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NAPOLEN GONZLEZ SALDAA Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica

Mesa Ejecutiva 2007-2009 Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica Dra. Carla M. Odio Prez Dra. Greta Mio Dr. Arturo Abdelnour Dra. Julia Fernndez Vocales Dr. Guillermo Soza Dr. David Prado Consejo Asesor Permanente Dr. ngel Cedrato Dr. Miguel Tregnaghi Dr. Calil Farhat Dr. Enrique Fanta Dra. Valeria Prado Dr. Hugo Trujillo Dr. Eduardo Surez Dr. Napolen Gonzlez Dr. Jess Kumate Dra. Mercedes Macas Parra Dr. Roger Roln Dra. Catalina Prez Consejo Consultivo Dr. Alejandro Ellis Dr. Ricardo Arteaga Dra. Luisa H. Falleiros-Carvalho Dr. Guillermo Sosa Dr. Pio Lpez Dr. Rolando Ulloa Dra. Mabel Gonzlez Dra. Jannete Zurita Dr. Ernesto Pleits Dr. Francesc Asensi-Botei Dr. David Prado Dr. Renato Valenzuela, Dr. Francisco Javier vila Corts Dr. Vctor Granja Dr. Xavier Saez Llorens Dra. Mnica Rodrguez Dr. Eduardo Verne Dra. Carmen Deseda Dr. Jos Brea Dra. Stella Gutirrez Dr. Hctor Villalobos (Argentina) (Bolivia) (Brasil) (Chile) (Colombia) (Costa Rica) (Cuba) (Ecuador) (El Salvador) (Espaa) (Guatemala) (Honduras) (Mxico) (Nicaragua) (Panam) (Paraguay) (Per) (Puerto Rico) (Repblica Dominicana) (Uruguay) (Venezuela) (Argentina) (Argentina) (Brasil) (Chile) (Chile) (Colombia) (El Salvador) (Mxico) (Mxico) (Mxico) (Paraguay) (Uruguay) (Chile) (Guatemala) Presidenta (Costa Rica) Vicepresidenta (Ecuador) Secretario (Costa Rica) Tesorera (Costa Rica)

Coeditor DR. MARTE HERNNDEZ PORRAS Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

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(Mxico)

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra es el rgano Oficial de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica y la SLIPE. Se publica trimestralmente por EDICIONES FRANCO, S.A. de C.V., Alfonso Esparza Oteo 153, Col.Guadalupe Inn, Mxico, D.F., 01020 Telfono 30-00-46-00 y Fax 30-00-46-12. Certificado de reserva al uso exclusivo del ttulo 04-2002-082714081500-102 de la Direccin General del Derecho de Autor. Certificado de licitud de ttulo nmero 12340 y de licitud de contenido nmero 9903 otorgados por la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas. Los derechos de traduccin, las caractersticas tipogrficas y reproduccin, incluso por medios electrnicos, estn reservados conforme a la ley de los pases signatarios de las convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. Registro Postal Publicacin Peridica PP 09-1055 autorizado por SEPOMEX. Todos los derechos reservados, 1987 EDICIONES FRANCO, S.A. DE C.V. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. El contenido de los artculos firmados es responsabilidad absoluta de los autores y no necesariamente refleja la opinin de los editores. Gerente Mdico: Dra. Rosalina Rocha Manzano. Diseo Grfico: D.G. Ana Mara Morales Hernndez. Coeditora: Sandra Nez Valle. Produccin: Armando Jimnez Luna. Impreso en Mxico por CVC Impresos, Manuel Altamirano Nm. 12-A, Entrando por La Hebrea, Col. Miguel Hidalgo, C. P. 13200, Del. Tlhuac, Mxico, D. F. Distribuido por Servicios Generales de Correo Directo, Trigo No. 35, Col. Ex Ejidos Magdalena Mixuca, Mxico, D.F., 08010, Del. Iztacalco., e-mail: editorial@grupogalo.com

Vol. XXII Nm 87 enero-marzo 2009

Contenido
EDITORIAL

Contents
EDITORIAL Impact of vaccination with pneumococcal conjugate vaccine Dr. Marte Hernndez Porras .................................................. 67 CuRRENT AffAIRs Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children, and adults with aseptic meningitis
Dr. Virginia Diaz Jimenez ......................................................................... 69

Impacto de la inmunizacin con vacuna conjugada de neumococo Dr. Marte Hernndez Porras .................................................. 67 TEMAs DE ACTuALIDAD Impacto del diagnstico rpido molecular de enterovirus en el manejo de lactantes, nios y adultos con meningitis asptica
Dra. Virginia Daz Jimnez ........................................................................ 69

ARTCuLOs ORIGINALEs Enfermedad de Kawasaki. Experiencia en un hospital de segundo nivel

ORIGINAL ARTICLEs Kawasaki disease. A second-level hospital experience

Dr. Alejandro Del Angel Aguilar, Dr. Raymundo Rodriguez Herrera, Dr. Jose Luis Diaz Luna, Dr. Pastor Escarcega Fujigaki, Dr. Guillermo Hernandez Peredo Rezk, Dr. Jose Gerardo Alonso Acosta, Dr. Edgar Huerta Murrieta, Dr. Juan Carlos Galan Hernandez .................................................................................... 70

Dr. Alejandro Del ngel Aguilar, Dr. Raymundo Rodrguez Herrera, Dr. Jos Luis Daz Luna, Dr. Pastor Escrcega Fujigaki, Dr. Guillermo Hernndez Peredo Rezk, Dr. Jos Gerardo Alonso Acosta, Dr. Edgar Huerta Murrieta, Dr. Juan Carlos Galn Hernndez .................................................................................... 70

Comportamiento epidemiolgico de la varicela en Mxico: 18 aos de estudios y estimaciones para los prximos cinco aos

Dr. David Alejandro Cabrera Gaytn, Dr. Williams Muoz Mendoza1, Dr. Csar Misael Gmez Altamirano ........................................................................ 77

Epidemiologic behavior of varicella in Mexico: 18 years of studies and estimations for the next five years

Dr. David Alejandro Cabrera Gaytn, Dr. Williams Muoz Mendoza1, Dr. Csar Misael Gmez Altamirano ........................................................................ 77

ARTCuLO DE REvIsIN Tuberculosis en pediatra: epidemiologa

Dr. Isaas Orozco Andrade, Dr. Carlos Nesbitt Falomir, Dr. Salvador Gonzlez Ortz ..................................................................................................... 83

REvIEw ARTICLE Tuberculosis in infants: epidemiology

Dr. Isaas Orozco Andrade, Dr. Carlos Nesbitt Falomir, Dr. Salvador Gonzalez Ortiz .................................................................................................... 83

CAsO CLNICO Caso clnico de un nio con tripanosomiasis americana enfermedad de Chagas

CLINICAL CAsEs A clinical case of a child with american trypanosomiasis Chagas disease

Dr. Napolen Gonzlez Saldaa, Dra. Araceli Aranda Medina, Dr. Marte Hernndez Porras, Dra. Martha Ponce Macotela, Dr. Said Teran Urbina ....... 91

Dr. Napolen Gonzlez Saldaa, Dr. Araceli Aranda Medina, Dr. Marte Hernndez Porras, Dr. Martha Ponce Macotela, Dr. Said Teran Urbina ......................... 91

EvENTOs y CONGREsOs ...........................................................100

EvENTs & CONGREss ..................................................................100

Editorial
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXII Nm. 87 Dr. Marte Hernndez Porras Mdico Adscrito al Departamento de Infectologa, Instituto Nacional de Pediatra.

Impacto de la inmunizacin con vacuna

conjugada de neumococo
n lactantes menores y mayores el Streptococcus pneumoniae es la principal causa bacteriana de meningitis, neumona, artritis, sinusitis, otitis media aguda y bacteriemia oculta, dentro de las patologas ms frecuentes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao mueren 1.2 millones de nios menores de 5 aos de edad a consecuencia de enfermedad por neumococo. Los nios menores de 2 aos de edad son los que estn en mayor riesgo de sufrir una infeccin invasiva por neumococo. En la actualidad la prevencin de la enfermedad invasiva por neumococo en menores de 2 aos est establecida por una vacuna neumocccica conjugada heptavalente, la cual se encuentra conjugada con una protena portadora CRM197, que es una variante no daina de la toxina diftrica aislada de cultivos de Corynebacterium diphtheriae y purificada mediante ultrafiltracin. La conjugacin induce a la formacin de anticuerpos tipoespecficos que se fijan al polisacrido correspondiente sobre la superficie de la bacteria y propician las reacciones de opsonizacin, fagocitosis y destruccin de los microorganismos encapsulados. En Estados Unidos, antes de que se iniciara la inmunizacin con la vacuna conjugada de neumococo, la incidencia de enfermedad invasiva en nios menores de 12 meses era de 165/100,000; en nios de 1 a 2 aos era de 203/100,000 y en nios de 2 a 4 aos de edad era de 35.2/100,000; con una tendencia a la baja entre los 5 y 17 aos con 3.9/100,000. Cuando la vacuna conjugada de neumococo heptavalente fue introducida en Estados Unidos en el ao 2000, muchos nios fueron vacunados (entre agosto de 2001 y septiembre de 2004) con esquemas diferentes a los establecidos en los estudios clnicos, los cuales implementaron un esquema de vacunacin a los 2, 4 y 6 meses y un refuerzo a los 12 a 15 meses (en total cuatro dosis). Con estos antecedentes se iniciaron esquemas de vacunacin en diferentes pases con dos dosis y un refuerzo, en vez de las cuatro dosis manejadas en el estudio clnico original. Desde el inicio de la vacunacin en Estados Unidos -entre el ao 2000 y el 2005-, se ha visto una disminucin de la enfermedad invasiva: en menores de 1 ao fue de 77%, en los nios de 1 ao fue de 82% y en menores de 2 aos fue de 75%; con ello se demostr una inmunidad de rebao, pues se not que, al seguir la vacunacin de cuatro dosis se presentaba un efecto indirecto en la disminucin de la enfermedad invasiva en poblacin adulta mayor de 65 aos de edad de 34%, y de 16% entre los adultos de 40 y 64 aos. Adems, se ha demostrado la erradicacin del estado de portador en nasofaringe, lo cual conduce a una disminucin de la enfermedad en individuos no vacunados por disminucin de la transmisin de los serotipos de la vacuna. La aplicacin de tres dosis de vacuna heptavalente conjugada de neumococo demuestra un aumento en los niveles de anticuerpos desde la primera dosis con todos los serotipos, siendo el 6B y 23F los de menor respuesta (menos de 2 ug/dL). Al aplicar la segunda dosis de la vacuna heptavalente y midiendo los anticuerpos antes de la aplicacin de la tercera dosis de refuerzo, todos los serotipos de la vacuna no alcanzan 2 ug/dL a excepcin del serotipo 14, el cual alcanza hasta 4 ug/dL. Al aplicar la tercera dosis de refuerzo, todos los serotipos alcanzan concentraciones arriba de 4 ug/dL, por lo tanto, el refuerzo con la vacuna conjugada heptavalente de neumococo es necesario. Referencias
1. 2. 3. 4. Halasa NB, Shankar SM, Talbot TR, Arbogast PG, Mitchel EF, et al. Incidence of invasive pneumococcal disease among individuals with sickle cell disease before and after the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clinical Infectious Diseases 2007;44(11):1428-33. Goldblatt D, Southern J, Ashton L, Richmond P, Burbidge P. Immunogenicity and boosting after a reduced number of doses of a pneumococcal conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):312-9. Esposito S, Pugni L, Bosis S, Proto A, Cesati L, et al. Immunogenicity, safety and tolerability of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at 3, 5 and 11 months post-natally to pre- and full-term infants. Vaccine 2005;23(14):1703-8. Kyhty H, hman H, Eriksson K, Srberg M, Nilsson L. Immunogenicity and tolerability of a heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at 3, 5 and 12 months of age. Pediatr Infect Dis J 2005;24(2):108-14.
enero-marzo 2009 67

Temas de actualidad
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXI Nm. 87 Dra. Virginia Daz Jimnez* * Coordinador Mdico de los Laboratorios de Microbiologa, SADYTRA, Instituto Nacional de Pediatra.

adultos con meningitis asptica

Impacto del diagnostico rpido molecular de enterovirus en el manejo de lactantes, nios y

Archimbaud C, Chambon M, et al. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children and adults with aseptic meningitis. J Med Virol 2009;81:42-8.

Los enterovirus son uno de los agentes que ms estn implicados en las encefalitis. Aunque este padecimiento suele ser una complicacin poco comn de la viremia, su forma aguda afecta frecuentemente a adultos jvenes y nios, siendo estos ltimos a quienes ataca de forma ms grave.

Material y mtodos
Diseo: Durante el ao 2005 se analizaron muestras de liquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes con sospecha de meningitis que acudieron al Hospital Universitario de Clermont-Ferrand en Francia. Para el anlisis se emple protena C reactiva en tiempo real (PCR TR). El objetivo del estudio fue determinar el impacto de la utilizacin de una herramienta de diagnstico rpido para enterovirus en el manejo clnico de los pacientes con meningitis asptica. Pacientes: Se reclutaron 442 muestras de pacientes que acudieron al Hospital Universitario. Se reportaron 69 muestras positivas para enterovirus, de los cuales 8/69 (12%) fueron de lactantes, 45/69 (65%) nios y 16/69 (23%) adultos. Intervencin: En el laboratorio la prueba se realiz de lunes a viernes hasta las 10:00 a.m. En caso de encontrarse fuera de este horario, las muestras se congelaban a -20 C y se procesaban al da siguiente. Los fines de semana la muestra se proces el lunes siguiente. El tiempo de realizacin de la prueba, incluyendo la extraccin del DNA, fue de 3 horas y el resultado fue dado por telfono al mdico tratante del paciente. Tambin se realiz la genotipificacin del virus que, al reportarse positiva, ameritaba la revisin del expediente clnico.

Resultados
Desenlace diagnstico: 1. Determinar el impacto de la utilizacin de PCR TR para enterovirus en los das de estancia intrahospitalaria. 2. Establecer el impacto de la prueba en la utilizacin de antibiticos y antivirales. De las 442 muestras incluidas en el estudio, 69 se reportaron positivas para enterovirus, de stos, 18% no presentaron pleocitosis en el LCR. De los 69 pacientes, 50 (70%) se admitieron durante la temporada epidmica (del 1 de mayo al 25 de octubre de 2005). En la cuenta de leucocitos en el LCR y en la diferencial no hubo contrastes significativos entre lactantes, nios y adultos. El uso de antibiticos fue significativamente menor en nios que en lactantes y adultos. Los resultados de la PCR permitieron una suspensin de los antibiticos en 50 a 60% de los pacientes. Se encontr una diferencia al comparar a aquellos que recibieron el resultado positivo en <24 horas (n=32) y en >24 horas (n=14) despus de la recoleccin del LCR, respecto a la duracin del uso de antibiticos (diferencia de 2.3 das, p=0.05). No se observ diferencia en los das de estancia intrahospitalaria. Los serotipos aislados fueron echovirus 30 en 37/69 (53.6%), coxsackievirus b5 en 7/69 (10.1%), coxsackievirus b3 en 6/69 (8.7%), echovirus 18 en 5/69 (7.2%), echovirus 13 en 3/69 (4.3%), echovirus 3 y 6 en 2/69 (2.9% cada uno) y uno de cada uno de echovirus tipo 2, 4, 7, 9, 11 y 33 y coxsackievirus A9.

*Correspondencia:
Dra. Virginia Daz Jimnez Direccin: Insurgentes Sur 3700-C, col. Cuicuilco, Del. Coyoacn, C.P. 04530, Mxico, D.F. Telfono: (55) 1084-0900 ext. 1106 e-mail: vdiazjimenez@yahoo.com

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Temas de actualidad

Conclusiones
El estudio sugiere que la prueba de PCR deber de realizarse en forma rutinaria en los casos de sospecha de meningitis. Lo anterior permite disminuir el uso de antibiticos y antivirales en los pacientes. El beneficio clnico en los adultos no fue significativo, probablemente por la baja prevalencia de la enfermedad en esta poblacin, para lo cual se requieren de ms estudios. Los resultados no fueron relevantes en los das de estancia intrahospitalaria.

Comentario En la actualidad existen en el mercado pruebas completamente automatizadas de PCR en tiempo real aprobadas por la FDA, lo cual permitir un diagnstico temprano en los pacientes, contribuyendo a un uso racional de antibiticos.

