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abreviaturas Fisioterapia en ginecologa y obstetricia-urologa y coloproctologa

EIAS: espina ilaca anterosuperior. hCG: hormona gonadotrofina corinica humana. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo. ICS: Internacional Continence Society. IU: incontinencia urinaria. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo. IUU: incontinencia urinaria de urgencia. IUM: incontinencia urinaria mixta. EIPS: espina ilaca posterosuperior. AIL: ngulo inferolateral del sacro. seg: segundos. Hz: hercios. ENTP: electroestimulacin transcutnea del nervio tibial posterior. ms: milisegundos. PSA: antgeno prosttico especfico.

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Manuales FUDEN para la preparacin de oposiciones de Fisioterapia

tF

FISIoterapIa en gIneCologa y obStetrICIa-urologa y ColoproCtologa

Tema 1
Fisioterapia en ginecologa y obstetricia. MoDiFicaciones MorFoestticas Durante el eMbaraZo. MeDiDas preventivas y eDucativas. preparacin al parto. reeDucacin MusculoesQueltica urogenital Durante el puerperio. prolapso urogenital. valoracin, obJetivos y trataMiento De Fisioterapia.

Macarena lpez aparicio Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin de Suelo Plvico del H. U. de Guadalajara.

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ndice

1. anatoMoFISIologa .........................................................................................5 1.1. anatoma del abdomen ........................................................................................5 1.2. anatoma de la pelvis ...........................................................................................8 1.3. Estructuras de unin y sostn...........................................................................13 1.4. Fisiologa abdominoplvica ...............................................................................14 2. MoDIFICaCIoneS MorFoeSttICaS Durante el eMbaraZo y patologaS FreCuenteS ................................................15 3. MeDIDaS preVentIVaS y eDuCatIVaS ...................................................18 3.1. estrategias primarias ..........................................................................................18 3.2. estrategias secundarias.......................................................................................19 3.3. estrategias terciarias ...........................................................................................19 4. preparaCIn al parto ...................................................................................20 4.1 etapas del parto ..................................................................................................20 4.2. Caractersticas del parto .....................................................................................21 4.3. Valoracin ............................................................................................................22 4.4. objetivos ..............................................................................................................22 4.5. Preparacin fisioteraputica prenatal ...............................................................23 4.6. Trabajo de respiracin durante el parto ..........................................................24 5. reeDuCaCIn MuSCuloeSQueltICa urogenItal Durante el puerperIo .................................................................................25 5.1. Definicin puerperio ..........................................................................................25 5.2. Valoracin ............................................................................................................25 5.3. objetivos ..............................................................................................................26 5.4. Tratamiento fisioterpico ...................................................................................26 6. prolapSo urogenItal ...................................................................................31 6.1. Mecanismos de soporte .....................................................................................31 6.2. Fisiopatologa ......................................................................................................32 6.3. Gradacin.............................................................................................................32 6.4. Valoracin ............................................................................................................33

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6.5. objetivos ..............................................................................................................33 6.6. Tratamiento fisioterpico ...................................................................................33 6.7. tratamiento quirrgico ......................................................................................36 7. bIblIograFa .........................................................................................................37

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1. anatoMoFisiologa 1.1. anatoma del abdomen es muy importante el estudio de la cavidad abdominal para entender determinados procesos fisiolgicos como la respiracin, la tos, la defecacin y el parto. el abdomen es una cavidad cerrada que se encuentra delimitada por el diafragma, msculos del suelo plvico y msculos que componen la pared abdominal en la regin anterior, posterior y laterales. la cavidad abdominal se divide en dos partes: Parte superior: donde se encuentran las vsceras abdominales (estmago, hgado, intestinos). Parte inferior: que contiene la porcin terminal del tubo digestivo y rganos pelvianos. 1.1.1. Diafragma torcico El diafragma es un msculo que divide el tronco en dos regiones, separando las vsceras torcicas de las abdominales. tiene forma de cpula y se inserta en la columna vertebral (D12, L1, L2, L3), en las seis ltimas costillas y en el esternn. Los fascculos horizontales del msculo transverso se entrecruzan con las inserciones diafragmticas. El punto ms elevado del diafragma es el centro frnico. Se encuentra sostenido por:

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ligamento mediastinal que lo suspende de la base del crneo y columna cervicodorsal. los pilares del diafragma lo tracccionan caudalmente. estas tensiones no le permiten ascender o descender en exceso. el diafragma est formado por los siguientes pilares: Principales, que se insertan en los cuerpos vertebrales y discos de L1 y L2 a la izquierda y de L1, L2 y L3 a la derecha. Secundarios, se encuentran en la cara lateral de L2 y disco L1-L2 y se dirigen a la apfisis transversa de L1 formando el arco del psoas. Tercer pilar, que va de la apfisis transversa de la L1 a la 12 costilla, formando el arco del cuadrado lumbar. La inervacin del diafragma proviene de los nervios frnicos que nacen a nivel de C3-C4. El diafragma es atravesado por el esfago, la aorta abdominal y la vena cava inferior (por lo que tiene una importante funcin en el retorno venoso del tronco y miembros inferiores) los nervios neumogstricos y el sistema linftico. Constituye el principal msculo inspirador; al contraerse durante la misma, el centro frnico desciende, empujando las vsceras abdominales inferiormente y permitiendo la entrada de aire en los pulmones. Cuando se relaja asciende, las vsceras vuelven a su posicin inicial, facilitndose la salida de aire al exterior. Es importante sealar la accin antagonista-sinrgica de los msculos abdominales para el correcto funcionamiento del diafragma. 1.1.2. Msculos de la pared abdominal 1.1.2.1. Rectos del abdomen Se originan en el pubis y se insertan en los cartlagos costales de la quinta a la sptima costillas y apfisis xifoides. Su funcin es flexionar el tronco. Tomando como punto fijo la pelvis, aproximan el esternn a la pelvis, o el pubis al esternn, cuando el punto fijo es el trax. Otra de las funciones de los rectos del abdomen es mantener el equilibrio postural junto a la musculatura paravertebral.

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1.1.2.2. tRansveRso del abdomen es el msculo ms profundo de los msculos de la pared abdominal. Se inserta en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares a travs de la fascia toracolumbar; en el cartlago de las seis ltimas costillas, en el labio interno de la cresta ilaca, ligamento inguinal, EIAS. Sus fibras se dirigen de manera horizontal hacia delante, rodeando las vsceras abdominales hasta llegar al borde externo de los rectos abdominales, donde se inserta en los dos tercios superiores por detrs del recto abdominal y en el tercio inferior por delante, llegando a la lnea alba y al tendn conjunto que finaliza en el pubis. Su contraccin provoca una reduccin del dimetro abdominal. Se activa de manera automtica con el estornudo, tos, vmito, expulsin del feto, etc. Es tambin el principal estabilizador de tronco. 1.1.2.3. oblicuos del abdomen Situados en el plano intermedio de la pared abdominal. el msculo oblicuo interno constituye la capa intermedia de los msculos anchos del abdomen, y el oblicuo externo, la capa superficial. La direccin general de sus fibras es oblicua hacia arriba y adentro, en el oblicuo interno; y abajo y adentro, en el oblicuo externo. el oblicuo interno se inserta a nivel de los cuatro ltimos cartlagos costales, en la fascia toracolumbar a nivel de los segmentos lumbares bajos, cresta ilaca, EIAS, ligamento inguinal y se dirige anteriormente hasta la lnea alba, el pubis y la snfisis del pubis, formando el tendn conjunto. El oblicuo externo se inserta en el borde inferior de las siete u ocho ltimas costillas, lnea alba y cresta ilaca. Ambos participan en los movimientos de torsin de tronco, inclinacin lateral y traslacin. El oblicuo interno trabaja en sinergia con el transverso en la espiracin. Las fibras anteriores del oblicuo externo colaboran con los rectos abdominales en la retroversin de pelvis. Los msculos de la pared abdominal estn inervados por nervios espinales, desde t7 a l1. 1.1.2.4. musculatuRa posteRioR del tRonco la musculatura posterior del tronco se dispone en cuatro planos: plano profundo, formado por los msculos erectores de la columna (espinales), si-

