PARAPLEGIA

Vanda I.C. Sumilat Anshar Syukur

PENGERTIAN
Suatu gangguan fungsi motorik dan/atau sensorik pada ekstremitas bawah (www.wikipedia.org)
Kelumpuhan sebagian atau komplit pada ekstremitas bawah dan trunk akibat cedera medulla spinalis segmen thoracolumbo-sacral (Setiawan, 2006)

Complete

Hilangnya fungsi sensorik&motorik hingga segmen sacral yang terbawah

Incomplete

Hilangnya sebagian fungsi sensorik&motorik di bawah level cedera termasuk hingga segmen cervical terbawah

Medulla Spinalis

MEDULLA SPINALIS
Bagian dari CNS, terletak 2/3 bagian atas canalis vertebralis

Panjangnya pada pria sekitar 45 cm, wanita 42-43 cm

Berbentuk Silindris -- segmen upper cervical & thoracal Berbentuk Oval --- segmen lower cervical & lumbal Berawal dari dasar otak (atlas/V.C1), berakhir setinggi L1L2 (conus medullaris), ke bawah melanjutkan diri sebagai fillum terminale. Di bawah Conus medullaris terbentuk anyaman akar saraf (saraf tepi) menyerupai ekor kuda (cauda equina)

Lanjutan ..
Diameter sepanjang medulla spinalis tidak sama , tapi mempunyai 2 bagian yang membesar pada regio cervical dan lumbosacral

Pembesaran pada regio cervical terjadi pada daerah yang berkaitan dengan asal dari nervus spinal C5 T1, yang menginervasi extremitas atas. Pembesaran pada regio lumbosacral terjadi pada daerah yang berkaitan dengan asal dari nervus spinal L1 S3, yang menginervasi extremitas bawah

Medulla Spinalis

Medulla Spinalis

Potongan Medulla Spinalis

Potongan Medulla Spinalis

Imaging of Spinal Cord

SEGMEN MEDULLA SPINALIS

Cervical

Lumbal

Thoracal

Sacral

Segmen Medulla Spinalis

 8 Pasang Akar saraf

12 Pasang Akar Saraf

Cervical

Thoracal

Sacral
5 Pasang Akar Saraf, 1 Pasang Coccigeal

Lumbal
5 Pasang Akar Saraf

Segmen Medulla Spinalis

Meningen

Kuat berupa jaringan fibrous

Arachnoid
Tipis & Transparan

Melekat pada medulla spinalis

Duramater

Piamater

M E N

I
N G

E
N

Dengan adanya selaput tersebut, maka terbentuk

ruangan ruangan

Epidural, antara duramater dan dinding canalis

vertebralis, berisi anyaman vena dan jaringan ikat lepas

Subdural, antara duramater dan arachnoid, berisi

cairan limfe

Sub arachnoid, antara arachnoid dan piamater,

tempat mengalirnya cairan otak spinal (liquor cerebro spinal/ cerebrospinal fluid/CSF)

Cerebro Spinal Fluid (CSF)

Bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid Diproduksi oleh sistem ventrikel otak Fungsinya : - Protein - Metabolisme

Constituent

Normal Value
148mM
2.9 mM

Na+
K+

ClHCO-3

125 mM
22.9mM 50-75mg/dl 7.3

Glukose

pH

Protein Albumin Globulin

Limfosit

15 45 mg/dl 80% 6% - 10%

0-6/mm3

CROSS

SECTIONAL TOPOGRAPHY

Bagian central membentuk huruf H (Gray Matter) dan dikelilingi oleh White Matter 2 bagian medulla spinalis dipisahkan oleh septum medianus (dorsal/posterior) dan fissura medianus (ventral/anterior) Sulcus dorsolateral (posterior) adalah pintu masuk akar saraf posterior (sensorik) dan sulcus ventrolateral (anterolateral) adalah pintu keluar akar saraf ventral (motorik) 3 area white matter : funikulus posterior, funikulus lateralis, funikulus anterior

CROSS SECTIONAL SPINAL CORD

Gambar Penampang Melintang

GRAY MATTER

/ SUBSTANSIA

GRISEA (ABU

- ABU)

Cornu Anterior (anterior horn cell/ AHC)

Berisi akar saraf motorik.

Cornu Intermediolateral
Terbatas pada regio thoracal dan upper lumbal.

