COALA POSTLICEAL FUNDAIA ECOLOGIC GREEN BRAOV

PROIECT DE PRACTIC
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU HEPATIT VIRAL

BRAOV 2011

CUPRINS

CAPITOLUL I.....................................................................................................................3 ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI.................................................................3 1. 1. ANATOMIA FICATULUI .................................................................................3 1. 2. STRUCTURA FICATULUI................................................................................4 1. 3. VASCULARIZATIA FICATULUI.....................................................................4 1. 4. INERVATIA FICATULUI..................................................................................5 1. 5. FUNCTIILE FICATULUI..................................................................................5 CAPITOLUL II....................................................................................................................7 HEPATITELE VIRALE ACUTE..................................................7 2. 1. DEFINIIE..........................................................................................................7 2. 2. CLASIFICAREA HEPATITELOR VIRALE...................................................7 2. 3. ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE..................................................................8 2. 4. CONDIII FAVORIZANTE..............................................................................8 2. 5. ANATOMIA PATOGENICA............................................................................9 2. 6. SIMPTOMATOLOGIE.....................................................................................10 2. 7. FORME CLINICE............................................................................................14 2. 8. DIAGNOSTIC .................................................................................................16 2. 9. EVOLUIE........................................................................................................17 2. 10. COMPLICAIILE I SECHELELE HEPATITEI VIRALE TIP A..........18 2. 11. EXPLORRI I INFORMATII PARACLINICE.......................................18 2. 12. PROGNOSTIC................................................................................................19 2. 13. TRATAMENT.................................................................................................20 CAPITOLUL III................................................................................................................23 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU HEPATIT VIRAL ...................................................................................................23 3. 1. ROLUL PROPRIU ...........................................................................................24 3. 2. ROLUL DELEGAT...........................................................................................25 ...................................................................................................................................25 3. 3. DESCRIEREA A DOU TEHNICI ................................................................26 CAPITOLUL IV................................................................................................................30 STUDIU DE CAZ..........................................................................................................30 4. 1. CULEGEREA DATELOR................................................................................30 4. 2. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN........................31 4. 3. PLAN DE INGRIJIRE.......................................................................................33 4. 4. EVALUARE FINAL......................................................................................35 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................36

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI

1. 1. ANATOMIA FICATULUI
Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman. Aezare : Este situat n cavitatea abdominala etajul supramezocolic n partea superioara dreapt, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatica. Configuraia externa : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g are culoare roie - crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine. Ficatul prezint trei fete : a) Faa superioar (diafragmatic) este convexa n sus i vine n raport cu diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune antero superioara. Pe ea se observa lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiaca. b) Faa inferioar (visceral) este concava i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenal dreapt. Pe aceasta fata se afla trei anuri : anul antero-posterior (sagital) drept - adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cava inferioar. anul antero-posterior (sagital) stng - adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius. anul transvers - se ntinde ntre cele doua anuri sagitale. Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic, 3

vena porta, ductul hepatic, limfaticele i nervii. Aceste anuri delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudal i al lui Spiegel. c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitaii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11. Mijloace de fixare : sunt reprezentate de ligamente, vena cava inferioar i pediculul hepatic.

1. 2. STRUCTURA FICATULUI
La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral. Sub peritoneul visceral se afla capsula fibroasa a ficatului (capsula Glisson). De unde pleac septuri conjunctivovasculare, care ptrund in parenchimul hepatic, delimitnd lobulii hepaticii, care sunt uniti anatomice i funcionale ale ficatului. Lobulii sunt vizibili cu ochiul liber. Lobulul hepatic este format din celule hepatice (hepatocite), din capilare sinusoide, din vena centrolobulara spre care converg sinusoidele si din caniculele biliare intralobulare. Celulele hepatice sunt dispuse in spaiu sub forma unor placi sau lame, formate dintr-un singur rnd de celule. In grosimea unei lame se formeaz caniculele biliare intralobulare. Celulele hepatice, hepatocitele, sunt relativ mari, de forma poliedrica i apar pe seciune sub aspect poligonal. Celula hepatic poate s-i verse secreia fie in caniculele biliare (secreia exocrina), fie in sinusoide (secreia endocrina).

1. 3. VASCULARIZATIA FICATULUI
Ficatul are o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional. Vascularizaia nutritiv este reprezentat de artera hepatic care aduce la ficat snge ncrcat cu O2 Vascularizaia funcional este realizat de vena port. Vena port aduce la ficat snge ncrcat cu substane rezultate in urma absorbiei intestinale. Limfaticele ficatului ajung in ganglionii din hilul ficatului (ganglionii hilari), i de aici in ganglionii celiaci.

1. 4. INERVATIA FICATULUI
Inervaia ficatului este asigurat de plexul hepatic format din fibre simpatice i parasimpatice. Plexul hepatic se desprinde din plexul celiac. Cile biliare sunt conducte prin care bila, secretat continuu de celule hepatice, ajunge in duoden numai atunci cnd ajung aici produii digestiei gastrice. Cile biliare prezint doua pari: una intrahepatic, alta extrahepatic Cile biliare intrahepatice sunt canalicule biliare intralobulare, colangiolele( canalicule Hering), canaliculele perilobulare i intralobulare. Acestea din urm formeaz doua canale hepatice: stng i drept. Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal ( canalul hepatocoledoc) i un aparat diverticular( format din vezica biliara i canalul cistic). Canalul hepatic comun se formeaz din unirea, la nivelul hilului, a celor doua canale hepatice, stng i drept. Vezica biliar (colecistul) este un rezervor in care se depoziteaz bila in perioadele interdigestive. Vezica biliar este situat pe faa visceral a ficatului. Are form de par, cu lungimea de 8-10 cm i limea de 4cm . Capacitatea ei este de 50-60cm3.

1. 5. FUNCTIILE FICATULUI
Funcia biliara (biligeneza) secreia biliar rezulta din activitile celulelor Srurile biliare reprezint cel mai important component al bilei. Ele ndeplinesc mai multe activiti: participa la emulsionarea grsimilor in intestin i la stabilirea acestor emulsii; prin aceasta se mrete enorm suprafaa particulelor grase, intensificndu-se atacul enzimatic. nsi aciunea lipazei pancreatice este activat de srurile biliare. au rol important in absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E si K), absorbia fierului si calciului alimentar; stimuleaz secreia biliar prin aciunea lor coleretic, rol important in stimularea peristaltismului intestinal i rol de meninere a echilibrului microbismului intestinal.

Kupffer i celulelor hepatice. Bila se vrsa in intestin in cantiti de 600-1000ml/24 ore.