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tuados en los canales vertebrales; plano medio, constituido por el serrato posterior superior y serrato posterior inferior; plano de los romboides mayor y menor y plano superficial, donde estara el dorsal ancho. los espinales son msculos extensores de la columna vertebral. el serrato posterosuperior eleva las primeras costillas, es un msculo inspirador, mientras que el serrato posteroinferior desciende las 4 ltimas costillas y participara en la inspiracin. Los romboides elevaran y aproximaran la escpula. El dorsal ancho participa sobre todo en los movimientos del miembro superior, es aductor y rotador interno. Otros msculos importantes en la zona lumboplvica seran el psoas y cuadrado lumbar. 1.2. anatoma de la pelvis 1.2.1. Estructuras internas 1.2.1.1. vejiga La vejiga est situada en la cavidad plvica, por detrs del pubis y por delante del tero. Es un rgano que vara su morfologa en funcin de la cantidad de orina que contenga, del sexo y la edad. En ella se distinguen tres caras (superior, anteroinferior y posteroinferior), tres bordes (dos laterales y uno posterior) y tres ngulos (dos laterales y uno anterior o vrtice). la vejiga esta rodeada internamente por una capa mucosa. externamente a ella se encuentra el msculo detrusor, formado por tres capas de fibras musculares lisas entrelazadas. en el cuello de la vejiga se sita el msculo esfnter interno vesical. En la cara interna de la capa mucosa se encuentran tres orificios (trgono vesical): dos orificios (laterales) de entrada de los urteres y el orificio de salida de la uretra. en el interior de esta capa mucosa se encuentran muchas terminaciones nerviosas que participan en cierre del esfnter interno y en la deteccin del grado de llenado vesical. Los msculos de la vejiga, son de fibra lisa e involuntarios, ya que estn inervados por fibras del sistema autnomo. La funcin de la musculatura ser almacenar la orina cuando sus fibras estn relajadas y expulsar la orina hacia la uretra en la miccin, cuando sus fibras se contraen.

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Los medios de fijacin que presenta la vejiga son: El peritoneo, anterior y lateralmente. El ligamento umbilical medio, desde el ngulo anterior de la vejiga hasta el ombligo. el ligamento umbilical lateral. El ligamento pubovesical, desde la snfisis del pubis hasta el cuello de la vejiga. Su inervacin simptica procede de L1-L2 del plexo hipogstrico inferior o plvico. La inervacin parasimptica procede de S2-S4 a travs del plexo hipogstrico inferior y el plexo vesical. Cuando la vejiga almacena 200-300 ml se inicia el reflejo de miccin (deseo de orinar), pero la vejiga puede acumular hasta 500 ml de lquido, llegando a alcanzar hasta los dos litros en algunas ocasiones, como NAV 10 por ejemplo en un postoperatorio, cuando existen alteraciones del vaciamiento. 1.2.1.2. uRetRa es el conducto mediante el cual la orina acumulada en la vejiga sale al exterior. Es muy importante conocer su trayecto, ya que una alteracin del mismo constituye una de las principales causas de incontinencia urinaria. Su trayecto se dirige desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, su direccin es ligeramente oblicua hacia caudal y anterior, vertical y casi paralela a la vagina, formando una ligera curva cncava anteriormente. Se encuentra situada por delante de la vagina y su extremidad exterior es el meato urinario, situado entre el cltoris y la vagina. La uretra consta de dos esfnteres. El ms prximo a la vejiga es el esfnter interno. ste es un msculo liso, involuntario, reflejo e inervado por el sistema nervioso autnomo. Normalmente est contrado para evitar que la orina salga al exterior. Cuando el detrusor se contrae para expulsar la orina, este esfnter se relaja y se abre. el esfnter externo se encuentra ms caudalmente. este msculo es voluntario y se abre para expulsar la orina al exterior.

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La inervacin de la uretra proviene del plexo hipogstrico inferior y nervio pudendo. 1.2.1.3. ovaRios El ovario es la glndula genital de la mujer, siendo a la vez el sitio de formacin del vulo y de importantes secreciones endocrinas. Se encuentra en contacto con la pared lateral de la pelvis menor, en la fosa ovrica, entre las arterias ilacas externa e interna y por detrs del ligamento ancho del tero. La situacin del ovario puede variar segn la postura, la edad, la replecin de los intestinos El ovario posee una estructura polimorfa. En l se pueden diferenciar: Una porcin cortical, externa, formada por un estroma conjuntivo denso que contiene los folculos ovricos en los diferentes estadios de su evolucin. Una porcin medular, ms interna, constituida por un tejido conjuntivo laxo que contiene, aparte de los vasos y los nervios, algunos restos embrionarios y, sobre todo, la rete ovaris. Como medios de fijacin en el ovario se encuentran: el ligamento teroovrico, el ligamento tubo-ovrico, el mesoovario y el ligamento suspensorio del ovario que es el principal medio de fijacin. La inervacin proviene del plexo ovrico. 1.2.1.4. tRompas uteRinas Se dirigen desde el borde superior de los ligamentos anchos del tero hasta la superficie del ovario. En ellas se distinguen de medial a lateral: el istmo, la ampolla y el pabelln tubrico, que es el segmento ms externo y se adhiere al polo superior del ovario. Su estructura est formada por cuatro tnicas: una serosa peritoneal, una subserosa ricamente vascularizada, una muscular y una mucosa. Los medios de fijacin de la trompa son el mesoslpinx que la une al ligamento ancho y el ligamento tubo-ovrico. Son las encargadas de transportar el vulo desde el ovario hasta el tero. Su inervacin procede de los plexos ovricos y uterovaginal.
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1.2.1.5. teRo Es el rgano encargado de contener el vulo fecundado y de expulsarlo cuando alcanza su desarrollo completo. Se divide en dos partes: el cuerpo (fondo e istmo) y el cuello del tero. En l se pueden distinguir tres capas: la ms externa es el perimetrio (formado por peritoneo), despus el miometrio (capa muscular), y la ms interna es el endometrio (es una capa mucosa). El interior de tero es hueco, tiene forma de tringulo y tiene tres orificios, dos que corresponden con las trompas y el orificio externo. Existen dos tipos de fijacin del tero: de sostn y de suspensin. Los elementos de sostn son el perin y unas condensaciones subperitoneales de la fascia plvica, que son las siguientes: Ligamento uterosacro, se dirige desde la cara posterior del cuello uterino, pasando por las caras laterales del recto, hasta la cara anterior de las dos primeras vrtebras sacras. Ligamento cervical transverso, se dirige desde el cuello uterino hasta las paredes laterales de la pelvis. Pliegue uterovesical, prolongacin de los ligamentos pubovesicales que llegan hasta el cuello uterino. Los elementos de suspensin son: El ligamento ancho del tero (repliegue del peritoneo). el ligamento redondo del tero (va desde el cuerno uterino hasta los labios mayores). La inervacin proviene del plexo uterovaginal, constituido por los nervios uterinos. 1.2.1.6. vagina Se encuentra situada entre el cuello del tero y los genitales externos. Se relaciona anteriormente con la vejiga y la uretra; a los lados, con los msculos elevadores del ano, la fascia visceral de la pelvis y los urteres; posteriormente con el ano, el recto y la bolsa rectouterina. La inervacin procede del plexo uterovaginal y del nervio pudendo.
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1.2.1.7. Recto Es la parte final del tubo digestivo, est situado entre el colon sigmoide, en la zona proximal y el ano, en la zona distal. La pared consta de cuatro capas, que de superficial a profundo se denominan: serosa, muscular, submucosa y mucosa. est inervado principalmente por ramas del plexo pudendo. 1.2.1.8. ano Es el orificio externo del conducto terminal del tubo digestivo. El esfnter externo del ano se relaciona por detrs con el cccix mediante el rafe ano-coccgeo, y anteriormente con el centro tendinoso del perin. el ano atraviesa ventralmente la capa de los msculos elevadores y est rodeado por dos msculos, el esfnter interno y el externo. El esfnter interno del ano es un msculo liso de carcter visceral (reflejo), mientras que el esfnter externo es un msculo estriado que puede contraerse o relajarse de manera voluntaria. 1.2.2. Estructuras externas 1.2.2.1. Rganos genitales exteRnos Formados por los labios mayores y menores de la vulva, el vestbulo vaginal y el cltoris. los labios mayores son dos salientes carnosos alargados que limitan y mantienen cerrada la hendidura vulvar. normalmente cubren a los labios menores. Los labios menores son dos finos repliegues cutneos de borde irregular. por delante se desdoblan formando el cltoris. Delimitan el vestbulo vaginal. El vestbulo vaginal es el espacio situado entre los labios menores, que contiene los orificios de la uretra y de la vagina, y los conductos de las glndulas vestibulares mayores y menores. El cltoris es un rgano erctil situado en la reunin de los labios menores por delante. Consta de una raz y de un cuerpo, que est integrado por dos pilares, dos cuerpos cavernosos y un glande, cubierto por un prepucio (el glande es la porcin mejor inervada del cltoris).

