ATS/ERS pulmonary rehabilitation 1: PENGANTAR DAN DEFINISI Sejak laporan terakhir pada rehabilitasi paru oleh American Thoracic

Society (ATS, 1999) dan European Respiratory Masyarakat (ERS, 1997), ada banyak ilmiah kemajuan baik dalam pemahaman kita tentang efek sistemik penyakit pernapasan kronis serta perubahan yang disebabkan oleh proses rehabilitasi paru. Bukti dukungan berbasis untuk rehabilitasi paru dalam pengelolaan pasien dengan penyakit pernapasan kronis telah berkembang pesat, dan ini intervensi komprehensif telah jelas ditunjukkan untuk mengurangi dyspnea, meningkatkan kinerja olahraga, dan meningkatkan kesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup (HRQL). Selanjutnya, muncul sastra mulai mengungkapkan efektivitas dalam mengurangi Biaya perawatan kesehatan. Kenaikan mengesankan minat dalam rehabilitasi paru adalah kemungkinan terkait dengan kedua peningkatan yang substansial dalam jumlah pasien yang dirujuk serta pembentukan ilmiah dasar dengan menggunakan uji klinis yang dirancang dengan baik yang menggunakan valid, direproduksi, dan diinterpretasi hasil tindakan. Kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi pernafasan kronis kondisi memperluas ruang lingkup dan penerapan paru rehabilitasi.

Individu dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) masih merupakan proporsi terbesar dari yang dimaksud untuk rehabilitasi paru. Namun, hal itu telah menjadi jelas bahwa terlepas dari jenis penyakit pernapasan kronis, pasien mengalami morbiditas substansial dari gangguan sekunder, seperti otot perifer, jantung, nutrisi, dan psikososial disfungsi, serta suboptimal diri manajemen strategi. Oleh karena itu, rehabilitasi paru mungkin bermanfaat bagi semua pasien dalam gejala pernapasan yang berhubungan dengan berkurangnya kapasitas fungsional atau HRQL berkurang. Waktu rehabilitasi paru tergantung pada klinis status pasien individu dan seharusnya tidak lagi menjadi dipandang sebagai upaya "terakhir selokan" untuk pasien dengan pernafasan parah penurunan. Sebaliknya, itu harus menjadi bagian integral dari klinis manajemen dari semua pasien dengan penyakit pernapasan kronis, mengatasi defisit mereka fungsional dan / atau psikologis. Pasien pendidikan lebih dari sekedar memberikan informasi didaktik. Ini melibatkan kombinasi dari mengajar, konseling, dan perilaku modifikasi teknik untuk mempromosikan keterampilan manajemen diri dan self-efficacy. Pasien pendidikan juga harus mengintegrasikan end-of-hidup pengambilan keputusan ke dalam strategi pengobatan secara keseluruhan. Mengingat kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang ilmu pengetahuan dan proses rehabilitasi paru, ATS dan ERS telah mengadopsi definisi berikut: "Paru rehabilitasi berbasis bukti, multidisiplin, dan komprehensif intervensi untuk pasien dengan pernafasan kronis penyakit yang bergejala dan sering telah menurun setiap hari aktivitas kehidupan. Diintegrasikan ke dalam perawatan individual dari pasien, rehabilitasi paru dirancang untuk mengurangi gejala, mengoptimalkan status fungsional, meningkatkan partisipasi, dan mengurangi perawatan kesehatan biaya melalui menstabilkan atau membalikkan sistemik manifestasi dari penyakit "program rehabilitasi paru. melibatkan penilaian pasien, latihan, pendidikan, gizi intervensi, dan dukungan psikososial. Dalam lebih luas akal, rehabilitasi paru mencakup spektrum intervensi strategi terintegrasi ke dalam manajemen seumur hidup pasien dengan penyakit pernapasan kronis dan melibatkan dinamis, aktif kolaborasi antara perawatan pasien, keluarga, dan kesehatan

penyedia. Ini alamat Strategi kedua primer dan sekunder gangguan yang berhubungan dengan penyakit pernapasan.

Dokumen ini telah dikembangkan oleh komite internasional dan telah disahkan oleh kedua ATS dan ERS. Itu tempat rehabilitasi paru dalam konsep terpadu perawatan. Organisasi Kesehatan Dunia telah didefinisikan terintegrasi peduli sebagai "sebuah konsep menyatukan masukan, pengiriman, manajemen dan organisasi layanan yang berkaitan dengan diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi dan promosi kesehatan "(1). Integrasi jasa meningkatkan akses, kualitas, kepuasan pengguna, dan efisiensi perawatan medis. Dengan demikian, rehabilitasi paru memberikan kesempatan untuk mengkoordinasikan perawatan dan fokus pada klinis seluruh perjalanan penyakit individu. Membangun pernyataan sebelumnya (2, 3), dokumen ini menyajikan baru-baru ini ilmiah kemajuan dalam pemahaman kita tentang multisistemik yang efek dari penyakit pernapasan kronis dan bagaimana paru rehabilitasi alamat keterbatasan fungsional yang dihasilkan. Itu diciptakan sebagai pernyataan yang komprehensif, menggunakan kedua perusahaan berbasis bukti pendekatan dan keahlian klinis tulisan komite. Dengan demikian, itu melengkapi dua dokumen saat ini pada rehabilitasi paru: American College of Dada Dokter dan American Association of Kardiovaskular dan paru Rehabilitasi (AACVPR) berbasis bukti pedoman (4), yang secara resmi nilai pada tingkat bukti ilmiah, dan Pedoman AACVPR Rehabilitasi Paru Program (5), yang memberikan rekomendasi praktis.

BAGIAN 2: LATIHAN KINERJA: PEMBATASAN DAN INTERVENSI Pengantar Intoleransi latihan adalah salah satu faktor utama yang membatasi partisipasi dalam kegiatan hidup sehari-hari antara individu dengan kronis penyakit pernapasan. Sementara ada bukti-bukti mendefinisikan mekanisme pembatasan latihan pernapasan di semua penyakit, sebagian besar literatur sampai saat ini difokuskan pada individu dengan PPOK (6). Selain itu, hampir semua acak percobaan terkontrol dari latihan telah di populasi ini. Sebagian besar bukti yang disajikan di sini berkonsentrasi pada PPOK, dengan diskusi tentang pembatasan latihan dan latihan di penyakit pernapasan kronis lainnya termasuk, jika tersedia. Kardinal gejala penyakit pernapasan kronis yang batas latihan pada kebanyakan pasien adalah dyspnea dan / atau kelelahan, yang mungkin hasil dari kendala ventilasi, pertukaran gas paru kelainan, disfungsi otot perifer, disfungsi jantung, atau kombinasi di atas. Kecemasan dan motivasi yang buruk juga terkait dengan intoleransi latihan. Meskipun diterima secara umum bahwa kecemasan dan depresi memiliki dampak tentang persepsi gejala (7, 8) dan karenanya dapat berkontribusi untuk latihan intoleransi, hubungan langsung antara emosi status dan latihan toleransi belum ditetapkan (9). Lebih lanjut Penelitian diperlukan untuk mengungkap interaksi potensial antara

suasana gangguan dan keterbatasan latihan. Pada bagian berikutnya, faktor fisiologis membatasi latihan toleransi dibahas bersama-sama dengan intervensi yang paling ampuh untuk meningkatkan toleransi latihan: latihan. Mengidentifikasi salah satu latihan membatasi variabel pada pasien dengan COPD sering sulit. Banyak faktor yang dapat berkontribusi secara langsung atau tidak langsung untuk latihan toleransi. Karena itu, memisahkan berbagai mekanisme berkontribusi untuk latihan intoleransi sering merupakan sebagian besar akademis berolahraga. Misalnya, deconditioning dan hipoksia berkontribusi ventilasi berlebih, sehingga lebih awal ventilasi keterbatasan. Dengan konsekuensi pelatihan, latihan dan terapi oksigen bisa menunda pembatasan ventilasi selama latihan tanpa mengubah fungsi paru atau kapasitas ventilasi maksimal. Menganalisis faktor-faktor pembatas dapat mengungkap dinyatakan tersembunyi exerciserelated isu-isu, seperti hipoksemia, bronkospasme, disritmia, muskuloskeletal masalah, atau iskemia jantung (10).

Faktor-Faktor Penyebab Latihan Intoleransi dalam Kronis Pernapasan Penyakit Ventilasi keterbatasan. Pada PPOK, ventilasi selama latihan adalah sering kali lebih tinggi daripada yang diperkirakan karena peningkatan mati-space ventilasi, gangguan pertukaran gas, dan meningkatkan ventilasi menuntut terkait dengan deconditioning dan disfungsi otot perifer. Selain itu, ventilasi maksimal selama latihan sering dibatasi oleh kendala mekanis yang dikenakan oleh paru-paru patofisiologi. Menonjol di antara berbagai kendala dan biasanya terlihat pada pasien emphysematous adalah penundaan normal mengosongkan paru-paru selama ekspirasi karena keterbatasan aliran (11, 12), yang diperburuk selama latihan (13). Hal ini menyebabkan hiperinflasi dinamis (14), sehingga pekerjaan peningkatan pernapasan, beban meningkat pada otot-otot pernapasan (15, 16), dan persepsi intensif ketidaknyamanan pernapasan. Pertukaran gas keterbatasan. Hipoksia mungkin secara langsung atau tidak langsung membatasi toleransi latihan. Hipoksia langsung meningkatkan paru ventilasi melalui output chemoreceptor menambah perifer dan secara tidak langsung melalui stimulasi produksi asam laktat. Asidemia laktat memberi kontribusi pada kegagalan otot tugas dan meningkatkan ventilasi paru, sebagaimana hasil buffer asam laktat dalam peningkatan dalam produksi karbon dioksida (17). Tambahan oksigen terapi selama latihan dalam hypoxemic dan bahkan di nonhypoxemic pasien dengan COPD memungkinkan untuk pelatihan intensitas tinggi, mungkin melalui beberapa mekanisme, termasuk dosis-tergantung penurunan hiperinflasi dinamis dengan menurunkan laju pernapasan, penurunan tekanan arteri paru, dan penurunan Produksi asam laktat (14, 18-22).

Jantung disfungsi. Sistem kardiovaskular dipengaruhi oleh Penyakit paru-paru kronis dalam beberapa cara, yang paling penting menjadi peningkatan afterload ventrikel kanan yang dikenakan oleh peningkatan resistensi vaskuler paru dari cedera vaskuler langsung (23, 24) vasokonstriksi, hipoksia (25), dan / atau peningkatan efektif resistensi pembuluh darah paru karena erythrocytosis (26). Anoverloaded ventrikel kanan, pada gilirannya, menyebabkan ventrikel kanan hipertrofi, yang, jika berat atau tidak diobati, dapat mengakibatkan dalam kegagalan ventrikel kanan (27). Efek ventrikel kanan juga dapat membahayakan ventrikel kiri mengisi melalui pergeseran septum 1.392 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 yang mengurangi kemampuan latihan jantung tomeet menuntut (28) Komplikasi lainnya termasuk. Efek merugikan dari takiaritmia dihasilkan dari miokardium melebar atau hipertrofi. Air menjebak dan konsekuensi kenaikan tekanan atrium kanan mungkin kompromi fungsi lanjut jantung selama latihan (29). Bawah kondisi ini, latihan yang berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri, okultisme saat istirahat, dapat diamati (30). Beberapa studi telah menunjukkan substansial fisiologis manfaat setelah tingkat yang relatif tinggi pelatihan latihan (31-34), tetapi sulit untuk menentukan tambahan kontribusi fungsi kardiovaskular ditingkatkan untuk perbaikan didokumentasikan dalam fungsi otot perifer. Peran latihan dalam meningkatkan fungsi kardiovaskular pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis sebagian besar terdefinisi, dan harus dipelajari. Akhirnya, tidak aktif dapat menyebabkan deconditioning kardiovaskular, yang selanjutnya batas toleransi latihan. Adalah penting untuk mengenali bahwa sejumlah besar peningkatan yang terlihat dalam latihan toleransi setelah latihan mungkin mencerminkan perbaikan dalam fungsi kardiovaskular. Otot rangka disfungsi. Garis besar kerangka kemungkinan otot kelainan pada penyakit pernapasan kronis diberikan dalam Tabel 1. Berat badan dan otot perifer akibat wasting terjadi pada sekitar 30% dari pasien rawat jalan dengan PPOK (35). TABEL 1. Pathophysiologic Kelainan pada PENYAKIT PERNAPASAN KRONIS DAN MEKANISME MUNGKIN UNTUK PERBAIKAN SETELAH PELATIHAN LATIHAN Pathophysiologic Abnormalitas Referensi Perubahan dengan Referensi Pelatihan Latihan Komposisi tubuh ekstremitas otot rendah luas penampang 35 Dengan latihan ketahanan Fat-360, 194, 361 bebas lemak massa dan massa bebas dan massa lemak dengan % massa lemak Lemak-rehabilitasi dan gizi bebas massa dan / ? suplementasi massa lemak bebas lemak massa dan massa lemak dengan rehabilitasi (resistensi?