Funcia metabolic se refera la toate substanele nutritive: - glicogenetica sintetizeaz glicogenul din glucoza, scindeaz glicogenul in glucoza, formeaz glicogen din grsimi i acizi aminai;

adipogenetica in ficat se depoziteaz grsimi. El antreneaz grsimile de

rezerva din organism in caz de inaniie. Sintetizeaz grsimi din acizi grai, transform glucidele in exces in grsimi si invers. Joac rol in esterificarea colesterolului. - funcia proteinoformatoare sintetizeaz albumine si globuline, contribuind la meninerea echilibrului proteinemiei; sintetizeaz fibrinogenul i protrombina cu rol in coagulare; - funcia ureogen a ficatului const in a fabrica uree din acizi aminti in exces, uzai sau nefolosii in sinteze; - intervine in metabolismul mineralelor : Cl, Na, K, Cu, Fe, (este depozit de fier); rol in metabolismul apei, reglnd diureza prin neutralizarea unor hormoni (suprarenali, estrogeni, antidiuretice); - este depozit de vitamine liposolubile i hidrosolubile. Ficatul reprezint cel mai bogat depozit de vitamina A din organism, aproximativ 95%; - sintetizeaz fermenii arginaza, ureaza, care intervin in procesele urogene din ficat; tributiraza, care intervine in arderile acizilor grai; fosfatazele i fosforilazele cu rol in fosforilarea grsimilor i glucidelor; transaminaza care favorizeaza reactiile dintre metionina i colina. Funcia hematopoietica ficatul formeaz hematii in perioada intrauterina a ftului, fiind in acelai timp i loc de distrugere a hematiilor mbtrnite. Ficatul are rol in reglarea echilibrului acido-bazic intervenind in transformarea acidului lactic in glucoz, formarea amoniacului din acizi aminai; Funcia antitoxica neutralizeaz substanele toxice endogene i exogene; Funcia de termoreglare ficatul genereaz cldur in stare de repaus.

CAPITOLUL II
HEPATITELE VIRALE ACUTE

2. 1. DEFINIIE
Hepatita epidemica este o boala infecioas transmisibila, aprnd spontan sub forma epidemic sau chiar pandemic. Este provocata de un virus filtrabil specific (virusul hepatic), care este introdus in organism pe cale digestiva, sau accidental, pe cale parenteral provocnd o mbolnvire general a organismului i in mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifest prin semne de infecie general i prin simptome digestive i hepatice, nsoite sau nu de icter.

2. 2. CLASIFICAREA HEPATITELOR VIRALE

Hepatitele sunt infecii cu manifestri hepatice (cu sau fr icter) produse de un grup de virusuri hepatotrope (A, B, C, D i E) ce prezint doua modaliti distincte de transmitere : una digestiv pentru virusurile A i E i alta parenterala pentru virusurile B, C i D. a) Hepatita viral A (HVA) denumita cndva i hepatita epidemic, este cauzata de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecal-orala; evolueaz de regula favorabil cu vindecare i imunitate durabil; b) Hepatita viral B (HVB) denumit cndva seric, datorit transmiterii parenterale a agentului cauzal (HVB) un dezoxiribovirus, cu mare rezisten in mediul extern; evolueaz uneori sever, cu deces prin coma hepatica, sau cu cronicizare in 10-15% din cazuri, putnd duce la ciroza hepatica. Persistena virusului in snge i pe tumori pe timp ndelungat i marea lui rezisten confer bolii particulariti epidemiologice;

c)

Hepatita virala C (HVC) s-a desprins din grupul hepatitelor zise non-A, non-B (nici A, nici B); se transmite pe cale parenteral, ca i precedenta, survenind mai ales (dar nu numai), posttransfuzional; este cauzat de un flavivirus din familia toga viridae, VHC, un ribovirus are evoluie similar cu hepatita B, posibil sever i deseori (pana la 50%) cu cronicizare;

d) Hepatita virala D (HVD) sau delta, cum a fost numita prima dat, este cauzat de un ARN-virus, defectiv, care nu se dezvolta dect in prezenta VHB cu al crei nveli antigenic de suprafaa (Ag HBS) se acoper. Boala evolueaz sever, potentndu-se cu HVB si se transmite tot parenteral ca i precedentele (B si C); e) Hepatita virala E (HVE) s-a desprins i ea din grupul non-A, non-B, fiind determinat de un ARN-virus, calcivirus, distinct de VHA, dei epidemiologic i simptomatologic se apropie mult de hepatita A.

2. 3. ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE
Hepatita virala A este provocat de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecalorala, sau pe cale digestiva. S-au descris epidemii hidrice i mici focare epidemice dup consum de stridii i molute. De regula contagiunea se face prin contact direct dar se poate face i indirect, in condiiile unor deficiente de igiena personal, comunal i alimentar. Rezistenta virusului fiind mare in mediul extern, se explic intensa circulaie a virusului hepatitei A, care duce la o morbiditate mult mai mare dect arata cazurile icterice (10 cazuri anicterice la 1 caz icteric) mai ales in colectivitile colare. Se realizeaz astfel o imunizare naturala, de cele mai multe ori ocult, care creste cu vrsta. Eliminarea fecal a virusului dureaz de obicei o sptmna nainte de debutul icterului si o sptmna dup. Infecia cu virus A confer imunitate, neexistnd purttori cronici de virus hepatitic A.

2. 4. CONDIII FAVORIZANTE
Factorii care favorizeaz mbolnvirea i predispun la o evoluie mai grea a boli sunt urmtorii : a) Varsta - Hepatita apare cel mai frecvent la copii la care din fericire, evoluia este mai usoar. Exista o singura exceptie: sugarii fac de regul o hepatit mai 8

grav i de aceea copilul mic face o forma mai severa de hepatit. Persoanele mai in vrst fac o hepatit mai sever. b) Factorii predispozanii i agravaii : - persoanele mai expuse sa fac hepatit sau hepatit mai sever sunt: cei care fac abateri frecvente de la regulile elementare de igiena (personal i alimentar); - cei care se hrnesc unilateral sau insuficient; - persoane obeze, care se alimenteaz in exces, i care au de regul un ficat sufocat de grsimi cu slab rezistenta la mbolnvire. Acetia sunt predispui la o evoluie mai grea a bolii; - cei care sufer de bolii de stomac i intestin, care se nutresc insuficient cu diete srace in factorii nutritivi; - persoanele care abuzeaz de conserve, de mncruri complicat preparate (sosuri, condimente, grsimi prjite), ca si cei care nu consuma alimente proaspete (fructe si zarzavaturi cu vitamine) sunt predispui sa fac hepatit cu forma mai dificila.

