduit le territoire de rtine dcolle, non fonctionnelle. [403] :BD Pour solidariser la rtine lpithlium pigmentaire, on utilise une cryo-application, puis

une indentation localise au niveau de la dchirure. [404] :BDE Loeil est hypotone au cours dune plaie perforante, et le cristallin peut parfaitement rester en place. [405] :BCDE Lorsque la rtine est dcolle, seule la chirurgie peut permettre de rappliquer la rtine. [406] :ACD Sans commentaire [407] :C Le myosis empche la survenue dune crise de glaucome aigu, en empchant la fermeture de langle iridocornen. [408] :C La paralysie du VI entrane une diplopie horizontale homonyme, par atteinte isole du muscle droit externe. [409] :D Cest lischmie qui stimule lapparition de no-vaisseaux prrtiniens, par scrtion de facteurs vasoprolifratifs. [410] :AD Les mydriatiques prviennent lapparition de synchies iridocristalliniennes. Les corticodes locaux diminuent la raction inflammatoire intra-oculaire. [411] :ABCD La primtrie statique se relve sur un cran plat. La primtrie dynamique se relve sur une coupole de Goldmann. [412] :BDE Latteinte du III entrane une atteinte de ladduction. La mydriase est aractive. [413]

QUESTION ANNULEE. [414] :ACE Laccomodation saccompagne dune convergence et dun myosis. [415] :ABCD Il ny a habituellement pas de modification de la pupille au cours dune lsion de rpithlium cornen isole. [416] :CE Les lsions vasculaires sont rductibles, et ventuellement pulsatiles en cas de lsion artrioveineuse. [417] :BC Par dfinition. [418] :C Liridocyclite, ou uvite antrieure aigu, est la manifestation oculaire rencontre au cours de la S.P.A. [419] :B La mtamorphopsie, ou vision dforme des objets, fait partie du syndrome maculaire (avec la baisse dacuit visuelle et la micropsie). [420] :C La perception de corps flottants dans le vitr est le symptme habituel traduisant rapparition dun dcollement postrieur du vitr. [421] :C Les hmorragies et loedme de stase font voquer le diagnostic docclusion de la veine centrale de la rtine. [422] :B Si cet aspect est le plus vocateur, on peut aussi observer un oedme papillaire, des 23

hmorragies en flammches, ou pr-rtiniennes. Question difficile et la limite du programme. [423] :B La fluorescine saccumule dans les ulcrations pithliales, et sont alors dites fluo +. [424] :AB Une amblyopie fonctionnelle ne peut sinstaller que pendant les premires annes de la vie (cataracte congnitale). La cataracte snile est presque toujours traite chirurgicalement avec la mise en place dun implant cristallinien intra-oculaire. [425] :AC Lulcre denditrique est typique de rherps, surtout lorsque lpithlium prsente des zones souleves aux bords de lulcration. [426] :AD Laphakie (absence de cristallin) constitue un terrain favorisant la survenue dun dcollement de rtine. Le dcollement est plus grave lorsque la macula est souleve, car il entrane alors une baisse dacuit visuelle qui peut tre incompltement rversible. [427] :AD - Le punctum proximum correspond au point le plus rapproch que loeil peut voir nettement avec un maximum daccomodation. - La presbytie correspond la perte progressive de lamplitude daccomodation. [428] :DE La conjonctivite aigu entrane une rougeur diffuse, sans

douleur ni baisse dacuit visuelle. La dacryocystite aigu entrane ni douleur oculaire, ni baisse dacuit visuelle. Lhmorragie intra-oculaire entrane une baisse dacuit visuelle isole. [429] :AB Il ny a pas de dficit pupillaire (rflexe photomoteur normal), mais il existe une baisse dacuit visuelle au cours de la N.O.R.B. avec scotome centrocoecal. [430] :AC Il ny a ni douleur, ni hmorragie, ni dchirure rtinienne au cours de locclusion du tronc de lartre centrale de la rtine. [431] :ABCE Les corticodes locaux peuvent aggraver un ulcre herptique, jusqu la perforation. Lorsquils sont employs en traitement prolong, ils peuvent entraner une cataracte ou un glaucome. [432] :DE La myopie forte est souvent hrditaire. Elle dbute prcocement, dans lenfance, et saggrave progressivement ( la diffrence de lhypermtropie ou de lastigmatisme, prsents ds la naissance, et qui peuvent donc tre recherche par skiascopie lge prscolaire). [433] :ABC La maladie de Basedow peut saccompagner de myosite, et lorsque lexophtalmie est trs importante, dune kratite dexposition ou dune compression du nerf optique. [434] :C La dchirure de la rtine est la lsion lmentaire pouvant entraner la survenue dun dcollement de rtine.

[435] :C Par atteinte du faisceau maculaire. [436] :B Sinon, elle peut entraner la survenue dune crise de glaucome aig par fermeture de rangle. [437] :D La pupille est en mydriase arflexique. [438] :BCD Les causes doivent tre recherches par une mesure de la vitesse de sdimentation, et par un cho-doppler des vaisseaux du cou. [439]

ni hypertonie, ni mydriase (glaucome aig). Il ny a pas de macula rouge cerise (OACR). [445] :D Les phosphnes traduisent lexistence de traction du vitr sur la rtine, Ils peuvent rvler la prsence dune dchirure rtinienne.

[446] :ACDE La suspicion dun mningocle contre-indique formellement la ponction-biopsie (++). [1] :A Il sagit ici dassocier baisse dacuit visuelle et rougeur oculaire : il faut voquer le glaucome aigu par fermeture de Sans commentaire. langle, luvite antrieure et la [440] kratite superficielle. :ADE [2] La presbytie entrane une baisse :D dacuit visuelle de prs. La Lhumeur aqueuse est scrte cataracte en cupule postrieure normalement, mais lexcrtion entrane surtout une baisse est diminue en raison dune dacuit visuelle de loin. fermeture de langle [441] iridocornen, qui survient sur :BCD une prdisposition anatomique : Lhypermtropie nentrane en langle iridocornen troit avec gnral ni douleur ni rougeur chambre antrieure peu oculaire. profonde. [442] [3] :B :C Le botulisme peut saccompagner Au cours de la crise de de signes oculaires: paralysie de glaucome aigu par fermeture de laccomodation, diplopie, langle, la pupille est en strabisme, ophtalmoplgie demimydriase arflexive. complte. [4] [443] :C :E Le traitement local repose sur La cataracte entrane une vision la prescription de myotiques brouille dapparition progressive, (par exemple pilocarpine) ds avec blouissements (secondaire que la pression intraoculaire la diffraction de la lumire dans commence baisser, de faon la opacit cristallinienne). favoriser la rouverture de [444] langle iridocornen. :D [5] Toute OVCR entrane des :D hmorragies rtiniennes Si le lien de causalit entre la dissmines, Il ny a ni douleur, prise de drivs nitrs et le 24

dclenchement dune crise de glaucome aigu est difficile tablir, rthambutol nintervient pas du tout sur la dilatation pupillaire, il peut par contre tre lorigine dune neuropathie optique toxique. [6] :AC Les cphales et les halos colors voquent le diagnostic dhypertonie oculaire ; la photophobie, signe non spcifique, peut voquer les diagnostics de kratite, duvite. [7] :A Attention, la question concerne les signes appartenant au dcollement de la rtine; larflexie pupillaire, la rougeur oculaire, lhypertonie et les douleurs oculaires voquent le diagnostic de crise de glaucome aigu par fermeture de langle. [8] :AC La myopie et laphakie saccompagnent de modifications de la priphrie rtinienne et du vitr qui peuvent tre lorigine dun dcollement de la rtine. [9] :ABE Le laser permet de faire un barrage autour des zones de rtine fragile qui prdisposent la survenue dun dcollement de la rtine. La dgnrescence pavimenteuse et les exsudats cotonneux ne constituent pas des zones de rtine fragile et donc ne ncessitent aucun traitement particulier. [10] :ABCE Le barrage au laser dun dcollement de rtine est insuffisant, car la cicatrice solide du laser apparaissant en 10 15 jours minimum, le dcollement peut pendant ce

dlai continuer stendre et dpasser le barrage. [11] :B Le terme de nvrite optique rtrobulbaire dsignait classiquement une atteinte du tronc du nerf optique (o se trouve le faisceau papillomaculaire) localise ou totale, dans sa portion orbitaire, cest-dire en arrire de la lame crible (en avant de la lame crible se trouve la tte du nerf optique, ou pupille). [12] :B Loblitration de lartre centrale de la rtine et loedme papillaire de stase saccompagnent dune modification du fond doeil. Le glaucome aigu saccompagne dune augmentation du tonus oculaire. La cataracte ne survient pas aussi rapidement, en dehors dun contexte traumatique. [13] :E En labsence de troubles des milieux (cataracte, hmorragie intra-vitrenne) et danomalies du fond doeil (rtine, pupille), seuls les potentiels voqus visuels permettent daffirmer lexistence dune pathologie sur les voies optiques. [14] :D Les dficits en secteur (quadranopsie et hmianopsie) font rechercher un pathologie au niveau du chiasma ou rtrochiasmasmatique. Llargissement de la tache aveugle voque un oedme papillaire. Le dficit arciforme voque le retentissement sur les fibres optiques de la papille dun glaucome chronique. [15] :CE Lexamen neurologique recherche les squelles de pousses antrieures, ou les signes dune atteinte 25

multiloculaire concomitante. Lhypergammaglobulinorachie oligoclonale lectrophrse des protines du liquide cphalorachidien est vocatrice du diagnostic. [16] :D Lintoxication alcoolo-tabagique et la neuropathie carentielle entranent une neuropathie optique bilatrale. La neuropathie optique de Leber peut tre unilatrale au dbut, mais sans antcdents neurologiques. Larachnodite optochiasmatique survient aprs une mningite, un traumatisme crnien grave ou une intervention neurochirurgicale. [17] :BD Ce traitement permet desprer (sans aucune certitude) diminuer la dure de la pousse inflammatoire. [18] :C Lhypermtropie peut saccompagner dune chambre antrieure peu profonde, dun angle iridocornen troit, qui prdisposent la survenue dun glaucome aigu par fermeture de langle. [19] :ABDE Au contraire, la chambre est trs peu profonde. [20] :BE Les antispasmodiques et les antidpresseurs peuvent possder un effet anticholinergique, rorigine dune demi-mydriase et donc dune crise de glaucome aigu. [21] :AE La pilocarpine et le glaucostat sont des myotiques qui permettent de lever le blocage pupillaire, et de rouvrir langle

iridocornen. Lactazolamide et le mannitol doivent tre employs avec prcaution, posologie rduite, en raison de la lgre insuffisance rnale. [22] :BD Le scotome ngatif central peut traduire une pathologie de la macula. Les douleurs du globe oculaire et la rougeur conjontivale voquent en premier le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de langle. [23] :AC Le verre gonioscopie permet dexaminer langle iridocornen. Lappareil de Javel permet de mesurer lastigmatisme de la face antrieure de la corne. Lophtalmodynamomtre est utilis pour mesurer la pression de lartre ophtalmique. [24] :AC La dgnrescence mylinique, la dgnrescence pavimenteuse et la chorodose myopique ne sont pas des zones de rtine fragile, et ne justifient donc pas un traitement prophylactique du dcollement de rtine par laser. [25] :B Pour affirmer quil existe un dcollement de rtine de loeil gauche, lchographie bidimensionnelle permet de prciser la position de la rtine, alors que lophtalmoscope est impossible en raison de lhmorragie intravitrenne. [26] :A Le laser argon est utilis pour raliser un barrage autour des zones de rtine fragile, et les isoler du reste de la rtine. [27] :B Ce cas clinique a t pos de faon parfaitement identique en

1985 dans la rgion lIe-deFrance partie 2 cas clinique n3!! [28] :B Sans commentaires. [29] :DE Lexamen de la vision des couleurs, comme lacuit visuelle ou les potentiels voqus visuels permet dexplorer le nerf optique rtrobulbaire. [30] :D Sans commentaires. [31] :CE Sans commentaire. [32] :BD Sans commentaire. [33] :A Ladnome hypophysaire entrane une hmianopsie bitemporale ; lintoxication lhrone entrane un myosis ; le botulisme entrane des paralysies oculomotrices. Le glaucome chronique angle ouvert entrane une baisse progressive de lacuit visuelle. [34] :E La baisse dacuit visuelle est explique par une nvrite optique rtrobulbaire (entre la lame crible et le chiasma), et en particulier du faisceau pupille maculaire. [35] :A Lhmianopsie bitemporale ou binasale doit faire rechercher une lsion chiasmatique. Lhmianopsie latrale homonyme doit faire rechercher une lsion rtrochiasmatique. [36] :A Il ny a pas datteinte anatomique (chographie) ou fonctionnelle de la rtine (lectrortinogramme, angiographie fluorscinique) au 26

cours de la sclrose en plaques. [37] :BCD La baisse dacuit visuelle peut tre bilatrale en cas datteinte du nerf optique controlatral au cours dune pousse ultrieure. Le nystagmus et la diplopie traduisent une atteinte des nerfs crniens ou des voies supra ou internuclaires. [38] :ABCD Lvolution peut se faire vers la rcupration fonctionnelle totale sans squelle, ou bien vers latrophie opaque, avec tous les intermdiaires possibles. [39] :C Mais la proposition D est aussi exacte, les voies lacrymales risquant dtre obstrues secondairement. [40] :CE Le lavage doit tre immdiat, et prolong plusieurs minutes, pour favoriser rlimination du produit, et en limiter la pntration dans le globe oculaire. Ensuite le patient doit tre envoy dans un centre spcialis. [41] :ABCDE Limportance des lsions varie selon la concentration en base du liquide. [42] :ABCDE Tous ces gestes doivent tre pratiqus ds larrive en service spcialis. [43] :ABCDE Les autres complications possibles sont le trichiasis, lectropion, la kratite chronique et la taie cornenne avec ou sans novascularisation cornenne. [44]

:B Lassociation de douleur, dune baisse dacuit visuelle et de vomissements est vocatrice dune crise de glaucome aigu par fermeture de langle. [45] :ACDE La prise de neuroleptique peut dclencher la crise aigu sur un terrain prdisposant (hypermtropie), ventuellement prcde de crises minima spontanment rgressives (perception de halos colors et douleurs oculaires nocturnes). [46] :BCE Le chemosis (oedme de la conjonctive) est vocateur dune conjonctivite ou dune kratite. Le tyndall de la chambre antrieure est vocateur dune uvite antrieure aigu. [47] :DE La prise de la tension oculaire (tonomtrie) laplanation a remplac la mesure de la tension oculaire au Schiotz (tonomtrie indentation). [48] :ADE Latropine est formellement contre-indique. Le collyre btabloquant (type Trimoptol) ne prsente pas dintrt au cours dune crise aigu, en raison de son dlai daction de plusieurs heures. [49] :B Liridectomie priphrique chirurgicale est ralise aprs normalisation de la tension oculaire. On pourrait aussi pratiquer une iridectomie priphrique au laser. [50] :C Lclair fixe (phosphne) associ une amputation du

champ visuel unilatral chez une aphake (cataracte opre) de 65 ans doit faire rechercher un dcollement de la rtine. [51] :BCDE Les antcdents personnels ou familiaux de glaucome nont aucune incidence sur le risque de survenue dun dcollement de la rtine. [52] :DE Le dcollement de rtine saccompagne dune baisse du tonus oculaire, et de modifications du vitr lies raphakie, qui apparait filamenteux. [53] :CE Seule lophtalmoscope permet, lorsque les milieux sont clairs (corne, cristallin et vitr), daffirmer le diagnostic de dcollement de la rtine. [54] :C Les phosphnes (traduisant les tractions du vitr sur la rtine) et les myodesopsies (par dcollement postrieur du vitr ou par hmorragie intravitrenne) doivent faire rechercher une dchirure avant que napparaisse un dcollement de la rtine. [55] :CD Les facteurs de risque du dcollement de rtine sont la myopie, laphaquie, lge, les antcdents personnels ou familiaux de dcollement de la rtine, les traumatismes du globe. [56] :AB Lchographie est indique en cas de troubles des milieux normalement transparents (corne, cristallin, vitr). [57] :B La baisse dacuit visuelle est lie au dcollement de la macula. 27

En labsence de dcollement de la rtine, un traitement par laser doit tre entrepris en urgence pour prvenir lapparition dun dcollement de la rtine. [58] :D Le laser nest indiqu que pour prvenir lapparition du dcollement. La trabculectomie est le traitement chirurgical du glaucome chronique angle ouvert. [59] :B Laccident ischmique crbral dans le territoire sylvien superficiel entrane un dficit sensitif et moteur prdominance brachiale, une aphasie, une hmianopsie latrale homonyme (par atteinte des radiations optiques). [60] :A Si lathrome de la carotide interne est la cause la plus frquemment retrouve, lembolie dorigine cardiaque doit tre recherche en premier en raison des consquences thrapeutiques pour prvenir les rcidives court terme. [61] :E La question est directement lie la prcdente : lchocardiogramme ainsi que llectrocardiogramme permettent de rechercher une pathologie emboligne (trouble du rythme, infarctus avec thrombose murale) curable. [62] :A Evident. [63] :C Seule la paralysie oculomotrice entrane une diplopie en vision binoculaire, disparaissant en vision monoculaire. La cataracte peut entraner une

diplopie qui persiste en vision monoculaire. [64] :BD Lattitude vicieuse de la tte (tourne du ct du muscle paralys) permet de diminuer la diplopie ; locclusion dun oeil par un ptosis peut survenir par paralysie du releveur de la paupire suprieure. Linjection prikratique, la douleur et la baisse dacuit visuelle voquent le diagnostic de glaucome aigu. [65] :BD Lexamen au verre rouge et le test de Hess Lancaster tudient loculomotricit; ils sont utiles pour explorer une paralysie oculomotrice. [66] :BcD La diplopie peut tre croise (en cas de paralysie dun muscle droit interne), homonyme (en cas de paralysie dun muscle droit externe), ou verticale (en cas de paralysie dun muscle droit suprieur ou infrieur). [67] :E Les verres prismatiques permettent de supprimer la diplopie car le prisme entrane un dplacement de limage du point de fixation en regard de la position de dviation (la puissance du prisme mesure langle de la dviation). [68] :C Les milieux oculaires sont transparents (liminant la cataracte et lhmorragie du vitr) et la tension oculaire est normale (liminant un glaucome chronique primitif). En labsence de toute prise mdicamenteuse pouvant entraner une neuropathie optique toxique, il sagit ici dune rtinopathie diabtique dbutante avec oedme maculaire bilatral.

[69] :ABCE Lhypertension artrielle peut entraner une rtinopathie hypertensive ou une artriosclrose rtinienne, mais elle nintervient pas directement dans la constitution de loedme maculaire. [70] :AC La vision des couleurs, le champ visuel et les potentiels voqus visuels sont utiliss pour explorer une pathologie sigeant sur les voies optiques rtrobulbaires. [71] :C Au cours de langiographie la fluorescine apparat une hyperfluorescence maculaire, traduisant la fuite du colorant travers les parois vasculaires dans loedme maculaire. [72] :A Seule lquilibration du diabte (rgimes, hypoglycmiants oraux ou insuline) peut viter laggravation de la rtinopathie diabtique, et en particulier la constitution dun oedme maculaire cystode avec baisse dacuit visuelle. [73] :D Lexistence dune cataracte strictement unilatrale, chez un travailleur manuel (donc expos au risque de projections de corps trangers) jeune (35 ans) limine les causes sniles (trop jeune) endocrinienne (atteinte bilatrale), congnitale (existant ds la naissance) ; de mme une cataracte post-uvitique est prcde de pousses duvite antrieure (le patient na aucun antcdent pathologique connu). [74] :CD La rubole irienne voque une rtinopathie ischmique (par exemple diabtique) avec novascularisation. La scclusion 28

pupillaire voque des antcdents duvite antrieure ; ici la pupille est en mydriase. Le pannus cornen est un stade volu du trachome oculaire. [75] :A Les radiographies standard de lorbite sont ncessaires et suffisantes pour mettre en vidence un corps tranger intraoculaire mtallique (donc radio-opaque). [76] :C Quelques mois aprs la pntration dun corps tranger mtallique dans loeil apparait une altration des tissus oculaires par oxydation et diffusion du fer : cest la sidrose oculaire qui comprend une atrophie (avec pigmentation, htrochromie) de liris, une cataracte, une hypertonie, des anomalies llectrortinogramme. [77] :BDE Le niveau de lacuit visuelle actuel peut tre limit par la cataracte, et donc amliorable par la chirurgie. Mais la dure de lvolution conditionne limportance de la sidrose oculaire (altration du champ visuel lie lhypertonie et la toxicit rtinienne, visible llectrortinogramme). [78] :C Lintervention consiste extraire le corps tranger (ventuellement llectroaimant), puis extraire la cataracte, aprs avoir prvenu le patient de la rcupration probablement modeste aprs lopration. [79] :BCD Les phosphnes et les mtamorphopsies sont

vocateurs dun dcollement de rtine. Les scrtions, le larmoiement et le blpharospasme (contraction rflexe des paupires par irritation des nerfs ciliaires, branches du trijumeau), lorsquils sont associs des douleurs, sont trs vocateurs du diagnostic de kratite antrieure aigu, sans prjuger de la cause. [80] :D cest le cercle prikratique, rencontr lors dune kratite, dune uvite antrieure aigu ou dun glaucome aigu par fermeture de langle. [81] :A La fluorescine saccumule dans la zone dspithlialise. Le rose bengale est utilis pour le diagnostic dun syndrome sec (il se fixe sur les cellules pithliales kratinises, normalement absentes de la surface de la corne). [82] :C Les propositions de rponses semblent peu cohrentes avec la question et lobservation, puisque le contexte traumatique est vident. [83] :ABD Les scrtions mucopurulentes voquent le diagnostic de conjonctivite bactrienne. Les halos colors voquent une hypertonie oculaire. Au cours dune iridocyclite (ou uvite antrieure), il existe un tyndall dans la chambre antrieure, avec des prcipits la face postrieure de la corne ; la pupille est en myosis, exposant au risque de synchies pupillaires (synchies iridocristalliniennes). [84] :DE cest une rougeur ciliaire,

localise autour de la corne (cercle prikratique), qui persiste aprs installation dun collyre la nosynphrine (vasoconstricteur qui fait disparatre une rougeur par hyperhmie conjonctivale). [85] :ABE Les troubles de la vision des couleurs peuvent accompagner une neuropathie optique ou une atteinte rtinienne. Lmralopie (gne en vision crpusculaire et lors du passage de lumire lobscurit) se rencontre dans la myopie, la rtinopathie pigmentaire. [86] :CDE Lhypermtropie peut constituer un facteur anatomique prdisposant la survenue dun glaucome aigu par fermeture de langle, de mme quune intumescence (par plaie) du cristallin. Mais linflammation intra-oculaire peut entraner des troubles de rsorption de lhumeur aqueuse ; les synchies irido-cristalliniennes sur 3600 peuvent entraner un blocage pupillaire avec hypertonie, enfin, le patient peut tre atteint dun glaucome chronique angle ouvert prexistant la pousse diridocyclite.

opaque. [89] :AD Le droit externe est innerv par le nerf moteur oculaire externe (VI), le grand obiique est innerv par le nerf pathtique (IV); le muscle orbiculaire des paupires est innerv par le nerf facial (VII). [90] :BE Dans la paralysie complte du III, la pupille en mydriase, non ractive lexcitation lumineuse (directe ou consensuelle), et non ractive la convergence. [91] :C Linnervation parasympathique de la pupille suit le trajet du III, puis du rameau destin au petit oblique, quil quitte pour se terminer dans le ganglion ciliaire ; ensuite les nerfs ciliaires courts donnent naissance aux filets nerveux pour le corps ciliaire et liris. [92] :ADE Dans la paralysie complte du III droit, la diplopie est maximale dans plusieurs directions du regard (en bas, gauche) ; elle est croise, augmente dans le regard vers le haut (par paralysie du droit suprieur), diminue dans le regard vers la droite, et [87] disparat locclusion dun oeil :AB La cataracte apparait aprs un an (ce nest pas une diplopie monoculaire). de traitement environ ; [93] lhypertonie apparait aprs quelques mois de traitement. Les : A Le test de Hess Lancaster complications contre-indiquent permet ltude des donc lemploi de collyre base de cortisone de faon prolonge. mouvements oculaires, en particulier lors des paralysies [88] oculomotrices. Le test de :ABCDE duction force, ralis sous Tous ces lments se anesthsie locale, recherche un rencontrent au cours de la mauvais relchement sidrose oculaire ; il faut alors oculomoteur, par exemple par pratiquer des radiographies de lorbite, la recherche dun corps incarcration dun muscle dans une fracture du plancher de tranger intraoculaire radio29

:ABCD La vision des couleurs peut tre perturbe par les opacits cristalliniennes. [100] :D La rcupration peut tre mdiocre en raison dune amblyopie. [101] :D Cest le seul muscle innerv par le VI. [102] :AC Lhtrophorie est une insuffisance de convergence qui peut se manifester par une diplopie lors quelle est dcompense. [103] :BC Le test le Lancaster permet ltude des champs daction des muscles oculomoteurs. [104] :BDE Lhmorragie du vitr nentrane pas de paralysie oculomotrice. Lexophtalmie nest pas une complication du diabte. [105] :C Le glaucome novasculaire est la [96] complication ultime de la :B rtinopathie diabtique Le glaucome congnital ischmique avec prolifration de entrane une photophobie et une baisse dacuit visuelle plus no-vaisseaux et rubose irienne. prcoces. [106] [97] :BDE :ACE Lhrdit, les viroses (rubole, Les phosphnes voquent des tractions du vitr sur la rtine, oreillon) et les mdicaments mais pas obligatoirement un pris par la mre (cytotoxiques, dcollement. thalidomide) peuvent tre Lhypotonie nest pas un signe lorigine dune cataracte fonctionnel, mais un signe congnitale. physique. Les mtamorphopsies [98] et la baisse dacuit visuelle :AB Lexamen du cristallin la lampe traduisent le soulvement de la fente, et lexamen de la lueur macula. pupillaire, en ophtalmoscopie [107] permettent daffirmer le :ABD diagnostic. Il nest pas prcis dans [99] lorbite au cours dun traumatisme facial. [94] :B Le syndrome de Weber associe une paralysie du ct de la lsion et une hmiplgie controlatrale. Le syndrome de Millard-Gubler associe une paralysie faciale priphrique du ct de la lsion et une hmiplgie controlatrale. Le syndrome de Parinaud associe une paralysie de la verticalit du regard et de la convergence avec des anomalies de la rflexivit pupillaire. Le syndrome de Foville associe une paralysie du VI et une paralysie de la latralit du regard du ct de la lsion. Le syndrome de Bndikt associe une paralysie du III du ct de la lsion, et, du ct oppos, des tremblements, des mouvements chroroathtosiques. [95] :A Les hmorragies du pied du pdoncule sont marques par un syndrome de Weber. 30

lobservation si le choc est survenu au travail ou pas. [108] :D Seule la chirurgie peut esprer gurir un dcollement de rtine constitu. [109] :A Une dchirure de la rtine expose un risque majeur de dcollement de la rtine de loeil adelphe. [110] :C Par diminution de la profondeur de la chambre antrieure. [111] :ABCDE Tableau typique de glaucome aigu par fermeture de langle. [112] :BE Les antipaludens de synthse peuvent entraner lapparition dune rtinopathie. [113] :ACDE La pression intra-oculaire est diminue par linjection de Diamox et de mannitol, puis la pupille est resserre par linstillation de pilocarpine ou de Glaucostat (fallait-il choisir une seule des deux propositions 7). [114] :C Le lavage abondant leau est le seul geste pratiquer, en extrme urgence, et pendant 10 15 minutes, avant le transfert en milieu spcialis. [115] :B La diffusion de lammoniaque travers la corne dans le segment antrieur reprsente le danger principal (risque de cataracte, glaucome...). [116] :ABDE La cataracte peut apparatre dans les heures ou les jours qui suivent une brlure par une

base forte. [117] :AD Il faut liminer tout reste dagent chimique pouvant entretenir le processus de brlure. [118] :C La ponction lavage de la chambre antrieure permet dliminer le toxique qui a dj pntr dans le segment antrieur. [119] :AE Latropine produit une mydriase qui prvient les synchies iridocristaliniennes. Les antibiotiques prviennent une surinfection bactrienne. [120]

hmorragies le long des vaisseaux. La forme oedmateuse de IOVCR peut se compliquer doedme maculaire cystode. [127] :AD Le champ visuel confirme lamputation bien limite du champ visuel. Langiographie rtinienne en fluorescence permet de localiser prcisment le site de locclusion artrielle. [128] :A La vitesse de sdimentation, si elle est trs leve, oriente vers le diagnostic de maladie de Horton.

[129] :ABCDE Loblitration de lartre centrale de la rtine peut rsulter dun QUESTION ANNULEE thrombose locale, dune [121] hyperviscosit sanguine, ou dun :DE Le blocage pupillaire entrane la embol de nature variable (cholestrol, calcaire, fermeture de langle plaquette...). iridocornen, et lhypertonie [130] oculaire aigu. :B [122] Question ambigu, les :C fibrinolytiques nayant pas fait la La pupille est en demi preuve de leur intrt dans mydriase. locclusion de lartre centrale de [123] la rtine. :C Latropine entretient la mydriase [131] :C ; elle est donc formellement Les bases provoquent des contre-indique. brlures prolonges et profondes [124] des tissus oculaires, donc trs :D Lthambutol peut entraner une graves. [132] neuropathie optique. :CE [125] Le lavage doit tre immdiat :B (+++) et trs abondant (+++), Le territoire rtinien temporal suprieur correspond la zone avant tout transfert en centre spcialis. Ceci conditionne de nasale infrieure du champ faon dterminante le pronostic visuel. moyen terme. [126] [133] :A :ABCDE Cest locclusion de la veine Les gestes sont raliss centrale de la rtine qui entrane un oedme papillaire, larrive en centre spcialis, des hmorragies diffuses et des aprs avoir renouvel le lavage 31

abondant et prolong leau. [134] :ABCDE La brlure des voies lacrymales entrane des stnoses cicatricielles. La brlure conjonctivale entrane la formation de cicatrices entre la conjonctive bulbaire et palpbrale (symblpharon). La pntration intra-oculaire du produit entrane des lsions de lendothlium cornen (oedme), de langle iridocornen (glaucome) et du cristallin (cataracte). [135] :ABCDE Les signes sont vocateurs dune fracture de la paroi interne ou du plancher de lorbite, qui sont le plus souvent atteints dans les contusions faciales. [136] :CE Il faut explorer lorbite et les sinus voisins (opacit par hemosinus secondaire une fracture). [137] :CDE La diplopie peut rvler une incarcration musculaire dans le foyer de fracture. La limitation des mouvements est confirme par le test de Lancaster (vision dans le regard latral) et par le test de duction force (rsistance la traction active du muscle). Lincarcration est mise en vidence avec les coupes frontales dun examen tomodensitomtrique. [138] :B Il faut simplement dsincarcrer le muscle, et reformer le plancher orbitaire. [139] :ABCE Il peut persister une diplopie

par cicatrice musculaire fibreuse. Il peut exister une nophtalmie en cas dincarcration de la graisse orbitraire dans le foyer de fracture. Les lsions nerveuses provoques par la fracture peuvent entraner une nvralgie.du nerf sous orbitaire et une anesthsie de laile du nez par lsion dune branche du facial. [140] :ABD Les scrtions muco-purulentes font partie du tableau de conjonctivite. Les halos colors sont perus lorsque la corne est oedmateuse (glaucome aig par fermeture de langle). [141] :D Cest une rougeur ciliaire, diffuse mais prdominant autour de la corne : cest le cercle prikratique. [142] :ABE Les troubles de la vision des couleurs o de la vision nocturne (hmralopie) traduisent une atteinte rtinienne ou du nerf optique, sans rapport avec liridocyclite. [143] :DE Linflammation intra-oculaire entrane un dpt dans langle iridocornen, qui ralentit llimination de lhumeur aqueuse. Elle peut aussi entraner des synchies iridocristalliniennes tendues, pouvant au maximum entraner un blocage pupillaire. [144] :AB La corticothrapie prolonge par voie locale peut entraner une cataracte et un glaucome unilatraux (++). [145] :BCE Lhyphma apparat aprs un traumatisme. Liridodonsis

(mouvement de liris) apparat aprs subluxation posttraumatique du cristallin. [146] :CD La mydriase entrane le blocage pupillaire, qui lui-mme provoque une augmentation de pression dans la chambre postrieure, qui ferme langle irido-cornen. [147] :ABD La pilocarpine prvient la survenue dun glaucome aigu. Le collyre corticode peut entraner un glaucome chronique angle ouvert. [148] :ABC Il faut abaisser la pression intraoculaire, et lever le blocage pupillaire en mettant la pupille en myosis. [149] :CDE La surveillance rgulire de la pression intra-oculaire et le traitement par collyre btabloquant concerne le glaucome chronique angle ouvert. [150] :CD Limportance de la raction dpend de la dilution de leau de Javel. [151] :CE Le lavage immdiat et prolong est capital avant le transfert en service spcialis. [152] :ABCDE Les dgts sont variables selon la dure dexposition, et la concentration du produit. [153] :ABCDE Il faut lutter contre lischmie et la ncrose tissulaire en lavant nouveau abondamment, puis en tratant par vaso-dilatateurs, antibiotiques et Atropine. [154] :CD 32

Laphaquie, la myopie, lge et les antcdents de traumatisme constituent les facteurs prdisposants du dcollement. [155] :E Lchographie permet dexaminer la rtine travers un vitr opaque (hmorragie intravitrenne). [156] :AB Cest surtout le soulvement de la macula qui est responsable de la baisse dacuit visuelle. [157] :D Lindentation et la cryoapplication sont les deux gestes frquemment associs pour traiter un dcollement de rtine simple. [158] :ABCE La baisse dacuit visuelle nest pas particulirement vocatrice de ce diagnostic. [159] :ABDE Llectrortinogramme est important pour rechercher une toxicit rtinienne (sidrose), distance du traumatisme initial. [160] :ABDE Il faut aussi fermer la porte dentre par des points de suture. [161] :ABCD La baisse dacuit visuelle peut tre secondaire un dcollement de rtine, une cataracte ou une infection (endophtalmie). [162] :B Le champ visuel nasal infrieur correspond la rtine temporale suprieure. [163] :A Cest locclusion de la veine centrale de la rtine qui peut se

compliquer doedme papillaire, doedme maculaire cystode, dhmorragies diffuses et le long des vaisseaux. [164] :D Langiographie rtinienne en fluorescence permet de confirmer le diagnostic. [165] :A La vitesse de sdimentation, si elle est leve, oriente vers une origine inflammatoire (maladie de Horton). [166] :ABCDE Tous ces mcanismes peuvent tre impliqus, sparment ou en association, dans la survenue dune occlusion de lartre centrale de la rtine. [167] :D Question ambigu, car seuls les anticoagulants et les corticodes ont un intrt en urgence. Ni les vasodilatateurs, ni les fibrinolytiques nont fait la preuve de leur efficacit. [168] :D Par dfinition. [169] :ACE Lhtrophorie (insuffisance de convergence) dcompense peut entraner une diplopie. [170] :BC Le test de Lancaster tudie le champ daction des muscles oculo-moteurs. [171] :BE Sans commentaire. [172] :C La microangiopathie est la manifestation rtinienne du diabte. [173] :CE Lhtrochromie de riris peut

traduire une surcharge en fer oxyd de liris. La squelle de plaie perforante est trs vocatrice du diagnostic de corps tranger intra-oculaire. [174] :AB La radiographie et lchographie peuvent permettre de visualiser le corps tranger. Le dosage du fer dans lhumeur acqueuse et llectrortinogramme peuvent aussi aider poser le diagnostic de sidrose oculaire. [175] :C La sidrose entrane une mydriase arflexique. A ce stade, lablation du corps tranger est souvent impuissante stopper lvolution. [176] :ADE Le sjour prolong dun corps tranger dans loeil entrane une sidrose, avec baisse dacuit visuelle et altration de ERG irrversible. [177] :C Lacuit visuelle est encore non ngligeable. li est donc tout--fait justifi dintervenir pour retirer la cataracte et le corps tranger intra-oculaire. [178] QUESTION ANNULEE [179] QUESTION ANNULEE [180] QUESTION ANNULEE [181] QUESTION ANNULEE [182] QUESTION ANNULEE

33

ORL
[1] :B Classiquement langine de Vincent est une angine unilatrale, ulcromembraneuse, due rassociation obligatoire de spirilles et de bactries fusiformes. [2] :C Seule lotospongiose est une surdit de transmission par fixation de la platine de rtrier dans la fentre ovale. Les autres propositions concernent des surdits de perception cochlaires ou rtrocochlaires. [3] :B Sur un terrain risque de carcinome des V.A.D.S. cette tumfaction sous digastrique dure doit faire rechercher une lsion primitive par panendoscopie. Lotalgie rflexe est classique et voque une tumeur du sinus piriforme. La drill biopsie et rexrse simple sont proscrire car prsentant un risque de dissmination carcinologique. La cervicotomie exploratrice peut se faire dans un 2me temps, aprs rendoscopie, si aucune lsion primitive nest mise en vidence. [4] :E La rhinorrhe unilatrale purulente chez renfant voque en tout premier lieu un corps tranger mconnu. [5] :D Lotospongiose est une surdit de transmission tympan normal. [6] :C pas responsables dpistaxis. [11] :D Une rhinorrhe purulente unilatrale chronique chez lenfant doit faire rechercher un corps tranger de la fosse nasale. [12] :E La conduction osseuse suprieure la conduction arienne caractrise la surdit de transmission, alors que dans le neurinome du VIII la surdit est perceptive, rtrocochlaire (absence de recrutement). [13] :C Linertie des forces appliques la fentre ovale est augmente du fait de laugmentation de la masse de lappareil de conduction lors des lsions de loreille moyenne, ce qui entrane une stimulation plus importante de loreille interne. Cette thorie de linertie explique en partie la latralisation loreille pathologique en cas de surdit de transmission. [14] :B En aucun cas dans le quadrant postro suprieur. [15] :ACD Dans 90 % des cas linfection est monomicrobienne. La mastodite complique actuellement lotite moyenne aigu, mais alors souvent sous forme torpide. Linfection passe le plus [10] souvent par voie tubaire et est :C La dviation de cloison nasale et donc favorise par une rhinopharyngite. la polypose sont responsables dobstruction, mais en soi ne sont Linfection par voie hmatogne 1 Les mtastases ganglionnaires des carcinomes de la cavit buccale (plancher, langue mobile, lvres) apparaissent dans les premiers relais du drainage lymphatique de cette rgion, cest-- dire les ganglions sousmaxillaires et sous-mentaux. Au contraire un cancer de lamygdale (oropharynx) a moins de probabilit de saccompagner dadnopathie sous-maxillaire isole (moins de 10%) en raison du drainage lymphatique passant dabord par les ganglions sousdigastriques. [7] :BC A. Les radiographies de la mastode sont de peu dapport ici, montrant une mastode burne ou non. B. La paracentse permet daspirer lexsudat sromuqueux. C. Surtout lexamen du cavum doit sassurer de labsence de tumeur. Il est capital de rechercher une cause dobstruction de la trompe dEustache. [8] :AD Ladnopathie cervicale voque une mtastase. La paralysie priphrique est due latteinte du nerf dans la parotide. [9] :AD La rhinoscopie antrieure retrouve du pus au mat moyen. La radiographie incidence de Blondeau montre une opacit du sinus maxillaire.

est plus rare. [16] :AC Le cancer du cavum se rencontre en Afrique du nord et en Chine du sud; il sagit souvent dun carcinome indiffrenci (U.N.C.T.) il est trs lymphophile et donne des mtastases, cause de dcs dans 20% des cas,.il est radiochimio sensible. La chirurgie se pratique ventuellement sur des reliquats tumoraux distance de la radiothrapie. Le sex-ratio est de 3 hommes pour 1 femme. [17] :BDE Lembryopathie de la rubole entrane des troubles de lembryogense de loreille moyenne et interne. Lictre nuclaire avec dpts massifs de bilirubine dans les centres nerveux entrane une surdit de perception. Les aminosides sont connus par leur ototoxicit. [18] :ACE Sans commentaire. [19] :A Carcinome de lamygdale et de la base de langue peuvent entraner des otalgies rflexes. La proximit de larticulation temporomandibulaire explique la possibilit dotalgie. [20] :B Un processus ostitique lors dune otite chronique, une fracture du rocher, peuvent lser le nerf facial dans une de ses portions. [21] :B Labsence de dyspne, laggravation aprs la rentre scolaire orientent vers ce

une anmie, une hypoxie E. Tout signe cochlovestibulaire unilatral peut tre rvlateur dun neurinome de lacoustique. [30] :A 4. Otite sreuse. [31] :D Evoque surtout une atteinte vestibulaire priphrique, cest-dire du nerf vestibulaire ou du labyrinthe lui-mme. Le vertige du syndrome vestibulaire central est trs souvent atypique, impression vertigineuse plus que rotation vraie des objets. [32] :B Les chocs importants des arytnodes lun contre lautre entranent dun ct une ulcration au niveau du processus vocal de larytnode et de lautre ct une pachydermie ractionnelle. [33] :AB Evident. [34] :BcD Une pousse infectieuse ou inflammatoire rvle souvent le kyste. Le kyste du 3me arc sige au bord antrieur du muscle sterno-clidomastodien. [35] :AB Il sagit dune surdit de transmission, donc avec Rinne ngatif, tympan normal. La [29] bonne conduction osseuse est :AE souvent caractristique. B. Un vertige peut exister sans [36] troubles auditifs. Leur existence :ABCD est en faveur dun vertige A. Par obstruction de lostium dorigine priphrique. C. Saccompagne rarement dune du sinus D. Infection par contigut perte de connaissance. B. A toujours rechercher D. Peut tre dorigine hypotensive, ou hypertensive, d E. Survient chez le garon aux 2 diagnostic, aprs examen O.R.L. [22] :A Cause banale chez le sujet jeune. [23] :B Le caractre saisonnier des symptmes, le caractre aqueux de la rhinorrhe sont en faveur dune rhinite allergique. [24] :C La polypose naso-sinusienne est souvent due lallergie de la muqueuse, sassocie volontiers lasthme et lhypersensibilit laspirine. [25] :A Les signes cutans voquent une neurofibromatose de Recklingshausen comme lexistence du neurinome. Le neurinome du VIII est hautement suspect devant cette surdit. [26] :ABCD La tomodensitomtrie nest pas systmatique pour le bilan de base. [27] :AD Evident. [28] :ACD B. Polype dont le point dimplantation est le plus souvent dans le sinus maxillaire, pdicul dans le cavum, entranant essentiellement une obstruction.

alentours de la pubert. [37] :ABCD A. La paralysie faciale est un signe de malignit des tumeurs de la parotide. Dans le cas du cylindrome (carcinome adnode cystique) la diffusion prinerveuse et un mode dextension de la tumeur. BCD. Connaissances anatomiques. E. Syndrome sensitif concernant le trijumeau, sans atteinte motrice dans sa forme essentielle. [38] :AC Nexiste que dans le sexe masculin, est rvl par pistaxis et obstruction nasale avant robstruction tubaire. [39] :A La maladie de Mnire est due des perturbations des liquides intra-labyrinthiques et ne concerne donc pas le nerf facial. [40] :E Lotospongiose est lie une noformation osseuse localise, fixant la platine de ltrier dans la fentre ovale. [41] :A Connaissances. [42] :C Cf: anatomie. [43] :E Les autres propositions concernent lotite moyenne aigu. [44] :A Evident. [45] :C

Evident. [46] :E Il sagit dune surdit de transmission tympan normal. [47] :ABE Evident. [48] :C La dysphonie est le signe dappel du cancer de la corde vocale. Lextension ganglionnaire y est exceptionnelle du fait de labsence quasi-complte despace lymphatique ce niveau. Lexistence dadnopathie cervicale fait suspecter une extension de voisinage. [49] :BE Evident. [50] :A Les tumeurs de la fosse postrieure se traduisent par des signes neurologiques et dhypertension intracrnienne. [51] :A Une leucmie aigu avec trouble de rhmostase peut tre responsable dune pistaxis. [52] :D Les lsions dyskratosiques constituent rtat prcancreux le plus incontestable. [53] :C Lotodynie est synonyme dotalgie. [54] :B La dysphonie est le signe dappel du cancer de la corde vocale. [55] :C Ladnopathie cervicale peut rvler une affection maligne 3

do la ncessit dun examen extemporan permettant alors la pratique dune chirurgie respectant les rgles carcinologiques. [56] :BCDE Lotospongiose touchant plus souvent la femme, saggrave au moment de la grossesse. Il existe souvent des antcdents familiaux. Il sagit dune surdit de transmission tympan normal, une surdit de perception pure est possible mais trs rare. [57] :ABCD La voix est mal articule, nasonne du fait de linertie du voile du palais. Le trismus est quasi- constant au stade de phlegmon. [58] :AD Lie un hydrops endolymphatique, la maladie de Mnire associe de manire paroxystique la triade : vertiges, surdit perceptive, acouphnes. La surdit est cochlaire unilatrale typiquement sur les frquences graves au dbut de la maladie, voluant ensuite vers une courbe plate. Les acouphnes sont homolatraux et constants, annoncent parfois la crise rotatoire. Les vertiges sont de type priphriques. [59] :ACDE A. Lpistaxis dite essentielle est lie un saignement de la tache vasculaire de la cloison. C. Le fibrome nasopharyngien est une affection histologiquement bnigne, touchant le garon et se traduisant essentiellement par une obstruction nasale et des pistaxis, parfois trs

abondantes. D. Les hmopathies avec trouble de la crase sanguine peuvent tre responsables dpistaxis. E. Elles doivent faire systmatiquement pratiquer une radiographie des sinus la recherche dune infection. [60] : B. D. E Rufol et pnicilline ne sont pas des antibiotiques connus pour leur ototoxicit durant la grossesse. Par contre lototoxicit des aminosides est certaines et la Gentalline passe la barrire placentaire. De mme la rubole et la toxoplasmose peuvent entraner une surdit perceptive congnitale. [61] :ABCDE Les rapports anatomiques de la caisse du tympan expliquent ces possibles complications. Labcs du cerveau peut se faire par contigut ou par voie hmatogne. [62] :AD Evident. C. Lie une obstruction du canal lacrymo-nasal, ralise un abcs du sac lacrymal. [63] :B Evident. [64] :B A. Ce type de cancer est plus frquent chez lhomme alcoolotabagique. C. Il sagit le plus souvent dpithlioma malpighien plus ou moins diffrenci. D. Tente dintroduire une confusion avec les cancers oesophagiens (syndrome de PlummerVinson). E. Il sagit dun cancer de

brusque. Il est frquent dans la neurofibromatose de Recklingshausen o il peut tre bilatral et associ dautres localisations. Lenregistrement des potentiels voqus auditifs est un examen de ralisation simple, trs important dans le diagnostic des neurinomes du VIII montrant un allongement des latences. Lhypertension artrielle est au contraire tardive. [70] :A Des dficiences scolaires peuvent tre imputables une surdit. Lacquisition du langage, au- del dune perte moyenne de 90 dB, est impossible sans une ducation spcialise. Les surdits congnitales peuvent tre isoles. [71] :C C. Lpiglottite aigu touche le plus souvent lenfant et constitue une urgence thrapeutique, relativement rare. Dans un contexte dhyperthermie la dyspne [68] larynge est au premier plan, :AB entranant un refus du Ces deux thrapeutiques dcubitus vocateur. La donnent des taux de survie similaires et leurs indications sont dysphagie douloureuse est responsable dune sialorrhe, la question dcole. La biopsie voix est touffe. Il sagit dune exrse est insuffisante carcinologiquement; linverse la affection bactrienne laryngectomie totale est un geste (hmophilus influenzae). A. La laryngite sous-glottique, disproportionn. La diagnostic diffrentiel, est plus chimiothrapie et limmunothrapie nont pas fait la frquente, due une infection virale, et peu dysphagiante. preuve de leur efficacit dans D. La laryngite striduleuse cette indication. ,bnigne, voluant par accs [69] aigus, peut inaugurer une :A Le neurinome de lacoustique est rougeole. E. Le stridor laryng est le plus souvent du une responsable dune surdit de laryngomalacie. perception rtrocochlaire [72] (absence de recrutement) progressive, parfois fluctuante ou : B 4 mauvais pronostic. [65] :AC AC. Si le cholestatome est une cause classique de paralysie faciale avec otorrhe, lotite tuberculeuse est actuellement exceptionnelle. D. La paralysie faciale et lotorrhe ne figurent pas dans le tableau de lotospongiose. BE. Dans le zona auriculaire et la paralysie faciale a frigore il ny a pas dotorrhe. [66] :ABCD Il sagit dotalgies rflexes, avec tympan normal, et dont la cause est distance de loreille. De par sa situation anatomique, la canine suprieure nentrane pas dotalgie. Ce kyste est souvent asymptomatique, de dcouverte radiologique. [67] :AB Les autres propositions sont responsables de surdit de perception cochlaire ou rtrocochlaire.

volontaire caractrisent la paralysie faciale centrale. Au contraire, dans la paralysie faciale priphrique il y a atteinte de lensemble des muscles de rhmiface homolatrale (territoire facial suprieur et infrieur). Locclusion palpbrale du ct atteint est impossible, le globe oculaire se portant en haut (signe de Charles BelI). [79] :B Rponse vidente. [80] :B La maladie de Mnire, lie un hydrops endolymphatique, se caractrise par la triade paroxystique - vertiges - acouphnes - surdit cochlaire. [81] :C Le nystagmus traduisant une atteinte vestibulaire ne fait pas partie du tableau de lethmodite aigu. [82] :D Lpiglottite aigu, se traduit par une dyspne larynge obligeant la position assise, dans un [76] contexte dhyperthermie franche, :C associe une dysphagie Evident. entranant une sialorrhe. [77] Touchant plus souvent lenfant :CE elle est due une infection A. Est en faveur dun bactrienne Hmophilus panchement dans la caisse. influenzae. Cest une urgence BE. Lotospongiose est une thrapeutique. surdit transmissionnelle tympan normal, gntiquement [83] :D transmise. Cette hypertrophie entrane des CD. D une fixation de la platine de rtrier dans la fentre troubles de laration de loreille moyenne en faisant obstacle au ovale. niveau de lorifice des trompes [78] dEustache dans le cavum. :C [84] La prdominance sur le :B territoire facial infrieur et la A. La sinusite maxillaire ne se dissociation automatico5 A. Explore les sinus ethmodaux et sphnodaux mais explore mal les sinus maxillaires du fait des superpositions. CDE. Sont des incidences du rocher. [73] :E Lotospongiose est une surdit transmissionnelle tympans normaux, due une fixation de la platine de ltrier dans la fentre ovale. Cest une affection dinstallation progressive, souvent bilatrale, plus frquente chez la femme o elle volue par pousses selon les pisodes de la vie gnitale. D. Cest la maladie de Mnire qui est lie une hypertension des liquides endolabyrinthiques. [74] :ABD Sans commentaire. [75] :AC Il ny a pas danomalie ossiculaire, mais une fixation de la platine de ltrier dans la fentre ovale, ce qui explique labsence de rflexe stapdien.

voit pas cet ge, le sinus maxillaire se formant plus tard vers 4 5 ans. B. Impose ladnodectomie. C. Entrane une dtresse respiratoire nonatale prcoce. D. La rhinorrhe purulente est unilatrale. E. Lethmodite donne un tableau diffrent associant la rhinorrhe des signes orbitaires dans un contexte dhyperthermie. [85] :AE D. Tente dintroduire une confusion avec la douleur sousorbitaire de la sinusite maxillaire aigu. E. Le pus est issu du mat moyen. [86] :BCE La dysphonie est le signe dappel du cancer de la corde vocale qui est en rgle un carcinome pidermode. Ltage glottique est caractris par labsence quasi-complte despace lymphatique rendant compte de lexceptionnel envahissement ganglionnaire en cas de carcinome limit la corde vocale. [87] :ABCD A. Par obstruction de la trompe dEustache entranant des troubles daration de loreille moyenne. Lotite sromuqueuse chez ladulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. B. La Chine du sud est une zone risque intermdiaire, et lEurope occidentale une zone risque bas. C. Association troite du cancer du nasopharynx et du virus Epstein-Barr.

D. Trs lymphophile, le drainage se faisant vers la partie suprieure des chanes jugulaires et spinales. E. Il sagit dun facteur de risque dadnocarcinome de lethmode (maladie professionnelle des travailleurs du bois). [88] :ACE A. Un trouble de la scrtion lacrymale traduit une atteint avant lorigine du grand nerf ptreux superficiel, au niveau du ganglion gnicul ou en amont. B. Cest latteinte de la scrtion des glandes sous-maxillaires et sub-lingualse qui doit tre recherche, dpendant de lintermdiaire de Wrisberg. C. Labolition du rflexe stapdien traduit une atteinte en amont de lorigine du nerf du muscle de ltrier qui se fait en dessous du ganglion gnicul. D. La zone sensitive est la zone de Ramsay-Hunt. E. Lhmiagueusie des 2/3 antrieurs de la langue du ct atteint traduit une lsion en amont de lorigine la corde du tympan. [89] :ABE A. 20% des cas se voient entre 15 et 30 ans. B. Trs lymphophile, se drainant vers la partie suprieure des chanes jugulaires et spinales. C. Les zones risque sont surtout la Chine du sud et lAfrique du nord. D. Lenvahissement de la base du crne entrane dabord une atteinte des nerfs crniens passant par la fente sphnodale (3,4,5) et ceux passant par le trou dchir postrieur

(9,10,11). E. Associ de manire troite au virus Epstein-Barr. [90] :D Evident. [91] :C Le traitement antibiotique de choix devant langine est la pnicilline en raison de son activit sur le streptocoque btahmolytique, responsable du syndrome post-streptococcique. Les macrolides sont utiliser en cas de contre-indication aux pnicillines. [92] :C Ce patient prsente un terrain risque de carcinome des V.A.D.S. et le premier examen pratiquer est une panendoscopie la recherche dune tumeur primitive. En cas de ngativit de celle-ci on envisagera une cervicotomie exploratrice avec examen extemporan. [93] :C A. Cest une pathologie du garon aux alentours de la pubert. B. Le traitement est lablation chirurgicale aprs embolisation des pdicules nourriciers. D. Cest une tumeur histologiquement bnigne. E. Il est dvelopp au niveau des choanes. [94] :C Latteinte des nerfs crniens voque une extension tumorale la base du crne. La surdit de transmission chez ladulte doit faire rechercher une tumeur obstruant la trompe dEustache. [95] :ABCDE Otalgie par voie rflexe. 6

B. Cas dune dent de sagesse infrieure, le nerf dentaire infrieur tant une branche du trijumeau. C. Retentissant sur larticulation temporomandibulaire. [96] :CE La douleur la palpation du tragus ou la mobilisation du pavillon est vocatrice dune otite externe. Lvolution itrative ou chronique peut aboutir une stnose du conduit (ostome des plongeurs). [97] :ACD La douleur est typiquement sous-orbitaire et non pas occipitale. Lostium du sinus maxillaire se trouve la partie suprieure de la paroi interne et souvre dans la fosse nasale au niveau du mat moyen. La situation de cette ouverture ne facilite pas le drainage spontan du sinus. [98] :AC A. Affection rare laquelle il faut penser en raison de lexistence de foyers dendmie occasionnels en Europe. Il existe un enduit blanc-gris sur les muqueuses. B. Le corps tranger du larynx responsable dune dyspne aigu. C. Le dbut peut tre progressif suivant un tat grippal. D. Lpiglottite entrane une dyspne larynge aigu dans un contexte infectieux. E. Laryngite striduleuse volue par crise de manire brutale, cdant rapidement. Elle peut annoncer une rougeole. [99] :ABCD AB. Peuvent entraner des

intense. Le tableau infectieux est marqu, il sagit dune affection bactrienne linverse de la laryngite sousglottite dorigine le [100] plus souvent virale et :BDE Les oestroprogestatifs peuvent modrment fbrile. Le refus de se coucher est un autre signe en tre responsables de surdit faveur de lpiglottite. La position brusque perceptive par assise doit tre respecte, sous mcanisme vasculaire, parfois peine de dcompenser ltat rversible. respiratoire. Les autres mdicaments [104] ototoxiques sont :E essentiellement le furosmide Toute surdit de perception et les salicyls. unilatrale doit faire rechercher [101] un neurinome de lacoustique. A. :ABE Due un trouble de ventilation Lotospongiose est une surdit de transmission, souvent bilatrale, de la caisse du tympan par la plus frquente chez la femme, trompe dEustache, elle avec notion dantcdents entrane une hypoacousie de familiaux. transmission qui peut tre B. La presbyacousie entrane une responsable dun retard de surdit de perception bilatrale. langage au mme titre quune D. Lotite chronique hypoacousie de perception. cholestatomateuse associe une La courbe plate limpdancemtrie correspond otorrhe et une hypoacousie de transmission avant que la diminution de la compliance napparaissent des signes de du tympan. labyrinthisation. [102] [105] :BCD :E A. Il sagit dune surdit de La surdit toxique est une surdit perception. de perception bilatrale. C. Ces taches cutanes voquent une neurofibromatose [106] :C de Recklingshausen, o le Une angine monocytes voque neurinome de racoustique est frquent, pouvant tre bilatral. une mononuclose infectieuse o la prescription BD. Signes vestibulaires lis ratteinte des nerfs vestibulaires dampicilline risque de dclencher lapparition dun rash cutan. par le neurinome et pouvant tre rvlateurs. [107] [103] :D :ABCD Toute surdit de perception Classiquement la voix est unilatrale doit faire rechercher touffe dans rpiglottite par un neurinome de lacoustique. A. opposition la voix rauque ou La presbyacousie est une surdit normale de la laryngite sousde perception bilatrale, glottique. La sialorrhe est un progressive, chez un sujet plus bon signe en faveur de rpiglottite devant une dyspne ou moins g. B. Responsable dune surdit de larynge. Elle est lie la transmission avec tympan dysphagie douloureuse et 7 otalgies par voie rflexe le tympan est normal.

rtract, devant faire rechercher une tumeur du cavum. C. Lotospongiose est une surdit typiquement de transmission au dbut de lvolution tympan normal. E. Le cholestatome volue dans le cadre dune otite chronique avec surdit de transmission avant lapparition de signes de labyrinthisation. [108] :AC Il sagit dune maladie familiale, touchant plus frquemment les femmes, transmissionnelle, tympan normal, lie un blocage de la platine de ltrier dans la fentre ovale par une ostodystrophie localise. Le traitement est chirurgical par mise en place dune prothse entre lenclume et la fentre ovale. [109] :ACD A. Typiquement nystagmus horizonto-rotatoire battant du ct oppos la lsion. B. Les pertes de connaissance sont rares dans le cadre de tel vertige. c. Nauses et vomissements sont frquents, signes neurovgtatifs pouvant en imposer pour une affection digestive. D. Le dsquilibre se fait du ct de la lsion et est influenc par la position de la tte. La suppression du contrle visuel lors de la marche en aveugle donne la marche en toile. E. La dysmtrie est un signe crbelleux. [110] :BC C. Appartient au syndrome vestibulaire priphrique. D. Evoque une atteinte

vestibulaire centrale, notamment par lsion pdonculaire. E. Une atteinte rtrocochlaire ne cadre bien videmment pas avec un syndrome cochlovestibulaire endolabyrinthique. [111] :ACE A. Le grand vertige rotatoire accompagn de signes neurovgtatifs oriente vers le caractre priphrique de latteinte vestibulaire, de mme que le nystagmus horizontorotatoire. B. Est en faveur dune atteinte vestibulaire centrale, au niveau pdonculaire. C. Idem oriente vers une lsion bulbaire. E. La dviation des index se fait du mme ct que la secousse lente du nystagmus et que les troubles de la statique et de la marche ralisant un syndrome harmonieux. [112] :CD Evident. [113] :A En dehors de complication il ny a pas dadnopathie cervicale. La toux chronique est due au jetage postrieur. [114] :D La nvralgie faciale est une symptomatologie du nerf trijumeau. La douleur est dclenche par une mme stimulation dans le mme territoire (trigger-zone) souvent celui de V2, avec des priodes libres totalement indolores dans la nvralgie essentielle. [115] :A B. Latteinte du 7 est beaucoup

plus rare que latteinte des autres nerfs crniens, de la fente sphnodale (3,4,5,6) ou du trou dchir postrieur (9,1O,11)traduisant un envahissement de la base du crne. Latteinte unilatrale de la quasi-totalit des nerfs crniens ralise le syndrome de Garcin. C. Trs Iymphophile se drainant vers la partie suprieure des chanes jugulaires et spinales. D. Trs souvent un carcinome indiffrenci (U C.N T). E - Le traitement est radiothrapeutique plus ou moins associ la chimiothrapie. [116] :E A. La courbe dintelligibilit est dcale vers la droite, de forme normale. B. Ne peut provoquer de surdit suprieure 60 dB C. Pas daugmentation des latences. [117] :B Lors dun catarrhe tubaire ou dune otite cholestatomateuse le rflexe stapdien nest pas aboli. Le neurinome de lacoustique et la maladie de Mnire entrane des surdits de perception rtrocochlaires et cochlaires. Lotospongiose est une surdit de transmission tympan normal avec abolition du rflexe stapdien par blocage de la platine de ltrier dans la fentre ovale. [118] :D A. La prsence dadnopathies est frquente surtout sil sagit dun carcinome malpighien peu diffrenci. B. Lassociation radio-chirurgicale donne de meilleurs rsultats que la chirurgie seule. D. Il sagit dune otalgie rflexe. E. Il sagit en majorit de 8

carcinome pidermode. [119] :ABDE La pathologie de loreille moyenne donne peu dadnopathie. Le cholestatome par ostolyse peut dtruire los labyrinthique, lyser les osselets souvent la branche descendante de lenclume. Le cholestatome de la pars flaccida peut se dvelopper au cours dune atticite chronique ; la perforation est souvent recouverte dune crote. [120] :BCE BE. Pour diminuer le risque de complication poststreptococcique. [121] :B A. Maladie autosomique dominante dexpression semitardive caractrise par lexistence dangiomes au niveau cutan et des muqueuses nasales le plus souvent et parfois au niveau des viscres. D. Lpistaxis peut y tre une circonstance de dcouverte. C. Cest une tumeur histologiquement bnigne touchant le garon en priode pripubertaire. B. Cest une histiocytose X se manifestant par des pertes de substances osseuses dues des foyers granulomateux pouvant se localiser notamment loreille moyenne et la mastode. [122] :ABE A. La douleur la pression du tragus ou la traction du pavillon est vocatrice. B. Cest une otalgie rflexe. C. Entrane plutt des signes orbitaires et une atteinte

olfactive. D. Ces malformations ne sont pas douloureuses. E. Latteinte inflammatoire du tympan est douloureuse. [123] :BC C. La latralisation apparait avec un temps de latence aprs locclusion des yeux et se fait du cot du labyrinthe atteint. AD. Signe datteinte de la sensibilit proprioceptive. E. Trouble crbelleux. [124] :ABCD Indirectement par raction inflammatoire ou directement par son pouvoir dostolyse, le cholestatome peut entraner paralysie faciale, labyrinthite, thrombophlbite du sinus latral. A. La mningite, complication possible, est le plus souvent pneumococcique. Elle peut tre le fait dune contamination directe aprs destruction osseuse ou par des voies de passage (vaisseaux, nerfs) plus rarement par le labyrinthe. E. La tympanosclrose est une squelle dotite moyenne chronique. [125] :E Evident. [126] :A Rhinorrhe claire avec un taux de glucose semblable celui du L.C.R. [127] :ABE A. Peut tre variable ou permanente. Est lie la rhinite accompagnant souvent la sinusite quelle doit faire rechercher. B. Souvent vivement augmentes par la position

penche en avant, par la pression en regard du sinus. E. Ouverture de lostium du sinus maxillaire. [128] :CD CD. Signes de labyrinthisation. AB. Noriente pas vers une atteinte de loreille interne. E. Son atteinte peut tre totalement indpendante de latteinte de loreille interne (cf: anatomie). [129] :AE A. Dfinition traditionnelle. C. Sont plutt rares. D. Il existe de multiples causes de vertige en dehors de latteinte du labyrinthe, hypertension artrielle, atteinte oculaire... E. Tout signe cochlovestibulaire peut rvler un neurinome de lacoustique. [130] :BD AC. sont habituellement bilatrales. E. souvent obstruction bascule. [131] :ABCE AB. Etat dhypersensibilit non spcifique de la muqueuse nasale avec symptomatologie non saisonnire. C. A ne pas prescrire dans cette indication. E. Cest la goutte au nez du vieillard par rhinite snile, pouvant exister dune manire gnrale sur un terrain dbilit. Laspect de la muqueuse peut revtir tous les aspects. [132] :ACDE La triade classique de la maladie de Mnire associe : acouphnes, surdit de perception, vertiges. Habituellement de manire unilatrale. La surdit est de type 9

perceptive, endocochlaire. Au dbut de la maladie, aprs la crise, les signes disparaissent. E. La sensation de plnitude de roreille se voit plutt au moment de la crise. [133] :BCD AE. Entranent une rhinorrhe purulente unilatrale, ftide en cas de sinusite maxillaire dorigine dentaire. B. Affection voluant par accs saccompagnant de troubles vasoscrtoires: injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhe. Ces accs surviennent par priodes qui sont spares par des intervalles libres de plusieurs mois. D. Ecoulement de L.C.R. par une brche au niveau de la fracture de la lame crible. [134] :CE C. La mastication est un mode de dclenchement frquent de cette nvralgie, qui est unilatrale, dans le territoire dune branche du trijumeau (le plus souvent le nerf maxillaire suprieur). La douleur est fulgurante. E. La douleur irradie volontiers loreille, est dclenche par la pression de larticulation ou.mobilisation de la mandibule. [135] :D A. Le traitement est mdical au moment des surinfections: il peut tre local, avec aspiration sous microscope de petits cholestatomes facilement accessibles. Sinon le traitement est chirurgical. B. Lotorrhe peut tre inexistante ou bien au contraire abondante et ftide, caractre vocateur.

paroxystique associant vertiges, surdit de perception, acouphnes. [139] :ACD BE. Doivent faire rechercher une autre cause de saignement. [140] :ABDE C. Le vertige nexplique pas la perte de connaissance. A. Signes neurovgtatifs daccompagnement. D. Par exemple dans la crise de la maladie de Mnire. E. Dans la sclrose en plaques par exemple. [141] :BD A C. Causes dobstruction nasale, nexpliquant pas une pistaxis. B. Tumeur histologiquement bnigne du garon aux alentours de la pubert, implante au niveau choanal. E. Angiomatose hmorragique familiale, nexplique pas lobstruction nasale. [137] [142] :ACDE :ACD A. Signe un envahissement de Cest une bradypne inspiratoire la base du crne. avec tirage. Le cornage est un B. Exceptionnellement bruit inspiratoire traduisant un rvlatrice, en cas dextension rtrcissement de la filire oropharynge importante. C. Etant donn la lymphophilie larynge. E - Signe bronchique. de ces cancers, cest la [143] circonstance de dcouverte :ACE dans A. La zone haut risque est la presque 50 % des cas. Chine du sud, lafrique du nord D. Otalgie rflexe ou par tant une zone risque dysfonctionnement tubaire. intermdiaire. E. Epistaxis frquentes et B. Souvent carcinome rcidivantes. indiffrenci (U.C.N.T.). [138] C. Drainage vers la partie :DE suprieure des chanes jugulaires B. Peut survenir tout ge. C. Le bourdonnement localis et spinales. D. Cause de dcs dans 20% loreille malade saccentue des cas. souvent avant et pendant la E. Radio et chimio-sensible. crise vertigineuse. [144] DE. Triade symptomatique 10 C. Peut se compliquer de surdit de transmission par lyse ossiculaire, ou de surdit de perception par destruction de loreille interne. D. Caractre fondamental. Il sagit dune perforation atteignant le cadre tympanal, haute, cest -dire au niveau de la parsflaccida ou de la rgion postro-suprieure de la parstensa. E. Il peut survenir tout ge. [136] :C ABD. Entranent peu dadnopathies cervicales. E. souvent rvle par des adnopathies cervicales. Lotalgie rflexe est tardive. La symptomatologie nasosinusienne nest pas vocatrice de cette localisation. C. Il sagit de tumeur lymphophile, le plus souvent carcinome indiffrenci (U.C.N.T.).

:BD B. Surdit perceptive bilatrale. A. Surdit de transmission tympan normal. D. Atteinte cochlaire. E. Atteinte rtrocochlaire. La surdit doreille interne est perceptive et cochlaire. C. Laplasie majeure entrane une surdit de transmission par absence de conduit et malformations ossiculaires. Loreille interne est gnralement normale. [145] :BC A. Ralise un accs dyspnique aigu. [146] :ABC Lotospongiose saccompagne frquemment de bourdonnements. La bonne conduction osseuse est vocatrice. Elle ralise une surdit de transmission tympan normal. [147] :AB A. Par traumatisme du tympan ou par fracture du rocher par exemple. B. Caractrise par des phlyctnes hmorragiques sur le tympan et le conduit. E. Tumeur vasculaire dont le saignement peut sextrioriser par le conduit auditif externe. [148] :B Evident. [149] :C Le signe dappel est respiratoire. Les autres affections concernent les cordes vocales. Le granulome post-intubation sige au niveau du processus vocal de larytnode. [150]

:E Un seul de ces signes, surtout chez lenfant doit faire rechercher un syndrome de pntration. [151] :C Ce refus doit tre respect, car le dcubitus dorsal risque de dcompenser ltat respiratoire. Les autres lments cliniques sont la dysphagie intense avec sialorrhe, Ihyperthermie, la voix touffe. [152] :B Evident. [153] :E Il sagit de la tumeur bnigne de la parotide la plus frquente, dnomme actuellement adnome pliomorphe. La dgnrescence est cependant possible en cas dvolution prolonge. La tumeur est indolore, dure, pouvant entraner une gne mcanique la dglutition en cas dextension tumorale pharynge. [154] :DE A. Entrane une surdit de perception. B. Traduit une perception ou une audition normale. C. Surdit de perception rtrocochlaire. [155] :ABCD A. La dysphagie est intense, associe au trismus elle ncessite souvent une alimentation parentrale au dbut du traitement. B. Cest une otalgie par voie rflexe, tympan normal. C. Le trismus manque exceptionnellement ce stade.

D. Contexte infectieux marqu. [156] :ACE La respiration buccale traduit une obstruction nasale bilatrale. [157] :BCD A. La dysphonie peut exister lorsque Ihmilarynx est fix, en cas dextension tumorale lendolarynx. C. Ladnopathie cervicale ntonne pas, car il sagit dun cancer trs lymphophile. D. Lotalgie par voie rflexe, avec tympan normal, est hautement vocatrice de cette localisation devant lassociation une dysphagie. [158] :ABD La mydriase paralytique signe une complication orbitaire, de mme que la suppuration conjonctivale. [159] :BCD A. Les agents pathognes responsables sont trs variables, et trs souvent linfection est mixte. AD. A toujours rechercher devant une sinusite unilatrale tant donn la contigut avec le plancher du sinus (germes anarobies). E. Nest pas caractristique, il existe des sinusites aigus. [160] :C Cette rhinorrhe prouve lexistence dune brche ostodurale associe la fracture de ltage antrieur du crne, le plus souvent au niveau de lethmode. [161] :AD B. Il sagit dune surdit de transmission tympan normal. C. Le traitement est chirurgical, au dbut de lvolution, avec 11

mise en place dune prothse entre lenclume et la fentre ovale. E. La courbe tympanomtrique est normale ; le rflexe stapdien nest pas retrouv. [162] :AC AC. Est prise en charge en tant que maladie professionnelle. B. Laction du tabac nest pas prouve et le tabac ne semble pas tre le facteur carcinogne responsable. D. Les pistaxis peuvent tre rvlatrices mais sont plutt rcidivantes modres quabondantes. E. Sont peu frquentes. [163] :ABC B. Par lyse des osselets ou par sa propre masse. C. Par luxation ossiculaire ou hmotympan. DE. Surdit de perception bilatrale. [164] :ABCE AB. Les troubles de coagulation spontans ou induits peuvent entraner des pistaxis graves, difficiles matriser. C. Tumeur histologiquement bnigne du garon pouvant entraner des pistaxis trs abondantes. Lexrse est chirurgicale aprs embolisation des pdicules nourriciers. D. Lpistaxis doit faire rechercher une autre cause. E. Souvent pistaxis de grande abondance et postrieure. [165] :A Lartre maxillaire interne donne rartre sphno-palatine qui participe la vascularisation des fosses nasales. D. Dpend du systme carotidien interne.

[166] :C Lotite chronique cholestatomateuse est une otite dangereuse par son pouvoir ostolytique et extensif. Lotorrhe ftide est en faveur dun ostite. [167] :ABCE D. Entrane une surdit de transmission. [168] :AD AD. Par voie rflexe. B. Lexistence dune otalgie est un signe tardif et traduit souvent une extension latrale. La symptomatologie de cette localisation est pauvre, longtemps limite une sensation de corps tranger. Les adnopathies sont souvent rvlatrices. [169] :ABCD A. Cest une surdit de transmission tympan normal. B. Il existe une surdit de transmission avec un cholestatome de la parsflaccida restant occulte, sans perforation dcelable. C. Surdit de perception rtrocochlaire. D. Traduisant un panchement de sang dans la caisse du tympan. Le tympan apparait bleu fonc, saccompagne dune surdit de transmission. [170] :CE Evident. [171] :CD A. Otorrhe au contraire paisse, ftide, traduisant une ostite. D. Paralysie du 7. E. Abcs endocrniens.

irradier vers loreille. E. Ce kyste est asymptomatique, de dcouverte radiologique,.il est la consquence dun granulome pri-apical. [172] [176] :BC :ABCDE A. Habituellement lie un seul La triade classique germe (90% des cas). paroxystique associe vertiges, BC. La rhinopharyngite est le surdit de perception, facteur majeur de survenue des otites moyennes. La propagation acouphnes. Les vomissements sont habituels se faisant par la trompe au cours des crises, dEustache, expliquant la manifestations frquente bilatralit. E. Lotite moyenne aigu existe tout le long neurovgtatives. Le nystagmus est horizontode lanne, un peu moins lt. li rotatoire. ny a pas vritablement de [177] rythme saisonnier. :AC [173] A. Il sagit alors classiquement :C dun signe de malignit. Evident. BD. Paralysie aigu. [174] E. Son installation est brutale : primaire ou secondaire au Rponse impossible, car il nest cours dun traumatisme pas prcis lge du sujet. Chez crnien, lie ladulte le traitement est dabord une fracture du rocher. mdical. Chez lenfant lablation [178] des vgtations adnodes est pratiquer en premier lieu. La mise : E Evident. en place darateurs [179] transtympaniques ne se discute :CD quau del dune perte de 20 dB. D. Cest un des premiers signes [175] dappel. :BCD E. Suspect devant une A. Evolue de manire peu atlectasie localise ou des bruyante sur le plan algique. troubles de ventilation itratifs B. Par otalgie rflexe. C. Due linflammation autour de dans le mme territoire. la couronne dentaire lors de la [180] dsinclusion. Dans le cas de la :ABCDE dent de sagesse infrieure cette Evident. pricoronarite peut tre [181] responsable de douleurs dans la :AE 2me rtromolaire irradiant vers B. Latteinte est bilatrale dans loreille (le nerf dentaire infrieur est une branche du nerf trijumeau 20% des cas. C. La surdit brusque est le et il existe des rcurrences plus souvent unilatrale. Cest nerveuses vers loreille). une urgence thrapeutique. D. Douleurs dclenches par la [182] pression de larticulation ou :BCD louverture de la bouche pouvant 12 B. La rinfection est plutt lie un processus de macration favoris par lhumidit qu une contamination par voie tubaire.

A. Il ny a pas dlment pouvant donner un adnome ce niveau. C. Passant par le canal facial, pouvant ncessiter une dcompression en urgence. D. Paralysie faciale douloureuse avec ruption vsiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt. E. Pathologie sensitive dans le territoire dune branche du trijumeau. [183] :BE B. Encore cause frquente de surdit congnitale. E. Les aminosides passent la barrire placentaire et sont ototoxiques. [184] :C La scintigraphie thyrodienne est lexamen paraclinique essentiel pratiquer car elle permet de sassurer quil ne sagit pas de tissu thyrodien ectopique ou dune tumeur de la pyramide de Lalouette. Elle prcise la topographie de la glande thyrode. Lchographie cervicale est un examen intressant pour vrifier lexistence anatomique de la thyrode, lchostructure et les rapports du kyste. Les autres examens nont pas dintrt ici. [185] :C Le diagnostic que Ion voque est le kyste du tractus thyroglosse, par ordre de frquence des tumfactions cervicales mdianes. Cependant il peut tre confondu avec un kyste dermode athyrodien, lexamen anatomopathologique redressant seul le diagnostic. Une laryngocle externe, vritable hernie du ventricule

travers la membrane thyrohyodienne, ralise une tumfaction latrale augmentant leffort, la toux. [186] :BDE B. Il sagit dun cancer trs lymphophile o il nest pas rare que ladnopathie cervicale soit rvlatrice. D. La dysphagie est le signe clef, associe une otalgie rflexe elle est particulirement vocatrice. E. Lextension lespace paraglottique entranant une immobilit de lhmilarynx est en effet frquente. A. Par contre, les mtastases pulmonaires sont loin dtre rares. Il sagit du sige mtastatique le plus frquent des cancers de lhypopharynx. C. Latteinte de la bouche oesophagienne sexplique par la contigut anatomique et aggrave notablement le pronostic vital et fonctionnel (pharyngolaryngectomie totale circulaire)

contre on peut tout fait constater une immobilit de corde vocale par ankylose cricoarytnodienne ou par synchie. [188] :B Toute dysphonie persistante chez un fumeur doit faire voquer la possibilit dun carcinome laryng. Cest en effet lendoscopie larynge avec biopsie qui permet de faire le diagnostic qui est anatomo-pathologique. Pour intressant que soient les examens radiologiques ils napportent aucune certitude diagnostique. La proposition D essaie dintroduire une confusion avec les carcinomes indiffrencis du nasopharynx. La cervicotomie na pas sa place ici. [189]

QUESTION ANNULEE [190] :B Il faut liminer un carcinome [187] nasopharyng par un examen :BC La stnose laryngo-trachale est du cavum, au besoin sous une complication bien connue de anesthsie gnrale avec biopsies ventuelles. lintubation, mme de courte Il sagit dun cancer lymphophile dure. Si leur rvlation par insuffisance respiratoire se fait en touchant les sujets de moins de gnral dans les 10 jours suivant 25 ans dans 20% des cas (pour lextubation, elle peut-tre tardive les pays du Maghreb). (20% se rvlent aprs 60 jours). Lotite sreuse est la consquence de lobstruction Au niveau du larynx les lsions de lorifice tubaire dans le peuvent tre glottiques ou souscavum. glottiques, le plus souvent Si le carcinome de loreille peut postrieures, lies au conflit se voir dans 20% des cas chez sonde-muqueuse. le sujet de moins de 20 ans, le Latteinte trachale est rarement tableau est celui dune otorrhe isole. chronique sanguinolante Loedme laryng serait de saccompagnant dotalgie. rvlation plus prcoce. Les paralysies rcurrentielles ne Le zona auriculaire est voqu devant une otalgie vive, avec constituent pas priori une paroxysmes au cours dun complication de rintubation, par 13

entrane une rhinorrhe crbrospinale. [194] :E Il sagit dun sujet trop g pour pouvoir voquer un fibrome nasopharyngien, qui survient chez le jeune garon, ou une hypertrophie adnodienne. Lectasie de la tache vasculaire nest pas associe une obstruction nasale. La polypose nasale nest habituellement pas hmorragique. [195] :C Le cholestatome a un pouvoir destructeur du fait du potentiel enzymatique quil constitue et de rostite associe. Lhypoacousie transmissionnelle peut tre lie une lyse de la chane ossiculaire qui touche prfrentiellement lapophyse lenticulaire de lenclume. Lapparition dune symptomatologie vestibulaire au cours dune otite QUESTION ANNULEE cholestatomateuse doit faire craindre une atteinte du canal [193] semi-circulaire externe. :CE La perforation de la pars flaccida Le cholestatome entrane au contraire une otorrhe paisse, (Schrapnell) est tout fait vocatrice du cholestatome. volontiers ftide. [196] Une fracture de la coque :C labyrinthique dchirant le Il sagit dune glomrulonphrite labyrinthe membraneux peut interstitielle hmaturique donner issue du liquide hrditaire non spcifique. labyrinthique. Lotorrhe est [197] possible en cas de perforation tympanique associe. Le toit de : A La dyspne larynge est une la caisse de tympan est en bradypne inspiratoire avec rapport avec la mninge tirage et cornage. temporale. Une brche ce [198] niveau peut entraner une fuite de L.C.R. vers loreille moyenne : C Lotite cholestatomateuse est avec exteriorisation par le une otite dangereuse et tympan en cas de brche ncessite une attitude tympanique associe. thrapeutique agressive, visant Une fracture ethmodale 14 syndrome infectieux gnral, et suivie de lapparition dune ruption dans le territoire de Ramsay-Hunt. Un oedme du conduit peut entraner une hypoacousie de transmission. Le carcinome de la base de la langue survient sur un tout autre terrain. Quant la polypose nasosinusienne elle se traduit essentiellement par une obstruction nasale, avec rhinorrhe, souvent anosmie, cphales. [191] :C Lotite sromuqueuse, non surinfecte, est indolore. Elle est responsable dune hypoacousie de type transmissionnelle. Lors des dysfonctionnements tubaires, lotorrhe apparait en cas de perforation tympanique, qui est typiquement antroinfrieure. [192]

lradication complte du cholestatome et en prvenir sa rcidive. Laspiration rpte du cholestatome nempche pas la progression de la matrice cholestatomateuse. Le traitement mdical antibiotique peut tre utile, le cholestatome tant souvent surinfect. Il nexiste pas actuellement de traitement mdical du cholestatome. [199] :C Lthmode est la seule localisation des cancers des V.A.D.S. o le type histologique le plus frquent ne soit pas un carcinome pidermode. Il sagit dun adnocarcinome, maladie professionnelle des travailleurs du bois, reprsentant plus de 50% des cancers de lthmode. [200] :C La labyrinthite est une complication possible des otites moyennes simples, la diffusion des toxines se faisant par les fentres labyrinthiques. Au cours dune otite cholestatomateuse lapparition dune symptomatologie vestibulaire doit faire craindre une lsion du canal semicirculaire externe. [201] :BC Au niveau des cordes vocales il sagit beaucoup plus rarement de fibrosarcomes, chondrosarcomes, adnocarcinomes ou de carcinomes verruqueux. Les cancers glottiques sont effectivement peu lymphophiles tant donn la pauvret, voire labsence de rseau lymphatique. [202]

:ABE Dans une surdit de transmission pure la courbe osseuse est normale et la courbe arienne est abaisse, lcart entre ces deux courbes constituant le Rinne. En cas de surdit de perception lpreuve de Weber est latralise du ct sain. [203] :BD Bacillus anthracis est le germe du charbon qui se traduit par la pustule maligne. Listeria monocytogenes entrane typiquement des atteintes neuro-mninges. Bacterodes fragilis fait partie de la flore saprophyte des cavits respiratoires, digestive et gnitale. [204] :BE Le signe de dbut dun cancer de lhypopharynx est la dysphagie. Lotalgie rflexe (par la Xme paire) associe une dysphagie est trs vocatrice. [205] :B Une rhinorrhe unilatrale purulente cet age doit voquer demble lhypothse dun corps tranger. Linfection des vgtations adnodes donne en rgle une rhinorrhe bilatrale. Le fibrome nasopharyngien est une pathologie du garon lage pripubertaire se traduisant par une obstruction nasale et des pistaxis rcidivantes. La rhinite vasomotrice et la polypose nasale donnent une rhinorrhe claire et une obstruction nasale. [206] :B Cest le sige des perforations dites tubaires, lotite muqueuse

pubert. La polypose nasale entrane une rhinorrhe et une obstruction nasale. Si des anomalies de la crase sanguine et Iangiomatose de Rendu-Osier sont source dpistaxis frquentes, elles nentranent pas dobstruction nasale. La sinusite chronique quant elle se traduit par une obstruction nasale chronique avec des scrtions mucopurulentes et souvent ftides, lpistaxis ny est pas habituelle. [211] :A Schmatiquement les angines rouges sont dorigine virale tandis que les angines blanches sont bactriennes, ceci devant cependant tre nuanc. La fivre leve peut se voir dans les deux types dangines. Si les adnopathies sous angulo-maxillaires, volumineuses, associes la conjonctivite et langine voquent une infection virus adno-pharyngo-conjonctival (A.P.C.), les angines bactriennes saccompagnent frquemment dadnopathies [209] dans ce territoire. :C Les biopsies prsentent un risque La tracho-bronchite se voit plutt titre de complication sur de dissmination en cas des terrains fragiles. dadnopathie maligne. [212] La tomodensitomtrie et :BDE lchographie, bien que pouvant Lorgane de Corti est llment apporter des lments neuro-sensoriel de laudition. intressants Le labyrinthe antrieur ne donneront pas le diagnostic comprend la cochle et qui est anatomo-pathologique. laqueduc du limaon et son La cervicotomie exploratrice est atteinte entrane donc une un acte chirurgical rgl. surdit de perception. [210] Le labyrinthe postrieur :A comprend le vestibule, les cest une affection touchant le canaux semi-circulaires et garon aux alentours de la 15 rsultant dun dysfonctionnement de la trompe dEustache. Les perforations marginales, les perforations de la membrane de Schrapnell, les perforations postro-suprieures voquent la possibilit dun cholestatome. Il en est de mme de lotorrhe ftide. [207] :B La maladie de Mnire constitue par la triade symptomatique acouphnes surdit - vertige est lie une perturbation des rapports qualitatifs et quantitatifs de la pri et de lendolymphe do rsulte lhydrops. [208] :ABCD Lotalgie lie une lsion de larticulation temporo-maxillaire sexplique par la proximit anatomique de loreille. Un accident de dsocclusion de dent de sagesse de la mandibule peut effectivement entraner une otalgie par voie rflexe. Lotalgie du cancer du sinus piriforme est bien connue. Un cancer du voile tendu au pilier peut tout fait entraner une otalgie.

vestibulaire. Il sagit dune urgence mdicale. Le virus ourlien a une affinit particulire pour la cochle et est la cause la plus frquente de surdit unilatrale complte chez le jeune enfant. Lototoxicit des aminosides peut se rvler de manire retarde, latteinte est le plus gnralement bilatrale. [216] :BD Lotospongiose est lie une osto-dystrophie de la platine de ltrier. La presbyacousie est lie une dgnrescence de lorgane de Corti. Laplasie doreille entrane une surdit de transmission, la cochle est normale. Le traumatisme sonore entrane des lsions doreille interne. Le neurinome de lacoustique entrane une surdit par atteinte rtro-cochlaire et nest donc pas une atteinte de loreille interne (labyrinthe antrieur et postrieur). [217] :B Le Weber est latralis du ct sain en cas de surdit de perception, du ct atteint en cas de surdit de transmission. [218] :D Le saignement lors dune [215] pistaxis antrieure provient dans :AE La presbyacousie est en rapport 90% des cas de la tache vasculaire. avec un vieillissement de Cette tache vasculaire, ou zone lorgane de Corti, vritable de Kiesselbach, est situe la dgnrescence de lorgane. partie antrieure de la cloison La maladie de Mnire, due nasale. un hydrops endolymphatique, [219] est typiquement unilatrale, bien que des formes bilatrales : A Au cours de lherpangine il existe soient dcrites. La surdit brusque est en rgie des vsicules couvrant le voile et gnrale, une surdit perceptive les piliers, qui en se rompant font place des petites ulcrations unilatrale, isole, sans signe 16 laqueduc du vestibule. Cest lorgane vestibulaire priphrique. Latteinte du nerf cochlaire est responsable dune surdit de perception rtrocochlaire. [213] :ABC Ces trois localisations carcinologiques sont trs lymphophiles et le drainage lymphatique explique la frquence de la bilatralit des adnopathies. Quand aux cancers des sinus de la face ils donnent en rgle peu de mtastases ganglionnaires. La corde vocale est connue pour la pauvret de son drainage lymphatique. Lexistence dadnopathies traduit une lsion ayant dpass la corde vocale. [214] :AC La surdit de perception est le signe rvlateur de 95% des neurinomes de lacoustique, lie la lsion du nerf cochlaire. Les potentiels voqus auditifs prcoces retrouvent typiquement un allongement du dlai entre les ondes l-V. Au stade de neurinome intracanalaire il ny a pas de signe datteinte du trijumeau.

multiples. Lors du phlegmon priamygdalien, dans sa varit la plus frquente (antrosuprieure) il existe un bombement du voile. La diphtrie est une angine pseudo-membraneuse. La membrane est paisse, nacre, recouvrant toute lamygdale et progressant vers les piliers, le voile, la luette. Elle adhre fortement la muqueuse ce qui provoque un saignement lorsque lon tente de la dtacher. Langine streptococcique ralise une angine rythmato-pultace. Au cours du chancre syphilitique lamygdale est indure, avec une symptomatologie fonctionnelle modre. Il existe une adnopathie principale entoure dadnopathies plus petites. [220] :D Luvite peut tre rvlatrice de la pathologie rhinosinusienne quelle doit faire rechercher. La cellulite orbitaire reprsente un danger pour loeil. La nvrite optique est cependant une complication rare. La mningite est possible bien que moins frquente que dans le domaine otologique. [221] :BcE - La polypose naso-sinusienne entrane surtout une obstruction nasale. - Le fibrome naso-pharyngien, survenant chez le garon aux alentours de la pubert entrane pistaxis rcidivantes et obstruction nasale. son traitement bnficie de lembolisation pr-

chirurgicale. - Une fracture de ltage antrieure peut tout fait entraner un saignement dextriorisation nasale. - La maladie de Maud-schllerChristian est une histiocytose X associant exopthtalmie, lacunes osseuses notamment au niveau du crne, et diabte insipide. Latteinte du rocher se traduit par une otite moyenne chronique. - La maladie de Rendu-Osier est une dysplasie vasculaire hrditaire dont les lsions muqueuses sont dapparition semi-tardives. [222] :AD B. La dysphonie est le signe de cancer du larynx. D. Il sagit dune otalgie rflexe. C. Le traitement est radiothrapique, sauf en cas de tumeur envahissant le pilier antrieur ou le sillon amygdaloglosse surtout si cette tumeur est infiltrante ou ulcroinfiltrante. E. Il sagit le plus souvent de carcinomes pidermodes plus ou moins diffrencis. A. Cest un cancer trs lymphophile puisque ladnopathie cervicale y est rvlatrice dans environ 1/3 des cas. [223] :BC Lamygdalectomie en urgence est peu prconise en raison des risques septiques. Lalimentation, souvent rendue difficile au dbut du traitement du fait de lexistence dun trismus, peut cependant dans la plupart des cas tre maintenue. Le drainage de labcs est lattitude gnrale, associ un traitement antibiotique utilisant pnicilline et flagyl jusquau

rsultat bactriologique du prlvement. Lamygdalectomie froid est ncessaire dans un but prventif de rcidives. [224] :ABCD Le cancer de lamygdale palatine peut entraner des otalgies dites rflexes. Les otites extrieures peuvent tre trs douloureuses. Le cancer du cavum, avec obstruction de lorifice tubaire, peut entraner une otite sreuse secondairement surinfecte. Il peut sagir galement de douleurs irradies. Le neurinome de lacoustique nentrane en rgle pas dotalgie. Une atteinte de voisinage du trijumeau peut tre responsable de nvralgies trijminales. [225] :B Lexamen pratiquer en premier lieu est un examen clinique, cest la laryngoscopie. [226] :D Cest en effet dans la proposition D que se situe le pige: le diagnostic est confirm par lexamen direct du frottis et non pas la culture. Langine de Vincent est une angine ulcro-membraneuse, gnralement peu fbrile, lie lassociation obligatoire de deux anarobies (bacille du genre Fusiformis, spirochte du genre Borrelia), sensibles la pnicilline G. [227] :B Lincidence de Blondeau permet rtude des sinus maxillaires, plus accessoirement des sinus frontaux. Lincidence de face haute permet ltude des sinus frontaux et des cellules ethmodales. Lincidence 17

de profil permet ltude du sinus sphnodal. Lincidence de Sch(Uler explore les mastodes. Lincidence de Hirtz permet ltude du sinus sphnodal mais ne permet pas lanalyse des cellules ethmodales. [228] :C Les autres propositions concernent des surdits de perception. Le neurinome de lacoustique entrane une surdit de perception de type rtrocochlaire. Lembryopathie rubolique est responsable de troubles de lembryognse de loreille interne. Lotospongiose est une ostodystrophie de la capsule labyrinthique, gntiquement controle. [229] :C Il sagit en effet dun sujet originaire dune zone gographique risque de cancer du cavum. Lobstruction de lorifice tubaire par la tumeur dans le rhinopharynx explique lotite sreuse donnant cette surdit de transmission. Il sagit dune affection lymphophile, expliquant ladnopathie trouve lexamen initial. La paralysie du moteur oculaire externe est en faveur dune extension crnienne. Les tumeurs du glomus jugulaire (ou chmodectomes) entranent des signes otologiques avec acouphnes, hypoacousie, voire otorragie et des signes neurologiques, paralysie faciale, atteinte des nerfs mixtes. les autres atteintes nerveuses tant plus rares. [230]

:BCDE Limage en coucher de soleil du bas-fond sinusien voque plutt une tumeur bnigne. [231] :AD Dans la tuberculose de loreille moyenne actuellement tout fait rare, il existe une perforation souvent tendue, marginale, ou des perforations multiples. Lotospongiose est une surdit de transmission tympan normal. Lors de la myringite phlyctnulaire, la couche pidermique du tympan est souleve, mais il ny a pas de perforation tympanique. Au cours dune otite chronique cholestatomateuse la perforation typique est marginale, ou concerne le Schrapnell. Dans lotite sreuse il existe un panchement rtro-tympanique aseptique, au moins initialement. [232] :ABDE Lhypoacousie de perception voque une atteinte du labyrinthe antrieur et les vertiges une atteinte du labyrinthe postrieur. La sensation de plnitude de loreille se voit dans la maladie de Mnire. Les acouphnes sont souvent associs une baisse de laudition. [233] :AD Sans commentaire. [234] :ABD Sans commentaire. [235] :BCE A - Au cours de la maladie de Mnire la surdit est

perceptive, fluctuante, unilatrale. C - Le plus souvent (80 %) rotospongiose entrane une surdit de transmission pure. D - Le traumatisme sonore est responsable de surdit de perception. E - Lotite chronique muqueuse (ou sromuqueuse chronique) entrane une atteinte transmissionnelle. [236] :ACE Cest la classique triade dont les symptmes sont habituellement unilatraux. Latteinte auditive est bien sr une surdit de perception. Les troubles sont lis une augmentation de pression dans lespace endolymphatique. Il ny a aucune raison datteinte du VII. [237] :AE La presbyacousie est en rgle bilatrale, dbutant sur les aigus, saggravant progressivement. Latteinte bilatrale au cours de la maladie de Mnire, est rare, moins de 10 % des cas. La surdit brusque, urgence mdicale, est habituellement unilatrale. La toxicit cochlaire des aminosides par voie gnrale est bilatrale. Le virus ourlien peut tre cause de surdit brusques, unilatrales. [238] :D Lotospongiose donne une surdit de transmission tympan normal. Parfois le signe de Schwartze est retrouv, zone hyperhmie du promontoire visible travers le tympan. [239] :C Lapparition brutale dune telle tumfaction correspond le plus probablement un kyste congnital du cou subissant une pousse de surinfection. Les 18

kystes latraux cervicaux les plus frquents sont ceux de la deuxime fente. [240] :B Cause de saignements rcidivants et parfois importants, le fibrome nasopharyngien, tumeur histologiquement, bnigne touchant le garon, peut constituer un risque hmorragique vital. [241] :ABC - Lotite adhsive est une pathologie doreille moyenne entranant donc essentiellement une atteint transmissionnelle, voire mixte. - La S.E.P nentrane habituellement pas danomalie dcalable en audiomtrie tonale ou vocale. [242] :E - Le neurinome de lacoustique doit tre recherch en premier lieu devant ce type datteinte auditive unilatrale (P.E.A., scanner ou R.M.N.). - Lostospongiose et le cholestatome sont typiquement responsables datteinte transmissionnelle. - La presbyacousie et les surdits mtaboliques sont en rgle perceptives et bilatrales. [243] :A - Le tamponnement antrieur est effectuer en cas dpistaxis rsistante la compression bidigitale. - Le tamponnement postrieur est pratiquer devant lchec dun tamponnement antrieur bilatral bien fait. La sonde

ballonnet hmostatique peut tre une alternative au tamponnement postrieur. - La ligature vasculaire, notamment de la sphnopalatine par voie endonasale peut tre propose pour des pistaxis abondantes et rcidivantes. [244] :B - En priode nonatale il faut faire appel au babymtre; le plus connu tant celui de VEIT et B IZAG U ET. - Les jouets calibrs de MOATTI, utilisant des jouets sonores calibrs dans leur frquence et leur intensit (4 cris danimaux) sont adapts partir de lge de 6 mois, et les ractions tudies correspondent au rflexe dorientation investigation du nourrisson. - Les P.E.A. ne constituent pas des tests de dpistage et doivent tre utiliss aprs les tests subjectifs de laudition. [245] :AC - Les germes responsables de telles sinusites sont le plus souvent des anarobies expliquant le caractre nausabond de la suppuration. - La muqueuse nasale oedmateuse, lilace voque une rhinite de type allergique. - La dent de sagesse nest pas en cause dans la pathologie du sinus maxillaire. [246] :ABE Le pyocyanique et le proteus sont rarement en cause dan lotite moyenne aigu aprs lge de 3 ans. [247]

donner des mtastases ganglionnaires cervicales. - Les mtastases sont relativement rares au cours des cancers des fosses nasales, et tardives, la tumeur primitive tant alors volue. [254] :ABCE - Les signes neurovgtatifs sont habituels au cours du syndrome vestibulaire. - Locclusion palpbrale naggrave pas linstabilit en cas daffection crbelleuse. [255] :ABD A - Lallergie tuberculinique est franchement marque, ce qui doit attirer lattention devant une telle adnopathie. B - La localisation cervicale haute est classique. C - La radio pulmonaire est le plus souvent normale. D - Cest un signe trs caractristique. E - Evoque avant tout une lsion noplasique. [256] :BCDE B, D, E - Constituent la classique triade des crises de la maladie de Mnire. Les signes vgtatifs y sont trs [251] frquemment associs. :D [257] Les autres propositions :D entranent plutt des dysphonies - Les autres tests auditifs font et la toux nest pas normale. partie des mthodes [252] daudiomtrie subjective. :D La proximit anatomique explique - Le rflexe dorientation conditionne ROC. est utilis la facilit dune atteinte du chez lenfant entre 15 et 36 conduit auditif externe. mois [253] lenfant est conditionn par la :ACD vision dun spectacle attrayant - Le plan glottique est dpourvu de drainage lymphatique, et seuls suivi dune mission sonore. Puis des cancers dpassent les sa raction de recherche du structures cordales proprement spectacle est tudie lorsque dites, sont susceptibles de 19 :ADE - Lhyperthermie de lpiglottite est importante 3904O0. - La raucit de la toux voque une atteinte sous-glottique. [248] :ACDE - La dyspne au 2 temps respiratoires traduit un obstacle tracho-bronchique. [249] :BD La rhinite vasomotrice entrane une obstruction bilatrale, volontiers bascule. [250] :AC - Ladnome plomorphe est la plus frquente tumeur bnigne (80 %) de la parotide, atteignant plus souvent la femme. - De consistance dure, quelque fois nodulaire, cette tumeur est indolore et se dveloppe en quelques annes. - Il ny a pas datteinte faciale, mme dans les tumeurs volumineuses tant que celles-ci restent bnignes. La dgnrescence est possible aprs quelques dcennies dvolution, une atteinte faciale voquant la malignit.

cause dans les sinusites maxillaires. - La canine en position vestibulaire ne peut pas tre en cause. [263] :BCDE Rponse vidente. [264] :E - Laudiomtrie tonale liminaire nest pas possible avant lge de 4-5 ans. - Labsence de rflexe stapdien nest pas synonyme de surdit. - Le ROC. (voir question [257]) est utilisable partir de 15 mois environ. - Labsence de rponse au P.E.A. fait hautement suspecter une surdit, mais cet ge la maturation du systme auditif nest pas complte et un P.E.A au-del de six mois reste ncessaire. [260] [265] :BE :ABCD A - La fivre est plus volontiers Ne pas faire de confusion entre le leve 39-40C. B - La muqueuse pharynge est sinus latral et le sinus longitudinal qui anatomiquement rouge vif et non rose. est beaucoup plus proche des C - En faveur dune atteinte sinus de ma face. virale. [266] D - Les adnopathies sont :AD modres dans les angines Les tumeurs parotidiennes streptococciques et moins bnignes, mme volumineuses, diffuses nentranent pas datteinte faciale. que lors des atteintes virales. [267] E - Alors quil existe une :C hyperlymphocytose dans les Ecoulement de LCR par une angines virales. brche mninge au niveau de [261] ltage antrieur. :A [268] Les artres carotides primitive :E et interne sont respectes au - Cette description voque avant cours de lvidemment radical tout une lsion noplasique du typique. sinus piriforme, avec otalgie [262] rflexe. :E - Un examen ORL complet doit - Ce sont essentiellement les 2mes prmolaires et les 1res tre effectu devant toute otalgie. - La biopsie exrse ne doit pas et 2mes molaires de la mchoire suprieure qui sont en tre pratique. 20 lon envoie le son seul. [258] :B Devant toute otite sreuse unilatrale de ladulte un examen du cavum doit tre effectu. [259] :BCD - Il sagit dune localisation carcinologique trs lymphophile o ladnopathie cervicale est volontiers rvlatrice chez des sujets souvent ngligeants. - Lotalgie rflexe est souvent un motif de consultation permettant la mise en vidence du cancer. - La dysphagie par contre est un signe traduisant une lsion beaucoup plus volue, ayant envahi les structures larynges.

[269] :E A - Nest pas prcoce. C - Douleur la dglutition. [270] :AB C - Signe de mastodite aigu. D - Traduit un dysfonctionnement tubaire. E - Otite phlyctnulaire, classiquement dorigine virale. [271] :BD A - Les adnopathies mtastatiques rvlatrices des cancers amygdaliens sont essentiellement de sige sousdigastrique. D - Nodule isthmique ou de la pyramide de Lalouette. C E - Sige latro-cervical. [272] :CDE A - Facteurs de risque diffrents, bois pour lethmode. B - Zones gographiques risque, Chine du sud, Malaisie, Afrique du nord. E - Le rle de lintoxication alcoolique peut ici tre davantage discut ; si cest surtout le tabac qui est en cause pour les localisations aux cordes vocales, lalcool intervient certainement pour es localisations la margelle larynge. [273] :BCE A - Cest avec lhypoacousie le motif le plus courant amenant consulter et dcouvrir le cholestatome. B - Doit faire craindre une lyse du canal semi-circulaire externe. C - Peut traduire une mningite. D - Lie le plus souvent une destruction de la branche descendante de lenclume. E - Le canal facial peut tre

[282] :AC E - Ne traduit pas une origine dentaire. [283] :ABCE Le zona otitique total de Sicard est un zona auriculaire avec paralysie faciale et troubles cochlo-vestibulaires. Lruption sige dans le territoire de Ramsay-Hunt (conque, tragus, antitragus, lobule, anthlix, conduit auditif externe et tympan) et non pas maxillo-malaire. Il y a parfois une cophose, plus souvent une atteinte perceptive de 40 dB. [284] :D Cest le diagnostic voquer en premier lieu. [285] :B [278] A - Due une association :AC fusospirillaire, langine est le plus A - Par stimulation de trigger souvent unilatrale et peu fbrile. zones. C - Douleur voluant par clairs C - Langine est plus souvent bilatrale. douloureux de quelques E - Ulcration indolore avec secondes. adnopathies cervicales. [279] [286] :ACD :D Les cancers sus-glottiques B - La dyspne larynge est le notamment lorsquil existe une atteinte de la margelle larynge symptme le plus souvent rvlateur de langiome peuvent occasionner une sousglottique. dysphagie haute. C - Lvolution naturelle se fait [280] vers la rgression spontane :ABCD quasi-constante entre 12 et 18 Les symptmes otologiques mois. sont frquemment rvlateurs E - Lassociation nest pas du cancer du cavum. Lotalgie constante (environ 50 %). peut correspondre une surinfection dotite sreuse ou [287] :B une infiltration pri-tubaire. A - Travailleurs du bois. [281] D - Terrain alcoolotabagique. :CD E - Tabagisme, potentialis par A - Cancer de rethmode. lalcool. E - Le traitement est chimioradiothrapeutique. La chirurgie concerne les ventuels reliquats [288] :B ganglionnaires. 21 lys par le cholestatome. [274] :AB Le Bactrim est inconstamment efficace sur le streptocoque. [275] :D Rponse vidente. [276] :B Cest une tumeur histologiquement bnigne touchant le garon lge pripubertaire. [277] :CD A et B entranent des surdits de transmission allant jusqu 60 dB. E - Entranent des troubles dintgration du langage en cas datteinte bilatrale.

C - Parole = facult de parler. D - Langage = facult de communiquer. E - Dyspne. [289] :B Rponse vidente. [290] :B E - Responsable dpistaxis rcidivante chez le garon en priode pri-pubertaire. [291] :BC Cest un abcs qui doit tre drain. La corticothrapie ny est pas essentielle. Lamygdalectomie se fait froid. Lalimentation orale doit tre poursuivie dans la mesure du possible. [292] :ACDE B - Il sagit de carcinome malpighien le plus souvent diffrenti. C - La dysphonie signe un envahissement du mur pharyngo-laryng, avec hmilarynx fix. D - Cest un cancer lymphophile. E - Doit tre recherch lors du bilan pr-thrapeutique. [293] :ACD A - Peut tre de rvlation tardive. B - La thyrode ectopique est mdiane sur le trajet de migration embryologique. E - Idem. [294] QUESTION ANNULEE. [295] :C Le traitement du cholestatome est son exrse chirurgicale, parfois aprs traitement dune surinfection par antibiothrapie. Lexamen otoscopique devant

toute paralysie faciale priphrique fait partie du bilan tiologique. Lotite chronique cholestomateuse peut entraner une lyse du canal facial dans son trajet transtympanique ou transmastodien. [296] :A Cest le diagnostic voquer chez ladulte prsentant une dysphonie. La paralysie larynge unilatrale est le plus souvent dorigine traumatique (chirurgie). [297] Il y a sans doute une erreur dans lintitul de cette question. Toutes ces propositions peuvent concerner une fracture du malaire.

[307] :DE C - Traduit une atteinte perceptive du ct de la [298] fracture. :ACD [308] - La bouche de loesophage est :ACDE le sige le plus frquent B - Destin explorer loreille, denclavement. la mastode. - Lemphysme cervical [309] tmoigne dune brche :B pharyngo-oesophagienne. A - Bradypne expiratoire. - La radiographie cervicale C - Syndrome de pntration. simple permet de visualiser un QUESTION ANNULEE E - Pas de cornage. corps radio-opaque. [304] [310] [299] :ABDE :E :CD Cest la stapdectomie: ltrier - En cas de lsion du conduit ou - Lhypoacousie de transmission peut tre en rapport avec une est retir et la plature ouverte. de la caisse du tympan, lyse de la chane ossiculaire Un piston est plac sur latteinte auditive ne dpasse qui se situe avec prdilection au renclume et repose sur une pas niveau de la branche greffe daponvrose au niveau 50, -60 dB. descendante de lenclume. de la fentre ovale. B - Les lsions centrales Propose en cas de contreentranent des perturbations de - La perforation de la pars flaccida doit faire craindre indication opratoire. lintgration du langage alors lexistence dun cholestatome [311] que dont la :C laudition des sons purs peut surinfection se fait volontiers par C - Surdit de transmission tre conserve. Pseudomonas Aeruginosa tympan normal. [300] expliquant la ftidit de lotorrhe. A B D E - Surdit de :BD [305] perception. La rhinite vasomotrice est en 22

rgle bilatrale avec robstruction bascule. [301] :BCD - Il sagit dun cancer lymphophile o ladnopathie cervicale est rvlatrice dans plus dun tiers des cas. La dysphagie est le matre symptme, particulirement vocatrice quand elle est unilatrale, et associe une otalgie. - La dysphonie signe une infiltration du mur pharyngolarynge ou une atteinte de la margelle larynge, et constitue un symptme plus tardif. - li ny a pas dpistaxis mais plutt des crachats sanglants. [302] :E - Le neurinome doit tre suspect devant toute hypoacousie perceptive unilatrale. - La presbyacousie et surdit mtabolique constituent des atteintes bilatrales. - Au cours de lotospongiose et du cholestatome, il existe surtout une atteinte transmissionnelle. [303]

:ACDE C - Maladie de Recklinghausen. E - Des signes vestibulaires peuvent tre rvlateurs. [306] :ABCDE - La canule de Mayo permet une respiration buccale que le nouveau-n nacquiert quaprs plusieurs semaines de vie. - Le traitement est chirurgical par voie transnasale en priode nonatale, ou par voie transpalatine aprs lge dun an. Un calibrage est laiss en place environ 2 mois. - Les troubles de dglutition sont effectivement frquents, pouvant ncessiter une alimentation par sonde oesophagienne.

[312] :B Lanosmie est vocatrice de cette polypose nasale qui peut sintgrer la maladie de WidalAbrami-Lermoyez (asthme, allergie laspirine, polypose nasosinusienne). [313] :D A - Epistaxis bnigne. C - Exceptionnel chez ladolescent. D - Tumeur histologiquement bnigne dont lexrse chirurgicale doit bnficier dune embolisation pralable. E - Pas de saignement. [314] :D A - Est peu utile pour ce type de laryngite. D - Un foyer adnodien pourrait expliquer des pisodes laryngs rcidivants. C E - Nont pas fait la preuve de leur efficacit dans ce domaine. [315] :ABC A- Eau de roche. C - Glychorachie. [316] :ABCE Cest le trpied fonctionnel de la rhinite vasomotrice dont un des lments peut prdominer. D - La conjonctivite est plutt rare en dehors de la pollicrose. E - Les paroxysmes sont habituels, rpondant bien souvent des stimulations non spcifiques (courant dair, matin, fin de journe). [317] :BE B - Les bulles en se rompant peuvent entraner une petite otorragie. E - En faveur dune atteinte bactrienne.

bnigne. Le diagnostic est affirm sur lexamen anatomopathologique de la pice opratoire. [323] :BC E - Lvolution sur un mode chronique dune sinusite maxillaire nest pas inexorable. D - Peut tre une cause la sinusite. On ne peut pas dire que cela caractrise la sinusite maxillaire. [1] QUESTION ANNULEE :BE [319] B - Lotospongiose est une :ABCD surdit de transmission C - Une fracture du crne concernant la partie antrieure de tympan normal. E - Cest la classique encoche la base du crne peut tout--fait tre responsable dune pistaxis. de Carhart. E - Le saignement, sil existe, est [2] en rgle minime, et reste localis : E Lotospongiose est lie une au niveau de roreille. dystrophie osseuse localise [320] fixant la platine de ltrier dans :BC A - Se situe dans la rgion sous- la fentre ovale. Les P.E.A. trouvent leur intrt pour le digastrique. diagnostic des atteintes B - Tumeur bnigne de la perceptives. parotide la plus frquente (ancienne tumeur mixte). C - Il existe des adnopathies [3] intra-parotidiennes. :E E - Canal de la glande sousA - Dans lotite sreuse on maxillaire constate une rtraction du D - La symptomatologie en est tympan, et chez ladulte cette essentiellement parapharynge otite doit du fait de sa situation dans faire rechercher une tumeur du respace sous-parotidien cavum. postrieur. B C D - Sont des surdits de [321] perception cochlaire et :BC rtrocochlaire. E - Le tirage nest pas E - Processus irrversible, caractristique, peut se voir au aboutissement dotite chronique cours de la migration du corps qui entrane une mtaplasie de tranger. la [322] muqueuse de loreille moyenne :A avec sclrose et granulome Ladnome pliomorphe cholestrine. Le tympan est (ancienne tumeur mixte) se rtract, de couleur pourpre. prsente comme une tumeur [4] dure, indolore sans atteinte du :C VII, du moins tant quelle reste Ce blocage empche le rflexe 23 En fait, tout ceci est dsuet et discutable : la douleur est un lment subjectif. Les phlyctnes peuvent tre galement provoques par des germes pyognes, rotorragie na rien de spcifique. Aucun lment clinique en pratique ne permet de parler dotite moyenne aigu virale plutt que dotite moyenne aigu bactrienne. [318]

stapdien. [5] :E Le traitement est bien sur chirurgical. Au cours de lintervention on remplace ltrier et sa platine par une prothse entre enclume et fentre ovale, gnralement un piston synthtique. B - Ce terme dsigne gnralement la prothse auditive. [6] :D Les arguments devant y faire penser sont: - dabord lorigine maghrbine, car lAfrique du nord constitue une zone risque de cancer du cavum. - lexistence dadnopathie cervicale haute, le cancer du cavum tant trs lymphophile, le drainage se faisant vers la partie suprieure des chanes jugulaires et spinales - Enfin, devant lexistence de lotite sreuse chez ladulte. [7] :C Il y a association trs troite entre carcinome du cavum et virus Epstein-Barr, tel point quune srologie remontant aprs traitement est en faveur dune rcidive. [8] :BE B - Montre lobstruction tumorale du cavum et une ventuelle lyse osseuse de la base du crne. E - Limpdancmtrie montrant une courbe dcale dans les pressions ngatives, traduit une obstruction de la troupe dEustache par la tumeur. [9] :CE Le cancer du cavum est

:ABC A - Le surmenage vocal peut tre lorigine de nodules des cordes vocales. B - Larrt des facteurs irritatifs permet de faire rgresser la dysplasie. C - Au moins deux fois par an tant que les lsions persistent. [15] :D A.B - Le diagnostic du carcinome fait, il ne faut pas attendre pour trater, car lvolution locale de la tumeur pourrait contre-indiquer une chirurgie partielle, et assombrir le pronostic. D - Cordectomie simple si la lsion est distance de la commissure antrieure ou du processus vocal de larytnode. E - La laryngectomie totale est totalement disproportionne pour une lsion cordale avec mobilit larynge conserve. [11] [16] :C :A Cest le moyen le plus simple Evident. ncessitant parfois une [17] anesthsie locale en raison des rflexes souvent importants chez : B C E A D - Le bilan local exclut la le fumeur. La laryngoscopie directe en suspension est ltape fibroscopie bronchique et la radiographie pulmonaire. suivante indispensable, B - Le transit pharyngopermettant la biopsie. Elle se oesophagien peut tre utile pratique sous anesthsie pour visualiser notamment une gnrale ou neuroleptanalgsie. extension [12] vers la bouche oesophagienne. :DE La dysphonie persistante chez un C - Ce bilan radiologique local pouvant montrer une extension fumeur doit voquer dabord un vers lendolarynx. cancer laryng. La dysplasie larynge fait le lit du E - Lhypopharyngocancer; larrt du tabac peut faire laryngoscopie directe est bien sur indispensable. rgresser cette lsion. [18] [13] :D :B Lenvahissement ganglionnaire Pouvant seule affirmer le caractre malin de la lsion. Elle est particulirement frquent dans cette localisation et justifie est indispensable avant toute le curage ganglionnaire de thrapeutique. principe. La fixit de [14] 24 radiosensible et repose donc sur la radiothrapie externe. Mais les progrs de la chimiothrapie en font un traitement efficace. La chirurgie na sa place que pour lexrse de reliquats ganglionnaires persistant 3 mois aprs la fin de la radiothrapie. [10] :A A - La dysphonie est le signe dappel du carcinome des cordes vocales dont le tabac est le facteur de risque principal. B - Ne donne pas toujours une dysphonie, parfois une dysphagie. C - Le terrain est plutt alcoolotabagique. Le dbut se fait souvent par des douleurs pharynges, larynges. D - La dyspne serait au premier plan. E - La voix est bitonale.

lhmilarynx contre-indique toute chirurgie partielle. La radiothrapie post-opratoire amliore les taux de survie. La radiothrapie exclusive est moins bonne. La place de la chimiothrapie reste dfinir. [19] :AB A - Risque dostoradioncrose. B - Les gouttires fluores sont prophylactiques des caries. C D - La reprise de lalimentation per os en labsence de complication se fait vers le 10-12me jour post-opratoire. [20] :ACDE A - Le larynx tant sacrifi, cette rducation doit permettre au malade dutiliser une voix oesophagienne. c - Ceci doit tre appris au malade, qui doit se prendre en charge ds la priode dhospitalisation. D - Trs importante, pour surveiller labsence de rcidive ou de deuxime localisation. E Evident, la poursuite de lintoxication expose dautres localisations. Enfin la rponse litem B est plus difficile et discutable. En effet si lvidement ganglionnaire homolatral complet en monobloc avec la tumeur est systmatique, il peut tre fait sur un mode radical ou conservateur. Dans lnonc il est prcis que ladnopathie est mobile. Lvidement complet sur un mode conservateur, respectant le nerf spinal, est possible. Les squelles de lpaule ne sont pas certaines. [21] :CE B - Ces cphales, par leur

intermittence et leur sensibilit aux antalgiques habituels nont pas de caractre spcifique. D - Les antcdents de sinusite maxillaire ne sont pas retenir. Le terrain (travailleur du bois) non propos ici est un lment trs vocateur [22] :C Comme toujours cest lexamen clinique qui doit tre fait en premier lieu. La rhinoscopie antrieure met en vidence la tumeur dans les fosses nasales. [23] :C Lexposition (professionnelle) aux poussires de bois constitue le facteur de risque dadnocarcinome de lethmode. Le fibrome nasopharyngien concerne le garon dans la priode pri-pubertaire. [24] :A Le diagnostic est anatomopathologique. [25] :A A - Fait craindre un envahissement de la base du crne au niveau de la lame crible de lethmode o passent les fibres du nerf olfactif. B - Les cphales, lorsquelles sont importantes, rsistantes aux antalgiques usuels, plus ou moins permanentes, voquent une extension aux mninges. Ici elles semblent modres, pouvant sexpliquer par le syndrome obstructif nasal. [26] :C Il permet de visualiser la tumeur osseuse, les lyses osseuses des parois orbitaires notamment, un ventuel envahissement crbral. 25

[27] :B A - Les carcinomes des autres sinus sont le plus souvent des carcinomes spinocellulaires. D - Le plus souvent localis la parotide. E - Le glomus carotidien se situe la face interne de la bifurcation carotidienne et peut donne lieu une tumeur, le chmodectome ou paragangliome non chromaffine. [28] :CD Le rle du tabagisme associ nest pas prouv. [29] :ACD Chez ladulte cette surdit de transmission de principe doit faire pratiquer un examen du cavum la recherche dune tumeur, dautant quil existe une otalgie. C - Traduit un dysfonctionnement tubaire, prcise le mcanisme de latteinte transmissionnelle. B - Les acouphnes sont ici symptomatiques de lobstruction tubaire. [30] :C Cf rponse prcdente. [31] :D A B - Peuvent entraner des otalgies par voie rflexe,mais nexpliquent pas la surdit de transmission. C - Tumeur histologiquement bnigne du garon. [32] :D Le lymphone malin est plus rare dans cette localisation que les carcinomes spino-cellulaires. [33]

:AB A - Cancer lymphophile; le drainage se faisant vers la partie suprieure des chanes jugulaires et spinales. B - Permet dtudier une extension la base du crne, voire intra-crnienne. C D - Sur le plan biologique, cest la srologie Epstein-Barr qui est de loin la plus troitement correle au carcinome pidermode du cavum. [34] :D Il existe une dpression dans la caisse du tympan dont laration est compromise. E Evoque une rupture de la chane des osselets. [35] :AB C D E - Caractrisent des surdits de perception. [36] :AB C - Surdit de perception rtrocochlaire (absence de recrutement). D E - Surdit de perception endocochlaire. [37] :ABC A - Surdit de transmission tympan normal. B - Les acouphnes sont permanents, volutifs. C - La mobilit normale du tympan signe un fonctionnement normal de la trompe dEustache et du systme tympanoossiculaire dans lotospongiose mais une ostodystrophie localise bloquae la platine de rtrier dans la fentre ovale. [38] :AB

bactriologique avant antibiothrapie. Louverture large pratique ensuite assure le drainage et soulage le malade. E - Le syndrome infectieux est net en cas de phlegmon priamygdalien. [48] :A Le trismus rsulte de la contracture des muscles masticateurs, ici ptrygoidiens interne et externe, les autres tant le temporal est le masster. [49] :C Cf: question [47]. [50] :B Cest une indication formelle damygdalectomie en raison du risque de rcidive et de dissmination septique. [51] :B La formule acoumtrique avec Rinne ngatif, traduit lexistence dune surdit de transmission bilatrale, le Weber tant latralis du ct le plus sourd. La normalit du conduit limine un obstacle ce niveau ou une otite externe. Lpreuve de Schwabach compare la conduction osseuse du patient avec celle de lexaminateur (nest plus utilise). [52] :AD Il est prcis quil sagit dun stade initial, dune maladie voquant en premier lieu lotospongiose o la transmission est pure dans 80 % des cas. Lvolution [47] spontane se fait vers une :D surdit mixte. B C - Nont rien de spcifique. [53] D - Affirme la collection en ramenant du pus. De plus permet : D Les antcdents familiaux, le un prlvement vise 26 A - Autosomique dominant expressivit variable. C - Prdominance fminine. E - Cf rponse prcdente. [39] :A Mise en place dune prothse entre enclume et fentre ovale. [40] :C B - Aspect dotite suppure. [41] :AD La compliance du tympan est diminue. [42] :CE Il sagit alors dune surdit de perception. [43] :C A cet ge lhaemophilus est moins souvent en cause que le pneumocoque. [44] :CDE Il sagit de 3 aminosides, famille dantibiotiques connue pour son ototoxicit. [45] :B Linfection stend du parenchyme amygdalien vers les tissus de voisinage travers la capsule. Son extension se trouve ensuite limite par les muscles constricteurs du voile. [46] :E A - Est responsable de la voix nasonne. B - Dans le cas dun abcs priamygdalien qui est le plus frquent. D - Classique.

sexe, laggravation loccasion de la grossesse, labsence d pass otologique, la surdit de transmission tympan normal, les acouphnes de timbre sont autant dargument en faveur dotospongiose. A - Otite chronique. B - Courbe vers les pressions ngatives, tympan rtract. C - Mode de rvlation diffrent. E - Neurinome du VIII, surdit de perception rtrocochlaire. [54] :C On pratique une stapdectomie avec remplacement par un piston fix lenclume et en contact avec la fentre ovale. [55] :A A ce stade de la maladie, o la courbe osseuse nest pas abaisse, il est tout fait raisonnable denvisager une restitution daudition normale. En effet lintervention en faisant remonter la courbe arienne ferme le Rinne. [56] :ABCE Cest une bradypne inspiratoire avec ce stade un tirage. La voix touffe est galement en faveur dune atteinte larynge. [57] :AB Linstallation depuis plusieurs heures fait craindre une dcompensation rapide. La cyanose est un signe dhypoxie et de mauvaise tolrance, avec perturbation gazomtrique. C - Signe infectieux non spcifique mais vocateur quant rtiologie. D E - Caractrise le type de dyspne et non pas la gravit. [58]

:C En sa faveur on retient le contexte infectieux marqu, suivant une infection vocale, la dysphagie, le refus de sallonger, la voix touffe, lge. Cest une urgence thrapeutique imposant le transfert par S.A.M.U. en milieu spcialis. Le dcubitus est proscrire, risquant de dcompenser rtat respiratoire. [59] :A La tumfaction de lpiglotte est responsable de cette dysphagie qui situe donc le niveau de latteinte. [60] :A Cf anatomie. [61] :B Evident. [62] :D Lexamen est dabord clinique, cest la laryngoscopie indirecte, ventuellement avec anesthsie locale (tant donn les rflexes importants sur ce terrain), Il doit tre complt par une panendoscopie permettant les biopsies. [63] :C Le diagnostic anatomopathologique doit prcder tout traitement (mdico-lgal). [64] :D Evident. [65] :CE Le traitement classique est radiochirurgical - pharyngo-laryngectomie totale, avec curage ganglionnaire de type radical tant donn le caractre fix (N3) de ladnopathie - suivie de cobaltothrapie post27

opratoire, aprs soins dentaires, dlivrant en gnral 70 Gy sur le site tumoral et les aires ganglionnaires. La place de la chimiothrapie reste dfinir. [66] :ABCDE Le pronostic est svre (moins 40 % de survie 5 ans). [67] :B Linfection stend du parenchyme amygdalien vers les tissus voisins travers la capsule de ramygdale. Les muscles constricteurs du pharynx constituent une barrire une extension. [68] :E Le bombement du pilier antrieur est le plus frquent (phlegmon antro-suprieur). Loedme de la luette est classique. Le trismus manque exceptionnellement ce stade. [69] :D La ponction en ramenant le pus confirme le stade de collection et permet le prlvement vise bactriologique. Elle est suivie de lincision du voile qui assure le drainage et soulage le malade. [70] :A Limitation temporaire de louverture buccale, elle est lie une atteinte des muscles masticateurs (masseter temporal, ptrygodiens). [71] :A Le traitement mdical est lantibiothrapie par voie parentale haute dose. [72] :B Indication formelle

ou un carcinome bronchique associ (mme facteurs de risque). D - Pratiqu dans les carcinomes du cavum, et constituant un marqueur tumoral. E - Ltat dentaire de ces malades est souvent dplorable est les soins dentaires sont prvoir en vue dune radiothrapie. [79] :A Evident. [80] :B A D E - Nont pas fait leurs preuves. La latralit de la lsion est en faveur dun traitement chirurgical suivi de radiothrapie, surtout sil sagit dune tumeur ulcre ou infiltrante. [81] :B A - Diagnostic dlimination. [76] B - En faveur on retient ltat :B plthorique, les cphales, les En raison de la frquence des vertiges, les chiffres tensionnels. germes rencontrs qui y sont D E - Pas de signes visibles en sensibles habituellement: rhinoscopie et de toute faon une - pneumocoque pistaxis abondante doit - streptocoque faire rechercher une autre cause. - haemophilus (rsistances [82] croissantes). :D [77] Cancer des travailleurs du bois, :BCD pris en charge comme maladie B - En dehors du cancer de la professionnelle. corde vocale, les cancers des [83] V.A.D.S. sont lymphophiles. C D - Lexamen clinique reste le : B premier temps des explorations. Cest une tumeur histologiquement bnigne du Il doit comprendre un garon aux alentours de la toucher buccopharyng. pubert. [78] [84] :ABCE :AC A - La panendoscopie permet Un tamponnement antrieur peut de faire le bilan dextension locale, de pratiquer les biopsies suffir arrter une pistaxis qui indispensables au diagnostic et semble postrieure, surtout sil existe une H.T.A. sur laquelle on la recherche dune deuxime va agir mdicalement. Le localisation. tamponnement postrieur est C - Recherche une mtastase 28 damygdalectomie, en raison du risque de rcidive et des risques septiques. Est pratique froid. [73] :ABC Evident. [74] :CE Le bombement est postroinfrieur, car cest le quadrant le plus dclive o doit se faire la paracentse. A B D - Ne sont pas spcifiques. [75] :D Elle ne doit jamais tre faite en rgion postro-suprieure (osselets). Elle permet un prlvement pour bactriologie. Doit tre associe une antibiothrapie par voie gnrale.

exceptionnellement pratiqu demble, car il sagit dun geste choquant. La ligature et lembolisation de lartre maxillaire interne constituent le dernier recours des pistaxis rebelles abondantes. [85] :AB A - Le tabagisme est le facteur de risque au premier plan des cancers de rendolarynx; lalcool a une action de synergie et peut expliquer lexistence dune autre localisation. C - Adnocarcinome de lethmode. D - Dans le carcinome du cavum (U.C N.T.). E - Expose aux cancers thmodo-maxillaires. [86] :AcE Rponse difficile en ce qui concerne litem B qui ne nous parait pas indispensable. Le scanner laryng est plus intressant, notamment en ce qui concerne lenvahissement de la loge H.T.E. [87] :C Evident. [88] :ABCE La surveillance postthrapeutique est fondamentale - pour dpister la survenue de rcidive loco-rgionale ou de deuxime localisation, surveiller le trachostome - pour sassurer de labstention du tabac et de lalcool. La surveillance pulmonaire est ncessaire pour dpister une mtastase, un autre cancer, une tuberculose, tous les six mois pendant 3 ans. La surveillance dentaire est habituelle. D - Fait allusion aux squelles

bilatrale, la consistance est inhomogne, mal limite. B - Rare au niveau de la parotide. La symptomatologie est rythme par les repas. C - Il sagit dun diagnostic diffrentiel et la consistance pierreuse nest pas en faveur dune adnopathie. E - Tumfaction molle, avec souvent des antcdents de surinfection. [94] :E La formulation de la question et des items est trs ambigu. A - La douleur ferait voquer un cylindrome mais son absence est un argument trop faible en faveur de la bnignit. B C - Leur existence serait en faveur de la malignit, mais leur absence ne signifie pas la bnignit. D - La consistance pierreuse est plutt en faveur de la malignit. [95] :DE L encore la rponse est difficile, lchographie tant prconise par certains auteurs. B - Langiographie est un examen dexception pour lexploration parotidienne. Indique lorsque lon suspecte une tumeur vasculaire. C - A un intrt quand on a une orientation clinique vers une lithiase, une affection inflammatoire ou une sialose. D - Intressante pour la nature kystique ou non, lexistence de nodule, les limites. De plus en plus pratique. [93] E - Doit prcder de peu :D lintervention. Apporte des A - La sarcodose atteint renseignements prcis dans les rarement la parotide, et cette mains atteinte nest pas souvent dun cytologiste entran (mais il rvlatrice. Il existe des faux ngatifs et des existe des signes gnraux associs. Latteinte est en rgle faux positifs). 29 lies au sacrifice du nerf spinal. Lors dun curage ganglionnaire de type radical (emportant le muscle sterno-cleidomastoidien la jugulaire interne les chanes ganglionnaires), le sacrifice du spinal peut tre rendu ncessaire en raison de mtastases ganglionnaires son contact. [89] :E Il sagit dune tumfaction mdiane se dveloppant entre los hyode et le cartilage thyrode, li la persistance du canal de Bochdalek. [90] :DE A - Cest la mobilit la dglutition qui est vocatrice, la mobilit de la tumfaction ellemme est de peu dintrt. B C - Traduit une surinfection, circonstance de dcouverte. [91] :D Lexistence du kyste du tractus thyroglosse doit faire vrifier que la migration de la glande thyrode sest faite jusquau cou et quil ne sagit pas dune glande ectopique. [92] :E A B D - Sont insuffisants et exposent aux rcidives. Lablation du corps de los hyode est rendue ncessaire du fait de ladhrence du canal la face antrieure de los hyode.

[96] :A Le nerf facial doit tre conserv en raison du caractre bnin de laffection. Elle est souvent non capsule et donc ncessite un geste large pour viter la rcidive (E). [97] :CD La rponse est trs discutable en ce qui concerne C. A - Faux, il sagit dune tumeur maligne, de pronostic grave. C - Il semble que ce soit la tendance actuelle sur un nodule de taille dj consquente (3 cm) tant donn la svrit de laffection, et malgr la faible radiosensibilit du cylindrome. B - Est exclure si on rpond C. D - Les mtastases distance se font essentiellement aux poumons justifiant la surveillance pulmonaire rgulire. Elles sont en principe tardives mais dans un certain nombre de cas sont retrouves lors du premier examen. E - Ne simpose pas. Les mtastases osseuses sont beaucoup plus rares. [98] :ABCD Lotite aigu est habituellement lie un seul germe. [99] :BC Ont un spectre dactivit sur les cocci Gram + et sur des hmophilus (partielle pour les macrolides, avec quelques rsistances pour les ampicillines). Les aminosides seuls ne sont pas actifs sur les Gram et de plus sont otoxiques.