ketahanan dikombinasikan Peningkatan massa lemak bebas dengan testosteron (1) dan anabolik steroid Ekstremitas jenis otot rendah serat, ukuran % Fiber tipe I dan rantai myosin berat 40, 158, 362367? Serat-jenis proporsi Fiber 362 (Penyakit lanjut) luas penampang % Fiber jenis IIX Fiber luas penampang terkait dengan atrofi otot Capillarization kapiler kontak ke serat lintas-45, 362 kontak kapiler 362 sectional area, terutama pada pasien sebanding dengan peningkatan mengembangkan kelelahan selama latihan luas penampang serat Otot kapasitas metabolik Kapasitas enzim oksidatif: sitrat 41, 368, 369 Kapasitas 63 oksidatif sintase, 3-hydroxyacyl-CoA enzim setelah daya tahan dehidrogenase, pelatihan succimic asam dehidrogenase, sitokrom C oksidase sitokrom -c oksidase aktivitas pada pasien hypoxemic Metabolisme saat istirahat / Istirahat setelah latihan: intraseluler pH, *PCR+ dan *ATP+, 42, 61, 68, 370-373 acidemia laktat di tempat kerja, iso 31 61 laktat dan inosin monofosfat, tingkat Normalisasi glikogen toko pada pasien hypoxemic, penurunan pH intraselular glikogen toko yang berkaitan dengan fisik dan PCR / Pi. Cepat PCractivity tingkat; protein-3 uncoupling pemulihan. konten Latihan: penurunan cepat dalam otot intraseluler pH, phosphocreatine / fosfat anorganik [PCR / Pi] bahkan pada pasien dengan relatif pengiriman diawetkan oksigen submaksimal Inflamasi negara inflamasi / apoptosis penanda Mei 374, 375 Tidak ada efek ditampilkan atau tidak dipelajari terjadi pada otot rangka di sub-populasi terbuang PPOK Redoks Glutathione tingkat keadaan normal sampai sedang 363, 376-378 gluthatione teroksidasi di 379 mengurangi stres oksidatif kontras untuk pengamatan di otot rangka pasien PPOK setelah subyek sehat. Sebagian quadriceps berolahraga dibalik dengan antioksidan Terapi (N-asetil sistein) Disfungsi otot perifer mungkin juga disebabkan oleh tidak aktifdiinduksi deconditioning, peradangan sistemik, oksidatif stres, gangguan gas darah, penggunaan kortikosteroid, dan pengurangan massa otot (36). Otot paha depan sudah sering belajar di PPOK karena mudah diakses dan merupakan primary

otot ambulation. Namun, generalisasi tersebut temuan untuk pasien dengan penyakit kurang parah atau tulang lainnya otot tidak jelas. Ekstremitas atas kerangka kekuatan otot dan Efisiensi mekanik mungkin lebih baik diawetkan, meskipun hal ini kontroversial (37-39). Sebagai contoh, tidak seperti situasi di quadriceps, sintase sitrat (enzim dari siklus asam sitrat) aktivitas otot deltoid relatif diawetkan dalam yang parah PPOK (40). Saat ini, tidak ada penelitian di mana otot biopsi dari tungkai atas dan bawah yang sama diperoleh dari subyek dengan penyakit pernapasan kronis telah dibandingkan. Sebuah pengurangan kapasitas untuk metabolisme otot aerobik dapat mempengaruhi latihan toleransi dalam beberapa cara. Peningkatan laktat asidosis untuk tingkat kerja latihan yang diberikan, sebuah inCOPD umum ditemukan (31, 41), meningkatkan kebutuhan ventilasi (31). Hal ini menyebabkan tambahan beban pada otot-otot pernafasan sudah menghadapi impedansi meningkat untuk bernapas. Prematur asidosis otot, kontributor Faktor kegagalan otot tugas dan terminasi latihan awal subyek sehat, mungkin menjadi mekanisme penting yang berkontribusi American Society Dokumen Thoracic 1.393 untuk melaksanakan intoleransi di PPOK (42). Hal ini diperburuk oleh kecenderungan untuk mempertahankan CO2 selama latihan, asidosis lebih meningkatkan. Meningkatkan fungsi otot perifer rangka adalah karena itu merupakan yang penting tujuan program latihan. Leg kelelahan juga berkontribusi terhadap toleransi latihan miskin di penyakit pernapasan kronis, dan pada beberapa pasien adalah utama membatasi gejala (43, 41). Hal ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa yang perubahan otot perifer dijelaskan dalam Tabel 1 membuat ini rentan terhadap kelelahan kontraktil (44) otot. Baru-baru ini, dampak kelelahan kaki pada respon latihan untuk bronkodilatasi akut pada pasien dengan PPOK telah dievaluasi (45). Di pasien yang mengembangkan kelelahan kaki selama latihan, ipratropium gagal untuk meningkatkan waktu ketahanan meskipun peningkatan 11% pada FEV1. Studi ini memberikan bukti langsung tentang peran otot perifer disfungsi dalam intoleransi latihan di beberapa pasien dengan PPOK. Pernapasan otot disfungsi. Diafragma pasien dengan COPD beradaptasi dengan kelebihan kronis dan menunjukkan resistensi yang lebih besar kelelahan (46, 47). Akibatnya, paru-paru di mutlak identik volume, otot-otot inspirasi mereka mampu menghasilkan lebih dari itu berlaku pada subyek kontrol sehat (48, 49). Ini terjadi di awal perjalanan penyakit, bahkan sebelum adaptasi dalam otot rangka terlihat (50). Namun, pasien sering memiliki hiperinflasi, yang menempatkan otot-otot pernapasan mereka pada kerugian mekanis. Meskipun adaptasi dalam diafragma, baik fungsional kekuatan otot inspirasi (52) dan

ketahanan otot inspirasi (53) dikompromikan dalam COPD. Akibatnya, kelemahan otot pernafasan, sebagaimana dinilai dengan mengukur tekanan pernafasan maksimal, sering hadir (51-54). Hal ini memberikan kontribusi untuk dyspnea hypercapnia (55), (56, 57), oksigen nokturnal desaturation (58), dan kinerja latihan berkurang (41). Selama latihan telah menunjukkan bahwa pasien dengan COPD menggunakan proporsi yang lebih besar dari inspirasi maksimal mereka tekanan dari subyek sehat, mungkin karena, sebagian besar, untuk peningkatan beban otot pernafasan dari hiperinflasi dinamis (59). Faktor terakhir yang dapat menghubungkan otot-otot pernafasan untuk Keterbatasan latihan adalah peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik sebagai beban pada peningkatan diafragma (60). Hal ini dapat menyebabkan a "mencuri" efek darah dari otot-otot perifer ke diafragma, meskipun tidak ada data yang meyakinkan yang tersedia untuk mengkonfirmasi ini. Latihan Pelatihan untuk Meningkatkan Kinerja Latihan Pendahuluan. Latihan, secara luas dianggap sebagai batu penjuru rehabilitasi paru (73), adalah yang terbaik yang tersedia cara memperbaiki fungsi otot pada PPOK (61-63) dan (Mungkin) lainnya pernapasan penyakit kronis. Hal ini diindikasikan untuk orang-orang dengan penyakit pernapasan kronis yang telah menurun latihan toleransi, dyspnea exertional atau kelelahan, dan / atau penurunan aktivitas hidup sehari-hari. Pasien dengan PPOK setelah eksaserbasi akut adalah kandidat yang sangat baik untuk latihan olahraga (64). Latihan program pelatihan harus mengatasi individu Keterbatasan pasien untuk latihan, yang mungkin mencakup ventilasi keterbatasan, kelainan pertukaran gas, dan kerangka atau pernapasan otot disfungsi. Latihan juga dapat meningkatkan motivasi untuk berolahraga, mengurangi gangguan mood (65, 66), menurunkan Gejala (67), dan meningkatkan fungsi kardiovaskular. Pasien dengan penyakit pernapasan parah kronis dapat mempertahankan pelatihan yang diperlukan intensitas dan durasi untuk otot rangka adaptasi terjadi (63, 68). Sebelum latihan dan selama penilaian menyeluruh pasien, dokter harus menetapkan optimal perawatan medis, termasuk terapi bronkodilator, jangka panjang terapi oksigen, dan pengobatan penyakit penyerta. Sebuah menyeluruh penilaian pasien juga mungkin termasuk cardiopulmonary maksimal melaksanakan tes untuk menilai keamanan latihan, faktor yang berkontribusi untuk melaksanakan pembatasan, dan resep latihan (69). Tabel 1 merangkum efek latihan terhadap berbagai aspek disfungsi otot rangka. Perbaikan dalam fungsi otot rangka setelah latihan menghasilkan keuntungan dalam kapasitas latihan meskipun tidak perubahan fungsi paru-paru. Selain itu, para oksidatif ditingkatkan kapasitas dan efisiensi otot rangka menyebabkan kurang alveolar

ventilasi untuk tingkat pekerjaan yang diberikan. Hal ini dapat mengurangi dinamis hiperinflasi, sehingga mengurangi dyspnea exertional. Latihan program pada PPOK. Program durasi dan frekuensi. Durasi minimum dari latihan dalam rehabilitasi paru belum diteliti. Rawat Jalan latihan dengan dua atau tiga sesi mingguan selama 4 minggu menunjukkan manfaat kurang dari mirip pelatihan selama 7 minggu (70, 71). Selain itu, 20 sesi rehabilitasi paru yang komprehensif telah dibuktikan menunjukkan peningkatan jauh lebih dalam beberapa hasil dari 10 sesi (72). Jangka pendek, program intensif (20 sesi kental dalam 3-4 minggu) juga telah terbukti menjadi efektif (73). Hal ini umumnya percaya bahwa program lagi menghasilkan lebih besar, efek pelatihan yang lebih tertahankan (74-76). Pasien harus melakukan latihan setidaknya tiga kali per minggu, dan pengawasan rutin sesi latihan diperlukan untuk mencapai manfaat fisiologis yang optimal (77, 78). Karena program kendala, dua kali seminggu latihan diawasi dan satu atau lebih sesi tanpa pengawasan di rumah mungkin merupakan diterima Alternatif (79), meskipun tidak jelas apakah ini efektif. Sekali-mingguan sesi diawasi tampaknya tidak cukup (80). Intensitas latihan. Meskipun intensitas rendah hasil pelatihan perbaikan dalam gejala, HRQL, dan beberapa aspek kinerja dalam aktivitas sehari-hari (81, 82), lebih besar fisiologis efek pelatihan terjadi pada intensitas yang lebih tinggi (31). Latihan program, pada umumnya, harus berusaha untuk mencapai fisiologis maksimal pelatihan efek (83), namun pendekatan ini mungkin harus dimodifikasi karena keparahan penyakit, keterbatasan gejala, penyakit penyerta, dan tingkat motivasi. Selain itu, meskipun intensitas tinggi target yang menguntungkan untuk mendorong fisiologis perubahan pada pasien yang dapat mencapai tingkat ini, intensitas rendah target mungkin lebih penting untuk jangka panjang dan kepatuhan manfaat kesehatan untuk populasi yang lebih luas. Pada orang normal, pelatihan intensitas tinggi dapat didefinisikan sebagai bahwa intensitas yang mengarah ke tingkat laktat darah meningkat (31). Namun, dalam populasi pasien rehabilitasi paru, tidak ada definisi yang diterima secara umum intensitas tinggi, karena banyak yang dibatasi oleh penurunan pernapasan sebelum mencapai perubahan fisiologis. Sebuah intensitas pelatihan yang melebihi 60% dari kapasitas latihan puncak secara empiris dianggap cukup untuk memperoleh beberapa efek pelatihan fisiologis (84), meskipun lebih tinggi persentase cenderung lebih bermanfaat dan sering juga ditoleransi. Dalam praktek klinis, skor gejala dapat digunakan untuk menyesuaikan beban pelatihan (85, 86), ini nilai yang berlabuh ke stabil beban relatif dan dapat digunakan di seluruh program pelatihan

(87). Sebuah skor Borg dari 4 sampai 6 untuk dyspnea atau kelelahan biasanya wajar target. Atau, denyut jantung pada pertukaran gas threshold atau output daya juga telah digunakan untuk menargetkan pelatihan Intensitas (83). Kekhususan latihan. Paru rehabilitasi program latihan secara tradisional berfokus pada ekstremitas bawah pelatihan, sering menggunakan ergometer siklus treadmill atau stationary. Namun, banyak aktivitas hidup sehari-hari melibatkan ekstremitas atas. Karena perbaikan adalah khusus untuk otot-otot terlatih, Latihan ekstremitas atas juga harus dimasukkan ke dalam pelatihan Program (88). Contoh latihan ekstremitas atas termasuk siklus lengan ergometer, beban bebas, dan karet gelang. Atas ekstremitas latihan mengurangi dyspnea selama kegiatan ekstremitas atas dan mengurangi kebutuhan ventilasi untuk elevasi lengan (89, 90). 1.394 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 Daya tahan dan latihan kekuatan. Ketahanan pelatihan bentuk bersepeda atau berjalan latihan adalah yang paling umum latihan diterapkan pelatihan modalitas dalam rehabilitasi paru (33, 34, 91, 92). Secara optimal, pendekatan terdiri dari relatif lama latihan sesi pada tingkat tinggi intensitas (? 60% maksimal bekerja rate). Waktu pelatihan Total efektif idealnya melebihi 30 menit (93). Namun, bagi beberapa pasien, mungkin sulit untuk mencapai target waktu pelatihan atau intensitas, bahkan dengan dekat supervisi (34). Dalam situasi ini, pelatihan interval mungkin wajar alternatif. Pelatihan interval amodification pelatihan ketahanan mana sesi latihan lagi diganti dengan sesi yang lebih kecil dipisahkan oleh periode istirahat atau latihan intensitas rendah. Selang pelatihan menghasilkan skor gejala secara signifikan lebih rendah (79) meskipun tinggi beban pelatihan mutlak, dengan demikian mempertahankan efek pelatihan (79, 94, 95). Kekuatan (atau resistance) pelatihan juga tampaknya berharga pada pasien dengan penyakit pernapasan kronis (96). Tipe ini pelatihan memiliki potensi lebih besar untuk meningkatkan massa otot dan kekuatan dari pelatihan daya tahan (96-100), dua aspek otot Fungsi yang hanya sedikit ditingkatkan dengan latihan daya tahan. Sesi pelatihan umumnya meliputi dua sampai empat set 6 sampai 12 kali pengulangan pada intensitas mulai dari 50 hingga 85% dari satu pengulangan maksimal (101). Latihan kekuatan juga dapat mengakibatkan dyspnea kurang selama periode latihan, sehingga membuat ini lebih mudah ditahan dibandingkan dengan latihan aerobik (96) strategi. Kombinasi latihan ketahanan dan kekuatan mungkin strategi terbaik untuk mengobati disfungsi otot perifer penyakit pernapasan kronis, karena menghasilkan perbaikan gabungan

kekuatan otot dan daya tahan seluruh tubuh (62), tanpa terlalu meningkatkan pelatihan waktu (99). Praktek pedoman: 1. Minimal 20 sesi harus diberikan setidaknya tiga kali per minggu untuk mencapai manfaat fisiologis; twiceweekly diawasi ditambah satu sesi rumah tanpa pengawasan mungkin juga diterima. 2. Latihan intensitas tinggi menghasilkan manfaat fisiologis yang lebih besar dan harus didorong, namun, intensitas rendah pelatihan juga efektif untuk pasien yang tidak dapat mencapai tingkat intensitas. 3. Interval pelatihan mungkin berguna dalam mempromosikan tingkat yang lebih tinggi dari latihan pada pasien lebih gejala. 4. Baik atas dan ekstremitas bawah pelatihan harus dimanfaatkan. 5. Kombinasi daya tahan dan latihan kekuatan secara umum memiliki efek menguntungkan ganda dan ditoleransi dengan baik; latihan kekuatan akan sangat diindikasikan untuk pasien dengan atrofi otot yang signifikan. Pertimbangan Khusus untuk Pelatihan Latihan pada Pasien tanpa PPOK Sampai saat ini, tidak ada pedoman formal berbasis bukti tentang resep latihan atau respon untuk berolahraga pelatihan bagi pasien dengan gangguan pernapasan selain PPOK. Oleh karena itu, rekomendasi untuk rehabilitasi paru dari penyakit ini harus bergantung pada pendapat para pakar berdasarkan pengetahuan yang mendasari patofisiologi dan pengalaman klinis. Keselamatan pertimbangan serta kebutuhan pasien individu dan tujuan rehabilitasi harus membimbing resep latihan dan pelaksanaan dari program pelatihan. Pertimbangan cermat terhadap beberapa faktor yang berkontribusi untuk melaksanakan pembatasan sangat penting untuk masing-masing pasien. Untuk mengikuti adalah beberapa fitur unik untuk rehabilitasi antara pasien tanpa PPOK. Ketika diobati dengan tepat, pasien dengan asma sering tidak ventilasi-terbatas dan karena itu biasanya dapat mencapai substansial pelatihan fisiologis manfaat dari pelatihan intensitas tinggi. Untuk meminimalkan latihan-bronkospasme yang diinduksi selama latihan pelatihan, penggunaan preexercise bronkodilator dan memadai periode bertahap latihan pemanasan ditunjukkan. Cardiopulmonary pengujian latihan dapat digunakan untuk mengevaluasi exerciseinduced bronkokonstriksi (102). Pasien dengan fibrosis kistik harus latihan di stasiun beberapa meter terpisah dari peserta lainnya untuk menghindari kontaminasi silang dengan bakteri patogen yang mungkin resisten antibiotik (103, 104). Selain itu, pasien dan anggota staf juga harus memperhatikan teknik kebersihan. Pasien harus menjaga asupan protein dan kalori

