AUMENTO DE REBORDE RESIDUAL UTILIZANDO INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL PARA CORRECCIN DE DEFECTO CLASE III.

Reporte de un caso Clnico

Rodrguez Garca E. * Daz De Ita O**.

Los defectos de reborde residual clase III comprenden tanto prdida sea como de tejido blando en sentido buco-lingual y apico-coronal lo cual causa complicaciones estticas , fonticas y de higiene. Hoy en da existen una serie de procedimientos quirrgicos que son frecuentemente utilizados para aumentar el reborde y reestablecer sus dimensiones, adems de su funcionalidad y esttica. El presente reporte presenta el caso de un aumento de reborde utilizando un injerto de tejido conectivo subepitelial para la correccin de un defecto clase III en la regin maxilar anterior.

Class III alveolar ridge defects show buccolingual and apico-coronal loss of hard and soft tissues causing aesthetic , phonethic , and oral hygiene complications. Different surgical procedures had been improved to augment the ridge, recover its former dimensions and restore function and esthetics.In recent times, the procedures that involve ridge augmentation with soft tissues have been widely accepted. This article presents the ridge augmentation utilizing a subepithelial connective tissue graft due to correct a class III defect in the maxillary anterior zone.

Introduccin.
* Alumno de la especialidad Periodoncia de la Divisin Estudios de Posgrado Investigacin de la Facultad Odontologa UNAM. ** Profesor de la Especialidad Periodoncia de la Divisin Posgrado e Investigacin de Facultad de Odontologa UNAM. de de e de de de la La utilizacin de injertos de tejido conectivo subepitelial se ha convertido en un procedimiento importante de la ciruga plstica periodontal1,2,3. Estos injertos pueden ser utilizados tanto para cobertura radicular4,5,6,7,8,9,10,11, como para aumento de enca queratinizada12, o bien para aumento de reborde residual. 1,13.

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El aumento de reborde por medio de un injerto de tejido conectivo subepitelial proporciona una arquitectura gingival adecuada del reborde residual misma que es necesaria para llevar a cabo una rehabilitacin protsica funcional y esttica.13,14,15,16 . Los defectos de reborde alveolar pueden ser causados por ; 1) hendiduras por defectos congnitos, 2) extracciones traumticas, 3) traumatismos 4) fracturas, 5) enfermedad periodontal avanzada, 6) extirpacin de tumores, 7) extraccin de implantes no oseointegrados17,18,19. Seibert clasifico los diferentes tipos de defectos de reborde en tres categoras: Clase I.- Prdida bucolingual de tejido , con una altura normal en sentido apico-coronal. Clase II.- Prdida apico-coronal de tejido con anchura normal en sentido bucolingual. Clase III.- Combinacin de prdida de tejido bucolingual y apico-coronal de tejido.18 Por su parte Abrams y cols.20 estudiaron la prevalencia de las deformidades de reborde en la zona anterior mandibular y maxilar en pacientes parcialmente edntulos y reportaron la presencia de defectos en el 91% de los casos, siendo los defectos clase III los que prevalecieron en su mayora (55.8%) seguidos de los defectos clase I (32.8%) y los defectos clase II (2.9%).20 La rehabilitacin con prtesis fija o removible en los casos de defectos clase III resulta complicada principalmente por el aspecto esttico, ya que el pntico no llega a representar la forma, tamao, ancho y altura de un diente natural.21,22,23

Los injertos subepiteliales de tejido conectivo han sido descritos como una combinacin de injertos ya que en este procedimiento se combina el injerto de tejido conectivo con un injerto desplazado coronal. Langer1, 4 atribuye el xito del injerto a una vascularidad dual (periostio y colgajo) a la cual denomin injerto bilaminar, y que proporciona las siguientes ventajas: versatilidad, cicatrizacin por primera intencin, vascularidad dual, reduccin del trauma, posibilidad de combinacin con procedimientos de cobertura.1

Caso Clnico.
En la clnica de Periodoncia de la DEPeI se present una paciente del sexo femenino de 45 aos de edad, cuyo historial clnico mdico general no representaba alteraciones sistmicas. El motivo inicial de la consulta fue que la paciente portaba una prtesis removible la cual, segn refera se desalojaba con facilidad al hablar y al comer. En la exploracin bucal, present una prtesis removible con un diseo y ajuste inadecuado, y por otra parte se observ al retirar la prtesis, la presencia de un defecto de reborde residual anterior del maxilar en la zona del central superior derecho (fig 1y2). El historial dental refiri que tres aos antes le fue realizada la extraccin del central superior derecho, y de acuerdo a las caractersticas clnicas presentadas pudo tratarse de una extraccin traumtica la cual fractur la tabla sea externa e interna, o de un proceso infeccioso asociado a dicho diente.