[100] :D D - Zone de dclivit non dangereuse. Jamais, car risque de lsion ossiculaire. [101] :B Evident. Propagation de linfection vers le systme cellulaire pneumatique de los temporal entranant une ostite. [102] :D Lhypertrophie et linfection chronique exposent une obstruction tubaire source dotite sreuse se surinfectant. [103] :C Il sagit dune surdit de transmission importante, de 30 60 dB. [104] :D Cest un signe crbelleux. [105] :ABCDE Evident. [106] :E En sa faveur on retient le long pass dotite chronique, la survenue dune complication avec fistule labyrinthique traduisant une otite agressive, laspect marginal de la perforation trs invocateur, et enfin la prsence de dbris blanchtres dans la caisse. [107] :CDE C - Pour essayer de sauvegarder le nerf. D - Pouvant traduire une fistule labyrinthique. E - Prsentant un risque vital. [108] :E Evident. [109] :C

Les dosages biologiques nont pas dapport sur le plan diagnostique, notamment les tests dhmostase qui sont normaux. De mme lhistologie napporte pas dlment [110] diagnostique. :D [112] Il sagit dune dyspiasie vasculaire gnralise hrditaire : E Aucun des traitements de rvlation semi-tardive. La proposs ici. et non pas aucun maladie de Rendu-Osier est ie traitement. Il sagit dune femme plus souvent rvle par des ge et la chute tensionnelle pistaxis, et la notion familiale est significative. Le taux aide au diagnostic. Les lsions dhmoglobine est bas et tlangiectasiques touchant expose des risques dhypoxie surtout les muqueuses. Lhmophilie est une maladie du des organes centraux. Il faut transfuser des culots garon. Dans ihypothse dune cirrhose, globulaires. La transfusion de sang total ne lvolution depuis quelques annes aurait vraisemblablement se pratique plus. Corticodes, coagulants, t maille de complications, concentrs plaquettaires ictre, ascite, hmorragie seraient inutiles. digestive. [113] Quand aux cirrhoses entrant :A dans le cadre de maladies Le tamponnement constitu de hrditaires elles sont de traitement local immdiat. rvlations pius prcoces. Les cautrisations chimiques On ne peut conclure une ou lectriques en phase hypertension sur les seuls hmorragiques sont peu chiffres donns ici, sagit-il efficaces. daiileurs de la maxima ou de la Les pommades hmostatiques minima (?). nauront aucun effet sur le [111] saignement. :CDE Le diagnostic repose sur la notion [114] :AC dantcdents famiiiaux, la La dermoplastie est le procd survenue dpistaxis et lexistence de tlangiectasies. En chirurgical le plus classique. Loestrognothrapie a t effet les lsions cutanopropose par certains auteurs. muqueuses sont quasi[115] constantes, dapparition semi:B tardive. Les tlangiectasies Dans iotite fibroadhsive on cutanes prdominent aux extrmits : la face, la pulpe des retrouve un long pass dotite, le tympan est remani et non doigts, la rgion peri-unguales, mobile lpreuve de Vasalva. paumes et piantes. Il ny a aucun pisode Les tlangiectasies muqueuses vestibulaire pouvant voquer un sont habituellement nasales et Mnire. bucco-labiales. Ces tlangiectasies disparaissent la Dans lotite sreuse le tympan nest pas mobile en Vasalva. vitropression. 30 Cest la lyse de la branche descendante de lenclume que lon retrouve le plus souvent dans une otite cholestatomateuse.

Il ny a aucun signe neurologique, datteinte dautre paire crnienne en faveur dune tumeur du tronc crbral. [116] :B Lotospongiose ralise, du moins initialement, une hypoacousie transmissionnelle pure, touchant toutes les frquences mais prdominant sur les graves. Lencoche bilatrale sur le 4000 Hz est plutt vocatrice de traumatisme sonore chronique. La proposition E tente dintroduire une confusion avec lencoche de Carhart qui est une encoche sur le courbe osseuse, typiquement situe sur la frquence 2000 Hz. Cette encoche peut se rencontrer de manire non exceptionnelle au cours des otospongioses (elle peut se situer sur la frquence 4000 Hz mais elle est alors moins profonde et moins caractristique).

[125] :D La spcificit de la srologie EBV nest bien sr pas absolue et toutes les associations peuvent se voir. Cependant un taux lev danticorps spcifiques dEBV est trs souvent associ au cancer du cavum, en particulier les lgG NCA (virion capside antigen) et les lgG /EA (early - antigen). Les titres en anticorps constituent un vritable marqueur tumoral car ils [117] doivent diminuer dans ranne :E du traitement en cas de bonne Le diagnostic de lotospongiose rponse thrapeutique. Une est formul sur le vu des remonte du taux des anticorps donnes cliniques, de prcde la rechute. raudiogramme, de QUESTION ANNULEE [126] rimpdancemtrie. Il est [124] :C confirm lors de rintervention :DE Lexamen audiovestibulaire, chirurgicale. Chez radulte les Lotite sromuqueuse nest pas le limpdancemtrie prcisent le PEA visent diffrencier les diagnostic de la pathologie type datteinte auditive, mais le surdits cochlaires des initiale, elle en est la problme nest pas l. surdits rtrocochlaires. consquence. Elle nexplique pas Cest la rhinoscopie [118] la tumfaction bilatrale haute. postrieure, au besoin sous :C Si dans la toxoplasmose il existe anesthsie gnrale, qui Le rflexe stapdien est permet daffirmer le diagnostic quasiment toujours absent dans galement des adnopathies il existe galement des par les biopsies qui sont aussi rotospongiose mme en cas adnopathies cervicales hautes, ralises. dankylose dbutante postrieures, multiples, mobiles, Lchographie cervicale cependant dans un certain on nexplique pas lexistence prcisera seulement les nombre de cas le rflexe dune otite sromuqueuse. rapports des tumfactions stapdien est retrouv sous la Le cancer de lthmode cervicales, leur chostructure. forme dun effet on-off (double saccompagne peu de mtastase Le scanner est maintenant dflexion ngative en dbut et 31

en fin de stimulation). [119] :E Lintervention consiste remplacer ltrier bloqu par un piston qui repose sur la platine ouverte, par lintermdiaire dun greffon daponvrose. [120] :A Labsence de fivre, la conservation de ltat gnral, les donnes de lexamen ne permettent pas de retenir le diagnostic dempyme sinusien ou de cellulite jugale. La pulpite aigu est caractrise par une douleur dentaire. [121] :C Lincidence de Blondeau explore le sinus maxillaire, un ventuel niveau, une opacit plus ou moins totale. Cest le panoramique dentaire qui permet dapprcier les rapports de la denture avec le sinus maxillaire. [122] :ACD Les lsions de lapex dentaire peuvent voluer vers la sinusite maxillaire. [123]

ganglionnaire (au stade de dcouverte) on retrouve en gnral une symptomatologie chronique. UNCT et LMNH peuvent se prsenter sur un tableau tout fait voisin, IUNCT venant cependant en tte par ordre de frquence. Lobstruction ou linfiltration de lorifice de la trompe dEustache par la tumeur explique la raction sreuse au niveau de loreille moyenne.

indispensable au bilan dextension tumorale ; sur le plan thrapeutique il permet galement au radiothrapeute de dterminer le volume-cible. Il est utile galement la surveillance thrapeutique. Le diagnostic tant anatomopathologique le scanner ne peut affirmer le diagnostic. [127] :CE Il sagit en effet dun cancer chimio et radiosensible. La chirurgie sur les reliquats ganglionnaires est en fait peu pratique. Le traitement du cancer du cavum nest pas chirurgical. [128] :C Lorifice tubaire est obstru ou infiltr par lextension tumorale responsable de lotite sromuqueuse se traduisant par latteinte auditive transmissionnelle. [129] :D Le cancer du cavum est lymphophile. Les mtastases ganglionnaires sont hautes et postrieures. LAfrique du nord constitue une zone risque intermdiaire dUCNT et atteint dans 20 % des cas des sujets de moins de 20 ans. Ce nest pas le terrain dun carcinome de la base de langue. Les affections de loreille moyenne entrane peu de raction ganglionnaire, de plus on ne note ici aucun pass otologique. Lexamen clinique ne mentionne pas de tumfaction parotidienne. [130] :BC Cest la rhinoscopie postrieure

avec biopsies qui permet le diagnostic anatomopathologique. Dans des formes sousmuqueuses il est ncessaire de faire des biopsies profondes. La srologie du virus Epstein Barr est troitement correle au carcinome du rhinopharynx (cf question [125]). [131] :C Les mtastases ganglionnaires des carcinomes indiffrencis du cavum sont plus radiosensibles que celles des autres cancers proposs ici. [132] :C Rponse vidente. [133] :D Lhypo-acousie unilatrale chez un sujet originaire dune rgion risque de cancer du cavum doit motiver demble un examen du cavum. [134] :BC C - Constitue un marqueur tumoral. E - Laudiogramme napporte pas dlment diagnostique spcifique de laffection en cause. [135] :C A, B, D, E - Lacte chirurgical y est lacte initial dans lassociation thrapeutique, alors que ron intervient sur les mtastases de carcinome du cavum, que sur les reliquats de la radiothrapie. [136] :C La surdit est de type transmissionnel avec un Rinne de -50 -60 dB. [137] :ABCE D - Cest un signe crbelleux. 32

Dans les vertiges vestibulaires priphriques, la dviation spontane des index, yeux ferms, se fait dans le sens oppos du nystagmus, dfini cliniquement par la secousse rapide. De mme, la manoeuvre de Romberg, tudiant la statique debout yeux ferms, montre une tendance la chute du ct oppos au nystagmus. Lensemble dfinit le syndrome harmonieux. La marche aveugle sensibilise lpreuve de Romberg. Le nystagmus des lsions vestibulaires priphriques est unidirectionnel, horizontal et rotatoire, supprim ou diminu par la fixation oculaire volontaire. [138] :BCDE A - Lsion bulbaire. [139] :E La perforation est marginale et doit faire craindre un cholestatome qui est quasi certain devant la prsence de dbris blanchtres pidermiques. [140] :ACDE - Une surdit, des vertiges doivent faire redouter une effraction de lappareil cochlovestibulaire. - Le syndrome mning sexplique par une rosion du tegmen ; la paralysie faciale peut tre lie une lyse du canal facial. [141] :C Les granulomes cholestorine sont des granulations jauntres souvent associes au cholestatome. [142] :CDE La stase salivaire masquant

D - Par fracture de la corticale mninge avec brche durale. E - Atteinte auditive transmissionnelle. [149] :E [143] Ces atteintes secondaires sont :C expliques par le dveloppement Terrain alcoolo-tabagique, dun oedme et justifie un prsence dune adnopathie cervicale, dysphagie, diminution traitement anti-inflammatoire. de mobilit de rhmilarynx, sont [150] :D autant dlments en faveur de A - Indolore. cette localisation. B - Les anomalies tympaniques [144] ne sont pas retrouves dans :AC cette observation. C - Latteinte de la plvre est C - Pas de lsion vsiculeuse extrmement pjorative. Une dcrite. mtastase pulmonaire unique D - Douleur de la base de la peut tre encore compatible avec un langue irradiant vers loreille voluant par crise paroxystique traitement chirurgical. dune D E - Le traitement chirurgical minute avec dbut et fin brusque des aires ganglionnaires ; une zone gachette est souvent cervicales reste possible. retrouve. [145] [151] :B :AC Le diagnostic est anatomoB - Si le cancer des voies pathologique. arodigestives est plus frquent [146] chez lhomme, toute otalgie :AB tympan normal nest pas A - Atteinte du facial suprieur synonyme de cancer. et infrieur. B - Alors que la paralysie faciale C - Lotalgie tympan normal doit centrale prdomine sur le facial faire rechercher une cause pharyngo-larynge. infrieur. E - Voir trijumeau. [152] [147] :D :ACD Rponse vidente. A - Recherche un trait de [153] fracture du rocher expliquant :B ratteinte faciale et auditive. B - A discuter. Se fera de moins A - Lirradiation de la douleur aux oreilles est classique. en moins ravenir. [154] C - Apprcie les signes de :BE dnervation. Valeur B - Permet de faire le diagnostic pronostique. anatomo-pathologique. D - Prcise latteinte auditive, E - A la recherche dune autre transmission ou perception. localisation. [148] [155] :ABDE :E A B - Atteinte de lappareil Il faut examiner les tympans. cochlovestibulaire. 33 lhypopharynx est classiquement vocatrice dune lsion hypopharynge.

[156] :B Hyperthermie, douleur, signes digestifs, au cours dune rhinopharyngite tranante en sont vocateurs. [157] :ABCD Sans commentaire. [158] :BDE A - Ce sont plutt des rhinopharyngites qui peuvent entraner ce genre dotite. C - Une adnodite est au contraire souvent en cause. D - Oui, au cours dune surinfection. [159] :C Cest bien sr une hypoacousie de transmission. [160] :CE A - Il faut dabord essayer de faire baisser la fivre mdicalement. [161] :E D - Kyste congnital latrocervical. E - Kyste congnital, mdian, mobile la dglutition, pouvant se fistuliser la peau lors dune surinfection. [162] :ADE D - Sexplique par la migration embryologique de la thyrode. [163] :D II faut en effet sassurer quil ne sagit pas dune thyrode ectopique et quil existe une glande thyrode normale. [164] :E E - Lablation en monobloc du trajet fistuleux, du kyste et du corps de los lyode permet dviter des rcidives qui sont

inluctables si lon se contente denlever seulement la masse kystique. [165] :C Ce nest cependant pas llment de lobservation le plus vocateur de surdit transmissionnelle. [166] :A Lotospongiose est une surdit de transmission tympan normal. [167] :ADE - Chez la femme, laggravation paralllement aux pisodes de la vie gnitale est vocatrice dotospongiose, de mme que les antcdents familiaux. - Cest lge de rvlation de lotospongiose, la plupart des cas tant nots entre 20 et 30 ans. [168] :AB A - Met en vidence une surdit transmissionnelle pure ou mixte. Une encoche 2000Hz sur la courbe de conduction osseuse (encoche de Carhart) est vocatrice. B - Le tympanogramme est normal, avec souvent un pic peu lev. Le rflexe stapdien est en rgle gnrale absent par fixation de la platine. D - Confirme laudiomtrie tonale. [169] :B Stapdectomie, ouverture de la platine ; remplacement de ltrier par un piston maintenu lenclume, entrant en contact son autre extrmit avec loreille interne soit directement (piston transplatinaire), soit par lintermdiaire dun greffon.

[170] :A On obtient normalement une fermeture du Rinne audiomtrique. [171] :B V2 : Territoire du maxillaire suprieur = partie suprieure de la joure, partie latrale du nez, lvre suprieure, gencive suprieure et muqueuse. [172] :C A - Dans les nvralgies essentielles, il existe des intervalles libres. Lhypoesthsie cutane dans ce territoire doit faire suspecter une atteinte organique ou diffrencie ainsi les nvralgies essentielles des nvralgies symptomatiques dune affection. [173] :ADE B - En faveur dune rhinite banale. C - Il sagit dun dent complet de la mchoire suprieure. [174] :AC A - Radiographie des sinus, scanner des sinus. C - Les biopsies sont indispensables pour le diagnostic anatomo-pathologique. [175] :C A - Le caractre douloureux nest pas en faveur dune sinusite maxillaire chronique. D - Les douleurs sont plutt situes dans le territoire du nerf ophtalmique. Les tguments infiltrs sont ceux de la rgion orbitraire, rebords orbitraires infrieur et interne. [176] :AB - Aminosides, corticodes cette dose ne sont pas adapts au 34

traitement de cette infection. - La toux est lie aux scrtions rhinopharynges et ne doit pas tre empche. [177] QUESTION ANNULEE [178] :A Lotite sro-muqueuse chronique avec surinfections frquentes est une indication ladnodectomie. [179] :E D - Torticolis atlodo-axodien li une inflammation du rhinopharynx. [180] :D Encoche sur le 4000 Hz vocatrice de traumatisme sonore. [181] QUESTION ANNULEE. [182] :AE La symptomatologie vestibulaire y est trs discrte du fait de latteinte bilatrale et symtrique avec un dveloppement progressif de la compensation centrale. Tout se rduit le plus souvent des troubles de lquilibre non systmatiss ou des troubles visuels type doscilloscopie. [183] :ABCD E - Les pertes de connaissances y sont trs rares. [184] :DE La rducation vestibulaire peut tre utile au dbut de la reprise de ractivit physique, mme chez le sujet jeune. [185] :AE

Il sagit en effet datteintes transmissionnelles. La malformation ossiculaire est responsable dune hypoacousie existant ds la naissance, non volutive. La tympanosclrose est une squelle dotite chronique simple pouvant entraner un blocage ossiculaire. Cependant, le tympan est exceptionnellement normal, il prsente des plaques blanches plus ou moins diffuses. [186] :B Cest la caractristique audiomtrique des hypoacousies de transmission. [187] :CE C - Technique audiomtrique concernant le nourrisson. [188] :C Cf. question [168] [189] :E Cf. question [169].

35

Pdiatrie
[1] :B Le nphroblastome ou tumeur de Wilms est une tumeur du blastme rnal dveloppement antrieur (masse abdominale) frquente avant 6 ans (surtout 2 4 ans). Les calcifications voquent plutt un neuroblastome. [2] :A La rponse B est discutable, considre ici comme fausse en raison des rcidives frquentes chez ladolescent. Cest une malformation beaucoup plus frquente chez le garon existant nanmoins chez la fille, bilatrale dans environ 40 % des cas. Enfin la pose du matriel prothtique est trs rare chez lenfant (et ici ce nest pas la mthode). [3] :C En fait aucun intrt, cette malformation est dpiste systmatiquement la naissance par le passage dune sonde gastrique dans lestomac, la bute de cette sonde signant le diagnostic. [4] :C La ttralogie de Fallot ne donne pas dinsuffisance cardiaque, ses complications sont: les malaises anoxiques, lOsier, des complications neurologiques, des hmorragies et bien sr une cyanose. [5] :C Cest la description clinique lorsque le syndrome de pntration est mconnu. Le diagnostic en est facile lexamen rhinoscopique. [6] :ABD Il existe une immaturit hpatique portant sur la bilatrale est vocatrice dune hyperplasie congnitale des surrnales par dficit en 21 hydroxylase). [12] :C Le myxoedme donne un retard dossification et de fermeture des sutures. Lhypertrophie des masses musculaires sur les radiographies nest pas un signe frquent. [13] :D La posologie (pour les germes sensibles rampicilline bien sr) est de 200 mg/kg/j en 4 6 injections. [14] :D Devant cette description de dyspne larynge, le seul diagnostic diffrentiel discuter est celui de corps tranger laryng. [15] :D A B. Sont des signes vocateurs, la statorrhe > ou gale 3 g124 h est frquente. Mais le seul signe spcifique est lexistence dun chlore (ou dun sodium) sudoral > ou gal 70 mmol/l en gnral contrl sur 3 prlvement. [16] [10] :ABCDE :C Les masses rtropritonales Par lintermdiaire dun ictre peuvent avoir un nuclaire : fixation de bilirubine dveloppement antrieur et libre au niveau des noyaux gris tre dcouvertes sous la centraux. forme de tumeurs [11] abdominales. :B [17] En effet une stnose urthrale :ABC peut entraner un retentissement sur le haut appareil. La torsion de En fait la question est mal pose : on pratique chez la la verge sur son axe nest pas fratrie un bilan comprenant une torsion complte (enfin entre autre A,B, et C avec lassociation une cryptorchidie captation et la conjugaison ainsi quun cycle entro hpatique augment. La production de bilirubine est 2 3 fois suprieure celle de ladulte. D. Intervient en augmentant le cycle entro-hpatique de la bilirubine. E. Le jene a t accus de favoriser lictre mais nest pas un mcanisme physiopathologique. [7] :ABD Le staphylocoque est rare sans contexte traumatique. Les streptocoques D sont surtout responsables de mningites en priode nonatale. [8] :BCD Les autres causes les plus frquentes sont lulcration thermomtrique et les diarrhes invasives (surtout au Campylobacher jjuni). [9] :E Cest une urgence pdiatrique. Loedme palpbrale uni puis bilatral, la rougeur de langle interne diffusant ensuite lensemble de la paupire dans un contexte fbrile sont trs vocateurs. Les complications sont surtout oculaires (ccit) et neurologiques thrombophlbite du sinus caverneux, abcs. 1

parfois enregistrement de la P02 cutane nocturne, mais la surveillance quand elle est dcide se fait par un monitoring cardiaque et/ou respiratoire au domicile. [18] :ACD Ces 3 examens associs un lectrocardiogramme, un monitoring respiratoire (avec ventuellement mesure des flux respiratoires) font partie de lenregistrement polygraphique. [19] :AC Les quintes asphyxiantes sont un signe de coqueluche. Un panchement hmorragique peut sintgrer dans un hmopyopneumothorax. Enfin les pleursies sont beaucoup plus souvent purulentes. E. Pleursie sro-fibrineuse. [20] :BCE A. Au contraire lintervalle libre est un signe important. Les vomissements sont tardifs aprs la tte, mais de plus en plus abondants et prcoces chez un enfant maigre (ayant cass sa courbe de poids) et affam. [21] :C A B E. Par dfinition. D. Par exemple en cas de dficit visuel [22] :D Le plus souvent lanorexie (si elle ne saccompagne pas dune cassure de la courbe de poids auquel cas il faut rechercher une tiologie organique) est d un forcing alimentaire et/ou un changement brusque de lalimentation. [23] :E

Cest une complication des otites aigus. La paroi postrieure du C.A.E. se distingue mal au niveau de son raccordement avec le tympan, celui-ci peut prsenter une dformation en pis de vache. [24] :C Formule dApert : quantit en ml = poids en gramme / 10 + 250. [25] :B La rponse A se discute mais il existe le plus souvent une oligoanurie. Lintoxication la vitamine D se manifeste par des signes dhypercalcmie qui sont ceux dicts dans lnonc. Phochromocytome et cushing ne donnent pas de polyuro polydysie. Enfin le diabte sucr ne donne pas dH.T.A. [26] :E Ce tableau est celui dune diarrhe avec syndrome de malabsorption dbutant vers lge de 6 mois (donc possible introduction du gluten). Le diagnostic le plus probable est celui du maladie coeliaque. Seule la biopsie montrant une atrophie villositaire totale affirme le diagnostic. [27] :D Latrsie des choanes est le plus souvent dpiste chez le nouveau-n et le nourrisson. B C. Sont rares. A. Est quand mme moins frquent que les rhinopharyngites rptition. [28] :A Cest la dfinition du mricysme. [29] :C A D. Ne surviennent en principe pas en contexte infectieux svre. 2

E. Non plus (et de plus il nexiste pas de R.A.A. avant 4 ans). B. Est rare et nest pas aussi urgente que C. [30] :B Facile: limmaturit hpatique est constante chez le prmatur. [31] :B Question difficile. C. Est fausse puisque les globulines spcifiques nexistent pas. D. Est fausse car la vaccination ne doit pas tre faite dans un dlai de 3 mois suivant rinjection de globulines. A. Se discute (la vaccination est possible quand le contact est infrieur 72 heures), mais la vaccination antirougeole marche mal cet ge et est pour certains contre-indique dans la mucoviscidose (risque de pneumopathie interstitielle). E. Pouvait plus ou moins se discuter car la rougeole est rare (mais existe) avant 6 mois (protection par les anticorps maternels). [32] : CE. A B D. Sont des signes de dshydratation extracellulaire de toute faon le diagnostic se fait sur rexistence dune hypernatrmie. [33] :AB C D E. Sont les traitements proposs dans lpilepsie.petit mal. [34] :C A E. Ne donnent pas dinsuffisance cardiaque. B. Linsuffisance cardiaque est dcouverte dans les premiers jours de vie. D. Est rarement cause

[40] :CD Les neuroblastomes sont des tumeurs dveloppes aux dpens des cellules chromaffines du systme nerveux sympathiques. Dans 95 % des cas il existe une augmentation trs anormale des cathcholamines et de leurs drivs dans le sang et les urines (H.V.A. et V.M.A.). [41] :D 1 2. lI sagit le plus souvent (1re cause de dcs avant 1 an) dune mort subite inexplique du nourrisson (survenant souvent sur un enfant en parfaite sant). Cette mort subite est cependant parfois explicable lautopsie. [42] :E Il sagit du plus souvent dune laryngomalacie bnigne dvolution spontanment rsolutive. [43] :D Le diabte et lasthme chez les parents, la fratrie et mme chez le propositus ne sont pas des contre-indications au D.T.C.P. [44] :D [38] Ce tableau est celui dun :ADE syndrome nphrotique pur le plus Question difficile, ces signes souvent par lsion glomrulaire sont peu frquents. Le plus minime (fusion des pdicelles en souvent la dcouverte se fait devant rexistence dune masse microscopie lectronique) dont le traitement repose sur la abdominale, dune smiologie mtastatique (altration de rtat corticothrapie dbute la dose de 2 mg/kg/j. gnral, pleur, fatigue, [45] anorexie, douleurs osseuses, :B boiterie, fivre, troubles A C D E. Font partie de la digestifs) ou dune masse la dfinition, ce syndrome nest radiographie thoracique. pas pathologique. [39] [46] :ABDE Le pic de frquence est entre 6 : D A C E. Sont pratiqus mais ne et 7 ans (le plus souvent chez sont pas le premier geste les filles). faire. E. Le traitement peut aussi B. Na aucun intrt (bien que comporter des faisant partie de lexamen benzodiazpines. dinsuffisance cardiaque (chez le nourrisson). [35] :B La voie intrarectale est la voie dlection dans ce cas. Linjection de 0,5 1 mg/kg/j de Valium peut tre rpte 1 ou 2 fois en cas de persistance des convulsions. [36] :BCD Cette hernie sengage dans un canal pritono-vaginal anormalement persistant. Elle est toujours oblique externe, peut contenir une gonade (testicule le plus souvent, mais parfois ovaire chez la petite fille). D. Est vraie pardfinition. E. Bilatrale dans 40% des cas. [37] :AB Lhypertrophie et linfection chronique des vgtations adnodes est responsable de rhinopharyngites rptes, parfois compliques dotites rptition, dune obstruction nasale chronique, mais pas de C,D ou E. 3

systmatique de tout nouveau-n). Enfin la pire erreur serait de ventiler lenfant sans avoir pratiqu une dsobstruction soigneuse. [47] :C Cest la dfinition. [48] :ACE Typiquement (et except dans le purpura fulminans) la raction inflammatoire est plus lev souvent suprieure 1000 lments/ml La glycorrachie est en rgle abaisse. C. Bien que rarement retrouve, est trs vocatrice en particulier si une antibiothrapie pralable a dcapit la mningite. [49] :C A B D E. Rponses videntes. C. Do rintrt du dpistage systmatique au 5me jour associ au test de Guthrie (dpistage de la phnylctonurie, surtout quand on sait que correctement trait ces enfants sont normaux). [50] :A 1 2 3. Risquent daggraver les lsions. 4. Permet un bilan lsionnel ; attention la confusion prescritlproscrit. [51] :A Linjection 1M. de 5 mg de vitamine K est systmatique (est obligatoire) de faon prvenir la maladie hmorragique du nouveau-n. [52] :D En fait cest la plus mauvaise solution : il vaut mieux hospitaliser renfant, contrler

tonus, coloration. Le cri fait plus ou moins partie de la respiration. [59] :ABCDE B. Se voit en cas de situs inversus. D. Est exceptionnel. A. Est la forme typique. C E. Sont des formes cliniques classiques. [60] :BCE Les rponses B C E sont classiques. A. Pourrait se discuter mais le mcanisme le plus frquent des diarrhes dues au staphylocoque est toxinique. [61] : D.E. Il suffit de faire le schma X, Y X XX XY X XX XY [62] :ACE B. Il est difficile pour la bile de franchir la stnose. D. Est un signe exact chez renfant. [63] :BC La hernie natale prdomine chez la femme ge, obse. Elle peut entraner une anmie par saignement chronique, cest un signe de reflux gastrooesophagien. Le cardia est en place dans les hernies par roulement. Enfin il nexiste pas de modification de la scrtion acide. [57] [64] :C En gnral un enfant de 1 mois : A D E reoit 6 repas/jour. Dautre part Cest un syndrome bnin ne ncessitant aucun traitement au la ration de base calcule long cours, le diagnostic suivant la rgle dApert = 3700/10 + 250 + 100 = 620 ml + diffrentiel en est la crise convulsive. 100) et non les 750 ml [65] proposs. :B [58] Les E.F.R. nont aucun intrt, la :C radiographie de thorax est un Les 5 paramtres du score argument diagnostic dApgar sont: respiration, frquence cardiaque, ractivit, supplmentaire. En fait la soi-mme la temprature et en cas de thermopathomimie (voque ici sur la fivre anarchique, le contexte familial, labsence de signes associs) en discuter avec lenfant dabord, hors de la prsence des parents. [53] :D 1) Lait de femme: 7 g de glucides/1 00 ml dont 80% de lactose. Lait de vache : 5 g de glucides/100 ml dont 100% de lactose. 2) Quantit identique. 3) Cest linverse. 4) Le lait de vache nen contient pas. [54] :C La premire cause voquer devant un trouble du langage est un dficit auditif. [55] :C Cest une dfinition. Lincontinence est due une pathologie organique par opposition lencoprsie o il existe une dfcation volontaire. [56] :A Ce rflexe (obtenu en crant un bruit fort prs de chaque oreille de lenfant) fait partie de lexamen systmatique et obligatoire de la premire semaine. 4

bronchoscopie a un but diagnostic et thrapeutique : extraction. [66] :C Dj pose mme rgion 1985 Q.C.M. partie 1 n120. [67] :D Question de cours, la maladie dHirshprung se manifeste par un retard dmission du mconium, une constipation ou une occlusion, la physiopathologie en est D, ltiologie inconnue, le traitement chirurgical. [68] :B Lhyperamylasmie et rhyperamylasurie sont dans ce contexte trs vocatrices. Cependant seul lisolement du virus (D) permettrait daffirmer (mais de faon retarde) le diagnostic. [69] :CD Cette fracture doit tre rduite en cas de dplacement important, limmobilisation se fait en position de fonction. D. Existe surtout en cas de traitement chirurgical. [70] :E A. Bilirubine libre. B. Ictre prcoce avant la 24me heure. C. Agit par dgradation de la bilirubine libre au niveau de la peau. D. Le gardenal a t utilis comme inducteur enzymatique. [71] :AC B. Non vocateur. D. Evoque une angine virale. E. Evoque un asthme ont une bronchiolite. [72] :ABC La manomtrie montre

labsence de rflexe anal inhibiteur, la biopsie retrouve laganglionose avec ventuellement des plexus schwanien hyperplasiques. Le lavement opaque montrerait un segment rtrci et constant au niveau du sigmode le plus souvent. Cet examen prcise lextension mais nest pas spcifique. [73] :D La chimiothrapie premire est une chimiothrapie de rduction de la masse tumorale permettant une exrse chirurgicale plus facile. En postoproire chimiothrapie, radiothrapie, ou abstention peuvent ce discuter. [74] :D A. Le but de cette thrapeutique est de prvenir les complications poststreptococciques (mieux vaut traiter une angine virale que de laisser passer un R.A.A.). La gentamicine nest jamais active sur les streptocoques, les ttracyclines sont contre-indiques cet ge et le M.N.I. test est rarement positif. [75] :B Linsuffisance cardiaque entrane plus tard une oligurie due une mauvaise perfusion rnale. [76] :A Question dj pose RhoneAlpes 85 - Q.C..M. partie 1 n14. [77] :B Par dfinition lnursie nexiste quaprs lge normal du contrle sphinctrien (en pratique 4 ans) il sagit donc ici dun phnomne banal ncessitant simplement une

surveillance. [78] :ABCDE Lexistence dune augmentation de pression intra alvolaire avec rupture dune bulle ou dalvoles, soit au niveau de la plvre paritale, soit au niveau du mdiastin explique les items B.C.D. A E. Sont logiques. [79] :ACD Question de cours, pyocyanique et staphylocoque surviennent lors de circonstances particulires (traumatisme, terrain particulier etc...). [80] :ABC A B C. Sont des lsions toujours lies la persistance du canal pritono-vaginal puisque celle-ci en est la cause. Lectopie testiculaire est la migration du testicule le long dun trajet aberrant (par opposition la cryptorchidie qui est un dfaut de migration le long dun trajet normal). [81] :B 1. Le toujoursest rarement vrai en mdecine, ici cest un signe de gravit. 2. Evoque plutt un reflux gastro oesophagien. [82] :A 4. Evoque plutt une atrsie des choanes, une insuffisance cardiaque ou respiratoire (la tte est une preuve deffort pour lenfant). [83] :B Un msentre commun ne peut pas tre la cause dune invagination intestinale. Les causes A C D E sont classiques. [84] :E Les autres germes les plus frquemment retrouvs sont le 5

staphylocoque et un moindre degr lhmophilus. [85] :C Aussi dnomm ileus mconial. Le diagnostic repose sur les antcdents et le dosage de la trypsine immunoractive. [86] :B Les besoins sont de 120 ou 140 kcal/kg/j chez le nouveau-n de 120 100 kcal/kg/j chez le nourrisson jusqu 6 mois et de 100 kcal/kg/j de 6 mois 1 an. [87] :E Le pronostic est au contraire trs favorable. [88] :D Les 5 lments du score dApgar sont les items A,B,C,E et la ractivit ( raspiration nasale). [89] :C A. Est actif mais dangereux surtout si il sagit de traiter une simple angine. B. Inactif. D. Allergie croise. E. Actif mais moins que C, peut-tre utilis partir de 8 ans. N.B : le germe vis est bien sur le streptocoque btahmoytique du groupe A. [90] :E Il sagit du diabte glucophospho-amin ou maladie de Toni Debr Fanconi. [91] :A Le test au D xylose explorant labsorption au niveau de la partie proximale du grle est perturb dans 90 % des cas de maladie coeliaque. En fait le seul test spcifique est la biopsie du grle.

[92] :D Le caractre rgulier est pathologique car il voque une angoisse permanente. A B C E. Si ils sont isols ne sont pas pathologiques. [93] :C Lencopsie nexiste quaprs lge normal du contrle sphinctrien et est le plus souvent nocturne, ne saccompagne daucune altration de lintelligence et persiste le plus souvent en labsence de traitement (qui comporte la sparation davec la famille). [94] :BCE Q.C.M. litigieuse. A. Est contre-indique ds le dbut de la maladie. B. Est possible lors des quintes cyanosantes, inutile sinon. C. Ne se discute pas. D. Certains prescrivent des bta 2 mimtiques (Ventoline per os). E. Trs souvent prescrit (macrolide) mais defficacit non prouve sur la longueur de lvolution. [95] :ACD Question de cours, le dessin est difficile 2 ans. Le test de patte noire. [96] :ABC A B C. Rponses classiques. D. Pourquoi? E - au contraire vite lanmie par carence en fer. [97] :ABE A. Probablement due aux efforts de dfcation. B E. Classiques. C D. Ne sont jamais ds la mucoviscidose. [98] :ADE

B. Rcidive dans 10 40% des cas. C. Les crises surviennent entre 6 mois et 5 ans. D E. Font partie de la dfinition. A. Est classique mais faux, car cest la rapidit de la variation thermique (lvation ou diminution) qui compte. [99] :E A B C D. Font partie de la description du syndrome nphrotique, il existe dautre part une hypogammaglobulinmie. [100] :C A B D E. Sont des signes classiques. D. Est un signe de souffrance neurologique. [101] :E A. Un ge osseux ne permet pas de prdire la taille lge adulte. B C D. Saccompagnent dune avance dage osseux. [102] :BCD B C D. Sont des rponses classiques. C. Correspond limage de larrt de la baryte au niveau du bandage dinvagination vue de face et vu de profil (D). A. Evoque une tumeur. E. Evoque une colite. [103] :A La cryptorchidie entrane souvent une strilit. Les items B C D E sont par contre classiques. [104] :D Le test de Guthril se fait normalement au 8me jour. Un test pratiqu la naissance serait de toute faon ngatif. [105] :A A savoir, la pubert dbute chez le garon par litem A suivi par une augmentation de la taille de la verge, du scrotum puis de 6

litem D. [106] :E Q.C.M. un peu litigieuse : la vaccination contre la rougeole ne se fait pas avant 1 an car elle a peu de chance dentrainer une sroconversion. Mais lgalement le B.C.G. nest obligatoire quavant lentre en collectivit. [107] :C Le dbut se fait la naissance avec aggravation progressive. E. Est d au collapsus alvolaire. [108] :BE C. Le syndrome majeur est la dyspne larynge. D. Lenfant le refuse (et il a bien raison : risque darrt cardiaque!). E. Saccompagne dune hypersialorrhe. V [109] :BCE A. Dautres causes sont possibles : dshydratation svre, mningite,etc... D. Le traitement habituel est la ponction vacuatrice par la mthode E ou par trpanation si la fontanelle est ferme. NB : si la fontanelle est ouverte, lchographie est un bon examen. [110] : A B C D. Question de cours. Cette vaccination est seulement conseille. [111] :ABCDE C. Traitement par Dpakine, Zarontin ou benzodiazpine. Laspect E.E.G : pointe ovale 3 cycles/seconde bilatrale symtrique et synchrone de dbut

selles sanglantes. E. Ne donne pas de fivre. C. Est le plus frquent donnant des pidmies survenant le plus souvent lhiver. [118] :C Question de cours : suspension de la conscience sans chute, de dure brve (15 30 secondes) sans mouvements anormaux ni clonies (sauf petit mal myoclonique) ni perte durine. [119] :B Cest une tumeur du rein embryonnaire, les tumeurs rnales autres que les nphroblastomes sont trs rares. [120] :B En raison du dveloppement [114] antrieur de la masse. :E Les autres signes de dcouverte A D. Peuvent tre des retards (moins frquents) sont les items dacquisition simples. A,C,E puis D. B. Signification psychologique [121] discute ; 3 ans de toute :E faon on peut difficilement Comme chez ladulte, cest la parler pneumonie franche lobaire aigu. dencoprsie. [122] C. Peut persister bien aprs 3 :ACD ans (chez certains patrons!). B. Au contraire otorrhe E. Discutable, 3 ans tant la date moyenne dapparition du persistante. E. Ne fait pas partie des signes Je. classiques. [115] [123] :C La ration protidique quotidienne : A B C D E Normalement 18 mois, langage est de 2 3 glkglj. La ration intelligible denviron 10 mots ( 2 glucidique de 5 10 fois plus ans 100 200 mots, souvent (15 25 g/kg/j). La ration moins). nergtique totale de 120 kcal/kg/j. [124] [116] :AB :C Les items C.D.E ainsi que rictre La listriose maternofoetale donne des abcs placentaires, physiologique surviennent plus tardivement. Tout ictre do la rgle devant toute survenant avant la 24 48me suspicion dinfection, dexaminer le placenta macro et heure est pathologique. [125] microscopiquement et den :ABDE mettre un fragment en culture. Les items A,B,D,E sont [117] classiques, les autres facteurs :C A B. Donnent typiquement des favorisants sont lorigine et fin brusques. E. Classique mais en fait discut. [112] :E Le score du sujet tant compar au score moyen de la population du mme ge, ce rapport nest pas modifi par lge. C. Par contre le QI peut varier dans le temps, en cas de pathologie survenue ultrieurement. [113] :D A savoir, lenfant gagne au cours de sa premire anne en moyenne 7 kg (de 3 10) et 25 cm de taille (de 50 75 cm). 7

ethnique, raccouchement par le sige. Les signes cliniques en dehors de E sont asymtrie des plis cutans des fesses et des cuisses, la diminution de mobilit dun membre infrieur. Enfin ritem C est discutable, le craquement est le plus souvent d un hyperlaxit ligamentaire. [126] :C Ce traitement est en effet chirurgical (rduction puis contention) mais le premier geste faire en urgence est la mise en dcharge stricte (repos au lit). Les items A B D sont bien entendu faux. [127] :B Les coxsakies du groupe B sont les causes les plus frquentes de myocardite virale. Les items C D sont moins souvent retrouvs. [128] :D Q.C.M. trs litigieuse : les germes responsables des otites chroniques sont surtout le pyocyanique, le proteus et les anarobies (on peut aussi retrouver le staphylocoque et le streptocoque dont, le plus souvent, le pneumocoque). En fait aucun des 5 items proposs nest valable, si il sagissait dune otite aigu la rponse serait D. [129] :A A savoir car Q.C.M. frquente (facile poser et non litigieuse). [130] :D Question de cours, un oedme modr dclive fait partie des symptmes, liridocyclite jamais. [131]

:ABCDE A. Le plus souvent consquence de litem B et dune anorexie. Pas de polyphagie ni dobsit chez lenfant (il sagit toujours dun diabte insulino dpendant). D. Coma acidoctosique. N.B : la forme de rvlation la plus frquente du diabte de lenfant est lacidoctose survenant tt aprs le dbut de la maladie. Litem E est donc litigieux. [132] :ADE B. Evoque une pneumopathie virale. C. Evoque une atlectasie. Les items A,D, et E sont classiques. [133] :BC Lorigine ethnique, la notion de prmaturit et lexistence dun fer srique abaiss voquent une carence martiale dont le traitement repose sur les items B et C. N.B : en cas de thalassmie associe (et non isole auquel cas le fer srique serait normal ou lev), llctrophorse de lhmoglobine se pratique aprs traitement martial. [134] :ACD A C D. Evoquent un terrain atopique. B. Serait exact si il tait prcis bronchites sifflantes. E. Est discutable car pouvant survenir chez un atopique. [135] :ACE Maladie plus connue sous le nom dintolrance au gluten (ou maladie coeliaque). Les items B C D ne contiennent pas de gluten (donc pas de gliadine). [136] :B A. Ne correspond pas aux signes laryngs dune dyspne.

C D E. Traduisent le caractre dcompens de la dyspne larynge. [137] :D Elle ne donne jamais dpanchements sous duraux. [138] :D Connaissances. [139] :BDE Lictre apparaissant au 2me jour correspond lictre physiologique par immaturit hpatique. [140] :CD La proposition A sapplique la hernie ombilicale. [141] :CD Il y a toujours une irritation pyramidale. [142] :ACE Lartriographie se fait en 2me intention. [143] :ABCDE Toutes les propositions sont valables. [144] :ADE Connaissances. [145] :BC Les vomissements surviennent 3 semaines de vie en moyenne. [146] :BCE A rechercher devant toute polyadnopathie cervicale. [147] :E Spcifique. Le dcollement est unilatral. [148] :A Connaissances. [149] :B Cette rponse nest valable que pour les vaccins vivants. 8

[150] :B Elles sont de trs bon pronostic. [151] :D Le trouble initial est une dysgnsie des points dossification. [152] :E Connaissances. [153] :ACE La calcification est le fait du neuroblastome. [154] :CD Les 3 autres diagnostics sont rarissimes chez lenfant. [155] :AC A.C. Peuvent entraner des troubles du rythme. [156] :AC Les autres sont toxiques ou inefficaces (aminosides). [157] :E Connaissances. [158] :E La localisation aux membres infrieurs est typique. [159] :C Connaissances. [160] :BCE Le placenta pravia, du fait de Ihypotrophie quil entrane, pourrait tre considr comme facteur favorisant. [161] :CD C. Par dfaut de rserve glycognique. [162] :BCD Valeurs des signes radiologiques (clichs en inspiration et expiration). [163]

:CDE Les autres signes sont ceux de la dshydratation extracellulaire. [164] :AD A. Nphrotoxique. D. Mdullotoxique. [165] :A La mucoviscidose ne donne pas chez un nourrisson de syndrome obstructif expiratoire mais plutt une toux rebelle. [166] :C Elle est imprative. [167] :B Limperforation des choanes est la cause de cette dtresse respiratoire.

et peu spcifique. [176] :D Connaissances. [177] :ABCDE Mais D et E sont les premiers signes de Ihypothyrodie. [178] :BCE Cest une urgence : ne pas coucher lenfant. [179] :AC Sa dfinition lectroencphalographique est prcise.

correspond pas au tableau histologique ; quant au complment, il est abaiss dans les glomrulonphrites aigus. [191] :E Tous les signes doivent faire voquer une hypoglycmie. [192] :C La papillomatose larynge survient dans les premires annes et stend de manire progressive. [193] :D Sans commentaire. [194] :D Le purpura du purpura rhumatode est symtrique et prdomine aux zones dclives (soit les jambes en osthostatisme). [195] :D Toujours penser la thermopathomimie chez les adolescents en cas de fivre voluant au long cours. [196] :B B. lnactivation du vaccin par les anticoprs maternels transmis. [197] :D Aucun autre diagnostic possible, urgence vitale immdiate. [198] :ABE Germes les plus frquents dans les suppurations O.R.L. [199] :AC Seules ces 2 lsions sont successibles de saigner, les autres lsions tant des lsions suppuratives ou congestives. [200] :ABC

[180] :ACDE La vitamine A est liposoluble. [181] :ABD Connaissances. [168] [182] :A :C Lait de femme : +/-1,5 g. Connaissances. Lait de vache : +/-3g. [183] [169] :E :D Connaissances. Positif en cas de pleursie [184] purulente associe. :D [170] Connaissances. :E Ce signe peut tre prcd par [185] la pigmentation et le plissement : C Il ne sagit pas dune simple du scrotum. primo-infection mais dune [171] tuberculose volutive. :C [186] Mais la dose thrapeutique est infrieure (7 cg/kg/j). Aucune rponse satisfaisante. [172] [187] :A :ABE Les ictres pathologiques Ce type de hernie rgresse la apparaissent avant 48 h. plupart du temps. [173] [188] :ACDE :ACD Lotite est la complication frquente dune rhinopharyngite. Limage bulleuse est la plus typique. [174] [189] :CE :ACE A B. Sont des cardiopathies Lapptit est toujours conserv. cyanognes. [190] [175] :C :BCE A. Peut exister mais est variable La protinurie non slective ne 9

Lattitude en torticolis tmoigne de latteinte sous-tentorielle de la lsion. [201] :ACE Cette forme de mningite rvlation tardive est appel mningite du 8me jour. [202] :ABDE La phnylctonurie est llimination urinaire dun mtabolite obtenu par une voie accessoire de la phnylalanine dont lenzyme responsable de la dgradation, est constitutionnellement absente.

:ABCDE Connaissances. [214] Toutes les rponses sont fausses.

[215] :A Le tirage fait partie du score qui apprcie la dtresse respiratoire. [216] :D A ce niveau on trouve des vsicules perles et cest galement ce niveau quil faut rechercher les sillons caractristiques. [217] [203] :D :BC Le rflexe stapdien nexplore Les neuroblastomes sont que les surdits de transmission. dvelopps partir du tissu nerveux vgtatif sympathique. Le peep-show nest utilisable qu partir de 3 ans environ. [204] Les PEA corticaux sont :C dapplication trs difficile en Connaissances. pratique clinique courante. [205] [218] :C :D Connaissances. Lexcentration mtaphysaire est, [206] avec le gonflement des parties :C Intrt de la synergie, obtenue molles, le 1er signe radiologique darthrite de hanche par lassociation des 2 du nourrisson. antibiotiques. [219] [207] :C :C Ce test est fait avant la sortie de Toujours penser Ipiglottite devant une dyspne larynge maternit. fbrile. Pas dexamen [208] abaisselangue. Transfert urgent :B en milieu de ranimation. Connaissances. [220] [209] :C :C Cest linjection dun vaccin Connaissances. (vivant surattnu) qui est [210] indiqu chez un nourrisson de :D plus de 1 an si le contage date de Sans commentaire. moins de 3 jours. Si le contage [211] date de plus de 3 jours mais :E moins de 6 jours : Il ne sagit pas dun purpura gammaglobulines polyvalentes. thrombopnique. [221] [212] :B :ABCDE La radio devient fiable partir du Connaissances. 4e mois grce au progrs de la [213] 10

maturation osseuse, car avant ce stade, la hanche est essentiellement cartilagineuse donc invisible radiologiquement. [222] :C Lincident est frquemment dissimul par lenfant. Attention aux lsions surajoutes lors de lextraction et au risque dinhalation du corps tranger. [223] :ABCE Principale cause dhypoacousie de lenfant, donc de retard de langage. Une courbe normale limpdancemtrie nlimine pas le diagnostic. [224] :BDE LEEG est le plus souvent normal. Le traitement anti-pileptique nest indiqu que dans certains cas o il existe un risque notable de rcurrence (ge infrieur 1 an, dure suprieure 15 minutes, dficit moteur post critique transitoire, ATCD familiaux, rcidive....). [225] :BC Le but de la vaccination est dradiquer la maladie de faon rduire la frquence de la rubole congnitale, do la ncessit de vacciner garons et filles entre 12 et 15 mois. [226] :ACD Bains de permanganate 1g pour 10 I deau. Vrifier la bonne dilution du produit avant le bain (risque de brlure chimique). [227] :AD Remarque: Il sagit

dhyperexcitabilit cardiaque rechercher par lECG : extrasystoles principalement ventriculaires, tachycardies htrotropes, auriculaires ou plus rarement fonctionnelles, parfois ventriculaires de trs haute gravit. [228] :AC La toxoplasmose est lorigine de chorio-rtinite. [229] :C Pas dlg spcifiques ds que la maladie est dclare car elles risquent daggraver la maladie. De toute faon les gammaglobulines anticoqueluche sont abandonnes. Les quintes sont atypiques cet ge. [230] :B En pratique lchographie doit tre pratique chaque fois quil y a suspicion dIIA, si cest possible. [231] :A Mais la question est litigieuse ( complment simple) car il faut la fois vrifier radiologiquement la prsence du germe dfinitif, et galement sassurer de labsence de kyste pricoronaire, ce qui est possible par la mme radio. [232] :A Sans commentaire. [233] :B Sans commentaire. [234] :A Sans commentaire. [235] :A Latrioseptostomie de Rashkind qui a pour but dlargir le foramen ovale et permet dobtenir un mlange des sangs saturs et dsaturs et de

chez lenfant de moins de 2 ans en raison de sa mauvaise tolrance frquente. [244] [236] :CE :C On utilise un vaccin vivant Toute grosse bourse aigu doit surattnu. Pour tre tre considre comme une pleinement efficace, il est torsion du cordon spermatique jusqu preuve opratoire urgente prfrable de ne pas vacciner avant 1 an. du contraire. [245] [237] :BD :D Sans commentaire. Sans commentaire. [246] [238] :BC :C Sans commentaire. Sans commentaire. [239] [247] :ABCE :D Surdit de perception souvent Les formes graves ralisent bilatrale mais asymtrique. un tableau dinsuffisance Cardiopathies: persistance du respiratoire aigu pouvant canal artriel, stnose ncessiter une ventilation pulmonaire, CIA ou CIV, assiste. coarctation de [248] raorte. :C Microcphalie et non Sans commentaire. hydrocphalie. [249] [240] :B :ABCE Le retard de maturation osseuse La trisomie 21 peut galement comporter cette tmoigne dune carence association, mais elle est multifonctionnelle. inutile au diagnostic, le plus Les fractures dge diffrents permettent dliminer lhypothse souvent facile devant la dun accident grave mais unique dysmorphie. [250] d la ngligence mais :D volontairement dissimul. Sans commentaire. [241] [251] :A :B Llvation de la VS (> 50 la Sans commentaire. 1re heure) est pratiquement [252] constante dans le RAA et se :C normalise rapidement sous Labsence de postures traitement (3 5 semaines), les anticipatoires, normalement autres signes biologiques sont prsentes ds lge de trs inconstants et ont peu de quelques mois lorsque les valeur diagnostique et volutive. parents sapprochent de lui [242] pour prendre lenfant, est trs :DE vocatrice dautisme infantile Sans commentaire. prcoce. [243] [253] :BCE :D Le vaccin antiparatyphodique Sans commentaire. nest non seulement pas [254] obligatoire mais contre-indiqu diminuer la surcharge auriculaire gauche. 11

Sans commentaire. [266] :D Chez le nourrisson, il faut dabord penser loesophagite peptique QUESTION ANNULEE et demander une [256] fibroscopie oesophagienne aprs :B bilan de lhmostase. Sans commentaire. [267] [257] :A :C Ce colibacille 0126 B6 est Sans commentaire. entropathogne et ncessite un traitement spcifique dont les [258] modalits varient selon :E lexistence ou non de signes La biopsie de grle est le seul examen vraiment indispensable systmiques, dune vie en collectivit, entre autres choses. pour affirmer le diagnostic prsum de maladie coeliaque, [268] :E et elle montre alors une Sans commentaire. atrophie villositaire totale ou subtotale. [269] [259] :C :B Toute grosse bourse aigu doit Le kyste thyroglosse est classiquement mdio-cervical. tre considre comme une [270] torsion du cordon spermatique :B jusqu preuve opratoire Loedme palpbral de rangle urgente du contraire. interne de roeil en climat fbrile Toute exploration est un bon signe dethmodite. complmentaire pralable [271] (chographie, doppler) est :E superflue et ne ferait que En gnral, il existe une aut retarder la chirurgie. rgulation thermique couveuse [260] nouveau n laide dune sonde :AB thermique cutane. Lexcentration mtaphysaire et [272] le gonflement des parties :D molles sont les deux grands En gnral, lhypercalcmie signes radiologiques prcoces sassocie une polyurie. de larthrite de hanche du [273] nourrisson. :C [261] La formation de lmail des dents :ABCDE dfinitives dbute ds la Sans commentaire. naissance pour les premires [262] molaires et se poursuit jusqu 6:ABC 7 ans. Sans commentaire. Ainsi les affections svres ou [263] labsorption de ttracyclines :ABD pendant cette priode peuvent Sans commentaire. entraner des dsordres [264] inesthtiques de lmail. :E [274] Sans commentaire. :D [265] Par dfinition le dyslexique na :ADE :B Sans commentaire. [255] 12

pas de dficit intellectuel, ni sensoriel. La scolarisation en classe normale ncessite nanmoins une structure de sentiment Mthode de Borel-Maisonny Mthode de Chassigny Psychothrapie. [275] :E La superposition des objets telle que la construction dune petite tour de deux ou trois cubes, apparait vers 15-18 mois. [276] :D Une crise tonicoclonique de plus de 15 minutes est toujours srieuse avec risque de squelles. En ce qui concerne la rponse E tout dpend de la cause de la convulsion : hypocalcmie, hyperthermie. [277] :ACDE Toujours avoir lesprit quil peut sagir de la premire manifestation dun syndrome H.H.E. (Hmiconvulsion Hmiplgie Epilepsie). Il faut pratiquer une PL et un EEG. [278] :BDE Hmophilus influenzae est le germe le plus frquemment rencontr dans lpiglottite. [279] :ABDE La prmaturit isole sans hypotrophie nest pas une cause de retard staturopondral. En gnral, le prmatur rattrape vers 18 mois. [280] :ABE Ces examens sont obligatoires pour toucher les allocations familiales. [281]

:ABC C. La technique est utilise en cabinet dentaire aprs lge de 6 ans. En ce qui concerne la rponse E : il faut prciser que la fluoruration artificielle des eaux de distribution publique la dose de 1 mg/l est pratique dans une trentaine de pays, mais pas en France. [282] :C Cette technique prvient la raction du greffon contre lhte. [283] :B Ce tableau doit voquer lpiglottite dont le germe le plus frquemment en cause est Hmophilus. [284] :A Les formes latentes sont de loin les plus frquentes (80 % environ). Leur diagnostic est srologique. Elles ncessitent une surveillance prolonge car les complications tardives sont toujours possibles. [285] :D Sans commentaire. [286] :B Limmaturit de la glycuroconjugaison hpatique reste la cause la plus frquente dictre nonatal chez le prmatur. Nanmoins cela ne dispense pas de la recherche dautres causes dictre. [287] :C Lhyperoxygnothrapie est classiquement toxique pour la rtine. La prmaturit est plus un facteur de risque de surdit quune tiologie. [288] :A Dans le mrycisme, le

vomissement est provoqu par lenfant. Une partie du bol alimentaire est rejet, le reste des aliments reste dans la bouche pour tre rumin ; cette rumination saccompagne dune expression dintense satisfaction. La prise en charge pdopsychiatrique est urgente. [289] :BC Le kyste du tractus thyroglosse est mobile avec la dglutition ce qui le diffrencie classiquement du kyste dermode. [290] :ACD Question difficile, pour spcialiste de mdecine nuclaire seulement. [291] :C Sans commentaire. [292] :ACB Sans commentaire. [293] :B Ladnodectomie est indique sil existe une hypertrophie des vgtations entranant un dysfonctionnement tubaire responsable dotite rptition. [294] :ADE Ce sont les meilleurs signes, mais vomissements et fivre sont possibles. [295] :AC Les rponses ne correspondent pas la pratique actuelle: le problme est celui du traitement des otites aigus hmophilus (20 % de rsistance de Ihmophilus lamoxicillime). [296] :AD A. Loedme peut aussi toucher langle interne de loeil ce qui est plus typique que palpbral suprieur. 13

[297] :AE Sans commentaire. [298] :BD Sans commentaire. [299] :ABE Sans commentaire. [300] :D Laffirmation C est discutable. [301] :E Sans commentaire. [302] :A Le canal atrioventriculaire est la cardiopathie la plus frquemment rencontr dans la trisomie 21. [303] :ABD La stomatite herptique est douloureuse : cest la cause du refus dalimentation. Dans la maladie coeliaque, lenfant est anorexique dans les formes volues. Dans linsuffisance cardiaque dcompense, lenfant est trop dyspnique et fatigu pour boire. [304] :AD Lhyperazotmie est frquente mais peu spcifique. Lhypoalbuminmie doit tre infrieure ou gale 30 gIl. [305] :B Sans commentaire. [306] :AC Sans commentaire. [307] QUESTION ANNULEE. [308] :AB Les impressions digitiformes se voient partir de 2 ans

surtout de race noire. [316] :C Les ondulations pristaltiques abdominales sont classiques mais pas trs frquents spontanment. On peut les dclencher par une chiquenaude sur labdomen (pigastre). Le nourrisson prsente classiquement des vomissements lacts, non bilieux, survenant au cours ou aprs la tte (20 minutes aprs ou plus). Il ne sagit pas de rgurgitation. Cependant, lassociation stnose du pylore et reflux gastrooesophagien est possible. [317] :ABC La ponction lombaire la [311] recherche dune :A hyperalbuminorachie est souvent Le ressaut peut ne pas tre pratique sans inoculation du retrouv par la suite. LCR la souris. [312] [318] :CD La disjonction des sutures de la : A D vote crnienne est en gnral Le dermatite atopique est un problme frquent chez le en rapport avec un hmatome nourrisson. Son traitement est sous durai. bien connatre. [313] [319] :C :AC Lexcrtion urinaire du virus de On peut rencontrer une situation la rubole est prolonge pendant plusieurs mois, mais va dhypercalcmie chez lenfant hypothyrodien au dbut de son en dcroissant. traitement substitutif par [314] libration massive du calcium :C osseux. La bta-lactoglobuline est classiquement responsable des [320] accidents allergiques aux laits :AB de vache ou laits materniss aux protines de lait de vache. Il faudrait savoir si lenfant a eu un bilan complet dont une [315] ponction biopsie rnale afin de :ACD La hernie de la ligne blanche ne classer cette protinurie. En admettant que tout le bilan soit gurit pas spontanment. dj fait, et ngatif, certains Le traitement chirurgical de la conseillent un rgime hernie ombilicale est propos modrment dsod, pas de vers 5-6 ans en gnral. restriction de lactivit sportive. Cependant lorsque lorifice est large et le sac de grand volume, En dehors dune maladie on peut proposer un traitement glomrulaire et gnrale volutive, lexistence dune chirurgical de la hernie ombilicale chez le jeune enfant, protinurie ne contre-indique pas mais sont souvent physiologiques. La disjonction des sutures est un bon signe, surtout chez le nourrisson. Llargissement de la selle turcique et lamincissement du dorsum sellae se voient chez ladulte, pas chez lenfant. [309] :ABCDE Sans commentaire. [310] :C La stnose est sous lampoule de Vater. La distension pigastrique est discrte avec un abdomen plat par ailleurs. Lvacuation du mconium est trompeuse, mais possible. 14

la pratique des vaccinations courantes. [321] :ABCE On ne doit pas confondre un thymus et une cardiomgalie sur un bon clich de thorax. [322] :AD Lhypertrophie pondrale du nouveau-n de mre diabtique est lie lhyperinsulinisme foetal induit par un diabte maternel mal quilibr. [323] :AC Il faut bien distinguer vomissements et rgurgitations. De plus une stnose du pylore du nourrisson peut sassocier un reflux gastrooesophagien. [324] :B La dtermination de lge osseux cet ge seffectue sur une radiographie de main et de poignet. Lge osseux permet de prciser la date de lventuelle intervention correctite. [325] :D Il faut immdiatement mettre les membres infrieurs en dcharge et raliser une scintigraphie osseuse au techntium la recherche dune ncrose des noyaux piphysaires (ostochondrite). Celle-ci limine, le diagnostic le plus probable cet ge est celui de rhume de hanche. [326] :E Le cphalhmatome est constitu par une hmorrragie sous prioste et donc est toujours limit par les sutures. [327] :A A - Les spasmes du sanglot

varicelle. D - li ne sagit que dune contre-indication temporaire, lors des pousses aigus. E - Maladie rcessive lie rx. [345] :B Sans commentaire. [346] :C - Il sagit dune mningite lymphocytaire virale. - Une protinorachie suprieure 1,5 g/l est vocatrice dune mningite bactrienne. - Dans la mningite onilienne, la protinorachie peut tre [329] augmente mais de faon :D modre. La suspicion dinhalation dun [347] corps tranger impose une :ABCDE attitude permettant den faire la D - Afin de rechercher une preuve ou au contraire de cause une constipation rcuser le diagnostic. rcente ou une La surveillance seule (B) ne compression basse entranant suffit pas. une augmentation de la Lantibiothrapie (E) nest pas pression abdominale. On justifie telle quelle est pense bien entendu la [340] prsente dans cet item. prostate. :C [330] On rappelle : 1 goutte de Sterogyl [348] :C :BD correspond 400 units. Il sagit dune piglottite aigu A - Au contraire, toux et voix [341] dont le germe responsable est: teinte. :C hemophilus influenzae. B - Lenfant est en effet A D E - Composants du [331] ttracoque avec rantidiphtrique, dysphagique avec :C hypersialorrhe. utiliss ds 4 mois. Sans commentaire. D - Allonger lenfant peut tre B - Le BCG peut tre effectu [332] mortel par spasme rflexe de la naissance. :A Il faut donner des antipyrtiques C - Conseill entre 12 et 15 mois. la glotte. E - La fivre est un lment [342] un enfant de 2 ans ayant la classique puisquil sagit dune :D rougeole. infection haemophilus. A B C E - Complications Le terme curatif peut tre [349] trompeur et faire cocher E mais classiques. le bon sens incite ne pas faire D - li sagit dune rhinolalie ferme. : A C D A - Justifie le traitement [343] limpasse sur A. classique par repos au lit. :D [333] C - Complication classique. Sans commentaire. :ABC D - Les complications rnales [344] D et E Rarement dans le reprsentent llment :D premier mois. pronostic essentiel du purpura C - Tableau dramatique [334] rhumatode. ncessitant un traitement urgent :E E - Ne pas confondre avec les par Zovirax en intraveineux, Sans commentaire. hmorragies intestinales. surinfection par herps ou [335] sont sans rapport avec la vitamine D B C D E - Sont des complications classiques. Le pige tait de croire quun spasme du sanglot pouvait tre en rapport avec une hypocalcmie. [328] :D QCM classique et rptitif... Lanamnse ne peut faire voquer que ce diagnostic parmi ceux proposs. Notez que la radiographie pulmonaire peut tre normale en cas de corps tranger. :ABDE Les crales interdites sont celles contenant: seigle, bl, orge, avoine. [336] :ABCD Sans commentaire. [337] :BCDE Bien entendu, il sagit du streptocoque. [338] :BCDE B C - Classiques. D - Lexistence de signes abdominaux est classique chez lenfant. E - Le pneumocoque est un germe trs sensible la pnicilline G dont lefficacit trs rapide constitue un argument diagnostique. [339] :ABE Streptocoque B et listeria se rencontrent chez le nouveau-n, ainsi que lE. Coli. 15

[350] :B A - Les vomissements ne sont pas classiques. B - Oui, par hypercalcmie responsable de lanorexie et des vomissements; alors que la vitamine D elle-mme est responsable dHTA et dHTC. C - TA normale. D - Polyphagie. E - En gnral polyphagie. [351] :C A - Evoque le pneumocoque. c - Evoque galement le pyocyanique et Klebsiella Pneumoniae, explique le risque de rupture et de pyopneumothorax. D - Evoque la tuberculose. E - Mtastases. [352] :B 1 an : 75 cm. 4 an : 1 mtre. [353] :C - Dans le retard pubertaire simple, il existe un retard statural mais surtout un retard de lge osseux. - Avec un ge osseux de 11 ans, il est normal dtre impubre. - On rappelle que lapparition du ssamode signe le dbut de la pubert. - Dans ce cas, il faut simplement surveiller lenfant. [354] :ABcDE - Question de cours. - Le ressaut sapprcie par la manoeuvre dOrtolani ou par la manoeuvre de Barlow. [355] :B Sans commentaire. [356] :ABCD E - Ne pas confondre avec le prmatur. Autre risque : souffrance

crbrale avec ses squelles distance (troubles du comportement, troubles du sommeil, difficult dapprentissage, maladresse manuelle et surtout comitialit). [357] :AD Besoins en eau: - 1 mois : 150 mllkglj -6 mois : 120 mllkglj - 1 an : 100 mllkglj - 2 ans : 80 mllkglj - 5 ans : 75 mllkglj - 14 ans : 55 mllkglj. D - Au contraire. [358] :DE Sur le plan mdico-lgal, le syndrme de Silverman a une dfinition radiologique (A B C sont faux). [359] :CD A B - La premire anne, la taille augmente de 50 % (50 75 cm !). La croissance nest donc pas linaire. D - Evident. E - Au contraire. [360] :D D - 5 6 cmlan. [361] :E E - Le premier signe est laugmentation de volume des testicules. [362] :B Il sagit du syndrome de pntration. [363] :B B - Restent physiologiques entre 2 et 5 ans. [364] :C A - On rappelle que les rserves en fer se font dans les derniers mois de grossesse. C - Lhmolyse na jamais t cause de carence martiale. [365] 16

:D - Les lgG passent la placenta et apportent donc peu dinformation. - Les anticorps lgM du nouveau-n sont plus informatifs que les lgM totales du sang de cordon qui ne prouvent pas que le germe est pass dans la circulation foetale. [366] :ABCDE E - On rappelle que lhypotonie est nettement plus frquente que la raideur mninge dans la mningite du nourrisson. [367] :ADE B C - Il faut donc rassurer et viter les sdatifs. [368] :E Sans commentaire. [369] :CD A - Au contraire, do la ncessit du dpistage systmatique. C - TSH augmente, ne dpiste donc que les hypothyrodies basses. [370] :D Il sagit de la rgion mtaphysaire qui est richement vascularise. [371] :B Sans commentaire. [372] :C QCM classique... [373] :D Evident. [374] :B B - Un nouveau-n ne respire en thorie que par le nez. Dans limperforation choanale, le nouveau-n ne peut respirer

par le nez; par consquent, tout ce quil lempche davoir la bouche ouverte est responsable de dyspne. Les pleurs font cder la dyspne. C - La dyspne nexiste pas en dehors de lalimentation et ne cesse pas lors des pleurs. [375] :B Question de cours. [376] :D Lge minimum pour parler dnursie est de 4 ans [377] :A Eruption morbilliforme. [378] :B La prsence de bulles (cavits finement cercles) et dun pyopneumothorax est fortement vocatrice dune staphylococcie pleuropulmonaire. [379] :ADE B - Il sagit le plus souvent du staphylocoque dor. C - Prs du genou et loin du coude. [380] :ABCDE Evident. [381] :AC Le caractre bombant doit inciter cocher la rponse C bien que lunanimit ne soit pas faite ce sujet. [382] :D A - Ds les premiers jours de vie. B - Le lait maternel ne contient pas assez de vitamine D. C - 1200 Ul/24H. E - On utilise le Sterogyl. [383] :ACD E - Non, puisquil sagit dans lnonc dune augmentation rapide. [384]

:C Il sagit du tableau typique. D - Il sagit dune pathologie de ladolescent. [385] :A B - Ce peut tre une torsion de rhydatide sessile de Morgani. C - Hydrocle. D E - Nont rien de spcifique. [386] :C - Langle poplit 900 est le rflexe dallongement crois vous indiquent que lenfant est terme. - Le poids, la taille et le PC sont faibles pour un enfant terme [387] :C C - Les bta-globulines sont normales. D - Cet item rend le syndrome nphrotique impur, mais ce nest pas incompatible avec le diagnostic. [388] :CE A - Inefficace. B - Au contraire, souvent atypiques. [389] :BCDE A - Non, il existe en gnral un intervalle libre.

[395] :C Le traitement de deuxime intention est le Zarontin. [396] :C Se fait J5. [397] :CD Sans commentaire. [398] :BD C - Nexplique pas le caractre distrait. E - Tableau plus svre avec des troubles du comportement. [399] :C Evident. [400] :ABE C - Apparat lorsquil y a chute de fivre (aprs 3 jours). E - Lhyperthermie est majeure et peut tre responsable dune convulsion. [401] :ABCE D - Retard statural

[402] :AB Causes classiques dangines avec adnopathies. [403] [390] :ABD :ABD Le caractre purulent, la fivre et Sans commentaire. [404] rotite associe sont les :BD indications classiques. Do la ncessit du [391] dpistage! :ABCDE B - Par panchement ractionnel. [405] :B [392] On suspecte bien entendu un :DE reflux vsico-ureteral. Il existe un risque de spasme [406] laryng et de dcs immdiat. B :C C - Composent le traitement. Question de cours. [393] [407] :DE :D A - Risque de fausse route. Chez renfant de moins de 3 [394] ans, se mfier de :ABD rHaemophilus. Sans commentaire. 17

[408] :B Tableau typique avec raction mninge. [409] :B Question de cours. Il manque la ractivit. [410] :C Question de cours dj tombe! [411] :ABCE D - Non, aspect flou, dentel. Laspect condens de la ligne mtaphysaire est le premier signe radiologique de gurison. [412] :BE A - La boiterie impose le traitement. E - Est discutable. [413] :ABCDE B - Aprs 15-18 mois. D - Hypertrophie du tissu ostoide. E - Hypertrophie des jonctions chardorcostales. [414] :ACDE Sans commentaire. [415] :BD A - Il sagit du nourrisson. B - Cause classique. C - Non, classiquement au rveil ou lors du sommeil. D - Classique. E - Il ny a pas dorgane comme dans une convulsion hyperthermique. [416] :ABD C et E sont aussi ictres bilirubine non conjugue mais plus tardifs et ne faisant pas gnralement courir le risque dictre nuclaire. [417] :ACE B et D sont des risques de dshydratation intracellulaire. [418]

:BCDE A - En gnral, aprs 3 mois, la diffrence de la maladie de Leiner Moussu. [419] :ABCD A B D - Classiques. C - Est plus discutable car effectivement, le virus est manuport mais il existe de nombreux porteurs sains. E - Certainement pas. [420] :CE Rponse trs discutable, le terme frquemment est trs subjectif. Tous ces signes peuvent tre observs lors de la mningite suppure. C E - Sont les plus frquents. [421] :E A - Non, de 6 mois 1 an. B - Non, elles sont toujours motrices jamais sensitives. C - Faux, elles peuvent raliser un vritable tat de mal. D - Pas constamment. E - Classique. [422] :ABCDE Question de cours. [423] QUESTION ANNULEE. [424] QUESTION ANNULEE. [425] :AE B - Faux, physiologique jusqu 6 mois sil nest pas permanent. C - Non, sil est intermittent. [426] QUESTION ANNULEE. [427] :ACE A - Evident. B - Certainement pas. C - Les ttracyclies sont contreindiques avant 9 ans. D - Inutile. 18

On recherchera galement une anmie hmolytique, argument diagnostic majeur. [428] :BCDE Question de cours. [429] :AD De mme, les trois germes les plus frquemments responsables dinfection nonatale sont: E Coli Ki, streptocoque B et listeria. [430] :B Question de cours. [431] :D A - Non, aprs 36 heures ; sinon voquer une infection ou une hmolyse. B - Il ne sagit pas dune cholestase. C E - Sans rapport. [432] :C Sans commentaire. [433] :D Initialement: 0,5 mg/kg de valium intrarectal. [434] :C Evident. [435] :BD Sans commentaire. [436] :AC B - Au contraire, souvent altr. C - Ple digestif trompeur mais classique. D - Au contraire, bilatrale. E - Non, na pas de valeur pronostique. Une leucopnie peut tre aussi grave. [437] :A B - Entre 40 et 50. C - Avant 48 heures D - Avant 24 heures. E - 50-60 mmHg. [438]

:E Aucun nest indispensable. La coproculture est indique en cas dpidmie, de diarrhe invasive avec altration de ltat gnral. [439] :ABC A B - Classiques. C - Oui, surtout si dcomplt. D - Non, plutt: Bretagne, Auvergne, Portugal, Maghreb, Yougoslavie... E - Sans rapport. [440] :ADE A - VRS le plus frquemment. B - Il sagirait dun lment de gravit. C - Classiquement expiratoire. D E - Evidents. [441] :BD A - Age le plus frquent. C - Banal lors dune convulsion. E - Banal do le peu dintrt de lEEG. [442] :A Infection virus varicelle-zona chez un sujet atteint dun eczma. Il sagit dune forme trs grave et dune urgence [443] :C Evident. [444] :D A - Horreur! Lattitude de traiter toute angine par antibiothrapie active sur le streptocoque a fait pratiquement disparatre le R.A.A. [445] QUESTION ANNULEE. [446] :ABC A - 6 mois 4-5 ans. D - Non : 40% 2 crises, 10 % 3 crises. [447] :ABCD

A - Par hmorragie digestive. B C - Fait partie de la triade clinique typique avec le purpura. D - Bien sr, le pronostic est au rein. E - Non, il sagit dun purpura vasculaire. [448] :BCD A - Non, il sagit dun purpura vasculaire. C - En cas notamment de syndrme nphrotique. B D - Classiques. [449] :BCD A - Non, il ne sagit pas du RAA. B C - Traitement symptomatique. D - Surtout si le foyer infectieux persiste, ce qui rend cet item discutable. E - Non, inutile. [450] :ABDE A B D - Composent la triade de West. C - Sans rapport. E - Dbut habituellement entre 3 et 12 mois. [451] :AE QCM dj tomb et qui tombera encore... [452] :B Lge de lenfant est de loin le plus important, car il existe un risque dapne. [453] :E QCM dj tomb et qui retombera... [454] :AB Evident. [455] :ABCDE Sans commentaire. [456] : Sans commentaire. [457] :ADE A - Classique. 19

B C - Ces maladies bien quilibres ne sont pas responsables de retard pubertaire. D - Par dficit en hormones hypophysaires. E - Peut mme tre rvlateur. [458] :BC Question de cours facile. [459] :AB A - A 8 mois. C - A 15 mois. E - Doit dabord parler (vers 18 mois) [460] :D Sans commentaire. [461] QUESTION ANNULEE. [462] :D Le pronostic est rnal. Note: beaucoup de QCM sur le purpura rhumatode! [463] :BD A - Classique cet ge. B - Au contraire et cest ce qui en fait toute la gravit. D - Aprs 6 mois, il sagit le plus souvent dune ostomylite. [464] :AC A - 1/4000 plus exactement! B - Non, on dose la TSH. D - Athyrose : 30 %, thyrode ectopique : 50 %, position orthotopique : 20 %. E - Oui, do lintrt.du dpistage et du traitement. [465] :ABC D - Non, bradypne. E - Non. Reste du tableau : toux absente, voix touffe, enfant assis ne pas allonger, adnopathies, dbut brutal.

[466] :DE A - Est plus inutile que dangereux sauf si on allonge lenfant pour linjection B C - Cest le traitement, visant plus exactement lhaemophilus lB. D E - Risque de bascule de lpiglotte et de dcs par arrt cardiaque. [467] :BD Evident. [468] :ABCD E - Surtout pas, les corticodes sont contre-indiqus classiquement sur le sige et le visage. [469] :ABCD A - Pas frquent mais cocher. B C D - Classique. E - HTA responsable de crise convulsive, dhmiplgie, damaurose, daccident vasculaire crbral. [470] :ABDE Sans commentaire. [471] :AC A - Dyspne de K()smaull. C - Dabord alcalose gazeuse avec polypne, puis acidose mtabolique. B D E - Sont obstructives. [1] :C A savoir (question souvent pose). [2] :B Classiquement 800 2 000 UI, suivant la coloration de la peau et lexposition au soleil, en moyenne 1200 U.l = 3 gouttes de strogyl. [3] :D A - Nest plus recommand B - Possible mais lgalement : avant lentre en collectivit

C - Aprs 12 mois ; rarement seul dimmunodpression voque le plus souvent associ au D.T.P 2 diagnostics et litem E. Litem C est compatible avec : item D labsence de fivre (quoique celle-ci soit frquente). Enfin [4] largument de frquence est :BCD en faveur du pneumocystis. A - Un peu litigieux (peut tre [9] utilis en cas dantcdent de :B convulsion) Il sagit dun syndrome B - En fait 2 degrs en dessous nphrotique: protinurie > 3 de la temprature rectale g124 h, hypoalbuminmie, E - Un antibiotique nest pas un hypogammaglobulinmie, antipyrtique hyper J 2, oedme et prise de N.B : la question est traitement poids. Le diagnostic le plus de lhyperthermie et non pas probable est celui de prvention des convulsions (le nphrose lipodique (lsion valium nest pas un glomrulaire minime). antithermique) [10] [5] :ABCDE :C Les items A,C,D excluent Le diagnostic se fait entre les lexistence dun syndrome items B (nphroblastome) et C (neuroblastome). Les arguments nphrotique impur (de beaucoup moins bon en faveur de C sont: les pronostic). microcalcifications, la masse Les items B,E sont extra rnale refoulant le rein. Le effectivement facteurs de bon pige est la normalit des H.V.A et V.M.A. (environ 3 % des cas). pronostic. [11] [6] :BC :C Question de cours: certains Question trs spcialise, la chimiothrapie est indique ici en associent aussi la phase initiale des diurtiques (type raison de limportance de la Furosmide ou masse, de sa fixit et surtout de spironolactone). lexistence de mtastases. Une [12] exrse serait pratiquer :ABCE secondairement si possible (trs A - Fait partie du traitement mauvais pronostic). BC,E - Sont des mesures [7] accompagnants la :ABE Ce tableau voque une infection corticothrapie D - Au contraire la protinurie sur une neutropnie post avec hypoalbuminerie ainsi chimiothrapie. La conduite tenir repose sur les prlvements que la corticothrapie imposent un bactriologiques et rgime riche en prolides lantibiothrapie durgence spectre large. Une N.F.S. serait utile. La P.L. nest pas indique [13] dans un premier temps en raison : D de labsence de syndrome Lassociation : tachycardie, mning. hpatomgalie, [8] cardiomgalie, signe :C linsuffisance cardiaque. Les Laspect radiologique (syndrome opacits thoraciques sont interstitiel diffus) dans le contexte dans ce contexte un oedme 20

pulmonaire. [14] :CD A - Aggraverait linsuffisance cardiaque B - Dpend du degr dacidose. E - Est inutile. On pourrait ajouter un traitement cardiotonique (par exemple par Digoxine). [15] :B Surtout coxsackies du groupe B. Pour litem A il faudrait une frquence cardiaque plus leve (suprieur 200 220/mm). [16] :BD Les items C et E sont bien entendu faux. Litem A ne serait intressant que dans une cardiopathie congnitale limine sur leutrophie, labsence dantcdents pathologiques, labsence de souffle. [17] :B A - Trs rare. C - Natrmie insuffisamment abaisse pour expliquer les convulsions. D - Lhyperglycmie est souvent une consquence des convulsions (par dcharge de catcholamines). [18] :C A - Labsorption du Gardenal par voie 1M. ntant pas trs rapide, celui-ci ne peut tre utilis pour stopper une convulsion. B,C,E - Ne sont pas des traitements anticonvulsivants. [19] :ABC A - Cest le syndrome hmiplgie hmiconvulsion plus ou moins pilepsie (C). B - Est vident (si la convulsion ne sarrte pas). [20]

:D Lexistence dune crise longue (15 mn) hmicorporelle avec dficit post critique invite fortement donner un traitement prventif par phnobarbital ou acide valproque (Dpakine). [21] :CD Les items A et E ne donnent pas de masse solide. Litem D ne donne pas de syndrome de masse ni dECBU normal. [22] :ABCD Litem A recherche une mtastase, litem B diffrencie une masse rnale dune masse extra rnale, litem C le confirme et prcise lextension voir lexistence de mtastases hpatiques. Litem D est lev dans 95 % des neuroblastomes. [23] :ABDE Il ny a jamais datteinte vsicale dans les nphroblastomes, litem A est indispensable avant chirurgie dexrse. [24] :E Cest le traitement de choix exrse chirurgical encadre par une chimiothrapie ventuellement suivie dune radiothrapie. [25] :D Cest une tumeur frquente de bon pronostic. [26] :AC Ce tableau est celui dune invagination intestinale aigu. Le bilan demand ici est un bilan pr- chirurgical. [27] :CD Devant un tableau docclusion, ce sont deux lments rechercher systmatiquement. C - Est en faveur dune occlusion sur bride et D en faveur dun tranglement herniaire. 21

[28] :E Lexistence de douleurs abdominales voluant par crises avec vomissements, syndrome occlusif et sang au T.R. ne peut voquer que le seul diagnostic dl.l.A. ( 1 stade supplmentaire elle peut se compliquer de litem A). [29] :D Lexistence de sang noir au T.R. et dun tat de choc impose lintervention. Si ces facteurs nexistaient pas on pourrait proposer un lavement opaque vise diagnostique et thrapeutique. Les items A B C E sont faux (et dangereux). [30] :AE B - Peut se discuter mais nest pas un traitement de premire intention. C D - Nont aucun intrt. E - Attention ne pas confondre arosol et spray. [31] :B A C E - Nont aucun intrt dans la prvention de lasthme D, outre sa toxicit au long cours, nest jamais utilis chez lenfant sans traitement bronchodilatateur associ. [32] :CE Question de cours: litem E est rarement pratiqu. [33] :BDE D E - Sont classiques. B - Un peu moins (mais lallergne majeur au chat (cat 1 ) est surtout contenu dans la salive. [34] :BE Question de cours, lge normal de la mre et les

items C et D ne sont pas des causes de prmaturit. [35] :BDE Les items A et C ne sont pas des examens de dpistage mais de confirmation. [36] :A En fait Q.C.M. litigieuse. Il faudrait savoir la dure de ce retard, si celui-ci est suprieur 3 - 4 mois litem D serait sans doute plus adapt. [37] :E A savoir, mais question dun intrt discutable. [38] :E Sans commentaire. [39] :A Le streptocoque bta hemolytique du groupe A nest retrouv quau niveau de la gorge. Les autres manifestations de la maladie sont dues une toxine. [40] :B Celui-ci produit une exotoxine rythrogne sous linfluence dun patrimoine gntique apport par un bactriophage. [41] :BD On pourrait citer aussi la chore de sydenham et lrythme noueux. [42] :B En fait pnicilline V (orale). C - Est inactif sur le streptocoque D - Nest pas le meilleur traitement. A E - Exposent aux complications dcrites la question n80. [43] :AD Les items A et D sont classiques.

C - Les vomissements surviennent plus tardivement (occlusion). [44] :ACE Question de cours, litem D pourrait ventuellement donner des saignements. [45] :ADE Question de cours (en fait la palpation dun boudin dinvagination est rare et sa palpation au T.R. encore plus). [46] :BCE Question de cours: labsence dun de ses critres en particulier de E impose la laparotomie pour dsinvagination chirurgicale. [47] :D Ce tableau est celui dune piglottite, les items A et E sont interdits (risque darrt respiratoire rflexe). B - Est angereux : risque de dpression respiratoire. C - Est inutile. [48] :E Lpiglottite est une trs grande urgence, les items A B et C sont interdits (risque darrt cardio respiratoire rflexe). Litem D inutile ferait perdre du temps. [49] :E Cest en effet le meilleur traitement, les items A C et D nont aucun intrt et font perdre du temps, litem A est indfendable. Les traitements associs litem E sont lantibiothrapie et litem B. [50] :C Question de cours: lpiglottite est un abcs piglottique hmophilus influenzae le plus souvent. [51] :A Evident (de toute faon tout 22

purpura fbrile est mningococcique jusqu preuve du contraire). Donc lexistence de taches purpuriques lors dune mningite purulente signe le mningocoque. [52] :B A C E - Ne passent pas la barrire hmato mninge D - Loracilline nexiste pas en 1M. [53] :A Question de cours B - Bacille gram+. C - Cocci cram--. D E - Bacilles gram [54] :B Dclaration obligatoire n13. A C - Aucun intrt : contamination interhumaine directe, le germe est trs fragile. Le portage pharyng nest pas forcment pathologique. [55] :AE Risque maximum pour les sujets ayant un contact frquent et prolong. La spiramycine comme tous les macrolides ne passe pas la barrire hmato mninge et se prescrit la dose de 50 mg/kg et par jour. [56] :BD A - Na aucun intrt dans le diagnostic dH.T.I.C. C - Est interdit, risque dengagement D - Peut montrer une disjonction des sutures et/ou des impressions digitiformes E - A 4 ans la fontanelle est ferme. [57] :ABC Question de cours Item D - Est un signe de syndrome pyramidal.

partielle temporale. D - Evoque une pilepsie partielle bnigne ( pointes rolandiques). [64] :E Le petit mal pur (critres E.E.G) nest jamais associ une anomalie morphologique ou organique. [65] :DE Question de cours: les mdicaments rgulirement actifs en monothrapie dans le petit mal sont le Zarontin, la Dpakine, et les benzodiazpines. [66] :BD Question de cours: la gurison est frquente ladolescence lvolution vers une pilepsie grand mal est cependant possible (voire frquente pour certains). [67] :ACE Question de cours. [68] :AE En fait il faut lassociation dun syndrome inflammatoire et dune tiologie streptococcique. A - Fait partie du syndrome inflammatoire mais nest pas le seul lment et nest pas constant. E - Evoque une origine streptococcique (dautant plus [62] quil existe une ascension de ce :D A B C - Ne dclenchent pas de taux). Item D - A la troisime semaine crise type petit mal. E - Est discutable, plus souvent le streptocoque nest plus retrouv dans le pharynx. utilis dans les crises type [69] grand mal. :BCE [63] Question de cours classique. :BE Question de cours: labsence de [70] :ABC litem E voque une cause Ces items voquent en effet une organique ou une pilepsie pricardite. La pricardite complexe. rhumatismale est sensible la A - Evoque une encphalopathie convulsivante corticothrapie (traitement dlection) et ne symphyse permanente. jamais (contrairement la C - Evoque une pilepsie Item E - Est un signe de paralysie du moteur oculaire externe droit (VI) [58] :C Les items A D et E ne sont pas des tumeurs crbelleuses. Litem B est une tumeur des hmisphres crbelleux. Litem C est la seule tumeur des vernix crbelleux chez lenfant. [59] :D Lurgence est ici lhypertension intra-crnienne do la drivation comme premier geste, celle- ci est suivie au mieux dune exrse complte dune radiothrapie et/ou dune chimiothrapie. [60] :C Le mdulloblastome donne des mtastases loco rginales et distance au sein du systme nerveux central mais rarement des mtastases par voie gnrale. Litem A ne donne pas de syndrome de la queue de cheval, les items D et E sont des diagnostics dlimination. [61] :B A - Evoque plutt une migraine accompagne. B - Et par exclusion C.D.E question de cours. 23

pricardite tuberculeuse). [71] :AD A - Est classique, les sulfamides ne sont pas les meilleurs traitements prophylactiques des streptocoques C E - Nont aucun intrt Item D - Est vrai chez nimporte qui (enfant ou adulte). [72] :ADE Lhypotrophie nest pas un signe de rhinopharyngite aigu (ni dadnodite). Les polyadnopathies des adnodites sont le plus souvent cervicales latrales et antrieures. Les signes A,D sont classiques, souvent associs des troubles digestifs. [73] :E Cest en effet un examen simple non invasif confirmant le diagnostic. En gnral aucun examen complmentaire nest pratiqu. Si la question tait quels examens pouvez-vous pratiquer : la N.F.S. montrerait une formule virale et la radiographie de cavum apprcierait lobstruction. [74] :ACDE Question litigieuse : les items A et C sont classiques. La kratite est exceptionnelle (mais la conjonctivite frquente). Item E - Cette adnodite peut tre une porte dentre, enfin parfois due (ou surinfecte) un streptocoque 13 hmolytique du groupe A. Elle peut se compliquer dune glomrulonphrite. [75] :ACD

Les items A et C sont indiscutables. Litem D est litigieux, devant ce tableau dadnodite virale les antibiotiques ne sont pas indispensables mais prviennent et traitent les surinfections (en pratique pni V ou macrolides), B et E nont aucun intrt. [76] :A Les mesures B,C,D,E nont aucun intrt. [77] :A Celle-ci montrerait une distension pulmonaire et des opacits alvolaires (parfois aussi interstitielles et bronchiques). Les items B,C,D,E ne confirment pas le diagnostic de bronchiolite (qui est essentiellement clinique). [78] :C Question de cours : la thophylline nest dailleurs pas un traitement de la bronchiolite. [79] :AC Item A : Discute mais classique : pas de bronchoconstriction dans la bronchiolite. Item B - Peut tre utile en cas de fivre. Item C Ltiologie est le virus respiratoire syncitial, la prvention des infections se fait surtout par macrolides (si elle est pratique). D E - Font partie du traitement avec le maintien dun tat nutritionnel correct et la position demi-assise. [80] :AB La surveillance porte sur les fonctions cardiaques, respiratoires, le poids et la temprature. [81] :B Cest en effet le tableau

classique. Litem A bien que donnant le plus souvent une angine pseudomembraneuse peut tre responsable du mme tableau. [82] :C Le risque le plus important de cette maladie est lexistence de syndromes post streptococciques. Ceci justifie rabstention des examens et le traitement par pni G ou macrolides. Le seul examen intressant dans ce cas serait un M.N.I. test. [83] :C A - Nest pas rantibiotique le plus efficace et de plus il existe une allergie B - Est rantibiotique de rfrence mais les antcdents dallergie font prfrer litem C D - Est efficace mais contreindiqu avant 8 ans E - Est inefficace sur le streptocoque [84] :A Les complications des infections au streptocoques sont principalement la glomzulonphrite (do litem A), le rhumatisme articulaire aige, la chore de Sydenham et rrythme noueux (surveillance clinique). [85] :D Lemission de selles a lieu au moment de chaque tte: pendant ou juste aprs. Labsence danomalie clinique et la prise de poids normale voquent rabsence de pathologie. [86] :E Dcoule de la rponse prcdente. [87] :C Cest la cause la plus frquente des diarrhes du nourisson. Mais 24

il faut systmatiquement liminer une infection parentrale : surtout mninge ou urinaire cet ge. [88] :B La perte du poids peut tre estime 10%, valeur partir de laquelle rhospitalisation est systmatique (de mme en cas de vomissements incoercibles ou de diarrhe trs grave). Lattitude thrapeutique initiale est la rhydratation per os avec le solut O.M.S., peut tre tente domicile devant lexamen clinique ngatif et si le milieu parait comptent. [89] :B Cest la cause la plus frquente, donnant 1 tableau dasthme fbrile. Un diagnostic toujours voquer devant une dyspne trs fbrile chez 1 nourisson est la staphylococcie pleuro pulmonaire: percussion la recherche dune masse pleurale; radio pulmonaire si doute. [90] :C Rarement adnomes. [91] :BCE B - Complication frquente, recherche des antcdents familiaux C - Complication mcanique E - D Ihyperscrtion et rencombrement par des bouchons muqueux [92] :CD La kinsithrapie respiratoire est llment le plus important, devant tre entrepris le plus rapidement. Ltiologie est la plus souvent virale (crainte dune surinfection).

[93] :ABCDE Egalement dficit en antitrypsine, corps tranger intrabronchique, compression par un arc vasculaire anormal. [94] :B Pathologie la plus frquente entre 9 mois et 5 ans ; toujours liminer une mningite. [95] :AB Le plus important est le traitement antithermique: dcouvrir lenfant, bain de 2 degrs en dessous de la temprature de enfant, aspirine (60 80 mg/kg/j) en 4 6 prises per os et/ou paractamol (30 50 mglkg/j) en 4 prises. Pas dantibiotique durant une rhinopharyngite simple. [96] :AB Valium une dose de 0,5 mg/kg domine la lutte contre la fivre (Cf supra). [97] :ACD D - Uniquement en cas de facteur de risques : crise longue, unilatrale, survenue avant 12 mois, antcdents neurologiques personnels ou familiaux. En cas de rcidive, on peut soit traiter au coup par coup la fivre en y associant du valium, soit faire cette prophylaxie. [98] :E Le temps de saignement tudie lhmostase primaire dans son ensemble (D est inutile); quant au T.C.K. il remplace avantageusement A,B et C. [99] :ABCD T.C.K. allong seul : lanomalie est sur la voie endogne, en amont de la phase commune aux deux voies : soit sur lun des facteurs antihmophiliques, soit un facteur de la phase contact

(Xl 1,X1, facteur Fletcher, facteur Flaugeac). [100] :E Un dficit en facteur XII nentraine pas dhmorragie ; par contre les thromboses sont frquentes. [101] :ADE La maladie de Willebrand saccompagne dun allongement du T.S., dun dficit en facteur VIII, et dune trs forte diminution ou absence du facteur de Willebrand. Par contre dans lhmophilie T.S. et taux dantigne li au facteur VIII (= dterminant antignique de la molcule Willebrand) sont normaux. [102] :BcE Eviter tout ce qui peut favoriser un saignement (traumatisme, mdicament, injection intramusculaire, attention au traumatisme thermomtrique). [103] :C Manoeuvre systmatique la naissance, complter par intrt la seringue. Une petite sonde souple peut senrouler dans le cul de sac oesophagien mais le test est alors ngatif. [104] :B Un hydramnios doit toujours faire chercher une malformation digestive. [105] :B Interruption avec cul de sac oesophagien damont borgne, distendu par la salive, le cul de sac oesophagien daval communique avec la trache par un trajet fistuleux permettent passage liquide gastrique dans le poumon. [106] :A Complication voquer 25

systmatiquement, favorise par les gestes septiques, le signal plus vocateur est un aspect de pseudo-paralysie aprs intervalle libre. [107] :B Cest le seul qui affirme le diagnostic; permet en outre lisolement du germe et lvacuation du pus. [108] :A Lantibiotique du choix est la pnicilline de prfrence par voie buccale : pnicilline V 100 000 jkg/j pendant 10 jours. [109] :A Les aminosides ayant une action cellulaire ne peuvent avoir daction sur le gram (+) que si la paroi est altr. Seuls, ils sont donc inefficaces sur les streptocoques. [110] :A Glomrulonphrite aigue et rhumatisme articulaire aigu sont deux complications classiques et graves de langine streptococcique non traite. [111] :C Le diagnostic biologique dune infection est avant tout la mise en vidence du germe au niveau du foyer infectieux. [112] :A Examen systmatique, faire la recherche dune atteinte rnale. [113] :ABC Une dyspne larynge est une bradypne inspiratoire bruyante (cornage) et active (dpression des creux). Dysphagie et voix touffe voquent un obstacle

susglottique. [114] :AB Le diagnostic de gravit est clinique: installation aigue, signes dhypoxie, signes dhypercapnie. [115] :ACD Ces 3 lments eux seuls voquent une piglottite et contre-indiquent lexamen endobuccal. [116] :C Cf questions prcdentes. [117] :D Doit tre transport sous surveillance mdicale continue, rapidement en position assise. Les corticodes peuvent avoir une action sur loedme. Le geste durgence est lintubation, en ayant proximit le matriel de trachotomie. [118] :B Aucun signe dinfection urinaire haute (notamment prsence de fivre). [119] :E Le seul examen ncessaire est lexamen des urines la recherche du germe causal, et non antibiogramme. [120] :E Le bilan consiste en une U.I.V. faite. Aucune indication la refaire devant une symptomatologie identique. [121] :E Une cystite ncessite un traitement de 8 jours par un antiseptique urinaire ou un antibiotique. [122] :D La dure moyenne dincubation est de 21 jours. [123]

:CD Maladie contagieuse confrant une immunit solide (limmunit de la mre assure celle de lenfant), transmise par les gouttelettes de Flgge. La contagiosit dbute 8 jours avant et dure les 9 premiers jours de la maladie. [124] :CD Egalement un peu de fivre et quelques otalgies. En 24 36 heures phase dtat. [125] :AD La parotidite dabord unilatrale, se bilatralise le plus souvent. Sa consistance est ferme. La douleur sige en avant du conduit auditif et irradie vers loreille. [126] :C Localisation neuromninge la plus frquente, il sagit dune mningite lymphocytaire, elle est parfois muette chniquement. [127] :A Les salicyls sont actifs sur les douleurs ourliennes. On y associe lisolement! [128] :AE Vaccin vivant attnu, ventuellement associ aux vaccins contre la rougeole et la rubole (R.O.R.). [129] :ABCDE La majorit des crises communes du nourrisson sont des crises motrices bilatrales presque toujours cloniques dans les convulsions hyperpyrtiques et toniques dans les lsions crbrales. [130] :ABD La ponction lombaire est faite au moindre doute clinique, ou si lenfant est dge infrieur 18 mois. 26

[131] :ACE Ce type de convulsion peut se prolonger en tat de mal convulsif, quand les convulsions gnralises ou latralises durent plus de 30 minutes. Les convulsions de longue dure (suprieures 15 minutes) peuvent tre lorigine de squelles. [132] :C La rcurrence des crises existe dans 40% des cas, surtout chez les filles et dautant plus que la premire crise a t plus prcoce. [133] :ACDE En urgence A et E sont ncessaires. Mais ds la fin de la crise : bain et administration orale daspirine. [134] :D Ce tableau est trs vocateur de trisomie 21, dautant que sy associe une anomalie cardiaque et digestive. [135] :D A noter quen cas de suspicion de mucoviscidose cest la rponse C quil faut rpondre. [136] :AD Malformation cardiaque et atteinte digestive (stnose duodnale) sont souvent associess au diagnostic. [137] :D Sans commentaire. [138] :B Cest une vidence chirurgicale [139] :B Etant donn lassociation connue avec la trisomie.

infrieurs), Il sassocie frquemment des douleurs auriculaires et abdominales. Il ny a pas de troubles de la coagulation. [150] :ABC Lacclration de la V.S. est inconstante. Augmentation des IgA sriques dans 50% des cas. [151] :AD Les hmorragies digestives peuvent relever: 1) Dune invagination intestinale 2) Dune perforation intestinale 3) Dune hmorragie gastrointestinale massive 4) Dune ncrose tendue de [143] lintestin :C 5) Dune occlusion par adhrence Les quantits de viande, [152] poisson, oeuf sont limites par la ncessit dun apport calcique : A C D E Latteinte rnale peut se rduire suffisant. une hmaturie avec ou sans [144] protinurie. La biopsie rnale :B Soit 3 gouttes de Strogyl par retrouve en gnral une glomrulonphrite segmentaire et jour jusqu 18 mois. focale, les formes trs svres [145] rpondent une :B glomrulonphrite membranoLe diagnostic est vident! prolifrative. [146] :C [153] Rougeur du canal de Stnon. :D [147] Vascularite ncrosante la plus :ABC Il existe un double tropisme du frquente de lenfant. [154] virus ourlien :C - glandulaire responsable Lvolution est marque par des dourlite, de pancratite - neurologique dont latteinte la pousses favorises par lorthostatisme. Le pronostic de la plus frquente et la mningite maladie est d latteinte rnale lymphocytaire bnigne. imposant une surveillance [148] rapproche. :A [155] Les salicyts ont une bonne :BD action contre les douleurs Les diarrhes rotavirus sont les observes au cours des plus frquentes, elles surviennent oreillons. principalement en hiver et sont [149] trs contagieuses. :ABC [156] Le purpura en principe :D ptchial est favoris par rorthostatisme (se localise avec Toute perte de poids de 10 % au moins impose lhospitalisation prdilection aux membres [140] :D Cf questions prcdentes : le canal atrioventriculaire est la malformation la plus caractristique. [141] :D Ds le 5me mois le lait du 1er ge peut tre remplac par du lait du 2me ge. Le lait de vache peut tre introduit 9 mois. [142] :D Ncessite recevoir 500 ml/jour de lait ou dquivalents lacts. 27

(traduit lintensit de la dshydratation). Une diarrhe incoercible ou des vomissements incessants imposent galement lhospitalisation. [157] :CD B - Traduit une dshydratation ntracellulaire. [158] :DE Compensation des pertes grce une solution riche en lectrolytes = solut O.M.S. La reprise de rapport lact sera progressive, ne devant pas commencer avant la 24me heure. [159] :A Le plus souvent langine est rythmateuse, de un streptocoque bta hmolytique du groupe A. [160] :C Cf ci-dessus. Seul un petit nombre dangines entrane une glomrulonephrite A. [161] :ABDE La perturbation la plus importante et la diminution du CH5O et de C3,C4 A,D,E - Tmoignent de latteinte rnale. [162] :DE Sy associe le repos au lit pendant 10 jours. Les corticodes sont utiliss dans le syndrome nphrotique. [163] :BCDE Normalement le syndrome nphritique commence rgresser au bout de 48 heures. B - Doit se corriger dans un dlai dun mois. [164] :BC

Glomrulonphrite prolifrative endocapillaire et exsudative. [165] :ABDE B - Signe trs vocateur mais tardif et pjoratif. A D - Signes observs le plus couramment. [166] :AB La leucopnie ou au contraire Ihyperleucocyptose > 30 000Imm2 Ihyperfibrinmie avant 48 heures. On insiste actuellement sur llvation de la C.R.P., mais celle-ci peut tre retarde de quelques heures. [167] :ABCE B - Risque majeur si ouverture suprieure 12 heures. [168] :E Responsable dun syndrome pseudo-grippal chez la femme enceinte, impose hmocultures et traitement par ampicilline. [169] :A Association bactricide sur la listria. Traitement poursuivre 10 jours. [170] :D Dure moyenne = 16j (12-24): la rponse C pourrait tre valable. [171] :ABCDE Tout est vrai. [172] :ABCDE D - Des surdits ont pu tre observes. [173] :D La tumfaction fluctuante doit faire voquer une pathologie O.R.L. suppure (phlegmon). [174] :C Mais elle est toujours bnigne.

[175] :A Maladie bnigne, aucun traitement dans la forme commune. [176] :CE Comme tous les virus vivants le vaccin sadministre aprs 1 an dge. [177] :D Ne jamais coucher un enfant atteint dpiglottite. [178] :E Le diagnostic est vident et les examens dangereux. [179] :E Menace vitale court terme. [180] :C 20 % des hmophilus influenzae sont ampicillin rsistants. [181] :ABE C.D - Sont des srologies qui ne se font pas en pratique courante. [182] :E Son spectre couvre tous les micro-organismes voqus cidessus. [183] :E Risque de coqueluche mortel car pas dAc. transmis par la mre lenfant. [184] :D Les autres mesures nont pas dintrt. [185] :B Connaissances. [186] :B Connaissances. [187] :C Un EEG de veille est normal en dehors des crises. [188] 28

:C Sans commentaires. [189] :CD Sans commentaires. [190] :BC Sans commentaires. [191] :C Il sagit sans doute dun retard de rsorption, frquent en cas de naissance par csarienne. [192] :C Les hypoglycmies nonatales peuvent donner toutes sortes de manifestations cliniques. [193] :B Probable hypoglycmie dun nouveau-n de mre diabtique. [194] :A Cf question [191]. [195] :A Lictre de B survient plus tard (3 5 j). [196] :ABC Les accidents sont frquents et ncessitent une surveillance rgulire. [197] :C Il sagit dun tableau complet de syndrome nphrotique pur de lenfant. [198] :DE Labsence dhmaturie limine une glomrulonphrite aige. [199] :ABD B - Permet la surveillance et lquilibration des apports sods, D nest utile que pour liminer toute autre pathologie glomrulaire. [200]

:B Le syndrome nphrotique pur de lenfant ragit vite aux corticodes. [201] :B Il existe une oligo-anurie ainsi quune rtention qui doivent tre traites par un rgime peu ou pas sal. [202] :C Connaissances neurologiques. [203] :C Apparition dune hmiplgie avec syndrome pyramidal. [204] :D A - Traduisant des squelles dhmorragies intraventriculaires massives. [205] :B A.C - Ont t galement incrimins. [206] :BD Ce sont des mesures pratiques et efficaces; Elles amliorent le pronostic fonctionnel. E - Peut ventuellement tre pratiqu. [207] :A Labsence de fivre nlimine pas le diagnostic. [208] :AD La radio de bassin peut, quelquefois montrer un cartement et une ascension de la tte fmorale (argument en faveur dune collection intraarticulaire). [209] :ACDE Cette rponse montre la variabilit des signes radiologiques possibles (comme leur absence dailleurs), tout dpend du stade volutif. [210] :CBE

Bien entendu, on commence par C. [211] :ABCE Mme remarque que pour la question 8 : tout dpend du stade volutif. [212] :AC Pas de lavement baryt (risque de perforation digestive). [213] :ACDE C D E - Font partie de lexamen complet que lon doit faire, face un enfant qui vomit. [214] :E Vu le jeune ge, cest le diagnostic le plus prfrable. [215] :D Il sagit dune invagination dj ancienne, avec probable perforation. [216] :C Langine, les douleurs articulaires avec les arthrites des grosses articulations doivent faire voquer le diagnostic. [217] :AE La V.S. affirme laspect inflammatoire, les antistreptolysines lorigine streptococcique. [218] :B La question est difficile mais le risque pricardique semble plus important que le risque rnal. [219] :E Il faut envisager lassociation dune antibiothrapie (pour traiter les foyers streptococciques) et dun traitement anti-inflammatoire (corticodes pour le R.A.A.). [220] :D Lhyperthermie maternelle au moment de laccouchement, lacidose mtabolique, font voquer le diagnostic. 29

[221] :ABCD La chromatolographie na aucun intrt immdiat. [222] :ABC A rintrieur de ce groupe, les 2 plus vraisemblables sont colibacille et streptocoque B. [223] :AE Lantibiothrapie est rapidement dbute ainsi que ralcalinisation. [224] :E Le diagnostic est voqu - sur raspect radiologique (opacit, bulles pulmonaires, panchement pleural), - rauscultation pulmonaire, - le contexte fbrile et la N.F.S. [225] :BE Seul le prlvement local (plvre) et gnral (hmoculture), vise bactriologique, aideront au diagnostic. [226] :C Le ballonement abdominal accompagne les manifestations pulmonaires. [227] :B Lassociation bta lactamineaminoside est synergique et rapidement bactricide. [228] :E Il existe un panchement liquidien la base pleurale gauche et un panchement gazeux la partie suprieure: le risque dinoculation septique est maximum. [229] :C Un double drainage avec un ventuel rinage doit permettre dviter une thoracotomie.

[230] :AC La dfinition du purpura est clinique et simple. [231] :C Il sagit donc dun purpura non thrombopnique. [232] :ACDE Ces caractres caractrisent le purpura rhumatode.

contre-indiques. Pour certains, le salbutamol est inefficace cet ge. [243] :ABCDE La bronchiolite peut donner des hypoxies majeures : donc surveillance. [244] :D Sans commentaire.

[245] :AE [233] Sans commentaire. :C [246] La glomrulopathie est la :E complication la plus svre. Sans commentaire. [234] [247] :AB :AD La corticothrapie peut cependant tre discut dans ce Sans commentaire. [248] cas prcis (pour certains, elle :B serait abusive et sans intrt). Sans commentaire. [235] [249] :A :B A la limite, lichtyose comme terme volutif dun eczma vieilli Sans commentaire. [250] aurait pu tre retenue. :E [236] Sans commentaire. :BD Ce sont des signes biologiques [251] :B accompagnant souvent Sans commentaire. reczma. [252] [237] :D :ABC Certains dficits en 1g peuvent Sans commentaire. [253] saccompagner deczma. :E [238] Sans commentaire. :D Labsence dacariens en altitude [254] :ABCD explique ramlioration de son Sans commentaire. tat respiratoire. [255] [239] :C :A Sans commentaire. Pas de corticothrapie. [256] [240] :C :A Sans commentaire. Connaissances. [241] :D [257] La dose habituelle varie de 10 : B 20 mg/kg/j. Sans commentaire. [242] [258] :C :ABCD Seules, les ttracyclines sont Sans commentaire. 30

[259] :B Sans commentaire. [260] :E Sans commentaire. [261] :ABC Sans commentaire. [262] :ACE Sans commentaire. [263] :D Sans commentaire. [264] :ACD Sans commentaire. [265] :DE Sans commentaire. [266] :ABD Sans commentaire. [267] :D Sans commentaire. [268] :ABCDE Sans commentaire. [269] :E Sans commentaire. [270] :ADE Sans commentaire. [271] :D Sans commentaire. [272] :ADE Sans commentaire. [273] :BC Sans commentaire. [274] :E Sans commentaire. [275] :C Lantiobioprophylaxie est souhaitable pour le mningocoque C. La vaccination dans le cas de

figure du QCM est discutable, voire inutile. [276] :BC Sans commentaire. [277] :E Coqueluche. [278] :B Quinte asphyxiante. [279] :ACD A. La numrotation montre typiquement une hyperlymphocytose. C. Le prlvement nasopharyng retrouve inconstamment le bacille de Bordet et Gengou. D. Le srodiagnostic est classiquement tardivement positif. Actuellement, un nouveau srodiagnostic avec mise en vidence danticorps anti-F.H.A. donne un diagnostic rapide prcoce et fiable.

[284] :BC Il faut rompre le cercle vicieux cr par lobstruction tubaire. [285] :BE Sans commentaire. [286] :CDE Sans commentaire. [287] :ABE Sans commentaire. [288] :E Sans commentaire. [289] :AE Sans commentaire. [290] :B Sans commentaire. [291] :B Sans commentaire.

:AD Les polynvrites sont des complications classiques de la vincristine. La myocardiopathie lie la daunorubicine est classique. [301] :ABC Sans commentaire. [302] :E Sans commentaire. [303] :D Sans commentaire [304] :CD Sans commentaire. [305] :CD Sans commentaire. [306] :B Ceci dit 20% environ des hmophilus sont rsistants rAmoxilline. [307] :C Les gammaglobulines standard sont faire dans les 5 jours suivant le contage. Aprs elles sont inutiles. [308] :ABCD Sans commentaire. [309] :D Sans commentaire. [310] :C Sans commentaire. [311] :ABDE Sans commentaire. [312] :B Sans commentaire. [313] :D Sans commentaire. [314] :B Sans commentaire. [315]

[292] :B Sans commentaire. [280] [293] :D :BCD Une hyperlymphocytose Sans commentaire. absolue et relative. [294] [281] :AB :BD Sans commentaire. B. Le frre et la soeur se sparent obligatoirement du fait [295] :E de lhospitalisation qui sera Dans certains cas trs rares, la longue. D. Donner un macrolide comme mononuclose infectieuse peut la Rovamycine pendant 5 10 simuler une leucose mylomonocytaire. jours. [296] Laction prophylactique des :BCE immunoglobulines anticoquelucheuses na pas t Sans commentaire. [297] dmontre. La vaccination ne protgera pas : A B C L.A.L. : proxydases ngatifs. la soeur. L.A.M. : pas corps positif dAuer. [282] [298] :A :ACDE Sans commentaire. Sans commentaire. [283] [299] :B :CD Devant toute modification du Sans commentaire. comportement chez lenfant [300] petit, penser lotite sreuse. 31

Sans commentaire. [328] :ABCD Sans commentaire. [316] [329] :B :D Sans commentaire. Sans commentaire. [317] [330] :B :B Sans commentaire. Sans commentaire. [318] [331] :AB :C Sans commentaire. Sans commentaire. [319] [332] :ABCD :ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [320] [333] :C :AD Laspect radiologique de pneumopathie interstitielle peut Sans commentaire. se voir dans la coqueluche mais [334] :D aussi dans dautres affections pulmonaires (virus, chlamydia). Sans commentaire. [335] [321] :E :E Sans commentaire. Sans commentaire. [336] [322] :E :ABCD Sans commentaire. Sans commentaire. [337] [323] :ABCE :ABC Sans commentaire. On prfre la spiramycine [338] lrythromycine en pratique. :DE La kinsithrapie respiratoire Sans commentaire. risque de dclencher des quintes de toux. Que veut dire [339] douce? :A La corticothrapie peut tre Sans commentaire. efficace sur les quintes asphyxiantes ; on utilise plus la [340] :A btamthasone. La corticothrapie est discute, sa Sans commentaire. [341] posologie aussi. :ABCE [324] Sans commentaire. :ABD [342] Sans commentaire. :E [325] Sans commentaire. :ABDE Le 5me paramtre est le tirage [343] :AD intercostal. Sans commentaire. [326] [344] :C :C Sans commentaire. Sans commentaire. [345] [327] :ACE :ACE :A Sans commentaire. 32

Sans commentaire. [346] :B Sans commentaire. [347] :BD Sans commentaire. [348] :D Sans commentaire. [349] :CD Sans commentaire. [350] :ABCDE Sans commentaire. [351] :B Sans commentaire. [352] :CD Sans commentaire. [353] :E Sans commentaire. [354] :BC Sans commentaire. [355] :E On peut voir une leucopnie avec syndrome mononuclosique et lgre osinophilie. [356] :A Sans commentaire. [357] :C Sans commentaire. [358] :C Sans commentaire. [359] :ABC Sans commentaire. [360] :B Sans commentaire. [361] :B Sans commentaire. [362]

[374] :A Trs discutable car en pratique, la dcision thrapeutique ne [363] dpend pas dexamen :E complmentaire. Sans commentaire. [375] [364] :A :E Sans commentaire. Sans commentaire. [376] [365] :ABCD :ADE Classiquement, la B - Nlimine pas le diagnostic glomrulonphrite aigu est mal mais non classique. prvenue par lantibiothrapie. C - Typiquement tardif. [377] [366] :ABCDE :ABCE A B - Dfinition du syndrome D - II sagit dune statorrhe. nphrotique. [367] C - La nphrose lipodique :ADE entrane en gnral un syndrme B - Non, mat. C - Non, il existe une occlusion. nphrotique pur, donc sans HTA, ni hmaturie ni insuffisance D - Au niveau du colon rnale. transverse. D et E sonr dus E - Dans les formes volues. rhypoprotidmie. [368] [378] :BCE Signes bien connatre car une : A A - Classiquement, protinurie dsinvagination lors du lavement baryt peut permettre slective. D - Non, pas initialement. dviter une sanction B C E - Sans rapport. chirurgicale. [379] [369] :AB :ACD A - Surtout en cas A C D - Complications dhyponatrmie. classiques. B - Evident. B - Surtout dans les fivre D - Discutable, mais non justifi thyphodes. dans ce cas. [370] [380] :E Toujours penser rhydrater un : A C D A - Complication infectieuse. enfant dshydrat B - Discutable. [371] D - Troubles de la coagulation :D avec risque de thrombose. A B - Inutile. [381] C - Un peu svre. :A D - Rponse trs discutable. Sans commentaire. [372] [382] :E :CE Rponse toujours valable. C - Lutilisation dans chaque [373] biberon est excessive. :ACD [383] B - Aucun rapport. :BC E - Evoque plutt un virus. Sans commentaire. A C D - Evident, tableau de scarlatine (angine mtisante). :B Sans commentaire. 33

[384] :ABCDE A - Ne se fait plus. B - Avant 6 ans. D - Cest lors des rappels quon propose le vaccin vivant. [385] :BDE D - La surveillance du poids est fondamentale. E - Solut avec un rapport sodium sur glucose permettant de ramorcer la pompe sodium. [386] :ACE A - Dshydratation svre de plus de 10 %. C - Rhydratation per os impossible. D - Non justifi. E - Evident. [387] :ACE - La polypne est un excellent signe de collapsus. - Diurse normale : > 1 mllkglh. [388] :C QUESTION ANNULEE. En ce cas, lurgence est au remplissage. [389] :ABCD Connaissances. [390] :B A - Coque Gram C - Bacille Gram D - Bacille Gram + E - Bacille Gram [391] :AC Evident. [392] :ABE B - Lsions cutanes sches et squameuses. [393] :BD Connaissance.

[394] :BC A - Non, dosage pondral des IgE. D E - Inutile. [395] :D Amlioration en altitude o il ny a pas dacarien. [396] :A Evident. [397] :D Les formes sensitives pures ne font pas partie non plus du tableau. B - Les crises toniques pures liminent les convulsions du 5me jour mais pas les convulsions hyperthermiques. [398] :CDE A - Cause possible et non consquence. B - Sans rapport. E - Se voit lors du syndrome hmiplgie-hmiconvulsion et pilepsie. [399] :ABCDE Toutes ces causes peuvent donner le tableau dcrit. On rappelle que le diagnostic de convulsion hyperthermique est un diagnostic dlimination. [400] :B B - Evident, il faut liminer en urgence une mningite. C - Apportera peu dlments. [401] :C - Le vaccin anticoqueluche est responsable dune hyperthermie majeure. - A noter, pour certains il faut aussi contre-indiquer le vaccin antirougeole. [402] :C A - Il aurait fallu un ge infrieur 9 mois. D - Il aurait fallu une crise dune dure suprieure 15-30

minutes. Les autres critres de mise sous traitement prventif sont : existence dun dficit postcritique et rcidives. [403] :BCDE A - Non, dbut 3 mois. B C D E - Classique. [404] :ABE Evident. D - Rien dans ce dossier nlimine limptigination. [405] :E Le diagnostic est clinique. [406] :AE B C - Leczma atopique nest pas allergique. [407] :E On voque une arthrite septique de hanche. La fivre est rare chez le nouveau-n, mme septicmique. [408] :ABE A - La VS est trs discutable chez le nouveau-n, la CRP est un bien meilleur examen pour juger du syndrme inflammatoire. B - Permet de voir un panchement. C D - Sans rapport. E - Geste diagnostique et thrapeutique. [409] :ABC A - Evite la destruction des cartilages de conjugaison. B - Dirig contre le gne en cause, souvent le staphylocoque dor. C - Classique dans les arthrites. D - Cest le traitement de la luxation de hanche, insuffisant ici. E - Pas dintrt chez le nouveau-n. [410] :CD B - Luxation oui, mais pas 34

congnitale. C - En fait, destruction du cartilage de conjugaison. D - Dcoule de C. E - Pas datteinte des racines nerveuses. [411] :C A - Vaccins jour, et ce nest pas la symptomatologie. C - Syndrome de pntration 15 jours auparavant. B D E - Nexplique pas la quinte de toux initiale et brutale. [412] :D Evident. [413] :ABCD Sans commentaire. [414] :C Recherche lair pig en expiration du fait de lobstruction par le corps tranger. [415] :C Dans le but deffectuer la bronchoscopie et dextraire le corps tranger avec un traitement antibiotique adapt aux diffrents prlvements. [416] :AC A - Oedme papillaire. B - Pas cet ge. C - Disjonction des sutures, empreintes digitiformes... D - Certainement pas. E - Sans rapport. [417] :AB Sans commentaire. [418] :CD A - Est trs discutable car une chimiothrapie peut tre active rapidement, notamment sur loedme associ. B - Effet retard. [419]

:C Evident. [420] :ABD A - Polypne quasiconstante. B - Rentrant classiquement dans le score de Silvermann. C - Peut tre en rapport avec la prmaturit mais indpendamment de la dtresse respiratoire. D - Est due rhypoxie. [421] :ABDE C - Il sagit dun tirage intercostal. Le tirage sus-sternal est surtout le fait des dyspnes larynges. Le tirage sous mandibulaire est le fait des obstructions nasopharynges. [422] :C Lire lnonc : il sagit dun liquide amniotique clair. [423] :ABCE A B - Evidents. C - Gaz indiqus pour juger de la gravit de laffection. Si leur mesure doit se rpter frquemment, on pose un cathter dans lartre ombilicale. D - Sans rapport. E - Evident.

[424] :ABCD A - Il sagit dun nouveau n prmatur qui se refroidit rapidement. B - Un nouveau n ne peut respirer que par le nez; une obstruction nasale peut tre responsable dune dtresse respiratoire. D - Il sagit du Hood. E - Ce nouveau n na pas besoin dtre stimul. [434] [425] :BC :BD Latteinte rnale fait tout le A - Inutile. pronostic de cette affection. B - Classique aggravation pendant 48 heures puis plateau [435] :E pendant 24 48 heures puis 35

amlioration. D - Aspect radiographique typique. [426] :AC Evident. [427] :ADE B - Hypofibrinmie possible dans les CIVD. C - Pas chez le nouveau-n. [428] :CDE A B - Aprs 36 heures, le nouveau-n a t aliment et a probablement dj mis son premier Mconium C E - Sont des prlvements centraux. D - Est plus discutable. [429] :AD Evident. [430] :ACE Question de cours. C - Il sagit de E. Coli Ki. [431] :A Il sagirait alors dune extrme urgence. [432] :ABCE A - Fbricule 38 classique. C - li sagit dun purpura vasculaire. D - Classiquement leve. [433] :ABC A B - Classique. C - Signes neurologiques possibles avec risque dhmorragie intracrbrale ou mninge. D - Se voit dans les mningococcmies (syndrmes de Waterhouse-Fredericksen).

Surtout en cas datteinte testiculaire. [436] :B A - Tirage sous-mandibulaire associ. B - Bradypne inspiratoire avec carnage. C - Dyspne aux deux temps. D - Comme A. E - Polypne. [437] :B Typique. [438] :AB Evident. [439] :BCD - Une laryngite sous glottique peut tre trs grave et justifie donc la surveillance au chevet du malade pour juger de lefficacit du traitement. [440] :AB Une piglottite se traite toujours par une intubation. Si elle est impossibe : trachotomie. [441] :AE B - Peut tre diurne. C - Non, car une nursie exclusivement nocturne exclut lincontinence urinaire. [442] :E Evident. [443] :DE A - Non, pas demble. B - Certainement pas. C - Dlirant. D - Bien sr, ne pas boire avant de se coucher, rveiller lenfant pour le faire uriner en dbut de nuit. [444] :C Classique. [445] :A

Puisque streptococcique. [446] :C Evident. [447] :ABDE Syndrome nphritique avec protinurie modre quasiconstante. Le complment est abaiss ds le dbut de la maladie. [448] :DE Le rgime dessod est essentiel. La pnicilline G est classique. Les corticodes ne sont pas indiqus. Les immunodpresseurs peuvent tre ventuellement indiqus dans les formes croissants diffus. [449] :BCDE A - Pas de valeur pronostique. B - Doit disparaitre avant la dixime semaine. C D E - Sils persistent aprs quelques semaines, peuvent tre signes dune volution vers rinsuffisance rnale terminale avec forme histologique grave (GNA croissants diffus). [450] :BC A - La prolifration extracapillaire aboutit la formation de croissants. Ces croissants sont de mauvais pronostics. B C - Classiques. D E - Sans rapport. [451] :B La douleur est mtaphysaire et la mobilisation douce du genou est possible, ce qui diffrencie lostomylite de larthrite. [452] :AC E - Non, ponction mtaphysaire. Cependant, la ponction articulaire est en gnral effectue avant la ponction

mtaphysaire pour liminer une arthrite associe et pour viter la contamination de larticulation si elle est effectue en second. [453] :CE Traitement classique. [454] :ABC QCM vident. [455] :D C - Non, car les images radiographiques peuvent rester normales. En gnral, 2 3 semaines en IV et 1 mois per os. [456] :A Evident. [457] :A Les streptocoques rsistent aux aminosides. [458] :B Classique. [459] :C Prsence dun streptocoque du groupe A. A - Nexclue pas une infection antrieure. [460] :E B - Trs prescrit en pdiatrie. C - Le streptocoque ne produit pas de pnicillinase. E - Classique. [461] :D Le traitement ne se discute pas dans ce cas (limine A et E) et sans attendre les rsultats des prlvements (limine B). Il sagit toujours au moins dune biantibiothrapie. Classiquement : Ampicilline etAminside. [462] :E Classique. [463] :C Trs discutable car en fait, il 36

faudrait rpondre CfotaxineAmpicilline-Amnoside. Dans le but datteindre lE Coli, (Cfotaxine) et le listeria (Ampicilline). Cependant, les autres items sont absurdes! [464] :DE Chez le nouveau-n terme: - Protinorachie normale < ou= 1,2 g/l - Glychorachie normale > ou = moiti de la glycmie. - Elments tolrs jusqu 30/mm3. [465] :C - Tableau typique. - Dans les cauchemars, il existe rarement une amnsie. [466] :C Ondes lentes monomorphes au cours du stade 4 du sommeil lent! [467] :D Le caractre peu frquent des crises rend la rponse D la plus raisonnable. [468] :ADE C - Il sagit dune conduite hallucinatoire. On peut trouver galement une pleur. [469] :ABCE D - Non, cest le traitement. [470] :A Evident. [471] :B Sans commentaire. [472] :A Le streptocoque rsiste aux Aminosides. [473] :C Evident. [474] :A

Il faut une ascension des taux des ASLO 15 jours dintervalle. E - A ne pas oublier mais naffirme pas la nature streptococcique. [475] :C Tableau typique. A - Sujet plus g. B - Radiographie normale. D - Sans rapport. E - Il y aurait un syndrome inflammatoire.

A B - Evident. C - Sans rapport. D E - Trs utile pour le chirurgien. [483] :E Question de cours. [484] :D 65 % si mtastase initiale. [485] QUESTION ANNULEE [486]

Classique car actif sur les trois germes, contrairement B qui nagit pas sur les haemophilus scrteur de bta-lactamase. [497] :A Le seul discutable est D la recherche dune hydrocphalie squellaire mais il faut rester classique.

[498] :A QUESTION ANNULEE A 2 ans, inversion des [476] localisations prfrentielles [487] :E aux convexits en faveur des La radiographie suffit plis de flexion. QUESTION ANNULEE amplement dans ce cas. [499] [488] [477] :BD :C C - Ne pas confondre avec le QUESTION ANNULEE Il sagit dune ischmie donc pouce suc. [489] hypofixation par [500] : hypovascularisation. :B QUESTION ANNULEE [478] Evident. [490] :B [501] :CDE Le but du traitement est de :E recentrer la tte fmorale dans A 9 ans, un enfant peut inhaler Sans commentaire. (C) et encore plus facilement la cavit pour assurer sa [502] couverture jusqu la priode de avec un nebuhaler (D). :AC [491] reconstruction. Lostotomie A - Triade: arthralgies, :CDE nest propose que dans les douleurs abdominaux et B - Non, car absorption alatoire. purpura. formes graves. D - Oui, si renfant nest pas dj [479] B - Certainement pas. sous Thophylline. :D C - Classique, mais Lvolution se fait sur 18 mois E - Non, 12 15 mglkglj. discutable car le diagnostic 4 ans. positif est en gnral clinique. [492] [480] D - Le complment est :CD normal. QUESTION ANNULEE. A - Non, car masse solide E - Pige norme. [493] lchographie. [503] :ABCD B - Pas dantcdent dinfection A C - Sont vidents. :BC urinaire. A - La cheville nest pas une B - Est discutable du fait du mot E - Serait vue lchographie. grosse articulation. quotidien. [481] D - Au contraire, trs D - Il sagit du traitement. :ABCDE E - Eviter de rassurer inutilement. classique. A - Recherche de mta E - Classiquement non. [494] pulmonaire. [504] :C B C - Evident. :ABCD Tableau typique de mningite. D - Pour liminer un A B C - Classique. [495] sympathoblastome scrtant. D - Oui, invagination par :BD E - Discutable, se fait exemple. Le troisime classique est le classiquement. E - Classiquement non. pneumocoque. [482] [505] [496] :ABDE :AD :E 37

B - Survient nimporte quand, et justifie une surveillance prolonge. C - Pas uniquement. E - Faux en cas de prolifration extracapillaire. [506] :AC C - Oui, en cas datteinte testiculaire. B D E - Sans rapport. [507] QUESTION ANNULEE [508] QUESTION ANNULEE [509] : QUESTION ANNULEE [510] : QUESTION ANNULEE [511] : QUESTION ANNULEE [512] :C Sans commentaire. [513] :AE Sans commentaire. [514] :ADE Sans commentaire. [515] :ABD Sans commentaire. [516] :B Sans commentaire. [517] :C Sans commentaire. [518] QUESTION ANNULEE. [519] QUESTION ANNULEE. [520] :BDE A - Non, PC = 35 cm.

C - Non, 75 cm. [521] :ABCE Classique. [522] :AC Sans commentaire. [523] :AE Tableau dinvagination typique mais la prsence de selles liquides qui ne doit en rien liminer rinvagination doit aussi faire suspecter une gastroentrite. [524] :C Premier temps du lavement aux hydrosolubles. [525] :B Risque de perforation digestive. [526] :E Classique. [527] :D Il sagit de lattitude prconise actuellement. Les critres de la dsinvagination lors du lavement baryt doivent tous tre prsents pour quon se passe de la chirurgie. [528] QUESTION ANNULEE.

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Pneumologie
[1] :C Une voix bitonale est un signe datteinte du nerf rcurrent donc dextension mdiastinale contreindiquant la chirurgie. [2] :C Evident. [3] :A Sans commentaire. [4] :C Permet de localiser lorigine du saignement, de prciser une cause ventuelle endobronchique et deffectuer des biopsies. [5] :B Le Lomudal est un traitement prventif des crises sans aucune toxicit chronique dans les asthmes allergiques. Il ne prsente aucune efficacit sur la crise et doit donc tre dbut en priode daccalmie. A et E sont faux. Il se prsente en glules mais est utilis par voie arosol au moyen dun turbo-inhalateur (D faux). [6] :C Hyperscrtion bronchique caractrise par une toux avec expectoration chronique, pendant plus de trois mois chaque anne, durant plus de deux ans. [7] :ABC Si les manifestations thoraciques sont les plus frquentes (item A et B), il faut aussi voquer le diagnostic devant un syndrome neurologique paranoplasique (item C). [8] :C Mycoplasme pneumoniae nest pas un virus (item A faux) mais un micro-organisme appartenant la classe des monniculites. Il na pas de paroi et est donc insensible laction des lactamines qui inhibent la synthse des parois bactriennes. Les items D et E sont faux. [9] :C Lisoniazide est hpatotoxique. Il est responsable de cytolyse hpatique facilite par la prise conjointe dinducteurs enzymatiques (dont la rifampicine) surtout sur terrain prdispos. La rifampicine est un inducteur enzymatique. Les rares ictres quelle provoque directement sont cholestatiques. Une simple cytolyse implique de diminuer de moiti les doses de rifampicine et dajuster les doses de Rimifon. En cas dictre, lattitude gnralement admise est darrter lisoniazide (remplace par la streptomycine) et de maintenir la rifampicine. [10] :ABD Ce sont les trois tiologies les plus frquentes. Les tiologies sont infectieuses (tuberculose, Histoplama capsulatum, etc...), noplasiques (Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens, leucmie lymphode chronique, mtastases ganglionnaires, lymphadnopathie immunoblastique), une pathologie dinhalation (silicose, berryliose chronique) et idiopathiques (sarcodose). [11] :C Sans commentaire. [12] :CDE Sans commentaire. [13] :ABE 1 Sans commentaire. [14] :ABC Evident. [15] :A Les pleursies sont possibles dans les pneumopathies mycoplasmes mais inconstantes. [16] :B C D - Rservs aux pneumothorax rcidivants (homo ou controlatraux). En fonction de la tolrance clinique on peut discuter deux attitudes. Pneumothorax bien tolr et premier pisode : exsufflation laiguille au 3me - 4me jour sous surveillance. Pour certaines quipes, drainage pleural demble si le pneumothorax est complet mme bien tolr. Lindication en est systmatique si hmopneumothorax, bride, dplacement du mdiastin, pathologie pulmonaire prexistante. [17] :D Lagent tiologique dune pneumonie franche lobaire aigu est le pneumocoque. 15 40% des pneumocoques sont rsistants aux ttracyclines. [18] :C Loxygnothrapie continue (suprieure 12 heures sur 24 heures) a entran une amlioration nette de la survie chez les bronchopathes chroniques obstructifs avec une insuffisance respiratoire grave (Pa02 < 60 mmHg. Sont, par ailleurs, des lments capitaux du traitement. [19] :E Connaissances.