diperlukan untuk memenuhi permintaan metabolisme yang ditimbulkan oleh latihan olahraga (105), dan tindakan pencegahan harus diambil untuk menjaga memadai asupan cairan dan garam (102, 106-108). Paru rehabilitasi telah ditunjukkan untuk meningkatkan kapasitas latihan pada pasien dengan bronkiektasis (109). Untuk pasien dengan paru-paru interstisial canggih penyakit, penekanan khusus harus ditempatkan pada mondar-mandir dan konservasi energi, karena dyspnea bisa berat dan oksigen desaturation selama latihan mungkin sulit untuk memperbaiki dengan supplementalO2.Walking dan latihan berdampak rendah dan air-berbasis mungkin ideal untuk pasien sangat gemuk. Orang dengan neuromuscular penyakit yang berhubungan dengan gangguan pernafasan mungkin memerlukan adaptif bantu peralatan untuk mengoptimalkan status fungsional. Latihan harus dilakukan dengan cara yang mempertahankan otot pengkondisian sambil menghindari kelelahan otot berlebih (110). Sampai saat ini, hipertensi pulmonal berat dianggap kontraindikasi untuk melakukan pelatihan. Namun, erat diawasi program dengan memperhatikan sifat dan intensitas latihan mungkin berguna sebelum transplantasi atau untuk pengobatan keterbatasan fungsional. Latihan intensitas tinggi umumnya tidak direkomendasikan untuk populasi ini. Intensitas rendah aerobik olahraga, mondar-mandir, dan energi teknik konservasi yang dianjurkan. Pemantauan telemetri dapat diindikasikan untuk pasien dengan aritmia dikenal. Penghentian latihan ini terutama penting jika pasien mengembangkan nyeri dada, ringan, atau palpitasi. Kegiatan seperti angkat berat, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrathoracic, harus dihindari karena risiko sinkop dan peredaran darah. Tekanan darah dan pulsa harus dipantau ketat selama latihan, dan perawatan harus diambil untuk menghindari jatuh untuk pasien yang menerima antikoagulan obat. Sangat hati-hati harus digunakan untuk menghindari gangguan terapi vasodilator intravena terus menerus dan untuk memastikan oksigenasi yang memadai. Tambahan Strategi untuk Meningkatkan Kinerja Latihan Memaksimalkan fungsi paru sebelum memulai latihan. Pada pasien dengan keterbatasan aliran udara, bronkodilator dapat mengurangi dyspnea dan meningkatkan toleransi latihan (111). Ini menguntungkan Efek ini dimediasi tidak hanya melalui mengurangi resistensi saluran napas tetapi juga melalui pengurangan istirahat dan dinamis hiperinflasi (112-115). Dengan demikian, efektivitas bronkodilator tidak harus dinilai hanya dengan perbaikan pada FEV1, seperti perbaikan dalam penanda hiperinflasi, seperti inspirasi kapasitas, mungkin lebih relevan dengan klinis diamati manfaat selama latihan. Terapi bronkodilator mungkin sangat efektif dalam meningkatkan latihan kinerja pada pasien yang kurang dibatasi oleh kontraktil

kelelahan otot (45, 116). Dengan bronkodilatasi yang optimal, penyebab utama keterbatasan latihan dapat berubah dari dyspnea kelelahan kaki, sehingga memungkinkan pasien untuk berolahraga mereka perifer otot untuk tingkat yang lebih besar (115). Ini baik menggambarkan sinergi potensial antara farmakologis dan nonpharmacologic perawatan. Mengoptimalkan bronkodilatasi dalam konteks program rehabilitasi paru untuk PPOK American Society Dokumen Thoracic 1.395 menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam kinerja latihan, mungkin dengan memungkinkan pasien untuk berolahraga dengan intensitas yang lebih tinggi (117). Praktek pedoman: Pada individu dengan keterbatasan aliran udara, optimal Terapi bronkodilator harus diberikan sebelum latihan pelatihan untuk meningkatkan kinerja. Oksigen. Pasien yang menerima terapi jangka panjang oksigen harus memiliki ini berlanjut selama latihan, tapi mungkin membutuhkan laju aliran meningkat. Oksigen suplemen sebagai tambahan untuk melakukan pelatihan telah diuji dalam dua populasi yang berbeda: mereka dengan dan mereka yang tidak latihan-induced hipoksemia. Dalam hypoxemic pasien, uji coba terkontrol secara acak dibandingkan latihan pelatihan dengan oksigen tambahan untuk pelatihan dengan udara kamar. Di satu penelitian, suplementasi oksigen menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam latihan toleransi dan dyspnea (18). Dalam tiga lainnya, ada ada antara kelompok signifikan perbedaan toleransi latihan, dyspnea, atau HRQL (118-120). Pada pasien nonhypoxemic, suplementasi oksigen juga diperbolehkan tinggi intensitas pelatihan dan kinerja latihan ditingkatkan di laboratorium, bahkan tanpa desaturation, mungkin dimediasi melalui respon ventilasi berkurang (19). Ada kecenderungan untuk peningkatan yang lebih besar dalam beberapa aspek kualitas hidup di oksigen terlatih pasien, meskipun penelitian mungkin underpowered terhadap hasil ini. Dalam studi lain, resep oksigen untuk hipoksemia ringan di luar pengaturan rehabilitasi paru tidak menunjukkan peningkatan toleransi latihan atau HRQL (121). Studi-studi memberikan informasi penting tetapi tidak memungkinkan dokter untuk memprediksi respon individu terhadap terapi oksigen berdasarkan exerciseinduced desaturation (122). Praktek pedoman: suplementasi Oksigen selama paru rehabilitasi, terlepas dari apakah atau tidak desaturation oksigen terjadi selama latihan, sering memungkinkan untuk pelatihan yang lebih tinggi intensitas dan / atau gejala berkurang dalam setting penelitian. Namun, pada saat ini, masih belum jelas apakah ini diterjemahkan ke dalam hasil klinis membaik. Noninvasif mekanik ventilasi. Noninvasif positivepressure ventilasi (NPPV) mengurangi sesak napas dan meningkatkan

latihan toleransi pada pasien tertentu dengan pernafasan kronis penyakit, mungkin melalui mengurangi beban akut pada pernapasan otot (123-129). Pada pasien dengan PPOK dengan kronis kegagalan pernapasan, bentuk novel ventilasi noninvasif dukungan, proporsional membantu ventilasi, memungkinkan lebih tinggi pelatihan intensitas, yang mengarah ke kapasitas latihan maksimal yang lebih besar dan bukti adaptasi fisiologis yang sejati (130-132). Dalam satu studi, penambahan NPPV rumah tangga nokturnal dalam kombinasi dengan rehabilitasi paru pada PPOK berat mengakibatkan dalam toleransi latihan ditingkatkan dan kualitas hidup, mungkin melalui mengistirahatkan otot-otot pernapasan di malam hari (133). Praktek pedoman: Pada pasien dipilih dengan kronis parah pernapasan penyakit dan respon suboptimal untuk latihan, NPPV dapat dianggap sebagai terapi tambahan karena memungkinkan untuk besar intensitas pelatihan melalui bongkar otot pernafasan. Karena NPPV adalah intervensi yang sangat sulit dan padat karya, harus digunakan hanya pada mereka dengan manfaat menunjukkan dari terapi ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih mendefinisikan perannya dalam rehabilitasi paru. Pernapasan otot pelatihan. Menambahkan pelatihan otot inspirasi untuk latihan standar pada pasien dengan awal yang kurang baik kekuatan otot inspirasi telah ditunjukkan dalam beberapa studi untuk meningkatkan latihan kapasitas lebih dari latihan sendiri (134-138). Pada pasien dengan kelemahan otot pernafasan kurang, bukti untuk penambahan pelatihan otot inspirasi untuk reguler latihan yang kurang. Tiga jenis otot inspirasi pelatihan telah dilaporkan: pelatihan resistif inspirasi (139), ambang loading (140, 141), dan normocapnic hyperpnea (142 144). Saat ini, tidak ada data yang mendukung salah satu metode di atas yang lain. Praktek pedoman: Meskipun data tidak meyakinkan, inspirasi pelatihan otot dapat dianggap sebagai terapi tambahan dalam rehabilitasi paru, terutama pada pasien dengan dugaan atau pernapasan terbukti kelemahan otot. Neuromuskuler stimulasi listrik. Neuromuskular listrik stimulasi (NMEs) melibatkan stimulasi pasif kontraksi dari otot-otot perifer untuk menimbulkan efek pelatihan menguntungkan. Telah digunakan pada pasien dengan kelemahan otot yang parah perifer, seperti tidur-terikat pasien yang menerima ventilasi mekanis yang telah ditandai disfungsi otot perifer (145, 146). Itu penerapan NMEs dikombinasikan dengan mobilisasi ekstremitas aktif secara signifikan meningkatkan kekuatan otot dan kapasitas latihan dan hari berkurang diperlukan bagi pasien untuk mentransfer dari tempat tidur untuk kursi (147). Dalam sebuah penelitian, pasien yang dianggap oleh para peneliti untuk menjadi kandidat miskin untuk paru standar

rehabilitasi mampu berpartisipasi dalam rehabilitasi rutin setelah 6 minggu NMEs (145). Salah satu keuntungan potensial ofNMES adalah bahwa hal itu dapat diterapkan dalam pengaturan rumah. Penelitian yang lebih besar yang diperlukan untuk selanjutnya menentukan indikasi dan aplikasi. Praktek pedoman: NMEs mungkin menjadi terapi tambahan untuk pasien dengan penyakit pernafasan parah kronis yang bedbound atau menderita kelemahan otot skeletal ekstrim. BAGIAN 3: BODY KOMPOSISI: Kelainan DAN INTERVENSI Lingkup Kelainan Komposisi Tubuh di Kronis Penyakit paru-paru Tubuh kelainan Komposisi mungkin umum di semua penyakit pernapasan lanjut. Namun literatur, kebanyakan, sampai saat ini, telah difokuskan pada individu dengan COPD. Oleh karena itu, sebagian besar Informasi yang diberikan di bawah ini berhubungan dengan penyakit ini. Individu dengan sedang untuk severeCOPDare sering underweight, termasuk sampai satu-sepertiga dari pasien rawat jalan (148, 149) dan 32 sampai 63% dari mereka dirujuk untuk rehabilitasi paru atau mereka yang berpartisipasi dalam uji klinis (150-154). Otot wasting terkait dengan PPOK lebih sering terjadi pada, tetapi tidak berarti terbatas, underweight pasien. Pada paling rendah, skrining sederhana harus komponen rehabilitasi paru yang komprehensif. Hal ini dapat paling mudah dilakukan dengan menghitung indeks massa tubuh (BMI), yang didefinisikan sebagai berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi badan dalam meter persegi. Atas dasar BMI, pasien dapat dikategorikan sebagai kekurangan berat badan (21 kg/m2?), berat badan normal (21 25 kg/m2), kelebihan berat badan (25-30 kg/m2), dan obesitas (30 kg/m2)?. Berat badan baru-baru ini kehilangan (? 10% dalam 6 bulan terakhir atau? 5% di bulan yang lalu) juga merupakan prediktor independen penting morbiditas dan mortalitas pada penyakit paru-paru kronis. Pengukuran berat badan atau BMI, bagaimanapun, tidak akurat mencerminkan perubahan dalam komposisi tubuh pada pasien ini. Berat badan dapat dibagi menjadi massa lemak dan massa lemak bebas (FFM). FFM terdiri dari massa sel tubuh (organ, otot, tulang) dan air. Dalam klinis kondisi stabil, pengukuran FFM dapat digunakan untuk memperkirakan massa sel tubuh. Hilangnya FFM, yang merupakan karakteristik dari cachexia terkait dengan kronis paru-paru penyakit, seperti COPD, dapat diperkirakan dengan menggunakan skinfold antropometri, bioimpedance analisis (yang menentukan FFM) (155), atau dual-energi X-ray absorptiometry (DEXA; yang menentukan ramping tanpa lemak, nonbone massa) (156). Meskipun pengurangan di FFM biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan, mantan mungkin bahkan terjadi pada berat badan pasien stabil. Kehilangan FFM secara signifikan 1396 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2006 terkait dengan atrofi selektif dari serat otot, terutama tipe II

serat (68, 157, 158). Dalam dua dekade terakhir, beberapa studi telah didefinisikan dan diukur menipisnya FFM. Pasien dapat dianggap habis berdasarkan indeks FFM (FFM/height2), dengan nilai bawah 16 kg/m2 untuk pria dan 15 untuk wanita kg/m2 (159). Di Eropa penelitian, dengan menggunakan kriteria ini, 35% dari pasien dengan PPOK mengaku untuk rehabilitasi paru dan 15% dari pasien rawat jalan dengan PPOK ditandai sebagai habis (160-162), menggarisbawahi prevalensi tinggi pada penyakit paru-paru kronis. Pasien dengan COPD dan mengurangi FFM memiliki latihan yang lebih rendah toleransi yang diukur baik menggunakan jarak 12-menit berjalan kaki (163, 160) atau V o2max (164, 165) dibandingkan dengan FFM diawetkan. Di Selain itu, kekuatan otot perifer menurun pada pasien dengan PPOK (38, 166-168, 163), meskipun terlihat dalam beberapa otot lebih dari yang lain kelompok (169). Karena kekuatan otot secara langsung sebanding dengan cross-sectional kerugiannya, daerah massa otot akan diharapkan untuk merusak kekuatan otot. Memang, temuan bahwa Kekuatan per kilogram FFM ekstremitas serupa pada pasien dengan PPOK dan kontrol mata pelajaran mendukung konsep bahwa hilangnya massa otot merupakan penentu utama dari kelemahan ekstremitas (166). FFM dikurangi COPD juga berhubungan dengan pernapasan terganggu kekuatan otot (167, 168), meskipun proporsi Kelemahan jelas dari otot-otot ini tidak diragukan lagi karena mekanik karena perubahan bentuk dinding dada dan kelemahan hiperinflasi (170). Pasien Underweight dengan COPD memiliki signifikan lebih besar penurunan HRQL dibandingkan dengan berat badan normal (171). Selain itu, mereka dengan penurunan massa tubuh tanpa lemak memiliki lebih penurunan di daerah ini hasil daripada mereka yang tidak deplesi (171). Karena berat badan normal pasien dengan COPD FFM dan rendah mengalami penurunan lebih dalam HRQL dibandingkan pasien kurus dengan FFM normal, tubuh ini kelainan komposisi tampaknya merupakan prediktor penting dari HRQL, independen dari penurunan berat badan (163). Pada PPOK, ada hubungan antara status berat badan dan peningkatan mortalitas (172-174), yang independen dari derajat obstruksi aliran udara (172). Mungkin lebih penting lagi, berat badan mendapatkan pada mereka dengan BMI di bawah 25 kg/m2 dikaitkan dengan penurunan angka kematian (172, 175). Karena otot paha luas penampang (computed tomography scanning menggunakan) di PPOK berat ditunjukkan untuk menjadi indikator yang lebih baik prognosis dari BMI (176), hilangnya massa otot daripada berat badan mungkin menjadi peramal kematian. Normalweight pasien dengan PPOK dan habis FFM mungkin memiliki kematian dibandingkan risiko untuk pasien berat badan dengan habis