Cornu Posterior (posterior horn cell/ PHC)

Berisi akar saraf sensorik

Canalis Centralis
Terletak di tengah substansia abu-abu, membagi medulla spinalis menjadi 2 daerah commisura grisea anterior & Posterior

WHITE MATTTER

/ SUBSTANSIA ALBA (PUTIH)

Berisi serabut-serabut sensorik, motorik dan otonom

Terdiri dari tiga area funikulus, yaitu - anterior (berisi fasikulus descending/motorik) - lateral (berisi fasikulus decsending & ascending) - posterior (berisi fasikulus ascending/sensorik)

Tiap funikulus terdiri dari satu atau lebih traktus atau funikulus

Tractus Ascending (sisi kiri) & Descending (sisi kanan)

Warna Biru = Tractus Ascending (sensory)

Warna Merah = Tractus descending (motorik)

Warna Biru = Tractus Ascending (sensory)

Warna Merah = Tractus descending (motorik)

SPINAL CORD ASCENDING TRACT

SPINAL CORD DESCENDING TRACT

MICROSKOPIC ANATOMY

Cervical >
Medulla Spinalis berbeda pada setiap level/regio

White Matter

Beberapa tractus tidak ada pada level tertentu

Gray Matter

Berbeda pada tiap level

Microscopic Anatomy

DERMATOM

Supplay Darah Medulla Spinalis

INSIDEN SPINAL CORD INJURY

Akibat celaka (44%), sport injury (18%), tikaman (24%)

Di USA Setiap tahun 780010.000 orang

65% pasien usia 1630 tahun

Lansia (deg. disorder)

ETIOLOGI

Traumatik

Traumatik

LANJUTAN
Kongenital
- Disrafisme - Malformasi Arnold Chiari --- siringomielia

Infeksi
- Abses Epidural - Abses Tuberkulosis dan penyakit pott vertebra - Sifilis, HIV, Paraparesis spastik tropis

Vaskular
- Infark medulla spinalis - Malformasi arteriovenosa - Hematoma epidural yang menekan medulla spinalis

LANJUTAN
Inflamasi
- Sklerosis multipel - Mielitis transversa pasca infeksi virus - Spondilitis dengan kompresi medulla spinalis

Neoplasma
- Metastasis vertebra - Tumor ekstrinsik benigna neurofibromameningioma - Tumor medulla spinalis intrinsik ependimomaglioma - metastasis

LANJUTAN
Metabolik
- Kompresi akibat penyakit Paget - Degenerasi campuran subakut

Degeneratif
- Penyakit neuron motorik - Spondilosis dengan kompresi medulla spinalis

Herediter
- Paraplegi Spastik Herediter

Tuberculous Spondilitis

Meningioma Spinalis

AREA YANG SERING CEDERA

Th4 Th10 C4-C7

C1-C2

T10L2

LANJUTAN ..
Mekanisme Cedera
HyperFlexion Hyperextension Kompresi

Penyebab
Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan di rumah Menyelam Jatuh Dari Ketnggian

Level
C5 C6 Cervical C5-C6 T12-L1

Rotasi
Penetrasi

Kecelakaan Lalu Lintas

Luka tusuk, tembak

T12-L1

INJURY LOCATION CAUSED PARAPLEGIA

Sacral

Thoracal

Lumbal

PATOGENESIS
Medulla Spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme : Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis, dan hematom. Regangan jaringan berlebihan (biasanya pada hiperfleksi) Edema medulla spinalis setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior.

1.

2.

3.

4.

MIKROSKOPIK PATOGENESIS TRAUMA:

Hemorrhage central gray matter dan pia arachnoid nekrosis & Edema white matter gangguan mikrosirkulasi medulla

Penurunan perfusi vaskuler Tension oksigen berkurang Ischemic Area Fibrosis dan cavitation

MANIFESTASI LESI

Spinal shock (Sesaat setelah trauma)

Hilangnya reflex spinal di bawah level injury, Muscle Flaccid, hilangnya sensasi, kontrol bladder dan bowel, seksual , dan hilangnya termoregulasi, hypotensi. Ini dapat terjadi selama beberapa hari 6 minggu bahkan 3 bulan.