[20] :C Connaissances. [21] :ACE Le pyrazinamide a une action lective sur les bacilles intracellulaires en pH acide (item D faux), il est bactricide sur le bacille de Koch. Ses effets secondaires sont hpatiques (cytolyse), digestifs et mtaboliques (hyperuricmie). [22] :E Evident. [23] :D La chute de la Sa02 est le signe gazomtrique le plus prcoce (notamment rexercice). Lhypoxmie (item B) dfinit une insuffisance respiratoire chronique. Lhypercapnie associe rhypoxmie (item A) dfinit une hypoventilation alvolaire. Le pH et le taux des bicarbonates plasmatiques (item C et E) sont tardivement perturbs lors de linsuffisance respiratoire chronique obstructive ou sont altrs dans les dcompensations aigus. [24] :B Une image hydroarique nest pas spcifique dun abcs pulmonaire et peut se rencontrer dans les suppurations pulmonaires secondaires : cancers excavs, kystes pulmonaires, cavits tuberculeuses surinfectes. [25] :C La voie de contamination est surtout interhumaine par projection de gouttelettes de salive. La voie de pntration est donc habituellement arienne (item C), plus rarement digestive (infections Mycobacterium bovis). Do laspect classique du chancre dinoculation (souvent lobaire infrieur droit) et de son ganglion de drainage. [26]

hydrique, une diminution du murmure vsiculaire et des vibrations vocales, parfois un souffle pleurtique ou des frottements pleuraux. [32] :ABCE On recherche une cause favorisant la pntration du germe par voie arienne : importance dune infection buccodentaire chronique (item A) ou dune fausse route (item B). On recherche aussi une cause loco-rgionale : stnose bronchique (item C), dilatation des bronches, affections mdiastinales (item E). [33] :D Les morphiniques sont dpresseurs des centres respiratoires (item B et C faux). Par ailleurs, ils entranent un myosis et une constipation (item A et E faux). [34] :C Item C faux : la positivit des ractions cutanes la tuberculine est quasi constante et est vocatrice du diagnostic devant des adnopathies en particulier cervicales. [29] [35] :C :C Connaissances. A- Le plus souvent unilatrales [30] et en cas de bilatralit :BD asymtriques Les facteurs de mauvaise tolrance dun pneumothorax B - Rares hilaires bilatrales, volontiers calcifies (coquille (PNO) sont: doeuf) - les PNO suffocants: soupape avec hyperpression C - Typiquement adnopathies interbronchiques stendant (item B) ou bilatraux parfois aux chanes - les PNO sur pathologie pulmonaire prexistante type latrotrachales, bilatrales et symtriques, non compressives insuffisance respiratoire et exceptionnellement chronique calcifies. (item D) D - Souvent haut situes - les hmopneumothorax. (latrotrachales) et [31] asymtriques :BC E - Mtastase ganglionnaires La smiologie dun panchement pleural liquidien dune noplasie bronchique, ce sont des adnopathies se traduit par une matit :A Leffet shunt et lhypervascularisation provoqus par lobstruction du lit artriel pulmonaire entranent une hypoxmie et une hypocapnie (B, C, D, faux). Limportance de lembolie pulmonaire permet de choisir litem A. [27] :BCDE Evident. [28] :B Linsuffisance respiratoire est dfinie par une hypoxmie (limine les items A et D). A un stade avanc il existe une hypoventilation alvolaire (association hypoxmie hypercapnie) entranant une acidose hypercapnique ou acidose ventilatoire. En tat stable les mcanismes de rgulation rnaux jouent en entranant une rabsorption des ions bicarbonates et normalisant le pH : il sagit alors dune acidose ventilatoire compense. La rponse est donc B. 2

rvlatrices de laffection dans 8% des cas et sont parfois isoles (formes hmoptoques sches). Il peut sagir de simples crachats hmoptoques tmoignant dune pousse inflammatoire (liminer une noplasie ou une tuberculose) ou dhmoptysies plus importantes dorigine systmique. D - Faux. [40] :ADE A.D.E. Le syndrome de Pancoast Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte du sympathique (myosis, enophtalmie et rtrcissement de la fente palpbrale), un [37] syndrome radiculaire infrieur :ABCD du plexus brachial (C8-D1) Lhypoxmie (item C) est responsable de la vasoconstriction avec douleurs radiculaires, arflexie, dficit sensitif et hypoxique, celle-ci entrane une hypertension artrirelle pulmonaire amyotrophie, une masse (item A) de type prcapillaire, donc dense de rapex avec ou sans ostolyse des arcs la pression capillaire pulmonaire postrieurs des premires et est normale en absence de ventuellement deuximes pathologie associe (item B). En ctes. dehors des dcompensations aigus le dbit cardiaque est lev B - Syndrome paranoplasique non (item D). caractristique dun cancer de E est faux. La dviation axiale lapex D - Elment dun droite est inconstante. syndrome mdiastinal. [38] [41] :AD :ADE Les germes apparents aux virus A.D.E. - Linsuffisance (mycoplasmes, rickettsies et ventilatoire restrictive est chlamydiae) sont sensibles aux caractrise par une cyclines ou aux macrolides. rduction des volumes [39] pulmonaires disponibles :BCE aboutissant une diminution A - Faux. La mucoviscidose est de la capacit pulmonaire une tiologie possible de totale sans perturbation bronchectasies et non une spcifique de la dynamique consquence B.E. - Les dilatations des bronches ventilatoire (rapport de constituent un foyer de suppuration Tiffeneau VEMS/CV normal). Elle correspond trois grands chronique qui peut se compliquer mcanismes : amputation de pneumonies, anatomique du parenchyme bronchopneumonies, abcs du pulmoanire, fibrose poumon, pleursie. interstitielle (item A), C - Les hmoptysies sont unilatrales. Les autres noplasies donnent des atteintes ganglionnaires extrathoraciques [36] :E Leffet shunt et lhyperventilation provoqus par lobstruction du lit vasculaire pulmonaire entranent une assocication hypoxie hypocapnie chez un sujet sans antcdent respiratoire (donc A,B et C sont faux); Lalcalose respiratoire est la consquence de Ihyperventilation. Une acidose tmoignerait dun tat de choc associ. Telle que la question est libelle (embolie pulmonaire svre), litem E sera choisi car leffet shunt est plus important que dans litem D. 3

conditions mcaniques dfectueuses empchant lutilisation dun poumon anatomiquement intact (item D et E). B.C. - Dterminent une insuffisance ventilatoire obstructive [42] :BCDE Pour menumocoque et hmophilus influenzae avant tout. D - Possible dans les laboratoires spcialiss en utilisant des milieux de culture adapts. [43] :A Lhypoxie prcoce est constantes des malades atteints de bronchopathie chronqiue obstructive entrane une hypertension pulmonaire prcoce. B - Le shunt est tardif (car il y a une destruction globale du lit artriel pulmonaire et du parenchyme), Ihypoxie et lhypertension artirelle pulmonaire sont donc tardifs. C - Le coeur pulmonaire chronique dans les asthmes dyspne continue est plus rare que les autres bronchopneumopathies chroniques obstructives du fait de la part rversible de lobstruction qui permet des priodes de moindre hypoxie pendant lesquelles lhypertension artrielle pulmonaire diparat. [44] :D Lallergie aux bta-lactamines nest pas dose dpendante. La pnicilline G nest pas mtabolise par le foie. [45] :A B - Contrindiqu, il faut utiliser des bta sympathomimtiques (bta 2 slectifs).

CD E - La dsensibilisation, le cromoglycate disodique, la corticothrapie inhale sont des traitements de fond. Ils nont pas dindication ici. [46] :D Classique, quelques checs ont nanmoins t dcrits. Les autres antibiotiques actifs sur Legionella pneumophila sont la rifampicine, la spiramycine et la pefloxacine. [47] :B Classique. 20 millions dunits rparties en faibles fractions sur la journe (ces doses fortes sont utilises pour prvenir le risque de diffusion extrapulmonaires). [48] :BCD Non. La diminution de la capacit pulmonaire totale dfinti un syndrome restrictif. E - Cest une augmentation des rsistances des voies ariennes. [49] :ABCE D - Faux, car provoque une dshydratation extracellulaire (en contradiction avec litem C). Les aminosides ont une toxicit rnale (ncrose tubulaire), le risque dinsuffisance rnale aigu est major par un surdosage (intrt de la surveillance des taux sriques, adaptation de la pososogie en fonction de la clairance de la cratinine, viter les injections intraveineuses directes qui favorisent des pics sriques toxiques), une dshydratation, lassociation au furosmide. [50] :BDE Sans commentaires [51] :ACDE B - Faux. Les pleursies doirigne tuberculeuse sont des exsudats. En faveur dune tuberculose pleurale ont retient la phase prodormique (avec fivre item A et altration de ltat gnral item B), le terrain, lanamnse, la positivit

ou dune lymphocytose leve (90% de lymphocytes) est vocatrice (item 2). 3 - Souvent vocateur dun msothliome pleural. [56] :C La pose dun clip ou dun parapluie est indique en cas de contre-indication au traitement anticoagulant, de rcidive dune embolie pulmonaire sous traitement efficace, de caillot flottant dans la veine fmorale profonde, des veines iliauqes et de la veine cave. A - Traitement anticoagulant par hparine intraveineuse dans les autres cas, lalitement ntant ncessaire que jusqu lobtention dune [53] anticoagulation efficace. :D B - Dans les embolies Les complications pulmonaires graves neuologiques et D E - Indiqus dans un second neuropsychiatriques sont temps afin de prvenir la favorises par un terrain particulier (thylisme, diabte, maladie postphlbitique [57] sujets gs) pour des :B posologies leves et ces connaissances complications seraient plus [58] frquentes chez les :Bc actyleurs lents. Il sagit connaissances principalement de polynvrites sensitivomotrices [59] des memebres infrieurs. Les : A D A - Permet de constater une troubles psychiques sont anomalie parenchymateuse dexpression variable. sans indiquer formellement que [54] cette :B anomalie est la cause de 2 - Faux, cest la lhmoptysie. Il peut aussi streptomycine exister un granit hmoptoque 4 - Faux, cest la B C - Font partie du builan pyrazinamide tiologique [55] D - En priode hmorragique la :C fibroscopie localise lorigine du 1 - Non, il sagit dun saignement, analyse une transudat. Les pleursies tiologie endobronchique et tuberculeuses sont permet des biopsies. exsudatives. Lassociation E - Fait partie du bilan, si lon dun taux de protides suprieur ou gal 50 G/litre suspecte une dilatation des voire un virage rcent des ractions cutanes la tuberculine, un liquide srofibrineux riche en protides (>50 g/litre) et lymphocytaire (80%). Le diagnostic est histologique (ponction pleurale), des Baar sont rarement retrouvs lexamen direct du liquide pleural, lisolement enculture est positif dans 30 60% des cas. [52] :E Connaissances. Certains auteurs prconisent pour le traitement de la mningite tuberculeuse, des posologies plus leves que pour la tuberculose pulmonaire avec adjonction systmatique de vitamine B6 4

le drainage est prfr lexsufflation. Il permet un traitement demble efficace sans risque de rcidive. [64] :C Connaissances. [65] :B Connaissances. [66] :A [61] Les sympathomimtiques en :ABDE arosol (terbutaline, Le syndrome de Pancoast et salbutamol) sont le traitement Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte de choix dune crise dasthme simple. En cas dchec dune du sympathique (myosis, deuxime inhalation effectue enophtalmie et rtrcissement de 10 minutes aprs la premire, la fente palpbrale), un syndrome le patient doit tre prvenu radiculaire infrieur du plexus que le bronchospasme est brachial C8-D1 (avec douleurs majeur et quil doit appeler un radiculaires, arflexie, dficit mdecin. sensitif et amyotrophie), une masse dense de rapex pulmonaire B - Ladrnaline est rserve aux tats de mal asthmatique avec ou sans ostolyse des arcs aprs chec des postrieurs des premires et sympathomimtiques intraventuellement deuximes ctes. veineux associs une [62] corticothrapie forte dose. :E C.E. - Dans un second temps, A - Cest une pneumonie franche si les arosols et linjection lobaire aigu avec sous-cutane de radiologiquement une sympathomimtiques sont condensation inefficaces. parenchymateuse de type D - Cest un traitement de alvolaire. fond qui na pas dintrt en B - La pnicilline G est le cas de crise. traitement de choix de la [67] pneumonie pneumocoque. :CE C - Q.C.M. discutable car il peut exister une leucopnie qui est alors Connaissances. [68] de mauvais pronostic. La :ACD rponse correcte aurait t A B D. Le syndrome restrictif est D - Lpanchement pleural peut caractris par une diminution tre ractionnel au foyer des volumes pulmonaires parenchymateux ou tmoigner disponibles (cest--dire de la dune capacit vitale) avec une extension pleurale par contigut. rduction inconstante du [63] volume rsiduel. Ceci aboutit :B une diminution globale de la A - Le libell de la question ne capacit pulmonaire totale qui prcise pas sil sagit dun dfinit linsuffisance pneumothorax complet ou non. ventilatoire restrictive. On Nanmoins devant le terrain schmatise trois grands (dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique) mcanismes : amputation bronches. [60] :ACD Les facteurs de gravit cits ici sont cliniques, lis caractrisent soit une insuffisance respiratoire aigu (item D) soit un coeur pulmonaire chronique (item A) soit une dfaillance cardiocirculatoire (item C). 5

anatomique du parenchyme pulmonaire, rtraction du parenchyme par fibrose interstitielle (item A et D) ou conditions mcaniques dfectueuses empchant lutilisation dun poumon anatomiquement intact : altrations paritales (item C), incarcration pleurale, atteinte musculaire. [69] :E Evident. [70] :E 1 2 - La tachycardie sinusale suprieure 120 en labsence de fivre est un signe de gravit. Un pouls paradoxal se caractrise par une diminution de lamplitude du pouls lors de linspiration. 3 - Le malade est polypnique avec un blocage thoracique en inspiration, angoiss, cyanos et couvert de sueurs. 4 - Le silence auscultatoire traduit une obstruction bronchique majeure menant rapidement lasphyxie aigu. [71] :C A - La kinsithrapie limite les squelles fonctionnelles lies la symphyse pleurale aprs drainage ou chirurgie. B et D - La pleurectomie assure la symphyse pleurale hmorragique lors du drainage qui suit il faut parfois lui associer une dcortication. Elle est indique en cas de non rexpansion aprs drainage, en cas de rcidive (2e ou 3e rcidive homolatrale, 1re rcidive controlatrale). E Linjection dirritants pleuraux (talc, cyclines) ou de colles biologiques est utilise dans les pleursies noplasiques. C - Le drainage en continu est

indiqu en cas de mauvaise tolrance clinique, en cas de bride ou dhmopneumothorax, en cas dchec de lexsufflation et pour certaines quipes en cas de pneumothorax complet. Une autre solution (non indique dans les items ici) serait rexsufflation laiguille au 4e-5e jour laide dun appareil de K?ss. [72] :D Connaissances. [73] :BCE Sans commentaire. [74] :ABD Lexamen physique retrouve un hmithorax dont lampliation est diminu (item D), un tympanisme (item A), une diminution des vibrations vocales et du murmure vsiculaire (item B), parfois un syndrome amphoromtallique (souffle peu intense de tonalit leve, de timbre mtallique, maximum expiratoire). [75] :D Les contre-indications la chirurgie sont: - un tat physiologique prcaire (lge nest pas une contreindication (A faux)) - une extension bronchique ( moins de 2 cm de lperon trachal), mdiastinale, pleurale, paritale (sauf atteinte priphrique trs limite), mtastatique NB : La TAC/FA peut tre due une extension mdiastinale avec extension pricardique (scanner). La TAC/FA en elle-mme ne contre-indique pas la chirurgie. - une altration fonctionnelle respiratoire : VEMS post-opratoire infrieur au litre (intrt des EFR aprs kinsithrapie ou antibiothrapie et bronchodilatateurs, scintigraphie pulmonaire) ou infrieur au tiers du VEMS thorique.

[76] :B B - Ce ne sont pas au sens anatomopathologique du terme des bulles demphysme mais des dystrophies localises lies des atteintes du tissu lastique. Ces anomalies peuvent sintgrer dans un contexte plus gnral de syndrome marfanode (morphologie longiligne, arachnodactylie, hyperlasticit ligamentaire, parfois insuffisance aortique ou subluxation du cristallin). A C D - La tuberculose (A), les bronchopneumopathies aigus infectieuses non tuberculeuses (C), les bronchopneumopathies chroniques gnratrices de dystrophies bulleuses (D), le cancer bronchique sont des tiologies possibles. E - Faux. [77] :D Epithlioma glandulaire (20 25 % des tumeurs bronchopulmonaires primitives) de localisation habituellement priphrique. Il nest pas histologiquement possible de le distinguer dune mtastase bronchique ou pulmonaire dun autre adnocarcinome viscrale (en dehors de mtastases bien diffrencies : thyrode, rein, sein, digestif). Sa nature primitive nest admise quaprs tude des antcdents, examen clinique, voir bilan paraclinique sil existe un point dappel ou la possibilit dun adnocarcinome viscrale curable. [78] :A Ce patient prsente un asthme dyspne continue avec une hypoxmie 6

dfinissant une insuffisance respiratoire. Il existe par ailleurs une hypercapnie. Lassociation hypoxmie hypercapnie dfinit une hypoventilation alvolaire avec acidose respiratoire. Cette acidose est compense par les mcanismes de rgulation rnale (rabsorption des bicarbonates) Il sagit donc dune acidose respiratoire compense (pH sanguin 7,40 + ou-0,02). On limine une alcalose mtabolique compense car la capacit de compensation dune alcalose par laugmentation de la PaCO2 est limite (PaCO2 infrieure 50 mmHg). Dautre part, il existe une hypoxmie avec hypoventilation alvolaire. [79] :D Evident. [80] :C La rifampicine est le seul antituberculeux actif sur toutes les populations de BK: bacilles se multipliant pH neutre dans les parois des lsions caseuses excaves, bacilles intramacrophagiques, bacilles extra cellulaires contenus dans les foyers caseux solides. [81] :B C - Dyspne inconstante : cest habituellement une dyspne modre peu invalidante transitoire. Une dyspne intense est un signe de mauvaise tolrance. B - Traduit une surinfection bronchique ou une bronchopneumopathie infectieuse prexistante ou une bronchopathie chronique. [82] :BDE Connaissances. [83] :ABCE

A - Ltiologie des pleursies hmorragiques est qualitativement identique celle des exsudats sro fibrineux mais quantitativement la rpartition en pourcentage des tiologies est modifie, les tiologies noplasiques tant largement en tte. B - Msothliome malin. La forme pleurtique se prsente comme une pleursie frquemment hmorragique, se reproduisant rapidement, avec un liquide habituellement visqueux (riche en acide hyaluronique). C - Largument de certitude repose sur la biopsie pleurale. Sa ngativit nest pas formelle en raison du caractre souvent focal de latteinte maligne de la plvre. Dans le doute, il faut renouveler les biopsies, voire.proposer des biopsies sous pleuroscopie. D - Faux. E - Les adnocarcinomes du sein et du tube digestif sont les noplasies primitives les plus frquentes. [84] :AD Connaissances. [85] :E Un hmothorax peut entraner une symphyse pleurale rorigine dune insuffisance respiratoire restrictive. [86] :B Le syndrome de comblement alvolaire se traduit radiologiquement par des images denses nodulaires floues (B faux), mal limites (en dehors de la rencontre avec une structure contigu), intressant un segment ou un lobe (C), parfois distribues de faon symtrique dans les rgions prihilaires (E), prsentant un bronchogramme arien (A), et dvolution habituellement rapide (D). [87]

:C A B - Contamination du prlvement par la flore oropharynge. D E - Utilis pour la recherche de bacilles acido-alcoolorsistants. C - Cest la technique de rfrence. Intrt aussi de la fibroscopie avec prlvement distal protg ou brosse. [88] :BD Connaissances. [89] :AD A - La poussire de maison est un allergne complexe, cependant 8 fois sur 10 lagent responsable de lhypersensibilit est un acarien (Dermatophagodes ptronyssimus). La quasi absence de cet acarien audel de 800 mtres daltitude explique le bienfait ressenti par certains asthmatiques lors de sjours en montagne. B - Non, cest un asthme deffort (intrinsque). C E - Ce sont des circonstances dclenchantes dune crise dasthme mais ce ne sont pas des pneumallergnes (allergnes inhals). D - Evocateur dune pollinose responsable dun asthme saisonnier souvent associ une rhinite.

une insuffisance cardiaque (C), une insuffisance hpatique ou rnale. [91] :B 2 - Une inversion de la formule sanguine est possible avec hyperlymphocytose. [92] :B Evident. [93] :B Le BCG est un bacille attnu. La souche obtenue par Calmette et Gurin (souche cultive sur pommes de terre, bilies pendant 3 ans conscutifs, avec 230 repiquages) est devenue dfinitivement avirulente pour lhomme. [94] : A. B - Toute atteinte staphylococcique doit faire rechercher un diabte. C - Porte dentre. D - Seulement si culture pure ou germe prdominant (suprieur 1 06/ml) E - Evoquant des abcs pulmonaires dorigine septicopyohmiques. A - Non vocateur dun staphylocoque, voque une lgionnellose. [95] :ADE Les signes vocateurs dune embolie pulmonaire grave sont: une cyanose, une tachycardie extrme, une syncope, une hypotension artrielle (collapsus cardiovasculaire), des signes cliniques ou [90] lectriques de retentissement :AcE Les transsudats ralisent des cardiaque droit. [96] panchements pleuraux :BCE souvent bilatraux. La B - Par rosion dune ponction ramne un liquide jaune trs clair (E), trs fluide novascularisation bronchique dorigine systmique. et par dfinition pauvre en protides (infrieur 20 ou 30 C - Evident. gIl, item A). Ils font rechercher E - Greffe dune truffe 7

tuberculose ganglionnaire mdiastinale. [100] :ACD A C D - Responsables dexcavation rapide. B - excavation rare. E - excavation rare, apparat de faon tardive dans lvolution. [101] :C Evident. Dautres indications sont un collapsus et des altrations gazomtriques majeures ( interprter en fonction des donnes cliniques et de rsultats antrieurs ltat stable). [102] :ACE Lassociation doedmes des membres infrieurs et doedmes des sreuses voque un tableau danasarque rencontr - dans linsuffisance cardiaque (E) - dans linsuffisance hpatique - dans linsuffisance rnale : soit syndrome nphrotique par le biais de Ihypoprotidmie, soit apports hydrosods excessifs (oligoanurie de linsuffisance rnale aigu, dialyse chronique), soit glomrulonphrite aigu, une [99] nphropathie interstitielle :ABCDE La fistulisation dun ganglion dans nentrane pas une bronche peut tre souponne dhypoalbuminmie car la protnurie est modre - devant des arguments cliniques: (infrieur 2 gIl). Les la symptomatologie est souvent oedmes sont possibles au discrte (fbricule, toux coqueluchode, hmoptysie (D) ou stade dinsuffisance rnale terminale. dyspne) parfois plus aigu (E), [103] - radiologiques : disparition dune :BC masse ganglionnaire Une phlbite pubienne antrieurement visible, caverne septique en premier lieu voire ganglionnaire (B) avec parfois une endocardite image miliaire ou nodulaire de tricuspidienne mitrale, une dissmination bronchogne, - endoscopiques : visualisation de pricardite purulente sont des la fistule, casum dans la bronche, localisations possibles lors dune septicmie mais ne sont - bactriologiques: BK dans pas des facteurs tiologiques lexpectoration lors dune myclienne sur le nopithlium dune cavit squellaire et rosion dune novascularisation. [97] :ABDE B - Ils sont responsables dun signe spcifique: la respiration paradoxale (enfoncement dune partie de la paroi thoracique linspiration). A - Lasphyxie en est le risque majeur demble ou retard par effet shunt, encombrement tracho bronchique, dplacement mdiastinal et respiration pendulaire. C - Non les volets costaux postrieurs sont peu mobiles. D - Le traitement est urgent, ils imposent la mise sous respiration artificielle aprs vacuation et drainage dventuels panchements (stabilisation pneumatique interne). E - Les lsions associes intrathoraciques sont frquentes : hmothorax notamment. [98] :CD Le cromoglycate disodique est un traitement prventif des crises dans les asthmes allergiques (frquentes chez lenfant). Il a par ailleurs une efficacit dans la prvention de lasthme. 8

dune embolie pulmonaire. De mme une insuffisance rnale dbutante nentrane pas dinflation hydrosode. Le lupus rythmateux viscral dissmin peut entraner une inflation hydrosode par le biais dune atteinte rnale (E). A Noter la possibilit de pleursies exsudatives. [104] :BDE Item A faux: le dbut peut tre rapidement progressif mais moins brutal que dans la pneumonie franche lobaux aigu. Le diagnostic srologique est rtrospectif puisquil ncessite deux prlvements effectus 15 jours, 3 semaines dintervalle (item C faux) Lexistence de douleurs diffuses est vocatrice : cphales, myalgies (item B), douleurs thoraciques. Un oedme pulmonaire lsionnel est une complication rare mais grave pouvant voluer vers une fibrose interstitielle (item D) Une hyperactivit bronchique peut tre constate au dcours dune agression virale ou lors dune vaccination antivirale. Dautre part les pneumopathies virales sont un facteur dclenchant des crises chez lasthmatique (item E). [105] :ADE Lauscultation retrouve des rles crpitants bilatraux prdominants aux bases (item A), un souffle tubaire entour dune couronne de crpitants (item D), des rles crpitants bilatraux survenant en fin dinspiration au dbut (item E). Item B - Rles sibillants. Item C - Diminution du murmure vsiculaire. [106] :ACE Un panchement pleural se traduit par une opacit dense et

homogne (item A) effaant la coupole diaphragmatique (item C) dans les panchements de moyenne abondance, limite suprieure floue, concave en haut et en dedans (item E) prolonge vers le haut par une ligne bordante axillaire. Dans les panchements de grande abondance, le mdiastin est refoul du ct oppos lopacit et non dplac du mme ct, signant une atlectasie (item D faux). Un bronchogramme arien (item B) au sein dune opacit est caractristique dun comblement alvolaire. [107] :C C - La fibroscopie affirme le saignement dorigine bronchique et sa localisation, permet le diagnostic dune cause endobronchique, voire des biopsies. A B - Lartriographie bronchique est un examen de deuxime intention (hmoptysies svres ou rcidivantes). Elle permet un geste thrapeutique (embolisation). Langiographie pulmonaire serait pratique si lartriographie bronchique tait ngative (hmoptysies svres ou rcidivantes). D - Aucun intrt. E - Juge du retentissement de lhmoptysie. [108] :D La ncrose caseuse est spcifique de la tuberculose. [109] :E Connaissances. [110] :AC A C - Sont des signes de mauvaise tolrance clinique. B - Traduit un pneumothorax compressif. [111] :E Les pleursies par dfaillance ventriculaire gauche sont transsudatives (protines

infrieures 30 g/l) A - Les tiologies des pleursies srofibrineuses hmatiques sont celles des pleursies srofibrineuses, mais la rpartition en pourcentage des tiologies y est diffrente. Les causes noplasiques sont les plus frquentes. B - Pleursies purulentes avec germes ou dcapites. C - Evoque un msothliome. D - Evoque une pancratite. [112] :B 1- 60 70% des pneumopathies. Le diagnostic est difficile obtenir avec certitude (en dehors dtudes pidmiologiques) en raison des difficults techniques, du cot des examens et du peu de consquences pratiques. 2 - Classiquement pneumopathie franche lobaire aigu pneumocoque. 3 - Les signes gnraux sont intenses : fivre, asthnie, tachycardie. Lexistence de douleurs diffuses (cphales, myalgies, douleurs thoraciques uni ou bilatrales) est vocatrice car absente dans les atteintes bactriennes primitives. 4 - Non, pneumopathie hilifuge: opacits infiltratives peu denses, mal limites, non systmatises, uni plus bilatrales, sigeant souvent aux bases relies au hile par des opacits rticulaires. [113] :B Les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques mais lantibiothrapie est ncessaire pour viter une 9

surinfection bactrienne et le risque dune pousse dinsuffisance respiratoire sur ce terrain. [114] :B La symptomatologie de lembolie pulmonaire est extrmement polymorphe. La reconnaissance de facteurs tiologiques est un argument dans le diagnostic de la maladie : antcdents thromboemboliques connus, facteurs favorisants (postpartum, alitement, chirurgie etc) Aucun signe clinique nest constant: lexpectoration est vocatrice si elle est hmoptoque (30% des cas), la tachycardie est inconstante. Par ailleurs : lexamen pleuropulmonaire est ngatif, la TA est le plus souvent normale (en dehors des formes graves). [115] :ABCD A C D - La rifampicine est active par voie orale sur diverses espces de mycobactries (dont Mycobactrium leprae, item D), certaines bactries Gram positif (staphylocoque dor, item A, et Gram ngatif (bacilles Gram ngatif, bactrodes fragilis, item C). La rifampycine doit tre utilise en association avec dautres antibiotiques afin dviter lapparition de rsistances. B - Elle est responsable daccidents immunoallergiques (essentiellement lors de fivres discontinues), fivre, anmie hmolytique, urticaire, thrombopnie, nphrite tubulo interstitielle. [116] :CD C - Indique une dsaturation de lhmoglobine en oxygne (ce signe peut tre masqu en cas danmie ou plus marqu en cas de polyglobulie).

D - Tmoigne dune encphalopathie respiratoire. [117] :ACD A - Par endocardite tricuspidienne avec emboles septiques, par thrombose auriculaire. C D - Evident. [118] :CD A E - Les anomalies constates lECG et aux gaz du sang sont non spcifiques. Leur sensibilit est variable (1/3 dECG normaux, 10% de gaz du sang normaux) B - Une phlbocavographie normale nlimine pas une thrombose veineuse des veines du petit bassin, des veines du membre suprieure, des cavits cardiaques droites. C - Une scintigraphie de perfusion normale limine le diagnostic dembolie pulmonaire rcente (audel de 48 h le caillot peut tre lys par la fibrinolyse spontane). Elle doit comporter pour affirmer sa normalit 4 incidences (2 faces, 2 profils). Cette mthode nest pas spcifique. Toute anomalie pleurale ou pulmonaire peut fausser le rsultat. D - Langiographie pulmonaire est un peu moins sensible que la scintigraphie pour les embolies pulmonaires de faible importance (moins de 15% du lit dobstruction vasculaire) donc cet item peut tre sujet caution. Cest par contre la mthode de rfrence car il ny a pas de faux positifs. [119] :BCD Les suppurations pulmonaires sont des ncroses parenchymateuses lies des germes pyognes. Elles peuvent tre primitives (abcs du poumon item A) ou secondaires venant compliquer une pathologie prexistante : kyste pulmonaire, cancer excav (item C), cavit tuberculeuse (item D) ou dautre origine.

[120] :BD A C E - Evoquent de multiples tiologies. B - Evoque un pneumopathie franche lobaire aigu habituellement pneumococcique. D - Est compatible avec un abcs pulmonaire (anarobies, klebsielle, staphylocoque) ou une caverne tuberculeuse. [121] :B Par dfinition. [122] :ABC Classiquement la rponse A est une contre-indication lintervention. Cependant, certaines quipes ralisent une rsection de la carne avec anastomose trachobronchique quand un pithlioma de la bronche souche droite est tendu la carne. La proposition A est donc probablement nuancer. [123] :ABE Sans commentaire. [124] :CD Le pneumocoque est, dans la trs grande majorit des cas, sensible la pnicilline G. Seul un doute quant au diagnostic bactriologique peut faire prescrire un macrolide. La gentamicine est un antibiotique qui ne se conoit quen association et qui nest pas indiqu ici. La pyostacine est un antistaphyloccocique. [125] :B Seules, les hmocultures sont strictement indispensables. Elles sont positives dans environ 30 40 % des cas. Le contrle du LCR ne se justifie que sil existe des signes 10

dappel ou sur certains terrains. [126] :ACDE Les classiques calcifications ganglionnaires en coquille doeuf hilaires sont observes dans la silicose. La pleursie cardiaque peut galement saccompagner de calcifications des valves cardiaques quon observe au niveau du mdiastin dans les valvulopathies. Il aurait fallu prciser sil sagissait de calcifications pleuropulmonaires et/ou ganglionnaires pour viter lambigut concernant la rponse E. [127] :BD Ladministration simultane de plusieurs antituberculeux permet daugmenter le spectre dactivit anti-bactrien et de diminuer le risque de rsistance secondaire lorsquon traite une tuberculose pour laquelle lantibiogramme nest obtenu quaprs un dlai de 6 semaines au moins. [128] :ABC La tendance actuelle est de diminuer la posologie de lINH 3 mg/cg/j, mais 5 mglKg/j reste la dose conventionnelle. Lassociation au Dihydan nest pas contre-indique. Cependant il faut savoir que le taux plasmatique de Dihydan peut tre augment par lINH. Cette association Dihydan-INH constitue un double facteur de risque pour les lupus induits. [129] :ABCDE Une embolie pulmonaire peut tre asymptomatique (A) puisquelle peut aboutir un coeur pulmonaire chronique post-embolique rvlateur (B). Dans 50% des embolies pulmonaires, la phlbite, quelle que soit son sige est

asymptomatique. Une phlbographie des membres infrieurs de bonne qualit doit comporter une opacification de la veine cave. En cas de doute, un complment de cavographie face et profil par voie fmorale simpose. La rponse D est mal exprime car elle dpend en fait des investigations dj pratiques. [130] :ACD Le thrombus migr, dans lembolie pulmonaire, provient de la circulation veineuse. [131] :ACDE Si une crise se complique de douleurs thoraciques, elle doit faire rechercher dautres tiologiques. [132] :B Cette dtresse respiratoire aigu est secondaire un hmopneumothorax qui doit tre dran en urgence. [133] :B La meilleure valuation du rapport efficacit/tolrance des thophyllines retard ncessite 2 prlvements de thophyllinmie - un au pic, 6 8 heures aprs la prise, - lautre au taux rsiduel juste avant la prise. Sa valeur doit tre comprise entre 10 et 20 j.JgIml. [134] :B La pneumopathie interstitielle la plus frquente chez le HIV+ est la pneumocystose. Dailleurs, elle signe le passage au SIDA. Le seul moyen den faire le diagnostic est de trouver des kystes de Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage bronchoalvolaire. [135] :A Cest la plus frquente des pneumopathies atypiques, elle survient par pidmies de collectivits dadolescents ou

dadultes jeunes. [136] :B Les hmoptysies sont secondaires un oedme pulmonaire forme hmoptoque, ou une hypertension artrielle pulmonaire, ou un infarctus pulmonaire dans le rtrcissement mitral. [137] :DE Les btamimtiques (isoprnaline, terbutaline) diminuent les rsistance bronchiques quelle que soit la voie dadministration en spray ou intraveineux. Les btabloquants tels que le propranolol sont formellement contre-indiqus dans lasthme. [138] :BCD La carboxyhmoglobine et la methmoglobine ne modifient pas le contenu artriel en oxygne mais augmentent laffinit de lhmoglobine pour loxygne, empchant ainsi sa libration aux tissus. [139] :BCE La tachycardie suprieure lOOImn est un signe dalarme. Plus que la cyanose, cest rhypoxie infrieure ou gale 50 mmHg qui doit alarmer. [140] :ABCE La methmoglobine est responsable de cyanose sans modification de la P02. Les fistules artrioveineuses pulmonaires sont rares et peuvent tre observes dans certaines hpatopathies en particulier la cirrhose. Elles peuvent expliquer une cyanose et une hypoxie quand elles sont diffuses tout le parenchyme 11

pulmonaire. [141] :BCE Une pleursie srofibrineuse contenant plus de 30 g/l de protides est un exsudat. Les causes les plus frquentes en sont les infections dont la tuberculose et les panchements noplasiques. [142] :BCE Cette question est mal pose car la premire proposition peut prter confusion. En effet, un syndrome interstitiel peut ntre apparent que dans un territoire localis, assez systmatis. Il aurait fallu trouver une autre proposition. [143] :CD Les bta 2 mimtiques (terbutaline, salbutamol) sont le traitement de choix de la crise dasthme. La thophylline intraveineuse est de moins en moins utilise en perfusion et plus du tout en injection IV directe. Quant au Lomudal et la Polaramine, ce sont des traitements prventifs des manifestations allergiques. [144] :ABE Seul le BK nest jamais saprophyte des voies ariennes sus-glottiques. [145] :C Coxiella burnetti est une rickettsiose responsable de la fivre Q, sensible aux cyclines. [146] :A Cest le seul traitement qui soit efficace dans tous les cas en urgence. Lexsufflation laiguille ne rsout pas le problme des pneumothorax avec fistule bronchopleurale persistante. [147] :C Parmi ces germes, seule

sensibles la pnicilline G, bien quil soit habituel de prescrire une antibiothrapie plus large - FIagyl pour les anarobies dorigine digestive qui sont [148] rsistants la pnicilline : - aminosides pour traiter une Pas de rponse satisfaisante. ventuelle infection Gram Cette question est mal pose. ngatif associe. Lhypoxie est en fait secondaire [159] des anomalies des rapports :ABCDE ventilation/perfusion, ce qui ne Ces causes de dcompensation figure dans aucune des doivent tre systmatiquement propositions. Pas de rponse satisfaisante. recherches au mme titre que [149] La question est mal pose. En les fractures de ctes, la prise :E de codine, la dcompensation effet, il faudrait prciser sil Dans la pneumopathie aigu en cardiaque gauche associe. foyer de radulte sain, il est habituel sagit [160] dun critre de gravait en de prescrire un macrolide pour :B situation aigu ou chronique couvrir un maximum de germes. Les bta-bloqueurs quels quils chez un asthmatique Mais le traitement de choix de la soient (y compris les cardio- en situation aigu: rponse pneumonie Mycoplasma slectifs ou les collyres comme pneumoniae reste les cyclines car D ; des crises quotidiennes le Timoptol) sont formellement tmoignent dune attaque il nexiste pas de rsistance contre-indiqus chez dasthme connue contrairement aux lasthmatique. Les crises - en situation chronique : macrolides pour ce germe. rponse A et C ; ces lments dclenches par les bta[150] tmoignent dun passage la bloqueurs sont dautant plus :ABE graves quelles sont rsistantes bronchopathie chronique Les abcs staphylocoque se rencontrent surtout chez lenfant et obstructive avec insuffisance aux bta 2 mimtiques car les rcepteurs sont dj bloqus. au cours de lendocardite du coeur respiratoire chronique. [161] [156] droit (toxicomanes chez ladulte), le :D :B protus et les infections Lvolution des asthmes Cest une indication typique anarobies chez les alcoolode loxygnothrapie au long polliniques ou secondaires un tabagiques et les diabtiques. cours puisquil sagit dun IRC mdicament (bta-bloqueurs. [151] antiinflammatoires non obstructif avec P02 <60 :C strodiens) est favorable avec mmHg en dehors dune Lembolie pulmonaire ne peut rviction. En revanche, en cas dcompensation aigu. provenir que dune obstruction dangite ncrosante, rasthme situe sur la circulation veineuse. est souvent svre et rsistant [157] [152] demble. Son volution suit :E :A celle de rangite. Lrythromycine doit tre Mycoplasma pneumoniae est le [162] germe le plus souvent responsable prescrite la dose de 3g par :CD jour et pendant 21 jours des pneumopathies atypiques. Les principales causes de minimum. Dans les formes Elles surviennent par petites syndrome obstructif sont graves, on a tendance pidmies dans les collectivits rasthme, la bronchite chronique dadolescents et dadultes jeunes. associer rythromycine et au stade obstructif et rifampicine. [153] lemphysme panlobulaire. [158] :ABE Dans ce dernier, Ihyperinflation :ABD Les signes de dtresse domine. Les abcs anarobies cardiorespiratoire (coeur [163] surviennent surtout chez les pulmonaire aigu, bas dbits, :BDE thyliques au mauvais tat hypoxmie) sont les signes de Le traitement du carcinome gravit de lembolie pulmonaire qui buccodentaire, mais ils sont anaplasique est la dans la plupart des cas, met en jeu le pronostic vital. Legionella pneumophila nest jamais saprohyte des voies respiratoires. [154] :CDE Le syndrome de Pancoast Tobias sassocie une nvralgie cervicobrachiale de topographie C8-D1, une lyse de la premire cte, un syndrome de Claude Bernard Horner homolatral. Il est le plus souvent d un cancer bronchopulmonaire de lapex. [155] 12

:D La cyanose est par dfinition secondaire une augmentation de lhmoglobine rduite suprieure 5 gIlOO ml de sang capillaire. [170] :B La pnicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie pneumocoque car il existe dexceptionnelles souches rsistantes la pnicilline G. [171] :C Le tableau dpanchement pleural compressif de la grande cavit impose la ponction pleurale diagnostique et thrapeutique. [172] :CDE La mtaplasie malpighienne est la premire tape prcdant la survenue du [166] carcinome bronchique. :C Lassociation dune hypercapnie et Lhyperproduction de mucus et la libration doxydant sont dune lvation de la rserve responsables long terme du alcaline alors que le pH reste normal, signe lacidose respiratoire tableau de bronchite chronique et demphysme compense. centrolobulaire. [167] [173] :B :ACDE Cest par le biais de la vasoconstriction hypoxique que se B - Faux: il sagit au contraire dun hypercorticisme. cre IHTAP. Cest pour cette [174] raison que les insuffisants :CE respiratoires chroniques La polynvrite lINH ne se hypoxiques bnficient dune oxygnothrapie au long cours qui voit quen cas de surdosage et chez les malades trs amliorent leur pronostic long dnutris et/ou thyliques. Elle terme. est prvenue par ladjonction [168] de vitaminothrapie B6. :B [175] Les insuffisances respiratoires :ACDE aigus des BPCO entranent une Le pyrazinamide a une hypoxie et une hypercapnie. activit bactricide in vivo et Lhypercapnie est trop aigu pour in vitro, sur les BK extra et tre compense par une augmentation des bicarbonates. Le intracellulaires. Son hpatotoxicit est rduite pH diminue ainsi entranant une avec les posologies acidose. actuellement utilises (30 [169] polychimiothrapie qui assure un taux de rponse (partielle ou complte) de 60% dans les formes localises et 40% dans les formes dissmines. Quant lpidermode, il existe une rponse que dans 20% des cas environ. E Peut tre associe la radiothrapie. [164] :ABC Lexposition lamiante est un facteur de risque de cancer mais il nest actuellement pas considr comme maladie professionnelle. Seul le msothliome est considr comme maladie professionnelle. [165] :AC Cest un vaccin virus attnu. Les contre-indications sont: lallergie aux protines de loeuf, les nphropathies svres, les hmopathies. 13

mg/kg/j). Lhyperuricmie est secondaire laugmentation de la rsorption tubulaire de lacide urique et peut saccompagner de crise de goutte. [176] :BD Un panchement pleural contenant moins de 30 g par litre de protides est un transsudat. Les trois principales causes en sont : linsuffisance cardiaque gauche, la cirrhose avec ascite, ranasarque des syndromes nphrotiques par exemple. [177] :BD Latlectasie se caractrise par: matit, augmentation des vibrations vocales, abolition du murmure vsiculaire sans bruits surajouts lauscultation, perte de volume pulmonaire radiologique associe une attraction des lments adjacents (trache, mdiastin, diaphragme, ctes). [178] :D Lexamen histologique montre soit une prolifration maligne soit un granulome tuberculeux. Il sagit de deux des tiologies les plus frquentes des pleursies srofibrineuses. [179] :B Langiographie pulmonaire est lexamen de rfrence dans lembolie pulmonaire. La scintigraphie de perfusion (6 incidences) si elle est normale, limine le diagnostic. [180] :B cet examen est certes assez spcifique mais trs peu sensible. [181] :C Lanaplasique est gnralement

[188] :ACE Asthme et emphysme donnent un syndrome obstructif. [189] :AB Un panchement pleural mme si lantibiogramme est bien adapt, peut expliquer la persistance de la fivre. Un germe rsistant lampicilline, tel Legionnella pneumophila, tre responsable de la pneumopathie. La fivre aux antibiotiques nest pas un diagnostic retenir, si prcocement. [190] :ABE Le syndrome pleural liquidien comporte une diminution de la mobilit de lhmitorax, une matit, une abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire. Le souffle pleurtique est inconstant. [191] :ACDE Llment dorientation principale est linterrogatoire. Les IgE spcifiques et les tests cutans, mme orients par linterrogatoire, nont pas une valeur formelle. Seule le test de provocation spcifique en inhalation a une valeur diagnostique absolue mais il [186] est dangereux et rarement :D pratiqu en dehors de Les arguments en faveur dune certains asthmes embolie pulmonaire sont: professionnels. lalitement prolong, la douleur [192] brutale sans fivre, la survenue :AE des symptmes au repos. La tuberculose pulmonaire [187] classique se traduit par des :ABC infiltrats le plus souvent La rponse A correspond la dfinition de la cyanose. Lacidose bilatraux, prdominance augmente la cyanose en dplaant apicale et postrieure, associe des cavernes. la courbe de dissociation [193] dhmoglobine vers la droite. Le :AB bas dbit est responsable dune Lchotomographie permet de cyanose par vasoconstriction diffrente de la cyanose hypoxique. prciser le caractre plus proximal que les autres formes histologiques de cancer bronchique. Il saccompagne dun envahissement ganglionnaire mdiastinal. [182] :B La pnicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie pneumocoque car il existe exceptionnellement des souches rsistantes. [183] :BCE La rifampicine est transforme en dsactyl-rifampicine, mtabolite actif. Cest un inducteur enzymatique qui augmente le catabolisme hpatique de nombreux mdicaments dont les oestrognes. [184] :ACE Les hmoptysies dans ces trois circonstances sont dues une hypervascularisation bronchique dorigine systmique. [185] :A La P02 infrieure 55 en dehors dune insuffisance respiratoire aigu, si elle est contrle deux reprises, trois semaines dintervalles, est lindication dune oxygnothrapie au long cours chez linsuffisant respiratoire chronique obstructif. 14

chogne (tissulaire) ou anchogne (liquidien) de la masse. Quant la tomodensitomtrie, elle permet de prciser la nature dune opacit par la mesure de ces densits. [194] :E On peut observer: - un pouls paradoxal par tamponnade gazeuse - une tachycardie qui est habituelle - et la cyanose qui tmoigne de lhypoxie - lhypercapnie qui tmoigne de la gravit de ltat de mal bien quelle ne soit pas actuellement indispensable pour dfinir ltat de mal. [195] :C Cette dfinition est internationalement admise. Elle ne tient pas compte des pisodes de surinfection, lexpectoration pouvant tre muqueuse, purulente ou les deux. [196] :D Ltat de mal asthmatique est caractris par une obstruction bronchique majeure aboutissant une distension voire un blocage thoracique. Les bruits auscultatoires ont tendance diminuer pouvant aboutir un vritable silence auscultatoire. Dans ltat de mal, la majoration des sibilants correspondrait plutt une amlioration clinique. [197] :ADE Les germes les plus souvent responsables des pneumopathies aigus non suppures de ladulte sain sont surtout des bactries - pneumocoque

- mycoplasme - chlamydiae - legionelle. Il sagit plus rarement datteinte virale comme la grippe (Myxovirus) qui donne soit des pneumopathies minima mconnues, soit des dtresses respiratoires gravissimes sur les terrains fragiliss. [198] :BCE La question est litigieuse. Seule linsuffisance cardiaque droite ne donne pas de transsudat pleural. Les causes de transsudat les plus frquentes sont - linsuffisance cardiaque gauche - la cirrhose dcompense avec ascite - linsuffisance rnale avec anasarque ou la dialyse pritonale - voire les oedmes de surcharge (iatrogne de remplissage). Cependant des transsudats ont t dcrits avec - le myxoedme quand il saccompagne dpanchement pricardique associ - dans rembolie pulmonaire, bien que lexsudat y soit plus frquent. - dans les carcinomes bronchiques responsables datlectasies qui elles aussi saccompagnent souvent de transsudat dorigine mcanique. Cependant, dans ce dernier cas les exsudats sont aussi beaucoup plus frquents. [199] :ABDE Le traitement de la pleursie purulente est dabord mdical et permet dans la grande majorit des cas dviter le recours la dcortication chirurgicale. Cette dernire ne devra tre ralise quen seconde intention et distance, non pas au dbut. Le traitement comporte 2 volets li traitement local - ponction-vacuatrices + lavages itratifs ou

loxygnothrapie). - une hypercapnie qui est majore mais chronique comme en tmoigne laugmentation de la rserve alcaline (HCO3- = 32). Laugmentation des HCO3nest cependant pas suffisante pour enrayer lacidose, ce qui tmoigne du caractre aigu de lhypercapnie. [202] :ABCE La ftidit de lexpectoration est caractristique des germes anarobies. Les rponses B et C sont vraies ; en effet les infections respiratoires [200] germes anarobies sont le plus :B La question est discutable. En souvent porte dentre oropharynge. effet: Enfin, un niveau hydroarique - sil sagit dun ancien dans une cavit pulmonaire tuberculeux, jeune, non caractrise un abcs du fumeur, le diagnostic le plus poumon qui peut tre d aux frquent (des ceux anarobies au mme titre quau cits) est laspergillome - sil sagit dun sujet plus g pneumocoque ou certains bacilles Gram ngatif et fumeur de longue date, le ncrosants (klebsielles...). cancer bronchique est [203] redouter :C de premire intention La seule rponse vraie est C: - les autres tiologies dune lhypertension artrielle caverne dterge qui se pulmonaire. Elle est le reflet de rempli lors dhmoptysies lhypoxmie chronique de sont: linsuffisant respiratoire - le caillot ou saignement chronique. dans la cavit imposant de Elle saccompagne rpter les clichs - la rechute de tuberculose ou - dacidose respiratoire en cas de dcompensation la greffe dune mycobactrie atypique quil faudra toujours - daugmentation du taux des bicarbonates tmoignant de rechercher. lhypercapnie chronique En dehors de ces 2 derniers - dune rythrocyanose cas, si la fibroscopie na pas secondaire lhypoxie et la fait le diagnostic tiologique, polyglobulie qui en rsulte. lintervention tranchera. Quant la Sa 02 <20%, elle [201] nest pas compatible avec une :A survie prolonge et ne fait pas La rponse A correspond partie du tableau. une acidose respiratoire non [204] compense. cest la :B gazomtrie classiquement Un syndrome obstructif non retrouve chez les BPCO rversible sous dcompenses. Elle associe sympathomimtiques traduit - une hypoxie (en dehors de - drainage en fonction des possibilits locales (en particulier de surveillance) - linjection locale dantibiotiques est affaire dcole mais elle tend de plus en plus tre abandonne. 2/ traitement gnral lantibiothrapie doit tre large au dbut puis adapte au germe. Elle est administre par voie IV au dbut, au moins jusqu obtention de lapyrexie puis per os pour une dure totale dau moins 6 semaines. 15

nont pas fait de surinfections bronchiques et/ou pulmonaires. En effet cette complication est favorise par linflammation bronchique et lhyperscrtion qui empchent le drainage bronchique normal. Ltat de mal asthmatique est srement moins frquent mais beaucoup plus redoutable car parfois mortel. Il arrive dans 2 circonstances principales - chez les asthmatiques en attaque nglige depuis plusieurs jours ou semaines - chez certains sujets jeunes de manire extrmement brutale, imprvisible et gravissime. [208] :A si la grande maladie [205] bronchectasiante signifie :ABD La rponse A est mal formule car dilatation des bronches diffuses comme il est on parle de vomique quand il y a rejet de pus franc par la bouche. Or maintenant classique de lappeler la rponse est A. dans la proposition A le fait quil Par dfinition, le caractre sagisse dune expectoration diffus signifie atteinte des napparat pas, ce qui pourrait bases et des sommets, mais troubler les tudiants. cest le signe majeur de labcs du celle-ci peut prdominer dans un territoire. poumon mais elle passe souvent B - Faux car aux EFR existe inaperue chez un bronchopathe un syndrome mixte. chronique, habitu cracher, C - Faux car les surtout quand la vomique est bronchographies napportent fractionne. pas de renseignements [206] susceptibles de modifier le :ABCDE Lexpectoration de la dilatation des traitement et le pronostic (si la DDB est dj diffuse). De plus bronches est classiquement: la bronchographie est - matinale (A) aprs la stagnation dangereuse si les EFR sont nocturne, le drainage matinal perturbes. assure une toilette bronchique D - Faux. Les antibiotiques en - quotidienne (C) continu doivent tre - mucopurulente (B) remplacs par le drainage - hmoptoque parfois (E) bronchique par - chronique (D) Kinsithrapie. NB : la quantit> 60 ml/jour est E - si la DDB est diffuse discutable et il vaudrait mieux ne aucune sanction chirurgicale pas prciser de chiffre et nest possible car elle dire simplement abondante. conduirait linsuffisance [207] respiratoire. :D [209] Rares sont les asthmatiques qui une inflammation bronchique importante non sensible aux 2 mimtiques. Elle impose le recours aux antiinflammatoires strodiens. Leur efficacit dpendra de lage de lasthme ; elle sera dautant plus grande que lasthme est rcent. La rponse D peut tre discute ; en effet il existe une entit appele triade de Vidai qui associe - asthme - polypes des fosses nasales - allergie laspirine ce qui est classiquement un terrain dasthme grave sujet aux morts subites. Les polypes peuvent tre considrs ici comme une manifestation allergique ORL et la rponse D considre comme valable. Mais cest discutable 16

QUESTION ANNULEE [210] :DE A est faux: puisque la cause de lemphysme centrolobulaire est la bronchite chronique tabagique. B est faux : car les crises dyspniques nocturnes traduisant un bronchospasme peuvent se voir en labsence demphysme. C est faux: lexpectoration est le reflet de linflammation bronchique et non de la destruction alvolaire qui signe lemphysme. D - Lamaigrissement est souvent le reflet de la dgradation de la fonction respiratoire et de laugmentation du travail respiratoire pour viter lhypoxie chronique. E - Lhypertension artrielle pulmonaire tmoigne dune hypoxie chronique, elle-mme reflet de linadquation des rapports ventilation-perfusion, qui sont majeurs dans lemphysme et moins parlants dans la bronchite chronique obstructive (au moins au repos). [211] :D Lasthme par intolrance laspirine ou triade de VIDAL associe: - Un asthme svre le plus souvent (A) - Une polypose nasale (B) qui par obstruction nasale peut tre responsable de sinusite associe (C) - Allergie laspirine et aux autres anti-inflammatoires non strodiens (E) avec toutefois un effet dintensit variable. par contre, le mcanisme de

des vertbres entre elles (responsable dune cyphose dorsale). C E - Le syndrome restrictif est d une atteinte interstitielle qui aboutit la QUESTION ANNULEE fibrose pulmonaire. [213] Lexamen discriminant entre :B ces 2 types datteinte est la Seule la rponse B est vraie. La bradycardie ne se voit pas dans diffusion de loxyde de carbone, abaisse linsuffisance respiratoire uniquement dans les chronique. Il sagit plutt dune syndromes restrictifs dorigine tachycardie en rapport avec interstitielle. Cependant cest linsuffisance cardiaque droite un examen dlicat associe. Les gaz du sang montrent (dans ce interprter. [217] contexte) : une hypoxie, :ABCE hypercapnie, une acidose avec Les quatres causes cites ici rserve alcaline augmente. sont des syndromes restrictifs [214] dorigine paritale. :B Le syndrome restrictif observ Le dficit en alphal-antitrypsine, chez lobse est particulier car bien que rare, reprsente le ces sujets respirent bas modle de lemphysme volume pulmonaire, avec une panacinaire (ou panlobulaire). amputation importante du Ce dficit dsquilibre la balance volume de rserve expiratoire. enzymatique entre protase et antiprotase dans le poumon. Ceci Ceci explique lhypoxie simple des obses. aboutit une destruction trop importante du tissu pulmonaire et la destruction des cloisons [218] alvolaires (qui dfinit :BC lemphysme). Les crises dyspniques Le dficit en alphal-antitrypsine est aigus associes des gntiquement transmis. Il sibilants aux 2 temps sassocie une atteinte hpatique respiratoires, voluant par (surtout dans sa forme rvlation crises rgressives prcoce chez lenfant). spontanment font voquer 3 Chez ladulte, il est souvent major diagnostics par le tabagisme. - une dyspne larynge [215] intermittente, cependant elle :ABDE est le plus souvent Remarques: accompagne dun stridor et 1) le souffle amphorique sentend survient chez lenfant surtout lauscultation des pneumothorax. - un corps tranger mobile 2) limmobilit de lhmithorax nest dans les voies ariennes ; il franche que quand lpanchement sagit l aussi surtout dun pleural est trs diagnostic pdiatrique. abondant. - enfin cette dyspne est tout [216] fait compatible avec des :BCE crises dasthmes et cest B - Le syndrome restrictif est mme le diagnostic le plus secondaire latteinte de la paroi, probable. Le caractre particulirement lankylose des inspiratoire de la dyspne articulations costo-vertbrales et ntant pas exceptionnel. mdiation par les IgE est cart dautant que leur augmentation nest pas constante (D). [212] 17

[219] :ABCE Les 3 principales causes dadnopathies mdiastinales sont la sarcodose, la tuberculose de primo-infection et les lymphomes hodgkiniens ou non-hodgkiniens. La silicose a la particularit de prsenter des adnopathies calcifies en coquille doeuf. Les autres tiologies voquer sont les mtastases de carcinome bronchique (en gnral vident) ou dautres carcinomes (en particulier de choriocarcinome testiculaire chez lhomme jeune). Dans les infections pulmonaires il est probable quil existe des intumescences ganglionnaires mdiastinales, cependant elles sont peu visibles sur les clichs standard mais peuvent se voir la tomodensitomtrie thoracique. [220] :BCD LEmphysme et lasthme sont les 2 grandes causes de syndrome obstructif (avec la bronchite chronique). Les bronchectasies donnent des syndromes mixtes. Il est un peu ambigu de proposer cette rponse. Quant latlectasie, bien que par obstruction, elle est responsable dun syndrome restrictif par exclusion dun territoire pulmonaire. [221] :B Le syndrome restrictif ampute de faon proportionnelle les volumes et les dbits, prservant ainsi la normalit du rapport VEMS/CV. Cependant lamputation de la CV avec VEMS/CV conserv ne suffit pas dfinir la restriction. Tous les volumes doivent tre amputs de la mme faon

pour pouvoir laffirmer. [222] :C Dans la dcompensation aigu de linsuffisance respiratoire chronique il existe une acidose respiratoire partiellement compense par llvation des bicarbonates. Le pH descend donc rarement au dessous de 7 (B). Loxygnothrapie simpose durgence mais: - soit faible dbit 0,5 1l/mn - soit sous ventilation assiste si ncessaire. [223] :BCDE Lasthme dyspne continue est souvent laboutissement dun asthme intermittent svre ou non trait et nglig. Il se caractrise par: - une dyspne intercritique, cependant les crises peuvent persister - cette dyspne continue est lie un syndrome obstructif souvent svre qui nest que partiellement rversible sous mimtiques - les bronches sont le sige de lsions irrversibles, trs semblables la bronchite chronique avec hyperscrtion entretenant linfection - lvolution est donc trs semblable celle de la bronchite chronique. [224] :BD La gravit de la bronchite chronique est lie son volution vers: - remphysme centrolobulaire par destruction progressive des cloisons interalvolaires qui engendre un dsquilibre de la ventilation et de la perfusion donc une hypoxie - rhypoxie chronique elle-mme responsable de lhypertension artrielle pulmonaire prcapillaire qui prlude aux pousses

dinsuffisance cardiaque droite. Le pronostic de la BPCO est corrl au degr dHTAP prcapillaire, do lintrt de loxygnothrapie au long cours pour corriger lhypoxie et retarder lapparition de IHTAP. [225] :C Les lactamines dont lamoxicilline sont les antibiotiques de choix chez le bronchiteux chronique surinfect. En effet, les germes le plus souvent retrouvs dans cette pathologie sont le pneumocoque et lHmophilus influenzae, plus rarement Branamella catharalis, or tous ces germes sont habituellement sensibles aux lactamines. En cas dallergie, on peut avoir recours aux macrolides, mais les rsistances des germes prcits cette famille dantibiotiques sont assez frquentes. [226] :C Ltat de mal asthmatique constitue une insuffisance respiratoire aigu o se voient les signes cits sauf lexpectoration abondante. Cette dernire est le plus souvent totalement absente chez un malade puis et incapable de cracher dune part, dautre part les scrtions bronchiques des asthmatiques en crises sont souvent trs visqueuses et ralisent de vritables moules obstruant les bronches et bronchioles distales (constatation autopsique) Cest dire lintrt dassurer une bonne hydratation et si possible une kinsithrapie chez ces malades. [227] 18

:BC En thorie B et C sont vraies ; cependant en pratique la raret des antignes solubles sriques positifs a fait abandonner cette recherche dans la plupart des quipes. La prsence de pneumocoques dans lexpectoration na aucune valeur diagnostique car ce germe est saprophyte de loropharynx contrairement au BK ou Legionnella pneumophila. Il nexiste pas de srodiagnostic pneumocoque. Il est rare que le pneumocoque survive au liquide gastrique! [228] :BE Question discutable car: - il est certain que le risque majeur de ltat de mal est la mort subite et que le pneumothorax est frquent - cependant quel est le mcanisme de la mort subite sinon une dfaillance cardiorespiratoire majeure. Faut-il cocher la rponse A? [229] :B Le tableau dcrit est celui dune pneumonie franche lobaire aigu, cependant la douleur nest pas cite. La germe le plus souvent en cause chez ladulte sain est le pneumocoque. Sil stait agit dun bronchopathe chronique, une pneumopathie hmophilus aurait t possible. [230] :AB Le traitement de lasthme comporte 3 catgories de mdicaments 1) Les 2 mimtiques utiliss en spray, arosols, injections sous cutanes ou en IV la seringue lectrique en fonction de la gravit croissante de la crise. Cest sur eux que repose le traitement de tout asthme. 2) La corticothrapie

administre en intraveineuse en cas dattaque dasthme ou dtat de mal. Les formes per os et en spray sont rserves au relai du traitement parentral et/ou aux formes rebelles aux 2 seuls, ou aux asthmes dyspne continue. 3) Enfin, les thophyllines ont des indications de plus en plus limites au traitement de fond. Quand elles sont administres en IV pendant les crises la posologie comporte le plus souvent: - une dose dattaque = 5 mg/kg - une dose dentretien la seringue lectrique de 0,5 mg/kg/heure. Cette prescription doit tre limite aux malades nayant pas reu de thophylline antrieurement pour viter les intoxications parfois graves ce mdicament. [231] QUESTION ANNULEE [232] :B Lindication de loxygnothrapie actuellement admise par les organismes officiels dlivrant loxygne est une hypoxmie infrieure 55 mmHg en tat stable. On sait en effet qu partir de ce chiffre et au dessous sinstalle une hypertension artrielle pulmonaire qui grve svrement le pronostic vital des BPCO. En tat stable signifie en dehors de toute dcompensation et aprs vrification des gaz artriels 2 reprises, 2 ou 3 semaines dintervalle. [233] :ACD Lemphysme panlobulaire est caractris anatomiquement par une destruction parallle des cloisons interalvolaires et des capillaires pulmonaires. Ceci explique: - La rduction de la surface dchange air-sang - mais labsence deffet shunt car les rapports ventilation perfusion restent longtemps normaux

- les gaz artriels longtemps normaux do labsence dHTAP prcoce (directement corrle au degr dhypoxie). Remarque: La rponse C peut prter confusion car dans lemphysme panlobulaire existe un collapsus expiratoire passif d lhyperinflation pulmonaire. Alors que dans lemphysme centrolobulaire secondaire la bronchite chronique, ce collapsus existe mais il est li une anomalie primitivement bronchique. Enfin, dans lemphysme la compliance statique augmente. Elle diminue dans la fibrose pulmonaire par exemple. [234] :CD Parmi les propositions cites la rponse C doit tre retenue car un syndrome obstructif se dfinit par une chute des dbits suprieure la chute des volumes pulmonaires. Cependant quand existe une obstruction trs svre (exemple : crise dasthme), le rapport VEMS/CV peut tre normal par diminution proportionnelle des 2 facteurs, en revanche la capacit pulmonaire totale, elle, ne sera pas diminue. Au contraire, elle est le plus souvent augmente tmoignant de lhyperinflation et dune diminution du VR/CPT. Aussi ne faut-il pas raisonner sur le simple VEMS/CV mais sur le contexte clinique et les autres paramtres EFR. [235] :D Cette question est discutable pour les propositions: B - car rares sont les crises sans inflammation au cours ou au dcours de lpisode. Cependant dans certains 19

tats de mal gravissimes seul le bronchospasme parat intervenir. C - Car on ne connait pas le mcanisme exact qui prside au bronchospasme. Le seul phnomne connu est la rversibilit sous 2 mimtique! Seule la proposition D parat acceptable sans discussion. [236] :D Il sagit du tableau dune bronchite chronique sur les lments suivants qui dfinissent laffection - toux - expectorations mucopurulentes - quotidiennes (au moins 3 mois/an dans la dfinition) - durant plusieurs annes (depuis au moins 2 annes conscutives). Le facteur tabac confirme le diagnostic de bronchite chronique et en constitue la cause. [237] :C Le taux de chlore dans la sueur de malade atteint de mucoviscidose est> 70 mEq/l. La mucoviscidose est une affection hrditaire qui se manifeste ds lenfance par 2 ordres de signes - des signes respiratoires avec des infections bronchiques rptition aboutissants des dilatations des bronches et un emphysme paracicatriciel rapide - des troubles digestifs avec malnutrition responsable de retard staturopondral. - il semble que le mcanisme de laffection soit une modification des scrtions bronchiques, digestives, sudorales, elles-mmes secondaires des altrations des mouvements

hydrolectrolytiques travers les pithliums. Il sagirait plus particulirement dune impermabilit des cellules pithliales aux ions chlorures. Le gne ls et son expression phnotypique sont en cours didentification. [238] :BCE Les signes cliniques de dcompensation aigu dinsuffisance respiratoire chronique sont lis - lhypoxie = polypne, cyanose - lhypercapnie = cphales (pousses hypertensives), sueurs, encphalopathie qui commence par des troubles du comportement pour aboutir au coma (lasterixis en est un des signes prcurseurs. [239] :B Il sagit dun syndrome pleural. Le premier diagnostic voquer est celui dpanchement liquidien de grande abondance qui impose une vacuation. D - En deuxime lieu on peut voquer une masse tumorale beaucoup moins probable, envisager si la ponction est blanche. [240] :D La somnolence est le seul signe ici tmoignant dune hypercapnie mal supporte qui, si elle persiste, est une indication la ventilation assiste. [241] :E Lintoxication au monoxyde de carbone est responsable de la formation de carboxyhmoglobine, hyperaffine pour loxygne, empchant la libration de ce dernier en priphrie dans les tissus. Elle ne perturbe pas la gazomtrie artrielle. [242] :E Il faut obtenir une preuve diagnostique histologique. Si deux

saccompagner de mtastases pulmonaires avec lcher de ballons ou denvahissement pleural avec panchement. [246] :B Les images radiologiques micronodulaires sont les signes [243] les plus prcoces de silicose, :ACDE justifiant un dpistage La sarcodose est radiologique systmatique des responsable dadnopathies sujets exposs (en particulier le plus souvent hilaires des mineurs). bilatrales et symtriques. Lasbestose donne des images Dans la tuberculose, les plutt trabculaires associes adnopathies sont plus des calcifications pleurales souvent unilatrales ou linaires rechercher asymtriques. Dans la particulirement sur la plvre silicose, les adnopathies diaphragmatique. sont tardives et souvent [247] porteuses de calcifications :C concentriques dites en Les insuffisants respiratoires coquilles doeuf. chroniques en pousse de Dans les lymphomes, les dcompensation sont le plus adnopathies sont souvent mdiastinales, volumineuses souvent hypoxiques, hypercapniques en acidose et compressives. respiratoire avec rserve [244] alcaline leve tmoignant :DE dune hypercapnie chronique. Le staphylocoque, en [248] particulier chez lenfant, est :C responsable de foyers : Les plaques pleurales sont la souvent multiples (dissmination hmatogne) ; manifestation pulmonaire la plus frquente de lasbestose : arrondis ; ayant tendance Elles intressent le feuillet voluer vers des cavits parital surtout au niveau du gril parois fines appeles bulles costal et du diaphragme ; elles staphylococciques sans peuvent tre totalement isoles niveau hydroarique. Ces bulles peuvent se rompre ; elles ne sont pas symptomatiques cliniquement. dans la plvre et entraner [249] des hydropneumothorax (le :ABC liquide pleural tant ractionnel au pneumothorax Lapparition dune pleursie transsudative est le rsultat infectieux). dune augmentation du gradient [245] de pression transpleurale (entre :ABD Formulation contestable (voir poumon et cavit pleurale). Cette modification de gradient plus bas). est de soit une augmentation Les rponses donnes ici de pression hydrostatique sont les images tmoignant (insuffisance cardiaque) ou de la tumeur primitive une diminution de pression bronchique elle- mme. oncotique (syndrome Cependant, si cette tumeur nphrotique) ou les deux est volue, les images (cirrhose). suscites peuvent biopsies laiguille laveugle ont t ngatives, on proposera des biopsies sous contrle de la vue, soit en pleuroscopie ou dfaut chirurgicale par thoracotomie. 20

[250] :ABCDE Le diagnostic de DDB repose sur la bronchographie et/ou le scanner thoracique en coupes fines. A et B sont les deux modes de rvlation des bronchectasies localises. Une exrse chirurgicale doit tre discute en cas de manifestations cliniques svres (hmoptysie abondante) ou dinfections rcidivantes. La DDB localise au lobe moyen doit faire rechercher une adnopathie du hile droit calcifie, tmoignant dune primoinfection tuberculeuse (syndrme du lobe moyen). [251] :D La pleursie tuberculeuse est dans la trs grande majorit des cas un exsudat citrin trs lymphocytaire. [252] :ABCDE La recherche de tuberculose fait appel : soit la prsence de granulome pithliogigantocellulaire avec casum sur les tissus ; soit la prsence de BK qui doivent tre recherchs au direct et par mise en culture sur milieu de Lwenstein non seulement sur des produits de scrtion mais aussi sur les biopsies tissulaires si celles-ci sont ralises. [253] :ABC Sans commentaire. [254] Que signifie la rponse asthmatique immdiate? La formulation de cette question est revoir. Elle ne correspond pas des termes classiquement admis en clinique. Sagissant de la raction dhypersensibilit immdiate, la rponse propose est A. [255] :D Voir commentaires de la question [1]

peuvent tre poursuivis sils ont t commencs avant davoir le diagnostic bactriologique condition que lapyrexie soit obtenue la 48me heure de traitement. [263] :AE Le tuberculome est centr par une calcification. Lhamartochondrome est le sige de calcifications dites en pop corn. [264] :A La thoracotomie nest certainement pas indique en urgence chez cet IRC en [259] dcompensation aigu. :ABCDE Lexsufflation laiguille est Tous ces caractres sont alatoire donc insuffisante. La vocateurs de ventilation en pression positive bronchectasies, cependant est formellement contretous sont inconstants et non indique ne faisant quaggraver spcifiques. le pneumothorax. Leur association rend le [265] diagnostic plus probable. :A [260] La rponse la plus :BD vraisemblable est la rponse A. LHTA pulmonaire tmoigne dune hypoxie chronique chez Cependant il ne sagit pas l IRC obstructif. Elle est de type dun argument suffisant. En prcapillaire secondaire. Elle effet, tout sujet expos peut dvelopper des prcipitines vis est moins svre que IHTA vis dun antigne inhal. Il pulmonaire primitive, son faut donc exiger, certes des apparition est un lment de prcipitines, mais surtout une mauvais pronostic dans chronologie typique des lvolution de la BPCO. symptmes, avec test de [261] rintroduction positif si possible. :D [266] - Classiquement une adnopathie hilaire unilatrale : A doit faire voquer en premier Le malade est en acidose (pH 7,33). II sagit dune acidose lieu une respiratoire puisque la paCO2 tuberculose. est leve, elle est - Bien-sr ceci est moduler dcompense car llvation de en fonction du terrain, des la RA ne suffit pas rtablir un signes cliniques, de rIDR... pH normal. [262] [267] :CDE :E Le traitement de choix est Le diagnostic de msotheliome lampicilline. Cependant le pneumocoque reste sensible est un diagnostic histologique, souvent difficile qui ncessite aux macrolides dans 75 % dans la plupart des cas de des cas. Et ces derniers [256] :C Sans commentaire. [257] :A Sans commentaire. [258] :AE Syndrome de Pancoast Tobias: - Nvralgie C8 Dl par compression - Lyse de la premire cte par la tumeur; - Syndrome de Claude Bernard - Horner associant ptosis-myosis-nophtalmie. 21

qui peuvent pour certains majorer lobstruction; les opiacs, rechercher particulirement dans les [268] antitussifs. :D [273] Le nombre de macrophages :CDE augmente en valeur absolue dans Les pneumopathies le liquide de LBA des fumeurs, de mycoplasma pneumoniae mme que la cellularit globale. surviennent classiquement [269] par petites pidmies de :A Lrythromycine est lantibiotique de collectivits dans les coles ou les casernes chez des choix car son spectre couvre - la majorit des pneumocoques et sujets jeunes. Elles peuvent des hemophilus influenzae, germes saccompagner dagglutines froides et mme danmie les plus frquents sur hmolytique qui est un bon ce terrain. signe dorientation. - Il couvre aussi les mycoplasmes [274] et les chlamydiae toujours :ABC possiblement responsables. Lvacuation durgence dune - ne prsente pas de risque pleursie est indique en cas dintolrance croise avec les de signes de mauvaise pnicillines. tolrance [270] 1) Respiratoire : polypne, :B cyanose. hypoxie. voire LHTA pulmonaire des insuffisants respiratoires chroniques tmoigne hypercapnie chez lIRC. dune hypoxie infrieure ou gale 2) Cardio-vasculaire: 60 mmHg permanente. Elle est un tachycardie>100, hypertension voir collapsus. tournant dans rvolution de rIRC, La ponction pleurale ne de mauvais pronostic. soulage ni les douleurs, ni la [271] fivre. :BC [275] Question ambigu dans sa :BCE formulation. En effet A est une - Ambiguit dans la rponse vraie dans les formulation en ce qui pneumopathies interstitielles concerne la rponse B. Les volues o existe un syndrome gaz du sang sont restrictif mais pas un stade longtemps normaux, du moins prcoce o les volumes sont au repos, puis on observe une encore normaux! Le transfert du hypoxie, hypocapnie, puis une CO et la compliance statique sont hypercapnie en phase eux prcocement altrs. terminale. [272] - Rponse E : Lexistence :ABCD dune polynuclose Nombreuses sont les causes de neutrophile sur LBA est dcompensation aigu galement inconstante. dinsuffisance respiratoire Il faudrait dire on peut chronique obstructive. Parmi observer. celles-ci il ne faut pas omettre de rechercher par linterrogatoire les [276] causes iatrognes : :ABCE oxygnothrapie trop fortes La mucoviscidose est bien sr doses; tous les sdatifs, anesthsiques; les bta bloquants une cause de bronchectasies larges biopsies pleurales sous pleuroscopie voire thoracotomie. 22

mais pas une complication. [277] :C Commentaire : voir question [32] [278] :B Cest la dure du traitement des pneumonies pneumocoques, mycoplasma pneumoniae et chlamydioses. Cependant, la lgionellose, qui peut survenir chez un sujet antrieurement sain doit tre traite 3 semaines. [279] :A Acidose dcompense car le pH est trs infrieur 7,4 ; dorigine respiratoire du fait de rhypoxie et de rhypercapnie. [280] :D Loedme pulmonaire lsionnel se distingue de loedme hmodynamique par: - son caractre riche en protines - lexistence dune altration anatomique de la membrane alvolo-capillaire; - sans augmentation du gradient de pression transcapillaire, comme en tmoigne la pression capillaire normale - il est dtiologie multiple, en particulier viral (exemple: la grippe grave). [281] :ABCDE A, B, C, D : sont des signes voquant sur ce terrain une hypercapnie qui se majore. E : font craindre une pousse dHTAP en rapport avec une majoration de lhypoxie. [282] :AC Lexpectoration nest jamais contamine par des BK ou legionnella pneumophila qui ne sont pas des germes saprophytes chez lhomme. Leur prsence affirme donc

[288] :AB Le risque de la radiothrapie dun bloc tumoral est la ncrose tumorale avec hmoptysies massives parfois mortelles. Il est donc logique de contre-indiquer ce traitement sil existe dj une ncrose ou des hmoptysies rptes menaantes. Cependant, la contre indication A souffre des exceptions. [289] :ABD Il sagit l des 3 lments physiopathologiques de la crise dasthme expliquant la diminution du calibre bronchique. Tous ces lments sont rversibles. [290] :E [285] Langiographie pulmonaire est :B lexamen le plus spcifique Les masses pseudo-tumorales sont des complications volutives pour porter le diagnostic de la fibrose silicotique. Elles sont dembolie pulmonaire. Il est actuellement la mthode de constitues de conglomrats de rfrence. granulomes silicotiques qui se rtractent du fait de la fibrose et se [291] :A ncrosent en leur centre, cette Commentaire : voir question ncrose contient des particules [13] charbonneuses qui sont [292] responsables de la couleur noire :AC de lexpectoration Mauvaise formulation : dire mlanoptysie). plutt voquer que [286] rattacher . Les rponses : les plus adaptes Il est impossible de rpondre la question sont: cette question. Mauvaise A linsuffisance cardiaque. formulation : le rapport C linsuffisance rnale mais VEMS/capacit vitale est ne veut condition quelle rien dire. Il faudrait dire il est saccompagne dune infrieur suprieur ou anasarque dans abaiss.... linsuffisance rnale terminale. [287] [293] :A :C Les acariens sont des parasites La syndrome interstitiel se microscopiques qui se nichent dans les plis de la literie au contact traduit radiologiquement par: des squames cutanes. Seuls ces des images nodulaires et derniers peuvent tre responsables micronodulaires, type de miliaire et/ou des images de manifestations allergiques rticules qui peuvent nocturnes, perannuelles. toujours leur caractre pathogne. [283] :B La thophylline IV est un traitement dangereux car elle peut entraner des troubles du rythme graves, si linjection nest pas trs lente. Le Lomudal nest pas un traitement curatif mais prventif. La gravit de cet asthme ne justifie pas la corticothrapie. Le ktotifne nest pas un traitement de la crise dasthme mais de lallergie. [284] :A La bronchite chronique se dfinit par lexistence dune toux et dune expectoration quotidienne pendant 3 mois par an et pendant 2 annes conscutives. Ce diagnostic est donc un diagnostic exclusivement dinterrogatoire. 23

intresser les septa interlobulaires (prolongeant les septa interalvolaires) et tre responsables de lignes de Kerley. Le poumon en rayon de miel est laboutissant dune fibrose interstitielle. [294] :D Une opacit systmatise rtractile fait voquer en premier lieu un obstacle endobronchique que seule la fibroscopie bronchique peut affirmer. Cette dernire permet de plus den connatre la nature (corps tranger, bouchon muqueux, tumeur, caillot...). [295] :B La teneur en chlore (et en NaCI) de la sueur en cas de mucoviscidose est leve (hyperconcentre en sel), donc suprieure celle du plasma. [296] :C Une pneumopathie bactrienne pneumocoques, autrement appele pneumonie franche lobaire aigu pneumocoque est typiquement responsable dune condensation alvolaire en foyer systmatis, non excav, le plus souvent unique. [297] :D Chez un homme de 50 ans une opacit ronde intrapulmonaire > 4 cm est un cancer dans plus de 50 % des cas. Cette probabilit augmente dautant plus quil sagit dun fumeur, que limage est non calcifie et rcente. [298] :A Commentaires voir question [5] [299] :C La dyspne inspiratoire traduit un obstacle sur les voies ariennes infrieures sus et/ou sous glottiques. Dans ce

contexte dintubation rcente le premier diagnostic est celui de stnose trachale. Lendoscopie permettra le plus souvent de dcouvrir un granulome form au contact de la sonde dintubation qui a t traumatisante. [300] :BCE Formulation : que signifie le terme habituel ? Cette question est embarrassante en ce qui concerne la proposition A. La toux sche se voit inconstamment mais assez frquemment. Faut-il dire quelle est habituelle? [301] :ACE Le diagnostic de pneumonie pneumocoque est fait avec certitude dans 1/3 des cas sur une bactrimie positive. Le pneumocoque peut tre responsable de tableaux respiratoires graves mais aussi de dcompensation de tares sous jacentes (DT, diabte, insuffisance surrnale algue...). Il importe donc de traiter les malades durgence. Il sagit dun germe sensible la pnicilline G dans la quasi totalit des cas. [302] :ABCDE La mucoviscidose est la maladie hrditaire la plus frquente. Le gne dficient se situe sur le chromosome 6. Rcemment lanomalie de transport membranaire responsable des altrations des scrtions exocrines a t identifie. Les scrtions touches sont essentiellement la sueur qui permet de faire le diagnostic de la maladie test la sueur les scrtions respiratoires responsables dinfections, dobtruction bronchique et terme dinsuffisance respiratoire grave les scrtions digestives responsables de maldigestion et de troubles de croissance chez

lenfant. [303] :ABCE La parenchyme pulmonaire ne comportant pas de rcepteur la douleur, une excavation parenchymateuse tumorale nentrane pas de douleur. Lenvahissement du plexus brachial est responsable de nvralgie, le plus souvent dans le territoire des racines C8 Dl et non de douleur thoracique. Cependant, si le cancer est lapex un envahissement pleuroparital est constant et entrane des douleurs thoraciques. Une paralysie phrnique installe brutalement peut tre douloureuse. Mais cest inconstant (formulation ambigu). [304] :AB La crise dasthme typique non complique se caractrise par une bradypne expiratoire sifflante. Si elle est allergique, il ny a pas de fivre classiquement, ni de douleur thoracique (en dehors dune complication comme un pneumothorax). La toux survient au dcours de la crise, avec expectoration visqueuse mais ne fait pas partie proprement parler de la crise. [305] QUESTION ANNULEE. [306] :A Lhypoxie est responsable de la polyglobulie chez linsuffisant respiratoire chronique. Il convient donc de la corriger pour faire baisser la polyglobulie. [307] :ACD Les diurtiques injectables et 24

drivs nitrs diminuent respectivement la pr et post charge du ventricule gauche. La saigne a le mme effet pour les diurtiques mais reste une thrapeutique dexception, largement supplante par les diurtiques. [308] :ADE Lemphysme panlobulaire de dfinition anatomopathologique est caractris par une destruction synchrone des alvoles et de la vascularisation pulmonaire. Si bien que, pendant longtemps, dans lvolution de la maladie, les rapports ventilation-perfusion restent quilibrs et les gaz artriels normaux au repos. Par consquent, en labsence dhypoxie chronique, la pression AP et la fonction du coeur droit restent longtemps normales. [309] :ADE Les insuffisances respiratoires restrictives peuvent tre de deux ordres - dorigine paritale: par exemple les cyphoscolioses, les paralysies phrniques, les thoracoplasties. - dorigine parenchymateuse : par amputation anatomique = exrse chirurgicale, atlectasie par fibrose diffuse. Cest le cas de lasbestose o il existe souvent un syndrome mixte par atteinte des voies ariennes priphriques. [310] :ABCE Le syndrome des cils immobiles et la mucoviscidose sont responsables de bronchectasies diffuses, constantes et souvent rvlatrices, particulirement pour les dyskinsies ciliaires primitives. La maladie du hile est due

une stnose bronchique cicatricielle satellite dun ganglion hilaire de primo-infection tuberculeuse. Cette stnose est le plus souvent situe lorigine du lobe moyen, dans lequel se dveloppent les DDB localises. [311] :ABC Lasthme de lenfant disparait dans plus de 50 % des cas la pubert. Il est souvent accompagn de manifestations type deczma dont lorigine est en partie allergique. Remarque : la formulation de cet nonc est trop floue pour des rponses sans nuance. [312] :BCDE Les volets costaux mobiles sont le plus souvent mal tolrs, dautant quils sont plus antrieurs, Ils doivent tre immobiliss. Mais la chirurgie nest pas toujours indispensable et lamlioration peut tre en partie obtenue grce au drainage bronchique et pleural. [313] :ABCE A, B, C et E sont les quatre antituberculeux les plus prescrits. - Dans la trithrapie: lonazide, Rifampicine, Ethambutol. - Dans la quadrithrapie : trithrapie plus pyrazinamide. [314] :ADE Laspirine, les -lactamines (particulirement les pnicillines), et certaines AINS peuvent dclencher des crises chez les patients qui sont allergiques ces produits. Lasthme deffort est caractris par la survenue de crise le plus souvent larrt de leffort. Les conditions climatiques dclenchant une crise dasthme restent trs variables dun sujet lautre. Aussi cette question est mal formule, et la proposition C devrait tre change. [315] :B

La pnicilline reste le traitement de premire intention des infections pneumocoques, car ce germe est toujours sensible aux pnicillines, quelques trs rares exceptions (souches rcemment dcrites). [316] :C La bronchite chronique se caractrise par une atteinte initiale des petites voies ariennes priphriques. Cette zone est explore par la partie terminale de la courbe dbit volume et plus particulirement les DEM (2575). [317] :BDE Les mtastases pulmonaires peuvent se prsenter sous forme de nodule unique ou multiples (lcher de ballons), de lymphangite carcinomateuse, de miliaire, voire de mtastases endobronchiques. Leur origine est trs variable : cancers digestifs certes, mais aussi cancers gnitaux particulirement adnocarcinome mammaire... [318] :ABDE Commentaire : attention cette question. De nouvelles pneumopathies aux antimitotiques sont dcrites sans cesse. De trs nombreux antimitotiques sont responsables de pneumopathies interstitielles toxiques ou dhypersensibilit. Mais la blomycine arrive en tte par la frquence de fatteinte pulmonaire pour une dose cumule suprieure ou gale 150 mg/m2 (qui constitue la dose maximale). [319] :CE 25

Les quatre principales causes de syndrome obstructif sont - lasthme, - la bronchite chronique, - lemphysme, - les bronchectasies (responsables de syndrome mixte le plus souvent). [320] :ACE La conjonctive peut tre une localisation de primo-infection. Cependant, elle reste beaucoup moins frquente que la localisation gangliopulmonaire (se voyait avec Mycobacterium Bovis surtout). [321] :ABC Les mimtiques en spray suffisent chez un jeune asthmatique peu grave. Cependant il est prfrable de les administrer raison de 2 bouffes, 4 fois/jour systmatiques et prventives plutt quau coup par coup lors des crises seulement. [322] :BC La PA chute et ne monte pas si un panchement pleural est mal support. [323] Question revoir, car ce nest pas une question complment simple. Il faudrait rpondre A - Car au terme de lvolution apparait une hypoxmie. D - Car l aussi il peut y avoir des anomalies mais elles apparaissent tardivement en comparaison de lemphysme centrolobulaire. [324] :ABC La triade de Vidai est constitue: - dasthme, - de polypose nasale. - dune intolrance lAspirine. Son origine est mal comprise, Il peut exister des intolrances croises aux AINS.

infection localise. [330] :BDE La formulation pneumopathie atypique est dpasse actuellement et il sagissait dun terme radiologique par opposition pneumonie franche lobaire aigu. Les germes rendus responsables habituellement sont les virus et les apparents aux [326] bactries (Mycoplasme :AC Le vaccin anti-grippal a fait preuve Chlamydiae - Rickittsies). [331] de son efficacit. La vaccination :D antipneumococcique reste trs Ce type de pneumopathie discute. communautaire voque 3 La mise en route germes: doxygnothrapie au long cours - un mycoplasma nest indique que si la Pa02 est infrieure ou gale 55 mmHg, ce Pneumoniae, qui reprsente une Sa02 beaucoup - une chlamydia, - une Legionella plus basse que 95 % (chiffre Pneumophila, normal). qui sont tous trois sensibles [327] aux macrolides dont :BDE Le tabac reprsente un facteur de lrythromycine. [332] risque de carcinome vsical et de :B carcinome bronchique. Il est vrai Le syndrome restrictif est que, de surcrot, il potentialise leffet carcinogne de lamiante. La dfini par une baisse des volumes pulmonaires le fume lve le taux dHbCO volume le plus important et plasmatique, et le nombre de reprsentatif tant la capacit macrophages du liquide de LBA. NB: Proposition C farfelue, mrite pulmonaire totale. A noter que les dbits, dans un syndrome dtre modifie. restrictif pur, sont diminus [328] proportionnellement aux :ACDE volumes. Les vibrations vocales sont mieux [333] transmises travers une :B condensation parenchymateuse. Le premier traitement de la [329] crise dasthme reste les bta :ABCDE 2 mimtiques en inhalation, Il En ralit tout est possible : est impratif, si une crise ne formule revoir. cde pas, de vrifier que - Pneumothorax et linhalation est correctement pneumomdiastin par distension excute. majeure. - Fracture de cte secondaire [334] des efforts de toux qui peuvent :B accompagner la crise. Lacide hyaluronique dans le - Mort subite par tat de mal ou liquide pleural est trouble du rythme. frquemment lev dans le - Un infiltrat secondaire un mauvais drainage bronchique avec msothliome. Cependant [325] :BE Les critres cochs ici dfinissent une forme dasthme svre : lasthme dyspne continue o il ny a pas de phase intercritique libre. Cependant ce nest pas la seule forme dasthme grave (exemple diffrent: ltat du mal asthmatique). 26

cette anomalie nest ni spcifique, ni concluante. Elle traduit lorigine msenchymateuse des cellules msothliales. [335] :AB Cette question peut prter confusion cause de la rponse C. Latlectasie et lemphysme obstructif sont le plus souvent la consquence dune obstruction des grosses bronches (segmentaires ou lobaires). Mais il nest pas exclu quun enclavement distal puisse donner une petite atlectasie par exemple. [336] :ABCD La radiographie de profil permet de voir un panchement minime par effacement dun cul-de- sac postrieur. La radiographie en dcubitus latral extriorise les panchements susdiaphragmatiques. Le scanner met en vidence des panchements en position postrieure du fait du dcubitus dorsal. Enfin lchographie permet de reprer des poches cloisonnes et les diffrencier dopacits parenchymateuses. [337] :ABCD Lruption de casum et BK dans la bronche dfinit la fistule ganglio-bronchique. La prsence dune pleursie est indpendante de la fistule. [338] :ABDE Le SDRA est la complication majeure, de trs mauvais pronostic, de la grippe grave, de la pneumopathie dinhalation (appel alors syndrome de Mendelson), de certaines formes rares de pneumopathies dhypersensibilit et enfin des gaz toxiques via la formation de radicaux libres de loxygne. [339] :B

Il est inutile et non rentable de rechercher un BK dans la sphre ORL alors quil existe une tuberculose pulmonaire. [340] :B Les viroses sont exceptionnellement pourvoyeuses dadnopathies mdiastinales volumineuses. La tuberculose, les lymphomes saccompagnent dune altration de ltat gnral. [341] :ABE Le nodule tuberculeux est, au plan anatomopathologique: - Un granulome fait de cellules pithliales, de cellules gantes, avec ncrose caseuse. - Aucun de ces lments pris isolment nest spcifique de tuberculose.

- Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia, - Legionella Pneumophila. Les opacits excaves correspondant des abcs pulmonaires sont le plus souvent dues au pneumocoque, au bacille Gram ngatif, aux anarobies. [345] :AD Les germes le plus souvent en cause sont les - pneumocoques, - Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia. Certains utilisent les pnicillines en premire intention pour traiter rapidement le pneumocoque qui est le germe le plus virulent, et toujours sensible aux pnicillines, quitte donner des macrolides la [342] 48me heure si la fivre :BCDE La bronchite chronique simple des persiste. Dautres utilisent demble les gros troncs a une dfinition macrolides. Cependant, clinique. Au stade de bronchite chronique obstructive existent des quelques souches de pneumocoques sont anomalies aux EFR. rsistantes cette molcule. Dans les bronchectasies, il existe le plus souvent un syndrome mixte. [346] Dans la bronchite aigu distale ou non, lobstruction peut exister, elle QUESTION ANNULEE. [347] est rversible en 4 6 semaines. :D [343] Langiographie pulmonaire :ABCD reste lexamen de rfrence Les effets secondaires tels que tremblements, insomnie, nauses, devant une suspicion dembolie. peuvent tre observs en [348] labsence de surdosage, en dbut :D de traitement surtout. Les convulsions ne se voient quen cas La fibrose se caractrise par un paississement des septa de surdosage (taux sanguin 20 mglml). Se mfier des prescriptions interalvolaires et donc de la membrane alvolo-capillaire de mdicaments simultans qui rendue ainsi moins permable majorent le taux circulant de la diffusion de 102 de thophylline. lalvole vers le sang. [344] [349] :BD :C Les pneumopathies aigus se Les pneumothorax sont mieux traduisant par une opacit visibles en expiration quand le systmatise, dense, homogne, poumon est vide dair, il se rpondent le plus souvent aux - pneumocoques, 27

rtracte car il nest plus solidaris la paroi. [350] Formulation revoir. Toutes ces tiologies peuvent tre responsables de pleursie, avec une frquence variable : frquente dans lembolie, trs rare dans la sarcodose ou la pancratite chronique. [351] :AE Un taux de protides sriques suprieur 30 gIl dfinit un exsudat. Il ne peut donc sagir dinsuffisance cardiaque gauche ou de cirrhose qui sont responsables de transudat. Quand linsuffisance cardiaque droite, elle ne donne pas dpanchement pleural. [352] : La seule anomalie plus particulirement spcifique du Mycoplasme est lanmie la numration. Elle pourrait traduire une hmolyse par agglutinines froides prsentes dans les infections ce germe. Mais comme il sagit dune question complment multiple, lnonc devrait tre corrig. [353] :AC Le bronchogramme arien caractrise les opacits parenchymateuses et non pleurales. La coupole diaphragmatique est efface car lopacit de lpanchement donne le signe de la silhouette avec les organes sous diaphragmatiques opaques (plus particulirement le foie droite). [354] :ABCE Les vapeurs disocyanates sont responsables de certains asthmes professionnels. LAspegillus fumigatus est

pneumococcies par exemple). [359] :ABD Les images les plus caractristiques de lasbestose sont les opacits linaires et rticulaires qui sont trs vocatrices du diagnostic quand elles sont associes des calcifications linaires de la plvre, surtout diaphragmatique. Latteinte des parties moyennes et suprieures des champs pulmonaires est plus tardive. [360] :BCDE Les atteintes pleurales lies lamiante sont: - les plaques pleurales fibrohyalines calcifies, - la pleursie asbestosique bnigne, - le msothliome. QUESTION ANNULEE. Les atteintes [357] bronchopulmonaires sont :ABC Lhypoxie est dfinie par une baisse - rasbestose, qui au terme de de la pression partielle en oxygne lvolution, peut aboutir une insuffisance respiratoire du sang circulant. Elle chronique, est due une inadquation de la - le cancer bronchique dont le ventilation et/ou de la perfusion risque est major par pulmonaire, un shunt vrai, linhalation damiante dautant un trouble de diffusion. quil sagit - Anomalie de la ventilation = insuffisance respiratoire chronique. dun sujet fumeur. [361] - Anomalie de la perfusion = choc. - Anomalie des deux = insuffisance : A B La principale porte dentre cardiaque avec oedme des abcs pulmonaires est la pulmonaire. - Lintoxication au CO empche la sphre bucco-dentaire colonise par des libration doxygne aux tissus streptocoques et anarobies. mais nentrane pas La DDB peut tre responsable dhypoxie. dabcs du poumon par - Lanmie nest pas responsable dhypoxie mais dune diminution de stagnation et mauvais drainage bronchique, de loxyhmoglobine. mme que lobstruction plus ou moins complte dune [358] bronche par un corps :AB tranger. Une bulle Les troubles neuropsychiques et demphysme peut sinfecter digestifs sont classiquement et donner un niveau hydrovocateurs de Lgionellose. arique parenchymateux ; Cependant, ils ne sont ni mais ce nest pas un abcs, constants, ni spcifiques (ils qui est par dfinition une peuvent tre observs dans les responsable de plusieurs types dasthme - soit il est seul responsable : trs rarement, - soit il se greffe sur un asthme ancien et il est responsable dune aggravation dans le cadre de raspergillose bronchopulmonaire allergique (maladie de HINSON-PEPPYS). [355] :B Le pneumothorax spontan de ladulte jeune est habituellement appel idiopathique. Il est en ralit li la rupture de petites bulles sous-pleurales appeles Blebs qui sont parfois visibles sur le scanner et au mieux en peropratoire sil y a lieu dintervenir. [356] 28

cavit noforme. [362] :ACE La proposition C est mal formule, il faudrait dire pouvant accompagner . Car sa prsence nest pas constante en cas dinsuffisance cardiaque. [363] :ACDE Sans commentaire. [364] QUESTION ANNULEE. [365] :ACDE Les propositions A, C, D, E sont des causes possibles dtat de mal asthmatique. Cependant, il faut savoir que les tats de mal peuvent survenir sans quaucune cause soit retrouve, et leur apparition est alors extrmement brutale (de lordre de quelques minutes). [1] :D Le tableau clinique est celui dune pneumonie franche lobaire aigu. La radiologie retrouve une opacit dense et homogne bien limite, systmatise, de type alvolaire, sans signes dattectasie. [2] :B A - Faux: hypoxie modre. B - Vraisemblable devant le terrain et les troubles neuropsychiques. C - En cas de doute, la PL simpose. [3] :A La pnicilline est le traitement de choix du pneumocoque. [4] :BC Connaissance. [5] :D Pour rsumer la consommation tabagique, il est pratique de

compter la quantit totale de paquets fums au cours de lexistence. Un paquet par jour pendant un an (ou 20 cigarettes par jour pendant un an) est qualifi de 1 paquet-anne. [6] :ACDE A D - On retient le diagnostic de pneumonie franche lobaire aigu. Le diagnostic de pneumopathie pneumocoque est voqu devant le dbut brutal, rexpectoration purulente, la prsence dun herps labial, Ihyperleucocytose polynuclaires et limage radiologique. De principe, on effectuera les recherches bactriologiques pour une mycobactrie en raison des antcdents, de labsence initiale de traitement antituberculeux. C - Les pneumopathies aigus infectieuses sont une circonstance de dcouverte des cancers bronchiques. On retiendra ce diagnostic devant laltration de ltat gnral, les hmoptysies, les adnopathies mdiastinales avec panchement pleural (Item E). E - Le syndrome pleural peut tre d une pleursie ractionnelle inflammatoire, une pleursie purulente ou un envahissement noplasique. [7] :ABC Les examens effectus demble permettront un diagnostic bactriologie: hmocultures, ponction pleurale exploratrice, voire prlvements bactriologiques au-dcours de lendoscopie bronchique. Secondairement une endoscopie bronchique permettra de dcouvrir un obstacle (par compression extrinsque ou obstacle endobronchique) et de faire des prlvements biopsiques. [8] :ACD Le syndrome cave suprieur comporte des cphales, un oedme en plerine, une cyanose

est contre-indique dans les adnopathies latro-trachales ou juxta bronchiques menaant de se fistuliser. Une fistule gangliobronchique sera recherche (item B) et les recherches de BK renouveles (item E) mais il peut sagir dun trouble de ventilation isol. La menace de fistulisation est une indication une chirurgie dexrse (item D). [13] :BD D - Dans 10 20 % des cas [9] volution de la primo-infection :ABCDE Le bilan dextension permet ici tuberculeuse vers une tuberculose dapprcier ltendue du cancer avant chimiothrapie: volutive. B - Des complications locorecherche de mtastases rgionales sont possibles. hpatiques (cholestase E - Une hmoptysie serait la biologique, chographie), consquence lointaine de osseuses (hypercalcmie dystrophies bronchiques lytique, scintigraphie localises ou osseuse), surrnaliennes de broncholithiase. (chographie) et systme [14] nerveux central (scanner :C crbral). NB : une hypercalcmie peut Lendocardite infectieuse est voquer en priorit donc C. tre dorigine noplasique. [15] [10] :BD :AB A B - Evident non comment. Evident, Lasilix contre linsuffisance cardiaque. E - Une chimioprophylaxie E - incongru. nest concevable quen [16] labsence de tout signe :ACDE clinique et/ou Tout est possible ici sauf (B) qui radiologique de tuberculose signe un rtrcissement mitral. volutive (INH pendant 6 [17] mois). :B [11] Une embolie ne signifie pas que :B linfection nest pas matrise. Une primo-infection tuberculeuse patente impose un traitement anti-tuberculeux [18] classique (trithrapie pendant : C D E Cest lheure de la chirurgie 9 mois ou quadrithrapie [19] pendant 6 mois). A noter que :AE chez lenfant la dose dINH A B C - VEMS/CV est infrieur est de 10 mg/kg/24 h en 75 % dfinissant un trouble labsence de taux srique ventilatoire obstructif. La CT est dizoniazidmie. 9Q0 de la thorique donc il ny [12] a pas de trouble ventilatoire :BDE restrictif associ. C - Faux, la corticothrapie faciale, une turgescence veineuse sous-cutane avec varicosits et lacis veineux (thoracique suprieur et sublingual). Une paralysie phrnique droite (paralysie diaphragmatique, hoquet) ou rcurrentielle (dysphonie) sont des signes de compression mdiastinale sans rapport direct avec une compression de la veine cave suprieure. 29

D - Est dfinie par lassociation hypoxie-hypercapnie. [20] :CD A - En principe, pas dans la bronchite chronique et doit faire rechercher un cancer bronchique, une dilatation des bronches ou une fibrose. D - Frquent dans les formes diffuses de ladulte. [21] :BCE C - De principe chez ce patient de 55 ans tabagique. B - Les surinfections tuberculeuses sont frquentes mais souvent torpides et mconnues. La raret de lisolement du BK autorise des traitements spcifiques sans preuve bactriologique. Il peut sagir de mycobactries atypiques. Le diagnostic sera voqu devant un fbricule, une hmoptysie, une acclration de la VS, des modifications radiologiques rapides. E - Rare. [22] :C Non comment, connaissance. [23] :AB Le diagnostic suspect est celui de dilatation des bronches devant des pisodes infectieux rptition avec bronchorrhe et trouble de ventilation du lobe moyen. A - Lendoscopie bronchique est le premier temps des examens vise diagnostique. Elle permet de prciser la localisation des bronches inflammatoires, de rechercher une cause locale, deffectuer des prlvements bactriologiques et de prparer la bronchographie. B - La bronchographie permet lanalyse topographique et morphologique des dilatations des bronches. C - Lvaluation de lintrt du

scanner thoracique par rapport la bronchographie est en cours. D E - Non intressants dans cette pathologie. [24] :BC B C - Un syndrome du lobe moyen est un collapsus lobaire moyen par obstruction bronchique proximale extrinsque. Cette stnose est responsable dune rtention puis dectasies bronchiques. A D E - Non vocateurs dune localisation lobaire moyenne. [25] :D D - La broncholithiase rsulte dune calcification ganglionnaire posttuberculeuse juxtabronchique qui a perfor la paroi. La perforation ou la migration entranent hmoptysies, toux incoercible parfois suivie dun rejet de concrtions. [26] :E A - Responsable de dilatations des bronches acquises diffuses. B - Une lsion endobronchique avec collapsus du lobe moyen nest pas classe dans les syndromes du lobe moyen (voir question[24]). C - Classiquement adnopathies non compressives. D - Responsable dun syndrome de Mac Leod avec altrations bronchiques et vasculaires. [27] :C A - Le traitement antituberculeux a t dj correctement conduit. Il sagit ici de squelles tuberculeuses. 30

B - Non car la compression est extrinsque. C - Le traitement chirurgical est indiqu : dilatation des bronches localise unilatrale symptomatique malgr le traitement mdical bien conduit. D E - Faux, vident. [28] :A Non comment : vident. [29] :AD Une lgionnellose doit tre voque devant une pneumopathie aigu quant il existe des signes digestifs (diarrhe, douleur abdominales) et neurologiques (prostration, syndrome confusionnel avec PL normale). Biologiquement sont vocateurs une atteinte hpatique, une hyponatrmie, une lvation des CPK. La rsistance aprs 48 h de traitement par bta-lactamines est un argument supplmentaire et impose lemploi des ttracyclines. [30] :B Limmunofluorescence permet dobtenir un diagnostic rapide et sensible (sensibilit 80 %, peu de faux positifs). [31] :C Sont utiliss les macrolides, la rifampicine et la pefloxacine [32] Rponse impossible [33] :B Commentaire groups (n24 et 25). A-Traduit un encombrement bronchique banal chez un bronchopathe chronique. [34] :BD A - Les AVK nont pas dutilit

traitement par sympathomimtiques en spray bien conduit. D - Pas darguments. E - A vise psychologique. [45] :DE A - Faux, les vibrations vocales sont diminues (ce qui distingue une matit dorigine pleurale dune matit dorigine parenchymateuse). B - Faux, au contraire dans les panchements de grande abondance,.il peut exister sur la radio de thorax une dilatation dun hemithorax. C - Evident. D E - Vrai, avec parfois un souffle pleurtique (doux lointain, voil, expiratoire) ou des frottements pleuraux (rythms par la respiration et disparaissant en apne). [46] :B Cest une opacit dense et homogne (B vrai, A faux) dont la limite suprieure est floue (C faux), concave en haut et en dedans prolonge vers le haut et en dehors par une ligne bordante axillaire. E - Possible dans les Impossible. panchements de grande Les anticoagulants sont poursuivis abondance. de 6 semaines 3 mois en fonction [47] de ltat veineux et donc du risque [42] :A de rcidive. Item B et C justes. :C [37] La priode de survenue de la Evident. [48] :E crise (mois de mai) et le lieu :E Les oedmes des membres de la crise (campagne) Seule la prsence de cellules infrieurs ne sont pas un lment oriente ver une asthme noplasiques permettrait clinique du tableau dune crise extrinsque par allergie aux daffirmer la nature de dasthme paroxystique chez un pollens. lpanchement. sujet sans autre pathologie. [43] [49] [38] :A :BC :ABC Non comment, vident. Non comment, connaissance. A - Les sueurs sont un signe [44] La mtastase reproduit le type dhypercapnie. Lexistence dune :A normo ou dune hypercapnie B C - Traitement de rasthme histologique du cancer dorigine. [50] lors dune crise dasthme est un dyspne continue ou dun :C signe de gravit (tat de mal asthme mal contrl malgr Non comment. gazomtrique). un ici en raison de leur dlai daction prolong et de leur peu de maniabilit. B - En intraveineux continu ou discontinu, toutes les deux heures. Posologie adapter selon les tests de coagulation (TH, TCK). C - Rserv aux embolies pulmonaires graves (obstruction quantifie par langiographie pulmonaire). D - Couvre les germes de surinfection trouvs chez les bronchopathes chroniques. Posologie un peu faible (3 4 g/24 h). [35] :D A E - Sans intrt pour le diagnostic. B - Non spcifique. C - Inutilisable en raison des anomalies scintigraphiques observes dans les bronchopathies chroniques obstructives. Mme avec une scintigraphie de rfrence, les anomalies radiologiques actuelles ne permettraient pas dinterprtation D - Cest lexamen de rfrence. Il permet de visualiser des signes directs ou indirects damputation du lit vasculaire. [36] B - Un blocage thoracique avec une abolition du murmure vsiculaire lauscultation est un signe de bronchospasme svre. C - Une tachycardie sinusale suprieure 120/m est un signe de gravit en labsence de fivre. [39] :D Non commente. [40] :ACD Latopie comprend, outre lasthme (A) des quivalents asthmatiques: rhinite (C), trachobronchite spasmodique, conjonctivite, eczma, urticaire, oedme de Quincke, allergies digestives ou mdicamenteuses (pnicilline D) ou aspirine principalement). [41] :BC Item B - La NFS recherche une hyperosinophilie. Item C - On peut doser les IgE totales (Prist-test) ou les IgE spcifiques un antigne dorm (Prast-test). Ici, pour orienter vers la nature allergique, on utilise le Prist-test. 31

[51] :E Dans un contexte vocateur (terrain transplant, altration de ltat gnral, infiltrat excav du lobe suprieur droit), lexamen de certitude est lobtention de BK. La dcouverte de bacilles alcoolorsistants lexamen direct dans ce contexte est largument dcisif qui permet de porter le diagnostic et de mettre le patient sous traitement. [52] :AD Le bilan prthrapeutique comporte un bilan hpatique, un bilan rnal, un bilan ophtalmologique et ventuellement un audiogramme moduler en fonction des produits utiliss. [53] :BCD Non commente, connaissance. [54] :ADE Le traitement anti-tuberculeux sadministre le matin jen (B faux) en une prise par jour. La couleur orange des urines est due la rifampicine et nest pas un signe de toxicit. Il est dconseill dingrer des boissons alcoolises (toxicit hpatique et nerveuse). Des accidents cutans immunoallergiques dues la rifampicine sont possibles (D). [55] :ABD C - Faux. E - La chimioprophylaxie des sujets contacts concerne avant tous les jeunes enfants, les vieillards et les immunodprims. A - La tuberculose est une maladie dclaration obligatoire (tableau n 27). [56] :BC Non commente, connaissance. [57] :B Non commente, connaissance. [58]

:ABD C - Le taux des IgE totales confirme latopie mais ntaye pas le diagnostic dasthme professionnel. E - Le test lactylcholine dclenche pharmacologiquement un bronchospasme. [59] :AB Non commente, connaissance. [60] :C Lviction de lallergne est ici le traitement de fond idal.

[63] :A B - Lnonc ne prcise pas sil y a un facteur spastique. De plus, les doses utilises sont trop importantes (usuellement deux bouffes 3 fois par jour). C - Lantibiothrapie est utilise en cas de surinfection bronchique. D - Contrevers. Vrifier la gazomtrie aprs le dbut du traitement si lalmitrine est utilise. E - Dangereux car hypoxie. [64] :B Lindication de [61] loxygnothrapie est une :ABcDE hypoxmie (Pa02 infrieure ou Cest une urgence gale 60 mm de mercure thrapeutique (E), des deux reprises et dans des facteurs dclenchants sont conditions basales) avec ou souvent retrouvs infection bronchopulmonaire (C), prise sans manifestations de coeur de mdicaments allergisants, pulmonaire chronique. [65] dsensibilisation ou :A vaccination mal conduite, sevrage des corticodes, choc A - Risque dexplosion avec loxygne. Loxygnothrapie affectif etc... Lhypoxmie est marque (D), ncessite par ailleurs une la capnie est variable suivant coopration du patient (D). C - Ce nest pas une contrela gravit. Les signes de indication. Loxygnothrapie gravit cliniques sont : lencphalopathie respiratoire, est ralise faible dbit la diminution ou la disparition (infrieur 1 litre par minute). du murmure vsiculaire, des [66] signes dinsuffisance ventriculaire droits aigu, une : C Le but de roxygnothrapie est tachycardie suprieure dobtenir une oxygnation l2OImn en labsence de correcte sans diminuer le fivre, un collapsus stimulus hypoxmique cardiocirculatoire, une respiratoire qui aggraverait cyanose et des sueurs, un lhypercapnie (dont la tirage des muscles somnolence est un des signes). inspiratoires accessoires. On contrle lors dune [62] hospitalisation les gaz du sang :E afin dapprcier sur le pH et la Les sympathomimtiques et capnie la tolrance du la thophylline sont traitement et le dbit adopter responsables de tremblements. Les items A et (entre 0,5 et 2 litres/mn afin dobtenir une saturation de B sont possibles, litem E est le plus probable en raison de lhmoglobine suprieure ou gale 90%). la voie dadministration. 32

[67] :BCE Lamlioration de loxygnation sanguine amliore la polyglobulie. Elle stabilise IHTAP. Elle allonge la dure de la survie dans des tudes contrles. [68] :C Description typique du pneumocoque. [69] :ABC Car D et E sont des signes de syndrome interstitiel. [70] :BCE Par dfinition. [71] :A Cest le seul fiable. [72] :AB Premier item vident, rythromycine si allergie. [73] :A En gnral en 1 2 ou 3 jours. [74] :E Lembolie pulmonaire peut revtir tous ces aspects. [75] :C Fiable plus de 80 %. [76] :AB Evident. [77] :B Connaissance. [78] :B En gnral, hparine IV 1 2 semaines puis Calciparine 1 2 mois et AC per os. [79] :BD A E - Ne sont pas des examens biologiques. La recherche de BK par tubage est rarement positive dans un tuberculome en raison du caractre ferm des lsions (ceci mme aprs aspiration

endoscopique dirige vers la lsion). C - Aucun intrt pour le diagnostic tiologique. B - A faire chez ce sujet originaire dAfrique du Nord. La dcouverte dun kyste hydatique pulmonaire peut tre faite lors dune radiographie pulmonaire systmatique : opacit arrondie ou ovalaire, rgulire, homogne et dense, bien limite. Intrt du contexte pidmiologique, dune hyperosinophilie (mais elle nest trs leve quen cas de fissuration du kyste) et de la srologie (moyennement fiable). Le diagnostic peut ntre fait quaprs exrse chirurgicale. D - Le contexte clinique est ici peu vocateur mais la srologie sera faite par esprit de systme en raison de lorigine gographique du sujet. Le diagnostic dabcs amibien est voqu par latteinte prfrentielle de la base droite, un hyperleucocytose polynuclaire neutrophiles, une atteinte hpathique associe, et seule pathognomonique, une srologie positive.

parenchymateuses ou extraparenchymateuses associes, les rapports de lopacit avec les structures de voisinage [81] :BCD A - Non, vident car il ny a pas de contexte infectieux. E - Non, limage radiologique et lhistoire clinique ne sont pas compatibles. Il faut retenir 3 hypothses diagnostiques - cancer bronchique primitif forme priphrique (adnocarcinome principalement) : on retient lge du sujet et le tabagisme - un tuberculome - un kyste hydatique. [82] :D A B - Contre-indiqus (risque de dissmination dans lhypothse dun kyste hydatique) C - La biopsie du tissus cellulograisseux prescalnique sefforce de reconnatre et recueillir des microadnopathies : aucun intrt ici. E - La pleuroscopie visualise la plvre (aucun intrt ici). Les biopsies qui pourraient tre effectues par cette voie sont aussi contre-indiques. [83] :ACDE B - Un foyer infectieux [80] stomatologique ou ORL peut :AD tre un facteur dclenchant A -Lendoscopie permet dune crise dasthme ou un dliminer une atteinte facteur dentretien de la maladie bronchique et de faire des asthmatique. A ne pas prlvements confondre avec la rhinite (rhinite bactriologiques. annuelle ou rhume des foins) Dans ce contexte (kyste qui est un quivalent hydatique possible), on asthmatique. neffectuera pas de [84] prlvements biopsiques :B (risque de rupture du kyste et de diffusion intra-thoracique). La mesure de la capacit vitale (CV), du volume rsiduel (VR) D -Le scanner thoracique prcise la densit de lopacit, et du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) lexistence des lsions 33

syndromique, quivalent mineur dune crise. Par ailleurs ce sujet prsente une polysensibilisation. B - Lallergie microbienne ne se traite pas. D - Nlimine pas une composante intrinsque. E - La dsensibilisation spcifique a une efficacit quasi nulle en cas de polysensibilisation. [88] :A B C - Sont utiliss dans le traitement prventif des asthmes extrinsques. Ils ne prsentent aucune efficacit sur la crise et doivent donc tre dbuts en priode daccalmie. D - Les corticodes en inhalation sont utiliss dans un asthme svre (asthme corticodpendant, asthme dyspne paroxystique mal quilibr par les autres thrapeutiques) en traitement dentretien E - Les antihistaminiques ont un faible effet thrapeutique. A - Thrapeutique de la crise dasthme car les [86] sympathomimtiques sont :B trs rapidement La recherche dune atopie est efficaces (quelques dizaines effectue chez le patient et son de secondes). entourage familial. Elle [89] comprend, outre lasthme, des :ABD quivalents asthmatiques: - rhinite (rhinite annuelle ou rhume Certains mdicaments ont une action lective sur des foins) et sinusite allergique lasthme deffort : on a insist - oedme de Quincke sur la valeur - trachobronchite spasmodique protectrice du cromoglycate - urticaire, eczma disodique. - allergies digestives ou D - Les sympathomimtiques mdicamenteuses (pnicilline et pris en inhalation avant le aspirine surtout). dbut de lexercice ont une [87] efficacit :C A - Les tests cutans nont quune quasi-constante. A - Une telle action nest valeur dorientation vis vis dun retrouve que 3 fois sur 4 antigne qui ne peut tre rendu responsable que quand cette avec les thophyllines et 1 fois sur 3 avec opration cutane saccompagne les atropiniques. dune raction permet de dcrire deux types de syndrome ventilatoire lmentaire le syndrome obstructif et le syndrome restrictif. La capacit pulmonaire totale (CT) nest pas indique ici. Dans le syndrome obstructif, le VEMS est abaiss par rapport la capacit vitale (VEMSICV infrieur 80 % chez un sujet jeune, 65 % chez un sujet de plus de 60 ans) et le VR est augment par rapport la CT (VRJCT suprieur 25 % chez un sujet jeune, 30% chez un sujet de plus de 60 ans). Le syndrome restrictif est caractris par une diminution de la CV avec conservation du VEMS. La CT est diminue, ce qui dfinit le syndrome restrictif. Les donnes indiques permettent de calculer: - une CV 77 % de la thorique (limite infrieure de la normale) - un VEMS/CV 60 % pour une thorique 78 % - un VR 150 % de la thorique. La rponse est donc B. [85] :AC Non commente, connaissance. 34

C E - Inefficaces. [90] :ABCD A part la pricardite tout est possible mais cas annul et pour cause [91] :ABDE A - En premier lieu. B - Normal dans 20 %. D - Examen le plus spcifique. E - Systmatique peut montrer une hypo 02. [92] :C En mme temps que langiographie, retrouve une tiologie dans 50% des cas. [93] :BC B - Discut si amputation > 50 % du lit vasculaire. C - En cas de caillot flottant. [94] :BC A - Contre-indiqu car phlbite probable. D E - Pas de preuves dune quelconque efficacit. [95] :D La dcouverte dun syndrome de condensation pulmonaire limine A B E. Linfarctus pulmonaire est peu probable en raison dun contexte infectieux brutal sans problmes respiratoires antrieurs. [96] :ABC A B C - Syndrome pneumonique : exagration des vibrations vocales, matit ou submatit de type parenchymateux (non dclive et ne tournant pas dans laisselle), souffle tubaire entour dune couronne de crpitants. D - Pneumothorax. E - Dans les abcs pulmonaires tendus. [97] :A

B - Epanchement pleural liquidien. C - Rarfaction parenchymateuse de type emphyzme. D - Suppuration pulmonaire primitive (abcs du poumon) ou secondaire. E - Etiologies multiples. [98] :B A - Peu rentable et non spcifique. Intrt de la ponction transtrachale. B - Ne sont positives que dans 30 % des cas, leur positivit indique une forme svre (puisque septicmique). [99] :ABC A - Dans les formes septicmiques : extension la plvre, au pricarde, aux mninges, lendocarde, aux articulations (rare). La persistance de la fivre sous traitement doit faire voquer entre autres un foyer infectieux distance. B - Les pneumopathies pneumocoque sexcavent rarement. C - La pneumonie est une circonstance dclenchante classique dun syndrome confusionnel chez lthylique. A loppos, toute infection pulmonaire svre chez un alcoolique justifie un traitement prventif du dlirium trmens (rhydratation, sdation). D - Non, en labsence dinsuffisance respiratoire chronique sous jacente E - Non, la pneumonie pneumocoque nest pas une pneumopathie disscante ni bulleuse. [100] :E Connaissance. [101] :B Lantibiothrapie est poursuivie jusquau retour la normale du clich thoracique et aprs au moins 8 jours dapyrexie, soit un minimum

staphylocoque, une klebsielle et des anacrobies. Cette abcdation est rare dans les pneumopathies [102] pneumocoques. Une pleursie :D (A) doit tre ponctionne afin de Le dbut brutal, lassociation distinguer une raction pleurale dune fivre avec expectoration mucopurulente, au contact dun foyer dune pleursie purulente. dune douleur thoracique et Des opacits polysegmentaires dun syndrome de condensation pulmonaire doit (C) traduisent une pneumopathie extensive et doit faire voquer en premier lieu faire rechercher dautres litem D. Linfarctus pulmonaire survient aprs une germes que le pneumocoque ou dautres diagnostics embolie pulmonaire et est responsable distance dune (embolies pulmonaires rptition). douleur thoracique, dune expectoration hmoptoque et [105] :C dune fivre (anamnse). Les aminosides ont une [103] mauvaise diffusion tissulaire :B pulmonaire et sont inactifs sur Lexamen peut mettre en vidence : linspection, une le pneumocoque (non pntration de la paroi). rougeur de la pommette du La pnicilline G est ct atteint, un herps lantibiothrapie de choix dans nasolabial (A). les pneumopathies Lexamen physique retrouve pneumocoque, les ampicillines un syndrome pneumonique : et les cphalosporines sont exagration des vibrations moins intressantes (20 % des vocales, matit ou submatit de type parenchymateux (non pneumocoques sont rsistants aux macrolides). dclive et ne tournant pas [106] dans laisselle (E), souffle :C tubaire (D) entour dune La dfervescence thermique couronne de rles crpitants doit tre obtenue en 24 48 h. (C). Un frottement pleural Les signes physiques et surtout peut tre not. Il existe aussi radiologiques sont plus longs une langue saburrale et une samender (RP toutes les oligurie. semaines). Une adnopathie susclaviculaire droite (B) doit faire [107] :C rechercher un cancer La fibroscopie bronchique est bronchopulmonaire. systmatique sil sagit dun [104] sujet fumeur de plus de 40 ans, :D dun tabagique dont la La radiographie confirme la consommation est suprieure condensation 20 paquets - anne, fortiori sil parenchymateuse : opacit persiste des anomalies dense et homogne de type radiologiques. alvolaire (bronchogramme [108] arien) habituellement bien :BDE limite avec une topographie Il sagit dune attaque dasthme systmatise (B). avec crises pluriquotidiennes Une excavation (E) doit faire depuis 5 jours et dyspne voquer trois germes : un de 10 jours, en moyenne 2 ou 3 semaines. 35

D - Faux, lasthme deffort nest pas un asthme allergique. Nanmoins, latopie favorise ce type dasthme (sans doute par abaissement du seuil de sensibilit des rcepteurs lirritation). [112] :CD A - Une hyperosinophilie (suprieure 400 osinophiles par mm3 en labsence dune parasitose) [109] constitue un argument en :AE faveur de lorigine allergique E - Pour certains auteurs, le de lasthme. Cependant, cette traitement antibiotique nest pas hyperosinophilie est systmatique en labsence inconstante et non spcifique. dlment infectieux. B - Tests mettant en vidence A - Pour dautres, une antibiothrapie sera prescrite (pni une hyperractivit bronchique (asthme A ou macrolide).ll faut se mfier extrinsque ou intrinsque). des interactions entre la C D - Les test cutans ont thophylline et les macrolides une valeur dorientation vers (risque de surdosage en un antigne, cet antigne ne thophylline), du risque allergique des lactamines. Enfin noter que peut tre rendu responsable dune crise quen cas de les cyclines sont contre-indiques raction syndromique, les chez la femme enceinte. dosages sriques dlgE [110] peuvent intresser les IgE :C totales ou les IgE spcifiques A - Faux, il ny a pas dlment un antigne donn. infectieux dclenchant cette [113] attaque dasthme. B - Inutile, linterrogatoire suffit. De : C Une pollinose est voque plus une dsensibilisation devant la priodicit des risquerait daggraver la crises. Lassociation dune symptomatologie en priode de pollinose une rhinite crise. allergique est frquente. C - Vrai, voir item B. [114] D - Faux, voir item B. :E [111] Lassociation de cphales, :CE dun oedme en plerine, B - La rhinite spasmodique est un dune turgescence veineuse quivalent asthmatique indiquant ralise un syndrome de un terrain atopique. Les compression mdiastinale de autres quivalents sont: une tracho-bronchite spasmodique, un la veine cave suprieure. Lassociation de ce syndrome eczma, une urticaire, un une altration de ltat oedme de Quincke, une allergie gnral fbrile doit faire digestive ou mdicamenteuse. suspecter en premier lieu des E - La dcouverte dune unit de mtastases ganglionnaires de temps, de lieu et de contact lors cancer broncho-pulmonaire. des crises oriente vers un Le cancer anaplasique asthme extrinsque. continue entre les crises: une hospitalisation est justifie. Le traitement associera une thophylline (en urgence, voie intraveineuse lente puis perfusion sur 24 h ), des sympathomimtiques (voie souscutane ou intraveineuse en cas de crise svre) et une corticothrapie (voie orale, voire voie intraveineuse, les corticodes retards sont contre-indiqus). 36

petits cellules se dveloppe dans la grande majorit des cas en coules exobronchiques avec de nombreuses adnopathies. Ceci explique laspect radiologique (largissement du mdiastin) et la frquence du syndrome cave suprieur. NB item A : cancer de lapex qui peut se traduire par un syndrome de Pancoast Tobias (douleurs radiculaires infrieures du plexus brachial, atteinte du systme sympathique avec syndrome de Claude Bernard Horner, cancer de lapex avec lyse de la premire cte). [115] :A Voir question [116]. [116] :D La fibroscopie montre gnralement un aspect de compression extrinsque et dinfiltration inflammatoire de la muqueuse, cependant les biopsies pratiques seront souvent positives. En cas de ngativit et en seconde intention, on pourrait alors discuter dautres modes de prlvements : ponction transparitale, mdiastinoscopie voir thoracotomie exploratrice. La recherche dune mtastase sera systmatique dautant plus quelle peut permettre des prlvements histologiques. [117] :ABcD Le cancer anaplasique petites cellules a une trs grande chimiosensibilit. Dans cette indication, la chimiothrapie est systmatique dautant plus que lextension mdiastinale ou mtastatique quasi constante contre-indique la chirurgie. La radiothrapie mdiastinale peut tre utilise en association avec la chimiothrapie ou en urgence

dans le traitement dun syndrome cave suprieur. Enfin une anticoagulation efficace est urgente en raison du syndrome cave suprieure avec une corticothrapie parentrale. [118] :BE ce sujet prsente un diabte patent. E - Car TG augments beaucoup plus que laugmentation du cholestrol [119] :AB A - Evident. B - Pour rduire IHTA. [120] :C Antidiabtiques de lobse. [121] :A Le fnofibrate aprs chec du rgime peut faire diminuer les TG. [122] :A Il existe une hypoventilation alvolaire (dfinie par lassociation hypoxie-hypercapnie). Lhypercapnie entrane une augmentation des bicarbonates plasmatiques (rgulation dorigine rnale) mais cette augmentation est insuffisante pour compenser lacidose respiratoire due lhypercapnie pH = pK + Log (bicarbonates/PaCO2). [123] :CE A - Contre-indiqu en raison de lhypoxie et de lacidose qui accroient leurs risques de toxicit. De plus, lors des insuffisances respiratoires aigus chez des insuffisants respiratoires chroniques, et en labsence de pathologie associe, le dbit cardiaque est normal ou lev B Lalcalinisation ou lemploi de sdatifs comportent un risque majeur de dpression des centres respiratoires. De plus, la codne est un antitussif et la toux est ncessaire chez ces patients afin

ngatif, de pneumopathies virales ou germes apparents. D - Est vocateur dune pneumopathie mycoplasme. [128] :BDE A - Lexamen [124] cytobactriologique des :D Lexamen cytobactriologique crachats est difficile interprter (souillure par la flore des crachats est contamin par la flore oropharynge or le oropharynge), il peut tre complt par une numration pneumocoque est un de germes (non prcise ici). saprophyte de cette flore. [129] Lexamen na donc pas de :C valeur. C - Sont en faveur du [125] diagnostic: le dbut rapide, la :B non systmatisation du foyer Un syndrome restrictif est initial moins dense que dans un dfini par une baisse des pneumonie franche lobaire volumes en particulier de la aigu, le caractre capacit pulmonaire totale secondairement bilatral (CT). Ici raugmentation de la hilifuge des opacits, lictre ( CT limine un syndrome biliruline libre) associ une restrictif et traduit une anmie hmolytique autodistention thoracique. Le immune par agglutinines froides VEMS est diminu avec un (lgM anti I). rapport de Tiffeneau A - Tableau initial est (VEMS/CV) diminu, ce qui compatible mais lvolution caractrise un syndrome sous pnicilline doit faire obstructif. rediscuter un autre agent [126] tiologique. :D B - Plus souvent responsable Connaissance. de surinfections bronchiques ou Loxygnothrapie continue de bronchites aigus. Les est indique dans les pneumopathies sobservent bronchopneumopaties chez les sujets ayant un chroniques obstructives qui tabagisme simple ou une prsentent une hypoxie bronchopathie chronique. infrieure 60 mm de Hg en tat stable (deux gaz du sang Difficult du diagnostic (le germe tant frquemment artriel) plus de trois mois hberg dans les voies dun pisode de dcompensation aigu et ceci respiratoires) : la positivit des malgr un traitement mdical hmocultures et la prsence de souches encapsules typables (dsencombrement sont des lments du bronchique, diagnostic. bronchodilatateurs, D - Ralisant une rducation respiratoire) pneumopathie bactrienne correct. suppurative : dbut rapide ou [127] progressif, terrain particulier, :ABE expectoration purulente parfois C - Peut se voir au dcours hmoptoque tendance de pneumopathies bactriennes bacilles Gram lexcavation du ou des foyers. de rduire lencombrement. C E - Oxygnothrapie faible dbit (risque de dpression des centres respiratoires) et kinsithrapie sont fondamentales. 37

CC traduit rimportance du bloc alvolo capillaire. D- Evident. [135] :C La biopsie pulmonaire pince bloque noriente pas vers un diagnostic tiologique de la fibrose qui est spcifique mais permet dcarter dautres hypotses. [131] La rponse la :B Le rapport de Tiffeneau est normal corticothrapie est inconstante (20 40 % des (suprieur 75 %) ce qui limine cas). un syndrome obstructif (A et E [136] faux). :B La distention ne peut tre affirme Les analeptiques respiratoires que sur la capacit pulmonaire totale (CT). Il existe une diminution nont aucune place (lhypoxie des volumes (capacit vitale) avec exerant dj un stimulus des centres respiratoires). diminution des dbits Les digitaliques sont contre correspondants. Ceci suggre un indiques du fait de lhypoxie. syndrome restrictif qui serait La prise rgulire dun affirm sur la diminution de la CT. diurtique na pas de raison en [132] premire intention car la :ABDE symptomatologie de Il existe chez ce malade une linsuffisance ventriculaire hyperventilation en rponse au droite est secondaire stimulus hypoxique (C faux). lhypertension artrielle [133] pulmonaire hypoxique (de :C Le tableau clinique radiologique et plus lnonc prcise quil sagit du traitement de la spiromtrique est celui dune dyspne). pneumopathie : cliniquement, Le traitement est donc dyspne deffort, crpitants aux deux bases, signes dhypertension roxygnothrapie: au repos (car Pa02<60 mm de Hg) et artrielle pulmonaire leffort. Les autres traitements radiologiquement, syndrome sont la prescription large et interstitiel, rtraction prcoce des antibiotiques parenchymateuse (ascension des coupoles) et hypertension artrielle (frquence et gravit des surinfections, traitement dun pulmonaire ; gazomtriquement, coeur pulmonaire chronique hypoxie majeure par reffort avec alcalose respiratoire traduisant un ventuel). [137] bloc alvolocapillaire corrig par inhalation doxygne pur. En faveur : C D E A B - Sont plutt des signes de la fibrose idiopathique : gauches. existence dun hippocratisme [138] digital (80 % des fibroses idiopathiques), rabsence de signes : A C D cliniques de collagnose, labsence Par diminution de la prcharge. dtiologies toxiques. [139] [134] :AE :CD Sans commentaire. C - Labaissement du transfert du E - Bacille anarobie responsable dabcs pulmonaire. [130] :B Macrolides 3 grammes/jour. Pour certaines pnicillines du groupe A Par voie orale type amoxicilline et rvision de la thrapeutique si chec 48 h. 38

[140] :ACD II sagit dun vasodilatateur et bloquant mixte. [141] :ACD Diminution de la pr et post charge. [142] :D Car risque dhyperkalimie. [143] :ABDE A - Exact - Une triple association anti tuberculeuse (Rifampicine Isoniazide Ethambuthol) pendant 12 mois entrane une gurison de la tuberculose dans prs de 100% de cas. B - Tabagisme chiffr ici environ 30 paquets annes. B - La tuberculose volutive se caractrise par deux lsions lmentaires : les nodules (dont la confluence ralise des infiltrats ) et les cavernes C - Risque professionnel dexposition la silice (qui nest pas un facteur favorisant des cancers bronchiques). [144] :C A et B - Tumeurs bronchiques malignit rduites, tumeurs primitives pithliales rares (2 3 % des noplasies bronchiques). C - Cest le type histologique le plus frquent (40 % des noplasies bronchiques). Touchant presque exclusivement les grosses bronches, il est visualis en endoscopie sous la forme dun bourgeon plus que de vgtations. D - Il se dveloppe en coules exobronchiques avec nombreuses adnopathies do laspect endoscopique de compressions extrinsques et dinfiltrats inflammatoires de la

respiratoire - une polyglobulie dfinie par laugmentation de lmatocrite (plus fiable que laugmentation du taux dhmoglobuline, item D) : elle tmoigne dune tentative de compensation de la baisse de la Pa02 artrielle par une augmentation du contenu artriel en oxygne. Une lvation des bicarbonates plasmatiques (mcanisme compensateur rnal dune acidose respiratoire). [151] :C La codne est un alcalode de lopium qui a une action anti-tussive et qui dprime les centres respiratoire. La prescription des sdatifs et de tous mdicaments dprimant les centres respiratoires est prescrite. [152] :C Non commente, connaissance. [153] :BD Pas de chirurgie mais association chimioradiothrapie et anticoagulant du fait de la stase veineuse (VCS). [154] :BC Les adnopathies sarcodiennes ne sont pas compressives. Le kyste pleuropricardique est dans le [149] mdiastin postrieur. :CE [155] C - Dviation axiale droite de laxe :BDE de QRS (au del de + 110) et Connaissance. ondes S persistantes dans [156] les drivations prcordiales :A gauches. Connaissance. E - Onde P pointue en D2 D3 VF [157] (mais de dure normale) et dont :BCD lamplitude excde 2 mm Il est probable que la (thoriquement 2,5 mm) en D2. radiographie pulmonaire [150] montrera des infiltrats avec :CD Il existe deux signes biologiques de cavernes caractristiques et que la recherche de BK sera chronicit de linsuffisance muqueuse. E - Aspect normal de larbre bronchique ou aspect dinfiltration cartonne. [145] :B Bien que provenant dun revtement cylindrique glandulaire, le cancer pidermode reproduit les structures des diffrentes couches pithliales cutanes (basale, stratifie, corne). Les globes parakratosiques signent la maturation corne. [146] :CE Connaissance. [147] :C Dans un syndrome obstructif le VEMS est abaiss par rapport la capacit vitale (VEMSICV infrieur 75 % ou 65 % chez le sujet de plus de 60 ans). Un syndrome obstructif dbutant est apprci sur le dbit maximal 50 % de la capacit vitale car le rapport de Tiffeneau peut tre normal [148] :B Il existe une hypoxie (Pa02 infrieure 80 mmHg) et une hypercapnie (PaCO2 suprieure 40 mmHg). Lacidose respiratoire due lhypercapnie est compense (pH 7,40) par une augmentation des bicarbonates plasmatiques. 39

positive ds lexamen direct, devant ce tableau clinique. [158] :AB Deux protocoles sont employs: - une quadrithrapie de 6 mois: INH-ETB-RF-PZA pendant 2 mois puis INH-RF pendant les 4 mois suivants - ou bien une trithrapie de 9 mois : INH-RF-ETB pendant 3 mois puis INH-RF les 6 mois suivants. [159] :C La pyrazinamide augmente le taux duricmie, la goutte est alors possible mais rare et impose rarrt du mdicament. [160] :B Les mtabolites de lINH sont hpatotoxiques. Mais cest le rifampicine qui induit la formation de ces mtabolites au niveau hpatique. [161] :B Il faut arrter lINH et le reprendre posologie progressive aprs normalisation du taux des transaminases. La reprise du traitement seffectue en surveillant de trs prs les transaminases et en sarrtant demi-doses dINH. [162] :BD La rifampicine diminue la concentration de ces 2 groupes de mdicaments et donc leur efficacit thrapeutique. [163] :ACE Le tabac chiqu favorise les cancers ORL. On admet actuellement comme trs classiques les facteurs gntiques et environnement (tabac, amiante) comme facteurs de risque de cancers. [164] :ACDE Les hmoptysies sont un signe

 forte orientation diagnostique. La dyspne fait partie du bilan doprabilit, les douleurs thoraciques et adnopathies du bilan dextension. [165] :C Lendoscopie bronchique ralise grce un bronchoscope souple utilisant les fibres de verre (fibroscope) a rvolutionn le diagnostic de cancer bronchique. [166] :B La chirurgie dexrse complte reste le seul traitement qui est susceptible de gurir un cancer bronchique. [167] :B Un quart des cancers du poumon diagnostiqus sont oprables. Parmi ces malades, 1/4 seulement sont survivants 5 ans. Ceci fait environ 5 10%. [168] :C Le souffle tubaire et les rles crpitants sont caractristiques de pneumopathie et sont habituellement associs une matit et une augmentation des vibrations vocales. Le creux axillaire droit correspond plus la projection du segment postroexterne du lobe moyen quau lobe suprieur. [169] :C Lhypoxie et rhypocapnie lgre constates ici ralisent un effet shunt. [170] :CDE La cause la plus frquente des pneumopathies pneumocoques est une infection de la sphre ORL ou dentaire. La fibroscopie bronchique permet de rechercher un obstacle endobronchique (type stnose noplasique) surtout sil sagit dun gros fumeur mme, si cet homme na que 35 ans). [171]

:BD Pleursie et mningite purulentes sont frquentes dans lvolution dune pneumonie pneumocoques. Lanmie hmolytique est une complication classique des pneumopathies mycoplasma pneumoniae (agglutinines froides). Le choc septique se voit plus souvent dans les infections Gram. [172] :BC La Pnicilline G reste le traitement classique. Le pneumocoque nest presque jamais rsistant la Pnicilline G. La posologie doit tre de 3 millions, 4 fois par 24 heures, en perfusion intraveineuse rgulirement rparties. [173] :AE Souffle et frottement disparaissent si panchement important. [174] :ADE Evident. [175] :E Daprs lnonc. [176] :ABE Par dfinition. [177] :ABD C - Point de dpart extra bronchique. E - Il existe une AEG. [178] :C Sans commentaire. [179] :B Lexistence dhmoptysies limine dj thymome et sarcodose. Sur ce terrain, plus quun lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, on doit voquer en premier lieu un cancer 40

bronchique. [180] :ABC Outre le tabagisme, la sidrose professionnelle des mineurs de fer est un facteur de risque de cancer. Dautre part, tout mineur est expos aux poussires de silice : les poussires de silice sont actuellement considres comme facteurs de risque de cancer bien que ceci soit trs controvers. [181] :C La thsaurismose, lie au fer, sappelle la sidrose. Elle explique limage radiologique interstitielle. [182] :D Ce patient prsente un syndrome cave suprieure complet. Ce syndrome cave nest pas dbutant mais tabli. [183] :B Lhyponatrmie 115 oriente demble vers une hyperscrtion inapproprie dADH (SchwartzBartter). Ce syndrome paranoplasique est particulirement frquent dans les carcinomes bronchiques anaplasiques petites cellules. [184] :A Lhmodilution est lie lantidiurse secondaire la scrtion dADH. [185] :C Les mtastases crbrales, mme asymptomatiques, existent dans 20 % des carcinomes anaplasiques bronchiques. De ce fait, le scanner crbral est systmatique quand le diagnostic est fait car les mtastases crbrales, si elles existent, ncessitent une radiothrapie.

