recherche

U NE TECHNIQUE PROMETTEUSE:
LA STIMULATION MAGNTIQUE TRANSCRNIENNE

La stimulation magntique transcrnienne mrite aujourd'hui d'tre porte la connaissance des lecteurs de Il Un autre regard Il. Elle fait l'objet d'tudes cliniques et de protocoles de recherche en France et dans le monde, qui ont mis en vidence une efficacit certaine dans les dpressions modres svres rsistantes aux traitements, puis une action bnfique sur les hallucinations auditives rsistantes chez des patients souffrant de schizophrnie. Nous avons demand un mdecin hospitalier participant des recherches sur ce sujet, le Dr David Szekely du CHU de Grenoble, de nous expliquer comment fonctionne cet outil thrapeutique encore appel rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation) et son intrt pour les malades en psychiatrie.

Un autre regard: Pouvez-vous nous expliquer sur quels principes repose la stimulation magntique transcrnienne (rTMS)? David Szekely: La stimulation magntique transcrnienne repose sur la capacit des champs magntiques moduler durablement l'activit crbrale. Cet effet sur l'activit du cerveau peut tre visualis grce l'imagerie fonctionnelle crbra le. Chez les patients dprims, l'action activatrice sur le cerveau prfrontal gauche va se manifester par une consommation accrue de glucose et une augmentation du dbit sanguin crbral au niveau de cette zone, sous influence du champ magntique. Un stimulateur permettant de dlivrer les impulsions magntiques est reli une sonde en forme de 8 qui focalise le champ magntique sur une zone crbrale prcise de l'ordre de 1 cm3. Un courant lectrique intense gnre un champ magntique de la puissance de ceux dvelopps par un IRM. Le champ magntique qui traverse la bote crnienne est focalis sur la zone dtermine l'avance dans le cerveau. On constate que, suivant la frquence et l'intensit des impulsions dlivres sur une zone du cerveau, l'activit crbrale peut tre diminue, ou augmente,localement et distance du site de stimulation. Cet effet immdiat se prolonge dans le temps si l'on rpte les sances quotidiennement pendant plusieurs jours, probablement du fait de l'activit sur la plasticit crbrale de la techni-

que. On peut donc choisir la frquence selon l'effet physiologique attendu dans la pathologie concerne. Comment a-t-on eu l'ide d'utiliser
en psychiatrie?

la rTMS en tant

qu'outil thrapeutique

D. S.: Connaissant le pouvoir modulateur (inhibiteur ou facilitateur) de la stimulation magntique sur l'activit crbrale, il apparaissait intressant de l'utiliser dans les parties du cerveau que l'on savait concernes par certaines pathologies psychiatriques. Les essais, il y a plus de 15 ans dj, ont t concluants pour traiter avec des frquences facilitatrices des patients dprims au niveau du cerveau prfrontal. L'ide d'utiliser la rTMS dans sa fonction inhibitrice sur les zones du cortex temporo-parital concernes par les hallucinations auditives chez les personnes souffrant de schizophrnie, s'est dveloppe il y a 10 ans environ. La zone clef se situe au-dessus et en arrire de l'oreille, les protocoles dlivrent des impulsions magntiques de basse frquence afin d'inhiber une zone du cortex hyperactive durant la survenue des voix. Sur des patients qui prsentaient des phnomnes hallucinatoires trs invalidants malgr les traitements mdicamenteux, on a pu observer qu' raison de 2 sances par jour pendant une semaine, les hallucinations taient rduites de faon significative, la fois en frquence et en intensit. On a montr galement que cette amlioration se maintenait dans le temps, sur plu-

