Terapia Intravenosa

ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN
TERAPIA INTRAVENOSA
Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa
Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa
TERAPIA INTRAVENOSA
ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN
PRESENTACIN
No existe ninguna idea, por antigua y absurda que sea, que no pueda mejorar el conocimiento.
(Feyerabend P. Tratado contra el mtodo. Madrid: Tecnos; 2000:31.)
Definicin
Como procedimiento, la terapia intravenosa tiene por finalidad utilizar una va de acceso venoso con fines teraputicos para favorecer en el paciente tanto el mximo rendimiento curativo, capaz de mantener su delicada y comprometida salud ante una situacin establecida, como la de conseguir el mayor confort posible y, de forma conjunta, minimizar el dolor en aquellas personas aquejadas de patologas que requieren el uso de medicamentos para paliarlas.
Objetivo y pertinencia
La intencin de este curso es enriquecer, renovar y potenciar la necesidad de formacin en terapia intravenosa al constituir un procedimiento realizado con enorme frecuencia en todos los niveles de atencin, por sus consecuencias, riesgos y complicaciones. De igual forma, pretendemos lograr los objetivos programados con los recursos disponibles y en un tiempo predeterminado. A la vez apostamos por la formacin, puesta al da y actualizaciones de ideas y conceptos basadas en las mejores evidencias disponibles como pilares de inestimable importancia para la mejora de los cuidados enfermeros que, da a da, prestamos a nuestros pacientes. El profesional debe recibir formacin e informacin adecuada por parte de las instituciones sanitarias, como parte integrante de su carrera profesional, si stas quieren mejorar la calidad asistencial y brindar la excelencia como eje de sus cuidados. Pero no debemos olvidar, en ningn momento, que la obligacin e implicacin del propio profesional, en la modernizacin y actualizacin de sus conocimientos en terapia intravenosa es una obligacin intrnseca dentro de su desarrollo como enfermero/a. Para aplicar un tratamiento intravenoso resulta necesario seleccionar una vena adecuada en una determinada zona anatmica y, tanto en funcin del estado del enfermo como del tratamiento a aplicar, realizar la puncin de la misma con un catter adecuado y administrar la medicacin o soluciones indicadas por el mdico y finalmente, es de vital importancia, evitar la aparicin de complicaciones asociadas, mediante la estandarizacin de los cuidados adecuados, al punto de insercin, la piel, el propio catter y los equipos de infusin, entre otros factores.
Actividad enfermera
Como procedimiento enfermero queda reflejado en la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Por consiguiente, en la actualidad consiste en una de las actividades que ms realiza Enfermera en los diferentes niveles asistenciales, indistintamente en pacientes hospitalizados como en domicilio, donde pueden encontrarse ligados cuadros clnicos muy diferenciados y especficos que comprenden desde el mantenimiento de un acceso venoso, para una terapia concreta, hasta su indicacin urgente dentro de cuadros crticos.
ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA
PRESENTACIN
El riesgo y la prevencin
Cobran tambin vital importancia el hecho de unificar criterios y actuaciones relativos a los procedimientos para la administracin de la terapia intravenosa, utilizando como base fundamental las diferentes recomendaciones de instituciones y sociedades cientficas creadas para tal fin. El riesgo biolgico, entre otros, es cada vez ms palpable al enfrentarnos diariamente a multitud de actividades, como la terapia intravenosa, que conllevan un riesgo laboral explcito siempre valorable y evitable. Por ello, para ampliar los conocimientos sobre las distintas formas de prevencin, as como conocer los materiales ms avanzados derivados, resulta muy importante aunar criterios relativos a los procedimientos para la administracin de la terapia intravenosa, igual que es preciso conocer la naturaleza de los principales catteres utilizados de forma habitual y su variabilidad teraputica. El objetivo primordial de Enfermera en este sentido, y de forma bilateral, es tanto el de optimizar cuidados como el de minimizar riesgos, lo mismo para el paciente que para el propio profesional. Por ello, a partir de los aos 80, con el desarrollo en los EE.UU. de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) se comienza a insistir en la necesidad de la prevencin universal como el mejor marco para evitar el contagio de virus de transmisin hemtica al instaurarse, con entidad propia, la terapia intravenosa como uno de los eslabones imprescindibles sobre la cual articular medidas y procedimientos estndares basados en las mejores evidencias cientficas disponibles. En estos ltimos aos, y gracias a la innovacin y desarrollo de nuevas tcnicas, el profesional tiene cada vez ms a su alcance al menos as debera ser siempre dispositivos de seguridad y materiales que minimizan y evitan los riesgos de exposicin a pinchazos accidentales o contagio derivados, entre otros, del uso de jeringas y objetos punzocortantes de uso rutinario. Entre otras herramientas contamos con el proyecto EPINETAC, que se analizar detenidamente en su momento, que surge y est disponible para dar la dimensin real al problema de la accidentabilidad y de la transmisin srica. De esta forma podemos incidir directamente en la necesidad e importancia de incrementar las medidas de prevencin y proteccin en el personal sanitario, reduciendo el riesgo al que se encuentra sometido al realizar estas tcnicas.
Directores acadmicos
R. Fernando Garca Gonzlez
Enfermero. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario de Puerto Real. Cdiz. Servicio Andaluz de Salud. Mster Universitario en Cuidados y Curas de Heridas Crnicas. Experto en el Cuidado de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Profesor Asociado Ciencias de la Salud. Universidad de Cdiz. Miembro del Comit Director del GNEAUPP.
Manuel Gago Fornells

Enfermero. C.S. Pinillo Chico. Puerto de Santa Mara. Cdiz. Servicio Andaluz de Salud. Mster Universitario en Cuidados y Curas de Heridas Crnicas. Mster Universitario en Gerontologa. Experto en el Cuidado de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Profesor Asociado Ciencias de la Salud. Universidad de Cdiz. Miembro del Comit Director del GNEAUPP. EPUAP Trustees. Licenciado en Humanidades y Ttulo Superior de Enfermera (Universidad Europea de Madrid).
Asesoramiento cientfico
Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).
M Carmen Carrero Caballero

Enfermera responsable ETI. Hospital Ramn y Cajal Madrid. Presidenta de la Asociacin de Equipos de Terapa Intravenosa (ETI).
Santiago Garca Velasco Snchez Morago

Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Ciudad Real. Profesor asociado clnico de UCI de la Escuela de Enfermera de Ciudad Real. Universidad de Castilla La Mancha. Sociedad Espaola de Enfermera de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI).
TEMARIO
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Introduccin a la terapia intravenosa. Recomendaciones CDC. Catteres venosos perifricos. Procedimiento del cateterismo venoso perifrico. Catteres venosos centrales. Procedimiento del cateterismo venoso central. Procedimiento del catter central de insercin perifrica (PICC). Tcnica estandarizada. Procedimiento del cateterismo venoso central por va perifrica. Tcnica tambor. Catteres venosos centrales para hemodilisis. Procedimiento en catteres centrales tunelizados. Procedimiento en catter reservorio vascular tunelizado. Procedimiento en la administracin de frmacos en va endovenosa. Cateteres arteriales. Canalizacin percutnea venosa central con catter de doble luz. Tcnica de Seldinger en recin nacidos. Cateterismo de vasos umbilicales en el neonato. Procedimiento en cuidados generales de la va venosa. Cuidados comunes de los catteres centrales de larga duracin. Catteres y monitorizacin hemodinmica. Procedimiento de medicin de la presin venosa central. Obtencin de clulas progenitoras en sangre perifrica. Antisepsia y desinfeccin. Eleccin y cambio de apsito. Dolor en las canalizaciones vasculares. Complicaciones de la terapia intravenosa. Flebitis en catteres perifricos. Incidencia y factores de riesgo. Dispositivos de seguridad. Materiales de seguridad en acceso venoso. Prevencin de riesgos laborales. Estudio EPINETAC. Propuesta de formacin de equipo de terapia intravenosa.
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INTRODUCCIN A LA TERAPIA INTRAVENOSA
LUIS SALAS CAMPOS: Enfermero. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
terapia intravenosa
Definicin La terapia intravenosa puede definirse como aquel procedimiento que tiene por finalidad utilizar una va venosa con fines teraputicos, limitando las complicaciones sobre el enfermo y obteniendo el mximo rendimiento curativo. Es un procedimiento enfermero cuyas intervenciones al respecto quedan reflejadas en la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera -NIC- (tabla 1). Con objeto de reducir las complicaciones asociadas a la terapia intravenosa y de conseguir el mayor beneficio teraputico, Enfermera debe tener en cuenta algunas consideraciones: En primer lugar, que para administrar cualquier tipo de tratamiento intravenoso es necesario puncionar una vena, mediante aguja, en una determinada zona anatmica; dicha regin debe ser seleccionada en funcin del estado del enfermo y del tratamiento indicado. En segundo lugar, que la terapia intravenosa implica la correcta administracin de las soluciones o frmacos prescritos por el mdico. En tercer lugar, que las complicaciones asociadas a la terapia intravenosa pueden reducirse considerablemente aplicando cuidados de calidad sobre el punto de insercin, sobre la piel, sobre el catter y sobre los equipos de infusin. Por ltimo, que la terapia intravenosa tambin lleva asociada la observancia estricta de cuidados destinados no slo a controlar la infeccin sino tambin a proteger al enfermo frente a la misma. Resea histrica El propsito de utilizar los vasos sanguneos con fines teraputicos se remonta cientos de aos atrs. Desde que William Harvey descubriera en 1628 la circulacin de la sangre, la idea de utilizarla como vehculo transportador de sustancias y alimentos cautiv a la comunidad cientfica del siglo XVII (fig. 1). Ya en 1656 Cristopher Wewn introdujo vinagre y opio en el sistema venoso de un perro valindose de una pluma de ganso unida a una vejiga de cerdo. Pocos aos despus, en 1667, Jean B. Denis utiliz la va venosa para administrar a travs de ella sangre de cordero en tres jvenes voluntarios. La primera transfusin de sangre entre humanos no lleg hasta 1818. La terapia intravenosa con fines curativos no se inici hasta el siglo XIX. En 1831 el cirujano francs Charles Pravaz invent una jeringuilla con aguja hueca (fig. 2); ese mismo ao Thomas Latta trat a un paciente deshidratado afecto de clera con una solucin de agua y sal. Tambin durante este siglo se plante por primera vez la utilizacin de la va endovenosa con fines nutritivos. Claude Bernad, en 1843, administr azcares por va venosa en animales de experimentacin y, en 1887, se describe la utilidad de las soluciones con glucosa para hidratar y nutrir a los pacientes.
Introduccin a la
Avance de contenidos Tras definir en qu consiste la terapia intravenosa, el autor efecta un recorrido histrico para explicar sus orgenes e implantacin. Tambin se describen las principales indicaciones de uso.
FIGURA 1. WILLIAM HARVEY (1578-1657). GRABADO CORRESPONDIENTE A SU OBRA EXERCITATIO ANATOMICA DE MOTU CORDIS ET SANGUINIS (1628).
En el siglo XX, Yakamawa administr, en 1923, una solucin de emulsin de grasas por va endovenosa. En 1929, el mdico alemn Werner Forssmann experiment sobre su propio organismo un catter cardaco, que introdujo a travs de una vena del brazo, hacindolo avanzar mediante control radiolgico hasta el ventrculo derecho. No obstante, a pesar de los notables progresos habidos, pocos hospitales consideraban la terapia intravenosa como un mtodo teraputico eficaz, dadas las graves complicaciones a las que se asociaba su uso. A partir de 1935 se inicia la era de los productos plsticos, siendo posible disponer en los aos siguientes de catteres sintticos destinados a ser introducidos en el interior del torrente circulatorio. En 1945, un cirujano francs consigui por vez primera colocar un catter sinttico en territorio venoso central. El abrumador desarrollo tecnolgico acaecido entre 1950 y 1960 permiti disponer de agujas y catteres con los que acceder rpidamente a la circulacin venosa, no slo para administrar soluciones y medicamentos sino tambin para mantener canalizada una vena y evitar la puncin repetida del paciente. Gracias a ello, en 1967, Dudrick y Rhoads demostraron la posibilidad de alimentar a un ser humano durante largos perodos de tiempo utilizando exclusivamente un catter venoso. Los tratamientos por va endovenosa se universalizaron durante los aos 60, siendo hoy da un procedimiento insustituible en la prctica clnica moderna. Su uso generalizado ha dependido del correcto conocimiento de la anatoma venosa, pero tambin de la disponibilidad de materiales adecuados con los que realizar, con el mnimo riesgo posible, la puncin y canalizacin de la vena as como la perfusin de lquidos y frmacos, siendo importantes tambin la viabilidad y compatibilidad de las sustancias a infundir. Para finalizar, y con el fin de destacar la magnitud que la terapia intravenosa tiene en la medicina actual, nada ms acertado que lo escrito por Maki en 1977 en una publicacin mdica: Sin duda, la terapia endovenosa se ha convertido en una modalidad teraputica indispensable en la medicina actual. Probablemente haya salvado ms vidas que todos los antibiticos hasta ahora descubiertos.
TABLA 1
4200 4190 4220 3440 2341 6540 3584 6550
Intervenciones de Enfermera descritas en la clasificacin de Intervenciones de Enfermera Terapia intravenosa Puncin intravenosa Cuidados del catter central insertado perifricamente Cuidados del punto de insercin Adminsitracin de medicacin intravenosa Control de la infeccin Cuidados de la piel Proteccin contra las infeccciones
FIGURA 2. JERINGUILLA, DISEADA POR CHARLES PRAVAZ EN 1831.
Indicaciones de uso En lneas generales, la indicacin ms comn de la terapia intravenosa es la administracin de un tratamiento que no puede realizarse por va oral o digestiva, o cuando es preciso obtener efecto inmediato de un determinado medicamento. Tambin puede utilizarse la va intravenosa con fines diagnsticos, ya sea para administrar medios de contraste, para monitorizar presiones intravasculares, para obtener muestras sanguneas o para biopsias. En otras ocasiones, la terapia intravenosa puede utilizarse para depurar sustancias de la sangre o para obtener un efecto curativo directo (colocacin de un electrocatter, flebotoma y exanguinotransfusin, tratamiento de varices, etc.) (tabla 2).
BIBLIOGRAFA Arrow International. Catteres venosos centrales. Gua de cuidados de enfermera; 1999. Arrow International. Peripherally Inserted Central Catheters. Continuing Education Program; 1997. Center for disease Control and Prevention. USA. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catter. Versin espaola adaptada 2003. Mlaga: Digarza, S.L.; 2002. Cid F. Historia de la Ciencia. Barcelona: Ed. Planeta; 1980. Gracia D, Albarracn A, Arquiola E et al. Historia del medicamento. Madrid: Harcourt Brace de Espaa, S.A.; 1997. Maki DG. Prevencin de la infeccin en la terapia intravenosa. Anesth Analg 1977; 56:141. Paturi F, Burell G. Crnica de la Tcnica. Barcelona: Plaza & Jans Ed, S.A.; 1989.
TABLA 2
Administracin de fluidos, frmacos e iones Administracin de nutricin Administracin de medios de contraste Monitorizacin de presiones intravasculares Obtencin de muestras sanguneas Obtencin de biopsias Depuracin de la sangre Exanguinotransfusin Colocacin de electrocatter Tratamiento de diferentes enfermedades venosas
RECOMENDACIONES CDC
SONIA CASANOVA VIVAS: Enfermera. Programa de Prevencin del Riesgo Biolgico en Profesionales de la Salud. Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana.
CENTROS PARA EL CONTROL Y PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Recomendaciones CDC
Introduccin Las infecciones nosocomiales siguen siendo un problema en los hospitales espaoles, a pesar de los buenos niveles de control conseguidos y de la elevada concienciacin de los profesionales sanitarios [1, 2]. Ello es debido, entre otros factores, a la mayor frecuencia de pacientes con alta susceptibilidad a las infecciones, a la aparicin de microorganismos resistentes a los antibiticos, y al aumento en la complejidad de las intervenciones realizadas y de procedimientos invasivos. Tambin, en un plano diferente, a la notable repercusin social de unos resultados que siempre se intentan evitar pero que son inherentes a la hospitalizacin, en la que no es posible ofrecer ni asegurar a los pacientes un riesgo de infeccin cero. A mediados de los aos 70 se estableci en Espaa, en cada hospital, una Comisin de Infecciones destinada a promover la prevencin de las mismas. En la misma poca se crearon los Servicios de Medicina Preventiva en los hospitales de la red de la Seguridad Social. En 1973 apareci una circular que regulaba las funciones de dichos Servicios, y en 1980 el INSALUD les asign las competencias actualmente vigentes sobre epidemiologa de la infeccin hospitalaria, higiene del hospital y programas preventivos (Circular 3/1980). La publicacin de los resultados del estudio norteamericano SENIC, en 1985, y una serie posterior de protocolos preventivos desarrollados por los CDC, impulsaron el abordaje del problema segn nuevos estndares que, en Espaa y otros pases europeos, tuvieron un extenso seguimiento [2]. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (Comunicable Disease Center: CDC) constituyen una organizacin reconocida como la agencia federal lder en la proteccin de la salud y la seguridad de las personas. Son los responsables, a nivel nacional, del desarrollo y la aplicacin de la prevencin y el control de las enfermedades, la salud ambiental y las actividades de educacin y promocin de la salud de las personas de los EEUU [3]. En el estudio de las infecciones hospitalarias, uno de los grupos ms importantes de la bacteriemia nosocomial, por su frecuencia, es el constituido por las bacteriemias denominadas primarias, que incluyen las originadas en los catteres intravasculares y aquellas que no tienen un foco conocido [4]. El uso de catteres venosos conlleva una potencial fuente de complicaciones locales o sistmicas. Las primeras comprenden la infeccin en el punto de entrada, la flebitis y las relacionadas con el procedimiento de insercin. Entre las segundas se incluyen las bacteriemias relacionadas con el catter (BRC), con o sin produccin de complicaciones a distancia, como endocarditis, abscesos pulmonares, seos, cerebrales, etc. Todas estas complicaciones alteran la evolucin normal del proceso del paciente aadiendo morbimortalidad e incremento de la estancia y del gasto sanitario [5].
Avance de contenidos Puesto que las complicaciones infecciosas son las ms frecuentes y graves en relacin a la terapia intravenosa, es preciso implementar medidas multidisciplinarias que reduzcan su incidencia. Las recomendaciones efectuadas por los CDCs ayudan a garantizar la calidad de los servicios que presta Enfermera al respecto de este procedimiento.
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RECOMENDACIONES CDC
Los catteres venosos perifricos son los dispositivos ms frecuentemente empleados para el acceso vascular y, aunque la incidencia de infecciones locales o sistmicas asociadas a su utilizacin suele ser baja, ocasionan gran morbilidad por la frecuencia con la que se emplean. La flebitis supone, sin duda, la complicacin ms frecuente. A travs de diferentes estudios hospitalarios en Espaa [6], conocemos que la prevalencia diaria de catteres en pacientes ingresados alcanza: 45% con va perifrica; 5,5% con CVC; 4% con catter central de insercin perifrica; y 2,5% con catter de nutricin parenteral total. Cuando se refiere a clnica peditrica, los porcentajes son del 36% con va perifrica; 4,73% con CVC; 4,11% con CCIP; 4,6% con catter NPT; y 1,62% con catter umbilical. Estos datos indican la importancia clnica, de enfermera y de humanizacin, as como el especial inters en la aplicacin de criterios referidos a tcnicas de insercin, mantenimiento, atencin permanente y prevencin de eventos adversos. Las complicaciones infecciosas ms graves se asocian a los catteres venosos centrales (CVC), especialmente los colocados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En EEUU se ha estimado que ocurren unos 250.000 casos anuales de BRC asociadas a CVC [7]. La mortalidad atribuible ronda el 12-25% y el coste marginal para el sistema de salud asciende a unos 25.000 dlares por episodio [7]. Por todo ello, para reducir la gran morbilidad e importante coste sanitario que suponen las BRC, se deben implementar medidas multidisciplinarias destinadas a reducir la incidencia de estas complicaciones infecciosas [8]. Uno de los puntos de mejora inminente y ms necesaria es la higiene de manos y la correcta utilizacin de guantes, sencillas medidas, alejadas de las mejoras tecnolgicas, que pueden garantizar una importante disminucin de las infecciones asociadas al cateterismo [9]. Otro de los puntos de mejora vendr determinado por la protocolizacin de la asepsia cutnea en la zona de insercin, utilizando antispticos ms adecuados [9]. Con la Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infectiones, editada por los CDC en 1996 y su posterior revisin en 2002, se pretende establecer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia disponible para la prevencin de las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catteres intravenosos. Estas recomendaciones estn dirigidas a los profesionales sanitarios encargados de la colocacin y mantenimiento de dichos catteres; al personal encargado de la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales y, en menor medida, a los pacientes. El grupo de trabajo se halla integrado por miembros de sociedades cientficas. Reflejan el consenso del HICPAC (Comit Consultivo de Prcticas de Control de Infecciones) y de otras organizaciones profesionales [3].
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RECOMENDACIONES CDC
SET PROTECCIN CATTER.
Las recomendaciones se orientan a reducir las BRC. Tienen que ser consideradas desde: La experiencia de la institucin. Los antecedentes de otras complicaciones. Contar con personal competente. A cada recomendacin se le asigna una de las categoras elaboradas por los CDC y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Comit (HICPAC) [7], basadas en la evidencia de los datos cientficos existentes, en los conceptos tericos, en su aplicabilidad y en su impacto econmico. Las categoras son las siguientes: Categora IA: recomendacin firme para poner en prctica, y slidamente apoyada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados. Categora IB: recomendacin firme para poner en prctica, y apoyada por algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos y por un concepto terico slido. Categora IC: requerida por regulaciones del Estado, reglas o estndares (no aplicable en nuestro pas). Categora II: necesita para ponerse en prctica ser apoyada o sugerida por estudios clnicos o epidemiolgicos o por un concepto terico. Cuestin no resuelta: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia. Recomendaciones Se han clasificado en los siguientes grupos: 1. Educacin del profesional sanitario. 2. Vigilancia-supervisin del catter. 3. Tcnica asptica de insercin. 4. Cuidados del lugar de insercin. 5. Seleccin y sustitucin de los catteres. 6. Sustitucin de los sets de administracin y de los fluidos parenterales. Existen numerosas publicaciones, tanto en formato papel como electrnico, que desarrollan los contenidos de estas recomendaciones. Entre ellas, y por la difusin que ha alcanzado entre los hospitales de nuestro pas, se puede destacar la Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares, versin espaola adaptada en el 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infectiones 2002, CDC-USA, traducida y adaptada por los doctores Calbo Torrecilla, Rodrguez Vilanova, Garca del Ro y Rodrguez Amuedo, del Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga [6]. En esta Gua se desarrollan de manera exhaustiva todas las recomendaciones, por lo que vamos a limitarnos a comentar aquellas que por su inters puedan resultar ms importantes.
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RECOMENDACIONES CDC
1. Educacin del profesional sanitario 1.1. Capacitacin y entrenamiento de los profesionales encargados de la insercin y mantenimiento de los catteres en lo referente a sus indicaciones, a los procedimientos adecuados para su insercin y mantenimiento, y a las medidas apropiadas para prevenir las infecciones asociadas. Categora IA. La formacin continuada y la actualizacin de conocimientos de todos los profesionales de enfermera que intervienen en las tcnicas de cateterizacin, es bsica para la mejora de la calidad asistencial y la prevencin de infecciones. 2. Vigilancia-supervisin del catter 2.1. Visualizar o palpar con regularidad los catteres a travs del apsito. En caso de dolor en el punto de insercin, fiebre sin foco obvio u otras manifestaciones que sugieran infeccin local o BRC, retirar el apsito y examinar directamente el punto de insercin. Categora IB. 2.2. Advertir al paciente que notifique cualquier anomala que perciba en el lugar de insercin. Categora II. 2.3. Registrar de una forma estandarizada el nombre del profesional que insert el catter, la fecha de colocacin y retirada y los cambios del apsito. Categora II. La vigilancia por parte del profesional de enfermera y la utilizacin de registros constituyen dos puntos bsicos en la prevencin de complicaciones. 3. Tcnica asptica de insercin del catter 3.1. Efectuar una higiene adecuada de las manos mediante lavado con agua y jabn o con un gel de base alcohlica, antes y despus de palpar los sitios de insercin del catter, insertar o reemplazar el mismo y reparar o cambiar los apsitos. La palpacin del punto de insercin no debe ser realizada despus de la aplicacin de la antisepsia a menos que la tcnica asptica se mantenga. Categora IA. 3.2. El uso de guantes no exime de una apropiada higiene de las manos. Categora IA. 3.3. Mantener una tcnica asptica para la insercin y cuidado de los catteres intravasculares. Categora IA 3.4. Limpieza desinfectante de la piel con un antisptico en el momento de la insercin del catter y durante los cambios del apsito. Se prefiere para ello la clorhexidina al 2% aunque tambin puede usarse tintura de yodo o alcohol al 70%. Categora IA. Tal como se ha relatado anteriormente, la higiene de las manos, la utilizacin de guantes y la asepsia de la piel constituyen puntos fundamentales en la prevencin de las infecciones.
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RECOMENDACIONES CDC
4. Cuidados del lugar de insercin del catter 4.1. Usar apsito de gasa estril o apsitos estriles, transparentes y semipermeables para cubrir el punto de insercin. Categora IA. Los apsitos estriles transparentes facilitan la vigilancia y control de las complicaciones. 5. Seleccin y sustitucin de los catteres 5.1. Seleccionar el catter, la tcnica y el sitio de insercin con el menor riesgo de complicaciones teniendo en cuenta el tipo y duracin esperada de la terapia i.v. Categora IA. 5.2. Retirar rpidamente cualquier catter intravascular que no sea necesario. Categora IA. La correcta eleccin de tcnica y utilizacin de catteres facilitar que se cumpla la funcin deseada y que no se conviertan en un potencial foco de infeccin. La aplicacin de protocolos reduce esta problemtica. 6. Sustitucin de los sets de administracin y fluidos parenterales 6.1. Los sets de administracin, llaves de 3 pasos y extensiones se cambiarn al menos cada 72 horas, a no ser que se sospeche o documente infeccin asociada al catter. Categora IA. 6.2. Limpiar las zonas de acceso al sistema con alcohol al 70% o con yodoformo antes de acceder al mismo. Categora IA. 6.3. Cerrar todas las conexiones del sistema cuando no se estn usando. Categora IB. Conclusiones Puntos bsicos para la correcta utilizacin de catteres y prevencin de infecciones son la sustitucin, la asepsia y el control de los puntos de acceso. Como profesionales de enfermera debemos tener los conocimientos necesarios sobre las distintas tcnicas de implantacin de catteres, cuidados y mantenimiento de los mismos, as como las complicaciones potenciales derivadas de su uso. Guas como sta, la de los CDC, nos ayudan a garantizar la calidad de atencin de los servicios que prestamos, unificando criterios y aportando mayor responsabilidad y autonoma al trabajo, consiguiendo la disminucin de las complicaciones. Por ello, es necesario reflexionar sobre cmo y qu vas cabe evolucionar con el objetivo final de mejorar la prevencin de infecciones nosocomiales en nuestros hospitales.
BIBLIOGRAFA [1] Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. CECOVA; 2004. [2] Vaqu Rafart et al. Grupo de trabajo. Vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales espaoles. Situacin actual y perspectivas. Informe de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. [3] www.cdc.gov/spanish/ [4] Grupo de Estudio de Infecciones Hospitalarias de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, SEMPSPH y Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y de Unidades Coronarias. Documento de consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infeccin nosocomial en hospitales espaoles. [5] Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infection. Ann Inter Med 2000; 132:391402. [6] Calbo Torrecilla F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Versin espaola adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson Espaa y 3M Espaa; 2003. [7] Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10) : 2. En www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5110a1.htm [8] De Pablo Casas M, Penas Ros JL. Gua para la prevencin de complicaciones infecciosas relacionadas con catteres intravasculares. [julio 2005] En www.meiga.ingo/guias/cateteres.asp [9] Gua para la higiene de manos en centros sanitarios. MMWR. Vol. 51, N RR-16; 2002.
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CATTERES VENOSOS PERIFRICOS
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Avance de contenidos Recorrido por la clasificacin de los diferentes catteres venosos de acceso perifrico, analizando los criterios de eleccin, sus indicaciones de uso y las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.
MONTSE CARBALLO LVAREZ: D.U.E. Servicio Enfermedades Infecciosas - Medicina Interna Hospital Vall dHebrn (Barcelona). PILAR GARCA BACHILLER: Diplomada en Enfermera. Profesora Asociada Universidad San Pablo, CEU. Miembro de las Comisiones de Calidad y Procedimientos del Hospital Central de la Defensa y de la Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI). Servicio de Cardiologa. Hospital Central de la Defensa, Madrid.
venosos perifricos
Introduccin La cateterizacin perifrica permite conseguir, a travs de una tcnica sencilla y relativamente poco cruenta, accesos venosos para tratamientos cortos o de media duracin con bajo riesgo de complicaciones graves [1]. La experiencia demuestra que, mediante la eleccin de un catter vascular adecuado, se pueden minimizar las complicaciones asociadas a la terapia endovenosa, reducir las cargas de trabajo y los costes econmicos [2]. Definicin Catter venoso de acceso perifrico es aqul cuya canalizacin se realiza a travs de una vena perifrica (dorsales metacarpianas, radial, cubital, baslica, ceflica, yugular externa, epicraneales neonatos o excepcionalmente las EEII por inaccesibilidad de otros accesos venosos). La implantacin de la punta del catter puede ser perifrica, o central (a nivel de la vena cava superior) en el caso del catter central de insercin perifrica. Existen de longitud corta, media o larga, y calibre variable. En general, el calibre de los catteres perifricos se mide en Gauges (G) o calibre; su valor es inversamente proporcional al grosor de la aguja. Clasificacin Se puede diferenciar esencialmente entre: 1) Catteres perifricos cortos Agujas de acero con alas y tubuladura de plstico (palomitas o mariposas) de calibres entre 25G y 19G. Actualmente existen en el mercado palomitas fabricadas en poliuretano con aguja gua de acero inoxidable. Cnula venosa de calibre entre 14G y 26G. Estn fabricados con material flexible que suele ser poliuretano o tefln y aguja gua de acero inoxidable. A pesar de ser menos utilizados, entre los catteres perifricos cortos cabe incluir tambin los catteres de gran calibre para puncin venosa perifrica, con gua y dilatador para infusin rpida, de material de poliuretano y calibre 7F-8,5F. 2) Catteres perifricos de longitud media Cnula venosa de 14G a 18G y 21-28 cm de recorrido. Estn constituidos por aguja de acero para insercin y catter con gua metlica. Suelen ser de poliuretano o PVC. Criterios de eleccin El criterio de utilizacin de un tipo u otro estar determinado bsicamente por: Edad, si tenemos en cuenta a los pacientes peditricos. Calidad y calibre de los accesos venosos. Objetivo del uso.
Catteres
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Tiempo previsible de tratamiento. Agresividad de las sustancias a infundir. Caractersticas del propio catter (material, longitud, calibre...). Se recomienda tener en cuenta resultados de estudios que demuestran que no influye demasiado el grosor del catter en su mejor rendimiento, sino al contrario, en tanto que la longitud y el calibre del catter guardan una directa relacin con el riesgo de lesin vascular y aparicin de flebitis mecnica [3]. A mayor calibre del catter, mayor riesgo de contacto con la ntima vascular; y a mayor longitud, mayor tracto venoso expuesto al riesgo potencial de lesin. Indicaciones de uso Palomita: se utilizan en pediatra y, en adultos, en aquellos casos en que los accesos venosos son dificultosos; cuando la solucin a perfundir tiene poca capacidad irritativa y se ha de administrar en un solo bolus; para extracciones sanguneas; y en tratamiento subcutneo continuo o intermitente [2]. Recordemos que la rigidez de aquellas cuya aguja es de acero aumenta el riesgo de lesin intravascular de origen mecnico y aparicin de extravasacin, por lo cual se recomienda la utilizacin de las de ltima generacin de material de poliuretano con gua metlica [4]. Cnula venosa corta: su uso est recomendado en caso de urgencia inmediata que precise acceso venoso, tratamientos cortos o intermitentes con fluidoterapia de baja osmolaridad, extracciones sanguneas, tratamiento subcutneo, y en aquellos casos en los que la inestabilidad clnica no vital del paciente, requiera el mantenimiento de un acceso venoso disponible [5]. Catter corto de gran calibre: catter de grueso calibre que se utiliza en caso de perfusin rpida de grandes volmenes de soluciones de baja capacidad irritativa. Catter corto de longitud media: catter de unos 21cm de recorrido y cuya utilizacin se recomienda en caso de tratamientos de ms de 7 das con fluidoterapia de baja capacidad irritativa [2, 6]. Este tipo de catteres se ha asociado a tasas de flebitis inferiores a las de los perifricos cortos y a tasas inferiores de infeccin con respecto a los catteres centrales [1, 7]. Quedan implantados en la vena ceflica o baslica profunda, vasos sanguneos de mayor caudal y calibre lo cual, por s mismo, justifica el menor riesgo de aparicin de flebitis de origen mecnico y qumico.
CNULAS VENOSAS CON SISTEMA DE SEGURIDAD.
PALOMITAS FABRICADAS EN POLIURETANO.
CNULAS VENOSAS DE SEGURIDAD Y CON ALETAS DE SUJECCIN.
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VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CATTERES DE INSERCIN PERIFRICA

V E N TA J A S La venopuncin con este tipo de catteres es una tcnica habitual y poco cruenta. Normalmente las complicaciones se manifiestan a nivel local del punto y zona de puncin. PALOMITAS: mnimo traumatismo por puncin. Facilidad de canalizacin en caso de accesos de poco calibre. CATTER PERIFRICO CORTO: permite la administracin de fluidoterapia, sangre y hemoderivados de forma rpida. De eleccin en caso de urgencia inmediata. CATTER PERIFRICO DE LONGITUD MEDIA: menor riesgo de flebitis mecnico-qumica con fluidos de baja capacidad irritativa por insercin en ceflica o baslica profunda. INCONVENIENTES Las complicaciones son frecuentes a partir de las 48-72 h tras la colocacin. Frecuentemente, la retirada de un catter supone la colocacin de otro nuevo. El riesgo de aparicin de complicaciones aumenta proporcionalmente a la capacidad irritativa de la solucin transfundida. No permiten el control hemodinmico. PALOMITA: presenta complicaciones frecuentes antes de las 72 h tras su colocacin. Las de aguja de acero producen altas tasas de flebitis mecnicas y extravasacin. Permiten un caudal de perfusin bajo. CATTER PERIFRICO CORTO: no recomendado por la CDC en caso de tratamientos superiores a 7 das. No recomendables en caso de fluidoterapia de alta osmolaridad o de elevado riesgo flebtico. CATTER PERIFRICO DE LONGITUD MEDIA: insercin ms dificultosa. En caso de aparicin de complicaciones a nivel del punto de implantacin se pierde el recorrido total de la vena canalizada. Los de aguja intra-catter corren el riesgo de producir seccin del propio catter durante la canalizacin.
DECLOGOS DE CUIDADOS DE LA VA PERIFRICA

La terapia por va intravenosa (TIV) se utiliza ampliamente en la prctica clnica diaria de enfermera. La mayora de los pacientes ingresados reciben TIV y/o son portadores de vas perifricas cortas. En varias ocasiones, con motivo del estudio de prevalencia de flebitis, realizado para la Comisin de Calidad del Hospital Central de la Defensa, se observ disparidad de criterios en el mantenimiento y uso de la va perifrica, junto con la inquietud y deseos de los profesionales de trabajar con criterios comunes, evidencindose la necesidad de su estandarizacin. En consecuencia, se elaboraron unas recomendaciones sencillas que, de forma grfica, ayudaran a establecer puntos comunes en el cuidado de los pacientes portadores de vas perifricas cortas. Se plantearon, entre otros, estos objetivos: Difusin de normas sencillas de fcil cumplimiento, actualizadas y basadas en criterios con evidencia cientfica. Se han utilizado como referente las normas dadas por los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta (EEUU): Gua para la Prevencin de Infeccin y Mantenimiento de los Dispositivos Intravasculares.
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CRITERIOS DE ELECCIN DE UN CATTER PERIFRICO

S
Es posible la canalizacin de un acceso venoso perifrico?
NO
TIEMPO PREVISIBLE DE USO DEL CATTER / DURACIN PREVISIBLE DEL TRATAMIENTO
Menos 24h
Menos de 7 das
7-30 das
Ms de 30 das
EL TRATAMIENTO PERMITE LA ADMINISTRACIN PERIFRICA?
EL TRATAMIENTO PERMITE LA ADMINISTRACIN PERIFRICA?
NO
NO
Palomita CVP corto
CVP corto
PICC
CP medio
PICC
CV central
CV central
CVP corto: Catter venoso perifrico de longitud corta PICC: Catter central de implantacin perifrica. CP medio: Catter venoso perifrico de aproximadamente 21 cm de recorrido. CV central: Catter venoso central.
Facilitar el manejo y mantenimiento de las vas perifricas cortas. Mejorar la calidad asistencial. Disminuir cargas de trabajo, evitando duplicacin de cuidados y ahorrando tiempo enfermero. Minimizar molestias y problemas para el paciente. Disminuir la posibilidad de infecciones relacionadas con catteres. Ayudar en la planificacin y registro de cuidados. Valorar de forma continuada la va canalizada. Destacar el rol de los cuidados enfermeros. El resultado ha sido la elaboracin de un declogo de cuidados, distribuido en el hospital por la Comisin de Calidad y apoyado por la Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa. El declogo ha sido, en general, muy bien aceptado y su utilidad reconocida tanto por el personal de plantilla como por el de nueva incorporacin y por los alumnos de enfermera, siendo valorado como algo til y positivo para la prctica clnica diaria.
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DECLOGO
1. Realizar lavado de manos cuando: Insertes, cures, desconectes o manipules. 2. Utilizar guantes limpios en: Insercin, curas y desconexiones. Seguir normas de asepsia. 3. Limpiar y realizar antisepsia de la zona de puncin antes de la insercin con: Clorhexidina al 2%, alcohol al 70%, o povidona yodada. 4. Inspeccionar la zona de puncin cada 24 horas, por palpacin, a travs de cura intacta: No levantar el apsito si no es necesario. Renovar el apsito siempre que est levantado, sucio o mojado. Cambiar el apsito de gasa estril cada 48-72 horas y, semanalmente, el apsito transparente. No es recomendable fijar el dispositivo IV con adhesivos en forma de lazo o corbata. 5. Utilizar alargadera y fijar bien para evitar movilizaciones. 6. Retirar la va cuando no sea necesaria y siempre ante signos de flebitis. 7. Cambiar el equipo de infusin cada 72-96 horas. NPT (nutricin parenteral total) cada 24 horas. Sangre y derivados con cada perfusin. Reducir al mnimo el numero de desconexiones. Realizar asepsia siempre de los puntos de inyeccin con alcohol al 70% antes de acceder a ellos. 8. Lavar la va antes y despus de cada uso (suero salino o heparina a bajas dosis, 20 ud/ml). Lavar siempre con presin positiva. Utilizar envases monodosis. 9. Utilizar llave de tres pasos slo cuando sea necesario y mantener las entradas tapadas. 10. Registrar: Fecha de canalizacin de la va. Calibre de catter (utilizar el menor calibre necesario). Lugar de puncin. Complicaciones (si han existido). Fecha de cambio de va, apsito y/o sistema. Causas de retirada.
BIBLIOGRAFA [1] Arantn L, Parada A, et al. Septicemias relacionadas con catteres intravasculares. Rev ROL Enf 2000; 23(2):155-158. [2] Carballo M, Llinas M. Flebitis en catteres perifricos: Incidencia y Factores de Riesgo; 2000. [3] Marn G, Mateo E. Catteres venosos de acceso perifrico. Rev ROL Enf 1997; 97:67-72. [4] Liao A. Estudio de catteres fabricados con distintos materiales. Collage Pblic Healt University of South Florida 1992; 101:865-866. [5] Intravenosus Nurses Society. Intravenosus nursing standards of practice. Journal of intravenosus Nursing 2000; 23 (supl.6). [6] Garau M, Capmany D. Administraci de frmacs per via endovenosa i flebitis. Documentacin Interna del Centro de informacin de Medicamentos. Servicio de Farmacia Hospital Vall dHebron; 2000. [7] Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of intravascular cateterRelated Infections. USA; 2002. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger JL, et al. CDC guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Morb Mort Weekly Report 2002 Aug 9;51 (RR-10):1-26.
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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO PERIFRICO
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Definicin Canalizar una va venosa mediante catter perifrico. La va venosa se localiza en las extremidades superiores e inferiores, sin por definicin poder alcanzar las venas de grueso calibre del abdomen o trax. Objetivos
FINALIDAD DIAGNSTICA: Obtencin de muestras sanguneas. FINALIDAD TERAPUTICA:
Dr. JAVIER RUIZ MORENO: Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. Dra. M. CRUZ MARTN DELGADO: Centro Mdico Delfos. Barcelona. ROSA GARCA-PENCHE SNCHEZ: D.E. Hospital Universirari Sagrat Cor. Barcelona.
Procedimiento del
cateterismo venoso perifrico

Realizacin tcnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Lavado higinico de manos. Colocarse los guantes. Localizar el lugar de insercin ms adecuado. Colocar la venda de Esmarch unos 10 cm por encima de la zona de puncin. Desinfectar la piel, dejando actuar el desinfectante dos minutos. Una vez la vena est lo suficientemente distendida, se atraviesa la piel con el bisel de la aguja hacia arriba hasta alcanzarla. Comprobar el retroceso de sangre en la recmara de la aguja, canalizar el catter 1 cm, retroceder a continuacin el fiador del catter y progresar hasta dejarlo en el lugar deseado. Canalizada la vena retirar la venda de Esmarch y retroceder el fiador presionando por encima del punto de insercin para evitar derramamientos hemticos. Conectar la perfusin o, en su defecto, el tapn intermitente. Fijar el catter con apsito convencional (apsito de gasa estril) o apsito transparente. Cambio de apsito: si es apsito de gasa estril, cada da; si es transparente, cada siete das; si est mojado, se levanta o aparece sucio. Cambio de equipos de perfusin, llaves de tres vas, alargaderas... cada noventa y seis horas. Seleccin del catter, de la tcnica de insercin y de la zona de insercin con el menor riesgo posible de complicaciones, dependiendo de la duracin previsible y del tipo de terapia intravenosa. Precauciones relacionadas con la zona de insercin: evitar la puncin de catter corto en la flexura del codo; la extremidad superior no dominante es de eleccin; no han de realizarse punciones en extremidades: con fstulas arteriovenosas, afectas de hemiplejia, afectas de traumatismo, con extravasaciones previas, con quemaduras prximas, con mastectoma homolateral. No ha de hacerse de forma rutinaria profilaxis con antimicrobianos tpicos o antispticos, ni aplicar pomadas o cremas en la zona de insercin por su potencial para facilitar infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Desechar agujas y objetos punzantes, con objeto de minimizar el ries-
Reposicin de lquidos. Reposicin de electrolitos. Aporte calrico (en algunos casos). Administracin de frmacos.
mbito de aplicacin en el hospital Urgencias. Sala hospitalaria. UCI. BQ. Radiodiagnstico. Medicina nuclear. Persona implicada 1 DE. Recursos Catter venoso perifrico. Equipo de goteo. Llave de tres vas o conector que corresponda. Apsito transparente. Antisptico: clorhexidina al 2%; tintura de yodo; polivinilpirrolidona yodada; alcohol a 70. Gasas estriles. Guantes de un solo uso. Venda de Esmarch. Solucin o frmaco a perfundir. Contenedor rgido para material punzante.
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Vena cubital media Vena ceflica
Vena ceflica
Vena baslica
ACCESOS VENOSOS DEL MIEMBRO SUPERIOR.
1. ESMARCH POR ENCIMA DEL LUGAR PREVISTO DE PUNCIN.
go de accidente laboral por puncin y siguiendo estrictamente el PE de gestin de residuos existente. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Acomodar al enfermo una vez acabado el cateterismo. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles
EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin. Comprobar que las agujas se han colocado en el recipiente adecuado. Seguimiento del PE de gestin de residuos. EN CUANTO AL ENFERMO: Antes de administrar cualquier frmaco o fluido, comprobar que el catter est bien colocado y es permeable. Manipulacin mnima del circuito para evitar contaminaciones. Si se producen desplazamientos no reintroducir nunca la parte desplazada. Comprobar la permeabilidad de la va. Programar los cuidados del catter y los cambios de conectores. Comprobar que la fluidoterapia o el frmaco son los prescritos, la adecuacin de la dosis y la fecha de caducidad. Valorar las posibles interacciones con otros frmacos. Observar el punto de insercin en cada turno de enfermera. Control de la periodicidad idnea del cambio de apsito y del cambio del equipo de perfusin. Control de la limpieza del apsito. Retirada de la va si: extravasacin; flebitis; sntoma de infiltracin de la vena; ya no es indispensable. Atender la potencial aparicin de alergias o reacciones medicamentosas adversas. Control de las potenciales complicaciones.
2. IDENTIFICACIN DE UNA VENA.
3. LIMPIAR LA PIEL CON SOLUCIN ANTISPTICA.
4. INSERTAR AGUJA, BISEL ARRIBA, A LO LARGO

DE LA VENA.
Complicaciones A CORTO PLAZO Y/O INMEDIATAS: Puncin arterial. Lesin del nervio. Hematoma. Alergias y reacciones medicamentosas adversas. Extravasacin.
5. AVANZAR AGUJA Y CATTER A LO LARGO DE
LA VENA.
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6. RETIRAR LA AGUJA.
7. SI HAN DE EXTRAERSE MUESTRAS ACOPLAR LA

JERINGA.
A MEDIO Y/O LARGO PLAZO: Extravasacin-infiltracin. Flebitis qumica. Trombosis. Infeccin. Hematomas. Lesiones cutneas. Necrosis tisular. Obstruccin de la aguja. Necrosis tisular. Obstruccin de la aguja. Embolia grasa (rara). Sepsis (rara).
8. OBTENCIN DE MUESTRAS.
Registros Firma de la colocacin del catter venoso perifrico por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, la colocacin del catter, la indicacin, la va utilizada, el da y la hora de realizacin; los cuidados del catter y los cambios de conectores; si se presentan alergias o reacciones medicamentosas adversas; si existen complicaciones; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
9. FIJACIN DEL CATTER.
BIBLIOGRAFA Arias S. Insercin de catteres venosos perifricos. En: Parra ML, Arias S, Esteban A, editores. En: Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. 1 ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 303-308. Carballo M. Eleccin de un catter de acceso perifrico. Rev ROL Enf 2004; 27:423-430. Centres for Disease Control and Prevention. APIC guidelines for infection practice. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-269. Ellemberg A. Instauracin de una va intravenosa. Nursing 2000; 18:11-17. Proehl JA, Layman ME. Canalizacin venosa perifrica. En: Proehl JA, editor. Enfermera de urgencias: tcnicas y procedimientos. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.; 2005. p. 276-280. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Cateterismo venoso perifrico. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 180-183. Tcnicas de insercin de catter perifrico. Direccin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba; 2001. p. 340-344.
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CATTERES VENOSOS CENTRALES
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CATTER LNEA MEDIA
M CARMEN CARRERO CABALLERO: Enfermera. H. Ramn y Cajal. Madrid.
venosos centrales
Introduccin Los catteres venosos centrales (CVC) empiezan a utilizarse en la dcada de los aos cuarenta del siglo pasado, constituyendo en la Segunda Guerra Mundial una herramienta insustituible para cuidar grandes quemados y heridos. Su introduccin ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas y tratamientos especializados [1]. A lo largo de estos aos, los avances cientficos han propiciado responder a necesidades de emergencia, pero tambin contar con sistemas duraderos de implantacin venosa central, desarrollndose en la dcada de los ochenta los catteres siliconados, tunelizados o no, considerados de larga duracin. En la medida en que enfermos que padecen patologas, hasta hace unos aos incurables, hoy sobreviven, se propicia la necesidad de sistemas vitales imprescindibles, como los catteres venosos centrales de larga duracin. La industria farmacutica ha desarrollado unos sistemas de perfeccionamiento de estas tcnicas, para tratar de paliar los problemas asociados a los mismos, tratando de dar solucin a la yatrogenia inherente a esta prctica [2]. Estos avances inciden de forma directa en la mayor independencia de los pacientes con respecto al hospital, siendo posible aplicar dichas terapias de forma prolongada en el propio domicilio del paciente, favoreciendo la total autonoma y su incorporacin a la vida habitual, con el consiguiente ahorro en capital humano y de recursos para el sistema de salud, a la vez que minimizando la aparicin de problemas derivados de la hospitalizacin, como las infecciones nosocomiales. En el campo de la terapia intravenosa la variabilidad de la prctica clnica es tal que, para el paciente crnico sobre todo, conlleva un sufrimiento aadido a su situacin de morbilidad, produciendo falta de confianza en los cuidados [3]. Qu es un catter venoso central? Se considera CVC cuando el extremo distal del mismo se sita en vena cava superior, vena cava inferior o cualquier zona de la anatoma cardiaca, siendo esta ltima localizacin permitida slo para el catter Swan-Ganz, que se situar en arteria pulmonar; su emplazamiento no debe sobrepasar los 3-5 das [4]. Diremos que el emplazamiento intracardiaco es una prctica desaconsejable. Tampoco consideraremos catter venoso central el de media lnea, es decir el que su extremo distal se sita en alguna de las subclavias, sin llegar a vena cava superior; o vena safena o femoral, sin llegar a vena cava inferior [5,6] (fig. 1).
Catteres
CATTER VENOSO CENTRAL CVC
FIGURA 1. LNEA MEDIA Y CVC.
Avance de contenidos Veremos en este artculo los distintos sistemas con los que la medicina actual cuenta para administrar terapia intravenosa a los enfermos crnicos tanto en situacin de emergencia como prolongada en el tiempo.
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Tipos de catteres centrales Segn situacin anatmica Implantacin torcica y yugular interna. Implantacin inguinal. Implantacin abdominal. Poco comn, slo cuando los accesos habituales se han agotado. Implantacin de acceso perifrico, en venas de miembros superiores ceflicas, baslicas, venas de miembros inferiores safenas, venas de la cabeza angular y yugular externa en neonatos.
FIGURA 2. TRILUMEN.
Segn duracin Por el material con que estn fabricados se consideran: De corta duracin: tefln, poliuretano grados uno y dos. Duracin media: poliuretano grado tres, poliuretanos siliconados. Larga duracin: siliconas. Segn el nmero de luces Unilumen. Bilumen. Trilumen. Cuatrilumen. Segn tcnica de implantacin No tunelizados Podemos englobar en este grupo los distintos catteres de subclavia y yugular de implantacin torcica e inguinal: unilumen, bilumen, trilumen, cuatrilumen. Con tcnica de implantacin percutnea (tcnica Seldinger, implantacin por facultativo; suele ser a corto plazo, aunque ltimamente con cuidados adecuados se tiende a prolongar su duracin). El material de estos catteres suele consistir en poliuretano (fig. 2). Son los ms aptos para mediciones hemodinmicas. Las luces presentan distinta terminacin vascular, dividindose en proximales, mediales y distales. Existen especficos de hemodilisis (Saldn), de consistencia rgida exteriormente, para permitir el flujo de las mquinas de hemodilisis (fig. 3). Y otros, tambin especficos, para leucofresis y plasmafresis, siliconados en su parte interna y cortos y rgidos en su zona externa. Son catteres externos. Catteres PICC (Catter Central de Insercin Perifrica) insertado, habitualmente, en venas ceflicas y baslicas de los miembros superiores, pudiendo utilizar cualquier acceso perifrico con capacidad suficiente para alojarlo. Constituyen venas tiles: las angulares de la cabeza, en bebs; las venas
FIGURA 3. LEUCOFRESIS O SALDN.
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del cuello y yugular externa, en nios y adultos; las venas de los miembros inferiores en bebs y nios, siendo esta ltima zona menos recomendable en general. Su implantacin se realiza por enfermeros (fig. 4), con tcnica estandarizada, usndose para corta estancia (tipo Drum), estancia media (material de poliuretano) y, si se precisa larga duracin, con material de silicona. La tcnica Seldinger para implantacin es recomendada en radiologa intervencionista, emplendose el material de silicona para larga duracin. Son catteres externos. Tunelizados Pueden ser percutneos tipo Hickman; y subcutneos tipo reservorio vascular. Hickman Catter central externo, insertado con tcnica tunelizada percutnea, es decir, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la salida subcutnea [5]. El objetivo de esta tcnica es alejar la zona de manipulacin de la de implantacin, preservando la vena canalizada de la entrada de grmenes. Elaborados con material de silicona (fig. 5), constan de: Catter propiamente dicho. Manguito de dacron. Manguito antimicrobiano (opcional). Clamp y vaina de proteccin. Conexin Luer (hembra) de distintos colores para identificar cada lumen: blanco, azul y rojo. A diferencia del catter temporal las luces tienen la misma terminacin vascular. El catter queda sujeto, tras perder los puntos de sutura de la implantacin, por una pieza de dacron, que se engrosa a un centmetro de la salida subcutnea. De implantacin habitualmente torcica, tambin pueden situarse en vena cava inferior con entrada inguinal, u abdominal a travs de la vena intraheptica. El Percar, catter especfico de hemodilisis, tunelizado, presenta dos luces cada una de las cuales consta de una salida percutnea separada (fig. 6). Son catteres externos. Reservorio vascular Catter central, interno, insertado con tcnica tunelizada. Puede ser de una o de dos luces. El de silicona, que se sita por debajo del subcutneo, puede ser de una o dos luces. Resulta el ms apto para nios menores de cuatro aos y enfermos con medicaciones distanciadas intermitentes.
FIGURA 4. PICC.
FIGURA 5. HICKMAN HEMATOMA TNEL.
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SITUACIN ANATMICA Implantacin Implantacin Implantacin Implantacin torcica y yugular interna inguinal abdominal de acceso perifrico DURACIN De corta duracin Duracin media Larga duracin POR EL NMERO DE LUCES Unilumen Bilumen Trilumen Cuatrilumen POR LA TCNICA DE IMPLANTACIN No tunelizados Tunelizados ABORDABILIDAD Externos Internos
Consta de una cmara trocnica o cilndrica unida a un catter de silicona; puede accederse al portal por medio de agujas especiales o gripper. La membrana del portal es autosellante y permite una media de dos mil pinchazos. Se trata del catter ms apto para medicaciones intermitentes distanciadas; al quitar el gripper el sistema queda totalmente implantado. En el caso de ser torcico o insertado en vena perifrica (fig. 7), al quitar la aguja gripper, no es visible. Catter interno.
FIGURA 6. PERCAR HEMODILISIS.
FIGURA 7. RESERVORIO PERIFRICO.
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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL
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Definicin Insercin, mediante puncin, de un catter en una va venosa de gran calibre: subclavia; yugular: interna, externa; femoral; axilar (acceso excepcional). Objetivos
FINALIDAD DIAGNSTICA: Monitorizacin hemodinmica (control de la presin venosa central). Obtencin de muestras sanguneas.
Procedimiento del
cateterismo venoso central