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Artculos originales
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXII Nm. 87 Dr. Alejandro Del ngel Aguilar1* Dr. Raymundo Rodrguez Herrera2 Dr. Jos Luis Daz Luna1 Dr. Pastor Escrcega Fujigaki1 Dr. Guillermo Hernndez Peredo Rezk1 Dr. Jos Gerardo Alonso Acosta3 Dr. Edgar Huerta Murrieta1 Dr. Juan Carlos Galn Hernndez1 Mdicos Adscritos al Departamento de Pediatra del Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz Dr. Rafael Lucio. Medico Adscrito del Departamento de Medicina Interna del Instituto Nacional de Pediatra. 3 Cardilogo Pediatra del Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz Dr. Rafael Lucio.
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Enfermedad de Kawasaki. Experiencia en un

hospital de segundo nivel
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia de la enfermedad de Kawasaki en un hospital de segundo nivel. Material y mtodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, realizado en un lapso de cinco aos. Se revisaron un total de 3,561 egresos hospitalarios del Departamento de Pediatra y se seleccionaron 15 pacientes con diagnstico de enfermedad de Kawasaki. Resultados: La prevalencia de enfermedad de Kawasaki fue de 4.2%, atribuida al egreso hospitalario. La edad promedio fue de 35 meses, con predomino del sexo masculino y una proporcin de 2.7:1; todos manifestaron fiebre y exantema y; 14 pacientes (93%) presentaron inyeccin conjuntival, cambios en labios, boca y extremidades. La manifestacin clnica menos frecuente fue la adenopata cervical (33%). La velocidad de sedimentacin globular result elevada y la protena C reactiva se report positiva. Anormalidades hematolgicas como anemia, trombocitosis y leucocitosis ocurrieron en ms de 90% de los pacientes. El ecocardiograma inicial mostr ectasia coronaria en dos pacientes, con regresin de la misma en la etapa de convalecencia. Todos los pacientes recibieron cido acetilsaliclico y slo a 10 se les administr gammaglobulina intravenosa. No se detectaron complicaciones en el seguimiento. Conclusiones: Aunque la frecuencia de este tipo de vasculitis en Mxico es menor en comparacin con otras poblaciones del mundo, es la causa ms comn de cardiopata adquirida en nuestro hospital, superando con mucho la prevalencia de fiebre reumtica. Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, ectasia coronaria, ecocardiograma y fiebre sin signos de localizacin.

Abstract
Objective: To determine the prevalence of Kawasaki disease in a secondary hospital. Materials and methods: A retrospective, descriptive, observational, study was conducted over a period of five years. We reviewed a total of 3,561 hospital discharges from the Department of Pediatrics and selected 15 patients diagnosed with Kawasaki disease. Results: The prevalence of Kawasaki disease was 4.2% as the diagnosis of hospital discharge. The average age was 35 months, with a predominance of male and a ratio of 2.7:1. All expressed a fever and rash. Fourteen patients (93%) had conjunctival injection, changes in lips, mouth and limbs. The less frequent clinical manifestation was the cervical lymph nodes (33%). The sedimentation rate was elevated and C-reactive protein was reported positive. Hematologic abnormalities such as anemia, thrombocytosis and fever occurred in more than 90% of patients. The initial echocardiogram showed coronary ectasia in two patients, with regression of the

*Correspondencia:
Dr. Alejandro Del ngel Aguilar Direccin: Av. Ruiz Cortines 2903, Unidad Magisterial, C.P. 91020, Xalapa, Veracruz. Correo electrnico: del1253@hotmail.com

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Artculos originales

same in the stage of convalescence. All patients received aspirin and 10 were administered intravenous immunoglobulin. There were no complications during follow-up. Conclusions: Although the frequency of this type of vasculitis in Mexico is lower in comparison with other populations in the world, is the most common cause of acquired heart disease in our hospital, going far beyond the prevalence of rheumatic fever. Keywords: Kawasaki disease, coronary artery ectasia, echocardiogram, and fever without focal signs.

Introduccin

Material y mtodos
Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional realizado en un lapso de cinco aos. Se revisaron un total de 3,561 egresos hospitalarios del Departamento de Pediatra del Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz, y se seleccionaron 15 pacientes con diagnstico de enfermedad de Kawasaki. Se incluyeron 10 variables clnicas y paraclnicas, as como la teraputica empleada. La informacin obtenida se analiz a partir de la obtencin de medidas de tendencia central y de dispersin. La prevalencia de la enfermedad se obtuvo con base en la relacin entre el nmero de casos de la enfermedad y el total de egresos hospitalarios en el periodo de estudio.

a enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistmica aguda autolimitada, de etiologa desconocida, que tiene importancia por el riesgo de anormalidades coronarias como ectasia, dilatacin, aneurismas coronarios o ambas, en pacientes que no reciben tratamiento; estas anormalidades predisponen al desarrollo de cardiopata isqumica en adolescentes y adultos jvenes.1-3

La EK fue descrita por el Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967 y en ese primer informe describi las manifestaciones con las que actualmente se establece el diagnstico clnico:1,4,5 1. Fiebre por lo menos durante cinco das. Y cuatro de los siguientes cinco criterios principales. 2. Conjuntivitis bilateral no exudativa. 3. Cambios en labios y boca: labios rojos, secos, fisurados, hiperemia farngea y lengua en fresa. 4. Cambios en las extremidades: eritema palmar y plantar, edema de manos y pies, y descamacin plantar, palmar o perianal. 5. Exantema polimorfo, primariamente troncal, no vesicular. 6. Adenopata cervical, mayor de 1.5 cm, unilateral, nica, dolorosa y no supurativa. Los objetivos del tratamiento son disminuir la inflamacin, especialmente de la pared de las arterias coronarias, lo cual se logra con la administracin de gammaglobulina intravenosa (GGIV). La Academia Americana de Pediatra aprob desde 1988 el uso de GGIV en el tratamiento de la EK; a pesar de ello, 25% de los pacientes no tratados muestra aneurismas coronarios. Por esta razn, es importante el diagnstico y tratamiento oportuno de esta enfermedad.2 La EK afecta especialmente a nios pequeos y es una posibilidad en el diagnstico diferencial del nio con fiebre y exantema cutneo, como escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson y sarampin.2-5

Resultados
Quince pacientes reunieron los criterios para el diagnstico de EK. En el mismo periodo de estudio hubo un total de 3,561 egresos hospitalarios en el Departamento de Pediatra, con una prevalencia de 4.2% para la EK a causa del egreso hospitalario. El rango de edad de los pacientes fue entre los nueve meses y los 12 aos, con una media de 35 meses. Hubo predominio del sexo masculino con una relacin de 2.7:1. Las manifestaciones clnicas se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes presentaron fiebre y exantema. La fiebre fluctu entre 38.4 y 41 C con un promedio de 39.4 C y una duracin de 8.3 das tambin en promedio. El exantema fue generalizado en 10 pacientes, cuatro con predominio en regin perianal y en la zona perigenital (Imagen 1 y 2); un paciente mostr escaso exantema en tronco con afeccin de ambos pliegues axilares (Imagen 3). Catorce pacientes tuvieron inyeccin conjuntival (Imagen 4), cambios en labios y boca (Imagen 5 y 6) y cambios en las extremidades con descamacin en grandes colgajos en dos casos (Imagen 7 y 8). La manifestacin clnica menos frecuente fue la adenopata cervical. Las manifestaciones adicionales de artritis y artralgias ocurrieron en cinco pacientes.
enero-marzo 2009 71

Del ngel A, Rodrguez R, Daz JL, Escrcega P, Hernndez G, Alonso JG, Huerta E, Galn JC

Tabla 1. Manifestaciones clnicas en 15 pacientes con enfermedad de Kawasaki

Manifestacin clnica Nmero de pacientes 15 15 14 14 11 10 14 12 8 8 5 Porcentaje

Fiebre Exantema Inyeccin conjuntival Lesiones orofarngeas a. Labios rojos, secos y figurados b. Lengua en fresa Cambios en extremidades a. Edema e induracin de manos b. Eritema palmoplantar c. Descamacin periungueal Adenopata cervical

100% 100% 93% 93% 73% 66% 93% 80% 53% 53% 33%

Imagen 1. Exantema y descamacin perianal

La anemia ocurri en 14 pacientes (93%), con cifras inferiores a 11 g/dL. La trombocitosis se present en 13 pacientes (86.6%), con cifras entre 480,000 y 1,100,000/dL. La leucocitosis ocurri en 12 casos (80%), con una media de 16,700/dL. La velocidad de sedimentacin globular result elevada en 14 pacientes (93%) y la protena C reactiva result positiva en trece (86.6%). Se realizaron estudios de gabinete en todos los pacientes. La radiografa de trax fue anormal en cuatro casos, al mostrar discreta cardiomegalia. Dos pacientes tuvieron hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma. La ecocardiografa bidimensional mostr ectasia coronaria en dos pacientes, con regresin de la misma en la etapa de convalecencia (cuatro semanas despus). Estos mismos pacientes tenan hipertrofia ventricular izquierda. Ningn paciente requiri arteriografa coronaria. A todos los pacientes se les administr cido acetilsaliclico (AAS) en dosis de 80 a 100 mg/kg/da y, posteriormente, 10 mg/kg/da; durante 4.3 semanas en promedio, hasta normalizar las cifras de plaquetas y de los reactantes de fase aguda. Diez pacientes (66.6%) recibieron GGIV en dosis de 2 g/kg/dosis, ninguno requiri tratamiento adicional.

Imagen 2. Predominio del exantema en regin inguinal

Imagen 3. Exantema con predominio en regin axilar

Discusin
La frecuencia de la enfermedad tiene diferencias geogrficas, especialmente de unas razas a otras; es mas frecuente en individuos orientales y en poblaciones con ascendencia asitica1-4 que en caucsicos; esto sugiere que los factores genticos y ambientales son importantes en la gnesis de esta enfermedad.4-8
72 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Imagen 4. Inyeccin conjuntival

Artculos originales

En Japn se informa una incidencia de 112 casos por 100 mil nios menores de cinco aos.6 En Estados Unidos, debido a la diversidad tnica, la incidencia se ubica en el segundo lugar a nivel mundial, y se han informado hasta 4,238 hospitalizaciones en un ao.7 En Espaa, entre 1973 y 1997, se reportaron 238 casos en 54 revistas espaolas, con una media de dos a tres casos por ao y un incremento despus de 1999, segn informa Del Castillo,9 con una media de 12.8 casos al ao y una incidencia de 15.1 casos por cada 100 mil nios de cinco aos de edad.
Imagen 5. Lesiones orales. Eritema de labios

En Mxico se desconoce el nmero de casos pero, si se toma en cuenta lo informado en Espaa y en nuestro pas (incluyendo los datos del presente informe), la estimacin es de 6/100.000 menores de cuatro aos. La opinin actual es que la EK se ha convertido en la cardiopata adquirida ms frecuente en la edad peditrica.8,9 En el presente trabajo se detecto una prevalencia de 4.2% de todos los egresos hospitalarios del departamento de Pediatra en el periodo de estudio, lo que contrasta con la deteccin de un slo caso de fiebre reumtica en el mismo perodo. Ochenta por ciento de los casos tenan menos de cinco aos, el predominio del sexo masculino fue mayor (2.7:1) a lo referido en diferentes informes nacionales y en otras poblaciones, la cual seala una proporcin que varia de 1.4:1 a 1.5:1;8-11 90% de los pacientes con EK muestran las manifestaciones mucocutneas que ayudan a establecer el diagnstico clnico, a excepcin de la adenopata cervical que ocurre entre 50 y 75% de los casos.1,4,5 Todos los pacientes de este informe manifestaron fiebre y exantema. Catorce (93%) tuvieron inyeccin conjuntival, la afeccin mucocutnea ocurri en ms de 90% de los pacientes y la manifestacin clnica menos frecuente fue la adenopata cervical (33%), escenario que coincide con lo informado en otras publicaciones.1,4,5,8,9,12-14 Algunos pacientes pueden tener fiebre de al menos cinco das y menos de cuatro criterios clnicos adicionales, con dos o ms datos de laboratorio como: protena C reactiva mayor de 3 mg/dL, velocidad de sedimentacin globular de 40 mm/h o ambas y albmina menor de 3g/dL, anemia, trombocitosis, leucocitosis, elevacin de alanino aminotransferasa y examen general de orina con ms de 10 clulas por campo o la presencia de aneurismas de las arterias coronarias detectados por ecocardiograma o angiografa coronaria; estos casos se consideran Kawasaki incompleto.4,9,15

Imagen 6. Lesiones orales. Eritema de labios y fisuras sangrantes

Imagen 7. Cambios en extremidades. Edema de manos y artritis

Imagen 8. Descamacin en grandes colgajos

enero-marzo 2009

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Del ngel A, Rodrguez R, Daz JL, Escrcega P, Hernndez G, Alonso JG, Huerta E, Galn JC

Uno de nuestros pacientes tuvo fiebre y tres criterios adicionales: velocidad de sedimentacin globular elevada, protena C reactiva positiva y leucocitosis, con electrocardiograma y ecocardiograma normales; se consider EK incompleto, a pesar de no recibir GGIV; la fiebre remiti al dcimo da de evolucin con AAS, situacin que ocurre en 10% de los pacientes que recibe esta terapia.4,13,14 En nuestra experiencia, la remisin con AAS represent 6.6 por ciento. Mason y cols.16 sealan que 95% de los pacientes con Kawasaki incompleto tiene coronariopata comparativamente con 15 a 25% de los pacientes con Kawasaki completo o clsico. La mortalidad tambin es ms alta en las formas incompletas con 32% contra 2 a 3% de EK clsica; estas diferencias se relacionan con el retraso en el diagnstico y tratamiento en ausencia de todos los criterios clnicos de la enfermedad. El exantema de la EK es un gran simulador y su interpretacin exclusiva conduce frecuentemente a errores diagnsticos.17 Aunque lo ms comn es observar un exantema maculopapular intensamente eritematoso que inicia en tronco y extremidades; en 10% de los nios pequeos puede estar muy acentuado en el perin y en las ingles,8 y en ocasiones es la nica manifestacin cutnea.18 Estas lesiones ocurrieron en 26% de nuestros casos. Las manifestaciones adicionales de artritis y artralgias ocurrieron en cinco pacientes (33%), cifra semejante a la informada en la literatura.8 Los datos de laboratorio son inespecficos y no confirman el diagnstico de EK.8,18 Los reactantes de inflamacin casi siempre son anormales. La cifra de plaquetas, por lo general es normal en la primera semana de la enfermedad, aumenta en la segunda para alcanzar un pico a la tercera semana, con una media de 800,000 plaquetas por mm3. Es frecuente la anemia normoctica normocrmica de leve a moderada, su gravedad tiene correlacin con la severidad de la enfermedad a nivel coronario. Las alteraciones en los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular elevada y protena C reactiva positiva) y las anormalidades hematolgicas (anemia, trombocitosis y leucocitosis) ocurrieron en ms 90% de los pacientes, semejante a lo descrito en la literatura.4,5,8-10,13,16-19 La ecocardiografa bidimensional se considera esencial para el diagnstico y control de la enfermedad, sobre todo en casos incompletos;9-12,14-16 detecta derrames pericrdicos, as como dilatacin y aneurismas coronarios, tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 97% para estos ltimos. Se denomina
74 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

ectasia al aumento del dimetro de la luz arterial sin dilatacin segmentara y aneurisma a las dilataciones segmentaras. Los aneurismas se dividen en pequeos (<5 mm), medianos (5-8 mm) y gigantes (>8 mm). Los aneurismas de las arterias coronarias se pueden detectar por ecocardiografa entre los das 10 al 14 en 20 a 25% de los pacientes que no recibieron gammaglobulina y en cerca de 5% en quienes se administr este tratamiento. La aparicin despus de la sexta semana es poco frecuente, salvo que persistan manifestaciones clnicas.5 Dos pacientes, a pesar de recibir tratamiento con GGIV, tuvieron ectasia coronaria que mostr regresin en el ecocardiograma de control realizado cuatro semanas despus. Todos los pacientes con diagnstico de EK, antes del dcimo da de fiebre, recibieron GGIV en dosis nica a 2 g/kg. Cinco tenan ms de 10 das de evolucin, con afeccin mucocutnea, pero slo dos persistan con fiebre, la cual cedi: en uno, al dcimo da y, en otro, al onceavo da; por lo que no recibieron GGIV. De estos, en uno remiti la fiebre con AAS y el ecocardiograma no mostr alteraciones coronarias. En los tres restantes, la fiebre remiti antes de los 10 das, aunque la evolucin global rebasaba este tiempo, persistiendo las alteraciones mucocutneas, especialmente la descamacin. Los pacientes en quienes persiste, despus del dcimo da de la enfermedad, la fiebre, manifestaciones clnicas de la fase aguda y datos de vasculitis coronaria sistmica o ambas, tienen riesgo de desarrollar complicaciones como aneurismas gigantes y de las arterias perifricas, por ello deben recibir GGIV a 2 g/kg. En general, los pacientes que tienen antecedentes compatibles con EK y descamacin, sin fiebre por muchos das, no requieren tratamiento con GGIV, porque es difcil prevenir enfermedad de las coronarias despus que ha cedido la reaccin inflamatoria aguda.4,8,24 En casos resistentes al uso de GGIV se han empleado agentes como el anticuerpo monoclonal frente al factor de necrosis tumoral alfa (TNF ) infliximab20-24 en dosis de 5 mg/kg, el citotxico ciclofosfamida o el inhibidor del receptor de la glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa abciximab.8 Ningn paciente requiri este tipo de tratamiento. Diez pacientes continan bajo seguimiento en nuestro hospital y se mantienen asintomticos. Despus de seis semanas tres casos fueron referidos sin complicaciones a hospitales ms cercanos en su lugar de origen y; dos abandonaron el seguimiento. Se han descrito casos de EK con sndrome hemofagoctico y psoriasis,25,26 pero el seguimiento no ha mostrado estas asociaciones en nuestros pacientes.

Artculos originales

Conclusin La EK es una entidad clnica que plantea un importante reto diagnstico para el pediatra.4,8,24,27-31 Su reconocimiento temprano implica la necesidad de su inclusin en el diagnstico diferencial en pacientes con fiebre y exantema.2,8,17,29-32 Toda vez que se desconoce la etiologa de la enfermedad,8-10,33-38 la mejor intervencin mdica est centrada en el diagnstico temprano y un tratamiento oportuno. La administracin de GGIV, idealmente antes del dcimo da de evolucin de la fiebre, ha disminuido la incidencia de dilatacin coronaria a menos de 5% y de aneurismas gigantes a menos de 1%; adems, la mortalidad descendi de 2% a 0.1%.24 La EK es la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en Estados Unidos y Asia;4,8,39-46 y tomando en cuenta este informe, posiblemente en poco tiempo tambin en nuestro pas.