Heightened Reflex Activity (Peningkatan Aktivitas Refleks )

Setelah beberapa minggu, respon refleks terhadap rangsang mulai timbul, mulai dari lemah dan makin menguat ---- spastik Muncul Refleks Babinsky, tripple fleksi (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan flexi ankle, knee dan hip joint)

LANJUTAN

Komosio Medulla Spinalis

Fungsi medulla hilang sementara akibat trauma tanpa disertai fraktur dan dislokasi. Dalam beberapa menit/jam hingga hari dapat sembuh sempurna tanpa gejala sisa. Bila lebih dari 48 jam mengarah pada kerusakan lebih.

Kontusio Medulla Spinalis

Terdapat perdarahan, edema, perubahan neuron, dan reaksi peradangan.

LANJUTAN .

Lacerasio Medulla Spinalis

Terjadi kerusakan berat akibat diskontinuitas medulla spinalis.

Perdarahan
Perdarahan epidural, subdural maupun hematomieli. Hilangnya fungsi medulla spinalis di bawah lesi.

Kompresi Medulla Spinalis

Nyeri radikuler dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Gangguan sensorik sesuai dermatom Inkontinensia alvi dan impotensi

Paraplegi yang disebabkan oleh trauma memiliki cedera lain yang menyertai : - Fraktur tulang panjang - Cedera organ abdominalis - Trauma kepala - Trauma dada dan fraktur costae.

Injury Spinal Cord

diklasifikasikan sesuai level, derajat (complete atau incomplete), dan mekanisme injury

Klasifikasi SCI
Pertama kali dikemukakan oleh Stokes Manville sebelum PD II

Dipopulerkan oleh Frankel tahun 1970an

ASIA IMPAIRMENT SCALE

A = Complete
No motor or sensory function is preserved in the sacral segments S4 S5

B = Incomplete

Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and includes the sacral segments S4 S5
Motor function is preserved below the neurological level, and more than half of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3 Motor function is preserved below the neurological level, and at least half of key muscles below the neurological level have a muscle grade of 3 or more Motor and sensory function are normal

C = Incomplete

D = Incomplete

E = Normal

TANDA & GEJALA

Gangguan

Motorik

Sensorik

Kontrol Vasomotor

Kontrol Bladder&Bowel

Seksual

Psikologi

Efek Cedera Medulla Spinalis Pada Setiap Level

EFEK INJURY TERHADAP KEMAMPUAN FUNGSIONAL

KOMPLIKASI
Skin Breakdown (Dekubitus ulcers / pressure sores) Osteoporosis dan Fractures Heterotropic Ossification Tractus Urinarius Infection Autonomic Dysreflexia Deep Vein Thrombosis (DVT) Cardiovaskular Disease Respiratory Dysfunction and Infection Neuropathic

DIAGNOSIS
Myelography

MRI CT. Scan

Radiolgic

Physical Examination

PROGNOSIS
Sebuah

penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

Penurunan

TERAPI MEDIS

Penyelamatan nyawa pada masa akut Operasi (a.l fixation surgery) Pengosongan Bladder dan Bowel Pengaturan Nutrisi Pencegahan DVT Perubahan Posisi untuk menjaga integritas kulit

KONSERVATIF Reposisi dan stabilisasi fraktur Postural reduction ( 6 12 minggu) Penggunaan Brace (orthose) dan Plaster (gips)

FISIOTERAPI FASE AKUT

Assesment
Respiratory Assesment Skin Assesment Sensory Assesment Tone Assesment Tendon Reflex Assesment Muscle Testing Range Of Motion Functional Assesment

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI FASE AKUT

Menjaga Fungsi Respirasi Breathing exercise, strenthening, stretching, chest PT. Perubahan Posisi Pencegahan pressure sores, kontraktur, inhibisi spastisitas ROM exercise & penguluran dan penguatan bagian yang sehat Orientasi pada posisi vertikal sedini mungkin setelah cedera stabil Perhatian terhadap gerak yang boleh & tidak boleh. Support mental

REHABILITASI

Tujuan
Mencapai derajat kemandirian fungsional maksimum

PROGRAM FISIOTERAPI PADA REHABILITASI

No
1

Problem FT
Penurunan rasa percaya diri

Modalitas Terpilih
Komunikasi Terapeutik

Metode/Tekhnik

Dosis

Tanya Jawab, F = 3x sehari Mendengarkan, I = Penderita Motivasi, Visualisasi fokus M= Kontak langsung T = 5 menit Abdominal & Diafragma breathing, coughing, Huffing, F = 3x sehari I=6x pengulangan dan deep inspirasi T = 5 menit F = 3x sehari I = 2x pengulangan M= Kelompok Otot T = 10 menit

2.