2. 5. ANATOMIA PATOGENICA
Leziunile din hepatita virala acuta au fost cunoscute mai bine dup practicarea pe scara larga a noilor metode de cercetare: laparascopie, puncie - biopsie hepatic i microscopie electronica. La examenul microscopic al formelor obinuite ficatul este puin modificat uneori de culoare nchisa. In formele severe ficatul este micorat cu capsula zbrcita de culoare deschisa cenuie roiatica sau glbuie (distrofie hepatica acuta) in unele situaii suprafaa ficatului prezint nfundri alternnd cu ridicturi mai deschise la culoare (distrofie hepatic acut subacut). La examenul macroscopic apar modificri att in parenchim si in mezenchim . Celulele hepatice pot prezenta tumefieri si leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltrrii celulare in spatiile porte si perii lobularii: leziuni de vascularitate, trombibiliari, proliferare Kupfferiana. Reticulul de susinere este patrat. Concomitent cu acest aspect pot fi observate si semene de regenerare hepatocelulare. Arhitectomia este pstrata. In formele severe leziunile de necroza sunt foarte extinse ; apar zone de regenerare nodulare cu esut conjunctiv; multe venule prezint leziuni de degenerescenta 9

gras, reticulul de susinere este pe alocuri distrus, arhitectomia nu mai este pstrata in ntregime. Examenul morfologic al celorlalte organe arat procese inflamatorii moderate, de tip edematos si cu caracter versibil. Sunt interesate in mod deosebit cile biliare, duodenul si pancreasul dar si stomacul si restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator. Simptomatologia anatomiei patogenice - Infecie digestiv pentru hepatita A i E i parenteral hepatitele B, C i D, perioada de incubaie este mare de 2-6 sptmni pentru hepatitele enterale si 2-6 luni pentru hepatitele parenterale, asimptomatica.

2. 6. SIMPTOMATOLOGIE
Se afirma ca 10% din hepatitele virale de tip A sunt manifeste clinic, mai ales la aduli, copiii fcnd forme uoare sau asimptomatice 2.6.1 EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI Examenul de laborator al sngelui pentru explorare : Sindromul de hepatocitolize ; Sindromului de deficit funcional ; Sindromului colestatic

Recoltarea sngelui: sngele se recolteaz de obicei pentru examinri hematologice, parazitologice, biochimice, serologice, microbiologice si virusologie. Se poate recolta snge capilar, venos arterial. Hemoleucograma consta in determinarea numrului de elemente figurate: eritrocite (4,5-5mil/mm3 femei) ; reticulocite 10-15%; hemoglobina 15-2g/100mlbarbati; 13-2g/100ml femei ) leucocite 4200-8000/mm3 ; limfocite (20-40% ) monocite (4-8% ) ; trombocite 150-400.000/mm3. Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : Rapiditatea cu care se produce depunerea hematiilor (1-10mm/1h,7-15mm/2h ; 2-13mm/1h ; 12-17mm/2h femei ).

10

Examene biochimice: Se efectueaz prin puncie venoasa, dimineaa, bolnavul fiind a jeune. Sideremia consta in determinarea cantitii de fier in snge, in hepatita virala se observa o cretere. Se recolteaz 10ml de snge intr-o eprubeta cu ac de platin fr sering; valoarea normala este de 100 160ml. Transaminaza, fosfataza alcalina consta in dozarea enzimelor celulare, se recolteaz 5 10ml snge venos, dimineaa pe nemncate, fr substana anticoagulanta; valorile normale sunt: - TGO = 2 20u.i; - bilirubina totala = 0,6 1 mg; - bilirubina directa = 0,1 0,4mg% - fosfataza alcalina = 2 4u.i. Electoforeza servete pentru determinarea cantitativa a fraciunilor proteice din snge. In hepatita virala se constata o cretere. Indicele de protombina tip Quick protombina este sintetizata in ficat, de aceea mbolnvirile parenchimatoase se arata deficit de protombina. Ureea si creatinina in hepatita virala se observa o cretere. Val. normale: - uree = 0,20 0,40g/ 1000ml - creatinina = 0,6 1,20mg% Glicemia reprezint cantitatea de glucoza din snge, in hepatita virala acuta este normala. Val. normala = 0,80 1,20gr% Examenele serologice cerceteaz prezena sau absena anticorpilor in serul bolnavului. In hepatita virala se cuta AgHBs. Examenul urinei examenul urinei informeaz asupra strii funcionale a rinichilor sau a altor organe, in acest caz ficatul.

11

Examenul materiilor fecale se efectueaz fie dup o defecare spontana, fie dup administrarea unor substane purgative sau clisma. Este foarte important ca fecalele trimise pentru analiza de laborator sa nu fie amestecate cu urina, bariu ( dup examene radiologice), grsime si apa ( dup clisme). Examenul endoscopic Laparoscopia este o metoda de examinare a suprafeei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi exploatate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales in neoplasme si hemoragiile cu icter, in plus sunt cercetate vezicula biliara si o parte din cile biliare. In leziunile circumscrise, laparascopia permite efectuarea unei biopsii dirijate. Examenul morfologic Puncia biopsie hepatica este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu condiia ca leziunile sa fie difuze. In unele situaii, cum este cazul suspiciunii de cancer, puncia biopsie se executa sub controlul laparoscopului. 2. 6. 2. Perioada preicteric (prodromala) are o durata de 3-7 zile pana la 2 sptmni, poate uneori lipsii boala ncepnd cu icter sau poate dura mai mult. Simptomatologia se instaleaz relativ treptat si incubaia este in medie 25 de zile (2-6 saptmani). Principalele simptome sunt cele digestive si anume : anorexie, inapetena, greuri, vrsturi, jena epigastrica cu caracter continuu, balonri postprandiale, modificri de scaun (constipaie sau diaree). Pot prezenta dureri in hipocondrul drept sau fosa iliaca dreapta. Simptomatologia prodromal poate fi dominata si de alte manifestri: febra in 2-4% din cazuri, cu intensitate si durata variabile ( 37,2*-37,5*C) si durnd cteva zile, cefalee, dureri musculare generalizate (curbatura musculara), catar respirator (ntlnit mai ales la copii), mbrcnd un aspect pseudogripal. In alte cazuri, simptomele dau un aspect pseudoreumatismal (in 6% din cazuri) cu febra si artralgii care mimeaz un RAA care nu cedeaz la antiinflamatoare.

12

Debutul mai poate fi de tip nervos cu simptome neuropsihice ca : astenie, ameeli, cefalee, insomnie, irascibilitate, somnolenta. Mai rar apar modificri cutanate ca erupiile cutanate de tip urticarian ( in 2-5% din cazuri). La examenul obiectiv se constata o hepatomegalie moderata, cu ficatul uor sensibil si eventual o splenomegalie discreta. Examenele de laborator evideniaz : urobilinogenurie, creterea transaminazelor, VSH normal sau sczut. 2. 6. 3. Perioada icterica ( de stare ) este dominata de apariia unui sindrom icteric. El se instaleaz de obicei in cteva zile, ncepnd cu faa si mucoasa conjunctivala (unde fondul alb al sclerei permite observarea precoce a coloraiei galbene), apoi se generalizeaz pe trunchi si membre. In aceasta faza, simptomele obiective din faza preicteric se atenueaz sau dispar , apetitul revine, starea subfebrila dispare. In perioada de stare icterul se menine la nivelul maxim de intensitate atins. El poate fi discret, moderat, intens sau foarte intens, iar nuana lui este de obicei galbena (icter flavinic), sau poate fi franc (portocaliu sau rubiniu). Durata icterului este in medie 2-4 sptmni, insa poate fi prelungita in formele colestatice, in care nuana lui devine galben-verzuie sau galben-teroasa, amintind icterul obstructiv (verdiu, melas) si se nsoete de prurit. Urina este hipercroma (coluric), iar scaunele uor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1.000ml, putnd ajunge la 500ml (oligurie). Pe lng sindromul icteric, se evideniaz mrirea ficatului care depete rebordul costal cu civa cm, fiind de consistenta moale si dureros la palpare, cu marginea ascuita, bine delimitata. Cile biliare, stomacul, duodenul si pancreasul sunt implicate in procesul infecios, afectarea lor manifestndu-se prin diverse tulburri: constipaie, dureri, flatulenta, balonri, pirozis. Splina este moderat mrita, in special la tineri si copii. Tensiunea arteriala scade in cursul hepatitei, ritmul cardiac este bradicardic in timpul perioadei icterice. Examenele de laborator evideniaz :