Referencias
1. 2. 3. 4. Kawasaki T. Acute febrile mucocuteneous lymph mode syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes. Japan J Allergol 1967;16:118-22. Chang FY, Hwang B, Chen FJ, P, Lee PCH, Meng CL, Lu JH. Characteristics of Kawasaki disease in infants younger than six months of age. Pediatr Infect Dis J 2006;25:241-45. Madeleine W, Cunningham, H.Cody M, Janet SH, Biagio AP, David KK, Donald YM. Anti-human cardiac myosin autoantibodies in Kawasaki syndrome. J Immunol 1999;1:1060-5. Newburger WJ, Takajashi M, Gerger AM, Gewitz HM, Tani YL, Burns JC, Ferrieri P, et al . Diagnosis, treatment and long term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease council on cardiovascular disease in the Young American Heart Association. Pediatrics 2004;114:1708-29. Rodrguez HR, Carbajal RL, Reyns MJ, Garca Pia C, Barrios FR, Zarco RJ, Belmont ML, Flores DJ. Enfermedad de Kawasaki. Acta Pediatr Mex 2001;22(2):97-103. Yanagawa H, Nakamura Y, Yashiro M, et al . Incidence survey of Kawasaki disease in 1997 and 1998 in Japan. Pediatrics 2001;107:e3. Chang RK. Hospitalizations for Kawasaki disease among children in the United States, 1988-1997. Pediatrics 2006;25:245-9. Rodrguez HR, Carbajal RL, Reyns MJ, Barrios FR, Zarco RJ. Abordaje diagnstico y teraputico de la enfermedad de Kawasaki. Acta Pediatr Mex 2006;27:36-49. Del Castillo MF. Enfermedad de Kawasaki. Semin Fund Esp Reumatol 2006;7:70-83. Prego Petit J. Enfermedad de Kawsaki. Arch Pediatr Urug 2003;74(2):99-113. Mariko F, Mariko K, Keiko H. Prediction of non responsiveness to intravenous high-dose gamma-globulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. Suit Mun Hosp Osak Jap 1999;149:172-6. Frenkel SM, Ocaa GL, Bautista SA, Cortina RM, Cortina WJ. Enfermedad de Kawasaki: experiencia con ocho casos del Centro Mdico ABC. Ann Med Hosp ABC 2004;49(2):66-72. Kawasaki T. Kawasaki disease. Acta Pediatr 1995;84:713-5. Machado K, Gutirrez S, Pirez C. Enfermedad de Kawasaki asociada a virus de Epstein-Barr. Arch Pediatr Urug 2002;73(4):220-5. Rowley AH. Incomplete (atypical) Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2002;21:563-5. Mason WH, Takahashi M. Kawasaki syndrome. Clin Infect Dis 1999;28:169-87. Makhene MK, Diaz PS. Clinical presentations and complications of suspected measles in hospitalized children. Pediat Infect Dis J 1993;12:863-40. Newburger JW, Taubert KA, Shulman ST, et al . Summary and abstracts of the Seventh International Kawasaki Disease Symposium: December 47, 2001, Hakone, Japan. Pediatr Res 2003;53:153. Anderson MS, Burns J, Treadwell T, Pietra B, Glode M. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein discrepancy and high prevalence of coronary artery abnormalities in Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2001;20(7):698-702. Gmez RN, Gonzlez RL, Sotelo CN, Cano RM, Durazo AM, Soto LV, Rojo VL. Enfermedad de Kawasaki resistente a dosis inicial de gammaglobulina intravenosa presentacin de un caso. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2001;18:74-9. Weiss JE, Anne EB, Chowdhury D, Gottlieb BS. Infliximab as a novel therapy for refractory Kawasaki disease. The J of Rheumatol 2004;31:4. Burns JC, et al . Infliximab treatment for refractory Kawasaki syndrome. J Pediatr 2005;146:662-7. Weiss JE, Eberhard BA, Chowdhury D, et al. Infliximab as a novel therapy for refractory Kawasaki syndrome. J Rheumatol 2004;31:808.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

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Del ngel A, Rodrguez R, Daz JL, Escrcega P, Hernndez G, Alonso JG, Huerta E, Galn JC

24. Rodrguez HR, Carbajal RL, Reyns MJ, Mora TM, Zarco RJ. Enfermedad de Kawasaki complicada con aneurismas gigantes e infarto del miocardio. Acta Pediatr Mex 2006;27:128-32. 25. Palazzi DL, McClain KL, Kaplan SL, Hemophagocytic syndrome after Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2003;22(7):663-6. 26. Garty B, Mosseri R, Finkelstein Y. Guttate Psoriasis following Kawasaki disease. Pediatr Dermatol 2001;18(6):507-8. 27. Rodrguez HR. Enfermedad de Kawasaki. Rev Enf Infec Ped 2001;57:1-2. 28. Meissner HC, Leung DY. Sndrome de Kawasaki: dnde estn las respuestas? Pediatrics 2003;112:672-5. 29. Rodrguez HR, Carbajal RL, Barrios FR, Zarco RJ. Sndrome de Kawasaki. Paciente de menor edad reportado en la casustica del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez y revisin de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 2002;59:752-4. 30. Rodrguez HR. Enfermedad de Kawasaki. En: Gonzlez-Saldaa N, Saltigeral-Simental P, Gmez-Barreto D (eds.). Atlas de enfermedades infecciosas en nios latinoamericanos. 1 edicin. Editorial Prado. Mxico, 2005. p. 75-92. 31. Rowley AH, Shulman ST. Sndrome de Kawasaki. Clin Pediatr Nort Am 1999:341-59. 32. Burns JC, Wiggins JW, Toews WT, et al. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants younger than months of age. J Pediatr 1986:109:759-63. 33. Rowley AH, Baker SC, Shulman ST, et al . Cytoplasmic inclusion bodies are detected by synthetic antibody in ciliated bronchial epithelium during acute Kawasaki disease. J Infect Dis 2005;192:1757-66. 34. Chang LY, Chiang BL, Kao CL, et al . Lack of association between infection with a novel human Coronavirus (HCoV), HCoV-NH, and Kawasaki disease in Taiwan. J Infect Dis 2006;193:283-6. 35. Shike H, Shimizu CH, Kanegaye JT, Foley J, Schnurr D, Wold LJ, Burns JC. Adenovirus, adeno-associated virus and Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2005;24(11):1011-4. 36. Hiroko S, Chisato S, Kanegaye JT, Foly LJ, Schnurr PD, Wold LJ, Burns CJ. Adenovirus associated and Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2005;24:1011-4. 37. Ambriz MM, Alvarado N. Enfermedad de Kawasaki. Alergia, Asma e Inmunol Pediatr 2000;9:96-9. 38. Falcini F. Kawasaki disease. Current Opinion in Rheumatology 2006;18:33-8. 39. Freeman AF, Shulman ST. Kawasaki disease: summary of the American Heart Association Guidelines. Am Fam Physician 2006;74:1141-8. 40. Durongpisitkul K, Gururaj VJ, Park JM, et al . The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a metaanalysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics 1995;96:1057-61. 41. Tse SML, Silverman ED, McCrindle BW, et al . Early treatment with intravenous immunoglobulin in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2002;140:450-5. 42. Muta H, Ishii M, Egami K, et al . Early intravenous gammaglobulin treatment for Kawasaki disease: the Nationwide Surveys in Japan. J Pediatr 2004;144:496-9. 43. Burns JC, Wiggins JW, Toews WT, et al. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants younger than months of age. J Pediatr 1986:109:759-63. 44. Freeman AF, Shulman ST. Refractory Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2004;23:463-4. 45. Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K, Onodera T, Matsuzaki K, Matsumoto Y, Hara J. Prediction of non-responsiveness to intravenous high-dose gammaglobulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr 2000;137:172-6. 46. Furusho K, Kamiya T, Nakano H, Kiyosawa K, Hayashidera T, Tamura T, Hirose O, Manabe Y, Yokoyama T, et al . High-dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease. Lancet 1984;2:1055-8.

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Artculos originales
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXII Nm. 87

Vol. XXI Nm. 82

Dr. David Alejandro Cabrera Gaytn1 Dr. Williams Muoz Mendoza1 Dr. Csar Misael Gmez Altamirano2*
1

Mdico Epidemilogo Adscrito al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, Secretara de Salud. 2 Mdico Infectlogo Pediatra del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretara de Salud.

varicela en Mxico: 18 aos de estudios y estimaciones para los prximos cinco aos
Resumen
Introduccin: La varicela es una enfermedad de distribucin mundial con tendencia estacional: de predominio en el invierno y en primavera. De acuerdo a la normatividad vigente en nuestro pas, la varicela es de notificacin semanal. Objetivo: Determinar la tendencia de morbilidad en Mxico entre 1990 a 2007 a travs del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) y realizar proyecciones al 2012. Las tasas de morbilidad se calcularon a partir de las proyecciones poblacionales del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO). Material y mtodos: Se realiz una regresin lineal simple y correlacin de Pearson como anlisis estadstico. Resultados: La tasa de incidencia ha aumentado desde 1990 de 178 casos por 100,000 habitantes a 264 en 2006, siendo la ms alta registrada en el 2000 con 377 casos por 100,000 habitantes (0.495, p=0.18; R=0.245, p=0.37). Los casos notificados han presentado variaciones cada ao, pero con tendencia al aumento (0.715, p=0.0004; R=0.511, p=0.001). El comportamiento de la varicela tiende a ser cclica, con aumentos en la incidencia reflejada durante 1995, 2000 y 2004. Para todo el perodo estimado, la explicacin dada fue de 82.8% para los casos (0.828, p=0.0005) y de 63.6% para la tasa de incidencia (0.636, p=0.0005). Conclusin: El comportamiento de la varicela en nuestro pas es cclico, cada cuatro o cinco aos se presentara un aumento en su incidencia, por lo que se debe continuar y mejorar la vigilancia epidemiolgica en nuestro pas. Palabras clave: Varicela, epidemiologa, Mxico, tasa.

Comportamiento epidemiolgico de la

Abstract
Introduction: Varicella is a worldwide disease from seasonal trend; dominance in the winter and spring. According to the regulations in force in our country, varicella is reporting weekly. Objective: The aim of this study was to determine the trend of varicella in Mexico from 1990 to 2007, from the Unified Information System for Epidemiological Surveillance (SUIVE) and make projections through 2012. Morbidity rates were calculated from the projected population of the National Population Council (CONAPO). Material and methods: We conducted a regression analysis and Pearson correlation as statistical analysis. The incidence rate has increased since 1990 from 178 cases per 100,000 inhabitants to 264 in 2006, being the highest recorded in 2000 with 377 cases per 100,000 inhabitants (0.495, p=0.18, R=0.245, p=0.37). The reported cases have presented variations each year, but with upward trend (0.715, p=0.0004, R=0.511, p=0.001). The behavior of varicella tends to be cyclical, with increases in incidence reflected

*Correspondencia:
Dr. Csar Misael Gmez Altamirano Direccin: Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretara de Salud. Francisco P. Miranda 117, 2 piso, Col. Merced Gmez, Del. lvaro Obregn, C.P. 01600, Mxico D.F. Correo electrnico: cesarmisael@salud.gob.mx

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Cabrera DA, Muoz W, Gmez CM

during 1995, 2000 and 2004. For the whole estimated period, the explanation was for 82.8% of the cases (0.828, p=0.0005) and 63.6% for the incidence rate (0.636, p=0.0005). Conclusion: The behavior of varicella in our country is cyclical, every four or five years would be an increase in incidence, so we need to continue and improve epidemiological surveillance in our country. Key words: Varicella, epidemiology, Mexico, rate.

Introduccin

a varicela es una entidad de origen viral caracterizada por fiebre y exantema cutneo generalizado. Su distribucin mundial; en las localidades tipo metropolitano, 90% de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos de edad y, por lo menos 95%, en los comienzos de la vida adulta.1 Su tendencia es estacional; en las zonas templadas la prevalencia de varicela es mayor en el invierno y en los comienzos de la primavera.1,2 El mecanismo de transmisin es por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular con las mucosas respiratoria, conjuntiva o con la piel. La tasa de ataque secundaria entre hermanos susceptibles es de 70 a 90%.1,3

la reinfeccin subclnica), los casos de varicela pueden no ser registrados oficialmente. Aunado a lo anterior, la varicela es una enfermedad benigna y, por lo tanto, la prevencin tiene un escaso inters. En Espaa, la Red de Vigilancia Epidemiolgica, detect seis ondas epidmicas de varicela desde el ao 1982 al 2004.7 Debido a que la varicela es una enfermedad de predominio en menores de 10 aos y es altamente contagiosa, surge el inters de determinar la frecuencia y tendencia de morbilidad de la varicela en Mxico de 1990 a 2007, a partir del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE).8

Material y mtodos
Se realiz un anlisis descriptivo de los datos de morbilidad del SUIVE de 1990 a 2007 en Mxico por edad, sexo y entidad federativa. Se calcularon tasas de morbilidad utilizando los denominadores poblacionales que estima el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) por 100,000 habitantes. Para la distribucin geogrfica se establecieron los siguientes rangos: muy alto, alto, medio y bajo, de acuerdo a los cuartiles (Q1, Q2 y Q3) por tasa de morbilidad. El rango bajo fue aquel valor menor a Q1; el rango medio entre Q1 y Q2; el rango alto aquel valor que estuviera entre el Q2 y Q3 y; el rango muy alto cuando estuviera por arriba del valor de Q3. El anlisis estadstico efectuado fue entre los aos de registro y la ocurrencia de la enfermedad mediante correlacin de Pearson y regresin lineal simple. Los datos de 2007 fueron preliminares hasta la semana epidemiolgica nmero 51. Se realiz el mtodo de los mnimos cuadrados para determinar el componente de tendencia de una serie de tiempo (20082012) de los casos y la tasa de incidencia de varicela de acuerdo con la frmula YT = b0 + b1X donde el incremento o decremento a largo plazo parecen seguir una tendencia lineal; en la ecuacin empleada para los valores de la recta de tendencia X representa el ao y el valor de b0 es el punto de interseccin de la recta de tendencia con el eje Y, mientras que b1 representa la pendiente de la recta de tendencia. Los resultados se presentan en las Figuras 1 y 2, y en la Tabla 1. Los datos fueron analizados con Microsoft Excel 2002 y SPSS versin 12.0.

La varicela es una infeccin fundamentalmente infantil y ms de 90% de los casos ocurren antes de los 9 y 13 aos; es rara en la poblacin adulta en el mundo occidental, aunque se han descrito casos en edades muy avanzadas.1,2 La susceptibilidad a la varicela de las personas que nunca tuvieron la enfermedad es general; por lo comn, es ms grave en los adultos que en los nios. La infeccin confiere inmunidad prolongada y rara vez hay segundos ataques, pero es comn la reinfeccin subclnica. Al parecer, la infeccin vrica permanece latente y puede reaparecer aos despus en forma de herpes zoster en una proporcin de adultos mayores y a veces en los nios. La complicacin ms frecuente es la infeccin secundaria cutnea por cocos gram positivos. La neumona varicelosa, rara en el nio, se presenta hasta en 20% de los adultos. En los casos graves la fiebre es alta, con tos hemoptica, cianosis, taquipnea y afectacin pleural que se manifiestan antes de la aparicin del exantema hasta en 20% de los casos.4 La neumona se presenta aproximadamente en 2.3 de cada 400 casos.5 La afectacin neurolgica es una complicacin sobre todo de la varicela infantil. El sndrome ms frecuente es el encefaltico. Aparece de 3 a 8 das despus del exantema. En los adultos puede ser mortal, seobserva entre 0.1 y 0.2% de los casos.2,6 La varicela est dentro de los diagnsticos de notificacin semanal y, dado que la infeccin confiere inmunidad prolongada (aunque comnmente existe
78 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Artculos originales

Resultados
En el SUIVE durante 1990 a 2002, no se report la distribucin por sexo. El promedio de casos notificados entre 1990 y 2007 fue de 276,035. La tasa de incidencia ha aumentado desde 1990, de 178 casos por 100,000 habitantes a 263 en 2006. La tasa ms alta registrada fue en 2000 con 377 casos (0.495, p=0.18; R=0.245, p=0.37). Los casos notificados han presentado variaciones en cada ao, pero con una tendencia al aumento (0.715, p=0.0004; R=0.511, p=0.001). El comportamiento de la varicela en nuestro

pas tiende a ser cclica con aumentos en la incidencia, como se refleja en los aos 1995, 2000 y 2004. Entre el periodo de 1990 a 1995 los casos aumentaron significativamente (0.961, p=0.001), as como la tasa de incidencia (0.962, p=0.001). Para el lapso entre 1996 y 2000 se apreci el incremento tanto de los casos notificados (0.949, p=0.007) como de la tasa de incidencia (0.833, p=0.040). Entre el ao 2001 y 2004 el incremento en los casos fue estadsticamente significativo (0.991, p=0.004), as como en la tasa de incidencia (0.984, p=0.006). De seguir as la tendencia probablemente en el ao 2008 se presente un pico (Figura 1).