[186] :A Seul le tabagisme est un facteur de risque de carcinome bronchique parmi les rponses proposes ici. [187] :CD Les hmoptysies orientent vers une lsion endobronchique. La dysphonie voque une paralysie rcurentielle gauche, dorigine noplasique. [188] :ABCE Quatre sortes dtiologie doivent tre recherches devant un hippocratisme digital - rinsuffisance respiratoire chronique hypoxique quelle que soit sa cause - les hpatopathies chroniques - les cardiopathies malformatives cyanognes - les suppurations chroniques en particulier respiratoires. [189] :A Le tableau clinique associant hippocratisme digital, arthrite des mains, voque une ostoarthropathie hypertrophiante pneumonique ou syndrome de Pierre Marie, Il sagit dun syndrome paranoplasique accompagnant les cancers bronchiques essentiellement pidermode. [190] :B La dysphonie, tmoigne dune extension mdiastinale, et est considre par la plupart des chirurgiens thoraciques comme une contre-indication opratoire. [191] - LOAP dans le cadre dune hypertension artrielle et rasthme ne sont jamais cause directe de douleur. - Le tableau clinique est trop aigu pour un cancer bronchopulmonaire. - La pneumonie pneumocoques

aurait t fbrile. - LIRA dun BPCO serait accompagne dune hypercapnie. [192] :AB Les modifications ECG sont inconstantes et fugaces au cours des embolies pulmonaires. Un ECG.normal nlimine pas le diagnostic. Les signes rencontrs sont ceux dun coeur pulmonaire aigu : axe droit, Si, Q3, bloc de branche droit. [193] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. La radiographie pulmonaire normale nlimine pas le diagnostic. [194] :A Lhypoxie-hypocapnie tmoigne dun effet shunt par dfinition. [195] :BE Langiographie pulmonaire est lexamen de rfrence quil faut pratiquer lorsquon en a les moyens. La scintigraphie de ventilation/perfusion (6 incidences) peut apporter des lments diagnostiques sil existe une ventilation conserve, une perfusion abolie dans le territoire de la douleur. Mais cest rarement le cas lorsquil existe une surlvation de la coupole. [196] :BCD Il ne faut sattendre trouver de signe clinique de thrombose veineuse que dans 50 % des cas dembolie pulmonaire. Cest la phlbographie des membres infrieurs qui est positive dans 80 % des cas. [197] :D Loxygnothrapie fait partie 41

des mesures thrapeutiques durgence associe rhparinothrapie ds que le diagnostic dembolie pulmonaire est suspect. [198] :CDE Le traitement antibiotique type amoxicilline sera dbut aprs les hmocultures. [199] :E Lopacit radiologique correspond un trouble de ventilation dun ou plusieurs segments de la pyramide basale droite. [200] :AE La fibroscopie bronchique doit tre rpte et devra comporter de nouvelles biopsies, un brossage vise cytologique en sachant que Ion porte exceptionnellement le diagnostic sur la seule cytologie. [201] :BD Le scanner thoracique va prciser lextension mdiastinale et paritale, lchographie hpatique recherche des mtastases. Ces 2 examens font partie du bilan doprabilit. [202] :C La discussion sera nuance thorax ouvert: lextension inattendue ou une anomalie constitutionnelle des scissures pourra conduire une bilobectomie par exemple. [203] :ABCE Le syndrome pleural associe: une diminution de lampliation thoracique, matit, abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire. Le souffle pleurtique ne sentend que quand lpanchement est minime ou la limite suprieure de cet panchement.

Le choc de pointe sest effectivement dplac sur la droite dans ce cas-l et non la pointe du coeur comme ceci est mal exprim lnonc. [204] Il existe manifestement une erreur dans lnonc - sil sagit dun panchement droit, aucune proposition nest vraie - sil agit dun panchement gauche (ce qui semble probable), les rponses sont B, C, E. [205] :AC Le contexte fait voquer soit une rechute tuberculeuse soit une pleursie mtastatique. [206] :DE La rponse est assez mal formule car il est habituel denseigner que lamylopleurie et le dosage dacide hyaluronique dans le liquide pleural doivent tre systmatiquement prlevs devant un exsudat. [207] :BDE Seul un examen histologique permettra le diagnostic de certitude rapide (granulome pithliogigantocellulaire dans la tuberculose, prolifration maligne en cas de mtastase). En cas de tuberculose, la recherche de BK est pratiquement toujours ngative au direct. Elle est positive dans 60 % des cas aux cultures alors que lhistologie est positive dans 100% des cas si les biopsies raiguille sont rptes jusqu 3 fois. Dans ce cas prcis, chez un ancien tuberculeux avec squelles de pneumothorax thrapeutique, il arrive que les pleursies tuberculeuses soient purulentes avec BK au direct. Elles tmoignent alors dune fistule bronchopleurale partir de lsions pulmonaires volutives. [208] :E La pleursie mtastatique justifie

une tentative de symphyse aprs drainage ou par talcage en pleuroscopie. Les possibilit thrapeutiques gnrales dun cancer prostatique mtastas la plvre aprs chec de rhormothrapie sont trs discutes. Il faut noter une erreur dnon dans le cas clinique au dbut en ce qui concerne lhormonothrapie : il sagit doestrognes et non doestroprogestatifs. Dans ce cas clinique, lnon du cas et des questions sont globalement imprcis. [209] :D Cest la dfinition (notion de coqueluche souligne). [210] :ACDE La dyspne est plutt en faveur dune insuffisance cardiaque. [211] :AC Seul examen fiable mais contre-indiqu du fait de linsuffisance cardiaque. [212] :BD Connaissance. [213] :ABCDE Tout peut se voir. [214] :A Par dfinition lIRC = toux et crachats plus de 3 mois par an, 2 annes conscutives. [215] :BCD Pour prvenir les complications. A - Incongru. E - Trop tard. [216] :A Le sujet bacillaire doit tre hospitalis pour viter la contamination de son entourage, en particulier de ses 2 enfants. 42

[217] :BDE Vision des couleurs et bilan hpatique permettent dcarter demble une contre-indication respectivement lthambutol et lINH Ils serviront de base pour la surveillance. Lantibiogramme du BK demand systmatiquement, permettra dadapter secondairement les antituberculeux. Le terme de orienter est flou et il serait avantageusement remplac par le terme adapter. [218] :BcDE Deux rgimes thrapeutiques sont possibles: - I) INH-ETB-RF-PZA: pendant 2 mois puis INH-RF pendant les 4 mois suivants - 2) INH-ETB-RF : 3 mois puis INH-RF les 6 mois suivants. [219] :ABc Lthambutol expose au risque de nvrite optique rtrobulbaire, surtout chez lthylique. LINH expose au risque de polynvrite et de cytolyse hpatique surtout chez les thyliques dnutris. [220] :C 5 mglkglj est la posologie classique de lINH mais on sachemine de plus en plus vers 3 mg/kg/j. [221] :AE La surveillance neurologique doit tre poursuivie pendant tout le traitement (recherche de paresthsie, abolition des rflexes). Le dosage des transaminases doit tre contrle surtout pendant les 2 premiers mois. Quant lexamen ophtalmologique, il doit tre rpt tous les 2 mois pendant la priode du traitement par thambutol. [222]

[228] :BDE La kinsithrapie a pour but de rduire les squelles pleurales qui peuvent tre majeures en cas de pleursie tuberculeuse. [229] :C La biopsie osto-mdullaire dans le carcinome anaplasique petites cellules bronchiques permet de voir sil existe des mtastases mdullaires ou pas. Elle permet donc, dans rvolution, de mieux comprendre les pisodes dhypoplasie: intolrance aux cytostatiques ou envahissement mtastatique volu pour lesquels la conduite tenir ne sera pas la mme. [230] :D La polychimiothrapie dans le cancer anaplasique bronchique permet dobtenir 60 % de rponses (partielles ou compltes) dans les cancers localiss et 40% dans les formes dissmines. [231] :C Le cancer anaplasique est le [226] cancer le plus rapidement :AB Lintroduction de la pyrazinamide a volutif et donc le plus chimiosensible. Le pronostic permis de passer dun traitement dpend du type histologique, anti-tuberculeux de 9 mois un lexistence dadnopathies traitement antituberculeux de 6 mois quivalent, pour lequel il ny a homolatrales ne permet pas de les classer dans les formes pas plus de rechute. En ce qui dissmines. concerne la rponse B, la [232] pyrazinamide a une action :ABE bactricide sur les BK La radiothrapie de principe intracellulaires donc de lencphale au cours des intramacrophagique. cancers anaplasiques, [227] diminue lincidence des :C La quadrithrapie antituberculeuse mtastases crbrales, mais ne se conoit que dans un schma en diminue les possibilits de thrapeutique si elles thrapeutique de 6 mois comportant: INH-ETB-PZA pendant apparaissent. Il faut 2 mois puis INH-RF pendant les 4 galement signaler des troubles des fonctions mois suivants. :Bc Malgr la vaccination par le BCG que les enfants ont certainement reu, il est indispensable de contrler la radiographie pulmonaire et lintradermo raction au moment du diagnostic et aprs un certain temps, car ils pouvaient tre en incubation. [223] :BDE Le syndrome pleural typique associe: immobilit de lhmithorax inconstante, matit hydrique et franche, abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire, souffle pleurtique inconstant. [224] :ABE La cratininmie permet dadapter la dose dthambutol et de rifampicine chez ce patient g diabtique et porteur dartrite. [225] :BE La rifampicine entrane une induction enzymatique responsable dun catabolisme accrue des antivitamines K do la ncessit: - daugmenter les doses - de surveiller troitement le TP pendant les 1res semaines de traitement. 43

intellectuelles long terme chez les gens ayant eu une irradiation crbrale. [233] :AB La primo-infection tuberculeuse et linfection streptococcique sont, avec la sarcodose, les 3 tiologies principales des rythmes noueux. [234] :AD Le syndrome de Lfgren est dfini par lassociation dadnopathies hilaires bilatrales, drythme noueux des arthralgies, voire de la fivre. [235] :ACDE Le granulome epithlio-gigantocellulaire sans caseum retrouv par ces diffrents procds, est indispensable au diagnostic. [236] :BC Enzyme de conversion de rangiotensine, lymphocytose au lavage alvolaire, fixation la scintigraphie pulmonaire au gallium sont des critres dactivits de la maladie et non des critres pronostiques de lvolution. [237] :A Lalvolite lymphocytaire caractrise la sarcodose dbutante et peut tre dcouverte mme en rabsence de signes radiologiques mdiastinaux-pulmonaires. [238] :AC Les immuns complexes circulants peuvent tre trouvs dans 30 60 % des sarcodoses la phase active initiale, Ihypercalcmie est secondaire lhypersensibilit la 1-25- dihydrovitamine D. Il existerait, en effet, au niveau du granulome sarcodosique, une conversion de 25 en 1-25

vitamine D3, mtabolite actif. [239] :AC En faveur de la tuberculose: le terrain, laltration de rtat gnral, lexpectoration purulente, radnopathie cervicale. En faveur dun carcinome ORL, particulirement du cavum : ladnopathie cervicale postrosuprieure et les douleurs sous-orbitaires tmoignant dune obstruction sinusienne. [240] :DE On recherchera par otoscopie, une otite sreuse par obstruction tubaire. La rhinoscopie antrieure et postrieure permettra de rechercher une lsion ORL susceptible dexpliquer radnopathie spinale postrieure haute. [241] :C Limpdancemtrie mettra aussi en vidence des signes dobstruction tubaire. [242] :AC Cette question parat litigieuse. En effet, que signifient biopsies systmatiques. On connat laspect macroscopiquement trompeur de la muqueuse du cavum, en particulier quand il existe une infection. [243] :ABC Laspergillome intracavitaire peut tre voqu mme en labsence dimages en grelot vocatrices. La fibrose et la pneumonie ne donnent jamais dhmoptysie elles seules. [244] QUESTION ANNULEE [245] :ABC Devant des hmoptysies abondantes, le risque est plus lasphyxie par noyade que le choc hmorragique. Le traitement ncessitera:

- la position latrale de scurit du ct du saignement sil est connu - une oxygnothrapie - ladministration de substances vasopressives - lembolisation simpose durgence si les drogue vasoactives sont inefficaces. Lembolisation sera indique plus distance si les drogues vaso-actives ont t efficaces afin dviter la rcidive hmorragique. Lembolisation sera dautant plus efficace que les substances vasopressives ont pu tre arrtes plusieurs heures avant lartriographie. [246] :AD La prsence dAspergillus au prlvement de gorge na aucune valeur diagnostique. Les IgE spcifiques antiaspergillaires augmentent uniquement dans laspergillose bronchopulmonaire allergique. Enfin la truffe aspergillaire ne se voit quen peropratoire dans une cavit parenchymateuse et non dans les bronches. [247] :B Seule langiographie peut tre contributive chez ce malade qui prsente des squelles des deux sommets et qui aura forcment une scintigraphie pulmonaire de perfusion anormale. [248] :BDE La splnectomie favorise les infections pneumococciques graves et justifie, sur certains terrains (par exemple lymphome), une prvention par Oracilline systmatique. [249] :ABC 44

Le mycoplasme a un dbut plus progressif que le pneumocoque. Il saccompagne rarement de douleurs thoraciques ou de fivre 4Q0 Il saccompagne plus rarement de pleursie. [250] :BDE Ces trois dnominations sont possibles mais font appel des dfinitions diffrentes - pneumonie atypique signifie germe apparent ou viral - bronchopneumonie signifie lassociation dune atteinte anatomiquement bronchique et parenchymateuse - pneumopathie interstitielle a une dfinition essentiellement radiologique. [251] :CE Mycoplasme. Chlamydia et Rickettsi sont 3 germes habituellement responsables de pneumopathie de ladulte commun dbut progressif, unie ou bilatrale, dvolution le plus souvent favorable. [252] QUESTION ANNULEE [253] :BE Le mycoplasme est un germe fragile dont la culture, quelque soit le prlvement, nest pas ralise de routine. Le diagnostic de certitude est obtenu par sroconversion sur 2 prlvements sanguins faits 10 jours dintervalle. La prsence dagglutinines froides est trs vocatrice du diagnostic quand elle est positive, ce qui est inconstant. [254] :D Lassociation expectoration purulente, syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et opacit pulmonaire incite penser quil

sagit dune infection, mme sil existe une pathologie noplasique sous-jacente. Il faut donc assurer une dsinfection par antibiothrapie et un drainage bronchique. [255] :BE Les nouvelles radiographies permettent de savoir si lopacit persiste, bien qu 3 jours du dbut du traitement il soit un peu prmatur de raliser de nouvelles radiographies. Lantibiothrapie doit tre poursuivie 8 10 jours en tout. [256] :D Lopacit sige en effet dans le territoire de la pyramide basale droite. [257] :C La lsion observe est un carcinome pidermode qui doit tre considr comme un primitif bronchique dans ce contexte. Dans le cadre du bilan dextension, une chographie hpatique est utile la recherche de localisation mtastatique. [258] :E Un VEMS de base infrieur 1 litre contre-indique toute intervention du fait de rinsuffisance respiratoire qui en rsulterait en per, postopratoire immdiat et tardif. [259] :BCD La rponse est litigieuse. En effet, il existe des pneumothorax par traction dans les silicoses surtout avec masse pseudotumorale. Le terme fistuliser peut prter confusion. [260] :ABCDE Toutes ces affections peuvent saccompagner dun hippocratisme digital mais avec une variable. La survenue dun hippocratisme rcent, alors que la maladie chronique volue depuis longtemps, doit faire craindre un cancer bronchique surajout.

dhypercapnie). [265] :AE Ce sont deux signes dhypercapnie qui sassocient en cas daggravation des cphales puis une encphalopathie avec troubles du comportement voire coma. [266] :CE [262] La frquence de ces deux :D germes justifie une Lexrse lobaire suprieure antibiothrapie de premire droite nest pas contreintention par - lactamine. indique ni par le bilan [267] dextension locorgionale, ni :ABC par le bilan fonctionnel La question parat litigieuse car respiratoire. Elle permettra tout trouble obstructif peut - le diagnostic histologique saccompagner dune altration indispensable malgr la de la diffusion ; par contre, si on cytologie vocatrice sintresse la KCO : DLCO - la gurison, sil se confirme NA (VA = volume alvolaire que lexrse est possible et rellement ventil), il ny a pas quil ny a pas dadnopathie de trouble de diffusion. envahie. Cependant un complment de [268] :ABD bilan dextension La miliaire tuberculeuse carcinologique simpose afin saccompagne rarement de ne pas oprer un cancer dexpectoration mais celle-ci dj mtastas. doit-tre analyse si elle existe. [263] La miliaire donne :ADE exceptionnellement des BAAR Sans commentaire. positifs dans lexpectoration ou [264] les tubages, il faudra attendre :AE les cultures dans la plupart des Le diagnostic de surinfection cas. impose antibiotique et Des hmocultures pour kinsithrapie. Le meilleur antibiotique sur ce terrain est mycobactries ont t rcemment mises au point; reprsent par les btaelles ncessitent des flacons de lactamines car les germes le milieux spciaux qui ne sont plus souvent en cause sont pas disponibles partout. Hmophilus Influenzae et Elles ncessitent galement un Pneumocoque. La long dlai de culture. Elles kinsithrapie est galement trouvent leur meilleure indispensable afin dassurer un dsencombrement chez ce indication dans les miliaires tuberculeuses puisque celles-ci malade qui ne peut cracher seul. Ltat du sujet nindique paraissent relever dun mcanisme hmatogne. pas une ventilation assiste Dans cette QCM on regrette qui pourra certainement tre que la ponction lombaire ne soit vite. Quant roxygnothrapie, elle ne doit pas voque. Elle apporterait tre prescrite qu faible dbit en effet des arguments immdiats en faveur de la (< 1 litre/mn) en cas [261] :BD Ce sont les deux seules maladies cites qui peuvent bnficier dune rparation mdico-lgale si elles se compliquent de carcinome bronchique primitif avec lexposition au chrome. 45

:BC Le pyrazinamide a une activit bactricide pH acide. Il nagit donc que sur les BK intracellulaires (macrophages) croissance lente. Ceci permet la rgression plus rapide des lsions et la rduction du traitement 6 mois mais il ne permet pas de striliser plus vite lexpectoration, car il nagit pas sur les BK [270] extracellulaires. :D [276] Le temps de multiplication des BK est long (24 heures environ), ce qui : B D Les mtabolites de lINH ont explique lapparition si lente des une cytotoxicit hpatique et colonies en cultures. neurologique. Cette toxicit se [271] majore en cas dhpatopathie, :E dintoxication thylique et de Cette question est galement dnutrition. difficile interprter: il faudrait [277] certainement dans lnonc prciser de quel terrain il sagit. En : C effet, les mycobactries atypiques La rifampicine est responsable dune induction sur terrain non immunodprim enzymatique qui permet un sont peu virulentes et ne donnent catabolisme plus rapide des pas de miliaire. Mais bien sr quelques cas exceptionnels ont t oestroprogestatifs. Ces derniers risquent donc dtre publis, essentiellement chez inefficaces en association limmunodprim ou chez les avec le traitement antienfants trs dnutris. tuberculeux. [272] [278] :AC :ACD Sans commentaire. Le diagnostic demphysme [273] pulmonaire primitif est :E compatible avec une Le diagnostic de tuberculose est gazomtrie artrielle de repos seul trs vraisemblable devant: longtemps normale mais elle - rinfiltrat nodulaire et excav saccompagne dune - la localisation dans le lobe dsaturation en 02 leffort. suprieur. Lexistence de nodules adjacents [279] et labsence de niveau hydro:ABC arique sont des arguments Lemphysme pulmonaire contre un abcs. primitif ou panlobulaire est [274] caractris par une :C destruction alvolaire Le diagnostic formel sera apport parallle la destruction par la prsence de BAAR (bacille capillaire. Lexistence dun acido-alcoolo-rsistants) dans lexpectoration ou les tubages. Ces syndrome obstructif peut, dautre part, rendre compte examens devront tre rpts au dune altration des rapports moins 3 fois. ventilation-perfusion. [275] miliaire tuberculeuse si elle montrait une mningite lymphocytaire liquide clair avec hypoglycorachie. [269] :A Le milieu de Lwenstein est spcifique des mycobactries (en particulier BK mais aussi mycobactries atypiques). Donc la question prte confusion. 46

[280] :ABCE Ces anomalies tmoignent dune obstruction sur les voies ariennes centrales et priphriques associes une hyperinflation (augmentation des volumes). [281] :AD La diffusion du CO est diminue quand il existe une obstruction bronchique. La scintigraphie de perfusion montre des dfects dans toutes les pathologies o les vaisseaux sont atteints mais aussi dans les syndromes obstructifs. Quant la compliance statique et la rsistance des voies ariennes, elle augmente dans ce cas prcis. [282] :CD Il existe une destruction des cloisons alvolaires et des capillaires donc une diminution de la surface dchange. la proposition D est litigieuse car il existe obligatoirement un collapsus expiratoire des petites voies ariennes priphriques du fait de la diminution de la force de rtraction pulmonaire. Cependant, il ne sagit pas du mme collapsus (visible endoscopiquement sur les grosses voies ariennes) que dans les autres BPCO o on constate parfois une vritable bronchomalacie. [283] :ABCE La distension pulmonaire est le signe essentiel sur la radiographie de thorax, elle rend compte de laplatissement des coupoles et de rhyperclart des bases qui ne sobscurcissent pas en expiration. La dilatation des artres pulmonaires est tardive mais il est difficile de ne pas cocher

cette proposition puisque les valeurs fonctionnelles, en particulier les gaz du sang. ne sont pas mentionns dans lnonc. [284] :ABC A - Recherche dune atteinte coronaire chez ce fumeur obse. B - A la recherche dune atteinte pulmonaire (no) ou dune insuffisance ventriculaire gauche. C - Signe dappel majeur sur ce terrain dun cancer bronchopulmonaire. D E - Ne font parties que dun tableau dthylisme chronique. [285] :ABCDE Evident. La recherche dun cancer de la prostate est systmatique. [286] :ABDE A B D - Font partie du bilan respiratoire. Le terrain et les signes dappel imposent la fibroscopie. C - Non, en tout cas pas ce stade. Aucun lment oriente vers une tiologie infectieuse. E - Ou linterrogatoire ou lexamen aient retrouv ou non des signes en faveur dune coronaropathie.

[296] :A Cest le seul traitement QUESTION ANNULEE ncessaire devant un asthme [291] intermittent peu svre du sujet :D jeune. Le meilleur traitement des [297] crises dasthme est :B ladministration de -2La bronchite chronique rpond mimtiques: une dfinition clinique : il - en commenant par les sagit dune toux et dune inhalations expectoration quotidienne - en surveillant les modalits pendant 3 mois par an, deux dadministration. annes conscutives. Le [292] patient dcrit ici rpond cette :AC dfinition. Les arguments en faveur [298] dune atopie rechercher :ABC linterrogatoire sont les Les EFR sont certainement parents perturbes puisque le malade morbides et quivalents se plaint dune dyspne deffort. respiratoires de lasthme chez On le malade et dans sa famille doit - coryza spasmodique (rhume retrouver des foins) - un syndrome obstructif : - conjonctivites allergiques baisse des dbits en particulier - eczma, urticaire du VEMS - toux spasmodique - avec distension thoracique - oedme de Quincke... avec augmentation des [293] volumes (VR et CPT) :BC [299] Lhyperosinophilie la NFS :ABCD [287] et un taux lev dIgE totales Il faut valuer la fonction cardio:BCD peuvent se voir dans lasthme respiratoire ce qui justifie radio, A - Le tableau, et notamment la allergique mais ni lun ni ECG, gaz du sang ; sassurer survenue brutale et relativement lautre ne sont spcifiques quil ny a pas de complication rcente de la toux, exclu ce Cette question parat donc en particulier de cancer diagnostic. bronchique (radio, voire fibro) le B - Le dbut brutal est compatible. litigieuse. ionogramme sanguin est utile C - Le terrain et laltration de ltat [294] pour sassurer de sa normalit gnral plaide en faveur. QUESTION ANNULEE avant toute thrapeutique. D - Famille par coronaropathie. [295] [300] [288] :A :BCD :BC Seule la spiromtrie peut - Les bronchodilatateurs Ds le premier jour. A - Nest pas envisager doublie. avoir un intrt distance de peuvent amliorer un syndrome la crise. En effet, le diagnostic obstructif en partie rversible B C - Devraient permettre une dasthme est port - Il est impratif darrter le amlioration rapide et simposent cliniquement dans cette forme tabagisme pour viter que la dans tous les cas. typique. A distance, sil ny a fonction respiratoire continue D - Jamais doubli. pas de gne intercritique, les se E - Inutile devant labsence EFR peuvent tre normales dgrader dexpectoration. mais elles serviront de toute - Une kinsithrapie de [289] 47

:AB Les autres propositions tmoignent uniquement de complication. [290]

faon de rfrence pour lvolution.

drainage peut aussi amliorer la dyspne, en partie lie lencombrement [301] :ABDE En ce qui concerne les mdicaments: - Les antitussifs contiennent, pour la plupart, des opiacs. Ils sont formellement contre- indiqus sil existe une hypercapnie. - Tous les sdatifs sont contreindiqus dans le mme contexte. Linfection bronchopulmonaire, de mme quun accident thromboembolique sont des causes habituelles de dcompensation aigu dinsuffisance respiratoire chronique. [302] :ABCDE - Une aggravation de lhypercapnie est voque devant: les cphales, linversion du rythme nycthmral (insomnie nocturne, somnolence diurne), sueurs. - Une hypoxmie devant lapparition dune cyanose et lexistence dune tachycardie. [303] :AB Lhospitalisation simpose pour: - Diagnostiquer la cause de la dcompensation et la traiter - Mettre en route une oxygnothrapie faible dbit - Surveiller lvolution, qui si elle est dfavorable peut conduire la ventilation assiste [304] :E Lassociation dune dyspne inspiratoire une dysphonie rcente signe la localisation larynge de ratteinte. [305] :AB Tirage et cornage sont les deux signes qui peuvent accompagner une dyspne larynge. [306] :C Les arguments en faveur de ce diagnostic sont:

- Lge 56 ans - Le tabagisme 70 paquets/an, rintoxication thylique - Lexistence dune dysphonie lentement progressive - Et lexistence dune dyspne rapidement progressive avec aggravation brutale voquant une obstruction sur un processus expansif [307] :D La laryngoscopie doit tre pratique en urgence pour conforter le diagnostic et raliser une trachotomie si rtat respiratoire ne samliore pas mdicalement. [308] :BE Le premier geste doit consister en une corticothrapie par voie gnrale afin de faire rgresser la part doedme ventuel. [309] :B Devant un obstacle tumoral laryng lintubation est impossible. Lamlioration de la ventilation ne peut passer que par la trachotomie. [310] :B La prsence de 6 arcs de prcipitation la srologie aspergillaire est un rsultat franchement positif qui tmoigne de la colonisation du parenchyme pulmonaire par Aspergillus fumigatus. La prsence dAspergillus fumigatus dans lexpectoration ne tmoigne que de la colonisation bronchique. Quant aux autres examens, ils sont intressants quand on suspecte une raction dhypersensibilit lAspergillus fumigatus. [311] :C 48

Sur les squelles de tuberculose, particulirement au pourtour de cavits rsiduelles apparat une hypervascularisation bronchique dorigine systmique. Ces novaisseaux des tissus de cicatrisation sont fragiles et peuvent saigner en particulier lorsquil y a effraction par une colonisation aspergillaire. [312] :C Le Ktoconazole est le seul antifongique cit susceptible de traverser la barrire intestinale en restant actif. [313] :ABC C : Aspergillose pulmonaire invasive : affection qui se voit chez les immunodprims, responsable datteinte vasculaire conduisant des zones de ncrose ischmique. Tableau gravissime. A B : Lasthme aspergillaire et les infiltrats osinophiles se voient le plus souvent sur des asthmes vieillis ; ils entrent dans le cadre de raspergillose bronchopulmonaire allergique ou maladie de Hinson-Peppys. [314] :C La maladie des poumons de fermier est une pneumopathie interstitielle avec alvolite. Elle se manifeste le plus souvent par des rles crpitants lauscultation. [315] :BCDE Comme toutes pneumopathies interstitielles, les altrations des EFR sont: - au dbut: un trouble de diffusion avec hypoxie deffort, voire de repos - a un stade plus volu : un syndrome restrictif avec baisse de la compliance pulmonaire statique

[316] :BCE La maladie du poumon de fermier saccompagne de modifications cytologiques des alvoles: - augmentation de la cellularit globale - lymphocytose soit seule, soit accompagne de polynuclose neutrophile au tout dbut, ou au contraire un stade volu de fibrose [317] :D Le meilleur traitement est bien sr lviction des allergnes inhals. Il sagit dune maladie immunologique et non infectieuse. [318] :A Les arguments en faveur de ce diagnostic sont: - lantcdent respiratoire de lenfance - la bronchorrhe chronique - les hmoptysies - le syndrome bronchique - les cavits multiples des deux lobes infrieurs sur la radio du thorax [319] :BC Les viroses graves de lenfance peuvent tre responsables de bronchectasies, par exemple le VRS mais aussi la rougeole. La coqueluche est une cause de bronchectasie. La tuberculose donne aussi des bronchectasies mais le plus souvent localises aux apex. De plus, chez un patient de 35 ans ce diagnostic tiologique est peu probable. [320] :B Seule la fibroscopie permet de localiser lorigine du saignement dans un territoire anatomique bronchique prcis. Lartriographie bronchique permet de mettre en vidence une hypervascularisation bronchique systmique mais si cette dernire

est diffuse, elle ne prcise pas Labsence de sdation sous traitement habituel fait le territoire qui saigne. suspecter une crise plus grave. Enfin, tout malade ayant dj [321] fait un tat de mal est :B susceptible den refaire un Les bronchectasies sont rorigine dhmoptysies du fait dapparition brutale. [326] de lexistence leur :B priphrie dun rseau Les bta 2 mimtiques hypervascularis fragile qui nat des artres bronchiques. constituent le meilleur traitement de ltat de mal. Leur Il sagit de sang dorigine artrielle ce qui fait toute leur posologie doit tre adapte en augmentant les doses jusqu gravit. amlioration. [322] La thophylline intraveineuse :B peut tre utilise en continu la Le premier traitement seringue lectrique, mais son envisager si lhmoptysie efficacit est conteste par persiste, est un agent beaucoup, elle nest pas vasoconstricteur actif sur les indispensable. artres systmiques, tel la En revanche, les antitussifs lysyl-vasopressine. sont contre-indiqus chez ces [323] malades qui ont une :B hyperscrtion visqueuse La tomodensitomtrie est lexamen de choix pour porter vacuer imprativement pour viter les bouchons le diagnostic et faire le bilan endobronchiques. de ltendue des DDB de [327] faon non agressive. La bronchographie est de plus : A C D LActylcholine est en plus abandonne dans formellement contre-indique cette indication. chez tout asthmatique Lartriographie bronchique nest pas indispensable si les diagnostiqu et plus forte raison sil a fait un tat de mal. hmoptysies sont taries et quune embolisation nest pas La NFS recherche une hyperosinophilie. ncessaire. Lexamen ORL recherche des [324] foyers infectieux et des :D arguments en faveur dune Chez tout asthmatique qui prsente une crise rsistante allergie (oedme de la muqueuse). au Salbutamol en spray il Les tests allergologiques nont faudra de valeur que sil existe des - Vrifier les modalits dadministration du spray. Sil allergnes dclenchants retrouvs linterrogatoire. reste inefficace - Administrer 1/2 ampoule de [328] Bricanyl sous cutan :D - Continuer la surveillance Chez un malade asthmatique [325] aux antcdents dtat de mal, :ABCD il est indispensable de donner Lexistence de silence un auscultatoire traduit une obstruction majeure de mme traitement de fond qui doit comporter: que lhypercapnie. 49

- Obligatoirement un bta 2 mimtique en spray systmatique (2 bouffes x 4ljour) - Pour la plupart des quipes une thophylline retard en 2 prises par 24 heures, posologie adapte au poids - Si une corticothrapie est prescrite, elle doit tre progressivement dgressive et interrompue et non au long cours du fait de ses effets secondaires majeurs. [329] :D Lassociation de: - hmoptysie - altration de ltat gnral - tabagisme - et atlctasie avec hypertrophie hilaire doit faire penser en premier lieu un cancer bronchique primitif. [330] :ACDE Lexposition lamiante multiplie le risuqe davoir un cancer bronchique chez un fumeur. Les goudrons (en particulier ceux contenus dans la fume de tabac), sont cancrignes. Mais il ne sont pas reconnus comme facteur de maladie professionnelle. [331] :A Seule la fibroscopie bronchique permet, parmi les examens cits dapporter une certitude histologique, grce aux biopsies bronchiques. [332] :D Frquence des diffrents types histologiques - Epidermodes environ 60% - Adnocarcinome environ 20% - Anaplasiques petites cellules environ 20% Les bronchiolo-alvolaires sont rares et rangs dans les adnocarcinomes. Le cancer grandes cellules est galement rare et bnficie du mme traitement que les pidermodes.

Labsence de poche air gastrique tmoigne le plus souvent de lexistence dune hernie hiatale. Par consquent, ce signe voque une toux secondaire un reflux gastro-oesophagien. [338] :E Lasthme ne peut tre limin en phase intercritique sur des arguments cliniques. Il ncessite une exploration fonctionnelle respiratoire avec test de provocation lactylcholine pour mettre en vidence ou liminer une hyperractivit bronchique. [339] :C Commentaire : voir plus haut Le test lactyl choline est dit positif sil entrane une chute du VEMS de 20% pour des doses dactyl choline infrieures 1500 .Jg. [340] :E [335] - Une obstruction des voies :BCDE ariennes priphriques Mauvaise formulation de la entrane une diminution des question, car les dbits pour renseignements sont trop toute la partie terminale de la vagues. Une toux sche nocturne peut courbe dbit-volume, de mme une augmentation de la faire voquer: pression - Un reflux gastrode recul. oesophagien - Une obstruction larynge - Une tumeur des voies ariennes qui se manifesterait modifie la courbe inspiratoire. - Une diminution de la force de par sa localisation surtout expiratoire modifie la partie en initiale de lexpiration sur la dcubitus dorsal courbe. - La toux pleurale et la toux [341] des fibroses peuvent tre :E recrudescence nocturne Les arguments diagnostiques [336] sont lassociation :A Les inhibiteurs de lenzyme de - Dantcdent de coqueluche conversion de langiotensine, - La bronchorrhe chronique parfois purulente particulirement le Captopril - Les hmoptysies et lEnalapril peuvent tre - Lhipppocratisme digital responsables de toux [342] chroniques. :ABCD [337] Commentaire : voir plus haut. :A [333] :D Lexrse chirurgicale si elle est complte (carcinologiquement satisfaisante) est le seul traitement curatif du cancer bronchique pidermode. La radio et la chimiothrapie ne sont que des mthodes palliatives qui nentranent pas de gurison dans limmense majorit des cas, mais de rares rmissions. [334] :C La gurison est actuellement dfinie par une survie 5 ans sans rcidive. Elle est de 10 25% pour le cancer pidermode opr, tous stades de dissmination ganglionnaire confondus. Il est vident que les NO ont un meilleur pronostic que les N2 mdiastinaux. 50

Les images observes sont celles dune distension thoracique lie lemphysme. [347] :ABDE Commentaire : formulation revoir, on peut toujours demander de nombreux examens, mais mieux vaut savoir lesquels sont ncessaires Seul le test lactylcholine [344] est formellement contre:CD indiqu puisquil ne ferait Les images polykystiques sont la quaggraver lobstruction sil traduction directe des dilatations tait positif. bronchiques. Latlectasie lobaire [348] infrieure est frquente dans les :BC bronchectasies diffuses et Il est important de rentraner tmoignent dune destruction du les muscles respiratoires : parenchyme adjacent. diaphragme et muscles Les opacits en doigt de gant peuvent se voir, mais traduisent un accessoires. Les abdominaux, quant eux, sont le plus bronchocle associ. Les souvent trs dvelopps du atlectasies en bandes doivent fait dune respiration faire voquer en premier lieu dautres diagnostics (en particulier abdominale. [349] lembolie pulmonaire). :ABD Les adnopathies sont frquentes dans les DDB mais le plus souvent Attention : les 2 peuvent tre indiqus si le test aux invisibles sur la simple radio corticodes met en vidence standard. une [345] rversibilit partielle de :D lobstruction aux EFR. Le diagnostic de bronchite chronique simple est limin du fait [350] :A de laltration des EFR, La dyspne deffort avec polyglobulie, dyspne majeure. orthopne est un signe Lasthme nest pas retenu car dinsuffisance ventriculaire lobstruction bronchique est gauche. irrversible. [351] Chronologie = dyspne puis :C surinfection ainsi que labsence Les antcdents multiples de dhypercapnie suggre plus un phlbite plaident fortement en emphysme panlobulaire. Il ny a faveur de cette hypothse. pas dargument en faveur dun cancer. Commentaire : attention, [352] un asthme dyspne continue ne :ABCDE peut tre limin quaprs un test La radio, lECG et aux corticodes qui affirmerait lchocardiographie-doppler labsence totale de rversibilit sous bronchodilatateurs aux EFR : permettront dvaluer la fonction cardiaque droite et le formulation ambigu. degr d HTAP. [346] La phlbocavographie :BCD [343] :C La tonodensitomtrie permet actuellement de porter le diagnostic de bronchectasies condition quelle soit ralise en coupes fines, ventuellement en orientant les coupes dans laxe des bronches (en oblique). Elle remplace dans ces conditions la bronchographie. 51

recherche des thrombus rcents traiter. La scintigraphie confirmera le diagnostic en faveur dembolies en montrant des dfects multiples. Enfin, lchographie abdominopelvienne recherchera un obstacle sur la circulation cave infrieure. [353] :AE Sans commentaire. [354] :BCE 1)11 faut traiter la cause, savoir lembolie et surtout prvenir les rcidives par Hparine. 2)11 faut traiter symptomatiquement lhypoxie et IHTAP par oxygnothrapie, la dfaillance cardiaque droite avec des diurtiques. [355] :CE Les antivitamines K semblent ncessaires puisque la malade prsente des accidents thromboemboliques rptition larrt du traitement. Loxygne est justifi sil persiste une hypoxie chronique. [356] :ACD Le choix entre bactriologie des crachats et prlvements endobronchiques protgs dpend des moyens locaux. Certes, le prlvement protg est plus spcifique que IECBC, cependant si la malade na aucun antcdent respiratoire et se met cracher du pus franc, lexistence dun seul germe dans lexpectoration peut tre pris en compte. [357] :ABCDE Les causes rechercher sont de 3 ordres: - locales = tumeur endobronchique, bronchectasies, corps tranger

inhal, - locorgionales = porte dentre ORL ou dentaire, trouble de dglutition, - gnrales = diabte, corticothrapie, foyer infectieux distance (endocardite droite)... La proposition D prte confusion, il faut rechercher un cancer bronchique mais pas forcment petites cellules. [358] :E Lassociation Augmentin-aminoside couvre la grande majorit des germes responsables dabcs pulmonaires - pneumocoques - bacilles Gram ngatif - germes anarobies Cependant, certains germes plus rarement en cause y sont rsistants. Se mfier du staphylocoque si le traitement est inefficace. [359] :A Une cavit dabcs dterge peut faire le lit dune colonisation aspergillaire aboutissant la formation dun aspergillome, pourvoyeur dhmoptysies. Si bien quil est de rgle de surveiller par des radiographies systmatiques, priodiques, ces cavits. [360] :A Il sagit dun tableau typique de pneumonie franche lobaire aigu pneumocoque. [361] :ACDE Lherps est frquent bien quinconstant et non spcifique. Il peut avoir une localisation autre que nasolabial (priorificiel en gnral). [362] :AB - La radiographie pulmonaire peut tre normale si elle est ralise prcocement (moins de 24 heures aprs la douleur). - Limage la plus typique et de loin

gotre symptomatique. [369] :ACD Il convient en propratoire dvaluer: 1) le pronostic de la maladie: noplasique = recherche de rcidive locale par coloscopie, QUESTION ANNULEE. de [364] mtastases distance, :C 2) dvaluer la fonction Le pneumocoque est trs sensible aux antibiotiques tels respiratoire pour sassurer quune exrse est possible. que les pnicillines et les macrolides. Si lapyrexie est obtenue en 24 48 heures, le [370] nettoyage radiologique :BC ncessite 2 3 semaines. Les Leffet shunt est dfini par complications locales et lassociation dhypoxie et gnrales sont dhypocapnie. Lacidose exceptionnelles si le mtabolique est authentifie par traitement adapt est la chute des bicarbonates et entrepris durgence. Ihypocapnie. Elle est [365] dcompense puisque le pH :C est 7,28. Chez cet homme de 60 ans, [371] fumeur, labsence de :CD nettoyage complet de la Leffet shunt peut tre li une radiographie doit faire pneumonie ou une embolie craindre un cancer pulmonaire chez ce patient bronchique en premier lieu. fbrile, avec expectoration [366] purulente, qui a prsent une :C douleur brutale, angoissante, Du fait de laspect quelques jours avant. radiologique irrgulier, de [372] lantcdent de cancer :AE colique, de laugmentation de Lexistence dune douleur doit lACE. faire rechercher une [367] pneumonie, une embolie. Le :AE pneumothorax nest pas Les deux examens qui vraisemblable car il aurait plutt pourront apporter une entran une hypercapnie. histologie, donc un diagnostic Quant linfarctus, 3 jours formel, sont la fibroscopie et aprs la douleur, ECG serait la biopsie transparitale. parlant. De plus, il ne peut La cytologie mme si elle est entraner de dcompensation suspecte napportera pas le respiratoire sans passer par diagnostic formel. une dcompensation cardiaque [368] gauche. :D [373] La thoracotomie permettra le :CD diagnostic et un geste Si la radiographie pulmonaire dexrse thrapeutique si la est normale, le diagnostic de mtastase est unique. Dans le pneumonie est exclu ; il ne mme temps pourra tre reste ralise une exrse du plus que celui dembolie la plus frquente est une opacit alvolaire systmatise non rtractile, intressant un ou plusieurs lobes. [363] 52

pulmonaire quil faut affirmer par: - une angiographie, - voire une phlbocavographie car langiographie peut tre dinterprtation difficile, surtout chez un bronchopathe chronique emphysmateux. [374] :BD Le traitement de lembolie pulmonaire rcente est lhparinothrapie en continu la seringue lectrique dose efficace, adapt au TCK. Cest le traitement prventif des rcidives en situation aigu. Lhypoxie impose une oxygnothrapie et contre-indique la digoxine. Un antibiotique serait conseiller mais pas une association de principe. [375] :CD Le syndrome de condensation alvolaire comporte, quand il est complet: - abolition du murmure vsiculaire, - matit, - augmentation des vibrations vocales, - rles crpitants et souffle tubaire. [376] :BC Seul un trouble de la diffusion alvolocapillaire ou un effet shunt permet dexpliquer lhypoxie associe lhypocapnie. Les autres propositions saccompagnerait dhypercapnie. [377] :ABC La rsistance du pneumocoque aux pnicillines est infrieure 1 % et la rsistance aux macrolides bien que plus leve est infrieure 5 % (4 % en France - Registre 1985). [378] :CD Chez ce patient thylique chronique, il faudrait se mfier particulirement dune dissmination hmatogne du pneumocoque et en premier lieu dune atteinte mninge. La sinusite est rechercher de

principe comme porte dentre une pneumococcie. [379] :E Si la malade est apyrtique aprs 2 semaines, le traitement peut tre interrompu, mme si la radiographie nest pas totalement nettoye. Mais une surveillance simpose. - Si la fivre rapparait, il faut en rechercher la cause. - Si la radiographie ne se nettoie pas, il faut raliser une fibroscopie. [380] :D Tableau de pneumonie franche lobaire aigu, faisant rechercher une opacit en foyer systmatis, non rtractile de topographie LID (sur les signes physiques). [381] :B Le tableau neurologique dagitation dlirante est caractristique de Delirium Tremens chez cet thylique chronique en sevrage. [382] :B Les macrolides sont efficaces dans plus de 95 % des cas sur le pneumocoque. Les pnicillines (et les cphalosporines) sont exclure du fait dune allergie connue aux btalactamines. [383] :BC Ces mesures visent traiter le Delirium Tremens. Loxygnothrapie nest pas indispensable car une Pa02 68 % ne reprsente pas une hypoxie importante, mais elle peut tre prescrite.

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Psychiatrie
[1] :B Cest un des ples cliniques des schizophrnies. [2] :C Ides dlirantes de ngation dorganes, dimmortalit et dincurabilit. (Q.C.M. difficile, car peut se rencontrer plus rarement dans certaines schizophrnies). [3] :B La conversion ne comporte pas de lsions objectivables. A - La conversion fait partie de la nvrose hystrique, ce qui est diffrent de la personnalit. C - Par dfinition. D - Rare, mais vrai. E - Bien sr, lhypnose en est la preuve. [4] :D Q.C.M. difficile. La phobie sociale est une phobie limite, donc A - Est vrai. D - Est un signe de psychose. [5] :AB E - Cest videmment le contraire. A - Erotisation des rapports. B - Immaturit affective. [6] :DE E - Sine qua non - Cest le dernier signe persister la gurison. [7] :BC B - Est la dfinition. C - Est vrai et souvent suivi de signes dpressifs. Mais il existe en mme temps que le geste, une anxiolys.e D - Est donc faux. A - Est faux. E - Est faux bien sur. [8] :AE secteur ce qui soppose A et C (forme clinique de schizophrnie), qui prsente une organisation en Rseau. [17] :C Le thtralisme fait partie des symptmes hystriques. Lobsessionnel a au contraire une tendance la timidit et rintroversion. [18] :C En gnral, trs prcoce dans lautisme, ce signe est le premier [10] apparatre. :D [19] Fait partie des troubles de la :ABCDE pense. Pense froide, Le syndrome dpressif de pseudologique. lenfant est polymorphe. Il faut [11] aussi savoir que (E) sera :D Car trop leve pour une S.E.P. recherch. [20] [12] :BDE :B B - ECG recherchant une Par inhibition de libration cardiopathie svre, troubles du hormonale, do rintrt de vrifier la fonction thyrodienne rythme et de la conduction. D - Recherche une insuffisance avant la prescription dune rnale. Le lithium est limine lithothrapie. uniquement par cette voie. [13] E - La lithmie bloque la :C On demande le plus vocateur. libration des hormones prformes. A B et D - Sont bien sr prsents, mais C est spcifique A et C - Concernent la prescription de tricycliques. de la schizophrnie. [14] :D [21] :C A - Mode dentre trs rare. C - Le contraire: augmentation Lorigine est interne. de lactivit et contacts sociaux. Le reste des items ne sont que la dcomposition de la dfinition. [15] [22] :D :C Antagoniste spcifique, se fixe Sans commentaire. sur les rcepteurs centraux de [23] la morphine. :C Son affinit tant plus grande, Taux toxique: 1,3 mMol/l do la elle dloge la morphine. Utilise dans les overdoses aux stricte surveillance. [24] drivs morphiniques. :C [16] A - La simulation est :D inconsciente. Le dlire passionnel est un B C - Par dfinition mme. dlire paranoaque, donc, en A - Oui, thme de merveilleux. D - Atteint le sujet g, mais diffrent de la dmence snile. E - Est extraordinairement vrai, il ny a pas dvolution dficitaire. [9] :B 2 - Antihistaminiques. 4 - benzodiazpines. Ne sont pas responsables de tels troubles. 1

1 - Ne servirait strictement rien 2 - Non, car le trouble du langage nexiste qu lcole 3 - Pas 4 ans [33] :B A - Est vrai. Par dfinition, le quotient intellectuel est une notion statistique (Age mental! Age rel) x 100. B - Est faux. D - Est critiquable - Q.CM. difficile. [34] :A Sans commentaire. [35] :C Typiquement, rotisation des rapports avec le culte de la sduction, puis linsatisfaction cultive voire recherche, de manire inconsciente. [36] :D Par dfinition de la nvrose, elle est perue comme un phnomne morbide, ce qui est gnrateur dangoisse. [37] :D A - Est parfaitement compatible.. B C - Une insuffisance mentale lgre ne prjuge en rien de son organicit.. E - Ne veut rien dire. [38] :AE A - Du petit au grand, du refus de la main tendue, lopposition.. D - Fait partie dautres [31] syndromes. :C [39] C - Les deux personnes :B pouvant lever un PlacementVolontaire sont le demandeur et Evident. [40] le :D mdecin du service daccueil. 1 - Concerne le placement libre Bien videmment, cest une phobie de situation, donc, le fait 3 - Concerne le placement dentrer lcole provoque doffice langoisse et entrane des [32] :D D - Anxit. E - Il nexiste pas de lsions objectivables. [25] :C Bien sur que non. Cf question [21]. [26] :ABCE A - Surtout pour les neuroleptiques desinhibiteurs. Les syndromes extrapyramidaux apparaissent nimporte quel moment dans la cure. B - Rabbit syndrom. C - Par dsinhibition hypotalamique. D - Frquente. [27] :C 4 - Vrais, surtout chez lenfant. 3 - Pour les phobies limites, ce qui est un peu diffrent. [28] :B Cest le signe... [29] :B Un certificat mdical de placement 24 heures, au de 15me jour est ncessaire. Un arrt prfectoral permet la sortie sur demande mdicale. D - Concerne les placements volontaires [30] :B Est videmment faux par dfinition. La dpendance physique entrane un sevrage larrt brutal de la drogue. 2

conduites dvitements et surtout de rassurances. [41] :BE A - Ne concerne que la tutelle. B - Annulation ou rcession en cas de lsions. C - Tutelle. D - Tutelle - ici dclenche par une demande jointe un certificat mdical. E - Renouvelable 6 mois. [42] :ACD A - Sont un appoint mdicamenteux apprciable. C - Oui, cest une bonne mdication. D - Marche bien. Traite uniquement le symptme ; cest une mthode de psychothrapie comportementale. [43] :B Sans commentaire: cest vident. [44] :D 1- Concerne les paraphrnies en particulier. 2 - Nest jamais prsent dans le dlire paranoaque. 3 - Nest pas un lment de dlire. [45] :B Par dfinition: la conversion ne comporte pas datteinte objectivable. Il faut savoir: - quil ny a pas de respect anatomique et physiologique - quil ny a pas de smiologie associe - que lassociation dautres troubles ne veut rien dire. [46] :B Il est rare que lobsessionnel passe lacte. Par dfinition, on retrouve une intellectualisation des rapports. [47] :B

Lobsession est une irruption dans la pense dune ide qui mane de sa propre activit psychique. A - Sont souvent dcrits comme tels. C - Caractres morbides donc (D). E - Ce qui entrane lanxit et les rituels. [48] :D Sans commentaire. [49] :B Les nvroses obsessionnelles prsentent des obsessionsimpulsions. En fait, lide dimpulsion les angoisse, donc ils ne passent jamais lacte. A - Evident: impulsions rpondant des ordres dlirants. C - Par intolrance la frustration. D - Lors des ivresses aigus : toujours craindre. E - Cf psychopathie par intolrance la frustration. [50] :B Trait hystrique. [51] :ACDE La psychose paranoaque reprsente un danger pour les autres. [52] :BE Par dfinition - le phnomne est vcu comme morbide, cest la dfinition mme de la nvrose. - la rsistance augmente langoisse. [53] :C Les Neuroleptiques, bloquent les rcepteurs la L.DOPA; ce syndrome nest pas sensible cette molcule. [54] :BDE B - Par dfinition; pas de

E - En particulier le Largactil. [64] :CD Il faut le savoir: connaissance pure Q.C.M. trs pointue. [65] :ACE Par leur effet hallucinolytique. [66] :C C - Par dfinition, cest un besoin imprieux daccomplir un geste ou un acte caractre brutal, dangereux ou incongru et qui chappe au contrle volontaire du sujet. [67] :ADE B - Car on dit non trait. C - Autre problme. A D E - Font partie du syndrome schizophrnique. [68] :BCD Le dbut est rarement brutal, souvent insidieux, il peut tre [60] aigu (bouffe dlirante :BE polymorphe) mais pas toujours. Les benzodiazpines sont: E - Est totalement faux: la triade anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes, amnsiantes et schizophrnique tant: confusiognes, antipileptiques dissociation, autisme, dlire. (anticonvulsivantes) et tout cela [69] :ACE des degrs variables. Le lithium est [61] - thyrotoxique :ABD - nphrotoxique B D - Font partie intgrante de - et cardiotoxique dautre part, sa la nvrose-obsessionnelle. toxicit augmente en cas A - Peut en faire partie. dinsuffisance rnale, car il nest C - Fait partie de la Nvrose plus limin. phobique. E - Fait partie de la Nvrose hystrique. [70] :ACD [62] A - Est vident. :AD Bien sur, (E) est possible mais B - Fait partie de la psychose hallucinatoire chronique. non classique! D - Cest le danger de cette [63] pathologie : geste, htro puis :D auto agressif. A - Classique. [71] B - Par effet :D parasympathicolytique Evident: caractre familial de la (atropinique). P.M.D quelle soit uni ou bipolaire C - Par suppression de (surtout bipolaire). rinhibition dopaminergique sur [72] la prolactine. nvrose-obsessionnelle sans rituels. E - Les passages lacte sont rarissimes. [55] :BC Typique : les deux symptmes font partie de la syndromique obsessionnelle. [56] :D Sans commentaire. [57] :C Le naloxone est un antagoniste comptitif des morphiniques (au niveau central). [58] :B 4000 dcs par suicide, par an, en France. [59] :D Sans commentaire. 3

:B Structure oblige Il ny a pas dhystrie sans trouble de la sexualit. On retrouve souvent: - une dyspareunie - une frigidit. Moins souvent une Anaphrodisie. [73] :D A - Amnsie de fixation, idem pour (C) (E). B - Amnsie lacunaire. [74] :B La manie (A) est limine sur lasyntonie (maniaque = hypersyntone). C - Ne peut pas tre retenue, puisquil nexiste aucune notion de dure des symptmes. B - Est satisfaisant. Q.C.M. difficile. [75] :C Qui fait partie du registre obsessionnel. Les autres sont videmment inhrent lhystrie. [76] :ACD E - Fait partie de la ligne paranoaque. C D - Font partie de la dissociation. A - Est un des ples de la schizophrnie. [77] :ACDE Il manque les hallucinations zoopsiques: Dysarthrie, sueurs, agitation, troubles de lquilibre. B - Non, jamais. [78] :ABC On peut y ajouter la catatonie pour les tiologies. D - Une activit motive et conserve. E - Idem pour (E). [79] :ABC Par dfinition, elle est automatique, incoercible,

bipolaire. dorigine interne, prcde dune lutte anxieuse soulageant [85] :BCD celle-ci, sans objet prcis et A - Sont spcifiques de la vcue comme morbide. nvrose phobique. C - Est une phobie limite [80] appartenant en fait au registre :C obsessionnel. La lithothrapie rclame un D B - Voir dfinition. rgime normosal. Le lithium [86] tant un analogue structurar, il :D prend la place du sodium dans les canaux au niveau tubulaire; Seul 2 pose problme mais lapraxie ne fait pas partie du aussi, rhyponatrmie entrane syndrome de Korsakoif. Retenir: une augmentation de la rabsorption de lithium et donc - apraxie constructrice: lobe parital des syndromes - apraxie idatoire: parital hyperlithmiques. majeur. [81] 3 - Lamnsie est de fixation ici. :C Lantcdent familial de P.M.D. 4 - Pour compenser lamnsie de fixation. (accs maniaque) est le seul [87] argument ici pour :D rendognicit. Cest un des troubles thymiques [82] concernant entre autres la manie. :B A B C E. - Sont des signes de A - Personnalit dissociation. schizophrnique. [88] C D E - Sont des melting pots :C des pathologies paranoaques Le manirisme et les rires et schizophrniques. immotivs font partie de la [83] bizarrerie. :DE La nvrose obsessionnelle peut A - Pas dans ce type quelquefois donner le change danorexie. pour le manirisme scrupulosit, B - Fait partie du tableau psychotique entre autres, dans mticulosit mais jamais de rires immotivs. lanorexie essentielle, il y a au contraire une extraversion. C - Non. [89] :BCDE D - Fait partie du tableau Par effet. Savoir que rarrt brutal (dernier signe persister). des IMAO peut saccompagner E - Bien sr!! dhypertension artrielle [84] paroxystique. :A E - Donne des hypotensions A - Penche vers la P.M.D. artrielles orthostatiques plus B - Oui pour quelques-uns: frquemment que D (cf mais non classique. Droleptan). C - Non, car la toxicit [90] augmente avec lge. :AB E - Lobservance et le rgime Sans commentaire. doivent tre stricts. Labsence [91] rgulire de prise invalide la :C prophylaxie. D - La lithothrapie est dautant Cela va des dystonies aigus court terme aux dyskinsies plus efficace que la P.M.D est 4

tardives long terme. Les explications neurologiques sont actuellement floues en ce qui concerne les dyskinsies tardives. Retenir quil provoque un dficit relatif en Dopa. [92] :D Evident. Aucune hsitation nest possible par surestimation du Moi. [93] :C A - Manie. D - Palilalie. E - Dbilit. C - Dfinit le barrage. [94] :A Sans commentaire. [95] :C Cest la dfinition. [96] :C Elle est souvent lie la tachypsychie et fait partie de lexaltation de lhumeur. [97] :E Cest une phobie limite. Conviction et peur dtre laid ou dysmorphique (asymtrique...). A B - Sont caractristiques de la nvrose phobique. C D Sont des obsessions phobiques volontiers rencontres dans la nvrose obsessionnelle. [98] :D Lassociation est possible avec B mais ici il existe une angoisse massive qui nest pas mousse par les benzodiazpines. [99] :BD Mais D implique un arrt prfectoral dans les 24 heures. Il est noter quil peut aussi tre demand par le commissaire de police. C - Placement volontaire.

A - Placement libre. [100] :C La perte dlan vital (A) ne fait pas partie de la souffrance morale mais elle rentrane. [101] :BD Dans les P.M.D. cest admis depuis longtemps, on ne connait pas le mode de transmission. Mais rcurrence de 20% dans la forme bipolaire en cas dun antcdent familial. Ce taux est plus faible dans la forme unipolaire. D - Il faut tout de mme ladmettre. [102] :ABC B C - Sont vidents. A - Tentative de suicide impulsive ou, sur ordre dlirant ou devant rintensit de langoisse psychotique. E - Pas au dbut mais au cours de la dcompensation. D - Touche le sujet plus g. [103] :C Q.C.M. difficile. 2 et 4 - Ne font pas de doute mais cest le spcifique qui est gnant. [104] :B Suspension involontaire de toute activit motrice et psychique. [105] :ABCDE A - Bien sr, tout docteur en mdecine - non parent jusquau second degr avec le demandeur, ni avec le Directeur de lhopital daccueil. - ne travaillant pas dans le service daccueil. B - Sur un papier libre aussi ave : Nom, prnom, adresse du mdecin rdacteur. C - Bien sr, et sans mots 5

techniques. D - Non. Cf A. E - Oui, cest la loi. [106] :B A - Jamais dcrit. B - Oui, les dyskinsies tardives. C - Non. D - Non, ils sont hypotenseurs par effet 5. E - Non, pas toujours, entre autre jamais de premire intention. [107] :CE A - Est vrai dans toute dpression svre. B - Sans objet. D - Est souvent vrai. Fait souvent partie des syndromes anxieux. C E - Sont des lments de la ligne schizophrnique. [108] :A 1 - Par lintensit de la perplexit anxieuse. 2 - Bien sr, idem pour 3. 4 - Est un dtournement de langage. [109] :B Par dfinition. [110] :B Les deux seuls possibles taient B et C, mais lHaldol est, ici, le seul hallucinolytique. [111] :D Cest classique, dcrit dans tous les ouvrages mais cest rare. Cest une conversion possible. [112] :ABE A E.- De manire compensatoire. B - Oui, un oubli mesure. [113] :D C - Le contraire. A - Non. E - Bien sr que non. [114] :ABC Souvent passage lacte classique, quelquefois suicidaire.

D - Bien sr, dans le dlire paranode E - Non. [123] :AB C - Personnalit obsessionnelle, personnalit paranoaque. D - Obsessionnelle. E - Personnalit schizode ou obsessionnelle. [124] :BC B - Lelimination est uniquement rnale, do laccumulation en cas dinsuffisance rnale (N.B: le lithium est nphrotoxique). C - Do la prescription dun oestroprogestatif systmatiquement avec une [117] lithothrapie. :B D - Non, hypotyrodie. Cest vident. Lamnsie [125] slective se retrouve dans certaines nvroses hystriques. : C Mais A est ambig. [118] [126] :DE :B A - Non, cest le cas des Il y est particulirement frquent neuroleptiques. dans la forme paranode. On B - Non, ils demandent alors peut le retrouver dans dautres une certaine surveillance. psychoses hallucinatoires. C - Non, cest le lithium. D E - Effet anticholinergique. [119] [127] :A :BDE Connaissance. A - Concerne les A savoir que le taux toxique antidpresseurs tricycliques. est> 1,3 meq/litre, donc trs C - Rien voir. proche. [120] [128] :BCD :D A - Constamment est faux. Cest lobsession par dfinition. B - Oui, bien sr. Le reste est sans objet bien C - Est vrai do rintrt videmment. dexaminer ces malades. [129] D - Est vrai. :D [121] Faux, est restrictif. :ACDE C - Est bien entendu vrai. Rviser les tiologies des Htro agressivit tourne syndromes confusionnels. contre soi. B - Non, ne donne pas [130] dlment dlirant, mais des :ABCDE syndromes confusionnels, oui. A B - Sont classiques. [122] C - Au sevrage. :D D - Plus classiquement au B - Non, on observe un syndrome dexcitation mais la onirisme ce qui est diffrent. D - Rarement, trs rarement, de passage lacte. [115] :CD C - Rpond mal aux antidpresseurs. E - Non, cest la catatonie qui en est lindication. Il faut savoir quil y a dautres indications - dpressions graves multirsistantes - certaines bouffes dlirantes - psychoses de la puerpralit. [116] :B 2 - Non. 4 - Non, pas dose usuelle mais toxique. 6

dpression est possible (idem pour E). [131] :BE B - Cest la dfinition. C - Non, cest normal. E - Oui, vrai aussi dans le Parkinson. [132] :ABCDE Cf: effets indsirables des neuroleptiques. [133] :BCD B - Par dfinition. C - Certaines phobies-limites. D - En particulier: les phobies de lenfant. [134] :E 3 - Souvent minima: tremblement. [135] :D Fait partie des troubles de la pense du syndrome dissociatif de la schizophrnie. [136] :D Cest vident. A - Est souvent une consquence de D. C - Aussi. [137] :BDE E - Est discutable car les thmes professionnels existent dans dautres onirismes mais plus frquemment dans le delirium tremens. B D - Sont souvent associs des sueurs. [138] :C A - Peut faire partie dautres syndromes. B - Catatonie. C - Bien sr. D - Difficile car nest pas spcifique. E - Idem que A. [139] :C

1.3 - Impulsions souvent clastiques mais quelquefois suicidaires. 2 - Non, pas de passage lacte. [140] :E Tout est vrai, tout est possible. Il suffit dun peu de bon sens. [141] :E Tout est possible. [142] :C Evident par effet anticholinergique (atropinique). Idem pour les adnomes de la prostate. [143] :D Par dfinition, nous rappellerons qu 18 ans, le QI est une notion statistique. 95 % de la population possde un QI entre 95 et 105. Les autres items ne sont pas incompatibles. [144] :D Pour les mmes raisons. QI = 65. Ne correspond pas linsuffisance mentale profonde. [145] :B Syndrome dcouvert propos de trouble de la scolarit. E - Nest pas compatible. [146] :BD Bien sr indpendante des circonstances extrieures. Son caractre est peru comme morbide par le sujet. [147] :D Evident. [148] :C Par dfinition (aprs 4 ans). [149] :A Mais cest un test abandonn car non spcifique. [150]

B. Appartient la personnalit hystrique. C. AZ la personnalit de type psychopathique. D. Rien voir. E. Se retrouve dans la personnalit schizode. (A ne pas confondre avec le doute obsessionnel). [160] :B Bien sr cest la dfinition mme de lobsession. [161] :D Sans hsitation possible, on peut aussi la rencontrer dans certains formes de mlancolie. [162] :BC Par dfinition. Ce nest pas une ide dlirante puisquelle est reconnue comme absurde. [163] :ABD A. Est vident. B. Hautement tratogne. C. Non, surveillance entre autres de la fonction rnale. D. Reconnue par tous. E. Non, le lithium peut bien entendu tre associ aux IMAO. [164] :A A. Amnsie antrograde + conservation des faits anciens. B. Non, tout au plus, une fabulation compensatrice. C. Non, mais un syndrome confusionnel qui est un trouble de la vigilance. D. Non, signe diffrentiel avec le D.T. E. Oui, fabulations compensatrices et paramnsies. [165] [158] :C :E Cest le seul qui nait pas deffet Par dfinition on oppose anticholinergique dans la liste - dlire en rseau - dlire en secteur suivant quil propose. envahit ou non tous les champs [166] :E de la personnalit. Bien entendu. [159] Seul correcteur du trouble :A :D Cf rgle de prescription. Savoir quen cas de dpltion sode, on a une augmentation de la lithmie [151] :AE Q.C.M. difficile : cest une pathologie rare. Il faut le savoir. [152] :CD Q.C.M. difficile (pour B). B - Surtout Haldol ou Tercian, mais on peut sen passer. C - En particulier, Equanil. D -15 jours plus tard en gnral. [153] :ABCDE A - Oui, manies ou mlancolies dlirantes. B - Oui, le D.T. D - Oui, les psychopharmacodoses. [154] :ABCDE Sans commentaire. [155] :AD Sans commentaire. [156] :A Cest le danger de la prescription au long cours des B.Z.D. [157] :C Les autres indications communment admises sont: - la catatonie - les dpressions rsistantes - les bouffes dlirantes chez la femme enceinte le reste tant un problme dcole. 7

dans la mlancolie). C. Bien sr et en particulier dans la mlancolie stuporeuse. D et E. Font partie du syndrome QUESTION ANNULEE. physique de la mlancolie. [174] [168] :CD :C A. Non, le dlire paranoaque QCM trs difficile. A. Non, la thorie freudienne se est dapparition plus tardive ce qui le diffrencie du dlire voulait universelle. schizophrnique. B. Non, ce conflit na jamais expliqu la problmatique de la B. Non, les lments thymiques existent dans la paranoa Nvrose obsessionnelle. sensitive. C. Bien sr. C. Par dfinition ; dlire D. Idiot. systmatis. E. Non : lge mr, cest le D. Oui, cf: cours. dmon de midi E. Non ; trs mauvaise rponse [169] et cest un des grands :ADE problmes thrapeutiques. B. Non le traitement en est les [175] antidpresseurs. :D c. Non prfrentiel. Lagoraphobie fait partie des D. Admis par tous. nvroses phobiques ou de A. Idem. certains syndromes anxieux. E. Idem si rsistants au traitement neuroleptique. [170] [176] :E :D Bien sr: monde imaginaire A. Non, pas dhallucinations. plus rel que le rel. B. Idem. [177] C. Non, le dlire est trs :D paranode. Au contraire, charge affective D. Cest le tableau classique. extrmement lourde. E . Rien voir. Le reste est videmment exact. [171] [178] :D On oppose dlire en rseau et QUESTION ANNULEE dlire en secteur, suivant quil [179] envahit ou non les diffrents :ABC champs de la personnalit. D. Cf: nvrose hystrique ou [172] autre. :ABCD E. Cf: psychopathie. B et D. Etant des effets C. De faon trs classique. secondaires il est noter que [180] leur premire dfinition tait B. :ABCDE E. Non, cest une action sous La conversion peut sexprimer corticale dominante (nigro de toutes les faons. A noter striatale). quelle atteind souvent des [173] fonctions de communication et :CDE quelle est thtrale A. Est sans objet ici. [181] B. Non, aprosexie comporte :AB une diminution de la mmoire A. Est discutable maintenant, de fixation (qui nexiste jamais extrapyramidal aigu ayant une action suffisamment rapide. [167] 8

mais reste classique linternat. B. Par dfinition. C et D. Concernent la paranoa. E. Concerne plutt la paraphrnie mais reste discutable. [182] :C Par dfinition : atteinte fonctionnelle sans aucune correspondance anatomique. [183] QUESTION ANNULEE [184] :CD Sans commentaire. [185] :AE Sans commentaire. [186] :ACD Q CM difficile et discutable. A. Est vrai sans aucun doute. B. Est discutable. C. Est vrai mais rcemment prouv. D. Bien sr. E. En aucun cas, en rgle. [187] :BCDE A. Jamais dans lattaque de panique. E. En rgle non mais peut se voir. Dans certaines formes clinique (confuso-oniriques). [188] :ABCD A. Bien sr. B. Non plutt des conduites boulimiques. C. Bien sr. D. Manque de mot. E. Non dlire perscutif en gnral mais trs pauvre. [189] :BDE A. Non, lanxit, quand elle est prsente apparat par bouffes. B. Entre autres oui. C. Non. D. Bien sr, tachypsychie. E. Oui et en particulier par recherche frntique du plaisir. Penser la sauvegarde de

classique ne comporte pas de stupeur, mais la mlancolie stuporeuse est une forme clinique possible. [209] :AC B - Intrt titre prventif dans la PMD ou curatif dans laccs maniaque. D - Pige car intrt dun NLP sdatif. E - Indique isolment ou, le plus souvent, en association avec une thrapeutique antidpressive dans les dpressions non mlancoliques. [210] :ABCD E - Ou obsessions impulsives sont retrouves dans les nvroses obsessionnelles et consistant en la crainte obsdante de cder une impulsion. [211] :ACD Sans commentaire. [212] [204] :C :ACE [194] Hallucination : perception sans A. Trs frquent. :D objet. C. Evident. A. Non cest le contraire. Illusion : perception dforme E. Est ce qui fait la gravit du B. Rrien voir. dun objet rel. pronostic de cette maladie. C. Bien sr que non, cest le [213] [205] cas du dlire paranoaque. :C :C D. Par dfinition. Syndrome de Cotard : thmes de E. Non prdominant, il peut tre E. Non, ces phnomnes peuvent exister mais ils ne sont ngation dorganes avec parfois hallucinatoire par exemple.... pas frquents avec le Sulpiride des ides de damnation et [195] dont les effets secondaires sont dimmortalit. :D surtout endocriniens. Mais QCM trs discutable car [206] (B) est vraie aussi mais moins [214] :D :C frquent. Avant daffirmer la nature Dans raccs maniaque, le [196] fonctionnelle dune B.D.A., il risque de dpenses :ABCDE importe davoir liminer une inconsidres est frquent. Sans commentaire. origine organique, en particulier [207] [197] infectieuse ou traumatique, une :ABD :ABC origine pileptique, puerprale ou C - Discutable car les plaintes D. Non, bouffes dangoisse toxique (en particulier somatiques frquentes nont paroxystiques. amphtamines, LSD). pas toujours une tonalit E. Non, pas dans sa forme [215] hypocondriaque. typique. :C [208] [198] Lattaque de panique qui :B :E correspond une crise B - Mauvaise formulation. Par dfinition, sans dangoisse aigu ncessite un D - Laccs mlancolique commentaire. justice. [190] :A Elle est quasi caractristique de la schizophrnie dans toutes ses formes cliniques. [191] :ABCE Seule la paraphrnie, dapparition beaucoup plus tardive et rare, est exclue des modalits volutives. [192] :ABC Pas de commentaire; cest une question de smiologie pure. [193] :ABCDE A. Dlire systmatis. B. Non quasiment jamais. C. par dfinition. D. Non, contrairement lvolution dficitaire des schizophrnies. E. Bien sr; cest le problme mdico-lgal. Le plus grave en psychiatrie. [199] :D Cest le seul indice de dangerosit trs probable qui justifie le placement. E. Est discutable. [200] :ACDE Cf. Cours de psychiatrie. B. Est videmment faux. [201] :ADE QCM trs trs discutable, il devrait tre annul. [202] :BC Erotomanie chez la femme. Jalousie chez homme. D et E. Sont des dlires de revendications. [203] :AC A. Est trs frquent. B et D. Concernent la schizophrnie. E. Concerne la mlancolie. 9

traitement anxiolytique nergtique. [216] :C A - Peur de sortir dans les lieux publics comme les rues, magasins et moyens de transport. B - Inquitudes, dallure obsessionnelles, concernant lensemble ou une partie du corps. D - Crainte obsdante de cder une impulsion. E - Phobie des endroits clos. [217] :AC Le dlire onirique ou onirisme comporte surtout des hallucinations visuelles dont les contenus sont le plus souvent dsagrable voire monstrueux. Les visions de scnes sont souvent de nature zoopsique. Les illusions sont frquentes. Adhsion absolue du sujet, perception dforme de lenvironnement, exacerbation par lobscurit et le bruit. [218] :BDE E - Lalcoolisme chronique joue galement un rle dans la jalousie pathologique non dlirante, de loin la plus frquente. li saccompagne dans la moiti ou les deux tiers des cas de manifestations de jalousie qui sexpriment par des scnes bruyantes et souvent violentes. [219] :D Evident. [220] :BCD Les phnomnes de conversion hystrique touchant prfrentiellement les fonctions corporelles concernes par la vie de relation. Il sagit de symptmes rversible, fonctionnels pouvant cependant induire des squelles physiques.

[221] :CD Connaissances. [222] :AB A - En particulier la clomipamire (Aafranil) des doses souvent suprieures celles utilises dans les dpressions, soit 150 225 mglj. E - Au contraire, les antidpresseurs tricycliques sont susceptibles den donner. [223] :ACE La tendance actuelle est de rattacher la plupart des cas de schizophrnies dysthymiques des formes dlirantes priodiques de la psychose maniaco-dpressive. [224] :BCD B - Discutable car cest une mauvaise formulation. La phobie a une valeur dfensive contre rangoisse dont elle permet le dplacement et la condensation sur des objets symboliques (voir smiologie psychiatrique de Th. Lemperire, Masson). [225] :D Sans commentaire. [226] :C C - Il existe une recrudescence vesprale de la symptomatologie et en particulier de rassirisme. [227] :AC B, E - Retrouvs dans la personnalit obsessionnelle. D - Retrouvs dans la personnalit psychasthnique. [228] :AB Les neuroleptiques sdatifs de type phnothiazine, tels que le LARGACTIL entranent plus souvent des hypotensions 10

octhostatiques et moins frquemment des syndromes extra- pyramidaux que les neuroleptiques dsinhibiteurs. [229] :D E - Il sagit dun dlire paranoaque ,systmatis en rseau. D - Dlire paranoaque passionnel systmatis en secteur. C - Dlire paranode son systmatis, flou, rencontr chez le schizophrne. A - Dlire chronique systmatis forme imaginative ou fantastique, o les mcanismes utiliss sont essentiellement imaginatifs et/ou hallucinatoires. [230] :D E - Frquent du fait de lintensit des ractions affectives. E - Les thmes les plus frquents concernent la naissance rcente denfant qui peut tre nie ou vcue sur un mode perscutoire. [231] :C C - Donne classique. [232] :ABCDE A - En cas dinsuffisance entre hypophysaire, lasthnie est un lment majeur du diagnostic avec apathie psychique, ralentissement net des ides et indiffrence lgard de lentourage. La peau est froide, sche et ple au niveau des paumes et les doigts sont boudins (insuffisance thyrotrope). Dans lanorexie mentale, il existe une acrocyanose et parfois des oedmes de carence. [233] :D Lastasie-abasie est la difficult la station debout et la marche. On la rencontre dans rhystrie frquemment comme

manifestation conversive. Elle peut se retrouver dans les syndromes parkinsoniens. [234] :ABDE C - Retrouve sous la personnalit paranoaque, et constituant avec rhypertrophie du moi et la mfiance, le trpied symptomatique. [235] :ABE Tous les neuroleptiques, quelle que soit la dose administre, peuvent entraner des dyskinsies aigus ou tardives. C, D - Les benzodiazpines et antidpresseurs tricycliques ne donnent pas ce type deffets secondaires. [236] :A B - Etat associant des symptmes thymiques, associatifs et dlirants, voluants par pousses aigus, rcurrentes, sans dficit marqu dans lintervalle des pisodes. C - Forme la plus frquente et la plus productive. D - Forme domine par la dissociation, la discordance, lindiffrence et rapragmatisme, 1/5 des schizophrnies. [237] :D La dissociation psychique est considre comme le trouble fondamental. Elle dsigne la perte dunit de la personnalit de sujet et se traduit dans la pense, laffectivit et le comportement. [238] :E Les phobies dimpulsion ou obsessions impulsives se rencontrent dans la nvrose obsessionnelle. Elles sont diffrencier des obsessions phobiques. Une phobie dimpulsion est la crainte obsdante de cder une

impulsion, dtre contraint de commettre un acte absurde, provocateur ou criminel. [239] :B La mortalit par suicide reprsente 1,6 % des dcs. Elle intresse rgulirement deux hommes pour une femme quels que soient lge, le milieu socioculturel et les caractristiques individuelles : 2 pics de frquence : adolescence et sujets gs. [240] :D A - Amnsie antrograde avec anosognosie et tendance aux fabulations compensatoires. B - Amnsie lectives lacunaires caractristiques. C - Amnsie mixte. D - Amnsie antrograde et rtrograde, fluctuante. [241] :ABC La personnalit paranoaque est constitue de quatre traits fondamentaux: lhypertrophie du moi, entranant entre autre psychorigidit et obstination (A, C) ; la mfiance ; la fausset du jugement (B) et linadaptation sociale C et E se retrouvent dans la personnalit obsessionnelle. [242] :CD Ils sinstallent le plus souvent de faon insidieuse et progressive chez des sujets dge moyen (35 45 ans). Survenant sur des personnalits trs diverses, pathologiques ou non. [243] :E Le placement doffice permet, la diffrence du placement volontaire, de ne pas compromettre un membre de la famille. [244] :E 11

Les autres contre-indications absolues sont : adnome postatique, troubles de la conduction ou du rythme cardiaque graves, infarctus du myocarde rcent, association un IMAC. [245] :E Activit psychique qui consiste fixer son attention et exercer ses raisonnements sur des contenus exclusivement abstraits, illogiques, ou autistiques sans rfrence des situations concrtes (dpense vide). Rf. : J.D GUELFI Psychiatrie de rAdulte, Ellipses. [246] :ACD C D - Sont des conduites dvitement qui, avec les conduites de rassurance, constituent les stratagmes utiliss pour surmonter rangoisse phobique. B - Dans les nvroses obsessionnelles. E - Dans les phobies sociales. [247] :ACE C E - Classique. A - Les dlires paranoaques de revendication peuvent tre centrs sur des proccupations hypochondriaques dlirantes. Il sagit dun dlire passionnel et non-interprtatif (B). [248] :ACDE La conversion intresse les fonctions corporelles concernes par la vie de relation, en rgle gnrale. Il nexiste aucune atteinte organique sous-jacente et le symptme conversif est fonctionnel et non lsionnel, en gnral rversible et dont les squelles physiques sont possibles. [249] :BD B - Hallucinations simposant de faon imprieuse. Risque htro et auto-agressif (par

 5 ans. [258] :A A - Hallucinations: perception sans objet. Caractrises par leur sensorialit, leur spcialit. D - Se voient dans les bouffes dlirantes aigues, la schizophrnie ponchode, les tats confuso-oniriques et la psychose hallucinatoire chronique. E - Peuvent faire partie dun tat [251] confuso-onirique. :AC [259] Discordance = syndrome :D dissociatif. Dsordre des Sans commentaire. phnomnes psychiques qui ont perdu leur cohsion interne. [260] :D [252] Maintenant, hospitalisation la :B demande dun tiers. Doit Lamnsie lacunaire recouvre comporter deux certificats une priode o les souvenirs nont pas t fixs (par exemple, mdicaux. B-15 jours. traumatisme crnien, pisode C - Au contraire. confusionnel, sance E - Peut tre rdig par tout dlectrochoc). mdecin ths. [253] :ABCD Sans commentaire. [261] :B [254] Dans 75% des cas, se rvle :BC B C - Drogues psychdliques entre 15 et 35 ans. [262] (psychodysleptiques ou :ABDE psychomimtiques) comme A - Les plus frquents (tics mescaline, psylocybine. paupires, tics buccofaciaux). D - Stupfiant. D - Sils sont frquents et E - Groupe des stimulants. gnants. [255] E - Hypermotivit, instabilit :B psychomotrice, traits Oubli dune exprience douteuse ou pnible, oubli dune obsessionnels. [263] tranche de vie, :ABC mconnaissance systmatique Laction des neuroleptiques dun vnement douloureux. - cration dun tat [256] dindiffrence psychomotrice :AD B - Frquentes entre 2 et 5 ans. - baisse dagitation et dagressivit E - Lamnsie est totale. - action mdiatrice sur les [257] psychoses :AE D - On ne peut parler dnursie - production deffets secondaires neurologiques et que chez un enfant ayant un neurovgtatifs ge mental suprieur 4 ans, un ge chronologique suprieur - action sous-corticale exemple, hallucination auditive commandant au sujet de se suicider). D - Risque de passage lacte htro-agressif. [250] :BCD A - Dbut le plus souvent aprs 40 ans. E - Efficacit partielle des neuroleptiques. Permettent une mise distance. 12

dominante. [264] :CE A - Lautomatisme mental (hallucinations psychiques) fait partie du syndrome dlirant. C - Tachypsychie. D - Linsomnie est constante. E - Le sujet se met lunisson de lentourage. [265] :ADE Sans commentaire. [266] :AD Sans commentaire. [267] :CE C E - Caractristiques de la schizophrnie. B D - Lhumeur maniaque est changeante. Impatient, survolt, le maniaque sirrite la moindre contrarit. [268] :DE - Dysmorphophobie: ide prvalente avec certitude inbranlable (pas une vritable phobie). Crainte obsdante dtre laid, davoir le corps ou un organe disgracieux, voire rebutant. - Chez ladolescent (souvent avec structure obsessionnelle) et chez le schizophrne (certains auteurs rservent le terme la schizophrnie). [269] :ABDE C - Lalcoolisme est une complication frquente dans les troubles phobiques. [270] :ACD A - Type chlorpromazine (Lorgactil). C - Type halopridol (Holdol). D - Type sulpiride (Dogmotil). B E - Sont des tranquillisants. [271] :A Forme marque par rabsence de dlire, limportance des

symptmes dficitaires. Traitement: neuroleptiques incisifs (efficacit limite). [272] :E B - Peur des endroits dcouverts et des lieux publics. D - Peur des maladies. E - La peur de rougir (ou enentophobie) et la peur dtre observ en public sont des signes de phobie sociale. [273] :D Spcifique de la schizophrnie, dsigne la discordance dans le domaine de laffectivit: moussement de laffectivit et perte de llan vital. [274] :BE Lindication majeure de la sismothrapie est la dpression mlancolique; parfois les manies et les dlires aigus, uniquement en cas dchec du traitement chimiothrapeutique. [275] :BC Les autres caractristiques de la personnalit hystrique - comportement sducteur inadapt - labilit motionnelle - gocentrisme avec intolrance la frustration - recherche dapprobations ou dloges. D E - Traits de personnalit obsessionnelle. [276] :D Sans commentaire. [277] :ABD C - Signe clinique de ltat maniaque. E - Dans ltat dpressif, il peut exister un ralentissement psychomoteur avec diminution des capacits intellectuelles. Notion de reversibilit.

:BCD A - Lanorexie masculine reprsente un cas sur dix danorexie. B - 5 10 % des dcs selon les tudes. c - Lamnorrhe peut tre primaire ou secondaire. E - Au contraire, hyperinvestissement scolaire. [279] [284] :E :BcD A - Dsquilibre psychique = A - Ne fait pas partie du psychopathie. syndrome confusionnel mais des E - Stupeur = tat de tiologies du syndrome suspension de toute activit confusion nel. motrice. Se voit lors dun tat [285] de stress :BCD motionnel, la mlancolie, la confusion mentale, la catatonie. - Autres contre-indications: maladie de Basedow, [280] insuffisance cardiaque et 1DM :ABDE Le trouble autistique comprend rcent, association IMAO. - altration qualitative des - Lpilepsie est une contreinteractions sociales indication relative. - altration qualitative de la [286] communication verbale et non :BD verbale A - Schizophrnie. - restriction du champ des D - Insomnie : constante. activits et des intrts : [287] strotypies. :ABD [281] A - Anxiolytique type carbamates. :A D - Comme la plupart des tat A - Les obsessions idatives confuso-oniriques. sont des ides que le patient juge morbides, et qui persistent E - Hallucinations visuelles terrifiantes. malgr ses efforts pour sen dbarrasser. B - Le patient ne peut accepter [288] :ABC ses ides comme siennes. c - Souffrance du patient vis-- D - Evolution spontane vers la gurison en 5-6 mois en vis de ses obsessions. moyenne. D - Dates imposes : dlire E - Lindication majeure est la avec syndrome dinfluence. E - Absence dides dlirantes. mlancolie. Indication si rsistance au traitement [282] neuroleptique :ADE ou/et lithium. A - En France, la premire cause de confusion mentale est [289] lalcoolisme (intoxication aigue, : A B C E - Surviennent en 6-12 heures : delirium tremens, encphalite douleurs abdominales, nauses, cirrholique). Penser aussi aux intoxications mdicamenteuses. tremblements, parfois diarrhes. D - AEG, tachycardie, dshydratation et hyperthermie. - Maximum en 2-3 jours! - Est trait par Nalaxone [283] [278] :E B - Larithmomanie (obsession du calcul) : le sujet ne peut sempcher de compter, de vrifier. E - Histrionisme ou chatralisme. Trait de personnalit hystrique. 13

(Norcan). [290] :E A - Diffluence = mode de pense qui se dveloppe dans plusieurs directions. B - Incohrence = manque de logique. C - Absence = suspension brutale et passagre de la conscience. D - Discordance = caractrise lensemble du syndrome schizophrnique. [291] :AB Lanorexie mentale comprend aussi - perturbation de lestime du poids corporel, de la taille ou des formes - amnorrhe dau moins trois cycles menstruels attendus. [292] :BDE Les troubles du langage chez lAlzheimer: manque du mot, puis logorrhe, jorgonaphasie, paraphasie, cholalie, jalilalie, logodonie. A E - Crations linguistiques du schizophrne. [293] :AB Le thme du dlire est lhistoire centrale autour de laquelle il sorganise. D - Les paramnsies : altration du souvenir avec interaction du pass et du prsent, du rel et de limaginaire. E - Hallucinose : perception sans objet dordre neurologique. [294] :ABCD La discordance appartient la schizophrnie. [295] :BCD A - Signe de confusion mentale. E - Rituels de vrifications dans lobsession (= compulsion). [296] :BCE

Les dlires paranoaques chroniques sont le plus souvent bass sur des interprtations. A - Correspond la PHC (psychose hallucinatoire chronique). D - Ou paraphrnie. [1] :BC B - Est vident dans la 2me partie de lnonc. - thme de ruine - fin du monde - antcdent de syndrome dpressif svre. Peuvent voquer une mlancolie. C - Dans la 1re partie de lnonc. A savoir que chez les personnes ges, les syndromes dpressifs masquent souvent un processus dmentiel dbutant et comporte quelquefois une dsorientation temporospatiale. [2] :B Est ici lexamen qui a le moins dintrt mais (C) ne se fait pas sans signes neurologiques. Q.C.M. difficile. [3] :CE A - Na pas dintrt et dautant que les benzodiazpines sont confusognes B - Est avantageusement remplac par (E) chez les sujets gs. Lautre problme des benzodiazpines chez les gens gs en est leur proprit myorel exante myorelaxante qui les gne beaucoup. C - Permet de lever la composante dpressive et amliore le tableau de toute faon. E - Permet de diminuer les troubles du comportement. [4] 14

:AD A - Effet mydriatique parasympathyquolylique des antidpresseurs tricycliques. D - Par toxicit : prudence, prudence... [5] :A Q.C.M. difficile. A - Est vident et intressant dautant plus si on possde un test antrieur, Il faut refaire le test pour suivre lvolution de la dtrioration. C - Particulirement nigmatique. E - Ne veut rien dire. [6] :D Q.C.M. vicieux. A - Ne veut rien dire ici. B - Bien sr, mais soyons plus prcis. C - Jeu de mots : mental et non psychologique. E - Compltement ct. [7] :A Nest affirm que sur lvolution du syndrome, de lge, sans la notion de troubles sur plusieurs annes. BCD - Elments possibles. [8] :C Ne se discute pas. Il faut: - instaurer un traitement - calmer langoisse - surveiller la grossesse. [9] :C On emploiera de prfrence le Largactil. La grossesse est suprieure 3 mois donc nest plus une contre-indication. [10] :ACDE Sans commentaire. [11] :C On retrouve - les rituels - les obsersions - le sentiment de morbidit. A - Eliminer par absence dobjet

phobogne et conduite contraphobique. B - Aucun lment dlirant. DE - Rien voir. [12] :E Q.C.M. difficile. CD - Sont vrais mais le symptme caractristique en est le rituel. [13] :CE C - Dcrit dans la nvrose obsessionnelle soulage par le rituel. E - Dans toute nvrose. [14] :B Initialement permet de cocher cet item. ACD - Seront possibles ensuite, dans un second temps. B - Permet la mise en place dun traitement. [15] :C Seul traitement ayant fait preuve dune efficacit immdiate. Car un syndrome dpressif est souvent contemporain, majorant les syndromes nvrotiques. [16] :A Nvrose devant anxit et lirritation obsessionnelle - rituels - doute permanent. B - Pas dobjet phobogne. C - Pas de trouble du contact ni de dlire mme minima. DE - Sans objet. [17] :C Mais lvolution est trs diffrente et lge du patient 44 ans- il nexiste aucun signe de la ligne schizophrnique. Mais il faut toujours y penser chez le sujet jeune. [18] :CD II faut le savoir! [19]

:E Il faut galement le savoir! [20] :BD Mais (B) nest quun traitement dappoint qui permet de soulager langoisse de manire ponctuelle. D - Ont fait preuve defficacit car le syndrome dpressif est souvent contemporain et la symptomatologie nvrotique. [21] :ABCD A - Fait partie du syndrome dissociatif. B - Evident. C - Une voix rpte sa lecture. D - Idem que (C). E - Non, il y a ici des impulsions clastiques. [22] :D Cest la dfinition. On retrouve associ le commentaire de la pense et des actes. [23] :C Devant le tableau dcrit et la persistance de celui-ci 8 mois. [24] :BC Lassociation dun neuroleptique sdatif et dun anti-dlirant dose majeure, le plus souvent en parentral (intramusculaire) est ici dune bonne indication. Le syndrome dpressif dcrit dans rnonc diminuera avec les symptmes dlirants et nest pas lindication dantidpresseurs qui risquent au dpart de ractiver le dlire. [25] :BCDE B - Les plages de rmission seront de plus en plus courtes. C - Bien sr, puisque cest une maladie chronique voluant par phase donc, (E). D - Trs frquente chez les schizophrnes, lors dpisode dlirant ou dangoisse psychotique 15

intense. [26] :D Cela ne prjuge en rien de la structure sous-jacente. [27] :C Comme toutes les benzodiazpines avec risque de sevrage larrt. [28] :D Ne veut rien dire. La prescription dun anxiolytique noriente aucun diagnostic. C - Fait partie du processus dpressif. B - Elment ractionnel. E - Syndrome dpressif. [29] :D Question de bon sens. A - Ne veut rien dire. [30] :D A - Peut tre envisag aprs (D) en fonction du risque. B - On ne connait pas les doses prescrites. C - Pourrait tre coch mais un soutien psychiatrique est ncessaire vu le geste. E - Semble exagr. A peser en fonction du risque et de la patiente. [31] :DE Ces deux syndromes sont souvent lis lun lautre. Ici, on retrouve - cho de la pense - commentaires idiques - penses et actes imposes. B - Non, car lonirisme -dans un autre contexte- est constitu dhallucinations sensorielles souvent visuelles. [32] :E Le tableau est typique: - Terrain : femme de 45 ans, rcemment emmnage - Hallucinations auditives - Syndrome dinfluence et

obsessionnels (compulsion). C - Non. D - Cest un autre problme. [39] :AB A - Bien sr. B - Le dplacement sur le corps du conflit inconscient. E - Concerne les personnes non nvroses. [40] :CD B - Est de peu dintrt ici. D - Entretien dinspiration analytique, voire psychanalyse. C - Permet de diminuer les tensions si elles existent, il ne faut pas oublier la belle indiffrence. [41] :ACE Peuvent tre discut. A - On retrouve lexaltation de lhumeur avec excitation. Le dlire, syndrome dinfluencetransformation corporelle, peut sintgrer une manie dlirante. C - Bien videmment, cest ici le diagnostic. E - Certaines toxiques, [36] hallucinognes en particulier, :B peuvent donner ce tableau. Cest la classique astasieB - Ne sera pas discut dans abasie, on retrouve limmdiat mais suivant - une personnalit hystrique lvolution. - aucune atteinte lsionnelle [42] objectivable (dfinition de la :A conversion) E - Bien sr on peut avoir: - le facteur dclenchant. - une bouffe dlirante E - Non, car il y a ici des polymorphe ex abrupto troubles, ce qui nexiste pas - une volution dans lhypocondrie. schyzophrnique [37] - une volution dysthynique. :CD C - Fait partie de la personnalit [43] :AB hystrique. Evident. D - Sont des troubles des caractres crise de nerf retrouve souvent chez les [44] :AD hystriques. On ne retrouve pas [38] dautomatisme mental ici mais, :AE un syndrome dinfluence. Les Troubles frquents dans cette propos dsordonns, pathologie. incohrents signent les troubles B - Concerne surtout les automatisme mental. Seul (A) peut tre discut mais le tableau hallucinatoire llimine. [33] :CD A - Concerne le placement doffice ainsi que (E). B - Tout docteur ou mdecin peut le rdiger sil est extrieur lhpital de placement, .et non parent jusquau 2me degr avec le demandeur et le directeur de ltablissement. [34] :B E - Est le seul discutable car il existe toujours une tonalit dpressive mais doses rduites llimine. D - Pas dans limmdiat. [35] :B Neuroleptique retard incisif avec peu deffet sdlatif. A - Sans objet. DE - Uniquement si persiste une tonalit dpressive. 16

du cours de la pense. [45] :B Neuroleptiques sdatifs. [46] :ABD E - Non, car ce ne sont pas des thmes de perscutions, ils mont condamn est une culpabilit dlirante. [47] :BCDE B - En fait classiquement partie. E - Asthnie vitale. [48] :C La svrit du tableau dpressif avec la note dlirante et les antcdents permettent le diagnostic de mlancolie. [49] :BC Si (B) nest pas souhait par le patient, il faut recourir (C) vu le risque suicidaire majeur. [50] :B Les antidpresseurs tricycliques sont videmment indispensables ici. Les neuroleptiques sdatifs permettront de calmer langoisse et de diminuer le risque de leve dinbibition anxieuse. [51] :BDE (C est discutable). B - Pendant 6 12 mois en diminuant les dose aprs 6 mois de traitement. DE - Sont vidents. [52] :AC A - Troubles de la mmoire rencontrs ici - Agnosie. C - Apraxie - incontinence. [53] :C A - Ne peut tre voqu lnonc et (B) non plus. D - On ne retrouve pas ici de syndrome dpressif quoiquil soit surement prsent. E - Lge de la patiente llimine. ici on retrouve la clbre apraxo-

Personnalit paranoaque, on y ajoute la rigidit et la fausset du jugement. [60] [54] :B :AC A - Objectivera la dtrioration. E - Il faut le savoir. [61] C - Montre une atrophie corticale parito temporale avec : B C D A - Est faux, les neuroleptiques dilatation ventriculaire. atteignent difficilement ce type D - Nest intressant quavec de dlire. des arguments cliniques en B.C. - Sont vrais. faveur dune hypertension [62] intracrnienne pression :C normale. Sans commentaire. E - Idem pour la dmence arthriopathique (pas [63] dargument clinique). :BE [55] A - II manque agitation et sueur. :D B - Le tableau lvoque: Q.C.M. difficile. Il faut hospitaliser cette patiente douleurs musculaires, crampes, en milieu mdico psychiatrique diarrhe. D - Non, car somnolence, donc (A) est faux. donc... E - Sera mis en place, mais E - Bien sr, dautant plus uniquement en attendant le quexiste un souffle systolique jugement de tutelle. et un foie augmente de volume. [56] [64] :E :DE Aucun mdicament nest ABC - La dpendance est efficace. psychique. E - Permet une lgre DE - Donnent un syndrome de rsocialisation. sevrage larrt brutal. [57] [65] :AD :BCDE A - Evident, cest un des BC - Permettent dobtenir une caractres du dlire bonne sdation et de diminuer paranoaque. les symptmes du manque. BC - Faux. D - Dans le sevrage, en dehors D - Evident, interprtation de lurgence. dlirante. E - Diminue les crampes du E - Non, cest ici un dlire sevrage. dinterprtation. [66] [58] :A :CDE Evident. A - Le propre de la [67] schizophrnie. :AC B - Est possible, mais ce nest Cest la loi. pas un risque important (en [68] frquence), plutt (C) (acte :D htro[69] agressif). :C D - On a, en gnral, une certaine cicatrisation du dlire. On retrouve ici - exaltation de lhumeur [59] - excitation psychomotrice :CDE agnosie de (C), lge est un argument supplmentaire. 17

- sentiment de toute puissance - logorrhe - coq lne. Les antcdents de syndromes dpressifs graves font voquer une maladie maniacodpressive bipolaire. [70] :BD Le plus souvent en association (Haldol, Nozinan) forte dose et en parentral (faute de mieux). [71] :C Cest une faute de ne pas le faire. La sauvegarde prend acte immdiatement et permet de prserver les biens du patient. Valable 2 mois, renouvelable 6 mois. [72] :AD A - Tout est foutu; les ides de mort font partie de la plupart des tats dpressifs. B - Existe souvent: insomnie matinale mais nest pas dcrite dans lnonc. C - Ne fait pas partie intgrante du syndrome dpressif. D - Bien sr : un des points cardinaux du syndrome. [73] :ABC A - Evident limportance. B - Est un des lments de la mlancolie. C - Surtout dlirante. D - Existe dans toute dpression. [74] :D Evident, vu le grand risque suicidaire. [75] :AD Q.C.M. difficile car rnonc ne permet aucune conclusion. [76] :BE Le lithium nest pas curatif de la mlancolie. Les sismothrapies agissent plus vite que les antidpresseurs tricycliques et peuvent tre employs en association.

Les antidpresseurs tricycliques en perfusion sont employs dose progressive sur 34 jours en tenant compte des contreindications. [77] :CE Evident. [78] :A Le syndrome confusionnel ne fait pas parit de raccs maniaque. E - Etait possible, mais il existe une perplexit. [79] :A A - En particulier le sevrage des barbituriques. B - Eliminer sur la dure : 36 heures. D.E. - Donnent des signes neurologiques absents ici. [80] :AD D - Est faux. On prescrira soit une rintroduction des barbituriques puis un sevrage trs progressif, soit des neuroleptiques, voire de lEquanil, en cas de suspicion de dlirium tremens. [81] :D Ainsi quune augmentation des gamma GT et des perturbations des paramtres hpatiques. [82] :C On retrouve en effet: - tristesse apparente, insomnie - inhibition psychomotrice - thme dincurabilit, de culpabilit dlirante chez une femme de 52 ans. Le tableau est typique. [83] :D Bien sr, cest une urgence psychiatrique qui impose lhospitalisation. [84] :AC Antidpresseur tricyclique

doses majeures en dehors des contre-indication par voie parentrale. E - Est un pige : neuroleptique sdatif. D - Ne suffit pas devant un tel tableau. [85] :ABCE A - Toujours possible dans cette pathologie. Il faut de plus savoir que les anti-dpresseurs tricycliques (surtout les dsinhibiteurs) peuvent provoquer des activations dlirantes. B - Les antidpresseurs tricycliques sont confusognes. C - Par le syndrome dinversion de lhumeur ( surveiller). D - Non. E - Par leve de linhibition anxieuse, ce qui oblige la prescription de neuroleptiques sdatif en association avec les antidpresseurs tricycliques. [86] :BC A - Les IMAC ne peuvent pas tre associs un antidpresseur tricycliques (cf: rgle de prescription). C - De plus en plus envisag mme en association avec les anti-dpresseurs tricycliques. C - mthode lavantage de la rapidit defficacit. [87] :BE A - Il ny en a pas ici. B - Cest une contrainte intellectuelle : pense magique qui soulage langoisse. C - Non dcrit dans lobservation. D - Dans ces antcdents mais pas actuellement. E - Acte qui soulage une contrainte intrieure besoin de remonter voir si la porte est ferme. [88] :C 18

Q.C.M. difficile dans le sens o la personnalit peut tre dissocie de la nvrose. [89] :A Rituels affirmant le diagnostic. B - Non lies aux rituels. C - Pas dobjet phobogne. D - Pas de signe dpressif. [90] :A Seuls mdicaments (antidpresseur tricyclique) ayant fait preuve defficacit dans cette pathologie B - Les anxiolytiques sont dcevants. [91] :CD C - Lamlioration est quelquefois possible, avec les thrapeutiques D - Bien sr, mais nest-elle pas dj structure? Q.C.M. difficile car (A) est toujours possible. [92] :C On peut hsiter avec (D) mais ici, il y a prvalence des troubles thymiques et la symptomatologie est celle dun accs maniaque vus galement les antcdents. [93] :D Vus les antcdents familiaux, vu raccs maniaque inaugural. [94] :D Neuroleptiques sdatifsn, soit en monothrapie, soit en bithrapie, si il existe une symptomatologie dlirante associe. Le traitement forte dose au dpart sera administr suivant la clinique pendant 3 mois. [95] :BE B - Est demande par le mdecin. C - Procdure longue pour les maladies au long cours (dmence). D-

tel tableau. D - Pas seules. E - Pas assez prcis, uniquement associ au neuroleptique. [101] :ABcDE A - Le plus souvent: 78 % des cas, mais tout est possible. [102] :A seul A est vrai dans la liste propose ; dautres facteurs tels que antcdents psychiatriques familiaux ou personnels se dgagent de certaines tudes. Q.c.M. difficile. [103] :E On retrouve en effet: - rge de dbut des troubles (environ 35 ans) (48-15) - femme clibataire intellectuelle - syndrome dinfluence - hallucination visuelle et olfactive - thme perscutif. Pour les autres propositions, on notera certes laggravation des symptmes aprs le deuil, mais leur dbut est trs antrieur. [104] :BDE B - Syndrome dinfluence. D - Evidente. E - Evidente. AC - Sans objet. [105] :C En effet, le dlire nest pas interprtatif donc (D) limin. AE - Slimine videmment. [100] B - Il ny a pas de syndrome :Ac dpressif intense. A - La sismothrapie, avec en [106] gnral un support :C chimiothrapique permet une A dfaut dautre rponse rsolution possible (Q.C.M. simple). rapide des symptmes. A retenir que les sismothrapies En fait, lidal tait lassociation sont nouveaux reconsidres dun antidpresseur tricyclique et dun neuroleptique raison. hallucinolytique (type Haldol). B - Non. c - Bien sr, vident devant un Le (B) est peu efficace (jamais E - Un peu de bon sens! [96] :B Deux accs maniaques en 2 ans: indication de litothrapie. C - Cest une contre-indication. E - Ne veut rien dire. [97] :AD D - Est vident puisquil existe un dlire, une dsorientation temporo-spatiale. A - Car on retrouve des thmes mlancoliques dlirants - pertes dobjets.... B - Aucun lment ne peut permettre ce diagnostic. C - Il nexiste pas dexhaltation de lhumeur. E - Rien voir: dpression ractionnelle du 5me jour du post-partum sans mesure ici. [98] :CD Il faut un transfert en milieu spcialis si la malade est daccord, (D) est possible. P.S. - Attention au risque de suicide et dinfanticide. [99] :CD A - Hors de question : risque dinfanticide. B - Il faut viter de rompre les relations mre-enfant. C - Bonne solution (cf: unit conjointe dhospitalisation mreenfant). D - Pourquoi pas, si ltat de lenfant ne justifie pas son hospitalisation. E - Hors de question 19

seul). E - Na aucun intrt ici. [107] :BCD B.C. - Car se sont des neuroleptiques retards qui permettent: - de diminuer les doses cumules - une vie plus facile - meilleure observance du traitement - facilitation de la surveillance. E - Agit surtout sur lanxit donc peu dintrt ici. A - Nest pas un neuroleptique mais un antidpresseur tricyclique. [108] :A On retrouve une symptomatologie obsessionnelle - doute permanent - compulsions - rituels. B - Pas dobjet phobogne. C - Evolution non dficitaire, pas dlment schyzophrnique. D - Pas de symptmes dpressifs. E - Idiot! [109] :C Le diagnostic diffrentiel voquer 18 ans mais ici - pas de symptmes de la ligne schyzophrnique - lvolution va lencontre. [110] :CD Pas de commentaire - rviser les lments psychologiques des nvroses. [111] :E Par dfinition ( retenir). [112] :D Seuls psychotropes ayant fait preuve de leur efficacit dans ce type de pathologie. Les btasont employs dans les fonds anxieux. [113] :D

intramusculaire) - la surveillance mdicale. [125] :BCE Il faut avoir larrire-pense de la litothrapie donc - examen clinique complet - ionogramme (Na+IK+) glycmie, raction immunologique de grossesse - NFS, cratinine - T3 T4 TSH - ECG - EEG. [126] :CDE C - Cest le cas sans doute ici. [115] D - Syndrome dinversion de :CDE lhumeur. D - Thrapie de E - Par inversion mlancolique. dconditionnement Il faut admettre que tout accs (dsensibilisation). maniaque sintgre dans une c - Efficace dans les nvroses psychose maniaco dpressive ou phobiques mais plus long. bipolaire. E- Dmontre. [127] [116] :DE :AE Ce sont les deux B - Est bien sr faux : 2-3 thymorgulateurs qui font preuve sances par semaine de defficacit, chacun dans des manire rgulire. indications prcises. C - Le transfert est analys par ABC - Ne sont en aucun cas principe. prophylactiques. D - Non, efficacit sur la [128] structure. :B [117] On demande une mesure de :C [123] protection donc cela limine (A) :AC Cest le type mme du rituel et (E). Cest la loi du 30juin 1838 compulsif qui permet, par CD - Dcoulent dun jugement et Il faut: dfinition, de soulager une ne sont pas immdiat. Donc - une demande crite par tension intrieure. B - Est valable 2 mois, lentourage [118] renouvelable 6 mois. Demande - un certificat mdical de :D en urgence, elle prend acte placement demande par un B - Fait partie du dlire docteur en mdecine extrieur immdiatement. paranoaque sans objet ici. [129] famille C - sans objet. :E (jusquau 2me degr) Cl [119] On retrouve lhpital de placement. :D - une pice didentit du patient. - situation Phobogne Evident daprs la clinique, (agoraphobie, claustrophobie) seule (B) peut se discuter mais: [124] - objet contraphobique: mari :E 1 - Rare - personnalit nvrotique. Utilis per os si possible, en 2 - Age suprieur 35 ans Les autres propositions sont sans 3 - Aucun lment de la ligne gnral, on a recours la voie objet. intramusculaire. schyzophrnique. [130] Neuroleptique sdatifs, majeur [120] (Nozinan ou Tercian) forte : B D :CD Font partie des conduites dose, souvent associ. C - Permet de diminuer les contraphobiques et sont donc Ne pas oublier: phnomnes danxit donc spcifiques. - les correcteurs (ponalide enraye les processus Evident. Situation phobogne : agoraphobie/claustrophobie. Objet contraphobique : le mari. Absence dautre trouble. [114] :ABDE Q.C.M. difficile. En fait B.D. font le diagnostic. A - Est important liminer et explorer. E - Elimine le syndrome dpressif. daggravation des rituels. D - Ont montre leur efficacit dans ces pathologies en particulier en diminuant la tonalit dpressive souvent associe ou sous-jacente. [121] :AC A - Est dinspiration comportementaliste et nagit que sur le symptme et non sur la structure. C - Efficace mais long et doit maner dune demande du patient. B - Dans lhystrie. DE - Concerne les psychoses le plus souvent. [122] :B Cest typique - antcdents - symptomatologie. Il sintgre certainement dans une psychose maniaco dpressive. La rponse (C) ne peut tre retenue, il ny a aucun symptme de cette ligne. 20

Par les rites de lavage, souci de propret (mnage). D - Est limin par la prsence de rituels et labsence de [131] comportement contraphobique. :BCDE B - Utilis par certains avec des A noter la frquence des dcompensations rsultats plus ou moins bons. mlancoliques chez les C - Bien sr. obsessionnels. DE - Font partie des thrapies comportementales. Il faut savoir [138] :CD que la thrapie non chimique A - Nest pas curateur des la plus efficace est (E). mlancolies. [132] BE - Sans objet. :AD A - Ont prouv leur efficacit au C - Cest ci une indication - forme majeure, anxieuse long cours dautant que toute tonalit dpressive aggrave les - chez une personne ge. Elle permet lamlioration nvroses phobiques. rapide. D - Bien sr, permettant de D - En dehors des contrediminuer les phnomnes indications, doit tre associ anxieux. C. [133] :ABC Par dfinition et principe. [139] :C D - Non, elle vise tre un Cest typique, on retrouve traitement tiologique. - agitation, exaltation thymique E - Bien sr que non - demi des troubles [134] - logorrhe, tachypsuchie :E - jeux de mots, jovialit, Cest vident. familiarit Syndrome dpressif majeur - dpenses dargent, accs de avec ide dincurabilit toute puissance survenant chez une - augmentation de la libido. personnalit [140] obsessionnelle. :AE A - Pas dobjet ( noter que es Cf: rponse antrieure. B.D.P. chez les gens gs [141] existent mais sont rares). C - Non, syndrome dpressif ici : A intense et avec ides dlirantes. Q.C.M. difficile car en fait: A - Prsente une moria D - Sans objet: pas de (niaiserie avec apathie). syndrome confusionnel. Il ny a pas de syntonie et il [135] existe un syndrome dficitaire :A Cest la peur des maladies que et neurologique associ. C - Ne donne pas de tableau lon rencontre surtout dans les maniaque mais plutt dpressif. nvroses phobiques ou BD - Donnent des agitations obsessionnelle. mais avec des signes [136] dmentiels. :C Cest donc par limination quil A.B. - Non, car ici il y a acte. D - Est certainement lorigine faut procder ici. [142] de (C). :DE [137] En association possible, cest :C Le reste, A.C.E., na rien de spcifique. 21

surtout (E) qui est efficace. [143] :ABE C - Pas de diagnostic. D - Pas pour le placement volontaire mais pour le placement doffice. A - Le mdecin ne doit pas tre apparent (jusquau 2me degr) au demandeur du placement volontaire et au directeur de lhpital. Un certificat peut tre fait par tout docteur en mdecine, donc (B). E - Par dfinition. [144] :C Lpisode actuel est un accs maniaque typique. Dautre part, il existe - des antcdents personnels daccs maniaque - des antcdents familiaux de syndromes dpressifs graves On peut donc affirmer la P.M.D. [145] :BE B - Traitement de laccs doses majeures, souvent deux neuroleptiques associs. E - Cest un traitement curatif et prophylactique de laccs maniaque. [146] :CD A - Est discutable, il est souvent pratiqu mais il nest pas exig chez les gens jeunes, donc... CD - Bien sr. Manquent les - la raction immunologique de grossesse - le bilan cardiaque - NFS - ionogramme sanguin. [147] :C En fait, 0,6 1 mEg/I. [148] :D La dose toxique est donc trs proche de la fourchette prophylactique. [149] :C

La lithothrapie est contreindique dans la grossesse, surtout dans les 3 premiers mois donc il faut interrompre le lithium avec une couverture contraceptive de 3 mois, sil existe un dsir de grossesse. [150] :D La smiologie nous donne (A) ou (D), le reste est une notion de dure. Il existe un flchissement scolaire depuis 1 an et demi, donc cest au del de la bouffe dlirante polymorphe. [151] :AB A - Est vident, dlire paranode, mcanisme et thme multiples. B - Baisse du rendement scolaire, repli sur soi (autisme), refus dactivit. D - Non, car on ne note ni exaltation, ni dpression vraies. [152] :C Association anti-dlirants et sdatifs (car anxiolytiques). [153] :B Pour mettre en place le traitement. [154] :B En effet, sont dcrits: - des conduites compulsives - des rituels - une personnalit obsessionnelle. Qui associent - srieux - scrupulosit - conomie (avarice) - doute permanent. [155] :B Stade dit sadique anal. [156] :AC B - Personnalit paranoaque. D - Personnalit hystrique. E - Personnalit

psychopathique. [157] :C Les rituels sont des mcanismes de dfense du Moi qui permettent de diminuer la tension anxieuse. La dcompensation -en gnral dpression- survient quand les rituels deviennent inoprant. [158] :D Nous rappellerons que la nvrose obsessionnelle est la nvrose qui a le plus mauvais pronostic. Les symptmes deviennent permanents et les rituels de plus en plus complexes et inoprants. Il est noter une forme torpide chez le sujet jeune, qui est une forme maligne. [159] :AC A - Dclaration quil est venu.... C - Bizarrerie. E - On ne peut pas affirmer lhallucination ici. [160] :C En fait, on peut hsiter avec (B), mais ici, cest le dlire qui prvaut et non pas les autres ples. A - Est limin sur la dure (8 mois). [161] :BCD A - Ne peut pas tre coch. Lvolution dficitaire est constante (C). B - Est possible en particulier dans certaines formes dysthymiques de bon pronostic. D - Cest, hlas ! le cas le plus frquent. [162] :CD C - Permet de suivre lvolution de la dtrioration. D - Est intressant sur un plan diagnostic. [163] :BCE 22

B - Cest la base du traitement. C - Surtout des entretiens. E - Cest utile au malade et sa famille. [164] :B Cest une description classique - protraction de la langue - plafonnement du regard - contracture et rotation du cou chez une personne sous neuroleptiques (Haldol) faible dose. [165] :D Bien sr. Effet secondaire extrapyramidal de IHaldoI (neuroleptiques incisifs). Cest trs frquent. [166] :C Leffet est quasi immdiat. Le Ponalide pourra se prescrire ici per os, voire en intraveineuse. [167] :E La rassurance diminue langoisse qui majore les symptmes, mais elle est moins efficace que le Ponalide. [168] :BE C - Est discutable, frquent mais non classique. Rappelons que les benzodiazpines sont - anxiolytiques - hypnotiques - anticonvulsivantes - amnsiantes - myorelaxantes. [169] :BDE A - Non, amnorrhe secondaire. B - Bien sr: anorexie mentale ici. C - Non, le corps est peru comme maigre, limage nest pas perturbe, cest la conscience de la morbidit qui est perturbe. D - Elle existe dans les anorexies mentales. E - Toujours prsente, avant lanorexie et persistante aprs. [170]

[178] :B Tout le problme est l, il faut savoir que de toute faon, tout processus dmentiel au dbut est amlior par les antidpresseurs car comportent souvent des lments dpressifs. [179] :BCE A - Bien sr que non : par dfinition, la confusion est un phnomne aigu. B - Bien sr. C - Bien sr. E - Oui, frquemment associ : syndrome confuso-onirique. [174] [180] :ADE :DE A - Bien sr, il existe ici une A - Existe dans le syndrome de D.T.S. avec obnubilation, un syndrome hallucinatoire qui fait Korsakoif et dans la dmence. B - Ni dans lune, ni dans souvent partie du syndrome lautre. confuso onirique, donc (D). C - Non, ni dans lune, ni dans E - La psychose hallucinatoire lautre. ne peut pas tre limine. Une psychopharmacose ou une D - Dans un cas de dmence, se souvenir du syndrome ivresse aigu pouvant donner aphaso-apraxo, agnosique. de tels tableaux de manire E - Bien sr, dans la dmence aigu. [181] [175] :BCDE :ACD A - Non, il nexiste pas dimage B.E. - Concerne le placement au scanner. doffice. B - Dilatation ventriculaire avec [176] atrophie parito-temporale. :B Devant le terrain: forrain vivant C - Bien sr. D - Bien sr. avec des poles. Le tableau : syndrome confuso- E - Images lacunaires multiples. onirique avec hallucinations et cphales. [182] :ACD Le chien : mort (le CO est plus A - Est vrai. ( rechercher: le 33 lourd que lair) ; mort dans ses de la rue Ledru-Rolin). vomissements (le C.O. est B - Non, ltiologie en est mtisant). connue (origine virale). [177] C - Oui, origine cardiaque :CE Lalcoolmie leve ne montre gauche: micro-embolies multiples et rptes. quune prise rcente dalcool D - Oui, (cf: cours). donc, en aucun cas, un E - Non, toujours penser aux alcoolisme chronique. dmences curables Seule la concordante augmentation des gammaGT et - hypertension pression normale du VGM permettra une forte - hmatomes sous duraux... suspicion dalcoolisme. :D Evident. [171] :D Cest vident. [172] :E Cest actuellement le seul moyen thrapeutique qui fait preuve de rsultat. De toute faon, devant la gravit du tableau ici, il faut une hospitalisation. [173] :C Cest vident. 23

Ltiologie vasculaire est voque en dernier. [183] :ABD A - Est vrai, hypothse exprimentale. B - Est vrai, 8,8% selon certaines sries. C - Ce nest pas une spongiose, on retrouve - dgnrescence neuro-fibrillaire - plaques sniles - dgnrescence granulovacuolaire. D - Oui. E - Est faux. [184] :ACDE A - Oui, lapraxie ferait partie de ce syndrome dmentiel. B - Bien sr que non. C - Oui, syndrome aphasique. E - Oui, cest un gros problme. [185] :ABC A - Evident : il faut lire le texte. B - Evident : imposition dacte. D - 7??. E - Non. [186] :D Il est difficile de rpondre sans lge de la patiente, vu que les seuls lments sont regroups dans le dlire. B.E. - Non, il nexiste pas dlments dysthymiques. [187] :D Il ne faut le savoir. Ce nest pas toujours le cas, mais souvent. [188] :C Cest vident. En gnral, neuroleptique daction prolonge par la suite. [189] :BCD Sont tous les trois possibles. Piportil et Haldol, en forme retard ont souvent la prfrence. [190] :C

Description typique - dlire paranoaque, mcanisme : interprtatif, thme : jalousie. Cest un dlire passionnel en secteur. - personnalit paranoaque rigide, autoritaire.... [191] :ABCD Cf: Q.CM. prcdent. B - Est discutable, il ne caractrise pas le diagnostic mais en fait souvent partie. [192] :DE Avec la rigidit, la fausset du jugement, sont les traits de la personnalit paranoaque. [193] :B Evident, peu efficace. [194] :CDE E - Est vident. CD - Sont des critres de dangerosit classiques. [195] :CE B - Ce nest pas proprement dire un dlire de perscution mais bien plutt une auto accusation dlirante donc (C). D - Bien sr que non, cest une anorexie.. E - Oui, tat stuporeux. [196] :E Typique et classique. [197] :A Il faut voquer donc une P.M.D. et rechercher des accs maniaques. [198] :C Lalternative tait antidpresseur en perfusion mais cela nest pas propose ici. [199] :D En effet: A.E. - Sont videmment limins. B - Est limin devant la

bizarrerie qui existe entre les crises. C - Est limin sur la dure : 3 rechutes en 3 ans. Bizarrerie et dsinvestissement (retrait). [200] :ABD Q.C.M. difficile. B.D. - Ne posent pas de problme. C - Est vrai : anxit psychotique. E - Est souvent prsent. Mais (C) et (E) ne sont pas les plus caractristiques. [201] :D Cest le seul item satisfaisant. Rcurrence familiale de certaines formes de schizophrnie. [202] :D Cest un test de personnalit dit, test projectif: utile au diagnostic. B - Est utile lors dun premier accs pour le diagnostic diffrentiel avec les psychopharmacoses. [203] :C Cest hlas le cas le plus frquent. [204] :C Nosophobie typique ici : de plus en plus frquente de nos jours. B - Non, car il ne dit pas jai le SIDA.... [205] :D Cest trs la mode. La description est typique ici. [206] :A Cest la moins mauvaise des solutions proposes, mais ce nest pas la meilleure actuellement. [207] :A C - Non, 16 ans : trop jeune pour une structuration 24

nvrotique: cest la priode de latence. [208] :D Devant le tableau et lge. [209] :A Evident, on demande dans les 48 premires heures. [210] :A QCM difficile car A.B.E. sont utiles. Mais, on recherche toujours, guid par la clinique, un processus tumoral. [211] :C A.B.D - Ne servent rien dans rimmdiat. II faut hospitaliser ( donc C, si refus) et demander une sauvegarde de justice. E - Sans objet. [212] :B Cest vident [213] :C Sans commentaire. [214] :AB D - Sera peut-tre envisager par la suite. A - Peut de nouveau tre envisag de premire intention. [215] :D Devant: - un syndrome mlancolique - des antcdents de mlancolie. [216] :AC En effet, chez cette patiente (A) est vident. Mais, la personnalit sous-jacente de type hystrique doit faire voquer (C). [217] :ABD A - Cest quelquefois le cas sur de telles structures de personnalit. [218] :C Evident:

- spasmophilie - douleurs pelviennes sans origine organique - intolrance la frustration - personnalit immature. [219] :ACE Cest vident: - le syndrome dpressif existe donc (C) et(E). A - Est utile chez de telles personnes. [220] :D On retrouve - une D.T.S. - un onirisme thme professionnel. Avec le facis rytrosique. Aprs une opration chirurgicale (donc un sevrage) et des signes cliniques (temprature, tremblements) donc, srement : dlirium trmens. [221] :BCDE Evident. [222] :D (Cf: question [220]). [223] :BDE A noter que rquanil est de moins en moins employ. Il est pourtant utile. [224] :D Souvent, chez les alcooliques, on retrouve un dlire passionnel (paranoaque) : de jalousie ou de perscution. [225] :ABCD En gnral (A). BC - Sont prvenus par la vitamine Bi. D - Nest pas rare. [226] :D Q.C.M. difficile car (C) est toujours possible. Lapparition de perplexit anxieuse, de syndrome

dinfluence/automatisme mental, dhallucinations, de dlire de perscution aprs la prise de LSD signent le diagnostic. [227] :ABD Evident, tout est dans le texte. [228] :ACDE Il faut le savoir. Lther donne des tats comateux. [229] :AD C - Sert pour les sevrages aux opiacs E - Sert pour les overdoses aux opiacs. [230] :AC Q.C.M. difficile car (B) dj t dcrit. [231] :AC Au long cours. A - Evident. C - Evident. B - Nest pas au long cours. E - Non, court terme : uniquement pour les opiacs. [232] :C Tableau typique mais il nexiste pas de sthnicit. Ce qui est souvent le cas. On 1 - Dlire systmatise 2 - Mcanisme interprtatif 3 - Thme perscutif Prjudice. [233] :D Bien sr. Cf: question prcdente [234] :C En effet, on retrouve quelquefois des thmes qui peuvent donner le change avec des perscutions dans les mlancolies. Dautre part, ici, le patient est anxieux et abattu, ce qui est rare dans les personnalits paranaaques. 25

[235] :A Cest vident. Ils sont en gnral peu efficaces. [236] :C On peut hsiter avec (E) mais, dans la paranoa, il convient dtre prudent... risque de perscution.... [237] :BC Le tableau est celui dattaque de panique (crise dangoisse aigu), agoraphobie. ADE- Sans objet. [238] :DE A - Non, ce sont ici des phobies typiques, sans notion daucun trait obsessionnel. B.C. - Sans objet. D - Evident : nvrose non structure. E - Sur lagoraphobie etla phobie de la foule, les conduites dvitement, les objets contraphobiques (accompagnant), lanxit anticipatoire. [239] :B Sans commentaire. [240] :C Sans hsitation. Les B.Z.D. sont peu efficaces seuls. Lanalyse donne ici peu de rsultats. [241] :C Tableau typique. Le fait quelle ne voit plus ses camarades nest pas un signe de retrait autistique. Dautre part, ses rsultats scolaires restent excellents, ce qui limine (B). [242] :C Symptme qui sinstalle rapidement et qui disparat en dernier. [243]

:ABC Q.C.M. difficile. A - Est vrai. B - Par peut de lempoisonnement. C - Lanorexie avec perte de rapptit fait partie des dpressions. [244] :ABCD Les diurtiques sont peu employs, mais les laxatifs frquemment. [245] :AC A - Est souvent trs profitable avec mise en place dun contrat.... [246] :AE A - Oui, car il peut mettre en jeu le pronostic vital. B - Non, plutt dbut tardif. C - Ce nest pas le cas ici. E - Bien videmment. [247] :E Sans commentaire. [248] :CDE Sans commentaire. [249] :AC Le diagnostic est (C) trs probablement. Mais, vu lge, il faut discuter (A). [250] :BDE Q.C.M. difficile. Par ordre de probabilit D - Risque de tout syndrome mlancolique. E - Par inversion de humeur. B - Vu ge. [251] :D Sans commentaire. [252] :D Schizophrnie paranode: - terrain ge et volution sur 4 ans - automatisme mental/syndrome dinfluence

- transformation corporelle - etranget - troubles du comportement - barrage. [253] :BD Souvent en association. A - Pas en premire intention. [254] :ABCE A - Risque dhypotension orthostatique. B - Trouble de la vigilance. Syndrome confusionnel. C - Dystonie aigu. E - Photosensibilisation, allergie (en particulier, pour le Largactyl). [255] :C Evident. Installation brutale. Logorrhe. Tachypsychie - coq lne. Ides de grandeur, de richesse. Familiarit. Anosognosie. Hypersexualit. [256] :C Sans commentaire. [257] :A Mais en fait le tableau est diffrent et il existe une niaiserie. [258] :D En fait, un neuroleptique. Cest dailleurs rarement une butyrophnone et souvent une phnotiazine sdative. [259] :ABE Simple! relire la question. [260] :B Insomnie. Logorrhe, excitation psychomotrice. Tachypsychie. Ides de grandeur. Familiarit. Antcdents personnels et 26

familiaux. [261] :C Evident. En gnral, en association avec une phnotiazine sdative. [262] :B Cest un devoir de le faire. Elle prend effet immdiatement. [263] :C Suivant les antcdents. [264] :ABC Sans commentaire. [265] :C A. Non, le trouble psychosomatique est le rsultat somatique dun problme psychique. B. Non, cest la traduction fonctionnelle dun conflit infra psychique, se voit dans la nvrose hystrique. D. Rien voir. E. Fait partie des nosophobies. C. Conviction dlirante dtre atteint dune maladie. [266] :BC QCM difficile. Quelle est la diffrence entre A et B? Elle nest pas catgorielle en tout cas. [267] :ACD QCM difficile. A et C sont classiques dans la mlancolie. D est frquent dans les syndromes dpressifs non mlancolique. B est extrmement rare et se voit souvent dans les syndromes maniaques. [268] :AC C. Devant la gravit du tableau - ides dlirantes - anorexie importante - troubles du sommeil importants.