13

- bilirubina crescuta la 10-30mg%; - in urina exista bilirubina si sruri biliare; - imunoglobinele cresc; - transaminazele sunt crescute. 2. 6. 4. Perioada de declin se caracterizeaz printr-o regresiune treptat, alteori mai rapida a simptomelor din perioada de stare. In aceasta perioada dispar tulburrile digestive majore, reapare apetitul, scaunul se recoloreaz, dispare astenia, apare poliurie cu decolorarea urinei. Modificrile umorale din perioada de stare dispar : apare o hemodilutie, cu creterea diurezei, bilirubinemia scade ctre cifra normala, VSH-ul creste uor. 2. 6. 5. Perioada de convalescen a hepatitei virale acute este lunga (2-4 luni); se manifesta prin dispariia sindromului icteric, bilirubinemia scade sub 10mg%, ficatul se normalizeaz, apetitul este prezent, scaunul are aspect normal.

2. 7. FORME CLINICE
Dup etiologie hepatita A se caracterizeaz prin prodrom digestiv febrilastenic, de scurta durata, evoluie favorabila a bolii, fr sfrit letal si cronicizare. Dup evoluie si gravitate se deosebesc : - forme anicterice caracterizate prin lipsa sindromului icteric, prin simptome digestive (grea, anorexie, balonare abdominala, uneori vrsturi), hepatomegalie dureroasa, dureri articulare si musculare, astenie, urin redus si nchis la culoare. Recunoaterea lor se face in context epidemiologic si prin examen de laborator (probe funcionale hepatice); - forma comuna. Dup durata bolii : - forme scurte (abortive, fruste) evolueaz in cteva zile, cu astenie, greaa, ameeli, tulburri abdominale minore; - forme prelungite dureaz 2-3 luni, putndu-se ntinde la 1-2 ani. Se caracterizeaz printr-un icter pronunat, lund aspect cenuiu-verzui, cu mucoase intens colorate in

14

galben, slbire pronunata, o hepatomegalie de consistenta ferma, treptat dura, splenomegalie de consistenta crescuta, persistenta tulburrilor digestive si deseori oscilaii febrile si prurit; - forma prelungita simpla. Dup intensitatea bolii : - forme severe in mai puin de 24 de ore evoluia se precipita ctre marea insuficienta hepatica; - forma comatoasa (fulminanta) apare cu totul excepional, cam 1/10.000 cazuri, este numit si marea insuficienta hepatica, apare rar si numai in hepatitele B, posibil in C si D. Distrofia acuta a ficatului (atrofia acuta) apare de obicei la tineri in cursul unei hepatite obinuite, in prima parte a bolii. Debuteaz cu agitaie psihomotorie, stare de torpoare si apoi coma; sindromul hemoragic este prezent, ficatul este mic, abia percutabil. Distrofia subacuta hepatica (forma fulminanta) sfrete fie printr-o ciroza, fie letal. Dup vrst : - la copil hepatita evolueaz de obicei mai sor dect la adult, dominnd in etiologie virusul hepatitic A. Hepatomegalia este accentuata si persist, icterul este mai puin intens si dureaz mai puin. Adenopatiile sunt mai frecvente dect la adult. La nceputul bolii s-a observat un facies particular: pomeii roii, paloare perioral cu tonalitate subicterica si buzele colorate intens in rou nchis (aspect de buze vopsite), amintind masca Filatov din scarlatina, masca de hepatita. - la sugar hepatita virala evolueaz sever, cu letalitate de 8-17%, dominnd in etiologie virusul hepatitei B. - la btrni hepatita virala apare mai rar, evolueaz mai sever, date fiind particularitile vrstei. - la gravid hepatita virala evolueaz mai sever in ultimele luni. In primele luni, hepatita evolueaz obinuit, insa poate influenta nociv sarcina (nateri premature, imaturitate, mortalitate fetala), putnd sa constituie motiv de ntrerupere a cursului sarcinii.

15

2. 8. DIAGNOSTIC
2. 8. 1. Diagnosticul pozitiv se pune pe date : - date epidemiologice: contact infectat cu cazuri similare, focar epidemic, familial sau de colectivitate, contacte profesionale, posibilitatea de inoculare parenterala, transfuzii de snge sau derivate de snge , hemodializa, injecii cu instrumentar nesterilizat. - date clinice: variatele tipuri de debut, tulburri dispeptice persistente, astenie inexplicabila, hipercromia urinei, hepatomegalia dureroasa; - date de laborator nespecificate si specificate; - nespecifice - creterea valorilor pana la 1000-2000u.i ale enzimelor TGO,TGP; Fosfataza alcalina ( valori normale : 80-120mg% ) creste la valori de 200-500mg% fiind revelatoare a leziunilor hepatice. Modificrile proteinelor serice care apar in hepatita virala se pun in evidenta prin teste de diproteinemie si electroforeza. - reacia timol > 4UML - reacia sulfat de Zn> 10UML - reacia Takata-Ara +++ Leucemie cu neutropenie, USA normal chiar sczut specifice ( Markarii de virusuri hepatice). Decelarea antigenului hepatitei A in materiile fecale in primele 14 zile. Detectarea anticorpilor specifici anti VHA. IgM apar precoce in snge dar dispar dup 10-14 zile de boala pun diagnosticul de hepatita A. IgG apar trziu in snge dar persista uneori toata viata semn de imunitate. Decelarea antigenului HBs in snge cu 4-8 sptmni naintea debutului bolii persista luni-ani gsirea pune diagnosticului de certitudine, daca gsim in snge anticorpii specifici anti- HBc arata tendina de vindecare. AgHBc in hepatocit, nu se poate identifica persista mult daca gsim anticorpi specifici anti-HBc este de ru augur deoarece denota ca organismul se strduiete sa blocheze virusul din celula hepatica. Antigenul virusului hepatitei C nu se poate depista in snge.

16

2. 8. 2. Diagnostic Diferenial Diagnosticul diferenial va fi fcut att in perioada preicterica, icterica, cat si in perioada de declin. In faza preicteric deosebim hepatita epidemica de : dispepsiile febrile; gripa; reumatism articular acut; gastrita; toxiinfecii alimentare; debutul altor boli infecioase. mononucleoza infecioasa; hepatita toxica; icterul produs de colica biliara; icterele hemolitice.

