KASUS Seorang anak perempuan usia 4th, dibawa ibunya ke poliklinik anak dengan keluhan badan anget.

Badan anget sudah 5bulan, suhu badan kadang naik turun, anak rewel. Nafsu makan anak berkurang. makan hanya sedikit-sedikit 2-3 sendok. Minum susu hanya sedikit saja 1-2x sehari 75-100cc. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Anak tampak lesu,malas bermain dengan teman-temannya. Cepat lelah, ingin digendong terus. Sudah 2bulan ini anak sering batuk pilek. Batuk sedikit berdahak, muntah tidak ada. Pilek kadang-kadang keluar sedikit. Saat ini anak tidak pilek. Karena batuk-batuk, anak jadi makin malas makan ataupun minum susu, berat badan cenderung turun. Ayah os sering batuk-batuk. Batuk ini sudah dialami sejak 1 bulan terakhir ini. Batuk terutama malam dan pagi hari menjelang subuh. Saat ini bila batuk, os jadi sesak nafas. Sudah 2 bulan ini os berobat ke puskesmas os mendapat obat yang harus diminum teratur. Obatnya ada 3 macam, salah satunya membuat kencing os merah. Hasil pemeriksaan fisik: Tampak anak kurus, tidak tampak sesak. Berat badan 12 kg. Tinggi badan 95 cm. Frekuensi pernafasan 32 x/menit. Frekuensi nadi 136 x/menit. Suhu 37,8 C. Mata : Konjunctiva pucat ( - ) , sclera ikterik ( - ). Mulut : Tidak cyanosis.THT : T1 T1 tenang dan tidak hiperemis. Leher : Daerah leher kanan teraba benjolan 3 buah. Diameter 3-5 mm, kenyal, tidak nyeri tekan Pemeriksaan Thorax didapatkan : Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Fremitus vocal kedua thorax sama Perkusi : sonor di kedua lapangan paru Auskulatsi : suara nafas vesikuler, ronki -/-,mengi -/-, lender +/+. Jantung : BJ I/II normal, bising -/-

Abdomen : lemas, torgor cukup, hati dan limfa tidak teraba. Peristaktik usus normal menadakan OS tidak menderita demam typhoid Extremitas: hangat, sianosis(-), Perfusi perifer baik, otot hipotropi(-) PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb Ht Leukosit Trombosit Urin lengkap Hitung jenis : 10.2 gr/dl : 30 vol % : 15000 : 162000 : dalam batas normal : 0/0/0/66/34/0

PEMERIKSAAN PENUNJANG Mantoux test: 12 mm, BCG : SCAR + Hasil rontgen Foto A-P

FOTO LATERAL

IDENTIFIKASI KASUS Nama : X Usia : 4 tahun Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluarga : Badan hangat sudah 5 bulan : batuk berdahak, pilek, : -

: Ayah os sering batuk-batuk. Batuk ini sudah dialami sejak 1 bulan terakhir ini. Batuk terutama malam dan pagi hari menjelang subuh. Saat ini bila batuk, os jadi sesak nafas. Sudah 2 bulan ini os berobat ke puskesmas os mendapat obat yang harus diminum teratur. Obatnya ada 3 macam, salah satunya membuat kencing os merah.

Riwayat medikamentosa

Masalah yang dihadapi pasien:

1. Badan anget (sudah 5 bulan) dengan suhu badan (intermitten) 2. Nafsu makan <<, Minum susu hanya sedikit BB cenderung turun 3. Cepat lelah, lesu, rewel 4. Batuk sedikit berdahak dengan Pilek kadang keluar sedikit

HIPOTESIS Demam: bronkitis akut abses paru bronkhiolitis pneumonia demam typhoid faringitis

Batuk sedikit berdahak TBC Pneumonia Bronkitis akut

Pilek Faringitis Bronchitis akut Sinusitis

BB TBC Abses paru Faringitis

ANAMNESIS TAMBAHAN Identitas alamat pekerjaan orangtua lingkungan bermain disekitar rumah

Riwayat penyakit sekarang apakah batuk disertai darah? Frekuensi batuk? Konsistensi dahak ( warna, bau ) ? Sudah berapa lama batuknya? Apakah batuk sampai mengejan? Kapan terjadi batuknya? Apakah disertai bunyi ngiik ? Batuk disertai nyeri ? Sudah berapa Kg berat badan berkurang? Bagaimana Asupan gizi nya? Apakah malam hari disertai keringan dingin? Apakah disertai menggigil? Bagaimana frekuensi demam?

Riwayat penyakit dahulu apakah dulu pernah mengalami gejala yang sama?

Riwayat keluarga apa ada anggota keluarga mengalami hal yang sama? Apakah keluarga ada yang mengalami batuk yang lama? Apakah keluarga ada yang mengalami batuk berdarah? Apa ada anggota keluarga yang merokok?

Riwayat kebiasaan bagaimana aktivitas sehari-hari?

Riwayat Imunisasi Apakah sudah pernah mendapatkan imunisasi Imunisasi apa saja yang telah diberikan? Kapankah waktu pemberian imunisasi tersebut?