[269] :ACD QCMdifficile. A est indiqu si il existe une tonalit ancienne au syndrome dpressif, ou en association avec des antidpresseurs B. Non car il nexiste pas dlments hallucinatoires, et les butyrophnones sont dpressognes donc viter ici. D. Les phnotiazines sont utiles ici par leurs proprits sdatives, antidlirantes, anxiolytiques. E. Le tableau nest pas une indication classique des ECT, mais cette rponse est trs discutable. C. Bien videmment, cest une indication majeure. [270] :C Tableau classique avec: - dlire hallucinatoire auditif, olfactil de perscution - automatisme mental - chez une personne de 40- 50 ans. A. Non : pas de dissociation, trop g. B. Non : pas de tonalit thymique, trop g D. Non : dans le tableau dcrit, on note une grande participation hallucinatoire. E. Non, bien sr, il existe ici des lments dlirants. [271] :AD A. Cest le mcanisme psychodynamique proprement parler de la P.H.C. D. Cest vident. C. Non. [272] :B Cest le neuroleptique qui a le plus dactivit hallucinolytique. [273] :ABCE A. Souvent par angoisse ou pour fuir le ou les perscuteurs. B. Classique, cest la raction la plus courante.

construction phobique secondaire. [282] :D C. Non car les crises dangoisse existent avant les phobies qui ne sont que secondaires. [283] :ACDE Aucun rsultat des psychothrapies analytiques dans cette indication. [284] :ABDE A. Evidemment, exaltation de lhumeur. Nous sommes, ici, devant un accs maniaque typique. B. Bien sr: il marche toute la journe, ne tient pas en place... E. Bien entendu. Autrement dit, [276] sa pense va dans tous les sens :BD A. Na pas ou peu dactivit sur (diffrent de la discordance). [285] langoisse psychotique. :A B. D. De prfrence monothrapie mais lassociation Cest vident. D. Oui, ce sont des ides est frquente. dlirantes congruentes [277] lhumeur. :ABCD En fait tout est possible. E. Est hors de propos. [286] :CE [278] A. Non, le dlire nest pas :C paranode, lge est trop grand et QCM trs vicieux. les antcdents orientent ailleurs. A. Non : cest possible mais aucun lment ne permet de le B. Sans objet. C. Oui, mais le terme dlirant souponner ici. Le fait quil ait peut quelque fois tre gnant. peur de ne pas pouvoir rentrer chez lui ne tmoigne pas dune D. Non E. Pathologies de fond ici dsorientation. - 2 syndromes dpressifs C. Il est dit sentiment et non (graves?) ide dlirante. - 1 accs maniaque [279] donc PMD bipolaire. :A [287] Bien sr : typiquement une :AB attaque de panique. A. Il refuse des soins ncessaires [280] et sa femme comprend la :C Bien sr, le reste est sans objet. ncessit dhospitalisation. B. Bien sr, toujours y penser Attaque de panique, dans ce cas. Mesure de construction phobique protection, simple, valable 2 mois secondaire/vitement. renouvelable pour 6 mois. [281] C. Non cf. A. :D D. Non car le trouble maniaque Cf. QCM prcdente et la C. Toujours craindre dans les moments de dpression. D. Non habituel E. Possible. [274] :AE A. Est vident E. Dduit des attitudes dcoute. [275] :C A. Ne comporte pas dhallucinations auditives. B. Rien ne permet de laffirmer dautant quil est prcis labsence dantcdent. D. Rien voir (jeu de mot: paraphrnie - schizophrnie). E. Rien voir. 27

nest pas un trouble chronique. E. Sans objet. [288] :AE Pour les autres propositions, les posologies sont incorrectes. [289] :AD Mais ici, cest lindication typique de A. B. Pas au long cours. C. Aucun intrt E. Lhomopathie nest pas au programme !!! [290] :ABCDE Rponses videntes. E est discutable, on sattend en retrouver mais elle nest pas dcrite dans lnonc, elle est suggre dans le syndrome dcrit. [291] :D A. Ce nest pas le tableau. B. Non, les troubles de lhumeur (mixtes dailleurs) sont au second plan. C. Non, on ne peut pas laffirmer car entre les deux accs, le fonctionnement tait normal. D. Deuxime pisode. E. Non, le tableau est diffrent. (Une mlancolie est toujours psychotique, il faut dire dlirante ici). [292] :D A. Non, ici le dlire est paranode. B. Non, ils sont au second plan. C. Difficile de rpondre. La comorbidit familiale PMDschizophrnie tant dmontre mais cela me semble un peu pointu pour le concours de linternat, donc non. D. Oui. E. Non, un antcdent de BDP noriente en rien le diagnostic dun pisode suivant. Puisque lon dmontre aussi une augmentation de la frquence des antcdents de BDP dans

les PMD. [293] :BE A. Noter quon peut se contenter de B qui rompt la chane dlire / anxit I agitation. [294] :ABCD E. Est trop rare pour en tenir compte. [295] :E Classique. A et D sont l pour faire douter le candidat. Lauto-accusation dcrite fait partie dun syndrome de culpabilit dlirante trs frquent dans la mlancolie. [296] :AD Smiologie dure. D. Est retrouve dans quasiment tous les syndromes dpressifs. [297] :BDE Evident, question de bon sens. [298] :ABDE Seule A est discutable mais dans ce tableau anxit massive, on a souvent recours aux neuroleptiques donc A est vrai. [299] :C Evident. Accessoirement B, cf. question prcdente. [300] :C A. Non la conversion est un autre symptme, il sagit dun dysfonctionnement sans substratum anatomique. B. Non rien voir. C. Oui, cest un syndrome dpressif atypique avec proccupations hypochondriaques. D. Non car il manque les attaques de panique mais cest le diagnostic diffrentiel ici 28

E. Pas de dlire. [301] :DE QCM impensable ! devait tre limin si D est vident pour mettre le traitement en route. A. Non aucun intrt sauf si signes de localisation neurologique. B. Aucun intrt ici. C. Idem. E. A la limite, systmatique dans tout bilan dentre. [302] :DE A. Non, possibilit ne jamais ngliger. B. Ne veut rien dire. C. Rponse de comptoir. D. Prouv pidmiologiquement. E. Bien sr, mme attitude devant tout syndrome dpressif avr. [303] :AE A. E. Evidents dautant quil existe une grande tonalit anxieuse. B. Ne suffit pas, le tableau est grave. c. Sans objet. D. Ce nest pas lindication type. [304] :ADE B. Non car on retrouve un lment dclenchant et cette volution est rare. C.Sans objet E.Toujours une possibilit quun syndrome dpressif soit une voie dentre dans la maladie biplaire. [305] :BD B. Est vident. D. En effet la phobie du mtro peut-tre considre comme une agoraphobie. Ici, on nous prsente une construction phobique secondaire. [306] :C QCM difficile.

Nous pensons quil faut liminer E car la personnalit dcrite nest pas de type phobique et parce que le noyau de la pathologie est lanxit diffuse, flottante, appele anxit gnralise. [307] :BCDE QCM difficile. On nous dit : peuvent tre prescrit. A. Non, ce nest pas une indication. B. D. E. Sont classiques quoique E est discut. C. Est dune trs bonne efficacit ici quoique peu prescrit en France. [308] :ACD A. Est vident. C. Oui puisquil nest pas prcis le type de psychothrapie. D. Oui, au moins pour se dbarrasser des phobies parasitantes. B. E. Sans objet ici. [309] :D QCM particulirement insens. A. Ne soyons pas sadique B. Non, car on lenferme alors dans sa pathologie. E. Sans objet. [310] :B QCM vident. [311] :C Tableau typique: femme jeu ne echecs sentimentaux frquents avec dramatisation de lexistence suggestionabilit. [312] :BC Tout en sachant que B peut suffire car le Laroxyl est un antidpresseur sdatif.qui nest pas anxiogne.

B. Malgr tout, car elle prsente une grande composante anxieuse. A. D. E. Sont sans objet ici. [313] :ABE A. Cest le problme : volution vers une dprssion chronique rsistante. B. E. vEidents. C. D. A. Priori pas plus de risque que la population gnrale. [314] :B QCM difficile. A. Sans objet. C. Peu defficacit ici. E. Est toujours possible mais ce nest pas son indication. B. A quelque efficacit devant ce tableau... [315] :C Tableau classique (cf question sur la schizophrnie) [316] :BCDE Evident. A. Evoque toute pathologie, et nest donc pas plus vocateur de la schizophrnie que dautres diagnostics. [317] :B Evident, de prfrence en monothrapie. [318] :AD QCM difficile au niveau de linternat. A. Sont trs efficaces (cf thrapies systmiques). B. Ne sont pas efficaces dans les psychoses dissociatives et le terme est trs imprcis. C. E. Aucun intrt. D. Ont fait preuve defficacit. [319] :ABC Mais de toute faon lhospitalisation simpose: - pour faire le bilan clinique - pour mettre le traitement en 29

place. [320] :D Dlire paranoaque passionnel. Thme : jalousie. Tableau typique. [321] :ACE Evident. B. Personnalit obsessionnelle. D. Personnalit phobique. [322] :AD Mais cest surtout D qui est le critre de dangerosit. [323] :B Mais ils sont peu efficaces ici. A. Srement pas, il faut souvent avoir recours au P0. [324] :E C. Non car on risque dinduire un autre dlire centr sur le signataire du PV [325] :AB A. Bien sr mais long terme. B. Seule possibilit dobservance du traitement dans cette pathologie. [326] :BDE A. Non. B. Evident. C. Non, il nest pas dcrit ici. D. Bien sr: les lavages... E. Oui, voire monotone, baisse de lmotion exprime. Auto-accusation : je naime pas ma fille. [327] :E Question pige car A et B sont vraies mais le noyau pathologique est E. C. Non, car ici il existe des obsessions, des compulsions et des rituels, et pas uniquement des phobies. [328] :ACDE QCM mal pos. A. C. Evidents.

D. A une certaine efficacit. B. Rien voir. E. Bien sr mais de quel type? [329] :ABCDE Seul E me semble difficile admettre vu lge de la patiente. Mais cette volution est trs frquente dans les NO. plus jeune. Donc oui. [330] :ABE Question de smiologie. A. B. Evidents. D. Non : ce sont des oublis mesure. E. Errements ou fugue ? rponse difficile. [331] :C A. B. Sans objet. E. D. Le tableau est diffrent. [332] :D Premire tiologie devant une confusion chez un homme de 45 ans revenant dun pays dendmie palustre. [333] :BDE A. Sans objet. B. Utile mais surveillance stricte de la vigilance, permet de diminuer lagitation anxieuse. D. Bien sr. E. Toujours adjoindre vit Bi B6 souvent car rtiologie alcoolique doit tre suspecte. [334] :B Cest tout de mme lvolution la plus frquente. [335] :D Tableau de prdlirium tremens avec troubles physiques (sueurs, tremblements) et psychiatriques (troubles de la vigilance, angoisse). [336] :ACDE A - Compte-tenu de son antcdent rcent de tentative de suicide. C - Evident.

sens. [341] :AD Les neuroleptiques ne sont pas des mdicaments anodins ; ils ncessitent de raliser un examen neurologique pralable [337] et un ECG (tropisme cardiaque). :BDE La surveillance doit tre C - Signe de schizophrnie. rigoureuse. E - Dlire paranoaque [342] passionnel systmatis en :D secteur. D - Classe de neuroleptique dont [338] fait partie lHaldol. :ABD [343] A - Carbamates ou :ACE benzodiazpines ou A - Piportil L4, 25-1 00 mg/4 neuroleptiques. semaines en 1M. B - Afin de prvenir syndrome C - Moditen Retard ou de Korsakoif et Modecate 1M 25-1 00 mg/3 encphalopathie de Gayetsemaines. Werwicke. E - Haldol Decanoas 1M. D - Elment majeur du [344] traitement. :BC C - Peut avoir un intrt, Ruin et sans ressource, les associ des techniques rponses B et C semblent comportementales, dans le indispensables. maintien de [345] rabstinence. :AD E - IMAO, contre-indiqu. A, D - Evident. [339] B - On appelle confabulation des :ABCD faux-souvenirs venant combler A - Mr B. a rimpression dtre par supplance une priode command par une force de lacune mnsique. extrieure : les gens en le C - Faux, car il nexiste pas regardant arrtent le cours de sa pense. dhallucinations visuelles. B - Interruptions inexpliques et allusions sans rapport dans son [346] :C discours. Comprend plusieurs varits C - On note de nombreuses dhallucinations psychiques ides dlirantes non diversement associes. Le sujet systmatises. D - Expression des motions et peut prouver le sentiment quil a perdu son autonomie de penser. mimiques inadaptes. Il a des penses qui lui sont [340] trangres, qui peuvent :B A - Dbut plus tardif entre 30 et linfluencer et le dpossder de sa propre volont (syndrome 50 ans, plus souvent chez la dinfluence). Il peut y avoir femme. commentaire des actes, cho de C - Dans ce cas, le dlire est systmatis et une cohrence la pense. [347] interne. :CE D - Seul diagnostic avec lequel A - Sans aucun rapport. on peut hsiter mais lanamnse ne va pas dans ce C - Thme dlirant au premier D - Souvent associ un coma hyperthermique. E - Chez lthylique chronique dnutri, sujet des troubles digestifs. 30

plan. E - Affirme avoir senti des mains.., qui lui imposaient des mouvements. [348] :BCD C - Pour certains (auteurs anglo-saxons en particulier), la P.H.C. nest quune forme de schizophrmie tardive. Or la dissocation est un signe majeur de la schizophrnie. E - La P.H.C. est, au contraire, plus frquente chez la femme. [349] :C Tableau clinique typique de P.H.C. [350] :BC Sous traitement, on obtient gnralement une extinction assez complte des phnomnes hallucinatoires avecs mise distance, enkystement voire parfois disparition du dlire. [351] :B Le traitement adapt est bien sr un traitement neuroleptique, tel le Piportil. [352] :ABC A - Il ne leur parle pratiquement plus. B - Crise de fou rire sans motif apparent. C - Allure renferme habituelle et isolement. [353] :B Apparition prcoce entre 15 et 20 ans de faon insidieuse avec une symptmatologie domine par la dissociation psychique, lautisme et la pauvret des manifestations dlirantes. [354] :B A - Est un test defficience intellectuelle qui na pas un intrt diagnostique mais qui peut permettre dapprcier lventuelle dtrioration

la question. [364] :ACD A - Evid ente. C - Sentiment doppression, sujette aux sueurs. D - Impression trange, peur de perdre la tte et de ne plus tre elle-mme. Sans commentaire. [365] :E [356] E - Peur de sortir dans les lieux :AB A - Pour son effet dsinhibiteur publics, comme les rues, magasins et moyens de (ou antidficitaire). B - Pour lutter contre rangoisse transport. On note des ides de catastrophes, des conduites psychotique qui risque dtre dvitement et la prsence dobjet ractiv par A. ou de personne ayant un rle [357] contra-phobique. :C [366] C - Est primordiale dans le :BD devenir volutif des C - Les antidpresseurs, indiqus schizophrnies. dans lagraphobie avec attaque [358] de panique, sont les drivs :C imipraminiques (antidpresseurs Crise dagitation excito-motrice associe un tat confusionnel stimulants). hallucinatoire et dlirant, se terminant par un sommeil [367] :ACD comateux avec amnsie. Ces symptmes sintgrent dans [359] racclration considrable des :ACE processus intellectuels. B et E Voir question prcdente. Sont des syndromes de [360] schizophrnie. :BDE [368] B - Toujours y penser devant :B des troubles du comportement Tableau ne posant pas de chez un alcoolique chronique problme de rponse. (hmatome sous-durai). De mme, voquer lhypoglycmie [369] :B frquente chez lalcoolique Les troubles psychiques sont dnutri. particulirement frquents au [361] cours des tumeurs frontales, :AD souvent au premier plan surtout Le risque de coma existe et ncessite alors une ranimation lorsque la localisation tumorale est antrieure, Ils peuvent approprie do A et D. raliser un tableau dallure [362] maniaque comme la moria. :ABDE [370] C - Se voit dans les accs :BC maniaques. Sans commentaire. [363] [371] :D :E C - Trouble existant chez la Le patient prsente une agitation patiente depuis une dizaine dannes. Bien lire lnonc de ncessitant une hospitalisation intellectuelle. Celle-ci est probablement en rapport avec un dficit fonctionnel tmoignant dun dfaut dattention et dun manque de motivation. [355] 31

E - Est synonyme dennui de vivre. [378] :AD A - Est laboutissement de laltration de ltat gnral et dune propension au laisseraller (quivalent suicidaire). [379] :C A E - Antidpresseurs tricycliques contre-indiqus en raison de lexistence dun glaucome et de larythmie. B D - Neuroleptiques sans intrt dans lobservation. C - Antidpresseur non tricyclique, plutt de type stimulant, dnu de cardrotoxicit et pouvant tre prescrit en cas de glaucome. Effets secondaires digestifs. [380] :C Connaissance. [381] :BCD B - Il ne se sent plus lui-mme : on lui a chang sa personnalit. C - Le patient vient de raliser une T.S. et dit bien se porter... D - Ondes qui influencent son cerveau. [382] :D A - Mcanisme prpondrant dans la paraphrnie. B - Mcanisme frquemment rencontr dans les QUESTION SUPPRIMEE schizophrnies, qui napparat pas dans [377] lobservation. :ACE A - Donnez-moi une pilule pour C - Plutt retrouv dans les dlires chroniques rejoindre mon mari et mon systmatisss parnoaques. fils... [383] C - Je suis une bouche inutile :B pour la socit. D- Chez cette patiente, il sagit Sans commentaire. [384] de plaintes somatiques ayant :CDE une quivalence dpressive et C - Epreuve psychomtrique non des plaintes testant efficience intellectuelle, hypocondriaques. immdiate laquelle adhre son pouse. La solution du placement volontaire reste la plus logique. [372] :C Prsentation du sujet, dsorientation temporo-spatiale, dlire onirique avec hallucinations visuelles de nature zoopsique et adhsion du sujet, existence de symptmes neurovgtatifs sont en faveur du diagnostic. [373] :ACD A - Depuis quelques jours, il se trompe de trajet en allant son magasin. C - ... chasser les loups qui rdent dans le jardin. D - Evident. [374] :C Tableau de dlirium tremens. Urgence mdicale. [375] :BCE A - Ncessit dune hospitalisation immdiate. B, C - Soit un neuroleptique plutt sdatif, soit une benzodiazpine, soit un carbamate. E - Rhydratation par voie buccale (4-6 litres/24 heures) ou intra-veineuse. Elment majeur du traitement. [376] 32

intressant sur un angle qualitatif. D - Test projectif des taches dencre, dont certains signes sont considrs comme pathognomoniques. E - Epreuve perceptivo-motice analyser sur un plan qualitatif. On peut retrouver rationalisme et gomtrisme morbide et un temps dexcution anormalement lv. [385] :C Du fait des nombreuses fugues et de son refus dhospitalisation, un transfert dans un service de psychiatrie en P.V. savre souhaitable. [386] :BC La mise en route dun traitement neuroleptique apparat indispensable afin dagir sur rexcitation psycho-motrice et ractivit dlirante. Par exemple, prescription dune association dHaldol et de Nozinan. [387] :D Tableau classique : ge de dbut, sexe fminin, automatisme mental, hallucinations auditives acoustico-verbales, olfactives, coenesthsiques, dlire de type perscutif vague, laboration dlirante pauvre sur un mode dpressif. [388] :ACE A - Les hallucinations visuelles, olfactives et gustatives sont plus rares que les hallucinations psychiques, auditives et coenesthsiques. C - Existe dj dans lobservation. [389] :C Rponse logique, en premire intention compte-tenu de la symptomatologie et de la bonne rponse thrapeutique habituelle. [390] :C

On observe souvent une extinction assez complte des phnomnes hallucinatoires et une mise distance du dlire sans vritable disparition. [391] :ABC Le traitement appropri correspond au traitement neuroleptique dont les effets secondaires sont dordre neuroleptique (dyskinsies aigus ou tardives, syndrome extra-pyramidal), neurovgtatif (cardio-vasculaire, rgulation thermique), allergiques et toxiques, digestifs, mtaboliques et endocriniens et de nature psychique. [392] :BD A - Pense soumise au raisonnement qui se droule sans objet, indpendant et indiffrent la ralit, et au concret. Caractrise la pense de nombreuses schizophrnes. C - Rencontre dans les tats maniaques. D - Chez les personnalits hystriques, les dsquilibrs ou les pervers. [393] :AC A, C - Dautant que la survenue dun tat dpressif au cours dune maladie de Parkinson nest pas rare et quune aggravation de la symptomatologie neurologique par des vnements de vie stressants est possible. [394] :E La confusion mentale est plus frquente chez les personnes ages et est directement relie laction anticholinergique des tricycliques. [395] :A A - Le syndrome confusionnel apparat conscutif

lintroduction 3 jours plus tt du Tofranil. Il est donc ncessaire de linterrompre. Ne pas arrter brutalement le Rohypnol ni le Simenet. E - Lartane aggraverait la symptomatologie confusionnelle. [396] :CD A,B - sont retrouvs dans les schizophrnies. E - Thmes dindignit, incurabilit, damnation, ruine..., non retrouvs ici. [397] :AC Voir question suivante. [398] :B Il sagit dun dlire paranoaque passionel de jalousie. li est typiquement en secteur et peut aboutir des actes mdicolgaux. Outre linterprtation et lintuition, on peut retrouver des illusions. [399] :C Du fait de la dangerosit des paranoaques et du risque de passage lacte agressif envers sa femme. [400] :BC Association dun neuroleptique sdatif un neuroleptique incisif, sans oublier limportance de la relation psychothrapique. [401] :C Dans le contexte dcrit, le refus de parler est un signe de rticence. Il ne sagit pas de mutisme car le sujet explique que tout le monde connat son histoire et que ses parents doivent tre traits. [402] :C A - Se voit dans la paraphrnie. [403] :C Sans commentaire. 33

[404] :AD Il sagit des deux documents ncessaires au placement volontaire. [405] :ABE On peut discuter dutiliser le Droleptan dont lusage est rserv aux tats dagitation aigus et les effets secondaires intenses. [406] :CDE Un neuroleptique retard associ un soutien psychologique du patient et de la famille dans le cardre dune consultation sectorise semble tre la meilleure solution. [407] :AB A - Le dlire possde une logique et cohrence interne. B - Il comprend et soudainement... [408] :D Tableau classique. [409] :ACE La participation thymique au dlire est souvent constate dans les psychoses hallucinatoires chroniques. [410] :A On peut envisager dassocier au neuroleptique, un antidpresseur compte tenu de la note thymique. [411] :E Sans commentaire. [412] :ABDE Peut-on envisager une psychose? [413] :ABC A B C - Diagnostic positif de dpression. E - Signe contre le diagnostic de psychose. [414]

:A Les dyskinsies aigues apparaissent habituellement dans les premires 24 heures. Les autres signes (B C D) sont dapparition plus tardive. Lhalopridol donne peu dhypotension orthostatique. [416] [424] :AE Agoraphobie : peur dtre seule, : C - Reproduction du temps de dtre dans un endroit o le sommeil. sujet ne pourrait schapper sans difficult ou tre secouru. - Plus grande communcabilit. - Fuite des ides. [417] - Hyperactivit, projets :B grandioses. Ou conduite de rassurance. - Exaltation euphorique de [418] lhumeur. :C - Probable virage de lhumeur. A - Absence de [425] symptomatologie :AE obsessionnelle (crainte en Signes de schizophrnie. dehors de lobjet). E - Angoisse flottante avec fixation transitoire. [426] :A [419] Sans commentaire. :CD Dsensibilisation et immersion. [427] :B [420] Mesure simple, souple et :D rapidement comprise. Hallucinations (fausses perceptions) psychosensorielles Valable pendant deux mois intressant la sensibilit interne. partir de la date dinscription sur le registre du Parquet, Pseudohallucinations : renouvelable. reprsentations vives, Mesure transitoire, durgence, spontanes, se rapprochant protectrice et conservatrice. des hallucinations sans crer comme elles lapparence dune [428] :DE ralit extrieure. Sdation de laccs mning. [421] [429] :B :C - Dlire de perscution flou, Diagnostic danorexie mentale mcanisme hallucinatoire. - refus de maintenir un poids Illogisme. - En faveur de la schizophrnie corporel au dessus dun poids minimum normal pour lge : la notion dune certaine chronicit des troubles (longue - peur de prendre du poids - perturbation de lestimation de date), les bizarreries du son propre poids comportement (gestes - amnorrhe suprieure trois strotyps), propos diffluents cycles. (gurir et [430] tuer). :C [422] Sans commentaire. :D [431] Sans commentaire. :ACDE [423] :BC Sans commentaire. [415] :E Base sur la relation mreenfant. 34

La restriction alimentaire est rapporte une diminution ou une perte dapptit, un dsir de maigrir ou obit des rgles dittiques personnelles. Le refus alimentaire a des motivations pathologiques et souvent dlirantes. [432] :ABCD - La carence dapports isole donne exceptionnellement une hypokalimie. - La prise de laxatifs et de diurtiques est rechercher. [433] :ACD Lhospitalisation avec isolement du milieu familial est considre par la plupart des auteurs comme une mesure indispensable. [434] :ADE - Le dbut prcoce des troubles est considr comme un facteur de bon pronostic (sauf en cas danorexie pr-pubre). - Est aussi considr comme de mauvais pronostic lexistence dpisodes de boulimie. (mauvais?) [435] :D Obsession : ide simposant la patiente et dont elle reconnait le caractre morbide. Les obsessions idatives sont des obsessions de caractre interrogatif et ruminatif. [436] :D - Efficacit de la domipromine (Anafronil) fortes doses jusqu 300 mg/jour. - Efficacit dautres antidpresseur type srotoninergique (exemple : fluoxtine Prozac). [437] :E Peur dtre seule, dtre dans un endroit do la personne ne pourrait schapper sans difficult si elle venait ressentir une

incapacit. Comportement dvitement et besoin dtre accompagne. [438] :ABD Les antidpresseurs diminuent la symptomatologie anxieuse (traitement long terme). Thrapie comportementale : dsensibilisation systmatique et immersion. Les psychothrapies verbales peuvent tre envisages, souvent dans un second temps. [439] :AC - Troubles anxieux: pas de risque volutif vers une psychose. - Les autres complications sont abus dalcool et/ou de tranquillisants, perte majeure dautonomie. [440] :B On pourrait voquer une manie atypique mais absence de syndrome dinfluence dans la manie. Il faut six mois dvolution des troubles pour pouvoir voquer lentre dans la schizophrnie. [441] :AD But : diminution de lagitation psychomotrice et du dlire, donc utilisation de neuroleptiques. D - Type Haldol, Largactil. Cependant, beaucoup dauteurs recommandent maintenant une monothrapie. [442] :BD A - Aprs 48 heures de traitement. C E - Effets indsirables plus tardifs. [443] :BC - Etat de dangerosit pour ellemme ou pour autrui. On dcide une hospitalisation la demande dun tiers (anciennement placement la

demande dun tiers). La famille est prsente. - La curatelle (conseil et contrle de ladministration des biens) ne peut concerner quune pathologie chronique. C - Si le placement volontaire ne peut tre ralis. Menace pour lordre public. [444] :D Ide dlirante de culpabilit, portant sur une faute vnielle aux consquences grossies jusqu labsurde.

[450] :BCD B - Pas de mise distance du dlire. [451]

Sans commentaire. [452] :D A - Non, car volution suprieure 6 mois. D - Age du patient, dlire paranoaque, flchissement des activits, bizarreries. [453] :AB B - Activit inadapte et inefficace, avec perte dintrt. [445] [454] :CE C - Troubles digestifs: anorexie, : C C - Traitement antipsychotique. constipation. E - Surtout terminale, le sujet se [455] :B rveillant au petit matin avec langoisse de la journe vivre. Sans commentaire. [446] :D [456] :C Episode dpressif: tristesse de lhumeur, douleur morale, ides Quatrime accs maniaque. de mort, ides suicidaires, repli Absence dantcdent dpisode dpressif. sur soi, ides de culpabilit et [457] dindignit. :AD De type mlancolique : perte A - Ou maintenant hospitalisation dintrt massive, pas de par demande dun tiers. ractivit, dpression plus D - Dcision temporaire (dure marque le matin, anorexie, de deux mois). Protection contre ides dlirantes de culpabilit. tout ct susceptible de lui [447] nuire (conserve droits civils). :B [458] B - Depuis juillet 1990 : :E hospitalisation la demande Le traitement au long cours est dun tiers (pas doffice car pas bas sur les thymorgulateurs. de [459] menace pour lordre public). :BD [448] Contre-indications absolues :D - insuffisance rnale et hpatique Dlire : de type interprtatif, thme perscutif, bien construit. - hyponatrmie - grossesse [449] - pathologie thyrodienne :CD - cardiopathie svre (troubles du B - Conviction dlirante dtre rythme). tromp. [460] C - Tristesse de lhumeur, :C souffrance morale. Action thratogne du lithium au E - Le mcanisme dans premier trimestre de grossesse. lobservation est interprtatif. 35

[461] :ABCD A - Rires imotivs. B - Perte de contact avec la ralit (gens perus comme bizarres). C - Penses imposes par lextrieur. D - Voix intrieure. [462] :D Automatisme mental : ddoublement de la pense (cho de la lecture). [463] :C - Dbut des troubles suprieur 8 mois. - Syndrome dissociatif. - Syndrome dlirant. [464] :BC Neuroleptiques sdatifs en monothrapie ou en association. [465] :BCDE E - Rarement volution discontinue, surtout depuis lutilisation des neuroleptiques. [466] :ACDE A - Perplexit, impression de rve. C - Perte de rintgrit corporelle. [467] :D Ou bouffe dlirante aigu. [468] :D Epilepsie temporale : allure paroxystique, courte dure, rptition strotype, contenu amnsique. [469] :C Sans commentaire. [470] :ABCD C - Surtout dans le cadre dune psychose maniaco-dpressive. [471] :A

Episode dpressif type mlancolique (tristesse de humeur, anorexie, insomnie, dsintrt, repli sur soi), autodvalorisation, ides de mort avec culpabilit dlirante (punition). [472] :AD - Traitement antidpresseur majeur - Si rsistance au traitement: sismothrapie. [473] :D Dsorientation temporospatiale, perplexit. [474] :A Potentialisation des effets anticholinergiques par les phnothiazines et les tricycliques. [475] :ACE A - Attitude dcoute. C - Dlire non systmatis, penses imposes (hallucinations psychiques). E - Sourires, pleurs immotivs. [476] :E - Evolution depuis plus de six mois. - Syndrome dissociatif. - Syndrome dlirant paranode. [477] :E Hallucinations imprieuses. [478] :D C - Pas de dangerosit pour lordre public. D - Hospitalisation la demande dun tiers, ncessit de deux certificats mdicaux. [479] :BDE Traitement par neuroleptiques (action recherche sur les psychoses dagitation). [480] :E - Neuroleptiques-Retard : 1 36

injection toutes les deux quatre semaines. - Autres neuroleptiques retard : Haldol Decinoas, Fluanxol retard, Piportil, Moditen Retard.

Sant publique
[1] :B Le risque relatif est un rapport, celui de la probabilit davoir la maladie chez les sujets exposs (95 %) sur la probabilit davoir la maladie chez les sujets non exposs (7 %). [2] :E La sensibilit est la proportion de T + chez les malades, cest--dire 100 %. La spcificit serait, elle, de 95 %. Lincidence na ici aucune utilit. [3] :B Les recettes de la Scurit Sociale proviennent essentiellement: - des cotisations des employeurs (60 %) - des cotisations des salaris (25 %) - du budget de ltat (8 %). [4] :E En ralit cette question est trs discutable. En 1985 la consommation mdicale par personne tait pour rhospitalisation de 3 530 francs, pour les soins ambulatoires de 3 611 francs. Il y a en effet un ralentissement important des dpenses de sant hospitalires. [5] :CDE A. Un registre de maladie nenregistre que des donnes sur des malades. B. Une enqute de prvalence sert connatre limportance relative du nombre des cas prsents dune maladie un moment donn. La population tmoin est dans C. La population des non-malades. La population des non-exposs. E. La population qui reoit le placebo ou le traitement de rfrence. [6] :BDE Les dpenses ont la rpartition suivante: - Caisse Maladie: 50 % - Caisse Vieillesse : 25 % - Caisse Familiale : 25 %. [7] :BD A. Non, cest leffort social de la nation qui reprsente 1/4 du P.I.B. B. Evident. C. LE.S.N. comprend par ordre dimportance: - Invalidite vieillesse : 35 % - sant : 24 % - familiale : 15%. D. Le C.M.F. cest 93 % des D N.S. Il faut y rajouter: dpistage, prvention collective, recherche, enseignement, gestion. E. Discutable - soins ambulatoires et domicile environ 30 % de la C.M.F. - biens mdicaux : 20 % - soins hospitaliers : 50 %. [8] :B Elle est de lordre de 15 litres en France. [12] :AC Les clostridium sont galement recherchs. [13] :A Les apolipoprotines B et Al sont respectivement des marqueurs des lipoprotines athrognes et protectrices, Il existe une troite corrlation entre le risque athrogne et la concentration srique en apoB, mme chez les sujets normolipmiques. Le calcul du rapport de la concentration de rapo B sur lapo Al permet daffiner la notion de risque coronarien li aux lipoprotines. [14] :A Non cest pour cela que la spiramycine est utilise (on vite ainsi de dcapiter une mningite). [15] :A Cest la 3me cause de mortalit tous ges confondus et la premire de [9] 1 44 ans. :B Celle-ci tait de 9,5 % en 1982 (iI [16] :B sagit du nombre de dcs Cest tout simplement le denfants ns vivants dclars comme tels, dcds au cours de risque relatif qui mesure lintensit de lassociation la 1re anne, rapport 1000 facteur-maladie. Un R.R. de naissances vivantes). 3,4 signifie que les sujets [10] exposs ont 3,4 fois plus de :D chance davoir la maladie ABCE - Agissent sur loffre. que les sujets non exposs. [11] [17] :C :D La sensibilit est par contre la proportion de tests positifs, chez Evident. les malades. La valeur prdictive [18] :E positive la probabilit dtre Cet antibiotique ne traverse malade chez les sujets ayant le pas la barrire mninge, et test positif. La valeur prdictive est actif sur toutes les ngative est la probabilit de ne souches de mningocoque pas tre malade chez les sujets isoles en France. ayant le test ngatif. 1

[19] :A Ces enqutes relvent de lpidmiologie descriptive, on ne peut en tirer que des estimations sur la prvalence des troubles tudis (E.S.V.). [20] :B Les principales attributions de la D.D.A.S.S sont: - la P.M.I. et laide sociale renfance - rhygine sociale (dispensaires) - laide sociale - le service social. [21] :E Les maladies dclaration obligatoire du dcret du 29/1/1 960 comprennent: 1 fivre typhode, 4 scarlatines, 5 rougeoles, 13 mningites crbrospinales. La grippe pidmique C est dclaration facultative. Depuis le 10juin86 la liste des maladies dclaration obligatoire a chang. [22] :B Lincidence par dfinition est gale au nombre de nouveaux cas au cours de la priode considre rapporte la population expose. On peut cependant dire en premire approximation que lincidence est gale au rapport de la prvalence instantane sur la dure moyenne de la maladie. [23] :D Connaissances. [24] :C La prvention primaire se dfinit par tous les actes destins diminuer lincidence dune maladie dans une population en rduisant le risque dapparition de cas nouveaux. Cest le cas des actions A,B,D,E. Laction C relve du dpistage, il ne peut quinfluer sur lvolution de la maladie par un traitement prcoce, cest le champ de la prvention secondaire. [25]

:ABD Tous ces tests doivent dater de moins de 3 mois. [32] :D Le mdecin ne communique ses constatations qu intress. Le mariage ne peut tre clbr que si chacun des 2 poux produit un certificat mdical datant de moins de 2 mois. [33] :C 4 : Discutable. Le D.R.A.S.S. assure la planification des quipements de sant et des effectifs des personnels mdicaux hospitaliers. Le D.D.A.S.S. tat assure linspection administrative et financire des hpitaux. [34] :A R.R. = 1 signifie que la probabilit davoir la maladie est la mme dans les [28] groupes expos et non :C expos. Elle tait de 12,3% en 1979. [35] [29] :D :B Nous sommes videmment Lesprance de vie la en face dune enqute casnaissance ou vie moyenne reprsente la dure moyenne de tmoins. Les cas sont les 963 cancers du sein, les vie dans la gnration. En 1983 tmoins les 858 autres. on tudie lesprance de vie du [36] moment dune gnration fictive avec les rserves dusage sur les : A A. Correspond aux soins modifications qui peuvent hospitaliers, aux soins intervenir sur les conditions de ambulatoires, aux soins vie. mdicaux. A + B + C + D + [30] E = dpense nationale de :ACD sant. Les enqutes cas-tmoins ncessitent une parfaite dfinition [37] :C de la maladie et des tmoins Evident. (risque dautoslection). Les enqutes sont rtrospectives. B et E sont des problmes qui se [38] :E posent dans les enqutes exposes-non exposes (celles- Le dfaut de puissance peut faire passer une vraie liaison ci sont prospectives). pour non significative (par [31] :ACE Le P.V. peut tre rdig par tout mdecin mme non spcialiste, mais le mdecin ne doit pas tre attach ltablissement daccueil (D) ni uni par un lien de parent ou dalliance avec le directeur ou le propritaire de ltablissement ou avec le signataire de la demande dadmission (B). [26] :ABCD Le certificat mdical de dcs actuellement utilis est inspir du modle recommand par lOMS. La codification et lexploitation des causes de dcs est confie lI.N.S.E.R.M. Il comprend la cause du dcs, immdiate et initiale, des renseignements complmentaires tat morbide, autopsie. [27] :ABCDE Evident. 2

manque deffectifs par exemple). Mais ici la liaison tant observe nous ne pouvons tre dans ce cas. [39] :C Les transports produisent prs de la moiti de la population dorigine humaine dont 2/3 de monoxyde de carbone. [40] :CD A. Lentrotoxine est thermostable. B. Cest la prsence de la toxine dans laliment qui provoque le trouble. C. Lintervalle habituel est de 2 a 6 heures. D. Une fivre a 38C nest pas exceptionnelle mais nest pas habituelle. [41] :ABDE Pas damiante bien sr. [42] :ABCDE Sans commentaire. [43] :A On suit lapparition dun dcs d une maladie dans 2 populations, lune expose un facteur de risque, lautre non. Ces 2 populations constituent des cohortes. On appelle aussi type denqute expos-non expos, prospective, type 2. [44] :C A C. Sont des virus. B C. Vaccinations obligatoires. [45] :C Les dures dincubation sont - Pour les shigelles : 24 72 h - Pour E.coli : 24 72 h - Pour les salmonelles atypiques : 12 36 h - Pour les clostridium perfringens: 12 48 h [46] :C Elles entranent en France 200 000 morts/an (40 % des dcs): - 2me cause de dcs: les cancers

- 3me cause de dcs : les accidents. Les accidents sont la premire cause de dcs tous ges confondus en prenant pour indicateur le nombre dannes potentielles de vie perdue. [47] :A 1,2. Evidents. 3. Lalcool et le tabac sont les 2 facteurs de risque principaux du cancer de loesophage. [48] :D A. Vient en seconde position (barbecue). Ces brlures sont souvent graves en raison des squelles fonctionnelles et esthtiques. [49] :D Il y aurait deux faons de prendre ce problme. Soit tudier leurs antcdents tabagiques chez des femmes ayant un nouveau-n de petit poids et les comparer des femmes ayant un bb de poids normal. Ce serait une enqute rtrospective (E), le risque tant un biais dinterrogatoire. Ici on mesure lexposition au risque avant la survenue de lvnement tudi (petit poids de naissance), cest une enqute prospective. [50] :C Le nombre de tests positifs est la somme des vrais et des faux positifs. La prvalence de la maladie tant de 2 %, il y a 20 malades/semaine. La sensibilit tant de 90 %, 18 auront un test positif. Sur les 980 sujets non malades la spcificit tant 95 %, 5 % auront un test positif soit 49. Le rsultat cherch est la somme 49 + 18 = 67. Tableau complet de reconstitu Sujets malades Sujets non malades Total Test positif 18 49 67 Test ngatif 2 931 933 3

Total 20 980 1000 [51] :D En effet si ltude de cohorte prospective est dhabitude lidal, quand la prvalence de la maladie est trs faible, on aboutit en suivant une population expose au facteur un nombre trop limite de cas. Le manque de puissance peut empcher dobserver la liaison facteurmaladie. La meilleure stratgie est donc ici de sassurer dun certain nombre de cas par une enqute cas-tmoins. La difficult est ici le choix des tmoins. [52] :E A B. La dsinfection gnrale est inutile car ce genre est trs fragile. C. La vaccination ne protge que contre les mningocoques de type A et C, elle ne sera utilise ventuellement quaprs analyse du srotype du germe. D. La chimioprophylaxie ne concerne que les sujets contacts proches. [53] :BD En 1983, lesprance de vie a la naissance tait pour les hommes de 70,8 ans, et pour les femmes de 78,9 ans soit un diffrentiel de 8,1 ans. Ce diffrentiel est reste constant pour 1984 (hommes :71,2 ans, femmes : 79,3 ans). [54] :B On note chez les femmes enceintes un risque accru - davorte ment spontan - daccouchement prmatur - dhypotrophie la naissance

- de mortalit prinatale - dhmatome rtroplacentaire. [55] :A Les personnes exonres du ticket modrateur bnficient du tiers payant pour la totalit de leur frais. [56] :C Dans un tableau de contingence, le contenu des cases doit tre des effectifs. [57] :ABCE D. Non, ce sont les actes dun coefficient suprieur ou gal K 50 (sauf la prothse dentaire proprement dite) A. Les produits dorigine humaine : sang, lait,.. .sont exonrs. E. Aprs 30 jours dhospitalisation conscutifs, le malade bnficie du 100 % partir du 31me jour dhospitalisation. [58] :E Le risque relatif est le rapport entre la proportion de M dans la population expose au facteur de risque F et la proportion de M dans la population non expose F. La rponse C est donc aussi fausse puisquelle comporte des taux de mortalit. [59] :ACE La prvalence peut tre approxime par le produit entre lincidence et la dure moyenne de la maladie. Ces deux aspects influent donc, ainsi que le recueil des donnes qui peut donner rillusion dune augmentation de la frquence dune maladie un instant donn. La prvalence est ramene la population expose. Laugmentation du dnominateur aurait plutt pour effet de diminuer le rapport. [60] :BCDE Dans cette sorte dtude il faut parfaitement dfinir la population des cas (E) et des tmoins (B). Les dossiers incomplets peuvent

empcher de mesurer lexposition ancienne a un facteur (D). Les biais peuvent concerner lautoslection de la population des tmoins, et le recueil de linformation exposition au facteur qui diffre entre malades et tmoins (C). Les perdus de vue ne concernent que les enqutes prospectives, ltude cas-tmoins est rtrospective. [61] :BE Cette tude est une tude castmoins (cancer du poumon, sujets non cancreux), elle est rtrospective car on interroge les sujets sur leurs habitudes et leur pass tabagique. [62] :A Par dfinition. [63] :ABE A. Le prix de journe est divis en forfait hbergement ( la charge du malade), et forfait de soins pris en charge par la Scurit Sociale. B. Discutable : assure aprs la phase aigu dune maladie, une rhabilitation en vue du retour domicile. Le sjour (dure < 90 jours) est pris en charge par la Scurit Sociale sauf le forfait hospitalier comme lors de toute hospitalisation. E. Financement par la Scurit Sociale du personnel infirmier sous forme dun forfait journalier. Lhbergement reste la charge de la personne hberge. C D. Lhbergement est la charge des rsidents, de leur famille ou de laide sociale. [64] :D Evident. En 1983. Scurit Sociale 72 %, tat et collectivits locales 1,5 % - Mutuelles 3,5 % - Mnages 23 %. [65] 4

:C Cette rponse est approximative. Il y avait en 1984, 220 000 nouveaux cas et 135 222 dcs. Il sagit de la 2me cause de mortalit aprs les maladies cardiovasculaires. [66] :A Puis vient le logement, et en 3me position la sant. [67] :ABDE Les professions mdicales sont caractrises par un diplme dtat, une protection contre lexercice illgal, un ordre professionnel et un code de dontologie. Sont concerns - les mdecins - les chirurgiens dentistes - les pharmaciens - les sages femmes. [68] :E Nous navons aucune ide de la nature de la liaison entre alcoolmie et accident de la route. En effet la proportion dalcoolmie leve peut trs bien tre de 40 % chez les conducteurs. Il ny aurait alors aucune liaison. Une rduction du nombre de conducteurs avec alcoolmie leve, naurait alors aucune influence sur le nombre daccidents. [69] :AC Le taux de prmaturit diminue rgulirement, Il tait de 5,2 % en 1986. [70] :ABCE Tous ces lments sont pris en compte dans le C.R.A.P. (coefficient du risque daccouchement prmatur). [71] :B

A C . Sont des prestations en nature. D. Dpend de rassurance invalidit. E. Dpend de rassurance maternit. La Caisse maladie comprend - assurance maladie - assurance invalidit - assurance maternit - accidents de travail et maladies professionnelles - assurance dcs. [72] :B Le risque relatif est le rapport entre lincidence du cancer chez les gros fumeurs et chez les non fumeurs. Lincidence est ici prise comme estimation de la probabilit davoir la maladie dans les deux groupes exposs. Il faudrait normalement faire le rapport des prvalences, mais il est a priori le mme. [73] :C Cest en effet la premire cause de mortalit de 1 44 ans. [74] :BCDE A. Au contraire le nombre de macrophages alvolaires augmente. B. Le tabac entrane galement une polyglobulie. C. Les irritants contenus dans la fume entranent une cilioslase gnant llimination des toxiques (agents microbiens ou cancrignes). D. Pour 15 a 20 Cigarettes par jour la carboxyhmoglobine (Hb Co) est de 5 a 7 %. E. Si deux patients sont exposes a lamiante, on estime que le fumeur est 92 fois plus expos que le non fumeur. [75] :D Trs discutable, le sjour en moyen sjour est pris en charge par la Scurit Sociale a lexception du forfait journalier. Pour les autres rponses voir Q.C.M. [63]. [76]

:AE A. 2 6 heures environ. C. Cest lentrotoxine qui provoque les troubles. La prsence de staphylocoques dors dans les selles na le plus souvent aucune signification pathologique. D. Labsence de fivre est classique. E. Lvolution est rapidement favorable en moins de 12 heures.

diminue (B) a linverse elle baisse si la dure de traitement baisse (C). Une amlioration du recueil dinformation donne lillusion dune augmentation de la prvalence (E). [79] :B La rponse B est une consquence du biais de recrutement. Il est fondamental que les groupes soient le plus semblable possible et dans [77] lidal ne diffrent que par :ABCE lexistence de la maladie. La A. Est discutable. A doit tre dclar en raison de larticle 257 slection de lchantillon tmoin doit ainsi sassurer du Code de la Sant Publique, que les groupes sont concernant la dclaration comparables sur le plan de obligatoire des maladies vnriennes, mais elle ne fait pas lge, du sexe, dventuels facteurs environnementaux partie de ou socioprofessionnels. la nouvelle liste du 10juin 1986 [80] des maladies transmissibles :D dclaration obligatoire. Cette B. Serait le taux de mortalit liste comprend nonatale prcoce, sil tait - typhode et paratyphode ramen 1000 naissances - tuberculose comme tous les taux de - ttanos mortalit infantile. La - diphtrie, poliomylite mortalit nonatale est le antrieure aigu nombre de dcs denfants - mningite a mningocoque ns vivants et morts au - toxinfections alimentaires cours de leurs 28 premiers collectives jours de vie rapporte - botulisme 1000 naissances vivantes. - paludisme autochtone [81] - S.I.D.A :B - brucellose A. Est la 2me cause. Cest - cholra la 3me. - peste [82] - variole :B - fivre jaune La sensibilit est la - rage proportion de tests positifs - typhus exanthmatique chez les malades. La - fivres hmorragiques spcificit est la proportion africaines. de tests ngatifs chez les [78] non-malades. La prvalence :ABDE et lincidence caractrisent La prvalence augmente avec la maladie par le test. La lincidence (A) et la dure de la valeur prdictive positive est maladie. Lincidence augmente la proportion de malades avec laugmentation de sujets chez les tests positifs (il faut haut risque (E). La dure de la maladie augmente si la mortalit alors bien entendu que la 5

:C Sans commentaire. [88] :B On utilise la Rovamycine 2 grammes par jour pendant 5 [83] jours car - efficace sur toutes :BCE souches de mningocoque Les enqutes rtrospectives se isoles. Elle ne franchit pas la caractrisent par leur cot plus faible. Elles sont ralisables mme barrire hmato-mninge et a si la maladie est rare, peuvent tre dexcellentes concentrations multifactorielles (C), ne ncessitent salivaires [89] pas dchantillonage sur :D lexposition, ne permettent quune A E. Sont des maladies estimation approche du risque professionnelles indemnisables. relatif qui peut tre dtermin par B. Lagent responsable est dans contre dans les enqutes ce cas un acarien. prospectives. Elle aurait t prospective (A) si on avait procd [90] :E au recueil des habitudes Le risque relatif est le rapport des tabagiques et quon avait suivi deux cohortes (D), les populations prvalences de la maladie chez des sujets exposes et non exposes les sujets exposs et chez les en surveillant lapparition du cancer sujets non exposs. Attention la formulation D qui du poumon. inverse cette dfinition [84] (exposition au facteur et maladie :ABCD sont permuts). La C.M.F. comprend - les soins hospitaliers ou assimils - les soins ambulatoires et [91] :C domicile La dure dincubation est - les biens mdicaux. compatible. La recherche est comptabilise B. La transmission alimentaire dans la dpense nationale de est discute. sant. D. La transmission des [85] salmonelles atypiques est parfois :ACDE dorigine alimentaire (viande peu Les xanthomes tendineux sont cuite, volaille). La dure observs dans dincubation est de 12 36 rhypercholestrolmie de type 2 heures. qui nest pas lie a lalcool. E. Les aliments responsables [86] sont les jambons et conserves :B Un paquet-anne est une unit de artisanales. [92] consommation de tabac :E correspondant la consommation La prvention tertiaire comprend de 20 cigarettes par jour pendant tous les actes destins un an. 10 cigarettes/j pendant 10 diminuer la prvalence des ans = 100 cigarettes par jour incapacits chroniques dans une pendant 1 an soit 5 paquets. 20 population en rduisant au cigarettes/j pendant 30 ans = 600 minimum les invalidits cigarettes par jour pendant 1 an fonctionnelles conscutives la soit 30 paquets. maladie. Ceci tend le concept Soit 30 + 5 = 35 paquets-anne. de prvention au domaine de la [87] proportion malades non-malades soit respecte ou prendre en compte la prvalence de la maladie). 6

radaptation. Cest aussi une prvention de rechutes. La prvention secondaire touche la prvalence de la maladie (volution, dure). La prvention primaire est, elle, concerne par la rduction de lincidence dune maladie (E). [93] :E La masse dalcool pur (en grammes) est gale au produit du degr alcoolique par le volume consomm (en ml), multipli par la densit de lalcool. Soit 10/1 00 x 1000 x 0,8 = 80g dalcool pur. [94] :ABD La prvention primaire vise limiter la propagation de la maladie (diminution de lincidence), elle concerne tous les actes destins rduire le nombre de cas nouveaux: lutte contre lexposition au risque (A,D), prvention des maladies infectieuses par vaccination (B) etc... La prvention secondaire vise limiter le progrs de la maladie, sa persistance (diminution de la prvalence) par un dpistage prcoce et un traitement efficace (CE). [95] :AE Quatre vaccinations sont obligatoires en France - diphtrie - ttanos - poliomylite - B.C.G. [96] :D Cest une enqute dpidmiologie analytique (non E) visant tudier la relation entre un facteur dexposition, les contraceptifs oraux, et la maladie, le cancer du sein, Il

80 % des buveurs dbutants. On les estime 5 millions en France. Ces buveurs excessifs sont guetts au bout dun dlai plus ou moins important par la dpendance qui les transforme en alcoomanes secondaires. [101] :C Connaissance. [102] :BD La Dpense Nationale de Sant est constitue plus de 90 % (93 %) dpar la consommation mdicale finale (D). A ce titre et comme cette dernire, elle a augment depuis 20 ans plus vite que le P.I.B. Elle nest pas majoritairement reprsente par les soins ambulatoires, mais par les soins hospitaliers qui constituent 50 % de la C.M.F. Cest leffort de la nation qui reprsente 25 % du P.I.B. [103] :C La part de la consommation mdicale finale dans la consommation finale des mnages en [98] France est proche de 13%. :E Elle est passe de 6,6% en 1959 A B C. Sont des indicateurs de 9,8% en 1970 et 12,3% en moyens, on prfre actuellement 1979. Cest le poste de les indicateurs de rsultat. consommation des mnages [99] dont la croissance est la plus :E forte. Il nest pas possible dinclure des [104] sujets dont on sait quils ont une contre-indication aux vaccinations, : C A. Taux proportionnel de car ce serait impossible de leur morbidit : nombre de sujets administrer le vaccin, et ce serait prsentant la maladie M rapport un biais de ne les prendre que au nombre total de sujets dans le groupe placebo. Dans le protocole de cet essai, les malades. critres dinclusion doivent spcifier B. Taux dincidence: nombre de labsence de contre- indication aux nouveaux cas rapport la population expose. C. Taux de traitements. Lexclusion doit donc prvalence: nombre de cas se faire avant le tirage au sort. prsents rapport la population [100] expose. D - Le taux dattaque :C est une forme de lincidence Les buveurs excessifs consomment des quantits dalcool rserve aux cas o la population nest exposeque pendant une exagres mais ne sont pas priode limite. dpendants. Ils reprsentent 70 aurait t possible de choisir une population de femmes prenant des contraceptifs oraux, lautre nen prenant pas et de mesurer la frquence dapparition du cancer du sein dans les deux groupes (enqute expose non expose, dmarche prospective). Lenqute prsente ici vise linverse comparer lexposition au facteur dans un groupe sujets malades et un groupe tmoin. Cest une enqute cas-tmoins. [97] :B A. Le chi 2 ne mesure pas la force de lassociation car il varie avec le nombre de sujets de ltude. Le risque relatif mesure la force de cette association par le rapport de la probabilit de faire la maladie chez les sujets exposs diviss par la probabilit de faire la maladie chez les sujets non exposs. Le risque attribuable amene a calculer la fraction tiologique, cest--dire le pourcentage de malades qui peuvent tre imputs au facteur de risque. 7

[105] :D La spcificit est le rapport entre le nombre de sujets sains ne prsentant pas un test positif et le nombre de sujets sains VN I (VN+.P) = 1 - PPI (Nombre de sujets sains) = 1 - 0,08 = 92 % [106] :BCDE A. Est une caractristique des enqutes exposs-non exposs C. Lenqute cas-tmoins ncessite une maladie parfaitement dfinie. D. Cest le type denqute idal pour les maladies rares. E. Le choix des tmoins est particulirement difficile, il y a des risques dautoslection. B. Il peut y savoir des biais de mesure ds la difficult du recueil rtrospectif de lexposition. [107] :ABCD A. Un taux de 1 micromol/l a un effet protecteur sur les caries dentaires. Un excs de fluor expose des dystrophies dentaires. B. Si le taux dalimentation en nitrates dpasse 50 mg/l. C. Le plomb peut provenir de la corrosion des canalisations. D. Classique. E. Non. Il sagit plutt dhpatites A. [108] :AC Les germes en cause: - salmonelles - shigelles - vibrion cholerae - virus de lhpatite A - virus cho, coxsackie, rotavirus.

[109] :E Cette enqute de cohorte est constitue dun groupe de sujets (les mdecins britanniques) entrant au mme moment dans ltude et chez lesquels on va observer la survenue dun problme de sant dfini pendant une mme priode (dcs par cancer du poumon). Cette enqute, prospective, compare des sujets exposs (fumeurs) des sujets non exposs (non fumeurs) pour tablir une relation entre tabagisme et dcs par cancer du poumon. Les 2 groupes sont comparables par ailleurs. [110] :B Lvolution du taux de mortalit infantile rvle une baisse constante de 27,4 % en 1960, 9,5 % 1982, il dcrot encore. Rappelons quil est gal au nombre de dcs au cours de la premire anne de vie rapporte 1000 naissances vivantes. Le taux en France fait partie des taux bas. Le taux est considr comme moyen entre 15 et 25 pour mille, il est considr comme lev au dessus. Sans connatre le taux exact actuel, la rponse B est la seule envisageable pour un pays comme le ntre. [111] :AD La liste des maladies dclaration obligatoire dont lancienne formulation datait de 1960 a t rvise en 1986. Dans la liste prsente, seul le SIDA avr qui fait partie des nouvelles maladies a dclaration obligatoire, et la mningite crbrospinale sont de bonnes rponses. La grippe na jamais t dclaration obligatoire. La rougeole et la scarlatine disparaissent de la nouvelle liste. [112] :D La seule mesure prophylactique rglementaire prendre est

soit par une enqute de cohorte, cest a dire ltude longitudinale dun chantillon reprsentatif de la population concerne. [116] :ABCDE Daprs la loi relative la lutte contre le tabagisme. A. Un arrt du Ministre de la Sant fixe la liste des substances devant tre mentionnes. B. Des interdictions de fumer seront tablies dans les lieux affects un usage collectif o [113] cette pratique peut avoir des :ACDE consquences pour la A. La Dpense Nationale de Sant reprsente un peu plus de sant. C. Lespace dvolu aux non 8 % du PI. B. fumeurs ne peut tre C. Ce chiffre est en croissance infrieur a la moiti de constante. Les dpenses de sant ont augment plus vite que lensemble. [117] le P.I.B. et sont passes de 3 % :E du P.l B. en 1960, 5,7 % en Sans commentaire. 1970 et 8,6 % en 1985. [118] B. Elles ne reprsentent pas :B (avec 24 %) le premier poste qui A. Un test est valide quand il est occup par les dpenses est sensible et spcifique. invalidit vieillesse (35 %). B. La sensibilit est le D. 93% des dpenses de sant nombre de vrais positifs sont constitues par la C.M.F. diviss par le nombre de E. 50 % de la C.M.F. est malades. C. La spcificit constitue par les dpenses est le nombre de vrais dhospitalisation. ngatifs divis par le [114] nombre de sujets indemnes. :AE D. La reproductibilit dun Une enqute expose non test est sa capacit expose est une enqute prospective, sa dure est souvent redonner le mme rsultat longue do le risque de difficult lorsquil est renouvel plusieurs fois chez le mme suivre tous les patients (les sujet. perdus de vue tant une source E. La valeur prdictive de biais), son cot est lev. positive ou ngative dun B. Concerne les enqutes castest est gale tmoins. respectivement la C. Epidmiologie descriptive. D. Epidmiologie exprimentale. proportion de malades chez les sujets ayant un test [115] ngatif positif et la :DE proportion de non malades Lincidence ne peut tre tudie chez les sujets ayant un test que par un recueil systmatique ngatif. de linformation comme cest le cas dans les registres du cancer, [119] lantibiothrapie des sujets contacts par la spiramycine, antibiotique efficace forte concentration salivaire, et ne passant pas la barrire mninge. Les prlvements de gorge des sujets contacts, lviction scolaire des frres et soeurs et la dsinfection des locaux sont inutiles. Une chimioprophylaxie par lampicilline risque de dcapiter la mningite. La surveillance clinique des sujets contacts est peut-tre le meilleur choix. 8

:D La priode correspondant au taux de mortalit prinatale est celle qui stend de la 28me semaine de gestation jusquau 7me jour aprs la naissance. Il est rapport 1000 naissances totales. [120] :C La consommation mdicale finale reprsente les achats par les mnages de biens et de services mdicaux. Elle comprend - les soins hospitaliers et assimils 50 % - les soins ambulatoires et domicile 30 % - biens mdicaux 20 %. [121] :C Lesprance de vie la naissance en France en 1984 tait pour les hommes de 71,2 ans pour les femmes de 79,3 ans. [122] :D A. La dsinfection gnrale des locaux est inutile. B. Le dpistage des porteurs par prlvement de gorge dans lentourage na pas dintrt. D. La chimioprophylaxie a plus pour but de rassurer que de diminuer le nombre de porteurs dans lentourage. On emploie la spiramycine qui ne passe pas la barrire hmatomninge. [123] :CE Leau dalimentation ne doit pas contenir: - dEschrichia coli - de streptocoques fcaux - de clostridium. [124] :ABCE D. On ne risque donc pas de dcapiter une mningite. [125] :B Annule par le jury. [126]

:E Douleur irradie aux dents voisines et antagonistes. [127] :AE B. Les malaires sont intactes. C. Au contraire, bance antrieure. D. Il sagit dune mobilit mdiofaciale, les malaires restent solidaires du frontal. [128] :ACD C. Discrets, par bascule en arrire du plateau dentoalvolaire suprieur. [129] :ACD B. Subluxation. Le S.A.D.A.M. tait anciennement appel syndrome D.C.R.S. initiales de douleur, craquement, ressaut, subluxation. [130] :BDE Le rglement sanitaire international vise la protection des tats indemnes contre la fivre jaune, le cholra, la peste. [131] :B Le risque relatif est le rapport de la frquence de la maladie chez les sujets exposs (0,96 pour 1000) et chez les sujets non exposs (0,07 pour 1000). Le calcul correspond ropration 0,96/0,07. C. Correspond au risque alternable. [132] :C Les transports produisent 2/3 du monoxyde dazote. [133] :C Les enqutes analytiques tudient les causes des maladies (A,D,E). Les enqutes exprimentales valuent reffet dune intervention (traitement, mesure de prvention). Ce sont les enqutes descriptives qui permettent dtudier la 9

distribution de la maladie dans la population. [134] :C Le nombre de nouveaux cas permet de construire le taux dincidence dune maladie pendant une priode donne. B. La prvalence est le nombre total de cas prsents de cette maladie. E. La ltalit est le rapport mortalit sur incidence. [135] :C A. La validit est lensemble des indices de sensibilit et spcificit. B. La sensibilit est la proportion de vrais positifs chez les malades. C. La spcificit est la proportion de vrais ngatifs chez les non-malades. D. La reproductibilit est la capacit dun test redonner des rsultats identiques lors de son administration successive chez un mme sujet. E - La valeur prdictive permet destimer la probabilit dtre malade ou non au vu du rsultat du test. [136] :BD Cest la diffrence entre le prix de la prestation et le montant du remboursement (20 % pour lhospitalisation). E. Est discutable mais le ticket modrateur nexiste pas uniquement en cas de sjour hospitalier. [137] :DE A B C. Lhbergement est la charge des rsidents, de leur famille, ou de laide sociale. D. la Caisse dAssurance Maladie finance le personnel infirmier sous forme dun

mdicament ou le placbo, alors que le mdecin le sait. [154] :D Taux proportionnel de mortalit = nb de dcs de cause spcifique/nb de dcs total. [139] [155] :E Presque relatif = incidence dans la : A pop expose/incidence dans la pop A =26% B = 22% non expose. C = 10% [140] D = 13% :AC E = 10%. Sans commentaire. [156] [141] :E :C Le taux de mortalit en France Sans commentaire. est de 10 %. [142] [157] :ABDE :C Sans commentaire. Spcificit = VN/(VN+FP). [143] [158] :ACD :ABD Sans commentaire. Ces 3 items permettent de [144] connatre rtrospectivement les :ABCE Pas de corrlation entre le tabac et facteurs dexposition des patients. Cependant litem C est le cancer du rectum. discutable puisque lenqute des [145] cohortes est gnralement prospective mais elle peut tre QUESTION ANNULEE. rtrospective. [146] [159] :D :ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [147] [160] :A :B Sans commentaire. Il sagit de la dfinition. [148] [161] :BD :E Sans commentaire. La valeur prdictive dun test [149] positif = VP/(VP+FP). :A La valeur prdictive dun test Sans commentaire. ngatif = VN/(VN+FN). [150] Cette valeur ne peut dpasser 1. :B Sans commentaire. [162] :C [151] Cette loi (9 juillet 1976) concerne :D essentiellement la publicit pour Sans commentaire. le tabac. [152] Les dispositions relatives :D linterdiction de fumer dans les Sans commentaire. lieux publics ont t dcrtes [153] par le Conseil dEtat :B ultrieurement. Car le patient ne sait sil prend le forfait journalier. [138] :B Sensibilit VP/(VP+FN)=36/(36+14)=36/50. 10

[163] :C Sans commentaire. [164] :C Sans commentaire. [165] :D Spcificit = VN/(VN+FP). [166] :C Il sagit des drivs de raniline: - benzidine. - bta-naphtylamie. - amino 4 diphnyl. (Tableau 15 du rgime gnral). [167] :C C. Concerne les cancers hormono-dpendants. [168] :B Sans commentaire. [169] :AC Sans commentaire. [170] QUESTION ANNULEE [171] :AC Sans commentaire. [172] :C Prvalence = nb de cas/pop tudie. [173] :A Sans commentaire. [174] QUESTION ANNULEE. [175] :C Sans commentaire. [176] :D Sans commentaire. [177] :BC Sans commentaire. [178]

:ABCDE Sans commentaire. [179] :C Sans commentaire. [180] :C Sans commentaire. [181] :C Sans commentaire. [182] :C Sans commentaire. [183] :C Sans commentaire. [184] :E Sans commentaire.

:C Sans commentaire. [195] QUESTION NNULEE. [196] :DE Taux de ltalit = nb de dcs par une maladie particulire/nb de cas atteints par la maladie.

[197] :C Sans commentaire. [198] :C Sans commentaire. [199] :E Sans commentaire. [200] :CD [185] A - Alcool. :A Prvalence = nb de cas/effectif de E - Cadmium. Risques : hydrocarbures la pop. polycycliques (goudrons) et [186] phnols retrouvs dans 90 % des :C cancers du Sans commentaire. poumon ; 76 % VADS ; 60 % [187] oesophage; 50 % vessie et col :C utrin. Le risque augmente en Incidence = nb de nouveaux fonction de la dure dexposition. cas/effectif de la pop. [201] [188] :ABC :B A - Chez la femme. 4me cancer Sans commentaire. tous sexes confondus. [189] C - Premire cause de mortalit :B Risque relatif = taux dincidence du chez la femme, 4me cause de mortalit tous sexes problme dans la pop confond us. expose/taux dincidence du D - Deux pics de frquence : pri problme dans la pop non mnopause 45-50 ; post expose. mnopause 50-55 ans. [190] [202] :E Spcificit = VNNN+FP = 40/40+10 : A B D A - SS : 70 % ; Mnage : 22 % ; [191] Mutuelles 5 % ; Etat et :ABCD Collectivits < 3 %. Sans commentaire. C - Employeurs : 53 % Etat : 23 [192] % ; Assurs : 20 % ; Autres : 4 :ABCDE %. Sans commentaire. D-99,2% couverts en 1983. [193] E - Sous la Direction du Ministre :ABCDE des Affaires Sociales et de la Sans commentaire. Solidarit, gre par la [194] 11

Direction de la SS [203] :BDE B - Environ 50 000 cas/an. C - Toux et expectoration pendant au moins 3 mois par an depuis 2 ans. [204] :ACE Loi du 15juillet1970. Arrt du 26 mars 1973. [205] :ADE B - Est le 4me facteur de risque. C - Facteur associ. [206] :B I: Incidence = (Nombre de personnes nouvellement atteintes / Nombre de personnes de la population) (Dans une priode donne) P: Prvalence = (Nombre de personnes atteintes par la maladie I Nombre de personnes de la population) (A un temps T) l:(lOxA)/ 100000 P: 20 / 100 000 A=2 CQFD [207] :A Cest la dfinition. [208] :E Ou enqute rtrospective, recherchant un facteur tiologique. [209] :B U.N.C.T. et rle E.B.V. [210] :D Traitement curatif. [211] :D Voir question [206] [212] :ACDE P: (Nombre de personnes atteintes un temps donn!

Nombre de personnes de la population) A - Augmentation du nombre de personnes atteintes. C - Augmente la dure de vie des sujets malades. D, E - Augmente le nombre de patients atteints dpists. [213] :AC Sans commentaire. [214] :C 1950 = 3%; 1970<6%; 1982 = 8%. [215] :C Evident. [216] :B En fait rapport 1 000 naissances. A - Nombre de morts foetales survenues aprs la 28me semaine de gestation. B - A deux composantes: mortinatalit + mortalit nonatale prcoce. C - Nombre de dcs denfants ns vivants survenant avant la 168me heure de vie (< 7 jours). E - Tx MI = (Nombre de dcs des enfants de moins dun an I Nombre de naissances vivantes) D - Absurde! [217] :C Tx bM = (Nombre de dcs pendant 1 an I Population moyenne de ranne) [218] :ACD Sans commentaire. [219] :BC A - CMF : Soins hospitaliers ou assimils : 50 % ; soins ambulatoires et domicile : 30 % commerce de dtail de biens mdicaux : 20 %. B - 1970 : 39,7% ; 1975:46,4% 1980 : 50,1 % ; stable depuis. D - Hospitalisation publique > 35 %

; hospitalisation prive < 15 %. [220] :E Voir question [217]. [221] :D Voir question [206] [222] :A Sans commentaire. [223] :B SUJETS MALADES SUJETS SAINS TOTAL Test + V+ F+ a + b=200 Test - Faux ngatifs : c Vrais ngatifs :d c + d TOTAL a+c b+d Sensibilit = (V+) /( V+ + F-) = aI(a + c) a/(a + c)= 0,6 eta + c = 100, a = 60 a + b = 200, b = 140 [224] :D >90% [225] :ABCDE Etude cas tmoin : rtrospective. B - Mesure lapparition dune pathologie dans deux groupes. D - (Tx Incidence Population expose / Tx Incidence Population non expose) [226] :AC B - Alcool. [227] :B Par dfinition. [228] :A A - Tx Incidence de la pathologie dans la population expose I Tx Incidence de la pathologie dans la population non expose) B - Vp+ = (V+) / (V+ + F+) Voir question [223] C-S =(V-t-)/(V-- + F-) D, E - Voir question [106] [229] :CDE Sans commentaire. [230] 12

:BCD C, D - Articles 343, 343-1 et 361 Code Civil. Epoux non spars de corps, toute personne ge de plus de trente ans. [231] :ACE D - Toxi-infection alimentaire - germe anarobie. [232] :B Dcret au 10-06-1 986 E - Pas obligatoire. A, C, D - Absurde! [233] :C Sans commentaire. [234] :BE A - Il existe 3 rgimes - Travailleurs salaris. - Rgimes particuliers. - Rgimes spciaux. D - 50 %. [235] :ACD E - Voir question [199] [236] :E II sagit dun vaccin tu. Le vaccin buvable, attnu est contre indiqu pour ACD. [237] :ACD A, C - Vin : fermentation directe 8 18. E - Portugais. B -4,6 %. [238] :ACD Sans commentaire. [239] :E Sans commentaire. [240] :C Sans commentaire. [241] :D A - Tx brut = (Nombre de dcs pendant lanne I Effectif population au milieu de lanne)

B - Tx Ltalit = Tx fatalit = (Nombre de dcs pour une maladie particulire parmi les nouveaux cas / Nombre de nouveaux cas de cette maladie) (Pendant une priode donne) C - Taux brut calcul pour une cause particulire. E - Voir question [206] [242] :C 4me Cancer, tous sexes confondus. Le 1er = cancer broncho-pulmonaire A, B - Deuxime cause de cancer chez la femme. E - Troisime cause chez la femme. [243] :AC B - Rtrospective. D - Maladie + facteur tiologique dans une population un moment T [244] :ABCD E - Prvention secondaire. [245] :BE A - SS. C - En partie SS reste ticket modrateur rembours par les mutuelles. D-50%. [246] :CE D - Prvention secondaire. [247] :A A - Proportion des enfants ns vivants et dcds avant davoir atteint lge de un an rapport 1000 naissances vivantes. B - Mortalit nonatale. C - Mortalit nonatale prcoce. [248] :AC B - Cl: dficit immunitaire (vaccin vivant attnu). D - Non, au contraire. E - Non. [249] :AE Ttanos-Polio tous les 10 ans.

Grippe tous les ans. Pneumonie conseille. [250] :AC Articles L255-L256 Code de la Sant concernant le traitement obligatoire des maladies vnriennes A-C et maladie de Nicolas Favre et chancrelle ou chancre mou. B D - Dclaration obligatoire. [251] :BCE Sans commentaire. [252] :D A - Mortalit no-natale. E - Mortalit prinatale. [253] :ABDE C - Lapparence doit tre identique. D - Lessai comporte un groupe tmoin placbo. [254] :CE Sans commentaire. [255] :ADE Sans commentaire. [256] :E Essai comparatif. [257] :E Polyglobulie. [258] :AE A - Premire cause de mortalit entre 1 et 14 ans. B - Mortalit infantile. C - 5-14 ans. D - Faux. 90 % des accidents sont domestiques. [259] :BCDE A - Milieu risque. C - Portant sur rimmunit cellulaire. D - Comme tous les vaccins vivants attnus. [260] :AB A - Spcificit = (Vrais-) / (Vrais13

+ Faux+). B - Validit = sensibilit et spcificit. C - Cest linverse : sensibilit = (Vrais+) I (Vrai+ + Faux-). E - Cest la spcificit. [261] :ABCD B - Effet le plus courant. [262] :CD Dcret du 10juin 1986. E - D.D.A.S.S. A - Ancien dcret. C - Cholra, fivres hmorragiques africaines, fivre jaune, peste, rage, typhus exanthermique, variole. D - Au nombre de 11: botulisme, brucelloses, diphtrie, fivres typhodes et parathyphode, mningite crbrospinale mningocoques et mningococcies, paludisme autochtone, poliomylite antrieure aigu, SIDA, ttanos, toxiinfections alimentaires collectives, tuberculose. [263] :ABCD A - Un mdecin pour 350 habitants en 1989. E - 30 %. [264] :A Sans commentaire. [265] :E Doivent tre dclars abandonns selon les formalits de rarticle 250 du Code Civil. [266] :A Sans commentaire. [267] :C Sans commentaire. [268]

:D 85 % des sujets ayant fait un AVC sont hypertendus. [269] :CE C - Antibioprophylaxie 5 jours. E - Vaccination ou revaccination systmatique de lentourage. [270] :E Bien que peu conseill en cas de grossesse, prfrer T-Polio car les vaccins antidiphtrique et anticoquelucheux peuvent entraner une hypothermie et une M.A.P. [271] :BC A E - Comparent des sujets malades des sujets sains et recherchent lexposition un facteur de risque. D - (Nbre de pers. atteintes par la maladie I Nbre de pers. de la population) un temps donn. [272] :BC Sans commentaire. [273] :D Sans commentaire. [274] :D P = (Nbre de pers.atteintes I Nbre de pers.de la pop sur une priode donne) [275] :A Mortalit de 0,4 pour mille, dont 50 % de cause accidentelle. [276] :A Sans commentaire. [277] :AC B - Hypercholestrolmie. C - Potentialis par le tabac. D - Syndrome alcoolisme foetal = foetopathie. E - Li au virus B. [278] :ACE Sans commentaire. [279]

:CD Sans commentaire. [280] :AB Sans commentaire. [281] :D Enqute cas-tmoin rtrospective. [282] :A A = (V+) I (V+ + F-) = sensibilit. B = (V-) I (F+ + V-) = spcificit. C D E - Absurdes! [283] :ADE E - La spcificit du test doit tre privilgie si la maladie est grave mais de traitement difficile. Ce qui est le cas des maladies nonatales. [284] :BCD A - Non obligatoire car radication de la varicelle depuis 1976. E - Conseille ROR. [285] :DE A - Le vaccin antimningococcique me comporte des antignes des types A et C. B - Chimioprophylaxie utilisant des antibiotiques ne passant pas la barrire mningoencphalique (ex: Rova ou Spyramycine), ou E. [286] :BCD QUESTION ANNULEE. [287] :D Risque relatif obtenu par le rapport : t x incidence de la pathologie dans la population expose I t x incidence de la pathologie dans la population non expose. t x incidence (Nbre de pers. nouvellement atteintes! Nbre de pers. de la population) dans une priode donne. [288] :B 14

Sans commentaire. [289] :A Sans commentaire. [290] :A Sans commentaire. [291] :E A - Transmission digestive. B - Vaccination obligatoire. D - Toxine. Vaccination obligatoire. [292] :A Cest la dfinition. [293] :BD Sans commentaire. [294] :ACDE Groupes risque. [295] :BD Sans commentaire. [296] :ABE A-55%. B -25 %. C D E - 20 %, mais E est plus frquent. [297] :A B - Phase I. C - Effets indsirables rares ou tardifs. E - Phase III. [298] :ABC Sans commentaire. [299] :D 85 % des patients ayant fait un accident ischmique crbral sont hypertendus. [300] :C A E - Augmentation. B D - Stabilisation. [301] :BE Sans commentaire. [302] :AC

A - Antimicrobien inactiv. C - Vaccin viral vivant attnu. E - C et A seulement. Cf rponse [285]. [303] :ABC E - Aprs laccouchement et contrle de la sroconversion aprs la vaccination. Cest un vaccin viral vivant attnu, formellement Cl pendant la grossesse. [304] :C 5,6% en 1981. QUESTION ANNULEE. [1] :E Le risque est le rapport entre la frquence des diarrhes chez les buveurs deau du robinet (400/530) et les frquences chez les non buveurs (6/80). Soit R.R. = (400/530) / (6/80 ) = 32000 / 3180 = environ 10 [2] :CD Le risque relatif est augment trs fortement (C), ce qui laisse prsumer une relation causale (D) que lenqute ne peut affirmer (E faux). [3] :B Lpidmiologie descripive vise connatre ltat sanitaire du pays. Lpidmiologie analytique recherche les causes dune maladie en mettant en vidence une liaison entre facteur dexposition et maladie. [4] :CE En thorie, il serait possible de se poser des questions sur le rle de ces nitrates augmentes. En pratique, leur taux est trs peu lev, et il ny a pas de relation connue entre nitrates et pollution bactriologique. Lassociation de ces 2 lments, sans autre hypothse sous-jacente ne suffit pas mettre en cause les nitrates, encore moins en faire une

explication (D). [5] :ACDE Il est cohrent de prendre toutes ces mesures. Sauf la strilisation. [6] :ABCD Une eau pollue transporte des germes pathognes tels que salmonelles et virus A pour lhpatite. Le virus B transmet, lui, essentiellement de faon parentrale et sexuelle. La mthmoglobinmie est une consquence des nitrates chez le nourrisson, le saturnisme, consquence de lexcs de plomb. [7] :E Il est bien vident que D signifie dcs et non dbut. On constate pendant lanne 1981, 2 dcs sur une population de 100 000 habitants. Do un taux de mortalit spcifique de 2/100 000. [8] :D La lthalit mesure la proportion de dcs chez les sujets malades, soit 2 dcs pour 10 malades en 1981. [9] :D On protge uniquement les sujets ayant des contacts proches et rpts avec la victime. On utilise le Rovamycine 2 glj pendant 5 jours. [10] :AD E. La transmission est uniquement interhumaine par les gouttelettes de salive. [11] :CD Cette enqute est une enqute cas -moin (D) car elle compare 8 malades et 32 tmoins en recherchant leur antcdents, cest donc une dmarche rtrospective (C). Cest aussi une enqute analytique et non descriptive (A) 15

qui vise mettre en vidence une liaison entre un facteur dexposition et une maladie. Les enqutes de cohorte (E) parlent de 2 populations, exposes-non exposes, suivies de faon prospective (B) pour suivre lapparition de la maladie dans les 2 groupes. [12] :B Le but est dans cet appariement de rendre les groupes aussi comparables que possible. [13] :AD Le rle comme facteur de risque (A) du D.E.S.O.E. est statistiquement dmontr (D) bien que les effectifs soient faibles (E). Il nest bien sr pas possible den faire une relation causale (B) et donc dtablir avec certitude un pronostic pour les femmes exposes (C). [14] :AB Une enqute rtrospective ncessite de parfaitement dfinir les 2 populations, malades (A)- tmoins (leur slection est particulirement difficile E faux). Ce type denqute est le seul possible pour les malades rares comme celle tudie. Les items C et D caractriseraient les enqutes prospectives. [15] :BDE La sparation des 2 groupes doit se faire par randomisation. Le fait que le mdecin ignore quel groupe reoit Magicor et que le malade ne puisse identifier quel traitement il prend, cest la dfinition du double-

aveugle. La rponse D nest bonne qu cette condition. La rponse C est fausse si lautre groupe ne reoit rien, il faut de toute faon un traitement placbo. [16] :CD Le but par dfinition du double aveugle qui limpose est contenu dans ces 2 rponses. [17] :E A B. Sont toujours faux. C D. Sont les deux buts de lutilisation dune mthode en double aveugle. E. Est la seule justification de la randomisation. [18] :C Le but annonc de mdicament nest pas de jouer sur IHTA mais de prvenir ses consquences morbides, ce nest pas non plus de savoir si leur gravit est plus ou moins grande. Le risque relatif dA.V.C. permet de comparer la frquence dapparition de cette complication dans les 2 groupes. [19] :C Sur une dure de 5 ans, il risque dy avoir un certain nombre de perdus de vue. Le problme est quils ne soient pas galement rpartis dans les deux groupes (par exemple cause dune surmortalit), ce qui rend le biais vident. [20] :E Le taux de mortalit infantile est le nombre de dcs au cours de la premire anne (6 + 2 + 4 =12) rapport 1000 naissances vivantes. Les chiffres donns tant rapports au nombre de naissances totales, il faut dduire les 10 morts-ns soit 12/990. A C. Les taux sont toujours ramens 1000. B. Est le taux de mortalit foeto infantile.

[21] :A A. Taux de mortalit prinatale: nombre de morts-ns + nombre de dcs au cours des 7 premiers jours de vie rapporte 1000 naissances totales : soit 10 + 6 = 16/1000. E. Taux de mortinatalit ou mortalit foetale tardive. [22] :E Les causes exognes se diffrencient le plus des causes endognes pour la priode la plus tardive, savoir ici la priode post-nonatale (dcs entre 29 jours et 365e jour de vie rapport 1000 naissances vivantes). [23] :AD La mortalit est le nombre de morts-ns (28 semaines rvolues damnorrhe) rapport 1000 naissances totales (A). Cest un bon indicateur des causes endognes de mortalit foeto-infantile (E faux), et par la mme, moins sensible aux notions de P.M.I. qui agissent surtout sur les facteurs exognes. B - Caractrise la mortalit prinatale. C - Caractrise la mortalit nonatale prcoce. [24] :AC A. Apporte, sur prescription et sous contrle du mdecin gnraliste, des soins infirmiers, de nursing et dhygine ou des soins plus techniques. Le forfait journalier est pris en charge en totalit par la Caisse dAssurance Maladie. B. Ncessite une hospitalisation pralable. C. Apporte une aide matrielle et psychologique aux personnes gs isoles ou dpendantes. Prise en charge dans ce cas par laide sociale. D. Non, ce couple na pas de 16

ressources. E. Les foyers restaurants permettent une alimentation quilibre mais ne peuvent rsoudre les problmes dhygine corporelle. [25] :B A. Lautonomie de Mr N ne permet pas son placement en foyer logement. B. Ces sections de cure mdicale permettent dviter le placement en institutions sanitaires en assurant la surveillance mdicale des personnes ges la ncessitant. C. Les hospices ont disparu. D. Semble abusif. E. Ncessit auparavant une hospitalisation. [26] :CD Le prix de journe est divis: - en forfait hbergement : qui est la charge du malade, de sa famille ou de laide sociale - en forfait soin, pris en charge par la Scurit Sociale. [27] :AD Les services de long sjour accueillent les personnes gs atteintes dune affection chronique, ncessitant un environnement mdical permanent. [28] :AC Cette enqute est exhaustive (A) car on enregistre tous les accidents de tous les enfants. Il ny a pas eu dchantillonnage (B). Nous sommes dans une optique descriptive (C) et non analytigue (D) car il nest pas possible avec ce simple recueil dtudier rassociation entre un facteur

de risque et les accidents. Nous ne sommes pas non plus en situation exprimentale car il ny a pas eu intervention (prventive par exemple). [29] :E Le nombre de nouveaux cas par an serait de 15X4 = 60. Mais la population expose est de 10000 habitants et non 1000. [30] :D Une ventuelle relation entre conditions socio-conomiques et accidents nest possible tablir que si on connait ce facteur dans la population gnrale. Par exemple si 80 % de ce quartier vit en milieu dfavoris, on concluera un rle protecteur de la C.S.F, faible. Si 60 % du quartier vit en milieu dfavoris, il ny a pas de liaison entre C.S.E. - accidents. Si 40 % du quartier est dfavoris, le pourcentage tant plus lev chez les accidents, on concluera une liaison entre milieu dfavoris et accident. [31]

vaccins et lincidence chez les contats vaccins soit : (400/1000)/(400/4000) = 4,0. [35] :B Il sagit dun vaccin complet, dtoxifi par la chaleur. [36] :D On signale des ractions neurologique (1/10 000 vaccinations) avec convulsions hyperthermiques et parfois des encphalopathies.

[37] :E On peut reconstituer pour le premier test (Hb = 12 g) le tableau suivant Malades Non malades Total Test positif 19 10 29 Test ngatif 1 70 71 Total 20 80 100 La sensibilit est la proportion de vrais positifs chez les malades soit 19/20 = 95%. [38] :D La spcificit est la proportion de Impossible. Ce taux de ltalit est vrais ngatifs chez les nonle rapport du nombre daccidents malades soit: mortels au nombre daccidents 70/80 = 87,5 % totaux, soit 5/15 = 33 %. C. Est le [39] taux de mortalit spcifique par :E accident 20 morts/an. Il est possible de reconstituer le [32] tableau du 2me test (Hb = 10g). :B En effet, il y a toujours 20 De 5 14 ans, la premire cause malades sur 100 personnes, si la de mortalit : accidents de sensibilit devient 75%, cela circulation (vlo, vlomoteur), puis signifie que le nombre de vrais les chutes et les noyades. positifs passe 15 15/20 (= 75 [33] %). Par ailleurs, il reste 2 faux :B positifs. Nombre de cas apparus de Malade Malades Malades Non coqueluche, 400, sur nombre de Malades Tolal sujets exposs (contacts Test positif 15 2 17 vaccins) 4 000. Test ngatif 5 78 83 400/4.000= 10%. Total 20 80 100 [34] La spcificit de ce test est de :E 78/80 = 97,5 % Le risque relatif est le rapport entre [40] lincidence de la coqueluche chez :C les contacts non Le nombre des sujets ayant 17

chapp au diagnostic de ce 2me test correspond au nombre de faux-ngatifs, savoir 5. lI y a 20 anmiques avec une sensibilit de 75 %, il yen a 15 avec un test positif et 5 avec un test ngatif. [41] :ABC A B. Sont les 2 aspects du double aveugle. C. En est une consquence.vidente. D. Est faux puisque cest un essai comparatif fait un traitement de rfrence. E . Il nest pas question dtude dose-effet mais de comparaison avec un traitement classique. [42] :BC B. La prsence dun traitement associ ne perturbe pas lessai la seule condition quil soit utilis de faon comparable dans les 2 groupes ce qui est garanti par le tirage au sort. Ceci est lattitude pragmatique. C. Lattitude explicative serait pour ne pas se heurter lhypothse dune interaction entre traitement tudi et traitement associ, diffrente de linteraction avec le traitement de rfrence qui serait source de biais de ne pas inclure ces malades dans ltude. [43] :A Il nest pas thiquement possible de faire participer un tel malade, (pour lequel le traitement tudi est contre-indiqu), ltude. Il faut lexclure demble (avant tirage au sort). Toute autre attitude est source de biais.

[44] :D D. Est la seule formulation possible. [45] :E La prvalence pour le mois de janvier reste gale au nombre de cas de tuberculose recenss pendant ce mois rapports la population expose soit 60 cas pour 1000 rfugis. [46] :D Lincidence est le nombre de nouveaux cas ayant dbut pendant ce mois rapport la population de rfrence soit 30 nouveaux cas pour 1000 sujets (lignes 2,4,5 du graphique). [47] :A Le taux de ltalit est le nombre de dcs sur le nombre de malades. [48] :ACE Le patient sera hospitalis 15 jours sil est bacillifre. On dpistera galement les sujets contacts par un clich du thorax initial, renouveller au cours de 3me mois, de mme que les tests tuberculiniques. [49] :D Les primo -infections tuberculeuses latentes sont traites par l.N.H. pendant 6 mois et rifampicine pendant 3 mois. [50] :E Cest une question pige, si A,B,C sont de toute vidence faux, rpondre 30/3000 = 10/1 000 revient parler de prvalence. Lincidence concerne les nouveaux cas, et nous navons aucune information sur eux. [51] :A Le rsultat dvoil dans la question prcdente est bien celui recherch ici nombre de cas prsents/nombre de sujets exposs = 30/3 000 =

exposs ou non exposs par rapport un facteur de risque, quant lapparition dune maladie. B. Une enqute rtrospective sintresse de faon rtroactive des diffrences dexposition (ici le tabagisme) dans deux populations (cancers bronchiques - tmoins), afin dtudier le rle de ce facteur dexposition sur la maladie. Cest une enqute cas-tmoin. E. Une enqute exprimentale vise valuer leffet dune intervention en contrlant leffet de cette intervention dans diffrents groupes. Cette intervention peut tre aussi bien un [53] traitement (essai :A thrapeutique) quune Spcificit : proportion de vrais mesure de sant publique. ngatifs (2720) chez les non [56] cancreux (2970). :C [54] Lappariement consiste :BCDE Sil y a 30 sujets cancereux, il y a constituer un groupe tmoin qui, dans lidal, ne 2 970 sujets indemnes, la diffrerait du groupe tudi, spcificit samliore. C. La que par la prsence de la valeur prdictive positive est la maladie chez les uns et pas proportion de malades chez les sujets avec hmoccult positif. Ce chez les autres. On essaie dernier chiffre diminuant, la V.P.P donc pour toutes les caractristiques que lon samliore. pense pouvoir influer sur la D. La valeur prdictive ngative est la proportion de non malades maladie ou sur le tabagisme, de les chez les sujets avec hmocult ngatif (V.NN.N. + F.N.), puisque neutraliser en ayant la mme rpartition dans les 2 V.N. augmente la V.P.N. groupes. samliore. [57] E. Quel que soit rindice que lon met derrire ce terme gnral de : B A. Est le rapport entre le valeur diagnostique, sur les 4 taux de morlalit spcifique indices prcdemment calculs, 3 samliorent, 1 est inchang, on par cancer bronchique sur le taux brut de mortalit dans peut donc affirmer que ce test a la population E (cest--dire une meilleure valeur toutes causes confondues, diagnostique. que lon ne connait pas) B. [55] Taux de mortalit par cancer :BD bronchique est le nombre de A C. Une enqute prospective morts par cancer sintresse au devenir par exemple de 2 cohortes de sujets bronchique: 10/1 000. [52] :C Reconstituons le tableau de contingence avec la rpartition des hmocults positifs et ngatifs chez les sujets prsentant un cancer rectocolique et les autres. Cancer rectocolique Sujets indemnes Total Hemoccult + 25 250 275 Hemoccult- 5 2720 2725 Total 30 2970 3000 Nous avons soulign les effectifs donns dans lnonc et partir desquels on peut faire tout reconstruire. Sensibilit : proportion de vrais positifs (25) chez les sujets cancereux : 25/30. 18

10 rapport la population expose, 50 000 habitants. Ce taux de 10 sur 50 000 est ramen une chelle classique de 20 sur 100 000. C. Le taux de prvalence est de 50/50 000 soit 100/1 00 000. D. Le taux de ltalit est de 10/50 = 0,2. [58] :A Nous navons que les 2 taux non calculables la question prcdente : taux brut de mortalit et taux de mortalit proportionnelle imposent davoir le nombre de dcs toutes causes confondues dans cette population pendant la priode de rfrence. [59] :ABCD A. Cette enqute stale sur 5 ans et permet ainsi de mesurer lincidence de la maladie car cest une enqute longitudinale (sopposant transversale). C. Cest une tude de cohorte puisque lon suit une population de sujet indemne pendant un certain temps. B. Cette enqute est prospective car on surveille lapparition dun vnement (le cancer du col). D. Lpidmiologie analytique recherche les causes dune maladie en mettant en vidence des liaisons entre la maladie et des facteurs dexposition (ici la contraception). E. La maladie sert diffrencier deux groupes ce qui nest pas du tout le cas ici. [60] :DE E. Lincidence chez les sujets non exposs est connue, cest 32. Lincidence chez les femmes ayant utilis un contraceptif oral depuis plus de 4 ans est le produit de rincidence du cancer chez les sujets non exposs (32) par le risque relatif (5) 5X32/100000 = 160/1 00 000. En effet le risque relatif est bien le

rapport entre rincidence de la maladie chez les femmes exposes rincidence chez les femmes non exposes. [61] :AC A. Le risque relatif augmentant avec la prise de pilule, la pilule est un facteur de risque. B. On ne parle de la cause ne serait-ce que lincidence nest pas nulle chez les sujets non exposes. C. Une augmentation du risque relatif en mme temps que limportance de lexposition est certainement un argument en faveur de la causalit (E) et de mme signification tiologique (D). [62] :BD B D. Le risque relatif est le rapport de 2 incidences, la frquence de survenue du cancer chez les utilisatrices de contraceptif et la frquence chez les nonutilisatrices. A C E. Dans les enqutes castmoins ,on na quune estimation du risque relatif, car ayant un groupe de malades et un groupe de tmoins on ne peut mesurer lincidence de la maladie. [63] :B Le taux de mortalit infantile est le nombre de dcs au cours de la premire anne de la vie rapport 1000 naissances vivantes, soit: 320/ (20080-80) = (320/ 20000) = (16 / 1000) Il est suprieur la moyenne nationale de 8/1000. 32/1000 est une prise en compte de tous les dcs jusqu 14 ans. [64] :D Le taux de mortalit spcifique par cancer du poumon est le nombre de dcs par cette cause rapporte la population expose soit 500/1 000 000 = 0,5 pour mille. 19

[65] :A Le sex-ratio est de un : il y a donc 500 000 femmes. Attention ici au fait que seule la population des femmes est expose au cancer de lutrus. Lincidence est donc de : 240 I 500 000 soit 0,48 pour 1000. La prvalence est, elle, de 2 pour I 000. [66] :D Le taux proportionnel de mortalil pour une cause est le rapport entre le nombre de dcs pour cette cause et le nombre de dcs totaux ou plus exactement entre le taux de mortalit spcifique pour cette cause et le taux brut de mortalit. Nombre de dcs dorigine cardiovasculaire : 12 000 X 0,37 = 4440. [67] :A Pas de commentaire. [68] :AD Selon les normes dfinies par les pouvoirs publics, leau ne doit pas contenir de germes pathognes (escherichia coli, streptocoque fcal, clostridium). Le taux de nitrites doit tre infrieur 50 mgIl. Au del, il existe un risque de mthmoglobinmie chez le nourrisson. [69] :A Les nitrites proviennent des engrais agricoles, des eaux uses domestiques, et de certaines industries. [70] :B A C. La coproculture permet

habituellement de retrouver le germe en cause. [71] :D Le taux de prvalence est le nombre de cas enregistrs pendant la priode de rfrence rapporte la population expose soit: 6/100. [72] :C Le taux dincidence est le nombre de nouveaux cas enregistrs pendant la priode de rfrence rapporte au nombre de sujets exposs. Ici 3/100. [73] :A La ltalit est le rapport entre le nombre de dcs et le nombre de malades soit : 2/6. lI ny a en effet que 2 volutions se terminant en janvier. Signalons que cette question est trs mal formule et que la ltalit est le plus souvent le rapport entre taux de mortalit et incidence de la maladie, et non taux de mortalit sur prvalence comme ici. [74] :ACE On conseille un traitement triple (l.N.H., rifampicine, thambutol) pendant 3 mois. [75] :D Il faut conseiller galement un nouveau clich du thorax dans 3 mois. [76] :B Donner un traitement placbo est la seule faon de prserver lessai en double aveugle. Ce mdicament sans principe actif permet de sparer les deux composantes de laction mdicamenteuse (leffet de suggestion sur le malade et son entourage) qui sera le mme quelque soit le mdicament, et le principe pharmacologique actif qui nexistera que dans le groupe tudi. [77] :C

Lulcre est une contre-indicalion la prise daspirine, il nest donc pas thiquement concevable den donner (A). Il faut lexclure de ltude avant la randomisation. Toute modification aprs tirage au sort est source de biais et perte du double aveugle (D.E.). Toute affectation arbitraire un groupe va contre le principe de tirage au sort et dattribution alatoire du traitement. [78] :E Il faut poursuivre ces traitements car ils sont ncessaires. Par leur maintien dans les groupes cest la seule garantie de comparabilit des groupes. Dans tous les cas, il faut les mentionner pour pouvoir en tenir compte dans lanalyse. Lattitude vis-a-vis de tels traitements associs doit tre parfaitement prcise dans le protocole et en particulier dans les critres dinclusion des sujets dans ltude. [79] :E Pour calculer le risque relatif, qui est le rapport de la frquence des accidents vasculaires chez les hypertendus et de cette mme frquence chez les sujets non exposs, il faudrait faire une enqute approprie dpidmiologie analytique et non un essai thrapeutique (pidmiologie exprimentale). Les rapports existants dans cet exemple, entre le nombre dhypertendus dans les 2 groupes, ne rpondent en rien cette question (A,B). [80] :BD Test ngatif Test positif V.N. Vrais ngatifs Faux positifs Sujets sains F.N. Faux ngatifs Vrais ngatifs Sujets malades Laugmentation de la norme fait que le nombre de faux positifs est plus faible avec le test A (C) et le nombre de faux ngatifs plus 20

grand (D). Le nombre de malades et de non malades restent le mme, la sensibilit, vrais positifs chez les malades, est plus faible pour A (A), par contre la spcificit (vrais ngatifs chez les sujets sains est plus grande pour A. Le test A dpiste moins de malades (le nombre de vrais positifs est infrieur). [81] :ABC Une spcificit de 100% signale quil ny a aucun faux-positif, donc que devant un test positif on peut affirmer la maladie (B) ou ce qui revient au mme que la valeur prdictive positive V.P.N.P. + F.P. = 1 = 100 % (A). Par contre le nombre de faux ngatifs augmente (E) donc on laisse chapper des malades au dpistages (C). La valeur prdictive ngative V.N/V.N + F.N diminue et nest pas gale 100 %(D). [82] :AB Voici le tableau de contingence reconstitu Malades Non malades Total Test+ 19 98 117 TEST- 1 882 883 Total 20 980 1000 Procdons pas pas Prvalence de la maladie 2 %, sur 1000 sujets il y a 20 malades. La sensibitit est de 95 % donc 95 % de ces malades sont des vrais positifs soit 19 (B) 1 seul faux ngatif (D) sur les 980 (1 000 - 20) non malades. 90 % (spcificit) sont des vrais ngatifs soit 882 vrais ngatifs (C) et 98 faux positifs. Le nombre de sujets positifs est gal la somme des vrais positifs et des faux positifs 19 + 98 = 117 (A).

[83] :CD C D. La sensibilit et la spcificit du test ne changent pas si la prvalence augmente le nombre de malades augmente ainsi que le nombre de vrais positifs, par contre le nombre de non malades baisse ainsi que le nombre de vrais ngatifs. [84] :B B. Cet essai est comparatif: on compare la prise de Nitrazpan et labstention thrapeutique. Il ny a pas de randomisation, lattribution des traitements ne sest pas fait par tirage au sort, mais par choix des parents. D. Il ny a pas de double aveugle. Mdecin et malades connaissent le traitement. C E. Sappliquent des comparaisons successives dans le temps soit en consquence simple, soit en consquence croise chez les groupes compars (cross over design). [85] :E Lattribution alatoire du traitement (E) permet dviter un biais de recrutement et non de recueil de donnes (D). Pour le tirage au sort, ge du sujet et type de mdicament (A,B) nont aucune importance. Seul compte le fait que les sujets puissent indiffremment recevoir les 2 traitements comparer. La randomisation na par ailleurs bien sr aucun rapport avec lvolution de la maladie (C). [86] :C P <0,05 signifie que la diminution du nombre de rechutes (46% chez les non traits, 19 % chez les traits) est significative dans cette population. [87] :ABC La question nest pas bien formule, mais on peut dire que cette diffrence significative peut avoir pour origine un biais de slection puisquil ny a pas eu

randomisation (A), elle peut tre due au traitement, qui serait efficace, elle peut tre due au hasard (5 chances sur 100). Mais elle ne peut pas tre due lge ou une erreur de calcul. [88] :B La sensibilit qui est la proportion de test + chez les malades atteints de cancer du colon est de 36/50 ou 72 %. [89] :E La spcificit est la proportion de test ngatif chez les non malades soit 40/50 = 80%. [90] :D A. Est la sensibilit. B. Est la spcificit. D. Valeur prdictive positive est gale la proportion de malade parmi les sujets positifs au test. E. Nest pas la valeur prdictive ngative, elle le serait si ctait la proportion de non malades parmi les sujets ngatifs au test.

- clibataire - travail difficile (manutentionnaire) - HTA - longs trajets quotidiens. [95] :ABDE Pas de commentaire. [96] :D Cette enqute pidmiologique est une tude cas tmoin (D, et non B). Cest une tude rtrospective (non A) visant tudier lexistence de lexposition au tabac dans un groupe de malades (cancereux) et de tmoins. [97] :C C. Les groupes sont apparis, ce qui assure leur comparabilit. A D. Ajustement et standardisation ne sont pas des procdures de choix de population tmoin mais des techniques danalyse. B. Un chantillon [91] reprsentatif est tir au sort :CDE dans la population de En mdecine gnrale, la prvalence de la maladie est bien rfrence. plus faible (E), ceci ne change en E. Une tude en double aveugle rentre dans le cadre rien la sensibilit et la spcificit de lpidmiologie du test (A,B) mais la valeur prdictive positive augmente (C) exprimentale (essais thrapeutiques). et la valeur prdictive ngative [98] diminue (D). :D [92] Pour le cancer bronchique. :B D Le taux de ltalit est gal B. Est obligatoire chez cette au nombre de personnes mineure. sur le nombre de malades Le consentement de la mineure 10/50 = 20 pour 100. Le clibataire doit galement tre taux brut de mortalit nous obtenu, il doit tre recueilli hors tant inconnu, il nous est de la prsence des parents. impossible de calculer le [93] taux de mortalit :D proportionnelle. Le taux de Evident. mortalit spcifique est de [94] 10/50 000. Le taux de :D prvalence est de 50/50 000 Il existe plusieurs facteurs de = 1 pour 1000. risques [99] - moins de 18 ans 21

soit 24/980. C. Est le taux de mortalit au cours de la premire anne. B. Est le taux de mortalit foetoinfantile : ensemble de mortalit foetale tardive (morts n)et infantile calcule sur 1000 naissances totales. 20 + 24/980 + 20 = 44/1 000. [100] [105] :C :A Cest le bureau municipal Le taux de mortalit prinatale cUhygine qui surveille les eaux est le nombre de morts ns plus cUalimentation. le nombre de dcs au cours des [101] 7 premiers jours de vie rapport :D 1000 naissances totales soit 20 + Selon la lgislation, cependant, 12 = 32 pour 1000 E - Est faux cette eau nest pas potable. Une car cette fois, on rapporte au eau potable ne doit en effet nombre de naissances totales prsenter ni odeur, ni saveur [106] dsagrable. :E [102] Les causes exognes (infections, :A Une eau riche en sels calcaires et accidents) de mortalit infantile sont logiquement croissantes en magnsiums est dite eau dure. fonction de lge et augmentent Celle-ci prsente des au fur et mesure que les inconvnients pour lusage mnager (difficults de savonnage, causes endognes diminuent en proportion (facteurs hrditaires, entartrage des canalisations,...). malformations). Les donnes les Lappauvrissement excessif en minraux des eaux peut-tre nocif? plus fiables correspondent aux ges les plus tardifs, cest--dire Leau douce semble en particulier la mortalit post no-natale qui augmenter la frquence des mesure le nombre de dcs du maladies cardiovasculaires. 29me jour au 365me jour de [103] vie rapport 1000 naissances :C vivantes. Cette priode est la Pour juger de la potabilit dune plus tardive enregistre parmi eau, on effectue une analyse ces taux quantitative des B. Est le nombre de morts-ns + - escherichia coli nombre de dcs au cours des 7 - streptocoques fcaux premiers jours rapport 1000 - clostridium sulfino rducteurs. naissances totales. La prsence dE. Coli signe obligatoirement une contamination D. Est le nombre de dcs au cours des 7 premiers jours fcale rcente, cest un tmoin rapporte 1000 naissances trs sensible et trs spcifique. vivantes. B. Les nitrates prsentent un danger pour un taux suprieur 60 ml/l. [107] [104] :AE :E La mortinatalil ou mortalit Le taux de mortalit infantile est le foetale tardive ou mortalit nombre de dcs survenus intrautrine est le nombre de pendant la premire anne de vie dcs en cours de grossesse (12 + 4 + 8) rapport 1000 aprs 28 semaines damnorrhe (morts-ns) rapport 1000 naissances vivantes (1000- 20), :A Le taux de prvalence a dj t calcul la question prcdente. Cest le rapport entre le nombre de cas de cancers bronchiques recenss en 1981 et la population expose. 22

naissances totales. B. Caractrise la mortalit prinatale. C. La mortalit no-natale prcoce. Le taux reflte essentiellemenl lincompatibilit biologique de base au dbut et la sant mre enfant vers la fin de la grossesse. Il nest pas sensible aux causes exognes telles que les infections mais donne une indication sur les causes endognes (le meilleur indicateur tant le taux de mortalit no-natale). [108] :A La prvalence dans une tude cas-tmoin est impossible calculer, elle ne reflte pas la prvalence de la maladie et ne reflte que limportance relative attribu par le protocole de lenqute aux groupes de malades et de tmoins. Ici nombre de sujets malades :100 (71 + 29), nombre de sujets totaux 200. [109] :AB Lassociation entre infarctus et thylisme, qui est ici significative, indique une frquence plus grande de lthylisme chez les maladies (71 %) que chez les non-malades (52 %). Si lchantillon tait reprsentatif, cest--dire que la prvalence est exacte, on pourrait dire aussi que la frquence de linfarctus (71/1 23 = 58 %) est plus importante chez les thyliques que chez les sujets non exposs (29/77 = 38 %). Si C,D,E sont possibles, ils ne sont pas contenus dans le constat P<OO1 [110]

C E. Sadressent tout malade atteint de tuberculose. [116] :D Pas de commentaire. [117] :E Le taux de mortalit spcifique de la mningite crbrospinale est un taux de mortalit pour une cause particulire. Il y a eu 2 dcs en 1981 pour cette cause de mortalit. Le taux recherch est 2/100 000. [118] :D Le taux de ltalit est le nombre de dcs d la maladie rapport au nombre de malades soit pour 1981,2 dcs pour 10 malades. [119] :D Mesures prendre en cas de mningite: A. Pas de fermeture des coles. B. Pas dviction des autres enfants. Eviction du malade jusqu sa gurison. D. La vaccination nest pas utilise en pratique. D. Cest la seule de ces mesures qui est utilise bien quelle serve essentiellement rassurer lentourage. E. La chimioprophylaxie ne diminue pas le nombre de porteurs dans lentourage, on ne lempche pas au del de lentourage immediat. [120] :C A. La mningite fait toujours partie (dcret du 10juin 1986) des maladies dclaration [114] obligatoire. :C Le taux de mortalit spcifique est B C. La dclaration se fait la le taux de mortalit pour une cause D.D.A.S.S.. D,E - La prsence dune (ici la tuberculose) cest le nombre de dcs en janvier mningite ne ncessite pas de dsinfection, ni de locaux, ni de sur leffectif total de la population. leau, ni dalimentation (il ny a Soit taux de mortalit pas de survie du germe en spcifique : 20 dcs pour 1000. dehors de lhte : lhomme). [115] [121] :ACE :ABC A. Il est lgitime devant toute enqute cas -moin de sinterroger sur un biais de slection (le taux de 52 % dthyliques chez les tmoins rend probable cette hypothse). B. Le biais de mesure signifierait que lexposition thylique na pas t enregistr de la mme faon chez les malades et chez les tmoins. C. La prsence dun facteur de confusion li la maladie et au facteur dexposition tudi est rechercher systmatiquement. D. Est valable pour les enqutes de cohorte. E - Pour les enqutes pidmiologiques exprimentales. [111] :E Le tabagisme interviendrait comme facteur de confusion qui peut aller jusqu expliquer toute association observe entre thylisme et infarctus. Un facteur de confusion se caractrise par son association la fois la maladie tudie et au facteur dexposition incrimin. [112] :E La prvalence est gale au nombre total de cas existant pendant la priode considre rapporte leffectif de la populalion expose, soit 60 pour 1 000. [113] :D Lincidence est le nombre de nouveaux cas apparus pendant le mois de janvier rapport la population concerne, Il y a eu en janvier 30 nouveaux cas. 23

:ABD Discutable. [122] :D Seule mesure immdiatement logique afin de faire la part de lalcoolisation dans la perturbation lipidique. [123] :D Evident. [124] Connaissance. [125] :ABC La consommation mdicale finale est un sous-ensemble de la consommation finale des mnages. Elle regroupe les soins dhospitalisation, soins ambulatoires et assimils, et les biens mdicaux. La recherche mdicale et les dpenses de prvention font partie des dpenses de sant mais pas de la C.M.F.. [126] :E En 1984, lhospitalisation reprsentait 49,4% des dpenses soit 194,8 milliards de F. Les dpenses de sant en F par Franais 1980 3845 1981 4526 1982 5300 1983 5847 1984 6462 1985 7130 [127] :ADE A. La part de la Scurit Sociale tait de 72% en 1983, cette part est croissante. La part de la Scurite Sociale dans le financement des soins hospitaliers est encore plus lev: 88 %.

Le risque relatif est le rapport entre la frquence des malades chez les buveurs et les non buveurs deau. R.R. = (40/530)! (3/80)= (3200 I 1590)= environ 2 [134] :C Laugmentation du risque dans le groupe expos reflte une association entre lhpatite et le fait de boire de leau du robinet, Il nest pas possible den extrapoler une relation causale. [135] :B Les enqutes de cohorte comme celle-ci font partie de lpidmiologie analytique. Elles sattachent tudier le rle de facteurs de risque dans le dterminisme dun problme de sant. [136] :ABD Pas de commentaires. [137] :ACD Lintoxication peut provenir de leau capte elle-mme ou des tuyaux de plomb (corrosion des canalisations). [138] :BDE [131] Lessai thrapeutique suivant :E ncessite Avec cette nouvelle borne, la - randomisation : cest--dire rpartition des sujets devient: rpartition alaloire des sujets Malades Non Malades Total dans les 2 groupes (B) et non A. 16 4 20 - double aveugle, on ignore le 4 76 80 groupe qui reoit le nouveau 20 80 100 traitement (E). Il est logique que la sensibilit du Les traitements par btatest ayant diminu, la spcificit augmente. 4 sujets non anmiques bloquants ne doivent pas tre arrts, mais associs dans un le sont dclars tort, les 76 groupe autres sont bien classs. lAgrgal, dans lautre un Spcificit : 76/80 = 95 %. placebo ou un traitement de [132] rfrence comme lAspgic (D), :E Avec cette borne 10 g, sur les 20 et non C. sujets anmiques, 80 % sont bien classs (sensibilit) soit 16 et 4 [139] sont mal classs. :CD [133] Le double aveugle a cette double :A fonction de supprimer les biais D. La C.M.F. est le poste de consommation des mnages dont la croissance est la plus forte. E. La C.M.F. est passe de 3 % du P.I.B. en 1950 5,7 % en 1970, 8,2 % en 1984. [128] :E Seul les biens mdicaux ont eu un accroissement infrieur cette moyenne. [129] :A Ces donnes de lnonc nous permettent de reconstruire le tableau du 1er test. Malades Non malades Total Test+ 18 12 30 Test- 2 68 70 Total 20 80 100 La sensibilit est la proportion de vrais positifs chez les malades soit 18/20 = 90 %. [130] :B La spcificit est la proportion de vrais ngatifs chez les non malades. Sur 100 personnes, il y a 20 anmiques et 80 non malades. Parmi eux, 12 sont faux positifs, 68 sont donc vrais ngatifs Spcificit : 68/80 = 85 %. 24

lis la subjectivit du malade et de son entourage (C) mais aussi de lexprimentateur. E. Est assur par la randomisation. [140] :E A. Est une simple caractristique dun essai comparatif. B C D. Sont des items en rapport avec le double aveugle. E. La randomisation vise rendre les groupes aussi comparables que possible. [141] :C Leffet annonc du traitement est la prvention des consquences morbides de rHTA. Cest la frquence relative des accidents vasculaires crbraux qui est donc la plus approprie pour rpondre cette question, et en particulier le risque relatif qui en est le rapport. [142] :C Dans une enqute de cette dure, o les patients sont suivis sur 7 ans, le principale source de biais est le nombre de perdus de vue qui peut avoir un lien avec le traitement et leffet mesur (mort par AVC par exemple). [143] :B Sans commentaire. [144] :A Sans commentaire. [145] :D Sans commentaire. [146] :D Sans commentaire. [147] :ABD

Sans commentaire. [148] :ACD Sans commentaire. [149] :B Sans commentaire. [150] QUESTION ANNULEE [151] :ABD Sans commentaire. [152] : QUESTION ANNULEE [153] :A Cest le nombre de dcs de la 28me semaine damnorrhe au 7me jour de vie. [154] :C Sans commentaire. [155] :AD Sans commentaire. [156] :BCD Sans commentaire. [157] :B Sans commentaire. [158] :A Sans commentaire. [159] :ABE Sans commentaire. [160] :ABCD Sans commentaire. [161] :D Sans commentaire [162] :AC Sans commentaire. [163] :A Risque relatif = taux dincidence des sujets exposs/taux dincidence des sujets non

exposs. [164] : QUESTION ANNULEE. [165]

QUESTION ANNULEE. [179]

QUESTION ANNULEE. [180] :C Prvalence = nb de QUESTION ANNULEE. cas/effectif de la population [166] = 986/9863 = 10%. :ABC [181] Sans commentaire. :E [167] Spcificit = VN/(VN+FP) = :CE 7989/(7989+888) = 0,90. Sans commentaire. [182] [168] :E :E Prvalence = nb cas/effectif de la Sensibilit = VP/(VP+FN) = 887/(887+99) = 0,90. population = 60/1000. [183] [169] :A :D Valeur prdictif dun test Incidence = nb de nouveaux positif = VP/(VP+FP) = cas/effectif de la population = 887/887+888 = 0,50. 30/1000. [184] [170] :AC :C Sans commentaire. Taux de ltalit = nb de dcs par une maladie/nb de cas de la maladie = 20/1 000. [185] [171] :D :E Choix au dpart de deux A B. Aucun intrt ds lors que le groupes prsentant des diagnostic est tabli. caractristiques communes C D. Non, il faut traiter par tri ou sur tous les quadrithrapie pendant 2 mois plans, sauf pour le facteur puis bithrapie. tudi. [172] A - Etude un moment donn de plusieurs QUESTION ANNULEE. cohortes. [173] C - Rtrospective ou transversale, compare des QUESTION ANNULEE. sujets malades des sujets sains, regarde lexposition un facteur de [174] risque. [186] QUESTION ANNULEE. :C [175] Risque relatif: (Taux Incidence du Pb dans la QUESTION ANNULEE. population expose au FDR [176] / Taux Incidence du Pb dans : la population non expose QUESTION ANNULEE. au FDR) [177] Taux incidence : (Nombre : de Cas / Effectif population) QUESTION ANNULEE. pendant une priode [178] donne 25

Ici (l < 15g)/(l pasalcool) =(210/20 000) x(30000/450) [187] :C (I > 15g )/( I pas alcool) = (75 / 10 000)x (30 000 /450) [188] :DE Sans commentaire. [189] :CE E - Les trois groupes avec AVC sont trop restreints pour pouvoir effectuer une tude comparative. Des tudes en utilisant des facteurs de correction peuvent tre employes comme le test de chideux de Yates. [190] :B A - (Nombre de cas existant Ti + Nombre de nouveaux cas apparus entre Ti et T2 / Effectif de la population Ti + T2 /2) B - (Nombre nouveaux cas pendant une priode donne / Effectif population) Le taux dincidence mesure la vitesse de propagation de la maladie dans une population. C - (Nombre de dcs pour une maladie / Nombre total de cas de cette maladie) [191] :D Voir question prcdente. [192] :ACE A - Taux bruts de mortalit identiques. E - Voir commentaire. [193] :BD Sans commentaire. [194] :BCE Voir commentaire [494] [195] :C SUJETS MALADES SUJETS SAINS TOTAL Test+ Vrais positifs : a Faux positifs: b a + b Test- Faux ngatifs : c Vrais

ngatifs : d c + d TOTAL a+c b+d Sensibilit : Vrais positifs / (Vrais positifs + Faux ngatifs) = a I (a + c) [196] :D Spcificit : (Vrais ngatifs) I (Vrais ngatifs + Faux positifs) = d I ( b + d) [197] :E Voir commentaire [11]. [198] :C Voir commentaire [12]. [199] :C Sans commentaire. [200] :A Sans commentaire. [201] :B Sensibilit de T3 est la plus forte. [202] :A Spcificit T4 la plus forte. [203] :CD C = D; but: rechercher des hypothses de facteurs tiologiques. [204] :B Sans commentaire. [205] :AD A - Hypothse de facteur tiologique. D - p <0,00001. B - Il faut pourvoir effectuer des tests en laboratoire avant de raffirmer. [206] :E A, B - Variable en fonction des produits utiliss. [207] :AD Sensibilit : proportion de malades diagnostiqus par rapport rintgrit des malades. Spcificit : proportion de sujets 26

sains diagnostiqus. LEn augmentant le seuil de normalit, on rduit le nombre de patients en dehors de cette norme, la sensibilit diminue et la spcificit augmente. [208] :AB M+ M+ a b a+b - c d c+d a+c b+d Vptest+=a/(a+b) sensibilit=a/(a+c) spcificit=d /(b+d) Vptest-=d/ (c+d) A - spcificit : (100/100) = (d / b + d) b = O Si b= O Vptest+ = 100% CQFD B - Par dfinition de la valeur prdictive du test positif. C - Dpend de la sensibilit. [209] :AB Malades Non malades TOTAL Test-t- a b a+b Test c d c+d Total a+c b+d 1000 Prvalence: (Nombre de cas malades! population) = a + c = 20 donc b + d = 980 Sensibilit : a / ( a + c) = 95/100 Spcificit : d / (b + d) = 90 /100 a+c=20 et a/(a +c) = 95/100 d = 882 dou b + d = 117 [210] :AE Si prvalence augmente, a augmente et donc Vp+ = a / (a + b) est meilleure. [211] :C Diabtique Non diabtique TOTAL Glycmie>c 85 30 115 Glycmie<c 15 70 85 TOTAL 100 100 200 Sensibilit : 85/100 = 0,85

[212] :A Spcificit : 70 I 100 = 0,70

1= incidence d = dure de la maladie.

lnexp. = 32/1 00 000 Ri = 5 I exp = 32 x 5/1 00 000 [234] :AC Sans commentaire. [235] :A B - Comparaison de la survenue de cancer de col dans les deux groupes (CC et sans CO). [236] :B Sensibilit : (vrais+) / (Vrais+ + faux-). Spcificit : (vrais-) I ( faux+ + vrais-). C D - Plus faible [237] :ABCE Vpp = (vrais positifs) / (vrais positifs + faux positifs). VpM = (vrais ngatifs) I (vrais ngatifs + faux ngatifs). Spcificit = (V-) / ( F + EV-) [238] :AB Sensibilit = a / (a + c)= 95/ 100 Spcificit = d/ (b + d)= 90/ 100 Et P = 2/1000. Et P = (nbre de cas / population). M+ M test a19 b 98 117 test- c 1 d882 883 20 980 1000 [239] :AE Si prvalence augmente, a augmente et donc Vp+ = a I (a + b) est meilleure. [240] :B Sans commentaire. [241] :A Le critre ulcre gastrique nayant pas t retenu comme critre dexclusion dans lnonc.

[223] [213] :E Risque relatif: Rponse : 0,06 (Taux dincidence du Pb dans la population expose I Taux Vp+=a/ (a+b)=0,06 dincidence du Pb dans la P=ac=5 a=4,25 c=O,75 b+d=95 population non expose) b=66,5 d=28,5 population expose : 400 / 530 = [214] : 0,75 population non expose : (6 / 80) Rponse : 0,97 = 0,075 Vp- = d / (c + d) = (28,5 / 29,25) = [224] 0,97 [215] :CD Sans commentaire. :C [225] C - En effet, dans rnonc on considre Ihypermicmie a priori :CE Sans commentaire. comme dltre, et on teste les capacits dun nouveau [226] mdicament pouvoir la rduire. :ACD [216] Evident! [227] :E E - Evident. :D [217] Prvalence: :C (Nbre de pers. atteintes par la maladie I Nbre de pers. de la C - Principe du double aveugle. [218] population) un temps donn. :B [228] B - Evident. :C [219] Incidence :E (Nbre de pers. nouvellement Prvalence = (Nb tot. de cas atteintes / Nbre de pers. de la existant Ti + Nb de nvx cas population) dans une priode survenus entre Ti et T2) I dtermine. (Effectif de la population Ti + T2 / [229] :E 2) Sans commentaire. [220] [230] :D :ACE Incidence Sans commentaire. Nombre de cas survenant au sein dune population pendant 1 temps I [231] :AB Effectif de la population B - Ou deux antituberculeux [221] pendant 2 mois puis un :A antituberculeux pendant 2 mois. Totalit : (Nombre de dcs pour une maladie! Nombre total de cas [232] de cette maladie) pour une priode : B C Sans commentaire. donne [233] [222] :D :ABCDE La prvalence mesure limportance Inc. pop. non expose x Risque relatif pop. expose = Inc. pop. de la propagation dune maladie expose. dans une population. AB - P=Ixd 27

[242] :E Le risque relatif est obtenu par le rapport: taux dincidence de la pathologie dans la population expose / taux dincidence de la pathologie dans la population non expose. [243] :E Sans commentaire.

Sans commentaire. [253] :AE Sans commentaire. [254] :AE Sans commentaire.

[255] :D Sans commentaire. [256] :C [244] P = (Nbre de personnes atteintes :B I Nbre de personnes de la A - Triage au sort des deux population). P=986 I 9863 = groupes. C - Chaque groupe est son propre 0,0996, soit environ 0,1. tmoin. [257] D - Ni le malade ni le prescripteur :E ne connaissent la nature de la Spcificit = (V-) / (V- + F+). Sp = (7989 I 8877). prescription. [245] Sp environ 0,9. :E [258] Par dfinition. :E Sensibilit = (V+) I (V+ + F-). [246] :A Sens. (887/986 ) = 0,9. Sans commentaire. [259] [247] :A :ABE Vp+ = (V+) / (V+ + F+). C - Le test du X 2 limine le Vp+ = (887 / 1775) = environ 0,5. hasard. [260] [248] :DE :DE A - Inchange. Les causes de prmaturit sont: B - Inchange. - le jeune ge C - Diminue. - les facteurs socio-conomiques [261] - multiparit, gmellit, :CD malformations pelviennes et les QUESTION ANNULEE. complications chirurgico-mdicales D - Chimioprophylaxie obligatoire pelviennes. de 5 jours. [249] [262] :A :CE E - Peut tre tendue au-del. A QUESTION ANNULEE. partir du 4me mois de lenfant et E - Mesure prventive jusqu ses 3 ans (en fonction des raisonnable mais non obligatoire. ressources) : 861 F/mois par [263] enfant (nov.1990). :AB [250] Pour tous les sujets au :E contact...Dcretdu 10juin 1986. Sans commentaire. [264] [251] :B :B Sans commentaire. Sans commentaire. [265] [252] :E :B E-18%. 28

Stomatologie 10 pages [1] B 2 incisives, 1 canine, 2 molaires = par hmi-arcade. [2] C Sans commentaire. [3] D A - Lankylose temporomandibulaire, principale complication redouter, explique les items B, Cet E. [4] E Intgrit des arcades dentaires dans cette forme de fracture. [5] C A cause du risque fonctionnel. Les complications dcrites sont type de conjonctivite, kratites, iritis, iridocyclites. [6] D Le gencive tant immdiatement sur los, la curiethrapie est contreindique. [7] D Il faut bien entendu, explorer tout le cou. [8] CDE Sans commentaire. [9] ABCD C - Ttanos cphalique de Rose. [10] E On palpe les solutions de continuit mais mobilit du malaire. [11] C Traitement de la cause. [12] C Anatomie. [13] Aucun. On utilise les pnicillines du groupe A ou un macrolide. [14] A Sous-condylienne haute. [15] AB Sans commentaire. [16] C Sinusite maxillaire: 3 signes - jetage purulent unilatral - cacosmie subjective unilatrale - sinusalgies maxillaires. [17] 2.3.4. Lnophtalmie peut sobserver dans les fractures du plancher orbitaire. [18] C Sans commentaire. [19] C Sans commentaire. [20] C Age dvolution de la DS. [21] E Frquence des 2 localisations en matire de carcinologie buccale. [22] C A cet ge, les dents luxes sont des dents lactales donc attendre lruption des dents dfinitives. [23] B Sans commentaire. [24] BCD Sans commentaire. [25] ABC 1 A.B. - Complication infectieuse glandulaire et canalaire. C - Extension de rinfection au plancher buccal. E - Grenouillette - kyste mucode. [26] ABC A - Colique salivaire. B - Sous maxillite pri Whartonite. C - Calcul radio-opaque. [27] ABCDE D.E. - Scheresse buccale, modification du pH, terrain favorisant la mycose. [28] AD C - Peut sobserver dans une sinusite maxillaire mais nest pas en faveur de lorigine dentaire. [29] C Tableau typique de colique salivaire. [30] C Incarcration musculaire ou de la graisse orbitaire. Diplopie pas toujours retrouve lexamen. Il faut lobjectiver avec un test de Hess-Lancaster (champ visuel). [31] A Surtout les test thermiques, car la dent peut ne pas changer de teinte en cas de mortification. Cest la seule attitude. Il ny a pas durgence et on pourra dpulper secondairement en cas de mortification. [32] AD Il sagit dun Lefort Il ou III. [33]

D A Laphte nest pas une vsicule Cf: classification TNM. [42] mais une ulcration. D [34] Il ny a pas dambigut, le A pemphigus vgtant nest pas une Sans commentaire. lsion pr K. [43] [35] A B Sans commentaire. Une dentinite superficielle [44] donne des douleurs : chaud, B froid ; acides sucrs. La douleur cesse avec larrt Sans commentaire. du contact avec ces aliments, [45] mais peut-on considrer cette E Sans commentaire. douleur comme intermittente 7 [46] 4 - Elle est toujours A provoque. Sous-condylienne haute. Les basses [36] sont peu dplaces. C [47] Anatomie. ABD [37] Je pense quil faut conserver lide C classique de linvincibilit du trismus Il volue par pousses. au cours du ttanos, Le lichen plan peut tre donc rpondre D. entretenu par des Il existe des moyens de lever un traumatismes locaux, chez trismus: des sujets anxieux, mais, le - AG traumatisme nest pas - AL du nerf temporo masseterin lorigine de la maladie. Cependant, il est exact quon - attouchement au bonain du nerf sphnopalatin. lobserve le plus souvent sur Certes, sans apport au cours dun un terrain anxieux sans que ttanos! lon sache pourquoi. [48] [38] AD B Il sagit dun Lefort. Sans commentaire. E - Lpistaxis peut sobserver mais [39] nest pas pathognomonique. C [49] Tmoin de larrt de ACE croissance de Dans la cavit buccale, plus le sige Ihmimandibule, par atteinte de la lsion est postrieur, plus le du cartilage condylien. risque de trismus [40] augmente. C A - La branche montante est la zone Les quatre autres items sont dinsertion des muscles lvateurs des complications de la mandibule Le immdiates. trismus dans la fracture de la La mortification aprs branche montante peut tre d contusion simple peut 1 - un raccourcissement li au survenir dans les semaines dplacement des segments osseux qui suivent.surveillance 2 - une contusion musculaire. environ 4 semaines. [50] [41] 2

ABD Sans commentaire. [51] AB Mais surtout brossage! [52] B Les dents responsables de sinusite maxillaire par ordre de frquence dcroissante: - 2me pr-molaire - 1re molaire - 2me molaire - dent de sagesse - 1re pr-molaire - canine (rarissime). [53] E Sans commentaire. [54] D Anat. Radiologique. [55] B Parmi les 5 items, cest le seul qui peut donner les 2 signes la fois. [56] D Cf: anatomie. Des rapports intimes entre Wharton et nerf lingual. [57] A Sans commentaire. [58] AD B C - Donnent un trismus. [59] BD En supposant quil faut cocher les rponses exactes car il manque la question. Le terme de leucokratose est abandonner au profit de kratose. [60] A Concernant rnonc : on na pas lhabitude dappeler mtastase lextension ganglionnaire, a caus de la classification TNM. [61]

B Accident dvolution de la dent de sagesse infrieure. [62] ACD B - Le trismus tmoignerait dune lsion tendue aux structures postrieures. [63] CDE Sans commentaire. [64] BCDE C - Entrane une xrostomie, or le flux salivaire contribue nettoyer les surfaces dentaires. D - Mcanisme de formation de la plaque dentaire, qui est lorigine des caries. E - Gnent le brossage efficace. [65] AC D - Tumeur bnigne gingivale. [66] D 1 - II sagit le plus souvent dun carcinome pidermode. 2 - Lvre suprieure 5 % lvre infrieure 90 % commissure labiale 5 %. 3 - Cest le cancer de rthmode qui est dcrit chez les travailleurs du bois. 4 - 90 % de survie 5 ans. [67] C 2 - Raccourcissement de la branche montante, du ct fracture. 4 - Risque majeur, sur une mandibule en priode de croissance avec ses consquence fonctionnelles et morphologiques. [68] C Tableau classique. [69] CD C - La fracture condylienne sobserve souvent lors de

C Sobservent dans toutes les fractures intressant les parois orbitaires. D - Territoire du nerf sousorbitaire. [80] C Les autres signes faisant suspecter la malignit sont - douleurs, - adnopathies satellites - adhrence et fixit du nodule - volution plus ou moins rapide. [81] ACD Le risque de dgnrescence existe mais nest pas obligatoire. [82] BC A - Carcinome pidermode. B - Rvlation souvent tardive, car il sagit dune zone peu accessible la vue. C - Caractre bilatral de lessaimage. D - Cancer du cavum. E - Cancer de lthmode. [83] BC B - Respecte larticule dentaire. C - Anesthsie [76] labiomentonnire, dans les A fracture mandibulaires 3- Lors de la dcouverte, 40 60% intressant le segment ont une adnopathie palpable, 10 dans lequel chemine le nerf 15 % ont des dentaire infrieur (le canal adnopathies bilatrales. dentaire stend du centre de 4 - Le plus souvent, il sagit dune la lsion marginale. branche montante laplomb [77] de la premire prmolaire). D [84] La fracture est dplace avec CD raccourcissement des 2 branches Fractures intressant les montantes mandibulaires, contact segments mandibulaires dans molaire bilatral et bance incisive. lesquels chemine le nerf [78] dentaire infrieur (du centre B de la branche montante Incidence menton-vertex-plaque. jusqu laplomb de la Contre-indication : traumatisme cervical car rincidence ncessite une premire prmolaire). importante dflexion. [79] traumatismes indirects, notamment sur le menton. D - D au raccourcissement de la branche montante mandibulaire du ct fracture. [70] ABCDE Sans commentaire. [71] ABC Sans commentaire. [72] ABCDE Sans commentaire. [73] B Lankylose temporomandibulaire provoque une altration du cartilage de croissance de la mandibule, dou micro-mandibulie. [74] D 4- Fracture de lensemble palatoalvolaire. [75] B 3 signes dappel 1 - mouchage purulent et ftide unilatral 2 - cacosmie subjective unilatral 3 - sinusalgies maxillaires, inconstantes. 3

[85] D Clich permettant dobtenir une vue densemble dexcellente qualit de la dent, avec lensemble de sa racine et los qui lentoure. [86] E Premier temps de la manoeuvre de Nelaton. [87] CE Fracture intressant les segments mandibulaires dans lesquels cheminent le nerf dentaire infrieur (du centre de la branche montante jusqu laplomb de la premire prmolaire). E - Au niveau de la premire prmolaire, il ne sagit plus de rgion parasymphysaire mais de la branche horizontale. [88] ABC Les parois orbitaires sont intresses dans les 3 fractures avec risque dhmorragie sousconjonctivale. [89] AD B - Les accidents ds la lithiase salivaire surviennent loccasion des repas. C - Seuls les clichs sans prparation (occlusaux antrieur et postrieur, profil strict de la face) visualisent le calcul radio-opaque. E - La tumfaction est indpendante du corps mandibulaire. D - Douleur irradie dune cellulite du plancher buccal. [90] ABCDE Sans commentaire. [91] B Perte des attaches linguales antrieures avec risque de

glossoptose et troubles ventilatoires. [92] E Caractre fondamental. [93] A Le dplacement entrane un raccourcissement de la branche montante, et un contact, prmatur molaire du mme ct. [94] BDE Sans commentaire. [95] ABCDE Sans commentaire.