FFM. Berat badan mungkin disebabkan oleh peningkatan energi dan substrat metabolisme atau asupan makanan berkurang, dan pengecilan otot adalah konsekuensi dari ketidakseimbangan antara sintesis protein dan protein breakdown. Penurunan keseimbangan energi total dan metabolisme protein dapat terjadi secara bersamaan, namun proses ini juga dapat dipisahkan karena regulasi yang berubah substrat metabolisme. Hypermetabolism mungkin konsekuensi peradangan tingkat rendah sistemik pada PPOK (177, 178). Energi total pengeluaran, yang mencerminkan keadaan metabolik individu, termasuk pengeluaran energi istirahat dan activityrelated pengeluaran energi. Pada individu menetap energi, istirahat pengeluaran adalah komponen utama dari pengeluaran energi total, dan ini telah ditemukan meningkat pada 25% pasien dengan COPD (179). Kegiatan yang berhubungan dengan pengeluaran energi juga meningkat pada PPOK, tapi mungkin ada mekanisme berbeda yang mendasari perubahan metabolik pada subkelompok pasien (154). Tabel 1 merangkum efek komposisi tubuh pada berbagai aspek disfungsi otot rangka. Intervensi untuk Mengobati Kelainan Body Composition Pendahuluan. Alasan untuk menangani dan merawat tubuh Komposisi kelainan pada pasien dengan penyakit paru-paru kronis didasarkan pada berikut: (1) prevalensi tinggi dan asosiasi dengan morbiditas dan mortalitas, (2) kebutuhan kalori yang lebih tinggi dari latihan dalam rehabilitasi paru, yang mungkin memperburuk kelainan ini (tanpa suplemen); dan (3) manfaat disempurnakan, yang akan dihasilkan dari terstruktur melaksanakan pelatihan. Meskipun etiologi penurunan berat badan dan pengecilan otot pada penyakit pernapasan kronis yang kompleks dan belum sepenuhnya dipahami, berbeda fisiologis dan farmakologis intervensi strategi telah digunakan untuk membalikkan menyia-nyiakan massa lemak dan FFM. Lamanya sebagian besar intervensi telah 2 sampai 3 bulan, informasi yang tersedia terbatas mengenai lagi Istilah terapi. Penilaian komposisi tubuh ditunjukkan dalam penilaian dan pemeriksaan diagnostik setiap pasien untuk menargetkan intervensi terapi untuk pola jaringan wasting. Kalori suplementasi. Dukungan kalori diindikasikan untuk mencocokkan ditinggikan energi persyaratan untuk mempertahankan atau mengembalikan berat badan dan massa lemak. Hal ini terutama penting bagi pernafasan kronis pasien, karena beberapa mungkin menderita penurunan berat badan paksa dan / atau menunjukkan efisiensi mekanik menurun selama latihan. Asupan protein yang cukup sangat penting untuk stimulasi protein sintesis untuk memelihara atau memulihkan FFM tidak hanya di underweight

tetapi juga dalam berat badan normal pasien. Peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan energi persyaratan selama rehabilitasi paru juga harus dipenuhi, bahkan dalam berat badan normal individu (180). Intervensi suplementasi kalori harus dipertimbangkan untuk kondisi berikut: BMI kurang dari 21 kg/m2, paksa berat badan lebih dari 10% selama 6 bulan terakhir atau lebih dari 5% pada bulan lalu, atau penipisan di FFM atau kurus massa tubuh. Suplementasi gizi pada awalnya harus terdiri adaptasi dalam kebiasaan makan pasien dan administrasi padat energi suplemen. Pada awal uji klinis terkontrol suplemen, makanan lisan cair (Tanpa latihan) mampu mengembalikan keseimbangan energi dan meningkatkan berat badan pada pasien berat badan dengan PPOK (181-183). Studi-studi intervensi dini tidak menilai perbandingan massa lemak FFM. Dalam pengaturan rawat jalan sebagian besar, bagaimanapun, suplementasi gizi saja belum berhasil mendorong kenaikan berat badan yang signifikan (184). Beberapa faktor dapat berkontribusi ini, termasuk pengurangan asupan makanan spontan (180, 185, 186) pelaksanaan, suboptimal suplemen gizi dalam makanan sehari-hari dan pola aktivitas (185), ukuran porsi dan makronutrien komposisi suplemen gizi (187), dan adanya inflamasi sistemik (186). Mengatasi ini faktor dengan mengintegrasikan intervensi gizi menjadi komprehensif Program rehabilitasi harus meningkatkan hasil. Misalnya, dua studi terkontrol telah menunjukkan bahwa gizi suplementasi dikombinasikan dengan latihan diawasi meningkat berat badan dan FFM pada pasien dengan berat badan PPOK (168, 188). Dari penelitian tersebut, dapat diantisipasi bahwa intervensi gabungan dapat menghasilkan rasio 2:1 dari keuntungan di FFM untuk mendapatkan massa lemak. Intervensi fisiologis. Latihan kekuatan selektif mungkin meningkatkan FFM oleh stimulasi sintesis protein melalui insulin faktor pertumbuhan 1 (IGF-1) atau target hilir IGF-1 sinyal. Pada pasien dengan PPOK dan komposisi tubuh yang normal, 8 minggu latihan seluruh tubuh tubuh meningkat berat badan sebagai akibat dari kenaikan sederhana di FFM, sedangkan tubuh lemak cenderung menurun (189). Peningkatan paha otot bilateral luas penampang, dinilai dengan computed tomography, adalah terlihat setelah 12 minggu latihan aerobik dikombinasikan dengan kekuatan American Society Dokumen Thoracic 1.397 pelatihan dengan berat badan normal pasien dengan PPOK (190). Namun, BMI tidak berubah. Ini respon yang berbeda di BMI bisa terkait dengan perbedaan asupan makanan antara kelompok studi (191). Farmakologis intervensi. Beberapa strategi farmakologis

telah digunakan dalam upaya untuk mendorong kenaikan berat badan dan, khusus, meningkatkan FFM di PPOK. Steroid anabolik memiliki diteliti paling luas, baik sebagai terapi tunggal (192) atau dikombinasikan dengan rehabilitasi paru (184, 168). Secara umum, durasi pengobatan berkisar antara 2 sampai 6 bulan. Anabolic steroid dapat meningkatkan hasil rehabilitasi paru melalui berbagai mekanisme: (1) stimulasi sintesis protein baik secara langsung maupun tidak langsung oleh interaksi dengan sistem-1 IGF, (2) regulasi gen myostatin, (3) tindakan antiglucocorticoid, dan (4) tindakan erythropoietic. Dosis rendah anabolik steroid, diberikan baik oleh suntikan intramuskular atau oral, meningkatkan FFM, namun massa tidak gemuk, umumnya tanpa efek berbahaya (193). Pada pasien laki-laki dengan kadar testosteron rendah, testosteron administrasi mengakibatkan peningkatan massa otot. Efek ini ditambah dengan pelatihan ketahanan bersamaan, dan menghasilkan dalam peningkatan kekuatan (194). Hal ini tidak jelas apakah anabolik Terapi akan mengarah pada peningkatan kapasitas latihan atau kesehatan status. Indikasi tertentu untuk pengobatan ini belum didefinisikan. Hormon pertumbuhan, yang merupakan stimulator poten dari sistemik IGF-1 tingkat, telah terbukti meningkatkan massa tubuh ramping dalam kecil jumlah pasien kurus dengan COPD berpartisipasi dalam program rehabilitasi paru (195). Peningkatan sederhana dalam komposisi tubuh dikaitkan dengan peningkatan dalam kinerja latihan. Namun, terapi ini mahal dan telah dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang tidak diinginkan, seperti retensi garam dan air, dan penurunan glukosa metabolisme. Saat ini, penelitian sedang berlangsung untuk menyelidiki efikasi dan keamanan hormon pertumbuhan-releasing faktor untuk meningkatkan komposisi tubuh dan kapasitas fungsional pada PPOK. Asetat Agen progestasional megesterol telah terbukti untuk menambah nafsu makan dan berat badan, dan merangsang ventilasi dalam kondisi wasting kronis seperti AIDS dan kanker. Dalam underweight pasien dengan COPD, 8 minggu obat ini menghasilkan pengobatan plasebo selisih 2,5 kg berat badan. Namun, hal ini perubahan yang menguntungkan dalam berat badan adalah massa terutama lemak (196). Atas dasar studi saat ini, tampak bahwa beberapa intervensi fisiologis dan farmakologis mampu memodulasi baik massa lemak atau FFM pada pasien dengan COPD. Meskipun intervensi ini tampaknya aman dalam jangka pendek, lanjut studi diperlukan untuk mengevaluasi efek jangka panjang. Penelitian lebih lanjut juga diperlukan untuk mengembangkan strategi optimal untuk farmakologis intervensi untuk pengecilan otot pada penyakit paru-paru kronis. Ini akan mencakup latihan menggabungkan dengan farmakologis terapi, spesifik subpopulasi sasaran (keparahan penyakit dan jaringan pola penipisan), dan menentukan apakah peningkatan

dalam menerjemahkan komposisi tubuh menjadi manfaat fungsional dan berkepanjangan bertahan hidup. Pertimbangan Khusus dalam Obesitas Gangguan pernapasan yang berhubungan dengan obesitas menyebabkan peningkatan kerja dan biaya oksigen pernapasan (197), dengan gangguan latihan toleransi, cacat, dan gangguan kualitas hidup (198 200). Kelainan signifikan fungsi pernafasan dapat mengakibatkan dari obesitas saja, bahkan tanpa adanya underlying parenkim paru-paru atau penyakit dinding dada terbatas. Pernapasan gangguan terkait dengan obesitas termasuk gangguan mekanik pernapasan dengan volume paru-paru yang rendah dan sistem pernapasan menurun kepatuhan, peningkatan resistensi saluran napas kecil, dan perubahan baik dalam pola pernapasan dan drive pernapasan (197, 201). Pasien dengan "sindrom hipoventilasi obesitas" telah beristirahat siang hari hipoksemia dan hiperkarbia pernafasan, gangguan pusat drive dengan respon ventilasi turun menjadi CO2, dan nokturnal alveolar hipoventilasi (197, 201). Orang dengan "simple obesitas "mungkin juga memiliki hipoksemia lebih besar dari yang diharapkan untuk usia, karena ekspansi miskin dasar paru-paru, tapi mempertahankan yang normal siang hari Pco2. Obstructive sleep apnea dan nokturnal hipoventilasi alveolar juga sangat umum dalam obesitas orang, dan dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale (197, 202). Obesitas juga berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tromboemboli, aspirasi, dan komplikasi dari mekanik ventilasi (197). Banyak tdk sehat obesitas individu akhirnya mengembangkan pernafasan terbuka dan / atau gagal jantung. Rehabilitasi paru adalah pengaturan yang ideal di mana untuk mengatasi kebutuhan orang-orang dengan obesitas yang berhubungan dengan gangguan pernapasan dan individu dengan penyakit paru-paru di antaranya obesitas juga berkontribusi terhadap keterbatasan fungsional. Intervensi tertentu mungkin meliputi pendidikan gizi, kalori perencanaan makan terbatas, dorongan untuk menurunkan berat badan, dan dukungan psikologis. Meskipun tidak ada target yang ditetapkan untuk jumlah berat kerugian yang dicapai setelah rehabilitasi paru, komprehensif rehabilitasi orang obesitas dapat menyebabkan penurunan berat badan, dan ditingkatkan fungsional status dan kualitas hidup (203-205). Praktek pedoman: program rehabilitasi paru harus alamat kelainan komposisi tubuh, yang sering hadir dan underrecognized pada penyakit paru-paru kronis. Intervensi mungkin dalam bentuk kalori, fisiologis, farmakologis, atau terapi kombinasi. BAGIAN 4: DIRI MANAJEMEN PENDIDIKAN Pengantar Pasien pendidikan tetap menjadi komponen inti yang komprehensif paru rehabilitasi, meskipun kesulitan dalam mengukur nya