In perioada icterica diagnosticul va fi fcut cu celelalte afeciuni nsoite de icter :

2. 9. EVOLUIE
Evoluia hepatitei epidemice prezint in majoritatea cazurilor un caracter ciclic, dezvoltndu-se pe anumite perioade : incubaie, perioada preicterica, perioada de stare, declinul si convalescenta. Hepatita virala evolueaz spre vindecare completa intr-un interval de 3-4 sptmni. Formele care trec de 3-4 luni au tendina la permanentizare. O parte din bolnavi rmn cu suferine extrahepatice, iar alii trec spre hepatita cronica, ca urmare a hepatitei acute. Unii bolnavi de hepatita epidemica rmn in stadiul preicteric, ulterior acetia suferind aceleai consecine, ca si cei care au prezentat o forma comuna. In situaiile in care faza icterica dureaz pana la 6 sptmni, pot surveni si recderi preicterice la intervale de cteva zile sau sptmni. Daca icterul revine dup 3 luni de la dispariie, se considera ca este vorba de o noua mbolnvire ( reinfectie ). Recderile si reinfeciile au in general o evoluie mai severa.

17

2. 10. COMPLICAIILE I SECHELELE HEPATITEI VIRALE TIP A

In cursul hepatitei epidemice pot surveni, datorit anergiei create de infecia virotica si datorita unor factori favorizani, complicaii ca: staza biliara, angiocolite si colecistite bacteriene, cu diferii coci si colibacili, nsoite de febra, frisoane, dureri puternice in hipocondrul drept si nrutirea strii generale. Datorita strii de anergie, bolnavii sunt expui unor infecii intercurente bacteriene (mai ales streptococice), sau virale (viroze respiratorii). In perioada de regresie a icterului, pot sa apare infecii biliare, favorizate de dischinezia posthepatica. S-au descris cazuri foarte rare de anemie aplastic, cu pancitopenie prin aplazie medulara. O alta complicaie hematologica este anemia hemolitica, ce apare in convalescenta. Dintre sechele, cele mai grave se refera la starea parenchimului hepatic. Una din sechelele grave ale HVA este cronicizarea. Ea survine intr-o proportie de aproximativ 10% dup hepatita tip B si 40-50% dup hepatita tip C si nu survine deloc dup hepatitele D si E . Cea mai grava sechela a hepatitei este ciroza hepatica, care se dezvolta treptat, dintr-o hepatita cronica icterica, alteori dintr-o hepatita anicterica. Dintre sechelele biliare pot aprea : dischinezii, colecistite si angiocolite.

2. 11. EXPLORRI I INFORMATII PARACLINICE

Testele enzimatice pun in evidenta leziuni celulare hepatice (citoliza), care elibereaz in snge o serie de enzime. Creterea activitii enzimelor ALAT (TGP) si FIFA ncepe foarte precoce, nc din perioada preicterica. Numrul de leucocite este normal sau sczut, formula leucocitara arata limfocitoza si monocitoza. Testele de coagulare au valori ce deceleaz insuficienta hepatocelulara. Explorarea funciilor hepatice in perioada preicteric pun in evidenta lezarea parenchimului hepatic.

18

Determinarea bilirubinei totale, precum si a bilirubinei indirecte si directe este foarte utila in perioada preicterica. La nceput creste bilirubina indirecta si apoi cea directa. Probele de disproteinemie cerceteaz stabilirea proteinelor in diferite soluii, punnd in evidenta dezechilibrul acestora, tendina la precipitare.

2. 12. PROGNOSTIC
Prognosticul hepatitei cu virus A necesita masuri igienico-sanitare privind apa potabila, alimentele, toaletele si igiena personala. Nu trebuie omisa nici posibilitatea transmiterii prin mute. Izolarea este obligatorie. Masurile de prevenire ale hepatitei epidemice vizeaz att factorii epidemiologici principali, cat si pe cei favorizani: Profilaxia trebuie sa nceap cu o depistare completa si precoce a tuturor formelor de infecie cu virusul hepatitei epidemice, omul bolnav si purttorii sntoi de virus. Toate cazurile se vor anuna nominal, cu adresa. O mare atenie se acorda raportrii cazurilor din sectorul alimentar si din colectiviti. Izolarea trebuie aplicata att bolnavilor cat si suspecilor, pana la infirmare. Izolarea se va face in spitale (secii) de boli infecioase. Organizarea spitalizrii trebuie sa aib in vedere aplicarea masurilor de dezinfecie a rufelor si obiectelor bolnavilor, dezinfecia instrumentelor medicale prin fierbere (30 minute la 100 grade celsius). Dezinfecia termometrelor se va face cu soluie de permanganat de K 1% sau cloramina 1%. Personalul care ngrijete bolnavii va respecta normele de asepsie si antisepsie in toate manoperele efectuate. Dup contactele infectante (cu snge sau materii fecale) se vor spla si dezinfecta riguros. Se vor respecta masurile de igiena alimentara prin protecia alimentelor (fierberea laptelui, splarea fructelor). 19

Se vor spla minile cu apa curenta si spun, se va efectua igiena individuala. Se vor proteja sursele de apa de contaminarea cu dejecii umane. In condiii speciale de expunere se recomanda utilizarea de apa fiarta (ceai) si alimente fierte sau curate bine. Se va efectua control sever al muncitorilor din sectorul alimentar (inclusiv contacii celor bolnavi).

Profilaxia specifica in hepatita virala tip A se face prin : a) imunizare pasiva cu imunoglobuline standard 16% (gama-globuline ) administrate in primele 7 zile de la contact, intramuscular (IM) in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp; acestea confer protecie de 2-6 luni. Este indicata la contacii cu risc crescut, in cazurile individuale sau la grupuri care se deplaseaz in teritorii cu endemie crescuta, ori cu condiii precare de igiena; b) imunizarea activa cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular (IM) in 2 doze, la interval de o luna si cu rapel la 1 an, care asigura protecie de 99%, cu durata de minim 10 ani.

2. 13. TRATAMENT
2. 13. 1. Tratament igieno-dietetic La un bolnav cu HVA , repausul fizic si intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii si pana la dispariia icterului, repausul va fi la pat, apoi in perioada de convalescenta, va fi relativ (10-12 ore culcat), timp de 2-3 luni. Bolnavul de hepatita, odat considerat vindecat, ii va putea relua activitatea abia dup 2-3 luni, cu program de munca redus. Reluarea timpurie a activitii pot favoriza trecerea bolii intr-o hepatita cronica, sau apariia unei recderi. Dieta va tine seama de faptul ca in hepatita virala acuta tip A exista o hipofermentatie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort digestiv prea mare.

