IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat Tanggal pemeriksaan

: Tn. T : 41 tahun : Laki laki : Islam : Menikah : : 11 Maret 2013

ANAMNESA Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 11 Maret 2013 jam 11.30 pagi.
Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan Keluhan tambahan : Tidak ada

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak sebulan yang lalu yang tidak sembuh-sembuh . Sebelumnya pasien mengaku kaki kanannya terkena paku yang berkarat. Pasien mengaku hanya membalut kakinya yang luka dengan kain.Luka tidak sembuh-sembuh walaupon sudah seminggu. Dirasa luka makin meluas dan pasien merasa meriang, panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada kakinya menyebabkan kakinya berlubang dan pusing terutama saat memulai beraktifitas, maka pasien berobat ke IGD RSUD Koja.

Pasien menyangkal mempunyai penyakit kencing manis sebelumnya. Pasien juga mengaku baru mengetahui bahawa dirinya mempunyai penyakit kencing manis. Pasien mengaku sebelumnya mempunyai gejala seperti makan yang banyak tapi tetap kurus, minum yang banyak dan juga kencing yang banyak.

Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat diabetes disangkal.

Pasien merokok tapi jarang. Pasien mengaku suka makan makanan yang manis Jarang berolahraga

Status generalis : Keadaan umum mentis. Vital Sign

: baik, kesadaran compos : TD = 140/80 mmHg Suhu = 36,8C Nadi = 88 x/menit Respirasi = : Konjunctiva anemis -/ikterik -/-, reflek

20x/menit. Mata , sklera cahaya +/+ Leher getah teraba membesar

: Tiroid dan kelenjar bening tidak

Thorax

linea

III

(+/+), suara

: Inspeksi : dinding dada simetris kanan dan kiri, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi cor : ictus cordis di ICS V midclavicularis sinistra, Pulmo : fremitus (+), simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Perkusi cor : batas atas jantung ICS linea parasternalis sinistra batas jantung bawah ICS V linea midclavicularis sinistra. Pulmo : sonor diseluruh lapang paru, Auskultasi cor : suara jantung S1-S2 tunggal reguler, kesan normal. Pulmo : suara dasar vesikuler tambahan (-/-)

Abdomen
tinggi dada peristaltik (+) tekan

: Inspeksi : sikatrik (-), dinding perut sama dari dinding

Auskultasi : Normal Palpasi : nyeri epigastrium (-), hepatomegali splenomegali (elastisitas kulit Perkusi keempat : timpani ketok

(-),
) turgor normal di kuadran, nyeri kostovertebral (-)

Status lokalis : Regio pedis dekstra Inspeksi : kaki terbalut perban, rembesan darah (-), bengkak (+) Palpasi : Nyeri tekan (-), hangat (+)

Hasil laboratorium tanggal 8 Maret 2013

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit 10,5 g/dL 14,400/uL 29 % 13,5-17,5 g/dL 4,100-10900/uL 41-53 % Hasil Nilai normal

Trombosit
Kimia darah GDS

334000/uL

140000-440000 /uL

534

<180

Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak sebulan yang lalu yang tidak sembuh-sembuh . Sebelumnya pasien mengaku kaki kanannya terkena paku yang berkarat. Pasien mengaku hanya membalut kakinya yang luka dengan kain.Luka tidak sembuh-sembuh walaupon sudah seminggu dan dirasa luka makin meluas dan pasien merasa meriang, panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada kakinya menyebabkan kakinya berlubang dan pusing terutama saat memulai beraktifitas

Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80x/m, suhu 36,5C dan pernafasan 20x/m. Status generalis dalam batas normal, sedangkan status lokalis yaitu pada regio pedis dekstra, pada inspeksi kaki terbalut perban, rembesan darah (-), bengkak (+) dan pada palpasi terdapat nyeri tekan (-), hangat (+). Pada pemeriksaan lab didapatkan Hb sedikit rendah (10,5 g/dl), leukosit meningkat sedikit (14,400 /uL), hematokrit menurun (29%) dan GDS sangat tinggi (534).

Diabetes Melitus tipe II dengan ulkus pedis DM dekstra

1. Osteomyelitis 2. Selulitis

Medikamentosa Infus NaCl 20 tpm Cefepim 2x 1gr Ranitidin 2x1gr Metronidazol 500mg 3x 1

Non-medikamentosa Diet DM Menjaga kebersihan dari lukanya Mencegah dari terjadinya luka pada kaki

Ad vitam : Bonam Ad sanasionam : Dubia Ad fungsionam : Dubia ad malam

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat Tanggal pemeriksaan

: Tn. A : 68 tahun : Laki laki : Islam : Menikah : : 11 Maret 2013

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 11 Maret 2013 jam 11.30 pagi. Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri Keluhan tambahan : Tidak ada

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan luka pada kaki kiri sejak tiga bulan yang lalu yang tidak sembuh-sembuh . Sebelumnya pasien mengaku kaki kanannya terkena duri ikan. Pasien mengaku hanya membalut kakinya yang luka dengan kain .Luka tidak sembuh-sembuh dan dirasa luka makin meluas dan pasien merasa meriang, panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada kakinya menyebabkan kakinya berlubang dan pusing terutama saat memulai beraktifitas, maka pasien berobat ke IGD RSUD Koja.Pasien mengaku mempunyai penyakit kencing manis sejak 15 tahun yang lalu. . Pasien mengaku sering kontrol ke dokter berobat penyakit kencing manisnya.

