Leucemia Granulocitica Cronica

Curso
Tiene tres fases: Fase crnica o mielocitaria Dura unos 4 5 aos, aunque puede precederse de una fase previa asintomtica, caracterizada slo por la alteracin gentica. Puede ser asintomtica y detectarse en pruebas analticas rutinarias, o presentar los siguientes sntomas: - Sntomas de hipoxia tisular (astenia, decaimiento, palidez, prdida de peso...) resultantes de la hiperviscosidad producida por el aumento de la masa celular total de la sangre. - Sntomas derivados de la esplenomegalia: pesadez postprandrial, la saciedad precoz o fenmenos compresivos abdominales (tpicamente en el hipocondrio izquierdo). Est en relacin con las cifras leucocitarias, pero suele detectarse de forma ms precoz. - Sntomas de hipercatabolismo celular (generalmente slo en casos ms avanzados): hiperuricemia, hiperkalemia, insuficiencia renal. - No suele haber adenomegalias (no existen granulocitos en los ganglios linfticos). El 80 - 85% de los pacientes son diagnosticados en esta fase. Fase acelerada Dura unos 6 u 8 meses. No se conocen bien los factores que promueven la transicin a las siguientes fases de la enfermedad, pero los estudios citogenticos y moleculares muestran nuevas alteraciones: la aparicin de un segundo cromosoma Filadelfia, de una trisoma del cromosoma 8 o de una delecin p17-. El enfermo presenta fiebre, aumento de la anemia y sus consecuencias, dolores seos... En las pruebas analticas aparece aumento de los basfilos (por aumento de blastos), hipereosinofilia, anemia y trombocitopenia. Como consecuencia, aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias. Fase de transformacin a leucemia aguda (crisis blstica) Por alteracin gentica de la clula madre en estadios madurativos ms precoces, la leucemia mieloide crnica da crisis clnicas similares a la leucemia aguda. El 80% de los casos evolucionan a leucemia mieloblstica aguda (LMA), y el 20% a leucemia linfoblstica aguda (LLA), con mejor pronstico. La clnica es de curso tormentoso, con anemia severa, infecciones de repeticin, hemorragias y trombos, alteraciones multiorgnicas por infiltracin linfoctica, signos de leucostasia... La clnica es indistinguible de la de la leucemia aguda, y hay que hacer el diagnstico diferencial por tcnicas de biologa molecular. La protena resultante del gen hbrido presenta diferentes tamaos segn la patologa (190 KDa en la LLA; 210 KDa en la crisis blstica de la LMC; y 230 KDa en un tipo de sndrome mieloproliferativo crnico ms infrecuente, la leucemia granuloctica crnica). Tratamiento Se realiza con tres mtodos: quimioterapia radioterapia trasplante de medula sea inmunoterapia con factores estimuladores o inhibidores de colonias de clulas.

El trasplante de medula sea se realiza destruyendo totalmente la mdula del paciente y luego se sustituye esta por otra mdula, de un donante cuyas caractersticas sean similares. Por ello se eligen familiares compatibles (muy parecidos en los marcadores de las clulas). Lo complicado es el estudio de la compatibilidad ya que la tcnica en s es sencilla y se aplica directamente con una aguja en la mdula antes destruida. TRATAMIENTO FASE CRONICA Se realiza con los siguientes tratamientos: 1. Trasplante de medula sea. 2. Inmunoterapia. 3. Quimioterapia para reducir el numero de blastos. 4. Ciruga para extraer el bazo (esplenectomia). FASE ACELERADA Se realiza con los siguientes tratamientos: 1. Trasplante de medula sea. 2. Quimioterapia para reducir el numero de glbulos blancos. 3. Transfusiones de sangre o productos sanguneos para aliviar los sntomas. FASE BLASTICA Se realiza con los siguientes tratamientos: 1. Quimioterapia. 2. Trasplante de medula sea. 3. Radioterapia para aliviar los sntomas causados por tumores formados en el hueso. Afectacin MENINGEA Se realiza con los siguientes tratamientos: 1. Quimioterapia intratecal 2. Radioterapia al cerebro. FASE REFRACTARIA Su tratamiento puede realizarse con diversas pautas que todas ellas se encuentran en estudio para su evaluacin. OTROS TRATAMIENTOS Hay un nuevo medicamentos de sntesis en laboratorio que es el inhibidor de la tirosina quinasa llamado Imatinib (Gleevec). Su accin es bloquear la tirosina quinasa, que hace que las clulas madre medulares se desarrollen como glbulos blancos (leucocitos) adultos en mayor nmero de los necesarios. Se utiliza en diferentes estadios de la leucemia. INMUNOTERAPIA Para realizar la inmunoterapia se utilizan emplean sustancias producidas por el cuerpo o sintetizadas en el laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. QUIMIOTERAPIA CON TRASPLANTE DE CLULAS MADRE Para ello se extraen de la mdula sea del propio paciente o de un donante compatible y se congelan. Tras una quimioterapia agresiva se destruyen todas las extirpes celulares sanguneas. Con las clulas madres congeladas se restituir el sistema desde cero para que vuelvan a producir las clulas sanguneas. Tambin se puede hacer solo con linfocitos y se llama DLI.