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Los bulbos del vestbulo y cltoris tienen una inervacin simptica (nervios vaginales) y parasimptica (nervios espinales sacros segundo y tercero). La inervacin aferente sensitiva de la regin anterior es recogida por el nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral. el nervio dorsal del cltoris, recoge tambin la sensibilidad del cltoris, el prepucio del cltoris y la porcin craneal de los labios menores. La regin posterior est inervada por el nervio perineal y el nervio cutneo femoral posterior. 1.3. estructuras de unin y sostn El suelo plvico tiene varias funciones: cierre de la pelvis sea inferiormente, estabilidad lumboplvica, continencia, sostn de las vsceras plvicas, permite la miccin, defecacin y parto; y tambin tiene mucha importancia en las relaciones sexuales. Las estructuras que se definen a continuacin forman el suelo plvico. 1.3.1. Fascias y ligamentos La fascia endopelviana cubre a la vejiga, al recto, parte inferior del tero y la vagina, ayudando as al sostenimiento de estas estructuras. Delancey describi tres niveles (I el superior, II y III el inferior). En el nivel I estaran los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros. en el nivel II las fascias pubocervical y rectovaginal, y en el nivel III se encontrara una fusin de tejidos fasciales. 1.3.2. Msculos La musculatura del suelo plvico se puede estructurar en tres planos: Plano superficial Centro tendinoso del perin: lugar donde se cruzan todos los msculos superficiales del suelo plvico. Bulbocavernoso: se dirige desde el cltoris al ncleo fibroso central del perin. Isquiocavernoso, desde el pubis hasta el isquion. Transverso superficial, desde los dos isquiones al ncleo fibroso central del perin.

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Esfnter estriado del ano: rodea el canal anal. Plano medio Transversos profundos del perin: se dirigen desde las ramas isquiopbicas al centro tendinoso del perin. Esfnter externo de la uretra: este msculo rodea la uretra por su parte inferior. Plano profundo Elevador del ano: est formado por distintos haces dispuestos en forma de herradura rodeando los orificios de las vsceras. en este msculo predominan las fibras de contraccin lenta, no voluntarias, lo que hace que mantenga un tono constante permitiendo el sostn de las vsceras plvicas. Isquiococcgeo, este msculo est situado detrs del elevador del ano y en el mismo plano, se dirige desde la espina citica hacia el sacro y el cccix. 1.4. Fisiologa abdominoplvica La presin intraabdominal aumenta en la mayora de las actividades de la vida diaria (saltar, correr, rer, toser). Este aumento de presin repercute en la columna vertebral, vsceras abdominales y plvicas, musculatura abdominal y suelo plvico. El diafragma, transverso del abdomen y suelo plvico se contraen de manera automtica antes de realizar un esfuerzo para garantizar la estabilidad lumboplvica y la continencia. En algunas situaciones, como el embarazo y el parto, estos msculos pueden perder su tono y su fuerza, por lo que se reducir la eficacia de este mecanismo automtico. Esto podr dar lugar a una inestabilidad de la columna vertebral, lumbalgia, incontinencia y prolapso. La postura del individuo, la posicin de la columna y del compartimento abdominal influyen directamente en la direccin de las presiones. Durante cualquier esfuerzo, en condiciones normales, la presin intraabdominal se desplaza hacia la regin posterior, es decir, hacia el sacro, cccix y la plataforma de los elevadores. estas estructuras son muy resistentes y estn preparadas para soportar las presiones. Cuando la columna vertebral no se encuentra alineada correctamente las presiones se dirigen hacia la zona anterior, es decir, hacia la vejiga, msculos pequeos, los cuales no estn preparados para recibir
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estas presiones, por lo que a largo plazo este mecanismo podr ocasionar disfunciones del suelo plvico (incontinencia, prolapso). 2. MoDiFicaciones MorFoestticas Durante el eMbaraZo y patologas Frecuentes A continuacin se describen los cambios que el embarazo ocasiona en los distintos sistemas de la mujer: Sistema cardiovascular En el embarazo es frecuente la aparicin de edemas y varices, puede ser debido a que la progesterona produce relajacin de la musculatura vascular, enlenteciendo el flujo y favoreciendo as la estasis venosa, adems, puede deberse al aumento de la presin intraabdominal por el crecimiento del tero, al aumento de volumen sanguneo y a la presencia de vlvulas incompetentes. Sistema respiratorio El aumento progresivo del volumen uterino ejerce una presin y desplazamiento de las vsceras abdominales comprimiendo al diafragma, y evitando que se produzca una expansin completa del trax. El aumento de progesterona estimula los centros respiratorios y se produce un aumento del consumo de oxgeno. Sistema urinario En el embarazo la uretra aumenta su longitud y la presin de cierre uretral se reduce. la progesterona disminuye el tono de las fibras musculares lisas de la uretra; esto justificara la elevada prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo. La vejiga urinaria asciende, se desplaza anteriormente localizndose en el abdomen y no en la pelvis. Su capacidad se ver disminuida a medida que la presin del tero aumenta. Se produce tambin un descenso del cuello vesical y un aumento de su movilidad durante las maniobras de Valsalva que tiende a persistir tras el parto. en el embarazo aumenta la frecuencia miccional. en condiciones normales, el nmero de micciones al da suele estar entre cuatro y seis, y es raro que ocurran por la noche. Por lo tanto, la frecuencia est alterada cuando se orina ms de siete veces al da o ms de una vez por la noche, lo que al

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final del embarazo puede ser debido a la presin del tero sobre la vejiga. La nicturia se produce por el aumento en la produccin de orina durante la noche, como consecuencia de la movilizacin, al cambiar de posicin; de los lquidos retenidos durante el da en los miembros inferiores. la etiologa de la incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo incluye, por tanto, numerosos factores: descenso de la presin de cierre uretral por causas hormonales, cambios biomecnicos, distensin abdominal, aumento de la presin ejercida sobre la vejiga por el crecimiento del tero o necesidad de una mayor estabilidad plvica. Sistema gastrointestinal es muy frecuente que la mujer embarazada presente en las primeras semanas de embarazo nuseas y vmitos matutinos, debido a la secrecin hormonal de hCG (gonadotrofina corinica humana, producida en el embarazo por el embrin) y a un aumento de estrgenos. El estreimiento aparece con frecuencia. El tero aumenta su tamao, lo que provoca un desplazamiento de las asas intestinales y del estmago. Esto sumado a la disminucin del tono, debido a la progesterona, que enlentece el movimiento del alimento a travs del sistema digestivo, hace que el tiempo de evacuacin se prolongue ocasionando estreimiento y hemorroides. La mujer embarazada tambin presenta con frecuencia pirosis, debido a la relajacin del cardias, que hace que el cido clorhdrico presente en el estmago refluya hacia el esfago. Sistema metablico En el embarazo aumenta la concentracin de glucosa para aportar energa suficiente al feto. este aumento de glucosa produce un ascenso de los niveles de insulina, lo que garantiza un aporte adecuado de glucosa al feto. Esto es debido al efecto del lactgeno placentario, cuya finalidad es ahorrar hidratos de carbono a la madre, utilizar menos glucosa en el msculo esqueltico, garantizando as el aporte de glucosa al feto, imprescindible para su desarrollo. En el embarazo aumenta tambin la concentracin de lpidos y cidos grasos libres. Estos cambios tambin son producidos por la accin del lactgeno placentario, que garantiza a la madre el aporte de cidos grasos libres como fuente de energa.