langsung kontribusi terhadap hasil keseluruhan (5, 206, 207). Pendidikan menembus semua aspek rehabilitasi paru, dimulai pada saat diagnosis dan terus berlanjut sampai akhir-hidup perawatan. Itu merupakan tanggung jawab bersama antara perawatan, keluarga pasien, primer dokter, spesialis, dan penyedia layanan kesehatan nonphysician perawatan. Gaya mengajar yang digunakan dalam rehabilitasi paru adalah berubah dari kuliah didaktik tradisional untuk manajemen diri Pendidikan (208). Meskipun mantan menyediakan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien dan terapi nya, yang terakhir mengajarkan keterampilan manajemen diri yang menekankan kontrol penyakit melalui modifikasi perilaku kesehatan, sehingga meningkatkan selfefficacy, dengan tujuan meningkatkan hasil klinis termasuk kepatuhan (Gambar 1) (209, 210). Self-efficacy mengacu pada keyakinan yang satu berhasil dapat mengeksekusi perilaku tertentu untuk menghasilkan tertentu hasil (211). Strategi untuk meningkatkan self-efficacy yang tercantum dalam Tabel 2. Kurikulum Pengembangan Kurikulum program pendidikan individual adalah berdasarkan mengatasi defisit pengetahuan pasien dan mereka signifikan lain. Ini pendidikan kebutuhan khusus dan tujuan pasien 'ditentukan pada saat awal mereka evaluasi dan dievaluasi selama program. Selfmanagement intervensi menekankan bagaimana mengintegrasikan tuntutan penyakit ke dalam rutinitas sehari-hari. Pendidikan topik tercantum pada Tabel 3. Untuk pasien dengan gangguan lain selain COPD, adalah penting bahwa staf paru rehabilitasi memahami patofisiologi dan terapi yang tepat intervensi yang diperlukan untuk setiap kelompok diagnostik. Pencegahan dan pengobatan dini eksaserbasi pernapasan, informasi pengambilan end-of-hidup keputusan, strategi bernapas, dan teknik kebersihan bronkial adalah masalah pendidikan yang penting untuk dimasukkan dalam rehabilitasi paru. Kesehatan profesional 1.398 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 Gambar 1. Penyebab rantai modifikasi perilaku. Dicetak ulang dengan izin dari Referensi 210. harus selalu sadar pasien yang masih membutuhkan merokok penghentian intervensi. Pencegahan dan pengobatan dini eksaserbasi. Selfmanagement harus mencakup instruksi dalam pencegahan dan awal pengobatan eksaserbasi pernapasan. Eksaserbasi dapat didefinisikan sebagai berkelanjutan memburuknya gejala pasien dari yang di luar normal sehari-hari variasi (212). Eksaserbasi dapat mengakibatkan penurunan lebih cepat dari fungsi paru-paru (213), peningkatan kelemahan otot perifer (214), menurun

kualitas hidup (215), peningkatan biaya perawatan kesehatan (216, 217), dan peningkatan mortalitas (218). Telah menunjukkan bahwa awal Terapi mempercepat pemulihan eksaserbasi (219) dan mengurangi kesehatan perawatan utilisasi (220). Pasien harus diinstruksikan untuk merespon di awal perjalanan dari eksaserbasi dengan mengaktifkan ditentukan mereka rencana aksi. Rencana aksi dapat berkisar dari memulai rejimen pengobatan yang telah ditentukan untuk memperingatkan perawatan kesehatan penyedia. Contoh dari rencana aksi dapat ditemukan di www. livingwellwithcopd.com. Memulai rehabilitasi paru segera setelah eksaserbasi COPD dapat mengurangi berikutnya kesehatan utilisasi (64). Akhir-of-hidup pengambilan keputusan. Prognosis ketidakpastian serta penyedia layanan kesehatan hambatan bentuk keengganan yang menghambat diskusi akhir-hidup pengambilan keputusan. Paru rehabilitasi telah diidentifikasi sebagai pengaturan yang sesuai untuk diskusi perencanaan perawatan muka dan perawatan paliatif (221, 222). Pernapasan strategi. Strategi Pernapasan mengacu pada berbagai teknik, termasuk mengerutkan bibir-pernapasan, ekspirasi aktif, diafragma bernapas, mengadaptasi posisi tubuh tertentu, dan koordinasi serba bernapas dengan kegiatan. Teknik ini bertujuan untuk meningkatkan ventilasi regional, pertukaran gas, otot pernafasan fungsi, dyspnea, toleransi latihan, dan kualitas hidup (223). Mengerutkan bibir-pernapasan mencoba untuk memperpanjang ekspirasi aktif melalui setengah terbuka bibir, sehingga membantu untuk mencegah runtuhnya saluran napas. Dibandingkan dengan pernapasan spontan, mengerutkan bibir-pernapasan mengurangi laju napas, dyspnea, dan PaCO2, sementara meningkatkan tidal volume dan saturasi oksigen dalam kondisi istirahat (224). Meskipun ini belum meyakinkan menunjukkan hasil dalam kinerja latihan ditingkatkan, banyak pasien dengan kronis Penyakit paru-paru menggunakan teknik ini secara naluriah dan melaporkan penurunan dyspnea dengan penggunaannya. Ekspirasi aktif dan teknik posisi tubuh berusaha untuk mengurangi dyspnea, mungkin dengan meningkatkan panjang-ketegangan hubungan atau geometri dari diafragma. Yg berhubung dgn diafrakma TABEL 2. STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN DIRI-EFIKASI Strategi Contoh Pengalaman pribadi dan Praktek praktek keterampilan manajemen diri selama sesi rehabilitasi, bila mungkin, praktek di lingkungan rumah, dan readdress keterampilan sebagai proses perubahan pasien penyakit Umpan balik dan penguatan Menerima kritik setiap kontak kunjungan atau telepon dari kemampuan pasien untuk secara efektif menggunakan selfmanagement keterampilan, pasien perlu diyakinkan dan penguatan Analisis penyebab Alamat kegagalan sebelum pengalaman negatif, memperkuat keterampilan yang mengarah pada hasil positif Pengalaman vicarious Berbagi pengalaman, belajar dari rekan yang berhasil dalam mengubah

perilaku meningkatkan self-efficacy harapan Diadaptasi dari Referensi 210. teknik pernapasan memerlukan pasien untuk memindahkan perut Dinding keluar selama inspirasi dan mengurangi gerak rusuk kandang atas. Tujuannya adalah untuk meningkatkan dada gerakan dinding dan distribusi ventilasi, sehingga mengurangi biaya energi pernapasan. Sampai saat ini, bukti dari studi terkontrol tidak mendukung penggunaan pernapasan diafragma pada pasien dengan PPOK (225, 226). Teruskan berhaluan telah dicatat secara klinis efektif pada PPOK dan mungkin adalah posisi tubuh yang paling diadopsi (227). Penggunaan rollator / walker sementara ambulating memungkinkan condong ke depan dengan dukungan lengan, mengurangi dyspnea, dan meningkatkan latihan kapasitas (228, 229). Seperti dengan pengembangan semua aspek selfmanagement pasien kurikulum pendidikan, strategi pernapasan harus secara individual. Pasien biasanya akan mengadopsi teknik yang paling efektif dalam mengurangi gejala (230). Bronkial kebersihan teknik. Untuk beberapa pasien, hipersekresi lendir dan transportasi mukosiliar gangguan yang khas fitur dari penyakit paru-paru mereka. Instruksi dalam pentingnya kebersihan bronkial dan pelatihan teknik drainase sesuai untuk pasien. Sebuah tinjauan baru-baru ini menyimpulkan bahwa Kombinasi drainase postural, perkusi, dan ekspirasi paksa jalan napas meningkatkan clearance, tetapi tidak fungsi paru, di pasien dengan PPOK dan bronkiektasis (231). Penggunaan positif Tekanan ekspirasi masker dan batuk dibantu lebih efektif dibandingkan batuk dibantu sendirian pada pasien dengan PPOK selama eksaserbasi (232). Penelitian jangka pendek crossover yang menunjukkan bahwa napas rejimen pembersihan memiliki efek menguntungkan dalam cystic fibrosis. Namun, berdasarkan review Cochrane, saat ini belum ada kuat bukti ilmiah untuk mendukung hipotesis bahwa dada fisioterapi untuk tujuan sekresi saluran napas kliring memiliki efek yang menguntungkan pada pasien dengan fibrosis kistik (233). Manfaat Self-Manajemen Pendidikan Self-manajemen meningkatkan status kesehatan dan menurunkan pelayanan kesehatan digunakan dalam banyak penyakit kronis. Baru-baru ini, multicenter acak uji klinis (220) memberikan bukti bahwa amulticomponent, keterampilan yang berorientasi pengelolaan diri program yang dimasukkan tindakan eksaserbasi rencana dan rawat inap rumah latihan berkurang, darurat kunjungan, dan kunjungan dokter terjadwal, dan peningkatan HRQL.However, efek menguntungkan dari yang komprehensif manajemen diri tidak direplikasi di tempat lain acak trial (234). Self-manajemen mungkin akan sangat bermanfaat untuk American Society Dokumen Thoracic 1.399

TABEL 3. CONTOH TOPIK PENDIDIKAN Pernapasan Strategi Paru yang normal Fungsi dan Patofisiologi Penyakit Paru Tepat Penggunaan Obat, termasuk Oksigen Bronkial Hygiene Teknik Manfaat Latihan dan Aktivitas Fisik Mempertahankan Energi Konservasi dan Teknik Penyederhanaan Kerja Makan Tepat Iritasi Penghindaran, termasuk Penghentian Merokok Pencegahan dan Pengobatan Awal Eksaserbasi Pernapasan Indikasi untuk Memanggil Penyedia Perawatan Kesehatan Leisure, Travel, dan Seksualitas Mengatasi Penyakit Paru Kronis dan Akhir-of-Life Perencanaan Kecemasan dan Pengendalian Panic, termasuk Teknik Relaksasi dan Stres Pengelolaan pasien dengan status kesehatan berkurang dan / atau frekuensi tinggi eksaserbasi. Ini merupakan daerah yang subur untuk penelitian. Kepatuhan terhadap Intervensi Terapi dan Pemindahan Pendidikan dan Latihan ke Pengaturan Depan Kepatuhan didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai sejauh mana perilaku seseorang sesuai dengan agreedon rekomendasi oleh penyedia layanan kesehatan. Ketaatan untuk intervensi terapeutik adalah perilaku kesehatan penting dalam pengelolaan penyakit pernapasan kronis. Yang paling efektif kepatuhan-meningkatkan intervensi dirancang untuk meningkatkan pasien kemampuan manajemen diri (235). Tingkat kepatuhan ditingkatkan ketika hubungan antara pasien dan penyedia perawatan kesehatan adalah kemitraan. Paru rehabilitasi adalah tempat yang mendukung penguatan kemitraan ini. Meskipun manfaat jangka pendek rehabilitasi paru dengan program latihan diawasi pelatihan mapan, tantangan tetap dalam memahami dan mempromosikan jangka panjang manajemen diri dan kepatuhan untuk latihan dalam pengaturan rumah. Sebagian besar pengetahuan kita dalam perilaku latihan berasal dari emerging penelitian pada populasi penyakit kronis, tidak secara khusus di pasien dengan penyakit pernapasan kronis. Dalam studi longitudinal dari orang tua (236, 237), latihan self-efficacy dan perkiraan Manfaat yang diharapkan dari olahraga teratur adalah prediktor latihan kepatuhan. Kebingungan dan depresi adalah prediktor miskin kepatuhan terhadap program berbasis rumah kekuatan-pelatihan (238). Dalam review 27 studi longitudinal cross-sectional dan 14 individu 65 tahun atau lebih tua, hal itu menunjukkan bahwa pendidikan tingkat dan perilaku latihan masa lalu berkorelasi positif dengan kinerja olahraga teratur (239). Sebaliknya, dirasakan kelemahan dan kesehatan yang buruk adalah hambatan terbesar untuk mengadopsi

latihan dan program pemeliharaan. Hal ini sesuai dengan penelitian kualitatif yang dilakukan khusus pada pasien dengan PPOK (240). Penelitian kualitatif menunjukkan bahwa hambatan untuk gaya hidup Perubahan sering dilaporkan oleh pasien adalah perkembangan COPD dan terkait kondisi komorbiditas. Sebuah studi baru-baru dibandingkan ditingkatkan untuk ikutan konvensional strategi pada penyelesaian rehabilitasi paru yang komprehensif Program (241). Kepatuhan dengan latihan yang tinggi tak lama setelah selesainya program rehabilitasi, namun turun pada kedua kelompok selama 6 bulan ke depan. Yang paling alasan konsisten dilaporkan untuk ketidakpatuhan adalah infeksi dada dan penyakit eksaserbasi. Meskipun bukan fokus utama penelitian, deskripsi kepatuhan terhadap latihan rumah dan alasan untuk ketidakpatuhan memberikan wawasan penting ke dalam pola dan prediktor modifikasi perilaku aktivitas fisik setelah rehabilitasi. Program lebih tahan lama tampaknya meningkatkan efek jangka panjang (76, 242). Kepatuhan terhadap intervensi terapi, termasuk latihan program, adalah perilaku kesehatan penting dalam pengelolaan penyakit pernapasan kronis. Instruksi dalam selfmanagement individual keterampilan merupakan landasan dalam promosi jangka panjang kepatuhan. Praktek pedoman: 1. Komponen pendidikan rehabilitasi paru harus menekankan keterampilan manajemen diri. 2. Self-manajemen harus mencakup rencana aksi untuk awal pengakuan dan pengobatan eksaserbasi dan diskusi mengenai end-of-hidup pengambilan keputusan. 3. Pada pasien yang dipilih, instruksi dalam strategi pernapasan dan teknik kebersihan bronchial harus dipertimbangkan. 4. Pemindahan pelatihan pendidikan dan latihan kepatuhan ke pengaturan rumah harus ditekankan. BAGIAN 5: psikologis dan SOSIAL PERTIMBANGAN Pengantar Penyakit pernapasan kronis dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk kecemasan, depresi, dan gangguan kesehatan mental (243, 244). Psikologis dan sosial dukungan yang diberikan dalam paru pengaturan rehabilitasi dapat memfasilitasi proses penyesuaian dengan mendorong pikiran dan perilaku adaptif, membantu pasien untuk mengurangi emosi negatif, dan menyediakan sosial mendukung lingkungan. Pasien sering mengalami ketakutan dan kecemasan dalam mengantisipasi, dan dalam hubungannya dengan, episode dyspnea (245). Ini tinggi gairah fisiologis dapat memicu atau memperburuk dyspnea