Realizacin tcnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Disponer todo el material necesario, sueros y sistemas de infusin. Colocarse gorro y mascarilla quirrgica. Lavado antisptico de manos. Colocarse bata y guantes de un solo uso. La eleccin de la zona de insercin se elegir en funcin de las caractersticas especficas de cada enfermo: con marcapaso definitivo o dispositivo similar se elige siempre el lado contralateral; con alteraciones vasculares cerebrales, el acceso yugular es la ltima eleccin; con neumectoma o neumotrax, la va subclavia heterolateral est contraindicada; con problemas vasculares en las extremidades inferiores la vena femoral est contraindicada. Accesos y caractersticas especficas: vena subclavia: menos riesgo de infeccin, mayor comodidad para el enfermo, ms riesgo de complicaciones mecnicas, en enfermos con ventilacin mecnica invasiva retirar la presin positiva al final de la espiracin para minimizar el riesgo de neumotrax; vena yugular (interna o externa): menos riesgo de complicaciones mecnicas, ms riesgo de infeccin, especialmente en enfermos traqueostomizados, en enfermos con ventilacin mecnica invasiva se retira la presin positiva al final de la espiracin para minimizar el riesgo de neumotrax; vena femoral: fcil acceso, ms riesgo de infeccin, ms riesgo de trombosis; vena axilar: difcil acceso, en parte por su infrecuencia, incomodidad para el enfermo, va de reserva; Rasurar la zona o, preferentemente, se corta el vello con tijeras. Colocacin del enfermo: en todos los accesos: decbito supino, cama en ligero Trendelenburg;
FINALIDAD TERAPUTICA
(vase resumen en Tabla 1): Tener acceso a un mayor flujo sanguneo. Mantener la permeabilidad de una va venosa en enfermos sin posibilidad de accesos perifricos. Administrar de forma rpida: fluidoterapia; hemoderivados: hemates, plasma, plaquetas. Tratamientos de larga duracin (evitar punciones reiteradas). Administrar soluciones hipertnicas o hiperosmolares. Administracin de medicamentos hiperosmolares, vesicantes e irritantes. Administrar nutricin parenteral: perifrica; total. Administracin de mltiples perfusiones.
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CATTER COLOCADO EN SUBCLAVIA.
mbito de aplicacin en el hospital Box de urgencias. Sala hospitalaria. Box de la UCI. BQ. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. 1 mdico. Recursos Catter de va central, que puede ser de varias luces (1-4), y de varias longitudes, calibres y flujos. Anestsico local. Jeringas de 5 y 10 cm3. Agujas: subcutnea; intramuscular (40/8 G); intradrmica (16/5 G). Tallas estriles. Gasas estriles. Guantes estriles. Bata estril. Mascarilla. Gorro. Equipo de infusin purgado. Bistur completo (hoja y mango). Seda con aguja recta o curva con porta. Llave de tres vas. Apsito estril. Alcohol yodado. Alcohol de 70. Suero salino al 0,9% en ampollas de 10 cm3. Rasuradora desechable. Gasas impregnadas en agua y jabn. Tijeras. Contenedor rgido para material punzante.
en accesos subclavia y yugular: cabeza girada hacia el lado heterolateral de la puncin, brazos estirados al lado del cuerpo; en acceso femoral: extremidades inferiores estiradas en forma de V, ligera abduccin de la cadera. Higiene de la piel con agua y jabn, previa a la desinfeccin. Desinfeccin con alcohol yodado y despus con alcohol de 70, dejando secar la zona durante dos minutos. Preparacin de los profesionales sanitarios: DE: lavado higinico de manos. mascarilla, gorro, guantes no estriles; mdico: lavado asptico de manos. mascarilla, gorro, bata estril, guantes estriles. Insercin del catter: colocacin de las tallas estriles; infiltracin del anestsico local en la zona de puncin con aguja subcutnea, primero (para disminuir el dolor del pinchazo), y con aguja intramuscular, despus; canalizar la va venosa mediante la tcnica clsica de Seldinger. Aspirar sangre de cada una de las luces. Conexin del sistema de sueros previamente purgados. Si alguna de las luces no se utiliza de forma inmediata, o se reserva, se hepariniza. Fijar el catter mediante puntos de sutura. Limpiar el punto de insercin con suero salino. Secar la zona con gasa estril. Aplicar solucin antisptica. Colocar un apsito oclusivo y estril. Regular el flujo de la solucin a la velocidad prescrita. Quitarse los guantes. Desechar agujas y objetos punzantes con objeto de minimizar el riesgo de accidente laboral por puncin y siguiendo estrictamente el PE de gestin de residuos existente. Lavado higinico de manos. Acomodar al enfermo, una vez acabado el cateterismo central, en su posicin previa. Comprobar la correcta colocacin de la va central mediante radiografa de trax (innecesario en la va femoral). Cambio de apsito: si es apsito de gasa esteril, cada cuarenta y ocho horas; si es transparente, cada siete das. Cambiar el equipo de perfusin cada setenta y dos horas o cada vez que se precise. Reemplazar los transductores desechables cada noventa y seis horas. Cambiar el apsito si est mojado, se levanta o est visiblemente sucio. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad.
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SECCIN DE UN CATTER MULTI-LUZ DE TRES Y DOS VAS, RESPECTIVAMENTE.
FINALIDAD TERAPUTICA DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

Tener acceso a un mayor flujo sanguneo Mantener la permeabilidad de una va venosa Administrar de forma rpida: fluidoterapia; hemoderivados: hemates, plasma, plaquetas. Tratamientos de larga duracin Administrar soluciones hipertnicas, hiperosmolares, vesicantes e irritantes Administracin de medicamentos corrosivos Administrar nutricin parenteral: perifrica; total. Administracin de mltiples perfusiones
TABLA 1.
Controles
EN CUANTO A LOS PS: Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin. Comprobar que las agujas se han colocado en el recipiente adecuado. Seguimiento del PE de gestin de residuos. EN CUANTO AL ENFERMO: Antes de administrar cualquier frmaco, fluido o hemoderivado, comprobar que el catter central est bien colocado y es permeable. Manipulacin mnima del circuito para evitar contaminaciones. Si se producen desplazamientos, no reintroducir nunca la parte desplazada. Comprobar la permeabilidad de la va en todas sus luces posibles. Vigilar la aparicin de enrojecimiento o supuracin en el punto de puncin. Vigilar que el catter est suficientemente introducido para evitar el riesgo de extravasacin. Programar los cuidados del catter y los cambios de conectores. Observar el punto de insercin en cada turno de enfermera. Control de la periodicidad idnea del cambio de apsito y del equipo de perfusin. Control del reemplazo de los transductores desechables. Control de la limpieza del apsito. Para prevenir la infeccin no se emplea la tcnica de cambio de gua de forma rutinaria en los catteres no tunelizados. Se emplea esta tcnica de cambio con gua para sustituir un catter que no funciona bien en caso de que no exista evidencia alguna de infeccin. En caso de que un catter se utilice para nutricin parenteral total la luz ha de ser exclusiva, y siempre emplear la luz distal. En enfermos con ventilacin mecnica invasiva asegurar que la presin positiva al final de la espiracin se ha anulado cuando se utilizan los accesos subclavia y yugular. Retirada de la va si: extravasacin; flebitis; sntoma de infiltracin de la vena; ya no es indispensable; aparicin de alguna complicacin. Atender la potencial aparicin de alergias o reacciones medicamentosas adversas. Control de las potenciales complicaciones.
2 cm
B
POSICIN RECOMENDADA DE LA PUNTA DEL CATTER EN LA VENA CAVA SUPERIOR (A) O INFERIOR (B).
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COMPLICACIONES DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL
A corto plazo y/o inmediatas: puncin arterial; lesin de un nervio; hematoma; alergias y reacciones medicamentosas adversas; extravasacin; embolismo areo; trastornos del ritmo cardiaco; neumotrax: hemotrax. A medio y/o largo plazo: extravasacin-infiltracin; flebitis mecnica e infeccisa; trombosis; infeccin; hematomas; lesiones cutneas; necrosis tisular; embolia grasa (rara); sepsis (rara).
TABLA 2.
Complicaciones Las complicaciones se resumen en la tabla 2 y se desarrollan a continuacin: A CORTO PLAZO Y/O INMEDIATAS: Lesin de un nervio. Hematoma. Alergias y reacciones medicamentosas adversas. Extravasacin. Embolismo areo. Trastornos del ritmo cardiaco, derivados del estmulo de la vlvula tricspide. Neumotrax. Hemotrax. Puncin arterial: subclavia, cartida o femoral.
A MEDIO Y/O LARGO PLAZO: Extravasacin-infiltracin. Flebitis mecnica e infecciosa. Trombosis. Infeccin. Hematomas. Lesiones cutneas. Necrosis tisular. Embolia grasa (rara). Sepsis (rara).
Vena yugular externa
Vena yugular interna Vena yugular externa
Vena yugular externa
Vena subclavia
LOCALIZACIN DE LAS VENAS SUBCLAVIA Y YUGULAR INTERNA Y EXTERNA.
Registros Firma de la colocacin del catter venoso central por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, la colocacin del catter, la indicacin, la va utilizada, la dosis, el da y la hora de realizacin; los cuidados del catter y los cambios de conectores; si se presentan alergias o reacciones medicamentosas adversas; si existen complicaciones; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
Vena iliaca externa Vena femoral Arteria femoral Vena femoral profunda
BIBLIOGRAFA Arias S. Insercin de catteres venosos centrales. En: Parra ML, Arias S, Esteban A, editores. En: Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. 1 ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 330-338. Artucio H. Monitorizacin hemodinmica. En: Ginestal RJ, editor. Libro de texto de cuidados intensivos. Madrid; 1991. p. 58-62. Becker A. Colocacin y cuidados del catter venoso central. En: Rippe JM, editor. Manual de cuidados intensivos. 2 ed. Barcelona: Salvat; 1991. p. 11-16. Carrero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin avances de enfermera; 2002. Centres for Disease Control and Prevention. APIC guidelines for infection practice. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-269. Colaboracin en la insercin de un catter venoso central. Direccin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba; 2001. p. 361-364. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Cateterismo venoso central. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 187-191. Salvado J. Accesos vasculares. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz C, Bonet A. editores. Manual de medicina intensiva. 2 ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 61- 65. Snchez M, Muoz B, De Miguel I, Villa LF. Procedimientos clnicos, cateterizacin venosa central. En: Diez JL, Escamilla C, Sarria C, editores. Manual de medicina clnica. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1993. p. 25. Seneff MG. Central Venous Catheters. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Intensive Care Medicine. 4 ed. Philadelphia, New York: Lippincott Raven; 1999. p. 17-32.
LOCALIZACIN DE LA VENA FEMORAL.
PROCEDIMIENTO DEL CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA (PICC)
SANTIAGO GARCA VELASCO SNCHEZ MORAGO: Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Ciudad Real. M. CARMEN CARRERO CABALLERO: Enfermera. Servicio de Nutricin. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Procedimiento del catter central de insercin perifrica (PICC)

Tcnica estandarizada
Realizacin tcnica del procedimiento 1. Informe al paciente del procedimiento con un lenguaje claro y sencillo. 2. Prepare la piel: lavado con jabn, secado y desinfeccin. 3. Coloque al paciente en posicin supina, el brazo en ngulo de 90 en relacin al trax [3]. 4. Seleccione la vena y valore la aplicacin de anestesia intradrmica o tpica [4]. El catter puede ser insertado perifricamente en las venas baslica, cubital media o ceflica, procurando hacerlo por debajo o por encima de flexura [5]. Se recomienda como primera opcin la vena baslica por tener un acceso ms fcil. Otros accesos posibles son el tercio medio superior del brazo por encima de la flexura, las venas epicraneales y la vena yugular externa. 5. Mida la distancia que existe entre el lugar seleccionado de puncin y la situacin del extremo distal del catter en el tercer espacio intercostal derecho (debe quedar en vena cava superior, a unos 3-5 cm de la unin cava-aurcula) siguiendo imaginariamente el curso de la vena [6]. 6. Pngase el gorro, la mascarilla quirrgica, los guantes y la bata estril. 7. Prepare el material en una mesita auxiliar con pao estril (figura 2). Purgue el catter con SF0,9%. 8. Solicite a la auxiliar que coloque el compresor a unos 10-15 cm de la insercin. 9. Coloque los paos estriles. 10. Puncione la vena con el introductor con la mano dominante. Insrtelo con el bisel hacia arriba, alineado con la vena, por un lado de ella y con un ngulo de 15-45 hasta que refluya la sangre introduciendo 5 mm ms deslizando el introductor sobre la aguja hasta insertarlo completamente en el canal venoso. Retire la aguja de su interior y deschela en el contenedor rgido inmediatamente. 11. Inserte el catter a travs de la cnula unos 7-10 cm. Solicite la retirada del compresor. 12. Avance el catter suavemente unos 15-20 cm (figura 3). Dgale al paciente que gire la cabeza hacia el sitio de la puncin y toque con la barbilla su hombro, lo cual favorece el avance del catter hacia el corazn, evitando su desplazamiento hacia la yugular [5]. 13. Retire la cnula del introductor y termine la progresin del catter (figura 4). 14. Extraiga el fiador metlico, compruebe la permeabilidad del catter aspirando con una jeringa 2-3 ml de sangre. Lave la va con suero fisiolgico y heparinice [6] con solucin de heparina en monodosis (20UI/ml). 15. Limpie la zona de venopuncin evitando que queden restos de sangre.
Definicin Introduccin de un va central de acceso perifrico (peripherally inserted central catheter, PICC) a travs de las venas antecubitales [1] que proporciona un acceso a una vena central de gran calibre desde un punto distal. Los catteres pueden ser de corta, media o larga duracin segn el material. Poliuretano grado I: de corta duracin. Poliuretano grado III: duracin intermedia. Silicona: larga duracin. El clsico Drum puede ser considerado un catter de grado I. En la tabla 1 se comparan los PICC segn la tcnica de insercin. Objetivos
FINALIDAD TERAPUTICA Y DIAGNSTICA: Administracin de soluciones hipertnicas o vesicantes: NPT, quimioterapia, antibioterapia. Tratamientos de ms de seis das de duracin (evitando punciones reiteradas con catteres perifricos). Monitorizacin hemodinmica: PVC. Extraccin frecuente de muestras para analtica [2].
mbito de aplicacin Sala hospitalaria. UCI. Urgencias. Reanimacin. Oncologa Hematologa. TMO. Traumatologa. Ciruga. Personas implicadas 1 DE. 1 AE.
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PROCEDIMIENTO DEL CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA (PICC) Recursos Kit del catter (figura 1). Mascarilla, gorro quirrgico, guantes, gasas, paos estriles. Apsito estril transparente o, en su defecto, de tejido sin tejer. Compresor o Esmarch. Jeringas y anestsico local. Solucin antisptica: preferiblemente clorhexidina 2%, alcohol de 70%; alternativamente povidona yodada 10%. Suero salino isotnico. Solucin de heparina sdica monodosis 20UI/ml. Contenedor de objetos punzocortantes.
16. Fije el catter a la piel mediante cinta adhesiva, puntos de seda o dispositivos de fijacin adhesivos (figura 5). Coloque un apsito estril transparente cubriendo la zona; o apsito de gasa estril, si no dispone de ste o el punto de puncin sangra. Anotar en l la fecha de colocacin y el tipo del catter. 17. Solicite una radiografa simple de trax en la cual debe valorar la posicin del extremo distal del catter. Complicaciones 1. Localizacin de la punta del catter: la localizacin ideal es, aproximadamente, a unos 3-5 cm de la unin cava-aurcula. La migracin de la punta del catter [7] puede producir perforaciones venosas y arritmias por irritacin mecnica, por lo que es necesario vigilar su correcta posicin mediante radiografas de trax seriadas. 2. Obstruccin: generalmente es debida a una mala heparinizacin. Si se sospecha de ella, la nica solucin es el uso de fibrinolticos como la urokinasa.
COMPARACIN DE PICC SEGN TCNICA DE INSERCIN Insercin tambor 1. Necesita menos campo estril. 2. Por la propia dinmica de insercin, riesgo de perforacin cardiaca y venosa. 3. Alto riesgo de movilizacin del catter al permanecer en parte fuera del torrente vascular. 4. Material: poliuretano grado 1. 5. Material menos vasocompatible, corta duracin de insercin. No ms de dos semanas. 6. Ms riesgo de flebitis mecnicas. 7. Por los riesgos expuestos no se considera apto para utilizarlo en domicilio. 8. Adiestramiento del personal. Insercin estndar 1. Incorpora alargadera y clamp. 2. Se corta a medida, menos riesgo de lesin y de movilizacin. 3. Material: poliuretano grado 3, duracin media de dos semanas a seis meses. 4. Silicona ms vascompatible que los poliuretanos; puede estar insertado hasta dos aos. 5. Menos riesgo de flebitis mecnica. 6. Ofrece ms confort al paciente, ya que el Luer, o parte externa del catter, es fcil de inmovilizar y resulta apto para medicaciones intermitentes incluso en domicilio. 7. Fcil de manejar, mnimos riesgos. 8. Adiestramiento del personal.
FIGURA 1. CONTENIDO DEL KIT DE PICC.
CLASIFICACIN DEL ESTADIO DE LAS FLEBITIS Grado

FIGURA 2. MATERIAL PREPARADO EN LA MESITA ESTRIL AUXILIAR.
Criterio No hay dolor, eritema, tumefaccin ni induracin del cordn venoso. Dolor en el punto de insercin, sin signos de eritema, tumefaccin o palpacin de cordn venoso. Existe cierto grado de eritema, tumefaccin o ambos a la vez. No hay induracin ni cordn venoso. Existe eritema, tumefaccin en el punto de insercin y cordn venoso palpable de 5-6 cm por encima del punto de insercin. Fiebre. Existe eritema, tumefaccin en la zona de insercin y cordn venoso palpable de ms de 5-6 cm por encima del punto de insercin. Fiebre.
0 1+ 2+ 3+
4+
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TABLA 2
TABLA 1
PROCEDIMIENTO DEL CATTER CENTRAL DE INSERCIN PERIFRICA (PICC)
FIGURA 3. INSERCIN DEL CATTER A TRAVS DE LA CNULA O INTRODUCTOR.
3. Flebitis: si es de origen mecnico aparece de forma precoz, a los 23 das de la insercin. En la tabla 2 se pueden observar los grados de la misma. En el caso de los dos ltimos grados es preciso retirar el catter. 4. Erosiones vasculares: se pueden producir cuando el catter lleva ms de 7 das de insercin. La aspiracin de sangre no descarta por s misma la perforacin. 5. Embolismo areo: se produce con el paso de aire en el torrente sanguneo. Es una complicacin poco frecuente, producindose tras la insercin, sobre todo en pacientes muy agitados que flexionan con fuerza el brazo. 6. Celulitis cutnea: es debida a una infeccin localizada en la zona de insercin infiltrada en el tejido subcutneo y que cursa con dolor y tumefaccin. El tratamiento consiste en antibioterapia oral y local, esmerando el nivel de los cuidados de la va. 7. Infeccin [8, 9]: el uso de catteres intravasculares supone una de las principales causas de infeccin nosocomial, siendo uno de los factores que aumentan la morbimortalidad de los pacientes hospitalizados. Aumenta el riesgo de infeccin el uso de nutricin parenteral, los das de hospitalizacin, la insercin con tcnica no asptica y la inadecuada manipulacin posterior. Las bacteriemias relacionadas con PICC resultan menos frecuentes que las relacionadas con catteres venosos centrales [10]. Registros Registrar en la historia de enfermera la realizacin de la tcnica, el catter utilizado, la localizacin y las incidencias durante la insercin. Algunos modelos pueden ser cortados (con tijeras estriles o bistur) para adecuar su tamao desde el lugar de puncin hasta el tercer espacio intercostal derecho. Anotar la longitud del catter insertado.
FIGURA 4. CATTER DE PICC DE DOS LUCES CORRECTAMENTE PROGRESADO.
BIBLIOGRAFA [1] Kyle K, Myers JS. Peripherally inserted central catheters. Journal of Intravenous Nursing, 1998;13:287-90. [2] Arias S. Insercin de catteres venosos centrales de acceso perifrico. En Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y Tcnicas en el paciente crtico. Barcelona: Masson;2003:309-15. [3] Philpot P, Griffiths V. The peripherally inserted central catheter. Nurs Stand. 2003 Jul 1622;17(44):39-46. [4] Seneff M: Central venous catheters. En Irwin R, Cerra F, Rippe J: Intesive Care Medicine. Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers, 1999:17-35. [5] Garca Velasco Snchez Morago S, Snchez Coello MD. Insercin de un catter central de acceso perifrico. Metas Enferm. Septiembre 2001,IV(38):12-5. [6] Carrero Caballero MC, Garca Velasco Snchez Morago S, Centeno Cuquero A. Catteres intravasculares en UCI. En Carrero Caballero MC (coordinador). Tratado de administracin parenteral. Madrid.DAE;2006:159-208. [7] Garca Velasco Snchez Morago S, Snchez Enano I, Snchez Coello MD, Arroyo Plaza G, Fernndez Roma P, Ortega Carnicer J. Taquicardias ventriculares posturales inducidas por catter venoso central insertado perifricamente. Emergencias 2002;14:36-8. [8] OGrady NP, Alexander M, Patchen Dellinger E, Geberding JL, Heard SO, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:759-69. [9] Len C, Ariza J. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):92-101. [10] Rodrguez Castro G, Romero Robles A, Carrasco Joaquinert N, De Las Cuevas Torresano C: Estudio descriptivo de infecciones producidas por catter venoso central de insercin perifrica. Enferm Intensiva 1998;9:115-20.
FIGURA 5. FIJACIN DEL CATTER MEDIANTE DISPOSITIVO ADHESIVO.
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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL POR VA PERIFRICA. TCNICA TAMBOR
Procedimiento del cateterismo venoso central
por va perifrica
Tcnica tambor
Definicin Introduccin de un catter de longitud larga, generalmente radiopaco, a travs de la vena perifrica de una extremidad superior (ceflica o baslica) y cuya parte distal se ha de localizar en la vena cava superior. Objetivos
FINALIDAD DIAGNSTICA: Monitorizacin hemodinmica (control de la presin venosa central). Obtencin de muestras sanguneas. FINALIDAD TERAPUTICA:
Tener acceso a un mayor flujo sanguneo. Administrar de forma rpida: fluidoterapia; hemoderivados; hemates; plasma; plaquetas. Tratamientos de larga duracin (evitar punciones reiteradas). Administrar soluciones hipertnicas o hiperosmolares. Administracin de medicamentos hiperosmolares, vesicantes e irritantes. Administrar nutricin parenteral: perifrica; total. mbito de aplicacin Urgencias. Sala hospitalaria. UCI. BQ. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. 1 mdico.
Realizacin tcnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Disponer todo el material necesario, sueros y sistemas de infusin. Colocarse el gorro y la mascarilla quirrgica. Lavado antisptico de manos. Colocacin de bata y guantes de un solo uso. Localizar el lugar de insercin ms adecuado. Colocar la venda de Esmarch unos 10 cm por encima de la zona de puncin. Desinfectar el lugar de puncin con alcohol yodado, dejndolo actuar durante dos minutos. Colocar la talla estril. Emplazar la venda de Esmarch. Coger el catter y realizar la puncin, fijando la vena, pinchando con la aguja a 45 y dirigiendo el bisel hacia arriba. Cuando refluye la sangre a travs del catter, introducir ste a travs de la cnula y, posteriormente, retirar sta y la gua metlica. Si al introducir el catter se detecta resistencia no se fuerza, retroceder y probar de nuevo. Retirar la venda de Esmarch. Comprobar el reflujo de sangre con la jeringa del conector. Fijar el catter con apsito estril. Las zonas de insercin de catteres venosos centrales tunelizados bien cicatrizados no requieren apsitos. No realizar de forma rutinaria profilaxis con antimicrobianos tpicos o antispticos, ni aplicar pomadas o cremas en la zona de insercin (salvo si se usaran como catteres de dilisis) por su potencial para facilitar las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana. Desechar agujas y objetos punzantes, con objeto de minimizar el riesgo de accidente laboral por puncin y siguiendo estrictamente el PE de gestin de residuos existente. Cambio de apsito: si es apsito de gasa estril, cada dos das; si es transparente, cada siete das. Cambiar el equipo de perfusin cada setenta y dos horas o cada vez que se precise. Puede ser necesario, cuando se utilizan ciertos frmacos (por ejemplo, propofol: frmaco hipntico que puede administrarse en perfusin continua), cambiar el sistema de infusin utilizado cada seis o doce horas. Reemplazar los transductores desechables cada noventa y seis horas. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos.
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Recursos Catter. Equipo de goteo. Venda de Esmarch. Gasas estriles. Apsito estril transparente. Solucin antisptica para la desinfeccin de la piel (alcohol yodado). Jabn antisptico para lavado de manos (clorhexidina). Mascarilla quirrgica. Gorro. Guantes estriles. Tallas estriles. Bata limpia. Solucin para perfundir. Soporte para colgar la perfusin. Contenedor rgido para material punzante.
Acomodar al enfermo, una vez acabado el cateterismo, en su posicin previa. Comprobar la correcta colocacin de la va central mediante radiografa de trax. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles
EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin. Comprobar que las agujas se han colocado en el recipiente adecuado. Seguimiento del PE de gestin de residuos. EN CUANTO AL ENFERMO: Antes de administrar cualquier frmaco, fluido o hemoderivado, comprobar que el catter est bien colocado y es permeable. Manipulacin mnima del circuito para evitar contaminaciones. Si se producen desplazamientos no reintroducir nunca la parte desplazada. Comprobar la permeabilidad de la va. Vigilar la aparicin de enrojecimiento o supuracin en el punto de puncin. Verificar que el catter est suficientemente introducido para evitar el riesgo de extravasacin. Programar los cuidados del catter y los cambios de conectores. Observar el punto de insercin en cada turno de enfermera. Controlar: la periodicidad idnea del cambio de apsito y del equipo de perfusin; el reemplazo de los transductores desechables; la limpieza del apsito. Si un catter se utiliza para nutricin parenteral total, la luz ha de ser exclusiva. Retirada de la va si: extravasacin; flebitis; sntoma de infiltracin de la vena; ya no es indispensable; aparece alguna complicacin. Atender la potencial aparicin de alergias o reacciones medicamentosas adversas. Control de las potenciales complicaciones.
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Complicaciones A CORTO PLAZO Y/O INMEDIATAS: Puncin arterial. Lesin neurolgica. Equimosis. Alergias y reacciones medicamentosas adversas. Extravasacin.
A MEDIO Y/O LARGO PLAZO: Extravasacin-infiltracin. Flebitis mecnica e infecciosa. Trombosis. Infeccin. Hematomas. Lesiones cutneas. Necrosis tisular. Embolia grasa (rara). Sepsis (rara).
INSERCIN DE UN CATTER CON TCNICA TAMBOR.
Registros Firma de la colocacin del catter venoso central por va perifrica por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, la colocacin del catter, la indicacin, la va utilizada, el da y la hora de la realizacin; los cuidados del catter y los cambios de conectores; si se presentan alergias o reacciones medicamentosas adversas; si existen complicaciones; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
BIBLIOGRAFA Arias S. Insercin de catteres venosos centrales de acceso perifrico. En: Parra ML, Arias S, Esteban A, editores. En: Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. 1 ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 309-315. Centres for Disease Control and Prevention. APIC guidelines for infection practice. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-269. Marn G, Mateo E. Catteres venosos de acceso perifrico. Rev ROL Enf 1997; 97:67-72 Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Cateterismo venoso central por va perifrica. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 184-186.
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CATTERES VENOSOS CENTRALES PARA HEMODILISIS
9
Avance de contenidos Utilizar catteres venosos centrales para hemodilisis no es una primera opcin como acceso vascular, pero est indicado en situaciones muy concretas que es preciso conocer. En estos casos debe prestarse atencin a la eleccin del catter, su insercin, manipulacin, seguimiento clnico y funcional y complicaciones. Se seguirn para ello las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
PAZ GALN SIERRA: Directora de Enfermera de la Fundacin Renal Iigo lvarez de Toledo.
centrales para hemodilisis
Catteres venosos
FIGURA 1: DIFUSIN. MOVIMIENTO DE MOLCULAS A FAVOR DEL GRADIENTE DE CONCENTRACIN.
Productos de desecho nitrogenados Urea: 135 mg/dl Creatinina: 5,9 mg/dl
Productos de desecho nitrogenados Urea: 0 mg/dl Creatinina: 0 mg/dl
FIGURA 2: ESQUEMA DE TRANSPORTE DIFUSIVO EN EL DIALIZADOR. EL LQUIDO DE DILISIS A CONTRACORRIENTE DE LA SANGRE, MANTIENE EL GRADIENTE DE CONCENTRACIN A LO LARGO DE TODO EL DIALIZADOR.
Introduccin Los tratamientos sustitutivos renales se llevan a cabo para eliminar del organismo los productos de desecho nitrogenados y otras toxinas cuando los riones son incapaces de depurar dichas sustancias al padecer, por diferentes causas, insuficiencia renal (IR). La insuficiencia renal puede ser aguda (IRA) o crnica (IRC). En la IRA, el fracaso renal se instaura de forma rpida pero, al cabo de un tiempo corto, la funcin renal se restablece; sin embargo, puede que hasta que esto ocurra sea necesario llevar a cabo los denominados tratamientos sustitutivos renales. En el caso de la IRC la progresin de la insuficiencia renal es lenta pero imparable hasta que se llega a la denominada insuficiencia renal crnica terminal (IRCT), donde, en muy poco tiempo, la situacin del paciente es incompatible con la vida si no se lleva a cabo algn tipo de tratamiento sustitutivo renal: dilisis o trasplante renal. La dilisis, nombre tcnico totalmente popularizado, es el trmino genrico que identifica los dos tipos de tratamiento sustitutivo renal ms generalizados: la Hemodilisis (HD) y la Dilisis Peritoneal (DP). El trmino dilisis hace referencia a la separacin de molculas de diferente tamao a travs de una membrana semipermeable mediante la difusin, es decir, mediante el movimiento de solutos que se produce cuando se ponen en contacto dos soluciones con diferentes concentraciones a travs de una membrana, movindose stas a favor del gradiente de concentracin, o lo que es lo mismo, del lugar de mayor concentracin al de menor concentracin (fig. 1). En el caso de la hemodilisis, este movimiento de molculas tiene lugar en el dializador, en el que de un lado de la membrana estar la sangre y en el otro el lquido de dilisis. La sangre circula por un lado de una membrana semipermeable del dializador mientras una solucin de cristaloides se bombea por el otro lado a contracorriente. Los diferentes solutos se movilizan a un lado y otro de la membrana mediante trasporte difusivo (fig. 2) y transporte convectivo. En el transporte difusivo, las molculas de pequeo tamao difundirn por gradiente, del lugar de mayor concentracin al de menor. Como el lquido de dilisis no contiene urea, creatinina y poco potasio, estas molculas se irn eliminando de la sangre y pasando al dializado. El agua y los solutos disueltos en ella se movilizarn mediante transporte convectivo, del lugar de mayor presin al de menor presin hidrosttica. Este proceso es controlado por una mquina, el monitor de hemodilisis, que bombea la sangre desde una vena del paciente hasta el dializador a travs de unas lneas y su retorno al paciente. La figura 3 ilustra este proceso [1]. La duracin de una sesin de hemodilisis (HD) as como su periodicidad, se individualiza en cada paciente; de esta forma, su duracin puede oscilar entre dos y cinco horas con una periodicidad de tres a seis
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Monitor de la presin del flujo de entrada al dializador Bomba de heparina (para evitar la coagulacin
Monitor de tensin venosa
Dializador Pinza del detector de aire Monitor de tensin arterial Sangre que se extrae para ser purificada
Trampa y detector de aire Sangre limpia que regresa al cuerpo
Bomba de sangre
FIGURA 3: ESQUEMA DE UN CIRCUITO DE HEMODILISIS.
Solucin de dilisis
Catter Cavidad abdominal
Peritoneo
FIGURA 4: ESQUEMA DE UNA DILISIS PERITONEAL.
veces por semana, mantenindose el principio de a mayor periodicidad menor duracin de cada sesin. Para que la hemodilisis sea eficaz, el flujo de sangre, o lo que es lo mismo, el volumen de sangre que es impulsada al dializador, tiene que ser igual o mayor de 300 ml/minuto. El flujo de sangre y el periodo de tiempo que se precisa realizar la tcnica de hemodilisis van a determinar el tipo de acceso vascular que requerir el paciente. En el caso de la dilisis peritoneal, el movimiento de molculas tiene lugar en la membrana peritoneal. En un lado de la membrana peritoneal administraremos un lquido que facilitar el intercambio de molculas a travs del peritoneo hacia la sangre, y viceversa, en funcin del gradiente de concentracin. Como el lquido peritoneal no tiene urea, creatinina, estas molculas sern transportadas mediante difusin de la sangre al lquido peritoneal, a travs de la multitud de vasos sanguneos que riegan esta membrana. El agua se elimina por presin osmtica. Para infundir el lquido peritoneal en el abdomen es preciso colocar un catter peritoneal. La figura 4 ilustra este proceso [2]. Existen otras terapias de sustitucin renal como la Hemofiltracin (HF) continua, indicada en pacientes con IRA, en situacin crtica, inestables hemodinmicamente y con fallo multiorgnico. En esta tcnica, la sangre circula por un circuito extracorpreo, impulsada por una bomba peristltica a una velocidad de unos 100 ml/minuto. En esta tcnica la membrana, muy permeable al agua y a solutos de peso molecular < 20.000, est contenida en un dispositivo denominado hemofiltro. No existe lquido de dilisis a contracorriente, como en el caso de la HD, por lo que el transporte de agua y solutos se realiza por conveccin (ultrafiltracin), es decir, por presin hidrosttica, pasando el agua y los solutos en ella disueltos del sitio de mayor presin al de menor presin. El lquido ultrafiltrado se elimina del circuito y simultneamente se repone con una solucin de electrolitos similar al plasma. Indicaciones Como seala la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) [3], la utilizacin de CVC para hemodilisis no es una primera opcin como acceso vascular (AV), ya que existen otros accesos que ofrecen mejores resultados y menor grado de complicaciones [4], pero pueden estar indicados en situaciones clnicas concretas:
Fracaso renal agudo o crnico agudizado en el que se precisa un AV para HD de forma urgente. Evidencia A. Necesidad de hemodilisis con AV permanente en fase de maduracin o complicada sin posibilidad de puncin, a la espera de nuevo AV. Evidencia A. Imposibilidad o dificultad de realizacin de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso. Evidencia B. Hemodilisis por periodos cortos en espera de trasplante renal de vivo. Evidencia C. Pacientes con circunstancias especiales, como por ejemplo: esperanza de vida inferior a un ao, estado cardiovascular que contraindique la realizacin de AV, deseo expreso del paciente, etc. Evidencia C.
FIGURA 5: FAV RADIO-CEFLICA LATERO-LATERAL.
FIGURA 6: LA FAV_PTFE BRAQUIO-BASLICA.
Los accesos vasculares recomendados para realizacin de hemodilisis peridica segn las guas DOQI y las guas Europeas [5] son, en primer y segundo lugar, las FAV autlogas radio-ceflica (fig. 5) y braquioceflica. ltimos estudios sealan que la FAV autloga braquio-baslica puede considerarse la tercera eleccin de AV para pacientes en hemodilisis crnica [6]. Una FAV autloga debe realizarse con suficiente tiempo ya que precisa maduracin de la FAV. Desde su realizacin se recomienda esperar hasta la primera puncin, como mnimo 1 mes y si es posible esperar 3 o 4 meses. En el caso de no poder realizar una FAV autloga, las guas DOQI recomiendan como siguiente eleccin las FAV protsicas (fig. 6). Las prtesis o injertos ms utilizados son las de PTFE o de politetraflorurodetileno. El tiempo de maduracin de las FAV protsicas es menor, aproximadamente 15 das, el tiempo preciso para formar la neontima. Por ltimo, y ante la imposibilidad de realizar una FAV, las guas DOQI recomiendan la colocacin de un CVC. Eleccin del catter Los catteres para hemodilisis se clasifican en temporales y permanentes; de corta o larga duracin. La SEN recomienda su clasificacin en no tunelizados y tunelizados. La razn que justifica esta clasificacin es que, los no tunelizados, no deben utilizarse ms de 3-4 semanas ya que presentan un mayor nmero de complicaciones infecciosas [7]. La SEN [3] recomienda las siguientes normas de actuacin ante la eleccin del catter:
Su longitud ser la menor posible, para maximizar el flujo obtenido. Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda y de 20 a 25 cm en femoral. Evidencia B. El calibre ser suficiente para garantizar un flujo adecuado de sangre para la HD. En catteres de doble luz para adultos se recomiendan 11 o 12 Fr. para no tunelizados y de 13 a 15 para los tunelizados. Evidencia B.
El tipo de catter no tunelizado ms utilizado es de poliuretano flexible, aunque a veces se utilizan de Tefln o de silicona, si bien estos ltimos se suelen utilizar ms en los catteres permanentes, as como los de copolmeros (carbotano). Estos ltimos parecen ser menos trombognicos. Todos los catteres tunelizados llevan un rodete de dacron o polister en su parte extravascular que tiene como objeto provocar fibrosos para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. El material utilizado para la fabricacin de los catteres es importante, ya que existen determinadas soluciones antispticas y antibiticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con el mismo. El alcohol, el polietilenglicol (que contiene la crema de mupirocina o la
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povidona yodada) interfieren con el poliuretano y pueden romper el catter. La povidona yodada tambin interfiere con la silicona produciendo su degradacin y rotura [8]. El diseo ms comn de los catteres de doble luz es con ambas luces simtricas (en doble D o en doble O). Otra caracterstica importante para la tcnica de la dilisis es la distancia entre el orificio arterial y venoso, que debe ser superior a 2,5 cm para evitar recirculacin; es decir, que la sangre depurada que vuelve al torrente sanguneo por el extremo venoso, vuelva a ser captada por el extremo arterial, con lo que se disminuye la eficacia de dilisis. Insercin del catter Siguiendo las recomendaciones de la SEN [3] la primera eleccin de CVC tunelizado es la vena yugular interna derecha. No recomiendan utilizar las venas subclavias, sobre todo en aquellos pacientes que vayan a necesitar AV permanente por el riesgo demostrado de estenosis [9-11]. En los casos de pacientes que se le haya realizado una FAV y est en proceso de maduracin, recomiendan evitar colocar catteres en las venas yugulares y subclavias ipsilaterales. Manipulacin La SEN [14] recomienda las siguientes normas de actuacin ante la manipulacin del catter:
Los catteres vasculares para hemodilisis nicamente deben ser usados para realizar las sesiones de hemodilisis. Evidencia B. Las conexiones y desconexiones debern ser realizadas nicamente por personal especializado de las unidades de dilisis. Evidencia B. Las maniobras de conexin, desconexin y manipulacin se deben realizar con medidas estrictas de asepsia. Evidencia A. Los cuidados de la piel, junto con el catter, son esenciales. No se recomiendan antispticos alcohlicos, ni pomadas, ni apsitos no transpirables. Evidencia B. El sellado de las luces del catter entre dos sesiones de HD se hace habitualmente con heparina, que se extrae al comienzo de cada dilisis. Evidencia B.
Con el fin de detectar lo ms precozmente posible infeccin del orificio de salida del catter, se debe recomendar al paciente que notifique, a la enfermera encargada de su cuidado, cualquier cambio en el punto de insercin del catter o nuevas molestias. Adems, en cada dilisis se debe inspeccionar el punto de insercin del catter o en su caso el tnel subcutneo buscando signos de infeccin (dolor, calor, rubor, inflamacin o supuracin). Es importante que cualquier manipulacin del catter se haga en condiciones aspticas. Se recomienda, para la manipulacin de las cone-
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xiones, conexin al circuito de dilisis, cualquier manipulacin intradilisis y sellado del catter al final de la misma, efectuar un lavado higinico de las manos y utilizar campo y guantes estriles. Tanto el paciente como el personal utilizarn mascarilla. La SEN recomienda cubrir con una gasa estril las conexiones del catter a las lneas durante la dilisis. No est demostrada la utilidad de impregnar esa gasa con solucin antisptica. Es conveniente colocar un doble apsito para el orificio de salida cutneo, y para los extremos del catter, pinzas y tapones. Se considera que los apsitos de catteres no tunelizados deberan cambiarse cada dos das si son apsitos de gasa estril, y cada semana si son transpirables, siempre y cuando el apsito est intacto. En cuanto al tipo de apsito, no existe acuerdo en la literatura cientfica sobre las recomendaciones del tipo de apsito a utilizar. Hoffman, en 1992, seal que los apsitos transparentes condicionaban un mayor riesgo de infeccin que los apsitos de gasa [12]. Sin embargo, Gillies, en 2003, en una revisin sistemtica, seala que existe incertidumbre entre qu es lo ms apropiado, recomendando mayor investigacin rigurosa a este respecto [13]. Estudios ms recientes [14] confirman la no diferencia en cuanto al riesgo de infeccin utilizando un apsito de gasa o de poliuretano transparente. A la hora de elegir un apsito se debe tener en cuenta que: Proteja contra contaminacin microbiana. Mantenga la zona tan seca como se pueda. Asegure una buena fijacin del catter. Minimice el crecimiento de la flora cutnea debajo del apsito. Sea bien tolerado y no irritante. Confortable y estticamente aceptado por el paciente. Fcil de aplicar y de retirar. Es importante sealar que no todos los apsitos de poliuretano transparentes estn indicados para cubrir los catteres venosos centrales, ya que no todos transpiran adecuadamente, o lo que es lo mismo, su tasa de transmisin de vapor de agua es bajo, por lo que pueden aumentar la humedad por debajo del apsito y macerar la piel, lo que condiciona un aumento del crecimiento microbiano. Adems, este aumento de humedad por debajo del apsito condiciona que el apsito se despegue, lo que genera riesgo de contaminacin y aumento del nmero de cambios de apsitos. Es recomendable revisar las indicaciones del fabricante o slo utilizar aquellos apsitos transparentes de poliuretano recomendados para CVC. En las unidades de hemodilisis existe la prctica de colocar apsitos con forma de bolsillo que favorecen la comodidad del paciente. En el momento actual en el mercado existen dos tipos de apsitos de bolsillo, el primero de ellos es de plstico no transpirable y no maleable, lo que genera aumento de la sudoracin del paciente. Los pacientes dicen no
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estar cmodos con l ya que les genera calor y ruido por la noche al moverse. El segundo tipo de apsitos, es de material acolchado, mucho ms cmodo para los pacientes, pero su diseo condiciona que se coloque un primer apsito con el fin de tapar el orificio de entrada, adems no es impermeable al agua con lo que dificulta la higiene personal del paciente. No existen en las bases de datos bibliogrficas estudios de investigacin sobre estos apsitos, si bien, aunque ms cmodos para los pacientes deben de subsanar los inconvenientes que presentan. La cura cutnea se realizar una vez finalizada la sesin de dilisis, utilizando un nuevo par de guantes estriles, diferente de los utilizados en el lavado y sellado de las luces. El antisptico recomendado es la solucin acuosa de digluconato de clorhexidina al 0,5-2%. La SEN [3] recomienda concentraciones del 2%, basndose en el estudio de Maki de 1991 [15]. Este estudio compara la presencia de infeccin en 668 catteres centrales arteriales y venosos, colocados en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos, ante la desinfeccin de la piel con tres tipos de antispticos: povidona yodada al 10%, alcohol de 70% y clorhexidina al 2%, concluyendo que existen menos infecciones cuando se utiliza clorhexidina al 2%. Otros dos estudios, revisados por Mermel [16] en el ao 2000, confirman los resultados encontrados por Maki [17]. En un meta-anlisis realizado por Chaiyakunapruk sobre la clorhexidina vs povidona yodada en el cuidado del orificio de entrada de los catteres vasculares [18] seala que, en los 302 artculos revisados, se utilizaron diferentes tipos de solucin alcohlica de clorhexidina del 0,5% al 1% y de solucin acuosa del 0,5% al 2%. Todas estas soluciones proporcionan unas concentraciones de clorhexidina ms altas que las concentraciones inhibitorias mnimas para la mayora de las bacterias y levaduras nosocomiales. Concluye que los efectos encontrados fueron similares en las diferentes soluciones acuosas y no acuosas. En base a estos estudios se recomienda utilizar solucin acuosa de clorhexidina del 0,5 al 2%, por sus mejores resultados en el control de la infeccin y en la integridad del catter. La formacin de trombos y depsitos de fibrina dentro del catter vascular se ha asociado con un aumento de la tasa de infecciones. Se recomienda utilizar heparina no fraccionada para sellar las luces de cada rama, despus de proceder a un lavado con 20 cc de suero salido isotnico con presin positiva. Es importante resaltar que tanto el lavado con suero salido como la posterior heparinizacin de la luz interna de cada rama se debe realizar con presin positiva, es decir, pinzar la rama del catter a la vez que se est introduciendo lquido en su interior. El volumen de heparina introducido deber ser de 0,2 cc ms el volumen de cebado de cada rama, volumen que facilita el fabricante. En el caso de utilizar heparina a bajas dosis, el volumen que se puede intro-
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ducir en circulacin sistmica puede ser mayor; indudablemente deben valorarse las condiciones individuales de cada paciente y minimizar la perfusin de heparina, en circulacin sistmica, en aquellos pacientes con riesgo de sangrado. La jeringa debe contener 0,5 cc de heparina ms el volumen de sellado, de tal forma que, para sellar con presin positiva, quede en la jeringa aproximadamente 0,3 cc una vez clampado el catter. La heparina intraluminal debe retirarse antes del inicio de la siguiente dilisis y lavarse la luz con suero salino. En cuanto a la concentracin a utilizar existen divergencias en la literatura cientfica, encontrndose concentraciones que oscilan desde 20 UI/ml hasta 5.000 UI/ml. La presentacin de la heparina sdica o no fraccionada en nuestro pas es al 1% y el 5%, 1.000 UI/ml y 5.000 UI/ml respectivamente. Diferentes manuales de tcnicas de enfermera recomiendan utilizar 100 UI/ml de heparina sdica como solucin de sellado para CVC [19, 20]. Seguimiento clnico y funcional La funcin de los CVC es proporcionar un acceso al torrente circulatorio que permita una dilisis eficaz y con el menor nmero de complicaciones. Con el fin de detectar las complicaciones lo ms rpidamente posible, es necesario realizar un seguimiento, tanto clnico como funcional, del catter. El seguimiento clnico debe basarse en la bsqueda de signos y sntomas que nos hagan sospechar una infeccin. La temperatura corporal, los signos inflamatorios del orificio de entrada o del tnel, deben ser investigados en cada sesin de dilisis. La presencia de edema en miembros superiores o cara nos deben hacer sospechar de trombosis de las venas centrales. Dolor a nivel del cuello o del hombro nos pueden hacer sospechar rotura del catter. Por ltimo, cualquier cambio brusco en la situacin clnica del paciente nos debe hacer sospechar una complicacin grave. El seguimiento funcional tiene como finalidad la deteccin de alteraciones que impidan la realizacin de una dilisis eficaz. En este sentido se valorar el flujo sanguneo, siendo el recomendado de 300 ml/min. Se debe tener en cuenta que el flujo medido por bomba puede sobreestimar el flujo en un 8,5% [3] y cuando la presin negativa prebomba est por encima de 200 mm/Hg el flujo puede sobreestimarse en un 20 y 30% [21]. No deben invertirse las luces arterial y venosa, ya que aumenta la recirculacin y disminuye la eficacia de la dilisis. En pacientes con FAV en proceso de maduracin se comienza utilizando la FAV como luz arterial y el catter como venosos. La presencia de recirculacin es prcticamente mnima en catteres colocados en venas yugulares y subclavia; adems, no existe recirculacin cardiopulmonar como en las FAV, por lo que cualquier recirculacin por encima del 5 al 10% es sugerente de alteraciones del catter.
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Complicaciones Las complicaciones pueden ser agudas y crnicas. Las complicaciones agudas no difieren su abordaje de cualquier otro tipo de catter central. Debe prevenirse cualquier rotura o desconexin accidental o voluntaria del catter o sus tapones que pueden producir embolias gaseosas y rara vez hemorragias. Las pinzas en las extensiones no garantizan el cierre, por lo que los tapones utilizados deben de ser de seguridad tipo lock (con rosca). Adems, debe evitarse que las pinzas acten sobre la misma zona repetidamente para evitar que se rompan las extensiones. Las complicaciones crnicas ms frecuentes son las complicaciones trombticas y las infecciosas. Se define como disfuncin del catter [3] cuando el flujo obtenido es menor de 250 ml/min. Si la disfuncin es temprana suele deberse a malposiciones de la punta o acodamiento del catter. La disfuncin tarda es generalmente debida a trombosis. La colocacin del trombo en el catter puede ser: Intraluminal. En la punta del catter. Formacin de vaina de fibrina pericatter. Las acciones a realizar ante la trombosis del catter comienzan con aspiracin y lavados del catter con suero salino, con el fin de remover el trombo; en caso de persistir el dficit de flujo a la aspiracin, se debe instaurar una terapia fibrinoltica intraluminal [3].
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN INTRALUMINAL DE UROQUINASA 1. Intentar aspirar a travs de la luz ocluida con una jeringa estril para tratar de remover el trombo. 2. Inyectar 1 ml de uroquinasa en la luz ocluida (5.000 UI/ml). 3. Completar el llenado de la luz del catter con solucin salina heparinizada. 4. Esperar 15 minutos e intentar la aspiracin del contenido de la luz del catter. 5. Si fuera necesario, repetir el proceso un mximo de tres veces. 6. Si se ha podido dializar, pero la desobstruccin no es completa, sellar cada luz del catter con 40.000 UI en 1 ml y dejarlo actuar durante 12 a 48 horas, aspirando el contenido antes de la siguiente sesin de dilisis.
Desde 1999 la uroquinasa est retirada del mercado en EE.UU., a causa de su procedencia humana, utilizndose desde entonces activador tisular del plasmingeno. En Europa se sigue usando la uroquinasa ya que el precio es menor y la tasa de complicaciones y eficacia similar. La infeccin relacionada con catter es la complicacin ms frecuente y grave de los CVC. La SEN [3] recomienda las siguientes normas de actuacin ante la manipulacin del catter:
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El catter debe ser retirado inmediatamente si existe shock sptico, bacteriemia con descompensacin hemodinmica o tunelitos con fiebre. Evidencia B. Ante la aparicin de fiebre en un paciente portador de CVC, deben extraerse hemocultivos de sangre perifrica y de ambas ramas del catter. Las extracciones deben de ser simultneas y cultivarse mediante tcnicas cuantitativas si es posible. Evidencia B. En los casos de infeccin grave o cuando no se retira el catter, ha de iniciarse antibioterapia emprica a la espera de los resultados microbiolgicos. Evidencia B. El tratamiento conservador sin retirada del catter es aceptable en catteres tunelizados infectados por microorganismos habituales. Ha de usarse antibioterapia sistmica asociada a sellado intraluminal del catter con antibiticos adecuados. El sellado intraluminal con antibiticos no asociado a terapia sistmica no es efectivo. Evidencia B.
La SEN no recomienda la utilizacin de sellado con antimicrobianos de forma sistemtica [3].
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PROCEDIMIENTO EN CATTERES CENTRALES TUNELIZADOS
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Definicin Los catteres centrales (CCE) son externos e insertados mediante tcnica tunelizada percutnea, lo que significa que parte del catter se sita entre la vena canalizada y la salida subcutnea. Los CCE son de silicona o poliuretano, de una o dos vas, y tienen un anillo o porcin de dacrn ubicado cerca del lugar de salida de los catteres, que lo fijan por la formacin de tejido fibroso a su alrededor. Los CCE ms comunes son los de Hickman, Quinton. Objetivo
FINALIDAD TERAPUTICA:
Procedimiento en
catteres centrales tunelizados