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Sistema musculoesqueltico La relaxina aumenta en el embarazo, lo que aumentara la laxitud de los ligamentos y un sobreestiramiento de los mismos, GAL 02 lo que podra estar relacionado con el aumento del riesgo de padecer dolor plvico. En el embarazo se produce un desplazamiento anterior del centro de gravedad debido al tero gravdico acentundose la curvatura lumbar, y una distensin o relajacin de la musculatura abdominal, lo cual puede ser fuente de dolor en la embarazada debido a las modificaciones posturales. un sndrome muy comn en la mujer embarazada es el sndrome del piriforme, en el que se produce un dolor similar al de la citica que puede aparecer en reposo o tambin durante la defecacin. Aparece dolor a nivel lumbar, nalga, cadera y parte posterior del muslo que puede deberse a la activacin de los puntos gatillo del piriforme, a un atrapamiento nervioso y vascular por este msculo, a nivel del agujero citico mayor; o tambin puede producirse por la disfuncin de la articulacin sacroilaca. Los sntomas se agravan con la sedestacin, por una posicin prolongada en flexin, aduccin y rotacin interna de cadera y por el movimiento, debido al espasmo o contractura muscular del piramidal. es frecuente encontrar dolor en la parte inferior del abdomen o en la fosa ilaca causados por la excesiva tensin en el sistema suspensorio del tero durante el embarazo, debido al crecimiento uterino y a la accin de la hormona relaxina. el aumento de calambres en el embarazo puede ser debido a la carencia de calcio, la isquemia, compresin nerviosa, retencin de lquidos o falta de ejercicio. los msculos ms afectados suelen ser los gemelos. Cambios en la piel En el embarazo es frecuente la aparicin de estras, sobre todo en el abdomen, nalgas y a veces en las mamas, debidas a la distensin que sufre la piel por el rpido aumento de tamao del abdomen, senos, etc. Tambin puede aparecer un aumento en la pigmentacin de la piel, en la cara, mamas, lnea alba, ocasionado por un aumento de la hormona hipofisaria, que es estimulante de los melanocitos, favorecido por la progesterona y los estrgenos.

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Cambios psicolgicos y emocionales Durante el embarazo se pueden producir cambios de humor, esta inestabilidad emocional puede ser atribuida a los cambios hormonales as como a la inquietud ante el hecho de concebir una vida . 3. MeDiDas preventivas y eDucativas 3.1. estrategias primarias Se aplicarn las siguientes estrategias con el objetivo de modificar los factores de riesgo que pueden aparecer antes del parto: realizar cesreas en mujeres con factores de riesgo inmodificables: con antecedentes familiares de incontinencia urinaria, hipermovilidad uretral durante el embarazo, hiperlaxitud ligamentaria, incontinencia anal, prolapsos o incontinencia urinaria grave, antes o durante el embarazo. Reeducacin postural de la embarazada para evitar las disfunciones del suelo plvico. Para ello se realizarn estiramientos, se trabajar la movilidad articular, se tonificar el transverso del abdomen, msculos posteriores del tronco y suelo plvico. Evitar el estreimiento, ya que las maniobras de Valsalva continuadas en el tiempo pueden repercutir en el suelo plvico dandolo. Las estrategias para prevenir el estreimiento son: Realizar un empuje en espiracin en la defecacin. Sentarse con una postura correcta para la evacuacin, espalda recta y pies apoyados en una banqueta, de manera que el empuje se dirija hacia la parte posterior del suelo plvico y el ano, para que la evacuacin se produzca con ms facilidad. Realizar actividad fsica, llevar una alimentacin equilibrada y tener un aporte hdrico adecuado. Segn Vendittelli, el masaje perineal reduce el nmero de desgarros o episiotomas. el protocolo recomendado es el masaje durante 5-10 minutos al da comenzando entre 6-10 semanas antes del parto.
ARA 09

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3.2. estrategias secundarias Las estrategias secundarias se centran en las tcnicas obsttricas que reducen el dao del suelo plvico durante el parto vaginal. episiotoma restrictiva frente a episiotoma protocolaria: se debera realizar la episiotoma en aquellos casos que fuera necesaria, sin practicarla de forma sistemtica. Parto espontneo frente a parto con frceps, ya que la extraccin fetal con frceps aumenta el riesgo de complicaciones fetales y lesiones perineales. Es preferible la extraccin con ventosas frente a la extraccin con frceps, ya que el uso de ventosas disminuye la incidencia de convulsiones neonatales, de lesiones perineales y adems disminuye la necesidad de asistencia ventilatoria del recin nacido. Es menos frecuente la aparicin de incontinencia fecal en aquellas mujeres en cuyo parto se utilizaron ventosas que en las que se utiliz frceps. La sujecin del ncleo fibroso central del perin durante la expulsin puede participar en la prevencin de las lesiones del suelo plvico. realizar una primera fase expulsiva pasiva. esta fase se caracteriza por el cese del dolor de la dilatacin cervical, teniendo la mujer en este perodo un tiempo de recuperacin. El feto desciende pasivamente, sin la necesidad de empujar, y cuando llega a la regin vulvar los deseos de empujar aumentan, siendo en este momento la presin y la distensin de los msculos del suelo plvico mximas. Aqu comenzara la fase expulsiva activa. Realizar pujo en espiracin (evitar pujo en Valsalva). Controlar la postura en el parto, ya que sta influye en la salida del feto. No existe una nica postura durante el parto, se debe evaluar aquella que ms favorezca la salida del feto de manera individual en cada mujer, 3.3. estrategias terciarias en esta fase hay que valorar las posibles lesiones provocadas por el parto y evitar que se produzcan complicaciones posteriores. para ello se deber llevar a cabo:

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tratamiento de la episiotoma. Reeducacin abdominolumboplvica, para ello se realizar: una exploracin de los msculos abdominales y del suelo plvico, una valoracin funcional de la pelvis y una exploracin del coxis, buscando el grado de afectacin de cada una de las estructuras en base a la planificacin del tratamiento. 4. preparacin al parto 4.1 etapas del parto el parto se desarrolla en dos fases: Fase de dilatacin: esta fase finaliza cuando se han alcanzado diez centmetros de dilatacin. Durante la misma se producen contracciones del tero, inicialmente rtmicas y regulares y que progresivamente irn aumentando en frecuencia e intensidad. entre las contracciones existen perodos de calma total, que a medida que avanza el parto se hacen ms cortos. Este perodo puede durar de una a varias horas. La funcin de las contracciones es dilatar el cuello del tero y la dilatacin de la vagina, facilitando el descenso del feto, pasando primero por el estrecho superior y despus por la pelvis menor. En la pelvis menor es donde se produce el encajamiento. Fase de expulsivo: debido a la presin que la cabeza del feto ejerce a nivel del perin se provoca una contraccin refleja del tero, dando lugar al reflejo expulsivo. las contracciones uterinas se harn casi incontrolables (en este momento la mujer siente deseos de empujar). Esta presin de la cabeza en el suelo plvico junto con las contracciones del tero provocan la ampliacin del perin, que tiene lugar en dos etapas: primero la posterior y despus la anterior, que es la ltima etapa antes del nacimiento del beb. En una primera etapa, la presentacin desciende siguiendo la direccin del sacro y llega hasta el cccix, llevndolo hacia atrs (retropulsin), la regin anal se abomba, producindose una apertura del orificio anal (distensin o aumento de la regin posterior del perin). La retropulsin del cccix se ver limitada. En la segunda etapa, que consiste en el aumento o distensin de la regin anterior del perin, el feto sigue la forma cncava de la parte anterior del sa-