[104] B Fracture de Lefort I : fracture de lensemble palatoalvolaire. [105] CD Sans commentaire. [106] E Sans commentaire.

[107] E Sans commentaire. [108] D Dent de 6 ans. [96] 7 ans : incisive centrale. BCDE 8 ans : incisive latrale. A - Manifestations inflammatoires 9 ans: premire prmolaire. peuvent tre rvlatrices. 10 ans : canine. B C D - Tableau de cellulite aigu 11 ans : deuxime prmolaire. circonscrite du plancher buccal. 12 ans : deuxime molaire. [97] > 18 ans : dent de sagesse. CD [109] Les racines des prmolaires et molaires suprieures sont en rapport A Accidents mcaniques: hernie troit avec le plancher du sinus salivaire (tumfaction au maxillaire. cours dun repas). La canine est rarement en cause. Accidents inflammatoire : [98] sous-maxillite (pisodes ACDE aigus). Sans commentaire. [110] [99] D A A - Complication majeure 4 - Dans sa varit antrieure, la avec ses consquences sur la plus frquente, on retrouve une croissance mandibulaire bance irrductible. (B.C.). [100] [111] E A Sans commentaire. Sans commentaire. [101] [112] D DE Dlai habituel dimmobilisation. E - Fracture de lensemble [102] palatoalvolaire pouvant D intresser le plancher du Il est classique de considrer la sinus maxillaire. brche dure mrienne comme une [113] des complications majeures des CE fractures de Lefort III. B - Myosite rtractile post Certains auteurs la dcrivent dans traumatique. les fractures de Lefort Il. C - Trismus. [103] D - Synostose coronodo C malaire. Sans commentaire. 4

[114] E Squelles: - orbitaires : nophtalmie diplopie, obstruction des voies lacrymales, enfoncement des malaires, dystocie canthale. - crniens: rinorrhe crbrospinale, fracture du sinus frontal, ccit par compression du Il - maxillaire: rtromaxillie, bance antrieure - nasal : enfoncement, obstruction. [115] B - Incarcration musculaire (droit infrieur) ou de la graisse orbitaire - La diplopie est objective par le test de Hess-Lancaster.

[123] D Evolution gangrneuse. [124] C Brche dure-mrienne. [125] E Dans sa forme bilatrale, donne une bance antrieure [116] irrductible. C [126] Caractristique des accidents D mcaniques lis la lithiase Urgence ophtalmologique (hernie et colique). (pronostic visuel). Les quatre A.B. - Ce nest pas le sige de autres lsions sont des la glande sous maxillaire. urgences diffres. D - Tableau de cellulite du [127] plancher buccal, pouvant BCDE sobserver dans dautres A - Est rarement en cause. circonstances. [128] E - Aspect de tumeur intra ou 4 - Le traitement en urgence AC juxta glandulaire. consiste en une trpanation de la B.E. - Entrent dans le cadre [117] chambre pulpaire. des constictions permanentes C 3 - En cas de desmodontite des mchoires. Les anomalies anatomiques chronique avec lsion osseuse D - Entrane au contraire une sont exceptionnelles dans le bance antrieure, syndrome algodysfonctionnel (granulome). Dans les desmodontites aigus on retrouve irrductible. de lappareil manducateur seulement un largissement de [129] (S.A.D.A.M.). ligament alvolo-dentaire. ABD [118] 1 - Il existe des desmodontites sur A - Contact molaire C prmatur, homolatral. Kystes rtentionnels salivaires dents vivantes, par irritation directe du ligament (irritation B - Bascule du bloc molaire ou pseudokyste cnalomcanique due une prothse, en bas et en arrire, avec interstitiel. bourrage alimentaire, poil de brosse contact molaire prmatur [119] dents...). bilatral, et [122] articul incisif inverse. Aucune. A C - Trismus. Lintrt dun clich radio est 1 - La rimplantation est suivie dune D - Perte des rapports entre la dliminer une fracture ankylose radiculo-alvolaire qui dent et son alvole qui radiculaire et une fracture compromettrait lruption provoque un trouble de alvolaire. Seul 5

le clich rtro-alvolaire permet cette tude. A - Ne donne aucun renseignement sur la trame osseuse alvolaire et nest pas assez fin pour diagnostiquer une fracture radiculaire. B - Peut objectiver une fracture radiculaire, mais ce nest pas le clich de premire intention. Il faut de plus raliser un clich dysocclusal (rayon perpendiculaire la bissectrice au dentaire et peau du film). C - Etude de lATM. D - Mandibule. E - Malaire, sinus maxillaire. [120] ABC C - 6 semaines. D - Chez ldent complet, certaines fractures peu dplaces ne ncessitent pas limmobilisation. Chez le sujet dent, on peut viter limmobilisation si la fracture est non dplace (pas de trouble de larticul). Cette attitude ncessite - une alimentation molle - une surveillance troite et rigoureuse - une coopration totale du patient. E - Frquence : AV2, rixes, sport. [121]

des dents dfinitives. On ne rimplante jamais une dent lactale. 2 - Evident. 3 - Lankylose alvoradiculaire volue progressivement vers une rhizolyse. 4 - La contention est ralise grce une ligature en berceau, une gouttire ou une atelle colle.

maxillites chroniques. A - Le stnon est le canal principal de la parotide. cE. - Risques daccidents infectieux, non vids. D - Aucun intrt. [135] B Au cours de son volution sur larcade, la dent est vivante donc aucun risque de kyste apical. A - stomatite odontiasique neurotrophique de RousseauDecelle. c - Accident infectieux. D - Frquent, hyperplasie et dgnrescence kystique du sac pricoronaire. E - Mcanisme rflexe. [136] E ce qui est essentiel, cest linduration [132] mme si elle ne dpasse pas les C limites visibles de la lsion. complication la plus [137] importante liminer car elle conditionne la thrapeutique,, A D (contreindication du blocage). A - Ankylose osseuse temporomandibulaire. Le risque est lankylose D - synostose entre coron et temporo-mandibulaire et ses consquences fonctionnelles malaire entrane un blocage de lATM et morphologiques chez B C - Donnent un trismus. lenfant. [138] A - Trs frquente. On ne parle pas de fracture ouverte B C D E B - Test de Hess-Lancaster comme en orthopdie. B Dans les fractures dplaces. C - Cf: Anatomie D.E. - Lnophtalmie est plus Ne modifie pas la conduite classique, mais lexophtalmie peut thrapeutique. Intrt se voir. mdicolgal. D E - Intrt mdico-lgal. Ne [139] ABCE modifient pas la CAT A - Cest plus quune sensation. Il y a thrapeutique, peuvent tre congestion du ligament alvolotraits dans un deuxime dentaire provoquant une temps. gression minime de la dent. Ce qui [133] explique litem C (la dent bute avant E les autres) et litem Avec ses consquences E. morphologiques lies aux B - Mobilit discrte troubles de la croissance de D - Autres tiologies lhmimandibule concerne. - fractures [134] - flures dentaires = mortifications B culs de sac parodontaux = infections seffectue par voie cutane. Met labri des complications rtro. infectieuses des sous larticul (le plus souvent contact prmatur). E - Trismus. [130] ABC A - La prsence dune dent dans le foyer de fracture reprsente un risque infectieux B - Si le trait sige sur le trajet du canal dentaire. C - En cas de fracture mal rduite. D - Concerne les fractures parasymphysaires bilatrales. E - Concerne les fractures condyliennes. [131] E Sans commentaire. 6

[140] A Le chiffre de 10 20% serait plus proche de la ralit. [141] D Sans commentaire. [142] A Sans commentaire. [143] E Cest la dfinition. [144] BCD Sans commentaire. [145] ACDE A - Constitution progressive du bloc dankylose. C - Ankylose articulaire lie a une fracture condylienne nglige ou mal traite. D - Atrophie mandibulaire par altration du cartilage de croissance condylien. E - La constriction permanente des mchoires entrane une limitation de rouverture buccale. [146] BCE A.D. - Nintressent ni lATM, ni les points dinsertion des muscles lvateurs de la mandibule. [147] ABDE C - Etiologie la plus frquente du S.A.D.A M.(Syndrome Algo-Dysfonctionnel de lAppareil Manducateur) mais ne fait pas obligatoirement partie du syndrome. [148] C Malpositions dentaires. Obturations et restaurations prothtiques dbordantes. [149] B Anatomie radiologique. [150] C Le plus souvent

Parmi les causes infectieuses de kratose buccale, il faut surtout retenir - les syplulides secondaires [151] - la leucoplasie de la syphilis D tertiaire Sans commentaire. - les candidoses chroniques. [152] C - Sels dor (lichen plan B aurique), anti-paludens de Toujours rechercher une synthse, pnicillamine, deuxime localisation en arsenic, matire de carcinologie streptomycine. cervico-faciale. D - Kratose tabagique, [161] A - Le K des lvres est peu ractionnelle, par facteur ABc lymphophile. Le mouchage est purulent, unilatral, irritatif exogne. C - Les soins suffiront, les A.E. - Associe ou non aux ftide et maximal le matin au lever. extractions ne sont pas lsions cutanes. [162] ncessaires. CDE E - Mtastases rares. Brche dure-mrienne par irradiation [171] [153] D du trait de fracture la lame crible, B Devant une tumeur ou par projection des masses La lithiase parotidienne est parotidienne, les signes latrales de Ithmode. peut tre frquente, mais le faisant redouter la nature A - La paroi postrieure du sinus plus souvent frontal est au contact des mninges. maligne sont: asymptomatique. - paralysie faciale [163] [154] priphrique ABCDE ABE - adnopathies satellites Sans commentaire. CD. - Cylindrome = - douleurs [164] adnocarcinome kystique. - augmentation rapide de BC [155] volume Ces deux clichs permettent de AD - adhrence et fixit de la visualiser le calcul. B - Exceptionnellement tumeur. [165] chirurgical, plus souvent [172] D rquilibration de locclusion, 3 - Lexrse cFun calcul du Nharton B C D E rducation des Sans commentaire. par voie endobuccale, ne ncessite ATM [173] pas de Sialographie pr-opratoire. C - Pas toujours : exemple ACE Lintrt de ce clich est dapprcier restauration prothtique le retentissement de la lithiase sur le A - Il nexsite pas de carie dbordante. sans plaque crutiale fonctionnement glandulaire, de ce D - Le trismus sobserve C - Serait la mthode idale fait, elle prcde souvent lacte parfois, souvent plus net le D - Consultation bi-annuelle chirurgical. matin au rveil. jusqu 18 ans, puis annuelle. [166] E - Pas systmatiquement. E - Contient un taux de fluor B [156] optimal (1 ppm). 2 I, 1 C et 2 M par hmi-arcades. E [174] [167] Sans commentaire. BDE E [157] Sans commentaire. Elle respecte rarticul dentaire. B [175] [168] Fracture isole du plancher BCDE A de lorbite, se caractrisant A - Limitation temporaire de Sans commentaire. par labsence de lsion du louverture buccale. [169] cadre orbitaire. B - Pronostic vital en jeu. Le corps du malaire est intact D C.D.E. - La constriction donc pas denfoncement de la Anatomie. permanente des mchoires pommette et pas de limitation [170] est un diagnostic diffrentiel. B de louverture buccale. asymptomatiques et mconnus par le patient. 1 3 - Incarcration musculaire ou graisse intra-orbitaire. [158] C Sans commentaire. [159] C Sans commentaire. [160] D Sans commentaire. 7

primitivement ou essentiellement parenchymateuse (canicocanaliculaire ; exemple : sialites virale, bactrienne, tuberculeuse) la diffrence des sialidochite, o linflammation est essentiellement canalaire. [183] CD A. Ce sont essentiellement les cancers du plancher buccal qui provoquent une gne la protraction de la langue. B. Prescrit dans des cancers postrieurs (base de langue, sillon glossoamygdalien, loge amygdalienne). D. Le N ntant pas prcis dans lnonc. [184] ABCDE E. Signe rentrant dans le syndrome extrapyramidal, prsent galement en cas de Maladie de Parkinson. [185] D Clich radiologique le plus sensible, permettant de rechercher une fracture radiculaire de los alvolaire. [186] C C. Au niveau de lostium du canal de Wharton. [187] E [180] E. Complication possible de toute D dent mortifie. Intrt dans ce cas Il sagit l dune cellulite en dun traitement conservateur par rapport avec le bloc pulpectomie puis oblitration prmolaire du maxillaire canalaire pour prvenir cette suprieur. complication. [181] [188] D ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [182] [189] ABE BCD B. La sialodochite qui est linflammation isole du canal C. Rponse discutable, la rhinorrhe traduisant une brche excrteur dune glande salivaire est rare en dehors de ostomninge, la thrapeutique durgence est ici la mise sous la lithiase ou dun corps antibiothrapie en prvention dune tranger. Elle sige presque mningite. uniquement sur le canal de Stnon. [190] C. La sialadnite est une BCE inflammation qui est Ses tiologies sont divises en: 1 - Constriction osseuse - articulaire : ankylose temporo-mandibulaire - extra-articulaire. 2 - Constriction extra-osseuse - musculaire - cutane et non muqueuse. [176] B 2.4. Dents mandibulaires - 34 : 1re prmolaire infrieure gauche - 47 : 2me molaire infrieure droite. Sans rapport avec le sinus maxillaire. [177] A 4 - La douleur est provoque et cde avec la suppression de la cause. [178] D D. Ce sont essentiellement des kystes uniloculaires dont la paroi sinsre exactement au collet dune dent demeure incluse. [179] D Sans commentaire. 8

A. Cause de constriction permanente des mchoires. E. Cause musculaire de trismus. [191] AC B. Cause de constriction permanente des mchoires. C. Probablement la cause la plus frquente de trismus. E. Ce sont les tumeurs du plancher buccal postrieur, entre autre, qui induisent des trismus. [192] BCD B C. Le tonus labial soppose la dformation de larcade en rapport avec la pression linguale ou du pouce. [193] ABCDE Sans commentaire. [194] ADE Sans commentaire. [195] QUESTION ANNULEE. [196] QUESTION ANNULEE. [197] E Sans commentaire. [198] C C. Pour une glossoptose postrieure. [199] E E. Le chevauchement des incisives qui apparat au mme ge que les accidents de dsinclusion des dents de sagesses infrieures est en rapport avec une modification du tonus de la lvre infrieure. [200] CD En rapport avec une lsion du nerf dentaire infrieur dans sa portion intra-osseuse.

[201] BCDE Sans commentaire. [202] ABC Sans commentaire. [203] B B. Rponse justifie dans un 1er temps, si chec, faire rponse E. [204] D D. Examen trs sensible pour la mise en vidence dun syndrome sec. [205] C Sans commentaire. [206] E E. Il sagit non pas dun trouble de larticul dentaire mais dune limitation de louverture buccale. [207] ABCDE Sans commentaire. [208] ACD A. Cause la plus frquente. D. Intrt de la surveillance de la vitalit pulpaire lors de tout traumatisme dentaire. [209] B C D E ou A B C D E A. La pseudarthrose vraie est dobservation rarissime mais existe, il sagit le plus souvent dun simple retard la consolidation. [210] ABD C. Ce nest pas lutilisation des gels fluors qui ncessite la mise en tat de la bouche mais lhygine buccodentaire. La remise en tat de la bouche et lutilisation de gels fluors sont ncessaires lors de la radiothrapie afin de prvenir une ostoradioncrose mandibulaire. [211]

[226] CDE E. Se discute ; dpend de linterprtation du on peut [212] suspecter par rapport on B doit suspecter puisquil existe B. Par glossoptose postrieure et frquemment une fracture du dtresse respiratoire. condyle mandibulaire [213] controlatral une fracture de B la rgion para-symphysaire. Sans commentaire. [227] [214] B D B. Anciennement appel Sans commentaire. tumeur mixte ou pithliome [215] stroma remani. AC [228] Sans commentaire. E [216] Sans commentaire. AB Un traitement conservateur aurait pu [229] D ventuellement tre indiqu si la A. Foyer de R.X environ 4,5 dent navait pas t dlabre mtres. (nuclation + rsection apicale + B. Permet de pratiquer une dvitalisation + obturation des biomtrie rigoureuse des canaux). structures examines. [217] D. Inexact mais il est souvent BD demand une radio du Sans commentaire. poignet et de la main pour le [218] dterminer, BCDE celui-ci tant un lment Sans commentaire. important dans un plan de [219] traitement orthodontique. ABCD E. Avec reprage de points E. La prognatie mandibulaire ne rentre pas dans le cadre de la DDM pour mesures des angles. [230] bien quon peut avoir les deux. C Sans commentaire. [220] [231] BCD A Sans commentaire. Sans commentaire. [232] [221] B Sans commentaire. E E. Il sagit le plus frquemment dune [233] A B C D E Sans nophtalmie. commentaire. [222] [234] D BE Sans commentaire. Les rponses A et B [223] correspondent un traitement E chirurgical et non Sans commentaire. orthopdique. [224] [235] BE QUESTION ANNULEE. C. Hypoesthsie sous[225] orbitaire et non sus-orbitaire. [236] QUESTION ANNULEE. E Sans commentaire. 9

AC B D. Sont causes de trismus. [237] AE E. Par rintermdiaire deau fluor et ou de comprim de fluor et ou de sel dalimentation fluor. [238] AD Sans commentaire. [239] ABD A - Dans tous les cas de traumatisme dentaire, la vitalit pulpaire doit tre contrle long terme. C - Les fractures radiculaires mdianes ne laissent pas un volume de racine suffisant pour supporter une prothse. D - Le fragment radiculare restant peut aprs traitement canalaire servir de support une restauration unitaire. [240] ACD B - La dent doit toujours rester en atmosphre humide. C - Lankylose syndesmodentaire est visible lors de la surveillance radiologique : disparition de rinterligne. D - Rhyzalyse : rsorption de la racine. E - Bien que souvent systmatique, le traitement canalaire avant rimplantation, nest pas toujours effectu (notamment en cas de rimplantation trs prcoce). [241] D D - Le lichen plan doit tre connu en raison du risque de cancrisation (ce risque est de rordre de 10 % des malades). [242] AC

ABCE Sans commentaire. [252] A QUESTION ANNULEE. [253] E Les dents en rapport avec le sinus maxillaire sont variables suivant les sujets. En rgle, ce sont surtout les premires et deuximes molaires suprieures (n 16, 17, 26 et 27) et les 2mes pr-molaires suprieures (n 15 et 25). [254] ABC D - La luxation postrieure (beaucoup plus rare que lantrieure) entrane un blocage de larticulation en position bouche ferme, mais ce nest pas un trismus. [255] [245] AC ABE A - Cest une fracture latrale. B - La transformation maligne survient de prfrence sur une lsion C - La ligne de Lefort I passe au-dessus des apex des dj ancienne. dents de larcade suprieure. C - Lexrse chirurgicale ne senvisage quen cas de transformation maligne. [256] ABCD [246] C - Les otalgies sont une A QUESTION ANNULEE. cause frquente de [247] dcouverte de syndrome de B Costen (ou DCRS syndrome : Sans commentaire. douleur, craquement, [248] Ressaut, sub-luxation). ACD [257] La douleur de la pulpite est majore DE par la pression masticatoire, le A - Il sagit dans 90 % contact, le tassement alimentaire dpithliomas spinodans la cavit carieuse, la succion cellulaires (carcinome de la cavit carieuse, le froid, le pidermodes). chaud, le dcubitus. B - Lvre infrieur dans 90 %. [249] C - Ne pas confondre avec le ABCDE cancer de rthmode. A - Notamment carences en D - Survie globale 5 ans : 64 vitamines A, B, C, D. %. [250] [258] BCD AB Cette douleur est exagre par la A - La simple inspection de la mobilisation de la dent dans son cavit buccale est souvent mouvement physiologique. insuffisante et doit saider [251] dune inspection au miroir A - La rimplantation doit se faire dans les 24 heures. E - La rimplantation est en effet inutile, mais il peut tre prudent dinstaller un mainteneur despace (pour viter la fermeture de lespace correspondant). [243] ABCD E - En denture lactale, les lsions traumatiques les plus frquentes sont les luxations (car les racines sont courtes dans un os peu calcifi). [244] ABE A - La langue est refoule en haut et en arrire par la tumfaction. E - La tumfaction est rtro-incisive, car elle envahit tout le plancher, mais la dent causale est une molaire infrieure. 10

laryng. [259] ABCD E - Une grenouillette sublinguale est un kyste du plancher buccal de couleur bleute. [260] ABCD Sans commentaire. [261] ABC D - Sige le plus frquent: bord latral de langue. E - Le cancer peut survenir sur une lsion pr-existante de type lichen plan, mais ce nest pas la circonstance la plus frquente. [262] ABCDE Sans commentaire. [263] A Le kyste radiculo-dentaire a un diamtre suprieur 10 mm alors que le granulome est infrieur 10 mm. [264] AB D et E - Ces deux signes sont trs vocateurs de cancrisation. [265] ACDE B - Le cylindrme est une tumeur intermdiaire (susceptible dvolution maligne). D et E - Presque toutes les varits tumorales peuvent sobserver sur toutes les glandes salivaires, mais la parotide est le plus souvent atteinte et par toutes les formes de tumeurs. [266] DE Les signes inquitants sont : douleur, induration, fissure, adnopathie satellite. [267] BDE

Parmi les clichs standards pour le condyle, il faut connatre - incidence A.T.M. (ou incidence de Parma) : condyle de profil - incidence trans-orbitaire de Zimmer: condyle de face. [268] ACE D - La fluoration est prconise de la naissance la fin de la croissance des dents (O 16 ans). La posologie quotidienne prconise est: 0,25 mg de 0 2 ans; 0,50 mg de 2 4 ans; 0,75 mg de 4 6 ans ; 1 mg aprs 6 ans. [269] ACDE C - La diplopie dans le regard vers le haut est en gnral le tmoin de rincarcration musculoaponvrotique du muscle droit infrieur. E - On recherche une hypoesthsie de laile du nez et de la lvre suprieure. [270] ACD Le trismus se dfinit comme la limitation temporaire de louverture buccale, par contracture passagre des muscles lvateurs de la mandibule : temporal, masster, ptrygodien interne. [271] ACD A - Tout choc mentonnier doit faire rechercher une fracture condylienne. B - Les fractures condyliennes articulaires (capitales, souscondyliennes hautes, souscondyliennes basses avec grand dplacement) ne sont pas une indication de blocage. E - Chez lenfant, outre la possibilit dankylose temporo-mandibulaire, il existe un risque dhypoplasie mandibulaire. [272] D Sans commentaire. [273] AB D - La rimplantation est inutile en cas de luxation totales dune dent lactale. 11

[274] BE A - Les plaques visses peuvent tre utilises pour une ostosynthse mais pas pour un blocage. [275] ABCDE Les principales causes dulcrations buccales sont : aphtes, syphilis, ulcrations traumatiques, certaines bulloses, hmopathies (leucmie, agranulocytoses), certains cytostatiques (mthotrexate), carcinome buccal, tuberculose buccale. [276] Sans commentaire. [277] A E - Lexposition solaire peut tre responsable dune chilite actinique de la lvre infrieure. [278] BD A - La dure de consolidation nest pas modifie. B - Les ostosynthses permettent une mobilisation prcoce. C - La voie dabord est presque toujours endobuccale (condyle except). [279] AB A - Devant une tumeur parotidienne unilatrale et isole, on voque par argument de frquence le diagnostic dadnome plomorphe (environ 70 % des tumeurs parotidiennes). B - La tumeur mixte est de consistance ferme, voire dure, souvent bossele. C - Il ny a en gnral aucun signe daccompagnement. D E - Ces deux caractres cliniques font fortement suspecter la malignit.

[280] BCD QUESTION ANNULEE. E - Il ny a pas de trouble de larticul dentaire. [281] ACD Le 4me muscle masticateur (ptrygodien externe) est abaisseur de la mandibule. [282] ABE A - Lankylose temporomandibulaire est lapanage des fractures condyliennes non ou mal traites. B - Survenant chez lenfant, lankylose se complique dune atrophie mandibulaire par atteinte du cartilage de croissance condylien. D - li ny a, en gnral, pas de luxation complte, mais il est possible dobserver des subluxations dans le cadre dun syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur. E - Vrai, par le biais de lankylose temporomandibulaire et de latrophie mandibulaire. [283] DE Les dents en rapport avec le sinus maxillaire sont variables suivant les sujets. En rgle gnrale, ce sont surtout les premires et deuximes molaires suprieures (n16, 17, 26 et 27) et les deuximes pr-molaires suprieures (n15 et 25). [284] ABCDE B - Elle peut se retrouver dans le Lefort I et surtout Il et III. C - Expliquant le risque de mningite dans le Lefort III. D - Lefort III. E - Dans le Lefort III, les malaires sont mobiles avec le

[293] ABCDE A B - Sont des accidents mcaniques. C D E - Sont des accidents infectieux. E - Le stnon est le canal [286] excrteur de la parotide. A A - La luxation antrieure de ATM ne [294] ACD saccompagne pas toujours dune Sans commentaire. fracture condylienne. Nanmoins, [295] cette dernire doit tre systmatiquement recherche par la E prise de clichs radiologiques avant La majorit des trismus sont de cause locale. La toute tentative de rduction par la pathologie infectieuse locale manoeuvre de Nlaton. est la plus frquente suivie [287] par les causes tumorales et C traumatiques. Parmi les Un trismus est le plus souvent de causes toxiques, on peut citer cause locale, avec en tte de liste lintoxication par la strychnine les troubles infectieux dentaires. ou par les neuroleptiques. Les [288] causes infectieuses gnrales C sont domines par le ttanos. La consolidation habituelle des fractures mandibulaires se fait dans un dlai de 6 semaines. [296] ABCE [289] A - A linverse des ACDE pulpopathies, les C - En fait, rinterrogatoire est trs monoarthrites (ou souvent infructueux. dermodontites) surviennent D - Lhypodveloppement toujours mandibulaire est secondaire la sur des dents mortifies. destruction du cartilage condylien. C - Limage claire pri-apicale [290] est le tmoin dune B desmodontite chronique. Il Les lithiases sous-maxillaires sont sagit soit dun beaucoup plus frquentes que les granulome (diamtre < 10 lithiases parotidiennes (5/1). Par contre, la pathologie tumorale touche mm), soit dun kyste radiculodentaire (diamtre> 10 mm). prfrentiellement la parotide. [297] [291] AB CDE Le parodonte, tissu de soutien de la La dent de 6 ans est une premire molaire dfinitive. Le dent, est constitu par: traitement du kyste radiculo- le cment, dentaire - ros alvolaire, est double - le ligament alvolo-dentaire, - exrse de la formation par - la fibro-muqueuse gingivale. nuclation au curetage, [292] - obturation radiculaire de la ABD dent ou extraction si elle nest E - Ce signe est le tmoin dune pas conservable. cellulite dorigine dentaire. Dans la pathologie salivaire, il existe un sillon [298] ABCD entre la tumfaction et la branche Devant de telles affections, il osseuse. reste de la face, sans le crne. [285] A Lge druption dune canine dfinitive se situe autour de 10 ans. 12

faut faire pratiquer une radiographie panoramique dentaire et demander une consultation spcialise. D - Ainsi que dautres dermatoses allergiques : eczma, urticaire... [299] ABCDE Les manifestations mcaniques de la lithiase sous-maxillaire sont la hernie et la colique salivaire. Les manifestations inflammatoires sont reprsentes par: la whartonite, la priwhartonite, et la sous-maxillite. [300] BC A - Certains demandent galement un clich panoramique ou une radiographie de profil strict, mais ce nest pas systmatique. B - Locclusal antrieur explore les 2/3 antrieurs du canal. C - Locclusal postrieur (incidence de Bonneau) tudie les calculs du 1/3 postrieur du canal et les calculs intraglandulaires. D - La sialographie nest demande quen cas de doute diagnostic ou pour prciser la valeur fonctionnelle de la glande. Elle est, par contre, souvent indispensable dans la pathologie lithiasique parotidienne. [301] ACD A - Tout choc mentonnier doit faire rechercher cliniquement et/ou radiologiquement une fracture condylienne. B - Il ne faut jamais bloquer une fracture condylienne articulaire (capitale et souscondylienne haute). C - Le traitement repose sur

lassociation dune mcanothrapie active et passive. E - Il existe un risque dankylose temporo-mandibulaire, pouvant entraner chez lenfant un trouble de la croissance mandibulaire. [302] C Le trismus est dautant plus observ que la lsion est de sige postrieur. [303] C Le clich rtro-alvolaire est la meilleure incidence demander en cas de luxation dentaire partielle. Il montre llargissement du liser clair pri-radiculaire. Il permet de rechercher une fracture radiculaire associe (voire une fracture de los alvolaire). [304] BCDE Tous ces facteurs sont susceptibles dinduire une dyskratose ractionnelle. La corticothrapie est par contre un des traitements du processus dyskratosique : soit en traitement local, soit par voie gnrale (en particulier dans le lichen plan). [305] ACE A - Louverture buccale est due laction des ptrygodiens externes qui agissent en dbut douverture, puis laction du ventre antrieur du digastrique et des muscles sus-hyodiens agissant en fin douverture. B - Faux : il existe des causes extraarticulaires de limitation douverture buccale (ex : fracture du malaire ou du zygoma, hypertrophie coronodienne...). C - Vrai : ainsi que toutes les causes de trismus. [306] ABDE A - Le lichen buccal est caractris histologiquement, par un infiltrat inflammatoire lymphocytaire du derme superficiel pouvant provoquer kratose et 13

hyperplasie ou au contraire atrophie de lpithlium susjacent. B - Vrai : le risque de dgnrescence est estim 10 % des cas. C - Faux: le traitement est avant tout mdical (hygine, corticothrapie, balnothrapie, psychothrapie) et parfois chirurgical. D - Les causes sont inconnues. Les facteurs psychiques semblent importants. Des lichens plans ont t dcrits aprs la prise de mdicaments (sels dor, antipaludens de synthse, streptomycine...). [307] ABCE QUESTION ANNULEE. A - Vrai : les tlradiographies sont en gnral prises 4 mtres. D - Faux : lge osseux est prcis par la radiographie de poignet qui fait partie du bilan orthodontique. E - Le profil cutan peut tre tudi sur les tlradiographies en demandant des clichs mous. [308] BD QUESTION ANNULEE. Les incidences pour le malaire sont - Le Blondeau. - Le Waters (incidence drive du Blondeau). - Le Hirtz ou le Hirtz latralis pour le zygoma (Louisette). Le scanner facial est parfois ncessaire (en particulier en cas de doute diagnostic ou de suspicion dincarcration du droit infrieur). [309] ABCDE Cette question a dj t pose au Concours 1989. A - Notamment carences en

suprieure. [315] BC Dans ce type de dysmorphose dento-maxillo-faciale le trouble anatomique est retrouv dans le sens sagittal (ou antro-postrieur). [316] BE Dans la sous-maxillite chronique, la glande nest plus fonctionnelle. Les complications sont essentiellement dordre infectieux. La sous-maxillite chronique est, en gnral, une indication la sous-maxillectomie. [317] BCE A - Faux: par exemple tout traumatisme dentaire peut entraner la mortification. B - Le granulome est une image claire pri-apicale de moins de 10 mm de diamtre, alors que le kyste radiculo-dentaire fait plus de 10 mm de diamtre. E - De nombreuses affections [311] (bactriennes, immunologiques...) ACDE ncessitent la recherche Il faut se rappeler que la dun foyer infectieux distance, fracture du malaire peut notamment dentaire. Lexemple type entraner une limitation de tant lendocardite louverture buccale, mais bactrienne. quelle ne saccompagne jamais de troubles de larticul [318] BE dentaire. Le trait de fracture passe au-dessus [312] des apex dentaires suprieurs et BCD traverse les sinus maxillaires. Le QUESTION ANNULEE. plateau palatin est mobile sous le Cest une rgle gnrale reste de la face, et il existe un lorthopdie : la musculature joue un rle essentiel dans le hmosinus sur les radiographies. [319] modelage des os en C formation. Il en est de mme Les dents les plus frquemment en orthopdie dento-faciale. incluses sont par ordre dcroissant : [313] dent de sagesse infrieure, dent de E sagesse suprieure, canine Linduration a en effet une suprieure, prmolaire suprieure, valeur diagnostique prmolaire infrieure. primordiale devant une ulcration buccale. [314] [320] D D Le traitement sera double Lhypertonie fabiale - drainage de la collection suppure, suprieure peut tre, au - traitement dentaire qui sera le plus contraire, responsable dune souvent une extraction. rtro-alvolie vitamines A, B, C, D. [310] ABCD Le syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur (SADAM) touche prfrentiellement la femme, classiquement tous les ges. Les troubles de larticul dentaire sont le principal facteur tiologique de laffection, mais il faut savoir rechercher des malformations anatomiques des surfaces articulaires temporo-mandibulaires. Le moyen mnmotechnique suivant rappelle les principaux symptmes de laffection : syndrome DCRS (Douleurs, Craquements, Ressauts de Condyles, Sub-Luxation Condylienne). 14

[321] D Le muguet buccal est une affection frquente dont le traitement par antifongiques locaux entrane la gurison rapide. La prsence dune mycose digestive peut compliquer le traitement (car elle est source de rensemencement). [322] B La sous-maxillectomie est indique car la glande nest plus fonctionnelle et reprsente un foyer infectieux potentiel. [323] E La fracture du malaire fait partie des fractures du 1/3 moyen de la face qui nentranent pas de troubles de larticul dentaire (avec la fracture de lorbite et la fracture des os propres du nez). [324] BE Le S.A.D.A.M. ralise un tableau clinique protiforme. Les principales manifestations de cette pathologie sont: douleurs, craquements, ressaut, sub-luxation (moyen mnmotechnique syndrome DCRS). [325] B QUESTION ANNULEE. La minralisation dbute trs tt par le bord occlusal de la couronne, avant lruption de la dent (pour les dents lactales, du 4me au 6me mois de la vie inutro) et sachve aprs rruption sur larcade (par lapex). [326] E Une dysharmonie dentomaxillaire peut accompagner une dysmorphose dentomaxillo-faciale (avec anomalie

La fracture isole de larcade zygomatique est au mieux mise en vidence par un clich en incidence de Hirtz latralis (ou Louisette). [331] AE E - La posologie du fluor est: - 0,25 mg/j de O 2 ans. - 0,50 mg/j de 2 4 ans. - 0,75 mg/j de 4 6 ans. - Puis 1 mg/j. Parmi les autres moyens de prvention, on peut citer: rduction des aliments cariognes, consultations de dpistage rgulires. [332] AC B - Ladnome pliomorphe ou tumeur mixte (E) est une tumeur bnigne dont lvolution peut se faire vers la cancrisation. Les deux principaux signes devant faire craindre cette transformation maligne sont lapparition dadnopathies et/ou dune paralysie faciale priphrique. [1] BE Causes favorisantes: - tabac et alcool (loin devant les autres causes) - hygine bucco dentaire, infections chroniques - traumatismes rpts - lsions pr K. [2] B Mais le terme de spino est rserv la peau. Il sagit dun carcinome pidermode. [3] [329] BC ABDE Le padrodonte est le tissu de Eviction du risque dodonto et ostoradioncrose. soutien de la dent et A - Ncessaire le traitement comprend envisag. - Le cment. D.E. - Adjuvants. - Le priodonte ou [4] desmodonte ou ligament BDE alvolo-dentaire. B - La langue est situe dans larc - Los alvolaire (et non los mandibulaire qui est irradi do basilaire). - La fibro-muqueuse gingivale. risque dO.R.N. D - Squelles de la Radiothrapie [330] sur les glandes salivaires (atrophie). BD osseuse), mais cette dernire nest pas une complication de la dysharmonie. [327] D La scintigraphie des glandes salivaires est relativement peu utilise. Elle peut donner des renseignements dynamiques sur le fonctionnement des glandes salivaires (notamment absence de fixation dans le syndrome de Gougerot-Sjgren). Bien quelle soit exceptionnellement pratique, elle peut permettre de faire la diffrence entre certaines tumeurs hyperfixantes (cystadnolymphome) et des tumeurs hypofixantes (tumeurs mixtes). [328] BCE Ces prcautions visent viter lostoradioncrose mandibulaire. En ce qui concerne les malpositions dentaires, celles-ci doivent tre corriges car elles peuvent savrer traumatiques pour les muqueuses et sont susceptibles dentrainer des parodontopathies. Naturellement, il ne sagit pas deffecteur un traitement orthodontique en gnral long, mais il faut par exemple extraire des dents susnumraires. 15

E - Consquences de Ihyposialie qui modifie le pH buccal. [5] B Toujours respect si atteinte centrale. [6] BCDE Sans commentaire. [7] D Anatomie. [8] D Ni la mastode ni roreille moyenne ne sont ouvertes. [9] A Car les autres items donnent des paralysies immdiates. [10] D Permet de suspecter la nature carcinomateuse. [11] BC A - Nest pas ncessaire et devra tre complt par un diagnostic histologique. B - Confirmation anapath. C - Etat dentaire, en vue de cette remise en tat correcte. [12] E Tout le cou doit tre explor et bilatralement : vident. [13] D Sans commentaire. [14] BD Dans le cas, le curage simpose. [15] BDE Mesures visant prvenir odonto et ostoradioncrose. [16] C Sans commentaire. [17] D

Mais les bronches ne simposent pas. Recherche dune deuxime localisation. [18] E Premier relai, mais il peut tre indemne alors que les suivants sont atteints, do la rgle dexaminer tout le cou. [19] ABC Certaines coles nutilisent jamais la radio T en premire intention prfrant garder son potentiel pour les rcidives. [20] BC Tableau de hernie salivaire de la glande sous maxillaire. [21] C Ou occlusal infrieur antrieur, et souvent complte par un occlusal postrieur. [22] E Cf: commentaire prcdent. [23] D La sialographie sousmaxillaire permet seule dapprcier la fonction glandulaire. [24] C Sans commentaire. [25] E Risque infectieux de la stase salivaire. [26] D Plutt retrouv dans les disjonctions faciales de type Lefort 1 ou 2 dans les fractures nasales, orbitonasales. [27] C Les arcades dentaires sont respectes dans ce type de fracture. A - Visualise le malaire, Ihmosinus.

B - Surtout test de Hess Lancaster objectivant la diplopie. D - Territoire du nerf sous orbitaire. E - Visualisent les parois orbitaires. [28] D Rsorption spontane de Ihmosinus. A - Peut tre utilis pour limiter les ractions oedmateuses B - Rduction dune fracture du malaire par voie endo-buccale ou percutane C - Impratif en cas de diplopie E - Mthode de contention dune fracture du malaire rduite. [29] B Car je pense quil manque un lment dans lnonce et quil sagit de complications ophtalmologiques. A C D E - Sont habituellement dcrits comme complications dans les fractures orbitaires. [30] B Premier diagnostic voquer devant ce tableau typique. Il reprsente 80 % des tumeurs des glandes salivaires et intresse, dans 84 % des cas, les parotides. [31] C Anatomie. [32] E La tumeur refoule le parenchyme glandulaire et les canaux excrteurs, sans en altrer le fonctionnement. [33] D Les signes faisant suspecter la dgnrescence sont: - paralysie faciale - douleurs - adnopathies satellites - adhrence et fixit du nodule - volution plus ou moins rapide. [34] A Ladnome plmorphe est une tumeur bnigne ne justifiant ni radiothrapie (items B.C.), ni curage ganglionnaire (item E). 16

Le risque de lnuclation simple est la survenue de rcidives, avec mise en jeu de lintgrit du facial. [35] C Lexamen pharyng retrouve une dformation de lhmivoile et doit saccompagner dun toucher pharyngien combin la palpation cutane. [36] C Premier diagnostic voquer devant ce tableau typique. [37] C Permet de faire le diagnostic topographique de la lsion. Ladnome plmorphe donne la classique image dencorbeillement mais cet aspect nest pas spcifique. [38] C Ladnome plmorphe est une tumeur bnigne ne justifiant ni radiothrapie, ni chimiothrapie, ni drainage. Lnuclation simple expose aux rcidives, avec le risque de la mise en jeu de lintgrit du facial. Il faut signaler que le diagnostic ne peut tre acquis quaprs tude anatomopathologique de la pice opratoire. [39] A Sans commentaire. [40] C Principale difficult de la parotidectomie conservatrice du facial. Aprs la dissection du 7, le PF li est obligatoire, plus ou moins intense, plus ou moins tendue et transitoire (3 mois). B - Creux rtro mandibulaire. A - Voie du lifting.

[41] B Forme anatomapathologique la plus frquente. [42] D - Sur le plan ganglionnaire, le stade est forcment N2 (adnopathie suspecte controlatrale la lsion ou bilatrale), mais sur le plan tumoral lnonc est pigeant. En pratique, il faut mesurer lensemble de linduration qui dpasse souvent les limites de lulcration. Dans le cas prsent, linduration semble assez tendue (de la gencive aux muscles latraux de la langue, et en profondeur) donc, certainement suprieure 2 cm/1 cm. D T3N2 correspond donc une tumeur, dont la taille dpasse 4 cm. [43] C En matire de carcinologie buccale, toujours penser une deuxime localisation au niveau des voies arodigestives suprieures. [44] D Devant cette lsion tendue (T3N2), il est licite de proposer une exrse de la tumeur, associe un curage ganglionnaire bilatral accompagne dune radiothrapie postopratoire dautant plus justifie si les adnopathies sont histologiquement envahies. [45] Aucun des 5 items nest acceptable. Avant toute irradiation cervico-faciale il faut - supprimer les foyers dentaires infectieux dents trs dlabres, racines, granulomes et kystes

priapicaux dents de sagesse infrieures incluses ou en cours de dsinclusion faire un dtartrage et traiter les caries. - prvoir une prophylaxie fluore laide de gouttires. Toutes ces mesures ont pour objectif de prvenir le dveloppement dune osto ou odonto radioncrose. [46] BC Le tableau est celui dune lithiase sous-maxillaire provoquant des accidents mcanique type de hernie salivaire. Lexamen de la glande sousmaxillaire comporte un palper combin de la loge sous-maxillaire et du plancher buccal, le canal de Wharton est palp au niveau du plancher buccal. [47] BC Visualise les calculs intraglandulaires, se projetant sous le bord basilaire de mandibule. C Visualise les calculs de Wharton. [48] E Souvent ncessaire pour mettre en vidence les calculs intraglandulaires postrieurs. [49] D Elle permet dapprcier la valeur fonctionnelle de la glande. [50] C Devant une lsion irrversible, seule la sous-maxillectomie peut mettre rabri des accidents infectieux, principal risque volutif. [51] E Sans commentaire. [52] AD On possde peu dlment descriptif au sujet de cette ulcration mais priori deux diagnostics sont a envisager: - tumeur maligne (item A) - ulcration traumatique en rapport. Avec la racine dentaire (D), qui 17

devrait cicatriser totalement en une dizaine de jours aprs suppression de la cause. [53] BD B - Prvention dune endocardite chez ce patient porteur dune valve mcanique D - Compte-tenu du terrain thylique et des ventuelles perturbations de synthse des facteurs de la coagulation synthtiss par le foie. [54] ABE A B - Recherche dune deuxime localisation au niveau des voies arodigestives suprieures (VADS). c - Pas utile aprs la pharyngo-laryngoscopie. E - Bilan mtastatique et post opratoire. [55] E A - Non, il faut supprimer tous les foyers infectieux. B - Lattitude nest plus aussi radicale C - Les soins sont envisageables D - Vrai au niveau de la mandibule (dent de sagesse). Faux au niveau du maxillaire (canine) sans signe de dsinclusion. E - Prvention de lodonto radioncrose. [56] ABD C - Difficile sur la partie mobile de la langue. E - Les 3 items retenus comportent peu de risques ct du potentiel volutif du carcinome. Le risque dostoradioncrose est prvenu par la remise en tat buccale, et la fluorothrapie locale. [57]

ADE A - Bilatral, car les cancers de la partie antrieure donnent des envahissements bilatraux C - Surement pas annuelle, tant donn le caractre lymphophile des carcinomes linguaux. E - Pour certains, en labsence dadnopathie palpable. [58] E Le caractre dur, chaud et douloureux voque un accident infectieux type de cellulite. [59] A Deux lments la font voquer: - chute sur mandibule, quand on sait que la fracture condylieuse souvre le plus souvent lors dun choc indirect - limitation de louverture buccale. Il faut lliminer en premier lieu, car elle conditionne lattitude thrapeutique. [60] A En prcisant: avec les condyles. Permettra de diagnostiquer une ou plusieurs fractures mandibulaires. les fractures dentaires (mieux objectives sur des cliches rtroalvolaires). [61] AC B - La tumfaction est dure, donc non collecte (elle serait dans ce cas fluctuante). Il est trop tt pour inciser. C - Fracture sagittale, sparant probablement les deux racines. La dent nest pas rcuprable. D - La fracture condylienne contre-indique formellement le

blocage bi-maxillaire E - Traitement fonctionnel en propulsion mandibulaire. [62] A B - Signes gnraux (malaise gnral, fivre). Signes dentaires (desmodontite aigu) avec tumfaction vestibulaire. C - Il ny a aucun signe jugal. D - Douleurs sous-orbitaires pulsatiles, tumfaction de la face canine, fivre. E - Signes dentaires. [63] C Opacit homogne du sinus maxillaire. Contours osseux normaux. [64] AC Foyers infectieux au contact du plancher sinusien. D - La pte dobturation possde des proprits antiseptiques, un dpassement peut provoquer des sinusalgies, sans sinusite. [65] AC Sans commentaire. [66] D Premier diagnostic voquer. A - Opacit arrondie, reposant dans le fond du sinus. B.C. - Ne donnent pas de signes sinusiens, le plus souvent asymptomatiques. E - Les signes sinusiens seraient bilatraux. [67] AD A - Premier diagnostic voquer. D - Pour plusieurs raisons - radiothrapie - mandibule - extraction rcente : facteur dclenchant - dnudation osseuse. [68] D Pour liminer le diagnostic de rcidive tumorale. [69] 18

C Ce sont des images dostite. [70] B Souvent peu bruyante dans le contexte dostoradioncrose. A - Lostoradioncrose est une ostite. C - Le maxillaire est rarement atteint par les processus ostitiques. [71] D Sans commentaire [72] AD Epuli et kratoacanthome sont des tumeurs bnignes non susceptibles de dgnrer. [73] ABD D : Soit rtinodes par voie locale en cas de forme quiescente indolore ou par voie systmique associ une corticothrapie et antibiothrapie en cas de forme rythmateuse, rosive ou bulleuse. [74] AD D : Le risque est bien sr la dgnrescence, mais lpithlioma napparat jamais sur un lichen plan rcent de forme classique mais sur un lichen ancien et de forme rosive. [75] CE Sans commentaire. [76] BCE La prsence de pus rostium de Wharton signe la sousmaxillite. Loedme et la fivre font partie du tableau clinique. [77] A C ou A C E La rponse E est discutable, rimportance de la douleur est plutt en faveur dune colique salivaire associe une sous

maxillite quune origine dentaire par exemple avec cellulite du plancher buccal A: Ou colique salivaire. C : Evident. D : Aucun rapport. [78] A A : A la recherche dune lithiase radiographique. C : Pas de sialographie en priode aige (ou film mordu avec clich en incidence orthogonale). [79] B Il sagit dun tableau voisin, mais les antcdents de coliques salivaires et surtout lexistence de pus lostium de Wharton signent la sousmaxillite aigu. [80] BCD Sans commentaire. [81] ABE Sans commentaire. [82] CDE Sans commentaire. [83] B Sans commentaire. [84] ABC Il est capital de surveiller la vitalit pulpaire de toute dent traumatise car il existe un risque de mortalit pulpaire mme en cas de choc minime. [85] D Sans commentaire. [86] BCE E : A la recherche dun envahissement de la table interne de la mandibule par la lsion. [87] ABCDE Lexamen clinique des aires

ganglionnaires doit tre complet!! [88] D Sans commentaire. [89] BC Sans commentaire. [90] BDE Afin de prvenir le risque dostoradioncrose mandibulaire. [91] AD C : Pour ce qui est de linfection virale, on peut rappeler que la leucoplasie orale chevelue fait partie des leucokratoses et a t dcrite pour la premire fois chez les malades atteints de SIDA. [92] BCDE Sans commentaire. [93] B Sans commeentaire.

[101] B Sans commentaire. [102] E Sans commentaire. [103] BCE Sans commentaire. [104] D Sans commentaire. [105] C Sans commentaire.

[106] QUESTION ANNULEE. [107] BC Lamloblastome est une tumeur odontogne bnigne. Les items A D et E signeraient une tumeur maligne. La transformation dun amloblastome est tout fait exceptionnelle mais la rcidive locale aprs une [94] exrse incomplte est trs C D ou C D E Lexrse chirurgicale sera faite dans frquente. [108] un deuxime temps sil existe une persistance et/ou modification faisant C Sans commentaire. craindre la dgnrescence. [109] [95] BCE CD Sans commentaire. Sans commentaire. [110] [96] ABE ABC Sans commentaire. Signes en faveur dune tumeur [111] maligne. BC [97] Sans commentaire. [112] QUESTION ANNULEE C [98] Sans commentaire. D [113] Sans commentaire. [99] QUESTION ANNULEE. C [114] Cest la plus frquente des tumeurs D salivaires (53 %), le plus souvent Sans commentaire. chez la femme (sex ratio 3/1) avec [115] un pic de frquence 50 ans. ACDE [100] Sans commentaire. E [116] Sans commentaire. 19

collets). [130] B Premier traitement mettre en route avant toute chose. [131] ACDE [118] Sans commentaire. BDE [132] A: Il sagit dune micrognatie D associe une fente labiopalatine, une glossoptose Sans commentaire. [133] et une dtresse respiratoire due QUESTION ANNULEE. une obstruction pharynge. [134] B D : Par rintermdiaire dune C ankylose temporoSans commentaire. mandibulaire. E : Par atrophie de la branche [135] AD montante du maxillaire Sans commentaire. infrieur. [136] [119] CD ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [137] [120] ABCDE ABCE Sans commentaire. Sans commentaire. [138] [121] ABE ABCE Sans commentaire. Sans commentaire. [139] [122] B ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [140] [123] D QUESTION ANNULEE. Sans commentaire. [124] ABCDE En faveur dune fracture du [141] A temporal. Sans commentaire. [125] [142] BCE C Sans commentaire. Sans commentaire. [126] [143] CE BD Sans commentaire. Sans commentaire. [127] [144] QUESTION ANNULEE. BC [128] Les tiologies dankylose temporoQUESTION ANNULEE. mandibulaire sont domins par les causes traumatiques. a) Causes [129] traumatiques ++: D II sagit bien dune porodontite 1) Traumatisme direct ou indirect portant sur larticulation temporo(gencives inflammatoires, mandibulaire. mobilit dentaire) supure 2) Fracture du condyle (varit intra(issue de pus au niveau des B Sans commentaire. [117] E Sans commentaire. 20

articulaire) mconnue ou mal traite. 3) Traumatisme obsttrical exceptionnel et discut. b) Causes infectieuses : trs rares 1) Infections locales ou Iocorgionales : otites avec ou sans ostite du tympanal, infections dentaires, parotidites suppures, ostites mandibulaires... 2) Localisation mtastatique au cours dune septicopyomie. c) Autres causes rares 1) Rhumationale : PCE, spondylarthrite ankylosante. 2) Arthrogrypose multiple. d) Parfois la cause chappe. [145] ABC Lankylose temporomandibulaire de ladulte est le plus souvent unilatrale mais le bilan radiologique doit tre bilatral. [146] AC Le traitement de lankylose temporo-mandibulaire est difficile et doit se faire en milieu spcialis. Il comporte 2 temps - le temps chirurgical : rsection du bloc dankylose. Les 2 risques sont le nerf facial et lartre maxillaire interne - le temps de rducation : mobilisation active, prcoce et prolonge. [147] CE C - La rcidive de lankylose (avec souvent aggravation des lsions) est en gnral due une rducation non ou mal effectue. [148] AC Toute suspicion de rcidive doit faire pratiquer: - un examen clinique complet

- une endoscopie des voies aro-digestives sans anesthsie gnrale - une radio pulmonaire. [149] AB B - Lostoradioncrose sige presque exclusivement sur le maxillaire infrieur. Deux phnomnes interviennent dans la pathognie de lostoradioncrose : une vulnrabilit de ros la radiothrapie et un facteur dclenchant qui est le plus souvent traumatique. [150] C Sur le plan clinique, on distingue 2 types dostoradio-ncrose (ORN): - ORN prcoce qui succde rapidement rirridiation et qui est en rapport avec une bouche non ou mal prpare - ORL tardive qui sobserve aprs la premire anne; le dclenchement est le plus souvent provoqu par un traumatisme muqueux mettant ros en contact avec le milieu septique buccal. [151] AB Sans commentaire. [152] AC A - Le panoramique dentaire est un clich de dbrouillage. C - Les clichs rtroalvolaires donnent des images plus prcises des dents atteintes. [153] ACD Sans commentaire. [154] E E - A 8 ans, les incisives centrales sont en principe des dents permanentes : les dents partiellement luxes doivent

donc tre rduites manuellement puis bnficier dune contention. Dans tous les cas une surveillance de la vitalit pulpaire simpose. [155] BCD B - Le traitement classique est : dvitalisation puis traitement canalaire permettant de conserver un ancrage pour la ralisation dune restauration coronaire fixe. [156] AE Les tiologies dankylose temporomandibulaire sont dj t vues dans un CC.QCM prcdent. [157] ABC A B - Signes communs ladulte et lenfant. C - Lorsque lankylose sinstalle en priode de croissance faciale, on observe des modifications osseuses extraarticulaires par perturbation de la croissance mandibulaire. [158] BCE C - La tlradiographie de profil est indique chez lenfant pour estimer limportance du retentissement de lankylose sur la croissance mandibulaire. [159] A A - La chirurgie devra tre imprativement suivie de rducation active (mobilisation prcoce et prolonge sans surveillance). [160] BCD Le diagnostic de luxation dentaire partielle est voqu cliniquement sur la mobilit dentaire. Nanmoins, toute luxation partielle doit faire rechercher par des clichs adapts une fracture radiculaire et/ou alvolaire associe. [161] E Dans les cas de luxation partielle, on 21

retrouve un largissement du liser radio-clair priradiculaire. Ce clich permet, au mieux, de rechercher une fracture radiculaire et/ou alvolaire. [162] B La rduction manuelle seffectue sous anesthsie locale. La dure de la contention sera de 6 semaines. [163] BDE Sans commentaire. [164] A Tout traumatisme dentaire mme minime risque dentraner la mortification pulpaire. La surveillance doit donc tre prolonge et attentive. [165] E Sans commentaire. [166] A A - Evoque devant la limitation douverture buccale survenue depuis laccident. B - Il sagit probablement dune coquille. Lors dune session prcdente, cette QCM tait dj apparue et B tait propos ainsi : une fracture associe de la branche horizontale de la mandibule. [167] Aucune proposition dans cette QCM noffre de rponse valable. En pratique, on demandera chez ce patient : panoramique dentaire, clichs rtro-alvolaires, clichs centrs sur les condyles (incidence ATM et transorbitraire de Zimmer). [168] AB A - En labsence dallergie, on

AD QUESTION ANNULEE. A - Peut se voir dans la fracture condyhenne, car une fracture du tympanal avec plaie du CAE peut tre associe. B C E - Ces signes orientent vers [169] une fracture du maxillaire suprieur. BC [178] Sans commentaire. BC [170] Le panoramique est un clich de C dbrouillage souvent indispensable. Ce sont des kytes uniloculaires qui sinsrent sur Le clich en face basse permet dtudier lensemble de larc le collet dune dent incluse. mandibulaire de face. [171] [179] A CE Les amloblastomes Lankylose temporo-mandibulaire est driveraient des cellules lapanage des fractures du condyle pithliales de lorgane de lmail ou de la lame dentaire. non ou mal trait (surtout dans les formes intra-articulaires). [172] C Enuclation du kyste et [180] B extraction de la dent se font QUESTION ANNULEE. dans le mme temps Labcs dorigine dentaire semble opratoire. tre la seule rponse logique. En [173] effet, les autres propositions sont D soit dvolution lente (A E), soit ne Il sagit bien dune parodontopathie avec atteinte donnent pas de tumfaction (C D). du tissu de soutien de la dent. [181] AE Le caractre inflammatoire Ces clichs cherchent mettre en des lsions, et lissue de pus vidence lorigine dentaire de la aux collets des dents fait tumfaction. porter le diagnostic de [182] parodontite suppure. D [174] Le diagnostic parat vident devant ACE Lhygine bucco-dentaire doit une limitation douverture buccale progressive avec hmiatrophie tre minutieusement mandibulaire apparues dans les observe. Sans cette suites dun traumatisme cranio-facial. coopration du malade, tout [183] traitement est vou lchec. ACE [175] E - La tlradiographie est indique D chez lenfant pour estimer Les clichs permettent rimportance du retentissement de dtudier la dent, linterligne rankylose sur la croissance alvolo-dentaire et los mandibulaire. alvolaire (on peut donc [184] apprcier le degr B dalvolyse). Lasymtrie faciale est due la [176] moindre croissance mandibulaire du AE ct ankylos et Sans commentaire. saccompagne dune dviation de la [177] mettra en route une biantibiothrapie synergique, forte dose et par voie parentrale (association btalactamines + Mtronidazole). 22

pointe du menton vers le ct ankylos. [185] E Le traitement comporte 2 temps successifs: - Chirurgie : rsection du bloc dankylose. Les 2 risques anatomiques de cette chirurgie sont le nerf facial et lartre maxillaire interne. - Kinsithrapie postopratoire: rducation active de louverture buccale. [186] BDE Ces affections peuvent tre responsables dhmiatrophie mandibulaire chez lenfant par le biais dune ankylose temporomandibulaire. Les tiologies dankylose temporomandibulaire sont multiples 1) Causes traumatiques (+++) - Traumatisme direct ou indirect portant sur lATM. - Fracture du condyle (varit intra-articulaire) mconnue ou mal traite. - Traumatisme obsttrical exceptionnel et discut. 2) Causes infectieuses : rares. - Infections locales ou locorgionales : otites avec ou sans ostite du tympanal, infections dentaires, parotidites suppures, ostites mandibulaires... - Localisation mtastatique au cours dune septico-pyohmie. 3) Autres cases rares - Rhumatismale: PCE, spondylarthrite ankylosante. - Arthrogrypose multiple. 4) Parfois la cause chappe. [187] A La premire molaire suprieure prsente des

rapports troits avec le sinus maxillaire. La notion de traitement dentaire rcent fait voquer une sinusite dorigine dentaire (ex dpassement de pte dobturation, ralisant un corps tranger sinusien). [188] C Le Blondeau est une incidence nez-menton-plaque. [189] ACD D - Un aspergillose vient frquemment se greffer sur de la pte dentaire intrasinusienne. [190] ACD Le traitement antibiotique sera associ au traitement dentaire. D - Par quinolones, il faut entendre quinolones de deuxime gnration (ex: Pflacine, Oflocet, Ciflox...). [191] D A voquer de principe devant lge et lunilatralit des lsions.

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Traumatologie
[1] :C Il ny a aucune corrlation entre la douleurC - La raideur sexplique en partie par limmobilisation prolonge par contre le recurvatum signerait ratteinte de rappareil capsulo ligamentaire postrieur (coques condyliennes, ) et ne se voit jamais dans ce mcanisme. [3] :B Lentorse grave signe la rupture des ligaments latraux. Le temps de cicatrisation de ces ligaments est de 5 6 semaines, au mieux. On aurait pu hsiter avec C mais au del existe un risque de raideur. [4] :E B C - Peuvent se voir dans toute fracture articulaire, surtout lorsquexiste un calvicieux A - En charge rappui se fera sur un plateau tibial interne abaiss, dou la dformation en varus E - Il peut y avoir une pseudolaxit, composante osseuse. En effet, si le ligament latral interne est rest intact, la hauteur du plateau tibial interne a diminu. Le mouvement de valgus forc retend le L.L.I. et objective une pseudolaxit interne par enfoncement osseux. Mais il ny a pas de laxit ligamentaire. [5] :D A - La plus frquente est la fracture supracondylienne. B - Il sagit le plus souvent dune fracture du col. C - La lsion de la branche postrieure est possible mais rare (le prioste chez renfant reste pathologique. A - Les hmocultures peuvent rester ngatives de faon rpte (spondylodiscite tuberculeuse). B - Le T D M a un grand intrt dautant plus que ron peut faire des ponctions sous scanner. Il recherche rabcs paravertbral, du psoas, prcise ltendue de latteinte discale et somatique. D - Il faut essayer dadapter le traitement au germe isol avant de traiter laveugle. E - Pas le plus utile. [11] :D Liritis est une complication frquente, en gnral unilatrale et rcidivante. Elle est gnralement douloureuse mais peut tre totalement latente et doit donc tre recherche systmatiquement et rgulirement en raison du risque de synchies. Cest une urgence ophtalmologique et le malade doit tre prvenu quil doit consulter lors de toute anomalie oculaire. [12] :ABDE A - Le choc survient rapidement en labsence de remplissage. B - La perte plasmatique sexplique par laugmentation de la permabilit capillaire (E). Elle est souvent abondante. D - La raction cette hypovolmie est une vasoconstriction secondaire (D). C - La colonisation bactrienne nest pas un lment [9] caractristique prcoce. Cest :D une des Les ragocytes ne sont pas complications secondaires spcifiques de la polyarthrite prvenir. rhumatode et les cristaux de pyrophosphates de calcium font [13] le diagnostic de crise de C.C.A. : B E La N.F.S doit dpister une [10] agranulocytose ou une :C pancytopnie (rares) et la C - Ponction pour examen protinurie est systmatique pour bactrio, cyto, et anatomo souvent continu). Cette branche est protge par le court supinateur. E - Leur traitement est la rduction orthopdique ou chirurgicale associe le plus souvent au brochage (de Metaizeau). [6] :E Lhypophosphormie est lanomalie biologique qui a le plus de valeur. Elle est secondaire la fuite rnale de phosphore consquence de Ihyperparathyrodie. [7] :D B - Lhparinothrapie prventive est dpasse: la phlbite est constitue. C et D - Ne se conoivent que devant une embolie massive (C) et pour un thrombus cave dmontre. [8] :A Typiquement la vertbre pagtique apparat hypertrophie dans le sens antro-postrieur et transversal et lostocondensation est surtout marque sur le pourtour vertbral. Parfois laspect est moins vocateur montrant soit une vertbre densifie de faon homogne et non franchement hypertrophie (vertbre ivoire) soit une accentuation de la striation vertbrale (vertbre pseudo-angiomateuse). 1

contracti, signe fonctionnel, et la gravit. Par contre les signes locaux ont valeur dorientation. [2] :E Le mcanisme de fracture de rotule est un choc direct ou une flexion contrarie force. A B D - Sont vidents on du moyen fessier (M) qui contrebalance (P). La rsultante des forces (P et M) est donc moindre. La hanche subit des contraintes moindres (B). E - Faux - mme frquence. [19] :B Lostomalacie est marque sur le plan histologique par un volume osseux normal voire augment, une hyperostoidose (en paisseur et en tendue) un front de calcification absent ou trs diminu et des ostoblastes nombreux. Lorsque lactivit [17] ostoclastique est augmente :E avec un largissement des A.B.C - Se voient dans les lacunes periostocytaires, cest fractures de Dupuytren et de quil existe une Maisonneuve. hyperparathyrodie associe. E - Ces deux fractures se diffrencient par le sige du trait [20] :D pronier: il sige sur le col du pron dans la fracture de M. Il Difficile de trouver plusieurs rponses doit tre systmatiquement [21] recherch devant une fracture :ACDE mallolaire interne isole. Il sagit de signes darthrite N B : il peut saccompagner dune lsion du S.P.E., qui sera surtout, la dmininralisation en bande signant latteinte de toujours recherche plusieurs petites articulations (mdicolgal). des extrmits. [18] [22] :ABC :ACDE N.B : cest une Q.C.M. Latteinte de la premire complments groups, La bascule du tronc du ct de mtatarso-phalangienne est hautement vocatrice et il est la hanche en appui dplace le centre de gravit vers le centre bien rare quelle nest pas t atteinte au moins une fois au de la tte fmorale et donc cours dune goutte volue. diminue le bras de levier de la force (P) (poids du corps). Cette [23] :BC bascule permet donc une B - Est le signe de Tinel. rduction de la force de dpister une glomrulonphrite extra-membraneuse, rversible si le traitement est immdiatement arrt. [14] :ABCD Evident. [15] :C 2 - Rducation de la sangle abdominale et apprentissage du drrouillage lombaire. 1 3 - Ne sont proposs quen cas dchec du traitement mdical, selon des indications prcises. [16] :C A - Indique si arthrose volue douloureuse. C - Idal car sadresse la source du mal, consiste corriger le cal vicieux dans le sige de la dformation (et non D dans le pilon tibial). 2

A D - Se voient dans latteinte du nerf cubital. E - Dans latteinte de la branche motrice du nerf radial. [24] :A Limpulsivit la toux permet justement dvoquer un des diagnostics diffrentiels du syndrome du canal carpien : la nvralgie cervico-brachiale. [25] :B Evident. [26] :C 20% des polyarthrites rhumatodes sont et resteront ngatives et 10 % des sujets normaux de plus de 70 ans ont une srologie rhumatode positive. Celle-ci est galement retrouve lors dautres maladies: Gougerot-Sjgren, Lupus, Sclrodermie, P.A.N.... [27] :A Le taux de protides est suprieur 40 g/l et une baisse du complment dans le liquide articulaire est un argument de valeur en faveur du diagnostic la phase de dbut de la P.R. [28] :B Linoculation iatrogne est le plus souvent une infiltration de corticodes qui rend dailleurs un peu plus difficile, le diagnostic (retard des signes infectieux) [29] :A Y penser en particulier chez les hmodialyss chroniques. [30] :ABD Les complications du traitement par la D. pnicillamine sont: digestives (anorexie, nauses, vomissements) stomatologiques (agueusie), cutanes (ruption urticarienne), hmatologiques (osinophilie, agranulocytose et pancytopnie) et rnales

(glomrulonphrite extramembraneuse) ; auxquelles on peut ajouter le lupus induit. [31] :ACD B - Est en faveur dune atteinte du ligament crois antroexterne (L.C.A.E.). E - En faveur dune atteinte mniscale ou dun panchement intra articulaire. [32] :C Rappel anatomique La tte fmorale est vascularise par trois pdicules qui se comportent comme des artres terminales. (I) - Le plus important est le pdicule suprieur. Sa section entrane lischmie de (presque) toute la tte. Or il est trs vulnrable entre ses 2 extrmits fixes : capsule et pntration cphalique. Il est dchir tout coup par un dplacement en hauteur du fragment distal - (Garden 4) (Judet, Trueta). Ce pdicule est la terminaison de la circonflexe postrieure qui longe le bord postro suprieur du col et pntre la tte prs de son bord cartilagineux. (2) - Le pdicule INF.. issu galement de la circonflexe postrieure, chemine dans les frenulae capsulae, et vascularise le 1/4 infro externe de la tte, le Merckel et le bord infrieur du col. Il est plus souvent pargn. (3) - Linterne - ligament rond, pas toujours fonctionnel. [33] :B La luxation grand dplacement (stade 3) se dfinit par latteinte de lappareil capsulo ligamentaire de larticulation acromioclaviculaire (C et E) et des ligaments coraco-claviculaires (A et D), B - Nen fait pas partie.

[34] :C Le tableau prsent voque une P.P.R. associe une maladie de Horton avec des signes prmonitoires datteinte de lartre centrale de la rtine, Il faut mettre une corticothrapie (I mglkglj) rapidement en route. [35] :D La calcitonine est donc une hormone hypocalcmiante qui na pas dinfluence notable sur la phosphormie. [36] :D Evident: les racines ont dj donn les troncs primaires plus hauts, puis les tronc secondaires. [37] :CE Evident. [38] :AE A - La patella bipartita est le diagnostic diffrentiel de la fracture parcellaire de angle suproexterne. Faire des cliches comparatifs des 2 genoux. Les contours sont plus rguliers dans la patella bipartita, lanomalie est souvent bilatrale, B - La fracture de la pointe peut tre extra-articulaire, C - Cette fracture peut rsulter dune extension contrarie violente. [39] :ADE Lhypercalcmie est plutt responsable dune constipation. Le prurit se voit lors des hypercalcmies chroniques associes une phosphormie leve: le complexe phosphocalcique prcipite dans tous les tissus et donne un prurit au niveau de la peau. [40] :BC ADE - Sont les signes 3

classiques du syndrome du canal carpien, B - Nerf radial, C - Nerf cubital. [41] :ADE Evident, DE - la douleur de hanche sige frquemment dans laine irradiant la face antrieure de la cuisse jusquau genou. [42] :C La polyarthrite dbute classiquement par une atteinte des petites articulations distales de faon bilatrale et symtrique (avec respect des interphalangiennes distales). [43] :D II existe au contraire une sclrose sous chondrale E - Un peu ambigu Lexcentration peut se voir dans les coxarthroses volues ou usure est telle quil se produit une subluxation supro externe. Lexcentration peut aussi tre primitive dans les coxarthroses secondaires sur dysplasie congnitale. [44] :B La rotation interne irrductible sassocie un comblement du vide sous acromial postrieur. La radio de profil est obligatoire pour infirmer ou confirmer le diagnostic de luxation postrieure. [45] :C Dune et Salmon ont mis au point une classification essentielle car elle permet, partir dlments biologiques et radiologiques facilement mesurables, destimer avec une bonne prcision la masse tumorale et donc de choisir le traitement. Elle comprend : le taux dhmoglobine, la calcmie, le pic plasmatique, la protinurie de

Bence-Jones, la radiographie et la cratininmie (A ou B.). [46] :E Cette complication nest pas toujours vidente cliniquement ; si on la recherche systmatiquement chez toutes les polyarthrites volues, on la retrouve dans 15 20 % des cas. La chirurgie se discute devant des cervicalgies et/ou des signes datteinte mdullaire. [47] :A Le pincement localis et net accompagn dune condensation osseuse souschrondrale est un signe darthrose. Il est accompagn de faon prcoce par des ostophytes et de faon plus tardive par des godes dhyperpression (donc localises elles aussi). [48] :ABCDE La luxation stade 3 se dfinit par latteinte de tous les ligaments coraco et acromioclaviculaires. La chape musculaire deltotrapzienne est souvent (au moins partiellement) dchire. [49] :ABCE - Il sagit dune luxation transscapho-pri-lunarienne postrieure du carpe. D - Est stupide. [50] :ACD Leur dlai de consolidation est rallong. [51] :C A - Stupide. B - Signe la section concomittante des flchisseurs du doigt, ou latteinte du mdian. D - Section de lappareil extenseur ou atteinte du nerf radial (extension de Pi alors

antrieur et long supinateur. Il est prcis par section nerveuse. D - La branche motrice pour le triceps (extension de lavant bras sur le bras) est une branche [52] de division du nerf radial plus :ABE C D - Nont pas de raison dtre. haut situe que le coude. [59] Il sagit dun trouble :B parasympathique. La parathormone est en effet une [53] hormone hypophosphormiante :ABD car responsable dune fuite de Q.C.M. discutable car la phosphore (non rabsorption phosphormie est rarement tubulaire). modifie sauf insuffisance [60] rnale avance. :A [54] Les A.I.N.S. ont une trs bonne :BD Linstabilit dans la fracture de efficacit sur la pelvispondylite Pouteau Colles est postrieure rhumatismale et cest une des habituellement. Limmobilisation rares indications de la (pltre brachio-palmaire) se fait phnylbutazone. Les corticodes sont viter le plus longtemps en lgre flexion palmaire et possible. inclinaison cubitale, la pseudarthrose est rare (fracture mtaphyso piphysaire). [61] :E [55] A - Dans lpaule pseudo:AC Les antimalariques sont surtout paralytique labduction active entre O et 60 degr est efficaces dans les formes impossible articulaires modestes. mais la mobilit passive est [56] complte. :B B - Responsable dpaule La protinure de Bence-Jones douloureuse simple sans pseudo(ou protinurie thermosoluble) paralysie. est constitue de chanes lgre Kappa ou lambda qui ont C - Epaule hyper algique. D - Douleur labduction et une toxicit directe sur les rotation externe contraries, mais tubules et qui peuvent tre celles-ci restent possibles en responsables dune amylose actif. (dans les formes dvolution [62] prolonge). :B [57] Il existe dans tous les cas une :C diminution du volume trabculaire A savoir osseux au-dessous des valeurs - La section du nerf (A) normales pour lge. Une tude sappelle neurotmesis. plus prcise peut permettre de - La section axonale (E) distinguer les ostoporoses sappelle axonotmesis. haut ou a bas niveau de [58] remodelage. :C [63] A - Est un pige: le dficit de :D flexion du coude nest pas neurogne mais d la section Il peut sagir soit dun mylome chanes lgres, soit dun des mylome non excrtant. muscles biceps, brachial galement atteinte). E - Trompeur. 4

Lexamen le plus facilement et le plus rapidement disponible est une immunolectrophorse des protines urinaires. [64] :BCD B - Le volet costal peut entraner Ihmothorax. A - Non car le volume dun H.E.D. est rarement abondant (boite crnienne inextensible) et ne peut lui seul tre responsable de signes de choc (en dehors dun coma neurologique). E - Non : ne donne pas de tachycardie 120. [65] :AD Rappel anatomique Le nerf circonflexe est la branche terminale externe du tronc secondaire postrieur. Il rejoint lartre circonflexe postrieure sur le bord infrieur du sous scapulaire et traverse avec elle lespace quadrilatre humro tricipital immdiatement en-dessous de la capsule articulaire ou il peut tre ls par la luxation antro infrieure. Il contourne ensuite le col chirurgical de lhumrus et se termine la face profonde du deltode. [66] :AC Il faut agir dabord sur la crise aigu et donc sur linflammation. [67] :ABCD Lacclration de la vitesse de sdimentation est due la formation dagrgats rythrocytaires par les paraprotines. Lors des mylomes cryoglobuline la vitesse de sdimentation peut tre acclre lorsquelle est mesure 37 degr celsius. [68] :ABE A- Racine Si. B - Racine L4.

contrarie est vocatrice dans ce contexte dune tendinite simple du sus-pineux. [77] :AB La fissure de la maladie de Paget est une fracture de traction et sige sur les zones de courbures maximales. [70] [78] :BDE :AC II sadministre par voie intramusculaire uniquement et Lhypercalcmie de la sarcodose est secondaire une un effet rduit de 6 8 hyperabsorption de calcium par semaines. Llimination, lintestin (hypersensibilit la extrmement lente se fait vitamine D). essentiellement par voie [79] urinaire. :ABC [71] ABC - Sont vocateurs de :D spondylodiscite. A savoir. D - La calcification se voit plutt [72] dans la chondrocalcinose. :E E - Et la syndesmophystose dans Il existe au contraire une la spondylarthrite ankylosante. diminution du rapport corticodiaphysaire et rarement un dcollement priost. [80] :B [73] Si lon reste simple linterligne est :E pinc Les lsions osseuses sont 1 - Dans la coxarthrose : arrondies, limites nettes et lemporte-pice et dissmines pincement, supro externe le plus souvent, au dbut. au crne, aux ctes, au 3 - Dans la coxite rhumatode o sternum et aux extrmits proximales des humrus et des le pincement plus global saccompagne de fmurs essentiellement. dminralisation [74] et drosions osseuses, retardes :A sur la clinique. Les cancers occupent la [81] premire place des :C hypercalcmies majeures Laspect lacunaire en mie de (mylomes, pain du crne et de la face mtastases, syndromes voque fortement un paranoplasiques ou neuroblastome qui donne des lymphoprolifratifs...) mtastases frquentes de type [75] ostolytiques. Les autres :E pathologies donnent plutt des La maladie de Horton touche atteintes des os longs non seulement les artres cphaliques mais aussi les gros (mtaphyse) ou ne donnent pas de signes osseux. troncs (artres humrales) ; [82] mais elle ne touche pas laorte :B ni les artres pulmonaires. B - La douleur la descente des [76] escaliers est particulirement :A vocatrice ainsi que la douleur La douleur labduction E - Territoire Si. [69] :BC Lhydroxyprolinurie est le reflet de lostorsorption et les phosphatases alcalines, de lostoformation. 5

en position assise prolong : cest le classique signe du cinma. A - Se rvle par des blocages aigus ou minima. D - Se rvle par des douleurs surtout mcaniques en position debout, la marche. C E - Se rvle par une instabilit (ligaments latraux, crois antrieur) la marche au sport, au dmarrage en torsion (crois antrieur). Latteinte du crois postrieur est longtemps asymptomatique et se rvle parfois par un syndrome fmoro patellaire. [83] :B La goutte est une maladie le plus souvent masculine et ne touche jamais la femme en priode dactivit gnitale. Latteinte du genou peut tre inaugurale. [84] :D Le R.A.A est marqu par un fort syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et polynuclose ainsi que des signes biologiques dinfection streptoccique, mais il ny a pas datteinte hpatique. [85] :ABCD La dformation visible dpend du dplacement du foyer de fracture (affirm par les clichs de face et profil). - nulle dans les fractures ,non, ou peu dplaces (Garden 1,2) (D). - le plus souvent visible (A,B,C) dans les fractures dplaces (A,B,C) en varus et bascule postrieure (Garden 3,4). [86] :C Au niveau de la gouttire pitrochlo olcrnienne. en amont et sous larcade runissant les deux chefs du

muscle cubital antrieur. E - La compression au poignet (loge de Guyon) est beaucoup plus rare. Cest linverse pour le mdian plus volontiers comprim au canal carpien. Dans les compressions du cubital au coude par microtraumatismes, rechercher les profession exposes (standardiste). [87] :ABC A - la radiculalgie L4 irradie la face antrieure de la cuisse, du genou, et le long de la crte tibiale. Lorsque celle-ci est tronque elle peut sarrter au dessus du genou. B - La douleur de laine irradiant au genou est vocatrice. La douleur de coxarthrose peut tre trochantrienne, postrieure, et plus rarement interne. Elle peut se rsumer une gonalgie isole qui doit toujours faire pratiquer un examen des hanches et une radio du bassin. C - Les fractures du cadre obturateur peuvent avoir la mme topographie douloureuse que les douleurs de coxarthrose. D - La Mralgie est une paresthsie du fmoro cutan et intresse une zone en raquette sur la face antro externe de cuisse. E - La tendinite du moyen fessier sige en regard du grand trochanter sur la face externe de cuisse et est accentue par labduction de hanche. [88] :ADE La vitamine D3 est absorbe par le tube digestif et elle est produite partir du dhydrocholestrol par photosynthse cutane. Pour tre active, elle doit tre 6

hydroxyle en 25 dans le foie et en 1 dans le rein. [89] :DE La thyrocalcitonine peut avoir une bonne action antalgique en plus de son activit antiostoclastique. Limmobilisation au lit doit tre rduite au minimum pour viter la dcalcification secondaire au dcubitus. [90] :C La paraprotine de la maladie de Waldenstrm est une lgM dont la forme pentamrique permet de raliser trs facilement des agrgats. [91] :B La polyarthrite rhumatode touche surtout les articulations priphriques et elle survient de faon prfrentielle sur les terrains H.L.A-D.R4 et presque jamais sur les terrains H.L.A-B27. [92] :A Le traitement de la crise de goutte aigu repose sur la colchicino-thrapie et les A.I.N.S. dont le maniement doit tre trs prudent en cas dinsuffisance rnale. [93] :C La gonalgie isole doit faire rechercher une pathologie de la hanche (coxarthrose,...). Il sagit dune douleur projete, parfois rvlatrice..Y penser +++. [94] :C A et D - Donnent des instabilits dans le plan frontal, genou en lgre flexion (15). E - Donne une laxit galement dans le plan frontal mais genou en extension complte. B et C - Donnent des laxits dans le plan frontal, et des instabilits rotatoires. Le Jerk test, ou ressaut rotatoire (subluxation du plateau tibial externe perue la manoeuvre

:C A et D - Nerf cubital. B - La flexion reste possible grce au faisceau profond du court flchisseur du pouce qui nest [95] pas innerv par le nerf mdian. :ACD Le long flchisseur nest pas Litigieuse paralys non plus dans Le diagnostic est pos sur les latteinte radiographies. du mdian au poignet.+++. - du genou F et profil. - des deux 3/4 : droit et gauche. E - La question est mal formule. - en cas de doute sur des tomographies de face et sur des En effet le syndrome du canal carpien au dbut peut tre clichs standards comparatifs subjectif puisque sans dficit, des ou ne deux genoux. donner quun dficit sensitif pur, - le clich en valgus forc est dangereux: il peut aggraver un sans atteinte motrice. [99] dplacement peu important :C (sparation, tassement) et Question de connaissance. rendre le traitement de cette fracture articulaire plus difficile. Le phlegmon des gaines est la complication redouter dans Mais il les panaris. Les flchisseurs du est vrai que la fracture est pouce et du 5 ont chacun une analyse au mieux dans son gaine digito carpienne propre plus grand dplacement. (C,D) qui remonte jusquau pli B - Visualise la rotule et la du poignet ou sera recherche trochie fmorale. la douleur (au cul de sac). Les E - Etudie la pathologie 2, 3, 4 ont une gaine digito mniscale, ligamentaire palmaire commune qui sarrte (croiss), capsulaire (kyste au pli palmaire distal. poplit), et non [100] osseuse. :C [96] Les problmes de consolidation :DE sont exceptionnels dans ce type A - Se voit dans la tendinite de fracture la diffrence des hyperalgique ou la rupture de autres complications cites. coiffe. [101] BC - Se voient au stade de :B raideur (par exemple aprs Il existe une hypercalcmie rupture de coiffe ancienne) ou avec une hypercalciurie et il au cours de lpaule gele. sagit manifestement dune [97] intoxication par la vitamine D. :DE Les arthrites virales sont assez Linterruption du traitement doit permettre aux diffrents classiques bien que rares et paramtres de se normaliser. touchent surtout les articulations priphriques. On peut les retrouver au cours de [102] :B lhpatite virale B lors de la Le cancer de la prostate est phase prictrique et au cours lorigine de la plupart des de la phase ruptive de la mtastases osseuses rubole. condensantes pures. [98] de flexion, rotation interne et abduction de la jambe) traduit avec le signe de Lachman, une lsion du crois antro externe. 7

[103] :ABE Connaissance La fermeture cutane primitive nest possible que si elle se fait sans tension (stades 1,2). [104] :ACE A - Est faux: le mcanisme habituel est en hyperextension. B - La nvralgie du nerf dArnold traduit rirritation de la racine C2 dont lmergence se fait entre Cl et C2 (ou rachis cervical, la racine sort au dessus de la vertbre correspondante contrairement aux racines dorsale et lombaires). La racine C2 peut donc tre atteinte par une fracture de rodontode dplace. C - La contracture des muscles paravertbraux doit faire rechercher la lsion du rachis. D - Evocateur datteinte du rachis cervical haut. Rechercher llargissement de lespace rtro pharyngien sur les radios de profil (hmatome). E - Faux : selon le trait (donc la stabilit), le dplacement et latteinte neurologique : traitement orthopdique ou chirurgical. [105] :ABCE La radiographie est normale mais on donne la frquence de lassociation une maladie de Horton, on peut parler de risque de ccit brutale. [106] :CD Les anticorps anti-Sm sont spcifiques du L.E.A.D. et les anti-D.N.A. natifs sont exceptionnellement rencontrs dans dautres pathologies. 10 a 20% des polyarthrites rhumatodes sont sro-ngatives aprs un an dvolution et le resteront. [107] :ABC Il sagit en effet dun liquide de

:E Dans lostomalacie il existe une hyperostodose, une diminution de la minralisation osseuse avec une rduction de la vitesse de minralisation et une rarfaction des fronts de calcification. Les troubles de la dambulation sont secondaires aux douleurs osseuses et une myopathie. [114] :D Seul laccs aigu de goutte peut donner ce tableau parmi les hypothses proposes. [115] :CD A - La pseudarthrose est exceptionnelle car il sagit dune fracture mtaphysopiphysaire, plus souvent engrene. B - Il ny a pas de raison : fracture sus articulaire, C - Tout cal vicieux dans la composante osseuse de ce canal osto-ligamentaire peut [110] tre :C La coichicine a un mtabolisme lorigine dune compression du hpatique et elle peut donc tre mdian (syndrome canalaire par diminution du contenant), prescrite en cas dinsuffisance D - Post traumatique (non rnale chronique. Les A.I.N.S. et laspirine risquent daggraver spcifique), E - Rare, pour les mmes rinsuffisance rnale. La raisons que A. La mtaphyse benzbromarone et lallopurinol sont des traitements de fond de bnficie dune vascularisation riche lhyperuricmie et ils nont pas anastomotique. leur place dans le traitement [116] dune crise de goutte aigu. :BCD [111] B et C - (Signes cutans et du :E F0) sont trs vocateurs Connaissance dembolie graisseuse, surtout Le dplacement est postrieur associs un tableau de et externe. dtresse cardio respiratoire et [112] une atteinte neurologique :A (dsorientation coma). Le nvrose ne se dveloppe A - Faux - dans lembolie la p que sur la tranche de section C.O.2 baisse. proximale, il correspond la repousse anarchique daxones E - La scinti est le plus souvent en dehors de leur trajet dans la normale : atteinte distale, des petits vaisseaux (oblitration partie distale. BCDE - Sans par commentaire. micro-embois graisseux ou [113] formule mcanique que lon peut rencontrer au cours de lalgoneurodystrophie. [108] :D Traitement par Dujarrier 3 semaines et rducation ds la 3 semaine car le risque de raideur de lpaule est important. [109] :B Limmobilisation (par Dujarrier ou Tubigrip ou Mayo-Clinic) dune premire luxation traumatique de ladulte jeune pour but dobtenir la cicatrisation du dcollement capsulaire. En effet le risque de luxation rcidivante est grand. Au del de 3 semaines (dautant plus que le sujet est g il faut redouter lenraidissement de lpaule, dou limportance de la rducation 3 semaines. 8

vascularite due la libration dacides gras libres). [117] :AE B - Typiquement ce sont des troubles vasomoteurs type de trouble de la sudation. CD - Nerf cubital. [118] :ABE Lapprciation de la masse tumorale repose surtout sur le taux dhmoglobine, la calcmie, le pic srique, la protinurie de Bence Jones, la cratininmie et les radiographies osseuses. Le mylogramme permet le diagnostic mais certains auteurs prconisent un bilan histologique avec typage cellulaire afin de dterminer quelle chimiothrapie choisir. [119] :ABcDE La dysplasie subluxante est mesure par la coxomtrie (bassin de face + hanche de profil + faux, profil de Lequesne + mesure dantversion). La dysplasie peut tre - cotylodienne - angle de couverture externe et/ou antrieure infrieur 200 - angle dobliquit du tot suprieur 15 - ou fmorale - coxa valga (angle cervicodiaphysaire> 130) - antversion exagre. [120] :BE A - Evoque plutt latteinte du crois postrieur. C - Tiroir postrieur spontan idem A. D - Atteinte des ligaments latraux. E - Trs vocateur cest le signe de Lachman. Rechercher aussi un ressaut rotatoire, ou Jerk Test positif. [121] :AC

B - L5 D - L5. E - L4. [122] :ABCE D - Latteinte de la branche postrieure est exceptionnelle. B - Vrai pour les fractures peu dplaces. C - Est le traitement des fractures dplaces ou aprs chec du traitement orthopdique, du fait de A et E. [123] :ABCE Par lincongruence articulaire tte-cotyle que crent ces quatre propositions. [124] :BCE Le cortancyl est efficace mais en raison du risque majeur de corticodpendance, son utilisation est prohibe. Lamplivix et le zyloric sont des traitements de fond. [125] :E 1, 2, 3, 4 - Toutes ces pathologies au stade prradiologique peuvent donner une hanche douloureuse isole. [126] :C Les chanes lgres passent dans les urines ou elles donnent la protinurie de Bence Jones. Dans le sang, il ny a pas de pic mais une hypogammaglobulinmie avec baisse des immunoglobulines normales. Lamylose est une complication majeure des mylomes avec chanes lgres libres. [127] :C - En phase aigu : A.B.E sont les mthodes conservatrices de premire intention. D - Est la solution extrme ou le traitement des squelles. c - La synoviorthse isotopique

est la destruction de la synoviale par injection de produits radio-actifs. Traitement employ dans les arthrites rhumatodes. Contre-indiqu, voire dangereux dans les arthrites septiques. [128] :B Les complications du traitement chirurgical sont - lostite, - la pseudarthrose +++ de la clavicule, - les troubles cutans, - vasculo nerveux. Le traitement orthopdique donne surtout des cals vicieux. La pseudarthrose peut tre gnante : douleur, perte de force. [129] :C Lhypocalcmie avec hypocalciurie signe lostomalacie par carence dapport. [130] :D Un rhumatisme touchant les sacroiliaques et les interphalangiennes distales est un rhumatisme psoriasique. [131] :BD A - La ncrose est rare (Garden 1 ) mais toujours possible. Les fractures en coxa valga sont stables, engrenes, la vascularisation de la tte (de type terminal) est le plus souvent respecte. C - Sadresse aux fractures Garden 3, 4 chez le sujet g ou aprs chec dostosynthse. D - Elles peuvent tre traites orthopdiquement (traction suspension) ou beaucoup plus volontiers par ostosynthse (clou plaque, lame plaque,...) 9

permettant la verticalisation prcoce. E - Faux (se voit pour les Garden 4 surtout). [132] :ABCDE Toutes ces complications sont classiques, la dgnrescence sarcomateuse doit tre souponne sur la notion de douleurs intenses et insomniantes avec une augmentation de la vitesse de sdimentation. [133] :BDE Connaissance A-Si. C - L4. [134] :BDE La benziodarone et la benzbromarone ont une action hypouricmiante par inhibition de la rabsorption tubulaire de lacide urique. Lun des mtabolites de la phnylbutazone un effet uricosurique. [135] :BE A - Faux - reconnat plusieurs causes: post traumatiques, mdicales, ou apparemment idiopathique, (classiquement aprs la mnopause). B - Cest frquent. C - Compression du mdian. D - Cest le phnomne de Raynaud, parfois associ. E - A rechercher systmatiquement ++ (synovite des flchisseurs, carpite). [136] :B La colchicine ne peut tre prescrite qu la dose maximale de 3 (ou 4) milligrammes par jour. La benziodarone et rallopurinol sont des traitements de fond. [137] :E On peut galement retrouver des signes digestifs, cutans et muqueux, latteinte cardiaque est

des mylomes chanes lgres, cryoglobuline ou non scrtants. La polyglobulie diminue la V.S. La V.S. peut tre leve en cas de cryoglobulinmie uniquement si elle est mesure plus de 37. [145] :BCDE La V.S. est trs leve, souvent suprieure 100 mm la 1re heure. La radiographie est normale et la polyarthrite rhumatode ou la polymyosite sont des diagnostics diffrentiels. [146] :BC Une calciurie basse doit faire rechercher une ostomalacie et une hypophosphormie doit faire voquer un hyperparathyrodisme secondaire. [147] :AC Il faut rechercher la thsaurismose cornenne lexamen la lampe fente et rlectrortinogramme permet de dpister une rtinopathie dbutante (intrt car celle-ci peut tre irrversible). [148] :D La corticothrapie permet de contrler la maladie et dviter les graves complications que sont les occlusions des artres centrales de la rtine ou des gros troncs artriels. [149] :B [143] A - Est exceptionnelle (rgion :BCE mtaphysaire bien B - Il sagit au contraire dune vascularise). condensation sous chondrale. C - Image de ncrose avance. C et D : Non spcifiques de lune ou lautre. E - Se voit au stade pr D - Menace surtout les radiologique de la ncrose. A et D - Signes classiques avec cervicales Garden 3 et 4. B - Le cal vicieux se fait les godes et la condensation volontiers en raccourcissement sous chondrale. et rotation externe. [144] [150] :ABE :A La V.S peut tre normale lors rare et est le fait des formes graves. [138] :B Les mtastases osseuses du cancer de la prostate sont les seules donner des condensations en tche de bougie. [139] :B Le tableau est trs vocateur dune spondylarthrite ankylosante et il faut absolument rechercher latteinte axiale qui signera le diagnostic. [140] :B A et D - Normales pour le cotyle. C - Valeur normale pour le fmur. De toute faon le texte prcise dysplasie cotylodienne. [141] :AD Luvite qui nest pas toujours apparente cliniquement doit tre recherche systmatiquement car source de synchies. De mme linsuffisance aortique, bien que rare, doit tre dpiste en raison des risques vitaux quelle fait courir. [142] :AB Une atteinte rnale est une contre-indication au traitement par les sels dor. Les sels dor ne sont pas un traitement de la polyarthrite lupique. 10

A - Se voit dans larthrose. - les signes sont retards sur la clinique et par ordre chronologique apparaissent E, B, D et C. [151] :C Le latex et le Waaler-Rose permettent de dtecter les lgM anti-lgG. Les lgG anti-lgG sont recherchs par des techniques immuno-enzymatiques ou radioimmunologiques en cas de srongativit des tests habituels, mais elles ne sont pas non plus spcifiques de la P.R. [152] :D Il faut empcher la maladie inflammatoire daboutir une occlusion de lartre centrale de la rtine. [153] :A Cest le cancer du sein qui donne le plus de mtastases osseuses mais de type ostolytique essentiellement. Le cancer de la prostate donne le plus souvent des mtastases condensantes typiquement en taches de bougies. [154] :E La phnylbutazone entrane au contraire une forte rtention hydrosode qui impose la mise en route dun rgime sans sel lors de sa prescription. [155] :CDE C et D- Sont les clichs de dbrouillage essentiels permettant de faire le diagnostic de fracture ; de dterminer leur sige (thalamique ou extra thalamique) et de dterminer le type du dplacement. C - Visualise particulirement linterligne entre astragale et thalamus et permet de dterminer

grand dplacement postrieur. Le traitement est chirurgical ; orthoplastie le plus souvent (ge, risque de ncrose aprs ostosynthse, complications de dcubitus). Do 1 - 3 faux. [161] :E La fracture de Maisonneuve (au col du pron) est suspecte devant labsence de signes mallolaires externes et une douleur au col du pron. Une atteinte du S.P.E. doit tre systmatiquement recherche. [162] :B Lintervention est indique avec vissage en triangulation ou compression type D.K.P. aprs rduction car il faut tre le plus conservateur possible en raison de lge. [163] :D La calcitonine est une hormone thyrodienne hypocalcmiante qui bloque la rsorption osseuse ostoclastique. [164] :A La maladie osseuse de Paget au niveau des vertbrs est essentiellement responsable dun largissement du corps vertbral dans les deux axes et dune ostocondensation priphrique en cadre. [165] :C A la suite dune bactrimie inapparente, le germe se fixe le plus souvent au niveau des sinus veineux mtaphysiciens. En particulier, les mtaphyses fertiles sont le plus souvent touches : prs du genou, loin du coude. [166] :ACE [160] Les fractures du plateau tibial :D externe sont secondaires, le 4 - Connaissance. Le risque majeur est la ncrose plus souvent un valgus forc. de la tte par lsion du pdicule Il peut exister un enfoncement et les lsions du nerf sciatique vasculaire dans ces formes le type du dplacement : sparation, sparation tassement (vertical, horizontal, mixte). D - Recherche surtout le dplacement en varus de la grosse tubrosit. E - Permet rtude dune de ces fractures, dont analyse est complexe et es mthodes thrapeutiques controverses. [156] :ABDE La splnomgalie de la P.R. peut tre associe une leucopnie dans le cadre dun syndrome de Felty. [157] :BCD La diminution des gammaglobulines normales correspond Ihypogammaglobulinmie. Les paraprotines peuvent migrer en bta ou en gamma. [158] :ABD Lostomalacie est secondaire une carence en vitamine D et se caractrise par une hypocalcmie-hypocalciurie. Lhyper-vitaminose A a t incrimine dans lhyperostose vertbrale engainante mais il ny a pas de troubles du mtabolisme phosphocalcique. [159] :A 1, 2, 3 Evident. Le mdian est un nerf mixte sensitivo-moteur. Sa compression entrane donc 1 et2. 3 - Les muscles thnariens sont innervs par le mdian sauf ladducteur du pouce et le faisceau superficiel du court flchisseur (nerf cubital). 4 - Nerf cubital. 11

poplit externe ne sont pas rares surtout en cas de fracture du pron associe. [167] :ABCD Une entorse grave du rachis cervical infrieur avec lsion du segment mobile rachidien peut entraner, si elle est mconnue un dplacement secondaire avec lsions mdullaires et radiculaires. [168] :ABE La maladie de Vaquez est une polyglobulie, celle-ci est responsable le plus souvent dune V.S. basse. La cervicarthrose ne saccompagne pas dun syndrome inflammatoire. [169] :AD Lostoporose commune saccompagne dun bilan phosphocalcique statique le plus souvent normal. La calciurie peut parfois tre leve au cours des pousses de laffection. [170] :BE La surveillance de la tolrance dun traitement par les sels dor recherche des complications cutanes, hmatologiques, digestives et rnales, et les examens demands systmatiquement sont un hmogramme et une protinurie des 24 heures. Les hpatites sont rares et nimposent pas un dosage systmatique des transaminases. [171] :ADE La polyurie est un signe classique dhypercalcmie et elle entrane une polydipsie qui nest pas aussi marquante que dans le diabte en raison des nauses. Le prurit est une des manifestations de rhypercalcmie chronique, et il existe plutt une constipation au cours de ce

syndrome. [172] :ABC Les atteintes sacro-iliaques unilatrales font voquer dautres diagnostics et en particulier une affection infectieuse quand il existe des godes. [173] :B Sans commentaire. [174] :ABD Lhypercalcmie et la V.S. voquent une noplasie devant une dminralisation diffuse et la protinurie amne chercher un mylome avec protinurie de Bence-Jones. [175] :AB Les fissures osseuses transversales de la maladie de Paget sigent sur la convexit des os longs dforms. Elles reprsentent une lsion de traction et peuvent tre lamorce dune fracture transversale. [176] :ABCD Les lsions du rachis cervical sont frquents et doivent tre recherchs systmatiquement lors des traumatismes crniovertbraux, des polytraumatismes et des comas. Une lsion cervicale est habituellement responsable dune ttraplgie et non dune paraplgie. [177] :AC Il sagit dune atteinte radiculaire C8 Dl. qui peut correspondre une lsion discale ou un syndrome de Pancoast-Tobias. [178] :ACD Suspect devant des douleurs la descente des escaliers et lors des stations assises prolonges, le syndrome fmoro-rotulien sexprime par

un signe du rabot, une douleur la percussion de la rotule et la palpation de sa face articulaire externe et une douleur rextension contrarie. [179] :ABC Les signes oculaires de la maladie de Horton sont vasculaires. [180] :A La polyurie est responsable dune dshydratation extracellulaire. [181] :D Lentorse du ligament latral externe survient aprs une brusque torsion en varus forc inversion force. [182] :C Outre les facteurs constitutionnels (antversion excessive de la glne) des lsions acquises comme les encoches de la tte humrale et surtout les fractures du rebord antrieur de la glne associe une lsion du bourrelet glnodien. [183] :E La ncrose de la tte humrale secondaire un traumatisme est exceptionnelle sinon inexistante. [184] :D La tte radiale est encore cartilagineuse et seul le col peut se fracturer. [185] :A La lyse dun pdicule par une mtastase osseuse donne laspect trs classique de vertbr borgne. [186] :A La vitesse de sdimentation permet dapprcier le syndrome inflammatoire et donc lvolutivit de cette maladie. Le 12

H.L.A. B 27 est un caractre gntique qui na pas de raison de se modifier sauf erreur du laboratoire. [187] :CD Il sagit dun choc hypovolmique et le volet costal est plutt responsable dune dtresse respiratoire. [188] :BE La lsion du nerf circonflexe est responsable dune paralysie du deltode et dune anesthsie du moignon de lpaule. [189] :ACDE Les diurtiques thiazidiques ne sont pas utiliss dans le traitement de lhypercalcmie car daction faible et lente avec un effet hypercalcmiant et hypocalciuriant en utilisation prolonge. [190] :ABDE Les facteurs favorisants sont: le diabte (25 % des cas), rthylisme, les tumeurs malignes, les connectivites, la drpanocytose (salmonelle), la toxicomanie, la corticothrapie et les immunosuppresseurs. [191] :AD La racine L5 innerve le moyen fessier, le jambier postrieur, les proniers latraux, et les extenseurs des orteils ; sur le plan sensitif il innerve la face externe de la jambe et le dos du pied jusquau gros orteil. [192] :ACDE Le pincement est localis avec une condensation de los sous chondral et il saccompagne dostophytes prcoces et de godes localises (dhyperpression) tardives. [193] :ABDE Les dpts cornens se

rencontrent au cours des traitements par les antimalariques de synthse. [194] :ABE La goutte est exceptionnelle chez la femme en priode dactivit gnitale et bien quelle puisse survenir aprs la mnopause, la C.C.A. reste larthropathie microcristalline la plus frquente sur ce terrain. La C.C.A. peut tre secondaire un hyperparathyrodisme, une goutte, une hmochromatose et dautres causes plus rares (ochronose...) [195] :ABDE Cest la stylode radiale qui est ascensionne et qui saille. [196] :B Laugmentation de ltendue et de lpaisseur des bandes de tissus ostode est caractristique de lostomalacie ou le volume osseux est conserv. Laugmentation des lacunes de rsorption ostoclastique est le tmoin dune hyperparathyrodie secondaire qui peut tre associe. [197] :BE Loedme est secondaire une extravasation de liquide du compartiment vasculaire ; en fonction de son tendue il peut entraner un choc hypovolmique. [198] :AB Les corticodes entranent une ostoporose iatrogne responsable de tassements, que ron peu retrouver au cours dun hyperparthyrodisme primaire mme chez le sujet jeune. [199] :ABE

Lalgodystrophie est responsable de douleurs et de troubles vasomoteurs. [200] :CE La maladie de Paget entrane des remaniements osseux et des dformations. Le risque de dgnrescence sarcomateuse est de 1 %. Le traitement est indiqu en cas de douleurs et face certaines localisations : base du crne (surdit et cphales irrversibles), hanches, articulations... [201] :CD La sciatique rebelle avec exacerbation nocturne, douleur de dcubitus et raideur vertbrale pseudo-pottique sans signe de lasgue doit faire voquer un neurinome ou une tumeur intrarachidienne. [202] :ACD Lors des mylomes avec cryoglobuline, la vitesse de sdimentation ne sera acclre que si elle est mesure 37C (ce qui doit tre prcis). [203] :E La sciatique paralysante est une urgence chirurgicale. La hernie exclue ne sera pas atteinte par le produit enzymatique, le canal lombaire troit nest pas une bonne indication. La nuclolyse ne peut pas tre utilise sur un disque dj opr : risque de fuite. [204] :ADE Une douleur inguino-crurale doit faire voquer une cruralgie, une coxopathie, une priarthrite de hanche ou une lsion de rhmibassin. [205] :D Lapparition dune paralysie au cours dune sciatique est une 13

indication une radiculographie durgence et une intervention chirurgicale en cas de hernie objective. [206] :C Seules les gaines digitocarpiennes internes et externes (auriculaire et pouce) remontent au- dessus du poignet. Les 3 gaines digitales des 3 doigts mdians sarrtent au niveau du pli palmaire infrieur (ou distal). [207] :B La luxation postrieure nentrane quune dformation modre de lpaule qui peut passer inaperue. Le comblement du vide sous-acromial postrieur physiologique et la rotation interne irrductible du bras sont les deux signes caractristiques. [208] :D La fracture bi-mallolaire par adduction est responsable dun trait mallolaire externe sousligamentaire. Le respect des ligaments fait quil nexiste pas de diastasis. [209] :C Sans commentaire. [210] :C Il peut exister une sclrose cutan dans la spondylarthrite ankylosante mais il ny a pas de vascularite rapporte. Lamylose est rare mais il ne sagit pas dune association fortuite. [211] :B Le diagnostic peut tre confirm par le dosage de la 25 O.H vitamine D et la biopsie osseuse. [212] :C Aspect classique et trs vocateur secondaire une lyse isthmique (mtastase ostologique). [213]

:CE Il existe une rupture lorsque le baillement en varus forc dpasse 100 dangulation et lorsque le tiroir antrieur est suprieur 8 mm. [214] :AB Les fractures du trochiter sont les plus frquentes des lsions osseuses associes. Les fractures du col peuvent entraner de grosses difficults de rduction. [215] :AC La ncrose de la tte fmorale peut survenir prcocement ou tardivement et elle npargne aucune varit de la fracture. Elle est lie une lsion du pdicule artriel principal suproexterne, branche de lartre circonflexe postrieure. [216] :CE Le diabte peut tre une circonstance favorisante mais ce nest pas la seule. [217] :CD Il ne peut tre question dutiliser un traitement de fond avant davoir ralis le bilan de cette polyarthrite. [218] :ABE La racine Si est responsable de la sensibilit de la face plantaire et du bord externe du pied et elle correspond au rflexe achillen. Le rflexe rotulien est aboli dans les atteintes L4. [219] :C Les troubles moteurs concernent radduction et ropposition du pouce. [220] :A Q.C.M. discutable dans sa formulation car si lindolence des osto-arthropathies nerveuses est classique la

phase dtat, le dbut peut tre douloureux. [221] :E Lurographie intra-veineuse nest pas indispensable et elle est mme viter, sauf cas particulier, car elle peut tre responsable dune insuffisance rnale aigu par prcipitation intratubulaire des chanes lgres. [222] :D La diminution du volume trabculaire osseux en dessous des valeurs normales pour lge est constante. Une tude plus dtaille permettra de diffrencier les ostoporoses haut niveau de remodelage des ostoporoses par dpression ostoplastique. [223] :E Les mtastases des os superficiels doivent tre auscultes car la dcouverte dun souffle peut orienter vers un cancer de la thyrode, du rein ou un hpatome. [224] :BDE Lostomylite aigu touche surtout lenfant de 1 15 ans et elle dbute au niveau des mtaphyses. Des les prlvements faits, le traitement antibiotique doit tre mis en oeuvre. Les ostites sont beaucoup plus frquentes au cours de la drpanocytose et lostomylite salmonelle est une des varits prfrentiellement dcouverte sur ce terrain. [225] :ABD Les nodosits dHeberden appartiennent larthrose mais il peut exister des nodules rhumatodes sur la face dorsale des doigts. Latteinte des I.P.D. voque plutt un rhumatisme psoriasique. Des lombalgies 14

inflammatoires sont en faveur dune spondylarthropathie, dune spondylodiscite ou dune noplasie. [226] :ACE Dans 10 % des cas la pelvispondylite rhumatismale peut tre secondaire a un F.L.R., une entrocolopathie inflammatoire, un psoriasis et plus rarement un syndrome de Behet, une maladie priodique ou une acn conglobata. [227] :A Lostomalacie doit tre traite par une supplmentation en vitamine D et en calcium. [228] :ABD Luvite antrieur et linsuffisance aortique sont classiques. Lamylose est rare mais possible. Rcemment ont t dcrites des associations de spondylarthrite ankylosante et de nphropathie 1g A (maladie de Berger). [229] :CDE Lentorse grave du plan ligamentaire externe est responsable dune laxit en varus trs importante, des mouvements de tiroir et des arrachements osseux priphriques ou centraux. Une lsion du S.P.E. est possible. Les ruptures musculaires intressent le poplit et le biceps. [230] :B Lecchymose brachiocphalique de Hennequin est le tmoin dune fracture de lhumrus. [231] :A Lallopurinol est un inhibiteur de la xanthine oxydase et est donc un uricofreinateur. [232] :E Lapparition retarde (48 heures) dune dtresse respiratoire dans

compartiment. [243] :C QCM ambigu: larticulation [238] scapulo-humrale est une :ABCDE articulation extrmement mobile La sciatalgie est dhoraire inflammatoire. La radiographie et faiblement embote avec des est en retard sur la clinique et la lments de stabilit passive trs scintigraphie peut permettre de faibles. Le seul lment de stabilit vritable est le muscle montrer une hyperfixation du sous scapulaire. foyer infectieux. Les luxations rcidivantes sont QCM. ANNULEE. [239] dues Car la vitamine D na pas fait la : A B E - des lments constitutionnels preuve de son efficacit, les Latteinte radiologique de la oestroprogestatifs peuvent tre 5me M.T.P. est un bon signe, : antversions excessives de la tte humrale ou de la glne... utiliss aprs la mnopause. prcoce. Le fluorure de sodium associ Latteinte des I.P.D. se retrouve - des facteurs acquis : encoches de la tte humrale au calcium est rserv aux au cours des arthropathies (les squelles daccrochage de la ostoporoses avec tassement psoriasiques. tte sur la glne), ou des vertbraux. Le rachis lombaire est plutt fractures du rebord antrieur et [234] rapanage des infrieur de la glne associes :B spondylarthropathies. une lsion du bourrelet En cas de dminralisation [240] glnodien. La rptition des importante, peut survenir un :AC luxations aboutissant au tassement qui respecte le mur Lindication opratoire se pose dcollement capsulopriost de postrieur. devant les sciatiques Broca et Hartmann. [235] hyperalgiques rsistantes au Mais la lsion la plus :A traitement mdical, et les Ce sont le plus souvent des lgM sciatiques paralysantes ou avec frquemment associe la luxation rcidivante est la lsion anti-lgG ; en cas de ngativit troubles sphinctriens. du bourrelet glnodien. on peut rechercher des lgG [241] [244] anti-lgG (non spcifiques). :C :C [236] La reprise du travail doit tre Les luxations antro-internes :AD envisage aprs une reprsentent 95 % des luxations La lsion isole du L.C.A., si rducation de la poutre elle se manifeste, se recherche composite dorsolombaire et du de rpaule. La luxation sous-coracodienne par le signe de Lachman (tiroir caisson abdominal et aprs est la plus habituelle. en extension) et le signe du apprentissage des gestes Cest dans cette varit que lon ressaut rotatoire (qui traduit une interdits. retrouve la fracture du ple avance subite du plateau tibial [242] antro-infrieur de la glne et la externe au voisinage de :B dsinsertion du bourrelet lextension). Le genu valgum est plus glnodien. [237] commun chez la femme et le :ADE genu varum chez rhomme. Ces [245] :C Latteinte des branches de la dviations frontales sont une Chez lenfant, il existe des carotide externe est la plus cause importante de frquente mais il existe des gonarthrose mais elles peuvent possibilits de correction dun cal atteintes des humrales, des tre elles-mmes secondaires vicieux avec la croissance sauf pour les cals vicieux en rotation fmorales... La principale la gonarthrose. (dcalage). complication redouter est Le genu varum est beaucoup locclusion de lartre centrale moins bien tolr que le genu de la rtine qui doit tre valgum, il entrane une [246] prvenue par une :A hyperpression de la fmorocorticothrapie de lordre de 1 Une douleur vocatrice dune tibiale interne qui aboutit mglkgljour. Le sexe ratio est pathologie fmoropatellaire souvent une arthrose de ce les suites dune fracture dun os aussi important que le fmur peut faire voquer une embolie pulmonaire mais la prsence de ptchies conjonctivales est caractristique dune embolie graisseuse (avec des images de tempte de neige la radiographie de thorax). [233] lgrement en faveur des femmes. 15

(syndrome rotulien) est typiquement une douleur de la face antrieure du genou survenant, au dbut, lors de la descente des escaliers, aprs une position assise prolonge et lors de laccroupissement. [247] :C Une sacro-ilite bilatrale est trs vocatrice de spondylarthrite ankylosante chez un jeune lombalgique. Le terrain gntique est un des lments du diagnostic. [248] :AD Luxation antrieure du semilunaire : luxation pri-lunaire postrieure de degr III. Le carpe est sous le radius, le semi-lunaire est en avant, parfois totalement libre ; ses ligaments antrieurs et postrieurs sont rompus. Le risque de ncrose est alors classiquement majeur. [249] :AB Une monoarthrite chronique du genou doit faire voquer en priorit une polyarthrite rhumatode ou un autre rhumatisme inflammatoire (psoriasis, spondylarthropathie...). On doit liminer une atteinte subaigu infectieuse (tuberculose, brucellose). Larthropathie nerveuse est plutt responsable dun genou instable, peu ou pas douloureux, avec de grosses destructions radiologiques. [250] :B Le spondylolisthsis vrai est dfini par un glissement en avant du segment antrieur de la vertbre (corps vertbral, pdicules, apophyses transverses et articulaires suprieures) tandis que le segment postrieur (apophyses articulaires infrieures, lames,

apophyses pineuses) reste en place. Il est d une lyse isthmique, sobserve dans les deux sexes, favorise la dgnrescence discale et peut tre responsable dune sciatalgie bilatrale. Le traitement est dabord mdical et doit le rester le plus souvent. La chirurgie tire ses indications des checs du traitement mdical. [251] :D La chimionuclolyse est indique dans le traitement des sciatiques par hernie discale en dehors de ses contreindications 1) dordre gnral - absolues - grossesse - antcdent allergique - sensibilit la papane - antcdent de nuclolyse - relatives : tat cardiovasculaire prcaire, ge>65 ans 2) dordre local - absolues - radiculalgies non discales - dficit neurologique important - hernie discale exclue - relatives - hernie discale volumineuse ou calcifie - rcessus latral troit - antcdent de chirurgie au mme tage - canal lombaire troit ou rtrci. [252] :ABC Le scanner a ravantage de mieux prciser les anomalies osseuses du rachis (rcessus latral troit, subluxation des articulaires), de mieux tudier ltage L5 Si, de faire le diagnostic des hernies discales foraminales, enfin il tudie les parties molles. Son principal inconvnient est quil sagit dun examen en position couche (et il ne 16

permet pas dtudier le LCR). [253] :C La dcouverte de micro-cristaux extrmits effiles intra et extra-cellulaires birfringents en lumire polarise est largument le plus spcifique en faveur de lorigine goutteuse dune arthrite. [254] :D Lors dun syndrome myogne, le trac EMG est caractris par une richesse excessive pour leffort effectu, les units motrices sont de faible amplitude et de dure brve. En cas de polymyosite, des potentiels de fibrillation peuvent tre recueillis. [255] QUESTION ANNULEE [256] :BD Les fractures de lodontode, qui relvent dun mcanisme de flexion-extension, sont instables. Le pronostic court terme est domin par les lsions neurologiques ventuelles (compression mdullaire ou bulbaire) ; le pronostic a long terme est domin par la pseudarthrose. [257] :C Une fracture de la paroi postrieure du cotyle est souvent associe une luxation postrieure de la tte fmorale dont la rduction est urgente, en raison du risque de ncrose de la fte fmorale (qui est important). [258] :B La luxation postrieure de lpaule, qui survient classiquement la suite dune crise comitiale, est caractrise par: - une rotation interne irrductible du bras, - un comblement par la tte humrale du vide sous-acromial postrieur physiologique.

volution du pic, index mitotique des plasmocytes mdullaires. Mais aussi - le taux de bta-2-microglobuline srique, - le type immunologique du mylome (chane lgres) - rge du malade - la rponse au traitement. La plasmocytose mdullaire nest pas rellement utilise car la prolifration mylomateuse est nodu lai re. [273] :BCD Les arthrites inflammatoires et infectieuses sont envisager en priorit. Dans le cas dune crise de goutte qui dure depuis 4 5 jours, les [261] cristaux peuvent tre :AC partiellement dissous et peu Le syndesmophyte est le identifiables (dbris arrondis). tmoin dune maladie de [274] lenthse. :D [262] Un bassin asymtrique peut tre :E responsable de dystocies La douleur nocturne doit faire mcaniques. rechercher une pathologie [275] inflammatoire infectieuse ou :E tumorale. En 3 mois, les images [263] radiologiques se seraient :C prcises dans les quatres La polyarthrite rhumatode est premires affections, significativement plus frquente QUESTION ANNULEE. paralllement la limitation de la chez les patients ayant t en mobilit. contact avec la silice. [271] Le diagnostic de chondromatose :ADE [264] La notion de craquement signe sera confirm par un scanner de :A hanche et surtout une une rupture ligamentaire, de La prsence de DHA libre arthrographie ou une mme quun diastasis ou une circulant est un phnomne arthroscopie de hanche. laxit anormale. physiologique. Larthroscopie peut avoir un rle [272] Il ny a pas de preuve thrapeutique en retirant les :BCE actuellement de la Le pronostic du mylome est li corps trangers cartilagineux et responsabilit des anticorps en faisant une biopsie synoviale. anti-DNA cours des [276] - la masse tumorale qui est glomrulonphrites lupiques. :A apprcie indirectement par: [265] QCM discutable. - une anmie :D Des cinq affections proposes, - une hypercalcmie Le signe le plus vocateur de cest la moins gnratrice de lsion mniscale est le blocage - le taux de limmunoglobuline dorsalgies, mais celles-ci existent monoclonale momentan de lextension du cependant : tassement vertbral - rimportance des lsions genou. sur ostoporose (rare). osseuses [266] [277] - rinsuffisance rnale :E :BCE La douleur de la spondylarthrite - la cintique de prolifration : Lexamen radiologique de profil confirme le diagnostic. [259] :ACD Une insolation insuffisante et une hyperaluminmie sont responsables dune ostomalacie. [260] :CDE La polyarthrite rhumatode est une connectivite tropisme essentiellement articulaire responsable de grosses destructions articulaires gnratrices dinfirmit. Lamylose et les tamponnades peuvent se rencontrer. ankylosante est une douleur rveil-matin (deuxime partie de la nuit). [267] :D Une arthrite staphylocoque donne un liquide articulaire nettement inflammatoire (sauf en cas daplasie). [268] :C Lostoporose circonscrite est caractristique de la maladie de Paget de la vote de crne. [269] :A La fracture du col chirurgical est plus frquente chez la femme ge ostoporotique. Elle survient aprs un traumatisme indirect modr. Elle est engrene et consolide avec un simple traitement orthopdique. La principale complication est fonctionnelle : la raideur. Lexamen aux urgences doit rechercher une lsion du circonflexe. La ncrose de la tte humrale se rencontre au cours des fractures du col anatomique. [270] 17

lindication dune prothse est imprative. [285] :BC Fractures non ou peu dplaces: attelle postrieure antalgique ou traitement fonctionnel. Fractures trs dplaces ou comminutives : rsection de la tte radiale avec ou sans remplacement prothtique. [286] :ABC Il existe une fixation articulaire [279] au cours des coxites mais le :DE diagnostic doit tre pos sur Lostoporose commune lexamen du liquide articulaire dinvolution est responsable et/ou de la synoviale (sauf dune diminution du volume contexte trs vocateur). trabculaire osseux avec [287] amincissement des corticales dans lostoporose snile ou de : A B C Les douleurs de la mralgie et type Il. de la tendinite du moyen fessier A et B discutables. sont plus externes. [280] [288] :AC :C B D E sont en faveur dune Le pseudo-largissement avec pathologie dgnrative qui aspect en timbre-poste est peut sexprimer par une trs vocateur dune sacroilite symptomatologie aigu. de la spondylarthrite [281] ankylosante sil est bilatral. :A Les spondylodiscites La calcmie est le premier inflammatoires sont paramtre se corriger. gnralement plus tardives et [282] surtout, peu vocatrices. :C Le tabac et lalcool ne sont que des facteurs favorisant, la [289] :B cause principale est une Le signe de la sonnette ne carence oestrognique. Il peut prjuge pas de la cause de la exister une dpression souffrance radiculaire. ostoblastique. [290] [283] :C :D Lhmatome extra-durai est Une lvation de la vitesse de rurgence absolue car elle sdimentation (mme plus modeste) doit faire craindre une engage le pronostic vital trs court terme. transformation sarcomateuse. [291] [284] :D :CDE Dans le Garden IV, il ny a pas Lexamen mdico-lgal de toute dengrnement et les risques de luxation de rpaule doit ncrose sont majeurs, ainsi que rechercher une lsion du nerf circonflexe (et du plexus les risques thromboemboliques. Chez le sujet g, brachial) avant toute tentative Il ny a pas de paralllisme strict entre lvolution de la coxopathie et la symptomatologie fonctionnelle (ex. les coxarthroses destructrices rapides qui sont souvent peu douloureuses). [278] :ABCE La limitation de la mobilit oriente vers une coxopathie, de mme que lexamen neurologique normal. 18

de rduction. [292] :D La rtraction ischmique des flchisseurs correspond au stade tardif du syndrome de Volkman. [293] :A La douleur du pli de laine est la plus vocatrice dune coxopathie qui peut, par ailleurs, se manifester par une douleur du genou, de la face antrieure de la cuisse ou de la face postroinfrieure de la fesse. [294] :CDE Le cal vicieux est la consolidation dun foyer de fracture en position vicieuse. Le cal hypertrophique nest gnant que sur un os superficiel. [295] :BCE Lencoche de la tte humrale et la fracture du rebord antroinfrieur de la glne sont des lsions trs favorisantes de la luxation rcidivante de Broca et Hartmann. [296] :BD Un panchement peut limiter les amplitudes articulaires mais il ne donne pas de blocage. [297] :C La fracture du 1/3 moyen de la clavicule donne surtout des problmes cutans, elle peut entraner des lsions vasculaires, des lsions du plexus brachial et des lsions pleuropulmonaires. Le traitement est orthopdique dans la plupart des cas par rduction manuelle et contention (bandage en 8, bolro pltr, simple charpe). Elle consolide en 4 semaines avec souvent un cal vicieux inesthtique et rarement on voit une pseudarthrose. Les complications sont souvent secondaires la chirurgie.

hernie discale ; elle est unilatrale, rarement amyotrophiante et se traite QUESTION ANNULEE. avant tout par AINS, antalgiques et collier cervical. [299] En deuxime intention on :BCD utilisera une courte La PPR est une affection inflammatoire touchant le sujet corticothrapie. [304] g de plus de 60 ans :ABD associant des douleurs rhizomliques inflammatoires et Le temps dexamen est peu une altration de ltat gnral. prs quivalent et les dlais Les patients sont gnralement gnralement suprieurs. Les multiples incidences sont amliors en 24 48 heures par une corticothrapie 1/4 ou disponibles avec la RMN. 1/2 mg/kg/jour mais celle-ci doit [305] tre poursuivie la dose QUESTION ANNULEE. minimale efficace pendant de Classiquement il sagit du nombreux mois (3 4 ans comitial. parfois). En cas dassociation (frquente) [306] :E une maladie de Horton, la Lapophyse coracode a surtout dose de corticodes doit tre un rle de repre radiologique plus forte. ou de greffon osseux lors de [300] lopration de Lafarjet. :ACE [307] La scoliose et lpiphysite de :D croissance doivent tre systmatiquement recherches HLA B27 est prsent chez 90 % devant des dorsalgies car plus des sujets de race blanche ayant une SPA contre 6 % dans le diagnostic est prcoce et la population gnrale. moins il y a de squelles. [301] :ACE [308] :B Il existe au contraire une perte Lostochondrite donne plutt de la lordose lombaire avec une limitation gnrale de cyphose dorsale, trs invalidantes et qui doivent tre ramplitude articulaire. dpistes et prvenues (mesure [309] de la distance L3-mur et Dl-mur, : E La baisse du complment port dun corset en cas de srique doit faire rechercher un dformation + kinsithrapie). Les arthrites priphriques sont lupus ou une vascularite. [310] rares (coxite trs particulire). :BCDE [302] Les injections articulaires de corticodes ne sont quune QUESTION ANNULEE. cause favorisante des arthrites Mais une arthrite aigu avec des tnosynovites et des signes ( staphylocoque le plus souvent). cutans est trs vocatrice de Il faut insister sur labsolue gonococcie. ncessit disolement du [303] germe. Lantibiothrapie nest :E pas urgente quelques heures La NCB est plus souvent de prs, en cas de mise en cause arthrosique que par [298] 19

dcharge et dimmobilisation de larticulation et en labsence de signes de septicmie. [311] :BCE Le mcanisme le plus frquent est une chute sur la main, le poignet en hyperextension. La pseudarthrose est rare mais le cal vicieux est frquent en raison du dfect cortical postrieur et du dplacement secondaire. [312] :E Le traitement consiste en une immobilisation par Dujarrier pendant 15 jours 3 semaines, suivi dune rducation active. La ncrose est frquente au cours des fractures du col anatomique. Le nerf le plus souvent ls est le circonflexe. [313] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. La compression mdullaire est le plus souvent le fait dune luxation atlodo-axodienne due une atteinte rhumatode. Les polyarthrites rhumatodes avec vascularite sont des polyarthrites malignes. [314] :A Il sagit dune fracture stable puisque le trait est horizontal et quil existe un engrnement. [315] :A Il existe de plus un risque majeur pour les plaies en regard de la mtacarpophalangienne et de la premire phalange, en raison de la dcussation du flchisseur profond travers les deux bandelettes du flchisseur superficiel. [316] :B Le test de Lachman se pratique patient en dcubitus dorsal, membre infrieur relch et lgrement flchi (15). On

Les luxations postrieures par fractures du cotyle peuvent tre responsables dune lsion du sciatique. Les complications urinaires et fmorales sont exceptionnelles dans les [317] fractures isoles du cotyle. :C [323] A et E - Sont non spcifiques. :ABC B et D - Tmoignent dune Il sagit de fracture du col discarthrose. dplace (A), en varus (B), [318] sans perte de continuit totale :C entre la tte et le col (Garden Lacromgalie hypertrophie les pices osseuses et le cartilage IV). Il existe une dformation en mais elle est plutt responsable rotation externe du fmur sousjacent, do la visualisation dune ostoporose et donc exagre du petit trochanter sur dune dminralisation des un bassin de face. vertbres. [324] [319] :ABD :D La rupture des ligaments Seule lostotomie de coraco-claviculaires (A et non C valgisation peut permettre la qui est un pige) caractrise le dcharge du compartiment interne. Si elle est ralise, cela stade 3. D - Est obligatoire car il sagit doit tre le plus tt possible. du stade prcdent. Ds que rarthrose est B - Se voit partir du stade 3, constitue (au-del dun pas dans les stades pincement isol) se discute la prcdents, mais est de degr proposition B. variable. [320] [325] :CDE :ABCDE La fracture de Pouteau-Colles est une fracture aprs chute sur A et B - Font rfrence la gravit potentielle des fractures la main, poignet en thalamiques, qui sont des hyperextension. Il existe donc fractures articulaires. un tassement avec C - Fait allusion au risque dplacement postro-externe dadhrence des proniers, engren ou comminutif. Elle aprs traitement orthopdique consolide en 45 jours en ou moyenne avec des risques de surtout chirurgical. dplacement secondaire, dinstabilit du carpe, dalgodystrophie ou de [326] :BD syndrome du canal carpien. Lattitude est en abduction [321] irrductible, avec limitation de la :BCDE RI. La fracture du bassin survient B et D - Dcoulent du chez un polytraumatis. En dplacement de la tte en avant raison du risque de ncrose et en dedans : la glne est posttraumatique de la tte dshabite fmorale, la rduction dune (do B) et la tte se dplace en luxation associe est urgente externe, sous, ou intra sous anesthsie. coracodien. [322] [327] :DE recherche une laxit antropostrieure tmoignant dune lsion du ligament crois antrieur. 20

:CD Il faut limiter ractivit et la surcharge pondrale. [328] :BDE La douleur de laine est trs vocatrice dune lsion coxofmorale. La limitation du jeu articulaire signe latteinte coxofmorale. [329] :CE Latteinte de la sacro-iliaque de type inflammatoire nexiste pas au cours de la polyarthrite rhumatode; mme si quelques publications errones de la littrature tentent de le faire croire. [330] :CE La nuclolyse nest pas rellement contre-indique en cas de hernie exclue mais elle est inefficace. [331] :ACE La lsion ophtalmologique consiste en une atteinte inflammatoire de la chambre antrieure de loeil (ou uvite antrieure). La notion dun terrain familial remplace avantageusement le HLA B27. [332] :BCDE Il ny a vraisemblablement pas datteinte microvasculaire chez linsuffisant rnal avant la greffe et la corticothrapie qui en dcoule. [333] :ABE La polyarthrite rhumatode est une polyarthrite priphrique qui respecte les interphalangiennes distales. [334] :CE Les complications graves des sels dor sont cutanes, digestives et hmatologiques. [335] :CD

une sclrose de los souschondral ou une ostoncrose. [343] :ABCE A - Car la capsule joue le rle de porte-vaisseaux. B - Par dchirure des vaisseaux (terminaux). [336] D - Non. La date de rvlation :D est habituellement beaucoup La ttraplgie ne se voit bien tardive (plusieurs mois ou sr quau cours des localisations cervicales hautes: annes). [344] le mal de POTT sous -occipital :DE est une localisation trs La paralysie du nerf circonflexe classique et difficile voir. et la luxation se voient surtout [337] au cours des fractures de :B lextrmit suprieure de Par voie orale, ou lhumrus. ventuellement en perfusion, [345] les corticodes sont les :BD mdicaments de choix. Lhparine peut tre indique en On appelle vertbre neutre une vertbre non rote. La rotation cas de localisation menaante vertbrale est maximale, au en particulier oculaire. contraire, au sommet de la [338] courbure scoliotique. :E La maladie consiste en un emballement des cellules de [346] :AC destruction et surtout de Dans la chondrocalcinose, il formation de ros. existe des calcifications intra[339] articulaires des fibro-cartilages. :E Les trois premires propositions Dans le rhumatisme hydroxyapatite, les sont trs classiques. calcifications sont [340] priarticulaires. :A [347] Formulation incorrecte et floue :BCDE car il faut plutt parler de La maladie de Horton tendinopathie que de tendinite saccompagne frquemment et rexamen est surtout dune pseudo-polyarthrite rvlateur par la douleur aux manoeuvres spcifiques et par rhizomlique. la normalit de la mobilit active [348] :CDE et passive. Sans commentaire. [341] [349] :E :BDE Il existe un dfaut de Le rhumatisme psoriasique et minralisation de los et donc les arthrites ractionnelles une hyperostodose. appartiennent aux [342] spondylarthropathies. Une :D uvite antrieure fait Il existe toujours une condensation osseuse au cours systmatiquement rechercher une spondylarthropathie. de larthrose, quelle soit due Cela dfinit les arthrites microcristallines. Dans la goutte, il sagit de cristaux durate de sodium birfringents. Dans la chondrocalcinose, il sagit de pyrophosphate de calcium non birfringents. 21

[350] :ABC Le fuseau paravertbral est associ une spondylodiscite dorsale. Au rachis lombaire, il existe un abcs, plus ou moins fusant, des psoas. Pige idiot. [351] :B Sans commentaire. [352] :B La position est caractristique en dehors de tout contexte traumatique ou infectieux. [353] :C Il sagit au contraire au dbut de diminution de fixation la scintigraphie (avasculaire). [354] :B Sans commentaire. Connaissance. [355] :D Les anti-coagulants circulants sont frquents au cours du LED. Le plus frquent est lantiprothrombinase, appel aussi anti-coagulant lupique. [356] :E Le drglement hormonal de la pri-mnopause avec frquente hypothyrodie a minima saccompagne dune infiltration oedmateuse des tissus. [357] :B Cest lattitude la plus classique et il faut bien veiller ce que les malades tiennent la canne de la main oppose la hanche malade. Cependant en cas de pousse congestive dune arthrose de hanche, qui saccompagne de chondrolyse, il peut tre lgitime de mettre la hanche en dcharge par le repos au lit. [358] :ACE A - Les composantes de force en

cisaillement prdomineront sur les celles de compression au niveau du trait de fracture. B - Cest le contraire, les pseudarthroses de fractures pertrochantriennes sont trs rares. D - Aprs chec des autres mthodes conservatrices. [359] :B Le liquide est plus fluide et moins filtrant. Il existe gnralement plus de 1500 lments/mm3 qui sont le plus souvent des polynuclaires (sans que cela ait une quelconque importance diagnostique). [360] :ABCD Le cancer de la prostate est le cancer qui est le plus souvent responsable de mtastases condensantes. Le plasmocytome condensant est une prolifration plasmocytaire maligne. [361] :A Lostomalacie pure ne se manifeste que par une hypocalcmie, une hypocalciurie et une lvation des phosphatases alcalines. Les ostomalacies avec hypophosphormie sont soit secondaires des tubulopathies ou des tumeurs (msenchymateuses), soit sont accompagnes dune hyperparathyrodie ractionnelle. [362] :B La tte est luxe sous la glne bloquant le bras en abduction maximale. [363] :D Connaissance. [364] :A Il existe une hypocalcmie avec hypocalciurie majeure et

de mme que les anticorps antinuclaires (taux trs faibles). Lanmie est vraisemblablement secondaire la maladie inflammatoire. [373] :D Il sagit dune coxarthrose secondaire une coxa valga avec insuffisance cotylodienne. [374] :E Il faut isoler le germe absolument (staphylocoque). Larthrite septique survient gnralement aprs la 24me heure aprs linfection. Avant, il sagit plutt dune raction microcristaux de [367] corticodes. :ABDE [375] La surface articulaire infrieure :C du radius sarticule avec le La scintigraphie est lexamen scaphode et le semi-lunaire. propos le plus utile. II peut sagir [368] galement de rachialgies :ABE inflammatoires satellites dune Il sagit dun enraidissement endocardite. douloureux pri-articulaire et [376] matinal. :AC [369] La rupture de A seul dfinit :ABC lentorse de stade 2. Ds que A Lalgodystrophie nest par et C sont rompus, apparaissent dfinition jamais fbrile. La des mobilits anormales (touche rupture hmorragique pourrait ventuellement saccompagner de piano, tiroir antropostrieur). dun fbricule, mais le message B, D, E - Ne sont pas touchs dans la luxation cromioest clair. claviculaire isole. [370] :BDE La caractristique dune [377] :BC ncrose est une condensation Le symdrome de Volkman est avec un interligne articulaire une ischmie de la loge normal au dbut. La coxalgie antrieure de lavant bras, cestest larthrite tuberculeuse de -dire des flchisseurs des doigts hanche par convention. notamment. Leur rtraction [371] entrane donc une flexion des :BE interphalangiennes (on rappelle Rponse logique si lon pense que la flexion des MP est aux diagnostics diffrentiels dtermine par les intrinsques, liminer devant une qui ne sont pas concerns ici). ostoporose. Comme les flchisseurs [372] extrinsques sont raccourcis, la :D mise en hyperflexion du poignet La dermatose fait courir un autorise C par effet tnodse. risque vital immdiat (Lyell). [378] Lagueusie est frquente, cette :ABCE protinurie doit tre surveille lvation des phosphatases alcalines. Il sagit dune ostomalacie. La phosphormie modrment abaisse tmoigne dune tentative de raction hyperparathyrodienne inefficace en raison de la carence vitaminocalcique. [365] :E Sans commentaire. [366] :CD A, B - Concernent les fractures du col et non les pertrochantriennes. 22

Sans commentaire. [379] :CD Note : Le pouce a deux flchisseurs : le long flchisseur (qui flchit P2/P1) et le court flchisseur (innerv on le rappelle par le mdian et le cubital, car il a 2 faisceaux). [380] :ACDE A - Dtermine le risque septique. C - Prvient le risque de raideur, qui est majeur dans ces fractures articulaires du genou. Elle dpend du mode de traitement choisi : le pltre lempche, une ostosynthse solide par contre lautorise. D - Fondamental (vrai pour toute fracture articulaire ; du genou, exemple typique). E - Dtermine laxe mcanique des fractures des plateaux tibiaux : il faut relever le tassement mtaphysaire). [381] :ADE A - Est une notion importante: il faut toujours bien vrifier ces lments sur les radiographies de bassin de face, et rechercher leur atteinte. B, C, D, E - Connaissance. [382] :ABE Connaissance. (A - Il faut en particulier toujours examiner la sensibilit de cette zone lors dune luxation de lpaule, car latteinte du circonflexe est classique). C - Le nerf.radial descend bien jusquau coude, mais dans la gouttire radiale qui est oblique en bas et en dehors la face postrieure de lhumrus. D - Cest linverse ! la branche antrieure est sensitive. [383] :ABCD La vertbre borgne sur la

radiographie de face traduit une lyse dun pdicule au cours dune mtastase. [384] :ACDE Il y a constitution dune narthrose acromio-humrale. Larthrographie nest pas utile ce diagnostic. Elle sert en cas de lsion moins avance et plus rcente pour laquelle on envisage une rparation chirurgicale. [385] :DE La polyarthrite rhumatode du sujet g a classiquement un dbut rhizomlique.

