ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL

KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya gangguan fungsi insulin. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Mansjoer, 2000). Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). Diabetes Melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi karbohidrat terganggu) maupun berat, terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung Diabetes Melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan, yang awitannya atau pertama kali dikenali selama masa kehamilan (ADA, 1990). Diabetes Melitus gestasional adalah intoleransi karbohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan ataum pertama kali diketahui saat hamil. Jadi diabetes mellitus gestasional adalah adalah difisiensi insulin ataupun retensi insulin pada ibu hamil sehingga mengakibatkan terjadinya intoleransi karbohidrat ringan maupun berat yang baru diketahui selama mengalami kehamilan. B. Epidemiologi Kebanyakan kasus, diabetes gestasional akan menghilang segera setelah bayi dilahirkan. Bagaimanapun juga, wanita-wanita yang menderita diabetes gestasional mempunyai resiko tinggi untuk mengalami diabetes gestasional lagi pada kehamilan berikutnya, dan juga 17 % - 63 % dari mereka akan mengalami perubahan dan berkembang menjadi diabetes tipe 2 dalam 5 hingga 16 tahun. Ahli nutrisi, Nancy Clark di dalam majalah American Fitness, menyatakan bahwa secara teori, persiapan untuk menghadapi pertumbuhan bayi dalam janin memerlukan 85.000 kalori. Tetapi ada wanita hamil yang mengkonsumsi kalori lebih dari itu. Namun ada pula yang mengalami perubahan nafsu makan. Menurut hasil studi yang diterbitkan dalam America Journal Of Clinical Nutrition, kebutuhan energi ( kalori ) wanita hamil sangat bervariasi, yaitu antara 50.000 150.000 kalori. Kecemasan bahwa berat badan Anda tidak bisa kembali lagi seperti sebelum hamil, tak perlu dirisaukan. Seorang ibu dapat menikmati saat-saat kehamilan tanpa takut menjadi gemuk. Kehamilan dan obesitas memiliki perbedaan. Peningkatan berat badan pada saat hamil sekitar 12 kg, namun itu semua

disebabkan oleh berat bayi ( 3,5 kg ), plasenta ( 1 kg ), cairan ketuban ( 1,5 kg ), rahim ( 1,5 kg ), air lemak, dan jumlah darah ( 3 3,5 kg ). C. Etiologi Diabetes mellitus dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau berkurangnya insulin dalam sirkulasi darah, berkurangnya glikogenesis, dan konsentrasi gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita. Beberapa hormon tertentu mengalami peningkatan jumlah. Misalnya hormon kortisol, estrogen, dan human placental lactogen (HPL). Peningkatan jumlah semua hormon tersebut saat hamil ternyata mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam mengatur kadar gula darah. Kondisi ini menyebabkan suatu kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagai "insulin resistance". D. Faktor Predisposisi Umur sudah mulai tua Multiparitas Penderita gemuk (obesitas) riwayat melahirkan anak lebih besar dari 4000 g Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran Hipertensi Suku bangsa tertentu (Afrika, Latin, Asia, dan Amerika), Mempunyai riwayat diabetes mellitus gestasional pada kehamilan sebelumnya Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin. Obat-obatan. Klasifikasi Resiko rendah Pemeriksaan glukosa`darah tidak diperlukan secara rutin apabila semua karakeristik berikut ditemukan : - Berasal dari kelompok ethnic yang prevalensi diabetes mellitus gestasionalnya rendah - Tidak ada anggota keluarga dekat ( first-degree relative) yang mengidap diabetes

- Usia kurang dari 25 tahun - berat sebelum hamil normal - Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa - Tidak memiliki riwayat obstri yang buruk b. Resiko rata-rata Pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke 24-28 dengan menggunakan salah satu dari berikut : - Resiko rata-rata, Wanita keturunan hispanik, Afrika, Pribumi Amerika, Asia Selatan atau timut - Resiko tinggi, wanita yang jelas kegemukan,jelas meiliki riwayak diabetes tipe II pada anggota keluarga, riawayat diabetes gestasional atau glukosuria, c. Resiko Tinggi Lakukan pemeriksaan sesegera mungkin : apabila diabetes gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke 24-28 atau setiap saat pasie memperlihatkan gejala atau tanda yang mengarah ke hiperglikemia.(Metzger & Coustan.1998) Manifestasi klinis GDM, kebanyakan tidak memperlihatkan gejala, namun beberapa wanita dengan GDM memperlihatkan gejala-gejala klasik seperti : Polidipsi Polifagi Poliuri Kelemahan yang berlebihan

Patofisiologi Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai

komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia. Metabolisme karbohifrat wanita hamil dan tidak hamil yang ditandai hipoglikemia puasa , hipoglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinemia terutama pada trimester III efek kehamilan yang memperberat diabetes mellitus yang didertia ibu hamil ataupun menimbulkan Diabetes mellitus grstasional disebut diabetagonik. terdapat hipertrofi, hyperplasia dan hipesekresi sel b pancreas, konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, da kolesterol pada wanita hamil puasa yang kebih tinggi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah, ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia, Hemoglobin glikosida (HbA1c) yang menunjukkan kontrol diabetik (HbA1c lebih besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan, membuat janin beresiko anomali kongenital, Pemeriksaan kadar keton urin untuk menentukan status gisi, Budaya urin untuk mengidentifikasi ISK asimtomatik, protein dan kliren kreatinin (24 jam) untuk memastikan tingkat fungsi ginjal, khusus pada diabetes durasi lama, tes`toleransi glukosa (GTT), kultur vagina mungkin positif untuk candida albicans, Contraction stress test ( CST), Oxytocin challenge test (OCT) menunujukkan hasil positif jika trjadi insufisiensi plasenta, Kriteria profil biofisik (BPP) Penatalaksanaan 1. Mengatur diet. Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat. Makanan disajikan menarik dan mudah diterima. Diet diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong. Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ; J1 : Jumlah kalori yang diberikan harus habis. J2 : Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval. J3 : Jenis makanan yang manis harus dihindari.