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cro, atraviesa el orificio formado por los elevadores del ano y se produce un aumento de la regin anterior del perin. La distancia entre el ano y la vulva, durante estas dos etapas, pasa de 3 a 8 cm. La presentacin ms frecuente del feto es la presentacin ceflica (de cabeza), aunque existen otras formas de presentacin menos frecuentes (de nalgas, de hombro). 4.2. caractersticas del parto 4.2.1. Importancia de la postura en el parto Uno de los primeros investigadores en relacin a la postura en el parto fue Engelmann, en 1882, quien observ que las mujeres cambiaban constantemente de postura en el parto, evitando la posicin supina. En el mundo occidental, la utilizacin de la posicin supina en los partos, comenz en Francia en el siglo XVII. Esta postura es considerada como la menos adecuada para dar a luz. en la primera etapa del parto (fase de dilatacin), la posicin vertical disminuye el tiempo requerido para la dilatacin. El movimiento aumenta la intensidad de las contracciones, mejora la satisfaccin de las mujeres y disminuye el dolor lumbosacro. Durante la segunda etapa del parto (fase expulsiva), las posiciones verticales disminuyen el tiempo de expulsin y el uso de instrumentos. La posicin de cuclillas favorece la salida del feto por la gravedad, tiene menor riesgo de compresin de la aorta y de la vena cava y reduce el riesgo de hipotensin. Adems, esta posicin aumenta las dimensiones de la pelvis y con ella la fuerza de contraccin del tero y de los abdominales es ms efectiva. Sin embargo, esta posicin puede aumentar las complicaciones maternas. Segn los estudios de Allahbadia et al. y de Tuerner et al., la incidencia de lesiones perineales es mayor en cuclillas que en supino. En cuanto a la posicin ginecolgica semiinclinada no hay consenso en el riesgo de padecer desgarros o laceraciones perineales. En la posicin de rodillas o cuadrupedia, se muestra una reduccin de las lesiones perineales, puede ser debido a que el espacio subpbico aumenta en esta postura, liberando as la presin sobre el centro perineal. Tambin es una postura recomendada para las presentaciones occipitoposteriores, ya que facilita la rotacin de la cabeza.

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Otra posicin estudiada es la posicin de Sims o lateral. Irwin seal en 1978 las ventajas de esta postura: reduce el riesgo de hipotensin al aliviar la compresin de la vena cava, disminuye la prdida de sangre, reduce el nmero de episiotomas. esta postura est recomendada en mujeres con venas varicosas o con lesiones previas de la articulacin sacrococcgea. Las desventajas seran: dificultad para usar frceps y para la realizacin de la episiotoma. En conclusin, cada mujer es diferente y por ello habr que estudiar cul es la mejor postura para cada una de ellas segn sus circunstancias individuales. 4.2.2. Parto con epidural la analgesia epidural en el parto tiene dos efectos importantes: Reduce la secrecin natural de oxitocina, por lo que es necesario su administracin por va intravenosa. Inhibe los deseos urgentes de empujar, por lo que los pujos se realizarn de manera controlada. Se recomienda realizar los pujos en espiracin, una vez que la presentacin se encuentre a nivel vulvar. 4.3. valoracin Se recomienda empezar con las clases de preparacin al parto durante el segundo trimestre. es importante mantener el estado fsico antes del parto para evitar posibles lesiones y mejorar el tiempo de recuperacin. 4.4. objetivos Los objetivos de la preparacin fsica para el parto son los siguientes: reducir las molestias y secuelas posparto. Romper el crculo miedo-tensin-dolor. aportar movilidad a las articulaciones. Mantener la musculatura en buen estado. Mantener el tronco con una correcta alineacin. Evitar el estreimiento y activar la circulacin. Mejorar la actuacin de la embarazada durante el parto.

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4.5. preparacin fisioteraputica prenatal La preparacin fsica al parto debe incluir: Entrenamiento aerbico: andar, nadar, El ejercicio debe ser suave. La paciente no debe fatigarse durante la realizacin del mismo. Movilizacin de la pelvis y correccin postural. Fortalecimiento de la musculatura de miembros inferiores y superiores. Fortalecimiento de la musculatura abdominal y de suelo plvico. Estiramientos analticos y globales, incluyendo estiramientos de la musculatura del suelo plvico. Tambin resultan tiles las tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad y el dolor que puedan aparecer a lo largo de todo el proceso. Los ejercicios de preparacin al parto se podrn realizar de manera individual o en grupo. las primeras clases irn orientadas al reconocimiento de la musculatura, realizando la contraccin del suelo plvico en distintas posiciones (supino, decbito lateral, sedestacin, bipedestacin). La pelvis es una zona muy importante a la hora de realizar los ejercicios, ya que es aqu donde se encuentra alojado el feto durante todo el embarazo y es tambin el lugar de paso en el momento del parto. La posicin de la pelvis en el parto favorece la progresin del feto. Por ello, la mujer embarazada deber conocer su pelvis (su forma, tamao, movimientos). En ocasiones, los movimientos de la pelvis se encuentran bloqueados, por eso es fundamental trabajar estos movimientos antes del parto: anteversin y retroversin, nutacin y contranutacin, contribuyendo el aumento de la produccin de relaxina durante el embarazo a favorecer el trabajo de desbloqueo. Durante el embarazo, se deber trabajar la posicin de la columna vertebral, tratando de conseguir una correcta alineacin de la misma y, a la vez, integrarla en el esquema corporal de la mujer. Tambin es muy importante el ejercicio de los msculos abdominales, para equilibrar el sistema lumboplvico y ayudar a la salida del feto durante el parto. Nunca deben trabajarse de forma concntrica, para evitar lesiones del suelo plvico o distasis. Los abdominales se trabajarn a la vez que la musculatura del suelo plvico, con elongacin de columna y durante el tiempo espiratorio.

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Por ltimo, se trabajar el suelo plvico con el fin de mejorar el tono y la fuerza de la musculatura, as como aumentar la elasticidad y flexibilidad de la zona mediante masajes.

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Durante las ltimas semanas del embarazo, el objetivo es mejorar el movimiento y el automatismo perineal, aprender a relajar la zona perineal y el control de la estabilidad lumboplvica. a veces la mujer embarazada tiene que seguir un programa individual con el fisioterapeuta: cuando aparecen disinergias musculares, inversin de la orden perineal (contraccin de los abdominales en lugar del suelo plvico), cuando la mujer tiene incontinencia urinaria o cuando existe hipotona de los msculos del suelo plvico. El tratamiento fisioterpico aplicado en estos casos consiste en tcnicas manuales y biofeedback. 4.6. trabajo de respiracin durante el parto Es importante ensear a la mujer embarazada tcnicas que le ayuden a realizar una respiracin lenta y profunda para aumentar el aporte de oxgeno al feto. La primera etapa del parto consta de una fase preparatoria, en la que el cuerpo se prepara para la contraccin; una fase activa, cuando la contraccin es mxima y una fase de recuperacin, en la que la contraccin desciende. Cuando las contracciones se vuelven ms intensas, las mujeres que no han trabajado su respiracin tienden a bloquearse y a hiperventilar. En esta etapa la mujer deber respirar de manera tranquila, profunda pero suave y con pausas entre la inspiracin y la espiracin. la segunda etapa del parto se divide en la fase expulsiva pasiva y la fase expulsiva activa. En la fase expulsiva pasiva el dolor desaparece, el feto desciende pasivamente hasta llegar a la regin vulvar y a la musculatura del suelo plvico, y es aqu cuando los deseos de empujar aumentan. En este momento es cuando entran en accin los msculos abdominales (fase expulsiva activa). Se puede decir que en la primera fase expulsiva pasiva la mujer no debe empujar activamente. Hay que favorecer los cambios posturales, la verticalidad, la movilizacin de los ilacos y la respiracin. sta debe consistir en suspiros suaves, profundos, largos, pronunciando alguna vocal, con soplidos largos y sonoros,La respiracin en esta fase ser ms rpida y difcil.

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La ltima fase del parto o expulsivo, estara caracterizada por unos deseos incontrolables de empujar (pujos), que provocan una contraccin muy fuerte del msculo uterino (reflejo de expulsin). El pujo en espiracin hace que el pulmn y el diafragma asciendan entrando en juego slo el msculo uterino, ayudado por la zona ms baja y profunda de los abdominales (haces anteriores e inferiores del recto mayor y del oblicuo menor). El pujo en espiracin supone una compresin ms progresiva de la musculatura del perin que si se realiza el pujo en inspiracin. El pujo uterino se orienta de modo ms preciso, se orienta mejor hacia la vagina y la parte anterior del perin, evitando desgarros del ncleo central. En contra del pujo en espiracin estara el riesgo para la vida del feto, ya que el pujo en inspiracin provocara una salida ms rpida, sobre todo cuando existe riesgo para la vida del feto. Los pujos en inspiracin, aumentan la incidencia de partos instrumentales, episiotoma y desgarros. Por el contrario, los pujos en espiracin producen menos traumatismo perineal, elevados ndices de perins intactos y valores gasomtricos neonatales significativamente mejores. Para realizar el pujo en espiracin se pide a la embarazada que coja aire por la nariz y que lo suelte por la boca de manera progresiva, contrayendo as los msculos profundos del abdomen. El pujo en inspiracin lo efectuar tomando aire y aguantando la respiracin al tiempo que contrae los msculos del abdomen. Despus relajar los msculos y expulsar el aire. 5. reeDucacin MusculoesQueltica urogenital Durante el puerperio 5.1. Definicin puerperio El puerperio comienza despus de la expulsin de la placenta y dura de 6 a 8 semanas. En este perodo los rganos genitales y el estado general de la mujer vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin. 5.2. valoracin la valoracin fisioteraputica tiene como objetivo general evaluar los daos msculoesquelticos, fasciales y neurolgicos y determinar el tipo de tratamiento que requiere cada mujer.