REALIZACIN TCNICA DEL PROCEDIMIENTO Preimplantacin Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Solicitar CI al enfermo o a la familia. Disponer todo el material necesario. Retirar prtesis, anillos, pulseras... Realizar pruebas preoperatorias: analtica: bioqumica, hematologa bsica y pruebas de hemostasia; radiografa de trax; ECG. Mantener al enfermo en ayunas las ocho horas previas. Si precisa medicacin, pautada por orden facultativa. Preparacin preoperatoria. Preparar la zona de insercin y la piel en el enfermo quirrgico. Colocar va venosa en el brazo derecho que facilita el abordaje venoso (road-maping [mapa de carreteras]: al administrar una infusin rpida de fluidos se produce una distensin vascular de los grandes vasos). Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Implantacin Elegir un CCS de calibre adecuado. Zonas de implantacin: torcica: vena cava superior (acceso yugular interna o yugular externa); abdominal: vena cava inferior (acceso femoral). Lavado quirrgico de manos. Colocarse los guantes. Preparar el campo estril. Pueden realizarse dos tcnicas: tcnica percutnea: venopuncin directa con aguja metlica o de un material flexible. El CCS se desliza a travs de la aguja; tcnica de Seldinger: combina la puncin percutnea con aguja de 18-20 G. El catter se desliza a travs de una gua metlica. Se emplea un dilatador para facilitar el paso y la permanencia del CCS. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Postimplantacin Cuando se recibe al enfermo en la unidad de enfermera de destino se realizan los siguientes cuidados enfermeros:
Implantacin de un catter de larga duracin recomendado normalmente para: trasplante de mdula sea; tratamientos a largo plazo; administracin prolongada de nutricin parenteral total; administracin de quimioterapia en soluciones que, por sus caractersticas qumicas, requieren un acceso venoso central. mbito de aplicacin en el hospital BQ o rea de radiodiagnstico vascular, para enfermos adultos. BQ, para enfermos peditricos. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. Mdico especialista en angiologa o mdico con el conocimiento necesario.
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Recursos CCS, de calibres comprendidos entre 3 y 12 Fr. Manguito de dacrn. Manguito antimicrobiano (opcional). Clamp y vaina de proteccin. Conexin Luer-Lock de distintos colores para identificar cada lumen (blanco, azul y rojo). Tallas estriles. Gasas estriles. Guantes estriles. Solucin desinfectante. Anestsico local. Apsito transparente o de gasa.
Tapn
Catter de 1 va Refuerzo Conexin
toma de la tensin arterial cada dos horas durante las ocho primeras horas; control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si hubiera sangrado o hematoma. Si es as, colocar un apsito compresivo y fro local; mantener la cama en posicin de Fowler durante las primeras seis horas, siempre que el enfermo lo tolere; administrar frmacos analgsicos segn rdenes mdicas; informar al enfermo y/o familia sobre el PE a realizar; lavado antisptico de manos. colocarse los guantes; cura estril a las veinticuatro horas de la insercin, retirando los restos de sangrado y comprobando que se ha realizado correctamente la implantacin: dacrn por debajo del subcutneo; control de los puntos de sutura; colocacin de apsito transparente semipermeable, permitiendo as realizar la cura cada siete das; movilizacin de las luces del catter y heparinizacin de las mismas; cada luz se debe heparinizar con una jeringa especfica; a las cuarenta y ocho o setenta y dos horas el enfermo se puede duchar, si la zona de insercin lo permite. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Retirada Indicaciones: rotura, si es a menos de 4 cm de la zona de salida del subcutneo; sospecha de infeccin; fin de tratamiento. Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el PE a realizar. Retirar o despegar el apsito. Lavado quirrgico de manos. Colocarse los guantes. Desprender el CCS con suavidad, a travs del tnel subcutneo, hasta que aparece el extremo distal. Presionar sobre la zona de retirada con gasa estril impregnada de antisptico. Colocar apsito estril. Solicitar al enfermo que est en reposo entre quince y veinte minutos. Si el CCS tiene el dacrn muy por debajo del subcutneo es recomendable que la retirada la realice el mdico responsable. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad.
Pinza
Catter de 2 vas
Manguito de dacrn
DESCRIPCIN DE UN CATTER CENTRAL TUNELIZADO.
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Tnel
Punto de acceso venoso
Salida del catter a piel
IMPLANTACIN DE CATTER.
FIJACIN DEL CATTER.
Controles (extraluminal) La sujecin de los CCS se realiza durante los primeros das de la implantacin con puntos de sutura, que se autodesprenden (no hay que proceder a su retirada!); quedando luego sujetos por un manguito de dacrn, que se sujeta por debajo del tejido subcutneo. ste se engrosa a los veinte o cuarenta das de la implantacin, dependiendo de las condiciones del enfermo y de su estado inmunolgico. El manguito cierra la puerta de entrada de los grmenes a una posible infeccin extraluminal. Mantener la piel limpia y cuidada. De haberse producido, realizar un control continuo del hematoma del tnel subcutneo. Controles (intraluminal) Control a las veinticuatro horas del retroceso de sangre. En las primeras horas, el catter se sita en la posicin en que quedar alojado, siendo susceptible de situarse haciendo pared, de tal forma que pueda impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos: riesgo de trombo por acmulo de fibrina. Cuidado estricto de las luces: si el enfermo requiere el CCS para nutricin parenteral, se utiliza una sola luz para dicha perfusin, cambiando el sistema cada veinticuatro horas; cierre y sellado estricto de las luces que no se utilicen. El sellado se realiza con heparina diluida; heparinizar siempre ejerciendo presin positiva, cerrando la pinza de clampaje mientras ejercemos presin con la jeringa en que dejaremos unos centmetros de heparina. Utilizar una jeringa para cada luz. Cuidado de las conexiones: no se utilizan llaves de tres vas si no son estrictamente necesarias; el cambio de llaves y conectores se realiza cada noventa y seis horas; cualquier manipulacin se realiza de forma estril. Complicaciones Las propias del cateterismo venoso perifrico (pg. 21), del cateterismo venoso central por va perifrica (pg. 36) y del cateterismo venoso central (pg. 30).
LIMPIEZA DE LA ZONA DE INSERCIN DEL CATTER.
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DESPINZAMIENTO.
Dacrn colocado por encima del tejido subcutneo (complicacin post IQ). Hematoma del tnel subcutneo, que se produce cuando el enfermo tiene problemas hematolgicos o cuando la insercin del catter ha sido traumtica. Rotura del catter, que puede ser reparada si se halla a una distancia mayor de 4 cm de la salida del subcutneo. Infecciosas: infeccin del bolsillo del CCS: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio; exudado purulento del bolsillo que contiene el reservorio; infeccin del tnel: eritema, calor, induracin del tejido que cubre el catter... El CCS admite una larga permanencia y, aunque est asociado a una tasa baja de bacteriemia relacionada a catter, tiende a comportarse como una prtesis y, por tanto, una vez el catter es colonizado por hongos o por Staphilococcus aureus, presenta infecciones polimicrobianas recurrentes y bacteriemia persistente, que pueden requerir su retirada. Registros Firma de la realizacin de los CE del catter central subcutneo (en cualquiera de sus fases) por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, los CE del catter central subcutneo, la indicacin, el da y la hora de la realizacin; la observacin de las incidencias; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
INICIO DE LA PERFUSIN.
BIBLIOGRAFA Accesos venosos centrales. Direccin de enfermera. Gua de Cuidados. Hospital Universitario Reina Sofa. Documento electrnico. 1999. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/ servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/accesos_venosos Carrero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados Enfermeros. DAE; 2002. Chamorro T, Tarulli D. Strategies for risk management in cancer nursing. Oncol Nurs Forum 1990; 17:915-920. Falcn MA, Fernndez MT, Rodrigo C, Monzn A. Sistemas implantables: reservorios subcutneos. Catteres venosos centrales externos. Prctica de enfermera. Anal Cienc Salud 1998; 1:17-32. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Catteres centrales subcutneos. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 197-200.
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PROCEDIMIENTO EN CATTER RESERVORIO VASCULAR TUNELIZADO
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Definicin El catter reservorio vascular tunelizado (CRVT) es un catter central interno insertado con tcnica tunelizada, siendo una forma de puncin percutnea combinada con venodiseccin. Catter de silicona o poliuretano, que posee un reservorio, generalmente de titanio, con una membrana (de silicona) que permite mltiples punciones. El CRVT permite alejar el lugar de insercin a la vena del sitio de salida del catter, mediante la construccin de un tnel en el tejido celular subcutneo. Objetivos
FINALIDAD TERAPUTICA:
Procedimiento en catter reservorio
vascular tunelizado
REALIZACIN TCNICA DEL PROCEDIMIENTO Preimplantacin Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Solicitar CI al enfermo o a la familia. Disponer todo el material necesario. Retirar prtesis, anillos, pulseras... Realizacin de pruebas preoperatorias: analtica: bioqumica, hematologa bsica y pruebas de hemostasia; radiografa de trax; ECG. Mantener al enfermo en ayunas las ocho horas previas. Preparacin preoperatoria. Premedicacin, si precisa, pautada por orden facultativa. Preparacin de la zona de insercin y de la piel en el enfermo quirrgico. Colocar va venosa en el brazo derecho que facilita el abordaje venoso (road-maping [mapa de carreteras]: al administrar infusin rpida de fluidos se produce distensin vascular en los grandes vasos). Preparar el reservorio adecuado para cada caso, entre 4,5 y 12 Fr. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Implantacin Elegir un CRVT. Verificar que el equipo est completo. La zona de implantacin es preferentemente torcica, situando el reservorio sobre un plano seo. Lavado antisptico de manos. Colocacin de gorro, mascarilla quirrgica con visera o gafas protectoras, bata, guantes y tallas estriles. Preparacin de la piel para desinfectar el rea de insercin del CRVT con yodopovidona al 10%, dejando actuar durante dos minutos. El abordaje se realiza a travs de las venas yugulares o del tronco venoso braquioceflico. Tambin puede hacerse por va venosa perifrica (vena baslica) con reservorio perifrico. Implantacin en el tejido celular subcutneo, por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la puncin a travs de la piel con una aguja especial. Puede realizarse de tres maneras: a ciegas; con gua ecogrfica; bajo visin fluoroscpica. Cubrir con gasa el catter, inmediatamente despus de la inser-
Terapia intravenosa a largo plazo y/o agresiva. Quimioterapia. Nutricin parenteral ambulatoria. Hemodilisis. Medicaciones distanciadas cuando el acceso vascular es difcil. En nios menores de cuatro aos cuando precisan tratamientos agresivos. mbito de aplicacin en el hospital Bloque quirrgico (BQ). Personas implicadas 1 DE. 1 AE. Mdico especialista en angiologa o mdico con el conocimiento necesario. Recursos Vial de lidocana al 1% sin vasoconstrictor.
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Aguja 26 G. Jeringa de 5 cm3 para infiltrar el anestsico local. Jeringa de 10 cm3 para purgar y aspirar el catter. Gasas estriles. Bata estril. Guantes estriles. Gorro. Tallas estriles. Jabn y solucin antisptica segn procedimiento del hospital. Cmara troncnica o cilndrica, con membrana autosellante a la que se inserta el CRVT de silicona de calibre entre 4,5 y 12 Fr. Gripper, que es la forma de abordaje de la cmara que se une al catter recomendado: 20 G cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas, con una media de 2000 punciones; 22 G cuando el enfermo necesita sustancias ms fluidas, con una duracin de punciones por encima de la media. Seda 4-0. Bistur del nmero 15. Tijeras de material. Apsito semioclusivo transparente.
cin, para recoger el escaso sangrado producido por la cateterizacin. A continuacin, se fija con apsito transparente sobre el que se marca la fecha de insercin. Comprobar la permeabilidad del catter con 10 cm3 de solucin salina normal. Conectar infusin de solucin salina normal. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Se solicita radiografa de trax para comprobar la correcta ubicacin del catter. Verificar que no hay complicaciones relacionadas con la puncin y se autoriza la utilizacin del mismo. Postimplantacin Cuando se recibe al enfermo en la UE de destino, se realizan los siguientes CE: toma de la tensin arterial cada dos horas durante las ocho primeras horas; control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin, por si hubiera sangrado o hematoma. Si es as, colocar un apsito compresivo y fro local; mantener la cama en posicin de Fowler durante las primeras seis horas, siempre que el enfermo lo tolere; administrar frmacos analgsicos segn rdenes mdicas; apsito estril cada veinticuatro horas o cada cuando se precise (apsito sucio o mojado); si el CRVT no viene pinchado del BQ, se pincha a las cuarenta y ocho-setenta y dos horas, cuando la inflamacin disminuye; movilizar las luces del catter y heparinizacin de las mismas; cada luz se hepariniza con una jeringa especfica; a las cuarenta y ocho o setenta y dos horas, el enfermo puede ducharse si la zona de insercin lo permite. Evitar la insercin del CRVT en condiciones de emergencia. Es recomendable entregar un manual de CE al enfermo. Si ste tiene que pincharse en su domicilio, se le proporciona la formacin adecuada. El CRVT no puede dejarse durante mucho tiempo, ya que podra producirse la coagulacin del catter y su obstruccin. Si el CRVT ha de estar sin perfundir ms de cinco minutos, es necesario heparinizar: se administran 3 cm3 de heparina de baja concentracin (20 u/cm3) cada vez que se utiliza el CRVT. Si ste estuviera en reposo, heparinizar una vez al mes. Se realiza con la tcnica de presin positiva: se dejan unas dcimas de heparina en la jeringa de 10 cm3, a la vez que se clampa el gripper.
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El gripper se cambia una vez a la semana cuando el catter se utiliza continuamente o con medicacin diaria intermitente. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles (extraluminal) Cuidado de los anejos cuando el gripper est insertado. Cambio semanal del gripper o de la aguja. Cambio del apsito cuando est sucio, mojado o despejado. Cuando el catter est en reposo y la aguja no est insertada, el enfermo ha de tener especial cuidado en mantener la zona drmica limpia, manipulando lo menos posible dicha zona. Control de los puntos de sutura de la bolsa que contiene el portal. Los puntos se retiran cuando se tiene la completa seguridad de que la herida quirrgica est cicatrizada, lo que en gran parte depende del estado inmunolgico del enfermo. Si los puntos son reabsorbibles dejar que se autodesprendan, lo que suele ocurrir despus de unas tres semanas. Controles (intraluminal) Si el enfermo sale del BQ con el catter sin pinchar se pincha a las cuarenta y ocho horas, o ms tarde, cuando los signos de inflamacin han desaparecido. La puncin del sistema se realiza de forma estril. Palpar y memorizar la situacin del portal en el tejido subcutneo. Lavado quirrgico de manos. Desinfectar la zona con solucin antisptica. Administrar anestesia local segn necesidades del enfermo. Creacin de un campo estril, depositando: jeringa con 3 cm3 de solucin de heparina, jeringa vaca para aspirar, aguja gripper. Localizar el portal por palpacin, fijar con el dedo pulgar y el ndice de la mano izquierda. No presionar el portal sobre el plano muscular (produce dolor). Puncionar el portal de forma vertical y su base entre los dedos, que fijan el reservorio, y siempre a presin constante. Se nota una resistencia de la piel, el paso fcil del subcutneo y la resistencia gomosa de la membrana autosellante. Continuar la presin hasta sentir el roce de la punta de la aguja contra el suelo metlico del portal, cuando ya no puede progresar ms la aguja. No mover la aguja para asegurarse de su posicin, ya que podra rasgar la membrana autosellante. Comprobar si hay retroceso de sangre, extrayendo 3 cm3 y desechando as la heparina de sellado que contiene el portal y el catter. Lavado con 10 cm3 de suero salino. Heparinizacin. Conectar fluidos o realizar la extraccin de sangre que sea necesaria.
LOCALIZACIONES ANATMICAS DONDE UBICAR EL RESERVORIO SUBCUTNEO.
DIFERENTES SISTEMAS DE ACCESOS VENOSOS.
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Botn de silicona Suturas Bolsa Catter
Piel Portal
Colocar el apsito, preferentemente transparente, protegiendo con gasa la presin del gripper, colocndola entre la piel y el cuerpo de la aguja gripper. Es importante que las agujas sean del grosor y longitud apropiadas. Para este reservorio, las ms apropiadas son las de 20 y 22 G, siendo el nmero mayor el ms fino y el ms aconsejable cuando no se tengan que administrar fluidos muy densos. Controlar: el tiempo de duracin del CRVT; la periodicidad de la heparinizacin; la periodicidad de cambio del gripper. Complicaciones Las propias del cateterismo venoso perifrico (pg. 21), del cateterismo venoso central por va perifrica (pg. 36) y del cateterismo venoso central (pg. 30). Necrosis cutnea: cuando se emplean agujas gripper excesivamente cortas que presionan la piel sobre el portal; cuando el cambio de aguja se hace con menos frecuencia de lo habitual se produce una escara que termina necrosando los anejos de la misma; la sutura por encima del portal es una tcnica inadecuada, terminando casi siempre con la necesidad de retirar el CRVT; cuando la tcnica de implantacin no es adecuada, situando el reservorio en una bolsa insuficiente; cuando la membrana del portal se rasga accidentalmente y se infunde a travs de l sustancias vesicantes y trombosantes; Desconexin del catter: por error tcnico en el ensamblado de las piezas o tambin a la fatiga del CRVT que est ensamblado, por obstruccin; la retirada tarda del CRVT hace que se fibrose, pegndose a la anatoma vascular e impidiendo la retirada del mismo; Infeccin del tnel subcutneo: manifestada por presencia de dolor, eritema, induracin o secrecin purulenta. Oclusin: tcnica de presin negativa, situacin del gripper inadecuada, porque el orificio de la aguja est ocluido con la membrana; la punta del catter est situada contra la pared del vaso; una capa de fibrina puede ocluir parcialmente la punta; precipitacin de frmacos en la cmara del reservorio; cogulo sanguneo; necrosis cutnea; desconexin y migracin del catter. El CRVT admite larga permanencia y, aunque est asociado a tasa baja
Conexin Vena Costilla

IMPLANTACIN DE UN RESERVORIO SUBCUTNEO.
RESERVORIO SUBCUTNEO.
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de bacteriemia relacionada con el catter, tiende a comportarse como una prtesis y, por tanto, una vez el catter es colonizado por hongos o por Staphilococcus aureus, presenta infecciones polimicrobianas recurrentes y bacteriemia persistente, que pueden requerir su retirada. Registros Firma de la realizacin de los CE del CRVT (en cualquiera de sus fases) por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, los CE del CRVT, la indicacin, el da y la hora de la realizacin; la observacin de las incidencias; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
BIBLIOGRAFA Carrero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados Enfermeros. DAE; 2002. Falcn MA, Fernndez MT, Rodrigo C, Monzn A. Sistemas implantables: reservorios subcutneos. Catteres venosos centrales externos. Prctica de enfermera. Anal Cienc Salud 1998; 1:17-32. Garca ML, Garca P, Castro P, Fernndez C, Cano O, Cruz D, Valladares P, Prez RM. Cuidados de enfermera en pacientes con reservorio subcutneo. Enferm Cientf 2002; 244-245:63-66. Gimeno MJ, Alcaiz A, Atance I, Navarro T, Ojeda D, Sampedro A. Uso y manejo por enfermera de reservorios venosos para quimioterapia antineoplsica. Enferm Oncolog 1988; 7:14-17. Hendrickson ML. Cmo acceder a un reservorio implantado. Nursing 1993; 11:34-37. Inisterra J, Lpez-Menchero G, Pinilla P, Pardos JA. Complicaciones de los sistemas venosos de acceso subcutneo. Actuacin y labor de enfermera. Enferm Radiolgica 1999; 42:12-15. Larouere E. Cmo retirar la aguja de un reservorio implantado. Nursing 1999; 17:36-37. Larouere E. El arte de acceder a un reservorio implantado. Nursing 1999; 17:24-26. Postigo S, Duran N, Lavado JM, Rey P, Canal ML, Pedrera JD. Acceso venoso subcutneo implantable (I): Razones que justifican su uso. Rev ROL Enf 2002; 25(2):138-144. Postigo S, Duran N, Lavado JM, Rey P, Canal ML, Pedrera JD. Acceso venoso subcutneo implantable (II): Manejo. Rev ROL Enf 2002; 25: 60-64. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Catter reservorio vascular tunelizado. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 201-204. Semonin R. Acceso a puertos venosos implantados. En: Proehl JA, editor. Enfermera de urgencias: tcnicas y procedimientos. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.; 2005; p. 318-323. Suol L, Valls E. Cuidados y manipulacin del reservorio subcutneo. Enferm Clnica 1996; 6(6):268272. Velasco C, del Olmo I, Guzmn I. Experiencias sobre reservorios de acceso vascular en hematologa. Doc Enferm 1996; 1(2):4-7. Zorrilla I, Puchades A, Muoz A. Reservorio venoso subcutneo cmo lo usa enfermera? Rev ROL Enf 2003; 26:70-73.
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PROCEDIMIENTO EN LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN VA ENDOVENOSA
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Objetivos
FINALIDAD NORMALMENTE TERAPUTICA, PERO TAMBIN DIAGNSTICA:
Procedimiento en la administracin
de frmacos en va endovenosa
Definicin Administracin de un frmaco en el torrente venoso. Puede hacerse por puncin directa o a travs de un catter venoso. Este PE slo hace referencia a la administracin endovenosa en inyeccin directa.
Administracin de un frmaco directamente en el torrente circulatorio mediante la canalizacin de una va perifrica o central. Eliminacin del proceso de absorcin digestiva. Rapidez de la accin esperada del frmaco. mbito de aplicacin En la cabecera del enfermo o, en situaciones de urgencia, all donde se encuentre. Personas implicadas 1 o 2 DE. Recursos Batea. Algodn. Gasas. Alcohol de 70. Jeringa de calibre adecuado. Aguja endovenosa. Aguja para cargar la medicacin. Frmaco prescrito. Equipo de suero. Llave de tres vas. Equipo para rotular la jeringa. Guantes de un solo uso. Venda de Esmarch. Contenedor rgido para el material punzante.
Realizacin tcnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Preparar el frmaco endovenoso en la zona limpia del control de enfermera o en el servicio de farmacia hospitalaria. Verificar que el frmaco es el realmente prescrito. Comprobar que puede administrarse por va endovenosa. Si es as, averiguar si se ha de diluir y en qu tipo de solucin. Lavado higinico de manos. En una batea con gasas estriles, colocar la jeringa preparada e identificada, el Esmarch y algodn impregnado con alcohol de 70. Los lugares de eleccin para las inyecciones endovenosas son las extremidades superiores. Colocacin de la venda de Esmarch. Elegir el lugar de puncin ms adecuado. Colocarse los guantes. Desinfectar la piel con el material preparado para ello. Retirar el protector de la aguja. Con los dedos ndice y pulgar de una mano se coge la jeringa desde el pabelln de la aguja, insertndola en la piel en un ngulo de 45 en direccin a la vena. Comprobar el reflujo de la sangre en la jeringa mediante aspiracin. Liberar la venda de Esmarch e introducir el frmaco empujando suavemente el mbolo. Administrar el frmaco de forma lenta, en un tiempo comprendido entre dos y tres minutos, excepto por prescripcin facultativa (en ciertas enfermedades algunos frmacos requieren una administracin rpida). Retirar la aguja. Comprimir con un algodn seco hasta que la inevitable hemorragia postpuncin finalice. Dejar un algodn o protector en el lugar de puncin. Colocar al enfermo en su posicin previa. Desechar agujas y objetos punzantes con objeto de minimizar el riesgo de accidente laboral por puncin y siguiendo estrictamente el PE de gestin de residuos existente. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles
EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin.
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Comprobar que las agujas se han colocado en el recipiente adecuado. Utilizar, siempre que sea posible, agujas y jeringas con sistema de seguridad. Seguimiento del PE de gestin de residuos.
EN CUANTO AL ENFERMO: Comprobar: que el frmaco es el prescrito; la adecuacin de la dosis; la fecha de caducidad. En OS sin presencia facultativa: es recomendable leer el prospecto por parte del DE; es recomendable seguir de manera estricta las pautas de preparacin y conservacin especificadas. Valorar posibles interacciones con otros frmacos. Vigilar la potencial aparicin de alergias o reacciones medicamentosas adversas. Comprobar la permeabilidad de la va. Si durante la administracin del frmaco se observa algn signo de reaccin anafilctica u otros efectos adversos, interrumpir la administracin y avisar al mdico responsable del enfermo o al mdico de guardia. Vigilar durante y despus del procedimiento la aparicin de posibles complicaciones. Control de las potenciales complicaciones.
AGUJA CON SISTEMA DE SEGURIDAD.
JERINGAS CON SISTEMA DE SEGURIDAD.
PREPARACIN DE UNA INYECCIN ENDOVENOSA.
Complicaciones A CORTO PLAZO Y/O INMEDIATAS: Alergias y reacciones medicamentosas adversas. Extravasacin.
A MEDIO Y/O LARGO PLAZO: Necrosis tisular. Flebitis qumica. Obstruccin de la aguja. Embolia grasa. Infeccin. Sepsis. Alteraciones hemodinmicas relacionadas con los frmacos administrados: sobrecarga de volumen; vasoactividad, en relacin con posibles frmacos vasoactivos empleados; hipovolemia, en relacin con frmacos utilizados (diurticos, por ejemplo).
(FOTOGRAFA
CEDIDA POR CENTRO MDICO DELFOS.)
ADMINISTRACIN DE UNA INYECCIN ENDOVENOSA.
(FOTOGRAFA
CEDIDA POR HOSPITAL SAGRAT COR.)
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GUA DE USO DE AGUJAS CON SISTEMA DE SEGURIDAD.
Registros Firma de la administracin del frmaco por va endovenosa por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, el frmaco, la va endovenosa utilizada, la dosis, el da y la hora de la administracin; si se presentan alergias o reacciones medicamentosas adversas; si existen complicaciones; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
BIBLIOGRAFA Chast, F. Vas de administracin de los medicamentos. Enferm Cientf 1982; 3:10-14. DAngelo HH, Welsh N. Administracin de medicamentos y tratamientos intravenosos. Barcelona: Doyma; 1981. Gua para la administracin segura de medicamentos. Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba; 2001. Documento electrnico. Disponible en: http://www.medicinainformacion.com/enfermeria_libros.htm Lacasa C, Polo C, Andreu C, Roure C, Martnez J, Cot R. Deteccin de errores de medicacin en hospitales. Evaluacin de la calidad del proceso de prescripcin, dispensacin y administracin de medicamentos. Rev Calid Asist 1998; 13:92-100. Prez JA, Garca J. Equipos de infusin intravenosa por gravedad. Rev ROL Enf 1991; 159:75-78. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Va endovenosa. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 22-24. Ritting H. Administracin de medicacin en enfermera. Nursing Photobook (ed. esp.). Barcelona: Doyma; 1985.
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CATTERES ARTERIALES
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Avance de contenidos Repaso por los temas fundamentales de la cateterizacin arterial: indicaciones, preparacin del paciente, limpieza y desinfeccin, cuidados y mantenimiento, fijacin, registro, extraccin de muestras, retirada y cambio del catter.
ADORACIN CENTENO CUNQUERO, PILAR GARCA BACHILLER: DUE. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid.
Catteres arteriales
Concepto e indicaciones del catter arterial La canalizacin arterial consiste en introducir un catter en una va arterial para efectuar monitorizacin invasiva de la presin arterial y extraccin de muestras de sangre arterial para su control analtico. Se canalizar preferiblemente la arteria radial, por ser ms superficial, de ms fcil acceso, presentar menos complicaciones y, lo ms importante, poseer circulacin colateral a travs del arco palmar con la arteria cubital. Una vez canalizada la arteria se conectar el catter al equipo de monitorizacin previamente montado, debidamente cebado y conectado al monitor correspondiente y calibrado. Posteriormente se visualizar en la pantalla la lectura de las presiones arteriales, aparecer una curva de carcter pulstil con pico redondeado, que corresponde a la sstole, ms una incisura dcrota de su posicin descendente que corresponde al inicio de la distole [1]. La monitorizacin hemodinmica resulta de vital importancia en pacientes crticos y en tratamiento con drogas vasoactivas, que no se controlaran adecuadamente con la toma no invasiva de la presin arterial. Existe otro catter arterial muy importante para la monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico: el de Swan-Ganz. Consiste en un catter multilumen que se introduce por va venosa central, atraviesa cavidades derechas del corazn (aurcula y ventrculo) hasta alojar su extremo en la arteria pulmonar. A travs de l se miden las presiones de las cavidades que atraviesa: Aurcula derecha. Ventrculo derecho. Arteria pulmonar. Presin de capilar pulmonar. Este tipo de catter permite tambin medir datos hemodinmicos muy importantes como: gasto cardiaco, ndice cardiaco, temperatura central y saturacin venosa central de oxgeno [1]. Su mantenimiento es idntico al de las vas venosas centrales. La luz distal, que mide la presin de arteria pulmonar y capilar pulmonar, estar conectada a un sistema de monitorizacin presurizada igual que el de la arteria perifrica radial. Eleccin del catter Se debe valorar siempre la necesidad de insertar un catter y retirarlo lo antes posible cuando ya no sea necesario. Igualmente se debe retirar, dentro de las 24 horas siguientes, todo catter colocado en situacin de urgencia [2]. Debemos elegir el tamao y calibre adecuado segn la arteria a canalizar.
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CATTERES ARTERIALES
Eleccin del lugar de insercin Por orden de menor a mayor riesgo de infeccin, se elegirn las siguientes arterias [3]: radial, pedia, femoral (fig. 1). Preparacin del paciente Informar al paciente, con palabras comprensibles, sobre la tcnica que se le va a realizar y responder a todas sus dudas. Si se encuentra inconsciente o sedado se informar a la familia. Se colocar al paciente en una posicin cmoda y si la canalizacin debe efectuarse en la arteria radial, se realizar el test de Allen previamente [1]. Limpieza y desinfeccin del punto de insercin Si en la zona de insercin presenta vello, se cortar pero no se rasurar. Se debe lavar una zona amplia de la piel con agua y jabn, y desinfectar con el antisptico (segn normas del centro). La desinfeccin se lleva a cabo con gasa estril impregnada en antisptico, realizando crculos desde el interior hacia el exterior, dejando secarla bien [3] (fig. 2). Asepsia del profesional Lavado quirrgico de manos. Se utilizar gorro, mascarilla, bata y guantes estriles. La mascarilla es obligatoria para todo el personal que est ayudando en el box durante la canalizacin. Se preparar un campo estril amplio con paos estriles [2] (fig. 3).
FIGURA 3. EL CAMPO ESTRIL DEBE SER AMPLIO.
FIGURA 1. COMO LUGAR DE INSERCIN SE PREFIEREN LAS ARTERIAS RADIAL, PEDIA Y FEMORAL.
FIGURA 2. LA DESINFECCIN DEL PUNTO DE INSERCIN ES FUNDAMENTAL.
Cuidado y mantenimiento del catter Una vez implantado el catter arterial, se vigilar la aparicin de sangrado y hematomas y se inspeccionar en cada turno el punto de puncin. Fijacin del catter Debe quedar lo ms fijo posible para evitar desplazamientos y/o agrandamientos del orificio de insercin y, por tanto, la entrada de grmenes. Para ello se emplea seda de dos ceros. No colocar nunca adhesivos en forma de corbata para evitar movilizaciones del catter al realizar el cambio de apsito [3]. Punto de insercin Toda manipulacin del punto de insercin se efectuar previo lavado higinico de manos y con guantes estriles, o con paquete de curas estril. Revisar en cada turno la zona de insercin, a travs de cura intacta, para detectar la presencia de posibles complicaciones (signos inflamatorios, dolor, etc.). Si existe dolor o fiebre no filiada, levantar el apsito e inspeccionar la zona [3]. A las 24 horas tras la insercin del catter, curar el punto de insercin limpiando con suero fisiolgico los restos de sangre, aplicar el antisptico y dejar secar antes de colocar el apsito. Esta cura se realizar siem-
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CATTERES ARTERIALES
pre que se cambie el apsito [2]. Con apsitos transparentes la visualizacin del punto de puncin no precisa levantar el apsito y por lo tanto requiere un menor nmero de manipulaciones. Apsitos Cambiar el apsito siempre que est levantado, sucio o mojado. Tambin transcurridas 24 horas de la insercin de la va, cada 48 horas cuando es un apsito de gasa estril, y cada 7 das si se trata de un apsito transparente [2] (fig. 4).
FIGURA 7. LOS CAMBIOS DE APSITO ESTN PROTOCOLIZADOS.
Set y sistema de presurizacin, dispositivos intermedios y llaves de tres pasos Toda manipulacin de los equipos de infusin se practicar previo lavado higinico de manos, utilizando guantes estriles cuando se accede directamente a la luz del catter.
HOJA DE SEGUIMIENTO DEL CATTER ARTERIAL

ETIQUETA EDAD DIAGNSTICO DAS
CATTER ARTERIAL PUNTO DE INSERCIN
SERVICIO DE IMPLANTACIN PERSONAL IMPLANTACIN FECHA DE INSERCIN CURAS DEL PUNTO DE PUNCIN
Radial Femoral Pedia UCI Quirfano Enfermera/o Mdico Urgente Programada

GRFICO 1. DISEO A. CENTENO. HOSPITAL DE LA DEFENSA.
A las 24 h. A las 48 h. Semanal
COMPLICACIONES FECHA DE RETIRADA CULTIVO DE PUNTA DE CATTER CAMBIO DE SISTEMAS DE PRESURIZACIN
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CATTERES ARTERIALES
Se manipularn con asepsia las llaves de tres pasos y se mantendrn con los tapones correspondientes. Igualmente se desinfectarn con antisptico los dispositivos intermedios antes de acceder a ellos. El cambio del set de presurizacin se realizar antes de 96 horas [2]. Registro Abrir una hoja de registro del catter arterial con los siguientes parmetros: Tipo de catter. Punto de insercin. Fecha de implantacin. Cuidados del catter: curas. Cambio de sistemas. Complicaciones. Fecha de retirada y cultivos. Extraccin de muestras sanguneas La manipulacin de las llaves de tres pasos del set del sistema arterial se efectuar con guantes estriles y mxima asepsia durante toda la tcnica, lavando bien el catter y dejando las llaves de tres pasos libres de fibrina para evitar su contaminacin. Todas las salidas de las llaves de tres pasos deben ser cerradas con sus tapones correspondientes [3]. Retirada del catter Retirar el apsito, previo lavado higinico de manos y colocacin de guantes limpios. Desechar estos guantes y colocarse otros estriles o utilizar paquete de curas estril. Limpiar el punto de insercin con antisptico. Quitar la sutura (si la hubiera) y proceder a retirar el catter realizando presin en la zona de puncin al menos durante cinco minutos para evitar hematoma. Si el paciente est anticoagulado, el tiempo se ampliar a diez, quince minutos o los necesarios hasta que deje de sangrar. Posteriormente, colocaremos el apsito estril y vigilaremos la zona en las horas posteriores, por si vuelve a sangrar [3]. Si se llevara a cabo un cultivo del catter, cortar al menos cuatro centmetros de la punta del mismo, con bistur estril, y mandarlo al servicio de microbiologa en recipiente estril, debidamente etiquetado y con el volante cumplimentado. Cambio de catter Es una decisin clnica. No se deben efectuar cambios rutinarios en aquellos que funcionen bien y no presenten complicaciones locales y/o sistmicas. El cambio de catter se realizar de forma individualizada para cada paciente, segn su situacin clnica y el criterio del equipo mdico que le atiende [2].
BIBLIOGRAFA [1] Cantos Y. Manual de cuidados intensivos para enfermeras. Monitorizacin invasiva del sistema cardiovascular; 53-59. [2] C.D.C. Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. EE UU: BD y 3M; 2002:44-70-71. [3] Equipo de Enfermera de UCI del Hospital General de Albacete. Protocolo de infecciones relacionadas con catter central. http://www.chospad.es/enfermeria/protocolos/viascentrales.htm OTRA BIBLIOGRAFA Department of Anesthesiology and Reanimating. Dokuz Eylul University. Izmir, Turkey. http://www.anesthesia.analgesia.org Laboratorios Abbott. Clave: Barrera mecnica y fsica frente a la infeccin nosocomial. Ortuo Soriano I. Tcnicas de cateterismo; Madrid. Sociedad Espaola de Radiologa Vascular e Intervensionista. Cateterismos arteriales y venosos. Vas de abordaje. http://www.servei.org/wed/noticia
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CANALIZACIN PERCUTNEA VENOSA CENTRAL CON CATTER DE DOBLE LUZ
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TERESA MONTES BUENO, PILAR QUILEZ CERVERA, ARGENTINA IGLESIAS DZ Enfermeras. Cuidados infantiles neonatos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid
Canalizacin percutnea venosa central con
catter de doble luz
TCNICA DE SELDINGER EN RECIN NACIDOS