:BC Un syndrome de Raynaud acquis doit faire rechercher une connectivite. [392] :AC Le clich de face aussi est intressant. Les 3/4 ne sont pas indispensable en labsence de suspicion de rupture de listhme. [393] :E Le canal carpien est un canal ostofibreux inextensible qui nest pas touch par le syndrome de Raynaud. [394] :C Le traitement chirurgical simpose, sans perdre de temps [386] car il existe des signes moteurs :AE Le rflexe rotulien fait intervenir dficitaires. B - Est le traitement possible des les racines L3 et L4 et la canaux carpiens essentiels au marche sur les talons sollicite stade subjectif pur, sans les releveurs et le jambier dpasser 3 infiltrations par an. En antrieur (L4 et L5). cas dchec, cest de nouveau [387] indiqu. :CD [395] Sans commentaire. :C Connaissance. Il existe des spondylolisthsis [388] malformatifs avec lyse isthmique, :ABCD QCM ambigu puisquen cas de et dgnratifs sans malformation congnitale. signes ophtalmologiques, des perfusions haute dose (1000 mg de mthylprednisolone par [396] jour, trois jours de suite) :BC peuvent tre indiques. Elles Les arthrites du LED sont non sont relayes par une destructrices et ont une corticothrapie de 1 mg/kg/j ou rpartition exclusivement au maximum 1,5 mglkglj. priphrique. [397] [389] :ABE :D B 37 au lieu de B 27 : pige ou Une mtastase respecte le erreur? disque (avasculaire). [398] [390] :BCE :ABCD Une infiltration est souvent plus 10 % des spondylarthrites nont pas dantigne B 27 dans la race efficace quun AINS mais elle caucasode. Les fractures sur nest utilise quen cas de rachis ankylos sont au contraire pousse congestive en trs pourvoyeuses de association une dcharge compression neurologique. (repos) et elle ne doit pas tre [399] renouvele itrativement. :D [391] 23

Seule la prsence de cristaux durate de sodium est pathognomonique du diagnostic. Il faut ponctionner toute monoarthrite et mettre le liquide en culture. [400] :ABCDE La spondylarthrite peut se compliquer dune insuffisanse rnale, soit par le biais dune amylose secondaire, soit par association (non fortuite) une nphropathie IgA. [401] :B Les autres propositions sont dpasses car il sagit du stade le plus volu de larthrite rhumatode, avec destruction complte de rinterligne. [402] :ABE Sans commentaire. [403] :B Il sagit lvidence dune intoxication la vitamine D secondaire de trop nombreuses injections dergocaleifrol (12 x 600000 UI intramusculaire en deux mois). [404] :B Luvite peut mme survenir avant linstallation des signes ostoarticulaires. Elle est de grande valeur diagnostique. Elle maille lvolution de 25 % des spondylarthrites. [405] :C Cest mme le seul diagnostic envisager devant une douleur mcanique de hanche survenant chez un sujet jeune, en labsence de contexte traumatique, mais avec une corticothrapie intense. [406] :E E est la seule proposition susceptible de modifier larticul dentaire (A, E) de faon unilatrale.

[407] :ACE A est classique pour les chirurgiens. Par contre, les douleurs testiculaires dans le PR sont au diagnostic diffrentiel de D. [408] :AB Le sepsis tardif peut tre la cause de douleurs aprs plusieurs annes de bonne tolrance dune prothse scalle (sepsis hmatogne). E - Va souvent avec un sepsis, mais ce ne sont pas les ossifications elles-mmes qui sont douloureuses (rcidives ++). [409] :BCD Lenqute tiologique dune monoarthrite de cheville chez un homme doit faire rechercher des lments en faveur dune spondylarthropathie ou dune gonococcie ou dune arthrite septique. [410] :ABCE QCM discutable car les facteurs rhumatodiens peuvent apparatre au cours des connectivits mais aussi en cas dhpatopathie et chez le sujet dit normal paralllement lge. La chondrocalcinose sexprime essentiellement chez le sujet g. [411]

[413] :D Le trait passe sous les ligaments prono-tibiaux infrieurs, il ny a donc pas de diastasis dans les fractures par adduction (il en va diffremment pour les fractures par abduction). [414] :A Le semi-lunaire fait saillie directement sous le tronc du nerf mdian. [415] :AD La non correction de la dformation (avec gibbosit) lors de lantflexion et la rotation des corps vertbraux sur le clich de face (latralisation des pineuses) permettent de diffrencier la scoliose par rapport une attitude scoliotique. [416] :ABC - Lanse de seau ou la lsion mniscale donnent en gnral un panchement modr, non sanglant ou srosanglant (pas de sang pur). - Lostochondrite dissquante donne galement un panchement inflammatoire.

[417] :BC - Le cal vicieux est frquent en raison de la comminution osseuse (le plus souvent postrieure) qui rend instable la rduction. QUESTION ANNULEE. - Lalgodystrophie est frquente, [412] mais non spcifique. :E [418] - Si le bless nurine pas, le :BCD sondage est formellement Cette questin sous-entend que contre-indiqu. Un cathter sus- dans ltat actuel des pubien connaissances et sauf signe doit tre pos. dappel, il est inutile, devant des - La disjonction des sacromtastases osseuses, de iliaques satellite dune rechercher un primitif incurable disjonction pubienne grand par des dplacement mthodes invasives. doit tre recherche (moins [419] urgente que E). :BCE 24

Lostoporose donne une rarfaction homogne (prdominant sur le rachis). [420] :D La cervicale C7D1 ne peut tre bien vue que si le manipulateur dgage bien les paules (par traction sur les membres suprieurs vers le bas). B - xxxxxxxC4. A B C - Rviser lanatomie. E - Dpend des tendances et des coles. Si la luxation ne saccompagne ni de signes neurologiques, ni de fracture, on peut tenter une immobilisation (stricte, par minerve) aprs rduction orthopdique au bloc. Et si au terme de limmobilisation les clichs dynamiques montrent que le rachis est stable, il ny aura pas dindication chirurgicale. Toujours est donc excessif. [421] :ACD La discarthrose prdomine aux tages infrieurs et larthrose articulaire postrieure, au maximum de la lordose cervicale (C3-C4 et C4-C5). [422] :AB C, D et E peuvent entraner une hyperfixation scintigraphique (de type diffrent) mais il existe alors de minimes signes articulaires. La simple suspicion de A et B doit faire prescrire une mise en dcharge. [423] :ACD Connaissances (B : Li L2). E est une aberration. Aucune artre ne perfore les transverses lombaires. Par contre, bien sr lartre vertbrale a une belle situation ou rachis cervical suprieur). [424] :ACDE

hyperfixantes en scintigraphie. [431] :ABC Le facteur rhumatode est prsent chez le sujet sain dans un nombre non ngligeable de cas et sa frquence augmente avec lge. [432] :DE En labsence de mylographie associe, les tomographies ne matrialisent pas les abcs [426] intracanalaires. :C [433] Il existe en effet une :D hypocalcmie avec La limitation de lextension est hypocalciurie. Une raction parathyrodienne secondaire trs vocatrice. Elle est souvent peu douloureuse, et rhypocalcmie est probable lexaminateur peroit une (minime hypophosphormie) sensation de rsistance mais est insuffisante pour lastique. Elle cesse dun coup corriger celle-ci. lors de la rduction (en pratique il [427] sagit souvent dune anse de :B seau). Chez un homme de cet ge (> [434] 40 ans), des condensations du bassin en tches de bougie font : B Limpossibilit de rotation externe voquer en premier le du bras est caractristique. diagnostic de mtastases dun (Importance de la Rx de profil cancer de prostate. +++, souvent nglige, car la Rx [428] de face peut tre faussement :A rassurante) ; A, C, D, sont des Rappelons que la rgle des 9 signes de luxation antro interne. de Baux nest pas applique [435] lenfant. Les surfaces :ABCDE corporelles nont pas la mme Un os pagtique douloureux doit importance relative que chez ladulte, et il existe une rgle de faire rechercher une fracture ou une dgnrescence. La surdit calcul adapte aux enfants. Lhospitalisation doit tre large est souvent irrversible. chez le jeune enfant (frquence des troubles hydro-lectriques, [436] :CE importance et difficult des Dans sa forme habituelle de soins locaux). Pouteau-Colles, elle ralise une [429] fracture dplace en haut en :AC dehors (Radial et non cubital : B) B et D sont des signes de et en arrire (mcanisme de dystrophie piphysaire de compression extension). La croissance. E est vocatrice de maladie de comminution postrieure la rend instable aprs rduction : C. Paget. D - Nest pas spcifique, se [430] rencontre aprs de nombreux :AD traumatismes. La principale Elles sont perpendiculaires au complication est le dplacement grand axe de los et sont Une crise de goutte donne un liquide articulaire, inflammatoire ou puriforme, aseptique, avec le plus souvent prsence de cristaux bouts points, birfringentes en lumire polarise. [425] :C Connaissances, sans commentaire. 25

secondaire. Mais la rponse C, D, E, serait possible, question mal formule. [437] :ACD Le syndrome oculo-urthrosynovial survient distance dune infection (gnitale ou digestive dclenchante) sur un terrain gntique particulier (surtout HLA B27, mais aussi B7 et B40). Il rgresse sous traitement A.I.N.S. mais peut rechuter et voluer vers une spondylarthrite. [438] :ABD Les facteurs rhumatodes dcels par le latex et le Waaler-Rose sont de type lgM. Il existe dautres facteurs rhumatodes de type IgG, IgA et mme IgE. Certaines PR restent srongatives. [439] :CD Cette fracture consolide en rgle gnral trs bien aprs ostosynthse et ne saccompagne pas de ncrose de la tte fmorale. Le type dostosynthse le plus moderne est actuellement la vis-plaque compression du type THS ou DHS, qui permet une remise en charge immdiate et a beaucoup diminu les complications de dcubitus. D - Est litigieux. Autrefois, la mortalit tait importante, mais avec la varit des ostosynthses pratiques, donc de la date de remise en charge, les sries ne sont pas homognes. [440] :C La survenue brutale dune douleur de hanche chez un sujet jeune et thylique sans dysplasie du cotyle ni syndrome inflammatoire mais avec aspect htrogne et irrgulier de la tte fmorale signe IONTF.

Note : Le nerf du triceps sort plus haut. [447] :BDE Lagueusie est frquente et doit tre suspecte devant une anorexie. Lapparition dAAN est frquente mais seul lapparition de signes de LED fera suspendre le traitement. Les complications cutanes et hmatologiques sont surtout redoutes. [448] :AB Aprs une phase congestive douloureuse de dure variable, se constitue un tableau dpaule gele avec imitation indolore des mouvements actifs et passifs (selon une hirarchie ABD>RE>Rl), sans signe radiologique en dehors dune dminralisation rgionale. [449] :BD Lostoporose circonscrite est dcrite sur la vote crnienne. Il existe une hypertrophie des os atteints avec augmentation de la densit, trame anarchique et ddiffrenciation corticomdullaire. [450] [445] :AE :CE Tous ces tableaux peuvent se Mal formule en ce qui rencontrer, mais laspect le plus concerne D : dpend du sige classique reste celui dune de la fracture (six types). Les monoarthrite chronique voluant fractures dont le trait est bas bruit et trs proximal ont un risque de dminralisante sur un terrain ncrose certain. expos. [446] [451] :AB :ABD Ce type de fracture entrane Lintoxication la vitamine A peut une paralysie radiale avec donner une hypercalcmie (il faut dficit: systmatiquement rechercher - Du brachioradial. - Du court et du long extenseur une prise occulte). Lhypercalcmie de la sarcodose radial du carpe (ECRL ECRB, est due une hyperproduction de soit 1er et 2me radial). vitamine D par les macrophages - Du cubital postrieur. - De lextenseur propre du Il, du des granulomes. [452] V, et de lextenseur commun :E des doigts. Lhypophosphormie majeure - Du long abducteur; court signe la tubulopathie avec extenseur du pouce. [441] :C Connaissance. Le circonflexe innerve galement le deltode, mais il est beaucoup plus difficile de pratiquer cet examen moteur en urgence devant une paule luxe. [442] :D A, B, C - Sont des complications lies la fracture bi-mallolaire (articulaire, do B). E - Nest pas spcifique mais se voit aprs divers traumatismes. [443] :C Lexamen anatomopathologique de la synoviale peut apporter le diagnostic en quelques jours sil retrouve le granulome cellules pithliodes avec du casum ou le BK. De plus il sera mis en culture pendant 8 semaines. [444] :D Les dformations osseuses sont tardives, Il peut exister des fractures du col du fmur. 26

frquente quailleurs. D est classique. B se rencontre pour les fractures beaucoup plus hautes et surtout les fractures luxations de lextrmit suprieure). [459] :CD Les stries de Looser-Milkman sont des fissures osseuses qui, lorsquelles sigent au col fmoral, peuvent en provoquer la fracture. Les crises de ttanie peuvent se rencontrer au cours de lostomalacie mais elles nen sont pas le mode de rvlation le plus frquent. [460] [454] :AC :CD Le signe de larc douloureux Plus de 90 % des spondylarthrites ankylosantes et en dessous de 90 (C) et le signe de Jobe (A) sont deux 70 % des syndromes de bons signes de tendinopathie Fiessinger-LeroyReiter sont porteurs de antigne HLA B 27. du sus-pineux. Celui-ci est palp juste en avant de [455] lacromion, la face suprieure :ABCDE de la ttre humrale, lorsque le Il sagit effectivement dune membre suprieure est en oligo-arthrite asymtrique rtropulsionrotation interne. prdominant aux membres En cas de tendinopathie isole, infrieurs et peu destructrice. il ny a pas de limitation des Elle saccompagne assez mouvements passifs. souvent dune sacroliite et [461] dorteils en saucisse. :D [456] Une sacroliite unilatrale doit faire rechercher une localisation QUESTION ANNULEE. infectieuse. Une sacroliite [457] bilatrale peut se voir au cours :AD de la brucellose, de la QCM discutable. Le bilan phosphocalcique est normal en sarcodose, de lhmochromatose et des dehors des phosphatases arthropathies microcristallines. alcalines et de [462] Ihydroxyprolinurie (et de :A lostocalcine qui nest pas de Un A.l.N.S. aurait pu tre choisi. pratique courante) qui sont La colchicine sera poursuivie au leves proportionnellement moins 4 semaines (associe lactivit et lextension de la un rgime hypouricmiant) maladie. En cas avant de dbuter un traitement dimmobilisation, il existe une de fond dose progressive. Les hypercalciurie. uricoliminateurs sont contre[458] indiqus par les ATCD de :DE calculs. Louverture nest pas plus diabte phosphor. Linsuffisance rnale saccompagne dune hyperphosphormie et les autres ostomalacies saccompagnent dune phosphormie normale en labsence de raction parathyrodienne associe. [453] :D La fracture quatre fragments associe un trait cervical (col anatomique) dont le risque vasculaire est maximal, et un trait dtachant les tubosits qui contribuent la vascularisation cphalique. 27

[463] :ABE A B - Connaissance. E - Le faisceau profond du LLI sinsre sur le mnisque interne, en partie. [464] :BD (Ou rponse D). Question mal pose. Souvent est source de litige: - Ces fractures dplaces, grand risque de ncrose, sont le plus souvent traites par Arthroplastie. - Si une rduction avec ostosynthse est effectivement tente (difficile) et si la consolidation est obtenue, les cals vicieux sont effectivement frquents... [465] :E Le diagnostic de PAN repose sur un tableau vocateur associ, ventuellement, une lsion vasculaire montre par la biopsie vasculaire ou lartriographie. [466] :ACDE Lamylose du mylome est secondaire laccumulation dans quasiment tous les tissus dune protine drive des chanes lgres des gammaglobulines. Une insuffisance hpatique peut tre secondaire la surcharge hpatique et donner un trouble de la coagulation. [467] :A Consolide en rgle gnrale trs bien en 3 semaines avec un traitement orthopdique. Un petit dplacement est souvent trs bien tolr, et on le nglige dautant plus volontiers que le patient est g. C - Concerne bien sr les fractures diaphysaires et non du col. [468] :ABCDE Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme carrefour qui

associe des lsions axiales et priphriques, dont la plus vocatrice est latteinte des IPD. La gravit des arthrites priphriques est influence par les pousses de la maladie cutane. [1] :D Arthrose fmoro-tibiale car: - douleur mcanique - apparition progressive - age - surcharge pondrale - signes objectifs : amyotrophie, panchement, douleur dun interligne fmoro tibial, petite laxit en valgus (pseudo-laxit ligamentaire interne dune gonarthrose F -T interne, par lsion osto cartilagineuse et non ligamentaire) [2] :ABE Devant une suspicion de gonarthrose: - clichs de dbrouillage indispensables A + B + incidences fmoro patellaires - clichs forcs (varus valgus) recherchant le pincement de linterligne. D - Pour explorer le kyste poplite. Peu dintrt en premire intention. Tout panchement du genou doit tre ponctionn et le liquide analyse (+++). [3] :E II sagit dun liquide mcanique. [4] :ABCDE Gonarthrose fmoro-tibiale interne sur genu varum D - Les godes sont un signe darthrose. Dans leur aspect particulier, elles feront voquer une ncrose du condyle interne (confirme par lvolution radiologique). [5] :E

Est le traitement tiologique logique. Dcharge du plateau interne. Mise en charge de lexterne. Indiqu quand larthrose est unicompartimentale (interligne externe et fmoro patellaire conservs), sur un genou stable. Sinon, et chez le sujet g C. [6] :B Attention pige B - Est la dformation typique dans la luxation pure antro interne. Celle-ci est rductible en cas de luxation fracture, (pige) quand la fracture dsolidarise la tte tumrale. Ici la fracture du trochiter nest quune fracture tubrositaire, do B. CD : La rotation est toujours externe. [7] :AD A - Notions danatomie : en particulier le sus pineux sinsre sur le trochiter. C - dpend de limportance du fragment, de la gne fonctionnelle, du dplacement. D - Le conflit se fait effectivement dans les mouvements dabduction et dantpulsion (impigement syndrome). Il sagit dun accrochage mcanique. [8] :C Complication classique traumatique, ou chirurgicale. Le malade en sera prvenu en propratoire pour des raisons mdico-lgales. [9] :B Car luxation irrductible (brche capsulaire possible, interposition de parties molles) ancienne (rtraction capsulaire), dj complique de fracture tubrositaire. Il faudra envisager dans le mme temps le traitement de la fracture du 28

trochiter (synthse ou simple rgularisation). [10] :CD La lombalgie de la pelvispondylite rhumatismale a un horaire strictement inflammatoire avec une douleur prdominance nocturne, rveillant le patient, non impulsive la toux et trs bien soulage par les A.I.N.S. [11] :BD Les uvtes sont frquentes et pas toujours symptmatiques, elles doivent tre systmatiquement recherches en raison des risques de synchies. Les talalgies sont assez frquentes et vocatrices, elles peuvent tre infrieures (aponvrosite plantaire) ou postrieure (tendinite achillenne). [12] :CD Il faut visualiser en priorit les sacro-iliaques de face et le rachis dorso-lombaire et surtout la charnire dorso-lombaire (ou sigent le plus souvent les premiers syndesmophytes). On peut galement retrouver des signes dinsersite sur le bassin (ex. grand trochanter) et il faut dpister une ventuelle coxite. [13] :D Les premiers signes rachidiens (syndesmophytes, spondylite de Romanus,...) sigent gnralement en premier sur la charnire dorso-lombaire. Lvolution est ensuite ascendante. [14] :C Les A.I.N.S sont trs efficaces dans la pelvispondylite rhumatismale et doivent tre utiliss en premire intention. [15] :A A - La luxation est postrieure le

sciatique est donc avant tout menac. B. C - Le nerf crural et lartre fmorale sont antrieurs, et donc non menacs (trajet sous larcade crurale). D. E - Ont une importance moindre. [16] :CD Une fracture du bassin ne peut tre correctement analyse que par ces 2 clichs 1 - le 3/4 alaire montre bien : la colonne postrieur, la paroi antrieure du cotyl, laile iliaque, la grande chancrure sciatique. 2 - le 3/4 obturateur dgage au mieux: la colonne antrieure (ligne innomme), la paroi postrieure du cotyle, le cadre obturateur. [17] :C A. B - Sont errons car le sujet est en anurie. D - li ny a pas de contracture car la vessie est sous pritonale. Il ny a pas deffraction ni dpanchement intra pritonal. [18] :A Cest une urgence pour sauvegarder ce qui peut tre prserv de vascularisation de la tte fmorale. La rduction doit tre pratique de prime abord sans attendre le traitement (orthopdique ou chirurgical). [19] :AE Toutes ces ventualits peuvent survenir: B - par surinfection dhmatome. C - ankylose surtout aprs arthrite septique. Mais il faut surtout redouter A par lsion vasculaire (voir question 23) et E, consquence dun cal vicieux articulaire du cotyle, ou

:B ABD - Sont les composants du cal vicieux. B - (Varus) Est le plus gnant [20] cause de son retentissement sur :E le genou et la cheville En faveur: homolatraux ainsi que sur la - la clinique bruyante hanche plus long terme. (tumfaction douloureuse) A - Peut tre responsable de - raspect radiographique feuillet touchant la corticale, et lombalgies et sera compens par surtout envahissant les parties une talonette. C - Dune fragilit cutane molles (surinfection). - la localisation sur le tibia, D - Dune difficult verrouiller le diaphyso-mtaphysaire genou. [21] [25] :D :C La dgnrescence de lsions Le retentissement se fait dabord pagtiques en sarcome est sur la cheville qui compense la classique mais peu frquente dformation par une (1%). modification des conditions Toute modification de la dappui au sol. Puis symptmatologie de cette retentissement sur B et D. maladie doit faire rechercher [26] des signes de :C malignit. Noter que B est possible, mais Ce clich mettra ainsi en vidence le cal vicieux dans le plus rare. plan de la plus grande [22] dformation :A Le diagnostic sera confirm par (car perpendicualire au plan de biopsie partielle chirurgicale ou non-dformation). Intrt aussi de la gonomtrie en par biopsie exrse charge chirurgicale. La biopsie percutane est de mauvaise qualit(faux ngatifs). La voie [27] :C dabord sera judicieusement Question difficile choisie pour mnager la possibilit dune exrse largie En effet f tat cutan interne rend secondaire ventuelle avec ou dangereux une voie dabord interne. Pourtant lostotomie sans recontruction. douverture interne de correction B - Est dplac ici. du flessum (avec interposition C. E - Sont indispensables au dun greffon iliaque) parat la plus bilan. logique. [23] Cette voie dabord peut tre :C protge et autorise par Lamputation est classique lassociation un lambeau dautant plus que la lsion est fasciocutan, par exemple. haute. Mais les possibilits C - Est plus simple mais aggrave dexrse largie suivie de le raccourcissement. reconstruction voluent. Le D - Non car jeune, sans contretraitement complmentaire est indication opratoire. chimiothrapique. Le sarcome E - Pas en premier recours. ostognique tant trs peu Traitement conservateur chez ce radio-sensible. sujet jeune, encore indemne [24] secondaire la ncrose cphalique. 29

darthrose. [28] :A Limmuno-lectrophorse de protines sriques confirme lexistence dune immunoglobuline monoclonale et prcise sa classe (alpha, bta, gamma ou delta) et son type (kappa ou lambda). [29] :ABD La classification de Dune et Salmon, essentielle pour choisir le traitement du mylome, est base sur: le taux dhmoglobine, la calcmie, le pic dimmunoglobuline, la protinurie de Bence Jones, les radiographies osseuses et la cratininmie. [30] :C Le syndrome du canal carpien, dans ce contexte, permet de poser un diagnostic damylose. Il faudra faire lanalyse de la protinurie car il est possible quil y ait une atteinte rnale. [31] :AC Seules les chanes lgres passent dans les urines et ce sont les chanes lgres kappa qui sont les plus toxiques pour le rein et qui donnent une amylose. [32] :BD Toute injection de produit de contraste risque dentrainer une insuffisance rnale aigu par prcipitation intratubulaire des chanes lgres, elle ne sera donc pas ralise sauf obligation (pidurite). [33] :ABD Le 1-25 (OH)2 D3 est le mtabolite le plus actif de la vitamine D3 qui est hydroxyle en 25 dans le foie et en 1 dans le rein. En cas dinsuffisance rnale, il existe un dficit de la 1-alpha- hydroxylase.

dune hypercalcmie majeure (suprieure 3 mmol/l) sont les noplasies. Ensuite dans ce contexte, il faut penser une hypercalcmie iatrogne par intoxication la vitamine D. En effet de nombreux collyres contre la cataracte contiennent de la vitamine D. Devant la notion de rachialgies et dlvation des phosphatases alcalines, on retiendra plus volontiers une cause noplasique. [39] :BC Llectrophorse retrouvera le pic troit de la paraprotine et le [35] mylogramme fera le diagnostic :ADE le plus souvent en retrouvant une La vitamine D sous forme de plasmocytose leve faite de drivs 1-alpha est indispensable, de mme que la plasmocytes anormaux. La scintigraphie na aucun intrt, supplmentation en calcium. mme en dehors du cadre de Son apport sous forme de lurgence. carbonate de calcium permet [40] de lutter conjointement contre :C lacidose. Les apports de sels Seule la diurse force permettra dalumine, chlateurs du phosphore, sont discuts mais de contrler une telle hypercalcmie, mais elle ne doit sils sont prescrits, ce nest intervenir quaprs une bonne certainement pas sous forme rhydratation. La mithramycine de phosphates dalumine. doit tre vite car elle risque de [36] potentialiser hmatotoxicit de la :D chimiothrapie du mylome. La polykystose rnale est une [41] cause de polyglobulie et :A lanmie est rare au cours de linsuffisance rnale secondaire Lhypercalcemie. en potentialisant cette maladie, mme au stade leffet bathmotrope des digitaliques. risque dinduire des terminal. troubles du rythme cardiaque. [37] [42] :D :B La prsence de rachialgies est Le traitement de cette un argument en faveur dune hypercalcmie passe par le tiologie osseuse. Les traitement tiologique, cest dire fasciculations tmoignent de lhyprexcitabilit musculaire et le traitement du mylome. Cette chimiothrapie peut tre utilise les signes digestifs, neurologiques et urinaires sont sil sagit dun stade 1 de la parfaitement classiques dans le classification de Dune et Salmon. tableau de lhypercalcmie aigu. [43] :E [38] A - Lhyperthermie est souvent :AC Les causes les plus frquentes brutale. Lhypovitaminose contribue aussi diminuer la synthse de 1,25 (OH)2 D3 et elle abaisse directement la calcmie. [34] :AD Le bilan calcique ngatif secondaire la diminution de synthse de la 1,25 (OH)2 D3 lhyperphosphormie et lacidose mtabolique est responsable dune hyperparathyrodie secondaire ; et lhypocalcmie et lhypovitaminose D donnent une ostomalacie. 30

B. D - Traduisent la dtresse cardio-pulmonaire. C - Les signes neurologiques sont quasi constants, mais variables dans leur degr (obnubilation, dsorientation, troubles mnsiques, coma sont aussi possibles). E - Na pas de raison dtre (confusion avec lembolie fibrinocruorique). [44] :BE B - Lruption est le plus souvent conjonctivale et inaugurale. E - Le rash se localise sur le cou, les aisselles, la partie suprieur du thorax. Le mcanisme voque est celui dune hyperpression cave suprieure car il peut varier avec la position du malade. [45] :C C - Ralise le classique tempte de neige dAlfred. Les lsions pulmonaires sont une oblitration des petites artres distales par les microembois ou par la vascularite induite par la libration dacides gras libres toxiques. La traduction radiologique - est dabord nulle au dbut: latence - au bout de 24 48 heures : syndrome alvolaire - puis C : correspond lhistoire clinique - puis A: plus tardif (3e au 15e jour) - et lente normalisation [46] :BE Lhyperbilirubinmie non conjugue tmoigne de lhmolyse frquemment rencontre au cours des embolies graisseuses. La C.I.V.D est probable devant la thrombopnie et le test

osseux. Les atteintes sont souvent localises un os et/ou a une partie dun os. Les atteintes rachidiennes de la maladie de Paget correspondent typiquement une augmentation des dimensions vertbrales et une condensation en cadre. [52] :BC La maladie de Paget correspond un hyper-remodelage osseux avec une hypervascularisation. Il ny a normalement ni infiltrat cellulaire ni signe dostomalacie. [53] :CE Les signes biologiques prsentes, et surtout les cphales et lhypoacousie sont une indication au traitement par des agents qui doivent freiner cet hyper-remodelage osseux. [54] :C Lpiphysiolyse ralise la coxa vara des adolescents, ou la coxa retrorsa. Cest le dplacement de la calotte piphysaire par rapport au col fmoral. Ici - cest le terrain : garon et plus souvent que fille, obsit adolescence ; cest le tableau boterie et douleur chronique (devant une gonalgie voquer une pathologie de la hanche), attitude en flessum et RE. [55] :A Lincidence de Lauenstein est couramment appele en grenouille: cuisses flchies et en abduction, 45 degrs, jambes en flexion et rotation externe, pieds face face. Elle ralise une vue de profil comparatif des 2 cols fmoraux. [56] :BD [51] Chirurgie :CDE 1 - Epiphysiolyse peu dplace Ce sont des signes classiques chronique : fixation in situ de la maladie de Paget qui traduisent un hyper-remodelage articulaire. lthanol positif. [47] :BC Le fond doeil peut retrouver un aspect de tches blanchtres quasi pathognomoniques. Le bilan lipidique est vocateur mais non suffisant pour porter le diagnostic (hypercholestrolmie, lvation du taux dacides gras non estrifis...). [48] :D La thrombopnie reste modre et non dangereuse, et il faut plutt lutter contre la cause de la C.I.V.D. [49] :ABDE La description clinique et radiologique des lombalgies correspond des lombalgies mcaniques dorigine discarthrosique. Les autres signes sont frquemment rencontrs dans la maladie de Paget y compris laugmentation de la chaleur qui correspond une hypervascularisation sousjacente. [50] :DE La calcmie, la phosphormie et la calciurie sont normales ce qui correspond au tableau de la maladie de Paget. Laugmentation des phosphatases alcalines correspond une augmentation de lactivit ostoblastique, et, laugmentation de Ihydroxyprolinurie une hyperrsorption osseuse. Leurs valeurs sont proportionnelles lactivit de la maladie de Paget mais aussi son tendue. 31

rare. [62] :ADE Pige classique: il faut cocher les rponses fausses. La ponction ramnera un liquide exsudatif avec une hypercytose avec prdominance de polynuclaires. [63] :A Il sagit dune artrite septique, et non dune arthrite ractionnelle, au cours dune gonococcmie dissmine. La pnicilline par voie IV (intraveineuse) doit tre utilise une dose dau moins 10 millions dunits par jour. [64] :AC Le pouvoir bactricide nest en effet pas indispensable tant donn la grande sensibilit du gonocoque, donnant ce tableau, la pnicilline. [65] :BCD Le gonocoque nest pas immunisant et partir du moment o le traitement t [59] suivi, il ny a pas de raison de :C conseiller labstinence sexuelle Les papulopustules pendant 30 jours. On peut par dissmines voluant vers la ncrose voquent fortement le contre sintresser au virus HIV sur ce terrain. diagnostic de gonococcie [66] dissmine. On peut parfois :B isoler le germe leur niveau. A - L4. et L5 [60] B - Par atteinte du triceps (Si). :ABCDE La probabilit disoler le germe C - L4. D - L5 augmente avec le nombre de E - Li et 12 prlvements. Dans le cadre [67] dune gonococcie, chez un :D homosexuel, on peut retrouver La racine Si sort dans le trou de le germe dans toutes ces conjugaison L5 Si o elle peut localisations. tre comprime par une hernie [61] latrale (accompagnant D) ou :AD une arthrose intropophysaire Le gonocoque est un germe postrieure L5 Si. (do E faux, fragile dont la culture doit se faire sur des milieux enrichis de concerne L5.). B. C - Evidemment sans nombreux additifs permettant rapport. son isolement. Lors des A - Signe de dgnrescence gonococcies dissmines, la arthrosique non spcifique. rsistance la pnicilline est 2 - Epiphysiolyse aigu grand dplacement: rduction sur table orthopdique et fixation extra-articulaire plutt quostotomie sous trochantrienne. 3 - Epiphysiolyse chronique grand dplacement: rduction par une intra-articulaire plutt quostotomie sous trochantrienne. [57] :C 20% de formes bilatrales (incitant de nombreux auteurs fixer prventivement le ct oppos). D. E - Cherchent induire en erreur: il ne sagit pas dun problme infectieux. [58] :B Les 2 complications redouter sont: - la ncrose cphalique - la coxarthrose secondaire ( une coxa retrorsa ou une ncrose) 32

[68] :DE Les indications durgence de la radiculographie sont: - rapparition dun syndrome de la queue de cheval (DE) - la bilatralisation des signes sensitifs et/ou moteurs. Lapparition de ce syndrome fait voquer une hernie exclue, ou une volumineuse hernie mdiane [69] :AE Le L.C.R peut tre normal ou montrer une hyperprotinorachie infrieure 1 g/l sans hypercytose. [70] :D Lindication neuro-chirurgicale est porte sur: - la rsistance au traitement ou limpossibilit du traitement mdical - le caractre hyperalgique - le syndrome de la queue de cheval [71] :BD La faiblesse musculaire est de une myopathie secondaire lhypophosphormie. Lhypocalciurie infrieure 1,25 mmol/24 heures est trs vocatrice dans ce contexte. Lhydroxyprolinurie est plutt leve dans lostomalacie. [72] :BDE Les phosphatases alcalines sont leves dans lostomalacie mais un niveau gnralement moindre. Les stries de Looser Milkmann sont trs caractristiques. Limage histologique pose le diagnostic. Lhypophosphormie marque est vocatrice de certaines causes dostomalacie. [73] :CD Lhypocalcmie secondaire rhypovitaminose D est responsable dun hyperparathyrodisme

Une vitesse de sdimentation leve au-del de 100 mm la 1re heure est vocatrice darthrite ractionnelle. [81] :BE Il peut tre intressant de reponctionner cette articulation pour viter tout risque derreur : le germe, sil est prsent, peut tre fragile et la cellularit peut augmenter et devenir vocatrice darthrite septique (suprieur 50 000Imm3). [82] :E Lurthrite peut tre gonocoque, mais aussi et surtout chlamydia ++-(grattage urthral). [83] :C Dans rhypothse provisoire dune arthrite gonococcique, il faut mettre en route un traitement par pnicilline G (non actif sur les chlamydia et les arthrites ractionnelles). [84] :C C - Fracture du calcaneum car tableau typique. Dautre part: - cest le mcanisme (contre E, qui donne par ailleurs un dficit [78] de flxion plantaire active) :Ac La grille est discutable car outre - respecte rarticulation tibia astragalienne (contre A et D) une arthrite pyogne ou B - Peut donner sensiblement le gonocoque, on peut mme tableau la 24e heure, parfaitement voquer une arthrite ractionnelle devant ce quand loedme masque la dformation initiale. Risque tableau et dans ce cas, il peut dischmie du pied si la tre intressant de rechercher rduction nest pas faite en la notion dune infection chlamydia dans les antcdents urgence. La radio fait le diagnostic. lointains. [85] [79] :ADE :B A. D : -vrifient lintgrit de la Pour dceler une minime tibiotarsienne. atteinte articulaire, il faut La fracture du calcaneum est videmment faire des clichs au mieux dbrouille sur les comparatifs. En dpit de la grille, je me serais intress aux clichs de pied de profil (interligne astragalo calcanen) sacroiliaques. et sur lincidence rtrotibiale [80] permettant eux deux le :A secondaire, avec augmentation de CAMP cyclique urinaire. [74] :CD Il sagit dun sujet g qui vit dans un hospice et qui sexpose certainement peu au soleil, avec une diarrhe chronique et une anmie probablement carentielle qui signe la malabsorption. [75] :DE Ces deux lments confirment le diagnostic de malabsorption intestinale. [76] :A Les ostomalacies par dfaut dabsorption peuvent tre traites par le Strogyl ou le Ddrogyl, avec des doses importantes au dbut, en association avec du calcium. [77] :AC Ces deux diagnostics sont plausibles et il faut toujours voquer une origine infectieuse devant une monoarthrite fbrile, en raison des consquences pronostiques. 33

diagnostic des fractures thalamiques (articulaires) et lanalyse de leur dplacement (sparation tassement, vertical ou horizontal) [86] :ACDE La petite apophyse porte la surface articulaire antro interne avec lastragale. Cest le sustentaculum tali le mieux visualis sur lincidence rtrotibiale. [87] :ABD A - Langle de Boehier est dlimit par deux droites, une tangente mene du bord suprieur de la grosse tubrosit au bord suprieur de la surface thalamique, et une tangente de ce mme point au point le plus lev du bec de la grande apophyse. Il forme un angle ouvert en arrire de 25 40 degrs. B - Horizontalise la deuxime droite sans distinction du type de lenfoncement (vertical ou horizontal) do C. E faux. D - Relve la premire droite do angle diminue aussi. [88] :BDE A - Est faux car le trait passe dans le sinus du tarse. D - les 3 fragments sont - antro interne emportant le sustentaculum talium (1) - postro externe dans lequel va se produire lenfoncement isolant un nouveau fragment Le fragment thalamo-cortical (2) enfonc ralise le soufflet postrieur, le fragment postro externe (3) comportant la corticale plantaire intacte. [89] :BD En effet les traits de sparation pr et transthalamiques sont para-sagittaux donc visualiss dans un plan perpendiculaire.

[90] :BDE A - Rare: la consolidation est constante. B - Est la principale complication, sa gravit est lie son sige thalamique articulaire. D - Par arthrose (sur cal vicieux ou par les lsions cartilagineuses frquentes). E - En fait, il sagit le plus souvent dune atteinte des proniers, qui longent la face externe de la grosse tubrosit en se rflchissant sous le tubercule des proniers. [91] :C En effet il sagit dune femme jeune avec une arthrite rcente non destructrice avec malgr tout une srologie trs leve (aprs une trs courte volution). En faveur du lupus, on retrouv une leucopnie, un complment abaiss et un BW positif pouvant tmoigner de la prsence danticorps anticardiolipides. [92] :BC La biopsie rnale se discute si le test de Farr et la biopsie cutane font le diagnostic de lupus. Beaucoup, en effet, considrent quelle nest pas indispensable en labsence datteinte rnale biologique ; nanmoins la maladie semble ici trs volutive et elle peut permettre dorienter le traitement. [93] :B Il sagira dun liquide inflammatoire. [94] :D Si la maladie lupique ne touche pas le rein (ou un autre organe), les antimalariques peuvent suffire.

[95] :BC Latteinte neurologique est possible et latteinte rnale une grande valeur pronostique et peut faire poser lindication dun traitement immunosuppresseur. [96] :ACD Le lupus peut tre aggrav par la grossesse (il existe des pousses volutives au 3e trimestre) et il peut tre responsable dun avortement spontan ou dune mort in utro. [97] :BCD Le nerf sciatique poplite externe est sensitivo-moteur: moteur pour la loge antro externe de jambe: paralysie du jambier antrieur (impossibilit de flxion dorsale du pied), paralysie de rextenseur commun des orteils, paralysie de lextenseur propre du gros orteil, paralysie des proniers latraux : (impossibilit dversion du pied : flxion dorsale, pronation, abduction) - Sensitif pour la face antro externe de jambe, le dos du pied (sauf le bord externe), la face dorsale de PI et P2 des 2e, 3e, 4e, 5e orteils, la face dorsale de PI du gros orteil. E - Nerf sciatique poplit interne (SPI). A - Nerf tibial postrieur, branche du nerf saphne externe issu du SPI. [98] :BE A - Toute plaie en regard dune articulation est considre comme articulaire jusqu preuve du contraire. Ici le sige de la plaie cutane est suspect ; il faut affirmer le diagnostic de plaie articulaire. B - La prsence dair (et le 34

niveau) signe leffraction capsulaire. C. D - En faveur dune hmarthrose, sans lien de causalit spcifique avec la plaie articulaire. E - systmatique : toute plaie suspecte dtre articulaire doit tre explore et pare. [99] :A BCD - Nont aucun intrt en urgence et sont redondants puisque le genou sera explor en urgence. E - Pas devant une plaie articulaire aussi rcente. Le risque de surinfection est plus tardif. A - Fait partie du bilan lgal (groupe, rhsus, crase, E.C.G. radio pulmonaire). [100] :B Evident car la lsion est fraiche (pas de rtraction) franche, sans perte de substance (A: greffe inutile). La suture, sous microscope, pineurale, fasciculaire, donne les meilleurs chances de rcupration. Le chirurgien reprera, sil le peut les faisceaux moteurs et sensitifs pour effectuer les sutures des extrmits homologues. D. E - Traitements palliatifs. [101] :BCD Lors des hypercalcmies svres, il peut y avoir un coma arflexique et hypotonique mais il ny a jamais dabolition dun rflexe isol. [102] :B On peut voquer une pousse volutive dune noplasie mammaire au cours de la grosse en raison des deux nodules palps. [103] :AC II sagit dune hypercalcmie majeure qui ne pourra tre

contrle que par une hyperdiurse au furosmide, compense volume volume par une solution de srum physiologique. La thyrocalcitonine, par son action antiostoclastique, peut tre un appoint thrapeutique. [104] :ACD Lhypercalcmie au cours dune noplasie peut sexpliquer par une ostolyse directe par une mtastase, ou par production dune substance hypercalcmiante ostolytique: prostaglandine E facteur activant les ostoclastes, ou peptide analogue ou proche de la P.T.H. [105] :C C - Le tableau est vocateur de luxation acromio-claviculaire stade 3: - circonstance typique : choc sur moignon de lpaule - sige de la douleur sur larticulation acromio claviculaire - dformation typique - arc douloureux - epaule stable - mais mouvements anormaux de lacromio-claviculaire : touche de piano et tiroir antropostrieur. ABDE - Sont inappropries car: - douleurs mcaniques - mobilit complte - absence de signe neurologique - terrain. [106] :D Cest un signe caractristique (encore appel impigemen syndrome). [107] :E La radiographie en charge (5 kg) montre en cas de luxation acromio claviculaire stade 3 lcart persistant entre clavicule et acromion, signant la rupture

de tous les ligaments acromioet coraco - claviculaires. Noter que le clich en abduction est utile, il recherche la rductibilit de la luxation en abduction (stade 2). [108] :E Indication chirurgicale car: - il sagit dun stade 3 (dformation importante, tiroir antro postrieur, touche de piano) - la gne fonctionnelle est importante (jeune sportif) - la lsion est ancienne (suprieur 6 semaines) Les techniques sont varies (hors programme) [109] :ABCE Il sagit en effet dune femme jeune prsentant des arthrites priphriques depuis 6 mois, cest-dire depuis son accouchement... [110] :D Latteinte bilatrale des poignets, des M.C.P., des genoux et des chevilles voque en premier lieu une polyarthrite rhumatode chez une femme.

chez une femme jeune ayant dbute aprs une grossesse, o ron avait dcouvert une srologie syphilitique positive, est le lupus. Nanmoins on liminera une polyarthrite rhumatode qui est le diagnostic voquer ensuite. [114] :B Sans hsitation car le faux B.W. positif et la pousse volutive aprs la grossesse est trs classique. [115] :E Il faut essayer de rduire linflammation par les A.I.N.S. avant toute chose et en attendant les rsultats du bilan complmentaire. [116] :AE Sans commentaire. [117] :E Indication de traitement mdical, aucun problme diagnostique donc pas dexamen. [118] :B La douleur dcrite est une radiculalgie L5. L5 est le plus souvent comprime par une hernie paramdiane ltage susjacent (L4, L5 do [111] B). :AB Mais il faut se rappeler que la Dans ces examens, on peut racine sort sous la vertbre retrouver en faveur dun lombaire correspondante, ici syndrome inflammatoire : une dans le acclration de la vitesse de trou de conjugaison L5 Si o elle sdimentation et une serait alors comprime par une thrombocytose. hernie latralise [112] (foraminale) ou par les :D articulaires (infrieure de L5, La ponction articulaire va suprieure de Si). ramener un liquide Ici le tableau est vocateur de inflammatoire avec plus de 2 hernie paramdiane, donc L4 L5. 000 lments par mm3 [119] (polynuclaires :ABC essentiellement) et taux de protides suprieur 40 gIl. Cest lindication typique du traitement mdical : repos et [113] A.I.N.S. par voie gnrale + :AC infiltrations (1 3). Le premier diagnostic voquer devant une polyarthrite [120] 35

:CD Lhyperuricmie asymptomatique nest traite qu partir de iOO mgIl.

supro-externe (la dysplasie cotylodienne tant habituellement un dfaut de couverture du toit). A. B. C - Ncrose de la tte fmorale. [121] D - Doit faire rechercher sil est :CDE isol en processus tumoral A. B - Sont des signes de (dysplasie fibreuse...). coxarthrose sans orientation [124] tiologique. :BD C - La coxarthrose est inhabituelle chez ladulte jeune Connaissance. Les valeurs normales sont et doit faire voquer son - CCD - 130 caractre secondaire - VCA et VCE suprieurs ou (dysplasie, traumatisme,...). gal 25 (20 25) D - Mthode de rduction par - HTE infrieur 100 pltres successifs autrefois [125] employe comme tentative de :E rduction des luxations Lindication chirurgicale devant congnitales de hanche cette dysplasie repose sur diagnostiques lge de la - la douleur marche (le dpistage systmatique chez le nouveau- - le risque arthrosique de la dysplasie. n et la radio du 4e mois sont Lintervention chirurgicale rcents). E - Classiquement la luxation congnitale de hanche rapide pourra tre conservatrice car larthrose est dbutante, et est plus frquente chez les permettra de freiner lvolution filles, premires-nes, de la maladie (et retarder lge originaires de Bretagne (Sexde la prothse). On discutera ratio : 3 filles/1 garon). une bute, une ostotomie de [122] bassin (chiari), hors :CD programme. La coxomtrie confirme la Noter que dans la coxarthrose dysplasie cotylodienne par la idiopathique du sujet dge mr, mesure des angles de couverture externe et antrieure le traitement est dabord mdical par A,B,C,D pour du toit, et langle dobliquite du toit, et la dysplasie fmorale par retarder le plus possible lheure de la chirurgie prothtique. la mesure de langle cervico[126] diaphysaire. :D C - Le clich de bassin de face permet ltude comparative. Un Lge, les circonstances, limpotence fonctionnelle, bon clich de face est obtenu lexamen clinique (douleur de avec une rotation interne de laine et dformation typique) 200, et lon doit visualiser les sont hautement vocateurs. deux petits trochanters. [127] D - Est le faux profil de :CDE Lequesne, qui ralise un vrai Rappel : la fracture garden 3 profil de la tte fmorale. comporte un dplacement en [123] varus et bascule postrieure de :E la tte. Le garden 3 est la plus Le pincement est un signe frquente des fractures prcoce de coxarthrose. Il cervicales (45%). prdomine dans la zone dhyperpression, le plus souvent 36

[128] :C La mortalit globale par fracture du col fmoral dans cette tranche dge est de 15%, en raison des tares associes. Do la rgle de mise au fauteuil la plus prcoce possible (2e jour) aprs traitement chirurgical. [129] :C Pour les raisons voques la question prcdente (complications de dcubitus). [130] :C C - Permet la mise au fauteuil et la reprise de lappui prcoces (3e jour). Dautre part, le risque de ncrose cphalique lev du fait du dplacement (garden 3 avec comminution postrieure, trs prjudiciable la vascularisation) incite pratiquer demble larthoplastie (prothse de Moore ou analogue : C) A - Traitement orthopdique de certaines fractures du cotyle. B. E - Traitement de choix conservateur chez le sujet jeune, dans les fractures peu dplaces. D - Traitement des ncroses cphaliques chez le sujet jeune. Suppose un col intact. [131] :D Le traitement chirurgical perd alors son bnfice (contre A,B,E) C - Le dcubitus est proscrit (risque vital dj voqu). [132] :AD Le mdian au poignet innerve les trois muscles thnariens externes: - court flchisseur du pouce (faisceau superficiel) - court abducteur du pouce (A) - opposant du pouce (D) B. E - Nerf radial, branche motrice. C - Nerf cubital. [133] :ABDE

papilles rnales, et une nphrocalcinose papillaire. [138] :E Le bilan biologique ne montre quune hypercalciurie secondaire aux apports trop importants de calcium. Les calcifications de la zone corticomdullaires correspondent bien aux calcification papillaires du Cacci-Ricci. [139] :AE La sarcodose par hyperactivit 1-alpha-hydroxylase des macrophages des granulomes est responsable dune augmentation de labsorption du calcium avec hypercalciurie et hypercalcmie. Les tubulopathies peuvent tre associes une nphrocalcinose. [140] : AE Linfection urinaire proteus (germe urasique) favorise ralcalinisation des urines. [141] : AE Il faut en effet rduire les apports de calcium et traiter linfection, puis instaurer une diurse par une eau pauvre en [136] calcium. :ABDE [142] B. D propre aux corticodes, :E limitant leur emploi rpt. Le critre de terrain HLA B27 A. E - Risque de tout geste nest pas indispensable tant le invasif en sachant que tableau est vident. De plus linfection locale risque dtre 10% des pelvispondylites retarde et abatardie par les rhumatismales nont pas le HLA corticodes. B27. [137] [143] :CD : AE Un apport calcique isol est Le Schober est de 10 + 5 cm en exceptionnellement moyenne et sa valeur peut responsable dune varier trs lgrement dans la nephrocalcinose, mais celle-ci journe car il sagit dune est possible en cas dhypervitaminose D. La maladie maladie inflammatoire avec raideur maximale le matin. de Cacchi et Ricci est une maladie congnitale hrditaire [144] :BDE caractrise par une dilatation La limitation des hanches y des tubes collecteurs des A. B - Sont classiques et font partie des causes gnrales bien connatre. D - Par la tnosynovite des flchisseurs. E - Par cal vicieux du composant osseux de ce canal ostoligamentaire. Le syndrome du canal carpien idiopathique reste le plus frquent. [134] :BCD B - Est une indication chirurgicale sans tarder. C - Car inefficace. D - Le traitement spcifique simpose. La corticothrapie tant locale que gnrale est contreindique (cause infectieuse). A - Est un bon traitement ++. E - Nest pas une contreindication en soi. [135] :AC B - Non : dans le canal carpien. D - Limiter les infiltrations 2 ou 3 et les espacer (complications, voir question [135]). E - Non. Le test dinfiltration aux corticodes est un bon lment diagnostique connatre. 37

compris en flexion, sans pincement articulaire vident voque une atteinte inflammatoire des coxofmorales qui engage le pronostic fonctionnel de la maladie. [145] :ACD Si la fibroscopie montre labsence dulcre, un traitement par A.l.N.S. pourra tre prescrit sous couvert dun traitement par antiH2. La kinsithrapie est indispensable pour retarder lenraidissement et le conduire en position de fonction. Les antalgiques doivent tre utiliss au maximum pour rduire les doses dA.l.N.S. [146] :E Toutes les pathologies cites saccompagnent dune hypruricmie mais galement dautres signes qui sont absents ici. [147] :B Luraturie normale est comprise entre 350 et 600 mg/24 h. [148] :ABD Le rgime de Ihyperuricmie consiste faire maigrir les obses, supprimer les aliments riches en purines, traiter une dyslipidmie et supprimer les boissons alcoolises. [149] :ABCE Il nest pas prouv que traiter une hyperuricmie asymptomatique infrieure 100 mg par jour serve quelque chose, cependant ce patient prsente des facteurs de risques cardiovasculaires quil est bon de traiter. Les diurtiques thiazidiques sont viter car hyperuricmiants. [150] :B Le diagnostic peut tre suspect sur le terrain, et il est affirm par

spondylite antrieure de Romanus et dune calcanite typique. [159] :DE Etant donn les antcdents, on recherche une cause digestive cette spondylarthropathie (Crohn ou R.C.H.). [160] :AE Linfiltration du genou permettra de rsoudre le problme local et la dose dA.l N.S. sera adapte la symptomatologie rachidienne et calcanenne. [161] :AD Limage de vertbre ivoire fait discuter classiquement ces trois diagnostics. [162] :ADE La condensation vertbrale est classiquement maximale en priphrie avec agrandissement du corps vertbral [163] :AD La vitesse de sdimentation et les marqueurs des cancers doivent tre normaux dans la [155] maladie de Paget. La calciurie :D Lallopurinol est un inhibiteur de peut tre leve en priode ostolytique. la xanthine-oxydase. [164] [156] :AD :ACD La dgnrescence Latteinte caractristique de la sarcomateuse bien que rare maladie est rachidienne et (1%) peut sobserver dans axiale mais le dbut peut se toutes les localisations. La faire par une oligoarthrite. coxopathie pagtique est [157] prsente dans 50% des cas et :AC elle est de type protrusive. Les sciatiques bilatrales [165] bascule doivent toujours faire :AE rechercher cette maladie chez un homme jeune. Linsuffisance Non commente. aortique est rare mais doit toujours tre recherche en [166] :BD raison de sa gravit. La calcitonine agit rapidement [158] mais elle nest pas toujours bien :ABE supporte. Le Didronel agit Ces signes tmoignent dune plus lentement avec une sacrolite stade 1, dune la ponction articulaire qui retrouve un liquide inflammatoire contenant des microcristaux bouts pointus. [151] :D La crise de goutte est secondaire la mobilisation du pool dacide urique, consquence du traitement. [152] :E LA.I.N.S. est donn dans le but de faire cder la crise de goutte ; on aurait pu donner de la colchicine la dose de 3 mg/j pendant 3 jours. [153] :D Il sagit lvidence dun tophus goutteux dont les siges dlection sont le pavillon de loreille, le voisinage des articulations du coude, des mains et des pieds, et les tendons (tendon dAchille). [154] :E Il sagit en effet dune goutte tardive (50 ans), sans tiologie vidente. 38

certaine rmanence daction la dose de 5 10 mglkglj en cures de 6 mois. [167] :AD Lefficacit du traitement se juge sur la disparition des douleurs osseuses et la normalisation des paramtres biologiques. [168] :ABCE La fracture de Pouteau-Colles est une fracture de lextrmit infrieure du radius, susarticulaire, dont le mcanisme est le plus souvent une chute sur la face antrieure du poignet en hyperextension et pronation (B). Le dplacement est une bascule postrieure en dos de fourchette (D voque la fracture de Goyrand-Smith avec ascension de la stylode radiale) (E). Elle survient prfrentiellement chez la femme ge (ostoporose postmnopausique) mais se voit tout ge (A,C). [169] :ABDE B. E - La fracture est sus articulaire. La douleur lective est donc mtaphysaire et le poignet relativement libre. C - Elle est horizontalise par lascension de la stylode radiale (la radio confirme lascension de la ligne de Laugier). D - La dpression correspond la zone de comminution postrieure, en amont du dos de fourchette. [170] :BD La fracture est par dfinition extra-articulaire (contre A). Le dplacement est par dfinition B + D. C - La comminution est postrieure. E - Lassociation constitue la fracture de Gerard-Marchant. [171] :AC La manoeuvre de rduction est

antibiogramme. C - Le plus souvent inappropri (staphylocoque) et de toute faon retard. [175] :BD Mme traitement que dans les arthrites septiques, en urgence. B - Antibiothrapie IV dose efficace bactricide et prolonge 6 semaines avec hmocultures, VS., N.F.S., et radios de contrle rptes (traitement jusqu normalisation). D - Pltre 2 semaines de protection et antalgique. Pas dappui avant 4 semaines. [176] :C En faveur de la collection : les douleurs pulsatiles nocturnes. Labcs est la premire complication des ostomylites : persistance ou reprise des signes locaux (douleur) et gnraux (fivre). La radio confirme le dcollement priost avec une image [173] liquidienne dabcs. La :AD mtaphyse est irrgulirement A - Limpotence fonctionnelle dcalcifie. Le traitement est est totale, comparable celle chirurgical (inefficacit du des fractures. traitement antibiotique sur un B - Larticulation nest pas atteinte (dans lostomylite vue abcs collect). [177] au dbut). La mobilisation trs :E douce est possible et indolore. ABC - Aucun traitement Le flessum est antalgique. spcifique tant que le diagnostic D - Cest la caractristique la nest pas assur (primum non plus vocatrice lexamen. nocere). C - Na aucune spcificit. D - Est contre-indiqu : le repos E - Il ny en pas. absolu de larticulation atteinte [174] simpose car il peut sagir cet :ABDE ge dune arthrite septique A - Les signes peuvent tre (toujours y penser), dune retards . Les radiographies seront rptes pour surveiller ostochondrite ++ ou dun rhume de hanche (diagnostic lvolution. dlimination). D. E - Confirmation de [178] linfection et lments de :D surveillance. D - Cest le premier diagnostic B - Prcoces, aux besoins voquer devant une boiterie du rptes, pour isoler le germe (staphylocoque 90 %) et tudier jeune enfant (3 6 ans), isole sans facteur tiologique son une traction progressive dans raxe sous anesthsie (locale, loco-rgionale ou gnrale) jusqu ce que la corticale antrieure du fragment distal vienne accrocher la corticale antrieure du fragment proximal, en avant de celle-ci. La rduction de la corticale antrieure est fondamentale, le dsengrenement de la comminution postrieure dcoule de ce geste. D. E - Pression antrieure et contention en extension reproduisent la bascule postrieure que Ion cherche au contraire corriger. La contention se fait par un pltre brachio-palmaire en lgre flexion et inclinaison cubitale. [172] :B Lindication chirurgicale (brochage) est pose sur limportance du dplacement et linstabilit de la fracture. 39

vident. B - Doit aussi toujours tre limine (clinique plus bruyante, recherche de porte dentre). E - Terrain diffrent : garon, adolescence, obsit ; attitude en flessum, rotation externe (les mobilits sont galement diminues). [179] :B Les signes radiologiques sont retards sur la clinique. La radio doit tre comparative, comportant des incidences de face et de Lauenstein +++ et rptes. Les signes recherchs sont chronologiquement 1 - Une image en coup dongle la surface de lpiphyse. 2 - Une densification du noyau piphysaire fmoral suprieur. 3 - Une fragmentation du noyau. 4 - Puis un retour la normale. La scintigraphie montre au dbut un trou de fixation, puis au cours de lvolution une hyperfixation. Une scintigraphie normale limine pratiquement le diagnostic. [180] :D Le traitement est la dcharge (dont la dure reste un sujet de controverse), la surveillance radiologique rpte, et pour certains la traction au dbut. B - Traitement de la synovite transitoire (rhume de hanche). C - traitement de rarthrite septique. E - traitement de certains cas dpiphysiolyse.Parfois ostotomies de recentrage dans certaines ostochondrites. Et traitement des squelles (coxa plana). [181] :ABC La raction est positive du 1/64e et lrosion sige sur la tte du 5e mtatarsien. Mais ces deux arguments sont gnralement un peu plus tardifs.

[182] :BCDE Un faible taux de F.A.N peut se voir dans la P.R., si les anticorps anti-ADN natifs sont ngatifs. [183] :BCE La pleursie est la manifestation pleuro-pulmonaire la plus frquente ; elle pose le problme dune infection chez un malade souvent sous corticothrapie. [184] :BC Le lupus est une contreindication la prescription de sels dor et ceux-ci peuvent tre la cause dune aggravation ou dune apparition dune atteinte rnale. [185] :AB Si les sels dor ne peuvent tre utiliss ou sont mal supports, la D-pnicillamine peut tre prescrite en traitement de fond. Les A.I.N.S. sont un appoint thrapeutique non ngligeable lors des fluctuations de la maladie. [186] :AD Bons clichs de dbrouillage. B - Inutile en urgence ; intrt dans le syndrome du canal carpien secondaire ; la recherche secondaire dun cal vicieux. C - Dangereux. E - Pas de premire intention. [187] :ABCE Font partie de la dfinition. La bascule est postrieure (A) entranant une comminution postrieure (E) et laspect vocateur en dos de fourchette. De face, lpiphyse radiale subit une translation externe avec ascension de la stylode radiale (B), horizontalisation de la ligne bistylodienne (ligne de Laugier radiologique).

[188] :E A - Le nerf mdian est relativement protg dans ce type de fracture. Par contre, il peut tre comprim de faon chronique par un cal vicieux. B - Le syndrome de loge aprs fracture de P.C. est rare car lextrmit infrieure, il y a peu dhmatome musculaire. Par contre, il est viter sous pltre +++. C - Rare. D - Nest pas menace par ce mcanisme (tassement postrieur). [189] :BCD A - Exceptionnelle car sige mtaphyso- piphysaire. B - Frquent surtout aprs traitement orthopdique (difficult de rduction, dplacement secondaire en bascule postrieure++). C - Surtout aprs immobilisation pltre chez les sujets gs. D - Classique. Non spcifique de ce type de fracture (traitement: repos articulaire, vessie de glace locale, calcitonine). E - Rare. Surtout aprs traitement chirurgical. [190] :B B - Les traits de refend articulaires (diffrence avec A) sont frquents sur os ostoporotique. D. E - Chez lenfant. D - Mcanisme diffrent, moins frquent que la chute sur le poignet en hyperextension et pronation (A,B). [191] :E Sans commentaires. [192] :D Linterligne articulaire normal avec une perte de la sphricit 40

de la tte et une structure htrogne signe le diagnostic. [193] :E Cette patiente est une candidate la prescription de sels dor et ceux-ci sont, bien entendu, contre-indiqus en cas de glomrulopathie. [194] :D La corticothrapie ne sera diminue quau bout de 2 mois de traitement de fond (dlai daction ncessaire) et elle sera rduite trs progressivement en raison du risque majeur dinsuffisance surrnale. [195] :D Une sciatique sans lombalgie ni syndrome rachidien doit faire voquer une atteinte radiculaire extrarachidienne. La topographie Si oriente vers une atteinte sacre. [196] :CD La hernie discale est le plus souvent secondaire une atteinte dgnrative du disque intervertbral responsable dune lombosciatique mcanique avec syndrome rachidien et antcdents douloureux. [197] :BC Une hypercalcmie svre oriente demble vers une cause noplasique. [198] : Q.C.M. annule car dans le cas dun mylome non scrtant non excrtant, tous ces examens peuvent tre normaux (y compris le mylogramme en raison du caractre nodulaire de la plasmocytose). Le diagnostic est pos sur la biopsie mdullaire par immunofluorescence intracytoplasmique. [199] :BCDE

La maladie de Waldenstrbm est une dysglobulinmie IgM sans protinurie de Bence-Jones. Elle est secondaire une prolifration mdullaire lymphoplasmocytaire et il existe trs frquemment un syndrome dhyperviscosit. [200] :ACDE Une gammapathie monoclonale bnigne peut tre rencontre chez le sujet de plus de 40 ans, mais elle nentrane pas de signes de la srie myomateuse. Elle est constitue de chanes gamma dans 85 % des cas. [201] :E Il sagit en effet de chanes lgres en excs de limmunoglobuline monoclonale, et, elle peut tre responsable dune insuffisance rnale par toxicit directe des chanes lgres sur les tubules soit par prcipitation des chanes lgres dans les tubules soit par amylose. [202] :AE La calcmie est un des paramtres mesurs qui permettent dapprcier la masse tumorale selon la classification de Salmon et Dune, Il existe des formes ostoporotiques du mylome qui sexpriment par une dminralisation diffuse essentiellement au niveau du rachis. [203] :ABD En raison de la prsence de nombreuses godes et dune insuffisance rnale, il sagit dun stade 3 B (masse tumorale forte) qui doit indiquer une polychimiothrapie. Ici, visiblement le correcteur est parti sur une monochimiothrapie melphalan ou cyclophosphamide. [204]

[210] :B 20% des polyarthrites rhumatodes sont srongatives aprs un an dvolution. Une leucopnie, des facteurs antinuclaires trs levs et une protinurie doivent faire voquer un lupus. [211] :C Lrosion de la tte du 5e mtatarsien est un signe prcieux car assez prcoce et trs vocateur. [212] :E La protinurie doit tre effectue avant chaque injection. La [206] numration recherchera une :AD La vitamine D est une vitamine complication hmatologique rare et la VS surveillera lvolution de liposoluble dont labsorption la maladie. peut tre rduite en cas [213] dapports lipidiques animaux modrs ou de traitement par la : D Q.C.M. discutable car il ny a pas cholestyramine. unanimit sur les modalits du [207] traitement lorsque la dose de :C Il sagit dune ostomalacie par 1,20 40 g est atteinte. Certains suspendent le traitement, hypovitaminose D quil faut donc supplmenter en vitamine dautres espacent les injections...(dose cumule : 1,30 D, ventuellement sous forme g). de vitamine D2 (Strogyl) [214] mais aussi sous forme de :ACD calcium. Le fluor est contreindiqu et la calcitonine na pas Il sagit dune lombosciatique de caractre mcanique. Le dindication. traitement repose [208] essentiellement sur le repos :C allong, les antalgiques (1 La tnosynovit des tendons comprim de 500 mg de des flchisseurs tait responsable dun syndrome du paractamol 3 fois par jour ou dose double) et ventuellement canal carpien (les gaines des des anti-inflammatoires. flchisseurs remontent jusque [215] dans le canal). :BD [209] Les infiltrations pidurales sont :B efficaces et les tractions peuvent Il sagit dun liquide inflammatoire contenant plus de tre proposes en raison de labsence de contre-indications 2 000 cellules par mm3 mais elles seront interrompues prdominance de des lamlioration. polynuclaires, avec absence de cristaux et abaissement du [216] complment par rapport au :BCD complment srique. :B La clearance du phosphore est augmente et le dosage de la 25-OH vitamine D montre un taux srique diminu, mais seule la biopsie osseuse affirme le diagnostic et permet de faire la part dune ventuelle hyperparathyrodie secondaire associe. [205] :DE Le bilan phosphocalcique est normal dans lostoporose commune et il ny a pas de stries de Looser Milkman si elle est isol. 41

Il sagit dun travailleur manuel et la cicatrisation du disque doit tre obtenue avant la reprise du travail ; elle ncessite environ 6 semaines. La reprise du travail peut se faire avec un lombostat. Lattitude est fonction des coles. [217] :E Il faut obligatoirement rgulariser la situation du patient car il sagit dun accident de travail qui a fait lobjet dune dclaration. [218] :D Il sagit dune sciatique parsiante qui rsiste au traitement mdical bien conduit avec limage dhernie discale la radiculographie, lintervention chirurgicale simpose. [219] :ABCD Le parage en salle dopration doit tre extrmement mticuleux, limmobilisation stricte avec un fixateur externe est la seule possibilit lors des grands fracas. La fermeture cutane est idale condition quelle se fasse sans tension. Il faut viter le dpriostage excessif. [220] :D Ce tableau fait voquer en effet lembolie graisseuse avec les micro-infarctus distaux et les infiltrats du fond doeil. Il doit faire rechercher un poumon lsionnel avec dtresse respiratoire. [221] :CD Linfection du foyer de fracture est laccident le plus redout aprs une fracture ouverte mais il faut galement toujours penser la thrombo-phlbite. [222] :A Les cals vicieux angulaires en varus sont les moins bien

tolrs car ils provoquent des douleurs et des retentissements articulaires sus et sousjacents ds quils atteignent 100. Le clich standard en charge recherchera un pincement localis. [223] :B Lutilisation de corticodes, mme par voie articulaire, est proscrire en raison de lostite rcente. [224] :C Le tableau est typique. Sans commentaire. [225] :B Lpaississement des parties molles est la base du syndrome dysmorphique. Il existe une hyperphosphormie surtout nette au moment des pousses, un vritable diabte est associ dans 10% des cas. Lhmianopsie bi-temporale doit faire rechercher une tumeur hypophysaire. [226] :D Le prognathisme vrai, lpaississement des parties molles, lpaississement de la vote et rhypertrophie des sinus frontaux et maxillaires font partie du tableau radiologique. La suspicion dadnome hypophysaire doit faire rechercher un largissement de la selle turcique. [227] :A La peau est hypersborrhique, infiltre, rugueuse avec des sueurs abondantes. Il existe une hyperphosphormie, une hypercalciurie avec lithiase rnale, un hypogonadisme, un goitre euthyrodien et un retentissement surrnalien modr, rarement, lacromgalie est une manifestation dune polyadnomatose de type 1 42

(adnome hypophysaire et parathyrodien, tumeur pancratique). [228] :C La raideur cervicale ne permet plus de compenser laggravation de la cyphose dorso-lombaire. [229] :AD Les exercices de postures et la gymnastique, plusieurs fois par jour sefforceront de maintenir le rachis dorsal en rectitude et le rachis lombaire en lordose. [230] :AD Q.C.M. quivoque en raison des 2 classifications en vigueur: celle de Forestier et celle de Dilsen (en 4 stades). [231] :C Le pincement dun disque au cours dune spondylarthrite ankylosante fait voquer une spondylodiscite inflammatoire. La condensation des plateaux est en faveur dune atteinte cicatricielle. [232] :E Impotence fonctionnelle complte chez une femme ge aprs une chute avec raccourcissement, adduction et rotation externe du membre infrieur droit: un seul diagnostic suspecter et confirmer par des radiographies. [233] :ACE A et C sont ncessaires et suffisants pour le diagnostic. La radiographie de thorax est demande vise propratoire et en raison des antcdents. [234] :BD Il faut valuer le retentissement de linsuffisance respiratoire et rechercher un effet shunt en faveur dune embolie pulmonaire (immobilisation, fivre, varices). [235] :BC La rhydratation est

indispensable de mme quun traitement prophylactique de la thrombose sur ce terrain. [236] :D En raison de lge (prothse cphalique) et des antcdents de coxarthrose droite (prothse cotylod ienne). [237] :ABCDE Les principales complications prcoces de la chirurgie sont: - accidents thromboemboliques - encombrement respiratoire et infections - incontinence et infections urinaires - escarres aux points dappui - dsorientation temporospatiale - complications locales de la prothse : luxation, infection, paralysie sciatique, hmatome. [238] :AC Sans commentaire. [239] :BC Les anti-ADN natifs (de type lgG) et les anti-Sm sont trs spcifiques du LED. [240] :AE Sont aussi ncessaires, la numration formule sanguine, la VS, les sous-fractions C3-C4, la cratininmie, la protinurie des 24 heures et le sdiment urinaire. [241] :BE Les localisations crbrales semblent plus frquentes en cas de prsence danticorps anticardiolipidiques. Elles semblent associes une augmentation du C3a et sont trs bien visualises par lIRM crbrale. [242] :AD QCM discutable car la sciatique nest pas totalement

monoradiculaire : trajet L5 typique avec paresthsies plantaires de type Si. Vraisemblable volumineuse hernie discale L4 L5 gauche comprimant la racine L5 gauche et dviant la racine Si gauche. Si lon considre quil sagit dune sciatique monoradiculaire L5 : A et D sont les 2 seules rponses. [243] :ACDE Le baillement postrieur est un trs bon signe de hernie discale sur les clichs radiologiques standard. [244] :DE La dcouverte de signes vocateurs de syndrome de la queue de cheval fait poser lindication opratoire en urgence. [245] :AE La cellularit doit tre normale. La protinorachie est normale ou leve (thoriquement infrieure lg/Iitre). Lhypoprotinorachie nest pas vocatrice de hernie discale (elle est retrouve lors de culdes- sacs duraux larges). [246] QUESTION ANNULEE. [247] :E Chez tout patient suspect de traumatisme du rachis, il est essentiel de rechercher des signes de dtresse respiratoire (C4) et de limmobiliser en rectitude tte-cou-tronc. [248] :BDE Il ne faut surtout pas mobiliser le patient, tout laxe tte-coutronc doit tre explor radiologiquement, y compris ltage C1-C2 et lodontode. [249] :C 43

Il existe une ttraplgie sans dtresse respiratoire, la lsion sige donc en dessous de C4 et au niveau de C5-C6 au moins. [250] :D Sil nexiste pas de fracture vidente, une entorse grave est vraisemblablement responsable de cette lsion mdullaire. [251] :CE Le scanner peut dceler de minimes lsions osseuses, lIRM semble riche de promesse (hmatomes,...). [252] QUESTION ANNULEE [253] :C Le tassement de lostoporose commune sige de D4 L4 ou L5 . Il a un aspect de dformation cuniforme antrieure au dbut, puis secondairement, et ventuellement, un aspect biconcave ou en galette avec respect du mur postrieur de la vertbre sans altration des plateaux ou des pdicules, avec un aspect homogne. [254] :D Il sagit de lsions de base. Une hyper-rsorption ostoclastique peut exister et dfinit lostoporose haut niveau de remodelage. [255] :ABCD La mnopause prcoce par castration chirurgicale sans traitement substitutif est le principal facteur de risque avec rge (mnopause depuis 30 ans). Lhyperthyrodie est une cause dostoporose, pour les antcdents dhyperthyrodie, cest moins certains. Lobsit protge de lostoporose. [256] :E La biopsie osseuse en double

marquage suffit. [257] :CD QCM discutable. Les doses de fluorure de sodium sont de 50 mg par jour et les doses de vitamine D sont cinq dix fois suprieures. [258] :C De nouveaux tassements peuvent survenir pendant les 6 premiers mois du traitement. La fracture du col fmoral est toujours possible. [259] :ABDE Les lombalgies sont mcaniques et trs probablement en rapport avec les discopathies lombaires tages. Les cphales et Ihypoacousie risquent dtre dfinitives. La douleur de cuisse droite peut tre rattache latteinte de lhmibassin ou au remodelage osseux fmoral (une fissure peut tre lamorce dune fracture transversale). [260] :CE Les phosphatases alcalines tmoignent de lhyperactivit des ostoblastes et rhydroxyprolinurie de celle des ostoclastes. Sauf en cas dimmobilisation (fracture), la calcmie reste normale. [261] :BCDE La fissure sigeant sur la convexit dun os long est trs vocatrice, de mme de lostoporose circonscrite et laspect fibrillaire anarchique de la trame. [262] :CE Trois agents thrapeutiques agissent de manire indiscutable sur la rsorption osseuse et les ostoclastes. Ce sont: la calcitonine, les diphosphonates et la

mitramycine. [263] :CE La calcmie peut ventuellement tre demande pour dpister (tardivement) une hypothtique ostomalacie. [264] :C Diagnostic voquer en premier, au vu des antcdents dexploration endoscopique urinaire rptition et de pic fbrile.

[265] :D Les hmocultures, au moins trois, seront systmatiques avec bien sr nouvelle hmoculture en cas de fivre suprieure 385 ou de frissons jusqu isolement du germe. [266] :D La scintigraphie rvlera un foyer dhyperfixation et le scanner pourra montrer les images de spondylodiscite et dabcs des parties molles. La ponction discale a lavantage de QUESTION ANNULEE pouvoir ramener le germe. [267] :ABD [275] :B Avec une prvention de la La dcussation du flchisseur maladie thromboembolique. profond travers les deux [268] bandelettes du flchisseur superficiel se fait en regard de la QUESTION ANNULEE mtacarpophalangienne et de la Mais la cratininmie est premire phalange. indispensable, avant une [276] utilisation ventuelle :CDE daminoside (mdicolgal) ou Sans commentaire. dun autre antibiotique. [277] [269] :ABC :A Il sagit dune fracture engrene Le trapze sarticule avec le premier et le deuxime en coxa valga donc de type mtacarpe retentissant ainsi sur Garden I et Pauwels I. La tous les mouvements des deux classification de Pauwels I premiers doigts. envisage 3 groupes de gravit [278] croissante en fonction de lobliquit du trait par rapport QUESTION ANNULEE. lhorizontale. 44

[270] :ABE Il sagit dune fracture stable qui consolide toujours aprs enclouage ou vissage ; il existe cependant un risque de ncrose secondaire. [271] :A QCM discutable. Le repos au lit simple peut tre envisag mais il existe un risque de dplacement secondaire, lintervention est donc indique dautant quelle permet une reprise de lappui : vissage en triangulation, enclouage type Smith-Petersen. [272] :A A partir de 65 ans, il vaut mieux rendre le plus rapidement possible son autonomie cette patiente. [273] :D Le dficit de la flexion active de P2 sur Pi du pouce correspond une lsion ou une section du long flchisseur propre du pouce. [274]

frquent chez radulte que les autres pathologies. Seuls les critres majeurs de Jones QUESTION ANNULEE. doivent tre retenus : [280] polyarthrite migratrice, cardite, nodosits de Meynet, rythme QUESTION ANNULEE. margin et dore. Il faut surtout [281] liminer une cardite lupique et une maladie de Osier. QUESTION ANNULEE. [288] [282] : QUESTION ANNULEE QUESTION ANNULEE. [289] [283] :C Trajet typique: bord externe de QUESTION ANNULEE. lavant bras et pouce. [284] [290] :BE Les lsions cutanomuqueuses : A B Triceps : C7, court abducteur sont plus inconstantes que les du pouce et interosseux = C8, manifestations articulaires, Dl. urognitales, digestives ou [291] oculaires mais elles sont de :AB bonne valeur smiologique : Le bicipital est surtout balanite, macules ou rosions dpendant de la racine C5. du scrotum, plaques [292] rythmateuses gingivales, :B papule ou pustule cutane Le pige diagnostique classique voluant vers le clou de de la NCB C6 est le syndrome tapisserie et enfin ruption du canal carpien dont la douleur psoriasiforme. peut remonter jusquau bras [285] mais jamais dans la fosse sus:BD Les pricardites sarcodosiques pineuse. Il existe fort heureusement des NCB non sont exceptionnelles. dficitaires. Lrythme noueux est trs [293] vocateur en cas darthralgies :B et doit faire demander Les radiographies du squelette systmatiquement une complet sont indispensables au radiographie de thorax la bilan initial et la recherche dadnopathies classification de ce mylome hilaires bilatrales et non (classification de Dune et compressives. Linfiltrat Salmon) rticulomicronodulaire est dissmin et rarement localis. [294] :D Il sagit dune anmie isole [286] normocytaire et argnrative, :B on peut rechercher une anmie Un rhumatisme avec des ferriprive. Les autres causes les tnosynovites profuses et une pustule centre ncrotique est plus probables sont lenvahissement mdullaire (le gonococcique jusqu preuve mylogramme nest pas le strict du contraire. reflet de la plasmocytose [287] mdullaire en raison de son :C caractre nodulaire) et lanmie Le RAA est beaucoup moins [279] 45

hmolytique (scrtion dune immunoglobuline anti-GR). [295] :CDE Le pronostic dun mylome est fonction - de la masse tumorale reflte par le taux de lhmoglobine, de la calcmie, de limmunoglobuline monoclonale et de la protinurie de Bence Jones et par le nombre des lsions osseuses - de la cintique de prolifration (bta-2 microglobuline) - de linsuffisance rnale - et enfin, du type immunologique du mylome et de la rponse au traitement. [296] :A C et D sont intressants mais le mylogramme est un trs mauvais examen de surveillance (prolifration nodulaire). [297] :C La rmission complte est exceptionnelle mais possible, le taux de rponse est denviron 50 % et la mdiane de survie de 24 mois. [298] :D Latteinte oculaire en gnral unilatrale, peut se bilatraliser et entraner une ccit complte. Son risque justifie la mise en route dune corticothrapie urgente. Le mcanisme de latteinte oculaire peut correspondre 3 types de lsions : loblitration aigu de lartre centrale de la rtine, loedme ischmique de la papille et la nvrite optique rtrobulbaire aigu. [299] :CD Chez cette patiente, le rgime associ la corticothrapie devra tre pauvre en sel, riche en potassium et en protides et pauvre en glucides.

paule douloureuse instable. [309] :BE QUESTION ANNULEE. Une calcmie basse avec [301] calciurie et 25-OH vitamine D effondres signent le diagnostic QUESTION ANNULEE. dostomalacie. Si la [302] phosphormie est effondre, il faudra rechercher une QUESTION ANNULEE. hyperparathyrodie associe. [303] [310] :BD :CD Connaissance. QCM imprcise, le test au D[304] Xylose fera le diagnostic de :C malabsorption et la biopsie du Classique. Lattente du grle montrera latrophie circonflexe doit tre villositaire totale. Il faut systmatiquement recherche rechercher des anticorps antilors dune luxation de lpaule. gliadine car la maladie Elle associe cette atteinte coeliaque nest pas la seule sensitive une paralysie du deltode, mais elle est difficile cause datrophie villositaire. [311] mettre en vidence dans ce :BC contexte traumatique. Il sagit bien sr de la rsection [305] tendue du grle. La cimtidine :D donne exceptionnellement des A et B - Sont bien sr hpatites qui ne sont pas impossibles pour des raisons cirrhognes. anatomiques. [312] [306] :ABCDE :BE (En tenant compte de la A, C, D - Rsultent plutt correction du taux de la dimpactions directes du calcmie de la proposition D). moignon de lpaule. E - Il sagit classiquement dune Le message de ce QCM est quil existe des ostomalacies fracture du rebord antro avec franche infrieur de la glne. hypophosphormie au cours des cancers avec mtastases [307] osseuses, des tumeurs :BE msenchymateuses, de la Lors dune premire luxation neurofibromatose, et dautres traumatique, limmobilisation a causes rares. pour but, au moins thorique, [313] dobtenir la cicatrisation de la :A capsule. Le risque majeur est QCM discutable car le fluor est lvolution vers la luxation partiellement responsable de rcidivante. lostomalacie dorigine [308] digestive et il peut donner une :B Il faut voquer dans ce cas une diarrhe gnralement rupture des muscles de la coiffe modre. [314] des rotateurs (dont B fait :AC partie). La bonne contractibilit Les siges de prdilection des du deltode limine E. stries de Looser-Milkmann sont: Labduction passive 900 le bassin (branches limine A. C - Donne une 46

[300]

ischiopubiennes et partie postrieure des ailes iliaques), les fmurs (col fmoral ou bord interne des diaphyses), les ctes, le bord externe des omoplates et les clavicules. [315] :CD Le traitement de lostomalacie repose sur un apport vitaminocalcique forte dose par voie orale en raison de la malabsoption (sous surveillance de la calcmie et de la calciurie). Le traitement de la maladie coeliaque est le rgime sans gluten. [316] :D A - Est bien sr aberrant car le rameau thnarien spuise dans lminence thnar o il innerve les muscles intrinsques du pouce. B - Flchit Pi sur le premier mtacarpien. [317] :C Il sagit des nerfs digitaux ou de leurs nerfs collatraux (radial, cubital de chaque doigt). [318] :B Connaissance. La section isole du FCP en zone 2, (sur Pi) o les 2 flchisseurs sont prsents, sexplique par la dcussation du flchisseur superficiel, qui de superficiel devient profond. [319] :CDE Le dlai thorique est < 6 heures, mais des rimplantations ont t tentes avec succs au- del. C, D, E - Sont sans commentaire. [320] :BC Larticulation trapzomtocarpienne possde plusieurs degrs de mobilit. Sa libert garantit les possibilits dabduction, dopposition dantpulsion et de rtropulsion

de la colonne du pouce (ouverture de la premire coommissure, antpulsion et opposition pour la pince). Sa stabilit et son indolence garantissent la force de la pince. [321] :ABD C et E - Non : car il y a discordance entre lintensit des signes cliniques (douleur, raideur) et la normalit de la radio. Enfin la patiente est fbrile. D - Doit tre voque de principe en raison du terrain et de la plaie en ovale. [322] :E Sans quivoque, lanalyse du liquide articulaire fera le diagnostic. [323] :D On vitera particulirement sur ce terrain une antibiothrapie laveugle. Les corticodes bien entendus sont formellement contre-indiques tant quune arthrite septique peut tre suspecte. [324] :C Bon sens! Dcharger la hanche atteinte. [325] :D Fortement voque par le sige des cphales, les douleurs la mastication, lge, laltration de ltat gnral et le syndrome inflammatoire non spcifique. [326] :C Trs classique. [327] :E Dcoule de la question prcdente. Doit tre faite de principe, et le plus rapidement possible, mais ventuellement aprs le dbut de la corticothrapie.

[328] :A Cette corticothrapie propose est le traitement classique de la maladie de Horton. Elle est urgente ici, malgr lexistence dou syndrome dpressif, quelle risque daggraver. Sa posologie sera adapte pour obtenir la normalisation de la VS. [329] :ACDE La perte de mobilit se fait aux dpens de la RE (A), de labduction, et lextension de hanche (C). [330] :D Sans commentaire. Toujours penser rester simple.(et se rappeler en passant les quatre signes radiologiques de la coxarthrose). [331] :C Le traitement mdical peut longtemps suffire, et permet de reculer lheure de larthoplastie totale. D - Est contre-indiqu. E - Ne se conoit que dans des indications trs particulires, pour certaines coxarthroses secondaires une dysplasie de hanche. [332] :ABD (E - Jusquo va-t-on vous induire en erreur !!!). [333] :E Evident (contexte, ge, dformation caractristique du membre infrieur, impotence...). [334] :ACE Ne pas oublier de faire toujours 2 incidences (face et profil) pour valuer un dplacement, ni la radio pulmonaire dans le bilan pr-opratoire !...) [335] :BD 47

B - Du fait de la notion dinsuffisance respiratoire, en pr-opratoire. D - Bilan pr-opratoire! (A - Aberrant dans ce contexte fracturaire - sans commentaire !). [336] :BCD En fait, C et D nont de raison dtre que si lintervention est diffre. [337] :D A - Est devenue exceptionnelle (mortalit +++) car il y a peu de contre-indications lanesthsie pridurale. B - On vite les vis si la patiente est ge, pour pouvoir la faire rapidement marcher avec appui (avec une prothse : la 48me heure). D - La prothse totale est justifi car il existe une coxarthrose. Sinon lindication est celle dune prothse fmorale simple. [338] :ABCDE Ce sont les rgles classiques. [339] :C Connaissance. [340] :AD La radiographie recherchera une attitude antalgique, un pincement discal, et vrifiera systmatiquement labsence danomalie transitionnelle. [341] :D Sans commentaire. Fait partie intgrante, avec larrt de travail, du traitement de la lombosciatique. [342] :BD Le scanner montre la hernie, son sige (para-mdian, foraminal, latral) et son niveau. La saccoradiculographie montre la compression du fourreau durai, sur le profil, et une ventuelle compression radiculaire sur les

(coaptateur de la tte) souvent impliqu dans les lsions de la coiffe, bien que ce ne soit pas un rotateur. [351] :C Cette manoeuvre est la manoeuvre de Leclerc. B - Calcification sigeant audessus du trochiter, se voit frquemment dans les tendinopathies de la coiffe, mais nen signe pas la rupture. (E - Se voit dans une paralysie des muscles de lpaule : atteinte des plexus brachial...) [352] :C Signe la rupture des muscles [346] de la coiffe, car leur insertion se :B La vitesse de sdimentation est fait sur le trochiter et le trochin. quasi-constament suprieure B - Ne pas confondre, signe une rupture du tendon du long 50 mm la premire heure et biceps intra-articulaire. est trs vocatrice dans ce [353] contexte. :B [347] Connaissance. :ABCDE [354] Il sagit dune pan-artrite :CDE segmentaire pluri-focale. Voir question [351]. [348] [355] :BD :C Il existe une baisse de lacuit Il faut au contraire mettre au visuelle. Le traitement est repos au dbut les rotateurs. urgent et associe des corticodes forte dose, en perfusion puis relay par voie [356] :AB orale, et des anticoagulants. A, B - Critres de coxomtrie [349] normale : angle de couverture :CD externe (VCE) suprieur ou La diminution des doses de gale corticodes sera trs 25, antrieur (VCA) progressive et longue. Du fait suprieur ou gale 25 ; angle des troubles visuels un dobiquit (HTE) dutoit infrieur traitement anti-aggrgant plaquettaire peut tre maintenu. ou gale 100. [350] :BC E - On parle de coxa valga auB - Larc douloureux entre 30 del de 140. et 90 dabduction active est [357] caractristique. :ABC C - Sexplique par lattente Ne pas oublier les clichs probable du sus pineux, et du centrs dans tous les cas pour tendon du long biceps analyser une hanche. 3/4. [343] :AD B - Correspond Si. C - Correspond au crural (L4). Jespre que personne ne tombe dans le pige de E, car on est priori en L5 Si! [344] :AC La maladie de Horton est une artrite tropisme prdominant sur les branches de la carotide externe. [345] :AC Il permettent dvaluer lextension des lsions. 48

C - Est indispensable pour la mesure de langle VCA. [358] :C La grossesse de 8 mois est responsable dune surcharge mcanique. La dysplasie (ici noter de plus la notion familiale, prvalence fminine) tait jusque l bien tolre chez cette femme jeune. [359] :AD Puisquil sagit dune coxarthrose secondaire, probablement au dbut (29 ans, bien tolre), on peut esprer stabiliser son volution par un geste chirurgical (correction de la dysplasie). [360] :A Lpanchement articulaire, le sige lectif de la douleur sur linterligne fmoro tibial externe, linstabilit subjective avec absence de laxit lexamen, sont trs en faveur. [361] :BCD Sans commentaire. [362] :B A - Est la recherche dun tiroir antrieur. D - Est le grinding-test. [363] :A Note : le ressant rotatoire externe (ou jerk-test) est un bon signe datteinte du LCA, mais encore plus difficile rechercher en absence de relchement musculaire complet. [364] :DE D et E - Classiques. A et B - Saccompagnent de lsions des plans latraux. [365] :B Le bilan standard doit toujours tre fait, afin dliminer une fracture (en particulier plateau tibial, pines tibiales = insertion des croiss) ou une dysplasie

vidente de la rotule. Les autres examens seront pratiques en fonction de lorientation diagnostique. [366] :BD Laspect radiologique dun os pagtique comprend une trame anarchique, une ddiffrenciation corticomdullaire, une hypertrophie et une dformation. Une vertbre pagtique peut se tasser. [367] :B Les phosphatases alcalines traduisent ractivit des ostoblastes et Ihydroxyprolinurie celle des ostoclastes. [368] :AB Lextension de la maladie est une notion fondamentale connatre si ron veut interprter correctement les anomalies biologiques. [369] :ACDE Les stries de Looser-Milkmann sont des images dostomalacie. [370] :D Sans commentaire. [371] :CD Ce sont deux mdicaments efficaces. Les diphosphonates, surtout ceux de 2me gnration, sont particulirement intressants du fait de leur action antiostoclastique prolonge. [372] :C Seules les phosphatases alcalines et Ihydroxyprolinurie sont utilises pour la surveillance dun Paget. La VS est demande en cas de douleur persistante. [373] :B

Des coliques nphrtiques feraient rechercher un hyperparathyrodisme; la prise de Dihydan et la rsection du grle, une ostomalacie ; et enfin, la corticothrapie est responsable dune ostoporose particulire. [374] :ABDE A - Est en faveur dun tassement mtastatique. B - Un mylome. E - Un hyperparathyrodisme. [375] :B Comme aprs toute fracture rcente, dans les jours suivants un tassement vertbral, on peut observer une lvation transitoire de la calciurie, des phosphatases alcalines et de Ihydroxyprolinurie. [376] :BCD Le fluorure de sodium doit tre accompagn dun traitement vitamino-calcique. la kinsithrapie para-vertbrale ne peut tre entreprise quen phase indolore. [377] :AB La radiographie des genoux isolment, ne permettrait pas chez un homme de 60 ans daffirmer le diagnostic. [378] :BD Il existe des cristaux dacide urique dans le liquide articulaire. Il faut rcuprer la culture du liquide avant dliminer le diagnostic dinfection. [379] :ABCE Associations pas toujours significatives. [380] :B Lhmochromatose, rhypomagnsmie et lhypophosphatase sont 49

galement des causes de CCA. Lhypothyrodie a t limine par les dernires tudes controles. [381] :ACDE On recherche une hypercalcmie, une hypercalciurie et une hypophosphormie, une rsorption sous-prioste et des houppes phalangiennes, une PTH leve et/ou inadapte la calcmie et enfin un adnome parathyrodien. [382] :BD A - Cest le contraire. B D - Classique. C - Caractrise les fractures de lhumrus (diaphyse, extrmit suprieure). E - Non spcifique. [383] :C Classique galement. Le nerf circonflexe, aprs son passage dans le trou carr de Velpeau, suit le col humral. Il est donc particulirement menac dtirement ou de rupture. Cet examen systmatique, devant toute luxation, avant rduction, est mdico-lgal. Il sera rpt aprs la rduction. [384] :D Connaissances anatomiques. La clinique voque une compression veineuse (quil faut rechercher de principe, ainsi quune atteinte du plexus brachial). A et B nappartiennent pas la rgion axillaire. [385] :BE A, C, D correspondent plutt un mcanisme de choc direct (impact sur le moignon de lpaule). [386] :BE Le but est dviter avant tout la rotation externe. On espre

obtenir en trois semaines une cicatrisation capsulaire, et limiter le risque de rcidive. En pratique, lefficacit de limmobilisation sur la prvention des rcidives nest pas dmontre par les tudes rcentes. [387] : QUESTION ANNULEE. [388] :AC A - De face en RE du RI droule la tte (et montre lencoche en particulier) et le trochiter. C - Le profil glnodien recherche une fracture ou un coulement de la glne. Le profil axillaire nest pas indispensable. La radiographie en abduction contrarie (manoeuvre de Leclerc) recherche une rupture dynanique du cintre sous humral, dans les pathologies de la coiffe. [389] :CD Ce sont les deux examens actuellement les plus performants pour objectiver latteinte du bourrelet et aussi la poche de dcollement antroinfrieur (lsion de BrocarHartmann). [390] :C Lindication chirurgicale est licite chez ce sujet jeune, sportif, devant la rcidive, pour les gestes de la vie courante, et devant lexistence de lsions objectives antro-infrieures. D - Confusion avec le conflit sous-acromial et la pathologie de la coiffe. A - Proscrire bien entendu (manoeuvres luxantes). [391] :AB Il sagit en effet des principaux diagnostics voquer devant

des douleurs inflammatoires rhizomliques chez un sujet g avec un grand syndrome inflammatoire. Larthrite du genou nest pas suffisamment discriminative. [392] :A Il faut apprcier lextension des lsions et dans ce contexte la BAT positive permet daffirmer le diagnostic de maladie de Horton. Des associations Horion et PR ou PAN ont t rapportes sans quil soit possible den affirmer le caractre fortuit ou non. [393] :C QCM discutable tant donn la disparit des sries tudies et des techniques. Daprs MF.KAHN, environ 10 % des femmes de plus de 65 ans ont un test au latex positif (contre 5 % la mnopause). [394] :C Environ 5 % des sujets caucasodes sains sont porteurs de lantigne HLA B27 et la plupart ne dvelopperont pas de spondylarthrite.

:ABCD En cas de forme dminralisante, il existe des tassements en galette. Les formes habituelles sont ostolytiques pures avec lacunes lemporte-pices qui peuvent tre responsables de fractures pathologiques. [398] :D Il recherche une plasmocytose plus de 30 % avec anomalies cytologiques des plasmocytes. En effet, il peut exister un pic monoclonal limmunolectrophorse au cours de la maladie de Waldenstrm ou de certains lymphomes. [399] :BCDE Il existe une resolubilisation 100C des chaines lgres qui sont responsables dune tabulopathie distale. Elles ne sont pas le seul facteur de dclenchement de lIR, mais le principal. [400] :C Le clone plasmocytaire malin est responsable de la suppression des autres clones plasmocytaires et donc dune diminution de la synthse des immunoglobulines [395] normales. Il y a aussi inhibition :E des fonctions lymphocytaires et A cet ge et en labsence de perturbation de rhmatmse. Il signe clinique de maladie de sagit trs souvent dune infection Horton (en particulier pneumocoques. ophtalmologique) on peut se [401] contenter dune corticothrapie 1/2 mglkglj. :ABCE Sauf thrombopnie ou syndrome [396] dhyperviscosit, les saignements :ABC Lexploration radiologique dune chroniques ne sont pas habituels au cours du mylome. anomalie phosphocalcique [402] comprend un crne, des mains :ABD et un bassin. Dans le cas dun En terme de survie, aucun mylome, il est habituel de protocole polychimiothrapique demander un squelette na fait la preuve de sa supriorit complet, mais on peut se par rapport lassociation contenter dun crne, dun rachis, dun bassin, des fmurs melphalan-prednisone. En terme de rponse (% de diminution du et des humrus. pic), ladjonction de [397] 50

cyclophosphamide est intressante mais le VBAP x VMCP na rien donn de bon, mme si certains continuent lutiliser. [403] :BD Le pic et la protinurie (rpte) sont les deux examens les plus fiables et les moins invasifs. En cas de rmission dapparence complte ou de rechute, il est lgitime de refaire un mylogramme. [404] :ABD Liode est effectivement responsable dune prcipitation des chaines lgres dans les tubules. [405] : QUESTION ANNULEE [406] : QUESTION ANNULEE [407] : QUESTION ANNULEE [408] QUESTION ANNULEE [409] QUESTION ANNULEE [410] :C Devant une monoarthrite, il faut toujours liminer une arthrite septique, dautant quelle est fbrile. Il peut sagir dune arthrite microcristalline mais une polyarthrite rhumatode ne donne pas de VS 105 mm sauf complication intercurrente (surinfection, vascularite...). [411] :B Il sagit du premier geste faire avec examen cytobactriologique du liquide articulaire (direct + culture) et recherche de microcristaux. [412]

:AC Plutt quune radiographie du genou, je demanderais plutt une radiographie comparative des genoux. [413] :ACD Antibiothrapie et immobilisation sont les deux mamelles du traitement dune arthrite septique. La rducation statique du quadriceps est indique en raison de la rapide amyotrophie de celui-ci. B et E sont des fautes thrapeutiques. Il peut tre utile dquilibrer le diabte... [414] QUESTION ANNULEE.

[415] :ADE QCM discutable dans sa formulation. En gnral, les critres A et D sont vocateurs et rexamen du liquide articulaire fera le diagnostic. Mais le tableau prsent est peu vocateur malgr rhyperuricmie secondaire linsuffisance rnale et la prise de furosmide. [416] :BCE Le liquide est souvent puriforme. Les calcifications des fibrocartilages se retrouvent sur les poignets et la symphyse pubienne, ainsi quaux paules, genoux... [417] :AC Il ny a pas de signe dhmochromatose, ni dhypomagnsmie, ni dhypophosphatasmie. Par contre, il existe une hypercalcmie nette et bien tolre, donc chronique. La [425] :B phosphormie normale et La notion dun grand syndrome inadapte dans ce contexte inflammatoire confortera le sexplique par linsuffisance diagnostic. rnale. 51

[418] :AC La phosphormie est normale en raison de lIRC. Une chographie normale nlimine pas le diagnostic dadnome parathyrodien qui est souvent petit et parfois ectopique. [419] :B Connaissance. [420] :BC Que de piges! Le liquide articulaire est aseptique car il sagit dune arthrite ractionnelle un foyer infectieux distance et le plus souvent guri. [421] :BCDE Luvite est beaucoup moins frquente que la conjonctivite dans cette affection mais elle est nanmoins possible ; la diffrence dune arthropathie destructrice, le pronostic fonctionnel est domin par les rechutes douloureuses et invalidantes. [422] :B Cest mme le seul traitement le plus souvent utilis. Des corticodes locaux peuvent tre utilises en infiltration dune arthrite ou dune entsopathie rebelle. [423] :AC Il peut exister en effet une neuropapillite ischmique antrieure aigu. Loedme est un oedme ischmique ou lsionnel. [424] :AC Ces deux examens sont suffisants pour apprcier lextension des lsions.

[426] recherche mais elle nest pas :ABCDE toujours obtenue. Lartrite de Horton est une panartrite cellules gantes, segmentaire et multifocale des branches de raorte. Les lsions prdominent sur la mdia. [427] :BD Les corticodes seront administrs, au mieux, en perfusion au dbut, associs des anticoagulants IV. (hparine). [428] :CD Le traitement corticode est souvent prolong (en moyenne 2 ans) et est associ des antiagrgants en raison des signes ophtalmologiques. [429] :D Sur la foi des signes temporaux. En cas de QCM rponse multiple, il aurait fallu rpondre C et D, car la nosologie nest pas parfaitement tranche. [430] :D A la recherche dune artrite cellules gantes. [431] :C En raison du caractre inflammatoire clinique des artres temporales faisant craindre une occlusion de lartre centrale de la rtine, la corticothrapie sera dbute sans dlai la dose de 1 mglkglj. [432] :AD Au cours de lvolution, la VS devient souvent moins fiable et cest la clinique qui prime souvent. [433] :C Il sagit dun traitement prolong et la dure moyenne du traitement avoisine les 2 ans. La normalisation de la VS est 52

Uro-nphrologie
[1] B De faon gnrale et en particulier dans le cas de lutilisation de produits de contraste iods, la prvention de linsuffisance rnale passe par une hydratation correcte des patients. Lutilisation de faibles doses ne prsente pas dintrt particulier, sil sagit dune urographie chez un insuffisant rnal, il convient au contraire dutiliser des doses plus importantes. Enfin la nature du cathion nintervient pas dans la survenue dune insuffisance rnale. [2] ACDE La diarrhe constitue une perte de bases, les vomissements, une perte dacide. Au cours de linsuffisance rnale chronique, la capacit dliminer des H+ est altre, en particulier par une atteinte de lammoniognse. Au cours des urtrosigmodostomies, il existe une rabsorption des acides limins par le rein et une perte de bicarbonates en rapport avec les lsions de la muqueuse. [3] E Le diabte insipide rsulte de lincapacit du rein ngativer la clearance de leau libre, cest donc le seul item o il existe une perte deau pure isole, responsable dune dshydratation intracellulaire, sans modification du secteur extracellulaire. [4] B Au cours de linsuffisance rnale chronique, llimination des H+ est rduite ainsi que celle du potassium (cf rponse 23). A et E nentranent pas dacidose mais une alcalose, C et D entranent une hypokalimie associe. [5] D Linsuffisance rnale chronique entrane une tendance lhyperkalimie, une anmie, une diminution de la vitesse de conduction nerveuse. Il existe une hypocalcmie par altration de la 1 alpha hydroxylation rnale de la vitamine D. [6] E Toutes les autres propositions sont des contre-vrits videntes. Le caractre pauci ou asymptomatique de linfection urinaire est particulirement vrai chez le sujet g, lhospitalis, lenfant, la femme enceinte. [7] C Il existe dans la formulation de ce 0CM des erreurs qui le rendent critiquable. En effet toute diminution de losmolarit plasmatique entranera en proportion inverse une diminution de lhydratation intracellulaire, le nombre dosmoles du milieu intracellulaire tant fixe, quilibr, losmolarit intracellulaire ne peut varier quen fonction de lhydratation intracellulaire. Lambigut dans le 0CM, ici, vient du terme hyponatrmie. Habituellement, la natrmie et losmolarit voluent de faon parallle, cependant il existe des cas o il y a dissociation entre la natrmie et losmolarit (on utilise parfois les termes de fausse hyponatrmie). ces cas surviennent lorsquil existe dautres agents osmotiquement actifs en grande quantit (acidoctose, coma hyperosmolaire, dysprotinmie monoclonale, dyslipidmies extrmes, utilisation de 1 mannitol etc...). A cette rserve prs, la seule rponse possible est la C. Laldostrone entrane une rtention hydrosode, jouant sur le secteur extracellulaire et non sur le secteur intracellulaire, donc sans modification de la natrmie. La diminution du capital sod entrane par contre une dshydratation extracellulaire. Les apports sods corrigent une diminution du volume extracellulaire et ne jouent pas sur le secteur intracellulaire. Le stimulus principal de la scrtion dADH est la dshydratation intracellulaire, habituellement associe une hypernatrmie. [8] D Par dfinition, dans une acidose compense, le pH est suprieur 7,35. [9] C (Ou rponse D). QCM contestable car lon ne prcise pas la voie dabord, en effet une adnomectomie par voie transurthrale entrane une jaculation rtrograde. Par voie haute, il existe une anjaculation par ligature des dfrents. Le terme dadnomectomie peut correspondre aux deux interventions. Cependant le terme est le plus souvent rserv, par rusage, la voie haute, le terme de rsection tant applique la voie endourthrale, priori la rponse serait donc plutt C. [10] D Le furosmide est une drogue de rurgence qui agit, aprs injection intraveineuse, en quelques minutes.

[11] ABC Il sagit de prcipits dacide urique et non durates (E), cette prcipitation est donc favorise en milieu acide, prvenue en milieu alcalin. La forme coralliforme est atypique mais non exceptionnelle. La lithiase coralliforme urique ou cystinique non calcifie, peut bnficier dun traitement mdical, la diffrence des autres formes de lithiase coralliforme. [12] ABE Le furosmide est un diurtique de lanse responsable dune dpltion hydrosode et potassique. Par la diminution de la volmie le furosmide va stimuler la scrtion dADH (second facteur de stimulation de IADH) et entraner une tendance lhyponatrmie (hyperhydratation intracellulaire). Il sagit alors dune perte sode suprieure la perte hydrique. Ce problme survient lectivement chez les patients ayant tendance avoir une inflation hydrosode mais dont lefficacit circulatoire est altre (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypoalbuminmie). Lusage est alors, de faon impropre, dutiliser le terme dhyponatrmie de dilution. [13] BDE Lincontinence orthostatique de la femme est probablement secondaire au glissement de lurtre pelvien au dessous du diaphragme pelvien, chappant ainsi la pression intraprinale permettant la continence de cette portion de lurtre. [14] E Au cours de linsuffisance rnale chronique, il existe une hypocalcmie par dficit de lactivation de la vitamine D3 au niveau rnal (lalpha-

A Le signe rvlateur le plus frquent est la dcouverte dune masse abdominale. Le nphroblastome est la plus frquente des tumeurs abdominales de lenfant. La pratique dune UIV est une tape quasi obligatoire de la dmarche diagnostique. [20] C Les apports protidiques doivent tre compris entre 0,5 et lg/kg/j. [21] B Sans commentaire. [22] D Sans commentaire. [23] CD Sans commentaire. [24] ACDE Une insuffisance rnale aigu [16] oligoanurique peut survenir au B cours dune glomrulopathie. Le diagnostic voquer en Cest une indication la biopsie premier est une atteinte du rnale en urgence. Lhistologie pdicule rnal qui doit tre explor par une artriographie. sera souvent celle dune glomrulite prolifrative Si Ion peut en disposer, une angiographie numrise, moins extracapillaire. Une transfusion ne peut donner agressive, peut lieu une insuffisance rnale avantageusement remplacer aigu que sil y a incompatibilit cet examen. dans le systme ABO. [17] Lutilisation de produit de C contraste iod pour La hyalinose segmentaire et cholcystographie orale peut focale est une des lsions les occasionner plus frquemment retrouves exceptionnellement des au 3 cours des syndromes nphrotiques. Par ailleurs tous insuffisances rnales aigus. Les items C et D constituent les autres items prsents ici des causes classiques et comportent des lsions frquentes dinsuffisance rnale prolifratives responsables aigu. dhmaturies ou de syndrome [25] nphritique. BCE [18] B - Anmie hmolytique avec E Attention toute tumeur nest pas schizocytose. Remarque: prise et traite prcocement, maligne et il faut lire tous les linsuffisance rnale des HTA items avant de rpondre trop malignes nest pas irrversible. vite [19] hydroxylation). Il y a alors hyperparathyrodie ractionnelle (hyperPTH secondaire) puis parfois autonomise (hyperPTH tertiaire). Il existe galement une hyperphosphormie et une acidose par diminution de lexcrtion rnale du phosphore et des H+, cette hyperphosphormie contribuant dprimer encore lhydroxylation de la vitamine D3. Enfin lacidose modifie lquilibre osseux du calcium en mobilisant les tampons. [15] E Lhyperdensit du pylogramme (aspect dit de trop belle image) est vocatrice de stnose. Par contre le nphrogramme, temps prcoce, est au contraire moins dense. 2

[26] A La surveillance de la vitesse de conduction nerveuse constitue un bon moyen dapprcier la qualit du traitement dun hmodialys chronique. [27] C Sans commentaire. [28] B Sans commentaire. [29] D Sans commentaire. Smiologie lmentaire. [30] E Au cours de linsuffisance rnale fonctionnelle, il y a concentration maximale des urines et leur densit est trs suprieure 1008. lI convient toutefois de considrer ces critres classiques avec circonspection lors de la survenue dune insuffisance rnale fonctionnelle sous diurtiques et en particulier diurtique de lanse qui altrent les possibilits rnales de concentration. [31] C Les thiazidiques sont des diurtiques du segment de dilution (partie haute de la branche ascendante de lanse de Henl) qui diminuent la rabsorption hydrosode et favorisent une fuite potassique ainsi quune rabsorption des bicarbonates. [32] E Ce sont les cancers des voies urinaires qui mtastasent en aval et non la tumeur parenchymateuse. Par ailleurs litem A est trs rare mais non impossible. [33] B Sans commentaire. [34]

lupique rgressant larrt du traitement. [41] ABC Sans commentaire. [42] A QCM ambigu car si les 3 items A B C proposs sont exactes, actuellement la pratique de UIV est pratiquement abandonne au profit de lchographie au cours des insuffisances rnales aigus. [37] [43] ABC D Ce sont trois diurtiques du Le tableau propos est trs tube contourn distal, vocateur de cancer de la entranant une rtention du prostate. Il convient donc den potassium. confirmer la nature par biopsie. [38] [44] ADE D Le traitement du syndrome nphrotique pur est bas sur la Contre indication formelle, la corticothrapie pendant environ pratique de manoeuvre endourthrales risquant dentraner 60 jours. La restriction sode une septicmie ou un choc fait partie du traitement septique. symptomatique. La fuite [45] protidique entrane une B dnutrition quil convient de Il sagit dun traumatisme avec combattre. Comme pour toute corticothrapie prolonge, une capsule respecte mais atteinte supplmentation en vitamine D de la voie urinaire. On propose est justifie. Attention toutefois donc surveillance et UIV au 8 et 15 jour. rhypocalcmie du syndrome [46] nphrotique est souvent une fausse hypocalcmie en rapport C Il sagit au contraire dune avec rhypoalbuminmie. tendance [39] lhyperparathyrodie, qui peut BCD Lincontinence urinaire dorigine tre secondaire en rponse lhypocalcmie par altration de psychiatrique est le plus la synthse de 1 25 OH vit. D3. souvent nocturne. La dbilit Ultrieurement elle peut mentale entrane un retard du sautonomiser contrle sphinctrien. (hyperparathyrodie tertiaire). [40] BC La dihydralazine est un [47] C vasodilatateur priphrique artriolaire. Responsable dune Lexcrtion de 150 mmol/24h correspond un apport tachycardie rflexe, elle est denviron 9 g par jour de NaCI contre indiqu dans les par jour per.os. Le patient est coronaropathies instables. La dans un tat dquilibre. dihydralazine peut entraner, [48] mais un moindre degr que B lhydralazine, un syndrome ADE Il est noter que certaines orchipididymites peuvent se compliquer dune atteinte prostatique. [35] BE Sans commentaire. [36] AB Ce sont les deux seuls diurtiques de lanse. 3

Sans commentaire. [49] E A et C sont spcifiques mais tardif; le streptocoque a disparu au moment de la glomrulonphrite (B). Lhypocomplmentmie est par contre un bon marqueur de rvolution du syndrome nphritique. [50] C Il sagit dun tableau vocateur dhyperminralocorticisme. [51] D Sans commentaire. [52] A Sans commentaire. [53] D Cest le seul diurtique de lanse dans la liste, les autres agissent tous au niveau du tube contourn distal. [54] ACDE Il ne peut pas y avoir rtention dans une vessie rompue Une fracture du rachis peut entraner une rtention par atteinte neurologique. [55] CD Sans commentaires. [56] ABCDE Sans commentaires. [57] ACE On rappelle que les lithiases uriques non calcifies sont radiotransparentes. [58] C Seule lintervention par voie haute permet ce rsultat. La biopsie par voie transrectale permet galement lobtention dune histologie. [59] E

Sans commentaire. [60] D Il sagit dune HTA systolodiastolique, lactivit rnine plasmatique est trs variable dun cas lautre. Les antialdostrones sont contre indiqus dans toute insuffisance rnale. Les pousses hypertensives constituent un des modes daggravation progressive dune insuffisance rnale chronique. Elles doivent donc tre matrises soigneusement. [61] B Chez ladulte, les lments dinvestigation tiologique tels que les items 2 et 4 ne peuvent tre proposs que sil existe des lments cliniques ou paracliniques vocateurs. [62] B Lanmie de linsuffisance rnale est multifactorielle : hmolyse extracorpusculaire, carence en rythropotine, schizocytose, carences multiples. [63] B Sans commentaire. [64] D Cest la liposolubilit qui conditionne la pntration tissulaire de lantibiotique. [65] C Les indications chirurgicales en urgence lors des coliques nphrtiques sont les suivantes douleurs persistantes et rebelles au traitement, anurie, blocage durine infecte avec fivre. [66] C Sans commentaire. [67] B Il y a quilibre entre les 4

osmolarits intracellulaires et extracellulaires. Le nombre dosmoles intracellulaires tant fixe, les variations de losmolarit intracellulaire et donc extracellulaire sont dtermines par les variations de lhydratation intracellulaire. [68] D Cest le seul diurtique efficace dans linsuffisance rnale. [69] E Correspond un glissement de rurtre postrieure sous le plancher pelvien, survenant la suite de grossesses multiples. [70] C ou D QCM critiquable. Certains auteurs prconisant un traitement de 15 voire 10 jours. 21 jours est la dure classique. [71] D Le rapport ure urinaire sur ure plasmatique est> 10 [72] D Sans commentaire. [73] AC On rappelle les indications de la chirurgie en urgence des lithiases : fivre rsultant dun blocage durine infecte, anurie, douleurs rebelles toute thrapeutique. Il convient de souligner lambigut du terme lombalgies persistantes. [74] E Sans commentaire. [75] AC Sans commentaire. [76] E Sans commentaire. [77] C Sans commentaire. [78]

[83] E Lhyponatrmie traduit une hypo-osmolarit extracellulaire et donc une hyperhydratation intracellulaire. Une perte de poids, traduisant une diminution de lhydratation globale associe une inflation du secteur intracellulaire correspond donc une [80] diminution trs svre associe E du secteur extracellulaire, E est sans doute la meilleure correspondant la diminution indication lexploration urodynamique car correspondant du poids et au transfert vers le secteur intracellulaire. une instabilit vsicale, avec [84] contraction involontaire du E dtrusor. A C et D constituent galement de bonnes indications A = btabloqueur. B = ganglioplgique. lexploration urodynamique. C = inhibiteur de lenzyme de Seul litem B nest pas une indication cette exploration car conversion. D = antihypertenseur central. il correspond une duplicit [85] urtrale avec abouchement C ectopique ou une fistule Les thiazidiques, aprs avoir vsicovaginale. induit une hypercalciurie [81] transitoire, rduisent le dbit D urinaire de calcium. De ce fait Lvacuation est le geste qui ils peuvent tre utiliss dans le permettra un soulagement traitement des hypercalciuries immdiat du patient et une primitives. reprise de lexamen dans des [86] conditions plus sereines. Cette D vacuation pourra se faire par A - Diurtique du segment de sondage urtrale mais au dilution, jonction entre lanse de moindre problme ou la Henl et le tube contourn moindre rsistance la pose dun distal. cathter sus pubien simpose. B - Action sur la rabsorption [82] hydrosode au niveau de D lensemble du nphron et action D est lhypothse la plus en dfavorable, donc celle amont en augmentant le dbit craindre ; cependant il faut sanguin rnal. souligner rambigut de la question, ne prcisant pas le type C - Action sur le tube contourn proximal ; ce sont les seuls de lopration. Sil sagit dune diurtiques acidifiants. chirurgie par voie haute, cest D - Action antialdostrone effectivement le premier directe, agissant au niveau du diagnostic voquer; si par contre il sagit dune rsection par tube contourn proximal. E - Action sur la branche voie endo-urthrale, cest la rcidive qui est la plus frquente ascendante de lanse de Henl par inhibition de la pompe Na/K des ventualits. A peut ATPase ; ils sont retirs du galement se produire, mais de march en raison de leur faon plus exceptionnelle. E QCM critiquable car il peut sagir dun saignement urtral. [79] E La prostatite est une affection touchant volontiers le sujet jeune. Les autres items atteignent plus volontiers le sujet g. 5

toxicit rnale. [87] A On rappelle que pour ladulte ( la diffrence de lenfant), la pratique systmatique dune ponction biopsie rnale est indique. [88] C Les diurtiques du tube contourn distal, pargneurs du potassium, sont contre indiqus dans, toute insuffisance rnale, en raison du risque dhyperkalimie extrme et ce mme pour des altrations modres de la fonction rnale. [89] A Sans commentaire. [90] D Toute infection urinaire de renfant impose la mise en oeuvre dune enqute tiologique. [91] C Lexistence conjointe de mictions normales et dune perte continuelle durine ne peut sexpliquer que par duplicit des uretres, lun sabouchant dans la vessie, lautre le plus souvent au niveau du vagin. [92] C A B D - Sont des inhibiteurs de la synthse de racide urique, agissant respectivement au niveau de la xanthine oxydase pour lallopurinol et au niveau de la synthse de la xanthine pour le thiopurinol. Cest un puissant uricosurique, contre indiqu en cas duraturie>700mg par jour. E - Est une enzyme transformant lacide urique en allantone. [93] BE

Il sagit dune tendance lalcalose et lhypochlormie. [94] AC Il ny a pas de bilharziose autochtone en France. Les items D et E ne sont pas responsables dhmaturie. [95] AC Litem A est particulirement utilis en pdiatrie. [96] A Sans commentaire. [97] E A B et C sont des aminosides. La furadone entrane des polynvrites chez linsuffisant rnal. Cependant, chez linsuffisant rnal, les fortes doses dampicilline doivent tre vites en raison du risque de troubles neurologiques. La rponse la plus exacte est donc aucun. [98] B Sans commentaire. [99] D Sans commentaire. [100] C Thiazidiques = diurtiques du segment de dilution, jonction entre lanse de Henl et le tube contourn distal. Diurtiques osmotiques = action sur la rabsorption hydrosode au niveau de lensemble du nphron et action en aval en augmentant le dbit sanguin rnal. Inhibiteurs de lanhydrase carbonique = action sur le tube contourn proximal ; ce sont les seuls diurtiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostrone directe, agissant au niveau du tube contourn proximal. Les diurtiques du tube contourn distal sont les seuls

diurtiques hyperkalimiants. Furosmide et acide thacrinique = action sur lanse de Henl. [101] C Lhypocalcmie est due un dficit de la lalpha hydroxylation de la vitamine D par le rein. Cette hydroxylation est encore plus dprime en cas dhyperphosphormie. Litem C na pas par contre aucune interfrence sur le mtabolisme phospho calcique. Il est noter la coquille stant glisse dans litem B : il sagit dun gel dalumine et non dalbumine, do la double rponse possible. [102] C La natrmie reflte le secteur intracellulaire et non le secteur extracellulaire : il y a quilibre entre les osmolarits intra et extracellulaires. Le nombre dosmoles intracellulaires tant fixe, les variations de losmolarit intracellulaire et donc extracellulaire sont dtermines par les variations de lhydratation intracellulaire. [103] A Sans commentaire. [104] E A C - Provoquent une atteinte rnale de faon toxique et non immunoallergique. D - Ce sont en fait les cyclines primes qui sont responsables de tubulopathies. B - Est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale, mais nest pas nphrotoxique. [105] C Sans commentaire. [106] C Rponse vidente, rapprocher du cas de duplicit des uretres avec 6

abouchement ectopique. [107] D Compte tenu de la lenteur volutive du cancer de la prostate, lexpectative est justifie pour les noplasies dont lextension est limite la prostate. En effet, 50 % de ces patients dcderont sans traitement dune cause indpendante du cancer. [108] AC Sans commentaire. [109] CD Sans commentaire. [110] C Sans commentaire. [111] E Sans commentaire. [112] D Le varicocle droit est un signe tardif de cancer du rein, car il traduit lextension la veine cave infrieure du processus noplasique, alors qu gauche, le varicocle traduit lextension la veine rnale. La veine spermatique droite sabouche en effet dans la veine cave infrieure alors que la veine spermatique gauche sabouche dans la veine rnale gauche. [113] C On rappelle que la classification pTNM insiste sur la profondeur dinfiltration noplasique Tis = in situ = intramuqueuse TI = infiltration du chorion T2 = infiltration de la musculeuse T3 = franchissement de la paroi vsicale T4 = infiltration des organes du voisinage. Cette classification recoupe celle de Jewett (O, A, B, C, D,

E). [114] C Par argument de frquence. Pour mmoire la bilharziose S. haematobium responsable de la forme urinaire ne se rencontre pas aux Antilles. [115] A Les deux diagnostics discuter devant une protinurie aussi importante sont syndrome nphrotique ou protinurie monoclonale. Lage du patient plaide contre cette seconde hypothse. Llectrophorse des protines urinaires lvera les derniers doutes. [116] C Permet la dissolution de la lithiase. La prcipitation de lacide urique est favorise par le milieu acide. [117] D Sans commentaire. [118] C Sans commentaire. [119] C Sans commentaires [120] D Sans commentaire. [121] ABCDE Sans commentaire. [122] AB Sans commentaire. [123] ACD Lhypokalimie est un des signes dhyperminralocorticisme. [124] ABCDE La glomrulonphrite aigu rapidement progressive correspond histologiquement des lsions prolifratives diffuses extracapillaires. Les pathologies

susceptibles de produire ces lsions sont multiples. La glomrulite extracapillaire peut survenir au cours ou au dcours dpisodes infectieux (A), de maladies systmatiques (D). La maladie de Wegener est une vascularite granulomateuse ayant des localisations lectives ORL et pulmonaires. Le syndrome de Goodpasture comporte une atteinte double : une alvolite hmorragique et des lsions de glomrulite. Les deux atteintes sont en rapport avec des anticorps de type lgG dirigs contre la membrane basale alvolaire et glomrulaire. Le purpura rhumatode se complique souvent de nphropathies glomrulaire, la plus frquente tant une hyalinose segmentaire et focale, mais parfois une glomrulite extracapillaire diffuse, comportant des dpts dlgA, +1- associs des dpts.dlgG, dlgM, de C3 et de fibrine. [125] A Le caractre terminale de lhmaturie est trs vocateur dune atteinte vsicale et faite suspecte de principe, compte tenu de lge, une pathologie noplasique. La lithiase trouve fortuitement dans le calice ne doit pas faire errer la dmarche diagnostique. En cas dhmaturie macroscopique, enfin, la pratique dun ECBU, mais non celle dun HLM, est justifie. [126] C Sans commentaire.

limite la glande prostatique, aucune des thrapeutiques proposes na pu dmontrer son efficacit (chirurgie curative ou radiothrapie). Lhormonothrapie est rserve des formes plus volues car son efficacit est limite dans le temps. Chez le sujet g (>70 ans), il ny a pas de discussion et labstention thrapeutique avec surveillance est la rgle. Pour le sujet plus jeune, la discussion reste ouverte et certains ont prconis (principalement OutreAtlantique) la radiothrapie. Cest pourquoi, le seul item auquel on peut souscrire est E. [128] B Sans commentaire. [129] C On ne voit pas lindication dune antibiothrapie par voie parentrale dans une affection aussi bnigne. [130] E Tous les items ici proposs peuvent effectivement se produire, mais cest de loin le mcanisme propos en E le plus frquent. [131] BD Sans commentaires. [132] B En labsence dautre atteinte viscrale (cardiaque ou hpatique) la survenus doedmes au cours dune nphropathie voque un syndrome nphrotique, sans prjuger de ltiologie de cette nphropathie. [133] ABE [127] La dmarche diagnostique E devant une acidose La rponse ce QCM est trs dlicate et peu satisfaisante. En mtabolique passe par le calcul du trou anionique (TA): Na+Keffet, pour une tumeur Cl-CO3H = TA. Normalement fonctionnellement muette et 7

contourn proximal. Les diurtiques du tube contourn distal sont les seuls diurtiques hyperkalimants. Les autres diurtiques du tube contourn distal sont lamiloride et le triamtrne qui agissent de faon indirecte comme des antialdostrones. [146] C Seuls les diurtiques de lanse de Henl conservent une certaine efficacit au cours des insuffisances rnales. Les autres sont inefficaces ou dangereux (pargneurs du potassium). [147] E Il sagit dune hmaturie dorigine vsicale. Compte tenu de lge et du sjour en zone dendmie bilharzienne, litem E est le seul possible. [148] B Sans commentaire. [136] [149] BCDE A La dyspne est lie lacidose et Sans commentaire. non lurmie. Lorsque rurmie [150] excde 50 60 mM, il existe une ABDE tendance hmorragique par Sans commentaire. atteinte qualitative de rhmostase [151] primaire, il existe galement des [145] BCE BCE risques dulcration digestive, la Leucocyturie suprieure 1000 Diurtique osmotique = action survenue dhmorragie digestive est alors frquente. Cest une des sur la rabsorption hydrosode leucocytes/ml et bactriurie infrieure 10000 germes/ml. au niveau de lensemble du indications de la dialyse de ces [152] nphron et action en aval en insuffisances rnales. Lors des ACDE augmentant le dbit sanguin insuffisances rnales aigus, il Sans commentaire. rnal. Furosmide et acide peut exister des thacrinique = action sur lanse [153] hyperleucocytoses trs levs, D suprieurs 200001mm3. de Henl Il sagit dune dshydratation Thiazidique = diurtique du [137] extracellulaire associe une segment de dilution, jonction ABD entre lanse de Henl et le tube hyperhydratation intracellulaire. Toute infection urinaire et Le traitement doit donc contourn distal fortiori celle survenant au cours comporter lapport de solut Inhibiteurs de lanhydrase de la grossesse doit tre traite carbonique = action sur le tube sal hypertonique. exception faite chez les patients contourn proximal ; ce sont les [154] porteurs dune sonde urinaire. A seuls diurtiques acidifiants. [138] Sans commentaires. Spironolactone = action A antialdostrone directe, Sans commentaire. agissant au niveau du tube [139] TA = 12 16 mM. Si le TA est augment, il sagit dacidose par excs dacides : acidose lactique, acidoctos, rduction nphronique, apport exogne. Si par contre le TA est normal, il sagit dune acidose hyperchlormique, par perte excessive de base: acidose tubulaire, diarrhes. [134] AD A la rserve suivante : labus de diurtiques thiazidiques ou de diurtiques de lanse peut tre responsable de tels tableaux ; par contre, labus de laxatifs entrane beaucoup plus rarement une alcalose. [135] C Par dfinition, les mictions par regorgement sont des pertes involontaires durine sur une vessie distendue. Il sagit dune fausse incontinence. B La protinurie disparat en quelques semaines, lhmaturie en quelques mois, par contre la persistance dun taux abaiss du complment voque une persistance du processus immunologique. La persistance de Ihypocomplmentmie devra faire pratiquer une nouvelle biopsie rnale. [140] AD Les uricoliminateurs sont contre-indiqus en cas de lithiase urique. Lutilisation dun traitement hypouricmiant par inhibiteurs de la xanthine oxydase nest indiqu quen cas dhyperuricmie associe. [141] BCE Sans commentaire. [142] AC Sans commentaire. [143] ACE Sans commentaire. [144] ACD Sans commentaire. 8

[155] B Sans commentaires. [156] C Sans commentaires. [157] B Il sagit dun syndrome nphritique, dclench au dcours immdiat dun pisode infectieux. [158] A L galement, les lments dun syndrome nphritique : hmaturie, protinurie, HTA et insuffisance rnale sont runis. [159] B Les choriopithliomes sont peu radiosensibles. [160] ACDE Litem D survient lectivement chez le nourrisson, litem E est discut et selon les auteurs lhypotonie des globes oculaires est attribue une dshydratation intra ou extracellulaire. [161] ACDE Sans commentaire. [162] ABCDE Sans commentaire. [163] ABE Litem C peut faire galement discuter la pratique dune UIV car le protus favorise la formation de lithiase en raison de son caractre urase +. Par ailleurs, il convient de souligner lambigut du Q.C.M. qui ne prcise pas sil sagit dune femme ou dun homme, sil sagit dune infection urinaire haute ou basse. [164] ACE Sans commentaire. [165] ABCDE Sans commentaire.