Penentuan jumlah kalori Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ; ( TB 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300 T2 + 200 L + 400

Keterangan TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui T2 : Trimester II 2. Terapi Insulin Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial <> Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya. Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus. Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga. Insulin yang dapat digunakan untuk terapi diantaranya: a. Humulin

Komposisi : Humulin R Reguler soluble human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin N isophane human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin 30/70 reguler soluble human insulin 30% & human insulin suspensi 70% (rekombinant DNA origin). Indikasi : IDDM Dosis : Dosis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Diberikan secara injeksi SK, IM, Humulin R dapat diberikan secara IV. Humulin R mulai kerja jam, lamanya 6-8 jam, puncaknya 2-4 jam. Humulin N mulai kerja 1-2 jam, lamanya 18-24 jam, puncaknya 6-12 jam. Humulin 30/70 mulai kerja jam, lamanya 1415 jam, puncaknya 1-8 jam. Kontraindikasi : Hipoglikemik. Peringatan : Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat hiperglokemik aktif. Efek sampinng : Jarang, lipodistropi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi local atau sistemik. Faktor resiko : pada kehamilan kategori B b. Insulatard Hm/ Insulatard Hm Penfill Komposisi : Suspensi netral isophane dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli. Indikasi : DM yang memerlukan insulin Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2x/hari (SK). Onset: jam. Puncak: 412 jam. Terminasi: setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dengan Novo pen 3 dengan jarum Novofine 30 G x 8mm. Kontraindikasi : Hipoglikemia. Faktor resiko : pada kehamilan kategori B c. Actrapid Hm/Actrapid Hm Penfill Komposisi : Larutan netral dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli Indikasi : DM Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal, biasanya diberikan 3 x atau lebih sehari. Penfill SK, IV, IM. Harus digunakan dengan Novo Pen 3 & jarum Novofine 30 G x 8 mm. Tidak dianjurkan untuk pompa insulin. Durasi daya kerja setelah injeksi SK: jam, puncak: 1-3 jam. Terminasi setelah 8 jam. Kontraindikasi : hipoglikemia, insulinoma. Pengunaan pada pompa insulin. Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit lain yang meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil.

Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi. Interaksi obat : MAOI, alcohol, bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin. Faktor resiko : pada kehamilan kategori B d. Humalog/Humalog Mix 25 Komposisi : Per Humalog insulin lispro. Per Humalog Mix 25 insulin lispro 25%, insulin lispro protamine suspensi 75%. Indikasi : Untuk pasien DM yang memerlukan insulin untuk memelihara homeostasis normal glukosa. Humalog stabil awal untuk DM, dapat digunakan bersama insulin manusia kerja lama untuk pemberian pra-prandial Dosis : Dosis bersifat individual. Injeksi SK aktivitas kerja cepat dari obat ini, membuat obat ini dapat diberikan mendekati waktu makan (15 menit sebelum makan) Kontraindikasi : hipoglikemia. Humalog mix 25 tidak untuk pemberian IV. Peringatan : Pemindahan dari terapi insulin lain. Penyakit atau gangguan emosional. Gagal ginjal atau gagal hati. Perubahan aktivitas fisik atau diet. Hamil. Efek samping : Hipoglikemia, lipodisatrofi, reaksi alergi local & sistemik. Interaksi obat : Kontrasepsi oral,kortikosteroid, atau terapi sulih tiroid dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin meningkat. Obat hipoglikemik oral, salisilat, antibiotik sulfa, dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin menurun. Faktor resiko : pada kehamilan kategori B e. Mixtard 30 Hm/Mixtard Hm Penfill Komposisi : Produk campuran netral berisi 30% soluble HM insulin & 70% isophane HM insulin (monokomponen manusia). Rekombinan DNA asli. Indikasi : DM yang memerlukan terapi insulin. Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2 x/hari. Onset: jam. Puncak 2-8 jam. Terminasi setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dalam Novo Pen 2 dengan jarum Novofine 30 G x 8 mm. Kontraindikasi : Hipoglikemia, insulinoma. Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit yang dapat meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil. Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi.

Interaksi obat : MAOI, alkohol, ? bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin. Faktor resiko : pada kehamilan kategori B. 3. Olah Raga Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olah raga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori. Prognosis Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sebaliknya, prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan di pengaruhi oleh ; Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria Insufisiensi plasenta Prematuritas Gawat napas (respiratory distress) Cacat bawaan Komplikasi persalinan (distosia bahu) Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan anatara 10-15%, dengan pengertian bahwa makin berat diabetes, makin buruk pula prognosis perinatal.