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La valoracin del suelo plvico no se realizar hasta transcurridas al menos 6 semanas del parto, ya que las estructuras musculoligamentosas necesitan un tiempo de recuperacin fisiolgica. El fisioterapeuta debe valorar si el parto ha sido por cesrea o vaginal, parto instrumental (frceps, ventosa o esptulas), si existe episiotoma o desgarro, valorando el estado de la cicatriz, la posicin del parto, la duracin de la fase expulsiva, el tipo de maniobra de expulsin, el peso del recin nacido y el permetro craneal. 5.3. objetivos El objetivo general de la fisioterapia en el postparto es la recuperacin funcional de la mujer. Los objetivos especficos seran: recuperar el estado fsico previo al embarazo de la mujer y tratar las lesiones musculoesquelticas que hubiesen podido surgir durante el embarazo o el parto. Ayudar a la paciente a recuperar la funcin urinaria y tratar las eventuales disfunciones que hubieran podido surgir o evidenciarse con el embarazo y el parto. Ayudar a la paciente a recuperar la funcin sexual y tratar las secuelas que hubiesen quedado despus del parto. Ayudar a la paciente a recuperar la funcin intestinal. evitar el prolapso. 5.4. tratamiento fisioterpico La recuperacin fsica en el postparto deber incluir bsicamente los mismos aspectos que la preparacin al parto: Entrenamiento aerbico suave: marcha, natacin, etc. Se deber tener en cuenta la actividad fsica previa al embarazo que realizaba la paciente, el estado del suelo plvico despus del parto (si hay cicatriz habr que esperar a que sta cierre para poder realizar natacin, por ejemplo), el ejercicio no debe ejercer una presin sobre el suelo plvico, Fortalecimiento muscular de extremidades inferiores y superiores: deber ser suave y progresivo y habr que tener en cuenta el estado del suelo plvico de la paciente.
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Fortalecimiento especfico de la musculatura del suelo plvico: siempre adaptado a las necesidades y capacidades de la paciente. Fortalecimiento de los msculos abdominales: sobre todo del msculo transverso del abdomen. Usando ejercicios suaves, para que se contraigan los msculos abdominales durante la espiracin y que se evite la apnea. estiramientos musculares analticos y globales. El descanso durante los primeros das es muy importante, ya que el organismo materno necesita un tiempo inicial de recuperacin, durante el cual debe evitarse la bipedestacin prolongada, coger peso, etc. El sistema seo, muscular y el tejido conjuntivo del suelo plvico se encuentran alterados y si se someten a excesivas presiones durante los primeros CVAL 02 das posparto puede afectarse su regresin fisiolgica. Los paseos cortos, ejercicios respiratorios, circulatorios, de suelo plvico y de miembros inferiores, la higiene postural, los masajes y las medidas contra el dolor y el estreimiento son las recomendaciones CYL 03-PL bsicas para este perodo inicial. los ejercicios del posparto inmediato deben ser suaves y sin demasiadas repeticiones. 5.4.1. Tratamiento seo Despus del parto el mecanismo de estabilizacin lumboplvico podra estar alterado, pudiendo provocar dolor a nivel lumbar o plvico. La distensin del abdomen y del msculo transverso favorece la postura en hiperlordosis. En el parto el sacro realiza un movimiento de nutacin, en el que el promontorio se desplaza hacia delante y abajo y el cccix se desplaza hacia atrs, por lo que el dimetro anteroposterior del estrecho superior disminuye y el dimetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta. normalmente la pelvis regresa a su posicin neutra, pero si no es as el tratamiento CLM 07-PE fisioterpico ayudar a su regresin. El uso de instrumentos durante el parto pueden desestabilizar la pelvis, pudiendo provocar a largo plazo problemas plvicos, contracturas asimtricas del suelo plvico y disfunciones miccionales o sexuales. El cccix puede luxarse, provocando un dolor intenso e impotencia funcional. Su exploracin y manipulacin precoz puede evitar problemas futuros. Ser necesario tambin el estudio y correccin de la postura de la paciente.
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5.4.2. Tratamiento muscular El suelo plvico puede trabajarse desde las horas siguientes al parto. En primer lugar, se volver a evaluar la musculatura del suelo plvico y se disear un programa de ejercicios adaptado a las necesidades de la paciente. Se tendr en cuenta que en el posparto, las estructuras musculoligamentosas de la mujer estn volviendo a la situacin previa al embarazo, por lo que las evaluaciones de la musculatura del suelo plvico deben ser frecuentes. Se trabajar con contracciones suaves, mantenidas unos segundos y sin provocar dolor. Estos ejercicios provocarn un aumento de la circulacin de la zona, mejorando el proceso de cicatrizacin, la reabsorcin del edema y una disminucin del dolor. Si ha habido algn cambio en la sensibilidad del suelo plvico, se debern indicar ejercicios de propiocepcin para facilitar la recuperacin. Es muy importante en este perodo evitar cualquier presin en el suelo plvico. El fisioterapeuta ensear a la mujer a mantener una postura correcta, para que las presiones sean conducidas en la direccin adecuada. Adems deber contraer el suelo plvico antes y durante la realizacin de cualquier esfuerzo. Debido a la hipotona del abdomen durante el posparto inmediato, se recomienda tambin colocar las manos sobre la regin infraumbilical para servir de freno y ayudar a la musculatura abdominal durante cualquier esfuerzo. unos de los esfuerzos ms importantes que hay que corregir en el posparto, si no se ha corregido en el embarazo, es la maniobra para la defecacin. Siempre se debe defecar cuando surja el deseo. la postura que se debe mantener es flexin de cadera superior a 90 (poner una banqueta alta debajo de los pies), mantener la columna recta y realizar el empuje en espiracin. 5.4.3. Tratamiento visceral La vejiga, y especialmente la uretra, pueden haber sufrido compresin y distensin al paso del feto lo que puede ocasionar varios problemas: Inmediatamente despus del parto, puede que no aparezca la sensacin de deseo de orinar, por lo que la vejiga se llenar progresivamente, impidiendo la regresin del tero. Durante los dos primeros meses tras el parto puede aparecer incontinencia transitoria que desaparecer cuando las estructuras vuelvan paulatinamente a su estado inicial, siempre que se evite cualquier hiperpresin sobre el perin durante este periodo.