Hallazgos clnicos Los signos y sntomas pueden incluir

Debilidad y fatiga debidas a la anemia (una disminucin de la cantidad de glbulos rojos por debajo del nivel normal y, por consiguiente, de la concentracin de hemoglobina en la sangre) Petequias (lugares de sangrado en la piel del tamao de una cabeza de alfiler), hematomas y sangrado debido a la trombocitopenia (bajos conteos de plaquetas) Infecciones debidas a la leucopenia (una concentracin de glbulos blancos por debajo del nivel normal) Agrandamiento del bazo o el hgado Sensacin de llenura debajo de las costillas debida al agrandamiento del bazo.

Hallazgos de laboratorio

Un conteo de monocitos en la sangre elevado en forma persistente (mayor que 1,000/microlitro de sangre) Menos de un 20% de blastos en la sangre o la mdula sea Seales de anomalas en uno o ms tipos de clulas precursoras que se convierten en glbulos rojos, ciertos tipos de glbulos blancos o plaquetas.

CROMOSOMA PHILADELPHIA Esta anormalidad afecta a los cromosomas 9 y 22. El 95 por ciento de los enfermos de leucemia mieloide crnica presenta esta anormalidad, mientras el resto de los enfermos padecen translocaciones crpticas invisibles a las preparaciones mediante mtodo de banda G u otras translocaciones que afectan a otro u otros cromosomas de la misma forma que sucede con los cromosomas 9 y 22. Tambin se encuentran casos de cromosoma Filadelfia en enfermos de leucemia linfoblstica aguda (25 al 30 por ciento en adultos y 2 al 10 por ciento en nios), y ocasionalmente, en casos de leucemia mieloctica aguda (LMA). El defecto gentico del cromosoma Filadelfia consiste en un fenmeno conocido como translocacin. Partes de dos cromosomas, el 9 y el 22(translocacion 9-22), intercambian sus posiciones. El resultado es que parte del gen de regin de fractura (BCR, Breakpoint Cluster Region, en ingls) del cromosoma 22 (regin q11) se fusiona con parte del gen ABL del cromosoma 9 (regin q34). El gen ABL toma su nombre de Abelson, el nombre de un virus causante de leucemias precursor de una protena similar a la que produce este gen. El resultado de esta translocacin es la produccin de una protena de peso p210 o p185 (p es una medida de peso para protenas celulares en unidades de masa atmica). Puesto que el cdigo del gen ABL es capaz de aadir grupos fosfatados a residuos de tirosina (mediante la enzima tirosinquinasa), la fusin de los genes BCR-ABL tambin

es una enzima tirosinquinasa (Aunque la regin BCR del gen es tambin una enzima serina/treonina protenquinasa, la funcin de la tirosinquinasa es muy relevante para la terapia de esta enfermedad). La protena resultante de la fusin BCR-ABL interacta con la subunidad receptora Interleuquina 3beta(c). La transcripcin del BCR-ABL permanece activa continuamente, sin necesidad de ser activado por otras protenas mensajeras. En cambio, el BCR-ABL activa un nmero de protenas y enzimas controladoras del ciclo de divisin celular. Adems, inhibe la reparacin del ADN, causando la inestabilidad del genoma y siendo una potencial causante de la temida crisis en cadena de la leucemia mieloide crnica, con una alta tasa de mortalidad.