20

Alimentaia trebuie sa fie suficienta caloric, sa conin celuloza, sa fie adaptata gustului bolnavului. In regimul alimentar, baza va fi din glucide uor digerabile, cu vitamine si proteine suficiente , cu o cantitate moderata de grsimi, acestea mai mult de origine vegetala. Regimul alimentar va fi alctuit si in raport cu perioada evolutiva a bolii. In perioada acuta a bolii, cnd exista intoleranta gastrica si inapetena, hrana trebuie oferita mai ales sub forma de lichide (ceai, compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume, miere, dulceaa, biscuii, lapte, iaurt, brnza de vaci proaspta, pine prjita). Alimentele trebuie sa conin cat mai putina clorura de Na (3-4 g/zi) pentru a favoriza diureza. Se vor aduga la regim oua fierte moi sau ochiuri in apa, unt proaspt, carne slaba (pui, viel, iepure) sau peste slab (tiuca, salau), pregtite rasol, cu adaos de ulei si lmie, morcov ras. Apoi se trece ctre un regim alimentar complet rmanand excluse : produsele prjite, conserve, murturi, carne de porc, oaie, gsca, mezeluri, sosuri, condimente picante, produse de cofetrie ( tort, prjituri, ciocolata, ngheata), alcool, cafea, legume bogate in celuloza. 2. 13. 2. Tratament medicamentos Pentru tulburrile dispeptice (greuri si vrsturi) se administreaz antiemetice ca : Metoclopramid, Emetiral, Clordelazin sau Torecan. Inapetena se combate prin vitaminoterapie. Persoanelor subnutrite li se va da un regim mai bogat in hidrocarbonate si proteine, un supliment de vitamine. Dintre vitamine sunt indicate : vitamina B1, B6 si complexul vitaminic B, vitamina C. Corticoterapia in hepatita virala acuta este privita ca o medicaie adjuvanta, cu rol patogenic, simptomatic si cu indicaii limitate la forma severa. Se administreaz Prednison 1mg/kgcorp, in doza unica la ora 9 sau10 AM, odat la doua zile, cu ntrerupere brusca.

21

Tratamentul patogenic urmrete ameliorarea funciilor ficatului si refacerea morfofuncional. In caz de vrsturi se administreaz perfuzii cu soluii glucozate sau saline, ori acizi aminati. Dozele pot fi de 100-125 ml Glucoza 20-40% si de 1000-2000 ml Glucoza 5%. Se mai administreaz Neomicina per os 4-6 g/24 ore, perfuzii cu Multiglutin, cu Arginina sorbitol sau Aspatofort pentru scderea amoniemiei. Se corecteaz acidoza, se administreaz oxigen prin sonda nazala in caz de insuficienta respiratorie, se combate anemia si se controleaz repetat analizele. In caz de semne de coagulare intravasculara se administreaz Heparina sau Trombostop. In complicaiile infecioase se administreaz antibiotice : Penicilina, Gentamicina si Cefalosporine. Formele colestatice, cu icter prelungit, se trateaz cu coleretice : Anghirol, Colebil, Carbicol, Fiobilin, Bilicol. Medicamentele lipotrope si hepatotrope sunt foarte utile mai ales in formele cu evoluie prelungita. Dintre acestea avem: Mecopar, Metaspar, Aspatofort, Silimarina, Trofopar. Constipaia se trateaz cu laxative, clisme nalte si reci. Pentru ameliorarea funciilor hepatice si retragerea tumefaciei hepatice se recomanda aplicarea de cldura pe regiunea hepatica. 2. 13. 3. Dispensarizarea

Programul de supraveghere consta in dispensarizarea bolnavului aproximativ 2 ani, controlndu-se starea de sntate la intervale de 2-3 luni prin controale clinice si examene de laborator (TGP, bilirubina, teste de disproteinemie, electroforeza). Sunt corectate dup caz, tendinele evolutive nefavorabile. Se recomanda repaus prelungit, dieta si o medicaie metabolica (vitamine, fosfolipide), medicaii ce restabilesc echilibrul de membrana a celulei hepatice ca Silimarina si Trofoparul, medicaii ce sprijin ciclul amoniacului ctre uree (Aspatofort).

22

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU HEPATIT VIRAL
Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd cunotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta individul s-i menin/rectige sntatea, s-l asiste n ultimele sale clipe prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singuri dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Rolurile asistentei medicale constau n: rol de ngrijire; promovarea igienei spitaliceti; organizarea i gestionarea ngrijirilor; pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare; educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor, ajutorul vindecrii i recuperare. Rolul propriu al asistentei medicale vizeaz compensarea parial / total a lipsei sau diminurii autonomiei; protejarea, meninerea, restaurarea i promovarea sntii sau autonomiei individului; stabilirea procesului de ngrijire; favorizarea integrrii i reintegrrii n familie i n societate; uurarea suferinei i asistarea n ultimele momente de via

ndeplinirea rolului necesit deprinderi i capaciti profesionale. Rolul delegat al asistentei medicale vizeaz abilitatea de a ndeplini sarcini i de a aplica ngrijiri medicale sub prescripie medical. supravegherea clinic a bolnavului i a efectelor terapeutice; participarea i colaborarea la aplicarea diverselor tehnici invazive de ngrijire; 23

aplicarea prescripiilor medicale;

n absena medicului poate aplica intervenii i ngrijiri care au ca scop meninerea vieii pn la sosirea medicului.

3. 1. ROLUL PROPRIU
3. 1. 1. Asigurarea condiiilor de spitalizare Asistenta trebuie s se asigure de confortul fizic i psihic al pacientului. Salonul trebuie s fie luminos, curat, primitor, s aib o temperatur optim i s fie mereu bine aerisit. Bolnavii cu HVA vor fi amplasai in saloane mici, linitite, asigurndu-le condiii adecvate de odihna. 3. 1. 2. Rolul asistentei n examenul clinic Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu hepatit viral. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic). 3. 1. 3. Supravegherea pacientului Este cea mai important sarcina a asistentei. Asistenta medicala trebuie sa fie in permanenta lng bolnav pentru a putea observa culoarea sclerelor (icterul), pruritul, scaunele, diureza, greutatea corporala, modificrile comportamentului (poziia pacientului n pat, expresia feei, starea psihic, pofta de mncare i calitatea i cantitatea somnului) i funciile vitale i vegetative (temperatura,puls, T.A., respiraie) ale pacientului i s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la starea general s i la evoluia bolii acestuia.

24

Bolnavul trebuie sa adopte poziia de clinostatism pentru o irigare buna a ficatului in primele 2-3 sptmni, pana la reapariia apetitului si dispariia oboselii fizice (asteniei). 3. 2. 4. Educaia pacientului pentru sntate Trebuie s cuprind educarea pacientului n contientizarea importanei igienei corporale, educarea n privina importanei unui nou stil de via i unui regim alimentar. Asistenta medicala ii explica bolnavului ca trebuie sa evite leziunile de grataj si infectarea tegumentelor prin tierea unghiilor, friciuni cu alcool mentolat. 3. 2. 5. Pregtirea fizic i psihic a pacientului naintea oricrei aciuni la care va fi supus prin prezentarea interveniei i ajutarea acestuia s-i duc la bun sfrit activitatea.