Figura 1. Casos notificados de varicela y tasa de incidencia en Mxico, 1990-2007

450.000 400

377
400.000

366 307 283

350

341 314

321

350.000

306

Nmero de casos*

300.000

265 212 200 246

297

236

250 250.000

200

200.000

170

150 150.000 100

100.000

50.000

50

0 1990 92 94 96 98 2000 02 04 06

Aos
Casos Tasa

Fuente: SUIVE/Secretara de Salud. * Informacin preliminar hasta la semana epidemiolgica No. 51.

De forma global, los grupos de edad ms afectados fueron los menores de 10 aos en todos los periodos de estudio, con tendencia a la disminucin conforme progresa la edad, as como diferencias proporcionales entre ambos sexos; ya que en el ao 2003 se registraron 316,046 casos, de los cuales 49.83% correspondi al sexo masculino (157,504 casos) y 50.2% restante al sexo femenino (158,542 casos). Al ao siguiente, de los 385,352 casos, 50.3% fue masculino (193,843 casos) y 49.7% femenino (191,509 casos) con una tasa de 370 y 361 respectivamente por 100,000 habitantes. Para 2005, se presentaron 325,782 casos de

varicela, 162,391 (49.8%) fueron hombres y 163,391 (50.2%) fueron mujeres con una tasa de 306 y 305 respectivamente por 100,000 habitantes. Para 2006 se registraron 282,951 casos, 50.2% correspondi al sexo masculino (142,019 casos) y 49.8% al sexo femenino (140,932 casos) con una tasa de 266 y 784, respectivamente, por cada 100,000 habitantes. Finalmente, en 2007 (hasta la semana epidemiolgica nmero 51) se presentaron 308,814 casos, 156,330 en varones (50.6%) y 152,484 en mujeres (49.4%). En esa misma semana se notificaron 3,153 casos de varicela.
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Tasa por 100,000 habitantes

292 264

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En el periodo de 1990 a 2007, las entidades federativas que presentaron un rango bajo fueron Chiapas, Michoacn, Mxico y Puebla; en el rango medio se ubicaron Nayarit, Oaxaca y San Luis Potos; en el rango alto slo presentaron una tendencia entre 2000 y 2006 Coahuila y Baja California, el resto de las entidades federativas no present regulari-

dad y; en el rango muy alto se encontraron Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Quintana Roo y Nuevo Len. Las entidades federativas con mayor reporte de casos notificados en el periodo fueron el Distrito Federal, Estado de Mxico y Jalisco. La distribucin geogrfica por rangos de estos aos se aprecia en la Figura 2.

Figura 2. Distribucin geogrfica de la tasa de incidencia de varicela en Mxico, 1990-2007

1990

1997

2007

Bajo

Medio

Alto

Muy alto

Fuente: SUIVE/Secretara de Salud. Informacin preliminar hasta la semana epidemiolgica No. 51.

En la Repblica Mexicana, en el periodo de 1990 a 2007, la varicela se ha presentado de forma cclica, alcanzando sus mayores incidencias cada 4 a 6 aos. Las tasas de incidencia ms altas se observaron en 1995, 2000 y 2004, ao a partir del cual se registr un descenso, lo que represent una disminucin de 28% a nivel nacional en 2006. Los valores estadsticamente significativos de cada perodo se aprecian en la Tabla 1. Para el perodo de 2008 a 2012, se espera que la incidencia aumente progresivamente, dada la tendencia presentada desde 1990. Para 2008 se esperaron 357,301 casos de varicela con una tasa de 330.71 por 100,000 habitantes. Para 2009, se esperan 365,860 casos con una tasa de 335.75. En 2010, se estima la presencia de 374,419 casos con una tasa de inciden-

cia de 340.79. Para el 2011, se cree que ocurrirn 382,978 casos con una tasa de 345.82 y finalmente, para el 2012 se calculan 391,536 casos con una tasa de 350.86 en el pas, por cada 100,000 habitantes. Para todo el perodo estimado, la explicacin dada es de 82.8% para los casos (0.828, p=0.0005) y de 63.6% para la tasa de incidencia (0.636, p=0.0005).

Discusin

En nuestro pas, la tasa de incidencia ha aumentado de forma cclica en los aos 1995, 2000 y 2004, con 341, 377 y 366 casos por cada 100,000 habitantes, respectivamente. Esto contrasta con lo reportado en la regin de Murcia, Espaa, de acuerdo a la Red de Vigilancia Epidemiolgica de ese pas, donde se han producido Tabla 1. Valores crticos para los casos y la tasa de incidencia de seis ondas epidmicas de varicela varicela entre perodos epidmicos en Mxico entre 1990 y 2004 desde el ao 1982. En 1983 se produjo un pico, otro en 1986 y de Periodo Casos Valor p Tasa* Valor p ah uno ms hasta 1991. Posteriormente, en 1994 se report el otro 1990-1995 0.961 0.001 0.962 0.001 ascenso y, de igual forma, en los 1996-2000 0.949 0.007 0.833 0.040 aos de 1999 y 2004. Esta infor2001-2004 0.991 0.004 0.989 0.006 macin revel el comportamiento cclico de la varicela en una regin * Tasa por 100,000 habitantes. de Espaa; sin embargo, al analizar Valor de significancia estadstica (p<0.005). el panorama de todo el pas (entre Fuente: SUIVE/Secretara de Salud.

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Artculos originales

1982 y 2004), se present un pico en 1989 con un gran descenso de la tasa de incidencia en 1990 y en los aos de 1991 y 1994 con dos nuevos picos coincidentes con los de la regin de Murcia, y de ah se ha mantenido con tendencia al descenso hasta llegar al ao 2004.7 En Espaa, desde 1981 la varicela es la enfermedad exantemtica ms frecuente en el nio, con una tasa de incidencia de 533,46 casos por 100,000 habitantes. Por lo que en 1985 se convirti en una enfermedad de notificacin obligatoria.7 Arstegui public en el 2003 que en Espaa se reportan anualmente un promedio de 250,000 casos de varicela, lo que corresponde a una tasa de 450650/100,000 habitantes.9 Esta informacin revela que la tasa de incidencia en aquel pas es aparentemente mayor que en Mxico. En comparacin con Estados Unidos, entre el 2000 y 2005 se presentaron 131,498 casos,10-15 mientras que en Mxico entre el 1990 y hasta la semana epidemiolgica 51 del 2007 se registraron 2,525,928 de casos notificados y, entre 2000 y 2006 fueron 2,217,114 de casos, es decir, una cantidad mayor que en Estados Unidos. Por otra parte, la Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de la Secretara Distrital de Santa Fe de Bogot inform que, en las estadsticas entre 1990 y 1996, el comportamiento de la varicela en la capital colombiana es endemoepidmico, con picos en 1992 y entre 1995-1996. Nuevamente reflejando en un rea determinada un aumento de la tasa de incidencia despus de tres aos. Las tasas han fluctuado entre 150 y 200 casos por 100,000 habitantes en el perodo analizado.16 En Colombia el comportamiento de la varicela fue tal que en 1995 su tasa de incidencia fue de 166 casos por 100,000 habitantes y para el ao de 1996 la tasa fue de 111 por 100,000 habitantes; para el ao 1997 se present un descenso de la tasa de 20% (87.7 por 100,000 habitantes), pero destac que el departamento de Valle no report dicho ao. Estas

incidencias contrastan con las registradas en Mxico que fueron superiores a 200 casos por 100,000 habitantes en dichos aos.17 Es la primera vez que se hace un estudio de este tipo en nuestro pas. El anlisis de tendencias ofreci que su comportamiento fue cclico durante la dcada de los noventa, y a partir de estos datos se estim que as fuera para el 2008. Una limitante del estudio es que las cifras reveladas en cuanto a su prediccin reflejan el comportamiento de la notificacin semanal de los casos. En nuestro estudio se encontr que las edades de mayor afectacin fueron, de forma general, los menores de 10 aos, con los grupos de 1 a 4 aos y de 5 a 9 aos los ms afectados. Los mismos resultados se reportaron en Espaa, donde la mayora de los casos correspondieron a nios menores de 10 aos. En los ltimos aos se ha observado un desplazamiento de la curva de incidencia de la enfermedad a edades ms tempranas, por debajo de los cinco aos, lo cual coincide con la mayor asistencia a las guarderas.18 La informacin empleada en este estudio es la oficial a partir del SUIVE, las tasas de incidencia obtenidas no fueron estandarizadas entre cada entidad federativa, por lo que se deben tomar con reserva. Las estimaciones del comportamiento pueden variar, debido a la notificacin de los casos (subregitro o sobreregistro), adems que estos clculos fueron hechos a partir de un comportamiento de incremento o decremento de tendencia determinista lineal de la enfermedad. En Estados Unidos la introduccin de la vacuna contra la varicela ha disminuido la incidencia, pero en el ao 2008, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomend la aplicacin de dos dosis en el esquema de vacunacin contra varicela en vez de una dosis, debido a que algunos nios presentaban varicela aos despus a pesar de haber sido vacunados.19

Conclusin El comportamiento de la varicela en nuestro pas es cclico, cada cuatro o cinco aos se presentar un aumento en su incidencia. La edad y sexo no varan con lo descrito en la literatura mundial. Se debe continuar y mejorar la vigilancia epidemiolgica de la varicela en nuestro pas.

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Referencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Heymann DL. El control de las enfermedades transmisibles. 18 edicin. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud; 2005. p. 698-705. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. Tomo II. 5 edicin. Argentina: Editorial Mdica Panamericana; 2002. p. 1931-8. Ross AH. Modification of varicella in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med1962;267:369-76. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with varicella zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med 1986;314:1542-6. Choo WP, Donahue GJ, Manson EJ, Platt R. The epidemiology varicella and its complications. J Infect Dis 1995;172:706-12. Johnson R, Milbourn PE. Central nervous system manifestations of varicella. Can Med J 1970;102:831. Direccin General de Salud Pblica. Informe de situacin en la regin de Murcia en el ao 2004. Espaa, 2004. p. 1-7. Secretara de Salud. Direccin General Adjunta de Epidemiologa. Anuarios de morbilidad. Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica. Mxico, 1990-2007. Aristegui J, Calbo F, Diez-Domingo J, Gonzalez J, Moraga F, Pea J, et al. Varicella epidemiology in Spain: prospective, multicenter study in children attending primary care centers. 19th Annual Meeting of European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Estambul 2001. Abstract Book, 2001;58. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2000. MMWR 2002;49(53):1-102. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2001. MMWR 2003;50(53):1-108. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2002. MMWR 2004;51(53):1-84. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2003. MMWR 2005;52(54):1-86. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2004. MMWR 2006;53(53):1-81. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of Notifiable Diseases-United States, 2005. MMWR 2007;54(53):1-92. Ministerio de Salud de Venezuela. Boletn Epidemiolgico Semanal. Actualizacin de la Situacin de varicela en Santa Fe de Bogot. Enero, 1997. p. 1-4. Ministerio de Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de Varicela. Colombia. Moraga-Llop FA. Vacuna de la varicela: una nueva vacuna sistemtica. BSCP Can Ped 2001;25(2):133-52. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Regarding Administration of Combination MMRV Vaccine. MMWR 2007;57(10);258-60.

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Artculo de revisin
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Dr. Isaas Orozco Andrade1* Dr. Carlos Nesbitt Falomir2 Dr. Salvador Gonzlez Ortz3 Mdico Pediatra, Director General responsable de la Clnica de Tuberculosis del Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, Instituto Chihuahuense de Salud. 2 Pediatra Infectlogo Adscrito a la Clnica de Tuberculosis del Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, Instituto Chihuahuense de Salud. 3 Mdico Pediatra, Jefe de Enseanza e Investigacin del Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, Instituto Chihuahuense de Salud.
1

Tuberculosis en pediatra: epidemiologa

Resumen
Ciertas caractersticas epidemiolgicas (sobre todo en pases subdesarrollados) condicionan la alta prevalencia de la tuberculosis. Estas situaciones incluyen condiciones sanitarias deficientes: como bajos niveles de vacunacin, ausencia o mala calidad de servicios mdicos preventivos y curativos, falta de medicamentos, retraso en el diagnstico y tratamiento, falta de adherencia a esquemas teraputicos (como la terapia directamente observada), tratamientos no estandarizados, desabasto o mala calidad de los medicamentos, irregular manejo de la enfermedad en la prctica privada, pobres presupuestos a programas prioritarios de salud, falta de incentivos a pacientes y personal de salud, etctera. Por otro lado, los altos ndices de malnutricin, de inmunodeficiencias (coinfeccin con VIH, entre otras), enfermedades crnico degenerativas, as como, la migracin son algunos de los factores que controlan el comportamiento de esta enfermedad. Palabras clave: Tuberculosis, epidemiologa, programas de salud.

Abstract
Particular epidemiological characteristics determine the high prevalence of tuberculosis, occurring this mainly in underdeveloped nations, from mediocre through poor sanitary conditions; for instance: lower coverage of immunization, absence or deficiency of quality in preventive and healing medical services, lack of antituberculosis drugs, delays on diagnoses and treatments, failing when following standardized procedures (such as directly observed therapy), non application of standardized procedures, shortage of medication, uneven management of the disease in the private practice, poor health programs, lack of stimuli for patients and health personnel as well. On the other hand, there are some other facts which favor the evolution of this disease, high levels of undernourishment, and other chronic and degenerative illnesses, immunodeficiency caused by HIV as well as migration. Key words: Tuberculosis, epidemiology, health programs.

La tuberculosis en el mundo

a tuberculosis es todava una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, a pesar de los grandes avances en tcnicas de diagnstico y tratamiento.1-3 Se estima que de mil a 2 mil millones de personas se encuentran infectadas con el bacilo
*Correspondencia:

de la tuberculosis y que se presentan alrededor de 8 a 12 millones de casos nuevos por ao.2-5 Se reportan de 3 a 5 millones de muertes atribuidas a dicha enfermedad.2-5 Se proyecta que en los prximos 10 aos la tuberculosis matar a 30 millones de personas, afectar a 90 millones de individuos y cientos de millones

Dr. Isaas Orozco Andrade Direccin: Calle 23a 2424, col. Centro, C.P. 31000, Chihuahua, Chihuahua. Correo electrnico: iorozcoa@hotmail.com

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se sumarn a los casi 2 mil millones de personas ya afectadas.5 Tan importante ha sido el incremento de casos nuevos en los ltimos aos, que dicha enfermedad no slo ataca a las naciones ms pobres, sino tambin a pases ricos (que cuentan con un mejor control de salud), cuyo ndice se dispar de manera importante a partir de la aparicin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1,2,6-14 Se estima que 95% de todos los casos de tuberculosis se produce en los pases en vas de desarrollo y slo 5% en los pases industrializados. El mayor nmero estimado de casos (cerca de 5 millones) parece encontrarse en Asia.15 En los pases en vas de desarrollo, 30% de la poblacin menor de 15 aos se encuentra afectada (1,300,000 casos) y aproximadamente 450 mil mueren anualmente.2,4,16 Adems, la literatura reporta que la incidencia es mayor en nios menores de 5 aos.1,17-21 A nivel mundial, la tuberculosis es la causa ms importante de defuncin por un slo agente infeccioso. Se estima que produce cerca de 7% de todas las defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en el mundo, la mayora de las cuales afecta a adultos jvenes.15 Es ms frecuente en pases tropicales; as mismo, cada pas tiene zonas consideradas endmicas, como Estados Unidos, India, Mxico y Espaa, entre otros.2,3,22 Adems, cada segundo se produce en el mundo una nueva infeccin por el bacilo de la tuberculosis y casi una tercera parte de la poblacin en el planeta est infectada por este bacilo, mientras que una de cada diez de esas personas padecer tuberculosis activa, la cual si no es tratada, infecta a una media de 10 a 15 personas al ao.23,24 Sin embargo, hay que resaltar que los pacientes tuberculosos con VIH podran no transmitir la infeccin a tantas personas como los tuberculosos no infectados por el VIH, quienes pueden infectar hasta a 12 personas en un perodo de 2 aos.15 En el ao 2005 se presentaron 9.1 millones de casos de tuberculosis, de los cuales 80% se concentr en 22 pases (28% en frica) y murieron 1.6 millones, lo cual corresponde aproximadamente a 4,400 muertes al da. Cerca de 200 mil personas con VIH mueren por tuberculosis cada ao.24,25 A pesar de que los reportes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reflejan globalmente una disminucin en los ndices de casos nuevos de tuberculosis, algunos pases (dado su crecimiento poblacional) mantienen elevadas sus cifras absolutas, tales
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son los casos de India, China, Indonesia, Sudfrica y Nigeria que en ese orden ocupan los primeros cinco lugares. Es la regin de frica la de mayor tasa de incidencia (363 por 100 mil habitantes). En 2006 se estim una prevalencia de 14.4 millones de casos de tuberculosis.25 El nmero estimado de nuevos casos en ese mismo ao fue de 9.2 millones (139 por 100 mil habitantes), entre ellos 4.1 millones de nuevos casos bacilferos (44% del total) y 0.7 millones de casos VIH-positivos (8% del total). El incremento respecto de los 9.1 millones de casos en 2005 se debe al crecimiento de la poblacin.25 En 2006, la terapia directamente observada (directly observed therapy, DOT por sus siglas en ingls) se estaba ejecutando en 184 pases que albergaban 99% de los casos de tuberculosis y 93% de la poblacin mundial. En ese ao, los programas de DOT notificaron un total de 4.9 millones de nuevos casos de tuberculosis (98% del total de 5.1 millones de casos nuevos notificados en todo el mundo), entre ellos 2.5 millones de nuevos casos bacilferos (99% del total de nuevos casos bacilferos notificados en todo el mundo). Entre 1995 cuando comenzaron los registros fiables y 2006, los programas de DOT notificaron un total de 31.8 millones de casos nuevos y recadas, y 15.5 millones de nuevos casos bacilferos.25 Las defunciones por tuberculosis en 2006 fueron de 1.7 millones, incluidos 0.2 millones de personas infectadas por el VIH. En 2007, 202 de 212 pases y territorios notificaron a la OMS un total de 5.1 millones de casos nuevos (de una cifra estimada de 9.2 millones), de los cuales 2.5 millones (50%) eran nuevos casos bacilferos. As, 83% del total de casos correspondi a las regiones de frica, Asia Sudoriental y el Pacfico Occidental.25