[166] C Lhmaturie est le syndrome le plus frquemment rvlateur des cancers du rein de ladulte (50 % des cas). [167] C Losmolarit urinaire chez linsuffisant rnal chronique svre tend vers losmolarit plasmatique. Elle est donc comprise entre 300 et 600 mOsm/l. La rponse au QCM est donc.. dlicate. En dernire analyse on peut estimer que chez le sujet correctement hydrat, losmolarit urinaire sera abaisse, dans des proportions toutefois moindres que chez le sujet normal, et donc litem C correspond sans doute alors le plus la situation. [168] C Sans commentaire. [169] B Seuls les diurtiques de lanse de Henl sont efficaces dans linsuffisance rnale, cependant cette efficacit est moindre que chez le sujet rein sain et ncessite lutilisation de fortes doses pouvant atteindre 1g par jour. [170] B Cest le cas ou la polyurie est exclusivement en rapport avec une perte deau. La dshydratation rsultante naffectera donc que le compartiment intracellullaire. [171] E Lors de linsuffisance rnale chronique, il y a perte de la rgulation et en particulier perte du pouvoir de concentrationdilution des urines. Un apport de 3,5 litre par jour entranera une hyperhydratation intracellulaire si la diurse nest 9

que de 1 litre par jour. [172] B Pendant 4 6 semaines puis dcroissance des doses sur 4 6 mois. [173] E Sans commentaire. [174] B Sans commentaire. [175] C Il y a au contraire tendance Ihyperphosphormie (0.8 < normale < 1,2 mM). [176] ACD sans commentaire. [177] ACD Les deux autres items constituent des causes tardives de rcidive de la dysurie. [178] ABD Pathologie de transmission autosomique dominante, saccompagnant dhypoacousie de perception et danomalies ophtalmologiques. Cest la plus frquente des glomrulopathies hrditaires. [179] D Sans commentaire. [180] C Sans commentaire. [181] B Le patient est en hyperhydratation intracellulaire avec acidose mtabolique sans trou anionique lev, ce qui permet daffirmer que lacidose ici prsente, nest pas en rapport avec linsuffisance rnale, dailleurs modre. Labsence dhypertension laisse supposer priori un secteur extracellulaire normal ou bas. Lapport de solut hypertonique

perte du pouvoir homostasique du rein, Il existe une tendance Iacidose mtabolique (C) trou anionique lev par rduction nphronique et enfin une tendance lhypocalcmie en raison de raltration de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D par le rein. [189] ACDE Sans commentaire. [190] ABCDE Tout peut se voir mais en gnral C - Correspond une hmopathie ou une angine de Vincent. D - Plutt diphtrique, vrifier la vaccination. [191] B Devant une hmaturie aprs contusion rnale la survenue dune hmaturie doit faire pratiquer une UIV la recherche de signes de fuite (rupture capsulaire), de caillots dans la voie excrtrice, daspect de rein muet voquant une lsion pdiculaire. Cependant, actuellement, rchographie tend de plus en plus se substituer rLJiV. Enfin, lUIV permet lexploration non seulement du rein, mais de larbre urinaire. [192] B Le simple fait que ramikacine ne peut &administrer que de [186] faon parentrale suffit le ACE QCM ambigu car lon ne prcise rcuser dans le traitement pas limportance de linsuffisance dune infection urinaire banale. Les aminosides, sauf cas rnale. exceptionnels compte tenu de [187] leur toxicit, doivent tre AC rservs des indications Sans commentaire. restreintes indication dordre [188] bactriologique ou svrit BDE Litem A est dangereux en raison particulire de linfection o ils du risque dhyperkalimie svre, doivent tre utiliss en association. les items B et D rsultent de la bicarbonat est alors raisonnable, corrigeant simultanment lacidose et lhyponatrmie. Il ny a pas enfin dhyperkalimie, mais une kalimie plutt basse compte tenu de lacidose. [182] B Il existe une hypergammaglobulinmie au cours des lupus, alors quusuellement, le syndrome nphrotique saccompagne dune hypogammaglogulinmie. [183] C Sans commentaire. [184] C Utilis dans le traitement du cancer de la prostate. [185] C La rponse litem B est ambigue. Sil sagit de lexamen pratiqu dans le cadre le lexamen clinique normal et complet qui doit accompagner tout acte mdical et en particulier le diagnostic et le traitement dune infection urinaire, alors la rponse est oui, si par contre, il sagit de lexamen pratiqu par le spcialiste, dans le cadre de lenqute tiologique dune infection urinaire, la rponse est non, car il ny a pas lieu de pratiquer ces investigations lors du premier pisode dinfection urinaire basse chez la femme. 10

Les autres produits sont couramment utiliss dans le traitement des infections urinaires. Seul le Clamoxyl peut tre administr sans arrire pense. [193] D A - Correspond au tableau de glomrulite subaigu maligne avec insuffisance rnale rapidement progressive. B - Correspond une des causes les plus frquentes de syndrome nphrotique impur de ladulte. Cliniquement il sagit dune protinurie chronique maille de pousse de syndrome; nphrotique. On doit en particulier rechercher une collagnose (et en particulier un lupus systmique) chez ladulte jeune et une pathologie maligne chez le sujet plus g. C - Correspond maladie de Berger, caractrise par la survenue dhmaturies rcidivantes. E - Lsion associe un syndrome nphrotique impur. Cest lhistologie la plus frquemment retrouve au cours des syndromes nphrotiques de ladulte. Il semble en fait que la hyalinose segmentaire et focale soit la consquence et non la cause du syndrome nphrotique. [194] A La prsence de cylindres hmatiques rsulte du transit tubulaire des hmaties dorigine glomrulaire. La formation de rouleaux rsulte de lagglutination des hmaties au sein dun squelette protique constitu par la protine de Tamm-Horsfall. La prsence de rouleaux signe lorigine parenchymateuse de

lhmaturie. [195] D Diurtiques osmotiques = action sur la rabsorption hydrosode au niveau de lensemble du nphron et action en aval en augmentant le dbit sanguin rnal. Furosmide et acide thacrinique = action sur lanse de Henl. Thiazidiques = diurtiques du segment de dilution, jonction entre lanse de Henl et le tube contourn distal. Inhibiteurs de lanhydrase carbonique = action sur le tube contourn proximal ; ce sont les seuls diurtiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostrone directe, agissant au niveau du tube contourn proximal. Les diurtiques du tube contourn distal sont les seuls diurtiques hyperkalimiants. Les autres diurtiques du tube contourn distal sont lamiloride et le triamtrne qui agissent de faon indirecte comme des antialdostrones. Seuls les diurtiques de lanse de Henl conservent une certaine efficacit au cours de rinsuffisance rnale. Les autres sont inefficaces ou dangereux (risque dhyperkalimie). [196] CE A - Responsable dincontinence, latteinte du sphincter stri constitue une faute (moins de 1% des suites post opratoire) Latteinte du sphincter lisse est beaucoup plus frquente, voire quasi constante, car il est intgr la prostate. Son ablation est responsable djaculation rtrograde. B - Non et cest ce qui fait les indications de la prostatectomie ciel ouvert. C - Idalement D - La prostate caudale constitue la coque prostatique qui nest jamais concerne par la

chirurgie de ladnome, dvelopp au dpend de la prostate crniale. E - dans plus de 50 % des cas. [197] ACDE A - Les corticodes favorisent la rabsorption tubulaire du sodium avec fuite du potassium, quil sagisse des hormones endognes ou des traitements, alors que les antialdostrones, justement en bloquant cette change Na/K, entranent une rtention du potassium (B). C - Lhypochlormie entrane une diminution de la rabsorption proximale du sodium, et ainsi un hyperaldostronisme secondaire. D - Les thiazidiques dterminent de la mme faon un afflux important de sodium dans le tube distal avec hyperaldostronisme secondaire. Cette situation claire lintrt de lassociation thiazidique et pargneur du potassium. E - Il y a au cours du syndrome de leve dobstacle, perte de toutes les fonctions de rgulation et de transport des tubules. Il y a donc perte en potassium. [198] BDE Il y a quilibre entre les osmolarits intracellulaire et extracellulaire. Le nombre dosmoles intracellulaires tant fixe, les variations de losmolarit intracellulaire et donc extracellulaire sont dtermines par les variations de lhydratation intracellulaire. Or la natrmie volue sauf cas exceptionnels, de faon parallle Iosmolarit extracellulaire. La soif est un signe commun la dshydratation intracellulaire 11

et la dshydratation extracellulaire. [199] AE QCM ambigu cause du terme toujours. A - Fait partie de la dfinition du syndrome nphrotique, donc de fait, tout syndrome nphrotique prsente une hypoalbuminmie. B - Trs frquente mais non constante. Lhypercholestrolmie sintgre dans un tableau dhyperlipidmie type IV ou lia ou llb. c - Il y a au contraire une hypogammaglobuhnmie habituelle. D - Il y a rtention hydrosode avec effondrement de la natriurse pendant la phase de constitution des oedmes. A lquilibre, la natriurse correspond aux apports. E - Dans tous les syndromes, il existe un tat dhypercoagulabilit. [200] CE A B et D - Correspondent des pertes involontaires durine. Dans litem C il y a galement pertes involontaires durine, mais survenant secondairement un tat rtentionnel donc un globe. Enfin, en traumatologie, les causes de globes sont multiples: dfense de lurtre dans tous les traumatismes du petit bassin, et en particulier lors datteinte vsicale, obstacle vvsico-urtral par caillot. [201] E A - Il sagit au contraire dune indication lIUV en urgence B - Lhmaturie nest pas un indice de gravit mais un signe dappel C - Les indications opratoires en urgence sont: syndrome hmorragique, rupture

pdiculaire, dsinsertion pylourtrale. D - Le diagnostic de rupture capsulaire est port lUIV ou lchographie. [202] E Par dfinition : Ihyperaldostronisme primaire est indpendant de ltat du systme rnine angiotensine qui est rprim. [203] C Il y a quilibre entre les osmolarits intracellulaire et extracellulaire. Le nombre dosmoles intracellulaires tant fixe, les variations de losmolarit intracellulaire et donc extracellulaire, sont dtermines par les variations de lhydratation intracellulaire. Or la natrmie volue, sauf cas exceptionnel de faon parallle losmolarit extracellulaire, le sodium tant le principal agent osmotique du secteur extracellulaire. Les autres items caractrisent une inflation extracellulaire (A, B et D) ou le stigmate urinaire dun hyperaldostronisme (E). [204] D Au cours de la torsion du testicule, ce nest pas le nombre de tours de torsion du cordon qui fait le pronostic mais le nombre de tours de cadran de laiguille de la montre avant lintervention En bref: urgence chirurgicale. [205] D Sans commentaire. [206] ABCD Tous les items proposs sauf le E entranent une perte deau et de sel. Le diabte insipide entrane une perte exclusive deau, donc une dshydratation intracellulaire isole. [207] ABcDE

sans commentaire sauf pour litem D. Une pylonphrite aigu peut tre la cause dune nphropathie interstitielle chronique par la rptition dpisodes infectieux aigus ou par lassociation un obstacle. [208] CD Lhypertension du sujet g doit tre traite. Elle constitue au del de 65 ans le seul facteur prdictif daffections cardiovasculaires ou crbrovasculaires. Le traitement de lhypertension doit tre envisag pour des chiffres suprieurs 160 mmHg de systolique et de 90 mmHg pour la diastolique (A). Les sdatifs ne doivent pas tre proposs car le sujet doit conserver son activit et son autonomie psychique (B). Le rgime sans sel strict ne doit pas tre propos car il entrane, outre une fuite sode obligatoire chez certains sujets, une anorexie nfaste chez le sujet g (C). Les diurtiques constituent le traitement de premire intention ; ils doivent cependant tre manipuls avec prudence, non pas tant cause du risque de dshydratation qu cause du risque dhypokalimie et/ou dhyponatrmie (D). Enfin les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqus, Ils reprsentent une possibilit intressante dans le traitement des pousses hypertensives. Leur indication dans le traitement chronique, surtout avec lapparition des nouvelles formes pharmacologiques, reste dfinir. [209] ABCDE QCM critiquable quant sa formulation. Il existe effectivement une oligurie sauf si des diurtiques ont t utiliss (A). Il y a effondrement de la natriurse souvent 12

infrieure 20 mmoles/jour, sauf si des diurtiques ont t administrs (B). Les urines sont concentres (C). [insuffisance rnale fonctionnelle survient dans un contexte dhypovolmie ou dinefficacit circulatoire (D). Linsuffisance rnale fonctionnelle rgresse avec le rtablissement dune hmodynamique satisfaisante (E). [210] A 1- Peut engendrer une nphropathie interstitielle chronique (NIC) par prcipitation intratubulaire, par lithiase avec obstacle, par surinfection. 2 - Peut entraner une NIC par lithiase, nphrocalcinose, surinfections. 3 - Peut entraner une NIC par ncrose papillaire et surinfection. [211] D Il ne sagit pas dune hyponatrmie de dilution mais de dpltion. [212] C Il sagit dun trs bon marqueur volutif de la maladie. [213] C Lapport de glucos isotonique correspond un apport deau pure, qui se rpartira dans les deux compartiments intra et extracellulaires au prorata de leur volume respectif. [214] D sagit dliminer ou daffirmer une rupture du pdicule rnal et en particulier de lartre rnale, dont la sanction serait une intervention en urgence. Il convient toutefois de noter lambigut du QCM, compte tenu de la pratique actuelle, o lchographie tient une place prdominante du fait de sa

dinsuffisance rnale, de nombreux auteurs estiment quun excs dapports protidiques peut acclrer lvolution de linsuffisance rnale. En cas dinsuffisance rnale svre, un apport suprieur 1 g/kg/jour entrane une [215] hyperphosphormie, une CD acidose et une lvation de A - Le potassium est lurmie. essentiellement un ion [217] intracellulaire : concentration AB extracellulaire = Lhmaturie est un symptme environ 5 mM ; concentration frquent imposant une intracellulaire : environ 10 mM. exploration tiologique. Elle ne Leau intracellulaire tant le double de leau extracellulaire, le permet pas de prjuger de la nature de la lsion responsable potassium intracellulaire du saignement ni de son reprsente plus de 95 % du extension. potassium total. B - Lalcalose favorise le passage [218] CE intracellulaire du potassium et Le risque est la survenue dun donc diminue la kalimie. syndrome de leve dobstacle. C - En augmentant lexcitabilit [219] des cellules myocardiques. CE D - Dans les cas extrmes, il Connaissance pure. existe des tableaux de [220] paraplgies flasques. DE E - Les pertes digestives sont un A - En rappelant la classification des facteurs les plus frquents de lextension du cancer de la dhypokalimie. prostate : stade A ou cancer [216] latent occulte, stade B ou Il ABD nodule limit lintrieur de la A - Lorthostatisme et leffort glande, stade C ou III modifient la protinurie, la fois envahissement locorgional et en modifiant la permabilit, stade D ou IV existence de glomrulaire et le dbit de mtastases. Ltude men par filtration glomrulaire. lAdministration des Vtrants B - Le bleu de bromophnol est aux Etats-Unis a permis de un ractif color spcifique de conclure : aux stades A et B, le lalbumine. traitement hormonal augmente C - Par dfinition, lexistence dune anomalie urinaire associe la mortalit en raison des effets secondaires cardiovasculaires; doit faire rfuter le diagnostic pour les stades C et D, il serait de protinurie orthostatique. souhaitable dappliquer D - Protine scrte par le lhormonothrapie lorsque les tubule et responsable en symptmes cliniques particulier de la formation des apparaissent. Il convient de rouleaux. rappeler que si E - Le rgime hyperprotidique lhormonothrapie est efficace, nest conseille que lorsque la cette efficacit semble protinurie est importante, transitoire avec terme un ralisant le syndrome chappement du processus nphrotique. En cas simplicit, de sa rapidit et de son innocuit. La pratique dune chographie aurait en particulier le mrite dliminer un obstacle de la voie excrtrice pouvant tre responsable dun aspect de rein muet. 13

tumoral. B - Non (cf item D) C - La castration, les antiandrognes ou les estrognes constituent les moyens de lhormonothrapie du cancer de la prostate. Il sagit doptions et non de moyens complmentaires. Ltude des vtrans na pas mis en vidence deffet additif ou synergique lors de lassociation de ces traitements. D - La posologie des estrognes doit tre suprieure 1 mg/jour pour entraner une diminution des taux de testostrone. Des doses proches de 3mg/jour permettent lobtention de rsultats similaires ceux de la castration. E - Le principal effet secondaire des estrognes est la survenue dune athromatose acclre. [221] E Seule une protinurie monoclonale peut en premire approche, expliquer une protinurie 3 gljour, non dtecte par le bleu de bromophnol, spcifique de lalbumine. [222] ABCDE QCM trs ambigu, car deux rponses sont possibles. Soit la question signifie : une colique nphrtique (cest--dire la symptomatologie douloureuse en rapport avec la mise en tension des voies urinaires), peut coexister avec les items suivants et alors tous les items sont acceptables, soit quels sont parmi les items suivants, ceux vocateurs dune colique nphrtique ou habituellement accompagnant une colique, nphrtique et alors seuls B C et E - sont recevables. [223]

ACD Sans commentaire, connaissance. [224] ABCDE Sans commentaire, connaissance. [225] BDE A - Aucun rapport. B - Surtout en cas de dshydratation associe. C - Non en premire partie de cycle, avant une ventuelle fcondation. D - Une hmaturie terminale est priori dorigine vsicale. La vessie peut tre explore au cours de lurographie. E - Evidence. [226] ABDE De principe, une hypertension artrielle avec hypokalimie voque un hyperaldostronisme. Celui-ci peut tre primaire (A), ou secondaire (D et E). Lintoxication par la glycrrhizine ralise le mme tableau. [227] ABE Les nphropathies glomrulaires saccompagnent le plus souvent de protinurie suprieure ou gale 1 g/jour. [228] AC Sans commentaire. [229] CD Lassociation hypokalimie et rninmie voque a priori un hyperaldostronisme secondaire. Cet hyperaldostronisme secondaire peut rsulter dune perturbation de Ihmodynamique rnale, soit en raison dune hypovolmie induite par les diurtiques (C) soit en raison dune stnose de lartre rnale (D). [230] E E La survenue brutale chez un

sujet jeune dune infection urinaire fbrile doit faire discuter a priori une pylonphrite aigu ou une prostatite aigu. Limportance des troubles mictionnels et labsence de signes lombaires sont en faveur de cette dernire hypothse. Le diagnostic repose sur le toucher rectal. [231] A Rponse impossible. Le syndrome nphrotique est dfini par la conjonction dune protinurie importante et dune hypoprotidmie, en loccurrence protinurie < 50 mg/kg/jour et protidmie < 60 g/I, attendu que pour les deux cest lalbumine qui est modifie : albuminurie et hypoalbuminmie. La rponse est donc A et c, la rserve prs que lhypoprotidmie se dfinit partir de 60 gIl et non 50 g/l. En dsespoir de cause, il faudrait alors rpondre A. Par ailleurs remarquer la formulation vicieuse des units... (5 cglkglj = 50 mg/kg/j). [232] AcE Les items B et D ne sont pas susceptibles dinduire un obstacle de la voie excrtrice. Pour mmoire rappelons pour les lithiases: les lithiases radiotransparentes sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases opaques oxalo sont les lithiases calciques, phosphatocalciques et cystiniques. [233] C A - Rappelons le vieil adage : jamais de toujours ni de jamais en mdecine. B - Au contraire, ils sont solubles en milieu basique, car cest la forme acide (AN) qui prcipite. Milieu acide AH <--> A- + H+ milieu basique. c - Oui : on rappelle que les lithiases radio transparentes 14

sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases radioopaques sont les lithiases oxalocalciques, phosphato calciques et cystiniques. D - Les lithiases coralliformes rsultent exceptionnellement de lithiase urique mais sont le plus souvent de nature phosphatoammoniaco-magnsienne, rsultant dinfections urinaires rcidivantes sur obstacle : ce sont des lithiases dorgane et non des lithiases dorganisme. E - Non cf adage de litem A. [234] CD Diurtiques osmotiques = action sur la rabsorption hydrosode au niveau de lensemble du nphron et action en aval en augmentant le dbit sanguin rnal. Furosmide et acide thacrinique = action sur lanse de Henl. Thiazidiques = diurtiques du segment de dilution, jonction entre lanse de Henl et le tube contourn distal. Inhibiteurs de lanhydrase carbonique = action sur le tube contourn proximal ; ce sont les seuls diurtiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostrone directe, agissant au niveau du tube contourn proximal. Les diurtiques du tube contourn distal sont les seuls diurtiques hyperkalimiants. Les autres diurtiques du tube contourn distal sont lamiloride et le triamtrne qui agissent de faon indirecte comme des antialdostrones. Pour mmoire se rappeler que dans linsuffisance surrnalienne il existe une hyperkalimie, or un antialdostrone induit un tableau dinsuffisance surrnalienne pour le tubule.... [235]

hydroxyl de la vitamine D. [240] B On rappelle que les lithiases radiotransparentes sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases radio opaques sont les lithiases oxalocalciques, phosphatocalciques et [237] cystiniques. ACDE [241] Sans commentaire, C connaissance pure. Lnonc rappelle la dfinition [238] initiale chimique du phnomne BCDE A - Lhmolyse secondaire une de Bence Jones. [242] erreur transfusionnelle, et C susceptible dinduire une insuffisance rnale aigu, ne peut Sans commentaire. [243] survenir que dans le cas dune ABD erreur ABC. Dans les 3 cas la consistance B - Grande pourvoyeuse centrale de la lsion est dinsuffisance rnale aigu, anchogne. multifactorielle : hypovolmie, [244] collapsus, ABDE hmodynamique, troubles de la Sans commentaire. coagulation, sepsis, lyse [245] cellulaire etc... AD C et D - Peuvent tre rorigine Sans commentaire. de lyse musculaire importante. E - Surtout pratique chez le sujet dshydrat, diabtique, [246] ABc mylomateux, ictrique. Quelle que soit lorigine [239] gographique du patient les 3 D A - Le rgime sans sel strict nest premiers items sont frquemment rvls par une pas indiqu, sauf en cas hmaturie. Les 2 derniers dintolrance hmodynamique exceptionnellement. On majeure. B - Les apports hydriques doivent rappelle que la nphronophtyse est une atteinte interstitielle tre surveills chez hrditaire se transmettant sur rhmodialys. Chez le sujet un mode autosomique et se anurique, traduisant par un syndrome ils doivent tre de rordre de 500 tubulaire, avec en particulier un mg/j moduler en fonction des syndrome de perte de sel. pertes extrarnales (fivre, Lvolution se fait plus ou moins diarrhes, etc...). rapidement vers linsuffisance C - Lapport protidique conseill rnale. est de lordre de 1 mg/kg/j. [247] D - Oui quasi toujours en raison du risque majeur dhyperkalimie. A B E - Au contraire, linsuffisant rnal Une lvation de rure peut sobserver soit lorsque chronique doit bnficier dun lexcrtion rnale diminue, soit rgime enrichi en calcium lorsque la production exogne supplment en vitamine D et (alimentation hyperprotidique) surtout en driv 1 deta BDE Sans commentaire, connaissance pure. [236] AC Sans commentaire, connaissance pure. 15

ou endogne (grands tats cataboliques) est augmente. Llimination rnale peut tre altre au cours dune insuffisance rnale organique ou fonctionnelle comme cest le cas au cours de dshydratation extracellulaire, ou au cours du diabte sucr, lorsque celui-ci induit: une dshydratation par le biais de la polyurie et une diminution de lutilisation des protides avec catabolisme accru. [248] ABCDE Tous les items sont exacts, le diabtique prostatique tant un sujet haut risque pour rinfection urinaire. [249] B Attention, il ne faut pas confondre activit rnine plasmatique et taux dangiotensine Il! A - Les diurtiques augmentent tous IARP. B - Le systme R-AT est sous la dpendance du systme sympathique bta au niveau rnal. C - Comme la plupart des vasodilatateurs, la dihydralazine stimule le systme R-AT. D - En inhibant la production dangiotensine Il, les inhibiteurs de lenzyme de conversion stimulent de faon trs importante IARP. E - Laction des inhibiteurs calciques sur le systme R-AT nest pas univoque. Par la vasodilatation induite, ils stimulent le systme R-AT. Par linhibition des canaux calciques, ils diminuent le release de rnine. [250] E E Une pathologie tumorale est rechercher de principe devant toute hmaturie. Il faut dailleurs souligner que les autres items sont rarement sources

hmaturie est la prsence de cylindres hmatiques. [260] D A. Fuite durines lors des efforts, donc en gnral uniquement diurnes. B. Donne des rtentions avec ventuellement mictions par regorgement. C. Besoins et mictions ne sont pas conservs. D. Notamment, abouchement de luretre dans le vagin (souvent en cas de bifidit) urtrale. E. Ne donne pas de fuite durine. [261] ABCE A. Lie la surcharge volmique intressant le secteur vasculaire (entranant une HTA) et [254] interstitiel (entranant les ABCDE oedmes). Rares nphropathies glomrulaires au cours de rHV-B. B Rtention hydrosode dont le mcanisme nest pas univoque [255] (rduction de la filtration ACDE glomrulaire, hyperactivit du B - Inverse, cest un pige. systme rnine-angiotensine). [256] C Par le biais de la prolifration CD cellulaire intra-glomrulaire. A - Protine de faible PM. D Au contraire, il existe une B - Evoque une tubulopathie. hypervolmie. E - Plutt atteinte vsicale. [257] C [262] Il faudra en augmenter les doses. A C E A. Par deux mcanismes: [258] hypoalbuminmie, fuite urinaire D de 25 OH D3. Seul item valable = 4 car: - Il existe des rechutes possibles B. Critres dimpuret - caractre non slectif de la bien longtemps aprs protinurie 2 - Pas chez lenfant - hmaturie 3 - Pain cacheter signifie - hypertension artrielle sclrose glomrulaire donc - insuffisance rnale organique. processus chronique. C. Du fait de lhypovolmie, lie [259] au passage deau du secteur C plasmatique vers le secteur Toute hmaturie saccompagne dune protinurie en rapport, mais interstitiel en raison de la baisse de la pression oncotique. modre (ici elle est trop D. Au contraire, importante). hypogammaglobulinmie. Un autre argument quasi formel E. Due une augmentation de de lorigine glomrulaire dune dhmaturies macroscopiques initiales. [251] D Sans commentaire, connaissance pure. [252] BCD E - Peut galement survenir mais doit faire imprativement rechercher une cause locale associe. [253] D Le syndrome nphrotique pur ne saccompagne jamais dhmaturie. Une hmaturie importante peut tre dorigine basse. Lhmolyse intravasculaire lyse les GR avant leur filtration par le rein. 16

synthse des lipoprotines par le foie. [263] BCD A. Nest pas un signe de kyste rnal. Doit faire voquer une tumeur maligne. B.C.D. Evident. E. Thoriquement possible par la compression de lartre rnale, mais exceptionnel. Ne pas cocher. [264] CE Rappelons la dfinition du syndrome nphrotique pur: - pas dhmaturie - pas dhypertension artrielle - pas dinsuffisance rnale organique - protinurie slective faite dalbumine [265] ABCDE A. Evident. B. Par le biais du choc et de lhmolyse. C. En rapport avec une rhabdomyolyse. D. Par le biais dun choc septique. E. Par nphropathie toxique due liode. [266] BC A. La dyspne est en rapport avec le degr dacidose. B.C. Evidents. D. Non, sauf si la ncrose tubulaire survient sur une insuffisance rnale antrieure. E. Se voit dans linsuffisance rnale chronique. [267] ADE A. La diurse peut tre conserve dans linsuffisance rnale organique. B. Le chiffre dure sanguine est proportionnel au catabolisme azot et la filtration glomrulaire. C. Le chiffre de cratinine srique est proportionnel au

orthostatique dbute la pubert et se poursuit pendant la croissance. B.C.D. Evidents. E. Non, cette protinurie est constitue en majorit dalbumine. [274] D La dilatation pylocalicielle indique un obstacle urtral. [275] E A. On peut faire une UIV chez un insuffisant rnal sous [269] rserve dune hydratation C correcte et Discutable. dinjection de fortes quantits La dure du traitement dune pylonphrite aigu est de lordre de produit opaque. B. Eviter nanmoins les de 10 15 jours selon les diffrents auteurs, mais peut tre produits opaques riches en sels de sodium. prolonge en cas de non En fait, la seule contrestrilisation des urines. Nanmoins, si on doit donner une indication absolue est IATCD daccident iod indiscutable. rponse, prfrer C [276] [270] ADE ANNULEE A. Prednisone: 2 mg/kg/jour [277] pendant 8 semaines puis ABCD diminution progressive jusqu E. Donne une pigmenturie et sevrage non une hmaturie. complet. [278] D. Evident, du fait de la rtention hydro sode. AN NU LEE E. Utile car hypocalcmie frquente (fuite urinaire de 25 OH D3) [279] E [271] Labaissement de la fraction C3 ABCDE du complment et du Une hmaturie totale ne donne complment total est pas de renseignements topographiques. Toute hmaturie caractristique de la G.N.A. Cette baisse est transitoire et abondante, mme dorigine justifie la rptition de son vsicale ou cervico-prostatique, dosage pour juger de peut tre totale. rvolution. On pourrait discuter C, mais il [280] existe des adnomes C prostatiques entranant une Par le biais dun choc toxihmaturie totale (cest rare). infectieux. La C.I.V.D. et la [272] prescription dantiDE fibrinolytiques ont jou un rle Pas de commentaire. important dans lvolution des [273] ncroses tubulaires vers la BCD ncrose corticale. A. Non, la protinurie degr de filtration glomrulaire. D. Principalement par baisse des bicarbonates plasmatiques en rapport avec lacidose et par perte digestive de chlore. Lindos anionique compensateur est constitu de sulfates, de phosphates, de lactates... E. Evident. [268] AC A et C sont des traitements immunosuppresseurs. 17

[281] C Sans commentaire. [282] D Au contraire, la concentration urique urinaire est augmente (U/P >10 ). [283] ANNULEE [284] BD Les lithiases uriques et xanthiques sont radiotransparentes. Les lithiases calciques sont radio-opaques (la lithiase oxalique est faite de cristaux doxalate de calcium). Les lithiases phosphoammoniaco-magnsiennes et cystiniques sont faiblement radio opaques. [285] E Sans commentaire. [286] BCE B. Staphylococcus epidermidis et saprophyticus sont responsables dinfections urinaires authentiques, surtout chez la femme jeune .11 faut nanmoins deux examens correctement effectus pour porter ce diagnostic. C.E. Evidents. [287] ACE Sans commentaire, sauf pour E : une insuffisance rnale fonctionnelle peut sobserver dans un syndrome nphrotique pur, cest linsuffisance rnale organique qui est un critre dimpuret. [288] QUESTION ANNULEE. [289] C Devant une mutit rnale, il faut faire une chographie rnale

pour liminer une tumeur rnale ou une obstruction des voies urinaires. [290] C Sans commentaire. [291] D B. Surtout plasmodium malariae ( nphrite quartane) [292] ABCD E. est discutable : la fivre est inconstante et modre, ladjectif persistant est un peu troublant. On peut considrer nanmoins que la fivre nest pas persistante lvolution de la G.N.A tant rapidement favorable. [293] E Sans commentaire [294] ACE Sans commentaire [295] ABCE Sans commentaire [296] AC D. La protinurie du syndrome nphrotique pur est slective, cest dire constitue en majorit dalbumine (>85 %). La non slectivit est un critre dimpuret. E. La chute du complment se voit dans la G.N.A. postinfectieuse, et dans les syndromes nphrotiques secondaires (ex. lupus) qui sont impurs. [297] ADE QCM dont le libell est discutable. C : Difficile de dire quil y a majoration de la protinurie en orthostatisme, puisque par dfinition, il ny a pas de protinurie en clinostatisme (rponse D). [298] BE A. Seulement en cas dallergie

connue liode. B. Ncessit dune hydratation correcte et au besoin de diurtiques. C. Au contraire, faire en 1re partie du cycle. D. Toujours utile, elle peut montrer une tumeur vsicale. La cystoscopie est lautre examen pratiquer dans ce cas. E. En effet, ces lithiases radiotransparentes ne sont pas dtectables sans opacification des voies urinaires.

BC Il sagit dune urgence, il faut lever lobstacle. Soit par sonde urinaire, mais parfois le passage est impossible du fait de lobstacle. Le drainage sus-pubien est une manoeuvre pouvant tre ralise par tout service hospitalier, en gard de lurgence. LUIV est inutile, lobstacle tant vident. Surtout pas dAvafortan, qui par son effet anticholinergique entrane une parsie vsicale. [303] [299] E ABDE Elle apparat la pubert et A. Rentre dans la dfinition disparat vers lge de 20 ans, mme du syndrome surtout chez des adolescents nphrotique. longilignes. De bon pronostic, B. Par le biais de laugmentation de synthse des elle ne ncessite pas de P.B.R. sauf si la protinurie persiste lipoprotines par le foie. lge adulte. C. Au contraire, [304] hypogammaglobulinmie. B D. Par mcanisme de La torsion du cordon doit tre rabsorption du sodium li systmatiquement voqu lhypovolmie. devant tout syndrome scrotal E. Par plusieurs facteurs - augmentation des facteurs V, aigu. [305] VII, VIII et X ABCE - hyperplaquettose LUIV nest jamais normale au - augmentation de la synthse cours dune colique de thromboplastine nphrtique. - diminution de la fibrinolyse [306] - fuite urinaire dantithrombine ACE III. A - Car il existe une diminution [300] de la synthse B drythropotine. Lincontinence urinaire deffort C - Car il existe une diminution est li un dfaut de contraction du sphincter vsical. de la synthse de 1-25 OH Vitamine D. Lhyperpression sur la vessie E - Car il existe un dfaut entrane une fuite urinaire par dlimination des ions H+ et des incontinence du sphincter. phosphates-sulfates. [301] [307] B BE A. Une tumeur obstruant les Sans commentaire. voies urinaires hautes peut donner le mme tableau quune lithiase. [308] B Pour le reste : pas de B - Lhyperkalimie expose commentaires. rarrt cardiaque par asystolie [302] 18

ou fibrillation ventriculaire, en raison de la survenue de bloc 5mo-auriculaire de bloc auriculoventriculaire, ou de blosc intraventriculaire. [309] D La dysurie signe la prostatite aigu lorsquil existe une fivre 4O. La pylonphrite aigu ne donne pas de dysurie. Lurthrite ne donne pas de fivre. [310] C La priapisme est une urgence chirurgicale. [311] C - Le syndrome nphrotique (SN) saccompagne dun tat dhypercoagulabilit li plusieurs facteurs (fuite dantithrombine III, hyperfibrinmie, augmentation des DDimers, hyperplaquettose etc...) - Le SN entrane une hypogammaglobulinmie. - Le SN peut entraner un oedme des parois du tube digestif responsable de douleurs abdominales. [312] C D - Paludisme, filariose, bilharziose. E - Prise de D. Pnicillamine, de Captopril, de sels dor. C - Le VIH donne des lsions rnales de glomnulosclrose (hyalinose). [313] BE B - Est galement possible puisque la sarcodose est une cause dhypercalcmie, donc de nphrocalcinose. [314] D A et E - Sont en faveur dun cancer. B - Dune prostatite aigu. C - Dune prostatite chronique. [315] D

D - Signe le cancer. [316] B Le cancer du rein est plus frquent actuellement que la tuberculose rnale. La polykystose se rvle plus prcocement, et il existe deux gros reins. Le syndrome de la jonction ne donne pas dhmaturie. [317] ABC - Le diagnostic de GNA se fait sur la baisse du complment et sur la clinique; la biopsie rnale est inutile, voire dangereuse en raison de rHTA. - Une fois le foyer infectieux radiqu, il ny aura pas de traitement antibiotique au long cours. - Le rgime sans sel simpose en raison des oedmes. [318] ABD Sans commentaire. [319] BCD E - Concerne un angiomyolipome qui nest pas une tumeur solide du parenchyme rnal. [320] ABCDE Sans commentaire. [321] A Aprs A, il sagit de B puis de E. C et D sont trs rares. [322] ABDE C - Tout fait thorique : en ralit la torsion peut survenir aprs 25 ans. [323] AC Elle nest pas lie une maladie rnale, mais probablement un trouble de la permabilit capillaire, spontanment rgressif. [324] ABCD 19

- Lhypercalcmie tumorale maligne est lie une hyperparathyrodie paranoplasique, avec augmentation de la calcmie, diminution de la phospormie et augmentation des phosphatases alcalines. - La polyglobulie est lie une augmentation de la synthse drythropotine par le rein. [325] E Sans commentaire. [326] C Au cours du syndrome nphrotique, il existe linverse un tat dhypercoagulabilit avec risques de thrombose. [327] B Sans commentaire. [328] B Sans commentaire. [329] E E - En particulier, elle peut tre favorise par une prise de mdicament atropinique. [330] B La gonococcie est une MST cocci gram ngatif (diplocoque gram ngatif). [331] D Lpuration extrarnale corrige partiellement lanmie, en particulier en corrigeant la surcharge volmique. Elle est entirement corrige par ladministration IV ou sous cutane drythropotine ( condition quil nexiste pas de carence martiale). [332] D - Lhmolyse et la rhabdomyolyse librent le potassium cellulaire (GR et cellules musculaires). - Lacidose fait sortir le

potassium intracellulaire. - La rsorption sanguine entrane la libration du potassium cellulaire des GR. [333] ADE Lanurie signifie quil ny a pas durine ou moins de 300 cc dans la vessie. Lhmaturie initiale est en faveur dune pathologie urtrale. [334] ABCDE Sans commentaire. [335] C Il sagit dune insensibilit du tubule rnale laction de IADH, donc la natrmie ne doit pas tre basse. [336] B ACD et E - Ne donnent pas dhmaturie macroscopique. B - Une angine ou une infection des voies ariennes suprieures sont une classique circonstance entranant une hmaturie macroscopique au cours de la maladie de Berger (intervalle libre de quelques heures 48 heures). [337] D D - Doxycycline, Minocycline. [338] C Sans commentaire. [339] B Les calculs doxalate de calcium (Weddelite et Whewellite) sont les plus radiopaques. - Weddelite : finement hriss. - Whewellite: lisse et ombiliqu. [340] ACE Locclusion artrielle peut entraner une rhabdomyolyse, donc une myoglobinmie. Lhypovolmie est secondaire au bas dbit cardiaque favoris par racidose (consquence de la rhabdomyolyse).

La stase vasculaire et la myoncrose saccompagnent parfois dun syndrome de C.I.V.D coagulation intravasculaire dissmine. [341] BCDE Sans commentaire. [342] CD Il ny a jamais dhmaturie au cours dune protinurie orthostatique. [343] BD La cavographie et la scintigraphie ne sont utiles que pour apprcier le retentissement dun cancer du rein (envahissement de la veine cave infrieure pour la cavographie, valeur fonctionnelle du rein non tumoral pour la scintigraphie). [344] C Lartriographie recherche une plaie de lartre rnale qui est une urgence chirurgicale. Nanmoins, elle sera toujours associe lchographie rnale bilatrale qui assurera quil existe bien deux reins, et que la voie excrtrice gauche est libre. [345] E Sans commentaire. [346] E Sans commentaire. [347] D Sans commentaire. [348] D - En raison de la proximit entre le cadre obturateur, lurtre et la vessie, les fractures entranent frquemment des complications urinaires : rupture de vessie, durtre, hmatome du Retzius. [349] ABD Sans commentaire. 20

[350] ABCDE E - Lincontinence est lie une rtention vsicale chronique avec des mictions par regorgement. [351] ABCD Sans commentaire. [352] ACDE Sans commentaire. [353] BCE Sans commentaire. [354] ABD A - Une diurse abondante diminue la cristallisation doxalate de calcium. B - Il existe une hypercalciurie, do lintrt de diminuer la ration calcique. C - Leau de Volvic est riche en calcium et donc viter. D - Le chocolat est riche en oxalate, et donc viter. E - Le Ph urinaire ninfluence pas la cristallisation de loxalate de Ca. [355] BCDE Les pnicillines ne sont pas nphrotoxiques par toxicit dose-dpendante. [356] CD Ce nest quen cas de persistance de lhyperuricmie que seront prescrits des uricofreinateurs. Les uricosuriques sont formellement contre-indiqus, en raison du risque de lithiase. [357] A A - Ne saccompagne pas dhmaturie microscopique. Nanmoins, B et surtout E sont trs peu vraisemblables. [358] B Sans commentaire. [359] A

Lartriographe na aucune indication. [367] BDE - La vitamine D (25 OH vitamine D ou Ddrogyl 1-25 OH vit D ou Uu alpha ou Rocaltrol) agit pour corriger Ihypocalcmie et combattre lhyperparathyrodie. [360] - Le carbonate de Ca favorise la B correction de Ihypocalcmie et Sans commentaire. le contrle de [361] Ihyperphosphormie (diminue E labsorption intestinale du Lapparition dun retentissement de ladnome sur le haut appareil phosphore). - Les gels dalumine (lithiagel) est une indication chirurgicale diminuent labsorption digestive formelle car il y a risque du phosphore. dinsuffisance rnale et de [368] complications infectieuses ABD svres (pylonphrite septicmie, choc gram ngatif). A et B sont les traitements les plus classiques. [362] [369] C A Lhmaturie terminale signifie Sans commentaire. lsion vsicale et non prostastique. [363] [370] E BD Comportant: Les deux principales complications sont: la persistance - Toucher rectal. - Antigne spcifique de du syndrome nphrotique prostate. (corticorsistance) et les [371] complications infectieuses D favorises par la corticothrapie La constatation dune et par les immunosuppresseurs. protinurie sur le recueil des [364] urines des 24 heures, alors que ABC la bandelette est ngative, Lurtrite chlamydia se traite par les cyclines. Le syndrome de signifie quil sagit de chanes lgres et impose la recherche Fiessinger-Leroy-Reiter est une arthrite ractionnelle qui peut tre dun mylome par une ponction sternale dans un premier observe dans les semaines suivant une urtrite chlamydia. temps, puis si besoin par une biopsie mdullaire. [365] [372] AC Sil sagit dinsuffisance surrnale B Lorchidectomie se justifie : A+C. Sinon, la question est galement si ltat incomprhensible cardiovasculaire le permet. [366] [373] AD ABE LUPR serait criminelle. La Sans commentaire. cystoscopie na pas dindication [374] en dehors dune hmaturie AC associe (recherche dune Sans commentaire. tumeur vsicale associe). Lorsque la clearance de la crtinine sabaisse au-dessous de 50 ml/minute, il est recommand de rduire les apports protidiques 0,7 glkg de poids. Entre 50 et 80 ml/minute, ne pas dpasser 1 g/kg de poids. 21

[375] BC La vraie dfinition du syndrome nphrotique est une protidmie infrieure 60 gIl avec albuminmie infrieure 30 gIl, et protinurie suprieure 3 g/24 heures. [376] AE Les oedmes des membres infrieurs signifient quil existe une hyperhydratation extracellulaire. La restriction hydrique va corriger lhyponatrmie. La restriction sode doit accompagner le traitement de linsuffisance cardiaque et va corriger les oedmes. [377] ADE A - Le syndrome de Conn se caractrise par un hyperaldostronisme primaire et donc par une fuite urinaire de potassium avec hypokalimie. D - Les thiazidiques augmentent lexcrtion urinaire de potassium et sont une cause frquente dhypokalimie. E - Le syndrome de leve dobstacle entrane une hypokalimie par fuite urinaire de potassium. [378] E Sans commentaire. [379] A Sans commentaire. [380] C Lchographie rnale bilatrale permet de dire sil existe ou non un rein gauche. La prsence dun rein gauche rchographie et labsence de nphrogramme indiquent une plaie du pdicule vasculaire rnal, urgence chirurgicale. [381]

D Le syndrome nphrotique est associ une hmaturie microscopique, une insuffisance rnale et parfois une HTA au cours dune glomrulonphrite extra-capillaire. [382] C Sans commentaire. [383] B Le diagnostic suspect fortement est celui de cancer du rein. Lchographie rnale retrouvera le plus souvent une masse hyperchogne, sauf si le cancer est totalement ncros. [384] D Une seule rponse (D) semble possible. [385] AE Sans commentaire. [386] ACE Lamiloride et le triamtrne sont des pargneurs du potassium. La spironolactone soppose laldostrone au niveau du tube distal. [387] ABDE Il existe un hyperaldostronisme secondaire au cours du syndrome nphrotique avec bilan sod positif, responsable des oedmes. La protinurie entrane une hypoalbuminmie et une diminution de la pression oncotique, do lapparition des oedmes. [388] AD LAldomet est le traitement classique de IHTA gravidique associ au repos en dcubitus latral gauche, pour favoriser la croissance du bb. Le zyloric et le lasilix sont dangereux et nont pas dindication. La csarienne ne simposera quen cas dchec du repos associ lAldomet

(retard de croissance in utro, souffrance foetale, HTA incontrlable). [389] ADE B - Lhypercholestrolmie est trs frquente, mais ne dfinit pas le syndrome nphrotique. [390] ABCDE Sans commentaire. [391] B II sagit dune pseudoincontinence par regorgement (mictions par regorgement) lie la rtention vsicale chronique. [392] E Mme commentaire que pour la question 1.1.QUESTION N40. [393] AE Sans commentaire. [394] QUESTION ANNULEE. [395] ABE Sans commentaire. [396] AB Sans commentaire. [397] ACD A - Le prurit est li Ihyperphosphormie. C - La pleur, lanmie chronique (dfaut de synthse drythropotine). D - La pricardite est la complication majeure et rechercher systmatiquement car elle met en jeu le pronostic vital (tamponnade). [398] ABE Une protinurie 150 mg/24 h est presque la limite de la protinurie physiologique (100 mg124 h). [399] 22

ABCD La valeur seuil est de 51mm3. [400] AB A - Il existe une anmie par dfaut de synthse drythropotine. B - Il existe une hypocalcmie par dfaut de synthse de 1-25 OH vitamine D (dficit en 1 alpha hydroxylase). [401] AB Sans commentaire. [402] E E - Une lvation du PSA nest pas synonyme de carcinome prostatique, surtout sil existe un adnome. [403] C En raison dun effet indsirable de type atropinique. [404] ACD Le syndrome nphritique saccompagne dun hyperaldostronisme secondaire et dune insuffisance rnale. [405] CE C - La pseudo-incontinence par regorgement est lie la rtention urinaire chronique. [406] C Une seule bonne rponse semble possible. [407] ABD B - En cas de prescription dun inhibiteur de lenzyme de conversion et de stnose bilatrale des artres rnales, ou de stnose sur rein unique fonctionnel. D - Intressant les artres rnales et entranant une thrombose bilatrale des artres rnales. [408]

BE Sans commentaire. [409] C Lassociation dinfections urinaires rptition et dimage radiographique indirecte de reflux vsico-rnal bilatral impose une cystographie rtrograde. [410] QUESTION ANNULEE [411] D D - On parle de prostatectomie quen cas de carcinome de prostatetectomie quen cas de carcinome de prostate.

QUESTION ANNULEE. [422] ABC Un bilan sod ngatif va stimuler le systme rnineangiotensine-aldostrone. [423] E Le syndrome dAlport est une nphropathie hrditaire avec surdit.

[424] AD Sans commentaire. [425] BCDE D - Lhmaturie terminale signifie quil existe une lsion [412] vsicale, qui sera au mieux C visualise sur le temps C - II sagit dune protinurie cystographique de rUIV. compose de chanes lgres. [426] [413] ABDE La stnose de lartre rnale QUESTION ANNULEE. saccompagne dune lvation [414] de la rnine, dun AC hyperaldostronisme Sans commentaire. secondaire avec hypokalimie. [415] Il nexiste pas obligatoirement AB de souffle abdominal. Sans commentaire. [427] [416] AC AC A - La nphropathie tubuloSans commantaire. interstitielle chronique par [417] pylonphrite chronique ne BD donne A - La colique nphrtique classiquement pas de rcidivante ne constituerait une protinurie suprieure 1 g/24 indication chirurgicale que si le calcul persistait aprs au moins 3 heures. B - La toxicit rnale des semaines 1 mois. aminosides utiliss dans le [418] traitement des pylonphrites AB se Sans commentaire. caractriserait par une lvation [419] de la cratininmie. ABD C - LUIV est importante car elle Sans commentaire. permet de faire le diagnostic [420] dune ventuelle uropathie E malformative (reflux vsicoE - Une seule bonne rponse urtral, lithiase, etc...) qui semble possible. Linterruption des vaccinations entreprises nest pourrait ncessiter un traitement propre. plus une notion classique. [428] [421] 23

ACD Sans commentaire. [429] C A, B, D et E peuvent chacun se compliquer ou donner une pyurie par infection des urines. [430] C C - Recherchera un retentissement sur le haut appareil urinaire de ladnome (dilatation urtro-pylocalicielle bilatrale). [431] B B - Cest la castration gauche par voie haute aprs contrle premier du pdicule spermatique. [432] E Sans commentaire. [433] E Sans commentaire. [434] E Sans commentaire. [435] D Sans commentaire. [436] E Sans commentaire. [437] C C - Nanmoins, la PBR sera toujours prcde dune chographie rnale bilatrale afin dliminer formellement des kystes rnaux. [438] BC Sans commentaire. [439] ABCD Sans commentaire. [440] BC B - Une protinurie de 0,5 gIl peut encore tre explique par une hmaturie macroscopique. [441]

BC Sans commentaire. [442] BD Lors dune hmolyse intravasculaire, il existe une hmoglobinurie et non la prsence de cylindres hmatiques. [443] BD Sans commentaire. [444] ABDE Sans commentaire. [445] B B - Une seule rponse semble possible. [1] A Sans commentaire. [2] C Sans commentaire. [3] CDE Sans commentaire. [4] AD Il sagit dune infection urinaire rcidivante chez une femme jeune. On rappelle les germes les plus frquemment rencontrs au cours des infections urinaires E. ccli 80%, proteus 10%, klebsielle 3%, entrocoque 2%. [5] ABCDE Sans commentaire. [6] E Sans commentaire. [7] D Sans commentaire. [8] AB Sans commentaire. [9] B Compte tenu du contexte, le diagnostic de bilharziose urinaire

est videmment le plus vraisemblable (Schistosoma haematobium). Toutefois aucune des tiologies cites lors du premier QCM ne pouvait tre demble limine, en particulier la tuberculose. La dhydromtine et le mtronidazole sont des traitements de lamibiase, la nivaquine du paludisme et lacide thacrynique un diurtique de lanse de Henl, concurrent malheureux du furosmide. [10] AB Et la prise de rglisse (responsable de tableau dhyperminralcortcisme). [11] ABD Ces 3 items entranent une scrtion leve daldostrone. [12] A Sans commentaire.

caractrise par une corticorsistance et une progression de linsuffisance rnale. On rappelle galement que les syndromes nphrotiques se compliquent de thromboses veineuses, dont la frquence augmente avec limportance de la protinurie et de Ihypoprotidmie. [20] AC Sans commentaire. [21] B Sans commentaire. [22] AB Sans commentaire. [23] B La choriocarcinome est une tumeur trs chimiosensible et peu radiosensible.

[24] E Sans commentaire. [13] [25] BD BD Sans commentaire. On rappelle que les lithiases [14] radiotransparentes sont les BCD lithiases uriques et xanthiques, La rnine est produite par les reins et non par les surrnales. les lithiases radio opaques sont [15] oxalocalciques, B phosphocalciques et Sans commentaire. cystiniques. [16] Litem C est limin en raison A de sa raret et de sa survenue Voir question [19] dans un contexte diffrent [17] (enfance). La xanthinurie, enfin, AD saccompagne dune Voir question [19] hypouricmie et dune [18] hypouraturie. BD [26] Voir question [19] C [19] Sans commentaire. E [27] On rappelle que la hyalinose AD segmentaire et focale est Lacidit favorise la prcipitation rhistologie la plus souvent de lacide urique. rencontre au cours des Luraturie lev Q 750 mg par syndromes nphrotiques de ladulte, et que son volution est jour) aussi... 24

[28] A Cette diurse devra saccompagner dune modification des habitudes alimentaires et on doit envisager la mise en route dun traitement hypouricmiant par inhibiteurs de la xanthine oxydase. Ce traitement devra bien sr tre dbut sous couvert dun traitement adjuvant par colchicine. [29] BC A et D - Sont vocateurs dune pathologie digestive. B et C -Sont deux rponses possibles... [30] A Au cours dune colique nphrtique simple, aucun examen ou la simple pratique dun ASP peuvent suffire, lenqute tiologique tant reprise ultrieurement. Dans un contexte fbrile, la pratique dune chotomographie permettra au mieux de prciser la prsence ou labsence dune stase durine infecte. A la phase aigu de la colique nphrtique, lUIV ne montre souvent quun aspect de rein muet. [31] C Sans commentaire. [32] AE La cure de diurse simpose au dcours et non au cours dune colique nphrtique. Lantibiothrapie sera dbute aprs prlvement. [33] BCD Il sagit dindications retardes la chirurgie. On rappelle les indications en urgence, au cours dune colique nphrtique - anurie par obstacle - rtention durine infecte avec

syndrome infectieux svre - anurie - douleurs rebelles aux antalgiques [34] ACE Bien que non classique, le cancer du rein peut produire des images de lacune lUIV par envahissement. [35] ABCD Sil sagit dune tumeur de la voie excrtrice du calice ou du bassinet, la pratique de E sera utile pour en apprcier lextension. Cependant ce QCM est discutable car il ne propose par de hirarchie dans la stratgie diagnostique. Ainsi, lartriographie, qui auparavant occupait une place de choix est actuellement abandonne pour le scanner. De mme la pratique simultane de lchographie et du scanner est redondante. [36] D Compte tenu du faible taux de faux ngatifs du scanner pour les cancers du rein (0,5%), une attitude dexpectative est justifie. [37] C Sans commentaire. [38] AD Sans commentaire. [39] ACD Sans commentaire. [40] AB Sans commentaire. [41] D Toutefois on doit discuter lindication dans ce cas dune radiothrapie locale palliative. [42] E Il convient de souligner les 25

doses beaucoup trop importantes utilises chez ce sujet : 4,5 mg/kg/j chez un insuffisant rnal... [43] AD Sans commentaire. [44] E Sans commentaire. [45] BC Sans commentaire. [46] BC Produit iod et gentamicine sont toxiques pour le rein. [47] D La rapparition de lhypertension artrielle associe rasymtrie rnale, voque de principe une stnose de rartre rnal. [48] D La stnose de lartre rnale entrane un hyperaldostronisme. [49] D Sans commentaire. [50] A Sans commentaire. [51] B Il sagit en fait dune bonne indication un traitement par les inhibiteurs de lenzyme de conversion. Les autres thrapeutiques ici proposes ne sont pas satisfaisantes. Toutefois lutilisation dun btabloquant cardioslectif (Atnolol), ventuellement associ la dihydralazine. . .donc B, est possible, mais ce nest pas satisfaisant. [52] BD Sans commentaire. [53]

[66] E Sans commentaire. [67] [54] ACE CDE Sans commentaire. Sans commentaire. [68] [55] BDE ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [69] [56] B D Sans commentaire. Sans commentaire. [70] [57] ABE C Il sagit vraisemblablement On rappelle que les lithiases dune insuffisance rnale radiotransparentes sont les multifactorielle sur fond lithiases uriques et xanthiques, dinsuffisance rnale chronique les lithiases radio-opaque sont par nphroangiosclrose ; oxalocalciques, survenue dune insuffisance phosphatocalciques et rnale par la conjugaison dune cystiniques. Les lithiases dshydratation svre en phosphoamoniacorapport avec lutilisation de magnsiennes sont radiodiurtiques et dinhibiteurs de la opaques de faon variable. cyclooxygnase. [58] [71] C ACD Sans commentaire. Sans commentaire. [59] [72] CD CD Sans commentaire. Lhyperkalimie doit dabord [60] tre apprcie en fonction des CE chiffres du pH. Sans commentaire. Le traitement devra alors tenir [61] compte de la reprise ou non de BD la diurse. Si la kalimie ne Sans commentaire. diminuait pas avec la correction [62] de lhypovolmie et avec la CD reprise de la diurse, on serait Sans commentaire. alors amen utiliser du [63] kayexalate. D Complication constante !, sauf en [73] E cas de ligature des dfrents associe, ce qui se pratique pour Il convient de suspendre chez ce patient ladministration de les interventions par voie haute, tout diurtique pargneur du o il y a alors anjaculation. potassium. Les thiazides sont [64] inefficaces dans linsuffisance ABCDE rnale. Cest devenu trs rare [74] actuellement! AB [65] Cest le seul item que lon ACE puisse raisonnablement Sans commentaire. discuter devant lapparition, au dcours dun syndrome D Sans commentaire. 26

infectieux, dune insuffisance rnale, avec HTA, hmaturie, protinurie, hypoalbuminmie. La seule autre hypothse que lon pourrait discuter serait lacutisation dune glomrulopathie chronique antrieure. [75] ABE Sans commentaire. [76] AD Sans commentaire. [77] A Litem A correspond des lsions diffuses prolifratives extracapillaires. Les items B et E ne correspondent pas au tableau clinique. LHTA nest pas suffisamment leve pour ritem C. Litem D ne saccompagne pas de protinurie aussi importante, avec hypoalbuminmie. [78] C Seule la ponction biopsie rnale permet la certitude diagnostique. Elle permettra une valuation pronostique et guidera les options thrapeutiques. [79] AB Il convient de noter la surestimation frquente de la fonction rnale chez les sujets gs dont la masse musculaire est rduite, ce qui conduit de frquents surdosages de mdicaments dont la posologie doit tre trs scrupuleusement ajuste la fonction rnale. [80] B Cest actuellement lexamen cl de la dmarche diagnostique devant une insuffisance rnale. [81] BDE [82]

ADE Le principal risque de lhyperkalimie est la survenue de troubles du rythme cardiaque. Les complications neurologiques des hyperkalimies sont des paralysies flasques. [83] ADE La toxicit des aminosides chez les sujets gs dcoule de la surestimation de leur fonction rnale souvent altre (cf question 78/59). Les aminosides sont rabsorbs et accumuls au niveau du tube contourn proximal. Ils ne sont nphrotoxiques que si la posologie est excessive ; ils peuvent tre prescrits chez linsuffisant rnal, condition dadapter les doses et de suivre le traitement sur les dosages sriques. [84] ACE Litem C est une des possibilits thrapeutiques permettant une baisse rapide de la kalimie, autorisant ainsi le transport. [85] D Sans commentaire. [86] A Sans commentaire.

glomrulaire. [91] E Mme rponse que prcdemment [92] E Il existe des petits reins dans les cas A et B, des gros reins dans le cas C, des reins irrguliers dans le cas D. [93] E Sans commentaire. [94] E La natriurse est le reflet des apports sods. [95] A Les neuroleptiques sont hypotenseurs. [96] B Sans commentaire. [97] ABCDE Tous les critres permettent dvoquer le diagnostic de syndrome nphrotique pur dont le pronostic est bon. Le taux de complment normal est en particulier un lment important.

A Il sagit nanmoins de la plus frquente des tumeurs solides chez les sujets de 20 30 ans (6%). [103] AD Sans commentaire. [104] A Sans commentaire. [105] E Sans commentaire. [106] B Sans commentaire. [107] E En fait 95 %. [108] D Permet la recherche de cylindres hmatiques traduisant lorigine glomrulaire de lhmaturie. [109] D Ou maladie de Berger. [110] BC Sans commentaire. [111] C Elle est en effet rare au dbut de la maladie, et frquente la phase terminale. [112] D Sans commentaire. [113] CDE Litem A ne doit jamais tre retenu comme tiologie isole dune hmaturie et la prsence de caillot permet dliminer une cause nphrologique. [114] A Sans commentaire. [115] BCD Sans commentaire. [116]

[98] C Pendant 4 6 semaines, [87] complt par les mesures C Latrophie rnale segmentaire est adjuvantes habituelles toute corticothrapie : rgime sans une cause assez frquente dHTA chez le sujet jeune et chez sel, diurtique et apport enrichi renfant. Elle rsulte souvent dun en protides. [99] reflux vsico-urtral. ABCE [88] Sans commentaire. A [100] Sans commentaire. E [89] Sans commentaire. B [101] Sans commentaire. D [90] La frquence est alors E multiplie par un facteur Labsence de protinurie et compris entre 10 et 40. dhmaturie permet a priori [102] dliminer une pathologie 27

hyperrninmie. Cette affection se manifeste dans ladolescence et se caractrise par une alcalose avec hypokalimie. Sa transmission est autosomique rcessive. Son traitement comporte actuellement les inhibiteurs de la synthse des prostaglandines. [126] E Sans commentaire. [127] BCE Sans commentaire. [128] AB Sans commentaire. [129] BE Sans commentaire. [130] D Lexamen clef de lexploration de toute insuffisance rnale est [121] lchographie rnale. B Lexploration couple hpatique Labaissement du complment et rnale est intressante dans est un des lments les plus la polykystose qui se importants du syndrome caractrise par une atteinte nphritique, puisquil traduit la physiopathologie de la maladie et hpatique et rnale. [131] permet den suivre lvolutivit. E [122] Le traitement devra C saccompagner pendant les Sans commentaire. trois premires semaines dune [123] couverture par colchicine. Les uricosuriques sont contreAucune rponse. indiqus en cas dinsuffisance [124] rnale. DE Lallongement de QT qui est souvent rapport nest pas un [132] allongement rel mais un pseudo C D allongement li la diminution de Sans commentaire. [133] londe T voire mme sa disparition avec lapparition dune A B Sans commentaire. onde U avec intervalle QU. [134] [125] B BDE Il existe tous les lments du Le syndrome de Bartter est une syndrome nphritique : hyperplasie de lappareil juxtaglomrulaire avec un tableau hmaturie, insuffisance rnale, hypertension artrielle, dhyperaldostronisme et D La premire cause voquer devant la survenue dun syndrome nphrotique impur chez une jeune femme est un lupus rythmateux aigu dissmin. Lhistologie la plus probable tant une glomrulite extramembraneuse ou une hyalinose segmentaire et focale. [117] B Sans commentaire. [118] D Sans commentaire. [119] ABCE Sans commentaire. [120] B On ne peut pas parler de syndrome nphrotique puisque la protinurie est < 3 glj et que la protidmie est gale 60 g/l. 28

protinurie. A noter quen dpit de limportance de la protinurie il ny a pas ou du moins pas encore dhypoprotidmie, donc pas de syndrome nphrotique. Les oedmes des membres infrieurs sont plutt rapporter une dfaillance cardiaque. [135] BE Les septicmies staphylocoque dor peuvent galement tre responsables de la survenue dun syndrome nphritique. Il sagit cependant dune ventualit rare. [136] B La baisse du complment srique est un bon marqueur des syndromes nphritiques, le taux complment et de ses composants est un bon marqueur de lvolutivit de la maladie. [137] A Les autres thrapeutiques (corticothrapie, plasmaphrse, immunosuppresseurs) ne peuvent se discuter quen fonction de lhistologie. Lantibiothrapie nest indique que si lon trouve un foyer infectieux. [138] AB Les hmaties dorigine glomrulaire sont souvent dformes. [139] E Sans commentaire. [140] D Lvolution des tumeurs des voies excrtrices est marque par la survenue de mtastases en aval sur les voies excrtrices. [141] B Sans commentaire.

dathromatose plaident en dfaveur de cette tiologie qui nexplique pas les troubles mtaboliques. C - Lassociation dune [143] hypertension artrielle et dune C hypokalimie doit faire voquer Sans commentaire. de principe une HTA dorigine [144] endocrinienne et en particulier ABCD un hyperaldostronisme Il sagit de cause danurie par primaire, aprs avoir toutefois obstacle. limin la prise de drivs de la [145] rglisse. E D - LHTA est rare et tardive La ponction du bassinet et la dans les nphropathies mise en place dune sonde interstitielles que rien par constituent galement le ailleurs dans rhistoire de cette traitement immdiat de cette patiente ne permet dvoquer. anurie. E - LHTA par coarctation de [146] laorte se rvle le plus souvent E chez le sujet jeune, associant On rappelle que les lithiases souffle, asymtrie des pouls. La radiotransparentes sont les coarctation de laorte nentrane lithiases uriques et xanthiques, [153] pas de telles perturbations D les lithiases radio-opaques sont hydrolectrolytiques. Par argument de frquence, oxalocalciques, [158] cest parmi les items proposs phosphatocalciques et DE celui qui est le plus souvent cystiniques. Il faut comprendre la question responsable de syndrome [147] dans le sens du bilan minimum nphrotique, souvent impur E devant toute hypertension chez ladulte. A noter que Sans commentaire. lhistologie la plus frquemment artrielle sans signe [148] dorientation, ce qui nest pas le retrouve au cours des E cas du ... cas. Le bilan alors syndromes nphrotiques de Il sagit dun syndrome de leve propos ne peut pas comporter, ladulte est la hyalinose dobstacle, dont le principal pour des raisons conomiques segmentaire et focale. danger rsulte de sa souset pour des raisons de risque [154] estimation, avec risque de de iatrognie, la pratique collapsus par dshydratation. Les A c D systmatique dune IUV, de Sans commentaire. autres items constituent des dosage du VMA ou de [155] erreurs thrapeutiques graves laldostrone. D mettant en jeu la vie du patient. [159] Sans commentaire. [149] A [156] DE La prise dun inhibiteur de D Il est galement indispensable lenzyme de conversion a Sans commentaire. dy associer un traitement par permis une diminution modre [157] diurse alcaline. Toutefois de IHTA, un effondrement de C lutilisation dallopurinol ne peut A - Labsence de protinurie est lactivit rnine plasmatique et se justifier que sil existe une na que trs peu affect la un argument important contre hyperuricmie importante. lexistence dune nphropathie scrtion daldostrone. Tout [150] cela milite en faveur dun glomrulaire qui dailleurs D nexpliquerait pas les anomalies hyperaldostronisme primaire Sans commentaire. (A) o la scrtion hyorolectrolytiques de cette [151] daldostrone est indpendante patiente. E ou quasi indpendante du B - Labsence de souffle, de A la recherche dune thrombose systme rnine angiotensine. facteurs de risque des veines caves et rnales, qui [142] E Sans commentaire. pourrait tre lorigine ou la consquence du syndrome nphrotique. Il faudra toutefois pratiquer au pralable une electrophorse des protides urinaires afin de sassurer quil ne sagit pas dune protinurie monoclonale, Il faudra galement sassurer dune hydratation correcte de la patiente ( deux examens utilisant des produits de contraste iods rapprochs). [152] A Il faut toutefois souligner les problmes que peuvent souligner la mise en route dun traitetement par fibrinolytiques proximit dun pisode traumatique. 29

[161] A Le traitement des HTA par hyperminralocorticisme primaire repose sur lAldactone la dose de 3 5 mg/kg/jour, soit des doses suprieures aux doses usuelles, ce qui explique lchec de la premire tentative. [162] AE E - Est le diagnostic voquer de principe, lantcdent hmaturique pouvant tre rattach un problme lithiasique. A - Peut tre voqu devant une insuffisance rnale modre associe une HTA ancienne. On devra pratiquer un fond doeil afin de rechercher dautres stigmates [160] dangiopathie. On peut CD toutefois tre surpris de Dans la recherche de la labsence de protinurie. En localisation de la source de lhyperaldostronisme, la pratique effet la nphroangiosclrose de dune biopsie rnale est bien sr IHTA modre chronique inutile (E). La pratique dune artriographie rnale (A) ou dun saccompagne dune protinurie. de lordre ou rtropneumopritoine sont des infrieure I g124 h. mthodes agressives, peu rentables quant la visualisation B - Labsence de protinurie est un puissant argument contre dun adnome et qui ne doivent pas tre proposes demble. La cette hypothse. C - La toxicit des AINS se mthode du dosage veineux manifeste par des insuffisances tag au cours de cathtrisme rnales aigus. Il faut bien (B) est une bonne mthode de distinguer toxicit rnale des localisation de ladnome et Ains et toxicit rnale des permet de diffrencier adnome et hyperplasie. Mais il faut doser antalgiques comportant de la ladostrone et non la rnine (lire phnactine. D - Labsence un item jusquau bout !). Lchographie et le scanner sont dhyperaminoacidurie, de parfois utiles mais leur apport est glycosurie, lge et IHTA sont souvent limit par la taille rduite autant darguments contre cette hypothse. de ladnome. Toutefois ils sont peu agressifs (C et D). En fait les [163] E deux examens les plus performants ne sont pas cits ici. A - Nest pas un hypouricmiant B - Augmente luraturie, ce qui Il sagit des dosages tags est contre-indiqu en cas de daldostrone par cathtrisme veineux et de la scintigraphie au nphropathie urique. C - Nest pas un traitement cholestrol marqu. La faible diminution de la pression artrielle est mettre sur le compte de lactivit hypertensive intrinsque de langiotensine Il et de lactivit hypertensive intrinsque des IEC et des bradykinines. La chute de tension eut t beaucoup plus brutale dans le cas dune HTA par stnose de lartre rnale ou IHTA dpend de lhyperactivit du systme rnine angiotensine. Dans une intoxication lacide glycrrhizique, laldostrone nest pas leve, ainsi que dans le phochromocytome. Enfin, dans un hyperaldostronisme secondaire, la scrtion daldostrone est dpendante du systme rnine angiotensine et aurait donc t trs diminue par la prise dun IEC. 30

hypouricmiant et augmente mme luricmie. D - Est indique dans les grandes hyperuricmies des hmopathies. [164] A Plusieurs facteurs contribuent latteinte interstitielle : lhyperuricmie, les lithiases, les surinfections urinaires. [165] DE A et B - Sont des thiazides hyperuraturiants donc non indiqus ici. C est un pargneur du potassium, peu efficace ds quexiste une insuffisance rnale et surtout contre-indiqu en raison du risque dhyperkalimie majeure, mme pour une insuffisance rnale modre. D - Est un bon traitement dattaque de IHTA, surtout chez un sujet encore relativement jeune. E - LAdalate tend de plus en plus faire partie de larsenal thrapeutique de IHTA chronique. Sa bonne tolrance et la quasi absence de contreindications en font un bon mdicament de premire indication. [166] CE Le traitement prventif de la lithiase urique (cest la forme neutre acide qui prcipite) repose sur lhyperdiurse alcaline. [167] CDE En cas dinsuffisance rnale chronique svre, plusieurs facteurs sont responsables de ratteinte osseuse: la diminution de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D avec induction dune ostomalacie et diminution de rabsorption

intestinale du calcium. Linhibition de la 1 alpha hydroxylation rnale et une tendance lacidose des insuffisants rnaux aggrave raltration osseuse de ces patients en mobilisant les tampons osseux. Tout ce qui peut contribuer rduire la carence en 1,25 dihydroxylase vit. D, augmenter les apports calciques, rduire la phosphormie, lutter contre lacidose de ces patients prvient les troubles osseux. [168] ABCE A - Les prostaglandines, drives de lacide arachidonique par la voie de la cyclooxygnase, sont dimportants modulateurs de lhmodynamique et des mouvements deau et de sodium du rein. Ds que les systmes de rgulation rnale sont fortement stimuls (cas de lhypovolmie), rinhibition de la cyclooxygnase bloque les systmes de contrle, et en particulier bloque la modulation des effets du systme rnine angiotensine avec risque dinsuffisance rnale aigu. Lassociation chez un mme sujet, dun rgime sans sel, de diurtiques, dinhibiteurs de renzyme de conversion et dAINS expose la survenue de faon quasi systmatique dune insuffisance rnale aigu svre, purement fonctionnelle et rversible, mais nanmoins grave en raison des troubles mtaboliques et de limportance de lhypovolmie pouvant tre atteinte. B - Les prostaglandines exercent une action natriurtique au niveau tubulaire. Leur inhibition est susceptible dinduire des rtentions hydrosodes importantes. Cet effet a t bien observ pour la phnylbutazone. C - Linhibition de la synthse des prostaglandines ne bloque pas la scrtion de rnine mais diminue

la rponse certains stimuli tel lorthostatisme. E - Enfin, certains cas de syndromes nphrotiques lsions glomrulaires minimes ont t rapports lusage des AINS. [169] AC Les protinuries tubulaires se caractrisent par leur taux relativement modeste (A) et par la large prdominance de protines de bas poids molculaire, qui normalement, aprs avoir t filtres par le glomrule doivent tre rabsorbes par le tubule. Leur prsence dans lurine traduit laltration de cette fonction tubulaire. La bta 2 microglobuline est une de ces protines de poids molculaire infrieur celui de lalbumine (C). La prsence dune hmaturie associe est un lment militant en faveur dune origine glomrulaire avec sans doute des lsions de prolifration. Le caractre slectif ou non de la protinurie, quand celle-ci est compose en majorit dalbumine est un indice permettant de diffrencier lsions glomrulaires minimes ou lsions glomrulaires histologiquement dcelables. Mais il sagit toujours de protinurie glomrulaire (D). Litem E est galement un indice de non slectivit. [170] CDE Au cours de linsuffisance rnale chronique svre, il y a lvation de lure et de la cratinine (A,B), tendance lhyperkalimie et Ihyperphosphormie par diminution de leur excrtion rnale (C,D). Une anmie est souvent associe, multifactorielle (syndrome inflammatoire, hmolyse, 31

carences multiples et en particulier martiale, dficit en rythropotine). Cependant cette anmie est classiquement normochrome et non hypochrome (E). [171] AB QCM trs litigieux! On ne dispose pas de la clearance actuelle de la cratinine ni mme du taux srique correspondant lintitul de la question, en effet le seul lment fourni est le taux mesur il y a un an. si lon se rfre alors cette donne, une insuffisance rnale modre ne requiert alors aucune mesure dittique particulire sauf en cas de particularit lie la nphropathie responsable. Toutefois certains auteurs prconisent, mais pour des stades plus avancs de linsuffisance rnale, une diminution des apports protidiques, ce qui ralentirait lvolution vers linsuffisance rnale. En pratique ces mesures doivent intervenir pour des clairances infrieures 20 ml/min. A partir de ce stade, tous les auteurs saccordent conseiller un apport quotidien de protides de lordre de 0,7 1 g/kg/j de protides. En raison de latteinte du mtabolisme de la vitamine D, il est conseill, pour des clearances infrieures 10-20 ml/min,.une supplmentation. Litem C vise limiter les apports en potassium et ne sapplique que pour les insuffisances rnales avances, dont la clearance est infrieure 10-20 ml/min. Litem D ne sapplique que pour les patients anuriques. Chez les patients non anuriques o il y a au contraire perte de capacits dadaptation, une telle restriction peut conduire un

tat de dshydratation intracellulaire svre. Litem E est strictement hors de propos. La seule indication dun rgime hypocalorique en nphrologie est lassociation nphropathie. ..obsit [172] E Cette rponse est peu satisfaisante. Le tableau expos voque une hypovolmie efficace, indpendante de son tiologie. Le seul item pouvant produire une dpltion volmique est E. Les items A, B et C induisent une rtention hydrosode. Litem D ne permet pas de prjuger lvolution du secteur extracellulaire. [173] BD Ces deux lments sont susceptibles dinduire une hypovolmie et daggraver ainsi linsuffisance rnale par un facteur fonctionnel. La prise de ttracyclines, si ces produits sont prims, est susceptible dinduire une nphropathie tubulaire. Les items C et E sont susceptibles dinduire des perturbations mtaboliques, hyperkalimie ou hyponatrmie, mais non une majoration de linsuffisance rnale. [174] AD Il y a dficit de la 1 alpha hydroxylation rnale de la vitamine D au cours de linsuffisance rnale. Il y a alors diminution de labsorption calcique et atteinte osseuse; il y a aussi hyperparathyrodie secondaire avec atteinte osseuse. Cette hyperparathyrodie nentrane toutefois pas dhypophosphormie cause de la diminution de lexcrtion rnale du phosphore. Lhyperphosphormie est partiellement responsable de linhibition de la 1 alpha

hydroxylation. Le taux de 125 vitamine D3 est donc abaiss (A), le calcium osseux diminu (B), le taux de parathormone lev (C), le bilan calcique ngatif (D) et le calcium ionis abaiss (E). [175] ACE A C - Reprsentent des cas de fausses hyponatrmies, o la natrmie nest plus le reflet de losmolarit plasmatique en raison de lexistence dautres osmoles. Dans le cas des hyperglycmies, ce tableau se rencontre dans les comas hyperosmolaires. Au cours du traitement par un diurtique il peut y avoir hyponatrmie lorsque la perte en sel excde la perte en eau. Cela correspond au tableau dhyponatrmie par dpltion. Dans le syndrome de Conn, il y a rtention hydrosode avec hyperhydratation extracellulaire pure et le secteur intracellulaire est normal ; il peut mme y avoir hypernatrmie, en raison de lactivit hydro-urtique. cest dire anti ADH des corticodes. [176] A Lanalyse des examens biologiques et du tableau clinique permet de conclure une hypoosmolarit sanguine, cest--dire une hyperhydratation intracellulaire, associe une hydratation extracellulaire normale et une osmolarit urinaire normale, cest--dire trop leve en gard lhypo-osmolalit sanguine, Ce tableau correspond une scrtion inapproprie dADH (A). Linsuffisance surrnale aigu saccompagne dune acidose hyperkalimique avec diminution du secteur extracellulaire (B). Une 32

nphropathie avec perte de sel entrane galement une diminution du secteur extracellulaire (C). Il ny a enfin ni signe dinsuffisance cardiaque (D) ni de cirrhose (E). Lorigine de cette scrtion inapproprie dADH est vraisemblablement un syndrome paranoplasique, satellite dun cancer bronchopulmonaire. On rappelle, que les cancers bronchopulmonaires les plus frquemment lorigine dune scrtion inapproprie dADH sont les cancers anaplasiques petites cellules. [177] A Il existe de fait une augmentation du secteur extracellulaire dans le syndrome de Schwarz Bartter. Cette hypervolmie, cliniquement latente est mise en vidence par la mesure des espaces de dilution isotopique. Les autres items sont faux, en particulier il existe une osmolarit urinaire leve ou tout au moins suprieure losmolarit plasmatique. [178] BD Losmolarit urinaire est leve pour ce patient car suprieure losmolarit plasmatique qui est abaisse. [179] C La restriction hydrique est le premier lment du traitement de ces patients qui sont toujours exposs la survenue dune intoxication par leau. [180] A Escherichia coli est le germe le plus frquemment retrouv lorigine dinfections urinaires basses (80%) ; le Protus mirabilis tant derrire (10 15%). Lors de rinfections court terme, le tierc est le

doit donc tre entreprise, passant en particulier par un examen gyncologique, la recherche, en particulier, dune bride hymnale rsiduelle. [183] D La rsistance au traitement doit faire rechercher un facteur favorisant. Protus mirabilis favorise la survenue de lithiase phosphato-ammoniacomagnsienne en alcalinisant les urines par raction de son urase (transformation de lure avec libration dammonique). [184] C Il sagit dun patient g, prsentant: a) un syndrome infectieux svre point de dpart urinaire b) des troubles de la conscience sans signe de localisation c) une insuffisance rnale avec chute de la natriurse et dshydratation intracellulaire modre. Il sagit enfin dun patient diabtique et hypertendu sous bta-bloquants et sulfamides hypoglycmiants. Le syndrome infectieux, les troubles hydrolectrolytiques ne peuvent expliquer les troubles de la conscience Labsence de signes de localisation milite contre un accident vasculaire [182] crbral. CDE A - La Gentalline nest pas une Par contre, la survenue dun trouble de la conscience chez antibiothrapie de premire un diabtique doit faire intention dune infection urinaire systmatiquement voquer un basse. coma du diabtique (tiroir) : B - Inconcevable. c - Premier lment du traitement hypoglycmie, acidoctose, acidose lactique, coma anti-infectieux : assurer un flux hyperosmolaire. li ny a pas vsical important. dacidose vidente, D - Evident. rhyperglycmie ou une E - Il sagit dune infection importante glycosurie ne sont urinaire rcidivante chez une femme. Une enqute tiologique pas mentionnes. Par contre de suivant: E. Coli (60%), Klebsiella Pneumoniae (30%) et Proteus (15%). Chez les patients oprs ou sonds: Klebsiella Pneumoniae (50%), Proteus (toutes espces confondues) (30%), E. coli (10%). Le streptocoque D est un contaminant frquent, qui pour tre pris en compte, devra tre retrouv plusieurs reprises et saccompagnant dune leucocyturie leve. Le staphylocoque dor se retrouve chez les patients souffrant dune affection prostatique, dune infection urinaire, aprs manoeuvre instrumentale ou souffrant dun abcs du rein. Le staphylocoque blanc est retrouv dans 2% des infections urinaires basses et surtout chez la jeune femme. [181] CD A - La densit urinaire na aucun rapport avec linfection. B - Une hmaturie macroscopique peut tout fait accompagner une infection urinaire sans valeur localisatrice. Elle devra nanmoins faire suspecter une autre cause de saignement. C - Evident. D - Aucune valeur localisatrice de linfection. E - La prsence de cylindres milite en faveur de lorigine tubulaire des leucocytes. 33

nombreux lments militent en faveur de lhypoglycmie : prise dhypoglycmiant, jen vraisemblable du patient, insuffisance rnale. [185] C Le calcul de la clearance de la cratinine est identique de 7 77 ans et compte tenue de la masse musculaire rduite du sujet, une clearance de 120 ml/min correspondrait chez ce sujet de 65 kg une cratininmie de lordre de 60 mcM ce qui correspond une clearance de lordre de 120/3 = 40 ml/min. Enfin la cratininmie nest pas influence par le rgime mais uniquement par la masse musculaire du patient et sa filtration glomrulaire. [186] ABC Les items A et B ne posent pas de problme et sont de connaissance pure. La fivre nest pas un des lments du tableau dinsuffisance rnale fonctionnelle mais a contribu la dshydratation, facteur dinsuffisance rnale fonctionnelle. [187] BD Il y a quilibre entre les osmolarits intracellulaire et extracellulaire. Le nombre dosmoles intracellulaires tant fixe, les variations de losmolarit intracellulaire et donc extracellulaire sont dtermines par les variations de lhydratation intracellulaire. Losmolarit extracellulaire voluant de faon parallle la natrmie sauf en cas dautres agents osmotiquement actifs. [188] Ac ce Q.C.M. est particulirement ambigu et mal pos. A - Est exact et surtout en

raison de ltat de dshydratation importante probable de ce patient. B - Lchographie peut montrer une lithiase ou son ventuel retentissement, mais pas systmatiquement, en particulier si la lithiase se trouve au niveau du tiers moyens de luretre. c - Le plus urgent dans ce contexte est ladministration de glucose afin de traiter lhypoglycmie vraisemblable de ce sujet, la recherche dun obstacle, en particulier blocage durines, aprs la correction de lhypoglycmie et de la dshydratation de ce patient. D La sensibilit de la fosse lombaire, le ballonnement abdominal, linsuffisance rnale doivent faire discuter un obstacle. Lexistence dune grosse prostate galement ; en effet, plusieurs hypothses peuvent tre discutes pouvant expliquer la constitution dun obstacle. soit il y a rtention durine et retentissement sur le haut appareil, soit il y a envahissement du trigone par un cancer de la prostate (remarquez leffacement du sillon mdian) avec obstruction urtrale unilatrale. Il peut tout fait y avoir anurie par obstacle sur un rein et insuffisance rnale fonctionnelle pour le rein pargn. E - Labsence de globe, gnralement bien retrouv chez un sujet relativement maigre en dpit de la mention dun pannicule adipeux dans lnonc, et labsence de besoin mictionnel, labsence dtat dagitation, militent contre lexistence dune rtention. si tous les sujets gs prsentant une prostate discrtement augmente de volume taient en rtention I... [189] E Question annule lors du concours.

La rponse aurait t E : rptition du temps cystographique et en particulier du temps permictionnel qui sera ralis sur de grands clichs englobant les reins pendant la miction. [190] Bc A - On peut effectivement avoir une image de rein muet si la destruction parenchymateuse est importante. Cela ne constitue pas nanmoins un aspect typique. B - Il est classique de pouvoir observer une hypotonie des cavits excrtrices avec un aspect de dilatation. C - Laspect en massue des calices devenus convexes est classique. D - Il existe, et cest limage squellaire de reflux la plus vocatrice, une atrophie corticale en regard des calices dforms et non une hypertrophie. E - Aspect non dcrit dans la littrature. [191] ABDE A - Est indispensable avant de dbuter le traitement. B - Est ncessaire pour adapter le traitement. C - Cest un antibiogramme. D - Indispensable pour adapter la posologie des antibiotiques. E - Utile.mais non strictement indispensable pour prciser dventuels effets secondaires, lefficacit habituelle du traitement. [192]

Wallace et Petersdorf) on proposera un traitement dattaque par exemple par lassociation bta-lactamineaminoside, relay par une prophylaxie anti-infectieuse continue par une quinolone par exemple. Ce traitement ne se conoit enfin que dans loptique dun traitement chirurgical. [193] BD L encore la rponse est difficile en labsence de donnes prcises. Il sagit dindications dlicates qui doivent tre examines cas par cas. Il semble toutefois raisonnable de proposer a priori et en labsence dautres donnes les items B et D.

[194] ACE QCM ambigu nouveau : la solution A est rcuse. La correction du reflux peut prvenir la survenue dune lithiase coralliforme, mais cet effet bnfique est d la disparition des infections urinaires. Litem A est intrinsquement exact, mais doit tre rcus compte tenu de lnonc prcisant en dehors des infections urinaires. Lintrt majeur de la chirurgie du reflux est de stopper le processus de dgradation de la fonction rnale par nphropathie interstitielle chronique. Soulignons nouveau lambigut de ce QCM. En effet stricto sensu, la pylonphrite chronique correspond linfection chronique des cavits pyliques et du parenchyme. Compte Rponse impossible. tenu de lnonc, litem devrait Aucun des items proposs nest tre rcus. Cependant, le satisfaisant. Devant une terme de pylonphrite infection urinaire rcidivante chronique est souvent germe multirsistant survenant abusivement utilis pour sur une lsion urologique (type dsigner toute nphropathie IV de la classification de interstitielle chronique, et alors 34

chronique, moins que la pathologie responsable soit traite. Cette volution est entrecoupe de phases de rmissions +1- spontanes. Les divers traitements proposs nont jamais dmontr leur efficacit. [205] E La survenue daccidents thromboemboliques constitue lune des complications les plus frquentes, avec la survenue dpisodes infectieux, du syndrome nphrotique. [206] A Rponse peu satisfaisante, le [202] mannitol ntant pas employ. ABC On utilise en fait lassociation La corticothrapie est essentiellement efficace sur les perfusion dalbumine, Lasilix. [207] formes glomrules D optiquement normaux, forme Il ny a pas de signes dIVG ni moins frquente chez ladulte, dIVD (items A et B). Le ce qui justifie la PBR territoire des oedmes systmatique, mais pouvant concerne aussi bien le territoire nanmoins survenir chez un QUESTION ANNULEE. cave suprieur que le territoire adulte. Dans IHTA par atrophie rnale cave infrieur, Il ny a pas de [203] unilatrale, la stratgie doit suivre C E signes allergiques au moment la dmarche habituelle du de linstallation des oedmes ; Il y a inflation du secteur traitement de lHTA. A noter que extracellulaire, mais au seul en particulier ils ne sont pas latteinte cardiaque est une profit du secteur interstitiel. Ceci prurigineux. hypertrophie et non une [208] saccompagne dune insuffisance congestive. Elle ne AB hypovolmie circulante, avec contre-indique donc pas Remarque : si vous aviez des hyperaldostronisme lutilisation dun bta-bloquant, doutes pour rpondre au 1, il secondaire, avec donc ARP intressant par ailleurs car fallait lire la question 2 Au cours leve, aldostrone leve et dpresseur du systme rnine fuite potassique. Lhypotension du syndrome nphrotique, la angiotensine. Le thiazide est ici orthostatique est un stigmate de gnse des oedmes rsulte de non indiqu en raison de la fuite du srum du cette hypovolmie efficace. lexistence dune insuffisance compartiment circulant vers le [204] rnale. De surcrot, au cas o il compartiment interstitiel BC conserverait quelque activit, il En prsence dune glomrulite cause de la chute de la est dconseill de lutiliser en pression oncotique des protides extramembraneuse, il faut raison de lhypokalimie quil intravasculaires. Il y a alors rechercher une pathologie pourrait majorer. hyperaldostronisme gnrale associe, [200] secondaire, car il y a schmatiquement une ACD hypovolmie efficace, et la collagnose type lupus chez Le diagnostic voqu par ce cas ladulte jeune, et une pathologie rtention hydrosode ainsi est celui de syndrome obtenue contribue augmenter maligne chez le sujet g. nphrotique. le volume des oedmes, car il Lvolution se fera de faon A - Il y a baisse du calcium par ny a toujours pas de protides progressive et trs lentement diminution de la fraction lie aux vers linsuffisance rnale pour maintenir leau et le sel litem est exact. Il existe en effet dans le reflux deux mcanismes de lsions rnales : la survenue dinfections urinaires rcidivantes, ventuellement compliques par la survenue dune lithiase coralliforme, et, dautre part, les - coups urodynamiques engendrs par le reflux. [195] ACDE Voir question prcdente. [196] E Voir questions prcdentes. [197] C Voir questions prcdentes. [198] E Compte tenu de la svrit de lHTA ayant dj entran des signes cardiaques et ophtalmologiques, litem E est le plus vraisemblable. [199] protines. B - Cf rponse en A. C - Souvent la protidmie est comprise entre 50 et 60 g/l, elle est parfois plus abaisse encore. D - Critre de la dfinition du syndrome nphrotique. E - Il y a au contraire hypercholestrolmie. Lhyperlipidmie du syndrome nphrotique tant du type lia, llb ou IV. [201] E Sans commentaire, connaissance pure. 35

dans le compartiment vasculaire. [209] CD A - Il ny a pas de problme cardiaque justifiant la mise sous digitaliques, qui seraient dailleurs manipuler avec la plus extrme prudence en raison de Ihypokalimie. B - Il ny a pas dacidose et lapport de sel contribue accentuer la formation des oedmes. C - Cest effectivement une attitude thrapeutique justifie, car cest permettre un retour vers le compartiment vasculaire du liquide interstitiel. D - Constitue un des traitements idaux de la situation, par son action antialdostrone. E - Difficile manipuler, ce dautant que le sujet est en hypovolmie efficace. [210] E sagissant dun patient adulte, une ponction biopsie rnale devra tre toutefois systmatiquement pratique. Le traitement sera en particulier suivi sur lvolution de la protinurie. [211] B La poursuite de la corticothrapie tant inefficace, le traitement tiopathognique devra tre guid par les rsultats de la PBR. Par ailleurs il convient de poursuivre un traitement symptomatique (restriction sode, alimentation hyperprotidique et enrichie en potassium, sauf si insuffisance rnale, diurtique) associ un traitement prventif de la survenue daccidents thromboemboliques, car une des grandes complications des syndromes nphrotiques est la survenue de phlbothrombose, le risque tant corrl limportance de la protinurie et de lhypoprotidmie.

[212] ABCDE Sans commentaire, connaissance pure. [213] B A - Le caractre modr et rcent de lhypertension artrielle, labsence dune discrte protinurie milite contre le diagnostic de nphroangiosclrose. B - Plus prcisment le tableau est vocateur dHTA sur atrophie corticale segmentaire, survenue au dcours dun pisode de pylonphrite, sur obstacle vraisemblable. C - Il ne faut pas confondre ncrose corticale et atrophie corticale segmentaire. Le tableau de la ncrose corticale est celui dune insuffisance rnale aigu svre : une ncrose tubulaire anurique qui ne rgresse pas... D - Labsence de protinurie est en dfaveur de ce diagnostic. E - Il ny a pas de toxicit rnale du Catapressan, qui par contre est limin par le rein. [214] E Cest lexamen de choix permettant le diagnostic de la question 55. Toutefois, cet examen peut tre utilement remplac par lchographie. [215] E Lexistence dune image hyperdense associe un cne dombre voque une lithiase ou une calification. Cest un argument en faveur dune pylonphrite chronique obstructive. [216] A Comme dans lhypertension artrielle rnovasculaire, le dosage spar de IARP permet dvaluer la responsabilit du rein atteint dans la gnse de 36

cette HTA. [217] AB Attention, il ne faut pas confondre activit rnine plasmatique et taux dangiotensine Il! On rappelle que les diurtiques augmentent tous IARP, que le systme rnine-angiotensine est sous la dpendance du systme sympathique bta au niveau rnal, il est donc dprim par les bta bloquants et par les antihypertenseurs daction centrale, que les vasodilatateurs stimulent le systme rnine-angiotensine et quen inhibant la production dangiotensine Il, les inhibiteurs de lenzyme de conversion stimulent de faon trs importante IARP. [218] BC QUESTION ANNULEE. Ces deux mdicaments ont une action antialdostrone directe ou indirecte susceptible de favoriser lpargne potassique. [219] ABE Respectivement responsable de perte potassique digestive et rnale. Seul litem E entrane galement une HTA associe ralisant un tableau dhyperminralcorticisme primaire. C et D induisent plutt des hyperkalimies. [220] AD Une HTA avec hypokalimie voque de principe un hyperminralocorticisme primaire ou secondaire. Labsence de toute signe vasculaire associ permet dans un premier temps dcarter litem B. [221] A Sans commentaire, connaissance pure.

[222] BD B - Evident, IARP est faiblement stimulable, et des diffrences existent entre les diffrents types dhyperaldostronisme primaire. [223] B Evidence, tout en sachant quil faut avoir recours des doses suprieures aux doses courantes. [224] C Normocytaire car 18%12.000.000 = 90 cm3 et argnative car 4%12.000.000 = 80 000 (< 100.000). [225] D On rappelle que lanmie de linsuffisance rnale est multifactorielle et classiquement normocytaire. Elle est argnrative ou hyporgnrative cause du dficit en rythropotine. Cependant le cas prsent est curieux et doit veiller la mfiance et la recherche dune autre cause danmie, car la polykystose saccompagne habituellement dune polyglobulie, mme au stade terminal, ou tout au moins trs souvent de labsence danmie. Par ailleurs, mme pour une insuffisance rnale chronique habituelle, le chiffre est trop bas. On devra en particulier rechercher un saignement digestif frquent chez les urmiques. A - Le chiffre est trop abaiss pour un signe dinflation volmique extracellulaire bruyant (OAP...). B - Il est exceptionnel quune hmaturie entrane une anmie. C - Cest un des mcanismes de lanmie des urmiques, mais il vient derrire la carence en rythropotine. E - Il ny a pas de splnomgalie

dans la polykystose et il nen est pas fait mention dans lnonc. [226] A Les troubles de rhmostase des urmiques sont essentiellement lis une atteinte de rhmostase primaire. [227] D Retour la normale. En pratique, il existe trs souvent une discrte inflation hydrosode due la corticothrapie de la greffe, un tat inflammatoire d aux ractions de rejet ou aux infections intercurrentes, une carence nutritionnelle due laccumulation de ces facteurs (hospitalisation frquente, rgime dsod pauvre en sucre, donc insipide...etc) et rhmatocrite est souvent de fait entre 35 et 45%... [228] E Lhistoire est trs vocatrice : notion dune nphropathie, voluant progressivement vers rinsuffisance rnale chronique, dcouverte dans lenfance (existence de dpts de hyalinose cours dun syndrome nphrotique impur. Notion dune volutivit de cette nphropathie (Cr = 142 + protinurie). Enfin apparition de signe dinflation volmique intra et extracellulaire au dcours dun pisode volutif rcent. Pour anecdote, citons lodeur ammoniacale de lhaleine. Les autres items ne dcrivent pas le tableau. [229] A Compte tenu du contexte... notons loligoanurie qui accompagne ltape ultime de cette nphropathie. Cette oligurie est lorigine de la rtention hydrique et 37

hydrosode de cette patiente, ainsi que de son hyperkalimie. Les items B, D et E nentranent pas dhyperkalimie, voire mme une hypokalimie (D et E). Litem C entrane une hyperkalimie, mais on ne peut voquer ce diagnostic devant ce tableau de rtention hydrosode manifeste... [230] D De mme que pour les autres rponses les items A et B sont limins. Il ny a pas de notion de prise de diurtique et la patiente est anurique... Une restriction sode ne peut suffire elle seule induire une telle hyponatrmie, et ne saccompagne pas de signes de rtention hydrosode prcisment. Il y a hyperatrmie car il y a excs dapport hydrique chez une patiente dont la perte rnale deau est quasi nulle. [231] E Le traitement de linsuffisance rnale chronique arrive au stade ultime de son volution. Notons que ladministration dantialdostrone est formellement contre-indique en raison du risque dhyperkalimie... qui est de toute faon dj constitue. Lapport de solut sal isotonique ne ferait quaccrotre lhypervolmie extracellulaire de cette patiente. Le solut bicarbonat isotonique aurait le mme effet. Ladministration de prednisone na jamais constitu le traitement dune hyponatrmie. [232] BC B - Peut permettre une rmission transitoire le temps de trouver une place dans une ranimation quipe dun rein artificiel. A - Peut effectivement diminuer

de faon transitoire la kalimie mais au prix dune inflation supplmentaire du secteur extracellulaire. Remarquons dailleurs que la prescription de deux litres de bicarbonate de sodium semi-molaire correspond une augmentation de 6 litres du secteur extracellulaire chez cette patiente anurique, sans compter le transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. D - Est contre-indiqu. E - Inefficace. [233] AE On rappelle quau cours de linsuffisance rnale il existe une altration de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D, responsable dune ngativation du bilan calcique et dun hyperparathyrodisme secondaire. [234] C A - Posologie non adapte et de toute faon excessive mme chez le sujet normal. B - Idem. c - Option raisonnable tant dans le choix de lantibiotique que dans la posologie qui nest pas modifier car le mtabolisme est hpatique. D - Posologie adapter (une fois par semaine ou par quinzaine chez linsuffisant rnal au stade de la dialyse), sadministrant exclusivement par voie parentrale et ne devant tre administre que sil y a forte suspicion dinfection staphylococcique. E - Posologie excessive mme chez le sujet sain. [235] AB On relve dans lobservation lge, le globe, lassociation dincontinence et de troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie).

[236] ABC Le TR permet lexploration de la prostate et non de lurtre. Le lobe mdian nest peru que sil est trs hypertrophi. Enfin adnome et cancer sont les deux hypothses diagnostiques envisager. Rappelons que le dveloppement postrieur apprci par le TR nest pas forcment corrl limportance des troubles mictionnels. [237] A Il faut lever lobstacle et soulager le patient. Si linsuffisance rnale est en rapport (anurie par obstacle sur rtention nglige), il faudra surveiller la survenue dun syndrome de leve dobstacle. [238] A A - Permet le diagnostic de latteinte rnale (dilatation ou non des cavits pylocalicielles, petits reins ou gros reins), lexploration de la vessie et de la prostate. B - Ne montrera rien car le patient est en insuffisance rnale importante. Il faudra raliser des clichs trs tardifs pour entrapercevoir un nphrogramme de mauvaise qualit. C D - Nexplore pas le rein. E - Nexiste pas. [239] QUESTION ANNULEE. On ne pouvait y rpondre ne connaissant pas la nature de lobstacle. En cas dadnome on propose une rsection ; en cas de cancer et en fonction de lextension on discute une rsection ou surtout une hormonothrapie (B ou C). [240] AC Il sagit dune tumeur 38

testiculaire. On doit donc pratiquer un examen anatomopathologique de lorchidectomie. Il ne sagit pas dune biopsie mais dune orchidectomie complte avec examen de toute la pice. [241] ABD A B - Permettent de rechercher une extension aux ganglions lomboaortiques ou au mdiastin et aux poumons. D - Si les rsultats sont positifs et mme si lhistologie ne trouve pas de lsions, on doit considrer la tumeur comme un chroriocarcinome, et envisager une chimiothrapie demble, forte mme si le bilan dextension est ngatif. [242] B Ce traitement sera suivi dune chimio et dune radiothrapie, si lhistologie confirme le diagnostic dextension. [243] AD Sans commentaire. [244] AD Eventuellement complt par une chimiothrapie lgre type chlorambucil seul. [245] AE Il est fondamental de bien contrler IHTA pour viter la survenue daccidents vasculaires crbraux. Les thiazidiques sont inefficaces en cas dinsuffisance rnale. Les bta bloquants sont une bonne indication dans ce cas mais ils sont manifestement insuffisants : en effet le pouls est 58/mn, la posologie est donc suffisante. Il faut donc rajouter un second traitement. [246] ABC A - Est viter du fait de linsuffisance rnale et du

risque dhyperkalimie. Les autres items sont possibles, mais - le rgime dsod ne doit tre prescrit quen fonction de la natriurse, car il existe frquemment une fuite sode urinaire dans la polykystose rnale - le Lasilix risque daggraver la fuite urinaire de sodium et de favoriser lapparition dun facteur fonctionnel surajout. Le diurtique, mme sil nest pas formellement contre-indiqu, nest lvidence pas une bonne indication dans ce cas. [247] ABDE Si le taux dure sanguine est trop lev par rapport la cratininmie, cela signifie quil existe un catabolisme azot. Il faut donc prescrire un rgime normoprotidique. Les boissons doivent tre adaptes la sensation de soif, sans restriction abusive. Les bta-bloquants ne sont pas contre-indiqus. [248] BE La transmission est autosomique dominante. Lchographie est un examen fiable et reproductible. Elle permet de diagnostiquer les cas asymptomatiques et permet de prendre les mesures pour prvenir IHTA, les lithiases et les infections. [249] ABCE Il faut corriger lhyperphosphormie et lhypocalcmie, responsables de lostodystrophie rnale. D - Aucun rapport. [250] ABCE A - Linsuffisance rnale dans lvolution de la PKR est dapparition lente et progressive, dans un dlai de 10 20 ans.

Cependant, le dficit rnal est assez avanc dans ce cas. La dialyse est souvent ncessaire aux alentours de 50 ans. B - En effet, la profession de chauffeur routier est difficilement compatible avec une hmodialyse. C - Evident. E - En prvision de rhmodialyse. [251] E Par dfinition, un syndrome nphrotique comporte une protinurie > 3 g124h. On ne peut donc cocher A. Aucun argument pour une HTA maligne dans cette observation. La glycmie jeun est normale, ce qui limine un rein diabtique qui survient lors de diabtes anciens dsquilibrs. La toxicit rnale des thiazides ne donne pas de protinurie. [252] D Il ne sagit pas de complications rnales de la lithiase, car il ny a pas de retentissement urographique de la lithiase sur le rein sus-jacent. Il ny a pas de leucocyturie apparemment. Lexistence dune hyperprotidmie, dune VS acclre chez un homme de 64 ans, doit faire voquer un mylome dans ce contexte, dautant quon ne nous prcise pas la nature de la protinurie. [253] CE C - Permet la caractrisation du pic monoclonal et sa quantification. E - Pose le diagnostic de mylome en montrant plus de 15% de plasmocytes dystrophiques. [254] E En effet, la dshydratation 39

entrane par lUIV risque de faire apparatre une insuffisance rnale aigu par prcipitation intratubulaire de chanes lgres. [255] ACD A - Une hypercalcmie est frquente lors du mylome. B - Linsuffisance rnale en ellemme entrane plutt une hypocalcmie. C - Evident. D - Le facteur fonctionnel pouvant rsulter de lhypercalcmie, de la prise de diurtiques. Aprs correction de ces facteurs seul restera le facteur organique. E - Bien que lhmoconcentration due la prise de diurtiques joue dans lvaluation de la protidmie, il existe par ailleurs une hyperimmunoglobulinmie monoclonale lie au mylome. [256] C Il sagit dun syndrome nphritique aigu typique associant des oedmes, une HTA, une protinurie avec hmaturie, une oligurie et une insuffisance rnale aigu. [257] ABDE Tous ces lments font partie du syndrome nphritique aigu. Lhypercalcmie ne tmoigne que de linsuffisance rnale. [258] AB A - La radio de thorax simpose car il existe manifestement une surcharge pulmonaire. B - Le complment srique est abaiss et constitue un bon facteur dvolution, son taux devant remonter rapidement en cas dvolution favorable. c D E - Nont aucun intrt puisquil sagit dune atteinte glomrulaire.

[259] BcE Il existe une hyperhydratation intracellulaire dont tmoigne lhyponatrmie, et une hyperhydratation extracellulaire dont tmoignent les oedmes et IHTA. Il ny a pas dHTA maligne, le fond doeil ne montrant pas doedme papillaire. Enfin il existe un oedme pulmonaire dont tmoignent les crpitants aux deux bases. [260] ABE Le type histologique est trs important pour le pronostic et la PBR doit tre faite lors dune G.N.A de ladulte. En effet, elle peut montrer des signes de glomrulonphrite subaige maligne avec croissants diffus extracapillaires. Dans ce cas, il existe frquemment une anurie et linsuffisance rnale saggrave rapidement. Enfin, litem C est discutable, car lors de ces glomrulonphrites malignes, IHTA est souvent modre par rapport la G.N.A banale. On peut donc discuter de rpondre A, B, C ou E. [261] ACE Dans quelques cas on a pu arrter lvolution vers linsuffisance rnale terminale en associant ces 3 thrapeutiques. [262] ANNULEE [263] E A - Les causes dhypertrophie rnale sont lamylose, le diabte, la polykystose rnale et lhydronphrose bilatrale. B - Les reins sont homognes, donc il ne sagit pas dune polykystose rnale. CD - Les reins sont petits dans ce cas. [264] CE

Il existe dans ce cas un hyperaldostronisme secondaire avec levation de IARP. La pression artrielle est basse du fait de lexistence dune hypovolmie. [265] B A - Lvolution vers linsuffisance rnale est lente et relativement rare (20% 30% des cas). B - Il faut rechercher une cause sous jacente : lupus, cancer profond, mdicaments (sels dor, D-penicillamine, captopril, trimthadione...), infection (syphilis, paludisme, hpatite B...). C - Environ 20% de rmission spontane. D, E il ny a pas de traitement vritablement efficace. [266] CE A - Les causes de ncroses papillaires sont: pylonphrite aigu, diabte, drpanocytose, abus danalgsiques. B - Complique parfois une ncrose tubulaire aigu. C - Le mot rapide suggre de ne pas cocher cet item. En effet, IHTA est rarement importante au cours des syndromes nphrotiques du fait de lexistence dune hypovolmie. Dautre part, IHTA lie une insuffisance rnale organique pourrait tre discute puisque la survenue est tardive par les GN extramembraneuses. Dun autre ct, cest une ventualit toujours possible... E - Par le biais des modifications plaquettaires et de la coagulation, notamment la fuite urinaire dantithrombine III. [267] B LHTA maligne nest pas dfinie 40

par des chiffres tensionnels mais par son retentissement oculaire (oedme papillaire) cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche aigu) et rnal (insuffisance rnale). [268] ABCDE LHTA maligne peut compliquer toutes les HTA, essentielle ou secondaires, et peut mme tre rvlatrice et apparatre de novo. [269] C Il existe dans ce cas une hyperactivit de laxe rnineangiotensine avec hyperaldostronisme secondaire. La soif est lie lhyper-angiotensinmie. [270] ABC La P.B.R.dans IHTA maligne montre - une ncrose fibrinode - une endartrite prolifrante bouchant les artrioles intralobulaires - des altrations glomrulaires de type ischmique. [271] B Il faut utiliser dans ce cas des vasodilatateurs type npressol ou diazoxide, ou des inhibiteurs de lenzyme de conversion, en veillant corriger Ihypovolmie dmasque par une vasodilatation brutale. [272] C Il sagit dune insuffisance rnale chronique gros reins. On peut donc ne retenir que B et C. La notion dantcdent dHTA familiale prcoce, le patient prsentant lui-mme une HTA prcoce, limage urographique, font retenir le diagnostic de polykystose rnale de ladulte. [273] A Evident.

[279] B A - Non, les reins restent hypertrophis malgr linsuffisance rnale chronique. C - Parfois rvlatrice, elle saccompagne dune fuite sode urinaire D - Elle est modre et intermittente le plus souvent E - II existe des cas sporadiques. [280] ABC A - Protinurie importante. D - Cest le contraire : hypocalcmie. [281] ABCDE Les causes classiques de nphropathies interstitielles ANNULEE sont [276] - les infection rcidivantes, C favorises par des A B E - Sont hyperkalimiants, malformations urinaires ou des donc viter. D - Est un thiazidique, inefficace lithiases - labus danalgsiques type en cas dinsuffisance rnale. phnactine Seul le furosmide est utilisable certains dsordres comme diurtique au cours de mtaboliques : hypercalcmie, linsuffisance rnale chronique. hyperuricmie, hypokalimie [277] pour certains. C Evident: il existe des antcdents [282] NNULEE familiaux (la transmission de la polykystose rnale est autosomique dominante). [283] Par ailleurs, il sagit dune insuffisance rnale gros reins. ANNULEE En labsence de diabte et [284] damylose. Le diagnostic retenir est donc polykystose rnale de ANNULEE ladulte. [285] Les autres items A B D donnent une insuffisance rnale petits ANNULEE reins. [286] E - Pas de protinurie donc faux. [278] ANNULEE B [287] Evident: lchographie rnale fait BD le diagnostic en montrant deux B - En raison de la protidmie gros reins occups par des et de rhmatocrite levs. cavits anchognes. Elle D - En raison de rhyponatrmie. permet en outre de rechercher [288] dautres kystes, en particulier D hpatiques (30 60 % des cas). D - Lintoxication digitalique [274] CD C - Du fait de sa richesse en potassium. D - Trs riche en potassium. E - Est discutable, non pas tant cause de linsuffisance rnale (la ration protidique devant tre rduite pour une clairance aux alentours de 30 40 mI/mn) mais plutt pour la richesse de la viande en purines dans le cadre de son hyperuricmie (viter surtout les abats, la cervelle). Donc la rponse est un peu malaise. Par contre A et B peuvent tre consomms sans problme. [275] 41

peut entraner un blocage de la conduction auriculaisre ou auriculoventriculaire. [289] CDE Lhyponatrmie 120 impose larrt du diurtique et un apport sod associ la restriction hydrique puisquil sagit dune hyponatrmie de dpltion. [290] ABC Sans commentaire. [291] BCDE Une insuffisance cardiaque avec un bas dbit, par Ihypoperfusion rnale quil entrane, peut aggraver une IRC. De mme, une hypovolmie (pertes digestives, saignement etc...), ou une dpltion sode. [292] D Lamaigrissement, un pli cutan, lhypotension et loligurie dfinissent la deshydratation extracellulaire. Lhyponatrmie ; Ihyperhydratation intracellulaire. [293] B Le syndrome grippal avec probablement de la fivre, a entran une perte de NaCI, encore aggrave par le rgime dsod, do la majoration de linsuffisance rnale, de mcanisme fonctionnel. La natriurse va tre effondre. [294] E Sans commentaire. [295] ABD Sans commentaire. [296] ADE - LUIV permet de localiser le calcul. - Les hmocultures et ECBU recherchent une bactrimie,

une septicmie, une infection urinaire, qui compliquent le traitement de la lithiase et imposent en urgence un traitement antibiotique, et si besoin, lablation du calcul et/ou le drainage des urines purulentes audessus de lobstacle. - B et C sont formellement contre-indiqus car ils risquent dintroduire un germe souvent rsistant dans les voies urinaires. [297] AE - Lanurie sobserve lorsquil y a un obstacle sur un rein unique, ou lorsque lobstacle est bilatral et expose lhyperkalimie. - La rtention purulente expose au choc septique bacille gram ngatif avec hypotension artrielle et insuffisance cardiocirculatoire. [298] B - Ce nest que en cas dchec de la monte de sonde urtrale, que lon fera une nphrostomie percutane. - La lithotripsie ne permet pas obligatoirement de lever lobstacle, puisque les fragments peuvent tre transitoirement obstructifs. - Lurtrostomie peut se compliquer de stnose ou de fistule lorsquelle est faite en contexte septique. [299] AC Lalcalinisation des urines serait une erreur, puisquil ne sagit pas dun calcul dacide urique (lithiase radiotransparente). La surveillance simple expose la migration calculeuse et aux complications infectieuses. [300] BD Sans commentaire. [301]

lhyperaldostronisme secondaire et de la natriurse effondre par rabsorption excessive de Na par le tube distal du nphron. Le repos au lit, le rgime sans sel et raldactone agissent directement contre rhyperaldostronisme secondaire. Le Lasilix et les thiazidiques, en augmentant le sodium dlivr au tube distal, augmentent leffet diurtique anti-aldostrone de laldactone. [310] A - Les antibiotiques nont aucune indication. - Les anticoagulants ne sont prescrits quen cas dhypoalbuminmie trs svre (< 10 gIl) ou [303] de complication D thromboemboliques. Sans commentaire. - Les immunosuppresseurs ne [304] sont jamais prescrits demble. B - Les AINS peuvent entraner Sans commentaire. au cours du syndrome [305] nphrotique une insuffisance C rnale Il ne sagit l que de valeurs moyennes, puisque le pronostic aigu. [311] dpend non seulement de C lextension, mais du type Sans commentaire. histologique et de la [312] chimiosensibilit. BE [306] Les lsions de hyalinose sont ABCD thoriquement Lchographie abdominale complte le scanner abdominal corticorsistantes. Les glomrulopathies pour lexploration du foie. extramembraneuses ne sont [307] pas sensibles la A corticothrapie. La dfinition du syndrome A, C et D - Ne donnent pas de nphrotique repose sur syndrome nphrotique pur. lhypoalbuminmie et la protinurie suprieure 3 g par 24 heures. Lhyperlipidmie ne [313] fait pas partie de la dfinition, il ABCD sagit dun signe associ. A - Surtout leucopnie et [308] thrombopnie. ABC [314] Sans commentaire. AC [309] E - Caractrise la ABCDE deshydratation intra-cellulaire. Les oedmes sont la [315] consquence de DE B Le terme dhmicastration par voie haute pourrait tre remplac par: castration G par voie haute avec clampage premier du cordon spermatique. [302] ABCD - La lymphographie bipdieuse, et non pas pelvienne, reste classique, mais elle est de moins en moins faite, au profit du scanner abdominal avec et sans injection. - Lchographie abdominale donne une meilleure imagerie (que le scanner) pour les mtastases. 42

Sans commentaire. [316] E E - En raison de la baisse des bicarbonates plasmatiques et de labsence dhypoventilation alvolaire. [317] B B - Est la plus approprie puisquil existe un tat de deshydratation extracellulaire par pertes digestives et cutanes. Il en rsulte un hyperaldostronisme secondaire, alors que lexcrtion urinaire dure est conserve. [318] A A - Bicarbonate isotonique 14/1 000 en perfusion ou eau de Vichy Clestin pour corriger la baisse des bicarbonates sanguins, associs du NaCI et du KCI car il existe une hyponatrmie (fivre, diarrhe) et une hypokalimie (diarrhe). La correction de lacidose va encore aggraver Ihypokalimie. [319] A Il faut comprendre radiotransparent pour calcul clair. B, C, D et E donnent des calculs radio-opaques des degrs divers. [320] CDE - Le Ph urinaire est infrieur 6 (acide) lorsquil y a une lithiase urique. Luraturie est souvent augmente. Luricmie peut tre normale ou augmente. - li serait trs curieux quune cystinurie se rvle 55 ans par une 1re crise de colique nphrtique. La lithiase cystinique nest pas radio transparente. [321] E Lalcalinisation des urines suffit le plus souvent dissoudre le calcul dacide urique (elle diminue la cristallisation de lacide urique

Ph acide). [322] D La survenue dune infection urinaire avec fivre (pylonphrite) sur lobstacle inciterait lever lobstacle en urgence. [323] E - Luricmie nest pas connue, donc il est difficile de prescrire, a priori, du Zyloric. - Lalcalinisation permanente des urines rduit au maximum le risque de formation de lithiase uratique. [324] C Sans commentaire. [325] ACD Sans commentaire. [326] D Le Cfotaxime est un antibiotique large spectre, trs actif sur les bacilles gram ngatif, le plus souvent impliqus dans les infections urinaire. [327] B Sans commentaire. [328] BD Sans commentaire. [329] AC Lintrt de ltude du pouvoir bactricide est trs grand, puisquil assure quun antibiotique ou une association est parfaitement synergique et donc efficace, sur le plan thrapeutique, sauf sil y a une mauvaise diffusion tissulaire. [330] D D - Au cours du lupus, rhypogammaglobulinmie habituellement observe lors dun syndrome nphrotique, est 43

remplac par une hypergammaglobulinmie. [331] DE D - Lamylose AL est trs rare 31 ans. A - Laugmentation des IgA sriques, au cours dune maladie de Berger (glonrulonphrite dpt dIgA), se rencontre dans moins de 50 % des cas. [332] AE Un syndrome nphrotique au cours du lupus saccompagne dune chute du CH5O, condition quil ne sagisse pas dune glomnulonphrite extramembraneuse lupique, au cours de laquelle le CH5O peut tre normal. [333] AD A - Recherche des complexes immuns circulants, mais surtout facteurs anti-nuclaires, anticorps anti-histones et anti DNA natifs. D - La biopsie rnale permet - La confirmation du lupus. - La dfinition du type de nphropathie: prolifrative ou non. - De prciser son degr dactivit et de chronicit. - De fixer le pronostic. - De prciser les indications thrapeutiques. [334] ACD A - En raison du risque daccumulation du sulfamide qui a une limination rnale. C - En raison de linsuffisance cardiaque. D - En raison de linsuffisance rnale, laldactone est inefficace et risque daggraver rhyperkalimie. [335] C En raison des oedmes et de la normalit de la natrmie.

[336] CD Sans commentaire. [337] A Cest lexamen de choix pour prciser la taille, les contours, la diffrenciation corticomdullaire des deux reins, pour rechercher des lithiases, une dilatation des cavits pylocalicielles. [338] E En raison de IHTA ancienne, de labsence de protinurie abondante, de la rgularit des contours des deux reins et de linsuffisance coronarienne associe. [339] CE A - Impossible en raison des interventions chirurgicales abdominales dans les antcdents, sources dadhrences pritonales. B - Cet homme est trop g pour la greffe. D - Cet homme vit seul et ne pourra assurer seul son hmodialyse domicile. Mais, lge nest pas une contre-indication la dialyse en centre, mme si cest une contre-indication la greffe. Il faut donc cocher E dans cet tat desprit (trop g pour la greffe). [340] AB A - Donne une insuffisance rnale modre sans protinurie abondante. B - Cette patiente a fait au dcours de sa deuxime grossesse une pylonphrite aigu sur obstacle : on peut imaginer, en labsence dmission de calcul, quelle a fait plusieurs infections urinaires bas bruit, et quelle a ventuellement des lithiases rnales bilatrales, ou un reflux bilatral expliquant

linsuffisance rnale. C - Donnerait un syndrome dinsuffisance rnale aigu, ce qui nest pas le cas et ce, dautant plus que les circonstances favorisant la ncrose corticale ne sont pas prsentes. D - Donnerait une protinurie abondante. E - Le Catapressan na pas de toxicit rnale.

lvolution de la lithiase coralliforme et den apprcier son caractre obstructif ou non. [350] E Sans commentaire. [351] BC Sans commentaire.

[352] ABCDE Sans commentaire. [353] [341] A Une monothrapie par un QUESTION ANNULEE. aminoside seul risquerait de [342] slectionner une souche E bactrienne rsistante. Il existe lvidence une [354] lithiase puisquil y a un cne BD dombre. Sans commentaire. [343] [355] A ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [344] [356] DE D Sans commentaire. Lassociation oedmes et [345] protinurie voque en premier BC lieu un syndrome nphrotique. C - Les anti-aldostrone sont [357] thoriquement contre-indiqus AB en cas dinsuffisance rnale en Sans commentaire. raison de leur inefficacit. [358] [346] CD E C - En pratique, en labsence Grce lalcalinisation des doedmes rfractaires, cesturines par leau de Vichy par -dire qui rsisteraient au exemple ou par Alcaphor, les repos, associ au rgime lithiases dacide urique vont progressivement tre dissoutes. dsod strict et aux diurtiques, les perfusions dalbumine et Paralllement, lallopurinol va encore plus de plasma (risques corriger Ihyperuricmie. On transfusionnels) nont pas noublie pas, outre dindication. lalcalinisation permanente des [359] urines, les boissons E abondantes. E - Il sagit du traitement dun [347] syndrome nphrotique pur. ACE Thoriquement, chez ladulte, il Sans commentaire. faut faire une ponction-biopsie [348] rnale pour faire le diagnostic BDE du type histologique, car il ne Sans commentaire. sagit pas le plus souvent dune [349] nphrose lipodique, corticoB sensible, comme chez lenfant. LUIV va permettre de suivre 44

[360] AE Sans commentaire. [361] ABCE A noter que les glomrulonphrites extramembraneuses primitives ne sont pas toujours accessibles un traitement spcifiques. D - En labsence dinsuffisance rnale, il ny a pas en rgle gnrale dhypocalcmie vraie (la calcmie diminue paralllement lalbuminmie ; la calcmie corrige reste normale. [362] E Sans commentaire.

CD Sans commentaire. [372] E Sans commentaire. [373] C Lchographie rnale va prciser la taille, les contours des reins, la morphologie des cavits pylocalicielles, et recherchera une ou plusieurs lithiases.

[374] E Pour quil y ait une insuffisance rnale, il faut obligatoirement que les deux reins soient atteints par un mme ou plusieurs processus pathologiques. [363] [375] B C Lchographie prostatique endorectale nest malgr tout pas Sans commentaire. [376] formelle puisquun envahissement microscopique ne A B Sans commentaire. pourra pas tre diagnostiqu. [377] [364] BE Puisquil existe deux gros reins Aucune rponse ne convient. la palpation, il ne peut sagir Seule conviendrait la de pylonphrite chronique. prostatectomie radicale sans Labsence dhmaturie rend traitement complmentaire. nanmoins le diagnostic de [365] polykystie rnale peu probable. C [378] Sans commentaire. D [366] Cest lchographie rnale qui ABCD va permettre de faire le A - Limpuissance sexuelle nest diagnostic entre polykystose et pas une complication frquente hydronphrose (dilatation des de la radiothrapie. cavits pylocalicielles). De [367] plus, lchographie hpatique, A si elle objective des kystes Sans commentaire. hpatiques associs aux kystes [368] rnaux, viendra conforter le ACE diagnostic de polykystose. Sans commentaire. [379] [369] E CD Nanmoins, il faudra se mfier Sans commentaire. de lemploi du zyloric chez [370] linsuffisant rnal, car il donne AD beaucoup plus souvent des Sans commentaire. effets indsirables svres, et [371] 45

prfrer le traitement au coup par coup de laccs goutteux par la Colchicine, associ lalcalinisation prudente des urines. [380] D Les rponses A, B, C et E ne sont pas raisonnables dans le contexte. [381] ABC A, B et C sont les consquences de linsuffisance rnale chronique. [382] ABCD Sans commentaire. [383] ACE A - Pour le diagnostic de tumeur du bassinet. C - Pour la lithiase uratique (pH <5). E - Pour la lithiase. [384] CE Sans commentaire. [385] AB A - Le bicarbonate de sodium ne donne pas dHTA, et si la surcharge en NaCI doit absolument tre vite, un diurtique pourra tre alors prescrit en association. [386] D Une seule rponse est possible, cest la nphro-urtrectomie. [387] E Sans commentaire. [388] A Sans commentaire. [389] A Lacide actylsalicylique, la phnactine, raldactone et les oestroprogestatifs ne donnent pas de syndrome nphrotique (glomrulonphrite extramembraneuse).

[390] A Sans commentaire. [391] C Il faut nanmoins savoir quune glomrulonphrite extramembraneuse lupique ne saccompagne pas le plus souvent dabaissement du complment srique. Il manque aux donnes de la PBR, les rsultats de rtude en immunofluorescence. [392] B Sans commentaire. [393] E Sans commentaire. [394] E E - Les laxatifs sont pour beaucoup dentre eux, hormis lhuile de paraffine et le lactulose, responsables dhypokalimie parfois svre. [395] D D - Plus gnralement les fruits sont riches en potassium. [396] B Sans commentaire. [397] AE A - Nest pas possible car lactivit rnine plasmatique doit tre effondre lorsquil existe un hyperaldostronisme primaire. B - Le syndrome de Bartter associe hypokalimie et hyperrninmie. E - Saccompagne dun hyperaldostronisme secondaire la dshydratation extracellulaire lie au diurtique. [398] AE Sans commentaire. [399] D D - En effet, sil existe un

important retard de scrtion droite, seuls les clichs tardifs vont montrer lobstacle urinaire (sige, nature). [400] C Sans commentaire. [401] C C - Lalcalinisation va solubiliser le calcul uratique, condition que le pH urinaire soit maintenu en permanence entre 7 et 8. [402] CD QUESTION ANNULEE. Dans les deux cas (C et D), il y a un risque majeur de pylonphrite, de septicmie, voire de choc infectieux en particulier bacille Gram ngatif. [403] CE C - Zyloric = allopurinol. [404] ABD Sans commentaire. [405] E Sans commentaire. [406] D A - Est le plus souvent dangereuse. B - Un angiome rnal naurait thoriquement pas entran de nphrectomie. C - Aurait conduit un traitement anti-tuberculeux. E - Nest pas une indication opratoire. Surtout, on peut imaginer une double localisation dune tumeur urothliale. [407] QUESTION ANNULEE. [408] E E - Dans loptique de rechercher une deuxime localisation maligne urothliale (cytoscopie comportant des 46

frottis). [409] QUESTION ANNULEE. [410] QUESTION ANNULEE. [411] QUESTION ANNULEE. [412] QUESTION ANNULEE. [413] AB Sans commentaire. [414] B Loligurie est la consquence de Ihyperaldostronisme secondaire, observ au cours du syndrome nphrotique. [415] AE Sans commentaire. [416] C Sans commentaire. [417] AC A - Chez lenfant, la prescription de Cortancyl pour un syndrome nphrotique est de 2 mg/kg, un jour sur deux. C - Le rgime dsod et les diurtiques de la classe des anti-aldostrone sont prescrits conjointement, car il faut diminuer le plus possible le syndrome oedmateux. [418] C Sans commentaire. [419] BE Une I.R.M. serait rexamen de choix pour complter lchographie rnale et vsicale. [420] E Sans commentaire. [421] BD

Sans commentaire. [422] D Sans commentaire. [423] E Sans commentaire. [424] C En sachant que sil sagit de la migration dun microcalcul, lUIV peut tre normale au dcours de la crise. [425] BE B - Si le patient ne souffre plus, il faut linciter boire abondamment. E - Sil souffre de nouveau, il faut le mettre en restriction hydrique pour viter la distension des cavits pylocalicielles. Dans les deux cas, la prescription dantiinflammatoire est trs utile pour diminuer loedme urtral autour du calcul et faciliter son limination. [426] CDE Sans commentaire. [427] BCD Sans commentaire. [428] AB Au cours de linsuffisance rnale chronique, il existe un dfaut de synthse de 1-25 vitamine D, qui est la forme active de la vitamine D, responsable de labsorption active digestive du calcium. [429] AD A - Le dfaut de vitamine D conduit lostomalacie. D - Lhyperphosphormie et lhypocalcmie entranent une hyperparathyrodie secondaire. [430] ADE A - Le carbonate de Ca corrige partiellement rhypocalcmie et Ihyperphosphormie. D - Lhydroxyde daluminium

corrige lhyperphosphormie. E - La 25 OH Vit. D (Ddrogyl), la Un Alpha et la 1-25 OH Vit. D ( Rocaltrol) corrigent rhypocalcmie. Les 2 derniers corrigent rhyperparathyrodie secondaire. [431] D Sans commentaire. [432] D Un traumatisme rnal ou du pdicule rnal nexpliquerait pas des oedmes des membres infrieurs associs une protinurie abondante. Lapparition du syndrome nphrotique est indpendante de la chute. [433] B Le dosage du complment est utile pour faire le diagnostic de lupus, mais ce nest srement pas le premier examen faire. [434] QUESTION ANNULEE. [435] D La glomrulonphrite extramembraneuse est le plus souvent corticorsistante. [436] ACD QUESTION ANNULEE. Le syndrome nphrotique expose aux complications thromboemboliques, Ihypovolmie par hypoalbuminurie et aux panchements sreux. [437] E QUESTION ANNULEE. La surlvation des pieds va entraner une diminution des oedmes des membres infrieurs. Le traitement anti-agrgant plaquettaire peut diminuer le risque thrombo-embolique. 47

[438] D La persistance du syndrome nphrotique aprs 10 ans dvolution et lapparition dune petite insuffisance rnale sont trs en faveur dune glomrulonphrite extramembraneuse. [439] D Sans commentaire. [440] A Sans commentaire. [441] AD Sans commentaire. [442] A Sans commentaire. [443] B Sans commentaire. [444] E E-95%.