3. 2. ROLUL DELEGAT
3. 2. 1. Examinrile paraclinice: Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. Toate produsele le va transporta cat mai rapid i cu mare grij la laborator. 3. 2 .2. Administrarea medicamentelor: Se va face doar la prescripia medicului. Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le

25

administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor. nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

3. 3. DESCRIEREA A DOU TEHNICI

3. 3. 1. Clisma evacuatoare Clisma evacuatoare simpl: Clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul gros. Are ca scop evacuarea coninutului intestinului gros sau introducerea de medicamente sau alimentare. Pregtirea materialelor: - materiale de protecie: paravan, muama, alez, nvelitoare - materiale sterile: canul rectal, caserol cu comprese, mnui de cauciuc - materiale nesterile: stativ pentru irigator, irigator i tubul de cauciuc, tvi renal, bazinet, 500-1000 ml ap cald (35-38oC), - medicamente: soluii medicamentoase n cantitatea i concentraia cerut de medic, vaselin Pregtirea pacientului: - Psihic: i se explic tehnica i rolul acesteia

26

- Fizic: se izoleaz patul cu paravan, se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior stng i dreptul flectat, se aeaz bazinetul sub regiunea sacral. Execuie: la Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul Se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase, Se umple irigatorul Se evacueaz aerul i prima coloan de ap Se lubrifiaz canula cu vaselin Se fixeaz irigatorul pe stativ Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng Introduce canula prin anus n rect cu mna stng, perpendicular cu vrful ndreptat Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter, se ridic extremitate extern i se vrful n axa ampulei rectale Se introduce canula 10-15 cm Se deschide robinetul i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului aproximativ 50 cm deasupra pacientului Pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein

nainte n direcia vezicii urinare ndreapt

soluia 10-15 min - Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere Se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal Pacientul este aezat n poziia de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a Se capteaz scaunul la pat sau la toalet Prin sondaj vezical se nelege introducerea unui instrument tubular (sond sau cateter) prin uretr n vezica urinar, realiznd astfel o comunicare instrumental ntre mediul exterior i interiorul vezicii urinare. n ngrijirea curent a pacientului, asistenta trebuie s cunoasc tehnica sondajului evacuator la femei i la brbai precum i drenarea vezicii urinare.

uura ptrunderea apei la o adncime mai mare. 3. 3. 2. Sondajul vezical la femei

27

Sondajul poate avea scop explorator (recoltarea unei cantiti de urin pentru examenul de laborator sau depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare) i/sau terapeutic n evacuarea coninutului i executarea unor procedee terapeutice prin sond. Materiale necesare: - De protecie: muama, traversa, mnui sterile de cauciuc Sterile: - dou sonde lungi de aproximativ 15 cm cu vrful uor ndoit sau complet rotunjit, avnd dou orificii laterale aproape de vrf. - 1-2 eprubete pentru urocultur - ser fiziologic - casolet cu tampoane de vat - 2 pense hemostatice Nesterile: - Materiale pentru toaleta organelor genitale - Tvi renala, bazinet - Paravan (cnd se execut n salon) - Recipient pentru colectare - Ulei parafin, steril - Oxicianura de mercur 1/5000 Pregtirea pacientei Psihic: - se explic necesitatea tehnicii Fizic: - Se izoleaz patul cu paravan - Se protejeaz cu muama i alez - Se aeaz pacienta n poziie ginecologic - Se ndeprteaz perna i ptura - Se acoper pacienta lsnd liber doar regiunea genital - Se aeaz bazinetul i se efectueaz toaleta organelor genitale externe - Se ndeprteaz bazinetul i se aeaz tvia renal ntre coapsele pacientei Medicamente:

28

Execuie: - Sondajul se efectueaz n condiii de perfect asepsie att a pacientei i a instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut - asistenta mbrac mnui sterile - evideniaz meatul urinar - dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de sus n jos n direcia anusului - scoate sonda cu pensa i o prinde ntre degetul mediu i inelar ale minii drepte - lubrifiaz sonda cu ulei steril - orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretra 4 5 cm - paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia va fi cobort printr-o micare n form de arc pentru a uura trecerea n vezic - primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n recipientele pregtite n funcie de scop sau ntr-un recipient de colectare - extragerea sondei se face dup pensarea orificiului extern prin aceleai micri, n sens invers. ngrijiri ulterioare, notarea n foaia de observaie - Se efectueaz toaleta regiunii vulvare - Se mbrac i se aeaz comod n pat sub supraveghere continu - Se noteaz n foaia de observaie tehnica i numele persoanei care a efectuat-o - Se noteaz cantitatea de urin recoltat volumul i densitatea - Se noteaz aspectul macroscopic al urinei. Complicaii: Imediate: - lezarea traumatic a mucoasei uretrale - crearea unei ci false prin forarea sondei - astuparea sondei n cursul evacurii vezicii Tardive - infecioase, prin introducerea germenilor patogeni prin manevre i instrumente nesterile.

29

CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZ

4. 1. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE NUME: BIC PRENUME: MARIA VRST: 65 ani SEX: F. RELIGIE: ortodox LIMBA VORBIT: romn DOMICILIU: jud. Braov, OCUPAIE: pensionar GRUP SANGUIN: A II AHC nesemnificative APP apendicectomie la vrsta de 18 ani DEFICIENE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: nu are NLIME: 1,67 m. DATE VARIABILE T.A. : 130/70 mm Hg. PULS: 62 b/min. TEMPERATURA: 37,80 C. RESPIRAIE: 23 r/min. GREUTATE: 68kg. Manifestri de dependen: vrsturi, anorexie, febr, deshidratare, urina hipercroma, dureri abdominale, inapetena, tegumente colorate.

30

4. 2. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSE PROBLEMA GRAD DE DE DE DIFICULTATE DEPENDEN DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA CIRCULATIE 2. A MANCA I A Vrsturi, BEA Grea, Inapeten 3. A ELIMINA Constipaie, Balonare 4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURA 5. A DORMI I A Insomnii SE ODIHNI 6. A SE MBRAC I DEZBRAC 7. A MENINE Hipertermie TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 8. AFI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA Durere epigastric PERICOLELE Cefalee 10. A COMUNICA Proces infecios Proces infecios

Independent

Alterarea strii Dependent de nutriie Eliminare inadecvat Dependent

Independent Anxietate, Durere abdominal Proces infecios Dificultate n a Dependent se odihni Independent Dependent

Independent

Proces infecios

Durere Anxietate Risc de complicaii

Dependent

Independent

11. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

31

12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII 13.A SE RECREEA 14. A INVATA CUM Cunotine S-I PSTREZE insuficiente despre SNTATEA boala lui Lips de informaii Deficit de cunotine

Independent

Independent Dependent

Examene de laborator: Ziua I : HLG- leucocite =5300/mm3 - eritrocite =5,43mil/mm3 - Hb= 16,1g /100ml - Ht=345,5% - TGP=660 U.I. - VSH= 9mm/h Ziua II: Glicemie= 70mg% - Calcemie= 7,4mg% - Bilirubina indirecta=7 mg% - Fosfataza alcalina= 56 U.I. - Takata-Ara= pozitiv - Tymol= 6 U.M.L - AgHBs absent. Ziua III: Ziua IV : bilirubina indirecta=6mg% - TGP=500 U.I. - VSH= 6mm/h. Ziua V: Hb=16,2mg% - Ht=45,6mg% - Fosfataza alcalina=52 U.I. - TGP=450 U.I - VSH=6mm/h ZIUA VI: Ziua VII: VSH=5mm/h - TGP=400U.I - Tymol= 5 U.M.L - Fosfataza alcalina= 5 U.M.L

32

4. 3. PLAN DE INGRIJIRE
Intervenii Diagnostic de ngrijire
1. Alterarea strii de nutriie din cauza procesului infecios manifestata prin grea, vrsturi si inapeten.