La tuberculosis en Amrica Latina

De los 8 a 12 millones de casos nuevos por ao que se presentan en el mundo, cerca de 564 mil ocurren en Amrica Latina,5 y de los 3 a 5 millones de muertes atribuidas a dicha enfermedad, alrededor de 250 mil ocurren en esta regin.2-5 En pases como Argentina cada 40 minutos se enferma una persona de tuberculosis.23 Se estima que los casos nuevos en la regin americana fluctan entre 1,000 a 99,999 por ao, con una incidencia que va desde los cero casos a 299 por 100 mil habitantes por ao.25 Por otra parte, se presenta una incidencia de 37 y una prevalencia de 44 casos por 100 mil habitantes por ao, respectivamente.25

Artculo de revisin

Es importante mencionar que dentro de los 22 pases con el mayor nmero de casos en el mundo, Brasil ocupa el dcimo sexto lugar, con una incidencia de 50 y una prevalencia de 55 casos por 100 mil habitantes por ao, respectivamente, y una mortalidad de 4 por 100 mil habitantes por ao.25

dad del diagnstico y el tratamiento influyen directamente en el pronstico. Los diagnsticos y tratamientos tardos son un problema que amerita acciones inmediatas de capacitacin.26 Los estados con las tasas ms altas de tuberculosis en la poblacin peditrica son: Baja California (18.5); Tamaulipas (7.9); Baja California Sur (7.5); Colima (7.5); Sonora (7.2); Guerrero (6.9); Chiapas (6.8) y Nayarit (5.7). Recordemos que la tasa nacional es de 3.7 casos por cada 100 mil menores de 18 aos.26

Tuberculosis en Mxico
En nuestro pas, segn un reporte editado por el Comit Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis y Enfermedades del Aparato Respiratorio, mueren 5 mil mexicanos al ao por esta enfermedad, se conocen cerca de 30 mil casos nuevos por ao y se infectan otros 1,000 diariamente. Adems, 20% de pacientes con VIH-SIDA mueren por tuberculosis y es la sptima causa de muerte en la poblacin econmicamente activa.5 En Mxico, la tuberculosis infantil representa 5.3% del total de casos reportados; las formas clnicas ms frecuentes son: pulmonar, ganglionar, renal y menngea. La tasa global es de 2.9 por 100 mil con variaciones significativas por grupo de edad (de 0.8 a 7.5) y es discretamente mayor en el gnero masculino (4.0:3.4). La edad media es de 12.3 5.5 aos.26,27 Del total de casos notificados, 11.1% se ha asociado a desnutricin, 0.9% a VIH-SIDA, 0.7% con alcoholismo y 0.6% a diabetes mellitus; en 77.1% de los casos no se asoci con otra enfermedad concomitante. Estas proporciones varan de acuerdo al grupo de edad, aunque hay que destacar que en los menores de un ao la desnutricin es la patologa ms importante asociada a tuberculosis.26 Aproximadamente 84% de los pacientes que ingresa al tratamiento se cura, 2.5% muere y 13.5% se registra como fracaso, abandono del tratamiento o traslado. Estas proporciones varan de acuerdo con la localizacin de la enfermedad.26 El xito del tratamiento se asocia con la presencia y el tipo de enfermedad concomitante, pues 80.7% de los casos que se cura no presenta una enfermedad asociada, en tanto que de las 219 defunciones registradas, 51% se asocia a otras enfermedades, entre las que sobresale la desnutricin en 47% y el SIDA en 20%. La edad promedio de las defunciones en la poblacin menor de 18 aos es de 11 6.7 aos, que representan poco ms de 10 mil aos de vida y ms de 6,500 aos productivos perdidos.26 De las 219 defunciones registradas en el periodo, 65% de ellas ocurri en los dos primeros meses del tratamiento; lo cual se traduce en que la oportuni-

Tuberculosis en pediatra
En los pases en vas de desarrollo, 30% de la poblacin menor de 15 aos se encuentra afectada (1,300,000 casos) y aproximadamente 450 mil mueren anualmente.2,4,16 Un dato preocupante es el hecho de que en la actualidad no slo se observan ms casos de tuberculosis en nios menores de 5 aos,17 tambin hay un incremento de las formas extrapulmonares.28-30 Reviste una importancia especial el aspecto nutricional, puesto que los nios desnutridos tienen mayor riesgo de padecer enfermedades contagiosas; as lo muestran algunos estudios, en donde los casos ms graves los presentaron nios de menor peso.18,30 No se han encontrado diferencias entre ambos sexos en la edad peditrica, aunque, la tuberculosis de reactivacin es ms frecuente en mujeres durante la adolescencia.1,31 Sin embargo, la diferencia entre tuberculosis latente (TBL) y enfermedad tuberculosa tiene una especial importancia en la edad peditrica. Los nios pequeos muestran un mayor riesgo de progresin a enfermedad (aproximadamente 40%, cifra muy superior a 10% estimado en adultos).32 La tuberculosis infantil est ntimamente ligada a la del adulto y se considera que los casos peditricos son los centinelas de la comunidad.32 El riesgo de desarrollar la enfermedad vara en funcin de la edad, siendo ms alta en mayores de 10 aos, mientras que la presencia de formas graves predomina en menores de cinco aos.26 En reas de alta prevalencia, Mycobacterium tuberculosis es una importante causa de infeccin respiratoria crnica en nios con VIH. La coinfeccin de M. tuberculosis y VIH resulta en un rpido deterioro de disfuncin inmune, replicacin viral y progresin de la enfermedad por VIH y, muy frecuentemente, en otras infecciones severas. En este tipo de pacientes, la tuberculosis presenta signos y sntomas muy inespecficos, lo que hace muy difcil su diagnstico. La
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Orozco I, Nesbitt C, Gonzlez S

enfermedad cavitaria, diseminacin extrapulmonar o patrn miliar ocurren ms frecuentemente en nios infectados con VIH.33 La respuesta al tratamiento antituberculoso estndar es muy pobre en nios infectados con VIH en comparacin con los no infectados y con picos muy altos de mortalidad.33

adems al doble la resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales.3,38 Esta situacin preocupa a los expertos, incluso, la OMS la ha considerado una emergencia mundial.5 Otro grave problema en el control de la enfermedad ha sido la aparicin de cepas resistentes a los frmacos antituberculosos, que ha obligado a la bsqueda de nuevas alternativas teraputicas.1,5,11,34 En 2006 se estimaron 500 mil casos de tuberculosis multirresistente (MDR-TB) y slo se notificaron un total de 23,353 casos en el mundo, de los cuales poco ms de la mitad se encontraba en la regin europea. Se sabe con seguridad que de esos casos notificados 2,032 han comenzado un tratamiento que cumple las directrices de la OMS, notificados por proyectos y programas aprobados por el Comit Luz Verde.25 En 2006, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC por sus siglas en ingls) en Estados Unidos y la OMS anunciaron la emergencia y diseminacin de tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB), la cual usualmente es intratable y no slo es resistente a medicamentos de primera lnea, sino tambin a cuando menos dos de los de segunda lnea (fluorquinolonas y medicamento inyectable).39 Del total de casos, 6% corresponde a MDR, de los cuales se curan aproximadamente 60%; por otro lado, de los casos de MDR 19% corresponde a XDR y de estos, slo se cura 30%.40 MDRTB ha sido documentada en cerca de 90 pases y regiones del mundo, con un estimado de 424,203 casos en el 2004 (4.3% de todos los casos nuevos y previamente tratados). A nivel mundial se estima que solamente 45% de los casos de tuberculosis es detectado, esto por la falta de herramientas efectivas de diagnstico y la inadecuada infraestructura de los servicios de salud.41 Como la confirmacin de tuberculosis por cultivo en nios es muy difcil, el conocimiento de multidrogorresistencia en esta edad se deriva de la determinacin de contactos recientes con adultos drogoresistentes.42 La morbilidad y mortalidad en tuberculosis infantil tiene una estrecha relacin con la edad, los nios ms pequeos tienen altos ndices de morbimortalidad y frecuentemente desarrollarn formas graves de la enfermedad, tales como tuberculosis miliar y meningitis tuberculosis.43

Factores predisponentes
La prevalencia de tuberculosis en personas de instituciones correccionales se incrementa 10 a 20 veces ms en comparacin con el resto de la poblacin; en personas sin hogar conlleva un riesgo de hasta 40 veces ms; en personas infectadas con VIH aumenta hasta 117 veces y; en aquellos con SIDA hasta 170 veces.2,6,15 Tambin hay que hacer nfasis en que el personal de salud tiene un alto riesgo de adquirir la enfermedad, sobre todo el personal becario (mdicos residentes e internos).2,6

Tratamiento y drogorresistencia
La actitud y el rgimen teraputico en la prevencin y tratamiento de la tuberculosis en cada rea geogrfica estn determinados prioritariamente por la tasa de enfermedad tuberculosa y el grado de resistencia del M. tuberculosis a isoniacida.32 Dado el uso de antituberculosis efectivos, la mortalidad ha disminuido de 30 a 60%, sobre todo en formas graves como la meningitis tuberculosa,11 aunque actualmente ya existe resistencia a ciertas cepas del Mycobacterium.1,5,11,34 Por otro lado, el uso de esteroides en meningitis tuberculosa ha disminuido en gran medida las complicaciones y secuelas de esta patologa,35-37 situacin que ha propiciado que se les considere como el quinto antituberculoso (por el tratamiento con cuatro agentes antituberculosos para esta patologa). En algunos pases la tuberculosis ha tendido a desaparecer, tal es el caso de Suecia, donde en 1982 se public un caso despus de 25 aos de no describirse ninguno.18 Definitivamente, la mortalidad depende de la edad del paciente, severidad del cuadro, estado nutricional y estado clnico al inicio del tratamiento.18,35 En la ciudad de Nueva York se observ que de 1978 a 1992 los casos nuevos se triplicaron, aumentando
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Artculo de revisin

Formas de tuberculosis
Aunque el pulmn es el rgano que con mayor frecuencia ataca el bacilo de la tuberculosis, esta enfermedad puede afectar cualquier estructura de la economa humana, tanto a nivel torcico como extratorcico.

formas endotorcicas
Pulmonar, miliar (Imagen 1), derrame pleural, pericrdica, miocrdica, diseminacin linfohematgena y tuberculosis cavitada (Imagen 2).44
Imagen 3. Resonancia magntica de columna dorsal de una nia de 12 aos con Mal de Pott (tuberculosis sea). Las flechas amarillas muestran la localizacin de la lesin.

formas extratorcicas

Imagen 1. Radiografa de trax de un paciente de 9 aos con tuberculosis miliar.

Imagen 4. Radiografa de columna dorsal de una nia de 3 aos con Mal de Pott (tuberculosis sea). La flecha amarilla muestra la localizacin de la lesin.

Los nios tienen un elevado riesgo para presentar tuberculosis extrapulmonar, presumiblemente por inmadurez de su respuesta inmune adaptativa e innata, aunque los defectos que aumentan el riesgo en esta poblacin no son bien conocidos. La patognesis de la tuberculosis extrapulmonar en los adultos difiere de la de los nios, en quienes es ms comn la progresin primaria por diseminacin linfohematgena que la reactivacin de una infeccin latente como ocurre en los adultos.46
Imagen 2. Radiografa de trax que muestra cavernas pulmonares en un nio de 2 aos.

La tuberculosis extrapulmonar representa entre 15 y 25% de todos los casos de tuberculosis3. Las formas ms frecuentes son las que afectan el sistema nervioso central (meningitis, tuberculomas y abscesos), miliar generalizada, cutnea, esqueltica (principalmente Mal de Pott, ver Imagen 3 y 4), linftica, ocular, en odo medio, abdominal, gastrointestinal, renal, genital, por inoculacin, congnita, postnatal, etctera.44,45

Uno de los factores inmunolgicos asociados con el aumento en el riesgo de tuberculosis pulmonar es la protena quimiotctica monoctica (monocyte chemoattractant protein 1, MCP-1 por sus siglas en ingls), que recluta monocitos y linfocitos T, y es importante en la formacin de granuloma. En un estudio reciente realizado en personas con tuberculosis pulmonar activa, se encontraron niveles ms altos de MCP-1 que aquellos con enfermedad extrapulmonar. En un estudio realizado en Mxico y Corea, en el que participaron adultos con tuberculosis pulmonar activa, se observaron altos niveles de MCP-1 con consecuente disminucin de IL-12p40. Por su
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Orozco I, Nesbitt C, Gonzlez S

parte, Sterling y cols. encontraron niveles elevados de MCP-1 en nios con tuberculosis pulmonar, incluso en aquellos previamente vacunados con BCG, pero no as en pacientes con tuberculosis menngea o miliar, lo cual pudiera explicar por qu esta vacuna no ofrece proteccin en las formas pulmonares. Adems, la IL-8 fue uniformemente baja en nios vacunados con BCG, en comparacin con aquellos no vacunados; estos hallazgos sugieren que la BCG provoca un cambio persistente en la produccin de IL-8 o que los pacientes que desarrollaron tuberculosis miliar o menngea (a pesar de estar vacunados con BCG) tienen un defecto alterno en la produccin de IL-8 que la vacuna no fue capaz de superar.46 En general, la tuberculosis extrapulmonar se presenta en 15 a 25% de todos los casos de tuberculosis;47 en la edad peditrica corresponde a 12% de todos los casos, la tuberculosis de odo es muy rara,48 y las lesiones seas se observan en aproximadamente 4 a 10% de las formas extrapulmonares;44 no obstante, algunos autores refieren que la linfadenitis es la manifestacin extrapulmonar ms comn.49 La tuberculosis abdominal es un sitio inusual y en la tuberculosis miliar se encuentra involucrada el rea intraabdominal.50,51 Los abscesos cerebrales tuberculosos (ACT) son extremadamente raros, slo han sido reportados en la literatura mdica ocho casos en pacientes peditricos desde 1896.1,52 En 1995, en el Hospital Infantil del Estado de Chihuahua, se report un caso de ACT en una nia de 3 aos de edad (Imagen 5), el cual fue corroborado por histopatologa53 y; en el ao 2002, otro caso en un nio de 1 ao de edad, el cual no se pudo corroborar por histopatologa, sin embargo, el cuadro clnico y los datos tomogrficos correspondieron a la patologa en cuestin (ste ltimo caso sin publicarse).

donde la tuberculosis del sistema nervioso central es comn.54 La tuberculosis renal es rara pero, como todos los casos de tuberculosis, su diagnstico depende de la sospecha de dicha patologa.55 El quiste solitario de hueso es raro y slo se han descrito algunos casos (Imagen 6).56

Imagen 6. TAC de crneo donde se muestra absceso cerebral nico e hidrocefalia en nio de 5 aos.

La mastoiditis por tuberculosis ocurre aproximadamente en 2% de todos los casos de tuberculosis.57 La tuberculosis cavitaria es muy rara en nios y cuando se presenta, generalmente es antes de los 5 aos de edad, con predominio en menores de 2 aos, sta forma se presenta predominantemente en pacientes con VIHSIDA;58 sin embargo, en ninguno de nuestros 12 casos se encontr la comorbilidad. En la literatura se han reportado poco ms de 300 casos de tuberculosis congnita.59,60 Existen tres mecanismos de transmisin de esta forma de tuberculosis a partir de una bacteremia materna: de la placenta infectada al cordn umbilical, por broncoaspiracin o por ingestin de lquido amnitico infectado.26 La tuberculosis congnita es poco frecuente, pero de alta mortalidad en ausencia de diagnstico y tratamiento oportunos.26 La diseminacin hematgena da lugar a la infeccin de la placenta y el endometrio, y la transmisin al feto es por va sangunea o por la ruptura de una lesin caseosa dentro del amnios. La tuberculosis congnita se asocia de manera ms frecuente a tuberculosis miliar que a la endometritis tuberculosa.26 En un estudio realizado en Alemania, se observ que de 26,302 pacientes con tuberculosis, 78.42% represent casos pulmonares y 21.58% formas extrapulmonares, encontrando adems, la presencia de formas extrapulmonares casi al doble en mujeres respecto a los hombres estudiados.61 En una investigacin realizada en nuestro medio, de 576 casos de tuberculosis en la etnia traumara, se encontr 24% de formas extrapulmonares y no se observ diferencia respecto al gnero.62

Imagen 5. TAC de crneo donde se muestran mltiples abscesos cerebrales e hidrocefalia en una nia de 3 aos.