Avance de contenidos La tcnica Seldinger para accesos vasculares centrales se conoce desde hace mucho tiempo por los profesionales dedicados al cuidado del recin nacido crticamente enfermo. Los nuevos avances tecnolgicos catteres de doble luz y con un calibre relativamente pequeo, nos han permitido dar una mejor atencin en el cuidado y tratamiento de nios especialmente graves, al permitirnos tener con una sola puncin y un acceso perifrico dos vas de infusin, una de las cuales nos puede servir para extracciones de sangre, eliminando as las punciones venosas repetidas y la diseccin venosa central para dicho fin, disminuyendo infecciones nosocomiales y favoreciendo la mnima manipulacin.
Introduccin La necesidad de una va central en el recin nacido (RN) grave es uno de los problemas ms urgentes que se pueden presentar en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En los primeros das de vida la canalizacin umbilical puede fracasar, y el empleo de catteres centrales por puncin perifrica (epicutneocava), a veces no es suficiente para resolver las necesidades de algunas situaciones, de infundir lquidos hiperosmolares, transfundir sangre, hemoderivados, drogas, y poder realizar extracciones de sangre para analtica. La experiencia en neonatologa sobre accesos vasculares centrales por el mtodo Seldinger es muy limitada debido a la no disponibilidad, hasta hace poco tiempo, de los catteres adecuados para realizar esta tcnica. La sensacin es la de ser una tcnica de difcil acceso, especialmente agresiva y con muchas complicaciones para el neonato, y como consecuencia de esto falta experiencia en la tcnica, especialmente en nios muy pequeos (menos de 1.000 g de peso). Ventajas En aquellos casos en los que no se aconseja o no se puede tener otro acceso venoso central (vena umbilical), o se considera de mayor riesgo que sta, permite tener una va central segura de relativamente fcil acceso y que nos sirve para infundir dos soluciones independientes (goteos hiperosmolares y/o nutricin parenteral, drogas en perfusin continua, hemoderivados). Hacer extracciones de analtica de sangre frecuentes, mejorando la calidad de vida de estos nios, disminuyendo el riesgo de infeccin nosocomial en los nios de muy bajo peso. Permite una velocidad de infusin de hasta 100 cc/h en cada una de las luces. Desventajas Es necesario tener una va perifrica de calibre grueso, adecuada al catter de 3 FR que utilizamos. Accesos vasculares utilizados por enfermeras Los ms frecuentes son las venas de extremidades superiores, venas de la flexura del brazo (baslica y ceflica) y vena axilar. La vena baslica parece tener un recorrido ms adecuado y presenta menos dificultad en la colocacin. Excepcionalmente, pueden tambin utilizarse venas distales del brazo, venas temporales y venas de extremidades inferiores. Las venas femorales, yugulares interna y externa y subclavia son utilizadas por el personal mdico.
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Indicaciones Recin nacido (RN) con cardiopata congnita grave y necesidad de goteo o alimentacin parenteral, prostaglandinas y frmacos cardiovasculares (dopamina, dobutamina). RN de varios das de vida y situacin hemodinmica y respiratoria grave (sepsis) y que necesitan soporte inotrpico importante. RNMBP (menor de 1.000 g) que necesitan dos vas centrales. Fracaso en la canalizacin de la vena umbilical. RN con defecto de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele, estrofia vesical) que no posibilitan el uso de los vasos umbilicales. Preparacin del recin nacido Tcnica asptica en su insercin y mantenimiento. Recin nacido en incubadora o en calor radiante. Colocacin en decbito supino, Dejar expuesta la vena a puncionar. Inmovilizar al nio con suavidad. Solicitar la ayuda de otra persona. Medir la distancia aproximada a introducir. Es necesario sedacin (fentanylo, midazolan, dolantina), analgesia local: lidocaina + prilocaina (Emla); se le puede administrar solucin oral de sacarosa al 24%. No es necesaria anestesia general. Monitorizacin de frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR), Tensin arterial (TA) y pulsioximetra. Vigilar temperatura (T C) del nio. Fuente de luz. Desinfeccin de la zona y del rea circundante con clorhexidina acuosa al 0,5-1% dejndola actuar, al menos, un minuto. Concentraciones superiores tienen riesgo de dermatitis de contacto (Cat. IA). No utilizar povidona yodada (Cat. I A) ni soluciones alcohlicas (Cat. IA). Equipo y material Mascarilla, gorro y bata estril si se hace bajo calor radiante (Cat. IA) (no es necesario si se realiza con el nio en la incubadora). Tcnica estril, lavado quirrgico de manos ms solucin alcohlica (Cat. IA). Colocar un campo estril cercano al nio y dejar expuesta la zona a pinchar, dejando la cabeza del nio visible. Colocar el material en este campo estril. Kit de catter Vygon. Catter de doble luz de 3 Fr, 20 cm de longitud y de 22 G en cada luz. radio-opaco, de poliuretano con un orificio distal y un orificio lateral. Abbocath de 21 G. Gua metlica enfundada de 0,3 mm y de 50 cm. Dilatador de 3 Fr. Hoja de bistur. Jeringas de 5 cc.
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Suero salino normal (SSN) heparinizado a 1 U/cc. 2 jeringas de 5 ml. Pinza fina de diseccin sin dientes. Tcnica de Seldinger Montar el campo estril cercano al lugar de puncin. Purgar las dos luces del catter. Una vez localizada la va a pinchar, puncionarla con el catter corto de insercin perifrica conectado a una jeringa con SSN heparinizado. Canalizar la vena con dicho catter corto. Retirar la jeringa y sin sacar la gua metlica de su funda introducirla a travs del Abbocath por su parte blanda, deslizando dicha gua a travs de la zona arqueada e introducindola en el catter corto. Slo es necesario pasar la gua el doble del trayecto del catter corto, no es aconsejable pasar ms. Retirar el catter corto, ejerciendo presin en la puerta de entrada para sujetar la gua metlica y que sta no se desplace mucho. En algunos nios puede ser aconsejable ampliar la puerta de entrada con la hoja de bistur 1 mm. En RN prematuros no es necesario. Enhebrar el dilatador por su extremo azul proximal y desplazarlo a travs de la gua metlica hasta la puerta de entrada. En este punto introducirlo en la piel a la vez que se ejerce presin, rotndolo sobre s mismo. Introducir el dilatador parcialmente en la vena. Retirar el dilatador Enhebrar el catter venoso por su extremo distal con la gua metlica cuidando no doblar la gua, y deslizarlo a travs de sta hasta que la gua aparezca por una de las luces, la distal (etiquetada en su trayecto). Una vez situado el catter en el puerta de entrada, con una pinza de diseccin sin dientes, cogiendo muy poco catter, introducirlo muy lentamente ejerciendo una presin moderada sobre la piel. Comprobar que las dos luces del catter refluyen. Sujecin del catter Sujetar el catter con un esparadrapo doblado sobre s mismo y que lo abrace sujetando a la piel el esparadrapo abrazadera con otro esparadrapo. Este ltimo no es necesario que sea estril al estar situado en el exterior del nio, aunque s limpio (protocolo interno). El dispositivo de sujecin del catter, por su tamao y forma, puede originar lesiones en la piel del nio (escaras) y adems necesita sujetarse con un punto a piel o con otro esparadrapo, lo que es ms agresivo para grandes pretrminos. El dispositivo con alas de unin de las dos luces exteriores debe estar sujeto a la piel de forma que impida la rotacin del catter y pueda originar la obstruccin del mismo. Cubrir el punto de insercin con apsito estril (Cat. IA)
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Localizacin de la punta Localizar la punta del catter con Rx. En caso de dejarla situada en una va de grueso calibre, pero no central, observar complicaciones en la zona donde est situada el extremo del catter. Permanencia de la va canalizada La mnima necesaria. Debido al material, cloruro de polivinilo, no es aconsejable la permanencia de ms de 15-20 das. Mantenimiento de la va Heparinizar las soluciones a infundir a 1 U/ml (Cat. IB) En caso de utilizar la va para perfundir soluciones con riesgo de precipitacin, hacer un lavado anterior y posterior con SF heparinizado, asegurando as el buen funcionamiento. Las llaves de tres pasos que no son utilizadas se retiran si sobran. Si van a utilizarse con frecuencia tendrn taponadas todas las salidas no utilizadas (IB). Perfusiones en catteres de doble luz Cada una de las luces est identificada con nombre a lo largo de su recorrido. Luz distal: orificio redondo terminal. Luz proximal: orificio lateral a 1 cm del orificio distal. La utilizacin de las luces es similar a la de los catteres venosos umbilicales de doble luz. Debido a la dificultad de tener vas centrales adecuadas en nmero y calibre, no podemos reservar una de las luces slo para extraer sangre (IB). En cualquier va central tenemos siempre situadas una o ms llaves de tres pasos segn las necesidades del enfermo. Complicaciones Observar la aparicin de flebitis, debido al grueso calibre del catter utilizado con un recorrido perifrico. En algunos casos puede aparecer edema en la extremidad, por la dificultad de retorno venoso y el ajuste del catter a la vena. Infeccin: Vigilar signos de infeccin a nivel de la punta de entrada, seguimiento de control bacteriolgico de la punta de catter, control de infecciones nosocomiales. Evitar desconexiones frecuentes, usar llaves de triple paso y/o tapones bionectores para extraccin de sangre y/o administracin de medicamentos. La desconexin del catter o de las llaves de triple paso, normalmente no supone una hemorragia importante, pero s un riesgo de obstruccin del catter.
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Retirada Parar la infusin. Despegar el esparadrapo que sujeta el catter a la piel del nio. Retirar lentamente el catter. Cultivar la punta del catter. Hacer hemostasia por compresin 1-2 minutos en la puerta de entrada. Limpieza con clorhexidina 0,5-1% y dejar al descubierto para vigilar sangrado.
BIBLIOGRAFA Goi Orayen y cols. Accesos venosos centrales por tcnica de Seldinger en neonataloga. Cir Pediatr 1999; 12:165-167. Protocolos de actuacin del servicio de neonatologa. Hospital Universitario La Paz. Revisin 20032004. Ruza y cols. Manual de cuidados intensivos peditricos. Ediciones Norma-Capitel; 2003. p. 321-326. Vzquez S, Alvarado F. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed. Publimed. Cap. 82, p. 490-493. Lecturas recomendadas Deacon J, ONeill P. Cuidados intensivos de enfermera en neonatos. 2 ed. Interamericana McGrawHill; 1999; p. 815-819. Mary Ann Fletcher, Mhairi G MacDonald. Atlas of procedures in neonatology. 2. ed. J.B. Lippincott Company. 179-187; 155-173. Behrman Nelson. Tratado de Pediatra. 15 ed. McGraw-Hill Interamericana. Traduccin en espaol de la 15 ed. Madrid; 1997. Pardo de la Vega R y cols. Utilizacin de catteres multilumen de acceso perifrico como alternativa a las vas centrales. An Esp Pediatr 2002; 57(1):18-21.
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CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES EN EL NEONATO
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Avance de contenidos Desde la aparicin de las unidades de cuidados intensivos neonatales, el uso de esta tcnica de canalizacin de arterias y vena umbilical, ha contribuido a la mejora en la atencin, cuidado y tratamiento de estos pacientes crticamente enfermos y extremadamente inmaduros, posibilitando el soporte inotrpico, monitorizacin continua de presiones invasivas, gases arteriales, extracciones de analticas, exanguinotransfusin e infusiones de goteos y nutricin parenteral. Aunque es una tcnica de uso frecuente, existen algunas complicaciones y riesgos de infeccin que hay que tener presentes. Tanto la implantacin de los catteres como el mantenimiento de los mismos necesita de personal cualificado y suficientemente entrenado.
TERESA MONTES BUENO, ARGENTINA IGLESIAS DZ Enfermeras. Cuidados infantiles neonatos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid
umbilicales en el neonato
Cateterismo de vasos
Introduccin Tras el nacimiento, el cordn umbilical se secciona y se ocluye con una pinza; sin embargo, durante un tiempo relativamente corto, los vasos (arterias y vena) contenidos en esta porcin del cordn umbilical continan conectados al sistema circulatorio del beb, por lo que se pueden utilizar para introducir un catter a travs de ellos en pacientes graves. Con el pinzamiento del cordn umbilical, se produce vasoconstriccin de las arterias umbilicales en las primeras horas de vida y cierre de la vena umbilical en los primeros das de vida. Al faltar la sangre que retorna por la vena umbilical se cierra el conducto venoso de Arancio y se transforma en ligamento venoso en la regin heptica, y en ligamento redondo en la zona ms prxima a la regin umbilical. Las arterias umbilicales se ocluyen en la regin umbilical. En el recin nacido (RN) gravemente enfermo la canalizacin de los vasos umbilicales es una tcnica de uso muy frecuente por su rpido y fcil acceso y utilidad para administrar lquidos, medicamentos, hemoderivados, monitorizacin de presiones y extraccin de sangre para analtica. Contraindicaciones de la canalizacin umbilical No debe canalizarse en caso de: Onfalitis o lesiones infecciosas en la regin umbilical. Malformacin congnita de la pared abdominal (onfalocele-gastrosqusis). Peritonitis. Valorar pros y contras en el caso de hipoperfusin intestinal. Preparacin del recin nacido Recin nacido en incubadora o en calor radiante. Colocacin en decbito supino, sujetndole con suavidad las extremidades inferiores y, aconsejable, tambin las superiores. No necesita sedacin ni analgesia. Monitorizacin de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensin arterial (TA) y pulsioximetra. Vigilar temperatura (T C) del nio. Ambiente de termoneutralidad. Fuente de luz adecuada. Desinfeccin del cordn umbilical y del rea circundante con clorhexidina acuosa a baja concentracin al 0,5-1% dejndola actuar al menos durante un minuto. No a concentraciones superiores. No utilizar povidona yodada ni soluciones alcohlicas. Equipo y material Mascarilla, gorro y bata estril si se hace bajo calor radiante (Cat. IA) (no necesario si se realiza con el nio en la incubadora).
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Tcnica estril, lavado quirrgico de manos. Colocar campo estril con la base del ombligo expuesta y dejando la cabeza del nio visible. Colocar el material en este campo estril (Cat. IA). Bistur, pinza curva de iris, 2 pinzas hemostticas mosquitos (una curvo y otra recta), tijeras, porta, pinzas de diseccin con dientes y sin ellos. Cordonete y seda de aguja curva de 4/0. Llaves de triple paso, jeringas de 5 ml con suero salino normal (SSN) ClNa al 0,9% heparinizado con 1 U/cc para purgar el catter. Gasas estriles. Catter adecuado. Identificacin de los vasos del cordn Arteria: dos vasos finos contrados de pared gruesa. Vena: una sola vena grande de pared fina a menudo abierta. Cuidados de conexiones y sistemas siguiendo las recomendaciones del CDC Minimizar y agrupar manipulaciones. Cuidadosa manipulacin de conexiones (Cat. IA). Aumenta el riesgo y la incidencia de infecciones cuanto mayor sea el tiempo de permanencia del catter en el RN y con el grado de manipulacin de las conexiones. Lavado de manos y uso de guantes estriles siempre que se manipule la va; o rociado de manos con solucin alcohlica antes de cualquier manipulacin (Cat. IA) La solucin debe estar a pie del paciente. Aplicar clorhexidina alcohlica al 0,5% esperando un minuto o evaporacin en la superficie externa antes de manipulacin en la conexin (Cat. I A). No utilizar filtros como medida de prevencin de la infeccin (Cat. IA).
CANALIZACIN DE LA ARTERIA UMBILICAL Canalizar en las primeras 24 horas de vida. Posteriormente, los vasos suelen estar ocluidos, aumentando el porcentaje de fracasos y el riesgo de complicaciones infecciosas y vasculares en el recin nacido. Indicaciones Control de PaO2 y PaCO2 y pH. Monitorizacin continua de TA en el paciente hemodinmicamente inestable. Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) grave. Shock (hipovolmico, cardiognico, sptico). RN con peso inferior a los 1.250 g con SDR. RN con peso inferior a los 1.000 g. Cianosis sin SDR (valorar con Cardiologa). Administracin de fluidos y medicamentos si no hay otro acceso venoso.
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Localizacin de la punta Preferible entre D6-D10 (posicin alta) supradiafragmtica. Menor frecuencia de trombosis artica y de efectos vasculares adversos. Aceptable entre L3-L5 (posicin baja), entre la mesentrica inferior y la bifurcacin de la iliaca Evitar ramas renales, mesentricas y tronco celaco (L3-D11). Clculo de la distancia a introducir Tablas segn peso. 1/3 de la talla para localizacin D6-D10. Tipo de catter Orificio nico terminal. Catter de silstico o de cloruro de polivinilo, radiopaco. Calibre del catter Dependiendo del peso del nio: Dimetro de 4 FR, para RN con peso inferior a los 1.000 g. Dimetro de 3,5 FR para RN con peso inferior a los 1.000 g. Tcnica El procedimiento se realizar entre dos personas: Conectar el catter a llave de tres pasos y jeringa de 5 cc y purgar con SSN heparinizado. Sujetar el cordn con una pinza y dar un corte limpio horizontal, a 0,5 cm de la base cutnea del cordn. En caso de hemorragia a travs de los vasos, por lo general por la vena umbilical, en la superficie tras el corte, anudar de forma suave un cordonete en la base del ombligo. Localizar vasos (2 arterias y 1 vena). Sujetar el cordn con dos mosquitos. Dilatar la arteria ms accesible con pinza de iris. Introducir el catter con presin suave y constante, aplicando al mismo tiempo una traccin suave en el mun del cordn en direccin a la cabeza del nio. Pueden existir resistencias a 4-5 mm (anillo umbilical) y a 4-5 cm (bifurcacin iliaca); si ocurre esto, intentar cambiar la orientacin del cordn. Nunca introducir a la fuerza el catter, para evitar la rotura del vaso. Una vez introducido el catter a la distancia calculada, aspirar con jeringa, y comprobar latido en la columna de sangre que refluye por el catter. Lavar la va con SSN heparinizado. Fijacin 1) Poner banderita de esparadrapo prxima a la base del cordn umbilical, bien pegada al catter y sujetar con puntos de seda de 3-4 ceros al cordn y la banderita.
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2) Sujetar el catter con un esparadrapo con forma de puente a la piel. Al estar estos sistemas en el exterior del paciente no es necesario que dichas sujeciones sean estriles. No cubrir el cordn umbilical con ningn apsito. Si sangra la vena, colocar cordonete suave en la base del cordn, o cierre en bolsa de tabaco. Una vez canalizada la va debe de dejarse a la vista para visualizar sangrado o la salida accidental del catter. Comprobar con RX trax-abdomen la situacin del catter. Precauciones Una vez comprobada su localizacin por RX, si la situacin no es correcta y es necesario movilizarlo, se puede retirar; pero si hay que introducirlo es necesario cambiar el catter por uno nuevo estril para evitar riesgo de complicaciones. Otra forma de localizacin es por ecocardiografia abdominal. Las extracciones de sangre, la administracin de frmacos, o soluciones de lavado, deben realizarse lentamente para evitar oscilaciones de la tensin arterial y del flujo sanguneo cerebral. En caso necesario se puede infundir goteo base y alimentacin parenteral (no lpidos), drogas sedantes-relajantes. En caso excepcional, dobutamina. NUNCA se utilizar para perfundir drogas vasoconstrictoras (dopamina, adrenalina). Con la manipulacin del catter no introducir aire por riesgo de embolias y necrosis distal. No tapar extremidades inferiores ni poner patucos al nio para poder observar fenmenos vasomotores o de embolismo. Permanencia de la va canalizada El tiempo mnimo necesario, mximo 5-7 das (Cat. II). Limpieza de la base del ombligo en cada turno con clorhexidina acuosa al 0,5-1 %. La duracin prolongada de la canalizacin de la arteria umbilical se ha asociado a un mayor riesgo de trombosis artica y de infeccin. Los hijos de madre diabtica tienen alto riesgo de trombosis de aorta, por lo que en ellos se intentar evitar la canalizacin de la arteria umbilical. Mantenimiento de la va Infusin de soluciones (SG 5%, SSN) de mantenimiento heparinizadas a 2 U/ml a ritmo mnimo de 0,5 ml/h, aconsejable a 1 ml/h. Heparinizar las soluciones a infundir a 1 U/ml (Cat. IB). Retirada del catter Interrumpir o detener la infusin. Soltar los puntos que fijan el catter al cordn.
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Retirar lentamente el catter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posicin 2-3 minutos para que se espasmodice la arteria; continuar retirando despus lentamente hasta extraerlo; en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria. Enviar la punta del catter para cultivo. Aunque no son normas de CDC s son recomendaciones de la comisin de infecciones dadas para determinadas unidades especiales para la prevencin y el control de la infeccin en el hospital. Control ecogrfico abdominal tras la retirada del catter para visualizar trombos en los das inmediatos. Complicaciones Infeccin. La colonizacin bacteriana es frecuente, pero en un porcentaje variable (hasta el 57%) producida por el Staphylococcus epidermidis. La bacteriemia o sepsis relacionada con el catter (SRC) es inusual. El sangrado masivo suele ser secundario a desconexin del catter, de las llaves de triple paso o de la salida accidental del catter. Trombosis. Ms frecuente cuanto ms prolongada sea la canalizacin. Vigilar la hipertensin arterial (HTA), funcin renal, pulsos femorales o presencia de trombos al lavar la va. No parece estar influida ni por el tipo de material empleado ni por el uso de heparina. Isquemia intestinal y/o renal. Existe mayor riesgo cuando la punta del catter est situada en el origen de la arteria mesentrica o renal. Puede solucionarse al recolocar el catter. Para disminuir el riesgo de estas complicaciones se prefiere la posicin supradiafragmtica del catter (D6-D10). Espasmo arterial. Si se sospecha por el blanqueamiento de la pierna, calentar por inmersin en agua templada o aplicacin de gasas hmedas, la extremidad contralateral durante 10 minutos para provocar un reflejo de vasodilatacin. Si estas medidas no son eficaces hay que retirar el catter. Si pese a la retirada persisten signos de isquemia, valorar vasodilatadores, heparinizacin o fibrinolticos. No forzar nunca la entrada de lquidos ante la sospecha de una posible obstruccin para evitar que puedan desprenderse y propagarse trombos. Ante una obstruccin retirar el catter arterial Otras complicaciones menos frecuentes son la perforacin de los vasos umbilicales y de aneurismas, perforacin peritoneal y la hipoglucemia refractaria por la localizacin de la punta del catter en la arteria celiaca (localizacin anmala).
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CANALIZACIN DE LA VENA UMBILICAL La canalizacin de la vena umbilical se puede realizar en las primeras dos semanas de vida. Indicaciones Administracin urgente de frmacos en la reanimacin de paritorio. Control de la presin venosa central (PVC). Perfusin de drogas en RN con shock grave. Exanguinotransfusin total o parcial (sangra). Mnima manipulacin en el gran prematuro (23-26 semanas y/o PRN inferior a 750 g). Administracin de soluciones hipertnicas o acceso perifrico inadecuado. Localizacin de la punta Para control de PVC: vena cava inferior supradiafragmtica (D7-D8). Para exanguinotransfusin: en seno portal, all donde refluya bien el catter (a 5 cm de la base del cordn). Tipo de catter Para PVC o drogas: orificio terminal 5 FR. Valorar catter de doble luz, 4 FR o 5 FR, en grandes prematuros y en RN potencialmente graves. Son de poliuretano, no aumentando en este caso el riesgo de infeccin ni de otras complicaciones. Para exanguinotransfusin: orificios terminal y lateral (estos catteres se suministran en los envases de exanguinotransfusin) segn peso del nio: si es inferior a los 2 kg catter de 5 FR; si es superior a los 2 kg, catter de 8 FR.
TABLA 2.
Longitud catter interno
Peso nacimiento LONGITUD DE INSERCIN ESTIMADA PARA LA INTRODUCCIN DE LA ARTERIA Y VENA UMBILICAL SEGN EL PESO DEL NIO (SHUKLA H, FERRARA A. AM J DIS CHILE 1986; 140-787).
Edad (peso) Neonato (3-5 kg) Lactante (<12 meses) (5-15 kg) 1-8 aos (10-30 kg) >8 aos (25-70 kg)
Frech 3 3-4 4-5 5-7
Longitud (cm) 5-12 5-12 8-25 8-30
Gua (mm) 0,46 0,46-0,53 0,53-0,89 0,89
Aguja (gauge) 21 21,20,18 20-18 18
TABLA 1. TAMAO Y LONGITUD DE LOS CATTERES CENTRALES.
Distancia a introducir Distancia hombro-ombligo x 0,6 (tablas 1 y 2). Tcnica Preparacin del ombligo igual que para la canalizacin de la arteria umbilical. Identificar los 3 vasos umbilicales. La vena tiene boca ms grande y paredes ms finas. Conectar el catter a llave de tres pasos y jeringa de 5 cc y purgar con SSN heparinizado (1 U/ ml). En caso de catter de dos luces, purgar las dos luces. Sujetar el cordn con una pinza y dar un corte limpio horizontal, a 0,5 cm de la base cutnea del cordn. En caso de hemorragia con el corte, anudar de forma suave un cordonete en la base del ombligo.
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Sujetar el cordn con dos mosquitos. Introducir lentamente y al llegar a la distancia correcta comprobar que el catter no es rechazado y que refluye bien. Si no es rechazado pero no refluye, movilizar unos milmetros y reintentar. Si es rechazado a los 5-10 cm, el catter se ha introducido en la porta (est en el hgado), retirar el catter hasta el seno portal (3-4 cm del cordn) y volver a intentarlo cambiando de orientacin. Una vez introducido el catter a la distancia calculada, aspirar con jeringa, lavar la va con SSN heparinizado, y comprobar su localizacin con RX. Fijacin Igual que con la canalizacin de la arteria umbilical. Comprobar con RX trax-abdomen la situacin del catter. Mantenimiento Perfusin de soluciones heparinizadas (heparina 1 U/ml). Infusiones en catteres de doble luz Cada una de las luces est identificada con nombre a lo largo de su recorrido. Luz distal: orificio redondo terminal: goteo base heparinizado, calcio, hemoderivados y medicacin. PVC y extracciones de analticas. Luz proximal: orificio lateral a 1 cm del orificio distal: drogas en infusin continua si son necesarias. No administrar simultneamente por esta va medicacin en bolus. Duracin Mnima necesaria, habitualmente hasta un mximo de 2-3 das. En grandes prematuros se mantendr hasta 7-14 das para facilitar la mnima manipulacin. Si se utiliza la va para exanguinotransfusin, se retira el catter una vez terminada; si se prevee nueva exanguinotransfusin en las prximas horas se puede mantener la va con perfusin de SG 5% heparinizado (1 U/ml) a ritmo de 0,5 ml/h. En esta situacin no infundir nunca goteo, alimentacin parenteral ni drogas. Complicaciones Infeccin. La colonizacin bacteriana es frecuente (hasta el 57%) pero la bacteriemia es inusual. El sangrado en sabana suele ser secundario a desconexin del catter, de las llaves de triple paso o de la salida accidental del catter. Tromboembolismo. Posibilidad de tromboembolismo pulmonar producido por entrada de aire o movilizacin de trombos. A largo plazo se han descrito casos de hipertensin portal.
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Si el catter est muy introducido en la aurcula, existe el riesgo de perforacin secundaria de sta con derrame pericrdico y taponamiento cardiaco. Retirada Parar la perfusin. Soltar los puntos que fijan el catter al cordn. Retirar lentamente el catter. Hemostasia por compresin 1-2 minutos. En algunos casos es necesario dar un punto a la va. Limpieza con clorhexidina al 0,5-1% y dejar al descubierto para vigilar sangrado.
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PROCEDIMIENTOS EN CUIDADOS GENERALES DE LA VA VENOSA
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Objetivos
Procedimientos en
cuidados generales de la va venosa

REALIZACIN TCNICA DEL PROCEDIMIENTO Va perifrica Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Disponer todo el material necesario. Lavado higinico de manos. Colocarse los guantes de un solo uso. Retirar el apsito. Observar el punto de puncin. Si existen sntomas de flebitis, retirar el catter. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Colocarse los guantes de un solo uso. Limpiar con suero fisiolgico el punto de puncin. Desinfectar con solucin antisptica. Colocar el apsito de gasa estril o transparente semipermeable. Quitarse los guantes. Lavado higinico de manos. Mantener las vas perifricas un mximo de noventa y seis horas. No realizar de forma rutinaria profilaxis con antimicrobianos tpicos o antispticos, ni aplicar pomadas o cremas en la zona de insercin. No aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsito. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Va central Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el PE a realizar. Disponer todo el material necesario. Colocarse la mascarilla quirrgica. Lavado higinico de manos para proceder a la retirada del apsito. Observar el punto de puncin. Quitarse los guantes. Lavado antisptico de manos. Colocarse los guantes. Colocacin de tallas estriles. Limpiar el punto de insercin con gasas estriles impregnadas de suero fisiolgico. Desinfectar la zona de insercin con desinfectante, dejndolo actuar durante dos minutos. Cubrir la zona con apsito de gasa estril o transparente semipermeable. Quitarse los guantes.
Definicin Cuidados de enfermera encaminados a mantener de forma correcta los catteres venosos.
FINALIDAD PROFILCTICA: Prevenir infecciones nosocomiales. Evitar posibles complicaciones. Evitar la retirada accidental del catter. FINALIDAD TERAPUTICA:
Mantenimiento de la va venosa permeable. mbito de aplicacin en el hospital Box de urgencias. Sala hospitalaria. Box de la UCI. BQ. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. Recursos Recursos comunes para vas centrales y vas perifricas: gasas estriles; apsitos de gasa o transparentes; suero fisiolgico; solucin desinfectante: clorhexidina al 2%, tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada, alcohol de 70. Para vas centrales: guantes estriles; tallas estriles; mascarilla quirrgica; bata estril.
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Lavado higinico de manos. Es recomendable la heparinizacin de los catteres o de las luces que no van a ser utilizadas de forma inmediata, tras un lavado inicial con suero salino al 0,9%. Asegurar la fijacin correcta del catter para evitar salidas accidentales. Evitar el reflujo de sangre hacia el interior del catter. Hacer las mnimas manipulaciones posibles. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles de los catteres perifricos EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Seguir las medidas generales de asepsia. Utilizar guantes no implica la no realizacin del lavado higinico de manos. La utilizacin de guantes limpios es aceptable siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de los antispticos cutneos. Control de la no aplicacin de solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsito. Mnimas manipulaciones posibles. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin.
EN CUANTO AL ENFERMO: Vigilar las zonas anatmicas de insercin de los catteres, visualmente o al tacto a travs del apsito, de forma regular y dependiendo de la situacin clnica del enfermo. Control del tiempo mximo de noventa y seis horas. Si aparece alguna zona que pudiera sugerir una infeccin local o se sospecha bacteriemia, retirar siempre el apsito para permitir ver la zona. Controlar: la fijacin correcta del catter; la ausencia de reflujo de sangre hacia el interior del catter; las complicaciones.
Controles de los catteres centrales EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Seguir las medidas generales de asepsia. La utilizacin de guantes no implica la no realizacin del lavado higinico de manos. La utilizacin de guantes limpios es aceptable siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de los antispticos cutneos. Controlar la no aplicacin de solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o el cambio de apsito. Mnimas manipulaciones posibles. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin.
EN CUANTO AL ENFERMO: Sustituir el apsito si est mojado, suelto o sucio. Cambiar los apsitos utilizados en las zonas de insercin de catteres venosos centrales de corta duracin cada dos das, en caso de apsito de gasa estril y, al menos cada siete das, en caso de apsitos semipermeables transparentes. En enfermos peditricos valorar el riesgo de que la movilizacin
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del catter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apsito. En los catteres venosos centrales tunelizados o implantados, cambiar el apsito una vez a la semana hasta que el lugar de insercin haya cicatrizado. No existen recomendaciones especficas en cuanto a la necesidad de cambiar el apsito en las zonas de salida ya cicatrizadas de los catteres venosos centrales de larga duracin con anillo y de los tunelizados. Controlar: la heparinizacin de los catteres o de las luces que no se utilizan de forma inmediata; la fijacin correcta del catter; la ausencia de reflujo de la sangre hacia el interior del catter; las complicaciones. Complicaciones No existen complicaciones relacionadas directamente con este PE; las indirectamente relacionadas se reflejan en las pginas 21, 30 y 36 Registros Firma de la realizacin de los CE de la va venosa por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, los CE de la va venosa, la indicacin, el da y la hora de la realizacin; la observacin de las incidencias; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
BIBLIOGRAFA Cazalla AM, Snchez C, Calero A, Luque R. Catteres intravenosos. Uso y complicaciones en una unidad de enfermedades infecciosas. Rev ROL Enf 2003; 26:383-386. Centres for Disease Control and Prevention. APIC guidelines for infection practice. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-269. Collecci per la prevenci als centres sanitaris. Generalitat de Catalunya, Departa-ment de Sanitat i Seguretat Social. En: Moner L, Liares J, Rello J, Pi-Sunyer T, Sitges A, Hidalgo F, Segura M, Comit de expertos en infecciones nosocomiales del Departament de Sanitat i Seguretat Social. Prevenci de la infecci relacionada amb cateterisme intravascular. 1 ed. Barcelona: 1995. p.13-42. Conclusiones de la conferencia de consenso sobre infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos SEIMC-SEMICYUC. En: Rodrguez A, Fernndez E, Gurgu M, lvarez F, Rello J, Garmacho J. Infeccin relacionada con catteres. Toledo; 2002. Cuidados y mantenimiento de catteres perifricos. Direccin de Enfermera. Hos-pital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba; 2001. p. 345-347. Cuidados y mantenimiento de un catter venoso central. Direccin de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba; 2001. p. 355-357. Daz JF, Castan R, Carrin F, Rodrguez JJ, Clavel M, Ramn M. Prevencin de las infecciones relacionadas con catteres venosos en cuidados intensivos. Enferm Intensiva 1997; 8(4):143-150. Ellenberger A. Cmo cambiar el apsito de un catter central de insercin perifrica (CCIP). Nursing 2002; 20:32-34. Gua para la prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares (traduccin espaola adaptada de Guidelines for the Prevention of intravascular Catter Related Infections 2002 CDCUSA). En: Calbo F, Rodrguez F, Garca del Ro M, Rodrguez F. Grupo de trabajo de catteres intravasculares de Andaluca, versin original de los CDC. Mlaga: Becton-Dickinson y 3M Espaa; 2003. p. 28-79. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y Tcnicas de Enfermera. Procedimientos en cateterismo venoso. Cuidados generales de la va venosa. 1. ed. Barcelona. Ediciones ROL; 2006. p. 192-194. Segura M, Llad L, Oliva A, Girvent M, Sitges-Serra A. Prevencin de la infeccin relacionada con catteres intravasculares. Med Intensiva 1993; 17:56-66. Tcnica de retirada de catteres perifricos. Direccin de Enfermera. Hospital Univer-sitario Reina Sofa. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera. Crdoba; 2001. p. 348-350.
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CUIDADOS COMUNES DE LOS CATTERES CENTRALES DE LARGA DURACIN
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Avance de contenidos Se contemplan las siguientes situaciones: cuidados hemodinmicos, extraluminales, intraluminales, y cuidados en situaciones potenciales como la oclusin y la bacteriemia. Se reconoce la necesidad del rigor y consenso entre los distintos profesionales para aplicar los mejores cuidados y evitar la mayora de problemas potenciales relacionados con la tcnica, por lo que se detallar la importancia de la formacin, las destrezas prcticas y el consenso en los cuidados.
M CARMEN CARRERO CABALLERO: Enfermera Pediatra Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
centrales de larga duracin
Cuidados comunes de los catteres

Introduccin Los catteres centrales de larga duracin tienen unos cuidados comunes, relacionados con su implantacin, cuidado, mantenimiento y tratamiento de los problemas potenciales. Haremos, pues, cuatro apartados: cuidados hemodinmicos, cuidados extraluminales, cuidados intraluminales, y cuidados en los problemas potenciales: oclusin y bacteriemia. Del rigor y consenso entre los distintos profesionales depender el buen resultado de los mismos. Criterios comunes que deben ser la base de los cuidados, y evitar la mayora de los problemas potenciales relacionados con las tcnicas enfermeras. A lo largo del artculo veremos la importancia que tiene la formacin, las destrezas prcticas y el consenso en los cuidados. En 1858, Virchow descubri que exista un estado tromboflico que predispona a las trombosis venosas, estado constituido por la llamada trada de Virchow: estasis venosa, coagulabilidad alterada y lesin vascular. Los estados trombolticos consisten en un grupo de desrdenes clnicos en los que existe un aumento del riesgo de trombosis. Estos estados han recibido los nombres de sndrome de hipercoagulabilidad, estados pretrombticos o trombofilias. Este ltimo est ganando una mayor aceptacin en los ltimos aos [1]. Si nos atenemos a la trada de Virchow (fig. 1) la patognesis de la trombosis se debe a: 1) Cambios en la pared de los vasos. 2) Cambios en las caractersticas del flujo sanguneo (volumen). 3) Cambios en los constituyentes de la sangre (hipercoagulabilidad). Los tres factores de la trada se dan en la implantacin de un catter: cambio de la pared del vaso por la agresin que supone el catter, cambio en las caractersticas del flujo, oclusin parcial del vaso y la administracin de fluidos. Los constituyentes de la sangre pueden ser alterados. En 1994 Raad realiz un estudio en 72 necropsias de pacientes que haban sido portadores de Catteres Venosos Centrales (CVC). Encontr una capa de fibrina en la parte externa del catter (hallazgo descrito desde 1973 por Peters y colaboradores) y trombosis mural en 38% de las venas cateterizadas, lo que contrasta con el 1,4% de las venas en las cuales no se haba alojado ningn catter. Timsitt indic una incidendencia de Trombosis Venosa Profunda (TVP) asociada a CVC del 33%. Por flebografa se ha documentado la presencia de trombos no oclusivos alrededor de los catteres, despus de siete das de su insercin. Se ha demostrado que el uso profilctico de heparina convencional o de bajo peso molecular disminuye la incidencia de trombosis y de infeccin asociada al catter. Como hemos visto anteriormente, los mecanismos implicados son la estasis venosa, el dao endotelial y la formacin de trombina, ya que se
REDUCCIN VELOCIDAD DE FLUJO
ALTERACIN COMPONENTES DE LA SANGRE