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El diagnstico periodontal fu gingivitis y un defecto de reborde residual clase III segn la clasificacin de Seibert en la zona del central superior derecho. El anlisis radiogrfico indic un defecto seo extensa del reborde residual en esta zona (Fig 3)

o Eliminacin de Clculo Supragingival o Profilaxis o Pulido Dental Interconsulta con Departamento de Protsis Fase II.- Aumento de reborde utilizando un injerto de tejido conectivo subepitelial para corregir el defecto clase III en la zona del central superior derecho. Colocacin de prtesis provisional Colocacin de Prtesis parcial removible definitiva. Fase de mantenimiento.

Fig 1 Defecto de Reborde Residual Clase III.

Tcnica Quirrgica.
Sitio Receptor. El sitio receptor en la zona del central superior derecho fue anestesiado con Mepivacaina con Epinefrina al 2% , 1:100,000, posteriormente se realizaron incisiones verticales vestibulares 1 o 2mm laterales al defecto, extendiendose desde la cresta sea hasta fondo de saco y conectadas con una incisin horizontal sobre el reborde. ( Fig 4). A continuacin se levantaron colgajos de espesor total en vestibular y en la zona palatina ( Figs 5 )

Fig. 2 Protesis inicial.

Fig 3. Radiografa Inicial

El plan de tratamiento indicado fue ; Fase I: o Control personal de Placa

Fig 4 Diseo de incisiones

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Fig. 5. Levantamiento de colgajo de espesor total

Sitio Donador Un segundo sitio quirrgico fue creado en el paladar para obtener el injerto de tejido conectivo subepitelial. La regin del paladar entre primer premolar y primer molar es la mas indicada24,25,26,27,28. .Este sitio es especialmente indicado por su gran volumen de tejido conectivo, adicionalmente este tejido esta mejor organizado permitiendo una mejor circulacin durante la cicatrizacin2930 Se realiz una incisin horizontal de espesor parcial paralela al margen gingival a 3mm del mismo, posteriormente se realizaron dos incisiones perpendiculares a la primera incisin y con direccin hacia la lnea media palatina. Se levant un colgajo de espesor parcial en forma de U,28,posteriormente se volvieron a marcar las incisiones pero ahora de espesor total y se disec el tejido conectivo subepitelial. (Fig 6y7). Una vez obtenido el injerto se coloc en la zona receptora, el colgajo fue desplazado coronalmente para cubrir el injerto, y se sutur (Fig 8y9). Uno de los principales objetivos de suturar es estabilizar y asegurar los tejidos en el lugar deseado31 para lograr una cicatrizacin por primera intencin.

Fig. 6.Diseo de incisiones en forma de U en sitio donador

Fig. 7 Toma de Injerto de tejido conectivo subepitelial

Fig. 8 Colocacin de injerto en sitio receptor

Fig. 9 Desplazamiento coronal del colgajo y sutura.