La ocurrencia de polirradiculoneuropata en meningitis tuberculosa no es bien conocida, incluso en pases

88 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Artculo de revisin

Est establecido que ciertas formas de tuberculosis, tales como la linftica intratorcica, tiene predileccin por edades jvenes, no as la genitourinaria que

es raro encontrar en nios. Tales diferencias pueden ser explicadas parcialmente por los factores de maduracin y el desarrollo del sistema inmune celular.61

Conclusiones Los datos mostrados en la presente revisin, reflejan que la tuberculosis todava es el principal problema de salud pblica en el mundo, especialmente en Asia y frica. A nivel global, pareciera que las tasas van a la baja (dado el crecimiento poblacional), sin embargo, como pudimos apreciar en los datos mostrados del ao 2005 al 2007, el nmero de casos totales prcticamente se mantienen en cifras estables. Reviste vital importancia que la mayora de los casos de tuberculosis en cualquiera de sus formas se presenta en adultos jvenes, principal motor de la economa en el mundo. Tambin llama la atencin que las cifras estimadas a que hace referencia el Reporte Global sobre Tuberculosis 2008, presentado por la OMS, rebasan por mucho los casos notificados en todas las regiones del mundo (tambin presentadas en el citado reporte); lo cual habla de la deficiencia y/o carencia de un adecuado sistema de notificacin en la mayora de los sistemas de salud del mundo. Esta situacin nos obliga a redoblar esfuerzos en dicho rubro, enfatizando la necesidad de involucrar a todo el personal de salud, pero sobre todo, a la medicina privada, quienes en pocas o en ninguna ocasin reportan casos a las autoridades de salud. Otra arista en este problema tiene que ver con el desconocimiento de la enfermedad o la falta de capacitacin del personal de salud; as como la falta de recursos y herramientas efectivas para su diagnstico. En otro orden de ideas, algunos pases, a raz de la aparicin del SIDA, han reportado un incremento de los casos de esta enfermedad, por lo que se ha hablado del resurgimiento de la tuberculosis, trmino que algunos analistas han querido aplicar a nivel mundial; sin embargo, algunos autores estn en completo desacuerdo, ya que la tuberculosis en los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo prcticamente han mantenido una tendencia uniforme en el nmero de casos y, en algunos otros, incluso sin influencia del VIH, con incremento en sus cifras. El grave problema de las inconsistencias en el tratamiento es la multidrogorresistencia (MDR) y la resistencia extrema (XDR), ofreciendo un panorama endeble ante pauprrimas alternativas en el arsenal teraputico. Lo ms lamentable del caso es que un buen porcentaje de individuos afectados corresponde a menores de 15 aos, una poblacin muy vulnerable a las formas graves y con altos ndices de mortalidad. Llama de forma importante la atencin, que en el ao 2006 se calcularon medio milln de casos de MDR-TB y slo se notific poco menos de 5% (23,353) de los mismos; pero sobre todo, slo 2,032 casos en el mundo iniciaron un tratamiento de acuerdo a las directrices de la OMS. Esta situacin tiene muchas causas, pero seguramente la falta de recursos econmicos fue lo que impidi iniciar un tratamiento tan costoso, como es el caso del manejo del paciente con MDR-TB y XDR-TB. Nos tomara muchas ms pginas analizar completamente todos los ngulos de tan lacerante enfermedad, lo cierto es que, mientras los gobiernos no inyecten los recursos adecuados (econmicos, de infraestructura, humanos, insumos, incluso estmulos al paciente y personal de salud, etctera) a sus sistemas de salud y, en tanto, no mejoremos las condiciones higinico dietticas de nuestra poblacin, la tuberculosis seguir enfermando y acompaando fielmente a la raza humana por los tiempos de los tiempos.
Referencias
Santos PJI. Tuberculosis en pediatra: nuevos retos ante un viejo problema. En: Nava FM, Santos PJI. Temas de pediatra: Infectologa. Mxico: Editorial McGraw-Hill; 1996. p. 26-53. 2. Starke JR, Richard FJ, John J. Resurgence of tuberculosis in children. The Jour of Pediatrics 1992;120(6):839-55. 3. Nesbitt-Falomir C, Orozco-Andrade I. Tuberculosis en pediatra. Rev Enf Inf Ped 2003;17(6):38-51. 4. Karam-Bechara J. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en la infancia. Rev Mex de Pueri Pediat 1994;1(4):117-25. 5. Comit Nacional de Lucha Contra la Tuberculosis y Enfermedades del Aparato Respiratorio. La tuberculosis y su tratamiento. Noviembre 1996. Internet. En lnea, disponible en: http://www.inetcorp.net.mx/tuberculosis/puntos.html Consultado el 14 de octubre de 2008. 6. Bakishi SS. Tuberculosis in HIV infected children. Americ Journal of Dis of Child 1993;147(3):320-24. 7. Chintu C. Seroprevalence of human immunodeficiency virus type 1 Infection in Zambian children with tuberculosis (abstract). Pediatr Infect Dis J 1993;12(6):499-504. 8. Khouri YF. Mycobacterium tuberculosis in children whit human immunodeficiency virus type 1 infection. Ped Inf Dis J 1992;11(11):950-4. 9. Jones DS. Pediatric tuberculosis in human immunodeficiency virus infection in Palm Beach county, Florida (abstract). Am J Dis Child 1992;146(10):1166-70. 10. Espinoza RJ. Tuberculosis del tubo digestivo y del peritoneo. Medicine 1992;9-20. 1.

enero-marzo 2009

89

Orozco I, Nesbitt C, Gonzlez S

11. Jacobs RF. Intensive short course chemotherapy for tuberculosis meningitis. Ped Inf Dis J 1992;11(3):194-7. 12. Braun MM. Relationship of the human immunodeficiency virus epidemic to pediatric tuberculosis and Bacillus Calmette-Gurin immunization. Ped Inf Dis J 1992;119(30):220-7. 13. Gutman LT. Tuberculosis in human immunodeficiency virus exposed or infected United States children. Ped Inf Dis J 1994;13(11):965-8. 14. Rochat T. Tuberculosis 1992: current clinical aspects, epidemiology and diagnosis (abstract). Schweiz Med Wochenschr 1993;123(5):140-7. 15. Rossman MD, McGregor RR. Tuberculosis. Mxico: McGrawHill Interamericana; 1996. 16. Starke JR. Childhood tuberculosis: a diagnostic dilema. Chest 1993;104(2):329-30. 17. Tournier G. Tuberculosis in children (abstract). Rev Pneumol Clin 1994;50(5):288-94. 18. Morales MM. Estudio epidemiolgico de las formas clnicas de tuberculosis en el hospital La Fe de Valencia (1986-1989). Enf Infecc y Microbiol Clnica 1991;9(8):469-76. 19. Leung AN. Primary tuberculosis in childhood: radiographic manifestations. Radiology 1992;182(1):87-92. 20. Vallejo JG. Clinical features diagnosis and treatment of tuberculosis in infant. Pediatric 1994;94(1):1-7. 21. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis recommendations. Noviembre 1996. Internet. En lnea, disponible en: http.//www.aap.org/news/ egv/archive/tbupdate.html. Consultado el 1 de octubre de 2008. 22. Girgis NI. Dexamethosone adjunctive treatment for tuberculosis meningitis. Ped Infec Dis Jour 1991;10(3):179-82. 23. Comit Nacional de Infectologa y Neumologa. Tuberculosis Infantil. Modificaciones a los criterios de diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Arch Argent Pediatr 2007;105(1):54-5. 24. Organizacin Mundial de la Salud, OMS. Diez datos sobre tuberculosis. Internet. En lnea, disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/ tuberculosis/es/index.html Consultado el 22 de marzo de 2008. 25. Global tuberculosis control: Surveillance, Planning, Financing: WHO report 2008. WHO/HTM/TB/2008.393. 26. Programa Nacional de Tuberculosis. Magnitud y trascendencia (Epidemiologa). Gua prctica para la atencin de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes. Mxico, 2007. p. 1522. ISBN 970-721-334-5. 27. Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica. Direccin General Adjunta de Epidemiologa, SSA. Internet. En lnea, disponible en: http://www.sinave.gob.mx Consultado el 14 de octubre de 2008. 28. McIntosh DE. Extra pulmonary tuberculosis in children (abstract). Med J Aust 1993;158(11):735-8. 29. Chung JL. Extra pulmonary tuberculosis in children (abstract). Med J Aust 1993;16(1):19-24. 30. Casanova MC. La investigacin de contactos en el paciente tuberculoso peditrico. Med Clin 1991;97(13):486-90. 31. Schlossberg D. Tuberculosis e infecciones por micobacterias no tuberculosas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. 32. Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de infectologa peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en nios. An Pediatr (Barc) 2007;66(6):597-602. 33. Heather J. Chronic lung disease in human immunodeficiency virus infected children. Pediatric Pulmonology 2008;43:1-10. 34. Centers for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance: recommendations of the Advisory Council for the elimination of Tuberculosis (abstract). JAMA 1993;270(6):694-8. 35. Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. 23th edition. Estados Unidos; 1994. p. 480-500. 36. Holdiness MR. Management of tuberculosis meningitis. Drugs 1990;39(2):224-33. 37. Estrella GM. Tuberculosis congnita fulminante. Informe de un caso. Rev Enf Infec Ped 1995;9(34):62-4. 38. The New York City Department of Health. City Health Information. Tuberculosis treatment. July, 1996;15:1-4. 39. Selgelid MJ, Kelly PM, Sleigh A. Ethical challenges in TB control in the era of XDRTB. Int J Tuberc Lung 2008;12(3):231-5. 40. Organizacin Mundial de la Salud, OMS. La tuberculosis extremadamente drogorresistente. Preguntas ms frecuentes. Internet. En lnea, disponible en: http://www.who.int/tb/challenges/xdr/faq_es.pdf. Consultado el 20 de noviembre de 2008. 41. Ejigu JS, Woldeamanuel Y, Shah NS, Gebyehu M, Selassie A, Lemma. Microscopicobservation drug susceptibility assay provides rapid and reliable identification of MDRTB. Int J Tuberc Lung 2008;12(3):332-7. 42. Starke JR. New concepts in childhood tuberculosis. Curr Opin Pediatr 2007;19:30613. 43. Donald PR. The assessment of new antituberculosis drugs for a pediatric indication. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(11):1162-5. 44. Torales TAN, Gonzlez SN, Hernndez PM. Tuberculosis. En: Gonzlez SN, Torales TN, Gmez BD. Infectologa clnica peditrica. 7a edicin. Mxico: McGraw-Hill; 2004. p. 119-43. 45. Tejada PP. Ocular lesions of tuberculosis. Ped Inf Dis J 1993;12(10):884. 46. Sterling TR. Immune functions in young children with previous pulmonary or miliary/meningeal tuberculosis and Impact of BCG vaccination. Pediatrics 2007;120(4):e912-e921. 47. Lachenahuer SC. Multifocal skeletal tuberculosis presenting as osteomielitys of the jaw. Ped Inf Dis J 1991;10(12):940-3. 48. Chmielik LP, Ziolkowsky J, Koziolek R, Kulus Chmielik M. Ear tuberculosis: clinical and surgical treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:271-4. 49. Jawahart MS. Short course chemotherapy for tuberculous lymphadenitis in children. British Med J 1990;301(48):359-61. 50. Sioson PB. Tuberculous peritonitis in a three years old boy. Case report and review of the literature. Ped Inf Dis J 1992;11(5):409-10. 51. De la Rosa MV. Tuberculosis colnica en pediatra. Comunicacin de un caso clnico. Med Ped 1995;17:9-11. 52. Henrickson M. Tuberculous brain in three years old south pacific islander. Ped Inf Dis J 1992;11(6):488-91. 53. Nesbitt-Falomir C, Orozco-Andrade I, Avitia-Estrada A, Gonzlez-Ortiz S. Abscesos cerebrales mltiples por tuberculosis: reporte de un caso. Rev Enf Inf Ped 2004;17(68):1127. 54. Kim BJ, Park MH, Koh SB, Park MK, Park KW, Lee DH. Polyradiculomyelitis associated with clinically diagnosed tuberculous meningitis. Eur Neurol 2001;46(3):156.7. 55. Elshihabi. Renal tuberculosis in a child with hematuria. Ped Inf Dis J 1993;12(11):963-4. 56. Rasool MN. Cystic tuberculosis of bone in children. Bone and Joint Surgery British 1994;76(1):113-7. 57. Smith S. Tuberculosis mastoiditis caused by Mycobacterium bovis. Ped Inf Dis J 1994;13(6):538. 58. Teeratakulpisarn J. Cavitary tuberculosis in a young infant. Ped Inf Dis J 1994;13(6):545-6. 59. Abughali N. Congenial tuberculosis. Ped Infec Dis J 1994;13(8):738-41. 60. Smith MHD, Starke JR, Marquis JR. Tuberculosis and opportunistic mycobacterial infections. En: Feigin RD, Cherry JD. Textbook of pediatric infectious diseases. 3th edition. Estados Unidos: W.B. Saunders Company;, 1992. p. 1321-62. 61. Forssbohm M, Zwahlen M, Loddenkemper R, Rieder HL. Demographic characteristics of patients with extra pulmonary tuberculosis in Germany. Eur Respir J 2008;31:99-105. 62. Nesbitt-Falomir C, Orozco-Andrade I, Avitia-Estrada A. Diagnostic criteria in pediatric tuberculosis. Abstracts of the First World Congress of Pediatric Infectious Diseases. Acapulco, Guerrero, Mxico. December 1996: 38.
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Caso clnico
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXII Nm. 87

Vol. XXI Nm. 82

Dr. Napolen Gonzlez Saldaa1* Dra. Araceli Aranda Medina2 Dr. Marte Hernndez Porras3 Dr. Oscar Vzquez Tsuji4 Dra. Martha Ponce Macotela5 Dr. Said Tern Urbina6
1 Jefe del Departamento del Instituto Nacional de Pediatra Residente del Quinto Ao de Infectologa del Instituto Nacional de Pediatra 3 Adscrito al Departamento de Infectologa del Instituto Nacional de Pediatra 4 Jefe del Servicio de Parasitologa y Micologa del Instituto Nacional de Pediatra 5 Jefe del Laboratorio de Parasitologa Experimental del Instituto Nacional de Pediatra 6 Mdico Interno de la Universidad Autnoma Metropolitana 2

americana enfermedad de Chagas

Resumen

Caso clnico de un nio con tripanosomiasis

Se trata de un masculino de 7 aos de edad, procedente de Catemaco, Veracruz. Antecedente de picadura de chinche con cuadro clnico de 15 das de evolucin caracterizado por fiebre cuantificada hasta 39.5 C de predominio vespertino, edema palpebral derecho, dolor en hemicara derecha, mialgias en extremidades inferiores, cefalea frontal nicamente asociada con la fiebre, malestar general e hiporexia. La prueba de ELISA reactiva para Chagas en frotis sanguneo perifrico mostr la presencia de tripomastigotes. El paciente fue tratado con nifurtimox, evolucionando favorablemente. Es de importancia el diagnstico temprano de esta enfermedad debido a que puede evolucionar a la cronicidad o producir la muerte del paciente. Palabras clave: Tripanosomiasis americana, triomastigotes, enfermedad de Chagas.

Abstract
The clinical case of a 7-years-old male patient, from Catemaco, Veracruz, with history of insect bite (triatomine) and a 15 day disease characterized by fever (39.5 C), mainly at night, right side facial pain and right eyelid edema as well as leg muscle pain, frontal headache related to fever, general malaise and loss of appetite. An ELISA for Chagas disease was positive and tripomastigotes were seen in a peripheral blood smear. The child was treated with nifurtimox with a good response. Early diagnosis of Chagas disease is really important as chronic disease has several consequences including death. Keywords: American trypanosomiasis, trypomastigotes, Chagas disease.

Introduccin

a enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria tropical generalmente crnica causada por un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi. Este microorganismo

usualmente se transmite por la picadura de triatomas (chinches) infectadas. Es miembro del mismo gnero que el agente infeccioso causante de la enfermedad del sueo africano, pero sus manifestaciones clnicas, distribucin geogrfica, ciclo de vida y vector son considerablemente diferentes. Otras vas de transmisin ocurren tambin a travs de transfusiones o

*Correspondencia:
Dr. Napolen Gonzlez Saldaa Direccin: Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, Del. Coyoacn, C.P. 04530, Mxico, D.F. Telfonos: (55) 5606 6856 Correo electrnico: drnagosal@yahoo.com.mx

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Gonzlez N, Aranda A, Hernndez M, Vzquez O, Ponce M, Tern S

trasplantes de rganos, de madre a hijo y raramente por ingestin de alimentos o bebidas contaminadas. A continuacin se presenta el caso clnico de un paciente con evolucin caracterstica de la edad.

Descripcin del caso

Se trata de un paciente masculino de 7 aos de edad, previamente sano, originario y residente de Cortijo, Catemaco, Veracruz. Convive con ganado vacuno, porcino y aves. Acude con cuadro clnico de 15 das de evolucin caracterizado por fiebre cuantificada hasta 39.5 C de predominio vespertino, edema palpebral derecho, dolor en hemicara derecha, mialgias en extremidades inferiores, cefalea frontal nicamente asociada con la fiebre, malestar general e hiporexia. Antecedente de picadura de insecto tres das antes (08 de septiembre de 2007) en regin supraciliar derecha, la cual fue vista por la madre y se refiere a ella como chinche. El paciente fue valorado por un mdico particular en su comunidad y recibi tratamiento con nimesulida, dicloxacilina y dexametasona durante tres das sin mejora. Posteriormente acude al Centro de Salud de Zapotitla de donde se refiere al Instituto Nacional de Pediatra (INP) como celulitis periorbitaria (26 de septiembre de 2007). A su ingreso al INP, el paciente se encuentra consciente, tranquilo, con lesin eritematosa y descamativa por arriba de prpado superior derecho de aproximadamente 3x2 cm, edema de prpado superior (signo de Romaa-Maza) no doloroso (Imagen 1 y 2), respuesta fotomotora y movimientos oculares sin compromiso, dos adenomegalias submandibulares derechas menores de 1 cm de dimetro, mviles y no dolorosas. Funcin cardiopulmonar sin compromiso, no se hallaron visceromegalias y las extremidades se encontraron sin alteraciones.