FIGURA 1. TRADA DE VIRCHOW
CAMBIO PARED DEL VASO
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Placa en la pared arterial
Arteria coronaria derecha
Cogulo sanguneo Arteria interventricular anterior
FIGURA 2.
ha identificado actividad de sta en la superficie del catter posterior a su retirada [2]. Cuidados hemodinmicos Los cuidados hemodinmicos estarn muy relacionados con la trada de Virchow. 1. El primer cuidado consistir en la seleccin del catter, utilizando el mnimo grosor necesario. Cuanto menor sa ste menor ser la agresin o injuria de la ntima y menor tambin la ocupacin del lumen de la vena, lo que facilitar el flujo pericatter y evitar la formacin de fibrina, que se adhiere a la parte externa del catter (pg. 83). Esta fibrina puede ser causa: a) Del asiento de grmenes que pueden propiciar una bacteriemia. b) De posibles trombos al desprenderse estas placas de fibrina. c) De lesiones flebticas en el recorrido venoso del catter (trombosis mural). 2. Utilizar sistemas de administracin continua, como pueden ser las bombas de perfusin o infusores. Este cuidado est destinado a evitar la estasis o parada de la infusin con el consiguiente riesgo de: a) Oclusin, total o parcial del catter. b) Tromboembolismo, con el consiguiente riesgo para el paciente. c) Depsitos de fibrina dentro del catter, que tienden a obturar su luz y dificultan el retroceso sanguneo (hacen el efecto vlvula en el extremo distal del catter). d) Asiento de grmenes en la fibrina, que pueden propiciar una bacteriemia.
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CUIDADOS HEMODINMICOS
CATTER MENOR NECESARIO SISTEMAS DE ADMINISTRACIN CONTINUA CORRECTA HEPARINIZACIN MONODOSIS PRESIN POSITIVA Menor ocupacin de la vena Menor de oclusin, total o parcial del catter. Menor riesgo de contaminacin del vial Menor riesgo de lesiones flebticas Menor riesgo de tromboembolismopor estasis de la vena. Menor riesgo de error en la preparacin del vial Menor riesgo de trombos Menor riesgo dedepsitos de fibrina dentro del catter Menor riesgo de depsitos de fibrina dentro del catter Menor riesgo de infeccin Menor riesgo de infeccin por depsitos de fibrina Menor riesgo de infeccin por depsitos de fibrina
3. Correcta heparinizacin, utilizando tcnica de presin positiva, baja concentracin de heparina, y monodosis (tabla 1). a) La tcnica de presin positiva consiste en la irrigacin del catter con la dosis necesaria de heparina, dejando en la jeringa siempre unas dcimas de sta mientras se cierra el clamp. Con esta tcnica se evita el reflujo sanguneo dentro del catter y la formacin de un posible trombo. b) La heparina monodosis nos da la seguridad de utilizar un producto farmacutico preparado con todas las garantas del laboratorio; el riesgo de contaminacin se reduce prcticamente a cero. c) En algunos pacientes oncolgicos, principalmente con tumores slidos, en los que se instalan catteres venosos centrales para la quimioterapia, es recomendable la anticoagulacin profilctica con warfarina, en dosis bajas o con heparinas de bajo peso molecular [3]. 4. Protocolo profilctico de Uroquinasa, que veremos ms adelante. Los cogulos sanguneos o de fibrina son masas que se forman cuando la sangre se coagula; un trombo es un cogulo de sangre que se forma en un vaso o dentro del corazn y permanece all. Un mbolo es un trombo que viaja desde el vaso o la cmara del corazn donde se form a otro lugar del cuerpo; el trastorno causado se llama embolia o embolismo (por ejemplo, embolia pulmonar) (figs. 2 y 3). En los catteres de larga duracin sabemos que el espesor de la biocapa es dos veces mayor que en los catteres de corta duracin; debemos, pues, extremar los correctos cuidados en cuanto a la permeabilidad y las pautas profilcticas de fibrinoltico que veremos ms adelante. Cuidados extraluminales Los cuidados extraluminales son comunes a los catteres centrales de larga duracin, esencialmente es el cuidado de la parte externa del catter. Tendremos que distinguir si es un catter subcutneo, percutneo tunelizado o no, o de insercin perifrica o torcica: 1. Catter percutneo PICC: es de insercin perifrica no tunelizado. Ampliamente descrita la tcnica en los apartados de UVI (pgs. 24 y 50).
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TABLA 1
Embrolla: cogulo que se desplaza de su lugar de formacin
Trombo: cogulo que se forma en un vaso sanguneo
FIGURA 3.
2. Catter percutneo. Hickman, hemodilisis: insercin torcica o abdominal de catteres tunelizados. 3. Catter subcutneo o reservorio: tcnica tunelizada ya descrita en el apartado especfico de dicho catter. La diferencia con el resto es que est situado por debajo del subcutneo: por tanto, los cuidados extraluminales se producirn cuando tenemos establecida conexin con el mismo por medio del gripper o aguja especial para dicho fin (pg. 50). Catter percutneo PICC De insercin perifrica no tnelizado. Control de la zona de insercin en las primeras horas, por si existe sangrado, hematoma o flebitis: a) Inmovilizar el catter en el miembro donde est insertado para evitar desplazamientos hacia la salida. Las vendas adhesivas, que no presionan el brazo dan muy buen resultado. b) Cambio de apsito a las 24 horas de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos. c) Cura semanal si sta se realiza con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa estril cambiar cada dos das y siempre que se moje o despegue. d) Cuidado de la piel y de los anejos; proteger en aseo diario. Catter percutneo. Hickman, hemodilisis Insercin torcica o abdominal de catteres tunelizados. Se ha explicado en la pgina 17 en qu consiste la tcnica tunelizada. Los cuidados externos estarn relacionados con la misma: a) Control de la zona de insercin en las primeras horas, por si existe sangrado o hematoma del tnel. b) Inmovilizar el catter para evitar desplazamientos hacia la salida.
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Proteger los puntos de sutura hasta que el dacron se haya engrosado; esto impedir el desplazamiento del catter hacia la salida. El dacron se engrosa hacia los 20-30 das dependiendo del estado inmunolgico del paciente. c) Cambio de apsito a las 24 horas de la implantacin para dejarlo libre de restos sanguneos. d) Cura semanal si la cura es con apsito transparente semipermeable transpirable. Si es con apsito de gasa estril cambiar cada dos das y siempre que se moje o despegue. e) Cuidado de la piel y de los anejos; proteger en aseo diario. Catter, subcutneo o reservorio Se explica ampliamente la tcnica de abordaje del portal en la pgina 50, aqu slo abordaremos el cuidado externo de la aguja gripper, que ser: a)Cambiada semanalmente cuando el catter se utiliza de forma continua. b) Cambio de apsito cada 48 horas si es apsito tradicional o cada siete das (a la vez que se cambia la aguja) con apsito transparente semipermeable transpirable y siempre que se moje o despegue. c) Procurar la sujecin de la aguja, para que no se salga o rasgue la membrana del portal. d) Cuidado de la piel y los anejos mientras la aguja est insertada. e) Cuidado de la piel cuando la aguja gripper esta retirada sin presionar sobre la zona, lo que podra ser causa de necrosis e infeccin. Cuidados intraluminales Consideraremos los tres catteres de larga duracin, y los cuidados intraluminales se considerarn en el reservorio, con el gripper puesto, ya que en el apartado especfico se menciona el abordaje del mismo y las medidas estriles del procedimiento, que es el primer cuidado intraluminal del reservorio. Diremos, pues, que los cuidados generales son: 1. Control, a las 24 horas, del retroceso de sangre de las luces del catter. En las primeras horas el catter se sita en la posicin en que quedar alojado, y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el retroceso de la sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acmulo de fibrina. Se extraer un poco de sangre y a continuacin se lavar con 10-20 ml de suero salino, heparinizando el catter si ste queda en reposo. (Ante la insercin de un catter, al igual que con cualquier cuerpo extrao o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 horas de su insercin con la formacin de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina pelcula acondicionadora (pg 52).
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CATTER PICC INSERTADO EN BRAZO.
2. Cuando sea necesario la desconexin del catter procuraremos hacerlo siempre hacerlo por debajo de la altura del corazn y con las pinzas de clampado siempre cerradas; evitaremos as que se produzca un embolismo areo. Cambio de tapones en cada desconexin o si se dispone de vlvulas Luer-Lok cada 7 das. Disponer de este tipo de vlvulas minimiza el riesgo de embolismo areo. 3. Cuidado estricto de las luces. Si el enfermo depende de alimentacin parenteral se utilizar una sola luz para dicha perfusin y se cambiar el sistema cada 24 horas a la vez que se cambia la alimentacin. Dicho cambio se realizar de forma estril, es decir, con guantes estriles y compresas o gasas estriles. El transporte y almacenamiento se har de forma correcta manteniendo la alimentacin en frigorfico hasta una hora antes de su administracin. 4. Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vas cuando no se necesiten. Se har el cambio de conexiones y sistemas de perfusin segn protocolo, o cada 72 horas, como aconseja la CDC. 5. Entre medicaciones distintas se lavar el sistema para evitar precipitados y contaminaciones; estos lavados se realizarn desde la conexin del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catter. 6. La mayora de autores coinciden en que las manipulaciones con catter abierto, como pueden ser las extracciones sanguneas, se realicen con guantes estriles y gasas, para limpiar de precipitado dichas conexiones, as como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos y posterior sellado con heparina y presin positiva. Si se dispone de Luer-Lok no sern necesarios los guantes estriles, y slo se desinfectar la vlvula. 7. Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estn utilizando con heparina monodosis (20 UI/ml) sellndolas peridicamente segn necesidad. Se debe siempre heparinizar ejerciendo presin positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado mientras ejercemos presin con la jeringa en la que dejaremos unas dcimas de heparina. Se utilizar una jeringa para cada luz. 8. En el manejo de catteres de larga duracin, tenemos que tener siempre en cuenta que su uso repetido para extracciones sanguneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo del catter. Sabemos que en su retirada se encuentra dos veces ms que en catteres de corta duracin, que bien puede ser causa de: a) Oclusin del catter. b) Falta de retroceso sanguneo. c) Depsitos de fibrina que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones. En las unidades donde habitualmente se trabaja con este tipo de catteres, sera conveniente instaurar un protocolo profilctico, de sellado con un fibrinoltico, al menos una vez cada 21-30 das.
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9. No dejar parada la infusin por encima de cinco minutos [4]. 10. Importante. Evitar continuas desconexiones, cambiando el sistema por cada medicacin. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Cuidados en los problemas potenciales. Oclusin Muchos de los problemas potenciales, en cuanto al uso del catter, vienen dados por la no aplicacin de los cuidados. Uno de los problemas invalidantes de la tcnica, es la oclusin del catter, que se produce por trombos dentro del catter, que a veces lo abrazan en su zona distal donde esta el orificio de entrada. Este problema no slo invalida la tcnica, sino que adems puede suponer un riesgo vital para el paciente. El cogulo alrededor del catter tiende a ocupar la vena donde el mismo est alojado, con la falta de flujo de la misma [10]. Ya se explic en los cuidados hemodinmicos las causas por las que se produce y la importancia de heparinizar correctamente, y el uso de medidas de infusin que en ningn momento permitan la estasis o la parada en la perfusin contina. En algunas revisiones puede encontrarse la asociacin de una cierta dosis de heparina mientras los fluidos estn pasando por el catter. Se debe haparinizar si se prev que la lnea va a quedar para por encima de un minuto. Es importante el uso profilctico de fibrinoltico. Causas de oclusin de un catter 1. Punta del catter intracardiaca (es un fallo tcnico en la implantacin). 2. El catter se sita haciendo pared, la punta se pega a la pared del vaso. Ocurre en catteres escasos o demasiado largos. 3. Acodamiento del catter. 4. Mala tcnica de sellados del catter. 5. Mala tcnica en el manejo de las infusiones, recambios tardos de la infusin, lnea parada. 6. No actuar cuando se sospecha de depsitos de fibrina: se puede infundir pero no se puede extraer sangre (se puede considerar obstruccin parcial); si no se acta mediante fibrinolticos el catter se obstruir del todo. 7. Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter, mala tcnica de manejo de sustancias distintas, se debe lavar siempre. 8. Oclusin por cogulo sanguneo, consecuencia de mala tcnica en el lavado del catter tras las extracciones. Tambin por problemas inherentes al paciente, por hipercoagulacin, hipertensin venosa o tumores mediastnitos [14].
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POSIBLE CAUSA Punta del catter intracardiaca (es un fallo tcnico en la implantacin). El catter se sita haciendo pared, la punta se pega a la pared del vaso. Acodamiento del catter. ACTUACIN REQUERIDA Si el catter es tunelizado y subcutneo revisin quirrgica, si es percutneo no tunelizado retirar los centmetros necesarios para dejarlo en situacin adecuada. Cambiar de posicin al paciente. Aumentar la presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsava). Si es interno y el catter es tunelizado y o subcutneo, revisin quirrgica, si es percutneo no tunelizado retirar los centmetros necesarios para dejarlo en la situacin adecuada. Si es externo posicionar correctamente el catter. Utilizar la tcnica y el producto adecuado. Presin positiva, monodosis 20 UI/ml. Asegurar la infusin por medio de accesorios de infusin, bombas o infusores. Pauta de fibrinolticos profilcticos. Irrigar abundantemente siempre que el enfermo no est sujeto a restriccin de volumen, aplicar una pequea dosis de uroquinasa y dejar en reposo durante 1-2 horas. Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar o utilizar catter. Lavado entre frmacos distintos. La oclusin puede producirse por: a) Cogulo sanguneo: el producto de desoclusin ser la uroquinasa. b) Lpidos: se aplicar una pequea dosis de alcohol etlico al 70%. Cuando la oclusin se produce por sustancias de pH alto (fenitona), la pauta a seguir ser aplicar una pequea dosis de bicarbonato sdico. La tcnica de desoclusin ser de presin (). Tener protocolos de manejo adecuado para la tcnica de extracciones sanguneas, lavar siempre con suero salino y heparinizar si el catter permanece parado. Estudio y diagnstico de los problemas del paciente para tener tratamiento adecuado de actuacin.
Mala tcnica de sellados del catter. Mala tcnica en el manejo de las infusiones, recambios tardos de la infusin, lnea parada. La no actuacin, cuando se sospecha de depsitos de fibrina, oclusin parcial.
Precipitados de frmacos dentro de la luz del catter.
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TABLA 1
Oclusin por cogulo sanguneo, consecuencia de mala tcnica de lavado del catter tras las extracciones. Tambin por problemas inherentes al paciente, por hipercoagulacin, hipertensin venosa, tumores mediastnicos.
CATTERES Y MONITORIZACIN HEMODINMICA
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Avance de contenidos La monitorizacin hemodinmica invasiva implica una vigilancia continua de las presiones intravasculares de los pacientes graves, siendo necesario el implante de catteres y el manejo de equipos de monitorizacin en algunos casos complejos. La presin venosa central refleja fielmente la presin existente en la vena cava o en la aurcula derecha, siendo igual que la presin existente en el ventrculo derecho al final de la distole, lo que nos permite valorar y determinar la volemia del paciente. Se trata de una de las mediciones ms usuales en servicios de crticos, pero no est estrictamente ligada a esas unidades, siendo su determinacin tambin usual en plantas, servicios de urgencias, etc. De esta forma es preciso, no slo realizar una tcnica correcta, evitando los riesgos que conlleva, sino que se deben conocer y saber valorar, inicialmente, los datos obtenidos en la medicin.El catter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz se emplea en servicios especiales como las Unidades de Cuidados Intensivos, Quirfanos y laboratorios de Hemodinmica. Esta utilizacin tan limitada supone que su manejo para la insercin, cuidados y retirada sea hoy en da una prctica complicada para muchas enfermeras. Los profesionales de enfermera al cuidado de estos pacientes deben conocer las tcnicas de monitorizacin de presiones pulmonares y la medicin del gasto cardaco, tcnicas que slo se llevan a cabo a pie de cama mediante el uso del catter de arteria pulmonar y que aportan una valiosa informacin para el diagnstico y la valoracin del tratamiento del enfermo con grave inestabilidad hemodinmica.
SANTIAGO GARCA VELASCO SNCHEZ MORAGO: Enfermero. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Ciudad Real.
Catteres y monitorizacin
hemodinmica
Introduccin Monitorizar consiste, simplemente, en vigilar. En los pacientes graves la monitorizacin no invasiva (el registro del electrocardiograma, la toma de la presin arterial o la pulsioximetra, entre otras) debe complementarse con otra invasiva a travs de catteres insertados, en algunos casos para un uso casi exclusivo, como los catteres arteriales, y en otros compartidos, como los catteres venosos centrales, que adems de su uso para sueroterapia, administrar medicacin y realizar extracciones sanguneas, permiten monitorizar la presin venosa central (PVC) [1, 2], un parmetro de gran utilidad para el manejo de estos pacientes, puesto que permite estimar la volemia del paciente. No obstante no debemos olvidar que no hay nada que sustituya la observacin directa del paciente y la correlacin de los datos obtenidos con la clnica que se presenta. Equipo necesario El equipo para la monitorizacin de la PVC incluye: catter, transductor, monitor y central de registro. 1. Catteres. Deben tener una serie de caractersticas fsicas que les impida modificar la presin trasmitida [3], por ello no deben ser distensibles, no ms largos de 100 cm para evitar distorsionar la seal y su calibre no debe ser inferior a 1,17 mm (18 G) puesto que calibres menores producen mayor friccin y prdida de seal. Adems, todo el sistema debe encontrarse libre de burbujas de aire que, como permiten su compresin, amortiguan las presiones transmitidas (tabla 1). 2. Transductores. Son los encargados de trasformar los cambios de presin hidrosttica en una seal elctrica capaz de ser acondicionada, emitida, amplificada y registrada en un monitor (fig. 1). El principio fsico en el que se sustenta principalmente es el del strain gauge, que permite que una onda de presin de lquidos desplace una membrana, un conjunto de alambres cambian su resistencia por efecto de esta presin y este cambio de resistencia desequilibra el flujo de corriente a travs de un puente de Wheatstone (fig. 2). Estos cambios de voltaje producidos son directamente proporcionales a los cambios de presin [4]. 3. Monitores. Son los encargados de recoger la seal, acondicionarla, amplificarla y mostrarla grficamente en la pantalla (fig. 3). Esta seal se muestra como una curva que puede registrarse en papel. Adems, para poder visualizarse bien en el monitor disponen de diferentes escalas de amplificacin de acuerdo con la magnitud de la presin original. Muestran, a partir del registro de la curva, los valores de presin mxima, media y mnima. Adems, estn dotados de sistemas de alarma que avisan grfica y auditivamente cuando estos valores estn fuera de los rangos vigilados.
TABLA 1
CARACTERSTICAS DE LOS CATTERES INTRAVASCULARES PARA MONITORIZACIN HEMODINMICA 1. Material no distensible. 2. Dimetro interior mnimo de 1,17 mm (18 G). 3. Longitud inferior a 100 cm. 4. Ausencia de burbujas en el sistema.
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FIGURA 1. TRASDUCTOR DE PRESIONES.
Resistencia de alambres
Resistencia de puente Wheatstone FIGURA 2. ESQUEMA DEL PUENTE DE WHEATSTONE.
FIGURA 3. MONITOR MOSTRANDO CURVA Y VALORES DE LA PVC.
Preparacin del sistema Aunque el montaje y preparacin del sistema debe realizarse siguiendo el procedimiento de las presiones a medir y las normas suministradas por el fabricante del aparataje empleado, existen una serie de normas comunes que deben realizarse: 1. Montaje del sistema. Una vez conectados el suero, transductor y los tubos y llaves de conexin, todo el equipo debe ser purgado con solucin salina con precaucin de no dejar en su interior burbujas de aire. Es conveniente purgar la cpula del trasductor a la inversa, de forma que las burbujas fluyan en sentido del suero y no queden en su interior. En el extremo del equipo debe quedar un menisco convexo antes de su conexin al catter intravascular. 2. Determinacin del cero. El trasductor debe alinearse con el eje flebosttico a la altura de la aurcula derecha, localizndola en el cuarto espacio intercostal y la lnea media axilar (fig. 4). Si no se sita en el punto correcto el peso de la columna de lquidos produce un error de medida. As, si el trasductor se halla por debajo del punto de referencia la columna lquida se suma a la de la presin medida. En cambio, si se sita por encima la columna de lquidos se resta al de la presin medida. A continuacin debe ponerse en contacto abriendo la llave del trasductor a la atmsfera punto de referencia 0. 3. Unidades de medida de presin. Una vez realizado el cero o equilibrado a nivel de la atmsfera al conectar el sistema de monitorizacin con el catter intravascular y volver a conectar el sistema aislndolo de la atmsfera, mostrar el valor de la presin en el monitor. Las medidas de presin tradicionales han sido el centmetro de agua (cmH2O) y el milmetro de mercurio (mmHg), siendo la correspondencia entre ambos de 1 mmHg = 1,36 cmH2O, o bien 1 cmH2O = 0,736 mmHg [5, 6]. Monitorizacin de la PVC La presin invasiva ms frecuentemente monitorizada es la venosa central. Se puede definir como la presin existente en la vena cava o en la aurcula derecha, siendo igual que la presin existente en el ventrculo derecho al final de la distole, lo que nos permite valorar y determinar la volemia del paciente. Es una forma de conocer la presin de llenado del corazn. Al determinar una PVC, lo que se busca ms que determinar la presin en s, es conocer, aparte del volumen intravascular, el alargamiento de las clulas del msculo cardiaco que es lo que se conoce como precarga, siendo sta un parmetro fundamental dentro de la funcin cardiaca. Se puede considerar la PVC como una aproximacin a la PRECARGA [7]. La mejor posicin del paciente para realizar una medicin de PVC es con el paciente en decbito supino no siendo fiable si se realiza en cualquier otra. Es recomendable que las mediciones se hagan al final de la
FIGURA 4. DETERMINACIN DEL CERO SOBRE EL EJE FLEBOSTTICO.
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CATTERES Y MONITORIZACIN HEMODINMICA VARIACIONES DE LA PVC PVC elevada Insuficiencia ventricular derecha. Estenosis e insuficiencia tricspide. Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco. Hipertensin pulmonar. Fracaso ventricular izquierdo crnico. Sobrecarga de volumen. PVC baja Disminucin del volumen intravascular circulante.
TABLA 2
espiracin, ya que la medicin es ms exacta cuando se minimizan los efectos de las presiones pulmonares. La medicin de la PVC se puede realizar a travs de: 1. Manmetro de fluido En este caso se comunica una vena central, portadora de un catter que llegue hasta vena cava, con una columna de agua (fig. 5) determinndose la PVC por la altura del fluido dentro de dicha columna tras realizar una medicin; la presin se nos da en centmetros de agua y con respecto a la presin atmosfrica. Previamente se ha realizado el cero al sistema como punto de referencia y el menisco de la columna de lquido debe oscilar con los movimientos respiratorios. Se debe elegir el valor teleespiratorio por que refleja con ms exactitud la medida de las presiones. El procediendo a seguir [8] es el siguiente (fig. 6): a) Conecte el sistema en Y con un suero salino isotnico mediante el sistema especfico. b) Purgue todo el sistema evitando que queden burbujas de aire en el mismo realizando los oportunos giros ala llave de tres pasos incorporada. c) Coloque el cero de la columna a nivel de la interseccin de la lnea medio-axilar con el cuarto espacio intercostal que es lo que se considera como nivel de la aurcula derecha. d) Gire la llave de tres pasos para comunicar el suero con la columna de medicin y rellnela (fig. 6-A). e) Gire otra vez la llave de 3 pasos para unir el suero con el paciente y lave el sistema de cogulos o restos de medicacin que puedan interferir la medicin. En este momento la parte cerrada de la llave de 3 pasos se encuentra orientada hacia la columna graduada (fig. 6-B). f) Con un ltimo giro de la llave cierre hacia el suero uniendo la columna con el paciente (fig. 6-C). Observe que el lquido de la columna desciende estabilizndose en torno a una cifra que sera la de la PVC; si hay transmisin de presin el lquido de la columna oscilar con los latidos cardiacos y con los movimientos respiratorios. g) Devuelva a la posicin inicial el sistema, es decir, la columna de mediciones cerrada y la luz de la va central los sueros a travs de la cual se ha realizado la medicin abierta a los sueros. 2. Transductor Esta medicin es la ms utilizada en servicios de medicina intensiva por la exactitud de la medida y poder visualizar de forma continua y grfica la curva de presiones. En este caso se precisa de un monitor con toma para presiones y un cable de presiones. Para realizar una medicin [9] siga los siguientes pasos: a) Purgue todo el sistema como se ha indicado en los pasos previos, evitando que queden burbujas en el trasductor de presiones. b) Conecte el trasductor al catter y al monitor por sus respectivas conexiones.
FIGURA 5. EQUIPO PARA LA MEDICIN DE LA PVC MEDIANTE COLUMNA DE LQUIDOS.
FIGURA 6. MOVIMIENTOS DE LAS LLAVES DEL EQUIPO PARA LA DETERMINACIN DE LA PVC.
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FIGURA 7. MEDICIN DE LA PVC MEDIANTE TRASDUCTOR DE PRESIONES COMPARTIDO PARA LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL.
P QRS Onda A Onda c Valle x
Onda V Valle y
c) Coloque el trasductor a nivel de la aurcula derecha (punto cero de presiones). d) Calibre el cero abriendo el trasductor a la atmsfera e indquelo en el monitor para que referencie ese punto (consulte las normas de cada monitor). e) Comunique el trasductor con la luz de la va central, obteniendo de esta forma la medicin de la presin. f) Despus se realiza la medicin considerndose como PVC la presin media que integra el monitor. Podemos encontrarnos una cabeza de presin exclusivamente colocada para medir PVC o compartida con otras presiones como la presin arterial, principalmente (fig. 7). g) Tanto en el manmetro de fluido como en el trasductor de presiones los sistemas habr que unirlos con la llave de 3 pasos ms proximal al catter y en la luz ms distal en el caso de ser un catter multilumen, excepto si tenemos colocado un catter arterial pulmonar ya que en este caso la medicin se realiza a travs de su luz ms proximal. h) Es recomendable calibrar los aparatos al menos una vez durante cada turno o siempre que la exactitud de las lecturas ofrezca dudas. i) En pacientes en los que las mediciones son realizadas de forma frecuente mantenga el equipo de PVC conectado al catter central. j) Realice el mnimo nmero de manipulaciones posible y utilice siempre una tcnica asptica estricta. k) Establezca en el monitor la escala ms adecuada para la onda de presin. Morfologa de la onda y valores normales La observacin de la forma de la onda de PVC ofrece informacin adicional a su valor [10]. La curva tiene tres deflexiones positivas y dos negativas (fig. 8), que indican: Onda A: es la primera deflexin positiva; corresponde a la sstole atrial y ocupa el segmento PR del electrocardiograma (ECG). Si el paciente presenta fibrilacin auricular esta onda est ausente. Onda c: es la segunda onda positiva y se sita en la rama descendente de la onda A. Se debe al aumento de presin en las vlvulas atrioventriculares durante la sstole ventricular. Valle x: es la primera onda negativa y traduce la cada de presin durante la distole de la aurcula. Onda V: es la tercera onda positiva y refleja el llenado rpido auricular, indicando su cspide la apertura de la vlvula atrioventricular; en ese momento la presin disminuye bruscamente. Aparece simultneamente con la onda T del ECG siempre que el intervalo QT sea normal. Valle y: es la ltima deflexin negativa, representa la disminucin de volumen y presin de la aurcula al abrirse la vlvula tricspide y pasar la sangre de la aurcula al ventrculo. Inmediatamente a ella comienza nuevamente un ciclo.
S1
S2
S3
FIGURA 8. MORFOLOGA DE LAS ONDAS DE PVC Y RELACIN CON EL ECG Y LOS RUIDOS CARDACOS.
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Los valores considerados normales para la PVC son 1-8 mmHg (2-12 cm H2O), aunque estos valores deben considerarse siempre en un contexto clnico (tabla 2), debido a la amplia superposicin de valores normales y anormales. CATTER DE ARTERIA PULMONAR El catter de arteria pulmonar (PAC) (fig. 9) permite monitorizar las presiones en las cavidades cardacas y arteria pulmonar facilitando informes esenciales para el diagnstico y posterior tratamiento en diferentes procesos patolgicos. Este catter permite [7]: Realizar medidas de presiones en aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar. Conocer el gasto cardaco del paciente, su temperatura central y la saturacin venosa central de oxgeno, a travs del anlisis de la sangre venosa mixta. Determinados modelos facilitan la electroestimulacin cardiaca si el catter dispone de una luz especial para ello. El manejo del PAC y la tcnica especial de su insercin requieren que el personal que lo utiliza conozca perfectamente las peculiaridades de esta va [15] para garantizar unos cuidados excelentes con el fin de minimizar las posibles complicaciones que pudieran surgir. Existe gran controversia sobre el empleo adecuado de este catter [16] discutindose siempre sus beneficios frente a las complicaciones que puede provocar, siendo siempre una decisin individualizada su colocacin y retirada. Indicaciones Los diferentes procesos que pueden necesitar la colocacin de estos catteres son: 1. La valoracin y el manejo de procesos cardacos, como el infarto de miocardio complicado, el taponamiento y la constriccin cardiaca, la enfermedad pulmonar, la ciruga cardiaca y la ciruga no cardiaca en pacientes cardipatas. 2. El diagnstico y la valoracin del tratamiento de los diferentes tipos de shock. 3. El diagnstico y la valoracin del tratamiento del distrs respiratorio del adulto y de la sepsis. 4. El manejo de los tratamientos que necesitan diversos enfermos que precisan de cuidados intensivos, como el aporte de volumen, el tratamiento con drogas intropas, vasopresoras y vasodilatadoras, y algunos pacientes con ventilacin mecnica. Descripcin El PAC se fabrica en cloruro de polivinilo o poliuretano, que posibilita una mayor flexibilidad al entrar en contacto con la sangre. Su insercin
FIGURA 9. CATTER DE ARTERIA PULMONAR.
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no requiere fluoroscopia, aunque son radiopacos, de manera que se la puede usar para guiar la insercin y verificar su posicin una vez colocado. Las medidas estndar indican 110 cm en adultos y 80 cm en nios, y presentan marcas cada 10 cm que indican la distancia al extremo distal. Las bandas anchas representan 50 cm y las ms estrechas 10. Consta bsicamente [17] de los siguientes elementos (fig 10):
LUZ DE HINCHADO DEL BALN
TERMISTOR BALN HINCHADO
LUZ PROXIMAL
LUZ DISTAL
FIGURA 10. ELEMENTOS DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR: BALN Y LUCES..
Luz distal: es de color amarillo y llega a la punta del catter. Se mantiene con suero presurizado y heparinizado para facilitar la lectura y evitar que se coagule. Cerca de la misma tiene un baln cuyo inflado con cierta cantidad de aire facilita el avance del catter. Utilidades: 1. Medir las presiones intravasculares en arteria pulmonar. 2. Permitir la extraccin de muestras de sangre venosa mixta, procedente de todo el organismo, tanto de cava superior como inferior; el anlisis de esta muestra informa del balance entre el transporte y consumo de oxgeno en el organismo. Luz proximal: es de color azul. Desemboca a 30 cm de la punta del catter y, tras la insercin, se encuentra a nivel de la aurcula derecha. Sus utilidades fundamentales son: 1. Medicin de la presin venosa central (PVC) o presin en aurcula derecha. 2. Contribuye a la medicin del gasto cardaco (CO) por termodilucin. 3. Infusin de fluidos y medicacin. Luz de hinchado del baln: es de color rojo. Se conecta a una jeringa de rosca con una capacidad de 2 cc que llega al baln colocado en la punta del catter. Su utilidad es doble: 1. Al hinchar el baln el catter progresa mejor en el flujo de sangre. 2. Se enclava en las ramas de la arteria pulmonar, haciendo que la luz distal deje de medir la presin en arteria pulmonar y mida la de capilares pulmonares. Termistor: consta de un sensor de temperatura que se localiza a 4 cm de la punta y de un conductor hasta el exterior para medir la temperatura a nivel de arteria pulmonar y el gasto cardaco por termodilucin. 5 Luz: se abre a 19 cm y permite introducir sondas de marcapasos temporales. No todos los catteres disponen de esta luz [18]. Otros catteres ms complejos permiten monitorizar la saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta mediante fibroscopia y determinar la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho [19]. Insercin Personal: Mdico. Enfermera.
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FIGURA 11. KIT INTRODUCTOR, COMPUESTO POR: AGUJA, GUA, DILATADOR E INTRODUCTOR.
Material: Bata estril. Mascarilla y gorro quirrgico. Campos estriles (un mnimo de tres por la longitud del catter). Guantes estriles. Antisptico (clorhexidina 2% o povidona yodada 10%) [13,14]. Gasas estriles. Jeringas de 10 ml. Agujas IM. Mepivacaina 2%. Sutura de seda de 2-0 o 3-0 con aguja recta. Bistur de punta fina (n 15). Equipo de monitorizacin de presin o transductor. Suero fisiolgico en bolsa de plstico de 500 con una o dos unidades de heparina por cc. Sistema presurizador del suero. Dos llaves de tres pasos, para las vas proximal y distal, que se pueden unir entre s con un adaptador macho-macho. La luz distal se unir a la cabeza de presin para monitorizar el avance del catter; las presiones vasculares indican la situacin del mismo. Kit introductor (fig 11): debe llevar un introductor de 7-7.5-8 Fr (1 Fr= 0.335 mm) segn el grosor del catter, un dilatador para facilitar el avance del introductor, gua metlica y trcar para canalizar la vena. Catter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz. Procedimiento 1. Prepare todo el material que va a utilizar (fig 12). 2. Colabore con la informacin suministrada por el mdico al paciente, solventado sus dudas. Solicite su colaboracin durante el procedimiento. Compruebe la existencia del consentimiento informado si es costumbre en su centro. 3. Monitorice al paciente; al menos es necesario monitorizacin electrocardiogrfica continua y monitorizacin hemodinmica. 4. Compruebe el carro de paradas o equipo de RCP y dispngalo a su alcance. 5. Introduzca la heparina (en general 1-2 UI de heparina sdica por ml de suero) en el suero y rotlelo [20]. 6. Conecte el suero al sistema de monitorizacin e introdzcalo en el presurizador, infle ste a 300 mmHg. 7. Purgue el sistema sin dejar ninguna burbuja. 8. Conecte el sistema de medicin de presiones a la luz distal del PAC y purgue esta luz del catter. 9. Gire las llaves de tres pasos, cerrando la luz distal, y conecte la proximal con el suero; purgue tambin la luz proximal del catter. 10. Conecte la terminal electrnica de la cabeza de presin al monitor
FIGURA 12. MATERIAL NECESARIO PARA LA CANALIZACIN DEL PAC.
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y nombre la curva de presin como arteria pulmonar (consulte el manual del monitor). 11. Site la cabeza de presin a la altura de aurcula derecha (en un pie de suero o fijndolo al brazo del paciente); este nivel se encuentra en el cuarto espacio intercostal a nivel medio axilar [10]. 12. Calibre la cabeza de presin al aire atmosfrico mediante la llave de tres pasos que lleva incorporada. Mantenga las llaves correspondientemente cerradas mientras no sea necesario utilizarlas, manteniendo as la esterilidad del sistema. 13. Coloque al paciente en decbito supino con los brazos extendidos y paralelos al cuerpo y la cabeza girada al lado contrario de la vena que se va a canalizar. Lave con agua y jabn inicialmente, y desinfecte despus, la zona de insercin con el antisptico, en un campo amplio alrededor del punto de puncin, y deje secar. Las vas ms frecuentemente utilizadas para la colocacin del catter son la yugular derecha y la subclavia izquierda, donde el catter puede progresar con menos curvaturas y que se adaptan mejor a la curva preformada del catter [9,21]. 14. Colabore con el mdico durante todo el procedimiento. 15. El mdico anestesiar la zona de puncin con mepivacana y canalizar la va mediante la tcnica de Seldinger [22] con el material del kit introductor. Puncionar la vena con la aguja metlica, a travs de la cual introduce la gua o fiador, retirando la aguja. A continuacin se agranda el punto de puncin en la piel con la punta del bistur y el dilatador y se avanza el introductor sobre el fiador, retirando el dilatador y la gua para introducir el PAC. 16. Aspire sangre a travs del introductor, lvelo con suero salino y emplee esta luz para administrar sueros y frmacos. 17. El catter se avanza tras conectarlo al sistema de presin; purgarlo y comprobar por inflado que el baln de la punta no est pinchado. 18. El catter se introduce 10 cm y entonces, cuando el baln ha superado la longitud del introductor, se hincha, lo cual favorece el avance correcto siguiendo el flujo sanguneo. 19. Mantenga el monitor de presin con fcil acceso visual a la persona que est colocando el catter para que sepa, por la forma de la curva de presin y el rango de presiones [23], dnde est en cada momento la punta del catter. 20. Registre en papel las posibles arritmias que se presenten y las curvas y valores durante el avance del catter a travs de su luz distal. 21. Las curvas que se observan y registran son, inicialmente, una curva de PVC (ondas A y V y senos X e Y) con un rango de 0-6 mmHg en condiciones normales. Al avanzar llega un momento en el que las presiones sistlicas suben a 17-30 mmHg y las diastlicas se mantienen en 0-6, momento en el cual la punta del catter se encuentra en ventrculo derecho. Progresando en el avance se mantienen las presiones arteriales sistlicas del ventrculo y se elevan las diastlicas a 5-13 mmHg al
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FIGURA 13. UNA VEZ INSERTADO EL PAC SE FIJA A PIEL EVITANDO EN LO POSIBLE SU MOVILIZACIN..
llegar a la arteria pulmonar. Al continuar en el avance, llega un momento en que el baln se encaja en una rama de la arteria pulmonar, por lo que la luz distal queda aislada de las presiones de arteria pulmonar y mide la presin de los capilares pulmonares, que es la presin de la aurcula izquierda transmitida e interferida en mayor y menor grado por los capilares pulmonares y cuyo rango es de 2-12 mmHg. 22. El mdico, en ese momento, interrumpe la progresin y desinfla el baln, con lo que la luz distal vuelve a medir presiones de arteria pulmonar al desenclavarse. Si se observa que sigue enclavado se retirara lo necesario para que midiera la arteria pulmonar. 23. Se fija el catter a la piel con la sutura de seda (fig. 13). 24. Limpie la zona de insercin con abundante antisptico, evitando que queden restos de sangre. 25. Coloque un apsito estril en el lugar de insercin. 26. Coloque el catter de forma que se evite la traccin brusca del mismo sobre un pao estril. 27. Recoja el material utilizado. 28. Retrese los guantes y lvese las manos. 29. Solicite una radiografa de trax para confirmar la correcta ubicacin del catter. 30. Registre en la historia de enfermera la realizacin de la tcnica, el catter utilizado, el lugar de insercin y la aparicin de complicaciones de la misma. Guarde los registros de implante en la historia del paciente. Mantenimiento Se persigue mantener permeable y asptico el catter [24]. Cure cada 7 das, si utiliza apsitos transparentes semipermeables, o cada 2 das si se trata de apsitos de gasa estril. Diariamente, palpe el punto de insercin a travs de la cura. En caso de dolor y/o fiebre no filiada y apsito sucio, hmedo o despegado, levante la cura. Cambie los sistemas de fluidoterapia y llaves de tres pasos cada 96 horas. En general, el catter se mantiene 72 horas, por lo que muchas veces no ser necesario este punto. Personal necesario Enfermera. Material Guantes estriles y limpios. Mascarilla. Gasas y paos estriles. Solucin antisptica. Apsito estril transparente o, en su defecto, de tejido sin tejer.
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FIGURA 14. MEDICIN DE LA PRESIN CUA DE LA ARTERIA PULMONAR O PRESIN DE ENCLAVAMIENTO (PAWP) MEDIANTE EL INFLADO DEL BALN.
Procedimiento 1. Prepare el material que va a utilizar y sitelo a su alcance. 2. Lvese las manos. 3. Pngase los guantes no estriles y retire el apsito. 4. Observe el punto de insercin vigilando posibles signos de infeccin. 5. Prepare el resto del material sobre un pao estril. 6. Cmbiese los guantes por unos estriles. 7. Lave con suero fisiolgico, y luego con antisptico, la piel de alrededor del catter con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 8. Evite que queden restos de otros apsitos y de sangre en los extremos del catter. 9. Cubra con un apsito estril el punto de insercin. 10. No mantenga ms llaves de tres pasos de las estrictamente necesarias. 11. Retrese los guantes y lvese las manos. 12. Realice el registro de sus cuidados en la historia de enfermera. Retirada El procedimiento de retirada del catter de arteria pulmonar consiste en [25]: Colquese unos guantes limpios. Cierre los sueros y los sistemas lavadores. Retire el apsito que lo cubre. Limpie la zona con antisptico. Retire los puntos de sutura con ayuda de un bistur. Retire lentamente el catter, vigilando la aparicin de arritmias en el monitor. Es til realizar un registro en papel durante la retirada. Enve la punta del catter a cultivar si as se ha solicitado; el resto se tira. Comprima la zona de puncin con gasas estriles hasta realizar hemostasia. Coloque un apsito estril sobre la zona. Registre en la historia de enfermera las posibles incidencias que aparezcan, la fecha y hora de la retirada y el motivo de la misma. Utilidades Medidas de presiones Si desea tomar alguna presin a travs del catter, nicamente debe realizar los giros oportunos a las llaves de tres pasos para poner en contacto la luz adecuada con el transductor. As, si quiere tomar la presin de la aurcula derecha, conecte la luz proximal del catter con el transductor de presin, y en el monitor aparecer el valor de la presin venosa central. Para realizar la medida de la presin cua de la arteria pulmonar o presin de enclavamiento (PAWP) monitorice la presin de arte-
FIGURA 15. MATERIAL NECESARIO PARA LA DETERMINACIN DEL GASTO CARDIACO (CO) MEDIANTE LA TCNICA DE TERMODILUCIN.
FIGURA 16. SISTEMA DE MONITORIZACIN DEL CO UNA VEZ MONTADO.
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ria pulmonar a travs de la luz distal. Llene el baln con aire (nunca con ms de 1,5 ml) (fig. 14) hasta que observe en el monitor que la curva se amortigua. Gasto cardiaco (CO) Se define como el volumen de sangre expulsado por el corazn en un minuto, y se corresponde con el volumen expulsado en cada latido multiplicado por la frecuencia cardiaca. Se determina mediante la tcnica de termodilucin [26,27]; para ello el catter est dotado, a 4 cm de la punta, con un sensor de temperatura o termistor que mide las diferencias de temperatura. El principio de termodilucin se basa en la medicin de los cambios de temperatura al inyectar un volumen conocido de lquido fro en el torrente sanguneo, que da como resultado una curva fra. Se registra el punto ms bajo y esto permite calcular el flujo neto de sangre, siendo el CO inversamente proporcional a la integral de la curva resultante tiempo-temperatura. En la prctica precisa de un material especfico para ello (fig. 15); utilice 10 ml de solucin salina en adultos, o 5 ml en nios, que debe inyectar en aurcula derecha a travs de la luz proximal del catter; el termistor recoge una curva basal de temperatura de la sangre en arteria pulmonar y detecta el cambio de temperatura al inyectar el lquido. Esta curva resultante es analizada por el monitor mediante el software apropiado. Previamente, debe introducir una serie de datos de correccin como los propios del catter por su fabricacin (que son facilitados por el fabricante), el volumen del lquido de inyeccin, y su temperatura. Realice cuatro determinaciones seriadas efectuando los giros oportunos de las llaves de tres pasos (fig. 16) (en las que debe despreciar aquellas que se desven de la media) mediante las cuales el monitor realizar una media que constituye el gasto cardaco. Existen una serie de parmetros derivados de los medidos con el del catter de arteria pulmonar como los relacionados en la tabla 3. Anlisis de la sangre venosa mixta Se considera sangre venosa mixta la obtenida de una arteria pulmonar que todava no se ha oxigenado y se obtiene a travs de la luz distal del PAC. El gasto cardaco puede ser calculado, aproximadamente, a travs del anlisis de la saturacin de oxgeno de la sangre venosa mixta procedente de la arteria pulmonar. Complicaciones Rotura del baln: la ms frecuente, est relacionada con el uso prolongado del catter y el inflado incorrecto. El problema mayor que puede surgir, tras la ruptura del catter, es la embolia gaseosa al introducirse aire o restos del baln en la circulacin pulmonar. Sospeche la ruptura
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CATTERES Y MONITORIZACIN HEMODINMICA VALORES HEMODINMICOS TOMADOS A TRAVS DE UN CATTER DE ARTERIA PULMONAR (LOS VALORES SEGN LA FUENTE CONSULTADA)
Aurcula izquierda Ventrculo izquierdo Arteria Pulmonar Capilar pulmonar (PCP) Aurcula derecha (PVC) Ventrculo derecho Volumen sistlico (VS) ndice de volumen sistlico (IVS) 4-12 mmHg S/ 100-140 mmHg D/ 4-12 mmHg S/15-30 mmHg D/5-15 mmHg M/10-20 mmHg 4-12 mmHg 0-8 mmHg (2-12 cm H2O) S/ 15-28 mmHg D/ 0-8 mmHg 60-100 ml/latido 35-70 ml/m2/latido
VS corregido segn la superficie corporal: IVS = VS / SC Gasto cardaco (CO) 3-8 l/min
Volumen de sangre expulsado en cada minuto: CO = VS x FC ndice cardaco (IC) 2,8-4,2 l/min/m2
GC corregido segn la superficie corporal: IC = CO / SC Producto de frecuencia presin (PFP) < 12000
ndice del consumo miocrdico de oxgeno Fraccin de eyeccin (FE) > 60 %
Porcentaje de volumen ventricular expulsado en cada contraccin ventricular. ndice de trabajo ventricular izquierdo (ITVI) 35-38 g/m2/latido
ndice de la contractilidad cardiaca segn la superficie corporal. Resistencia vascular sistmica (RVS) 900-1600 dina/seg/cm-5
Medida de la impedancia en el sistema vascular sistmico. Poscarga del ventrculo izquierdo RVS = [(PAM - PVC) / CO] x 80 ndice resistencia vascular sistmica (IRVS) 1700-2600 dina/seg/cm-5
Medida de la poscarga del ventrculo izquierdo corregida segn la superficie corporal. IRVS = RVS / SC Resistencia vascular pulmonar (RVP) 45-120 dina/seg/cm-5
Medida de la impedancia de la arteria pulmonar. Sobrecarga del ventrculo derecho RVP = [(PAPM PCP) / CO] x 80 ndice resistencia vascular pulmonar (IRVP) 200-450 dina/seg/cm-5
TABLA 3
Medidas de la poscarga del ventrculo derecho corregida segn la superficie corporal. IRVP = RVP / SC
si aparece sangre en la luz del baln, si no se observa resistencia al hincharlo y no se amortigua la curva de la presin de arteria pulmonar. Nudos: para evitarlos es necesario controlar la longitud de catter introducido. De forma general, si la va de acceso es la yugular interna o subclavia, se introducen unos 40-50 cm, si se efecta por femoral 60-70 cm, y si por va antecubital, unos 70-80 cm. Se practicar control radiolgico, evitando los grandes bucles en las cavidades cardiacas. Infarto pulmonar: la migracin perifrica del catter puede producir una oclusin total de una pequea rama de arteria pulmonar, provocando isquemia distal. Los infartos ms severos se originan si el baln perma-
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nece inflado durante un largo periodo de tiempo y se encuentra enclavado obstruyendo el vaso pulmonar donde est implantado. Procure que la medicin de la PAWP no dure ms de dos minutos, vigile la curva de presin en el monitor, y observe que desaparece la curva de PAWP al desinflar el baln. Evite utilizar la vlvula de cierre del baln, ya que un posible descuido al abrirla podra producir el infarto. Perforacin de la arteria pulmonar: grave complicacin que se asocia a un hinchado excesivo del baln, a la excesiva manipulacin o a una lesin provocada por la punta del catter si est muy progresado. Hinche el baln hasta que la curva se amortige; no se debe intentar que desaparezca completamente. El tratamiento consiste en intubacin del paciente, broncoscopia, arteriografa y ciruga urgente. Arritmias: son ms frecuentes durante la insercin, aunque en algunos casos pueden persistir. Se deben a la irritacin del endocardio y, sobre todo, aparecen rachas de taquicardia ventricular. Infeccin: para prevenirla [28] es aconsejable no mantener el PAC ms de 72 horas; de esta forma, adems, evitamos que los componentes se deterioren. Si es preciso mantenerlo ms tiempo, se recomienda su sustitucin. Los cuidados de la zona de insercin y de las conexiones se realizan con las mayores condiciones de esterilidad para evitar, en lo posible, esta complicacin. Consideraciones especiales Registre en la documentacin de enfermera la hora en que realiz la medicin y la lectura obtenida. Registre, si lo considera necesario, la postura del usuario y ngulo de la cabecera de la cama; en pacientes con intolerancia al decbito supino puede realizarse la medicin con la cabecera elevada (con un ngulo no superior a 30), aunque algunos autores aseguran que las mediciones obtenidas en ngulos de hasta 60 y la colocacin del cero respecto a la aurcula derecha siguiendo el eje flebosttico, son fiables [11, 12]. En catteres multilumen especifique la va utilizada para la medicin. Si el paciente tiene ventilacin mecnica hgalo constar, puesto que los valores cambian por el efecto de las presiones realizadas por el ventilador. Si ha aparecido algn problema, regstrelo, as como la respuesta del usuario. En el caso de obtener presiones muy elevadas (superiores a 22-30 mmHg), valore la situacin de la punta del catter pues es posible que se encuentre en el ventrculo. Al tratarse de una manipulacin de una va venosa, recuerde utilizar medidas aspticas en todo momento [13, 14] y, por supuesto, es imprescindible la manipulacin con guantes desechables.
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PROCEDIMIENTO DE MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
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Definicin Medicin de la presin venosa central (PVC) a nivel de la aurcula derecha, a travs de la colocacin en la misma de un catter Los valores considerados normales son los comprendidos en un espectro de +2 a +8 cm de agua. Objetivo
FINALIDAD DIAGNSTICA: Averiguar los valores de presin de la aurcula derecha.
Procedimiento de medicin
de la presin venosa central

Realizacin tcnica del procedimiento Comprobar la identidad del enfermo. Informar al enfermo y/o a la familia sobre el procedimiento de enfermera (PE) a realizar. Disponer todo el material necesario. Lavado higinico de manos para proceder a la retirada del apsito. Colocar al enfermo en decbito supino, con la cama plana. Comprobar que el punto 0 de la escala coincide con la aurcula del enfermo usando la regla con nivel. Se cierran los sueros que lleve el enfermo en esta va, comprobando primero la permeabilidad. Cerrar la llave de suero del enfermo. Abrir la llave, para que ascienda el suero a travs de la columna unos 25-30 cm3. Cerrar la llave de la columna graduada y abrir la columna correspondiente al enfermo. Observar el descenso de nivel de la columna graduada; el lquido se para en la columna, que oscilar con la respiracin del enfermo. Este punto determina el valor de la PVC. Una vez realizada la medicin de la PVC se cierra la llave de la columna graduada y se abre la del suero, restableciendo la pauta de sueros pautada. Purgar el catter cada vez que se realice la medicin sin desconectar el sistema. En catteres multilumen se monitoriza la PVC por la luz proximal. Si es necesaria la medicin repetida de la PVC no desconectar el sistema montado en ningn punto del circuito. En caso de que el enfermo est conectado a ventilacin mecnica invasiva es aconsejable hacer la medicin en respiracin espontnea, teniendo en cuenta tambin los niveles de presin positiva espiratoria final. Lavado higinico de manos. Respetar la intimidad del enfermo y guardar confidencialidad. Controles
EN CUANTO A LOS PROFESIONALES SANITARIOS:
mbito de aplicacin en el hospital Box de urgencias. Sala hospitalaria. Box de la UCI. BQ. Personas implicadas 1 DE. 1 AE. Recursos Suero para la perfusin. Soporte para el suero. Equipo de medicin de PVC. Escala graduada, cuyo espectro normalmente va de 5 cm a +25 cm. Llave de tres vas. Regla con nivel.
Seguir las medidas generales de asepsia. Atender las precauciones estndar de limpieza y desinfeccin.
EN CUANTO AL ENFERMO: El punto 0 de la escala ha de coincidir con la aurcula del enfermo, que se encuentra en la lnea media axilar, a la altura del cuarto espacio intercostal.
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PROCEDIMIENTO DE MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Comprobar: que el circuito no est pinzado a ningn nivel; que el catter es permeable; la ausencia de aire en el circuito. Cambio del equipo y suero cada cuarenta y ocho horas. Si la medicin no se puede realizar en decbito supino, anotar la posicin en la que se realiza la determinacin. En caso de que el enfermo est conectado a un respirador es preferible hacer la medicin en ventilacin espontnea y teniendo en cuenta los niveles de PEEP. Control de las potenciales complicaciones. Complicaciones No existen complicaciones relacionadas directamente con este PE; las indirectamente relacionadas se reflejan en las pginas 21, 30 y 36 Registros Firma de la realizacin de la determinacin de la PVC por parte del DE responsable. Anotar: en el registro de enfermera, o en dispositivo informtico, la realizacin de la determinacin de la PVC y su valor (especificando si el enfermo est en ventilacin mecnica invasiva), la indicacin, el da y la hora; la observacin de las incidencias; si existen dificultades de realizacin: tcnicas, asociadas al enfermo.
SISTEMA DE MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA.
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OBTENCIN DE CLULAS PROGENITORAS EN SANGRE PERIFRICA
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ENRIQUE BERMUDO RAMREZ: DUE. Banco de sangre. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Obtencin de clulas progenitoras en
sangre perifrica
Avance de contenidos No hay que dudar que desde sus comienzos la obtencin de clulas progenitoras de sangre perifrica ha progresado, en el sentido de un mejor conocimiento de los procesos de afresis, la determinacin del nmero de afresis a realizar y la cuantificacin de las clulas progenitoras obtenidas. Sin embargo, todava hay una serie de aspectos que deben mejorar, como es la frecuente necesidad de utilizar catteres centrales, que comporta riesgos relacionados con su insercin, como neumotrax, enfisema pulmonar o infecciones y trombosis del catter colocado. Los relacionados directamente con la afresis suelen ser problemas leves, derivados de la hipocalcemia producida por la infusin de citrato. Habitualmente dan lugar a parestesias periorales, que pueden tratarse mediante la administracin de calcio oral y disminuyendo la tasa de infusin de anticoagulante. En nuestra experiencia los efectos adversos observados han sido leves, fundamentalmente parestesias, vmitos y mareo, pudiendo decir que la afresis para obtencin de clulas progenitoras constituye un procedimiento con pocas complicaciones para el enfermo o donante. Asimismo, hay que hacer mencin tambin a lo referente sobre la obtencin de un producto final ms puro, con una menor contaminacin en granulocitos y especialmente en plaquetas, evitando frecuentes trombopenias en estos pacientes. Otro aspecto importante sera el poder disponer de tcnicas ms rpidas que las actuales para la cuantificacin de clulas progenitoras, con lo que mejorara la organizacin de los procedimientos. No hay que olvidar la importancia de encontrar nuevos procedimientos de movilizacin para aplicar en aquellos enfermos que no responden a los tratamientos utilizados actualmente.
Introduccin El trasplante de clulas progenitoras obtenidas al procesar sangre perifrica (TSP) actualmente es un factor primordial en el tratamiento de diversas enfermedades. Tal es su forma de obtencin, carente de riesgos de importancia, que ha suplido, casi en su totalidad, al mtodo de extraccin directa en mdula sea. El conocimiento y divulgacin de trabajos desde la dcada de los aos setenta de la presencia de clulas progenitoras hematopoyticas en sangre perifrica hizo que posteriormente se acometieran los trasplantes de clulas madre mediante el uso de procesadores sanguneos. Adems, esta forma de obtencin no slo se aplica a enfermos (autlogo), sino que tambin se practica con donantes (alognico). De igual manera tiene la ventaja aadida de una mayor rapidez en el injerto de plaquetas y granulocitos. Hay una serie de cuestiones que se plantean en relacin con la obtencin de progenitoras perifricas, entre otros el tratamiento de movilizacin, el momento de inicio de la recoleccin, la volemia a procesar, el nmero de afresis a realizar as como los problemas tcnicos en el caso de pacientes peditricos de bajo peso. La introduccin de mejoras en los sistemas de separacin celular, de nuevos mtodos de movilizacin y de tcnicas de recuento celular, y tambin la experiencia clnica obtenida a lo largo de los aos, ha producido cambios sustanciales en los procedimientos. Sistemas de movilizacin de clulas progenitoras hematopoyticas En los inicios se obtena muy poca cantidad de clulas progenitoras ya que los procesos se hacan en enfermos en situacin basal, Esto requera muchos procesos de afresis para obtener una cantidad mnima suficiente. Utilizando quimioterapia se logr una tcnica de movilizacin inducida que aumenta el nmero de clulas progenitoras. Despus de aplicada y en fase de recuperacin se produca un aumento 20 a 80 veces su nmero. Cuando solamente se aplicaba quimioterapia se tenan inconvenientes como la dificultad en realizar el ciclo de las afresis, el enfermo requera hospitalizacin en muchos casos y aparicin durante el periodo de citopenia de infecciones que impedan la afresis. Unos aos despus aparecieron los factores de crecimiento hematopoyticos. Administrados tras la quimioterapia se induca al aumento de clulas progenitoras en sangre perifrica de entre 100 y 1.000 veces respecto a los valores basales. No producen citopenia. El efecto movilizador se produce sobre los das 3 y 4 siguientes de su administracin. Esto permite programar las afresis con exactitud, ya que es importante, como veremos mas adelante, para la recoleccin de clulas progenitoras. Tienen efectos secundarios como dolores seos, cefaleas, mialgias, retencin de lquidos, nuseas, vmitos y algunas alteraciones analticas. Esto se tiene en cuenta, sobre todo, en donantes mediante controles mdicos y analticos peridicos.
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FIGURA 1.
Hoy da, en el hospital se pautan distintos protocolos que inducen a la movilizacin: quimioterapia aislada, quimioterapia asociada a factores de crecimiento, o incluso factores de crecimiento solo. La eleccin del protocolo se adecua en base al diagnstico, estado clnico y a la propia experiencia del hospital. Pues bien, pese a estos protocolos de movilizacin hay una proporcin de enfermos que no logran una movilizacin efectiva debido a ciclos de quimioterapia o tambin radioterapia anteriores, Tambin incide la edad avanzada y otras causas que se desconocen. Una vez fijada la fecha de comienzo de las afresis, se hace una ltima comprobacin analtica el da de inicio y es la de verificar una cantidad mnima de CD34+ presentes en sangre perifrica que debe ser igual o superior a 5 clulas por microlitro. Esto se comprueba con la extraccin de una muestra de sangre venosa que se enva al laboratorio. Se produce la inconveniencia de la espera de resultado, ya que hasta entonces y una vez hechos los clculos pertinentes no se empieza la afresis. Si estos clculos no dieran una cantidad estimada como mnima que d garantas de recoleccin de clulas progenitoras, se aplazara el montaje del equipo de afresis para el da siguiente, en el que se procedera exactamente igual. Si la valoracin obtiene el minino o mayor nmero de clulas por l, comenzara el ciclo de afresis. Una vez realizada la primera, si precisara ms procesos, ya no se estima necesario el efectuar control antes del proceso y, por tanto, ya no se esperara a los resultados del control inicial para el comienzo de las afresis. Separador celular Existen varios fabricantes y modelos de separadores celulares; el Hospital utiliza el fabricado por Cobe BCT en su modelo Spectra. La utilizacin del mismo comienza con el montaje del sistema desechable suministrado por el fabricante. Siguiendo las instrucciones que da el aparato en su panel de datos, se conectan los fluidos que no son otros que el anticoagulante y el suero fisiolgico para el cebado del sistema, El procedimiento es automtico y se rige por normas estudiadas cientficamente que determinan la velocidad del procesamiento sanguneo, la cantidad de anticoagulante, control de bombas de flujo y vlvulas de paso. La computadora del aparato solicita los datos de altura, peso y hematcrito previos al inicio. Al ser el sistema de flujo continuo se conectan el acceso y retorno al enfermo o donante, y se comienza a procesar sangre. Ms adelante se describe la importancia de este apartado (fig. 1). La sangre venosa fluye por las lneas impulsadas por bombas de rotacin externas y mezclada con el anticoagulante penetra en el aparato, donde ser sometida a la accin de una potente centrfuga que sostiene un receptculo especialmente concebido para tener distintas salidas que se corresponden a los componentes sanguneos. En el caso que nos ocupa se incide sobre la capa leucoplaquetaria para la retirada constan-
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te de clulas mononucleares, que es donde se encuentran las clulas progenitoras. Funcionamiento y requisitos necesarios El material a utilizar para la canalizacin de la va que asegure un flujo constante y mximo de sangre para su procesamiento, debe de ser el adecuado a las caractersticas anatmicas de cada enfermo o donante segn los casos La primera circunstancia que debe darse es la valoracin previa, en todos los casos, de las venas en ambos brazos. Esto es importante, ya que en la situacin de una falta de palpacin de las mismas o una dbil apreciacin, por su calibre o tamao, nos debe obligar a desistir de la postura de agujas o catteres perifricos. Este juicio tcnico nos llevar a la indicacin y peticin de un acceso vascular a corto plazo para depuracin de sangre extracorprea mediante un catter central de doble lumen (fig. 2). La implantacin de este catter es en una va central. Se alojan en vena yugular o subclavia, salvo casos excepcionales que se ponen en femoral. Los hay de tipo semirgido, como el Quinton, con baja incidencia de oclusiones y de riesgo de trombosis, pero con el inconveniente de que no se puede mantener ms de 3 semanas, por lo que slo se deben utilizar para la afresis, y luego retirarlos. Otro tipo de catteres ms flexibles, los Hickman, se mantienen durante ms largo tiempo, por lo que pueden utilizarse posteriormente durante el periodo de trasplante, pero producen con ms frecuencia problemas de flujo y ms alta incidencia de complicaciones (obstrucciones, trombosis locales). El catter, sea cual fuere su fabricante, deber asegurar un flujo constante para adultos de al menos 80 a 90 ml/minuto. Los reservados a nios son, evidentemente de calibre inferior. Tambin la velocidad del procesamiento es menor. Por el contrario, si la valoracin de vas perifricas es positiva, tendremos presentes una serie de criterios profesionales para la acometida y colocacin de las lneas de acceso y retorno en ambos brazos. Material utilizado Separador celular de la marca Cobe BCT modelo Spectra. Equipo de leucocitos desechable de la marca Gambro. Ref. 70600. Aguja arterio-venosa 16 G x 25 mm. Terminal de 160 mm con cierre de presin. Aguja arterio-venosa 19 G x 25 mm. Terminal de 160 mm. Catter intravenoso 16 GA 1,7 x 45 mm y un caudal de 215 ml/min. Catter intravenoso 18 GA 1,3 x 45 mm y un caudal de 97 ml/min. Catter intravenoso 18 G 1,3 x 51 mm y un caudal de 97 ml/min. Colocacin de la va de acceso Tenemos, por un lado, la va denominada de acceso, que es por la cual la sangre va a irrumpir en el sistema desechable colocado en la mqui-
FIGURA 2.
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FIGURA 3
na de afresis. Esta va es la ms importante, ya que de ella depende, en gran medida, el normal funcionamiento y desarrollo del proceso. Una incorrecta decisin en su eleccin nos puede conducir al fracaso debido a la falta de flujo suficiente de sangre. Deberemos de escoger la vena ms potente que apreciemos, sea indistintamente cual fuere el brazo. Dependiendo de las caractersticas de esta vena colocaremos la va. En la gran mayora de las veces su localizacin est en la flexura del codo, ya que es en esa zona donde ofrecen un mayor grosor y una mejor palpacin. Esta zona debe ser desinfectada primero con Hibitane alcohlico detenidamente y despus con povidona yodada. Hecho esto colocaremos la va, que no deber ser inferior a 16 GA de dimetro, teniendo en cuenta la gran volemia a procesar (13.500 ml de media) y que nos lleva un largo tiempo (190 minutos aproximadamente en la mayora de los casos). Siempre que sea posible se alojar va de tefln, ya que nos ofrece una doble ventaja: de una parte la canalizacin perfecta, y de otra, la tolerancia ante una eventual flexin del brazo del enfermo-donante por cansancio o falta de atencin espordica. Esto ltimo se da con una mayor frecuencia en nios. En ciertos enfermos-donantes a veces anatmicamente, es ms adecuada la aplicacin de aguja metlica. El calibre debe ser el mismo (16 de dimetro). La longitud del terminal no debe exceder los 16 cm de longitud, ya que en este tramo la sangre an no est en contacto con el anticoagulante. El anticoagulante empleado en estos procedimientos es el citrato sdico (fig. 3). Este tipo de agujas con palomilla tienen una perforacin especial en el bisel, para un mejor paso de la sangre. Las alas de la palomilla permiten la rotacin del acero de la aguja en su interior consiguiendo con esto, en momentos determinados, una separacin de la luz de la aguja de la pared vascular. Sin embargo, habr que estar ms pendientes si cabe, del estiramiento del brazo. Una flexin del mismo puede producir una rotura de la pared venosa y la prdida de la va. Se hace especial mencin ante esta nada deseable situacin por la repercusin que puede tener en el proceso, porque: 1. Podemos estar ante una nica vena potente localizable. Con su rotura hay muchas posibilidades de no poder continuar. 2. Aunque podamos sustituirla por otra vena en la misma zona, no la podremos pinchar inmediatamente, ya que al aplicar el compresor se formara un hematoma considerable en la vena daada. 3. No podemos invertir un tiempo prolongado en el tratamiento del sangrado; a los tres minutos tendramos la primera alarma de empezar a mantener las vas con el paso de suero fisiolgico. Pero, sobre todo, a los ocho minutos el sistema de seguridad dara el aviso de no seguir con el proceso debido al riesgo de coagulacin sangunea en el sistema. Mencionado esto, debe prevalecer el criterio profesional objetivo en cuanto al medio de aplicacin a elegir, indistintamente si es aguja rgi-
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da o va de tefln, pero ambas de un calibre no inferior a 16 GA de diametro. Una vez puesta se debe acoplar una llave de doble paso (fig. 4). Ms adelante veremos los motivos. Colocacin de la va de retorno La colocacin de esta va estar condicionada por la va de acceso e ir situada siempre en el otro brazo. De ser colocada en el mismo se formara un bucle y se procesara constantemente la sangre que retorna de la mquina. Para ver este condicionamiento comprobaremos cmo se comporta la va de acceso extrayendo el muestreo analtico previo, e incluso, pulsaremos empezar el proceso. Esta ser la prueba ms concluyente. Si la presin de la lnea de acceso es insuficiente y esto se nota por las alarmas que da la mquina, no dudaremos en colocar una va exactamente igual a la que hemos descrito en la toma de va de acceso, Esto nos permitira en un momento oportuno permutar las lneas y tratar con ello de mejorar el acceso para la normalizacin del proceso. Haremos mencin de ello al final. Comprobado que el flujo de sangre a la mquina es suficiente y no existen alarmas de flujo bajo, se deben tener en cuenta otras valoraciones. Hay que facilitar la comodidad de la persona a la que se hace la afresis, y una forma importante de hacerlo es que tenga un brazo que pueda mover y doblar si es necesario. La mejor forma de lograrlo es colocarle la va de retorno en antebrazo. Esto estar siempre supeditado a que la va de acceso tenga un flujo de sangre suficiente garantizado. Despus de limpiar exactamente igual que en el acceso colocaremos una va de tefln nunca inferior a 18 GA de dimetro. Se aconseja tefln, por su flexibilidad y adaptabilidad, adems de los 45 mm, de penetracin contra los 20-25 mm de una aguja rgida. Si por facilidad u otra consideracin se elige aguja de tipo palomilla sta no debe ser inferior al calibre 19 GA. Calibres inferiores producen un aumento de la presin de retorno que sobrepasan el umbral de seguridad y el proceso se para automticamente, con la consiguiente repercusin en la posicin de la interfase. No es nada conveniente. Asimismo, tambin se debe valorar la posibilidad de colocacin de llave de tres pasos, incluso para infundir un producto necesario ante una emergencia. Esto es ms remoto ya que dispondremos de la colocada en la va de acceso. El motivo principal sera la eventual permuta de lneas, cuando la va de retorno, por las caractersticas de las venas, ha sido colocada en la flexura del codo y de un calibre idntico a la va de acceso, Esta circunstancia puede darse por una bajada de flujo en la va elegida para el acceso. Teniendo las llaves en ambas vas la permuta de lneas se hace con limpieza y facilidad debido al doble cierre de lnea por un lado y llave por otro. Volemia a procesar Siempre son grandes cantidades de sangre las que se procesan; la cantidad vara de un centro hospitalario a otro dependiendo del propio criterio. En el Hospital se procesa tres veces la volemia del enfermo o donante. La volemia viene calculada automticamente por la computadora del separador celular mediante los datos de sexo, altura y peso. Lo hace aplicando la frmula de Nadler y Allen. HOMBRE: 604+(367 x altura 3) + (32,2 x peso) = resultado en gramos. MUJER: 183+(356 x altura 3) + (33,1 x peso) = resultado en centmetros. El procesado de sangre perifrica es el mismo en todos los casos, incluidos los nios. En stos hay que mencionar que, debido a su
FIGURA 4
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pequea volemia, hay un comportamiento inicial distinto a los dems casos. En nios que pesan menos de 20 kilos el inicio del proceso se hace con hemates procedentes de una unidad de sangre. Para ello se procede de la siguiente forma: una vez cebado el equipo e introducidos todos los datos y despus de realizar todos los controles de calibracin se inicia el proceso aplicando el terminal de acceso a una bolsa de concentrado de hemates desleucocitados y radiados El sistema, sobre todo la parte que hay alojada en la centrfuga, se rellena de concentrado de hemates y cuando empiezan a salir por el retorno es cuando la mquina da el aviso de conectar al paciente. Una vez conectados los terminales de acceso y retorno se prosigue normalmente, como en cualquier otro proceso, hasta que finalice el mismo. Con este comportamiento evitamos importantes problemas hemodinmicos que pueden afectar al nio ya que el volumen extracorpreo en algunos casos puede significar mas del 15%, debido a que en la zona correspondiente a la centrifugacin se acumula una cantidad de hemates considerable. Nmero de afresis a realizar Viene determinado por distintas situaciones del enfermo y criterios sobre las mismas. Las afresis a realizar estn determinadas por la obtencin de una cantidad suficiente de clulas. A lo largo de los aos se han utilizado distintos criterios, como la determinacin del nmero de clulas mononucleadas, oscilando entre 2 y 8x108/kg el nmero considerado necesario de CMN para conseguir el implante. Tambin la cifra previa de CFU-GM seria determinante en el nmero de afresis a realizar, pero la imposibilidad de tener unos resultados rpidos de las CFU-GM hace que no sea un parmetro adecuado, por lo cual su estimacin slo se puede hacer posteriormente, como medio de evaluacin de las clulas progenitoras conseguidas. Debido a la facilidad y mayor rapidez de la tcnica para cuantificar CD34+, as como la comprobada correlacin entre CD34+ y CFU-GM ha hecho hoy en da que sea el parmetro fundamental utilizado para determinar el nmero de afresis a realizar. Sin embargo, tambin se han observado importantes variaciones entre centros, hacindose por ello variados intentos para estandarizar la tcnica. Por ello, es importante que cada centro intente correlacionar sus resultados con los datos clnicos de prendimiento del trasplante. En nuestra experiencia, actualmente, para la mayor parte de los trasplantes se considera suficiente la obtencin de al menos 2x106 CD34+/kg.
BIBLIOGRAFA Apheresis. Principles and practice. 2nd edition; 2003 Prez-Simn JA, Caballero MD, Corral M et al. Cantidad mnima de clulas CD34+ para asegurar una afresis y un injerto adecuados en trasplante autlogo. Sangre 1999; 44:24-26. Villaln L, Odriozola J, Garca Laraa J et al. Autologous peripheral blood progenitor cell transplantation with <2x106 CD34+/kg: an analysis of variables concerning mobilization and engraftment. The Hematoly Journal 2000; 1:374-381. Zamora C, Hernndez-Jodra M, Herrera P et al. Collection of peripheral blood stem cells (PBSC) in pediatric patients. XXV Congress of the International Society of Blood Transfusion; 1998. Zamora de Pedro C, Hernndez Jodra M, Roldn E, Bermudo E, Aranda S. Revisin de cuestiones tcnicas y biolgicas del trasplante con clulas stem perifricas. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2005; 27:3-7.
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ANTISEPSIA Y DESINFECCIN
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Avance de contenidos Entre las complicaciones derivadas de la utilizacin de catteres venosos, las infecciones relacionadas con la insercin y el mantenimiento de los mismos suponen las ms graves y frecuentes. Se exponen las medidas a tomar para minimizarlas.
MAGDA ZARAGOZA ARNAU: Enfermera de Control de Infeccin. Hospital Clnic de Barcelona.
Antisepsia y desinfeccin
Introduccin Las infecciones derivadas de la utilizacin de catteres venosos se originan por diversos mecanismos: a) Desde el punto de insercin, mediante migracin de los microorganismos por la superficie externa del catter [1, 2]. b) Desde la conexin, por migracin de los microorganismos a travs de la superficie interna del catter [3-5]. c) Siembra hematgena [6] por microorganismos presentes en el torrente sanguneo desde un foco infeccioso, infeccin de orina, etc. d) Infusin de sustancias contaminadas. La colonizacin extraluminal, a partir de la piel del paciente, provoca la colonizacin precoz del catter; y la de la conexin representa la ruta ms importante de contaminacin intraluminal de los catteres a largo plazo. La primera depende de las medidas de antisepsia y desinfeccin adoptadas en el momento de la colocacin de la va y posterior cuidado del punto de insercin. La segunda puede reducirse mejorando las medidas de asepsia durante la manipulacin de las conexiones y los equipos. La densidad de la flora de la piel en el lugar de insercin constituye un factor de riesgo de infeccin asociada al catter. Esta flora est formada, principalmente, por bacterias a las que siguen por orden de frecuencia los hongos, los virus y los protozoos, dependiendo de factores como la edad, la alimentacin, el clima, grado de saneamiento ambiental y de higiene personal [7]. Predomina la flora gram positiva que, por microscopia electrnica, se observa formando microcolonias distribuidas irregularmente en la superficie de la piel y debajo del estrato crneo. Parte de los microorganismos se localiza en zonas profundas de las glndulas sebceas y los folculos pilosos. En condiciones normales personas sanas la poblacin bacteriana de la piel sin pelo oscila entre 1104 y 4104 unidades formadoras de colonias (UFC)/cm2 y se eleva a ms de un milln/cm2 en el cuero cabelludo [8]. Los recuentos bacterianos totales en las manos del personal sanitario [9] oscilan entre 3,9104 y 4,6106 UFC/cm2. Debemos considerar que la mayora de las infecciones asociadas a catteres de corta duracin (menos de 30 das) se pueden prevenir. Las medidas de asepsia, antisepsia y desinfeccin estn destinadas a disminuir al mnimo irreducible [10] las infecciones relacionadas con la insercin y los cuidados del catter. La formacin continuada del personal sanitario, reforzando la adherencia y cumplimiento de los protocolos de insercin y cuidado del catter, disminuye los ndices de infeccin [11, 12]. Higiene y antisepsia de las manos La antisepsia de las manos se considera la medida ms eficaz para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales, sobre todo en aquellas
FIGURA 1. LOS GUANTES REDUCEN EN UN 50% EL VOLUMEN DE SANGRE TRANSFERIDO EN UN PINCHAZO.
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relacionadas con procedimientos invasivos, como la colocacin de dispositivos intravasculares. Sin embargo, el grado de adherencia al lavado de manos entre el personal sanitario se sita habitualmente por debajo del 50% [13]; es decir, nos lavamos las manos solamente la mitad de las veces en que estara indicado. Los sistemas para aumentar y mejorar el lavado de manos son mltiples, y sus resultados variables en el momento en que se produce la intervencin, y casi siempre decepcionantes a medio y largo plazo. Entre los factores ms importantes que se han encontrado para explicar esta situacin cabe sealar: por una parte, el aumento de las cargas de trabajo, ya que cada da se atienden pacientes de mayor gravedad y complejidad; y un nmero insuficiente de lavabos, situados lejos del punto donde se atiende al paciente. Una solucin a este problema la representa el empleo de productos antispticos especialmente formulados para las manos, de base alcohlica, en forma de geles, espumas o soluciones. Estos productos pueden estar situados a la cabecera de cada paciente o en la entrada de cada habitacin, lo que facilita su uso. En un estudio presentado en una reunin internacional, Freeman demostr que el hecho de ser ingresado en una cama adyacente a un lavabo reduca significativamente el riesgo de sufrir una infeccin nosocomial [14]. Para la insercin de catteres venosos centrales (CVC) y catteres centrales de insercin perifrica (CCIP), es necesario lavarse las manos con jabones antispticos o soluciones alcohlicas, segn el protocolo especfico de cada centro. Normalmente suelen utilizarse las soluciones jabonosas de gluconato de clorhexidina al 4% o de povidona yodada al 7,5%, seguido de un aclarado meticuloso y secado con gasas estriles. Los productos de base alcohlica resultan ms eficaces para la higiene o la antisepsia de las manos que el jabn normal o el jabn antisptico, en la reduccin de la carga bacteriana de la colonizacin de las manos [15, 16]. Se puede conseguir un adecuado nivel de antisepsia con un lavado convencional con agua y jabn normal, secado con toalla de papel, seguido de la utilizacin de soluciones o geles alcohlicos, aplicando el producto en la palma de una mano y friccionando ambas manos, cubriendo toda la superficie de las mismas, incluyendo espacios interdigitales y alrededor de las uas, hasta que estn secas. Es conveniente seguir las instrucciones del fabricante del producto sobre el volumen adecuado para su correcto uso. La higiene o antisepsia de manos debe realizarse siempre antes y despus de palpar, insertar, reemplazar o acondicionar cualquier dispositivo intravascular. Uso de guantes Las prcticas de control de infeccin incluyen en las llamadas Precauciones Estndar (PU) para el cuidado de todos los pacientes, el uso de guantes, con el objetivo de proteger al personal y al paciente:
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Proteger al personal que los usa cuando entra en contacto con sangre, fluidos corporales (a excepcin del sudor), membranas, mucosas, y piel no ntegra. Proteger al paciente de la transmisin de microorganismos desde las manos del personal, ya provengan de su propia flora o de la de un paciente u objeto contaminado, especialmente cuando realiza procedimientos invasivos. Deben utilizarse guantes para acceder al sistema vascular incluso cuando slo se trata de realizar una extraccin de sangre. Un estudio demuestra que los guantes de ltex reducen el volumen de sangre transferido en un pinchazo en ms del 50% [17]. La insercin de catteres perifricos puede realizarse utilizando guantes limpios, y una tcnica asptica que incluye no palpar el punto de puncin una vez desinfectado; para todos los dems catteres han de utilizarse guantes estriles. La utilizacin de guantes no exime de la necesidad de llevar a cabo una buena higiene de las manos, ni sustituye nunca este procedimiento. Preparacin de la piel en el lugar de la insercin La antisepsia de la piel durante la prctica asistencial se requerir en muchas situaciones, siempre antes de realizar cualquier procedimiento invasivo o tcnica estril. La limpieza rigurosa de la zona de insercin constituye un paso previo necesario para que el desinfectante pueda producir la mxima reduccin posible de la flora comensal del paciente. Se debe lavar con agua y jabn, aclarar y secar antes de desinfectar. La preparacin de piel en el lugar de la insercin comprende cortar el pelo en lugar de rasurarlo [18], mximas precauciones de barrera [19], entallado amplio de la zona, uso de gorro, mascarilla, bata estril y guantes estriles bien colocados (fig. 1). Todas estas instrumentaciones deben practicarse despus de la limpieza de la piel con agua y jabn, aclarado y secado de la zona con toalla limpia. No es conveniente utilizar disolventes orgnicos como la acetona para desengrasar la piel, ya que se pueden absorber a travs de sta; aumentan su permeabilidad, lo que potencia la absorcin de otras sustancias; y pueden provocar irritacin, sequedad y enrojecimiento. El contacto prolongado o repetido con la piel puede producir dermatitis. Todos estos factores aumentan el riesgo de colonizacin e infeccin. Los antispticos ms frecuentemente utilizados para desinfectar la piel intacta son las soluciones alcohlicas de yodo povidona o clorhexidina o el alcohol de 70, y la solucin acuosa de yodo povidona al 10%. La desinfeccin de la piel se lleva a cabo mediante una gasa o torunda estril, en espiral desde el centro (lugar donde se realizar la puncin) hacia la periferia, (fig. 2); si debemos repetir la operacin lo haremos con una nueva gasa estril. Es preciso desinfectar una zona amplia, a partir
FIGURA 2. PREPARACIN DE LA PIEL EN EL LUGAR DE LA INSERCIN: DESINFECCIN DESDE EL CENTRO HACIA LA PERIFERIA.
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del punto en que se prevea la puncin, con un radio de 10 a 20 cm aproximadamente. Para que el antisptico consiga la mxima eficacia, es necesario que permanezca en contacto con la piel durante dos minutos (tiempos menores posiblemente reducen menos la contaminacin de la zona); esperar a que se seque o se evapore completamente, disminuye el picor en el momento en que la aguja penetra la piel. Se puede repetir el procedimiento para conseguir la mayor reduccin posible. Algunos artculos [18, 20-22] hacen referencia a un ensayo randomizado en el que se conclua que la solucin acuosa de gluconato de clorhexidina al 2% resultaba ms eficaz que la solucin acuosa de povidona yodada al 10% y que el alcohol isoproplico a 70 [23]. Posteriormente, ha aparecido un meta-anlisis [24] en el mismo sentido que se fundamenta, entre otros [25], en el ensayo randomizado y en un nuevo trabajo del mismo autor, que fue presentado en el ao 2000 en la National Association of Vascular Access Network Conference de Estados Unidos [26]. Basndose en ello algunos centros sanitarios han cambiado su poltica de antispticos y desinfectantes y han aparecido publicaciones [27, 28, 11] en las que se afirma que el antisptico de eleccin para la desinfeccin de la piel es la clorhexidina. Sin embargo, no tienen en cuenta que en nuestro medio no disponemos de clorhexidina acuosa al 2% sino formulaciones con concentraciones inferiores en su presentacin acuosa, en pomada o alcohlica. Por otra parte, otros estudios demuestran que la utilizacin de soluciones alcohlicas de povidona yodada son superiores a las soluciones acuosas de la misma en la reduccin de los microorganismos presentes en la piel; y en todos los ensayos incluidos en el meta-anlisis se comparaban diversas soluciones de clorhexidina (alcohlicas y acuosas) con povidona acuosa al 10% [29, 30]. Parienti et al. han observado que la solucin alcohlica de povidona yodada para la desinfeccin de la piel reduca la incidencia de colonizacin del catter y la infeccin relacionada cuando se comparaba con la desinfeccin de la misma utilizando povidona acuosa al 10% [31]. Diversos estudios comparan la eficacia de varios mtodos [32-34] para la desinfeccin de la piel y sugieren que las soluciones que contienen alcohol son ms eficaces en la reduccin de la flora cutnea. Langgartner et al. [35] en un ensayo prospectivo randomizado para reducir la colonizacin bacteriana de los catteres venosos centrales, obtuvieron una reduccin estadsticamente significativa cuando asociaban clorhexidina al 0,5% en solucin alcohlica al 70% durante un minuto, seguida por la desinfeccin con povidona yodadada al 10% en solucin acuosa durante otro minuto, en comparacin con la utilizacin, durante dos minutos, de cada uno de los antispticos por separado. Para la desinfeccin de la piel, la gua del CDC seala que, aunque sea preferible el uso de soluciones de clorhexidina 2%, tambin puede utilizarse povidona yodada 10% o alcohol de 70. Se precisan ms estudios que puedan proporcionar la evidencia sufi-
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ciente para afirmar que, realmente, tenemos un antisptico ms eficaz que los dems. Mientras tanto hemos de utilizar correctamente los antispticos de que disponemos, preferentemente en soluciones alcohlicas, para la desinfeccin de la piel. Conexiones Las conexiones y las llaves de tres pasos constituyen otro punto bsico en la prevencin de las infecciones atribuibles al catter. Implican puertas de entrada para los microorganismos del entorno y suponen un factor de riesgo a reducir: 1. Utilizar slo las imprescindibles y retirarlas cuando no son necesarias. 2. Cambiar los tapones de las llaves de tres pasos por otros nuevos estriles, frecuentemente, y siempre que puedan haberse contaminado. 3. Desinfectar la conexin antes de acceder a ella con solucin alcohlica de povidona yodada al 5%, solucin alcohlica de clorhexidina al 0,5%, o alcohol de 70. 4. Limpiar y desinfectar la conexin impidiendo que queden restos hemticos o de las sustancias administradas. Las conexiones del catter conforman la puerta de entrada de microorganismos ms relacionada con la prctica asistencial de enfermera. No podemos esterilizar la piel y evitar la colonizacin desde la propia piel de los pacientes, pero s evitar manipular las conexiones descuidadamente, sin realizar la higiene o antisepsia de las manos, o dejar las llaves de tres pasos destapadas o sucias. Liares et al. en un estudio publicado en 1985, en el que analizaban las rutas por las que se produca la contaminacin, en catteres usados exclusivamente para administrar nutricin parenteral, y que fueron insertados en quirfano bajo estrictas condiciones de asepsia, encontraron que de todos los pacientes con infecciones relacionadas con el catter, un 70% se haba originado en la conexin y slo en el 10% la bacteriemia pudo atribuirse a la piel [5]. Varios autores, con un tipo de conexin que contena un antisptico en el interior (solucin alcohlica de povidona yodada al 3%), consiguieron disminuir las infecciones relacionadas con el catter [36, 37]. Las nuevas conexiones sin agujas han sido objeto de controversia desde su aparicin. Varios estudios de casos y controles y de cohortes demostraron el incremento de infecciones cuando se utilizaban [38-41]. Un ensayo randomizado que compara las llaves de tres pasos con un dispositivo sin agujas seala que, con la utilizacin de estos sistemas, se reduce la incidencia de bacteriemia asociada a catter [42]. En otros estudios se ha hallado que la contaminacin de estos dispositivos por bacilos gram negativos provena del agua del bao del paciente o de la utilizada en otras actividades [38, 43]. La bibliografa sugiere que las conexiones sin aguja no aumentan los ndices de infeccin o bien los mejoran, comparando este dispositivo
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FIGURA 3.
con los sistemas tradicionales, siempre y cuando se establezca un periodo de informacin y de formacin para que se utilicen correctamente: desinfectar la superficie de conexin siempre antes de acceder al sistema con un antisptico adecuado; y cambiarlas regularmente, con la frecuencia recomendada por cada fabricante, dependiendo de las caractersticas de cada modelo. Si no se desinfectan antes de cada uso pueden incrementar el riesgo de infeccin. Para el personal sanitario suponen una ventaja, ya que disminuyen los accidentes debido a la menor necesidad de agujas. Halpin et al., en un ensayo, tasaban la eficacia de una esponja saturada con povidona yodada dentro de un estuche de material plstico ajustado alrededor de las conexiones del catter, encontrando que se redujo la incidencia de bacteriemia relacionada con catter del 24 al 0% (p=0,02) [44]. Este sistema de proteccin est especialmente indicado cuando se administra nutricin parenteral total, ya que facilita la proteccin de las conexiones (fig. 3). Otros factores relacionados con las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares Los torniquetes (Esmarch) suponen un factor de riesgo potencial de contaminacin cruzada entre pacientes. Varios estudios documentan haber encontrado restos de sangre y bacterias patgenas [45-47], por lo que se deben desinfectar frecuentemente. Hay autores que recomiendan el uso de torniquetes de un solo uso [45]. Los intentos realizados en el punto de puncin: a mayor nmero de intentos en el mismo lugar, mayor riesgo de infeccin. La experiencia del que realiza el procedimiento: a mayor experiencia menor riesgo. El ndice enfermera-paciente debe mantenerse siempre por encima de los denominados niveles crticos. ndices bajos en UCI se han asociado a mayor incidencia de infecciones relacionadas con catteres [48]. Este ndice se calcula dividiendo las horas totales de enfermera por el total de das de estancia de paciente en un periodo determinado. Resumen de las medidas de asepsia y antisepsia en la insercin y mantenimiento de CVC y CCIP Preparacin de la zona de puncin Lavar la zona con agua y jabn, aclarar y secar. Antisepsia cutnea Utilizar solucin alcohlica de clorhexidina al 0,5%, solucin alcohlica de povidona yodada al 5% o alcohol de 70. Dejar actuar dos minutos. La desinfeccin de la piel se efecta mediante una gasa estril, en espiral, desde el centro (lugar donde se encuentra el catter) hacia la periferia; si debemos repetir la operacin lo haremos con una gasa estril nueva cada vez.
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Mximas precauciones de barrera durante la insercin (excepto perifricos) Entallado amplio de la zona de puncin, tres o ms tallas estriles. Utilizacin de gorro, mascarilla, bata estril y guantes estriles. Acceso a las conexiones y/o llaves de tres pasos Desinfectar la conexin antes de cada acceso, tanto para inyectar medicacin o suero, como para realizar extracciones. La desinfeccin debe efectuarse con una gasa estril impregnada de povidona yodada al 5% en solucin alcohlica, solucin alcohlica de clorhexidina al 0,5%, o con alcohol de 70. Cambio de equipos Sustituir los equipos de forma asptica incluye: Desinfectar el puerto de conexin del suero. No tocar las partes estriles con los dedos, aunque se lleven guantes, como la parte del equipo que se introduce en el suero, o el extremo de las conexiones. No dejar que el extremo del equipo sin proteccin toque superficies del entorno del paciente. No dejar los equipos desconectados colgando durante horas. Cambio de apsito en el punto de insercin del catter Cambiar el apsito de gasa estril cada 2 das, y el apsito transparente cada 7, y siempre que est mojado, desenganchado, sucio, o sea necesario para inspeccionar el punto de puncin. En los pacientes que lleven apsitos voluminosos que impidan palpar o visualizar directamente el punto de insercin del catter, retirar el apsito, inspeccionarlo diariamente y aplicar uno nuevo. En los catteres de corta duracin, sustituir el apsito cuando se cambie el catter o cuando el apsito est mojado, desenganchado, sucio o sea necesario para inspeccionar la zona.
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ELECCIN Y CAMBIO DE APSITO
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R. FERNANDO GARCA GONZLEZ: Enfermero. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. Profesor Asociado Ciencias de La Salud. Universidad de Cdiz. MANUEL GAGO FORNELLS: Enfermero. Centro de Salud Pinillo Chico. Profesor Asociado Ciencias de La Salud. Universidad de Cdiz. VICTORIANA GAZTELU VALDS: Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Sanlcar Barrio Alto. Distrito Sanitario Jerez-Costa Oeste. M ISABEL CASADO MORA: Enfermera. Supervisora del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz. PAULA M GIL MOYANO: Enfermera. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Eleccin y cambio de apsito