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sieurs semaines: 4 12 semaines, selon les patients. Ensuite, par exprience, on a mis au point des traitements qui font varier les frquences des impulsions, le nombre des sances et leur dure ainsi que l'espacement des cures dans le temps. En travaillant sur ces diffrents paramtres, on cherche amliorer l'efficacit des traitements et la dure dans le temps de l'effet positif, mais aussi appliquer les techniques dans d'autres indications thrapeutiques. Il apparat ncessaire dans les diffrentes applications de rpter des sries de sances pour maintenir le bnfice de ces traitements, sans doute du fait d'un effet cumulatif des sances. Quand et comment dcide-t-on de proposer ce traitement? D. S. : Actuellement, la rTMS est propose aux malades qui ne rpondent pas ou partiellement aux stratgies de soins (pharmacologiques et/ou psychothrapeutiques). Il s'agit toujours d'un traitement adjuvant au traitement de fond. En psychiatrie, les dpressions rsistantes et les hallucinations auditives rsistantes dans la schizophrnie sont les deux indications principales. D'autres travaux en cours cherchent valuer l'efficacit thrapeutique dans les TOC, le stress post-traumatique ou encore le dficit attentionnel avec hyperactivit de l'enfant. Le traitement est appliqu raison de plusieurs sances par semaine (une deux sances par jour du lundi au vendredi) pendant 1 6 semaines selon les cas. Le principe de la technique, la ncessit de rpter les sances pour tre thrapeutique, les effets secondaires et les contraintes sont expliqus de faon dtaille par crit aux patients qui donnent ensuite leur consentement crit la ralisation du traitement. Le principe de ce traitement par ondes magntiques peut parfois gnrer une apprhension chez certains patients, mais rares sont ceux qui interrompent les soins en cours de cure car

les sances sont trs bien supportes. Les dsagrments possibles sont un inconfort au niveau du point de stimulation, ou par le bruit produit par la machine. Les malades entendent en effet les chocs produits par les stimulations ( l'instar de ceux que l'on entend dans un appareil d'IRM, mais beaucoup moins intenses). des bouchons de protection auriculaire peuvent donc tre parfois proposs aux patients. Avec les protocoles que nous utilisons, environ un patient sur deux rpond au traitement (25 30 Dio de patients en rmission, 40 50 Dio de patients amliors par la technique). Lorsque les patients rpondent ce traitement, les effets sont parfois spectaculaires dans la dpression. Pour les patients schizophrnes, la disparition complte des voix est rare, mais on observe souvent une attnuation significative de la frquence de survenue de leurs hallucinations ou bien du nombre de voix entendu, de leur intensit, ce qui amliore grandement la qua it de vie des patients. Les patients se remettent ainsi lire, prendre le mtro et le bus, reprendre des activits qu'ils avaient abandonnes. Les effets se maintiennent de faon variable dans le temps. On est amen proposer une deuxime cure dont les effets sont parfois encore meilleurs qu'avec la premire cure. Gnralement, on propose dessancesdites de consolidation ou de rappel pour maintenir l'effet thrapeutique. Quoi qu'il en soit, il est indispensable que les patients puissent se rendre disponibles, sur une priode de quelques jours quelques semaines selon l'indication, pour les sances quotidiennes. Dans certains centres, une IRM crbrale est ralise pour pouvoir localiser plus prcisment la zone du traitement - c'est ce que l'on appelle la neuronavigation couple la rTMS. Lesrsultats en termes d'efficacit thrapeutiques semblent renforcs, mais peu de centres sont quips en France actuellement.
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Un autre regard

Observe-t-on parfois des effets indsirables et des contre-indications?

a-t-il

D. S. : Les risques sont limits et dpists le plus souvent par l'interrogatoire sur les antcdents du patient. Compte tenu du risque de provoquer des crises convulsives, ce traitement est soumis des rgles de scurit (paramtres de stimulation, surveillance par l'quipe soignante ou mdicale durant les sances), particulirement si le patient a prsent des crises convu lsives durant l'enfance ou s'il est pileptique. Notons que ce risque est faible, valu 1 pour 100000 environ. Autre effet que l'on peut qualifier d'indsirable: le bruit gnr par la machine peut engendrer des acouphnes. Mais cet inconvnient s'estompe et disparat rapidement. Des maux de tte peuvent galement survenir aprs les sances. Ils sont rares et cdent au paractamol. Les contre-indications visent certaines prothses auditives et les clips crbraux mtalliques, les pacemakers et les dfibrillateurs implantables. Les personnes ayant prsent des problmes vasculaires crbraux rcents ou les femmes enceintes sont galement exclues.