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Se sutur el colgajo creado en el paladar para evitar el sangrado y promover una cicatrizacin por primera intencin. Los cuidados postoperatorios fueron: Aplicacin de gel con Clorhexidina al 0.20% en los sitios quirrgicos, y la administracin de Ketorolaco 30mg sublingual como analgsico. Se pudo constatar que no existieron complicaciones postoperatorias. La paciente fue revisada a los 8 das de la intervencin, se observ una correccin del defecto que superaba el 100% sin embargo en este momento presentaba inflamacin en el tejido ( fig 10), por lo que solo se retiraron las suturas del sitio donador. Al hacer la revisin 15 das despus del procedimiento el sitio receptor presentaba menor inflamacin conservando el 100% de aumento de tejido blando con un color uniforme por tanto se retiraron las suturas restantes. La paciente fue revisada de nuevo a los 21 das y se pudo notar que presentaba ligera contraccin del tejido blando aumentado y no presentaba signos de inflamacin, a los 28 das el reborde alveolar presentaba un color mas uniforme sin signos de inflamacin, adems de que la arquitectura del reborde era normal (fig 11). La siguiente revisin fue a los 45 das, momento en el cual se coloc una prtesis provisional (fig12), se remiti la paciente al departamento de prtesis para la colocacin de su prtesis removible final.

Fig. 10 Cicatrizacin 8 das. Se Observa inflamacin del sitio quirrgico

Fig 11 Cicatrizacin 28 das, se observa la correccin total del defecto

Fig. 12 Prtesis Provisional a los 45 das

Discusin.
En el pasado las deformidades de reborde eran tratadas modificando las prtesis para compensar las deficiencias de reborde encontradas. Ello conduca a la elaboracin de una prtesis que no reuna los parmetros de esttica adecuados ya que al ser modificada el pntico resultaba ser muy grande o muy ancho con la consecuencia de tener una apariencia antiesttica.

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Diversos procedimientos quirrgicos han sido desarrollados para lograr aumentos de reborde utilizando tejido blando incluyendo; Tcnica Interposicional32 Tcnica de Rollo33 Tcnica de Rollo modificada34 35 Tcnica de Injerto subepitelial de tejido conectivo1, Tcnica de injerto libre Onlay36,37 Utilizacin de expansores de tejidos blandos38,39 El presente caso refiere el tratamiento de un defecto de reborde clase III en el maxilar que involucra nicamente el espacio de un diente (11), para el cual fue utilizado un injerto de tejido conectivo subepitelial obteniendo resultados satisfactorios. Las razones por las que se decidi realizar injerto subepitelial de tejido conectivo fueron: Excelente irrigacin Obtener un cierre inicial de primera intencin Fcil estabilizacin del injerto Cicatrizacin mas rpida que el injerto onlay Menos molestias postoperatorias del sitio donante Armona en el color en el sitio receptor La posibilidad de aplicarse en defectos clase I, II, III1. Costos mas reducidos y Este procedimiento puede ser repetido para mejorar los resultados25,26. Existen algunas limitaciones para el aumento de reborde con tejido blando, una de ellas es la limitacin

en la cantidad de tejido conectivo, ya que en defectos extensos se tendran que realizar varios procedimientos quirrgicos para obtener resultados favorables29 . Debido a que los injertos sufren contracciones postoperatorias, es necesario poder calcular la cantidad de contraccin y obtener los injertos de suficiente dimensin . La tcnica adecuada para obtener un injerto de tejido conectivo subepitelial debe reunir los siguientes requisitos; Proporcionar un tamao adecuado del injerto de acuerdo a las necesidades del clnico, proporcionar los resultados deseados de acuerdo al procedimiento, ser rpido y fcil de realizar, producir la menor molestia al paciente, crear una herida en la zona donadora que produzca las mnimas complicaciones 24,25,26 postoperatorias Adems de estos requisitos, al realizar la incisin en el sitio donador se debe de tomar en cuenta la anatoma del paladar27. Chiun-Lin Lui y cols28. clasifica el diseo de las incisiones en: Clase I: Una lnea de incisin, Clase II: Dos lneas de incisin en forma de L, Clase III: Tres lneas de incisin en forma de U. En el presente caso se tom el injerto de tejido conectivo subepitelial del paladar utilizando una incisin en forma de U para obtener las siguientes ventajas; 1)mejor visibilidad, 2) tamao del injerto similar al diseo de la incisin y 3) fcil de realizar28. El presente caso clnico reporta que el resultado de la correccin total del defecto se obtuvo en un solo procedimiento quirrgico, debido al grosor y tamao del injerto, esto se debi que se calcul la posible contraccin del

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mismo18,29, adems el color de la zona donde se coloc este injerto fue completamente homogneo. Recientemente se recurre a la sustitucin de los injertos de tejido conectivo por materiales como la matriz drmica acelular , para lograr cobertura radicular y aumentos de reborde sin tener otro sitio quirrgico, sin embargo los estudios de su mayora prefieren el uso de tejido conectivo40 41 42 43.

