ONC FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI CAZ DE CANCER

JUDET LOCALITATE ____________________ COD LOCALITATE

Not: rubricile marcate n gri sunt cmpuri neobligatorii pentru furnizorii de servicii care raporteaz un caz nou de cancer.

UNITATE SANITAR _____________________________COD UNIT. SANITAR Secie (cabinet)

COD REGISTRU

____________________

Cod secie (cabinet)

DATE DESPRE PACIENT NUME PRENUME

CNP DATA NATERII DOMICILIU STABIL VRST:

.
Sector

(zi/lun/an)

SEX: 1. Masculin

Ora/Comun Jude

2. Feminin Adres (opional)

Adres (opional)

DOMICILIU FLOTANT Ora/Comun Sector Caz nou diagnosticat Infirmare dg. raportabil DATA DIAGNOSTICULUI Jude Revizuire diagnostic Alt tumor primar
MOTIVUL RAPORTRII (bifai csua corespunztoare)

Caz nou luat n eviden Finalizare tratament(e)

(zi/lun/an)

Recdere

Progresie (invaziv) Deces cu/prin cancer

RANGUL TUMORII PRIMARE CURENTE
(A cta tumor malign primar este acest cancer)

DATE DESPRE TUMOR

(vezi regulile din Manual)

A. Prima confirmare histo/cito

B. Prima internare / consultaie

C. Alt dat de diagnostic

Pentru B i C, precizai natura datei diagnosticului..............

BAZA DE NREGISTRARE (vezi regulile din Manual) 0. Doar certificat de deces Macro: 1. Doar examen clinic Micro: 2. Investigaii clinice/paraclinice 4. Markeri tumorali specifici 9. Nespecificat/Necunoscut:

5. Ex. citologic/hematologic 6. Ex. histologic metastaz 7. Ex. histologic tumor primar

BAZA DE NREGISTRARE

TOPOGRAFIA TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 , conform buletinului cito/histologic sau datelor clinice)

COD TOPOGRAFIE (CIM-O-3)

C
LATERALITATEA TUMORII PRIMARE (Doar pentru tumori/esuturi pereche, vezi Manual i CIM-O-3) 0. Neaplicabil (organ/esut unic) 2. Stnga, tumor primar 4. Bilateral, origine unic

LATERALITATE

1. Dreapta, tumor primar 3. Unilateral, nespecificat D/S 9. Bilateral, origine D/S nespecif. MORFOLOGIA TUMORII PRIMARE (se completeaz n detaliu, conform buletinului cito/histologic)

COD MORFOLOGIE (CIM-O-3)

COMPORTAMENTUL TUMORII PRIMARE (Vezi CIM-O-3 ) 0. Benign 1. Incert 3. Malign, tum. primar 6. Malign, metastaz
GRADUL DE DIFERENIERE HISTOLOGIC (Vezi CIM-O-3 )
(a) 1. Bine dif. 2. Moderat dif. 3. Slab dif.

2. In situ /Neinfiltrativ/Neinvaziv 9. Malign, incert dac primar/metastatic

9. Nedeterminat

M-

4. Nedifereniat (anaplazic)

GRAD/FENOTIP (CIM-O-3)

IMUNOFENOTIP (Doar pentru leucemii i limfoame, vezi CIM-O-3)

(b) 5. Celule T 6. Celule B/pre-B 7. Celule NonT- nonB 8. Celule NK 9. Nedeterminat

STADIALIZARE
STADIALIZARE CLINIC TNM Stadiu C: X 0 I

TUMOR

II

III

IV

(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a) T N M

A B C

CTNM.

TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 NX MX M0 M1 (n dreapta csuei corespunztoare se pot aduga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T i/sau N)

STADIALIZARE ANATOMOPATOL. TNM

Stadiu P:

II

III

IV

(Vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a) pT pN pM pTX pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4

A B C

PTNM.

pNX pN0 pN1 pN2 pN3 pMX pM0 pM1 (n dreapta csuei corespunztoare se pot aduga detaliile privind categoriile a, b sau c ale T i/sau N)

CERTITUDINEA STADIALIZRII (F-C) (vezi Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a)

C1. Metode standard de dg. C2. Metode speciale de dg

T-Cond (tumor primar) N-Cond (ggl. regionali) M-Cond (metastaze)
STADIALIZARE

C3. Explorare chirurgical C4. Chirurgie definitiv cu histo

C5. Necropsie CX. Nu se poate stabili

X Nu se poate stabili X Nu se poate stabili X Nu se poate stabili

FACTOR CERTIT.

C
TNM-Cond

TNM CONDENSAT (TNM-Cond) (vezi Manual si Clasificarea TNM a Tumorilor Maligne, Ediia a 6-a, pagina 15))
L Localizat 0 Fr metastaze 0 Fr metastaze A Avansat + Metastaze + Metastaze

NON-TNM

II

III

IV

Non-TNM

1. Cronic 2. Accelerat. 3. Blastic Precizai tipul stadializrii non-TNM aplicate:________________________________________________

EVOLUIE I TRATAMENT
TRATAMENTE APLICATE (Atenie, nu este vorba de tratamente doar indicate ci de cele efectiv urmate de pacient) 0. Nici unul 1. Chirurgical 2. Chimioterapie 3. Radioterapie 4. Hormonal 5. Imunoterapie 6. Alte tratam 7. Transplant celule stem - auto TMO - allo TMO
RELATIE SCREENING 1.Depistat screening

8. Refuz tratament
PALIATIV CURATIV

9. Necunoscut
DATA (zi/lun/an)

TIP 1-TRATAMENT*

. . . . . . . .
2.Cancer interval 2. Decedat 3.Alta 3.Emigrat

. . . . . . . .
9.Necunoscut/NA 9.Necunoscut

INTENIE 1-TRATAMENT*

DATA 1-TRATAMENT*
(* primul tratament)

(Se completeaz doar n cazul malignitilor vizate de programe organizate de screening. Vezi Manual)

SCRENING STATUS DECES (CIM-10)

STATUS VITAL LA ULTIMUL CONTACT 1. In via

DECES

DATA DECES (zi/lun/an)

Ic/Id Cauza principal _________________________________ II

I /___/

COMENTARII

Alte stri morbide _________________________________ II /___/ DATA ULTIMEI DOCUMENTARI

. .

.
MEDIC Ziua

Luna

Anul

completrii