Riwayat penyakit yang sama ada. Riwayat DM sejak 15 tahun yang lalu Riwayat stroke disangkal. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat diabetes disangkal.

Pasien merokok tapi jarang. Pasien mengaku suka makan makanan yang manis Jarang berolahraga

Status generalis : Keadaan umum mentis. Vital Sign

: baik, kesadaran compos : TD = 140/80 mmHg Suhu = 36,8C Nadi = 88 x/menit Respirasi = : Konjunctiva anemis -/ikterik -/-, reflek

20x/menit. Mata , sklera cahaya +/+ Leher getah teraba membesar

: Tiroid dan kelenjar bening tidak

Thorax

linea

III

(+/+), suara

: Inspeksi : dinding dada simetris kanan dan kiri, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi cor : ictus cordis di ICS V midclavicularis sinistra, Pulmo : fremitus (+), simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Perkusi cor : batas atas jantung ICS linea parasternalis sinistra batas jantung bawah ICS V linea midclavicularis sinistra. Pulmo : sonor diseluruh lapang paru, Auskultasi cor : suara jantung S1-S2 tunggal reguler, kesan normal. Pulmo : suara dasar vesikuler tambahan (-/-)

Abdomen
tinggi dada peristaltik (+) tekan

: Inspeksi : sikatrik (-), dinding perut sama dari dinding

Auskultasi : Normal Palpasi : nyeri epigastrium (-), hepatomegali splenomegali (elastisitas kulit Perkusi keempat : timpani ketok

(-),
) turgor normal di kuadran, nyeri kostovertebral (-)

Status lokalis : Regio pedis dekstra Inspeksi : kaki terbalut perban, rembesan darah (-), bengkak (+) Palpasi : Nyeri tekan (-), hangat (+)

Hasil laboratorium tanggal 4 Maret 2013

Pemeriksaan
Kimia darah Hemoglobin

Hasil
10,9 g/dL

Nilai normal
13,5-17,5 g/dL

Leukosit
Hematokrit Trombosit Kimia darah

10,400/uL
33 % 580000/uL

4,100-10900/uL
41-53 % 140000-440000 /uL

GDS
Fungsi hati SGOT

429
20

<180
10-35

SGPT

12

9-43

Pasien datang dengan keluhan keluhan luka pada kaki kiri sejak tiga bulan yang lalu yang tidak sembuh-sembuh . Sebelumnya pasien mengaku kaki kanannya terkena duri ikan. Pasien mengaku hanya membalut kakinya yang luka dengan kain .Luka tidak sembuhsembuh dan dirasa luka makin meluas dan pasien merasa meriang, panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada kakinya menyebabkan kakinya berlubang dan pusing terutama saat memulai beraktifitas

Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80x/m, suhu 36,5C dan pernafasan 20x/m. Status generalis dalam batas normal, sedangkan status lokalis yaitu pada regio pedis sinistra, pada inspeksi kaki terbalut perban, rembesan darah (-), bengkak (+) dan pada palpasi terdapat nyeri tekan (-), hangat (+). Pada pemeriksaan lab didapatkan Hb sedikit rendah (10,9 g/dl), leukosit dalam batas normal (14,400 /uL), hematokrit menurun (33%) dan GDS sangat tinggi (429).

Diabetes Melitus tipe II dengan ulkus pedis DM sinistra

Osteomyelitis Selulitis

Medikamentosa

Non-medikamentosa Diet DM

Infus NaCl 20 tpm Fotaram 3x 1gr Ranitidin 2x1gr Metronidazol 500mg 3x1 Ketopain 3x1

Menjaga kebersihan dari lukanya Mencegah dari terjadinya luka pada kaki

Ad vitam : Bonam Ad sanasionam : Dubia Ad fungsionam : Dubia ad malam

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut 9: 1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus). 2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). 3. Nyeri saat istirahat. 4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Ada 3 alasan mengapa lebih resiko mengalami masalah kaki, yaitu : 1. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) 2. sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah 3. berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi

Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan 5: a. Kaki diabetik akibat angiopati / iskemia b. Kaki diabetik akibat neuropati

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). 8,9

, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Menurut kepustakaan, adanya peningkatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. 3,4,9

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi

tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior Pucat ketika kaki diangkat Kulit menipis dan berkilat

atrofi jaringan lemak subkutan

Tanda penurunan aliran darah ke tungkai

klaudikasi

Penebalan kuku

Tidak ada rambut pada tungkai dan kaki

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas.

klinis dijumpai : - parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot. 4

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. 4

Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 5

Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 6

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik 4: 1. 50% ulkus pada ibu jari 2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 15% pada dorsum kaki 4. 5 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Gambar 3. Gangren jari kaki. 3

Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi 5: 1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw 2. Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit 3. Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang 4. Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis 5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis 6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : 1. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada 2. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor 3.Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti: 1. Insisi : abses atau selullitis yang luas 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II 3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V 4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V 5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.

pencegahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut: 10 1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti. 2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi 3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga 4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok. Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet. 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki. 6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki. 7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas. 8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam

9.Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari. 10. Jangan berjalan tanpa alas kaki. 11. Hindari trauma berulang. 12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai. 13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing. 14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. 15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor 16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh.

1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren. 2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati. 3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat. 4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. 5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.