dan berkontribusi terhadap kecacatan keseluruhan. Frustrasi dengan kesehatan yang buruk dan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan dapat hadir dalam bentuk iritabilitas, pesimisme, dan sikap memusuhi lain. Pada tahap akhir dari penyakit pernapasan, progresif perasaan putus asa dan ketidakmampuan untuk mengatasi sering terjadi. Pasien dengan penyakit pernapasan kronis yang memiliki sosial yang positif mendukung mengalami depresi dan kecemasan dibandingkan kurang mereka yang tidak (246). Mereka dengan sejarah yang sudah ada gangguan kesehatan mental sering memiliki kesulitan terbesar menyesuaikan diri dengan pernapasan kronis penyakit. Paling berisiko adalah mereka dengan depresi atau kecemasan gangguan, penyesuaian sebelumnya atau gangguan kepribadian, alkohol atau penyalahgunaan obat-obatan, atau riwayat psikosis. Gejala depresi yang umum pada pasien dengan moderat untuk PPOK berat, dengan tingkat prevalensi perkiraan dari 45% (247). Kecenderungan untuk pasien depresi untuk menarik diri dari interaksi sosial meningkatkan perasaan isolasi dan depresi untuk kedua pasien dan orang yang mereka cintai. Aktivitas seksual juga dibatasi oleh depresi dan pembatasan fisik. Subthreshold depresi (depresi klinis yang relevan yang tidak sesuai operasional Kriteria) terlihat di 25% dari pasien usia lanjut dengan PPOK (248). Depresi dan kecemasan pada orang tua secara signifikan undertreated (247, 249). Bahkan ketika pengobatan yang tepat adalah direkomendasikan, banyak pasien menolak anxiolytics atau antidepresan obat karena takut efek samping, malu, penolakan penyakit, kekhawatiran tentang kecanduan, masalah biaya, atau frustrasi dengan mengambil terlalu banyak obat (250). Ringan sampai sedang gangguan neuropsychologic mungkin ada sebagai akibat dari depresi serta gangguan pertukaran gas. Defisit ini berkontribusi pada kesulitan dalam konsentrasi, memori gangguan, dan disfungsi kognitif (251), dan dapat menyebabkan kesulitan memecahkan masalah umum dalam kehidupan sehari-hari, terjawab kantor atau klinik janji, atau kegagalan untuk mematuhi medis dan manajemen diri rencana (252). Suplementasi oksigen harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipoksemia didokumentasikan. 1.400 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 Penilaian dan Intervensi Penilaian pasien awal harus mencakup evaluasi psikososial. Wawancara harus memberikan waktu yang memadai bagi pasien untuk secara terbuka mengungkapkan kekhawatiran tentang penyesuaian psikososial untuk penyakit mereka. Pertanyaan harus mencakup persepsi kualitas hidup, kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan motivasi, penyakit self-efficacy,, kepatuhan, dan neuropsychologic gangguan (misalnya, memori, perhatian / konsentrasi, pemecahan masalah kemampuan). Umum perasaan dan keprihatinan yang diungkapkan dalam komponen Evaluasi meliputi: rasa bersalah, kemarahan, kebencian, penelantaran,

ketakutan, kecemasan, ketidakberdayaan, isolasi, kesedihan, rasa kasihan, sedih, stres tidur, miskin, hubungan pernikahan yang buruk, dan kesehatan gagal dari pasangan caretaker (253). Jika memungkinkan, wawancara signifikan pengasuh (dengan persetujuan pasien) dapat membantu untuk mengeksplorasi masalah yang berhubungan dengan ketergantungan, konflik interpersonal, dan keintiman. Screening kuesioner, seperti Rumah Sakit Kecemasan dan Depresi Kuesioner atau Beck Depression Inventory, mungkin bantuan dalam pengakuan kecemasan dan depresi yang signifikan (254, 255). Ketika seorang pasien tampaknya depresi, konseling psikologi harus dipertimbangkan. Mengembangkan sistem dukungan yang memadai adalah yang paling penting komponen rehabilitasi paru (256). Pasien dengan penyakit pernapasan kronis akan mendapatkan keuntungan dari konseling mendukung untuk mengatasi masalah mereka, baik secara individual maupun dalam kelompok Format. Mengobati depresi dapat membuat perbedaan yang signifikan dalam kualitas hidup pasien (257). Namun, meskipun moderat tingkat kecemasan atau depresi dapat diatasi dalam paru program rehabilitasi, pasien diidentifikasi memiliki signifikan gangguan psikososial harus dirujuk ke tepat praktisi kesehatan mental sebelum memulai program. Pasien harus diajarkan untuk mengenali gejala stres dan mampu teknik manajemen stres. Relaksasi pelatihan dapat dicapai melalui teknik seperti otot relaksasi, citra, atau yoga. Relaksasi kaset, ditambah melalui biofeedback, dapat diberikan untuk digunakan di rumah. Relaksasi pelatihan harus diintegrasikan ke dalam rutinitas sehari-hari pasien, untuk mengatasi dyspnea dan mengendalikan panik. Berguna manajemen krisis keterampilan termasuk mendengarkan secara aktif, latihan menenangkan, antisipatif pedoman mengenai stres mendatang, pemecahan masalah, dan mengidentifikasi sumber daya dan sistem pendukung. Topik sensitif seksualitas sering penting pusat untuk kualitas hidup (258). Sejumlah faktor dapat menentukan seberapa fungsi seksual dipengaruhi oleh penyakit kronis: pasien / pasangan hubungan, tingkat kasih sayang, komunikasi, dan tingkat kepuasan dengan pasangan. Meskipun informasi umum dapat diberikan dalam pendidikan pasien dalam format kelompok kecil, pertanyaan spesifik dan keprihatinan umumnya terbaik ditujukan dalam format satu-satu atau pasangan. Bagi mereka yang memiliki signifikan interpersonal atau keluarga konflik, rujukan ke sosial klinis pekerja, psikolog, atau konselor lainnya untuk keluarga / hubungan konseling dianjurkan. Praktek pedoman: 1. Skrining untuk kegelisahan dan depresi harus menjadi bagian dari penilaian awal. 2. Meskipun tingkat ringan atau sedang kecemasan atau depresi

terkait dengan proses penyakit dapat memperbaiki dengan paru rehabilitasi, pasien dengan penyakit kejiwaan yang signifikan harus dirujuk untuk perawatan profesional yang sesuai. 3. Promosi sistem dukungan pasien yang memadai didorong. BAGIAN 6: PENILAIAN HASIL Pengantar Penilaian hasil rehabilitasi paru dapat dievaluasi dari tiga perspektif yang berbeda: mereka dari pasien, program, dan masyarakat. Bagian ini akan membahas berpusat pada pasien hasil. Program audit dan hasil sosial (perawatan kesehatan utilisasi) dibahas nanti dalam dokumen ini. Pasien-berpusat penilaian hasil dapat berkisar dari tidak terstruktur klinis penilaian untuk penggunaan yang spesifik, divalidasi tes dan instrumen, seperti tes bidang kinerja latihan atau kuesioner HRQL. Ini berguna dalam menilai perubahan di antara sekelompok individu terdaftar dalam program rehabilitasi. Meskipun utilitas ini penilaian terstruktur dalam evaluasi pasien tertentu belum menerima banyak kritis studi, pengalaman klinis tampaknya menunjukkan mereka mungkin juga berguna dalam pengaturan ini. Selain itu, beberapa langkah-langkah yang digunakan untuk analisis hasil juga mungkin berguna dalam penilaian awal dari pasien. Misalnya, tes latihan cardiopulmonary adalah berguna untuk menentukan mekanisme intoleransi latihan, untuk menghasilkan resep latihan, untuk menentukan kebutuhan oksigen suplemen, dan untuk mendeteksi kontraindikasi untuk program pelatihan. Pasien yang dirujuk ke rehabilitasi paru selama beberapa alasan: mereka tidak merasa gejala mereka (dyspnea atau kelelahan) sudah cukup meningkat dari obat saja, mereka puas dengan kemampuan mereka untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, dan / atau mereka tidak puas dengan kualitas hidup mereka. Dengan demikian, untuk paru rehabilitasi, yang berpusat pada pasien yang penting hasil harus mencerminkan berikut: (1) mengendalikan gejala, (2) kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, (3) kinerja olahraga, dan (4) kualitas hidup. Pengaruh rehabilitasi paru pada hasil ini telah dipelajari dengan berbagai instrumen, banyak yang dijelaskan pada website ATS: http:// www.atsqol.org / qinst.asp. Selain itu, Pedoman AACVPR untuk Program Rehabilitasi paru memberikan rekomendasi praktis untuk menggunakan ukuran hasil (5). Anggota keluarga yang dipengaruhi oleh kondisi pasien melalui perubahan peran, berdampak pada kegiatan sosial, emosional stres, dan beban keuangan. Sedikit yang diketahui tentang spesifik dampak rehabilitasi paru pada dinamika keluarga.

Seperti banyak modalitas pengobatan rehabilitasi, paru telah membuat kemajuan yang signifikan dalam mengevaluasi hasil pasien; Namun, pemahaman evaluasi hasil terus memerlukan pengawasan. Sebagai contoh, program seharusnya tidak hanya menentukan berapa banyak individu pasien manfaat dari rehabilitasi tapi juga harus mengidentifikasi apa komponen (s) dari proses menyebabkan manfaat. Berarti kesimpulan mengenai manfaat program membutuhkan instrumen evaluatif yang kuat. Hal ini umumnya merekomendasikan bahwa hasil seperti dyspnea, aktivitas, dan olahraga kemampuan harus dievaluasi, karena daerah ini harus meningkatkan dengan rehabilitasi paru. Meskipun badan yang muncul dari literatur menunjukkan bahwa paru rehabilitasi menguntungkan pada pasien dengan gangguan lainnya dibandingkan PPOK (102, 103, 110, 259-268), ini tingkat bukti memiliki tidak mencapai besarnya bahwa untuk PPOK. Banyak hasil peralatan yang digunakan dalam rehabilitasi paru hanya telah diuji pada PPOK dan memerlukan studi validasi untuk membangun mereka efektifitas. Generik kuesioner seperti Hasil Medis Studi Short Form 36 (SF-36) mungkin tepat dalam pasien (269). Pasien dengan penyakit paru interstisial dapat mencapai substansial keuntungan dalam status fungsional berdasarkan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan untuk mengatasi gejala, menggunakan konservasi energi dan mondar-mandir teknik, atau menggunakan peralatan bantu untuk kegiatan kehidupan sehari-hari. Orang dengan gangguan pernapasan terkait dengan penyakit neuromuskuler canggih degeneratif mungkin terbatas toleransi untuk latihan tradisional, tetapi dapat mencapai ditingkatkan Status fungsional melalui pendidikan, izin sekresi teknik, mondar-mandir dan energi teknik konservasi, penggunaan adaptif bantu peralatan, dan NPPV. Dengan demikian, kesehatan American Society Dokumen Thoracic 1.401 penyedia harus berpikir luas tentang cara-cara di mana paru rehabilitasi dapat bermanfaat bagi pasien dengan non-PPOK diagnosis. Usia dan penyakit yang tepat hasil alat penilaian harus dipertimbangkan (270). Ukuran hasil yang dijelaskan dalam bagian ini yang paling umum digunakan dalam rehabilitasi paru dan banyak yang telah dirancang terutama untuk pasien dengan COPD. Penelitian lebih lanjut adalah diperlukan untuk mengembangkan alat penilaian hasil yang spesifik untuk penyakit pernapasan selain PPOK. Karena ketiadaan Penyakit-alat khusus hasil, penilaian harus fokus pada gejala dan keterbatasan fungsional dari populasi itu. Gejala Evaluasi Dua gejala utama pada pasien yang dirujuk ke rehabilitasi paru adalah dyspnea dan kelelahan (271-274). Gejala-gejala ini

kompleks, dengan beragam mekanisme aksi (275, 276), dan ulasan komprehensif yang tersedia di tempat lain (76, 275, 277). Secara alami, gejala subyektif dan membutuhkan diri-pelaporan. Dalam pengaturan rehabilitasi paru, dyspnea atau kelelahan bisa akan dinilai dalam dua cara: (1) dalam "real time" atau (2) melalui recall (278). Masing-masing pendekatan dapat menghasilkan hasil yang berbeda. Real-time evaluasi gejala hanya akan menjawab pertanyaan bagaimana sesak napas atau kelelahan pasien di saat pengujian. The Borg skala (279) dan Analog Visual Skala (280) yang paling sering digunakan untuk tujuan ini, dengan baik berguna dalam menilai dispnea atau kelelahan selama pengujian latihan atau pelatihan. Ingat gejala, seperti dyspnea atau kelelahan, biasanya dicapai melalui penggunaan kuesioner. Beberapa kuesioner mengharuskan pasien untuk menilai pengalaman dyspnea mereka secara keseluruhan, sedangkan yang lain bertanya tentang dyspnea berkaitan dengan kegiatan. Meskipun sebagian besar memiliki sifat psikometrik yang memadai, ada yang awalnya dikembangkan untuk tujuan penelitian dan dengan demikian tidak "user friendly" dalam pengaturan rehabilitasi paru. Teknis isu-isu yang harus diperhitungkan ketika memilih kuesioner pengaturan rehabilitasi adalah sebagai berikut: lamanya waktu untuk menyelesaikan / mengelola kuesioner, persyaratan administrasi (Itu dapat diselesaikan oleh pasien atau tidak memerlukan administrasi oleh orang lain), kompleksitas penilaian, biaya pembelian, dan apakah izin tertulis diperlukan untuk menggunakan kuesioner. Pertimbangan lain harus konteks di mana gejala diukur, bagaimana pertanyaan tentang gejala worded, dan rentang waktu di mana gejala yang diukur. Batuk dan produksi sputum adalah gejala penting lainnya pada pasien dirujuk untuk rehabilitasi paru. Informasi tentang batuk dan dahak biasanya termasuk dalam sub-skala dari dipilih kuesioner dan dibahas dalam sesi pendidikan sebagai sesuai dengan populasi penerima rehabilitasi. Kuesioner sekarang tersedia yang mengukur secara rinci dampak batuk pada status kesehatan (281, 282), namun kegunaannya dalam paru rehabilitasi hasil penilaian tidak jelas. Kinerja Evaluasi Tujuan penting dari rehabilitasi adalah untuk meningkatkan pasien kemampuan untuk terlibat dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perbaikan dalam kapasitas latihan tidak selalu diterjemahkan ke dalam peningkatan dalam kegiatan sehari-hari, penilaian kinerja hidup fungsional adalah penting. Penilaian kinerja dapat dilakukan dengan pengamatan langsung atau laporan pasien. Sekarang mungkin, misalnya, untuk mengamati pasien melakukan kegiatan dan perhatikan tingkat, kecepatan, atau efisiensi dengan mana suatu aktivitas

dilakukan. Namun, ini adalah memakan waktu, sulit untuk standarisasi, dan sering tidak praktis. Kebanyakan paru rehabilitasi program mengandalkan laporan diri pasien untuk menilai tingkat aktivitas menggunakan kedua laporan pasien pada intensitas dyspnea dengan kegiatan dan sejauh mana pasien dapat melakukan kegiatan dalam situasi kehidupan nyata (283). Sebuah metode yang muncul dari kegiatan evaluasi dalam nonlaboratory Pengaturan adalah penggunaan monitor kegiatan atau detektor gerak (284). Kegiatan monitor dapat digunakan dalam pengaturan rehabilitasi untuk memberikan ukuran yang obyektif dari aktivitas sehari-hari pasien '(285). Monitor berkisar dari yang sederhana, seperti pedometer, yang mengevaluasi jumlah langkah pasien membutuhkan, untuk perangkat yang lebih kompleks yang mengukur gerakan dalam tiga pesawat, seperti accelerometer triaksial. Perangkat ini umumnya kurang sensitif terhadap kegiatan lengan dari kegiatan yang membutuhkan gerakan ekstremitas bawah. Beberapa pasien mungkin melebih-lebihkan tingkat aktivitas mereka ketika dinilai dengan kuesioner dibandingkan dengan langsung dengan video atau triaksial accelerometers (286). Peran monitor aktivitas di penilaian rehabilitasi klinis paru membutuhkan lebih penelitian. Latihan Kapasitas Pengukuran kapasitas latihan dapat dicapai dalam beberapa cara, termasuk uji lapangan, monitor aktivitas, dan cardiopulmonary melaksanakan pengujian. Uji lapangan memiliki beberapa keunggulan: mereka sederhana untuk melakukan dengan peralatan tambahan sedikit, dilakukan dalam pengaturan nonlaboratory, dan responsif terhadap paru rehabilitasi intervensi. Mereka baik selfpaced, seperti tes berjalan 6 menit (6MWD) (287-290), atau eksternal serba tes, seperti tambahan dan daya tahan shuttle berjalan tes (291, 292). Keduanya mengukur jarak tes berjalan. 6MWD telah terbukti memiliki variabilitas yang paling administrasi (293-296), yang dapat diminimalkan dengan menggunakan diterbitkan pedoman standarisasi yang kinerja tes ini (290). Meskipun tes ini langkah-langkah tujuan yang baik untuk program, tidak jelas bagaimana mereka menerjemahkan ke dalam peningkatan sehari-hari kegiatan. Meskipun pengujian latihan cardiopulmonary dapat menjadi cukup membantu dalam penilaian awal keterbatasan latihan dan merumuskan resep latihan, juga dapat berguna dalam hasil penilaian. Pengukuran fisiologis menyediakan berharga wawasan mekanisme intoleransi latihan. Cardiopulmonary pengujian latihan dapat tambahan untuk gejala maksimal pembatasan atau pada tingkat kerja yang konstan. Karena kerumitannya dan biaya, penggunaan metodologi ini dalam penilaian hasil adalah seringkali terbatas pada pusat-pusat khusus.