Conclusiones
En el presente caso los resultados obtenidos fueron favorables puesto que se corrigi el defecto clase III en la zona anterior del maxilar obteniendo el 100% de correccin del defecto en una sola intervencin quirrgica, por lo tanto result una altura y un ancho adecuado para colocar una prtesis removible reuniendo los parmetros de esttica y funcionalidad requeridos por el paciente.

Referencias.
1.-Langer B, Calagna L , The Subepitelial Connective Tissue Graft , Journal of Prosthetic dentistry, 1980;44;4;363-367 2.-Miller P D Jr; Allen E. P. ; The Development of periodontal Plastic Surgery; Periodontology 2000 Vol 11,1996 7-17. 3.-Zeina M, Luca L., Mara G G., Giampiero C., Histology of Connective Tissue Graft. A Case Report,2001, J Periodontology 72;1607-1615. 4.-Langer B y Langer L, Subepitelial Connective Tissue Graft Technique for Root coverage 1985, J of Periodontology,43; 715-720 5.-Nelson S W . The Subpedicle connective tissue graft . A bilaminar reconstructive procedure for the

coverage of denuded root surfaces.1987 J. of Periodontology 58; 95-102 6. - Harris R.J. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage.1992 J. of Periodontology 63;477-486. 7.-Bruno J.F. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. International Journal of Periodontics and Restaurative Dentistry 1994 .14; 127-137 8.-Harris R.J ;The Conective Tissue with Partial Thickness Double Pedicle Graft;The Results of 100 Consecutively-Treated Defects; J Periodontal 1994;65;448-461. 9.-Harris R.J; Human Histologic Evaluation of Root Coverage Obtained With a Conective Tissue With Partial Thickness Double Pedicle Graft.A Case Report; J Periodontol 1999;70;813-821. 10.-Harris R.J; Root Coverage With Connective Tissue Grafts:An Evaluation of Short and long-Term Results; J Periodontol 2002;73;1054-1059. 11.-Miller P.D;Root Coverage with the Free Gingival Graft ; Factors Associated with incomplete coverage; J Periodontol 1987;Vol58;10;674-681. 12.-Harris R.J; Clinical Evaluation of 3 techniques to Augment Keratinized Tissue Without Root Coverage; J Periodontol 2001;72;932-938. 13.-Cohen, E. , Ridge Augmentation Utilizing The Subepitelial Connective Tissue Graft PP&A The regeneration Report 1994 Vol 6, N2, 47-53. 14.-Wennstrom J. L ; Mucogingival Therapy Annals of Periodontology Vol 1; Num 1; November 1996 15.-Gintaras J.D S, Wang H.L.., Classification of Extraction Sockets

pg. 7

Based Upon Soft And Hard Tissue Components,2008 J. Periodontology, 79;413-424. 16.-Allen E., Craig S. , Gregory G. F., Dewey A N., Improved Technique for Localized Ridge Augmentation A Report of 21 Cases, 1985, J. Periodontology, v56 n4, 195-199. 17.-The Development of plastic surgery. ; Preston D Miller,Allen P.E.; Periodontology 2000 1996 18.-Seibert JS, Reconstruction of deformed partially edentulous Grafts Part I .Technique and Wound Healing Compend Contin Ed Gen Dent 1983;4;37. 19.-Wang H.L , Shammari K. ; HVC Ridge Deficiency Classificatio; A Therapeutically Oriented Classification; Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22;335-343. 20.-Abrams H; Kopczy R ,Kaplan A , Incidence of anterior Ridge deformities in partially Edentulous Patients, J.Prosthetic Dent 1987;57:191-194. 21.-Seibert J,Lindhe J , Esthetics in periodontal Theraphy , Clin Periodontol and Implant Dentistry , Ed 3 Copenhagen Munksgaard 1997:647-681.