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El tero recupera su volumen inicial en pocas horas. Sin embargo, sus ligamentos se alargan pudiendo ocasionar una alteracin en la posicin del mismo, la ms frecuente en retroversin. Es aconsejable para favorecer la involucin del tero, al principio del puerperio, permanecer algunos perodos en decbito prono, ya que la gravedad bascula el tero hacia delante. Adems, se practicarn ejercicios en cuadrupedia realizando contracciones del suelo plvico en esta posicin. El recto tambin se ha podido distender durante el expulsivo. En el puerperio es importante evitar el estreimiento, y los pujos con el diafragma al ir a evacuar, ya que favorece el prolapso de las vsceras plvicas. 5.4.4. Tratamiento de la episiotoma Habr que proteger la cicatriz de cualquier infeccin. Se aconseja a la paciente que cuando orine, coloque su pelvis en anteversin, para evitar que la orina resbale hacia la zona de la cicatriz. Tras la defecacin, habr que limpiar el ano de delante hacia atrs evitando que los grmenes fecales entren en contacto con la vagina. Se podrn realizar contracciones controladas de la musculatura del suelo plvico durante el proceso de cicatrizacin de la episiotoma para mejorar el aporte sanguneo a la zona y favorecer as el proceso de cicatrizacin. Cuando la herida haya cicatrizado ARA 09 se podrn realizar tambin masajes para mejorar la flexibilidad y evitar posibles adherencias. La cicatriz de la episiotoma se puede tratar desde el primer da usando fro, para provocar una vasodilatacin secundaria que aumente el aporte de sangre a la zona y mejore as la cicatrizacin. Una vez que la cicatriz est cerrada se podr comenzar con el masaje cicatricial y, si la cicatriz es muy dolorosa, electroterapia analgsica. A continuacin se explica un programa de ejercicios fisioterpicos para la recuperacin en el puerperio, extrado del programa de recuperacin de la clnica universitaria de ginecologa y obstetricia de Marburgo (director: profesor doctor Schulz). Aprendizaje de la respiracin abdominal: la paciente estar en supino, parte superior del cuerpo algo elevada. Piernas cmodamente apoyadas, manos sobre el abdomen. Se pide a la paciente que coja aire por la nariz hinchando la tripa (inspiracin) y que lo suelte por la boca, deshinchando la tripa (espiracin). Realizar varias veces este ejercicio.

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Recuperacin de la tensin perineal: misma posicin que en el ejercicio anterior. Se le pide a la paciente que contraiga los msculos del suelo plvico (como para la retencin de orina y heces). Despus se intensifica la tensin. Se le pide que contraiga el suelo plvico al tiempo que espira audiblemente a travs de la boca (fff). Relajar el suelo plvico al inspirar. Habr que hacer una pausa de dos movimientos respiratorios antes de repetir el ejercicio. Recuperacin de la tensin abdominal: misma posicin que para el ejercicio anterior. Coger aire hinchando tripa y al soltar llevar el abdomen hacia dentro, en direccin a la columna, como si lo quisiramos meter debajo de las costillas. relajar al inspirar. realizar una pausa de dos movimientos respiratorios antes de comenzar el ejercicio de nuevo. Recuperacin de la tensin basal: los msculos del abdomen y del suelo plvico actan sinrgicamente, es decir, se contraen con esfuerzos como al toser, estornudar, rer. Despus del parto este mecanismo se encuentra alterado. El ejercicio descrito a continuacin es muy importante para seguir manteniendo esta capacidad. El ejercicio se realizar en supino, decbito lateral, sedestacin y bipedestacin. Se contrae al tiempo la musculatura del suelo plvico y abdominal para generar la tensin basal. Se contraen los msculos del suelo plvico al tiempo que se espira audiblemente por la boca. Se relajan al inspirar y se hace una pausa de dos movimientos respiratorios. La tensin basal tambin se utilizar en situaciones de esfuerzo, al levantar o transportar pesos, al coger al nio. Antes de toser y estornudar habr que contraer la musculatura del suelo plvico. Ejercicios para la musculatura estriada abdominal. est totalmente contraindicado realizar ejercicios abdominales hasta AND 07-PE transcurridas las primeras seis semanas despus del parto. Despus se empezar a trabajar el transverso y se seguir con los dems msculos, de manera progresiva, utilizando siempre el refuerzo abdominal con una contraccin del suelo plvico y manteniendo la contraccin durante todo el tiempo que dure el trabajo de los abdominales. Son muy importantes, en este perodo, los ejercicios CLM 07-PE de reeducacin abdominal hipopresiva de M.Caufriez.

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6. prolapso urogenital 6.1. Mecanismos de soporte 6.1.1. Diafragma plvico El diafragma plvico, ubicado dentro de la pelvis, tiene forma de embudo y est constituido anterior y lateralmente por los msculos elevadores del ano con sus aponeurosis, y posteriormente por los msculos coccgeos y sus aponeurosis. Tiene una doble funcin: Sostn de la parte inferior del abdomen. Permite el paso hacia el exterior o el interior, debido a su elasticidad. Es fundamental el buen estado del diafragma para evitar los prolapsos. 6.1.2. Fascia endoplvica La fascia endoplvica, es una envoltura de tejido conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable que se inserta en los huesos de la pelvis cubrindola interiormente, as como a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porcin externa supravaginal del crvix y al istmo uterino. Desde finales del siglo pasado, la fascia endoplvica fue estudiada por Farabeuf y Delvet y posteriormente por Mackenrodt que describi seis engrosamientos en esta fascia, para suspender al tero en su sitio: hay dos engrosamientos anteriores (ligamentos pubo-vsico-vaginales), dos engrosamientos posteriores (ligamentos tero sacros) y dos engrosamientos laterales (ligamentos cardinales o de Mackenrodt). Estos seis engrosamientos fasciales, al llegar a la porcin supravaginal del crvix, rodean al crvix y al istmo uterino. El tejido conectivo de la pelvis enva fibras para envolver a los vasos sanguneos de la pelvis y los urteres y se encuentra presente tambin en los llamados espacios plvicos (espacio pubovesical, espacio vesicocervical y vesicovaginal, espacio rectovaginal, espacio retro-rectal y espacios laterales). Esta fascia tiene dos funciones, por un lado, ejerce o asegura el sostn de vejiga, vagina y recto y por otro lado sirve de conducto y soporte del sistema vascular, nervioso y linftico del suelo plvico.

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6.1.3. Vagina la fascia pubocervical y rectovaginal impiden que las paredes de la vejiga protruyan a travs del canal vaginal. La pared posterior de la vagina evita que el intestino delgado descienda y que el recto se desplace anteriormente. la pared anterior da soporte a vejiga, uretra y crvix. 6.2. Fisiopatologa Un prolapso es una cada, total o parcial, de una vscera, en este caso, de una vscera plvica. La etiologa del prolapso puede deberse a factores congnitos (alteraciones del colgeno) y traumticos RIO 10 (lesiones secundarias del sistema de sostn musculofascial de las vsceras plvicas). Hay distintos tipos de prolapso dependiendo de la vscera descendida: Colpocele: la pared vaginal se despliega caudalmente. Histerocele: se produce un descenso del cuello uterino a travs de la vagina. Cistocele: cuando el tero desciende puede arrastrar a la vejiga, haciendo que sta se proyecte al exterior por la vagina. Rectocele: se produce cuando el recto abomba la pared posterior de la vagina. Elitrocele: abombamiento de la pared posterior de la vagina debido al desplazamiento del peritoneo (fondo de saco de Douglas). 6.3. gradacin Durante mucho tiempo ha existido una falta de estandarizacin para describir de forma objetiva el prolapso de los rganos plvicos. Actualmente, la nomenclatura se ha simplificado y la referencia es la pared vaginal descendida (prolapso de la pared anterior o prolapso de la pared posterior). El grado de descenso del prolapso se establecer valorando su localizacin en reposo y despus de una maniobra de Valsalva.

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Tabla 1.

clasiFicacin Del prolapso grado 0 Grado 1 (leve) Grado 2 (moderado) Grado 3 (grave) Grado 4 (muy grave) ausencia de prolapso. Ligero descenso del rgano, que permanece en el interior de la vagina. El rgano desciende hasta el plano vulvar. El rgano sobrepasa el plano vulvar, y sobresale por el exterior de la vagina durante una maniobra de Valsalva. El rgano se encuentra exteriorizado incluso en reposo.

Fuente: Tomado de Walker C. Fisioterapia en obstetricia y uroginecologa. Madrid: Masson; 2006.