Riwayat Medikamentosa Apakah sudah berobat ke dokter sebelumnya? Obat apa saja yang diberikan? Apakah obat tersebut diminum secara teratur? Apakah anggota keluarga ada yang meminum obat sebanyak 3 jenis? Dan bagaimana efek obat tersebut? (seperti kencing berwarna merah)

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tampak anak kurus, tidak tampak sesak. 2. BB = 12 kg TB = 95 cm KMS = 26 kg

3. RR : 32x/menit tachipnoe 4. Suhu : 37,80C subfebris

n : 15 30x/menit n : 36,5 37,5 0C

5. Mata : Konjunctiva pucat ( - ) , sclera ikterik ( - ) tidak anemi dan tidak

hepatitis
6. Mulut : normal Tidak cyanosis 7. THT : T1 T1 tenang dan tidak hiperemis menandakan bukan faringitis 8. Leher kanan : teraba benjolan 3 buah. Diameter 3-5 mm, kenyal, tidak nyeri tekan

menandakan adanya limphadenopathy bilateral multiple akibat reaksi immunologic, tapi bukan merupakan suatu keganasan karena diameternya masih kecil.

PEMERIKSAAN THORAX 1. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis dan dinamis : fremitus vocal kedua thorax sama : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-,mengi -/-, lender +/+. Analisis : yang lain normal kecuali ada lender (+),yang menguatkan diagnosis TB 2. Jantung BJ I/II Bising : normal : -/- normal

3. Abdomen : lemas, torgor cukup, hati dan limfa tidak teraba normal,

menunjukan tidak ada pembesaran hati yang disebabkan hepatitis Peristaktik usus : normal OS tidak menderita demam typhoid
4. Extremitas : hangat, sianosis(-), Perfusi perifer baik, otot hipotropi normal,

extremitas hangat karena ia sedikit demam

Interpretasi hasil rontgen (Foto AP) - Paru : Infiltrate di parahiler Pembesaran kelenjar limfe di daerah hilus Hilus melebar dan menebal Perselubungan di semua bagian paru(TB Milier) Tulang normal Sinus costophrenicus normal(lancip) Apex normal Rongga thorax membesar Diafragma menurun Infiltrate di parahiler

Interpretasi hasil rontgen (Foto Lateral)

Tulang normal

Diagnosis Pasien: TB Milier Diagnosis banding: Bronchopneumonia

Penatalaksanaan diagnosis
- MEDIKAMENTOSA : -NON MEDIKA MENTOSA : Bedrest perbaikan gizi : diet tinggi protein dan kalori Edukasi pasien dan keluarga : pengawasan minum obat INH 10 mg x 15 kg/3 = 50 mg Rifampicin 10 mg x 15kg/3 = 50 mg Pirazinamid 20 mg x 15 kg/3 = 100 mg

TINJAUAN PUSTAKA Mantoux tes Injeksi intradermal 0,1 ml yang mengandung 5 unit tuberculin derivate protein yang dimurnikan ( PPD2-5TU ) di lengan kanan bawah bagian voler. Pembacaan : 48 72 jam setelah penyuntikan Ukuran indurasi : 0 5 mm ( - ) 5 9 mm ( meragukan ) >10 mm ( + ) >15 mm ( + kuat ) Arti ( + ) 1. Infeksi TB : Tenang : tidak ada TB aktif Aktif : ada TB aktif

2. Imunisasi BCG 3. Infeksi Mycobacterium atipik Arti ( - ) 1. TB milier 2. Malnutrisi 3. Keganasan 4. Penyakit kortikosteroid lama 5. Infeksi virus lain 6. Penyakit bakteri

Status Gizi Berdasarkan WHO pada anak ini: Usia 4 th: TB 95cm Berada sedikit diatas garis merah tinggi badan kurang BB 12kg Berada di bawah garis merah BB buruk

TB Milier, dengan dd/ bronchopneumonia TB milier Epidemiologi Etiologi Usia: semua usia (anak>>) Mycobacterium Tuberculosis Brochopneumonia Anak: 2-3 th Virus Parainfluensa, Bakteri non spesifik (Strep. Pneumoniae) Pilek, batuk yang menonjol

Gejala Klinis

Batuk tanpa atau dengan dahak, nyeri dada, demam, BB Bersifat kronis ada pembesaran kelenjar getah bening ronkhi vocal fremitus N limfositosis (shift to the right)

Bersifat akut Ronkhi basah halus nyaring Vocal fremitus Segmenter (shift to the left) Adanya perselubungan Bercak infiltrat menyebar

Radiologi

Adanya kompleks Ranke

Patogenesis Mycobacterium TB: Inhalasi basil TB alveolus fagositosis oleh makrofag (droplet nuclei 5) Basil Tb berkembangbiak Destruksi makrofag resolusi kalsifikasi kompleks Ghon Pembentukan tuberkel Perkejuan Pecah Lesi sekunder paru kelenjar limfe penyebaran hematogen lesi di hepar, lien, ginjal, tulang, destruksi TB

Komplikasi yang mungkin timbul dari perjalanan penyakit diagnosis ini A. Komplikasi dini Pleuritis Efusi pleura Empyema Laryngitis

B. Komplikasi lanjut Obstruksi jalan nafas Kerusakan parenkim berat Cor pulmonale Amyloidosis CA paru ARDS

Komplikasi TBC berdasarkan table Wall-Green 1. Komplikasi Primer Fokus Primer kavernoe dan efusi kelenjar: menekan bronkus 2. Penyebaran hematogen TB Milier Meningitis TB TB tulang dan sendi TB ginjal 3. Penyebaran limfogen KGB 4. Perkontinuitatum Pleuritis + Perikarditis