Respiratory Problem

Breathing Exercise, Aktivitas fungsional meniup

3.

Peningkatan Tonus (Spastisitas)

Exercise

Inhibision technique, fascilitation technique,

No
4.

Problem FT
Kontraktur

Modalitas Terpilih
Perubahan Posisi

Metode/Tekhnik
supine/sidelying/ pronelying/sitting/ standing
Perubahan posisi

Dosis
F = 6x sehari I = 2 jam/posisi M= Fasilitasi dari bagian yg sehat T = 2 jam/ posisi
F = 2x sehari I = 3x pengulangan + Full ROM M= Kelompok otot T=6 det./kel.otot F = 6x sehari I = 2 jam/posisi M= Padding Position T= 2 jam/posisi

Mobilitas di bed

Stretching

Penguluran

5.

Pressure Sores

Perubahan Posisi

supine/sidelying/ pronelying/sitting/ standing

No.
6.

Problem FT
Penurunan Kekuatan & Ketahanan otot

Modalitas Terpilih
Exercise

Metode/Tekhnik
Strenthening exercise, PNF

Dosis
F = 3x sehari I = 2x pengulangan+ tahanan minimalmoderate T= 2-3 menit/posisi F = 3x sehari I = 2x pengulangan/ posisi M= Sitting, standing T= 2-3 menit/posisi Disesuaikan

7.

Penurunan Ketidakstabilan

Stabilizing Exercise

Sitting and Standing Stability

8.

Gangguan Fungsi Tungkai

Functional Skill Exercise

Transfer, wheelchair skill, standing in paralel bars, walking with crutches, climbing stairs

No 9

Problem FT Penurunan Tonus (Flaccidity)

Modalitas Terpilih Aproximasi

Metode/Tekhnik

Dosis F = 3x sehari I = 6-10 gerakan/sendi T = 30 s/sendi F = 3x sehari I = 6-10 gerakan/ muscle belly M= prime mover muscle T = 3-5 menit

Muscle Belly Fascilitation

Passive Exercise

Relax Passive Exercise

F = 3x sehari I = 3x/gerakan T = 15 30s/gerakan F = 3x sehari I = 3x/gerakn T = 5 menit

Strenthening

Assisted Active, Free Active

No 10

Problem FT

Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik

Dosis F = 3x sehari I= T=

Bladder Problem Bladder Training

FUNCTIONAL SKILL EXERCISE

Sitting transfer with legs down Transfer from wheelchair to floor and reverse Wheelchair skill Putting on Brace Standing up in paralel bars Balancing in standing at the paralel bars Walking in paralel bars Walking with forearm crutches Climbing stairs Climbing curbs Standing up from wheelchair using forearm crutches Falling and returning to standing with crutches

PROGRESSION OF PHYSICAL TREATMENT

At Paralel Bars

Sitting
Supine 4-point kneel Prone

Paraplegic Transfer, Assisted

Paraplegic Transfer, Independent

Paraplegic Transfer, Independent

Paraplegic Transfer to Elevated Toilet Seat, Independent

KAFO And Paraplegic Balance

Padding Position

EVALUASI
Apakah dapat mencapai tujuan Fisioterapi
Variasi

Modifikasi

Dokumentasi
Pencatatan semua proses Fisioterapi

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2009; Paraplegia; retrieved February, 25, 2009 from http://en.wikipedia.org/wiki/paraplegia Anonim, 2009; Paraplegia; retrieved February 25, 2009 from http://www.spinal-injury.net/paraplegia.htm Anonim., 2001; Spinal Cord Injury Info Sheet; Retrieved February 25, 2009 from http://www.spinalcord.uab.edu Afifi, Adel K., Bergman, Ronald A., 2005; Functional Neuroanatomy; second edition, New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, page 45 62 Bradley, Walter G, et al., 2003; Pocket Companion to Neurology in Clinical Practice; fouth edition, Philadephia, Butterworth-Heinemann, page 131 139 Copstead, Lee-Ellen C., Banasik, Jacquelyn L., 2005; Pathophysiology; third edition, USA, Elsevier Saunders, page 1142 1144