Introduccin Durante estos ltimos aos, gracias al avance tecnolgico, han ido surgiendo importantes y positivos cambios tanto para la enfermera como para los cuidados que, da a da, prestamos a nuestros pacientes. Nuevos retos para la industria, como el confort, cobran cada vez ms importancia. En ocasiones se presta poca atencin a temas vinculados con el dolor y confort, en relacin con el tipo de apsito que utilizamos en la fijacin de catteres venosos perifricos (CVP). La fusin de conocimientos con evidencias cientficas como referentes, evidencias clnicas (experiencias profesionales), consenso con grupos de trabajo, Guas de Prctica Clnica (GPC), Protocolos y rboles de decisiones, etc., forman la piedra angular para mejorar la calidad de nuestros cuidados en lo referido a Terapia Intravenosa (TI).
Avance de contenidos Minimizar el dolor en los cambios de apsitos en CVP (catteres venosos perifricos), elegir el apsito adecuado en funcin de las circunstancias de cada paciente, y utilizar como referente las recomendaciones de los CDC (Center for Disease Control and Prevention), articulan la base fundamental de este artculo.
Punto de partida Los CVP suelen ser los dispositivos ms utilizados por los profesionales de enfermera en los diferentes niveles asistenciales, tanto en pacientes hospitalizados como en su domicilio, donde pueden encontrarse ligados a cuadros clnicos muy diferenciados y especficos, que oscilan desde el mantenimiento de un acceso venoso para una terapia concreta, hasta indicacin urgente dentro de cuadros crticos. El estudio Garitano Telleria et al. [1], en su revisin, aclara tres cuestiones fundamentales: la sustitucin peridica de catteres, la utilizacin de apsitos, y la frecuencia de curas. Tambin concluye que la periodicidad de las curas debe implicar la ausencia de manipulacin en las primeras 48 horas, recomendando que el cambio del catter se realice entre las 24 horas y el sexto da de su insercin; no se sugiere el cambio diario; y con respecto al tipo de apsito a utilizar no reporta una recomendacin concreta. Los CDC de Estados Unidos [2] hacen referencia a un estudio sistemtico en el que realizan similares recomendaciones, insistiendo en la visualizacin diaria, sin necesidad de levantar el apsito, siempre que dispongamos de apsitos transparentes, as como la necesidad de mantenerlo el tiempo necesario, slo cuando se monitorice de manera constante la insercin y estado del paciente. Por lo expuesto, tanto protocolos, GPC, como rboles de decisin, deben incluir estas recomendaciones, como base fundamental para que los profesionales de enfermera desarrollemos de manera idnea nuestro trabajo, ofreciendo la adecuada calidad en los cuidados a nuestros pacientes. La flebitis supone el principal riesgo en la TI, al tiempo que conlleva un aumento del disconfort del enfermo, provocando en muchos casos la elevacin de la temperatura, incrementado la estancia hospitalaria y, por tanto, el gasto sanitario, e incidiendo directamente en los tiempos de enfermera [3-5].
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Entre los factores desencadenantes se encuentran el tipo de catter, la infusin a perfundir, y el tipo de apsito, por su significacin en la incidencia de flebitis [6]; la fijacin del propio catter puede originar, objetivamente, una flebitis mecnica provocada por la movilidad de ste en la luz de la vena [7]. Los CDC recomiendan [2, 8]: 1. Visualizacin diaria del punto de puncin. 2. Manipulacin mnima del catter y zona de puncin. 3. Uso de guantes no estriles desechables en asociacin con una tcnica tipo no tocar. 4. Sustitucin del apsito, si est hmedo, se despega, o cuando no se pueda visualizar la zona de puncin. 5. En pacientes peditricos es preferible realizar el cambio cada 7 das en apsitos transparentes; cada 2 das si utilizamos apsito de gasa estril, siempre que el riesgo de movilizar el catter sea menor que las ventajas derivadas de su cambio. Apsito y especificaciones de calidad La calidad del apsito ideal se fusiona de manera clara con sus caractersticas. Por tanto, cualidades como la adherencia, entendida como la resistencia que se produce cuando lo despegamos; adaptabilidad, concebida como la capacidad de ajustarse o acomodarse a la zona; deterioro o posibilidad de desintegrarse con el tiempo; suavidad, maleabilidad y resistencia que comprende la propiedad de mantenerse en la zona sin romperse son, entre otras, claves a la hora de determinar el tipo de apsito a utilizar, ya que todas ellas influyen de forma directa en los pacientes. Apsitos de gasa estril versus transparentes El uso de un determinado apsito debe de ir en funcin de las circunstancias particulares y especficas de cada paciente, as como del movimiento especfico al que est sometido el paciente (trasporte areo, terrestre). Los apsitos transparentes semipermeables se han convertido actualmente en una herramienta para proteger las zonas de insercin. Consisten en pelculas semipermeables con una tasa de transmisin de vapor hmedo significativa, no causan proliferacin de flora bacteriana, son estriles y permiten visualizar en todo momento la zona de puncin sin necesidad de levantarlos. Todo ello cobra gran importancia a la hora de detectar precozmente casos de flebitis y/o incluso extravasaciones [9]. En este tipo de apsito, siguiendo recomendaciones de los CDC, contamos con una seguridad clnica de unos siete das, evitando manipulaciones innecesarias, y reduccin de los costes y tiempos de enfermera. Entre las contraindicaciones de uso se encontraran aquellos pacientes con excesiva transpiracin, ya que generan humedad y despegue del mismo, as como pacientes altamente agitados e inquietos y con punto
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de puncin con mala hemostasia, es ms recomendable la utilizacin de apsitos de gasa estril hasta el control de la hemostasia. Otro apsito que solemos utilizar es el apsito de gasa estril, con el que mantenemos una seguridad clnica de 2-3 das. Este tipo de apsito est indicado, fundamentalmente, en aquellos pacientes cuya movilidad hace difcil aplicarles otro modelo. Este diseo no permite visualizacin del punto de puncin, lo que implica manipulacin diaria, con la consecuente irritacin de la piel (traccin directa del adhesivo del esparadrapo), prdida de tiempo y posibles molestias al paciente, adems de resultar pobres frente a la contaminacin extrnseca. En la actualidad se presenta un diseo muy especfico y desarrollado que incluye pequeas tiras microporosas de cinta adhesiva, que permiten una buena complementariedad a la tcnica de fijacin. Maki et al. [10] analizan en su estudio cmo la tasa de colonizacin de los catteres en los que se aplicaron apsitos transparentes, es comparable a la de los cubiertos con gasa, no encontrando diferencias a favor o en contra de uno en particular. Hoffmann et al. [11], dejan claro en su meta-anlisis, donde comparan el riesgo de bacteriemias relacionadas con el catter en grupos que utilizaban apsitos transparentes versus grupos con apsito de gasa estril, que los resultados no difieren. Por ello, la eleccin del tipo de apsito puede ser una cuestin de preferencia; sin embargo, en el caso de que hubiera prdida de sangre en el lugar de puncin, sera preferible usar un apsito de gasa estril segn recomendaciones realizadas por los CDC. Secuencia colocacin apsitos transparentes
RETIRADA DEL PAPEL PROTECTOR.
SE COLOCA EL APSITO EN LA VA, CENTRANDO EL PUNTO DE PUNCIN DE FORMA QUE QUEDE VISIBLE.
CON EL APSITO DE TEJIDO NO TEJIDO SE SUJETA LA VA.
QUEDANDO SUJETA POR DEBAJO DE LA MISMA. EVITAR LA PRESIN DEL CATTER SOBRE LA PIEL
UNA VEZ PUESTO EL APSITO, SE RETIRA EL MARCO DE APLICACIN, REPASANDO LOS BORDES PARA QUE QUEDEN BIEN ADHERIDOS.
REFORZAR LA SUJECIN CON TIRAS DE ESPARADRAPO DE TEJIDO NO TEJIDO.
APUNTAR LA FECHA DE COLOCACIN SOBRE LA TIRA DE ESPARADRAPO MICROPOROSO HABILITADA A TAL EFECTO.
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Secuencia retirada apsitos transparentes
SE BUSCA UN BORDE PARA DESPEGAR LIGERAMENTE EL APSITO TRANSPARENTE.
SE ESTIRA EL APSITO DE FORMA PARALELA A LA PIEL (NGULO 180) EN DIRECCIN OPUESTA AL APSITO.
SE SUELTA EL APSITO PARA VOLVER A COGER MS PORCIN DESPEGADA DEL MISMO Y REPETIR LA ACCIN.
QUEDANDO SUJETA POR DEBAJO DE LA MISMA. EVITAR LA PRESIN DEL CATTER SOBRE LA PIEL.
SEGN SE VAYA ESTIRANDO Y SOLTANDO EL APSITO SE IR DESPEGANDO POCO A POCO DE FORMA INDOLORA Y CON UNA IRRITACIN CUTNEO MNIMA.
SE REPITE SECUENCIA HASTA DESPEGAR EL APSITO.
AN EN PRESENCIA DE VELLO LA RETIRADA ES EFECTIVA E INDOLORA CON IRRITACIN MMINA.
Conclusiones 1. Si el tipo de apsito se lo permite, visualice e inspeccione diariamente el punto de puncin. 2. Elija el apsito dependiendo tanto de la movilidad de la zona y del estado del enfermo, como de las posibilidades de traslado (vehculo terrestre, areo). 3. Sustityalo cuando est hmedo o no mantenga las condiciones de integridad. 4. Normalice en su protocolo las pautas de cambio, dependiendo de las condiciones comentadas en el texto. 5. Evite en todo momento una tcnica dolorosa de retirada para el enfermo. 6. Contemple las variables de adaptabilidad, adherencia, suavidad y resistencia, siempre pensando en el confort de enfermo. 7. Realice una aplicacin que permita en todo momento la autonoma del paciente. 8. Intente mantener unas mnimas normas de esttica en la aplicacin del apsito y su anclaje.
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DOLOR EN LAS CANALIZACIONES VASCULARES
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M ISABEL CASADO MORA: Enfermera. Supervisora. PAULA M GIL MOYANO: Enfermera. FERNANDO GARCA GONZLEZ: Enfermero. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
canalizaciones vasculares
Introduccin En la prctica sanitaria diaria se realizan mltiples tcnicas que son dolorosas para el paciente. Una de ellas, y adems muy frecuente, consiste en la canalizacin vascular, tanto para la extraccin sangunea como para la administracin de terapia intravenosa. A menudo, en los centros sanitarios, se concede poca importancia al dolor considerado de menor intensidad como es el caso del producido en la puncin y canalizacin vascular. Los catteres intravasculares resultan indispensables en la prctica enfermera. La perfusin intravenosa es una de las formas teraputicas ms frecuentemente empleadas en la prctica clnica hospitalaria. Los problemas derivados de la insercin y mantenimiento de un catter endovenoso son mltiples, constituyendo el dolor uno de los riesgos o efectos indeseables. La NANDA define el dolor agudo como una experiencia sensitiva emocional desagradable, ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, de inicio sbito o lento, de cualquier intensidad, de leve a severa, con un final anticipado o previsible a una duracin menor de seis meses [1]. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, en 1994, lo defini como sntoma desagradable percibido como una molestia de intensidad variable localizada en una parte del cuerpo. La intensidad del dolor no va unida necesariamente a la gravedad del proceso, ya que existen muchas diferencias en su percepcin y en la tolerancia al sufrimiento entre distintas personas. Segn su intensidad puede ir acompaado de sntomas simpticos: aumento de la tensin arterial, sudoracin, dilatacin de pupilas, taquicardia, etc. Por la propia naturaleza subjetiva y compleja del sntoma, la medicin del dolor resulta dificultosa. Se requiere evaluar aspectos subjetivos del paciente, observando su conducta y su respuesta durante la insercin de catteres endovenosos. Las experiencias negativas anteriores del paciente pueden suponer mayores expectativas de padecerlo. Por motivos teraputicos y humanitarios, es esencial que los profesionales sanitarios sepan cmo medir, evaluar y controlar el dolor. As como que entiendan bsicamente su fisiologa, para comprender mejor al paciente. El objetivo de este artculo es determinar las diferentes situaciones de dolor derivadas de la canalizacin de vas venosas, as como las consecuencias que tiene sobre el aumento de las cargas de trabajo, la molestia del paciente y los costes econmicos. Conseguir un control ptimo del dolor ayuda a minimizar la intensidad de ste. Tipos de dolor Existen dos tipos de dolor: nociceptivo y neuroptico. El dolor neuroptico se define como la respuesta inadecuada provocada por una lesin primaria o una lesin del sistema nervioso, siendo un factor importante en el desarrollo del dolor crnico.
Dolor en las
Avance de contenidos La canalizacin vascular resulta muy habitual en la prctica enfermera diaria y no est exenta de complicaciones, siendo el dolor una de ellas. Se hace necesario que las enfermeras/os conozcan los factores que influyen en el grado de dolor, mtodos de evaluacin del mismo, as como el uso de guas clnicas que mejoren y disminuyan la variabilidad en la realizacin de la tcnica.
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El dolor nociceptivo se define como la respuesta fisiolgica normal a un estmulo doloroso. El nociceptivo agudo se produce como consecuencia del deterioro tisular y suele ser limitado en el tiempo. Es el tipo de dolor que se produce durante la canalizacin vascular. El dolor o percepcin dolorosa se recoge por la estimulacin de unos receptores especficos llamados nociceptores. Se encuentran distribuidos prcticamente por todo el organismo (piel, cpsulas articulares, msculo esqueltico), que transmiten la seal hasta la mdula y sistema nervioso hasta originar una respuesta [2]. Causas de dolor Entre los factores que contribuyen a la aparicin del dolor durante la canalizacin vascular, podemos citar las caractersticas del catter, grosor y material, zona de puncin, apsito de fijacin, duracin del catter, manipulacin, fluidos administrados, compresin e inmovilizacin. Independientemente de la causa que lo produzca, lo que sienta el paciente vendr influido por su entorno psicosocial y los factores ambientales. La edad, sexo, nivel educativo, entorno, vivencias de dolor previo, duracin de la tcnica, caractersticas de las instalaciones, recursos... determinan el dolor que sienten los pacientes, as como su capacidad de comunicarlo. Caractersticas del catter venoso perifrico Al instaurar un cuerpo extrao en una vena, se produce una lesin en el endotelio y, por tanto, existe el riesgo potencial de producir una reaccin inflamatoria. Una eleccin correcta del tipo de catter y de su calibre influir en el nivel de dolor. Calibre A la hora de decidir el grosor que vamos a emplear, tendremos siempre en cuenta que, a menor grosor, menos dao en la ntima venosa; por tanto habr menos riesgo potencial de flebitis mecnica as como menor nivel de dolor. La insercin de un catter con el menor calibre para la mayor vena disponible permitir, en el interior de la luz de la vena, un mayor flujo sanguneo alrededor del catter. A menor grosor, tendremos menor longitud del mismo y menor zona de resistencia. En general se mide en GAUGES, trmino ingls que significa calibre y se expresa por su inicial: G [3]. El calibre estndar en el mercado oscila entre el 14 G y el 26 G. Los ms utilizados son los del 18 G y 20 G. A mayor grosor menor biocompatibilidad, por el lumen del catter, que ocupar en mayor medida el dimetro de la vena; adems, a mayor grosor mayor dureza del material y ms longitud de ocupacin del sistema vascular, con ms riesgo de lesin de la ntima y, por consiguiente, de flebitis mecnica con aparicin de dolor [3].
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La eleccin del calibre del catter ir en funcin de las caractersticas del lquido a infundir y de la duracin prevista. El grosor elegido ser el menor necesario. Material Los primeros catteres de plstico fueron fabricados con PVC y polietileno en 1945; actualmente estn en desuso para canalizacin venosa perifrica (CVP) por su rigidez, elevada capacidad trombognica y adherencia bacteriana. En los aos 60 se descubre el tefln; en los 70, para hacerlos ms duraderos, se comercializaron los primeros catteres de silicona (hasta hace poco slo utilizados para catteres venosos centrales), ms resistentes, flexibles, con baja capacidad trombognica y bioestabilidad en el tiempo. En los aos 80 se introduce el poliuretano para CVP, consiguiendo catteres ms flexibles, maleables y biocompatibles. El poliuretano se ha mejorado con un nuevo producto denominado vialn, el cual debido a sus caractersticas ha demostrado una reduccin de la incidencia de flebitis en terapia intravenosa [4]. El material de fabricacin de los catteres suele ser polietileno, cloruro de polivinilo, tefln y silicona. Los catteres de silicona se prefieren porque presentan menos posibilidades de infeccin y muy pocas de inducir formacin de trombos dentro o alrededor de l; adems, por ser de consistencia blanda, tienen menos riesgo de perforar la pared venosa. Estos catteres provocan menos complicaciones que los de polivinilo o polietileno, pero son ms costosos, por lo que se recomiendan los de polivinilo en los casos en que se prev una duracin corta de la terapia intravenosa. Las agujas metlicas ocasionan mayores complicaciones por la extravasacin de fluidos intravenosos en los tejidos subcutneos. En relacin a las denominadas palomitas, de aguja metlica, aletas, tubuladura y conexin de plstico, algunos autores afirman [5] que la incidencia de flebitis puede reducirse en un 3,5%, aunque su mayor inconveniente sigue siendo el elevado riesgo de lesin mecnica por la inflexibilidad de su aguja [5, 6]. Lugar de insercin o zona anatmica de implantacin Se elegirn preferentemente canalizaciones en extremidades superiores, evitando zonas de flexin por ser donde ms fcilmente se producen esclerosis y trombosis del vaso, cuando se utilizan sustancias vesicantes. De igual forma no se canalizarn venas varicosas, trombosadas o utilizadas previamente. Como medida de confort procuraremos dejar libre el miembro dominante, segn sea el paciente diestro o zurdo. Es fundamental elegir una adecuada zona de puncin en los casos en que la situacin del paciente lo permita, ya que las flebitis traumticas se ori-
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SET COMPLETO DE PROTECCIN Y SUJECCIN DE CATTER Y EQUIPO DE INFUSIN.
ginan por el dao continuo del catter sobre la pared del vaso. Paralelamente, el movimiento del paciente produce un desplazamiento colateral de transmisin del sistema de suero y del propio catter insertado. La vena comienza a inflamarse a partir del punto de puncin, siguiendo el trayecto venoso [7, 8]. La flebitis conlleva inoportunas molestias para el paciente, como dolor, malestar, fiebre... que se aaden a las propias de su patologa, por lo que necesita recibir cuidados de enfermera: retirada del catter venoso, restablecer en la medida de las posibilidades el miembro afectado, y canalizar otra va venosa para continuar administrando el tratamiento farmacolgico. Para evitar el dolor ocasional (irruptivo) producido durante la realizacin de actividades cotidianas evitaremos la insercin en zonas de mayor movilidad [9]. Fijacin de la va Entre los factores que repercuten en la seleccin del apsito con respecto al dolor, debe tenerse en cuenta que no sea traumtico, que no provoque dolor al despegue, as como conocer su potencial alergeno. Podemos dividir las formas de fijacin extraluminal en apsitos tradicionales (de gasa estril) y transparentes. La fijacin tradicional se produce usando tiras de esparadrapo. Para evitar lesiones en la piel se elegirn esparadrapos hipoalergnicos. Existen en el mercado apsitos transparentes no oclusivos y estriles con una tasa de transmisin de vapor hmedo significativo. Estos apsitos permiten una vigilancia continua de la zona de puncin sin necesidad de levantarlo. Adems, las curas son casi innecesarias, ya que la fijacin puede superar el tiempo de permanencia del catter. Por tanto evitamos el dolor que se produce al despegar los apsitos. El catter debe quedar lo ms fijo posible para evitar entradas y salidas a travs del punto de insercin. Otra causa de dolor a tener en cuenta es la manipulacin y retirada del apsito de fijacin [3, 10]. Evaluacin del dolor La evaluacin del dolor por parte de los profesionales se debe afrontar con objetividad, conocimiento fisiolgico del mismo y de las variables que influyen en la percepcin, y no con negacin, inquietud y frustracin. Nuestro objetivo debe ser realista, no podemos garantizar que los pacientes no sientan dolor, pero s podemos limitar el dolor y las molestias al mnimo. Esto puede lograrse con la colaboracin del paciente, mediante la utilizacin de un mtodo adecuado para la valoracin. Por tanto, el paciente debe participar siempre en la evaluacin. Puede resultar difcil aislar el dolor de la ansiedad, la agitacin, la tristeza o la angustia. La evaluacin debe ser individualizada y pertinente y no suponer un factor de estrs adicional.
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ESCALAS DE DOLOR
Pida al paciente que elija la cara que mejor describe cmo se siente Pida al paciente que elija, en una escala del 1 al 10, donde 0 = sin dolor y 10 = dolor insoportable, el nmero que mejor se adecua a su nivel actual de dolor 0
0 No duele 1 Duele un poco 2 Duele algo ms 3 Duele ms 4 Duele mucho ms 5 Duele muchsimo
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Escala de puntuacin numrica
Escala de CARAS de Wong-Baker

De Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winklestein ML, Schwartz P. Wongs Essentials of Pediatric Nursing (ed. 6), St. Louis 2001, p. 1301. Copyright de Mosby Inc. Reimpreso previa autorizacin.
Pregunte al paciente qu palabra describe mejor su nivel de dolor actual SIN DOLOR DOLOR SUAVE DOLOR MODERADO DOLOR FUERTE
Pida al pciente que marque un punto en la lnea continua 10 de modo que refleje lo mejor posible cmo se siente
DOLOR INSOPORTABLE
SIN DOLOR
Escala anloga visual
Escala de puntuacin verbal
FIGURA 1. ESCALAS DE DOLOR.
Implica especial complejidad esta evaluacin en pacientes no comunicativos, por edad, discapacidad cognitiva, patologas... En estos casos debemos observar gestos no verbales que sean significativos. Para evaluar el dolor es necesario medirlo. Actualmente disponemos de herramientas para hacerlo; stas sirven de gran ayuda a los pacientes para poder describir el dolor y su intensidad. Las escalas incluyen: escala de clasificacin numrica; escala anloga visual; de categoras; y de rostros de dolor [2]. Existen diversas escalas de medicin (fig. 1). Escala no verbal de Campbell: para la evaluacin del dolor y comportamiento (para pacientes con imposibilidad para comunicarse). Es la escala adecuada para utilizar en pacientes que no pueden comunicarse (ACV, sedados, etc.). Valora cinco parmetros (Mmica facial, Tranquilidad, Tono muscular, Respuesta verbal, Confortabilidad) obtenindose una puntuacin de 0-10, donde 0 significa ausencia de dolor y 10 el mayor dolor imaginable. Si el paciente valora su dolor por encima de 3 puntos es preciso realizar una intervencin y una valoracin posterior de la misma [11]. Escala anloga visual: destacamos la que utiliza caras animadas que van desde una sonriente (sin dolor), a otra que llora (dolor insoportable). La escala analgica visual (V.A.S.) se representa por una lnea de 10 cm, que indica un continuo entre dos extremos: sin dolor a dolor insoportable; el paciente seala la posicin que define mejor su nivel. Escalas verbales: VRS, la ms sencilla de utilizar, contiene cuatro o cinco palabras: ninguno, suave, moderado y fuerte. Escalas numricas: la escala de puntuacin numrica (N.R.S.) presenta al paciente una escala de nmeros que va desde sin dolor hasta dolor insoportable. El paciente elige el nmero de la escala que mejor representa su dolor actual [12]. Escala de categoras: en la escala de categoras de dolor existen cuatro: nulo, leve, moderado y fuerte. Se le pide al paciente que seleccione la categora que describe mejor el dolor que siente.
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Medidas de control del dolor Uno de los objetivos de las enfermeras/os es tratar todas las causas y considerar el nivel de dolor ocasional del paciente, antes de proceder a las canalizaciones vasculares. Como medidas para controlarlo podemos citar las siguientes: 1. Preparacin del entorno: con el fin de prevenir su aparicin las fases de planificacin y preparacin son esenciales para obtener un buen resultado. Seleccionar un entorno adecuado sin elementos estresantes (sin ruidos ambientales, con luz adecuada...). Asegurar su intimidad y seguridad. Informar al paciente de la tcnica que se le realizar y pedir su colaboracin, sobre todo en el momento de la puncin. Colocarlo en la posicin ms adecuada segn el lugar de puncin. Implicarlo y fomentar que exprese verbalmente su nivel de dolor y utilizar herramientas de evaluacin [13]. 2. Eleccin del material de puncin adecuado. 3. Eleccin de la zona anatmica de insercin. 4. Terapia analgsica. La utilizacin de anestsicos locales, previa a la canalizacin vascular, no est consensuada entre los diferentes profesionales sanitarios; de hecho, aunque se consideran dolorosos determinados procedimientos de puncin, nunca o en pocas ocasiones se plantea la utilizacin de terapia analgsica previa, intentando disminuir su intensidad actuando exclusivamente sobre los factores ambientales y psicosociales del paciente. En las canalizaciones venosas perifricas, no est demostrado que el uso de una terapia anestsica previa a la puncin disminuya el dolor y justifique su utilizacin. No ocurre as en las punciones arteriales y canalizaciones venosas centrales que, de forma consensuada, se definen como tcnicas invasivas dolorosas que provocan ansiedad y temor. En una revisin bibliogrfica sobre la reduccin del dolor en las punciones vasculares realizadas por enfermeras [14] se describe como diversos estudios demuestran que una infiltracin previa con mevipacana constituye el mtodo ms eficaz para minimizar el dolor en la puncin arterial radial. De la misma forma, no se asegura la eficacia de la crema anestsica EMLA en las punciones arteriales, pero s se indica su uso en pacientes peditricos debido al temor y ansiedad que les producen estos procedimientos, y en adultos que deban ser sometidos a punciones repetidas [15, 16]. En los servicios de Urgencias se ha estudiado la posibilidad de administrar anestesia local antes de la puncin. Harris et al [16] realizaron un estudio en el que incluyeron a 366 pacientes dividindoles en tres grupos: uno de ellos sin administracin local de anestesia, con la preparacin habitual de la puncin; en otro administraron 0,1 ml de lidocana al 1% con una aguja de 27 G y jeringa de tuberculina, y un terce-
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ro con inyeccin de suero salino. Utilizando una escala visual de dolor (con el resultado de 3,6-1,9-4,1) concluye que ste se minimiza con el uso de lidocana. Burgher y McGuirk [18] estudiaron el efecto anestsico de la lidocana alcalinizada en un servicio de urgencias. Utilizaron un sistema de valoracin de dolor similar a los anteriores autores y adems monitorizaron el nmero de intentos de canalizacin. En su serie de 103 pacientes no encontraron mayores complicaciones en la cateterizacin venosa con el uso de lidocana alcalinizada y s una mayor disminucin del dolor en relacin con la tcnica intravenosa. Incluso el uso de EMLA ha sido valorado en la prctica de los servicios de urgencias. Yamamoto y Boychuk [19] realizaron un estudio doble ciego con el objetivo de valorar la capacidad de anestesia de la crema EMLA a los 20 minutos de su aplicacin, antes de la canalizacin de una va venosa en un servicio de urgencias; sin embargo, en este periodo de tiempo no logr minimizar el dolor de la puncin. En la actualidad estn siendo comercializadas otras nuevas cremas anestsicas que podran facilitar esta reduccin del tiempo de aplicacin. Una de ellas, llamada ELA-max [20, 21] logra su efecto anestsico en menos de 30 minutos. En los PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) Fry y Aholt [22] obtuvieron mejores resultados con la inyeccin de 0,2 ml de lidocanabicarbonato que con la crema EMLA en la reduccin del dolor producido por venopuncin. A pesar de ello, Bahruth [23] relat una serie de complicaciones en el uso de EMLA (60 minutos antes de la puncin) en pacientes a los que se les va a insertar un PICC como son: vasoconstriccin y/o vasoespasmo (24 pacientes), dificultad en la insercin del catter (24 pacientes), imposibilidad de avance del PICC (6 pacientes). Sin embargo, en el grupo sin anestesia no encontr ninguna complicacin. Giner et al [24], compar el dolor que refieren los pacientes durante la extraccin de gases arteriales. En una serie de 270 a los que se les extrajo para una gasometra arterial los dividi en dos grupos (con y sin anestesia) y cuantific el dolor mediante una escala visual de 1 a 10, concluyendo que la anestesia reduca el dolor en la puncin arterial. El mismo autor, en otro estudio [25] sobre el dolor en las gasometras arteriales, compar en 153 pacientes randomizados en tres grupos (anestesia con EMLA, crema placebo y 0,2 ml de mepivacana al 1% intradrmica), resultando ms eficaz la anestesia inyectada frente a la crema EMLA. Sin embargo Joly, et al [26] en un estudio aleatorio de 538 pacientes adultos a los que se les canaliz la arteria radial para realizar una coronariografa, compar la crema EMLA frente a la inyeccin intradrmica de lidocana y concluy que la crema EMLA redujo mejor el dolor y consiguieron mayor porcentaje de xito en la tcnica. Esto mismo asegur Smith et al [27] en un estudio doble ciego de canulacin arterial de EMLA frente a lidocana intradrmica de 40 pacientes adultos en los que los mejores resultados en la disminucin del dolor la consigui la crema de lidocana-prilocana.
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COMPLICACIONES DE LA TERAPIA INTRAVENOSA
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JOS MARA QUIRS LUQUE: Enfermero de Equipo de Transporte de Pacientes Crticos de SEMYU 112 para la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de Andaluca. MANUEL GAGO FORNELLS: Enfermero. Centro de Salud Pinillo Chico. Puerto de Santa Mara. Cdiz.
terapia intravenosa
Introduccin Durante los ltimos 20 aos se han producido importantes cambios en el campo de la terapia intravenosa: se han introducido materiales de plstico menos lesivos y proclives a la colonizacin bacteriana; se ha reducido el calibre de las cnulas perifricas; y por ltimo, las tcnicas de colocacin y cuidados de estos materiales han pasado a formar parte de la formacin especfica del personal de enfermera que habitualmente trabaja con ellos [1-3]. El tipo de patologa y las actuales tendencias teraputicas justifican que, actualmente, la terapia intravenosa sea la ms usada en la mayora de los pacientes ingresados en nuestras unidades de hospitalizacin, para mantener sus necesidades basales diarias, administrar medicacin, o para control hemodinmico. En 1945 se comenz a utilizar catteres intravasculares para dicha terapia y, aunque sus ventajas son mltiples, conllevan tambin una serie de complicaciones de tipo infeccioso (bacteriemias, flebitis, tromboflebitis...) [2]. Enfermera debe prevenir estas complicaciones relacionadas con catteres, teniendo en cuenta que es la principal responsable de su insercin y posterior manipulacin y cuidados. Objetivo Conocer e identificar precozmente las posibles complicaciones de la terapia intravenosa, para establecer medidas de prevencin y tratamiento. Tipos de complicaciones Se dividen en: no infecciosas, infecciosas, y otras complicaciones. Complicaciones no infecciosas Locales: flebitis, trombosis, infiltracin-extravasacin, hematoma, oclusin del catter. Sistmicas: embolismo areo, embolismo pulmonar, embolismo por catter, shock por velocidad, edema pulmonar, reaccin alrgica. Complicaciones infecciosas Contaminacin del catter. Colonizacin del catter. Bacteriemia relacionada con el catter (BRC). Sepsis relacionada con el catter (SRC). Infeccin del punto de insercin. Infeccin del trayecto subcutneo. Infeccin relacionada con la infusin. Otras complicaciones Puncin arterial. Afectacin nerviosa. Hemotrax/neumotrax.
Complicaciones de la
Avance de contenidos Enfermera debe conocer todo lo relativo a las complicaciones de la terapia intravenosa para prevenirlas y solventarlas. No olvidemos que es la principal responsable de la insercin, manipulacin, retirada y cuidados de los catteres.
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Las complicaciones locales se producen tanto en el punto de insercin como en sus proximidades. En general, la adecuada prevencin y la capacitacin del propio personal, implican que su control y eliminacin sean relativamente sencillos. La venoclisis supone, por s misma, una agresin directa al endotelio de la vena donde se practica, ocasionando bsicamente tres fenmenos que podran justificar por s mismos el inicio del proceso flebtico [4]. Complicaciones no infecciosas locales Flebitis Concepto Se trata de una de las complicaciones ms frecuentemente asociadas a la utilizacin de catteres intravasculares perifricos (CVP). El trmino fue propuesto en 1818, por Breschet, para definir la aparicin de fenmenos inflamatorios en la pared endotelial de los vasos sanguneos que se suelen acompaar de la formacin de trombos [5]. Manifestaciones Dolor, calor, rubor, tumefaccin e induracin del trayecto venoso [6]. Tipos de flebitis Mecnica, si se debe al propio catter o a la tcnica de insercin. Qumica, si se produce por la accin de ciertos frmacos. Infecciosa, si est provocadas por grmenes patgenos. Entre un 10-30% de los pacientes portadores de catteres perifricos puede presentar flebitis, si bien la mayora de autores sealan que es debida a causas qumicas [7]. Causas Calibre inadecuado del catter. Deficiente fijacin del mismo. Medicacin muy concentrada. Administracin de frmacos vesicantes y soluciones hipertnicas. Infeccin del catter. Intervenciones Retirada del catter, aplicar compresas calientes, solucin antiinflamatoria y pomada heparinizada. Medidas preventivas Tcnica asptica durante la insercin y manipulaciones posteriores del catter. Fijacin adecuada del mismo. Inspeccin del punto de insercin. Dilucin adecuada del frmaco que se infunde o valorar su administracin a travs de una va central. Trombosis Obstruccin de la circulacin sangunea ocasionada por un trombo [8]. Se produce debido al roce del catter con la pared de la vena, lo que ocasiona agregacin plaquetaria y formacin del trombo.
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La clnica suele ser poco evidente y no es infrecuente que debute con un embolismo pulmonar. Infiltracin El catter atraviesa la vena y contacta con el tejido subcutneo. Extravasacin [9] Salida de lquido intravenoso hacia tejidos circundantes. Causas Sujecin inadecuada del catter. Fragilidad de la pared venosa. Irritacin al administrar medicacin o soluciones hipertnicas. Manifestaciones Piel fra, edema, dolor, enrojecimiento. Ausencia de reflujo sanguneo, goteo lento. Intervenciones Detener la infusin. Retirar el catter, aspirando el lquido infundido. Elevar la extremidad. Aplicar calor y/o vendaje compresivo para favorecer la reabsorcin. Valorar la circulacin local. Canalizar otra vena por encima del lugar de la extravasacin, o en otra extremidad. Medidas preventivas Sujecin adecuada del catter. Extremar los cuidados en caso de administrar medicacin vesicante. Conocer tipo y concentracin de la medicacin a infundir, adecundola al calibre y va de administracin. Hematoma Filtracin de sangre desde un vaso sanguneo a los tejidos. Causas Tcnica de canalizacin incorrecta. Calibre inadecuado del catter. Manifestaciones Hinchazn y coloracin violcea. Dificultad para perfundir la solucin. Intervenciones Retirar el catter y ejercer presin sobre la zona de puncin. Aplicar compresas fras y pomada heparinizante [10]. Elevar la extremidad. Oclusin del catter [11] Causas Interrupcin del flujo por compresin externa, acodamiento, cogulo de sangre o medicacin precipitada.
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Manifestaciones Cese o enlentecimiento del ritmo de perfusin. Presencia de sangre o medicacin viscosa en el equipo. Intervenciones Revisar equipo de infusin y asegurarse de que no hay compresiones ni acodamientos. Aspirar con una jeringa de 2 cc para intentar desalojar el cogulo. Si no se reanuda el flujo normal retirar el catter e insertar uno nuevo. Medidas preventivas Lavar la va tras la infusin de medicamentos y hemoderivados. Fijar el catter de forma adecuada. Asegurarse de que la disolucin es correcta y que los frmacos sean compatibles, para evitar que precipiten. Complicaciones no infecciosas sistmicas Embolismo areo [11] Introduccin de aire dentro del sistema circulatorio. Causas Presin venosa central demasiado baja. Recipiente de solucin vaco. Presencia de aire en el equipo. Desconexin parcial o total del sistema. Manifestaciones Sufrimiento respiratorio, sonidos respiratorios desiguales, cianosis. Hipotensin, pulso dbil y rpido, prdida de conciencia. Intervenciones Retirar la perfusin. Poner al paciente en posicin de Trendelenburg. Administrar oxgeno. Embolismo pulmonar Obstruccin de la arteria pulmonar por un cogulo que circula a travs del torrente sanguneo. Manifestaciones Disnea de aparicin sbita, dolor pleurtico y expectoracin hemoptica. Hipoxemia e hipocapnia. Intervenciones Retirar va venosa. Administracin de heparina o agentes fibrinolticos. Medidas de soporte. Embolismo por catter [11] Causas Seccin del catter o rotura del mismo.
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Manifestaciones Disnea de aparicin sbita, dolor pleurtico y expectoracin hemoptica. Hipoxemia e hipocapnia. Intervenciones Medidas de soporte. Extraccin mediante ciruga del fragmento de catter. Shock por velocidad-sobrecarga circulatoria [12] Causas Infusin demasiado rpida o de excesivo volumen. Manifestaciones Ingurgitacin yugular. Taquipnea, disnea, estertores. Aumento de la TA y de la PVC. Balance hdrico positivo. Intervenciones Reducir ritmo de goteo a mantenimiento de va. Elevar la cabecera de la cama. Edema pulmonar Presencia de lquido en exceso en pulmn, ya sea en espacios intersticiales o en alvolos. Causas Infusin demasiado rpida, o de excesivo volumen, en pacientes con disfuncin cardiaca o renal. Manifestaciones Disnea. Crepitantes en la auscultacin pulmonar. Expectoracin espumosa rosada o blanca. Intervenciones Restriccin de lquidos. Elevar la cabecera de la cama. Tratamiento mdico con oxgeno, diurticos, morfina y vasodilatadores [13]. Reaccin alrgica [14] Causas Hipersensibilidad a frmacos o soluciones endovenosas administradas. Manifestaciones Erupcin generalizada, prurito. Broncoespasmo, taquicardia. Intervenciones Detener la infusin. Controlar la permeabilidad de la va area. Medidas de soporte.
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Complicaciones infecciosas Los mecanismos de infeccin de los catteres intravasculares incluyen: Va extraluminal: desde el punto de puncin y a travs de la superficie externa del catter, los microorganismos emigran hasta la punta (es la ms frecuente). Va intraluminal: por el interior del catter, al manipular las conexiones, o por infusin de lquidos contaminados. Tambin se puede colonizar la punta del catter por siembra hematgena, a partir de un foco sptico distante. Contaminacin del catter Se produce cuando el recuento es inferior a 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en el cultivo semicuantitativo de la punta del catter. Colonizacin del catter Cuando el recuento es igual o mayor de 15 UFC en el cultivo semicuantitativo de la punta del catter, en ausencia de manifestaciones clnicas. Bacteriemia relacionada con el catter (BRC) Cuando se asla el mismo germen en la punta del catter y en una muestra de sangre perifrica, con sintomatologa clnica acompaante y en ausencia de otro foco infeccioso evidente. Sepsis relacionada al catter (SRC) Se define por la asociacin de disfuncin de uno o varios rganos a la colonizacin del catter. Infeccin del lugar de salida Eritema, dolor, edema y purulencia en el lugar de puncin del catter (2 cm primeros). Infeccin del tnel Signos inflamatorios en el trayecto subcutneo del catter, a ms de 2 cm de la zona de insercin. Infeccin relacionada con la infusin Aislamiento del mismo germen en la solucin de infusin y un hemocultivo tomado de otra vena, en ausencia de otro foco infeccioso evidente. Recomendaciones generales para la prevencin de infecciones relacionadas con los dispositivos intravasculares La formacin y entrenamiento del personal sanitario se constituye como un factor crtico para el xito. Los cuidados deben estandarizarse. Zona de insercin del catter:
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Los catteres insertados en los miembros inferiores se infectan ms que los insertados en los miembros superiores [15]. As mismo los insertados en antebrazo y flexura del codo presentan mayor ndice de infeccin que en la mano. Respecto a los catteres centrales los insertados en femoral se infectan con ms facilidad que en la yugular y stos ltimos ms que en subclavia. Material del catter [15]: Los catteres fabricados con polietileno o polivinil-cloruro presentan mayor adherencia a los microorganismos y son ms trombognicos que los fabricados en tefln, silicona o poliuretano. Higiene de las manos y tcnica asptica tanto durante la insercin como en el mantenimiento [15]. Antisepsia cutnea: Como recomendacin general, para prevenir la infeccin asociada al uso de dispositivos intravasculares debemos realizar una buena antisepsia cutnea. Los antispticos ms utilizados son la povidona yodada al 10%, el alcohol de 70% y la clorhexidina acuosa al 2%. La povidona yodada necesita 2 minutos de secado para ejercer su poder antisptico, presentando el inconveniente de absorberse y por tanto no es de eleccin en pacientes alrgicos al yodo. El alcohol de 70% se constituye como un buen antisptico, pero presenta el inconveniente de que su tiempo de accin es corto [15]. La clorhexidina acuosa al 2% tiene la ventaja de que no se absorbe, aunque no supera a la povidona yodada frente a bacterias gramnegativas; pero, teniendo en cuenta que la mayora de las infecciones de los catteres intravasculares se produce por grampositivas, es una buena eleccin. Apsitos en la zona de insercin [15]: Para prevenir la infeccin de los dispositivos intravasculares debemos cubrir el punto de insercin con un apsito. Los ms utilizados en nuestro medio son los apsitos opacos de gasa y esparadrapo (diferentes casas comerciales los fabrican ya preparados con un reborde adhesivo) y los transparentes de poliuretano. Los ndices de infeccin que aparecen con la utilizacin de uno u otro apsito son similares. Los apsitos transparentes presentan la ventaja de permitir la visualizacin continua del punto de puncin; necesitan cambios menos frecuentes y menor manipulacin, ahorrando tiempo de enfermera [2]. En caso de sudoracin profusa o sangrado del punto de insercin colocaremos apsito de gasa estril. Otras complicaciones Puncin arterial. Producida por la canalizacin o puncin accidental de una arteria al abordar una va venosa. Afectacin nerviosa. Se origina por puncin directa de un nervio, o por compresin del mismo al fijar el catter. Manifestaciones: dolor, parestesias y dificultad para la movilizacin.
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Hemotrax-neumotrax [14]. Acumulacin de sangre o aire en el espacio pleural. Manifestaciones: dolor en punta de costado, tos persistente, disnea y taquipnea. Causas: tcnica de canalizacin incorrecta. Conclusiones Es muy importante animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado referente a su catter o cualquier sensacin de falta de confort [16]. El esfuerzo en los cuidados de los dispositivos intravasculares debe ser multidisciplinario, interviniendo personal sanitario, responsables que asignan los recursos y los propios pacientes [17]. El control de las complicaciones de la terapia intravenosa reduce la morbi-mortalidad, los tiempos de estancia hospitalaria y los costes asociados a cada proceso.
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FLEBITIS EN CATTERES PERIFRICOS-INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
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Avance de contenidos El tipo de patologa y las actuales tendencias teraputicas justifican que la terapia endovenosa (e.v.) sea la ms frecuentemente elegida. Aunque sus ventajas son mltiples, conlleva una serie de complicaciones de tipo infeccioso (bacteriemias, flebitis, tromboflebitis..). Si bien las bacteriemias en vas intravasculares perifricas tienen un bajo ndice de aparicin (algunos autores sealan entre un 1-2%), en vas intravasculares centrales la frecuencia suele ser mayor. La flebitis es una de las complicaciones ms frecuentemente asociadas a la utilizacin de catteres intravasculares perifricos (CVP).
MONSERRAT CARBALLO, MONTSERRAT LLINAS, M. FEIJOO: Hospital Vall dHebron. Barcelona.
catteres perifricos
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Flebitis en
Introduccin El tipo de patologa y las actuales tendencias teraputicas justifican que en la actualidad la terapia e.v. sea la ms frecuentemente elegida para la mayora de los pacientes ingresados en unidades de hospitalizacin, ya sea para mantener las necesidades basales diarias (lquidos, nutrientes, electrolitos, etc.), restaurar las cantidades de los mismos perdidas en ciertas situaciones especiales, administrar medicamentos, o para control hemodinmico. En 1945 se comienzan a utilizar los catteres intravasculares para dicha terapia, y aunque sus ventajas son mltiples conllevan tambin una serie de complicaciones de tipo infeccioso (bacteriemias, flebitis, tromboflebitis..). Si bien las bacteriemias en vas intravasculares perifricas tienen un bajo ndice de aparicin (algunos autores sealan entre un 1-2%), en vas intravasculares centrales la frecuencia suele ser mayor (en nuestro Hospital, en el ao 2000, la incidencia detectada en catteres intravasculares centrales fue de 5,3%). La flebitis es una de las complicaciones ms frecuentemente asociadas a la utilizacin de catteres intravasculares perifricos (CVP). El trmino de flebitis fue propuesto ya en 1818 por Breschet, para definir la aparicin de fenmenos inflamatorios en la pared endotelial de los vasos sanguneos que se suelen acompaar de la formacin de trombos [1]. Las flebitis se clasifican en qumicas si se producen por la accin de ciertos frmacos, mecnicas (traumticas) si se deben al propio catter o a la tcnica de insercin, e infecciosas (spticas) si estn provocadas por grmenes patgenos. Entre un 10-30% de los pacientes portadores de catteres perifricos pueden presentar flebitis, si bien la mayora de autores sealan que es debida a causas qumicas [2]. Aunque existen estudios que demuestran que esta complicacin raramente incrementa la morbilidad de los pacientes ingresados [3], s que provoca incomodidad al enfermo, incrementa las cargas de trabajo al personal de enfermera y los costes de los cuidados, en tanto que la retirada de un catter comporta la colocacin de otro nuevo. En nuestra unidad es habitual que, en caso de precisar acceso e.v. perifrico para tratamiento no prolongado, se recurra preferentemente al uso de los denominados catteres cortos tipo brnula. El fin es favorecer el confort del paciente y evitar el riesgo de sepsis asociado a la cateterizacin central. Sin embargo todo catter evita las barreras cutneas proporcionando una ruta directa de entrada a los grmenes, adems de ser un cuerpo extrao que altera la respuesta inmune local. Generalmente, la canalizacin de CVP es una tcnica invasiva sencilla que no entraa riesgo, si bien requiere habilidad y unas medidas aspticas esenciales tanto para la insercin como para la posterior manipulacin y cuidado. Numerosos estudios sobre vas venosas perifricas encuentran diversos factores de riesgo significativo relacionados con la aparicin de flebitis [4]: insercin y manipulacin del catter y equipo de infusin, tipo
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de apsito utilizado, cateterizacin prolongada, longitud, calibre y material del catter, cateterizacin de urgencia, sustancias administradas a travs del mismo, y por ltimo las relacionadas con el sujeto portador de la va edad, sexo y diagnstico. La bibliografa consultada sobre la incidencia de flebitis por catteres corrobora que sta disminuye cuando existen equipos de enfermera especializados o entrenados en su colocacin, mantenimiento y cuidados; y sobre todo con programas de control, protocolos de cuidados y sesiones de formacin continuada [5]. El rol de Enfermera en la prevencin de las infecciones relacionadas con catteres resulta primordial, teniendo en cuenta que es el principal responsable de su insercin y posterior manipulacin y cuidados. Tras un periodo de experiencia observacional en nuestra unidad en el ltimo ao, detectamos un corto tiempo de vida media de los catteres perifricos a causa de flebitis y la elevada frecuencia de cambio de catter que ello supona. A raz de esta observacin se inici una revisin bibliogrfica sobre el tema, llevndose a cabo una recogida de datos en relacin a los catteres perifricos implantados en nuestra Unidad de Hospitalizacin. Nuestro propsito fue analizar aquellos factores que pudieran contribuir a su aparicin. Consideramos que la optimizacin de los cuidados y la minimizacin de riesgos al paciente debe constituir el principal objetivo de enfermera. Objetivos Conocer la incidencia de flebitis (ya sea mecnica, infecciosa o qumica) que motivaron la retirada de los catteres implantados en pacientes sujetos a terapia e.v. Identificar los factores que pudieran influir en la aparicin de flebitis. Revisar los procedimientos de insercin, manipulacin y cuidado de los catteres perifricos utilizados en nuestra Unidad. Por qu se produce? La venoclisis es por s misma una agresin directa al endotelio de la vena donde se practica, ocasionando bsicamente tres fenmenos que podran justificar por s mismos el inicio del proceso flebtico [6]: 1) Alteracin de la coagulacin sangunea. 2) Vasoconstriccin (causa importante de reduccin del flujo sanguneo). 3) Aumento de la agregacin plaquetaria. Todo catter al comportarse como un cuerpo extrao altera la respuesta inmune local, provocando que a los pocos minutos de su insercin se cree una capa de material proteinceo y componentes sanguneos en su superficie. Este film cubre la porcin intravascular del catter con una capa de fibrina que posteriormente por la agregacin plaquetar progresa a la formacin de un trombo. Este proceso de coa-
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gulacin deforma la luz del vaso sanguneo sustituyendo el normal flujo laminar por una corriente sangunea turbulenta que favorece a su vez una mayor agregacin plaquetaria, aumentando el riesgo de lesin endotelial. Por otra parte la lesin de la pared endotelial producida tras la venopuncin provoca por s misma una reaccin de estrs vascular que justifica en s la estasis sangunea en la zona daada y una reaccin inflamatoria. Numerosos estudios sobre vas venosas perifricas apuntan varios factores de riesgo que determinan esta complicacin, segn sean: De origen mecnico (ubicacin anatmica del punto de insercin, tcnica de insercin, material y calibre del catter). De origen infeccioso (defectuoso lavado de manos, cateterizacin de urgencias, manipulacin excesiva y/o no asptica del catter o del equipo de infusin, acumulacin de humedad bajo el apsito, tiempo de permanencia). De origen qumico (tipo de medicacin). Flebitis mecnicas Un cuerpo extrao en una vena causa una reaccin inflamatoria. Entre los factores predisponentes encontramos: el lugar de insercin del catter, su longitud, y el tiempo de permanencia. Por otra parte, debido a la lesin endotelial que se produce con la venopuncin, cuanto mayor sea el dimetro de la cnula y menor el de la vena en la cual se inserta, ms aumenta el riesgo de lesin. 1. Punto de insercin Las extremidades inferiores son ms susceptibles a la aparicin de flebitis. Lgicamente, las zonas que tienen menos posibilidades de angularse o cambiar de posicin ofrecen menos posibilidades de que la cnula introducida en la vena presione contra el endotelio lesionndolo o incluso perforando la totalidad de la pared venosa. Segn algunos estudios, se ha encontrado una incidencia de flebitis mayor cuando las venoclisis estaban localizadas en la fosa antecubital (33%) que cuando la venopuncin se realizaba en el dorso de la mano (17%) [7]. La seleccin de la vena depender de varios factores tales como el calibre del catter, las caractersticas y volumen de la solucin perfundida, el estado inicial de la red vascular; pero en general es preferible la eleccin de las venas ms distales de la extremidad superior dejando las de calibre ms grueso para situaciones de urgencia y volmenes de perfusin elevados o en aquellos pacientes cuyos vasos pequeos sean inaccesibles. Tendremos en cuenta que las venas del dorso de la mano
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as como las de la cara radial de la mueca y los accesos al nivel del codo por el elevado grado de movilidad y flexin tendrn mayor riesgo de lesin por angulacin del catter. Igualmente las que se ubiquen en la cara posterior del antebrazo son ms susceptibles a presentar flebitis por la presin a la que anatmicamente estn sometidas [8]. 2. Longitud y dimetro del catter La longitud del catter en una vena, guarda una mayor posibilidad de lesin endotelial en proporcin directa a su longitud, puesto que a lo largo del vaso cualquier doblez o relacin catter/vena desfavorable aumenta el riesgo de lesin. En la venopuncin perifrica, para reducir al mnimo el riesgo de aparicin de flebitis y tromboflebitis mecnicas se recomienda [6]: Uso de catteres cortos con bisel lo ms afilado posible con cnula biselada para reducir al mximo la irritacin producida por el trauma en la puncin. Longitud y calibre mnimos en funcin del volumen de perfusin. Preferentemente de entre 1,9-7 cm y calibres que oscilan entre 0,5-1,8 cm. 3. Calibre y materiales En nuestro Hospital en caso de precisar va venosa para tratamiento de duracin no prolongado, se utilizan los denominados catteres cortos de acceso perifrico, flexibles (de silicona o poliuretano), apirgenos (histocompatibles) y resistentes [6]. En relacin a las denominadas palomitas, de aguja metlica, aletas, tubuladura y conexin de plstico algunos autores [7] afirman que la incidencia de flebitis puede reducirse en un 3,5%, aunque su mayor inconveniente sigue siendo el elevado riesgo de lesin mecnica por la inflexibilidad de su aguja. Flebitis infecciosas Actualmente se acepta que el principal origen de la flebitis infecciosa es la piel del paciente y/o las conexiones, siendo menos frecuente la contaminacin de las soluciones de perfusin o la infeccin de focos distantes [8]. Es obvio relacionar la contaminacin de las conexiones con el riesgo de infeccin, y por tanto con la flebitis, aunque incluso en este caso, la fuente ms probable de contaminacin contine siendo la propia piel del paciente, ejerciendo de vector las manos del personal sanitario [2]. Los principales grmenes responsables de las infecciones en catteres por orden de frecuencia son: Staphilococus epidermidis, Staphilococus aureus, Staphilococus faecalis, Candida parapsilosis. Entre los menos frecuentes: algunos bacilos Gramnegativos, enterococos y otras especies de Candida. La contaminacin puede producirse en el mismo momento de la insercin o durante su manipulacin por una incorrecta tcnica asptica.
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Hay tres mecanismos conocidos por los que el catter puede colonizarse o infectarse: Va extraluminal: la ms frecuente es la migracin de los grmenes por la superficie externa del catter, desde la piel hasta la fibrina ubicada en su extremo. Los grmenes ms frecuentes forman la flora cutnea, aunque este mismo mecanismo puede ocasionarse si se contamina la zona de insercin en el momento de los cuidados del mismo (incorrecto lavado de manos, contaminacin de la solucin antisptica...). Va intraluminal: cuando la solucin intravenosa est contaminada, aunque lo ms habitual es que los grmenes progresen a travs de las llaves de tres pasos, conexiones o vlvulas ya infectadas al no haber sido correctamente tratados. El ltimo mecanismo se da cuando el catter es contaminado de una manera secundaria a otros focos de infeccin que producen bacteriemia, aunque parece estar demostrado que esa posibilidad es poco probable. En estudios realizados sobre factores predisponentes en la aparicin de flebitis infecciosas, algunos autores como Maki et al. [9] encuentran que la cateterizacin prolongada y la acumulacin de humedad bajo el apsito tienen relevancia estadstica. Igualmente, Messner identifica como factores de riesgo infeccioso [10]. Mala tcnica de puncin. Defectuoso lavado de manos. Excesiva manipulacin de los equipos de infusin. Duracin de ms de 72 h de cateterizacin. Colocacin de urgencia del catter. Acumulacin de humedad bajo el apsito que cubre el punto de insercin. Sin embargo el hecho ms relevante es sin duda, como numerosos estudios corroboran, que la experiencia y el entrenamiento de equipos de Enfermera contribuyen a reducir la aparicin de los anteriores factores de riesgo [11]. 1. La tcnica de puncin y lavado de manos La tcnica de cateterizacin perifrica, como la de vas centrales, debe ser estril con utilizacin de guantes estriles y lavado de manos. Esta ltima es una medida eficaz en la prevencin de las infecciones nosocomiales, por lo que se recomienda realizarla antes y despus de la manipulacin de un catter. Todos los estudios coinciden en la importancia de una tcnica rigurosamente asptica, as como el correcto uso de antispticos para la preparacin de la zona de insercin y la utilizacin de un campo estril [12]. Disminuyen las tasas de infeccin cuando se utiliza clorhexidina al 2% para desinfectar el punto de puncin y proteger las conexiones,
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pero sin diferencias significativas si se compara con el alcohol al 70% y la povidona iodada [2]. En relacin a la necesidad de rasurado de la piel del punto de insercin se recomienda evitarlo, procurando una tcnica lo menos traumtica posible. 2. Tiempo de cateterizacin Algunos autores como Maki et al [9], encuentran que una cateterizacin prolongada (de ms de 72 h) tiene relevancia estadstica en la aparicin de flebitis, mientras Cernuda y Lpez [13] no observan relacin significativa entre flebitis y tiempo de permanencia del catter. Existen, sin embargo, estudios con muestras mayores [8] en los que se observa que la incidencia de flebitis es directamente proporcional al tiempo de cateterizacin. No existe acuerdo respecto a la periodicidad del cambio de catter, y si bien existen estudios que defienden la idea que se debe proceder sistemticamente cada 72 h [14], otros autores respaldan la idea que las vas venosas pueden y deben mantenerse mientras no den complicaciones y su uso est indicado. Esta ltima opinin se basa en que con una correcta tcnica de insercin y manipulacin del catter y sus conexiones, el riesgo de complicaciones en el caso de la venopuncin perifrica, es bajo. As mismo todos los autores coinciden en que siempre que exista sospecha de que un catter est infectado debe retirarse [11]. 3. Tipo de apsito y fijacin Tampoco existe acuerdo en la eleccin del tipo de apsito; en la actualidad en numerosos centros comienza a instaurarse la utilizacin de apsitos de poliuretano, transparentes preferentemente, en el caso de la proteccin del catter perifrico, aunque se coincide en que se debe extremar la vigilancia y respetar la frecuencia de su reemplazo, por el riesgo de acumulacin de humedad. Dichos apsitos permiten la visualizacin del lugar de puncin sin necesidad de levantarlo. Se acepta un mximo de cuatro das de estancia del apsito tras los que se cambia por otro nuevo previa limpieza y desinfeccin de la zona de puncin lo ms aspticamente posible. Una frecuencia de cambio cada 24 horas no proporciona mayor proteccin, salvo que est levantado, sucio o hmedo (figura 1). El apsito debe retirarse antes de colocarse los guantes estriles [2]. En relacin a la fijacin del catter, debe quedar descubierto el punto de insercin en la piel; tambin se desaconseja el uso de tiras para la fijacin de la cnula, ya que facilitan la adherencia de detritus e incrementan el riesgo de colonizacin. De requerir su uso, se aconseja colocarlas lo ms distal posible del punto de insercin, sin realizar ningn tipo de corbata alrededor de la cnula [2] (figura 2).
FIGURA 1.
FIGURA 2.
FIGURA 3.
FIGURA 4.
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RIESGO DE FLEBITIS
PENICILINAS amoxicilina-clavulnico ampicilina cloxacilina penicilina G piperacilina-tazobactam CEFALOSPORINAS cefazolina efepima cefotaxima ceftriaxona cefuroxima CARBAPENINAS imipenen-cilastatina AMINOGLICSIDOS amikacina gentamicina QUINOLONAS ciprofloxacino LINCOSAMINAS clindamicina MACRLIDOS claritromicina SULFAMIDAS cotrimoxazol ANTIFNGICOS fluconazol ANTIVRICOS cidofovir FRMACOS VASOACTIVOS amiodarona dopamina nitroglicerina DIURTICOS furosemida CORTICOIDES metilprednisona dexametasona ANALGSICOS propacetamol metamizol ANTIULCEROSOS omeprazol ranitidina ANTIEMTICOS metoclopramida DERIVADOS PLASMTICOS albmina 20% inmunoglobulinas ANTIEPILPTICOS fenitona FLUIDOTERAPIA S. fisiolgico S.G. 5% S G 10% S. glucosalino cloruro potsico manitol 20% bicarbonato 1/6 M nutricin hipocalrica perifrica riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo bajo moderado bajo bajo bajo moderado moderado moderado moderado moderado
riesgo moderado riesgo moderado riesgo moderado riesgo moderado riesgo moderado riesgo bajo riesgo moderado riesgo bajo riesgo bajo riesgo moderado riesgo moderado riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo moderado riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo elevado riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo riesgo moderado bajo elevado bajo bajo elevado elevado
4. Manipulacin de los equipos de infusin y conexiones En caso de sueroteparia continua debe desinfectarse el extremo de goma o record del equipo de infusin antes de pincharlo para administrar medicacin [2]. Los sistemas de goteo deben cambiarse cada 48 h, aunque otros autores sugieren que los cambios se realicen dos veces por semana ya que se reducen las manipulaciones de la conexin del catter y no aumenta el ndice de infeccin [8]. La utilizacin cada vez ms frecuente de vas perifricas salinizadas para perfusin intermitente (permeabilizacin de la va venosa perifrica cerrada con suero fisiolgico al 0,9%), ha favorecido la aparicin en el mercado de conectores o vlvulas antirreflujo para sistemas de infusin sin necesidad de aguja, como alternativa al sistema de tapn con membrana de ltex. Dicho sistema permite reducir las lesiones percutneas de los profesionales de la salud. Los conectores estn provistos de un tapn estril que mantiene cerrado el sistema cuando no se utiliza, reponindose por uno nuevo tras la perfusin endovenosa. Algunos autores aseguran una disminucin en la incidencia de flebitis (0,38%) al utilizar dicho conector en comparacin al sistema tradicional [2]. En relacin a la frecuencia de cambio de la vlvula, tambin debe realizarse dos veces por semana (coincidiendo con el cambio de apsito), con tcnica lo ms asptica posible (utilizacin de guantes estriles) (figuras 3 y 4). 5. Cateterizacin de urgencia Se ha de tener en cuenta la zona hospitalaria donde se realiza la tcnica. No es lo mismo un rea de urgencias, en un paciente crtico y donde probablemente la condicin de urgencia puede no favorecer la tcnica ms asptica, que tras el ingreso, cuando la estabilizacin del paciente permite la suficiente dedicacin para realizarla segn protocolo [15]. Flebitis qumicas 1. Sustancias administradas (tabla 1) Est demostrado que una de las causas ms frecuentes de flebitis es la lesin qumica producida sobre la pared del vaso. Los factores qumicos relacionados con la aparicin de flebitis son [2]: Caractersticas intrnsecas de cada frmaco. La osmolaridad de la solucin farmacolgica (relacionada con la concentracin). Velocidad de administracin. Duracin del tratamiento endovenoso. Los fluidos corporales tienen una osmolaridad de 290 + 10 mOsm/l. El valor mximo de osmolaridad de las soluciones farmacolgicas administradas por va endovenosa perifrica ha de ser, como mximo, el doble del plasmtico.
riesgo elevado
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Las soluciones de osmolaridad superior a 500 mOsm/l se han relacionado con una mayor incidencia de aparicin de flebitis. Otro factor importante a tener en cuenta es el tiempo que dura la administracin de la solucin farmacolgica, ya que para soluciones de osmolaridad elevada, el riesgo de aparicin de flebitis es superior en perfusiones continuas prolongadas que administradas en bolus. De esta manera pueden establecerse unas pautas generales para la prevencin de la toxicidad local durante la administracin de frmacos: Seguir las pautas de dilucin recomendadas para cada frmaco. Seguir las recomendaciones de velocidad de perfusin. Evitar las extravasaciones. Otros factores a tener en cuenta Edad, sexo y diagnstico Algunos autores han relacionado factores como edad, sexo y diagnstico en la incidencia de aparicin de flebitis. Edades superiores a los 60 aos, sexo masculino y enfermedades o situaciones que desequilibran de forma importante la homeostasis del organismo, parece ser que aumentan significativamente la incidencia de flebitis [2].
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DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
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SONIA ORTIZ RUEDA: Enfermera. Mster en Seguridad y Salud en el Trabajo. Responsable del rea de Formacin en Prevencin de Riesgos Laborales de Enfermera. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. JOS ANTONIO FORCADA SEGARRA: Enfermero. Tcnico de Salud Pblica. Responsable de Docencia y Formacin. Centro de Salud Pblica de Castelln. Coordinador del Grupo de Trabajo en Riesgo Biolgico. Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana.
Dispositivos de seguridad
ACTUALIZACIN
Introduccin. Normas legislativas A travs de la legislacin, tanto nacional como de la Unin Europea [38], se establecen normas para promover soluciones a la problemtica de la transmisin srica, destacando los aspectos que ponen mayor inters en la aplicacin de tcnicas de prevencin primaria, tales como: La informacin y la formacin del trabajador. La seleccin adecuada de materiales y equipos. La utilizacin de materiales y equipos que eviten el accidente. La introduccin de elementos y tcnicas que el desarrollo tecnolgico y los avances derivados del mismo ponen a disposicin de una mayor seguridad del trabajador y del empleador. El entrenamiento en dichas tcnicas y avances tecnolgicos. La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, Ley 31/1995, de 8 de noviembre, en su artculo 14, derecho a la proteccin frente a los riesgos laborales modificado por la Ley 54/2003 de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales, indica que el empresario deber garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo. En su artculo 15, principios de la accin preventiva, indica que el empresario aplicar las medidas que integran el deber general de prevencin previsto en el artculo anterior, con arreglo a los siguientes principios generales: Evitar los riesgos. Combatir los riesgos en su origen. Tener en cuenta la evolucin de la tcnica. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. En su artculo 17 equipos de trabajo y medios de proteccin indica que el empresario adoptar las medidas necesarias, con el fin de que los equipos de trabajo sean adecuados para la labor que deba realizarse y convenientemente adaptados a tal efecto, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trabajadores al utilizarlos. Finalmente, en su artculo 19, formacin de los trabajadores, propone que el empresario deber garantizar que cada empleado reciba una formacin terica y prctica, suficiente y adecuada, en materia preventiva, tanto en el momento de su contratacin, cualquiera que sea la modalidad o duracin de sta, como cuando se produzcan cambios en las funciones que desempeen o se introduzcan nuevas tecnologas o cambios en los equipos de trabajo. Tambin esta Ley fija las obligaciones de los trabajadores, y as, en su artculo 29, obligaciones de los trabajadores en materia de prevencin de riesgos, indica que corresponde a cada trabajador velar, segn sus posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de prevencin que en cada caso sean adoptadas, por su propia seguridad y salud en el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que pueda afectar su actividad profesional, a causa de sus actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con su formacin y las instrucciones del empresario. Adems,
Avance de contenidos A mediados de la dcada de los 80, desde los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se comienza a insistir en la necesidad de la prevencin universal como mejor marco para evitar la transmisin de los virus de transmisin hemtica [1, 2]. Se ha venido desarrollando una importante labor, al principio con escaso xito, pero en los cinco ltimos aos con mucha mejor aceptacin, enfocada a conseguir que el personal expuesto al riesgo de esta infeccin tuviera una proteccin eficaz.
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los trabajadores debern utilizar correctamente los medios y equipos de proteccin facilitados por el empresario, de acuerdo con las instrucciones recibidas de ste y no debern poner fuera de funcionamiento sino utilizar correctamente los dispositivos de seguridad existentes, o que se instalen en los medios relacionados con su actividad o en los lugares de trabajo en los que sta tenga lugar. Se debe mencionar la Directiva 90/679/CEE, del Parlamento Europeo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. En su considerando [7] afirma que los empresarios deben mantenerse al corriente de los nuevos avances tecnolgicos, a fin de mejorar la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores. Recomendaciones cientficas Numerosas Sociedades, Asociaciones, Entidades y Fundaciones de carcter cientfico llevan aos proponiendo actuaciones y recomendaciones tendentes a la aplicacin de las normativas nacionales y comunitarias [9-11]. Entre todas ellas, se deben destacar las recomendaciones y declaracin de la Conferencia Europea Frontline de Seguridad en Trabajadores Sanitarios sobre Prevencin de Patgenos Hemticos por Exposicin Accidental a Sangre y Fluidos Biolgicos, celebrada en Londres, en mayo de 2001, y amparada por la Fundacin para la Seguridad de los Trabajadores Sanitarios. De todas las recomendaciones podemos extraer, como resumen: Que los trabajadores sanitarios tienen derecho a ser protegidos de las exposiciones a patgenos hemticos a travs de las estrategias para el control de la infeccin y gestin del riesgo, incluyendo las tecnologas ms efectivas disponibles. Un compromiso conjunto de todos los sanitarios para aunar esfuerzos en la prevencin de las exposiciones accidentales hemticas a travs de la educacin, entrenamiento, vigilancia, uso de dispositivos de seguridad y otras medidas especficas de seguridad. Que la gestin activa pre-exposicin es coste-efectiva, y contribuye al xito de aceptacin por los trabajadores sanitarios y a la calidad de la seguridad y cuidados de los pacientes. Los trabajadores sanitarios deben esforzarse individualmente y ser institucionalmente apoyados en sus esfuerzos para proporcionar de forma segura cuidados de calidad. Ellos sern entrenados y fuertemente concienciados con el conocimiento de riesgo, y sus responsabilidades para conseguir la reduccin del riesgo a travs de medidas de seguridad especficas. La eliminacin de objetos cortantes o punzantes innecesarios, el uso de dispositivos de seguridad y cambios de procedimientos, sern evaluados y llevados a cabo donde fuere apropiado.
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Dispositivos de seguridad La definicin y las caractersticas que deben cumplir los materiales que incorporan mecanismos de seguridad frente al riesgo de exposicin a patgenos hemticos no han sido adoptadas en nuestro pas, ni por la administracin sanitaria ni por sociedades cientficas [9-11]. Pero, dado que los materiales son iguales para todos los pases y que otras administraciones y sociedades han definido estos conceptos, resulta bsico reconocerlas y adoptarlas como opcin de trabajo. Fodd and Drug Administration (FDA, EE.UU.), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, EE.UU.), Ocupational Safety and Health Administration (OSHA, EE.UU.), The Centers for Disease Control and Prevention (CDC; EE.UU.), Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV (SIROH, Italia), Groupe d'Etude sur le Risque d'Exposition des Soignants (GERES, Francia) han definido las tres caractersticas para un dispositivo de seguridad. Definicin de dispositivo de seguridad Aquellos aparatos, instrumentos o materiales sanitarios que incorporan sistemas de seguridad de proteccin, y que estn diseados con el objeto de eliminar o minimizar los riesgos de exposicin a heridas accidentales y al contagio, derivados, entre otros, del uso de jeringas y objetos punzocortantes. Procedimientos de seguridad Los procesos de actuacin profesional establecidos con la finalidad de reducir, minimizar o, en su caso, eliminar los riesgos de exposicin a heridas accidentales y al contagio derivados, entre otros, del uso de jeringas y objetos punzocortantes. Para que un dispositivo de seguridad sea efectivo debe cumplir: El dispositivo de seguridad no compromete la salud del paciente. El instrumento permite tratar al paciente de manera segura y efectiva. El mecanismo de seguridad est integrado en el dispositivo. El mecanismo de seguridad es irreversible y no puede ser desactivado y mantiene su actividad protectora hasta que el dispositivo est depositado en el contenedor de objetos punzocortantes. El dispositivo funciona preferiblemente de manera pasiva (es decir, no requiere activacin por parte del usuario). Si es necesaria la activacin por parte del usuario, la funcin de seguridad se puede accionar utilizando una sola mano y permite que las manos del trabajador sigan detrs de la parte filosa expuesta. La activacin del mecanismo de seguridad se manifiesta mediante una seal auditiva, tctica o visual, y debe ser fcilmente verificable. El dispositivo de seguridad debe ser compatible con otros accesorios. El dispositivo es fcil de usar, prctico, fiable y eficaz.
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La eliminacin de agujas u objetos punzocortantes queda siempre como objetivo ptimo y final. Aunque cada una de estas caractersticas resulta deseable, algunas no son viables, aplicables, o no estn disponibles en algunas instituciones sanitarias. Es necesario realizar una evaluacin continua de los dispositivos y opciones actuales. El proceso debe ser dinmico y, a medida que se acumule experiencia, surgirn mejores dispositivos con mecanismos de seguridad. El conocimiento de los factores que contribuyen a que un dispositivo sea seguro, y la promocin de aquellas prcticas que favorezcan la efectividad de la prevencin, constituyen componentes importantes en la planificacin. Reduccin del dao, reduccin del coste Los materiales con mecanismos de seguridad estn diseados para minimizar o excluir el riesgo de exposicin. Pero hay que medir los dos factores ms importantes que van a contribuir a su aceptacin por parte de los profesionales sanitarios. Reduccin del dao Existen estudios de estos materiales que demuestran que su utilizacin minimiza de forma efectiva las exposiciones. Han sido llevados a cabo tanto por centros sanitarios que han introducido los materiales en sus tcnicas y protocolos, como por organizaciones y empresas entre cuyos objetivos est la potenciacin de su uso [9-21]. La Asociacin Americana de Enfermera (ANA) lleva a cabo una campaa bajo el lema Safe Needles, Save Lives que podramos traducir como Agujas seguras, vidas seguras. Informacin sobre esta campaa se encuentra en la direccin de internet www.needlestick.org. Desde este sitio podemos acceder a enlaces con pginas dedicadas a promocionar el uso de materiales con mecanismos de seguridad, en las que se muestra informacin de estos productos y su empleo. Otras direcciones de inters son: www.tdict.org; www.healthsystem.virginia.edu/internet/epinet/ Asimismo, es necesario aportar datos convincentes a los gestores sanitarios sobre la utilidad de la inversin, dado el importante descenso de la accidentabilidad y el consiguiente ahorro de costes. Reduccin del coste Los nuevos materiales suponen un incremento del coste de compra. Para demostrar a los responsables econmicos la conveniencia de la inversin econmica, es necesario analizar los costes que suponen las exposiciones comparndolos con el de los materiales. Los costes estimados en EE.UU. [9, 22] del seguimiento y tratamiento de cada exposicin varan entre los 500 y los 3.000 dlares. Utilizando tres niveles (500, 1.550 y 2.500 dlares), se estima que el coste total del trata-
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miento de las exposiciones en EE.UU. se situara entre los 37 y los 173 millones de dlares. El tratamiento de una persona infectada por VIH se sita en 2.500 dolares anuales. El coste medio en pesetas de cada inoculacin, en el estudio realizado en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza [23] en 1994 se sita en 39.564 ptas. El seguimiento medio de una fuente negativa descenda hasta las 23.074 ptas., mientras que en fuente positiva se incrementaba hasta las 48.100 ptas. La actualizacin [27] al ao 2002, refleja que el coste medio fue de 388 , con un rango de 1.502 (+VHC y VIH) a 172 ( a los tres virus). En fuente VHB +, el coste fue de 666 con sanitario no inmunizado y 467 si lo estaba. El anlisis del impacto sobre la accidentabilidad de la introduccin de agujas de extraccin de vaco de bioseguridad en este Hospital, junto con el ahorro en el seguimiento de las exposiciones, supona un coste adicional al centro sanitario de 2.294 . Veamos, de 22,4 pinchazos anuales [24] se pasa a 3,13, por la reduccin de daos que supone este tipo de agujas. De 24.040 invertidos en material se pasa a 60.100 por el aumento de costes del producto. Un gasto de seguimiento de exposiciones de 39.262 se convierte en 5.496 por la disminucin del nmero de exposiciones. As, de forma global, se han evitado del orden de 19 pinchazos accidentales al ao invirtiendo 2.294 adicionales. Otros gastos relacionados con la empresa reflejaran la posible indemnizacin, los costes legales, los derivados de complicaciones, la prdida de personal cualificado, el rendimiento laboral deficiente, el absentismo y las bajas laborales, el pago de las sustituciones, la publicidad negativa para la empresa, etc. El coste relacionado con el accidentado es de difcil cuantificacin econmica, pues... cmo valorar la incertidumbre en cuanto a la posibilidad de infeccin y el desarrollo de la enfermedad, la afectacin en las relaciones personales y familiares, los efectos secundarios de la profilaxis y el tratamiento, etc.? Implantacin de bioseguridad. Conclusiones Es necesario un conocimiento profundo de la realidad de la magnitud de la exposicin ocupacional accidental para demostrar al empresario la urgencia y necesidad de la conversin a bioseguridad. Pero no tan slo es el empresario el reticente a esta conversin. Tambin es observable que la actitud y predisposicin del profesional sanitario precisa una importante modificacin, basada siempre en el autoconvencimiento propio y en crear una necesidad percibible. Las modificaciones en la rutina, la necesidad de aprendizaje y el miedo a lo nuevo y desconocido son impedimentos con los que frecuentemente nos encontramos, no slo en el mbito laboral sanitario, sino en cualquier orden de la vida. Es necesaria la puesta en marcha de un Plan Estratgico Global que favorezca y facilite la adaptacin de los profesionales a los nuevos materiales y protocolos de bioseguridad.
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Dentro de los puntos enumerados anteriormente, debemos hacer especial mencin a la necesidad de formar y entrenar a los profesionales de manera exhaustiva, previamente a la introduccin de los materiales. Una correcta formacin y entrenamiento solucionar dos problemas; por un lado, familiarizar a los profesionales con los materiales, facilitando su uso y su conocimiento, y evitando la incorrecta utilizacin con pacientes. Por otro lado, ayudar a vencer resistencias en cuanto a su empleo, por parte de aquellos profesionales ms resistentes al cambio, pues ante el convencimiento del resto de sus compaeros, asumirn esta necesidad de cambio. Finalmente, insistir en que es obligacin del trabajador y de sus representantes (sindicales, colegiales, etc.) solicitar y exigir, de una forma continua e insistente, la introduccin de estos materiales y la conversin a materiales de bioseguridad. La solucin final a la accidentabilidad biolgica consiste en un proceso en el que estemos todos los colectivos sanitarios presentes, con informacin, formacin, modificacin de actitudes y comportamientos, utilizacin de las PU (precauciones universales), mejora de la percepcin del riesgo, aumento de los porcentajes de declaraciones de accidentes, introduccin y estudio de los materiales de bioseguridad, conversin a estos materiales y, sobre todo, comprensin del beneficio que nuestra propia seguridad supone hacia los clientes que atendemos.
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MATERIALES DE SEGURIDAD EN ACCESO VENOSO
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Avance de contenidos Se describen de forma exhaustiva los diferentes tipos y utilidades de materiales, entre los que se incluyen algunos de extraccin arterial (jeringas de extraccin sangunea arterial) aunque, en su mayora, los materiales con mecanismos de seguridad biolgica son de utilizacin venosa.
SONIA ORTIZ RUEDA: Enfermera. Mster en Seguridad y Salud en el Trabajo. Responsable del rea de Formacin en Prevencin de Riesgos Laborales de Enfermera. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. JOS ANTONIO FORCADA SEGARRA: Enfermero. Tcnico de Salud Pblica. Responsable de Docencia y Formacin. Centro de Salud Pblica de Castelln. Coordinador del Grupo de Trabajo en Riesgo Biolgico. Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana.
Materiales de seguridad en
acceso venoso
Introduccin En breve se van a desarrollar e introducir nuevos y mejores materiales, y van a ingresar en el selecto club de laboratorios de tecnologa de materiales de seguridad, un numeroso grupo de empresas que, en estos momentos, fabrican y comercializan productos estndar tradicionales. Por la propia inercia de mercado y la necesidad de adecuacin a las necesidades asistenciales, deben modificar su producto introduciendo nuevos mecanismos de seguridad biolgica, pues ser tanto la demanda profesional como la obligacin legal, el determinante del cambio. Extraccin Actualmente, para la extraccin sangunea se utilizan sistemas de extraccin al vaco. A los tubos se les ha producido el vaco, por lo que al conectarlos con la parte posterior de la aguja, la extraccin se realiza de forma pasiva. El procedimiento se practica, principalmente, a travs de las venas del brazo. Para venas normales, tanto en nios como en personas adultas, se utilizan agujas. En nios pequeos o en adultos con venas dificultosas, se emplean palomillas por ser de menos calibre y longitud. Para la extraccin arterial se necesitan jeringas-tubo con aguja de seguridad. Tras la extraccin, se separa la aguja y se cierra la jeringa con un tapn. Agujas y porta-tubos En los Estados Unidos est prohibido quitar la aguja del dispositivo de flebotoma por el riesgo de exposicin que esta prctica supone, y la ley (Needlestick Safety and Prevention Act, 2000) expresa claramente que los dispositivos con agujas deben ser desechados inmediatamente despus del uso, sin volverlos a tapar, en contenedores de objetos punzo-cortantes. En otros pases, las autoridades en materia de prevencin de exposiciones ocupacionales a sangre (GERES-Francia, SIROH-Italia, NHSInglaterra), recomiendan desechar inmediatamente el dispositivo completo tras la extraccin. Adems, algunos estudios [1] han demostrado que la reutilizacin de porta-tubos, cuando no se han desinfectado adecuadamente despus de cada extraccin de sangre, puede producir contaminacin cruzada y perjudicar la salud del paciente. El tratamiento de desinfeccin validado [2] como eficaz supone un proceso ultrasnico. En enero de 2002, cinco casos de contaminacin a pacientes con Hepatitis C en un hospital austriaco, llevaron a la promulgacin de una ley prohibiendo la reutilizacin de porta-tubos (campanas) si no reciben el tratamiento de desinfeccin adecuado. Alemania y Suiza han adoptado esta directriz. Otros pases estn adaptando su poltica sanitaria a estas normativas. La directriz austriaca seala especficamente que, De acuerdo con los
PORTA-TUBOS CON Y SIN SISTEMA DE SEGURIDAD.
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AGUJAS CON SISTEMA DE SEGURIDAD QUE PROTEGE LA AGUJA TRAS LA EXTRACCIN. SISTEMA DE ACTIVACIN ACTIVO, CON UNA SOLA MANO Y SIN EXPONERSE A LA PARTE PUNZANTE.
principales fabricantes de estos productos y para proteger a los pacientes y al personal, los porta-tubos estndar son declarados dispositivos mono-uso y debern utilizarse exclusivamente como tales. Los portatubos, incluyendo la cnula enroscada, debern depositarse en un colector adecuado inmediatamente despus de la extraccin de sangre [3]. Las agujas de extraccin se emplean junto con un porta-tubos de extraccin. El dispositivo de seguridad se encuentra adherido a la aguja o al porta-tubos, y se acciona de forma activa una vez se ha completado la extraccin y se ha sacado la aguja de la vena. Una vez activado el sistema de seguridad, y como con el resto de los materiales que se utilizan en el acceso venoso, deben ser desechados inmediatamente en un contenedor de materiales punzo-cortantes. Los porta-tubos deben ser desechados inmediatamente, junto con la aguja, sin realizar ninguna maniobra de separacin, pues la normativa en algunos pases se ha modificado en este aspecto, como se ha comentado anteriormente, tras haberse producido casos de contaminacin cruzada de Hepatitis C a travs de la reutilizacin de las campanas. El Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana ha difundido un informe sobre esta reutilizacin, en el que ofrece informacin y recomienda, basndose en la informacin disponible, el desechado automtico del conjunto aguja-palomilla + porta-tubos [4].
PALOMILLAS DE SEGURIDAD PARA EXTRACCIN SANGUNEA EN SISTEMA DE VACO. VARIOS SISTEMAS ACTIVOS DE PROTECCIN DE AGUJA.
Palomillas Las palomillas incorporan sistema de seguridad activo, igual que las agujas, que protege la parte punzante con un elemento plstico, tras realizarse la extraccin. En estos momentos se acaba de presentar un nuevo sistema en palomillas, tambin activo (requiere la activacin por parte del usuario), pero a travs de un botn con muelle que retrae la aguja al interior de un cono. Al igual que con las agujas, el desechado debe ser completo (palomilla + porta-tubos). Lancetas La mayora de las lancetas de puncin capilar de seguridad actan de forma pasiva, pues al activarse su funcionamiento presionando sobre el dispositivo, automticamente cumplen su funcin punzante y se retraen en el interior del cuerpo de plstico, inactivndose su mecanismo de manera que no puede volver a ser activado. Un modelo se activa al colocarla sobre la piel y presionar todo el conjunto. Deben ser desechadas inmediatamente en el contenedor. Extraccin arterial Para la extraccin venosa existen jeringas con aguja de seguridad con protector de la aguja, que utilizan el mismo sistema que las agujas de extraccin.
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LANCETAS DE SEGURIDAD. DIFERENTES COLORES SEGN LA LONGITUD DE LA HOJA CORTANTE. RETRACCIN AUTOMTICA.
Se debe cumplir el mismo protocolo de desechado pero, en esta ocasin, s que es necesario separar la aguja de la jeringa. Para ello, se deber activar el sistema de seguridad y estar completamente seguro de que se ha producido esta activacin antes de proceder a separar la aguja. Infusin La infusin venosa se realiza, principalmente, a travs de catteres rectos y de palomillas de infusin, dependiendo de las caractersticas de cada paciente y de la utilidad prevista del dispositivo. Estos dos materiales disponen de dispositivos con mecanismos de seguridad. Catteres rectos En estos momentos se dispone de catteres rectos con tres mecanismos de seguridad diferentes. El primer sistema es activo (requiere la activacin por parte del usuario) y consiste en la retraccin de la aguja en un cuerpo plstico. La aguja queda completamente cubierta e inactivada, pues es imposible volverla a utilizar. Se presentan en el mercado dos modelos. Uno con un muelle, que se activa al pulsar un botn, y otro en que un deslizador plstico se retrae para acompaar la aguja al interior del cuerpo de plstico. El segundo sistema es pasivo (se activa al realizar la extraccin de la aguja, una vez canalizado el catter) y consiste en un mecanismo metlico que sobresale por el interior de la aguja y, por lo tanto, impide el pinchazo. La fuerza necesaria para pincharse con este mecanismo de punta cuadrada es siete veces superior que con la aguja. La aguja no queda cubierta por ningn envoltorio por lo que, hipotticamente, podra producirse contacto con sangre que pudiera permanecer en ella. Esto no sucede jams si el profesional sanitario se coloca siempre los guantes. El tercer sistema es igualmente pasivo y consiste en un mecanismo en forma de escudo que recubre automticamente la punta de la aguja en el momento de la extraccin de esta del catter. Es necesario insistir en la necesidad del desechado inmediato de la parte del catter extrado. Existen modelos sin aletas, con aletas y con aletas y vlvula para bolos. Asimismo, contamos con diferentes modelos que se presentan en poliuretano y en tefln. De la misma manera, algunos modelos contienen la indicacin de exencin de ltex. Palomillas Las palomillas de infusin, igual que las de extraccin, presentan protectores plsticos activos. La mayora de los fabricantes elaboran modelos muy similares a los de extraccin. Incluso algunos son el mismo
JERINGA DE EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL DE SEGURIDAD. SISTEMA DE SEGURIDAD ACTIVO, POR CUBRIMIENTO DE LA AGUJA.
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CATTERES RECTOS DE SEGURIDAD. SISTEMAS ACTIVOS. SISTEMA BOTN-MUELLE.
AGUJA COMPLETAMENTE CUBIERTA. SISTEMA DESLIZADOR MANUAL.
CATTERES RECTOS DE SEGURIDAD. SISTEMA PASIVO. AGUJA DESCUBIERTA. PUNTA ANULADA. SISTEMA FIADOR INTERIOR AGUJA.
CATTERES RECTOS DE SEGURIDAD. SISTEMA PASIVO. AGUJA DESCUBIERTA. PUNTA ANULADA. SISTEMA CAPUCHN METLICO-CAPUCHN PLSTICO.
modelo diferenciado en el terminal, con un cono luer-look para la adaptacin a la alargadera, vlvula, llave de tres vas, etc. Otro modelo presenta un sistema de infusin de tefln en el que la aguja, de forma activa, se retrae, una vez canalizada la vena, a un cuerpo plstico que la protege totalmente. El sistema debe ser desechado en su conjunto. El catter cuenta con dos vas de acceso. Vlvulas y conectores El sistema ideal de lnea de acceso venoso sera aquel totalmente exento de aguja de acero. Como sta sigue siendo imprescindible para el pinchazo en piel y acceso a vena, el sistema ideal ser el que no necesite ninguna otra aguja de acero para su funcionamiento y acceso. Con esto conseguimos minimizar el riesgo del pinchazo accidental, pues tan slo utilizamos la aguja de acero para el primer pinchazo y, al ser de seguridad y desecharse inmediatamente tras la activacin del mecanismo, el riesgo est considerablemente disminuido. Las vlvulas permiten la conexin, en terapia intermitente, mediante un sistema luer-look, lo que posibilita la administracin de lquidos a travs de equipos de infusin o directamente de jeringas con este sistema. Se dispone de dos tipos de vlvulas: las normales y las de presin positiva. Estas ltimas evitan la formacin de burbujas de aire en la lnea y en la propia vlvula, lo que impide la formacin de trombos y disminuye la posibilidad de infeccin. Fijacin La fijacin de catteres [5] constituye otro punto muy importante pues, aun sin ser productos de seguridad, los materiales de fijacin que aportan mejoras tcnicas, contribuyen a la mejora de seguridad, al evitar cambios de catteres innecesarios. Adems, la esterilidad de los apsitos de fijacin contribuye al control de la infeccin nosocomial, ya que la casi totalidad de los esparadrapos con que se fijan los catteres no son estriles y pueden actuar como fuente de infeccin.
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CATTERES DE AGUJA DE ACERO CON PROTECTOR PLSTICO. SISTEMA ACTIVO.
La fijacin debe: permitir visualizar el punto de insercin de los catteres, lo que evita cambios innecesarios de catter; posibilitar la transpiracin de la piel; impedir el paso de lquidos (impermeabilidad) y de cualquier tipo de microorganismos desde el exterior hasta la piel; resultar de fcil retirada; y no dejar residuos adhesivos. Adems, debe estar exenta de cualquier producto alergnico (especialmente ltex y derivados). Eliminacin de residuos La correcta eliminacin de los residuos constituye un elemento fundamental en la prevencin de las exposiciones ocupacionales accidentales. El primer punto a tener en cuenta es que se debe disponer de contenedores de materiales punzo-cortantes en un lugar cercano a donde estamos trabajando, que permita el desechado inmediato de materiales, sin necesidad de trasladarlos, esto es, al alcance de nuestra mano [4,5]. El segundo punto a tener en cuenta indica que los materiales punzocortantes deben ser desechados en el contenedor inmediatamente tras su utilizacin y la activacin del mecanismo de seguridad. No es tico, ni corresponde a la correcta praxis profesional, pensar que los materiales sern desechados ms tarde al estar activado el sistema de seguridad, ni muchsimo menos creer que, al no ser ya peligrosos, corresponde su eliminacin a otra persona. Teniendo todo esto en cuenta, el protocolo de actuacin sera el siguiente: Disposicin del contenedor adecuado. Uso del dispositivo con mecanismos de seguridad. Activacin, tras el uso, de mecanismos de seguridad. Comprobacin de su correcta activacin. Eliminacin inmediata en el contenedor. Los contenedores pueden tener diferentes capacidades. Existen contenedores adecuados para el traslado a las habitaciones de los pacientes o domicilios. Nunca se debe vaciar el contenido de uno de ellos en otro de superior volumen, para su reutilizacin. Tampoco se superar el volumen de llenado aconsejado. En muchos contenedores aparece una marca que indica el volumen mximo permitido.
CATTER DE TEFLN EN EL QUE, AL EXTRAER LA AGUJA, SE ALOJA EN EL CUERPO PLSTICO. SISTEMA ACTIVO.
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VLVULAS DE ACCESO CONECTADAS A CATTER, PARA ACCESO SIN AGUJA.
OTROS SISTEMAS EMPLEAN AGUJAS DE PLSTICO QUE SE INSERTAN A TRAVS DE OTRO TIPO DE VLVULA: UN PUNTO DE INYECCIN DE CAUCHO SINTTICO.
No se deben realizar maniobras para mover el contenido y recolocarlo, ni para aumentar su capacidad. Una vez completado el volumen permitido, se debe cerrar y bloquear el sistema de cerrado, para proceder a su desechado definitivo, siguiendo la poltica de gestin de residuos del centro sanitario. Conclusiones Hemos querido acercarnos al conocimiento de los materiales de seguridad existentes en el mercado y sus diferentes caractersticas. Para utilizar cada uno de ellos, es necesaria la implantacin de un plan estratgico bsico, que contemple una serie de puntos de obligado cumplimiento, con objeto de asegurar que el empleo de estos nuevos materiales ser beneficioso, y nunca supondr un riesgo aadido para el profesional sanitario y el paciente. Por ello debe contemplarse de forma ineludible: La formacin terica en los conceptos de riesgo biolgico. La formacin terica y prctica en la utilizacin de cada uno de los materiales que debamos comenzar a emplear. El seguimiento del uso de los materiales, que debe contemplar: el incremento / disminucin de la accidentabilidad, la satisfaccin del usuario (sanitario), la calidad de su utilizacin (paciente), La evaluacin de los puntos anteriores.
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LAS LLAVES DE TRES VAS CONSISTEN EN VLVULAS CON DOS ENTRADAS QUE, IGUALMENTE, PERMITEN AL ACCESO SIN AGUJAS.
SISTEMAS DE FIJACIN TRANSPARENTE QUE PERMITEN LA VISUALIZACIN DEL PUNTO DE INSERCIN.
Tan slo con esta formacin y seguimiento podremos conseguir la implantacin y correcta utilizacin de estos materiales, redundando en un mayor beneficio a todos los niveles: reduccin de accidentes, calidad de trabajo, disminucin de costes de accidentes, calidad asistencial.
BIBLIOGRAFA [1] Weinstein S, Shannon R. Safety Evaluation of Reusable Blood Collection Tube Holders. Grant from Portex, Inc. Keene, NH. [2] Extraccin de sangre. Seguridad e higiene. El peligro asociado al re-uso de los porta-tubos. Becton Dickinson Espaa, S.A; 2004. [3] Directriz: Uso de agujas-porta-tubos para sistemas de recogida de sangre. BMSG. Austria; 2001. [4] Forcada Segarra JA, editor. Gua de Prevencin del Riesgo Biolgico para Profesionales de Enfermera. Valencia: Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana; 2003: 163-176. [5] Guillamn Estornell I, Lpez Serrano MJ, Murillo Llorente MT. Gua de Protocolos de Terapia Intravenosa. Valencia: Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana; 2004: 33-39. Pginas web, revisadas en diciembre de 2005: http://cms.3m.com/cms/ES/es/0-24/czkcEQ/view.jhtml http://www.bbraun.es http://tycohealthcare.com http://www.kendallhq.com http://www.smiths-medical.com http://www.portexusa.com/safety/index.htm http://bdeurope.com/espana http://www.terumo-europe.com
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PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

