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ADOLESCENTES
Nombre: ___________________________________________________________nto.:_______________
Edad: _____ Fecha: _____________ Remitido por: __________________________________________
Patologa:_____________________________________________________________________________
Curso: _________________Trayectoria escolar: ____________Coincide con inicio disfona curso: SI NO
Frecuencia intensidad:
Voz hablada
Voz proyectada
Voz gritada.
Despus de hablar todo el da: mejor peor depende Maanas: Mejor / peor depende Noches: mejor /peor
Vive con?:
Recursos ante la disfona: dejar de hablar medicacin nada agua vapores otros_________________
Hablador: SI NO Emociones alteran voz: SI NO Nervioso: SI NO Rabietas: SI NO Grita: SI NO
Fluidez lenguaje: _______________________________Ritmo: Taquifemia Normal Bradifemia
Antecedentes Familiares: S No: __________________________________________________________
Pendiente de operacin: SI NO
Consejos del O.R.L.:_____________________________________________________________________
Actitud visita: Inseguro inhibido extrovertido excesivo poco confiado falta de inters NORMAL
Grado de conciencia: poco mucho nada
Ha recibido tratamiento logopdico/psicolgico SI NO Fechas:_________________________________
peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor
peor