Kualitas-of-Life Pengukuran Kualitas hidup dapat didefinisikan sebagai "kesenjangan antara apa yang yang diinginkan dalam hidup dan apa yang dicapai "(297). HRQLfocuses pada bidang-bidang kehidupan yang dipengaruhi oleh status kesehatan, dan mencerminkan dampak penyakit pernapasan (termasuk komorbiditas dan pengobatan) pada kemampuan untuk melakukan atau menikmati kegiatan sehari-hari hidup (298). Faktor penting yang negatif mempengaruhi HRQL pada PPOK adalah frekuensi tinggi eksaserbasi penyakit (215, 299). Masing-masing komponen kualitas hidup termasuk gejala, Status fungsional, suasana hati, dan faktor sosial. Kuesioner dapat mengukur komponen individual atau dengan komposit skor. Nilai pengukuran masing-masing komponen secara terpisah adalah bahwa masing-masing dapat dievaluasi secara lebih rinci dan kontribusi yang unik dapat diidentifikasi. Kedua generik (300, 301) dan pernapasan khusus (302, 303) kuesioner yang tersedia untuk digunakan dalam paru rehabilitasi pengaturan. Ada baik divalidasi generik dan spesifik kualitas-of-hidup alat, alat-alat yang tersedia di ATS website di http://www.atsqol.org/. Dua yang paling banyak digunakan pernapasan khusus kuesioner HRQL adalah Pernapasan Kronis Penyakit Questionnaire (CRQ) (302) dan Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (303). Meskipun HRQLquestionnaires generik biasanya kurang diskriminatif dan 1.402 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 menunjukkan kemampuan yang kurang untuk mendeteksi perubahan yang terjadi secara spontan atau dengan terapi, SF-36 telah menunjukkan perbaikan setelah paru rehabilitasi (304). Baik CRQ dan SGRQ memiliki menunjukkan perubahan menguntungkan setelah rehabilitasi paru (76, 305 307), dan keduanya telah menetapkan ambang batas untuk signifikansi klinis (308, 309). Namun, seperti yang dinyatakan sebelumnya, nilai tersebut kuesioner pada pasien individu belum memadai ditangani. CRQ ini secara historis diberikan kepada pasien dan hasil penelitian telah didasarkan pada operator diberikan kuesioner. Namun, baru-baru ini, self-administered versi kuesioner ini telah dikembangkan (310, 311). Hasil dalam Kegagalan Pernapasan Kronis Kronis penyakit pernapasan, baik obstruktif atau restriktif, dapat menjadi rumit oleh kegagalan pernafasan kronis. Ketika kronis kegagalan pernapasan terjadi, ada peningkatan dampak penyakit pada kehidupan sehari-hari pasien dan baik-being.Asignificant penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari adalah salah satu utama konsekuensi (312, 313). Akibatnya, kualitas-of-hidup pengukuran yang mencerminkan efek ini pada aktivitas sehari-hari hasil penting pada populasi pasien.

Penelitian sebelumnya noncontrolled menilai kemanjuran paru rehabilitasi dalam meningkatkan hasil bagi pernafasan sangat parah pasien (314, 315). Amore calon baru-baru ini, terkontrol, penelitian secara acak membandingkan efek yang komprehensif awal rehabilitasi ditambahkan ke terapi standar dibandingkan ambulasi progresif ditambah terapi standar pada pasien yang dirawat pernafasan Unit perawatan intensif (316). Paru rehabilitasi secara dramatis Latihan meningkatkan toleransi dan dyspnea dalam subset dari pasien, namun, kualitas hidup tidak diukur. Sampai saat ini, tidak ada Data yang tersedia tentang dampak rehabilitasi paru pada kualitas hidup pada pasien dengan gagal pernafasan kronis. Sekarang penting, namun, untuk menggambarkan penerapan yang berbeda kuesioner ini subkelompok pasien pernafasan sangat parah. Kuesioner generik mengeksplorasi banyak domain dari status kesehatan, seperti fungsi emosi (misalnya, perubahan mood), kegiatan hidup sehari-hari, kemampuan untuk mempertahankan hubungan sosial, dan kinerja dari kegiatan rekreasi (misalnya, hobi) (317). Karena mereka tidak secara khusus dirancang untuk penyakit pernapasan atau kronis kegagalan pernapasan, mereka berisi beberapa item yang relevan dengan pasien dengan kegagalan pernafasan kronis. Sebagai konsekuensinya, generik instrumen mungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi secara klinis perubahan yang signifikan setelah perawatan. Hanya SF-36 telah digunakan pada pasien jangka panjang ventilasi (318-320). Namun, penelitian ini menunjukkan bahwa, meskipun SF-36 digunakan dalam dan luas berlaku untuk pasien pada ventilasi mekanik, untuk banyak dimensi itu tidak cukup sensitif untuk membedakan antara pasien pada ventilasi mekanik dan kondisi lain. The CRQ (302) dan SGRQ (303) telah digunakan dalam sangat terganggu pasien dengan COPD: yang CRQ pada mereka dengan COPD parah tanpa kegagalan pernafasan kronis (321) dan SGRQ pada mereka baik pada ventilator atau dengan penyakit yang sangat parah (322-324). Karena kuesioner di atas tidak secara spesifik dikembangkan untuk pasien dengan gagal pernafasan kronis, mereka mungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan di antara pasien, sehingga membatasi sifat mereka diskriminatif dan evaluatif. Baru-baru ini, para Maugeri Yayasan Pernapasan Kegagalan Kuesioner (MRF28) dikembangkan khusus untuk individu kronis kegagalan pernapasan (325). Data terbatas yang tersedia dengan MRF28 (326, 327), dan belum digunakan dalam pasien yang menjalani program rehabilitasi. Praktek pedoman: Penilaian berpusat pada pasien hasil, seperti gejala, kinerja dalam kegiatan sehari-hari, kapasitas latihan, dan HRQL, harus menjadi komponen integral dari paru rehabilitasi. BAGIAN 7: PROGRAM ORGANISASI

Pengantar Rehabilitasi paru adalah layanan yang sesuai dengan umum definisi rehabilitasi dan mencapai terapeutik bertujuan melalui perubahan permanen dari gaya hidup. Dalam prakteknya, rincian program pembangunan dan pengaturan akan berbeda dengan yang berbeda budaya dan sistem perawatan kesehatan. Tidak ada internasional diakui rumus untuk desain program, karena strukturnya mungkin mencerminkan kebijakan atau perawatan kesehatan komisioning kebutuhan negaranya. Karena itu kemungkinan ada perbedaan yang signifikan dalam pendekatan tergantung pada apakah individu atau populasi Pendekatan yang diambil. Di beberapa negara, proses difokuskan pada individu dan program ini dikonfigurasi untuk memberikan optimal manfaat bagi pasien tersebut. Di negara-negara lain, terutama di mana sumber daya terbatas, program dapat dikonfigurasi untuk memberikan manfaat maksimal bagi masyarakat dengan menggunakan minimum diperlukan untuk memperoleh hasil yang memuaskan rehabilitasi. Apapun strategi yang diadopsi, program harus terstruktur untuk menyampaikan konten individual dengan cara yang mencakup pasien dan keluarga dan menghasilkan perubahan gaya hidup yang dapat mempertahankan perbaikan untuk selama mungkin. Seperti kesehatan apapun proses perawatan, penyedia harus mampu menunjukkan mereka efektivitas melalui audit hasil proses dan program. Selain itu, mereka harus memperhitungkan staf kebutuhan dan isu-isu kesehatan dan keselamatan. Bagian ini membahas seperti isu yang terlibat dalam organisasi program selain konten dan individu hasil penilaian. Pasien Penilaian dan Seleksi Rehabilitasi paru harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan penyakit pernapasan kronis yang memiliki gejala persisten, aktivitas terbatas, dan / atau tidak mampu menyesuaikan diri dengan penyakit meskipun jika tidak optimal manajemen medis. Bukti pada seleksi pasien manfaat whomight sebagian besar berasal dari pasien dengan COPD, dengan penelitian yang terbatas menggambarkan rehabilitasi di lain paru-paru penyakit kronis (5). Manfaat cenderung serupa pada pasien dengan cacat sebanding dari spektrum penyakit pernapasan. Keuntungan dapat dicapai dari paru rehabilitasi tanpa memandang usia, jenis kelamin, fungsi paru-paru, atau merokok status. Rehabilitasi paru umumnya dianggap sebagai diperlukan komponen sebelum dan setelah operasi pengurangan volume paru-paru dan transplantasi paru-paru (328). Kelemahan otot perifer prediktor positif hasil yang sukses (329). Status gizi dan kelemahan otot perifer juga dapat mempengaruhi hasil rehabilitasi (186, 330, 331), dan parah deplesi nutrisi dan FFM rendah mungkin berhubungan dengan adanya tanggapan yang memadai untuk rehabilitasi. Karena ada

tidak ada data yang jelas mendefinisikan ambang kecacatan untuk seleksi, rating sederhana dyspnea, seperti Dewan Riset Medis skala dyspnea, mungkin menjadi indikator umum untuk saat rehabilitasi dapat bermanfaat (kelas 3-5) (332). Ada mungkin juga beberapa spesifik indikasi untuk rehabilitasi sebelum transplantasi atau pengurangan volume paru bedah (333). Pengecualian. Kriteria eksklusi meliputi ortopedi yang signifikan atau masalah neurologis yang mengurangi mobilitas atau kerjasama dengan fisik pelatihan. Selain itu, kurang terkontrol hidup bersama medis kondisi, penyakit jantung terutama kejiwaan atau tidak stabil, dapat membatasi partisipasi, sehingga membuat pasien yang tidak cocok kandidat. Beberapa pusat mendiskualifikasi perokok saat ini, namun, tidak ada bukti bahwa jangka pendek berbeda dalam perokok dan bukan perokok. Kepatuhan. Motivasi pasien diperlukan untuk mencapai sepenuhnya manfaat dari rehabilitasi paru. Data terbatas pada prediktor ketidakpatuhan. Prediktor penurunan jangka panjang kepatuhan meliputi isolasi sosial dan merokok terus (334). American Society Dokumen Thoracic 1.403 Banyak program melaporkan tingkat putus sekolah pada urutan 20%, sering karena penyakit kambuhan atau kesulitan logistik. Kepatuhan jangka panjang dengan perubahan gaya hidup, terutama pemeliharaan rutin latihan, sangat penting dalam rehabilitasi paru dan mungkin berkontribusi terhadap penurunan manfaat setelah 18 sampai 24 bulan. Pemeliharaan jangka panjang kepatuhan dibahas kemudian dalam Bagian. Hipoksemia. Pasien yang hypoxemic saat istirahat atau latihan dengan tidak boleh dikecualikan dari rehabilitasi tetapi harus disediakan dengan oksigen rawat jalan selama sesi latihan. Oksigen suplementasi dalam pengaturan ini seharusnya tidak hanya mempromosikan keselamatan pasien, tetapi juga memungkinkan untuk tingkat peningkatan latihan pelatihan. Dalam pengaturan penelitian, menyediakan oksigen tambahan untuk pasien dengan PPOK nonhypoxic selama latihan ditingkatkan peningkatan kinerja latihan (19, 20). Itu masih harus ditentukan apakah ini akan bermanfaat dalam praktek klinis. Timing. Rehabilitasi umumnya diselesaikan selama periode stabilitas klinis daripada selama eksaserbasi pernapasan. Namun, lembaga rehabilitasi paru selama atau segera setelah eksaserbasi memiliki alasan dan telah menunjukkan memiliki manfaat (64, 335-337). Waktu yang tepat dari intervensi setelah eksaserbasi belum akan didirikan. Ini adalah bidang minat penelitian saat ini. Program Pengaturan Prinsip rehabilitasi paru diterapkan terlepas dari lokasi;