Obiective
Pacientul va cunoate i respecta principiile unei alimentaii corecte in decurs de 48 ore

Rol propriu
- i recomand repaus la pat; - i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte ; - l nv care este valoarea nutritiva a alimentelor; - contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar in meninerea sntii sale; - i ntocmesc un regim alimentar; - fac bilanul lichidelor ingerate i a celor eliminate; - stabilesc un orar regulat al meselor; - determin pacientul sa bea o cantitate suficienta de lichide; - pacientul trebuie s bea ceai ne ndulcit, cldu, supa de legume, astfel nct sa aib o alimentaie lichid in 24 48 ore; - pacientul va fi instruit privind eliminarea i va fi sftuit sa efectueze exerciii fizice regulate; - observ i notez in foaia de observaie frecvena si consistenta scaunelor.

Rol delegat
- administrez medicaia prescris de medic, pentru a elimina balonrile, greaa, vrsturile: . perfuzii cu glucoza 5%, 1.500 ml/zi . algocalmin 1supozitor/zi . papaverina 4 fiole/zi . vitamina B1, B6, C200, cate 2 fiole/zi . metoclopramid 3supozitoare/zi

Evaluare
01.07.2011 Pacientul prezint dureri abdominale, grea i vrsturi. 01.07.2011 Pacientul are o stare bun, fr greaa sau senzaie de ru. 02.02 07.02.2011 Pacientul respecta regimul i tratamentul, i nu mai prezint vrsturi, stare de ru i dureri abdominale.

2. Eliminare inadecvat din cauza procesului infecios manifestata prin balonare si constipaie meteorism.

Pacientul trebuie sa aib un tranzit intestinal in limite fiziologice in 24 ore.

- efectuez, la nevoie, clisma evacuatorie; - administrez supozitoare cu glicerina 1,2/zi; - Laxativ, ciocolax 1/2 tablet/zi

01.07.2011 - la ora 18 pacientul a primit un laxativ; - pacientul a avut scaun; 02.07.2011 - pacientul nu a avut scaun; - pacientului i s-a fcut clisma evacuatorie simpla; 03.07.2011 - pacientul a fost supus examinarii laparoscopic; - pacientul a fost sondat; 03.07.2011 - pacientului i s-a scos sonda; 04-06.07.2011 - pacientul a avut scaun normal;

33

Intervenii Diagnostic de ngrijire

3. Alterarea somnului din cauza durerilor abdominale i a anxietii manifestata prin insomnii

Obiective

Rol propriu
- pacientului i se explica cum trebuie sa aplice tehnici de relaxare; - pacientul va bea o can de lapte cald nainte de culcare; - identific cauza insomniei i ncerc s linitesc pacientul; - observ i notez in foaia de observaie calitatea i orarul somnului i efectele acestuia asupra organismului. - asigur condiii de mediu adecvate; - urmresc i apreciez potenialul infecios al pacientului; - aplic masuri de izolare a surselor de infecii.

Rol delegat
- administrez tratamentul medicamentos: diazepam 1-2 comprimate la nevoie.

Evaluare
- diureza normala 1300 ml/zi. 01.07.2011 - pacientul nu poate dormi si i se administreaz 1 comprimat de diazepam 02.07.2011 - pacientul nu se poate odihni din cauza durerii i se administreaz un calmant algocalmin. si un diazepam; 02-06.07.2011 - pacientul doarme intre 7-8 ore pe noapte. 01.07.2011 - pacientul prezint dureri administrez algocalmin; - administrez penicilin - pacientului i se administreaz anticoagulant trombostop 2comp/zi; 02-05.07.2011 - administrez ampiciln la 6 ore; - pacientului i se administreaz anticoagulant trombostop -administez vitamine B6, B12, C 2fi/zi 06-07.02.2011 - pacientul respect tratamentul i s-a constatat o mbuntire a strii generale.

Pacientul trebuie sa beneficieze de odihna prin somn corespunztor, calitativ si cantitativ.

4. Alterarea strii generale din cauza procesului infecios manifestata prin febr, anxietate, durere in hipocondrul drept.

Calmarea durerii. Eliminarea riscului de infecii.

- administrez calmante si antibiotice i hepatoprotectoarte : . algocalmin la nevoie; . penicilin la 6 ore - silimarin 3/zi

5.Deficit de cunotine din

Pacientul s fie bine

- pacientul este educat in 34

- colaborare cu - pacientul a familia n vederea interes i a

Intervenii Diagnostic de ngrijire cauza lipsei de informaii, manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa. Obiective informat. Rol propriu vederea continurii tratamentului conform indicaiilor medicului; - pacientului i se recomanda s revin la control periodic i la pansat. Rol delegat unui regim de viata sntos. Evaluare asimilat informaiile primite.

4. 4. EVALUARE FINAL
Pacientul n vrst de 65 ani se interneaz pe secia boli infecioase n data de 01.07.2011 cu urmtoarele manifestri de dependen: vrsturi, anorexie, febr, deshidratare, urina hipercroma, dureri abdominale, inapetena, tegumente colorate. n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Hepatit Viral Tip A. Datele culese au fost analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele. n urma interveniilor proprii i delegate, a tratamentului i a regimului alimentar, obiectivele au fost ndeplinite iar problemele de dependen rezolvate. Pe durata spitalizrii pacientul nu a avut nici o complicaie iar n data de 07.07.2011 pacientul este externat, prezentnd o stare general bun. Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri: - repaus fizic i intelectual - s-i reia treptat activitatea fizic - s respecte regimul alimentar, baza va fi din glucide uor digerabile, cu vitamine si proteine suficiente , cu o cantitate moderata de grsimi, acestea mai mult de origine vegetala. Verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine.

35

BIBLIOGRAFIE

1. Balt G., Stnescu, Titirc L. i colab . - Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983 2. Borundel Corneliu - "Manual medicin intern pentru cadre medii" Editura Bic AH Bucureti 2000 3. Mozes C. - "Tehnici de ngrijire a bolnavilor" Editura Medicala Bucureti 1999 4. Rogozea . L., Oglind T. Tehnica ngrijirii omului sntos i bolnav , Ed. Romprint, Braov 2002 5. Titirc Lucreia - "Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenta medical" - Editura Viaa Romneasc.2002 6. Titirc Lucreia - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, 2003 7. http://www.scribd.com 8. www.sfatulmedicului.ro

36