Imagen 2. Fotografa donde se muestra el signo de RomaaMazza y cicatriz supraciliar descamativa en el sitio de picadura (chagoma).

Se realiza biometra hemtica, la cual reporta lo siguiente: hemoglobina, 12.5 g/dL; hematocrito, 35%; volumen corpuscular medio (VCM), 82.3 fL; concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHbC), 28.7 q/dL; leucocitos, 10,700 cel/uL; linfocitos, 69%; neutrfilos, 25%; monolitos, 3%; eosinfilos, 0%; plaquetas, 253,000 cel/uL; velocidad de sedimentacin globular (VSG), 34 mm/h; y protena C reactiva (PCR) <0.302 mg/mL. Se realiz radiografa de trax (Imagen 3) y electrocardiograma (Imagen 4), los cuales resultaron sin alteraciones. Tambin se realizaron las siguientes pruebas sricas: sodio, 134 mmo/L; potasio, 4 mmo/L; cloro, 102 mmo/L; calcio, 9.8 mg/dL; fsforo, 5 mg/dL; glucosa, 109 mg/dL; urea, 17.1 mg/dL; nitrgeno ureico en sangre (BUN), 8 mg/dL; creatinina, 0.5 mg/dL; bilirrubina total, 0.5 mg/dL; bilirrubina directa, 0.1 mg/dL; bilirrubina indirecta, 0.4 mg/dL; protenas totales, 7.1 g/dL; albmina, 2.7 g/dL; globulina, 4.4 g/dL; triglicridos, 116 mg/dL; colesterol, 171 mg/ dL; aspartato aminotransferasa (AST), 65 IU/L; alanina aminotransferasa (ALT), 76 UI/L; fosfatasa alcalina, 91 UI/L; deshidrogenada lctica (DHL), 550 UI/L; gamma glutamiltransferasa (GGT), 24 UI/L; tiempo parcial de protrombina (PT), 12.7 segundos (99%); tiempo parcial de tromboplastina, 34 segundos; y cociente internacional normalizado (INR), 1.11. El ecocardiograma result normal. El da siguiente al internamiento del paciente se realiza prueba de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para la deteccin de anticuerpos IgM y el diagnstico de enfermedad de Chagas, la cual se report reactiva. Adems, el frotis de sangre perifrica analizada en el departamento de investigacin en parasitologa mostr la presencia de trypomastigotes, motivo por el cual se inicia estudio para la deteccin de este agente en la familia. Se realiza diagnstico de tripanosomiasis americana en fase aguda, se notifica el

Imagen 1. Fotografa donde se muestra el signo de Romaa-Mazza.

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Caso clnico

caso al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades (CENAVESE), en Mxico, y se inicia tratamiento con nifurtimox a una dosis de 5 mg/kg/da por va oral cada 8 horas. La dosis inicial por 72 horas recibe buena tolerancia y posteriormente se incrementa la dosis a 10 mg/kg/da cada 8 horas durante 90 das, la cual es monitoreada a travs de pruebas de funcionamiento heptico, electrocardiograma y ecocardiograma.

una enfermedad causada por el Trypanosoma cruzi, un protozoario flagelado trasmitido por la chinche del gnero triatoma sp. a travs de sus heces infectadas. Existen otras formas de transmisin menos frecuentes como transfusiones, transplantes de rganos, transmisin de madre a hijo y por ingestin de alimentos y bebidas contaminadas. La enfermedad de Chagas ocurre exclusivamente en el continente americano, en donde se estima que existen de 8 a 10 millones de casos.1 En nuestro pas se observa una distribucin heterognea de la infeccin. Dumonteil y cols. refieren en promedio una seroprevalencia entre 5 y 20% en el rea rural y calculan una frecuencia de 20% en las reas rurales endmicas, en donde se han reportado casos crnicos y serologas con ttulos elevados. La transmisin en estas reas sucede de manera natural o vectorial, siendo este el mecanismo ms frecuente en Mxico.2 Hasta el momento se han estudiado siete especies de triatominos involucrados en la transmisin de la enfermedad de Chagas: Trypanosoma cruzi (en Mxico), Triatoma barberi, T. dimidiata, T. lecticularia, T. pallidipennis, T. phyllosoma, T. picturata, y Rhodnius prolixus.3 El T. cruzi infecta a la mayora de las clulas de los mamferos. El parsito es muy pleomrfico, exhibiendo varias formas en su ciclo de vida. Los seres humanos son infectados cuando las heces del insecto que contienen trypomastigotes infecciosos son frotadas en la herida causada por la picadura del triatomino infectado o cuando son contaminadas la conjuntiva, membranas mucosas o abrasiones. Los trypomastigotes invaden una diversidad de las clulas y se diferencian en amastigotes, que se multiplican en los macrfagos y, posteriormente, en trypomastigotes, que se reproducen en la sangre perifrica. Los animales domsticos tales como el ganado porcino, ovino y las aves de corral, son los principales reservorios del T. cruzi.4 La enfermedad de Chagas presenta tres perodos bien definidos: fase aguda, fase crnica indeterminada (o latente) y fase crnica determinada. El perodo de incubacin en la fase aguda es de cuatro a 10 das, aunque puede ser de menor duracin cuando la va de adquisicin es transfusional. El perodo agudo generalmente es asintomtico, se evidencia una alta parasitemia y se extiende por dos a cuatro meses. Los pacientes que cursan por un periodo agudo de forma sintomtica presentan: fiebre irregular pero que puede ser continua, alta y que persiste por un periodo de dos a cuatro semanas; aparicin de lesiones cutneas conocidas como
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Imagen 3. Radiografa de trax sin hallazgos de alteraciones.

Imagen 4. Electrocardiograma dentro de los parmetros normales.

El paciente present buena evolucin, adecuada tolerancia al tratamiento y disminucin progresiva de su sintomatologa. Se realiz valoracin cardiolgica con ayuda de una radiografa de trax y un electrocardiograma que resultaron normales y un ecocardiograma, el cual mostr un corazn estructuralmente sano. Actualmente, el paciente cursa asintomtico, complet el tratamiento con nifurtimox y sus estudios serolgicos para enfermedad de Chagas se han reportado negativos.

Discusin
La tripanosmiasis americana (tambin llamada enfermedad de Chagas en honor al infectlogo brasileo Carlos Chagas, quien la describi en 1909), es

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chagomas o inovulaciones, ms frecuentemente ubicadas en cara y extremidades (por ser los sitios ms expuestos), de aspecto furunculoide, con coloracin rosada a violcea, indurados y cuya duracin es variable (puede extenderse hasta 15 das). En este perodo es muy caracterstico el edema bipalpebral unilateral de color rosado violceo claro, indoloro y duro (signo de Romaa-Mazza), y la presencia de adenopatas satelitales, hepatomegalia y esplenomegalia. En este periodo, el compromiso cardiaco se presenta como una miocarditis, algunos casos pueden llegar a insuficiencia cardiaca congestiva. El electrocardiograma puede presentar alteraciones de la onda T.5 La aparicin de un proceso autoinmune que conduzca a dao miocrdico crnico puede ser el resultado de una desregulacin del sistema inmune inducido por el parsito.4 Entre los exmenes de laboratorio que deben realizarse, destaca la determinacin de VSG a travs de la biometra hemtica, en donde el valor se encuentra elevado, tal como ocurre con los niveles de PCR. La tasa de letalidad es de 2 a 7%.5 En el caso presentado, el paciente es originario de un rea tropical econmicamente pobre (Golfo de Mxico) y tiene antecedente de picadura de insecto. Se encuentra en perodo agudo de la enfermedad, dentro de su cuadro clnico predomina fiebre alta, malestar general, mialgias y edema palpebral unilateral (signo de Romaa-Mazza). Se observa adems el sitio de inoculacin o chagoma ya en fase descamativa. En nuestro paciente se encontr como nico parmetro de laboratorio alterado la VSG elevada.

Cardiopata chagsica crnica (CCC). Se presenta en 10 a 30% de estos pacientes. Los mecanismos causantes de la progresin an son desconocidos, sin embargo, se tiene varias hiptesis al respecto: persistencia del parsito en el corazn de pacientes infectados, respuesta autoinmune y cardiotoxicidad por catecolaminas. Estudios recientes han demostrado de manera consistente e inequvoca la persistencia del parsito en la sangre y en el tejido miocrdico.6 Los sntomas ms frecuentes son palpitaciones y disnea de esfuerzo. La cardiopata evoluciona a la insuficiencia cardiaca. Las arritmias son frecuentes y variadas. El bloqueo A-V ms el bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, son sugerentes de esta patologa. Puede haber bloqueo AV completo, fibrilacin auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasstoles ventriculares. En corazones dilatados, se presentan fenmenos tromboemblicos que pueden ocasionar infartos pulmonares y cerebrales.5,7 Todos los signos son de mal pronstico. Adems, existe fibrosis cardiaca que origina microaneurismas en la punta del ventrculo izquierdo. La enfermedad lleva a la insuficiencia cardiaca que, junto con las arritmias, es la causa de muerte de estos pacientes. La incidencia de la cardiopata chagsica es de 24.8% y la de las complicaciones es de 3.5% en pacientes tratados y de 16.9% en los no tratados.

Megasndromes
Esofagopata chagsica. Conocida como megaesfago, aperistalsis o acalasia del esfago. Se diagnostica frecuentemente antes de los 40 aos de edad. El esfago se presenta dilatado en diferentes grados y, ms tardamente, elongado (dolicomegaesfago). Tiende a la hipertrofia de las capas musculares y en la mucosa se producen paraqueratosis. Microscpicamente existe destruccin de las neuronas parasimpticas con reas de inflamacin crnica; aparece disfagia, dolor y regurgitacin. La disfagia es el sntoma principal. El paciente tambin puede presentar odinofagia, regurgitacin, eructos y pirosis. Es posible que se asocie con megacolon o cardiopata. Colopata chagsica. La colopata se presenta entre los 40 y 50 aos de edad. Se produce una disfuncin motora de los segmentos del colon por denervacin. Parasimptica intramural. La expresin clnica bsica del megacolon es la constipacin progresiva con dificultad para la evacuacin. En estos

formas clnicas de la enfermedad de Chagas

Perodo crnico indeterminado o latente. Representa entre 50 y 70% de todos los pacientes chagsicos. Se caracteriza por ausencia de sntomas cardiacos, digestivos, etctera. Los pacientes tienen parasitemia y serologa positiva. Esta forma persiste por lo menos en 30% de los chagsicos durante toda la vida. El resto puede evolucionar a una forma crnica determinada en un lapso de 10 a 30 aos. Perodo crnico determinado. Las formas crnicas determinadas son principalmente cardiopata, colopata y esofagopata. El compromiso de otros rganos es infrecuente, tales como estmago, duodeno, vejiga, urteres, etctera. Estas formas pueden ocurrir separadamente o coexistir en un mismo enfermo. En esta etapa existe una parasitemia baja con ttulos elevados de anticuerpos (si el paciente es inmunocompetente).

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Caso clnico

cuadros clnicos se producen perodos de distensin abdominal y, secundariamente, abdomen prominente. Las complicaciones del megacolon chagsico son el vlvulo y la obstruccin intestinal por fecaloma.4,5 El diagnstico debe ser epidemiolgico, clnico y de laboratorio: Los antecedentes epidemiolgicos son de importancia para planear el diagnstico. En el caso que se ha presentado, el paciente mostraba muchos datos que sugeran la presencia del padecimiento, principalmente por la presencia del complejo oftalmoganglionar. El diagnstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas depende de la etapa del padecimiento. Aunque la infeccin por T. cruzi estimula la produccin de anticuerpos, su concentracin es baja durante la fase aguda. El diagnstico se basa en la confirmacin de los parsitos en la sangre vistos al microscopio, o a travs de mtodos de concentracin como el de Strout (material centrifugado), hemocultivo, xenodiagnstico o procedimientos moleculares como PCR y PCR en tiempo real (cuantitativa) para enfermedad de Chagas, excepcionalmente, pesquisa de T. cruzi en biopsias de tejido e inoculacin experimental. Con el examen en fresco, se consigue detectar los parsitos en 85% de los casos en fase aguda. Con los mtodos de concentracin, ese porcentaje se eleva a ms de 95%, mientras que no hayan transcurrido ms de 30 das desde el inicio de los sntomas.4,8 El empleo de mtodos serolgicos para el diagnstico de laboratorio en la fase aguda de la tripanosomiasis americana, puede usarse como segunda opcin; en el caso de exmenes parasitolgicos persistentemente negativos debe mantenerse la sospecha clnica. La cintica de IgM en fase aguda permite observar su presencia en ttulos bajos a partir de los 15 a 20 das, posteriormente, aumentan entre 30 y 60 das, para finalmente declinar. Tres exmenes serolgicos son usados rutinariamente para la investigacin de anticuerpos especficos de T. cruzi, a saber: hemoaglutinacin indirecta, e inmunofluorescencia (IFI).4,5,9 Para un correcto diagnstico, especialistas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), reunidos en diversas oportunidades, recomiendan el empleo de dos tcnicas serolgicas de diferentes principios, por ejemplo IFI y ELISA.8 La serologa tambin es ms til durante la fase crnica, especialmente para el tamizaje en bancos de sangre, para estudios epidemiolgicos y para la prevencin, control y vigilancia de la enfermedad.4

En este caso, el diagnstico se fundament al visualizar los trypomastigotes en el frotis de sangre perifrica y se apoy con la prueba de ELISA positiva para enfermedad de Chagas. Respecto al tratamiento, cada pas del continente formular un plan nacional de tratamiento para la enfermedad de Chagas. Como requisito fundamental, dicho plan se debe enmarcar en un programa nacional de control de la enfermedad, que garantice la implementacin de medidas para la interrupcin de la transmisin tanto vectorial como transfusional del T. cruzi. Sin la existencia de tales medidas, es difcil justificar el tratamiento de personas infectadas, salvo en casos de enfermedad de Chagas aguda o de transmisin congnita. Independientemente del mecanismo de transmisin (vectorial, transfusional, como accidente de laboratorio o por reactivacin en inmunosuprimidos) se debe tratar a todos los individuos en fase aguda. Es posible curar hasta 100% de ellos, ya sea desde el punto de vista clnico o de laboratorio (parasitolgico y serolgico). En la actualidad se cuenta con dos medicamentos para tratar esta parasitosis: Nifurtimox (NFX). Los pacientes de hasta 40 kg de peso debern recibir una dosis de 10 a 12 mg/kg/ da. Los pacientes cuyo peso sobrepase los 40 kg debern recibir una dosis de 8 mg/kg/da. Benzinidazol (BNZ). Los pacientes de hasta 40 kg de peso debern recibir 7.5 mg/kg/da. Los pacientes de ms de 40 kg debern recibir 5 mg/kg/ da.10,11 Debido a que el benzinidazol es un medicamento mejor tolerado, es utilizado como tratamiento de primera lnea en Estados Unidos.1 Ambos medicamentos se deben administrar en dos o tres dosis diarias por 30 a 60 das. El tratamiento de la infeccin congnita se hace con nifurtimox a dosis de 10 a 15 mg/kg/da o con 10 mg/kg/da de benznidazol. En caso de pacientes pretrmino o con bajo peso, el tratamiento deber iniciarse con la mitad de la dosis. Si a las 72 horas no se evidencia leucopenia o plaquetopenia, se debe pasar a la dosis definitiva por los prximos 60 das. Los efectos colaterales no dependen de las dosis diarias. El nifurtimox produce inapetencia, nuseas, vmitos, prdida de peso y trastornos del sueo y del comportamiento. El benznidazol produce dermopata y neuropata perifrica. Estos efectos, que se observan en menos de 20% de los casos, generalmente no hacen necesaria la suspensin del tratamiento.
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En una revisin sistemtica de Cochrane se encontr que los derivados nitroimidazlicos modifican la evolucin de los pacientes en fase crnica indeterminada, en comparacin con la poblacin infectada que recibi placebo y otros agentes. Por ello, en esta fase se deben administrar frmacos antiparasitarios durante dos o tres meses, dependiendo del medicamento utilizado y de cada caso en particular. En el caso de los pacientes en fase crnica determinada, un metaanlisis (tambin de Cochrane) no encontr evidencia suficiente a favor del uso de nifurtimox y benzinidazol en el tratamiento de la cardiopata chagsica grave. Nuestro paciente present desde su inicio buena tolerancia al tratamiento, con disminucin de la sin-

tomatologa. El paciente complet el tratamiento de forma asintomtica, con serologa para enfermedad de Chagas negativa y su seguimiento cardiolgico lo report sano. Los dos indicadores clave para todas las actividades de vigilancia son: a) riesgo de infestacin de las viviendas (exposicin) por un vector, que incluye la capacidad de las poblaciones a reconocer y detectar el vector en el hbitat domstico; y b) riesgo de infeccin directa resultante de la picadura del vector, a partir de lo cual se han formado campaas de informacin en los centros de salud de las comunidades endmicas, con desarrollo de materiales de capacitacin y talleres para el personal y la poblacin en riesgo.12