akibatnya, telah terbukti efektif di seluruh berbagai pengaturan. Benar dilakukan rehabilitasi paru menawarkan manfaat klinis dalam semua pengaturan yang sejauh ini telah dipelajari; Namun, uji klinis menawarkan beberapa perbandingan langsung antara berbagai pengaturan. Rawat Inap rehabilitasi paru dapat terdiri dari yang direncanakan Program yang pasien secara langsung mengakui, atau rawat inap peduli disediakan selama pengakuan untuk eksaserbasi akut. Ini pengaturan klinis lebih cocok untuk pasien dengan berat deconditioning dan kurangnya dukungan untuk manajemen rumah atau terbatas transportasi ke pengaturan rawat jalan. Rehabilitasi rawat inap dapat memberikan manfaat yang mirip dengan pengaturan rawat jalan (305). Potensi kerugian rehabilitasi rawat inap paru termasuk proporsional tinggi biaya dan kurangnya cakupan asuransi beberapa negara. Rawat Jalan rehabilitasi paru adalah yang paling banyak tersedia pengaturan dan mungkin rumah sakit atau berbasis masyarakat. Potensi keuntungan termasuk biaya-efektivitas, lingkungan klinis yang aman, dan ketersediaan staf terlatih. Mayoritas studi menjelaskan manfaat dari rehabilitasi paru berasal dari rumah sakit berbasis program rawat jalan. Rehabilitasi berbasis rumah mungkin menawarkan kenyamanan terbesar bagi pasien dan dapat memperpanjang manfaat nya (337-339). Di pasien cacat berat, rehabilitasi rumah tidak mungkin sebagai efektif (306). Potensi kerugian dari rehabilitasi berbasis rumah termasuk kemungkinan kurangnya kesempatan bagi kelompok dukungan, terbatas kehadiran tim multidisiplin, ketersediaan variabel peralatan olahraga, kurangnya fasilitas yang aman, dan biaya kunjungan oleh para profesional perawatan kesehatan. Program Struktur dan Staffing Rehabilitasi paru disampaikan oleh tim amultidisciplinary yang strukturnya bervariasi sesuai dengan pasien, program kependudukan anggaran, penggantian, serta ketersediaan anggota tim dan sumber daya. Tim ini dipimpin oleh seorang direktur medis bersama-sama dengan koordinator program. Di Amerika Serikat, AACVPR memberikan rekomendasi untuk program melalui perusahaan Pedoman Program Rehabilitasi Paru (5). Susunan kepegawaian persyaratan berbeda-beda berdasarkan yurisdiksi: 1:4 untuk kelas latihan dan 1:8 untuk pendidikan di Amerika Serikat, dan 1:8 untuk latihan dan 1:16 untuk pendidikan di Inggris (332). Meskipun rehabilitasi paru aman, dianjurkan bahwa staf memiliki pelatihan dalam teknik resusitasi dan yang sesuai peralatan dan keahlian yang tersedia di situs. Rehabilitasi paru dimulai dengan penilaian pasien, diikuti oleh program rehabilitasi formal paru, dan

maka pengembangan strategi untuk mempertahankan keuntungan melalui perubahan gaya hidup. Meskipun manfaat jangka pendek dapat diperoleh dari bahkan singkat 2-minggu program rawat inap, rehabilitasi konvensional program umumnya 8 sampai 12 minggu dalam durasi, tergantung pada karakteristik pasien individu dan terus respon terhadap terapi. Program lagi mungkin lagi efek jangka. Program Audit dan Pengendalian Mutu Hasil yang baik dapat diperoleh dari program yang sederhana, namun lebih layanan canggih dapat memberikan fleksibilitas yang lebih besar secara fisik pelatihan, kesempatan penelitian, dan kemampuan untuk berurusan dengan lebih kompleks pasien. Kebanyakan pasien yang masuk rehabilitasi paru akan menguntungkan dari itu, dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk mendapatkan klinis respon bermakna rendah. Berpusat pada pasien umum hasil status kesehatan dan kinerja fisik harus dicatat untuk mengukur kinerja program secara keseluruhan. Dataset Minimum perlu disepakati secara nasional untuk mengizinkan beberapa kontrol kualitas dan penyatuan data untuk memfasilitasi perbandingan dari hasil di seluruh pusat. Contoh pembandingan lokal sudah ada (340). Selain dari penyatuan berpusat pada pasien hasil, ada juga beberapa evaluasi organisasi program yang menjamin pengendalian mutu dan peningkatan mutu berkelanjutan. Ini termasuk catatan program, kepatuhan hadir untuk latihan di rumah resep, perawatan rumah sakit, kunjungan klinik, dan pasien survei kepuasan. Strategi Jangka Panjang Tujuan langsung dari rehabilitasi paru adalah untuk mengurangi gejala, meningkatkan fungsi fisik, dan meningkatkan HRQL. Jangka panjang Tujuannya adalah untuk menjaga manfaat dan melihat mereka diterjemahkan ke dalam perawatan kesehatan pemanfaatan sumber daya berkurang, terutama melalui pencegahan masuk rumah sakit, mengurangi panjang tinggal di rumah sakit, dan meningkatkan pengelolaan diri ketergantungan, membatasi pada perawatan medis. Lamanya manfaat rehabilitasi paru (konsep perubahan gaya hidup). Penelitian yang terbatas menunjukkan bahwa manfaat dari rehabilitasi paru terhadap penurunan awal setelah 6 sampai 12 bulan, namun tetap meningkat dibandingkan dengan subyek kontrol setelah 1 tahun (341-346). Manfaat HRQL tampak lebih baik diawetkan dari kinerja latihan, kadang-kadang yang berkelanjutan 2 tahun setelah intervensi (242, 347, 348). Dalam beberapa penelitian, ini Manfaat tampaknya dipertahankan dalam tidak adanya spesifik terapi pemeliharaan, menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup mengubah perilaku.

Program struktur dan efek dari durasi program. Paru rehabilitasi dapat disampaikan dalam berbagai terstruktur program yang mungkin sendiri memiliki pengaruh pada tingkat atau durasi manfaat jangka panjang. Pendek durasi rawat inap program dapat mengakibatkan peningkatan kinerja fisik dalam 2 minggu (349). Ketat perbandingan dosis-respon atau durasi manfaat dari berbagai rezim latihan fisik belum dibuat, dan tingkat peningkatan kinerja latihan dan kualitas kehidupan mungkin berbeda (70). Ada kemungkinan bahwa perbaikan mungkin terus berkembang setelah selesainya program, namun pengamatan efek ini belum ditentukan. 1.404 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006 Mempertahankan manfaat dari rehabilitasi paru. Strategi untuk menjaga manfaat rehabilitasi termasuk terus menerus rehabilitasi, pemeliharaan program, dan kursus berulang. Melanjutkan rehabilitasi dalam waktu lama hanya tampaknya memiliki manfaat tambahan kecil (350), dan satu studi diidentifikasi minor keuntungan dalam 6-menit berjalan kinerja dan langkah-langkah lainnya kecacatan pada pasien yang hadir selama 18 bulan dibandingkan dengan 3 bulan (351). Penelitian lebih lanjut di daerah ini diperlukan. Sana telah studi lain dari intervensi perawatan khusus setelah kursus konvensional rehabilitasi tetapi belum ada ada konsensus yang luas untuk keuntungan mereka. Tidak jelas apa bentuk terapi pemeliharaan harus mengambil atau bagaimana harus diterapkan. Intervensi Bulanan dan dukungan telepon muncul untuk menunjukkan manfaat sementara mereka diterapkan tetapi efeknya habis dengan cepat dengan penghentian (352). Mengulang suatu program rehabilitasi tampaknya memiliki kemampuan untuk mereproduksi keuntungan jangka pendek tetapi tidak menghasilkan keuntungan jangka panjang (353). Metode lain dukungan (kerabat, kelompok dukungan pasien, masyarakat skema, dll). Ada berbagai pendekatan untuk mendukung pasien setelah rehabilitasi paru, termasuk mengubah sikap pengasuh, kehadiran di swadaya dukungan kelompok, atau latihan sesi di pusat-pusat komunitas. Sana belum ada data yang substantif untuk mendukung penggunaan kegiatan, tetapi mereka layak dipertimbangkan. BAGIAN 8: PEMANFAATAN PERAWATAN KESEHATAN Pasien dengan penyakit pernapasan kronis adalah pengguna berat kesehatan dan pelayanan sosial sumber daya di seluruh dunia. Meskipun tujuan utama dari program rehabilitasi paru adalah untuk mengurangi tingkat morbiditas dan meningkatkan aktivitas serta partisipasi dalam pasien dengan penyakit pernapasan kronis, mereka peran dalam pengelolaan pasien ini juga harus divalidasi oleh efektivitas biaya. Rehabilitasi paru peran dalam penurunan pemanfaatan sumber daya perawatan kesehatan merupakan potensi yang penting

menguntungkan. Rehabilitasi paru merupakan intervensi yang efektif pada pasien dinonaktifkan oleh penyakit pernapasan kronis, namun ada adalah relatif sedikit studi yang mengevaluasi efeknya pada perawatan kesehatan pemanfaatan. Sebuah 18-sesi, 6-minggu rawat jalan rehabilitasi paru Program penurunan hari rawat inap rumah sakit dan penurunan jumlah kunjungan rumah bila dibandingkan dengan standar medis Manajemen (307). Sebuah analisis efektivitas biaya komprehensif dari penambahan ini rehabilitasi paru multidisiplin programto standar perawatan untuk pasien dengan pernapasan menonaktifkan kronis Penyakit menyimpulkan bahwa program ini biaya-efektif dan biaya diproduksi per Kualitas-adjusted life-tahun-(QALY) rasio dalam batas-batas yang dianggap biaya-efektif dan oleh karena mungkin mengakibatkan keuntungan finansial untuk sistem perawatan kesehatan (354). Pasien dengan COPD yang menerima intervensi pendidikan dengan pengawasan dan dukungan yang sesuai pada penyakit-spesifik selfmanagement prinsip telah menurun penerimaan rumah sakit, menurun gawat darurat kunjungan, dan berkurangnya jumlah terjadwal dokter dilihat (220). Pendekatan perawatan melalui manajemen diri strategi yang menarik karena tidak membutuhkan sumber daya khusus dan dapat diterapkan dalam kesehatan normal praktek perawatan. Dalam sebelum-setelah penelitian yang dirancang, berbasis komunitas, 18-sesi rehabilitasi, paru komprehensif Program dikaitkan dengan pengurangan rata-rata Total biaya $ 344 per orang per tahun. Hal ini terkait dengan kesehatan menurun pemanfaatan jasa, biaya langsung berkurang, dan peningkatan kesehatan status pasien dengan COPD, terlepas dari Penyakit keparahan (355). The California Pulmonary Rehabilitasi Kolaboratif Kelompok 10 program rehabilitasi rawat jalan paru (340) memberikan bukti lebih lanjut tentang efektivitas rehabilitasi seperti yang dipraktikkan di berbagai pengaturan dengan kelompok heterogen pasien dengan penyakit paru-paru kronis. Penelitian ini, yang tidak mengandung kelompok kontrol, menunjukkan penggunaan besar kesehatan perawatan sumber daya selama 3 bulan sebelum rehabilitasi, seperti dibuktikan dengan rata-rata 2,6 hari di rumah sakit, 0,4 kunjungan perawatan mendesak, 4,4 dokter kunjungan, dan 2,9 panggilan telepon. Selama 18 bulan tindak lanjut evaluasi, pasien melaporkan hari rumah sakit lebih sedikit, kunjungan, dan panggilan telepon. Selanjutnya perbandingan biaya berbagai pendekatan untuk rehabilitasi paru dalam kombinasi dengan hasil jangka pendek dan jangka panjang diperlukan untuk memungkinkan untuk penilaian yang akurat tentang efektivitas biaya, yang harus memberikan kontribusi untuk keputusan yang dibuat untuk mengurangi biaya perawatan kesehatan sementara membuat rehabilitasi paru lebih banyak tersedia.

BAGIAN 9: KESIMPULAN DAN ARAH MASA DEPAN Dalam waktu yang relatif singkat, rehabilitasi paru telah menjadi diakui sebagai landasan dalam komprehensif penatalaksanaan pasien dengan PPOK. Hal ini terbukti dengan menonjol posisi dalam pernyataan seperti ATS / ERS Standar Diagnosis dan Manajemen Pasien dengan PPOK (207) dan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (GOLD) Dokumen (206). Bukti untuk perbaikan dalam latihan daya tahan, dyspnea, kemampuan fungsional, dan kualitas hidup lebih kuat untuk rehabilitasi daripada untuk hampir semua terapi lain pada PPOK, dan dokumentasi dari efek menguntungkan pada pemanfaatan perawatan kesehatan meningkat. Keberhasilan paru rehabilitasi berasal dari pengaruh positif terhadap sistemik efek dan komorbiditas yang terkait dengan penyakit paru-paru kronis. Karena gangguan hadir sampai batas tertentu di semua penyakit paru kronis, rehabilitasi paru harus efektif pada penyakit selain PPOK. Ilmu pengetahuan dan pelaksanaan rehabilitasi paru perlu mengembangkan bersama beberapa baris dalam beberapa tahun ke depan. Pertama, rehabilitasi paru harus dibuat tersedia bagi semua pasien yang membutuhkannya. Ini akan memerlukan pendidikan profesional perawatan kesehatan di semua tingkat pelatihan untuk alasan, ruang lingkup, dan Manfaat rehabilitasi paru, dengan tujuan menggabungkan ke dalam arus utama praktek medis. Selain itu, bersama diperlukan upaya untuk mendorong sistem perawatan kesehatan pengiriman ke menyediakan terapi ini dan membuatnya terjangkau. Studi terbaru yang menunjukkan bahwa keuntungan jangka panjang (termasuk perawatan kesehatan pengurangan sumber daya) yang dicapai dengan relatif murah intervensi harus membantu dengan upaya ini (220, 307, 340, 354). Kedua, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan efektivitas rehabilitasi paru, termasuk cara yang lebih efisien menargetkan untuk kebutuhan unik dari masingmasing pasien. Ini termasuk, misalnya, mendefinisikan intensitas optimal dan durasi pelatihan olahraga dan mendefinisikan efek yang tidak berolah raga komponen rehabilitasi paru yang komprehensif. Ajuvan strategi, seperti terapi hormonal, oksigen tambahan administrasi untuk pasien nonhypoxemic, dan noninvasif ventilasi, sedang dikembangkan, efektivitas mereka harus didirikan. Alasan ilmiah untuk rehabilitasi paru pada penyakit pernapasan selain PPOK hadir; efektivitasnya harus ditetapkan melalui uji klinis. Ketiga, kita perlu mengembangkan cara-cara untuk mempertahankan manfaat paru rehabilitasi, terutama melalui peningkatan jangka panjang manajemen diri dan kepatuhan terhadap latihan dalam pengaturan rumah. Bahkan jika rehabilitasi paru ditawarkan, sejumlah besar pasien memilih untuk tidak berpartisipasi (210, 305), sedikit yang diketahui tentang alasan untuk pilihan ini. Lebih Informasi yang diperlukan pada alasan dan prediktor ketidakpatuhan

dan nonparticipation untuk mengembangkan strategi yang efektif dalam hal ini. American Society Dokumen Thoracic 1.405 Akhirnya, usaha yang lebih terpadu yang diperlukan untuk mengevaluasi efek rehabilitasi paru pada kelangsungan hidup, karena hal itu sepenuhnya mungkin bahwa itu menguntungkan dapat mempengaruhi hasil ini. Paru rehabilitasi meningkatkan dyspnea, kapasitas latihan, dan kualitas hidup, yang masing-masing diakui prediktor kematian (356-359). Sebuah calon yang besar, uji coba terkontrol akan diperlukan untuk meneliti efek yang mungkin. Pedoman ini memberikan alasan untuk optimisme. Sebuah cukup tubuh pengetahuan teoritis dan praktis telah sudah telah dikembangkan sejak laporan terakhir, mengakibatkan pembentukan rehabilitasi paru sebagai ilmu. Kami berharap untuk menyempurnakan prosesnya, meningkatkan efisiensi, mengoptimalkan manfaatnya, dan memperluas ruang lingkup.