6.4. valoracin es muy importante conocer la sintomatologa que puede asociarse con el prolapso genital para poder llegar a una valoracin funcional lo ms exacta posible. la historia clnica incluir una anamnesis completa con el motivo de consulta, la sintomatologa referida y los sntomas asociados (sntomas urinarios, sntomas intestinales, sntomas sexuales, etc.). Tambin se realizar un examen fsico para valorar el estado de la musculatura del suelo plvico, mediante tacto vaginal. El motivo de consulta puede ser variable: sensacin de prdida de rgano genital, pesadez o bulto en la zona genital y/o plvica, tumefaccin vulvar, tirantez perineal, dificultad miccional y/o anorrectal, infecciones vaginales, dolores de espalda 6.5. objetivos los objetivos del tratamiento sern reducir o eliminar los sntomas asociados, tales como la incontinencia urinaria, las falsas ganas de orinar, la sensacin de pesadez, el dolor lumbar En definitiva, mejorar la calidad de vida de la paciente. 6.6. tratamiento fisioterpico El tratamiento fisioterpico estar indicado sobre todo para los prolapsos de primer grado. Para los prolapsos de segundo grado, la fisioterapia puede estar asociada al uso de una ortesis uterina (pesario). Debe actuarse siempre a partir del diagnstico mdico, y bajo su control.
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El tratamiento fisioterpico sera el siguiente: Toma de conciencia del suelo plvico. Es importante que la paciente reconozca y aprenda a contraer la musculatura del suelo plvico. Tcnicas manuales internas y externas. Dentro de las tcnicas manuales internas estaran: Masaje vaginal. Trabajo manual activo para fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico, estiramientos de la musculatura del suelo plvico. En ocasiones ser necesario realizar manipulaciones de la articulacin sacrococcgea o manipulaciones osteopticas uterinas. Dentro de las tcnicas manuales externas estaran: Tratamiento del diafragma torcico, ya que es muy frecuente encontrarlo en hipertona. Tratamiento de las disfunciones articulares de la pelvis. Tratamiento de la musculatura abdominal, evitando los ejercicios abdominales en concntrico. Tratamiento de otros msculos importantes en la esttica lumboplvica: psoas, piramidal, aductores, pelvitrocantreos y musculatura posterior del tronco, ya que las asimetras y los desequilibrios en las cadenas musculares afectan a la direccin de la presin intraabdominal, pudiendo empeorar el prolapso. Biofeedback En uroginecologa, el biofeedback se utiliza principalmente para obtener informacin sobre la actividad muscular del suelo plvico y, con esa informacin, la paciente pueda modificar su manera de trabajar la musculatura del suelo plvico. Una musculatura fuerte disminuir el prolapso. Electroestimulacin para mejorar las caractersticas musculares del suelo plvico (fuerza, resistencia y tono). Ejercicios respiratorios y de la musculatura del suelo plvico: los prolapsos de tipo I y II pueden ser estabilizados con ejercicios de descompresin visceral mediante la respiracin. Previamente habr que evaluar la musculatura del suelo plvico y si el prolapso se reduce con estas tcnicas. Si no es as, se desaconsejarn para la paciente.
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Se pueden descomprimir las vsceras mediante la postura, o mediante la respiracin. Ejercicios posturales para descomprimir las vsceras. En decbito supino con la pelvis ms elevada que el trax. La posicin debe ser cmoda para la paciente. la otra postura sera en supino con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo. Brazos flexionados y separados, hasta que los codos lleguen a la altura de los hombros. Inspiracin costal: tomando la posicin del ejercicio anterior, inspirar expandiendo las costillas, despus expulsar el aire, sintiendo cmo vuelven a su posicin inicial. Hipopresin abdominal durante la espiracin: en la misma posicin que para el ejercicio anterior, inspirar, notando cmo se expanden las costillas, despus espirar, intentando mantener esa expansin (puede ayudar soplar formando el sonido SSSSSS). El pulmn y el diafragma al no poder tirar ms de las costillas, cuando ascienden, tiran de la masa abdominal, lo que crea una especie de aspiracin del abdomen superiormente, provocando una descompresin de las vsceras. Falsa inspiracin torcica: en la misma posicin que para el ejercicio anterior se realiza una inspiracin, seguida de una espiracin profunda y relajada. una vez expulsado todo el aire hay que cerrar la boca y la nariz. Tras bloquear la entrada de aire, hay que simular una nueva toma. Se sentir cmo se introduce el abdomen, las vsceras ascienden y los arcos costales se separan. Cuanto ms tiempo se mantenga la falsa inspiracin, ms efectivo ser el tratamiento. los ejercicios de Kegel tienen como objetivo fortalecer los msculos del suelo plvico, evitar alteraciones comunes como la incontinencia urinaria, facilitar el parto, mejorar las relaciones sexuales.
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pueden realizarse en cualquier momento y lugar. Consisten en la realizacin de contracciones lentas y rpidas de los msculos del suelo plvico. Kegel habla de los cierres lentos y cierres rpidos. En los cierres lentos, habr que contraer la musculatura y aguantar la contraccin de 3 segundos hasta que la paciente aguante. Entre cierre y cierre habr un tiempo de reposo, que ser el doble que el tiempo de contraccin. En los cierres rpidos, habr que contraer

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y relajar la musculatura de manera rpida. Intentando relajar bien entre cierre y cierre. Al inicio del tratamiento realizar 10 veces cada cierre, cinco veces al da. Cada semana aumentar en cinco (15, 20, 25...) la cantidad de veces que hace cada ejercicio. Continuar con cinco series por da. 6.7. tratamiento quirrgico el tratamiento quirrgico es aconsejable a partir del segundo grado de prolapso. el objetivo de la ciruga en los prolapsos es restaurar todas las estructuras anatmicas afectadas. La ciruga plvica puede realizarse mediante abordaje vaginal (ms frecuente debido a la alta tasa de xitos y a la escasa morbilidad) o laparoscopia. existen varios procedimientos quirrgicos dependiendo del compartimento afectado: Procedimientos de soporte apical: Culdoplastia: esta tcnica incluye la excisin del saco peritoneal del enterocele y la fijacin a ambos ligamentos uterosacros. Suspensin uterosacra: la suspensin utiliza el tejido conjuntivo del ligamento uterosacro para recolocar el pex vaginal. Suspensin sacroespinosa: se trata de fijar la cpula vaginal al ligamento sacroespinoso. Esta tcnica est asociada a varias complicaciones como la lesin del nervio pudendo o citico, traumatismo rectal, hemorragias, riesgo de desarrollo de prolapso vaginal anterior. Sacrocolpopexia: fijar el pex vaginal al sacro. Procedimientos de soporte del compartimento anterior: Colporrafia anterior: aplicacin de la fascia pubocervical y la reseccin del epitelio vaginal sobrante. actualmente se utilizan ms las mallas reabsorbibles y sintticas, aunque se ha descrito un 30% de erosin vaginal con mallas sintticas. La colporrafia anterior se asocia con mayores tasas de persistencia de la incontinencia urinaria, por lo que esta tcnica no estara indicada como tcnica de tratamiento de la IUE. Reparacin paravaginal: se utiliza una sutura reabsorbible.

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Procedimientos de soporte del compartimento posterior: Colporrafia posterior: la reparacin del compartimento posterior restaura la integridad de la fascia rectovaginal. La utilizacin de mallas sintticas o alognicas es til en el tratamiento. Perineorrafia: esta tcnica reconstruye el cuerpo del perin y el tercio inferior del canal vaginal. 7. bibliograFa Arao P, Azpiroz F, Bada X, Gimeno F, Gonzlez-Chamorro F, Lacima G, et al. I Congreso Nacional sobre disfunciones del suelo plvico. barcelona: ediciones Mayo; 2002. Blandine Calais G. El perin femenino y el parto. Barcelona: Los libros de la liebre de marzo; 2004. Escudero B, Sanchez J.M, Borras F.X, Serrat J. Estructura y funcin del cuerpo humano. Madrid: McGraw Hill/Interamericana; 2002. Espua M, Salinas J. Tratado de Uroginecologa. Incontinencia urinaria. barcelona: ars Medica; 2004. Hoppenfel S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. Mxico: El Manual Moderno; 1999. Kapandji A.I. Fisiologa articular. Tomo 3: Tronco y Raquis. 5 edicin. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2001. Kolster B, Ebelt-Paprotny G. Fisioterapia. Exploracin, tcnicas, tratamientos y rehabilitacin. En: Plefka M, Jacobi E, Dittrich-Scherer I, Kolster b. ginecologa. barcelona: edicions bellaterra; 1999. Macas Seda J, Gmez salgado J. Enfermera maternal y del recin nacido. Madrid: enfo ediciones. FuDen; 2007. Moore K, Dalley A. Anatoma con orientacin clnica. En: Moore K, Dalley A. La pelvis y el perineo. 4 ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2002. Rouvire H, Delmas A. Anatoma humana. Tomo II: Tronco. 10 edicin. barcelona: Masson; 2002. Walter C. Fisioterapia en obstetricia y uroginecologa. Madrid: Masson; 2006.

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