Drake, Richard L., Vogl, Wayne., Mitchell, Adam W.M., 2005; Grays Anatomy for Students; Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, page 62 69 Ginsberg., 2005; Neurologi; edisi delapan, Erlangga; Jakarta, hal. 134 141 Harsono., 2007; Kapita Selekta Neurologi; edisi kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, hal. 319327 Huether, Sue E., McCance, Kathryn L., 2004; Understanding Pathophysiology; third edition, Philadelphia, Mosby, page 396 401 Kisner, Carolyn., Colby, Lynn Allen., 1990; Theraputic Exercise Foundation and Techniques; third edition, F.A Davis Company, Philadelphia, page 665 - 666 Mardjono, Mahar., Sidharta, Priguna., 2008; Neurologi Klinis Dasar; Jakarta, PT. Dian Rakyat, hal. 35 37

May, Laura., Loomis, Joan., 1991; Physiotherapy in Neurological Dysfunction, page 203 - 219 Payton, Otto D., 1989; Manual of Physical Therapy; Churchill Livingstone, New York, page 74 -75, 120-168 Pinzon, Rizaldi., 2007; Mielopati Servikal Traumatika; Diakses tanggal 25/2/2009 dari http://www.kalbe.co.id Porth, Carol Mattson., Gaspard, Kathryn J., 2004; Essentials of Pathophysiology; Philadelphia, Lippincott Willims & Wilkins, page 716 723 Setiawan., 2006; Cedera Medulla Spinalis; Poltekes, Surakarta Victor, Maurice., Ropper, Allan H., 2001; Principles of Neurology; seventh edition, USA, McGraw Hill Companies, page 1293 1299

TERIMA KASIH

SCHEMATIC PATHWAY

LANJUTAN ..

Arcus Reflex

LANJUTAN
Efek vertebral injury dapat berupa :

Fraktur

Fraktur Kompresi
Fraktur dislokasi

SINDROM SPESIFIK MEDULLA SPINALIS

Hemisection (Brown-Sequard Syndrome) Anterior Horn&Lateral Corticospinal Trac. Syndrome (Motor Neuron Disease) Central Canal Lesion (Syringomyelia)

Anterior Spinal Artery Syndrome Conus Medullaris & Cauda Equina Syndrome

Struktur Lesi Medulla Spinalis

Thoracic injuries Injuries at the thoracic level and below result in paraplegia. The hands, arms, head, and breathing are usually not affected. - T1 to T8 : Most often have control of the hands, but lack control of the abdominal muscles so control of the trunk is difficult or impossible. Effects are less severe the lower the injury. - T9 to T12 : Allows good trunk and abdominal muscle control, and sitting balance is very good. Lumbar and Sacral injuries The effect of injuries to the lumbar or sacral region of the spinal canal are decreased control of the legs and hips, urinary system, and anus.

BRACE CERVICAL
2.

Soft Collar and Brace (posterior appliance)

Orthosis (Halo)

BRACE THORACO LUMBAR

Thoraco Cervical Brace Taylor Orthose

MOTOR AND SENSORY EVALUATION

Wajar

bila terdapat perbedaan antara level motorik terendah dan level sensorik terendah. Complete - Tidak ditemukan fungsi motorik maupun sensorik di area S4 dan S5 atau area anal.

Cedera

Cedera

Incomplete - Bila ada fungsi motorik atau sensorik pada S4 dan S5, menurut Skala Asia Impairment.

MODIFIED ASWORTH SCALE (MAS)

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

FISIOTERAPI PADA REHABILITASI

Assesment Penguluran Penguatan dan Ketahanan Mobilitas di bed dan mat activities Mendidik keseimbangan Mengurangi tekanan /pressure sores Menjaga respirasi Transfer Ketrampilan berkursi roda Hidroterapi Latihan jalan Edukasi pasien dan keluarga Support mental

nm

LATIHAN PENGUATAN UNTUK TANGAN

POSISI DARI TIDUR TERLENTANG KE POSISI DUDUK DENGAN MIRING KE KIRI

DARI POSISI TIDUR KE POSISI DUDUK DENGAN BANTUAN KEDUA TANGAN

KURSI RODA UNTUK PENDERITA PARAPLAGIA

Bangku yang dimodifikasi untuk BAB

KURSI RODA DENGAN MODIFIKASI MEJA MAKAN

TURUN TANGGA DGN KURSI RODA

LATIHAN PINDAH TEMPAT DGN MENGGUNAKAN PAPAN SELUNCUR

LATIHAN PINDAH TEMPAT TANPA MENGGUNAKAN PAPAN SELUNCUR

LATIHAN PINDAH TEMPAT DARI KURSI RODA KE LANTAI