HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Afnindy Leo Putra I11108041

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

PENDAHULUAN

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

DEFENISI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu : Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :
Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus. Daerah transisi.

PATOFISIOLOGI

 Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.

 Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

 Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis. Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar.

 Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.

 Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah. Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita. Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya. Faktor resiko yang dapat diubah. Pekerjaan dan aktivitas Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama Merokok. Berat badan berlebih. Batuk lama dan berulang.

FAKTOR RESIKO

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut, menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen. Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

MANIFESTASI KLINIK

Diagnosi HNP didasarkan pada : Anamnesa. Pemeriksaan klinik umum. Pemeriksaan neurologik. Pemeriksaan penunjang.

DIAGNOSIS

Kapan mulai timbul nyeri. Bagaimana mulai timbul, Kualitas nyeri. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri. Riwayat trauma sebelumnya. Apakah ada keluarga yang sakit serupa.

Anamnesis

 Adanya nyeri radikuler (ischialgia) Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual. Adanya saddle anaestesi/hipestesi. Adanya kelemahan tungkai. Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina.

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :

Inspeksi Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor. Palpasi. Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan deformitas lain.

Pemeriksaan Klinik Umum

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu gangguan saraaf atau bukan. Pemeriksaan sensorik. Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu. Pemeriksaan motorik. Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)

Pemeriksaan Neurologik

 Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek.

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf ischadikus. Tes lasseque. Tes lasseque silang. Tes bragard. Tes Patrick Tes kontra Patrick.
Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

Tes naffziger. Tes valsava.

Pemeriksaan reflek.

 Pemeriksaan neurofisiologi.
EMG. Somato sensorik evoked potential (SSEP).

Pemeriksaan radiologi.
Foto polos Kaudografi. Mielografi. CT mielo MRI.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

Pemeriksaan penunjang

 Strain lumbal. Tumor. Rematik.

DIAGNOSIS BANDING

 Konservatif.
Tirah baring.

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktidfitas yang biasa.
Medikamentosa.
Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol. Opioid. Kortikosteroid oral. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.

TATALAKSANA

 Terapi fisik.
Traksi pelvis. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain. Latihan dan modifikasi gaya hidup.

Akupuntur. Penyuluhan pasien.

 Terapi bedah. Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

PROGNOSIS