INMACULADA PRIETO ALMAGRO: DUE. DCCU La Janda, Distrito Baha de Cdiz, La Janda.
riesgos laborales
Prevencin de
Avance de contenidos Entre los riesgos laborales a los que estamos expuestos diariamente los enfermeros, el que ms nos preocupa es, sin duda, la transmisin de enfermedades sricas (SIDA y hepatitis con todos sus tipos) a travs de los pinchazos accidentales con material punzante. Somos la profesin sanitaria ms cercana a los pacientes, con lo cual estamos predispuestos a una mayor exposicin a enfermedades infecciosas.
Introduccin El profesional de enfermera es responsable de su propia seguridad laboral en cuanto al abordaje de terapia intravenosa, por lo que debe adecuar sus conocimientos a los avances cientficos y tecnolgicos, as como promover la necesidad de crear una cultura de salud laboral en los centros de trabajo. Para ello se deben revisar criterios e indicadores donde se refleja, con evidencia cientfica, la prctica profesional de los profesionales de la enfermera. Esta necesidad de formacin continua, es la razn del estudio de revisin acerca de la prevencin del riesgo de accidentes en la terapia intravenosa. En este artculo se expone aquella informacin clave en la que incidir durante la capacitacin del personal y su supervisin. Segn datos del estudio EPINETAC los lugares donde ms frecuentemente se producen los pinchazos accidentales son principalmente los quirfanos, rea mdica, urgencias y cuidados intensivos. La aplicacin, con carcter general, de las medidas preventivas para evitar este tipo de accidentes, supondra un ahorro para el sistema sanitario en torno al 73%, frente a los costes derivados de los pinchazos sufridos de forma accidental por el personal sanitario. Segn el ESTUDIO ASTRAZNECA sobre riesgos profesionales del colectivo de enfermera cada enfermero lleva a cabo diariamente una media de 12,09 pruebas con material punzante (punciones intravenosas y aplicacin de medicamentos inyectables) y uno de cada dos se pincha accidentalmente al ao. Cabe destacar que, tras producirse el pinchazo accidental, slo el 52% de los profesionales se realizaron los anlisis de prevencin correspondientes. La Organizacin Colegial de Enfermera aboga por la promulgacin en toda Espaa de una norma legal, igual que se ha hecho en Estados Unidos, Alemania, Francia y Gran Bretaa, que establezca la obligatoriedad de implantacin y uso en hospitales, centros de salud y servicios de urgencias y emergencias, de mecanismos de bioseguridad. Se trata de unos dispositivos muy sencillos que reducen en ms de un 85% las exposiciones percutneas y el riesgo de contagio del personal sanitario. Los dispositivos de bioseguridad consisten en materiales sanitarios que llevan incorporado un sistema de proteccin con el objetivo de minimizar riesgos de exposicin, contagio y lesiones con material cortopunzante. La implantacin efectiva de mecanismos de bioseguridad precisa el compromiso de todo el sistema sanitario. Prevencin de riesgos biolgicos El pinchazo es el accidente laboral ms frecuente, debido a la costumbre de reencapsular las agujas o a la falta de un sistema de eliminacin de residuos adecuado. Las actividades con mayor riesgo de accidente son la administracin de medicacin IM/IV, la recogida de material
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usado, la manipulacin de sangre, reencapsular, suturar, las agujas abandonadas y la recogida de basura. El riesgo de infeccin en el personal sanitario por transmisin percutnea con aguja hueca contaminada por VIH es del 0,3% (mucho mayor que con aguja slida, como las que se utilizan en sutura), disminuyendo dicho riesgo al 0,09% en caso de membranas mucosas. Hay que tener en cuenta que la mayora de los accidentes de este tipo no se notifican a los Servicios de Prevencin o de Medicina Preventiva, por lo que los datos podran ser an ms alarmantes si existiese un adecuado registro de accidentes. La prevencin primaria, o preexposicin, contina siendo el mtodo ms efectivo para prevenir la infeccin por VIH; la prevencin secundaria, mediante el empleo de frmacos antirretrovirales como medida de reduccin de la infeccin por HIV, slo est recomendada en determinadas circunstancias. Medidas de prevencin a) Vacunacin de la Hepatitis B a todo el personal sanitario. b) Normas de higiene personal: Antes de comenzar el trabajo diario deben cubrirse las lesiones cutneas, los cortes y las heridas. Retirar anillos y otras joyas. El lavado de manos es importantsimo para controlar las infecciones en el medio sanitario. c) Elementos de proteccin de barrera: La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud seala, en su artculo 17, que estos profesionales ostentan el derecho a recibir proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo frente al riesgo biolgico, por lo que ALGUNAS NORMAS DE PREVENCIN DE RIESGOS BIOLGICOS
FUNCIONES General USO DE GUANTES PROTECCIN OCULAR Contacto con Contacto con salpicaduras y fluidos corporales fluidos corporales Siempre Contacto con salpicaduras y fluidos corporales Contacto con salpicaduras y fluidos corporales ROPA DE PROTECCIN Uso de delantal y bata ante salpicaduras y fluidos corporales Uso de bata MASCARILLAS Contacto con salpicaduras y fluidos corporales Contacto con salpicaduras y fluidos corporales Antes de entrar en la habitacin
TABLA 1
Aislamiento de contacto Aislamiento respiratorio
Contacto con fluidos corporales
Uso de delantal y bata ante salpicaduras y fluidos corporales
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CARACTERSTICAS DE LOS DISPOSITIVOS DE BIOSEGURIDAD
TABLA 2
El dispositivo de seguridad forma parte integral del material. El material es prctico y fcil de usar. La funcin de seguridad no puede ser desactivada, proporcionando proteccin despus de desechar el material. La funcin de seguridad puede activarse usando una sola mano.
el empresario deber proporcionar equipos de proteccin adecuados para el desempeo de sus funciones y velar por el uso efectivo de los mismos. d) Manejo de objetos cortantes o punzantes: No reencapsular las agujas. Utilizacin de material punzante que se autoprotege una vez empleado. Los objetos punzantes y cortantes deben eliminarse en contenedores rgidos de bioseguridad. No dejarlos abandonados en cualquier sitio. Supervisar que no se han quedado entre ropas que se envan a lavandera. e) Sealizacin de muestras, ya que todas deben considerarse infectadas. Utilizacin de una seal de peligro biolgico. f) Aislamiento, si el enfermo presenta: hemorragia incontrolada, alteraciones importantes de la conducta, diarrea profusa, procesos infecciosos que exijan aislamiento (por ejemplo, tuberculosis). g) Eliminacin adecuada de los residuos. h) Esterilizacin y desinfeccin. Preferiblemente, debemos utilizar material desechable. Si esto no es posible, los objetos deben esterilizarse, siendo limpiados previamente para eliminar restos de sangre u otras sustancias, y posteriormente ser aclarados antes de su desinfeccin o esterilizacin.Todos estos procedimientos deben efectuarse con guantes estriles. Otras normas a tener en cuenta Todos los accidentes deben ser comunicados al servicio de Medicina Preventiva o unidad designada para registrarlos, aplicando en cada caso el protocolo de procedimiento del centro. Al personal expuesto accidentalmente al VHB se le debe ofrecer profilaxis post-exposicin. Al personal expuesto al VHC debe ofrecrsele profilaxis con gammaglobulina inespecfica. A pesar de no haberse demostrado la eficacia del tratamiento con zidovudina (ZDV) para prevenir la infeccin por VIH tras accidente laboral, la decisin de realizar este tratamiento debe ser individualizada, por lo que debe estar disponible a cualquier hora del da en los centros de trabajo. El accidente biolgico se considera una exposicin que pudiera provocar una infeccin por VIH, VHB o VHC, a travs de una herida percutnea (aguja u objeto afilado) o contacto de membrana mucosa o piel no intacta con sangre, tejido u otro fluido corporal que est potencialmente infectado. Cuando el personal sanitario entra en contacto de forma percutnea o permucosa se habla de exposicin ocupacional. Opciones para eliminar jeringas y agujas usadas 1. Incinerar La incineracin permite destruir completamente agujas y jeringas, quemndolas a temperaturas superiores a los 800 C. Las altas tempe-
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EJEMPLOS DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD Sistemas de perfusin con proteccin de aguja. Agujas que se retraen dentro de una jeringa. Cubiertas deslizantes para agujas de gasometra. Estuches protectores para catteres perifricos IV con mecanismo de proteccin de aguja. Lancetas retrables. Vlvulas de acceso IV compatible con cualquier tipo de conexin.
raturas eliminan los microorganismos y ayudan a reducir al mnimo el volumen de basura. Cuando funcionan correctamente, los incineradores aseguran la destruccin total de jeringas y agujas y producen menos contaminacin del aire que cuando los desechos son quemados a bajas temperaturas. Algunos hospitales cuentan con incineradores en sus propias dependencias. Sin embargo, debido a que requieren personal e instalaciones especializadas, los hospitales han tenido que usar incineradores de otras instituciones como, por ejemplo, los de las fbricas de cemento. 2. Quemar Se refiere al proceso de combustin de las jeringas a temperaturas bajas. Este proceso puede o no destruir las jeringas por completo. Agregar queroseno y prender fuego a los desechos clnicos constituye un ejemplo de lo que se entiende por quemar. En general, los desechos se queman al aire libre, en un tambor de metal o en una chimenea o fogn resguardado, lo que est sujeto a las leyes oportunas. Los restos de la combustin de las jeringas y de los contenedores deben ser enterrados, posteriormente, en un foso de no menos de un metro de profundidad, ubicado en un rea especialmente designada para ello, o en un lugar similar al que no se tenga acceso, ni donde se vaya a cultivar o construir una letrina. Cuando el foso est lleno, es recomendable cubrirlo con hormign para evitar que en el futuro alguien pueda excavar en ese lugar. Conclusiones Enfermera se pincha muy frecuentemente sin existir relacin con la experiencia laboral o condiciones del servicio. Ms bien, pensamos que depende del cuidado que muestre cada uno. La implantacin y difusin de una adecuada poltica de gestin de residuos resulta fundamental. Los servicios de prevencin o medicina preventiva deben disponer de un sistema de notificacin y registro de accidentes que garantice asistencia inmediata las 24 horas del da. Tras cualquier exposicin accidental, deben aplicarse medidas de arrastre del agente contaminante, tratamiento local, y acudir al servicio de prevencin para su registro y tratamiento.
FLUIDOS CORPORALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS Semen. Secrecin vaginal. LCR. Lquido sinovial. Lquido pleural. Lquido pericrdico. Lquido amnitico. Lquido peritoneal. FLUIDOS CORPORALES POTENCIALMENTE NO INFECCIOSOS Heces. Secrecin nasal. Saliva. Esputo. Sudor. Lgrimas. Orina. Vmitos (excepto si contienen sangre).
BIBLIOGRAFA Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am J Med 1997; 102 (Supl. 5B):9-14. CDC. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settin (8.9) Committee. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:54-80. MMWR 1987; 36(25): 1S-18S. Chiavello LA, Gerberding JL. Human immunodeficiency virus in health care settings. En: Mandell GL, Bennet JE, Dollin R, eds. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 3052-66. Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 55 / 2003, 16 de diciembre, BOE nm. 301. Prensa y Comunicacin. Documentos varios. Consejo general de Enfermera de Espaa. Prss A, Giroult E, Rushbrook P. WHO. Safe Management of Wastes from Health Care Activities. (Manejo seguro de desechos originados de procedimientos clnicos.). Geneva: World Health Organization; 1998. Prss A, Townend WK. WHO. Management of Wastes from Health Care Activities: Teachers Guide. (Manejo de desechos originados de procedimientos clnicos. Gua para Capacitacin). Geneva: World Health Organization; 1998. Richman KM, Rickman LS. The potential for transmission of human immunodeficiency virus through human bites. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:402-6. SATSE, Espaa. Disponible en: http://www.satse.es/salud_laboral/guia_riesgos_biologicos.htm. Para ms informacin, srvase leer la Alerta de NIOSH: Prevencin de las lesiones por pinchazos en los entornos clnicos [Publicacin N 2000.108 de DHHS (NIOSH)]. Fecha de consulta noviembre 2005. Tablones Troponina.com. Disponible en: www.Troponina.Com/tablones/index.php? showforum=34>. Fecha de consulta noviembre 2005.
TABLA 4
TABLA 3
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ESTUDIO EPINETAC
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M JESS HERNNDEZ NAVARRETE, JOS LUIS ARRIBAS LLORENTE(1), ANTONIO MISIEGO PERAL(2), INMACULADA GUILLAMN(3), Grupo EPINETAC de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene (SEMPSPH)(4)
Estudio EPINETAC
Introduccin En una exposicin accidental percutnea en personal sanitario, tanto la aguja hueca como la inoculacin de sangre procedente directamente de arteria o vena, incrementan el riesgo de transmisin de patgenos hemticos [1]. En los accidentes ocurridos durante la administracin de terapias endovenosas (EV) confluyen ambos factores. Se ha observado que el 35,8% de las exposiciones percutneas estn producidas por algn dispositivo utilizado en tratamientos EV [2]. Se han detectado 18 exposiciones, aproximadamente, por cada 100.000 dispositivos usados, tanto para catteres EV (18,4) como para dispositivos tipo palomita (18,2) [2]. La cuantificacin del problema, y el anlisis del perfil de su origen, a travs de sistemas de informacin, representa un punto de partida imprescindible para el diseo y desarrollo de cualquier programa de prevencin [3]. El Proyecto EPINet (Exposure Prevention Information Network) consiste en un sistema de vigilancia de los accidentes laborales con exposicin a riesgo hemtico biolgico, centrado principalmente en virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) y el virus de la inmunodefiencia humana (VIH). Se desarroll en la Universidad de Virginia (EEUU), en 1992, con los objetivos de conocer y prevenir [3]. Actualmente, la base de dicho sistema est extendida internacionalmente y desarrollada en nuestro pas, desde 1996, a travs del programa EPINETAC de la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene (SEMPSPH) [4-8]. En este artculo, nuestro objetivo se basa en describir el perfil de las exposiciones en el colectivo de enfermera, desencadenadas por el abordaje de terapia EV. Material y mtodo Los datos proceden de los registros del programa EPINETAC entre 19962002, aportados por un total de 106 centros, con participacin variable en los diferentes aos de estudio [9]. El sistema recoge informacin sobre el trabajador expuesto, el accidente y las medidas de prevencin llevadas a cabo tras la exposicin. Para este estudio se han seleccionado las exposiciones percutneas ocurridas en el colectivo de enfermera, causadas por dispositivos directamente relacionados con la terapia EV. Se han incluido, dentro del colectivo de enfermera, las categoras de: enfermeras, estudiantes de enfermera (EE), auxiliares de enfermera (AE), tcnicos de laboratorio (TEL) y matronas. Para la seleccin de dispositivos relacionados con terapia EV se comprendieron las opciones: agujas de cateterismo EV, agujas EV de acero (tipo palomita), aguja de cateterismo arterial, central de insercin perifrica, y aguja en Y. La metodologa utilizada para el estudio descriptivo ha sido la misma empleada en otras publicaciones del proyecto [5, 9].
Avance de contenidos Los profesionales sanitarios se enfrentan diariamente al riesgo biolgico en la realizacin de sus funciones, con importantes repercusiones para su salud. Un sistema de recogida de datos donde se cuantifiquen y se especifiquen las causas y los dispositivos ms frecuentemente implicados en la produccin de accidentes, las categoras profesionales ms expuestas, las tareas con ms riesgo y tipos de lesin, es fundamental para darle la dimensin real al problema de la accidentabilidad y transmisin srica. As puede incidirse en la necesidad e importancia de incrementar las medidas de prevencin y proteccin en el personal sanitario. Con este fin surge el proyecto EPINETAC, gracias a la informacin aportada por 106 centros con participacin variable en los diferentes aos del estudio.
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ESTUDIO EPINETAC
6 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998

2,25 2,55 2,17 2,23 3,55 3,93
Colectivo Enfermera
3,43 3,58 3,58
Enfermeras
3,66 2,93 3,4
3,21
3,22
1999
2000
2001
2002
FIGURA 1. EPINETAC 1996-2002. TASAS ANUALES DE ACCIDENTES POR CADA 100 CAMAS EN CONJUNTO DE CATEGORAS DE COLECTIVO DE ENFERMERA Y EN LA CATEGORA DE ENFERMERA, EN EXPOSICIONES PRODUCIDAS POR DISPOSITIVOS DE TERAPIA ENDOVENOSA (EV).
Resultados De los 23.532 accidentes detectados durante el perodo 1996-2002, 5.012 (21,7%) estaban originados por dispositivos relacionados con terapia EV. La proporcin fue semejante a lo largo de los 7 aos de estudio (de 18,5% en 1996 a 23,3% en 1999) sin observarse tendencia. El colectivo de enfermera fue el ms afectado: 4.247 (84,9%) por estas exposiciones. La proporcin, similar en todos los aos, tampoco detect tendencia. La tasa de accidentes por dispositivos EV, en la totalidad del perodo de estudio, ascendi a 2,94 accidentes percutneos por cada 100 camas, para el conjunto de categoras de colectivo de enfermera. En enfermeras, esta tasa supuso 3,26 exposiciones percutneas por cada 100 camas. Las tasas anuales se muestran en la figura 1. El 57% declar el accidente el mismo da que ocurri; 22,4% al da siguiente; 7,2% dos das despus de sucedido; y 13,4% transcurridos 3 o ms das del accidente. La media de aos de actividad profesional indic 11,88 (IC 95% 11,60-12,17) y la mediana 10 aos. Las enfermeras supusieron la categora ms afectada, 69,6%, seguida de AE (19,2%) y estudiantes de enfermera (9,9%). TEL y matronas representaron un porcentaje inferior al 1% (0,8 y 0,6% respectivamente). Las reas de trabajo donde se producen estas exposiciones son principalmente las de medicina interna y especialidades mdicas (27,85%), las de ciruga general y especialidades quirrgicas de adultos (24,35%), los servicios de urgencias (13,3%), UCIs (7,7%) y laboratorios (7%). En atencin primaria slo se observa el 3,4%. El 67,2% de estos accidentes se origina en la habitacin del paciente o boxes de exploracin. En las zonas anexas a la habitacin el 9,9%. Slo el 5,3% sucede en quirfanos o salas de parto, y en laboratorio o banco de sangre el 4,8%.
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ESTUDIO EPINETAC EPINETAC 1996-2002. CMO OCURRIERON LAS EXPOSICIONES CON DISPOSITIVOS DE TERAPIA ENDOVENOSA EN COLECTIVO DE ENFERMERA SEGN CATEGORA PROFESIONAL
CATEGORA PROFESIONAL
LA EXPOSICIN OCURRI
ENFERMERA
ESTUDIANTE ENFERMERA
AUXILIAR ENFERMERA
TEL
MATRONA
TOTAL
TEL Tcnico de laboratorio; N: nmero de exposiciones registradas; %: porcentaje por columnas
EPINETAC 1996-2002. EXPOSICIONES CON DISPOSITIVOS DE TERAPIA ENDOVENOSA EN COLECTIVO DE ENFERMERA, SEGN GRAVEDAD DE LA LESIN Y REA CORPORAL AFECTADA
GRAVEDAD DE LA LESIN
REA CORPORAL Manos Brazos Otras zonas corporales
SUPERFICIAL
MODERADA
PROFUNDA
TOTAL
Superficial: ausencia o mnimo sangrado. Moderada: atraviesa piel, sangrado espontneo de poca intensidad. Profunda: corte o pinchazo profundo, sangrado espontneo importante. N: nmero de accidentes registrados. %: porcentaje por columnas.
En 23,2% de los casos el dispositivo se utiliz para una extraccin venosa, en el 23% para puncin EV, 19,5% de las ocasiones para conectar la lnea EV, y el 18,3% para insertar el catter EV. Slo un 1,4% se emple para una extraccin arterial. En la casi totalidad (98,3%) de las exposiciones el objeto con el que se produjo el accidente fueron las agujas de catter EV (67,5%) o las agujas EV de acero tipo palomita (30,8%). En la tabla 1, se muestra cmo ocurrieron las exposiciones por cada una de las categoras incluidas. La proporcin mayor de accidentes sucede, en todas las categoras, al terminar el procedimiento. Las manos, principalmente la izquierda, constituyen la zona corporal ms afectada (94,14%), y aproximadamente la mitad de los casos suponen lesiones moderadamente profundas (tabla 2). En el 38% de los casos no se llevaba guantes, y slo en el 2,5% se usaba doble guante. La mayor proporcin, 57%, portaba guante simple. Se dispona de un contenedor cercano en el 66,2% de los casos. En las exposiciones ocurridas al encapuchar la aguja, en el 56,7% de las veces no se dispona de este dispositivo.
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TABLA 2
N 1.383 78 48
% 35,67 51,70 52,70
N 1.924 55 32
% 49,63 36,4 35,2
N 570 18 11
% 14,70 11,90 12,10
3.877 151 91
100 100 100
TABLA 1
Antes de usar el material Durante el uso del material Al acabar el procedimiento, durante la recogida material Al preparar el material para su reutilizacin Al reencapuchar la aguja Al extraer la aguja de un soporte de goma u otro material Durante el transporte, antes de desechar el material Durante la colocacin del material en el contenedor de desecho Por problemas del contenedor Material desechado en lugar inadecuado TOTAL
% 9 0,34 828 31,21 1.152 43,42 6 88 127 70 194 83 96 2.653 0,23 3,31 4,78 2,64 7,31 3,13 3,62
N 2 122 149 1 25 21 19 22 6 17 384
% 0,52 31,77 38,80 0,26 6,51 5,47 4,95 5,73 1,56 4,43
N 2 117 285 9 19 66 33 32 48 89 700
% 0,28 16,71 40,71 1,29 2,71 9,43 4,71 4,57 6,86 12,71
N 0 12 8 0 3 0 0 2 0 1 26
% 48 28
N 7 8 0
% 33,33 38,10
N 13 1.086 1.601 16
% 0,34 28,71 42,32 0,42 3,59 5,76 3,22 6,63 3,62 5,37
12
1 4 0
4,76 19,04
136 218 122
1 0 0 21
4,76
251 137 203 3.783
ESTUDIO EPINETAC
16,40% 27,85% 3,40% 7% 7,70% 13,30% 24,35%
MEDICINA INTERNAESPECIALIDADES MDICAS 27,85% CIRUGA GENERAL- ESPECIALIDADES QUIRRGICAS 24,35% SERVICIO DE URGENCIAS 13,30% UCIs 7,70% LABORATORIOS 7% ATENCIN PRIMARIA 3,40% RESTO DE REAS (< 2% APROX. C.U.) 16,40%
FIGURA 2. REAS DE TRABAJO DONDE SE PRODUCEN MAYORES EXPOSICIONES.
En los accidentes desencadenados por material desechado en lugar inadecuado, en el 57,2% se tena acceso a un contenedor cercano. La cobertura vacunal frente al virus de la hepatitis B (VHB), fue de 88,2% entre los profesionales expuestos. La fuente fue negativa en 58,2% de los accidentes, desconocida a uno o varios de los virus en el 26,8%, y positiva a uno o ms virus en el 15,1%. El virus de la hepatitis C (VHC) fue el de mayor prevalencia, detectndose en el 78,34% de las fuentes positivas. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se observ en el 31,34% de los casos y el VHB slo en 13,42%. Conclusiones Ante estos resultados, podemos concluir que los accidentes percutneos desencadenados durante las maniobras de terapia EV se producen principalmente en enfermeras, con experiencia laboral demostrada, fundamentalmente con agujas de catter EV o las de tipo palomita, la lesin suele ser de una profundidad moderada, y el momento de mayor incidencia se produce al acabar el procedimiento o durante el uso del dispositivo. Un dato destacable es que la proporcin de este tipo de exposiciones se ha mantenido estable en los siete aos de estudio. En un informe reciente se evaluaba el impacto de la introduccin de dispositivos de bioseguridad en los centros sanitarios americanos [10]. Las tasas de accidentes por agujas convencionales tipo catter EV disminuyeron en un 100%, y los producidos por agujas EV de acero tipo palomita en
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ESTUDIO EPINETAC
un 55%. Las mayores reducciones se observaron cuando los dispositivos de seguridad haban tenido un nivel de introduccin alto. En algunos pases, las medidas de prevencin especficas han ido precedidas de medidas legislativas importantes [11]. Los programas de prevencin deben tener en cuenta un desarrollo total, e integrar todas las estructuras, legislativas, de organizacin, econmicas y laborales para alcanzar la mxima eficacia.
BIBLIOGRAFA [1] Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, Heptonstall J, Ippolito G, Lot F, McKibben PS, Bell DM. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med. 1997;337(21):1485-90. [2] Jagger J, Hunt EH, Brand-Elnaggar J, Pearson RD. Rates of needle stick injury caused by various devices in a University Hospital. In: Janine Jagger & Jane Perry eds Preventing. Occupational Exposures to bloodborne pathogens. Virginia. International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia. 2004. Virginia. p. 9-13. [3] Jagger J Power. In numbers (El poder de los nmeros). En: Campins Mart M, Hernndez Navarrete MJ, editores. Estudio y Seguimiento del Riesgo Biolgico en el Personal Sanitario. Proyecto EPINETAC 1998-2000. Madrid: Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene; 2002. p. 1730. [4] Hernndez Navarrete MJ, Campins Mart M, Garca de Codes Hilario A, Martnez Snchez EV, Ramos Prez F, Arribas Llorente JL. Exposiciones ocupacionales a sangre y material biolgico en personal sanitario. Proyecto EPINETAC 1996-2000. Medicina Clnica 2004;122 (3):81-6. [5] Campins Mart M, Garca de Codes Hilario A. Exposiciones ocupacionales a sangre y material biolgico en los trabajadores sanitarios (Proyecto EPINETAC 1998-2000). En: Campins Mart M, Hernndez Navarrete MJ, editores. Estudio y Seguimiento del Riesgo Biolgico en el Personal Sanitario. Proyecto EPINETAC 1998-2000. Madrid: Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene 2002; p. 31-71. [6] Hernndez Navarrete MJ. Exposiciones ocupacionales a sangre y material biolgico en trabajadores sanitarios de atencin primaria (Proyecto EPINETAC 1998-2000) En: Campins Mart M, Hernndez Navarrete MJ editores. Estudio y Seguimiento del Riesgo Biolgico en el Personal Sanitario. Proyecto EPINETAC 1998-2000. Madrid. Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene 2002; p. 73-101. [7] Arribas Llorente JL, Hernndez Navarrete MJ, Campins Mart M, Martn Snchez JI, Solano Bernad VM, Grupo EPINETAC. Accidentes biolgicos en quirfanos y salas de parto. Proyecto EPINETAC 1996-2000. Med Clin (Barc) 2004; 122 (20): 773-78. [8] Hernndez MJ, Montes FJ, Solano VM, Snchez D, de Val JL, Gil E, Arribas JL. Accidentes con material biolgico en trabajadores sanitarios de 2 reas de Atencin Primaria (1990-1999). Aten Primaria 2001;28:255-8. [9] Hernndez Navarrete MJ, Misiego Peral A. Estudio general de las exposiciones a riesgo hemtico en personal sanitario. Proyecto EPINETAC 1996-2002. En: Campins Mart M, Hernndez Navarrete MJ editores. Estudio y Seguimiento del Riesgo Biolgico en el Personal Sanitario. Proyecto EPINETAC 1996-2002. Madrid: Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene 2005; p. 41-69 (en prensa). [10] Jagger J, Perry J. Comparison of EPINet data for 1993 and 2001 shows marked decline in needlestick injury rates. Advances in Exposure Prevention 2003; 6 (3):25-27. [11] Perry J, Jagger J. Regulations and legislation in the U.S. for preventing occupational exposures to bloodborne pathogens. In Jagger J & Perry J eds. Preventing occupational exposures to bloodborne pathogens. Virginia: International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia; 2004. p. 213-216.
165
PROPUESTA DE FORMACIN DE EQUIPO DE TERAPIA INTRAVENOSA
30
Avance de contenidos Actualmente la medicina est logrando, no slo que los enfermos vivan ms aos, sino que tengan una mejor calidad de vida, a ser posible dentro del mbito familiar. Esto entraa un estudio serio de la situacin. Muchos de los pacientes podrn recibir tratamiento endovenoso ambulatorio siempre que se cuente con un sistema fiable de administracin del mismo, que d seguridad y confort al enfermo, y facilidad a los profesionales que lo administran.
M. CARRERO CABALLERO: Enfermera. Ramn y Cajal. Madrid
formacin de equipo de terapia intravenosa

Introduccin Existe en el mercado una amplia gama de catteres centrales que tratan de responder a estas necesidades: catteres siliconados implantados durante largo tiempo, ya que tanto a nivel nosocomial como hemodinmico apenas originan problemas. Dentro de la gama de catteres de larga duracin, se encuentran los de implantacin torcica: El reservorio, sistema totalmente implantable que no precisa mantenimiento cuando est en reposo y sus cuidados en esta etapa se reducirn a la heparinizacin cada cuatro semanas. Hickman, de implantacin preferentemente torcica, es el ms indicado para el trasplante de medula sea. Catter PICC de implantacin perifrica colocado por enfermera. El conocimiento de las distintas tcnicas de implantacin y los riesgos que ello conlleva determinar el diagnstico enfermero y la necesidad de capacitacin, para ofertar el sistema ms adecuado en cada caso, siempre con el criterio de utilizar el sistema que menor invasin produce en el enfermo. Cada uno de estos sistemas presenta sus propias caractersticas y dinamismo, aunque los cuidados sean comunes a todos ellos. [1] El enfermero, como ningn otro profesional sanitario, ser capaz de percibir que, detrs de cada sistema implantado, hay un ser humano y una familia con todas las connotaciones que ello implica. La valoracin y el diagnstico enfermero sern primordiales a la hora de decidir qu sistema es el ms idneo, respondiendo a las necesidades del enfermo con catter venoso central (CVC). La eleccin final depender del diagnstico mdico, del tratamiento pautado y del pronstico del enfermo, valorado conjuntamente por el equipo multidisciplinario. Es muy importante que los profesionales de enfermera se formen en las necesidades de los cuidados de cada uno de los sistemas y tomen conciencia de que muchos de los problemas potenciales desaparecern con una aplicacin de los distintos protocolos basados en la evidencia. Sabiendo que la bacteriemia relacionada con catter constituye la principal causa de bacteriemia nosocomial. [2] A lo largo de los aos que llevo tratando a enfermos portadores de CVC, me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para el enfermo la mala o poca informacin que perciben del personal sanitario, la diversidad de criterios que a veces les desorientan, la falta de protocolos consensuados basados en evidencias de las unidades de referencia. La ansiedad que, en algunos casos, se puede percibir en el enfermo portador desaparece cuando siente en los profesionales que le atienden el conocimiento y el consenso necesario. Muchos de los portadores crnicos de CVC saben que su vida depende del catter que tienen implantado, ellos se han ocupado de formarse y de procurarse el autocuidado necesario, normalmente con muy buenos resultados, pero cuando tienen que ingresar perciben que falta el cuidado y el consenso necesario entre el equipo de enfermera.
Propuesta de
166
Tenemos un gran reto: responder con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan nuestros enfermos, percibir la importancia de nuestros cuidados y capacitarnos cada da ms. Las cargas de trabajo parecen ser canal por donde se van nuestras ilusiones de ser cada da mejores enfermeros, pero no debe ser as, tenemos cargas a veces excesivas, es cierto, pero nuestros enfermos nos enriquecen cada da con sus propias vivencias y nos hacen ver la importancia que tenemos. [3] Qu es un equipo de terapia intravenosa (ETI)? El Equipo de Terapia Intravenosa (ETI) consiste en un grupo de enfermeras especializadas en el control y cuidado de las lneas intravasculares, que trabajan de forma integrada con el equipo mdico y en coordinacin con otras reas del hospital que incluyen: Direccin Mdica y Direccin de Enfermera, Rx de Vascular, Departamento de Infecciosas, Laboratorio Clnico, Laboratorio de Microbiologa, Almacn y Farmacia. [4] Este grupo de enfermeras (ETI), atiende y supervisa estrechamente al paciente portador de una lnea central. Educa al personal sanitario, al paciente y al familiar, cuando ste lleva implantado un catter de larga duracin o larga estancia. [5] Asegura el cuidado extraluminal con curas consensuadas y con la periodicidad necesaria. Confirma el cuidado intraluminal dando las pautas necesarias sobre los medicamentos a infundir, cambio de tubuladuras, uso de heparinas de sellados, o de fibrinolticos. Hoy en da, el manejo de catteres de larga duracin es indispensable para el tratamiento del enfermo con cncer, de muchos crnicos que necesitan soportes nutricionales intravenosos hospitalarios y en domicilio, administracin de antibiticos con cierta periodicidad, etc. [6]. Se trata de evitar venopunciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro para la administracin de hidrataciones y de productos quimioterpicos vesicantes. Estos accesos permiten efectuar las extracciones de sangre necesarias para las pruebas analticas. Evitan venopunciones repetidas. La terapia ambulatoria constituye una realidad posible, no slo en los pases desarrollados, sino tambin en vas de desarrollo. El equipo de terapia intravenosa (ETI) tiene como objetivo proporcionar el control y el cuidado de los catteres venosos centrales utilizados en el centro hospitalario y de forma ambulatoria. Debe elaborar informes mensuales de las labores realizadas y de las complicaciones asociadas. Esto permite realizar la labor de vigilancia epidemiolgica y control, as como modificar los protocolos de manejo en caso de aparicin de complicaciones imprevistas. Estas actuaciones proporcionan un grado importante de seguridad para los pacientes, as como para el personal de enfermera, que contar con un acceso seguro. [7] Ello implica que este grupo de profesionales estar en la vanguardia de lo que se debe hacer y utilizar en cuanto a recursos humanos y materiales; es un grupo en formacin continua que asegura a los pacientes y las instituciones el buen manejo de estos sistemas, consensa el comportamiento de los mismos y evidencia qu se debe realizar para mejorar resultados.
PICC ANTEBRAZO.
LESIN POR HICKMAN.
LESIONES POR IMPLANTACIN DE CATTER.
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Cada centro tendr que establecer un plan de necesidades atendiendo a la poblacin dependiente de este tipo de sistemas, coordinando los recursos existentes en dicho centro y el volumen necesario de ETI. Estudio preliminar de necesidades Cuntos pacientes precisan catter venoso central (CVC): 1. De corta duracin o corta estancia. 2. De larga duracin o estancia prolongada. 3. A cuntos ms se les podra instalar con garantas de baja tasa de problemas potenciales, haciendo sus tratamientos menos traumticos. 4. Con qu recursos cuenta cada unidad Hospitalaria, en cuanto al soporte para mantener la tcnica. 5. Qu cambio supondra en las actuales estructuras. 6. Estudio econmico de sistemas y su comportamiento. Recogida de datos Se realizar en: 1. Las unidades donde habitualmente se utiliza catteres centrales. 2. Las unidades donde ocasionalmente se utilizan catteres centrales. 3. Enfermos domiciliarios, caso en que los ETI se relacionen con atencin primaria y cuidados paliativos para controlar y atender dicha necesidad. Funcin de cada una de las unidades La Direccin Mdica y de Enfermera proveern los recursos de los ETI, en cuanto a material y personal. La unidad de ETI, recibir al enfermo valorando su necesidad de CVC, dependiendo del diagnstico mdico, del tratamiento pautado y del pronstico del enfermo. Esta unidad contar con personal adiestrado en la implantacin de catter PICC. Esta valoracin tendr en cuenta: 1. El diagnstico y el pronstico mdico. 2. La necesidad de terapias IV. 3. La capacidad vascular del enfermo y los riesgos potenciales. Orientacin del radilogo vascular. 4. Si el enfermo tiene cultura suficiente al respecto, le ofertaremos una u otra posibilidad (enfermos crnicos usuarios habituales de catteres). 5. Si la terapia necesaria IV se cubre con la implantacin de un catter PICC y la capacidad vascular perifrica lo permite, se proceder a la implantacin del mismo en la unidad. [7] 6. La unidad ETI remitir al enfermo a RX de vascular cuando: a) No sea posible la implantacin de catter PICC en la unidad. b) La necesidad del enfermo implique un catter Hickman (TMO). c) La necesidad del paciente se cubra con ms seguridad con un catter reservorio, medicaciones intermitentes distanciadas, en caso de nios menores de cuatro aos, hbitos culturales especficos, etc. [8]
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PROPUESTA DE FORMACIN DE EQUIPO DE TERAPIA INTRAVENOSA CMO SE COORDINAN ESTOS PROFESIONALES
DIRECTOR MDICO DIRECTOR DE ENFERMERA
UNIDAD DE VALORACIN DEL PACIENTE MDICO. ENFERMERA
RADILOGO VASCULAR ENFERMERA VASCULAR
INFECCIOSAS MICROBIOLOGA RESPONSABLE PROTOCOLOS DE CUIDADOS
UNIDAD DE CUIDADOS DE CATTERES IMPLANTACIN PICC ENFERMERA
ENFERMERA RESPONSABLE DE CUIDADOS EN DOMICILIO. DOCENCIA ENFERMEROS
RESPONSABLES FORMACIN. MDICOS Y ENFERMERA
ENFERMERAS RESPONSABLES DE CUIDADOS EN LA PLANTA
NEXO DE UNIN
Mantenimiento del catter de larga duracin La unidad ETI aplicar los protocolos de cuidados establecidos en la misma dependiendo del tipo de catter implantado; esto incluir: a) La entrega del manual para el catter de larga duracin implantado. b) El adiestramiento del enfermo y al familiar. c) Las curas, cuando dependan de ellas, cada semana. d) Facilitar el material necesario para el autocuidado del paciente, tras ser adiestrado. e) Curas frecuentes cuando es preciso por problemas en la insercin. f) Toma de muestras cuando el enfermo precisa de ellas. g) Toma de muestras cuando el catter presenta signos de infeccin. Los catteres CVC de corta duracin tambin sern controlados dentro de las unidades respectivas, contando con la colaboracin del personal de las mismas. Actuacin de los servicios de infecciosas y microbiologa Una de las funciones ms importantes de estos dos servicios es asegurar a los distintos miembros del equipo la formacin, en cuanto a innovaciones y cambios de actuaciones, por conocimientos de estudios basados en evidencia. Cuando el paciente (tanto el ingresado como en domicilio) presente sntomas de catter infectado: a) Se toma muestra bioqumica, hematolgica y microbiologa. b) Se notificar al infectlogo y a los distintos servicios para asegurar la rapidez y la seguridad de las mismas. Los miembros de este equipo se reunirn al menos una vez al mes para evaluar y mejorar estrategias de actuacin, si fuese necesario, y comunicar innovaciones. Se elaborar informe mensual poniendo en conocimiento de los distintos rganos directivos los resultados obtenidos. [9]
169
COLOCACIN DE HICKMAN.
HICKMAN.
Objetivo del equipo de terapia intravenosa Consiste en responder a una demanda real de los usuarios de dichos sistemas. Tener una repercusin muy importante en el mbito clnico, reduciendo la tasa de problemas potenciales de los mismos. [2] La evaluacin del enfermo permitir utilizar sistemas menos sofisticados que, controlados adecuadamente, presenten las mismas prestaciones y, econmicamente, sean ms asequibles. Si utilizamos sistemas controlados surgirn menos problemas; esto significar reducir la tasa de infeccin nosocomial, y menores problemas hemodinmicos y mecnicos. En definitiva, ahorro de estancias hospitalarias y de material. En el mbito epidemiolgico supondr un control real de los sistemas, pudiendo elaborar unos protocolos de cuidados basados en la evidencia, as como estudios de investigacin con garantas suficientes. Los organismos oficiales, Centro para el Control de Enfermedades (CDC. Centre For Diseases Control), en todas sus recomendaciones (categora IA) hace hincapi en la necesidad de crear dichas unidades. [9] Todos los organismos interesados en estos problemas sugieren: La necesidad de equipos de enfermeros especializados en la colocacin y cuidado de los dispositivos intravasculares se ha considerado un mtodo vlido para reducir las infecciones relacionadas con catter. Evidencia tipo IV. [10] Conclusiones Creemos que sera una forma excelente de realizar un trabajo en equipo, donde cada profesional tome conciencia de la importancia de su actuacin. Significar un mtodo de formacin continuada y, todo ello, redundando en una mejor atencin al enfermo y un beneficio indudable para las instituciones. Los hospitales que ya trabajan con este tipo de equipos han visto reducidos los problemas potenciales de los CVC y los costes son infinitamente menores. Como hospitales de referencia mencionaremos: Hospital Anderson de Houston, Texas, EUA. Instituto Nacional de Cancerologa Mxico, con una experiencia de17 aos.
GRIPPER DE SEGURIDAD.
BIBLIOGRAFA [1] Centre For Diseases Control. TABLA 1.8.3.2. Recomendaciones de la CDC para la prevencin de la infeccin asociada a catteres centrales; 2002;(1):18. [2] Jess Fortn Abete. Diagnstico de certeza de infeccin. Diario mdico. 19 de septiembre de 2001. [3] Implantacin control y cuidado de los accesos vasculares. Marzo 2002. www.cateterpicc.com [4] Volkow Fernndez P. Manual del manejo ambulatorio de la terapia intravenosa para el enfermo con cncer. Mxico. UTEHA Noriega Editores; 2001. [5] Op. cit. [1]. [6] Op. cit. [4]. [7] Criterios utilidad catter percutneo. TABLA 1.8.3.1. Recomendaciones de la CDC para la prevencin de la infeccin asociada a catteres centrales; 2002; (1):18. [8] Op. cit [1]. [9] Educacin del personal sanitario (categora IA) TABLA 1.8.3.2. Recomendaciones de la CDC para la prevencin de la infeccin asociada a catteres centrales; 2002;(1):18. [10] Zaragoza Arnau M. Evaluacin de las medidas y recomendaciones existentes para la colocacin, cuidado y retirada de los dispositivos vasculares venosos centrales. Congreso de Toledo; enero 2002.
170

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Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa

Asociacin de Equipos de Terapia Intravenosa

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ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA

Manuel Gago Fornells

M Carmen Carrero Caballero

Santiago Garca Velasco Snchez Morago

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ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA

INTRODUCCIN A LA TERAPIA INTRAVENOSA

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INTRODUCCIN A LA TERAPIA INTRAVENOSA

ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA

4200 4190 4220 3440 2341 6540 3584 6550

INTRODUCCIN A LA TERAPIA INTRAVENOSA

FIGURA 2. JERINGUILLA, DISEADA POR CHARLES PRAVAZ EN 1831.

ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA

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SET PROTECCIN CATTER.

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CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

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CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

CNULAS VENOSAS CON SISTEMA DE SEGURIDAD.

PALOMITAS FABRICADAS EN POLIURETANO.

CNULAS VENOSAS DE SEGURIDAD Y CON ALETAS DE SUJECCIN.

ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS EN TERAPIA INTRAVENOSA

CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CATTERES DE INSERCIN PERIFRICA

DECLOGOS DE CUIDADOS DE LA VA PERIFRICA

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CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

CRITERIOS DE ELECCIN DE UN CATTER PERIFRICO

Es posible la canalizacin de un acceso venoso perifrico?

TIEMPO PREVISIBLE DE USO DEL CATTER / DURACIN PREVISIBLE DEL TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO PERMITE LA ADMINISTRACIN PERIFRICA?

EL TRATAMIENTO PERMITE LA ADMINISTRACIN PERIFRICA?

Palomita CVP corto

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CATTERES VENOSOS PERIFRICOS

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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO PERIFRICO

cateterismo venoso perifrico

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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO PERIFRICO

1. ESMARCH POR ENCIMA DEL LUGAR PREVISTO DE PUNCIN.

2. IDENTIFICACIN DE UNA VENA.

3. LIMPIAR LA PIEL CON SOLUCIN ANTISPTICA.

4. INSERTAR AGUJA, BISEL ARRIBA, A LO LARGO

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PROCEDIMIENTO DEL CATETERISMO VENOSO PERIFRICO

7. SI HAN DE EXTRAERSE MUESTRAS ACOPLAR LA

9. FIJACIN DEL CATTER.

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CATTERES VENOSOS CENTRALES

M CARMEN CARRERO CABALLERO: Enfermera. H. Ramn y Cajal. Madrid.

CATTER VENOSO CENTRAL CVC

FIGURA 1. LNEA MEDIA Y CVC.

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