Referencias
Bern C, Montgomery S, Herwaldt B. Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States. A systematic review. JAMA 2007;298(18):2171-80. 2. Salazar-Schettino PM. Enfermedad de Chagas situacin en Mxico. Gac Med Mx 2003;139(Suppl 3):S78-S80. 3. Nogueda-Torres B, Alejandre-Aguilar R, Isita-Tornell L, Patrn de defecacin en siete especies de Triatominos (Insecta, Reduviidae) presentes en Mxico. Revista Latinoamericana de Microbiologa 2000;42(4):145-8. 4. Lpez-Antuano FJ, Rangel-Flores H, Ramos C. Diagnstico de la enfermedad de Chagas. Revista Latinoamericana de Microbiologa 2000;42(3):121-9. 5. Apt W, Heitmann I, Jercic I, Jofr L, Muoz P, et al. Enfermedad de Chagas en el adulto, la infancia y adolescencia. Rev Chil Infect 2008;25(3):194-9. 6. Dvila-Espinetti DF, Colmenarez-Mendoza H, Lobo-Vielma L. Mecanismos causantes de la progresin de dao miocrdico en la enfermedad de Chagas crnica. Rev Esp Card 2005;58(9):1007-9. 7. Herrera RN, Berman SG, Lucardi HL, Evidencia de un estado protrombtico en estadios tempranos de la enfermedad de Chagas. Arch Cardiol Mex 2004;74(4):259-61. 8. Luquetti AO. El diagnstico de la enfermedad de Chagas. Diagnstico serolgico, xenodiagnstico, hemocultivo, PCR y examen directo. En: Curso de diagnstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas. OPS/MSF/SSA. Internet. En lnea, disponible en: http://www.mex. ops-oms.org/documentos/chagas/Capitulo%202.pdf Consultado el 13 de diciembre de 2008. 9. Vera De Bilbao N, Elas E, Martnez J, et al. Evolucin serolgica y parasitolgica posttratamiento de pacientes con enfermedad de Chagas crnica reciente. Mem Inst Investig Cienc Salud 2006;4(1):5-10. 10. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas. Conclusiones de una consulta tcnica. Fundacin Oswaldo Cruz. Ro de Janeiro, Brasil, de 23 al 25 de abril de 1998. Internet. En lnea, disponible en: www. paho.org/spanish/ad/dpc/cd/chagas.pdf Consultado el 13 de diciembre de 2008. 11. Apt W, Heitmann I, Jercic I, Jofr L, Muoz P, et al. Antiparasitic treatment for Chagas disease. Rev Chil Infect 2008;25(3):384-9. 12. Ramsey JM. Simposio XIV. Chagas desease transmisin in Mxico: a case for translational research, while waiting to take disease burden seriously. Salud Pblica Mx 2007;49(Suppl 1):291-5 1.

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

La Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica (AMIP) da a conocer a los ganadores de los

Premios a los Mejores trabajos libres

Presentados en:
XXVII CONGRESO INTERAMERICANO DE INFECTOLOGIA PEDITRICA III REUNIN ACADMICA AMIP-SLIPE XXI SIMPOSIO INTERAMERICANO DE VIH/SIDA XXI SIMPOSIO NACIONAL DE ENFERMERA INFECTOLGICA XVII SIMPOSIO NACIONAL DE MICROBIOLOGA CLNICA

13 al 16 de noviembre de 2008 Ixtapa, Zihuatanejo En las siguientes categoras:

Investigacin bsica

1er

lugar

Correlacin de los valores de la carga viral del virus de hepatitis B medidos en plasma y sangre seca

lvarez-Muoz MT, Lira CR, Rojas MO, Maldonado RA, Torres IR, Muoz HO Unidad de Investigacin en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS Premio: $ 10,000.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

lugar

Evaluacin de cambios fenotpicos de tres mtodos de conservacin en Klebsiella pneumoniae a diferentes periodos de tiempo
Palmeros-Surez PA, Vigueras-Galindo JC, Hernndez MJT, Uscanga RJA, Martnez CM, Velzquez GN, Nava FM, Santos JI. Laboratorio de Bacteriologa Mdica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas, IPN Premio: $ 5,000.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

3er

lugar

Pep 27 como marcador de tolerancia a vancomicina en Streptococcus pneumoniae

Olivares CA, Velzquez GN, Nava FM, Santos JI Laboratorio de Bacteriologa Intestinal, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Premio: Libro Infectologa clnica peditrica del Dr. Napolen Gonzlez Saldaa Libro Estrategias globales para la prevencin y el tratamiento de la transmisin del VIH/SIDA, resultado de las intervenciones del Dr. Gregorio Prez Palacios y Dr. Javier Ortiz Ibarra Diploma de reconocimiento

Investigacin clnica

1er

lugar

Prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia (mar) en nios infectados con VIH y falla a primer esquema antirretroviral

Cabrera-Ruiz ML, Aranda-Medina A, Xchihua-Daz L, Rodrguez-Daz R, Fuentes-Romero L, Soto-Ramrez L Clnica de VIH/SIDA, Instituto Nacional de Pediatra. Laboratorio de Virologa Molecular, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Premio: $ 10,000.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

lugar

El riesgo sexual de la infeccin cervico-vaginal por Chlamydia trachomatis entre las adolescentes mexicanas embarazadas y el resultado de su maternidad

Arteaga TG, Lpez HM, Jimnez EJM, Lira PJ, Guerra IF Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes. Laboratorio Estatal de Salud Pblica, Instituto de Salud del Estado de Mxico Premio: $ 5,000.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

3er

lugar

Falla virolgica a esquemas teraputicos de segunda y tercera lnea en pacientes peditricos con infeccin perinatal por VIH-1

Gil-Veloz M, Vzquez Rosales JG, Peregrino-Bejarano L, Caballero-Trejo A Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS Premio: Libro Infectologa clnica peditrica del Dr. Napolen Gonzlez Saldaa Libro Estrategias globales para la prevencin y el tratamiento de la transmisin del VIH/SIDA, resultado de las intervenciones del Dr. Gregorio Prez Palacios y Dr. Javier Ortiz Ibarra Diploma de reconocimiento

Casos clnicos

1er

lugar

Enfermedad de Addison secundaria a tuberculosis miliar

Espinoza VH, Nava M Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Premio: $ 5,000.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

lugar

Leptospirosis en una familia de Aguascalientes, una enfermedad zoontica que puede ser fatal
Gonzlez VE, Alvarado GM, Espinoza SC, Gonzlez SN Instituto Nacional de Pediatra Premio: $ 2,500.00 (AMIP) Diploma de reconocimiento

3er

lugar

Sndrome hemofagoctico secundario a virus de Epstein Barr. Informe de un caso

Gaitn-Navarro GA, Aguado-Barrera EJ, Cajero-Avelar A, Martnez-Medina L Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes Premio: Libro Infectologa clnica peditrica del Dr. Napolen Gonzlez Saldaa Libro Estrategias globales para la prevencin y el tratamiento de la transmisin del VIH/SIDA, resultado de las intervenciones del Dr. Gregorio Prez Palacios y Dr. Javier Ortiz Ibarra Diploma de reconocimiento

Reconocimiento al esfuerzo en promover la investigacin clnica en la consulta privada

Otorgado al: Dr. Ulises Reyes Gmez Premio: Libro Estrategias globales para la prevencin y el tratamiento de la transmisin del VIH/SIDA, resultado de las intervenciones del Dr. Gregorio Prez Palacios y Dr. Javier Ortiz Ibarra Diploma de reconocimiento

Trabajo

Cientfico Trabajo

Cientfico

Trabajo

Cientfico

al mejor Trabajo Cientfico 2008

or segundo ao consecutivo, la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica (AMIP) hizo entrega del Premio anual al mejor Trabajo Cientfico 2008 publicado en la Revista de Enfermedades infecciosas en Pediatra. En esta ocasin, el trabajo ganador corri a cargo del equipo de trabajo encabezado por la M. en C. Mercedes Macas Parra. El reconocimiento fue dado a conocer durante la clausura del XXVII Congreso Interamericano de Infectologa Peditrica, que se llev a cabo en noviembre pasado en Ixtapa Zihuatanejo. El trabaj ganador hace referencia a los factores de riesgo en los esquemas de vacunacin incompletos, para lo cual, se dise un estudio que evalu a nios de 6 a 60 meses en el Instituto Nacional de Pediatra. El artculo original fue publicado en el nmero 86 de la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra.

Entrega del Premio Anual

En palabras de la M. en C. Mercedes Macas, la investigacin mdica en nuestro medio se enfrenta a dificultades de varios tipos, ya que aunque sta es fundamental para el progreso, la falta de apoyo y estmulos para los investigadores demuestran que no es una prioridad, probaMomento en que se le entrega a la M. en C. Mercedes Macas Parra el Premio Anual blemente porque la atencin mdica y los problemas al mejor Trabajo Cientfico 2008, de manos de la Dra. Rosalina Rocha Manzano, Gerente Mdico de Ediciones Franco. inmediatos de salud pblica tienden a ocupar la inmensa mayora de los recursos disponibles; es por eso que la existencia de cualquier incentivo representa una motivacin excepcional para aquellos investigadores cuyo objetivo principal es ahondar y avanzar en el conocimiento que permita mejorar el futuro de las condiciones de salud y la calidad de vida de las personas. Por eso agradezco a Ediciones Franco y al jurado calificador el haberme otorgado la distincin de considerar nuestro trabajo como el mejor artculo publicado en la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra durante el ao 2008. Sin duda, este es un ejemplo del compromiso y las capacidades de los investigadores latinoamericanos. En ese sentido, la M. en C. Mercedes Macas asegura que el premio es un estmulo a la labor realizada por todo un grupo de colaboradores que compartimos los mismos intereses. Actualmente, ella es Mdico Adscrito al Departamento de Infectologa del Instituto Nacional de Pediatra.

Hacemos, pues, extensiva la felicitacin a los doctores Gladys Amanda Jarqun Montalbn, Pedro Gutirrez Castrellon, Miguel ngel Rodrguez Weber, Napolen Gonzlez Saldaa y Patricia Saltigeral Simental, por su participacin en este destacado trabajo y por su contribucin para fomentar la produccin cientfica. En hora buena!

Eventos y Congresos

La Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, La Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica, A.C., La Organizacin Babies Without Borders, La Federacin Peditrica del Centro, El Colegio de Pediatra del Estado de Guerrero y La Asociacin de Mdicos Generales y Especialistas Egresados de la UAG, A.C. Invitan al
X REUNION NACIONAL DE PEDIATRIA III CONGRESO ESTATAL DE PEDIATRIA VIII CONGRESO DE ANTIMICROBIANOS Y VACUNAS VII SIMPOSIO DE ENFERMERIA PEDIATRICA

13 al 15 de agosto de 2009

ACAPULCO, GUERRERO
Sede: Grand Hotel Acapulco (antes Hyatt Regency Acapulco) COSTOS

Hasta el 15 de marzo Mdicos Enfermeras Residentes Acompaantes Cena de gala $ 600.00 $ 300.00 $ 250.00 $ 200.00 $ 350.00 por persona 60 USD 30 USD 25 USD 20 USD

Del 16 de marzo al 31 de mayo $ 1,000.00 $ 500.00 $ 400.00 $ 300.00 100 USD 50 USD 40 USD 30 USD

A partir del 1 de junio $ 1,200.00 $ 600.00 $ 500.00 $ 400.00 120 USD 60 USD 50 USD 40 USD

Informes e inscripciones: Hospital Santa Luca

Paquete especial: $3,500.00 Incluye:

Vasco Nez de Balboa 1003-102, Fraccionamiento Hornos, C.P. 39355, Acapulco, Guerrero Telfono: 01 (744) 485-6835 garcia_fernan59@hotmail.com www.congressmedic.com

- Inscripcin al congreso - Habitacin de lujo sencilla o doble por 4 das y 3 noches - Dos menores de 12 aos gratis compartiendo la misma habitacin - Cctel de bienvenida - Eventos artsticos y culturales - Impuestos y propinas

Las reservaciones de hospedaje para el paquete especial y la inscripcin al congreso se debern hacer directamente con el comit organizador. Los depsitos bancarios se realizarn en BBVA Bancomer, en la cuenta numero 0454270444, a nombre de la Asociacin de Mdicos Generales y Especialistas Egresados de la UAG, A.C. Se aplican restricciones.

100

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Eventos y Congresos

Congreso Mesoamericano y del Caribe de Pediatra

Congreso Nacional de Pediatra CONAPEME

Cancn Center Conventions & Exhibitions Cancn, Mxico

Del 30 de abril al 3 de mayo de 2009

Informes:

01 (443) 323-9100

inscripciones@consorciomedico.com.mx

LA ASOCIACIN MEXICANA DE INFECTOLOGA PEDITRICA, A.C. Y LA ASOCIACIN PEDITRICA DEL SURESTE, A.C.

Invitan al

VII

CURSO NACIONAL DE INFECTOLOGA PEDITRICA, ANTIMICROBIANOS Y VACUNAS

26 al 28 de marzo de 2009
Costos Mdicos Socios de la APSE, de la AMIP y del Colegio de Pediatra $ 700.00 $ 500.00 $ 300.00

Auditorio Angelpolis Centro de Convenciones

Residentes, enfermeras y estudiantes

PUEBLA, PUEBLA
Informes: Polimdica Sur
Ave. Cue Merlo 802-2, Col. San Baltasar Campeche, C.P. 73550, Puebla, Puebla. Telfonos: 01 (22) 2244 4386 y 045 (22) 2299 1368

Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica A.C. (AMIP) Instituto Nacional de Pediatra (INP)
Departamento de Infectologa Insurgentes Sur 3700-C, 4 Piso,Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegacin Coyoacn, C.P. 04530, Mxico, D.F. Telfono: 01 (55) 5606 6856 http://www.amipmexico.org

LA ASOCIACIN MEXICANA DE INFECTOLOGA PEDITRICA, A.C. Y LA ASOCIACIN PEDITRICA DEL SURESTE, A.C.

Invitan al
Curso Monogrfico de Actualizacin

en Infectologa Peditrica
24 al 26 de septiembre de 2009
Informes:
Ro Tecolutla 16 bis, Col. Cuauhtmoc, C.P. 91069, Xalapa, Verarcuz Telfono: 01 (22) 8841 5232 Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 horas y de 17:00 a 18:00 horas Sbados de 10:00 a 14:00 horas

Museo de Antropologa

XALAPA, vERACRuZ

Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica A.C. (AMIP) Instituto Nacional de Pediatra (INP)
Departamento de Infectologa Insurgentes Sur 3700-C, 4 Piso, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegacin Coyoacn, C.P. 04530, Mxico, D.F. Telfono: 01 (55) 5606 6856 http://www.amipmexico.org

Costos
Mdicos Socios de la APSE, de la AMIP y del Colegio de Pediatra Residentes, enfermeras y estudiantes $ 500.00 $ 400.00 $ 300.00

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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Gonzlez N, Macias M, Lpez N, Vzquez O, Grajales AG

para los autores

La Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra invita a los profesionales mdicos y de ramas conexas a enviar trabajos para su publicacin durante el ao 2009.

Los trabajos debern escribirse en espaol y sern juzgados en su calidad cientfica por los miembros del Comit Editorial de la revista.

Requisitos tcnicos:
1. Doble espacio en todo el manuscrito. 2. Iniciar cada seccin o componente del manuscrito en pgina aparte. 3. Seguir esta secuencia: pgina del ttulo (inicial), autores, resumen y palabras clave (espaol e ingls, mximo 150 palabras en resmenes ordinarios y 250 en estructurados), texto, agradecimientos, referencias, cuadros (cada uno en una pgina por separado) y pies o epgrafes de las ilustraciones o figuras. 4. Extensin mxima de 20 cuartillas. 5. Ilustraciones o fotografas (sin montar y no mayores de 203 x 254 mm / 8 x 10 pulgadas).

Caractersticas del manuscrito:

a. El texto de los artculos de observacin y experimentales est comnmente dividido en secciones con ttulos: Introduccin, con los antecedentes, objetivos y propsitos del trabajo; Material y Mtodos, que en los trabajos experimentales la informacin debe ser lo suficiente amplia como para permitir la reproduccin del trabajo en caso necesario; Resultados, expresados en forma concisa y sin repetir en el texto lo que se expresa en tablas y figuras o viceversa; las tablas y figuras deben ser comprensibles an sin leer el texto; Discusin, en donde se comenten los resultados, sin recapitularlos; y Conclusiones y Referencias, las que debern enumerarse y enlistarse al final (las abreviaturas para los nombres de las revistas debern ser las que se publiquen en Medline). b. Algunos artculos pueden necesitar subttulos para hacer ms claro su contenido. c. Imprmase el manuscrito en papel bond tamao carta, sobre una sola cara del papel, enumerando en forma consecutiva cada una de las pginas. d. Proporcionar una copia electrnica mencionando el programa utilizado. e. El ttulo debe ser conciso pero informativo. f. El nombre completo del autor deber ir acompaado de sus grados acadmicos ms importantes y su afiliacin institucional, as como el nombre(s) del departamento(s) e institucin(es) a los que se debe atribuir el trabajo.

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