22.-Seibert J S, Salama H.; Alveolar ridge preservation and reconstruction; Periodontology 2000, Vol.11;1996;69-84. 23.-Kaldahl WB, Tussing GJ, Wentz FM, Walter JA,;Achieving an Esthetic appearance with a fixed prtesis by submucosal grafts;JADA vol104 April1982;449-452 24.-Garay M R., Bruno J.F., Parker E M, Lynn H.L., The Subepithelial Connective Tissue Graft Palatal Donor Site Anatomic Considerations for Surgeons; Int. J. Periodont Rest Dent 1996;16;131-137)

25.- Harris R.J. DDS A Comparison of two Techniques for obtaining a conective tissue grafo from the palate, Int J Periodont Rest Dent 1997;17;261-271. 26.-Allen E.P, Lorenzana E.R; The single-Incision Palatal Harvest Technique; A Strategy for Esthetics and Patient Comfort; Int J Periodontics Restorative Dent 200;20;297-305. 27.-Hurzeler M, Weng D., A Single Incision Technique to Harvest Subepithelial Connective Tissue Graft From The Palate, Int J Periodontics Rest Dent 1999;19;279-278 28.-Chiun Lin Liu, Connective Tisssue Graft: A Clasification for incision Design from the Palatal Site and Clinical Case Reports;Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22;373-379 29.- Orth F Ch., A Modification of the Connective Tissue Graft Procedure for the treatment of type II and III Ridge Deformities; Int J Periodontics Rest Dent1996;16;267277 30.- Ouhayoun J.P., Sawaf M.F., Goffaux J.C., Etienne D, Forest N, Re-epithelization of a palatal connective tissue graft Transplanted in a non-keratinized alveolar mucosa: A histological and Biochemical study in humans, 1988, JJournal of Periodontal Research;23;127-133 31.-Moore RL, Hill M; Suturing techniques for Periodontal Plastic Surgery; Periodontology 2000, Vol 11; 1996; 103-111. 32.-Meltzer J. Edentulous area tissue graft Correction o fan esthetic defect , J Periodontol,1979;50;6;320-322. 33.-Abrams L. Augmentation of deformed residual edentulous ridge

pg. 8

for fixed prtesis , Compend Contin Educ Gen Dent , 1980; 3 ;205-214. 34.-Sharf D , Tarnow D , Modified roll technique for Localizad ridge augmentation, The Internacional Journal of Periodontics and Rest det, 1992;12 ; 5; 415-425. 35.-Gasparni D.O. Double-Fold Connective Tissue Pedicle Graft: A Novel Approach for Ridge Augmentation. Int J. Periodontics Restorative Dent. 2004;24:280-287 36.-Seibert J , Reconstruction of deformed partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts Part II , Prosthetics/periodontal interrelationships, Compend Cont Ed Gen Dent 1983;4;459. 37.-Seibert J., Louis J.V. ; Soft Ridge Augmentation Utilizing a combination Onlay-Interpositional Graft Procedure; A case Report; Int J Periodont Rest Dent 1996;16;311321 38.-Lew D.C., Shanbazian R , The use of a soft tissue expander in alveolar ridge augmentation, A preliminary report , J Oral Maxillofac Surg 1986;44;516-519. 39.-Zeiter J D, Ries WL, Weir L M , Mishkin T , Sanders J ; The Use of a Soft Tissue Expander in an Alveolar Bone Ridge Augmentation for Implant Placement; Int J Periodont Rest Dent 1998;403;409. 40.-Harris R.J., Soft Tissue Ridge Augmentation with an Acellular Termal Matriz, Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23;87-92 41.-Batista L.E., Batista G.F., Novaes B.A., Managemen of Sof Tissue Ridge Deformities with Acellular Dermal Matrix. Clinical Approach and Outcome After 6 Months of Treatment, 2001, J Periodontology;265-273. 42.-Cummings C. L, Kaldahl W., Allen P.E., Histologic Evaluation O

f Autogenous Connective Tissue and Acellular Dermal Matrix Grafts in Humans, 2005, J Periodontology ;76;178-186. 43.-Gapski R., Allen Ch.P., Wang H.L, Acellular Dermal Matrix for Mucogingival Surgery; A MetaAnalysis, 2005,J Periodontology,76;1814-1822.

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