ANLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO

DADOS PESSOAIS Nome: Idade: anos Sexo: Estado Civil: Funo: Tempo de Servio: anos meses

DADOS DO ACIDENTE No trabalho no trajeto com perda de tempo sem perda de tempo danos materiais Data: Hora: Local do acidente: Dia da Semana Seg Ter Qua Qui Sex Sb Dom Turno Tarefa que executava no momento do acidente: Acidentes anteriores: Sim No _______ Quantidade Afastamento: Retorno: N de dias perdidos: Dias Debitados Setor de Trabalho; TESTEMUNHAS Nome: Nome: Setor: Setor: LESO Distenso Contuso Entorse Corpo estranho Escoriaes Outros: Natureza Fratura simples Fratura Exposta Queimadura 1grau Queimadura 2 grau Queimadura 3 grau Ferida perfusa Ferida contusa Ferida incisa Ferida dilacerante Intoxicao Cabea Olhos Face Brao Mo Outros: Parte Atingida Trax Quadril Perna P Geral Ass: Ass:

SEGURANA DO TRABALHO - DESCRIO DO ACIDENTE

ENTREVISTA - CHEFIA IMEDIATA

Nome:

Cargo: RECOMENDAES

Ass:

 Impacto contra objeto slido Atingido por objeto em movimento Prensado entre objetos Contatos com temperaturas extremas

TIPO DO ACIDENTE Contato c/ substncia qumica Contato com corrente eltrica Queda dos mesmos ou diferentes nveis Inalao, ingesto, envenenamento.

Projeo de fagulhas, fragmentos, etc. Coliso, por veculos. Luminosidade excessiva. Outros

Ferramenta manual Ferramenta eltrico-pneumtica Equipamento de guindar Caldeira, vaso sob presso. Edifcio, estrutura, porta. Ar comprimido Superfcies, pisos, escadas, rampas. Engradados, pallets. Outros Correr, brincar Deixar de usar o EPI, uso indevido. Equipamento em ms condies Uso de ferramenta inadequada de forma incorreta Colocar-se ou parte do corpo em posio de perigo Ferramenta inadequada ou em ms condies. Falta de proteo Dispor ou empilhar de forma insegura Faltam de ordem, arrumao e limpeza. Mquina ou equipamento defeituoso EPI inadequado ou em mau estado Outros

AGENTE DA LESO Produto qumico inflamvel Temperaturas extremas Eletricidade-arco voltaico Mveis: mesa arquivo, armrio. Gases: vapores, fumos. Escadas portteis, andaimes. Partculas volantes, fagulhas. Vidros CAUSAS Operar sem autorizao Limpar, lubrificar, ajustar mquina em movimento. Manusear objetos pesados demais ou incorretamente Trabalhar sobre mquina ou equipamento em movimento. Tornar inoperante os dispositivos de segurana Ventilao deficiente ou falta de espao Dirigir de maneira incorreta Falta de processo e/ou mtodo de trabalho Material perigoso sem identificao Iluminao inadequada Empilhamento inadequado

Veculo Veculo industrial Vasilhames Elevadores Mquinas Transportador, esteira, rolo, corrente, correia. Poeiras: txicas, abrasivas, explosivas.

Deixar de observar e/ou sinalizar Usar roupa inadequada ou objeto de adorno Trabalhar ou operar em velocidade insegura Manipular produto qumico de maneira perigosa. Instalao eltrica defeituosa ou em ms condies. Instalao eltrica defeituosa ou ms condies. Aerodispersides agentes volteis. Proteo inadequada Pisos inseguros, escorregadios desnivelados esburacados. Causados por terceiros Falta de EPI

FATOR PESSOAL
Deficincia fsica ou mental Estado emocional alterado Fadiga Falha na avaliao do perigo Hbito inseguro Imprudncia No adaptao ao servio Indisciplina Negligncia Treinamento incompleto No identificado Inexistente

____________________________ Acidentado _______________________ Membro da CIPA ________________________________ Tcnico em Segurana do Trabalho ____________________________ Supervisor da rea _____________________________ Engenheiro de Segurana