tu sur la stimulation magntique en France, ce traitement fait dj partie de l'arsenal thrapeutique contre la dpression en Isral, au Canada et aux tats Unis. La rTMS peut remplacer dans certains cas les moins svres l'lectro-convu lsivothra pie. La rTMS est en passe d'tre reconnue dans d'autres pays en Europe et l'extension de ses indications pour traiter les hallucinations auditives rsistantes sera sans doute bientt valide. En France, pour l'instant, la stimulation magntique n'est donc pas ralise dans les tablissements privs, quelle que soit l'indication. La rTMS fait donc encore l'objet d'exprimentations aussi bien dans les dpressions, les troubles bipolaires que la schizophrnie ou les TOCs dans le but d'optimiser les rsultats et de dterminer les sous-populations qui seraient bons rpondeurs)). L'amlioration des localisations crbrales, les paramtres optimaux, l'valuation de l'nergie dlivrer en fonction de l'ge du patient et des mdicaments associs sont autant de domaines cibls par les recherches en cours. C'est pourquoi les psychiatres franais qui pratiquent cette technique et qui conduisent des recherches se sont organiss en socit savante (le Club rTMS et psychiatrie, associ la socit franaise de psychiatrie biologique AFPBN) afin de promouvoir la recherche clinique autour de la rTMS. Plusieurs protocoles sont en cours ou vont se mettre en place prochainement. Le nombre de centres pratiquant la rTMS croit galement assurant une couverture en France mtropolitaine (seule la Guadeloupe est ce jour quipe pour les dpartements ultramarins). Propos recueillis par A. P.-N.

Combien cote un traitement?

D. S. : Pour l'instant ce traitement n'a pas reu d'agrment et de cotation de la part des autorits sanitaires. Ils ne sont donc pas rembourss par la Scurit Sociale en France. La rTMS est encore considre comme exprimentale et doit tre effectue dans un centre hospitalier. Lessances sont par consquent non factures pour le patient. Si les autorits de sant n'ont pas encore sta-

Centres pratiquant la rTMS en psychiatrie

Rouvray, Dr Gal FOULDRIN Pr Emmanuel HAFFEN 3 Hpital Ste-Marguerite, Dr Raphaelle RICHIERI 4 CHU Rouen, Pr Florence THIBAUT 5 CHU Grenoble, Dr David SZEKELY

1 CHS du

2 CHU Besanon,

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CH Piti-Salptrire, Paris Dr Anthony ALBOU EPS Ville-Evrard, Dr JAN UEL CHU Bordeaux, Dr DAUDET CHU Strasbourg, FOUCHER jack 10 CHGR Rennes, Dr DRAPIER, Dr NAUCZYCIEL 11 CH Bron, Dr POULET 12 CHU Clermont-Ferrand, Pr 1.jALENQUES

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CHU Saint Antoine, Pr PERETTI 23 CHU Nice, Pr PRINGUEY

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CH Ste-Anne, Dr PLAZE, Dr GUEGEN CHU Crteil, Dr G.SABA CHU Montpellier, Dr AMAR CHU Poitiers, Dr Nemat jAAFARI CH Dijon, Dr TROjAK CHU St-Etienne, Dr Aurlie GAY Monaco, CH Princesse Grace, Dr Valerie AUBIN CHU Pointe--Pitre

L'outil de neuronavigation permet de mettre en concordance l'image IRM du patient avec la sonde de stimulation en temps rel.

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